Hematolgicas

Libro electrnico de Temas de Urgencia

140. ADENOPATIAS

Juan Ramn Iribarren y Herminia Aguirre
Servicio de Urgencias. Hospital Garca Orcoyen (Estella)

INTRODUCCION

El sistema linftico est constituido por la linfa, los conductos linfticos y diversos rganos,
entre los que figuran los ganglios linfticos. Los ganglios linfticos tienen un tamao variable de
2-10 mm de dimetro y se distribuyen por todo el organismo, concentrndose de modo
particular en los denominados territorios ganglionares, que pueden ser SUPERFICIALES (
cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplteos ) o PROFUNDOS (
mediastnicos, mesentricos y retroperitoneales ).(1,3,5)
El trmino adenopata, linfadenopata o linfadenomegalia, se utiliza para sealar el aumento
del tamao, de la consistencia o del nmero de los ganglios linfticos. En general se puede
decir que su tamao normal es menor de 1 cm, a excepcin de los inguinales que suelen medir
entre 0,5-2 cm. En cualquier otra localizacin corporal se pueden palpar ganglios ms
pequeos de 0,5 cm que corresponden a infecciones antiguas.
El aumento del tamao de un ganglio linftico puede ser debido a: (2)
- Proliferacin de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiolgica a un antgeno
- Infiltracin por clulas inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios linfticos
- Proliferacin neoplsica de linfocitos o macrfagos.
- Infiltracin de clulas malignas metastsicas.
- Infiltracin de macrfagos cargados de metabolitos en enfermedades de depsito de lpidos.
Hablamos de linfadenopata generalizada cuando estn afectadas dos o ms reas
ganglionares no contiguas obliga a realizar diagnstico rpido -, y linfadenopata localizada
cuando slo est afecta un rea.
En pacientes menores de 30 aos la aparicin de adenopatas suele deberse a causas
benignas en el 70% de los casos, mientras que en los mayores de 50 aos en el 60% de los
casos subyace un proceso maligno.(2)

ANATOMIA

Es importante conocer las diferentes reas ganglionares y el origen de drenaje de los ganglios
ya que esto nos orientar en el enfoque de la patologa. Los principales grupos ganglionares
son los siguientes:
SISTEMA LINFTICO SUPERFICIAL (2,5,7)
1. Ganglios suboccipitales: entre protuberancia occipital externa y apfisis mastoides.
Drenaje linftico de la cabeza. Sntomas: cefalea.
2. Ganglios posauriculares: a nivel de insercin del esternocleidomastoideo en apfisis
mastoides por detrs de la oreja. Drenan el conducto auditivo externo, dorso de oreja y
cuero cabelludo temporal. Sntomas: hipersensibilidad mastoidea.
3. Ganglios preauriculares: ubicados frente al trago de la oreja. Drenan prpados,
conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja.
4. Ganglios cervicales: grupos
a) G. submentonianos: bajo el mentn en lnea media. Drenan labios inferiores,
suelo boca, lengua y piel mejilla.
b) G. submandibulares: debajo de la mandbula cerca del arco de la misma.

c) G. yugulares superiores: en el borde anterior del esternocleidomastoideo,
desde el ngulo maxilar hasta clavcula. Drenan lengua salvo la punta,
amgdalas, oreja y partida.
d) G. yugulares medios: entre el bulbo carotideo inferior y msculos hioideos.
e) G. yugulares inferiores: entre msculo omohioideo inferior y clavcula. Drenan
cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel brazos y
de la superficie del trax.
f) G. posterocervicales medios e inferiores: entre el borde posterior del
esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torcica y
mama.
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5. Ganglios axilares: centrales, laterales y subescapulares. Drenan extremidades
superiores, pared torcica y mamas.
6. Ganglios epitrocleares: a 3 cms del epicndilo humeral, entre m. bceps y trceps.
Drenan superficie cubital del antebrazo.
7. Ganglios inguinales: se dividen en
1. ganglios del grupo oblicuo, situados a lo largo del ligamento de
Poupart. Drenan linfa de genitales externos y zona superficial
de miembros inferiores.
2. Ganglios del grupo longitudinal, a lo largo de los vasos
sanguneos. Drenan la parte baja de la pared abdominal
anterior, pene, escroto, vulva, vagina, perineo, regin gltea y
parte baja conducto anal.
8. Ganglios poplteos: parte posterior pierna y de la rodilla, rodean arterias y venas y
ayudan a recoger linfa de las piernas y pies.
SISTEMA LINFTICO PROFUNDO
a. Ganglios mediastnicos
b. Ganglios abdominales, retroperitoneales y plvicos.


ETIOLOGA

Puede ser mltiple, pero la mayor parte de los casos son por procesos infecciosos,
inflamatorios o neoplsicos.

Enfermedades que cursan con adenopatas (1,3)

1. Enfermedades infecciosas
Virus: sndromes mononucleosicos ( VEB, CMV ), hepatitis, herpes simplex,
herpes-6, V-Z, rubeola, gripe, sarampin, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis
epidmica, vacuna.
Bacterias: estreptococo, estafilococo, brucelosis, enf. araazo de gato,
tularemia, salmonela, peste, chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis, m.
atpicas, sfilis primaria y secundaria, difteria, lepra.
Clamydeas: linfogranuloma venreo, tracoma.
Parsitos: toxoplasmosis, tripanosomiasis, leishmaniasis, filariasis.
2. Enfermedades inmunolgicas
Artritis reumatoide, AR juvenil, enfermedad mixta del tejido conectivo, LES,
dermatomiositis, S. Sjogren, enfermedad del suero, cirrosis biliar primaria,
enfermedad injerto contra huesped, relacionada con implantes de silicona,
hipersensibilidad a frmacos ( difenilhidantona, alopurinol, hidralacina, primidona,
oro, carbamacepina, etc. ).
3. Enfermedades malignas
Hematolgicas: linfomas Hodgkin, linfomas no Hodgkin, LLA, LLC, LMC,
leucemia de clulas paludas, histiocitosis maligna.
No hematolgicas: metstasis.
4. Enfermedades endocrinas:
Hipertiroidismo.
5. Enfermedades de depsito
Gaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangier.
6. Otras enfermedades diversas y de causa desconocida
Enfermedad de Castleman o Hiperplasia linfoide folicular gigante.
Histiocitosis benignas: enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis de clulas de
Langerhans.
Enfermedad de Kawasaki
Sarcoidosis,
Amiloidosis
Granulomatosis linfomatoide
Pseudotumor inflamatorio
Fiebre mediterrnea familiar
Hipertriglicerinemia grave
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VALORACION DIAGNSTICA (1,2,4,5,7)

La pregunta ms importante que nos plantearemos ante un paciente con adenopatas, es si se
trata de un proceso banal que no precisa mas exploraciones o si se debe realizar exploraciones
complementarias para aclarar su naturaleza. Para responder a esta pregunta es fundamental
realizar una rigurosa evaluacin de la presentacin clnica, una correcta anamnesis y
exploracin fsica, para orientar bien el diagnstico, antes de realizar estudios
complementarios.

PRESENTACIN CLNICA

En general, el aumento del tamao del ganglio requiere estudio cuando aparecen uno o ms
nuevos ganglios de dimetro igual o superior a 1 cm, sin una causa previa conocida. Cuando
se presenta una adenopata hay que tener presente en su valoracin los siguientes factores.
Naturaleza de la tumoracin: Hay que asegurar que la tumoracin que palpamos
corresponde a una adenopata y no confundir stas con otras causas de tumoraciones
que pueden aparecer, sobre todo, en localizaciones cervicales e inguinales. En la
regin cervical pueden corresponder a hipertrofia de la glndula tiroides, quiste
tirogloso, quistes bronquiales, quiste dermoide de inclusin, hipertrofia de la glndula
parotdea o de la submandibular, angiomas, aneurismas, tumores del glomus
carotdeo, fibromas, lipomas, quistes sebceos, adenoflemones, absceso parafarngeo,
neuroblastoma, neurinomas, cordomas, divertculos farngeos, laringocele. En la regin
inguinal se suelen confundir con hernias de dificil reduccin.
Tamao: No existe un tamao que nos indique la benignidad o malignidad de una
adenopata. Para algunos es uno de los criterios mas importantes. Los ganglios se
consideran normales si tienen menos de 1 cm, excepto los inguinales que se
consideran normales hasta 2 cm y los epitrocleares son normales hasta 0,5 cm. Pero
se acepta que a partir de 2 cm ( en nios a partir de 1 cm ), con un periodo de
evolucin de 3 semanas, que no tienen una causa conocida de tipo inflamatorio o
infeccioso, requiere una valoracin detallada etiolgica. Si son mayores de 4 cm,
requieren estudio urgente. No olvidar los de pequeo tamao, que los estudiaremos
segn su localizacin, caractersticas fsicas, edad del paciente y contexto clnico, pues
pueden ser el primer signo de un proceso maligno.
Caractersticas fsicas: La consistencia de los ganglios puede ser blanda, firme,
elstica o dura. Adems pueden ser mviles o fijos. Las adenopatas de origen
infeccioso o inflamatorio suelen ser dolorosas, de consistencia blanda, a veces
fluctuantes, asimtricas e irregulares, con bordes mal definidos y la piel que las recubre
puede estar enrojecida y caliente. Si una adenopata se fistuliza sugiere origen
tuberculoso, aspergilosis, actinomicosis, aunque tambin en ocasiones linfogranuloma
venreo y neoplasias. Las adenopatas de origen neoplsico suelen ser indoloras,
duras, se adhieren a piel o planos profundos, no son mviles, sus bordes estn bien
definidos y a veces forman conglomerados. Las adenopatas de los linfomas son
mviles, de consistencia elstica, indoloras, crecimiento rpido, mltiples y simtricas a
veces.
Localizacin: De gran valor para orientar el diagnstico. Las adenopatas
supraclaviculares, mediastnicas, abdominales, epitrocleares y poplteas ( en ausencia
de lesin local en estas dos ltimas ) deben considerarse siempre patolgicas.
ADENOPATAS LOCALIZADAS
Suelen indicar una lesin vecina, ye sea una herida, excoriacin etc., pero tambin pueden ser
la nica manifestacin de una neoplasia. Las diversa localizaciones con sus posibles causas
son:
- Preauriculares: infeccin prpados, conjuntiva, CAE.
- Retroauriculares: infeccin cuero cabelludo, rubola, linfomas.
- Occipitales: infeccin cuero cabelludo, rubola, linfoma, mononucleosis,
toxoplasmosis, les.
- Submandibular: infecciones de la cabeza y cuello, senos , odos, ojos, cuero
cabelludo y faringe.
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- Yugulares o mandibulares unilaterales: sugieren linfoma o tumor maligno de cabeza o
cuello. Si son bilaterales sarcoidosis, les secundaria o tularemia.
- Supraclaviculares y/o escalenos: siempre son anormales, con alto riesgo de
malignidad ( 90% en mayores de 40 aos y 25% en menores de 40 aos ). Las
derechas se asocian con cncer de mediastino, pulmn o esfago. El ganglio de
Virchow es un ganglio supraclavicular izquierdo y se asocia con metstasis de un
primario gastrointestinal. Tambin puede observarse en tumores testiculares,
ovricos, renales, pancreticos y de prstata
- Axilares: infecciones de MMSS, enfermedad por araazo de gato, neoplasias de
mama, linfomas, infecciones del trax, implantes de silicona, brucelosis, melanoma
- Hiliares unilaterales: metstasis de neo de pulmn
- Hiliares bilaterales: sarcoidosis, TBC, infecciones fngicas sistmicas. La asociacin
de adenopata hiliar bilateral con masa mediastnica anterior y derrame pleural es
sugestivo de neoplasia.
- Mediastnicas bilaterales: linfoma de Hodgkin.
- Epitrocleares unilaterales: infeciones mano y antebrazo.
- Epitrocleares bilaterales: sarcoidosis, tularemia, les secundaria.
- Inguinales: infecciones o traumatismos de las piernas y pies, ETS, linfomas,
metstasis de recto, genitales y melanoma de extremidades inferiores. Aunque raro,
el ganglio de la hermana J osefa (paraumbilical), puede ser seal de una neoplasia
abdominal o plvica.
- Retroperiotoneales y abdominales: son en general malignos. Entre los benignos
tuberculosis y entre los malignos linfomas y enfermedades neoplsicas.
ADENOPATAS GENERALIZADAS
Suelen producirse por enfermedades sistmicas, en la mayora de las veces no
malignas como procesos vricos ( mononucleosis, rubola, citomegalovirus, etc., );
bacterianos; micosis; enfermedades inmunolgicas. Entre las malignas linfoma de
Hodgkin y LLA mediastino o supraclavicular -, linfoma no Hodgkin y LLC aqu lo
ms frecuente es que sean simtricas -.
- Contexto clnico: La presencia de sntomas generales del tipo de sndrome febril,
sudoracin profusa, astenia, mialgias, malestar general o de signos especficos de
determinadas reas como lesiones cutneas, tos, disnea, ronquera, hinchazn de la
cara, cuello, nos orientarn a la causa que est originando la adenopata.


ANAMNESIS

Ahora recogeremos los datos y aspectos de la historia clnica relevantes que nos ayudarn a
orientar el diagnstico. Los puntos fundamentales de la historia a tener en cuenta son:
Edad: los nios y jvenes presentan adenopatas sin significado patolgico con mayor
frecuencia debido a la mayos reactividad inmune. En menores de 40 aos el riesgo de
malignidad es del 0.4% frente al 4% en mayores de 40 aos.
Sexo: en mujeres predominan las inflamatorias, colagensicas e inmunoalrgicas. En
hombres ms las neoplsicas y por linfomas.
Antecedentes personales: ciruga reciente, hbitos sexuales, adiccin a drogas,
inmunosupresin, contacto con animales, ingesta de carne poco cocinada o leche no
pasteurizada, toma de frmacos ( difenihidantona, alopurinol, hidralacina, atenolol,
captopril, sulfadiacina, quinidinas, cefalosporinas, oro, etc., )
Antecedentes familiares: enfermedades infecciosas en la familia ( TBC,
toxoplasmosis, rubola,...)
Cronologa: es muy importante valorar el tiempo de evolucin de la adenopata. Si es
inferior a 15 das probablemente sea de origen infeccioso o enfermedad hematolgica
maligna, si es superior a 1 mes puede ser de origen tuberculoso o neoplsico
Contexto clnico: exige una valoracin ms profunda de los sntomas constitucionales
que se acompaan como sensacin distrmica, prdida de peso, prurito, astenia,
anorexia, algias, sudoracin y otros sntomas de localizacin que pueden ser de gran
ayuda en el diagnstico.



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EXPLORACIN FSICA

Se deben explorar todas las regiones ganglionares, palpando los ganglios con las yemas de los
dedos segundo, tercero y cuarto con suavidad, haciendo un movimiento circular y aumentando
progresivamente la presin. Observaremos los factores ya citados en la presentacin clnica,
como la consistencia, movilidad, tamao, sensibilidad al tacto y calor. Se seguir una
exploracin sistemtica de todos los grupos ganglionares. Para explorar la regin cervical, nos
colocaremos detrs del paciente que estar sentado con la cabeza en ligera flexin para relajar
los msculos del cuello. El borde anterior del esternocleidomastoideo constituye la lnea
divisoria de los tringulos anterior y posterior cervicales y sirve como punto de referencia para
describir la localizacin. A este nivel, comenzaremos por el hueco supraesternal, palpando la
pared de la traquea y seguiremos la palpacin hacia otros grupos, mejor de forma unilateral,
con esta secuencia: cadena yugular, submandibulares, submentonianos, cervicales, auriculares
y los supraclaviculares. La exploracin cervical debe completarse con una exploracin general
de otras localizaciones ganglionares. Para explorar los ganglios axilares, se sujeta el antebrazo
del paciente y se introduce la palma plana de la mano en el hueco axilar, describiendo
movimientos circulares con las puntas de los dedos y la palma, notando los ganglios centrales
axilares ( mitad de la pared torcica de la axila ) y los laterales ( bajo el borde anterior del
msculo dorsal ancho ). Para los ganglios epitrocleares se sujeta el codo con una mano
mientras se explora con la otra la depresin que existe por encima y detrs del cndilo medial
del hmero. Para los ganglios inguinales y poplteos se coloca al paciente en decbito supino
con las rodillas a media flexin. En la regin inguinal iremos palpando en profundidad, los
diferentes grupos superiores e inferiores.
En la exploracin general, se debe investigar la presencia de fiebre, lesiones de rascado, otras
lesiones cutneas, exantema, ditesis hemorrgica, soplos cardacos, hepatoesplecnomegalia,
signos de infeccin local en las reas de drenaje, signo de Hoster ( los ganglios son dolorosos
al ingerir alcohol ) y otros signos que puedan orientar hacia la etiologa.


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS


El tercer pilar en la valoracin diagnstica lo constituyen los exmenes complementarios. A
veces la anamnesis, la exploracin fsica y una analtica permiten realizar el diagnstico de la
enfermedad, como ocurre en la mayora de las enfermedades exantemticas ( rubeola,
mononucleosis, etc ). Las investigaciones de laboratorio deben realizarse segn la valoracin
clnica previa. Si existen adenopatas generalizadas el estudio es parecido al de la localizada,
aadiendo anlisis inmunolgico y serologa virus de inmunodeficiencia humana.

A) Iniciales en urgencias
Hemograma completo, estudio de coagulacin, velocidad de
sedimentacin
El hemograma puede aportar datos tiles para el diagnstico de leucemias, monoucleosis,
linfomas, infecciones pigenas o citopenias en enfermedades como LES.
Bioqumica: funcin heptica, funcin renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina,
iones.
Pruebas de imagen: RX de trax: para el estudio adenopatas
hiliomediastnicas y visualizar los campos pulmonares. La presencia de un infiltrado o
adenopatas mediastnicas debe sugerir tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, histoplasmosis,
neoplasia o metstasis.(4)

B) Posteriores en ingreso
Serologa: VEB, VIH, citomegalovirus, hepatitis, herpes-virus, brucella,
toxoplasmosis, rubeola, les.
Microbiologa: hemocultivos, lquidos orgnicos, estudio de mdula sea y
ganglios.
Inmunologa: factor reumatoide, anticuerpos anti-DNA, anticuerpos
antinucleares, poblaciones linfocitarias.
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Pruebas de imagen: TAC toracoabdominal: muy sensible para detectar
adenopatas entre 1-2 cms de dimetro. Permite valorar alteraciones
vasculares, tumores, quistes, tanto en localizacin como en extensin, as
como adenopatas, retroperitoneales y mesentricas. La ecografa abdominal,
en personas delgadas, puede ser mas sensible que el TAC.
RNM: indicada especialmente para distinguir entre una
masa residual fibrtica y una linfoproliferativa activa.
Gammagrafa con galio: muy sensible para detectar
los focos ocultos activos de enfermedad, en particular torcicos.
Las pruebas de imagen se deben realizar de una manera escalonada desde
las mas simples a las complejas.
Biopsia ganglionar: es el mtodo mas preciso; requiere en general la
extirpacin de la totalidad del ganglio. Sus indicaciones son imprecisas. Se
debe evitar en lo posible las inguinales, submandibulares y axilares, que con
frecuencia aumentan de tamao por causas inespecficas. La decisin de
realizarla puede tomarse de forma temprana en pacientes con historia y
exploracin fsica de malignidad (adenopata cervical solitaria, dura, no
inflamatoria en viejo fumador; adenopata supraclavicular, y adenopata
generalizada o solitaria firme, mvil y sugestiva de linfoma). En otros casos
puede esperarse 2-4 semanas, realizando la biopsia si persiste o aumenta de
tamao. Cuando existe mas de una adenopata, se escoger la de mayor
tamao, preferentemente fuera del rea inguinal.
Puncin aspiracin con aguja fina(PAAF): es sencilla y poco molesta, pero
pocas veces permite establecer el diagnstico de certeza y con frecuencia lo
retrasa de forma peligrosa, ya que muchos diagnsticos precisan de mas
tejido que el obtenido por puncin, y cuando aportan datos, en general no
evitan la puncin. A veces provoca trayectos fistulosos. Lo mas aceptado es
que debe reservarse para los ndulos tiroideos y para confirmar la recada en
pacientes con diagnstico conocido. Para algunos solo est justificada en caso
de imposibilidad para obtener biopsia.
En algunos casos, sobre todo linfomas, ser preciso realizar linfografa
abdominal, biopsia heptica y/o esplenectomia.


DIAGOSTICO DIFERENCIAL

La historia clnica y la exploracin fsica son la parte fundamental dela valoracin, ya que en
mucha ocasiones identifican una causa diagnosticable como infeccin respiratoria, enfermedad
periodontal, conjuntivitis, picaduras, etc., y no sern necesarias mas valoraciones. A nivel
cervical hay que diferenciar entre adenopatas inflamatorias y no inflamatorias.
Las adenopatas no inflamatorias englobaran a las neoplsicas. De estas un 50% son
tumores de los ganglios linfticos y un 40% son metstasis de otros tumores. En cuanto a la
localizacin del primario se puede decir que los ganglios retrofaringeos suelen corresponder a
una neoplasia de cavum. Las adenopatas submaxilares y submandibulares estn en relacin
con la cavidad oral y amgdalas. Las de la regin cervical superficial nos orientan hacia
neoplasias larngeas o del seno piriforme. Las supraclaviculares hacia localizacin esofgica o
bronquial o son metstasis de neoplasias digestivas, pulmonares, de mama o prstata.
Las adenopatas inflamatorias pueden ser agudas o subagudas/crnicas. La agudas estn
relacionadas con procesos infecciosos de vas aereodigestivas altas, en el contexto de un
sndrome febril y no requieren ninguna prueba complementaria y su evolucin espontnea es
hacia la curacin en dos o tres semanas, quedando una hipertrofia ganglionar residual durante
bastante tiempo. Dentro de las adenopatas subagudas/crnicas hay que destacar las
siguientes entidades:
- Tuberculosis cervical: adenopata nica, laterocervical, a nivel del tringulo
cervical posterior o submandibular, que puede fistulizar dejando una cicatriz
caracterstica-escrfula-. Su diagnstico es por cultivo de muestra obtenida por
PAAF o por estudio del ganglio extirpado.
- VIH: inicialmente sndrome compuesto por adenopatas, fiebre y artralgias que
posteriormente pasa a tener adenopatas palpables y no dolorosas en dos o mas
regiones ganglionares.
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- Toxoplasmosis: sntomas similares a los de una gripe con adenopatas
inflamatorias occipitales y/o submandibulares.
- Sarcoidosis: adenopatas mediastnicas y supraclaviculares asociado a
alteraciones oculares, de las glndulas lagrimales y salivares.
- Otras: tularemia, enf. por araazo de gato, sfilis, brucelosis.


TRATAMIENTO

El tratamiento de las adenopatas va a ser el de la enfermedad de base. Es importante valorar
la presencia de enfermedad sistmica. En general no se aconseja la administracin de
antibiticos, salvo que exista una prueba clara de infeccin bacteriana. Tampoco es
aconsejable la administracin de corticoides porque entorpece el diagnstico de algunos
procesos y puede adems contribuir a la reactivacin de alguna infeccin subyacente.
Se pautar tratamiento sintomtico con AINES ante la presencia de adenopatas dolorosas.
Una adenopata se debe valorar de nuevo a los 15 das de su aparicin junto con ls pruebas
complementarias y orientar su estudio en funcin de la evolucin.

Algoritmo diagnstico (3,8,9)

ADENOPATA


Anamnesis
Exploracin fsica



Localizadas Generalizadas


Signos de infeccin P. Complementarias
Locoregional Hemograma
Extensin sangre
Bioqumica, VSG
SI NO Serologa VEB
SI Mantoux
RX trax


Tto. Antibitico Observacin

NO
Evolucin natural Persiste mas 15 das
(desaparecer o
disminuir)
SI
Diagnstico Tto
CURACIN

Otras pruebas
Serologa VIH,CMV,VHB..
Inmunologa

SI
Tto Diagnstico Tto

Control y seguimiento SI
Nueva biopsia Diagnstico TAC/ECO
BIOPSIA/PAAF
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BIBLIOGRAFA

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