Aode la Inversinpara el DesarrolloRural yla SeguridadAlimentaria

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per 2007-2016

iiNisLric cL LcucAcicN
cceiLrNc rLcicNAL cL AAcucc
cirLccicN rLcicNAL cL LcucAcicN
criciNA cL AciiNisrAcicN
rLA cL rLrscNAL
Lcuirc cL LscALArcN rLNsicNLs
Jr. 28 de Julio N 383Huamanga www.dreaya.gob.pe/escalafon.php (066) 31-1338
FORMATO C
DECLARACIN J URADA DE SUPERVIVENCIA Y ACTUALIZACIN DE DATOS
PENSIONISTASSOBREVIVIENTES
ORFANDAD (MENORES DE EDAD) - VIUDEZ (MUJ ER)
RGIMEN DE PENSIN
DL 20530
DS 051-88-
PCM
TIPO DE
PENSIN
SOBREVIVIENTE DOCENTE
SOBREVIVIENTE ADMINISTRATIVO
PROVISIONAL
I. DATOS DEL PENSIONISTA- SOBREVIVIENTE
Apellido Paterno ApellidoMaterno
Primer Nombre Segundo Nombre
DNI N Sexo F M
Direccin
Fecha de Nacimiento Cdigo Modular
Distrito Provincia
Departamento Telfono
II. DATOS DE LA PENSIN
Apellidos y Nombres del titular de la
pensin
Cargo en el que ces
Centrode Trabajo en el que ces
Fecha de Cese Nivel J ornada Laboral
N y Fecha de Resolucin de
Pensin de Sobreviviente
Fecha de Fallecimiento
III. DATOS DEL APODERADO (SOLO EN CASO DE NO COBRAR PERSONALMENTE Y MENORES DE EDAD)
Apellido Paterno Apellido Materno
Primer Nombre Segundo Nombre
DNI N Sexo F M
Direccin
Distrito Provincia
Departamento Telfono
Aode la Inversinpara el DesarrolloRural yla SeguridadAlimentaria
Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per 2007-2016
iiNisLric cL LcucAcicN
cceiLrNc rLcicNAL cL AAcucc
cirLccicN rLcicNAL cL LcucAcicN
criciNA cL AciiNisrAcicN
rLA cL rLrscNAL
Lcuirc cL LscALArcN rLNsicNLs
Jr. 28 de Julio N 383Huamanga www.dreaya.gob.pe/escalafon.php (066) 31-1338
IV. DECLARACIN J URADA
Conste por la presenteDECLARACIN J URADAque:
A la fecha el beneficiario de la pensin vive en el domicilio antes sealado slo pensin de orfandad.
A la fecha no he contrado matrimonio ni he establecido unin de hecho slo pensin de viudez.
Los datos contenidos en el presente documento son verdaderos, asumiendo plena responsabilidad de la exactitud de los datos
consignados, acogindome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en general.
_________________________________, ______ de ____________________ del 2014
Firma y N de DNI
Nota: La Presente Declaracin J urada deber ser legalizada ante Notario Pblico (en caso de radicar dentro del territorio nacional) o deber ser
Legalizada por el Consulado Peruano ms prximo a su domicilio y visado por el Ministerio de Relaciones Exteriores del Per (en caso de
radicar fuera del pas).