NUTRISI ENTERAL DAN PARENTERAL

di INTENSIVE CARE UNIT

by : AtTocK
PENDAHULUAN
Sangat umum bagi pasien Intensive Care Unit (ICU) untuk membutuhkan sokongan
nutrisi karena sebagian pasien telah mengalami suatu periode sakit dengan asupan nutrisi
yang buruk dan terjadi penurunan berat badan. Pada hampir semua pasien yang sakit
kritis, dijumpai anoreksia atau tidak sanggup makan karena kesadaran yang terganggu,
sedasi, ataupun karena intubasi jalan nafas bagian atas.
Tujuan sokongan nutrisi bagi pasien sakit kritis (The American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition) adalah
!. "enyediakan sokongan nutrisi yang konsisten dengan kondisi medis pasien dan
ketersediaan rute pemberian nutrisi.
#. "en$egah dan mengatasi defisiensi makronutrian dan mikronutrien.
%. "enyediakan dosis nutrien yang sesuai dengan metabolisme yang telah ada.
&. "enghindari komplikasi yang berhubungan dengan teknik pemberian nutrisi.
'. "eningkatkan out$ome pasien( mengurangi morbiditas, mortalitas dan )aktu
penyembuhan.
Sokongan nutrisi bagi pasien sakit kritis dapat se$ara enteral maupun parenteral.
"asing*masing memiliki kelebihan dan kekurangan, sehingga penentuannya harus
melihat dan mempertimbangkan semua aspek yang ada kasus per kasus. Selain itu
jumlah, perhitungan kalori, jenis nutrien, serta saat pemberian juga mempengaruhi
keadaan pasien se$ara keseluruhan.
DEFINISI
I. +utrisi ,nteral
Pada pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui rute oral,
formula nutrisi diberikan melalui tube ke dalam lambung (-astri$ tube.-*tube,
+asogastri$ Tube.+-T) atau duodenum, atau jejunum. /apat se$ara manual maupun
dengan bantuan pompa mesin. /osis nutrisi enteral biasanya berkisar antara !&*!0
kkal.kgbb. hari atau 12*324 dari tujuan yang hendak di$apai.
#. +utrisi Parenteral
+utrisi total atau tambahan melalui rute 5ena pada pasien yang tidak dapat
mengkonsumsi kebutuhan nutrisi sehari*hari melalui rute enteral.
NUTRISI ENTERAL
Indikasi
Pasien dengan malnutrisi berat yang akan menjalani pembedahan saluran $erna
bagian ba)ah.
Pasien dengan malnutrisi sedang*berat yang akan menjalani prosedur mayor
elektif saluran $erna bagian atas.
6supan makanan yang diperkirakan tidak adekuat selama 7 '*3 hari pada pasien
malnutrisi, 7 3*8 hari pada pasien yang tidak malnutrisi.
9ontraindikasi 6bsolut
Pasien yang diperbolehkan untuk asupan oral non*restriksi dalam )aktu : 3 hari
;bstruksi usus
Pankreatitis akut berat
Perdarahan masif pada saluran $erna bagian atas
"untah atau diare berat
Instabilitas hemodinamik
Ileus paralitik
9ontraindikasi <elatif
,dema dinding usus yang signifikan
=istula high output (7022 m>.hari)
Infus nutrisi pada proksimal anastomosis saluran $erna yang baru.
9euntungan
Peningkatan berat badan dan retensi nitrogen yang lebih baik
"engurangi frekuensi steatosis hepatic
"engurangi insiden perdarahan gastrik dan intestinal
"embantu mempertahankan integritas barier mukosa usus, struktur mukosa serta
fungsi dan pelepasan hormon*hormon trofik usus.
"engurangi risiko sepsis
?eberapa @at gi@i tidak dapat diberikan parenteral, seperti glutamin, arginin,
nukleotida, serat (dan asam lemak rantai pendek yang dihasilkannya melalui
proses degradasi usus), asam lemak dan mungkin juga peptide.
"eningkatkan angka ketahanan hidup
?iaya lebih ringan
,rosi lubang hidung
9omplikasi
9omplikasi nutrisi enteral lebih sering terjadi pada pasien yang membutuhkan pera)atan
intensif dibandingkan pada pasien yang sakitnya lebih ringan.
a. 9omplikasi yang berhubungan dengan feeding tubes
=aring (trauma, perdarahan, perforasi ruang retrofaringeal, abses), perforasi
esofagus, pneumomediastinum, pneumothoraks, perdarahan pulmoner,
pneumonitis klinis, efusi pleura, empiema, perforasi lambung, perforasi usus
9egagalan insersi
<asa tidak enak
Sinusitis
9esalahan memasukkan tube
;bstruksi tube
9omplikasi bedah dari gastrotomi dan yeyunostomi
6erofagi
b. 9omplikasi yang berhubungan dengan $ara pemberian nutrisi enteral
Infeksi nosokomial dari kontaminasi bakteri pada makanan
+ausea, distensi abdomen dan rasa tidak enak
<egurgitasi atau muntah
6spirasi pulmoner
/iare
Pseudo*obstruksi intestinal
Interaksi dengan pengobatan enteral
$. 9omplikasi yang berhubungan dengan isi makanan
Aiperglikemia
6@otemia
Aiperkarbia
6bnormalitas elektrolit
/efisiensi @at gi@i spesifik (pada penggunaan jangka panjang)
NUTRISI PARENETRAL
Indikasi
9egagalan per$obaan nutrisi enteral dengan feeding tube usus halus dan kondisi saluran
$erna seperti yang ter$antum dalam kontraindikasi nutrisi enteral
9ontraindikasi
Aiperglikemi berat
6@otemi
,nsefalopati
Aiperosmolalitas
6bnormalitas berat $airan dan elektrolit.
9omplikasi
Aiperglikemi (mungkin karena fungsi imunitas yang terganggu), komplikasi akses
5ena (segera pneumothoraks, trauma 5askuler, hemothoraks( lambat infeksi, sepsis).
BEBERAPA CARA MENGUKUR KEBUTUHAN NUTRISI
!. Metabolic ChartIndirect Calorimetry !esting Energy E"penditure (<,,)
B(konsumsi ;#)(%.8&) C (produksi C;#)(!.!!)D E !&&2.
<umus ini menjadi kurang akurat pada pasien*pasien dengan =I;# 7&24.
#. Persamaan Aarrison*?enedi$t
?asal ,nergy ,Ependiture (?,,)
Pria 11 C B!%.3 E ?? (kg)D C B' E T? ($m)D B1.0 E umurD
Fanita 1'' C B8.1 E ??D C B!.0 E T?D B&.3 E umurD
?? berat badan, T? tinggi badan
Untuk penghitungan ?,,, harus disesuaikan dengan faktor*faktor metabolik, seperti
demam, operasi, sepsis, luka bakar, dan lain*lain.
%. #'*%2 kkal.kg ?? ideal.hari
&. "engukur balan$e nitrogen dengan menggunakan urea urin #& jam dan dalam
hubungannya dengan urea darah dan albumin. Tiap gram nitrogen yang dihasilkan
menggunakan energi sebesar !22*!'2 kkal.
BENTUK PEMBERIAN KALORI
Terdapat % bentuk pemberian kalori, yaitu
!. 9arbohidrat
Sebanyak %2*324 dari total kalori dapat diberikan dalam bentuk karbohidrat.
?iasanya dalam bentuk glukosa, tetapi fruktosa dan sorbitol juga digunakan.
Insulin mungkin perlu untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah dalam
batas normal, terutama karena resistensi insulin sering timbul akibat stres tubuh.
#. >emak
Sebanyak #2*'24 dari total kalori dapat diberikan dalam bentuk lemak. Pasien sakit
kritis sering lebih banyak menggunakan lemak sebagai sumber energi daripada
glukosa. >emak juga menyediakan asam lemak esensial yang dibutuhkan sel.
Trigliserida omega*1*polyunsaturated fatty a$id (PU=6) harus diberikan untuk
men$egah defisiensi asam lemak esensial (minimal 34 total kalori). Trigliserida
rantai panjang dan sedang dapat juga dipakai sebagai sumber energi( rasio yang tepat
tergantung pada jenis produk dan rute pemberian.
%. Protein
Sebanyak !'*#24 dari total kalori dapat diberikan dalam bentuk protein atau asam
amino, bergantung pada rute pemberian. 9ebutuhan mikronutrien juga harus
dipertimbangkan( biasanya diberikan +atrium dan 9alium G! mmol.kgbb., dapat
ditingkatkan jika terdapat kehilangan yang berlebihan. ,lektrolit lain seperti
magnesium, besi, tembaga, seng, dan selenium, juga dibutuhkan dalam jumlah yang
lebih sedikit. Pasien dengan suplementasi nutrisi yang lama membutuhkan
penge$ekan kadar elektrolit*elektrolit ini se$ara periodik. ,lektrolit yang sering
terlupakan adalah fosfat( kelemahan otot yang berhubungan dengan penggunaan
5entilator yang lama, dan kegagalan lepas dari 5entilator, dapat disebabkan oleh
hipofosfatemia.
"ikronutrien lainnya adalah 5itamin*5itamin yang larut dalam air ataupun lemak.
Humlah kebutuhan yang tepat untuk 5itamin*5itamin spesifik ini masih belum jelas,
)alau beberapa penelitian telah menunjukkan konsentrasi yang sangat rendah dalam
sirkulasi
Beber! Pe"y#$it d$% Pe%e"#&" Keb#t#&" N#tri'i
?eberapa penyulit di antaranya adalah pembatasan intake $airan total, intoleransi
glukosa, fungsi ginjal yang terganggu, pengosongan lambung yang terlambat .
berkurangnya absorpsi makanan, diare, dan puasa untuk pelaksanaan beberapa prosedur.
St Te!t #"t#( Me%#$i N#tri'i E"ter$
Para dokter sering terlalu berhati*hati dalam menentukan saat pemberian nutrisi
enteral. ?anyak yang mengatakan bah)a saat yang tepat untuk memberikan nutrisi
enteral adalah jika bising usus telah terdengar( hal ini tidak tepat karena fungsi usus dapat
$ukup normal )alaupun bising usus tidak terdengar.
Pada nutrisi enteral, hindari kalori yang berlebihan, makanan yang hanya tinggal
diserap (predigested food) dan o5erfeeding. Selain itu berikan makanan yang
mengandung serat dan banyak 5itamin.Tidak ada bukti yang menyokong bah)a
pemberian nutrisi enteral hendaknya dimulai dari jumlah ke$il, ke$uali pada pasien yang
telah kelaparan dalam )aktu lama, karena risiko sindrom refeeding. Se$ara umum,
pemberian nutrisi enteral harus $ukup sejak a)al.
/iare dapat timbul pada pemberian makanan yang berlebihan, selain karena terapi
antibiotika multipel, berkepanjangan dan tidak sesuai. /iare bukan indikasi untuk
menghentikan nutrisi enteral dan sering akan hilang jika pemberian nutrisi enteral
diteruskan. 6nggapan bah)a pada pankreatitis akut tidak boleh diberi nutrisi enteral
untuk mengistirahatkan pankreas juga akhir*akhir ini dianggap tidak benar, bahkan pasien
akan lebih baik jika diberi nutrisi se$ara enteral.
9ekurangan nutrisi enteral selama sakit kritis juga berhubungan dengan
penurunan besar dalam konsentrasi lipid bilier yang akan berangsur*angsur menjadi
normal kembali setelah nutrisi enteral selama ' hari. 9emungkinan hilangnya stimulasi
enteral pada pasien ICU menyebabkan metabolisme lipid pada hati terganggu.
IMMUNONUTRITION
Immunonutrition adalah nutrisi lengkap yang mengandung unsur protein (arginin,
glutamin dan kasein), karbohidrat (dekstrin dan fruktosa), lemak (minyak jagung dan
minyak ikan), @at, 5itamin*5itamin, dan berma$am*ma$am mineral. Falaupun manfaat
immunonutrition $ukup menjanjikan, penggunaan nutrisi tersebut masih kontro5ersial.
6rginin, salah satu @at dalam immunonutrition, dapat mengganggu fungsi jantung jika
diberikan dalam dosis berlebihan. -lutamin, suatu asam amino non*esensial, jika
diberikan dalam dosis besar malah dapat mengganggu saluran $erna.#% /osis glutamin
yang dianjurkan adalah 2.#*' g.kgbb..hari. /osis ini aman, murah, dapat ditoleransi tubuh
dengan baik, meningkatkan keseimbangan nitrogen tubuh serta fungsi barier usus.
/efisiensi glutamin sering timbul pada pasien sakit kritis karena hiperkatabolisme
yang terjadi. /efisiensi glutamin dapat menyebabkan peningkatan translokasi bakteri atau
toksin, risiko sepsis, morbiditas dan mortalitas, lama ra)at di ICU atau rumah sakit, serta
penurunan akti5itas makrofag pada dinding usus. -lutamin dalam dosis yang dianjurkan
juga dapat menurunkan pre5alensi syok, infeksi, jumlah hari menggunakan 5entilator,
mortalitas, lama pera)atan, dan biaya.
Penggunaan suplementasi glutamin pada pasien ICU telah diteliti oleh Italian
So$iety of ,nteral and Parenteral +utrition (SI+P,). 9elompok ini menyimpulkan bah)a
suplementasi glutamin aman tetapi masih belum jelas apakah melalui enteral lebih
menguntungkan daripada melalui parenteral.
Pemberian immunonutrition bagi pasien kritis memang masih banyak
diperdebatkan. Penilaian dan pengambilan keputusan harus dilakukan dengan berbagai
pertimbangan setelah melihat kasus per kasus. Tindakan yang diberikan pun harus
fleksibel jika kondisi pasien berubah se)aktu*)aktu.
PENUTUP
Pemberian nutrisi di ICU, terutama nutrisi enteral, membutuhkan penelitian
mendalam lebih lanjut sehingga hasilnya dapat lebih reliable dan men$akup berbagai
aspek. Selain itu, masih banyak kontro5ersi yang masih membutuhkan ja)aban agar
penanganan pasien ICU makin baik yang akan menurunkan morbiditas, mortalitas, masa
penggunaan 5entilator, lama pera)atan, dan biaya. +utrisi enteral dalam banyak hal
memang lebih baik daripada nutrisi parenteral tetapi harus tetap )aspada terhadap risiko
komplikasi. Penghitungan atau perkiraan jumlah kebutuhan nutrisi juga penting karena
jumlah yang kurang dapat memperburuk malnutrisi yang telah dialami pasien. Tetapi
jumlah yang berlebihanpun dapat membahayakan, terutama pada pasien kritis.
Saat yang tepat untuk memulai pemberian nutrisi enteral merupakan hal penting
yang membutuhkan pertimbangan masak. "enurut penelitian terkini, pemberian a)al
nutrisi enteral pada pasien yang telah teresusitasi dengan baik dan hemodinamiknya
stabil, memberikan out$ome yang menggembirakan. Pemberian immunonutrition pun
harus dengan penuh pertimbangan karena jika berlebihan dapat membahayakan, terutama
pada pasien kritis. Immunonutrition yang mengandung @at*@at nutrisi yang terlalu banyak
atau kompleks dapat menimbulkan efek merugikan karena sebagian @at*@at tersebut dapat
berinteraksi satu sama lainnya dan menimbulkan efek negatif