UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru

Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya
Telp (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id website: www.ppmb.unair.ac.id















































Nama Calon Mahasiswa :

Alamat Rumah :
Telepon & Email :
Materai
6000
Pilihan 1. Program Studi :

Pilihan 3. Program Studi :

Pilihan 4. Program Studi :

Pilihan 2. Program Studi :

Jenis Pembayaran : 6A / 6B / 6C

Jenis Pembayaran : 6A / 6B / 6C

Jenis Pembayaran : 6A / 6B / 6C

Jenis Pembayaran : 6A / 6B / 6C


SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
UANG KULIAH TUNGGAL (UKT 6)

Dengan ini saya menyatakan bahwa :














1. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Universitas Airlangga Program Sarjana jalur mandiri,
maka saya bersedia dan sanggup untuk membayar jenis Uang Kuliah Tunggal sesuai dengan
ketentuan Rektor yang berlaku.
2. Segala pembayaran yang telah dilakukan baik UKA dan UKS tidak dapat diminta kembali
dengan alasan apapun.
3. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang tua / wali saya,
dan saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini serta bersedia dituntut
menurut hukum yang berlaku jika saya mengingkari surat pernyataan ini.

___________ ,______________2014
Mengetahui, Tanda tangan calon mahasiswa,
Orang tua / Wali calon mahasiswa


.................................... ....................................



*) coret yang tidak perlu