STATE OF WASHINGTON

DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES

DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS)
Pangalan ng May Kustodiyang Magulang

Pangalan ng Walang Kustodiyang Magulang

Pahayag ukol sa Mga Kita at Mga
Gastusin
Statement of Resources and Expenses
Numero ng Kaso

(Maliban sa iyong lagda, pakilimbag ang lahat ng sagot)
TANDAAN: Ikaw ay kailangang magbigay ng iyong social security number sa Division of Child Support (DCS).
Gagamitin ng DCS ang numero para sa mga serbisyo ng pagpapatupad ng suporta sa anak tulad ng
inilarawan sa Title IV-D ng Social Security Act.
I. IYONG PERSONAL NA DATOS
Buong Pangalan

Petsa ng kapangakan

Social Security Number

Numero ng Telepono sa Bahay

Numero ng Telepono sa Trabaho

Numero ng Pangmensahe / Cell Phone

Kalye ng Bahay o PO Box Address

Kasalukuyang Estado-Marital
May-asawa Single Hiwalay
Lungsod Estado ZIP Code

Pangalan ng Asawa / Ibang Nasa Hustong
Gulang sa Sambahayan

Lugar kung saan Ikinasal (Lungsod / County / Estado)

Petsa ng Kasal

Bilang ng Mga Bata na Nakatira sa
Aking Bahay

Bilang ng Nasa Hustong Gulang na
Nakatira sa Aking Bahay

E-mail Address

II. Datos ng Pangengempleo
A. Ang Iyong Datos ng Pangengempleo
Trabaho

Kasalukuyang Estado sa Pangengempleo
May trabaho Walang trabaho Self-Employed
Pangalan ng Employer

Numero ng Telepono ng Employer

Address ng Employer Lungsod Estado Zip Code

Pangalan ng Union

Address ng Union Lungsod Estado Zip Code

STATEMENT OF RESOURCES AND EXPENSES
DSHS 18-097 TA (REV. 04/2011) Tagalog
Page 1
STATEMENT OF RESOURCES AND EXPENSES
DSHS 18-097 TA (REV. 04/2011) Tagalog
Page 2
II. Datos ng Pangengempleo (Ipinagpatuloy)
B. Ang Iyong Datos ng Self-Employment
TANDAAN: Maglakip ng kopya ng iyong huling pangnegosyong income tax return ng pederal bilang patunay ng
kita at mga gastos.
Pangalan ng Negosyo

Address ng Negosyo Lungsod Estado Zip Code

Uri ng Negosyo
Korporasyon Partnership Solong Pagmamay-ari
Tax Identification Number ng Negosyo

Ang Bank Account ng Negosyo ay Matatagpuan Sa

Gross na Taunang Kita ng Negosyo

Net ong Taunang Kita ng Negosyo

C. Kasalukuyang Datos ng Pangengempeo ng Asawa / Ibang Nasa Hustong Gulang sa Sambahayan
Social Security Number

Trabaho

Pangalan ng Employer

Address ng Employer Lungsod Estado ZIP Code

Pagkakasapi sa Union

D. Kasalukuyang Datos ng Pagiging Self-employed ng Asawa / Ibang Nasa Hustong Gulang ng Sambahayan
TANDAAN: Maglakip ng isang kopya ng huling income tax return ng negosyo sa pederal bilang patunayt ng kita at
mga gastos.
Pangalan ng Negosyo

Address ng Negosyo Lungsod Estado Zip Code

Uri ng Negosyo
Korporasyon Partnership Solong Pagmamay-ari
Tax Identification Number ng Negosyo

Ang Bank Account ng Negosyo ay Matatagpuan Sa


Gross na Taunang Kita ng Negosyo


Netong Taunang Kita ng Negosyo

E. Medikal / Dental na Insurance para sa Mga Dependiyente
Medikal
Oo Hindi
Pangalan at Address ng Medikal na Kumpanya ng Insurance

Dental
Oo Hindi
Pangalan at Address ng Dental na Kumpanya ng Insurance
Pangalan ng May-hawak ng Polisa ng Medikal na Insurance

Pangalan ng May Hawak ng Polisa ng Dental na Insurance

III. Datos ng Kita at Mga Ari-arian
A. Kita mula sa Lahat ng Mapagkukunan para Sinundang Buwan
Aking Sahod

Kita sa Negosyo

Kita ng Asawa

Kita ng Iba pang Nasa Hustong
Gulang sa Aking Sambahayan

Iba pang Kita

Kabuuang Gross na Kita

Kabuuang Netong Kita

STATEMENT OF RESOURCES AND EXPENSES
DSHS 18-097 TA (REV. 04/2011) Tagalog
Page 3
III. Datos ng Kita at Ari-arian (Ipinagpatuloy)
B. Gross na Kita Mula sa Lahat ng Mapagkukunan para sa Sinundang 12 Buwan
Buwan Aking Gross
Gross na Kita ng
Asawa / Iba Pang
Nasa Hustong Gulang
Pinagmumulan ng Kita (Pangalan ng Employer, atbp.)
Enero
Pebrero
Marso
Abril
Mayo
Hunyo
Hulyo
Agosto
Setyembre
Oktubre
Nobyembre
Disyembre
C. Mga Savi ng Bond
Uri ng Savings Bond Face Value Uri ng Savings Bond Face Value








D. Personal na Bank Account
Uri ng Account Pangalan at Lokasyon ng Bangko Account Number
Balanse sa Dulo
ng Nakaraang
Buwan
Checking


Savings


Credit Union


Iba pa


E. Stocks at Bonds
Deskripsyon
Bilang ng Parte o
Shares
Par Value






STATEMENT OF RESOURCES AND EXPENSES
DSHS 18-097 TA (REV. 04/2011) Tagalog
Page 4
III. Datos ng Kita at Ari-arian (Ipinagpatuloy)
F. Real Estate (Pag-aari o Binili kabilang ang Bahay)
Address o Legal na Deskripsiyon
Taon ng
Makamit
Ang Securities ay Hawak ng




G. Personal na Ari-arian (Pagmamay-aari o Binili)
Uri ng Ari-arian Gawa Taon
Numero ng Lisensya at
Deskripsyon
Ang Kontrata ay
Hawak ng
Halagang
Dapat
Bayaran
Auto

Auto

Bangka / Motor

Bangka / Motor

Camper / RV

Iba pa

Iba pa

Iba pa

Iba pa

Iba pa

Iba pa

H. Safe Deposit Box
Lokasyon ng Box Deskripsyon ng Mga Nilalaman
Kabuuang
Halaga


I. Polisa sa Seguro ng buhay (Life Insurance Policy)
Pangalan at Address ng Kumpanya ng Insurance Halaga ng Cash


J. Account sa Pagreretiro
Uri ng
Account
Pangalan at Lokasyon ng Humahawak na Institusyon Account Number
Balanse sa Dulo
ng Nakaraang
Buwan
IRA
IRA

Iba pa

STATEMENT OF RESOURCES AND EXPENSES
DSHS 18-097 TA (REV. 04/2011) Tagalog
Page 5
IV. Petsa ng Buwanang Gastusin
A. Pabahay
1. Upa o Bayad sa Bahay

2. Buwis at Insurance (kung hindi saklaw ng bayad sa taas)

3. Kabuang Buwanang Pabahay (ipagsama ang linya 1 hanggang linya 2 sa taas)

B. Mga Utility
1. Heat (gas at langis)

2. Kuryente

3. Tubig, Sewage, Basura

4. Telepono

5. Iba pa (tukuyin)

6. Kabuuang Mga Utility (ipagsama ang inya 1 hanggang linya 5 sa taas)

C. Pagkain
1. Pagkain para sa Tao

2. Pagkain sa Labas ng Aking Bahay

3. Iba pa (tukuyin)

4. Kabuuang Buwanang Pagkain (ipagsama ang linya 1 hanggang linya 3 sa taas)

D. Pangangalaga sa Bata
1. Day Care / Pangangalaga ng Bata (Baby Sitting) para sa Bata.

2. Pananamit

3. Tuition sa Paaralan para sa Bata

4. Mga Bayad sa Suporta sa Anak na Ibinigay para sa Mga Batang hindi Nakatira sa Akin

5. Ibang Mga Gastos Kaugnay ng Bata (ilista):


6. Kabuuang Buwanang Mga Gastos sa Pangangalaga sa Bata (ipagsama ang linya 1 hanggang linya 5 sa taas):

E. Transportasyon
1. Bayad o Kontrata sa Pangungupahan ng Sasakyan

2. Insurance

3. Lisensya

4. Fuel at Nakaugaliang Pangangalaga (Maintenance)

5. Pagpaparada

6. Iba (tukuyin)

7. Kabuuang Buwanang Transportasyon (ipagsama ang linya 1 hanggang linya 6 sa taas):

STATEMENT OF RESOURCES AND EXPENSES
DSHS 18-097 TA (REV. 04/2011) Tagalog
Page 6
IV. Datos ng Buwanang Gastusin (Ipinagpatuloy)
F. Pananamit
1. Pananamit sa Trabaho

2. Iba pang Pananamit

3. Kabuuang Buwanang Pananamit (ipagsama ang linya 1 hanggang linya 2 sa taas)

G. Pangangalagang Pangkalusugan
1. Mga Hulog sa Medikal at Dental na Insurance

2. Walang Insurance na Pangangalaga sa Ngipin, Orthodontic, Medikal, at Mata

3. Iba Pang Mga Gastusin sa Walang Insurance na Pangangalagang Pangkalusugan (ilista):


4. Kabuuang Buwanang Pangangalagang Pangkalusugan (ipagsama ang linya 1 hanggang linya 3 sa taas)

H. Pampersonal
1. Pangangalaga sa Buhok/Pampersonal na Pangangalaga

2. Edukasyon

3. Mga Aklat, Pahayagan, at Mga Magasin

4. Iba pa (ilista):


5. Kabuuang Buwanang Pampersonal na Gastusin (ipagsama ang linya 1 hanggang linya 4 sa taas)

I. Iba pang Pabalik-balik na Buwanang Gastusin at Bayad
Ibinayad Kay/Sa Balanse ng Utang
Buwanang
Balanse
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. Kabuuan ng Iba Pang Pabalik-balik na Buwanang Gastusin at Bayad
(ipagsama ang 1 hanggang 10 sa taas)


STATEMENT OF RESOURCES AND EXPENSES
DSHS 18-097 TA (REV. 04/2011) Tagalog
Page 7
IV. Datos ng Buwanang Gastusin (Ipinagpatuloy)
J. Kabuuan ng Buwanang Gastusin
1. Ipagsama ang lahat ng mga linya ng kabuuan sa seksyon A Hanggang I ng Datos ng Buwanang Gastusin

2. Ang iyong parte ng kabuuang buwanang gastusin mula sa linya 1 sa taas
(ang halaga mula sa linya 1 sa taas bawasan ng anumang kontribusyon/ tulong mula sa sinuman
maliban sa iyong asawa)

V. Pahayag
Aking ipinapahayag, sa ilalim ng parusa ng pagsisinunggaling, sa ilalim ng mga batas ng Estado ng Washington, na ang
impormasyong aking ibinigay sa form na ito ay totoo, wasto, at kumpleto sa abot ng aking nalalaman. Aking naiintindihan
na ako ay maaaaring ihabla ng Estado ng Washington para sa pandaraya dahil sa anumang sinadyang maling pahayag o
maling representasyon. Aking naiintindihan na ang aking mga pahayag ay sakop ng beripikasyon ng Department of Social
and Health Services.
Lagda Petsa