STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Angelia
NIM : 4!"#$%"
D&'(e) Pem*im*ing : +), S-ai./n Niam0 S1,PD
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 69 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : slam
!eker"aan : - !en#i#ikan : SMA
Alamat : Mranggen Tgl masuk $S : % September &'%(
A, ANAMNESIS
Diambil #ari aut)anamnesis #an all)anamnesis pa#a tanggal ( September &'%( pk.'6.'' *+.
Kel/han U(ama: Sesak Na,as
Kel/han Tam*ahan: N-eri #a#a.
Riwa-a( Pen-a'i( Se'a)ang:
!asien #atang ke .D $SUD /)ta Semarang #engan keluhan sesak na,as. Sesak
#irasakan timbul men#a#ak se"ak % hari SM$S #an semakin lama semakin berat sehingga pasien
merasa sangat gelisah0 sesak #irasakan membaik "ika #alam p)sisi %1& #u#uk. Selain itu pasien
"uga merasakan n-eri pa#a #a#a sebelah kiri -ang timbul se2ara tiba-tiba seperti #itekan )leh
sesuatu0 berlangsung selama lebih #ari (' menit. Dalam satu hari #apat berulang sekitar &-(3.
N-eri "uga #irasakan men"alar ke bahu #an lengan kiri. N-eri #irasakan se#ikit membaik bila
istrahat. /eluhan ini #irasakan se"ak & hari SM$S.
%
Riwa-a( Pen-a'i( Dah/l/
$iwa-at hipertensi #isangkal
$iwa-at hiperk)lester)lemia 456
$iwa-at DM #isangkal
$iwa-at asma #isangkal
$iwa-at alergi )bat #isangkal
Riwa-a( Pen-a'i( Kel/a)ga
4-6

Pen-a'i( Dah/l/
4 - 6 7a2ar 4 - 6 Malaria 4 - 6 +atu .in"al 1 Saluran /emih
4 - 6 7a2ar air 4 - 6 Disentri 4 - 6 +urut 48ernia6
4 - 6 Di,teri 4 - 6 8epatitis 4 - 6 !en-akit !r)stat
4 - 6 +atuk $e"an 4 - 6 Ti,us Ab#)minalis 4 - 6 *asir
4 - 6 7ampak 4 - 6 Skr),ula 4 - 6 Diabetes
2 3 4 n,luen9a 4 - 6 Si,ilis 4 - 6 Asma
4 - 6 T)nsilitis 4 - 6 .)n)re 4 - 6 Tum)r
4 - 6 /h)rea 4 - 6 8ipertensi 4 - 6 !en-akit !embuluh Darah
4 - 6 Demam $ematik Akut 4 - 6 Ulkus :entrikuli 4 - 6 !er#arahan ;tak
4 - 6 !neum)nia 4 - 6 Ulkus Du)#eni 4 - 6 !sik)sis
4 - 6 !leuritis 4 - 6 .astritis 4 - 6 Neur)sis
4 - 6 Tuberkul)sis 4 - 6 +atu <mpe#u 4 - 6 Lain-lain
ANAMNESIS SISTEM
K/li(
4 - 6 +isul 4 - 6 $ambut 4 - 6 /eringat malam
4 - 6 /uku 4 - 6 /uning 1 kterus 4 - 6 Sian)sis
4 - 6 $uam merah 4 - 6 !ete2hiae
&
Ke1ala
4 - 6 Trauma 4 - 6 Sakit kepala 4 - 6 !using berputar
4 - 6 Sink)p 4 - 6 N-eri pa#a sinus
Ma(a
4 - 6 N-eri 4 - 6 $a#ang 4 - 6 Anemis
4 - 6 Sekret 4 - 6 .angguan penglihatan 4 - 6 ;e#ema palpebrae
4 5 6 /uning 1 kterus 4 - 6 /eta"aman penglihatan
Telinga
4 - 6 N-eri 4 - 6 .angguan pen#engaran 4 - 6 Tinitus
4 - 6 Sekret 4 - 6 /ehilangan pen#engaran
Hi+/ng
4 - 6 Trauma 4 - 6 .e"ala pen-umbatan 4 - 6 !ilek
4 - 6 N-eri 4 - 6 .angguan pen2iuman
4 - 6 Sekret 4 - 6 <pistaksis
M/l/(
4 - 6 +ibir kering 4 - 6 Li#ah k)t)r 4 - 6 Selaput
4 - 6 .usi sariawan 4 - 6 .angguan penge2ap 4 - 6 St)matitis
Tengg&)&'an
4 - 6 N-eri tengg)r)kan 4 - 6 !erubahan suara
Lehe)
4 - 6 +en")lan 4 - 6 N-eri leher
Da+a 25an(/ng6Pa)/4
274 N-e)i +a+a 274 Sesa' na.as 274 O)(&1n&e
4-6 +er#ebar 4-6 +atuk #arah 4-6 +atuk
(
A*+&men 2Lam*/ng6Us/s4
4 - 6 $asa kembung 4 - 6 *asir 4 - 6 Muntah #arah
4 - 6 Mual 4 - 6 Men2ret 4 - 6 Tin"a berwarna #empul
4 - 6 Muntah 4 - 6 Tin"a #arah 4 - 6 Tin"a berwarna hitam
4 - 6 !erut membesar 4 - 6 N-eri perut 4 - 6 +en")lan
Sal/)an Kemih 6 Ala( 'elamin
4 - 6 Disuria 4 - 6 /en2ing nanah 4 - 6 Stranguria
4 - 6 /)lik 4 - 6 !)liuria 4 - 6 ;liguria
4 - 6 !)lakisuria 4 - 6 Anuria 4 - 6 8ematuria
4 - 6 $etensi urin 4 - 6 /en2ing batu 4 - 6 /en2ing menetes
4 - 6 !en-akit !r)stat 4 - 6 Ng)mp)l 4ti#ak #isa#ari6
Sa)a. +an O(&(
4 - 6 Anestesi 4 - 6 Sukar mengingat 4 - 6 !arestesi
4 - 6 Ataksia 4 - 6 ;t)t lemah 4 - 6 8ip) 1 hiper = esthesi
4 - 6 /e"ang 4 - 6 !ingsan 4 - 6 A,asia
4 - 6 /e#utan 4>Ti2k?64 - 6 Amnesia 4 - 6 !using 4@ertig)6
4 - 6 Lain-lain 4 - 6 .angguan bi2ara 4Disartri6
E's()emi(as a(as
4 - 6 +engkak 4 - 6 De,)rmitas 4 - 6 N-eri sen#i 4 - 6 Sian)sis
E's()emi(as *awah
4 - 6 +engkak 4 - 6 De,)rmitas 4 - 6 N-eri sen#i 4 - 6 Sian)sis
A
8, PEMERIKSAAN 5ASMANI
Peme)i'saan Um/m
Tinggi +a#an : %6& 2m
+erat +a#an : B( kg
Tekanan Darah : %&'1C' mm8g
Na#i : %'A 31menit
Suhu : (6.&D7
!erna,asaan : (6 31menit
/ea#aan gi9i : baik
/esa#aran : 2)mp)s mentis
/ea#aan umum : tampak sakit se#ang
M)bilitas 4 akti, 1 pasi, 6 : pasi,
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai #engan usia
As1e' Ke9iwaan
Tingkah Laku : wa"ar
Alam !erasaan : wa"ar
!r)ses !ikir : wa"ar
K/li(
*arna : saw) matang <,l)resensi : ti#ak a#a
Jaringan !arut : - !igmentasi : ti#ak a#a
!ertumb. $ambut : merata Lembab1/ering : lembab
Suhu $aba : hangat !embuluh #arah : n)rmal
/eringat : #alam batas n)rmal Turg)r : baik
Anemis : - Lapisan Lemak : #istribusi merata
kterik : 4-6 ;e#ema : e3tremitas bawah
Spi#er na@- : 4-6 :enetaksi : 4-6
!almar eritem : 4-6 Lain-lain : ti#ak a#a
B
Kelen9a) Ge(ah 8ening
Subman#ibula : ti#ak teraba membesar Suprakla@ikula: ti#ak teraba membesar
Leher : ti#ak teraba membesar A3illa : ti#ak teraba membesar
Lipat paha : ti#ak teraba membesar
Ke1ala
<kspresi wa"ah : n)rmal Simetri muka : simetris
$ambut : hitam beruban0 #istribusi merata !embuluh #arah temp)ral: teraba

Ma(a
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan ata : normal
Lapangan penglihatan: normal !ekanan "ola mata: tidak
diperiksa
Telinga
!uli : -/- Selaput pendengaran : utuh
Lu"ang : -/- #en$um"atan : tidak ada
Serumen : -/- #endarahan : tidak ada
%airan : -/-
M/l/(
+ibir : n)rmal T)nsil : T% =T% tenang
Langit-langit : n)rmal +au pernapasan : ti#ak a#a
.igi geligi : n)rmal Trismus : ti#ak a#a
Earing : n)rmal Selaput len#ir : ti#ak a#a
Li#ah : n)rmal
6
Lehe)
!ekanan Vena &ugularis (&V#) : ' ( ) *m +
)
,
Kelenjar !iroid : tidak tera"a mem"esar-
Da+a
+entuk : n)rmal
+uah #a#a : -
:&)
.nspeksi : #ulsasi i*tus tidak terlihat
#alpasi : .*tus *ordis tera"a di .%S V midklavikula sinistra
#erkusi : /atas kanan : .%S V linea sternalis dextra-
/atas kiri : .%S V linea midklavikula sinistra-
/atas atas: .%S ... linea parasternal sinistra
0uskultasi : /un$i jantung .-.. reguler1 murmur (-)1 gallop (-)
P/lm&
nspeksi : simetris saat statis #an #inamis
!alpasi : ti#ak teraba ben")lan0 stem ,remitus sama kuat antara hemith)ra3 kiri #an kanan
!erkusi : s)n)r #i seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara #asar @esikuler0 r)nkhi 3630 whee9ing -1-0 ekspirium #iperpan"ang -1-
Pem*/l/h Da)ah
Arteri Temp)ralis : teraba pulsasi Arteri /ar)tis : teraba pulsasi
Arteri +rakhialis : teraba pulsasi Arteri $a#ialis : teraba pulsasi
Arteri Eem)ralis : teraba pulsasi Arteri !)plitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis !)steri)r : teraba pulsasi Arteri D)rsalis !e#is : teraba pulsasi
F
A*+&men
nspeksi : Membun2it0 ti#ak a#a lesi0 ti#ak a#a bekas )perasi0 #ilatasi @ena 4-6
Auskultasi : bising usus menurun
!alpasi : Din#ing perut : supel0 n-eri tekan 4-6
8ati : ti#ak #apat #inilai
Limpa : ti#ak #apat #inilai
.in"al : ball)tement negati,0 n-eri ket)k su#ut 2)st)@ertebra 4-6
!erkusi : timpani
Angg&(a Ge)a'
Lengan Kanan Ki)i
;t)t T)nus : baik baik
Massa : ti#ak a#a ti#ak a#a
Sen#i : ti#ak a#a kelainan ti#ak a#a kelainan
.erakan: baik baik
/ekuatan: baik baik
;e#em: ti#ak a#a ti#ak a#a
Lain-lain: ti#ak a#a ti#ak a#a
!ete2hie ti#ak a#a ti#ak a#a
T/ng'ai +an Ka'i Kanan Ki)i
Luka : ti#ak a#a ti#ak a#a
:arises : ti#ak a#a ti#ak a#a
;t)t T)nus : baik baik
Massa : ti#ak a#a ti#ak a#a
Sen#i : baik baik
.erakan: baik baik
/ekuatan: kuat kuat
;e#ema: 4-6 4-6
!ete2hie : ti#ak a#a ti#ak a#a
C
:, PEMERIKSAAN PENUN5ANG
"4 LA8ORATORIUM
DARAH RUTIN "6% Nilai Normal Satuan
8b %B0F %A0' = %C0' g1#l
8t A60&' A& = B& G
Leuk)sit B.('' A0C = %'0C 1HL
Tr)mb)sit %6'.''' %B' - A'' %'
(
1 HL
KIMIA DARAH #6% Nilai N)rmal Satuan
;GDS
;:KM8
Natrium
/alium
7al2ium
K&les()&l T&(al
Trigliseri#a
""!
<4
%A&
A06
%0%A
#%<
9%
F' - %%B
' = &A
%(A = %AF
(0B = B0(
%0%& = %0(&
I &''
B' = &''
mg1#l
U1L
mm)l1L
mm)l1L
mm)l1L
mg1#l
mg1#l
9
#4 Ele()&'a)+i&g)am
Tanggal " Se1(em*e) #"=
%'
Kesan:
o N&n ST ele>asi
o T .la( +i ?"
D, RINGKASAN
!asien #atang ke .D $SUD /)ta Semarang #engan keluhan sesak na,as. Sesak #irasakan
timbul men#a#ak se"ak % hari SM$S #an semakin lama semakin berat sehingga pasien merasa
sangat gelisah0 sesak #irasakan membaik "ika #alam p)sisi %1& #u#uk. Selain itu pasien "uga
merasakan n-eri pa#a #a#a sebelah kiri -ang timbul se2ara tiba-tiba seperti #itekan )leh sesuatu0
berlangsung selama lebih #ari (' menit. Dalam satu hari #apat berulang sekitar &-(3. N-eri "uga
#irasakan men"alar ke bahu #an lengan kiri. N-eri #irasakan se#ikit membaik bila istrahat.
/eluhan ini #irasakan se"ak & hari SM$S. !asien memiliki riwa-at k)lester)l tinggi.
ANAMN<SA SST<M/
Da+a 25an(/ng6Pa)/4
274 Sesa' na.as
274 N-e)i +a+a men9ala) 'e *ah/ +an lengan 'i)i selama @ = meni(
! <M<$/SAAN !<NUNJAN. :
%6 Lab)rat)rium :
DARAH RUTIN A KIMIA DARAH Kesan
7/M+ BA J Tan#a skemik "antung
/)lestr)l &9B J 8ipek)lestr)lemia
&6 <l)ektr)kar#i)gram :
o N)rmal
o N)n-ST ele@asi
E, DIAGNOSIS KER5A
", NSTEMI
Dasar #iagn)sis:
o Anamnesa: sesak #an n-eri #a#a lebih #ari (' menit
%%
o Lab)rat)rium: iskemik "antung
o </.: N)n ST ele@asi
Hi1e)'&les()&lemia
Dasar #iagn)sis:
o Lab : peningkatan k)lestr)l
G, REN:ANA PENGELOLAAN
N)n Me#ikament)sa
M)nit)ring :
o /ea#aan umum
o Tan#a-tan#a @ital
Tirah baring
Menge#ukasikan kepa#a pasien #an keluargan-a mengenai k)n#isi pasien0 baik pen-akit
-ang #ialamin-a maupun k)mplikasi -ang #apat ter"a#i.
Me#ikament)sa
'& nasal (l1m
n,us $L &' tpm
n"eksi ari3tra % 3 '0B
n"eksi $aniti#in &3%amp
SDN ( 3 Bmg
Aspilet % 3 %
H, PROGNOSIS
A# @itam : #ubia a# b)nam
A# ,un2ti)nam : #ubia a# b)nam
A# sanati)nam : a# b)nam

%&