KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Periode 7 Juli 2014 26 Juli 2014
STATUS PSIKIATRI


Nomor Rekam Medis : 036608
Nama Pasien : Tn. AM
Nama Dokter yang merawat : dr. Carlamia
Masuk RS panti tanggal : 17 April 2014
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AM
Tempat & tanggal lahir : Bangkinang, 26 Oktober 1984
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku bangsa :
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum Nikah
Alamat : Jl. Dr. Panjaitan No: 95 RT01/Rw13
Tanggal masuk panti : 17 April 2014

I. RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 22 Juli 2014 di ruang
rehabilitasi RSKO Jakarta.

A. Keluhan Utama :
Pasien datang dibawa oleh BNN dan keluarga karena pasien menggunakan
ganja dan shabu shabu.



B. Riwayat Gangguan Sekarang :

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatrik
2. Riwayat gangguan medik
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya




2013 2014
Usia: 38 thn 39 tahun
Keterangan:
Tahun 2013 : pasien pertama kali merokok
Tahun 2014 : lima hari sebelum masuk RS, pasien menggunakan cerutu setiap
hari. Tiga hari sebelum masuk RS, pasien tidak bisa tidur,
mengamuk, mengurung diri di kamar, dan memukul-mukul
meja.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perkembangan fisik
2. Riwayat perkembangan kepribadian
3. Riwayat pendidikan
4. Riwayat pekerjaan
5. Kehidupan beragama
6. Kehidupan sosial dan perkawinan

E. Riwayat Keluarga

Pohon Keluarga :

1. Ayah pasien, sudah meninggal, berumur 65 tahun
2. Ibu pasien, sehat, berumur 63 tahun
3. Kakak perempuan pasien, sehat, berumur 39 tahun
4. Kakak perempuan pasien, sehat, berumur 36 tahun
5. Kakak perempuan pasien, sehat, berumur 34 tahun
6. Pasien laki - laki, sehat, berumur 29 tahun

Keterangan
Laki-laki Perempuan Pasien Meninggal
Dunia

Hubungan dengan keluarga pasien baik.

F. Status Kehidupan Sosial Sekarang






II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita adalah seorang laki - laki usia 29 tahun, tampak sesuai usia,
penampilan rapi, kulit sawo matang, rambut hitam terawat, pakaian berwarna
biru tua dengan celana jeans.

2. Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : Pasien tenang dan ramah.
Selama wawancara : Pasien duduk tenang didepan pemeriksa dan
menjawab pertanyaan dengan baik.
Sesudah wawancara : Pasien bersalaman dan mengakhiri percakapan
dengan pewawancara lalu pergi ke kamarnya.

4. Sikap terhadap pemeriksa
Bersifat cukup kooperatif setiap pertanyaan dijawab dengan baik dan
sopan.

5. Pembicaraan :
Cara berbicara : Spontan, cukup lancar, volume suara biasa.
Gangguan berbicara : Tidak ada dan artikulasi jelas.

B. Alam Perasaan (Emosional)
Suasana perasaan (mood) : Eutimia
1. Afek ekspresi afektif
a) Arus : Tidak terputus putus
b) Stabilisasi : Stabil
c) Kedalaman : Dalam
d) Skala diferensiasi : Normal
e) Keserasian : Tidak Serasi
f) Pengendalian impuls : Cukup
g) Ekspresi : Wajar
h) Dramatisasi : Tidak ada
i) Empati : Dapat dirasakan

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Cukup
3. Kecerdasan : Cukup
4. Konsentrasi : Cukup
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien tahu jam berapa saat dilakukan wawancara)
b. Tempat : Baik (pasien tahu dimana pasien berada)
c. Orang : Baik (pasien tahu sedang diwawancara oleh dokter muda)
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
Jangka panjang : Baik (pasien konsisten saat menyebut tanggal lahir)
Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat menu makan pagi tadi)
Segera : Baik (pasien tahu nama pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Buruk (pasien tidak dapat menjawab peribahasa)
8. Visuospasial : Buruk (pasien tidak bisa menggambarkan jam dan
waktu sesuai dengan apa yang diminta pemeriksa)
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien masih dapat makan dan
minum sendiri)

E. Proses Pikir
1. Arus pikir :
Produktifitas : Cukup
Kontinuitas : Koheren
Hendaya bahasa : Tidak ada
Asosiasi longgar : Tidak ada

2. Isi pikir :
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik (Pasien mengatakan bermusuhan itu tidak baik)
2. Uji daya nilai : Baik (Pasien mengatakan jika menemukan dompet di
jalan akan mengembalikannya)
3. Daya nilai realitas : Tidak Terganggu (Tidak ada waham)

H. Tilikan
Derajat I : Pasien menyangkal adanya gangguan pada dirinya.
I. Reliabilitas
Tidap dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 120/80 mmHg
4. Nadi : 78 x/menit
5. Suhu badan : 36,5
0
c
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Atlektikus
8. Sistem kardiovaskular : S1-S2 reguler, murmur - , gallop -
9. Sistem respiratorius : Suara napas Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/-
10. Sistem gastro-intestinal : Supel, Normoperistaltik, Hepar/lien tidak
teraba.
11. Sistem musculo-sceletal : tidak diperiksa
12. Sistem urogenital : tidak diperiksa
B. Status Neurologikus
1. Saraf kranial : tidak diperiksa
2. Gejala rangsang meningeal : tidak diperiksa
3. Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor
5. Opthalmoscopy : tidak diperiksa
6. Motorik : lengan 5+/5+, tungkai 5+/5+
7. Sensibilitas : +/+
8. Sistem saraf vegetatif : tidak diperiksa
9. Fungsi luhur : tidak diperiksa
10. Gangguan khusus : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

AKSIS I :
AKSIS II :
AKSIS III :
AKSIS IV :
AKSIS V :

VII. DIAGNOSIS DIFFERENTIAL:

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I :
AKSIS II :
AKSIS III :
AKSIS IV :
AKSIS V :

IX. PROGNOSIS




X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik :
Psikologi / psikiatrik :
Sosial / keluarga :

XI. TERAPI
Indikasi Rawat Inap:
A. Farmakoterapi
B. Psikoterapi

C. Sosioterapi

XII. LAMPIRAN