ISTC Training Modules 2008

TB/HIV
Coinfection
13 November 2009
Anna Uyainah ZN
Divisi Pulmonologi
Dep. IPDalam FKUI/RSCM
ISTC Training Modules 2008
Prevalensi HIV di Asia
ISTC Training Modules 2008
Five countries account
for the majority of
PLHIV in the Region
Four of these countries
are among the
countries with the
highest burden of TB
HIV Prevalence in the South-East Asia
Region: 2008
India:
2,300,000
Myanmar
242,000
Thailand
610,000
Nepal
70,000
Indonesia
293,000
ISTC Training Modules 2008
Perkiraan HIV di Jakarta
ISTC Training Modules 2008
Estimated TB Incidence Rates
25 - 49
50 - 99
100 - 300
0 - 9
10 - 24
300 or more
No Estimate
Rate per 100 000
The countries of SEAR account for over
a third of the global burden of TB;
>90% in five high TB burden countries
ISTC Training Modules 2008
No reported activity
<15%
15 to 50%
51 to 75%
More than 75%
Proportion of TB patients
tested for HIV
Key
2004 2005
2006
2007
12%
16%
Progress of HIV testing for notified TB patients Global
3%
9%
ISTC Training Modules 2008
No reported activity
<15%
15 to 50%
51 to 75%
More than 75%
Proportion of TB patients
tested for HIV
Key
2005
1.9%
Progress of HIV testing for notified TB patients Asia Pacific
2006
2007
0.3%
6.0%
3.7%
2004
18
22
27
29
0.2 of 3.1 million notified TB patients
were tested in ASIA PACIFIC REGION in 2007
ISTC Training Modules 2008
Percentage of incident tuberculosis cases
in people living with HIV receiving both antiretroviral
and anti-tuberculosis medications, 2007
5.7 Source: UNGASS data provided by countries, 2008.
Oceania
(2)
(Number of countries reporting)
Caribbean
(10)
East
Asia
(12)
Eastern
Europe
and
Central
Asia
(12)
Latin
America
(14)
North
Africa
and
Middle
East
(3)
GLOBAL
(76)
South
and
South-
East Asia
(8)
Sub-
Saharan
Africa
(22)
Western
and
Central
Europe
(3)
0
20
40
60
80
100
%
(Note: No data from North America)
ISTC Training Modules 2008
Mortalitas TB dan HIV
TB merupakan
penyebab kematian
utama bagi penderita
HIV di seluruh dunia
ISTC Training Modules 2008
Jumlahkasus TB HIV meningkat 2 kali lipat pada
tahun 2007
Th 2006 : 0,7 juta --> Th 2007 : 1,37 juta
Perhatian terhadap pencegahan dan
penatalaksanaan kasus TB HIV perlu
ditingkatkan
ISTC Training Modules 2008
TB meningkatkan progresifitas HIV
Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral loads
HIV yang tinggi
Penurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidup
bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil
Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih
singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah kena
TB
ART menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV
Efek TB terhadap progresifitas Infeksi HIV
ISTC Training Modules 2008
ISTC Training Modules 2008
Dugaan Infeksi HIV pada pasien TB
Kapankah pemeriksaan uji HIV pada pasien TB ?
Dimana - Di daerah dg prevalensi HIV tinggi
Siapa - Pasien TB dg risiko tinggi terkena
infeksi HIV
Bgmn - Pasien TB dengan keluhan tanda/
gejala yg menimbulkan dugaan HIV
ISTC Training Modules 2008
Daerah dengan prevalensi tinggi:
Sub-Sahara Afrika
Indonesia ; beberapa daerah tertentu di:
Papua, Jakarta, Jawa Timur dan Jawa Barat, Bali, Kepri,
Kalimantan Barat, Jawa Tengah dan Sumatra Utara
Kelompok orang dengan risiko tinggi:
Pengguna narkoba suntik
Pekerja seks komersial
Biseksual
Homoseksual
Narapidana
ISTC Training Modules 2008
Gejala klinis TB ditambah kelainan dibawah ini :
Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat
badan) dalam 4 bulan
Diare >1 bulan
Nyeri saat menelan (odynophagia)
Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)
Gambaran Klinis TB dengan suspek HIV
ISTC Training Modules 2008
Tanda :
Bekas herpes zosteR
Skin rash yg gatal
Lesi kulit atau membran
mukosa yg berwarna gelap
atau kemerahan (Kaposis
sarcoma)
Limfadenopati generalisata
Oral Candidiasis
Oral hairy leukoplakia
Necrotizing gingivitis
Aphthous ulcers (severe or
recurrent)
Persistent painful genital
ulceration
Angular chelitis
ISTC Training Modules 2008
Diagnosis TB pada Penderita HIV
Tidak sama dengan gejala umum TB
Demamdan penurunan berat badan merupakan
gejala yang penting
Batuk bukan gejala yang umum
Banyak variasi pada gambaran foto toraks
Lebih banyak TB ekstra paru dan TB
disseminata
Diagnosis diferensial lebih luas
ISTC Training Modules 2008
Lokasi TB Ekstraparu yg sering
ditemukan
Lymph Nodes: Cervical > axillary > inguinal
Serosal disease: pleural, pericardial
Genitourinary tract
Central nervous system: meningitis, tuberculoma
Bone and joint
Soft tissue abscesses
Disseminated disease
ISTC Training Modules 2008
TB Ekstraparu: Diagnosis
Prosedur Diagnostik: foto toraks, aspirasi jarumhalus,
ultrasonografi, biopsi
Diagnosis dapat ditegakkan dengan dugaan klinis, jika
penyakit lain dapat disingkirkan dan spesimen dari lesi sulit
didapat
Pada TB Ekstraparu, perlu diperiksa apakah disertai
dengan TB paru berdasarkan sputum BTA dan foto torak
Pada HIV, TB ekstraparu merupakan tanda bahwa
penyakitnya sudah lanjut (advanced)
ISTC Training Modules 2008
Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk :
Mencegah HIV pada pasien TB
Mencegah TB pada pasien HIV
Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB dan
HIV )
Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat
Kolaborasi TB/HIV
ISTC Training Modules 2008
Paduan OAT pada pasien TB HIV
Semua pasien (termasuk mereka yg terinfeksi
HIV) yg belumpernah diobati harus diberi
paduan obat lini pertama yang disepakati
secara internasional :
Fase awal: 2 bulan INH, RIF, PZA, and EMB
Fase lanjutan: 4 bulan INH and RIF, atau
6 bulan dengan INH and EMB (kegagalan
pengobatan lebih tinggi pada pasien HIV)
Dosis OAT seharusnya mengikuti anjuran
Internasional
Kombinasi dosis tetap sangat dianjurkan
ISTC Training Modules 2008
Pada pemberian OAT dan ARV perlu
dipertimbangkan:
Interaksi antar obat-obat yang digunakan
Peran antiretroviral therapy (ART)
Overlap efek samping obat
Immune-reconstitution inflammatory syndrome
(IRIS)
Masalah kepatuhan pengobatan
Pemberian OAT dan ARV
ISTC Training Modules 2008
Pemberian ART pada pasien TB HIV
Indikasi pemberian ART pada pasien
TB/HIV berdasarkan:
Status penyakit HIV (kadar CD4)
Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT
yang sedang dilakukan
Kepatuhan pengobatan dan efek samping
J ika belum diobati dengan ART pada saat
diagnosis TB, keputusan untuk memulai ART
didasarkan faktor2 berikut.
ISTC Training Modules 2008
Kapan Memulai Antiretroviral pada
pasien TB HIV dalam OAT
Jika pemeriksaan CD4 tersedia :
Nilai CD4 ART
< 200
Mulai ART begitu pengobatan
TB tidak disertai efek
samping
( 2 8 minggu OAT)
200 - 350
Mulai ART setelah OAT fase
intensif selesai
> 350
Tunda ART sampai
pengobatan TB selesai
ISTC Training Modules 2008
Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia :
Gambaran klinis ART
Adanya TB paru dan tanda HIV
advanced , atau tidak ada
perbaikan secara klinis; adanya
TB ekstra paru
Mulai ART begitu
pengobatan TB tidak
disertai efek samping
( 2 8 minggu OAT)
TB paru BTA negatif, berat badan
bertambah dengan pengobatan,
tanpa tanda/gejala HIV advanced
Mulai ART setelah
OAT fase intensif
selesai
TB paru BTA positif, berat badan
bertambah dgn pengobatan, tanpa
tanda/gejala HIV advanced
Tunda ART sampai
pengobatan TB
selesai
Kapan Memulai Antiretroviral pada
pasien TB HIV dalam OAT
ISTC Training Modules 2008
Obat ARV di Indonesia
Nama Generic Grup Nama Merek
Zidovudine/AZT NRTI Zidovex, Antivir
Lamivudine/3TC NRTI Hiviral
Stavudine NRTI Stavir, Zerit
Didanosine NRTI Videx
Nevirapine NNRTI Neviral
Nelfinavir PI Nelvex
Efavirenz/EFZ NNRTI Evafir
Zidovudine + Lamivudine Duviral
Stavudine + Lamivudine Coviro-LS3*
Stavudine + Lamivudine + Nevirapine Triomune, GPOVir
ISTC Training Modules 2008
Pemberian Kotrimoksazol pada
pasien TB/HIV

Pasien
Pasien
TB
TB
dan
dan
infeksi
infeksi
HIV
HIV
seharusnya
seharusnya
diberi
diberi
kotrimoksasol
kotrimoksasol
sebagai
sebagai
pencegahan
pencegahan
infeksi
infeksi
lainnya
lainnya
.
.
Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya
menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol
(CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak
selama dalam pengobatan TB.
CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan
jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3
[Anjuran WHO]
(3 dari 3)
ISTC Training Modules 2008
Efek Samping OAT/ARV
Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001
Efek Samping OAT ARV
Skin rash PZA, RIF, INH
Nevirapine
Efavirenz
Abacavir
Mual,
muntah
PZA, RIF, INH
Zidovudine
Ritonavir
Amprenavir
Indinavir
Hepatitis PZA, RIF, INH
Nevirapine
Protease
inhibitors
Leukopenia,
anemia
RIF Zidovudine
ISTC Training Modules 2008
IRIS
Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome
(IRIS)
Perburukan klinis pada saat respons yang baik
terhadap ART
Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih parah
saat respon ART baik
Waktu timbulnya IRIS
Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering
dalam waktu 23 minggu, tapi dapat juga beberapa bulan
setelah memulai ART)
Rujuk ke spesialis jika menduga IRIS
ISTC Training Modules 2008
S
C
A
L
E

U
P

C
O
L
L
A
B
O
R
A
T
I
V
E

T
B
/
H
I
V

A
C
T
I
V
I
T
I
E
S
ISTC Training Modules 2008
WHO Policy on TB/HIV
+ the 4
th
I
Integrated case management
+ D. Systems strengthening
Establish regular interaction
Resource mobilization
Capacity building
Involve communities, NGOs
Strategy for TB-
HIV in the SEA
Region
3 Is
ISTC Training Modules 2008
The 3 Is
(+ The 4th I )
1. Intensified TB case finding (ICF)
2. Isoniazid preventive therapy ( IPT)
3. Infection control (IC) for TB in HIV care
( + )
4. Integrated Case Management (ICM)
ISTC Training Modules 2008
Implementation of IPT (2005-2007)
2005 (10 countries, 26000 cases)
2006 (25 countries, 27000 cases)
2007 (45 countries, 29000 cases)
Progressing but still poor implemented
why?
ISTC Training Modules 2008
RINGKASAN
TB meningkatkan progresifitas HIV
HIV meningkatkan progresifitas TB
Jika ada tanda, gejala dan/atau faktor risiko HIV pada pasien
TB, lakukanlah uji HIV
Pada infeksi TB yang disertai HIV, gambaran klinis dan foto
toraks dari TB bisa tidak khas (atypical)
Pengobatan TB standard umumnya menyembuhkan TB
dengan ko-infeksi HIV
ART bagi pasien yg memenuhi syarat sangat meningkatkan
immunitas.
Diperlukan penerapan " The 3 Is
Diperlukan koordinasi pengobatan TB dan HIV
ISTC Training Modules 2008
ISTC Training Modules 2008
Diketahui

menderita

tb

paru,
minum

OAT, hanya

1 bulan, mual.
Diketahui

HIV (+),
IVDU (+), free sex
(+).
Badan

semakin

lemah,
nafsu

makan

turun,
mual

(+), muntah

(-),
penurunan

BB (+), BAB
& BAK normal.
1 tahun

yg

lalu 1 bulan

yg

lalu
Semakin

lemas,
tdk

dpt

bngn

dari

tmpt

tidur,
komunikasi

menurun, putih
2
dilidah

(+). 3 hr
smrs

mencret

(+),
batuk

(+), dahak

(+).
1 minggu

yg

lalu
Tn

X, 27 thn, 30/11/07, IGD RSCM :
KU

: Lemas

sejak

1 bulan

smrs.
Riwayat

keluarga

dengan

sakit

yg

sama

(-), tb

(-) & kuning

(-). Riwayat

DM, HTN, asma, kuning

dan

alergi

(-). Saat

ini

tidak

bekerja, belum

menikah, biaya

dengan

gakin

DKI.
ISTC Training Modules 2008
KU : Som & del, TD 120/80, Nd 100, Nfs 24, suhu 37,8
o
C,
GCS 11 (E3 M5 V3).
Mata : konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-).
THT : kelainan (-).
Mulut : oral trush (+).
Leher : JVP 5-2, KGB -/-, kaku kuduk (+).
Jantung : BJ I & II normal, murmur (-) , gallop (-).
Paru : Bronkovesikuler, rhonki (+/+) basah kasar, wheezing
(-/-).
Abd : datar, lemas, NT (+) epi dan sekitar, hepar dan lien
sukar dinilai, BU (+) N.
Eks : udem -/-, hangat.
ISTC Training Modules 2008
LAB Tgl 29/11/07:
Hb

9.8
Ht 31
Leukosit

2.200 (-/1/3/82/12/2)
Trombosit

98.000
Ureum

164
Kreatinin

2,4
CCT hit 26,6
SGOT 481
SGPT 152
Natrium

136
Kalium

4.3
Clorida

101
GDS 96
AGD: pH 7.482, pCO2 29.1, pO2 82.0, Sat02 94.7, HCO3 22.
ISTC Training Modules 2008
Ro thoraks PA & lateral (29/11/07) proses spesifik
di paru
Konsul neurologi : penurunan kesadaran susp meningitis
Tb, kemungkinan lesi intrakranial blm dpt disingkirkan,
rawat bersama.
Masalah :
Penurunan

kesadaran

susp

meningitis tb
SIDA dengan

generalized weakness
Candidiasis

oral dan

intake sulit
Tb paru

kasus

putus

obat

dan

infeksi

sekunder
GEA
Anemia mikrositik

hipokrom
Gangguan

fungsi

hati

susp

CLD
Trombositopenia

susp

CLD
ARF dd

acute on CKD
ISTC Training Modules 2008
Therapy :
Nutrisi NGT dan parenteral
O2, kateter kondom, miring kanan & kiri tiap 2 jam
Ronde divisi paru :
Ethambutol

1x750 mg PO
Levofloxacyn

1x500 dilanjutkan

dengan

1x250 IV
Streptomicyn

1x500 mg IM
Cefoperazone

2x1 gr

IV
Steroid 10 mg IV dilanjutkan dgn 4x5 mg IV 3 hari taper
off (sesuai konsul neuro)
KoTrimoxazol 2x2 tab
Mycostatin drop 4x1 cc
Ambroxol 3xC1
Pantoprazole 1x40 IV
New Diatab 2 tab sprn
Hp Pro 3x1 PO
ISTC Training Modules 2008
Rencana

Diagnosis :
Sputum BTA 3x, gram, kultur + MOR, kultur BTA +
resistensi
CD4, LFT, sero marker hepatitis, CCT ukur, analisa
feses lengkap, SI, TIBC, Feritin.
Lumbal pungsi, CT scan kepala dengan kontras
USG hepar dan ginjal
ISTC Training Modules 2008
Follow up (4/12/07):
S/

Kontak

(+), komunikasi

perbaikan, batuk

(+), demam

(-), mencret

(-).
O/

KU : TSS, CM-Som, GCS 13 (E3

M6

V4)
VS : 120/80, 92x, 24x, 37,5
0
C
Leher

: kaku

kuduk

(-), mulut

: oral trush

berkurang
Paru

: Rh

+/+
Abdomen : NT (+) perbaikan
Lainnya

s.t.q.
A/

Penurunan

kesadaran, candidiasis

oral & GEA
perbaikan, lainnya

s.t.q.
P/

Teruskan

therapy sebelumnya
=============================================================
ISTC Training Modules 2008