OBRAZAC ZA PRIJAVU TEOLOGINJA

A. OSOBNI PODACI TEOLOGINJE

1. Ime i prezime:
2. Tel/fax: e-mail, mobitel:
3. E-mail:
4. Odnos s navedenom organizacijom:
5. Naobrazba:
6. Dodatna edukacija:
7. Iskustvo u područjima povezanim sa projektom (teme, datum, donator, lokacija…):
8. Vaš trenutni profesionalni angažman:

B. PODACI O ORGANIZACIJI
1. Naziv fakulteta ili vjerske zajednice :
2. Adresa organizacije (ulica, mjesto, država):
3. Tel/fax: e-mail, mob:
4. Ime i prezime odgovorne osobe u organizaciji:

C. OPIS PROJEKTA
1. Naziv projekta:
2. Sažetak projekta ( molimo da uneseni tekst ne prelazi više od 150 riječi ):

3. Podvucite područje kojem projekt pripada:

1. Izgradnja mira i promirenja
2. Ekumenska i međureligijska suradnja
3. Ženska ljudska prava

4. Opišite problem kojim će se projekt baviti. Kako ste ga uočili i koga on ugrožava:

5. Ukratko opišite društvenu, socijalno-ekonomsku i političku situaciju u području gdje

će se projekt provoditi:

Ekumenska inicijativa žena

Poljički trg 2a, 21310 Omiš – Hrvatska
Tel: +385 21 862 599 Fax: +385 21 757 086 e-mail: ewsf@ewsf.hr
D. PROVEDBA PROJEKTA

1.Aktivnosti

a. Mjesto izvođenja projekta:

b. Vrijeme trajanja projekta:

c. Kronološkim redom nabrojite sve planirane aktivnosti, vrijeme provedbe i projektno

osoblje:
(po potrebi produžite tablicu ).

Vrijeme
Aktivnost provedbe Mjesto provedbe Projektno osoblje/
aktivnosti aktivnosti imena trenera/
Br. (naziv i tema)
(datum i trajanje svake
aktivnosti )

1.

2.

3.

Opišite svaku aktivnost:

1.

2.

3.

2. Korisnička grupa

a. Opišite grupu korisnica/ka (direktne i indirektne) tako da navedete broj, spol, dob,
vjersku i etničku pripadnost, te uvjete po kojima će one/i biti izabrane/i:

b. Tko su ljudi koji će biti uključeni u provedbu projekta i koje su njihove kvalifikacije i
iskustvo?

Ekumenska inicijativa žena

Poljički trg 2a, 21310 Omiš – Hrvatska
Tel: +385 21 862 599 Fax: +385 21 757 086 e-mail: ewsf@ewsf.hr
3. Monitoring i evaluacija

a. Tko i na koji način će pratiti provedbu vašeg projekta?

b. Koji dugoročni cilj ovim projektom želite ostvariti, što će se time promjeniti u vašoj
zajednici?

c. Koje kratkoročne ciljeve želite postići, koju korist će vaše/i korisnice/i imati nakon
provedbe projekta?

d. Nabrojte indikatore/pokazatelje koji upućuju na ostvarenje projektnih ciljeva.

Indikatori moraju biti mjerljivi.

e. Što planirate raditi nakon završetka ovog projekta?

E. BUDŽET

1. Ukupan iznos koji tražite od EIŽ (u EUR):

2. Bankovni podaci:
a. Ime banke:
b. Adresa banke:
c. BIC/SWIFT code:
d. Točan naziv i adresa fakulteta ili vjerske zajednice:
e. Broj računa fakulteta ili vjerske zajednice / IBAN:

3. Postoje li osigurani drugi izvori financiranja? Ako postoje navedite ih*:

Ekumenska inicijativa žena

Poljički trg 2a, 21310 Omiš – Hrvatska
Tel: +385 21 862 599 Fax: +385 21 757 086 e-mail: ewsf@ewsf.hr
F. DODATNE INFORMACIJE

1. Ako želite dodati još nešto što bi nam pomoglo da bolje razumijemo vaše
planirane aktivnosti, molimo vas da to ovdje navedete:

2. Navedite najmanje 3 osobe sa fakulteta ili vjerske/lokalne zajednice koje mogu

dati preporuku za vaš rad (ime osobe, dužnost koju obavlja, naziv organizacije,
telefon, e-mail)

a. ............................................................................................
b. ............................................................................................
c. ............................................................................................

3. Podcrtajte način na koji ste saznali za EIŽ natječaj?

a. preko mreže NVO (koje mreže?)
b. preko časopisa (kojeg časopisa?)
c. preko kolega/prijatelja
d. preko fakulteta
e. drugo

NAPOMENA:
Uz Obrazac se obavezno prilaže popunjena tablica proračuna projekta.
Za pojašnjenje pojmova možete koristi Riječnik termina.

Mjesto i datum: ………

Potpis osobe koja prijavljuje projekt: …………………………

Ekumenska inicijativa žena

Poljički trg 2a, 21310 Omiš – Hrvatska
Tel: +385 21 862 599 Fax: +385 21 757 086 e-mail: ewsf@ewsf.hr
 PRORAČUNSKA TABLICA

Navedite sve planirane troškove projekta i njihove izvore, kao i iznos koje tražite od
EIŽ. Ako se provodi u Hrvatskoj molimo da proračun bude izražen u HRK. Za sve
ostale države projektni proračun navedite u EUR-ima.

NAZIV PROJEKTA

Jedinična Traženi Ostali*

Broj Opis troškova Jedinica Količina Ukupno
cijena iznos od izvori
EIŽ-a
A. DIREKTNI TROŠKOVI            
Plaće/honorari osoba stalno
1.            
angažiranih na projektu
1.2  Troškovi knjigovodstvenih usluga            

               
Honorari za vanjske suradnike na
2.            
projektu
               

               

3. Troškovi izvedbe aktivnosti            

               

               

4. Troškovi komunikacije            

               

               

5. Putni troškovi            

               

6.    Bankovni troškovi            

B. UREDSKI TROŠKOVI            

               

               

UKUPNI TROŠKOVI
C.            
PROJEKTA:

Ekumenska inicijativa žena

Poljički trg 2a, 21310 Omiš – Hrvatska
Tel: +385 21 862 599 Fax: +385 21 757 086 e-mail: ewsf@ewsf.hr