STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik : 160512/168

Mask RSUD De!an" : # Mei 2012
Pk$ : 0%. &# 'I(
I. ANAMNESIS
A$$oana!nesis da)i I* +asien
Idenitas
Na!a : An. ,e*)ian
-enis .e$a!in : /aki0$aki
Tan""a$ /a1i) : & No2e!*e) 2011
U!) : # *$an
A3a1
o Na!a : Tn. 45
o U!) : 28 ta1n
o Peke)6aan : 'i)as7asta
o Pendidikan : SMA
o Pen"1asi$an : 8 R+.1.000.00090 / *$an
I*
o Na!a : N3. 4ni
o U!) : 2# ta1n
o Peke)6aan : I* )!a1 tan""a
o Pendidikan : SMA
o Pen"1asi$an : 0
5*n"an den"an o)an" ta : Anak
A"a!a : Is$a!
Sk : /a!+n"
Tan""a$ !ask RS : 10 Mei 2012
'akt !ask RS : 11.&# 'I(
Tan""a$ Pe)iksa : 10 Mei 2012
'akt Pe)iksa : 0%. :5 'I(
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : (A( *e)da)a1 dan *e)$endi)
Keluhan Tambahan : "e$isa19 !enan"is !e$en"kin"9 !nta1
Riwayat Penyakit Sekarang :
;s datan" ke U<D RS .$inik ka)ena (A( *e)da)a1 dan *e)$endi). .e$1an ini
di)asakan se6ak +a"i tadi. Se1a)i se*e$!n3a *a3i ta!+ak "e$isa1 dan !enan"is
!e$en"kin" sa!*i$ !en"an"kat keda kakin3a seakan0akan !e$indn"i +e)tn3a
3an" sakit. .e$1an ini *e)$an"sn" *e*e)a+a !enit ke!dian s)t9 *a3i ke$i1atan
se1at dan da+at *e)!ain0!ain9 1a$ ini te)6adi *e)$an"0$an". (A. tidak ada ke$1an.
;s 6"a !en"a$a!i !nta1 ki)a0ki)a 20& ka$i. Mnta1 *e)isi !akanan dan !in!an
3an" dikons!si os *e)+a **) dan te)da+at *ti)an nasi. Mnta1an *e)7a)na
1i6a.
Men)t i*9 ;s di*e)ikan !akanan ta!*a1an *e)+a **) sa)in" dan **) *iasa
se6ak 5 1a)i $a$. Se$ain it9 tidak ada )i7a3at (A( !en3e!+)ot dan ;s tidak
!en"a$a!i de!a!.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada )i7a3at +en3akit se*e$!n3a
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada an""ota ke$a)"a 3an" +e)na1 !en"a$a!i +en3akit se)+a se+e)ti os.
Riwayat Pengobatan
;s *e$! !enda+atkan te)a+i
Riwayat Alergi
Tidak ada
Riwayat Kelahiran/Kehamilan :
Se$a!a ke1a!i$an9 i* +asien tidak +e)na1 !en"kons!si o*at0o*atan dan 6a!0
6a!an. Usia ke1a!i$an &# !in"". P)oses ke$a1i)an dito$on" o$e1 *idan9 s+ontan9
$an"sn" !enan"is dan tidak ada ke$ainan *a7aan. (e)at $a1i) &200 ")a! dan
+an6an" $a1i) :# =!.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pe)t!*1an "i"i I : 6 *$an
Psiko!oto) :
Ten"k)a+ : : *$an
Ddk : 6 *$an
.esan : )i7a3at +e)t!*1an dan +e)ke!*an"an *a3i *aik sa!+ai sia
saat ini
Riwayat Imunisasi :
-enis I!nisasi U!) Pe!*e)ian >*$an?
(C< 1
DPT &95
Po$io 29:
Ca!+ak 0
5e+atitis ( 19 29 #
.esan : Ri7a3at i!nisasi anak *e$! $en"ka+
Riwayat Pemberian Makanan :
Usia 00: *$an : ASI.
Usia :06 *$an : ASI9ss @o)!$a9 **) ss dan *a1.
Usia 60 seka)an" : ASI9 ss @o)!$a A **) sa)in"/**) nasi
.esan : .a$itas dan kantitas !akanan *e$! *aik.
Riwayat erumahan dan Sanitasi :
Pasien tin""a$ *e)sa!a keda o)an" ta di )!a1 sendi)i. Sanitasi dan 2enti$asi
k)an". Sina) !ata1a)i =k+. Pene)an"an dan s!*e) ai) *e)si1 ada. S!*e) ai)
*e)asa$ da)i ai) tana1. Pasien te!+at tin""a$n3a di dekat 6a$anan.
II. PEMERIKSAAN FISIK
.eadaan !! : Ta!+ak sakit sedan"
.esada)an : =o!+os !entis
,)ekensi nadi : 110 B/!enit
Tekanan da)a1 : Tidak di$akkan +e!e)iksaan
S1 t*1 : 37,5
0
C
Pe)na@asan : 26 B/!enit
(e)at *adan : # k"
Pan6an" (adan : #0 =!
Stats "iCi : =k+
KEPALA
(entk : No)!o=e+1a$i
Ra!*t : 5ita!9 dist)i*si no)!a$ !e)ata.
MATA
1. A$is !ata : 5ita!9 dist)i*si no)!a$
2. ($ !ata : /entik9 +an6an"9 1ita!9 dist)i*si no)!a$
&. .e$o+ak !ata : ;ede! >0?/>0?
:. Con6n=ti2a : Ane!is >0?/>0?
5. Sk$e)a : Ikte)ik >0?/>0?
6. P+i$ : ($at9 isoko)
TELINGA
1. Dan te$in"a : *entk no)!a$.
2. Sek)et : >0?
&. Me!*)an t3!+ani : S$it di$i1at.
I!"NG
1. (entk : no)!a$
2. Se+t! nasi : tidak ta!+ak de2iasi
&. Sek)et : tidak ada
:. Pe)na@asan =+in" 1idn" : tidak ada
5. E+istaBis : >0?
M"L"T
1. (i*i) : tidak ke)in"9 asianotik.
2. /ida1 : koto) >0?9 t)e!o) >0?.
&. ,a)in" : tidak 1i+e)e!is
LEER
1. (entk : si!et)is9 no)!a$
2. T)a=1ea : $)s di ten"a1
T#RAKS
Paru
Ins+eksi : *entk si!et)is
Pa$+asi : 2oka$ @)e!its sa!a kanan dan ki)i9 n3e)i tekan 0/0
Pe)ksi : sono) di keda $a+an" +a)
Ask$tasi : sa)a na@as 2esik$e) A/A9 )on=1i 0/09 71eeCin" 0/0
!antung
Ins+eksi : i=ts =o)dis tidak te)$i1at
Pa$+asi : tidak te)a*a
Pe)ksi : -antn" da$a! *atas no)!a$
Ask$tasi : S1S2 )e"$e)9 !)!) >0?9 "a$$o+ >0?
A$!#MEN
Ins+eksi : distensi >A?9 da)! =onto) >0?9 da)! stei@n" >0?
Ask$tasi : (isin" ss >A? sa!+ai !enin""i
Pa$+asi : 5e+a) dan $ien tidak te)a*a
Pe)ksi : 1i+e)ti!+ani di se$)1 $a+an" +e)t
EKSTREMITAS
Atas : ak)a$ 1an"at9 %ede& '('9 sianosis 0/0
(a7a1 : ak)a$ 1an"at9 )ittin* %ede& '('9 sianosis 0/0
Genita+ia
Da$a! *atas no)!a$
Re,ta+ T%-,.e/
S@in"te) ani : !e$e!a1
A!+$a : ko$a+s
Mkosa : no)!a$
,eses : tidak !en3e!*)9 te)da+at $endi) dan da)a1
III.PEMERIKSAAN PEN"N0ANG
5* : 11 "/d$
5t : &298 2o$D
/ekosit : 16.500 /!!
&
T)o!*osit : &60.000 /!!
&
,oto Po$os A*do!en : Ai) ,$id /e2e$ AE
I1. Pe&e/iksaan Pen-n2an* 3an* dian2-/kan
US<
(a)i! Ene!a
I1. !IAGN#SIS KER0A
In2a"inasi/ intse+si
1. !IAGN#SA $AN!ING
5i)s+)n" Desease
Disent)i a!oe*a
1I. PENATALAKSANAAN
Pe!asan"an IF /ine R/ 12 tetes/!enit
Ana$"etik de!e)o$ 1 !"/k"((
Pe!asan"an N<T
Ru"uk ke dokter bedah untuk dilakukan laarostomi
I4. PR#GN#SIS
Ad Fita! : D*ia
Ad ,n"siona! : D*ia
Ad Senationa! : D*ia