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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Ela bora o Fina l: 26 de junho de 2006
Pa r ticipa ntes: Portes ES, Maccagnan P, Vieira TCA, Ribeiro SR
Hi popi tui tari smo: Di agnsti co
Projeto Diretrizes
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2 Hipopituitarismo: Diagnstico
DESCRI O DO MTODO DE COLETA DE EVI DNCI A:
Reviso de literatura e consensos.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVI DNCI A:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETI VO:
Fornecer orientaes sobre diagnstico do hipopituitarismo.
CONFLI TO DE I NTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
3 Hipopituitarismo: Diagnstico
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INTRODUO
A hipfise uma glndula formada por vrios tipos celulares,
cujos produtos de secreo estimulam outras glndulas endcrinas
perifricas a sintetizar e secretar hormnios envolvidos em funes
diversas, como crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor,
maturao sexual, fertilidade, controle do gasto energtico, regulao
do metabolismo de carboidratos, lipdeos e protenas, manuteno
do balano hidroeletroltico. A secreo hormonal hipofisria re-
gulada por hormnios hipotalmicos e pelos hormnios produzidos
pelas glndulas endcrinas perifricas
1
(D).
A regio anterior da hipfise, ou adenohipfise, de origem
ectodrmi ca, produz o hormni o do cresci mento (GH), as
gonadotrofinas (LH e FSH), o hormnio estimulador da tireide
(TSH), o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e a prolactina
(PRL). A regio posterior, ou neurohipfise, de origem neural,
produz o hormnio antidiurtico (ADH) e a ocitocina
1
(D).
A deficincia na produo ou na ao de qualquer um dos
hormnios da adenohipfise denominada hipopituitarismo.
Quando ocorre deficincia de mais de um hormnio, denomina-
mos panhipopituitarismo.
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4 Hipopituitarismo: Diagnstico
Os sintomas do hipopituitarismo so vari-
veis e dependem de qual ou quais setores celula-
res foram acometidos, intensidade da deficin-
ci a hormonal, tempo desde o i n ci o desta
afeco, e da idade do paciente. Uma histria
clnica detalhada, associada a exame clnico
apropriado e a avaliao laboratorial e de ima-
gem direcionadas, conduz ao diagnstico e, pro-
vavelmente, etiologia
2
(D).
O diagnstico do hipopituitarismo deve ser
estabelecido a fim de iniciar o tratamento clni-
co, pois os portadores de hipopituitarismo apre-
sentam maior mortalidade, quando compara-
dos populao geral, principalmente quando
no recebem reposio hormonal adequada
3
(B).
A deficincia de ADH, levando ao quadro
clnico de diabetes insipidus, menos freqente
do que as deficincias de hormnios da hipfise
anterior. Esta deficincia ocorre mais em tu-
mores que acometem o hipotlamo e/ou a haste
hi pofi sri a, sendo rara nos adenomas
hipofisrios
4
(C).
Tumores
Adenomas hipofisrios
Craniofaringeomas
Meningeomas
Gliomas
Cordomas
Pinealomas
Metstases (cncer de pulmo,
mama, etc)
Outras leses compressivas ou
mecnicas
Aneurismas da artria cartida
Cistos de hipfise ou hipotlamo
Cirurgia prvia da regio hipofisria
Traumatismo crnio-enceflico
Sela vazia
Necrose e/ou Infarto
Sndrome de Sheehan
Apoplexia hipofisria
Auto-imunidade
Hipofisite linfoctica
Leses infiltrativas
Histiocitose X
Sarcoidose
Hemocromatose
Infeces
Meningoencefalites
Tuberculose
Sfilis
Abscessos
Gentica
Mutao do receptor GHRH
Mutao isolada no gene do GH
Mutao nos genes dos fatores de
transcrio hipofisrios (Pit1, Prop1,
Rpx, Lhx3, Lhx4, etc)
Outras
Radioterapia
Hipopituitarismo familiar
Sndrome de Kallmann
I dioptico
Causas de Hipopituitarismo
2
(D):
5 Hipopituitarismo: Diagnstico
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Discutiremos, a seguir, o diagnstico das
defi ci nci as hormonai s de cada setor da
adenohipfise, em ordem de prevalncia, obser-
vando que elas podem ocorrer de forma isolada
ou associada.
DEFICINCIA DO HORMNIO DO
CRESCIMENTO
A deficincia do hormnio do crescimento
(DGH) a deficincia adenohipofisria mais
freqente, nos portadores de doenas
hipotlamo-hipofisrias. A prevalncia de DGH,
nestes pacientes, aumenta de acordo com o n-
mero de deficincias hormonais associadas. Est
presente em 45% dos pacientes com nica defi-
cincia hormonal e em 100% dos pacientes com
dois ou mais setores comprometidos
5
(D).
DGH EM CRIANAS E ADOLESCENTES
So consideradas suspeitas de serem porta-
doras de DGH as crianas com estatura abaixo
de 3 desvios-padro; ou com estatura abaixo de
2 desvios-padro associada velocidade de cres-
cimento menor que 2 desvios-padro; ou criana
abaixo de 1,5 desvio-padro com velocidade de
crescimento menor que 1,5 desvio-padro por 2
anos consecutivos, sempre comparados altura
mdia e velocidade de crescimento mdia para
a sua idade e sexo; ou as portadoras de leses ou
traumas na regio hipotalmica hipofisria
6
(D).
A presena de DGH no perodo neonatal,
habi tual mente, vem acompanhada de
hipoglicemia, ictercia conjugada prolongada,
microfalus e/ou nistagmo. A obesidade truncal,
fronte olmpica, nariz em sela e voz aguda, que
so caractersticas da DGH, podem estar pre-
sentes. A hi stri a de parto traumti co,
consanginidade e outro membro da famlia afe-
tado, defeitos de linha mdia e presena de outras
deficincias hormonais, tambm devem levan-
tar a hiptese de DGH
7
(B).
Diagnstico da DGH
Exames laboratoriais
I GF-1 (I nsulin-like growth factor-1) e
I GFBP-3 (I nsulin-like growth factor
binding protein -3)
Os nveis sricos de I GF-1 e de I GFBP-3
esto normalmente bai xos na cri ana com
DGH, porm, tambm esto reduzidos em
crianas portadoras de retardo constitucional do
crescimento e desenvolvimento, e nas portado-
ras de doenas crnicas. Por isto, devemos
considerar o estado nutricional, as doenas
associadas, a idade ssea e estadio puberal na
interpretao dos nveis sricos destes peptdeos,
principalmente do I GF-1. Quando esto abai-
xo do segundo desvio-padro para o sexo, estadio
puberal e idade ssea, so altamente sugestivos
de DGH, principalmente em portadores de
doena hipotalmica hipofisria
8
(B).
GH basal
O GH srico basal normalmente baixo ou
indetectvel e sua dosagem no contribui para
o diagnstico de DGH. Somente ter valor
diagnstico quando estiver elevado, como na
sndrome de resistncia ao GH, condio mui-
to rara
9
(C). No deve ser dosado isoladamente.
Testes de estmulos para liberao do GH
Embora pouco reprodut vei s e tenham
valores de corte arbitrrios, ainda fazem parte
do arsenal de exames para avaliar o paciente com
suspeita de DGH
10
(B).
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6 Hipopituitarismo: Diagnstico
A hi pogli cemi a (gli cemi a < 40 mg/dl)
induzida por infuso endovenosa de insulina na
dose 0,05 a 0,1 U por kg de peso considerada
padro-ouro no di agnsti co de DGH. A
necessidade de superviso mdica e o risco de
hipoglicemia grave fazem com que outros testes
de estmulo sejam empregados como screening
para DGH, dentre eles: Clonidina (0,1 mg/m2
de superfcie corprea, via oral), Glucagon
(0,03 mg/kg, dose mxi ma de 1 mg, vi a
i ntramuscul ar) e GHRH (1 g/kg, vi a
endovenosa). Devido ao elevado nmero de
falsos positivos, dois testes devem ser utilizados
para confirmao diagnstica da DGH. Devido
ao alto grau de falso positivo, o teste do exer-
ccio no tem sido mais utilizado
11
(C).
O nvel de corte do pico de elevao de GH
aps o estmulo varia de acordo com o ensaio
empregado para dosagem de GH. Ser consi-
derado portador de DGH, a criana ou adoles-
cente que apresentar GH inferior a 5 g/L
12
(D)
e o adulto que apresentar GH inferior 3 g/L,
em pelo menos dois testes de estmulo
5
(D).
Com o uso de novos ensaios imunomtricos
para dosagem de GH, tem se proposto um nvel
de corte mais baixo, com alguns estudos suge-
rindo que, quando o nvel mximo de GH aps
estmulo no ultrapassa 3 g/L, o diagnstico
de DGH torna-se mais provvel
13
(B).
Exames de imagem
I dade ssea
A idade ssea est atrasada nos portadores
de DGH de longa evoluo
12
(D).
Ressonncia Magntica (RM)
O paciente com DGH, normalmente, apre-
senta alterao anatmica da regio hipota-
l mi ca hi pofi sri a (tumor, l eso da haste
hi pofi sri a, neurohi pfi se ectpi ca, adeno-
hipfise diminuda). A ausncia de alterao no
exame, em paciente sem outra deficincia hormo-
nal, torna improvvel esta deficincia
14,15
(B). Para
complementao do diagnstico etiolgico da
DGH, considerar o estudo molecular nas
seguintes situaes: pacientes com histria de
consanginidade ou parente comprovadamente
afetado, RM normal ou adenohi pfi se
hipoplsica, portadores de outras deficincias
hormonais associadas.
DGH EM ADULTOS
A deficincia do GH tambm a deficin-
cia hipofisria mais freqente entre os adultos.
Os sinais e sintomas de DGH so inespecficos
e devem ser valorizados apenas nos pacientes
que tm alta probabilidade para DGH. Entre
os sintomas temos fadiga fcil, distrbios do
sono, depresso, ansiedade e labilidade emocio-
nal. Existe alterao da composio corporal,
com aumento da massa gorda e perda de massa
magra, alm de perda da massa ssea
5
(D).
O diagnstico deve ser pensado em paciente
com doena hi potal mi ca hi pofi sri a que
apresente outras deficincias hormonais, ou
paciente com diagnstico de DGH na infncia.
Neste paciente, a dosagem de I GF-1 pode dar
o diagnstico quando vier abaixo dos nveis
normais para faixa etria. Quando necessrio,
o teste de estmulo de GH pode ser realizado.
Utilizar o I TT e, se necessrio, o teste do
Glucagon. Ser considerado deficiente de GH
o paciente que no elevar o GH acima de 3 g/L
nestes testes. Em adultos, o teste da clonidina
no deve ser realizado
5
(D).
7 Hipopituitarismo: Diagnstico
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Quadro Laboratorial
Colesterol total, LDL e triglicrides aumen-
tados, com diminuio do HDL. Aumento dos
fatores trombognicos, como o fibrinognio e o
PAI -1, aumentando o ri sco de doenas
cardiovasculares.
DEFICINCIA DOS HORMNIOS
GONADOTRFICOS (LH E FSH)
A deficincia gonadotrfica, ou hipogo-
nadismo hipogonadotrfico (HH), pode ocor-
rer isoladamente ou associada a outras defi-
cincias hormonais. Diversas mutaes gen-
ticas isoladas ou associadas esto entre as prin-
cipais causas do HH
16,17
(D).
QUADRO CLNICO
A deficincia de gonadotrofinas (LH, FSH)
causa diminuio da produo de esterides
sexuais pelas gnadas. A expresso clnica desta
deficincia est relacionada ao sexo e idade na
qual a deficincia se estabelece
2
(D).
Crianas
Ausncia de desenvolvimento puberal, atra-
so na maturao ssea e, nos meni nos,
micropnis e criptorquidia
2
(D).
Adultos
Sexo Feminino: Amenorria, diminuio da
l i bi do, di spareuni a, atrofi a mamri a,
infertilidade, distrbios do sono, perda de
massa muscular e ssea, hiperlipemia
2
(D).
Sexo Masculino: Diminuio da libido,
impotncia, infertilidade, hiperlipemia, dis-
trbios do sono, perda de massa muscular e
ssea, depresso e anemia
18
(D).
O uso de medicamentos, ou situaes clni-
cas que predi spem a hi perprolacti nemi a,
doenas consuptivas agudas ou crnicas, ativi-
dade fsica exacerbada, anorexia nervosa e uso
recente de esteride sexual devem ser descar-
tados como causa de HH
19
(D).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Baixo nvel srico de estradiol, na mulher, e
de testosterona, no homem, associados a nvel
inapropriadamente baixo de LH e FSH
20
(D).
A dosagem de testosterona total pode estar
abaixo do valor normal por influncia da con-
centrao srica da globulina transportadora de
esteri des sexuai s (SHBG), a qual est
freqentemente reduzi da na obesi dade, na
resistncia insulnica, no hipotireoidismo e na
acromegalia. Nessas circunstncias, o ideal
determi nar a concentrao de SHBG por
radioimunoensaio e calcular a frao livre de
testosterona no soro, a qual reflete mais preci-
samente a frao biologicamente ativa desse
hormnio
21
(B).
Nos i ndi v duos sem l eso anatmi ca
identificvel ou doena que justifique o HH, a
reserva secretria de gonadotrofinas pode ser
avaliada aps estmulo com clomifeno (antago-
nista competitivo do receptor de estrgeno ou
GnRH)
22
(C).
O padro-ouro para avaliao da secreo
de gonadotrofinas o teste de estmulo com
infuso endovenosa de GnRH ou anlogos sin-
tticos de GnRH. No HH, a resposta das
gonadotrofinas, sobretudo do LH, encontra-se
diminuda, podendo, entretanto, ser normal no
HH adquirido por leso hipotalmica. Portan-
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8 Hipopituitarismo: Diagnstico
to, a di ferenci ao, por este teste, entre a
etiologia hipotalmica ou hipofisria nem sem-
pre possvel
23,24
(B).
DEFICINCIA DO HORMNIO
TIREOTRFICO (TSH)
A deficincia tireotrfica (ou hipotireoidismo
central) causada por reduo da capacidade de
produo de TSH pelos tireotrfos hipofisrios
(hipotireoidismo secundrio) ou pela reduo da
secreo do hormnio regulador de tireotrofina
(TRH) pel o hi potl amo (hi poti reoi di smo
tercirio). Normalmente, a deficincia tireotrfica
est associada a deficincias de outros hormnios
hipofisrios
2
(D). Quando isolada, normalmente
est associada a mutaes na cadeia do TSH
ou no receptor do TRH
25
(D).
O quadro cl ni co semel hante ao do
hipotireoidismo primrio, porm a associao
com outras deficincias hormonais modifica o
quadro clnico tpico do hipotireoidismo
26
(B).
Os sintomas mais freqentemente relatados
pelos portadores de deficincia tireotrfica so:
fadiga, bradipsiquismo, sonolncia, indisposio,
intolerncia ao frio, pele ressecada, constipa-
o, rouquido, ganho de peso e anemia, alm
de parada de crescimento e desenvolvimento
neuropsicomotor nas crianas
26
(B)
27
(D).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
26,28,29
(B)
T4 livre srico
Baixo ou no limite inferior da normalidade
(principalmente quando existem outras defici-
ncias hormonais associadas).
TSH
Pode estar normal, baixo ou mesmo discre-
tamente elevado.
Teste de estmulo com TRH para libera-
o de TSH
Pouco contri bui para a el uci dao
diagnstica, pois sua resposta muito varivel.
No deve ser realizado.
DEFICINCIA DO HORMNIO
ADRENOCORTICOTRFICO (ACTH)
A deficincia de ACTH ocorre habitualmente
associada a outras deficincias hormonais, em-
bora possa ocorrer isoladamente por alterao no
gene do hormni o l i berador de ACTH
(CRH)
30
(C) ou aps hipofisite autoimune
31,32
(C).
Na hi pfi se, as cl ul as produtoras de
ACTH esto entre as mais resistentes, sendo
uma das ltimas a terem sua funo compro-
metida quando da presena de tumores, trau-
mas (cirrgicos ou no) e radioterapia nesta
regio. Entretanto, isto no impede que esta
deficincia ocorra precocemente
33
(C).
Os pri nci pai s si nai s e si ntomas que su-
gerem a defi ci nci a de ACTH so: anorexi a,
nuseas, vmi tos, perda de peso, asteni a,
cefalia, dor abdominal, hipotenso postural,
pali dez cutnea, hi popi gmentao da arola
mamri a, di mi nui o de pel os axi l ares e
pubianos. Hiponatremia com potssio srico
normal. Este quadro pode ser desencadeado
ou agravado em si tuaes de estresse agudo
(trauma ou i nfeco)
34
(D).
Em todo paciente que apresente estes sinto-
mas, principalmente quando associados leso
da regio hipotalmica hipofisria, devemos des-
cartar a possibilidade de hipocortisolismo secun-
drio insuficincia de ACTH, pela alta taxa de
mortalidade associadas a est deficincia
34
(D).
9 Hipopituitarismo: Diagnstico
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DIAGNSTICO
Cortisol srico pela manh (geralmentes 8h)
Quando < 4 g/dl, praticamente confirma
a deficincia de glicocorticide;
Quando >17 g/dl, praticamente descarta
esta possibilidade;
Valores entre 4 e 17 g/dl requerem teste
de estmulo para avaliar a integridade do
setor corticotrfico
35
(B).
Testes de estmulo do ACTH
Teste Tolerncia I nsulina (I TT)
O teste do I TT (metodologia semelhante
ao teste para liberao de GH) tem por obje-
tivo provocar um estresse (hipoglicemia) e ob-
servar se ocorre elevao do cortisol srico.
O nvel da glicemia srica para validar o teste
deve ser menor que 40 mg/dl. A integridade
do eixo confirmada quando o cortisol srico
ultrapassa a concentrao de 18 g/dl, des-
cartando a insuficincia adrenal
35,36
(B)
37
(D).
Teste da Cortrosina
O teste da cortrosina com baixa (1 g) ou
alta (250 g) dose indicado quando existe con-
tra-indicao ao I TT (cardiopatia, epilepsia, al-
terao nvel de conscincia). O padro de res-
posta esperado semelhante ao do I TT, com
pico de resposta do cortisol aos 30 minutos aps
infuso endovenosa
38,39
(A)
40
(B).
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1 0 Hipopituitarismo: Diagnstico
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