I. IDENTIFIKASI Nama : Ny. RM Umur : 47 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Luar Kota Agama : Islam MRS : 29 September 2013
II. ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 30 September 2013) Penderita dirawat di bagian Neurologi RSMH karena mengalami nyeri pada pinggang yang terjadi secara perlahan-lahan. 4 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS), penderita mengeluh mengalami nyeri di daerah pinggang. Nyeri dirasakan setelah pasien menimba air di sumur. 2 bulan SMRS nyeri pinggang dirasakan menjalar ke bokong hingga kedua ujung kaki disertai rasa kesemutan. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat penderita duduk/berdiri dan hilang saat tidur. Penderita mengeluh sulit berjalan. 1 bulan SMRS nyeri pinggang dirasakan makin bertambah berat dan dirasakan terus menerus sehingga penderita tidak dapat berjalan. Nyeri masih dirasakan walaupun pasien tidur. Saat pasien batuk dan bersin nyeri dirasakan bertambah. Gangguan BAK (-), gangguan BAB (-) Riwayat trauma (-), riwayat angkat beban berat (+), riwayat batuk lama (-), riwayat demam (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
III. PEMERIKSAAN FISIK (30 September 2013) STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran : GCS = 15 (E 4 M 6 V 5 ) Gizi : Cukup 2
Suhu Badan : 36,5C Nadi : 88 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Tekanan Darah : 110/ 80 mmHg Berat Badan : 48 Kg Tinggi Badan : 150 Cm Jantung : HR 88 x/m, Murmur (-), Gallop (-) Paru-paru : Vesikuler (+)N, Rhonki (-), Wheezing (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Anggota Gerak : lihat status neurologikus Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka : Wajar Perhatian : Ada Kontak Psikik : Ada
Status Neurologikus KEPALA Bentuk : Brachiocephali Deformitas : (-) Ukuran : Normal Fraktur : (-) Simetris : Simetris Nyeri fraktur : (-) Hematom : (-) Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran Tumor : (-) Pulsasi : (-)
LEHER Sikap : Lurus Deformitas : (-) Torticolis : (-) Tumor : (-) Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Kanan Kiri Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan Anosmia (-) (-) Hyposmia (-) (-) 3
Parosmia (-) (-) N.Opticus Kanan Kiri Visus tidak diperiksa tidak diperiksa Campus visi V.O.D V.O.S
Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Kiri Diplopia (-) (-) Celah mata simetris simetris Ptosis (-) (-) Sikap bola mata - Strabismus (-) (-) - Exophtalmus (-) (-) - Enophtalmus (-) (-) - Deviation conjugae (-) (-) Gerakan bola mata baik ke segala arah Pupil - Bentuknya bulat bulat - Besanya 3 mm 3 mm - Isokor/anisokor isokor - Midriasis/miosis (-) (-) - Refleks cahaya - Langsung (+) (+) - Konsensuil (+) (+) - Akomodasi (+) (+) - Argyl Robertson (-) (-) N.Trigeminus Kanan Kiri Motorik - Menggigit tidak ada kelainan - Trismus tidak ada kelainan - Refleks kornea tidak ada kelainan Sensorik 4
- Dahi tidak ada kelainan - Pipi tidak ada kelainan - Dagu tidak ada kelainan
N.Facialis Kanan Kiri Motorik Mengerutkan dahi simetris Menutup mata tidak ada kelainan Menunjukkan gigi tidak ada kelainan Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan Bentuk Muka - Istirahat simetris - Berbicara/bersiul simetris Sensorik 2/3 depan lidah tidak ada kelainan
Otonom - Salivasi tidak ada kelainan - Lakrimasi tidak ada kelainan - Chvosteks sign (-) (-)
N. Cochlearis Kanan Kiri Suara bisikan tidak ada kelainan Detik arloji tidak ada kelainan Tes Weber tidak ada kelainan Tes Rinne tidak ada kelainan
N. Vestibularis Nistagmus tidak ada Vertigo tidak ada
N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Kiri Arcus pharingeus simetris Uvula di tengah Gangguan menelan tidak ada kelainan Suara serak/sengau tidak ada kelainan Denyut jantung tidak ada kelainan Refleks - Muntah tidak ada kelainan - Batuk tidak ada kelainan 5
- Okulokardiak tidak ada kelainan - Sinus karotikus tidak ada kelainan Sensorik - 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan N. Accessorius Kanan Kiri Mengangkat bahu simetris Memutar kepala tidak ada hambatan
N. Hypoglossus Kanan Kiri Mengulur lidah tidak ada deviasi Fasikulasi (-) Atrofi papil (-) Disartria (-)
FUNGSI MOTORIK LENGAN Kanan Kiri Gerakan cukup cukup Kekuatan 5 5 Tonus normal normal Refleks fisiologis - Biceps normal normal - Triceps normal normal - Radius normal normal - Ulna normal normal Refleks patologis - Hoffman Tromner (-) (-) - Leri (-) (-) - Meyer (-) (-)
TUNGKAI Kanan Kiri Gerakan kurang (ROM aktif/pasif terbatas) Kekuatan 5 5 Tonus normal normal Klonus - Paha (-) (-) - Kaki (-) (-) Refleks fisiologis - K P R normal normal - A P R normal normal Refleks patologis - Babinsky (-) (-) - Chaddock (-) (-) 6
GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kiri Kaku kuduk (-) Kernig (+) (+) Lasseque (+) (+) Brudzinsky - Neck (-) - Cheek (-) - Symphisis tidak dilakukan - Leg I (-) (-) - Leg II (-) (-)
GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Keseimbangan dan Koordinasi Ataxia : belum dapat dinilai Romberg : tidak ada kelainan Hemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : tidak ada kelainan Scissor : belum dapat dinilai - jari-jari : tidak ada kelainan Propulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : tidak ada kelainan Histeric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : tidak ada kelainan Limping : belum dapat dinilai Rebound phenomen: tidak dilakukan Steppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis: tidak dilakukan Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai Limb Ataxia : belum dapat dinilai
URINE Warna : tidak diperiksa Sedimen : Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa - Leukosit : tidak diperiksa Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel : tidak diperiksa Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa
FAECES 9
Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa Amuba coli/ : tidak diperiksa Histolitika : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS Warna : tidak diperiksa Protein : tidak diperiksa Kejernihan : tidak diperiksa Glukosa : tidak diperiksa Tekanan : tidak diperiksa NaCl : tidak diperiksa Sel : tidak diperiksa Queckensted : tidak diperiksa Nonne : tidak diperiksa Celloidal : tidak diperiksa Pandy : tidak diperiksa Culture : tidak diperiksa V. PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto cranium : tidak diperiksa Rontgen foto thoraks : tidak diperiksa Rontgen foto columna vertebralis :
Ro Lumbo-Sacral AP/Lateral (24/09/2013)
Trabekulasi dan alignment baik Sub-chondral bone layer baik Discus VL5-S1 menyempit Osteofit (-). Fraktur (-) Lipping VL 1-5. Fraktur (-) Batu opaq (-) Kesan : Susp. HNP VL5-S1 Electroencephalografi : tidak diperiksa Electroneuromyografi : tidak diperiksa 10
Electrocardiografi : tidak diperiksa Arteriografi : tidak diperiksa Pneumografi : tidak diperiksa CT-Scan : tidak diperiksa Lain-lain : tidak diperiksa
PENATALAKSAAN Non Farmakologi : - Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri - Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas yang memicu kepada nyeri pinggang - Latihan mobilisasi bertahap dengan bantuan korset - Melakukan exercise dan fisioterapi setelah nyeri pinggang sudah stabil Farmakologi : - Natrium diklofenak 3 x 50 mg - Omeprazol caps 1 x 20 mg - Vitamin B1B6B12 tab 3 x 1 Rencana Pemeriksaan : R/ MRI, R/ Fisioterapi
PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia Quo ad functionam : Dubia
RINGKASAN 11
ANAMNESIS Penderita dirawat di bagian Neurologi RSMH karena mengalami nyeri pada pinggang yang terjadi secara perlahan-lahan. 4 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS), penderita mengeluh mengalami nyeri di daerah pinggang. Nyeri dirasakan setelah pasien menimba air di sumur. 2 bulan SMRS nyeri pinggang dirasakan menjalar ke bokong hingga kedua ujung kaki disertai rasa kesemutan. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat penderita duduk/berdiri dan hilang saat tidur. Penderita mengeluh sulit berjalan. 1 bulan SMRS nyeri pinggang dirasakan makin bertambah berat dan dirasakan terus menerus sehingga penderita tidak dapat berjalan. Nyeri masih dirasakan walaupun pasien tidur. Saat pasien batuk dan bersin nyeri dirasakan bertambah. Gangguan BAK (-), Gangguan BAB (-) Riwayat trauma (-), riwayat angkat beban berat (+), riwayat batuk lama (-), riwayat demam (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENS Status Internus Kesadaran : GCS = 15(E 4 M 6 V 5 ) Gizi : Cukup Suhu Badan : 36,5C Jantung : HR 88 x/m M(-)G(-) Nadi : 88 x/menit Paru-paru : Ves(+)N R(-) W(-) Pernapasan : 20 x/menit Hepar : tidak teraba Tekanan Darah : 110/ 80 mmHg Lien : tidak teraba Berat Badan : Kg Anggota Gerak: lihat st.neurologikus Tinggi Badan : Cm Genitalia : tidak diperiksa
12
Status Neurologis : Nn. Cranialis : N. III : pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+ N. VII : tidak ada kelainan N. XII : tidak ada kelainan
Fungsi motorik
Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri Gerakan Cukup Cukup Kurang Kurang Kekuatan 5 5 5 5 Tonus Normal Normal Normal Normal Klonus - - Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal Refleks Patologis - - - -
Fungsi sensorik : parestesi mulai dari pinggang hingga ujung kaki Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan Fungsi luhur : tidak ada kelainan Gerakan abnormal : tidak ada Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Kernigs sign (+/+), Lasseques sign (+/+), Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai Test provokasi nyeri : Patricks sign (+/+), kontra Patricks sign (+/+) VAS Score : 8
VII. PEMERIKSAAN KHUSUS Ro Lumbo-Sacral AP/Lateral (24/09/2013)
Trabekulasi dan alignment baik Sub-chondral bone layer baik Discus VL5-S1 menyempit Osteopit (-). Fraktur (-) Lipping VL 1-5. Fraktur (-) Batu opaq (-) Kesan : Susp. HNP VL5-S1
PENATALAKSAAN Non Farmakologi : - Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri - Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas yang memicu kepada nyeri pinggang - Latihan mobilisasi bertahap dengan bantuan korset - Melakukan exercise dan fisioterapi setelah nyeri pinggang sudah stabil Farmakologi : - Natrium diklofenak 3 x 50 mg - Omeprazol caps 1 x 20 mg - Vitamin B1B6B12 tab 3 x 1 Rencana Pemeriksaan : R/ MRI, R/ Fisioterapi 15
PROGNOSIS Quo ad vitam : Dubia Quo ad functionam : Dubia
Penegakan Diagnosis Etiologi 1. Spondilitis TB Gejala dan Tanda pada Spondilitis TB Gejala dan Tanda yang Ditemukan pada Pasien Nyeri pinggang atau punggung yang onsetnya dapat bersifat gradual atau mendadak. Nyeri vertebra/lokal pada lokasi infeksi sering dijumpai dan menghilang bila istirahat. Terdapat gejala klasik tuberkulosis berupa penurunan berat badan, keringat malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol. Pada awalnya terjadi nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut, kemudian diikuti paraparesis yang lambat laun semakin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleksi Babinski bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra. Nyeri pinggang bawah yang terjadi secara perlahan-lahan makin lama makin bertambah nyeri dan dirasakan seperti kena aliran listrik (kesemutan) menjalar dari pinggang ke bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki Tidak ada penurunan berat badan, demam, keringat malam, dan kakeksia. Tidak ada spastisitas, klonus, hiperrefleksia, dan refleks patologis. Pemeriksaan laboratorium: Peningkatan laju endap darah dan Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. 17
mungkin disertai leukositosis. Pemeriksaan radiologi : Foto polos vertebrae, ditemukan osteoporosis, osteolitik, dan destruksi korpus vertebrae, disertai penyempitan diskus interverterbralis, dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pemeriksaan Rontgen Lumbo-sacral AP/Lateral Trabekulasi dan alignment baik Sub-chondral bone layer baik Discus V L5-S1 menyempit Lipping VL1-5. Fraktur (-) Batu opaq (-) Jadi kemungkinan etiologi Spondilitis TB dapat disingkirkan.
2. Spondilosis Lumbalis Gejala dan Tanda pada Spondilosis lumbal Gejala dan Tanda yang Ditemukan pada Pasien Nyeri pinggang setempat terkadang menjalar ke bokong dan tungkai difus Nyeri dari pinggang menjalar dari bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki Sifat nyeri pegal, ngilu, kaku, capek Nyeri seperti terkena aliran listrik Awal mula timbul dan perkembangan: Awal hanya sakit pinggang, terkadang menjalar ke bokong dan tungkai menyerupai ischialgia Awal mula timbul nyeri pinggang yang makin lama makin bertambah nyeri dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik (kesemutan) menjalar dari pinggang ke bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki Faktor yang membangkitkan sakit pinggang saat menggerakkan pinggang setelah berdiam dalam sikap duduk atau baring Factor yang membangkitkan sakit pinggang saat mengangkat beban berat, aktivitas, mengedan, batuk, berjalan Jarang disertai ischialgia, bila terdapat ischialgia bersifat bilateral Terdapat ischialgia bilateral Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan fisik: 18
Fleksi lumbal ke belakang menimbulkan nyeri, defisit sensorik di daerah gluteal atau paha anterior dan posterior, reflex tendon lutut menurun Tidak ada nyeri saat fleksi lumbal ke belakang, tidak terdapat defisit sensorik pada daerah gluteal dan paha, reflex tendon normal Pemeriksaan Rontgen: Terdapat osteofit pada bagian posterior diskus intervertebralis, diskus intervertebralis L5-S1 terlihat menyempit,
Pemeriksaan Rontgen: Discus VL5-S1 menyempit Osteofit (-) Jadi kemungkinan diagnosis etiologi spondilosis lumbalis dapat disingkirkan
3. Hernia Nukleus Pulposus Gejala dan Tanda pada HNP Gejala dan Tanda yang Ditemukan pada Pasien Nyeri pinggang setempat atau difus. Nyeri pinggang yang onsetnya perlahan- lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, walau kadang onsetnya mendadak dan berat. Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin. Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat penderita tidak dapat berdiri tegak secara penuh. Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia. Penderita sering Nyeri pinggang menjalar dari bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki. Nyeri pinggang dirasakan setelah menimba air di sumur menjalar ke bokong hingga kedua ujung kaki disertai rasa kesemutan. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat penderita duduk/berdiri dan hilang saat tidur. Penderita mengeluh sulit berjalan. 1 bulan SMRS nyeri pinggang dirasakan makin bertambah berat dan dirasakan terus menerus sehingga penderita tidak dapat berjalan. Nyeri masih dirasakan 19
mengeluh kesemutan (parestesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.
walaupun pasien tidur. Saat pasien batuk dan bersin nyeri dirasakan bertambah. Sifat nyeri menusuk tajam seperti ngilu Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus yang mempersarafi daerah bokong sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar sepanjang saraf sciatic menuju kaki. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.
Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke bokong hingga kedua ujung kaki disertai rasa kesemutan. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat penderita duduk/berdiri dan hilang saat tidur. Awal mula timbul dan perkembangan: Awal nyeri setempat, kemudian menjalar ke bokong, lipatan lutut, ke maleolus interna. Terjadi unilateral kemudian menjadi bilateral. Gejala awal ditandai dengan nyeri punggung yang onsetnya perlahan- lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, walau kadang onsetnya mendadak dan berat. Awal mula timbul dan perkembangan : Awal mula timbul nyeri punggung bawah yang makin lama makin bertambah nyeri dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari pinggang ke bokong sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki. Nyeri pinggang dirasakan setelah pasien menimba air di sumur. Nyeri 20
Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin. Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat penderita tidak dapat berdiri tegak secara penuh. Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia. Penderita sering mengeluh kesemutan (parestesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.
pinggang dirasakan menjalar ke bokong hingga kedua ujung kaki disertai rasa kesemutan. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat penderita duduk/berdiri dan hilang saat tidur. Penderita mengeluh sulit berjalan. Nyeri pinggang dirasakan makin bertambah berat dan dirasakan terus menerus sehingga penderita tidak dapat berjalan. Nyeri masih dirasakan walaupun pasien tidur. Saat pasien batuk dan bersin nyeri dirasakan bertambah.
Faktor yang membangkitkan sakit pinggang mengangkat benda berat, menegakkan badan, batuk, aktivitas Faktor yang membangkitkan sakit pinggang yaitu mengangkat beban berat, duduk/berdiri, batuk, bersin. Pemeriksaan Fisik : Lordosis yang mendatar dengan motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Lassegue (+), Patrick (+), kontra patrick (+), reflex tendon Achilles menurun, defisit sensorik (+) Pemeriksaan Fisik : Tanda lasegue (+), tanda patrick (+), kontrapatrick (+), reflex tendon achiles menurun, defisit neurologis (+) Pemeriksaan Rontgen: Penipisan diskus intervertebralis antara L4-L5 atau L5-S1, penonjolan osteofit ke dalam kanalis vertebralis, tanda Pemeriksaan Rontgen: Trabekulasi dan alignment baik Sub-chondral bone layer baik Discus VL5-S1 menyempit 21
degenerative tulang.
Lipping VL 1-5. Fraktur (-) Batu opaq (-) Jadi kemungkinan diagnosis etiologi hernia nucleus pulposus lumbalis (lesi diskogenik) belum dapat disingkirkan.
Kesimpulan : Diagnosis etiologi dalam kasus ini adalah suspek hernia nukleus pulposus.