Professional Documents
Culture Documents
Data completrii
femeie
La......ani.
ordine n cas
urcatul scrilor
zvcnete
arztoare
10. La nceputul sau n timpul durerilor de cap pot apare astfel de semne?:
Stres
Somn insuficient
Oboseal Foame
Mirosuri
Lumini intense sau soare Menstruaie Cltori n transport
Sunete puternice
Prea mult somn
Lucru fizic Alcool
Micri ale capului
Schimbri meteorologice Unele alimente (numii) ................
Altele (numii)..................................................................................................................................................
Grea
Vom
Un ochi lcrmeaz
Ambii ochi lcrmeaz
Sensibilitate la lumin
Sensibilitate la zgomote
Dureri i ncordare a gtului Sensibilitate la mirosuri
Nelinite Ameeli i pierderea contienii Panic Lips de aer
Nasul curge sau este astupat Altele ...........................................................
foarte sever (10 puncte din 10), numrul de zile n lun cu astfel de dureri........................................
sever (7-9 puncte din 10), numrul de zile n lun cu astfel de dureri.................................................
medie (4-6 puncte din 10), numrul de zile n lun cu astfel de dureri ................................................
uoar (1-3 puncte din 10), numrul de zile n lun cu astfel de dureri................................................
Cineva din rudele apropiate sufer (au suferit) de dureri de cap similare?
Da
Nu
Da Nu;
articulaii la mini, picioare
Da
abdomen (burt)
Da
piept
Da
muchi
Da
Sinuzite (gaimorit, frontit, etc) Da
Traumatism cranio-cerebral
Da
Hipertensiune arterial
Da
Alte boli cardiovasculare
Da
Boli ale glandei tiroide
Da
Epilepsie
Da
Torace
Da Nu;
ale Da Nu )
Nu;
Nu;
Nu;
Nu
Nu
Nu Dac DA, de cte ori ?.........................
Nu Dac DA, de ci ani?...................
Nu Dac DA, care anume?..................
Nu Dac DA, care anume?..................
Nu Dac DA, de ci ani?..................
Nu
Altele (numii)................................................................................................................................................
26.01.2011 Centrul de Cefalee i Tulburri vegetative