; li

'\,
c. CALOGHERA D.
n colaborare cu .
IOANA ZOSIN, AURORA
- A. FL.
CHIRURGIA TIROIDEI A
PARATIROIDELOR
EDITIA a II-a
,
EDITURA MIRTON
1996
Autori:
Prof.DI'. Doc. Constantin Caloghera
Clinica II U. M. F.
Prof. Dr. Dom
Clinica II U. M. F.
Praf. Dr. Ioana Zosin
Clinica Endocrinologie U. M.F.
Dr. l\.UrOra "
Clinica Endocrinologie U. M. F.
Prof. Dr.Aurel
Clinica Anestezie Terapie U. M. F.
Dr. Florin
Clinica Jl U. M. F.

Monografia II Chirurgia tiroidei a paratiroidelor II
o a tratatului
similar n anul 1976 sub colectivului de autori:
C. Caloghera, A. D.
Att interesul manifestat de diverse categorii de medici,
ct progresele ultimelor decenii, efortul depus
de actualul colectiv de autori n reeditarea acestui tratat.
Monografia de are ca scop prezentarea etiopato-
geniei, diagnosticului terapiei tiroidei parati-
roidelor, n conformitate cu cele mai moderne teore-
tice, mbinate cu a autorilor.
Diagnosticul tiroidei paratiroidelor im-
pune o a mecanismelor fiziopatologice
ce stau la baza acestor procese, n scopul ct mai ju-
dicioase att a mijloacelor de ct a celei mai
adecvate atitudini terapeutice. '
Colaborarea ntre mai multe (Endocrinolo-
gie - Chirurgie - Morfopatologie - Anestezie - Nu-
etc.) tratatului o valoare asigurnd
realizarea obiectivelor propuse.
Recomand cu carte medicilor de diver-
se profile, care ngrijesc bolnavi tiroidieni, cu convingerea
le va fi un util.
Acad. Prof. St. M. Mileu
1
A V ANT - PROPOS
La seconde edition de l'ouvrage "Chirurgie Thyroi-
dienneet Parathyroidienne /1 sous la Direction des Profes-
seurs, C. CAL O GHERA et D. ilustre bien le dy-
namisme de la chirurgie Roumaine et l' individualisation pro-
gressive de la notion de chirurgie endocrinienne. Cette indivi-
dualisation n' est pas le fait d 1 un morcellement artificiel de la
chirurgie generale mais correspond a un besoin en specialistes
qui donne a la physiologie et la physiopathologie une part pre-
ponderante par rapport aux seules notions d' anatomie et de
specialite d 1 organe.
Dans le cadre de cette specialisation, le Chirurgien
n'est pas seulement "la main qui opere" mais joue son role
medical au sens le plus complet du en charge
le patient, tant dans la demarche diagnostique que dans la
therapeutique quelle soit purement chirurgicale ou medico-
chirurgicale. .
Les Auteurs ont su allier les donnees les plus recentes
de la litterature avec leur importante experience dans la chi-
rurgie thyroidienne, domaine dans lequel la II eme Clinique
de Chirurgie de possede une belle tradition.
Entre 1976, date de la premiere edition et 1996, les dif-
ficultes et les bouleversements qu'a connu la Roumanie n'ont
pas empeche le developpement des sciences et techniques chi-
rurgicales.
Les echanges inter-hospitaliers qui, depuis le debut des
II
annees 90, se sont developpe entre la France et la Roumanie
nous ont donne le loisir d'accueillir en France de jeunes
Chirurgiens Roumains, veritables ambassadeurs de leur ecole
chirurgicale.
Ces echanges ont ete le point de depart d'une
collaboration scientifique chaque jour plus fructueuse entre
les equipes chirurgicales roumaines et Grace a une
proximite de langue et de culture cette collaboration est
rendue particulierement aisee et plaisante pour les 2 parties.
J ean Louis PEIX
Projesseur de Chirurgie
Universite de Lyon
President du Conseil Scientijique de l'Association
Francophone de Chirurgie Endocrinienne
III
CUVNT NAINTE
De la primei a monografiei "Chirurgia ti-
roidei a paratiroidelor", autori: C.Caloghera,
D. au trecut decenii.
carte s-a epuizat foarte repede, practic n cteva
luni. n perioada care a urmat - 1976 - 1995 s-au realizat progrese
remarcabile n domeniile etiopatogeniei, morfopatologiei, mijloa-
celor de terapiei tiroidei a paratiroi-
delor. n acest interval colectivul nostru a acumulat o expe-
de peste 2700 de bolnavi chirurgical pentru boli ale
tiroidei.
Am apreciat n sunt suficiente motive pentru
elaborarea unei noi (a II-a), de evalua-
re a stadiului actual al asupra chirurgiei ti-
roidei paratiroidelor, de o a proprIei expe-

Noua a a beneficiat de colaborarea doamnei
Prof. Dr. Ioana Zosin a doamnei de Dr. Aurora
de prestigiu ale Clinicii de Endocrinologie
din
Consider de asemenea extrem de colabo-
rarea domnului Prof. Dr. Aurel Clinicii ATI
de la Spitalul din Domnia sa are o ndelunga-
preocupare o mare n domeniul anesteziei n
special, n pe
IV
Autori a treI dlstmcte - Lmrurgle,
Endocrinologie, Anestezei-Terapie - au elaborat deci
printr-un efort comun monografie, care numeroa-
se probleme de inter pIuri-disciplinare, ceea ce
fidel atitudinea Clinicii II Chirurgie n domeniul chirurgiei ti-
roidiene, pe o cooperare.
Remarc de Endocrinologie, al
rei patron incontestabil este Academician Mileu, a adus
de-a lungul vremii mai ales cu Institutului de
Endocrinologie - centru de prim rang, clinic, metodolo-
gic de cercetare - importante, unele cu
reflectare pe plan n dezvoltarea endocrinologiei n
general n particular n domeniul profilaxiei, te-
rapiei tiroidiene inclusiv sub aspect chirurgical,
jalonnd prin numeroase posibili-
limitele chirurgicale.
n s-a acumulat n decurs de circa 100 de ani
o n chirurgia dar n afa-
ra unor publicate n reviste - numeroase de altfel - mono-
grafii cu au doar patru:
"Tratamentul chirurgical al hipertireozelor" : N. Hortolo-
mei; I. Juvara; G. Litarczek, n 1954;
"Chirurgia tiroidei a paratiroidelor": C. Caloghera; A.
D. n 1976; *
"Hipertiroidiile": C. M. R. Diaconescu n 1978;
"NoduluI .tiroidian D. Stoenescu; Raina
Ianova n 1983.
Preocuparea pentru chirurgia tiroidei are o veche tra-
n clinica Ea a fost cu peste 55 de ani n
Lucrarea toate tiroidiene a are o

V
de Prof. Dr. Doc. Ion eminent chirurg care a
format elevi, pe unii dintre ei spre acest do-
meniu fascinant al chirurgiei endocrine.
Chirurgia tiroidei a paratiroidelor are
care o deosebesc de alte domenii ale chirurgiei. Ea pretinde pe
de o parte paraclinice specifice, chiar
costisitoare. Pe de parte este uneori o pre-
operatorie pentru ca n aceste cazuri se
efectueze pe un bolnav echilibrat.
Actul chirurgical este Chirurgul n-
tr-o -regiune cu structuri organe extrem de fine fo-
arte importante.
cere ehirurgului n
a anatomiei regiunii, tehnicii alegerea
variantei celei mai potrivite cazului dat, ndemnare n execu-
gesturi sigure.
Tehnicile pe care le se n marea majo-
ritate a cazurilor. Ele sunt preluate din literatura de specialitate,
apar unele gesturi sau manevre desprinse de la maestrul
nostru Dr. Doe. Ion '"'sau imaginate de noi ve-
rificate prin proprie.
Dincolo de preoperatorie de as-
pectele de chirurgul cu n chirurgia tiroi-
trebuie de
dar mai ales de fiziologie fiziopatologie
unor rezultate postoperatorii bune este
de unei echipe endocrino-chirurgicale cooperan-
te, competente, cu dispunnd de
moderne de confortul chirurgical adecvat.
Cartea se n primul rnd chirurgilor care prac-
chirurgia n serviciile de chirurgie precum
VI
acelora care se abordeze n practica lor
chirurgie Cartea se a fi un ghid, cu prioritate
pentru chirurgi, dar ea este endocrinologilor.
vor putea se documenteze asupra elementelor argumentelor
necesare n recomandarea chirurgicale, dar pentru a
supraveghea pe termen mediu lung rezultatele
nute prin tratamentul chirurgical.
Cartea se de asemenea medicilor
ti n bolile tiroidei. Acestea sunt pe larg prezentate sub
aspect clinic, al diagnosticului, inclusiv al terapiei conservatoare
precum a terapiei chirurgicale.
Pentru elaborarea monografiei a fost o
bibliografie la zi, inclusiv anul 1995.
Bibliografia la capitol este
o pondere s-a acordat literaturii medicale ro-

Activitatea a autorilor n domeniul chirurgiei
endocrine a primit un sprijin din partea colaboratorilor
din Clinica II Chirugie: Conf. Dr. F. Conf. Dr. FI.
Dr. M. Dr. C. Dr. S. Pantea, Dr. S.
a colegilor din Clinica de Endocrinologie Prof. Dr. Gr.
Lungu, Dr. Corina Crista.
pe cale doamnei Dr. Susana Dumele,
medic primar anestezist, pentru efectuarea n ultimele dece-
nii a marii a anesteziilor pentru pe pre-
cum domnilor Prof. Dr. G. Deutsch
Prof. Dr. N. Tudose doamna Prof. Dr. Elena Potencz (Mor-
fopatologie), doamnei Dr. Magda (ecografie radiolo-
gie).
Apreciem activitatea extrem de a
VII
doamnei Dr. Diana I van a domnului Dr. Sorin Iancu de ex-
tragere a datelor bolnavilor tiroidieni din primare
sistematizarea lor.
doamnelor Daniela Olimpia
Iacob Lacea pentru tehnoredactare pentru executarea
iconografiei, precum Dr. G. pentru activitatea admi-
de coordonare necesare n realizarea
monografiei.
n fine, dar nu n ultimul rnd, un cuvnt de
apreciere pentru "Imprimeria Mirton 11 care a lucrarea
n grafice excelente.
Prof. Dr. Doc. C. Caloghera
"
VIII
CHIRURGIA TIROIDEI A
PARATIROIDELOR
CUPRINS
...................................................................... .
St. M. Milcu
AVANT-PROPOS .......................................................... .
Jean Louis Peix
1
II
......... , ................................. : ..... , .................... .
C. Caloghera
IV
ABREVIERI .................................................................... .
XIV
ISTORIC.
C. Caloghera
EMBRIOLOGIE ................. .
FI.
............................... 18
DE ANATOMIE .................... 23
FI.
FIZIOLOGIA FIZIOPATOLOGIA TIROIDEI ................ 36
Ioana Zosin
EXPLORAREA ................... 53
Aurora
........................................................................... 73
D.
(Distrofia ..... ... 79

................................................. 81
IX
CHISTELE FISTULELE CANALULUI TIREOGLOS .. 114
D.
HIPERTIROIDIA TIROTOXICOZA ............................. 123
Ioana Zosin, FI.
Boala Basedow .................................................. 124
Adenomul toxic tiroidian .... ....... ........ ....... ....... .... 139
TUMORILE MALIGNE ..................................................... 149
C. Calaghera, Aurora
Cancerul tiroidei................................................. 150
Alte tumori maligne ale tiroidei .......................... 161
TI ROI DITELE .................................................................. 185
D.
PREOPERATORIE
FI.
205
ANESTEZIA .................................................................... 213
A.
DE ACCES EXPLORAREA
... ; ......................................................... 227
D.
TEHNICA PE
C. Ca/oghera
NGRIJIRILE POSTOPERATORII
........ 234
........................................................ 259
D.
........................................................ 273
C. Ca/oghera
SUPRAVEGHEREA, REABILITAREA
REZULTATELE TARDiVE .......................................... 278
C. Calaghera
PARATIROIDELOR ................................. 287
Fiziologie fiziopatologie ................................... 287
Ioana Zosin
x
Hiperparatiroidia ................................................. 293
Ioana Zosin
Cancerul paratiroidian ........................................ 303
D.
REZUMAT ........................................................................ 306
SUMMARY ............ .
............................................ 314
XI
SURGERY OF THE THYROID AND
PARATHYROID GLANDS
CONTENTS
FOREWORO ................................................................... 1
st. M. 'Mileu
AVANT-PROPOS ............................................................ II
Jean Louis Peix
FOREWORO ................................... .
................. IV
C. Caloghera
ABBREV/ATIONS ............................................................ XIV
H/STORY OF THYROIO ANO PARATHYROIO
SURGERY ....................................................................... 1
C. Caloghera
EMBR/OLOGY .......... ............ ......... .......... ............. ..... ..... 18
FI.

SURG/CAL ANA TOMY ............ ..... .......................... ........ 23
FI.
PHYS/OLOGY ANO PATHOPHYS/OLOGY
OF THE THYRO/O .......................................................... 36
Ioana Zosin
CLIN/CAL EXAM/NAT/ON ANO LABORATORY
/NVEST/GAT/ONS ...................... :..... .. ........................ 53
Aurora
GO/TER ........................................ : .................................. 73
D.
THYROGLOSSAL CYSTS ANO F/STULAE ................... 114
D.
XII
HYPERTHYRO/O/SM ....................................................... 123
Ioana Zosin, FI.
Graves-Basedow disease .... : .............................. 124
Toxic adenoma ................................................... 139
THYRO/O TUMORS ........................................................ 149
C Caloghera, Aurora
. Thyroid cancer..................................................... 150
Other ma/ignant tumors ...................................... 161
THYRO/O/T/S .................................................................. 185
D.
PREOPERAT/VE MANAGEMENT .................................. 205
FI.
ANAESTHES/A ................................................................ 213
A.
SURG/CAL ACCESS ANO EXPLORAT/ON ................... 227 .
D.
SURG/CAL TECHN/QUE ................................................ 234
C. Caloghera
POSTOPERA TIVE MANAGEMENT ANO
COMPLICAT/ONS .......................... , ............... . . ... 259
D.
REOPERA T/ON ............................................................... 273
C. Caloghera
FOLLOW-UP, MEO/CO-SOC/AL REHABILITAT/ON ANO
LATE RESUL TS .............................................................. 278
C. Caloghera
PARATHYRO/O DISEASES ............................................ 287
Physi%gy and pathophysi%gy ......................... 287
Ioana Zosin
Hyperparathyroidism ........................................... 293
Ioana Zosin
Parathyroid carcinoma .............................. : .......... 303
D.
SUMMARY ................ 314
XIII
AMPc
anti TPO -
ATP-aza
ATS
ATT
BEI
BPCO
CA
CT
OET
OHBP
OlT,
EEG
EKS
EPS
FO
FT3
FT4
FTI
IRA
IRC
GH
HT
HTA
LATS
LOL
L-T3
L-T4
MAC
MB
MEN
MIT
NAPOH -
NLA
OMS
PBI
PH
PTH
PVC
RA
RNN
ROT
rT3
ABREVIERI
adenozin monofosfat ciclic
antithyroid peroxidase antibodies
(anticorpi de peperoxidaza
adenozin trifosfataza
antitiroidiene de
adenom toxic tirodian
. iod extractibil cu butanol
bronhopneumopatia
catecolamine
computer tomograf
distrofie
dehidrobenzperidol
diiodtirozina

electrocardioscopie
exophtalmic producing substance
fund de ochi
free triiodthyronine
tiroxina
indexul tiroxinei libere
iod radioactiv

growth hormone
hormoni tiroidieni
hipertensiune
long acting thyroid stimulator "
low density lipoproteins .
(Iipoproteine cu densitate


concentra'ie
metabolism bazal
multiple endocrine neoplasia
(Poliadenomatoza
monoiodtirozina
nicotinamida adenil dinucleotid fosfat redus
neuroleptanestezia
a
iod legat de proteine
parathormon
parathyroid hormone (hormonulparatiroidian)
presiune
reflexograma

reflexe osteotendinoase
reverse T3; 3, 3'5' - triiodthyronine
XIV
- ..
"'
i
I
SNC
TA
TACR
TBA
TBG
TBPA
Tc
Tg
TI
TRF
TRH
TSAb
TSH
TSI
T3
T4
T3RU
T4RU
TT3
TT4
sistem nervos central
, tensiune
tensiunea arterei centrale a retinei
thyroxine-binding albumin
thyroxine-binding globulin
prealbumin
technetiu

taliu
thyroid releasing factor
thyrotropin-releasing hotmone
thyroid-stimulating antibodies
(anticorpi stimulatori tiroidieni)
hormon stimulator al tiroidei
thyroid-stimulating immuno-globulins
(imunoglobuline tirostimulatoare)

tetraiodtironina
T3 resin uptake
T4 resin uptake
triiodtironina
tiroxina
XV
"'
ISTORIC
Istoricul unei medicale nu poate fi
nteles a mentiona acele ramuri ale stiintei
care prin conexiunile lor au favori-
zat ei ..
anormale n regiunea cervi-
au fost observate de oameni din cele mai vechi timpuri. Dar
nu se ce cu att mai de ce organ
Prima descriere a tiroidei a fost de Claudius Ga-
len 129-199 (e.n.), n jurul anului 190 al erei noastre, n lucrarea "De voce".
Acest autor grec a numit "broncokill', sau poate a pre-
luat denumirea de la autori mai vechi. Tiroida era deci ca o hernie
sau "hernii ale traheiI". Galen a numit principalul cartilaj al laringelui "Ti-
royd', nsemnnd n limba cu un scuf'. De aici mai tr-
ziu a derivat numele glandei placate pe laringe trahee.
n limba era "tumidum guttur' gt umflat.
Francezii au riumit-o "Goitre" termen preluat n sub forma
"goiter'.
n zona din centrul Europei (Germania, Austria,
este sub numele de "struma".
Andreas Vesalius (1514-1564) n 1543 descrie
anatomia glandei tiroide. EI a crezut ea are rolul dreneze, lubre-
fieze, gtui femeilor. Dar sa
. nu s-a clarificat dect n secolul XIX (n a doua sa cnd a
nceput practicarea relativ a tiroidectomiei.
Bartolomeo Eustachius anatomist n 1574, descrie vas-
glandei tiroide.
Un progres important n dezvoltarea asupra patologiei
glandei tiroide a fost realizat de Hieronimus Fabricius d'Aquapendente
(1537-1619) care este o a acestei glande .
. Thomas Warton (1614-1673) n 1656 anatomia glandei
o sale cu cartilajul tiroid.
1
Cele mai vechi despre despre chirur-
gicale practicate pentru provin din antichitate, din China
(circa 2000 .e.n.), din Egiptul antic (circa 1500 .e.n.) din' India. Astfel,
sunt despre n "papirusul Ebers" (secolul XVI
.e.n.) care date asupra tratamentului chirurgical al acestei
asupra efectelor favorabile prin administrare de sare din Delta Nilului.
o n textele sacre ale Indiei antice, era sub numele
de "galaf/anda".
In manuscrisele chineze "Descrierea apei si uscatului" (770-200
.e.n.) este ("IN") ca o a consumului de
sau ca urmare a psihice se tratamen-
tul cu alge marine.
Hipocrat (460-377 .e.n.) dezvoltarea cu consumul
de
, **
A. Cornelius Celsus (25 .e.n.-45 e.n.) descrie n jurul anului 30
e.n. pentru mari, efectuate prin arderea pielii a mus-
culaturii "stoarcerea" cu lichide ale tiroidei.
Galen n scrierile sale, n jurul anului 190 e. n. el o-
pentru
Paulus din Aegina se pare a prima extirpare (n ntregi-
. me) a unei n jurul anului 500 (e.n.) a amintit de doi care du-
au devenit (probabil consecutiv leziunii de nerv recurent).
n Evul Mediu - n Apusul Europei - dificil tie a studia medici-
na ntruct scrierile medicale de origine erau lipsite de orice ilustra-
faptului traduse transmise de arabi.
Numeroase opere de ale perioadei istorice re-
- - foarte n anumite
regiuni ale Europei cu n perimetrul n
Alpi. devine un motiv de mai ales n regiunile unde
era
- pictori sau sculptori - au utilizat acest element in-
lor care variau depindeau de epoca locul unde opera de era
De au folosit-o pentru a trezi repulsia de pentru a
probabil de la Nilului n mare, sarea provenind n acest caz din apa

Unii medico-istorici nu a fost medic ci un mare enciclopedist n
domeniul medicinei chirurgiei.
2
i
-i
spori aversiunea ce o vor de meserie *, cei ce privesc ta-
blourile, fie pentru a trezi mila sau a ridiculiza un personaj (fig. 1). Mari
ai epocii au prezentat n operele lor. pe: Leonardo da Vinei,
Michelangelo, Durer, Pinturichio, Holbein, precum dese-
natori
Fig. nr. 1. Martiriul Sfntului Laurent. Biserica San Giulio, lac d'Orta,
Piemont, sec. XV (* - sunt
3
n alte zone ale Europei, operele de au reflectat ma-
ladie. Din unele dintre ele, reies uneori terapeutice ale timpului
practicarea lor.
Astfel ntr-un desen (fig. 2) se gestul unui pentru a
apuca o Din antichitate
mai ales cele zise "rioase" o asupra
credea deasemenea se poate vindeca prin aplicarea
pe a sngelui de ied sau atingerea ei cu mna unui cadavru,
precum alte remedii tot att de stranii.
Fig. nr. 2. Cretin cu cu mna o n
mna un baston cu cap de dragon
4
I
,
I '
!
Il
n primul secol al erei noastre, Pliniu se aplice
pe gtui de remarcat n nordul Italiei acum un secol, ca
o a din antichitate, se foloseau pentru a
trata
Prima de extirpare a n Evul
Mediu pare a fi cea n jurul anului 1000 e.n. de ,f.bulcasis
(Abdul Quasim) din Rugero di Frugardo din Saler-
no, n 1170, utiliza n pentru ligaturile transfixiante, iar
Guy de Chauliac n 1363, n tratatul "Chirurgia Magna" recomanda
cauterizarea.
Toate aceste au fost practicate n mod empiric, n acea
vreme nefiind natura acestei afectiuni.
n manuscrisele cu texte medicale Evului Mediu, primele repre-
de sunt incluse n desenele sumare ale corpului uman
cat.
Cel mai frumos exemplar de dintre cele pe care le
manuscrisele medicale se la Besancon, ntr-un manuscris da-
tnd din secolul al XIII-lea al "Canonului Medicinei" a lui Avicenna. Marea
care nceputul capitolului rezervat anatomiei gtului,
o femeie cu o n curs de a fi de un medic.
De Vigo n scrierile sale - ntre 1501-1512 - a prezentat cteva ex-
de precum Lusitanus n 1550. Nu date asupra
rezultatelor acestor iar gestul chirurgical adresat acestei
era privit cu nencredere.
n 1556 pentru prima o carte de ci-
titorului o imagine reprezentnd o carte se unui
lacobus Rueff.
De abia n secolul al XVII-lea literatura mai frec-
vent desene de mprumutate din manuscrise nemedicale,
din picturi din sculpturi sunt net mai vechi de o calitate supe-
(fig. 3).
Autorul celui mai vechi tratat de chirurgie din Occident: "Post mundi fabricam"
numit astfel cuvintele cu care ncepe, sau "Rogerina" n care sunt descrise numeroa-
se printre care pentru
5
Fig. nr. 3. cu Lut ars, Mont Sacre de Varallo,
Piemont, sec. XVI.
Muys n 1629 a descris ligatura arterelor tiroidiene expe-
rimental pentru tratarea gusii pe animale.
In Von Walther a descris n detaliu tratamentul
chirurgical al prin ligatura arterelor tiroidiene superioare.
n secol - al XVIII-lea - nu au mai progrese re-
marcabile n acest domeniu scrierile medicale se doar la pre-
zentarea de cazuri de deces prinhemoragLe tentative de
Teama de hemoragie era att de mare, nct de extirpare a a
6
fost de chirurgii vremii.
la secolului al XVIII-lea prima a secolului al
XIX-lea au importante n unor de-
pendente de alterarea a tiroidei. Astfel:
n 1722 D. Saint Yves face prima descriere destul de
a exoftalmiei;
n 1786 medicul englez Caleb Hillier Parry emite ipoteza tul-
cardiace sunt legate de n 1825
moartea sa;
n 1802 Giuseppe Flajani descrie doi bolnavi suferind de palpi-

.. n 1820 Coindet introduce iodul n tratamentul
n 1833 Robert Ja'mes Graves (1796-1853) din Dublin descrie
cazuri cu cele descrise de parry un caz care n
de prezenta exoftalmie;
n 1835 King este primul care a emis ipoteza tiroida este o
cu
n 1840 Karl Adolph von Basedow (1799-1854) medic din
Merzeburg descrie magistral boala a patru suferind de e-
xoftalmie numita de la Merzeburg), indicnd al-
te simptome pe care predecesorii nu le-au
n 1855 Claude Bernard (1813-1878) a stabilit glanda are
ei direct n snge, avnd o
ne asupra ntregului organism.
Primele interventii pe baze anatomice adresate
au fost mai ales Iigaturile vasculare, recomandate practicate n prima ju-
a secolului XIX de V.Blizard n Anglia, l.Porta n Italia
G.Jameson n SUA. Apoi, n 1845, luigi Porta descrie tehnica de enucle-
ere a chistelor adenoamelor tiroidiene, care atunci s-a impus,
dar care nu se mai tot el a aratat ligaturii arte-
relor tiroidiene inferioare n pe
Concomitent ncepe acum fie tiroidectomia (mai
exact pe baze anatomice literatura a vremii men-
ca deosebite tiroidectomiile sporadic realizate n peri-
7
*
oada 1750-1850, de chirurgi ca L.Heister (1752), Benjamin Gooch jin
Norvegia (1773), JAW Hedenus (1821) n Germania, Dessault (1780)
Giraud (1792) n Franta, Burns Green n Anglia, N.Smith (1835) n SUA,
N.I.Pirogov n 1845 A.N.Mislavski n 1850 n Rusia.
Tiroidectomia se ea pentru n pe-o
mai ales n al treilea sfert al sec.XIX. a fost
pentru prima de Hedenus (1800) a fost de Mar-
shall (1852), von Graefe, Billroth, Kocher Tiroidectomia a
fost de grave ca mixedemul ("casexia
. tetania, motiv pentru care Kocher n 1883 va preconiza tiroidectomia
O intraoperatorie sau imediat postoperator era
hemoragia care ducea deseori la pierderea bolnavului chiar pe masa de
operatie.
, n jurul anului 1850 chirurgia tiroidei se solda cu o mortalitate de a-
proximativ de 50% din cauza hemoragice, a te-
taniei grave postoperatorii. Astfel, de exemplu, Suskind n 1850 are o mor-
talitate de 41 % pe 44 cazuri, iar Billroth, n 1861, de 40% pe 20 de cazuri.
pe se ridica la peste 100 n 1861.
In 1864 Gunther a publicat toate procedeele chirurgicale folosite n
timpul Chirurgii principala
cea mai a acestei este pierderea de snge, prea
mare pentru chirurg pentru a o putea mai ales pentru pacient
pentru a o putea suporta. ea o putea du-:
ce la pierderea bolnavului n perioada postoperatorie, hemoragia prin bruta-
litatea ei l timora pe chirurg - care se - ajungnd la ideea
de a renunta a condamna o astfel de operatie. .
n acest sens ce scria, n 1866, Samuel D.Gross (1805-1884)
un chirurg celebru din Philadelphia: "Poate fi tiroida
categoric nu. Ar putea fie un chirurg att de necu-
getat nct Fiecare atingere de bisturiu va
fi de un torent de snge chirurgul va avea noroc victima sa
va deajuns nct dea lui posibilitatea termine odiosul masacru.
Nici un chirurg onest sensibil nu se va angaja n opera-
(citat T.D.Harrison).
De-abia imaginarea penselor hemostatice pe
baza unor idei propuneri al lui Billroth Halsted n 1888, aproape con-
A raportat 2 tiroidectomii. Primul pacient a murit prin hemoragie La cel de-al
doilea pacient hemoragia a fost printr-o succesiune de care au con-
pe rana n scop de
cu succes o tiroidectomie la spitalul Hotel Dieu din Paris.
8
1:
i
I
,
comitent, dar se pare independent unul de - a oferit posibilitatea u-
nei hemostaze. eficiente si sigure. .
Mixedemul a fost descris de Curling n 1850 W.M.Guli n 1875,
iar n 1886 Victor Horsley (1857-1916) a constatat experimental pe mai-
tiroidectomia duce la depresiunea nervoase a conside-
rat tiroida o Mixedemul posttiroidectomie
constatat de chirurgi care practicau tiroidectomia a fost explicat de
Jacques Louis Reverdin (1842-1908) n 1882 numit de Kocher n 1883
"casexie postoperatorie".
Redmayne Murray (1865-1939) n 1891 a folosit pentru prima
extract injectabil al glandei tiroide pentru a trata un pacient cu mixedem
a concluzionat timida este o cu secretie
n 1889 Oswald a izoleze tiroglobulina, prezentnd-o ca
o a tiroidei, iar n 1896, Baumann a stabilit
dintre metabolismul iodului
n 1899 Nicolae Paulescu, n colaborare cu A. Raymir,
experimental o una
n 1918, Dubois, Benedict Harris au introdus n proba
metabolismului bazal.
n 1921, Boothby introduce denumirea de adenom toxic pentru
nodulare hiperfunctionale.
n 1923, C.I.Parhon M.Goldstein adenoamele tiroi-
diene din punct de vedere histopatologic. Dintre ele, cele cilindrice vor fi
asimilate mai trziu cu adenoamele toxice.
Glandele paratiroide au fost descoperite pentru prima de AI-
berts n 1839 descrise de suedezul'lvar Sandstroem, profe-
sor la Upsala, n 1880, care le va numi paratiroide. Gley n 1891, Vasale
Generali n 1896 au adus contributii la anatomiei fiziolo-
giei acestor glande. Ultimii doi rolul lor n producerea tetaniei. n
1893 Mousu a descoperit unei paratiroidiene distincte
de cea a tiroidei putea simptomele para-
tiroidiene la cine prin administrarea sau a
paratiroidei de cal n sau de Acest tratament a
fost pentru mixedem de aceea paratiroidele au fost consi-
derate a avea functii diferite de cele ale tiroidei.
Concomitent cu observatiile chirurgilor au
determinat progresul' asupra fiziologiei paratiroidelor.
Tetariia a fost ca tablou clinic prin
9
postoperatorii. ROlul paratiroidelor n metabolismul calciuJui a fast
recunoscut nti n 1906 de Erdheim confirmat apoi de
Iui Mc Callum Voegtlin n 1919. J. M. Collip n 1925 un extract
paratiroidian activ, specific, "parathormonul" o hiperparatiroi-
die
Progresele epocale realizate n chirurgie, n general, n a doua
a secolului XIX (anestezia, antisepsia-asepsia hemostaza),
respectiv combaterea durerii, a hemoragiei, a-
natomiei chirurgicale a tiroidei, nervilor
(Wolfler, 1861) a paratiroidelor (Kocher 1883, Vasale Generali, 1896)
rolului fiziologic al tiroidei (CI.Bernard, A.Cooper, T.
Kocher, M.Schiff, E. Payr) au determinat avntul progresul specta-
cular al chi!urgiei tiroidei de la secolului XIX nceputul se-
coluluiXX.
Mortalitatea morbiditatea postoperatorie au fost
reduse.
Pe baze moderne, chirurgia tiroidei este acum n
Austria, Germania, unde s-au adoptat mult mai repede principiile
listeriene (antisepsia) dect n Franta, Anglia SUA. Chirurgii europeni n
special Billroth Kocher au adus cele mai mari n ultimul sfert
al secolului XIX. Billroth mutndu-se la Viena n...,1867, a pledat n favoa-
rea tiroidectomiei nu numai pentru compresiune asfixie care
ci pentru motive estetice (cosmetice). Mortalitatea scade spectacu-
los: n 1880, introducerea asepsiei, Teodor Billroth (1829-1894) nre-
o mortalitate de 8,3% pe 48 de perioada
cnd pe 20 de pe are 8 decese, 40%.
Cauza a deceselor era mai ales tetania a tiroidec-
tom iei totale cu a paratiroidelor
rolului lor.
Anton von Eiselsberg (1860-1939), elev al lui Billroth a
tetania postoperator n unele cazuri, este
paratiroidelor n timpul tiroidectomiei, iar Mc Callum Voegtlin au demon-
strat n 1909 glandele paratiroide controlul calciu lui n snge.
Tri locul unei chirurgii agresive precipitate ntr-un cmp operator inundat in sn-
ge, se acum o chirurgie cLi a anatomice, n-
tr-un ritm constant momente de cu
10
Apar nbi tehnici chirurgicale. n 1885 Johan von Mikulitz- Ra-
detzki (1850-1905) descrie tehnica cuneiforme pentru a evita
a fost printre primii chirurgi care a raportat o pentru
ti , iar Delore si Lenormant, n 1910, lobectomia.
La crearea tehnicii de tiroidectomie care se
cu succes n general la progresul chirurgiei tiroidiene, cea mai
a avut-o Emil Theodor Kocher (1841-1917), care
este considerat chirurgiei tiroidiene. Kocher a la
Berna o activitate n chirurgia tiroidei. EI a redus mortalitatea ti-
roidectomiilor de la 40-50% ct era la nceputul sale, la 0, 11%
cele 5000 de tiroidectomii raportate de el n 1912 la sale ;
Kocher a stabilit n detaliu n 1883 tehnica tiroidectomiei subtotale a
avut ideea glandei n nainte de incizia capsulei..
A subliniat manevrelor delicate precise n chirur-
gie, a necesitatea nervilor a paratiroidelor
a unui bont tiroidian suficient care asigure o
protejeze n timp paratiroidele. A contribuit de a-
Semenea la patogen iei a mixedemului a tetaniei
paratireoprive a semnalat cancerelor paratiroidiene. A utili-
zat iodul n preoperatorie a bolnavilor tiroidieni, a extins tiroidec-
tomia n exoftalmce a creat instrumente chirurgicale adecva-
te acestor (pense disector) care se azi n toate
lile de din lume. a folosit incizia a reco-
. mandat a practicat apoi incizia n de care legat numele.
Pentru monumentala lui la progresul chirurgiei tiroidie'1.e la n-
grijirea bolnavilor tiroidieni i s-a decernat premiul Nobel n 1909 .
Succesele tiroidectomiei n tratamentul experienta acumula-
n aCest domeniu au permis extinderea tratamentului chirurgical n alte
tiroidiene: (Tillaux 1879; Rehn 1884; Saricev
1893), cancerul tiroidian (Erhardt 1902) mai trziu, tiroid itele cronice.
James Barry (1860-1946) a subliniat n bolnavi-
lor cu tirotoxicoza care pot beneficia de Uneori el recomanda ope-
n doi timpi, nti ligaturi. vasculare apoi pe fie nti
un lob n al doilea timp, lob.
Mayo la Rochester (Minnesota) au introdus n clinica lor chi-
rurgia tiroidei n 1890, iar n 1912, Charles Mayo operase deja 278 de pa-
CU Graves-Basedow cu mortalitate O. O parte dintre ei au fost
n doi timpi.
in anul 1898 Kocher 600 de tiroidectomii cu un singur deces.
A fost primul chirurg care a dobndit onoare.
11
George Washington Crile (1866-1943) a insistat asupra an este-
ziei generale. EI credea poate preveni criza postoperatorie da-
chirurgul glanda, ca pacientul n 1932 avea efectuate
cu lui 22.000 pentru A fost primul chirurg care
a folosit testele de metabolism bazal ca indicator al hipertiroidiei.
Frank H.Lahey a codificat tehnica de reperare a nervului recurent.
cu colaboratorii au efectuat peste 18.000 pe din
care 5.000 pentru boala Graves-Basedow cu o mortalitate de 0,7%.
n 1909, C.I.Parhon, M.Goldstein la Edit. Maloine din Pa-
ris, tratatul "Les secretions internes" care aduce la zi de en-
docrinologie din perioada
n 1910 C.I.Parhon - prima n lume - aparitia
anticorpilor n '
Tiroxina (T 4) a fost n 1915 de Kendall
n 1927 de Harrington Barger, iar triiodotironina (T3) a fost
aproape concomitent de Gross, Pitt-Rivers Roche de Lissitsky Mi-
chel.
n perioada cu n perioada 1929-1934 a domi-
nat a bolii Graves-Basedow la congresele
de chirurgie de la Liege Berna. teorie se opunea teo-
riei nervoase generale, care o precedase, de Gauthier, de Cha-
rolles Moebius, dar teoriei simpaticului de M. Jaboulay
care a reprezentat suportul de Ci simpaticului cervical.
al doilea mondial se va demonstra unei
pur tiroidiene a acestei boli, descoperind verigi superi- .
oare tiroidei anume hipofiza, diencefal (centrii tOberieni) lacortex.
n 1956, apare o teorie asupra patogen iei hiper1:iroidiei elabo-
de Adams Purvs care au descoperit (Iong-
acting-thyroid-stimulator). Acesta este un anticorp antitiroidian o imuno-
(lgG), sintetizat la nivelul limfoid. L.A.T.S.-ul este capabil
- cu TSH - eliberarea hormon ului tiroidian din glan-
(capacitate tireostimulatoare). anticorpi pot fi n
marea majoritate a cazurilor de Graves'Basedow netratate.
Un alt moment important n chirurgiei tiroidiene l-a consti-
tuit utilizarea a iodului (sub forma Lugol) n
preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni, de Henry Stanley Plummer
de la Clinica Mayo n 1923 folosirea lui n prevenirea crizei tirotoxice post-
12
*
operatorii pornind de la ipoteza aceasta se lipsei de iod, ceea
ce a contribuit la reducerea operatorii n tirotoxicoze.
Tehnica operatorie s-a n prima a seco-
lului XX prin descrierea tiroidectomiei subtotale Iigatura arterelor tiroi-
diene inferioare de William Stewart Halsted (1915), a tehnicii de des-
coperire a nervilor de F.Lahey (1938). G. W. Crile descrie o
de tiroidectomie cu ligatura arterelor tiroidiene inferioare la
iar O.Dracinskaia n 1949, o de tiroidectomie sub-
care n extirparea a glandei cu exceptia polului su-
perior stng. n 1951 O.V.Nicolaev o de 'tiroidectomie
pentru cu o a tiroidian, dnd o
actului operator; V.Riedel (1956) reco-
Iigatura celor 4 pediculi vasculari tiroidieni cu extirparea a 5/6 din 10-
bii tiroidieni. Chirurgi ca WS Halsted, Ch.Mayo, JoII, Sebileau,
Jourdan, Tuffet, L.Berard, H.Welti, S.Blondin, N.Hortolomei
n mon09rafii valoroase lor n chirurgia tiroidei.
In 1923 respectiv n 1930, C.I.Parhon M.Goldstein un
tratat de Endocrinologie n volume n limba consacrat
glandei tiroide.
n 1934 s-a la Facultatea de din pri-
ma de Endocrinologie din lume. La conducerea acesteia a fost
numit profesorul C.I.Parhon.
n 1937, C.I.Parhon, M.Goldstein, St.M.Milcu "Manual
de Endocrinologie". carte de' autori un "Precis" se
medicilor practicieni propune ofere sub o
curente de endocrinologie.
Primul drog antitiroidian, tiouracilul, a fost introdus n tratamentul
hipertiroidiilor n 1943 de McKenzie Astwood.
n 1946 este nfiintat Institutul de Endocrinologie, dependent
initial de Ministerul apoi, din 1949, de Academia
, n 1949 a dezvoltat conceptul de "distrofie
cu cele 3 forme:
un ndreptar intitulat (Distrofia

1950, introducerea ATS de alte medicamente n
uneori - criza postoperatorie (tirotoxicoza
timp de 30 de ani a ntre chirurgi a consolidat opinia medicilor a endocri-
nologilor n la basedowieni.
Antitiroidiene de
13
preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni utilizarea pe
a anestezie; generale cu contribuie la
progresul remarcabil nregistrat n chirurgia tiroidei.
Tiroidectomia a devenit astfel o si-
cu risc minim (mortalitate aproape care se pe
n lumea.
n 1954 descrie n patru stadii a hipertiroi-
dismului. .
n ultimii 45 de ani s-au extins tiroidectomiile pentru cancerul ti-
roidian. importante n fundamentarea tehnicilor de on-
au adus H.Welti, V.Redon, O.H.Bears, R.B.Catlel, H.A. Adams,
J.N.Atlie, J.A.Buckwalter, O.H.Clark, Stoenescu, Damian,
Actualmente structura tiroidei complexul
nal pluriorganic care activitatea sa precum factorii ca-
pabili s-o perturbe, pot fi bine preoperator. n prezent
mijloace terapeutice conservative care pot controla rezolva nume-
roase cazuri clinice, altele la fel de bine de terapia chirur-
n avnd n vedere alternative terapeu-
tice se poate face cu precizie cazurilor pentru o modali-
tate sau alta.
n preocuparea pentru chirurgia tiroidei ncepe la
secolului trecut.'
n 1895 Toma Ionescu face o pentru chisti-
simpatectomii cervicale pentru procedeul
recomandat de Jaboulay.
n 1898 C.Leonte a 28 de pentru
nodulare (2 decese 2 leziuni de recurent). In an, C.D.Severeanu
7 pentru (2 exotireopexii 5 tiroidectomii).
Monografii generale asupra cretinismului endemic au publi-
cat L.Cmpeanu (1924) D.Danielopolu (1937).
n 1934, l.Iacobovici I.Muresan (Cluj) 462
pentru cu o mortalitate de 4,6%.
n 1938, l.Iacobovici N.Porumbaru des-
pre 68 de pentru cu o mortalitate de 7,35%.
n 1950, colab. o de 148
interventii chirurgicale pentru hipertiroidie cu o mortalitate de 3,7%.
In 1954 colectivul chirurgical al Institutului de Endocrinologie
o de chirurgie de 1200 cazuri operate, cu un sin-
14
I
'1
gur decas.
n 1954 de asemenea, N.Hortolomei, I.Juvara G.Litarczek pu-
o monografie privind tratamentul chirurgical al hipertireozelor,
pe o operatorie de 417 tiroidectomii cu 4 decese (0,97%).
n 1957 respectiv 1958, sub este publi-
lucrarea n volume, n care sunt prezentate
unele aspecte chirurgicale ale problemei.
n an, 1957, A.Nana, C.Mircioiu, M.Pop (Cluj) ex-
Clinicii 1 Chirurgicale, pe 498 cazuri de tiroidectomii pentru
hipertiroidie, cu o mortalitate de 0,8%.
Tot n 1957, G.lacomi (Piatra o de 390 de
tiroidectomii cu 1 % mortalitate.
n 1958 activitatea clinicii chirurgicale din
za 1219 tiroidectomii cu 2,6% mortalitate (comunicare .
n 1958 de asemenea, ntr-o lucrare de doctorat - "Boala
Basedow" - a unuia dintre noi (C. Caloghera) sunt analizate 1308 tiroidec-
tomii efectuate n Clinica II cu 1,08% mortalitate.
n perioada 1960-1970 au mai prin expe-
lor n chirurgia tiroidei: colaboratorii, E.Angelescu co-
lab., I.Juvara colab., C.Andreoiu colab., V.Panaitescu colab.
n 1973, la de Chirurgie de la Piatra cu tema:
"Chirurgia tiroidei" a fost o n chi-
rurgia nsumnd circa 17000 de Statistica cea mai
a fost de de chirurgie "(dr.E.Angelescu) a In-
stitutului de Endocrinologie din Au prezentat de asemenea statis-
tici importante centrele medicale din Suceava, Piatra Ne- .
amt,
, n 1976, C.Caloghera, monogra-
fia "Chirurgia tiroidei a glandelor paratiroide" pe baza unei
de peste 2500 de operatii pe
n 1978, M.R.Diaconescu monografia "Hiper-
tiroidiile" pe o n chirurgia de circa 3.000 bol-
navi tratati cu diverse afectiuni ale acestei glande.
n 1983, D.StoenE!scu Raina laneva monografia "Nodu-
lui tiroidian hiperfunctiona'''.
n 1987 AI.Damian, Anca Handoca Mihaela Georgescu prezin-
statistica de chirurgie a Institutului de Endocrinologie care nsu-
ma 25.100 de pentru diverse tiroidiene, cu 2% mortalitate
pentru stadii avansate sau cancer tiroidian O n celelalte Leziuni-
le au fost de 1% numai n formele severe cu voluminoase,
endotoracice sau cancer invadant.
15
n 1992 apare sub lui "Tratatul de Endocrino-
logie n volume, care are n primul volum un capitol intitulat
"Tratamentul chirurgical n tireopatii" redactat de AI. Damian.
Este de remarcat statisticile comunicate sau publicate n
probabil nu oglindesc integral activitatea din a-
cest domeniu, care este mai mare, avnd n vedere
tiroidei.
Chirurgia paratiroidelor are o istorie mult Ea a
rut 'ce structura acestor glande au fost cunoscute, spre
deosebire de chirurgia tiroidei care a cu mult nainte ca glanda fie
anatomo-functional.
n 1891 von Recklinghausen descrie o caracteriza-
prin chiste tumori brune; Askenazy, n 1903, face asocierea n-
tre boala o afectare a paratiroidelor, fapt confirmat de
Erdheim, in 1907, pe mai multe autopsii ale bolnavilor cu Recklig-
hausen, la care a adenoame paratiroidiene.
Prima paratiroidectomie pentru hiperparatiroidism a fost
de F.Mandl, n 1925, ia Viena la un bolnav cu boala Recklinghausen.
Acest succes deschide era a istoriei paratiroidelor.
. Primele de tratament a tetaniei paratireoprive prin trans-
plant de au fost de A.F.von Eiselsberg (1892)
W. S.Halsted (1909). Primele cazuri de carcinoame paratiroidiene au fost
descrise de T.Kocher n 1907.
n C.I.Parhon n 1933 monografia "Les pa-
rathyroides" (Ed.AI.Talek, iar Milcu colab., n 1955, publi-
primul caz de vindecat.
n 1982 Gr. Lungu, Ioana Zosin, Aurora monogra-
fia "Spasmofilia adultului" la Ed. Facla din O
a acestei monografii este de Gr. Lungu, 1. Velea,
Rodica Velea n 1995 la Ed. Mirton din
n 1995 M.R.Diaconescu "Patologia a glan-
delor paratiroide" la Ed. Junimea,
16
'O
r<
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
BIBLIOGRAFIE
BOLOGA V. (sub Istoria medicinei universale. cap. Chirugia. BRNZEU P.
MARCU N., Ed. p. 509 - 529, 1970.
BRAINE J., RIVOIRE R Chirurgie des glandes parathyroides, Masson el Cle, Editeurs
1937.
BRIEGER G.H. The deVlHopment of surgery. Historical aspects inthe origin and develop-
ment of modern surgical science, in DAVIS CHRISTOPHER'S Textbook of Surgery, p.1 _
18,1973.
BURGHELE T.H. (sub red). Progrese recente /J disciplinele chirurgicale, Ed.
p. 7 - 223,1969.
CALOGHERA C.: XIX, val. 18, nr. 2, p. 101,
1973.
CALOGHERA C., A., D. Chirurgia tiroidei a paratiroidelor,
Ed. Facla cap. Istoric, p. 11 - 16, 1976.
CARMAN JA Quelques operations interessantes realisees en Afgrique dans des condi-
tions primitives. Spectrum, 17, 5, p. 11 - 14, 1974.
DIACONESCU M.R. Patologia a glandelor paratiroide, Editura Junimea,
1995.
DUTESCU B., MARCU N. Stiintele medicale n peJioada dintre cele mon-
diale. n val. Medicina, din Istoria stiintelor n Romnia, Ed. Acad. RSR, p. 98 - 185, 1980.
1. opera lui Toma Ionescu, Ed. Acad. RPR, 1962.
HARRISON T.S. The thyroid gland: /1istorical aspects and anatorny. In SABISTON D.C.
Davis Cristopher's TextbookofSurgery. Ed. Saunders, Philadelphia, p. 614,1972.
HORTOLOMEI N., JUVARA J., LlTARCZEK G. Tratamentul chirurgical al hipertiroidiilor,
Ed. Acad. RP.R, 1954 ..
HORTOLOMEI N., TURAI 1. Chirurgie (tratat), voI. 1, Ed. cap. Istoric,
p. 16 - 25,1955.
HUARD P., GRMEK M.D. Miile Ans de Chirurgie en Occident. V-e XV-e siecles, Ed. Ro-
ger Dacosta, Paris, 1966.
C., DIACONESCU M.R. Hipertiroidii/e, Ed. Junimea, 1978.
LECENE P. L'evolution de la chirurgie, Ed.Ernest Flammarion, Paris, p. 5 - 534, 1923.
LUNGU GR, VELEA 1., VELEA RODICA. Spasmofilia adultului, Ed. Mirton, 19%
MERKE PR F. Iconografie du goitre endemigue, Organorama 7
e
annee numero 3.
MILCU ST.M. istorie a endocrinologiei Ed. 1981.
AURORA. Cancerul tiroidian. Probleme de diagnostic tratament de docto-
rat, 1994). Cap. Scurt istoric asupra glandei tiroide, p. 3 - 4.
SCHWARTZ S.1. Thyroid: Historical background. In SCHWARTZ S.1. Principles of surge-
ry. Ed. Mc Graw - Hill, New York, ed. a Il-a, p. 1429, 1974.
STOENESCU D., IANEVA DOINA. Nodului tiroidian Ed. Bucu-
cap. Istoric, p.11 - 13, 1983.
WERNER S.C. Historical resume. In WERNER S.C. and INGBAR S.C. The therapie. Ed.
Haspar and Ron, New York, ed. III-a, p. 5, 1971.
ZIMMERMAN L.M. , VIETH 1. Theodor Kocher and the surgery of the endocrine system.
In ZIMMERMAN L.M., VIETH 1. Great ideas in the History of Surgery. Ed. Dover, New
York, ed.a II-a, p. 499,1967.
17
EMBRIOLOGIA TIROIDEI $1 A
PARATIROIDELOR
Tiroida paratiroidele provin din endoblast.
Mugurele tiroidian apare n cea de-a treia de dez-
voltare printr-o proliferare din intesti-
nului faringian, ntr-o la celor doi viitori muguri lin-
guali (fig. A). La nceput plin, tuberculul tiroidian se nfun-
n mezoblast formnd punga lui Bochdalek. n cursul celei de-a patra
multiplicarea nfundarea tiroidian n me-
zoblast ntre acesta punctul de plecare un traseu
tubular denumit canalul tireoglos. La a patra, cei doi
lobi sunt deja printr-un istm. Canalul tireoglos, n contact
cu istmul tiroidian, se se treptat, ntr-un cordon
fibros numit tractusul tireoglos (fig. 5), care ntre a cincea
a zecea se dispare. Extremitatea sa n contact
cu istmul, va da piramidei Lalouette, iar extremitatea sa
va fi de foramen coecum pe limbii.
1 ."
\------+-5
B
'1
9
18
Fig. nr.4. Originile
glandei tiroide.
1- Tuberculum impar;
2 - Foramen caecum;
3 - Cupula;
4 - Canalultireoglos;
5 - Intestinul faringian;
6 - Esofagul;
7 - Trahee;
8 - Mezoblast;
9 - Glanda
Fig. nr. 5. Traseul descinde-
rii tiroidei n timpul organo-
genezei.
1 - Foramen caecum;
2 - Limba;
3- Osul hioid;
4 - Cartilajul tiroid;
5 - Glanda
6 - Traheea;
7 - Tractusul lireoglos.
Corpul tiroidian se dezvolte trecnd
prin sau n osului hioid anterior cartilajelor laringelui. n a
tiroida ajunge n situatia sa
fiind din 2 lobi, istm piramida Lalouette. n cea de-a opta
apar primele vase sanguine intraglandulare (fig. nr. 5).
La nceputul lunii a treia, tiroidian dintr-o aglome-
rarede celule dispuse In cordoane mai mult sau mai regulate, sepa-
rate de tesut mezoblastic vascularizat. n cursul lunii a treia, cordoanele
se n insule, iar la nceputul lunii a patra n aceste insule a-
pare coloidul. Mezoblastul se n conjunctiv, formnd
trama a glandei ce foliculii glandulari recent

n cursul descinderii sale, tiroidian migrarea u-
nor elemente celulare originare din creasta (componentele late-
rale sau lobii tiroidieni laterali). Aceste celule vor da celulelor pa-
rafoliculare C, celule integrate n sistemul APUO* .
Activitatea a tiroidei spre lunii a
treia, cu pdmilor foliculi glandulari coloid. Din
acest moment, n glanda apare tiroxina triiodtironina secreta-
te de celulele foliculare, precum calcitonina de celulele
parafoliculare. Continuarea n perioada depinde de a-
APUD = ami!1e precursor uptake and decarboxylation.
19
cum de integritatea hipofizei.
Mugurii paratiroidieni apar n cea de-a cincea a
embrionare n patru locuri diferite (fig. 6). Paratiroidele inferi-
oare iau din peretele dorsal al celei de-a treia pungi endobran-
hiale, n timusului, care se din peretele ventral al
pungi.
9
O
.. ,
1 t
12
13

Fig. nr. 6. Segmentul eefa-
lie al embrionului uman n
6"'"7 de
1 - Foramen caecum;
2 - Prima (viito-
rul conduct auditiv extern ure-
che medie);
3 - A 2-a (fosa

4 - A 3-a
5 - Glanda infe-

6 - A 4-a
7 - Glanda su-

8 - Esofagul;
9 - Limba;
10 - Glanda

1{ - Glanda tiroic3;
12 - GlallJ.:;

13 - Timusul;
14 - Mugurii pulmonari.
Paratiroidele superioare apar n regiunea a celei de-a
patra pungi endobranhiale, peretele anterior al acestei pungi putnd da
mugurelui timie aeeesor, care va dispare n scurt timp
paritia sa.
, n cursul celei de-a paratiroidele pierd contac-
tul cu epiteliul intestinului faringian, caudal de
a lobi lor tiroidei, al traseu l va urma n
sa (fig. 7). Mugurele timie el caudal, se
timic provenit de partea se loealizea-
intratoracic, n mediastinul superoanterior. Uneori el poate antrena,
20
intratimic, paratiroidian.
fiecare dintr-o aglomerare a epi-
teliului faringian. Treptat, este se
dispune n cordoane separate de mezoblastic, care va deveni trama
a glandei.
..------______2
10
9
8
7
.. 1
6
5
Fig. nr. 7. Migrarea tiroidei paratiroidelor.
1 - Trompa lui Eustachio; 2 - faringian; 3 - Foramen caecum; 4 - Glanda 5
- Intestinul anterior; 6 - Timusul 7 - Glanda pro-
venind din a treia (P3); 8 - Glanda provenind din a
patra (P 4); 9 - Amigdala 10 - Conductul auditiv extern.
21
Primele celule glandulare sunt celulele principale,
celulele oxifile mult mai trziu, spre vrsta de 10 ani. Celulele
C timpuriu glanda care devine spre
intrauterine.
BIBLIOGRAFIE
1. CHEVALLIER J.M., MARTELLI H., WIND P.H. La decouverle chirurgicale des glandes
parathyroides et du nerf larynge reccurent. Aplication en salle d'operation des notions
embryologiques connues, Ann. Chir., 1995, 49(4): p. 296 - 304.
2. LANGMAN J. Embryologie medicale, 5-eme edition revue et corigee par TW. SAL-
DER, Masson, 1964, p. 159 - 165, 340 - 350.
3. MAILLET M., CHIARASINI D. Embryologie humaine speciale, tome 2, Ed. Breal,
1980, p. 132 - 140.
4. MANSBERGER A.R. Jr, WEI J.R. Surgical embryology and anatomy of thethyroid
and parathyroid glands, Surg. Clin. N. Amer., 1993, 73 (4), p. 727.
5. PROYE C. et DUBOST C. avec la collab. de BOISSEI P., CHAPUIS Y., CREPIN G.,
HENRY O., JAEK D., MARESCAUX J., PEIX J.L., PERRIN G. Endocrinologie chirur-
gicale, MEDSl/McGREGOR HILL, Publishing Co, 1991, p. 56.
"
22
ANATOMIA A
TIROIDEI PARATIROIDELOR
Capitolul de anatomia tiroidei paratiroidelor din
perspectiva insistnd pe datele absolut necesare actu-
lui chirurgical succint sau chiar detalii
de interes pur descriptiv. Sunt amintite, de asemenea, unele anomalii
sau variante morfologice care trebuie cunoscute recunoscute de
chirurgi pentru evitarea unor incidente intraoperatorii
postoperatorii.
TIROIDA este o nepereche, median n
partea a gtului, la unirea treimii inferioare cu
cele treimi superioare, corespunznd vertebrelor cervicale 5, 6, 7
a primei vertebre toracice, ntr-un numit loja n afara a-
cestei arii pot exista tiroide aberante, care pot constitui sediul unor procese
patologice similare celor ntlnite n glanda n cazul sau
distrugerii totale a glandei, tiroidele aberante pot avea o compensa-
torie. Fiind numai de piele, celular subcutanat
subhioidieni, ea este examenului clinic.
Tiroida are forma literei H, fiind din doi lobi (stng
drept), simetric de istmul tiroidian. Pe
glanda are de a concaviiate posterior m-
traheea, esofagul laringele ca un scut (n limba thyreos
=scut)(fig. 8). De pe istm (rar de pe unul din lobi, mai ales lobul stng) por-
inconstant o prelungire lobul piramidal sau pirami-
da lui Lalouette (fig. 9). Uneori, n locul lobului piramidal, pe traiectul cana-
lului tireoglos (vezi Cap. Embriologia tiroidei) se pot mai multe tiroide
accesorii. Tiroidele accesorii au mai fost descrise retrotraheal, supraaortic
laterocervical, mai ales ntr-o de cu baza la man-
vrful la crasa aortei (fig. 10).
Dimensiunile tiroidei normale sunt: diametrul transversal 5-7 cm, -
lobilor 4-8 cm, iar a istmului aproximativ 1 cm; grosimea glandei
este ntre 0,5 cm la nivelul istmului 2-2,5 cm la nivelullobilor.
23
Fig. 8. Glanda SINELNlKOV)
1 - Osul hioid; 2 - Lig. Tirohioidian median; 3 - Lobul piramidal; 4 - A.
sup. stg.; 5 - Lobul tiroidian slg.; 6 - Istmul; 7 - V.
inf.stg.; 8 - Plexul venos tiroidian impar; 9 - Traheea; 10 - A.
inf.stg.; 11 - A. ima.; 12 - A. inf.dr.; 13 - Cartilajul
cricoid; 14 - M. cricotiroidian; 15 - Lobul tiroidian dr.; 16 - Ramul
cricotiroidian; 17 - V. 18 - Cartilaj tiroid; 19 - M. protiroidian; 20 -
A. sup.dr.; 21 - A. sup. ""'"
Fig. 9. Ariile n care pot fi tiroidele paratiroidele aberante
24
Greutatea tiroidei este de 20-30 g, variind, ca volumul glandei,
n de (foarte Ja pubertate, la vrstn ici) ,
sex (mai la femei dect la (pentru zo-
na greutatea medie a glandei este de 30 g), alimenta-
(aportul de iod produce hipertrofia glandei invers), stare fizio-
a organismului (glanda volumul n timpul
n
Culoarea tiroidei de la n perioadele hipoac-
tive la n perioadele de activitate mai boga-
Culoarea violacee poate o
n mod normal, glanda este de moale, Ace-
asta poate varia de cantitatea calitatea coloidului folicular, de bo-
stromei conjunctive evident, de de
LOJA este anterior de musculatura sub-
*
n ale fasciei cervicale mijlocii:
sternocleidohioidian, omohioidian, sternotiroidian
chiul tirohioidian). Pe linia la ntlnirea grupelor musculare din
dreapta cu cele din stnga, se rafeul median subhioidian, locul
pe unde se de obicei n loja n vederea pe tiroi-
Lateral, loja este de omohioidian ster-
nocleidomastoidian (situat ntr-o dedublare a fasciei cervicale superficiale).
Posterior, loja este de coloana de
musculatura fascia n se in-
terpun, la pe linia conductele aerian digestiv, iar n
laterale pachetul vasculo-nervos al gtului. . .
, ntreaga este ntr-o proprie,
subtire dar care intim de parenchi-
mul 'tiroidian este de vase sanguine .. n dintre capsula
proprie musculatura care lojei se un con-
junctiv lax - teaca ce permite alunecarea glandei n timpul
care face unui plan de
clivaj pentru izolarea mobilizarea glandei n timpul chirurgi-
cale.
Din punct de vedere al reperelor utile pentru explorarea a
tiroidei, cel mai constant este marginea a cartilajului tiroid,
incizura sa Palparea ei
despre volumul tiroidiene gradul traheale. Se poa-
n unele apare sub denumirea:
25
te palpa cartilajul cricoid, nu este n ntregime mascat de un
istm prea voluminos, n spatele este de obicei
Tiroida este bine de laringe trahee urmnd, n conse-
acestor organe n timpul semn important
pentru identificarea care glandei.
Mijloacele de fixare a tiroidei de laringe trahee pot fi indivi-
dualizate n dreptul marginii interne a lobilor tiroidieni (Iigamentele tiroid 0-
laringiene tiroido-traheale). Acestea sunt fibro-conjunctive
care n grosimea lor vase sanguine limfatice.
La fixarea glandei mai contribuie vasele sanguine care
sau ies din
Raporturile tiroidei pe o (fig. 10).
18
',:':\l:lI '.W0o\\ 9
17 ./
10
16 /
15 14 13
Fig. 10. la nivelul istm ului tiroidian G. Paturet)
1 - Aponevroza 2 - M. sternocleidohioidian; 3 - M.
sternotiroidian; 4 - Aponevroza mijlocie; 5 - M. sternocleidomas-
toidian; 6 - Teaca m. sternocleidomastoidian; 7 - Traheea; 8 - M. omohioi-
dian; 9 - Glanda 10 - V. int.; 11 - Teaca 12 -
Vagul dr.; 13 - Glanda dr.sup.; 14 - N. recurent dr.; 15 - Eso-
fagul; 16 - A. 17 - Teaca 18 - V.
an!.
26
Fiecarelob tiroidian are forma unei piramide triunghiulare, pre-
zentnd trei sau sau posteri-
trei margini, vrful (orientat cranial) baza caudal).
Fata este singura a tiroidei e-
xamenului clinic. ntre ea mna examinatorului se interpun din profunzime
spre lama subllioidieni (sternotiroidian
sternocleidohioidian) de o dedublare a fasciei cervicale mijlocii, vene-
le jugulare anterioare, fascia (ce ntr-o dedu-
blare a ei sternocleidomastoidian), platisima pielea.
are raporturi cu primele cinci inele traheale, cu larin-
gele (cartilajul cricoid cartilajul tiroid), cu constrictor inferior al fa-
ringelui cu esofagul. La nivelul acestei tiroida mai vine n contact cu
nervullaringeu recurent, cu ramura a nervului laringeu su-
perior, ceea ce disfagia, disfonia respiratorii n unele
hipertrofii tiroidiene mari compresive precum riscul leziunilor recuren-
n timpul tiroidectomiei.
vine n contact cu pachetul al
gtului (artera vena nervul vag), cu sim-
patic cervical cu glandele paratiroide.
Baza lobi lor tiroidieni deobicei n dreptul celui de-
al cincilea inel traheal, cu 1-2 cm deasupra manubriului sternal. Prin aceas-
glanda vasele tiroidiene inferioare filetele nervoase
ce le
Vrful este. corespunde cartilajului tiroid este locul prin
care n filete nervoase vasele tiroidiene superioare.
Marginile lobilor tiroidieni liniile de ntlnire ale celor
trei Marginea un interes chirurgical
deosebit, deoarece ea se ntre artera conductul
laringo-traheal, ajungnd n proximitatea esofagului. margine
are raporturi cu ramura a arterei tiroidiene inferioare, cu
nervul recurent cu ganglionii limfatici care-I cea
mai a lobului tiroidian stng poate veni n raport cu canalul toracic.
Se istmul vine n raport, prin lui con-
cu inelele traheale 2 3, n timp ce sa este
de anatomice ca a tiroidei. Pe marginea
sa trece o ce cele do-
artere tiroidiene superioare. La nivelul marginii sale inferioare, plexul ve-
nos tiroidian se cu venele tiroidiene inferioare.
lobul piramidal (piramida lalouette), inconstant (prezent n 2/3
din cazuri), ia de pe marginea a istmului, de obicei para-
median stng se printr-un vrf fixat pe ligamentul tireoglos (rest fi-
27
bros al canalului tireoglos al lui His). Uneori, n locul lobului piramidal se pot
tiroide accesorii.
VASCULARIZATIA glandei este foarte tiroida fiind or-
ganul cel mai irigat din organism: 1 % din debitul cardiac (proportional, de
trei ori mai mult dect creierul de ori mai mult dect rinichiul). n
interval de o prin trece un volum de snge egal cu cel al ntregu-
lui corp. Este de a unei hemostaze n-
grijite n timpul pe
Patru triunchiuri arteriale irigarea tiroidei: ar-
tere tiroidiene superioare artere tiroidiene in-
ferioare (fig. 11).
Artera este o a carotidei
externe. Ea spre vrfullobului tiroidian unde se prin 3-4 ra-
muri Mai importante sunt ramura anteri-
ramura care descind pe omonime ale lobi/or tiroi-
dieni se cu ramura a arterei tiroidiene supe-
rioare contralaterale (prin ramura respectiv,
cu ramura a arterei tiroidiene inferioare.
1 - M. laringeu superior;
2 - Tiroida;
3 - N. vag.stg.;
4 -
5 - V. stg.;
6 - A sup.;
7 - A dr.;
8 - N. vag drept;
9 - V. int.
10 - V. inf. dr.;
11 - A dr.;
12 - N. recurent;
13 - V.
14 - Crosa
Fig. 11. tiroidei - privire Cady B.
Segdwick CE)
28
Artera provine din trunchiul arterial tiro-
bicervico-scapular, a arterei subclaviculare. Ea de-a lungul
marginii mediale a scalenului anterior, la aproximativ 1 cm sub tuber-
cuiul carotidian. n artera inferioa-
este ntre artera (nainte) artera
(napoi). La aproximativ 1 cm sub tuberculul carotidian, artera tiroidia-
directia devine indreptndu-se
spre n ea se cu simpatic
cervical trecnd de obicei napoia acestuia, la nivelul interliniei dintre verte-
brele C5 C7. La acest nivel se poate ganglionul simpatic cervical
mijlociu. n apropiere de polul inferior al lobului tiroidian artera vine n
raport cu nervul recurent, care poate trece fie naintea, fie napoia va-
sului sau printre ramurile acestuia (fig. 12). Artera se
prin trei ramuri - Ea poate fi abor-
de chirurg n puncte diferite ale traiectului locul de
pentru ligatura ei este la 1-2 cm sub tubercului carotidian.
Fig. 12. Rapoaltele n. recurent cu a.
inf D. Dumitrescu).
Nervul trece prin ramurile alterei.
1-artera 2- nerv recurent.
29
Fig. 13. Rapoaltele n. recurent cu
a. D.
Dumitrescu). Nervul trece napoia
alterei. .
1-artera 2- nerv recurent.
Artera sau ima de Neubauer este
nepereche cu origine (trunchiul brahiocefalic, ar-
tera artera artera
sau chiar arcul aortic) se distribuie n a istm ului.
Venele tiroidiene iau din bogatul plex venos tiroidian
situat ntre capsula proprie capsula Venele tiroidiene
superioare au traiect comun cu arterele omonime se
n venele jugulare interne, fie prin intermediul trunchiurilor venoase ti-
ro-Iinguo-faciale, fie direct (mai rar).
Venele tiroidiene mijlocii pornesc din mijlocie a
lob se n venele jugulare interne. Venele tiroidiene inferioare, por-
nesc din partea a glandei (plexul tiroidian impar) se n ve-
na sau vena (prin trunchiurile venoase tiro-
bicervico-scapulare) .
ntre sistemul arterial venos propriu al tiroidei vasele organelor
din jur (esofag, trahee, laringe etc.) numeroase anastomoze, care
permit irigarea a glandei chiar ligatura pediculilor vasculari
tiroidieni.
Limfatieele tiroidei (fig. 14) pornesc din
care ia din sunt dispuse n colecto.are
mediane laterale. Trunchiurile colectoare mediane pornesc de la ni-
velul istmului pot fi ascendente, care se n ganglionul prelaringian
descendente, care se n ganglion ii pretraheali de aici n ganglio-
nii Trunchiurile colectoare de la lobii ti-
roidei se n trunchiuri superioare, mijlocii inferioare. A-
ceste trunchiuri limfatice venele tiroidiene omonime se n
ganglion ii ai limfatic jugular intern.
Diseminarea tumorilor maligne ale tiroidei se face preponderent pe
cale
INERVA'fIA TIROIDEI provine din ganglion ii simpatici cervicali
(superior, mijlociu inferior) din nervul vag, ajungnd la sub for-
ma unor plexuri nervoase periarteriale.
Din punct de vedere chirurgical, tiroida cteva raporturi de
interes deosebit, ce impun timpi operatori dificili, n care eroarea poate
conduce la postoperatorii severe. Aceste raporturi sunt:
a. cu vasculo-nervos al gtului situat pe a
lobilor tiroidieni, pentru mobilizarea lobului tiroidian trebuie
cu mare sub control vizual palpator digital;
30
b. cu glandele paratiroide care sunt situate de n apropierea
marginii .postero-interne, dar care pot avea un sediu foarte variat (vezi
anatomia paratiroidelor);
c. cu nervul recurent, mai ales se artera
arterei cu acest nerv.
P 1'1
f j J
Fig. 14. Limfacitele tiroidei G. Paturet)
1 - V, int.; 2 - A. ext.; 3 - Trunchiul venos tiro-linguo-fa-
cial; 4 - Creasta 5 - Gg. prelaringian al lui Poirier; 6 - Trunchiurile
colectoare inf. mediane; 7 - Gg. preistmic; 8 - Trunchiurile colectoare
inf. mediane; 9 - V. inf.dr.; 10 - gg. recurent dr.; 11 _
Trunchiul venos brahiocefalic dr.; 12 - Gg. unghiului nenumit; 13 - A.
int.; 14 - A. sup.stg.; 15 - gg. jugular irit.; 16-
Trunchiurile colectoare latero-sup.; 17 - M. cricotiroidian; 18 - Trunchiu-
rile colectoare laterale mijlocii; 19 - V. medie; 20 - Gg. jugulari
inf.; 21 - Trunchiurile colectoare latero-inf.; 22 - V. inf.stg.; 23
- gg. recurent stg.; 24 - Gg. unghiul vanos; 25 - Gg. pretraheal;
26 - Tr. venos brahio-cefalic.
PARATIROIDELE sunt glande mici, ovoide, sau lenticulare,
reniforme, ncapsulate, cu cu contur net un hil
vascular. Dimensiunile normale sunt cuprinse ntre 3-6 mm lungime, 2-4
31
mm 1-2 mm grosime, iar greutatea medie a unei glande este cu-
ntre 25 40 mg, considerndu-se ca greutatea la
70 mg.
Culoareaparatiroide!or este contrastnd cu cea roz
-violacee a tiroidei, dar crend uneori de identificare n
care le o manipulare culo-
area poate vira n violaceu.
glandei normale este moale, net mai dect
adipos, dar mai mai dect ganglion ii limfatici 10-
bul tiroidian. Pe sectiune, aspectul este fin granulat.
n 80 - 97,5'% din cazuri, paratiroidele sunt n de cel
4, una una de fiecare parte, dar pot fi 5, .
6 chiar 7 glande paratiroide. De obicei, paratiroidele supranumerare se si-
n portiunea a unui relicvat timic, provenit din a treia
(vezi Embriologia tiroidei a paratiroidefor). n 3/4 din
cazuri este dar pot exista cnd 2
glande sunt alipite. In acest caz, examinarea este foarte importan-
deoarece ele sunt totdeauna separate printr-un plan de clivaj.
De altfel, se admite ca sunt localizate pe
a tiroidei, situatia a glandelor paratiroide este destul de varia-
mai ales a' celor inferioare. .
"-
PARATIROIDELE SUPERIOARE au o localizare relativ constan-
(fig. 15 16) la unirea 1/3 superioare cu treimea medie a marginii
postero-interne a lobului tiroidian, deci n dreptul cartilajului cricoid,
deasupra arterei tiroidiene inferioare, deasupra nervului recurent pos-
terior punctului n care acesta n laringe. Identificarea parati-
roidei superioare poate const.itui un bun reper pentru
nervului recurent invers.
recente unei regiuni anato-
mice n care paratiroidele pot fi cu mare probabilitate.
regiune se ntinde de-a lungul marginii postero-interne a lobului ti-
roidian de la polul inferior la unirea treimii mijlocii cu treimea
Marginea a cartilajului tiroid limita
unde avem maxime descoperim aceste glande.
Paratiroidele aflate n afara acestor limite sunt considerate il fi n si-
tuatie
,
32
2 _-----h
3
4
5
6
7
8
9
10
Fig. nr. 15. paratiroidelor (p.). Vedere
1 - M. constrictorul mijlociu al faringelui; 2 - M. tiro-hioidian; 3 - M. constrictor inferior al fa-
ringelui; 4 - A. 5 - Localizare p. 6 - Localizare p.
7 - Localizare p. 8 - M. crico-tiroidian;'9 - traheea; 10 - A.
11 - Lig. liro-timic.
n tiroidectomia pentru neoplasm, este
spre identificarea paratiroidelor superioare care sunt mai
mari a pozitie este mai
n timpul lobului tiroidian, paratiroida
l de obicei contactului ei cu capsula tiroidei, dar
uneori paratiroida poate ali de cricofaringian
sau ramurile posterioare ale arterei tiroidiene inferioare.
33
Pot exista mici topografice ale paratiroidelor superioare,
dar n mod normal ele nu se intramediastinal. situatie
poate apare prin migrarea a unei glande hiper-
trofiate n acest caz ea totdeauna un pedicul vascular cervi-
cal ce poate ghida exereza.
PARATIROIDELE INFERIOARE (fig. 15 16) se de obicei
situate la polul inferior al lobului tiroidian, n proximitatea
arterei tiroidiene inferioare, dar n unele cazuri ele pot fi localizate n
regiunea sau n mediastinul antero-superior, extra sau
chiar intratimic. n 2% din cazuri ele pot fi realmenteectopice, situate ntr-
o ntre pericard.
......... + + Frecvent
Posibil
fii Rar
34
Fig. nr. 16.
Localizarea paratiroidelor .
Chigot)
de cap5ula tiroidei, paratiroidele sunt situate de princi-
piu extracapsular, paratiroidele intratiroidiene fiind
paratiroidelor provine mai ales din artera tiroidia-
din arcada dintre artera inferi-
cea foarte rar paratiroidele superioare pot fi irigate de
ramuri ale arterei tiroidiene superioare. n cazul paratiroidelor aberante,
lor poate proveni dintr-o dintr-un vas ti-
mic, dintr-un ram anormal al arterei carotide sau aortei sau chiar din pa-
renchimul tiroidian.
Vasele care ajung la nivelul paratiroidelor sunt de tip terminal
glanda la nivelulhilului.
BIBLIOGRAFIE
1. AKESTROM G., NALMAEUS J., BERGSTROM R Surgical anatomy of human para-
thyroid glands, Surgery, 1984, 95, p. 14 - 21.
2. CALOGHERA C. de anatomie n "Chirurgia tiroidei paratiroide-
lor', Ed. Facla, 1976, p: 17 - 26.
3. CHEVALLIER J.M. Thyroid - introduction aux thyroidectomies, Soins Chir., 1989, 99,
p. 1 - 11.
4. CHIGOT J.P., MENEGAUX F. Rappel sur I'anatomie et la physiologie de la thyroide,
Soins Chir., 1989, 104, p. 3 - 4.
5. OUMITRESCU O. Sistemul aortic superior, Ed. Cartea 1943, p. 161.
6. FRESCHI G., MASI C., PICHI GRAZIANI M., PONCONESI R, CORSI A., SEGHI P.
Considerazioni anatomo-chirurgische sul nervo laringeo ricorrente in corso di tiroidec- .
tomia, Minerva Chir., 1994,49,10, p. 343 - 347. .
7. LlCATA A., BONANNO G., NAS O P., TRAMA G., CIRALDO R, RINZIVILLO C. Ana-
tomia chirurgicale delia tiroide. Reculiarta morfofunzionali e quadri operatori, Minerva
Chir., 1989,44 (1-2), p. 83 - 86.
8. PATURET G. Traite d'anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1958, voI. III, p. 1187.
9. PROYE el OUBOST C. avec la collab. de: BOISSEL P., CHAPUIS Y., CREPIN G.,
HENRY O., JAEK O., MARESCAUX J., PEIX J.L., PERRIN G. Endocrinologie chirur-
gicale, MEOSIIMcGRAW-HILL Publishing Co, 1991, p. 57 - 63.
10. SALAMA A.B., McGRATH P. Recurrent laryngeal nerve and posterior fascial attach-
. ment of the thyroid gland, Austr. N. Z. Surg., 1992,62, 6, p. 444 - 449.
11. TESTUT L., JACOB O. Anatomie topographique, Ed. Lyon, Paris, 1920, voI. 1, p. 695 .
35
FIZIOLOGIA FIZIOPATOLOGIA
GLANDEI TIROIDE
HORMONOCENEZA
Procesul de depinde de aportul
de iod exogen, care n n limite foarte largi. Inges-
tia de iod din aport hidric) este greva-
de anumite fiziologice(TAB. 1).
TAB. 1. Aportul optimal de iod (US Nutritional Research Council, 1989)
r::: .....
.1.......; }?;:::Q;.E!;
Adolescenti, adulti 150
Gravide 200
Mame ________
50 - 120 Copii ntre 5 - 10 ani
Copii ntre O - 6 luni 40 (8 I.lQ/kg corp zi)
o de hormoni tiroidieni (HT) impune asi-
gurarea mai multor
- aport iodat optimal;
- activitate
- cu
- stimulare
procesului de sinte-
de (Tg).
Tg, cea mai 75% din greuta-
tea glandei, fiind depozitarul hormonilor tiroidieni. Tg este sin-
n tireocite, fiind ulterior n cavitatea
36
Biosinteza hormonilor tiroidieni (HT) mai multe
etape (Fig. 17).
Iz+ (iodare)

MIT + DIT ( cuplare)
t
Fig. 17. Biosinteza hormoni/or tiroidieni
1. IODOCAPTAREA
Timida dispune de un mecanism propriu de transport al io-
dului (iodfde - transporting sau iodide trapping mechanism), care
o a iodului n n adec-
vate procesului de Transferul iodului din
n tireocit are loc la nivelul polului bazal celular.
Concentrarea a iodului este un proces energo-de-
pendent (25). Raportul dintre cea
de iod (T/S) activitatea mecanismelor de concentrare. Tn
unui aport exogen iodat optimal, valoarea raportului T/S este de 25/1 -
30/1 (13).
Capacitatea de transport de concentrare a iodului
are un caracter limitat.
37
II. OXIDAREA IODULUI
lodul absorbit la nivelul tractului gastro-intestinal sub de iod
ionic (r) este oxidat n iod molecular (12) n sistemului enzimatic
peroxidazic. .
III. IODAREA Tg
lodarea Tg are loc la nivelul polului apical al tireocitului. Acest
proces radicalii tirosil din molecula de
participarea peroxidazei.
Prin monoiodare 3 a inelului aromatic) se mo-
no-iod-tirozina (MIT), iar prin diiodare 3 5 ale inelului aromatic)
ia di-iod-tirozina (OlT).
IV. FORMAREA TIRONINELOR SAU A HT ACTIVI
HT activi n urma reactiilor de cuplare dintre tirozine.
Cuplarea unei molecule de MIT cu o de OlT conduce la for-
marea triiodtironinei (L-T3), iar cuplarea a molecule de OlT deter-
formarea tiroxinei (L-T4).
Ambele procese peroxidazei.
HT sunt la nivelul tiroglobulinei din cavitatea
.
Eliberarea sau HT este un p?oces complex, care
de asemenea mai multe etape (Fig. 18).
Glanda este un important rezerVor hormonal. Ea a-
proximativ 8000 Jlg iod, dintre care numai 10% nu este organificat
(19).
Procesul HT n se poate observa n microsco-
pia stimulare a glandei cu TSH sau adenozin
monofosfat ciclic (AM Pc).
Eliberarea HT poate fi astfel
microvilii la nivelul polului apical al celulei epiteliale
de coloid din cavitatea prin ulterior aces-
tea sunt transportate n interiorul celulei tiraidiene;
de coloid intracelular cu lizozomii, formndu-se
fagolizozomii;
hidraliza Tg cu eliberare de tirozine (MIT, OlT) tironine (L-T3, L-T4);
38
HT sunt n snge la nivelul po/ului bazal celular.
eOLOID



de coloid
----
LlZOlOM
FAGOUZOZOM
1.
IODOTI ROZINE- DEHALOGENARE
+

I
ELl8ERARE
T
l
;- Tit CAPILAR
Fig. nr. 18. hormoni/ar tiroidieni
Hidroiiza Tg conduce la o eliberare relativ de tirozine,
care sunt ulterior Supuse deiodazei microsomale. lodul rezultat n
urma procesului de deiodare este reutilizat n biosinteza HT.
Biosinteza eliberarea HT pot fi grevate de factori, care
sau etapele descrise (TAB. II).
39
TAB. II. Factori care biosinteza eliberarea HT
Horster F.A. co/ab. 1992, modif)
lodarea Tg
Cuplarea iodotirozinelor
Eliberarea HT
lodul
TSH
TSH
TSH
TSH
Anionii perclorat,
ertechnetat, tiocianat
Antitiroidienele de
Friaul
Antitiroidienele de
lodul n doze mari
lodul
Utiul
'Sinteza HT este de cantitatea durata
iod. ' .
n acute de iod n doze mici se o
a sintezei HT. acute de iod n doze mari afectea-
procesul de care se n etapa de iodare a Tg.
Biosinteza este predominant spre formare de MIT OlT.
n repetate de iod,
acestuia (mecanism de "escape").
n doze farmacologice repetate iodul prompt eliberarea HT.
Acest efect evident n tiroidiene, poate fi observat la eu-
tiroidieni.
Efectele iodului asupra HT att inhibarea eli-
acestora, ct blocarea proteolizei Tg. Tg devine re-
de mecanismele proteolitice.
n 'boala Graves'Sasedow, administrarea de iod o
reducere a volumului precum o a hipervasculariza-
ei. Mecanismul acestei obscur (27).
Litiul
similare iodului, inhibnd eliberarea HT. n
mari litiul poate inhiba procesul de organificare.
40
Drogurile antitiroidiene
o serie de farmacologice (unele folosite n tratamentul
hipertiroidiei) pot inhiba transportul HT, biosinteza sau eliberarea acesto-
ra, determinnd TSH-ului cu (Fig. 19). Aceste sub-
denumite sunt de mai multe tipuri. Unele proce-
sul de organificare, iar altele captarea iodului n (anioni
.
GOITRINA IOD
TIOCIANAT
REZORCINOL I LITru
. 'TRANSPORTULI OXIDARE I
ELIBERAREA
IODULill IORGANmCAREI JIT

Fig. nr. 19. Mecanismul de al asupra
glandei tiroide (Gaitan E., 1990, modif)
care organificarea cuprind: tionamidele
(propiltiouracilul metimazolul, utilizati n terapia bolii Graves' Ba-
sedow), aminoheterociclici (sulfonamide fenolii sub-
(rezorcinol).
O serie se sunt prezente n diverse alimente
41
de origine (mai ales la cele din familia Brassicaceae).
nele de origine care ntr-un mod si-
milar cu tiocianatul sau cu tionamidele.
Capacitatea acestor de a produce este discu-
efectul lor ar putea fi de (4).
FIZIOLOCIA FIZIOPATOLOCIA HT
1. CIRCULATIA HT N
HT sunt secretati de la nivelul glandei tiroide ntr-un raport
de 10/.1 n favoarea L-T4:
HT n att de proteine (>99%) ct sub for-

Proteinele de legare ale HT sunt reprezentate de: TBG (thyroxine-
binding globulin), TBPA (thyroxine-binding prealbumin) albumine. T4 se
n de 60% de TBG, n procent de 30% de TBPA 10% de
albumine.
n anumite fiziologice patologice este capaci-
tatea de legare a HT de proteinele plasmatice, ceea ce concen-
dar nu respectiv func-
(TAB. III).,
TAB. III. ale proteinelor care HT, n fiziologice
patologice (Horster F.A. colab. 1992; Larsen P.R. Ingbar S.H. 1992)

.SifuatHcarecresc. . ........

de legare capacitatea .......... capacitatea .. delegare
TBG - - Androgeni
- Hepatopatii - Glucocorticoizi
- Cauze iatrogene (estrogeni, - Nefropatii cronice
estro-progestative, - sistemice grave
- Cauze - Cauze genetice
TBPA - Androgeni - Nefropatii cronice
- Steroizi - Cauze iatrogene
- Glucocorticoizi (salicilati)
42
:
a HT un important rezervor hor-
monal, este metabolic, ea controlnd me-
canismele de feed-back.
ntre cei doi hormoni tiroidieni (T 4 T 3) privind:
rata tiroidiene a zilnice, capacitatea de legare de
proteine, perioada de intensitatea metabolice (TAB.
IV).
TAB. IV. parametri, comparativ la T4 T3
pfannenstiel P. 1975, Horster F.A colab. 1992; Larsen P.R.
Ingbat S.H. 1992 modif.) .
I:>i'/>
..............

I Tiroxina Triiodtii"oni
....
..
Parametru
(l-T,d . na(L-T
a
)
Fractia de proteine (%) 99,96 99,70
Fractia (%) 0,04 0,30
.
5,0 - 13,0 0,06 - 0,2
().lg/dl)
Concentratia ().lg/dl) 1,0 - 2,5 0,3 - 0,6
Perioada de (h) 190 19
Rata productiei zilnice ().lg) 92 30
Actiunea 0,3 1
de T 3 este n prin tiroi-
(aproximativ 1/3), majoritatea provenind din deiodarea a
tiroxinei (2/3).
prin deiodarea inelului extern 'al moieculei de T4 T3
activ metabolic, prin deiodarea inelului intern al tiroxinei se re-
verse T 3 (r T 3), hormon lipsit de activitate
Conversiunea cea mai a T 4 T 3 pare a fi la nivelul hipofi-
zei, ficatului rinichiului (21, 22, 10). Procesul de conversiune este asi-
gurat de actiunea a trei deiodaze.
n fiziologice, patologice sau iatrogene, conver-
siunea T4 poate fi (TAB. V).
n enumerate se o a T 3-ului plasmatic
concomitent de valorilor circulante ale rT 3-ului (Iow T 3 .
syndrome) (9). acestor este de severitatea
43
bolii de (17).
hormonale descrise apar prin de
T3 (secundar reducerii conversiunii T4 rT3 se prin
clearance-ului plasmatic hormonal n unei a-
decvate.
TAB. V. care conversiunea T4 T3
(Larsen P.R. Ingbar S.H., 1992, modii)
fiziologice:
- Fetal, neonatal precoce;
- Vrstnici. .
patologice:
-
- Hepatopatii, nefropatii;
- Boli consumptive severe;
- Traumatisme;
- postoperatorii.
iatrogene:
- Diverse droguri (glucocorticoizi, propiltiouracil,
propranolol,
- de contrast iodate.
"
Efectele sindromului de "Iow T3" la nivel tisular sunt n linii mari
comparabile cu cele din hipotiroidie. Secundar T3-ului, energia se
iar catabolismul prQteic se reduce (3, 36).
"Sindromul" de T3 (Iow T3 syndrome) este interpretat ca un
mecanism adaptiv cu efecte benefice, care nu impune prin admi-
nistrare de HT (7,8).
2. MECANISMUL DE ACTIUNE AL HT
HT m'embrana legndu-se de receptori spe-
cifici, de mare afinitate n nucleu (11). Pasajul HT prin citosol spre
nucleu este realizat fixarea hormonilor pe un transportor celular.
44
Afinitatea de legare a T 3-ului este de 10 ori mai mare dect a tiro-
xinei.
Efectele fiziologice biochimice ale HT sunt deosebit de com-
plexe, ele implicnd mai multor mecanisme, elucidate.
Majoritatea HT pot fi demonstrate o de
(29).
, Tn principal HT la nivele:
nuclear, unde cu enzi-

mitocondrial, unde induc de noi mitocondrii, cu stimularea
a procesului de
membranar celular, la nivelul de glu-
aminoacizi n celule; procesul este stimulat de activarea ade-
nilciclazei de de AMPc.
3. EFECTELE HT LA NIVEL METABOLIC
HT toate organele sistemele,
factori hormonali intervenind n mod complex asupra proceselor
metabolice (23).
a) Efectele HT asupra procesului de
HT procesul de ceea ce se n
consumului de O2. Efectul se un timp de laten-
(ore-zile), fiind evident n marea majoritate a
Cu toate mecanismul intim al efectului calorigenetic
neclarificat, se acesta nu poate fi ,disociat de efectele HT la
nivel mitocondrial, precum de activitatea enzimei Na+, K+ - (12,
16).
b) Efectele HT asupra metabolismului proteic
Stimularea sintezei proteice de HT este
de lor
HT asupra metabolismului proteic sunt grevate att de
starea a organismului, ct de dozele administrate. La ani-
malul tiroidectomizat, administrarea de T4 n doze medii sin-
teza n timp ce dozele hormonale mari o crescnd con-
de aminoacizi liberi din ficat
45
HT n doze optimale sunt indispensabili hormonului de
Rata ntr-o oarecare efectele HT asu-
pra sintezei proteice.
La organismele tinere cu hipotiroidie, procesul de retar-
dat este restabilit prin administrarea de HT n doze substitutive.
c) Efectele HT asupra metabolismului glucidic
HT toate etapele metabolismului glucidic. Numeroase
efecte la acest nivel sunt modulate de alte hormonale (cateco-
lamine, T4 T3 intervin n reglarea glicogenolitice
hiperglicemice ale epinefrinei efectele insulinei asupra sin-
tezei de glicogen a glucozei.
Unele ale HT asupra metabolismului glucidic sunt depen-
dente de Experimental s-a demonstrat dozele mici de T 4 cresc
sinteza glicogen ului (n insulinei), n timp ce doze le mari stimule-
procesul de a T4 gre-
glicogenolitic la dozele mici hormonale inten-
. sificndu-I, n timp ce dozele mari l
Tiroxina n doze mari procesul de
HT a glucozei a galactozei,
captarea glucozei la nivelul muscular adipos, nivel la care po-
efectele insulinei.
HT degradarea insulinei o serie de en-
zime hepatice, care intervin n reglarea metabolismului glucidic (piruvat
carboxilaza, fosfoenolpiruvat carboxilaza glucozo-6-fosfataza).
"
d)Efectele HT asupra metabolismului Iipidic
HT toate etapele metabolismului lipidic: sinteza, mobi-
lizarea predominant degradarea.
n hipertiroidii se att o reducere a depozitelor lipidice or-
ganice, ct diverselor lipidice plasmatice
(trigliceride, fosfolipide, colesterol).
de HT din hipotiroidii induce inverse.
HT la nivelul adipos lipoliza, att direct, ct
indirect - prin sensibilizarea de lipolitici: cateco-
lamine (CA), hormonul de (GH), glucocorticoizii glucagonul.
HT oxidarea acizi lor liberi sinteza
de trigliceride, precum clearance-ul lor plasmatic (probabil prin
de T 4 T 3 reduc
colesterolului plasmatic prin mecanisme complexe (1). cresc tur-
nover-ul LDL, care colesterolul fosfolipidele (6).
46
e) Efectele HT asupra metabolismului vitaminelor
HT cresc necesarul de coenzime vitamine. n hipertiroidii
necesarul, de vitamine hidrosolubile (tiami-
na, riboflavina, vitamina B12, vitamina C).
Metabolismul vitaminelor liposolubile este de asemenea influen-
HT sunt indispensabili sintezei vitaminei A din retinol. n hipertiroidii
necesarul de A, D E.
METABOLlZAREA HT
Metabolizarea HT se n special la nivel hepatic renal
prin procese de deiodare, li se conjugarea, dezaminarea
decarboxilarea (35).
Deiodarea
Aproximativ 80% din cantitatea de T4 este prin
deiodare; 40% din este cu formare de T3, restul de 40%
fiind reprezentat de rT3 (14).
Produsul final al este reprezentat de
Conjugarea
Cei doi HT .se la nivel hepatic cu acidul glucuronic sau
sulfuric, care sunt pe cale n intestin. Hormonii con-
sunt ciclului entero-hepatic.
T 3 se reabsoarbe ntr-un procent de aproximativ 100%, re-
T 4 este mult mai (15).
Dezaminarea
Prin dezaminare ajung n final ai acidului a-
cetic: TETRAC (acidul tetraacetic) TRIAC (acidul triiodacetic).
o de tip tiroxinic.
Decarboxilarea
Prin procesul de decarboxilare un procent foarte de tiro-
este transformat n
47
RECLAREA FUNCTIEI TIROIDIENE
Reglarea tiroidiene este de un mecanism com-
plex deosebit de sensibil, care participarea tireoliberinei
(TRH), a tireostimulinei (TSH) a hormonilor tiroidieni (Fig. 20).
HiPOTAlAMU S
Fig. nr. 20. Sistemul de reglare hipota/amo-hipofizo-tiroidian
Rolul TRH-ului
TRH-ul hipotalamic la nivelul hipofizei anterioare sinte-
za eliberarea de TSH, ambele procese fiind inhibate de con-
HT Mecanismul prin care HT sinteza
de TSH, antagonizndu-i controversat (20).
Inhibarea a TSH-ului de T4 este T3-
ului format intrahipofizar (31). n procesului de conversi-
une T 4 - T 3 de la acest nivel, T 4 asupra TSH-ului nu mai este evi-
48

plasmatice de T4 sau T3 conduce la
terea de TSH.
O serie de date supresia TSH-ului direct de T3 es-
te mai dect cea prin administrare de T4 (con-
ulterior n T 3).
Rolul TSH-ului
TSH-ul factorul reglator major, fiind indispensabil
morfogenezei tiroidiene.
TSH-ul este hormon' glicoproteic secretat de celulele tireotrope
ale adenohipofizei. Hormonul este format din (alfa be-
ta), cea din conferindu-i specificitate
TSH-ul seric circadiene episodice. Sub aspectul
ritmului circadian, hormonul atinge valori maxime noaptea. Acest ritm nu
este de serice ale HT sau ale TRH-ului. (30, 33, 5, 2,
28).
TSH se de receptori specifici la nivelul membranei
celulei foliculare tiroidiene. receptori afinitate pentru globuli-
nele tireostimulatoare implicate n patogenia bolii Graves'Basedow.
TSH-ul att biosinteza HT, ct eliberarea acestora
n Valorile tireotropinei epiteliului folicular
glandei, stimulnd procesele de: iodocaptare, sinteza tiro-
globulinei, formarea tirozinelor a HT, tiroglobulinei elibera-
rea HT n
Reglarea tireostimulinei este de ale
HT. Efectele HT se att la nivel hipotalamic, ct
la nivel hipofizar, inhibnd sinteza de TRH, respectiv pe cea a
TSH-ului (26).
TSH-ului este de T3-ului de la nive-
lul celulelor tireotrope.
Rolul hormonilor tiroidieni
Valorile tiroxinei plasmatice se mai bine dect valorile
T3 TSH-ului (Ia normali bolnavi cu hipotiroidie).
T4 la limita a normei conduce la o
a TSH-ului. Mecanismul este secundar conversiunii in-
trahipofizare T4 ---7 T3 (24).
de. reglatorii majori ai de TSH (TRH HT) mai
pot fi factori ca somatostatina, dopamina, bromergocriptina (cu
49
rol inhibitor), precum metociopramidul (cu rol stimulator asuprasecre-

Alte mecanisme care intervin n reglarea tiroidiene sunt
reprezentate de: autoreglarea sistemul nervos autonom,
nea glucocorticoizilor a steroizilor gonadali.
Mecanismul de autoreglare
Conform acestui mecanism, glanda capaci-
tatea de autoregla ntr-o oarecare (inde-
pendent de TSH).
n unei iodate, tiroida procesul de
tare al iodului raportul de MIT/DIT. hormo-
va fi de T3.
n unui aport mare de iod, timida are capacitatea
de reduce captarea acestuia chiar procesul de organificare (e-
fect Wolff-Chaikoff) (18).
Prin mecanismul propriu de autoreglare, glanda po-
sibilitatea de autoadapta att morfologia, ct functionalitatea n a-
numite n cadrul acestui mecanism, rolul principal' pare a fi
de continutul intratiroidian de iod organic (32).
BIBLIOGRAFIE
,
.....
1. ABRAMS J.J., GRUNOYS.M. Gholesterol metabolism in hypothyroidism and hyper-
thyroidism in man. J. Lipid Res., 22: 323 - 338, 1981.
2. AORIAANSE R, ROMLlNJA, ENOERT E., WIERSINGA W.M. The nocturnal thy-
roid-stimulating hormone surge is absent in overt, present in mild primary and equivo-
cal in central hypothyroidism. Acta Endocrinologica, 126: 206 - 212, 1992.
3. BAGGI V., SCHUSSLER G.C., KAPLAN T.B. The relationship between serum triiod-
thyronin andthyrotropin during systemic iIIness. J. Clin. Endocrino!. Metab., 54: 1229-
1235, 1982.
4. BOUROOUXP., OELANGE F., GERARO M., MAFUTA M., HANSON A., ERMANS A.
M. Evidence that cassava ingestion increases thiocyanate formation: a possible etio-
logic factor in endemic goiter. J. Clin. Endocrino!. Metab., 46: 613 - 621, 1978.
5. CARON P.J., NIEMAN L.K., ROSE S.R, NISULA S.C. Deficient noctural surge of thy-
rotropin in central hypothyroidism. J. Clin. Endocrino!. Metab., 62: 960 - 964, 1986.
6. CHAIT A., BIERMAN E.L., ALBERTS J.J. Regulatory role of triiodthyronin in the de-
gradation of low density lipoprotein by cultured human skin fibroblasts. J. Clin. Endo-
crinol. Metab., 48: 887 - 889, 1979.
7. CHOPRA I.J., HERSHMAN J.M., PARORIOGE W.M., NICOLOFF J.T. Thyroid func-
tion in nonthyroidal iIIness. Ann of Intern Med., 98: 946 - 957, 1983 ..
50
8. CHOPRA I.J., HUANG T.S., BREOERO A., SOLOMON O.H., TECO G.N.C. Serum
thyrold hormone inhibitor in nonthyroidal il/ness. Metabolism, 35: 152 - 154, 1986.
9. OANAFORTH E. Effects of fasting and altered nutrition on thyroid hormone metabo-
. lism in man. In Thyroid Hormone Metabolim, Ed. Hennemann G., Marcel Oekker Inc.
New York, 335, 1986.
10. OI STEFANO J.J., JANG M.; MALONE T.K., BROUTMAN M. Comprehensive kinetics
of triiodthyronine production, distribution and metabolism in blood and tissue pools of
the rat using optimized blood-sampling protocols. Endocrinology, 110: 198 - 213,
1982. .
11. OOCTER R, KRENNING E.P. Role of cel/ular transport systems in the regulation of
thyroid hormone bioactivity. In The Thyroid Gland, Ed. Greer MA, Raven Press, Ud.,
New-York, 233 - 254, 1990.
12. GICK G,C., ISMAIL - BEIGE F., EOELMAN I.S. Thyroidal regulation of rat renal and
hepatic NA, K - ATP ase gene expression. J. Biol. Chem., 263: 16610 - 16618, 1988.
13. GRANNER O.K. Thyroid Hormones. In Harpers's Biochemistry. Eds. MURRAY RK.,
GRANNER O.K., MAYES PA, ROOWELL V.w., Appleton and Lange Med. Publ.,
513, 1993.
14. GREBE S.F.; MOLLER H., GREBE M.T., GENT J. Studien um .Revers - T3 - Wert. Ac-
ta Medica Austriaca, 15, 1: 35 - 36, 1988.
15. GRUSSENOORF M., OCIEPKA G., SCHULTE-BOCKHOLT A., HORSTER FA, HOF-
NER M. Gesteigerte biliare Exkretion von T4 - jedoch nicht von T3 - in Ratten mit
nichtthyreoidaler Erkrankung (NTI). Acta Medica Austriaca, 15, 1: 41 -42, 1988.
16. HABER RS., LOEB J.N. Early enhancement of passive potassium efflux from rat liver
by thyroid hormone: relation to induction of Na - K - ATP - ase. Endoci"inology, 115:
291 - 297, 1984.
17. HENNERMANN G., OOCTER R, KRENNING E.P. Gauses and effects of the low T
3
syndrome during caloric deprivation and non thyroidal iIIness: an overview. Acta Med.
Austriaca, 15, 1: 42 - 45, 1988. .
18. HERSHMAN J.M. Inhibition of organic binding of iodine with graded doses of iodide in
euthyroid men. J. Clin. Endocrino!. Metab, 27: 1607 -1615,1967.
19. IZUMI M., LARSEN P.R Triiodothyronine, thyroxine and iodine in purified thyroglobu-
lin from patients with Graves' disease. J. Clin. Invesl., 59: 1105-1112, 1977 .
20. KOLESNICK RN:, GERSHENGORN M.C. Thyrotropin - releasing hormone and the
pituitary. Am. J. Med., 79: 729 - 789, 1985.
21. K0HRLE J., BRABANT G., HESCH RO. Metabolism of thyroid hormones. Horm.
Res., 26, 58, 1987.
22. K0HRLE J. Biochemistry of iodothyronine deiodation. Acta Med. Austriaca, 15, 1: 22 _
24, 1988.
23. LARSEN P.R, SILVA J.E., KAPLAN M.M. Relationships between circulating and in-
tracel/ular thyroid hormones: physiological and clinical implications. Endocr., 2: 87 _
102, 1981.
24. LARSEN P. R. Thyroid - pituitary interaction; feedback regulation of thyrotropin secre-
tion by thyroid hormones. N. Engl. J. Med., 306: 23 - 32, 1982.
25. LARSEN P.R, INGBAR S.H. The Thyroid Gland, in Williams Textbook of Endocrinolo-
gy, WILSON JD., FOSTER OW. (Eds), 8th ed., W.B. Saunders Comp., Philadelphia,
362, 1992.
26. LECHAN R.M. Neuroendocrinology of pituitary hormone regulation. Endocrinol. Metab.
Clin. N6rth Am., 16: 475 - 502, 1987.
27. MICHALKIEWICZ M., HUFFMAN L.J., CONNORS J.M. Alterations in thyroid blood
f10w induced by varying Jevels of iodine intake in the rat. Endocrinology, 125: 54 - 60,
1989.
28. MORLEY J.E. Endocrine control of thyrotropin secretion. Endocr. Rev., 2: 396 - 436,
51
1981.
29. OPPENHEINER J.H. Thyroid hormone action at the cellular le veI. Science, 203: 971 -
979, 1979.
30. PATEL Y.C., ALFORD F.P., BURGER H.G. The 24-hour plasma thyrotropine profite.
Clin Sci., 43: 71 - 77, 1972.
31. SILVA J.F., LARSEN P.R. Pituitary nuclear 3,5,3' - triiodothyronine and thyrotropine
secretion: an explanation for the effect ofthyroxine. Science, 198: 617 - 619, 1977.
32. SILVA J.F. Effects of iodine and iodine - containing compounds an thyroid function:
Med. Clin. North Am., 69: 881 - 898, 1985.
33. VAN HAELST L., V.AN CAUTER E., DEGAUTE V.P., GOLDSTEIN J. Circadian varia-
tions of serum thyrotropin levels in man. J. Clin. Endocrinol. Metab., 35: 479 - 488,
1972.
34. VISSER T.J., RUTGERS M., HERDER DE w.w., ROODA J.S.E., HAZENBERG M.P.
Hepatic metabolism, biliary clearance and enterohepatic circulation of thyroid hormo-
ne. Acta Med. Austriaca, 15,1: 37 - 39, 1988.
35. VISSER T.J. Importance of deiodation and conjugation in the hepatic metabolism of
thyroid hormone, in The Thyroid Gland, GREER MA (Ed), Raven Press, Ud. New
York, 255 - 283,1990.
36. L., BURMAN K.o. Alterations in thyroid function in patients with
systemic U1ness: the "euthyroid sick syndrome". Endocr. Rev., 3: 164 - 217,1982.
....
52
EXPLORAREA
NECESARE PENTRU
DIAGNOSTICUL TIREOPATIILOR
NECESARE STABILIRII
TIROIDIENE
1. Dozarea TSH se ca
Este pentru diagnosticul hiper- sau hipotiroidiei. Valori normale
(DELFIA) = 0,3 - 3,8 /.lUI mI. Valori crescute ale TSH se n:
-
- prin defecte enzimatice;
- adenoame hipofizare secretante de TSH (rar).
Valori ale TSH se n:
- toate formele clinice de
-
2. Dozarea TT 4 (tiroxina TT 3 (triiodotironina
hormon ii tiroidieni de proteinele de transport.
Valori normale ale TT4 (DELFIA) = 5,36 - 10,82 /.lg/dl.
Valori normale ale TT 3 (DELFIA) = 0,85 - 1,62 ng/ml.
Valorile TT4 TT3 pot fi modificate nu numai printr-o patologie ti-
ci prin modificarea proteinelor de legare (de e-
xemplu: - TBG n hiperestrogenie; - TBG n
diferite cauze de hipoproteinemie). n aceste se doza-
rea a TBG (thyroxine-binding globulin).
Valori normale ale TBG (DELFIA) = 33,4 - 36,6 mg/ml.
53
3. Dozarea FT 4 (free T 4) FT 3 (free T 3) mai preci-
se despre deoarece hormo-
nale libere, active biologic, de proteinelor de
transport. .
Valorile normale ale FT 4 (DELFIA) = 0,66 - 1,5 ng/dl.
Valorile normale ale FT3 (DELFIA) = 2,6 - 5,2 Jlg/l.
TESTE DINAMICE CARE
FUNCTIONALITATEA TIREOSTATULUI
(AXUL HIPOTALAMO-HIPOFIZO-TIROIDIAN)
1. Testul la TRH deoarece rezer-
va de TSH.
Apare negativ n de hipofiza-
n TSH de titrele mari de hormo-
ni tiroidienL
2. Testul de supresie cu T3 sau cu T4 (testul Werner) explorea-
mecanismul de feed-back dintre hormonii tiroidieni TSH.
Are valoare n hipertiroidii (test negativ din cauza
mecanismului de feed-back) n forme de noduli auto-
nomL
TESTE FUNCTIONALE TIROIDIENE IN VIVO
. Cuprind iodocaptarea scintigrama
1. Indicii de iodocaptare (Radio-iod o-captare = RIC) ex:ft'0rea-
a hormonosintezei tiroidiene. administrarea 1
1
1 dimi-
pe nemncate (per os sau Lv.) se la diferite intervale
captarea a ioduluL
54
Valori normale: - 2 ore = 10 - 15%;
- 4 ore = 20 - 25%;
-24 ore = 45 - 50%;
-48 ore = 40 - 45%.
Indicii de iodocaptare sunt n hipertiroidie n
, de iod sunt n hipotiroidie.
2. Scintigrama este un examen
care permite vizualizarea glandei n n care parenchimul a-
cesteia este capabil capteze trasor. Orice a-
nomalie pe imaginea poate fi rezultatul, fie al unui defect morfolo-
gic, fie al unui defect fie al unei ntre aceste ti-
puri de defecte.
Trasorii 'radioactivi pentru scintigrafia sunt izo-
topi ai iodului (1131,1125,1123) (Tc
99m
). . ,
Dintre izotopii iodului, 1
131
este folosit uzual. Doza
n functie de scopul propus este de 25-100 microCi, iar scintigrama se
24 de ore.
faptului acest izotop emite beta cu penetrare li-
este folosit pentru terapie (radioiodterapie).
Tc
99m
administrat sub de pertechnetat este radionucli-
dul cu cele mai largi n scintigrafie,
radioactive pentru cu radioizotopi. Nu pre-
beta, are o de foarte (T112 = 6 ore) o ra-
gamma pentru a fi n foarte bu-
ne. Se 1mCi Lv., iar scintigrama se 20 mi-
nute.
scintigramei tiroidiene sunt (Ursu H.,
1987):
evaluarea nodulilor tiroidieni solitari;
de variante anatomice tiroidiene ectopic;
evaluarea resturilor de tiroidian tiroidectomie;
detectarea metastazelor de tiroidian (se efectuea-
scintigrama ntregului corp);
pentru precizarea diagnosticului n caz de tu morale n zona

n diferite forme de hipertiroidie cu
n diagnosticul cervico-toracice;
n diagnosticul atireozei congenitale.
Este se interpreteze datele scintigrafice n con-
text clinic. Scintigrama nu poate face deosebirea ntre o leziu-
55
ne una Ea este deosebit de pentru diagnosti-
cul nodulilor tiroidieni, preciznd aspectul acestora:
1) hiperfixator ("fierbinte");
2) izofixator ("cald");
3) hipofixator ("rece").
Nodului unic hiperfixator ("fierbinte") corespunde de
adenomului toxic tiroidian. EI este foarte rar sediul unei leziuni maligne.
Nodulii tiroidieni "reci" sunt, n de aproximativ 20%
maligni (Ingbar Woeler, 1981). Un nodul tiroidian rece poate fi dat de:
- un chist tiroidian;
- de
- carcinom tiroidian;
- limfom tiroidian.
Acestea nu pot fi scintigrafic.
Nodulii unici tiroidieni izofixatori ("calzi") pot fi sediul unor leziuni
benigne dar maligne (3 - 10% din cazuri). Explorarea lor trebuie com-
cu testul Werner.
IMACISTICE TIROIDIENE
1. Ecografia - examinarea cu ultrasunete.
Pacientul este examinat n decubit cu capul n hiperexten-
sie pe o sub umeri. Transducerul trebuie un focus
scurt (2 cm) o de 5 - 10 Mhz. Se longitu-
dinale transversale prin ntreg parenchimul.
"
"

Anatomia
Traheea apare ca un puternic ecou posterior istmului.
Glanda are o omogenitate pe aria ambii
lobi sunt aproape si metrici. Lobul tiroidian normal este de aproximativ
5 cm lungime 1,5 cm diametru. Aceste dimensiuni sunt destul de
variabile adesea un lob este mai mare dect Istmul
n grosime uneori poate fie att de ngust, nct nu se
Esofagul este situat posterior traheei umplute cu aer. Cea mai
de a identifica esofagul este aceea de a vedea mucoasa cen-
nalt de o regiune
56
sternohioidian sternocleidomastoidian sunt n
sunt relativ transsonici.
. Lateral de lobii glandei se pachetul neuro-vascu/ar: arte-
ra vena nervul vag.
Posterior lobilor se artera nervul recurent,
care un pachet vasculo-nervos mai mic.
. lungi ai gtului sunt repere importante n evaluarea glandei
tiroide. Ei sunt posterior de apofizele spinoase ale vertebre-
lor cervicale anterior de trahee esofag. longitudinale prin
lobii laterali venele tiroidiene inferioare, fascicolul vasculo-ner-
vos minor lung al gtului situat posterior.
Ecografia este o de examinare se poate
utiliza n mod repetat riscuri la gravide copii.
Ecografia nu poate preciza natura sau a no-
dulilor tiroidieni. O valoare a acestei n
a preciza un nodul "rece" este solid, chistic sau cu
Structurile mixte sunt leziuni solide care au suferit o degeneres-
Aceasta poate att n leziunile benigne, ct n
cele maligne.
Structurile pur chistice sunt cel mai frecvent benigne apar ca
leziuni ecouri interne (transsonice). chistelor tiroidiene
se poate face sub control ecografic.
Probabilitatea mare de malignitate din punct de vedere eco-
grafic o au leziunile solide, heterogene cu
tipuri histologice de corpii psammo-
ma stromale. Corpii psammoma nu se n ti-
roidian normal sau n tiroidite. Se lor ca indicativ im-
portant pentru carcinom. 48% din cancerele tiroidiene corpi psam-
moma. se cel mai frecvent n carcinoamele papilare
(61 %), dar pot fi n carcinoamele folicu/are (26%) nediferen-
(13%). Ei pot n ganglionii limfatici care un can-
cer tiroidian.
stromale se ntlnesc n carcinomul medular dar n
unele carcinoame foliculare.
. (mai mici de 1 mm diametru) dintr-un nodul
rece tiroidian sunt considerate se numai cu malignitatea
cu o leziune din adenoamele benigne
sunt rare, rotunjite prezente ra periferia nodulului. din
vechi, benigne au o imagine
Uh alt aspect este reprezentat de posibilitatea unui halou
57
n jurul unui nodul ecodens.- Acesta a fost asociat cu leziunile benig-
ne, a fost descris n cazul unor noduli maligni.
n din autoimune tiroidiene este o
hipoecogenitate care nu se tratament.
n boala Graves-Basedow aspectul hipoecogen al se ame-
eutiroidizarea .
. 2. Tomografia (CT)
n tomografia de calculator explorarea se
face cu un fascicul ngust de raze X, iar imaginea se n pia-
nul de fasciculul de raze X. Lectura imaginii tomografice compu-
terizate se pe un document reprezentat printr-o matrice numeri-
Computerul de densitate numite Hounsfield
(UH), mai manipulabile de utilizator dect de ab-
A
In de densitate imaginea se ca:-


n patologia altor de i-
face ca utilizarea tomografie! computerizate fie mai
Utilizarea de contrast iodate reduce de asemenea
acestei Ea este n voluminoase, n cancerele ti-
roidiene unde permite evaluarea tumorale, a acesteia cu
organele nvecinate, eventuala vizualizarea meta-
stazelor.
3. Tomografia prin (RMN)
Este o relativ n ultimii ani. Permite realiza-
rea ionizante, de imagini n n plan orizontal, frontal
sagital. Metoda permite Ln timp o cu ajutorul
timpilor de relaxare care pot fi
Imaginile produse de' semnalele radioemise de din
corp ca la un semnal de apei n
organul respectiv, dnd suplimentare cu privire la structura
viteza schimburilor metabolice.
Rolul primordial revine nucleelor atomilor de hidrogen din molecu-
lele de n organismele vii. Imaginile
apei n diverse organe, putndu-se suplimen-
tare cu privire la metabolismul ei. n o ex-
privind tiroidei prin
58
INVESTICATII NECESARE PENTRU
EVIDENTIEREA COMPRESIUNILOR
DETERMINATE DE
1. Radiografia sau a mediastinului ante-
rior poate da asupra volumului asupra unor de
compresiune pe structurile nvecinate (n special trahee) asupra pre-
zentei tiroidiene.
, 2. Pasajul baritat esofagian (de profil) eventuala com-
presiune pe esofag.
. 3. Examenul ORL (laringoscopie) o pa--
a nervului recurent, compresiunea frecvent ntlnite n
cancerul tiroidian.
INVESTICATII IMUNOLOCICE
anticorpilor antitiroidieni (antitiroglobulinici antipe-
roxidazici = anti anterior antimicrosomali) este
tiroiditei cronice autoimune. anticorpi pot fi n ser
prin diverse serologice
Markerul imunologie al bolii Graves-Basedow este reprezen-
,tat de imunoglobulinele stimulatoare (TSI = thyroid stimulating immun-
oglobulins) care se n serul a mai mult de 90% dintre bol-
navi. unii autori, dozarea TSI aplicarea diferitelor metode tera-
peutice ar putea avea valoare
DOZAREA IODURIEI
Dozarea ioduriei permite conform criteriilor OMS ncadrarea
lor n anumite zone geografice.
59
D02AREA UNOR MARKERI TUMORALI
Dozarea unor markeri tumorali (tiroglobulina calcitonina
antigenul carcinoembrionar, ADN nuclear al celuleor ne-
oplazice) este la capitolul de cancer tiroidian.
PUNCTIA CU AC SUBTIRE
n Clinica de Endocrinologie a nceput se prac-
tice, pentru prima n punctia cu ac subtire, nce-
pnd din anul 1974 (Prof. Gr. Lungul. n timp, s-a acumulat o' experien-
n ceea ce diagnosticul citologic al diferitelor tireo-
patii. are avantajul de a fi foarte acce-
pericol. Se poate efectua n de spitalizare
sau ambulatorie a bolnavului. .
Interpretarea este adesea im-plicnd expe-
de de citologie histopatologie
Analiza se la un mic "instantaneu" citologic care
uneori este dificil de apreciat pentru o tireopatie sau de e-
volutie a acesteia. Natura semnificatia aspectelor citologice trebuie inte-
n complexul clinico-biologic al caz parte. n acest con-
text, i revine un rol orientativ important, crescnd calita-
tea diagnosticului.
TEHNICA
Este de obicei Nu anestezie Se pot
mai multe arii tiroidiene ntr-o
Se seringa de 20 mi, cu piston ac cu
diametrul extern de 0;6 mm. Cu ct acul este mai fin cu att se a-
mestecul aspiratului cu snge, ridicnd valoarea aprecierii punctatului. Se
poate alege un ac cu diametrul extern mai mare n chistele tiroidiene un-
de se impune evacuarea lichid ului chistic.
60
Pacientul este n decubit dorsal cu gtui n extensie. Pie-
lea este cu o Pacientul este instruit nu
nu n cursul manevrelor. decurge n 5
faze:
1. pielii se introduce acul n centrulleziunii;
2. se retrage rapid de 2-3 ori pistonul n producnd subpresiu-
nea
3. se succesiv cteva ritmice;
4. se produce egalizarea presiunilor prin eliberarea pistonului. Presiunea
trebuie n nainte de acului. Acul
introdus n leziune seringa se
5. se extrage acul din leziune, seringa se umple cu aer prin retragerea
pistonului. Se acul prin presiune asupra pistonului se
depune acului pe o de
Realizarea frotiurilor din punctat: se de aspirat
la marginea lamei prin a pistonului. Acestea se ntind pe
printr-o cu ajutorul unei alte lame sau lamele. Par-
ticule mai mari de vor fi dispersate prin presarea lamei deasupra.
Colorarea frotiurilor: Sunt posibile mai multe metode de colo-
rare a frotiurilor: May-Grunwald-Giemsa; Papa-
nicolaou.
Cea uzual este May-Grunwald-Giemsa. Se
rapid suficiente detalii necesare diagnosticului. Tehnica
este cea la colorarea frotiurilor de snge.
CITOLOGIA DIFUZE A ADENOAMELOR TIROIDIENE
Elemente de diagnostic:
1. Celulele foliculare tiroidiene au un aspect relativ normal; sunt gru-
pate n plaje celulare, mai rar izolate. Citoplasma este gra-
sau cu foarte fine. Diametrul nuclear poate fi variabil
de aproximativ 8 microni la 14 - 20
microni. Forma cromatina este
2. n unele cazuri se celule oncocitare sau oxifile (HOrthle
sau Askanazy). Sunt celule mai voluminoase (25 - 30 microni) cu cito::-
61
cu Nucleul este situat uneori ex-
centric.
3. Coloidul poate sau fie prezent, variabil cantitativ, mai
abundent n coloido-chistice.
4. Macrofagele sunt prezente n variabil. Sunt celule rotunde, cu
nucleu mic, uneori excentric. Citoplasma este cu multiple
vacuole n unele cazuri cu pigment de
5. Asociat acestor elemente, apar celule sanguine, mai abundente pe
frotiurile sanguinolente.
6. Pot fi prezente celule de tip inflamator cnd se
sau hematocel. Sunt reprezentate de limfocite, posibil limfoblaste, po-
linucleare neutrofile sau eozinofile, plasmocite, celule histiocitare.
benigne pot prezenta aspect citologic variat combinnd n
diferite proportii elementele mentionate. Aceasta depinde de:
- tiroidei; /
- posibila degenerare
- unui hematom;
-
- unui adenom.
de interpretare n leziunile benigne tiroidiene sunt n
cu nucleare ale celulelor epiteliale foliculare. Probleme
dificile de diagnostic sunt determinate de celule-
lor oncocitare (HOrthle). ntre adenoamele cu celule Hlirthle
carcinoame este uneori Frotiurile..,pogate n celule Horth-
le, celularitate o (oncocitom) (fig. nr. 21). n
se .
C1TODIAGNOSTIGUL CHISTELOR TIROIDIENE
Se aproximativ 25% din nodulare hipo-
fixatoare sunt chiste tiroidiene. Acestea se constituie rareori pe
n general apar sub forma chistice a unor coloi-
dale, a unor adenoame sau carcinoame.
permite evacuarea lichidului chistic. Are rol diagnostic
n unele cazuri, terapeutic. Cantitatea de lichid evacuat este cu
o medie de 10 - 20 mI. Lichidul chistic are aspect macroscopic variabil:
serocitrin n chiste simple sau coloidale degenerate chistic;
62
serohematic n hematocel, adenomatoase remaniate prin hema-
tocel, tumori maligne degenerate chistic;
purulent n chiste benigne suprainfectate, tumori malig-'
ne cu zone de
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Coloidul este prezent n chiste simple sau degenerate chis-
tic. Hematiile apar prin poluarea frotiului cu snge sau n hematocel. Ele
. pot fi -intacte sau lizate. Sunt caracteristice macrofagele ("chist cels") cu
cu pigment de Alte ele- .
mente posibile: cristale de colesterol; limfocite; polimortonucleare libere
sau alterate detritus tisular n intraglandulare; celule atipice n
cancere degenerate chistic. (vezi fig. nr. 22)
CITODIAGNOSTIGUL N HIPERTIROIDII
n hipertiroidii este rareori, altor
de diagnostic. tiroidiene, frotiul es-
te, n majoritatea cazurilor, poluat cu snge.
Celule foliculare un aspect caracteristic hipersecre-
torii: citoplasma este cu marginale
paravacuolare (PVG). paravacuolare descrise de
SOderstrOm n celulele foliculare din sunt considerate structuri
lizozornale necorelate cu tireotoxi.coza. Nucleii sunt cu discre-
Pot fie la periferie, un aspect "inelar"
(pseudofolicular). Limfocitele sunt frecvente. La bolnavii cu antitiroi-
diene de este unor celulare displazice
care induc n eroare privind malignitatea.
C1TODIAGNOSTICUL N TIROIDITA
se constituie rar pe Ea
apare n chiste suprainfectate sau tumori maligne necrozate suprain-
63
fectate. Pe frotiu polimorfonucleare libere sau alterate ("globule
de puroi"), detritus tisular, tireomacrofage.
CITODIAGNOSTICUL NTIROIDITA
"DE Q.UERVAIN")
Cazurile tipice -de sunt diagnosticate clinic ..
este n forme atipice, unde tiroidita poate fi confun-
cu alte tiroidita carcinom, hematom
intratiroidian.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Celulele folicul9re sunt izolate sau grupate. Apar, n special, n
primul stadiu al bolii. degenerative variabile ca intensi-
tate: cu marginale PVG pa-
ravacuolare), material fagocitar. Celulele pot fie hipercrome cu nu-
cleu picnotic. Celulele de tip inflamator sunt reprezentate de limfocite, ma-
crofage, polimorfonucleare grupate folicular. Plasmo-
citele lipsesc, iar eozinofilele bazofilele nu sunt crescute.
Sunt caracteristice celulele gigante multinucleate. Acestea prezin-
bine nuclei multipli supra-
Pot resturi nucleare fagocitate.
Coloidul este redus cantitativ cu aspect difuz sau n particule.
Pe frotiu pot fibrocite.
CITODIAGNOSTICUL N TIROIDITA
(HASHIMOTO)
Valoarea examenului citologic, asociat imunologice
este pentru diagnosticul tiroiditei Hashimoto.
64
I
J
1
I
i
i
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Celulele foliculare polimorfism. Apar de
Sunt prezente oncocitele (mai rare la copii adoles-
Coloidul este redus cantitativ. Frotiul este dominat de celule lim-
foreticulare: Iimfocite, Iimfoblaste, plasmocite (mai numeroase
vrsta de 40 ani), uneori macrofage. (vezi fig. nr. 23 24)
n tiroidita se impune diagnosticul
din punct de vedere citologic, cu limfomul malign. Pentru aceasta este ne-
asocierea testelor de autoimunitate. (vezi fig. nr. 25)
CITODIAGNOSTIGULN TIROIDITA RIEDEL
Elementele celulare sunt absente sau reduse numeric. Pot fie
reprezentate de limfocite, detritus celular.
CITODIAGNOSTICUL N CARCINOAMELE TIROID lENE
Carcinoamele papilare sunt tumori epiteliale maligne cu structu-
Se prin bulversarea arhitecturii foliculare
de papilare ramificate, tapetate cu
celule cuboidale de dispuse Q unul sau mai multe
straturi. Celulele tumorale nucleu palid cu
Mitozele sunt rare. (vezi fig. nr. 26)
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC
Pe frotiu apare celularitate celulele fiind izolate grupate,
mai mult sau mai disociate. Uneori se ntlnesc celulare ro-
tunde cu limite netede nuclei Pe frotiurile colorate prin meto-
da May-Grunwald-Giemsa, nucleii apar hipercromi, de sau
65
sunt nuclei cu aspect de Se descriu va-
clare n nucleu datorate incluziunilor citoplasmatice intra-
nucleare. Aceste sunt considerate caracteristice. Coloidul
este prezent pe frotiu. Este foarte vscos cu re-
prezentnd un indiciu de diagnostic. Se mai pot observa tireoma-
crofage cristale de colesterol. (vezi fig. nr. 27)
Carcinoamele foliculare sunt tumori epiteliale maligne a
cu tiroidian matur sau embrio-
nar. gradul de se disting forme: carcinom folicu-
Iar "nalt diferentiat" (fig. nr. 28) carcinom folicular "moderat dife-
rentiat" (fig. nr. 29). .
, Carcinomul folicular "nalt nu se 'poate deosebi din
punct de vederecitologic uneori histopatologic de un adenom folicular
sau Diagnosticul histopatologic se pune prin eviden- ..
tierea capsulei a vaselor.
, n carcinomul folicular "moderat epiteliile proli-
sub sau cmpuri solide delimitate de
conjuctiv. este ca "struma Lan-
ghans". Celuleletumorale n sunt uneori poligonale con-
nuclei nucleoli
ELEMENTE DE DIAGNOSTiC GITOLOGIG
."
n carcinomul folicular "nalt diferentiat" ntlnim polimorfism celu-
lar, predominnd imaginea Foliculii pot can-
mici de coloid. Sunt nuclei de cito-
Apare hipercromazie, rar polimorfism nuclear, nu-
cleoli mici, unici sau multipli (fig. nr. 30).
n carcinomul folicular "moderat apare polimorfism ce-
lular accentuat. este de modelul structural
din Cnd cmpurile epiteliale solide structura trabe-
se pe frotiu, celulare cu nucleare nere-
gulate Cnd structura micro-
se imagine Apar n plus,
celule tumorale disociate.
n carcinoamele foliculare apar frecvente celule binucleate.
n limite foarte largi. Polimor-
66
fismul nuclear este mediu, iar hipercromazia este
Citoplasma, de obicei poate prezenta bazofile particule
coloidale. (vezi fig. nr. 31)
Carcinoamele nediferentiate sunt tumori epiteliate cu model de
proliferare resturi de structuri foliculare papilare. Se
descriu trei forme n de tipul celular prezent:
1) Carcinomul cu celule mari celule tumo-
rale mari, multinucleate. Frecvent se celule fuziforme. Poli-
morfismul celular nuclear este marcat. Se multiple mi-
toze atipice.
La se polimorfismul celular celule multinu-
cleate. Nucleii sunt excentric au aspect polimorf intens
hipercrom. de este Se eviden-
nucleoli mari numeroase mitoze atipice. (vezi fig. nr. 32)
2) Carcinomul cu celule mici celule cu di-
mensiuni celulelor foliculare.
La se celule tumorale disociate cu citoplas-
Nucleii sunt polimorfi n Rar
se pot nucleoli, densitatea cromatinei fiind (vezi fig.
nr. 33)
3) Carcinomul nediferentiat cu celule fuziforme este
mai ales din celule fuziforme. Se cu fibrosarcomul (fig. nr. 34).
La se celule fuziforme disociate cu nuclei 0-
valari, rar hipercromi polimorfi. (vezi fig. nr. 35)
Carcinomul medular este o cu ce-
lule C (secretante de Este din plaje celulare ntinse.
sau mase celulare rotunde cu depuneri de amiloid n
La apare polimorfism nuclear marcat. Se ntlnesc ce-
lule multinucleate. Sunt prezente caracteristic, celule de triunghiula-
Se descriu vacuole citoplasmatice intranucleare celor
din carcinoamele papilare. Poate fi prezent amiloidul care se
cu coloidul.
n cancerele tiroidiene aportul diagnostic al este pri-
mordial. n carcinoamele diferentiate se pun unele probleme de
diagnostic cu leziuni benigne tiroidiene, n carcinoamele
(anaplazice) citodiagnosticul este pozitiv n toate ca-
zurile.
67
Fig. nr. 21. Ex. citologie: oncocitom.
Fig. nr. 23. Ex. citologie:
Mashimoto ..
68
;.'
..
- .
..
ti :

....

III tIt.....-:;
v
.. &ti
Fig. nr. 22. Tireomacrofage cu
c!">I',mllnt de
Fig. nr. 24.
Ex. histo-patologic:
Mashimoto.
Fig. nr. 25. Ex:"Citologic:
limfom malign.
nr. 26. Ex. histopatologic:
Fig. nr.28. Ex. histopatologic:
carcinomfolicular "nalt
69
Fig. nr. 27. Ex. citologie:
Fig. nr. 29. Ex. histopatologic: _
carcinom folicular "mediu
Fig. nr. 30.
Ex. citologie:
carcinom folicular
"nalt

Fig. nr. 31. Ex. citologic:
carcinom folicu/ar mediu
.,
Fig. nr. 33. Ex. citologic:
carcinom cu celule mici
70
Fig. nr. 32. Ex. citologic:
carcinom cu celule mari
Fig. nr. 34. Ex. histopatologic:
carcinom anoplazic cu celule fuziforme
Fig. nr. 35.
Ex. citologic:
carcinom anoplazic
cu celule fuziforme
BIBLIOGRAFIE
1. ANDERSON J.B:, WELB A.J. Fine-needle aspiration biopsy and the diagnosis of thy-
raid cancer. Bv. J. Surg., val. 74, 292 (1987).
2. ARNSTEIN N.B., CAREG J.E., SPAULOING SA, SISSON J.C. Determination of tra-
cer dose of 1
131
for detection and follow-up of metastatic thyraid cancer using a small-
source phanlom. J. Nuci. Med., 1986, 27, 1764.
3. BERTIL HAMBERGER, HOSSEIN GHARIB, L. JOSEPH MEL TON, JOHN R., GOELL-
NER, ALAN R. ZINSMEISTER. Fine-needle Aspirative Biopsy of Thyraid Nodules.
Am. J. of Medicine 73, 381 - 384, 1982.
4. BARTH J.D. colab. Discrepancies between iodine and Technetium Thyraid Sein ti-
graphy. JAMA, 240, 463, 1978.
5. OROESE M., BAHRE M., EMRICH O., STUBLE P., JEUTSCH E., BREUEL H.P.,
HOFMANN S. Zytologische Diagnose der Schi/ddrusenentzundungen. Otsch. med.
Wscr., 104,875 - 881,1979.
6. OROESE M., KEMPTEN K. Die Feinnadelpunktion in der Schi/ddrusendiagnostik.
Med. Klin., 71, 6, 229 - 234, 1976.
7. DROESE M. Aspirationszytologie der Schilddruse. Stuttgart, New York, 1979.
8. CORNILLOT MARTHE, GRANIER ANNE-MARIE, HOUKE MARTI NE. La cyto-ponc-
tion des lesions thyroidienes. Confrontations anatomo-pathologiques. Lesions benig-
nes (600 observation). Sem. Hop. Paris, 7-8, 389 - 398, 1979.
9. CARL E., SILVER, JOHN LOIOOICE, JEIRL M. JOHNSON, KLAUS SCHREIBER.
Needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Surgery, Gynec. and Obst., 152, 469 -
472,1989.
10. CHIU-AN WANG, AUSTIN L., VICKERY, FARAHE MALOOF. Needle Biopsy of Ihe
thyroid. Surgery, Gynec. and Obst., 143,365 - 368,1976.
11. CROCKFORD P.M., BAIN GORDON. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid. C.
M. A. Journal, 4, 1029 - 1032, 1974.
12. CARTER B., KARMODY C. Computer tomography of the neck.
13. COLLARD M., COLLETE 1. La tomodensitometrie et f'echografie .
14. OROESE M. Pathologie der papillaren Schilddrusen Karzinome (einschl. Micro-Karzin-
nome) in BARNER W., REINERS CHR. Schi/ddrusenmalignome, 1987.
15, DINES K., LYTLE R. ComputerizedGeophysical Tomography.
16. GALVAN G., POHL G.B. Feinnadelpunktion und Zytologische Auswerlung von 2523
Kalten Struma-Knoten. Deutsche Med. Wochenschrift, 98, 2107 - 2110, 1973.
17. GEORGESCU LEONIDA. Morfopatologie. Ed. Ped., 1971.
18. GLiGOR T., BARTOS O., GOlAN V., POLI CEC A. Aparate electronice medicale.
19. LUNGU GR., ZOSIN IOANA, VASILIU LUCIA, DEUTSCH G., DOINA,
Valoarea cu 1
131
a tiroidiene prin cu ac
n unele tiroidiene. VoI. Rezum. al III-lea Congr. de Endocr.,
sept. 1976.
20. LUNGU GR., AURORA, ZOSIN IOANA, VLAD A., NAGY ST., STANCIU G.,
DEUTSCH G., VASILIU LUCIA. Valoarea ultrasonografice a
tiroidiene prin cu ac n diagnosticul nodulare. VoI. Rezum. al
IV-lea Congr. de Endocr., sept. 1981
21. MIHAELA MOHORA. Valoarea ecografiei n cu alte metode de
n diagnosticul tiroidiene. 1982.
22. AURORA, LUNGU GR., ZOSIN IOANA, APPELTAUER SIMONA. Diagnosticul
citologie prin Cu ac n diverse tiroidiene. Val. Rezum. al XVII-
71
lea Simp. de Morfologie "Sistemul endocrin", p.
87-88,1985.
23. MILOS AURORA, LUNGU GR., ZOSIN.IOANA, VASILIU LUCIA, RUSESCU LEONTI-
NA. clinico-morfologice n cancerul tiroidian. VoI. Rezum. al 5-lea Congr.
Balcanic al 5-lea Congr. de Endocr., p. 118, 1987.
24. MONIKA F. BAYER. Effective Laboratory Evaluation of Thyroid Status. Medical CIi-
nics of North America, 75, 1, 1991.
25. NILS SOOERSTROM, GORAN NILSSON. Cytologic Diagnosis of Thyrotoxicosis. Acta
Med. Scand., 205, 263 - 265,1979.
26. PITIS MARCELA. Endocrinologie. Ed. Oid. Ped., 1985.
27. SIGNARO PERSSON P. Cytodiagnosis of Thyroiditis. Acta Med. Scand., 483, 1968.
28. SPACHEZ T., GHEORGHESCU B., JOVIN GH., PAVEL O. Scintigrafia Ed.
1968.
29. STOENESCU O., IANEVA R. NoduluI tiroidian Ed. Bucu-
1983.
30. TILDE S., KLlNE, HUNTER S. NEAL. Needle Aspiration Biopsy: a Critical Appraisal.
Journal of the American Medical Association, 239, 1, 36 - 39, 1978.
31. TASCA C. Interelatia n noduluI tiroidian. VoI. Rezum. al IV-lea
Congr. de Endocr., 1981'.
32. TAUT ALIN-FLORIN. tomografiei computerizate n diagnosticul
bolilor endocrine. Teza de 1992 - CI. Endocrinologie (Cond. Aurora

33. TASCA C. Tumorile tiroidiene. Anatomopatologie n Tratat de Endocrinologie
sub ST. M. MINCU, Ed. Academiei, 1992.
34. WILLIAM J. FRABLE. Thin-needle Aspiration Biopsy. A personal Experience with 469
cases. Am. J. of Clinical Pathology, 62, 2, 168 - 182, 1976.
35. URSU IOAN HOREA. Hipertiroidismulla vrstnici. Ed. 1987.
"
72
I

. constituie o de pe
p"lan mondial. Ea se ntlneste cu n aproape toate

,
clasificare
n general, se numeste orice de volum, de
a glandei tiroide.
ca entitate
se prin hiperplazia a celulelor foliculare ntr-o
sau, cel mai frecvent, n mai multe zone din glanda o hiper-
trofie care poate fi sau nodu-
..
Tabel. VI. Clasificarea (American Thyroid Association, 1989)


- deficit de iod
- exces de iod
- alimentare

- defect congenital al biosintezei hormonale tiroidiene
- chimici, medicamente (ex.:litium,
acid paraaminosalicilic}
Compensatorie
- deficit de iod
- tiroidectomie

sau
sau


Compensatorie
73
'\
Se patologice hipertrofiile tiroidiene difuze care de-
de cel ori volumul normal al glandei orice hiper-
trofie indiferent de dimensiunile ei.
poate fi sau
defineste unei hipertrofii tiroidiene la
noul-nascut.
este
defineste n care mai mult de 1 po-
unei zone geografice ca o a unu-
ia sau a mai multor factori de mediu, de a deficitului de iod.
se la hipertrofiile tiroidiene care apar la o
parte din unei zone sub 10%) a
de nu poate fi
EPIDEMIOLOCIE
n prezent 5% din globului.
se ntlneste n regiunile muntoase (Alpi, Anzi,
Carpati, Himalaia, Pirinei) dar n alte zone ca: Africa sudul Chi-
nei, Japonia, Noua n zona include: ambii
ai Apuseni,
Aproximativ 300.000.000 de bolnavi n n curs
de dezvoltare n care un important deficit de iod.
Deficitul de iod existent n grade diferite n zonele endemice,
o mare a a asociate deficitului
de iod.
n zonele n care un deficit extrem de iod (aport de iod sub
25 Ilg/zi) se ntlneste o a de peste 50% o ma-
re a asociate deficitului de iod (hipotiroidie creti-
nism, de crestere de ciezvoltare Deficitul extrem de iod
n multe din Africa, Asia America
Deficit de iod moderat sau sever (aport de iod de 25-50
n multe din Europa: Austria, Bulgaria, Grecia, Italia,
Polonia, Portugalia, Romnia, Spania, Jugoslavia.
Aproximativ 100.000.000 de bolnavi cu n
dezvoltate, n care se face profilaxia cu iod. n
unui aport suficient de iod sunt asociate cu tiroidite autoimune, hipertiroi-
74
dism, hipotiroidism posibil cu cancer tiroidian.
se ntlneste n zonele neendemice,cu aport sufi-
cient de iod cu o sub 10%. Aceste sporadice apar adesea
ca noduli tiroidieni "solitari" care, n majoritatea cazurilor, sunt adenoame fo-
liculare cu caracterele morfologice ale simple. Frec-
nodulilor tiroidieni la ntre 4 7%.
ETIOLOCIA
n etiologia sunt un mare de factori care pot fi
schematic, n factori de mediu factori individuali sau intrinseci.
de iod este factorul cel mai important, determinant, n
producerea endemice.
n zonele geografice endemice, o a iodului n sol; a-
ceasta o a iodului n n alimente; n
ingestia de iod a este sub 50 Ilg/zi, aportul necesar fiind de 100-
200 Ilg/zi, in Europa.
Rolul primordial al de iod n producerea endemice
este de ntre gradul deficitului
de iod al ntre
a iodului (25-50 la
uneori, a endemice prin administrarea de sare
producerea a printr-un regim alimentar lipsit de
iod.
n etiopatogenia endemice mai intervin factori de
mediu, care de deficitului de iod.
naturale ("goitrine") au fost puse n evi-.
n unele alimente n diferite zone endemice; dovezi epide-
miologice experimentale lor nu se produce dect
n conditiile unei carente de iod.
minerale (magneziul, calciul, fluorul, magneziul, lithiul)
organici din pot agrava deficitul de iod prin alterarea absorb-
intestinale sau prin blocarea sintezei hormonale.
Excesul de iod prin aport crescut din alimente de mare (Japonia)
de Exce-
sul de iod proteoliza tiroglobulinei eliberarea hormonilor tiroidieni.
Defectele congenitale ale hoi'monosintezei sunt datorate absen-
sau unei enzime necesare pentru realizarea unei etape a hor-
monosintezei tiroidiene sunt transmise ereditar.
75
prin de asemenea
nea deficitului de iod.
Datele faptul producerea este un
proces att a bolii n diferite arii
din cadrul zonelor endemice ct n zone n care nu
deficit de iod.

Apare n zone n care nu deficit de iod de un ele-
ment evident etiopatogenic nu poate fi stabilit.
Se sporadice sunt cauzate de defectele meta-
bolice congenitale ale hormonosintezei tiroidiene, de
ne" din alimente de factorii n mediul industrializat.
PATOCENIA
Mecanismul prin care o de dimensiuni normale cu
o se ntr-o de dimensiuni mari cu o
este foarte complex. ,
Procesul fundamental al it-constituie formarea de
noi celule foliculare, n unul sau, cel mai frecvent, n multiple zone din
glanda celulele foliculare nou formate foliculii tiroidieni exis-
sau noi foliculi, determinnd astfel hiperplaziei focale
sau difuze.
Hiperplazia se produce sub factorilor de
stimulare ai tiroidiene asupra celulelor foliculare.
Stimularea tiroidiene se sub factorilor
(extratiroidieni) sau a unor factori intrinseci (intratiroidieni).
Factorii extratiroidieni de stimulare a tiroidie-
ne sunt TSH-ul imunoglobulina stimulatoare a tiroidiene (GSI -
thyroid-growth-stimulating immunoglobulin). ", '
TSH-ul este, cel mai important stimulator al
terii tiroidiene; suficiente argumente epigemiologice, clinice expe-
rimentale care
de hormoni tiroidieni, n special de T4, de-
76

o a secretiei de TSH.
Cauza inadecvate de hormoni tiroidieni poate fi deficitul de
iod, n alimente, medicamente care inter-
cu sinteza unor enzime procesului de
sau un factor imunologic care leziuni
ale celulelor foliculare.
are capacitatea de a stimula cresterea determi-
nnd hiperplazie de a activa biosinteza astfel
raportul T31T4 este crescut T3 poate fi normal. Astfel bolnavul are o
este clinic eutiroidian.
Valori crescute ale TSH-ului seric au fost puse n n spe-
cial la bolnavii cu n fazele incipiente ale bolii n primele decade de

, Sub acest aspect formarea poate fi n
ca un mecanism compensator cnd glanda tiroida este
elaboreze o cantitate de hormoni tiroidieni.
Imunoglobulina stimulatoare a (GSI) a fost de
unii autori la bolnavi cu dar rolul ei n nu este n-
bine stabilit.
Factorii intratiroidieni (autocrini sau paracrini) de stimulare a
tiroidiene pot fi de factorii n patogen ia
Studii experimentale, pe culturi de celule, au stabilit clar efectul de sti-
mulare a al unor citokine ca: factorul de stimulare a
"insuline-like" 1 II, factorul epidermal de stimulare a facto-
rul de oncogen ele "ras'" activate. au fost
puse n importante ale acestor factori n nodulare,
rolul lor n patogenia bolii nu este bine precizat.
Pe de parte, factorilor de control negativ al
terii, cum este factorul beta de transformare a pot cauza un de-
zechilibru care permite proliferarea dezvoltarea
ar fi numaide factorii de stimulare a
tiroidiene (TSH sau stimularea fiind pentru ntreaga
n mod necesar ar trebui rezulte ntotdeauna o
hiperplazie
observatii care nu sustin teorie: n multe
cazuri sunt de la debut nOdulare n zonele endemice nu s-au
n a TSH-ului ntre indivizii cu cei
.
Se impune concluzia n patogenia n special a celei nodu-
Iare, mai intervin factori pe cei de promovare a celulare.
Heterogenitatea a celulelor folicula-
re tiroidiene, de Studer, Ramelli, Gerber, are un rol impor-
77
tant n patogeneza
Glanda de celule foliculare
cu un mare intrinsec de crestere de replicare. Factorii de sti-
. mulare a tiroidiene (TSH vor accelera mai mult
celulelor cu un mare de multiplicare rezultnd o de
mult mai mare dect a celorlalte celule. Aceasta duce n final la no-
dulilor clinic
Celulele cu de sunt n intreaga
au o de replicare formarea de no-
duli diseminati de diferite dimensiuni.
Heterogenitatea a foliculilor tiroidieni este de asemenea
pentru Se celulele cu o de
a tiroglobulinei de producere a coloidului dar cu o capacitate
de macrofoliculi, iar celulele cu o
microfoliculi. Celule cu un morfogenetic
prin n special dezvoltarea stromal
solid. .
Alte elemente importante n sunt formarea de
neocapilare care suportul nutritiv al parenchimului n expansiune
.de benzi fibroase, 'inextensive, care parenchimul. Incapa-
citatea vasculare de a asigura suportul nutritiv al nodulului n expan-
siune determina care duce la formarea de septuri fibroa-
se ce zonele nodulare.
n conCluzie, se produce prin factorilor de sti- .
mulare ai tiroidiene n special asupra de celu
g
le foliculare cu un potential intrinsec ridi8CI.t de crestere multiplicare.
n geneza endemice rolul dominant l are stimularea prin fac-
tori extratiroidieni, n special TSH-ul crescut determinat de carenta
n patogenia sporadice un rol important l au factorii intrinseci
(intratiroidieni) de stimulare ai tiroidiene.
se produce atunci cnd factorii de sti-
mulare ai tiroidiene sunt n n mari.
apare cnd factorii de stimulare ai
tiroidiene se n n cantitate ca n cazul unor
ale concentratiei seri ce ale TSH-ului sau ale GSI(imunoglobulinele
stimulatoare ale n numai celulele foliculare cu
un nalt de la stimulare. Astfel, un stimulator slab
al tiroidiene (TSH, GSI sau alt factor de pre-
replicarea celulelor foliculare care au o mare capaci-
tate de replicare (de stimulare pe-
rioade lungi de timp se noduli tiroidieni.
78
ANATOMIA
Aspectele macroscopice histologice ale sunt foarte variate,
polimorfismullezional fiind o a acestei boli.

Macroscopic. La bolnavii cu glanda este uni-
form de volum, de moale sau cu re-
glandei poate fi de 2-20 ori volumul normal, ajungnd la o -
greutate, n medie, de 50-150 gr.
Microscopic, se prin conservarea arhitecturii folicu-
Iare, vascularizatie cresterea foliculilor n lobul, aspectul
cilindric al epiteliului vezicular de coloid din foliculi. n
de foliculilor se vor tipuri de parenchi-
matoase difuze:
macrofoliculare se prin acumularea de coloid
n foliculii tiroidieni aplatizarea epiteliului folicular; foliculii tiroidieni se
resc lor devin Macrofoliculii pot conflua ducnd la formarea
coloidale, prin coloidului n raport cu ele-
mentele epiteliale.
conjunctiv dintre foliculi constau din: infil-
trat limfocitar, hemoragii, osifi-
cnd ele se fibroase, calcificate sau osi-
ficate. La bolnavi se proliferarea a structurilor vascu-
Iare care cu caracter pulsatiI.
n endemice se adesea structuri ce amintesc
tiroidian embrionar realiznd adenomul trabecular sau fetal, n care nu exis-
coloid.
De subliniat adesea ntr-o mai multe tipuri de le-
ziuni.
79
)
Fig. nr. 36.
Aspectul macroscopic al celor 2 lobi tioidieni (exterior pe
80

Se pot distinge macroscopic tipuri de nodulare: unino-
dulare multinodulare.
Tn primul tip, mai rar ntlnit, tiroida un singur nodul, de
dimensiuni variabile, bine delimitat, uneori chiar ncapsulat, situat ntr-un pa-
renchim tiroidian normal. noduli sunt a fi ade-
noame tiroidiene.
n al doilea tip, ntlnit la marea majoritate a cazurilor, ntreaga
un mare de noduli de dimensiuni foarte variate, de la
mm la 5-6 cm diametru. Glanda este mult de vo-
lum are o Pe se noduli mul-
tipli de dimensiuni variabile de sau
Unii noduli sunt chistic sau au hematic. ntre noduli se
tiroidian normal fibros, uneori calcificat.
Microscopic. Leziunile caracteristice constau din noduli-
lor, de dimensiuni variabile, fie din folicu!i mici, cu coloid redus ce-
lule cuboidale nalte, fie din foliculi mari, coloid bogat celule aplatizate. A-
deseori nodul foliculi mici foliculi mari (gu-

n nodulii mai pot fi alte leziuni cum
sunt adenomul fetal adenomul cu celule Hurthle.
FIZIOPATOLOCIA
n unui aport de iod se produc func-
la 3 nivele: n glanda la nivelul hormonilor tiroidieni
circulanti ai TSH-ului n tesuturile periferice.
iod ului total pe gram de tiroidian este la
majoritatea bolnavilor cu de iod este re-
sub 25 f-Lg/24 ore. Este tiroidei la bol-
navii cu de a extrage iodul din n cresterea radioio-
cu peste 50%.
. mecanisme intratiroidiene extratiroidiene destinate
sintezei hormonale n conditiile carentei iodate. Unul dintre
ele este sinteza de T3, pentru care se mai iod
81
(75% din iodul necesar sintezei de T4) se obtine un hormon de 3 ori mai
activ biologic. n a T4 este
cea a T3 se sau este chiar deci raportul
T 4rr3 este
tiroxinemiei secreti a de TSH, care la rn-
dul ei o a de T3 de eutiroidie se
mentine. .
, n de a T3
se reduce.
n urma ndelungate a unei moderate de iod
sau n unei extreme de iod, de hormoni devine in-
apar semnele clinice ale hipotiroidiei.
Relativ frecvent spre tireotoxi-
fie prin dezvoltarea unor noduli autonomi, fie ca urma-
re a unui aport exogen de iod. .
STUDIU CLINIC
Examenul clinic al tiroidei valoarea n prezent,
cnd dispunem de multiple imagistice teste tiroidie-
ne.
Datele printr-un examen clinic atent competent sunt deo-
sebit de importante att pentru orientarea ct pentru deci-
zia
Anamneza
date importante pentru diagnostic, cum sunt: provenien-
bolnavului dintr-o regiune de tiroidiene n ante-
cedentele familiale, (pubertate, graviditate, me-
tratamente medicamentoase, stress-uri etc), vechimea
ei din momentul unor
nale, investigatii tratamente anterioare.
Majoritatea bolnavilor cu ca unic semn
un nodul cervical sau dimensiunilor gtului.
La bolnavii cu voluminoase, semnele de cel mai
frecvent dispneea de disconfort la nivelul gtului bol-
navul se prezinte la medic. Trebuie adesea vo-
luminoase un disconfort minim sunt tolerate bine timp ndelun-
82
gat de bolnav.
O mare parte din bolnavii cu uneori mare sunt asimp-
tomatici este cu ocazia unui examen medical pen-
tru sau printr-o radiografie retrosternale).
Mai rar, bolnavii durere brusc
a de obicei determinate de hemoragiile intrachistice.
EXAMENUL FIZIC
la efectuarea examenului local al tiroidei este util tinem
cont de '
Examinarea tiroidei este preferabil fie din pacientului. Ca-
pul pacientului n extensie, din lateral um-
brele) de uneori nod ulii mici
sunt mai de dect de palpat.
Pentru orientarea a tiroidei este util amin-
tim istmul tiroidian se la 1 cm sub cartilajul cricoid.
Tiroida de nu este fac persoanele
slabe, cu gt lung.
Hipertrofia devine cnd volumul ei nor-
,mal s-a dublat devine cnd volumul s-a triplat.
verticale n timpul palparea mai u-
dimensiunile verticale ale lobi lor; lor mai ales
n profunzime sunt adesea mai greu de evaluat.
Depistarea nodulilor mici, sub 2 cm diametru, depinde foarte mult de
examinatorului.
unei cu prelungire
sau a mediastinale.
Examenul local.
palparea regiunii tiroidiene permit
de date importante referitoare la:
a) volumul hipertrofiei tiroidiene, n de care se m-
part n: a glandei cu formei organului),
mijlocie (de sau de trei ori volumul normal), mare
cranial marginea .cartilajului tiroid caudal atinge baza gtului),
(n sus atinge unghiul mandibulei, n jos baza g-
tului), (n sus ajunge la mastoida la trapez);
83
Stadializarea O.M.S.) n de lor es-
te n tabelul
stadiul o:
stadiul Ia:
Ib:
stadiul II:
stadiul III:
-
- numai cu gtui n hiperextensie
- cu gtui n hiperextensie
- cu gtui n palparea
nefiind pentru diagnostic
- de la
b) topografia (cuprinde glanda), gu-
(procesul distrofic este localizat ntr-un lob),
c) caracterul anatomopatologic al leziunii: parenchi-
(uni sau multinodulara, micro sau macronodulara)
(fig. 37 A, 378, 37C, 37D);
d) tiroidei: moale (se n leziunile re-
cente, de tip coloidal), (apare o mai este
de proliferarea preponderent sau conjunctivo-vascu-
(are un trecut ndelungat dintr-un proces de scle-
de calcificare sau de malignizare);
e) caracterul bine circumscris sau infiltrativ alleziunii;
f) la palpare;
g) mobilitatea tumorii cervicale cu de
de planurile superficiale profunde;
h) compresiuni asupra:
venelor n regiunea venei jugulare care se
prin vene jugulare anterioare turgescente, cianoza epistaxis, cefa-
lee);
arterelor carotide (dau cerebrale de hipoirigatie);
nervilor: recurent pareza cu voce
simpatic cervical (se traduce prin sindrom Claude-Bernard-Horner),
vag gastrice), spinal, hipoglos, frenic;
traheei compresiuni sau stenoze). Compresiunile traheale
sunt cele mai frecvente mai grave dintre mecanice pe care
le sau scoliozele traheale sunt produse de
o sau de o iar compresiunile sau stenoze-
le traheii sunt date de voluminoase, n special de cele cu dezvol-
tare (fig. 38);
esofagului (disfagie);
84
B
c
Fig. nr. 31. Bolnave cu
85
i) adenopatia de
j) fenomene vasculare: la palparea tiroidei se poate percepe un
"thrill" iar la un suflu sistolic.
1$
15
14
13
Fig. nr. 38. Compresiunile pe organele din jur realizate de o
(modificat, Lanz)
1. Tegumentu! m. pielos; 2. 6. Lobul tiroidian dr.; 3. Istmul; 4. Lobul tiroidian stg.; 5. Tra-
heea; 7. N. vag; 8. V. int. stg.; 9. A. stg.; 10. Esofagul; 11. N. recu-
rent stg.; 12. Corpul vertebrei C6 ; 13. V. in!. dr.; 14. N. recurent dr.; 15. A. co-
dr.; 16. M. sternocleidomastoidian dr.
"
ntr-un studiu al trahea/e din cursul tireopatiilor
chirurgicale, am constatat din 438 bolnavi 53% au prezen-
tat ale traheii care au constat n devieri (scolioze) la 41% .din
cazuri compresiuni (stenoze) la 12% din cazuri. n de
traheei de apofizele spinoase corpurile vertebrale cervicale infe-
rioare dorsale superioare, am devierile traheale n trei gra-
de, cum gradul 1: traheea nu marginea cor-
pului vertebral (fig. 4); gradul II: traheea marginea
corpului vertebral; gradul III: ntreaga a traheii este si-
n afara umbrei corpului vertebral (fig. 5). Pe lotul de bolnavi cu
devieri traheale s-au observat devieri de gradul I la 74% din cazuri,de
gradul II la 19% de gradul III la 6,5%.
86
D
-o
Compresiunile deviatiile traheii pot determina importante
respiratorii care se prin dispnee de tip inspirator sau
expirator, cum trecerea aerului este n inspir sau n expir, ceea
ce depinde de jocul presiunii intratoracice de masei tumorale ti-
roidiene n ciclul
cartilajelor traheale) poate n urma compresiunilor tra-
heale ndelungate; ea duce la colabarea traheii cu respiratorie

Examenul clinic general trebuie fie sistematic deceleze
survenite n urma unor ale tiroidei (semne
de hipotiroidie sau de hipertiroidie) sau bolilor asociate.
EXAMENELE PARACUNICE
a) Morfologica, care ne sediul ra-
poartele
Radiografia (de profil) poate o
n plan frontal sagital, o compresiune sau calci-
n (fig. 39 40).
Fig. nr. 39. Deviere de
gradul II
87
Fig. nr. 40. Deviere de
gradul !Il
Radioscopia poate depista o mediasti-
de sau cu
de
Radiografia poate fi cuopacifierea a
esofagului, care va esofagului cu tomografii
mediastinale care vor preciza sediul tumorale.
Echografia permite determinarea volumului tiroidei, di-
mensiunile nodulilor, structura lor sau cnd leziunile sunt lo-
calizate n regiunea n tiroida apare echografic
difuz cu multipli noduli n tiroidian de aspect
normal (fig. nr. 41, 42, 43).
Fig. nr. 41. Ecografie - LTD - aspect de chist
tiroidian (C/inica
Tomografia (Te) a regiunii cervicale a mediasti-
nului importante referitoare la gradul
de compresiune de deplasare sau extensia retroster-
adenopatiei, tiroidian ectopie, invazia
structurilor adiacente (fig. nr. 44A, B, C O).
88
Fig. nr. 42. Ecografie

A. Lob tiroidian drept -
No-
dul izoechogen neo-
mogen, delimitat prin
depunere
Fig. nr. 42.
B. Lob tiroidian stng -
Ca/-
cificare cu con de um-
posterior.
(RMN) este n diagnosticul
retrosternale similare cu cele ale tomografiei compu-
terizate, avnd avantajul unei mult mai bune a utiliza
de contrast ionizante.
89
Fig. nr. 43. Ecografie
-
L TO - aspect
de nodul izoecogen cu
fenomen de halou.
Scintigrafia permite: evaluarea volumului glandei tiroide
cu o mai mare fidelitate dect palparea, precizarea formei aprecierea
extensiei reale a leziunilor, mai noduli n afara celor pal-
pabili de fixator n mediastin. Scintigrafic apare o fixare u- .
pe glandei, paren.'.:.h!!1latoase di-
fuze, de sau o fixare n care zone de
hipofixare de hiperfixare, n multinodulare chistice vechi. "Nodulii
reci" au o ei desemnnd fie un chist, fie un
nodul adenomatos, cu risc mare demalignizare.fieuncancertiroidian.Fi-
xare de intensitate se n nodulare hi-
pertiroidizate n adenomul toxic. .
n localizate strict cervical se scintigrafia cu
sau cu pentru a pune n o este scinti-
grafia cu 1 \ care are o putere de mai mare.
cu ac fin este la bolnavii cu uninodu-
sau sau cu un nodul dominant,' de
. hipocaptant sau necaptant pentru a elimina suspiciunea de cancer tiroidian.
90
Fig. nr. 44. Tomografie la o cu
Or. P. Podeanu)
A B. antero-posterioare la nivel cervical (el).
91
Fig. nr. 44.
D. antero-posterioare la nivelul mediastinului (T3 T5).
92
b)
Testele de laborator pentru evaluarea tiroidiene sunt
necesare pentru CI preciza statusul tiroidian al bolnavului cu

TSH-ul seric, T4 seric T3 seric indexul tiroxinei libere IFT4 sunt
probele utilizate n mod
TSH-ul serie este cel mai bun test pentru evaluarea
nale a tiroidei testul cel mai sensibil pentru decelarea hipotiroidis-
mului subclinic. T4 liber sau IFT4 TSH crescut hi-
potiroidismului. T4 liber sau IFT4 crescut TSH hi-
pertiroidismului. La unii bolnavi cu de
T3; n aceste cazuri T4 total sau FT4 sunt normale iar T3 este
TSH-ul
lodoeaptarea este o de radioiodcap-
tarea este mult n primele 6 ore (cu peste 50%) cu revenire la
normal; aceasta "aviditatea" tiroidei de iod la bolnavii cu

Antieorpii antitiroidieni seriei (antitiroglobulinici antimicrosoma-
li). Determinarea lor este pentru cu
Hashimoto, n unele Trebuie faptul la o parte din bolna-
vii cu au fost titre crescute ale anticorpilor antitiroglobulinici.
Testul de stimulare cu TRH este util n evaluarea de autono-
mie
Calcitonina markerii tumorali sunt utile cnd
suspiciunea de cancer tiroidian.
DIACNOSTICUL POZITIV
n unei tumori localizate n regiunea trebuie
aceasta glandei tiroide care este starea ei

, Pentru a stabili o tiroidei
o examenul clinic, echografia scintigrafia
Examenul clinic trebuie mobilitatea tumorii cu
de sediul tumorii de planuriie profunde superfi-
ciale, tumorii. trebuie precizate fenomenele de com-
presiune determinate de tiroida
Echografia permite determinarea mai a dimensiunilor glan-
93
dei, vizualizarea nodulare precizarea caracterului lor chistic
sau solid.
Scintigrafia pune n iodocaptant In regiunea cervi-
sau
Semnele clinice testele ne permit stabilim
bolnavul cu este eutiroidian, hipotiroidian sau hipertiroidian.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAl
Diagnosticul al trebuie cu tumorile cervi-
cale cu alte boli ale tiroidei, nsotite de hipertrofie Pentru
diagnosticul al tumorilor cerVicale este important ca examenul g-
tuiui fie completat cu examenul gurii, al faringelui al laringelui cu un
examen clinic general al bolnavului pentru a decela eventualele
maligne sau localizate n alte regiuni.
Diagnosticul cu turnurile gtului
Tumorile mediane ale gtului.
.. Chistul canalului tireoglos, localizat de obicei sub osul hioid, apare ca
o cu sau pe linia sau n
apropierea ei, de moale. cu
de cu protruzia limbii, adesea se insoteste de o cuta-
de fenomene inflamatorii.
'" Tumorile dermoide. Se prin incluziunea elementelor epider-
moide in timpul nchiderii liniei mediane a gtului; de obicei
dermic, dar uneori pot fi teratoame o-
sos, Sunt situate ntre piele fascia a gtului. Nu
sunt mobile cu de nu se la protruzia linibii.
Tumorile laterale unice.
Chistele branhiale sunt tumorale mari, fluctuente, superfi-
ciale mobile, situate pe marginea a sternocleidomastoidia-
nului. Se ntlnesc la tineri. Examenul lichidului ce se scurge prin
prin cristale de colesterol.
Tumorile sinusului carotidian (chemodectoamele) au dimensiuni mai
mici, sunt situate la carotidei comune sunt fixate la
turile din jur.
94
Neurofibroamele neuroblastoamele se din nervii gtului la
orice nivel; sunt tumori foarte rare. Au fost descrise cteva ganglio-
neurinoame.
Lipoamele sunt superficiale, de solitare si-
tuate lateral. Mioamele fibroamele pot fi localizate la orice nivel. Chis-
tele sebacee sunt situate intradermic.
Tumorile laterale multiple.
Adenopatiile cervicale apar ca tumorale multiple, de obicei
fluctuente sau dure, fixate sau cu mobilitate de fenome-
ne generale ca: VSH etc. Sunt cauzate de
specifice sau nespecifice ale scalpului, faringelui larin-
gelui, de iimfosarcoame, limfoepitelioame, boala Hodgkin, leuce-
mie metastaze ale tumorilor faringiene, laringiene, tiroidiene, di-
gestive, pulmonare, testiculare altele.
Higroamele chistice (Hygroma colii) sunt tumori ale vaselor limfatice
. ce apar la copii, ca o moale, n regiunile la-
terale ale gtului.
Diagnosticul cu alte boli ale tiroidei
Principalele probleme de diagnostic se pun cu cancerul
tiroidian la bolnavii cu nodulare cu boala Hashimoto tiroidita
la bolnavii cu parenchimatoase difuze.
Cancerul tiroidian. De bolnavul nodul unic sau un
nodul dominant, de hipofixator sau nefixator scintigrafic;
glanda este la din jur semne de
ne sau cu ac fin poate decela celule
cu semnificative pentru cancer. examenul citologic nu este
concludent se recurge la biopsia cu examen histopatologic ex-
temporaneu sau la
Tiroidita n boala Hashimoto hipertrofia tiroi-
este de anticorpi lor
antitiroidieni ne permit stabilim diagnosticul corect.
Tiroidita sau tiroidita Ace-
are un debut brusc, adesea n postpartum, cu hipertrofie tiroidia-
de semne de hipertrioidie, care se remit spontan n decurs
de 2-3 luni. lodocaptarea este mult (sub 5%) titrul anticorpilor
microsomali este crescut.
Hipertiroidia. O cu o sau
95
o poate fi cu o hipertiroidie Pentru
stabilirea diagnosticului corect ne n antecedente a unei
netoxice eventual, bolnavului dintr-o testul de
supresiune cu T3 care este pozitiv n negativ n hipertiroidie.
Tiroidita de Quervain. n tiroida este hi-
la palpare, bolnavul otalgii,
VSH Diagnosticul se face de cele mai muite ori prin examen
histopatologic.
EVOLUTIA
este mergnd de la
terea la regresiune.
n volum n decursul a mai ani sau chiar de-
cenii cu instalarea a hipotiroidiei sau a hipertiroidiei constituie e-
a bolii, la marea majoritate a bolnavilor.
n volum a n special a celei nodulare, de la
debut sau o de a fost la
un mai mic de bolnavi.
n care o de
n volum, la dimensiuni
timp indelungat.
Regresiunea a fost LlQeori.
sunt frecvente.
Compresiunea apare la bolnavii cu voluminoase, n
special la cele cu dispnee. ra-
n volum, prin hemoragie poate produce chiar
respiratorie stop cardiac respirator. respiratorii prin
compresiune sunt agravate de existenta traheomalaciei.
Hipotiroidia este o mai a simple.
Hipertiroidia apare la un mare dintre bolnavii cu n
de peste 60 de ani cu a bolii (peste 50%); de
este cu
Malignizarea. Riscul trebuie luat n considerare la bol-
navii cu EI este mai redus (0,5 - 5%) la bolnavii cu mul-
este mai ridicat (10-20%) la cei cu Factorii
care riscul sunt: iradierea gtului (n copilarie, n spe-
cial), antecedente hetero-colaterale de cancer tiroidian, unui nodul
96
rece, n adenopatiei latero-cervicale a paraliziei recu-

FORMELE CUNICE
FORME CLINICE ETIOLOGIGE
n afara ntlnite n zonele endemice datorate n pri-
mul rnd lipsei de iod, de etiologie, care o
mare parte din sporadice: transmise ereditar, prin ali-
mente prin cu iod,
"de transplant" congenitale datorite de iod n
gravidei (care, de de iod sau a ATS n
timpul sarcinii.
FORME CLINICE EVOLUTIVE
Mileu a distrofia cuprinde, sub
raport evolutiv, trei grade sau trei forme clinice.
Forma (DET de gradul 1) include cazurile la
care distrofia doar n hipertrofie a exista tulbu-
sau organice ale altor glande endocrine. S-a constatat
n acest stadiu discrete ale metabolismului iodului
ale hormonosintezei dar care nu au expresie Este forma
cea mai des n regiunile endemice unde 4/5 din cazuri.
Forma (DET de gradul II) cuprinde cazurile la
care pe hipertrofia tiroidei ale ti-
roidei ale celorlalte glande endocrine, ca:
A. n zonele endemice rurale unde apare
sub 2 aspecte: mixedemul frust (mica hipotiroidie sau hipotiroidia
mixedemul franc.
B. pe o
numitele "hipertiroidii secundare" care se sub 2 for-
me clinice:
97
a. (boala Plummer). Este o frec-
printre sporadice la cazUrile endemice. Cauza
acestei radicale n activitatea tiroidei nu se n
cazuri rare poate fi cu administrarea de iod, realiznd rod-
Basedowul. Apare de la bolnavi peste 50 de ani, care sunt
vechi ai unei nodulare mai frecvent fe-
meile. Se frecvent de cardiace (tahicardie,
de un sindrom miastenic accentuat de fenome-
ne de compresiune.
b. (sindromul Milcu). Are aceea-
etiopatogenie ca boala Basedow de care se deo-
prin faptul apare pe o de vo-
Semnele periferice de hipertiroi-
die sunt mai accentuate dect cele centrale, iar oftalmopatia este
de tip uscat. la tratamentul conservator este o caracte-
a acestei forme clinice.
C. este frecvent n endemice.
D. Alte boli endocrine asociate sunt: croni-
(boala Addison), sindroame
hipofizare ca: nanismul hipofizar,acromegalia, gigantismul.
Forma (DET de gradul ill) cazurile ce
leziuni distrofice diferitelor sisteme aparate cu predomi-
leziunilor sistemului nervos central. Forma a DET
se prin: cretinismul endemic, surdo-mu-
tismul (sindromul Pendred), nanismul tiroidiain, infantilismul endemic etc.
.
FORME CLINICE N FUNCTIE DE LOCALIZAREA
....
mediastinale
Se prin sau endoto-
tiroidian n torace. Lahey F.
anatomoclinice: tipul intratoracic complet n care cel mai mare dia-
metru al se sub strmtoarea a toracelui tipul intrato-
raeic incomplet cervico-mediastinale) cnd diametrul cel mai mare al
se deasupra strmtorii.
98
intratoracice sunt cele mai frecvente ectopii tiroidiene
ntlnite. Tipul complet 0,5-3 % din totalul iar cel incom-
plet 5-10%. Ele constituie 7-10% din totalul tumorilor mediastinale.
Se ntlnesc mai frecvent vrsta de 40 de ani, cu la
sexul feminin, 60% din ele fiind asoeiate cu
I
1;
Fig. nr. 45. Sediul ecto- Fig. nr. 46. Rapoartele mediasti-
pice Rogers). .nale posterioare Blondin) .
1. Foramen caecum; 2. Lingual; 3. Sub-
lingual; 4. Chist infrahioidian; 5. Duetul ti-
reoglos; 6. Istmul tiroidian; 7. Mediaslinal;
8. Pericardiac; 9. Cardiac.
1. Esofagul; 2. A. sup.; 3. A.
slg.; 4. Trunchiul arlerial brahio-cefalic;
5. N. recurent.
Etiologia. Teoria ectopiei
spre mediastin faptului dintre lojei tiroidiene,
opune cea mai Migrarea este de fac-
tori mecanici ca: greutatea presiunii negative din to-
race, de presiunea pretiroidieni de unii fac-
tori anatomiei (gtui scurt ngl!st). ce tumora a trecut de strmtoa-
99
rea a toracelui, ea se va extinde mai mult anterior spre dreap-
ta deoarece n stnga crasa aortei cu ramurile sale. Foarte rar se
poate dezvolta retravisceral, n mediastinul posterior (Fig. 46).
teorie se cazurilor cu mediastinale (false) care au pe-
dicul cervical (Fig. 47). Teoria intratoraci-
se din resturile de tiroidian depozitat intratoracic, printr-o
anomalie a embriogenezei. Aceasta este valabil pentru intratoracice
care nu au pedicul cervical (Fig. 48). . .




Fig. nr. 47. E. MACK)
Anatomia Volumul intratoracice este variabil.
este glanda are o la exte-
rior, intens de obicei de pediculul tiroidian
inferior, dar rareori poate fi vaselor mari ale mediastinului.
100
I
1.
are originea de n lobul homolateral, dar sunt
cazuri n care lobului contralateral. Microscopic, este o ade-
n care degenerarea sunt regula. Maligni-
zarea este (2-3%).
Fig. nr. 48. E. MACK)
Semnele clinice paraclinice. Semnele endocrine ale
mediastinale sunt reduse sau absente, semnele ei principale fiind cele ale
tumorilor mediastinale. Uneori mediastinale sunt asimptomatice
sunt descoperite cu ocazia unei radioscopii toracice pen-
101


\
tru
Radioscopia va pune n o opacitate media-
cu de (semn patognomo-
nic) va nota a expansiunii sale sistolice. Radio-
grafia de pro fii, forma tumorii, sediul
ei exact, raporturile cu traheea cu aorta, compresiunea
deplasarea traheei care este elementul cel mai frecvent Esofago-
grafia poate deplasarea compresiunea esofagului. Aortografia
este uneori pentru a exclude anevrismul aortei.
Scintigrafia cu I 131 este un examen important pentru
natura a tesutului fixator situat retrosternal; dat
fiind uneori aceste nu iod n decelabile scintigrafic,
rezultatul negativ al examenului nu trebuie ia excluderea diag-
nosticului.
Diagnosticul este de pus cnd o apare
deasupra sternale este cu Manevra Val-
salva ne va ajuta deasupra o care alt-
fel nu se Din antecedentele bolnavului este de
. a unei cervicale, semne de hiper- sau de hipotiroidie tiroi-
tiroidectomia.
Diagnosticul trebuie cu: anevrismul crosei aor-
tei, adenopatiile mediastinale, tu morile timusului, cancerul pulmonar,
neurinoamele, cancerul esofagian, abcesul rece, tumori mediastinale
disembrioplazice. se prin a forma-
cu accentuarea semnelor de compresiune, mergnd la insufici-
respiratorie.
Pot surveni complicatii de genul strumitet'al hipertiroidizarii sau al
hemoragiilor intraglandulare. din pot determina o
De notat de o mediasti-
nu este prin traheostomie, iar tumorilor este sin-
gura terapie Malignizarea se cu ca la
cervicale.
Tratamentul mediastinale este chirurgical. Tratamentul
medical iodul radioactiv au o la bolnavi, avnd n ve-
dere faptul ele se unor vechi, degenerate chistic care
slab sau nu 13\
n afara unor care de starea a bolnavu-
lui (vrsta respiratorie, neo-
plasm cu localizare etc.) la toate celelalte cazuri este exereza
mediastinale anterioare, n special cnd fenomene de com-
presiune a structurilor mediastinale sau suspiciune de malignizare.
102
!
q
"",
!
:
!
. I
mediastinale posterioare, chiar asimptomatice, este reco-
mandat fie extirpate totdeauna, pentru prin dezoltarea
se vor accentua operatorii.
cervico-mediastinale mici mijlocii pot fi extirpate pe
cale Pentru mediastinale anterioare mari este reco-
mandabil abordul combinat prin incizia sternotomie
abord ce permite controlul hemoragiei din vasele intrator.adce.
mediastinale posterioare sunt abordate cel mai bine tot
pe o cale toracotomia nu este totde-
auna pentru nu permite controlul pediculului tiroidian inferior fi-
xat n regiunea
Abordul mediastinale mari (anterioare sau posterioare) nu-
mai pe cale duce adesea la dezastre de tipul hemoragiei incontro-
labile ..
cervicale laterale
Sunt tumorale rotunde, mici, situate laterocervical. Exa-
menul histopatologic este vorba de ganglioni cervicali n care se
tesut tiroidian de origine sau (cel mai
frecvent): ntruct acesta poate fi singurul tiroidian al bolnavului, orice
trebuie beneficieze de echografie sau scinti-
grafie nainte de a fi

Este o foarle printr-un defect embriolo-
gie. Tiroida la baza' limbii, la nivelul lui foramen caecum se poate
dezvolta supralingual, intralingual sau infralingual. Apare, la faringoscopre,
ca o la baza limbii. Tu-
bucal scintigrafia vor confirma diagnosticul. determi-
disfagie, hemoragii (confundate adesea cu hemoragia superi-
sau cu hemoptizia) crize de asfixie. este volumi-
produce simptome este extirparea ei. Aceasta se
face pe cale cnd este pe cale n gu-
infralinguale. Postoperator se va face tratament de cu hor-
mon tiroidian, pe tot parcursul
103

Este o varietate foarte de ectopie Ea
5-7% din totalul tumorilor traheale. Este la nivelul primelor inele
traheale poate coexista cu o Clinic se prin tul-.
respiratorii care se la pubertate, n perioada
sau n cursul sarcinii. Bornhoscopia cu biopsie scintigrafia vor preciza di-
agnosticul. Tratamentul este chirurgical. .

Este simptomatologia tumorilor ,esofagiene.

De fapt este un teratom n care la nivelul ovarului tiroi-
dian de alte Se clinic ca o de ovar,
rareori de hipertiroidie sau de hidrotorax (sindromul Demons-
Meigs). Diagnosticul se pune prin laparotomie examen histopatologic.

PROFILACTIC
Asigurarea unui aport adecvat de iod (100-200 Jlg/zi) este metoda
de prevenire a n zonele endemice. lodul poate fi administrat
per os sub de sare de tablete, de de potasiu
sau intramuscular sub de ulei iodat. Toate aceste metode
demonstrat eficacitatea dar administrarea de sare este
metoda cea mai
Efectul profilactice de iod n zonele endemice este re-
ducerea a nivelului TSH-ului seric,
tiraxinemiei reducerea la 24 ore la din a-
104
\.
ceste zone.
. . 1n metoda n profilaxia endemice
este administrarea de sare consumul zilnic a 10 9 de sare
un aport de 200 Jlg de iod.
Eliminarea din alimente a pra-
tidice sunt deasemenea factori n profilaxia endemice.
MEDICAL
mai multe terapeutice medicale pentru bolnavii GI,.J

1 - suprimarea factorilor
2 - supresia de TSH cu
3 - iodul radioactiv;
4 - iodul;
5 - chistelor tiroidiene.
1.Suprimarea factorilor Prin evitarea consumului ex-
cesiv de alimente sau eliminarea medicamentelor care
un aport excesiv de iod poate regresiunea unor
2.Supresia de TSH prin administrarea de hormoni tiroidieni e-
xogeni este metoda de tratament medical n cu euti-
roidie sau cu hipotiroidie.
ntruct TSH-ul este principalul factor de stimulare a ti rai-
diene la bolnavii cu este posibil ca suprimarea excesului de
TSH determine reducerea dimensiunilor sau ritmului ei de

n sporadice, n care TSH-ul are de valori normale sau
rolul lui patogenic este mult mai modest,. hormonoterapia supre-
are reduse de succes.
Se n doze de 100-150 Jlg/zi sau, mai
precis de 2,2 Jlg/kg corp/zi sau n doze de 50 Jlg/zi timp nde-
lungat, luni sau ani. Bolnavii trebuie clinic prin repeta-
te ale TSH-ului seric, pentru asocierea de hormoni endogeni exogeni
pot produce hipertiroidie cardio-vasculare, n special la bolna-
vii vrstnici cu nodulare.
Aportul exogen de T4 trebuie redus sau oprit cnd TSH-ul seric a-
junge la valori normale sau scade sub limitele normale.
. . Supresia de TSH cu este n reducerea dimensiu-
nilor parenchimatoase difuze de dar nu este efici"
n terapia nqdulC!re.
105
Se ca succes al terapiei supresive reducerea cu
30% a dimensiunilor sonografic; acest rezultat se
la aproximativ 50% din cazuri. Regresiunea a leziunilor se
foarte rar. Terapia are dezavantaje:
reia revine la dimensiunile ntreruperea terapiei,
. unii noduli nu sunt de acest tratament; unuia a mai
multor noduli o explorare tratament conti-
nuu; riscul hipertiroidiei, sau clinic, cu posibile
cardiace la bolnavii vrstnici osoase (demineralizare) la bolna-
vii tineri.
Toate acestea au ca n ultimul timp entuziasmul pentru trata-
mentul medical al nodulare, n special n zonele neendemice,

3.Terapia cu iodul131 radioactiv este metoda de n cazul
toxice uninodulare sau multinodulare, la bolnavii vrstnici cu risc chi-
rurgical mare. Dozele terapeutice de 131 1 (20-50 mci) pot distruge suficient
tiroidian pentru a suprima simiJlomele de compresiune Indi-
de tratament cu 1311 radioactiv n multinodulare netoxice este
pentru la bolnavi totdeauna noduli reci care
nu sunt de 13\ La copii 131 1 trebuie evitat pentru
ei au o mare susceptibilitate de a dezvolta un neoplasm tiroidian indus de

4.1odul. Un aport suplimentar zilnic de 150-200 Ilg de iod se poate
realiza prin administrarea Lugol, care 30 Ilg de
Administrarea de iod este n special la bolnavii din zonele
cu care de recent8 (;'!3i de 1
an de la debut); se poate regresiunea cel a Efica-
citatea acestui tratament n nodulare este foarte ris-
cul (Iod -Basedow).
S.Punctia chistelor tiroidiene, eventual cu instilarea
de ca 'agent sclerozant, poate duce uneori la vindecare, dar
recidivele sunt foarte frecvente.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tiroidectomia este o de mare eficacitate a-
unui mare de bolnavi cu sau sporadi-
n special n formele nodulare.
Tratamentul chirurgical are scopul de a n totalitate
tiroidian patologic, n special nodulii tiroidieni.
Tratamentul chirurgical corect efectuat eficient mai multe
106
obiective: date de compresiunea previne evo-
spre hipertiroidism la bolnavii vrstnici, riscul no-
dulilor tiroidieni previne recidivele.
sunt foarte importante pentru unor
rezultate bune prin tratamentul chirurgical al
a) . preoperatorie terapie
postoperatorie
b) fie de chirurgi cu pentru chirur-
gia tiroidei;
c) posibilitatea de a efectua examenul histopatologic extemporaneu.

La bolnavii cu tratamentul chirurgi-
cal este indicat la cei cu vechi, vOluminoase, compresive, care nu re-
sau chiar au de un tratament corect
(minimum 6 luni) sau din cosmetice bolnavului).
nodulare netoxice
Trebuie subliniat entuziasmul pentru tratamentul medical al
lor nodulare, a celor sporadice n special, a mult n ultimul timp.
Tratamentul chirurgical este indicat n
mari sau voluminoase;
fenomenelor de compresiune
etc.);
-suspiciunea de malignizare;
-malignizare bioptic;
-imposibilitatea sau incapacitatea bolnavului de a urma tratamentul con-
. servativ; ,
cu tiroidian autonom
retrosternale;
ectopice;
-dorinta bolnavului, din ratiuni estetice.
, fac bolnavii cu risc chirurgical prohibitiv.
La bolnavii cu mari, asociate cu fenomene de compresiune,
foarte reduse de a se remisiunea simptomelor prin tra-
tament medical. Tratamentul chirurgical este eficient n com-
presiunii este indicat de la nceput la categorie de bolnavi sau da-
se lipsa de la tratamentul medical.
Semnul cel mai important care tratamentului medical
(hormonal supresiv sau cu iod radioactiv) impune de tratament
chirurgical este a unuia sau a mai multor noduli, demon-
clinic sau prin paraclinice.
107
n multinodulare, nodulii care cresc sub tratament corect
cu 4 nodulii mai mari de 3 cm, sunt cu o mai mare a
n aceste tratamentul chirurgical are catego-

Nodulii care ntr-o tratameli-
tul medical, trebuie n pentru tratament chirurgical.
multinodulare la bolnavii care au fost n antecedente .
unei iradieri externe a capului gtului, chiar n doze mici, trebuie tratate
chirurgical, riscului mare de malignizare.
unor elemente de malignitate sau de suspiciune a ma-
la examenul citologic realizat prin biopsie cu ac fiii, impu-
ne tratamentul chirurgical, indiferent de forma sau de
mea
cu noduli unici probleme particulare de diagnostic
de ntruct nodulii unici un risc de malignita-
te mai mare dect nodulii multipli.
Nodulii tiroidieni solitari sunt foarte (4-5% din
cea mai mare parte din ei sunt de Prin urmare, endocrino-
logul chirurgul trebuie selecteze pentru bolnavii cu noduli soli-
tari care sunt expresia unui cancer tiroidian sau care au un risc mare de
malignizare.
elemente clinice paraclinice sunt considerate
ca factori de risc, prezenta lor ridicnd suspiciunea de malignizare a
unui nodul tiroidian. '
de
sau
fixarea la profunde;
"'"
paralizia
la copii
la peste 40 de ani la femeile peste 50 ani;
nodulii "reci" scintigrafic; aproximativ 10% din nodulii reci unici sunt car-
cinoame iar 90% sunt leziuni benigne (noduli coloidali, chiste,adenoa-
me,
"nodului solid" echografic; cele: mai multe carcinoame apar echografiC
ca structuri solide, dar unele carcinoame papilare apar ocazional chis-
tice;
examenul citologic elemente de malignitate sau plaje de celule
foliculare. .
O categorie aparte de risc foarte ridicat de mCilignizare o con-
stituie bolnavii cu noduli tiroidieni (unici sau multipli) care au fost eXG
iradierii n sau cei care au n antece-
108
dentele heredocolaterale carcinom tiroidian medular.
n este indicat tratamentul chirurgical.
n decizia de a opera un nodul tiroidian clinic
un element foarte important, de utilizarea tot mai a exame-
. nului citologic.
. retrosternale sunt considerate ca o de
tratament chirurgical pentru sunt asociate aproape totdeauna cu feno-
mene de compresiune pot produce respiratorii grave
. doar rareori sub tratament cu
n multinodulare toxice tratamentul chirurgical este indicat
n
il cnd o mare cu radioiodocaptare n
aceste tratamentul medical poate controla hipertiroidismul, dar
bolnavul cu o mare;
cnd semne de compresiune (durere, dispnee, disfagie) este ne-
pentru a suprima compresiunea;
cnd noduli "reci" ei au risc de malignizare ca n
netoxice.
Metodele
preoperatorie, care are ca scop aducerea bolnavilor n
stare de eutiroidie tratamentul bolilor asociate, este un factor important
pentru unor rezultate postopetatorii bune.
practicate pentru
tiroidectomia este bolnavilor
cu difuze sau nodulare, interesnd ambii lobi; se un bont
tiroidian de 5-10 g de fiecare parte;
lobectomia cu stmectomie se bolnavilor cu no-
duli unici;
enucleerea sau n cazul nodulilor solitari, de
dimensiuni mici, restul parenchimului glandelor este de aspect
normal;
tiroidectomia de este n mod n cazul
respiratorii acute de o volumi-
se pentru controlul de
tiroidectomie; se tentativele de traheostomie care se pot
solda cu dezastre.
109
BIBLIOGRAFIE
1. ALLO MD., THOMPSON N.W. Rationale for the operative management of substemal-
goiters. Surgery, 1983, 1984: 969.
2. ALFONSO A, CHRISTOUOIAS G., AMARUOOIN A Traheal or esophageal compres-
sion due to benign thyroid disease. Amer. J. Surg., 1981,142: 350.
3. ANOREOIU C., BAESCU N., MILICESCU ST., ANOREOIU C.C. Tratamentul chirurgical
al postoperatorii imediate. Chirurgia, 1967, 16: 315.
4. ANGELESCU E., OPRAN H_, STOENESCU O., OAMIAN AL. Nodului tiroidian solitar,
factor malign n Chirurgia, 1962, 11: 533.
5. BACKOAHL M., WALLIN G., LOWHAGEN 1. Fine-needle biopsy cytology and DNA ana-
Iysis: Their place in the evaluation and treatment of patients with thyroid neoplasmes.
Surg. Clin. N. Amer. 1987,67: 197.
6. BA YER M.F. Effective laboratory evaluation of thyroid sta tus. Med_ Clin. N. Amer., 1991,
75: 1.
7. BERGHOUT A The long-term outcome of thyroidectomy for sporadic nontoxic goiter.
Clin. Endocrinol., 1989,31: 193.
8. BLUM M., REEOE O.C., SEL TZER FT Computerized axial tomography in the diagnosis
and management of thyroid and parathyroid disorders. Amer. J. Med. Sci. 1984, 287: 34.
9. O. n C. CALOGHERA, A O. Chirurgia tiroi-
dei a paratiroidelor, Ed. Facla, 1976, p, 66 - 94,
10. BOTTERMAN P. Thyrotoxicosis. In voI. Diagnostic tratament n patologia
1995, p. 154.
11. BUGIS S. P., YOUNG E. M., ARCHIBALO S. O., CHEN S. H. Diagnostic accuracy of fi-
ne-needle aspiration biopsy versus frozen section in solitary thyroid nodules. Amer. J.
Surg., 1986, 152: 411_
12. CAOY B. Management of traheal obstruclion from thyroid diseases. World. J. Surg.,
1982, 6: 696.
13. CALOGHERA C., O., JICMAN L" RANCU 1. tiroidei a
tiroideclomiei asupra neNilor re Chirurgia, 1970, 19: 695,
14. CALOGHERA C., 0_ La place de la de traitement des affections
thyroidienne, Archives de L'Union Med, Balkanique, 1977, 15: 444.
15. CALOGHERA C" O., NUBERT G. Tiroidografia tiroidolimfografia. Chirurgia,
1977, 26: 353-357_
16, CALOGHERA c, 0_, F., OUMELE SUSANA Tratamentul chirurgical'al
hipertiroidiilor. 1979, 24: 10- 14.
17. CALOGHERA C., O., LUNGU GR, AURORA Aspecte de diagnostic
tratament n nodulii tiroidiehi. n voI. AI V-lea Congres Balcanic de Endocrinologie, Bu-
1987, p. 119.
18. CALOGHERA C., 0_, F., OUMELE SUSANA Tumorile maligne ale
tiroidei. 1988, 33: 65 - 72.
19. CHEUNG P.S., LEE J.M., BOEY J.H. Thyroxine suppresiive therapy of benign solitary
thyroid nodules: a prospective randomized study. World J - Surg., 1989, 13: 818.
20. OAMIAN AL., HANOOCA ANCA, GEORGESCU MIHAELA: Tratamentul chirurgical n
bolile tiroidei. pe 25.000 n voI.: AI V-lea Congres Balcanic de En-
docrinologie, 1987, p. 11.
21. OAOU R Les goitres plonjeants. Chirurgie, 1991, 117: 43.
22. OIACONESCU M. R n C., OIACONESCU M.R.: Hi-
pertiroidiile, Ed. Junimea, 1978, p.1 03.
110
23. OIACONESCU M.R., STKA I V., CHIl-AN M. IVOOUlUI uro/Olan rece. L-nlrurgla,
1990,39: 1.
24. OIACONESCU M. R., STRAT V., CHIFAN M. Nodului tiroidian
Chirurgia, 1991, 40: 155.
25. OIACONESCU M. R, COSTINESCU V., SIMON 1., Cancerul ocult tiroidian. Chi-
rurgia, 1993,42: 12.
26. DUH Q-Y., GROSSMAN RF. Thyroid growth factors, signal transduction pathways and
oncogenes. Surg. Clin. N. Amer, 1995,75: 421.
27. FRIEOMAN M., TORIUMI J. M., MAFEE M. F. Diagnostic imaging techniques in thyroid
diseases. Amer J. Surg, 1988, 155, 218.
28. GAITAN E.: Goitrogens. Bailliere's_ Clin. Endocrinol., Metab., 1988,2: 683.
29. GAITAN E., NELSON N.C., GALEN V.P. Endemic goiter and endemic thyroid disorders.
World J. Surg., 1991, 15: 205.
30. GEEROSEN J.P., FROLUNO L. Thyroid function after surgical treatment of non-toxic
goiter. Acta Med. Scand. 1986, 220: 341.
31. GHARIB H., JAMES E.M. Suppresive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodu-
le. N. Engl. J. Med., 1987, 317, 70.
32. GHARIB H. Thyroid nodules: management controversies. n voI. Diagnostic tratament
n patologia p_ 48.
33. GORETZKI PE., WAHL RA, BRANSCHEIO O. Indication for operation of patients with
autonomously functioning thyroid tissue (AETT) in endemic goiter areas. World J.Surg.,
1985,9: 149_
34. GREENSPAN F.S.: The problem of Nodular Goiter. Med. Clin. N. Amer. 1991, 75: 195.
35. HEINZE H. G. Radioidine treatmenl of nou-toxic goiter. In: REINWEIN O., SCRISA P_C.:
Treatment of endemic and sporadic goitre, Ed. Schattaner, Stuttgart, 1985.
36. HOOGE MARY BETH. Thyroid physiology and function lests. In CAOY B_, ROSSI R L.
Surgery of the Ihyroid and parathyroid glands, Ed_ Saunders, Philadelphia, 1991, p. 215.
37. KAPLAN M. M. Clinical and Laboratory Assement of thyroid Abnormalities. Med_ Clin. N.
Amer., 1988, 72: 863.
38. KRAIMPS J-L., MARECHAUO R, GINESTE O, Analysis and prevention of recurrent goi-
ter. Surg. Gynecol. Obst., 1993, 176: 319.
39. KATLlC M. R, GRILLO H., WANG CA Substemal goiter; analysis of 80 patients from
Massachusetts General Hospital. Amer. J. Surg., 1985, 149: 283.
40. KAY T.W.H., d'EMOEN M.C., ANOREW J.T., MARTIN F.I.R Treatmentof non-toxic muie
tinodular goiter with radioaclive iodine. Amer. J. Med., 1988, 84: 12.
41. LARSEN C.R. Cross-sectional imaging of the thyroid gland. In CAOY B" ROSSI RL.
Surgery ofthe thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p, 74_
42. LEIGAT G.S.Jr. Nodular goiter and benign and malignant neoplasms of the thyroid. n
SABISTON O.C. Textbook of Surgery, 14 th edition, Ed. Saunders Philadelphia, 1991, p,
579.
43. LENNQUIST S. The thyroid nodule: diagnosis and surgical treatmenl. Surg. Clin. N,
Amer., 1987,67: 213.
44. LEVY G.G. Thyroid disease in elderly. Med. Clin. N. Amer., 1991, 75: 151.
45. LUNGU Gr, PETCU SIMESCU MIHAELA The goitrous potential in
The city of In voI. Diagnostic tratament n patologia 1995, p.
286_
46. MACK E. Management of patients with substemal goiter. Surg. Clin. N. Amer., 1995,75:
377.
47. MARESCAUX J. Conduite a tenir devant un nodule isole. In PROYE Ch., OUBOST CI.
Endocrinologie chirurgicale. Ed. Mc. Graw- Hill, New-York, 1991, p. 46,
48. MARESCAUX J. Goitres plongeants. n PROYE Ch., OUBOST CI. Endocrinologie chirur-
gicale. Ed. Mc, Graw - Hill, New-York, 1991, p. 49.
111
49. MAZZAFERI E.L., de 105 SANTOS ET., ROFAGHA - KEYHANI. Solitary thyroid nodule:
diagnosis and management. Med. Clin. Nor.!h. Amer., 1988, 72: 1177.
50. MAZZAFERI E.L. Management of solitary thyroid nodule. N. Ehgl. J. Med., 1993, 59:
.
51. Mc. CALL A, JAROSZ H., LAURENCE A, PALOYAN E. The inCidence of thyroid carci-
noma in solitary cold nodules and in multinodular goiters. Surgery, 1986, 100: 1128.
52. MELLIERE O., ETIENNE G., BECQUEMIN J.P. Operatioil for hyperthyroidism. Method
and rationale. Amer. J. Surg., 1988, 155: 395. .
53. MILCU ST.M. Ed. Academiei, 1951, vol.I-II.
54. MILCU ST.M. Study of experimentul goiter. n voI. Endemic Goiter, W.H.O. Monographs,
No. 42, Geneva,' 1960.
55. MILCU ST.M. Factorii genetici de mediu n etiopatogenia endemice. Stud. Cercet.
Med. Int., 1968,9: 199. .
56. MILCU Sf.M.: n MILCU ST.M. Tratat de endocrinologie Ed. Aca-
demiei Romne, 1992, vol.I, p. 350. .
57. MILeU st.M. n MILcU St.M. Tratat de endocrinologie Ed. Aca-
demiei Romne, 1992, voI.!, p. 370.
58. MILO$ AURORA, lUNGU Gr., CALOGHERA C., VASILIU LUCIA, TUDOSE N.: The di-
aghosis criteria in cytological examinations in thyroid carcinoma. n voI. Diagnostic tra-
tamimt fii Ratologia p. 294.
59. MbGO$ E., CORINA Thyroid ultrasonograp-
hy - posibilities and limitations. n voI. Diagnostic tratament n patologia
1995; j:>. 126.
60. O'BRiEN 'r., GHARIB H., SUMAN' V.J., HEERDEN JA Treatment of toxic solitary thy-
roid hodule: SLirgery versLis tadioactive iodine. Surgery, 1992,70: 112.
61. O'DONNEL r., KARETZKY M., BRIEF D.K. Treatment of upper airway obstrucfion 8SS0-
ciated with goiter. N J Med., 1993, 90: 450.
62. ORLANbER P.H., STEINER AL. Thyroid disease and pathophysiology. La MILLER TA,
ROWLANDS B.J. Physiologic Basis of Modem Surgical Care. Ed. Mosby, St. LouiS,
1988, p. 956.
63. PROYE C., MAES 8., SONDIL P., LAGACHE G. Le risque parathyroidien en chirurgie
thyroidienne. J. Chir., 1982, 119: 491.
64. PROYEC C., MARCHANOISSE X. Detection isotopique pe,operatoire. Anh. Chir., 1990,
44: 423. .
65. REEVE T.S., DEL8RIDGE L., COHEN A Total thyroidectomy. The preferred option fOr
multinodulargoiter. Ann. Surg., 1987,206: 782.
66. REINERS C. In vitro Diagnostik der Schilddruese. In 80ERNER w., WEINHEIRNER 8.
Schi/ddruese, Ed. de Gruyter, 8erlin-New York, 1991, p. 34. .
67. REINHARbT M., MOSER E. Modem diagnostic procedures in thyroid disbrders.n voi.:
Diagnostic tratament n patologia p. 36.
68. ROHER H-D, GOREtZ!-(1 P.E. Management of goiter and thyroid hoduJe in an area of
endemicgoiter. Surg. Clin. N. Amer., 1987, 75: 233.
69. ROJESCHI M.T., GHARIB N. Nodu/ar thyraid disease: evaluation and management. N.
Engl. J. Med., 1985,313,428.
70. SAND M.E., LAWS H.L., Mc. ELVEIN RB. SLibsternal and intrathoracic goiter: reconsi-
deration of sutgical approach. Amer. Surg . 1983, 49: 196.
71. SANDERS LAURA., ROSSI RL. Nontoxic multinadular goiterand tnediastinal goiter. In
CADY B., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Phi-
ladelphia, 1991, p. 131. .
72. SANDERS L.E., ROSSI RL., SHAHIAN D.M. Mediastinal goiter. The need for an agres-
sive approach, Arch. Surg., 1992, 127: 609.
73. SCRIBA P.C., BECKERS C., BURGI H. Goiter and iodine deficiency in Europe. Lancet
112
1985,1: 1289.
74. SHAHAAR, BURNETT C., ALFONSO A. Goiters and airway problems. Amer. J. Surg.,
1989, 158: 378.
75. SHAHIAN OM. Surgical treatment of intrathoracic goiter. n CADY S., ROSSI RL. Sur-
gery of the thyroid and glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 215.
76. STANBURY J.B. Endemic goiter, Ed. OMS, Geneva, 1960, p. 261.
77. STUDER H., GERBER H. MultinodLilar goiter. In DE GRODT L.J., Endocrinology, Ed.
Saunders, Philadelphia, 1989, voI. r, p. 769.
78. STUDER H., GERBER tI. Nontoxic goiler. In GREER MA The thyroid gland, Ed. Raven,
New-York, 1990, p. 391.
79. SUGENOYA A., MASUDA H.,KOMATSU M. Adenomatous goiter: Therapeutic strategy,
postoperative oLitcome and study of epidermal groWth factor receptor BritJ.Surg., 1992,
79:404. .
80. TAYLOR G.I/V. Sporadic and iJontbxic goiler: etiology ahd pathogehesis. In WERNER S.,
INGBAR S. The thyroid. Ed. Harper and Row, New-York, 1978.
81. THOMAS C.G., CROOM R.D. Current management of patients with autonomously
functioning nodulargoiter. Surg. Clin. N. Amer., 1987,75: 315.
82. THOMAS GA, WILlAMS E.D. Aetiology of simple gojter. Bailliete's Clin. EndoCrinol.
Metab., 1988,2: 703.
83. vASILESCUG. Aspecte regionale corelatii metabolice ale difuze nodulare, n
MILeU St. M. Tratat de endocrinologie Ed. Academiei Romne, 1992,
voI. i, p. 369.
84. WAJDA Z., GRUCA Z., IACHINSKI P. Thyroid cancer in returrent goiter. Brit. J.
60rg., 1994,81: 46. .
85. WEBER CA, CLARK O.H. Surgery for thyroid diseases. Med. Clin. N. Amer., 1985,69:
1097.
86. WESTERMARK K., PERSSON C.PA, JOHANSSON H. Nodular goiter: effects of surge-
ry and thyroxine medication. World Surg., 1986, 10: 481.
87, WINTER P. /maging of the thytoid gland with radi6nl.Jclides. In CADY B., ROSSI RL.
Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 64.
88. WOOL M.S. Evaluation of thyroid nodules. In CADY B., ROSSI RL. Surgery of the
thyroid and parathyroid glands, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 83.
89. ZBRANCA E. parac/iiJice n endocrinologie. Ed. Junimea, 1981.
90. ZBRANCA E. Bolile tiroidiene endemice, Edit. Dir. Sanitare, 1986.
91. ZBRANCA E., A, VULPOI CARMEN Fineneedle biopsy-method
of diagnosis and treatment in thyroid pathology. In voi: Diagnostic tratament n pato-
logia 1995, p. 85.
92. ZOSIN IOANA, DEUTSCH G., AURORA, LUNGU Gr. The diagnostic va-
lue Of thyroid echography c6roborated with ather investigations used in thyroid pathology.
In voi: Diagnostic tratament n patologia 1995, p. 268.
93. ZOSIN l<?ANA, ANGHEL A., STEPAN DANA Urinary iodine excretion in school-
chi/dren. In voI. Diagnostic tratament n patologia 1995, p. 282.
94. ZOSlN IOANA, SIMIONESCU LlGIA, LUNGU Gr., OPREANU R p:!-
vind valoarea a anticorpi/or antitiroglobulinici n tiroidei. In
vol.al V-lea Congres Balcanic de Endocrinologie, 1987, p. 185.
95. ZOSIN IOANA Thyroid autoimmune disease (TAD). n voI. Diagnostic tratament n pa-
tologia p. 179.
113
CHISTELE FISTULELE
CANALULUI TIREOGLOS
I
Persistenta dintre foramen caecum tiroida sub for-
ma canalului (duetului) tireoglos este o anomalie Dilata-
rea acestui traiect n orice punct al va determina unui
chist.
DATE DE EMBRIOLOCIE
Glanda are originea deasupra osului hioid, pe care I
bate n migrarea sa spre regiunea Traseul urmat de n
descinderea ei de la "foram caecum" la ei este marcat de
ductul tireoglos care dispare ntre a a
zecea (vezi Cap. Embriologia tiroidei paratiroidelor).
La un mic de persoane, procesul involutiv nu se
duce dintre lobul foramen caecum
sub forma unei structuri tubulare canalul tireoglos,
care trece prin sau pe osul hioid care este delimitat de o
proprie Ductul tireoglos poate da
tere la chiste, fistule tiroidian ectopic. Cea mai ecto-
pie, unui defect de coborre a tiroidei, o constituie tiroida lin-
.
MORFOPATOLOCIA
Macroscopic. Ductul tireoglos apare ca o
care lobul piramidal tiroidian de foramen caecum trecnd prin
114
sau n conexiune cu osul hioid. La un important de cazuri
s-au una sau ducte accesorii. Peretele canalului tireoglos sau al
chistelor este format dintr-o cu infla-
matorie n jur. Pe traiectul poate existe un chist. Se crede
chistelor fistulelor se deschiderii duc-
tului la baza limbii; aceasta permite dealtfel eliminarea din chist
sau n cavitatea
Chistele pot fi localizate n orice punct al canalului tireoglos; mai
frecvent sunt situate imediat sub osul hioid (fig. 49). Au dimensiunile de 2-4
cm; uneori ating 8 cm n diametru.
Fig. nr. 49. Localizarea
chistelor canalului tireoglos
Ward Hendrick).
A B - la foramen caecum;
C - suprahiaidian;
O - infrahioidian;
E - aria
F - suprastemal.
Microscopic. Canalul tireoglos chistele lui sunt de o
care are un epiteliu scuamos sau cilindric. Uneori n peretele
duetului sau al chistului tireoglos se tiroidian ectopic,
normal sau degenerat sau chiar un carcinom papilar, dezvoltat pe restu-
rile de tiroidian. Sunt descrise cazuri de carcinom al ductului ti-
reoglos propriu-zis (carcinom de origine
n ultimul timp, tiroidian a putut fi scinti-
grafic n canalul tireoglos la 1/3 dintre cei cu boli tiroidiene. Cnd o
stimulare tiroidian ectopic se poate hipertrofia.
115
STUDIU CLINIC
Debutul bolii este nainte de 16 ani la din bolnavi afecte-
mai frecvent sexul masculin. Bolnavul se medicului pentru
o tu sau de dimensiuni re-
duse (2-4 cm), pe linia mediana a gtului, la orice nivel de la baza
limbii la stern; mai frecvent este n apropierea
osului hioid, Uneori tumora poate fi de o parte sau de alta a liniei
mediane, dar totdeauna n apropierea ei (Ia 1 cm cel mult),
Canalul tireoglos sau chistul sunt mai bine palpate cnd capul este
n extensie, Chistul canalului tireoglos se de alte tumori cer-
vicale prin faptul se limba o de protruzie
nu este mobil cu de
La ,unii bolnavi apare, spontan sau tentative de tratament, o
cu debit mic n regiunea pe linia de re-
Fistulizarea este totdeauna rezultatul chistulursau a
. canalului tireoglos.
La bolnavi este complet asimpto-
fiind cu ocazia unui examen medical pentru
Alteori chistul este descoperit cu ocazia unei chirurgicale n
regiunea
paraclinice
"-
Echografia chistului canalului tireoglos este poate preciza
dimensiunile chistului, localizarea lui, grosimea peretelui, caracterul
tului (solid sau lichidian).
Tomografia este cnd suspiciu-
nea unei tumori maligne pe un chist tireoglos.
Examenul citologie prin cu ac fin permite diag-
nosticulleziunii la o mare parte din cazuri.
Diagnosticul este cnd chistul este situat pe
linia Tn apropierea hioidului.
Chistele branhiale se pot confunda cu chistele canalului tireoglos
situate n afara liniei mediane, Chistele branhiale sunt situate mult mai late-
ral, n triunghiul anterior al gtului sau pe a sternocleidomas-
toidianului; ele nu se cu protruzia limbii; ingestia unui colorant
este o colorantul se printr-o a unui chist
116
branhial nu se ntr-o a canalului tireoglos;
examenul citologic al lichidului dintr-un chist branhial (din sau din
lichid prin va celule epiteliale, pe cnd n
fistulelor canalului tireoglos aceste celule nu apar aproape
Adenomul istmului tiroidian sau adenomul dezvoltat pe pirami-
da Lalouette poate duce la confuzie cu un chist al canalului tireoglos, dar a-
denomul este mobil cu de adesea cu hiper-
trofia lobilor tiroidieni,
Tiroida sau La copii u-
neori n locul unui chist al canalului tireoglos se o de tesut ti-
roidian ectopic; la majoritatea cazurilor glanda n a-
ceste extirpa rea tiroidei ectopice duce la atireoza Pentru
prevenirea acestei grave se efectuarea preoperator
a echografiei tiroidiene sau a scintigrafiei tiroidiene explorarea intraopera-
torie a lojei tiroidiene la bolnavii cu chist al canalului tireoglos pentru a ne
asigura tiroida Majoritatea bolnavilor cu ectopie
sunt hipotiroidieni au TSH crescut.
Hygroma colii (Iimfagiomul cavernos cu localizare predilect cervi-
este situat subcutanat, moale nu se de fenomene inflama-
torii
Lipoamele regiunii cervicale pot fi confundate uneori cu chistele
canalului tireoglos, ele au o sunt fixate la
tegumente,
Chistele dermoide pot fi ntlnite la acest nivel; ele sunt strns
de tegument.
Nodului delphian este o a gtului: este de fapt un
ganglion limfatic situat chiar naintea istmului tiroidian care se hipertrofia-
mult cnd este sediul unei metastaze dintr-un cancer tiroidian,
Chemodectoamele sau tu morile sinusului carotidian sunt situate
lateral, au de a se extinde spre unghiul mandibulei, de-a lungul va-
selor carotide; pot fi golite prin la nivelul lor se aud zgomote
caracteristice,
Adenopatiile cervicale metastatice, consecutive unor cancere di-
gestive sau pulmonare, pot fi diagnosticate numai prin biopsie; ele apar ca
dure, mari, fixate n profunzime,
Diverticulul faringo-esofagian de pulsiune se prin com-
presiune, se la poate fi radiologic,
Fibroamele dezvoltate n sternocleidomastoidian pot
duce la confuzie,
Adenoamele paratiroidiene trebuie luate n considerare; ele au
semne generale caracteristice,
117

Chistele canalului tireoglos uneori nemodificate a-
simptomatice timp ndelungat, astfel nct bolnavul poate
cu acest chist nici un simptom, n de nodului cervical. Alteori
cresc lent sau se ceea ce fistulizarea lor aduc
bolnavul la medic. Uneori resturile de tesut tiroidian un proces
de degenerare Au fost descrise carcinoame ale canalului tireo-
glos propriu-zis.
TRATAMENTUL
Chistul fistula canalului tireoglos prin ele nse-
le constituie o pentru ele trebuie la
bolnavii cu la copii sub 6 ani
nu este infectat, cnd chistul este mic bine tolerat la bolnavii Gare au
alte boli mai grave.
Chisteie infectate vor fi drenate iar va fi exe-
stingerea 1-2 luni), pentru ca extirparea
chistelor infectate este mai este de un de recidive
de ori mai mare dect practicate pe-.t;histe neinfectate.
Principiul Pentru ca fie de
succes este absolut necesar fie extirpate n ntregime canalul tireo-
glos chistul, cum a N.Schlange n 1893 N.F.Sistrunk n
1923.
Aceasta mijlocii a osului hioid
a traiectului fistulos la foramen caecum. trebuie
extirparea prelungirii inferioare a duetului, inclusiv pirami-
da Lalouette, pentru a se evita recidivele cu acest punct de plecare.
Tehnica operatorie. (Procedeul Sistrunk)
Se incizia direct pe chist sau n
fistulele foarte joase sunt necesare incizii transversale, etajate, pentru
118
o
00,
a putea tuneliza diseca ntregul traiect al canalului tireoglos. Incizia verti-
nu este
Se un segment eliptic de piele n care se include fis-
tula se un plan de clivaj. de albastru de metilen poate fi

Lambourile cutanate sunt cranial distal, se
de segmentul circumscris, care include fistula se
astfel chistul de Se tractul tireoglos ntre
sternohioidieni la osul hioid. Fistula poate trece prin hioid,
anterior sau posterior de el. Fascia sunt de osul hioid
se expune mijlocie a osului. Apoi hioidul este
snd partea a osului (1-2 cm) de traclul tireoglos (fig.
50). Se lractului n sens cranial la baza limbii. n
continuare tractul tireoglos poate fi reprezentat doar de o
Cu indexul minii stngi n se foramen caecum la baza
limbii prin pe tractul tireoglos (fig. 50). Se va opri
chiar mucoasa la foramen caecum se va lega tractul
la acest nivel. s-a deschis mucoasa aceasta trebuie su-
cu catgut. limbii sunt cu catgut.
Chist
f
:
\.1
':;.
/
Cartifajuftiroid
/
A. Incizia
Fig. nr. 50. Tehnica operatorie Sistrunk).
119
B. chistului la
osuihioid
.. /
o
C. Excizia mediane a
osului hioid
F
' ..
D. duetului tireoglos de la hioid la baza limbii.
E. Indexul n cavitatea la baza limbii excizia duetului.
F. Sutura mucoasei linguale la baza limbii.

N4 este fixeze osului hioid, ele pot fi;
sate IiPere.
poate un tub de dren mic n profunzime, care va fi scos
prin inqizie; n infectate este drenajuL
La bolnavii la care n locul unui chist al canalului tireoglos
sim tir,oidian ectopie, atitudinea n raport cu,
sau tiroidei normale. tiroida ma-
sa de tiroidian ectopic, de suprahioidian, va fi
timida se a tiroidei
ectopice, celor doi lobi astfel
lateral n profunzime, napoia musculaturii anterioare a gtului.
Au fost raportate un mic de cazuri de carcinoame ale
tului s"u. chistuluJ tireoglos. Majoritatea au fost carcinoame papilare.
sau foliculare dezvoltate pe tiroidian ectopic carci-
noame scuamoase dezvoltate din epiteliul ductului tireoglos. Tratamentul
i.ndicat este excizia tumorii prin procedeul Sistrunk a nodulilor limf;3tici

n carcinoamele, dezvoltate din tiroidian ectopic posibilitatea
ca leziunea fie sau ca ea reprezinte metastaza unui care
cinom tiroidian ocult impune explorarea a glandei tiroide a gan-
glionilor Iilnfatici lor. o asocia-
de un carcinom papilar, asocierea tiroidectomiei totale sau a-
proape totale cu limfadenectomie este
REZULTATE
Aceste nu au mortalitate.
unele gravitate cum sunt:
edemul pasager al epiglotei, osteomielita hioidului.
Rezultatele tardive sunt foarte bune la peste 90% din cazuri,
se tractul tireog[os n ntregime se hioidul.
recidive la 10% din cazuri: se pare acestea sunt legate de
distal al canalului tireoglos care se cu piramida Lalo-
!,.Ietle sau a celui proximai de la baza limbii. .
121
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1.. ALLARD R H.B. The cyst. Head Neck Surg .. 5: 134 - 146. 1982.
2. BLAGAVAN B.S . RAO D.G . WEINBERG T. Carcinoma of thyreoglossal duct cyst:case
reports and review of /iterature. Surgery. 67: 281 - 292. 1970.
3. DOZOIS R.R.. BEAHRS O.H. Surgical anatomy and technique of thyroid and parathyroid
surgery. S. Clin. N. Amer.. 57: 647 - 661. 1977.
4. DRAGOMIR A. Fistulele canalului tireoglos. terapeutice. rezultate. Rev. Med.
Chir. 1: 245.
5. ERICSON L.E . FREDRIKSGN G. Phylogenie and ontogenie ofthyroid gland. Tn GREER
. MA The Thyroid Gland. Ed. Raven Press. New-York. p. 1 -7. 1990.
6. GARBEA ST. Fistulele complete ale 'canalului tireoglos cu traiect intrahioidian. Oto-rino-
laringologia. 11: 217. 1966.
7. KAPLAN M.M. Clinical andlaboratory assesement o!thyroid abnormalities. Med. Clin. N.
Amer.. 69: 863" 881. 1985. .
8. P. Erori de diagnostic n persistenta canalului tireoglos. Rev. Med. Chir.
1967. ., .
9. PAGE C.P . KEMMERER w.T., HAFF R.C. Thyroid carcinoina arising in thyroglossal
ducts. Ann. Sur9 .. 180: 799 - 803. 1974.
10.SAHARIA P.C. Carcinoma arising in thyroglossal duct remnant: case reports and review
of litera ture. E?rit. J. Surg., 62: 689 - 691. 1975.
11. SCHLANGE N. Uber die Fistula colii congenita. Arch. Klin. Chir.. 46: 390 - 392, 1983.
12. SEDGWICK CE. CADY B. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Ed. 2-a, Ed.
Saunders. Philadelphia. 1980. .
13. SISTRUNK W.F. Technique of removal of cysts and sinuses of thyroglossal duct. Surg.
Gynec. Obst., 46: 109, 1928.
14. TELANDER R.L., DEANE SA Thyroglossal and Brahial Clefts Cysts and Sinuses. S.
Clin. N. Amer . 57: 779 - 791, 1977.
15. WEISS S.o . ORUCH C.C. Primary papillary carcinoma of a thyroglossal duct cyst: re-
port of a case and review of the litera ture. Brit. J. Surg . "18: 87 - 89, 199;.
122
HIPERTIROIDIA
, TIROTOXICOZA
Tirotoxicoza un sindrom cu multisiste-
mice indus de excesul de hormoni tiroidieni la nivel de receptor.
Termenul de hipertiroidie se la n care excesul
hormonal este apanajul unei tiroidiene. n timp ce. cel de tiro-
se numai la hiperhormonemie, a se preciza sursa
acesteia.
Cauzele tirotoxicozei sunt compiexe (Tab. VII).
TAB. VII. Etiologia tirotoxicozei Larsen, Ingbar- 1992 modif)
tiroidiilOe
, .. '.::.,
'.,,: ',.,.
- boala Graves'Basedow
- adenomul toxic
- hipertiroidia de iod (iod-Base90w)
\,
-
- tumori trofoblastice (cu activitate TSH-like)
- adenoame hipofizare TSH-secretante
- carcinom tiroidian folicular metastazant (rar)
care nu O
- tirotoxicoza prin ingestie de hormoni tiroidieni (tirotoxicoza
factitia)
- tirotoxicozepasagere: tiroidita de Quervain, tiroidita limfoci-
tiroidita (painless)
- struma ovarii
clinice, ale tirotoxicozei depind de: severitatea aces-
teia, vrsta bolnavilor asociate.
123
BOALA CRAVES'BASEDOW
Hipertiroidia este cea mai de hi-
n zonele geografice cu aport iodat
normal sau sporit.
n ceea ce datele din sunt
concordante. In Statele Unite, bolii este de
0,4% (20). a este la 1-2 cazuri/1000
locuitori/an (25).
Boala predominant decadele III IV de
Din punct de vedere clinic, se prin:
exoftalmie (oftalmopatie) semne de
mai rare sunt reprezentate de mixedemul pretibial (dermopatia
de acropachie.
este la marea majoritate a cazurilor. Ca volum,
ea este medie (tiroid a n volum de 2-5 ori; criteriile OMS
gradul I-II, rareori III). este de
iar semnele de compresiune sunt mai rare.
La cazurile prezentnd la palparea se
percepe un iar la se unui suflu
sistolo-diastolic.
Oftalmopatia (Orbitopatia)
" . ..
oculare cuprind: oftalmopatia detipretractilo-pal-
pebral tuturor formelor de hipertiroidie) oftalmopatiainfiltra-
ti bolii Graves'Basedow).
Oftalmopatia de tip retractilo-palpeb,ral apare prin ple-
oapei superioare, hipertoniei simpatice care mus-
culatura al pleoapei superioare,
lui Muller). Simptomele clinice observate sunt reprezentate de:
fantei palpebrale, pleoapelor nchise, asinergie oculo-
(Ia privirea n sus), asinergie (Ia privirea n jos),
pigmentarea privire vie clipit rar sau frecvent
(15).
Oftalmopatia de tip infiltrativ este clinic la 50% dintre
bolnavi. ecografice oftalmice la practic,
toate cazurile de Graves'Basedow (tumefierea musculaturii extra-
oculare, volumului retroorbitar). (7)
124
Simptomatologia oftalmopatiei infiltrative este deosebit de
Simptomelor anterior enumerate, li se altele mai seve-
re: de corp cu fotofobie, de
frig sau vnt), interesare de In forme-
le mai avansate se lagoftalmie, edem periorbitar (care masche-
ntr-o oarecare severitatea protruziei oculare), agravarea tul-
de afectarea vizuale (vezi foto).
Fig. nr. 51.Boala Graves'Basedow cu oftalmopatie gradul 213
Fig. nr. 52. Boala Graves'Basedow cu oftalmopatie gradul 2
125
La cazurile cu "exoftalmie (5-10%) procesul un
caracter evolutiv progresiv nu la terapeutice u-
zuale. La bolnavi se oftalmoplegie, chemosis, sublu-
globului ocular, corneene,
oculare din boala Graves'Basedow au fost ncadrate
cuantificate de Societatea de Tiroidologie astfel: (TAB. VIII).
n "boala Graves cu eutiroidie", oftalmopatia apare n a
semnelor de evaluarea unui lot de bolnavi basedo-
wieni, Wiersing a constatat la 23% cazuri exoftalmiei naintea ti-
rotoxicozei, n timp ce la 77% bolnavi oculare apar concomi-
tent sau debutul hipertiroidiei. (35)
TAB. VIII. ncadrarea din boala Graves'Basedow (n
de criteriile Americane de Tiroidologie, 1992)
Ghisa
.
Caractere > .
.. ':.
:. '" .. >
O absenta semnelor a simptomelor clinice
1
semnelor clinice: protruzie ad
22 mm (Hertel1 simptome absente
2
interesarea moi, care induce simptome semne
clinice
3 protruzia 22 mm (Hertel)
4 interesarea musculaturii extrinseci oculare
5 afecta rea corneei
"-
6 pierderea vederii (prin interesarea nervului optic)
Simptomele tirotoxice caracter multisistemic.
Tegumentele sunt catifelate, calde umede prin
Leziunile de vitiligo, relativ frecvent ntlnite,. se
pe a membrelor (superioare, inferioare). Fanerele
de asemenea, diverse trofice.
La nivelul aparatului cardio-vascular se o stare hiper-
prin: tahicardie (puls 90-120
bine cu efortul la digi-
Concomitent bolnavii en dame, eretism cardio-vascular
sufluri cardiace (mono sau plurifocale, variabile cu diverse
inconstante).
126
Aritmiile (cardiotireoza) sunt reprezentate de extrasistole atriale
sistematizate (infranodale, ventriculare), sau
(10% din cazuri) flutter atrial. bolnavii pot fi
bradicardici (blocuri atrio-ventriculare).
La bolnavii cu cord indemn, se
mult timp. se mai frecvent la vrstnici, n
tahiaritmii la cei cu diverse cardiace. la este
prin metabolizarea a drogului.
Din punctul de vedere al tensiunii arteriale se
presiunii sistolice crescute, unei presiuni
diastolice joase.
La nivelul aparatului digestiv majoritatea bolnavilor
n pofida unui apetit exagerat. Polifagia la
vrstnici n formele severe de (3, 22).
Tranzitul intestinal este accelerat (n medie 3-5 scaune/zi) ..
Afectarea sistemului nervos se prin
a a sindromului hiperkinetic. Sin-
dromul hiperkinetic cuprinde att rapide, scop, pre-
cum tremorul cu mare amplitudine care se
mai bine la nivelul Tremorul se la efort
mentinndu-se n timpul somnului. Reflexele osteo-tendinoase sunt vii.
n formele cu miopatie pot fi diminuate sau absente. .
La nivelul sistemului muscular se astenie, mai pro-
. la nivelul musculaturii proximale. Cazurile cu pot
dezvolta miopatie predominant
interesnd musculatura Aproximativ 1 % dintre ca-
zuri miastenia gravis. Paralizia de tip hipokaliemic este
relativ frecvent la de tip oriental Gaponezi, chinezi) (6).
Inconstant se descriu senzoriale de tip auditiv (hiperacu-
zie) sau olfactiv (hiperosmie).
r Excesul de hormoni tiroidieni scheletul, afectnd
de calciu fosfor de la acest nivel. Pe mineralul osos,
poate fi matricea Leziunile osoase dezvoltate
sunt complexe osteomalacie,
Mixedemul pretibial sau dermopatia este o complica-
a bolii, ea manifestndu-se la aproximativ 4% din cazuri. De obicei
cu oftalmopatia leziune apare pe
a membrelor avnd aspect de edem violaceu ndurat, care nu godeu
(vezi FOTO).
Acropachia, manifestare de asemenea a se ca-
prin tumefierea moi leziuni osoase (osteogene-
Se poate observa la nivelul minilor.
127
PATOGENIA TIROTOXICOZEI BASEDOWIENE'
o serie de date n favoarea unei ipoteze potrivit
reia boala Graves'BasedoW este rezultanta unui defect imunologic
cu determinism genetic.
Att boUi, ct sa sunt grevate de fac-
tori ca: ereditateaj sexul probabil, stress-ul.
Studii bolii n rela-
cu ahtigenului HLA OR3 (11).
Fig. ni'. 53. Graves Basedow cu dermopatie la o
prezentt7d oftalmopatie
agregare Femeile sunt afectate mult
mai frecvent dect raportul FIS fiind de 711 - 10/1. Sexul feminin
este interesat mai ales n perioadele de remaniere (pubertate,
sarcini,
sunt n general mai tardiv dar formele clinice
dezvoltate au
La bolnavi, preculil n familiile acestora, se frecvent
alte asocieri autoimune: diabet zaharal tip r, Addison ti-
Hashimoto, anemie miastenia graVis
Relativ recent s-a demonstrat agentul Yersinia ente-
rocolitica capacitatea de a se lega de receptorul TSH, postulndu-
128
se astfel o a sa n patogenia (34).
Din anul 1930 n 1945 s-a crezut tireostimulina
ar putea fi att de instalarea tirotoxicozei, ct a oftalmo-
patiei.
radiolmunologice ulterioare au relevat n hipertiroidie
valorile TSH-ului sunt inhibate de valorile mari ale hormonilor tiroidieni cir-

n 1956 ADAMS PURVES au descoperit n setul bolnavilor
cu Basedow unei imunoglobuline(lgG) cu ca
tireostimulatoare, pe care au denumit-o LATS (Iong acting thy-
roid stimulator). .
Studii u'rte'r'ioare au relevat mai multor clase de anticorpi
stimulatori, cei mai fiind TSAb (thyroid-stimulating antibodies).
(37)
Anticorpii care morfogeneza tiroid ia-
sunt globuline tireostimulatoare (TSI = thyroid stimulating i-
munoglobulins).
TSlse de receptorul TSH dispus pemembrana folicula-
La acest nivel adenilciclaza, o serie de
reactii care duc la aparitia vascularizatiei tiroidiene
de hormoni tiroidieni. (19) ,
Prezenlaacestor anticorpi a fost la 80-90% din-
tre cazurile de Graves'Basedow netratate. (37)
TSI pe valoarea prog-
nostice. Persistenta TSI n serul bolnavilor aplicarea unei cure de
antitircldiehe de (6 - 12 luni) esle pentru o a a,
rn timp ce lor din ser un terapeutic
hun. (31)
Mecanismele imunologice care conduc la TSI, precum
intimitatea actiunii acestora, sunt controversate. (22, 33). Se des-
pre implicarea n acest proces a clasei a II-a de antigene HLA. Limfocitele
care glanda au capacitatea de a elabora diVerse citoki-
ne, care att functia ct modul de exprimare al anti-
genului de celulele tiroidiene. (23)
Volpe n patogen ia ar putea interveni un
. deficit allimfocitelbr T supresoare antigenspecifice. (22).
129
PATOGENIA OFTALMOPATIEI
n patogenia oftalmopatiei basedowiene sunt implicate mecanis-
me imune de tip umoral celular, diferite de cele care induc tirotoxicoza.
(16)
DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL TIROTOXICOZEI
metabolice uzuale cu le-'
ucopenie, eosinofilie bazofilie, iar lipemia colesterolul
sunt Concomitent se hipoalbuminemie tole-
la glucide.
Aceste pot fi completate de reflexograma
(valori de EKG.
n cadrul testelor tiroidiene cu valoare semna-

dozarea tireostimulinei hipofizare (TSH), (valori suprimate);
dozarea tiroxinei plasmatice totale (TT4) a triiodtironinei plas-
matice totale (TT3), (valori crescute);
uneori se impune determinarea libere hormonale (FT4, FT3),
cu valori de asemenea crescute. ""
n cadrul metodelor in vivo, se
ecografia care permite stabilirea volumului (mi), pre-
cum a parenchimului; boala Graves'Basedow se carac-
prin hipoecogenitate care se ntr-o oare-
care cu severitatea tirotoxicozei; (vezi FOTO)
iodocaptarea cu 1123, 1131 sau Tc99) scintigrama nu se
. mai uzual n diagnosticul bolii Graves'Basedow. (vezi FOTO)
La cazurile n care diagnosticul nu este clar, se impune efec-
tuarea testului de stimulare cu (TRH) negativ).
imunologice se att la dozarea TSI, pre-
cum a anticorpilor anti-peroxidazici (anti TPO).
Stabilirea diagnosticului este de aplicarea algorit-
muritor propuse de autori. (Fig. nr. 56)
130
Fig. nr. 54. Boala Graves'Basedow. Ecografie
Volum tiroidian 50 mi, se hipoecogenitate
de aspect omogen.
DATE CLINICE
- cu anumite
- oftalmopatie (mai ales
- semne periferice de hipertiroidie
l
ECOGRAFIE
-
1
T8H

TT4, TT3 FT4, FT3

H I PERTI ROI OI E
1 T81 n aer
BOALA GRAVE8'BA8EOOW
Fig. nr. 55. Algoritm util pentru diagnosticul bolii Graves'Basedow
131
Fig. nr. 56. Boala Graves'Basedow. Scintigrama cu Tc
99

n serviciul de al Tehnice -
Munchen)
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

n boala Graves'Basedow examenul histopatologic foliculi
tiroidieni mici bordati de celule epiteliale nalte. Coloidul n cantitate redu-
are aspect este n tabloul lezional.al
se mai infiltrate cu celule imunocompetente (limfocite
plasmocite), cu extensie Pe alocuri apar foliculi limfoizi.
Tratamentul preoperator al bolii Basedow cu antitiroidiene
de apoi cu Lugol) induce anumite aspecte lezionale, care
pot creea unele n stabilirea diagnosticului morfologic.
132
Fig. nr. 57
DIACNOSTICUL PARACLINIC AL
OFTALMOPATIEI
Pentru evaluarea oftalmopatiei ncadrarea acesteia sunt nece-
sare complexe: .
- exoftalmometrie
- ecografie
- tomografie
-
- evaluarea vizuale
- campimetrie
- determinarea tensiunii intraoculare
- fundul de ochi (FO) tensiunea arterei centrale a retinei
(TACR)
133
DIACNOSTIC
Diagnosticul pozitiv nu probleme la cazurile care pre-
semnele majore ale oftalmopatie,
Probleme de diagnostic apar la bolnavii cu tablou clinic atipic sau
disociat.
Diagnosticul al sindromului tirotoxic impune
excluderea
neurastenia (tahicardie reci,
parametrii tiroidieni n limite normale);
feocromocitomul (hipertensiune predominant
. teste tiroidiene normale, n ser a
catecolaminelor sau a n
diabetul zaharat (lipsesc tirotoxice clinice de labora-
tor);
ciroza este hormonii tiroidieni n ser prezin-
valori normale);
mieloproliferative este iar tiroidia-
apare
bronhopneumopatia - tiroid ia-
este
etilismul cronic,
Miopatia impune uneori diagnostic cu atro-
fia este cu polimiozita
(biopsia cu aspecte lezionale specifice).
din boala Graves'Basedow trebuie uneori de
cea din tiroidita Hashimoto cu sau de cea din
alte tiroidite (tiroidita de Quervain, tiroidita painless), n care tirotoxicoza
este
Diagnosticul al oftalmopatiei impune n exoftalmiile
unilaterale excluderea neoplasmului orbitar, a fistulelor carotico-cavernoa-
se, a trombozei de sinus cavernos,
Exoftalmii bilaterale discrete pot fi ntlnite n BPCO, feocromoci-
tom, sindrom Cushing
134
TRATAMENT
Boala Graves'Basedow de trei metode terapeutice:
tratamentul medicamentos, terapia cu iod radioactiv tratamentul
chirurgical.
TERAPIA
n cadrul terapiei medicamentoase, cele mai eficiente droguri
sunt antitiroidienele de (ATS). Cele mai larg utilizate fac parte
din clasa tionamide, fiind reprezentate de: carbimazol, metimazol
propiltiouracil. Aceste preparate oxidarea organificarea intrati-
a iodului. n plus, propiltiouracilul conversiunea perife-
T 4 ---+ T3. (1)
Terapia se cu o de atac, de doze de
nere. Doza de atac este pentru propiltiouracil de 200-300 mg/zi, iar pen-
tru metimazol de 30-60 mg/zi. Carbimazolul este convertit in vivo n meti-
mazol. Dozele de care 1/2 - 1/3 din doza de atac,
se instituie aproximativ 6
Terapia cu ATS n boala Basedow este la copii ti-
neri care nu sau au mici, n recidive postoperato-
rii, n (cu anumite n tirotoxicoza n
tirea preoperatorie, aplicarea terapiei cu radioiod. (24)
Eficacitatea ATS se o de La a-
proximativ 2 de la instituirea terapiei, se n
greutate a bolnavilor o diminuare a psihice a
n cursul tratamentului cu antitiroidiene, scade n volum la
1/3 - 1/5 cazuri. La restul se volumului ini-
sau chiar glandei tiroide.
Eficacitatea tratamentului trebuie clinic hormonal (T4,
T3, TSH). TSH-ul seric la TRH se pot subnormale
Wnp de cteva luni.
Durata unei cure de ATS este de minimum 12 luni - maximum
2 ani.
Unii terapiei de doze mici de n scopul pre-
venirii hipotiroidiei a procentului de remisiuni.
Se o serie de factori predictivi pentru remisiunile de
T3 - tirotoxicoza, mici, n volum a sub
135
tratament, normalizarea testelor tiroidiene (restabilirea
TSH-ului a testului de stimulare cu TRH), TSI din serul bolna-
vilor. (4, 2) .
recidivelor ATS este de mai
factori: severitatea tirotoxicozei, volumul mare al aportul de iod,
Conform unor date concordante, remisiuni de se la 30 -
50% dintre bolnavii numai cu ATS (TAB: III, TAB. IV).
Dintre efectele secundare ale ATS, se agranuloci-
toza (1 % cazuri), artralgii, mialgii, trombopenie,
etc.
n cursul terapiei cu ATS n doze mari, se poate instala hipotiroi-
dia de n volum a n aceste se reduce doza
de ATS sau se terapiei de doze mici de
tratamentului cu ATS sunt reprezentate de:
boala Base,dow la vrstnici (se terapia cu radioiod), mari
care induc fenomene compresive, sarcina perioada de (contra-
bolnavi agranulocitoza hepatita
absolute).
TAB. IX recidivelor n boala Basedow tratament cu
antitiroidiene de
Autor
..
Ari cazuri ..
....
Recidive
Solomon 1953 176 46%
Cassidy 1970 93 64%
Alexander 1970 48" 52%
Hackenberg 1973 80 40%
Yamamoto 1979 103 33%
Schumm 1985 400 46%
Schleusner 1990 451 50%
TAB. X duratei terapiei cu antitiroidiene de asupra
recidivelor n boala Basedow - studiu prospectiv
Durata
......
cazuri
.....
Recidive
tratamentului tan 2 ani 2-10 arii
1 an 151 28% 33% 43%
2 ani 163 26% 31% 46%
3 ani 86 27% 33% 48%
136
<,
I
i
Iodul
a iodului se att pe inducerea efec-
tului Wolff-Chaikoff (inhibarea procesului de organificare), ct pe blo-
carea hormonilor tiroidieni (efect precoce).
lodul nu se ca tratament de fond al bolii Base-
dow. EI se n criza (asociat tionamidelor), n
rea preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni instituirea terapiei cu I
131 cnd efectele izotopului devin manifeste). Efectele secundare
ale iodului sunt minore. (8)
Carbonatul de Utiu
Se n hipertiroidii severe, care o
a tirotoxicozei. Preparatul poate fi administrat singur sau asociat cu
tionamide. Rezultate bune se n tirotoxicozele severe.
Glucocorticoizii
Glucocorticoizii att eliberarea hormonilor tiroidieni ct
conversiunea a tiroxinei n Cele mai bune rezulta-
te se n cazul asocierii lor cu ATS iod. Aceste droguri se adresea-
unor cazuri (criza oftalmopatie seve-

Beta-blocantele
Beta-blocantele o care
efectele catecolaminelor la nivel de receptor, interfernd
conversiunea a hormonilor tiroidieni.
Sunt indicate, n general, n toate formele de
n mod special n hipertiroidiile severe la bolnavii cu
Preparatul cel mai utilizat este propranolul (40 - 80 mg/6 - 8 ore). Efecte
bune se cu beta-blocante selective de tip atenolol sau metoprolol.
(27)
Terapia cu radioiod
Tratamentul cu radioiod, care produce o tiroidectomie iradi-
este o de riscuri majore.
137
Doza de iod eficace trebuie 5-6 mCi 1131 n glanda tiroi-
la 24 h de la administrare.
n eventualitatea hipertiroidiei, doza se poate repeta.
TAB. XI. Avantaje dezavantaje ale terapiei cu radioiod ale
tiroidectomiei bolii Graves'Basedow
(Kaplari colab., 1995, modif.)
" Doza de Momen":
, Metbd


,1131'. 'tJlaparj-
',' rezul':'
tiroidec:- "tatelor '

Trata-
ment
chirur-
gical
Radio-
iodte-
rapie
tom'ei '
, tiroidecto-
mie subto-

(excizie de
90 - 95%
din
5 -10 mCi
precoce
cteva

mni
luni

mortalitate < 1 %
-hipotiroidie
20-30%
-hipertiroidie re-
< 15%
corzi vo-
cale 1%
-hipoparatiroidie
1%
-hipotiroidie
50-70%

progresiv" n
timp)
-nu este
reci diva
se la
bolnavi tineri
gravide
-contraindicat
la copii
gravide
-bolnavii ne-
supra-
veghere a la

modalitate de tratament este , "
'forme de hipertiroidie:
mari cu fenomene compresive operatorii);
recidivate postoperator;
cazuri nerezolvate prin terapia cu A T8 corect
cazuri cu nodulare. (29) .
Hipotiroidia un efect nedorit al acestei forme
de tratament. sa este de 10 - 12% n primii doi ani de la a-
plicarea terapiei, ulterior ea cu 3% / an." 5 ani de la aplicarea
tratamentului, hipotiroidiei poate atinge 30%, iar 10 ani,
138
o
'"
40,% (5).
Dozele mari de radioiod compromit rezerva
inducnd, uneori, o de iradiere, agraveze boala de

'" Terap.ia cu radioiod att avantaje ct dezavantaje
de tiroidectomie (TAB. XI)
, Tratamentul cu 1131 este contraindicat la gravide, n perioada de
la, bolnavifoa.rte tineri foarte
voluminoase la cazurile cu (24)
" TRATAMENTUL ORBITOPATIEI INFILTRATIVE
Metodele terapeutice care se tirotoxicozei (ATS,
radioiod, tratamentul chirurgical) prea of-
cu hipotiroidiei. Hipotiroidia
efecte nefavorabile asupra oftalmopatiei.
n linii mari terapeutice ale oftalmopatiei sunt:
rapia, iradierea terapia imunosupresoare plasmafereza.
Rezultatele ,tiroidectomiei foarte extinse (near total thyroidectomy) sunt
discutabile.
terapeutice folosite n oftalmopatiesunt mai ales de or-
din simptomatic, acestea adresndu-se opririi bolii.
, - Rezultate cu glucocorticoizi n doze
mari (Prednison mg/zi p.o.) cu reducere la
dozeJe minime eficace. Corticoizii mai'pot fi pe cale subcon-
sau .
"Efectele terapeutice aJe ciclosporinelor sunt mai modeste dect
cele princorticoterapie (17).
Iradierea mai rar are rezultate mediocre.
. CazurHe de proceduri chirur-
gicale ,complexe: decompresiune de
asupra musculaturii extraoculare, blefarorafie.
ADENOMULTOXIC .
".
' .. ",
adenomului toxic este de aportul iodat, ea fiind
n zonele geografice n iod. n Marea Britanie
139
acestei este de 5%, n Austria atinge 46% (dintre toate
hipertiroidiile) (12, 28).
mai frecvent decadele 3 4 de iar
tabloul clinic se constituie mai tardiv dect n boala Basedow.
Din punct de vedere clinic, bolnavii uninodu-
bine cu Restul glandei tiroi-
de nu se
Din punct de vedere histopatologic, este un adenom
folicular tiroidian. .
a bolii are un caracter lent progresiv, ea
pe parcursul mai multor ani. n
timp. nodului este "cald" scintigrafic, ulterior el devine
"fierbinte" (hipercaptant), inhibnd n totalitate parenchimul tiroidian
Tirotoxicoza se la un anumit volum al ade-
nomului (diametru de 2,5 - 3 cm) (vezi FOTO).
Diagnosticul de laborator este diferit, n de stadiul afec-
hormonilor tiroidieni n este
constatndu-se doar o a TSH-ului. La cazurile cu noduli
mici, indicii de iodocaptare sunt normali, dar nu se adminis-
trarea de hormoni tiroidieni. perinodular, n schimb,
punde la inhibitie.
n faza TSH este valorile hormonilor tiroi-
dieni periferici fiind crescute. Uneori se valori normale ale T4 -
ului crescute ale T3 - ului. Se adenomul toxic reprezin-
cea mai de T3 -
testul cu TSH (administrat timp de 3. zile),. se
poate evidentia parenchimul tiroidian paraadenomatos.
n unele cazuri se produce o necrozare a formatiunii
adenomatoase, cu semnelor de n aceste circum-
scintigrama o "rece", care problema unui carci-
nom tiroidian. Ulterior un proces de calcificare, care
poate fi radiologic.
Tratamentul adenom ului toxic n
sau radioiod. Terapia se n nodulii mari sub vrsta
de 20 de ani. (10)
Tratamentul iradiant are rezultate foarte bune. hipotiroi-
diei 1131 este (9, 14)
Perioada de restabilire a axului hipotalamo-hipofizar tiroidian, du-
este n medie de un an. Profilaxia recidivei se face prin ad-
ministrare de iod (100 - 200 Ilg/zi) sau de (50 - 100 Ilg/zi). (29)
140


'E'
Fig. nr. 58. Adenom toxic. Tc99 n
serviciul de al Tehnice - Munchen)
MUL
HIPERTIROIDIZAT
se pe fondul unei
nodulare cu sau
este. de heterogenitate
autonomiei Tirotoxicoza se lent (Ia ma-
joritatea cazurilor) sau brusc, aspect ntlnit expunere la
141
ti crescute de iod.
, variante cu substrat morfologic particu-
lar. Una dintre acestea se printr-o captare
a izotopului, care nu este de administrarea
de hormoni tiroidieni.
Din punct de vedere histopatologic se multiple agre-
gate foliculare cu epiteliu hiperplazic, ntre care se interpun
dulare.
Cea de-a doua scintigrafic mai noduli ac-
tivi, cu absenta n restul parenchimulu. Histopatologic se
ariile o
Comparativ cu boala Graves'Basedow severitatea tirotoxicozei
din este
este mai vrsta de 50 de ani, instaln-
du-se la bolnavi ai unei cu eutiroidie. Femeile sunt afectate

Tabloul clinic este dominat de cardiovasculare
(tahiaritmii, n special cu sau
Concomitent bolnavii astenie
volumului a sale frecvent retrosternale,
apar diverse fenomene de compresiune.
Palpatoriu, este relativ mare de aspect multinodular; la a-
proximativ 20% cazuri glanda de aspect neo-
mogen, este doar discret
hormonale o a
cu FT4. Indicii de iodocaptare au o utilitate
ei prezentnd valori normale sau discret crescute.
Tiroidectomia conduce la rezultate bune cu toate e-
numeroase controverse privind doza de radioiod cu care se
eutiroidizarea. Administrarea de 1131 este de administrarea de
ATS, care se reiau la o pentru o de 6-8
Tratamentul chirurgical impune o preopera-
torie mai ales la bolnavii cu obstructive sau
cardiace.
postoperatorii sunt similare celor descrise la trata-
mentul chirurgical al bolii Graves'Basedow, fiind acesto-
ra. Profilaxia recidivei (mult mai este preferabil se cu iod
(100 - 200!-1g/zi) din cauza vrstei mai naintate a
142
INDICATII CHIRURGICALE N HIPERTIROIDn
Pornind de la asupra patogen iei bolii, terapia
are ca obiectiv secretia a tiroidei p-
la valorile normale. '
Metoda de tratament trebuie fie caz,
seama de particulare de avantajele dezavantajele
metode pentru bolnavul respectiv.
Pentru a face o ct mai pentru a
evalua rezultatele tratamentului este o ncadrare ct
mai
Unele cazuri constituie de la nceput pentru o anu-
(ex.: IRA chirurgia la copii, IRA la femeia etc.).
Pentru alte suficiente* elemente o
(de chirurgia pentru ATT ) sau pentru hipertiroidizate
basedowificate multinodulare sau cu compresiune.
n fine, n alte decizia pentru o sau alta este mai
greu de luat; n asemenea cazuri trebuie nceput cu un tratament medical
(ATS) numai n caz de a acestuia se trece la o
(IRA sau chirurgiar
tratamentului chirurgical acceptate de majoritatea
endocrinologilor pot fi astfel sistematizate:
a) absolute chirurgicale: formele anatomo-
clinice n care tratamentul chirurgical
sau , .
- hipertiroidii cu sau de malignizare;
- hipertiroidii cu adenom toxic unic (nodul de cel 3 cm) sau
multiplu
- hipertiroidii cu hipertrofie sau retroster-

- hipertiroidii cu cardio-vasculare (cardiotireoze);
- hipertiroidii forme severe, rezistente la tratament medical corect
efectuat timp de maximum doi ani, sau care frecvent
tratament medical.
n grupul de prezentat mai sus mai ales
formele clinice cu morfologice tiroidiene profunde ireversibile
uneori cu locale formele cu viscerale.
ATT = adenom toxic tiroidian
143
b) relative: toate celelalte forme de hipertiroidii - decizie apre-
de endocrinolog chirurg de la caz la caz - cu con-
absolute asupra vom reveni.
sporite de care dispune n prezent terapia a hipertiroidiilor
(ATS IRA), chirurgicale relative au diminuat
Formele cu exoftalmie vor fi nti tratate medical (cu mijloace conservati-
ve) reducerea hipertiroidiei exoftalmiei se va recurge eventual
la tratamentul chirurgical sau la terapia cu IRA.
n cazul unei hipertiroidii n timpul sarcinii, se pot utiliza
A TS, sau, n formele grave, tratamentul chirurgical la celui de-al
doilea trimestru sau la nceputul celui de-al treilea trimestru de
Noile n fiziopatologie, explorare terapie pretind o
revizuire a a metodelor de tratament. A fa-
ce o terapie bolnavului pe baze a nu abuza de o
sau alta, este o a medic.
c) chirurgicale n hipertiroidii:
formele zise centrale (sindromul cortico-diencefalo-hipofizar ca
sau aproape manifestare a bolii);
formele hipertrofie (pretind o examinare foarte
de un clinician versat confruntare

formele asociate cu alte boli mai. grave (neoplazii cu alte
etc.);
formele ntlnite la copii la 16 ani, cu
formelor nodulare poate duce la dezechilibre endocrine,
greu de controlat);
forme cu pluriendocrine;
formele asociate cu boli psihice.
Tratamentul chirurgical stabilit, pentru unei
rate ct mai mari de de calitate stabile, trebuie
se asigure:
- o preoperatorie;
- alegerea unui moment operator potrivit;
- o ngrijire postoperatorie
- supravegherea bolnavilor (vezi cap. Supravegherea).
Tiroidectomia cu n hipertiroidii - o
preoperatorie o postoperatorie a
rii - are un efect pozitiv de n majoritatea cazurilor asupra
ntreguluLorganism, n sensul restabilirii unei a
144
organelor cointeresate n timpul
de tratamentul conservativ cu IRA ATS, tiroidectomia are
unele avantaje:
mai rapid tireotoxicoza;
o cantitate de relativ capabil asigure nece-
sarul hormonal al organismului;.
postoperator un nou echilibru neuro-endocrin, contro-
labil medicamentos cu normal de adaptare al organismului
la endogene exogene;
nu are efecte toxice asupra organismului;
riscul ulterioare;
recidivelor mult mai dect tratamentul conserva-
tor;
postoperatorii la o de calitate sunt
mai frecvente dect posibile instalate terapia
conservatoare, cu ATS IRA.
BIBLIOGRAFIE
1. ABUID J., LARSEN P.R. Triiodolhyronine and thyroxine in hyperlhyroidism. Compari-
son of the acute changes during therapy wilh antithyroid agents. J. Clin. Invest., 54:
201 - 208, 1974.
2. BARNES HV, BLEDSOE T. A simple test for se/ecting the thionamide - schedule in
thyrotoxicosis. J. Clin. EndocrinoL Metab., 35: 250 - 255, 1972.
3. BROCHMANN H., BJORO T., GAARDER P.I., HANSON F., FREY H.M. Prevalence
of thyroid disfunctions in elderly subjecls. A randomized sludy in a Norwegian rural co-
mmunity (Nacroy). Acta Endocr. (Copenhagen), 117, 7 - 12, 1988.
4. BOULARD C. La maladie de Basedow el son traitement. Ubrairie Maloine SA Paris
1969.
5. BOWERS R.F. Hyperlhyroidism: comparative results of medical (1
131
) and surgical
therapy. Ann. Surg., 1965, 162: 478.
6. CALOGHERA C. Boala Basedow. de doctorat, 1. M. 1958.
7. CALOGHERA C., A., D. Chirurgia tiroidei a paratiroidelor.,
cap. Hipertiroidiile, 94 - 116, Ed. Facla 1976.
8. CHARREIRE J., KARSENTY G., BOUCHARD P., SCHAISON G. Effect of Carbimazo-
le treatmenl on specific and nonspecific immunological parameters in patients with
Graves'disease. Exp. Clin. Immunol., 57: 633 - 638, 1984.
9. CHIFAN M., STRAT V., NICULESCU D., TARCOVEANU E., DANILA N., ANDRONIC
D., n colab. cu ZBRANCA E., NICULINA FLOREA, MARIA RUSU Modern Trend in
the surgical treatmenl of Graves (Basedow) disease, n voI. "Diagnostic tratament n
patologia ; "Osteoporoza" ; Simpozionul de Endocrinologie al XII
- lea Simpozion de Endocrinologie - 5 - 6 mai 1995, 390 - 391.
145
10. DAMIAN AL. cap. Tratamentul chirurgical n tireopatii. 427 - 432 n "Tratat de Endocri-
nologie", sub M. Milcu , Ed. Academiei Romne, 1992.
11. DAM lAN AL. Tehnica n bolile tiroidei. pe care o are
n vindecarea chirurgicale ale acestei glande, n voI. "Diagnostic trata-
ment n patologia "Osteoporoza"; Simpozionul de Endocrinologie
al XII - lea Simpozion de Endocrinologie - 5 - 6 mai 1995, 378 - 380.
12. DIACONESCU M.R. Tratamentulchirurgical al hiperliroidiilor. de doctorat. I.M.F.

13. DIACONESCU M.R. Chirurgia n 1995- limite, n voI.
"Diagnostic tratament n patologia "Osteoporoza"; Simpozionul
de Endocrinologie al XII - lea Simpozion de Endocrinologie - 5 - 6 mai
1995, 381 - 389.
14. DUNN J.T., CHAPMAN E.M. Rising incidence of hypothyroidism after radioactive - io-
dine therapy in thyrotoxicosis, New Engl. J. of Med., 271: 1037 - 1042,1964.
15. ENGEL AG. Neuromuscular manifestations of Graves'disease. Mayo Clin. Proc., 47:
919 - 927, 1927.
16. FORRESTER J.V., SUTHERLAND G.R., Mc DOUGALL I.R. Dysthyroid ophtalmo-
pathy: orbital evaluation with beta-scan ultrasonography. J. Clin. Endocrino!. Metab.,
45: 2.21 - 224, 1977.
17. GHARIB H. Nodulii tiroidieni: Management - Controverse, n voI. "Diagnostic
tratament n patologia "Ostcoporoza"; de Endocrino-
logie al XII -lea Simpozion de Endocrinologie - 5 -6 mai 1995; 59 -70;
18. FRADKIN J.E., WOLFF J. lodine-induced thyrotoxicosis. Medicine (Baltimore), 62: 1 -
20, 1983.
19. GOLDSTEIN R., HART I.R. Follow-up of solitary autonomous thyroid noduls treated
with 1
131
. N. Engl. J. Med., 309: 1473 - 1476, 1983.
20. GORMAN CA, ROBERTSON J.S. Radiation dose in the selection of 1
131
or surgical
treatment for toxic thyroid adenoma. Ann. Intern. Med., 89: 85 - 90, 1978.
21. GRUMET F.C., PAUNE R.O., KONISHI J., KRISS J.P. HLA antigens as markers for
disease susceptibility and autoimmunity in Graves'disease. J. Clin. Endocrinol. Me-
tab., 39: 1115 -1119,1974.
22. HALL R. Hyperlhyroidism, pathoge'!esis and diagno*.ls. Br. Med. J., 743.- 745, 1970.
23. HARRISON T.S. Hyperlhyroidism. In: SABISTON D.C. Textbook of
Surgery. Ed. Saunders, Philadelphia, 1972.
24. HERSMAN J.M. The treatment of hyperlhyroidism. Ann. Intern. Med., 64: 1306 - 1314,
1966. .
25. HORTOLOMEI N., JUVARA 1., L1TARCZEK G. Tratamentul chirurgical al
hiperlireozelor. Ed. Acad. R.P.R., 1954.
26. HUYSMANS DA, CORSTENS F.N., KLOPPENBORG PW. Long-term/follow-up in
toxic solitary autonomous thyroid nodule treated with radioactive iodine. J. NucI.. Med.,
32: 27 - 30,1991.
27. IONESCU B., DUMITRACHE C. Diagnosticul bolilor endocrine. Ed. Bucu-
1988. .
28. JACOBSON D.H., GORMAN CA Endocrine ophtalmopathy: Current ideas concer-
ning etiology, pathogenesis and treatment. Endocr.Rev., 5: 200 - 220, 1984.
29. KANAL Y G., BEYER J. Immunosuppressant therapy of thyroid eye disease. Klin.
Wochenschr., 66: 1049 - 1059,1988.
30. KAPLAN E.L., HARA H., ITO KOICHI Surgery of the thyroid, in Endocrinology, DE
GROOT L. , (Ed.), third ed., W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 900 - 914,1995.
31. KOSUGI S., BAN T., KOHN L.D. Identification of thyroid stimmulating antibody-speci-
fic interaction sites in the N-terminal region of the thyrotropin receptor. MoI. Endocri-
noI., 7: 114 -130,1993.
146
32. LARSEN P.R., INGBAR S.H. The Thyroid Gland, in Williams Textbook of Endocrinolo-
gy, WILSON J.D., FOSTER DW. (Eds) 8
th
ed., W.B. Saunders Comp . Philadelphia,
357 - 487,1992.
33. C., STRAT V., CHIFAN M., DOLINESCU C., DIACONESCU M.R.,
MUNTEANU O., PENCEA VERA BARAN TR. n chirurgia glan-
dei tiroide. Valoarea metodelor actuale de explorare n stabilirea terapeutice.
Chirurgia, 1974, 23 - 591.
34. LEE T.C., COFFEY R.I., MACKIN J. COBB J. The use of propranolol in the surgical
treatment ofthyrotoxic patients. Ann. Surg., 1973, 177 - 643.
35. LENNQUIST S., JORTSO E., ANDERBERG B., SMEDS S. Betablockers compared
with antithyroid drugs as preoperative treatment of hyperlhyroidism: Drug tolerance,
complications and postoperative thyroid function. Surgery, 98: 1141, 1985.
36. LEVIN R.M. Thyrotoxicosis in the elderby. J. Amer. Geriat. Soc., 35: 587 - 589, 1987.
37. MARTIN A, DAVIES T.E. T cells and human autoimmune thyroid 'disease. Emergy
data show lack of need to invoke suppressor T cells problems. Thyroid, 2: 247 - 261,
1992.
38. MENG W. Hyperlhyreose in SchilddrOsenerkrankungen. MENG W. (Ed), Gustav Fis-
cher Verlag Jena - Stuttgart, 135. - 210, 1992.
39. MILCU ST. M. Patogenia n stadii a hiperliroidismului. Studii
Cercet. Endocrinol.,1954, nr. 1- 2.
40. MILCU ST. M., IOANITOIU D., ESANU C. la stadiul visceropat al hiperliroic
dismului. Stud. Cercet. Endocrinol., 1962, 13 - 45.
41. MILCU ST. M. Endocrinologie Ed. Acad. R.S.R., 1967.
42. MOGENSEN E.F., GREEN A The epidemiology of thyrotoxicosis in Denmark. Inci-
dence and geographical variation in the Funem Region 1972 - 1974. Acta Med.
Scand., 208: 183 - 186, 1980. .
43. 1., CALOGHERA C. TAuSK H. Rezultate tardive ale tratamentului chi-
rurgiCal n boala Basedow. Stud. Cercet. Med. Acad. R.P.R., Baza 1958,5
- 191.
44. 1., CALOGHERA C. Unele probleme ale terapiei chirurgicale n boala
.Basedow. Chirurgia ,1962 , 11 - 383.
45. 1. CALOGHERA C. Sindromul tiroidei operate. Chirurgia, 1963, 12 - 555.
46. 1. CALOGHERA, C. Adenomul toxic tiroidian. Med., 1969, 12 -
247.
47. NICUlESCU O., CHIFAN M., LAZAR C., FILIP V., BRADEA C., ZBRANCA E.,
CARMEN VULPOI, MARIA RUSU Hyperlhyroidism in nodular goiter, n voI. "Diagnos-
tic. tratament n patologia "Osteoporoza";. Simpozionul de
Endocrinologie al XII - lea Simpozion de Endocrinologie - 5 - 6 mai
1995,394 - 395.
48. NIXON D.w., SAMOLS E. Acral changes associated with thyroid disease. JAMA, 212:
1175 -1181,1970. .
49. PERRILD H., MOLHOLM HANSEN J., SKOVSTED L., CHRISTENSEN I.K. Different
effects of propranolol, alprenolol, sotalol, atenolol and metopro/ol on serum T3 and se-
rum rT3 in hyperlhyroidism. Clin. Endocrinol., 18: 139 - 142, 1983.
50. POHL G., GALVAN G., STEINER H., SALIS - SAMADER R. Das autonome Adenom
der SchilddrOse im Strumaendemiegebiet. Deutsche Med. Wschr., 98: 189 - 193,
1973. .
51. POPESCU A Tratamentul chirurgical n boala Basedow critice).
Med., 1970, 15 -153.
52. REINWEIN D. SchilddrOse. n Klinische Endokrino/ogie, REINWEIN O., BENKER G.
(Eds.), Schattaver, Stuttgart - New-York, 77 - 139, 1992.
53. RHONE D.P., BERLINGER F.G., WHITE F.M. Tissue sources of elevate serum alka-
147
line phosphatase activity in hyperlhyroid patients. Am. J. Clin. Pathol., 74: 381 - 386,
1980.
54. SEDGWICK CORNELIUS E. Surgery of the Thyroid gland W.B. Saunders Company
Philadelphia, London ,Toronto 1974, cap. Thyorid Tumors 133 - 152.
55. SRIDAMA V., De GROOT L.J. Treatment of Graves'disease and the course of ophta/-
mopathy. Am. J. Med., 87: 70 -73,1989.
56. VOLPE R Immunology of human thyroid disease, n Autoimmune Diseases of the En-
docrine System, VOLPE R (Ed), Boca Raton, CRC Press, 73 - 239, 1990.
57. WEETMAN A.P., BENNET G.L., WONG W.L.T. Thyroid follieular produce inlerleukin -
8. J. Clin. Endocrinol. Metab., 75: 328 - 330,1992. .
58. WEISS M., INGBAR S.H., WINBLAD S., KASPER D.L. Demonstration of a saturable
binding site for thyrotropin in Yersinia enterocolitica. Science, 219: 1331 - 1333, 1983.
59. WERNER S.C. Hyperlhyroidism. n WERNER, S.C. INGBAR S.H. The thyroid. Ed.
Harper & Row, New - York, 1971.
60. WIERSINGA W.M., SMITH T., van der GAAG R, KOORNNEEF L. Temporal relation-
ship between onset of Graves'ophtalmopathy and onset of thyroidal Graves'disease.
J. Endocrino!. I nvest. , 11: 615 - 619, 1988.
61. ZAKARIJA M., Mc KENZIE J.M., BANOVAC K. Clinical significance of assay of thy-
roid -. stimulating antibody in Graves'disease. Ann. Intern. Med., 93: 28 - 32, 1980.
62. ZAKARIJA M., GARCIA A., Mc KENZIE J.M. Studies on multiple thyroid ce/l membra-
ne directed antibodies in Graves'disease. J. Clin. Invest., 76: 1855 - 1891, 1985.
,-'-:
148
"
CANCERUL TIROID lAN
Cancerul tiroidian se n tiroi-
dologi onco)ogi din mai multe motive:
1. acestuia a crescut semnificativ, strnind interesul pentru
cercetarea factorilor etiopatologici pentru unor procedee te-
rapeutice eficiente;
2. toate grupele de are la ti-
neri; .
3. proliferarea unei glande endocrine cu
de a unor factori
multipli: genetici (ereditari),
(factori hormonali, factori de stress etc), biochimici (homeo-
stazie ecologici (geografici, alimentari, etc).
Aceste n parte, multitudinea de tipuri
histopatologice ale cancerului tiroidian. Diversitatea
a determinat a abordarea in-
a problemelor de biologie Ea toto-
diversitatea mare de comportament clinic, necesitatea unei
strategii terapeutice adaptate cazului mari ale rezultate-
lor terapeutice n ale prognosticului.
clinico-morfologice se cu qe pro-
funzime la nivel celular n scopul etiopatogeniei a
comportamentului biologic. Prioritare sunt care rolul
iradierii tiroidei, al factorilor de n proliferarea
genetice de biologie
n Clinica Il Chirurgie cancerul tiroidian a avut n perioada
n 1975 o de 2,99% de totalul tiroidiene operate, pe cnd n inter-
valul 1978-1995 acestuia a crescut la 6,06%.
149
ETIOPATOCENIA CANCERULUI TIROIDIAN
II
Viziunea asupra cancerului este aceea de a-I concepe ca
pe un proces plurietapizat.
Ideea este de a dezvolta cancer are o
de factori interni sau externi (iradiere, viru-
suri, factori de etc.).
Dezvoltarea -cancerului este un proces complex, pe mai mul-
te etape, care n primul rnd molecula de ADN, respectiv
numitele "oncogene" "antioncogene" efectele acestora asupra
genelor care comportamentul imu-
nologie al tumorii. Supresia "antioncogenelor" pare fie
"cheia" maligne.
1. genetice n cancerogeneza
*
Tumorile tiroidiene pot exprime produse oncogene mutante
cunoscute a fi asociate cu cancerele. Au fost n general, mai
mult de 30 oncogene diferite (John D. Baxter, 1991).
50% din tumorile care includ carcinoame foliculare, papilare ne-
diferentiate precum adenoame micro- macrofoliculare sunt cunoscu-
i ***
te produsele oncogenei mutante "ras". oncogene
"ras" nu au fost n hiperplazii macrofoliculare, care se
rar sau aproape deloc spre tumori maligne (John O. Baxter, 1991).
n anul 1987, Lemoine N.K. Wynford-Thomas au publicat un
studiu despre oncogenele activate n tu morile tiroidiene umane. Ei au in-
vestigt moleculare ale cancerului tiroidian folosind transferul ge-
nomic ADN . Moleculele mari de ADN din tu morile tiroidiene umane au
fost transferate n de folosindu-se teh-
nica calciului-fosfat. A.utorii la om, cance-
rul tiroidian are o de mare a de transfor-
Expresivitate = tipul sau gradul de manifestare a unei caracteristici
de o
Oncogene = gene care induc transformarea celulelQr.
_ Mutatie-= schimbare a unei gene..
*".. = n proces care poate implica transferul dintr-un genotip n
altul de material genetic: cromozomi, gene, catene de ANO sau de nucleotizi.
150
*
mare prin metode de . Ei au gena "Ha-
ras" s-a dezvoltat n cteva cazuri de carcinom folicular.
John D. Baxter (1991) a remarcat o a fost de-
recent n carcinoamele tiroidiene papilare. Aceasta a rezultat prin-
tr-o rearanjare a unei amino-terminale necunoscute cu domeniul
tirozin-kinazei al protooncogenei "ret" care a fost pe baza
n alte cancere.
Unii oncogeni induc sinteza unor proteine care pot i-
nactiva genele antioncogene, transformarea ce-
De asemenea, _ oncogenele pot fi transportate n de
sau tumorali). .
Virusul poate un status particular celular prin integrarea
fragmentelor de ADN astfel nct afecteze genelor
gazdei. Cele mai bine caracterizate produse virale care inactivea-
antioncogeni sunt: adenovirusul E1A, antigenul T al simian vi-
rusului 40 (SV 40) papillomavirusului uman. Introducerea anti-
genului T al SV 40 n tiroida de produce tumori ale glandei. Viru-
sul Sarcoma Murine Kirsten (KiMSV) poate transforme celulele e-
piteliale "in vitro" sarcoame carcinoame "in vivo".
n anul 1987, C. Portella colab. un studiu de investiga-
re a carcinogenezei tiroidiene cu KiMSV prin injectare n glanda ti-
la un lot de 90% din animale au dezvoltat tumori ti-
roidiene n decurs de trei luni cu caracteristicile unor carcinoame diferen-
Analizele extractelor de ADN din aceste tiroide carcinomatoase au
demonstrat specifice a KiMSV.
Oncogenele, de origine sau nu, care pot
n nucleu sau n Unele oncogene sunt variante mu-
tante ale geneJor celulare normale (protooncogene) implicate n procesul
de oncogenelor printr-o
varietate de mecanisme directe indirecte incluznd inhibarea
antioncogene. Extinderea oncogenice comportamentul
de multiplicare nct celulele se pot diviza control. oncoge-
nici diviziunea, invazia imunitatea
'
Transformare = schimbarea formei unei celule sau a unui organism n cursul
individuale_ Transformarea transformarea .
**
= termen utilizat pentru indicarea fenomenului de transformare a
unei celule de AON de la un virus. faptul AON este
151
o aparte o constituie cercetarea n neopla-
ziile endocrine multiple (MEN).
S-a descoperit defectul genetic care duce la MEN 2a (carci-
noame medulare tiroidiene, feocromocitoame, adenoame paratiroidiene)
se n cromozomul 10 la un mare de familii.
care duce la MEN 2b (carcinoame medulare tiroidiene,
neurinoame mucoase multiple, habitus marfanoid) a fost n cromo-
zomul 10
38
* ntr-o regiune cu cea din MEN 2a MEN 1 n cro-
mozomul 11
44
*.
n aceste este testarea ADN pentru
rea diagnosticului. .
2. iradiere-patogenia cancerului tiroidian
ionizante este efectul a-
supra moleculei de ADN este primordial pentru Nu-
meroase studii efectuate de autori permit concluzii:
se riscului de cancerizare prin expunere la iradiere
la copii tineri sub vrsta de 18 ani, prin expunerile la raze X gam-
ma-iradiere cu izotopii 1131,1133, I
135
.
se rolul dozelor medii mici de iradiere (nu doze mari) la
vrsta (nu la adult);
se sensibilitatea este mai mare la copii dect la
femeile sunt de ori mai sensibile dect OOrbatii;
r
i31
este mai carcinogen pentru dect' o iradiere
Inducerea cancerului tiroidian este cu 1/2 chiar cu 1/3 mai pen-
tru r
131
dect prin radioterapie ,
. se un interval de ntre momentul iradierii
unui cancer tiroidian variabil, ntre 10 la 40 ani.
3. Rolul factorilor de n cancerogeneza

Tiroida n normale la regulatorii
re cum ar fi TSH. Ea poate la
factori de n de TSH cum ar fi:
10
38
; 11
44
= cromozomului + regiunii al benzii cromozomiale
152





..
EGF (Epidermal growth factor) = "Factorul de epidermal"
IGF1 (Insuline like growth factor -1) = "Factorul de insuline-
Iike1"
IGF2 (Insuline - like growth factor -2) = "Factorul de insuline-
like2"
TGF- beta = "Factorul de beta - transformant"
PDGF (Platelet-derived growth factor) = "factorul de derivat
plachetar"
TGF - alfa = "Factorul de alfa - transformant"
Un rol cert n stimUlarea tumorilor tiroidiene revine TSH-ului.
De asemenea, s-a demonstrat TSH este sinergie cu EGF n stimularea
celulelor tiroidiene printr-un mecanism care reglarea re-
ceptorului EGF. Se admite EGF factorii de de tip r II insu-
line-like celulelor tir()idiene.
Raspe col. (1989) multe m()lecule extracelulare
cum ar fi: hormoni, factori de ca
stimulatori autocrini sau paracrini provocnd de replicare prin
activarea receptori lor lor membranari a proceselor biochimice intracelu-
Iare pe care ei le Ciark O.H. col. (1989) pe baza u-
nor studii anterioare neoplasm ele tiroidiene au receptori pentru estro-
geni, p()lipeptidul vasoactiv intestinal (VIP) somatostatin. factori
endocrini, . paracrini autocrini tiroidian
normal neoplazie, iar unii dintre ei pot sinergic.
n concluzie, etiopatogenia cancerului tiroidian este plurifac-
unii factori fiind clar iar doar
genetice de biologie vor avea un
impact n diagnosticul tratamentul cancerului tiroidian.
*
Tehnologia ADN recombinat este o de viitor pentru
o terapie De asemenea, inhibitorii naturali de
tere (analogi ai TGF-beta) ar putea deveni produse terapeutice.
AON recombinat = o din ANO inserat ntr-o
apoi inserarea piesei de ANO ntr-un vector se
prin mijloace biochimice. Aceste sunt indicate prin de "ingineria
genei".
153
CLASIFICAREA CANCERULUI TIROIDIAN
l Clasificarea TNM UICC - 1987* .
clasificare rezultatele examenelor clinice pa-
raclinice.
T.
Ta -
T1 - de 1 cm sau mai la
T 2 - de dimensiune de peste 1 cm la 4 cm,
la
T3 - cu dimensiune de peste 4 cm, la
T 4 - de orice dincolo de capsula
toate categoriile pot fi
a)
b) (cea mai mare clasificarea).
N. Adenopatia (ganglionii regionali)
Na - adenopatie
N1 - adenopatie
N2 - adenopatie sau
N3 - adenopatie "
M. Metastaze la
Ma - semne clinice de metastaze la
M1 - metastaze la '
Categoria M1 poate fi n continuare folosind
pulmonar PUL ganglioni LYM
osos OSS MAR
hepatice HEP pleura PLE
cerebral BRA peritoneu PER
piele SKI altele OTH
* .
U.I.C.C. = Comitte of the International Union Against Cancer (Uniunea
mpotriva cancerului).
154
Il Clasificarea U.lC.C ..
1987
1. Tumori epiteliale maligne
1.1 Carcinom folicular (variante: carcinom oncocitar).
1.2 Carcinom papilar (variante: tumora Lindsay; forma
a carcinom ului papilar).
1.3 Carcinom (anaplazic):
- cu celule mici;
- cu celule mari;
- cu celule fuziforme.
1.4 Carcinom cu celule epiteliale plate.
1.5 Carcinom 9U celule C (carcinom medular).
2. Tumori maligne neepiteliale
2.1 Fibrosarcom
2.2 Alte tumori neepiteliale.
3. Alte tumori maligne
3.1 Carcinosarcom
3.2 Limfom malign
3.3 Hemangioepiteliom malign
3.4 Teratom malign
4. Tumori secundare
5. Tumori neclasificabile
6. tumorale
III. Stadializarea cancerului tiroidian U.lC.C. -1987
n anul 1987 U.I.C.C. (Comitte of the International Union Against
Cancer) A.J.C.C. (American Joint Comitte Of Cancer) introduc un nou
sistem de stadializare al cancerului tiroidian.
155
Carcinom papilar sau folicular
Carcinoamele papilare foliculare sunt considerate eareinoame e-
pite/iale
Stadiul 1
StadilllU
Stadilliur
StadiullV
Carcinom medular
Stadiul 1
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
T1NoMo
T2-4NoMo
orice T, NiMO
orice T, orice N, Mi
Carcinom (anaplazic)
Toate cazurile se n stadiul IV.
Stadiul IV orice T, orice N, orice M.
T1NoMo
T 2NoMo sau 3NOMo
T4NoMosau TNi Mo
orice T, orice N, Mi
Acest sistem de stadializare clasificarea
TNM cu clasificarea introduce n plus factorul
Astfel, vrsta de 45 ani este ca ntre grupele de
cu risc n carcinoamele diferentiate. Toti pacientii sub 45 ani
{orice T sau N, Ma} stadiului i. Aceasta gruparea
deoarece cei mai cu carcinom papilar
acestui grup (Kukkonen coL).
DIAGNOSTICUL CLINIC AL CANCERULUI
TIROIDIAN
Suspiciunea de cancer tiroidian trebuie n fata
rui nodul tiroidian. Este anamneza privind eventuala'iradiere
la nivelul regiunii cervicale n sau n alle precum
anamneza privind antecedentele familiale de cancer tiroidic:ln sau alte
156
I
I
tumori endocrine (pentru cancerul medular MEN 2a).
Bolnavii pot prezinte sau cu
vechime de n timp.
Aspectul clinic al tiroidei este foarte variat. Se poate observa un
nodul solitar de diferite, de obicei, cu sau
mare, cu sau veche, care
brusc n volum.
Mai rar, apar carcinoame oculte pe fondul unor tiroide de aspect
clinic normal.
Este aprecierea tumorii (de obicei fer-
a contururilor, a la nvecinate tiroidei.
Tumorile tiroidiene pot determine compresiune pe: nervul re-
curent (apare disfonie); trahee (apare dispnee); esofag (produce disfagie);
venele jugulare (produce acestora).
Metastazele ganglionare pot prinde ganglion ii jugular,
traheo-esofagieni, prelaringieni, supraclaviculari, mastoidieni mediasti-
nali.
Bolnavii cu cancer tiroidian rar generale
neoplazice. Acestea pot n carcinoamele anaplazice (nedife-
n fazele avansate de
n de metastazare apar simptomele legate de sediul me-
tastazelor oase, ficat, rinichi, etc.). Carcinoamele papilare me
pe cale iar carcinoamele foliculare metastazea- .
cu predilectie pe cale
n ceea ce majoritatea cazurilor evolue-
cu eutiroidie sau hipotiroidie. Foarte rare cazuri pot prezinte hiper-
tiroidie.
....DIACNOSTICUL DE LABORATOR
X . PARACLINIC N CANCERUL TIROIDIAN
Pentru diagnosticul preoperator al cancerului tiroidian, ex-
orientative. Diagnosticul de certitudine este stabilit numaLprin exa-
men histopatologic postoperator.
Parametrii biologici nu sunt pentru diagnosti-
cul unui cancer tiroidian. Unele cazuri pot prezinte ale VSH-ului
diferite grade de anemie.
157
:4.
necesare pentru orientarea diagnosticului sunt:
radioiodocaptarea scintigrama
2. ecografia
3. punctia cu ac subtire;
4. dozarea TSH, TT4, TT3, FT4, FT3 (pentru stabilirea tiroidiene);
5. dozarea anticorpilor antitiroidieni (unele cancere tiroidiene se aso-
cu tiroidita
6. doza rea tiroglobulinei serice ("marker" pentru carcinoame-
lor
7. dozarea calcitoninei serice testul la calciu-pentagastrin ("mar-
ker" pentru cancerul medular MEN 2a);
8. antigenul carcinoembrionar (CEA);
9. ADN nuclear al celulelor neoplazice;
10. tomografia (CT) sau prin
(RMN);
11. radiografia (pentru compresiunii
saul traheale a intratiroidiene);
12. bariu pasajesofagian de profil (pentru compresiunii pe
esofag);
13. examen ORL (laringoscopie - pentru compresiunii pe
nervii sau laringe).
unora din aceste n cancerul tiroidian este
n cele ce .
",
1. Scintigrama
Trasorii radioactivi cei mai pentru scintigrafia tiroi-
sunt 1
131
Tc
99m
. Este se interpreteze scintigrama a-
vnd n vedere datele furnizate de examenul clinic. Scintigrama
nu poate face deosebirea ntre o leziune una
Din punct de vedere scintigrfic, cancerul tiroidian este de
obicei hipocaptant sau necaptant (nodul "rece"). noduli tiroidie-
ni care dar nu iodul, constituind o de
erori diagnostice. Carcinoamele tiroidiene limfoamele,
carcinoamele medulare nu radioiodul. Carcinoamele foliculare
papilare pot concentra iodul radioactiv, mai dect ti-
roidian normal. Pentru a deveni aparente metastazele de cancer tiroidian
pe este tiroidectomia oprirea timp
suficient a tratamentului substitutiv tiroidian pentru realizarea unui nivel
crescut de TSH endogen. Pentru metastazelor osoase n ca-
158
zurile de tumori care nu iodul radioactiv se valoarea
a scintigramei osoase cu Tc
99m
.
2. Ecografia
Este o de examinare se poate utiliza n
mod repetat riscuri la gravide copii. Ecografia nu poate pre-
ciza natura sau a nodulilor tiroidieni. O valoare
a acestei n a preciza un nodul
"rece" (cu cea mai mare suspiciune de malignitate din punct de ve-
dere scintigrafic) este solid, chistic sau cu Probabili-
tatea mare de malignitate din punct de vedere ecografic o au Iezi unile
solide, heterogene cu microcalcificari (vezi capitolul tiroi-
diene).
3. cu ac
n urma personale a unuia dintre noi (Dr. Aurora
de aproape 20 ani n diagnosticul citologic al tireopatiilor am de
pistat un de 142 cazuri de cancer tiroidian.din peste 6000 de
examene citologice tiroidiene efectuate n Clinica

Examenul citologic prin cu ac este
deosebit de valoros pentru diagnosticul preoperator al cancerelor ti
roidiene (vezi capitolul tiroidiene). Acest examen trebuie in-
tegrat obligatoriu n clinic paraclinic.
tipurilor histopatologice de cancer tiroidian, acest examen este uneori difi-
cil nu totdeauna concludent. de diagnostic apar n special la
limita dintre "benign" "malign" n cazul carcinoamelor tiroidiene bine
n carcinoamele tiroidiene examenul citologic
diagnosticul de "malign" n 100% din cazuri.
Cele mai importante elemente citologice pentru diagnostic
sunt:
pentru carcinoame diferentiate: celularitate (indiciul hiper-
plaziei celulare); polimorfism celular nuclear; vacuole intranucleare
(mai frecvent n cancerul papilar); celule bi- sau trinucleate (mai frec-
vent n cancerul folicular); tireomacrofagelor; onco-
citelor (n oncocitoame diagnosticul ntre "benign" "ma-
159
lign" este dificil citologic uneori histopatologic),
pentru carcinoamele tiroidiene celularitate
polimorfism celular nuclear marcat; ce1ule tumorale intens atipice:
mici, gigante multinucleate sau fuziforme, mitoze atipice; pot fie
prezente tireomacrofage granulocite neutrofile,
pentru limfoame maligne: numeroase celule, predominant Iimfo-
difuz, Din punct de vedere citologie, este dificil diagnos-
ticul cu tiroidita Se asocie-
rea tiroiditei limfocitare cronice cu carcinoame (9,61 % din
cazuri). '
Se utilizarea a clinice,
scintigrafice, ecografice citologice prin determi-
o preciziune a-diagnosticului de 95% n cancerul
4. Tiroglobulina (Tg)
Este o mare cu greutate de 660.000
este n folicular tiroidian. Valorile normale la adult (Delfia)
sunt cuprinse ntre 1,7 - 35 ng/dl.
Dozarea Tg serice nu este pentru precizarea diagnosticului
de cancer tiroidian. Principala utilizare n a Tg serice
n (prin dispensarizare) a cu
carcinoame tiroidiene (papilar fiind
"marker" al recidivelor al de valori crescute,
metastazelor.
5. Calcitonina
Este hormon secretat de celulele C parafoliculare. Dozarea calci-
toninei un "marker" tumoral n: diagnosticul precoce al
cancerului medular tiroidian; diagnosticul ntre carcinomul
medular carcinomul anaplazic; diagnosticul precoce, al recidivelor
cancerului medular (local sau metastaze); screening-ul familial al cazuri-
lor care fac parte din MEN tip 2. de poate fie
cu testul la
:\.60
6. Antigenul carcinoembrionar (CEA)
Acest "marker" a fost n: hiperplazia cu celule C, celulele C
neoplazice, serul bolnavlor cu carcinom medular. CEA este considerat
un sensibil n cu carcinom
meduJar (dispensarizarea lor).
7. ADN nuclear al celulelor neoplazice
Acesta date importante de prognostic, fiind un "mar-
ker" al tu morale. Determinarea lui se face prin citofotome-
trie '
Clasificarea tipuri majore:
*
a) tumori euploide cu valori diploide-tetraploide de ADN;
** ,
b) tumori aneuploide cu un ridicat de malignitate.
Paternul ADN diploid o de mai mare de-
ct paternul ADN aneuploid.
FORMELE CLINICE
acute cu din fericire rare" ntlnite mai ales la ti-
neri: au o malignitate
- schiroase la vrstnici;
- latente, cu de gravitate sau
- aberante, pe tiroide cu uneori cu sindroame
grave (sindrom mediastinal).
DIACNOSTICUL DIFERENTIAL trebuie cu:
Euploidie = care un cariotip format dintr-un de cromozomi
ce exact multiplul oe (monoploid) de cromozomi (n); diploidie =
2n; tetrapJoiOie = 4n.
, Aneuploidie = Cpre un eariotip format dintr-un de cromo-
zomi diferit de de fi multiplul acestuia.
161
tiroidita starea este indiferent de
adenopatia hipertrofia este no-
sau bilateral, iar tegumentefe nemodificate. Numai exa-
menul microscopic poate preciza diagnosticul;
tiroidita este mai la femei, hipertrofia
este de cu cea a cauciucului. Afec-
este cu mixedem se de anticorpi ti-
roidieni Examenul citologie prin a glandei este
concludent;
tiroidita De Quervain: durerii la nivelul regiunii cer-
vicale anterioare, sensibilitate VSH crescut, se pot palpa e-
ventual noduli mici n zona Examenul citologie prin punctie
a tiroidei poate fi util; , .
hipe,rtrofii tiroidiene calcificate sau osificate: radiografia cer-
este
boli de sistem cu invadarea ganglionilor latero-cervicali (Hodgkin):
sunt coafectate alte grupuri ganglionare. Examenul histopatologic
al unui ganglion diagnosticul.
EVOLUTIA tratament de tipul histopatolo-
gic al cancerului dar nu 1-3 ani si duce la moarte prin asfixie, e-
roziunea carotidei, tromboze ale venelor gtului, metastazare. La e-
spre exitus este mai
PROCNOSTICUL depinde de a
cancerului, de precocitatea corectitudinea diagnosticului a tratamentului
aplicat.
TRATAMENTUL
Tratamentul profilactic: se cu scop
de prevenire a n cazurile de hipertrofii tiroidiene multinodulare
mai ales uninodulare, indiferent de vrsta pacientului.
Tratamentul curativ este complex de
metoda - care este unicul tratament cu caracter de radica-
*
litate - radioterapia (IRA, externe: roentgenterapia, cobaltote-
rapia), hormonoterapia uneori chimioterapia. Tratamentul. trebuie
fie individualizat, nici excesiv, nici insuficient, ci adaptat stadiului clinic evo-
IRA = lodul radioactiv 131.
162
lutiv tipului histopatologic al cancerului. Protocolul terapeutic va fi ela-
borat pe baza consultului dintre chirurg, endocrinolog, anatomopato-
log radioterapeut.
Tratamentul chirurgical este indicat la toate tumorile ma-
ligne operabile. EI este trebuie tumoral n
totalitate sau ct mai mult prin urmare, nu este o standard: ex-
tensia trebuie fie cazului, dimensiunii tumo-
rai, invaziei ganglionare peritiroidiene, respectiv stadiului evolutiv a tipu-
lui histopatologic, motiv pentru care s-au descris se folosesc o lar-
de unele extinse cu de radicalitate dar cu un
grad important de sechele sau chiar de mutilare, altele mai conservatoare.
Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian a generat numeroase
controverse, oscilnd ntre radicalitatea (J. N. Attie, S. A.
Hamburger, H. D. Roeher atitudinea mai conservatoare (G. Crille,
P. Tschantz, H. Welti, J. Buckwalter mai recent l. J. De Groot
Cauza opiniilor divergente se credem, n cea mai mare parte,
comportamentului biologic particular unic al cancerului tiroidian.
n primul rnd, nici un alt cancer nu are un spectru att de larg al
formelor histopatologice dependent de acestea a de trata-
ment a postterapeutice. Carcinomul papilar rareori duce la
decesul bolnavului. Unii autori chiar (Veith), n timp ce
carcinomul anaplazic cu celule gigante este probabil cea mai tumo-
la om, cu o de cteva luni.
AI doilea aspect biologic particular este n general mai be-
- este vorba de cancerele - la vrstele tinere (sub 45 de
ani) la vrstele mai naintate, n special peste 60 de ani
mai la
n al treilea rnd, faptul adenopatiei nu nea-
prognosticul, ci, unii autori ar'fi cu un prog-
nostic mai bun (B. Cady) .
Noguchi colab. "majoritatea metastazelor ganglio-
nare mici sau se opresc din dezvoltare extirparea tumorii
primare".
Devine astfel evident o abordare a terapeuticii tre-
buie cont de tipul histopatologic al' cancerului tiroidian, de
comportamentul biologic de stadiul clinic evolutiv.
asupra acestui subiect - n prezent - ade-
seori diametral opuse; unii autori tiroidectomie de prin ci-
De apreciat care nu trebuie de aspectul
histopatologic (cancerele mixte).
163
piu, sunt mai conservatori.
n destul de uneori chiar contradictoriej cel
n tratamentul chirurgical al cancerelor tiroidiene tre-
buie cont de cteva principii generale bine stabilite acceptate
de Tajoritatea chirurgilor oilcologilor cu n acest dome ..
niu. Acestea sunt:
1. operatia pentru orice nodul tiroidian suspect de malignita-
te trebuie fie lobectomia cu istmectomie.
Campbell- 1975 - o a carcinomului de 2;7% n cazul
nodulului solitar de 12,8% n cazul multinodulare;
2. nodului este benign - verificat histopatologic prin biopsie ax-
temporanee - sau este un carcinom (cancer papilar Ti);
se poate la extinderea n acelasi timp, sau la O
a 3-a, a 7-a zi. Extinderea este
nodului este mai mare de 1,5 cm vrsta peste 45 de arii; de
asemenea n localizarea ..
Punctul nostru de vedere, cu cel afirmat de LJ.de Groot
este lobecfomia de partea cu istmectomie
mie sau aproape de partea este suficien-
pentru cancerele papilare care prind macroscopic un singur lob.
3. o' se impune mai ales...tn cazul cancerelor folicu-
Iare sau papilare la bolnavi cu risc (peste 45 de ani,
mea tumorii peste 1,5 cm) - constatare postoperatode .. care sllnt mai
agresive eventual multifocale, se va aborda numai partea contrala ..
Examenul histopatologic intraoperatar este recomandat n toate cazurile eU di-
agnostic macroscopic incert sau chiar n toate cazurile de nodulare. n Caz de rezultat
pozitiv va trebui biopsiat cel un ganglion traheo-esofagian chiar n lipsa unei aderiOpatii
clinice, pentru a n continuare extensia actului operator. Prin studiile lui Block Calab.
clar nu orice adenopatie invazie cum nici ab-
a ganglionilor nu exclude invazia lor.
*
L.J.de Groot colab.(1994) n cazul cancerului papilat verificat intraope-
rator la o de 1 cm diametru tratamentul chirurgical de este lobectomia de
partea leziunii lobectomie de partea sau titoidectomia aproape to-
postoperator cu I.RA "Aproape unei lame ex-
trem de de tiroidian, ct menajeze paratiroidele.
164
efectundu..se lobectomia "aproape" . n
tob sau n lobul opus a unor focare carCnomatoase multicentri-
ce este cu att mai cu ct aceste focare sunt atent
Astfel Redon le-a identificat n 50 % din cazuri, Clark colab. le-au
ntlnit pe cupe seriate n 58 % din cazuri. in statistica 30% din
cancerele foliculare operate au fo.st multifocale cuprinznd ambii lobi,
constatare postoperatorie.
n situatiile n care s-a tiroidectomia
pentru o leziune dar care s-a dovedit a fi
prin examenul histopatologic postoperator - cancer nu exis-
o atitudine Majoritatea autorilor rein-
pentru totalizare pe partea IRA pe
bonturile tiroidiene restante.
in noi am aplicat n trecut ambele terapeutice.
pe peste 15 ani - cum deja am mai nainte - reintervenim
totalizarea pe partea lobectomie contra/ate-
rai, nu a fost la
4. pentru tumorile evident mai extinse - papilare foliculare - dar ne-
macroscopic un lob istmul, se va face tiroidectomie a-
proape sau cel lobectomie lobec-
tomie de partea
Trebuie subliniat faptul indiscutabil risculleziunilor
de este mai mare n cursul tiroidectomiei totale dect a-
tunci cnd se o foarte de tiroidian posterior la u-
nui din lobi, se face tiroidectomia "aproape"
n cancerul papilar se pentru o chirurgie mai din
cauza benigne a acestui tip histopatologic, a pericolului hipoparati-
roidismului, a leziunilor pentru micul rest de poate
fi distrus prin IRA.
Trebuie chiar chirurgii conservatori lobectomia
de partea nu este ci trebuie 10-
bectomie lobectomie de partea (J.
Trebuie o ntre cancerele papilare cele foliculare, att n
ceea ce atitudinea ct prognosticul care sunt diferite. n cancerele
foliculare o evidare Conservatoare pe partea cu ganglionii este necesa-
.
n cazul unui cancer la va fi n al
doilea trimestru de Numai fonnele cu metastaze impun o ntrerupere a
sarcinii.
La copii, cel mai frecvent ntlnit este cancerul papilar; atitudinea ca la
adult, prognosticul este bun.
165
Buckwalter). Riscul recidivei - nu se lobectomia de
partea - se la circa 24 % prin grefe tumorale de nu-
mai 3 % lobectomia De aceea, diagnosticul histopato-
logic a fost pus postoperator este pentru totali-
zare pe partea cu lobectomie sau "aproa-
pe pe partea mai ales n cancerele foliculare. .
n cazul cancerelor papilare, foliculare sau mixte, nu e-
o de principiu de evidare n lipsa adenopa-
tiei clinic evidente a examenului histopatologic extemporaneu.
O evidare (chiuraj) este survin
postoperator adenopatii tumorale.
Evidarea se poate realiza n (J. Buckwalter) fie
prin "n bloc" cu vena eventual
cu sternocleidomastoidian spinal accesoriu inclusiv evidarea
ceea ce este o pentru un cancer dife-
sau mai prin culegere de ganglioni sau "cu-
legere de boabe". Evidarea ganglionarij s-a n statistica nu-
mai atunci cnd au existat ganglioni clinic pentru unele cazuri am
avut confirmarea intraoperatorie.
cu de radicalitate este
tiroidectomia cu sau limfadenectomie, n functie de stadiul
evolutiv al tipul histopatologic. '
Tiroidectomia cu limfadenectomie mai este cunos-
sub numele de tiroidectomie sau a gtului.
Prin se operator n de
n totalitate, ganglionii traheo-esofagieni, mastoidieni, gtu-
lui (uneori cu sternocleidomastoidian de necesitate vena
unilateral) de la la Pentru limfa-
denectomia cu ambelor vene jugulare interne, tre-
buie fie n doi timpi la o de 3-6 unul de
lalt, pentru a fi mai bine a evita edemul capului al gtului. Es-
te mai prudent fie ambelor vene jugulare.
Cnd tumora viscerele compartimentului central al
gtului, o chirurgie extrem de poate intra n
mod cu totul n o de esofag
sau de trahee permite n totalitate a tumorii. Nu gest este re-
comandabil n caz de invazie a laringelui.
J. Buckwalter tiroidectomia chiar tiroidectomia
"aproape aceasta din ntr-o mai pot dezvol-
166
*
ta hipoparatiroidii paralizii la 20 % din .
AI.Damian colab. (1995) el tiroidectomia
poate conduce relativ frecvent la lezarea nervilor sau a paratiroi-.
delor.
Pe baza unei de 2200 de cancere tiroidiene operate re-
n 1987 n 1995) tiroidectomie quasi cu e-
vidare uni sau de IRA n
cancere hormonoterapie tiroidectomie ct se poate
de n formele de cancer invadant, de cobal-
toterapie precoce, 8-10 zile postoperator: 100-120 Gg n 3-4 doze la in-
. **
tervale de 3-4 luni tratament hormonal
.. Tetania este deci cea mai a tiroi-
dectomiei totale (O. H. Beahrs are 40 % hipoparatiroidii tiroidectomiile
totale se trebuie ncercat
se paratiroidele sau se transplanteze cele recuperate din
piesa de n muscular (n sternocleidomastoidian
sau n scalen). Oricum calciul fosforul vor fi dozate nainte inter-
cum de altfel este recomandat se pentru toate pe
Hipotiroidia totdeauna postoperator va fi cu extracte
tiroidiene.
Tiroidectomia de principiu cu sau limfadenectomie -
pentru cancerele diferentiate - este de ei de
mare a cancerului tiroidian plurifocal n ambii lobi,
prin cupe seriate. ea face (captante) e-
ventualele metastaze ganglionare, osoase sau pulmonare prin
nea TSH-ului, astfel diagnosticul tratamentul lor prin IRA.
cu de radicalitate n cance-
rele nu este deci unanim pentru
chirurgi n a indica tiroidectomia este de faptul es-
te de mortalitate operatorie morbiditate postoperatorie im-
portante (tetanie, pareze care sunt excesive pentru cancerul
tiroidian adenopatie pentru anumite tipuri histo-
patologice de cancer tiroidian, n primul rnd cancerul papilar dar pentru
n scopul prevenirii nervului recurent n locul controlului acestuia prin desco-
perire intraoperatorie - uneori n cancer - Tschoppk Probst (1994) au
imaginat o de monitorizare a nervului recurent n timpul mai
ales n cancere, voluminoase
.*
M. Dargent n 1961 tiroidectomia principial este
pentru cancerul tiroidian, dar este tehnic rar autori
doar 30% din tiroidectomiile zise "totale" sunt reale.
167
cel folicular cu
n tiroidectomia trebuie o operatie de
exceptie pentru cancerele diferentiate (cele extinse) si n cazul
cancerelor nediferentiate ale tiroidei.
n cazul cancerelor anaplazice trebuie unele Ast-
fel formele zise cu celule mici revizie n de criterii histologice
moderne (tehnici imuno-histochimice) unele dintre ele corespund limfoa-
melor maligne. Acestea au un prognostic diferit de cancerele anapla-
, *
zice ntre 2 8% din tumoriie maligne tiroidiene.
Trebuie limfoamele maligne se ntlnesc mai frec-
vent la femei apar mai ales ia paciente suferind de Hashi ..
motc. Se prin a tumorii. Tabloul lor clinic este
comparabii cu al Cancerelor anaplazice, dar evident mai
o au limfoamele maligne.
'**
Tratamentul CMT este chirurgical (biopsia intraoperatorie poate
ajuta chirurgul ntinderea exerezei).
Tiroidectomia este n toate cazurile dar mai ales
la bolnavii cu (M.E.N.) care trebuie se cercete-
ze la pacient sau la familia lui. Se a ndeparta n
operatorie ganglionii limfatici de a venei jugulare cel din
partea - este de preferat bilateral. Orice me-
trebuie n concluzie cu evidare
- ganglionii cervicali superiori, inferiori traheo-esofagieni. se
poate, este o celulolimfadenectomie fiind vorba de
***
un cancer extensiv (O.Chambre, 1995) "
este atunci trebuie cel pu-
tin o rezectie
, Tratamentul va fi completat cu roentgenterapie precoce ceNco-
a fost sau sau cobaltotera-
pie. Chimioterapia nu are un efect pozitiv evident.
Colin G.Thbmas cancerelor anaplazice de limfoame
este ceea ce conduce deseori la includerea limfoameloi n cancerele anaplazice. Colin
de asemenea neoplasmeJe n 5-10% din cazuri cu cele
anaplazi:!" ceea ce posibilitatea cancerelor n anaplazice.
cancer medular tiroidian.
***
Garib H. (1993) testarea bolnavilor cu CMT pentru genei
RET. n sunt pozitivi trebuie copiii se un test
pozitiv la unii dintre ei vor dezvolta CMT n acest caz se tiroi-
dec!omie
168
Celulele tumorale nu sunt de origine deci nu
lodul radioactiv, n IRA nu are utilitate.
Sarcoamele se adesea cu unele cancere anaplazice cu
celule fuziforme n sunt nglobate uneori ca limfoamele n
acest grup.
n statistica lui P.Tscnantz P.Boggio se ntlnesc n de
15 % cea mai a fost de 30 de luni. este
pentru ambele sexe. Clinic se ca cancereie anaplazice.
autori au avut la 50 % la5 ani (Schwartz).
Ca tratament se tiroidectomie cu evida-
re cel pe partea tumori! sunt gangli-
onii) cobaltoterapie pe o mare me-

Tumorile ol1cociiare. ntruct este dificil de a stabili ntre
leziunile benigne cele maligne, este lobectomia ex-
de partea leziunii aproape contra lateral cu evidare
de partea prin "picking" (culegere de boabe).
TRATAMENTUL POST CHIRURGICAL n cancerele tiroidiene se a-
n scopUl tratamentului chirurgical pentru a-i consolida re-
zultatele cu scop de
Hormonoterapia (tiroxina sau extrase de
Administrarea hormoniior tiroidieni este obligatorie n toate tipurile
histopatologice de cancer tiroidian operat Pe ln-
rolul de este n ultima vreme ca un veritabil trata-
ment hormonal ai cancerului tiroidian. Mai ales n cancerul papilar, hor-
monii tiroidieni sunt capabili acestuia prin suprima-
rea Sau blocarea de TSH.
Recent, i s-a un suport teoretic prin receptori lor
ai TSH-ului in celulele tumorilor tiroidiene (Clary) s-a demon-
strat experimental stimularea cu TSH
(lschigaWa). Pe serii mari de cazuri s-a demonstrat tratamentul hormo-
nal a rata de postoperatorie (Tollefsen), iar cnd
a fost aplicat independent, a dus la regresiunea ganglionilor (Crille).
Hormonoterapia a fost postoperator la bolnavii
Radioterapia n ceea ce (roen-
tgenterapie sau telecobaltoterapie), punctul de vedere al lui M. Tubi-
ana care o postoperator la:
... cancerele medulare la sarcoame, din cauza posibilei invazii ganglio-
nare cervicale mediastinale;
169
bolnavii cu sau de necesita-
te n cancerele
inoperabili la cei cu metastaze nefixante pentru IRA;
cancerele anaplazice.
lodul radioactiv (IRA) este recomandat postoperator n cancerele
diferentiate (cancere papilare pure sau cu cance-
re folicu'lare). . .
*
Este de asemenea recomandat n metastazele timpurii sau
**
tardive' ale acestor cancere . Dozele de IRA sunt de 100-200
mCi, iar cele totale de 600-2000 mCi.
acestui tratament este carcinoamele
n special cele papilare, care sunt cele mai frecvente, fiind multifocale, e-
riscul de a tumoral n lobul contralateral nu s-a e-
fectuat lobectomia sau a fost Tratamentul cu IRA face inuti-
n opinia unor autori (R. D. Leeper) - teoretic cel - pen-
tru completarea unei anterioare, punct de vedere
de majoritatea chirurgilor oncologilor. Eficacitatea tratamentului este
de talia metastazei, tipul histopatologic, activitatea func-
a tumorii.
, n seria am recomandat postoperator sistematic IRA la bol-
navii pentru cancere
Cancerele nu IRA n caz de administra- .
re, el se va fixa pe tesutul tiroidian normal cumva a putin
l va distruge, favoriznd mixedemul. n aceste de tumori nefixatoare,
subliniem din nou radioterapia chirurgie
este singura modalitate de tratament. .
Chimioterapia. Citostaticele nu au proba unei
evidente. Ele pot fi utilizate n unele n preoperatorie
pe cale Pe cale sunt folosite: adriami-
cina, bleomicina, 5 fluoro-uracilul, methotrexatul etc., cu un oarecare e-
fect tranzitor asupra metastazelor pulmonare, osoase, ganglionare, nicio-
S,J.Sherman colab,(1994) scintigrama ntregului corp
administrarea de IRA(30-200mCi) poate mai multe metastatice
care nu au fost relevate de scintigrama cu doze mici de IRA(2-5mCi). Deci se
importante care pot atitudinea prognosticul. n concluzie
postterapeutic cu IRA a unei noi scintigrame,
La metastazele pulmonare osoase fixatoare ale IRA
trebuie la fiecare 4 luni. Se globale depistarea
metastazelor, 53% la 5 ani, de 38% 10 ani de 30% la 15 ani (J. Marescaux).
170
*
asupra celor hepatice. Remisiunile sunt de .
Att citostaticele, iodul radioactiv ct roentgenterapia trebuie
utilizate cu a formulei leucocitare a trombocitelor.
Recidivele .Iocale pe bonturi se datoresc resturilor de neopla-
zic care pot continua n unele cazuri este de
o de TSH care este a unei tiroidec-
tomii. cum am poate fie prin admi-
nistrare de hormoni tiroidieni.
Recidivele locale trebuie fie tratate chirurgical ori de cte ori este
posibil. Am avut prilejul reintervenim pentru recidive locale ale unor can-
cere la bolnavi cu rezultate n timp care ne-au
n concluzie, terapia cancerului tiroidian trebuie fie ind ivi-
stadiului clinic evolutiv formei histopatologice.
Este necesar un sistem unitar de clasificare nregistrare care
o mai de realitate a epidemiologiei cancerului
tiroidian n lume, domeniu n care s-au progrese importante.
n ceea ce nodulii adenoamele tiroidiene mai mari, mai
ales cele unice care apar la tineri, fie prin dispensarizare
prin La cea mai suspiciune sau 3
cm se procedeze la lor n scop profilactic la fel
ca n adenoamele snului ale parotidei, considerndu-Ie posibile leziuni
**
precanceroase
Depistarea precoce, a succesului terapeutic, presupune o
organizare cu o
cu tehnice moderne de diagnostic, propagan-
a
Rezultatele tratamentului chirurgical*** la care se
includ celelalte terapeutice n cancerele tiroidiene se
Serrano M., Monray C. colab. lor (1994) n
preoperatorie la cancerele anaplazice, cu citostatice (adriamycin 60 mg/m
2
cisplatin 90
mg/m
2
) apoi de chirurgie radioterapie postoperatorie. medie la
serie a fost de 11,2 luni.
.*
E. Modigliani n cazul nodulilor mai mari de 1,5 cm cu
risc carcinolofic ridicat (iradieri n antecedente, vrsta peste 60 de ani, Unele co-
mentarii cu privire la rezultate au fost la capitolul privind tratamentul.
.**
Gharib H. pentru nodulii tiroidieni clinic sau prin
ecografie, sunt mai mici de 1,5 cm fie sub Pentru nodulii peste
1,5 cm atitudinea sau de fie de rezultatele cu ac

171
de durata de calitatea acestei
.
Supravegherea postoperatorie are trei obiective:
controlul tratamentului hormonal supresiv;
depistarea recidivelor locale a metastazelor ganglionare;
depistarea metastazelor la prin:
- examen clinic;
- dozarea tyroglobulinei plasmatice: o este suges-
pentru sau
- scintigrama cu I.R.A.;
- dozarea a TSH;
- ecografie
Calitatea este de postopera-
torii sechele care sunt dependente de extinderea leziunii de amploarea
operatorie deci mai frecvente dect chirurgicale practi-
cate pentru benigne.
Hipotiroidismul este regula tiroidectomiile totale bolnavul
devine dependent practic restul de hipoparatiroi-
dismul se produce la 10-40 % din cazuri, iar paralizia recurentiala la a-
proximativ 10 %; uneori se cu o traheostomie. n plus,
bolnavul mai este supus altor tratamente suplil""Mntare solicitate de com-
amintite. Recidivele locale sunt posibile. Pot apare de asemenea
metastaze. Recidiveie metastazele depind de tipul histopatologic al tu-
morii, de stadiul n care s-a intervenit, de de trata-
mentele asociate. Sunt mai frecvente n cancerele medulare anaplazi-
ce. n cazul cancerelor are un prognostic ac-
ceptabil este
Durata depinde de mai factori: tipul histopatolo-
gic al tumorii, extensia leziunii (stadiul clinic evolutiv), terapia vrsta
sexul bolnavului.
n cancerele tratate corect,
lor la 10 ani este de majoritatea autorilor la circa 90 %. Suprave-
Dumitriu L.; Belgun Maria colab. pentru o
depistarea precoce, tratament radical pentru a preveni (tiroi-
dectomie terapia cu IRA sau iradierea cu cobalt n cancerelEl slab ciife-
hormonoterapia supravegherea tot restul
172
gherea va trebui fie pe o prin control anual,
avnd n vedere intervalul de a unei metastaze poate fi de peste
20 de ani. (J. Tourniere, M. H. Bernard)
Este o constatare bolnavii tineri femeile au o mai
sunt mai riscurilor de metastaze.
n perioada postoperatorie este supravegherea pe ter-
men lung practic pentru se pot recidiva
. Ia 25% 20 de ani de la primul tratament, a tuturor bolnavilor ope-
pentru cancere n primii ani postoperator li se va efectua
scintigrama a ntregului corp pentru a decela eventualele recidive
metastaze.
A. Fourquet colab. (1983) la cancerele diferentiate
papilare foliculare o la 10 ani de 58 % la fem'ei
de numai 50% la iar invazia opinia autorilor nu in-
semnificativ
P. Schantz 80ggio (1989) la 10 ani la
cancerele papilare au fost corect tratate nu au fost
ganglionii este de 92% de 67 % la cei .cu ganglionii Rezultate
apropiate E. Duran Hilal Unal.
E. L. Mezzaferi (1988) r-ezultate prelund date
ale Americane de Oncologie ce pentru
cancerul papilar pentru cel folicular invazia capsulei este de 90% la 5
ani, dar pentru formele agresive de cancer folicular este de doar 50%.
ntr-un studiu mai recent (1994) E. L. Mezzaferi S. M. Jhiang au
rezultatele terapeutice tardive la cancere papilare foliculare, la 20
respectiv 30 de "mi au constatat o de de 76%. Au fost
din studiu cei care au decedat de alte dect cancerul tiroi-
dian.
Ei de asemenea rezultatele la sunt foarte bune
chiar pentru tumori de la 1,5 cm la care s-a practicat tiroidectomie
bolnavii nu au avut metastaze.
Factorii de prognostic defavorahili, mai ales la cancerele foii-
. .
cutare sunt: vrsta peste 45 de ani, mai mare ,invazia gangli-
onilor mediastinali, metastaze la sexul (Ia prognosti-
Dimensiunile de PElstEl 1,5 cm ca lipsa de ncapsulare a tumorii pot
nefavorabil prognosticul.
173
*
cui este mai bun) .
tipului histopatologic - care este factorul determinant
al - al exten3iei tumorale din fig. 59 A,B,C,D, re-
O.H.Beahrs.
n 5 6 '20 n
A Ani
*l.
C
100
60
40
'20
, I I I I I Ani
o 1 , 6 a lO 12 14 " 20
4t1
'20
ii
B
D
60
60
' ..
N_,I'Yo4Ql\(.
(110 boIIIo;it

.'
. '.
, ' "1. '-,
ro 1() 1S2025JOlS 'o
Ani


=f , , Luni
0" 10 20 XI '0 !>O 60 1!l >la
Fig. nr. 59. Rezultate tardive n cancerul tiroidian o. H. Beahrs).
A - n carcinomul papilar; B - n carcinomul foli-
cular; C - n carcinomul medular; D - n carci-
noamele anaplazice; E - vrstei asupra la bolnavii cu
cancer tiroidian.
L. J. De Groot colab. (1994) amintesc de sistemele existente n prezent pen-
tru a aprecia prognosticul pentru cancerul papilar: scorul EROTC tiroidiene Eu-
ropene, AMES AJC ale S.U.A. AMES grupe: cu risc risc -
nalt Valorile riscului sunt cuprinse ntre 4,1 17,4, cu valori sub 7 au risc mic sau
absent Cei peste 7 au risc mai mare. Se folosesc 5 parametrii (factori prognostici) pentru
studiu: metastaze la vrsta, tumorii, aspectul invaziv, corectitudinea re-
n mod J.D. Hay (1993).
174
... E _. __ .... _, "'. -...:.: .....
.... ""'.,L __ ..
eo
60
40
20
..... _ ",. OWU"i
. ...........
............. .
Pe,to 1.0 QnI .
(240
o 2 4 G e 10 12 14 IQ 18 20
Fig. nr. 59. Continuare
Se n cancerele papilare foliculare limitate la
se cele mai bune Din figura E reiese la bolnavii sub
40 de ani rezultatele sunt mai bune dect peste La sexul fe-
minin sunt de mai de sexul masculin, astfel
se poate aprecia la o femeie sub 40 de ani, cu cancer papilar
incapsulat, corect tratat, durata bolnavei va fi cea
- 1995 - colab. studiind rezultatele tardive la
cancerele n cancerele foliculare bine su-
15 ani de: 94,1% n cancerul folicular bine
93,3% n cancerul papilar. La formele foliculare slab
rea a fost doar de 57,8% 15 ani.
n fine S.A. Hamburger la cancerele
este n medie de 18 ani. Cum cancerele tiroidiene
sunt boli mai ales ale persoanelor tinere, acestea vor chirurgului
operator, nainte ca succesul sau primare fie evidente.
Verificnd rezultatele tardive pe un lot de bolnavi n clinica
plus IRA hormonoterapie pentru cancere cu un recul
de minimum 5 ani (lucrare din 1987 la zi n 1992), am constatat n
stadiile 1 II la 5 ani la cancerele papilare de 95 % la cele
foliculare de 60% .
Trebuie remarcat rezultatele metodei operatorii - lobectomie to-
cu sau lobectomie pe lobul contralateral -
asupra duratei n diferitele tipuri de cancer tiroidian diferen-
nu poate fi exact din nu studii clinice contro-
late dublu orb. este pentru terapia
pentru cea cu iod radioactiv.
175
n cancerele medulare prognosticul este intunecat de in- .
vaziei gangfionare. Supravegherea trebuie ca markerii
tumorali (calcitonina antigenul carcinoembrionar) se normalizeze
apoi nedetectabili, chiar stimulare cu Anti-
genul carcinoembrionar trebuie se normalizeze n cteva du-
n caz de a markerilor tumorali se vor efectua exa ..
(ecografie, radiografii, C.T. etc.) pentru a localiza recidivele sau
metastazele: cervicale, mediastinale, hepatice a tenta chi-
..
n cancerele (anaplazice), indiferent de
sex sau extensie se n luni.
lui C.Parmentier, cancerele veri-
tabile - anaplazice - (exclusiv limfoame si sarcoame) sunt de un prognos-
tic de prostinct orice caz care cinci ani o revizie
pentru de numai 10% trec de primul an
postterapeutic (eventual cei cu iradiere media
supravietuirii fiind mai de 4 luni.
E.Duran Hilal Onal unele n prognosticul cari-
cerelor Cancerele cu celule mici rotunde au un prognostic
ceva mai bun de cele cu celule giganfe fuziforme la care rezultatele
sunt dezastruoase.
In concluzie se poate spune un important de Cance-
re tiroidiene - este vorba de cele - au o relativ "be-
beneficiind de pe urma tratamentului chirurgical asociat cu al-
te terapeutice, cu o mare la 5 10 ani.
BIBLIOGRAFIE
1, ALBERTINI A. Schilddruse. In Histologische Geschwulstdiagnostik. Stuttgart:Thieme,
1955
2. ANGELESCU E., DAMIAN AL., STOENESCU D. Depistare diagnostic precoce n can-
cer, Ed. 1973, .
3. ARSENI C., CONSTANTINESCU AI. Metastazele sistemului nervos. Ed. Acad. Romne,
1990.
4. ARTHUR 8.S., WENDY R, PINSKY S.M., RYO Y., BEKERMAN C., FREADMAN E,S.
Radiation-Induced thyroid careinoma. Ann. Int. Med., 105, 405, 1986. .
5. ATKINSON S., KENDALL-TAYLOR P. Effect of thyrotropin on epidermal growth factor
receptors in monolayer cultures on poreine thyroid cell. J. Endocrin., 114, 179 - 184,
1982.
6. ATKINSON S. The effect of IgG from patients with autoimmune thyroid diseases on the
176
binding of E(SF to porcine thyrocytes in vitro. Ann. Endocrin. 17 -th Ann. Meet. Eur. thyroid
Ass., abstr. 84, p. 214,1988.
7. ATTIE J..N., KHAFIK RA, STECKLER RM. Elective neck dissection in papillary carei-
noma, qfthe thyroid. Amer.J. Surg., 122, p. 464 - 471, 1971.
8. BABACA P., CONSTANTINESCU C., C., S., VALISARATO C.,
STOICA V. Confruntarea CL! clinica a diagnosticuluiscintigrafic n VoI. rez.
al IV-lea Congr. de Endocrin., sept.1981, p.23.
9. BASOLO F., PINCHERA A, FUGAZZOLA L., FONTANINI G., ELISEI R, ROMEI C.,
PAGINI F. Expression of p21 protein a prognostic factor in papillary thyroid
Eur. J.. Cancer 30A, 171 - 4, 19.94.
10. I3AXTER D.J.. Advances in molecular biology. Med. Clin. of N. Amer., voI. 75, ian. 199.1.
11. B.EAHHSO.H. MUc Med., 146, p.100-2, 1981.
12. BEAHRS O.H. Mii. Med., 42: 5.13, 517,1981.
13. BEIR, III Report, Committe on the Biological effect of lonizing Radiations, Assembly of
Life seiences, National Research Council, Nat. Acad. of Sc. The effect on populations of
exposLire of iow levels of ionosing radiation. Washington: Nat. Acad. Press, 1980.
14. BEKER w., SPIEGEL W., REINERS C., BARNER W. Nachsorge des C-Zell-Karzinoms
derSchi/ddruse. In BORNER vv., REINERS C. Schilddrusen-malignome, 1987.
15. BELFIORE A, GAROFALO III\.R., GINFRIDA O., RUNELLO F., FILETTI S. increased
agressiveness of Thyroid cancer in patients with Graves Disease. J. Clin. Endocrin. Me-
tab., 70, 830 - 5,1990.
16. BENKER G., REINERS C., KRAUSE U., BAMBERG M., REINWEIN D. Schilddrusen
Karzinome-aktuelle diagnostische und therapeutische Strategien. Der Internist, 29, 564 -
9,1988.
17. BERGHOLM U., ADAMI H.O., TELENIUS BERG M., JOHANSSON H., WILANDER E.
Incidence of sporadic ana familial medul/ary thyrq(d careinoma in Sweden 1959 - Through
1981. Acta Oncologica, 29, 9 -15,1980. .
18. BLACK E.G., SHr=PPARD M.C., HOFFENBERG R Serial serum thyroglobulin measure-
in the management of differentiateq thyroid careinoma. Clin.Endocrin. 27, 115 -
120, 1987. .
19. BOLOGA S. Principiile chirurgiei radicale n cancerul tiroidian: Consf. "Cancerul tiroidian",
lasi, 26 mai 1989.
20. BOLOGA S., GOZARIU L.,VISINESCU /. Cancerul medular al tiroidei, tera-
Consf. "Cancerljl tiroidian", 26 mai 1989.
21. BOOK SA, MC NEIL DA, PARKS N.J.., SPANGLER W.L. Comparative effect of iodine-
131 and iodine-132 in rat thyroid glands. R;:t<;J. Res., 81, 246, 1980.
22. BORNER w., BECKER w., REINERS G., M.I,JLLER NA Diagnostik der differenzierten
Karzinome der Thyreozyten. in BOERNER W., REINERS C. Schilddrusen-malignome,
1987.
23. ElOTTGER T., KLUPP J., GAElE\ERT NE, JUNGINGER T. Prognostisch relevante Fak-
toren f:)e[m papillamn Schilddrusenkarzinom. Med. Klin., 86, 76 - 82,1991.
24. E\UCKWALTERJA, COLIN G.T. Selection of surgical treatment of well differentiated
thyroid Gareinomas. Ann. of Surg., 176, p. 565 - 77, 1972.
25. BWCKWAL TER JA, N.J., THOMAS C.G. Jr. Cancer of the .thyroid in. youth.
Worlc! J. $urg., 5,15 - 20,1981,
;26. BURGI U., SCAZZIGA B.R" ROSSELET P.O., BURGI H., STUDER N. Can serum thyro-
globulin predict the effect of thyroid hormone therapy on goitre growth? Acta Endocrin.,
119,118-124,1988.
27. CADY B., SEDGWICK CE Changing clinical, patho/ogic, therapeutic and survival pat-
il7 thyroia cq(Cinoma, Ann. Surg., 184: 541 - 53, 1976.
28. GALOGHERA C., O., GROZESCU 111\., ADRIANA, ANGHEL !.,
LUNG.U GR" AURORA, G., DUMELE SUSANA, CHIRIAC 1., VASI-
177
LlU LUCIA Tumorile maligne ale tiroidei. VoI. rez.al V-lea Congr.
Balcanic al V-lea Congr. Nal. de End., p.88, ocl. 1987.
29. CALOGHERA C., 'O., ADRIANA, GROZESCU M., ANGHEL 1.,
LUNGU GR., AURORA Aspecte de diagnostic tratament ale noduli/or tiroidieni.
Publ. n vol.de rez. al celui de-al 5-lea Congres al 5-lea Congres Balcanic de
endocrinologie, p. 119, 1 -3 oct. 1987.
30. CALOGHERA C., O., F., O., GLUCK G., M.,
OEUTSCH G., VASILIU LUCIA anatomo-clinice, radiologice radioizotopice
la bolnavii cu noduli tiroidieni. VoI. rez. al IV-lea congr. de End., p. 48, sepl.
1981.
31. CALOGHERA C., A, O. Chirurgia tiroidei a paratiroidelor,
Ed. Facla cap. Cancerul tiroidian, p. 117 - 132, 1976.
32. CALOGHERA C., O., F., M., PANTEA S., PEHLlVAN S.
Aspecte de diagnostic tratament n cancerul tiroidian. Consf. "Cancerul tiroidian", lasi,
1989.
33. CALOGHERA C., O., F., F. en colaboration AURORA MI-
Les tumeurs de la thyroide. XIII Semaine medicale Balkanique, Istanbul, 24 - 27
august 1994.
34. CAMPBELL D.J., SAGE R.H. Cancerul tiroidian: timp de 20 de ani. Br.
J. Surg., 62, p. 207 -14,1975.
35. CECCARELLI C., LlPPI F., PACINI F., FORMICA N., LUCHETTI F. Thyroid catcinoma in
children and adolescents. Ann. End., voI. 48, 2, 83,1987.
36. CHARLES AM. Comparison of serum thyroglobulin with iodine scans in thyroid cancer.
J. Endocr. Invest, 5,267 - 71, 1982.
37. CHIFAN M., STRAT V., NICULESCU O. colab: Cancerul tiroidian Consf.
"Cancerul tiroidian", 26 mai 1989.
38. 1., BOLOGA S., POPESCU V., GALATAR S. Conduita Institutului Oncologic
Cluj n cancerul tiroidian. Comunicare USSM Cluj, 1974.
39. 1., M. Cancerele tiroidiene. n Tratat de Endocrinologie
(sub red. MILCU ST. M.), Ed. Acad., 1992.
40. CLARK L.R., STRATTON H.C. Cancer of the thyroid'I.?nd. Bull. Cancer, 9, 1, p. 2,1971.
41. CLARK O.H. TSH supression of the management of thyroid noaUIt,:, and thyroid cancer.
World J. Surg., 5, 39 - 47, 1981.
42. CLARK O.H., QUAN - YANG O.U.H. Thyroid cancer. Med. Clin. N. Amer., 75,1991.
43. CLARK O.H., GERENO P.L., OAVIS M. et al. Estrogen and thyroid stimulating hormone
(TSH) receptors in neoplasic and nonneoplasic human thyroid tissue. Surg. Res., 38, 39,
1985.
44. CLARK O.H., SIPERSTEIN AE., MILLER R., CLAASEN VAN RAAVENSWAAY. Recep-
tors and receptor-transducing systems in normal and neoplastic human thyroid tissue. in
GORETZKI P.E., ROHER H.o. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors.
Ousseldorf , 1989.
45. COMBES P.F., BONEU A, OALY N., DAVID J.F., NGUYEN T.o. Les cancers indifferen-
cies de la thyroide. Rev. Prat., 32, 2005,1982.
46. CRILLE G. Survival of patients with papillary carcinoma of the thyroid after conservative
operations. Amer. J. Surg., 108, p. 682 - 87, 1964.
47. OAMIAN AL., ANGELESCU E., STOENESCU O. Ac!a Chirurgica Belgica, 75: 474 - 82,
1975.
48. OAMIAN A, STOENESCU O., HANOOCA ANCA, CERNAIANI N. asupra
formelor anatomo-clinice de cancer tiroidian - tratament prognostic. perso-
pe 1515 cazuri operate. VoI. rez.al V-lea Congr. Endocrin., p.52, sepl.
1981.
178
49. DAM lAN AL., STOENESCU O., HANOOCA ANCA Rev. Roum. Med. - Endocrin., 20, 3
-7,1982.
50. OAMIAN AL., OUMITRIU L., HANOOCA ANCA, TASCA C., GEORGESCU MIHAELA,
BELGUN MARIA, ISPAS 1. Tratamentul complex n cancerul tiroidian. pe
2200 cazuri operate. Publ. n voI. de rez.al celui de-al 5-lea Congres (Balcanic)
de endocrinologie, Bucuresti, 1 - 3 ocl. 1987.
51. OAMIAN AL., OUMITRIU L., HANOONCA ANCA, C., GEORGESCU MIHAELA,
BELGUN MARIA, 1. Tratamentul complex n cancerul tiroidian. pe
2200 cazuri operate. AI 5-lea Congres de Endocrinologie, al 5-lea Congres Bal-
canic de Endocrinologie, 1 - 3 octombrie 1987, volumul de rezumate al Congre-
sului, pag. 112 - 113.
52. OAMIAN AL., OUMITRIU L., HANOOCA ANCA Tratamentul complex n cancerul tiroi-
dian. Consf. "Cancerul tiroidian", 26 mai 1989.
53. OAMIAN AL. Tehnica n bolile tiroidei. pe care o are n
vindecarea chirurgicale ale acestei glande. Simpozionul de Endocri-
nologie al XII-lea Simpozion de Endocrinologie 5 - 6 mai 1995, n volumul
simpozionului, pag. 378 - 380.
54. OARGENT M. Revue du Practician, Tome XI, nr. 27, p. 2723 - 2740,1961.
55. DE GROOT, KAPLAN E.L., STRAUS F.H., SHUKLA M.S. Does the method of manage-
ment of papillary thyroid carcinoma a difference in outcome? World. J. Surg., 18, 123-
130, 1994.
56. DE GROOT L.J., REILL Y M. Use of isotope bone scans and skeletal survey X-rays in the
follow-up of patients with thyroid carcinoma. J. Endocrin. Invest, 7, 175 - 9, 1984.
57. OIACONESCU M.R., COSTINESCU V. nervilor n exerezele
te pentru cancer tiroidian. Consf "Cancerul tiroidian", 26 mai 1989.
58. OOLINESCU C., CRISTINA, C., ORAGOMIR CR., BURCO-
VEANU C., MUNTEANU MARIANA Locul chirurgiei n tratamentul cancerului tiroidian.
Conf. "Cancerul tiroidian", 26 mai 1989.
59. OOMENIC PA, MANNI A Thyroglobulin measurement us lodine 131. Total Body scan
for follow-up of well-differentiated thyroid cancer. Arch. Intern. Med., 150, 437 - 9, 1990.
ORALLE H. In vivo effect of thyroid-stimulating hormone on human thyroid tissue in nude
mice. In GORETZKI P.E., ROHER H.o. Growth regulation of thyroid gland and thyroid
tumors. Ousseldorf, 1989.
61. OUFFY B.J., FITZGERALD P.1. Cancer of the thyroid in children. Cancer, 3, 1018 - 32,
1950.
62. OUMITRIU L., BELGUN MARIA, OAMIAN AL., GRIGORIE O., POP A recidi-
velor n cancerul tiroidian operat tratat cu 1131. Publ. n voI. de rez.al celui de-al 5-lea
Congres (Balcanic) de endocrinologie, 1 - 3 oeI. 1987.
63. DO REN E., ONAL H., ONAL G., OZ F., GOKYAY 1. Tumeurs thyroidiennes. Aspect histo-
logique et prognostic. Revue de 100 cas. Arch.de l'Un. Med. Balk. 6, 12, 1976.
64. EKMAN E.T., BERGHOLM U., BACKOAHL M., AOAMI H.O., BERGSTROM R., GRIME-
LlUS L, ANER G. and the Medullary thyroid cancer study group. Nuclear DNA Content
and survival in medullary thyroid carcinoma. Cancer, 65, 511 - 7, 1990.
65. EGLOFF B. Histologische Klassification der bosartigen Schilddrusentumoren in Vergan-
genheit, Gegenwart und Zukunft. n BORNER w., REINERS CHR. Schilddrusenmalig-
nome, 1987.
66. EMMERTSEN K. Medullary thyroid carcinoma and calcitonin. Laegeforeningens Forlag,
25 - 40, 1984.
67. FALK U. Thyroglobulin-ein Multifunctionsparameter in der Schilddrusen-Diagnostik. Weh-
rmedizinische Monatschrift, 12,575 - 82,1980.
68. FOURQUET A, ASSELAIN B., JOL Y J. Cancer de la thyroide. Analyse multidimensio-
nelle des facteurs prognostiques. Ann. d'endocrinol., 44, p. 121 - 6,1983.
179
69. GARTNER R, BECHNER G., RAFFERZoER M., GRE1L W. Growth regulation 'and para"
crine activity of porcine thyroid follicle. n GORETZKI P.E.,ROHER HO.
tion of thyroid gland andthyroid tLimors. ousseldorf, 1989. '
70. GHARIB H. Thyroid nodules: management cb'rltroversies. Simpozionul de Endo"
crinologie al XII-lea Simpozion de Endocrinologie 5 - '6 mai 1995, volumul
simpozionului, pag. 48"49. '
71. GHARIB H. Carcinomul me.dular tiroidian. Evaluare tratament. Simpozionul de
Endocrinologie al XII-lea Simpozion de Endocrinologie '5 -6ihai 1995,
volumul simpozion ului, pag. 82-84.
72. GORETZKI P.E., FRILLING A, SIMON O., RASTEGAR M., OHMANNC.Giowth regufa-
fion of h.uman thyrocytes by thyrotropin, ciclic adenosn monophospffate,epidemfal
growth factor and nsulin-like growth factor. n GORETZKI P.E., ROHER H.o. GtoMh re-
gulation of thyroid gland and lhyroid tumors. Ousseldorf, 1989.
73. GREENSPAN F.J. Tumor makers in thyroid cancer. In ROHER H.D., CLARK OH Thy-
roid tumors. Prog. Surg. Basel, Karger, voI. 19, 54 - 7, 1988.
74. GRIECO M., SANTORO M., BERLINGIERI M.T., OONGHI R, PIEROTTI 'MA, DEL1A
PORTA G., FUSCO A, CECCHIO G. Identification of a new oncogfme in huma'rl thyrold
papiJlary carcinoma and their limph-nodal metastases. Ann. End., 48, 2, 1987.
75. GRIGORESCU A Receptorulendocrin. Ed, Acad, 1983.
76. HAY 1.0., BERGSTRALH E.J., GOELLNER J.R., EBERSOLO J.R, GRANT C.S. Predic"
ting outcome in papillary thyroid carcinoma: development of a reliable prognostic scoring
system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution dunng 1940
through 1989. Surgery, 114, 1050 - 58, 1993.
77. HELOIN H.E., WESTERMARK B. Expression of growth factors and growth factor recep"
tors in human anaplastic thyroid cancer celllines (in prep)., 1989.
78. HENNING O., RUOIGER S., WAL TER L., ZIEGLER H., SCHROOER S. Comparison of
histology and immunohistochemistry with thyroglobulin serum levels and radioiOdlneup-
take in recurrence and metastases of differentiated thyroid carcinomas. Acra Endocrin.,
108,504 -10,1985.
79. HERMANEK P., SOBIN L.H. Histological typical ofthyroid tumors. Geneva: World Heaffh
org.,1974. " '. _. . .
80. HUMPHRIES H., MAC NEIL S., MUNRO O.S., TOMLlNSON S. lhteraGtion bh,fpidetmal
growth factor with receptors on human and porcine thyroid membranes. 'J. Endoeriii.,
102,57 - 61, 1984.
81, I.C.R.P.Publication 26. International Comission onRadiological PrbteCtion. f(ecommel1-
dations of the Internat. Comm. on Radiol. Protect. LC.R:P. PucI. 26, New York, 'perga-
mon Press, 1977. .
82 .. IONESCU B., OUMITRACHE C. Semiologia bolilor endccn"e-. Ed.
1983.
83. IONESCU V., FLOREA 1., POPA M., L., DAMIAN AL., MOGOS rt.JLiTA, 'po-
PESCU H. asupra a 15 cazuri de cancer tiroidian [a copil.P\Jbl. n voI. de
rez. al celui de-al 5-lea Congres (Balcanic) de endocrinologie, 1 - 3
oct.1987.
84. KRAUSE U" OLBRICHT T., METZ K., RUOY T., REINERS C. HCiufigkelt von Schifddru-
senkarzinomen bei Hyperfyreose. Otsch. Med. Wschr., 116, 201 - 6, 1991.
85. LEEPER R.O. The effect of 1
131
therapy on survival of pfierits With metasfatic papillary
orfollicular thyroid carcinoma. J. Clin. Endocrinol. Metabol., 1973,6: 1143-1149.
86. LEMOINE H.R, WYNFORO-THOMAS O. Activated oncogenes in human thyroid tumofS.
Ann. End., 48, 2,1987.
87. LOWHAGEN T., SPRENGER E. Citologic presentationof thyroidtumors in asplration
biopsy smear. A reviewof60 cases. Acta Cytol., 18, 192, 1974.
88. L:UNGU GR., AURORA, ZOSIN IOANA, RADU MARIANA, VELEA P.,JUPI-
180
C., RADU HORTENSIA, ILEANA, ANCA,
VITOS A. Structura patologiei tiroidiene n Clinica de Endocrinologie pe o pe-
de 11 ani (1974-1984), Publ. n voI. de rez. al celui de-al 5-lea Congres
(Balcanic) de endocrinologie, 1 - 3 oct, 1987.
89. MAHLER C., VERHELST J., DE LONGUEVILLE M., HARRIS A Long-term treatment of
metastatic medullary thyroid carcinoma with ihe somatostatin analogue octreotide. Clin.
Endocrin., 33, 261 -9, 1980.
90. MAKINEN T., PEKONEN F., FRANSSILA K., LAMBERG BA Receptors for epidermal
growth factor and thyrotropin in thyroid carcinoma. Acta Endocr. Copenh., 117, 45 - 50,
1989.
91. MARESCAUX J. in PROYE C., OUBOST C. et callab. Endocrinologie Chirurgicale Med.
Mc Graw-Hiii Publishing Co, p. 13-53, 1991.
92. MAZZAFERI E.L., LOS SANTOS OE,E., KEYHANI S. NoduluI tiroidian solitar-diagnostic,
tratament. Med. Clin, of N. Amer. 72, 5, p. 1177, 1988.
93. MAZZAFERRI E.L., JHIANG S.M. Long-term impact of initial surgical and medical thera-
pyon papillary and follicularthyroid cancer, Am. J. Med" 97(5), p. 418 - 28, Nov. 1994.
94. MATSUZUKA F., MIYANCHI A., KATAYAMA S., NARABAYASKI 1. Clinical aspects of
prymary thyroid Iymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119
cases. Thyroid 3, 93 - 99 (1993).
95. MERKE F. Iconographie du goitre endemique.Organorama, 7, 3, p, 9.
96. MILeU ST., ARSENI C., JUVARA L, PROCA E., SETLACEC O., GOZARIU L., CHIRI-
S. Cancerul alte tumori ale sistemului endocrin. Sub red. S., Enci-
clopedia - Cluj Napoca, 1984.
97. MILCU ST.M. Ed. Stat, voI. 1. 1957; voI. 2,1958.
98. MILCU ST.M. Recuperarea n cancerul tiroidian. Consf. "Cancerul tiroidian", 26 mai
1989.
99. MILCU ST.M. (sub red.). Tratat de endocrinologie, cap. Tratament chin,lrgical n tiropatii
(DAM lAN AL.), Ed. Academiei Romne, p,427 - 32, 1992.
100. AURORA, LUNGU GR., ZOSIN IOANA, VASILIU LUCIA, RUSESCU LEONTI-
NA clinica-morfologice n cancerul tiroidian. Publ. n voI. de rez. al celui de-al
5-lea Congres (Balcanic) de endocrinologie, 1 - 3 oct. 1987.
1{)1. AURORA, LUNGU GR., CALOGHERA C., VASILIU LUCIA, TUOOSE A. The di-
agnosis' criteria through cytological examination in thyroid carcinoma. Simpozionul
nal de Endocrinologie al XII-lea Simpozion de Endocrinologie 5 - 6 mai
1995,. volumul simpozion ului p. 294 - 295.
102. MINNE H.W., RANE F. Diagnostik des medulfaren Schilddrt,Jsenkarzi-noms in BORNER
W., REINERS CHR. Schilddrusenmalignome, 1987.
103. MINNE HW. Klinisches Bi/d und Diagnostik bei der Sryuma maligna. Thema des Mo-
nats. Krankenhausarzt 62, 467 - 74, 1989.
104. MOolGLIANI E. Commentaire sur I'evaluation du traitement chirurgical des nodules thy-
roidiens isoles. Annales d'Endocrinologie (Paris) 54, p. 283-285, 1993.
105. ZBRANCA E., PENCEA VERA, STRAT V. Cancerul tiroidian. For-
me clinice. voI. rez. al V-lea Congr. Balcanic al V-lea Congr. de Endocrin., Bucu-

106. VOICHITA, ZBRANCA E., STRAT V., COTEA ELENA colab. Factors that
influence evofution in thyroid cancer. Simpozionul de Endocrinologie al XII-lea
Simpozion de Endocrinologie 5 - 6 mai 1995, volumul simpozionului.
107. MULLER-GARTNER H.w. TSH-Receptoren bei malignen Schilddruserkrankungen. in
BORNE;:RW., REINERS CHR. Schilddrusen-malignome, 1987.
108. MULLER-GARTNER HW., BAISCH H., GARN M., DE LA ROCHE J. Individually diffe-
rent proliferation responses of differentiated thyroid carcinomas to thyrotropin. In GORET-
181
ZKI P.E., ROHER H.D. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors. Dussel-
dorf, 1989.
109. 1., CALOGHERA C. Unele probleme ale terapiei chirurgicale n boala Base-
dow. Chirurgia, nr. 3, p. 383 - 88, 1962.
110. O'CONNEL J.E., DOMINICZAK AF., ISLES C.G., MCLELAN AR, DAVIDSON G.,
GRAY CA, CONNELL J:M.C. A comparison of Calcum pentagastrin and TRH test in
screening for medul/ary carcinoma of the thyroid in MEN /IA Clin.Endocr., 32, 417-21,
1980.
111.0ZAKI O., ITO K., KOBAYASHI K., IWASAKI N., YASHIRO T. Thyroid carcinoma in
Graves disease. World. J. Surg., 14, 437 - 41, 1990.
112. PARKER L.N., BELSKY T., YAMAMOTO T. et al. Thyroid carcinoma afler exposure to
atomic radiation. A continuing survey of fixed population Hiroshima and Nagasaki, 1958-
1991. Ann. Intern. Med., 600 - 604,1974.
113. PARHON C.I., GOLDSTEIN M. Traite d'endocrinologie. La glande thyroide, val. 1, 1923;
val. 2,1930, Ed. lasi.
114. PEIX L. Evaluation des resultats de la Chirurgie. Annales d'Endocrinologie (Paris) 54,
277-282, 1993.
115. PIRANEO S., VITRI P., GALIMBERTI A, GUZZETTI S. Recurrence ofgoitre afleropera-
tion'in euthyroid patients. Eur. J. Surg., 160 (6 - 7), p. 351 - 6, 1994. '
116. PORTELLA G., FERULANO G.P., BERLINGIERI M.T., GRIECO M., SAMTORO A,
VECCHIO G. Rat thyroid carcinoma induced by the Kirsten Murine Sarcoma Virus. Ann.
End., 48, 2, 1987.
117. PROYE C., DUBOST C. Endocrinologie Chirurgicale avec la col/aboration de: P. BAIS-
SEL, J. CHAPUIS, G. CRAPIN, J.T.HENRY, D.JACK, J.MARESCAUX, L.J.PEIX, G.
PERRIN, Chap. 2. Thyroide (J. MARESCAUX), Med. IMc Graw-Hili Publishing Compa-
ny, p. 13-63, 1991. .
118. REFETOFF S., LEVER E.G. The value of serum Thyroglobulin Measurement in clinical
practice. JAMA, 250, 2352,1983 ..
119. RASPE E., REUSE S., MAENHAUT C., ROGER P., CORVILAIN B., LAURENT E.,
MOCKEL F., LANY F., VAN SANDE, DUMONT J.E. Importance and Variability of trans-
ducing systems in the control of thyroid cel/ function,proliferation and differentiation.
120. ROEDLER H.D. Induktion von Schilddrusenkrebs dtJFch ionisierende Strahlung. in BOR-
NER w" REINERS CHR Schilddrusenmalignome, 1987.
121. ROEHER H.D., WAHL R, NIEVERGEL T R Bul/etin .de la Societe Internationale de Chi-
rurgie, nr. 5, 1975.
122. RON E., MODAN B. Thyroid cancer and other neoplasms fol/owing chiJdhood sca!p irra-
diation Israef Tinea Study. in BOICE JD. JR, FRAUMENI JF. JR Radiation Carcinoge-
nesis: Epidemiology and Biologic Significance New York. Raven Press, p. 139, 1984.
123. RONGA G., FIORENTINO A, PASERIO E. et al. Gan I 131 body scan be replaced by
thyroglobulin measurement in the postsurgical fol/ow-up of differentiated thyroid carcino-
ma? J. NucI. Med., 31, 1766 - 71, 1990.
124. ROUGIER P.H., TRAVAGLI J.P., CNLLOU B.; GARDET P., SCHLUMBERGER M., LA-
COUR J., PARMENTIER C. Cancer medul/aire de la thyroide. Formes cliniques, condui-
tes diagnostiques et therapeutiques. La Revue du practicien, 32: p. 1997, 1982.
125. RYAN J.J., HAY J.D., GOELLNER J.R, VAN HERDEN JA, GRANT C.S. Prognostic
value of flow cytometric DNA measurements in medul/ary thyroid carcinoma. Ann.
d'End., 48, 2, 74,1987.
126. SCHAFFER R Pathologie des C-zel/-Karzinoms. in BORNER W., REINERS CHR
Schilddrusenmalignome, 1987.
127. SCHANTZ H., FREIBERGER R, RICHTER C., WISS F., WEBER K. Influence of
thyroid-stimulating hormone, epidermal growth factor and insulin-like growth factor I on
182
growth orthyroid cel/s in vitro. in GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth regulation of
thyroid gland and thyroid tumors, 1989.
128. SCHUMM-DRAEGER P.M., WEMISCH H.J.C., SCHOFFLlNG K. Xenotransplantation of
human thyroid tissues on athymic nude mice. A tool for studies on growth regulation. in
GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth regulation of thyroid gland and thyroid tumors,
1988.
129. SEDGWICK C,E. Surgery of the thyroid gland. WB .Saunders Comp., Philadelphia, Lon-
dan, Torino 1974, cap. Thyroid Tumors (SEDGWICK C.E., BOOKWALTER J.K.).
130. SHEPPARD M.C. Serum thyroglobulin and thyroid cancer. Q. J. Med., 229, 429 - 33,
1986 ..
131. SHERMAN S.I., TIELENS E.T., SOSTRE S., WHARAM M.D. Clinical utility of Posttreat-
ment Radioiodine Scans in the Management of Patients with Thyroid Carcinoma, J. Clin.
Endocrinol. Metab. 78: 629-634, 1994.
132. SIMPSON w'J., CARRUTHERS J.S. The role of external radiation. Am. J. Surg., 136,
457,1978.
133. SIPPERSTEIN AE., VAN RMVENSWAAY CLMSEN H., MILLER R, BAATTATHRY
M.M., HUGHES-FULFORD M., CLARK O.H. Thyroid-stimulating hormone growth-res-
ponsive cyclic adenosine monophosphate-unresponsive poorly differentiated thyroid car-
o cinoma of fo/licular cel/ origin. in GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth regulation of
thyroid gland and thyroid tumors, 1989.
134. SIPPERSTEIN AE., LEVIN K.E., GUM E.T. et al. Effect of somatostatin on ademylate
cyclase activity in normal and neoplasic thyroid tissue. Clin. Res. 36, abstr. 182A, 1988.
135. SIPPERSTEIN AE., MllLER RA, CLARK O.H. Stimulatory effect of vasoactive intesti-
nal polypeptide an human normal and neoplasic thyroid tissue. Surgery, 105 (6), 985 - 92,
1988.
136. SMEDS S., PETER H.Y., GERBER H. et al. Effect of thyroxine on cel/ proliferation in
human multinodulargoitre. World J. Surg., 1292,241 - 4, 1988.
137. SMEDS S., BOERYD B., JORTSO E., LENNQUIST S. Normal and stimulated growth of
different human thyroid tissues in nude mice. in GORETZKI P.E., ROHLER H.D. Growth
regulation of thyroid gland and thyroid tumors, 1989.
138. STOENESCU O., DAMIAN AL. Acta Chirurgica Belgica, 68, p. 714,1969.
139. STRAT V., C., CHIFAN M. colab. Tiroidectomia pentru cancerul tiroidian. Expe-
Clinicii 1 Chirurgie din ultimii 10 ani. Conf. "Cancerul tiroidian", lasi, 26 mai
1989.
140. SWELSTAD JA, SCANLON E.F., MURPHY E.D. et al. Thyroid disease fol/dwing irra-
diation for benign conditions. Arch. Surg., 112,380,1977-.
141. TNM C/assification of Malignant Tumours. Edited by Hermanck and L. H. Sobin Fourth,
Fully Revized Edition, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo
1987.
142. TOLLEFSEN H.R, DE COSE J.J. Papillary carcinoma of the thyroid. Recurence in the
thyroid gland afler initial surgical treatment. Amer. J. Surg., 106, 5, p. 728 - 34, 1963.
143. TOURNIAIRE J., BERNAND M.M., AYZAC L., NICOLAS M.H., BARNET H. Dosage de
la thyroglobuline serique apres lobectomie thyroidienne totale unilaterale pour cancer thy-
roidien differencie. La Presse Med., 19, 1309 -12,1990.
144. TOURNIAIRE J., M. H. BERNARD. Supravegherea cancerului tiroidian operat. Date cer-
te controversate. Simpozionul de Endocrinologie al XII-lea Simpozion de
Endocrinologie 5-6 mai 1995, Volumul Simpozionului, p. 122-125.
145. TUBIANA M. World J. Surg., 5, 75084,1981.
146. TSCHANTZ P., BOGGIO P. Traitement chirurgical des tumeurs malignes de la thyroide.
Medecine et Hygiene, 923, p. 1054, 1970.
OCTAVIAN. Gena Ed. 1982.
183
148. United Nations Scientific Committee on the effect of Atomic Radiation. Sources and Ef-
fect of lonising Radiation, New York, United Nation, 1977.
149. VAN HERLE AJ., ULLER R.P. Elevated serum thyroglobulin. A marker of metastases in
differentiated thyroid carcinomas. J. Clin. Invest., 56, 272 - 7,1975.
150. WEY W. Aspects c/iniques du carcinome papillaire de la thyroide. Med. el Hyg., 36, p.
3401 - 5, 1978.
151. WIEL MARIN A, VENEZIANI A, MASSARI M. The stemotomy and thoracotomy approa-
ches in the treatment of differentiated thyroid cancer in an advanced phase. G.Chir., 15
(6-7), p. 289 - 97,1987. .
152. ZBRANCA E., PENCEA VERA. colab. Cancerul tiroidian. Forme anatoma-clinice,trata-
ment, rezultate. Consf. "Cancerul tiroidian", 26 mai 1989.
'"
184
TIROIDITELE
Sunt desemnate sub termenul de tiroidite afectiunile caracteri-
zateprintr-un l1filtratinflamator al glandei tiroide. Termenul include
pe tiroidei de etiologie alte boli tiroi-
diene caracterizate prin
. sau tiroidei poate fi acestui organ sau
poate fi o a unui proces sistemle. tiroidei pot
fi acute autolimitate sau cronice progresive.
n categoria tiroidite!or sunt cuprinse de etiologie
cu expresie
n raport Cu caracterele lor clinico-evolutive tiroid itele au fost clasifi-
cate de Gorman n:
- tiroidite acute:
-
-
- tiroidite subacute:
-
-
- tirodite cronica:
- (tiroidita Hashimoto)
- (tiroidita Riedel).
TIROIDITA
Tiroidita este o inflamatie de etiologie in-
tiroidei. Se prin debut brusc de
semne generale de
Este o a glandei tiroide:ea 2-5% din totalul ca-
zurilor de 0,5-1 %din totalul pe
185
Etiopatogenie
Tiroidita este de o mare varietate de a-
genti incluznd: bacterii, virusuri, micoze, paraziti.
, In cazurilor etiologia este n
abcesele tiroidiene sunt: streptococul hemolitic, stafilococul auriu,
pneumococul, salmonella, escherischia coli si bacteroizi. Foarte rar, ti-
roidita este de micoze, boli parazitare, sau sifilis.
poate surveni pe o sau cu o preexis-
n special.
Tiroidita se produce fie prin propagarea unei din veci-
sau din structurile adjacente (canal tireoglos persistent, fistula sinu-
sului piriform, faringiene sau ale respiratorii superioare, perfo-
fie pe cale de la un focar situat la
abces cerebral, infectie postpartum etc.).
De interes particular sunt tiroidiene posttraumatice, obser-
vate sau contuzii ale gtului pe sau larin-
ge.
Anatomia a glandei tiroide poate
fi sau la un lob. Cnd este la un lob,
partea este mai des
Macroscopic tiroida apare intens sub ten-
siune, cu la din jur. Pe apar focare de
de Mai trziu se un abces.
Microscopic, leziunile sunt cele caracteristice infiltrat
polimorfonuclear limfocitic invazie focare de a
sutului tiroidian formare de abces. Vindecarea procesului duce la

Tabloul clinic al tiroiditei acute supurate, totdeauna brutal, cu-
prinde asocierea semnelor generale de infectie la semnele locale de
n majoritatea cazurilor debutul bolii este precedat (2-3
mni) de o a respiratorii superioare. Debutul este brusc, cu
dureri n regiunea (38-40 C), tahicardie,
frisoane, n 1-4 zile apare a
tiroidei. Durerile sunt exacerbate de capului (extensia n special),
de tuse de deglutitie sunt de flexia capului. Ele spre
regiunea ntreaga regiune
este tegumentele sunt congestionate. Hipertrofia es-
186
te adesea la un lob. Glanda este dura foarte
la palpare, nct bolnavul nu examinarea.
Adenopatia inflamatoare este Decela-
rea este din cauza iinfiltratului din
Pot exista fenomene de compresiune (dispneea care poate merge
la asfixie), (disfagie) sau (disfonie). Disfagia
este n general mai
Majoritatea bolnavilor eutiroidieni; uneori pot apare semne
de hipertiroidie.
Examenele paraclinice. VSH este totdeauna (peste
100 (10000-20000 / cu
polimorfonuclearelor; iodocaptarea este de obicei iar scintigrama ti-
o rece" in lobul afectat.
Testele tiroidiene sunt normale la majoritatea bolna-
vilor a se observa nivelului hormonilor tiroidieni; la unele ca-
zuri se produce chiar o a T 4 T3. Titrul anticorpilor tiroi-
dieni nu este crescut.
Echografia poate cel mai adesea hipoecogeni-
tate cu un ac fin poate extrage puroi n fro-
tiu se polimorfonucleare bacterii.
Diagnosticul pozitiv este de pe baza semnelor lo-
cale de n regiunea
, congestia tegumentelor), a septice a bolnavului ca pe baza ana-
lizelor de laborator (VSH leucocitoza) a echografiei. glandei
permite identificarea germen ului cauzator. n primele zile ale bolii,
nainte ca boala este adesea cu tiroidita
de Quervain.
Diagnosticul trebuie cu: tiroidita de
Quervain, congestiile tiroidiene din cursul sarcinilor sau menstrelor (nu dau
flegmonul gtului, hemoragiile sau intrachistice ale
debutul acut al unui neoplasm tiroidian.
Diagnosticul cu tiroidita de Quervain poate fi di-
ficil, n special n primele zile debut, cnd nu a abcesul. La bol-
navii cu durerea nu este de lipsesc semnele
de a structurilor adiacente tiroidei, iodocaptarea este
pot apare semne de hipertiroidie.
tiroiditei acute supurate
este de spre abcedare Rareori o
187
spontan; utilizarea antibioticelor a schimbat mult cursul
acestei boli.
sunt: ruptura abcesului (Ia piele, n trahee, n esofag
sau n mediastin), tromboflebita venei jugulare interne, edemul laringian
septicemia.
Strumitele acute, ntlnite mai ales n zonele endemice, pot avea
o realiznd forme clinice deosebit de grave ca: strumitele
sufocante, disecante sau gangrenoase. .
vindeCarea bolii, majoritatea bolnavilor eutiroidieni; un
mic hipotiroidism.
Tratamentul. Tratamentul este medical n ad-
ministrarea de antibiolice, antiinflamatoare antalgice. Compresele re-
ci sau punga cu aplicate local, pot fi utile. Administrarea antibioti-
celor trebuie se ori de cte ori este posibil, conform cu antibio-
grama n urma tiroidiene. la acesteia se
poate ncepe tratamentul cu sau Antibioticele trebuie
fie administrate n doze mari, la remiterea fenomenelor clinice.
abcesului tiroidian impune tratamentul chirurgical.
Avnd n vedere dificultatea de a se n abcesele tiroidie-
ne e recomandabil nu se acest semn.
extrage puroi, este de ales este incizia
drenajul abcesului. Incizia se face pe marginea a zonei fluctuente
sau a abcesului reperat prin n cursul acestei trebuie avut
nu se peretele inferior al abcesului, ce ar duce la media-
Recoltarea puroiului pentru cultura antibiograma este obliga-
torie. cu de antibiotice, prin tubul de dren, este o ma-

abcesul este limitat la lobul tiroidian, se poate face lobecto-
mie care are avantajul formarea unui traiect fis-
tulos produce o vindecare mai a fost
cu bune rezultate n cazuri n care a lobul tiropidian (1).
n cazul strumitelor supurate sau al tiroiditelor supurate recidivate,
mia este operatie
n timpul tratamentul antibiotic trebuie con-
tinuat.
188
TIROIDITELE SUBACUTE
Tiroiditele subacute sunt inflamatorii autolimitate
reversibile ale glandei tiroide. Sunt incluse n acest capitol tiroidita
De Quervain (1904) tiroidita lim-
mai recent.
TIROIDITA SUBACUTA CRANULOMATOASA
(Tiroidita tiroidita cu celule gigante De
Quervain, tiroidita Crille, tiroidita
Tiroidita este o dureroa-
CI. glandei tiroide, cu prin distru-
gerea epiteliului folicular prin formarea unor foliculi pseudotuber-


Tiroidita este o ea 2,5% din totalul
bolilor tiroidiene. Sexul feminin este mai frecvent afectat. Apare la bolnavii
ntre 30-50 de ani.
Etiologia este probabil considerabile argumente
care o
, Tiroidita este adesea de o
n faza a bolii au fost anticorpi
de virusul urlian, Coxsackie, al influenzei adenovirusuri; titrul acestor anti-
corpi scade remisiunea bolii. nevirale, ca febra Q sau malaria,
au fost asociate cu tiroidita
Etiologia a bolii a fost pentru la o parte din
bolnavii cu au fost titre crescute de
anticorpi antimicrosomali antitiroglobulinici. Se tiroidi-
ta nu este o iar fenome-
nele imunologice observate sunt secundare procesului inflamator
tranzitorii.
S-a observat o pentru
care apare cu la indivizii HLA-B 35 pozitivi.
189
a fost la 10-15 % din cazuri.
Morfopatologie: Macroscopic, glanda apare de
volum dublu sau triplu, de culoare sau pe Pro-
cesul nflamator poate fi difuz sau localizat, prinznd un lob sau ntreaga
capsula, de nu este Zonele afectate sunt delimi-
tate. de
Microscopic se distrugerea arhitecturii foliculare nor-
male unui infiltrat inflamator. Epiteliul folicular sedescuamea-
se distruge, membrana se coloidul dispare.
Foliculii sunt de leucocite polimorfonu-
cleare, limfocite celule gigante de corp Aspectul caracteristic
este granulomul care din aglomerarea de celule gigante n jurul
foliculilor tiroidieni Locul parenchimului distrus este luat de
un fibros. Ulterior, cu fibroza restaurarea
a structurilor tiroidiene normale se produce la majoritatea cazu-
rilor.
Fiziopatologie. dinami-
ce consecutive structurale ale glandei. La nceput, proce-
sul intlamator destructiv permite trecerea coloidului din foliculii tiroidieni n
de aici n n o
a tiroxinei (T4), triiodtironinei (T3) ca a iodproteinelor (tiro-
globulina iodalbumina) n Nivelul crecut al hormoni-
lor tiroidieni o a TSH-ului, care adesea are va-
lori nedecelabile. prima se produce o a
plasmatice a hormonilor tiroidieni prin coloidului pre-
existent. n timp, celulele foliculare alterate nu iodul bio-
sinteza hormonilor tiroidieni nu se mai produce; prin urmare, radioiodocap-
tarea la 24 ore este la 1-2%, stare care mai multe
mni. Radioiodcaptarea nu la stimularea cu TSH, ceea ce
alterarilor celulare tiroidiene.
Pe ce structurile tiroidiene se refac, functia
revine la normal. refacere mai mult apare o hipo-
tiroidie tranzitorie, care dura mai multe luni.
Tabloul clinic al tiroiditei subacute granulomatoase este ca-
racterizat prin durere la nivelul glandei tiroide, astenie.
Att modul de debut ct severitatea simptomelor mult.
De debutul este brusc este precedat frecvent de o a
190
o
"

respiratorii superioare.
Durerea n regiunea este sau Durerea
unghiul mandibular, ureche, regiunea occipitala, toracele an-
terior sau este de capului, de deglu-
de tuse.
Glanda apare sau moderat de volum, de consis-
sau la palpare. Hipertrofia poate fi si-
sau mai la un lob. De nu adenopatie late-
.
Starea a bolnavului este cu mare (38-40
C), frisoane astenie mialgii. Semnele hipertiroidiei sunt pre-
zente: tahicardie, termofobie, nervozitate. .
paraclinice. VSH este totdeauna mult
ntre 80-100 De obicei bolnavii leucocite normale. Modifi-
functiei tiroidiene sunt foarte caracteristice, cu un stadiu initial de hi-
urmat de hipotiroidie apoi de eutiroidie. n stadiul tireoto-
xic, nivelul plasmatic al T4 si T3 este crescut, TSH-ul mult sau chiar
. nedecelabil, radioiodocaptarea la 24 ore la 1-2% sau iar
scintigrafia o fixare foarte sau
lcidocaptarea nu este de administrarea de TSH. Semnele
de hipotiroidie apar 2-4 cnd vom decela valori plasmatice
ale T4 T3 ale TSH-ului.
Diagnosticul pozitiv este de stabilit la bolnavii cu mani-
tipice. EI se pe semnele clinice: de volum
semne de hipertiroidie. de laborator (T4
T3 crescut, TSH iodocaptarea foarte diagnosticul.
n cazurile atipice, biopsie cu ac fin sau cu ac gros poate fi
Diagnosticul
n faza de debut pot probleme de diagnostic
Faringita fiind se atribuie acestei boli durerile cer-
vicale febra. Examinarea a lojei tiroidiene, cu hipertro-
fiei tiroidiene va elucida diagnosticul.
Tiroidita se prin inflamatorie
mai leucocitoza
Tiroidita Hashimotoeste foarte greu de la bolnavii care
o hipertrofie la bolnavi iodo-
captarea nu este iar titrul anticorpilor antitiroidieni este crescut.
cu ac fin poate fi pentru elucidarea diagnosticului.
191
Cancerul tiroidian dureros sau n puseu evolutiv, n special carci-
nomul anaplazic, se prin dimensiuni, invazia structuri-
lor adiacente adenopatie.
Hemoragia la bolnavii cu nodulare, poate
cauza durere Diagnosticul corect este orientat de
bolii de caracterul circumscris alleziunii.
Evolutia Tiroidita este o cu

Majoritatea bolnavilor ajung la vindecare n 2-5 luni, uneori boala
6 luni, rareori 1 an. De obicei acest interval dispare orice
simptom, glanda nu se mai testele biologice se negativea-

Vindecarea se face sechele la majoritatea bol-
navilor; rareori poate apare un hipotiroidism permanent sau se poate dez-
volta o hipertiroidie. Recidivele sunt rare.
Tratamentul. Corticoterapia rezultate bune, att de con-
stant, nct este ca mijloc de diagnostic. Se predni-
sonul n de 30-40 mg/zi la nceput, apoi doza se scade progresiv. De
1 12 zile de tratament simptomele dispar. Corticoterapia tre-
buie timp mai ndelungat, o sau mai mult.
Hormonoterapia de este pentru a suprima sti-
-mularea prin TSH n faza de hipotiroidie. Se tiroxina
(75-100 Ilg/zi). Tratamentul se ncepe ce faza a bolii
a trecut.'
Antiinflamatoarele nesteroidiene salicilatul de sodiu pot fi uti-
lizate n formele ale bolii, cu rezultate
Radioterapia a fost cu succes n trecut n doza
medie, de 600-800 R, la 1500-2000R. Este numai la
bolnavii la care corticoterapia este sau n recidive.
Tratamentul chirurgical trebuie evitat n primele faze ale bolii.
Tiroidectomia este foarte rar n tratamentul tiroiditei
subacute granulomatoase este n la bolna-
vii la care timp ndelungat hipertrofia pentru a
se evita corticoterapiei de sau cnd cancerul tiroi-
dian nu poate fi exclus.
Prognosticul este bun, la marea majoritate a bolnavilor. Hipoti-
roidismul se la un mic de cazuri.
192
TIROIDITASUBACUT
(Tiroidita tiroidita tiroidita
tiroidita tiroidita postpartum,
tiroidita "painless" )
Tiroidita recent, este n
prezent ca o entitate Se prin ti-
roidita hipertiroidie cu evolutie infiltratie
a tiroidei. ' ,
Frecventa. Tiroidita 5-20 % din
cazurile de hipertiroidism 50% din cazurile de ei
postpartum este de 3-5 %. ei pare a fi n
Etiologia este date histologice serologi-
ce care natura a acestei boli. Aspectul histopatologic
al tiroiditei subacute limfocitare este mult mai apropiat de cel al bolii Hashi-
- moto dect de cel al tiroiditei subacute granulomatoase.
Morfopatologia. Examenul histopatologic la bolnavi rele-
o sau foliculi tiroidie-
ni este cea
rareori se celule 'gigante. stingerea puseu lui inflama-
tor acut structura foliculilor tiroidieni revine la normal doar o

Tabloul clinic al tiroiditei subacute limfocitare este
cu cel al tiroiditei subacute granulomatoase cu o im-
anume durerii n regiunea Glanda
este sau moderat simetric de volum, de ne-
spontan la palpare. Acesta a fost elementul
care a condus la celor boli.
Tiroidita apare sporadic sau n postpartum, la
3-6 luni
Debutul bolii este brusc prin semnelor de hipertiroidie mo-
sau chiar dar exoftalmie sau edeme pretibiale.
Semnele de hipertiroidie se remit spontan 3 luni.
193
Examinarile paraclinice. VSH-ul este normal sau crescut
(sub 50 mm/h) de leucocite este normal, n net contrast cu situa-
din tiroidita Valorile plasmatice ale T4 T3
sunt crescute. TSH-ul este nu la administrarea de
TRH.
Radioiodcaptarea la 24 ore este mult (sub 5 %) nu
punde la stimularea cu TSH. Titrul anticorpilor antimicrosomali este crescut
att n forma a bolii ct n cea postpartum.
Diagnosticul pozitiv se pe baza semnelor clinice de
hipertiroidie cu debut brusc, asociate cu o hipertrofie
pe baza semnelor de laborator. Rareori este cu
ac fin.
, Diagnosticul trebuie cu tiroidita subacu-
cu tiroidita cu boala Base-
dow. .
de se face prin
lipsa durerilor tiroidiene, absenta semnelor generale de inflamatie (leucoci-
te, VSH normale) antitiroidieni. n cazurile neclare
este cu ac fin care pune n infiltratul limfocitar
granulomatoase.
de boala Basedow se face pe baza semnelor clinice
(debut insidios, exoftalmie, edeme pretibiale, astenie) a celor de labora-
tor, ntre care radioiodcaptarea n boala Basedow sub
5% n constituie elementul cel mai impvrtant.
Tiroidita (boala Hashimoto) se cli-
nic (debut, serologic anticorpilor antitiroidieni) prin as-
pectul histopatologic.
a bolii duce la remi-
siunea a semnelor de hipertiroidie n decurs de 3 luni, urma-
de recuperarea stare de eutiroidie la 2/3 din cazuri. La 1/3 din
cazuri se o hipotiroidie. ,
Sechelele tardive ale acestei boli sunt: cu
unei cu eutiroidie hipotiroidia
Recidivele apar la 10-20 % din cazuri.
Tratamentul. de la tratamentul chirurgical este re-
ntruct boala este un tratament special nu este necesar.
n formele mai severe se vor administra corticosteroizi, beta-blocante (pro-
194
panolol) sedative. n cazuri foarte rare, cu recidive frecvente, tiroidectomia
sau terapia cu 1
131
este
Prognosticul este bun, majoritatea bolnavilor revenind la nor-
mal n decurs de 6-12 luni.
TIROIDITA CRONICA
(Soala Hashimoto, tiroidita struma

Tiroidita este o
a glandei tiroide, cu adesea, pe tot parcursul vie-
tii bolnavului.
, A fost de catre Hakaru Hashimoto n anul 1912 este
cea mai bine a tiroidei.
Tiroidita este cea mai ti-
n una din cele mai frecvente boli ale ti-
roidei.
Incidenta ei este de 0,3 - 1,5 la 1000 de locuitori/an. A fost
la 0,3 - 1 % din p'iesele de tiroidectomie. n clinica la un lot de 1.114
tiroidectomii, am 14 cazuri (1,2%) de Hashimoto. Tiroidita cro-
femeile de 5-15 ori mai frecvent dect cu
i
'nci ntre 30 50 de ani.
'1'
. i' .' Etiopatogenie. Tiroidita Hashimoto are o patogenie autoi-
. . cu mecanismelor umorale. numeroa-
se argumente clinice imunologice care
n serul bolnavilor cu boala Hashimoto au fost anticorpi
de unul sau mai multe antigene tiroidiene (tiroglobulina, antigenul mi-
crosomal). o perturbare a imun mediat celular.
Leziunile celulare tiroidiene se produc printr-un mecanism
complex la care anticorpii antitiroidieni, complementul, limfocitele
T citotoxice, celulele K (Killer) celulele NK (natural killer). Efectul citotoxic
important al anticorpi lor microsomali este bine cunoscut n prezent.
Mecanismul care duce la formarea anticorpilor antitiroidieni la
modificarea imun mediat celular nu este cunoscut.
Argumentul clinic care ipoteza n etiopato-
genia tiroiditei Hashimoto l constituie la cu
195
o a altor boli autoimune ca: anemia perni-
lupusul eritematos, purpura trombocitopenica, miastenia
gravis, sindromul Sjogren, boala Addison.
Rolul factorului genetic n etiologia bolii Hashimoto este eviden-
de ei n unele familii, de anticorpilor antitiroi-
dieni la 50% dintre membrii acestor familii de la bol-
navi, a unor tipuri HLA (HLA-DR 3 si HLA-DR 5).
Morfopatologie. Macroscopic, glanda apare hipertrofia-
atingnd n medie 50-80 g, cu de fer-
la din jur. Leziunile pot fi localizate sau difuze,
pot cuprinde un singur lob sau glanda. La 80% din cazuri hipertrofia 10-
bilor este Pe glanda este cu vascu-

Microscopic, variabile ca ntindere intensitate;
la nceput leziunile suntfocale, apoi ele cuprind ambii lobi istmul.
Fig. nr. 60.
este asocierea a trei tipuri de histologi-
ce: leziunile foliculare fibroza. limfoci-
este elementul predominant; uneori se chiar
foliculi Iimfoizi centri germinativi. Leziunile foliculare constau n distruge-
rea celulelor epiteliale, fragmentarea membranei baza le ruperea foliculilor
tiroidieni. Celulele epiteliale restante devin mari oxifile, formnd celulele
Askenazy. fibros ia locul tiroidian distrus, pe ce
196
boala Fibroza nu este de intensitatea celei n
tiroidita Riedel.
Tabloul clinic. Simptomul dominant al Hashimoto este
Boala are un debut insidios; pe apare o hipertrofie tiroi-
de adesea lobul piramidal este
proeminent, sugernd o hipertrofie La palpare, ti-
roida este de Hipertrofia este la majoritatea ca-
zurilor; la 20% din bolnavi hipertrofia este foarte rar
sim un singur nodul. Adesea bolnavii o durere sau un dis-
confort n regiunea disfagie dispnee. Compresiunea organelor
adiacente (trahee, esofag, nerv recurent, vene jugulare) se rar.
Cei mai bolnavi sunt hipotiroidieni n momentul diagnosticu-
lui; o parte din ei sunt eutiroidieni. O hipertiroidie tranzitorie poate fi ocazio-
nal (5 % din cazuri).
Acesta este aspectul al bolii; trebuie subliniat boala
Hashimoto are un impresionant polimorfism clinic ce poate mima ntrea-
ga patologie de la boala Basedow la coma
La un de bolnavi boala asimptomatic este
cu ocazia unui examen medical pentru

Uneori boala Hashimoto este cu alte boli endocrine
ca: boala Addison, diabetul zaharat, sau
Examenele paraclinice. VSH este sau moderat crescu-
alfa-2 globulinele sunt crescute, testele de floculare sunt pozitive.
Testele care functia dau rezultate variabile n
de stadiul bolii. n faza a bolii ele o tiroidia-
pe ce boala apar semnele de hipotiroidie. La majo-
ritatea bolnavilor TSH-ul este crescut iar T4 si T3 sunt
Scintigrafia o fixare uneori se eviden-
un singur nodul
Decelarea anticorpilor antitiroidieni serici testul cel
mai important pentru diagnostic. Testul pentru decelarea anticorpilor antimi-
crosomali, la 90-95 % din cazuri, este cel mai sensibil.
anticorpilor antitiroglobulinici nu are valoare dect au titre
semnificative. .
Punctia cu ac fin este numai cnd un nodul hipofi-
xator adenopatie apare suspiciunea de carcinom
sau de limfom tiroidian sau cnd tabloul clinic o Hashi-
moto dar testul pentru anticorpii tiroidieni este negativ.
,197
Diagnosticul pozitiv se face pe baza elemente
clinice de laborator:
- hipertrofie de volum mediu, de con-

- TSH crescut, T4 si T3
- titru crescut al anticorpilor antimicrosomali antitiroglobu-
linici.
Diagnosticul Tiroidita poate
fi cu o Hashimoto cu care
de scurt timp. Depistarea anticorpilor antitiroidieni n ser
vor preciza diagnosticul.
uni-sau este de asemenea greu dedi-
uneori de boala Hashimoto, pentru testele t,iroidiene
pot fi dar nu anticorpi antitiroidieni.
Neoplasmul tiroidian poate fi suspectat cnd noduli duri,
care cresc rapid, cu fenomene de compresiune, adenopatie o
rece pe scintigrafie. Dar de multe ori celor boli
poate fi numai prin biopsie.
bolii este foarte cu
lungi perioade de stagnare, de ani sau chiar de zeci de ani, urmate de
perioade de a dnd fenomene de corn presiune.
La o parte din bolnavi s-a observat regresiunea hipertrofiei tiroidie'ne care
poate merge la atrofia cu hipotiroidie
cea mai a b'6lii Hashimotoeste hipoti-
roidismul. Se acesta se la 50-80 % din bolnavi, chiar
ei au fost n stare de eutiroidie la primul examen. Aproximativ
5% din bolnavii cu Hashimoto pot dezvolta o hipertiroidie ("Hashito-
xicoza").
S-a o (statistic a
Iimfomului malign la bolnavii cu boala Hashimoto.
TRATAMENTUL
Tratamentul medical. Nu un tratament specific n boala
Hashimoto.
La bolnavii cu hipertrofie cu semne de hipo-
tiroidie sau numai cu TSH crescut, este recomandat n terapia cu hormon
tiroidian (T4) n doze supresive de 100-150 ug/zi (2-2,5 ug/kg/zi). La bolnavii
198
i.
tineri supresia prin TSH a tiroidei poate duce la reducerea volumu-
lui glandei tiroide;la cei n cu trecut ndelungat cu glandu-
nu se acest rezultat.
La bolnavii cu hipertrofie tratamentul este
controversat; hormonoterapia este numai a putut fi
exclus cancerul tiroidian.
La bolnavii eutiroidieni, cu hipertrofie hormo-
noterapia nu este
Tratamentul chirurgical este indicat n
voluminoase care produc simptome de compresiune (disp-
nee, disfonie, disfagie,
n formele cu cu sau adenopatie latero-cervica-
cnd suspiciunea unui carcinom sau limfom malign tiroidian;
n formele denumite "active" de Hashimoto, n care sub trata-
ment hormonal, hipertrofia se
din motive estetice, la bolnavele cu voluminoase, chiar nu
semne de compresiune
este tiroidectomia cu elibera-
rea traheei.
Cnd suspiciunea unui carcinom tiroidian trebuie efec-
lobectomia; biopsia extemporanee car-
cinomului, tiroidectomia aproape sau trebuie
Tratamentul supresiv cu hormon tiroidian trebuie continuat posto-
perator.
Prognosticul acestor bolnavi este bun o mare parte dintre ei
vor deveni hipotiroidieni; terapia
TIROIDITA
<Boala Riedel, tiroidita tiroidita
'
. Tiroidita este o
a glandei tiroide, prin transformarea scleroa-
a glandei care cuprinde structurile adiacente. A fost de
B. Riedel n 1896 ca "o de care
produce o cu duritate de fier a tiroidei".
199
Boala Riedel este foarte Noi am ntlnit 4 cazuri
la un de 1114 tiroidectomii (0,3%). mai frecvent femeile
(raport FIB = 4/1), n special pe cele de medie.
Etiologia bolii nu este
A fost ca stadiul terminal al tiroiditei cronice lim- .
fomatoase sau al tiroiditei granulomatoase, dar nu es-
te universal
Boala Riedel pare a reprezenta un tip special de infla-
matorie cu foarte care duce la dezvoltarea
a scleros. inflamatorii de acest tip au mai
fost descrise n alte regiuni ale corpului: mediastinita
colangita fibroza une-
ori coexistnd chiar cu o
(10 ani) a bolnavilor cu tiroidita Riedel a a-
nu'mai 1/3 dintre ei
Este posibil ca aceste leziuni fibrozante disparate fie
diferite ale boli fibrozante generalizate sau ca leziunile fibrozante
extracervicale fie secundare unor factori care au originea n tiroidita
Riedel.
clar a mai multor cazuri de Rie-
det la bolnavi cu tiroidita Hashimoto sau cu boala Graves (Neu-
felder), ca anticorpilor antitiroidieni cu titru crescut la 45 %
dintre bolnavii cu Riedel (Hay) au sugerat ca posibil un mecanism
autoimun n producerea acestei boli.
"'-
Morfopatologie. Macroscopic. Un lob tiroidian sau glanda ti-
n ntregime este ntr-un fibros dur, albicios, de
culoarea care la Pe se une-
le insule de tesut tiroidian normal.
stadiu mai avansat, procesul de se extinde la
structurile din jur fasciile gtului, traheea. eSQfa-
gul, vasele nervii; uneori fibroza se extinde n mediastin. n aceas-
nu se mai nici un plan de clivaj nici un organ nu
mai poate fi izolat.
Microscopic. Foliculii tiroidieni, n mic de dimensiuni
reduse, sunt striviti de un tesut fibros dens. n de tesut fi-
bros apare un infiltrat inflamator cronic; vasele sanguine sunt foarte rare.
Extensia acestui proces inflamator dincolo de capsula tiroidei un
caracter "invaziv" acestei boli (fig.nr. 61).
200
Fig. nr. 61. Tiroidita Riedel
Tabloul clinic. Boala insidios. La nceput glanda ti-
este moderat de obicei lobii tiroidieni fiind
de o duritate (de fier sau de cu
cu marginile net delimitate. Intreaga are mobilitate la
de este la planurile profunde.
n volum a glandei tiroide este acestei boli. Mai trziu, limitele
glandei devin imprecise, leziunile fibroase cuprind toate structurile gtului cu
pielii. Apar semne evidente de compresiune pe trahee, pe eso-
fag, pe nervii dispare pulsul carotidian.
De nu adenopatie
Bolnavii o de compresiune n regiunea
rareori chiar durere. Simptomul dominant este dispneea, a gravitate
este n raport cu gradul traheale. n cazurile avansate bolnavii
dispnee stridor crize de sufocare. Disfonia disfagia
sunt prezente la majoritatea cazurilor.
. Starea se mult timp apare uneori astenia.
Semne de hipotiroidie apar la 25-30 % din cazuri.
Hipoparatiroidismul, cu crize de tetanie, datorat invaziei fibrozan-
te a paratiroidelor, este rareori observat.
Examenele paraclinice nu ne elemente caracteristi-
ce pentru leucocitelor este normal, VSH poate fi
201
n serul unor bolnavi pot fi anticorpi antitiroidieni, dar ntr-o
mult mai dect n boala Hashimoto. Radioiodcaptarea
valorile serice ale T 4 si T3 pot fi normale sau
Scintigrafia zone hipofixatoare sau reci,
extensiei leziunilor.
Ecografia tomografia
rimea glandei invazia structurilor adiacente.
ntruct 1/3 din bolnavi leziuni fibrozante extracervicale
(mediastinale, retroperitoneale, orbitare, ale biliare, ale glandelor lacri-
male) sunt indicate care le pot decela.
biopsie cu ac fin este greu de realizat din cauza
glandei, motiv pentru care se biopsia
Diagnosticul pozitiv este pe baza datelor clinice: exis-
tenta unei cu duritate de lemn, adenopatie, cu evolu-
lent care duce la compresiunea Diagnosticul este
confirmat prin examenul histopatologic al piesei de
Diagnosticul Tiroiditele subacute rareori reali-
o att de nct la confuzie cu boala Rie-
del, n plus paraclinice sunt utile pentru
Tiroidita cu sau adenopatie este foarte greu de
de cancerul tiroidian; la bolnavi este biop-
sia.
Tiroidita Hashimoto se prin elemente: hi-
pertrofia este mai tte de organ,
invazia structurilor nvecinate; titrul anticorpilor antitiroidieni este
mult crescut; cu ac fin aspectul caracteristic dominat
de infiltratul limfocitar.
Boala Riedel are, de o
lent Trec mai ani (2-10) cnd apar feno-
mene grave de compresiune pe trahee, esofag, nervi venele ju-
gulare.
n unele cazuri boala se urmnd un curs benign timp
ndelungat.
Remisiuni spontane ale bolii au fost observate foarte rar. O
parte din bolnavi leziuni de
Principala a bolii Riedel este compresiunea
care poate merge la ntr-un grad considerabil care
bolnavului.
202
Tratamentul. Tratamentul medical. Hormonoterapia tiroi-
este la bolnavii cu hipotiroidism; valoarea ei n limitarea evo-
bolii nu a fost
Tratamentul chirurgical este indicat la bolnavii cu compre-
siune pentru excluderea unui cancer tiroidian. Metoda de ales
este unei de pentru a elibera tra-
heea. leziunea cuprinde un singur lob, lobectomia de par-
tea leziunii istmectomia sunt suficiente. ambii lobi sunt se
poate aplica tehnica Lahey, care din istmectomie din
rea interne a lob, ct este posibil riscuri; preti-
roidieni vor fi la peretele lateral al traheei pentru a preveni unirea
celor bonturi printr-un fibros. Cele 2 margini ale trebuie
suturate pe linia astfel nct acopere traheea, pentru a preveni
ei la piele.
extensive au fost pentru s-au soldat cu
grave ca axului carotidian, hemiplegii, traheostomie, le-
ziuni ale paratiroidelor, ale nervilor ale esofagului.
Prognosticul bolnavilor cu este rezer-
vat; mortalitatea este de 10 % este prin asfixie.
BIBLIOGRAFIE
1. AMINO N., TAOA H. Autoimmune thyroid diseasefThyroiditis, in DE GROOT L.J. Endo-
crin%gy, Ed. Saunders, Philadelphia, 1989, voI. 1, p. 726 - 41.
2. AUGUSTIN-PASCALJS 1., ANOARY M., BAlOET l., ClOT J. Les thyroidites. Rev. Med.
In!., 1988, 9: 173 - 79.
3. BAUOIN E., BOSQ J., GIQUEl C. el al. Thyroidite de Riede/. Presse. Med., 1989, 18:
825 - 827.
4. OIACONESCU M.R., COSTINESCU V., SIMON 1. al. Aetinomicoza Rev.
Med. Chir. 1993,97: 231 - 35.
5. EISENBERG BL., HENSlEY. Thyroid cancer with coexistent Hashimoto's thyroiditis.
Arch. Surg., 1989, 124: 1045 - 7.
6. HASHIMOTO H. Kenntnise der /ymphomatosen Veranderung des Schi/ddruse (struma
/ymphomatosa). Arch. Klin., 1912, 97: 219 - 48.
7. HAY 10. Thyroiditis. A clinica/ update. Mayo Clinic Proc., 1985,60: 836 - 843.
8. HIRABAYASI R.N., LJNOSA Y S. The re/ation ofthyroid carcinoma and chronic thyroiditis.
Surg. Gynecol. Obslelr., 1965, 121: 243 - 252.
9. HOlM l.E., BlOMGREN H., lOWHAGEN T. Cancer risks in patients with chronic /ymp-
hocitic. N. Engl. J. Med., 1985,312: 601 - 604.
10.' INTENZO C.M., PARK C.H., KIM S.M. Clinica/, /aboratory and scintigraphic manifesta-
203
tions of subacute and chronic thyroiditis. Clin. NucI. Med., 1993, 18: 302 - 6.
11. JANSSON R, BERNANDER S., CARLSSON A. et al. Autoimmune thyroid dysfunctionin
the postpartum period. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1984, 58: 681 - 687.
12. KAPLAN M.M. Clinical and laboratory assesment of thyroid abnormality. Med. Clin. N.
Amer., 1985, 69: 863 - 881.
13. LAURBERG P. Chronic autoimmune thyroiditis, in GREER A.M. The thyroid gland, Ed.
Raven Press, New York, 1990, 500 - 54.
14. C., DIACONESCU M.R. Asocierea hipertiroidiei cu leziuni de in LAZAR
C., DIACONESCU M.R Hipertiroidiile, Ed. Junimea, 1978, p. 114" 118.
15. LENNQUIST S. The thyroid nodule. Diagnosis and surgical treatment. Surg. Clin. N.
Amer., 1987,67: 213 - 232.
16. LlVOLSI VA The pathology of autoimmune thyroid diesase: a review. Thyroid, 1994,4,
333 - 9. .
17. LOWHAGEN T. et al. Aspiration biopsy cytology in nodules of the thyroid gland. 5urg.
Clin. N. Amer., 1979,59: 3 -18.
18. MARESCAUX J. Thyroidites et chirurgie, in PROYE C.H., DUBOST C. Endocrinologie
chirurgicale. Ed. Mc Graw - HiII, New York, 1991, p. 44 - 46.
19. MIYAUCHI A. Piriform sinus fistula:an underlying abnormalities common in patients with
autosuppurative thyroiditis. World. J. Surg., 1990, 14: 400 - 405.
20. NIKOLAY T.F., TURNEY S.L., ROBERTS RC. Postpartum Iymphocitic thyroiditis. Preva-
lence, clinical course and long-term follow-up. Arch. Intern. Med., 1987, 147: 221 - 224.
21. NYS P., MERCERON RA et al. Thyroidites de hashimoto-aspect nodulaire ou pseudo-
nodulaire.lnteret de I'examen cytologique. Presse Med., 1995, 24: 675 - 678. .
22. ORLANDER P.R., STEINER A.L. Thyroid disease and pathophysiology, in MILLER TA,
ROWLANDS B.J. Physiologic basis of modem surgical care, Ed. Mosby, St. Louis, 1988,
p.956-981.
23. RIEDEL B.M. Veber Verlauf und Ausgang der Chronischer Strumitis, Munch. Med.
Wochenschr., 1910, 57: 1946 -7.
24. ROSSITER J.L, TOPF P. Acute suppurative thyroiditis. Head Netk SlIrg., 1991, 105:
625 - 8.
25. SCHAW J.H.F., HOLDEN A., SAGE M. Thyroid lumphoma. Brit. J. SlIrg., 1989,76: 895-
897. .
26. SINGER PA Thyroitis: acute, subacute and chronic. N. Amer., 1991,75: 61-
75.
27. SZABO S.M., ALLE:N D.B. Differentiation of acute suppurative and .subacute: report and
review of the literature. Clin. Pediatr., 1989, 28: 171 - 4.
28. VITUG A.C., GOLDMAN J.M. Si/ent (painless) thyroiditis, Arch. Intern. Med., 1985, 145:
473 -475.
29. VOLPE K. Subacute and sclerosing tjyroiditis, in DE GROOT L.J. Endocrinology, Ed.
Saunders, Philadelphia, 1989, voI. 1, p. 742 - 51.
30. WEETMAN A.P., MCGREGOR AM. Autoimmune thyroid disease: developments in our
understanding. Endocrin. Rev., 1984,5: 309 - 355.
31. WOOL M.S. Thyroiditis, in CADY B., ROSSI RL. Surgery of the thyroid and parathyroid
glands., ed. a III-a, Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 135 - 8.
32. WOOLF P.D. Thyroidites. Med. CI. N. Amer., 1985, 69, p. 1035 - 47.
33. ZOSIN IOANA. Boala in voI. Diagnostic tratament n patologia ti-
1995, p. 192 - 204.
34. ZOSIN IOANA Tiroidifele acute subacute, in MllCU Tratat de endocrinologie clini-
Ed. Academiei Romne, 1992, voI. 1, p .. 373 - 8a ..
204
PREOPERATORIE
preoperatorie este una dintre cele mai importante a-
n chirurgia a tiroidei. Ea este absolut
n a anesteziei actului operator, fiind singura moda-
litate de evitare a incidentelor anestezice postoperatorii po-
sibile, consecutive tiroidiene.
Obiectivul esential al preoperatorii este aducerea bolna-
vului n starea de eutiroldie corectarea asociate
(consecutive sau 'independente de se ba-
pe o explorare preoperatorie a bolnavului (vezi Cap.: Explo-
rarea
Subliniem aici doar pe care o au:
electrocardiografia;
radiografia
radiografia care sensul gradul devi-
erilor compresiunilor traheale;
echografia dimensiunile, forma, structura, glandei;
examenul laringoscopie efectuat de specialistul ORL, consemnat n foa-
ia de laringelui corzilor vocale (posibile leziuni re-
preoperatorii);
tiroidiana pentru examen citologie;
scntigrafia
computer tomografia la nevoie: cancere extinse extracapsu-
Iar,
TIREA BOLNAVILOR HIPOTIROIDIENI
n general este mai dect a celor hipertiroidieni. Ea se ba-
pe:
- de hormoni tiroidieni la eutiroi-
dieL Durata tratamentului dozele depind de gravitatea de cauza hipoti-
205
roidiei, tratamentul fiind adaptat bolnav. n ultimul timp este prefe-
Levotiroxina n doze de aproximativ 2 119/kg/zi. cu alte
produse farmaceutice ce hormoni tiroidieni este 60 I1g
extract de = 100 I1g = 25 I1g
Este recomandabil ca tratamentul cu doze moderate
(ex. 50 I1g care fie crescute treptat, putnd ajunge,
este necesar, la 100-150 119/zi n cteva de obicei
pentru eutiroidei.
O trebuie supravegherii cardiace,
administrarea hormonilor tiroidieni putnd agrava o cardiopatie
consumului de oxigen intramiocardic) sau
aritmii cardiace. Un tratament prealabil sau concomitent al a-
fectiunilor cardiace se impune uneori.
, n unele ca de exemplu tiroidita Hashimoto, asocierea
corticoterapiei n doze uzuale este din motive: pe de o parte
pentru o a metabolice ca urmare a
de hormoni tiroidieni poate produce o relati-
iar pe de parte pentru combaterea fenomenelor autoimune (care u-
neori pot cuprinde alte glande, ca suprarenala pancreasul).
B. TIREA BOLNAVILOR
HIPERTIROIDIENI
'"
Bolnavii hipertiroidieni o preoperatorie
uneori, (1-8 tre-
buie vizeze toate nivelurile tiroidiene: central, tiroidian peri-
feric.
a. Tratamentul componentei centrale cuprinde:
tratamentul igieno-dietetic: presupune crearea ca bolnavul
fie scos din mediul socio-profesional generator de tensiuni, stres sau
chiar conflicte n de calm,
asigurndu-i o un somn de 8-10 ore
pe zi. Este indicat ca bolnavul evite excitantele uzuale (cafea, alcool,
tutun) adopte un regim alimentar hipercaloric, hiperproteic bogat
n vitamine (A,B,C).
tratamentul medicamentos sedarea a
206
sistemului nervos central.
o multitudine de medicamente utilizate pentru sedarea corti-
a bolnavilor hipertiroidieni. Pot fi folosite cu succes
diferite n de medicului de sensibilitatea bol-
navului. Astfel se poate recurge la: fenobarbital 100mg la 6-8 ore, ciclo-
barbital1 comprimat seara, romergan 1-3 drageuri de 25 mg/zi, diazepam
1-3 comprimate de 10mg/zi, dar nitrazepam, meprobamat etc. De obi-
cei, este de preferat asocierea a medicamente sedative, cu redu-
cerea dozelor necesare obtinerii unei bune
n hipertiroidiile cu la 1-
2 din sedative le citate mai sus asociem hiderginul 3 x 20 pic/zi.
n cazul unor hipertiroidii cu foarte accen-
asociem iodul (Lugol), n doze medii;
b) Tratamentul componentei tiroidiene
1. Iodul mineral este una dintre cele mai vechi folosite
n tratamentul medical preoperatorie a hipertiroidiilor. Noi I
foiosim sistematic sub de Lugol fofte (1 g iod, 2 g de potasiu,
20 mI n doze crescnde: ncepem cu 3x5
la maximum 3x15-20 in de tiroidian (frec-
pulsululj ne oprim pe acest traseu la doza eutiroi-
diei. aceasta oprim administrarea sau doze-
le progreSiv cteva zile preoperator.
Avantajele iodului sunt unanim recunoscute. lodul
formarea eliminarea hormonilor tiroidieni precum sinteza TSH-
ului la nivelul hipofizei, ameliornd de simpto-
mele generale ale hipertiroidei (tahicardie, insomnie, nervozitate).
iodul are o empiric de chi-
rurgi de Chang utiliznd un echo-Doppler arterial: el
iodul corpului tiroidei o invo-
a hiperplaziei glandulare. Tiroida "se strnge", se pier-
de caracterul pulsatii, efecte foarte apreciate de chirurg.
Inconvenientele iodului apar rar sunt minore: intole-
(pirozis, diaree), cutanate (eritem
respiratorii (catar, pleurezie), efecte diminuate sau chiar
anulate adesea prin administrarea unor doze progresive. n cnd
nedorite se impune ntreruperea tratamentului cu iod, con-
tinuindu-se cu alte preparate.
o administrare a iodului n doze importante, se
poate constata uneori fenomenele de la iod, ceea ce to-
dozele durata tratamentului.
207
2. Antitiroidienele de (A.T.S.) (vezi: Tratamentul cu ATS
la cap. Hipertiroidia tirotoxicoza) sunt un mijloc eficient de a sta-
rea de eutiroidie preoperatorie, realiznd o reducere a intoxi-
hormonale limitnd astfel riscul crizei tirotoxice postoperatorii. Ele
cteva dezavantaje, care au determinat pe chirurgi fie mai
n folosirea lor n severe recurg la ele. A.T.S.
o de preoperatorie (4-5 accentu-
tiroidei induc friabilitatea ei (ceea ce face mai
manipularea intraoperatorie a tiroidei riscul hemora-
gice intra postoperator) pot determina uneori granulocitopenie a-
lergice. sunt chirurgicale care folosesc A.T.S. n mod sistematic
n preoperatorie a hipertiroidiilor. n acest caz, tratamentul cu
ATS se ntrerupe cu minimum 10 zile naintea interventiei chirurgicale, fiind
nlocuit cu administrarea de iod. n acest fel, efectele locale nedorite ale
tratamertului cu ATS sunt reduse. ATS sunt contraindicate la gravide ne-
recomandate la bolnavii cu voluminoase, retrosternale, compresive
(pot accentua respiratorii).
Noi A TS doar la bolnavii cu la iod la cei cu
forme clinice severe care nu la tratamentul cu iod, se-
dative propanolol. Unii dintre bolnavii au fost cu ATS n ser-
viciile de endocrinologie, n ncercarea unui tratament medical.
c) Tratamentul componentei periferice
Se pe blocarea hormonilortiroidieni pe receptorii
celulelor efectoare din tesuturi. Medicamentele de electie n acest sens sunt
, .... '
beta blocante le, reprezentate cu succes de propanolol.
Socotite de unii autori ca terapie a ATS, beta blo-
cantele au deja proba unui tratament eficace rapid ce nlocu-
nici un neajuns ATS. Studiile lui Lennquist au demonstrat
ele permit o preoperatorie mai (1-2 evitarea
dezavantajelor ATS. Noi de peste 15 ani beta blocantele (de regu-
propanololul) mai A TS, cu rezultate foarte bune.
Dozele administrate trebuie adaptate gradului de hipertiroidie.
n general doze de la 120 mg propanolol/zi sunt. suficiente pentru a
echilibra o hipertiroidie n caz de hipertiroidie propanolo-
lui poate fi administrat n doze mai mari, n patru prize. Tratamentul nu tre-
buie ntrerupt naintea ultima de propanolol putnd fi admi-
cu patru ore naintea ei. tratamentul beta blocant tre-
buie continuat minimum patru zile postoperator, timp necesar
rii excesului de hormoni tiroidieni posttiroidectomie. n cazurile rare
cnd semne de hipertiroidie apar postoperator precoce, administrarea
208
unor doze de 1-2 mg propanolol i.v. este imediat eficace. la
beta blocantelor : astm, respiratorii obstructive,
bradicardie, bloc atrio-ventricular, debitului cardiac, arterite, car-
diotireoze decompensate etc.
Alegerea schemei terapeutice pentru preoperatorie a
bolnavului hipertiroidian depinde de gradul hipertiroidiei de fie-
Noi avem rezultate bune practicnd schema iod + propanolol +
sedative numai n formele rezistente asociem A TS sau alte medicamente
amintite mai inainte.
Trebuie remarcat faptul utilizarea numai a iodului sau propanolo-
lului ca unic medicament n preoperatorie a bolnavilor hipertiroi-
dieni este un tratament insuficient, deoarece trebuie asociate incluznd
sedativele.
PREOPERATORIE N UNELE
FORME CLINICE PARTICULARE
1. Cardiotireozele probleme delicate de tratament, necesi-
tnd un timp considerabil pentru a efectele hipertiroidei. Schema
preoperatorii treb.uie cont de regulile generale ale tratamen-
tului hipertiroidiei. Subliniem doar cteva aspecte particulare ntlnite n car-
diotireoze:
n cazul unei insuficiente cardiace n cadrul cardiotireozei, tonicardia-
cele sunt ineficiente atta timp ct excesul de hormoni ti-
roidieni;
administrarea beta blocantelor trebuie cu ele fiind
indicate mai ales n aritmii cardiace,
de ritm pe cord indemn, contraindicate n
cu miocardice;
blocantele canalelor de calciu pot fi utile n angina insu-
tahiaritmiei tireotoxice;
tonicardiacele sunt utile n titrului
hormonilor tiroidieni, dar deseori ele sunt necesare n doze mari
la toxicitate).
2. Hipertiroidiile cu exolftalmie. Tratamentul exolftalmiei la hi-
pertiroidieni este dificil cu rezultate slabe, n mod ncercndu-
209
se la formele foarte grave decompresia a orbitei cu sau
corectarea a extrinseci ai ochiului. n pre-
preoperatorie, cortjcoterapia (60-120 mg prednison/zi) poate fi
n cazul exolftalmiilor cu o inflamatorie. n luni nu
se nici un rezultat, corticoterapia trebuie Corticoterapia
poate fi cu doze medii de hormoni tiroidieni, care pot constitui un
tratament adjuvant (vezi Tratamentul orbitopatiei infiltrative la cap.
Hipertiroidia).
3. Hipertiroidia la gravide este rar (0,2-0,4%). Iedul ra-
dioactiv iodul organic sunt contraindicate pe perioada sarcinii,
iar ATS pot fi eventual administrate n doze minime pentru a
tiroid ia numai n al treilea trimestru de (cu riscul cunoscut de a
produce hipotiroidismul autori n primul
trimestru de pentru evitarea ATS n a doua a
4. chirurgicale extratiroidiene la hiperlireidieni
un stres suplimentar, care poate criza Pentru
prevenirea ei, mai ales n este administrarea ArS +/-
propanolol, n de contextul biologic al bolnavului. Este a-
nestezia
D. MOMENTUL OPERATOR

Ca n orice momentul operrtot trebuie
ales astfel nct se n de securitate
pentru bolnav, cu maximum de beneficiu terapeutic postoperator, a
precipita naintea rezultatului scontat prin pre-
operatorie, dar a tergiversa un tratament ineficient sau
inutil.
n cazul tiroidiene, momentul operator optim este si-
n care bolnavul este adus n stare de eutiroidie, cu corectarea tul-
consecutive tiroidiene eventual, vindeca-
rea sau compensarea unor asociate (pulmonare, renale etc.).
Uneori, mai ales n cnd eutiroidia este greu de sau bolnavul
tare boli asociate, momentul operator este rezultatul unei tola-
interdisciplinare ntre chirurg, endocrinolog, anestezist, cardio-
log etc.
210
Actuamente dispunem de un set de criterii care circumscriu peri-
metrul pe glanda se n siguran-
Aceste criterii sunt:
a} criterii clinice, dintre care cele mai importante sunt:
(curba pulsului) in jurul de 80-90
minut cel o naintea In cnd, n pofi-
da unui tratament preoperator corect prelungit, tahicardia nu poate fi
sub 100 bolnavul apt pentru
atunci cnd n jurul a 100
minut, importante n timpul zilei sau de la o zi la alta;
sedarea psiho-motorie a bolnavului fie Un bUr:l indiciu n
acest sens este somnul, 8-10 ore de somn reconfortant
tnd O a bolnavului printr-o
Un bolnav bine psihic este destins, n trata-
mentul chirurgical, de care nu simte o anxietate
curba trebuie fie sau n cazul bolna-
vilor hipertiroidieni;
temperatura bolnavului fie
Restul criteriilor clinice luate n calcul de eventualele
concomitente ele trebuie analizate de la caz la caz, aduce-
rea organelor afectate n limite compatibile cu chirurgi-

b} critorii paraclinico, care n parametri biologici
nali obiectivele preoperatorii starea
a bolnavului. Valorile acestor parametri (tiroxinemia, hemograma, protei-
nemia, glicemia, ureea, probele respiratorii, electrocardiograma etc.) trebuie
fie n limite normale sau cel n limite compatibile cu interven-
Consulturile interdisciplinare sunt uneori necesare pen-
tru evaluarea a bolnavului a riscului operator.
1.
2:
3.
4.
BIBLIOGRAFIE
SRAVERMAN L.E., UTIGER R.D. in WERNER AND INGBAR'S: The Thyroid. A fun-
damenta/ and clinica/ text, 6th Edition, J. B. Lippincott Co, 1991, New-York, p. 763-
767. .
CALOGHERA C., A., D. Chirurgia tiroidei a paratiroide1or
cap. preoperatorie, Edit. Facla, 1976, p. 160" 165.
CARSEN P.R., INGBAR S.H. The thyroid g/and in William Textbook of EndocrinoIogy,
WS Saunders Co, 1992, p. 441 - 445.
CHANG O.C.S., WHEELER M,H., WOODCOCK J.P. et coli. The effect of preoperati-
ve Lugol's iodine on thyroid b/ood flow in patients with Graves' hyperrhyroidism, Sur-
21l.
gery, 1987,4, p. 1055 - 1061.
5. KAPLAN E.L. Thyroid and parathyroid in SCHWARTZ S.J. Principles of surgery, 6 th
Edition, McGraw-Hili Inc., 1994, p. 1611 - 1680.
6. LABHART A. Clinical endocrinology, Theory and practice, Springer-Verlag, 1.986, p.
255 - 260.
7. LENNQUIST S., SMEDS S. The hypermetabolism syndrome: hypertyroidism in FRIE-
SEUX THOMPSON NW, Surgical Endocrinology clinical syndroms, 2nd Edition, Lip-
pincott Co, 1990, p. 127 - 161.
8. MARESCAUX J. Thyroide in PROYE et DUBOST C et coli. Endocrinologie chirurgica-
le, MEDSIIMcGRAW-HILL Publishing Co, 1991, p. 13 - 53.
9. ORLANDER P.R., STEINER A.L. Thyroid disease and pathophysiology in MILLER
A.T., ROWLE B.J. Physiologic basis of modem surgical care, The C.v.Mosby Co,
1988, p. 956 - 997 ..
10. D. Caiete de chirurgie voI. II, ed. 1986, p.
5 - 24.
11. SCHERPEREEL P.H., LEFEBORE J. et PROYE C.H. (sous red): Anaesthesie-reani-
mation et endocrinologie, Masson, 1989.
12. STOENESCU O., IANEVA R. Nodului tiroidian Ed. Bucu-
1983.
13. URSI H.1. Hipertiroidismulla vrstnici, Ed. 1987.
"
212
ANESTEZIA N CHIRURGIA
TIROIDEI $1 PARATIROIDELOR
//
. .Anestezia pentru pe glanda glandele
paratiroide, trebuie suprime complet dureroase, asi-
gure libertatea respiratorii stabilitatea
elimine traumatismul psihic al bolnavului, pentru ca actul operator
n bune pentru ca postoperatorie
fie de .
Progresele anesteziei generale din ultimele 3 decenii avanta-
jele pe care ea le bolnavului operatorului au ca
de anestezie se n chirurgia tiroidei.
n Clinica II-a din anestezia n
pe a urmat a de anestezie a trecut
prin 5 etape distincte:
etapa anesteziei locale - n anul 1964;
etapa anesteziei generale balansate - 1964 - 1969;
etapa anesteziei generale cu halothane - 1965 - 1969;
etapa neuroleptanesteziei (NLA) - 1969 - 1975;
etapa anesteziei generale - pivot halothan -
isofluran, NLA - din 1976.
chirurgicale ale tiroidei paratiroidelor sunt susceptibi-
le multe probleme n cursul n timpul anes-
teziei precum postoperator, avnd n vedere terenul parti-
cular cu multiple conexiuni neuro-endocrino-metabolice.
La hipotiroidieni diminuarea hormonilor tiroidei de-
o serie de efecte clinice, biologice farmacologice n
cu anestezia.
ventilator la hipoxie hipercapnie, pe un
fond de infiltrarea a limbii aeriene
superioare cu rezistentei pulmonare, cU'complianta 0-
bezitatea musculare: cu sensibilitate
la o respiratorie antrennd un
risc de decompensare respiratorie post-operatorie.
213
parametrilor cardio-vasculari frecvent hipo-
tensiune n cursul anesteziei.
Anemia ca element de adaptare la ne-
voile tisulare de O2, factorilor de coagulare VII, VIII, IX, XI
diminuarea trombocitelor, o preopera-
torie de corectare la hipotiroidieni, fapt important pentru profilaxia he-
matoamelor compresive postoperatorii a anem iei secundare.
Metabolismul bazal este diminuat cu 40-45%, n tiroi-
Metabolismul hidroelectrolitic este caracterizat prin hiponatre-
mie deshidratare cu hipovolemie; factorul natriuretic atrial este
zut fiind diminuarea glomerulare, cu n elimina-
rea anestezicilor. Sinteza este ceea ce conduce la ntr-
zierea n cicatrizare. la hipoglicemie cu glicogenolizei,
neoglucogenezei glicogenezei are repercursiuni asupra efectelor anes-
tezicelor pe sistemul nervos. Diminuarea catabolismului hepatic,
rea NAPOH, citocrom reductazei citocrom P 450, degradarea
'a morfinicelor curarelor.
Staza ileusul post-operator hemoragii lor di-
gestive sunt elemente care anestezia, att la - pericol
de regurgitare cu - ct la trezire post-
operator prin ntrzierea tranzitului intestinal.
Hipotermia, prin reducerea metabolismului bazal, face
(MAC) la anestezice halogenate, exage-
rnd efectele secundare ale acestor anestezici.
Tehnica anesteziei se cu doze reduse de an este-
zice sub monitorizare
postoperatorii n formele de hipotiroidie
sunt numeroase grave: depresie respiratorie artifi-
hipotensiunea, de ritm pe fond bradicardic, hi-
potermia ileus paralitic, hemoragie sepsa coma mixe-
Cu o preoperatorie o
de reanimare aceste specifice hipotiroidienilor
pot fi evitate.
La bolnavii cu (boala Graves Basedow,
adenom toxic, cancer tiroidian) prin efectele tiroxinei (T4) trans-
n periferice n T 3, cel mai puternic hormon tiroidian, a-
par o serie de probleme n cu actul anestezic att pe plan ge-
neral prin coafectarea n primul rnd a aparatului cardio-vascular,
prin hipersimpaticotonie, ct local prin n asigurarea
aeriene libere n laringo-traheale hiperreflectivitatea recuren-

La examenul preanestezic al bolnavului cu hipertiroidie se
214
gradul de afecta re n primul rnd a cardio-
vasculare. Se ia n considerare curba pulsului (tahicardia), a tensiunii
arteriale electrocardiograma care la hipertiroidiile severe
de ritm repolarizare. Se la beta-blocan-
te: bun pulsul scade sub 90 se reduce cu 25%
tahicardia de efort, la 4 ore administrarea de propanolol. Examenul
radiologic, CT, RMN se laringelui sau traheei, element
important n actul traheale.
PENTRU ANESTEZIE LA
HIPERTIROIDIENI
n afara bolnavii tiroidieni se numai du-
ce s-au readus la starea de eutiroidie.
Scopul preoperatorii este de a bloca de hor-
moni tiroidieni, a diminua efectele lor centrale periferice cu ajutorul anti-
tiroidienelor de (ATS), iodul mineral - Lugol, +Litiu, Beta-blocan-
te - Propanolol mai nou Esmolol.
preoperatorie la formele de hipertiroidie medie, n afa-
de de reechilibrare a diferitelor pe organe sisteme,
impune o cu 2 - 4 ore nainte de cu L Tyro-
xina 100 Ilg, i.v. (doza se scade la 50 - 25 Ilg n caz apar semne de
angor). La hipotiroidiile severe se 2,5 - 5 Ilg/zi de T3 oral
sau i.v., sau L Tyroxina n doze la 300 1l9/m2/zi.
Problemele puse de bolnavul tiroidian n anesteziei de sta-
rea a nervilor sau de hipertrofia
glandei, de asemenea de exoftalmie care impune evitarea abra-
ziunii cornee ne de dificultatea traheale Gompresiu-
nii laringo-traheale sau traheomalaciei.
n alegerea anesteziei la hipertiroidieni n metoda
cea mai de anestezie
Neuroleptanestezia este cea mai anestezie la hi-
pertiroidieni, prin faptul droperidolul are n plus
deci cunoscndu-se singerismul dintre hormonii tiroidieni
catecolamine, precum hipersensibilitatea a hipertiroidienilor la
catecolamine.
215
Anestezia pe pivot halotane este mult n ntreaga
lume, actualmente halotanul fiind nlocuit de congenerii halo-
izofluranul, sevofluranul sau desfluranul, care au avantajul di-
riscului de ritm ventricular, de tiroxi-
Au unele dezavantaje la bolnavii cu hipertiroidie, la care pot sen-
sibiliza miocardul la cateco.laminelor. Au fost semnalate unele
hepatice prin de hipersensibilitate la anestezii repetate
cu halothane.
Anestezia nu mai este psiho-ve-
getative a hipertiroidienilor a disconfortului att pentru bolnavi ct
pentru chirurg.
Anestezia cu
avantaje: eliminarea slresului psihic, amalgezie
oxigenare stabilitate planuri ana-
tomice nemodificate, control al cardio-respirato-
rii optime chirurgului pentru a se concentra numai asupra
actului operator. Are dezavantajul nu permite controlul intraoperator
al nervilor prin ascultarea vocii bolnavului, inconve-
nientul poate fi remediat prin nervilor intraoperator
sau prin controlul corzilor vocale imediat prin laringoscopie
Uneori se produc laringo-traheite care se remit 2-3
zile.
Dintre metodele de anestezie cu
s-au impus n chirurgia tiroidei: anestezia cu anestezici
volatili halogenati: halothan, enfluran, izofluran, desfluran, care n
ordinea au anestezice progresiv superioare neu-
, , '"
roleptanestezia. '
ANESTEZIA CU ACENTI VOLATILI
- halotan, izofluran, enfluran, sevofluran sau desfluran -
n preanestezie se poate folosi morfina, succedaneele sale sau
prometazina, CU sau Petidina (mialginul) sau midazo-
lanul sunt cel mai mult utilizate. Atropina trebuie cu pruden-
la hipertiroidieni; dozele mici de 0,3 - 0,5 mg nu prea mult
se n rare cazuri.
bolnavului pe masa de este n decubit dor-
216
sai, cu capul n extensie dar sprijinit. O hiperextensie poate
comprima artera
se cu anestezici de tio-
pental pentru ca n cazul tra-
heale din cauza compresiunii sau devierii laringo-traheale se reia rapid
realizarea hipnozei cu barbiturice, propofol, etamsilat,
sau midazolam, injectarea succinilcolinei, a pavulonului sau
a altei curare de o de
pe se ora sau nasotraheal ce se n
laringe 2 - 5% sau 4%. Se poate realiza utiliznd
tracrium 0,2 - 0,4 mg/kg/c (15 - 25 minute), vecuronium 0,08 - 0,1 mg/
kg/c (14 - 25 min.) sau pavulonul, succinil-colina n prealabil. Son-
da de cu simplu sau (n de gradul de
compresiune a traheei) trebuie fie cu o ce un
anestezic de contact. Este de evitat umflarea a care
poate provoca traheite prin compresiunea mucoasei. Noul tip de
cu discuri (model Miller) are avantajul aceste leziuni.
sonde cu burete n loc de avantajoase n anestezia la tiroidieni.
La cu paralizii de corzi vocale, stridor, compresiuni sau
de trahee este mai bine a se intuba sub anestezie a larin-
gelui, pentru a evita accidentele anoxice la tentativele de
se face conectarea la aparatul de anestezie se
paralT)etrii ventilatori (volumul curent, raportul inspir/expir, frec-
etc). se corneei mai ales la e-
xoftalmie, utiliznd un unguent oftalmic.
anesteziei se face cu ajutorul halothanului n con-
de 0,50 - 1 %, isofluranului, enfluranului, sevofluranului sau
desfluranului n vaporizoare speciale pentru fiecare agent, n
cu protoxidul de azot oxigenul 50%, sub sau a-
Izofluranul nu de T4 n cu eterul
sau chiar halothan. n ceea ce relaxantul se atracurium
(tracrium, 0,2 - 0,5 mg/kg/c, vecuronium 0,07 - 0,14 mg/kg/c) sau pan-
curonium (pavulon) 0,05 - 0,1 mg/kg/c.
Pentru a blaca reflexele motorii sau cardio-vasculare la manipula-
rea laringelui se infiltrarea cu anestezice locale (xilina).
Cu 15 - 20 minute nainte de se ad-
ministrarea de halothan, iar cu 10 minute se nchide N20. Izofluranul,
enfluranul, desfluranul sau sevofluranul se ntrerup cu
Se bolnavul cu O2 pur. reluarea a
spontane se
217
n cazul n care bolnavul nu este suficient decurarizat prin eliminarea sau
metabolizarea curarelor administrate, se trece la decurarizarea medica-
(dar numai atunci cnd automatismul respirator este reluat), fo-
losind 1 mg miostin 2,5 mg. Utiliznd electro-
stimulatorul care amplitudinea a musculare,
ale degetelor 4 5 de la la 4 stimuli consecutivi, se gra-
dul de curarizare, care se decide antagonizarea curarelor.
De obicei, imediat detubare, se face un control laringo-
scopie al corzilor vocale pentru a aprecia mobilitatea lor.
NEUROLEPT ANESTEZIA
Neuroleptanestezia este cea mai pe
glanda mai ales n hipertiroidii pentru o
mpotriva stabilitate limite mari
de securitate, toxicitate conducere reversibilita-
te este cu drogurile folosite n bolnavilor ti-
roidieni protectie asupra vomei.
n hipertiroidii, anestezie este pentru ca prin
a droperidolului, care este un blocant, se
efectele hipertiroidiei, cunoscut fiind sir'Tergismul dintre hormon ii
tiroidieni catecolamine.
Printr-un studiu experimental pe cini, am demonstrat adreno-
simpaticoliza, pe trasee kimogratice, de amestecul droperi-
dol-fentanyl (fig. nr. 62).
Am observat valorilor hipertensiunii arteriale, precum
a tahicardiei induse de administrarea amestecului neu-
roleptanalgezic. Se mai efectele de
neuroleptanalgezie, sunt mult diminuate. Administrarea de T4 n do-
ze foarte mari, deci 'exce$ de hormoni tiroidieni, la animale sub neurolept-
analgezie, nu hemodinamice, ceea ce
stabilitatea de amestecul neurolf;Jptanalgezic
nu este de (fig. nr. 63).
218
..
CAlNE NR.1
IDHBP2mg+
.. FENTANYL
O.01mg
TA 14
Fig. nr. 62. Beducerea hipertensiunii arteriale cu
tahicardiei administrarea amestecului droperidol-fentanyl
cAlNE. $le NLA
DHBP +FENTANYL
4rnglkg O.o1mglkg
T4
TA 14
fig. nr. 63. Administrarea de T4 la animalul protejat prin
neuroleptanestezie nu produce
Stabilitatea de NLA poate fi
din de anestezie a unUi bolnav hipertiroidian (fig. nr. 64).
219
SPITALUL CLiNICNr. 2
DE ANESTEZIE
Numele
Risc: b Data Nr.:
It 2<.U
Prenumele M. 13:3 r.-t
J4
;J : -3 '''1r
Sex

V1ro!a
,. :<J
1 Nellrgent! ck...
Adresa: )1( O
DlaPOitic preop.:
1). 'w-b", Operatia propl1S!: TIOJJJ'teclP/v;l ... '
Diagnostic:
-... -
Operatia: _;o-:"
Or.l
1.2. ;3
'"
To1;11 I dat/re
J'
./,
,
-
,
-
, llC(Jzl
N.o ...
'il!lY I .1""- rJ.r

,
, I
hW". ..
y.....t""
,.
A:nuietj$t :
51 .. Ch[ruqj::
StL. lud.
C,""'" (
. I .
- ...-.. "'1
."" 2. ::...U..c...
",'-7""& ;lipJa-.....c;,
i>
o
, ..

.
t
100
.. O - O ,-..1""",,,
140 ;
M. -
;e
''''
...
X

, 100
"

" "
,.,....eu'"
'"

<o
Resp. :-

"
I
SInge
pregiUl
Premedlea.(ie: JfHl1' + ;=Wtk.uy/(d-+AI""'p,,,: 10"" OSj.v)
J.:tu, ....... -.R-
'"
F<thd anesterlei: 4UltUl-f.
,vLA- Ap. Dt.:
. u.o', -t';f!AJfQ-V'
Rela'J::Mtul: ,od.y.,fh..' Respirator;
"
Tc:hnica: ,l/L.-,f-
Podtta: AI.mb... up.:...j:: ,!d'ip"e.j"
Cardlo-Rupira.tor: r
RJ. loracie: / r #.
'of
/
ldlotlner.aX1e
,
_ %'
/: A!tma
lfI
y: Aler-de: .
y. Corti%oa.
';/. Diabet
EKG.:
,ffi',",-d,,-; ,7/6iu
Grvp ... ng. I PUI: tLf. I T. ?li.ll> I Hb. I D/VI. I El:. urhcl I Suum cr.atininl
LP,!l;' . .
Fig. nr. 64. de anestezie a unei bolnave cu hipertiroidie tiroidecto-
miei subtotale sub NLA stabilitatea din cursul
220
TEHNICA NEUROLEPTANESTEZIEI
Preanestezia n administrarea i.m. de droperidol (2,5 - 5
mg) fentanyl (0,05 - 0,1 mg) cu 20 - 30 de minute naintea
La eutiroidieni se poate (0,6 mg).
se prin administrarea a
droperidolului (0,44 mg/kg/c) a fentanylului (0,0088 mg/kg/c) prin
bolnavului (N20 + O2) n 5/2 sau 3/1, la
pierderea (2 minute aprox.). Se apoi succinil-
colina (50 -100 mg) sau pavulon (0,1 mg/kg/c), se mucoasa
cu 4% se oro- sau nasotraheal cu

se cu ajutorul N20 n amestec cu O
2
n
4/4 litri la bolnavii cu Cnd anestezia devine su-
ceea ce se prin tensiunii arteriale a pulsu-
lui, a respiratorii sau prin musculare, se fenta-
nyl (0,05 - 0,1 mg), ori amestecul droperidol (2,5 - 5 mg) + fentanyl
(0,05 - 0,1 mg). n ultimul timp noi am la de droperidol,
iar doza am la 0,25 - 0,3 mg/kg/c. Cantitatea de droguri care se
pentru anesteziei, depinde de lungimea de
starea metabolismul bolnavului. Pentru a efectua o ventila-
a evita la manevrele reflexogene de luxare a lobi lor tiroidie-
ni, de obicei se o (pavulon, vecu-
ronium sau tracrium). bradicardia este mai de 60/min se ad-
0,6 - 1 mg
Trezirea se prin: evitarea de fentanyl n .
ultimele 15 - 20 de minute ale administrarea de
(0,5 mg/kg/c) n locul ultimei doze de fentanyl oxigenare timp de
10 minute ce s-a oprit administrarea de N20. n acest fel bolnavul se
rapid, "Ia memorizarea actului
cu de noi analgetice congeneri ai fentanylului,
cum este sufentanylul sau alfentanylul, fiind mult mai maniabile a-
vnd timp de scurt, s-au creat diferite variante moderne de
anestezie.
221
ANESTEZIA
Anestezia care a fost mult timp n chirurgia tiroi
diei cu rezultate o azi cu totul excep-
numai atunci cnd nu sunt pentru efectuarea
traheale, cnd aceasta nu poate fi sau este foarte din
cauza compresiunii laringo-traheale.
Preanestezia include opiaceele asociate sau nu cu trachilizante.
La bolnavii hipotiroidieni, opiaceele trebuie evitate sau administrate n do-
pentru a preveni depresiunea respiratorie circulatorie.
Anestezia poate fi sau prin infiltrarea ra-
murilor anterioare ale plexului cervical superficial profund. Substan-
tele folosite pentru anestezie sunt: novocaina 0,50 - 1 % (80 - 100
mi), xilina 0,50% (80 - 100 mi) tetracaina 0,15% (80 - 100 mi). n
perioada cnd am folosit anestezie, cu peste 30 de ani n
ea a fost o din metoda Visnevski, cu no-
vocaina 0,50%.




anestezie se cum
a ntregii regiuni tiroidiene pe o cu-
ntre o linie ce trece cranial la nivelul hioidului, cau-
dai sub clavicule iar lateral la 3 -4 cm de extremi-
viitoarei incizii pe marginea a sternoclei-
domastoidian;
decolarea lamboului cutanat superior disocierea
subhioidieni, facem musculaturii prin rafeul muscular sub-
hioidian, introducem sub marginea a subhioidieni
20 - 30 mi de 0,50% de fiecare parte, astfel tiroida se
ntr-o baie de
izolarea lobilor glandei n loja lor, se face pediculilor ti-
roidieni superiori uneori se novocaina chiar n
pentru blocarea interoceptorilor;
n laborioase, la se muscu-
latura subcutanat.
n timpul cu anestezie caz, se supli-
analgeticele sau se o perfuzie cu
222
I

0,5% (200 - 300 mi) cu efect sedativ, antalgic de prevenire a crizei.
Schema nu este ea trebuie bolnavului
formei clinice a bolii. anestezie blocajul zonelor re-
flexogene tiroidiene. n perioada anesteziei locale
bolnavului pe masa de a fost cea nclinat n
spate.
SUPRAVECHEREA ANESTEZIEI
n cursul pe la cardiotireoze n special, este
o foarte a bolnavului, pentru a se putea corecta
imediat cardiace respiratorii ce pot Monitorizarea
n de caz, din: EKS, puls oximetrie, capnograma, EEG,
diureza gradul de bloc neuromuscular cu electrostimulatorul.
Tensiunea pulsul sunt elemente de care tre-
buie continuu nregistrate din5 n 5 minute, sau memorate de
monitor.
Electrocardioscopia eventual electrocardiograma trebuie
fie tot timpul pentru a sesiza de conduc-
tibilitate de excitabilitate des ntlnite la bolnavii hipertiroidie-
ni, mai ales la cei cu cardiotireoze.
p02 a pC02 este foarte la bolnavii cu
respiratorii circulatorii.
Actualmente n serviciile bine utilate bolnavii se la
monitoare computerizate cu memorie.
COMPLICATIILE ANESTEZICE
INTRAOPERATORII
cu tentative repetate sau chiar imposibilitatea
de a intuba bolnavul, ce s-a administrat succinil-colina, ris-
cul stopului cardiac prin hipoxie-hipercapnie. Anestezistul trebuie cu-
fie antrenat n a aplica metodele de rezolvare a
223
dificile care sunt: oro- sau pe mandren, acrosarea
sondei de intubatie cu mandrenul tractor trecut transcricotiroidian, utiliza-
rea fibroscopului: sau mandrenului transluminat. nextremis, se recurge
la cricotirotomie sau traheotomie. pe bolnav treaz cu anestezie
se n previzibil dificile.
respiratorie prin cudarea sau colabarea traheii pe
orificiul sondei de sau prin alunecarea trebuie recu-
imediat prin re sondei.
Aritmiile cardiace, la bolnavii hipertiroidieni, cu cardiotireoze re-
zistente la tratamentul preoperator la administrarea de
pronesty! sau esmolol, n de tipul aritmiei.
severe ale tensiunii arteriale n administra-
rea amestecului droperidol-fentanyl, nitroglicerinei, diazoxidului sau
clonidinei.
Hemoragia pierderile sanguine mari la pe tiroide
voluminoase, impune refacerea prin transfuzii de eritoci-

Mai unele rare ca: rigiditatea muscula-
turii striate ca efect extrapiramidal droperidol la adminis-
trare de leziuni de neni vag simpatic, leziuni oculare, pneu-
motorax altele.
ANESTEZIA LA
Evaluarea
Hiperparatiroidia a crescut ca n ultimele
decenii. hipercalcemie - hipofosforemie baza diagnosti-
cului hiperparatiroidiei. Hipercalcemiile acute sunt foarte tolerate, rea-
liznd la valori mari, o Hipercalcemia
toxicitatea proprie a parathormonului (PTH) severitatea crizei.
Se prin:
semne neuropsihice: apoi confuzie,
semne digestive: dureri pot simula un ab-
domen acut;
224
semne cardio-vasculare: pusee de HT A, de ritm, de condu-
cere, colaps, stop cardio-respirator;
semne renale: apoi
La bolnavi cu Recklinghausen se du-
rerile osoase, fracturi patologice, insuficien-
A, de ritm, semne de abdomen acut, ulcer, pancre-
semne neuro musculare, astenie.
La hiperparatiroidiile secundare problemele pentru a-
nestezie de cele ale renale.
pentru anestezie
Obiectivul principal este hipercalcemiei care la
ora nu este perfect Se recurge la
pentru sa pe PTH, deasemeni la 4 c 5
U/kg/zi (3 mg s.c.). Glucocorticoizii de cal-
ciu, iar fUfosemidul scade hipercalcemia prin calciuriei.
Mitromicina este n hipercalcemiile paraneoplazice. WR
2721 specifici PTH-ului sunt de viitor.
pentru n rehidratare cu sol. NaCI 9%0250 - 300 mII
h sub monitorizare P.V.C.; apoi furosemid pentru a de
calciu. Tiazidele nu sunt recomandate reduc de Ca.
se impune corectarea
ce diureza a fost
Anestezia
Anestezia nu de cea la bolnavii tiroidieni. Nervii
pot fi la glandelor paratiroide mai frecvent dect la
tiroidectomie, fapt ce probleme n perioada
stridor, impunndu-se reintubarea
sau traheostomia.
La cu hipercalcemie se o accelerare a
curarelor n special a atracuriumului.
Hipoparatiroidismul postoperator trebuie controlat, diagnosticat
tratat, pentru a evita tetania stridorullaringian.
225
BIBLIOGRAFIE
1. BOWTROS AR. Anesthesie and the thyroid gland. Canad. Anesth. Soc. J., 1961, 8:
4129.
2. CIOBANU M., CRISTEA 1. Ghid de anestezie-reanimare. Ed. 1972.
3. GRANGER J.I., WOLF E., STRAZZIELLE D. L'emploi desbloquantsen cherurgie
thyroidienne. Anesth. Analg. Reanim., 1969,26: 593.
4. HERCUS V. Considerations anesthesiologiques sur la chirurgie thyroidienne. Med. J.
Anstr., 1961,48: 249.
5. LlTARCZEK G., R. Sequential NLA (a modified technique). Comuni-
care la Congresul de Anesteziologie, Praga, iunie, 1970.
6. MARTIN P. L'anesthesie dans la chirurgie du corps thyroide et des parathyroides.
Cahiers d'Anest., 1966, 14: 569.
7. A, GH., CALOGHERA C. Neuroleptanestezia n chi-
rurgia tiroidei. Chirurgia, 1971, 20: 913.
8. A, S., RANCU T. Metode de pentru rezolvarea
atipice n hipertrofiile tiroidiene. Comunicare la USSM 1972.
9. A Anestezia n chirurgie 'iroidei. de doctorat, 1972.
10 ... 1., CALOGHERA C., MARCU M. Anestezia n pentru boala BaC
sedow. Med., 1972, 7: 13.
11. POLAZZON G., DALDON P., CAVA 1. Evoluzzione delle metodiche anestesiologiche
nella chirurgia delle tiroide. Acta Anesth. (Padova), 1969, 20: 103.
12. KAMRAN SAMII. Anesthesie - Reanimation Chirurgical, Flammarion Medicine .. Scian-
ces, 1990.
13. RONALD D. MILLER. Anestehesia. Churchill Livingstone, 1994.
14. MARK C. ROGERS, JOHN TINKER, BENJAMIN G. LOVINO, DAVID E. LONGNEC-
KER. Principles and Practice of anesthesiology. Mosby Year Book, 1993.
15. SEBEL PS. Thyroid and parathyroid disease. Anesthesia, 1989, Cambridge, Mass,
Blackwell Scientific Publications. ....
16. KAPLAN EL. Thyroid and parathyroid. In SCHWARTZ SI. ed. ""ifJGtpleof surgery. ed
5, New York, 1989, Mc Graw Hill.
226
CAILE DE ACCES EXPLORAREA

n loja se ntr-un restrns numeroase
formatiuni anatomice importante. Pentru ca n interventiile pe
paratiroide se evite lezarea acestora, este identificarea
intraoperatorie a lor. se poate face
avem o asupra lor, printr-o cale de acces. In
plus, mai este unui cmp operator exsang, o
operatorie o a anatomiei embriologiei re-
giunii.
EXPLORAREA TIROIDEI
Loja este pe cale Incizia trans-
n pielea, celular subcutanat
chiul pielos al gtului; lamboul cutanat superior trebuie decolat de
la marginea a cartilajului tiroid, iar cel in-
ferior numai la nevoie la manubriul sternal (fig. 65). Se ajunge prin ra-
feul median ntre subhioidieni prin lor pe linia media-
sau transversal, prin lor. Se ajunge astfel n atmosfera con-
(teaca care se cu
se pune n a tiroidei n capsula ei conjun-
Se apoi planul de clivaj ntre a tiroidei
Prin cu disectorul cu tamponul montat
umed se cu un departator mic Farabeuf nvecinate
se a lobilor tiroidieni la pa-
chetul vasculo-nervos al gtului.
se face lent, progresiv cu
Eliberarea a lobilor tiroidieni permite explorarea
glandei prin palpare.
227
Fig. nr. 65. de acces n loja
Pentru explorarea posterioare a glandei pentru identifi-
carea la nevoie a paratiroidelor a nervilor
exteriorizarea lobilor tiroidieni. artereii tiroidiene supe-
rioare a venelor tiroidiene mjlocii, se digital, cu lobii
tiroidieni; manevra poate fi prin aplicarea unor fire de (fig.
66).
3
228
'-",
Fig. nr. 66.
paratiroidelor prin mobiliza-
rea lobului tiroidian
M. Black)
1 - a.
2 - n. recurent;
3 -
Lobii tiroidieni fiind eliberati din aderentele cu tesuturilenvecinate
se poate face o explorare a lor prin pal-
pare. Se de asemenea istmul piramida Lalouetle. Se va cer-
ceta o prelungire sau a tiroidei. Se
volumul, forma localizarea hipertrofiilor tiroi-
diene. trebuie nodulilor tiroidieni a
ganglionilor limfatici care se de-a lungul vaselor jugu-
Iare, pe a traheii de-a lungul nervilor
timp al n cazul unor leziuni nodulare
sau suspecte de a fi maligne este biopsia extemporanee a unui fragment
de din zona care suspiciuni sau a unui ganglion.
n pentru cancer tiroidian, cnd se face cervi-
se folosesc incizii mai largi sau combinate (vezi cap. Cancerul
tiroidian).
EXPLORAREA PARATIROIDELOR
Explorarea paratiroidelor trebuie printr-o cale de abord
mobilizarea lobilor tiroidieni, ntr-un cmp operator curat, realizat
printr-o minime chiar, duc la
colorarea infiltrarea a de iden-
tificare a paratiroidelor a nervilor
Incizia este cea la explorarea tiroidei;
derea n loja se face pe linia prin disociere prin
nea sunhioidieni, pentru a avea un acces larg. mobili-
zarea lobi lor tiroidieni. Cnd un adenom paratiroidian mare, aces-
ta este identificat prin palpare, la polul inferior al unui lob tiroi-
; dian.
Probleme dificile de explorare apar cnd se intervine la un bolnav
cu tablou clinic de hiperparatiroidie nu se un adenom evident ci
numai 2 sau 3 glande paratiroide normale. n este foarte
important existe un plan de explorare a zonelor probabile n
care adenomul poate fi
1. Se ncepe CI.! identificarea nervilor pentru a se pre-
veni lezarea lor, n astfel de Pentru aceasta, lobul ti roi-
dian este tras medial anterior, iar musculatura vasele mari sunt cu
lateral. Nervul recurent va fi n dintre
trahee esofag. Apoi se artera care
constituie cel mai bun element de identificare a paratiroidelor (fig. 66).
229
paratiroidelor se va face n zona dintre
nerv. ramurilor arterei tiroidiene inferioare ne poate duce la o pa-
.
2. capsulei posterioare a tiroidei se face destul de
cnd lobii sunt bine nervii
nu s-a un adenom n se va
trece la glandelor n anormale.
Tabel nr. XII. Localizarea intraoperatorie a 939 glande paratiroide
H. A. Bruining)
"l"()calizarea glande:
---
704 75,0
aproaJ)e 86 9,2
149 15,8
TOTAL 939 100
3. Eliberarea polului inferior al lobi lor tiroidieni explorarea
a mediastinului superior este pentru majorita-
tea glandelor aberante se aici.
Se din jurul traheii esofag ului, pre-
vertebral, apoi timusul retrosternal, la 5-6 cni sub marginea
a manubriului sterna!. nici aici nu s-a un adenom,
practic sunt epuizate de localizare a paratiroidelor inferioare a- .
berante. n situatie, M. Black propuile paratiroidelor
. ,
superioare.
Tabel nr. XIII. Localizarea paratiroidelor anormale H. A. Bruining)
;}tLbcalizarea> .1 ;;:;S>W.i:';;'.'\.
Intratimic 79 53,0
Mediastin anterior 23 15,4
Mediastin 19 12,8
Retrotiroidian 10 6,7
Intratiroidian 17 11,4
Pretiroidian 1 07
TOTAL 149 100
230
4. Ligatura arterei tiroidiene superioare, mobilizarea polului superior
al glandei paratiroidelor pe a lobului tiroi-
dian, n treimea
5. timp este disectia tecii carotidei, de la bifurcatia
ei n mediastin, pentru uneori, paratiroidele aberante pot fi io-
calizate aici.
6. a fost se
tiroidectomia de partea n care nu s-au glandele parati-
roide, avnd n vedere posibilitatea intratiroidiene a parati-
roidelor.
Explorarea paratiroidelor trebuie cu meticulozitate
pentru "oportunitatea de aur de a un mic adenom pa-
ratiroidian n prima explorare a gtului" (Chigot).
sau se semnele de hiperparatiroidie se va
recurge la explorarea mediastinului prin sternotomie, ntr-un al doilea
timp.
Metoda cea mai de localizare intraoperatorie a glan-
delor paratiroide ba-
pe o a anatomiei embriologiei tiroidei a paratiroi-
delor, pentru a variantele normale ectopice de localizare a para-
tiroidelor.
n cazul unei chirurgicale negative se poate recurge la u-
nele metode adjuvante de explorare intraoperatorie a glandelor paratiroide.
Metoda de colorare intraoperatorie cu albastru de metilien a
dat satisfactie n unele cazuri.
Echografia intra operatorie' este n localizarea paratiroidelor
situate n regiunea sau intratiroidian dar nu este n dece-
larea paratiroidelor situate n mediastin. un transducer de 10 Mhz,
un echograf cu mare putere de un echografist experimentat.
Utilizarea intraoperatorie a unui gamma detector permite a de- .
cela localiza tu morile paratiroidiene la bolnavii la care s-a administrat un
izotop radioactiv (*Tc sau 201Th).
Explorarea la bolnavii cu hiperparatiroidism
primar leziunile glandulare la 95% din cazuri. 5% din
cazuri la care 'Ieziunile paratiroidelor nu au putut fi identificate la care hi-
perparatiroidismul se La bolnavi se impune

La reinterventie, explorarea a paratiroidelor este
mult mai (din cauza a unor rapoarte ana-
tomice) este de o mai de succes de o morbiditate
postoperatorie mai mare dect Din aceste motive, la
bolnavii la care se impune pentru a facilita ghida explorarea
231
paratiroidelor este util se la de localizare a paratiroi-
delor preoperator.
Se recurge n prima la preoperatorii neinvazi-
ve: sonografia scintigrafia cu 9 Tc sau 201Th, tomografia computeriza-
angiografia prin digi-
rezultatele acestor sunt negative sau nesigure, este
justificat utilizarea preoperatorii invazive de localizare a pa-
ratiroidelor: angiografia cateterizarea cu do-
zarea parathormonului. Angiografia poate identifica paratiroidele
anormale n 50 - 60% din cazuri. Cateterizarea cu doza-
rea parathormonuliu seric partea de care se leziunea n 50 - 80%
din cazuri.
Explorarea a paratiroidelor n cursul e-
pentru recidiva hiperparatiroidismului sau unei explo-
anterioare timpii la explorarea n
aceste cazuri se poate recurge la metodele parac\inice de localizare intra-
operatorie a paratiroidelor: ecografia, examenul citologic prin - biop-
sie, cu ac fin, detectorul gamma.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. AKERSTROM G., RUDBERG C., GRIMELIUS L. Causes of failed primary explo-
ration and tehnical aspects of reoperation in primary hyperparathyroidism. World J. Surg.,
1992, 16: 562. "',
2. BLAND K.I., BLAIR T.J. Intraoperative localization of parathyroid glands with methylene
blue vital stain. n O'LEARY J.P., WOL TERING EA Techniques for surgeons. Ed. Ch.
Livingstone, New-York, 1985, p. 185.
3. D. Bolile paratiroidelor. n CALOGHERA C., A, O.,
Chirurgia tiroidei a jJaratiroidelor. Ed Facla, 1976, p. 147.
4. D. de acces explorarea n CALOGHERA C., MOGO-
A, D. Chirutgia tiroidei a paratiroidelor. Ed. Facla, 1976,
p.174.
5. BRENAN F.M., NORTON JA Reoperation for persistent and recurrent hyperparathyroi-
dism. Ann. Surg., 1985,201: 40.
6. CADY B. Neck exploration for hyperparathyroidism. Surg. Clin. N. Amer., 1973, 53: 301.
7. CALOGHERA C. Paratiroidele. n CONSTANTINESCU C. n chirurgie. Ed.
1989, p. 275.
8. CHEUNG P.S.Y., BORGSTROM A, THOMPSON N.w. Strategy in reoperative surgery
forhyperparathyroidism. Ann. Surg., 1989, 124: 676.
9. CHIFAN M. actuale n tratamentul hiperparatiroidei. Rev. Med. Chir. 1984,
88: 77.
10. DIACONESCU M.R. Patologia a glandelor paratiroide. Ed. Junimea
1995, p. 80.
232
11. DUBOST C. Traitement chirurgicale de I'hyperparathyroidie primaire. n PROYE C.,
DUBOST C. Endocrinologie chirurgicale, Ed. McGraw-Hill, New-York, 1991, p. 74.
12. DUBOST C., BOUTELOUP P.Y. Explorations mediastinales par stemostomie dans la
chirurgie de I'hyperparathyroidie. J. Chir., 1988, 125: 631.
13. JUVARA 1., DRAGOMIRESCU C., VEREANU 1., RADU STELA. Hiperparatiroidismul pri-
mar. de diagnostic tratament. Chirurgia, 1983, 32: 9.
14. KERN KA, SHAWKER T.H., DOPPMAN J.L. The use of high resolution ultra-
sound to loca te parathyroid tumors during reoperations for primary hyperparathyroidism.
World J. Surg., 1987, 11: 579.
15. MILLER D.L. Preoperative localization and intemational treatment of parathyroid tumors.
When and how? World J. Surg., 1991, 15: 706.
16. MIRCIOIU C., GOZARIU L., CIORAN M., SUCIU E. Adenom paratiroidian operat; colora-
intra Clujul Med., 1972,45: 801.
17. MITCHELL B.K., MERRELL R.C., KINDER B.K. Localization studies in patients with
hyperparathyroidism. Surg. CI. N. Amer., 1995,75:3.
18. PANAITESCU O. Incizia n pe Chirurgia, 1971, 20:
983.
19. PROYE AC., CARNAILLE B., BUIZZARD J.P. Multiglandular disease in seemin-
gly sporadic primary hyperparathyroidism. A plea against unilateral parathyroid explora-
tion. Surgery, 1992, 112: 1118.
20. ROSSI L.R., ReMINE S.G., CLERKIN E.P. Hyperparathyroidism. Surg. CI. N. Amer.,
1985,65: 187.
21. ROSSI L.R., CADY B. Surgery of parathyroidglands. n CADY B., ROSSI L.R. Surgery of
the thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 283.
22. STRAT V., DIACONESCU M.R., GEORGESCU S. Hiperparatiroidism primar prin
adenom paratiroidian chistic situat intratiroidian. Rev. Med. Chir. 1988, 92: 163.
23. TEZELMAN S., RODRIGUEZ J.M., SHEN W. Primary hyperparathyroidism. J.
Am. ColI. Surg., 1995, 180: 81.
233
TEHNICA PE

PRINCIPII CENERALE
Formularea unui diagnostic ct mai exact, pe baza
datelor clinice, paraclinice histopatologice ale cazului dat, permite chi-
rurgului adapteze tehnica tipului de leziune.
Incizia trebuie obiectivului asigure o
vizibilitate a anatomice, acces larg n loja
comoditate de lucru.
Incizia n pe paratiroide este
cervicotomia cu concavitate, cranial (incizia
n n de caz poate fi unilateral sau bilateral de-
a lungul marginii anterioare a sternocleidomastoidianului sau poate
fi cu o incizie pentru abordul
mediastinale.
Infiltrarea cu o de ser fiziologic permite bis-
turiului perpendicular pe tegument, reali{,nd o incizie
decolarea cu a lamboului cutanat superior. Pe ct posibil inci-
zia trebuie ntr-un pliu natural al pielii, ceea ce va contribui la
mascarea ei. La afrontarea buzelor tegumen-
tare (cu ac - eventual - atraumatic fire trebuie fie
pentru a asigura o cicatrice
Realizarea unui act de de calitate impune
a anatomiei chirurgicale. a regiunii cervicale pentru a diseca,
izola o cere fine de
cum sunt paratiroidele nervii
pentru tiroidectomia ramurilor ar-
terei tiroidiene inferioare, a nervului recurent a glandelor paratiroide
nu o pentru lobectomia
pentru tiroidectomia sau identificarea lor
pentru menajarea acestor formatiuni devine
nainte de a ne angaja n orice fel de este obli-
234
gatorie explorarea a regiunii cervicale, pentru a
pune n leziunea, a-i preciza extensia a o dispo-
zitie sau o adenopatie de examenul
.
La unei unilaterale (Iobectomie sau sub-
este obligatorie explorarea lojei tiroidiene contralateral, n
tarea unui nodul sau a adenopatiei.
Indiferent de tipul de pe care ne propunem o reali-
exteriorizarea (mobilizarea) cel a lobului sau a glan-
dei din loja ei este extrem de
Friabilitatea tiroidei, dimensiunile ei reduse,
sale precum fragilitatea unor anatomice o-
pe chirurg la o la o foar-
te ceea ce claritate securitate actului operator.
Tehnica, bine trebuie
anatomice clinice ale cazului dat. Astfel, tip de
(tiroidectomia bontul tiroidian restant va fi diferit ca la
un bolnav cu hipertiroidie de unul cu
TIROIDECTOMIA
(bilobectomia lobectomia

Obiectivul este exereza celei mai mari din pa-
renchimul tiroidian, cu a unei lame de tiroi-
dian la nivelul marginii postero-interne a polului inferior n vederea
tiroidiene, paratiroidelor
nervilor recurenti.
,
Dispozitivul operator
- Instrumentar: cutia mare de instrumente (bisturie, foarfece,
pense hemostatice curbe, fine, Farabeuf mici, disector Koc-
her, electrocauter, portace, material de etc).
- bolnavului: capul gtui n hiperextensie
prin plasarea unui sul sub umeri.
- Echipa operatorie: operatorul la dreapta, ajutorul la stnga,
asistenta de partea chirurgului.
235
Descrierea
a) Incizia: n regiunea
este n sus; mijlocul ei la 1,5 cm de ster-
cu dimensiunile glandei, maximum
la marginea a sternocleidomastoidian (fig. 67).
A B c
Fig. nr. 67. Linia inciziei ei pe relieful tegumentar
cervical
b) Expunerea musculaturii pretiroidiene (subtiroidiene), a
marginii anterioare a sternocleidomastoidian a venelor jugu-
Iare anterioare prin decolarea lamboului cutanat superior fixarea lui
la izolare n dreptul mentonului. Decolarea lamboului cutanat se face
la marginii superioare a cartir.tjului tiroid pe linia me-
la nivelul incizurii sale (fig. 68).
"
Fig. nr. 68. Decolarea lamboului
musculo-cutanat superior. Linia n-
locul unde
pretiroidieni pot fi eventual

",
236
c) Disocierea musculaturii pretiroidiene pe linia a-
la nevoie cu a musculaturii,
n loja (fig .. 69, 70).
Fig. nr. 69. Disocierea Fig. nr. 70.
rea liniei albe (rafeulw med/an). al (Ia nevoie) a pret/-
pretiroidieni disocierea roidieni.
"fasciei peritiroidiene.
d) Expunerea anterioare a celei latero-posterioare
a lobilor tiroidieni, prin decolare n teaca (cu disector, sau cu
tampon montat) (fig. nr. 71).
e) izolarea ntre ligaturi a ligamente-
lor tiro-Iaringo-traheale a lobului piramidal. Acesta din se
pe lungimea lui se (fig. 72). .
f) Izolarea ntre Iigaturi a venelor tiroidiene medii (fig.
73).
g) polului superior al lobului izolarea sa
de vasculo-nervos al gtului
h) polului superior allobului tiroidian pe disector. A-
cesta ntre polul superior vasculo-nervos al gtu-
lui, ca o prghie n Indexul minii stngi
(pentru partea este plasat napoia polului superior tiroidian al
disectorului vasculo-nervos al gtului (fig.
74).
437
'1
i
d
Fig. nr. 71. n loja tiroidia- 1
prin disoci- Fig. nr. 72. ntre le- .
pe linia a ligamentului tiro-Iaringo-
antero-/atera/e a ti- trahea/.
roidei sau, de numai a unuia
dintre lobi.
Fig. nr. 73. Mobilizarea lobului tiroi-
dian drept venei tiroi-
diene medii cnd aceasta
manevra
Fig. nr. 74. pe disector a
polului superior al lobului tiroidian
drept.
238
I i) Ligatura pensare a ramurilor
arterei tiroidiene superioare (fig. 75) permite enucleerea polului supe-
rior tiroidian (fig. 76) exteriorizarea a lobului.
j) istmului tiroidian (fig.77) ntre ligaturi, ce n
prealabil a fost decolat de pe a traheei.
Fig. nr. 75. Interceptarea,
rea liga tura a ramurilor
arterei tiroidiene superioare.
Fig. nr. 76.
k) Luxarea (mobilizarea) lobului din loja sa se cu mul-
digital sau instrumental cu o ajutndu-ne
la nevoie de firele de tractiune preconizate de I.Juvara (fig. 78). Ajutorul
expune lobul cu n timpul manevrelor de luxare indexul o-
peratorului n de clivaj de la capsulei tiroidiene
orice vas n acest se cu se
ntre ligaturi. n acest fel timpul operator respectiv va decurge
sngerare.
n caz polul inferior al lobului tiroidian este voluminos sau n
parte retrosternal, se poate ncepe cu luxarea lobului nainte de
pediculului superior.
Unele tehnici chirurgicale ligatura trunchiului arterei ti-
roidiene inferioare descoperirea nervului recurent n vederea
lui. Noi nu artera pentru ea iri-
glandelor paratiroide. hemostaza pe de sec-
a bontului tiroidian restant. Nu descoperirea
a nervului recurent.
239
Fig. nr. 77. istm ului
tiroidian ntre ligaturi
Fig. nr. 78. Fire de pentru
mobilizarea lobului tiroidian
ce timpii de preparare au fost urmea-
exereza obiectivul fiind:
1) Rezectia a lob cu unui bont tiroi-
dian la nivelul arterei tiroidiene inferioare. Hemostaza se face prin ultrali-
gaturi pe bont. Manevra se n felul lobul tiroidian ex-
teriorizat n mna sau numai cu indexul mediu-
sul (se astfel hemostaza provizorie prin compresiune) es-
te prezentat pentru pe care o incepem de .de la nive-
lul bontului istmic (fig. 79). Alteori sectiunea tesutului tiroidian se
poate efectua pornind de pe n caz exereza este
de aplicarea penselor de la nivelul vaselor pericap-
sulare la nivelul de (fig. 78 80).
m) bonturilor tiroidiene paratraheale se
prin aplicarea a 2-3 fire de catgut transfixiante superficial transversale,
care apropie marginile de he-
mostaza (fig. 81).
n) Plasarea unui drenaJ cu tub ntr-una din lojile tiroidie-
ne. EI poate fi exteriorizat printr-una din inciziei, printr-o con-
traincizie sau de prin mijlocul inciziei. Noi folosim ultima
ntruct ne-a un drenaj mai eficient.
240
Fig. nr. 79.
pornind de la nivelul
bontu/ui istmic
ti
Fig. nr. 81.
Fig. nr. 80.
pornind de la
Fig. nr. 82.
o) Refacerea planurilor anatomice. La piele se fire
iZolate foarte sau agrafe, o su-
a subcutanat drenajul (fig. 82 83).
241
Fig. nr; 83. Sutura tegumentelor
drenajul
Incidente accidente intraoperatorii
Embolia este un accident dramatic, din fericire
produs prin lezarea a unei vene de calibru mai mare.
Se recurge la obliterarea prin tamponare a bresei venoase
se iau de resuscitare cardiorespiratorie este cazul.
Hemoragia poate proveni din venele jugulareanterioare, ju-
gulare interne, trunchiului tiro-linquo-facial alte vene mai mici. Cu
venei jugulare interne a lezare este mai bine fie re-
prin celelalte vene pot fi ligaturate.
Hemoragia poate proveni din pediculii tiroidieni, din ra-
murile lor sau din carotida Mai este hemostaza n
caz de hemoragie prin leziunea arterei tiroidiene infe-
rioare, din cauza raporturilor ei strnse cu nervul recurent. Le-
ziunea carotidei externe poate fi pent:-:.: IJn chirurg mai
experimentat; hemostaza este recomandat fie
prin repararea leziunii arteriale.
Leziunea de nerv recurent se produce prin elongarea, strivi rea
sau sectionarea trunchiului nervos sau a ramurilor sale. Primele
lez'iuni sunt, de obicei, reversibile mai multe
sau luni de tratament; a treia este Descoperirea
a nervului recurent pentru a preveni lezarea lui este cu pre-
n anumite (tumori maligne) nu este de riscuri.
respiratorie postoperatorie se poate produce
prin leziunea a nervului recurent sau traheoma-
laciei, ceea ce poate determina colabarea
rea lobilor tiroidieni. n prima eventualitate situatia este pre-
tinde o traheostomie de n a doua eventualitate
extrem de rar se fixarea traheei, care are
de a colaba, de musculatura de
242
sternocleidomastoidian.
Alte
Accidente rare: lezarea laringelui, a traheei, a esofagului, a lan-
simpatic cervical, a canalului toracic, a nervului vag.
TIROIDECTOMIA
(LOBECTOMIA
Tehnica n continuare este din tehnica
de Ph.Blondeau.
Obiectivul a unui lob a
nici un rest de tiroidian pe partea
Dispozitivul operator: ca la tiroidectomia
Descrierea
A) Timpii operatori sunt ca pentru tiroidectomia sub-
- punctele a-j - cu deosebirea, doar, la punctul c n unele
se a musculaturii pretiroidiene de par-
tea leziunii, iar la punctul f, este ligatura pediculilor
(superior, mijlociu inferior) care se va efectua se poate, nainte de
a executa alte manevre importante pe
B) Lobul tiroidian mobilizat la polul superior (ligatura sec-
pediculului superior) prin istm ului este exteriorizat, cu
de a pune n paratiroidele, nervul recurent artera
cu ramurile sale (fig. 84). Indentificarea acestor for-
se face astfel:
243
21%
Dreapta Stnqa t'l
;j(f55 J95 diseqii)t r 1 9%
,,,--
".,:: 1 f\ 13 i%
52,5%1 8
26,5%

60%
.. - -

Fig, nr, 84, Rapoartele nervului recurent cu artera
Ph Blondeau)
A = Nerv profund situat, napoia arlerei
B = Nerv situat ntre ramurile arlerei
C = Nerv n naintea arlerei
Mobilizarea lobului este prin disectia spatiului inter-
traheo-tiroidian, pornind de "Ia di-
este pericol, cu de a contactul intim cu traheea.
Hemostaza se poate asigura prin electrocoagulare Eliberarea tre-
buie fie cnd lobul este complet mobilizat, ne-
fiind dect de marginea sa unde se ner-
vul recurent artera (fic.N. 85).
Descoperirea nervului recurent se face abordndu-I de pe
partea a lobului tiroidian mobilizat, care este tras nainte -
cu pensele sau cu o (vezi fig. nr. 78 de la pag. 241).
Astfel se expune operatorului a regiunii de disecat. Pe
parcursul acestui timp n cel cmpul operator trebuie fie
exsang pentru a permite identificarea anatomice.
a regiunii apare n operatorului
de o care elementele vasculare
. nervoase. este ct mai sus posibil, adi-
n contact chiar cu glanda n scopul de a paratiroide-
le, care adesea sunt situate sus trebuie fie coborte cu lama celu-
.
tehnica de Ph. Blondeau (1971).
244
Numai disocierea acestei lame celulare apar clar elemente-
le arteriale nervoase. Cele sau trei vase care sunt prin
incizie pot fi electrocoagulate punctiform.
'-
Fig, nr. 85. Tehnica Ph. Blondeau de descoperire a nervului
recurent istmului: lobul tiroidian este mobilizat nainte
n
Toate ramurile arteriale situate n nervului sunt legate sec-
cu mare ct mai aproape posibil de parenchimul tiroidian
(pentru a respecta glandelor paratiroide). Nervul recurent astfel
expus este apoi de jos n sus n celular lax care-I n-
la sa n laringe. Numai expunerea
a nervului sunt reperate legate eventualele artere situate
ntre el trahee, care constitue ultimile elemente care retin lobul ti-
roidian. '
se ncheie cu drenajul lojei tiroidiene refacerea pla-
nurilor anatomice.
Incidentele accidentele intraoperatorii sunt ca la ti-
roidectomia Poate se mai frecvent leziunea ner-
vului recurent a unei glande paratiroide. Tn a-
cest din caz se paratiroidei recuperate n
felii foarte implantarea lor n sternocleidomastoi-
dian. .
245
TEHNICA OPERATORIE PENTRU

PRIN CERVICOSTERNOTOMIE TEH-
NICA OPERATORIE PENTRU RE-

Tehnica mai jos H. Welti, C. E. Sedgwick
S. Blondin se inlratoracice (n re-
intratoracice "false", (plonjante)
care nu pot fi extirpate pe cale Tiroida cu localizare
poate fi complet de sau
face corp comun cu ea.
Obiectivul este exereza tiroidiene intrato-
racice a tiroidei cervicale aceasta din a-
natomice ireversibile. Pentru tiroida se va face o tiroidectomie
sau
Pentru tiroidiene retrosternale fal-
se") se va ncerca nti exereza lor pe cale (vezi fig. 86 87).
Cnd se accesul nu este se trece la calea
Se sSc,evite abordul numai pe ca-
le pentru nu se poate face hemostaza polului superior al
aceasta are pedicul cervical.

\;
,:: / "" J
"
1..... .J. J
' l' f,
'v' Jf
} J !
Ilg"f., . /. i' . -
\ilil'.c\ '

i.1 I r ,

'0)",
\
I
'j ;'1
tI
II!,!! /Tirlt
Fig. nr. 86. Tehnica de luxare unei retrosternale false
Le Brigand)
246
Fig. nr. 87. Luxare pe cale
a unei cu o prelungire

n ceea ce izolate retrosternale prevas-
culare, Santy (citat de Blondin), a insistat asupra diagnosticu-
lui naturii lor tiroidiene. Continuitatea cu un lob tiroidian hipertrofiat, o cicatri-
ce veche de tiroidectomie sunt elemente care o Radiografia,
scintigrafia zonei retrosternale o pot confirma. n aceste calea
de electie este cea
mediastinului posterior, foarte rare de altfel, trebuie fie
abordate prin toracotomie. Sediul lor este aproape totdeauna la
dreapta, napoia vaselor mari trunchi arterial bra-
chiocefalic), n coloanei n afara axului visceral. anatomice
aici la o cale pentru ligatura pediculului tiroidian
superior pentru extirpa rea tumorii.
Dispozitivul operator:
instrumentar: cutia mare de instrumente (bisturie, foarfece, pense he-
mostatice curbe, fine, Farabeuf mici, disector Kocher, e-
lectrocauter etc.), trusa pentru sternotomie (trepan Doyen, Gi-
gli), fire metalice pentru autostatic;
bolnavului: capul gtui n hiperextensie prin pla-
sarea unui sul sub umeri;
echipa operatorie: operatorul la dreapta, ajutoare de partea stn-
asistenta de partea chirurgului.
Descrierea
a) incizie n de la care o incizie medio-
247
la al patrulea intercostal (fig. 88).
b) deschidere expunere a lojei tiroidiene cervicale prin
disocierea sau musculaturii pretiroidiene. lobectomia
a unei glande hipertrofiate n sau
ligatura pediculilor vasculari superiori ai unei intratoracice "fal-
se", sau intratoracice (retrosternale) veritabile.
,
c) Sternotomie stern ului se face pe
linia la al treilea intercostal unde eventual se
n V (de o parte de alta a liniei mediane), pentru
a celor fragmente ale sternulu, care se face
cu ajutorul unui autostatic. Sternotomia pe n-
tinderea sternului mai de la gt la diafragm, are in-
dicatii mai limitate.
, n timpul sternotomiei, trebuie acor-
. structurilor anatomice subiacente importante (fundul de
sac pleural, artera trunchiul venos brahiocefalic, vena
care pot fi lezate (fig. 89, 90).
...

---
C
<::
c::-
? I
Fig. nr. 88. Linia de incizie la tegu-
ment.
Fig. nr. 89. Stemotomia
S. B/ondin).
d) Ancorarea cu fire de sau cu pense n a tumorii
tiroidiene retrosternale disectia ei de formatiunile anatomice n-
vecinate (fig. 91). Ligatura eventualilor pediculi vasculari care vin direct
din vasele mari toracice. Ablatia formatiunii cu unor bonturi tirai-
diene n zona sau (fig. 91, 92).
- Osteosinteza sternului se face cu fire de Ore-
248
,.
naj aspirativ uni sau bipolar la nivelul cervicotomiei la sternal
al unui intercostal. Refacerea planurilor moi. (fig. 93, 94).
Fig. nr. 90. Stemotomia (du-
S. Blondin)
Fig. nr. 92. tiroideeto-
mie. Aspectul la ope-
Se bonturi/e tiroidiene cer-
Fig. nr. 91. intrato-
in situ cervico-
stemOtomie
vicale Fig. nr. 93. Refacerea stemu/ui.
249
Fig. nr. 94. nchiderea mediastinului drenajul aspirativ.
Incidente, accidente. Pe accidentele descrise la tiroidecto-
mia aici pot accidente specifice.. acestei
deschiderea pleur-ei: n caz e imediat, se nchide pleu-
ra se nu este imediat, apare
o colabare a prin pneumotorax, even-
tual de sanguin n poate dicta o pleurotomie cu aspi-

lezarea marilor vene: accident grav, pretinde la-

lezarea vaselor mamare interne: "intraoperatorie a le-
ziunii pretinde leziunii duce la he-
motorax, care pleurotomie
250
TIROIDECTOMIA
A C TULUn
Tehnica pe care o este cea de
L. W. Sioan Ph. Blondeau.
Obiectivul a glandei tiroide
cu sistemul limfo-ganglionar aferent, a musculaturii subhioidiene a ve-
nei jugulare interne de partea leziunii.
Indicatii
Executarea acestei interventii mutilante, cu pretentie de radi-
calitate este de natura tumorii de extensia pro-
cesului neoplazic n n structurile nvecinate pe ariile gangli-
onare. Se cu cancerelor (anapla-
zice veritabile), confirmate prin examen histopatologic extemporaneu.
se apreciate intraoperator pot beneficia
de tratament chirurgical. Sunt apreciate inoperabile tu morile care au invadat
laringele, esofagul sau artera
Dispozitivul operator este ca la tiroidectomia
Descrierea operatiei:
a) Incizie n U (fig. 95), dintr-o parte cu conca-
vitatea n sus ramuri verticale mergnd de-a lungul liniei mijlocii a
sternocleidomastoidian n apropierea apofizelor mastoide.
Partea a inciziei este imediat deasupra ster-
nale, deci cu 1 cm mai jos dect incizia pentru tiroidectomie
Decolarea, ridicarea fixarea lamboului cutanat superior.
b) Disocierea, pe linia a musculaturii pretiroidiene de la
marginea a cartilajului tiroid la nivelul sternale.
Plasarea Farabeuf n loja tiroidia-
prin musculaturii pretiroidiene: recolta rea de fragmente de
tiroidian dintr-una sau mai multe zone afectate pentru examen histo-
patologic extemporaneu. Aplicarea de citostatice n zonele din care s-a
cut recolta rea.
251
Fig. nr. 95. Incizia pentru tiroidectomia

examenul histopatologic diagnosticul de neo-
plasm i tipul histopatologic iar pretinde per-
mite tiroidectomia se n continuare cum

c) Musculatura poate fi
transversal sau functie de extensia tumorii. formatiunea a
capsula musculatura ct mai
aproape de ei de ster-
nocleidomastoidian va pe piesa de (fig. 96).
d) Deschiderea tecii sternocleidomastoidian.
a acestuia se pe piesa de iar
este tras lateral cu un lui nu
se poate recurge la sale sternale.
sternocleidomastoidian nu este invadat, el va fi din motive estetice.
Se omohioidianul la nivelul tendonuluHntermediar.
Fig. nr. 96.
sau la nevoie pre-
tiroidieni.
252
Fig. nr. 97. Expunerea an-
a tiroidei.
e) Loja este larg tiroida este n
. ntregime. Se prin a lob
tiroidian. (fig. 97)
f) n unghiul supero-extern al cmpului operator se se
trunchiul arterei tiroidiene superioare la sa din caro-

Fig. nr.98. de-
colarea a ti-
roidei cu
pachetului vascular al
gtului (artera
vena a nervului
recurent a paratiroi-
delor.
g) istmului tiroidian. Se ca la punctul B de la
lobectomia
,
253
Zona cea mai a recurentului este locul unde nervul
sau ramurile sale n laringe (ntre cartilajul cricoid con-
strictor al faringelui). Reper pE:ntru acest punct poate fi paratiroida superi-
care este ntr-un plan mai superficial (fig. 98). W. Sioan
asupra identificf,rii paratiroidelor superioare (prin aceasta
protejnd recurentul salvnd cel paratiroide, care sunt sufi-
ciente pentru
Paratiroidele inferioare pot fi confundate cu ganglionii limfa-
tici, deci n caz de dubiu este preferabil le dect pe
loc ganglioni limfatici
o a fost sau
sa trebuie ncercarea de a o implanta sub
de felii foarte n scaleni sau n celelalte structuri mus-
culare neinvadate.
Fig. nr. 99. jugularei
interne lamei celulo-gan-
glionare cervicale .
. ><."
h) De partea n care s-a sacrificarea venei jugulare inter-
ne (nu se poate face concomitent bilateral, din cunoscute)
se ncepe de jos n sus, din motive oncologice. Vena se
la polul inferior al cmpului operator ct mai aproape de ei n trun-
chiul brahiocefalic se ntre ligaturi. Apoi se trece sus du-
preparare, vena este deasupra trunchiu-
lui tiro-linquo-facial, sub unghiul mandibulei.
254
IJ
i) venei jugulare interne cu Ia-
rna ce o se face utiliznd tamponul montat u-
med realiznd o pe ce
(fig. 99). cu vena, lama tiroida, se gru-
purile ganglionare satelite: ganglion ii supraistmici, subistmici, delfieni, ai
pediculilor tiroidieni, mastoidieni, traheo-esofagieni ai
Includerea n - cu se o
- a ganglionilor sub trapez, a celor retroclaviculari
submandibulari, precum sternocleidomastoidian, ni
se pare o avem pentru evidarea ganglionilor
mediastinali superiori, cu exceptia tumorilor dezvoltate pe tiroide partial sau
total retrosternale. n acest caz,' sternotomia permite' evida-
rea
Fig. nr. 100. Aspectul
operatorii la termi-
narea
j) De partea mai se ca hemostaza pe
artera se la nivelul capsulei, conservnd
astfel paratiroidele lor. Aici mobilizarea lamei ce-
lula-limfatice de pe vasculo-nervos al gtului se face cu mare
cu scopul de a conserva vena
1) La exerezei, laringele, tra-
heea vasculo-nervos al gtului apar denudate (fig. 100).

255
Plaga operatorie se cu citostatice cu ser fiziologic, se pla-
tuburi de dren n loja care sunt exteriorizate lateral.
nchiderea Postoperator se va face drenaj aspirativ (fig. 101, 102).
Piesa de tiroida n ntregime, pretiroi-
dieni, grupurile ganglionare amintite mai sus, vena de
o parte al gtului.
Incidentele accidentele intraoperatorii sunt cele descrise la ti-
roidectomia dar cu o gravitate semnificativ mai
mare.
/'
Fig. nr. 101. Refacerea planuri/or
musculare - nu au
fost cu tiroida.
BIBLIOGRAFIE
."""
Fig. nr. 102. Refacerea tegumen-
telor.
1. ADAMS H:D. Transstemalthyroidectomy, Surg. Clin. N. Amer., 1961, >11: 655.
2. ADAMS H:D. Surgical management of carcinoma of the thyroid. n: COOPER, Ph. The
craft of Sirgery. Ed. Little Brown, Boston, 1964.
3. ANDREOIU C., N., MILICESCU ANDREOIU C.C. Tratamentul
chirurgical al postoperatorii imediate, Chirurgia, 1967, 15: 4.
256
4. ANGELESCU E. Tratamentul chirurgical al distrofiei endemice tireopate. Chirurgia,
1960, 9: 645.
5. ANGELESCU E., SIMIONESCU N., DAM lAN AL., OPRAN A., STOENESCU O.,
OPROIU A Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian cu metastaze ganglionare
cervicale. Stud. Cerce!. Endocrinol., 1960, 11: 739.
6. ANGELESCU E., OAMIAN AL., STOENESCU O., OIMITRIU L., HANOREA A Atitudi-
nea n cancerul tiroidian ocult cu metastaze craniene, Stud. Cerce!. Endo-
crinol., 1972, 23: 329.
7. BLONOEAU PH. Rapports chirurgicaux du nerfs recurrent et du I'artere thyroidienne
inferieure, J. Chir., 1971, 102: 5.
8. BLONDIN S. Chirurgie du corps thyroide, Ed. Masson, Paris, 1955.
9. CAOY B., SEOGWICK C.E. Thyroid and parathyroid glands. n: NORA P.E. Operative
surgery: principles and techniques, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972, p. 124.
10. CALOGHERA C. Boala Basedow. de doctorat, 1. M. 1957.
11. CALOGHERA C., A, O. Chirurgia tiroidei a paratiroidelor.
Cap. Tehnica chirurgicale. Ed. Facla, 1976.
12. CHASSIN L. JAMESON Operative Strategy in General Surgery. An Expositive
Atlas,Chap. Thyroidectomy, 517: 539, VoI. n, Springer-Verlag, New-York, Berlin,
Heidelberg, Tokyo,1984.
13. CHIGOT P. Adenoamele paratiroidiene. Chirurgia, 1970, 19: 1061.
14. CLARK L.R., WHITE E.C., ROVSSELL OW. Total thyroidectomy for cancer of the
thyroid: significance of intraglandular dissemination. Ann. Surg., 1959, 149: 858.
15. COLCOCK B. Surgery of hyperthyroidism. n: COOPER PH. The craft of surgery, Ed.
Little Brown, Boston, 1964, voI. 1, p. 102.
16. CONSTANTINESCU C. n chirurgie. Tratat. Cap. VII - Progrese n chirurgia
tiroidei, CALOGHERA C. Ed. 1989.
17. CRILE G. Late results of treatment for papillary adenocarcinoma of the thyroid gland.
Ann. Surg., 1964, 160: 178.
18. DAM lAN A, STOENESCU O., HANOOCA ANCA, CERNAIANI N. asupra
formelor anatomo - clinice de cancer tiroidian - tratament prognstic.
pe 1515 cazuri operate. VoI. rez. al V - lea Congr. Endocrin.,
p.52, sept. 1981.
19. OAMIAN AL., DUMITRIU L., HANOONCA ANCA, C., GEORGESCU
MIHAELA, BELGUN MARIA, 1. Tratamentul complex n cancerul tiroidian.
pe 2200 cazuri operate. AI 5 - lea Congres de Endocrinologie,al
5 - lea Congres Balcanic de Endocrinologie, 1 - 3 octombrie 1987, volumul
de rezumate al Congresului, 112: 113.
20. OAMIAN AL. Tehnica n bolile tiroidei. pe care o are
n vindecarea chirurgicale ale acestei glande. Simpozionul de
Endocrinologie al XII - lea Simpozion de Endocrinologie 5 - 6 mai
1995, n volumul simpozionului, 378: 380.
21. Edis J. Anthony, Ayala A Luis,Egdahl H. Richard Manual of Endocrine Surger{
Springer Verlag Berlin Heidelberg New York, 1975.
22. FEY B., MOCQUOT P., QUENU J. al. TraiM de technique chirurgicale. Ed. Masson,
Paris, 1952, p. 409.
23. JOHNSTON I.H., TWENTE G.E. Surgical approach to intrathoracic (mediastina) goi-
ter. Ann. Surg., 1956, 143: 572.
24. MILCU Problemele fundamentale ale tratamentului chirurgical n hipertiroidism.
Rev. Med. (Tg. 1955, 1: 25.
25. 1., CALOGHERA C., TAUSK H. Aspecte clinice terapeutice ale neoplas-
mului tiroidian. Med., 1957, 2: 327.
26. 1., CALOGHERA C. Unele aspecte ale terapiei chirurgicale n boala Base-
257
dow. Chirurgia, 1962, 11: 383. ()
27. NORA F. PAUL. Operative Surgery, principles and techniques. Chap. Thyroid and
Parathyroid Glands. Blake Cady and Cornelius Sedgwick, 124 - 43, Ed. Lea and
Febiger, 1972, Philadelphia. _
28. OLSEN W.R., NISHIYAMA R.H., GRABE L.w. Thyroidectomy for hyperlhyroidism.
Arch. Surg., 1970, 101: 175.
29. PROYE C., DUBOST C. "Endocrinologie chirurgicale" avec la collaboration de:.
BAISSEL P., CHAPUIR J., CRAPIN G., HENRY J.T., JACK D., MARESCAUX J.,PEIX
L.J., PERRIN G.,Med Mc Graw - Hiii Publishing Company , 1991.
30: RIDELL V. Thyrotoxicosis and the surgeon. Brit. J. Surg., 1962,49: 267.
31. SAWYERS J.L., CHARLES E.M., BENJAMIN FA, ROSENFELD L. The thyroidecto-
my for hyperlhyroidism. Ann. Surg., 1972, 175: 939.
32. SEDGWICK C.E. Consideration in the management of thyroid malignancy. Surg. Clin.
N. Amer., 1973,53: 307.
33. SEDGWICK C.E. Surgery of the thyroid gland. Chap. Surgical technique: SEDGWICK
C.E., 210: 220, Ed. W.B. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, 1974.
34. SLOAN L.W. Thyroid cancer. in: COOPER PH. The craft of Surgery. Ed. Little Brown,
Boston, 1964, p. 128.
35. TAYLOR S. Surgicaltreatment ofthe thyroid cancer. Brit. J. Surg., 1965, 52: 740.
36. THOMSON N.w., OLSEN W.R., HOFFMAN G.L. The continuing development of the
technique of thyroidectomy. Surgery, 19/;), 73: 913.
37. WEL TI H. La technique de la stemotomie medianne haute dans le traitement des
tumeurs du mediastin. Lyon Chir., 1953, 48: 5.
_"'"
258
NGRIJIRILE

POSTOPERATORII IMEDIATE
EVOLUTIA NCRIJIRILE POSTOPERATORII
o preoperatorie, anestezie
operatorie supravegherea postoperatorie o
postoperatorie accidente. bolnavul hipertiroidian nu
este adus la starea de eutiroidie preoperator, riscul posto-
peratorii devine mare .. Evolutia acestor bolnavi mai depinde de prompti-
tudinea cu care se tratamentul complicatiilor.
ngrijirile postoperatorii n raport cu tipul chirur-
gicale pe cale sau
Transportul bolnavului la salonul de trezire sau terapie
se face pe cu perfuzia bolnavului n pat tre-
buie fie sau n Fowler, n cazul deprimarea car-
diocirculatorie nu este capului pentru a nu
suprasolicita suturile. are n plus avantajul scade
presiunea
Oxigenoterapia pe este bine fie
continuu prelungit, dat fiind necesarul crescut de 02 la hipertiroidianul
operat. .
n primele 3 zile este supravegherea ngrijirea
a bolnavului prin monitorizarea parametrilor (pul-
sul, temperatura, tensiunea ECG, p02, pC02).
Supravegherea pulsul tensiunea luate
la interval de 30 de minute, iar la cardiotireoze ECG continuu sau
intermitent, n de
tensiunii arteriale poate fi fie de o hemora-
259
gie, fie de supradozare (neuroplegice, aneste-
zice locale etc.).
Pulsul este un parametru important n diagnosticarea
rea crizei tireotoxice.
Supravegherea se
este important se asigure'
libertatea aeriene superioare.
respiratorie postoperatorie este de
corectat prin metode de asistare respiratorie reintuba-
sau prin metode farmacodinamice (decurarizare cu mio-
stin la recurarizare, la depresiunea respiratorie prin
supradozare de analgetice centrale).
Temperatura trebuie din n n perioada postopera-
torie, atunci cnd de a crizei tireotoxice.
Febra de 38
0
C de tahicardie, mai ales 36
ore de la crizei tireotoxice. Tratamentul anti-
termic de corectare a cardiace va fi instituit n a-
miaza
Supravegherea pansamentului a drenajului are o mare impor-
deoarece dezvoltarea unui hematom are respiratorii
care pot fi confundate cu obstructive respiratorii de natu-

Hemostaza n timpul tiroidectomiei evitarea eforturilor
tuse, postoperator face ca hematomului
fie extrem de
Echilibrarea nu pune probleme spe-
ciale la tiroidianul operat. Trebuie se asigure: necesarul hidric de
25-30 mi corp/zi sub de 5%, 10% sau sorbi-
tol 10%; NaC16-7 g/zi; KC13-4 g/zi; CaClz 0,8 g/zi; MgS04 0,3 g/zi;
25 cal/kg corp/24 ore.
Reluarea per os este din a doua sau a treia zi,
cnd bolnavul poate
Sedarea combaterea durerii postoperatorii.
Terapia de frenare a diencefalo-hipofizare cu iod (Lugol)
n doze descrescnde (n primele 5 zile) sau n doze mici.
260
COMPLICATIILE POSTOPERATORII IMEDIATE
HEMORAGIA
Hemoragia este o postoperatorie apare
n primele 24-48 de ore postoperator. ei ntre 0,3 2%
autori.
Tabelul nr. XIV. hemoragice tiroideetomie
I
...
Hemoragii
Autorul Anul cazuri
.........
Klementschitsch P. 1980 75 O
Harada T. 1987 157 O
Spinelli C. 1994 1800 19 (0,9%)
TorreG. 1995 237 2 (0,8%)
Orsenigo E. 1995 189 2 (0,9%)
Lynnerup T. H. 1995 374 16 (5,3%)
Hemoragia se produce prin deraparea ligaturilor de pe vasele ti-
roidiene superioare, de obicei la un efort de tuse sau de este
unor de operatorie. Alteori, sngerarea
are sursa n hemostaza a bontului tiroidian. Sunt descrise
cazuri foarte rare cnd hemoragia a fost de o a facto-
rilor de coagulare. Hemoragia posttiroidectomie as-
pecte clinice:
a) Hemoragia Survine n primele ore prin de-
raparea ligaturii de pe o Se printr-o
hemoragie sau, mai des, prin dezvoltarea a
unui hematom compresiv al lojei tiroidiene, unde se poate acumu-
la o cantitate de 400-500 mi snge.
b) Hematomul compresiv al lojei tiroidiene este de o gravitate
prin pe care o poate realiza. Acumularea snge-
lui n loja destinde fascia care fiind n tensiune
tubul de dren sngele se va aduna n presiu-
nea cnd atinge valori ce duc la compresiunea traheei (fig. 1 03).
261
Debutul este insidios, cu de snge exteriori-
zat prin tubul de dren, de distensie a gtului. Se poate con-
stata tahicardie tahipnee. o de timp bolnavul
are brusc senzatia de asfixie, devine
tiraj cornaj se ntruct orice pe poate
fi n primele 24 ore de o hemoragie cu asfixie perso-
nalul care bolnavi trebuie fie instruit
semnele minore, "de ale hemoragiei cheme de me-
dicul, de dorit operatorul sau un alt chirurg experimentat. Acesta are obli-
ca la cele mai mici semne un hematom compresiv
al gtului nainte de fenomenelor de ac-
imediat.
Fig. nr. 103.
Mecanismul compresiunii tra-
heale prin hematom allojei ti-
roidiene.
Fiind o tratamentul va fi aplicat prompt de
primul medic care bolnavtil. EI trebuie decom-
prime loja imediat, la patul bolnavului, introducnd o pen-
pe tubul de dren, deschiznd astfel larg plaga. ace-
bolnavul va fi transportat n sala de unde, sub a-
nestezie, se deschide larg plaga, se cheagurile se face he-
mostaza.
Cnd hemoragia provine dintr-un ram al arterei tiroidiene superi-
oare, el este retractat poate fi descoperirea arterei tiroidiene
superioare la originea sa din carotida ceea ce prelungirea
inciziei cranial, pe marginea a sternocleidomastoidianului.
n aceste este important ca operatorul cu
pensarea vaselor 'nu se dect evacuarea sn-
gelui din identificarea vasului, pentru a se evita leziunile
grave cum sunt cele ale ner'lului recurent sau ale glandelor parati-
roide. .
Traheostomia nu este dect decompresiu-
262
ne un grad de respiratorie. Ea va fi ce
s-a hemostaza pentru a evita sngelui n trahee. Traheo-
stomia va fi de realizat pentru deschiderea extensia
capului, n ne apare traheea. .
c) Hemoragia Este de provenind de obicei
dintr-un ram al venei jugulare de pe care a alunecat ligatura. Hemo-
ragia fiind mai fenomenele de compresiune sunt mai se-
vere dect "In hemoragia Se produce un hematom difuz al
gtului, care n toate n supraclavicu-
Iare n mediastinul anterior. Gtui devine dureros, echi-
motic, e printre cele lambouri cutanate se
scurge snge. n aceste cazuri este necesar se ime-
diat pentru a preveni se deschide plaga, se
sngele din loja se face
Se va nlocui masa cu snge sau cu substitu-
volemici.
Fig. nr. 104.
he-
mostazei pe bont
. prin fixarea capsu-
lei tiroidiene la tra-
hee B. Col-
cock)
d) Hematomul tardiv apare 1-2 zile de la este vo-
luminos nu fenomene de respiratorie. Hematomul
poate fi evacuat prin (prin compresiune) sau prin
Este important de hemoragia tiroidectomie
este mai de prevenit dect de Profilaxia hemoragiei
posttiroidectomie se face printr-o Vasele, chiar cele mai
263
mici trebuie izolate de din jur legate nainte de a fi
sau rupte prin intempestive. Arterele tiroidiene superioare, sur-
sa cea mai de hemoragie, e bine fie legate pe ramuri n
contact cu parenchimul se Iigaturi duble pe capetele proximale.
Friabilitatea glandei tratamentul cu
ATS trebuie prin tratament cu iod, cel 10 zile preoperator.
Hemostaza pe bonturile tiroidiene se prin re-
capsularea bontului cu fire separate sau prin fixarea bontului la late-
a traheei (fig. 104).
COMPLICATIILE RESPIRATORII
respiratorie este o dar deosebit
de pe poate fi nu este
imediat corect. De aceea este bine ca avem totdeauna la
pe (Ia patul bolnavului sau n camera asistentelor) trusa de intu-
batie
, respiratorie tiroidectomie poate fi prin:
.. Compresiune printr-un hematom al gtului (vezi complica-
hemoragice);
.. paralizia care este o foarte Insu-
respiratorle se prin striet0r imediat
postoperator. Pentru tratamentul acestei traheostomia
se impune. respiratorie poate fi cnd
leziuni bilaterale, prin examenul laringoscopie sis-
tematic la
.. edemul laringian este probabil respiratorie cea mai
tiroidectomie (13,5% Martis). Este cauzat de
traumatismul operator de manevrele repetate de Apare n
primele 3 zile postoperator 4-6 zile. Sunt descrise 3 forme
clinice [16]:
* edemul care se clinic prin disfonie, iar larin-
goscopia un edem al pliurilor ariteno-epigloti-
ce; de cele mai multe ori nediagnosticat;
* edemul mediu produce disfonie dispnee de tip in-
spirator, laringoscopic se edem marcat al
pliurilor ariteno-epiglotice al regiunii subglotice;
264
* edemul sever se prin disfonie dispnee, stridor,
cornaj, sau laringoscopie tabloul este
cel descris mai sus.
Tratamentul edemului mediu n cortizon, aero-
soli, antispastice, oxigen. n edemul sever se impune traheostomia
de la nceput, a se mai face tentative de care este
n aceste
.. laringospasmul apare n primele 24-48 ore este de alte
semne de tetanie sau poate fi prima
manifestare a acesteia. Se imediat prin administrare i.v. de
Ca, antispastice, parathormon nu ce-
la Ulterior tratamentul se cu cel al tetaniei
paratireoprive;
.. traheomalacia, rar poate determina respi-
ratorie prin colabarea traheii ce o veche,
de a fost Se sau traheo-
stomia;
.. n aeriene la bolnavii sau prea
mult
OI deprimarea prin fenomenul de recurarizare sau prin
supradozare de analgetice;
Traheita care pune probleme de diagnostic cu Iezi unile
Se att sondei traheale, mai ales cea cu
sau discuri, ct chirurgicale laborioase;
bronho-pulmonare nu par a fi mai frecvente de-
ct alte Pe 703 cazuri de noi apar 12
pulmonare (1, 7%) sub de congestie
atefectazie.
COMPLICATIILE CARDIO-VASCULARE
Tahicardia este cea mai cardio-vas-
tiroidectomie.
Tahiaritmiile f/utterul atrial etc.), fie sunt de-
terminate de actul anestezic-operator, fie din perioada preope-
ratorie, sunt complicatii severe care trebuie tratate imediat. Crizele de
tahiaritmie pot n primele zile postoperator, dispar.
265
apoi spontan.
Cardiotireozele secundare dau cele mai frecvente grave com-
cardiovasculare postoperatorii. Din statistica Clinicii a Il-a chirurgi-
cale, din 24 cardiotireoze studiate reiese tiroidectomia, cu tot riscul o-
perator multe rezultate bune, mai ales n cardiotireozel
e
primare.
Tromboza embolia sunt com-
rar ntlnite tiroidectomie, ele pot fi prevenite eficient prin a-
plicarea generale de profilaxie a tromboembolice
postoperatorii la bolnavii cu factori de risc.
ENDOCRINE
Criza se printr-o exacerbare
a fenomenelor de hipertiroidie.
Ea apare n primele 24-48 ore postoperator la bolnavii hiper-
tiroidieni (n special la cei cu Basedow), nainte de a fi a-
n stare de eutiroidie. Tiroidectomia este elementul al
crizei tireotoxice n majoritatea cazurilor, dar ea poate fi de
factori ca: traumatisme, pe alte organe, toxe-
mia aci doza etc.
Frecventa crizei a mult n ultimele decenii datori-
a bolnavilor preoperator
anesteziei generale n chirurgia hipertiroidiilor. n ultimele decenii sunt ra-
portate serii mari de tiroidectomii a se nregistra post-
operatorie. n Clinica II Chirurgie n perioada 1976-1995, la un
lot de 2738 tiroidectomii nu s-a nregistrat nici o postoperatorie.
n prezent doar o postoperatorie" sau o "cri-
n prin tahicardie (100-120
minut) o ascensiune la 38 C), fenomene care ce-
la tratament n 1-2 zile.
Patogenia crizei tiroidiene nu este S-au emis nu-
meroase ipoteze care explice mecanismul patogenic al crizei
tiroidiene care pot fi sistematizate astfel:
a) ipoteze nervoase care dezechilibrul hipofizar, dezechili-
brul neuro-vegetativ acut, sistemului nervos central cu hor-
moni tiroidieni, realiznd encefalopatia
b) ipotezele endocrine: hipertiroxinemia de
266
derea a hormonilor tiroidieni n n cursul manevrelor
chirurgicale pe recente ale lui Wahlberg demon-
PBI crescut n se pare este canti-
tatea de din de
valorile crescute ale n hipotiroxinemia
de tiroidei care o de
TSH; de
de 17 -ceto-steroizi, de eozinofiliei bun la tera-
pia cu cortizon; de leziunile de tipul de-
grase a necrozei centrale, frecvent la bolnavii
n
Simptomatologia crizei tiroidiene se prin asocie-
rea a 3 categorii de fenomene:
neuro-psihice: psiho-motorie (uneori delirul sta-
rea sunt pe primul plan al tabloului clinic; rareori se no-
o stare de apatie realiznd
cardio-vasculare: tahicardie (150-200 aritmii,
hipertensiune
hipertermia peste 40de
Mai pot exista alte semne asociate ca
bronhopneumonia, edemul pulmonar, diaree, accentuarea exof-
talmiei a albuminurie. stare 2-5 zile du-
care bolnavul revine la normal sau Trebuie subliniat de-
compensarea mult crizei.
Tratamentul. Profilaxia crizei tiroidiene poate fi cu suc-
ces. Elementul fundamental al profilaxiei l constituie realizarea unei
bune preoperatorii prin aducerea bolnavului n stare de eu-
tiroidie. Bolnavii hipertiroidieni vor fi cu ATS cnd ajung n
stare de eutiroidie. Cu 10-15 zile preoperator se Lugol
(5x3 n doze crescnde la 1 0-12x3 propano-
101 (60-80 mg/zi). Cnd acest tratament e mai prudent se
tratament cu iod radioactiv acestor bolnavi, acesta. nu
un risc vital, ca cel legat de unei crize posttiroidectomie. de
realizarea de eutiroidie, n prevenirea crizei tiroidiene mai un
rol important alegerea momentului operator optim, aplicarea unei tehni-
ci chirurgicale corecte, ct mai o n-
grijire postoperatorie
Tratamentul crizei tiroidiene trebuie
. blocarea din a hormonilor prin admi-
nistrarea de de de Lugol per os 3x5
267
zi sau 1 g de potasiu ntr-un litru de ser fiziologic/zi administrat
intravenos;
bloc.area efectelor periferice ale excesului de hormoni tiroidieni
prin administrarea de propanolol n do-
ze mari 60-80 mg la 6 ore per os sau 1-3 mg intravenos la 6 ore;
s-a demonstrat utilizarea a iod ului a propanololului
scade nivelul seric al hormoni lor tiroidieni;
inhibitia sintezei de hormoni tiroidieni a conversiei extratiroi-
diene 'a T 4 n T 3 prin administrarea de ATS (propiltiouracil n doze
de 100-200 mg la 6 ore per os; la bolnavii se poate ad-
ministra printr-o
administrarea de la bolnavii la care nervozitatea
psiho-motorie sunt accentuate;
suportul vitale prin administrare de oxigen, tonicardia-
ce, carticosteroizi;
echilibrare
controlul febrei prin piramidon refrigeratie (pungi cu ghea-

tratamentul nu rezultate se hemo-
dializa sau dializa acestea fiind cele mai eficiente metode
de a nivelului seric al hormonilor tiroidieni.
Hipoparatiroidismul acut sau latent produs prin
sau prin devascularizarea glandelor paratiroide.
"
COMPLICATIILE NERVOASE
Leziunile nervului recurent sau ale nervului laringeu superior
sunt posibile ale tiroidectomiei.
COMPLICATII RARE
Leziunea duetului toracic unei fistule cu li-
chid chilos exteriorizat prin tubul de dren. nu se remite prin pansa-
ment compresiv n 3-4 zile se impune care are ca obiectiv
identificarea ductului toracic Iigatura lui. Este o foarte
268
tiroidectomie.
Leziuni ale venei jugulare interne, arterei carotide comune,
esofagului, vaselor subclaviculare, pleurei, simpatic cervical
sunt foarte rare, dar posibile, ale tiroidectomiei.
COMPLICATIILE LOCALE
Edemul lambourilor cutanate este o destul de frec-
lamboul superior mai des, care apare tumefiat con-
gestionat. Se traumatismului operator unei celulite
bacteriene. De 1-3 de tratament local cu
comprese reci cu rivanol.
este rar tiroidectomie; ntr-un stu-
diu pe 336 tiroidectomii noi am la 1,8% din cazuri. Se ma-
prin la nivelul lojei tiroide, unde o
edem congestia tegumentelor gtului, Se impune eva-
cuarea puroiului prin instituirea unui drenaj continuu pe tub.
MORT AUT ATEA
Mortalitatea tiroidectomie a aproape la zero
a devenit una dintre cele mai sigure n ceea ce
prognosticul vital.
Sunt publicate mai multe serii de peste 1boo tiroidectomii
mortalitate (tabel nr. XV).
Factorii care au determinat aceste rezultate excelente sunt: pro-
gresele majore n fiziopatologiei tiroidei prin urmare, n pre-
preoperatorie a bolnavilor hipertiroidieni, pe de o parte, perfec-
tehnicilor chirurgicale, anestezice de suport al vitale
postoperator, pe de parte.
ntr-un studiu colectiv realizat de Foster R. S. (15) n anul 1978
pe un lot de 24.108 tiroidectomii practicate n S.U.A., mortalitatea
a fost de 0,3%. Factorii principali care au mortalitatea au fost:
vrsta, pentru care s-a operatorie extensia in-
269

Vrsta. La bolnavii sub 40 ani cu netoxice sau cu cancer tiroi-
dian mortalitatea a fost ze'o. La bolnavii sub 50 de ani cu netoxi-
ce mortalitatea a fost 0,0;;% n timp ce la cei peste 70 de ani mortali-
tatea a crescut la 0,66%. '
Boala La bolnavii cu mortalitatea a fost
de 5 ori mai mare dect la cei cu
Extensia La bolnavii cu cancer tiroidian la care s-au
practicat procedee chirurgicale extensive (tiroidectomie sau a-
proape mortalitatea a fost de 1,2%.
Tehnicitatea echipei operatorii este un alt factor important ntruct
chirurgia tiroidei are unele fn serviciile cu n
chirurgia tiroidei mortalitatea morbiditatea operatorie este
Acest aspect al problemei este deosebit de important. Wool M.S.
spune: mare de procentajul neglijabil de
fac din o Aceste statistici au,
un aspect Ele au fost calculate pe seriile de cazuri ale unor
chirurgi cu mare n chirurgia tiroidei nu sunt de loc reprezen-
tative pentru rezultatele acelor chirurgi care nu au In
nici un alt domeniu al chirurgiei generale, acest aspect al probelemei nu
este att de important ca aici, ceea ce a se "Nu
loc pentru tiroidectomistul de ocazie".
Tabelul nr. XV. Mortalitatea posttiroidectomie
"
IttAutorul" '
/, ''Anul cazuri
FosterR. S. 1978 24108
Farnell M. B. 1981 100
Fenton R. S. 1983 306
Max M. H. 1983 407
Jacobs J. K. 1983 234
Harada T. 1987 157
Lennqvist S. 1987 197
Gould R. L. 1990 1000
Torre G. 1995 237
Caloghera C. 1995 1572

0,3%
o
o
0,7%
o
O
O
O
0,8%
O
ln Clinica Il-a n perioada anesteziei loca-
270
.q
1
. I
le n 1964) mortalitatea posttiroidectomie a fost de 1,4%; in-
troducerea anesteziei generale cu eter sau fluothan, mortalitatea a
la 0,8% ca la 0,3% introducerea neuroleptanesteziei. Pe
ultimele 1572 de cazuri cu boli tiroidiene benigne operate n perioada
1976 - 1995 nu am nregistrat nici un deces.
BIBLIOGRAFIE
1. D. ngrijirile postoperatorii imediate. n CALOGHERA
C., A, D. Chirurgia tiroidei a paratiroidelor. Ed. Facla, Timi-
1976, p. 206. '
2. CALOGHERA C., D., JICMAN L., RANCU T. tiroidei a
tiroidectomiei asupra nervilor Chirurgia, 1970, 19: 695.
3. CALOGHERA C., D. La place de la chirurgie dans le traitement des affections
thyroidienne. Archives de L'Union Med. Balkanique, 1977, 15: 444.
4. CALOGHERA C., D., F., DUMELE SUZANA Tratamentul chirurgical
al hipertiroidiilor. 1979, 24: 10.
5. CALOGHERA C., D., F., DUMELE SUZANA Tumorile maligne ale ti-
roidei. 1988, 33: 65.
6. CLARC O.H., SIPERSTEIN AE. Comentary. In Surgery of the thyroid and parathyroid
,glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 207.
7. COLEMAN J.J. Complications in head and neck surgery. Surg. CI. N. Amer., 1986, 66:
149.
8. DAM lAN AI. Tratamentul chirurgical n tireopatii. n MILCU M. Tratat de endocrino-
logie Ed. Academiei Romne, 1992, p. 427.
9. DeROY von ZUIDEWIJN D.B., SONGUN 1., van de VELDE J. Complications of thyroid
surgery, Ann. Surg. Oncal., 1995,2: 56.
10. DUNCEA ILEANA, BLENDEA CARMEN, STRO.E MARIANA, T., GOZARIU
Late complications after sub total thyroidectomy. In voI. Diagnostic tratament n patolo- '
gia 1995, p. 300.
11. EDIS AJ. Prevention and management of complications associatted with thyroid and pa-
rathyroid surgery. Surg. CI. N. Amer., 1979, 59: 83.
12. FARNELL M.B. Hypothyroidism afterthyroidectomy, Amer. J. Surg., 1981, 142: 535.
13. F'ARRAR w'B. Complications ofthyroidectomy. Surg. Clin. North Amer., 1983,63: 1953.
14. FENITON R.S. The surgical complications ofthyroidectomy. J. Otolaryn., 1983, 12: 104.
15. FOSTER R.S. Morbidity and mortality after thyroidectomy. Surg. Gynecol. Obst., 1978,
146: 423.
16. GEERDSEN J.P., HEE P. Nontoxic goiter. Surgical complications and long-term
prognosis. Acta Chir. Scand., 1982, 148: 221.
17. HARADA T., SHIMAOKA K., MIMVRA T., ITO K. Current treatmenf of Grave's disease .
. Surg. CI. N. Amer., 1979, 59: 35.
18. JACOBS J.N., ALAUD J.w., 8ALLINGER w'E. Total thyroidectomy: a review of 213 pa-
tients. Ann. Surg., 1983, 197: 542. .
19. KAPLAN E.L., HARA H., ITOK. Surgery ofthe thyroid. n DeGROOT L. Endocrinology, '
3
rd
edition, Ed. Saunders, Philadelphia, 1995, p. 900.
271
20. KLEMENTSCHITSCH P., SHEN K., KAPLAN E.L. Reemergence of thyroidectomy as
treatment for Grave's disease. Surg. CI. N. Amer., 1979, 59: 35.
21. KRAIMPS J.L., MARECHAUD R, GINESTE D. et al. Analysis and prevention of recur-
rentgoiter. Surg. Gynecol. Obstet., 1993, 176: 319.
22. C., DIACONESCU M.R. Hipertiroidiile. Ed.Junimea, 1978, p. 219.
23. LENNQUIST S. The thyroid nodule. Diagnosis and surgical treatment. Surg. CI. N.
Amer., 1987, 67: 213.
24. L YNNERUP T.H., WAMBERG P.A., AXELSSON C.K. Thyroid surgery in a teaching hos-
pital. Quality control and perspectivliJS based on a 10 year material. Laryngoscope, 1995,
105: 1173.
25. MAX M.H., SCHEUM M., BLANO K.I. Early and late complications of thyroid operations.
South Med. J., 1983,7.6: 977.
26. NASSER L., ZBRANCA E., 0.0., NASSER DIANA Endocrine complicaiions
. of thyroidectomy. in voI. Diagnostic tratament n patologia 1995, p. 299. .
27. ORLANDER P.R, STEINER AL. Thyroid disease and pathophysiology. in MIILER TA,
ROWLANOS B.J. Physiologic basis of modem surgical care. Ed. Mosby, SF.Louis, 1988,
p.956.
28. ORSENIGO E., BERRETA E., VERONESI P. Total fhyroidectomyin fhe treatment
ofthyroidcancer. Eur. J. Surg. Oncol., 1995,21: 478.
29. SAUNDERS LAURA E., ROSSI R.L., CADY B. Surgical complications and their manage-
ment. in CADY B., ROSSI RL. Surgery ofthe thyroid and parathyroid glands. Ed. Saun-
ders, Philadelphia, 1991, p. 326. . .
30. SPINELLI G., BERTI P., MICCOLI P. The postoperative hemorrhagie complications in
thyroid surgery. Minerva Chir., 1994,49: 1245.
31. SUGRUE 0.0. Long-term follow-up of hyperthyroid patients treated by subtotal thyroidliJc-
tomy. Brit. J. Surg., 1983,70: 408.
32. TORRE G., BORGONOVO G., AMATO A Surgical management ofsubstemal
goiter; analysis of 237 patients. Am. Surg., 1995,61: 826.
33. WEBER C.A., CLARC O.H. Surgery for thyroid disease. Surg. CI. N. Amer., 1985, 69:
1097.

272

REINTERVENTIILE PE
*
tardive se cu unei anu-
me recidiva cu sau
Recidiva poate surveni oricare din afectiunile chirur-
gicale ale tiroidei. n caz de neoplasm, poate fi
de necesitatea tiroidectomiei evidare
Datele statistice o mai mare a recidivei hipertiroidii
Basedow, cancere tiroidiene multinodulare cu
noduli mici, care unii foarte mici n bonturile tiroidiene se
ulterior . Recidiva hipertiroidiei tiroidectomie, re-
nu
Localizarea recidivei poate surveni pe lobul contralateral
lobectomie Sau pe unul sau ambele bonturi restante
lobectomie pe istm sau pe n cazul
cand acestea nu au fost n ntregime la prima n a-
precierea a dimensiunilor recidivei trebuie avut n vedere forma-
apare mai dect este n realitate, faptului regene-
rarea se face n n care nu sunt sinechii. cicatriciale n- .
spre retrosternal s,-!perior, cervical lateral, late ro- retrotraheaL
Spre deosebire de de executate in caz de hematoame
compresive precoce (a 3-a la a 15-a zi) care se pentru
completarea (totalizarea) unei anterioare aflarea post-
operatorl; a diagnosticului histopatologic de neoplazie.
J. L. Pe il( (1990): global 10% din totalul interven-
tiroidiene, dintre care mai mult de 50% se cancere tiroidiene. n caz
de bolnavul trebuie. prevenit asupra riscului profesia lui
depinde de calitatea vocii.
H. E. Wagner, Ch. A. Sciler (1994): - pe statistica proprie - reprezin-
13% din tirpidiene pr<lcticate. 58% din s-au efectuat
nodulare recidivate, 24% canCer, 18% hipertiroidii tiroidite.
273
Vrsta la care reCidiva este cel mai frecvent este dece-
niul al 4-lea al 5-lea.
Deosebim:
recidive care apar la interval de mai ani inter-
destul de radicale, de tipul subtotale bilaterale;
recidive false insuficiente de parenchim tiroidian:
"Bolnavul de pe masa de cu Cattel conside-
toate recidivele care apar nainte de 6 luni de data
de tehnicii. Elementul important este cantitatea
de tiroidian care se nu cea care se Cu toate
aprecierea tiroidian restant este aproxi-
practica a la fiecare bont a 3-4 g de
tiroidian nu recidiva n timp este suficient pentru
a quasi
Se n ultimele decenii frecventei recidi-
velor, pe de o parte de am..:liorarea chirurg'icale a
bolnavului pe de parte, de aplicarea unei tehnici operato-
rii corecte. recidivei autori de la 0,5% la 10%.
Cifrele nu sunt ntru totul concludente, pentru pe de o parte includ
cazuri operate n alte servicii, pe de parte, unele din recidivele
autorilor nu au revenit pentru reinterventie la ei.
n statistica de 2738 pe 148 au fost rein-
(5,4%), efectuate 64 (43,2%) 51 (34,4%) diverse
forme de hipertiroidii, 31 (20,9%) cancere 2 (1,3%) tiroidite.
n ceea ce factorii care n moc' re-
cidiva tiroidectomie, Stoenescu colab. le astfel:
a)
b) hipertonia preoperator;
c) aplicarea unei terapeutici pre- postoperatorii inadecvate;
d) a unor factori
n profilaxia recidivei locale, o trebuie acor-
tehnicii tiroidectomiei. Ligaturile atrofiante
sunt cu totul att pentru ineficacitatea lor ct din cau-
recidiva este aproape aceste
Istmul trebuie sectionat extirpat cu lobii, la fel
piramida trebuie n ntregime. n multinodu-
Iare cu noduli mici de diverse chiar nu reu-
pe din bonturile restante, pentru a nu determina
o hipotiroidie, i vizual palpator pe bonturi i deschidem pen":
tru a mpiedica dezvoltarea lor. Un fir de hemC!staza.
274
*
Cu tiroidectomiei totale pentru cancer ,nu folosim qua-
drupla nu suntem de acelora care aceasta ar
putea preveni recidiva. K. Parchold, toate cele patru artere,
are 9,75% recidive.
O pentru prevenirea recidivelor o are medica-
de de inhibare a stimulilor hipotalamo-hi-
pofizari. Administrarea postoperatorie n cazul a extraselor tiroi-
diene poate mpiedica hipertrofia compensatorie a bonturilor tiroidiene.
tiroidectomiile efectuate pentru hipertiroidii, administrarea
tiroidei uscate sau a levotiroxinei, eventual a propanololului sedati-
velor n doze moderate timp de cteva luni, are rolul la un
prag convenabil activitatea
n concluzie deci, respectnd strict efectuarea unei bune
preoperatorii (n special la hipertiroidii), tehnica ur-
postoperatorie, se poate preveni recidiva tiroidectomie.
Desigur, n ceea ce cancerul tiroidian, pentru profila-
xia recidivei trebuie respectate regulile chirurgiei oncologice trata-
mentele asociate.
Decizia pentru nu este de luat. Ea este jus-
cnd bilantul terapeutice o ca fiind metoda
mai mai sau singura Recidivele locale ale
cancerului tiroidian pot beneficia uneori de la fel multe gu-
adenomatoase recidivate se cel mai bine printr-o tiroidec-
tomie.
nu sau nu este vorba de recidi-
va unui nodul, care ar ridica problema nici suficiente argu-
mente de ci scintigrafia o hipertrofie compensa-
toare pe lobul sau pe bontul restant, poate fi am-
urmnd ca bolnavul fie supravegheat.
Tehnica reinterventiei este adesea cere
ndemna're. Cicatricea adeseori modificarea
planurilor anatomice, lipsa unui plan de clivaj strnse
dintre bonturile tiroidiene, pe faptul
prepararea glandei pentru constituie un pericol
permanent de lezare, cu grave, a unor vasculo-
nervoase- nerv recurent - glandulare (paratiroidele).
Din fericire, n unele cazuri reoperate de noi, insuficiente anteri-
oare ne-au permis o un oarecare
plande c/ivaj care ne-a apoi exereza.
nici n n mod sistematic,
275
g;,
Morbiditatea de n pe
te mult mai mare sau de cea care survine tiroidecto-
miile primare. pe unii autori fie mai
cu - mai ales n hipertiroidii - recomande tratamentul
medical (antitiroidiene de IRA).
REINTERVENTIA PENTRU ADENOM
PARATIROIDIAN
Reinterventia este n situatiile n care se mentine
sau se d'iagnosticul de hiperparatiroidie sau
prin adenom, o interventie pentru
ntr-un trecut mai mult sau mai apropiat.
n explorare din cauza modifi-
planurilor anatomice a sinechiilor generate de
Explorarea trebuie fie vize-
ze ntreaga arie de la hioid la stern chiar zona

Incizia n sus, la 2 cm de
o cale de acces. Incizia fie ofere
operatorului comoditate de explorare de
Chigot o n care incizia poate fi mai
sus, anume cnd pacientul a mai fost explorat de un alt chirurg calificat,
care a recurs la sternotomia n acest caz ne putem gndi
adenomul este n pozitie Vom proceda invers n cazul cnd prima
explorare a vizat regiunea n tre-
buie la nevoie, sternotomie.
Orientarea sprp 0 n amintite,
este nu s-a scurs un interval de timp prea mare ntre cele
interventii, interval care ar fi permis unui mic adenom fi crescut,
se fi n explorarea trebuie n"
treaga arie n care paratiroidele pot fi localizate (vezi Cap. Anatomia tiroi-
dei a paratiroidelor).
276
BIBLIOGRAFIE
1. BEAHRS O.H., SAKULSKY B. Thyroidectomy in the treatment of exolphtalmic goiter,
Arch. Surg., 1968, 96, 512.
2. BLONDIN S. Chirurgie du corps thyroide, Ed. Masson, Paris, 1955.
3. BRUINING HA Surgical treatment ho hyperparathyroidism, Ed. Thomas Assen, 1971.
'4. CALOGHERA C., O., NICA C. Unele probleme ale pe
n voI. AI XII-lea Congres de Chirurgie, 1968, p. 602.
5. CALOGHERA C., A, D. Chirurgia tiroidei a paratiroidelor,
Ed. Facla 1976, Cap. p. 202 - 205.
6. CHIGOT P. Adenoamele paratiroidiene, Chirurgia, 1970, 19, 1061.
7. COPE O. Hyperparathyroidism: diagnosis and treatment, Amer. J. Surg., 1960, 99,
394.
8. PEIX J.L., TEHATIRIAN E., MASSARD J.L., De La ROCHE E. Les reinterventions
thyroidiennes. Complications CT sequelles, Lyon Chir. 86: 373 - 5, 1990.
9. PETROVSKI B.V. Tratamentul chirurgical al bolii Basedow, Veslnik Hirurghii, 1959,
10,52.
10. STOENESCU D., ANGELESCU E., DAM lAN AL., OPRAN H., OPRO:U A Factorii ca-
re recidiva tiroidectomie, Chirurgia, 1961, 5, 689.
11. WAGNER H.E., SEILER Ch. A Indications and results of reoperative thyroid surgery.
Schweiz Med. Wochensehr, 124: 1222 - 1226, 1994.
12. WEL TI H. Problemes d'actualite dans le traitement chirurgical de la maladie de Base-
dow, Ann. d'Endocrinol., 1950, 11.,612.
277
SUPRA VEGHEREA1 REABILITAREA

REZULTATELE TARDIVE*
Tiroidectomia s-a impus ca o de trata-
ment n majoritatea tiroidiene.
este cnd tiroida, prin hipertrofie cu
sau fie prin dezvoltarea unui proces neoplazic, es-
te cauza unor clinice sau sediul unor leziuni ireversibile
alternativa conservatoare nu poate fi n discutie.
Progresele realizate n preoperatorie a bolnavilor tiroi-
dieni, tehnicilor anestezice chirurgicale au dus la elimi-
narea a operatorii la reducerea la un nivel accepta-
bil controlabil al postoperatorii majore.
Rezultatele tiroidectomiei sunt foarte bune n boli ca:
adenomul toxic, tiroid itele cronice
sunt bune sau cel n boala Basedow n cance-
rul tiroidian diferentiat.
Tratamentul chirurgical al tireopatiilor poate fi urmat

uneori de care sunt generate de unor
ale primare sau, de sechele, ale actului opera-
tor. Trebuie remarcat exceptnd adenomul toxic, n celelalte tireopatii,
tiroidectomia nu este o terapie n boala Basedow, de exem-
plu, avnd punctul de plecare n cortico-subcortico-hipofizare
care n grade diferite ntregul organism, tiroidectomia se a-
unei singure verigi (secundare) n patogenia bolii. La fel n
unde de TSH este cauza a hipertrofiei tiroidiene.
Mai mult chiar, reducerea a tiroidiene, n contextul com-
plex al neuro-endocrine, poate determina recidivei noi

ale tratamentului chirurgical al tiroidei cu cancerului. Rezul-
tatele terapeutice la n cancerele tiroidiene sunt prezentate la cap. Tumorile
maligne ale tiroidei.
278
Tiroidectomia este n sensul
rile clinice cauzate de excesul de hormoni tiroidieni de hipertrofia
dar uneori se sau pot noi
generate de dereglarea axului diencefalo-hipofizar.
care apar tiroidectomie - bine cunoscute de altfel
de circa un secol - au fost grupate sistematizate de 1.
C. Caloghera n "sindromul tiroidei operate". Acesta cuprinde ca enti-
separate sau grupate n diferite: recidiva bolii sau
- hipertrofia hipotiroidia, hipoparati-
roidia, leziunile nervilor exoftalmia distonia
.
de mai sus supravegherea pe termen
lung a bolnavilor cu tiroidiene pentru a putea interveni n
timp util n vederea remedierilor necesare.
Recidiva este o tiroidec-
tomiile practicate pentru tireopatii benigne. Pe un lot de peste 1000 bol-
navi pentru hipertiroidie, n Clinica II Chirurgie din
ra, cu un recul minim de 3 ani, s-a constatat recidiva a bolii
(hipertiroidie) la 4,5% din cazuri. practicate pentru
recidiva este mai (5 - 15% din cazuri) (Jenny H.
colab.).
Cauzele care recidiva tiroidectomie
sunt: bontul tiroidian restant prea mare, postoperator a
de TSH tratamentul de inadecvat.
Pentru prevenirea recidivelor locale a bolii este impor-
tant ca n interventiile pentru hipertiroidii se o rezectie destul
de a glandei, bonturi de maximum 4 - 5 9 fiecare,
iar la trebuie avut nu n bonturi adenoa-
me sau chiste chiar de mici dimensiuni. de TSH post-
operator trebuie fie prin administrarea de hormoni tiroi-
dieni.
Hipotiroidia este n cea mai frec-
tiroidectomia n ciuda faptului posibilitatea
de a postoperatorie. n clinica n 1973
pe un lot de 654 tiroidectomii pentru hipertiroidii controlate cu un re-
cui de 1 - 10 ani, a fost mai ales clinic, o hipotiroidie manifes-
la 6,2% din cazuri. Avnd n vedere la dintre cei li
s-au efectuat este sigur hipotiroidia postopera-
torie a avut o mai mare. Statisticile mai recente dau un procent
279
sporit de hipotiroidii. Cifrele ntre 10% 48%, majoritatea subclini-
ce, dar includ hipotiroidii pentru simple mai ales
cancer care majoritatea cazurilor. Michie colab.
atent bolnavii pentru hipertiroidie prin: index clinic standar-
dizat, ECG, PBI colesterolemie hipotiroidii la 30% din cazuri. A-
autori factorii cei mai semnificativi n determinarea hi-
potiroidiei sunt: bontului tiroidian restant (peste 4g), sexul femi-
nin, vrsta peste 40 de ani. anticorpilor antitiroidieni n snge
a infiltratului limfocitic n au fost de asemenea incriminate n gene-
za hipotiroidiei postoperatorii.
Hipotiroidia tiroidectomie apare din primul an, spre
deosebire de cea 1 131, care este mai poate
apare n anii progresnd cu fiecare an care trece. S-a ob-
servat nici un bolnav care a avut PBI peste 4 Jlg la 1 4 luni postope-
rator, nu a hipotiroidie.
Hipotiroidia postoperatorie poate fie continuarea celei exis-
tente preoperator la un de stare este bine contro-
prin hormonoterapie de
Hipoparatiroidia, a tiroidectomiei,
este la capitolele "Bolile paratiroidelor" "Rezumat".
Leziunile nervilor re n timpul pe tiroi-
constituie de mult timp o de interes major pentru chirurgi
laringologi. leziunilor autori, o re-
n tabelul nr. XVI.
ntr-un studiu al clinicii (1969) pe 512 cazuri (nervi
910) la care s-a sistematic controlullaringoscopic pre post-
operator, repetat pentru s-au descoperit pare-
ze minore pasagere - probabil - ale nervului recurent la
3,3% din cazuri leziuni persistente compensate un interval
*
de 4 - 6 luni la 0,9% .
n geneza leziunilor chirurgicale ale nervilor patru
factori au extinderea leziunii tiroidiene, va-
riabilitatea traiectuil.li nervului recurent, chirurgului
tehnica operatorie Studiile anatomice au mare
a recurentului, mai ales n dreapta (1/3 din cazuri), ramificarea
Este vorba de 6 leziuni (0,9%) persistente, 4 dintre ele Survenite
pentru cancere tiroidiene. Tratamentul ndelungat controalele repetate au
constatat o ameliorare a simptomelor, lor
280
lui nainte de a n laringe lui n raport cu artera
(vezi cap. Anatomie, fig. nr. 12 13, cap. Tehnica
pe fig. nr. 96).
Tabel nr. XVI. leziunilor
.\.Autorul Anul Nr. cazuri Nr. leziuni ale n. recurent
Farnell M. B. 1981 100 3 (3%)
Fenton R. Se 1983 117* 4 (3,2%)
Jacobs J. K. 1983 234 2 (0,8%)
Sugrue D. D. 1983 306* 10 (3,6%)
MaierW. P. 1984 83 O
Harada T. 1987 157* 6 (3,8%)
Lenqvist S. 1987 197 2 (1%)
Clare O. H. 1991 160 4 (2,2%)
Orseniqo E. 1995 189* 20 (9%)
DeRoy van Z. 1995 341 9 (3,1%)
Lynnerup T. H. 1995 374 8 (2,1%)
Torre G. 1995 237* 7 (3,6%)
Caloghera C. 1995 2572** 25 (0,97%)
Caloghera C. 1995
-
166*** ______ %L ____
* Tiroidectomii totale
** - pentru benigne
*** - pentru tumori tiroidiene maligne
La bolnavii cu voluminoase nervul recurent poate fi deplasat
lateral.
Natura leziunii este mergnd de la simpla elongare a
nervului n cursul lobului tiroidian, la strivire, ligatura sau
lui. Unele pareze care se 4 - 5 zile de la inter-
sunt produse de infiltratul hematie al nervului sau de edemul in-
filtrativ. Parezele tardive pot fi lui ntr-un intens
proces fibrozant. intraoperatorii care leziunea
sunt: gigantel prelungirile retro-
281
sternale, hemoragia
prinderii nervului ntr-un proces malign invaziv.
Leziunea produce la nceput paralizia
abductori coard.a n
sau Bolnavul disfonie.
leziunea este bolnavul cu dificultate
iar mai trziu, cnd corzile vocale din flasce devin spastice, orificiul glotic
se bolnavul devine dispneic, cianotic, ajungndu-se une-
ori chiar la respiratorie.
Unele leziuni unilaterale minore, pot evolua asimpto-
matic, de aceea examenul laringoscopic postoperator sistematic se
impune.
Trebuie preoperator unor
motorii laringiene, altfel acestea vo*r fi atribuite
La un de 512 bolnavi cu tireopatii chirurgicale, n colabo-
rare cu Clinica ORL din am preoperator la 23 de bolnavi
o ceea ce 4,5% dintre cei Cau-
zele acestor au fost: paralizii o an-
la 3, polipi ale corzilor vocale la 2, miopatii la 1 pareze recuren-
prin elongare sau compresiune la 17 bolnavi.
Profilaxia leziunilor poate fi printr-o
. operatorie Se
evitarea penselor ntr-un cmp operator inundat de snge; e-
vitarea excesive a brutale a lobi lor;
evitarea arterei a venei tiroidiene n bloc;
izolarea expunerea a polului superior al glandei a vaselor
sale;
identificarea nervului recurent la bolnavii cu tiroidiene mari
la procese neoplazice care nervul recurent pretind in-
extinse;
laringoscopie la - unii autori - n si-
o este se plaga,
se identifice recurentul de partea fie eliberat este
prins ntr-o iar este se poate tenta o neurora-
fie
Lot n tabelul nr. XVI.
282
TratamentulleziunHor
a) Leziunile unilaterale, de sunt bine compensate cu
timpul se o adaptare a corzii vocale afectate,
cel mult o diminuare a volumului vocal. n aceste cazuri este
foarte colaborarea cu un laringolog pentru supravegherea
conducerea terapiei medicamentoase (vit.B1,B6, reticulina,stricnina).
Alteori nu este necesar nici un tratament, reluarea
spontan n cteva luni.
Regresiunea a paraliziei survine la
te din cazuri un interval de 4 - 6 luni. Necesitatea unei
precoce sistematice ortofonice, permite se o recuperare
aproape un dezavantaj pentru unii profe-
nu este vorba numai de vocali dar chiar pentru profe-
sori, etc.
b) Leziunile bilaterale probleme mai dificile de terapeu-
apar semne de respiratorie se impune
traheostomia. Mai trziu, orificiul glotic poate fi prin aritenoidecto-
mie sau prin aritenoidopexie; dar aceste nu trebuie mai
devreme de 9 luni de la tiroidectomie.
Repararea sau (Ia 2 - 3 luni) a nervului recu-
rent s-a soldat n unele cazuri cu rezultate bune.
Leziunile nervului laringeu superior
posttiroidectomie poate fi prin le-
ziunea ramurii externe a nervului laringeu superior. Dar prob-
este.
Nervul laringeu superior (vezi fig. nr. 13 de la cap. Anatomie) ia
din nervul vag se divide n ramuri: unul intern (mare)
unul extern (mic); ramul intern n laringe prin membrana cricoti-
iar cel extern, numit nervul laringeu extern, de-a lun-
gul constrictor inferior al faringelui, pe sub
sternohioidian, n contact cu cartilajul tiroid crico-
tiroidian. La marea majoritate a cazurilor, nervul laringeu extern este si-
tuat intern de vasele tiroidiene superioare n afara capsulei ti-
roidiene, dar la aproximativ 20% din cazuri nervul este n contact cu
vasele tiroidiene superioare sau merge chiar printre ramurile arterei.
Leziunea nervului laringeu extern paralizia cri-
co-tiroidian, ceea ce duce la disfonie, oboseala vocii, incapacitatea
de a produce unele sunete. Laringoscopic se marginea cor-
zilor vocale devine Pentru evitarea operatorii pot fi u-
tile manevre: musculaturii pretiroidiene, n
cazul voluminoase, ceea ce face ca lobul tiroidian nu mai
283
fie comprimat pe trahee laringe se de nerv precum
ligatura arterei tiroidiene superioare pe ramuri pe tiroidian al
polului superior.
Sindromul diencefalo-hipofizar cu exoftalmie progresi-
l-am la 6% pe un Jot de 736 bolnavi tardiv.
Exoftalmia a diminuat la 71% din cazuri a persistat la
29%. Deci tiroidectomia a fost n terapia oftalmopatiei tiroidiene
la aproximativ 2/3 din cazuri. Pentru prevenirea sindromului
sunt utile: corticoterapia, hormoni tiroidieni postoperator pe ct po-
sibil evitarea tiroidectomiei n puseul evolutiv al oftalmopatiei (vezi
subcap. Oftalmopatia din cap. Hipertiroidia tireotoxicoza).
n afara descrise mai sus, cuprinse n "sindromul ti-
roidei operate", rezultatele tiroidectomiei mai pot.fi umbrite de unele
complicatii tardive legate de cicatricea operatorie .
, -
Cicatrice am constatat la 6% din cazurile contro-
late, cicatricea la 2% la 7%. defectul este-
tic determinat de aceste cicatrici este important, sau durerile tul-
sunt jenante sau chiar considerabile se poate indica o
Majoritatea bolnavilor se cu defectele
minore rar
Expulzarea firelor subcutanate de se rar
nu pune probleme deosebite, e o foarte debri-
dare. Pentru prevenirea acestei se fo-
fire foarte fine cu rezorbtie .
,
Reabilitarea a bolnavilor ti-
roidieni depinde de pentru care s-a intervenit, de
in'tensitatea simptomelor, de rezultatele tratamentului postchirurgical apli-
cat de supravegherea pe termen lung.
n de dimensiuni mici, capacitatea de
nu este Forma a conduce la li-
mitarea de Mixedemul sau hipoparatitoidia, ca
formele neuropate pot determina incapacitate de
Cicatricile inestetice mari, cheloide, asimetrice pot avea Un impact psihologic ne-
gativ la femei mai ales la persoanele tinere. Automasajul precoce al regiunii va diminua
L. Peix)
Pe un lot de 200 de ntr-o de
284
n tiroidite, activitatea este pe timpul tratamentului, sau
de hipotiroidiei. fenomenelor de compresiune trahea-
poate genera o incapacitate
Reabilitarea bolnavilor hipertiroidieni probleme deosebi-
te. Subscriem la Acad. M. Milcu "un hipertiroidian tiroi-
dectomizat este un dereglat diencefalo-hipofizar latent, compensat
n mare labil. la tensiuni nervoase, la supraso-
licitare conflicte cortico-subcorticale, bolnavi fac
vegetative complexe, cu aspect de pseudorecidive, tipul vechi-
ului stereotip". De aceea trebuie att pe bolnavi, dar
mai ales pe forurile tutelare sociale, profesionale, fa-
miliale pentru modificarea de mediu familiar profesiona-
le (schimbarea locului de sau chiar a profesiei), sunt consi-
derate nocive. Schimbarea de mediu cu
toare vor evita recidiva bolii.
Trebuie seama de un alt aspect al problemei anume
supravegherea la care sunt bolnavii opera-
tratamentele mai ales eventualele au un anumit cost
care nu este de neglijat.
BIBLIOGRAFIE
1. CALOGHERA C., O., AL. tiroidei a tiroidec-
tomiei asupra nervilor Chirurgia, 1970, 19: 695.
2. CALOGHERA C., A., O. Chirurgia tiroidei a paratiroidelor.
Cap. Rezultatele tardive rencadrarea p. 218, Ed. Facla 1976.
3. HEOLEY JA, ROSS I.P., BECK J.S. Recurrent thyrotoxicosis after sub total thyroi-
dectomy, Brit. Med. J., 1971,4: 258.
4. H., BLOCK MA, HORN R.E., JIIIILLER J.M.Recurrence following surgery for
benign thyroid nodules, Arch. Sug., 1966, 92: 595.'
5. MARTON W. OEZSO. Die introgenen Gefahren der Strumektomie mit besonderer
Rucksicht auf deren ophtalmologische Beziehungen ophtalmologin 162: 111-114,
1972.
6. MICHIE w., PEGG CA, BEWSHER P.D. Prediction of hypothyroidism after partial
thyroidectomy for thyrotoxicosis, Brit. Med. J., 1972, 1: 3.
7. MOUNTAIN J.P., STEWART G.R., COLCOCK B.P. The recurrent laryngeal nerve in
thyroid operations, Surg. Gynec. Obst., 1971, 133: 978.
8. 1., CALOGHERA C., TAUSK H. Aspecte clinice terapeutice n neoplas-
mul tiroidian, Med., 1957, 2: 327.
9. 1., CALOGHERA C. Sindromul tiroidei operate, Chirurgia, 1963, 12: 555.
10. OPRAN H., ANGELESCU E., SIMIONESCU M., OPROIU A., COCU FL. Studiu expe-
rimental asupra unor factori care regenerarea bontului de tiroidectomie,
Stud. Cerc. Endocrin., 1961, 12: 469.
285
11. PEIX L. Evaluation des resuItats de la chirurgie, Ann d'Endocrin. (Paris), 1993, 54:
277 - 282.
12. PEIX J.L. Evaluation des resultats de la chirurgie. Ann. d' Endocrinol 54, p. 277 - 282,
1993.
13. PEIX J. L., Zabat J. M. Comp;lcations et sequelles de la Chirurgie thyroidienne. Pres-
se med. 17: 1749 - 53,1988.
14. POPESCU E. asupra recidivelor n hipertiroidism, Clujul Med., 1967,39:
195.
15. RIDELL W.H. Thyroidectomy: prevention of recurrent laryngeal nerve lesion, Brit. J.
Surg., 1970, 57: 1.
16. SAWYERS L.J., MARTIN E.C., BYRD F.B., ROSENFELD L. Thyroidectomy for hyper-
thyroidism, Ann. of SUigery, 1972, 175, 4: 939 - 945.

286
1
FIZIOLOGIA FIZIOPATOLOGIA
GLANDEI PARATIROIDE
Majoritatea indivizilor (91%) 4 glande paratiroide grupa-
te n 2 perechi (2). Acestea provin din endoderm ( arcurile branhiale 3
4).
Paratiroidele superioare sunt de obicei localizate la unirea treimii
superioare cu treimea medie a marginii posterofaringoesofagiene. Parati-
roidele inferioare, cu mai sunt dispuse cel mai a-
desea la polul inferior al corpului tiroid, n apropierea arterei ti-
roidiene inferioare.
La aproximativ 10% dintre indivizi, paratiroidele (mai ales cele
inferioare) pot detine o pozitie ele fiind dispuse: retrofaringian,
n mediastin, n timus intratiroidian (14). n n care glande-
le aberante devin actul operator poate fi foarte dificil
nu rareori ineficient.
La 6% dintre se descriu paratiroide supranumerare
la 6), aspect care nu este considerat patologic.
Att paratiroidele superioare, ct cele inferioare sunt irigate de
artera Astfel se riscul hipoparatiroidiei n inter-
pe glanda n care poate fi accidental ligatu-

Greutatea paratiroidelor ntre 90-130mg, cele superioare
fiind n general mai mici dect cele inferioare (15). Glandele paratiroide
au dimensiuni de 6, 5 respectiv 2 mm (6x5x2).
Din punct de vedere histologic, la acest nivel se descriu
celulare : celule principale cele oxifile. Celulele
principale sunt responsabile de sinteza hormonului para-
tiroidian (PTH). Celulele oxifile apar prepubertar, lor sporind pe
n Ele sunt considerate o a
celulelor principale .
. PTH-ul, polipeptid format din 84 aminoacizi este cel mai impor-
tant hormon implicat n controlul homeostaziei metabolismului fos-
fo-calcic. sa este cu cea a vitaminei D antago-
287
cu cea a calcitoninei (CT).
PTH-ul efectele la nivelul a trei receptori: rinichiul,
osul intestinul determinnd de calciu n lichidul
extracelular snge (fig. nr. 105).
-..,
Fig. nr. 105.
La nivel renal, hormonul paratiroidian tu-
de calciu n nefronul distal, reabsorbtia
a fosforului (efect fosfaturic) (12, 1, 5). '
Tot la' acest nivel, PTH-ul (X-HIDROXILAZA, respec-
tiv sinteza de dihidroxicolecalciferol, metabolitul activ al vitaminei D
(8). Concomitent parathormonul scade de 24 - HIDROXILAZA,
n metabolizarea inactivarea dihidroxicolecalciferolului
(13).
O a PTH-ul la nivel renal o inhibarea reab-
de sodiu
Efectele hormon ului paratiroidian asupra rinichiului nu
vitaminei D.
288
La nivelul osului PTH-ul activarea osteoclastelor
cu osoase, ceea ce conduce la eliberarea calciu-
lui n snge.
Hormonul att formarea osului, ct sa.
Efectul major este reprezentat de stimularea
rii osteoblastice cu favorizarea celei de tip osteoclastic (16). Re-
matricei proteice este un proces enzimatic complex care
osteocitele osteoclastele (9).
PTH-ului la nivelul osului, la fel ca cea nu ne-
interventia vitaminei D.
La nivelul intestinului hormonul paratiroidian intervine n
mod indirect n stimularea de calciu, aceasta aflndu-se
de fapt sub controlul vitaminei O. Cu toate acestea, intestina-
a calciului ea fiind n hi-
poparatiroidism n hiperparatiroidism sau n urma
exogene de PTH.
Efectele hormonului paratiroidian asupra intestinale de
calciu sunt mediate prin intermediul dihidroxicolecalciferolului. Metabo-
lismul activ al vitaminei D este implicat n sinteza 'unei proteine specifice,
care calciuf prin peretele intestina!.
. Reglarea de PTH
. Sinteza hormon ului paratiroidian sunt reglate n
principal de nivelul plasmatic al calcemiei ionizate (10). Hipercalce-
mia iar hipocalcemia eliberarea hormonului.
serice de magneziu o
re a ratei PTH-ului, n timp ce hipomagneziemia se-
cretia (3).
, n anumite PTH-ului poate fi de admi-
nistrarea de fosfor, aluminiu, altele (11).
VIT AMINELE D
Vitaminele O o sunt reprezentate
de vitamina 02 (ERGOCALCIFEROL) vitamina 03 (COLECALCIFE-
ROL).
Vitamina D sub de prohormon provine din alimente de ori-
289
gine (02), (03) sau se dintr-un precursor aflat
n piele, sub razelor ultraviolete. .
Vitamina O devine n urma unor procese de hidroxilare.
Prima hidroxilare (Ia carbonul C2S) are loc n ficat, iar cea de-a doua (Ia
carbonul CI) la nivelul rinichiului. Hidroxilarea de PTH
de hipofosforemie (independent de hormonul paratiroidian) conduce la
formarea dihidroxicolecalciferolului sau a calcitriolului.
Cei doi metaboliti activi ai vitaminei D intervin de alti
doi factori n mentinerea' homeostaziei calcice. '
,
Vitamina O de calciu, proces care
se n PTH-ului. fosforului este
celei de calciu.
La nivelul scheletului vitamina O (os-
teoliza), efecte sinergice cu hormonul paratiroidian. an-
a vitaminei O se prin asigurarea de minera-
lizare respeCtiv a unor suficiente de calciu fosfor n
snge. Tn mari vitamina O mobilizarea de
calciu n PTH-ului.
CALCITONINA
.......
Calcitonina (CT) este un hormon secretat de celulele C para-
foliculare tiroidiene, fiind un polipeptid cu 32 aminoacizi.
CT capacitatea de a proteja scheletul n perioadele fi-
ziologice de solicitare: sarcina Femeile
valori plasmatice mai reduse de CT cu enumerate.
CT asupra scheletului o constnd n inhiba-
rea osoase. Hipocalcemia, hipofosforemia sunt se-
. cundare efectului primar.
CT este n de hipercalcemie. Pe nivelul
calcemiei, este de o serie de
enzime vasoactive.
CT vitaminei O.
290
AL TI FACTORI HORMONALI CARE INTERVIN
N METABOLISMUL FOSFO-CALCIC
8teroizi gonadali
Deficitul de steroizi gonadali este asociat la ambele sexe cu o
a osteoporozei.
Glucocorticoizii
Tn excesul de glucocorticoizi are loc o pierdere de ma-
interesnd n special osul trabecular.
Glucocorticoizii vitaminei O n hipopara-
tiroidism sau n excesul de calciferol.
La nivelul scheletului, glucocorticoizii reduc formarea de os nou,
stimulnd procesul de resorbtie
Tn multe hipercalcemice (hipercalcemii tumorale), se pot ob-
efecte benefice.
Hormonii tiroidieni
Tirotoxicoza se cu hipercalciurie, masei
osoase hipercalcemie. tiroidieni n exces stimu-
resorbtia
,
Unele date privind metabolismul calciului factorii care l

Organismul adult circa 1 OOOgcalciu, dintre care aproxima-
tiv 99% este depozitat n os, iar 1 % n lichidul extracelular
moi. Calciul osos poate fi stabil sau labil, acesta din reprezentnd
forma care n schimburi.
Necesarul de calciu este prin aport alimentar.
Calciul din intestinul este de sau en-
digestive) .
calciuluieste de: pH-ul intestinal
acid, n sodiu de magneziu, prezen-
vitaminei O, PTH, CT steroizi gonadici (4).
PTH-ul este cel mai important factor care
calciului ionizat din n urma pe cei 3 receptori (os, rinichi,
intestin). calciului ionizat o a
291
parathormonului care prompt calcemia mai ales prin
actiune asupra receptorului osos.
, n hipocalcemiile mai prelungite (peste 1-2 zile) este asi-
prin att de PTH, ct de dihi-
droxicolecalciferol. n paralel clearance-ul renal al fosforului cu hi-
perfosforemie. Secundar acestor este sinteza de dihi-
droxicolecalciferol, respectiv de calciu. Hipercalce-
mia o a de CT, mecanism de mai
eficient. (6)
BIBLIOGRAFIE
1. AGUS Z.S., GARONER L.B., BECK L.H., GOLOBERG M. Effeets of parathyroid hor-
mone on renal tubular reabsorbtion of ealeium, sodium and phosphate, Am. J. Phy-
sio!., 224: 1143 -1148,1973.
2. ALVERYO A. Parathyroid glands in thyroid surgery, Acta Chir. Seand., 389: 1, 1986.
3. ANAST C.S., MOHS J.M., KAPLAN S.L., BURNS T'w. Evidenee for parathyroid
failure in magnesium defieieney, Science, 177: 606 - 608, 1972.
4. BIRGE J., PECK W.A., BERMAN M., WHEOON O.G. Study of ealeium absorbtion in
man. A kinetie analysis and physiologie model, J. Clin. Invest., 48: 1705 - 1713, 1969.
5. BOUHTIAUY 1, La JEUNESSE O., BRUNETTE M.G. The meehanism of parathyroid
hormone aetion on ealeium reabsorbtion by distal tub ule , Endocrinology, 128 - 251,
1991.
6. BRINGHURST F.R Caleium and phosphate distribution, turnover and metabolie ae-
tions, Endoerinology, vo!. 2, De GROOT L.J. (Ed), W.B. Saunders Comp., 1015 -
1043, 1995.
7. CARLSSON A. Traeer experiments on the effeet of vitamin O on the skeletal metabo-
lism of calcium and phosphorus, Acta Physio!. Scane:!." 26: 212 - 220, 1952.
8. FRASER O.R, KOOICEK E. Regulation of 25-hydroxyeholeealeiferol-l-hydroxylase ae-
tivity in kidney by parathyroid hormone, Nature, 241: 163 - 166, 1973.
9. GOZARIU L., ROOICA. Controlul hormonal al metabolismului ealeiului. Cal-
ciul n organismul uman, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 23 - 84, 1975.
10. HABENER J.F., POTTS J.T. Related effeetiveness of magnesium and ea/cium on the
seeretion and biosynthesis of parathyroid hormone in vitro, Endocrinology, 98: 197 -
202, 1976.
11. MORRISSEY J., SLATOPOLSKY E. Effect of aluminium on parathyroid hormone se-
cre tion , Kidney Int., 29 (Supp!.): 841 - 844, 1986.
12. SUKI W.N. Caleium transport in the npf;un, Am. J. Physio!., 237, F1 - Fe, 1979.
13. TANAKA Y., LORENC RS., Da LUCA H.F. The role of 1,25-dihydroxy-vitamin O and
parathyroid hormone in the regulation of ehiek renal 25-hydroxy-vitamin Dr 24-hydro-
xylase, Arch. Biochem. Biophys., 171: 521 - 526, 1975.
14. THOMPSON N,W., ECKHAUSER F.E., HARNESS J.K. The anatomy of primary hy-
per para thyroidism , Surgery, 92: 814 - 821,1982.
15. WELLS S.A., LEIGHT G.F., ROSS A. Primary hyperparathyroidism, Curr. Preb!.
Surg., 17: 398, 1980.
16. WONG G.L. Paraerine interaetions in bone - seereted produGts of osteoblasts permil
osteoclasts to respond 10 parathyroid hormone, J. Bio!. Chem., 259: 4019 - 4022,
1984.
292
HIPERPARATIROIDISMUL
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
Hiperparatiroidismul primar este definit ca o excesi-
de PTH cu caracter autonom, interesnd una sau mai multe glan-
de paratiroide. Substratul poate fi reprezentat de adeno-
mul solitar (80% cazuri), hiperplazia a tuturor celor patru
glande (17%) sau carcinomul paratiroidian (3%).
Hiperparatiroidismul mai poate face parte din tabloul neopla-
ziei endocrine multiple (multiple endocrine neoplazia - MEN). Sindromul
Werner (MEN 1), cu caracter sporadic sau familial hiperparatiroi-
dismului primar (80%), tumori pancreatice (gastrinom, insulinom,
tumori hipofizare (acromegalie, prolactinom). Sindromul Sipple (MEN II
a) hiperparatiroidismul hiperplazic (20%), feocromocitom car-
cinom medular tiroidian.
n pseudohiperparatiroidism, de PTH este para-
fiind de cancere cu diverse
Aspecte clinice
este la aproximativ 27 cazuri la
100000 indivizi/an (7, 9). Boala mai frecvent decade le V, VI,
VII. Din punct de vedere al se descriu trei forme:
forma simptome sau semne clinice, adesea n-
forma medie (cu dezvoltare predomi-
nant renale) forma (cu plurisistemice) (2).
n forma a bolii, n perioada de stare bolnavii ma-
renale, osoase, digestive, de ordin neuromuscular, cardiovascu-
Iare din partea sistemului nervos central (10, 17) (tabelul XVII)
293
Tab. XVII. Simptome clinice n hiperparatiroidismul primar
(ZIEGLER, 1990 modif)
ORGAN TULBURARI
LEZIUNI MORFOLOGICE
AFECTAT FUNCTIONALE
-Sindrom poliuro-poli- -
RINICHI dipsic -
-Hipostenurie
-Pierderi electrolitice
SISTEM - Dureri osteocope ma-
OSOS


APARAT - - Ulcer peptic
DIGESTIV - -


gastrice
SISTEM - Adinamie
MUSCU- - ncetinirea reflexelor
LAR OT
SISTEM -Astenie
NERVOS -Cefalee
-Psihosindrom
"-


renale
renale tabloul clinic, fiind prezente la
60-70% cazuri (12). n hipercalcemia de se poliuria hi-
Litiaza nefrocalcinoza conduc n timp la
Litiaza renala are caracter recidivant, calculii sunt unici
sau multipli, de obicei n ambii rinichi, structura fiind
de fosfat sau oxalat de calciu (6). Litiaza este hiper-
calciuriei prin pragului de hi-
perfosfaturiei acidozei metabolice (5).
294
I
osoase
osoase constau n: dureri osoase difuze la ni-
velul oaselor lungi bazinului, dureri articulare ne-
specifice. Bolnavii pot prezenta att la nivelul oaselor lungi ct a celor
late Fracturile, mai frecvente la nivelul apar du-
minime formarea unui calus vicios.
Din punct de vedere patologic, primul fenomen de la nivelul sche-
letului este reprezentat de pierderea osoase, n special a com-
pactei, care ncepe se asemene cu spongioasa. Atrofia sau
osteoporoza se constituie progresiv. Pe procesu-
lui de reabsorbtie tesutul osos este nlocuit de tesut fibros
(6). Osteita cea mai leziune scheleti-
a afectiunii. n ultimii ani se o a incidentei
rilor osoase n general a osteitei fibro-chistice n special (11). Prolifera-
rea formarea de "tumori brune" care pot fi eviden-
clinic mai ales cnd localizare
digestive
Cele mai importante digestive ale hiperparatiroi-
dismului primar sunt reprezentate de: ulcerul peptic pancreatita.
Incidenta ulcerului peptic este la 14,7% (3).
n patogenia sa sunt implicate de
hiperaciditatea, secundare hipercalcemiei. n cadrul bolii localiza-
rea cu un raport de 3,7: 1 de cea
pancreatitei din hiperparatiroidism a fost
la 3-4%. Ca pancreatita poate fi sau Ea
se uneori de calculi pancreatici. Se unei co-
Intre severitatea hiperparatiroidismului pancre-
atice. In pancreatitei, hipercalcemia se poate reduce la normal
prin chelatoare de calciu a de digestie (8).
Alte digestive ale bolii ca: anorexia, ponde-
sunt secundare sindromului hipercalcemic.
neuromusculare
neuromusculare sunt reprezentate de: astenie
diminuarea reflexelor osteotendinoase
(ROT). aceste simptome membrele inferioare. Leziunea
295
din hiperparatiroidismul primar ar putea fi neuropa-
tiei (10).
cardio-vasculare
cardio-vasculare (mai rar ntlnite) constau n bradi-
cardie aritmii ventriculare secundare hipercalcemiei. Pe
EKG 20% din cazuri scurtarea intervalului QT.
Hipertensiunea la aproximativ 30-60% din-
tre bolnavi are o patogenie incriminate hipercalce-
mia, excesul de afectarea (13).
din partea sistemului nervos central
neuro-psihice sunt reprezentate de: cefalee, aste- "
nie, psihosindrom cu aspecte polimorfe. n hipercalcemiile severe a-
. cestea sunt urmate de stare de
de forma a se descrie o
Aceasta este de un hiperparatiroidism chi-
mic, n care hipercalcemia este
Diagnostic de laborator
La majoritatea cazurilor diagnosticul de primar
este suspectat n hipercalcemiei asociate cu valori crescute
de PTH.
Dintre probele dinamice, valoare testul cu
cortizon. Hipercalcemia din hiperparatiroidismul primar nu se
administrarea de cortizon, spre deosebire de cea din tumorile malig-
ne, sau cu vitamina D. '
radiologice oasele la care pacientul
acuze. O leziune relativ precoce este de osteoliza
la nivelul falangelor a laminei dura.
Alte aspecte radiologice constate n hiperparatiroidismul primar
sunt reprezentate de osteoporoza sau (cra-
niu, vertebre). Ulterior pe parcursul se pot zo-
ne de demineralizare circumscrise (chistele sau geodele tumorile cu
celule brune) n special la nivelul oaselor lungi. Radiografiile dentare evi-
frecvent laminei dura.
2,96
Tab.XVIII. Diagnosticul de laborator al hiperparatiroidismului primar
(AUERBACH - 1992, ZIEGLER - 1990 modif)
,0,><: "PARAMETRI'
VALOARE DIAGNOSTfCA
Dozarea PTH-ului plasmatic +++
Calcemia +
Calcemia +++
Fosforemia +
Fosfataza +
Calci urie -
Fosfaturie -
AMPc urinar +
Testul cu cortizon (DENT, WAT- +++
SON)
+++ = Valoare mare
+ = Valoare
- = Valoare
Diagnosticul de localizare
capabile de a decela paratiroidian patologic,
uneori cu sunt deosebit de complexe de cate-
gorii: neinvazive invazive (4). Dintre metodele neinvazive e-
cografia (mai n adenoamele inferioare), scinti-
grama cu taliu (T1
201
) sau technetiu (Tc
99
) (cu valoare n
mediastinale), tomografia mai ales, rezo-

Valoarea a acestor teste prin asocierea lor (e-
cografie+scintigrafie; ecografie + tomografie
Unii autori practicarea magnetice nuclea-
re n recidive (1).
n cadrul metodelor invazive se arteriografia cate-
terizare a venelor gtului mediastinului cu prelevare
etajatii de snge pentru dozarea PTH - ului.
297
:
Diagnosticul
Diagnosticul al hiperparatiroidismului primar include:
cauzele neparatiroidiene de hipercalcemie, demineralizarea
nefrolitiaza hipofosfatemia.
Diagnosticul al hiperparatiroidismului cuprinde n prin-
cipal grupe mari de ambele asociate cu valori crescute de
PTH: hiperparatiroidismul primar tertiar pseudohiperparatiroi-
dismul. n restul hipercalcemiilor, PTH -ul este (tabelul XIX)
Tab. XIX. Diagnosticul al hipercalcemiilor
AFECTIUNE MECANISMULHIPERCALCEMIEI

* Hiperparatiroidism pri- PTH-ului n exces la nivel de re-

mar tertiar ceptor
*
Cancer visceral cu Osteoliza de celulele neoplazice
metastaze osoase (neo-
plasmul de sn)
* Cancer visceral Producerea de factori osteolitici umorali
metastaze osoase
* Mielomul multiplu Producerea de factori activatori ai osteo-
clastelor
* cu vitamina a calciului
D osoase
* Sarcoidoza alte boli n metabolismul vitaminei D
granulomatoase
* Imobilizare Mecanism necunoscut
Paget turnover-ului osos rata

O serie de osoase cu generali-
zone de demineralizare zone de osteoscleroza, leziuni similare
celor ntlnite n hiperparatiroidismul primar. Aceste sunt repre-
zentate de: boala Paget osteomalacie,mielom
multiplu, metastaze osoase, Diagnosticul este de
298
examenul radiologic al scheletului, constantele metabolismului fosfo -
calcic, biopsia
Nefrolitiaza poate fi n acidoza pielonefri-
alte nu simptome clinice sau de laborator ca-
racteristice hiperparatiroidismului primar.
Tratamentul hiperparatiroidismului primar
Hiperparatiroidismul asimptotic o greu previzi-
(14). Este dispenzarizarea bolnavilor cu reevaluarea lor
de PTH, controlul renale, radiografii osoase; densimetrie
a.) la intervale de 6-12 luni. Progresiunea simptomatologiei
impune .
La bolnavi cu hiperparatiroidism manifest care
la cei cu recidive postoperatorii sau este obligatorie aplica-
rea unui tratament medicamentos.
Administrarea de estrogeni (etinilestradiol 30Jlg/zi) mai rar folo-
conduce la calcemiei reducerea turnover-ului osos a
produce o a PTH-ului (15).
La bolnavii care o a fosforului este re-
comandabil tratamentul cu fosfor sau terapie redu-
ce hipercalcemia, hipercalciuria, corectnd valorile plasmatice
ale dihidroxicolecalciferol (16).
n eventualitatea de vitamina D se agra-
complicndu-se cu leziuni de tip osteomalacic. Oportunitatea unei
terapii cu vitamina D este riscului de agravare al hiper-
calcemiei.
La bolnavii cu hiperparatiroidism cu operatorie
hipercalcemie acesteia este (vezi tab.
XX).
Aceste se fie aplicate n ordinea
hipercalcemiei.Durata tratamentului este de normalizarea cal-
cemiei.
299
Tab. xx. terapeutice aplicate n hipercalcemii

Ingestie
Perfuzie de ser fiziolo-
gic + Furosemid
Bifosfonat (Ostac)
Mithramycin

Calcitonina
'"
3-41/zi
3-6 Ilzi i.v.
40-100 mglzi i.v.
300 mglzi i.v. sau
1600-3200 mglzi p.o.
25 3 zile
4-6 fiolelzi perf. sau
sc.
diurezei
calciuriei
diurezei
calciuriei
osteoliza
efect citostatic
asupra osteoclastelor

eliminarea calciului

eliminarea calciului
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
HiperparatiroidismuJ secundar o
compensatorie de PTH, care se n de hipocalcemie
de diverse etiologii. a paratiroidei se
n: rahitism, osteomalacie, sindroame de
malabsorbtie,
Cea mai este de
Hiperparatiroidismul apare prin mecanisme complexe: hipocalce-
mie, hiperfosforemie, de dihidroxicolecalciferol,
derea intestinale de calciu, la
PTH-ului Hipocaicemia o de PTH avnd
ca substrat hiperplazia tuturor glandelor paratiroide. Hiperparatiroidismul
secundar induce leziuni osoase complexe, similare celor din
roidismul primar.
Diagnosticul este confirmat de valori foarte crescute ale PTH
- ului (superioare uneori celor din hiperparatiroidismul primar), calcemie
sau moderat fosforemie examenul radiolo-
300
gic osos (6).
O a este de bolnavii cu in-
(IRC) n program de
Tratamentul cuprinde o serie de care normaliza-
rea calcemiei fosforemiei, conducnd la corectarea hiperpara-
tiroidismului. n acest scop se vor administra preparate de calciu, vitamina
D chelatori de fosfor. Tratamentul chirurgical ( paratiroidecto-
mia este rezervat cazurilor care nu la tera-
pia
HIPERPARATIROIDISMUL TERTIAR
Hiperparatiroidismul apare pe fondul unui hiperparati-
roidism secundar de care se Tabloul umoral
este similar celui ntlnit n hiperparatiroidismul primar.
Se aproximativ 10% dintre bolnavii ca
prezentnd hiperparatiroidie au de fapt forma a
(6).
Tratamentul este reprezentat de paratiroidectomie ur-
de paratiroidian (50 mg) la nivelul
BIBLIOGRAFIE
1, ARNAUDC.D. The calciotropic horrnones and metabolic bone disease, Basic and
Clinical Endocrinology, GREENSPAN F.S., BAXTER J.D. (Eds.), Lange Med. Publ., .
266 261 1994 . '; , l' . , ' ,
, .
2. AUERBACH G.p., MARX S.J" SPIEGEL A.M. Parathyroid horrnone, calcitonin and
calciferols, WILLIAMS TEXTBOOK OF ENDOCRINOLOGY, WILSON J.D., FOSTER
D.w. (Eds.), W. B. SaundersComp" Phyladelphia, 8
th
Ed.; 1397 -1476,1992.
3. BARRERAS R.F. Calcium and gastric secretion, Gastroenterology, 64: 1168 - 1184,
1973.
4. DIACONESCU M.R. Diagnosticul paraclinic al hiperparatiroidismului primar, Patologia
a glandelor paratiroide, Ed. Junimea, 50 - 59, 1995.
5. EPSTEIN F.H. Bone and mineral metabolism in hyperparathyroidism, Ann, Intern.
Med., 68: 490 - 491,1986.
6. GOZARIU L., RODICA. Hiperparatiroidia, Calciul n organismul uman, Ed,
Dacia, Cluj-Napoca. 107 - 157,1975.
7. HEATH H, HODGSON S.F., KENEDDY MA Primary hyperparathyroidism: Inciden-
301
ce, morbidity and potential economic impact in a community, N. Engl. J. Med., 302:
189 - 193,1980.
8. MIXTER C.G., KEYNES W.M., COPE O. Further experience with pancreatitis as a di-
agnostic clue to hyperparathyrJidism, N. Engl. J. Med., 266: 265 - 272, 1962.
9. PALMER M., JAKOBSSON f., AKERSTROM G., LJUNGHALL S. Prevalence of hy-
percalcaemia in a health suney: A 14-year fo/low-up study of serum calcium values,
Eur. J. Clin. I nvest. , 18: 39 - 46, 1988.
10. PALOYAN E., LAWRENCE A.M. Primary hyperparalhyroidism: palhology and thera-
py, JAMA, 246: 1344, 1981. .
11. RAO D.S. Primary hypelparalhyroidism: Changing pattems in presentation and treat-
ment decisions in Ihe eighties, HENRY FORD Hosp. Med. J., 33: 194 _ 197, 1985.
12. RIDDICK FA Primary hyperparathyroidism, Med. Clin. North Am., 81: 871 - 881,
1967.
13. ROSENTHAL F.D., ROY S. Hypertension and hyperparathyroidism, Br. Med. J., 4:
396 - 397,1972.
14. SCHOLZ DA, PURWELL D.C. Asymplomatic primary hyperparathyroidism: 10 year
prospective study, MA YO CLlN. PROG., 56: 473 - 478, 1981.
15. SELBY P.L., PEACOCK M. Ethinyleslradiol and norethindrone in the treatment of pri-
mary hyperparalhyroidism in postmenopausal women, N. Engl. J. Med., 314: 1481 _
1485, 1986.
16. SHANE E., BAQUIRAN D.C., BILEZIKIAN J.P. Effects of dicloromethylene diphospho-
nate an serum and urinary calcium in primary hyperparathyroidism, Ann. Intern. Med.,
95: 23, 1981.
17. STENSTROMG., HEEDMAN PA Clinical findings in patients with hypercalcaemia,
Acta Med. Scand., 195: 473 - 477,1974.
'"
3 02

CARCINOMUL PARATIROIDIAN
Carcinomul paratiroidian este extrem de rar; el se
la 0,5 - 1% din totalul bolnavilor pentru hiperparatiroidism.
Diagnosticul preoperator, de nu este posibil, dar poate
fi suspectat la bolnavii care o formatiune
hipercalcemie (peste 13 mg/dl) paralizia corzii
vocale de partea tumorii, asociate cu
leziuni osoase. Nivelul seric al parathormonului este mult crescut.
Echografia poate decela o leziune n timp ce
tumorile paratiroidiene benigne apar ca leziuni hipoecogene cu marginile
bine delimitate. suspiciunea de carcinom paratiroidian se
impune efectuarea, preoperator a radiografie de
torace, tomografia a gtului mediastinului scintigrafie
cu 201 Th care poate metastaze cervicale, mediastinale sau
pulmonare.
La explorarea se o
de mai mare dect un adenom paratiroidian, de culoare gri-
de de un fibros dur,
sau n structurile nvecinate n 50% din cazuri. Metastazele n
ganglionii limfaticicervicali sunt prezente la 1/3 din cazuri, iar cele la
(ficat, oase) la 1/4 din cazuri.
Diagnosticul histopatologic al carcinomului paratiroidian este
foarte dificil. Singurele semne caracteristice sunt invazia structurilor
nvecinate, invazia vaselor sanguine, metastazele limfatice sau la
recidiva.
a bolii este lent cu episoade de
hiperparatiroidism acut cronic, cu deteriorarea generale a
bolnavului, n special, hiperparatiroidismului sever; metastazele
limfatice la apar frecvent, ca recidiva a bolii
postoperator.
n cursul unei pentru hiperparatiroidism primar e-
suspiciunea de carcinom paratiroidian, o atitudine
este din motive: tumora are la invazie
la metastazare iar hiperparatiroidismul sever pe care l produce
nu poate fi controlat prin tratament medical.
303
Aceasta n bloc care trebuie
tumora cu margini adecvate de lobec-
tomie de partea excizia pretiroidieni
sacrificiul nervului recurent este invadat; metastaze-
lor limfatice impune In ex-
este de trahea de
fag.
Cu acest tratament chirurgical se uneori vindecarea ade-
sea ameliorarea bolnavului. Chimioterapia radioterapia nu
dovedit n aceste leziuni.
Recidivelelocale postoperatorii apar la 50 - 60% din cazuri.
Morbiditatea mortalitatea postoperatorie se mai mult
sau recidivei hiperparatiroidismului dect recidivelor locale sau metasta-
zelor. la 5 ani este de 50% la 10 ani 13%.
BIBLIOGRAFIE
1. D. Bolile paratiroidelor. n CALOGHERA C., A, D.
Chirurgia tiroidei a paratiroidelor. Ed. Facla, 1976, p. 147.
2. CLARK O.H. Mediastinalparathyroid tumors. Brit. J. Surg., 1987,74: 860.
3. COHN K., SILVERMAN M., CORRADO J., SEDGWICK C. Parathyroid carcinoma.
The Lahey Clinic experience. Surgery, 1985, 98: 1095.
4. DiACONESCU M.R. Patologia a paratiroide. Ed. Junimea,
1995. .
5. DUBOST C., JEHANNO C., LAVERGNE A et al. Successful resection of intrathoracic
metastases from two patients with parathyrold carcinoma. World J; Surg., 1984, 8:
547. . .
6. DUBOST C. Hyperparathyroidie primaire. n: PROYE CH., DUBOST C.
gie chirurgicale, Ed. Mc Graw-HiII, New-York, 1991, p. 64.
7. FUJIMOTO Y., OBARA T. How to recognize and treat parathyroid carcinoma. Surg.
CI. N. Amer., 1987, 67: 343.
8. HOLMES E.C., MORTON D.L., KETCHAM AS. Parathyroid carcinoma; a col/ective
review. Ann. Surg.:1969, 169: 631.
9. McKEOWN P.P., McGARITY W.C., SEWELL C.w. Carcinoma of the parathyroid
gland. A report of three cases. Amer. J. Surg., 1984, 147: 292.
10. MITCHELL B.K., MERRELL R.C., KINDER B.K. Localization studies in patients with
hyperthyroidism. Surg. CI. N. Amer., 1995,75: 483.
11. ROSSI L. R. Carcinoma of the parathyroid glands. n: CADY B., ROSSI L.R. Surgery
of the thyroid and parathyroid glands. Ed. Saunders, Philadelphia, 1991, p. 309.
12. ROSSI R. L., ReMINE S.G., CLERKIN E. P. Hyperparathyroidism. Surg. CI. North
Amer., 1985,65: 187.
13. C. Tumorile paratiroidiene. n: MILCU M. Tratat de Endocrinologie
Ed. Academiei Romne, 1992, p. 521.
304 .
14. VISSET J., LETESSIER E., LEBODIC M.F., et al. Le cancer primitif des glandes
parathyroide. Chirurgie, 1988, 114: 223.
15. WANG C.A., GAZ R.D. Natural history of parathyroid carcinoma. Diagnosis, treatment
andresults. Amer. J. Surg., 1985, 149: 522.
. ;
305
CHIRURGIA TIROIDEI
PARATIROIDELOR
Autori: C.Caloghera, n colaborare cu
Ioana zosin, Aurora
a II-a - Editura Mirton 1996
REZUMAT
Clinica II Chirurgie a de Farmacie
din are o veche o preocupare
pentru chirurgia tiroidei.
Prima a acestei monografii n 1976 sub
ra: C. Caloghera, A. D. valorifica autori-
lor n anul 1975 inclusiv, pe un lot de 2502 bolnavi pentru
tiroidiene.
Progresele din ultimele decenii n domeniul e-
tiopatogeniei, fiziopatologiei, lor, diagnosticului tratamentului
chirurgicale ale tiroidei precum acumu-
n un nou - cale a stat la baza
a II-a, n colaborare cu Clinica de Endocrinologie a
de Farmacie din
n' perioada 1976-1995 n au fost un de
2738 de bolnavi pentru ale tiroidei (Tabel nr.XXI).
- .................................................. .
- hipertiroidii (inclusiv adenom toxic
Graves-Basedow) .................. .
- tiroidite ............................................. ..
- cancere (tumori maligne) ................. ..
cu o medie de 137
306
1441 (62,6%)
969 (36,3%)
162 (6,9%)
166 (6,6%)
2738
Totaliznd cele statistici (din prima a doua a
o de 5242 cazuri (Tabel nr. XXII).
Tabel nr.XXII. pe cele perioade
- ........................................................... .
- hipertiroidii (inclusiv adenom toxic
Boala Graves-Basedow ............................ .
- tiroidite ........................................................ .
- tumori maligne ........................................... .
2940 (47,60%)
2309 (44,14%)
190 (3,63%)
241 (4,60%)
6230 cazuri
o parte din bolnavi s-au adresat direct clinicii noastre, altii au fost
pentru tratament chirurgical de endocrinologi. ambele
diagnosticul preoperator a fost stabilit prin examen clinic investi-
paraclinice: scintigrafie hormonale, ecografie ti-
pentru examen citologie n cazuri to-
mografie mai ales pentru de extensie a leziunilor
maligne. Metabolismul bazal nu a mai fost utilizat rn ultimele decenii.
Tuturor bolnavilor li s-a efectuat un general biologic
preoperator.

Cea mai leziune a fost

din cu din statistica au
avut vrsta peste 60 ani, iar avea o medie de peste 7
ani.
Am studiat traheale (devieri compresiuni determi-
nate de cu volum mai mare). Pe un lot de 438
au fost ntlnite n 43% din cazuri, dintre care devieri traheale (scolioza) n
31% din cazuri, stenoze moderate compresiuni traheale n 12% din
Devierile traheale au fost clasificate de traheei fa-
de coloana Devierea cea mai este acea
cnd traheea se afla integral n afara marginii laterale a coloanei
vertebrale. a fost n 6,6 % cazuri.
307
Am ntlnit ntr-o proportie 181 observatii (14 %)
cu sau cu prelungiri retrosternale. n 'cinci cazuri
(0,33%) au fost intratoracice propriu-zise, necesitnd aborda-
rea lor prin sternotomie.
Cu celor cinci nainte, toate interven-
chirurgicale pentru plonjate sau retrosternale s-au efectuat
prin abord cervical cu unele artificii de tehnica (vezi cap. "Tehnica
lor pe
n cazul unui pacient cu (o
treime din volumul ei), un efort de tuse a provocat o hemoragie intrati-
cu respiratorie prin compresiune tra-
care a necesitat de
HIPERTIROIDIILE BOALA GRAVES
BASEDOW
tratamentului chirurgical pentru ac-
ceptate de majoritatea chirurgilor care pot fi
astfel sistematizate:
a) absolute chirurgicale: formele anatomo-clini-
ce n care tratamentul chirurgical sau

hipertiroidii cu ade non toxic unic (nodul de cel 3 cm) sau multi-
. plu
hipertiroidii cu hipertrofie sau
hipertiroidii cu cardio-vasculare (cardiotireoze);
hipertiroidii forme severe, rezistente la tratament medical corect efec-
tuat timp de maximum doi ani, sau care frecvent
tratament medical;
hipertiroidii cu sau de malignizare.
n grupul de prezentat mai sus mai ales
formele clinice cu morfologice tiroidiene profunde ireversibile
uneori cu importante, cu locale visce-
rale. .
b) relative: toate celelalte forme de hipertiroidii - decizie aprecia-
308
de endocrinolog chirurg de la caz la caz - cu contrain-
absolute asupra vom reveni. sporite
de caredispune n prezent terapia a hipertiroidiilor (A T8 IRA),
chirurgicale relative au diminuat Formele cu exoftal-
mie vor fi nti tratate medical (cu mijloace conservative) reduce-
rea hipertiroidiei exoftalmiel se va recurge eventual la tratamentul chi-
rurgical sau la terapia cu IRA .
**
n cazul unei hipertiroidii n timpul sarcinii, se pot utiliza
A T8 sau, n formele grave, tratamentul chirurgical la celui de-al
doilea trimestru sau la nceputul celui de-al treilea trimestru
Noile de fiziopatologie, explorare terapie pretind o
revizuire a lor metodelor de tratament. A face
o terapie bolnavului pe baze a nu abuza de o
sau de alta, este o a medic.
c) chirurgicale n hipertiroidii se la ur-
forme clinice:
formele zise centrale (sindromul cortico-diencefalo-hipofizar ca
sau aproape unica manifestare a bolii);
formele hipertrofie (pretind o examinare foarte a-
de un clinician versat confruntare

formele asociate cu alte boli mai grave (neoplazii cu alte in-
etc.);
formele ntlnite la copii la 16 ani, cu for-
melor nodulare poate duce la dezechilibre endocrine,
greu de controlat);
formele cu pluriendocrine;
formele asociate cu boli psihice.
Tratamentul chirurgical decis, pentru asigurarea unei rate
ct mai mari de de calitate stabile, sunt necesare:
- o preoperatorie;
- alegerea unui moment operator potrivit;
- o ngrijire postoperatorie
- supravegherea prin control periodic al
Tiroidectomia cu n hipertirodii - o
lod radioactiv.
Antitiroidiene de
309
preoperatorie o postoperatorie a - are un
efect pozitiv de n majoritatea cazurilor asupra ntregului orga-
nism, n sensul restabilirii unei a organelor cointere-
sate n timpul
de tratamentul conservativ cu IRA ATS, tiroidectomia
are unele
- mai rapid tirotoxicoza;
- o cantitate de relativ capabil asigure
necesarul hormonal al organismului;
- postoperator un nou echilibru neuro-endocrin,
controlabil medicamentos cu normal de adaptare a or-
ganismului la endogene exogene;
- nu are efecte toxice asupra organismului;
- riscul ulterioare;
- recidivelor este mult mai dect tratamentul
conservator.
Principala la bolnavii cu hipertiroidie a
fost lobectomia n 90% din cazuri. La
10% dintre bolnavi, n cazul unor adenoame toxice, am practicat lobecto-
mia sau unilateral cu istmectomie.
postoperatorie a fost Nu s-au produs
crize tirotoxice veritabile, doar rareori am ntlnit moderate ("criza
n "minicriza") remise rapid cu sedative betablocante (propa-
nolol). '-,
TIROIDITELE
Dintr-un de 2738 pe glanda tiroida, examenul his-
topatologic a relevat 162 cazuri de tiroidite (5,9%), dintre care 141
(87,03%) cu tiroidita 8 (4,93%) cu tiroidita Riedel;alte
variante histopatologice de tiroidite s-au constatat la 13 (8,02%) ca-
zuri. 130 de au fost fem 3i 32 O parte din leziunile nodu-
Iare benigne sau chistice, nenregistrate la "tiroidite", au prezentat
mici infiltrate insulare limfocitare de
310
La 110 de bolnavi s-a efectuat lobectomie subtota-
La 52 bolnavi s-a efectuat lobectomie de partea afec-

CANCERUL TIROIDIAN
nclinica n perioada 1976-1995 au fost 166 bol-
navi cu cancer tiroidian, cu vrsta ntre 21 73 de ani; 80%
dintre ei au fost femei.
Diagnosticul a fost suspectat clinic, ecografic scintigrafic
ntr-un procent de 60% stabilit preoperator n unele cazuri prin
examen citologic prin examen histopatologic
intraoperator extemporaneu, sau postoperator. acestor
cancere pe tipuri histopatologice a fost
- cancer folicular ................................. 49 cazuri (29,51%)
- cancer papilar .................................. 33 cazuri (19,87%)
- cancere mixte .................................. 35 cazuri (21 ,08%l
- cancer medular ................................ 9 cazuri (5,42%)
- cancer anaplazic .............................. 35 cazuri (21,08%)
- sarcom ............................................. 2 cazuri (1,20%) *
- limfom malign ................................... 3 cazuri (1,80%) *
Actul chirurgical a fost adaptat tipului histopatologic al tumorii
stadiului clinic evolutiv al leziunii:
Ia cancerele (117 - 70,48%):
- stadiul 1 (TO - T2, No, Mo): lobectomie de partea tumorii
cu istmectomie plus; lobectomie de partea controlate-

- stadiul II A (T1 - T2, N1 ,MO):
- stadiul II B (T1 - T2, N2, MO) stadiul III (T3, N3, MO): 10-
bectomie cu istmectomie de partea lobec-
tomie aproape sau lobectomie bilatera-
. aproape cu evidarea de partea afecta-

Ia cancerele (49 - 29,51%) - indiferent de
stadiu: s-au tentat cu de radicalitate ct mai ex-
cele 9 cancere medulare, 3 limfoame maligne 2 sarcoame au fost incluse ca
operatorie n grupul cancerelor
311
tinse posibil (cu /imfadenectomie cel de partea care
au putut fi realizate la 42 de bolnavi s-au efectuat palia-
tive la 7 bolnavi (14,28%).
Patru cazuri - neinregistrate n statistica operatorie - s-au
prezentat cu tumori inoperabile.
Global, interventii cu intentie de radicalitate au fost practica-
te la 159 pacienti, dintre care 117' pentru cancere diferentiate 42
pentru cancere '
la 18 (11,32%) au fost efectuate pentru
totalizare ntruct diagnosticul a fost stabilit postoperator, iar la
1 (4,54%) pentru recidive survenite ntre 2 10 ani. limfadectomia
a fost la 6 (3,77%).
lodul radioactiv a fost administrat la cu cancere di-
operate.
Tratamentul hormonal a fost administrat tuturor care
au suferit o pentru cancer.
ANESTEZIA
n ahul 1964 pe n clinica erau e-
. fectuate sub anestezie Incepnd cu anul - 1964 - le-am
efectuat sub anestezie cu Dintre toate
tipurile de anestezie actualmente neuroleptanestezia
deoarece aceasta mai multe avantaje:'-evita stresul
o stabilitate permite controlul car-
dio-vasculare respiratorii, o mai oxigenare
are o toxicitate
REZULTATE
La benigne, am nregistrat 2 decese (0,07%): este
vorba de o femeie ntr-o un
bat cu o .
Au fost semnalate de asemenea 14 (0,53%) hipoparatiroidii
tranzitorii, 2 (0,07%) hipoparatiroidii persistente 25 (0,97%) pareze
care n timp s-au compensat. postoperatorii au
312
ntr-o
Oftalmopatia n boala Graves-Basedow a progresat la 6 % din
bolnavi, iar cicatricile inestetice au fost prezente n 4,3 % din cazurile con-
trolate.
La tumorile maligne s-au semnalat 3 decese (1,80%) n primele
30 de zile postoperator (forme extinse, compresive, cu metastaze). Reci-
divele au fost semnalate n 9 cazuri, reintervenindu-se la 7 dintre ele, iar
hipoparatiroidiile au la 16 (9,63%) au fost controlate
prin tratament hormonal. Un caz a reprezentat o S-au con-
statat de asemenea 5 (3,01%) pareze dintre care o
cu sechele permanente (disfanie, dispnee la efort chiar moderat).
Terapia cancerului tiroidian trebuie fie sta-
diului clinic evolutiv formei histopatologice.
Este necesar un sistem unitar de clasificare nregistrare care
o mai de realitate a epidemiologiei can-
cerului tiroidian n lume, domeniu n care s-au progrese importan-
te.
n ceea ce nodulii adenoamele tiroidiene, mai ales
cele unice care apar la tineri, fie prin dispensarizare prin
pentru examen cistologic sau chiar se la ope-
n scop profilactic la cele care 3 cm., la fel ca n adenoa-
mele snului ale parotidei, considerndu-Ie posibile leziuni precance-
roase .
Depistarea precoce, a succesului terapeutic, presupune
o organizare cu o con-
educatie a populatiei.
n se poate spune un important cancere
tiroidiene - este vorba de cele diferentiate - au o evolutie relativ "be-
beneficiind de pe urma tratamentului asociat cu
alte terapeutice, cu o de supravietuire la 5
10 ani. ' ,
313
SURGERY OF THE THYROID AND
PARATHYROID GLANDS
Hnd Edition .
C. caloghera, D. in collaboration with Ioana Zosin,
Aurora Aurel F.
"Mirton" Publ. House, 1996
SUMMARY
The /Ind Surgical Clinic of the University of Medicine and
Pharmacy 'rom Timisoara has a long tradition and a permanent inte-
rest for the surgical treatment of thyroid gland diseases.
The first edition of this monography, printed in 1976 (authors: C.
Caloghera, A. D. was based on authors' experi-
ence gained until 1975, with a lot of 2,502 patients operated for thyroid
diseases.
Progresses realised in the last two decades in etiopathogeny,
physiopathology, clinical investigations and the treatment of thyroid gland
diseases, as well as the experience accumulated.by the authors in this
period justify a new edition of the book.
The second edition was wriUen in collaboration with ccilleagues
from the Clinic of Endocrinology of who have a remarcable
experience in the field of thyroidology.
In our clinic, between 1976 and 1995, 2738 patients underwent
surgical treatment for thyroid diseases (Table no XXIII):
Table XXIII. Patients operated for thyroid diseases between 1976 - 1995.
- goiter ................................................... .
- hyperthyroidism (including toxic
adenoma and Basedow disease) ......... .
- thyroiditis ................................ .
- thyroid cancer (malignant tumors) ....... .
314
1,441 (52.6%)
969 (35.3%)
162 (5.9%)
166 (6.6%)
2,738
The global experience of the authors analysed in this book in-
cludes a lot of 5,242 patients operated for thyroid diseases results (Ta-
ble no. XXIV):
Table XXIV The experience of surgicaly treated patients
- goiter .............. .
. - hyperthyroidism (toxic adenoma
and Basedow disease inclusively ................. .
- thyroiditis ..................................................... .
- malignant tumors ............ .
2,940 (47.60%)
2,309 (44.14%)
190 (3.63%)
241 (4.60%)
5,230 cases
The patients were admiUed directly in our clinic or were refered to
us for surgical treatment by endocrinologists. In both situations, preope-
rative diagnosis was established by physical examination and laboratory
investigations: hormonal serum tests, ultrasonography, thyroid scin-
tigraphy, fine-needle aspiration citology, neck radiography, radio-
active iodine uptake, laryngoscopic examination of vocal cords and,
in selected cases, in the last years, computed tomography.
GOITERS
The most frequent disease was diffuse and multinodular goi-
ter.
Half of our patients presenting goiter were over 50 years old, and
the disease have had at least 7 years of evolution.
Tracheal modifications (deviations and compressions determi-
ned by large goiters) were studied. In a group of 438 patients, modificati-
ons were found in 43 % of cases, from which tracheal deviations (scolio-
sis) in 31 % of cases and moderate stenosis and tracheal compressions
in 12 % of patients. Tracheal deviations were classified depending on the
tracheaJ position in relation with spinal column. The most severe deviation
is this situation when the deviated tracheea is integrally situated outside to
the lateral margin of the spinal column; it was found in 6.5 % of cases.
We found in a large number of observations - 181 patients (14 %
of cases) goiters with retrosternal extension; these were operated
through a cervical incision; in 5 patients (0,33%) goiters were intra-
315
thoraeie, and a sternotomy was required.
In one patient presenting large and partially retrosternal goiter, an
intrathyroidian haemorhage produced acute severe tracheal compres-
sion that required an emergeney thyroideetomy.
HYPERTHYROIDISM AND GRAVES-
BASEDOW DISEASE
The indications for surgical treatment in this disease, accepted by
most of the surgeons and which repre13ents our position too can be syste-
matised as follows:
a) Absolute and prefered surgieal indieations when the surgical treat-
ment represents the unique ar prefered therapeutic modality;
hyperthyroidism associated with thyroid cancer on when there is the
suspicion of cancer;
hyperthyroidism with unique toxic adenoma (nodule of 3 cms or mo-
re) or multiple toxic adenoma (multinodular toxic goiter);
hyperthyroidism with compressive or retrosternal thyroid hypertrophy ;
hyperthyroidism with cardiothyreosis;
.. severe forms of hyperthyroidism, resistent to correct medicamentous
treatment of at least two years, or with frequent recurrences during
the treatment.
"
In this order, the group of surgical indications includes especially
the clinical forms with irreversible thyroid changes, sometimes with impor-
tant local and general complications.
b) Relative indieations: ' "
aii other forms of hyperthyroidism - decision is taken by endocrynolo-
gist and surgeon for each case - except the absolute contraindicati-
ons that will be discussed. Relative surgical indications substantially
diminished. Because in the last decades there are good results in the
treatment of hyperthyroidism by medical therapy (ATS and IRA), the
forms with exophtalmia will be, first of aII, medically treated (by con-
servative means) and, after reducing hypertrophy and exophtalmia,
surgical treatment or radioactive iodine therapy (RAI) can be used.
In cases of hyperthyroidism associated to pregnancy, ATS can be
used or, in severe forms, surgical treatment at the end of the second tre-
316
mester or at the beginning of the third tremester of pregnancy.
The new aquisitions in physiopathology, exploration and therapy
require a permanent evaluation of indications and methods of treatment.
15 very important to choose the therapeutic modalities on rational basis
and not abusing bya method or another.
e) Contra-indieations of surgical intervention in hyperthyroidism:
so-called central forms of hyperthyroidism (cortico-diencephalo-hypo-
fisar syndrome as the unique or almost unique disease manifesta-
tion);
hyperthyroidism without thyroid hypertrophy (requires a very careful
local examination by an experienced clinician and a clinical scintigrap-
hic and echographic examination);
hyperthyroidism associated with other more severe diseases (neopla-
sia with other localisations, renal failure., evolutive tuberculosis, etc.);
hyperthyroidism in childhood and youngs under 16 years old, except
nodular forms;
hyperthyroidism associated with other endocrine diseases;
hyperthyroidism in patients with mental disorders.
In order to assure a high rate of good and stable results, the fol-
lowing factors must be taken into account:
- a good preoperative preparation;
- proper operative timing;
- attentif postoperative care;
- postoperative long-term follow-up of the patients.
The surgical treatment with correct indication in patients with
hyperthyroidism has good results in most of the cases.
Advantages of thyroidectomy versus conservative treatment
with RAI and ATS:
the signs of thyrotoxicosis disappear quickly;
conserves an amount of thyroid tissue able to assure hormonal secre-
tion;
postoperatively the minor disturbancies are easily controlled by medi-
cation;



has no toxic effects;
diminishes the risque of further complications;
the frequence of recurrence is lower than after conservative treat-
ment.
317
The surgical procedure used in most of the patients with hy-
perthyroidism was the subtotal thyroidectomy, performed in 90% of
cases. In 10 % of patients which presented toxic adenoma, subtotal 10-
bectomy or total uniiaterallolJectomy with istmectomy was done.
The immediately p.Jstoperative evolution was good. No real
thyrotoxic crises were produced, only rare moderate reactions were
noticed ("minicrisis"), rapidly treated with sedatives and beta-blockers a-
gents (propranolol).
THYROIDITIS
In a lot of 2,738 patiepts operated for thyroid diseases, patholo-
gical examination revealed 162 cases of thyroiditis (5.9 % of cases),
from which 141 (87.03 %) were Hashimoto's thyroditis and 8 (4.93%)
Riedel thyroiditis; other thyroiditis were noticed in 13 patients (8.02 % of
cases). There were 130 females and 32 men. A part of benign nodular le-
sions or cystic goiters - which were not included to "thyroiditis" - presented
small Iymphocytic insular infiltrates. In 90 patients subtotal bilateral t y r o i ~
dectomy was performed. In 72 patients a subtotal (unilateral) lobectomy
was done.
THYROID CANCER
In our clinic, in the last twenty years 166 patients with thyroid
cancer underwent surgical treatment. The patients were between 21 and
73 years old; 80 % of them were females. Diag.nosis was presumed by
physical examination, echography and scintigraphy in 60 % of cases
and was established preoperatively, in some cases, by fine needle
aspiration biopsy and by pathological examination performed pero-
peratively or postoperatively. The patological examination showed:
- follicular carcinoma.......... ........... ........ 49 cases (29.51 %)
- papillary carcinoma............................. 33 cases (19.87 %)
- mixed carcinoma ................................... 35 cases (21.08 %)
- medullary carcinoma.. ......................... 9 cases ( 5.42 %)
318
- anaplastic carcinoma.......................... 35 cases (21.08 %)
- sarcoma.............................................. 2 cases (1.20 %)
- malignant Iymphoma.......................... 3 cases (1.80 %)
The surgical procedure was addapted to histopathologic type and
stage of the tu mor as follows:
in well differentiated thyroid cancers (117 patients - 70.48 %):
- stage 1 (To-T2, No, Mo): totallobectomy of the tumor side
with istmectomy and subtotallobectomy on the other side;
-stage II A (T1-T2, N1, Mo):
- stage II 8 (T1-T2, N2, Mo) and stage III (T3, N3, Mo): total
lobectomy with istmectomy on the tumor side and near
total lobectomy on the other side or, near total thyroi-
dectomy with Iymph node dissection on the tumor side;
in undifferentiated thyroid cancers (49 patients - 29.51 %) - no
matler the stage: radical procedures as extended as possible (to-
tal thyroidectomy or near total thyroidectomy with Iymph node dis-
section at least on the tumor side) if they could be realised, or limitted
resections (7 patients - 14.28 %) when radical operations weren't pos-
sible.
Four cases presented unresecable tumors. In total, there we-
re 159 radical procedures performed, from which 117 for weJl-diffe-
rentiated thyroid cancers and 42 for undifferentiated thyroid can-
cers.
In 18 patients (11.32 %) reoperations were practiced in order
to realise a total thyroidectomy when the diagnosis was established
postoperatively, and in other 7 patients (4.54 %) for recurrences ap- .
peared after 2 to 10 years. Secondary cervicaHymph nodes dissec-
tion was done in 6 patients (3.77 %).
The radioactive iodine was administrered to aII patients opera-
ted for well-differentiated thyroid operated cancers.
The hormonal treatment was given to aII patients operated for
thyroid cancer.
The patients with malignant Iymphomas 3 and sarcomas 2 were submiUed to
surgical radical procedures as the patients with undifferentiated thyroid cancers.
319
ANAESTHESIA
Until 1964 we used local anaesthesia for thyroid surgery. Begin-
ning with this year, these operations were performed under general ana-
esthesia with tracheal intubation. We prefere neuroleptanaesthesia be- .
cause this one has many advantages: it avoids emotional stress, pro-
duces cardiovascular stability, allows the control of major cardio-vascular
and respiratory complications, realises a good ventilation and oxigenation,
has very low toxicity.
RESULTS
In our lot of 2679 patients with benign thyroid diseases we re-
gistered: 2 deaths (0.07 %): 14 (0.53 %) transitory parathyroid insuffi-
ciency; 2 (0.07 %) persistent parathyroid insufficiency; 25 (0,97 %)
recurrential paresis; wound infections and scars that created cosmetic
problems in 4.3% of cases.
Ophtalmopathy in Graves-basedow disease progressed in 6 %
of patients.
In our lot of 166 patients with malignant diseases 3 postopera-
tive deaths were registered (1.80% mortality). These patients have had
extensive, compressive tumours and metastasis. Recurrences were ob-
served in 9 cases, reoperation being 7 of them; parathyroid
insufficiency appeared in 16 patients (9,63 % 01 cases) and recurrential
paresis was noticed in 5 patients (3% of cases).
Concerning the thyroid nodules and thyroid adenomas -
especially the unique ones in young people and over 2 cm diameter - they
must be surgicaly removed for prophilactic reasons.
In conclusion, we can say that an important number of thyroid
cancers - especially the well-differentiated ones - have a relative
"benign" evolution, by benefit of the surgical treatment associated
to other therapeutic modalities, having an important rate of survi-
vals at 5 and 10 years.
Early detection - a condition of good therapeutic results - requi-
res a good health care system and a good education of population.
It is necessary an unitary system of classification and recording of
thyroid cancers worlwide in order to have a more realistic knowledge of its
epidemiology, although important progresses already were done in this
areas.
320
Tiparul executat la "Imprimeria MIRTON"
Timisoara, str. Samuil Micu nr. 7
, Telefon: 20.89.24