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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(3):607-616, mai-jun, 2001

ARTIGO ARTICLE
Sade mental e trabalho:
uma reflexo sobre o nexo com o trabalho
e o diagnstico, com base na prtica
Mental health and work:
a discussion of the connection between work
and diagnosis based on daily practice
1
Departamento de Sade
Ambiental, Faculdade
de Sade Pblica,
Universidade de So Paulo.
Av. Dr. Arnaldo 715,
sala 217, So Paulo, SP
01246-904, Brasil.
deboraglina@originet.com.br
2
Departamento de Medicina
Legal, tica Mdica,
Medicina Social e do
Trabalho, Faculdade
de Medicina LIM-40,
Universidade de So Paulo.
Rua Teodoro Sampaio 115,
So Paulo, SP
05405-000, Brasil.
lysrocha@usp.br
3
Centro de Referncia de
Sade do Trabalhador Andr
Gabois, Secretaria Municipal
da Sade, Prefeitura
Municipal de So Paulo.
Rua Frederico Alvarenga 259,
5
o
andar, So Paulo, SP
01020-030, Brasil.
Dbora Miriam Raab Glina
1
Lys Esther Rocha
2
Maria Lucia Batista
3
Maria Goretti Vieira Mendona
3
Abstract Seven cases of workers selected among 150 who had undergone psychiatric treatment
at the Workers Health Reference Centers in Santo Amaro and Andr Gabois from 1994 to 1997
were presented for a detailed analysis characterizing work situations and discussing definition
of the diagnosis and causal connections with work. The qualitative case study provides a the-
matic analysis of the patient history and files. Work situations are characterized by: unhealthy
working conditions, problems related to work organization, inadequate human resources man-
agement, and urban violence. Symptoms included: fear, anxiety, depression, nervousness, ten-
sion, fatigue, malaise, loss of appetite, sleep disorders, and psychosomatic disorders (gastritis,
hypertension); in addition, workers were unable to forget about work while off the job. Diagnosis
varied. Three cases involved post-traumatic syndrome. Two cases involved organic psychosis
linked to accidents or exposure to neurotoxic chemical products. Cases also included neurotic
syndromes of fatigue, depression, and paranoia, as well as adaptation and reaction to acute
stress. In all of the cases it was possible to relate the clinical picture to the work situation.
Key words Stress; Occupational Health; Mental Health
Resumo So apresentados sete casos de sade mental, dentre os 150 atendidos nos Centros de
Referncia em Sade do Trabalhador de Santo Amaro e Andr Gabois, no perodo de 1994 a 1997.
Com base na anlise das anamneses e pronturios, buscou-se caracterizar as situaes de traba-
lho, discutir o estabelecimento do diagnstico e do nexo causal com o trabalho. As situaes de
trabalho caracterizaram-se por: condies de trabalho nocivas, problemas relacionados orga-
nizao do trabalho, gesto inadequada de pessoal e violncia. Os quadros clnicos mostraram a
existncia de medo, ansiedade, depresso, nervosismo, tenso, fadiga, mal-estar, perda de apeti-
te, distrbios de sono, distrbios psicossomticos (gastrite, crises hipertensivas), alm disso,
ocorreu contaminao involuntria do tempo de lazer, ou seja, os trabalhadores sonhavam com
o trabalho, no conseguiam desligar-se. Os diagnsticos foram variados. Em trs casos tivemos
sndromes ps-traumticas ligadas a assaltos. Dois casos referem-se a quadros psicticos orgni-
cos ligados a acidentes ou exposio a produtos qumicos. Apareceram ainda sndromes neurti-
cas de fadiga, depressivas, paranides, de adaptao e de reao ao estresse grave. Em todos os
casos foi possvel relacionar o quadro clnico com a situao de trabalho.
Palavras-chave Estresse ; Sade Ocupacional; Sade Mental
GLINA, D. M. R., et al.
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(3):607-616, mai-jun, 2001
Introduo
Embora apresentem alta prevalncia entre a
populao trabalhadora, os distrbios psqui-
cos relacionados ao trabalho freqentemente
deixam de ser reconhecidos como tais no mo-
mento da avaliao clnica. Contribuem para
tal fato, entre outros motivos, as prprias carac-
tersticas dos distrbios psquicos, regularmen-
te mascarados por sintomas fsicos, bem como
a complexidade inerente tarefa de definir-se
claramente a associao entre tais distrbios e
o trabalho desenvolvido pelo paciente.
Dentre os modelos de explicao das rela-
es entre sade mental e trabalho podemos
definir duas principais correntes: a psicopato-
logia do trabalho denominada psicodinmica
do trabalho a partir dos estudos efetuados por
Dejours e os estudos que tratam da relao
entre estresse e trabalho.
A psicodinmica do trabalho enfatiza a cen-
tralidade do trabalho na vida dos trabalhado-
res, analisando os aspectos dessa atividade que
podem favorecer a sade ou a doena. Ao ana-
lisar a inter-relao entre sade mental e tra-
balho, Dejours (1986) acentua o papel da orga-
nizao do trabalho no que tange aos efeitos
negativos ou positivos que aquela possa exer-
cer sobre o funcionamento psquico e vida
mental do trabalhador. Este autor conceitua
organizao do trabalho como a diviso das ta-
refas e a diviso dos homens. A diviso das ta-
refas engloba o contedo das tarefas, o modo
operatrio e tudo que prescrito pela organi-
zao do trabalho. A diviso dos homens com-
preende a forma pela qual as pessoas so divi-
didas em uma empresa e as relaes humanas
que a se estabelecem.
Mais recentemente, Dejours et al. (1994)
passaram a acentuar o fato de que a relao en-
tre a organizao do trabalho e o ser humano
encontra-se em constante movimento. Do
ponto de vista da Ergonomia, a anlise da or-
ganizao do trabalho deve levar em conta: a
organizao do trabalho prescrita (formalizada
pela empresa) e a organizao do trabalho real
(o modo operatrio dos trabalhadores). Segun-
do Dejours, o descompasso entre as duas favo-
receria o aparecimento do sofrimento mental,
uma vez que levaria o trabalhador necessida-
de de transgredir para poder executar a tarefa.
Conforme apontamos antes, a segunda cor-
rente de anlise dedicada inter-relao sade
mental e trabalho a que privilegia a relao
entre estresse e trabalho. Tal abordagem apre-
senta um alto grau de complexidade, a come-
ar por uma ampla variao do conceito de es-
tresse. Destacam-se, nesse campo, os autores
escandinavos (Frankenhaeuser & Gardell, 1976;
Kalimo, 1980; Levi, 1988), que definem estresse
como um desequilbrio entre as demandas do
trabalho e a capacidade de resposta dos traba-
lhadores.
No mbito desta vertente, observa-se a
preocupao com a determinao dos fatores
potencialmente estressantes em uma situao
de trabalho. Karasek & Theorell (1990) propem
um modelo com uma abordagem tridimensio-
nal, contemplando os seguintes aspectos: exi-
gncia/controle (demand/control); tenso/
aprendizagem (strain/learning) e suporte so-
cial. A situao saudvel de trabalho seria a
que permitisse o desenvolvimento do indiv-
duo, alternando exigncias e perodos de re-
pouso com o controle do trabalhador sobre o
processo de trabalho.
No Brasil, Seligmann-Silva (1994) identifica
a existncia de um campo de estudo interdisci-
plinar voltado para a anlise das conexes en-
tre sade mental e trabalho, mediante a inte-
grao de olhares distintos, apresentando o
conceito de desgaste como opo conceitual
integradora. O desgaste psquico foi associado
imagem de mente consumida por Selig-
mann-Silva reunindo trs abrangncias: a pri-
meira, compreendendo quadros clnicos rela-
cionados ao desgaste orgnico da mente (seja
em acidentes do trabalho, seja pela ao de
produtos txicos); a segunda, compreendendo
as variaes do mal-estar, das quais a fadiga
(mental e fsica) uma das analisadas; e a ter-
ceira, quando se verificam os desgastes que
afetam a identidade do trabalhador, ao atingir
valores e crenas, que podem ferir a dignidade
e a esperana.
Em resumo, o espectro da inter-relao sa-
de mental e trabalho abrange, portanto, do mal-
estar ao quadro psiquitrico, incluindo o sofri-
mento mental. Para Dejours et al. (1994) o so-
frimento mental pode ser concebido como a
experincia subjetiva intermediria entre do-
ena mental descompensada e o conforto (ou
bem-estar) psquico. A no-caracterizao do
papel do trabalho como agravante ou desenca-
deante de distrbios psquicos ocasiona pre-
juzos no s qualidade e eficcia do trata-
mento, como aos direitos legais do trabalhador,
que deixa de usufruir de benefcios previden-
cirios aos quais eventualmente tenha direito.
O Centro de Referncia de Sade do Traba-
lhador de Santo Amaro (CRST-SA) foi criado em
1990 e o de Andr Gabois (CRST-S) foi criado
em 1992, com a finalidade de atender respecti-
vamente os trabalhadores da regio sul e da re-
gio central do Municpio de So Paulo. Tendo
como objetivo, entre outros, desvelar a ocor-
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rncia de doenas profissionais, dos acidentes
do trabalho e de doenas relacionadas ao tra-
balho, entre elas as doenas/sofrimentos men-
tais. Na prtica, porm, os distrbios psquicos
relacionados ao trabalho tm representado pe-
quena parcela do atendimento dos Centros de
Referncia (Dad Jr., 1997). Isso ocorre dadas
as dificuldades inerentes ao reconhecimento
da inter-relao sade e trabalho por parte dos
profissionais dos servios de sade, dos sindi-
catos e dos prprios trabalhadores.
O Decreto 3.048/99 de 06 de maio de 1999
do Ministrio da Previdncia e Assistncia So-
cial (MPAS, 1999), apresenta na Lista B do Re-
gulamento da Previdncia a nova Lista de
Doenas Profissionais e Relacionadas ao Tra-
balho. Fazem parte desta lista um conjunto de
doze categorias diagnsticas de transtornos
mentais. Esse decreto representa um avano,
mas traz um desafio: reconhecer, diagnosticar
e fazer o nexo causal dos transtornos mentais
com o trabalho.
Neste estudo so apresentados casos de
sade mental atendidos nos Centros de Refe-
rncia em Sade do Trabalhador de Santo
Amaro e Andr Gabois, com o objetivo de ca-
racterizar as situaes de trabalho relaciona-
das aos distrbios psquicos apresentados pe-
los pacientes e discutir a questo do estabele-
cimento do diagnstico e do nexo causal com
o trabalho, contribuindo assim para a prtica
dos profissionais de sade.
Metodologia
Foram selecionados sete casos dentre os 150
atendimentos de distrbios psquicos relacio-
nados ao trabalho e trabalhadores portadores
de LER/DORT (Leses por Esforos Repetiti-
vos/Distrbios Osteomusculares Relacionados
SADE MENTAL E TRABALHO
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ao Trabalho) nos dois CRSTs, no perodo de
1994 a 1997, para uma anlise detalhada dos
casos. Tais pacientes haviam sido encaminha-
dos pelos mdicos do trabalho do prprio ser-
vio e pelos sindicatos, com vistas elaborao
de relatrios destinados Previdncia Social.
Estes casos foram selecionados devido sua
diversidade, representando dados pessoais, si-
tuaes de trabalho e diagnsticos diferencia-
dos, o que permite uma viso mais abrangente
das situaes de trabalho relacionadas aos dis-
trbios psquicos (Tabela 1). No houve inten-
o de realizar um estudo epidemiolgico com
amostra representativa de atendimentos de
sade mental nos dois centros de referncia.
Trata-se de estudo qualitativo de casos, no
representativo estatisticamente, mas cuja sig-
nificao alcanada pela diversificao das
situaes vivenciadas pelos trabalhadores e da
escolha de categorias que permitem uma apro-
ximao do fenmeno estudado (Minayo, 1993).
Segundo Minayo (1993), em pesquisas qualita-
tivas existe uma preocupao menor com a ge-
neralizao e maior com o aprofundamento e
abrangncia da compreenso seja de um gru-
po social, de uma organizao, de uma poltica
ou de uma representao, motivo pelo qual o
critrio de amostragem no numrico: (...)
uma amostragem qualitativa: a) privilegia os
sujeitos sociais que detm os atributos que o in-
vestigador pretende conhecer; b) considera-os
em nmero suficiente para permitir uma rein-
cidncia das informaes, porm no despreza
informaes mpares cujo potencial explicativo
tem que ser levado em conta; c) entende que na
homogeneidade fundamental relativa aos atri-
butos, o conjunto de informantes possa ser di-
versificado para possibilitar a apreenso de se-
melhanas e diferenas; d) esfora-se para que a
escolha do locus e do grupo de observao e in-
formantes contenham o conjunto das experin-
Tabela 1
Casos apresentados em relao ao sexo, estado civil, escolaridade, idade, naturalidade, ramo de atividade econmica e ltimo cargo.
Caso Sexo Estado civil Escolaridade Idade em anos Naturalidade Ramo de atividade ltimo cargo
1 M Casado 1
o
GI 46 SP Transporte coletivo Motorista
2 M Casado 1
o
GC 41 BA Indstria de vidros Encarregado de linha
3 M Solteiro 1
o
GC 39 SP Servio de sade pblica Dedetizador
4 F Separada 2
o
GI 39 AL Transporte coletivo Agente de segurana
5 M Casado 2
o
GC 34 SP Banco Caixa
6 M Separado 1
o
GC 37 MG Transporte coletivo Motorista
7 M Casado SI 43 SP Banco Gerente de produo
1
o
GI = 1
o
Grau incompleto; 1
o
GC = 1
o
Grau completo; 2
o
GI = 2
o
Grau incompleto; 2
o
GC = 2
o
Grau completo; SI = Superior Incompleto.
GLINA, D. M. R., et al.
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cias e expresses que se pretende objetivar com a
pesquisa (Minayo, 1993:102).
Realizados por equipe multidisciplinar cons-
tituda por psiquiatra, psicloga e, no caso do
CRST-S, tambm por assistente social, os aten-
dimentos de Sade Mental pautaram-se pela
adoo de uma perspectiva holstica e pela an-
lise acurada da situao de trabalho do paciente,
buscando a compreenso da inter-relao entre
trabalho e vida fora do trabalho na determina-
o da sade psquica e tambm pelo conceito
de integrao entre o corpo e a mente, isto , en-
tre sofrimento fsico e psquico do trabalhador.
Podemos considerar a anamnese uma en-
trevista semi-estruturada, cujo roteiro foi se-
guido com certa flexibilidade. O roteiro abran-
geu coleta detalhada da histria de vida, hist-
ria clnica, histria ocupacional, condies de
vida, dados sobre o prprio trabalho e a situa-
o atual de trabalho. Com relao histria
clnica, alm da queixa livre, foi utilizada uma
checklist de sintomas. Verificou-se ainda a exis-
tncia de consumo de drogas. Em relao s
condies de vida abrangeu-se: famlia, conv-
vio atual, moradia, alimentao, trajeto. A des-
crio da situao atual de trabalho compreen-
deu caractersticas relativas ao ambiente e aos
equipamentos de trabalho, dando enfoque pri-
mordial, porm, s caractersticas relativas
organizao do trabalho. Nas condies de tra-
balho foram abrangidas as condies fsicas,
qumicas e biolgicas. Foram obtidos dados
sobre posto de trabalho: mobilirio, equipa-
mentos, instrumentos, materiais etc. Com rela-
o organizao do trabalho abordou-se: ho-
rrio de trabalho, turnos, escalas, pausas, ho-
ras-extras, ritmo de trabalho, polticas de pes-
soal, tipo de vnculo, treinamento recebido etc.
Buscou-se a compreenso das exigncias fsi-
cas e mentais colocadas pelo trabalho.
Para este estudo, alm da anamnese, foram
analisados outros dados constantes dos pron-
turios de cada paciente (anlise documental).
Foi feita uma anlise temtica das anamne-
ses e pronturios. Tendo em vista o objetivo de
caracterizar as situaes de trabalho relaciona-
das aos distrbios psquicos apresentados pe-
los pacientes, e discutir a questo do estabele-
cimento do diagnstico e do nexo causal com
o trabalho, foram enfocados os seguintes te-
mas: identificao, histria de trabalho e rela-
es com o desenvolvimento dos sinais e sin-
tomas, quadro clnico e discusso do nexo cau-
sal com o trabalho, diagnstico segundo a CID
10, encaminhamento dado ao caso pela equipe
de sade mental.
Um resumo de cada caso apresentado se-
guindo os temas acima citados. So inseridos
depoimentos dos trabalhadores de forma a
ilustrar algumas situaes. Em relao ao diag-
nstico, buscou-se caracterizar os casos de for-
ma correspondente aos cdigos da Classifica-
o Internacional das Doenas dcima revi-
so (CID-10) (OMS, 1995). Aps a apresentao
dos casos analisados so descritos os aspectos
que se destacam nos mesmos.
Resultados
Caso 1
Identificao: 46 anos, sexo masculino, natural da
cidade de So Paulo, 1
o
grau incompleto, casado,
uma filha, casa prpria e boas condies de vida.
Histria de trabalho e relaes com o desen-
volvimento dos sinais e sintomas: motorista
de empresas de transporte coletivo h 26 anos.
Na empresa em que trabalha h 3 anos e 4 me-
ses dirige nibus dotado de motor dianteiro,
estando exposto a rudo, calor e vibrao; cum-
pre jornada das 15:40h 00:50h, que se prolon-
ga, com horas-extras freqentes, at a 1h30min.
Trabalha em trajeto de linha considerada vio-
lenta, tendo sofrido assalto mo armada, por
cinco vezes. Descreve a organizao do traba-
lho nos seguintes termos: A empresa pressiona
muito e por qualquer coisa, demite sem direi-
tos...Qualquer coisa suspenso, advertncia.
No h dilogo com a chefia. Eles querem car-
ro rodando na rua. Para ir ao mdico, tem que
pedir permisso. Se um colega bate o carro,
gancho. Querem s tirar o carro do local e o
trabalhador quem arca com a burocracia e
descontam o prejuzo do seu salrio.
Quadro clnico e discusso do nexo causal
com o trabalho: O processo de adoecimento te-
ve incio aps o ltimo assalto. Nos dias seguin-
tes ao assalto, trabalhou normalmente. Trs
dias aps, em frente garagem, presenciou um
assassinato, prestando socorro vtima. Sua fa-
la ilustra esse processo: Eu previ que ia ser as-
saltado. Meia-noite e quarenta, somente seis
passageiros no nibus... Ficaram apontando a
arma e levaram dinheiro e passes. Por alguns
segundos, fiquei sem saber o que fazer. Consegui
dirigir at a garagem, tremendo. Fiquei duas ou
trs noites sem conseguir dormir, com suores in-
tensos e as pernas tremendo. No fiz ocorrncia
policial. Passou a apresentar sintomatologia
na forma de tremores e ansiedade que, tendo
se tornado incontrolvel, levou-o a procurar
mdico e psicloga da empresa, que no pro-
puseram afastamento do trabalho.
Diagnstico segundo a CID 10: Foi dado o
diagnstico de Sndrome Traumtica Ps-As-
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salto (F43-1 Estado de Estresse Ps-Traumti-
co, CID 10).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe
de sade mental: O CRST-S solicitou a emis-
so, pela empresa, da Comunicao de Aciden-
te do Trabalho (CAT), o que no ocorreu. Foi
ento orientado o tratamento e emitido relat-
rio Previdncia Social e CAT ex-officio, que foi
reconhecida pelo rgo previdencirio, tendo
o trabalhador recebido o auxlio-doena aci-
dentrio.
Caso 2
Identificao: 41 anos, sexo masculino, natural
de Ilhus, Bahia, h 20 anos em So Paulo, com
1
o
grau completo, casado por duas vezes, 4 fi-
lhos, residindo em casa prpria e com boas
condies de vida.
Histria de trabalho e relaes com o desen-
volvimento dos sinais e sintomas: Foi encarre-
gado de linha de produo por 10 anos em in-
dstria de vidros, onde trabalhou por 16 anos.
Sua atividade ocupacional compreendia o
acompanhamento do processo das linhas de
produo, tendo o quadro psquico se manifes-
tado aps mudanas organizacionais na em-
presa, que automatizou o processo produtivo e
demitiu trabalhadores, sobrecarregando-o, pois
passou a ser encarregado de trs linhas. Refere
a existncia de ritmo intenso, falta de autono-
mia, falta de reconhecimento em relao ao
desempenho, a automao gerando desempre-
go e modificando o processo de trabalho sem a
participao dos trabalhadores. Falavam: Voc
no est vestindo a camisa da firma.... E eu so-
zinho, tocando as trs linhas de produo, ven-
do os amigos sendo despedidos. Eram reunies
s para falar mal, nunca elogiavam. Diziam
que iam pressionar at a pessoa no agentar.
Quadro clnico e discusso do nexo causal
com o trabalho: O processo de adoecimento
iniciou-se por meio de sonhos com o servio e
alteraes do sono. O paciente relatava sentir-
se perturbado, tenso pela presso por produ-
o, aqum das suas possibilidades. Um dia,
diante da paralisao de uma mquina, por de-
feito, o paciente apresentou crise hipertensiva,
que tratou com anti-hipertensivos. Por conta
prpria, procurou tambm psiquiatra do con-
vnio, que indicou psicoterapia e prescreveu
medicao ansioltica, mas no sugeriu afasta-
mento do trabalho. Aps quatro meses, o pa-
ciente foi demitido pela empresa, perdendo o
direito ao seguimento teraputico.
Diagnstico segundo a CID 10: O CRST-S
elaborou relatrio com diagnstico de Sndro-
me de Fadiga (F48.0 Neurastenia, CID 10).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe
de sade mental: No houve reconhecimento
do relatrio pela Previdncia Social, que negou
o fornecimento de auxlio-doena. O trabalha-
dor recebeu o seguro-desemprego e acionou a
empresa em processo de reintegrao, sem re-
sultado. Aps a demisso o quadro de fadiga
melhorou, encontrando-se o paciente atual-
mente em boas condies de sade, mantendo
o tratamento psicoterpico no CRST.
Caso 3
Identificao: 39 anos, sexo masculino, natural
de So Paulo, 1
o
grau completo, solteiro, resi-
dindo com os pais em casa prpria.
Histria de trabalho e relaes com o desen-
volvimento dos sinais e sintomas: Por 10 anos
trabalhou como dedetizador em Servio de
Sade Pblica, estando exposto a organofosfo-
rados, carbamatos e raticidas.
Quadro clnico e discusso do nexo causal
com o trabalho: H dois anos, desenvolveu hiper-
tenso arterial e distrbio psquico que se ca-
racterizou por falta de apetite, insnia, tristeza,
depresso, acompanhado de persecutoriedade,
tremores de extremidades e recurso a etlicos
para acalmar. Este quadro levou-o internao
por perodo de 30 dias em hospital psiquitrico,
onde recebeu o diagnstico de psicose. Somente
durante o seguimento ambulatorial o psiquiatra
da Unidade Bsica de Sade municipal relacio-
nou o quadro clnico com a atividade ocupacio-
nal do paciente, encaminhando-o ento ao CRST
de Santo Amaro, onde foi realizada avaliao
clnica, laboratorial e testes neuropsicolgicos.
Diagnstico segundo a CID 10: Foi dado o
diagnstico de Quadro Psicoorgnico Psictico
decorrente de exposio prolongada a Organo-
fosforados (T-60.0 CID 10).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe
de sade mental: O paciente procurou o CRST-
S para seguimento teraputico, devido falta
de psiquiatra no outro servio naquele mo-
mento. A empresa emitiu a CAT que, reconhe-
cida pela Previdncia Social, possibilitou ao
trabalhador o recebimento do auxlio-doena
acidentrio. Faleceu em junho de 1998, com
diagnstico de infarto do miocrdio.
Caso 4
Identificao: 39 anos, sexo feminino, natural
de Macio, Alagoas, 2
o
grau incompleto, sepa-
rada, dois filhos, residindo em casa prpria
com boas condies de vida.
Histria de trabalho e relaes com o desen-
volvimento dos sinais e sintomas: Trabalhou na
GLINA, D. M. R., et al.
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(3):607-616, mai-jun, 2001
atividade de agente operacional de empresa do
ramo de transportes vendendo passagens por
oito anos. Referiu: tenso por escalas aleat-
rias, falta de segurana, tendo sido vtima de
assalto no posto de trabalho, rodzio entre es-
taes, trabalho por turno e noturno, freqen-
tes horas-extras, trabalho repetitivo, ausncia
de promoo; posto de trabalho com guichs
fechados, sem ventilao e com iluminao de-
ficiente. Apresentou quadro clnico caracteri-
zado por dor muscular intensa; ao procurar a
chefia, foi readaptada na funo de agente de
segurana, sem afastamento do trabalho. Para
a nova funo, participou de treinamento en-
volvendo palestras no Instituto de Criminals-
tica, necropsias no Instituto Mdico Legal e vi-
sita penitenciria.
Quadro clnico e discusso do nexo causal
com o trabalho: Descreve o processo psquico
de adoecer a partir deste treinamento. Aps 6
meses na funo de agente de segurana, pas-
sou a apresentar perda de apetite e crises de
choro, que procurava esconder, para no de-
monstrar fraqueza. Ao recusar-se a passar pelo
treinamento em jud, foi orientada a procurar
o ambulatrio da empresa, que a encaminhou
ao neurologista. Procurou o convnio da em-
presa. Por orientao do mdico foi readapta-
da, permanecendo na rea administrativa, on-
de descreve que fazia servicinhos. Aps um
ano e meio obteve afastamento por 15 dias. Ini-
ciou psicoterapia por conta prpria, continuou
na rea administrativa e aps um ano desenvol-
veu artrose, escoliose, alteraes menstruais e
depresso com tenso emocional. Ficou um
ano e meio afastada do trabalho recebendo au-
xlio-doena previdencirio e realizando trata-
mento clnico, fisioterpico e psicoterpico,
aps o que solicitou alta ao INSS (Instituto Na-
cional de Seguro Social). Relata que ao retornar
empresa foi encostada no setor de contabi-
lidade, tendo enfrentado preconceito por parte
dos colegas, sentimentos de perseguio e de
vazio e desesperana. Comeou a sentir dores
de cabea intensas, procurou psiquiatra e foi
afastada do trabalho por mais um ano e meio,
recebendo o auxlio-doena previdencirio.
Diagnstico segundo a CID 10: Recebeu o
diagnstico de F43.1, que evoluiu para F43.2
Estado de Estresse Ps-Traumtico e Transtor-
nos de Adaptao. O assalto representou o
trauma, que foi agravado pela readaptao pa-
ra a funo de agente de segurana. Codificou-
se como F43.2 (CID 10) Distrbios da Adapta-
o pois, aps sofrer assalto como agente ope-
racional, a trabalhadora foi readaptada para a
funo de agente de segurana e, depois de
afastamento psiquitrico, viu-se encostada
no setor de contabilidade e passou a apresen-
tar diferentes sintomatologias, com quadros
depressivos e repetida alternncia de reafasta-
mento/retorno ao trabalho.
Encaminhamento dado ao caso pela equipe
de sade mental: O CRST-S emitiu relatrio
que foi encaminhado ao INSS, que no reco-
nheceu o quadro como doena do trabalho.
Obteve auxlio-doena previdencirio. Em tra-
tamento psicoterpico.
Caso 5
Identificao : 34 anos, sexo masculino, natural
de So Paulo, 2
o
grau completo em contabili-
dade, casado, dois filhos, residindo em mora-
dia prpria, com boas condies de vida.
Histria de trabalho e relaes com o desen-
volvimento dos sinais e sintomas: Por nove anos
trabalhou em banco privado. Quando trabalha-
va na compensao de cheques, desenvolveu
quadro clnico de LER/DORT. Em maro 1993,
sofreu cirurgia de tendinite e cisto sinovial,
permanecendo afastado do trabalho por seis
meses, recebendo auxlio-doena previdenci-
rio, pois a CAT emitida pela empresa no fora
reconhecida pelo INSS. Ao retornar ao trabalho
foi transferido, sua revelia, para Agncia Ban-
cria, na funo de caixa, sem uma readapta-
o adequada. A agncia era distante de sua
residncia, o deslocamento consumindo-lhe
quatro horas por dia. A chefia da agncia pres-
sionava-o para atendimento rpido aos clien-
tes. Referiu como fontes de grande tenso:
transferncia para outra agncia sem consulta
prvia, presses intensas por parte da gern-
cia, medo da perda do emprego em razo do
processo de fechamento de agncias. Na agn-
cia a chefia era exigente e reclamava de que eu
era muito bonzinho, perdendo tempo com os
clientes. Para chegar a esta agncia eu levava
duas horas da residncia. Entrava s 10:00 e
saa s 16:15 e nos dias de pico s 19:00, com 15
minutos de almoo.
Quadro clnico e discusso do nexo causal
com o trabalho: Aps um ano e quatro meses
como caixa, apresentou quadro clnico de gas-
trite e depresso, diagnosticados pelo mdico
do convnio. Em agosto de 1995, compareceu
ao trabalho pela ltima vez, pois sentia-se per-
seguido e com medo de tudo, tendo sido de-
mitido, em outubro, por abandono de empre-
go. Sua fala ilustra este ponto: Comecei a sentir
medo de tudo, muita cobrana no servio, saa
de l com o pescoo duro e no conseguia dor-
mir. Procurei o mdico do convnio, fiz at to-
mografia. Com medo exagerado de tudo, come-
cei a no atender mais ningum. No conseguia
SADE MENTAL E TRABALHO
613
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(3):607-616, mai-jun, 2001
ir ao banco. Parecia que algum estava me vi-
giando, qualquer coisa me assustava, o sono era
agitado e fiquei muito agressivo com meu filho
mais velho. Em novembro, a me do paciente
procurou o CRST, pois o filho estava em casa
parado, isolado, sem atender nem aos telefo-
nemas. A me foi orientada a procurar emer-
gncia psiquitrica do servio pblico, que
prescreveu antidepressivo ao paciente.
Diagnstico segundo a CID 10: Foi dado
diagnstico de Sndrome Depressiva Paranide
(F43.2 Transtornos de Adaptao).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe
de sade mental: O paciente foi encaminhado
ao INSS com relatrio, tendo recebido auxlio-
doena previdencirio at dezembro de 1996.
Caso 6
Identificao: 37 anos, sexo masculino, natural
de Ouro Preto, Minas Gerais, 1
o
grau completo,
separado, uma filha com quem reside, em quar-
to alugado, em condies insatisfatrias.
Histria de trabalho e relaes com o desen-
volvimento dos sinais e sintomas: Por 21 anos
trabalhou como motorista em empresas de
transporte coletivo urbano.
Quadro clnico e discusso do nexo causal
com o trabalho: Seu processo de adoecimento
iniciou-se h dois anos, aps acidente de trn-
sito ocorrido durante o perodo de trabalho, em
que atropelou um pedestre devido a defeitos
mecnicos no veculo. No acidente fez trauma-
tismo crneo-enceflico, tendo sido removido
para hospital-escola, de onde foi transferido
para emergncia psiquitrica e de l para hos-
pital psiquitrico conveniado com a empresa,
onde permaneceu internado por 30 dias. Re-
tornou ao trabalho, readaptado para a funo
de abastecimento de veculos. Aps uma sema-
na na funo, sem orientao teraputica, o
quadro agravou-se, levando-o a reinternao
por quatro meses. Retornou ao trabalho e foi
demitido. O acidente no foi comunicado pela
empresa, e a CAT emitida pelo sindicato no
foi reconhecida pelo INSS.
Diagnstico segundo a CID 10: Recebeu o
diagnstico de S06.9 Traumatismo Intracra-
neano e F09 Psicose Orgnica.
Encaminhamento dado ao caso pela equipe
de sade mental: Encaminhado ao INSS, desde
1995 recebe do INSS auxlio-doena previden-
cirio, que tenta transformar em auxlio-aci-
dentrio, mediante processo em trmite junto
Justia do Trabalho.
Caso 7
Identificao: Sexo masculino, 43 anos, casado,
natural de So Paulo, nvel superior incompleto.
Histria de trabalho e relaes com o desen-
volvimento dos sinais e sintomas: Trabalhou
por 20 anos em um banco privado, tendo ini-
ciado como auxiliar de seo (crdito de liqui-
dao) e terminado como gerente de produ-
o, cargo este exercido por quatro anos. Mo-
rava a 43 quilometros de distncia da empresa.
Cuidava de 600 contas ativas de pessoas fsicas.
Suas principais atribuies eram: decidir quais
cheques de clientes com contas estouradas pa-
gar e quais devolver dentre 300 a 400 casos por
dia; ligar para os clientes avisando; visitar clien-
tes; analisar dados de clientes para decidir so-
bre emprstimo; cadastrar clientes. Aponta os
seguintes problemas: excesso de trabalho, le-
vando a jornadas superiores a 12 horas/dia e a
continuar trabalhando em casa; problemas
com clientes devido porta giratria; metas ir-
reais e sempre crescentes a cumprir (novas
contas, venda de cartes, venda de seguro); fal-
ta de retaguarda, obrigando a pedir documen-
tos, digitar dados no computador, dar telefone-
mas, levar malotes; assalto ocorrido em 03/97.
Quadro clnico e Discusso do nexo causal
com o trabalho: Teve uma crise hipertensiva trs
anos antes. Passou a apresentar cansao, mo-
leza, mal-estar, palidez. Tinha crises de choro
quando aconteciam problemas por causa da
porta giratria. Aps o assalto teve dez dias de
licena, mas voltou ao trabalho trs dias antes,
porque o Banco precisava dele. Ficou nervoso,
abalado, um trapo emp, com hipertenso
arterial sistmica, cefalia. Chegou a deixar
crescer barba e bigode para no ser reconheci-
do pelos bandidos.
Diagnstico segundo a CID 10: O diagnsti-
co dado foi de transtorno de estresse ps-trau-
mtico (F43.1), reao ao estresse grave (F43.8)
e reao depressiva (F32).
Encaminhamento dado ao caso pela equipe
de sade mental: Foi elaborado relatrio e co-
municao de acidente de trabalho e encami-
nhado ao INSS, que reconheceu a CAT.
Principais Caractersticas dos Casos
A Tabela 1 mostra a distribuio dos casos
quanto a sexo, estado civil, escolaridade, idade,
naturalidade, ramo de atividade e ltimo car-
go. Verifica-se a existncia de apenas uma mu-
lher. Tivemos quatro casados, dois separados e
um solteiro. O nvel de escolaridade apresen-
tou-se heterogneo, variando de forma corres-
GLINA, D. M. R., et al.
614
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(3):607-616, mai-jun, 2001
pondente s exigncias educacionais da fun-
o, de 1
o
grau incompleto a superior incom-
pleto. Quanto idade, variou de 34 a 46 anos,
com idade mdia de 39,8. A naturalidade mais
comum foi So Paulo. Tivemos dois trabalha-
dores de empresas de nibus, um do metr,
um de indstria de vidros, dois de bancos e um
de servio de sade pblica. Em relao aos
cargos tivemos dois motoristas, um encarrega-
do, um gerente, um dedetizador, um agente de
segurana e um caixa.
As situaes de trabalho relatadas caracte-
rizam-se por: condies de trabalho nocivas
(por exemplo, rudo, calor, vibrao, principal-
mente no caso 1; produtos qumicos, no caso
2); problemas relacionados organizao do
trabalho (por exemplo, jornadas extensas e ho-
ras-extras, no caso 1 e 7; excesso de trabalho e
presso por produo, principalmente nos ca-
sos 2 e 7; metas irreais e falta de retaguarda no
caso 7); gesto inadequada (nos casos 4 e 5
ocorreu um remanejamento para funo ina-
dequada s caractersticas de personalidade;
no caso 5, alm desse remanejamento, o traba-
lhador foi transferido para uma agncia muito
distante de sua moradia; nos casos 1, 4, 6 e 7
no houve um procedimento adequado em re-
lao ao trauma sofrido pelo trabalhador, i.e.,
assalto e acidente); violncia (por exemplo: as-
saltos).
Os quadros clnicos mostraram a existncia
de sinais e sintomas ligados a sentimentos (por
exemplo, medo, ansiedade, depresso, nervo-
sismo, tenso), fadiga, mal-estar, perda de ape-
tite, distrbios de sono, distrbios psicossom-
ticos (gastrite, crises hipertensivas), alm dis-
so, principalmente nos casos 2, 5 e 7 ocorreu
contaminao involuntria do tempo de lazer,
ou seja, os trabalhadores sonhavam com o tra-
balho, no conseguiam desligar-se.
Os diagnsticos foram variados. Em trs ca-
sos (1, 4, 7) tivemos sndromes ps-traumti-
cas ligadas a assaltos. Dois casos referem-se a
quadros psicticos orgnicos ligados a aciden-
tes ou exposio a produtos qumicos (3, 6).
Apareceram ainda quadros de fadiga (caso 2),
depressivos (casos 5 e 7), paranides (caso 5),
de adaptao (caso 4) e de reao ao estresse
grave (caso 7). Em todos os casos, possvel re-
lacionar o quadro clnico com a situao de tra-
balho.
Discusso
Com relao situao de trabalho podemos
notar a existncia de condies de trabalho f-
sicas, qumicas ou biolgicas que podem cau-
sar danos sade fsica e/ou mental. Tais con-
dies de trabalho podem ocorrer concomi-
tantemente a problemas relacionados orga-
nizao do trabalho e s condies de vida.
Portanto, uma srie de aspectos da situao de
trabalho e extra trabalho podem atuar de for-
ma conjunta no desencadeamento de transtor-
nos mentais. importante observar como es-
tes vrios aspectos se inter-relacionam.
O papel de destaque representado pela or-
ganizao do trabalho est de acordo com as
propostas de psicodinmica do trabalho (De-
jours et al., 1994) e das teorias de estresse (Ka-
rasek & Theorell, 1990). De maneira geral, po-
de-se afirmar que quanto menor a autonomia
do trabalhador na organizao da sua ativida-
de, maiores as possibilidades de que a ativida-
de gere transtornos sade mental. Novas for-
mas de organizao do trabalho, novas tecno-
logias e a precarizao do trabalho trazem o te-
mor do desemprego e a intensificao do tra-
balho. Percebe-se que o excesso de trabalho e a
presso por produo ocorrem em todos os de-
graus da hierarquia. Encarregados e gerentes
vivem tais situaes assim como operrios e
bancrios.
H que se destacar, ainda, a crescente im-
portncia da violncia urbana como um dos
aspectos de carter social a afetar as mais va-
riadas situaes de trabalho. Tal fenmeno
vem adquirindo contornos alarmantes ao lon-
go dos ltimos anos, atingindo com freqncia
o cotidiano de bilheteiros, motoristas, cobra-
dores, vigilantes e bancrios, por exemplo. Ape-
sar disso, aparentemente tal problemtica no
tem sido alvo de uma ateno especfica por
parte das empresas. Outra face da violncia so-
bre o cotidiano dos trabalhadores caracteriza-
se pelos acidentes de trnsito, como ocorrido
no caso 6, com repercusses sobre a sade
mental do trabalhador.
No que concerne ao diagnstico, uma difi-
culdade importante reside na vinculao entre
os quadros clnicos e o trabalho, tal como apon-
tado por Seligmann-Silva (1995:289), que afir-
ma: no existe um consenso que tenha permi-
tido uma classificao dos distrbios psquicos
vinculados ao trabalho, existe uma concordn-
cia da importncia etiolgica do trabalho, mas
no a respeito do modo como se exerce a cone-
xo trabalho/psiquismo de forma suficiente a
permitir um quadro terico. Os distintos mode-
los tericos vm trazendo dificuldades para a
clnica e preveno.
Outra dificuldade importante refere-se
ausncia, na Classificao Internacional das
Doenas, de um grupo de diagnsticos de dis-
trbios psquicos relacionados com o trabalho.
SADE MENTAL E TRABALHO
615
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(3):607-616, mai-jun, 2001
Neste sentido, pode-se incluir o diagnstico da
patologia e adicionar o Z-56 para referir que o
problema est relacionado com o emprego
e/ou desemprego.
Aps analisar as descries clnicas e dire-
trizes para diagnstico constantes da Classifi-
cao Internacional das Doenas, Seligmann-
Silva (1995) ponderou que os ttulos Transtor-
nos neurticos, Transtornos relacionados ao
estresse e Transtornos somatoformes (F40
F48, Captulo V da CID 10) so os que renem a
maior parte dos diagnsticos em que a dimen-
so psicossocial do trabalho pode assumir re-
levncia fundamental. A autora aponta, ainda,
as seguintes sndromes neurticas como as
que com freqncia apresentam relao com o
trabalho: sndrome do esgotamento profissio-
nal (estafa ou burn-out); sndrome da fadiga
crnica (fadiga patolgica, fadiga industrial);
sndromes ps-traumticas; sndromes de-
pressivas e paranides.
Dentre as Sndromes Neurticas descritas
por Seligmann-Silva, nos casos analisados fo-
ram identificados os de fadiga crnica, sndro-
me ps-traumticas, sndromes depressivas e
paranides.
A Sndrome da Fadiga Crnica corresponde
fadiga acumulada ao longo de perodos de
durao varivel, diante de uma situao de
trabalho que no permite recuperao sufi-
ciente por intermdio de sono e repouso. A ca-
racterstica principal a fadiga constante, fsi-
ca e mental, acompanhada de distrbios de so-
no, cansao, irritabilidade e desnimo.
Voge (1985) descreve a neurose traumtica
como quadro imediato de irritabilidade, an-
gstia difusa, reaes emocionais exageradas.
Alm disso, o indivduo rev e revive mental-
mente a cena traumtica, acompanhado de
mal-estar, s vezes com sudorese e taquicardia.
Os pesadelos tambm repetem o evento trau-
mtico com distrbios do sono, irritabilidade e
um estado de tenso no qual ocorrem sobres-
saltos, como se a pessoa estivesse em perma-
nente estado de prontido.
A Sindrome Paranide descrita por Selig-
mann-Silva (1995) como quadros do tipo neu-
rtico em que se desenvolvem fortes sentimen-
tos de insegurana, com vivncias de ameaa
em situao na qual sejam identificados aspec-
tos e presses de tipo potencialmente persecu-
trio, com dispositivos rgidos de controle.
Quanto maiores forem as barreiras comuni-
cao e maior o isolamento do assalariado,
maior a facilidade de que se desenvolvam es-
sas manifestaes. Tais manifestaes de an-
siedade de teor persecutrio podem intensifi-
car-se a ponto de perturbar seriamente os rela-
cionamentos interpessoais e o desempenho.
Paralelamente, podem surgir graus de irritabi-
lidade e tambm, com freqncia, distrbios
do sono.
Seligmann-Silva (1995) descreve que as sn-
dromes depressivas podem ter sua patogenia,
desencadeamento e evoluo nitidamente as-
sociados s vivncias do trabalho, podendo a
depresso manifestar-se em quadros agudos
ou crnicos tpicos (tristeza, vivncias de per-
da ou fracasso e falta de esperana). No entan-
to, os quadros depressivos associados ao traba-
lho muitas vezes no so tpicos; revelam-se de
forma mais sutil, apresentando como principal
manifestao o desnimo diante da vida e do
futuro.
Outros quadros identificados neste estudo
que esto relacionados com a situao de tra-
balho foram: quadros de distrbios psicosso-
mticos, como crise hipertensiva e gastrite e
transtornos orgnicos de personalidade ou psi-
cose orgnicas.
Como j afirmamos anteriormente, o nexo
entre adoecimento e situao de trabalho no
simples, uma vez que tal processo especfi-
co para cada indivduo, envolvendo sua hist-
ria de vida e de trabalho. Para estabelecer o ne-
xo, torna-se fundamental a descrio detalha-
da da situao de trabalho, quanto ao ambien-
te, organizao e percepo da influncia
do trabalho no processo de adoecer.
A Comunicao do Acidente do Trabalho
deve ser emitida sempre que o diagnstico evi-
dencie o papel da situao de trabalho como
desencadeante ou agravante do adoecimento,
e mesmo diante da suspeita de tal nexo etiol-
gico, conforme Resoluo n
o
1488/98 do Con-
selho Federal de Medicina (CFM, 1998).
Por meio do presente estudo foi possvel
verificar que para a maioria dos casos analisa-
dos no houve emisso da CAT pelas empresas
empregadoras, tendo ento o CSRT emitido a
CAT ex-officio e requerido Previdncia Social
a transformao do auxlio-doena previden-
cirio em acidentrio.
A evoluo dos quadros clnicos mantm
estreita associao com o suporte fornecido
(ou no) pelos servios de sade, pela empre-
sa, sindicato, familiares e instituies, enten-
dendo-se tal suporte como um conjunto de
aes que resgatem a identidade profissional e
social dos trabalhadores.
No que se refere evoluo dos quadros cl-
nicos, convm atentar para os casos de afasta-
mento do trabalho com retorno mesma situa-
o de trabalho ou para os casos de mudanas
de funo sem o respaldo de uma adequada
poltica de readaptao que resultaram na pio-
GLINA, D. M. R., et al.
616
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(3):607-616, mai-jun, 2001
ra da sintomatologia. importante avaliar cui-
dadosamente o retorno ao trabalho aps afas-
tamentos por distrbios psquicos, sendo ne-
cessrias aes integradas e acompanhamento
multidisciplinar, abrangendo o tratamento com
medicao, psicoterapia e suporte por parte
dos colegas e das chefias.
A problemtica da demisso atingiu a maio-
ria dos casos estudados, alguns tendo sido de-
mitidos com o quadro clnico em atividade. A
demisso representa a excluso dos trabalha-
dores, funcionando a situao de trabalho (com
organizaes rgidas, presso do tempo e das
gerncias etc.), como selecionadora de traba-
lhadores. Alm de gerarem a perda do direito
assistncia por parte do convnio, as demis-
ses levam perda da identidade profissional e
piora da qualidade de vida, com a diminui-
o dos recursos financeiros.
Considerando as dificuldades de estabele-
cer o nexo com o trabalho e o diagnstico dos
distrbios psquicos fundamental: capacitar
os profissionais dos servios de sade para que
considerem a importncia da situao de tra-
balho como um dos determinantes no proces-
so sade/doena; reestruturar os sistemas de
informaes em sade, envolvendo um siste-
ma de vigilncia epidemiolgica com notifica-
o dos casos com suspeita de relao com o
trabalho, independentemente da caracteriza-
o por parte da Previdncia Social; e desen-
volver aes interinstitucionais e multidiscipli-
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