Deze alert is gemeld aan de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) database van de NVZA.

Meer informatie over alerts en de CMR vindt u op www.nvza.nl.

Wilt u deelnemen aan de CMR? mail naar CMR@nvza.nl

Pagina 1 van 2


CMR ALERT


Infuus amfotericine B (Fungizone

) ipv amfotericine B lipidencomplex (Abelcet

)
toegediend met fatale gevolgen

Datum melding: 20-11-2008
Datum incident: 19-11-2008

Melding betreft: Fout bij 'Voor toediening gereed maken' (VTGM)

Samenvatting incident
Door de infectioloog wordt amfotericine B (Abelcet) voorgeschreven op een papieren recept. Het
papieren recept met amfotericine B (Abelcet

) wordt verwerkt in het computersysteem van de IC (PDMS).

Op de IC-afdeling ligt echter alleen amfotericine B (Fungizone

) op voorraad. Voor deze patint wordt

uiteindelijk een infuus voor toediening gereed gemaakt met Fungizone

in plaats van Abelcet

in een
dosering volgens het recept (dus van Abelcet

). Een paar uur na de start van het infuus overlijdt de

patint als gevolg van een hartstilstand (schadeclassificatie E).

Achtergrondinformatie Incident
Voor het voor toediening gereed maken van het infuus van Abelcet

heeft een arts-assistent de dosering
van het recept gecontroleerd in het Farmaceutisch Kompas bij Abelcet

. Deze dosering bleek juist te zijn.
Samen met collegas heeft hij gekeken of Abelcet

overeenkwam met Fungizone

waarna geconcludeerd
werd dat deze producten inderdaad hetzelfde zijn, nl. amfotericine B. Vervolgens is het infuus bereid als
zijnde een Abelcet

infuus. Aangezien de dosis van Abelcet

hoger is dan van Fungizone

, heeft de
patint ongeveer een 4-voudige overdosering van Fungizone

gekregen. De dosering is nogmaals

gecontroleerd aan de hand van de monografie van Abelcet

in het Farmacotherapeutisch Kompas. Het

verschil in generieke naamgeving (de toevoeging van lipidencomplex aan amfotericine B) is niet
opgemerkt door de arts-assistent.

Kans op herhaling
In september 2008 is reeds een vergelijkbare CMR alertmelding verstuurd waarbij per abuis Fungizone

ipv Ambisome

is toegediend met fatale gevolgen voor de patint. Ondanks genomen preventieve
maatregelen n.a.v. deze alertmelding heeft dit incident toch plaatsgevonden. Ook in het BMJ van
september 2007 staan vergelijkbare casus genoemd.
De commissie Medicatieveiligheid heeft naar aanleiding van deze melding besloten het risico op een
dergelijke verwisseling wederom onder de aandacht te brengen gezien de grote kans op herhaling.
Daarnaast vindt u in de bijlage een ander voorbeeld van twee producten waarvan de commissie
Medicatieveiligheid heeft beoordeeld dat de kans groot is op een vergelijkbare verwisseling met potentieel
ernstige gevolgen voor de patint.

Preventieve maatregelen
Naar aanleiding van dit nieuwe incident beveelt de commissie onderstaande aanvullende maatregel aan:
- bij voorkeur alle amfotericine B producten uit de afdelingsvoorraad en alleen afleveren vanuit de
apotheek op patintnaam. Indien de producten op voorraad zijn in de nood/waak/nachtkast van
het ziekenhuis een waarschuwing toevoegen zoals LET OP: niet verwarren met liposomaal
amfotericine B (Ambisome
)
), amfotericine B lipidencomplex (Abelcet

), of collodaal amfotericine
B (Amphocil
)
). Zie aparte monografie in handboek Parenteralia voor deze producten. En
overeenkomstige opmerkingen bij deze producten).
Onderstaande preventieve maatregelen zijn reeds naar aanleiding van de vorige alertmelding
gecommuniceerd:
- aandacht voor de naamgeving van de producten (bijv. 'liposomaal' in de naamgeving van
AmBisome

verwerken indien mogelijk of anders de merknamen hanteren in dit geval).

- waarschuwing opnemen in het handboek Parenteralia (zoals voor de monografie van Fungizone

:
LET OP: niet verwarren met liposomaal amfotericine B (Ambisome
)
), amfotericine B
lipidencomplex (Abelcet

), of collodaal amfotericine B (Amphocil

)
). Zie aparte monografie voor
deze producten. En overeenkomstige opmerkingen bij deze producten).
- deskundigheidsbevordering van verpleegkundigen en apothekersassistentes, met daarbij ook
aandacht voor de (wijze van) uitvoer van een tweede controle.
- de producten laten bereiden door de apotheek (in het kader van risico geneesmiddelen).
- toedienregistratie (met barcode).
Deze alert is gemeld aan de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) database van de NVZA.
Meer informatie over alerts en de CMR vindt u op www.nvza.nl.
Wilt u deelnemen aan de CMR? mail naar CMR@nvza.nl

Pagina 2 van 2



Bijlage

Potentile verwisseling tacrolimus met tacrolimus retard

PMLA van den Bemt, T van Gelder
Apotheek Erasmus MC Rotterdam


Tacrolimus heeft een centrale plaats bij orgaantransplantaties ter voorkoming van afstotingsreacties. Het
is op de markt in de vorm van Prograft

capsules, welke twee maal daags gedoseerd worden. Sinds kort

is er echter ook een retard capsule op de markt, onder de naam Advagraf

. Deze retard vorm wordt

eenmaal daags gedoseerd, wat extra gebruiksgemak voor de patint oplevert. Zoals bij alle preparaten,
die zowel in een direct release vorm als in een retard vorm op de markt zijn, levert dit een potentieel
gevaar voor verwisseling op. Het risico bestaat dan dat de Prograft

eenmaal daags gedoseerd gaat

worden. In het geval van orgaantransplantatie kunnen de gevolgen dan zeer ernstig zijn, omdat
onderdosering leidt tot acute afstotingsreacties.
De kans op verwisseling wordt nog eens extra versterkt doordat de sterktes van Prograft

en Advagraf

dezelfde zijn: 0,5mg, 1mg en 5mg.
Daarom willen we middels dit stukje aandacht vragen voor deze problematiek. Het is belangrijk om u als
apotheker te verzekeren dat u de juiste vorm aflevert. Bij enige twijfel dient contact opgenomen te worden
met de voorschrijver.

Mogelijke preventieve maatregelen
- aandacht voor de naamgeving van de producten, zoals 'retard' in de naamgeving van Advagraf

en in de generieke naamgeving van het retard product. Ga er niet vanuit dat de afkorting mva
(met vertraagde afgifte) bij alle zorgverleners bekend is.
- deskundigheidsbevordering van verpleegkundigen en apothekersassistentes, met daarbij ook
aandacht voor de (wijze van) uitvoer van een tweede controle.
- vanuit de apotheek de producten afleveren op patintnaam.
- toedienregistratie (met barcode).