‘Siempre que se disrumpa la integridad cutinea, como du- tant la crugia, los microorganismos tienen acceso los te jidos internos, Las bacterias que contaminan las heridas ‘quinirgicas en lineas generale se originan a partir dela fl ra enddgena del enfermo, personal del quirofano y medio ambiente, Para evitar la contaminacion de a herida se de- ben seguir las reglas de una técnica aséptica. Estas reslsn0 son simplemente pautas generales sino leyes del quirdfano y si incunplimignto inceementa el riesgo de infeccion 0 en= fermedad en el pacient. a técnica aseptica se define como las métodas y practi «cas que previenen la comtaminacida cruzada en ha cin quirargica, Consisteen la preparacion adecuada de los servicios y ambiente (caps. 3 y 4), campo eperatorio (cap. 6), personal de cirugia (cap. 7) y equipamiento quirirgico (caps.2 y8), La introduccion de microorganismos dentro de laherida Gquinirgica es necesaria para el desarrollo de la infeccon, Los microorganismos pueden ingresar desde fuentes exoge- nas (aire nstrumentos quirurgicos, personal de cirugi, pa cient) o endhigenas(microbias provenientes del cuerpo del ‘enfermo), Es imposible erradicar a todos los micraonganis= ros de la herida quirrgica y campo ester sin embargo, la técnica aseptica limita Ia exposicion del paciente hasta un rive) de microorganisms que norsea danino. Las reglas de la tecnica aséptia las vazones para seguirlas estan resumi- das en fa tabla 1 PREPARACION DE LOS QUIRURGICOS Prescindiendo dela metodologia utilzada para la esteriliza «ion, los instrumentosy ien2os (pore). toallas, camisones ¥y patos} deben estar desprovistos dels eontaminacion ma: ‘rossipica, Ls instrumentos deben ser higienizados en fo ‘a manual o con equipariento de Timpieza ultrasénica y Jos desinfectantes apropiados tan pronto como sca posible después de la cirugia (vease cap. 8) y los lienaos deben ser Tavados y planchados. Los articulos estriizadas mediante ‘vapor presurizado o métodos alternatives (por e oxide de catlena, plasma) deben ser envueltos de una manera especi- fc (vease psig 4). El procedimiento para la envoltura de los articulos se fureamenta en aumentar fa faclidad dela este- tilzacion y peeservar su esterlidad y no en la conveniencia o preferencia personal Antes de envolerlos Ios instrumentos se separan y clo~ ‘an en orden con respecto al destino dest empleo. Si seen) plea estrilizaci6n con vapor o gi, el envoltorio seleccions do dehe ser penetrable por el vapor/gss, impermeable a los ricrobios, durable y flexible. Los materiales disponibles pa ra envoltorio, entaas y desventajas de cada uno y las ten ‘as de esterilizacion compatibles con cada uno se agrupan cela tabla 1-2 Para permitir una penetraciOn maxima se deben seguir paurtas especificas cuando se preparan los paguetes para la esterilizacion con vapor y gas. Las envoltorios de preesteri= lizacién para esterilzacion con vapor comprenden dos es- pesores de materiales no entretejios (papel) o muselins ble, EI envoltorio de posesterilizacin (despues de la es: terlizacién y period de enfriamiento aclecuado} consiste cen una cobertura plisticatermoselladae impermeable; este cenvoltorio no es necesario si el atieulo sera tilirado den tro de ls 24 horas de la estrilizacién. Los articulos peque= fios pueden ser envueltos, esterlizados y almacenades eo bolsas de plistico/papel termoselladas. Los materiales de ‘envoltorio comanmente empleados se describen en la tabla 1-2, Los elementos a estrilizar con gas se envuelven en bolsas de plistico termoselladas 6 con material pera ‘6-muselina, Cuando se emplea esterilizacién plasinit Jos articulos deben envolverse en bolsas de Tyvek! Mylar ‘eemoselladas 0 polipropileno. Las recomendaciones del 12 PARTEL- Principios quinirgicos generals Regla de técnica aséptica los mambros del equipo uirigo pemanecon dono dl Goa esl le conversocén se manfane a El rorindrt a oqo wert nino por edo ‘Tevor sl «personal acroradabe ayer eno sla Seoowecons Eporona no lav no dabe ear on zona etre ‘Motives para le misma El movimiono hero dl deo etl puede foment le contominacion ‘Gunns, [a comers liber goo de humedod argo cen bacerian. imoviniene end alone puede mre on jeder tbe {redder en cnmrinacicn cvzeda. Elgato oor eile de anni boeriona ued cae sobre compo etl los miembros del equip lavadosdeben mira ents y al car ‘ui en td memento yelone [eee wow considers etl ncn con ls conics ences Srededo fe [leqipamione engl dura irtrvenién dabo esr aterizado. | Los insramenos no esriles pueden sr rte de contminacon El perenal vod monipla slo cricdos avr ol penonal no rede rip slo oes neséries Sik eter de un evel es cusonble, seo considers cenominos, ‘suelo | ponna nav redo no nr pueda ra de espana contamina no etl peda er font de ‘nomic evroda ins metas evils solo son ova, Looms eis dd a id de tag ded ore fenuantage hase 2 pulgados por enc del code. los oleenios qu calgn sabre ol bord de le rasa so consideran no ses Seo extn here dee vis dl cons {opal nse capi elias se empeoncaislinas srvsho Sededor i los pon que yen ken mos de rarreron ol pace den imparmecles| {ahmed tango bacon aude una wpe no eri bia ‘ra esr contaminacon por enchrcomiata. ‘Sion cbt gai conta ol bode de slada dea bla ave a “canine diroele opera, 0 consider conkminoda {or dementor entries dono do un env dofedo © hiede so ‘onsen conaminades Ne locale manos I ein ener sna mantra n ent ‘ive porcine oor Sil paral auirrgic comanaa la gio venodo, debe morterer ‘ot hoda comple interven ‘Une vez cbs, os bards selledes dees balios no Son ets {a contminosn puede cours dee lr arvolorcsparlrodor 0 ronpate de hmeded dese encharcansanls. ea rei allo del cama no 0 corsiera eel campo qurigico oes esr dado obra dol camila hasta tlitrox el mornin do ncorporerae cron la crag pede Increment a gonaninacin crs tiempo, temperatura y humedad para la esterilizacién com ‘vapor, éxido de eileno y plasma se encuentran en el capi tuo 2 ara la esterilizacion con vapor y gas, los instrumentos leben estar organizados sobre una toalla (de lino © algo- Serie shelf fe and expiration dating, formal SPD 232, 1984CAPITULO: Esterilizacion y desinfeccion Ltesteriizaeion se renere aL destruccion de todos fos ceoorganismos (bacteria, virus, esporas) sobre algo; por Jo usual son objetos que entran en comtacto com tejidos tériles 0 ingresan al sistema vascular (pore). instrumen- tes, paros, cateteres, aguas) La desinfeccin es la destruc~ cin de la mayoria de los microorganismos patdgenos so bre objetos inanimades (no vivos), mientras que [a anti sepsa es la destruccién dela mayor porte de los microor= anisms patogenos sobre objctos animados (vives). Los mtisgpticos se emplean para matar microorganismos du ‘ante la preparacion y restegado quirurgico dela piel del paciente (véanse caps. 6 y 7); sin erbargo, I pel no es es terilizada, DESINFECCION La desinfecion por lo usual comprende desinfectantes l- ‘uidos. La sclessin del desnfectante apropiado se fanda- neata en los resultados deseados. Algunos desinfetantes son eficaces en la destruccin de cantidades imitadas de microozpanisinas; tos son efetivos destruyendo a todos los organismos, incluyendo las esporas. Los desinfecantes, comunes, su ulldad y precauciones necesaras se resumen. enlo tabla 2-1 ESTERILIZACION ‘Gono os tjids internos del cuerpo son esteriles, cualquier ‘quipamientoo instrumento que entra en contacto am los isms también debe se esteiltos méodos para ester za os instrumentos quirirgicosw otros equipamientosin- ‘luyen vapor sustancias quimicas, plasma y radiacién ioni- ante Esterilizacién con vapor vapor presrizado excl método ms corinte de ctrl 2acionempleado en Tos hospitals. El vapor destraye los mi ‘obioe mediante a coaglacion y desnaturalizacion prot (cell. Para destruiratodos los microoganismos vives 5 decisis Ia relacin cotta ente temperatura resin po de espostcion. ot od vapur esta comtemid ea a compartimiento cerrado y se incrementa Ia presion, tam biga lo hace la temperatura, sicmpre que el wolumen del compastimiento se mantenga constant, Si los elemeatos son expuestos e tiempo suficiente al vapor a una tempera> ‘ura y presi espocficadas, se woverin estéiles. La unidad utlzada para ceea este vapor presurizdo a elevada tempe- sua se denomina autoclave La esterilizacion puede fracasar si los paquetes este ueltos con un ase excesiva se cargan en forma inad ca en o autselaveo recipinteestrlizadr. Los paguetes e instruments dcben colocarse de manera vertical (sobre el borde) y longitudinal en el autoclave, Los paquets pesi- doe deben colocarse en la peifeia donde el vapor ingrest cn [a camara, Entre cada paguete debe existe certs canti= ad de are para facilitarel Hijo del vapor (1-2 pulaadas en tre cada paquetey paredes circundantes). Cargar los paque tes de lienzos de tal manera que las capas del género se corienten verticalmente (sobre el bord). No amontonut los paguetes de lienzos porque el aumento del espesor reduce lt ppenetracién del vapor. Pata la esteiligacdn eeetiva vo ve por y gas se requicren Ia supervision cercana y estinds ‘exactos en [a preparaciin, empaguetamiento y carga de as provisionss Tipos de esterilizadores de vapor Esterilizador de desplazamiento gravitacional. 1 esterlizador de vapor de mayor wtilizcinn ola pesetica seterinara ese esteriizador de desplaamintogravitacio- sal (0 “descendents (fig. 2-1). Bsteesterlizador trabajo bre el principio de que el are es mis pesado que el vapor. Las provisiones que se deseanesterilizar se cargan dentro de la cimars interna, Una cimare del "ipo camisa metic” externa, estrecha,circunda a cinises interna, El vapor presurizado desde la cimara exterior wtvcha ingress en a ‘camara interna rodeando las proves. Fl are dentro de la ciara interna es levado hacia abajo por la gravedad hasta el piso y sale através de una valvula termosensble, A ‘medida que ol vapor se acumulay la temperatura incremen-10 PARTEL Prinpios quirigicos generals Desinfctantescomunes uiizadosenla prictica vetrinaia Propiedades Mecanismos Agente Empleo préctico _desinfectontes de acdn Precauciones Mackie Reardon, Biewn ‘ay buenos Denatralaacion aca po ca epopio3070%), "repre dessa rac mempcin, nossa va cba eice ORI pooinyecon Irv eer Companies dorodos: Ungiea de ios uenas Fovrcbles Gena cary oxigen _Inatveds por dion Todo, Ynesodon Tre ‘rnin corre pore etl pedo Higina de pice yoo Bens Yedecin yondaisn, Celera y mies Wilee Tat “rseymcds ce mclcnsere les Bein de lovode lurokchide: ——Deirein de Been etrlza Nigune vitcitn procay Regen kr: oboe “sks aklne merle: tins * dos naiocas — fepogor ex am Yaalcodes men ones Elenglosh ta, se cet a vlvula que ibera «Lap Come al fancio ramiento de este esteilizador dad pore moviliar el ‘lave a envotura (véase pig. 1) y carga cuidadoss de ls provisiones son fuandarnentales. Fl estandar minima de emperaturaitiempe pars wn esterilizador por desplsza miento gravitacional es de 19 a 25 minutos a 132-135°C de 13-30 minutos 121°C La tabla 2-2 contiene lo tempos 2 ls elementos esterii- fundarenta en a capaci- ¢ desde la part inferior del auto 4e esteilizacion recomendados pa zados habitualmente Esterilizador de prevaci. [eserlizador de prewacio Ta extracidn activa del aire fuera dela cara in soba Val de sro Yoh de ogidod.. yen Vhs TTY, Tamper to WS WS eagulador nbud'tretvs Fite devopie- He eon FIG. 2-1 Autoclave de desplazomiente growiacional. (Modificado do Satter D Textbook of small animal surgery, ed 2, Fadel 1993, Saunders aD 2 cane pane — ome ips ey pats os aca nea » acento 3 Casa cence = frsoens oh aha “eset es » can esas ads Seale cl ® Cee ee ots ore ® oe dino ceca oe % Selec sete Calas ‘esis Shed ellie 0 deat incre kg tena nels » eee cop, aes » viscosa ter beled & ares ener ile oficial » won tnnatar erase 8 See wattoge| x one es 2h Sst ‘pide 80 podosetema, com lo cual se crea un vacio, El vapor se inyecta dentro cde la camara para sustituie al site, Este metodo de esteriliza dn rinde una mayor penetracin del vapor en ua tiempo iis corto que elesterizador por desplazamicnto gravis ional Fl estindar minimo de temperaturaltiempo para un izadar de prevacio es de 3-4 minutos a 132-135°C Esterilizador instanténeo. La estrlizacion de cer ‘gencia o“instantinea" se reaiza cuando un elemento desen ‘to no estril requiereesterilizacin nipida. Se emplea un «sterlizador gravtacional. Fl elemento se coloca desenvuel: to en una bandeja metalica perforada y se esteiliza de acuerdo a ss recomendaciones de tiempo y temperatura del fabricante. Con asas desmontables, los elementos esteriliza- dos se transportan hacia la sala dé operaciones en la bande- ja metilica Es dificil entregaaséptica de los dspositivos ‘sterlizados de esta manera; Ia bandeja ests caliente, hime- dla sin envolvery recolecta polvo, detrites y microorganis mes con mayor faclidad que otra seca, ia con proteccin, de biobarreras. Este tipo de esterizacion deberia utlizarse sélo en situaciones de urgencia cuando no se dispone de ‘otras alternatives, El estandar minimo de temperatu- ra/tiempo para un estrilizadorinstantneo gravitacional es dle minutos 152-135°¢ Esterilizacin quimica (gas) Oxido de otileno. El dxido de ctilens es un lida explosiva inlamable que adguire efcacia como esteivan te cuanda se meaca con dioxido de catbono 0 een. Las provisiones que no pueden tolerar ls temperaturasy pre siones exzemas del esterizacion con vapor (endoscopios, cimaras,plisticns, cables) pueden esteriizarse con seRuri= dad mediante éxido de etleno, que mata a los miroorga nismos y sus esporas por algun. El proceso es poten cago por el calor y la humedads a temperatura dpa vi ia de 49 260°C ye ango de hurneda es dl 20a 49%. La dduracin queria para la esterlinacin depende de la com ‘entraion del oxido de etileno, humedad, temperatura densidad y ipo de materials que se desean esteriza 4eben cumplimentar las recomendaciones del fabricante pra cl tiempo de exposiisn al oxida de ctilena. Es decisive para la seguridad del paiene y personal hospitals que todos los materiales esterlizados con oxo de ctleno sean aireados en un sector bien ventlado durante un minima de dias 12-18 horas en un aircador. Los elementos deben set lvadasy secados antes del terilizcion con oxide de etileno; la humedad y el material ‘orginico se uncn con el dxido de etileno dejando un resi= ‘duo toxico. Shun artculo no puede desarmarse y todas las superficies higienizarse, no se lo puede esterilza. Las provi- sones se empaquetan y cargan sin amontonar para faciltar Ia circulacin del gas. Los elementos complejos (por ¢)., equipamientos motrices) se desarman antes del procesa mmieoto (ase pig 6), Los aticulos que no se pueden esteri- Tizar con éxido de etilero incluyen acriico, algunas provi- sone farmacéuticasy soluciones Los resgos ambientales y de seguridad vinculados con ef ‘6xido deetleno son numerosos y preocupantes.Se deben res CAPITULO 2 Esterilzaion y dsingecion 1 peta las normas recomendadas asociadas con el empleo del ‘equipamiento para evita lesiones del paciente o personal hos pitaaro, El dxido de etileno acasiona quemaduras cutineas (accion vesicane), niuseas. vomit cefalea, debiliad, iste ion respiatoria superior e inferior y desteuccin de globulos rojas (cuando los clomentos inadecuadamente aireados to- ‘man contacto con el sistema circulator). Como crcindgeno de categoria Induce defetos al nacimiento, Convo la esterili- zac con oxide deeilena requiere el erypleo de coroflaaro- carbono-12,riesgoso nivel personal y ambiental, sa uso en pc tiempo puede quedar prohibido, La Agencia de Protec- cién Ambiental (EPA) ha decarado que los Estados Unidos Aejaran de uilzar clovofluorocarbono-12 para ano 2000. 1a estelzacion plasmstica es un método de esterizacin 2 baja temperatura, Fste proceso liza ones reactivos, elec- tronesy particulasatomicas neutras para estrilizar as provi- sions. La esterilizacion con perdido de hidrogeno en Tase de vapor es una variante del procedimiento, en el cual el pe- oxido procest lo instrumentos con raider y efcenci, Los Jnstrumentos pueden ser esterlizades en 75 mints ya dis- pponibilidad es inmediata porque no se requiete aireacion, Los elementos para la esterilizavin deben see envueltos en nero no entetjido de poipropiteno {tabla 1-2 en pig. 3) Can este procedimiento se pueden esterilzararticulos de acero inoxidable, aluminio, bronce, slicona, Teflon, lites, acetato de etl viilo, policarbonato,poiatileno, poliprpile- no, cloruro de poivnile y polimetilmetacilato. Los elemen- tos que no pueden ser estrilizados con seguridad inclayen liemzos, esponjas de gas, productos de madera (incluyendo «l papel), algunos pistes, iquidos,artcules que no se pue= den desarmar, implementas con soldaduras Ue coe plats ‘que utlzan epori A dsfeno, tubos y eateteren mares de 12 pulgadasytlbosy sondas menores de 3 mm de dismetro. Radiacién ionizante Le mayoria de los equipos preempacados por el fabricate han sido esterilizadas con radiacion ionizante (cobalto 60) Este proceso esta teservade a los fines comerciales debide 8 los costos. Los elementos comdnmente empleados en ia sala ‘de operaciones que son esterlizads com radiacinionizan- te comprenden materiales de sutura esponias,aticulos des Cartables (camisolines patos, cobertozes}, polos y deriva dos del petroleo Lor elementos esterlizados preempacadlos {que han sido abiertos pero no utilizados pueden no ser ca paces de ser reesterlizados por otros medios porque se p= sdrian danar ytesultarpeligrosos para la salu. Esterilizacién quimica fria {Los agents quimicos empleados paral sterizaciin no de ‘ben ser corrosivos pars los elementos a estrilza.E! gluta raldehido n0 es vortosivo y constituye un medio seguro pata 1s esterilizacion de instrumental dptico delicado (endosco- ios, cistoscopios, broncoscopios). La mayor parte del equ ‘pamiento que es seguro para lainmetsén en agua fo es para Ja inmersin en glutaaldchido al 29%, Los elementos para la12_—PARTEL Principiosquniygcos generals peace No cd Oke Tot y cos indica : es y cs indicadoros para erlizacin a vopos. os ‘cs dagen sobre lacs (ora) won del Cones of re {Fo Loe ech 7 punto sobre lox Was ndkodoros (abe Ehren del blanco negra hows eauparr 120" ‘esterilzacin deben estar limi y secos la materia orga ‘a (por ej, sangre, saliva) puede evitar la penetracign de hhenddaras o articulaciones. El agua residual ecasiona dilu- cin quia, Los instrumentos compleios deben desarmat- ‘se antes de la inmersisn, Los tiempos de inmersion sugeri «dos por el fabricante (pore, glutaraldehido al 2%: 10 boras '220-25°C para esterlizacion; 10 minutos a 20-25°C para de~ sinfeccidn} deben cumplimentarse. Después de los tiempos de inmetsin apropindos los instrumentos deben ser ens tgdos por completo con agua eséilysecados con toallases- teres para evitar el dato tsular en el paciente. INDICADORES DE ESTERILIZACION La simple colocacdn de un elemento en tn esteriizador y¢l Inicio del proceso no aseguran la esterildad, La esteriidad puede fracasar por una higiene insficiente (si un elernento, tno puede ser desarmadea y todas sus superficies higienizadas| tno se pueden esteriizar), fallas meciicas del sistema em- pleado, uso incorreto del equipamiento, envoltorios inace- ‘cudios, mala teeniea de carga y/o desconocimiento de los conceptos fundamentales del proceso de estrilizacion. {los indieadores de esterilizacion pasibilitan la supervi sion dela eficacia del procedimiento. Estos productos expe: rimentan cambios quimicos o biol6gicos en respuesta a Flo. 2-3 into yas indicadoras pera la estesilizocién con éxido do gilts Tpnessepu: cm, ometlosreo; Mah, ma ne. 2.4 Cintas y leas indicadoras pore estrilizacion tessdespuss|: cin, ojo amerilo; ras, ro ciertacomibinacén de tiempo y temperatura. Los indicado res quimicos en gencrl son tras de papel 0 cnt iampreg- ‘nadas con un material que cimbia de color cuando se al- cana una temperatura detorminada (figs. 2-2 4 2-4). EL producto quisicoresponde a condiciones ales como calor, Dresion 6 humedl extremes, peto no toma en considers ‘ot a duracin de exposcion que es decisiva para el pro- ‘eso de esteilizaion, En consecuencia, es importante re- onda ge los indicadores quizes no sealan estrilidad solo que se han satsecho certas condiciones para a ester lida. Los indicadozes quimicos estin disponibles para este- rlizacin con vapor, gs plasma y Se colocan eel centro de cada paquetey sobre el exterior dl artculo a esterilz. ‘Algunos autocaves poseengrifcos de femperaturatiempo sobre el panel de contol. Este metodo indicador es confia- bie para mea le temperatura aeanzada y el tempo en que cada carga ex expucta a esa temperatura. Se puede llvae un registr escrito de cada carga procesada El metodo mais seguro para determina la eseilidad ese empleo de un indicadorbiollco. Una cepa de bacteria for ‘madora de exporss, apatogena, stamente resstente (Baci- Ii stcarorhemophilus paral vapor; Bacils subtilis para el ss) contend en un Fasc de vir o sabre una ira de pa else coloca en Ia carga de las provisiones a ser este das, Después que se completa el ciclo de estrilzacon, el Feasco tte se recupera y cltva el crecimiento del mi- croorganismo dacumenta un proceso de esteriizacin ina- decuade, 10s indicadores biologics deberian utiizarse co- to mininsa I vex fa semana para testeat la efcaca del proceso deesteriizacion. 'No se debe confiarplenamente en ls indicadores de es- tevilzacin debido alos inconvenientes ya destacados. No hay sustitutos para la supervision cercane del personal a comprension general del proceso de esteriizacin y el man- tevimiento de estindareselevados para la preparacin, et) ppaquetamientoy carga de his provsiones Lecturas sugeridas ‘rss ME Fash terization, ADRN our 81547, 1992. LemareR), Rogood G:Antseptis and disinfectants small ani malpractice, Comp Came Fle Pract Vr 171339, 199, Moss Re Cline sss, AORN Jour! 61869, 199CAPITULO” Medios, equipami y personal de cirugis Una variedad de disposicionesfisicas son adecuadss para Jos quirdfanasy deeas quirirgicas modernos: los objetivos de todos fos dsetios son la seguridad del paciente y la et ciencia dl abajo, El area quirtgica debe estar ubicada en ‘minacién del campo quirirgico por el personal. Una ¥ axaviado el personal siempre debe mirar hacia el campo es teri. No se debe apoyar ai tocar Seas sin esterilidad, Los brazos y manos se deben mantener por encima de la cintura y debsjo de los hombros. Los brazos no deen ser plegados, se los debe cen en frente de cuerpo por encima de la i tra. Las personas lavadas deben evita los cambios de ive les ydeben sentare slo cuando todo el procedimiento rggico ser realizado a este nivel Ta parte delantra del camisolin se debe considerat esté= ril desde el torax hasta el nivel del campo estri la parte posterior del camisolin no se considera estril (incluso, ‘euand se emplea una vestimenta con espaldarestril) por- Fie. 7-5 Eslacecn de quant cerrada. A, Con las monos en lot patos del comsaln,exraar an guome de lo quantora Colo fora psi del qucnte solve puto del comin con el pulgary dados del quorte mironde hace el cdo. By Asi el pt everido del guante con los dados indice y pulgor Con ATindice y pugor de lo ta mano (dento dl puso), ose ner dl lode opuesto del bord dl gone. Leven puto Gel guante sobce el puto dal comsalin y mono. Gitar y Grantor el lode polmor del guane can ef camislin ompu \ande's hacia el Gogo mientras Io mano se dige fuera del Ro denro dol guano. Proceder eon la mono ops Pando‘a mama Kenica98 PARTE Principios de asepsia guinigica Ga 8 no. 7-6 Sct de quotes bieta vondo ure mans ex esi A, Abi lo quant y enor guanle correcta desde al borde Sha aan st Cat on nnd net dd ana eo denon or oe Guat, Coocorl pulgar doo o etea del pdgor del quote yengenchor el puto dl gone sobre puigar Soler el gow Brice s San dia mane dol pra or olin nt pu cata mien dn mano got So hguoradaoror 90 grasor B, avons con wowed lox decor ted el puns Kost qe nia er 0 pare aerory mime tempo subi y desplegor Ho, CSkcoctén de guartes cbs cuando ninguna mana est esl. A, Levanta: wn qvonle pot 3» lado inlerno con lo mano Govan Desiou el gone scbre le moa Spvesa, cj el pars plegad. By Enpleondo la mano poriimeni engvorad, ‘SEsiznr ls dodos dono del odo onrno dl puto del giant cpus. Desizr lo mono dental guanley despegr el puto, no eco el orebrozocsondo se desphagi el puro. Con a more engvoniodo,deslizr ls dedosdebojo del borde axe fo dal puto apese y despegori.He. 7-8 Colccacién de quarts asistida. Ay Un esiente lovanta un fone colocand sus dedos y pulgar debojo del puto del ante, Con al polgar del goane mind ervjano, es fag" mano dena del guano, Luego, el exstente lovato el phe del guonte tobe ef puto dsl camsolin fo soeha con Ealcodezs, C, 1 aienté fevana el oo vere, Coleborar mmanteniend ¢! pono del guore abzerio con fos dedos de la ‘mano esr, mitnias se iroduce le mane en sy ineriot. Gxente monene sus devs deboto del pune mies i Fao termine de Intoguc la mane serra do guomte, CAPITULO 7 Preparaion del personal quiningicn 39 ne. 7-9 Paro exiaee los quantes en forma aséptica, el asistorte no ws Wi aig el ani area del pte (dando dno toca ‘comsoln) y Yo Focciona con suavidad medion las puntos Ge lor dedos. la nueva colocacion de guontes debe rele Sse de acuerdo ol mélodo osisido desenpto en la figua 78 {que no puede ser observada por ls persona lavada, Las man= gas se deben consideraresteriles desde 2 pulgadas por enc sma del codo hasta los pues, Como los punos eecolectan Ihumedaal (haciendolos ineicaces coma una barreraantimst crobiana), 10 se los cnsideraestériles deen estar cuir tos por los guantes esteiles en todo momento. El cello, hhomisros y areas debajo de ls brazos tambin se consieran nn estriles porque pueden estar comtanvinadas por la tans prac o por la Iriccion de ls superfices durante los mo- Vimventos cefilicosy ervicales. Referencia Poller IR: Sueiea! technology: principles and practice ed 3, ‘Philadephia 1998, WR Sa Lectura sugerida Pasluon DS: Comparative evaation of fe surgi hand seb preparations, AORN [oral 6246, 194.CAPHTULO Instrumental quirurgica CATEGORIAS DE INSTRUMENTOS ‘Cada tipo de instcumento quirirgico esta destinado pera un ‘empleo particular y slo deberia ser utilizado para tal fiali- dad, E] empleo de ls instrumentos en procedirnientos para Jos cuales no estan confeccionades (por ej uilizacibn dela tira de Metzenbaum para cortarsuturas, forceps de tejido para sostener huesos) puede romper o desaflar al instru- ‘mental. Escalpelos {os excalpelos son los instrumentoscortantes primariosuti- leads para inci los tos (fig, 8-1) Los mangos de es ‘alplo reutilizables (N° 3 y 4) con hojas desmontables son los de emplew mis coriente en medicina veterinaria: sin ‘embargo, hay dsponibilidad de mangos y hojas descarta- bles. Las hojas estn disponibles en divers tamaios y for ras, dependiendo del tarea para la uals utiliza. La hoa [N° 10 es la de uso més coin en citugia de animales pe- ques. Moroes (N cha} y hojas [de arribo IN? 3, equi: NF cecal boas oe pecdboes Nei. TT ids 18 20 dob eel) Los escalpelos en general se ermplean en forma de “corte deslzante" donde la direccin de la presionaplicada ala ho ji estéen dngulo recto con la direcidn de la presién sobre ¢linsteumento, Cuando se incide la piel, la hoja debe man- tenerse perpendicular ala superficie cunea. Los escalpelos pueden sostenerse utilizande las empuraduras en lapicera, punta de dedo o palmar. La empunadura en apicera perm te incisiones mis cortes, nis finas y mas precisa, porgue el, escalpelo esti en un Angulo (cespecto de los teidos) de 302 40 grados mayor que con los ottos tipos de asimientos (fig. 8-2). Este Angulo reduce el contacto del borde cortante, hae ciéndolo menos dtl para las incisiones larg. La posicion cen punta de dedo elzece la mayor precision y estabilidad en 1a realzacion dels ineisiones largas. jieras Las tijeras extn disponibles en una variedad de formas, ta- ratios y pesos y en lineas generales se ls clasifica de acuer- do al tipo de punta (por e roma-roma, aguds-aguda,agu- dda-roma), forma de ia hoja [Por ej testa, curva) o por el borde cortante (simple, sereada) (fig. 8:3), Las tijeras cur- ‘vas offecen mayor maniobrabilidad y visibilidad, mientras {que ls ectas brindan la maxima ventaja mecinica cuando ‘seccionan tejidos resistentes o espesos. Las tjeras de Met- Dena 7 condo stapecs en geerl se sosenenenpleondo na emir Fexdira on lopcers poryo ola posite mesiongs eros, nos preci a42 panTEL Principe de asepsia qunirgica Tijeras [de izquierda © derecha): de punts lextraccion de sures), ogida/rome, Metzenboum, Mayo, pore alanbe de tenotomia, ‘enum o Mayo son las de emplea mas corriente en crt aa las primeras son mis delcadas y eben eeservarse para Jos tejidos delicados, inos Las ijeras de Mayo son emplea- da para corartejidos densos (fscas). Para cortar suturas sdeben wtiizars ls tijeras de sutura, no las de teidos. Las tijeras de sutura empleadas en el quirotano son diferentes, de ls tijras para la extraccion de pantos. Las ultimas po~ seen una concavidad en una hoja para impedir que la suru 1 sea evantada de manera excesiva durante la remocion Las tferas deicadas (por ey tenotomia, iis) a menudo se utlizan en los procedimientosoftalmoligicas y otras inter venciones quirirgicas donde se requieren cortes finos y precios. Las tijeras de vendajes tienen una punta roma que ‘cuando se introduce dehajo del vendaje, reduce el riesgo de Maen Dov Gok Monchiomento —30%alor Mion 180 ” + chowtien”” 45% le 21 dior Seda PermosHend| Ethicon (wiiftonens 30a bs 14dos > 2a — os Bove Gek tmcbierible 0% aloe Foliessr Moning an eesininto) Eicon ‘adiflarerts - ” bor eon reves) Elven noobie Dacron (anrovesiments) Dove & Gack ‘icin (con ovement) Davis & Gack Poigmda —EtMlen (monatiamenie) Eheon——_-Manahlanerto + = (raion) Nolen igmens) Eh tmaiomenlo 30% es? ates meno) Barman monclonert} Devs &Geck roche 73%ales 160 has fi) Sten imuomenol Davis & Geck Poferoglne Prolene Eicon onshloren | “ ~ Surglane Dome & Gack no absoble aise alert “etrinory Felcuior Now! "Dewi Geak Monallaero - - to bse Coprolocom Sopa S Jodkion —— Mullanente ” se fee polmerzod Brovsomd dan, rostenll ican eco Maceo “Yoersory Marre Flown inulillamencl ovis & Geek Meneflamento ary - dae, con ‘ream | Soedable Toabsorbhe “oe pina ldo ey toi los prude dened del tv Hees (SRT ae ed es Som ca Bar 0 88) ook clone 8 " Hina title Re needs ese Materiales absorbibles sintéticos. Los materiales ibsorbiles sintéticas (por ej scido peliglicélic, poligalac tina 910, poldiexanona,polighuconato) en general se desin~ tegean mediante hidrolisis. El dcido polighiolico (Dexon) es un enttolazado de filamentos extracdos 4 partir del dcido slcolico, Perde el 3596 db su resistencia ala traccion a los 11 dias y el 65% alos 21 dlas.H Sido poiglcolico ests dis ponible con o sin revestimiento, La poligalactina 910 (Vieryl) es una sutura multiflamento constitnida por un copolimero de lactida y gliesido con poligalactina 370. Eta revestida con estearato de caleio, Su ritmo de perdida dela resistencia ala ttaccn es similar al del dcido polilicalico. La polidioxanona (PDS II) y el poigliconato [Maxon) son siituras monofilamento con resistencia a la traccién mas54 ARTEL Princpios de asepsia quirigica prolongads que la del acido poliglicdico o poligalactina 910, La sutura de poldioxanona tiene un 149% de perdida de la resistencia a a traccin en 14 dias, 319 en 42 dias y ab- sorcién completa en 6 meses. La calcinosis circunscripta fue asociada con a sutra de polidioxanona en eaninos. La po- ligalactina 910 y el dcido poligicalico son hidrolizados con mayor rapider en ambientes alcalinos, pero som relativae mente estables en las beridas contaminadas, El dcido pol slicalico puede ser degradado con rapide? en a orina infec- {ada Existe minima reacion tsulara los materiales de su tra absorbiblessintétcos y los tiempos para la pérdida de Ia resistencia yabsorcion son bastante constantes en los di Ierentestjidos, La infecion o exposiién a las enzimas di gestivas no influyen de manera sgniicativa las velocidades de absorci de las suturasabsorbibles sntticas Materiales de sutura ne absorbibles ‘Orgénieos. 1. eda es el material de sutura no absor- bible orginico de empleo mis eorriente. Es una suture smultifilamento tenzada confeccionads por un tipo espe cial de gusano de seday se fabrica con o sin revestimiento. 1a sda posce excelente caractristicas manipulatorias y a menudo se emplea en los procedimientos cardiovasculares; sin embargo, no mantiene una resistencia ala tracci6n sig- nificatva despues de los 6 meses y en consecuencia esta conttaindicada para utilizar con los injertos vasculares. ‘Tambien debe evitarse en los sitios contarninadas; una su- tora de seda puede redacie el nsmero de microorganismos rnecesarios para induct infeccién en una herida desde 10" hasta 10" ‘Sintéticos. Los materiales de satura no absorbiblessin- téticos (véase tabla 9-3) se fabrican con multifilamento trenzado (por ¢), poléster 0 caprolactam revestido) » he bas monafilamento (por ¢, polipropilens, poland, po liolefina o polibutéser). Tipicamente son fuerese inducen rim reacci tsula, Los materiales de sutura no absor bibles, que consisten en tun mule interno ¥ una vaina ex terna (por ej, Supramid), no deben ser sepultados en lost jidos porque pueden predisponer a la infecci6n y istliza: cign. La vaina externa con frecuencia se fragmenta pecmi tienda que las bacteras residan por debajo de lla Suturas metélieas. El acero inoxidable es la sutura mtilica de uso mis extendida, Fsté disponible como alam bre retorcido monofilamento o multfilamento, La reaccn al acero inoxidable en genera es minima; sin embargo los textremos del mudo inducen reaccin inflamatoria, El acero inoxidable tiene la tendencia a cortar los tejdos y puede fragmentarse y migra. Es esable en ls heridas contamina das sel estindar para jugar la seguridad del nud y reac- cin tsular a Tos materiales de sutur Agujas quirargicas Exite disponibildad de una variedad de forms ytamanos de agi la ccc dela agua depende dl tipo de tej a ser sururado (pore, penetabilidad, densidad, elasicidad ¥ sper) topografa dea heida (po, profundso estze- sha) ycaractristicas de a agua (tipo deo, largo y dirme- tuo) La resistencia, ductiidad y agadeza del aguja so tores importantes que determinan sus caractersticas mani- pulatorias y empleo. L2 cantidad de deformacion angular ‘que una aguja puede tolerar antes de quedar deformada de ‘manera permanente se denomina limite elastico quirirgic. La ductilidad es la resistencia de ls aguja ala ruptura baja tuna cantidad especificada de flexi6n, La agudeza de una aguja esta relacionada con el Angulo de la punta (véase mis adelante) y la proporcion de ahusamiento. Las agujas mis agudas tienen puntas ahusadas, delgadas,largas con bordes de corte lsos. La mayoria de as aguas quiturgicas se con- feccionan con alambre de acero inoxidable porque es fuerte, libre de corrosion y no alberga microorganisms. Los tres components bisicos de una aguja son el ext: mo de fijaciin(estampadas 0 con ojo), coerpo y punta (Hg 9-1, 4), Las agujas con ojo deben enhebrarsey, como se in- troduce una dable hebra de sutura através del tej, se crea un orificio mas grande que cuando se emplea un material de sutura estampado,* Las ojos de las agujas pueden ser ce- rados (redondos, oblongos o cuadrados)o franceses (con tuna hendidura dese el interior del ojo hasta ol extremo de la aguja para faciltar el enbcbrado) (fig. 9-1, B). Las aguias se enhebran desde la curvatura interna, En las sutras es- tampadas, la agua y sutura son una unidad continua, con lo cual se reduce el tstumatismo tsulare incrementa la facili dad de empleo. EI cuerpo de la aguia viene en una variedad de formas (fig. 9-1, Cel tipo de teido y la profundidad y tamaio de la herida determinan la forma apropiada, Las agujas rectas| (Keith) en general se emplean en lugares accesibles donde pueden manipularse directamente con los dedos (por ey colocacién de una sutura en bolsa de tabaco en el an). Las agujas curvas se manipalan con portaagujas. La profundi dad y dimetto de una herida son importantes cuando se selecciona la aguja curva mis convenience. Las aguas do un cuarto (1/4) de circulo se utlizan primariamente en los procedimientos oftalmotdgicas. Las agujas de tres octavos (Gis) y medio (1/2) eirculo son las agujas quiedrgicas de ‘mayor utilizcion en medicina veterinaria (por ¢}, sintesis abvlominal}. Las de tres otavos de circulo son de manipula cid mas sencilla que las de medio circulo porque deman- «lant menos pronacion y supinacion de la muneca, Sin em Dargo, debide al arco de manipulacin més largo requerid, son de empleo dificil en lugares profindos o inaccesibles, Una aguja de medio o cinco actavos (5/8) de ctcula (a pe- sar de exigir mayor pronacian y supinacion de la muneca) «esde empleo mis Feil en localizaciones confinadas, ‘La punta de la aguja(cortante, ahusada, cortante inver- sao cortante lateral; ig. 9-1, D) afecta su agudeza y el tipe de tejido en el cual se emplea. Las agujas cortantes en ge neral poseen dos @ tres bordes de corte opuestos. Estin destinadas para empleo en tefides de penetraciéa dificil {por ej fegumento). En las agujas cortantes convencions les el tercer borde de corte esté sobre la curvatura interna {concava) de la aguja, La localizacion del borde cortante interno puede promover el "ecorte” de tejido porque sec~CAPITULO Biomaterials suture yhemostain 58. Fie. 9-1 A une de 7 loose Cerrado Fema cesmpode we” Aguiar A, Componentes bési cot. B, Tipor de ojos. € yD, Formas corporalesy lomofes. E . 1. Cénica 7 / / MW S ~ 2 Ags - compo Ceo Vv ZS Fm Prato coma hacia los bordes de Ia herida o incision. Las agujas de corte inverse tienen un tercer borde cortate loclizado sobre la curvatura externa (convexa) de la agua. Esto las bhace mis fuerte que las cortantes convencionales de igual 10 y seduce el riesgo del recorte tisular. Las agufes de corte lateral (espatuladas) son planas en la parte superior € inferior. En general se emplean en los procedimientos of talmologicos. Las agujas cOnicas (redondas) poseen una pants aguda que atraviesay expande los tejidos sin cortar- los, Por lo general, se las utliza en tejidos de fil penetra cian (pote), inestino, tejides subcutineos 0 fsa). Las agujas edicts cortantes son la cominacién de una punta en borde cortante inversoy cuerpo cOnieo y en general se slam para suturarteidas fbrosos densos y resistentes {por gj, tendones) y para ciertos procedimientos Treptococose ineficientes frente a la mayoria de Tos micto- bios anaerbbicos, Poseen excelente actividad contra Entero- bbacteriaceae, incluyend algunas que son resstentes a los aminoglcosidos y cefalosporinas. Una ventaja adicional co ‘mupicada¢s la actividad contra la P. aeruginosa; sin embar~ 0; inforines recientes sugiezen que se necesitan dosis mis ‘lewadas que las recomendadas Si bien ef desarrollo de re sistencia alas fluoroquinolonasinivialmente se considers poco factbl, algunas Pecudomonas, Escherichia eo Entero~ ces sp y Staphylococcus sp se han vuelto resstentes. En wn hospital, el 80% de los estafilococos meticilinarresistentes, desarrollo resistencia la ciprofloxacina dentro de! ano de Infecconesquivirgcasyslecciin de amvibiosies 6 su introduecidn en los pacientes hurnanos. El empleo indis ‘riminado continuara fomentando el surgimiento de cepas resistemtes, Los efectos colaterales potenciales comprenden ‘émitos, efectos sobre cl sistema nervioso central en anims= les de todos los grupos etarios y lesiones del cartlago en cjemplaresen crecimiento, {Las combinaciones de trimetoprima-sulfonamida son cfcaces para ol tratamiento de la osteorcitis prostatitis, neuinonia, traqueobronquitis, piodermia e infecciones de Jas vias urinarias. Cuando se emplean en combinacién, son ‘bactericidas y operan inhibiendo pasos secuenciales en la sintess del folate. La terapia combinads tiene menor proba bilidad de inducir a emergencia de cepas resistentes. Las combinacianes de trimetoprima-sulfonamida tienen amplio spectro de actividad, incluyende sla mayoria de los estep- tococos, muchos estafilococos y Nocardia, Su actividad es relativamente minim contra los anaerobios y nula frente a la Preudomonas. Los efectos colaterales potenciales abarcan la queratoconjuntivitis seca, trombacitopenia, anemia, vs ‘mito, hipesensibilidad (vasculitis 0 artit) y enfermedad hepatica. Algunas razas (por ej, Doberman pinscher y Rot- weiler)y cierat familias caninas paracen tener mayor sus ceptibilidad a los efectos coaterales. CAUSAS DEL FRACASO ANTIBIOTICO Y MECANISMOS DE LA ANTIBIOTICORRESISTENCIA La antibiticoterapia satisfactoria depende de a adminisea cian de dosis apropiadas de manera que ls bacterias en el foco de la infeccién sean desteuidas 0 suprimidas lo sufi- ciente para permitir que el sistema inmunoldgico del hués- ped controle a la infeccién. Los factores que contribuyen, «on el fracaso antbiozico ineluyen la inadecuacin de dosis {excesivas o suboptimas), frecuencia o ruta de administra- ions duracion del tratamiento; seleecin de drogastnapro- piadas (no basada en el cultivo y antibiograma); incapac ‘dad de! antibiotico para alcanaae Ia causa de la infeccién (cuerpo extrano o implante); incapacidad del antibiotico para aleanzareltejido blanco en nivees suficientes (por ¢ ‘ruce de la bartera hematoencefiliea)s antibioticoresisten= cia bacteriana (véase mis adelante); depresin inraunoldg ca (enfermedades graves o debilitantes concurrentes); fate smacocinetica de a droga: reacciones medicamentosas; ant gonismo antibisticos y diagnostics inorrectos (enferme- dadesvirales 0 cucrpos extras). La antibioticorresistencia puede ser el resultado de la destruccidn enzimitica del antibistico (por ej. algunas bacterias procucen B-lactamasas, que inhiben a las drogas Belactamicss), alteracién de la permeabilidad bacters a antibi6tico (por ef. los estreptococos tienen una barce- rade permeabilidad natural para los aminoglicésidos, ‘que puede ser superada si se utiliza en forma simulténea tuna droga activa contra la pared celular), modifcaciones cen el blanco estructural de! antibistico (por ej la resis- tencia a los aminoglucésidos puede obtenerse mediante la alteracién en la composicién proteica del ribosoma bacte Fiano que opera como receptor en los microorganismos70 PARTEL Principe de eps quiring susceptibies), o el desareollo de rutas metablicasaltecnat vas que eluden ls reaccion antagonizada por el antibiotico particular INFECCION QUIRURGICA Clasificacién de las heridas quirérgicas Las heridas quirigicas se casifican por et grado de conta ‘minacidn,ayudando a predeci la probabilidad de estabeci- rmiento de una infeccidn La infeccién bacteriana se define como la presencia de mis de 10° bacterial de tejido. El es quem de casiicacion fue creado por el National Research CGounei para jar bases comparativas entre los tipos de he ridasy entre las instituciones. Si bien este esquema es de utilidad, existe cicrta superposiion eirregularidad entre y denteo de los grupos. La tasa de infeccian global para todos lostipos de heras quinirgicas se aproxima al 59. La cas: ficacionacicional de la heidas quiringicas por l grado de contaminacion redunda en diferencias signiicativas de las tases de infec, Las herds limpias son atraumaticas sin inflamacién @ infeecion, sin fallas en la téenicaaseptica (0 no sels ident fica) y no se penetranorganos Inminales. Las tasas de inf. «ion publicadas para estas heridas quirdrgicas varian del 0 135%, Dentro de esta categoria las heridas con mayor probabilidad de ineccion posoperatoria son aquellas aso siadas con traumatismo grave con fracturas multiples, pro ‘miento energtico de mantenimiento (REM) se determina & parti del REB y el ndimero ¢ iatensidad de los problemas clinicos (repose en jaula, estrés posquirsirgico, traumatis: ‘mo, cance, sepsis 0 quemaduras mayores) Estos célculos se ‘basan en datos especificos del paciente y ve aplican en las formulas de la gura 11-1 Dietas para empleo enteral. La dieta enteral ideal Aeberia ser bien tolerads, de Facil digestion y absorcion, contener nutrentes esenciles, sr de buena disponibilidad, econsémica, con larga duracién de almacenamiento y em- peo sencillo. En lineas generales, las diotas deben ser s016- nicas (aproximadamente 300 mOsm), com una densidad carica cecana a U kcal, incluirfibrasa razon de 1a 13 12/100 kel y suministrar mas 6 menos el 16% dels clorias twrales como proteina (contenido proteico minimo de 4 {9/100 keal) y el 30% de aquells como grasa. Las dietas para empleo enteral en general se dviden en las categorlas mo- nomérica y politmerica. Las dietas monoméricas por lo usual se componen de aminoscidos cristalinos como fuente proteica, glucosa y oligosaciridos como fuente de carbohi- datos, y aceite de cirtamo como fuente de icidos grasos ‘senciales. En genera tienen el doble dela osmolalidad nor ‘mal, pueden utilzarse en pacientes con afecciones gastroin- testinales primarias (por ¢) sindrome de intestino corto, ‘enfermedad intestinal inflamatora,insufciencia pancre ‘2 exocrina) y son onerosas. La dieta monomeérica disponi ble en el comercio de empleo ms corriente es Vivonex HN; ‘su composicion se detall en fa tabla 11-2. Las dietas poliméricas contienen proteinas,carbohidra tos y grasas de elevados pesos moleculares, se aproximan a la osmolalidad isoténica,requieren procesos digestivo gas- trointestinales normals, contienen cerca de I Kealml y som sis econémicas. Estas dietas incluyen las mezcladas y for- -mulacionesliquidas disponibles en el comercio (tablas 11 yy 11-3) Las dietas poliméricas comerciales son accesibles en tuna variedad de osmolalidades, densidades caldrias y com: posicianes. Los ejemplos de las dietas polimérieas comercia~ les de empleo habitual y sus composiciones se resumen en lt tabla 11-2 Estas formulas dietéticas esi indicadas para los Atencionposoperatoria dl pavienequivirgico 77 pacientes desnutridos con funiones diestvas y absotivas intactas © sospechosos de tener alergis alimentarias y de- ben ser administradas en enfermos que son alimentados a través de tubos de diimetros reducidos (nasoesofigico,gas- ttoduodenostomia enterosiomia), Las dietas bien balanceadas de mayor costo efetivo para la adiinistrcion enteral son las mezcladas a partir de ali -mentos prescripos o cascros, La densidad cal6ria y conte- nido proteico varéan con la dietaseleccionada, Los ejemplos de diets meecladasy sus composiciones se encuentran en la tabla 11-3, Las dietas mezcladas pueden ser administrades mediante twos con dismetso 8 francés o mis grandes; se recomienda una deta liquida comercial cuando la aliments «id es por tubos de dsmetro mis pequenio (5 francés). Dietos para nutricion parenteral total. Las diets disponibles para ls nutricién parenteral total (NPT) deber estat formuladas para satisfacer los requerimientos de prote- nas, carbohidatos y grass del animals las necesidades eal «cas se caleulan segin lo descripto en la figura 1-1. En gene- ral se emplean aminodcidos a 8,5% con electrditos (fuente proteica), lipides al 10-20% (uente de grasa) y dextross al 5006 fuente de carbohidatos) Ls vitamvinas de complejo B seataden a razon de | a 2 milliteo, La NPT puede cubrir e balance nitrogenado, acelerar la cicatrizacidn de heridas y mejorar la reeuperacion del paciente de una desnutricion proteicolcaorica marcada. Sin embargo, los inconvenientes potenciales incluyen el manejo del eatéte (colocacdn ester, rantenimiento de la estrilidad en el ingreso de la sonda, ‘cambio rainario de las tubuladuras de infusion), equipa- ‘mento costoso (bombas de infasibn), formulas de aliments cin onerosas, problemas tecnicos (supervision constane del paciente durante ls administracin, preparacin y alacena~ ‘mento de la dita) y/o sepsis. Asimiamo, si el conducto gas- trointestinal no rece estimulacion adecuada por los nu- trientes huminsles y mecanismos hormonales o neurovascu lates, los intstinos y el pancreas pueden atrfiarse. La afec~ cién de la mucosa intestinal predispone a la translocacién bacteriana dentro de la ctculaciin poral y posible sepsis. s+ tos problemas hacen que la hiperalimentacion parenteral to- tal sea menos deseable que ls iperalimentacion enteral a ingesta oral es preferible si se pueden consumir nu: trientesadecuados para satisfacer los requerimientos pre 0s ycal6ricos. Se han atilizado diversas téicas para ales tar con éxito el consumo de alimentos. Silos propitarios ‘pueden manejaral paciente en el hogar, el puede comer me- jor en su ambiente. Los mimes y ly canfianza vocal también son de utilidad, aunque demandan tiempo. Los alimentos de elevads palatabildad o con coberturas (por ei jugo de «ane) pueden estima cl apetito, El calentamiento de los alimentos (hozno microondas) inerementa su aroma y aceptacign. La suplementacion de potasio (1-2 mEq/kg, bu cal, compo vitaminico B (en soluciones parenteales de ‘mantenimiento) yo zine puede aumentar el apetito, Las «drogas que pueden estimular el apetito y us posologtas re ‘comenddas se encuentran en la tabla Tl-l, Estos orexige= (itr comin lpl 50)78 —PARTEL Principio de aspsia quiigica Céleulo del requerimiento energético basal (REB) ero corpora! tka} REB (kcal/d) Animes moyores de 2 kg 30x +70 peso corporal ka] REB ol/do} Céleulo del requerimiento energético de mantenimiento (REM) Pehla ccesicindss Ease dept il vias eras \ahas Tratin onc vast [a= se 130.170 a Sars mays 1383 wteSade Heate) tig Calculo det volumen de formula requeride |vSonse tables 11-2 y 11-3 pore la composicién de la formule) L_}- “EL nombre de frrula seeccionada REM. keal/ml aide Erma (keol/di) or dia leulo del requerimiente proteico spec's Montnimionlo inavcincio heptica ofall renal Cains $259/0kl «36/10 Gere Spigapbel Ubicacton corecte de a sldo det bo de ferngesomia con relacion cl operate hit deo Pen eta puede ser la absrucisn respirators parca 10s ycaras: _Tabos de gastrostomia, Los tubos de gstostomia Deo. Sel tubo es colocado a través del esfnteresfigicein~__estn indicados ens pacientes anoréxcas conan conduc terior, puede produce eafag por rfl El vomito del to gastrointestinal fancional en distal del etomago 0 en tubo tambien fue comuniado. animales sometios antervenciones en la cavidad uct Flo. 13-11 Before colcar un tubo de frie slomia, pasar un Feros logo leno defo boca host el punto de enrade del ubor ned Sobre fo pure del insrumento,avgar et eetreme Sel bo y levclo hace tluera a través de lo boca. By Reinserfar el exiremo del tubs dentro de lo boco.e invoduclio fo ts localaccion medioesal ice premercode.86 PARTE Principios de asepsa quirirgica ringe,faringe © esétago. Estos tubos estin eontraindicados cen los pacientes con enfermedad gastrica primatia (por ej ‘gastritis, uleracion gistrica, neoplasia estomacal) Las ven~ tujas dela intubacion con gastrostomia incluyenfacildad de colocacisn,toleancia del pacient, disponibilidad de tubos. de alimentacion de calibre grande, atencion y administra cin sencilla y el hecho de que la alimentacién oral puede comenzarse mientras el tubo se encuentra colocado. Las ddesvetajas comprenden la necesidad de equipamiento es- pecializado (pore), endoscopio) y anestesia general, espera de [2224 horas despues dela intubacigm antes de iniciar la “limentacion y que de acuerdo a la técnica de colocacién, los tubos no pueden extricrse durante un min 12 dias (para fomentar la formacién de adherenc cestomago y la pated abdominal). Los tubos de gastrostomia se pueden colocar en forma percutinea con o sin el auxilio de un endoscopio, o me diantelaparotomia. Los tubos colocados percutineamente sin guia endoscopica pueden acompafiarse 0 no de gasteo pexia Colocacién pereutinee de un tubo de gastrasomia con ‘gostopoxia, Las ventajas de este procedimiento incluyen: colocacién sencilla del tubo, fel descubrimiento del esto _mago en el paciente anoréxico, imtubacién répida sin nece- sida de equipamiento especalizado (endoscopio,dispost vo para colocacién del tubo de alimentacin), la gastropexia Auinirgica asegura wun sello inmediato entee las paredes es tomacal y corporal, y la confirmacion de la intubacién co- rrecta se verifica durante la colocacién. Los tubos de ali mentacién pueden extraerse con seguridad en cualquier momento despues de laintubacién. - Se realizan la anestesia general y preparacion cutines ‘mal dilatado del tubo. Cortar 1,5 em del tubo remanente y reservarlo para emplear como ur reborde externo. Seccio- nar el extremo proximal remaneate del tubo en angulo agude. Una hebra de Braunamid N° 1 se cortaa lo largo {el tubo de alimentacion preparado. Un tubo estomacalr- ido de gran calibre o dispostivo para intubacién alimen- taria (fig. 1-14, A) es introducido en el estomago hasta {que se pueda palpar su comba contra ls pared corporal iz- ‘quierda a 1-2 em en caudal dela lima costila y2.2-3 em en distal de las apofisis espinosas transversas de dos o tres vértebras lumbares. i se emplea un tubo estomacal, se pa sauna agua hipodrmicacalibze 18a raves de la piel den ‘uo del lumen de aquel. Una hebra de material de surura Ne 1 se coloca a través dela agua, denteo del tubo estomsacal y fuera iaves de la boca. El tbo estomacal se extrac. Si se ‘emplea un dispostivo de intubacién alimentaria(véase co- Jocacion del tubo de esofagostomia) el disposiivo es act: vado y la surura No 1 se enhebra a través del ofc en la Ihoja del instrumento (fig. 11-14, B) La oj se retrae des ‘to del cje del istrumento y éste se extra hacia afuera & través dela boca (fig, 11-14, C)- En cada caso la sutara Ne 1 ingcesa al estomago a través del flanca irquierdo y sale por Sir en bso ‘Soraboce hated Fie. 41-13, ‘A, Colocacién percuténes del ty bb de gastrostomia con fijacian [continvocion de lo fig. 1-12}, Colocar el cotter Foley 0 Pezzer dento del lumen estomacel y de) ‘bo. By Ajustar la sutra en bolso de tobaco, enroer al bo estome- ill el bub de le sord Fo- ley ysuturar la pared gasica o lo corporal. ¢, Notense la correcta olocacién del tubo con el cate Foley inflado, gostopera y sure attopodiedos china para aseguiar [o itiboeién en el higor. ‘saura de ‘iosin88 PARTEN Princpios de asepsiaquirugica Ho, 11-14 A Cina Mange 1, avons de un dpe elena \ de gosvostomia sn esstoneta ue pS srsapes, deca pare Ge Pstc's om fee [S cl pare spt lente — a sins bes aoe lee : I 33 dijo sexton hosa qe / dipostve ese conecona Trocar nn son / cslocedo. By Exquema que | punta peorode fesare feta cme al Sep se Coles ono ona qu eibe Cnt de garam: Nove aie dean dal dapontv "alma oibae vn pune por {ener del thine colt. Ee pur lo punta dl tocar a Wo elo and de moners ave stone eg one hwts deo pal dat Cuodee)y ojstarlo con wire. Petco: todo el dspostvs finda y rosy Nac sera 9 ows co labora potando la secon 6. (ote conni no pig. nue SusCAPITULO 11 Atencin posperatria del paciente guirirgico 89 |i cavidad bucal, El extremo de lx sutura que sale por la ca- vidad bucal se enhebra através de la punta estrecha de un ateter Sovereign y se anuda al extremo proximal del cate ter urinario Pezzer preparado (tubo de alimenacion) (fig 11-14, D). El catéter Pezzer se ajusta con firmeza en el re bborde del catéter y se lubrica, La sutura NP 1 que sale por el flanco inquierdo se tracciona hasta que la punta del cater salga por lapel (fig. 11-14, £). La incisibn cuténea se agran- «da 3.4.4 mm, para failitar Ia manipulacion del catter. EL ‘attr se arrastra hasta que la punta en forma de seta ajuste NG. 11-14 cont, D, Asagucor el ext dela sutvca tue fue levada aver de lo baee © fo punta de un eater punta en to ta, Notese como la punta de pipeta 0 coloca donde la sul ve ure al ‘euremo dal cater. E, Conduct lo suvea a Howes de la ‘piel, introd. endo coiter en eto dento del ‘eaimage, La punta de pipoa fi ta el posole del caste a towes de la pared sbdominal. Retrer ol cote terhasta que la punta en seta es conta lo mucosa gésice al ese mage sa gid confor con ‘tale pared abdominal90 PARTE! Principio de aps qunirgica «om firmeza contra ls pared corporal, segurando un sello entre la pared estomacal ya corporal. El catéter se asegura @ Ja piel con suturaatrapadedos china empleando material no absorbible N° 1 (por ej, Noval) Colocacién percutinea endoscépica del bo de gastos tomia. La ventaja de la colocacién endoscopica es la visuali- zacién directa del tubo a través de todo el procedimiento Las desventajas som la incapacidad de realizar la gastropexia ‘quirurgica para asegurar un sello temprano y permanente entre la pared estomacal y la corporal y la espera de 10.312 4ias para extraer el tubo luego desu colocacion, La intubscién percutinea endoscopica sin gastropexia se reali como se describiera para el procedimiento anterior ‘on la excepcion que la sutura N° 1 se coloca desde el lanco inquierdo hacia afvera a través de la eavidad bucal con la asistencia del endoseopio, El endoscopio se introduce en el «estémago y su lumen se insula com aire, Se realiza wna inci- sion cuténea de 1 mm en e flanco izquieedo a 1-2 em en «caudal dela ultima cosilla ya 2-3 em en distal de las api sis espinosastransversas de la segunds o tercera vérebras lumbares. Una aguja calibre 18 es introducida a través de la Incisibn eutanea y dentro del amen estoracal. La hebra de la sutura N° I se pasa a través dela agua, dentro del est ‘mao, se recupera con e]endoscopio y se leva hacia afvera 2 través de ls boca. Una vez que la hebra dela sutura esta n= sgresando en el lanco izquierdo y saliendo par la eavidad bucal, ls colocacion del tubo de alimentacion es como se ‘describié para la intubacién quirirgica percutines sin gas- Uwopenia Colocacién del tubo de gostostomio mediante loparoto ‘mia. Este procedimiento en general se leva a cabo cuando la rida abierta es convertir un lesién contaminada en otea a sme limpia que pueda ser cerrada Son esencia- Jes una tecnica aséptica, manipulacion tsular deliada y he mostasia. Después de Io inspeccién inicial as heridas muy ‘ontaminadaso infectadas deben ser maestrcadas para cul tivo, El area que circunda a Ta erida debe ser rasurada y preparada. La herida puede ser protegida del pelo recorado ¥ detergentes mediante Ia aplicacion de un lubricantehidro soluble estéil(K-Y Jelly} 0 cubriéndola con forundas em bebidas en solucisn salina, Como alternativa, la herida pue- de ser cerada de un modo temporal con puntos, pinaas de campo, graf o grapas de Michel. El pelo puede ser ror tado desde el margen lesional con tera mojada en vaselina para evitar que caga en el interior de a herida La pel don de se fect la ricotomnia puede ser preparada con lavado 3 base de povidona yodada o gluconato de clorhexidina. Los detergentes de los productos antisépticos ocasionan iris cin, toxicidad y dolor en los tejidos expuestos y puedes ppotenciar un proceso infccioso local. El alohol destruye y ‘alos tejdos expuestos en contacto y silo debe ser uli do sobre el tegument intact bY NOTA: Las hers por mordedaras esin contaminadas ydeben ser tratadas como lsiones abieras 0 cerradas con drenaje I mano inicial de la herida comienza con un lavado po decuad para produce left deseo La init {ila lal pu prsentrse on el enpeo de envimas BH Granules es un agente desridadorenimstico que contre trpsina,bukamo de Peay acct de castor. La trpsne desi ytcus protein, er puede ince in Almac loa y reaciones propecia de Pe ti estima Tos echoseapiaresincrementando la cca Cimon la herd tacit de castor mejor la etl tion al reduce la desecacig yconifiecibn etl I Hise es un agente desbridadorenimatico que comiene de- sexieribonless y fibrinolna El nga Travae con time la proeasa detail eb comno cima des dhe Ls prparacinH es na medicacin anthemore dl compuesta por un exact Ndroolble de levadura (Saccharomyces cerevsig levadora de cervera) tna a ‘ces sobre herds en granlacin, Estima el consumo el organo, angiogenesis epteiizaci y sins de ol fg eh as herds y se loa designad como factor toro de heres. UG NOTA+ No aplicarageates desbridadores emzimiticos sobre herida por quernadura extensas porque pueden indie dolor y resulta toxins si son absorbidas en cantidadessustanciales, Otros agentes tépicos aloe vera ha sido wtlzado sobre quemadutas por su ac- tividad antibacterians contra Pseudomonas aeruginosa Las propidades aniprostaglandina yantitrombosano de las medicaciones con aloe vera son beneficiosas en el ‘mantenimiento del permeabilidad vascular y por ello colaboran prevnienda la iaguemia dérmica Las medics cones con aloe vera tambidn pueden estinulr ls replica: cn fibroblsticay tener propiedades antimicrobianas. El scemanan, un componente del extracto del gel de aloe vers, promueve la cicatrzacion de las hers. La alto na otto componente de extrato del gl de aloe vera, est mula reparacin tsulr en las heridassupurativas y ul ceracones resistntes promoviendo el crecimiento epite Tal. El empleo sobre las heridas de espesor completo no110 PARTE Cirupi de partes Bandas esti indicado debido 2 sus efectos antiinflamatorios. Los agentes hidrofilicas ocasionan la difusion de liquidos a través de los tejdos lesionados hasta la superficie 0 el in teriar de los apsitos. Esto diluye al codgulo y detritos pe gajosos sobre la superficie lesional y permite una absor- «ion mas sencilla. Las laminillas de copolimero (Avalon Copolymer Flakes) y dextrandmera (Debrisan) son agen- tes hidrofilicos que absorben el liquide tisular con muni ‘ma reaccisn tsula. Una combinacion de los acidos orgi- icas milico, benzoico y saleilico (Derma-Clens) acre cienta la absorcion de liguidos por el tejido desvitalizado promoviendo su separacién de la heridas. Fl tejido sano subyacente no es dafado por los deidos y el pH de 2,8 in- babe la proliferacion miceobiana SOLUCIONES DE LAVADO Diacetato de clorhexidina Una solucin de diacetato de clorhexiina al 0,059 es et producto preerido para el kvado y humectacion de ls he- Fidas debido a su amplio espectro de actividad antimicro- biana y actividad residual sostenid. Asimismo, posee activi ddad antbacteriana en presencia de sangge y otros detrivos ‘orginicos, minima absorcion y toxiidad sistémicas y pro- -mueve una cicatrizacion ripida. La solucion al 0,059 se «cea dilyendo una parte de la solucion madre con 40 pares, de agua estri La solucion salina ests contraindivada para la dilucién por la formacién de presipitados. Las soluciones ‘mas potentes pueden retardar Ia formacién del tejido de _granulacin con el contacto lesional prolongado. La activi- dad residual puede dura hasta 2 das yl efiaciaincremen. ta con a aplicacion reterada Povidona yodada La solucin de povidona yada al 100.1% olin ma real 108 dada :10 0 L100, respectivamente) se uta ‘on fecuenca paral lvado de heridas debi as ampli spect de actividad antimcrabiana, Los compuesos y= dos son actvos contra baceranvegetativa yesporula- das, hongos, virus, prtozoaros levaduras. La povidona yorada es un yoddforo hidrasoluble fuertemente ido {pH 32) elaborado mediante la combinacion molecular <1 yodo con plivinipirslidona, Se quite una reap ‘in fecuente (Cala 4 a 6 horas) cuando se utiliza como solucion bumectante porque ls actividad residval dura apenas 4a 8 horas y la materi orgenica (sangre, exudado Seroso inactive al yodo ive de la povidona yodada. La ab- ‘orc det yodo a través de a pil y membranas mucosss puede ocasionarconcentracines sstemicas y promover Aisfuncin trodes tansitria, EI pH edcide de la powi= dona yoda puede provocaro intensifiat I acidosis me tebolica cuando es absorbia. El fregado dels heridas con detergentes de povidona yodada lesion ls tjdosy poten Gia a infccdn, En un estudio, ls hipersensibidades por contacto fueron comunicadas en el 50% de los pects fe- {gnos cn compuestor a base de povdona yodada (Osun, Devoung, Walle, 1990). BE NOTA: Diluila povidona yodada en forma adecuada (0,10 196). Las soluciones mas concentradas ‘no son mas eficaces porque hay menos yodo disponible Tris-EDTA EI Tris EDTA [sil disédica-cilcca del dcido etilenodia notetraacético amortiguado con tes (hidroximetl) amino~ meiana] incorporado a las soluciones de lavado ocasiona inceemento de la permesbilidad de la bacterias gramnega tivasa los solutosextraelulares y derrame de los solutos in ‘acelulares, Las bactrisstatadas son mas susceptible ala destruccion por las lisozimas, antisepticos y antibisticos. El ‘Tiss EDTA en agua esti lisa con rapide 9 las Preudomo. nas aeruginosa, Escherichia coli y Protes vulgaris, El agrega doce Tris-EDTA a una solucion de gluconato de elorhexi ra al 001% incrementa la eficacia antimicrobiana en 1000 ‘veces (Pearman, Bailey, Harper, 1988). El sinergismo anti ricrobiano contra la Escherichia cali ocurre entre el Tis EDTA y la penicilina, oxitetracclina o cloranfenicol. De igual manera, el Tis-EDTA y la gentamicina,oxitetraciclina, polimixina B,scido naldisico o sulfamida triple tiene act Vidad sinergica contra el Proteus vularis. Acido acético E! icdo acetic al 0,25 0 0,384 seemplea en ocasiones como solucion de lavado, Su efecto antibacteriano es aleanzado ‘mediante la reduecién del pH de la herida, La acdificacion de la herida es beneficiosa en las lesiones que contienen i lina para reducie el edema de miembro durante e} posope- ratorio La oniguectomia, amputacién digital 0 reconstruccion de almohadilla pueden bencficiarse con un vendaje que proteja alos dedos y reduzca el caudal dela hemorragia. Ex tales circunstancas los estibos deben ser apicados lateral- ‘mente y los dedos se cubren con torundas de gasao una ca- pa de contacto no adherent. Refleor copas de rlleno po- 1a yeso de 2 pulgadas desde dovso! hasta venta y luego ‘de ventral @ dorsal sobre ol exromo de la pata fig. 13-4, Fig. 13-4 CColecocién de vendoje pada! similar al de rienbra, con la ‘excepeién de la coberiva digit A, Después de colocor los ‘esribos y la copa de contacto, rellear el relleno pore yeso, “obre loz dedos desde dorsl bos venvaly luego de vertol © dorsal luego ervoler el relleno alrededor del miembro ‘distal. B, Adoptcr el vendaje a! membre con gose clasizo, a y aseguatlo con cinta eléstica en la misma forma122 PARTET Ciugia de partes Bandas A), Extender el rlleno en pata espiralado hasta Ja mi tod dol cadio y edbito tibia y perone). Dejar los extremos proximoles de los estibos de cinto expuestos para facil for la exraceién del vandaje. Cubrir el relleno para yeso con gas0 elistico, Plegar lot estribos de cinta sobre sus spectivos lados. Cub el vendoje con cinta desde la ex tnemided distal haste el peloje proximal fig. 13-4, 8). Co ‘mo alternativa, puede aprovecharse el Tubegauz, un esto auinete elsstico, delgado, para cubic la capa de contacto y releno para yso. Selo aplica con ura ‘paca’ o cilindro me tilico. sen el pie en la paca cubiesto con Tubegavz, 1g ef esloquinete proximalmente, esirar la paca haste cl extremo podal ilizendo un ligero movimiento rotato rio y dobler 180 @ 360 grados. Empvjar lo paca hacia torribo y estvarla hacia abajo dal miembra pare afadir capas adicionales del estoquinete. Cubrir el estoquinete on cata, Incrementar la tensién aumentando la rotacién de la paca a lo largo del eje mayor del miembro. Evilor fa aplicacién muy ojustada del estoquinete. Retrar ol ven doje mediante la incisién de sv parts proximal para ex: poner lo extromos proximales de los esribos de cinta, Es tra las orejas del esiibo hacia abajo del miombro para oftojar y remover el vendaje Lecturas sugeridas Swim SE: Management and banding of sof ssue injuries of og nd cat et, JA Anis Hosp Aste 21329, 158, ‘waim Sh, Henderson RA: Sal! Aninal Vand Manager ed lel, 190, Lea & Febiges intents YR sTRUC rey: na TENSION Y ELASTICIDAD CUTANEAS La crug cerar defects resultantes de traumatisms, coregir 0 mej ‘ar anormalidades congénitas 0 después dela extraccién de reconstructiva por Io comin se lleva a cabo para sisten una variedad de procedimientos recons seleccin de la denies apropiada es importante para prevenir complcacionesy evita c0stosinecesaros. Si bien ls lesiones extensas (en particular aquells sobre el tronco} a menudo ccatriaaran mediante la contraccion yepi- telilizacion (véanse pigs, 104 y 105), puede prefertse la sin ncoplasias tess de la heria, En ocasiones, los defects grandes oinegi- lares pueden cerrarseutilizando incisiones de relajacién @ tecnica "plistias” (por ej, anaplasta V-Y,anaplatiaZ). Los defectos extensos aquellos sobre las extremidades puecen requeri que ef tejdo sea movilizada desde otos sitios. Los «iculo vascular sulciente para mantener la circulacion para faclitar la rotacion del colgajo dentro del defect. El incre mento de la rotacion puede deteriorar la circulacin y re ‘quiere que e largo del cogajo sea reducide. La transferencia dlisane del rect interno algunos colgajs del trapecio es posible cam anastomosis microvasculares Colgajo miocutaneo del dorsal ancho El msculo dorsal ancho es triangular, plano y superpuesto a Ja mitad dorsal dela paved torciea lateral Se origina a partir ‘de a fascia toracolumbar de los procesos espinasostorcicus ylumbaves y dels inserciones musculares en as tltimas dos ‘tres costilas. La aponeuross del dorsal ancho se inseta so bre a tuberosidad redonda mayor del humero. E} misculo tlesions al hombzo, levande el miembro hacia caudal. La pporcgn ventral del musculo est ievigada por la rames del artriatoracodorsal(arerastorccas dorsal y lateral) que lo ppenetran y perfunden al misculo cutinen éeltronce y eg mento, Las arteriasintercostales desprenden ramas seamen tarias hacia la porcidn dorsal de los asculos dorsal ants ccutineo del tronco superpuesto. Los cogajos mivcutineos de dorsi ancho son velumsinosos porque contienen al mus: culo cutanea del tronco y piel, grasa subcutanea y miscule dorsal ancho. Esin indicados pata los defectos toricicos, aunque pueden ser empleados para defectos en el miembro anterior. Los puntos de referencia anatimicos son el borde ventral del acromion, borde caudal adyacente del misculo tricep, cabeza dela thima costillay tercio distal del himero aque corresponde al piegue eutineo axl (fg. 13-20, Planear y delinear el colgafo con un marcador con of pacino ubicado en decibio lteral y el miambyo ante140 PARTE Cirupia de partes blandes ‘elerencia para los colgcos triocitineos del dorsal cho cue eo dal wonco qve meen terse ‘ental del eromion’ 2, borde caudal cdyacente del misctio biceps, 9, fie ln abl de hin coi: 4, \ ‘eri sel dal himeroyy 5, pl (treo anil. razor uno ned dead Powe 3y une sequada lines parle: io desde 5’ Covet le ds into po ‘oles dorsalenta. 1 ‘or colocado en extensién relajada perpendicular al ror- 0, Trez0rlineos poroleos cauddersalmente y conectr- las poro delirear ol colgajo. Inc a pe! y extender lo dierosis¢ rovés del misevo dorsal encho subyocente. El lente debido al circulacion reducidaasociada con la cons- triccin vascular. Al aumentar el tiempo de exposicion se incrementa el riesgo de quemaduras. Las guemaduras tam bign pueden evitatse con una buena descarga a terra cu dose emplean ls unidades electroquirurgicas. TRATAMIENTO La prioridad inicil ene! tratamiento de Tas quemaduras es reduc la pérdida tsular por la adrainstracion de los pri= ‘eros auxilios y prevencion del estado de choque. La si- uiente prioridad es la prevencidn de las complicaciones septicas mediante el manejo cozrecto dela herida. El desbri- damiemto y reconstruccidn tempranos son importantes pa~ ‘a minimizar la morblidad. Inmediatamente despues de la lesin térmica (dentro de las 2 horas) el enfriamiento de las ‘reas afectadas puede limitar la extension adicional de la grasa > tendones > ‘nvisculos > sangre > nervios). La corvient ectrica de ba- jo voltae sigue el camino de menor resistencia, por lo usual alo largo de los vasos sanguincos, La necrosis tsular oct- ‘re por la trombosis vascular y liberacion de sustancias ¥a- soactivis, El dano cisular puede ser masivo debido a la ex- tension profunda del calor generado. La muerte inmediata puede relacionarse con pariliss respiratoria 0 fibriacion ventric Los animales a menudo son encontrados colapsados en «estado tonio con el cable eléteico en su boca. El cuerpo se endurece por la conttaccidn de los msculas estriados ‘mientras reiben la corrient eleetrca. La actividad tonico- clonica generalizada con vomito y defecacion tambien puede presentars. Si el animal sabrevive, el estado tonico resuelve cuando el cable es extraido de la boca, aungue el152 PARTE Cirugia de partes blondas paciente puede estar debil y ataxico durante un periodo breve, Las quemaduras asientan primariamente sobze los labios, encias, paladar o lengua. Estas éreas inicialmente pueden parecer chamuscadas, palidas,grises 0 color canola Fl edema desarvolla después de I a 2 dias, La extension le- sional puede no evidenciarse durante 23 semanas, El ede ma pulmonar ocurte con frecuencia, causando disnea y es- tertores humedos. 8 NOTA® Sospechar en una lesin por cable eléctrico {en.un cachorro sano en otros aspectos com el comiien- 70 agudo de aicion tes ‘TRATAMIENTO Los pacientes afectados deben ser examinados con firecuen, sia por edema pulmonar el que puede tratarse con divreti «os (furosemida 2,5-5 mg/kg, IM 0 EV, 1 0 2 veces al dia) y aminofilina (10 mg/kg, EV © TM, 3 veces al dis). La msorfina {T-mgikg, IM 0 SC) puede administrarse en los pereos para ‘educir el nivel de ansiedad. El sostén ventilatorio es necesa so sino se comproeba tespuesta ala medicacion. La reparacign del tejido danado debe ser retardada hasta {que se conozca la extensisn plena de la lesiin, Las quema: duras menores se pueden dejar cieatrizar por segunda tencién. Las fistulas oronasales deben ser reparadas (véase ‘ig, 238). Las heridas labiales extensas deben ser reparadas| para prevenir ls desecacién oral y mejorar la apariencia es tetia, Lecturas sugeridas Swim SF Surgery of eaumatisd skin: management and recon truco in the dg aval ca, Philadelphia, 1980, WH Saunders. Sot SF Henderson RA: Small animal wound management, Phi- ladelphia, 1990, Lea & Feber CONGELACION E! rio intenso o prolongado puede provocar necrosis de los tejidos expuestos. Las extremidades (orejas, rabo, escroto, slindulas mamarias) son las afectadas con mayor regular lad debido al pelae ralo y escasa circulacin periférca. EL tejido congelado es palido,hipoestésicoy fro. Fl teido via- Dle descongelado es hiperémico, doloroso y escamoso. Fe jido no viable experimenta gangrena seca o momifieacin y se esfacela. Las lesiones superficiales interesam al tegument ‘ytejdo subcutineo mientras que las profundas se extienden ras alli del plano subcutineo. Los crstales de hielo se for- man en los espacios intracelulares y extracelulares ocasio- nando dano celular y mucr ‘TRATAMIENTO Las partes corporalesafectadas deben ser recalentadas con rapidez en agua caliente (39 a 42°C) durante cerca de 20 rinutos para mejorar la circulacidn, Las deeas alectadas se ‘yuelven eritematosas y edematosas, forman vesiculas gran- des y a menudo son dolorosas, necesitindose medicacio- res analgésicas (véase cap. 12). Los productos topicos de aloe vera o sulfadiazina plata deben ser aplicados a las Areas afectadas. Los vendajes se emplean para evitar el au totraumatismo. La terapia conservadora debe continuarse hasta que el tejido viable pueda ser diferenciado del no Viable (3 a 6 semanas). Fl tejido necrético entonces debe ser desbridado y el area reconstruida si es necesario. La ci: catrizacion puede ser completa por debajo del tejido mo. mificado, Lectura sugerida Swaim SF, Henderson RA: Small animal wound management, Philadelphia, 199, Lea & Febige. LESIONES QUIMICAS Las quemaduras quimicas por dcidos o slealisfuertes des truyen los tejidos mediante la desnaturaliracidn de las proteinas o la interferencia con el metabotismo celular, Los mecanismos leionales comprenden oxidacion, redve~ cidn, cortosién, deshidratacion, desnaturalizacion y apa’ ricidin de ampolla, La intensidad depende del tipo de sus- tancia quimica, concentracién, volumen, tiempo de con- tacto, penetracién y mecanismo de accién. Los agentes corrosivos (el Sodio contenido en los limpiadores de desi gues y hornos, desinfectantes fen6licos) ocasionan desna- turalizacion proteica que redunda en erosidn y ulcers cidn. Las sustancias guimicas deshidratantes (4cidos sul- frico y closhidrico) desecan los tejidos, mientras que los agentes oxidantes (acido crémico, hipoclorito, permanga nato de potasio) coagulan a las proteinas. Los agentes des naturalizantes (acidos pfetico, tinico, acttico, formico, Aluorhidrico} fjan © estabilizan los tejidos mediante la formacion de sales. Los productos vesicantes (dimetilsul- fxido, cantiridas, hidrocariuros halogenados, gasolina) liberan aminas tisulares (histamina, serotonina) ocasio nando ampollas. TRATAMIENTO. Inmediatamente después de la expesicidn quimica, ls que: -maduras resultantes deben ser itrigadas con grandes vot -menes de agua pata remover el agente y prevenir danos adi cionales. Esto diluye la sustancia quimica y dsipa el ealor de las reacciones quimicas, El cielo fluorhidrico debe ser neu tralizado deteniendo la penetracion; aplicar cloruro de ben: zaleonio acuose, cl cual precipita al ion fluoruro residual Lego se inyecta glucanato de calcio al 109% dentro y alrede- dlor dela lesibn (0,5 mifem*). Se debe evitar el lamido de la hherida para prevenir quemaduras quimicas en la lengua, ‘orofaringe ylo exofago. Los antimicrobianos deben aplicarse segtn lo descripto para las quemaduras térmicas (véase pig. 151). El desbridamiento temprano puede evitar la penetra cid adicional del agente quimieo y una mayor destruccion tisula; sin embargo, se debe evitar la remocion excesiva de tejidos.Lecturas sugeridas Uibeey SA, Duisch ML, Stallings B: Chemical burns caused by ‘benzalkoniur chlocide in eight surgical cases, JA Anion Hosp ‘Asoc 25:31, 1989 Sexi Sh Henderson RA Smal ania wound management, Phi Tadelphia, 1990, Lea § Feige. /MORDEDURAS DE SERPIENTES Las mordeduras de serpientes pueden ocasionar dato tsi lar local grave 7 efectos sistémicos intensos. Las serpientes ‘venenosas en los Estados Unidos incluyen alas subtamilas| Crotalidae (viboras de foso} y Elapidae. La subamilia talidae ineluye a la culebra norteamericana, mocasin de agua y culebra de cascabel, Las wiboras de foso poseen cae za triangular con hoytcls facialeslocalizados entee las ven- tanas nasalesy las ojos y pupilas elipticas verticals. Sus col mills son huevos y retractles, cercanas al maxilar rostral. Las serpientes de coral son miembros dels subamilia Elapi- se, Junta a muchas serpientes no venenosas, tienen cabezas reddondas, sn fosos y pupilasredondas. Las serpientes de co- ral ticnen colmllos pequsios fj en el maxilar eraneal, Sus , fosfatasas, exopeptidass, Iialuronidasa, [-aminoacido oxidase, proteasas, endopepti> dasa). Estos venenos son heratot6xicos, vasculotoxicos y necrogénicos, Alteran la resistencia e integridad de ls vasos sanguineos provocando hipotension y sangradoyafectan la dlinimica cardiaa y el fancionamiento del sistema nervioso Y producen depresion respiratoria y mionectosis Las mor deduras con mayor frecuencia asientan sobre la cara y ‘mierabros. Los signos del envencnamiento son variables y dependen de la especie de serpiente, volumen del veneno y tama de la victims La mordedura de wna vibora de foso por lo general produce dos marcas puntiformes cicundadas por edema, Las marcas de los colmillos pueden sangre El critems, edema y dolor son efectos locales inmediatos. El envenenamiento no ha sucedido sino se observan tales ma= nifestaciones dentro de los 20 minutos dela mordedora. La CAPITULO 13 Cirle del stem tegumemtario 153 tumefaccidn progresiva y en ocasiones la hemortagia local ‘se vetfican en los envenenamientos moderadas a intensos Puede notarse descoloracion tisular acasionada por pete- {quias y equimosis, seguida por necrosis tsular loca. Fl ano tisular varia con la profundidad de la mordcdurs y cantidad de veneno inyectado, Los signos sistémicos del envenena :miento por Io usual son letargia, vimito, darres, hipoten- sion y estado de choque. Otras anormalidades pueden in cluie anorexia, salivacién, sed, dolor de ganglios liniticos, debilidad, bradicardia © taquicardia, teemores yeneraica- os, coma, aquipnea, edema pulmonar, incontinencia uri naria y fecal, parilisis, convulsiones y hemorragia. Los de- fectos hemostiticos inducidos por el veneno pueden ser pronunciados. ‘TRATAMIENTO Los objtivosterapéuticos comprenden la neutraliacién del veneno, el tratamiento de los efectos sistémieos y heridas y Ja reconstruccion de los defectostisulares. EI sitio mordido debe ser inmovilizado evitando la excitacin o eafverz0s Lt hherida debe ser lnvadae higienizada con antisepticos 0 jabo- tes germicidas. Ls torniquetes, incisiones,sueciones © ma tipulacion del dres mordida sara ver sou ils ydlebea rea lizarseen forma inmediata después del episodio para obte~ ner algun efecto beneficioso. Estas maniobras ficilmente pueden inducir dano tsularadicional Sise aplica wn tora quete, debe sercolacado a 10 em en proximal de las marcas de los colmillos, debe estar bien ajustado y se lo libera cada 30 minulos durante 6490 segundos. Las torniquete dden preven la dilucidn del veneno y reducir la perfusion tisular,con lo cual promueven isquemia y necrosis isular. El siti lesionado debe ser rasurado para falta el exa- ‘men por las marcas de los colmillo, stan indicadas la hos- pitalizacion y supervision por las manifesaciones sistémi- «2s, Ls resultados de los hemogramas, perfiles de coagula- ion, anlisis ée orina y pruebas bioguimicas séricas deben ser controlados cada 6 horas. La reduccdn persstente de los recuentos plaquetarios y le prolongacidn de los tiempos de coagulacisn sugieren una actividad progresiva del vereno, La mioglobinuria es una seal de rabdomioissy la hemo slobinuria indica hemlisis, El electrocardingrama debe ser ‘ontrolado. La circunferencia del drea edematoss alrededor 4e la mozdedura debe ser medida y tegstrada pata supervi- sarla progresion Flantiveneno (Antivenin Crotaidae Polyvalent 0 North American Coral Snake Antivenin} debe ser administrado solo si se confirma que ha ocurrido la mordedura. Se lo debe administrar tan pronto como sea factible para liitar la necrosis tisular y prevenir las reacciones sistémicas. El pretratamiento cam antihistaminicos y testea cutanen con ‘el antiveneno antes de la administracidn EV teducirin las iciones anafiliticas Las dosis recomendadas varian de 1145 frascos, Si bien no se sabe cuinio tiempo puede ad Iministrarse con eficacia cl antiveneno despucs del envene- namiento, la inyecciéa pasadas las § horas es de valor cuestionable, El paciente debe ser apoyado con liguidos EV. Los corticosteoides pueden colaborar en la trapia an154 PARTE N Cini de partes Bandas tichoque y la eeduecién del liquide edemstico. Los antic biotieas de amplio espectro se emplean para inhibi la in feccign de las heridas. La atencion de sostén adicional puede comprender analgésicos, sedantes, transfusiones y oxigeno. Bl tejido necrético debe ser tratado como una herida abierta infectada(vease pig, 107). Los apéstos absorbentes Iniimedo-seco (vease pig. 117) deben aplicase hasta que se forme el teido de granolacion sano. Luego se utlizan ven dlajesabsorbentes no adherentes (véase ig. 117) y la herida se deja cicatrizar por segunda intencién 0 se reconstruye con colgsjs oinjrtos Lecturas sugeridas Mansfield PD: The management of srake venom poisoning in Ady. Compe Cant Bu Pract Ver 6988, 1984, Marks St, MannelaC, Schaer Me Corl snake envenomation in the dog report of four cases snd review ofthe Heras, J “i Hoop Ase 26828, 1950. Sonim SF, Henderson RA: Stall ania! woud management, Phi- Tadlphis, 1990, Lea & Febiget LLAGAS POR PRESION ("ULCERAS POR DECUBITO' a presi es cjercida sobre las prominencias dseas cuando los animales estin echados. El epicéndilo humeral lateral, tuberosidad calcinea, trociater femoral mayor y wuberosi- dades coxa eiquiitica son mis susceptible a las lagas por presion. El acromion de la escapula, condilo tibial lateral, rmaléolo lateral, olgcranon esternén son sitios menos co- runes. Los teidos blandos incuyendo pie edo conectivo Iaxo, gras, fascia profuna y periostio cubren estas promi= rnencas, Tados ls tejdos interpuestos se comprimen cian do se ejerce presion sobre una prominencia dsea. Como fe rnémeno tipico el taumatismo ¢ inflamacién repetidos son leves y se forma un callo protector. La compresién prolon- ‘gada 0 pronunciada conduce ala isquemia del tejdo blando Y muerte celulae, Las lagas por peesién se forman cuando log animales estan echadox por petiodos prolongados debi doa paris, fracturas, lesiones o enfermedades, Las ages por preson tambien se pueden desarrollar debujo de yesos y vendajes inadecuadamente ajustados 0 rellenados. Se las previene con et suministro de lechos acolchados (colchén de agua, colchéin de aire, vllones), cambios posturalesfee- ‘cuentes y mantenimiento de la higiene y sequedad det ai mal, Las prominencias éscas deben ser chequcadas a diario por signos de ulceraci6n inminente (hiperemia, humedad, epilacion fi), ‘A medida que las lagas por presién comieny roll se dilatan los vsos sanguineos y ocurre el edema in Alamatorio de lapel yteidos subeutincos, Si hay persist ia del traumatismo, el tejido se desintegra causando un he matoma o ung llaga abiert. Los hematomas sin tratar no son absorbides porque los teidos circundantes estan dana os. E liquid es decaricter mucinoso y de color amarillo a 100, Los tejidas se espesan alrededor del hematoma, for mando una bola falsa o higroma. La pared del higroma bolsafalsa es gruesa y resstente, compuesta por tejido de granulaciin y cokigeno, El revestimiento de este saco es pi- Tide y liso, « ugoso con proyecciones vellosis ieregulires aque se extienden dentro del lumen, Las lags abiertas pue- dden interesar ala epidermis y dermis, o extenderse a través de los teidos subcutineos y fascia hacia el hueso, El resulta- ddo puede se la osteomieltso atrtssépica TRATAMIENTO as tilceras por decibitotempranas se tratan mediante le chos acolehados y vendsje del miemnbro para clminar la presion sobre Ix prominensia daca. Debe aplicarse un vere daje dl tipo dona ben aolehado o on tubo de aisamiento para prevenic el traumatismo (vase pig. 118), El tata- rien para as lagas por preson abierta oetonicas es s- nile, pero la respuesta es menos saisfactoria Las heridas abjertas deen scr tatadas con antibitics topos (vase pig. 18) y apts medo-seco (vase pi. 117) pata fo- rental desbridamient y granule. E espacio mueto debe ser drenado y los tejidosy hueso infectados son desi dados quivirgiamente cuando exsten uleeraciones pro- fundas. Las heridas superfciales pequenas pueden cicateizar por segunda intencin. El cierte secundavo se realiza des pds ques ha formado un tjdo de granulavién sano en Ins heridas profsndas extensas. Los bordes cuties deen ser disccados yafrontados 8 es posible. Los cogjos cuts eos (de avance local, ransposicin, molde aia o muscu: lcutingos [véanse pigs. 131-144])« injertos pueden ser necesrios para una sntsislibee de tensiones. Ls lineas de sutura no dchen ser calocadas sobre promsinencias seas. Debe utiliatse un vendaje bien acolchado yiecho ‘null para protege el sito dante la cicariacin. Las tulceras por decubito pueden recurrir sino se corige la Lectura sugerida Swim SE Henderson RA: Small animal wound monagemen, Philadelphia, 1980, Lea & Febiger HIGROMA DEL CODO El higrome del code (sevonta del code, bursitis olecraneana) es una cavidadllena de iquido circundada por teido conc vo Fibroso denso gue se presenta sobre la zona lateral del lé- canon (fig. 13-30), Originadas por taumnatiseos coisa menudo aparecen bilateralmente como tumefacciones indo. loras. La mayor se reconoce en perros jovenes (6.118 mises de eed) de razas grands, antes que se forme un wllo pro tector sobre la promincncia sex; sin embargo, pueden iden- tifiarse en animales gerontes con enfermedad neuromuset lar Las higromas del codo varian de tamano y aumentan ée volumen y grosor con la repeticion del trauma. Por lo usual en un comienzo son estériles, pero pueden introducirse mi ‘croorganismos durante la aspiracién, Los higromas infec3-30 Higrama del codo en un pore, Nétese lo wmefacctn lena deliqude sobre el clecranan [fochos) dos son dolorosos. Los higromnas pequeios indoloros repre sentan problemas estéticos que persste sino son tratados. ‘Tambign emergen sobre otras prominencias dseas (tubero sidades calcinea, coxa eisguitic,trocinter mayor, prot berancia occipital externa, procesos espinosos dorsales ver tebralestorcien). ‘TRATAMIENTO tratamiento primal para los higromas del codo es la ex rminacién del trumatismo repetido (vendaje del codo aco: chado y lechos mullidos). Un vendaje en espiga puede ser necesario para prevenir el deslizamiento (véase pig. 121). La aspiracién del higroma es de escasos beneficios y puede in ‘toducir bacterias. Si bien I intervencion guirurgica debe- ria evitarse en lo posible, el deserollo de una capsul fibro: ‘30 proceso infeccioso puede justificara. La infeccin re: ‘quiere el avenamiento y administracion de los antiidticos apropiades. El drenaje prolongado se puede obtener con ls colocacion de drenajes de Penrose denteo del higroma. Li ventaja de esta técnica es que se preserva ef callo protector. Los drenajes de Penrose estén contraindicados en presencia de higromas uleerados, Para los higromas no uleerados fn lectados o esieries| preporar el miembro para un proce- dimiento quirirgico asépico y efzcluor varias incisopun- ciones dorsales y venirles dentro de la cavided del hi ‘roma, Sondar la covided, desruir los tabiquas fibrosos y lavar. Colocar miliples drenojes de Penrose dents de la cavidad dal higroma y asegurarlos. Aplicar un vendaje bsorbente no adherent (véase pag, 117) para absorber cel material drenado y prevenic los rzumas. Cambiar el ‘apésito diariamente, Reiror los deenajes cuando o! ave- romiento s¢ welve despreciable y ocure la adherencia on tejide cicahizal (2.0 3 semanas). Centinuar los opés: tos de! codo durante al menos 1 semana después de la ‘extroccién de los drenajes 0 hasta que se complete el proceso de cicarizocion En ocasones, se debe proceder con laescisibn quirirgica del higroma cuando se desirallan tejdo fibroso, fistuliza- clones o infecion sin agrandamiento cavtaro, Fl eallo pro- tector natural es eliminada durante la esision y el manejo posoperatorio sucle complicarse Las incisiones pueden CAPITULO 13 Ciugia del sistema tegumeniario 155. arise y ulerarse, los apésitos son de mantenimiento dificil y la recurrencia es comin. Las heridas que hacen dehiscen cia pueden no cicatrizar. Los igromas pequehos pueden ser cexcindidas y el defecto es cerrado mediante diseccion y vance del tej local hasta que los bordes cutaneos pueden ser aproxitnados con puntos interrumpidos. Fl revestimien- to cavitasi debe ser desbridado ylavado y antes del snt sis se colocan drenajes de Penrose. La excision completa del tej fbroso es innecesaria Las linea de suturasdeben ub catse en medial lateral del olecranon si es posible Bs tii Ja exeresis de los higromas voluruinosos yl sntsis del he- rida sin utilizar colgajas cutineas (molde axial [véae pig 135}, pediculado [vease pag, 131] 6 miocutineo [véase pi. 159]). El miembo debe ser vendado durante un minimo de 44 semanas, Una ferula de coaptacion externa (vende en - pigs véase pig, 121) protege yacolehaal cod. Lecturas sugeridas Johaston DE: 16723, 1975 ‘wai SF, Henderson RA: Small animal woul management Pic Tadelphia, 1990, Lea & Pebigs. oma ofthe lh gy. fe Bt Md Assoc GRANULOMA POR LAMIDO Los granulomas por lamido (deematits acral por lami nédulo pruitico acral, granuloma acroprurtic, dermatosis pricogensa, neurodermatits) son autoinducidos mediante el lamido o mordisqueo continuados, Por lo usual son solta- Flos y unilaterales y pueden asentar en cualquier punto, aungue son mis corrients en la earacraneal del carpoime tacarpo y lateral del tarsofmetatars. Por lo general se pre= senta en perros afiosos de eazas grandes, Si biew ls hes ‘uerpos extraflos, infecciones y dolor musculoesquelético ppasden ser los factores iniciadores la mayor de los autores piensa que es psicdgena y vinculada con el aburrimiento, {nactvidad 0 cambios ambientales, La esis glabra, en- grosada firme, ulcerada, eitematosa y cicundacla por un hao hiperpigmentado (fig. 13-31). Los tejidos superficiles pueden estar erosionados y elhveso expuesto. El examen ermatologico,raspados de pel, cultivos Figicos,biopsi, placas radiogrfics, electrodiagnésticos, prucbas aérgicas lo ensayos con dietashipoalergénicas pueden ser necesa- os, Los estadios radiolgicos pcden revelar protferacion, peridstica secundaria Ia inflamacidn del tejido blando 0 artis asociada, osteomielitis, osteosarcoma © cuerpos & traios, Se recomiendan la biopsia para descartar neoplasias y los cultivos profundos pats determinar la partcipacion bacterianay sensibilidad antimicrobians, TRATAMIENTO: Fl tratamiento debe ser iniciado antes que la lesién e wuelva (BousgaT ingly oot aakastnd O04 mals SoS Shetebe 13 safe Induecién ccna de induc con nara, tepals © oe ble Sorc o mon ot rin rae el Tea ‘vel connor obra eds for nebo cs Montenimionto tehror. hoon tranguilizantes deben utilizarses6lo en los animales que recibieron suficiente terapia analgésica, $i no existen contraindicaciones parg la administracion de la acetil promazina (hipotensién, convulsiones), pueden indicarse ddosis reducidas(0,025-0,05 mg/kg, SC, IM o EV, sin exce- der | mg). ANTIBIOTICOS. Los antibiéticos preoperatorios se recomiendan en los animales sometidos cirugiadtica, Deben ralizase culti- vos bacterianos en los pacientes con secreciones purule: tas y los antibiotics apropiados se implementan antes de Ja operacion (fig. 14-1), Las infecciones graves deben tr ‘arse ducante varias semanas antes dela cirugla con anti- bioticos sistemicos y/o t6pieos. En los animales menos fectados, pueden administrarse antibioticas de amplio ‘spectro antes del procedimiento quirirgico o durante la ‘inugia, peo después de haber tomado muestrasintra0pe- ratorias para el cutivo. Los cultivos de ls tejidas profun- dos obtenidos durante la cirugia muchas veces son de ma yor utiidad que los preoperatorios. En To posible, deben cevitarse los antibiotics ototGxicos (gentamicina, kanam ina, neomicina, estreptomicina, robramicina, amikacina polimixina By; sin embargo, el empleo sistemico cautelaso de los aminoglucésidos es necesario en algunos pacientes (por ei Pseudomonas sp). La ototoxicidad inicial causada por los aminoglucésidos es reversible mediante la admi- nistracién de calcio, sugiriendo que estas drogas interfie= ren con el mantenimiento del balance ionico endolinfat- o, lo cual puede deteriorar la actividad eléetrica y con- duccion nerviosa. ANATOMIA QUIRURGICA El oido esté compuesto por tres partes: 1) oldo interno, que consisteen in laberinto membranosoy otro dsca yfuncioe na en la audicion y equlibrio, 2) oido medio, que estéfor- ‘mado por la cavidad timpanicay se conecta con la fatinge a través del tubo auditorio (tubo de Eustaquio 0 eustaguiano) Secrecién purulent en un perro con otis exer crénico,Cenass 26 Gide ineino abit oro Cones semi lones Eanes Yeo ‘Marte Osielos dover 'y3) oido exteno formado por el meato auditorio y un canal corto (fg. 1-2) Los oidos medio y externa estin separados por ht membrana timpanica, ya abertura del canal horizon tal ene] oido medio es conocida como meato acistco exter~ ro. Las tres osiculos auditorios estribo, martlloy yunque) conectan la membrana tmpanica con el oido interno, La ca- ‘dad timpinica esta ocupada con aite yen los perros esté compuesta por un receso epitimpnico dorsal diminuto y ‘una gran arypollstimpaiica ventral El je largo de la avi- dad timpénica es de unos 15 mm en ls pereos de tamano medio. Los osiculos auditorios zsiden en la poreién media de a cavidad timpanica, La cavidad timpinia felina esti di Vidids en dos compartimientos por un tabique dsco delgado ‘que se origina al larga dela zona craneal de la ampollay se cava Bijandose al punto medio dela pared lateral (fig. 14-3), [is mayor parte de la pared lateral del compartimiento era- ‘neolateral mas pequeno estéformada por la membrana tim ‘pina. Estos compartimentos se comunican a través de uns fisura estecha sobre Ia 20na caudomedial del tabique dsc. En proximidad de esta fisura el nervio simpatico forma un plexo sobre usa estructura conociéa como promontorio, Debido a su ocalzacion vulnerable estos nervios con fe ‘cuencia son traumatizados (sindrome de Horner: véase pig, 188) durante el curetje quiedrgico del oido medio feino. La rrembrans tiypanica bajo condiciones normals es delgads ¥ semitransparente, pero enferma puede estar engrosada © rota, El nervi facial sale por el oificio esilomastoideo en ‘caudal del oidoy via hacia ventral hasta el canal horizontal ‘en cerca vecindad con el oido medio, CAPITULO 14 Cirugin del oto 173 ide estrno FI. ‘= Pobalin Anatomia del oido. J cater + Naue oud + Conc so ido metho Mambrone Yimpanca + Tube audio louse ano) + cond oem Sige dled wl ple \" eign \ \ Monatrs Fer whores | rdaonte soompi FIG. Cavided timpdniea Felina174 PARTENCinugia de parts bandas E oida externo varia en tamata y forma ente las razas caninas. El cartilago auricular determina la apariencia del pabellén auricular. La base dela oreja esti compuesta por ‘una serie de crests que son importantes puntos de referen- cia para la cirugiadtica (fig. M4). Fstasincluyen al trago, pila lateral del helix, incisuea prtrigic eincsure interteé- gica. La abertura externa del canal vertical se denomina :meato avditivo externa Existen numerosos musculos que se insertan sobre el cartlago de la rej y permiten maverla para localiza los sonidos, TECNICAS QUIRURGICAS Numerosas técnicas quirurgicas han sido descriptas pata el tratamiento de a enfermedad ética en caninosy felinos. Aqui solo se deseribirin los métodos de ealizacion mis frecuente. EW NOTA: Cuando se practica una reseccion dl canal szuditivo lateral oablacin del canal vertical se debe estar preparado para efectuar una ablacion total sila abertura del canal horizontal est estenosada oes demasiado estrecha para permitirun deenaje Reseccién del canal auditive lateral La reseccim del canal auditiva lateral incrementa el drenaje Y mejara la venilacin del canal auditor, Asimismo, ai tw a colocacion de agentes t6picos denteo del canal horizon tal. La reseccidn del canal auditivo lateral est indicada en los pacientes con hiperplsia minima dl epitlio del canal ole- sionesneoplisicas diminutas de a zona lateral del canal ver- tical No se a debe lear a cabo en los animales con obstruc- Arico Borde loterel el bse Tae! uriizando moneflemento absorbible © no absorbible (20 © 40), Suuror o colgoo dorsal a la pi y corrar os tej dos subcutineos con material absorbible (2.0 0 20). We .90 hoc a sitesi del egumento on T fig. 148, Ablacion total del canal auditive {La ablacin total de canal auditvo (ig, 4-9) se indica en {os animales con otitis externa ctonica en los cuales hafraca- sao el ratamiento médico apropiado, cuando existe aki ‘acién/osficacion marca del cartlago auricular, o una hi perplasia epitlial pronunctada se extiende mas alls del pabe- ton o canal autivo vertical. Por lo coma se reali en ani males con reseciones laeraes que han fllada, Los pacientes,| f/ 1) er Wee / ( com canales muy stendticos tambien pueden beneticiarse ‘con este procedimiento, En ocasions, la neoplasia del canal horizontal puede ser tratada mediante la ablacion total det ‘anal auditivo, Debido a la probabilidad de compliaciones serias esta ccugia no estara indicada en cuadros morbosos Teves y no debera ser realizada por cirwanos que noes fa miliariados com l anatomis del oido, Debe tatars la ener fig. 14-9 Ablacinftol del canal aviivo, wx camUio'4 Grete 177 ne, 148 Rhett seccin dcr odio Sec data ess on Tete a ty Seana Pha emacs a) Shara nse oie SST eb sea al lta wlan By wr ie tend SER Eoh cen E “es as ae Sade Maha cone con tres yale tee ‘Mier Sah de ees elias ted tose oe ota ST eects oe Listy cle Banned SPraean oseende anneal geese Sevan Ecc Se decoeP ata nly eer See et Sea PA eset ena | Laer paeee Sele 8s Se ieee thera Sele hag toe ate (Gumente-en forma def Z, ‘medad tegunentania asoctada (seborre, atopra, dermatitis alégica por contact 6 alimentaria). En muchos casos la ter pia dermatolégicaefetiva por lo regula tambien beneica ab ‘ido, Si el proceso eutneo es contumaz, se prefiere la ablar ‘ion toal del cana auditivo sobre la resecin lateral (véase pig. 174) y debe realiarse junto con osteotomia dele arp Ia Lateral o ventral (véae pig. 179) Eg NOTA® La mayoria de os animales con otitis externa erénica, grave, tenen otitis media Concurtente La remocidn del ruta de drenaje de ‘uteri exudativ al ealizar la ablacin total del canal auditivo sin tata la otitis media es de esutados desastroos. Fn consecuenca la astetomia dels ‘mpolla siempre deberia ser realizada unto con la ablacén total paras otitis externaimeia, Colacar el paciente en decibito laieral con lo cobezo levade con una toala y preparar el pabellén auricular y piel circundanle para la cirugia aséptica. Hacer una inci 1860 6n forma de Tcon el componente horizontal paralela yy por debjo del borde superior del trogo (fig. 14-10, AlV7B_PARTEN Giagin de partes Bandas Fie. 14-10 A, Fora reseccén fool de cana lve hc una nen ona de on a componente horizontal paroelo } casi por debje del borde Superior el age. Desde el pula med de la Ino harzonl fecuruno sn Norcal que se oxiends hose cas pos fondo el nvel de sonol hoz 8, Retoer les ealgoos cténeos, relejot \ do canectve lana y expone lo a ona loo! dal conal vere. Cont furl nes horizon alrededor de Ia aberiro del carol audive versal cen bis, Disecarsrededor de 20%0 proximel y mocol dl canal ver Gal D, Contnuor lo dseceién hota el nivel dol macte ocsteo externa E, Ee Spa ain Sel carl hosel wk fl mecto aeisico externa con bis, gubio 9 Hera de Mayo y wiz ona Ete pote ‘emover don prodenca el teido Sectetor que esa adherida al Irargen del mooie ocisico extn. Silencer es considerod una pose biidod, clacor un dena de ngres ‘ egfeso pare face lo itgocitn agi "2 posoperotoro. Hocor snes de 15 ids subeitneosy el egumenio Desde el punto medio dela incisén horizontal hocer una Inesign verical que se exienda posando el nivel del co- ral horizontal éose fg. 14-10, A). Retoer los colgojos cutineos, rela el tejdo conectvo laxo y expaner la 20 ra later del corel vertcel. Continuo’ la incisién horizon tal ckededor de la oberira del canal audiivo vertical con bis ffi. 1420, B). 'vogo empleor una tera de Mayo cura para decor alrededor dela zone proximal! ¥ medial del canal verical fg. 14-10, C). Durante la dk Seccién mantenerse lo ms corcano posible al carkiago de! canal auricular para eviter el dao inadvetdo del nero focal Evitr dafer las rames principales dela or teio auricular mayor en lo zona medal del canal vertical (denificor enero facia! donde tonscure caudovenro! mente en el carol horizontal (erowle can delicadezo si ‘es nacesari). Si el nervio facial esta akepado dento del Jgjido engrosodo y cleicad del conal horizon. die carlo con prudencie. Continvar la disccion hasta el rivel del mecto acco exero fig. 1410, 0). Excinl l in- sercion del cana horizontal el meato acistico externa con Bist, gubiao tera Mayo pero con la precaucién de no (lindo poeade lesionar el nervio facial. Exar todo el canal audiivo y doblener muesiras profundas para culivo de okrededor 0 of inferior dl meato aeisico externa, Remitr el oido para el examen histopotolégico. Emplear uno cureta para la re rmocisn prudente de edo secretor que ests adherido ol rmargen del meaio acistco extero (hig. 14-10, E). Asogu rar la eliminacién de todos los teidos epitelioles en esta regién 0 el resultado soré lo Rstulzacién erénica, Real- 2 una osieotomia de ampoll lateral frase més adelan- 'e).lrigar el drea con solcién salina exéilontes de la sinless. Si se manfene lo infecciin franco 0 es proboble ‘un avenamiento caudoloso, colocar un arenoje de ingre soegreso pora posibiltar la irigacién posoperotria del Gre9. En el caso opuesio, emplear diseccién roma pare sacar un drengje de Penrose fancho de 1/4 a 1/2 pulge- lo} 0 tubuladuro de goma blando en ventral dela inci sin en un é1ea en declve {mediante una incizopuncién seporada). 0 ullizar un drenaje de succién cerrada (oor @.,catéter mariposa y tubo Vocutainer|. El extreme del cranoje cercano ola covidad timpanica puede ser osegu ‘ade con un punto solitario de catgut erémico (40 0 0)‘Asoguror el drenoje« la pel en esto de slide. $i se utliza un steno de ingrosoegreso colocr el ubo me: Streptococcus sp) La humedad y temperatura elevadas pro rmueven retencion del agua en el oido, lo cual posbilita la maceracion del evestimiento epitelal y fomenta la colon zacion bacteriana secundaria, Las bactrias mis frecuentes aisladss de los oidos caninos con ots externa erdnia som Corynebacterium sp, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Peew- omonas aeruginosa y Staphylococcus intermedius. En los 0 dos felinos se reconocens Pasteurella multocida y Staphylo- coos intermedins La ots externa exsinica ecasiona camn- bios secundarios en el canal auditivo (hiperplasiaepitelialy osiicacidn Gel teido con inflamacidn ctOnica) que perpe- ‘wan la infeccin y dificltan el manejo médico debido al ssirechamiento luminal del canal auditivo esterno, Samad «ello, por lo comin se presentan ulceracign ¢ infecion se- ‘cundaria con bacterias piogenicas,levaduras yu hongos. En Ja otitis externa cronica lis glandulas apocrinas ineremen- tan en tamano, nimero y actividad secretora, mientras que las glandulas sebiceas disminuyen en cantidad y we vuelvea DIAGNosTICO Prosentacién clinica Resefia. Los perros y gatos de cualquier edad o raza pueden padecer ots externa, pero ciertos grupos tienen ‘mayor riesgo. Los perros con orejas largas, pendulosas (por spaniels, Basset hound) y aquellos con pelo abundante ‘nel canal auditvo (pore, Caniches) son afectados con re- gularidad. De ls perros con pabellones auriculares erctos, los Pastores alsacianos son los afectados con mayor frecuencia. Las razas spaniels, en particular el Cocker spa- rie, pueden tener quetatinizacion anormal inerementa de la secrecin de glindulas sebiceas del pabellon auricular yio canal auditivo. Las infecciones bacterianas cronicas y los cambios hiperplisicos en las glindulas sebiceas y revest ‘miento epitelial dl oigo muchas veces fomentan cicatri cn y obsteuecidn del canal audit, Anamnesis. Los animales con otitis externa pueden ser presentados para Ia evaluacion de anormalidades agu- das © cednicas. i un cuerpo exteaao esta alojado en la oreja de un animal, son tipicas las sacudidas y rascado ‘9 cerca del oido. Estos movimientos tambien son habitua- les entte los pacientes con infecciones parasitarias y bac terianas agudas. Una secrecién purulenta, maloliente, puede notarse en los cuadros de infecciones crénicas. Elperro puede fotar con frecuencia su cabeza contra objets y stearsedolordo euando se lo toc en la eegioncefiica 0 deloido, Hallazgos del examen fisies a palpaciin del oido puede sugerir engrosamiento 0 calci- fcacion del canal auditvo, Debe realzarse un examen otos- opico detallado incluso si equiere tranguilizcion, El exa~ ‘men del canal auditivo a menudo es fils ay hiperplasia exudacion; la anestesia general puede ser necesaria para ppermitir una inspeccion meticulsa. Se debe determinar la extension de a aeccién de los canals auditivs vertical y horizontal y el estado de la membrana impanica. Los ex: dados purulentos de coloracién amarillao crema pueden ‘stat asociados con infeceiones por gramnegativos, en part «ular Pseudomonas y Proteus sp. Los exudados negros par dos oscuras suelenrelacionarse con infeciones por levadu- ras o aquellas inducidas por Staphylococcus 0 Streprovoacus sp. Un exudado sanguinolento puede sersugestvo de neo- Plasia, El diagnéstico definitivo require el examen del exw dado recolectado durante el procedimiento mediate ls co locacion de hisopos estriles dentro del canal através de un ono orascopic. El exudedo debe ser examinado por para sits, bacterias, hongos yo levadurasy os cultivos bacteria ‘nosy micoticos se realzan si estan indiados. El ofdo debe ser ierigado con una pera de goma y/o catéer bland y las pinzas cacodrilo deben estar a disposicin para extract ‘uerpos extranos y detritos. La biopsia del canal auditivo externo puede estalece el diagndstico de neoplasia y de al~ _gumnas entidades aepicas. El examen dermatologico com. pleto debe ser realizado en todos los anitraes con otitis ex- tema a menos que se descubra un factor causal obvio come materiales extras. Radiologia Deben slicitarse placa radiogricas del crineo para deter minar Ia exstencia de otitis media concurvente (véase pi 188), La caleificacin del canal audtivo externo es comin nla otitis externa crénica (lg. H-14); este hallazgo puede ili a slesion de téenicas quinirgcas. En ocastons, los signos roentgenogrtico son sugestvos de un proceso can ceroso (ostdiss del hueso petroso temporal Hallazges de laboratorio No se detctan anorvalidades clnicopatolgicas epee cas. Los studios del funcionanent ideo deberian ind Cars si hay sopechas de hipottodismo DIAGNOSTICO DIFERENCIAL I diagndstico del otitis externa por lo usual es sencil cualquier manera la dterenciacion de las diversas etiologias ppucde ser dificaltosa. Es importante identificar causas sub yracentes tratables dela otitis externa antes de considerar ‘una intervencn quirdegica os resultados optimos deman- clan el tratamiento apropiado de las enfermedades de base. En algunas oportunidades la cirugla resulta innecesaria si se ata la caust subyacente, La ofits media concurrente debe caprruLo 14 Cirugin el vido 183, fio. 14-14 Calcicacion de los conales auditvos externas [flechos) en tn paciente conina car oii extema erica, (Cotesia L Homco, Universidad A & M,Texos} ser identifcada en las pacientes destinados a procediqien tos quinirgicos para otitis externa EG NOTAS Laresecidn lateral de canal auditivo y blac del canal vertical a menudo feacasan si resuelve le dermatosis ola enfermedae! del vido medio concurrente MANEJO MEDICO ET tratamiento del otitis externa comprende la identifiacin de as causa subyacentes 0 perpetuantes,igieney ecado del ‘ido y empleo de las medicacionestopicas yo sistémica ade- caadas, Existen muchos agentes topices disponibles para el tratamiento de la otitis externa (abla M4). La gran mayor contiene diversas combinaciones de antibidtces, parasitic antiaflamatorios ylo antifngicos. Constltese un texto de rmedicina para la discusin detallada sobre la precripcién de tales productos. Antes desu empleo se debe tener en cuenta ‘ototexicidad de los diversos agentes, en particular si hubo ruptura dela membrana timpanica. Dado que el material ce ruminoso reduce la capacidad dela mesicacionestopicas pa- ra alcanzar los focos de infeccion y puede inactivar cestas drogas, los os deben ser higinizados por completo antes el eatamieato. La persistencia de ls signs clinics luego de itestssmtinven tet 90)osmjdoud "sno ‘op uosmauneg §— oupwowe6 —Buuapg oye up9yag uncupod a exon oxo 0p ed uel) pntyg ceaydod apoB sxpsop9 090200 wapay 7018 ono wang veones ener cp, yun comp 9 8 frou poms eoy ty ve 340 pron oan 7 ryt por poop {ppej aaa ‘Set 090 cxorpy ving owson scuuyand a a souyard cssop suppy——auosanpy we ‘ogncad oan opassny pomsep oudoxdap ey” oper poop ‘epg autz0 oansop sung "py soyroyeA (rowobuwso smnporaqiay —sounysounduuy —souowouoyamuy —soryerquuy oyodwoy opnpoug ‘soatsqysoun “la sod] soy sonpo sejuarpesbuy ‘eaidoy seo ssuo;peredaag vot QD)CAPITULO 14 Ginagia del oo 185 come oe peeping ern sworowuomp puma by 050 epson osna eomeony = nes Tonos oo, anes tp use fowes www B04 pony me up e050 prow ucramuceg suman ym amps =O xn oe Ses e010 — a a ponies ounces “peas oon a ome weld) " onto ear ep vee os aaa an eset ‘majpeapd’ papas ees186 PARTEM —Cirugio de partes Bandas tratamiento dla aris externa puede sugerit Is existencia de una otitis media concuerente TRATAMIENTO QUIRURGICO La terapia quirirgica de la otitis externa debe ser considers dda cuando fracasa el manejo médico v en los casos donde ‘existen crecimientos prolferatives 0 canales estensticos. Las alternativas guituigicas en los animales con otitis externa, {que no tienen compromiso del oido medio comprenden la reseccii lateral del canal auditiva(véase pag. 174), ablaciin del canal auditivo vertical (véase pig. 176) 0 reseecién total del canal auditivo (véase pig. 176), Si existe otitis media pue- de realzarselareseccion lateral junto con una osteotomnia de 1a ampolla ventral (wéase pig. 179) o ablacion de canal audi tivo com asteotomia de la ampoll lateral (wéase pig 179). Manejo preoperatorio Se recomienda fa antibioticoterapia preoperatoria. Los cul- tivos bacterianos deben ser realizado si hay secrecin pu rulenta y los anibisticos apropiados deben ser iniciados, antes dela intervenci6n quirdrgica, En otras circunstancias Jo antibisicos perioperatorios (penicilinas esitentes a la Belactamasa o cefalosporinas) pueden administrarse por ruta EV momentos antes del procedimiento quirargico o durante la intervencidn, pero después que se hayan obteni to las muestrasculturales intraoperatoris Anestesia ease la pigina 172 para las recomendaciones anestésicas «los pacientes con enfermedad stica. Anatomia quirorgica ‘Constltes la pina 172 pars la descripcin sobre la anato- mia quiningica dl canal auditivo, Posicién del paciente En las piginas 175-178 se detallan las colocaciones postura- les para los civersos procedimientos operatorios, TECNICA QUIRURGICA La selecciin de las técnicas quirdrgicas depende de la mag nitud y extension de la enfermedad. Véanse las piginas 174 180 para una descripcion de las tecnicas quirdrgicas utliza- das en los animales con enfermedad ética. Se brinda una descripcion sobre as indicaciones y contraindicaciones de ‘ada procedimienta, MATERIALES DE SUTURA/ INSTRUMENTOS ESPECIALES ease la pigina 180 para la deseripcién de los materiales de suturaeinstrumentales apropiados para la cirupa del oid. ATENCION Y VALORACION POSOPERATORIAS El dolor posoperatorio es comin en los animales sometidos a cirugia ica. Vase la pigina 172 para una deseripcidn so bre la terapia analgesia indicada para estos enfermos. Des- pués de la administracion de analgésicos convenientes, pue- len prescribirsetranquilizantes si el paciente parece disfri- 0 0 ansioso (véase pig. 172). Fl oido debe ser vendado Ine go della operacion alos electos de redueir la contaminacién Y trauimatismo del campo quirirgico. Con frecuencia los animales sacudirin en exceso su cabeza Iuego de Ia cirugia Stica y pueden tratar de manosear 0 rascar el vendaje. Se re- comiendan Ia supervisia cercana en el pe torio inmediato y la colocacién de un collar isabelino u otro dlispositivo. PRONOSTICO La pits externa crdnica es una enfermedad de tratamiento dificil con medidas médicas © téenicas quirdrgicas. Un re- sultado quirirgico magro pucde ser la secuela de fracasos téenicos (por ¢., no hacer una abertura del canal horizontal de suficiente tamano en la reseccin lateral 0 ablacién del «anal auditivo vertical, falta de camplimiento de propieta- rio en la continuidad del tratamiento ético (con a eseectn tomia) Sil abertura es demasiado pequeta puede scr agrandada con una eaula pequeda QD ‘Signosclinicosasciados con pails del nervo facial faci dl efi palpebral + Eneanominto da fire polpebro + Cidade ocoy a abio Bbc 4 Berspasro 1 Ezvrisny unciien de labo * Deplaemieni coudal dla conv bil + raion ol rie hada ldo feclodo Los paipos inflamatoris por lo general se presentan como rmasas pedunculadas, iss, rillantes, de color osado. La avi dad bucat en los animales con poipos inflamatorios 0 masis neoplisics debe ser evaminade con cautela debido la proba- bilidad de una extensn hacia a faringe. Las esiones neoph sicas pueden ser friables pero muchas veces no es fic diferenciarla. simple vista dal tejdo con ineexion ernie Radiologia La incidenciaradiogrfic ms vliosa para la evaluactn de los pacientes con sospecha de ofits media es la proyecion frontal a boca aber también onocda como image 10s trocaudal a boca abit), en sca el anal scolocados0- bre st lomo con la cabera fexionala wos 80 a 90 grados con respect la pec (fig, 14-15). La boca Se mantiene fbierta con cintas de gas enganchadas sobre los dietes rhinos superiors e inferione y el haz de rayos Xe entrada sabre lis aticulacones teraporomandibulaes a lengua yeh tubo endotraqueal deben retracrse del campo de imagen, empleando una gasaasegurada a a abu, Con esta in ‘idencia se demuestra las ampollasimpinicsy ss conte- nidos Los hallagos mis commutes en la enfermedad del oido tmedio son la opaciiacion de las eavidadestimpnicss ocs- pas con are ye engrostmiento yesclerois de las pated te ls ampollas (fg 4-16) Las incidencias laterals abienas {fig 1.17) con la cabeza inclinada 1015 gros muestan las ampollas nivduals, mientras que ls proyecionesven- Aeodorsl dorsoventral evalian los caalesauditvosexter- nos la angitectaa de los huesospetroso temporal. Lai Siso reaccién persica de las ampolas yl hue petro temporal deberian incrementar el dice de sospecha de cin- cer La radiologi nos sensible para la detec de ener medad de odo mei; hasta et 25% de los animales com en fermedad del oido medio carece de anormalidads radioges- ficas, Una masa de tej bland denteo de la region fringes puede ser notad en los gatos con polips infamatoris 68 NOTA Algunos pacientes con enfermedad de] oxdo medio tienen ampollas timpnicas ‘adiogrificamente normale. Flo. 14-15 Galeczien dl pina para wna proyeccién onl «boca bine14-16 Proyeccién frontal @ boce cbierta que mussko apacilicacién, ‘engrosaiionto ¥ esclerosis de las. ampollos timpenicas (fx ‘chas}.(Cortesia | Homeo, Universidad A & M, Texas) fg. 14-17 Placa tadiogréfice lateral oblicua de un pero can otis me: dic unlateral. Natese el engrosamiento de la pared de le ampolasnodncaizqierda [ehos),conparada con lo de- tech nel de poredesdlgodes. (CovesiaL Home, Un vetsided A&M, Texas} CAPITULO 14 Girugia del odo 189 Hallazgos de laboratorio Las anormalidades clinicopatolbgicasespectficas son poco DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los diagnésticos diferenciales para la enfermedad del odo medio ¢ interno incluyen infecciones bactrianas, micaticas © con levaduras,polipos inllamatoris, neoplasias, cuerpos extraios, raumatismos, hiperplsia de glindulas sebiceas y ceruminosas, abscesos paraaurales y enfermedad vestibular idiopitica. La otitis media es comin en los animales con otitis externa, pero como la sintomatologia es similar la pri ‘mera suele pasar inadvertida, MANEJO MEDICO Elaspecto mas importante en el tratamiento de la otitis me- dia es la remocidn de los tejdos infectados 0 exudados, neoplasas, polipas o cuerpos extranos de la cavidad timp nica. Se debe higienizar el canal audtivo esterno y cata la pts externa concurrent (véase pig. 182). 3 manejo medi- 0 de los animales con otitis media aguda consiste en mirin gotomia, cultivos de los eontenidos del oido medio, tg clon de la cavidad timpanica y antibiotics topicos (vease tabla 14-4) y sistémicos. Si no hay evolucion favorable den tro de las 3 2 4 semanas, deheria consicerarse a asteatonain culat se coloca sobre la porcién superior de la cabeza (co mo sostén aplicaralgodon entre a orejay la superficie ce falca) y la incision es eubierta con una cura no adhere fig. 14:22, C). Fragmentos argos de cinta son aplicados en la piel, Relleno para yeso y Kling se aplican sobre le ore; Ja orzja sana sobre el oi lado no es incorporada dentro del vendaje (fg. 14-22, D). Como capa externa se puede colocar Vetrap 0 un estoquinete (cortar un ofc para la oreja no afectada), Entonces el vendaje se asegura ala 2 beza eraneal o caudalmente con Elastikon o cints de una pulgada que se aplica tanto sobze el pelije come sobre e aposit, EB NOTA: Chequeat los vendajes ceflicns en forma peidica para asegurar que no estén muy sjustados 0 ‘que restrnjan la respira PRONOSTICO [Los hematomas auraes tara ver cecurten si se tata en for rma adecuada y la enfermedad stica subyacente esta bien mane.194 PARTE Cinugia de partes Baas [A, Para reparor defector sobre e! pobelén curicular colocar Ia oreja sobee el so dador¢ inci le pial extendiéndose unos 055 0:1 em mas alié del detect. B, Sutwar el colgajo alo pel sobre la superficie convexa del pabellon. C, Después de 10.0 14 dias soecionar o calgojo desde oso dador en i forma del licadeza el colgajo sobre el morgen auciclr y sturara@ la piel Lecturas sugeridas Dubilrig RR, Wilson JW, Seieg AA? Pathogenesis of canine aural hematomas, J Am Vt Med Aso 185873, 1984 Kagan KG: Treatment of canine aural hematoma with an inde Ting dai, JA Ver Med Aso 83972, 1983 Kolata RIA simple method for weating canine aural hematomas, Canine Practice 117, 1984 \Wilkon IW: Teetiment of auricular hematoma, wsing 2 teat tube, J Am Yer Med Asoc 182-1081, 1983, NEOPLASIA DEL PABELLON AURICULAR Y CANAL AUDITIVO EXTERNO DEFINICIONES I pabellon auricular sla porcién del aide que se proyecta hacia afvera desde el eréneo, ‘0 sobre el lado concave del pabellan, D, Pagar con de- CONSIDERACIONES GENERALES Y FISIOPATOLOGIA CLINICAMENTE RELEVANTE Las neoplasias del canal auditivo externo son relativamen- te poco corrientes en caninos y felinos; sin embargo, pu: den originarse a partir de cualquier esteuctura que reviste fo sostiene al canal auditivo, Las neoplasias mas prevalen tes del canal auditiva externo se originan a partir de las glindulas ceruminosas (adenomas © adenocarcinomas) Tambien se pueden reconocer carcinomas de clulas esca mosas, tumores de células basales y mastocitomas (cumo- res de eélulas cebadas). Aun cuando los tumores del canal auditivo externo son mas prevalentes que los originados dentro de las cavidades del oido interno o medio, la sino. matologia de otopatia media o interna puede ser predo- ‘minante sila neoplasia se extiende a tavés de la membra- tna timpanica (véase pig, 187). Las neoplasias del oido ex- terno con frecuencia se scompafan con infecciones con196 © PARTEM Cinupia de parts bia «on carcinoma de edulas escamosas 4 menudo son insidio- sos y comienzan con el propietario que cada tanto advierte Jesiones eccematosis costrosas en el borde de a oreja, EF NOTA Los signos resultantes de los tumores “ticos pueden simular la presencia de una otitis Hallazgos de! examen fisico Las masis pendunculadas diminotas del canal auditivo ex- terno sugieren hipeeplasia 0 adenomas de glindulas ceru rinosa, papilomas 0 polipes inflamatorins. Las masa in fiktratives sugieren un adenocarcinoma de ghindulas cers minosis (fg. 14-28). Los carcinomas de celulas escamosas se originan sobre los extremos de as orejas donde exist po co pelo einicialmente pueden presentarse como una ple hi: perémica. & medida que progresan la lesiones, se advierten ‘erosion, uleeracin, encostraduea y engrosemiento (fg. 14 24), La ora puede sangrar con un traumatismo lev. Radiologia Los signos radiogrsticos de la neoplasia (ostediisis del hneso petrose temporal) pueden ser notades sobre las placas del crineo de los animales con tumores del canal auditivo ex ‘temo i ien las metistasis por fo usual von de presentacion tardia en la evolucién del mal, las metistsis pulmonares pueden ser identificadas con algunos tumores dticos: en sonsecuencia, se recomiendan las placas radiogrificas del tore Hallazgos de laboratorio Eldiagnéstico de neoplasia dtica requ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las lesiones neoplisces del pabellon auricular deben ser di ferenciadas de los procesos no tumoraes [dermatitis caus 4s por mordeduras de insectos, entidades inmunomedia das), Las lesiones sospechoses deben ser muestreadas para mejorar las posillidades de wna reseccion completa, ere la biopaia lesional fo, 1423 sono Adenocercinoma de gléndules coruminosas sobro el pobe lige ourcuor de un paciente conina de 4 ofos que fve pre sentado por ols externa exénica Carcinomes de céluias escomosas sobee los extremos de los foreias en un pac entefelino, Notense a encostadure y apo: Fiene o engrotada de los pobeliones aurievares, MANEJO MEDICO El carcinoma de celulas escamosas puede prevenirse 0 re- ducitse aplicande fitos (pantalla) solares en las areas n0 Pigmentadas del pabellén auricular ylo impidiendo la ex posicion fisca « a vadiacion ultraviolet. La eeiaterapia y radiacién son slternativas de Ia remocion quisurgica de la oreja, La crioterspia puede ser curative [os tumores t= perficiales diminutos, pero la recurrencia local es frecuen- tc, La terapia cadiante es menos desfigurante que la extrac cid quinirgica de fas lesiones y es una alternativa viable pata los tumores supetticiles diminutos y procesos pre neoplisicas, TRATAMIENTO QUIRURGICO Para las neoplasia del canal 0 se indian la ablaciones del canal vertical total (véave pig 176), Fl objetivo del tratamiento quirdrgico del carcinoma de celulas escamosas es la exéresis de la neoplasia con un ‘margen amplo de piel circundante normal. Esto puede re- ‘querrlaextraccidn del pabellon solo, o una ablacin del ca- nal auditivo vertical mais la emocion de la exea. Fl propie- ‘aio debe estar preparado para la deformacidn esteticare- sultant. ‘Manejo preoperatorio Si existe una oti eatera concurrent, deben adminstar- se antibisticos perioperatorios basidos en los resultados cultorales, La citologiapreoperatoria ayudar a determinar Ti necesidad de wna reseacn radical cuando se sospecha cofermedad neoplasia iva externa, por lo usal Anestesia \Véase la pigina 172 para las ecomendaciones anestésicas cn os pacientes con enfermedad dtica, Anatomia quirérgica Consitese la pagina 172 pars una deseripcion sobre anatomia quirirgica del canal advo y el pabellon au- ricoPosicion del paciente La ubicacion del enfermo para la cirugiaotica esta descripta cna discusin sobre las tenicas opératoras en las paginas 175-178 TECNICA QUIRURGICA El aspecto mis importante de la cirugia para las neoplasias fticas es alcanvar muargenes amplios para prevenir la rec encia local. #sto puede requerie que sean extras todo el pabellon auricular y canal auditivo. Si una terapia quirirgi- ‘a agresiva no puede establecer mirgeneslimpios, deberian considerarse medidas adyuvantes (radiacin), Consultense las piginas 175-178 para una deseripeién de las tésnicas quiedrgicas comunmente empleadas para las orejas enter snas-o neoplisicas Eg NOTAS Las neoplasias malignas del emovidas con margenes ampios de tejdo normal. Fl propietatio debe serinformado con anterioridad sobre el defecto cosmético resultante Paro la exrocci6n del pabeliéa ouricular, remover ka orci afectada y suluror la piel comanente sobre el cor ago oxpueso Para los tumores diminutos sobre la porcién central de ‘o syporici corvexo dol pabelln,resecar lo neoplsio y morilzar el egumento okededor del delecto medion di seccién ente el cortlage y fa pial. Sutrar los mergenes ‘eufine0s 6, si es necesario, dejar el delecto abiero poro aque cere por segunda intencian debojo de un vendeje li wane. Poca los mores diminuts sobre la supericie co cova del pobelér,reparar el defecio cutineo elevando tn colgao desde fa pe! circundamte y rotrlo dento del detecto. Suurer of colgojo a los margeres lesionales Después de un retordo de 10.214 dias, ransectr el col goie y sur ol borde al deecto. Cerrar el sito dador fn forma primario, CAPITULO 4 Ciruga del odo 197 MATERIALES DE SUTURA/ INSTRUMENTOS ESPECIALES ‘Véave la pagina 180 para nia diseusin sobve fos materiales de sutra intrumentos quirirgics necesarios en la cru siacties ATENCION Y VALORACION POSOPERATORIAS Se debe utilizar un colle isabelino 0 dispositive similar para prevenir la automailacion de a oreja despues dela imerver- «in quinicgca. La ciragia de odo es dolorosa yest inca a la medicacién analgésica (oximorfona) posoperatoria (vease pig. 172) Si el pacente parece distri o ansinso, se adminisran trangulizantes después de haber presripte do- Sis adecuadas de analysicas posoperatorios (ase pig 172) PRONOSTICO Para los tumores malignos de as glindulas cerurminosas del ‘ldo externo, la ablacisn rara ver resulta curativa, Debe ‘rd intertumpido 0 continuo simple CICATRIZACION DE LA PARED ABDOMINAL La capacidad de los tejdos para mantener las suturas sin desgarrarse depencie de la resistencia tisular y la orienta cian dels fibrils de coligen. La piel y fascia son fuerte, rnientras que el muscu y grasa son debiles. Como la copa de sosten de as incsiones abdomsinales es a fascia mis que el misculo, la dehiscencia es habitual si a fascia del recto ‘ests incorporada en la sutura. Fl peritoneo cicatriza con. apider a traves de la incisién y no colabora en la resisten- cia de la herida en conseeuencia, el ciere de esta capa ca rece de benetico, Los estudios experimentalesy elinicos en caninos sgieren que la sutura peritoneal puede inetemen- tar la incidencia de adherencias intraabdominales posope- satorias EGF NOTAS Lacapa de sostén dela pared abdominal es 1s fascia, noel misculo, La fascia debe estar incoe- prada dentro dels linea de sutura para preveniela Schiscencia, MATERIALES DE SUTURA/ INSTRUMENTOS ESPECIALES Los instrumentales de utilidad para la celiotomia incluyen los separadores abdominals de Balfour, puntas de succion de Poole o Yankauer, separadores maleables y pinzas de Minter (angulo recto), Las torundas de laparotomia y qui- raigicas de 4 x 4 deberian tener marcadores radiopacos. ease Ia discusiin previa sobre li sintsis de la pared abdo- ‘minal para a seleccién del material de sutra ATENCION Y VALORACION POSOPERATORIAS La incisiin abdominal debe se chequeada 2 veces al da por indicios de hiperemia,tumelaccidn o secesi6n, Si el animal lame 0 mordisques la incision, debe colocarse un collar is belino © dispositiva similar para evita el arancamiento de los puntos. Los signos tempranos de una ccatrzacin lesional alterada som inflamacin edema, El drenae serosanguin Temto desde la incsiin y la tumelaccin son signos compat bles con dchscencia incisional aguda. La dehiscencia por lo204 PARTE Girugia de partes bandas usual ocurte alos 3-8 dias del posoperatorio cuando es mini mo el proceso ctatrizaly las suturas se han debilitado; no ‘obstante, puede suceder mucho ante si los audos sn inco- rHectoso sila fascia no ha sido incoeporada dente de Is su turas. La evisceracion por lo comin redunda en sepsis y he morragia copiosa secundariz 2 mutilcion del imestino ex puesto y debe ser tratada con premura El abdomen debe ven lars, inicate la Nukdoterapia y adminstrarseantbioicos de amplioespectro mienttas el animal x prepara para el pro- ‘edimiento quirirgico. Si se sospecha una fll tecnica (juste ‘nadecuado de muds, sutura incortecta), oda la linea de st tra debe ser eiminada ysustituida. El desbeidamienc de los hordes lesionales no es necesario y retardar Ia cicatrizackin de a herida. El ntstino debe inspecconarse de cerca por via- bifida y las seciones danadas son rsecadas se lo apropia- 4 (véase pig. 322). La cavidad abdominal debe ser lavada «on cantades copioss de solucion salina esti calentada,E] avenariento abdomial abierto (véase pig. 219) debe ser Advertira los propctaios de peras enters «con hernias inguinaes quel les puede recurvir si cl animal est presado o dessrrllapismetra, Manejo preoperatorio Si se sospecha incarceacia o estrangulacin intestinal, ad. tministraranibiticos antes de fcr Anestesia Sil animal ests sano pracdewtilizatse una variedad de pro tocolos anestésicos con seguridad (véase tabla 15-1). Siet Intestino 10 es viable véase la pgina 321 para las recomen- daciones anestsicas en animales sometidas a la ciruga in testinal. Los protocolos anestésicos para las pacientes ges ‘antes se encuentan en la gina 563. Anatomia quirirgica El canal inguinal esa henddura sagt en la pated abdo- tinal caudovental a raves dea cual pasa la ama gent del nervio arteiay vena yenitfemorale,vs0s pudendos ‘enters ¥ cordén espermtico (machos) 0 ligamenta ddondo (hembra) (ig. 15-7). Las esractras vascular es ti lcaliaas en lo zona caudomedil del canal canal inguina est imitad por los alls inguinals interno y centerno. El interno est formado por el bord caudal det ‘scale oblicuo abdominal interna (crancal, misc re:210 PARTE Cirupe de partes Bandas Henbra Misco ebicvo ‘bering! epic supetfees codaln oxen y rill ing Nemo gentofenerat Atari yven0 pudendes eernos Fe. 15-7 Componentes de conel inguinal to abdominal medial) y lignmento inguinal (lateral y cae al), mientras que el anillo inguinal externo es una hendi- dura longitudinal en la aponeurosis del misculo oblicuo abdominal externo, Las hernias drectas ocurren cuando la evaginacion peritoneal se presenta como un fondo de saco dlefinido que se separa del proceso vaginal, mientras que ls hernias inditectas son protrusiones a través de la evagina- «in normal del proceso vaginal Posicién del paciente I animal se coloca en decibito dorsal y las reas abdo- ‘inal caudal e inguinal se preparan para la cirugia asep- ica TECNICA QUIRURGICA El objetivo de la crugia es reduce los contenidos abdomina les ycerrar el aillo inguinal externo de modo que no rec ra la eriacion de los contends del abdomen. El abordaje para las hernias inguinales depende de si son wnilaterales 0 bilaterales, silos contendas pueden ser reducidos ys hay es- twangulacign intestinal o trauma abdominal concurrent. Si bien se puede hacer la incision en paralelo al pliegue del flanco drectamente sobre la cara lateral de la tumefaccion, bras caninas por lo usual se prefire la incision en Ja linea media porque permite a palpacion y el cerre de am bos anillosinguinales mediante ua solo acceso eutineo, Las hhemiasinguinales por lo regular se pueden cerrar sin el em pleo de materiales protéscos. En ocasiones la reparecion de fos defects recurtentes o trauméticosextensos requiere a colacacion de malas sintéticas(véase pig. 37) 0 un colgajo el masculo sartorio craneal (véae pig. 142), La arquieeto Macho Misco obleve ‘cbdominal ) \ condén ra bilateral se recomienda en las hernias escroales para te ducir la reewrrenca EF NOTA Algunos cirujanos prefieren inciiren forma directa sobre los anillosinguinales, incluso en bas hernias bilateral, Hernias inguinales fectuer una incsiSn cukinee en lo lingo mecka abdomi: ‘ol coudalen las perres en eraneal del borde de fo pelvis ffig. 15.8}. Prokindizar Jo incisén 0 wovés de los tojidos ibn pare lo eporacién de los hernias inguinaes212 PARTE Cina de parts lands subevlineos hasta lo vaino del recto vent. Expaner el Saco heir medion aseccién rom por debojo del tejido mamoro eidonicar al saco yanilo dela hernia fig. 159. A). Reducir los contends abdominoles veto ciondo el s0c0 y enpuigndolos @ través del oilo, os os necesria ini el sacohernionic y hacer una incision en la zona ereneomedil del onl para agrandari fig. 13 9. 8. Después de reduc lon contenidos abdominolesam- puter la base del aco heii y errr con puntos on U horizontal fig. 158, Cy D), sto coninca simple ‘aren de stra invaginare (Cashing més loner. Co ‘ra €l onl inguinal eon puntos ner mpidos simples de materia! de sir sntéico absorbible 9 no abserbible fg. 159, 6} Evora lesen de fos vases pudendos exter. rot y nevis gentofemoral que solen desde fa zon0 cau dred del onl fo cordon esperazico on los machos aninos eneros). Palpar el anil cantata y corrrlo sies necesavo antes de proceder cn fo sinless tegumen tone 5; los contends hernaroe no pueden sr codcidos, ‘ealzor ino eeloomia y explorar los contends abdo- minales, Exporer el anil inguinal como ya se describe. rary reducr os conteidos henirios grander el anil Inguinal x necesaro, Recor el ntesino no viable 0 ‘evar @ cabo lo ovariohsterectomio y corar el eno) inguinal Hernias escrotales Incidir la piel sobre 0 en lateral del anillo inguinal y en pparalelo ol pliegue del farce ffig. 15-10). Exponer el 40co herniaro y reducir los contenidos abdominal {in cial ef saco heriorio si es necesario). Si la reporacién do la hernia se realize junto can la orquiectomia {de prelerencial, abrir el saco herniario y igor fas conten dos del cordén espermatico fig. 15:11, A}. Remover el testiculo después de disrumpir el ligamento de lo cola dol epididimo y figar el saco herniario @ nivel del allo inguinal interno fig. 15:11, B). Si no #0 lleva a cabo la castracién, efectuar una incision dentio del saco hernic ho ro i Sot la reporacién de las hernias escrotales sie jtinica voginel parietal] y evaluor los contenidos de la hernia fig. 15:11, C). Reducir los contenidos hernia ries y colocar una ligadura de transfxién 0 varias pun os en U horizontal en el saco de lo hernio para reduce el tomaiia del orfcio vaginal fig. 15-11, D}. Cerrar en forma parcial el onillo inguinal externo con puntos inte: ‘rumpidos (fig. 15-11, E)- No lesionar el cordén esper- iético o estructuras vasculares en la zona cavdomedial de! anil ‘Silos contonidos hermiarios no pueden ser reducides © si las visceras estan eshangulades y necrosados, reolizor tuna celictomia por linea media como se describiera con ‘ontericridad. Después de resecar el intestine, exponer el conillo inguinal y reparar la hernia. Realizar la oblacién scrotal si ho ocuride una contaminacién sustancil del proceso vaginel y excrolo Hernias femorales Incidir la piel en parclelo al ligomento inguinal y exponer el saco herniorio. Reducir les contenidos del saco y igar 1 éste ton alto como sea posible en el canal femoral. Sie! ligomenio inguinal e316 intocto, cerrar al canal femoral mediante la colocacisn de punlos enire el ligamenta in- _guinaly fa fascia pectinea. No dafar 0 ofecar ls ostue tures nevrovasculores del canal femoral fig. 1512}. Ce tuor les tejidos subcuténeos y la piel. $i hay estrangula-

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