PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa

Tempat Praktek

:..

Tanggal

:..

Tanggal Pengkajian

:..

Tanggal masuk RS

:..

Ruang/Kelas

:..

No Register

:..

Sumber Informasi

:..

Diagnosa Medis

:..

I. Identitas diri klien

Nama

:..

TTL

:..

Umur

:..

Jenis Kelamin

:..

Alamat

:..

Status Perkawinan :..

Agama

:..

Pendidikan

:..

Suku

:..

Pekerjaan

:.

Lama Bekerja

:.

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain)
..

II. Status Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :

2. Faktor pencetus :
..
3. Lamanya Keluhan :
..

4. Timbulnya Keluhan

:(

) Bertahap

) Mendadak

5. Faktor yang memperberat :

..
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
..
....
Oleh orang lain:
..
7. Diagnosa Medik :
a.tanggal
b.tanggal.
c.tanggal
d.tanggal

III.

Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak ..
b. Kecelakaan ............................
c. Pernah dirawat :
Penyakit

...............................................................
Waktu

d. Operasi : .............................

2. Alergi :

Tipe

Reaksi

Tindakan

..

3. Imunisasi : Tipe

Reaksi

Tindakan

..

..

....

..

..

..

..

....

IV. Pola Kebiasaan

HAL YANG DIKAJI

POLA KEBIASAAN
Sebelum Sakit/Sebelum di RS

Saat Di Rumah Sakit

a. Frekuensi makan:.x/hari

b. Nafsu makan: baik/tidak

Alasan

:mual/muntah/sariawan/lain-

lain

c. Porsi makanan yang dihabiskan

d. Makanan yang tidak disukai

e. Makanan yang membuat alergi

f. Makanan pantangan

g. Makanan diet

h. Penggunaan obat-obatan

1) Frekuensi : x/hari

2) Warna

1. Pola Nutrisi

sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu (NGT,
dll)
2. Pola Eliminasi
a. BAK:

:..

3) Keluhan :..

4) Penggunaan alat bantu

(kateter,dll)
b. BAB:
1) Frekuensi

:..x/hari

2) Waktu

:.

3) Warna

:.

4) Keluhan

:.

5) Konsistensi :.

6) Penggunaan Laksatif

(ya/tidak, jika ya tuliskan

nama obatnya)

1) Frekuensi :x/hari

2) Waktu

1) Frekuensi:x/hari

2) Waktu

:.jam/hari

b. Lama Tidur

..

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi

:Pagi/Sore/Malam
b. Oral Hygiene

: Pagi/

Siang/Setelah
makan/Sebelum tidur
c. Cuci Rambut
Frekuensi

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama Tidur

siang

malam:.jam/hari
c. Kebiasaan sebelum
tidur:..
5. Pola Aktiivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja

:Pagi/Siang/Malam

b. Olah raga: Ya/Tidak

c. Jenis Olah Raga:

d. Frekuensi olah

(pergerakan

tubuh/mandi/mengenakan

1) Frekuensi :

2) Jumlah

Ya/Tidak

1) Frekuensi :..

2) Jumlah

raga:..x/mgg
e. Keluhan dalam beraktivitas

pakaian/sesak setelah
beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok : Ya/Tidak

3) Lama pemakaian
b. Minuman keras/NAPZA:

:..

3) Lama Pemakaian

V. Riwayat Keluarga
Genogram (tiga generasi dari klien)
..
..

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yg menjadi faktor resiko

VI. Riwayat Lingkungan

Kebersihan :...
Bahaya

:.

Polusi

:.

VII. Aspek psikososial

1. Pola fikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ ] kaca mata
[ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin
[ ] membaca / menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

..
Harapan setelah menjalani perawatan :
.........................
..........................................................................................................................................
Perubahan yang dirasa setelah sakit :

.............
3. Suasana hati

Rentang perhatian

4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara
* + jelas
[ ] relevan

bahasa utama
bahasa daerah..

[ ] mampu mengepresikan
[ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
* + bersama orang lain, yaitu ..

c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut

:..

- Pembuatan keputusan dalam keluarga :..

- Pola komunikasi

:..

- Keuangan

: [ ] memadai
[ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

[

] hubungan orang tua

] hubungan sanak keluarga

] hubungan perkawinan

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[

] fertilitas

] menstruasi

] libido

] kehamilan

] ereksi

] alat kontrasepsi

b. Pemahaman tehadap fungsi seksual

...
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[

] sendiri

] di bantu orang lain,

sebutkan

b. Yang disukai tentang diri sendiri

.............................................
c. Yang ingin dirubah dari
kehidupan
d. Yang dilakukan jika stress :
[

] pemecahan masalah

] makan

] tidur

] makan obat

] cari pertolongan

] lain-lain (misal : marah, diam, dll)

sebutkan
Apa yang dilakukan perawat agar anda merasa aman dan nyaman
...........................................................
7. Sistem nilai-kepercayaan
a.

Siapa atau sumber kekuatan

.

b. Apakah Tuhan, Agama, kepecayaan penting untuk anda

[
c.

] ya

] tidak

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi).

Sebutkan.

d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit,
Sebutkan..
8. Tingkat perkembangan :
Usia

:..

Karakteristik :..

VIII. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat badan

: kg

2. Tinggi badan

: ...cm

3. Tekanan Darah : mmHg

4. Nadi

: ...x/menit

5. Frekuensi Nafas : x/menit

6. Suhu Tubuh

: C

7. Keadaan Umum : [ ] Ringan

] Sedang

8. Pembesaran kelenjar getah bening : [

*

] Berat

] Tidak
+ Ya, lokasi.

b. Sistem Penglihatan
1. Sisi mata

: [ ]Simetri

[ ] Asimetris

2. Kelopak mata

: [ ]Normal

[ ] Ptosis

3. Pergerakan bola mata : [ ]Normal

[ ] Abnormal

4. Konjungtiva

: [ ]Merah Muda

[ ] Anemis

5. Kornea

: [ ]Normal

[ ] Berkabut/keruh

6. Sclera

: [ ]Ikterik

[ ] Anikterik

7. Pupil

: [ ]Isokor

[ ] Anisokor

[ ]Midriasis
8. Otot-otot mata

: [ ]Tidak ada kelainan

[ ]Juling ke dalam

9. Fungsi penglihatan

: [ ]Baik

[ ] Sangat Merah

[ ] Miosis
[ ] Juling keluar
[ ] Berada di atas
[ ] Kabur

[ ]Diplopia
10. Tanda-tanda radang

11. Pemakaian kacamata : * + Tidak

+Ya, jenis..

12. Pemakaian lensa kontak; .

13. Reaksi terhadap cahaya: ..

c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga

: * +Normal

* +Tidak, kanan/kiri

2. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau):..

3. Kondisi telinga tengah

: [ ]Normal
[ ]Bengkak

4. Cairan dari telinga

: * +Tidak

[ ]Kemerahan
[ ]Terdapat lesi
* +Ada,.

* +Darah, nanah dll

5. Perasaan penuh di telinga: [ ]Tidak

[ ]Ada

6. Tinnitus

: [ ]Tidak

[ ]Ada

7. Fungsi pendengaran

: [ ]Kurang

[ ]Normal

8. Gangguan keseimbangan : * +Tidak

* +Ya,..........

9. Pemakaian alat bantu

[ ]Ya

: [ ]Tidak

d. Sistem Wicara : [ ]Normal

* +Tidak,

[ ]Aphasia

[ ]Aphonia

[ ]Dysaritria

[ ]Dysphasia

[ ]Anarthia
e. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas

: [ ] Bersih
* + Ada Sumbatan,

2. Pernafasan

: * + Tidak Sesak

* + Sesak,..

3. Menggunakan alat bantu pernafasan: [ ]Tidak

4. Frekuensi

: x/menit

5. Irama

: [ ]Teratur

[ ]Ya

[ ]Tidak teratur

6. Jenis pernafasan : ..(spontan, kausmull, cheynestoke, biot,dll)

7. Kedalaman

: [ ]Dalam

[ ] Dangkal

8. Batuk

: [ ]Tidak

* +Ya..(produktif/tidak)

9. Sputum

: [ ]Tidak

* +Ya..(putih/kuning/hijau)

10. Konsistensi

: [ ]Kental

[ ]Encer

11. Terdapat darah

: [ ]Tidak

[ ]Ya

12. Palpasi dada

13. Perkusi dada

14. Suara nafas

: [ ]Vesikuler
[ ]Wheezing

15. Nyeri saat bernafas: [ ]Tidak

f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer

[ ]Ronkhi
[ ]Rales
[ ]Ya

a. Nadi

: x/menit * +Teratur

* +Tidak teratur

Denyut: [ ] Lemah
b. Tekanan darah

[ ] Kuat

: .mmHg

c. Distensi vena jugularis : Kanan: [ ]Tidak

Kiri :

[ ]Ya

[ ]Tidak

[ ]Ya

d. Temperature kulit

: [ ] Hangat

[ ]Dingin

e. Warna kulit

: [ ] Pucat

f. Pengisian kapiler

:..detik

g. Edema

: * +Ya,

[ ]Sianosis

[ ]Kemerahan

* +Tidak

2. Sirkulasi Jantung
a. Kecepatan denyut jantung apical:x/menit
b. Irama: [ ]Teratur

[ ]Tidak teratur

c. Kelainan bunyi jantung: [ ]Murmur

d. Sakit dada: [ ]Tidak

[ ] Gallop

[ ]Ya

Timbul saat:...
Karakteristik:.
Skala nyeri:

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi:
1. Pucat

: [ ]Tidak

[ ]Ya

2. Perdarahan : [ ]Tidak

[ ]Ya

[ ]Peteki

[ ]Purpura

[ ]Perdarahan gusi

[ ]Mimisan

[ ]Ekimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1. Keluhan sakit kepala:..
2. Tingkat kesadaran : .
3. Glasgow Coma Skale (GCS): ..
4. Tanda-tanda peningkatan TIK: * +Tidak

* +Ya,

5. Gangguan sistem persyarafan: [ ]Kejang

[ ]Pelo

[ ]Mulut mencong

[ ]Disorientasi

[ ]Polinueritis/kesemutan
[ ]Kelumpuhan ekstremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6. Pemeriksaan reflex:
a. Refleks fisiologis : * +Normal

* +Tidak,

b. Refleks Patologis : [ +Tidak

* +Ya,.

i. Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut:
1. Gigi

: [ ]Caries

[ ]Tidak

2. Penggunaan gigi palsu : [ ]Tidak

[ ]Ya

3. Stomatitis

: [ ]Tidak

[ ]Ya

4. Lidah Kotor

: [ ]Tidak

[ ]Ya

5. Saliva

: [ ]Normal

[ ]Abnormal

6. Muntah

: [ ]Tidak

[ ]Ya

a. Isi

b. Warna

c. Frekuensi :..x/hari
d. Jumlah

:..ml

7. Nyeri daerah perut

: [ ]Tidak

[ ]Ya

8. Skala nyeri

9. Lokasi dan karakteristik nyeri

:..
10. Bising usus

: .x/menit

11. Diare

: * +Tidak

* +Ya,..

a. Lamanya

:..

b. Warna feces

:.

c. Konsistensi feces :
12. Konstipasi

: * +Tidak

* +Ya,lama.hari

13. Hepar

: [ ]Teraba

[ ]Tidak teraba

14. Abdomen

: [ ]Lembek

[ ]Kembung

[ ]Asites

[ ]Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : [ ]Tidak

[ ]Ya

[ ]Exoptalmus

[ ]Tremor

[ ]Diaporesis
Nafas berbau keton

: [ ]Tidak

[ ]Ya

[ ]Poliuri

[ ]Polidipsi

[ ]Poliphagi

Luka gangrene

: [ ]Tidak

[ ]Ya,lokasi

Kondisi luka

:..

k. Sistem Urogenital
Balance cairan

: Intake.ml,

Perubahan pola kemih : [ ]Retensi

[ ]Tidak lampias
BAK

Outputml
[ ]urgensi

[ ]Disuria

[ ]Nocturia

[ ] Inkontinensia

: warna: [ ]Kuning jernih

[ ] kuning kental/coklat

Distensi/ketegangan kandung kemih: [ ]Tidak

Keluhan sakit pinggang : [ ]Tidak
Skala nyeri

[ ]Ya
[ ]Ya

: .

l. Sistem integument
Turgor kulit

: [ ]Baik

[ ]Buruk

Temperature kulit

:..

Warna kulit

: [ ]Pucat

[ ]Sianosis

[ ] Kemerahan

Keadaan Kulit

: [ ]Baik

[ ]Lesi

[ ] Ulkus

* +Luka, lokasi..
* +Insisi operasi, lokasi
Kondisi..
[ ]Gatal-gatal

[ ]Memar/lebam

[ ]Kelainan Pigmen
[ ]Dekubitus, lokasi
Kelainan Kulit

: [ ]Tidak

[ ]Ya

Kondisi kulit daerah pemasangan infuse:..

Keadaan rambut

: Tekstur

: [ ]Baik

[ ]Tidak

Kebersihan: [ ]Tidak

[ ]Alopesia
[ ]Ya

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan

: [ ]Ya

[ ]Tidak

Sakit pada tulang, sendi, kulit

: [ ]Ya

[ ]Tidak

Fraktur

: [ ]Ya

[ ]Tidak

Lokasi

:.

Kondisi

:.

Kelainan bentuk tulang sendi

: [ ]Kontraktur

[ ]Bengkak

[ ]lain-lain, sebutkan.
Kelainan struktur tulang belakang : [ ]Skoliasis

[ ]Lordosis

[ ]Kiposis

Keadaan tonus otot

[ ] Hipotoni

[ ]Hipertoni

: [ ]Baik
[ ]Atoni

Kekuatan otot

Data Tambahan (Pemahaman klien tentang penyakit):

.
Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah: Lab, Radiologi, Endoskopi dll)

.
Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)

Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan
evaluasi secara umum)

ANALISA DATA
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

Data masalah kesehatan

Data obyektif

Data subyektif

Masalah Kesehatan

Etiologi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

No.

Diagnosa keperawatan

RENCANA PERAWATAN
Ruangan :
Dx medis :
Nama Klien :

No

Tgl

Diagnosa Keperawatan & Data

Penunjang

Tujuan

Rencana tindakan

Rasional

IMPLEMENTASI
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl

No Dx
keperawatan

IMPLEMENTASI

Paraf &
nama

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl

No Dx
keperawatan

SOAP

Paraf &
nama