PERDARAHAN ANTEPARTUM

Pengertian
perdarahan pervaginam yang terjadi pada
kehamilan diatas 28 minggu atau lebih.
Sebab sebab utama
Solusio plasenta
Plasenta previa
Insersio velamentosa
Ruptur sinus marginalis
Plasenta sirkum valata
Perdarahan obstetri
25-30% penyebab
kematian maternal di
seluruh dunia
Ancaman morbiditas:
sindrom gangguan sistem
pernafasan, koagulopati,
kejang, nekrosis kelenjar
pituitari
Pelayanan kesehatan yang baik
Mencegah 60-70% kasus
mortalitas akibat perdarahan
Perdarahan Antepartum
Perdarahan dari traktus genital setelah mgg
ke-24
Angka insidensi 2-5%
50-70% kasus
plasenta previa,
abrupsio plasenta, vasa
previa, ruptur uteri,
plasenta accreta
polip serviks, ektopi
serviks, kanker serviks,
vaginal/vulva
varicosities,
cervicitis/vaginitis, dan
indeterminate bleeding
Placental causes Local causes
Jenis perdarahan:
Painful bleeding, mengindikasikan abrupsi
Painless bleeding, mengindikasikan plasenta previa
Solusio plasenta
Pengertian
adalah terlepasnya plasenta sebelum
waktunya dengan inplantasi normal pada
kehamilan trimester ketiga
75% kasus berupa
revealed
hemorrhage
25% kasus berupa
concealed
hemorrhage
Penyebab solusio plasenta
Trauma langsung terhadap uterus hamil
Terjatuh terutama tertelungkup
Trauma langsung lainnya
Truma kebidanan
Setelah versi luar
Setelah memecahkan ketuban
Persalinan anak kedua hamil kembar
Faktor predisposisi
Hamil pada usia tua
Mempunyai riwayat hipertensi
Bersamaan dengan pre eklamsia atau eklmsia
Risk factors
Hypertension (44% )
Smoking (increasing risk 90% )
Multiple fetuses
Polyhidramnions
Amnioreduction
Alcoholic drinking increase the risk by a factor 3 to 4
Maternal trauma, such as motor vehicle accidents,
assaults, falls or nosocomial infection.
Short umbilical cord
Prolonged rupture of membranes (>24 hours)
Retroplacental fibromyoma
Maternal age
Previous abruption


Berdasarkan bagian plasenta yang
terlepas dibagi menjadi:
Solusio plasenta ringan
Terlepasnya plasenta < dari luasnya
Tidak memberikan gejala klinik
Keadaan umum ibu dan janin tidak terganggu
Solusio plasenta sedang
Terlepasnya plasenta > dari luasnya tetapi
belum mencapai 2/3 bagian
Dapat menimbulkan gejala klinik
Solusio plasenta berat
Lepasnya plasenta > dari 2/3 bagian
Terjadi perdarahan disertai rasa nyeri
Terdapat penyulit pada ibu
Proses solusio plasenta dimulai dengan
terjadinya perdarahan dalam desidua
basalis yang menyebabkan hematoma
retroplasenter
Perdarahan yang keluar pada solusio
plasenta terbagi atas:
Perdarahan keluar
perdarahan tersembunyi
Perdarahan keluar
adalah terlepasnya amnion khorion
sehingga perdarahan keluar melalui
osteum uteri
keadaan umum penderita relatif baik
plasenta yang terlepas sebagian/ komplit
jarang berhubungan dengan hipertensi
Perdarahan tersembunyi
adalah perdarahan yang tertampung pada
uterus karena amion khorion yang tidak
terlepas
keadaan penderita jelek
plasenta terlepas luas
uterus keras/tegang
Sering berkaitan dengan hipertensi

Gejala klinik pada solusio plasenta
sedang
Perdarahan dengan rasa sakit
Perut terasa tegang
Gerak janin berkurang
Palpasi dagian janin sulit diraba
Auskultasi jantung janin dapat terjadi asfiksia
ringan dan sedang
Periksa dalam ketuban menonjol
Dapat terjadi gangguan pembekuan darah
Penyulit yang terjadi pada solusio
plasenta berat
Terjadi syok dengan TD menurun, nadi dan
pernafasaf meningkat
Terjadi gangguan pembekuan darah
Pemeriksaan abdomen ( janin sulit diraba,
dinding perut terasa sakit dan janin
maninggal didalam rahim)
Tindakan obstetri pada solusio
plasenta
Persalinan diharapkan terjadi dalam 3 jam
partus pervaginam
Dilakukan apabila:
Janin hidup/ gawat janin
Pembukaan lengkap
Lakukan amniotomi dan mempercepat kala II
dengan ekstaksi forcep/vakum
Bagian terendah didasar panggul
Janin telah neninggal
Pembukaan servik >2 cm
Lakukan amniotomi lalu akselerasi dengan 5 unit
oksitosin dalam dektrose 5% atau tetesan diatur
sesuai dengan kondisi kontraksi uterus

Secsio secaria
dilakukan apabila:
Janin hidup dan pembukaan belum lengkap
Janin hidup, gawat janin tetapi persalinan
pervaginam tidak dilaksanakan dengan segera
Janin mati tetapi kondisi servik tidak
memungkinkan persalinan pervaginam dapat
berlangsung dalam waktu singkat


PLASENTA PREVIA
Pengertian
adalah plasenta yang berimplantasi
disekitar segmen bawah rahim sehingga
dapat menutupi sebagian atau seluruh
osteum uteri internum
2. Plasenta previa
Insersi plasenta (total atau parsial) terletak pada segmen bawah
uterus
1. Plasenta previa totalis.
2. Plasenta previa parsialis.
3. Plasenta previa marginalis.
4. Plasenta letak rendah.
Marginalis Parsialis
Totalis
Secara klinis dibagi menjadi:
plasenta previa totalis
menutupi seluruh osteum uteri internum pada
pembukaan 4 cm
plasenta previa sertralis bila pusat plasenta
bersamaan dengan sentral kanalis servikalis
plasenta previa partialis
menutupi sebagian osteum uteri internum
plasenta previa marginalis
apabila tepi plasenta berada disekitar pinggir
asteum uteri internum
Implantasi plasenta disegmen bawah
rahim dapat disebabkan:
Endometrium difumdus uteri belum siap
menerima implantasi
Endometrium yang tipis sehingga diperlukan
perluasan plasenta untuk mampu memberikan
nutrisi kejanin
Vili korealis pada khorion leave yang
persisten

Gejala klinik
terjadi perdarahan pada kehamilan sekitar 28
minggu
perdarahan tanpa ada nya rasa sakit
tanpa sebab yang jelas
dapat berulang secara tiba tiba
perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu
dan janin dalam rahim
Pemeriksaan fisik ibu
dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan
normal sampai syok
kesadaran penderita berpariasi dari keadaan
baik sampai koma
Pemeriksaan fisik sering dijumpai:
tekanan darah, nadi dan pernafasan dalam batas
normal
tekanan darah turun, nadi dan pernafasan
meningkat
daerah ujung menjadi dingin
tampak anemis/pucat
Pemeriksaan khusus kebidanan
Pemeriksaan palpasi abdomen
Janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan
usia kehamilan
Karena plasenta disegmen bawah rahim maka dapat
dijumpai kelainan letak janin dan bagian terendah masih
tinggi
Pemeriksaan Djj
Bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian janin
Pemeriksaan dalam
Dilakukan dimeja operasi dan siap untuk segera melakukan
tindakan
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan ultrasonografi
Mengurangi pemeriksaan dalam
Menegakkan diagnosis

Penatalaksanaan plasenta
previa
Pertolongan plasenta previa
pertolongan persalinan:
Secsio secaria
Persalinan pervaginam
Secsio secaria
pada plasenta previa totalis
usia kehamilan aterm
Usia kehamilan prematur konservatif rawat inap
dengan perdarahan dan gawat janin
Solusio Plasenta vs Plasenta
Previa
Abrupsi Plasenta Plasenta Previa
Dapat berasosiasi dengan trauma,
overdistensi uterus, kelainan
hipersensitif
No apparent cause
Nyeri abdomen atau sakit punggung Tidak nyeri
Pelunakan uterus Uterus tidak lunak
Uterus tegang terus menerus Uterus lembut
Umumnya presentasi nornal Malpresentasi
Denyut janin dapat hilang Denyut jantung umumnya normal
Syok dan anemia berlebihan karena
kehilangan darah, tdk sesuai klinis
keluarnya darah pervaginam
Syok dan anemia sesuai dengan
jumlah darah yang hilang.
INSERSIO VELAMENTOSA
Pengertian
adalah insersi tali pusat pada selaput janin
sehingga tali pusat dihubungkan dengan
plasenta melalui pembuluh darah yang berjalan
dalam selaput janin
sering terjadi pada kehamilan ganda
Bahaya nya adalah bila terjadi vasa previa (
pembuluh darah yang melintasi kanalis
servikalis) ikut pecah pada saat ketuban pecah
Gejala klinik
Ketuban pecah diikuti perdarahan merah
(baru-kaya O2)
Distres janin
persalinan
Partus pervaginam
Pembukaan lengkap
Ketuban belum pecah
secsio secarea
Pembukaan belum lengkap
ketuban sudah pecah
RUPTUR SINUS MARGINALIS
PENGERTIAN
Adalah perdarahan akibat pecahnya sinus
marginalis ( ruangan vena yang lebar
terlatak dipinggir plasenta sebagai tempat
penampungan darah yang berasal dari
ruang intraviller).

Pecahnya sinus marginalis merupakan
perdarahan yang sebagian besar baru
diketahui setelah persalinan
Perdarahan pada waktu persalinan tanpa
rasa sakit
Perdarahan terjadi bila ketuban pecah
oleh karna itu bila pembukaan telah
lengkap maka bahaya untuk janin tidak
terlalu besar tapi dapat membahayakan
bagi ibu.
PLASENTA SIRKUMPALATA
Adalah salah satu kelainan bentuk dari plasenta
yaitu bagian totalis pinggirnya terdapat cincin
putih yang merupakan cincin fibrin putih.
Cincin ini menandakan pinggir plasenta
sedangkan jaringan disebelah luarnya terdiri dari
vili yang tumbuh kesamping dibawah desidua.
Bila cincin putih terdapat dekat sekali kepinggir
plasenta disebut plasenta marginalis yang terjadi
akibat adeksi dari selaput plasenta lahir
telanjang.
Diagnosa plasenta sirkumpalata baru dapat
ditegakkan setelah plasenta lahir
Dapat diduga bila ada perdarahan intermiten
atau pemeriksaan USG
3. Ruptur uteri (uterine rupture)
Terdapat robekan
dinding uterus saat
kehamilan atau
persalinan
Faktor Risiko Ruptur Uteri
Previous history of uterine rupture
Preexisting uterine scar
Previous cesarean section/hysterotomy
Previous myomectomy inducing uterine cavity
Previous corneal resection from ectopic pregnancy
Previous silent uterine perforation
Suction curettage
Hysteroscopy
Prolonged uterine tachysystole
Excessive oxytocin, prostaglandins
Uterine overdistention
Multifetal gestation
Polyhidramnios
Operative vaginal delivery (inappropriate use of forceps)
Induksi : misoprostol / oksitosin
Grand multiparity
Placenta percreta
Prolonged obstructed labor
Ruptur uteri komplit
&
Ruptur uteri inkomplit
Variasi presentasi ruptur uteri
Ruptur uteri komplit dengan janin
dalam rongga peritoneal
Manajemen yang dilakukan:
histerektomi,
pemberian antibiotika yang
sesuai,
infus cairan kristalloid,
transfusi darah,
pemberian tindakan anti-syok
Diagnosis dan Manajemen
persalinan Diagnosis ditegakkan dengan:
lingkaran retraksi patologis (ring van Bandl) yang semakin
tinggi
segmen bawah uterus yang menipis
nyeri abdomen
his yang kuat terus menerus
tanda-tanda gawat janin.
Memastikan ruptur komplit:
Jari-jari tangan dalam bisa meraba permukaan rahim dan
dinding perut yang licin
Dapat meraba pinggir robekan, biasanya pada bagian
segmen bawah uterus
Terkadang dapat meraba usus halus atau omentum pada
robekan
Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh
ujung jari tangan dalam
Placenta Accreta
penetrasi abnormal
dari vili korionik
kedalam miometrium
atau lebih jauh
Faktor risiko
Placenta previa
Riwayat operasi pada uterus
Operasi sesar
Miomektomi
Suction curettage
Cornual resection
Hysteroscopy
Usia saat hamil yang terlalu tua
Multiparitas
Placenta accreta : risk factors
Placenta praevia (10%)
Asherman's syndrome usually from past
uterine surgery, especially from a past
Dilatation and curettage
Myomectomy or caesarean section.
A thin decidua can also be a contributing
factor to such trophoblastic invasion.
Diagnosis placenta accreta
Rarely recognised before birth, and is very
difficult.
Doppler ultrasound
MRI
However, both the ultrasound and the MRI rarely
confirm an accreta with certainty.
During birth, placenta accreta is suspected if
the placenta has not been delivered within 30
minutes of the birth. Usually in this case,
manual blunt dissection or placenta traction
is attempted but can cause haemorrhage in
accreta.

Diagnosis dan Manajemen
persalinan
Diagnosis ditegakkan
dengan USG.
Terdapat tampilan
berupa :
Placenta lacunae
Loss of retroplacental hypoechoic
zone
Patients with previous cesarean and
previa
Low lying gestational sac
Intraplacental lakes with turbulent
flow
Absent decidual basalis
(myometrial thickness <1mm)
Loss of smooth interface with bladder
Focal nodular projections into the
bladder (placenta percreta)
Manajemen yang
diterapkan
bergantung dari
derajat penetrasi
Reduce the risk of adverse outcome
Proper counseling of patient
Potential loss of fertility
Need for more frequent monitoring
Need for early and prolonged hospitalization
Risk of preterm delivery and organ injury
Need for transfusion of blood and blood products
Admission to intensive care unit
Delivery in well-equipped and staffed OR
Avoid chaos
Availability of blood and blood products
Availability of multidisciplinary team
Skilled surgeon
Anesthesia
Gynecologic oncologist
Urologist
Nursing and OR personnel
Intervention radiology
Blood bank staff
Diagnosis
Invasi jaringan plasenta
ke miometrium pada
plasenta increta
Hasil tampilan MRI
Algoritma perencanaan
manajemen kasus placenta
acreta/percreta
Manajemen sebelum
persalinan
1. Persiapan darah dan pemeriksaan
lab.(hemoglobin, hematokrit, dan
faktor pembekuan).
2. Pasien dengan abrupsi plasenta,
infus dengan larutan Ringer dan
dilanjutkan transfusi darah
Double set-up examination 1
Jika pemeriksaan tidak menemukan plasenta &
tanda-tanda perdarahan selain abrupsi plasenta,
dilakukan amniotomi dan persalinan dilakukan
dengan monitoring ketat

Dilakukan di ruang operasi
Pemeriksaan
speculum awal
diikuti oleh
perabaan fornices
Jika pemeriksaan
mengindikasikan
plasenta previa, maka
disarankan untuk
melakukan operasi
sesar
Diagnosis vasa previa
dibuat berdasarkan
gawat janin dan USG

Jika perdarahan
bertambah banyak
atau gawat janin maka
dilakukan operasi
sesar.
Jika pemeriksaan sudah
tidak menemukan
plasenta dan gejala serta
tanda-tanda
menunjukkan abrupsi
plasenta akut dengan
janin yang viabel,
persalinan dilakukan
dengan operasi sesar.
Pada kasus janin yang mati
atau tidak viabel, double set-
up dilakukan untuk
memastikan keselamatan ibu.
Jika ibu tidak mengalami
plasenta previa mayor, maka
dapat melahirkan normal.
Double set-up examination 2
Kesimpulan
Seluruh unit harus siap:

1.Mengembangkan kebijakan dan protokol
untuk mengindentifikasi ibu dengan risiko
tinggi
2.Mampu mengusahakan semua sumber daya
dan bantuan yang diperlukan
3.Dukungan tim multidisiplin