Nama Padukuhan:

Nama Desa :
Kecamatan :
Kabupaten:
Pemerintah Daerah:
A. Batas Wilayah
Utara
Barat
Selatan
Timur
B. 0
Sawah : ha
Pekarangan : ha
Pemukiman : ha
Perkuburan : ha
C. Topografi
D. jarak dari Padukuhan
km
km
km
km
km
A. Jumlah RT
B. Jumlah RW
C. Jumlah Penduduk 0
Laki-laki #DIV/0!
Perempuan #DIV/0!
D. Jumlah Kepala Keluarga
E. Tingkat Kepadatan Penduduk #DIV/0!
Luas wilayah 0 ha 0 Km
Jumlah Penduduk 0 jiwa
PETA PADUKUHAN (BILA ADA
Jumlah KK
Jumlah PUS
RS Swasta
DATA PRIMER (DATA UMUM PADUKUHAN)
DATA SEKUNDER (DATA UMUM PADUKUHAN)
KEADAAN GEOGRAFI
Luas wilayah Padukuhan
Puskesmas
Praktek Nakes Swasta
RSU Pemerintah
Pengobatan Alternatif
Fasilitas Kesehatan Lain
KEADAAN DEMOGRAFI
Jumlah Jiwa 0
a. Laki-laki
b. Perempuan
Jumlah ibu hamil
Jumlah ibu bersalin
Jumlah ibu melahirkan
Jumlah ibu nifas
Jumlah Bayi
Jumlah Akseptor KB Aktif
Data UKBM
Pertanyaan Kader Ada Tidak ada
Posyandu Balita
Pemantauan Pertumbuhan Balita
Pemantau Perkembangan
Kelompok Pendukung ASI
Kader Aktif
Posyandu Lansia
TOGA
Pemantauan jentik nyamuk
Daftar Pendonor Darah Aktif
Ambulans Dusun
Kespro Remaja
Posyand
u Balita
Ada
Tidak ada
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
Posyand
u Balita
Pemant
auan
Pertumb
uhan
Balita
Pemant
au
Perkem
bangan
Kelomp
ok
Penduku
ng ASI
Kader
Aktif
Posyand
u Lansia
TOGA
Pemant
auan
jentik
nyamuk
Daftar
Pendon
or Darah
Aktif
Ambula
ns
Dusun
Kespro
Remaja
Tidak ada
Daftar UKBM di Dusun
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 Anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
NO.RESPONDEN
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
VARIABEL
DATA KHUSUS
Nama Pendata
I. IDENTITAS RESPONDEN
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Pengetahuan kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
6. MASALAH KESPRO REMAJA
5. KESPRU WUS
7. MASALAH KESPRO PERIMENOPAUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Nama Pendata
20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Total Jawaban Nama Pendata
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMENOPAUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 0 1 2 3 4 5 6 7
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Nama Pendata Jawaban
0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
8
0
0 0
0 0
0
0 0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Total Jawaban
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMENOPAUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nama Pendata Jawaban Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMENOPAUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nama Pendata Jawaban Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMENOPAUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nama Pendata Jawaban Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMENOPAUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nama Pendata Jawaban Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMENOPAUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nama Pendata Jawaban Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMENOPAUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nama Pendata Jawaban Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMENOPAUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nama Pendata Jawaban Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMENOPAUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nama Pendata Jawaban Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMONOPOUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nama Pendata Jawaban Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
NO PERTANYAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Nama Suami
2 Nama Responden
3 Umur
4 Agama
5 Pendidikan terakhir
6 Pekerjaan
7 Daftar Anggota Keluarga
BALITA
Nama Balita
Umur
Agama
Pendidikan
REMAJA
Nama Remaja
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
1 Gangguan Kesehatan
2 LILA
3 Terlalu muda
4 Terlalu TUA
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I
6 Berapa Kali Pemeriksaan
7 Jarak kehamilan
8 Anak ke4 atau lebih
9 Minum tablet Besi
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan
11 Pendonor Darah
12 Transportasi/ kendaraan
13 anggaran yang khusus
1 Pemeriksaan ibu nifas
2 Mengalami keluhan
3 Mendapatkan kapsul vitamin A
4 Masalah saat menyusui
3. MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENYUSUI
PENDATAAN PKL MAHASISWA DI DUSUN
Nama Pendata
DATA KHUSUS
I. IDENTITAS RESPONDEN
NO.RESPONDEN
VARIABEL
2. MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
Putting Lecet
Bendungan ASI
Radang
dll
1 Imunisasi Lengkap
2 ASI Eksklusif
3 Penimbangan tiap bulan
4 BB naik
5 Pertumbuhan balita sesuai usia
6 Perkembangan balita sesuai usia
7 Kapsul Vitamin A
8 Diare
9 ISPA
10 Campak
11 Cacingan
1 Peserta KB Aktif
2 Tidak BerkKB + Suami
3 Mengalami keluhan
4 Gangguan menstruasi
5 Rutin Sadari
6 Rutin PapSmear
1 Anemia
2 LILA
3 Nyeri Perut saat mens
4 Gejala sebelum mens
5 Menjaga Kebersihan wanita
6 SADARI
7 Kejadian setelah mens/mimpi basah
8 Aktif Perkumpulan remaja
1 Perubahan pola menstruasi
2 Gangguan tidur
3 Penurunan Aktivitas Seksual
4 Gangguan kencing
5 Hot Flushes
6 Daibetes Mellitus
7 Hipertensi
8 Kesemutan dan mati rasa
9 Nyeri tulang Sendi
4. MASALAH KESEHATAN BALITA
5. KESPRU WUS
6. MASALAH KESPRO REMAJA
7. MASALAH KESPRO PERIMONOPOUSE
1 Menggunakan air bersih
2 Mencuci tangan
3 Menggunakan jamban
4 Tindakan pemberantasan jentik
5 Konsumsi sayur dan buah
6 Aktivitas fisik
7 Merokok
8 Sarapan pagi
9 Garam yodium
8. PERILAKU SEHAT
11 12 13 14 15 0 1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Nama Pendata Jawaban Total
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
DISTRIBUSI AGAMA RESPONDEN
NO AGAMA F %
1 Islam 0 #DIV/0!
2 Protestan 0 #DIV/0!
3 Katholik 0 #DIV/0!
4 Hindu 0 #DIV/0!
5 Budha 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
DISTRIBSUSI PENDIDIKAN RESPONDEN
NO PENDIDIKAN F %
1 Tidak Sekolah 0 #DIV/0!
2 Tidak Tamat Sekolah 0 #DIV/0!
3 Tamat SD 0 #DIV/0!
4 Tamat SLTP 0 #DIV/0!
5 Tamat SLTA 0 #DIV/0!
6 Tamat DI-DIII 0 #DIV/0!
7 Tamat DIV-S1 0 #DIV/0!
8 Tamat Pasca Sarjana 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
DISTRIBUSI PEKERJAAN RESPONDEN
NO PEKERJAAN F %
1 Tidak Bekerja 0 #DIV/0!
2 Penghasilan tidak tetap 0 #DIV/0!
3 Nelayan 0 #DIV/0!
4 Petani 0 #DIV/0!
5 Pedagang/Wiraswasta 0 #DIV/0!
6 PNS 0 #DIV/0!
7 Swasta 0 #DIV/0!
8 Lain-lain 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
DISTRIBUSI AGAMA REMAJA
Jumlah
Jumlah
Jumlah
-
-
20
40
60
80
100
Islam
Distibusi Agama Responden
-
-
20
40
60
80
100
Tidak
Sekolah
Tidak
Tamat
Sekolah
Distribusi Pendidikan Responden
Tidak
Bekerja
Persentase -
-
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
e
r
s
e
n
t
a
s
e

Distribusi Agama Remaja
NO AGAMA F %
1 Islam 0 #DIV/0!
2 Protestan 0 #DIV/0!
3 Katholik 0 #DIV/0!
4 Hindu 0 #DIV/0!
5 Budha 0 #DIV/0!
6 Lain-lain 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
DISTRIBSUSI PENDIDIKAN REMAJA
NO PENDIDIKAN F %
1 Tdk Sekolah 0 #DIV/0!
2 SD TT 0 #DIV/0!
3 SD 0 #DIV/0!
4 SLTP 0 #DIV/0!
5 SLTA 0 #DIV/0!
6 D1-3 0 #DIV/0!
7 D4/S1 0 #DIV/0!
8 S2 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
DISTRIBUSI PEKERJAAN RESPONDEN
NO PEKERJAAN F %
1 IRT 0 #DIV/0!
2 PNS 0 #DIV/0!
3 TNI/Polri 0 #DIV/0!
4 Guru/dosen 0 #DIV/0!
5 Swasta/wiraswasta 0 #DIV/0!
6 Petani 0 #DIV/0!
7 Buruh 0 #DIV/0!
8 Lain-lain 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
Jumlah
Jumlah
Jumlah
-
-
20
40
60
80
100
Islam Protestan
Distribusi Agama Remaja
- -
-
20
40
60
80
100
Tdk Sekolah SD TT
Distribusi Pendidikan Responden
- -
-
20
40
60
80
100
Distribusi Pekerjaan Remaja
0
20
40
60
80
100
Distribusi Agama Responden
40
60
80
100
DISTRIBUSI PENDIDIKAN LANSIA
0
20
40
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DISTRIBUSI PEKERJAAN LANSIA
- - - -
Protestan Katholik Hindu Budha
Distibusi Agama Responden
- - - - - - -
Tidak
Tamat
Sekolah
Tamat SD Tamat
SLTP
Tamat
SLTA
Tamat DI-
DIII
Tamat
DIV-S1
Tamat
Pasca
Sarjana
Distribusi Pendidikan Responden
Tidak
Bekerja
Penghasil
an tidak
tetap
Nelayan Petani
Pedagang
/Wiraswa
sta
PNS Swasta Lain-lain
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Distribusi Pekerjaan Responden
Distribusi Agama Remaja
- - - - -
Protestan Katholik Hindu Budha Lain-lain
Distribusi Agama Remaja
- - - - - -
SD TT SD SLTP SLTA D1-3 D4/S1 S2
Distribusi Pendidikan Responden
- - - - - - -
Distribusi Pekerjaan Remaja
1
Distribusi Agama Responden
DISTRIBUSI PENDIDIKAN LANSIA
1
1
DISTRIBUSI PEKERJAAN LANSIA
F % F
1 Gangguan Kesehatan 0 #DIV/0! 0
2 LILA 0 #DIV/0! 0
3 Terlalu muda 0 #DIV/0! 0
4 Terlalu TUA 0 #DIV/0! 0
5 Memeriksa kehamilan pada trimester I 0 #DIV/0! 0
6 Berapa Kali Pemeriksaan 0 #DIV/0! 0
7 Jarak kehamilan 0 #DIV/0! 0
8 Anak ke4 atau lebih 0 #DIV/0! 0
9 Minum tablet Besi 0 #DIV/0! 0
10 Penentuan Penolong dan tempat persalinan 0 #DIV/0! 0
11 Pendonor Darah 0 #DIV/0! 0
12 Transportasi/ kendaraan 0 #DIV/0! 0
13 Anggaran yang khusus 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
F % F
1 Pemeriksaan ibu nifas 0 #DIV/0! 0
2 Mengalami keluhan 0 #DIV/0! 0
3 Mendapatkan kapsul vitamin A 0 #DIV/0! 0
4 Masalah saat menyusui 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
No Masalah Saat Menyusui F %
1 Putting Lecet 0 #DIV/0!
2 Bendungan ASI 0 #DIV/0!
3 Radang 0 #DIV/0!
4 dll 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
DISTRIBUSI MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
DISTRIBUSI MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENETEKI
DISTRIBUSI MASALAH KESEHATAN BALITA
TIDAK SEHAT
Total
NO. VARIABEL
SEHAT TIDAK SEHAT
SEHAT
NO. VARIABEL
Total
Total
F % F
1 Imunisasi Lengkap 0 #DIV/0! 0
2 ASI Eksklusif 0 #DIV/0! 0
3 Penimbangan tiap bulan 0 #DIV/0! 0
4 BB naik 0 #DIV/0! 0
5 Pertumbuhan balita sesuai usia 0 #DIV/0! 0
6 Perkembangan balita sesuai usia 0 #DIV/0! 0
7 Kapsul Vitamin A 0 #DIV/0! 0
8 Diare 0 #DIV/0! 0
9 ISPA 0 #DIV/0! 0
10 Campak 0 #DIV/0! 0
11 Cacingan 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
F % F
1 Peserta KB Aktif 0 #DIV/0! 0
2 Tidak BerkKB + Suami 0 #DIV/0! 0
3 Mengalami keluhan 0 #DIV/0! 0
4 Gangguan menstruasi 0 #DIV/0! 0
5 Rutin Sadari 0 #DIV/0! 0
6 Rutin PapSmear 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
F % F
1 Anemia 0 #DIV/0! 0
2 LILA 0 #DIV/0! 0
3 Nyeri Perut saat mens 0 #DIV/0! 0
4 Gejala sebelum mens 0 #DIV/0! 0
5 Menjaga Kebersihan wanita 0 #DIV/0! 0
6 SADARI 0 #DIV/0! 0
7 Pengetahuan kejadian setelah mens/mimpi basah 0 #DIV/0! 0
8 Aktif Perkumpulan remaja 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
DISTRIBUSI MASALAH KESPRO WUS
DISTRIBUSI MASALAH KESPRO REMAJA
NO. VARIABEL
SEHAT TIDAK SEHAT
Total
NO. VARIABEL
SEHAT TIDAK SEHAT
Total
NO. VARIABEL
SEHAT TIDAK SEHAT
Total
F % F
1 Perubahan pola menstruasi 0 #DIV/0! 0
2 Gangguan tidur 0 #DIV/0! 0
3 Penurunan Aktivitas Seksual 0 #DIV/0! 0
4 Gangguan kencing 0 #DIV/0! 0
5 Hot Flushes 0 #DIV/0! 0
6 Daibetes Mellitus 0 #DIV/0! 0
7 Hipertensi 0 #DIV/0! 0
8 Kesemutan dan mati rasa 0 #DIV/0! 0
9 Nyeri tulang Sendi 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
F % F
1 Menggunakan air bersih 0 #DIV/0! 0
2 Mencuci tangan 0 #DIV/0! 0
3 Menggunakan jamban 0 #DIV/0! 0
4 Tindakan pemberantasan jentik 0 #DIV/0! 0
5 Konsumsi sayur dan buah 0 #DIV/0! 0
6 Aktivitas fisik 0 #DIV/0! 0
7 Merokok 0 #DIV/0! 0
8 Sarapan pagi 0 #DIV/0! 0
9 Garam yodium 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
NO. VARIABEL
SEHAT TIDAK SEHAT
DISTRIBUSI MASALAH KESEHATAN PERIMENOPAUSE
Total
Total
NO. VARIABEL
SEHAT TIDAK SEHAT
DISTRIBUSI MASALAH PERILAKU SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA
% F %
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
% F %
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
DISTRIBUSI MASALAH KESEHATAN IBU HAMIL
DISTRIBUSI MASALAH KESEHATAN IBU NIFAS DAN MENETEKI
DISTRIBUSI MASALAH KESEHATAN BALITA
TIDAK SEHAT TOTAL
TIDAK SEHAT TOTAL
Ganggua
n
Kesehata
n
LILA
Terlalu
muda
Terlalu
TUA
tidak sehat - - - -
sehat - - - -
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
e
r
s
e
n

Distribusi Masalah Kesehatan Ibu Hamil
Pemeriksaan
ibu nifas
Mengalami
keluhan
tidak sehat - -
sehat - -
-
20
40
60
80
100
P
e
r
s
e
n

Distribusi Masalah Kesehatan Ibu Nifas
dan Menyusui
Putting Lecet
0%
Bendungan ASI
0%
Radang
0%
dll
0%
Distribusi Permasalahan Saat Menyusui
% F %
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
% F %
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
% F %
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
DISTRIBUSI MASALAH KESPRO WUS
DISTRIBUSI MASALAH KESPRO REMAJA
TIDAK SEHAT TOTAL
TIDAK SEHAT TOTAL
TIDAK SEHAT TOTAL
Imunisa
si
Lengkap
ASI
Eksklusi
f
Penimb
angan
tiap
bulan
BB naik
Pertum
buhan
balita
sesuai
TIDAK SEHAT - - - -
SEHAT - - - -
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
e
r
s
e
n
t
a
s
e

DISTRIBUSI MASALAH KESEHATAN BALITA
Peserta KB
Aktif
Tidak BerkKB
+ Suami
Mengalami
keluhan
TIDAK SEHAT - - -
SEHAT - - -
-
0
0
1
1
1
P
e
r
s
e
n
t
a
s
e

Distribusi Masalah Kespro WUS
Anemia LILA
Nyeri
Perut saat
mens
Gejala
sebelum
mens
tidak sehat - - -
sehat - - -
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
e
r
s
e
n
t
a
s
e

Distribusi Masalah Kespro Remaja
% F %
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
% F %
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
TIDAK SEHAT TOTAL
DISTRIBUSI MASALAH KESEHATAN PERIMENOPAUSE
TOTAL TIDAK SEHAT
DISTRIBUSI MASALAH PERILAKU SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA
- - -
Perubah
an pola
menstru
asi
Ganggua
n tidur
Penurun
an
Aktivitas
Seksual
Ganggua
n
kencing
tidak sehat - - - -
sehat - - - -
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
e
r
s
e
n
t
a
s
e

Distribusi Masalah Kesehatan Perimenopause
Menggu
nakan
air
bersih
Mencuci
tangan
Menggu
nakan
jamban
Tindaka
n
pember
antasan
jentik
TIDAK SEHAT - - - -
SEHAT - - - -
-
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P
e
r
s
e
n
t
a
s
e

Distribusi Perilaku Sehat Tatanan Rumah Tangga
Terlalu
TUA
Memerik
sa
kehamila
n pada
trimeste
r I
Berapa
Kali
Pemeriks
aan
Jarak
kehamila
n
Anak ke4
atau
lebih
Minum
tablet
Besi
Penentu
an
Penolon
g dan
tempat
persalina
n
Pendono
r Darah
Transpor
tasi/
kendara
an
Anggara
n yang
khusus
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Distribusi Masalah Kesehatan Ibu Hamil
Mendapatkan
kapsul vitamin
A
Masalah saat
menyusui
- -
- -
Distribusi Masalah Kesehatan Ibu Nifas
dan Menyusui
Bendungan ASI
Radang
0%
Distribusi Permasalahan Saat Menyusui
Pertum
buhan
balita
sesuai
usia
Perkem
bangan
balita
sesuai
usia
Kapsul
Vitamin
A
Diare ISPA Campak
Cacinga
n
- - - - - - -
- - - - - - -
DISTRIBUSI MASALAH KESEHATAN BALITA
Mengalami
keluhan
Gangguan
menstruasi
Rutin Sadari
Rutin
PapSmear
- - - -
- - - -
Distribusi Masalah Kespro WUS
Gejala
sebelum
mens
Menjaga
Kebersiha
n wanita
SADARI
Pengetahu
an
kejadian
setelah
mens/mi
mpi basah
Aktif
Perkumpu
lan remaja
- - - - -
- - - - -
Distribusi Masalah Kespro Remaja
- - - - -
Ganggua
n
kencing
Hot
Flushes
Daibetes
Mellitus
Hiperten
si
Kesemut
an dan
mati rasa
Nyeri
tulang
Sendi
- - - - -
- - - - -
Distribusi Masalah Kesehatan Perimenopause
Tindaka
n
pember
antasan
jentik
Konsum
si sayur
dan
buah
Aktivitas
fisik
Meroko
k
Sarapan
pagi
Garam
yodium
- - - - - -
- - - - - -
Distribusi Perilaku Sehat Tatanan Rumah Tangga
Masalah Ibu Hamil C A R L Skoring
0
0
0
0
0
Masalah Ibu Nifas
dan Menyusui
C A R L Skoring
0
0
0
0
0
Masalah Balita C A R L Skoring
0
0
0
0
0
Masalah Kespro
WUS
C A R L Skoring
0
0
0
0
0
TEKNIK PRIORITAS MASALAH CARL
SKOR 1-10
Masalah Kespro
Remaja
C A R L Skoring
0
0
0
0
0
Masalah
Perimonopouse
C A R L Skoring
0
0
0
0
0
Masalah Perilaku
Tatanan Rumah
Tangga
C A R L Skoring
0
0
0
0
0
Hasil Prioritas Masalah Rencana 1
Rencana Kehamilan yang terlalu Dekat Penyuluhan
Belum ada Pendonor Darah
Penyuluhan tentang
manfaat pendonor darah
dan donor darah
Masalah Saat Menyusui Penyuluhan
Tindakan pemberantasan Jentik
nyamuk
Penyuluhan
ASI Eksklusfi Penyuluhan
Rencana 2 Rencana 3
Konseling tentang Hamil Risti
Pendampingan dengan
Puskesmas
Memfasilitasi pembentukan
paguyuban donora darah
Bekerjasama dengan PMI
atau Puskesmas dalam
penggalangan donor darah
Konseling Laktasi untuk ibu
menyusui
Pelatihan Kader untuk
menjadi Konselor ASI
Penggerakan Jumantik
Gerakan Bebas Jentik
Nyamuk
Gerakan Suami Dukung ASI
Demonstrasi tentang
Menyusui untuk ibu bekerja
SELAMAT BERJUANG DAN SUKSES SELALU