Jeg er sikker p, at I havde haft rigtig god sommerferie.

Jeg er ogs
sikker p, at I vil enige med mig om, at danske sommer var s dejlig
at det fltes undvendigt at rejse til et andet varmt land. Det
mindede mig indiske vinter.
Indtil nu har vi diskuteret om
at tage god ME4CH view ,
at brug farve Doppler,
at mle Vena contracta,
at bruge caliper funktion
og overfre data til USB-stick.
Inden vi tog p ferie, havde vi diskuteret om pulse wave Doppler
under 5 minutter p den sidste fredag . Da vi alle var ikke til stede
den dag, vil vi i kort diskutere anvendelse af pulsewave Doppler.

Pulsed wave Doppler
Ved PW-Doppler udsender (og modtager ) en af de piezoelektriske
krystaller ultralyden diskontinuerligt (pulserende). Ved at indstille
tidsintervallet mellem impulsudsendelse og modtagelse kan man
isoleret mle i en bestemt afstand fra transduceren. Frekvens skift
af de modtagende ultralyde blge er regnet og konverteret til flow
hastighed. Flow hastigheder er fremstillet grafisk som en kurve i
forhold til en vandret grundlinie (baseline), sledes at flow vk fra
transduceren markeres under linien og flow hen imod transduceren
markeres over linien. X-aksen angiver tid (EKG viser hvor i
hjertecyklus der mles) og Y-aksen angiver hastighederne der
mles. De hjeste hastigheder danner kurvens omrids, de vrige ses


som korn indenfor kurven - helt analogt til CW-Doppler. Da man
mler i et lille omrde (sample volume) vil man ofte f en kurve,
som kun bestr af ens hastigheder (ingen 'korn' indenfor kurven).
Impulstogene udsendes med en bestemt frekvens, puls-repetitions-
frekvensen (PRF). Impulstoget skal vre reflekteret til transduceren
fr et nyt udsendes. PRF falder derfor jo dybere der mles. Nyquist-
tallet (PRF/2) er den vre grnse for det Doppler-frekvensskifte,
der kan mles. Jo hjere ultralydsfrekvens og jo dybere der mles
(og dermed lavere PRF), des lavere bliver den flowhastighed, der
kan mles. Nr Nyquist-tallet overskrides opstr der forvrngning
("aliasering") og max hastigheder kan ikke mles. Kurvens top
flyttes da ned under grundlinien ("baseline"), selvom flow er hen
imod transduceren og omvendt. Hvis man kun er interesseret i flow
i en retning, kan mleintervallet udvides ved at forskyde
grundlinien.
Hje hastigheder (> 1,5-2 m/s) kan alts ikke mles med PW-
Doppler. Den vre hastighedsgrnse kan dog ges ved at indfre
skaldte "ghost gates", dvs. ekstra mleomrder p sigtelinien
(skaldt HPRF). Man skal s vre meget ppasselig med, at disse
sm mleomrder ligger p steder, hvor der kun er flowhastigheder,
der er mindre end det man nsker at mle.
I praksis placeres sigtelinien ved hjlp af 2D billedet og placeringen
finjusteres evt. ved hjlp af farve Doppler .

Frekvensskalaen = "hastighedsskalaen" og basislinien indstilles s
frekvensspekteret fylder billedfeltet ud (Y-aksen) og sweep
hastigheden indstilles til f.eks. 50-100 mm/s (X-aksen). Herefter
tilpasses "gain" og "filter" evt. s afgrnsningen af kurven
fremtrder s skarp som mulig (anvend s lav gain som muligt).
Fordelen ved PW-Doppler er, at der kan mles flowhastighed i et
bestemt punkt. Ulempen er, at man ikke kan mle hje hastigheder.
Overvejelser i forbindelse med opnelse af PW Doppler
billeder inkluderer:
PW-doppler vurderer alle normale klaper og vaskulre strukturer
med undtagelse af aortaklappen. Evaluering af hj hastighed
patologiske lsioner udfres ved hjlp af CW-doppler.
Juster ultralydblgen parallelt med blodflow og prcist placere
pulsevolumen . For at undg Doppler artefakt skal prvetagningen
gennem midten af strukturen af interesse. PW sample volumen
boksen er placeret i centrum af vaskulre strukturer og tips til
hjerteklapper under vurderingen af transvalvular trykgradienter.
For at minimere aliasing og optimere den spektrale display
Justere hastigheden skala,
Flytte nul baseline
Bruge CW-Doppler,
ge Nyquist grnsen og PRF ved at reducere billedet
dybde og med en lav frekvens transducer.
Vlg passende sweep hastigheder. Almindeligvis sweep
hastigheden er sat til 100 mm / sek. En lavere scanningshastighed
25-50 mm / sek viser flere kurver for bedre at illustrere patologi
relateret til respiratorisk variation. En hjere scanningshastighed
viser frre kurver, men giver strre detaljer om de enkelte kurver.
Mlinger br ideelt udfres ved slutning af expiration under
vurderingen af mitralklappen og pulmonale vener. Mlinger skal i
gennemsnit over 3 hjertecyklusser, isr i tilstedevrelse af atrial
fibrillation.
Mitralindflow PWD mnstre














PWD markren er placeret mellem spidserne af de bne mitral
fliger i ME2Ch/ ME4Ch /MELAX view.PW sigtelinien skal vre
parallel med det antegrade mitralflows retning (brug farve-
doppler til retningsbestemmelse).





Flow fra det venstre atrium til den venstre ventrikel forekommer i
tre faser:
En indledende haste af blod, s snart klappen bner forrsager en
toppede af hastighed i begyndelsen diastole E wave.
E wave har maksimal hastighed (Emax) af 60-80 cm / sekund
og en Decelerationstid (Edecel) i 160-240 msek
Dette efterflges af en periode med lav eller ingen low, ogs kendt
somdiastasis.
I slutningen diastole, atrial sammentrkning producerer en endelig
haste af blod ind i ventriklen, at A wave.
Den A blge har en maksimal hastighed (Amax) i 20-40 cm /
sekund og en varighed (TMADur) i 150-240 ms.


Korrekt placering af sample volume





A) E/A ratio :
Anskaf mitral inflow wave mnster p PWD og fryse billedet. Efter
valg af "E" under "mitralklap" i beregningerne menuen, hjden af E
wave mlt for at f E-hastighed . Tilsvarende A wave hastighed
mles ogs. E / A ratio vil blive beregnet af de fleste ekko maskiner
automatisk.
Den normale E / A ratio er 1-1,5

Fysiologisk variation
Aging ( E A)
Pre / afterload
Takykardi (E og A blge fusion og E / A ratio)
Bradykardi forrsager E / A-forholdet
Respiratory variation ( E A under spontan udlb)
Valsalva ( preload med E A og E / A)



Mitral inflow mnster evaluering
Patologisk variation
diastolisk dysfunktion
arytmier
Mitral og aortaklappen sygdom
Perikardial sygdom
cardiomyopatier

B)Deceleration time (Dct)
Anskaf mitralindflow flow mnster p PWD og fryse billedet. Efter
valg af DCT under "Mitralklappens" i measure menuen, markren
frst placeret p toppen af E wave. Ved at trykke p Vlg, vises
endnu cusor punkt, der er forbundet til den frste med en linje.
Trk denne markr peger p baseline og flytte den rundt indtil den
linje, der forbinder de to punkter tilslutter sig langs bagside af E
blge. Nogle gange kan kun den verste del af strkningen faktisk
vre i kontakt med e blgeform. Dette er acceptabelt, s lnge
hldning afspejler den hldning af E blge. Maskinen beregner
automatisk decceleration tid fra denne.

C)Middelgradienten (PG mean):
Flowprofilen planimetreres hvorved middelhastigheden og
middelgradienten fremkommer. Samtidig fs VTI, som anvendes i
ligevgtsligningen .


D)Pressure half-time:
Ml tiden til 50% trykudligning mellem ve. atrium og ventrikel.
Dette gres i praksis ved at bestemme hldningen af den frste,
flade del af hastighedsprofilen (starten af det passive indlb). De
fleste maskiner vil beregne PHT ud fra denne hldning. Bemrk, at
PHT ikke er identisk med tiden til halvering af flowhastigheden.
Empirisk er det fundet, at klaparealet (MVA) groft kan estimeres
som 220/PHT (PHT mlt i ms).
I eksemplet th. er PHT mlt til 173 ms.
Estimeret areal = 220/173 ~ 1,3 cm2
Ligevgtsligningen kan bruges til beregning af mitralklaparealet,
hvis der ikke er samtidig betydende AI eller MI.
(MVA = mitral valve area)


Normal
Let
MS
Moderat
MS
Svr
MS
Areal (cm2) 4 - 6
1,5 -
2,5
1,0 - 1,5 < 1,0
PG mean
(mmHg)
1 - 2 < 5 6 - 12 > 12
PHT (ms) 30 - 60
90 -
150
150 - 219 > 220




Evaluering af diastolisk dysfunktion vha mitral PWD


Normal Nedsat
relaxation
Pseudonormal Restriktiv
Mitral DCT, ms 140-240 >240 140-240 <140
E/A ratio 0,8-2,0 <0,8 0,8-2,0 >2,0

Diastolisk dysfunktion skal videre vurderes vha,Tissue Doppler af
Mitral Annulus, Pulmonary vein PWD og Velocity propogation vha
M-Mode af CFD af Mitral clap .
Normal og pseudonormal varient skal adskilles vha vulsalva
manuver eller vha nitropress . Nr vulsalva/Nitropress er brugt,
pseudonormal blev konverteret til normal .









TAK