Tema 34 - Obstetricia

Otras patologas p erperales Otras patologas puerperales

Puerperio
Momento biolgico que acontece entre el nacimiento y los 42
d t t ( l b i t t d t i b ) das post-parto (alumbramiento - estado anterior a embarazo)
Etapas:
* Inmediato: Entre alumbramiento y 3 6 24 h ? postparto * Inmediato: Entre alumbramiento y 3-6-24 h ? postparto
* Precoz: Entre las 3-6-24 h ? y los 3-10-15 d ? postparto
* Tardo: Entre los 3-10-15 d ? y las 6 semanas postparto Tardo: Entre los 3 10 15 d ? y las 6 semanas postparto
Riesgos:
* Infeccin puerperal Infeccin puerperal
* Hemorragia post-parto
* Depresin y psicosis post-parto p y p p p
* Patologa de la lactancia
* Patologa venosa
* Infecciones del tracto urinario
Sntomas y signos de alarma en el puerperio
Fi b ( 38C) Fiebre (temperatura >38C)
Hemorragia profusa por va vaginal
L i l li Loquios malolientes
Signos inflamatorios locales
MMama
Episiotoma
E id d i f i Extremidades inferiores
Dificultad o problemas respiratorios
Cl i i i Clnica urinaria
Infeccin puerperal
Aquella que se desarrolla en el tracto genital despus del parto
Comit de Salud Materna de EEUU (fiebre puerperal): Comit de Salud Materna de EEUU (fiebre puerperal):
Temperatura 38C que se presenta al menos durante
48 horas, en el transcurso de los 10 das que siguen al
parto, excluyendo las primeras 24 horas, y que haya
sido detectada por va bucal mediante tcnica estndar
aplicada al menos 4 veces al da aplicada al menos 4 veces al da
Inconvenientes de la definicin
* No contempla todo el perodo puerperal
* No especifica etiologa (p.e. faringitis)
* La paciente no est 10 das controlada en la clnica
* Se administra tratamiento profilctico antibitico Se administra tratamiento profilctico antibitico
* La subida de leche y la lactancia implican termognesis
Frecuencia: 3.5% de partos
Mortalidad: 0.008%
Infeccin puerperal: factores
di t
Factores generales de infeccin:
predisponentes
g
. Anemia / diabetes . Control prenatal deficiente
. Malnutricin / obesidad . Nivel socioeconmico bajo
Factores relacionados con el parto:
. Rotura prolongada membranas . Corioamnionitis
M it i i i t t i N d t t i l . Monitorizacin intrauterina . N de tactos vaginales
. Parto prolongado . Hemorragias alumbramiento
Factores relacionados con el hecho quirrgico:
. Cesrea . Extracin manual placenta
Anestesia general Hemorragia . Anestesia general . Hemorragia
. Urgencia quirrgica . Parto instrumental
. Episiotoma . Desgarros partes blandas
Infeccin puerperal: patogenia
1. Mecanismo de infeccin: exgena (instrumental), endgena (parturienta)
2. Vas de propagacin y formas anatomoclnicas que ocasionan:
. IP propagada por va mucosa (epitelial):
. Endometritis
. Anexitis (salpingooforitis)
. Pelviperitonitis
. IP de propagacin linftica:
. Parametritis
P l i l liti . Pelvicelulitis
. Absceso parametrial
. IP de propagacin hemtica: . IP de propagacin hemtica:
. Tromboflebitis vasos plvicos
. Tromboflebitis vasos piernas
Sepsis puerperal (metstasis a distancia) . Sepsis puerperal (metstasis a distancia)
Infeccin puerperal. Cuadros clnicos (1)
1. ENDOMETRITIS PUERPERAL:
H bit l t l i f t l li i . Habitualmente es la primera y ms frecuente localizacin
. 2-3 da postparto
. Fiebre, dolor abdominal vago , g
. Loquios malolientes
. Utero subinvolucionado, blando y doloroso
Diagnstico: clnico (hemograma y cultivos poco valor) . Diagnstico: clnico (hemograma y cultivos poco valor)
2. SALPINGITIS:
. Agravamiento sntomas anteriores
. Irritacin peritoneal
. Empeoramiento de los anlisis
. Ecografa: coleccin lquida en trompas
Infeccin puerperal. Cuadros clnicos (2)
3. ABSCESO PELVIANO:
. Sntomas similares a los de toda infeccin puerperal
. Signos que deben hacernos pensar en que existe pus:
. Fiebre persistente, en agujas
. Ausencia de mejora a pesar del tratamiento adecuado
Ecografa: absceso intraplvico . Ecografa: absceso intraplvico
4. PARAMETRITIS:
. Empastamiento difuso periuterino (puede llegar a pared plvica)
. Dolor selectivo a la palpacin (mejor por tacto rectal) p p ( j p )
. Imposibilidad de movilizar el tero (muy doloroso)
. Suele ser unilateral
Infeccin puerperal. Cuadros clnicos (3)
5. TROMBOFLEBITIS PELVIANA:
. Sgnos de enfermedad grave
. Intenso postergamiento
Fiebre alta con escalofros y taquicardia . Fiebre alta con escalofros y taquicardia
. Exploracin ginecolgica:
. dolor movilizacin uterina
. induracin parametrios
. Extensin a venas piernas: flegmasa alba dolens
6. SEPTICEMIA:
Escalofros fiebre y mal estado general . Escalofros, fiebre y mal estado general
. Riesgo metstasis: rin izdo, pulmn, corazn
Infeccin puerperal. Cuadros clnicos (4)
7 INFECCIN DE LA EPISIOTOMA: 7. INFECCIN DE LA EPISIOTOMA:
. Signos inflamatorios locales 4-5 da
Dehiscencia sutura . Dehiscencia sutura
. Salida material purulento
. Curas locales
8. INFECCIN LAPAROTOMA (CESREA):
. 4-5 da
. Slo grasa o toda la pared (riesgo eventracin)
Curas locales + antibioterapia . Curas locales + antibioterapia
Dehiscencia
laparotoma
Infeccin de la pared abdominal
. 5% de las cesreas
Factores de riesgo: : . Factores de riesgo: :
. Cesrea urgente, corioamnionitis
Obesidad diabetes malnutricin . Obesidad, diabetes, malnutricin
. Inmunosupresin
. Prdida hemtica excesiva . Prdida hemtica excesiva
. Prolongacin del tiempo quirrgico
. Tactos vaginales repetidos
. Patognesis :
. Contaminacin de la flora cutnea
. Grmenes de la cavidad amnitica
. Diagnstico: fiebre, eritema, secrecin, dolor
T t i t l l d j F i d i h tibi t i . Tratamiento: curas locales, drenaje, Friedrich, antibioterapia
Infeccion del tracto urinario
. Causa frecuente de fiebre postparto
. Factores predisponentes:
. hidronefrosis embarazo
sondaje vesical intraparto . sondaje vesical intraparto
. antecedentes bacteriuria asintomtica
Clnica: . Clnica:
. disuria, polaquiuria, tenesmo,
. dolor irradiado en el tracto urinario
. fiebre
. Diagnstico: cultivo orina
.
Tratamiento: antibioterapia
. Cistitis: va oral
Pielonefritis: parenteral hasta 24 hrs del cese fiebre . Pielonefritis: parenteral hasta 24 hrs del cese fiebre
Infeccin puerperal (origen genital)
Diagnstico
Sospechar en cualquier purpera con > 38 C
1 Palpacin: tero doloroso no mvil 1- Palpacin: tero doloroso no mvil
2- Inspeccin: Loquios abundantes, malolientes y/o
purulentos.
Fiebre > 38C de evolucin sptica
3- Hemograma: Anemia + leucocitosis con desviacin izq.
4- Ecografa: Restos placentarios 4 Ecografa: Restos placentarios
Cogulos ecorrefringentes
Zonas de coleccin purulenta (p.e. Douglas)
5 R i l d l i Si it iti l i 5- Rx simple de pelvis: Si peritonitis: leo mecnico
6- Legrado: Restos placentarios. CUIDADO con perforar
Infeccin puerperal (origen genital)
Diagnstico diferencial g
1- Apendicitis: Evolucin + antecedentes + exploracin
2- Tromboflebitis: rea triangular dolorosa en reg. femoral
i i i i Extremidad inferior dolorosa o hinchada
Dorsiflexin dolorosa (signo de Homans)
3- Respiratorias: Atelectasia o neumona aspirativa: 3- Respiratorias: Atelectasia o neumona aspirativa:
En 24 h postparto
Fiebre alta e intermitente
Dificultad respiratoria
Cianosis, hipoxia
4 Pi l f i i Fi b b i i i i d l f l 4- Pielonefritis: Fiebre + bacteriuria + piuria + dolor f.renal
Posible N-V. Puopercusin +. Cultivo +
5- Mastitis: Curva de T sostenida + clnica mamaria en 24 h 5- Mastitis: Curva de T sostenida + clnica mamaria en 24 h
6- Abcesos de episiotoma: Drenaje + cultivo
Infeccin puerperal (origen genital)
Tratamiento
* Corregir causas asociadas (p e anemia) * Corregir causas asociadas (p.e. anemia)
* Reposicin de lquidos
* Reposo, analgesia, higiene de genitales, paracetamol
* Tto. postural (Fowler): drenaje de loquios
* Estimulantes de contraccin uterina: oxitocina, ergticos
* Antibiticos: 1 emprico; 2 dirigido al grmen * Antibiticos: 1 emprico; 2 dirigido al grmen
Ampicilina o Amoxicilina + Gentamicina
Cefalosporinas de 2 o 3 generacin
Clindamicina o Metronidazol si anaerobios
* Si tromboflebitis: Antibiticos + heparina
* Tto local: - Legrado si restos Tto. local: Legrado si restos
- Laparotoma para drenaje de pus
- Intervencin de Porro con/sin anexectoma
D j d b id i d b ( i ) - Drenaje y desbridacin de abcesos (perin)
Infeccin puerperal (origen genital)
Prevencin
* Evitar o prevenir factores de riesgo * Evitar o prevenir factores de riesgo
* Parto cuidadoso
* Profilaxis antibitica ante ms mnimo riesgo g
Depresin post-parto
Frecuente tristeza (blues) transitoria post-parto
Origen: Origen:
* Reduccin de la tensin emocional que sigue a la
excitacin y al miedo del embarazo y parto
* M l ti d l i * Molestias del puerperio precoz
* Cansancio por falta de sueo en parto y postparto
* Ansiedad por dudas sobre la capacidad de cuidar al nio p p
* Temor a prdida de atractivo para la pareja
Dx diferencial (importante): blues, depresin, psicosis
Si t t b t ( i l i j d Si transtorno subyacente (violaciones, no pareja, drogas,
metabolopatas, etc.) + estrs de embarazo y puerperio =
Psicosis. Gestacin: 1 causa suicidio en jvenes j
Tratamiento: * Carbonato de litio
* Antidepresivos
* N l ti
(Psiquiatra)
* Neurolpticos
* Hipnticos, ansiolticos
Melancola o Tristeza Puerperal Melancola o Tristeza Puerperal
Trastorno anmico ms frecuente
No se ha relacionado con: No se ha relacionado con:
La paridad
Nivel cultural
Personalidad Personalidad
Prdida brusca de peso
Niveles hormonales
Melancola o Tristeza Puerperal Melancola o Tristeza Puerperal
CLNICA
Labilidad emocional
Trastornos del sueo y apetito
Irritabilidad
Ansiedad Ansiedad
Ms frecuente a partir 5 da parto remitiendo a la Ms frecuente a partir 5 da parto, remitiendo a la
semana.
Tratamiento: APOYO EMOCIONAL
PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA
Depresin post parto: factores de riesgo Depresin post-parto: factores de riesgo
B j i l i i l - Bajo nivel econmico y social
- Precariedad laboral
Multiparidad - Multiparidad
- Aspectos individuales de la personalidad
- No deseo de la gestacin actual - No deseo de la gestacin actual
Las alteraciones emocionales del embarazo se han de Las alteraciones emocionales del embarazo se han de
considerar leves, transitorias y dentro de la
normalidad, PERO no hay que olvidar que el embarazo
d b /d d t l i it i puede exacerbar/desencadenar patologa psiquitrica.
Depresin Postparto Depresin Postparto
Entidad propia o variante de depresin general?
Ms frecuente si antecedente de trastorno bipolar.
Recidiva muy frecuente: 25-50 %
Clnica a partir de 3-4 semanas, pero crtico al 3-5
mes.
Clnica de cualquier depresin: decaimiento,
trastorno sueo apetito aislamiento social certeza trastorno sueo, apetito, aislamiento social, certeza
de muerte
Tto: psicoterapia y antidepresivos de inmediato Tto: psicoterapia y antidepresivos de inmediato.
Lactancia: efecto positivo
Psicosis puerperal Psicosis puerperal
Muy infrecuente
Urgencia psiquitrica g p q
Frecuente en nulparas y antecedentes de
alteraciones manaco-depresivas alteraciones manaco depresivas
Relacin con la cada brusca de estrgenos
Posible base gentica siendo el parto un Posible base gentica, siendo el parto un
desencadenante
Psicosis puerperal Psicosis puerperal
Puede existir un cuadro prodrmico:
melancola, confusin mental, cambios en el
comportamiento
Delirio (agitacin, ansiedad, desorientacin, ( g
deterioro funciones cognitivas) y
alucinaciones-ilusiones. Rara la paranoia.
En el tratamiento, se recomienda ingreso
hospitalario hospitalario
Neurolpticos, litio
Enfoque multidisciplinario Enfoque multidisciplinario
Patologa de la lactancia
Ingurgitacin de la mama
* Primeras 2- 4 d post-parto: Mamas firmes, nodulares, Primeras 2 4 d post parto: Mamas firmes, nodulares,
distendidas y calientes: dolor + hipertermia
* Origen: ingurgitacin venosa y linftica previa a lactancia
+ subida de leche
* Tto: - Hielo local entre tomas y calor local previo a toma
C i j i ( j t d t d ) - Compresin- sujeccin mamas (sujetador apretado)
- Analgesia y educar en lactancia (vaciamiento)
- A veces extraccin de leche los 1
os
das A veces extraccin de leche los 1 das
- Si deseo de paciente, inhibir lactancia
Inhibicin lactancia:
Agonistas dopaminrgicos + PIF PRL
Bromociptina: 14 das de tratamiento + efectos 2
os
+ rebote
C b li 1 2 d d t t i t + f t 2
os
Cabergolina: 1-2 das de tratamiento + no efectos 2
os
Patologa de la lactancia
Anomalas de los pezones
* Pezn normal: Cilndrico, protruyente, nodular Pezn normal: Cilndrico, protruyente, nodular
* Pezn deprimido:
- Apertura de galactforos a depresin central de areola
- Si leve: aparato de succin
- Si grave: lactancia materna imposible
* I i d l L t i i ibl i t i * Inversin del pezn: Lactancia imposible si no extraccin
* Grietas:
- Susceptibilidad individual + lactancia inadecuada Susceptibilidad individual + lactancia inadecuada
- Dolor + va de entrada de grmenes
- Tto: * Paciencia
* Educacin sobre forma de lactar
* Protector de pezn (evitar traumas)
* M di i t i ( i t i t ) ? * Medicacin tpica (cicatrizantes) ?
Patologa de la lactancia
Mastitis
* Infeccin puerperal de las glndulas mamarias
* O i * Origen:
- Piel de mama, boca de lactante
- Va de entrada: Pezn s t si herida - Va de entrada: Pezn, s.t. si herida
- Germen ms frecuente: St. Aureus
* Prevencin:
- Evitar contacto con personas infectadas
- Detectar infecciones en neonato (piel, cordn)
Si id i i bli t - Si epidemia: nariz, ombligo neonato
* Tratamiento:
- Vaciar bien el pecho tras toma (prevencin y tto ) - Vaciar bien el pecho tras toma (prevencin y tto.)
- Atb. efectivos si inicio antes de supuracin. Efecto: 48 h
- Importante cultivar leche y hacer antibiograma
- Tto. por 10 das. Si abceso: drenar
- Inhibir lactancia si supuracin: dolor + leche infectada
MASTITIS MASTITIS
Mitos sobre la lactancia Mitos sobre la lactancia
- Hay leches buenas y leches malas (neonatos ms lentos)
- Se debe comer ms cuando se da pecho
- Se necesita ms aporte de calcio
- Se deben beber muchos lquidos
- Dar pecho engorda
- Con la lactancia las mamas se caen
- No se deben comer productos que den sabor a la leche
- Pese a la lactancia hay que dar agua al neonato
Patologa vascular
Sndrome de Sheehan
Isquemia de hipfisis por shock hemorrgico Isquemia de hipfisis por shock hemorrgico
Amenorrea por hipogonadismo hipogonadotropo postparto
Trombosis venosa Trombosis venosa
* TEP x 5-6 en embarazo. 3-10 veces ms en puerperio
* TEP: 1 causa de muerte en gestantes en 1 mundo g
* Mejor prevencin: Deambulacin precoz
* Importante: Profilaxis si fact. riesgo (edad, peso, CST)
* Si i fl i i d T b fl biti * Si inflamacin asociada: Tromboflebitis
* Ms grave: Profunda, posibilidad de TEP
Trombosis venosa superficial Trombosis venosa superficial
- Limitada a las venas safenas. Suele ser unilateral
- Dolor, calor, tumefaccin, febrcula
- Tto: analgesia, reposo, compresin elstica. Atb. posible
- Si compromiso venoso profundo asociado: heparina i.v.
Patologa vascular
Trombosis venosa (II)
Trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda
- En miembros inferiores. Muy rara en otras localizaciones
- Clnica vara segn grado de oclusin e inflamacin g g
- Inicio agudo, intenso dolor, edema y calor en m. inferior
- Posible impotencia FN y extensin a sistema leo-femoral
- Posible espasmo arterial reflejo: piel plida, fra, pulso
- Compatible grandes cogulos con escasa clnica
Signo de Homans: Por TVP pero tb por traumatismo - Signo de Homans: Por TVP, pero tb. por traumatismo
- Diagnstico: * Doppler
* Pletismografa de impedancia g p
* Flebografa: Mejor
- Tratamiento: Analgesia, reposo, heparina i.v. Atb. si T
Tras fase aguda (7-10 das): Deambulacin +
heparina + vendaje elstico
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TEP TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. TEP
Atencin en el puerperio p p
Prevencin de complicaciones
- Hemorragias Hemorragias
- Infecciones
- Enfermedad tromboemblica
HIE d i l - HIE, de origen puerperal
Valoracin puerperal
* TA: : HTA crnica HIE; : Hemorragia TA: : HTA crnica, HIE; : Hemorragia
* Pulso: : Hemorragia
* T: 38.5C: OJO, + si > 24 h
* I l i t i D lt t l bli * Involucin uterina: Dureza, altura respecto al ombligo
* Loquios: Control inicial /3 h. 3-4 1
os
d: 2/3 compresa sangre
Color y olor: signos de infeccin y g
* Perin: Vigilar inflamacin, puntos, supuracin
Defecacin: lavar de pubis a ano. Secador en puntos
* Mamas: Induracin calor dolor correcta subida * Mamas: Induracin, calor, dolor, correcta subida
Atencin en el puerperio p p
Valoracin puerperal (II)
* Mi b i f i Si H d l d b * Miembros inferiores: Signo Homans, dolor, edema, rubor
Alarma si disnea, desmayo brusco
* Alimentacin: Si tolera lquidos, dieta normal q ,
* Miccin: Control, volumen (sangrado, lesin), molestias
- Si sondaje: miccin aumentada
Si no sondaje: miccin en < 4 horas - Si no sondaje: miccin en < 4 horas
No miccin: 1: WC, pies en suelo, grifos, etc.
2: sondaje tras 5-6 h sin miccin
* Defecacin: normal entre el 3 y 5 da
* Higiene: Ducha a las 24 h de PV y CST. 1 acompaada
* Deambulacin: PV: Inmediata (4-6 h); CST: 12-24 h Deambulacin: PV: Inmediata (4 6 h); CST: 12 24 h
* Confort: T habitacin, cambio de ropa, ducha, analgesia
* Control de estado anmico: animar, mostrar transitoriedad