Anemiile dr. Dorin Drago!

Cuprins
Cuprins.............................................................. "
Prescurt#ri ........................................................ "
Anemii de cauz# central# ................................ "
Deficitul de fier !i alte anemii hipoproliferative......... "
Anemia sideropenic#............................................... "
Stadiile deficitului de fier ................................................. "
Cauze ale deficitului de fier............................................. 2
Manifest#ri clinice ale deficitului of fier ........................... 2
Investigarea metabolismului fierului................................ 2
Diagnostic diferen$ial ...................................................... 3
Alte anemii hipoproliferative .................................... 3
Anemia din inflama$ia / infec$ia acut# !i cronic# (anemia
de boal# cronic#) .......................................................... 3
Anemia din boala renal#................................................. 4
Anemia din st#rile hipometabolice.................................. 4
Tulbur#rile hemoglobinei ......................................... 5
Anemia cu celule n secer# (drepanocitoza) .................. 5
Talasemiile...................................................................... 5
Anemiile megaloblastice.......................................... 5
Tr#s#turi clinice............................................................... 6
Modific#ri hematologice.................................................. 6
Cauze ale deficitului de cobalamin# ............................... 6
Anemia pernicioas# ........................................................ 7
Cauze ale deficitului de folat ........................................... 7
Diagnosticul deficitelor de cobalamin# !i de folat ........... 7
Anemia aplastic#, mielodisplazia !i sindroamele
nrudite de insuficien$# medular#........................... 8
Anemie aplastic# (AA) .................................................... 9
Mielodisplazia (MDS) .................................................... "0
Anemii de cauz# periferic#............................ "0
Anemiile hemolitice (AH) ....................................... "0
Tr#s#turi generale ale AH............................................. ""
Hemoliz# compensat# sau AH ..................................... ""
Anemii hemolitice mo!tenite.................................. ""
Anemii hemolitice prin anomalii ale complexului
membran#-citoschelet ................................................ ""
Anomalii enzimatice .............................................. "2
Deficitul de glucoz# 6-fosfat dehidrogenaz# (G6PD) ... "2
Sindrom hemolitic-uremic (SHU) familial ...................... "2
Anemii hemolitice dobndite.................................. "2
Distrugerea mecanic# a hematiilor ............................... "2
Substan$e toxice !i medicamente................................. "2
Infec$ie .......................................................................... "2
Anemia hemolitic# autoimun# (AHAI)........................... "3
Hemoglobinuria paroxistic# la rece (HPR) ................... "3
Boala aglutininelor la rece (BAR).................................. "3
Hemoglobinuria paroxistic# nocturn# (HPN) ................ "3
Anemia prin sngerare acut# ................................ "4

Prescurt!ri
AA = anemie aplastic#;
BAR = boala aglutininelor la rece;
CTLF = capacitatea total# de legare a fierului;
EPO = eritropoetin#;
FI = factorul intrinsec;
Hgb = hemoglobin#;
HLG = hemoleucogram#;
HPN = hemoglobinurie paroxistic# nocturn#;
SHU = sindromul hemolitic-uremic;
SMM = sistemul macrofagic-monocitar;
vB
"2
= vitamin# B
"2
;
VEM = volum eritrocitar mediu;

Anemiile pot fi clasificate ca avnd o cauz#:
! Central!: reticulocite sc!zute ntruct m#duva nu
reu!e!te s# produc#: % destule hematii (dar cele produse
vor fi normocitare normocrome) sau % destul# Hgb #
Hgb pu$in# # hematiile nu au cu ce s# se umple # sunt
mici !i decolorate (microcitare !i hipocrome) produc$ia
de Hgb este deficitar# ntruct lipse!te una dintre
componentele Hgb: % fierul [nu exist# destul fier n
organism (anemie feripriv!) sau exist#, dar nu poate fi
folosit (anemia de boal! cronic!, anemia
sideroblastic!)] sau % globin# (talasemii);
! Periferic!: hematiile se distrug (anemie hemolitic!) sau
se pierd n periferie (anemie posthemoragic! acut!) #
reticulocite crescute.
Anemii de cauz! central!
Deficitul de fier !i alte anemii
hipoproliferative
Anemiile cu % hematii normocitare !i normocrome !i %
reac$ie reticulocitar# neadecvat# (prea sc#zut#: index
reticulocitar <2.0-2.5) sunt anemiile hipoproliferative,
care includ: % deficitul de fier timpuriu (nainte s# apar#
hematiile hipocrome microcitare), % inflama"ia acut# !i
cronic# (inclusiv multe boli maligne), % boala renal!, % st#ri
hipometabolice cum ar fi malnutri$ia proteinic# !i deficitele
endocrine; % anemii prin leziuni medulare.
Anemiile hipoproliferative sunt cele mai frecvente
anemii, iar anemia asociat# cu inflama$ia acut# !i cronic#
este cea mai frecvent# dintre acestea. Anemia din st#rile
inflamatorii, ca !i deficitul de fier, este legat# par$ial de
metabolismul anormal al fierului. n anemiile din boala
renal#, inflama$ie, cancer !i st#rile hipometabolice,
r#spunsul prin eritropoetin# la anemie este deficitar.
Anemia sideropenic"
Stadiile deficitului de fier
! n primul stadiu (balan"a fierului negativ!), necesarul
(sau pierderea) de fier dep#!e!te capacitatea
organismului de a absorbi fierul din diet#. n aceste
circumstan$e deficitul de fier trebuie s# fie compensat prin
mobilizarea fierului din depozitele din SMM. n aceast#
perioad#, scad depozitele de fier reflectate de
sc!derea feritinei serice !i a sc!derea fierului medular.
Ct timp depozitele de fier sunt prezente !i pot fi
mobilizate, sideremia !i nivelurile protoporfirinei
eritrocitare r#mn n limite normale, iar CTLF este
normal! sau poate fi u"or crescut!. Morfologia hematiilor
!i indicii eritrocitari sunt normali. Ct timp sideremia
r#mne n limite normale, sinteza hemoglobinei nu este
afectat# n ciuda sc#derii depozitelor de fier.
! cnd depozitele de fier se epuizeaz#, sideremia
ncepe s# scad! # treptat, cre"te CTLF (!i scade
satura#ia procentual! a transferinei), cre"te protoporfirina
eritrocitar!, scad siderobla"tii medulari. Se consider# c#
depozitele de fier medulare sunt absente cnd feritina
seric# este <"5 g/L. o dat# ce satura$ia transferinei a
sc#zut la "5-20%, sinteza hemoglobinei este afectat# #
eritropoez! sideropenic!. Abia acum apar hematiile
microcitare.
ANEMIILE DR. DORIN DRAGO& 2
! treptat, hemoglobina !i hematocritul ncep s# scad# #
anemie feripriv! (sideropenic!). Satura$ia transferinei
ajunge la "0-"5%, iar indicii eritrocitari arat# microcitoz# !i
hipocromie; cnd anemia este:
moderat# (hemoglobin# "0-"3 g/dL), m#duva osoas#
r#mne hipoproliferativ#;
mai sever# (hemoglobin# 7-8 g/dL), hipocromia !i
microcitoza se accentueaz#, pe frotiul de snge apar
celule n $int# !i hematii deformate (poikilocite) cu forme
de trabuc sau de creion, iar m#duva eritroid# devine tot
mai ineficient# # n anemia feripriv# sever# prelungit#,
n m#duv# apare hiperplazie eritroid# n loc de
hipoproliferare.
Normal balan$a
fierului
negativ#
eritropoez#
sideropenic#
anemie
sideropenic#
depozitele
de fier
medulare
"-3+ 0-"+ 0 0
feritina
seric# [g/L]
50-200 <20 <"5 <"5
CTLF [g/dL] 300-
600
>360 >380 >400
SI [g/dL] 50-"50 NL <50 <30
Satura$ie [%] 30-50 NL <20 <"0
siderobla!ti
medulari [%]
40-60 NL <"0 <"0
protoporfirina
eritrocitar#
[g/dL]
30-50 NL >"00 >200
morfologia
hematiilor
NL NL NL Microcitar#,
hipocrom#
Cauze ale deficitului de fier
Deficitul de fier poate fi produse de situa$iile n care %
cre!te necesarul de fier, % cre!te pierderea de fier, % scad
aportul sau absorb$ia de fier;
! Nu exist# destul fier n organism = sideropenie #
anemie feripriv#:
necesar crescut de fier (n primul rnd pentru
hematopoez#): % cre!terea rapid# din copil#ria timpurie
sau din adolescen$#, % sarcin# (necesarul de fier pentru
produc$ia de hematii a f#tului dep#!e!te capacitatea
mamei de a furniza fier), % tratament cu eritropoetin#;
se pierde prea mult:
$ pierdere cronic# de fier snger#ri repetate, cronice
(sngerarea dep#!ind "0-20 mL de hematii pe zi este
mai mare dect cantitatea de fier pe care intestinul o
poate absorbi dintr-o diet# normal#):
digestive: eroziuni, ulcera$ii/ulcer, cancer n esofag,
stomac, duoden, colon; angiodisplazii intestinale;
genitale: fiziologice (menoragii), func$ionale
(metropatie hemoragica), organice (leiomiofibroame,
neoplasme genitale);
respiratorii: hemoptizii masive, repetate (sindrom
Goodpasture);
urinare: hematurie macroscopic# prelungit#, repetat#
(neoplasme)
altele: % donare de snge, % flebotomie ca tratament
pentru policitemia vera sau pentru poliglobulia din
insuficien$a respiratorie cronic#;
$ pierdere acut# de fier: sngerare acut#;
nu vine destul:
$ aport insuficient de fier prin diet#: diet# deficitar#
(deficitul de fier este una dintre cele mai prevalente
forme de malnutri$ie);
$ aport suficient de fier prin diet#, dar nu se absoarbe
malabsorb$ie produs# de % diverse boli (sprue, boal#
Crohn), % o interven$ie chirurgical# (dup#
gastrectomie)
inflama$ie acut# sau cronic#;
! Exist# fier n organism, dar nu poate fi folosit: exces de
interleukine n cadrul unei boli sistemice inflamatoare sau
neoplazice;
Manifest#ri clinice ale deficitului of fier
Istoricul poate sugera sideropenia, care este mai
probabil# n anumite circumstan$e:
! fiziologice (nevoie crescut#): sarcin#, adolescen$#,
perioadele de cre!tere rapid#, pierderi menstruale;
! patologice (pierdere excesiv#): istoric de sngerare
intermitent#: % mai ales digestiv! (deficitul de fier la un
b#rbat adult nseamn# pierdere de snge
gastrointestinal# pn# la proba contrarie); % la femei, !i
genital!; % mai rar urinar!; % !i mai rar respiratorie;
pierderile digestive cronice trec adesea neobservate;
celelalte sunt n general observate de pacient/#).
Pe lng# semnele obi!nuite de anemie (oboseal#,
paloare, sc#derea capacit#$ii de efort, palpita$ii), apar
semne legate de deficitul de fier, care depind de
severitatea !i de cronicitatea anemiei: cheiloz! (fisuri la
col$urile gurii) !i koilonichia (unghiile devin concave n sus)
sunt semne de deficit tisular de fier avansat. La vrstnici
predomin# adesea manifest#rile cardiace: angin#, dispnee,
semne de insuficien$# cardiac#, decompensarea unei
insuficien$e cardiace, insuficien$# cardiac# aparent
refractar# la tratament (compensarea se poate ob$ine doar
dup# corectarea anemiei).
De obicei, diagnosticul de deficit de fier se bazeaz# pe
analizele paraclinice.
Investigarea metabolismului fierului
Sideremia !i capacitatea total# de legare a fierului
Sideremia (nivelul fierului seric) reprezint# cantitatea de
fier circulant legat de transferin# valoare normal#: 50-"50
g/dL (cu varia$ii circadiene). CTLF este o m#sura indirect#
a transferinei circulante valoare normal#: 300-360 g/dL.
Satura$ia transferinei, care este n mod normal 25-50%,
este calculat# prin formula: sideremie "00 / CTLF. n
st#rile de sideropenie satura$ia este <"8%. O satura$ia a
transferinei >50% arat# c# o cantitate dispropor$ionat# de
fier legat de transferin# este furnizat# $esuturilor
neeritroide. Dac# aceasta persist# mult timp, se poate
produce supranc#rcare tisular# cu fier.
Feritina seric#
Fierul liber este toxic pentru celule # exist# o serie de
mecanisme protectoare prin care fierul este legat n diverse
compartimente tisulare. n celule, fierul este depozitat sub
de complexe cu proteine precum feritina sau hemosiderina.
Apoferitina se leag# de fierul feros liber !i l depoziteaz# n
starea feric#. Pe m#sur# ce feritina se acumuleaz# n
celule SMM, se formeaz# agregate de protein# sub forma
de hemosiderin#. Fierul din feritin# sau din hemosiderin#
poate fi extras (mai u!or din feritin#, mai greu din
hemosiderin#) pentru a fi eliberat de c#tre celulele SMM. n
starea sta$ionar#, feritina seric# se coreleaz# cu depozitele
totale de fier din organism # feritina seric# este cea mai
convenabil# analiz# paraclinic# pentru estimarea
depozitelor de fier. Valoare normal# pentru feritin# variaz#
n func$ie de vrst# !i de sex: b#rba$ii adul$i au feritina
seric# n medie de "00 g/L, femeile adulte au n medie 30
ALTE ANEMII HIPOPROLIFERATIVE 3
g/L. Feritina seric# scade o dat# cu depozitele de fier, o
valoare <"5 g/L indicnd epuizarea depozitelor.
Evaluarea depozitelor de fier din m#duva osoas#
Evaluarea fierului medular se poate face prin aplicarea
unor colora$ii speciale pentru fier unui e!antion de m#duv#
osoas# (prelevat fie prin aspira$ie, fie prin biopsie):
! permite estimarea depozitelor de fier din SMM;
! ca metod# de evaluare a depozitelor de fier fost
nlocuit# n mare m#sur# de determinarea feritinei serice,
care este un indicator mai bun al supranc#rc#rii cu fier;
! ofer# informa$ii despre furnizarea eficient! a fierului
c!tre eritrobla"tii afla$i n evolu$ie:
n mod normal, 20-40% din eritrobla!tii n evolu$ie sunt
siderobla"ti (adic# au n citoplasm# granule de feritin#
vizibile) acesta reprezint# fier n exces fa$# de cel
necesar pentru sinteza hemoglobinei.
n st#rile n care eliberarea fierului din depozite este
blocat#, fierul din SMM este detectabil !i exist#
siderobla!ti pu$ini sau deloc;
n sindroamea mielodisplazice, apare disfunc$ie
mitocondrial# !i acumularea de fier n mitocondrii apare
sub forma de colier n jurul nucleului eritroblastului. astfel
de celule sunt numite siderobla"ti inelari.
Evaluarea depozitelor de fier
Depozitele de
fier
Colora$ia pentru fier
a m#duvei (0-4+)
Feritina
seric# [g/L]
0 0 <"5
"-300 mg Urme sau "+ "5-30
300-800 mg 2+ 30-60
800-"000 mg 3+ 60-"50
"-2 g 4+ >"50
Supranc#rcare
cu fier
>500-"000
Nivelul protoporfirinei eritrocitare
Protoporfirin# este un intermediar pe calea de sintez# a
hemului. Dac# sinteza hemului este deficitar#,
protoporfirina se acumuleaz# n hematii, ceea ce arat# c#
furnizarea de fier c#tre precursorii eritroizi este inadecvat#
pentru a sus$ine sinteza hemoglobinei. n deficitul de fier,
se constat# valori crescute. Cele mai frecvente cauze ale
cre!terii protoporfirinei eritrocitare sunt deficitul absolut sau
relativ de fier !i intoxica$ia cu plumb.
Niveluri serice ale receptorului pentru transferin#
Deoarece celulele eritroide au pe suprafa$a un num#r
de receptori pentru transferin# mai mare dect oricare alt#
celul# din organism !i deoarece proteina care are func$ie
de receptor pentru transferin# (PRT) este eliberat# de
aceste celule n circula$ie, nivelurile serice ale PRT reflect#
masa (num#rul total) de celule eritroide din m#duv#. n
deficitul de fier absolut, nivelurile PRT sunt crescute.
Pentru determinare se folose!te un test imunologic, care
devine tot mai disponibil !i, mpreun# cu feritina seric#, a
fost propus pentru a diferen$ia ntre deficitul de fier !i
anemia de inflama$ie cronic#.
Diagnostic diferen$ial
n afar# de deficitul de fier, doar alte trei afec$iuni
trebuie avute n vedere n diagnostic diferen$ial al anemiei
microcitare hipocrome:
! defect mo!tenit n sinteza lan$urilor de globin#:
talasemiile sunt diferen$iate de deficitul de fier cel mai
u!or prin sideremie !i prin satura$ie transferinei, normale
sau crescute n talasemii;
! anemia din inflama$ia cronic# provocat# de furnizarea
inadecvat# de fier c#tre m#duva eritroid# diferen$ierea
acesteia de anemia feripriv# veritabil# este printre cele
mai frecvente probleme de diagnostic ntlnite n practic.
de obicei anemia din inflama$ia cronic# este normocitar#
!i normocrom# diferen$ierea de anemia sideropenic# se
face prin feritinemia normal# sau crescut# !i prin valorile
sc#zute ale satura$iei procentuale ale transferinei !i ale
CTLF;
! sindroamele mielodisplazice sunt cea mai rar# dintre
cele trei afec$iuni; la unii pacien$i cu mielodisplazie,
sinteza hemoglobinei este deficitar# din cauza disfunc$iei
mitocondriale, ceea ce duce la perturbarea ncorpor#rii
fierului n hem; parametri metabolismului fierului
demonstreaz# c# depozitele sunt normale !i c# furnizarea
de fier c#tre m#duv# este mai mult dect adecvat#, n
ciuda microcitozei !i a hipocromiei.
Diagnosticul anemiei microcitare
Teste Deficitul
de fier
Inflama$ie Talasemie Anemie
sideroblas
Frotiu Micro/hipo Normal
sau
micro/hipo
Micro/hipo
cu hematii
n $int#
Variabil
Sideremie <30 <50 Normal#
sau
crescut#
Normal#
crescut#
CTLF >360 <300 Normal Normal
Satura$ia
procentual#
<"0 "0-20 30-80 30-80
Feritinemie
[g/L]
<"5 30-200 50-300 50-300
Tiparul
hemoglobinei
Normal Normal Anormal Normal

Alte anemii hipoproliferative
Celelalte circumstan$e n care apar anemii
hipoproliferative (n afar# de anemia sideropenic# u!oar#
sau moderat#) pot fi mp#r$ite n func$ie de produc$ia
endogen# de EPO (!i de num#rul de reticulocite
policromatofile pe frotiul din sngele periferic):
! deficitar# fa$# de gradul anemiei # stimulare
insuficient# a m#duvei # reticulocite policromatofile
pu$ine (sau deloc): % inflama"ie cronic! (n plus, m#duva
eritroid# r#spunde inadecvat la stimulare, par$ial din
cauza unor defecte n reutilizarea fierului); % boal!
renal!; % deficite endocrine !i nutri$ionale (st!ri
hipometabolice),
! crescut# adecvat severit#$ii anemiei # pe frotiu sunt
prezente reticulocite policromatofile: % leziuni medulare;
% deficitul de fier;
Anemia din inflama$ia / infec$ia acut# !i
cronic# (anemia de boal# cronic#)
Anemia de boal# cronic# (cuprinde inflama$ie, infec$ie,
leziunii tisulare !i afec$iuni (cum ar fi cancer) asociate cu
eliberarea de citokine proinflamatoare) este una dintre cele
mai frecvente forme de anemie ntlnite n practic# !i
probabil cea mai important# n diagnosticul diferen$ial al
deficitului de fier, ntruct multe dintre tr#s#turile anemiei
sunt produse de furnizarea inadecvat# de fier c#tre
m#duv#, n ciuda prezen$ei unor depozite de fier normale
sau crescute # fier seric sc#zut, protoporfirin# eritrocitar#
crescut#, m#duv# hipoproliferativ#, satura$ia transferinei de
"5-20%, feritina seric# normal# sau crescut#. Adesea,
feritina seric# este tr#s#tura care diferen$ieaz# cel mai bine
ntre anemia feripriv# veritabil# !i eritropoeza sideropenic#
ANEMIILE DR. DORIN DRAGO& 4
din st#rile inflamatoare. de obicei, n inflama$ie feritinemia
cre!te de trei ori peste nivelurile bazale. toate aceste
modific#ri sunt produse de efectele citokinelor inflamatoare
!i ale hepcidinei, hormon reglator esen$ial al
metabolismului fierului, prin ac$iuni la mai multe niveluri ale
eritropoezei.
Suprimarea eritropoezei prin citokine inflamatoare.
Prin eliberarea factorului de necroz# tumoral# (FNT) !i a
interferonului ' (IFN-'), neoplasmele !i infec$iile bacteriene
suprim# produc$ia de eritropoetin# !i proliferarea
precursorilor eritroizi. La pacien$ii cu vasculit# !i artrit#
reumatoid#, printre mediatori se afl# interleukina " (IL-") !i
IFN-'. Rezultatul n ansamblu este o anemie
hipoproliferativ# cronic# cu modific#rile clasice n
metabolismul fierului. La producerea anemiei contribuie !i o
scurtare u!oar# pn# la moderat# a supravie$uirii
hematiilor.
n cazul inflama$iei cronice, boala primar# determin#
severitatea !i caracteristicile anemiei de exemplu: % mul$i
pacien$i cu cancer au !i anemie care este de obicei
normocitar# !i normocrom#; % dimpotriv#, pacien$ii cu
artrit# reumatoid# activ# de lung# durat# sau cu infec$ii
cronice (cum ar fi tuberculoza) au o anemie microcitar#
hipocrom#. n ambele cazuri, m#duva osoas# este
hipoproliferativ#, dar disponibilitatea fierului pentru sinteza
hemoglobinei este diferit#, fapt reflectat de indicii eritrocitari
diferi$i. Uneori, afec$iunile asociate cu inflama$ia cronic#
sunt asociate !i cu sngerare cronic#. n aceste
circumstan$e, un aspirat de m#duva osoas# colorat pentru
fier poate fi necesar pentru a exclude deficitul absolut de
fier. Administrarea de fier n acest caz va corecta
componenta care $ine de deficitul de fier a anemiei !i nu va
influen$a componenta inflamatoare.
Anemia asociat# cu infec$ia sau cu inflama$ia acut# este
de obicei u!oar#, dar se agraveaz# n timp. Infec$ia acut#
poate produce o sc#dere a hemoglobinei cu 2-3 g/dL n "-2
zile, n mare m#sur# prin hemoliza hematiilor senescente.
Febra !i citokinele eliberate exercit# o presiune selectiv#
asupra hematiilor cu o capacitate mai redus# de a-!i
men$ine membrana. La cei mai mul$i indivizi anemia u!oar#
este tolerat# satisf#c#tor, iar eventualele simptomele sunt
cele ale bolii subiacente. Uneori, la pacien$ii cu boal#
cardiac# preexistent#, anemia moderat# (hemoglobin# "0-
"" g/dL) poate produce angin#, sc#derea toleran$ei la efort
!i dispnee.
Diagnosticul anemiilor hipoproliferative
Teste Sidero-
penie
Infla-
ma$ie
Boal#
renal#
hipo-
metabolism
Anemie U!oar#
pn# la
sever#
U!oar# U!oar#
pn# la
sever#
U!oar#
Morfologie
[VEM (fL)]
Normo-
microcitar
(60-90)
Normo-
citar
(80-90)
Normo-
citar
(90)
Normo
-citar
(90)
Sideremie <30 <50 N N
CTLF >360 <300 N N
Satura$ie <"0% "0-20% N N
Feritinemie
[g/L]
<"5 30-200 ""5-"50 N
Depozitele
de fier
0 2-4+ "-4+ N
Anemia din boala renal#
Insuficien$a renal# cronic# este asociat de obicei cu o
anemie hipoproliferativ# moderat# sau sever#; severitatea
anemiei se coreleaz# cu severitatea insuficien$ei renale. De
obicei hematiile sunt normocitare !i normocrome, iar
reticulocitele sunt sc#zute. Anemia se datoreaz# n primul
rnd sc#derii produc$iei de EPO !i reducerii supravie$uirii
hematiilor. n anumite forme de insuficien$# renal# acut#,
corela$ia dintre anemie !i func$ia renal# este mai slab#:
! deficit de EPO mai u!or dect nivelul insuficien$ei renale
n % sindromul hemolitic-uremic (eritropoeza cre!te ca
r#spuns la hemoliz#, de!i insuficien$a renal# este suficient
de sever# pentru a necesita dializ#); % boala renal#
polichistic#;
! deficit de EPO mai sever dect nivelul insuficien$ei
renale n % diabet, % mielom.
Evaluarea metabolismului fierului furnizeaz# informa$ii
pentru a diferen$ia anemia de boal# renal# de alte forme de
anemie hipoproliferativ# !i pentru a ghida tratamentul.
Pacien$ii cu anemie de boal# renal# au de obicei
sideremie, CTLF !i feritin# normale. cei care fac
hemodializ# cronic# pot dezvolta deficit de fier din cauza
snger#rii inerente procedurii de dializ# # ace!ti pacien$i
trebuie s# primeasc# supliment de fier pentru a asigura un
r#spuns adecvat la tratamentul cu EPO.
Anemia din st#rile hipometabolice
Pacien$ii cu diet# deficitar# (mai ales n proteine) !i cei
cu diverse afec$iuni endocrine care ncetinesc
metabolismul, pot dezvolta o anemie hipoproliferativ#
u!oar# sau moderat#. Eliberarea EPO din rinichi este
sensibil# la nevoia de O
2
, nu doar la nivelul O
2
. #
produc$ia de EPO este declan!at# la niveluri mai joase ale
O
2
din snge n st#rile patologice (cum ar fi hipotiroidia !i
inani$ia) n care activitatea metabolic#, !i deci necesarul de
O
2
, sunt sc#zute.
St#rile de deficit endocrin
! Diferen$a dintre nivelurile hemoglobinei ntre b#rba$i !i
femei este legat# de efectele androgenilor !i ale
estrogenilor asupra eritropoezei. Testosteronul !i
corticosterozii anabolizan$i cresc eritropoeza; castrarea !i
administrarea de estrogeni la b#rba$i scad eritropoeza.
! &i pacien$i cu hipotiroidie sau cu deficite ale
hormonilor hipofizari pot dezvolta o anemie u!oar#.
Patogeneza poate fi complicat# de alte deficite
nutri$ionale ntruct absorb$ia fierului !i a acidului folic
poate fi afectat# de aceste tulbur#ri. De obicei, corectarea
deficitelor hormonale corecteaz# !i anemia.
! Anemia poate fi mai sever# n boala Addison, n func$ie
de nivelul disfunc$iei hormonilor ??tiroidieni !i androgeni;
anemia poate fi ns# mascat# de sc#derea volemiei #
dup# refacerea volemiei prin administreaz# cortizol,
hemoglobina poate s# scad# rapid.
! n hiperparatiroidism poate s# apar# o anemie u!oar#
din cauza sc#derii produc$iei de EPO (ca urmare a
efectelor renale ale hipercalcemiei) sau a prolifer#rii
deficitare a precursorilor eritroizi.
Malnutri$ie proteinic#
Sc#derea aportului de proteine prin diet# poate duce la
o anemie hipoproliferativ# u!oar# sau moderat# (relativ
frecvent# la vrstnici) sau chiar mai sever# cnd malnutri$ia
este mai pronun$at#. Deficien$a altor substan$e nutritive
(fier, folat) poate complica tabloul clinic, dar poate trece
neobservat# ini$ial.
Anemia din bolile hepatice
O anemie hipoproliferativ# u!oar# poate s# apar# la
pacien$ii cu bolile hepatice cronice de aproape orice cauz#.
Frotiul din sngele periferic poate eviden$ia acantocite
(celule cu pinteni) !i stomatocite care apar prin acumularea
de colesterol excesiv n membran# din cauza deficitului de
TULBUR(RILE HEMOGLOBINEI 5
lecitin-colesterol-aciltransferaz#. Supravie$uirea hematiilor
este scurtat#, iar produc$ia de EPO este inadecvat# pentru
a compensa. n hepatopatia alcoolic!, deficitele
nutri$ionale sunt frecvente !i complic# tratamentul. Deficitul
de folat din cauza aportului inadecvat, ca !i deficitul de fier
din cauza snger#rii !i a aportului inadecvat, pot modifica
indicii eritrocitari.
Tulbur"rile hemoglobinei
Anemia cu celule n secer# (drepanocitoza)
Sindroame drepanocitare sunt determinate de o muta$ie
n gena pentru )-globin#. Hgb este solubil# n stare
oxigenat# (n artere), dar polimerizeaz# reversibil cnd este
dezoxigenat#, formnd o re$ea gelatinoas# de polimeri
fibro!i, care imprim# hematiilor forma de secer# !i le
modific# membrana, permi$nd scurgerea potasiului (!i a
apei) din hematie !i influxul de calciu # hematia devine
mai rigid# !i se deshidrateaz#, ceea ce o face mai
vscoas# # hematiile n secer# nu mai pliabilitatea
necesar# pentru a traversa capilarele mici, iar membrana
lor devine anormal de aderent# la endoteliul venulelor mici
(mai ales n cazul reticulocitelor) # episoade imprevizibile
de ocluzie microvascular# !i distrugerea prematur# a
hematiilor anormale n splin# (anemie hemolitic#, cu icter !i
calculi biliari de bilirubin#). Celulele rigide !i aderente
colmateaz# micile capilare !i venule # ischemie tisular# cu
episoade dureroase acute !i leziuni progresive n organe.
Diverse alte substitu$ii de aminoacizi pot produce !i alte
hemoglobine anormale.
Talasemiile
Sindroamele talasemice sunt tulbur#ri mo!tenite ale
biosintezei *- sau )-globinei # se produce insuficient#
globin# # scade produc$ia de tetrameri de hemoglobin# #
hipocromie !i microcitoz#. Sinteza lan$urilor de globin#
neafectate decurge n ritm normal # acumularea
dezechilibrat# a subunit#$ilor * !i ), care domin# fenotipul
clinic. Severitatea clinic# variaz# mult.
%-talasemiile
Hipocromia !i microcitoza caracterizeaz# toate formele
de ) talasemie din cauza sc#derii cantit#$i de tetrameri de
hemoglobin#. La heterozigo$i (tr#s#tura )-talasemic#),
aceasta este singura anomalie observat#. Anemia este
minim#. n st#rile homozigote (mai severe), acumularea
dezechilibrat# de *- !i )-globin# determin# acumularea
lan$urilor * nemperecheate foarte insolubile acestea
formeaz# corpi de incluziune toxici care distrug eritrobla!ti
n evolu$ie din m#duv#. Pu$ini dintre proeritrobla!ti care
ncep maturizarea eritroid# supravie$uiesc. Cele cteva
hematii care rezult# poart# o nc#rc#tur# de corpi de
incluziune care sunt detecta$i n splin#, scurtnd durata de
via$# a hematiilor !i producnd anemie hemolitic# sever#.
Anemia sever# care rezult# stimuleaz# eliberarea de
eritropoetin# !i hiperplazia eritroid# compensatoare, dar
r#spunsul m#duvei este sabotat de eritropoeza ineficient#
# anemia persist# # hiperplazia eritroid# poate deveni
exuberant#, producnd mase de $esut eritropoetic
extramedular n ficat !i n splin#.
Expansiunea masiv# a m#duvei osoase perturb#
cre!terea !i dezvoltarea. Copii dezvolt# facies-ul
caracteristic de veveri$# din cauza hiperplaziei medulare
maxilare !i a proeminen$ei boselor frontale. Sub$ierea !i
fractura patologic# a oaselor lungi !i a vertebrelor se poate
produce prin invadarea corticalei de c#tre elemente
eritroide !i prin ntrzierea sever# n cre!tere. anemia
hemolitic# determin# hepatosplenomegalie, ulcere de
gamb#, calculi biliari, !i insuficien$# cardiac# congestiv# cu
debit crescut. Alocarea masiv# a resurselor calorice pentru
sus$inerea eritropoezei duce la % inani$ie, % susceptibilitate
la infec$ii, % disfunc$ie endocrin# !i n cazurile cele mai
severe, % moarte n prima decad# de via$#. Transfuziile
cronice cu hematii amelioreaz# furnizarea de oxigen,
suprim# eritropoeza excesiv# !i ineficient# !i prelungesc
via$a, dar efectele adverse inevitabile, mai ales
supranc#rc#rea cu fier, sunt de obicei fatale n jurul vrstei
de 30.
&-talasemiile
Cele patru * talasemii clasice, care apar cu frecven$a
cea mai mare la asiatici, sunt (n func$ie de num#rul de loci
pentru *-globin# elimina$i):
! un locus eliminat # tr!s!tura #-talasemic!-2: stare
asimptomatic#, de purt#tor silen$ios.
! doi loci elimina$i # tr!s!tura #-talasemic!-$:
seam#n# cu )-talasemia minor#.
! trei loci elimina$i # boala cu HbH: produc$ia de HbA
este de doar 25-30% din normal. Fetus-ul acumuleaz# o
anumit# cantitate de lan$uri ) nemperecheate. La adul$i,
lan$urile ) nemperecheate se acumuleaz# !i sunt
suficient de solubile pentru a forma tetrameri )
4
numi$i
HbH. HbH formeaz# pu$ine incluziuni n eritrobla!ti !i
precipit# n hematiile circulante. Pacien$ii cu boal# HbH au
talasemie intermedia caracterizat# de anemie
hemolitic# de severitate moderat# !i o form# mai u!oar#
de eritropoez# ineficient#. Pacientul supravie$uie!te
adesea pn# la mijlocul vrstei adulte f#r# transfuzii.
! to$i cei patru loci elimina$i # hidrops fetal: lipsa total# a
sintezei de *-globin# # dincolo de stadiul embrionar nu
este produs# nicio hemoglobin# fiziologic util#. Excesul de
' globin# formeaz# tetrameri numi$i Hgb Bart ('
4
), care
are afinitate foarte mare pentru oxigen # nu este furnizat
aproape deloc O
2
$esuturilor fetale # asfixie tisular#,
edem (hidrops fetal), insuficien$# cardiac# congestiv# !i
moarte in utero
Boala cu HbH !i hidropsul fetal sunt foarte rare.
Anemiile megaloblastice
Afec$iuni caracterizate de aspecte morfologice
distinctive ale celulelor liniei ro!ii medulare, produse de un
defect n sinteza ADN care afecteaz# celulele cu ritm de
diviziune crescut din m#duva osoas#. De obicei, cauza
este deficitul fie de cobalamin# (vitamin# B
"2
), fie de folat,
dar anemia megaloblastic# poate fi provocat# !i de
anomalii genetice sau dobndite care afecteaz#
metabolismului acestor vitamine sau de defecte ale sintezei
ADN nelegate de cobalamin# sau de folat # cauze:
! Deficitul de cobalamin# sau anomalii ale metabolismului
cobalaminei;
! Deficitul de folat sau anomalii ale metabolismului
folatului, inclusiv dobndite (medicamente antifolat, de
exemplu metotrexat);
! Independent de deficitul de cobalamin# sau de folat !i
refractare la tratamentul cu cobalamin# !i cu folat:
unele cazuri de leucemie mieloid# acuta, mielodisplazie;
tratament cu medicamente care interfereaz# cu sinteza
de ADN [de exemplu, citozin-arabinozid#, hidroxiuree, 6-
mercaptopurin#, azidotimidin# (AZT)];
aciduria orotic# (r#spunde la uridin#);
responsiv# la tiamin#;
ANEMIILE DR. DORIN DRAGO& 6
Tr#s#turi clinice
Mul$i pacien$i asimptomatici sunt detecta$i pornind de la
un VEM crescut pe o HLG de rutin#. n cazurile mai severe,
tr#s#turile clinice principale sunt cele produse de anemie.
Afectarea mucoaselor digestive # % anorexie, de obicei
marcat#, poate s# duc# la pierdere n greutate, % diaree
sau constipa$ie; % glosit#, cheiloz# angular#. Distrugerea
medular# a hematiilor # cre"te bilirubina neconjugat!.
Hiperpigmentare cutanat# (prin melanin#) reversibil# poate
s# apar# n deficitul att de folat, ct !i de cobalamin#.
Trombocitopenia induce tendin$a la echimoze, care poate fi
agravat# de deficitul de vitamin# C sau de consumul de
alcool la pacien$ii malnutri$i. Anemia !i leucopenia pot
predispune la infec#ii, mai ales respiratorii !i urinare. O
febr! u!oar# poate s# apar# la pacien$ii cu anemie mai
sever#.
Efecte tisulare generale ale deficitului de cobalamin# !i
de folat
! Suprafe$e epiteliale: dup# m#duv#, cele mai afectate
$esuturi sunt suprafe$e epiteliale ale tracturilor digestiv
(gur#, stomac !i intestin sub$ire), respirator, urinar !i
genital feminin: % celulele epiteliale prezint# macrocitoz#;
% num#r crescut de celule multinucleate !i de celule
muribunde; % pot s# apar# anomalii ale frotiului cervical;
! Complica$ii ale sarcinii:
!i gonadele sunt afectate # infertilitatea este frecvent#
att la b#rba$i, ct !i la femei n cazul ambelor deficite;
deficitul matern de folat a fost incriminat drept cauz# de
prematuritate, !i deficitul att de folat, ct !i de
cobalamin# a fost incriminate n avorturile recurente !i n
defectele de tub neural;
! Anomalii congenitale: % defectele de tub neural; %
anomalii craniofaciale;
! Boli cardiovasculare;
! Manifest#ri neuropsihice:
deficitul de cobalamin# poate determina o neuropatie
periferic# bilateral# sau degenerarea (demielinizarea)
tracturilor posterior !i piramidal ale m#duvei spin#rii !i,
mai rar, atrofie optic# sau simptome cerebrale.
pacientul, mai frecvent de sex masculin, se prezint# cu
parestezii, sl#biciune muscular#, sau dificultate la mers
!i uneori demen$#, tulbur#ri psihotice sau tulbur#ri
vizuale. Deficitul nutri$ional pe termen lung de
cobalamin# n copil#ria timpurie duce la dezvoltare
cerebral# deficitar# !i perturb# dezvoltarea intelectual#.
s-ar putea ca deficitul de folat s# determine leziuni
nervoase organice;
o problem# clinic important# este pacientul neanemic cu
anomalii neurologice sau psihiatrice !i un nivel seric al
cobalaminei sc#zut sau la limit#. la astfel de pacien$i,
este necesar s# se stabileasc# dac# exist# sau nu deficit
semnificativ de cobalamin#, de exemplu, prin: %
examinarea atent# a frotiului de snge, % investigarea
absorb$iei cobalaminei, % teste pentru anticorpii fa$# de
FI sau fa$# celulele parietale, % m#surarea acidului
metilmalonic seric (AMM). de obicei este necesar !i un
tratament de prob# cu cobalamin# pentru cel pu$in 3 luni
pentru a stabili dac# simptomele se amelioreaz#.
tulbur#rile psihiatrice sunt frecvente att n deficitul de
folat, ct !i de cobalamin#.
Modific#ri hematologice
! Sngele periferic: Principalele tr#s#turi: macrocite
ovale, de obicei cu anizocitoz# !i poikilocitoz# importante.
VEM este de obicei >"00 fL. Unele neutrofile sunt
hipersegmentate (mai mult de cinci lobi nucleari). Poate
s# apar# leucopenie din cauza reducerii num#rului de
granulocite !i de limfocite, dar acesta este de obicei >".5
"0
9
/L. Num#rul de trombocite poate fi moderat sc#zut,
rareori sub 40 "0
9
/L. Severitatea tuturor acestor
modific#ri se coreleaz# de obicei cu gradul anemiei. La
pacientul f#r# anemie, prezen$a ctorva macrocite !i
neutrofile hipersegmentate n sngele periferic poate fi
singurul indiciu c#tre boala subiacent#.
! M#duva osoas#: La pacientul cu anemie sever#,
m#duva este hipercelular# cu o acumulare de celule
primitive din cauza mor$ii selective prin apoptoz# a
formelor mai mature. Nucleul eritroblastului !i p#streaz#
aspectul primitiv n ciuda maturiz#rii !i hemoglobiniz#rii
citoplasmei. Celulele sunt mai mari dect normobla!tii !i
pot fi prezente, n num#r crescut, celule cu nuclei lobula$i
excentrici sau fragmente nucleare. Sunt caracteristice
metamielocitele gigante !i cu form# anormal# !i
megacariocitele hiperpoliploide m#rite.
! Hematopoeza ineficient#: distrugerea hematiilor
nucleate n m#duv# (eritropoez# ineficient#) # % cre!te
bilirubina neconjugat# seric#, % cre!te urobilinogenul
urinar, % scad haptoglobinele, % hemosiderinurie, % cre!te
lactatdehidrogenaza seric#;
Cauze ale deficitului de cobalamin#
Deficitul de cobalamin# este provocat de obicei de
malabsorb#ie. Mai exist# o singur# alt# cauz#: aportul
inadecvat prin diet#.
! Aportul inadecvat prin diet# la adul$i:
deficitul de cobalamin# din diet# apare la vegetarieni
care nu consum# carne, pe!te, ou#, brnz# !i alte
produse animale; de obicei deficitul nu progreseaz#
pn# la anemie megaloblastic# ntruct dieta majorit#$ii
vegetarienilor nu este total lipsit# de cobalamin# !i
circula$ia enterohepatic# a cobalaminei este intact#;
rareori deficitul de cobalamin# din diet# poate s# apar#
la indivizi nevegetarieni care au o diet# foarte inadecvat#
din cauza s#r#ciei sau a unor tulbur#ri psihiatrice.
! cauze gastrice ale malabsorb$iei cobalaminei:
factorul intrinsec deficitar/ absent (precum n anemia
pernicioas!) sau disfunc$ional congenital: FI este
nedetectabil sau este instabil sau inactiv func$ional.
gastrectomie deficitul de cobalamin#:
$ dup# gastrectomia total# este inevitabil # tratamentul
profilactic cu cobalamin# trebuie nceput imediat dup#
opera$ie;
$ dup# gastrectomia par$ial#, apare la "0-"5% din
pacien$i; inciden$a exact# !i momentul instal#rii sunt
influen$ate cel mai mult de dimensiunea rezec$iei !i de
nivelul depozitelor de cobalamin# din corp preexistente;
altele*: % gastrit# atrofic# simpl# (malabsorb$ia
cobalaminei din alimente); % sindrom Zollinger-Ellison; %
interven$ii chirurgicale de !untare a intestinului; %
tratamentul cu inhibitori ai pompei de proton;
! malabsorb$ia cobalaminei din alimente: se datoreaz#
probabil neeliber#rii cobalaminei din legatura cu
proteinele din alimenta$ie, mai frecvent la vrstnici. Se
asociaz# cu niveluri serice sc#zute ale cobalaminei, cu
sau f#r# cre!terea nivelurilor serice ale AMM !i ale
homocisteinei. De obicei, ace!ti pacien$i au absorb$ie
normal# a cobalaminei dac# se m#soar# folosind
cobalamin# cristalizat# (pus#), dar au malabsorb$ie dac#
se folose!te cobalamin# legat# de alimente. Nu se !tie cu
ce frecven$# !i din ce cauz# progreseaz# pn# la deficit
sever de cobalamin#;
! cauze intestinale ale malabsorb$iei cobalaminei:
ANEMIILE MEGALOBLASTICE 7
sindromul de ans! intestinal! stagnant!:
malabsorb$ia cobalaminei apare n diverse leziuni
intestinale n care se produce colonizarea intestinului
sub$ire superior prin bacterii fecale. aceasta se poate
produce la pacien$ii cu: % diverticuloz# jejunal#, %
enteroanastomoz#, % strictur# intestinal#, % fistul#
intestinal# (ileocolic#), % ans# oarb# anatomic (prin
boal# Crohn, % tuberculoz#, % interven$ie chirurgical#).
rezec"ie ileal!: rezec$ia a +".2 m din ileonul terminal
determin# malabsorb$ia cobalaminei. La unii pacien$i
dup# rezec$ia ileal#, mai ales dac# valva ileocecal# este
incompetent#, bacteriile colonice pot contribui la
instalarea deficitului de cobalamin#.
malabsorb$ia selectiv# a cobalaminei cu proteinurie
(sindromul Imerslund-Grsbeck);
sprue tropical: afec$iune intestinal# de cauz#
necunoscut#, caracterizat# prin aplatizarea microvililor !i
inflama$ia mucoasei producnd malabsorb$ie !i care
r#spunde la antibiotic (de!i nu s-a identificat vreun
germen responsabil) !i supliment de vitamina B"2 !i
acid folic;
infestarea cu Diphyllobothrium latum: un vierme lat (o
tenie) care tr#ie!te n intestinul uman !i acumuleaz#
cobalamin# din alimente, f#cnd-o indisponibil# pentru
absorb$ie;
altele*:
$ enteropatie glutenic!*: malabsorb$ia cobalaminei
apare probabil la pacien$ii la care boala se extinde la
ileon;
$ pancreatit! cronic! sever#*: din cauza lipsei tripsinei,
cobalamina din diet# ata!at# de ligandul gastric non-FI
(R) nu este disponibil# pentru absorb$ie;
$ ileit! radic!*: iradierea ntregului corp, ca !i iradierea
ileonului (de exemplu, ca o complica$ie a radioterapiei
pentru carcinom de col uterin) poate determina
malabsorb$ia cobalaminei.
$ boala gref!-contra-gazd!*: afecteaz# adesea
intestinul sub$ire, perturbnd flora intestinal# !i leznd
mucoasa ileal# # malabsorb$ia cobalaminei;
$ infec$ie cu HIV*;
! deficitul de vitamine* (cobalamin#,
folat,?riboflavin#,?acid nicotinic), deficitul de proteine*;
! Medicamente*: colchicin#, para-aminosalicilat,
neomicin#, clorur# de potasiu cu eliberare lent#,
medicamente anticonvulsivante, biguanide (metformin,
fenformin), medicamente citotoxice. Anemia
megaloblastic# de cauz# medicamentoas# este rar#.
! Alcool*;
! Anomalii ale metabolismului cobalaminei
deficitul sau anomalia congenital# a transcobalaminei 2
acidemia !i aciduria metilmalonic# congenital#;
anomalie dobndit# a metabolismului cobalaminei:
inhalarea de oxid nitros (N
2
O folosit ca anestezic):
oxidul nitros oxideaz# ireversibil metilcobalamin# pn# la
un precursor inactiv, care inactiveaz# metionin-sintetaz#.
Afec$iunile marcate cu * sunt cele n care malabsorb$ia
cobalaminei poate s# apar#, dar de obicei nu este suficient
de sever# !i de prelungit# pentru a provoca anemie
megaloblastic#.
Anemia pernicioas#
Anemia pernicioas# (AP) poate fi definit# drept lipsa
sever# a FI din cauza atrofiei gastrice. Boala are o
inciden$# mai mare la rudele apropiate ale pacien$ilor cu
AP !i la persoanele cu alte boli autoimune specifice de
organ, de exemplu boli tiroidiene, vitiligo, hipoparatiroidism,
!i boala Addison. B#rba$ii au o speran$# de via$# u!or
subnormal# din cauza inciden$ei mai mari a carcinomului
gastric. Scade mult secre$ia gastric# de FI, dar !i de acid
clorhidric !i pepsin# (nivelul seric al pepsinogenului I este
sc#zut) # cre!te secre$ia de gastrin# (# gastrinemia este
crescut#).
Biopsia gastric# eviden$iaz# de obicei % atrofia tuturor
straturilor corpului !i fundului gastric, cu % pierderea
elementelor glandulare, % absen$a celulelor parietale !i
principale !i nlocuirea acestora prin celule mucoase, %
infiltrat celular inflamator mixt !i probabil % metaplazie
intestinal#; % mucoasa antral# este de obicei bine p#strat#.
Infec$ia cu Helicobacter pylori este rar# n AP.
Anticorpii serici: % anticorpi fa$# de FI; % anticorpii fa$#
de celulele parietale.
Cauze ale deficitului de folat
! dieta mai ales la: % vrst# avansat#, % copil#rie
timpurie, % s#r#cie, % alcoolism, % invaliditate cronic#, %
tulbur#ri psihiatrice; poate fi asociat cu scorbut sau cu
malnutri$ia proteino-caloric# (kwashiorkor);
! malabsorb$ie:
cauze majore: % sprue tropical, % enteropatie glutenic#
(la copii !i adul$i !i n asociere cu dermit# herpetiform#),
% malabsorb$ia selectiv# a folatului (sindrom congenital
rar), % megaloblastoza intestinal# determinat# de
deficitul sever de cobalamin# sau de folat;
cauze minore: % rezec$ii jejunale extensive, % boal#
Crohn, % gastrectomie par$ial#, % insuficien$# cardiac#
congestiv#, % boal# Whipple, % scleroz# sistemic#, %
amiloidoz#, % enteropatie diabetic#, % infec$ia bacterian#
sistemic#, % limfom, % anumite medicamente;
! utilizarea sau pierderea excesiv#:
fiziologic#: sarcin# !i al#ptare, prematuritate;
patologic#:
$ boli hematologice: anemii hemolitice cronice,
drepanocitoz#, talasemie major#, mielofibroz#;
$ boli maligne: carcinom, limfom, leucemie, mielom;
$ boli inflamatoare: tuberculoz#, boal# Crohn, psoriazis,
dermit# exfoliativ#, malarie;
$ boli metabolice: homocistinurie;
$ pierdere urinar# excesiv#: insuficien$# cardiac#
congestiv#, boal# hepatic# activ#;
$ hemodializ#, dializ# peritoneal#;
! medicamente antifolat:
medicamente care inhib# dihidrofolat-reductaza
(metotrexat, pirimetamin#, trimetoprim);
medicamente anticonvulsante (fenitoin#, primidon#,
barbiturice), sulfasalazin#;
nitrofurantoin, tetraciclin#, tuberculostatice (mai pu$in
bine demonstrate);
! cauze mixte: boli hepatice, alcoolism, tratament n sec$ii
de terapie intensiv#;
! anomalii congenitale ale metabolismului folatului.
Diagnosticul deficitelor de cobalamin# !i de
folat
Diagnosticul deficitului de cobalamin# sau de folat se
bazeaz# pe recunoa!terea anomaliilor relevante n sngele
periferic !i analizarea nivelurilor sanguine ale acestor
vitamine.
! Cobalamina seric#: nivelurile serice normale variaz#
de la "60-"000 ng/L. la pacien$ii cu anemie
megaloblastic# din cauza deficitul de cobalamin#, nivelul
este de obicei <"00 ng/L.
! Acidul metilmalonic (AMM) !i homocistein# seric#
ANEMIILE DR. DORIN DRAGO& 8
La pacien$ii cu deficit de cobalamin# suficient pentru a
determina anemie sau neuropatie, nivelul seric al AMM
este crescut. au fost introduse metode precise de
m#surare a AMM !i a homocisteinei n ser !i sunt
recomandate pentru diagnosticul precoce al deficitului
de cobalamin#, atunci cnd nu exist# nc# anomalii
hematologice, iar nivelul seric al cobalaminei este nc#
normal. Niveluri serice u!or crescute ale AMM !i/sau ale
homocisteinei apar la mul$i indivizi aparent s#n#to!i #
nu este clar: % care sub pragurile pentru nivelurile
normale ale AMM !i ale homocisteinei; % dac# nivelurile
u!or crescute ale AMM au consecin$e clinice.
Homocisteina seric# este crescut# n deficitul timpuriu
de cobalamin# !i de folat, dar poate fi crescut# !i n
multe alte situa$ii # nivelurile homocisteinei nu sunt
folosite pentru diagnosticarea deficitului de cobalamin#
sau de folat.
! Absorb$ia cobalaminei:
Testul de excre$ie urinar# (Schilling): pacientul nu
m#nnc# peste noapte # se administreaz# oral
ciancobalamin# radioactiv# # dup# 2 ore se
administreaz# o injec$ie IM de ciancobalamin# sau de
hidroxicobalamin# (" mg) ("doz# de sp#lare ": pentru a
satura temporar receptorii pentru vitamina B
"2
din ficat
cu suficient# vitamin# B
"2
normal# pentru a mpiedica
vitamin# B
"2
radioactiv# s# se lege de $esuturi, n special
n ficat, astfel nct vit B
"2
absorbit# din tractul digestiv
s# fie eliminat# n urin#) # se colecteaz# un e!antion
din urina pe 24 ore pentru determinarea radioactivit#$ii
(n mod normal, vitamina B
"2
marcat# radioactiv ingerat#
este absorbit# n corp ntruct corpul are deja
receptorii hepatici pentru vitamin# B
"2
satura$i cu
vitamina administrat# prin injec$ie, o mare parte din
vitamina B
"2
ingerat# va fi excretat# n urin#); excre$ia
sc#zut# (<5% din cantitatea ingerat#) demonstreaz#
malabsorb$ie; doza oral# este apoi administrat# din nou
dup# 48 ore cu FI. rezultatul diferen$iaz# ntre cauzele
gastrice !i intestinale de malabsorb$ie a cobalaminei.
Dac# de data aceasta excre$ia de vitamina B"2 este
normal#, aceasta demonstreaz# c# lipsa factorului
intrinsec este cauza deficitului de B"2. dac# excre$ia de
vitamina B"2 este tot sc#zut# # cauza deficitului este
malabsorb$ia intestinal#.
malabsorb$ia B
"2
poate fi determinat# de chiar leziunile
epiteliului intestinal produse de nivelul sc#zut al
vitaminei B"2. De aceea, n deficitul sever, se
recomand# administrarea de vitamin# B
"2
(!i de
asemenea de acid folic oral) cel pu$in cteva s#pt#mni
nainte de efectuarea testului, pentru a fi siguri c#
malabsorb$ia vitaminei B
"2
nu este din cauza leziunilor
mucoasei intestinale provocate de chiar deficitul de B
"2

sau de folat.
! Folatul seric: valorile normale sunt 2-"5 g/L. nivelul
seric al folatului este sc#zut la to$i pacien$ii cu deficit de
folat, dar reflect# !i deficitul recent de folat din diet#. din
aceast# cauz#, folatul seric poate fi sc#zut nainte s#
existe semne hematologice sau biochimice ale deficitului.
folatul seric cre!te n deficitul sever de cobalamin# din
cauza bloc#rii conversiei MTHF n THF n celule; nivelurile
crescute au fost raportat !i n sindromul de ans#
intestinal# stagnant#, din cauza absorb$iei folatului
sintetizat de bacterii.
! Folatul eritrocitar: nivelul folatului eritrocitar este un util
pentru evaluarea depozitelor de folat din organism. Fa$#
de nivelul seric al folatului, este mai pu$in influen$at de
dieta recent# !i de urmele de hemoliz#. la adul$ii normali,
concentra$iile sunt "60-640 g/L de mas# eritrocitar#.
Niveluri subnormale apar la pacien$ii cu anemie
megaloblastic# produs# de deficitul de folat, dar !i la
aproape dou# treimi din pacien$ii cu deficit sever de
cobalamin#. Rezultatele fals-normale pot s# apar# dac#
pacientul cu deficit de folat a primit o transfuzie de snge
recent# sau dac# pacientul are un num#r crescut de
reticulocite.
Anemia aplastic", mielodisplazia !i
sindroamele nrudite de insuficien#"
medular"
Anemiile hipoproliferative sunt normocrome,
normocitare sau macrocitare !i sunt caracterizate de un
num#r sc#zut de reticulocite. Produc$ia hematiilor este
deficitar# cnd m#duva este lezat# sau disfunc$ional#, ca
urmare a unei boli infec$ioase, inflamatoare sau neoplazice.
Anemia hipoproliferativ# este o tr#s#tur# important# !i a
bolilor hematologice care sunt descrise ca st#ri de
insuficien$# medular#: anemia aplastic#, mielodisplazia
(MDS), aplazia eritrocitar# pur# (AEP) !i mieloftizia. n
aceste boli, adesea anemia nu este izolat# sau nici m#car
nu este principala modificare hematologic#. Mai frecvent n
insuficien$a medular# exist# pancitopenie: anemie,
leucopenie !i trombocitopenie. citopeniile din bolile cu
insuficien$# medular# sunt provocate de hematopoeza
deficitar#, spre deosebire de citopeniile provocate de
distrugerea periferic# a hematiilor (anemii hemolitice),
trombocitelor (purpur# trombocitopenic# idiopatic# sau
secundar splenomegaliei) !i a granulocitelor (ca n
leucopeniile imune).
Sindroamele cu insuficien$# hematopoietic# sunt
clasificate pe baza tr#s#turilor morfologice dominante ale
m#duvei osoase. De!i diferen$ierea practic# a acestor
sindroame este de obicei clar#, ele pot fi secundare altor
boli, iar unele procese patologice sunt att de strns
nrudite nct diagnosticul poate fi complex. Pacien$i pot
p#rea c# au simultan dou# sau trei boli nrudite sau un
diagnostic poate p#rea c# evolueaz# n altul. Multe dintre
aceste sindroame au n comun un mecanism mediat imun
de distrugere medular# !i un anumit element de
instabilitate genomic# determinnd o rat# mai nalt# de
transformare malign#.
Diagnosticul diferen$ial al pancitopeniei
! Pancitopenie cu m#duva osoas# hipocelular#: % anemia
aplastic# dobndit#; % anemie aplastic# constitu$ional#
(anemie Fanconi, discheratoz# congenital#); % unele
cazuri de mielodisplazie; % rareori leucemie aleucemic#
(AML); % unele cazuri de leucemie limfoid# acut#; % unele
cazuri de limfoame afectnd m#duva osoas#;
! Pancitopenie cu m#duva osoas# celular#:
boli primare ale m#duvei osoase: % mielodisplazie; %
hemoglobinurie paroxistic# nocturn#; % mielofibroz#; %
unele cazuri de leucemie aleucemic#; % mieloftizie; %
limfom afectnd m#duva osoas#; % lecemia cu celule
p#roase;
secundar# unei boli sistemice: % lupus eritematos
sistemic; % hipersplenism; % deficit de B
"2
, folat; % stare
infec$ioas# sever#; % alcool; % bruceloz#; % sarcoidoz#;
% tuberculoz#; % leishmaniaz#;
! m#duv# osoas# hipocelular# citopenie: % febr# Q, %
legioneloz#, % anorexie nervoas#, inani$ie, % micobacterii;
ANEMIA APLASTIC(, MIELODISPLAZIA &I SINDROAMELE NRUDITE DE INSUFICIEN,( MEDULAR( 9
Anemie aplastic# (AA)
AA este pancitopenie cu hipocelularitate a m#duvei
osoase. AA dobndit# este diferit# de aplazia medular#
iatrogen# !i de hipocelularitatea medular# dup#
chimioterapie citotoxic# intensiv# pentru cancer. AA poate
fi !i congenital#: boli genetice precum anemia Fanconi !i
discheratoza congenital#. AA dobndit# este adesea
stereotipic# n manifest#ri, cu apari$ia brusc# a unor HLGe
sc#zute la un tn#r pn# atunci s#n#tos; o hepatit#
seronegativ# sau administrarea unui medicament
incriminat n etiologia AA poate preceda debutul.
Diagnosticul n aceste situa$ii nu este complicat. Uneori
citopenia este moderat# sau incomplet#, producnd
diverse combina$ii de anemie, leucopenie !i
trombocitopenie. AA este legat# att de hemoglobinuria
paroxistic# nocturn# (HPN), ct !i de sindroamele
mielodisplazice (SMD), iar n unele cazuri o diferen$iere
clar# ntre aceste afec$iuni poate s# nu fie posibil#. AA
poate fi:
! dobndit#, idiopatic# sau secundar#: % iradiere; %
medicamente !i substan$e chimice; % virusuri; % boli
imune; % hemoglobinurie paroxistic# nocturn#; % sarcin#;
! mo!tenit#: diverse sindroame genetice.
Tr#s#turi clinice
! Istoric: anemia aplastic# se poate instala aparent
abrupt sau mai insidios.
Sngerarea este cel mai frecvent simptom timpuriu
pacientul afirm# c# de zile sau s#pt#mni face u!or
echimoze, sngereaz# din gingii !i/sau din nas, are flux
menstrual excesiv !i uneori pete!ii. Trombocitopenia
provoac# rareori hemoragii masive, dar mici snger#ri n
sistemul nervos central pot determina hemoragie
catastrofal# intracranian# sau retinian#.
Simptomele de anemie sunt de asemenea frecvente:
sl#biciune, dispnee, senza$ie de pulsa$ie n urechi.
infec$ia este rareori primul simptom (spre deosebire de
agranulocitoz#, n care faringit#, infec$ia anorectal#,
stare septic# franc# apar timpuriu).
! O tr#s#tur# frapant# a anemiei aplastice este
restrngerea simptomelor la sistemul hematologic, iar
adesea pacien$ii se simt !i arat# remarcabil de bine n
ciuda unor citopenii marcate. Acuzele sistemice !i
sc#derea n greutate ar trebui s# indice alte etiologii ale
pancitopeniei. Un istoric recent de administrare de
medicamente, de expunere la substan$e chimice sau de
boli virale precednd citopenia trebuie adesea ob$inut prin
interogare repetat#. Un istoric familial de boli
hematologice sau de HLGe anormale poate indica o
cauz# congenital# de insuficien$# medular#.
! Examenul fizic: Pete!iile !i echimozele sunt tipice. Pot
fi prezente hemoragii retiniene. Examin#rarea pelvian# !i
rectal# pot fi adesea amnate dar, dac# sunt efectuate,
este necesar# mult# blnde$e pentru a evita
traumatizarea; vor eviden$ia adesea sngerare din orificiul
cervical !i snge n scaun. Paloarea cutanat# !i mucoas#
este frecvent# cu excep$ia cazurilor celor mai acute sau a
celor deja transfuzate. Infec$ia la prezentare este rar#, dar
poate fi prezent# dac# pacientul a fost simptomatic timp
de cteva s#pt#mni. Adenopatia !i splenomegalia sunt
foarte atipice n anemia aplastic#. Pete caf au lait !i
statur# scund# sugereaz# anemie Fanconi; unghii cu
aspect ciudat !i leucoplachia sugereaz# discheratoz#
congenital#.
Investiga$ii paraclinice
! Snge: Frotiul eviden$iaz# eritrocite mari !i pu$ine
trombocite !i granulocite. Volumul eritrocitar mediu (VEM)
este adesea crescut. Reticulocitele sunt absente sau
pu$ine, iar num#rul limfocitelor poate fi normal sau redus.
Prezen$a formelor mieloide imature sugereaz# leucemie
sau MDS. Hematiile nucleate sugereaz# fibroz# medular#
sau invadare tumoral#. Trombocitea anormale sugereaz#
fie distrugere periferic#, fie MDS.
! M#duva osoas#: Este de obicei u!or de aspirat, dar
diluat# pe frotiu, iar e!antionul de biopsie este gras !i
poate fi palid macroscopic. n shimb, o biopsie alb#
sugereaz# fibroz# sau mieloftizie. n aplazia sever# frotiul
din e!antionul aspirat eviden$iaz# doar hematii, cteva
limfocite reziduale !i celule stromale; biopsia (care ar
trebuie s# aib# >" cm n lungime) este superioar# pentru
determinarea celularit#$ii; la microscopie, eviden$iaz# n
principal gr#sime, celulele hematopoietice ocupnd <25%
din spa$iul m#duvei; n cazurile cele mai grave biopsia
este aproape "00% gr#sime. Corela$ia dintre celularitatea
medular# !i severitatea bolii este imperfect#, par$ial
pentru c# celularitatea medular# scade fiziologic cu
naintarea n vrst#. n plus, unii pacien$i cu boal#
moderat# pe HLG, pot avea biopsii din creasta iliac#
goale, n timp ce n cazurile severe pot fi observate
puncte fierbin$i de hematopoez#. Dac# un e!antion din
creasta iliac# este inadecvat, se pot ob$ine celule !i prin
aspira$ie din stern. Celulele hematopoietice reziduale ar
trebui s# aib# morfologie normal#, cu excep$ia unei
eritropoeze u!or megaloblastice. Megacariocitele sunt
ntotdeauna mult reduse !i de obicei absente. Zonele
adiacent!!to the spicule trebuie c#utate pentru mielobla!ti.
Granuloamele (n e!antioanele celulare) pot indica o
etiologie infec$ioas# a insuficien$ei medulare.
Diagnostic
Diagnosticul de anemie aplastic# este de obicei simplu,
pe baza combina$iei de pancitopenie cu o m#duva osoas#
gras# !i goal# de celule. Anemia aplastic# este o boal# a
tinerilor !i trebuie s# fie unul dintre principalele diagnostice
la adolescentul sau tn#rul pancitopenic. Cnd
pancitopenia este secundar#, diagnosticul primar este de
obicei evident fie din istoric, fie din examenul fizic: %
splenomegalia din ciroza alcoolic#, % istoricul de cancer
metastatic sau de % lupus eritematos sistemic, sau %
tuberculoza miliar# pe radiografia toracic#.
Probleme de diagnostic pot s# apar# n cazul
prezent#rilor atipice !i n bolile hematologice nrudite. De!i
pancitopenia este cea mai frecvent#, unii pacien$i cu
hipocelularitate medular# au depresia doar a uneia sau a
dou# dintre cele trei linii celulare, uneori progresnd ulterior
spre o form# mai recognoscibil# de anemie aplastic#.
M#duva osoas# n anemia aplastic# congenital# nu poate fi
diferen$iat# morfologic de aspiratul medular din boala
dobndit#. Diagnosticul poate fi sugerat de: % istoricul
familial, % HLGe anormale din copil#rie, sau % prezen$a
unor anomalii fizice asociate. Anemia aplastic# poate fi
dificil de deosebit de varietatea hipocelular# a MDS:
diagnosticul de MDS este favorizat de descoperirea unor
anomalii morfologice, n special ale megacariocitelor !i ale
celulelor precursoare mieloide, !i de anomalii citogenetice
tipice.
Pot s# apar# !i alte forme, mai restrnse, de
insuficien$# medular#, n care doar un singur tip celular
circulant este afectat, iar n m#duva aregenerativ# se
observ#, corespunz#tor, absen$a sau num#rul sc#zut de
celule precursoare specifice: anemia aregenerativ# ca n
ANEMIILE DR. DORIN DRAGO& "0
aplazia eritrocitar! pur! (AEP), trombocitopenie cu
amegakariocitoz! !i neutropenie f#r# celule mieloide n
m#duv# n agranulocitoz!. n general, !i n contrast cu
anemia aplastic# !i cu MDS, liniile neafectate apar normale
cantitativ !i calitativ.
Mielodisplazia (MDS)
Mielodisplaziile sunt un grup eterogen de afec$iuni
hematologice caracterizate de citopenii asociate cu o
m#duva osoas# de obicei celular#, dar dismorfic# (sau cu
aspect anormal) # produc$ie celular# ineficient# pe una
sau mai multe linii (n unele cazuri evolund spre
insuficien"! medular!) !i risc de transformare leucemic!.
Se clasfic# n:
! anemie refractar! (AR): displazie doar pe linia
eritroid#;
AR cu siderobla%ti inelari (AR-SI): are siderobla!ti
inelari (n plus fa$# de AR);
AR cu exces de bla%ti-$ (AREB-"): are exces de bla!ti
(n plus fa$# de AR);
AR cu exces de bla%ti-2 (AREB-2): are corpi Auer (n
plus fa$# de AREB-");
! citopenie refractar! cu displazie multipl! (CRDM):
displazie pe mai multe linii celulare;
CRDM cu siderobla%ti inelari (CRDM-SI): are
siderobla!ti inelari (n plus fa$# de CRDM);
! sindrom mielodisplazic neclasificat: displazie pe linia
mieloid# sau trombocitar#;
Transformarea leucemic!:
! este foarte rar# n AR ("/20), rar# n CRDM ("/"0), mai
frecvent# n AREB-" ("/4), !i mai frecvent# n AREB-2
("/3);
! este mai frecvent# cnd num#rul de bla"ti este mai
mare !i cnd sunt prezin$i corpi Auer (care sunt
caracteristici pentru bla!tii leucemici din LAM);
! pare s# fie mai rar# cnd exist# siderobla!ti inelari;
! se asociaz# cu insuficien"! medular! progresiv#;
Etiologie !i fiziopatologie
MDS este provocat# de expuneri de ambientale cum ar
fi radia$ii !i benzen; al$i factori de risc au fost raporta$i
inconstant. MDS este o afec$iune clonal! a celulei stem
hematopoietice, care perturb# proliferarea !i diferen$ierea
celular#. Frecvent apar anomalii citogenetice, al c#ror tip !i
num#r se coreleaz# puternic cu probabilitatea transform#rii
leucemice !i cu supravie$uirea.
Tr#s#turi clinice
Anemia domin# evolu$ia timpurie. majoritatea pacien$ilor
simptomatici acuz# instalarea progresiv# a oboselii !i
sl#biciunii, dispnee, !i paloare, dar cel pu$in jum#tate din
pacien$i sunt asimptomatici !i MDS este descoperit# doar
incidental la o HLG de rutin#. chimioterapie sau expunere
la iradiere anterioar# este un element de istoric important.
Febra !i pierderea n greutate ar trebui s# indice un proces
mieloproliferativ mai degrab# dect unul mielodisplazic.
examenul fizic este remarcabil prin semnele de anemie;
aproximativ 20% din pacien$i au splenomegalie. anumite
leziuni cutanate neobi!nuite, printre care sindromul Sweet
(dermatoz# neutrofilic# febril#), apar n MDS. sindroamele
autoimune nu sunt rare.
Investiga$ii paraclinice
! Snge: Anemia este prezent# n majoritatea cazurilor,
fie izolat#, fie ca parte a unei bi- sau pancitopenii;
neutropenia sau trombocitopenia izolat# este mai rar#.
Macrocitoza este frecvent#, !i frotiul poate fi dimorf cu o
popula$ie distinct# de hematii mari. !i trombocitele sunt
mari !i nu au granule. n investiga$iile func$ionale, pot
avea anomalii marcate, !i pacien$i pot avea snger#ri de!i
num#rul este aparent adecvat. Neutrofilele sunt
hipogranulare; au nuclei hiposegmenta$i, inelari sau
anormal segmenta$i; contain corpi Dohle; !i pot fi
deficitare func$ional. mielobla!tii circulan$i se coreleaz# de
obicei cu num#rul bla!tilor medulari, !i cuantificarea lor
este important# pentru clasificare !i pentru prognostic.
num#rul total de leucocite este de obicei normal sau
sc#zut, cu excep$ia leucemiei mielomonocitare cronice.
Ca !i n anemia aplastic#, MDS poate fi asociat# cu o
popula$ie clonal# de celule HPN.
! M#duva osoas#: este de obicei normal# sau
hipercelular#, dar din 20% din cazuri este suficient de
hipocelular# pentru a fi confundat# cu aplazia. nicio
tr#s#tur# caracteristic# izolat# a morfologiei medulare nu
deosebe!te MDS, dar urm#toarele sunt frecvent observat:
modific#ri diseritropoetic (mai ales anomalii nucleare) !i
siderobla!ti inelari pe linia eritroid#; hipogranula$ie !i
hiposegmentare n precursorii granulocitari, cu un num#r
crescut de mielobla!ti; !i megacariocite n num#r redus
sau cu nuclei dezorganiza$i. nuclei megaloblastici asocia$i
cu hemoglobinizare deficitar# pe linia eritroid# sunt
frecven$i. Prognosticul se coreleaz# puternic cu propor$ia
de bla!ti medulari. analiza citogenetic# !i hibridizarea
fluorescent# in situ pot identifica anomalii cromozomiale.
Diagnostic diferen$ial
Deficitele de vitamin# B
"2
sau de folat trebuie s# fie
excluse prin teste de snge adecvate; deficitul de vitamin#
B
6
poate fi evaluat printr-un tratament de prob# cu
piridoxin# dac# n m#duva osoas# se eviden$iaz#
siderobla!ti inelari. Displazia medular# poate fi observat#
n infec$iile virale acute, reac$ii medicamentoase sau
toxicitate chimic#, dar trebuie s# fie trec#toare. Mai dificil#
este diferen$ierea MDS hipocelular# de aplazie sau a
anemiei refractare cu exces de bla!ti de leucemia acut#
timpurie. OMS consider# prezen$a a 20% bla!ti n m#duva
drept criteriu care separ# leucemia mieloid# acut# de MDS.
Anemii de cauz! periferic!
Sunt anemiile hemolitice !i anemia prin sngerare
acut! n ambele produc$ia de reticulocite este crescut!.
Anemiile hemolitice (AH)
Anemii din cauza distrugerii crescute a hematiilor, adic#
anemiile hemolitice (AH), pot fi mo"tenite sau dobndite.
Din punct de vedere clinic, pot fi mai acute sau mai cronice,
!i pot varia de la u!oare pn# la severe. Sediul hemolizei
poate fi predominant intravascular sau extravascular. n ce
prive!te mecanismele, AH pot fi de cauz# intracorpuscular!
sau extracorpuscular!.
Clasificarea anemiilor hemolitice
! Defecte intracorpusculare (exist# o corela$ie puternic#
ntre cauzele ereditare !i defecte intracorpusculare,
deoarece aceste defecte se datoreaz# unor muta$ii
mo!tenite; o excep$ie este HPN, deoarece defectul este
provocat de o muta$ie somatic# dobndit#):
ereditar: % hemoglobinopatii, % enzimopatii, % defecte
ale complexului membran#-citoschelet;
dobndit:: hemoglobinurie paroxistic# nocturn# (HPN);
! Factori extracorpusculari (exist# o corela$ie puternic# !i
ntre cauzele dobndite !i factorii extracorpusculari; o
excep$ie este SHU familial, deoarece aici o anomalie
mo!tenit# permite activarea excesiv# a complementului,
ANEMII HEMOLITICE MO&TENITE ""
cu episoade de produc$ie a complexului de atac
membranar, care lezeaz# hematiile normale):
ereditar: sindrom hemolitic-uremic (SHU) familial;
dobndit: % distrugere mecanic# (microangiopatic#), %
substan$e toxice, % medicamente, % infec$ii, %
autoimunitate;
Tr#s#turi generale ale AH
Tabloul clinic este mult influen$at de ritmul de instalare:
abrupt sau progresiv: % anemia hemolitic# autoimun# sau
favismul pot fi urgen#e medicale; % sferocitoza ereditar#
u!oar# sau boala aglutininelor la rece pot fi diagnosticate
dup! ani de evolu$ie, din cauza capacit#$ii organismului de
a se adapta la anemie cnd aceasta progreseaz# lent;
AH se diferen$iaz# de alte anemii prin faptul c#
pacientul are semne !i simptome produse direct de
hemoliz#. Distrugerea hematiilor [# LDH crescut# (-"0
normal n hemoliza intravascular#)] # catabolizarea Hgb
# cre!te bilirubina, predominant cea neconjugat# (#
urina poate fi hipercrom# prin urobilinogen) # principalul
semn este icterul, asociat cu paloare dac# hemoliza este
incomplet compensat# !i pacientul dezvolt# anemie # Hgb
poate fi de la normal# pn# la sever redus#.. n multe
cazuri de AH, splina este m#rit# deoarece este un loc
preferen$ial de hemoliz#; n unele cazuri poate fi m#rit !i
ficatul. Reac$ia medular# compensatorie se traduce prin
cre!terea reticulocitelor !i, n consecin$#, a VEM !i MCH.
Haptoglobin! este redus# sau absent#. n toate formele
severe de AH congenital#, pot s# apar# modific#ri
scheletice din cauza hiperactivit#$ii m#duvei osoase (de!i
nu sunt niciodat# att de severe ca n talasemie): bose
craniene.
Tr#s#turile paraclinice ale AH sunt legate de: %
hemoliza n sine (scurtarea duratei de via$# a hematiilor); %
r#spunsul eritropoetic al m#duvei osoase. n ser, hemoliza
produce % cre!terea bilirubinei neconjugate, % cre!terea
lactat-dehidrogenazei, % cre!terea aspartat-amino-
transferazei, !i % sc#derea haptoglobinei. Urobilinogenul
este crescut n urin# !i n scaun. Dac# hemoliza este n
principal intravascular!, semnul revelator este
hemoglobinuria, adesea asociat# cu hemosiderinurie !i
hemoglobinemie (apari$ia hemoglobinei n serice;
dimpotriv#, nivelul bilirubinei poate fi normal sau doar u!or
crescut. Principalul semn de r#spuns eritropoetic din partea
m#duvei osoase este cre"terea reticulocitelor, un test
esen$ial n evaluarea ini$ial# a pacientului cu anemie.
Cre!terea num#rului de reticulocite este asociat# cu
cre!terea volumului eritrocitar mediu (VEM). Pe frotiul de
snge acesta este reflectat de prezen$a macrocitelor; la
care se adaug# policromazie !i uneori hematii nucleate. n
majoritatea cazurilor un aspirat de m#duva osoas# nu este
necesar n demersul diagnostic; dac# se face, eviden$iaz#
hiperplazie eritroid!. O dat# suspectat# o AH, sunt
necesare investiga$ii specifice pentru un diagnostic definitiv
al tipului specific de AH.
Dac# evenimentul hemolitic este trec#tor, nu determin#
de obicei consecin$e pe termen lung. Dac# ns# hemoliz#
este recidivant# sau persistent#, cre!terea produc$iei de
bilirubin# favorizeaz# formarea de calculi biliari. Dac# o
propor$ie important# din hemoliz# are loc n splin# (a!a
cum este adesea cazul), splenomegalia poate deveni o
tr#s#tur# prominent# !i poate s# apar# hipersplenism, care
poate produce neutropenie !i/sau trombocitopenie.
n hemoliza intravascular! cronic# ns#, hemoglobinuria
persistent# va determina pierderi de fier importante,
necesitnd administrare de fier. n cazul hemolizei
extravasculare cronice, problema opus#, supranc!rcarea
cu fier, este mai frecvent#, n special dac# pacientul
necesit# transfuzii de snge frecvente. Supranc#rcarea cu
fier cronic# determin# hemocromatoz! secundar#, ceea ce
va leza, printre altele, ficatul (n cele din urm# ducnd la
ciroz!) !i miocardul (determinnd n cele din urm#
insuficien"! cardiac!). Cre!terea activit#$ii m#duvei
osoase atrage dup# sine o nevoie crescut# de factori
eritropoetici, mai ales de acid folic.
Hemoliz# compensat# sau AH
Distrugerea hematiilor este un stimul puternic pentru
eritropoez#, care este mediat# de eritropoetina (EPO)
produs# de rinichi. Acest mecanism este att de eficient
nct n multe cazuri eliberarea crescut# de hematii din
m#duva osoas# poate echilibra complet distrugerea
crescut# de hematii. n astfel de cazuri se spune c#
hemoliz# este compensat!. Fiziopatologia hemolizei
compensate este similar# cu cea tocmai descris#, cu
excep$ia faptului c# nu exist# anemie # un pacient cu o
afec$iune hemolitic#, chiar cu una mo!tenit#, poate s# se
prezinte f#r# anemie. Hemoliza compensat# se poate ns#
decompensa adic#, anemia poate s# apar# brusc n
anumite circumstan$e, de exemplu: % sarcin#, % deficit de
folat, % insuficien$# renal# care mpiedic# produc$ia
adecvat# de EPO, % infec$ie acut# care scade eritropoeza.
Dac# ntr-o AH cronic# survine o afec$iune intercurent#
care deprim# eritropoeza, aceasta va avea consecin$e mult
mai marcate dect la o persoan# care nu are hemoliz#. Cel
mai dramatic exemplu este infec$ia cu parvovirus B"9, care
poate determina o sc#dere abrupt# a hemoglobinei, situa$ie
numit# uneori criz! aplastic!.
Anemii hemolitice mo!tenite
Hematia are trei componente esen$iale: % hemoglobina,
% complexul membran#-citoschelet, % aparatul metabolic
necesar pentru le men$ine pe primele dou# func$ionale.
Anemii hemolitice prin anomalii ale
complexului membran#-citoschelet
Sferocitoza ereditar# (SfEr)
SfEr este caracterizat# de % prezen$a sferocitelor n
sngele periferic, % susceptibilitate la liz# excesiv# a
hematiilor n medii hipotone (# fragilitatea osmotic! a
devenit principalul test diagnostic pentru SfEr). Astfel
definit#, SfEr este eterogen# din punct de vedere genetic,
adic# poate fi produs# de diverse muta$ii n diverse gene
pentru diverse proteine implicate n complexul membran#-
citoschelet: % anchirin# (cel mai adesea); % banda 3
(canalul pentru anioni); % spectrina (rareori).
Spectrul de severitate clinic# al SfEr este larg. cazurile
severe se pot prezenta n copil#ria timpurie cu anemie
sever#, n timp ce cazurile u!oare se pot prezenta la adul$ii
tineri sau chiar mai trziu n via$#. La femei, SfEr este
uneori diagnosticat# pentru prima dat# cnd anemia este
investigat# n timpul sarcinii. Principalele semne clinice
sunt % icter, % splenomegalie, % frecvent, calculi biliari
(descoperirea unor calculi biliari la o persoan# tn#r# este,
adesea, cea care declan!eaz# investiga$iile diagnostice).
Variabilitatea manifest#rilor clinice la pacien$ii cu SfEr
se datoreaz# n mare m#sur# variabilit#$ii leziunilor
moleculare subiacente. n cazurile mai u!oare, hemoliza
este adesea compensat!, ceea ce poate determina
variabilitate n manifest#ri chiar la acela!i pacient, din
cauza faptului c# afec$iunile intercurente (de exemplu,
infec$ii) pot decompensa anemia. Anemia este de obicei
normocitar!, iar hematiile au morfologie de sferocite.
ANEMIILE DR. DORIN DRAGO& "2
Caracteristic# este cre!terea concentra$iei hemoglobinei
eritrocitare medii (MCHC): acesta este aproape singura
afec$iune n care se observ# o MCHC crescut#.
Cnd exist# un istoric familial, de obicei este u!or de
suspectat diagnosticul, dar istoricul familial poate s#
lipseasc# din cel pu$in dou# motive: (") pacientul poate
avea o muta$ie de novo, adic#, o muta$ie care s-a produs
ntr-o celul# germinal# a unuia dintre cei doi p#rin$i sau
timpuriu dup# formarea zigotului; !i (2) pacientul poate
avea o form# recesiv! de SfEr. n majoritatea cazurilor
diagnosticul este confirmat pe baza morfologiei hematiilor
!i a unui test de fragilitate osmotic!. n unele cazuri un
diagnostic definitiv poate fi ob$inut numai prin studii
moleculare care eviden$iaz# o muta$ie n una dintre genele
implicate n etiologia SfEr.
O boal# asem#n#toare este eliptocitoza ereditar! (dar
sunt implicate alte gene !i alte proteine).
Anomalii enzimatice
Aparatul enzimatic al hematiei, care n linii mari are
dou# func$ii importante: % s# furnizeze energie sub form#
de ATP, !i % mpiedice lezarea oxidativ# a hemoglobinei !i
a altor proteine:
! anomalii ale c#ii glicolitice: deficitul de piruvat-kinaz#;
! anomalii ale metabolismului redox: deficitul de Glucoz#
6-fosfat dehidrogenaz# (G6PD);
Deficitul de glucoz# 6-fosfat dehidrogenaz#
(G6PD)
Marea majoritate a persoanelor cu deficit de G6PD (a
c#rei gen# se afl# pe cromozomul X) r#mn asimptomatice
clinic pe ntreaga durat# a vie$ii, dar au un risc de a
dezvolta AH acut# cnd intr# n contact cu diver!i agen$i
oxidativi. AH acut# poate s# apar# ca urmare a trei tipuri de
factori declan!atori: (") fasole fava, (2) infec$ii, !i (3)
medicamente (antimalarice, sulfamide/ sulfone,
antibacteriene/ antibiotice, antipiretice/ analgezice etc). n
mod tipic, o criz# hemolitic# ncepe cu stare general#
alterat#, sl#biciune, !i durere abdominal# sau lombar#.
dup# un interval de cteva ore pn# la 2-3 zile, pacientul
dezvolt# icter !i adesea urin# hipercrom#, din cauza
hemoglobinuriei. Debutul poate fi extrem de brusc, n
special n cazurile de favism la copii. Anemia poate fi de la
moderat# pn# la extrem de sever#, de obicei normocitar#
!i normocrom#, !i se datoreaz# par$ial hemolizei
intravasculare # hemoglobinemie, hemoglobinurie,
haptoglobin# plasmatic# sc#zut# (sau absent#). Exist# !i
hemoliz# extravascular! # LDH !i bilirubina neconjugat#
crescute. Frotiul din sngele periferic: anizocitoz#,
policromazie, sferocite. Cea mai grav# complica$ie a AH
acute la adul$i este insuficien"a renal! acut!.
Sindrom hemolitic-uremic (SHU) familial
Hemoliza este provocat# de un defect mo!tenit, care
ns# este exterior hematiilor. SHU este definit ca: %
anemie hemolitic! microangiopatic! cu hematii fragmentate
pe frotiul din sngele periferic, % trombocitopenie (de obicei
u!oar#) !i % insuficien#! renal! acut!. De obicei, SHU este
declan!at de o infec$ie, de regul# digestiv# cu E coli
produc#toare de toxin# Shiga # are un prodrom diareic.
SHU tinde s# recidiveze # cnd recidiveaz#,
prognosticul este grav.
n SHU familial (care nu se asociaz# cu infec$ii) s-au
eviden$iat numeroase muta$ii n genele pentru trei proteine
reglatoare ale complementului., care determin#
incapacitatea de a suprima activarea complementului. Din
motive incomplet n$elese, endoteliul glomerular este n
mod special susceptibil la aceste modific#ri. Cnd
complementul este activat pe calea alternativ# ca urmare a
lez#rii celulelor endoteliale din rinichi, una dintre consecin$e
este hemoliz# intens#. A!adar, SHU provocat de toxina
Shiga (mult mai frecvent dect SHU familial) poate fi
considerat o fenocopie a SHU familial.
Anemii hemolitice dobndite
Distrugerea mecanic# a hematiilor
De!i hematiile au o remarcabil# deformabilitate care le
permite s# se strecoare prin capilare mai nguste dect ele
de mii de ori n timpul vie$ii lor, exist# cel pu$in dou# situa$ii
n care cedeaz# la for$ele de forfecare !i/sau la
suprasolicitarea mecanic# repetat# # hemoliz#
intravascular# # hemoglobinurie;
! hemoglobinuria de mar!;
! la pacien$ii cu proteze valvulare cardiace, n special
cnd exist# regurgitare paraprotetic#;
! anemia hemolitic# microangiopatic#!!
Substan$e toxice !i medicamente
Hemoliza poate fi produs# prin:
! Ac$iune chimic# direct# asupra hematiilor:
mecanism oxidativ: o serie de substan$e chimice (unele
dintre ele folosite ca medicamente) cu poten$ial oxidativ,
pot determina hemoliz# chiar !i la persoane care nu au
deficit de G6PD: % oxigen hiperbar (oxigen"00%), %
nitra$i, clora$i, % albastru de metilen, % dapson#,
cisplatin#, % numero!i compu!i aromatici (ciclici).
mecanisme neoxidative (n mare m#sur#
necunoscute): % plumb (caracteristice sunt puncta$iile
bazofile); % hidrogen arseniat (AsH3), % stibin# (SbH3),
% cupru,
! Mecanism imunologic:
un medicament se poate comporta ca o hapten# !i
poate induce produc$ia de anticorpi; n rare cazuri
aceasta se petrece, de exemplu, cu penicilina # la o
expunere ulterioar#, hematiile sunt prinse ca martori
inocen$i n reac$ia dintre penicilin# !i anticorpii
antipenicilin# # hemoliz# nceteaz# de ndat# ce se
opre!te administrarea penicilinei;
un medicament poate declan!a, probabil prin mimetism,
produc$ia de anticorpi fa$# de un antigen eritrocitar; cel
mai bine cunoscut exemplu este metildopa, care la o
mic# propor$ie din pacien$i stimuleaz# produc$ia de
anticorpi Rhesus anti-e # la pacien$ii care au acest
antigen, anti-e este un autoanticorp veritabil, care va
determin# AH autoimun# # de obicei, AH cedeaz#
treptat dup# ntreruperea metildopa;
! epuizarea ATP nucleozide (ribavirina);
! mecanism enzimatic: veninul anumitor !erpi (cobre !i
vipere) (poate provoca hemoliz# intravascular# sever#),
mu!c#turi de p#ianjen;
Infec$ie
De departe cea mai frecvent# cauz# infec$ioas# de
anemie hemolitic# n zonele endemice este malaria.
n alte p#r$i ale lumii, cea mai frecvent# cauz# este
probabil Escherichia coli O"57:H7 produc#toare de toxin#
Shiga, recunoscut# la ora actual# drept principalul agent
etiologic al SHU, mai frecvent la copii dect la adul$i.
Hemoliz# intravascular# amenin$#toare de via$# din
cauza unei toxine cu activitate lecitinazic# se produce n
sepsis-ul cu Clostridium perfringens, n special n cazul
ANEMII HEMOLITICE DOBNDITE "3
plagilor deschise, dup# avort septic sau din cauza unui
snge contaminat.
Uneori AH apare, n special la copii, n st#rile septice
sau n endocardita produse de diverse microorganisme.
Anemia hemolitic# autoimun# (AHAI)
Cu excep$ia $#rilor unde malaria este endemic#, AHAI
este cea mai frecvent# form# de anemie hemolitic#
dobndit#.
Fiziopatologie
AHAI este provocat de un autoanticorp direc$ionat
mpotriva unui antigen eritrocitar, adic# a unei molecule de
pe suprafa$a hematiilor # autoanticorpul se leag# de
hematii # o dat# ce hematia este acoperit# de anticorpi, va
fi distrus# printr-unul sau mai multe mecanisme;
n majoritate cazurilor por$iunea FC a anticorpilor va fi
recunoscut# de receptorul FC al macrofagelor, ceea ce va
declan!a eritrofagocitoz# # distrugerea hematiilor va avea
loc oriunde sunt abundente macrofagele: splin#, ficat,
m#duva osoas#. Din cauza anatomiei sale speciale, splina
este foarte eficient# n captarea hematiilor nvelite de
anticorpi # adesea splina este locul unde se distrug
preponderent hematiile;
De!i n cazurile severe chiar monocitele circulante pot
lua parte la acest proces, cea mai mare parte a distrugerii
hematiilor mediate de fagocitoz# are loc n splin# !i n ficat
# de aceea este numit# hemoliz# extravascular!.
n unele cazuri anticorpii sunt de a!a natur# (de obicei
anticorpi IgM) nct complexul antigen-anticorp de pe
suprafa$a hematiilor este capabil s# activeze complementul
# se va forma o mare cantitate de complex de atac
membranar # hematiile poate pot fi distruse direct, ceea
ce se nume!te hemoliz# intravascular!.
Tr#s#turi clinice
Instalarea AHAI este foarte adesea abrupt# !i poate fi
dramatic#: % nivelul hemoglobinei poate sc#dea, n interval
de cteva zile, pn# la 4 g/dL # anemie; % metabolizarea
Hgb din hematiile distruse produce icter; % adesea apare
splenomegalie. Triada anemie, icter, splenomegalie ridic# o
suspeciune puternic# de AHAI.
Cnd hemoliz# este (par$ial) intravascular!, semnul
revelator este hemoglobinuria, pe care pacientul o poate
relata sau care trebuie c#utat# prin teste paraclinice;
Testul diagnostic pentru AHAI este testul la
antiglobulin# testul Coombs: detecteaz# direct
mediatorul patogenic al bolii, adic# prezen$a anticorpilor
pe hematii: % cnd testul este pozitiv, stabile!te
diagnosticul; % cnd este negativ, diagnosticul este
improbabil # termenul de AHAI Coombs-negativ# trebuie
folosit doar n ultim# instan$#. Sensibilitatea testului
Coombs variaz# n func$ie de tehnologia folosit# # n
cazurile ndoielnice se recomand# repetarea ntr-un
laborator specializat.;
n unele cazuri autoanticorpul are o identitate definit!:
poate fi specific pentru un antigen al sistemului Rhesus
(adesea anti-e). n multe cazuri este considerat "nespecific"
deoarece reac$ioneaz# cu practic toate tipurile de hematii;
Ca !i n bolile autoimune n general, cauza real# a AHAI
r#mne neclar#.
AHAI poate s# apar# % izolat#, sau ca % parte a unei
boli autoimune mai generale, n special lupus eritematos
sistemic (LES), n care poate fi uneori prima manifestare #
cnd se diagnosticheaz# o AHAI, sunt obligatorii teste de
depistare complete pentru boli autoimune;
n unele cazuri, AHAI poate fi asociat#, la prima
prezentare sau ulterior, cu trombocitopenie autoimun!
(sindrom Evans).
Hemoglobinuria paroxistic# la rece (HPR)
HPR este o form# relativ rar# de AHAI (n general
autolimitat#), care apare mai ales la copii, de obicei
declan!at# de o infec$ie viral#, care induce formarea unui
tip specific de anticorpi, care se leag# de hematii doar la
temperatur# sc#zut# (cnd sngele trece prin extremit#$ile
expuse la frig), pentru ca apoi, la temperatura corpului
(37C), s# induc# activarea complementului # hemoliz#
intravascular# # hemoglobinurie.
Boala aglutininelor la rece (BAR)
Este o form# de AHAI cronic#. De obicei afecteaz#
vrstnicii. Este produs# de autoanticorpi (n general de tip
IgM) care reac$ioneaz# cu hematiile slab sau deloc la
37C, dar puternic la temperaturi mai joase # hemoliza
este cu att mai accentuat# cu ct corpul este mai expus la
rece. Anticorpii sunt produ!i de o clon# expansionat# de
limfocite B !i uneori concentra$ia lor n plasm# este
suficient de mare pentru a ap#rea drept un vrf la
electroforeza proteinelor plasmatice # este vorba de o
gamopatie monoclonal!. ntruct anticorpi sunt IgM, BAR
este legat# de macroglobulinemia Waldenstrm (MGW)
de!i n majoritatea cazurilor celelalte tr#s#turi clinice ale
acestei boli nu sunt prezente # BAR trebuie considerat# o
form# de MGW, adic#, un limfom de grad sc!zut cu
celule B matur! care se manifest# ntr-un stadiu mai
timpuriu din cauza c# propriet#$ii biologice ale IgM pe care
le produce determin# tabloul clinic al AH cronice;
Hemoglobinuria paroxistic# nocturn# (HPN)
HPN este o AH cronic# dobndit# caracterizat# de
hemoliz! intravascular! persistent#, cu exacerb#ri
recurente. Pe lng# hemoliz#, exist# adesea pancitopenie
!i risc de tromboz! venoas! # aceast# triad# este
aproape patognomonic# pentru HPN; cnd nu sunt toate
aceste trei tr#s#turi manifeste la prezentare, diagnosticul
este adesea ntrziat, dar poate fi ntotdeauna pus prin
investiga$ii paraclinice adecvate.
Tr#s#turi clinice
Pacientul se poate prezenta pentru hematurie
macroscopic# matinal# aceasta este prezentarea clasic#;
mai adesea ns# acest simptom nu este remarcat sau este
neglijat. Adesea pacientul se prezint# pur !i simplu cu
anemie, simptomatic# sau descoperit# incidental. Uneori
anemia este asociat# de la debut cu neutropenie !i/sau
trombocitopenie. Unii pacien$i se pot prezenta cu crize
repetate de durere abdominal# sever#, c#rora nu li se
poate g#si cauza, pentru ca n cele din urm# s# se
descopere c# sunt provocate de tromboza unor vene
intraabdominale. Cnd tromboza afecteaz# venele
hepatice, poate produce hepatomegalie acut# !i ascit#,
adic#, sindrom Budd-Chiari, care, n absen$a unei
hepatopatii, ar trebui s# ridice suspiciunea de HPN. este
una dintre cele mai!!imediat amenin$#toare de via$#
complica$ii ale HPN,
Istoria natural# a HPN se poate extinde pe mai multe
decenii. F#r# tratament, supravie$uirea medie este de ~8-
"0 ani; n trecut cea mai frecvent# cauz# de moarte a fost
% tromboz! venoas! urmat# de % infec"ie ca urmare a
neutropeniei severe !i % hemoragie ca urmare a
trombocitopeniei severe. HPN poate evolua n anemie
aplastic# (AA), !i HPN se poate manifesta la pacien$ii care
au avut anterior AA. Rareori (estimat "-2% din toate
ANEMIILE DR. DORIN DRAGO& "4
cazurile), HPN se poate termina cu o leucemie mieloid#
acut#. pe de alt# parte, n HPN se poate produce vindecare
complet# spontan#, de!i rareori.
Investiga$ii paraclinice !i diagnostic
Cea mai n constant# modificare n snge este anemia,
care poate fi de la u!oar# sau moderat# pn# la foarte
sever#. Anemia este de obicei normo-macrocitar#, cu
morfologie eritrocitar# irelevant#. Dac# VEM este crescut,
aceasta se explic# de obicei n mare m#sur# prin
reticulocitoz!, care poate fi foarte marcat# (-20%, or
-400,000/ L). Anemia poate deveni microcitar# dac#
pacientul devine sideropenic ca urmare a pierderii urinare
cronice de fier prin hemoglobinurie. Neutropenia !i/sau
trombocitopenia pot s# fie prezente sau nu de la debut sau
pot s# apar# ulterior. Bilirubina neconjugat! este u!or sau
moderat crescut#, n mod tipic LDH este mult crescut
(valori de ordinul miilor sunt frecvente), iar haptoglobina
este de obicei nedecelabil#. Toate aceste modific#ri
pledeaz# puternic pentru diagnosticul de AH.
Hemoglobinuria poate fi evident# ntr-un e!antion de urin#
prelavat aleatoriu; dac# nu este, poate fi util# ob$inerea
unor e!antioane succesive de urin#, ntruct
hemoglobinuria poate varia mult de la o zi la alta !i chiar de
la o or# la alta (probabil patognomonic pentru aceast#
afec$iune). M#duva osoas# este de obicei celular# cu
hiperplazie eritroid! marcat# sau masiv#, adesea cu
tr#s#turi diseritropoetice u!oare sau moderate (nu este
justificat# ns# confundarea HPN cu sindroamele
mielodisplazice). ntr-o anumit# etap# a bolii m#duva poate
deveni hipocelular# sau chiar franc aplastic!.
Diagnosticul definitiv de HPN trebuie s# se bazeze pe
demonstrarea c# o propor$ie substan$ial# din hematiile
pacientului au o susceptibilitate crescut# la complement
(C), din cauza deficitului de pe suprafa$a lor a unor proteine
(mai ales CD59 !i CD55) care n mod normal protejeaz#
hematiile de C activat. Investiga$ia etalon la ora actual#
este flux-citometria.
Fiziopatologie
Hemoliza n HPN este provocat# de o anomalie
intrinsec# a hematiilor care le face hipersensibile la C
activat: deficitul ctorva proteine membranare protectoare,
dintre care CD59 este cea mai important# deoarece
mpiedic# inserarea polimerilor de C9 n membran#.
Tromboz! ar putea fi produs# de activarea neadecvat# a
trombocitelor din cauza deficitului de CD59 de pe
trombocite. Se pare c# n majoritatea cazurilor de HPN
(posibil n toate) exist# un element de insuficien"a
medular! (IMed). Mai mult chiar, este posibil ca HPN s#
fie o form# de AA n care IMed este mascat# de
expansiunea masiv# a clonelor HPN care populeaz#
m#duva osoas# a pacientului.
Anemia prin sngerare acut"
Sngerarea provoac# anemie prin dou# mecanisme
principale: % prin pierderea direct# de hematii; % dac#
pierderea de snge este prelungit#, depozitele de fier se
epuizeaz# progresiv # deficit de fier # anemie
sideropenic#;
Anemia post-hemoragic! este produs# de sngerarea
acut!, care poate fi extern! (dup# un traumatism,
hemoragie postpartum etc.) sau intern! (de exemplu,
sngerare n tractul gastrointestinal, ruptur# de splin#,
ruptur# de sarcin# ectopic# etc.). Dup# pierderea brusc# a
unei cantit#$i mari de snge, sunt parcurse trei stadii
clinice/ fiziopatologice:
! La nceput, tr#s#tura dominant# este hipovolemia, care
pune n pericol n special organele care n mod normal
sunt bine irigate, cum sunt creierul !i rinichii # se poate
produce pierderea st#rii de con!tien$# / sincop# !i
insuficien$# renal# acut#. n acest stadiu o HLG obi!nuit#
nu eviden$iaz# anemie, ntruct concentra$ia
hemoglobinei nu este afectat#.
! Ca un r#spuns de urgen$#, baroreceptori !i voloreceptor
determin# eliberarea vasopresinei !i a altor peptide, iar
fluidul se va deplasa din compartimentul extravascular n
cel intravascular, producnd hemodilu$ie. Astfel
hipovolemia se converte!te treptat n anemie. Gradul
anemiei va reflecta cantitatea de snge pierdut. Dac#
dup# 3 zile hemoglobina este, de exemplu, 7 g/dL,
nseamn# c# s-a pierdut aproximativ jum#tate din ntregul
volum de snge.
! Dac# sngerarea nu continu#, r#spunsul m#duvei
osoase va ameliora treptat anemia dac# produc$ia de
eritropoetin#, precursorii eritroizi !i aportul de fier sunt
normale. La 2-3 zile dup# hemoragie acut#, reticulocitele
cresc !i ating un maxim la 7-"0 zile dup# oprirea
hemoragiei. Reticulocitele pot ajunge pn# la 20%.
Diagnosticul anemiei acute post-hemoragice (AAPH)
este de obicei simplu, de!i uneori episoadele de sngerare
intern# dup# un traumatism sau de alte cauze pot s# nu
fie imediat evidente, chiar atunci cnd pierderea de snge
este mare. Ori de cte ori a avut loc o sc#dere abrupt# a
hemoglobinei, indiferent care ar fi istoricul oferit de pacient,
trebuie suspectat# AAPH. Vor trebui ob$inute date
suplimentare de istoric punnd ntreb#rile adecvate !i
poate fi necesar# efectuarea unor investiga$ii adecvate (de
exemplu, ecografie sau endoscopie). Sngerarea intern#
poate determina o cre!tere a bilirubinei neconjugate !i
sc#derea haptoglobinei serice.