Referat

PEMERI KSAAN PENURUNAN KESADARAN

Oleh

1. Firda Widasari ( I1A010068)
2. Wahyu Aditya H.P. (I1A0100 )
3. Nuryandi Khairunanda (I1A0100 )



Pembimbing
dr. Pagan Pambudi, M.Si, Sp.S


BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM / RSUD ULIN
BANJARMASIN
Juli, 2014

2


DAFTAR ISI

Halaman Judul. 1
Daftar Isi . 2
BAB I PENDAHULUAN . 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 3
A. Definisi dan Klasifikasi Penurunan Kesadaran 3
B. Etiologi Penurunan Kesadaran ........... 4
C. Pemeriksaan Penurunan Kesadaran
BAB III PENUTUP.. .. 27
DAFTAR PUSTAKA . 28











3

BAB I
PENDAHULUAN

Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua
hemisfer serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi
kelainan pada kedua sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun
fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai
tingkatan. Ascending Reticular Activating System merupakan suatu rangkaian
atau network system yang dari kaudal berasal dari medulla spinalis menuju rostral
yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan
ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke
subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat
kesadaran. Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter
kolinergik, monoaminergik dan gamma aminobutyric acid (GABA)

(1).
Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan
kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang
merupakan manifestasi rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf
pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan
saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam kesadaran akan diri terhadap
lingkngan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga sebagai
awareness (1).


4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Klasifikasi
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas
dirinya sendiri dan lingkungan sekitarnya. Keadaan sadar adalah keadaan terjaga
dan waspada dimana si penderita akan bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap
rangsangan visual, auditoris dan sensibel.

Kesadaran menggambarkan keseluruhan
dari fungsi cortex serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon
suatu rangsangan (2).
Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap diri sendiri dan
lingkungan meskipun distimulasi dengan kuat. Diantara keadaan sadar dan koma
terdapat berbagai variasi keadaan/status gangguan kesadaran (2).

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan
neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai
final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan
sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila
terjadi penurunan kesadaran maka terjadi disregulasi dan disfungs iotak dengan
kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh. Dalam hal menilai penurunan
kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan diklinik yaitu komposmentis,
somnolen, stupor atau sopor, koma ringan dan koma. Terminologi tersebut

5

bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara
kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow (1).

Klasifikasi Penurunan Kesadaran
Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai
kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran
tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan
gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.

Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
Gangguan iskemik
Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemis
Hipertermia
Epilepsi

Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
Perdarahan subarakhnoid
Radang selaput otak
Radang otak


6

Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
Tumor otak
Perdarahan otak
Infark otak
Abses otak

B. Etiologi Penurunan Kesadaran
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan
kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu
(3):
a) S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
b) E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang
mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
c) M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
d) E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
e) N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
f) I : Intoksikasi

7

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
g) T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan
subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
h) E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.

C. PEMERIKSAAN PENURUNAN KESADARAN
- Tingkat kesadaran (kualitatif dan kuantitatif)
- Fungsi Brain stem :
a. Reaksi pupil
b. Pergerakan Mata spontan
c. Respon Kornea
d. Respon Oculocephalic
e. Respon Oculovestibulare
- Pola pernafasan

I. Tingkat Kesadaran
Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif

8

Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan
panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh
rangsangan dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam
keadaaan awas dan waspada (4).
Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti
mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan
perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak
gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun (4).
Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan
rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata.
Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri (4).
Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang
nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa
gerakan primitif (4).
Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan
rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata,
bicara, maupun reaksi motorik (4).

Menentukan penurunan kesadaran secara kuantitatif
Aspek-aspek kesadaran yang dinilai secara kualitatif kurang seragam,
kriterianya sering kurang tegas sehingga bila digunakan untuk memonitor tingkat
kesadaran seseorang seringkali dilakukan oleh beberapa orang dengan hasil yang

9

tidak konsisten. Untuk mengatasi hal ini Prof. Dr. Bryan Jennet dan Teasdale, ahli
bedah saraf dari universitas Glasgow pada tahun 1974 menilai tingkat kesadaran
secara objektif dari tiga aspek, yaitu kemampuan membuka mata (eye),
kemampuan motorik (motoric) dan kemampuan berkomunikasi (verbal).
Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 3 dan nilai tertinggi 15 (5,6).
Pemeriksaan fungsi membuka mata, respon verbal dan respon motorik
terhadap rangsangan yang diberikan. Rangsangan berupa suara atau rangsangan
nyeri. Rangsangan nyeri dapat diberikan pada supra orbita, ujung kuku,
manubrium sternum, prosesus stilomastoideus dan papilla mamae (5)

Pemeriksaan derajat kesadaran GCS
Eye:
E
1
tidak membuka mata dengan rangsang nyeri
E
2
membuka mata dengan rangsang nyeri
E
3
membuka mata dengan rangsang suara
E
4
membuka mata spontan
Verbal:
V
1
tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)
V
2
respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)
V
3
respon kata dengan rangsang nyeri (words)
V
4
bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)
V
5
bicara dengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)

10

Motorik:
M
1
tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri
M
2
reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
M
3
reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
M
4
reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran
M
5
reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran
M
6
reaksi motorik sesuai perintah

II. Fungsi Brain Stem
a. Pemeriksaan Pupil
Simetris/ reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas
mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-
), dicurigai suatu koma metabolik
Mid posisi (2-5 mm), fixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.
Pupil reaktif pint-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiat
kolinergik.
Dilatasi unilateral dengan hilangnya respon terhadap cahaya:
menunjukkan adanya herniasi pada lobus temporal menjepit nervus III.
Pupil bilateral fixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik-iskemi global,
keracunan barbiturat.



11

b. Pergerakan Mata Spontan
Pada koma metabolik, kedua mata bergerak spontan dan lambat dari satu
sisi ke sisi lainnya. Ini berarti batang otak masih utuh.
Retractory nystagmus ciri kerusakan tegmentum mesensefalon.
Convergence nystagmus ciri kerusakan mesensefalon.
Ocular bobbing ciri kerusakan caudal pontin.
Nystagmoid jerking of a single eye ciri kerusakan midpontine- lower
pontine.
Seesaw nystagmus ciri lesi di regio ventrikel III dan bukan di batang
otak. Gejala tersebut dapat menunjukkan lokasi lesi struktural penyebab
koma (8).

c. Refleks Kornea
Langsung
Pasien diminta melirik ke arah laterosuperior, kemudian dari arah lain
kapas disentuhkan pada kornea mata, misal pasien diminta melirik kearah kanan
atas maka kapas disentuhkan pada kornea mata kiri dan lakukan sebaliknya pada
mata yang lain. Kemudian bandingkan kekuatan dan kecepatan refleks tersebut
kanan dan kiri saraf aferen berasal dari N. V tetapi eferannya (berkedip) berasal
dari N.VII (9).



12

Tak langsung (konsensual)
Sentuhan kapas pada kornea atas akan menimbulkan refleks menutup mata
pada mata kiri dan sebaliknya kegunaan pemeriksaan refleks kornea konsensual
ini sama dengan refleks cahaya konsensual, yaitu untuk melihat lintasan mana
yang rusak (aferen atau eferen) (9).

d. Reflex Oculocephalic (Dolls eyes)
Refleks oculocephalic/ dolls eyes ditimbulkan dengan cara menggerakkan
kepala untuk fleksi/ esktensi serta rotasi. Positif apabila bola mata bergerak
berlawanan dengan arah gerakkan. Jangan lakukan pada pasien dengan kecurigaan
trauma servikal (9).

e. Reflex Oculovestibular
Refleks oculovestibular dilakukan pada posisi telentang dan kepala
pasien membentuk sudut tiga puluh derajat dengan permukaan lantai. Air dengan
suhu 30 C (atau air dingin untuk respon maksimal) diirigasikan ke dalam meatus
akustikus eksternus, dan akan timbul nistagmus (dengan fase cepat ke arah
kontralateral) setelah kira-kira 20 detik dan bertahan hingga satu menit. Air
dengan suhu 44 C diirigasikan ke telinga yang sama akan menimbulkan
nistagmus dengan arah yang berlawanan dengan sebelumnya. Pada pasien koma,
tidak ada nistagmus, hanya ada pergeseran ke arah yang diberikan air dingin.
Apabila terdapat kelainan, berarti terdapat lesi setingkat otak tengah atau pons (9).

13

III. Pola Pernafasan
Mengetahui pola pernafasan akan membantu letak lesi dan kadang
menentukan jenis gangguan (1,2).
Respirasi cheyne stoke
Pernafasan ini makin lama makin dalam kemudian mendangkal dan
diselingi apnoe. Keadaan seperti ini dijumpai pada disfungsi hemisfer
bilateral sedangkan batang otak masih baik. Pernafasan ini dapat merupakan
gejala pertama herniasi transtentorial. Selain itu, pola pernafasan ini dapat
juga disebabkan gangguan metabolik dan gangguan jantung.
Respirasi hiperventilasi neurogen sentral
Pernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira-kira 25 per menit. Dalam hal
ini, lesi biasanya pada tegmentum batang otak (antara mesensefalon dan
pons). Ambang respirasi rendah, pada pemeriksaan darah ada alkalosis
respirasi, PCO
2
arterial rendah, pH meningkat dan ada hipoksia ringan.
Pemberian O
2
tidak akan mengubah pola pernafasan. Biasanya didapatkan
pada infark mesensefalon, pontin, anoksia atau hipoglikemia yang melibatkan
daerah ini dan kompresi mesensefalon karena herniasi transtentorial.
Respirasi apneustik
Terdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat ekspirasi dengan
frekuensi 1-1
1/2
per menit kemudian diikuti oleh pernafasan kluster.
Respirasi kluster

14

Ditandai respirasi berkelompok diikuti apnoe. Biasanya terjadi pada
kerusakan pons varolii.
Respirasi ataksik (irregular)
Ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau
iramanya. Kerusakan terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata dan
merupakan keadaan preterminal.

Gambar 1. Pernapasan abnormal



15

BAB III
PENUTUP

Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan
neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai
final common pathway dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan
sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Penurunan
kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif. Penurunan kesadaran
disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang mempengaruhi korteks
dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik
umum, pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang. Adapun
tatalaksana pada pasien dengan penurunan kesadaran terdiri atas tatalaksana
umum dan khusus.










16

DAFTAR PUSTAKA

1. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates
in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7.
2. Posner JB, Schiff ND, Saper CB, Plum F, Plum and Posner Diagnosis of
Stupor and Coma fourth edition, Oxford University Press, Oxford, 2007;
38-42
3. Harsono.1996.Kapita Selekta Neurologi.Yogyakarta:Gadjah Mada
University Press
4. Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada
University Press. Yogyakarta.
5. Cambell W, DeJongs The Neurologic Examination Sixth edition,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelpia, 2005;19-20,37-40,97-277.
6. Markam S, Penuntun Neurologi, Binarupa Aksara, Jakarta; 18-50.
7. Harrison MJG. Diagnosis of brain death. Medicine International 1987, 2:
1912-14.
8. Batement DE. Neurological assessment of coma. UK: J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2001.
9. Bates D. Coma and brain death. Current Opinion in Neurology and
Neurosurgery. London: Current Science Ltd, 1991.