NOTA DE CONSTATARE LA FATA LOCULUI,

Incheiata azi 07.11.2013 de Comisia de cercetare ( conform DECIZIEI ), cu ocazia cercetarii

evenimentuui suferit !n data de 03.11.2013 de", C#$ 1% cetatenia&'()*#* varsta & 32 ani% starea civia &
C*+*,('I, numaru de co-ii minori & % domiciiu " .ucuresti, sector , str., nr., /oc, scara , a-. 0% an1a2at
a% avand functia -rinci-aa% ocu-atia !n momentu accidentarii" % vechimea !n munca" 11 ani% !n meserie
a ocu de munca" 2 ani% data efectuarii utimuui instructa2 !n domeniu securitatii si sanatatii !n munca"
13.04.2013.
#u desfasoara o activitate -entru care este necesara autorizare.
Constatarea s&a facut in -rezenta" DE C*,'E C()I+IE
5ocuui -roducerii evenimentuui" $ozitia victimei" Din decaratiie martorior & a dosar
E6istenta sau ine6istenta echi-amentuui individua de -rotectie" #7 * 8(+, #ECE+*'
Echi-amentu de munca si starea acestuia" #7 * 8(+, #ECE+*'
)odu !n care functionau dis-ozitivee de -rotectie" #7 * 8(+, #ECE+*'
$reevarea de -ro/e" #7 * 8(+, $(+I.I5
Documente ridicate 9 soicitate"
1. schita ocuui evenimentuui & a dosar
2. decaratie a accidentatuui : a dosar
3. decaratiie martorior : a dosar
;. acte si documente necesare eucidarii !m-re2urarior si a cauzeor%
<. co-iia certificatuui constatator in /aza 5e1ii 3<09200;
3. co-ie a fisei de e6-unere a riscuri -rofesionae & a dosar
7. co-ie a fisei de a-titudine& a dosar
4. co-ii a contractuui individua de munca a victimei : a dosar
0. fisa de instruire individuaa !n domeniu securitatii si sanatatii !n munca & co-ie a dosar
10. co-ie a deciziei de !ncadrare !ntr&un 1rad de invaiditate, !n cazu accidentuui urmat de invaiditate&
#7 * 8(+, I#C*D'*,
11.co-ie a -rocesuui&ver/a de cercetare a fata ocuui, !ncheiat de serviciie -oitiei rutiere, !n cazu
accidenteor de circuatie -e drumurie -u/ice & #7 E+,E C*Z75
12.co-ie a autorizatiei victimei, !n cazu !n care victima desfasura o activitate care necesita autorizare &
#7 E+,E C*Z75
13. co-ie a di-omei, adeverintei sau certificatuui de caificare a victimei & a dosar
1;.acte doveditoare, emise de or1ane autorizate, din care sa se -oata sta/ii ocu, data si ora -roducerii
evenimentuui sau sa se -oata 2ustifica -rezenta victimei a ocu, ora si data -roducerii evenimentuui &
#7 E+,E C*Z75
1<. documente din care sa rezute ca accidentatu !nde-inea !ndatoriri de serviciu% co-ie -onta2
13. acte de e6-ertiza tehnica & #7 E+,E C*Z75
17.acte doveditoare emise de or1ane autorizate, -entru sta/iirea ocuui, datei si orei -roducerii
Evenimentuui & #7 E+,E C*Z75
14. actu emis de unitatea sanitara care a acordat asistenta medicaa de ur1enta, din care sa rezute data,
ora c=nd accidentatu s&a -rezentat -entru consutatie si dia1nosticu, !n cazu accidenteor de traseu & #7
E+,E C*Z75
10.actu medica emis de unitatea sanitara care a acordat asistenta medicaa de ur1enta, din care sa
rezute dia1nosticu a internare si9sau e6ternare & a dosar
20.co-ii a certificateor de concediu medica, !n cazu accidentuui urmat de inca-acitate tem-orara de
munca & #7 E+,E C*Z75
21. -rocesu&ver/a !ncheiat du-a -roducerea evenimentuui, !n conditiie -revazute a art. 111 & #7 E+,E
C*Z75
22. cores-ondenta cu ate institutii9unitati !n vederea o/tinerii acteor soicitate a dosar & #7 E+,E
C*Z75
23. adresee de -reun1ire a termeneor de cercetare & #7 E+,E C*Z75
2;. formuaru 8I*) & a dosar
2<.(acte din care sa reiasa traseu medica a accidentatuui)%
1
Datee an1a2atorior a care este an1a2ata victima 9 a care s&a -rodus evenimentu
Denumire
*dresa Cod unic de inre1istrare"
#r. 'e1istru Comertuui"
*ctivitate -rinci-aa C*E#
8orma de -ro-rietate" societate -e actiuni%
#r. mediu scri-tic an1a2ati" 350
#umee re-rezentantior e1ai ai an1a2atorior
Documentu -rin care s&a certificat autorizarea de functionare din -unct de vedere a securitatii si sanatatii
!n munca,& a dosar.
Comisia de cercetare :

APROBAT,
ADINISTRATOR
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2