D

E
B
A
T
E



D
E
B
A
T
E
221
Planejamento, gesto e avaliao em sade:
identificando problemas
Health planning, management and evaluation:
identifying problems
1
Departamento de
Medicina Preventiva,
Centro de Sade Escola
Samuel B. Pessoa,
Faculdade de Medicina
da USP,
Av. Dr. Arnaldo 455,
2

andar, 01246-903,
So Paulo, SP, Brasil
liliabli@usp.br
2
Departamento de
Orientao Profissional
e Centro de Sade Escola
Samuel B. Pessoa, Escola
de Enfermagem da USP
Lilia Blima Schraiber
1
Marina Peduzzi
2
Arnaldo Sala
1
Maria Ines B. Nemes
1
Elen Rose L. Castanhera
1
Rubens Kon
1
Abstract This paper presents some relevant is-
sues for the health services from the planning
and management perspective while dealing
with those work processes which produce health
care and assistance. It contributes therefore
with the study of the interfaces between man-
agement, planning and the labour process in
health. Management is considered as a labour
process itself, organising and executing health
care submitted to a previous productive ratio-
nality. On the other hand, some majors prob-
lems of the health care and assistance are con-
sidered as potential issues to be included in
management: the integration of health prac-
tices, dealing with the interdisciplinary nature
of techniques and the multiprofissional health
team, and the health care quality, from a tech-
nical scientific efficacy and communicative per-
spective. Labour is thus conceived as both pro-
ductive action and interaction. That means
considering the connections between the differ-
ent professional works producing health care
and assistance as well as considering those sub-
jective interactions producing shared decisions
and communication
Key words Management and Work in Health;
Work and Interaction in Health; Planning in
Health; Labour Process
Resumo Este texto apresenta um conjunto de
problemticas para o planejamento e a gesto
dos servios de sade, a partir dos processos de
trabalho produtores diretos da assistncia e dos
cuidados em sade. Busca, pois, contribuir com
questes relevantes ao estudo das interfaces en-
tre a gesto e o trabalho em sade. Aborda o
prprio planejamento e a gesto como produo
de um trabalho: o de organizao e realizao
de outros trabalhos, com vistas racionalidade
produtiva dos servios em seus diversos fins. De
outro lado, pontua questes desses outros traba-
lhos enquanto problemas que podem vir a ser
tomados pelo trabalho gestor: a integralidade
das aes com interdisciplinaridade das tcnicas
e interao entre multi-profissionais no traba-
lho em equipe, ou a garantia de qualidade reso-
lutiva da assistncia, tanto como eficcia tcni-
co-cientfica quanto como adeso e intercomu-
nicao na relao direta entre os diversos pro-
fissionais e destes com os usurios dos servios.
Para tanto concebe-se trabalho como processo
produtivo e como interao, levando-se em con-
ta as articulaes entre as aes em sade, pelo
que representam de aes estratgicas para a
produo de cuidados e assistncia, bem como
as relaes intersubjetivas, pelo que representam
de aes comunicativas e partilhas de decises.
Palavras-chave Gesto e Trabalho em Sade;
Trabalho e Interao em Sade; Planejamento
em Sade; Processo de Trabalho
Introduo
Este texto busca trazer discusso questes
relacionadas ao planejamento e gesto, como
uma das reas da sade coletiva brasileira. As
questes apontadas so alguns dos problemas
enfrentados no cotidiano dos servios. Signi-
ficam para os gestores desafios prticos e pos-
sveis dilemas tcnicos, ticos ou polticos, em
seus enfrentamentos. Em razo disto, enten-
demos que sero tambm problemticas para
o conhecimento, constituindo objetos de in-
vestigao, a fim de se explicar suas origens e
constituies, como forma de apoiar as resolu-
es concretas e particulares que o cotidiano
dos servios demanda.
Esta rea planejamento e gesto pode ser
vista como um conjunto bastante amplo de
produes tcnico-cientficas que, de modo
mais tradicional, pertenceu a uma das divises
da sade coletiva j denominada Planejamen-
to e Administrao em Sade. Ao longo dos
ltimos 30 anos que consolidaram no Brasil a
sade coletiva como campo de produo de
saber e prtica
1
o planejamento e administra-
o em sade serviu de eixo aglutinador para
objetos de investigao e propostas de inter-
veno social to diversas quanto, por exem-
plo, a gerncia de unidades ambulatoriais ou
hospitalares, os recursos humanos, os progra-
mas assistenciais, a avaliao das atividades e
aes dos servios, financiamento das aes,
oramentos dos setores de produo e dos ser-
vios, entre outros. Tais recortes tambm re-
sultaram em to variadas aproximaes da rea-
lidade dos servios e das aes em sade, que
para compreender essa rea de estudos e in-
terveno e seu desenvolvimento, a rigor, se-
ria necessrio uma pesquisa histrico-episte-
molgica especfica
2
. Um estudo dessa natu-
reza permitiria redispor, da perspectiva clas-
sificatria, a produo que hoje encontramos,
distinguindo a que pende mais ao polo teri-
co-conceitual daquela que se apresenta com
a qualidade de projeto de interveno, ou a
que delimita objetos referidos ao planejamen-
to daquela que pende mais administrao,
identificando com preciso os conceitos e os
referenciais tericos utilizados em cada qual.
Isto, sem falarmos da bvia busca contempo-
rnea de superar esses limites clssicos sob as
temticas da gesto e da avaliao, apontan-
do-se, inclusive, para a superao da dicoto-
mia, tambm clssica, entre a pesquisa e a in-
terveno
3
.
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
222
No contando, porm, com tal produo,
neste texto, para identificarmos alguns proble-
mas e problemticas que consideramos impor-
tantes, vamos recorrer a uma compreenso de
sua histria cunhada pela nossa prpria expe-
rincia de participantes: na qualidade de su-
jeitos tambm construtores das mudanas e
desenvolvimento do planejamento e adminis-
trao em sade. Com isso certamente incorre-
remos no vis do espao-tempo em que se deu
nossa prpria prtica, de pesquisadores na rea
e de profissionais do planejamento e gesto.
Por isso o que oferecemos discusso deve ser
necessariamente enriquecido com os demais
pontos-de-vista, particulares a outros tantos
personagens partcipes da sade coletiva e que
constituem nossa comunidade de interlocuo
cientfica e profissional.
Adiante-se que nosso vis deriva do fato
de que vivemos a situao de gerentes, via de
regra, de nvel local, isto , de unidade espec-
fica de prestao de servios com produo as-
sistencial direta, tambm conhecida como a
ponta do sistema de sade: uma unidade b-
sica do tipo Centro de Sade. Com isto privi-
legiamos tanto este nvel da entrada em um
sistema, quanto as interfaces entre o planeja-
mento/gesto e o processo de trabalho em sa-
de, em que as questes fundamentais so ques-
tes assistenciais bem prprias, como as da
promoo da sade e preveno primria, re-
lativamente a outros nveis de preveno, e tra-
tamentos de recuperao clnica bsica, rela-
tivamente a outros nveis de interveno m-
dica. So elas:
integralidade das aes, para a interven-
o mdico-sanitria articulada e conforman-
do modelo de assistncia de natureza tcnica
interdisciplinar especfica;
interao entre multiprofissionais no tra-
balho em equipe;
qualidade resolutiva da assistncia muito
mais da perspectiva da produo direta das
aes do que do modelo de assistncia gen-
rico, gerando outras questes como: eficcia
tcnico-cientfica na resoluo de casos, ade-
so e intercomunicao na relao direta de
sujeitos (profissionais-usurios, profissionais-
profissionais e profissionais-gerentes) e delimi-
tao do alcance e limites dos cuidados;
revalorizao desse nvel de atuao pro-
fissional, em geral, desqualificado como exer-
ccio da profisso em sade, particularmente
no caso de mdicos, em primeiro lugar, e en-
fermeiros, em segundo lugar.
Esta ltima questo merece uma observa-
o, pois, se as demais sero tambm proble-
mas e problemticas dos outros nveis de um
sistema de sade, mesmo que cabendo a cada
qual repens-las, neste nvel da unidade bsi-
ca e sua ateno (primria), h a necessidade
de definir e requalificar a assistncia e o tra-
balho: o que e quanto vale essa ateno pri-
mria e a correlata tecnologia bsica de inter-
veno, em que a ao assistencial e aes de
outro tipo como a educativa ou da assistncia
social, confundem-se com muita freqncia,
tanto no bom sentido da interao de profis-
sionais e articulao das aes, quanto no sen-
tido de desqualificar, por exemplo, a educa-
o, facilmente reduzida a uma interveno
biomdica, ou desqualificar a esta por ser
muito educativa ou muito assistncia so-
cial e menos biomdica, permitindo a confu-
so ideologicamente interessada aos modelos
hegemnicos, da ateno primria como me-
dicina da pobreza e da tecnologia apropriada
como interveno sem saber ou sem cincia
4
.
Este , portanto, um recorte bem particu-
lar sobre as questes e que prximo a alguns
modelos assistenciais (Paim, 1993) ou progra-
mas particulares (Mendes, 1996), como por
exemplo Sade da Famlia, pela preocupao
com esta assistncia locada imediatamente no
mbito da vida privada (famlia) ou do coti-
diano social (vida comunitria). No recobre
todas as situaes nem do trabalho direto, nem
da gesto em sade. No obstante, acredita-
mos que suas problemticas possam contri-
buir para as demais situaes de modo anal-
gico, isto , pela similitude de questes que te-
ro que tratar os gestores locais de adminis-
trao pblica, mesmo quando em nvel mais
amplo tal como os distritos sanitrios, por
exemplo. Isto porque gestores de vrios nveis
sempre se envolvem com a implementao de
uma dada poltica assistencial, implantando
uma certa organizao da produo dos ser-
vios em acordo com as diretrizes do SUS e,
ao mesmo tempo, buscando, em especial, a in-
tegralidade das aes e as interaes que pro-
duzem cuidados diretos populao.
Esta ltima pretenso a integralidade das
aes e as interaes entre indivduos e atores
resultantes constituiu, afinal, nossa eleio
tambm de pesquisa, investigando as possibi-
lidades e os limites da integrao entre a as-
sistncia clnica e aquela dos programas de
preveno e promoo da sade na assistn-
cia da unidade bsica, o que se denominou
C
i

n
c
i
a

&

S
a

d
e

C
o
l
e
t
i
v
a
,
4
(
2
)
:
2
2
1
-
2
4
2
,
1
9
9
9
223
ao programtica em sade (Schraiber,
1990; Schraiber et al.,1996). Examinada da
perspectiva de produo direta dos cuidados
sua organizao e seu dia-a-dia no cotidiano
do trabalho em sade, mais do que pelo ngu-
lo dos modelos de consumo ou de polticas de
Estado tal modo de trabalhar e assistir pro-
piciou o estudo da integrao entre prticas
realizadoras de trabalho em sade: possibili-
dades e limites da interao entre os profissio-
nais da prtica clnica, e seu agir assentado na
aproximao individual dos problemas de sa-
de, e aquele da prtica sanitria, de aproxima-
o populacional ou seus segmentos, sendo
esta interao propiciadora de questes tanto
da interdisciplinaridade dos saberes especia-
lizados, quanto da interatividade na relao
entre os usurios e o prprio servio. Expe-
rincia essa que, como pesquisadores, avalia-
mos, e da qual procuramos extrair o conheci-
mento tcnico-cientfico que pudesse contri-
buir para o planejamento e gesto de servios
de sade.
Mas no nosso intuito novamente traba-
lhar a proposta da ao programtica, seja co-
mo organizao, seja como prestao de ser-
vios. Pretendemos, sim, levantar algumas
questes que essa experincia nos colocou. Es-
tamos certos de que sero compartilhadas com
gestores que tambm viveram ou vivem, na re-
ferida implementao das polticas de sade, o
empreendimento de buscar no planejamento
e avaliao, e por meio dos modelos assisten-
ciais que propem, a mxima qualidade assis-
tencial de seus servios (o que certamente in-
clui, alm da competncia tcnico-cientfica,
a viabilidade econmico-financeira da produ-
o), bem como a realizao das diretrizes po-
lticas de nossa reforma sanitria.
As questes que trazemos sero abordadas,
como j dito, pelas interfaces entre gesto e
processos de trabalho em sade. Estes ltimos
compreendem o trabalho diretamente produ-
tor dos cuidados e das aes assistenciais. Tra-
ta-se, portanto, em nosso caso, das questes
desse trabalho direto e de seu trabalhador: o
mdico, o enfermeiro, o psiclogo, o assisten-
te social, o auxiliar de enfermagem, etc. Vamos
destacar questes que a partir desse processo
de trabalho assistencial se colocariam para o
trabalho do gestor. So especificidades e pro-
blemas para o momento da prestao direta
dos servios, e alguns podem no se configu-
rar, ainda, como problemas tambm para o
planejamento e a gesto. Vale dizer que o ges-
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
224
tor acatar ou no tais questes como sua pro-
blemtica prpria. Acreditamos que o gestor
assim o far sempre que aquelas questes se
apresentarem como algo a disciplinar ou a
transformar, do ponto de vista da organizao
e funcionamento geral do conjunto dos tra-
balhos produtores diretos das aes assisten-
ciais.
Tal como parte da bibliografia aponta, essa
ltima perspectiva implica propor projetos de
interveno na organizao do coletivo de tra-
balho. No o faremos exatamente desse modo
e, ento, no estaremos, por ora, propondo for-
mas de gesto. Mas estaremos levantando um
conjunto de questes que, da nossa experin-
cia, deveriam ser tomadas como problemas pa-
ra o planejamento e a gesto em sade.
Antes, porm, registremos que, em termos
genricos, a assistncia fornecida populao,
enquanto um conjunto coordenado de aes
e os produtos esperados em seu todo, tem sido
objeto da organizao dos servios, situao
em que os gerentes de unidades (j no somen-
te bsicas ou de ateno primria) esto dian-
te da necessidade de articular os trabalhos pro-
dutores de cuidados e os princpios tcnicos
(do conhecimento cientfico), organizativos
(do Sistema de Sade) e tico-polticos (da Po-
ltica Social em Sade) da boa prtica em
sade. Entenda-se esta boa prtica como sen-
do aquela que, cientificamente, a esperada.
E que ser operada segundo um modo de pres-
tar os servios que cumpra tanto com as ex-
pectativas de consumo das sociedades estru-
turadas na forma mercado, quanto com as ex-
pectativas polticas e ticas da mxima distri-
buio deste benefcio que constitui a assis-
tncia sade e das conquistas do direito
sade com base na reforma sanitria brasilei-
ra. Por isso, dentre as questes de interesse pa-
ra a gesto em sade, principalmente para en-
frentar os problemas dessa ponta do sistema
que representa a assistncia direta e a produ-
o dos cuidados, estaro as contempladas pe-
las interfaces que elegemos: da ao tcnica ou
da tecnologia dos cuidados com o planejamen-
to e a gesto dos servios.
No obstante, algumas questes que esta-
remos colocando so fruto de recentes estu-
dos sobre o trabalho produtor direto dos cui-
dados, ampliando o leque das interfaces a se-
rem consideradas pela gerncia, o que julga-
mos nossa particular contribuio, neste mo-
mento. Isto posto, cabe-nos iniciar especifi-
cando como vemos, hoje, o prprio trabalho
dessa gerncia e algumas de suas questes tec-
nolgicas.
Planejamento e gesto: desafios atuais
Em uma preliminar colocao, bem genrica,
diremos que as consideraes que seguem so
fruto do movimento histrico do prprio cam-
po da sade coletiva, tal como realizado na
rea particular do planejamento e administra-
o em sade, em funo da especificidade
dessa rea.
Consideremos a mudana do tradicional
papel do administrador pblico, ao somar
funo anterior, aquela de gerente de servios
de sade. Vale dizer, a de organizar e contro-
lar unidades produtoras de cuidados de assis-
tncia mdica em redes do setor pblico, tal
qual nos mostra o estudo de Castanheira
(1996). Isto foi produto das polticas de sa-
de brasileiras na construo do prprio SUS
e do modo peculiar como a sade foi sendo
tomada como questo social e questo de Es-
tado. O Estado brasileiro interferiu no merca-
do e nos postos de trabalho na sade, prati-
cando polticas de proteo social tais que
abriu espaos profissionais em seus dispositi-
vos e aparelhos prestadores de servios, con-
figurando-se no apenas como Estado regula-
dor mas Estado provedor. Assim, clssica exi-
gncia da figura de representante do interes-
se pblico, tal como emergiu nos anos 30-40
o agente do Estado e suas polticas, caracteri-
zando o administrador pblico, somou-se a
figura do profissional que, tcnico em organi-
zar a produo o gerente, deve otimizar a
produtividade, manejar os problemas e os con-
flitos cotidianos, para a produo de servios
assistenciais oferecidos ao consumo individual
e de mercado, envolvendo todas as questes
da eficcia/eficincia empresarial, ainda que
empreendimento (empresa) estatal.
Do administrador em sade pblica ao ge-
rente da rede de unidades e servios do setor
pblico de produo de assistncia mdica em
articulao com o setor privado, este persona-
gem contemporneo o gestor pblico, de-
fronta-se com uma prtica de grande comple-
xidade, resultante dos novos desafios deste no-
vo lugar. E isto ser, de um lado, garantir a uni-
versalidade e a eqidade na prestao de servi-
os; possibilitar a participao popular e pro-
fissional nos processos decisrios correlatos
organizao da produo e tambm na execu-
C
i

n
c
i
a

&

S
a

d
e

C
o
l
e
t
i
v
a
,
4
(
2
)
:
2
2
1
-
2
4
2
,
1
9
9
9
225
o dos cuidados em sade; lidar com a inte-
gralidade das aes, criando espaos e formas
de interao no trabalho cotidiano e geren-
ciando conflitos, tal como convm ao repre-
sentante dessa esfera pblica que se plasmou
nas leis e normas da reforma. Mas ser, de ou-
tro lado, encontrar a melhor via de obter alta
resolutividade e boa qualidade tcnico-cien-
tfica das aes que sero produzidas. Estas l-
timas exigncias so produto e produtoras,
tambm, da competncia de incorporar todo o
conhecimento cientfico j produzido e ope-
rado, hoje, nas diversas tecnologias de inter-
veno em medicina e em sade pblica, po-
rm, com crtico discernimento de tcnico
e de gerente tal como necessrio (e como
convm) para fazer frente sua especfica qua-
lificao profissional. Esta, alm de compreen-
der as decises quanto interveno apropria-
da nos processos sade-doena nas duas esfe-
ras que agora se entrecruzam (individual e po-
pulacional), deve contemplar a administrao
da oferta e consumo dos servios, no forma-
to demanda individualizada por cuidados e
outros servios e que, ainda mais, se dispe
como consumo de bens em mercado
5
.
No h dvida de que esta transformao
do planejamento e administrao em sade
muda e renova as problemticas e as tcnicas
de organizao/gesto/avaliao s quais esse
personagem precisa, doravante, recorrer.
Em segundo lugar, considerando-se a es-
pecificidade dessa rea do planejamento e ad-
ministrao em sade, registre-se que no cam-
po da sade coletiva ela representa o locus da
produo tcnico-cientfico de carter mais
aplicado, vale dizer, a poro da sade coleti-
va que traduzir suas cincias e suas tecnolo-
gias-base, como por exemplo a epidemiologia,
ou a biomedicina ou a sociologia ou a antro-
pologia ou a matemtica e estatstica, em co-
nhecimentos que so imediatamente propos-
tas de interveno nos servios: tecnologias de
organizao e funcionamento de espaos pro-
dutores da interveno em medicina ou em
sade pblica, prestando servios e cuidados
mdicos e sanitrios. Isto representa, quando
tais intervenes tambm alcanam os proces-
sos produtores diretos dos cuidados e a inte-
grao neste nvel clnico de atuao, como
por exemplo a ao programtica em sade,
interferncias desde a estruturao dos servi-
os nas tecnologias e tcnicas clnicas e sani-
trias, mudando os modos mais tradicionais
do agir profissional.
Isto tudo tambm quer dizer que, dificil-
mente, essa produo tcnico-cientfica do pla-
nejamento e gesto se caracterizar por teoria
mais abstrata, bem como, dificilmente, pode
deixar de tratar dos conflitos polticos e ti-
cos, perpassando os conflitos tcnicos: entre
a gerncia e os profissionais do cuidado dire-
to; ou desses ltimos entre si; ou, mesmo, en-
tre o servio e seus usurios.
Dentro dessa especificidade e em razo
dessa histria, que veremos a rea interes-
sar-se por problemas que vo se deslocando
do plano macro social, tal como se caracteri-
zou em sua constituio inicial, quando a pla-
nificao surgiu como instrumento de atua-
o/renovao do Estado, para a microfsica
das aes assistenciais (Kon, 1997). Se o pla-
no macro social pode ser representado pelo
Estado e suas questes de planejamento/ad-
ministrao em que h que se ocupar com a
correta enunciao da boa norma geral de pro-
teger/produzir sade, no mbito do qual o
consumo da assistncia um dos itens, o mi-
cro social o deste consumo, plano da presta-
o direta de servios assistenciais. Este re-
presentado pelas instituies e estabelecimen-
tos produtores de servios, em que h que se
ocupar com a boa realizao prtica das nor-
mas, com o que se requer do planejamento
uma habilidade de tecnologia do poltico: o
domnio da arte de flexibilizar as normas pa-
ra o cotidiano particular deste ou daquele es-
tabelecimento ou conjunto deles, e no mais
com o geral social, ainda que sigam sendo tais
atuaes, com bastante freqncia, questes
da esfera organizativa da oferta dos servios
para consumo.
Neste movimento de redelimitaes das si-
tuaes que passam a ser alvos de propostas e
estudos da rea, redefinindo, pois, objetos pre-
ferenciais das pesquisas e das intervenes, po-
demos observar um outro, de natureza meto-
dolgica: a rea cada vez mais se desvia da
aproximao estrutural da organizao e da
administrao, rumando em direo s din-
micas interativas dos indivduos, com o que
vem produzir abordagens mais processuais das
organizaes, dando visibilidade gerncia
como o lugar do desempenho em redes inte-
rativas interao do gestor com outras rela-
es interativas, em uma ao sobre a ao de
outros (de profissionais e de usurios), ressal-
tando os problemas dos sujeitos e seus valo-
res, das culturas e seus comportamentos pr-
ticos, como parte das flexibilizaes das nor-
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
226
mas. O que produziu a interatividade e a co-
municao como tambm problemticas do
planejamento e das tcnicas de gesto, soman-
do-se s questes da organizao.
Todo esse movimento dos problemas a se-
rem enfrentados geraram, como parte do de-
senvolvimento da rea original do planeja-
mento e administrao em sade, um corre-
lato movimento de individualizao, e tam-
bm de incorporao, de noes e conceitos
no iderio do planejamento e da administra-
o em sade. Idias que tem sido operadas
como fundamentos para o conhecimento e pa-
ra a ao social. Por exemplo, s noes-base
planejamento, administrao, vo se soman-
do as de gerncia, gesto, organizao tecnol-
gica, modelo assistencial e avaliao em sa-
de. Isto sem falar daquelas que so tributrias
de snteses com outras reas da sade coleti-
va, tal qual a epidemiologia ou as outras cin-
cias humanas que no a economia, base para
o planejamento e a administrao. Nesta lti-
ma categoria comparecem, entre tantas, as no-
es de vigilncia, processo de trabalho em
sade, agir comunicativo, atores e agentes em
sade, autonomia, empoderamento e eman-
cipao de profissionais ou usurios, repre-
sentaes profissionais ou populares, etc.
No entanto, percebemos que essas noes
cunhadas, desmembradas de suas razes ori-
ginais, vm sendo progressivamente utiliza-
das como substitutas das anteriores, novas
idias-base para intervenes ou estudos em
que vo sendo operadas com a qualidade de
conceitos independentes. Com isso, um gran-
de leque de questes passa a se apresentar pa-
ra a rea do planejamento e administrao em
sade como parte de sua substncia mesma,
sem que, necessariamente, possamos perceber
tal pertencimento, em termos do sentido his-
trico e mesmo epistemolgico das modifica-
es que ocasionam.
Contudo, como dissemos, recuperar essas
razes com certa exatido e traar a historici-
dade desses novos conceitos, uma tarefa a se
fazer. O que doravante apresentaremos so
apenas algumas das questes que, dialogando
com os processos de trabalho no interior da
produo de servios, esto colocadas para o
gestor em sade e que, na qualidade de poss-
veis objetos de pesquisas e recortes de inter-
veno, se revelam incitantes poderosos a ins-
tigarem nossa ateno.
Cincia, trabalho e processo
de trabalho em sade
De modo sinttico enumeremos algumas es-
pecificidades da ao que chamamos trabalho,
para colocarmos como questo a dimenso te-
leolgica dessa ao, vale dizer, o trabalho co-
mo ao instrumental. Instrumental, pelo n-
gulo da consecuo de produtos esperados,
com base em regras tcnicas delimitadas. Do
ponto de vista normativo e das relaes so-
ciais, a instrumentalidade pode adquirir um
carter estratgico ou comunicativo, confor-
me seja a ao mais autonomizada e indepen-
dente das interaes ou seja produto pactuado
nas relaes intersubjetivas. Essas ltimas con-
sideraes fundam-se na distino haberma-
siama da ao estratgica e ao comunicativa
(Habermas, 1989; 1994). Essa abordagem tem
sido estudada no campo do planejamento e
dela tambm iremos nos valer, aqui, para re-
tomar a dupla especificidade do trabalho como
ao social: o trabalho como ao produtiva,
dentro da racionalidade dirigida a fins dados,
isto , a teleologia que lhe prpria, e como
ao comunicativa, o trabalho como intera-
o social. Essas especificidades consubstan-
ciais ao do trabalho, so, conforme Haber-
mas, analiticamente distinguveis mas mutua-
mente irredutveis, abrindo a possibilidade de
investigarmos dentro do agir estratgico do
trabalho o modo concreto de realizao da in-
terao social, questo a que voltaremos adian-
te. Por ora, examinemos caractersticas do tra-
balho como ao estratgica.
A primeira est no fato de que sua ao no
qualquer, mas intencionalmente realizada.
Inteno que se pauta pela finalidade dessa
ao, sempre socialmente reconhecida e reite-
rada em sua legitimidade. O que ocorre por-
que, em segundo lugar, uma ao que pro-
duz algo para a sociedade, satisfazendo as ne-
cessidades de seus indivduos, tal como um
bem ou um servio. Por isso, em terceiro lu-
gar, tem que alcanar os resultados esperados
e apresenta sempre um produto a seu final.
ao cujos resultados so igualmente reconhe-
cidos/autorizados na sociedade. Em quarto,
vamos lembrar que, para tanto, essa ao deve
ajustar meios a seus fins, o que lhe confere uma
determinada racionalidade de operao. Cria,
em quinto lugar, um conhecimento tanto acer-
ca dos referidos meios, diante do objeto de sua
interveno e de sua finalidade, quanto um co-
nhecimento acerca da operao a ser feita, is-
C
i

n
c
i
a

&

S
a

d
e

C
o
l
e
t
i
v
a
,
4
(
2
)
:
2
2
1
-
2
4
2
,
1
9
9
9
227
to , qual o modo de produzir adequado para
o produto pretendido, modo esse que passa a
estar contido em uma tcnica, isto , um sa-
ber-fazer. Esta tcnica poder, mediante o en-
sino, ser transmitida de um a outro agente do
trabalho, sem que se perca essa qualidade de
operao corretamente exercida, componen-
te importante da tcnica.
Vamos tentar melhorar essa noo de tc-
nica
6
. Extrada da idia grega de arte dispo-
sio pela qual fazemos coisas com a ajuda de
um regra verdadeira (Ross, 1987: 222), a tc-
nica manipulao, interveno manual que
produz coisas, resulta em produtos, obras ex-
teriores ao fazer, com o concurso de conheci-
mentos. , assim, exerccio de saber, ao ar-
tificial mediante o que h interveno especi-
ficamente realizada para a obteno do pro-
duto.
Por isso trabalhos so atos tcnicos; os pro-
cessos de trabalho valem-se de tcnicas embo-
ra a tcnica no recubra todas as questes en-
volvidas no trabalho, assim como o trabalho
no recobre todas as atividades que so tcni-
cas. No ensino das tcnicas adestra-se o agen-
te do trabalho. Mas a transposio no to
imediata. Basta lembrar que no caso das tc-
nicas de base cientfica, quando o saber-fazer
tem por fundamento a cincia, ensina-se, mui-
tas vezes, mais sistematicamente os conheci-
mentos cientficos que nos informam acerca
do objeto sobre o qual vamos intervir, do que
sobre a ao da interveno, principalmente
no contexto da produo dos servios ou do
cotidiano do trabalho, o que corresponderia
no tcnica em abstrato, como teoria, seno
o saber diretamente aplicado, saber operante
do trabalho.
Mas destaquemos o fato de que o mencio-
nado conjunto de especificaes dos atos tc-
nicos confere ao trabalho a possibilidade de
ser ao repetida, e por muitas mos diferen-
tes, com alguma garantia de mesmo resulta-
do. Isto , um coletivo de agentes (os profis-
sionais da tcnica), que so pessoas diferentes
e com talentos igualmente diversos, ou com
sentimentos, desejos e opinies tambm di-
versos, e mesmo distintas formas de apreen-
der o saber exigido pela ao, esse conjunto de
profissionais age com regularidade do mesmo
modo e produz, at nem sempre com meios
exatamente iguais em razo dos contextos do
trabalho, produtos bastante prximos, que sa-
tisfazem pessoas tambm diferentes, e satisfa-
zem de forma bem parecida.
Essa repetitividade, a capacidade de se rei-
terar e agir como interveno que pode ser,
de fato, antevista e conformar o projeto da
ao, d-se pelo carter mais rotineiro de seu
modo de fazer, ao que poderamos chamar
de tecnicalidade do trabalho. Isto quer di-
zer que, de certa forma, h uma possibilida-
de do saber de operao reter, enquanto sa-
ber, previamente ao em curso, o virtual da
ao. Destaca-se assim a presena desse saber,
anterior, mas no externo, ao fazer. Esta pre-
sena ser to mais forte quanto mais as tc-
nicas forem complexas, tal como as que en-
volvem conhecimento cientfico. Por isso o
aparecimento das tcnicas complexas com a
moderna tecnologia instrumental permitiu
que o saber de operao crescesse em volume
de conhecimentos necessrios e diversifica-
o de contedos, de modo a poder ser, hoje
em dia, at tomado e mesmo criado isolado
do momento da produo dos trabalhos e
apropriado pela forma cincia de produzir co-
nhecimento. Em outros termos, um conheci-
mento do tipo teoria. Diremos uma teoria so-
bre prticas ou modos de praticar, a que al-
guns autores chamam de teoria cientfica das
tcnicas ou tecnologia a cincia das tcni-
cas (Gama, 1986; Lenk,1990); para outros,
simplesmente cincia, sem diferenciar as cin-
cias tecnolgicas das cincias bsicas, em ra-
zo da grande aproximao histrica entre
cincia e tcnica (Granger, 1994).
Esse o resultado de um de longo trans-
curso histrico. A partir dos sculos XV e XVI,
processa-se uma grande alterao das cone-
xes entre cincia e tcnica, envolvendo essen-
cialmente a questo do valor da prtica e suas
operaes, bem como o valor das necessida-
des materiais humanas. Alteram-se, pois, as
relaes entre a filosofia e a cincia, o traba-
lho manual e o intelectual, a teoria e a tcni-
ca. Em sntese, abandona-se a concepo de
cincia como verdade desinteressada da pers-
pectiva das necessidades materiais busca que
nasce apenas aps o atendimento das coisas ne-
cessrias vida. (Rossi, 1989:17) em prol de
uma busca que nasce para esse atendimento,
cujo modo mais imediato ou no de faz-lo
tambm representa distintas situaes hist-
ricas, como a modalidade contempornea de
conhecimentos do tipo cincia (mais tecnol-
gico) ou a vigente ao longo de todo sculo
XVIII e parte do XIX. Neste mesmo movimen-
to, ocorre uma grande alterao no sentido so-
cial do trabalho e da tcnica, que culmina, no
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
228
sculo XIX, na enorme importncia do traba-
lho para a conformao da vida social.
interessante notar que a rearticulao
cincia-tcnica corresponde ao movimento
que redispe socialmente os artistas, os expe-
rimentadores e engenheiros, os mdicos, em
especial os cirurgies-barbeiros, os arteses e
os trabalhadores manuais, camponeses e pos-
teriormente fabris, estabelecendo novas confi-
guraes e hierarquias entre as artes mecni-
cas e as liberais. Este movimento cinde, sepa-
ra e reagrupa distintas aes, compostas ante-
riormente de outro modo, mas tidas em seu
conjunto como interveno manual, por opo-
sio a atividades ligadas aos saberes eruditos.
Por exemplo, os artistas e arquitetos passam
da condio de arteses a de burgueses e inte-
lectuais; so cises de antigas corporaes e
novas constituies de arranjos de interesses
e representao coletiva (Rossi, 1989). Ao mes-
mo tempo saberes tcnicos so inscritos em
conhecimento erudito at que a cincia mo-
derna se aproprie plenamente dos saberes de
ofcio das tcnicas e isole, por sua vez, j no
movimento dos sculos XVIII e XIX, de um
lado o trabalhador manual da grande inds-
tria o sem saber e de outro, o artista, cujo
saber criativo e livre sem importncia, por-
que no seria til.
Assim, diferentemente de outros momen-
tos histricos, em razo da existncia da cin-
cia moderna e de suas relaes com o conhecer
humano, nos aproximamos desta cincia j co-
mo conhecimento de natureza tcnica em to-
das as suas atuais conotaes. De tal modo es-
te carter tcnico est associado teoria da
cincia, que a esta tendemos a valorizar tanto
mais quanto mais representa uma utilidade
necessria, resposta til s necessidades da vi-
da, ou, como Ayres (1995), razo tecnolgica
regendo a produo de conhecimento.
Neste processo a prpria tcnica revestiu-
se de cincia, tendencialmente expulsando sa-
beres de outro tipo como conhecimento para
intervenes (Habermas, 1990). Esta associa-
o atual da tcnica com a cincia, evita valo-
rizarmos saberes prticos e artes tcnicas di-
versos da teoria e da tcnica cientfica moder-
na. Duas operaes conceituais podem ser re-
gistradas nesse sentido: de um lado, a valoriza-
o do mbito prtico para o conhecimento
terico, erudito, sem que contudo este deixe
de ser teoria. De outro lado, o esvaziamento
da tcnica, como forma de sua valorizao
moderna, na direo de um procedimento pr-
tico, mera aplicao da cincia ou seu brao
mecnico para a ao, desqualificando seu m-
bito prprio de produo de conhecimento
enquanto ao. Essas concepes nos ocultam
a dialtica saber-ao e, principalmente, a exis-
tncia de mltiplos saberes, em diversas for-
mas de agir tcnico, na passagem da cincia
para o trabalho.
Entre a cincia e o trabalho, apontamos o
concurso de dois saberes: o saber operante,
tambm denominado tecnolgico, que orien-
ta a aplicao da cincia, da perspectiva da ra-
cionalidade da ao no trabalho; e o saber pr-
tico, em que, na atividade do trabalho, o pr-
prio saber tecnolgico se testa e se enriquece.
Observemos que a correo prtica pode exer-
cer-se sobre a tecnologia (saber tecnolgico),
mas tambm sobre o dado cientfico.
Estamos chamando ateno para a re-cria-
o de todo saber no ato do trabalho (Schrai-
ber, 1993; 1995;1997)
7
. O saber no esgotar
nunca sua recriao quando em ato; no se es-
gotam as mudanas que qualquer agente in-
troduz em sua ao, ainda mais se considera-
do o carter reflexivo de certos trabalhos tal
qual o trabalho em sade (Offe, 1989), por
mais que esteja sendo mecnico o trabalho.
Por outro lado, tambm sabemos que h
situaes tcnicas em que a exatido do saber
cientfico e tecnolgico no to completa as-
sim, e sequer pode s-lo. o caso prprio da
ao em sade e em particular, mas no s, do
cuidado mdico. Nestes casos, o saber prti-
co, da experincia, muitas vezes bastante sis-
tematizada e outras estudada cientificamente
(como nos ensaios clnicos, na medicina ba-
seada em evidncias) mostra os ajustes cl-
nicos dos casos ou de cada caso norma geral
esperada. So ajustes que buscam minimizar
o efeito das incertezas dos fenmenos vitais,
que no podem ser totalmente previstos
8
. De
outro lado, tambm sabemos dos contextos da
produo do trabalho, em que a prpria preci-
so do saber tecnolgico e da cincia encon-
traro limitantes de operao.
Recriar, assim, sempre fato do mbito
prtico e o saber prtico fornece esse tipo de
conhecimento que, se pode at mesmo corri-
gir o conhecimento terico, vai mostrar ou-
tros caminhos da ao, que o saber tecnolgi-
co sistematiza, garantindo a tecnicalidade
do ato de trabalho.
Ao planejamento do trabalho e sua gesto
caber, pois, lidar tambm com este compo-
nente do trabalho, ao mesmo tempo que deve
C
i

n
c
i
a

&

S
a

d
e

C
o
l
e
t
i
v
a
,
4
(
2
)
:
2
2
1
-
2
4
2
,
1
9
9
9
229
zelar pela qualidade do produto objetivo do
trabalho, lidando com a racionalidade tcni-
co-cientfica de sua operao. Articular esses
componentes do trabalho em sade no mo-
mento que processo particular e concreto em
servios dados um dos problemas da gesto:
conhecer melhor essas relaes ser, sem dvi-
da, uma questo.
Trabalho, sociabilidade e interao
Se tcnica e trabalho (no sentido humano-ge-
nrico) so a forma propriamente humana de
produzir respostas a necessidades atravs de
procedimentos intencionais de alterao da
natureza, tambm devemos lembrar que so
modos de construo da vida social, formas
de sociabilidade, surgindo o trabalho como
expresso da prpria socialidade do homem.
Deste modo, as finalidades dos trabalhos so
correspondentes construo tico-poltica
do modo social de viver.
O saber tecnolgico ao projetar o modo de
executar o trabalho, viabilizando a ao estra-
tgica, realiza a intencionalidade de natureza
tcnico-cientfica, consolidando a ao tcni-
ca e, por meio desta tcnica, realiza, simulta-
neamente, a natureza tico-poltica da vida so-
cial
9
.
Mas estabelecendo-se na esfera da referi-
da tecnicalidade do trabalho, esse saber ope-
rante pode deixar pouco visvel essa complexi-
dade da dimenso intencional para a ao. A
inteno parece respeitar apenas a realizao
do cientfico, obscurecendo sua qualidade de
ser tambm a realizao de projeto social: ra-
zes e propsitos histrico-sociais contidos
no interior do saber-fazer tcnico, ou o co-
mo agir no exerccio da profisso. Ser com
base nisto, pois, que toda ao de trabalho,
mesmo que examinada pela perspectiva de ato
produtor de produtos dados, pode e deve ser
reconhecida (e estudada) como inteno tc-
nica, tica e poltica em ato.
Da perspectiva do agente do trabalho, tal
inteno exterioriza nesse agir (e no ato do
trabalho) a inscrio de cada profissional na
normatividade social, articulando o indivduo
s normas da sociedade (Ayres, 1995)
10
.
Se no tornarmos clara mais esta relao
em nosso entendimento de toda a questo do
trabalho, retiramos do agir seu complexo de
intenes e o exerccio de sujeito deste agente
da tcnica, para esvaziar o ato produtivo e o
agir profissional que so duas perspectivas
distintas de se abordar o trabalho em um tec-
nolgico de senso muito restrito, um como
se faz destitudo de para que ou por qu as-
sim o fazemos. Note-se que estes ltimos pa-
rmetros revelam as origens do ato, as razes
histricas do trabalho e do agir tcnico do pro-
fissional, ao apontar as necessidades e as fina-
lidades sociais a que o ato se relaciona. Enquan-
to que o como revela a expresso com que se
torna visvel a ao, o que, se tomado como a
representao completa da ao, pode nos mas-
carar a importncia das origens e das razes
da ao, elementos-chave para nosso entendi-
mento da intencionalidade do trabalho no pla-
no tico e poltico de seu projeto. Alm disso,
na abordagem dos profissionais em situao
de trabalho, mais do que abordar o trabalho
em si como ao estratgica, as origens e as ra-
zes da ao so igualmente elementos centrais
para conhecermos os sujeitos em ao. Sujei-
tos expressando-se no e atravs do trabalho e
o trabalho como interao social.
Este esvaziamento de sentido ocorre quan-
do locamos nossa problemtica de conheci-
mento apenas relativa s questes da opera-
o do trabalho. Por exemplo, ao tomarmos a
tecnologia por si mesma ou por seu represen-
tante maior o equipamento, a mquina iso-
lados da finalidade social do processo de tra-
balho. comum concebermos que conhece-
mos as razes ou finalidades da ao (o por-
qu e para que) quando conhecemos a opera-
o (o como). Assim pergunta: por que cor-
tamos, montamos, pintamos, etc... o ao?, reme-
tida por exemplo fabricao de motos, res-
ponderamos para ter motos; ou pergunta pa-
ra que cortamos, montamos, pintamos o ao,
etc..?, igualmente ser respondida: para ter
motos. A indagao a que me refiro no texto ,
porm, no relativa ao como ou operao, se-
no a seu produto: por que e para que motos?
cuja resposta remete origem social e histri-
ca da ao, quando ento produzir motos se
cria como necessidade da vida cotidiana
11
.
Todas essas questes so relevantes para li-
dar com a tcnica e os processos de trabalho. E
so to mais relevantes diante dos sentidos
contemporneos da tcnica e do trabalho, em
especial a partir de suas crescentes complexi-
dades nas sociedades modernas, tal como se
verificou sobretudo ao longo do sculo XIX e
da subseqente tendncia de passarmos a ver
quase todos os atos da sociedade como traba-
lho, ou ao menos sob suas referncias
12
.
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
230
Planejamento e gesto; tcnica e trabalho
Uma incurso pelas diversas proposies de
planejamento em sade que ocorreram na
Amrica Latina nos mostra que quase todas
elas, possuem uma rica e s vezes bem com-
pleta explorao de tcnicas. So proposies
com alto teor prescritivo e com orientaes
bastante apuradas do agir (em planejamento).
E talvez por essa caracterstica que autores
como Testa (1992) prope para suas reflexes
de carter mais terico e enunciadora de prin-
cpios gerais para a ao, no a noo de pla-
nejamento estratgico mas a do pensar estra-
tgico
13
.
interessante observar que estamos tra-
tando da ao de planejar que produz uma pe-
a propositiva que o plano. Este contm um
projeto futuro de ao, sendo esta ao igual-
mente uma proposta para articular outras
aes, isto , uma futura organizao e formas
de gerenciamento do trabalho produtor dos
servios. E, de outro lado, atravs das propos-
tas de gesto que podem ou no pertencer
ao plano produz tecnologias de operar a or-
ganizao do trabalho proposta. Tais tecnolo-
gias sero a gesto: um saber capaz de condu-
zir a planejada forma (organizao) de realizar
o trabalho em sade.
Se o plano uma orientao para a ao,
uma proposio de otimizao dos trabalhos
de outros, que no o do planejador, essa moda-
lidade de atuar como se fosse um trabalhar
sobre trabalhos, fundado na necessidade de
racionalizao do trabalho produtor direto
dos cuidados, pois a finalidade do planejamen-
to instruir e a da gesto processar tal ins-
truo sobre processos de interveno em sa-
de. Planejamento e gesto realizam ao es-
tratgica quanto ao trabalho em sade.
Essa compreenso no absolutamente no-
va. Basta relembrarmos as noes clssicas de
uso corrente na administrao de atividades-
meio e atividades-fim. Ora chamamos aten-
o para o seu tratamento como tcnica e tra-
balho. Assim, se um trabalho de produo de
determinados bens ou servios corresponde
forma socialmente dada de responder a neces-
sidades diretas sobre esses bens ou servios, o
planejamento representa a perspectiva de ra-
cionalizar (e otimizar) essa produo. Ser,
pois, indiretamente satisfao das mesmas ne-
cessidades e diretamente satisfao das exign-
cias de melhor produtividade do trabalho pro-
dutivo para o qual necessidade direta.
Planejar assume, desse modo, imediata-
mente as caractersticas de ao tcnica, mais
precisamente, estratgia racionalizadora e sa-
ber prescritivo, da perspectiva de tal ou qual
poltica a realizar: ao estratgica para interes-
ses do Estado, da empresa.
Por isso o planejamento, como disciplina
e prtica, busca criar e aprimorar, experimen-
tar e realizar tecnologias de poder.
Ao ser o brao da poltica que opera pr-
ticas racionalizadoras para fazer com que se
realizem projetos sociais dados, atravs da pro-
duo social, em que se inclui a da assistncia
sade, o planejamento expressa-se como um
saber operante, tecnolgico, cuja ao estra-
tgica est em realizar aquele projeto. Inspi-
rados na idia foucaultiana do poder como a
ao de determinados sujeitos sobre as aes
de outros (Dreyfus Rabinow, 1995), afirmare-
mos que o planejamento e gesto, tecnicali-
zando a poltica, desenvolvem saberes ope-
rantes de sua ao que representam tecnolo-
gias de poder, ferramentas de exerccio de po-
deres, porque facultam modos de agir sobre
as aes de outros. Relembremos que, no ca-
so do gestor pblico, tal poder reside em sua
legitimao social como agente do Estado, ge-
rente (agente da empresa) e, ainda, profissio-
nal da sade (agente da cincia).
O planejamento , pois, ele prprio tam-
bm uma tcnica, mas uma tcnica que sabe
sobre o modo de dispor, arranjar e processar
outras tcnicas. Quando na prestao direta
dos servios para a populao em geral, o pla-
nejamento apresenta-se como um trabalho de
gesto, trabalho que se ocupa dos outros tra-
balhos em sade: organizando e processando
essa organizao de modo a que a assistncia
produzida para a populao realize princpios
ou pressupostos que instruem o agir, primei-
ro, polticos, e segundo, tcnico-cientficos
14
.
Por isso a esfera prpria do planejamento e
gesto est, pois, em articular o poltico com
o tcnico-cientfico na produo dos cuida-
dos assistenciais em sade.
No ser demais lembrar que esses requisi-
tos da gesto representam aquela situao de
gerente/gestor antes comentada: esse agente
deve articular em sua prtica profissional, nas
tcnicas que conhece para propor estruturas
e para oper-las, a racionalidade do ato mdi-
co e sanitrio e os conflitos que a se inscre-
vem relativos s demandas; as razes de Esta-
do e os conflitos que a se inscrevem quanto
s necessidades sociais e justia social; as con-
C
i

n
c
i
a

&

S
a

d
e

C
o
l
e
t
i
v
a
,
4
(
2
)
:
2
2
1
-
2
4
2
,
1
9
9
9
231
quistas de direitos em sade, como as da re-
forma sanitria com seus princpios (universa-
lidade, eqidade, por exemplo) e diretrizes
prticas (descentralizao, participao, por
exemplo) e os conflitos que a se inscrevem
com os sistemas j existentes de sade e suas
modalidades de organizao institucional.
Em razo disto, explicitar melhor toda es-
sa passagem do poltico ao assistencial, e de
que maneira isto implica articulaes entre as
diretrizes polticas, os preceitos ticos e a nor-
matividade dos processos de trabalho, passa a
ser uma questo. Tambm porque temos de-
fendido a idia de que essas passagens no es-
to suficientemente estudadas e claras para os
projetos de interveno, talvez por conta de
certa familiaridade com o tcnico-cientfico
que detemos por nossa prpria formao de
profissionais da sade. Tendemos a tomar es-
te plano como um conhecimento j dado, sem
atentarmos para o fato de que, como vida pr-
tica, ele no est dado, mas precisa ser estuda-
do como saber aplicado e recriado na ao do
trabalho, em seu cotidiano particular. Assim,
compartilhando com o princpio etnogrfico
de que nem tudo que familiar, conhecido,
e que para conhec-lo, mister tornar o fami-
liar algo estranho, extico (Matta, 1978), uma
problemtica importante ser a desta relao
entre o planejamento e o trabalho em sade
(Schraiber, 1990;1995).
Claro est, de outro lado, que trabalhos co-
mo os de planejamento, administrao, gern-
cia ou gesto surgem como necessidade do
processo de produo, em razo da complexi-
ficao desta produo, como o caso da es-
pecializao do trabalho e da produo em es-
cala. Neste contexto, a fragmentao do pro-
cesso produtivo exige um trabalho de contro-
le e superviso que coordene a recomposio
de conjunto. Esta ser a racionalidade deste
trabalho como ao estratgica, realizando sua
tecnologia de poder. Nestas circunstncias pla-
nejamento sinnimo de gerncia ou admi-
nistrao.
Mas, tal qual j dito, h outra situao em
que aquele trabalho ganha conotaes mais
amplas: o caso do administrador da coisa p-
blica, no interior dos dispositivos e equipa-
mentos de governo. Aqui, o gestor de servios
tambm um implementador da poltica de
Estado, ressaltando-se a natureza poltica (de
prtica imediatamente poltica) da sua ao,
mesmo como supervisor ou controlador tcni-
co da recomposio do trabalho coletivo (ge-
rente). Um agente deste tipo no s o execu-
tor da poltica da empresa em que o geren-
te, mas situa-se como parte da formulao de
Estado, um formulador tambm de polticas
(Merhy, 1992).
Em realidade a noo de planejamento as-
socia-se historicamente a essa administrao
de macroestruturas, a planificao social, ao
passo que no plano da prestao direta dos ser-
vios, associa-se noo de gerncia, que alm
de planejar inclui outras aes, entre elas as
da avaliao como instrumento tanto do con-
trole e superviso tcnicos, quanto instrumen-
to para agir nas interaes.
Ocorre que na sade, mas no s, este for-
mulador freqentemente escolhido por seu
saber de trabalhor tcnico-cientfico. Vale di-
zer, dentre os profissionais da sade e mais
usualmente dentre os mdicos. Formular po-
lticas, ento, ou criar tecnologias de realizar
as polticas, com base em uma especfica com-
binao: as questes de Estado articuladas com
as que conhece como profissional da sade.
Este agente porta duas competncias que cor-
respondem a autoridades em conflito. Cara-
pinheiro (1993), mostra a tenso entre a au-
toridade mdica e a gerencial, a primeira com
interesses tradicionais da profisso e a segun-
da representando a organizao moderna do
trabalho profissional. Entre a situao racio-
nal-legal desta ltima e o poder mdico legi-
timado socialmente, estabelece-se muito fre-
qentemente uma relao de oposio.
Sintetizadas ambas as exigncias em um s
personagem (Ribeiro, 1996), a superao do
conflito corre dois riscos opostos. Primeiro, o
risco da tecnificao da dimenso poltica des-
te trabalho na tecnoburocracia de Estado,
quando o formulador se desqualifica como
agente poltico e desqualifica a prpria pol-
tica. As crticas correntes sobre a tcnica de
programao local (Rivera, 1989; Merhy, 1995;
Kon, 1997) apontam exatamente nessa dire-
o: o esvaziamento da dimenso poltica, co-
mo planejamento de poltica pblica. Este es-
vaziamento pode se dar na direo da norma-
tividade da medicina ou de seus saberes (epi-
demiologia, clnica), mas tambm na direo
ou combinados, por vezes, ao desenvolvimen-
to de tecnologias do poltico tambm reduzi-
da sua prpria tecnicalidade: a racionalida-
de produtiva com base na econometria da efi-
cincia e eficcia puras
15
. Neste caso, a tecni-
calidade do planejamento e da gesto assume
o sentido de um fim em si mesmo, e suas tec-
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
232
nologias no so mais meios de realizar o po-
ltico no tcnico-cientfico. Mesmo formas no
to normativas ou clssicas de planejar no es-
taro fora deste risco, que o da valorizao
primeira de sua prpria tecnicalidade, ao in-
vs dos princpios tico-polticos a que veio
servir de saber operante
16
.
Em segundo lugar, h o risco oposto.
Atuando estritamente conforme com os inte-
resses do Estado e de suas organizaes, inva-
lida-se como portador de autoridade no seio
dos profissionais, por no mais representar
seus interesses e necessidades, invalidando-se,
boa parte das vezes, tambm como autoridade
junto populao em geral, pela forma como
a autoridade mdica incide nesta. Podemos
ver no atual modo pelo qual o prprio Siste-
ma nico de Sade (SUS) emerge como ques-
to de Estado, parte desse processo.
Esta considerao necessita de maior exa-
me, pois envolve uma representao de natu-
reza mais complexa da autoridade profissio-
nal, visto estar em jogo tambm uma ciso in-
terna s prprias corporaes profissionais.
Trata-se da especificidade de cada saber pro-
fissional, de um lado, tomando de modos dis-
tintos e sob valores diversos as necessidades da
populao e formulando tambm de modo va-
riado o que so as necessidades dos profissio-
nais na produo de seus trabalhos. Alm dis-
to, os prprios profissionais detm distintas
vises entre si, tambm disputando hegemo-
nias na poltica pblica e nas polticas profissio-
nais, quanto s suas competncias, autorida-
des e poderes particulares, no conhecido con-
flito entre as diversas corporaes da sade.
Esses riscos podem ser minimizados, quan-
do o formulador detm a percepo de sua du-
pla, por vezes tripla insero: a de tcnico (da
sade no Estado) e a de poltico (de Estado na
sade), a que pode-se somar a de tcnico de
poltica (do gerente na empresa do Estado). E
esta possibilidade alm de representar um gran-
de desafio ao prprio gestor em sade, traz
uma questo relevante de duas ordens para a
rea do planejamento e da gesto dos servios:
a complexidade tecnolgica de seu prprio tra-
balho na sade e os conflitos nas relaes in-
terativas que tambm perpassam esse traba-
lho, ele prprio ao estratgica e interao.
Essas duas ordens de questes sero apre-
sentadas a seguir atravs de dimenses na pro-
duo dos servios em sade que so privile-
giadas para apontar suas problemticas, pois
representam os planos em que essas questes
so experimentadas como grandes impasses
no cotidiano dos servios: o trabalho em equi-
pe e a relao entre gerentes e profissionais di-
retos do cuidado quanto produo e uso das
informaes em sade para a tomada de deci-
ses.
Trabalho em equipe; articulaes
tcnicas e projetos assistenciais comuns
A proposta e a prtica do trabalho em equipe
esto, ambos, o almejado e o realizado, rela-
cionados a uma srie de mudanas que vm
ocorrendo na oferta de servios de sade, tais
como: a especializao do trabalho; a especia-
lizao das disciplinas cientficas; a crescente
incorporao de tecnologia; a institucionali-
zao elitizadora e segmentadora da oferta de
ateno sade; o carter interdisciplinar dos
objetos de trabalho em sade; o valor tico e
a diretriz poltica da ateno integral s neces-
sidades de sade do conjunto da populao.
Conjugam-se nesta aspirao ao trabalho em
equipe, portanto, tanto a diviso dos traba-
lhos e dos saberes, quanto a necessidade de re-
composio de suas aes.
Visto que as necessidades de sade expres-
sam mltiplas dimenses social, psicolgi-
ca, biolgica e cultural, e que o conhecimen-
to e as intervenes acerca desse objeto com-
plexo o processo sade-doena constituem
um intenso processo de especializao, a ne-
nhum agente isolado cabe, na atualidade, a
possibilidade de realizar a totalidade das aes
de sade demandadas, seja por cada um dos
usurios em particular, seja pelo coletivo de
usurios de um servio. Coloca-se, pois, a ne-
cessidade de recomposio dos trabalhos es-
pecializados, com vistas assistncia integral
de sade, seja de especialidades de uma mesma
rea profissional, seja de reas distintas mul-
tiprofissionais.
No entanto, a idia de recomposio, na
direo da integralidade da ateno, no tem se
mostrado possvel por meio da mera locao
de recursos humanos de diferentes reas pro-
fissionais nos mesmos locais de trabalho. A
presena de variados profissionais realizando
aes isoladas e justapostas, ou seja, apenas
executadas lado-a-lado, sem articulao e sem
comunicao, no permite realizar a eficin-
cia e a eficcia dos servios na perspectiva pro-
posta da ateno integral. Esta requer uma mo-
dalidade de trabalho em equipe que traduza
C
i

n
c
i
a

&

S
a

d
e

C
o
l
e
t
i
v
a
,
4
(
2
)
:
2
2
1
-
2
4
2
,
1
9
9
9
233
outra forma de conectar as diferentes aes e
os distintos profissionais, no coletivo de agen-
tes presentes prestao de servios.
Distinguimos dois tipos de trabalho em
equipe: equipe agrupamento e equipe integra-
o, distino em que o segundo tipo se carac-
teriza pela articulao das aes e pela intera-
o dos agentes (Peduzzi, 1998). A articulao
seria resultante da interveno ativa de cada
agente dos distintos trabalhos envolvidos em
dada produo de cuidados, no sentido de li-
dar com as conexes existentes, do ponto de
vista objetivo formal, entre as aes ou traba-
lhos especializados. A interao como a ao
comunicativa consistiria, por parte de todos
os envolvidos, na busca do entendimento e do
reconhecimento recproco de autoridades, sa-
beres e autonomias tcnicas
17
.
Quanto articulao das aes, trata-se de
conectar diferentes processos de trabalho, vis-
to que cada trabalho especializado constitui
um processo peculiar com objetos, instrumen-
tos e atividades prprias. A atividade ou ao
profissional consiste no que pode ser obser-
vado concretamente do trabalho de cada agen-
te, no entanto, expressa a lgica interna do res-
pectivo processo de trabalho, ou seja, como j
mencionado, uma certa relao entre o objeto
sobre o qual incide a atividade e no qual o sa-
ber tcnico instrumentaliza a ao para certo
resultado ou produto. Portanto, a articulao
das aes ou dos trabalhos requer, da parte de
cada agente, um dado conhecimento acerca do
trabalho do outro e o reconhecimento de sua
necessidade para a ateno integral sade.
Ou seja, a prpria articulao das aes re-
quer, ao menos, uma certa modalidade de re-
lao entre os agentes, em que, ao menos al-
gumas informaes sejam trocadas, mesmo
que no se estabelea um agir comunicativo
como interao.
J pensar essa interao ou comunicao
dos agentes da equipe, pens-la no somen-
te como meio que permite estabelecer as corre-
laes e os nexos entre as distintas aes, mas
tambm como a construo de consensos
quanto aos objetivos e resultados a serem al-
canados pelo conjunto dos profissionais e a
maneira mais adequada de atingi-los. Ou seja,
a interao dos agentes permite a construo
de um projeto assistencial comum equipe
de trabalho onde e como chegar no que se
refere s necessidades de sade dos usurios.
No entanto, ainda como nos mostra Pe-
duzzi (1998), nem todas as formas de relacio-
namento conduzem interao comunicati-
va, em que cada estratgia de ao profissio-
nal e a racionalidade de seus trabalhos co-
nhecida, dialogada e negociada como prtica
comum. O trabalho em equipe o trabalho
que se compartilha, negociando-se as distin-
tas necessidades de decises tcnicas, uma vez
que seus saberes operantes particulares levam
bases distintas de julgamentos e de tomadas
de decises quanto assistncia ou cuidados
a se prestar.
Nesse sentido, tal concepo de trabalho
em equipe assenta-se em algumas questes
prvias e que so tambm questes no plane-
jamento e gesto dos servios de sade.
Primeiro, vamos considerar que os diver-
sos trabalhos especializados expressam rela-
es de complementaridade e interdependn-
cia entre si, no constituindo trabalhos inde-
pendentes, visto serem resultantes de um pro-
cesso de diviso do trabalho que se d a par-
tir de uma prtica originria e fundadora da
tcnica cientfica moderna na rea da sade
a prtica dos mdicos. No entanto, esse carter
complementar no se traduz automaticamen-
te em articulao das aes, visto que estas im-
plicam numa interveno do agente que colo-
ca em evidncia as conexes entre os distin-
tos trabalhos. Vale dizer: as conexes entre as
aes so objetivas, mas para refletirem-se em
interao, devem ser expressas pelos agentes
dos trabalhos para que, ativamente, sejam tor-
nadas pblicas e alvo de uma ateno desse
mesmo plano, a esfera gestora dos trabalhos.
Portanto, faz-se necessrio estimular, reconhe-
cer e valorizar a disponibilidade dos agentes
para operarem articulaes entre os trabalhos
executados pelas diferentes reas.
Mas, em segundo lugar, a referida comple-
mentaridade e interdependncia entre os tra-
balhos especializados que compem a equipe
de sade est freqentemente em tenso com
a autonomia tcnica que os profissionais bus-
cam ampliar. Por um lado, os agentes buscam
uma autonomia tal como reza a tradio na
rea da prtica dos mdicos e prtica do tipo
liberal, quando o profissional que j trabalha
isolado e como prestador independente de ser-
vios, procede aos julgamentos e tomadas de
deciso tcnicos por si mesmo e baseados em
sua autoridade individual. Isto implica na atual
prtica especializada, julgamentos e decises,
sem nenhuma troca com os demais agentes.
Claro que esta uma retrica radical, pois se-
ria exagerado falarmos em nenhuma troca.
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
234
Contudo, ainda que muitas interconsultas
ocorram, sabemos tambm que dois procedi-
mentos so freqentes: ou realizar sem discu-
tir o parecer do outro especialista, ou descon-
sider-lo, por completo ou submetido a seu
prprio julgamento e deciso. Alm do que
preciso tambm problematizar esses procedi-
mentos da perspectiva das relaes de poder
no interior de uma equipe de trabalho, quan-
do esta multiprofissional, com profisses cu-
jas autoridades so desiguais. Em realidade,
trata-se da desigualdade dos poderes implica-
dos nos particulares saberes das reas profis-
sionais, em que autoridades tcnicas diferen-
tes passam a significar poderes e valores dife-
rentes, com conseqente desigualdade na le-
gitimidade de julgar e decidir no trabalho,
criar e recriar a tcnica.
Por outro lado, curioso que em certas in-
terconsultas informais, quando os especialis-
tas detm vnculos de confiana, mais que vn-
culos formais do sistema prestador em que se
inserem, h mais chances de interao e comu-
nicao para o projeto comum, muito embo-
ra, como nem sempre se trata de uma mesma
equipe de trabalho, esta interao no se d co-
mo um trabalho de equipe. No h neste caso
um projeto de trabalho a se realizar, mas co-
mo uma cooperao profissional, sem conexo
com a produo concreta do trabalho.
Considerando-se, ademais, que os profis-
sionais precisam reconhecer a complementa-
ridade e proceder ativamente articulao das
aes, o que se tm como questo a forma de
realizar as necessrias autonomias tcnicas
atravs dessa complementaridade e interde-
pendncia. Espera-se, aqui, um duplo movi-
mento por parte da equipe de sade, pois tan-
to a autonomia tcnica dos profissionais quan-
to a articulao das aes, so necessrias pa-
ra a eficincia e eficcia dos servios. Movi-
mento que requer o exerccio da autonomia
tcnica de forma interdependente, autonomias
reconhecidas e negociadas pelos distintos
agentes, por meio de sua interao.
A descentralizao da tomada de deciso e,
mais uma vez, a flexibilidade da diviso de tra-
balho esto no mago das questes colocadas
pela equipe de sade, pois, como o trabalho
em equipe requer a interao dos agentes no
sentido do entendimento mtuo, no cabe a
intolerncia s iniciativas individuais ou cole-
tivas, nem o cumprimento inquestionvel das
relaes hierrquicas e das regras tcnicas do
trabalho.
Informao, registro,
comunicao e trabalho
A temtica da informao sua gerao, re-
gistro e transmisso ou socializao uma
questo articulada ao trabalho em equipe. A
integrao dos profissionais, trabalhadores de
uma mesma equipe, pressupe, sem dvida,
compartilhar informaes, referidas no ape-
nas aos usurios dos servios, mas popula-
o potencialmente usuria em geral, o que
uma referncia mnima no sentido da cons-
truo de projetos assistenciais comuns. Do
ponto de vista dos processos de trabalho e ar-
ticulao de seu conjunto, tais informaes
devem ser ainda referidas aos desenvolvimen-
tos efetivamente experimentados de produo
dos cuidados, nos trabalhos especializados.
De outro lado, a troca de informaes, se
pea chave da comunicao nas relaes in-
terativas, no recobre, de certo, todas as ques-
tes que antes referimos acerca dessa intera-
o. No obstante, um projeto de trabalho de
base comunicativa, no se inicia sem prever
prticas e instrumentos para tal e quais infor-
maes sero alvo desses procedimentos.
Alm da equipe de trabalho composta pe-
los produtores diretos do cuidado, essa ques-
to da informao articula outra equipe de
trabalho: a que reune os produtores diretos do
cuidado e os gerentes dos servios. Atravs de-
la, podemos tomar a perspectiva articuladora
dos trabalhos em um projeto comum, como
objeto do trabalho gerencial.
Para cada uma desses agrupamentos de
agentes em sade (profissionais-profissionais;
produtores diretos-gerentes), gerar informa-
es, registr-las e compartilh-las adquire
significados diversos, em razo do prprio sen-
tido instrumental da informao dentro de
suas respectivas tcnicas na produo do tra-
balho. Isto porque, como j examinado, se a
informao um dos meios para a consecu-
o dos objetivos de cada trabalho o produ-
tor de cuidados e o gerencial esses trabalhos
possuem diferentes objetivos a serem alcana-
dos. E em seu interior distintas problemticas
relativas informao passam a se colocar.
Em estudo recente, Sala (1998) mostra que
da perspectiva do produtor direto aqui
exemplificado com o caso do trabalho do m-
dico
18
a informao e seu registro impor-
tam de dois pontos de vista: como base para
o raciocnio clnico e a tomada de deciso m-
dica; e como memria auxiliar do prprio m-
C
i

n
c
i
a

&

S
a

d
e

C
o
l
e
t
i
v
a
,
4
(
2
)
:
2
2
1
-
2
4
2
,
1
9
9
9
235
dico, para o seguimento dos casos. A infor-
mao comparece, obviamente, como um
meio para a resoluo do problema mdico-
sanitrio e que diante desse trabalho compa-
rece na forma da demanda individual do pa-
ciente, consoante com a finalidade desse tra-
balho. O que significa a necessidade tcnica
de resolver o problema concreto e particular
daquele caso, naquele momento.
Alm disso, resolver o caso, , de fato, com-
preendido pelo mdico como sua atribuio
individual, como j dito, reproduzindo a tra-
dio do trabalho profissional dos mdicos.
Compartilhar essa responsabilidade, aceitan-
do julgamentos e negociando decises com
outros profissionais mdicos especialistas de
outras reas e demais profissionais da sade
e, ainda, os cuidadores diretos como o pessoal
de enfermagem, por exemplo no tomado
como problema tcnico e no se apresenta,
portanto, como uma questo a que deve res-
ponder. Somente naquelas situaes em que
essa independncia de ao gera conflitos ra-
dicais e impasses no prosseguimento da exe-
cuo do projeto assistencial que ele formu-
lou para o caso, alguma comunicao em re-
conhecimento da complementaridade no tra-
balho surge como questo tecnolgica e pas-
sa a ser elemento de sua tcnica.
Dessa perspectiva esto ausentes quer a ne-
cessidade de informaes que insiram o caso
em grupos populacionais, a no ser para de-
notar o estilo de vida individual e as caracters-
ticas pessoais dentro disso, quer a necessida-
de de avaliar diretamente a situao grupal-
populacional referida ao problema mdico-
sanitrio em pauta. Tambm estaro ausentes,
no sentido do trabalho em equipe, as necessi-
dades quer de registro de informaes que
apresentadas consulta mdica so relevan-
tes a outros trabalhos, quer o aproveitamento
na consulta do registro de outros trabalhado-
res especializados, e quer, ainda, de linguagem
compatvel com trocas comunicacionais.
Todas essas questes abandonadas como
tal pelos produtores diretos, como se sabe, po-
dem ser problemas do gestor, quando inseri-
do em contextos de polticas de sade que va-
lorizem essa atuao, como no caso do gestor
do SUS. Tambm estamos dizendo com isso
que tal ou qual informao faz sentido tecno-
lgico para esta ou aquela tcnica, mas no so
necessidades tecnolgicas iguais e constantes
para todos os profissionais e trabalhadores em
sade.
Para o produtor direto dos cuidados, o en-
contro de linguagem adequada para o regis-
tro-caso e registro-memria pessoal, e o en-
contro de uma hierarquia de dados a serem re-
gistrados, sua problemtica especfica. Se is-
to possui alguma disciplina de ordem cient-
fica que se encontra em tratados de clnica
(Dalmaso, 1998), no sentido comunicacional
e interativo entre profissionais especializados,
esta ser uma recriao do saber tecnolgico
no exerccio prtico de suas orientaes. E at
para amparar tal recriao, em alguns servi-
os o registro padronizado serve de ponto de
partida. No entanto, se a linguagem mdica j
no mais comum entre os mdicos, pois as
reas especializadas j cunharam linguagens
especficas e de domnio restrito a seus especia-
listas, como mostra Atkinson (1995), o regis-
tro padronizado s encontra eco na tecnolo-
gia do produtor direto quando porta idntica
linguagem especfica. Caso contrrio, mesmo
o padronizado sofre recriaes, como mostra
Sala (1998).
Temos, assim, da perspectiva comunica-
cional, uma ampliao dessa possibilidade en-
tre profissionais de mesma rea e uma maior
dificuldade entre o trabalho multiprofissio-
nal, o que equivale a dizer que para o produtor
direto, quando h preocupao interativa, dei-
xando a informao e seu registro de terem ca-
rter de memria estritamente individual e
sendo instrumento de trocas de informaes,
isto s ocorrer para as informaes pertinen-
tes seno ao caso individual, aos casos da es-
pecialidade, sem que tal procedimento deixe
de ter o significado tecnolgico de registro-
caso.
J diante da preocupao organizativa de
integrao entre profissionais no trabalho em
equipe multiprofissional, e da preocupao
avaliativa, como a necessidade tecnolgica
do trabalho gerencial, a informao melhor
aquela que mais recobre a diversidade dos ca-
sos e do conjunto das operaes dos trabalhos,
para alm das clssicas informaes acerca da
produtividade do trabalho e sua resolutivida-
de em termos mdicos e sanitrios, para o con-
junto dos casos. Primeiro, estar presente, aqui,
sempre a preocupao de conjunto; segundo,
a preocupao articuladora dos trabalhos, po-
dendo a esta somar-se a percepo e conse-
qente preocupao na esfera comunicacional
e interativa, no sentido de desenvolver formas
de trabalho efetivamente compartilhado. A ne-
cessidade tecnolgica deste particular traba-
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
236
lho, portanto, contrasta em vrios pontos com
a do trabalho produtor direto dos cuidados.
A isso acrescente-se o j mencionado fato
de que gerentes de servios pertencentes ao
SUS, por exemplo, encontram-se diante de ne-
cessidades tecnolgicas advindas de sua repre-
sentao como gestor das questes da sade
pblica. A gerncia compromete-se, nesses ser-
vios, no somente com aquelas aes tradi-
cionalmente relacionadas ao campo da sade
pblica (tais como vacinao e vigilncia epi-
demiolgica), mas destaca-se a marcada preo-
cupao com a assistncia individual. Neste
sentido, a atividade gerencial est presente co-
mo ordenadora e controladora das aes m-
dicas: a padronizao dos registros, a formula-
o e implementao de diversas modalidades
de ateno individual e em grupos de usurios
dos servios, as padronizaes de condutas pa-
ra diagnstico e teraputica, a superviso tc-
nica dos atendimentos, entre outros, so mo-
mentos presentes no cotidiano desses geren-
tes. Mas os mdicos, como dissemos, tendem a
desqualificar aquela perspectiva gerencial e sa-
nitria no momento em que tomam a tarefa
de intervir e resolver o problema do indivduo
que se apresenta consulta mdica.
Diante dessas divergncias, dois tipos de
lacunas terminam ocorrendo na gerao das
informaes, mas principalmente em seus re-
gistros: uma que desqualifica a informao
pertinente atividade gerencial, outra, que re-
duz a anotao do caso a breves referncias
biomdicas que implicitamente justificariam a
tomada de deciso mdica.
Para o produtor direto, informaes do ti-
po gerencial so tidas como apenas uma tare-
fa mecnica adicional, com a qual raras vezes
sentem-se dispostos ou motivadas a colabo-
rar. A nosso ver, uma melhora nesta direo
dependente do encontro de um sentido tec-
nolgico a esse agente para tal atividade, exi-
gncia que se coloca para os formuladores das
polticas pblicas ou polticas institucionais e
do planejamento dos servios, alm dos ges-
tores. Essa questo problemtica a ser, cer-
tamente, melhor conhecida.
Para o gerente, despreocupado com a tc-
nica desse produtor direto ou como j dis-
semos, imaginando-se suficientemente ins-
trudo acerca dessa tcnica, por familiaridade
de capacitao profissional no se coloca co-
mo exigncia pensar elementos do registro fa-
cilitadores da memria do caso ou facilita-
dores da tomada de deciso mdica. Isto , no
se coloca pensar uma linguagem e formas de
registro que aproxime a sua necessidade de co-
nhecer a populao usuria e a necessidade
clnica de conhecer o caso, a no ser os cdi-
gos bem estabelecidos pelos tratados clnicos,
mas que apenas recobrem a dimenso biom-
dica da informao. nesse sentido que, em
situao de trabalho mais especializado at ob-
servamos convergncia de objetos de interes-
se entre a ao gerencial e a do trabalhador di-
reto, em especial o mdico, no sentido da abor-
dagem da doena no indivduo. Tambm de
se notar, diante do fato de que o trabalho ge-
rencial dirige-se organizao dos outros tra-
balhos, que em razo daquelas convergncia,
diminuem os conflitos entre esses trabalhado-
res: a atividade gerencial ganha o sentido do
manejo de recursos, e, simultaneamente, de
uma liderana profissional. E isto diferen-
te do que ocorre nos servios voltados sade
pblica, em que os contrates das tcnicas e ne-
cessidades tecnolgicas dos trabalhos so mais
polares (Sala, 1998).
Avaliao e trabalho;
superviso tcnica e interao
As atividades de avaliao mais freqentemen-
te exercidas pelo gerente so as voltadas para a
verificao das metas mais gerais do plano e
administrao de recursos. Se estas so dimen-
ses evidentemente importantes do trabalho
da gerncia, so tambm, por outro lado, li-
mitadas na sua capacidade de dialogar com o
trabalho direto. Levantamos aqui, a possibili-
dade, aberta por diversas correntes do campo
da avaliao em sade e por diversas experin-
cias prticas de gesto do SUS, de entender a
atividade avaliatria como potencialmente ca-
paz de lidar e promover algumas das dimen-
ses do trabalho que destacamos acima.
A corrente de avaliao mais conhecida,
quando se trata de servios assistenciais de
sade, a da avaliao e garantia de qualidade,
representada, principalmente, nos trabalhos
clssicos de Donabedian. No nos deteremos
aqui em analisar a origem do inegvel confli-
to entre a necessidade de autonomia do ato
mdico, de um lado, e a necessidade de contro-
le social (ou accountability), que move os pro-
cessos de avaliao da qualidade. (Schraiber &
Nemes, 1996). Gostaramos de destacar aqui
um outro aspecto: a potencialidade inscrita
nesta relao.
C
i

n
c
i
a

&

S
a

d
e

C
o
l
e
t
i
v
a
,
4
(
2
)
:
2
2
1
-
2
4
2
,
1
9
9
9
237
Os mecanismos mais tradicionais de ga-
rantia e avaliao da qualidade tcnica do cui-
dado so, de fato, com muita freqncia, to-
mados pelos profissionais como, no mnimo,
constrangedores, quando no como persecu-
trios e punitivos. Muito embora os tericos
da qualidade afirmem que mais importante
que achar o culpado achar e analisar o erro,
at hoje os controles de qualidade mais tradi-
cionais tendem, no mnimo, a ser restritivos,
estanques e no vinculados a outros nveis da
organizao (Malik, 1996). Tanto esta noo
punitiva tm base real, que h um crena disse-
minada de que mais fcil trabalhar com qua-
lidade no setor privado do que no setor pbli-
co, justamente pela relativa impunidade dos
trabalhadores no setor pblico (Malik, 1992).
No cabe aqui analisar esta questo, mas
assinalar que o abandono do carter punitivo
destes mecanismos, a assuno de que falhas
so inevitveis e de que ningum erra por pra-
zer so a base da lealdade da organizao pa-
ra com seus funcionrios (Malik, 1996). E, evi-
dentemente, so o ponto de partida para uma
forma de avaliao que se pretenda dialgica
entre a gerncia e o trabalhador direto.
Claro que a declarao desta intencionali-
dade no o bastante. O trabalhador da sade
hoje, no servio pblico, submetido a uma
relao pssima como o trabalho que se assen-
ta nos constrangimentos s condies mni-
mas de trabalho, na ausncia de perspectiva
profissional, na perda substantiva de qualida-
de do trabalho e no trabalho embrutecido pe-
la poltica da falta ou da escolha de Sofia
(Machado, 1993).
A implementao de mecanismos de ava-
liao e controle da qualidade tcnica do cui-
dado a partir de definies de qualidade de fa-
to negociadas entre os profissionais e a gern-
cia pode ser um mecanismo de resgate da pro-
fissionalizao, do orgulho e da valorizao
do trabalho. Embora o trabalho dos profissio-
nais em sade, especialmente o do mdico,
permaneam necessariamente dependentes de
ajuizamentos pessoais e de decises arrisca-
das, a transformao tecnolgica da medicina
(Schraiber, 1997) ampliou significativamente
as possibilidades de controle externo da pr-
tica. A polaridade entre a autonomia tcnica
e a macia utilizao de tcnicas matrias de
diagnstico e teraputica, abre um grande es-
pao de negociao possvel entre a singula-
ridade do ato mdico individual e seu contro-
le tcnico externo.
como promotor e incentivador destes
mecanismos que o papel do gerente enquan-
to liderana (tambm) profissional pode
tambm consolidar-se; aqui que o registro
pode ser informao re-valorizada enquanto
alimentadora do processo avaliativo.
Novamente neste ponto necessrio res-
saltar que o simples estabelecimento conjun-
to de critrios, normas ou padres de quali-
dade no ser suficiente. No nos referimos
apenas s necessidades de retro-alimentao
ou de discusso constante dos padres, j su-
ficientemente ressaltadas pelos tericos da
qualidade. Chamamos a ateno para a especi-
ficidade tecnolgica da ateno primria e as
dificuldades metodolgicas que elas implicam
para os processos de garantia e avaliao da
qualidade. Para alm dos problemas comuns
s prticas ambulatoriais como, por exemplo,
a difcil caracterizao dos episdios de doen-
a, grande volume de queixas mal definidas e
a presena importante de condies crnicas
(Palmer, 1988), agregam-se outras, destacan-
do-se, principalmente, a complexidade da ar-
ticulao de finalidades diversas como a aten-
o demanda espontnea e condies epi-
demiologicamente importantes, ou a da qua-
lidade do cuidado individual e a cobertura
adequada da populao adscrita (Nemes, 1996;
Starfield, 1992).
Esta ltima questo nos parece a que mais
tensiona, ao nvel tecnolgico, o processo ava-
liativo: enfrentar a cruel oposio entre prin-
cpios ticos-normativos como o da universa-
lizao versus qualidade. Traduzida no discur-
so dos trabalhadores pela triste expresso: -
aqui fazemos o mnimo, esta oposio resul-
ta na ciso entre os planos tico, poltico e tc-
nico do trabalho, reduzindo o plano tico
caractersticas pessoais e paralisando, com fre-
qncia, qualquer tentativa de negociao en-
tre a gerncia, empurrada condio de res-
ponsvel exclusiva pelo plano poltico, e o tra-
balhador direto, condio de responsvel ex-
clusivo pelo plano tcnico (Nemes, 1996;
Schraiber & Nemes, 1996). Somente com base
no enfrentamento claro e negociado deste de-
safio ser possvel o dilogo acerca das defini-
es de qualidade aceitveis. Aqui, novamen-
te, o papel do gerente fundamental e s pos-
svel de exercer, se a gerncia estiver, de fato,
inteirada e aliada ao trabalho direto (Casta-
nheira, 1996).
As questes de avaliao que tratamos at
aqui, embora possam ser estendidas para al-
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
238
gumas das atividades mais coletivas das uni-
dades de sade, envolvem especialmente as ati-
vidades individuais e, em particular o cuida-
do mdico. De fato, o foco de avaliao e as
tcnicas avaliativas derivadas da corrente da
qualidade so compatveis com esta modali-
dade assistencial. Mas os servios de sade
complexos, como os de ateno primria, en-
volvem processos de trabalho diversos. A ava-
liao precisa dar conta deste conjunto. E aqui
aparece uma outra problemtica. Dar conta
do conjunto no ser somente a soma da ve-
rificao de caractersticas desejveis de cada
processo de trabalho. Evidentemente, esta ve-
rificao pode constituir-se em etapa ou foco
temporrio da avaliao, mas no a esgota.
As grandes categorias avaliativas, opera-
cionalidade e efetividade estratgica
19
, propos-
tas para o trabalho em ateno primria (Sala
et al., 1998) podem orientar metodologias ca-
pazes de integrar, na avaliao, os trabalhos
parcelares e o trabalho coletivo. Articulada-
mente qualificao estratgica das aes, h
que se avaliar tambm sua qualificao comu-
nicacional (Ayres, 1995; Sala et al., 1996).
A especificidade tecnolgica desta moda-
lidade assistencial complexa implica ainda uma
outra questo avaliativa, conforme Nemes
(1996). Questo essa, que deriva do fato de que
no plano da proposio do trabalho ocorrem
sucessivas redues entre a escolha do objeto,
seu recorte para o trabalho e o estabelecimen-
to de padres de operao e julgamento do
trabalho. Na operao concreta do trabalho
todos esses momentos so simultneos, ocor-
rendo necessariamente uma reconstruo to-
talizadora daqueles nveis. A escolha, o recor-
te do objeto e os padres de operao esto
consubstanciados na ao do trabalho. Na ava-
liao, o trabalho pode ser apreendido apenas
pelos padres construdos a partir daquela re-
duo sucessiva. Com isso, as prticas de ava-
liao apenas detectam contrastes entre os pa-
dres explicitamente esperados e os operados,
sem analisar a rede de reconstrues que no
trabalho como um todo esto sofrendo as es-
colhas, as normas e os padres. Isto porque a
dinmica do trabalho, ao implicar uma tota-
lizao, necessariamente pe prova aquelas
redues.
Isto implica que se partirmos de processos
de trabalho onde este plano de redues j se
encontra claro e validado poderemos ignorar
ou ao menos abstrair parcialmente a escolha
prvia e a normatividade emanada desta pr-
pria escolha, avaliando imediatamente os pa-
dres da operao tcnica. Trata-se aqui de
uma clareza de regras que, contudo, no evi-
dencia a racionalidade de sua construo; es-
ta j est dada e validada como bem tecnol-
gico. De fato, h processos de trabalho onde
essa racionalidade pode ficar abstrada, sem
prejuzo para a validade da avaliao e para a
aplicabilidade tecnolgica de seus resultados.
Trata-se neste caso de avaliar processos isola-
dos de trabalho cujos produtos encontram-se
bem estabelecidos. bastante razovel admi-
tir, por exemplo, a abstrao presente na ava-
liao do cuidado mdico tendo por base um
padro fixo de tratamento para uma dada
doena. Quando porm, os padres referem-se
a processos complexos, de mltiplas dimen-
ses articuladas, abstrair completamente aque-
la instituio implica necessariamente uma li-
mitao na capacidade da avaliao em revelar
a re-criao que o plano propositivo sofre na
operao do trabalho.
Evidentemente no estamos defendendo
que a avaliao seja capaz de rotineiramente
promover uma argio profunda do traba-
lho tal como se faz nas investigaes avaliati-
vas baseadas em grandes aportes terico-me-
todolgicos. Chamamos a ateno apenas pa-
ra a necessidade do trabalho integral de supe-
rar as avaliaes instrumentais referidas nas
normas fixas da clnica e da epidemiologia,
muito embora estas tambm possam jogar pa-
pel importante em especficos arranjos do tra-
balho. preciso lembrar, contudo, que os pro-
cessos de trabalho muito legitimados, tal co-
mo ocorre no trabalho mdico individual con-
tam com padres j to fixados e igualmente
legtimos que assumem no trabalho a repre-
sentao de imperativos tecnolgicos, assen-
tados sobre uma espcie de padro mximo to
difcil de atingir quanto sempre presente na
formulao do plano discursivo do trabalho.
Defrontar-se com padres diversos, fundados
em outras normatizaes, implicar conflitos
de competncia e de legitimao, incertezas
ticas e tcnicas e dilemas individuais profis-
sionais para os agentes
20
que sero revelados
na avaliao.Torn-los claros e submet-los
discusso pblica, pode ser o papel mais inte-
rativo da avaliao. Cremos que as metodolo-
gias avaliatrias baseadas na linha do empo-
deramento (empowerment evaluation, confor-
me Fetterman, 1994; Rowe, 1997) poderiam,
pela sua compatibilidade de sua proposta com
as questes que levantamos, ser bastante teis
C
i

n
c
i
a

&

S
a

d
e

C
o
l
e
t
i
v
a
,
4
(
2
)
:
2
2
1
-
2
4
2
,
1
9
9
9
239
para a gerncia, na conduo do processo de
avaliao.
Trabalho e poltica pblica:
lembrando uma ltima questo
Seria importante considerar de que modo as
questes gerenciais aqui tratadas e as caracte-
rsticas dos gestores nesta modalidade de or-
ganizao relacionam-se com as tendncias
atuais das polticas pblicas na proteo so-
cial, entendendo a sade como parte dessa po-
ltica. Isto porque, em razo da atual globali-
zao dos mercados, h a tendncia a se adotar
polticas que passem tanto a desproteger o
trabalho e o trabalhador, quanto, no caso da
sade, a regular diretamente o produtor dire-
to dos cuidados, interferindo imediatamente
em seus processos de trabalho. E nesta situa-
o caberia indagar como ficam os gestores
que representam esse Estado, exercendo seu
papel de administrador pblico. Vale dizer, co-
mo agente tambm das aes estratgicas do
Estado quanto aos modos da prestao da as-
sistncia, com certos padres de produtivida-
de do trabalho, certas formas de valorizar o
mdico e a equipe, certos resultados a alcan-
ar junto populao, certas relaes e con-
dies de trabalho na articulao do setor p-
blico com o privado.
Os pontos de partida para uma tal reflexo
remetem s questes recentes das novas arti-
culaes Estado-sociedade (Gerschman &
Vianna, 1997; Costa & Ribeiro, 1996), incluin-
do a problemtica da responsabilidade social
para com a prestao direta de servios. Isto
agrega s problematizaes de poder no cam-
po das polticas pblicas, aquelas concernen-
tes dimenso tica na articulao dos inte-
resses pblico e privado (Girardi, 1996), a
configurando-se a problemtica do Estado-
provedor ou do Estado-regulador, como dua-
lidade a ser estudada, tal qual mencionado ao
incio deste texto. Isto implica novas relaes
do setor governamental no s com a socie-
dade em geral, mas tambm com as organiza-
es coletivas de interesse profissional, em
particular, as corporaes e seus arranjos (Ri-
beiro, 1996).
bvio que, pelos limites do presente tex-
to tanto quanto de nossas prprias indaga-
es, deixamos aqui apenas o convite para es-
ta discusso.
Agradecimento
Os autores deste texto correspondem aos que tendo ocu-
pado ou ocupando a gerncia do CSE Samuel Pessoa, fi-
zerem deste recorte seus objetos de pesquisa, para o que
contaram com a grande colaborao dos demais, docen-
tes e sanitaristas pesquisadores do Centro, cujas linhas
de investigao em muito contriburam para a reflexo
ora publicada. Agradecemos ao Prof. Jos Ricardo C.M.
Ayres e equipe: Alexandre Nemes Filho, Ana Flvia P.
L. dOliveira, Ana Silvia W. Dalmaso, Angela M. de Lima,
Diane D. Cohen, Ivan Frana Jr e Ricardo R. Teixeira.
Notas
1
A denominao Sade Coletiva surge ao final dos anos
70, embora o planejamento e a administrao em sade
fossem j parte de campos que se fundiram na sade co-
letiva. O reconhecimento do planejamento e da admi-
nistrao como temtica conjugada deste perodo, pois
se o planejamento valorizado como instrumento de
ao para o desenvolvimento da sade nos anos 60, a
administrao pblica e sanitria lhe anterior, como
temtica da sade pblica.
2
Uma primeira investigao nesta direo encontra-se
em Teixeira e S (1996).
3
Buscando aproximar essas questes tanto da perspec-
tiva da ao social, quanto da produo terico-meto-
dolgica, o estudo da implantao de programas e sua
avaliao tal como em Hartz (1997), fornece uma rica
discusso, em um recorte amplo e conceitualmente de-
talhado a esse respeito.
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
240
maso (1998), que sistematiza tais distines, ao estudar
as mudanas na produo do saber clnico.
9
Caberia aqui apenas relembrar que este o fundamen-
to da nossa compreenso do projeto tico-poltico da
ao programtica e de suas proposies para a opera-
o do trabalho: saberes de cunho prtico-operativo, sa-
beres tecnolgicos (Mendes-Gonalves, 1994). Como
projeto, a ao programtica apreende de certa perspec-
tiva tica e poltica as necessidades sociais; como saber
tecnolgico, prope modos de fazer em modos de orga-
nizar o trabalho tecnicamente adequados s aproxima-
es pretendidas das necessidades e sua satisfao.
10
O que tambm pode ser explicitado como uma ex-
ternalizao ou ato que torna objetiva a sntese que es-
te agir representa: a articulao que este sujeito de pro-
jeto tcnico (agente-sujeito tcnico) realiza entre a ob-
jetividade da realidade social (e do trabalho) introjeta-
da em sua prpria subjetividade, enquanto sujeito s-
cio-histrico.
11
Veja-se discusso acerca do tecnolgico como bem
em si e desses deslocamentos em Ayres (1995).
12
No entraremos aqui no debate sobre o atual deslo-
camento do trabalho como o centro da construo social
ou o deslocamento da categoria trabalho para a melhor
inteligibilidade da socialidade (Offe, 1989). Reteremos
apenas a idia de que o valor como categoria terica no
o mesmo que o valor do trabalho como prtica central
de construo da socialidade, ao mesmo tempo que enten-
demos a necessidade de examinar melhor ambos os des-
locamentos e seus sentidos concretos para a produo do
conhecimento e para a interveno social. Tambm pre-
ciso contemplar as prprias mudanas do mundo do tra-
balho mais atual em que tais deslocamentos so obser-
vados. Quanto ao trabalho em sade, ver Peduzzi (1997).
13
Ver tambm Giovanella (1990 e 1992) e Uribe (1995).
14
A priorizao do poltico, neste caso, deve-se situa-
o objetiva deste lugar de gestor/gerente, claro. De ou-
tro lado, bom lembrar, no estamos tratando da pr-
pria dimenso poltica que est contida nas aes tc-
nico-cientficas. O projeto de ao na interveno tc-
nica em medicina e sade pblica realiza sempre uma
normatividade cientfica e outra de natureza tico-po-
ltica, combinando conhecimentos tcnico-cientficos,
interesses profissionais, valores ticos e tradies cul-
turais dadas. A esfera poltica ora em pauta aquela do
contexto da ao mdica ou sanitria, contexto organi-
zador e dinamizador dessas aes, em unidades dadas
de produo (ambulatrios, hospitais, etc.).
15
Aqui fica claro o excesso da tecnificao pois o cl-
culo de eficincia e de eficcia de um ato rigorosamen-
te tcnico, em que se combina a tcnica de clculo de
produtividade de um trabalho com a tcnica do cuida-
do ou trabalho a ser produzido, sendo a combinao re-
sultante tomada como um saber de operao em si mes-
mo e sem sentido social (pela ciso entre o financeiro e
as demais necessidades sociais implicadas).
16
interessante notar que h diversas outras tentati-
vas de tecnificao de prticas sociais. Por exemplo, se-
4
Cabe lembrar a discusso que se encontra em Schraiber
e Mendes-Gonalves (1996), acerca do subdesenvolvi-
mento do conceito de ateno primria e a pouca aten-
o que ganhou na sade coletiva o desenvolvimento de
tecnologias nesse nvel, denotando que nossa comuni-
dade cientfica e profissional concebeu a simplicidade
das patologias e tcnicas pouco aparelhadas como sen-
do o mesmo que a simplicidade de cuidado e assistncia
ao paciente, terminando por no distinguir a tecnolo-
gia/equipamentos e as tcnicas biomdicas da produo
de um trabalho de assistncia. Com isto deixou de con-
siderar a complexidade da atuao neste nvel assistencial,
em que patologias simples e demandas bsicas envolvem
trabalho complexo, pois os cuidados so, em sua esfera
prpria, tambm difceis. Sobre o trabalho em sade co-
mo sendo sempre ato difcil por envolver em todos os
nveis de atuao julgamentos complexos e decises ar-
riscadas, mesmo que mude a natureza do risco e das
complexidades assistenciais, veja-se Schraiber (1997).
5
Note-se que dizemos cuidados e servios a serem pro-
duzidos na assistncia sade, distinguindo esses ter-
mos; queremos conotar que se todo cuidado prestado
uma produo de servio, nem todo servio produzido
um cuidado, ateno e interveno na forma indivi-
dualizada de demanda e trabalho. Por outro lado, que
produzir/consumir servios, em especial cuidados, se-
ja visto como um bem a mais, no e do mercado, cer-
tamente uma forma conflitante de ver a questo da sa-
de como parte do dever de proteo social do Estado, e
no menos conflitante por referncia perspectiva de-
mocratizadora da gesto participao/controle popu-
lar, o que apenas colocamos aqui como problemtica a
ser melhor desenvolvida. Ela tambm incorre em con-
flitos importantes na valorizao do prprio trabalho e
de seu profissional, problema que tem se tornado mais
visvel para os mdicos e em razo do crescimento das
organizaes empresariais do sistema supletivo de as-
sistncia, em especial no caso dos que atuavam em for-
mas de produo tradicionalmente valorizadas, por
exemplo o consultrio particular, antes desse macio
movimento de credenciamentos (Schraiber, 1997).
6
Especialmente relacionados a nosso campo valeria a
pena consultar, como produes nesta perspectiva mais
conceitual e tendo por base referenciais diversos: Ayres
(1995); Mendes-Gonalves (1992;1994); Ribeiro (1995);
Novaes (1996) e Dalmaso (1998).
7
O componente do processo de trabalho em que se rea-
liza essa recriao, temos denominado, da perspectiva
de deciso/ao do profissional como sujeito da tcnica,
de autonomia tcnica. Ao tomarmos, como linha de pes-
quisa, o estudo acerca do cotidiano de trabalho, temos
pesquisado a noo de autonomia profissional exata-
mente neste recorte, mostrando sua restrio no plano
mercantil, quando vende seus servios em mercado, e
uma redisposio que atualiza o poder de controle da
ao no mbito do julgamento e tomada de deciso as-
sistencial, no atual trabalho altamente tecnolgico. Ve-
ja-se tambm Ribeiro (1995) e Peduzzi (1998).
8
Distinguimos, aqui, o conhecimento cientfico que
funda a tcnica do saber prtico da experincia profis-
sional, do saber tecnolgico que orienta a atividade do
trabalho (Schraiber, 1997). Ver a respeito tambm, Dal-
C
i

n
c
i
a

&

S
a

d
e

C
o
l
e
t
i
v
a
,
4
(
2
)
:
2
2
1
-
2
4
2
,
1
9
9
9
241
r possvel vermos na prtica poltica as buscas de se en-
contrar formas estveis de consecuo de resultados sim-
blicos, mediante o recurso a saberes de operao de-
terminados, tal como trabalhar imagens de candidatos a
cargos pblicos por meio de tcnicas de comunicao
de massa. Pode-se perceber nessas tentativas, uma esp-
cie de tecnocentrismo, ou tecnologizao do agir, por
muitos colocado como o imperialismo dos meios (G-
mez, 1990), por centrar a ao nos requerimentos da
tecnologia material e dissolver os fins ticos em recursos
tecnolgicos de uma poltica tecnificada.
17
Retoma-se, aqui, a noo de autonomia tcnica co-
mo a capacidade, competncia e autoridade de recria-
o no saber prtico dos conhecimentos cientficos pr-
prios de cada profisso, bem como dos saberes operan-
tes indicativos quando no contexto de sua prtica, con-
forme mencionado nota 8.
18
O estudo analisa como o significado da informao
e seu registro, para mdicos e gerentes, relaciona-se aos
respectivos processos de trabalho em sade, examinan-
do, empiricamente, situaes diversas da assistncia
ambulatorial: unidades bsicas e ambulatrios especia-
lizados. Uma aproximao, tambm da perspectiva do
processo de trabalho, do sentido da informao e re-
gistro para outros profissionais no mdicos, em tra-
balho de equipe, pode ser encontrada em Peduzzi
(1998).
19
A operacionalidade a medida da possibilidade do
trabalho realizar-se conforme a dinmica processual es-
tabelecida. Analisa, portanto, a operao do modelo de
organizao do trabalho. A efetividade estratgica a
medida do alcance dos resultados estratgicos apreen-
sveis nos usurios do servio e/ou na populao, atribu-
veis s aes realizadas e inicialmente previstos por ca-
da um dos programas ou conjunto de atividades. Seus
indicadores variam conforme o objeto do trabalho (Sa-
la et al., 1998).
20
No estamos aqui aludindo ao carter de incerteza
prprio do processo de trabalho mdico em geral mas
sobredeterminao desta incerteza tcnica pela espe-
cial articulao do trabalho na integralidade, que gera
dilemas de ordem diversa daquele do diagnstico.
Referncias
Atkinson P 1995. Medical Talk and Medical Work. Sage
Publications Ltd, London.
Ayres JRCM 1995. Epidemiologia e Emancipao.
Hucitec/Abrasco, So Paulo.
Carapinheiro G 1993. Saberes e Poderes no Hospital. Uma
Sociologia dos Servios Hospitalares. Afrontamento,
Porto.
Castanheira ERL 1996. Gerncia do Trabalho em Sade:
Desenvolvimento Histrico da Administrao em
Sade nos Servios Pblicos do Estado de So Paulo.
Dissertao de Mestrado. Faculdade de Medicina,
USP, So Paulo.
Costa NR, Ribeiro JM 1996. Poltica de Sade e Inovao
Institucional. Escola Nacional de Sade Pblica,
Fiocruz, Rio de Janeiro.
Dalmaso ASW 1998. Estruturao e Transformao da
Prtica Mdica. Tcnica e Cincia na Segunda Metade
do Sculo XX. Tese de Doutorado. Faculdade de
Medicina, USP, So Paulo.
Dreyfus H, Rabinow P 1995 Michel Foucault. Uma Tra-
jetria Filosfica (para alm do estruturalismo e da
hermenutica). Forense-Universitria, Rio de Janeiro.
Fetterman DM 1994. Empowerment evaluation. Evalu-
ation Practice 15(1): 1-15.
Gama R 1986. A Tecnologia e o Trabalho na Histria.
Nobel/Edusp, So Paulo.
Gerschman S, Vianna MLW 1997. A Miragem da Ps-
modernidade. Democracia e Polticas Sociais no Con-
texto da Globalizao. Fiocruz, Rio de Janeiro.
Girardi SN 1996. Flexibilizao dos mercados de tra-
balho e escolha moral. Divulgao em Sade para
Debate 14: 23-32.
Gmez OG 1990. La Comunicacin desde las practicas
sociales. Cuadernos de Comunicacin y Practicas So-
ciales 1, Universidad IberoAmericana, Mxico
(Nmero temtico).
Granger GG 1994. A Cincia e as Cincias. Unesp, So
Paulo.
Habermas J 1989. Conscincia Moral e Agir Comunica-
tivo. Tempo Brasileiro, Rio de Janeiro.
Habermas J 1990. O Discurso Filosfico da Modernidade.
Publ. D. Quixote, Lisboa.
Habermas J 1994. Tcnica e Cincia como Ideologia.
Edies 70, Lisboa.
Hartz ZM de A 1997. Avaliao em Sade: dos Modelos
Conceituais Prtica na Anlise da Implantao de
Programas, Fiocruz, Rio de Janeiro.
Kon R 1997. O Planejamento no Distrito de Sade: Es-
tratgia e Comunicao. Dissertao de Mestrado.
Faculdade de Medicina, USP, So Paulo.
Lenk H 1990. Razo Pragmtica. A Filosofia entre a Cin-
cia e a Praxis. Tempo Brasileiro, Rio de Janeiro.
Machado MH 1996. Os Mdicos e sua Prtica Profissional:
as Metamorfoes de uma Profisso. Tese de Doutora-
do. Iuperj, Rio de Janeiro.
Malik AM 1992. Desenvolvimento de recursos humanos,
gerncia de qualidade e cultura organizacional. Re-
vista de Administrao de Empresas 32(4): 32-41.
Malik AM 1996. Qualidade em servios de sade nos se-
tores pblico e privado. Cadernos FUNDAP 19: 7-24.
Matta R da 1978. O ofcio de etnlogo ou como ter an-
thropological blues, p. 23-35. In E de O Nunes
(org.) A Aventura Sociolgica - Objetividade, Paixo,
Improviso e Mtodo na Pesquisa Social. Zahar, Rio
de Janeiro.
Mendes EV 1996. Uma Agenda para a Sade. Hucitec,
So Paulo.
Mendes-Gonalves RB 1992. Prticas de sade: proces-
sos de trabalho e necessidades, CADERNOS CEFOR.
Srie Textos 1, Centro de Formao dos Trabal-
hadores em Sade da Secretaria Municipal da Sade
(CEFOR/SMS), So Paulo.
S
c
h
r
a
i
b
e
r
,
L
.
B
.
,
e
t

a
l
.
242
Mendes-Gonalves RB 1994. Tecnologia e Organizao
das Prticas de Sade: Caractersticas Tecnolgicas
do Processo de Trabalho na Rede Estadual de Cen-
tros de Sade de So Paulo. Hucitec/Abrasco, So
Paulo.
Merhy EE 1992. A Sade Pblica Como Poltica. Hucitec,
So Paulo.
Merhy EE 1995. Planejamento como tecnologia de
gesto: tendncias e debate do planejamento em
sade no Brasil, p. 117-154. In E Gallo (org) Razo
e Planejamento: Reflexes sobre Poltica, Estratgia e
Liberdade. Hucitec/Abrasco, So Paulo.
Nemes MIB 1996. Avaliao do Trabalho Programtico
na Ateno Primria Sade, Tese de Doutorado.
Faculdade de Medicina, USP, So Paulo.
Novaes RL 1996. Sobre a tcnica. Manguinhos III(1): 24-
49.
Offe C 1989. Capitalismo Desorganizado: Transformaes
Contemporneas do Trabalho e da Poltica. Brasili-
ense, So Paulo.
Paim JS 1993. A reorganizao das prticas de sade em
distritos sanitrios. In EV Mendes (org) Distrito
Sanitrio: o Processo Social de Mundaa das Prticas
Sanitrias do Sistema nico de Sade. Hucitec/
Abrasco, So Paulo.
Palmer RH 1988. The challenges and prospects for qual-
ity assessement and assurance in ambulatory care.
Inquiry 25: 119-131.
Peduzzi M 1997. Mudanas Tecnolgicas e seu Impacto
no Processo de Trabalho em Sade. Seminrio sobre
a Formao Tcnica em Cincia e Tecnologia em
Sade, Escola Politcnica Joaquim Venncio,
Fiocruz, Rio de Janeiro. Mimeo.
Peduzzi M 1998. Equipe Multiprofissional de Sade: a In-
terface entre Trabalho e Interao. Tese de Doutora-
do. Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp,
Campinas.
Ribeiro JM 1995. Trabalho Mdico: Cincia, Arte e Ao
na Conformao da Tcnica. Tese de Doutorado. Es-
cola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz, Rio de
Janeiro. 2 vols.
Ribeiro JM 1996. Estruturas tecno-burocrticas e in-
stncias colegiadas no SUS - uma abordagem dos
fundamentos da poltica setorial, p. 51-68. In NR
Costa & JM Ribeiro (orgs.) Poltica de Sade e Ino-
vao Institucional, Escola Nacional de Sade Pbli-
ca, Fiocruz, Rio de Janeiro.
Rivera FJU 1989. Planejamento e Programao em Sade:
um Enfoque Estratgico. Cortez-Abrasco, So Paulo.
Rivera FJU 1995. Agir Comunicativo e Planejamento So-
cial (uma crtica ao enfoque estratgico). Fiocruz, Rio
de Janeiro.
Ross D 1987. Aristteles. Publ. D. Quixote, Lisboa.
Rossi P 1989. Os Filsofos e as Mquinas. Cia das Letras,
So Paulo.
Rowe A 1997. LEvaluation Axe Sur Lutonomie. Bul-
letin de la Socit canadienne devaluation: 1-3.
Sala A 1998. O Registro Mdico em Servios Ambulatori-
ais: a Anotao como Componente da Tcnica em
Sade. Tese de Doutorado. Faculdade de Medicina,
USP, So Paulo.
Sala A, Nemes MIB, Cohen DD 1996. A avaliao e a
prtica programtica, p. 173-192. In LB Schraiber,
MIB Nemes & RB Mendes-Gonalves (orgs.) Sade
do Adulto: Programas e Aes na Unidade Bsica.
Hucitec, So Paulo.
Sala A, Nemes MIB, Cohen DD 1998. Metodologia de
avaliao do trabalho na ateno primria sade.
Cadernos de Sade Pblica 14(4): 741-751.
Schraiber LB 1990. Programao em Sade Hoje. Hucitec,
So Paulo.
Schraiber LB 1993, O Mdico e seu Trabalho. Limites da
Liberdade. Hucitec, So Paulo.
Schraiber LB 1995. Planejamento e poltica nas prticas
de sade. Sade em Debate 47: 28-35.
Schraiber LB 1997. Medicina Tecnolgica e Prtica Profis-
sional Contempornea: Novos Dilemas, Outros De-
safios. Tese de Livre-Docncia. Faculdade de Medi-
cina, USP, So Paulo.
Schraiber LB, Mendes-Gonalves RB 1996. Necessidades
de sade e ateno primria, p. 20-46. In LB
Schraiber, MIB Nemes & RB Mendes-Gonalves
(orgs.) Sade do Adulto: Programas e Aes na Uni-
dade Bsica. Hucitec, So Paulo.
Schraiber LB, Nemes MIB 1996. Processo de trabalho e
avaliao de servios de sade. Cadernos FUNDAP
19: 106-121.
Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonalves RB 1996.
Sade do Adulto: Programas e Aes em Unidade
Bsica. Hucitec, So Paulo.
Starfield B 1992. Primary Care. Concept, Evaluation, and
Policy. Oxford University Press, Oxford.
Teixeira C, S MC 1996. Planejamento & gesto em
sade: situao atual e perspectivas para a pesquisa,
o ensino e a cooperao tcnica na rea. Cincia e
Sade Coletiva 1(1): 82-103.
Testa M 1992. Pensar em Sade Artes Mdicas/Abrasco,
Porto Alegre.