Trastornos del

estado de
Conciencia
Dra. Eleisa snchez garca
Objetivos
1-. Determinar las alteraciones del estado de conciencia y la
vigilia identificando sus formas clnicas.
1.1-. Concepto de conciencia, obnubilacin, estupor y coma.
1.2-. Mecanismos de conciencia e inconciencia.
1.3-. Fisiopatologa del coma, clasificacin y manifestaciones
clnicas.
1.4-. Etiologa y manifestaciones clnicas de la encefalopata
metablica.
1.5-. Concepto y criterios de muerte cerebral.
1.6-. Acciones de enfermera ante un paciente comatoso.
2-. Determinar los mecanismos patognicos caractersticos de
los estados de perdidas breves del estado de
conciencia.
2.1-. Concepto y tipos de sincope.
2.2-. Principales causas y mecanismos fisiopatolgicos.
2.3-. Alteraciones breves del conocimiento de origen no
sincopal.
Con origen en el vocablo latino conscienta
(con conocimiento), la conciencia es
el acto psquico mediante el cual una
persona se percibe a s misma en el
mundo. Por otra parte, la conciencia es
una propiedad del espritu humano que
permite reconocerse en los atributos
esenciales.
Para la psicologa, la conciencia es un
estado cognitivo no-abstracto que permite
que una persona interacte e interprete
con los estmulos externos que forman lo
que conocemos como la realidad.
Conciencia
Describe un estado de actividad
nerviosa cerebral anterior que determina el
reconocimiento del propio ser y del medio.
Tanto el grado como el contenido
perceptual del estado normal de
conciencia pueden variar ampliamente
segn los grados de alerta, atencin,
emocin, capacidad intelectual,
aprendizaje y memoria. Clnicamente la
conciencia se ve reducida a dos
dimensiones principales: vigilia o estado de
alerta y actividad mental psicolgicamente
reconocible o contenido de la conciencia.
Conciencia
El contenido de la conciencia representa la
suma de funciones mentales intelectuales y
afectivas,
La atencin forma parte del contenido de la
conciencia y hace referencia a la capacidad
para atender selectivamente a estmulos
relevantes y para manipular ideas abstractas.
El conocimiento depende de la integracin y
organizacin de experiencias subjetivas,
emociones y procesos mentales, cada uno
de los cuales reside en regiones cerebrales
relativamente mal definidas desde el punto
de vista anatmico.
Conciencia

Se trata de un fenmeno
cognitivo subjetivo (personal)
usualmente activo cuando uno o
ms sentidos fisiolgicos estn
conectados con la realidad
externa, por el cual nos damos
cuenta de ella, le buscamos y,
quizs, le encontramos significado
a ella.

Alteraciones en el contenido de la





Conciencia: Trastornos
1) Parciales, por lesiones focales de la
corteza (afasia, agnosia, apraxia); y
2) Globales, hablndose de demencia
cuando el curso es crnico y de
sndrome confusional si el desarrollo es
agudo (de horas a semanas); este
ltimo suele acompaarse de un grado
variable de disminucin del nivel de
conciencia

Afasia
La afasia es un trastorno causado por lesiones
en las partes del cerebro que controlan el
lenguaje. Puede dificultar la lectura, la
escritura y expresar lo que se desea decir. Es
ms comn en los adultos que sufrieron un
derrame. Otras causas pueden ser los
tumores cerebrales, las infecciones, las
lesiones y la demencia. El tipo de problema
que tenga y la gravedad dependern de la
parte del cerebro que sufri el dao y de la
magnitud del mismo
Agnosia
(Del griego agnosia, ignorancia). Trastorno de
la facultad de reconocer los objetos, que no
puede atribuirse solamente a deficiencias de
tipo sensorial, sino que implica cierta
deficiencia especfica en el orden intelectual
. Existen variedades de agnosia que
corresponden a los rganos de los distintos
sentidos (ceguera, sordera. verbal), siendo
empleado este trmino, con mayor
frecuencia, en el sentido de agnosia tctil.
Apraxia
Trastorno neurolgico caracterizado por la prdida
de la capacidad de llevar a cabo movimientos de
propsito, aprendidos y familiares, a pesar de tener
la capacidad fsica (tono muscular y coordinacin) y
el deseo de realizarlos. Es decir, existe una
disociacin entre la idea (el paciente sabe lo que
quiere hacer) y la ejecucin motora (carece del
control de accin).

Trastorno por el cual los pacientes
tienen una marcada dificultad para realizar un
movimiento cuando se les pide hacerlo fuera de
contexto, pero pueden hacerlo fcilmente de
manera espontnea en una situacin natural
SRA
El Sistema Reticular Ascendente
(S.R.A.), es una estructura polisinptica
de lmites anatmicos no bien
definidos, ubicada en la regin
paramedial del tronco del encfalo.
Se extiende desde el bulbo al tlamo,
incluyendo los ncleos talmicos
medio, reticular e intralaminar. Del
S.R.A. depende la condicin
preliminar del estado consciente: la
vigilia. Dado que no es posible la
situacin consciente sin vigilia, las
lesiones del S.R.A. originan
inconsciencia.
N centromediano
N reticular lateral
Lemnisco medio
Talmica
Mesenceflica
Protuberancia
Bulbar
Formacin
reticular
Figura : Sistema activador reticular ascendente
Trastornos de conciencia
Somnolencia: tendencia al sueo, con facilidad para
despertarse tras estmulos ligeros, y con respuestas
adecuadas.

Estupor: son precisos estmulos externos para despertar al
paciente, y las respuestas de ste son poco adecuadas. En
general se suele decir "comatoso" al paciente con estupor
profundo.

Confusin es un trastorno del contenido de la consciencia en
el cual existe imposibilidad de mantener una secuencia
coherente de pensamientos y acciones.

Coma: estado patolgico caracterizado por inconsciencia
resistente a estmulos externos. El estado de coma no es
una enfermedad en s misma, sino un sndrome, es decir, la
expresin de una enfermedad subyacente que puede ser
tratable.







Es una sndrome que, como tal, es pluricausal,
caracterizado por una alteracin difusa de las
funciones superiores cuyo componente ms
caracterstico es la alteracin de la atencin. Se
caracteriza por desorientacin en tiempo,
espacio y persona; respuestas inadecuadas a
rdenes complejas; incapacidad para mantener
una lnea coherente de pensamiento y accin;
lenguaje incoherente con respuestas
inapropiadas que dificultan mantener una
conversacin e ilusiones sensoriales y
alucinaciones generalmente visuales. No se
asocia ninguna focalidad neurolgica mayor,
como hemiparesia, afasia, hemianopsia o ataxia.
Sndrome confusional

ETIOLOGA DEL COMA
Coma con signos focales neurolgicos.
oTumor cerebral.
oAbceso cerebral (bacterias, hongos, protozoos).
oHematoma traumtico, o espontneo, cerebral.
oInfarto cerebral.
oEncefalitis vrica.
oEncefalopata hipertensiva.
oTrastornos metablicos como la hipoglucemia, hiperglucemia o la encefalopata heptica
(infrecuentemente).
Coma con signos de irritacin menngea.
oMeningitis.
oMeningoencefalitis.
oHemorrgia subaracnoidea.
Coma sin focalidad neurolgica ni irritacin menngea: Trastornos metablicos.
Hipo e hipertiroidismo.; E. de Addison; Panhipopituitarismo.
Hipo e hiperglucemia.
Hipo e hipernatremia; Hipo e hipercalcemia; Hipo e hipermagnesemia.
Uremia, Encefalopata heptica.
Porfiria. Intoxicaciones exgenas (alcohol, hipnticos, sedantes, salicilatos, arsnico,
monxido de carbono, insecticidas clorados o de steres fosfricos, solventes clorados).
Hipoxemia e hipercapnia.
Sepsis, Shock.

EXPLORACIN
NEUROLGICA:
1-. Nivel de conciencia. (SECC)
2-. Tamao y reactividad pupilar
3-. Motilidad ocular.
4-. Reflejo corneal
5-. Fondo de ojo. ( Hipertension Endocraneana)
6-. Funcin motora : rigidez de decorticacin y
descerebracin.
7-. Tono muscular, ROT, Reflejos
cutaneoplantares.
EXPLORACIN
NEUROLGICA:


c) Motilidad Ocular.

1. Posicin en reposo,
Vas oculomotoras indemnes: ojos dirigidos hacia delante o ligeramente
divergentes.
La divergencia ocular significativa: Los ojos miran la lesin en el caso de lesiones
hemisfricas y al lado contrario en las lesiones troncoenceflicas.
La separacin vertical de los ejes oculares o desviacin sesgada se debe a
lesiones protuberancialeso cerebelosas.
2) Movimientos oculares espontneos
Nistagmus (que orienta a fenmeno cortical irritativo),
Rovingocular: movimientos oculares conjugados,errticos en el plano
horizontal.Orienta a dao supratentorial, indemnidad del tronco.
Bobbingocular:Movimiento rpido hacia arriba ,lento hacia abajo, conjugados
neos
EXPLORACIN
NEUROLGICA:



MIOSIS
Bilateral; Dienceflica
Puntiforme: pontina.
Unilateral con ptosis ipsilateral y la
pupila no se dilata en la oscuridad:
sndClaude-Bernard-Horner.

MIDRIASIS
Bilateral:
Moderada de 3 5 mm simtrica
mesenceflica.
Midriasis severa: lesin bulbar o anxica
Unilateral lesin compresiva del III par
ipsilateral( signo precoz de hernia
uncus).

Rigidez decorticacin: Flexin de codo,
mueca y dedos y supinacin del
brazo con extensin de las
extremidades inferiores. Ejm. En
lesin bilateral grave de los h.
cerebrales por encima del
mesenceflo


Rigidez de descerebracin:
Opisttonoscon trismus,
extremidades superiores
rgidamente extendidas, aducidas e
hiperpronadas y las inferiores en
extensin, rotacin interior y flexin
planta.

Tabla 2
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos (O) Puntos
Espontnea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Mejor respuesta motora (M)
Obedece 6
Localiza 5
Retira 4
Flexin anormal 3
Respuesta extensiva 2
Nula 1
Respuesta verbal (V)
Orientada 5
Conversacin confusa 4
Emite palabras 3
Emite sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Puntuacin del coma (O+M+V) de 3 a 15
Tabla 5
COMAS ESTRUCTURALES. ALTERACIONES PUPILARES SIMTRICAS
PUPILAS NIVEL LESIONAL CIRCUNSTANCIA ETIOLOGA
OTRAS
ETIOLOGAS
Isocricas, pequeas,
reactivas
Dienceflico Etapa inicial de la hernia
central.
Lesiones focales
supratensionales de Lnea
media.
Hidrocefalia
Hematoma subdural bilateral
Edema cerebral
Comas
metablicos
Isocricas,
puntiformes, poco o
nada reactivas
Protuberancial Afectacin del control
pupilar simptico
Hemorragia protuberancial Intoxicacin por
opiceos
Isocricas, medias,
arreactivas
Mesenceflico
ventral
Afectacin del control
pupilar simptico y
parasimptico
Hernia central por lesin
supratentorial.
Lesin focal mesenceflica
Intoxicacin
Glutetimida
Isocricas, midriticas,
fijas
Mesenceflico
dorsal (tectal)
Puede persistir el reflejo de
acomodacin y el cilio
espinal


Etapa final de hernia central
Lesin focal tectal
Anoxia cerebral
Intox atropina
Manejo Urgente


Constantes vitales:
Presin arterial: si existe hipotensin, cateterziar va venosa perifrica y
reposicin de volumen con suero fisiolgico o glucosado al 10% que
son ligeramente hiperosmolares si son necesarias drogas vasoactivas.
FC y Monitorizacin EKG : Si hay alteraciones del ritmo cardiaco hay
que corregirlas. Bradicardia puede orientar a bloqueo cardiaco ya
hipertensin intracraneal.
Temperatura:
Hipertermia: Golpe de calor, hipertermia maligna, estado postcrtico,
Meningitis.
Hipotermia: Intoxicacin alcohlica, por barbitricos, hipoglucemia

-Inspeccin de la frecuencia y ritmo respiratorios:




Manejo Urgente

Antes de iniciar una exploracin detallada, hay seguir los
siguientes pasos:
1-. Asegurar respiracin: VA AREA: Retirar prtesis dentarias, aspirar
secreciones, evitar la cada de la lengua colocando tubo de
guedel. Colocacin de SNG en posicin de drenaje para evitar
vmitos y broncoaspiracin.

2-. Mantener OXIGENACIN gafas nasales, mascarilla y si es necesario
intubacin orotraquea lpara ventilacin mecnica.
sta no debe posponerse en los siguientes casos:
Enfermo con una puntuacin 8 en la Escala de Glasgow
Si no se puede revertir por otras medidas la hipoxemia o hipercapnia
Sospecha fundada de hipertensin endocraneal.
Sincope
Es la prdida sbita y transitoria de la
conciencia y del tono postural, con recuperacin
completa y espontnea en un breve plazo de
tiempo (casi siempre de pocos minutos de
duracin, secundario a una cada brusca de la
oxigenacin cerebral. La cada brusca de la
oxigenacin cerebral puede deberse a:
1-. Falta de oxgeno generalizada en todo el
organismo (hipoxia sistmica).
2-. Fallo en la perfusin sangunea cerebral por una
alteracin en el corazn y/o en los vasos
sanguneos.
3-.Volumen sanguneo deficitario (hipovolemia).
Epidemiologa del Sincope
El estudio Framigham encontr en la poblacin
general una incidencia de 3% en hombres y 3,5 %
en mujeres.
La incidencia aumenta con la edad desde un
0,7% en adultos de 35 a 45 aos, hasta un 6% en
mayores de 75 aos.
El estudio Framigham encontr como factores de
riesgo para presentar un sincope: Historia de TIA
(2,56%), uso de medicacin cardiaca (1,675) e
hipertensin arterial (1,46%).
Como factores de riesgo con asociacin marginal
se encuentra: DM, alcoholismo y el ndice de
masa corporal bajo.
Manifestaciones clnicas de
Sincope
La manifestacin fundamental es la prdida de conciencia, que en
general va a tener unas caractersticas muy parecidas en todos los
tipos de sncope:
De inicio brusco
Duracin de muy pocos minutos
Recuperacin completa
No suele haber relajacin de esfnteres
No suele haber movimientos convulsivos
No suele haber mordedura de lengua.
En algunas ocasiones la prdida de conciencia no es completa
denominndose cuadro presincopal: (Ascenso repentino de
mareo, debilidad y sensacin de prdida inminente de la
conciencia sin llegar a perderla).

Dolor torcico
Palpitaciones
Sudoracin profusa
Cefalea
Mareo e inestabilidad
Dificultad respiratoria

ETIOLOGIA
Al revisar la literatura uno puede encontrarse con varias
clasificaciones etiolgicas del sincope y con distinta
prevalencia de cada una; esto va a depender principalmente
de la poblacin estudiada, los estudios analizados y los
criterios diagnsticos empleados.
En general las dos clasificaciones, no excluyentes que se
usan son
Sincope de causa conocida v/s desconocida
Sincope cardiognico v/s no cardiognico.
I. Tras tornos del llenado card aco derecho, frecuenci a cardaca lenta y
anormal.
A. Sncope vasodepr esor (vasovagal).
1. Psicofisiolgico (incluyendo la hiper vent ilacin).
2. Reflejo viscer al (miccin, dolor , dilat acin gast r oint est inal, vr t igo agudo)
3. Del seno car ot deo ( hipot ensin sever a)
B. Hipot ensin ost ost t ica
1. Hipovolemia (hemor r agia, pr dida hidrosalina aguda)
2. Dr ogas ant ihiper t ensivas
3. Neur ognicas e idiopt icas
C. Tr ast or nos mecnicos del ret or no venoso al cor azn der echo (t os, sncope,
infar t o agudo de pulmn, embar azo cer cano al t r mino, t aponamient o per icr dico)
II. Tras tornos del volumen mi nuto card aco
A. Cr isis vasovagales (par o sinusal t r ansit or io)
1. Psicofisiolgico (infr ecuent e)
2. Tr aumat ismo viscer al (neur algia glosofar ngea, sncope de la deglucin,
est imulacin t r aqueal, dilat acin de una vscer a hueca)
3. Del seno car ot deo (asist olia t r ansit or ia)
B. Tr ast or no pr imar io o secundar io del sist ema de conduccin.
1Ar r it mia car daca o asiat olia.
A. Taquicar dia ext r ema (>160-180min)
B. Br adicar dia severa (< 30-40min)
C. Bloqueo car daco: sndr ome de Mor gagni-Adams-St okes
D. Fibr ilacin vent r icular
E. Sndr ome de QT lar go.
2.Obst r uccin al gast o car daco
A. Est enosis ar t ica y/o mit r al.
B. Miocar diopat ia hiper t r ofica.
C. Embolia pulmonar , est enosis pulmonar ,hiper t ensin pulmonar pr imar ia.
III. Is quemi a cerebral (rara)
A. Enfer medad ar t er ial obst r uct iva cer vical sever a ms cr isis de isquemia t r ansit oria
en el vaso car ot deo o ver t ebral r emanent e.
B. Incr ement o t r ansit or io agudo de la pr esin int r acr aneana (ondas en meset a)
C. Migr aa basilar


TABLA 7-6. PRINCIPALES MECANISMOS DEL SNCOPE
SNCOPE CONVULSIONES
Inicio

Perodo de inconsciencia.
Recuperacion del nivel de consciencia
Sin aura. Generalmente no se produce cuando el
paciente esta en decbito.
CORTO
LENTO, con desvanecimiento
Precedido de aura. Se produce independiente de la
posicin del paciente.
LARGO
RAPIDO
Signos y/o sntomas:
color de la piel
sudoracin
Mov. Tnico-clnicos.
Incontinencia urinaria
Secuelas
TA
PULSO
ECG
EEG
RECIDIVAS

Palidez acentuada
Excesivo
Ausentes
Ausente
Debilidad fsica, sin obnubilacin.
Bajos o indetectable
Dbil salvo en taquiarritmias.
Puede estar alterado
Generalmente normal
Escasas, depender de la causa.

Sin modificaciones
Ausente
Presentes
Presente.
Confusin mental, cefalea, somnolencia
No se modifica.
No se modifica.
Normal.
Generalmente alterado.
Cuando son frecuentes sugieren epilepsia.
TABLA. 7-7. DIFERENCIAS ENTRE SNCOPE Y CONVULSIN
Muerte Cerebral
.
La definicin hoy aceptada es el "Cese permanente de la funcin del organismo como un todo", teniendo en cuenta que el
encfalo como un todo es el responsable de la funcin del organismo como un todo. Esta definicin implica que el
mantenimiento por medios artificiales de la funcin cardiovascular y ventilatoria se reduce a el funcionamiento de
"subsistemas" independientes y que la funcin del organismo como un todo se ha perdido.
.
En que momento se ha establecido una condicin suficiente y necesaria para muerte?. Existen dos criterios de muerte
vlidos que son:
Criterio Cardiopulmonar: El cese irreversible de la funcin cardiopulmonar, es decir, la prdida de los signos vitales en forma
permanente.
Criterio Cerebral: El cese irreversible de la funcin del Encfalo como un TODO (No necesariamente de todas las neuronas)
an en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial.

Pruebas muerte:
Se refieren a la tarea mdica de establecer que el criterio de muerte ha sido satisfecho, es decir, El Diagnstico de Muerte.
Criterio Cardiopulmonar: Para establecer el Diagnstico de muerte segn este criterio es necesario documentar el cese de
la funcin cardiopulmonar en forma irreversible (no respuesta a la terapia ni a ningn medio de soporte disponible).
Criterio Cerebral: Para establecer el Diagnstico de muerte segn este criterio es necesario cumplir los Criterios para el
Diagnstico Clnico de Muerte Cerebral.
Criterios de Muerte Cerebral

" CRITERIOS HARVARD DE MUERTE CEREBRAL"

1. Falta de receptividad y respuesta.

2. Ausencia de movimientos (observado por una hora).

3. Apnea (tres minutos sin el respirador).

4. Ausencia de reflejos (tronco enceflicos y espinales).

5. EEG isoelctrico (Gran Valor confirmatorio).

6. Excluir hipotermia (menos de 32,2 C)
y depresores del SNC.

7. Todos los Tests deben ser repetidos veinticuatro horas
despus. En 1971 Mohandas y Chou (8) publican una serie de
criterios, luego conocidos como Criterios de Minnesota, en la
que establecen el dao irreversible del tallo como criterio de
muerte.
Criterios de Muerte Cerebral
CRITERIOS MINNESOTA DE MUERTE CEREBRAL

1.Lesin intracraneal conocida e irreparable.

2.Ausencia de movimientos espontneos.

3.Apnea (cuatro minutos).

4. Ausencia de reflejos troncoenceflicos: Pupilar; Corneal;
Cilioespinal; Oculovestibular; Oculoceflico;Nauseoso.

5. Hallazgos invariables durante al menos doce horas.

6. EEG no obligatorio.


Criterios de Muerte Cerebral
Tabla 3
CRITERIOS BRITANICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA.

1. Precondiciones.
-Paciente en coma profundo (excluidos drogas depresoras,
hipotermina,trastornos endocrinos y metablicos)
-Paciente con ventilador artificial
(excluidas drogas).
-Diagnstico positivo de la causa del coma (dao estructural irremediable
establecido).

2. Pruebas diagnsticas.
-Reflejos troncoenceflicos ausentes.
-Apnea (estrictamente definida).

3. Otras consideraciones.
-Repeticin de pruebas a veces hasta veinticuatro horas.
-Pueden estar presentes reflejos espinales.
-Pruebas instrumentales como EEG o medidas de flujo sanguneo cerebral
no son necesarias.
-Temperatura no inferior a 35 C
- Slo necesario consultar especialista en casos dudosos, en los dems un
consultor
y otro mdico.
1. Cese de todas las funciones cerebrales valorables clnicamente.
Coma profundo
Ausencia de los siguientes reflejos cerebrales:
Reaccin pupilar a la luz ; Reflejos oculoceflicos; Reflejos
oculovestibulares
Reflejo corneal; Reflejos orofaringeos.
Reflejos respiratorios: test de apnea y Test de confirmacin en caso de
duda
2. Cese irreversible de todas las funciones cerebrales
Se conoce la causa del coma y es suficiente para que se pierdan las
funciones cerebrales
Exclusin de posibilidades de recuperacin de las funciones cerebrales,
descartar: Intoxicacin metablica o por drogas, Hipotermia, Shock .
El cese de las funciones persiste tras un adecuado perodo de observacin
El perodo de observacin depende del juicio clnico
Cuando el EEG es plano: observacin clnica durante 6 horas
Cuando no se cuenta con EEG: observacin clnica durante 12 horas
En la anoxia cerebral: observacin clnica durante 12 horas (menos si se
hace alguna otra prueba)
Pruebas de confirmacin: EEG
Diagnstico del cese del flujo cerebral: Angiografa, Gammagrafa,
Doppler