PRESENTASI KASUS

Pneumonia
PEMBIMBING:
Dr. Oke Viskan
PENYUSUN:
Giri Satria
!"!.!#.$!%
KEPANITERAAN K&INIK I&MU PENYAKIT DA&AM
RUMA' SAKIT OTORITA BATAM
(AKU&TAS KEDOKTERAN UNIVERSTIAS TRISAKTI
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.&ukman
Umur : ") ta*un
+enis ke,amin : &aki - ,aki
A.ama : Is,am
Peker/aan : Pr.a0ai
Tan..a, masuk : $% No1em2er 3!$!
A,amat : Sam2u,an. - Ga,an.
MR : 34$%5%
ANAMNESA
Anamnesa 6i,akukan se7ara autoanamnesa 8a6a 8asien 6an a,,oanamnesa 8a6a istri 8asien
Ke,u*an utama : sesak na9as se/ak ) *ari SMRS
Ke,u*an tam2a*an : 2atuk: neri u,u *ati
Ri0aat Penakit Sekaran.
Pasien 6atan. ke IGD RSOB tan..a, 35 Okto2er3!$! 6en.an ke,u*an sesak na9as se/ak
)*ari SMRS: sesak na9as 6irasakan semakin 2erat 6an mun7u, *am8ir setia8 sian. 6an ma,am.
Sesak 6irasakan terus menerus 6an ti6ak 6i8en.aru*i o,e* akti1itas.Pasien ti6ak merasa sesak
ketika naik tan..a an. tin..i.Pasien merasa sesak terutama ketika 6ia 2atuk.Batuk 6isarasakan
8asien su6a* se/ak ) *ari SMRS.Batuk kerin. 6an ti6ak 2er6a*ak.Pasien /u.a men.e,u* 6emam
tin..i se/ak ) *ari SMRS.Demam 6irasakan naik turun : menin.kat ketika ma,am *ari.Pasien
/u.a men.e,u* neri ke8a,a 6an neri u,u *ati.Na9su makan 8asien /u.a menurun.Neri
ten..orokan ;-<: Pi,ek ;-<.BAB 6an BAK norma,. Ia menan.ka, 2a*0a 6ia merokok
Ri0aat Penakit Da*u,u
Pasien ti6ak mem8unai ri0aat 'i8ertensi . Pasien men.aku ti6ak 8erna* 6ira0at 6i RS
se2e,umna karena 8asien /aran. sakit. Ri0aat maa. 6isan.ka,. Ri0aat 8enakit /antun.:
ri0aat 8enakit 8aru: 6isan.ka,na.Ri0aat DM /u.a 6isan.ka, 8asien.
Ri0aat Penakit Ke,uar.a
Pasein ti6ak men.eta*ui ri0aat ke,uar.a 8asien..
PEMERIKSAAN (ISIK
Kea6aan umum : tam8ak sakit se6an.: koo8erati9.
Kesa6aran : kom8os mentis
Tan6a 1ita, :
Tekanan 6ara* : $"! = 4! mm'.
Na6i : 9rekuensi 5# >=m :1o,ume 7uku8: irama
re.u,er
Ekua,itas simetris kanan 6an kiri.
Su*u : "#. #
o
;su*u aksi,a<
RR :"! >= menit
Status Genera,is
Pemeriksaan ke8a,a
Ke8a,a : normo7e8a,i: 6e9ormitas ;-<: ram2ut *itam: 6istri2usi merata: ti6ak mu6a* 6i
7a2ut: ti6ak kerin.
?a/a* : muka simetris: ti6ak ter6a8at neri: tekan 8a6a sinus 9ronta,is: maksi,aris.
Mata : ke,o8ak mata ti6ak oe6em 6an ti6ak 7ekun.: a,is mata *itam:
6istri2usi merata: 8u8i, isokor R@& A=A: R@T& A=A: s7,era ti6ak
ikterik : kon/un.ti1a anemis A=A
'i6un. : 2entuk norma,: ti6ak a6a 6e1iasi se8tum: ter6a8at si,ia
6istri2usi merata:. Mukosa konka ti6ak *i8eremis kanan kiri. Ti6ak a6a
Na9as 7u8in. *i6un.
Bi2ir : 2i2ir ti6ak kerin.: 0arna mera* ke*itaman: ti6ak 8u7at 6an ti6ak sianosis
&i6a* : ,i6a* simetris kiri kanan: ti6ak a6a 6e1iasi: ti6ak a6a tremor: ti6ak *i8eremis:
,i6a* 2ersi*: 8a8i, ,i6a* ti6ak atro8i.
Ten..orokan : tonsi, tenan. T$-T$: u1u,a simetris 6iten.a*: 9arin. ti6ak *i8eremis.
Te,in.a : te,in.a kanan B kiri normotia: neri tarik ;-=-<: neri tekan tra.us ;-=-<:
T6k ter6a8at serumen: mem2ran tim8ani intak.
Pemeriksaan ,e*er
Ins8eksi : trakea 6iten.a*: 8em2esaran ke,en/ar tiroi6 ;-<
Pa,8asi : JVP meningkat (5+3 cm H2O): 8em2esaran ,im9onoi6 ;-<: 8em2esaran
ke,en/ar tiroi6 ;-<
Pemeriksaan t*orak
Paru Paru De!an "e#akang
In$!ek$i Simetris statis 6an 6inamis
ti6ak a6a retraksi su8ra
Sterna, 6an inter7osta,s
Simetris statis 6an 6inamis
ti6ak a6a retraksi su8ra
Sterna, 6an inter7osta,s
Pa#!a$i Vo7a, 9remitus 8aru kanan
me,ema* 6an kiri norma,
Vo7a, 9remitus simetris kanan
6an kiri
Perku$i Kanan 6an kiri sonor Kanan 6an kiri sonor
Au$ku#ta$i Suara na9as 8aru kanan
2a0a* me,ema*. Kiri sonor:
R* -=-:
?* -=-
Suara na9as 1esiku,er. %&
&a#u$ +'+ !a(a )agian )a$a#
ke(ua !aru* ?* -=-
+antun.
Ins8eksi : i7tus 7or6is t6k ter,i*at
Pa,8asi : i7tus 7or6is tera2a 6i I@S VI 3 7m ,atera, mi6k,a1iku,a kiri
Perkusi : 2atas /antun. kanan I@S V 8arasterna, kanan
Batas /antun. kiri I@S VI 3 7m ,atera, mi6k,a1iku,ari kiri
Ausku,tasi : 2uni /antun. $ norma,: 2uni /antun. 3 norma, ti6ak men.eras: regu#ar+
Pan$i$t,#ik murmur (engan !ungtum ma-imum (i a!e-+ gra(e III+
!en.a#aran ke /S" IV* ti6ak a6a .a,,o8
Pemeriksaan a26omen
Ins8eksi : 2un7it : smi,,in. um2i,ikus ;-<:ka8ut me6usa ;-<
Pa,8asi : su8e,: n0eri tekan (+) e!iga$trium: neri ,e8as ;-<: s*i9tin. 6u,,ness ;-<+
2a,,otement ;-=-<: *e8ar 6an ,ien ti6ak tera2a mem2esar
Perkusi : tim8ani ;A< norma,
Ausku,tasi : 2isin. usus ;A< norma,.
Pemeriksaan ekstremitas
Su8erior : u(em (+'+) !a(a te#a!ak tangan: sianosis ;-=-< akra, *an.at ;A=A<: atro8i otot
;-=-<
In9erior : u(em (+'+) tungkai: sianosis ;-=-<: akra, *an.at ;A=A< : atro8i otot
;-=-<: &i!er!igmenta$i !a(a ke(ua tungkai
PEMERIKSAAN PENUN+ANG
Dara* ,en.ka8
&eukosit C#!! ".% B $!.!
Eritrosit ).3%!.!!! ".4 B %.4
'2 $$.C $$.! B $#.%
't ").5 D "%.! B %!.!
Trom2osit 333.!!! $%!.!!! B ")!.!!!
&ED 3!=)!
Go, 6ara* O
Ureum "C.! $! B %!
@reatinin $.! !.C B $.3
Natrium $35 $"% B $)C
Ka,ium ).5 ".% B %.!
@*,or 5)
GDS $5!
Urine
B/ $.!3!
P* #
Protein A$
Re6uksi A$
Keton A$
Bi,iru2in A$
Dara* samar A3
&eukosit ! B $ = &PB
Eritrosit ! B 3 =&PB
'a,ine A $
(oto Ront.en Kesan :
(oto kuran. ins8irasi. +antun. mem2esar 6en.an @TR %% D: a8e> tertanam: 6ia.9ra.ma norma,:
Kesim8u,an : kar6iome.a,i
EKG
Irama /antun. : sinus: ERS rate : $!!>=mnt: PP rate : -: ERS a>is : !: .e, P : -: PR inter1a, : -:
ERS 6uration : !.!4;menem8it<: st se.men : ti6ak a6a st e,e1asi 6an st 6e8resi: Ge, T : !.3 m1:
.e, E : ti6ak a6a E 8ato,o.is: Ge, R : V% $ kotak se6an.. Ge, S : V3 3.% kotak se6an. A R V% $
kotak se6an. : ".% kotak se6an.. ET inter7a, : !.!4 se7. kesan : ,e9t 1entrike, *i8ertro8*
RESUME
Pasien 8erem8uan umur 4# ta*un 6atan. ke IGD RSOB tan..a, 35 Okto2er 3!$! 6en.an
ke,u*an sesak na9as se/ak 3 min..u SMRS: sesak na9as 6irasakan semakin 2erat 6an mun7u,
*am8ir setia8 sian. 6an ma,am 6a,am 3 min..u terak*ir. Sesak na9as su6a* 6irasakan se/ak "
2u,an ,a,u namun masi* rin.an. Orto8noe: DOE:PND. Pasien /u.a 2atuk se,ama $ 2u,an terak*ir:
2atuk *i,an. tim2u,: 2atukna 2er6a*ak se6ikit 6an se6ikit su,it untuk ke,uar. Da*ak 2er0arna
8itu* 6an kenta,: saat 2atuk terasa sakit 8a6a 6a6a. tia8 ka,i 2atuk sesakna semakin 2ertam2a*.
Neri u,u*ati. Ben.kak 8a6a ke6ua kaki se/ak 3 2u,an SMRS. 2en.kak /u.a ter6a8at 8a6a 8erut.
2en.kak 2era0a, 8a6a kaki. Pasien ti6ak 8antan. makanan. Po,i8a.i: 8o,i6i8si: 8o,iuri.
Ri0aat DM se/ak % ta*un ti6ak 2ero2at rutin ke 6okter: ri0aat 'T: ri0aat Perokok
2erat. Dari 8emeriksaan 9isik : tekanan 6ara* ;$"!=4!<: takikar6i ;5# >=mnt<: re.u,er: 8erna8asan
;"! >=mnt<.+VP menin.kat % A ". Paru : Ronki *a,us 8a6a 8osterior 2asa, ke6ua 8aru: /antun. :
7ar6iome.a,i: MR ;8ansisto,ik murmur 6i a8e><: 8ittin. o6em 8a6a ke6ua te,a8ak tan.an 6an
tun.kai. Ront.en : 7ar6iome.a,i.
DIAGNOSIS KER+A
@'( NY'A 7,ass III 6en.an MR: ''D e7 *i8ertensi
'i8ertensi .ra6e II
PENATA&AKSANAAN
EKG
T*orak 9oto
(asor2i6 6ri8 mu,ai % F 6a,am R& $!! 77
&asi> 3 > 3 am8 IV
KSR 3 > $
@a8to8ri, 3 > $3.% m.
Di.o>in $ > $ ta2
Diet ren6a* .aram tin..i 8rotein
PROGNOSIS
A6 1itam : 6u2ia a6 2onam
A6 9un.sionam : 6u2ia a6 ma,am
A6 sanationam : 6u2ia a6 ma,am