LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN

IKH

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
Peperiksaan : Penilaian Menengah Rendah Tahun : 2011
2. No. Kad Pengenalan

1. Nama Penuh (Dalam Huruf Besar) :

LIZANA BT AWANG

3. No. Fail Cukai Pendapatan : SG 07381650070

4. Jawatan : PPP SISWAZAH

5. Gred : DG44

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :

6. Gaji Pokok

: RM3433.83

7. No. Gaji : 10650026

9. No. Tel. Pej

: 05-7161055

10. No. Akaun Bank :

11. Alamat Rumah :

34,KAMPUNG PERMATANG SIMPOR,34950 BANDAR
BAHARU,KEDAH

Bahasa Melayu 2

08022020294626

9.1 No. Tel. Bimbit : 019-5297095

SMK Sultan Ahmad Tajuddin,

34950 Bandar Baharu, Kedah

12. Nama Matapelajaran :

: 740125-02-5054

: 05-7168976

9.2 No. Faksimili

9.3. Alamat E-mail :

lizana_awang@yahoo.com
smksatbandarbaharu@yahoo.com.my
13. Kod Kertas

02/2

10.1 Nama Bank :

BANK ISLAM MALAYSIA
BERHAD
10.2 Caw. Bank : Parit Buntar,

Perak
14. No. Kod Pemeriksa : K 1204

15. Nama Pusat/Tempat :*

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)
17. Bayaran Pengelola:

16. No. Pusat :

CB 011 dan CB 027
Kod

Ringgit

Sen

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM ......................................

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Pengawas RM ..............

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2)

18. Bayaran bagi Ahli Panel/Pengubal/Penyelaras/Pentaksir:

19. Bayaran Pemeriksaan:
19.1 ..192.......kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM2.50...............
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) RM 480.00.........................
19.1.1 ...................kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM...........................
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) RM ...........................
19.2 ...................kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM...............
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) RM ...........................
19.2.1 ...................kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM................
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) RM ..............................

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama

20.1 .........Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM .... bagi setiap Pasukan RM........................
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa RM.............

21. Bayaran Ketua Pasukan

................Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM...............bagi setiap Penolong Pemeriksa

22. Jumlah tuntutan : (Ringgit: Empat Ratus Lapan Puluh Sahaja)

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
...........................................................................................
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama : LIZANA BINTI AWANG

Tarikh : 15.11.2011

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar.

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

...............................................................................................
Tandatangan
Nama :

Disemak oleh

Jawatan :**

..........................................................
Tarikh : ......................................

Tarikh : .............................................

* Potong yang tidak berkenaan

** Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lainlain pegawai yang bertanggungjawab