Dr.

Rafael Cantn Moreno

Interpretacin clnica del antibiograma:
Enterobacterias y bacilos Gram-negativos
no fermentadores
Servicio de Microbiologa
Hospital Universitario
Ramn y Cajal. Madrid
Departamento de Microbiologa II.
Universidad Complutense. Madrid
Servicio de Microbiologa
Gram Negativos Multirresistentes: Estado actual y soluciones
Curso pre-congreso de Resistencia Bacteriana
Congreso Chileno de Infectologa. 5 de noviembre de 2008
Patgenos multirresistentes: concepto
Microorganismo multirresistente: Resistencia a tres o ms
antimicrobianos (grupos / familias) utilizados de eleccin en
el tratamiento de las infecciones producidas por este
- Aplicado inicialmente a Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus (SARM)
Streptococcus pneumoniae
- Posteriormente a bacterias con resistencia intrnseca:
Stenotrophomonas maltophilia
Acinetobacter baumannii
Burkholderia cepacia
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Diseminacin de bacterias multi-R y genes asociados
Limitacin del tratamiento antimicrobiano
Patgenos multirresistentes: concepto
Resistencia cruzada (resistencia de clase)
- mecanismo de R que afecta a antibiticos de la misma familia
Multirresistencia (resistencia mltiple, co-resistencia)
- varios mecanismos de R, afectan a distintas familias de antibiticos
Resistencia pleiotrpica
- un mecanismo de R que afecta a antibiticos de diferentes familias
E. coli ciprofloxacina
R
(mutaciones en topoisomerasa)
S. aureus meticilina
R
(produccin de PBP2a)
P. aeruginosa con mecanismos de R por eflujo
S. pneumoniae con alteraciones ribosomales
P. aeruginosa, A. baumannii multirresistente
SARM, S. pneumoniae multirresistente
Patgenos multirresistentes: concepto
Microorganismo pan-resistente
1
Microorganismo extremadamente resistente (XDR)
2
- ausencia de opciones teraputicas disponibles
- aplicado a Mycobacterium tuberculosis y a
bacilos Gram-negativos en infeccin nosocomial
1
Falagas & Kasiakou. Clin Microbiol Infect 2005:11:1049-50
2
Paterson & Doi. Clin Infect Dis 2007; 45:1179-81
Acinetobacter baumannii multirresistente
Capitalismo gentico
Patgenos multirresistentes
Enterobacteriaceae
- beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
- carbapenemasas: metalo-betalactamasas
oxacilinasas (OXA)
carbapenemasas de clase A (KPC)
Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumannii
- carbapenemasas: metalo-betalactamasas
oxacilinasas (OXA)
carbapenemasas de clase A (KPC)
Patgenos multirresistentes
Las Enterobacteriaceae y bacilos-gram-negativos no fermentadores
son el paradigma del capitalismo gentico
1,2
- acumulacin de mutaciones
- acumulacin de genes de resistencia (emergentes)
- BLEE (bla
ESBL
) y carbapenemasas (bla
VIM
, bla
KPC
, )
- metilasas de aminoglicsidos (arm, rmt, )
- enzimas modificantes de aminoglicsidos
- resistencia a quinolonas [qnr, qepA, aac(6`)-Ib-cr]
- resistencia a sulfamidas (sul) y trimetoprim (dhr)
- plataformas genticas eficientes de adquisicin (integrones, IS)
y dispersin (plsmidos, transposones) de genes de resistencia
1
Baquero, Coque, Cantn. ASM News 2003; 69: 547-51
2
Cantn, Coque, Baquero. Curr Opin Infect Dis 2003; 16:315-25
Patgenos multirresistentes: las evidencias
Nuevas amenazas en Gram negativos
Resistencia a carbapenems en enterobacterias
- VIM-1 en cepas de E. coli con CMY-2 (Greece)
Miriagou et al. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 395-7
- epidemias por K. pneumoniae VIM-1 (Grecia, Francia, Espaa)
Giakkoupi J Clin Microbiol 2003; 41:3893-6, Tato et al Clin Infect Dis 2007; 45:1171-8
- KPC-2 en K. pneumoniae, E. coli y Salmonella spp.
Miriagou et al. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1297-300
Bratu et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 972-5
Resistencia plasmdica a quinolonas por distintos mec.
- dispersin mundial en enterobacterias con otros mecanismos de R
Robicsek et al. Lancet Infect Dis 2006; 6:629-40
- mecanismo de resistencia de bajo nivel con importancia clnica
Poirel et al. Clin Microbiol Infect. 2008
Patgenos multirresistentes: las evidencias
Interpretacin clnica del antibiograma
(lectura interpretada)
Podemos hacer algo?
Lectura interpretada del antibiograma
1.- Establecer el fenotipo de sensibilidad y de resistencia
2.- Deducir el posible mecanismo de resistencia
3.- Predecir el fenotipo previamente determinado e inferir la
actividad de los antibiticos sobre los microorganismos
que presente este fenotipo
Patrice Courvalin, ASM News, 1992
Microorganismo
Identificacin
+
antibiograma
Informe de
resultados
Interpretacin
del antibiograma
Deduccin del
fenotipo de resistencia
Deduccin del mecanismo
de resistencia implicado
Inferencia del fenotipo
de resistencia con
trascendencia clnica
Redefinicin de la interpretacin clnica de los resultados
Deduccin de la sensibilidad a antibiticos no estudiados
R. Cantn. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 176-186
Deteccin de nuevos mecanismos de resistencia
Anlisis de la epidemiologa de la resistencia
Adecuacin del tratamiento antibitico
Control de la poltica de antimicrobianos
Mejora de la calidad:
- control de validacin de los resultados
- aumento del valor aadido del antibiograma
- optimizacin de los antibiticos estudiados
R. Cantn. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 176-186
Lectura interpretada: beneficios
Dos ejemplos: - Resistencia a carbapenems en P. aeruginosa
- BLEE en Enterobacteriaceae
P. aeruginosa: fenotipos de resistencia a beta-lactmicos

TIC TCC PIP PTZ CAZ FEP ATM IPM MPM
Salvaje S S S S S S S S S
TEM-1-2, PSE-1-4 R S I/R S S S S S S
OXA-3 I/R I/R S/I/R S/I/R S S S S S
AmpC parcial I R I I I S/I R S S
AmpC total I/R R I/R I/R R I/R R S S
PER-1-2, VEB-1 R S S/I S R R R S S
TEM, SHV-BLEE R S R S R R R S S
OXA-BLEE R R R R R R R S S
IPM, VIM, SPM R R R R R R S I/R I/R
GES-2 R S R S I/R I/R R I/R I/R
Prdida OprD S S S S S S S I/R S/I
MexAB-OprM R R I/R I/R I/R I/R I/R S I/R
MexCD-OprJ S S I I S I/R I S I
MexEF-OprN S S I I S I/R I I/R* I
MexXY-OprM S S I I S I I S I


P. aeruginosa: Dficit de porinas (OprD)
Ticarcilina
Piperacilina
Piper/tazob
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
Meropenem
<16
<16
<16
1
2
4
16
4
CMI
S
S
S
S
S
S
R
S/s
Real
S
S
S
S
S
S
R
I
Interpret.
P. aeruginosa con expresin
de AmpC Inducible
FEP
CAZ
PIP
IPM
MPM
ATM
P. aeruginosa: hiperexpresin de bombas de expulsin activa
IPM MPM CAZ TCC
FEP AMC
ATM FAM
AK TOB GM CIP
SXT PIP DOX
FOX
Produccin AmpC (basal)
+
Mex AB-OprM
Dficit parcial de porinas (Opr D)
+
P. aeruginosa: produccin de metalo-enzimas
Ticarcilina
Piperacilina
Piper/tazob
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
Meropenem
>64
>64
>64
64
32
4
>16
>16
CMI
R R
R R
R R
R R
R R
S S
R R
R R
Real Intepr.
CAZ
PIP
FEP
ATM
MPM
IPM
IP: imipenem
IPI: imipenem + EDTA
Enzimas de Clase B: IPM (18 tipos), VIM (11 tipos), SPM,
GIM
- afectan a casi todos los beta-lactmicos (excepto aztreonam),
incluidos los carbapenems
- genes asociados a integrones de clase 1, normalmente
localizados en plsmidos, y con otros genes de resistencia
Distribucin geogrfica y prevalencia variable
Mecanismo de resistencia emergente (P. aeruginosa y ms
recientemente en Acinetobacter y enterobacterias)
Limitaciones teraputicas importantes
P. aeruginosa: metalo-beta-lactamasas adquiridas
Epidemiologa de las MBL en P. aeruginosa
Tipo VIM
Tipo IMP
1988: Primera MBL
IMP en P. aeruginosa
1997: Primera MBL
VIM en P. aeruginosa
Tipo SPM
1997: Primera MBL
SPM en P. aeruginosa
2002: Primera MBL
GIM en P. aeruginosa
P. aeruginosa: resistencia a carbapenems
www.eucast .org
Definicin
Enzimas capaces de hidrolizar cefalosporinas de amplio espectro
y monobactams pero no cefamicinas o carbapenems, son inhibidas
por inhibidores de -lactamasas, sus determinantes genticos se
encuentran generalmente en plsmidos y derivan de otras enzimas
con menor espectro hidroltico
Perfil tpico en Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae
Ampicilina R Cefotaxima S/I/R (R)*
Amox/clav. S/I Ceftazidima S/I/R (R)*
Ticarcilina R Aztreonam S/I/R (R)*
Cefazolina R Cefepima S/I/R (R)*
Cefuroxima I/R (R)* Imipenem S
Cefoxitina S Meropenem S
*lectura interpretada
-lactamasas de espectro extendido
Emergencia de BLEE 1983 ......
Dispersin de BLEE
y epidemias nosocomiales 19852000
Multi-clonalidad (alodemia) 19952005
Alodemia, epidemia, dispersin
de plsmidos y genes bla 2000
Emergencia, evolucin y prevalencia de BLEE
Cantn & Coque. Curent Opin Microbiol 2006; 9:466-75
Enterobacteriaceae y -lactamasas de espectro extendido
SHV
TEM
CTX-M
OXA
Otras
++ ++++ + +/-
Prevalencia
2005
2007
Enterobacteriaceae productoras de BLEE (CTX-M)
2001-2002
Endemic Spordic reports
Caracteristicas 1980s 2000 2000s -
Epidemiologa Epidemias hospitalarias
Raras en la comunidad
Estructura poblacional compleja
(epidemias policlonales, alodemias)
Aumento en pacientes no
hospitalarios (influx to hospitals)
Prevalencia Variable en distintos hospitales
K. pneumoniae (+++)
Enterobacter (+)
E. coli, Salmonella (-/+)
Incremento mundial, pero diferente
segn unidad, reas,
E. coli (+++),
K. pneumoniae, Enterobacter (++)
Salmonella (+)
Factores de
riesgo
UCI, hospitalizacion prolongada
Cateter venoso, sonda urinaria
-lactmicos y aminoglicsidos
Instituciones socio-sanitarias
Infecciones urinaria
Fluoroquinolonas
Enzimas TEM / SHV TEM / SHV <<<< CTX-M
Aumento del nmero de variantes
-lactamasas de espectro extendido: cambio epidemiolgico
BLEE: fenotipos de sensibilidad
Microorganismo AMP AMC TIC PIP P/T KZ CXM FOX CTX CAZ FEP ATM IMP
E. coli
Klebsiella spp.
Salmonella spp.
Proteus spp.
R I/S R R S/I R I/R

R
S S/I/R

R
S/I/R

R
S/I/R

R
S/I/R

R
S
Enterobacter
C. freundii
S. marcescens
M. morganii
R R R R S/I R I/R

R
S/I/R S/I/R

R
S/I/R

R
S/I/R

R
S/I/R

R
S
P. aeruginosa
R R R R S/I R R R R S/I/R

R
S/I/R

R
S/I/R

R
S
Haemophilus spp
R S - - - - R - S/I/R

R
- - - S
Klebsiella pneumoniae - BLEE
Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae
ESBL (+)
Doble sinergia BLEE
BLEE: Jarlier et al. Rev Infect Dis 1998 10:867-878
- Modificaciones: - reduccin de distancia (20 mm) y alto inculo
- cef. 4 gen. (cefepime) en productores de AmpC
- limitaciones: - aislados con alteracin de permeabilidad
- hiperproductores de TEM-1/SHV-1
- BLEE + IRT (beta-lactamasas tipo CMT)
- falsos positivos: - K. oxytoca, P. vulgaris
- S. maltophilia, Acinetobacter spp.
- hiperproduccin SHV-1 (E. coli, K. pneumoniae)
- productores de AmpC (con sulbactam)
Stenotrophomonas maltophilia (L1+ L2 enzymes)
AMC
CPM
CTX
CAZ
ATM
ATM
ATM
AMP AMP
CTX CTX
CAZ CAZ
AMC
AMC
AMP PIP CEF
CXM CAZ FOX
CTX AMC FEP
ATM IPM
Proteus vulgaris
Proteus vulgaris
Hiperproduccin de b-lactamasa cromosmica (Clase A)
Ampicilina
Ticarcilina
Piperacilina
Piper/Tazo
Amox/clav
Cefalotina
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Imipenem
>256
8->256
8->256
8-32
4-8
>256
2-4
>256
2-8
0,12-0,5
0,5-2
0,5-2
0,5-2
CMI
R
R
R
S
S
R
S
R
R
S?
S?
S?
S
Interpretada
R
r/R
r/R
S
S
R
S
R
r/R
S
S/r
S/r
S
Real
CTX CTX+CLAV-4 g
CTX+CLAV
30+10 g
CLAV -10 g
CTX-30 g
AMC (20:10 g)
CTX-30 g
Cefotaxima
Cefotaxima
+
clavulanate
BLEE (Escherichia coli)
Fenotipo
AMP AMC FOX C3G C4G AZT CAR
Natural
S S S S S S S
TEM-1
R S S S S S S
BLEE
R S/r S S/R S/R S/R S
IRT
R R S S S S S
Cefamicinasa
R R R r/R S r/R S
BLEE: b-lactamasa de espectro extendido; IRT: b-lactamasa resistente a inhibidores
Importancia en el control epidemiolgico
Trascendencia en la eleccin del tratamiento
CPM
AmpC inducible + BLEE
AmpC + BLEE
AMP
AMP
IMP
IMP
CTX
CTX
CPM
CPM
CAZ
CAZ
AmpC inducible
AmpC
AMP
AMP
AMC AMC
CTX
CTX
CPM
CPM
CAZ
CAZ
Enterobacter aerogenes
No utilizar:
- cefotaxima/ceftazidima
- cefepima
- no -lactmicos (perfil)
Posible uso de:
- carbapenems
Control epidemiolgico
- dispersin. clonal
- elementos genticos
No utilizar:
- cefotaxima/ceftazidima
- piper/tazobactam
Posible uso de:
- cefepima
- carbapenems
- no--lactmicos
Control epidemiolgico
- disp. clonal
BLEE - Opciones teraputicas

Grupo Antimicrobiano Comentario
-lactmico/
inhibidor de
-lactamasas
Amoxicilina/clavulnico

Escasa experiencia infec. sistmica
til en infeccin urinaria
Piperacilina/tazobactam
Variable en infeccin sistmica
Necesario estudio de sensibilidad
Cefalosporinas/clavulnico
Ausencia de formulaciones
Diferente farmacocintica
Metoxi--
lactmicos
Cefoxitina
Rpido desarrollo de mutantes
de permeabilidad
Moxalactam Escasa experiencia. Efectos 2
os

Carbapenems*
Impimen/meropenem
Ertapenem
-lactmicos de eleccin
Vigilar resistencia en otros
patgenos
Aminoglicsidos Necesario estudio de sensibilidad
Quinolonas Incremento de la resistencia
Otros
Fosfomicina
Colistina
Necesario estudio de sensibilidad
Decontaminacin intestinal


*Pitout & Laupland. Lancet Infect Dis 2008; 8:159-66
BLEE
Podemos tratar las infecciones por
microorganismos productores de BLEE
con cefalosporinas de amplio espectro?
Debemos modificar siempre el valor
de sensibilidad a resistente en una
cepa con BLEE?
Paterson et al. J Clin Microbiol 2001; 39:2206-12
0
20
40
60
80
100
<1 2 4 8 16
MIC (mg/L), 3rd / 4th gen. cephalosporin
%

o
f

c
l
i
n
i
c
a
l

f
a
i
l
u
r
e

w
i
t
h

c
e
p
h
a
l
o
s
p
o
r
i
n

t
r
e
a
t
m
e
n
t
Clinical outcome of 3
er
/4
th
gen. cephalosporins treatment in
patients with serious infections due to ESBL-organisms
1 mg/L
EUCAST
susceptible
breakpoint
8 mg/L
CLSI
susceptible
breakpoint
(without confir-
matory test)
A murine thigh infection model demonstrated that the % T>CMI was similar in
therapy (3
rd
/4
th
gen. cephalosporins) against ESBL and non ESBL groups
Andes & Craig. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Supp. 6): 10-7
- PK/PD breakpoint is
independent of resistance
mechanisms
- The -lactam MIC of an
ESBL-producing isolate
can be used to predict
likely human outcomes
from PK/PD models
ESBL & Enterobacteriaceae
MacGowan A. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl 1):166-8
S
R
EUCAST
breakpoints
1 mg/L / >2 mg/L
TAR at T>MIC (30% for ceftriaxone) for a static to one log pathogen
kill at 24 h is taken to be most predictive of outcomes in humans
Monte-Carlo simulations and target attainment rates (TAR) for
intravenous ceftriaxone 2 g every 24 h
ESBL & Enterobacteriaceae
EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing
Oxyimino-cephalosporins and Enterobacteriaceae (ESBL)
Rule
No.
Rule Exceptions Scientific basis Grade* References
9.1* If R or I to any 3
rd
or 4
th
gen. oxyimino-ceph. (i.e.
cefepime, cefotaxime, cefpirome, cefpodoxime,
ceftazidime or ceftriaxone) or aztreonam, test for ESBL.
If positive, edit the S result for any of these
cephalosporins, including 4
th
gen. agents and for
aztreonam, to I and edit the I result to R.
ESBL producers may appear susceptible to penicillin/ -
lactamase inhibitor combinations. The use of these
combinations against ESBL producers remains
controversial, and should be approached with caution. If
ESBL negative see rule 9.2.
A few ESB producers may
appear S in vitro to some 3
rd
or 4
th
gen. oxyimino-
cephalosporin or aztreonam.
Efficacy of cefotaxime,
ceftazidime and ceftriaxone
against ESBL-producing
isolates with MICs lower than
2 mg/L remains to be fully
documented
C
Burn-Buisson
et al. 1987
Jarlier V et al.,
1988.
Livermore DM
and Brown DF,
2001.
Wong-
Beringer A et
al., 2002.
Paterson D
and Bonomo
R, 2005
Paterson DL et
al. 2004
Bhavnani SM
et al. 2006
* Enterobacteriaceae (for Klebsiella oxytoca and Citrobacter koseri see 9.3)
A. There is clinical evidence that reporting the test result as susceptible leads to clinical failures
B. Evidence is weak based only on a few case reports or on experimental models. It is presumed that reporting the test as susceptible my lead to clinical failures
C. There is currently no clinical evidence, but microbiological data suggest that clinical use of the agent should be discouraged
Clinically Susceptible (S)
- a micro-organism is defined as susceptible by a level of antimicrobial activity associated with a
high likelihood of therapeutic success
Clinically Intermediate (I)
- a micro-organism is defined as intermediate by a level of antimicrobial agent activity associated
with uncertain therapeutic effect. It implies that an infection due to the isolate may be appropriately
treated in body sites where the drugs are physically concentrated or when a high dosage of drug
can be used; it also indicates a buffer zone that should prevent small, uncontrolled, technical
factors from causing major discrepancies in interpretations
Clinically Resistant (R)
- a micro-organism is defined as resistant by a level of antimicrobial activity associated with a high
likelihood of therapeutic failure
EUCAST definitions of clinical breakpoints
Clinical resistance and clinical breakpoints
BLEE - Opciones teraputicas

Grupo Antimicrobiano Comentario
-lactmico/
inhibidor de
-lactamasas
Amoxicilina/clavulnico

Escasa experiencia infec. sistmica
til en infeccin urinaria
Piperacilina/tazobactam
Variable en infeccin sistmica
Necesario estudio de sensibilidad
Cefalosporinas/clavulnico
Ausencia de formulaciones
Diferente farmacocintica
Metoxi--
lactmicos
Cefoxitina
Rpido desarrollo de mutantes
de permeabilidad
Moxalactam Escasa experiencia. Efectos 2
os

Carbapenems*
Impimen/meropenem
Ertapenem
-lactmicos de eleccin
Vigilar resistencia en otros
patgenos
Aminoglicsidos Necesario estudio de sensibilidad
Quinolonas Incremento de la resistencia
Otros
Fosfomicina
Colistina
Necesario estudio de sensibilidad
Decontaminacin intestinal


*Pitout & Laupland. Lancet Infect Dis 2008; 8:159-66
Microorganismo
Identificacin
+
antibiograma
Informe de
resultados
Interpretacin
del antibiograma
Deduccin del
fenotipo de resistencia
Deduccin del mecanismo
de resistencia implicado
Inferencia del fenotipo
de resistencia con
trascendencia clnica
Redefinicin de la interpretacin clnica de los resultados
Deduccin de la sensibilidad a antibiticos no estudiados
R. Cantn. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 176-186
Dr. Rafael Cantn Moreno
Interpretacin clnica del antibiograma:
Enterobacterias y bacilos Gram-negativos
no fermentadores
Servicio de Microbiologa
Hospital Universitario
Ramn y Cajal. Madrid
Departamento de Microbiologa II.
Universidad Complutense. Madrid
Servicio de Microbiologa
Gram Negativos Multirresistentes: Estado actual y soluciones
Curso pre-congreso de Resistencia Bacteriana
Congreso Chileno de Infectologa. 5 de noviembre de 2008
P. aeruginosa: produccin de metalo-enzimas
VIM-2