PBL 1 BLOK 20

KELOMPOK 1
Tutor : dr. Swanny
SKENARIO
Pak Orwam mengalami batuk-batuk sejak 3 minggu yang lalu. Beliau
tidak mengalami demam namun merasa nafsu makannya berkurang.
Menurut teman-temannya itu hal yang biasa dan dapat dialami semua
orang. Karena itu Pak Orwam membeli obat batuk di toko obat dan
tetap bekerja seperti biasa karena ia merasa tidak sedang sakit dan
kalau tidak bekerja ia tidak mendapatkan upah harian sebagai buruh
lepas. Satu minggu kemudian ia merasa batuknya makin bertambah
sering,nafsu makan hampir tidak ada,dan terasa meriang serta
berkeringat pada sore dan malam hari. Ia kemudian membeli obat
demam dan penambah nafsu makan. Tiga hari kemudian tiba-tiba ia
mengalami batuk berdarah. Pak Orwam merasa takut dan pergi
secepatnya ke puskesmas untuk berobat,dan kemudian didiagnosis
menderita TBC.Sebagai dokter di puskesmas tersebut,yang memahami
konsep kesehatan masyarakat dan kedokteran pencegahan,apa yang
anda lakukan terhadap Pak Orwam secara comprehensive dan
holistic?
KLARIFIKASI ISTILAH
Batuk
Demam
Nafsu makan berkurang
Obat batuk
Meriang
Buruh lepas = pekerja yang tidak terikat kontrak
TBC
Batuk berdarah
Puskesmas = unit pelayanan teknis dinkes suatu kecamatan/kabupaten/kota
yang bertanggung jawab atas kesehatan masyarakat.
Pencegahan comprehensive dan holistic = Penanganan kesehatan secara
mendalam dan menyeluruh.
Konsep kesehatan masyarakat =
Kedokteran pencegahan = Bagian ilmu kedokteran yang mempelajari
konsep-konsep pencegahan penyakit

IDENTIFIKASI MASALAH
Pak Orwam,seorang buruh lepas,mengalami batuk,nafsu
makan berkurang sejak 3 minggu yang lalu,melakukan
pengobatan sendiri karena gejala tersebut sudah
dianggap biasa oleh teman-temannya dan dapat dialami
semua orang.
Pak Orwam tetap bekerja karena tidak merasa sakit dan
supaya tetap mendapatkan upah kerja
Satu minggu kemudian,gejalanya semakin
memburuk,namun dia tetap melakukan self medication.
Tiga hari kemudian ia mengalami batuk berdarah
sehingga ia merasa takut dan segera ke puskesmas untuk
berobat dan didiagnosis TBC.

ANALISIS MASALAH
Apa definisi sehat menurut WHO dan undang-
undang? Apakah Pak Orwam memenuhi kriteria sehat
tersebut?
Apa definisi sakit? Apakah Pak Orwam memenuhi
kriteria tersebut?
Bagaimana gradasi sehat dan sakit? Pak Orwam
termasuk kriteria mana?
Apa hubungan self medication yang dilakukannya
dengan persepsinya tentang sehat dan sakit?
Apa dampak yang ditimbulkan bagi Pak Orwam jika
melakukan self medication?
Apa dampak yang dapat terjadi karena TBC yang
dialaminya terhadap dirinya,lingkungan dan
masyarakat?
Sebagai dokter puskesmas,langkah-langkah apa
saja yang harus dilakukan dalam menangani kasus
ini secara mendalam dan menyeluruh?
kuratif
promotif
preventif
rehabilitatif
follow up


HIPOTESIS
Pak Orwam,seorang buruh lepas terlambat
ditangani setelah didiagnosis TBC paru
karena melakukan self medication akibat
minimnya pengetahuan dan dipengaruhi
faktor sosial ekonomi yang rendah.
SINTESIS


Apa definisi sehat menurut WHO dan undang-undang
?apakah pak orwam memenuhi kriteria sehat tersebut?

Menurut WHO, sehat adalah a state of comlete physical, mental and
social well being, and not merely an absence of disease or infirmity.

Dalam Undang-undang nomor 23 tahun 1992, tentang kesehatan,
dalam Bab I, Pasal 1, butir 1, yang berbunyi: " Kesehatan adalah
keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial, yang memungkinkan
setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis".

Pada kasus Pak Orwam,terlihat bahwa adanya gangguan pada fisiknya
yaitu berupa batuk-batuk dan penurunan nafsu makan serta tidak
memungkinkan untuk hidup produktif secara ekonomi dan sosial. Ini
menandakan pak orwam tidak termasuk dalam kriteria yang ditetapkan
baik oleh WHO maupun Undang-undang.
Definisi sakit:
Webster - Suatu keadaan yang tidak menyenangkan (discomfort)
dimana kesehatan tubuh sangat terganggu, mengalami kekacauan atau
kelemahan, suatu permulaan perubahan dari keadaan sehat, suatu
gangguan daya kerja (performance) dari fungsi-fungsi organ vital
tubuh.

Kamus Oxford - Suatu kondisi tubuh atau bagian organ-organ tubuh
dimana fungsi organ-organ tubuh tersebut terganggu atau mengalami
kekacauan.

Pada kasus Pak Orwam dapat dikategorikan berada dalam kondisi
sakit, karena terdapat gangguan fungsi pada saluran nafas yang
ditandai dengan batuk-batuk sampai batuk berdarah dan juga telah
terjadi gangguan hemostasis pada tubuh yang ditandai dengan
hilangnya nafsu makan dan meriangTahap Perilaku Sakit
Tahap I (Mengalami Gejala)

Tahap I I (Asumsi Tentang Peran Sakit)

Tahap I I I (Kontak dengan Pelayanan
Kesehatan)

Tahap I V (Peran Klien Dependen)

Tahap V (Pemulihan dan Rehabilitasi)

Bagaimana Gradasi Sehat dan Sakit?
*Kasus Pak Orwam:
Dari teori Spektrum sehat diatas, pada awal
munculnya gejala pak Orwam bisa diasumsikan
berada pada spektrum unrecognized
sickness karena kurangnya pengetahuan beliau
ditambah dengan anggapan bpenyakit biasa dari
teman-temannya. Setelah diagnosis TBC
ditegakkan bisa diasumsikan pak Orwam berada
pada spektrum severe sickness.
Apa hubungan antara self medication yang
dilakukannya dengan persepsi nya tentang konsep
sehat dan sakit:
Becker :
Perilaku sehat (healthy behavior)
Perilaku sehat adalah perilaku-perilaku atau kegiata-kegiatan yang
berkaitan dengan upaya mempertahankan dan meningkatkan kesehatan

Perilaku sakit (illness behavior)
Perilaku sakit adalah berkaitan dengan tindakan atau kegiatan seseorang
yang sakit dan/atau terkena masalah kesehatan pada dirinya atau
keluarganya untuk mencari penyembuhan, atau untuk mengatasi masalah
kesehatan yang lainnya. Pada saat orang sakit atau anaknya sakit, ada
beberapa tindakan atau perilaku yang muncul

Perilaku peran orang sakit (the sick role behavior)
Dari segi sosiologi, orang yang sedang sakit mempunyai peran (roles), yang
mencakup hak-haknya (rights) dan kewajiban sebagai orang sakit
(obligation). Menurut Becker, hak dan kewajiban orang yang sedang sakit
adalah merupakan perilaku peran orang sakit (the sick role behavior
Pada dasarnya perilaku kesahatan seseorang dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor, meliputi:
Teori Lawrence Green
Faktor-faktor predisposisi (disposing faktors)
pengetahuan, sikap, keyakinan, kepercayaan, nilai-niali,
tradisi, dan sebagainya

Faktor-faktor pemungkin (enabling factors)
sarana dan prasarana atau fasilitas untuk terjadinya
perilaku kesehatan

Faktor-faktor penguat (reinforcing factors)

Teori Snehandu B. Karr
Adanya niat (intention).
Adanya dukungan dan masyarakat sekitarnya (social
support).
Terjangkaunya informasi (accessibility of
information).
Adanya otonomi atau kebebasan pribadi (personnal
autonomy) untuk mengambil keputusan.
Adanya kondisi dan situasi yang memungkinkan
(action situation).
Teori WHO
Pemikiran dan perasaan (thoughts and feeling).
Adanya acuan atau referensi dari seseorang atau
pribadi yang dipercayai (personnal references).
Sumber daya (resources) yang tersedia merupakan
pendukung untuk terjadinya perilaku seseorang atau
masyarakat.
Sosio budaya (culture) setempat biasanya sangat
berpengaruh terhadap terbentuknya perilaku
seseorang.

Apa dampak yang ditimbulkan bagi Pak Orwam jika
melakukan self medication?
Self medication bisa sangat berbahaya karena efek
samping yang ditimbulkannya.

Adanya masking effect (pasien merasa enak akibat efect
simptomatik yang terhilangkan oleh obat tersebut yang
sebenarnya belum mengobati penyakitnya).

Jika hal ini tidak dicegah dan menetap menjadi perilaku
bagi sekelompok masyarakat,hal ini tentu saja
menimbulkan dampak yang sangat buruk bagi suatu
komunitas.
Causa dan dampak TB
Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah:
Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat
Kegagalan program TB selama ini. Hal ini diakibatkan oleh:
Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan
Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh
masyarakat, penemuan kasus /diagnosis yang tidak standar, obat tidak terjamin
penyediaannya, tidak dilakukan pemantauan, pencatatan dan pelaporan yang
standar, dan sebagainya).
Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat yang tidak
standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis)
Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG.
Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang mengalami krisis
ekonomi atau pergolakan masyarakat.
Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan
perubahan struktur umur kependudukan.
Dampak pandemi infeksi HIV.

Cara penularan

Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.

Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam
bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan
sekitar 3000 percikan dahak.

Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada
dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan,
sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan
dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan
lembab.

Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang
dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil
pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.

Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh
konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

Risiko penularan

Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan
percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif
memberikan kemungkinan risiko penularan lebih
besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif.

Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan
dengan Annual Risk of Tuberculosis infection (ARTI).
ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara
1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di
Indonesia bervariasi antara 1-3%.

Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi
tuberkulin negatif menjadi positif.

Risiko menjadi sakit TB

Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.

Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata
terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi
sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA
positif.

Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB
adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan
malnutrisi (gizi buruk).

HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB
menjadi sakit TB. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka
jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di
masyarakat akan meningkat pula

Langkah-langkah apa saja yang harus dilakukan dalam
menangani kasus ini secara mendalam dan menyeluruh
sebagai dokter puskesmas?
Strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse), terdiri dari 5 komponen, yaitu :
Adanya komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-
sungguh menanggulangi TBC.
Diagnosis penyakit TBC melalui pemeriksaan dahak secara
mikroskopis
Pengobatan TBC dengan paduan obat anti-TBC jangka
pendek, diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas
Menelan Obat).
Tersedianya paduan obat anti-TBC jangka pendek secara
konsisten.
Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TBC sesuai
standar.

Tipe Pasien

Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan
OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis
kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA
positif.
Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi
positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
Kasus lain :
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif
setelah selesai pengobatan ulangan.

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu :

Tahap awal (intensif)
Pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk
mencegah terjadinya resistensi obat.
Bila diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular
dalam kurun waktu 2 minggu.
Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam
2 bulan.

Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam
jangka waktu yang lebih lama
Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah
terjadinya kekambuhan.

Pak Orwam kasus baru 2RHZE/4H3R3 (obat Isoniazide, Rifampisin,
Pirazinamide, Etambutol (tahap intensif) setiap hari selama 2 bulan dan
Isoniazide dan rifampisine (tahap lanjutan) 3 kali seminggu selama 4 bulan.
Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka
pendek dengan pengawasan langsung. Untuk menjamin keteraturan
pengobatan diperlukan seorang Pengawasan Menelan Obat (PMO).
Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan
kepada pasien dan keluarganya:
TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur
TB bukan penyakit keturunan atau kutukan
Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara
pencegahannya
Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan)
Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur
Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera
meminta pertolongan ke UPK
Pemantauan kemajuan pengobatan TB
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan di Unit Pelayanan Kesehatan
Daftar tersangka pasien (suspek) yang diperiksa dahak
SPS
Formulir permohonan laboratorium TB untuk
pemeriksaan dahak, bagian atas.
Kartu pengobatan TB
Kartu identitas pasien
Register TB UPK
Formulir rujukan/ pindah pasien
Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB
pindahan