IDENTITAS GURU PNS

PENERIMA TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN/

LULUS SERTIFIKASI BELUM SK DIRJEN
RA/MADRASAH
PENCAIRAN PERIODE

: bulan - 2014 (. bulan)

Nomor Peserta

Nama

NIP

NPWP

NUPTK

No. Registrasi Guru (NRG) bagi yg sudah

punya

..

Jenis kelamin

L / P *)

Tempat, tanggal lahir

Pangkat/Gol

10

TMT Pangkat/Gol

Gaji Pokok

Rp .

13

KGB terakhri TMT

.... - . - ..

14

RA/Madrasah/Sekolah bertugas

11

15

Alamat

Kecamatan .

16

Jenjang/

RA / MI / MTs / MA *)

17

Tugas/Mapel Pokok yg diampu

Guru Kelas diampu (RA/MI)
Kelas
Jml siswa

:
:

Guru Kelas / Mapel ..

AB1
2
3
4
5
RA RA

Satminkal
Guru
Mapel

Kelas diampu
Jml siswa (msg2
rombel)

Kelas diampu
Jml siswa (msg2
rombel)
Tugas tambahan

Rangkapan
Guru
Mapel
18
19

Jumlah jam pelajaran

. JTM

. JTM.

Tugas Pokok

: JTM

Tugas Tambahan : ... JTM

Total

: JTM

20

Jenjang sesuai sertifikat

RA / MI / MTs / MA *)

21

Mapel sesuai sertifikat

Guru kelas / Mapel

22

No. Sertifikat

23

Tanggal ttd sertifikat

.-..-..

No. SK Dirjen
24

No. Telepon RA/Madrasah

25

No. Telepon/HP ybs

29

Kode Pos Alamat Guru

30

Email Pribadi

*) coret yang tidak sesuai/menyesuaikan

Kepala

.
NIP.
RA/Madrasah_Guru PNS

Demak,
Guru