Deze alert is gemeld aan de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) database van de NVZA.

Meer informatie over alerts en de CMR vindt u op www.nvza.nl.

Wilt u deelnemen aan de CMR? mail naar CMR@nvza.nl

Pagina 1 van 1


CMR ALERT



Infuus amfotericine B (Fungizone

) ipv liposomale amfotericine B (AmBisome

)
toegediend met fatale gevolgen

Datum melding: 10-09-2008
Datum incident: 19-08-2008

Melding betreft: Fout bij 'Voor toediening gereed maken' (VTGM)

Samenvatting incident
Op een Interne afdeling ligt een patint die wordt behandeld met amfotericine B (Fungizone

). Een andere
patint op deze afdeling krijgt liposomale amfotericine B (AmBisome

) nieuw voorgeschreven. Als 's

middags daadwerkelijk moet worden gestart met AmBisome

, wordt het infuus aan de hand van de

uitdraai van de monografie van AmBisome

uit het handboek Parenteralia klaargemaakt. Een paar uur na

de start van het infuus overlijdt de patint aan hypotensie en een beeld dat op een first-dose reactie van
Fungizone

lijkt (schadeclassificatie E).

Achtergrondinformatie Incident
Bij het voor toediening gereed maken van het infuus van AmBisome

heeft de verpleegkundige, die beide

patinten onder haar hoede heeft, per abuis Fungizone

uit de medicijnkamer gepakt ipv AmBisome

.
Vervolgens is het infuus bereid als zijnde een AmBisome

infuus. Aangezien de dosis van AmBisome

hoger is dan van Fungizone

, heeft de patint een 4 5 voudige overdosering van Fungizone

gekregen.
Bovendien is het infuus in een uur (is inlooptijd AmBisome

infuus) ingelopen ipv in de 6 uur die voor een

Fungizone

infuus staat.
De verpakkingen van beide middelen, die niet tot het assortiment van de afdeling behoren, waren op
naam van de patint afgeleverd aan de afdeling. Beide producten lagen niet naast elkaar in de
medicijnkamer (Fungizone

is een koelkast artikel). Aangezien betreffend ziekenhuis een systeem

hanteert van generieke naamgeving betroffen de etiketteksten in de cardex respectievelijk amfotericine B
(Fungizone

) en amfotericine B (AmBisome

). Deze naamgeving heeft mogelijk bijgedragen aan de

verwarring.

Kans op herhaling
De werkgroep Medicatieveiligheid is van mening dat een dergelijk incident ook elders kan optreden, en
evt. ook met andere amfotericine B producten (zoals Abelcet

of Amphocil

).

Mogelijke preventieve maatregelen
- aandacht voor de naamgeving van de producten (bijv. 'liposomaal' in de naamgeving van
AmBisome

verwerken indien mogelijk of anders de merknamen hanteren in dit geval).

- waarschuwing opnemen in het handboek Parenteralia (zoals voor de monografie van Fungizone

:
LET OP: niet verwarren met liposomaal amfotericine B (Ambisome
)
), amfotericine B
lipidencomplex (Abelcet

), of collodaal amfotericine B (Amphocil

)
). Zie aparte monografie voor
deze producten. En overeenkomstige opmerkingen bij deze producten).
- deskundigheidsbevordering van verpleegkundigen en apothekersassistentes, met daarbij ook
aandacht voor de (wijze van) uitvoer van een tweede controle.
- bij niet-assortiment artikel: vanuit de apotheek (verpakking) afleveren op patintnaam.
- de producten laten bereiden door de apotheek (in het kader van risico geneesmiddelen)
- toedienregistratie (met barcode).