ARTIGO DE ATUALIZAO

Anafilaxia: guia prtico para o manejo

Anaphylaxis: practical guide for management

Luiz Antonio G. Bernd
1
, Dirceu Sol
2
, Antnio C. Pastorino
3
,
Evandro A. do Prado
4
, Fbio F. Morato Castro
5
, Maria Cndida V Rizzo
6
,
Nelson A. Rosrio Filho
7
, Wilson T. Aun
8



Resumo
Anafilaxia representa uma das mais dramticas condies
clnicas de emergncia mdica. Tanto pela imprevisibilidade de
aparecimento como pelo potencial de gravidade, anafilaxia de-
termina imenso impacto na qualidade de vida das pessoas afe-
tadas, dos seus familiares e circunstantes.
O estudo e a avaliao de casos de anafilaxia sempre foi
preocupao da especialidade de Imunoalergologia. No dia-a-
dia dos ambulatrios de Alergia e Imunologia Clnica so vistas
regularmente pessoas que sofreram reaes alrgicas agudas
graves e que necessitam de orientao especializada. No ra-
ro observar-se que algumas sofreram reaes repetidas sem
receber a orientao de procurar atendimento especializado.
Cada crise representa risco, que varivel dependendo das ca-
ractersticas do paciente e do agente desencadeante. A falta de
informao adequada contribui para aumentar a chance de no-
vas ocorrncias.
O Manejo prtico da anafilaxia tem o objetivo de disseminar
o conhecimento sobre anafilaxia entre mdicos e profissionais
da sade, pacientes e familiares, escolas e professores, assim
como, autoridades de sade pblica. Este documento no um
protocolo de atendimento a pacientes com reaes anafilticas,
nem pretende formular rotinas clnicas. Nele est contido de
forma concisa o conhecimento atual sobre o tema e a expe-
rincia pessoal de especialistas no manejo dessas situaes.
Aborda-se o diagnstico e tratamento emergencial, assim co-
mo, a avaliao e tratamento ps-crise. Cuidados bsicos e
atitudes preventivas so tambm consideradas.
Rev. bras. alerg. imunopatol. 2006; 29(6):283-291 anafila-
xia, alergia, hipersensibilidade, alergia a alimentos, alergia a
drogas, mordedura e picada de insetos, alergia ao ltex


Abstract
Anaphylaxis is one of the most dramatic clinical conditions
of medical emergency. Because of both its unpredictable emer-
gence and potential severity, anaphylaxis has a major impact
on the quality of life of those affected by it, their families and
bystanders. The most frequent cause of anaphylaxis are drugs,
foods, and stinging insect venoms.
The study and assessment of anaphylaxis cases has always
been a concern of the speciality of Allergy and Clinical Immu-
nology. Everyday in the allergology outpatient units people
present with history of acute allergic reactions needing expert
guidance. It is not uncommon to learn that some of them have
experienced repeated reactions and were not told to look for
expert care. Each crisis represents a risk, which is variable de-
pending on the patient characteristics and the triggering agent.
The lack of information contributes to increase the likelihood of
new occurrences.
The Practical Handling of Anaphylaxis aims at disseminating
the knowledge on anaphylaxis among physicians and health
professionals, patients and family members, schools and tea-
chers, as well as public health policy makers. This document is
not intended as standard of medical care for patients with ana-
phylactic reactions, nor does it intend to establish clinical routi-
nes. Rather, it is a summary of the current knowledge on the
field and the personal experience of experts in the manage-
ment of these situations. It deals with the diagnosis and emer-
gency care as well as follow-up evaluation and treatment. Ba-
sic measures and preventive actions are considered too.
Rev. bras. alerg. imunopatol. 2006; 29(6):283-291 anaphy-
laxis, allergy, hypersensitivity, food allergy, drug allergy, insect
sting, latex allergy



1. Professor Titular da Disciplina de Imunologia e Imunopatologia da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. Doutor
em Imunologia pela UNIFESP-EPM Especialista em Alergia e Imunologia Clnica pela ASBAI/AMB CFM, Representante da ASBAI.
2. Professor Titular e Livre Docente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia, Depto. de Pediatria, UNIFESP-EPM. Presiden-
te do Departamento de Alergia e Imunologia da SBP. Vice Presidente da Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Presidente Elei-
to da Sociedade Latino Americana de Alergia e Imunopatologia, Representante da SBP.
3. Assistente da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criana do HC-FMUSP. Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Me-
dicina da USP. Membro do Departamento de Alergia e Imunologia da SBP, Representante da SBP.
4. Professor do Departamento de Pediatria e Chefe do servio de Alergia do Instituto de Pediatria da UFRJ. Vice-Presidente da ASBAI. Membro
do Departamento de Alergia e Imunologia da SBP, Representante da SBP.
5. Professor Associado da Disciplina de Imunologia Clnica e Alergia da FMUSP. Supervisor do Servio de Imunologia Clnica e Alergia do HC-
FMUSP, Representante da ASBAI.
6. Doutora em Medicina e Pesquisadora Associada da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia, Depto. de Pediatria, UNIFESP-
EPM. Membro do Departamento de Alergia e Imunologia da SBP, Representante da SBP.
7. Professor Titular, Doutor, Universidade Federal do Paran. Presidente Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Vice-Presidente
da Sociedade LAtinoAmericana de Alergia e Imunologia. Coordenador do Curso de Especializao em Alergia Peditrica, UFPR, Represen-
tante da ASBAI.
8. Mdico Chefe da Seo de Imunologia do Servio de Alergia do Hospital. Servidor Pblico do Estado de So Paulo, Representante da ASBAI

Artigo submetido em 12.12.2006, aceito em 21.12.2006.

06/29-06/283
Rev. bras. alerg. imunopatol.
Copyright 2006 by ASBAI
283
Definio e Caracterizao

A anafilaxia pode ser caracterizada como uma reao
sistmica aguda, grave, que acomete vrios rgos e siste-
mas simultaneamente e determinada pela atividade de
mediadores farmacolgicos liberados por mastcitos e ba-
sfilos ativados. A intensidade da liberao destas subs-
tncias e a sensibilidade individual determinam a repercus-
so clnica do fenmeno. A anafilaxia habitualmente clas-
sificada como uma reao imunolgica, geralmente media-
da por IgE, mas tambm pode ocorrer por outros mecanis-
mos (quadro1).

Quadro 1 - Atividade e manifestaes clnicas associadas aos mediadores de mastcitos e basfilos na anafilaxia
7

Mediadores Atividade Efeito clnico
Histamina e derivados do cido
araquidnico (leucotrienos,
tromboxanos, prostaglandinas, fator
ativador de plaquetas)
Contratura de musculatura lisa, secreo de muco,
vasodilatao, aumento da permeabilidade capilar,
ativao neuronal, aderncia de plaquetas,
quimiotaxia e ativao de eosinfilos
Urticria, angioedema, sibilncia, eritema,
prurido, dor abdominal e diarria, hipotenso,
rinorria, secreo brnquica
Proteases neutras: triptase, quimase,
carboxipeptidase, catepsina G
Atividada atravs de receptores de superfcie de
clulas ativadas por proteases (PAR). Clivagem de
componentes do Complemento, estmulo
quimiottico para eosinfilos e neutrfilos, estmulo
adicional para ativao e degranulao de
mastcitos, clivagem de neuropeptdeos,
converso de angiotensina I para angiotensina II
Ativao de inflamao pela clivagem de C3;
pode diminuir sintomas pela resposta
hipertensiva atravs da converso de
angiotensina I em angiotensina II e pela
inativao de neuropeptdeos; pode aumentar
a reao pela degranulao de mastcitos
Proteoglicanas: heparina, sulfato de
condroitina
Anticoagulao, inibio do Complemento, ligao
de fosfolipase A2, quimiotaxia de eosinfilos,
inibio de citocinas, ativao de cininas
Pode prevenir coagulao intravascular e
ativao do Complemento; pode recrutar
cininas aumentando a intensidade da reao
Estmulo quimiottico: quimiocinas,
fatores quimiotticos para eosinfillos
Atrao celular, inflamao
Pode ter participao na recrudescncia de
sintomas da fase tardia da reao ou
participao na extenso da reao


O quadro clnico da anafilaxia compreende manifesta-
es cutneas, acompanhadas de comprometimento vari-
vel dos aparelhos respiratrio, cardiovascular, sistema ner-
voso e trato gastrintestinal. A caracterstica marcante e
dramtica desta condio a possibilidade de levar rapida-
mente ao bito uma pessoa previamente saudvel.
Os principais agentes causais so: medicamentos, agen-
tes diagnsticos, alimentos e veneno de insetos. So iden-
tificados como fatores de risco capazes de afetar a incidn-
cia de episdios anafilticos: atopia, sexo, idade, via de ad-
ministrao do agente desencadeante, constncia da admi-
nistrao do agente desencadeante, tempo desde a ltima
reao, status econmico e estao do ano. A anafilaxia
mais grave em pacientes com asma. Quanto mais rpido
for o tempo de instalao aps contato com o agente de-
sencadeante, maior o potencial de gravidade da crise. Esti-
ma-se que a incidncia de reaes anafilticas varie entre
10 e 20/100.000 habitantes por ano.
A ausncia de consenso em como defini-la de modo
mais apurado tem gerado discordncias no que diz respeito
sua prevalncia, diagnstico e at mesmo no seu mane-
jo. Assim, conveniente abordar de forma conjunta as re-
aes alrgicas agudas graves, uma vez que apresentam
os mesmos agentes desencadeantes. Na tentativa de ca-
racterizar com preciso o diagnstico de anafilaxia um en-
contro recente de especialistas elaborou os critrios clnicos
para o diagnstico da anafilaxia apresentados no quadro 2.

Quadro 2 - Critrios clnicos para o diagnstico de anafilaxia
16


A anafilaxia altamente provvel quando qualquer um dos trs critrios abaixo for preenchido:
1) Doena de incio agudo ( minutos a vrias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos ( ex: urti-
cria generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lbios, lngua e vula) .
e pelo menos um dos seguintes
a) comprometimento respiratrio (ex: dispnia, sibilncia, broncoespasmo, estridor, reduo do pico de fluxo expiratrio
[PFE], hipoxemia).
b) Reduo da presso arterial ou sintomas associados de disfuno terminal de rgo (ex: hipotonia [colapso], sncope, in-
continncia).
2) Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente aps a exposio a provvel alrgeno para um determi-
nado paciente ( minutos ou vrias horas) :
a) envolvimento de pele-mucosa (urticria generalizada, prurido e rubor, edema de lbio-lngua-vula).
b) comprometimento respiratrio (dispnia, sibilncia-broncoespasmo, estridor, reduo do PFE, hipoxemia).
c) Reduo da presso sangnea ou sintomas associados (ex: hipotonia [colapso], sncope, incontinncia).
d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex: clicas abdominais, vmitos).
3) Reduo da presso sangnea aps exposio a alrgeno conhecido para determinado paciente ( minutos ou
vrias horas) :
a) Lactentes e crianas: presso sistlica baixa (idade especfica) ou maior do que 30% de queda na presso sistlica
b) Adultos: presso sistlica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do que 30% do seu basal.
Na criana presso sistlica baixa definida como inferior a 70 mmHg para a idade de um ms a um ano, menor do que (70
mmHg + [2 x idade]) para os de um a dez anos e abaixo de 90 mmHg para os entre 11 e 17 anos.

284 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 Anafilaxia: guia prtico
Sabe-se que o primeiro critrio - Doena de incio agudo
(minutos a vrias horas) com envolvimento da pele, tecido
mucoso ou ambos - representa cerca de 80% dos casos de
anafilaxia.

Classificao, mecanismos e agentes desencadean-
tes
O mecanismo clssico da anafilaxia envolve a produo
de anticorpos IgE. As reaes anafilticas so classificadas
como alrgicas ou no-alrgicas (anafilactides) de acordo
com a presena ou no de mecanismo de hipersensibilida-
de no seu desencadeamento (quadro 3).
De forma didtica pode-se afirmar que a anafilaxia pode
ser:

A- Mediada por I gE
A produo de anticorpos IgE e conseqente sensibiliza-
o de mastcitos e basfilos o mecanismo clssico da
anafilaxia. Antgenos completos e haptenos ligados a pro-
tenas atuam por este mecanismo. Desta forma, a forma-
o de IgE para alimentos tais como leite, clara de ovo,
crustceos, legumes, nozes, frutas ltex e a certas dro-
gas fornece a base imunolgica para reaes a estes agen-
tes.


Quadro 3 - Classificao de anafilaxia


Mediada por IgE
Alrgica
No Mediada por IgE
Anafilaxia

No- Alrgica




B- Mediada por Complemento
Agregados proticos e reaes por complexos imunes
determinam ativao do Complemento, gerando fragmen-
tos (C3a, C4a e C5a) com propriedade de ativar mastci-
tos. Estas reaes podem surgir na aplicao de soros hi-
perimunes, gamaglobulinas, dextran, contrastes radiolgi-
cos e produtos plasmticos, assim como pelo contato com
membranas de dilise, entre outros.
C- Ativao direta de mastcitos e basfilos
Drogas (opiceos e contrastes radiolgicos) e exerccio
fsico so os principais causadores desta forma de ativao
de mastcitos. No exigem sensibilizao e, portanto, po-
dem surgir j num primeiro contato. No caso de contras-
tes, parece haver maior risco de reao entre os atpicos e
naqueles que apresentaram reao previa a outros medica-
mentos.
D- Moduladores do cido araquidnico
A interferncia no metabolismo do cido araquidnico
o mecanismo responsvel pelas reaes associadas a anal-
gsicos e aos antiinflamatrios no-hormonais, como cido
acetilsaliclico, dipirona, diclofenaco, nimesulida, naproxe-
no, etc. Em nosso meio, representam a causa mais fre-
qente de reaes alrgicas agudas graves e anafilticas
em pacientes ambulatoriais.
E- Outros mecanismos
As reaes por exerccio fsico podem surgir isoladamen-
te com o exerccio ou requerer a associao de ingesto de
alimento ou medicamento.
Existem casos de anafilaxia sem agente desencadeante
aparente. Estes quadros so classificados como anafilaxia
idioptica.
Manifestaes clnicas

O diagnstico do quadro anafiltico deve ser precoce
para que se possa instituir a teraputica com rapidez. As
manifestaes clnicas da anafilaxia esto apresentadas no
quadro 4.
Os rgos envolvidos na reao anafiltica assim como
a gravidade do quadro clnico variam de caso para caso,
at em eventos diferentes em um mesmo indivduo. A
gravidade dos sintomas depende principalmente do agente
causal. Observou-se que o tempo mdio para
manifestaes cardacas ou respiratrias foi de 30 minutos
para alimentos, de 15 minutos para reaes a venenos de
insetos e de cinco minutos para drogas ou contrastes.
As reaes anafilticas podem ter surgimento rpido e
ser unifsicas, podem ter surgimento tardio ou podem ser
bifsicas. Neste caso a reao inicial seguida por um pe-
rodo livre de sintomas e ento os sintomas recrudescem,
freqentemente com manifestaes mais intensas e refra-
trias teraputica. Este conhecimento fundamental pa-
ra que se adote uma postura adequada no cuidado do paci-
ente aps a crise.
Caractersticas das reaes bifsicas:
Incidncia: at 20% dos casos de anafilaxia, mais co-
mum com alimentos.
Podem ser resultantes de doses inadequadas de epine-
frina no tratamento inicial ou de demora na sua admi-
nistrao
As manifestaes podem ser idnticas, mais graves ou
menos intensas do que a apresentao inicial, podendo
levar ao bito
Anafilaxia: guia prtico Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 285
A maioria dos episdios ocorre nas primeiras oito horas
aps a resoluo do primeiro evento, podendo haver
recorrncias at 72 horas aps
No h sinais e sintomas preditivos da recorrncia do
quadro (reao bifsica)

importante a utilizao de critrios diagnsticos, uma
vez que alguns profissionais de sade relutam em diagnos-
ticar a anafilaxia na ausncia de choque, subestimando os
casos clnicos de reao alrgica aguda grave. de con-
senso que nenhum critrio diagnstico, at o momento,
prov 100% de sensibilidade e especificidade, chegando os
critrios atualmente propostos a valores por volta de 95%
dos casos de anafilaxia (quadro 1).
Os sinais e sintomas mais freqentes nos episdios de
anafilaxia so apresentados no quadro 5.



Quadro 4 - Sinais e sintomas de anafilaxia






























Quadro 5 Freqncia de sinais e sintomas na anafilaxia

Sinais e sintomas % dos casos
- Cutneos
Urticria e angioedema
Rubor
Prurido sem rash
>90
88
26
5
- Respiratrios
Dispnia e sibilncia
Angioedema de vias areas superiores

55-60
>25
Tonturas, Sncope, hipotenso, viso turva 30-35
Abdominal:nuseas, vmitos, diarria,dor 25-30
Miscelnea
Cefalia 5-8
Dor subesternal 5
Convulses 1-2

As manifestaes cutneas surgem na maioria das cri-
ses, podendo no entanto, estar ausentes nos casos de cho-
que.

Diagnstico diferencial

A condio clnica que mais se confunde com a anafila-
xia a reao vasodepressora (vasovagal). Esta reao
parece ser causada pela ativao do reflexo de Bezold-La-
risch. Inicia-se por congesto venosa com decrscimo no
retorno venoso e a subseqente ativao de receptores
sensrios. Estes ativam o nervo vago levando bradicardia
e vasodilatao, hipotenso e podem evoluir para sncope.
As caractersticas da reao vasovagal consistem em hipo-
tenso, palidez, fraqueza, nuseas e vmitos. No cursam
com manifestaes cutneas, caractersticas da anafilaxia.
A presena de bradicardia, apesar de no ser a regra, tam-
bm pode ser observada em anafilaxia causada por veneno
de insetos ou em pacientes fazendo uso de beta-bloquea-
dores.

Diagnstico diferencial de reaes anafilticas e anafi-
lactides
Reaes vasodepressoras (vasovagais)
Sndromes flush (Rubor):
Carcinides, ps menopausa, alcolicas, carcinoma
medular de tireide, epilepsia, tumores secretantes de
peptdeo vasoativo intestinal (VIP)
Sndromes de restaurante:
Glutamato monossdico, sulfitos, escombroidose (en-
venenamento por histamina)
Outras formas de choque:
Hemorrgico, cardiognico, endotxico
Sndromes com excesso de produo endgena de
histamina:
Mastocitose sistmica, urticria pigmentosa, leucemia
basoflica
Doenas no-orgnicas:
Pnico, estridor, Sndrome de Munchausen, sndrome
da disfuno de cordas vocais, histeria
Cutneos/subcutneos/mucosas
Rubor, prurido, urticria, angioedema, rash morbiliforme, ereo pilar;
Prurido labial, da lngua e do palato: prurido palmo-plantar e no couro cabeludo;
Edema dos lbios, da lngua e da vula
Prurido periorbital, eritema e edema, eritema conjuntival, lacrimejamento
Palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades
Sistema respiratrio
Laringe: prurido e aperto na garganta, disfagia, disfonia, rouquido, tosse seca, estridor, sensao de prurido no canal
auditivo externo.
Pulmes: respirao curta, dispnia, aperto no peito, sibilncia.
Nariz: prurido, congesto, rinorria, espirros.
Aparelho cardiovascular
Hipotenso, sensao de fraqueza, taquicardia, vertigem, sncope, estado mental alterado.
Dor no peito, arritmia.
Sistema gastrintestinal
Nusea, dor abdominal em clica, vmitos, diarria.
Outros
Contraes uterinas em mulheres, convulses, perda de viso, zumbido, sensao de morte iminente, perda de controle de
esfncteres.
286 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 Anafilaxia: guia prtico
Miscelnia:
Angioedema hereditrio, vasculite urticariforme, feo-
cromocitoma, manifestaes neurolgicas (convul-
ses), sndrome red-man (vancomicina), outros

O laboratrio pode auxiliar no estabelecimento do diag-
nstico da anafilaxia recente. A determinao de triptase
srica provavelmente o teste mais til para confirmao
diagnstica. A triptase srica existe em duas formas. A al-
fa-protriptase secretada constitutivamente enquanto que
a beta-triptase liberada durante a degranulao dos mas-
tcitos. Os nveis de triptase srica permanecem elevados
por seis horas ou mais. So usualmente mais teis do que
as determinaes plasmticas de histamina que permane-
cem elevadas apenas nos primeiros 60 minutos e no so
estveis manipulao. Mesmo quando obtidos dentro das
seis primeiras horas do incio do quadro, os nveis de trip-
tase srica podem estar dentro de valores normais. Devido
baixa sensibilidade do teste, determinaes seriadas au-
mentam a sensibilidade e tambm a especificidade. Por ou-
tro lado, a elevao dos nveis de alfa-protriptase sugere a
presena de mastocitose como causa da reao tipo anafi-
ltica.
Vale ressaltar que as determinaes sricas de triptase
e de histamina no esto regularmente disponveis em
nosso meio, permanecendo a soberania do critrio clnico
no diagnstico de quadros de anafilaxia.

Crise aguda: Tratamento emergencial

A base para o sucesso no tratamento de um episdio a-
gudo de anafilaxia a rapidez das aes. Para isso, ne-
cessrio que o mdico e a equipe de emergncia estejam
familiarizados com a identificao dos primeiros sinais e
sintomas dessa condio e com os procedimentos terapu-
ticos para control-la.
A imediata interveno para o acesso s vias areas e
circulao, com o objetivo principal da manuteno ade-
quada dos sinais vitais, o primeiro passo na conduta
emergencial. Desta forma, o mdico deve necessariamen-
te:
1. manter as vias areas prvias
2. avaliar os sinais vitais
3. administrar adrenalina
4. oxigenioterapia
5. manter o paciente em posio supina com elevao
dos ps.

A adrenalina aquosa, concentrao 1/1000, na dose de
0,2 a 0,5 mL (0,01 mg/kg em crianas, mximo de 0,3mg)
por via intramuscular (preferencial, por apresentar nvel
srico mais elevado e em maior rapidez que a aplicao
subcutnea) na face anterolateral da coxa a cada cinco a
dez minutos, a primeira medicao a ser administrada ao
paciente.
A interveno subseqente depende da resposta tera-
putica adrenalina e da gravidade da reao anafiltica.
Os anti-histamnicos (antagonistas H1 e H2) so conside-
rados segunda linha no tratamento da reao anafiltica, e,
devido sua ao mais lenta, no deveriam ser utilizados
isoladamente. A ao do antagonista H1 est muito bem
estabelecida no controle das reaes, sendo importante na
resoluo da urticria, angioedema e do prurido. A difeni-
dramina na dose de 25 a 50 mg para adultos e 1 mg/kg na
criana (dose mxima de 50 mg) preferencialmente por via
endovenosa. Nos casos mais leves a via oral pode ser utili-
zada. A prometazina pode ser usada a partir dos dois anos
de idade na dose 0,25 mg/kg.
O terceiro passo seria a utilizao de corticosterides.
Apesar de atingirem seu efeito aps quatro a seis horas,
quando administrados por via endovenosa, possuem ao
antiinflamatria importante na preveno dos sintomas
tardios da anafilaxia. O corticosteride escolhido deve ser
administrado em dose equivalente a 1 a 2 mg/kg de metil-
predinisolona a cada seis horas (Hidrocortisona, 100 a 200
mg, via endovenosa). Nos casos mais leves a prednisona
ou prednisolona na dose de 0,5-1,0 mg/kg/dia por via oral
suficiente.
A oxigenioterapia tem que ser administrada nos pacien-
tes com reao prolongada ou cardiopatia prvia, e o con-
trole feito por oximetria de pulso. Em hospitais ou locais
com melhores condies a gasometria arterial deve ser um
recurso importante para o controle da hipoxemia.
Nos pacientes com broncoespasmo os agonistas beta-2
adrenrgicos como, por exemplo, o salbutamol por via ina-
latria, devem ser utilizados.
Expansores de volume (solues cristalides ou coli-
des) so necessrios nos casos de hipotenso persistente a
despeito da utilizao de injees de adrenalina. A soluo
salina normal a preferida no volume de 1 a 2 litros na re-
lao de 5 a 10 mL/kg nos primeiros cinco minutos para
crianas a dose de no mximo 30 mL/kg na primeira ho-
ra.
Os agentes vasopressores podem ser utilizados se no
houver resposta adequada ao uso da adrenalina. A dose
recomendada de dopamina 400mg, diluda em 500mL de
dextrose a 5%, e deve ser administrada na dose de 2 a
20mcg/kg/minuto, mantendo a presso arterial sistlica
maior do que 90 mm Hg.
Grandes dificuldades podem ser encontradas, com o es-
tabelecimento de um quadro clnico de anafilaxia refratria,
com hipotenso persistente, nos pacientes utilizando agen-
tes beta-bloqueadores. A adrenalina nestes casos pode no
ser efetiva nas doses habituais, sendo necessrio a utiliza-
o de glucagon na dose de 1 a 5 mg (20-30 mcg/kg em
crianas, mximo de 1 mg) por via endovenosa em mais
de cinco minutos e seguida de uma infuso mais lenta na
dose de 5-15 mcg/minuto. Os expansores de volume tam-
bm podem ser importantes nestes casos. Situao espe-
cial tambm ocorre em pessoas sob efeito de cocana. Na
presena de cocana, a adrenalina tem seus efeitos aumen-
tados devido capacidade da cocana em inibir a recapta-
o das catecolaminas no neurnio adrenrgico. Assim, a
adrenalina e a noradrenalina permanecem mais tempo na
fenda sinptica.
importante ressaltar que os casos de anafilaxia fatal
devem-se na maioria das vezes administrao tardia de
adrenalina, s complicaes respiratrias, s complicaes
cardiovasculares ou a ambas. E a utilizao de beta-blo-
queadores pode ser um fator que contribui sobremaneira
para a dificuldade na resposta teraputica adequada.
O paciente deve permanecer em observao por 2 a 24
horas ou at se estabelecer o controle da crise aguda. Na
alta da emergncia deve receber prescrio de anti-hista-
mnicos e corticosterides por via oral pelo prazo de cinco a
sete dias e ser orientado a procurar assistncia medica es-
pecializada.
Aps o atendimento de emergncia o paciente deve ser
referenciado a um mdico especialista para ser avaliado na
busca da identificao do agente desencadeante e da pre-
veno de novos episdios.

Avaliao do paciente aps a crise

O histrico da reao fundamental para a elucidao
diagnstica. importante detalhar a forma de apresenta-
o e a evoluo do episdio agudo , assim como as ativi-
dades que antecederam o evento e a resposta ao trata-
mento. As caractersticas dos quadros mais freqentes so
apresentadas a seguir. O quadro 6 apresenta os desenca-
deantes mais comuns e o mecanismo associado anafi-
laxia.
Anafilaxia: guia prtico Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 287
Quadro 6 - Causas de anafilaxia e mecanismo associado


Agente causal Mecanismo(s)
Alimentos
Nozes, amendoim, legumes, crustceos,
clara de ovo, leite de vaca, sementes
Mediada por IgE
Veneno de Insetos Vespas, marimbondo, abelha, formiga Mediada por IgE
Estreptoquinase, insulina, vacina de
alrgenos, ltex
Mediada por IgE
Lquido seminal Algumas mediadas por IgE
Protenas ou peptdeos
Relaxantes musculares
Ativao de mastcitos (pode ser mediada por
IgE)
Penicilinas, cefalosporinas Mediada por IgE
sulfametoxazol, trimetoprim Algumas mediadas por IgE
Quinolonas Desconhecida
Antibiticos
Vancomicina Ativao de mastcitos
Analgsicos e antiinflamatrios AAS e AINH
Produo de leucotrieno D4, supresso de
prostaglandina E, ativao de mastcitos
Contrastes radiolgicos Desconhecido (Complemento ?)
Agentes diagnsticos
Fluorescena Desconhecido
Membranas de dilise Ativao do Complemento
Plasma e plaquetas
Ativao do Complemento (algumas mediadas
por IgE)
Relacionados a procedimentos
Imunoglobulina EV Ativao do Complemento
Anticorpo monoclonal Mediada por IgE (provvel)
Inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA)
Acmulo de bradicinina
Exerccio Desconhecido
Exerccio + alimento Desconhecido
Miscelnea
Idioptica Desconhecida
Baseado em Greenberger PA, 2002
21





Reaes por medicamentos
Algumas vezes o agente desencadeante ntido, como
em certas reaes por medicamentos. Para a maioria dos
medicamentos no existe prova diagnstica adequada. Ha-
vendo relao temporal entre o uso do medicamento e o
incio do quadro clnico cabe ao especialista orientar o pa-
ciente sobre como evitar novo contato com a droga desen-
cadeante e com frmacos similares. Ao mesmo tempo, de-
ve informar as opes teraputicas que apresentem a mes-
ma indicao clnica. Identificao de anticorpos IgE para
drogas por teste cutneo possvel para enzimas, soros,
alguns antibiticos, anestsicos locais e relaxantes neuro-
musculares. Para algumas medicaes possvel efetuar
testes de provocao monitorados em ambiente hospitalar.

Reaes por alimentos
De modo geral, as reaes associadas a alimentos assi-
nalam a presena de hipersensibilidade mediada por IgE.
Neste caso a sensibilizao alrgica pode ser avaliada pela
determinao de IgE especfica no soro ou por testes cut-
neos de leitura imediata com alrgenos. Em anafilaxia
prudente fazer avaliao laboratorial antes dos testes cut-
neos, uma vez que estes podem desencadear reao sist-
mica. Recomenda-se aguardar 20 a 30 dias antes de ava-
liar a sensibilizao alrgica.
A deteco de anticorpos IgE no comprovao de que
o alrgeno em questo tenha sido o causador do quadro de
anafilaxia. Em alguns indivduos a resposta positiva aos
testes cutneos ou a presena de IgE especfica para ali-
mentos no se acompanha de sensibilidade clnica na in-
gesto destes alimentos, no entanto, a ausncia de anti-
corpos IgE sugere fortemente que o indivduo no esteja
sensibilizado ao alimento (alto valor preditivo negativo).
Portanto, a interpretao dos resultados dos testes cut-
neos e da avaliao laboratorial deve ser feita levando em
conta a histria clnica do paciente.

Reaes por insetos
Na investigao de reao picada de insetos como
abelhas, vespas e formigas a evidncia de anticorpos IgE
288 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 Anafilaxia: guia prtico
indica sensibilizao. Em algumas sries se observou que
at 25% dos adultos sadios apresentam respostas positi-
vas, sem apresentarem reaes a insetos. Por outro lado,
em pequeno de grupo de pacientes com reao anafiltica
severa no se detecta a presena de anticorpos IgE. Isto
refora a afirmativa de que no se pode investigar alergia
somente por determinaes de IgE especfica

Alergia ao ltex
O ltex contido em produtos de uso corriqueiro (bales,
brinquedos, condons, etc.,) e, principalmente, em material
mdico-cirrgico pode induzir sensibilizao alrgica (medi-
ada por IgE) levando muitas vezes a quadros graves de
anafilaxia. O risco de sensibilizao maior em atpicos e
pacientes submetidos a vrias cirurgias. Mdicos e outros
profissionais da rea da sade so afetados em maior fre-
qncia. Existe similaridade dos alrgenos de ltex e de
determinados alimentos, como kiwi, banana, abacate, ai-
pim, entre outros. O quadro pode ser confundido com rea-
es a alimentos porque grande parte dos pacientes apre-
senta reao com a ingesto de frutas e legumes. O diag-
nstico pode ser realizado pela determinao srica de an-
ticorpos IgE especficos e por testes cutneos

Anestsicos locais
Anestsicos locais raramente provocam reaes alrgi-
cas. Manifestaes clnicas associadas aplicao destas
drogas so principalmente provocadas por reao vasova-
gal. Todavia, possvel avaliar a hipersensibilidade a essas
drogas seguindo mtodos padronizados de aplicao de
testes cutneos e reintroduo gradativa das mesmas.

Relaxantes musculares
Anafilaxia a relaxantes musculares ocorre em 1:4.500
procedimentos com anestesia geral sendo que fatalidade
ocorre em 6% destes casos. Pacientes com histria de rea-
o prvia podem ser avaliados por testes cutneos com
essas drogas.

Orientao, Tratamento e Preveno
O paciente ou responsveis pela sua ateno, em casa e
na escola, devem receber informao adequada de modo a
evitar contato com desencadeantes comprovados. As infor-
maes devem ser revistas periodicamente.
A conduta em situaes de emergncia deve ser forneci-
da em material impresso, individualizado. O paciente e fa-
miliares devem ser instrudos sobre a aplicao de adrena-
lina e anti-histamnico. conveniente que o paciente tenha
um carto de identificao com a sua condio de alrgico.
O risco de fatalidade por anafilaxia maior em pacientes
com asma, doena cardiovascular e em idosos, portanto,
estes grupos de pacientes devem receber ateno nas me-
didas preventivas.
Algumas situaes permitem uma abordagem especfica
como definidas a seguir.

Tratamento preventivo:
1. Anafilaxia induzida por exerccios Evitar alimentao
nas quatro horas anteriores a exerccio extenuante,
mesmo que a reao no tenha relao com nenhum
alimento especfico.
2. Anafilaxia Idioptica Recomendada medicao profi-
ltica incluindo corticosteride oral, anti-histamnico
H1 e H 2 ou antileucotrieno, isoladamente ou associa-
dos.
3. Anafilaxia por insetos Imunoterapia especfica para o
veneno do inseto causador da reao.
4. Outros Estratgias de dessensibilizao para lquido
seminal, ltex, antibiticos -lactmicos e cido acetil-
salislico podem ser teis em situaes especficas.

O alergologista deve fornecer orientao impressa infor-
mando os principais cuidados na preveno de novos epi-
sdios e no tratamento inicial de eventual nova crise. Esta
prescrio deve conter o nome e dose dos medicamentos
que o paciente deve portar consigo para aplicar numa
eventualidade. A linguagem deve ser clara e objetiva, de
forma a permitir o entendimento inclusive por amigos, fa-
miliares, professores, etc.

Educao e informao
A educao de pacientes, familiares e pessoas envolvi-
das no seu cuidado ajuda a reduzir a apreenso e medo,
devolvendo a segurana ao paciente. O especialista em
alergia tem papel fundamental no diagnstico etiolgico,
na orientao e acompanhamento ps-crise. Pacientes que
sofreram anafilaxia devem ser encaminhados para o aler-
gologista para avaliar os riscos de reaes, co-morbidades
e tratamentos concomitantes. A comunidade deve receber
instrues sobre como reconhecer, adotar as medidas pre-
conizadas pelo mdico assistente e tambm como prevenir
novos episdios. Educao mdica continuada sobre rea-
es anafilticas deve ser fornecida de modo regular a to-
dos os profissionais da rea da sade incluindo mdicos,
enfermeiras, pronto-socorristas, auxiliares de enfermagem
alm de pessoal paramdico.
A adrenalina deve estar disponvel em todos os servios
mdicos e recomendvel tambm em locais pblicos on-
de a anafilaxia possa ocorrer. A aplicao intramuscular e
as doses adequadas ao peso da criana. Mesmo aps o uso
da adrenalina, o paciente deve procurar o hospital mais
prximo e permanecer em observao por 12 a 24 horas
para tratamento de eventual reao bifsica ou da anafila-
xia prolongada.
Todos os profissionais envolvidos no atendimento de
emergncia, suporte cardaco e de apoio vida devem ser
treinados a usarem epinefrina auto-injetvel nos indivduos
a serem tratados por anafilaxia que ocorra na comunidade.
Esses pacientes devem ser referidos a especialistas para
identificao do agente desencadeante e para tratamento
de longo prazo.
O primeiro episdio de anafilaxia pode ser fatal. im-
portante ento aumentar a conscientizao sobre a reao
anafiltica como uma alergia capaz de matar e difundir es-
te conhecimento entre professores, treinadores, tcnicos,
diretores de acampamentos, cuidadores de crianas, traba-
lhadores da indstria de alimentos e de restaurantes.
A conscientizao do pblico leigo sobre o reconheci-
mento precoce dos sinais da reao anafiltica assim como
da utilizao de epinefrina auto-injetvel deve ser intensa-
mente implementadas. Os dispositivos de epinefrina auto--
-injetveis devem estar disponveis em todos os locais p-
blicos onde a reao anafiltica possa ocorrer. A informa-
o clara de todos os ingredientes ocultos em alimentos
industrializados deve constar do seu rtulo.

Orientaes que o mdico generalista deve seguir
para reduzir a incidncia de anafilaxia e mortes por
anafilaxia
A- Medidas gerais
- Obter histria detalhada de alergia a drogas
- Evitar drogas com reatividade cruzada, imunolgica ou
bioqumica, com qualquer agente ao qual o paciente
seja sensvel
- Administrar drogas preferentemente por via oral, evi-
tar a parenteral
- Utilizar apenas drogas com indicao precisa.
- Manter o paciente no consultrio por 20 a 30 minutos
aps ter aplicado alguma droga injetvel
- Considerar esperar por duas horas no caso de o paci-
ente receber medicao no consultrio, desde que
nunca a tenha recebido por via oral, anteriormente
Anafilaxia: guia prtico Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 289
B- Orientao para pacientes de risco
- O paciente deve carregar consigo uma placa identifi-
cando a sua condio de alrgico e informando o nome
de familiar e do mdico alergista
- Deve portar a medicao de emergncia
- Devem ser ensinados como efetuar a auto-aplicao de
epinefrina e orientados a portar sempre o kit de epine-
frina.
- Descontinuar agentes beta-bloqueadores, inibidores da
enzima conversora da angiotensina, inibidores da mo-
noamino-oxidase e certos antidepressivos tricclicos
quando possvel.
- Usar tcnicas preventivas quando os pacientes neces-
sitam se submeter a procedimento mdico ou receber
agente que o coloque sob risco. Tais tcnicas incluem o
pr-tratamento, provocao e dessensibilizao.


Quadro 7 - Mensagem para o pblico leigo

Quem est sob risco?
Qualquer pessoa, especialmente aquelas alrgicas a alimentos tais como amendoim, nozes, frutos do mar, peixe, leite, ovo,
ou a picada de insetos, ltex e medicamentos.
Quando pode acontecer?
Dentro de minutos, em qualquer momento que a pessoa alrgica entrar em contato com o agente desencadeante.
Como saber?
Vrios sintomas acontecem ao mesmo tempo tais como prurido palmo-plantar e no couro cabeludo, espirros, urticria, rubor,
dificuldade para respirar, vmitos, diarria, tontura, confuso mental ou choque.
Onde pode acontecer?
Em qualquer local como na residncia, restaurante, escola, creche, academias de esporte, acampamentos, carro, nibus, trem
e avio.
Como proceder?
Injetar epinefrina, chamar o servio local de atendimento de emergncia, e notificar os familiares do paciente (nesta ordem!).
Aja rapidamente. A reao anafiltica pode ser leve assim como fatal.
Por que necessrio o acompanhamento?
A anafilaxia pode ocorrer vrias vezes. Os agentes desencadeantes devem ser confirmados, e estratgias preventivas de longo
prazo devem ser implementadas.


C- Medidas para pacientes com risco de alergia
alimentar
- Incentivar o aleitamento natural exclusivo por tempo
prolongado a lactentes com alto risco de desenvolve-
rem alergia alimentar
- Durante a amamentao, a nutriz deve ser orientada a
retirar de sua dieta alimentos como amendoim, nozes,
e frutos do mar para evitar sensibilizao via leite ma-
terno.
- Introduzir alimentos slidos somente aps os seis me-
ses de idade.
- Postergar a ingesta de amendoim, nozes, frutos do
mar para aps os trs anos de vida
- Para lactentes de risco sem a possibilidade de aleita-
mento materno exclusivo o uso de frmulas hipo-aler-
gnicas parcialmente hidrolisadas ou extensamente hi-
drolisadas est indicado
- Pacientes e/ou responsveis devem conhecer a no-
menclatura usada pela indstria de alimentos na com-
posio dos produtos
- Pacientes e/ou responsveis devem ler com ateno
rtulos de alimentos industrializados
- Pacientes devem portar a medicao de emergncia

D- Preveno em pacientes com risco de reao
picada de Hymenoptera
- Orientar os pacientes a evitar locais onde haja esses
insetos.
- Evitar caminhadas em locais de mata fechada
- Evitar o uso de roupas muito coloridas e de perfumes
capazes de atrarem insetos
- Embalar cuidadosamente os resduos domsticos
- No tentar matar insetos
- Pacientes devem portar a medicao de emergncia

Anafilaxia em consultrio
As atividades especficas de um ambulatrio de imuno-
alergologia possibilitam o surgimento de reaes alrgicas
sistmicas. As principais causas so os testes cutneos
com alrgenos (puntura ou intradrmicos), as provas de
provocao ou reintroduo e a aplicao de alrgenos na
imunoterapia especfica.
A incidncia de reaes sistmicas aos testes cutneos
com alrgenos pequena, exceo feita aos venenos de
himenpteros e drogas. Reaes sistmicas por imunotera-
pia com inalantes ocorrem em cerca de 1 a 4% e com ve-
nenos de insetos himenpteros em 12% dos pacientes. Re-
aes fatais durante imunoterapia ocorre um caso para ca-
da dois milhes de doses. Provocaes orais com alimentos
apresentam cerca de 0,8% de reaes sistmicas que ne-
cessitam de adrenalina.
A imunoterapia com alrgenos deve obedecer padroni-
zao rgida. Desta forma, evitam-se erros de alrgenos ou
das doses aplicadas, principais fatores associados a rea-
es sistmicas. A reduo da quantidade de alrgeno apli-
cada pode ser uma medida eficaz em determinadas situa-
es, como na mudana de lotes do extrato, quando o pa-
ciente apresentou uma reao prvia importante, durante
as estaes polnicas ou quando ocorrerem intervalos pro-
longados entre uma aplicao e outra. Constitui boa con-
duta evitar a aplicao de alrgenos em pacientes febris,
durante infeces ou com manifestaes de asma no con-
troladas. Aps a aplicao o paciente deve permanecer sob
superviso no local por no mnimo vinte minutos.
O ambulatrio deve estar equipado com medicamentos
e material apropriado para atendimento rpido. reco-
mendvel que o especialista e seu grupo de trabalho te-
nham experincia com situaes de emergncia, iniciando
290 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 Anafilaxia: guia prtico
pelo reconhecimento precoce de sinais e sintomas de ana-
filaxia e disponham de um roteiro de ao para estas situa-
es.
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Correspondncia:
Dr Luis A G Bernd
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Anafilaxia: guia prtico Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 29, N 6, 2006 291