. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nazwa pracodawcy (piecz))

KARTA SZKOLENIA WSTPNEGO
W DZIEDZINIE BEZPIECZESTWA I HIGIENY PRACY


1. Imi i nazwisko osoby
odbywajcej szkolenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


2. Nazwa komrki organizacyjnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


3
.


I
n
s
t
r
u
k
t
a

o
g

l
n
y




Instrukta oglny przeprowadzi w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imi i nazwisko przeprowadzajcego instrukta)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis osoby, ktrej udzielono instruktau*)


1) Instrukta stanowiskowy na stanowisku pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
przeprowadzi w dniach . . . . . . . . . . . . r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imi i nazwisko przeprowadzajcego instrukta)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomoci i umiejtnoci z zakresu wykonywania pracy
zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczestwa i higieny pracy Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zosta(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis osoby, ktrej udzielono instruktau*) (data i podpis kierownika komrki organizacyjnej)


4
.


I
n
s
t
r
u
k
t
a

s
t
a
n
o
w
i
s
k
o
w
y



2)** Instrukta stanowiskowy na stanowisku pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
przeprowadzi w dniach . . . . . . . . . . . . . . r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imi i nazwisko przeprowadzajcego instrukta)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomoci i umiejtnoci z zakresu wykonywania pracy
zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczestwa i higieny pracy Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zosta(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis osoby, ktrej udzielono instruktau*) (data i podpis kierownika komrki organizacyjnej)



* Podpis stanowi potwierdzenie odbycia instruktau i zapoznania si z przepisami oraz zasadami bezpieczestwa i higieny
pracy dotyczcymi wykonywanych prac.
** Wypenia w przypadkach, o ktrych mowa w 11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporzdzenia Ministra Gospodarki i Pracy
z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczestwa i higieny pracy.