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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(4) 449 - 457]

DR. GONZALO NAZAR M. (1), DR. ANDRS ORTEGA T. (1), INS FUENTEALBA M.(2)
1. Departamento de Otorrinolaringologa. Clnica Las Condes.
2. Fonoaudiloga. Departamento de Otorrinolaringologa. Clnica Las Condes
gnazar@clc.cl
RESUMEN
La disfagia corresponde a una sensacin de dicultad en el
avance de la comida desde la boca al estmago dada por
una alteracin en alguna de las cuatro etapas de la deglucin.
Su prevalencia en la poblacin general es de un 6-9% y se
asocia a complicaciones como neumona aspirativa, desnutri-
cin, deshidratacin y obstruccin de la va area. La disfagia
orofarngea es especialmente prevalente en mayores de 75
aos, en portadores de cuadros neurolgicos (p.ej. acciden-
te vascular enceflico) y en pacientes que han requerido una
instrumentacin de su va area (intubacin orotraqueal y/o
traqueostoma). El estudio de la disfagia orofarngea puede
realizarse mediante evaluacin clnica, videouoroscopa, es-
tudio endoscpico con y sin evaluacin sensitiva y en el labo-
ratorio de seales de la deglucin. El manejo de los pacientes
con trastornos de la deglucin orofarngea es multidisciplina-
rio: mdico otorrinolaringlogo, fonoaudilogo, nutricionista,
mdico siatra, radilogo, KNT, terapeuta ocupacional y en-
fermera.
Palabras clave: Deglucin orofarngea, disfagia, diagnstico,
rehabilitacin.
SUMMARY
The term dysphagia refers to a feeling of difculty in the
advance of food from the mouth to the stomach caused
by an alteration in any of the four stages of swallowing.
EVALUACIN Y MANEJO INTEGRAL
DE LA DISFAGIA OROFARNGEA
OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA: ASSESMENT AND MANAGEMENT
The prevalence of dysphagia rises to 6-9% of the general
population and is associated to complications like aspirative
pneumonia, malnutrition, dehydration, and airway obstruction.
Oropharyngeal dysphagia is specially frequent in patients
older than 75 years, individuals with neurologic diseases (i.e.
stroke), and patients who have required intervention of their
airways (endotracheal tubes or tracheostomy). Oropharyngeal
dysphagia can be examined through clinical evaluation,
modied barium swallow, functional endoscopic evaluation
of swallowing with or without sensory testing, and in the
laboratory of swallowing signals. The management of patients
with oropharyngeal swallowing disorders is multidisciplinary:
otolaryngologist, speech-language pathologist, nutritionist,
physiatrist, radiologist, physical therapist, occupational
therapist, and nurse.
Key words: Oropharyngeal swallowing; dysphagia; diagnosis;
rehabilitation.
CONCEPTO DE DISFAGIA
La disfagia se dene como una sensacin de dicultad en el avance de
la comida desde la boca al estmago. Su prevalencia en la poblacin
general es de un 6-9% y aumenta progresivamente con la edad, lle-
gando a afectar a un 60% de los pacientes aosos que viven en casas
de reposo. La disfagia tiene consecuencias sociales, econmicas y una
signicativa morbimortalidad. Los frecuentes atoros e incluso episodios
de asxia que pueden presentar estos pacientes hacen que se aislen
Artculo recibido: 25-01-09
Artculo aprobado para publicacin: 18-05-09
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y eviten alimentarse en presencia de otras personas. Ms grave an,
la disfagia aumenta el riesgo de desarrollar una neumona aspirativa,
la que tiene un 40% de mortalidad y sera la 4 causa de muerte ms
frecuente en adultos mayores (1).
FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN
La deglucin se desarrolla en cuatro fases:
1) Etapa de preparacin oral: Tiene una duracin variable y es vo-
luntaria. En ella se prepara el bolo alimenticio, a travs de la masticacin
y de su mezcla con saliva (Figura 1A).
2) Etapa oral: Dura un segundo y tambin es de control voluntario.
Aqu se produce una elevacin de lengua y el bolo es propulsado hacia
posterior (Figura 1B).
3) Etapa farngea: Es involuntaria y dura hasta un segundo. En esta
etapa se producen una serie de modicaciones: Elevacin de velo pala-
dar (cierre de rinofaringe), apertura del esfnter esofgico superior (EES),
cierre de la glotis y ascenso larngeo, propulsin lingual y contraccin
farngea. Todas estas acciones deben estar perfectamente coordinadas
para guiar el bolo alimenticio desde la boca hacia el esfago superior,
atravesando la faringe y evitando su desvo hacia las fosas nasales o la
va area (Figura 1C).
4) Etapa esofgica: Dura entre 6 y 8 segundos y tambin es involun-
taria. Las ondas peristlticas y la apertura del esfnter esofgico inferior
(EEI) permiten que el bolo alcance el estmago (Figura 1D).
SEMIOLOGA DE LA DISFAGIA
Tomando en cuenta la siologa de la deglucin, la disfagia corresponde
a un Trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos
por una deciencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglucin y
que puede desencadenar neumonia, desnutricin, deshidratacin y obs-
truccin de la va area (2).
La disfagia puede clasicarse desde un punto de vista topogrco en
disfagia orofarngea o esofgica. Son caractersticas de la disfagia oro-
farngea la salivacin excesiva, lentitud en iniciar la deglucin, regurgi-
tacin nasal, tos al deglutir (eventualmente con sensacin de ahogo),
degluciones repetidas, disfona y disartria, pudiendo asociarse a otros
sntomas neurolgicos. La disfagia esofgica suele presentar sensacin
de obstruccin retroesternal o epigstrica, dolor torxico, regurgitacin
tarda y puede asociarse a otros sntomas reumatolgicos. Por otro lado,
la disfagia tambin puede clasicarse respecto de su siopatologa en
funcional (o motora) y mecnica (u obstructiva). La disfagia funcional
en general es variable, puede presentarse tanto con slidos como con
lquidos, el trnsito de la comida puede favorecerse mediante algunas
maniobras (por ejemplo degluciones repetidas y/o elevar los brazos) y,
en algunos casos, existe una clara sensibilidad a alimentos fros y ca-
lientes. La disfagia mecnica, en cambio, es persistente (y muchas veces
progresiva), ms marcada con los slidos, la comida impactada lleva a
Figura 1. Etapas de la deglucin. A) Etapa de preparacin oral. B) Etapa oral.
C) Etapa farngea. D) Etapa esofgica.
A
C
B
D
regurgitacin y no hay relacin con la temperatura de los alimentos. En
general, la anamnesis es crucial en orientar acerca del nivel en que se
est produciendo la disfagia (orofarngea vs. esofgica) y sobre el meca-
nismo subyacente (funcional vs. mecnica). En el presente artculo nos
enfocaremos en la problemtica de la disfagia orofarngea, en especial
aquella de tipo funcional secundaria a trastornos neuromusculares.
FISIOPATOLOGA DE LA DISFAGIA OROFARNGEA
La parte alta del tubo digestivo est constituida por msculo estriado
(labios, lengua, orofaringe, EES y 5% superior de esfago), msculo liso
(50-60% distal de esfago y EEI) y zonas de transicin con ambos tipos
de musculatura (35-40% de esfago superior). Por lo tanto, la disfagia
orofarngea funcional se produce por una alteracin en la va que con-
trola la accin de la musculatura estriada a este nivel. As, patologas
del sistema nervioso central (Parkinson, accidente cerebrovascular, es-
Bolus
Pharyngeal Phase
Pharyngeal Phase Pharyngeal Phase
Pharyngeal Phase
Soft palate
Pharyx
Tongue
Trachea
Epiglottis
Stomach
Esophagus
Upper
esophageal
sphincter
Lower
esophageal
sphincter
Epiglottis
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[EVALUACIN Y MANEJO INTEGRAL DE LA DISFAGIA OROFARNGEA - DR. GONZALO NAZAR M. Y COLS.]
clerosis mltiple) pueden afectar, entre otras reas, al ncleo ambiguo,
mientras que las enfermedades de motoneurona (esclerosis lateral amio-
trca, poliomielitis bulbar, polineuropatas) pueden impedir el correcto
funcionamiento de los pares craneanos involucrados en la deglucin (V,
VII, IX, X, XII). Tanto las alteraciones de la unin neuromuscular (miaste-
nia gravis), que bloquean la placa motora, como la patologa muscular
propiamente tal (polimiositis, distroa muscular), disminuyen la fuerza y
la coordinacin del msculo estriado y pueden provocar disfagia.
Tambin existe la disfagia por dcit sensitivos, en los que falla la va
aferente que incluye a los pares craneanos V, VII (por su rama sensitiva
cuerda del tmpano), IX y X. En este caso los ncleos centrales quedan
sin la informacin que permita coordinar una respuesta deglutoria opor-
tuna con adecuada proteccin de la va area (Figura 2).
CONDICIONES QUE SE ASOCIAN A DISFAGIA
Con el paso de los aos, se producen una serie de cambios siolgicos
que pueden afectar la deglucin orofarngea, en especial a nivel de la
etapa oral como son la prdida de la denticin, el deterioro muscular
y la xerostoma. Adems, en los pacientes mayores existe una mayor
incidencia de patologas que pueden entorpecer la deglucin, como
son los accidentes vasculares enceflicos (AVE), la enfermedad de
Parkinson, enfermedades degenerativas y las neoplasias, entre otras.
Lo anterior explica, al menos en parte, el aumento en la incidencia de
aspiracin e infecciones respiratorias que se asocia al envejecimiento,
siendo el riesgo de desarrollar una neumona 6 veces mayor en pa-
cientes mayores de 75 aos que en menores de 60 aos (3). Esto es
especialmente relevante, si consideramos el proceso de envejecimiento
poblacional que est experimentando nuestro pas: las personas ma-
yores de 65 aos representan al 7,9% de la poblacin en la actualidad
y se proyecta que hacia el ao 2050 correspondern al 21,6% de la
poblacin total (4).
El accidente vascular enceflico (AVE) es una patologa neurolgica fre-
cuente que suele asociarse a trastornos de la deglucin. Su incidencia
se ha estimado en 47 casos por cada 1.000 habitantes mayores de 55
aos y, dependiendo del mtodo de estudio utilizado, la prevalencia
de disfagia oscila entre el 43 y el 80% de los pacientes (5). La disfa-
gia constituye un factor de mal pronstico en pacientes con AVE, al
aumentar el riesgo de infecciones respiratorias, desnutricin, estada
hospitalaria prolongada y mortalidad. Aproximadamente la mitad de los
pacientes con AVE y disfagia aspiran, de los cuales un 37% desarrollara
neumona (6). Los trastornos de la deglucin se recuperan en ms del
80% de los casos en las primeras 2 a 4 semanas post-accidente vascular
(7). Sin embargo, cuando es el hemisferio derecho el afectado, la recu-
peracin es ms lenta, habindose descrito que el 78-89% de pacientes
que aspiran a las 3-4 semanas tienen lesiones derechas (5).
La instrumentacin de la va area tambin se asocia a trastornos de la
deglucin. En pacientes sometidos a una intubacin orotraqueal por ms
de 48 horas, se ha reportado la presencia de disfagia post-extubacin en
aproximadamente la mitad de los casos. Sin embargo, en algunas series
con intubaciones prolongadas la incidencia de trastornos deglutorios
es de casi un 100%. La disfagia post-extubacin dura unas 96 horas,
asocindose a aspiracin silenciosa y a neumona en el 20% y 10% de
los pacientes, respectivamente. Desde un punto de vista siopatolgico,
la disfagia post-extubacin se debera a dos fenmenos que ocurren a
nivel faringo-larngeo durante la intubacin. Primero, existira un con-
gelamiento muscular por inactividad; en segundo lugar, se producira
una alteracin sensitiva por compresin de receptores, inamacin y
aparicin de lesiones mucosas (8). Por otro lado, est ampliamente des-
crito el efecto deletreo que tiene la traqueostoma sobre la siologa
de la deglucin, al impedir una adecuada elevacin laringotraqueal y
aumentar el riesgo de aspiracin (9).
El reujo gastro-esofgico (RGE) afecta negativamente la sensibilidad
faringolarngea, con lo cual podra producir trastornos en la deglucin.
Phua y colaboradores (10) demostraron que los pacientes con RGE y tos
crnica tienen un umbral sensitivo larngeo elevado, en comparacin
con los controles sanos.
DISFAGIA Y ASPIRACIN
La aspiracin corresponde al paso de alimento o secreciones a la va res-
piratoria, por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Si bien la disfagia
eleva el riesgo de presentar eventos de aspiracin alimentaria, no todo
paciente con disfagia aspira. El riesgo de aspiracin depender bsica-
Figura 2. Esquema del control neurolgico de la deglucin orofarngea. Los est-
mulos sensitivos son transmitidos por vas aferentes a travs de los pares cranea-
nos V, VII, IX y X hacia el ncleo del tracto solitario y ncleo ambiguo del tronco
cerebral. Aqu se coordinar una respuesta motora eferente que viajar por los
pares craneanos V, VII, IX, X y XII, controlando la actividad muscular de la cavidad
oral y faringe. Cabe destacar que las etapas de preparacin oral y oral propia-
mente tal de la deglucin son voluntarias, controladas por la corteza frontal.
SENSORY
V
V
IX
VII IX X XII
X
MOTOR
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mente de la severidad del trastorno en la deglucin, pero tambin pue-
de aumentar en la presencia de patrones respiratorios alterados, como
inspiracin rpida, ritmo respiratorio catico, entre otros (11).
La aspiracin silenciosa se dene como una aspiracin que no gatilla
tos ni dicultad respiratoria. Al ser asintomtica, este tipo de aspiracin
no puede ser detectada clnicamente y su diagnstico se basa en la
evaluacin endoscpica o radiolgica de la deglucin. Su prevalencia
es de un 20 a 30% en pacientes con disfagia, pudiendo elevarse hasta
un 39% en los pacientes con trastornos de deglucin post-AVE. Este
fenmeno tiene gran relevancia clnica: Holas (12) estim que los pa-
cientes con AVE en los que se pesquisaba la presencia de aspiracin
silenciosa tenan un riesgo relativo de desarrollar una neumona 5,57
mayor que los sujetos no-aspiradores o que los pacientes aspiradores
que tosen. Se ha descrito la presencia de aspiracin silenciosa asociada
a diversos cuadros: TEC complicado, intubacin prolongada, traqueos-
toma, ciruga cardiotorcica o abdominal, cncer de cabeza y cuello
tratado, miastenia gravis, Enfermedad de Parkinson, Sindrome de Down,
parlisis recurrencial y transplante pulmonar. No obstante lo anterior, la
aspiracin silenciosa tambin estara presente, como evento siolgico
durante el sueo, en casi la mitad de los sujetos sanos. Se plantea que
este fenmeno estara causado por una incoordinacin de la muscula-
tura faringo-larngea, por una hipoestesia faringo-larngea y por una
alteracin en el reejo de la tos (13).
No todo evento de aspiracin lleva a una neumona aspirativa; dicho
de otra forma, es una condicin necesaria, pero no suciente. La aspi-
racin de contenido farngeo puede pasar inadvertida por una limpieza
traqueobronquial ecaz, pero en otros casos puede tener un importante
impacto respiratorio: laringoespasmo, neumonitis qumica o neumona
bacteriana (14). Se han descrito una serie de factores predisponentes
para el desarrollo de una neumonia aspirativa, que incluyen tanto ca-
ractersticas del material aspirado (volumen, pH, carga bacteriana) como
caractersticas del husped (ecacia de la tos, clearance mucociliar, esta-
do de inmunidad celular y humoral) (5).
EVALUACIN DE LA DISFAGIA OROFARNGEA
Los objetivos de la evaluacin de un paciente portador de una disfagia
orofarngea son:
1) Evaluar la integridad funcional de la deglucin orofarngea.
2) Identicar la presencia de causas estructurales o mecnicas de dis-
fagia.
3) Evaluar el riesgo de aspiracin y la seguridad de alimentar al paciente
por va oral.
4) Determinar si el patrn de disfagia es tratable y, de ser as, evaluar la
ecacia de los tratamientos.
Existen una serie de tcnicas de estudio de la deglucin orofarngea,
que van desde la evaluacin clnica no instrumental hasta el anlisis de
seales de la deglucin en un laboratorio de disfagia.
a) Evaluacin clnica de la disfagia: Es una exploracin clnica de
las etapas pre-oral, oral y farngea de la deglucin. Relaciona el ries-
go de penetracin larngea y aspiracin con signos que se presentan
al deglutir lquidos en pequeos volmenes, como son la disfona, voz
hmeda, tos dbil o deglucin enlentecida (7). Habitualmente es rea-
lizada por un fonoaudilogo y su sensibilidad aumenta al asociarla a
una saturometra continua de O2. Este examen es inaplicable en el 13-
19% de los pacientes, principalmente por compromiso de conciencia,
y no permite evaluar la presencia de aspiracin silenciosa, la que por
denicin es asintomtica. Es un examen muy operador dependiente,
con gran variacin inter-observador y con sensibilidad y especicidad
variable en distintas series (5).
b) Videouoroscopa (VFC): Es una exploracin radiolgica dinmica
de la deglucin de bario en distintas consistencias y volmenes. Permite
estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cua-
tro etapas de la deglucin, tanto desde el plano lateral como el plano
antero-posterior (Figura 3). Es un examen objetivo, altamente sensible
que ha sido considerado el gold standard en el estudio de la disfagia.
Sin embargo, presenta una serie de limitaciones, como son la exposicin
a radiacin, la necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radio-
loga, la capacidad del paciente de seguir rdenes simples y el tiempo
requerido en realizarse. La VFC no replica las condiciones siolgicas en
que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo cual se considera
que su representatividad es limitada.
c) Evaluacin endoscpica: Tambin llamada FEES por sus siglas
en ingls (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), se realiza
Figura 3. Imagen de videouoroscopa, visin lateral. Se puede apreciar el nor-
mal paso del bolo con contraste (bario) a travs de la faringe y esfago superior.
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con un nasofaringolaringoscopio exible y fue descrita por Langmore en
1988 (15). Es un procedimiento porttil, seguro, bien tolerado, amplia-
mente disponible y que puede realizarse junto a la cama del paciente
con una duracin aproximada de 20 minutos. A diferencia de la VFC,
permite evaluar la presencia de secreciones farngeas, lo que se corre-
laciona con el riesgo de aspiracin (16). El paciente es estudiado con
diversas consistencias de alimentos en volmenes progresivos, debien-
do realizarse evaluaciones repetidas para comprobar la presencia de
aspiracin y para determinar el efecto de la fatiga en la deglucin (17).
Los principales parmetros a ser evaluados son la presencia de derrame
(paso precoz del bolo a la hipofaringe), residuos farngeos, penetracin
larngea, aspiracin, reujo y capacidad de limpieza (Figura 4). Penetra-
cin y aspiracin alimentaria se denen como la entrada de secreciones
o alimento a la va area por sobre y por debajo de las cuerdas vocales,
respectivamente. Debe determinarse si la aspiracin ocurre antes, du-
rante y despus de la deglucin, lo que tiene diferentes implicancias
siopatolgicas. Se ha establecido una gran concordancia entre los re-
sultados de la FEES y la VFC (18), habindose reportado incluso una
superioridad de la FEES en la evaluacin de algunos parmetros deglu-
torios (19). La evaluacin con FEES ha permitido prevenir la aspiracin y
desarrollo de neuropata aspirativa en pacientes aosos con disfagia (6)
y en pacientes recientemente extubados (20). Tiene un bajo riesgo de
complicaciones: epistaxis (0,3-0,6%), reacciones vaso-vagales (0,06%)
y laringoespasmos (0,03%). Entre sus principales limitaciones est el
que la etapa farngea es ciega, al blanquearse la imagen endoscpica
con la elevacin del paladar. Por otro lado, las etapas oral y esofgica no
pueden ser evaluadas mediante la FEES (tabla 1).
d) Evaluacin endoscpica con estudio sensorial: Un defecto
tanto de la VFC como de la FEES es que no evalan la sensibilidad de
Figura 4. Evaluacin endoscpica de la deglucin. El alimento es teido con
un colorante azul vegetal para aumentar el contraste con la mucosa de faringe
y laringe. Estas imgenes endoscpicas demuestran: A) Escasos residuos ali-
mentarios en vallcula y senos piriformes, B) Penetracin del bolo al vestbulo
larngeo y C) Aspiracin alimentaria.
A
B
C
[EVALUACIN Y MANEJO INTEGRAL DE LA DISFAGIA OROFARNGEA - DR. GONZALO NAZAR M. Y COLS.]
TABLA 1. Comparacin de evaluacin endoscpica
de la deglucin (FEES) y videouoroscopa (VFC).
FEES
S
No
Leve
++
++
Excelente
Excelente
Excelente
Bueno
Bueno
Pobre
Porttil
Exposicin a radiacin
Molestia
Costo implementacin
Costo por examen
Detalle anatmico
Evaluacin secreciones
Penetracin
Aspiracin
Etapa farngea
Etapa oral / esofgica
VFC
No
S
No
+++
++
Regular
Pobre
Regular
Excelente
Excelente
Excelente
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la faringe-laringe, lo que es muy relevante dado que las alteraciones
sensoriales se asocian a disfagia y riesgo de aspirar. Jonathan Aviv (21)
desarroll un mtodo no invasivo para determinar la sensibilidad en la
supraglotis e hipofaringe: a travs de un canal de trabajo de un nasofa-
ringolaringoscopio exible se emiten pulsos de aire, controlados tanto
en duracin como en presin, que evocan el reejo aductor larngeo
(RAL). El RAL es una medializacin corta, rpida e involuntaria de la
cuerda vocal ipsilateral al estmulo que permite determinar el umbral
sensitivo faringe-larngeo. Este examen, llamado FEESST (Fiberoptic En-
doscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing), ha permitido
establecer rangos de sensibilidad normal, dcit moderado y dcit se-
vero (22) y ha mostrado una efectividad similar a la VF en orientar el
manejo de la disfagia, aportar informacin pronstica y minimizar la
incidencia de neumonias (23).
e) Laboratorio de seales de la deglucin: Es una combinacin
de hardware y software especializados para mostrar seales siolgicas
relacionadas con la deglucin en tiempo real y formato almacenable
(Figura 5). Incluye mediciones de electromiografa de supercie (sEMG),
de control de ciclo respiratorio y de auscultacin cervical deglutoria. La
sEMG de la musculatura submandibular suprahiodea (vientre anterior
del digstrico, milohiodeo y geniohiodeo) permite estudiar la fase fa-
rngea de la deglucin. El control del ciclo respiratorio se mide a travs
de una cnula nasal, permitiendo gracar la presencia de la apnea -
siolgica que ocurre durante la deglucin farngea as como tambin
detectar patrones respiratorios aberrantes asociados. La auscultacin
cervical mediante un micrfono permite detectar el momento preciso
de la deglucin y determinar patrones de sonido normales y patol-
gicos. El laboratorio de seales de la deglucin es especialmente til
en los procesos de rehabilitacin, al aportar al paciente una instancia
de biofeedback (retroalimentacin) para evaluar las alteraciones y sus
progresos con la terapia.
Todas estas tcnicas de estudio estn disponibles en Clnica Las Condes,
permitiendo evaluar en forma exhaustiva a los pacientes que presentan
alguna alteracin en su deglucin orofarngea. Cuando se desea estu-
diar especcamente la fase esofgica de la deglucin, la evaluacin
puede complementarse con otros exmenes: endoscopa digestiva alta
(una alternativa es la esofagoscopa trans-nasal), pHmetra de 24 horas,
manometra esofgica e impedanciometra transnasal.
TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARNGEA
Como se seal anteriormente, uno de los principales objetivos del estu-
dio de los pacientes con disfagia es determinar la ecacia y seguridad de
la deglucin, evaluando el riesgo de presentar aspiracin alimentaria. En
pacientes aptos para alimentacin por va oral, sta puede ser total, par-
cial o teraputica, es decir con estricta supervisin y apoyo fonoaudio-
lgico. Por el contrario, los pacientes con alto riesgo de aspiracin debe
ser dejados en rgimen 0 por boca, satisfacindose sus necesidades
nutricionales a travs de alimentacin parenteral o, ms frecuentemen-
te, alimentacin enteral. Existe una serie de alternativas de alimentacin
enteral: sondas nasogstrica, sonda nasoyeyunal o gastrostoma. La tc-
nica de gastrostoma percutnea o PEG (por Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy) es simple, rpida, de baja morbilidad y no requiere de un
pabelln quirrgico. Sin embargo, aunque el uso de tubos enterales de
alimentacin est muy difundido, no hay datos claros que demuestren
que reducen el riesgo de neumonia aspirativa en pacientes con disfa-
gia; ms bien hay datos al contrario, que muestran que aumentan el
reujo gastroesofgico y la aspiracin (24). Por lo tanto, la conducta
ms adecuada en todo paciente disfgico es favorecer al mximo la ali-
mentacin por va oral, ya sea en forma parcial o completa, reservando
la alimentacin enteral por sondas para pacientes con disfagia severa
intratable y para pacientes comprometidos de conciencia.
Cuando se autoriza la alimentacin por va oral de un paciente con
disfagia, el equipo de manejo de disfagia debe establecer las medidas
terapeticas en forma personalizada con el n de minimizar el riesgo de
aspiracin alimentaria:
a) Cambios posturales: La posicin ms siolgica para deglutir es
con el tronco vertical, es decir sentado en 90 (o lo ms cercano a ello
posible). Dependiendo de la alteracin deglutoria encontrada, se reco-
mendarn diferentes posiciones de la cabeza al tragar para aumentar
la ecacia y seguridad de este proceso. Por ejemplo, en pacientes con
un retraso en el inicio de la fase farngea de la deglucin se les ensea
a tragar con el mentn descendido para prevenir el derrame del bolo en
la hipofaringe y supraglotis.
b) Cambios en la consistencia de la dieta: Existen alternativas de
dieta que ofrecen una menor dicultad para los sujetos con disfagia.
El paciente puede deglutir mejor con una determinada consistencia, lo
cual debe ser evaluado en forma individual. Habitualmente, las prepa-
raciones ms homogneas y espesas son las ms seguras al no dejar
residuos y escurrir lentamente, dando tiempo para que se inicie la deglu-
Figura 5. Pantalla del computador del laboratorio de seales de la deglucin.
El registro superior corresponde a una electromiografa de supercie, el registro
del medio al ciclo respiratorio (cnula nasal) y el registro inferior a la ausculta-
cin cervical deglutoria. Ntese la coincidencia, durante la deglucin farngea,
de la actividad muscular supragltica, la apnea siolgica y el ruido larngeo.
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cin farngea. En Clnica Las Condes est establecida una amplia gama
de regmenes con un rango de consistencias que van desde la papilla
espesa normal hasta el rgimen entero, pasando por diferentes tipos
de papillas, rgimen tipo pur, molido y blando, entre otros. En caso de
existir disfagia para lquidos, existe la alternativa de administrarlos con
espesantes, reducindose gradualmente su viscosidad en la medida que
el paciente vaya mejorando la coordinacin de su deglucin.
c) Cambios en los volmenes de los bolos: Pacientes con una
disfagia signicativa tolerarn en principio pequeas cantidades de ali-
mento por va oral, aumentndose los volmenes segn la rehabilita-
cin vaya progresando.
En los casos de disfagia de origen mecnico, los esfuerzos teraputicos
deben enfocarse en corregir la causa de la obstruccin farngea. De este
modo, si la disfagia se debe a un carcinoma de laringe o faringe, el
tratamiento oncolgico ayudar a recuperar, al menos en parte, una
deglucin siolgica. Un divertculo de Zenker se manejar quirrgica-
mente con una miotoma del cricofarngeo y diverticulectoma, pudiendo
realizarse ambos procedimientos en forma endoscpica. Una tiroidecto-
ma ser curativa en el caso de una disfagia secundaria a un gran bocio
compresivo.
Sin embargo, la gran mayora de los pacientes con disfagia orofarngea
presentan alteraciones funcionales de origen neurolgico y/o muscular,
las que requerirn una rehabilitacin adems de la terapia de la patolo-
ga de base. La rehabilitacin de la disfagia es realizada principalmente
por el equipo de fonoaudiologa, contando con el apoyo de siatras,
nutricionistas, kinesilogos y terapeutas ocupacionales.
La rehabilitacin fonoaudiolgica de la deglucin se divide en:
a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en
ejercicios para mejorar motricidad oral, farngea y larngea. Se realiza
deglucin de saliva y estimulacin termal y con sabores. Se ensean
maniobras que previenen la aspiracin, como es la doble deglucin.
b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores
orales, tcnicas posturales compensatorias, maniobras de deglucin y
modicacin de la dieta. En algunos casos puede ser necesario el uso
de dispositivos que faciliten la alimentacin, como cucharas de goma,
pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de lquidos, etc. Las
maniobras de deglucin consisten en combinaciones de cambios postu-
rales, ejercicios musculares y tcnicas respiratorias que permiten reali-
zar una deglucin ms segura al compensar las alteraciones presentes
en el proceso. Un ejemplo es la deglucin supragltica, en la cual el
paciente deglute con una apnea forzada tras inspirar profundamente,
manteniendo las cuerdas vocales cerradas durante el trnsito del bolo
hacia el esfago.
Cuando un paciente ha estado en rgimen 0 durante algn perodo, el
reinicio de la alimentacin oral constituye un momento crtico para eva-
luar tanto la ecacia de la rehabilitacin como el riesgo de aspiracin.
En esta circunstancia se indica una ingesta teraputica, que correspon-
de a la administracin de alimento asistida por el fonoaudilogo y con
estricto control de saturacin de O2, aumento de secreciones y signo-
loga aspirativa. Segn la tolerancia del paciente y las dicultades que
se detecten, se podr aumentar progresivamente la ingesta oral o bien
solicitar una reevaluacin endoscpica o videouoroscpica. La meta
que se persigue en todo paciente con disfagia es lograr recuperar una
alimentacin exclusiva, o al menos parcial, por va oral. Si la respuesta
a la rehabilitacin es satisfactoria, se evaluar un eventual retiro de las
sondas de alimentacin.
En algunos casos puede ser necesaria la utilizacin de medicamentos
como terapia adyuvante. Los medicamentos sialogogos y anticolinrgi-
cos permitirn regular el ujo salival. Para prevenir el reujo gastroeso-
fgico se utilizan inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y
derivados). Muchos de los pacientes con disfagia orofarngea tienen
indicacin de farmacoterapia neurolgica: anticonvulsivantes, antipar-
kinsonianos, activadores centrales, etc.
La terapia protsica puede ser de gran utilidad en pacientes con alte-
raciones anatmicas de la va digestiva superior. As, defectos dentales,
linguales, maxilares y palatinos pueden compensarse en forma ecaz sin
necesidad de recurrir a complejas reconstrucciones quirrgicas.
Es fundamental el entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las
tcnicas a incorporar durante la alimentacin del paciente, para as
mantener controlado el riesgo de eventos aspirativos una vez que el
paciente regrese a su hogar. Deben dejarse indicaciones generales por
escrito, que sean visibles para todo el equipo de salud durante la hospi-
talizacin. Al ser dado de alta, al paciente y su familia se le entregan por
escrito una serie de consejos de alimentacin: consistencia de slidos
y lquidos, posicin de la cabeza y del cuerpo, necesidad de ayuda y/o
supervisin, etc.
ROL DE LA CIRUGA EN LA DISFAGIA OROFARNGEA
La gran mayora de los pacientes con trastornos de deglucin farngea
puede ser manejados exitosamente con la rehabilitacin fonoaudiol-
gica, siendo ms bien excepcionales los casos que requerirn de algn
tipo de procedimiento quirrgico.
En casos severos de disfagia orofarngea, con aspiracin inmanejable y
neumopatas a repeticin, puede ser necesario realizar cirugas palia-
tivas de salvataje: traqueostoma asociada a una desfuncionalizacin
larngea (sutura de cuerdas vocales) o a una separacin laringotraqueal.
Sin embargo, la mayora de las terapias quirrgicas en disfagia buscan
apoyar el proceso de rehabilitacin, corrigiendo trastornos funcionales y
favoreciendo el reestablecimiento de la ingesta oral. Estos procedimien-
tos se clasican en:
a) Tcnicas que controlan la insuciencia velo-farngea: La pa-
latopexia est indicada para evitar el reujo faringe-nasal en pacientes
con paladar partico o francamente paralizado y consiste en jar la mi-
tad afectada del paladar blando a la pared posterior farngea.
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b) Tcnicas que previenen la aspiracin: En casos de parlisis la-
rngea con cuerda vocal ja en abduccin, se puede cerrar el hiatus
gltico y prevenir la aspiracin mediante una inyeccin cordal (25) o una
tiroplasta de medializacin (26). La tiroplasta es una ciruga realizada
sobre el esqueleto larngeo, en la cual la cuerda vocal paraltica es me-
dializada mediante la colocacin de un injerto. La suspensin larngea
es otro procedimiento que reduce el riesgo de aspiracin, al elevar y
adelantar la laringe y as dejarla menos expuesta a una aspiracin por
derrame del bolo o por residuos hipofarngeos.
c) Permeabilizacin del EES (o esfnter cricofarngeo): En pa-
cientes que sufren una hipertona persistente el EES, en forma similar a
una acalasia, ste puede ser permeabilizado mediante diferentes tcni-
cas: dilatacin mecnica, miotoma del esfnter cricofarngeo e inyeccin
de toxina botulnica. La dilatacin mecnica es un procedimiento de
bajo riesgo, relativamente bien tolerado que puede realizarse en una
sala de procedimientos, pero tiene una efectividad limitada al largo pla-
zo. La miotoma del cricofarngeo, si bien es una opcin ms agresiva,
logra una permeabilizacin ms persistente del EES, pudiendo ser rea-
lizada en forma abierta o endoscpica con el uso de lser de CO2 (27).
La toxina botulnica (Botox ) es producida por la bacteria Clostridium
botulinum y provoca un bloqueo transitorio de la placa motora, al inhibir
la liberacin de acetilcolina a este nivel. Su aplicacin puede efectuarse
con anestesia general o local y requiere de una gua electromiogrca.
La inyeccin de Botox en el EES ha demostrado aliviar la calidad de vida
de pacientes con disfuncin del cricofarngeo y permite seleccionar pa-
cientes que pudieran beneciarse de una miotoma como procedimiento
ms denitivo (28).
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Los autores declaran no tener confictos de inters con los laboratorios.
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