FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum
1. Geografis
Peta RW .. Kelurahan .. dengan batas-batas sebagai berikut Utara
:
Selatan :
Timur :
arat :
!. "emogarfi
a. #umlah Penduduk
RT $ : KK
RT $$ : KK
RT $$$ : KK
RT $% : KK
b. &asilitas Kesehatan
Pos'andu :
Poliklinik :
Puskesmas :
RS :
(. Karateristik Penduduk
Penduduk meneta) :
Penduduk tidak meneta) :
B. Data Khusus
*ama Ke)ala Keluarga :
+lamat :
*omor Tele)on :
1. Data Anggota K!ua"ga
*o *ama Status ,-P Umur +gama Pendidikan Peker.aan Ket.
#. Data Kshatan $%ng&ungan
Perumahan
Rumah Sendiri /
0enum)ang /
Kontrak /
T')e Rumah
Permanen /
Semi Permanen /
Tidak Permanen /
Sumber +ir ersih
Sumur /
P+0 /
P+0 dan Sumur /
Pengelolaan +ir 0inum
"imasak /
0entah /
+ir 0ineral-+1ua /
Tem)at Pembuangan +ir esar
,eher +ngsa /
Kakus "uduk /
2ubluk /
Sungai /
Kebiasaan 0embuang Sam)ah
"ibakar /
"iambil Petugas /
"ibuang kesungai /
,ain-lain /
Keadaan ,antai Ruamah
Tegel-Keramik/
Plester /
Tanah /
Tem)at Penam)ungan +ir ersih
Tertutu) /
Terbuka /
Kran /
'. Data Kshatan K!ua"ga
Pro)orsi Ke.adian )en'akit 3 bulan terakhir didalam
keluarga
atuk /
Pilek /
Panas /
,ain-lain 4sebutkan 5 :
$munisasi alita
2G /
"PT /
Polio /
6e)atitis /
2am)ak /
Tidak di imunisasi /
Pemanfaatan &asilitas Kesehatan
Kebiasaan berobat :
Ke Rumah Sakit /
Ke Puskesmas /
Ke alai Pengobatan /
+nggota Keluarga 'ang mengikuti K.
Kontrase)si 'ang di)ergunakan :
Pil /
Kondom /
$U"-S)iral /
Susuk /
Kalender /
erkala /
07W-07P /
Tidak ikut K /
+dakah anggota keluarga 'ang hamil
Ya Tidak
Usia Kehamilan : ..
Kehamilan kebera)a : .
Periksa kehamilan
Ya Tidak
+dakah 8 ! alita dalam satu keluarga
Ya Tidak
+dakah angota keluarga 'ang mengalami )rogram
)engobatan T2
Ya Tidak
+dakah angota keluarga 'ang mengalami )rogram
)engobatan .i9a
Ya Tidak
+dakah anggota keluarga 'ang lan.ut usia
Ya Tidak
0asalah kesehatan 'ang diderita saat ini 4dalam keluarga5 :

Lampiran : 4
+*+,$S+ "+T+ +SU6+* K:P:R+W+T+* K70U*$T+S
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
Lampiran : 5
Lampiran : 6
Lampiran : 7
&7R0+T : $0P,:0:*T+S$ +SU6+* K:P:R+W+T+* K70U*$T+S
*ama Komunitas :
Kelurahan .............
No D%agnosa
K("a)atan
Ha"%*tg! Kg%atan
+Im(!mntas%,
1
&7R0+T : :%+,U+S$ +SU6+* K:P:R+W+T+* K70U*$T+S
T+*GG+, "iagnosa Ke)era9atan :%+,U+S$
S:
7:
+:
P:
Lampiran : 8
$am(%"an-!am(%"an Pa.a $a(o"an Has%! Kg%atan Asuhan K("a)atan
Komun%tas
6asil )ertemuan a9al - lokakar'a mini
$nstrumen )endataan
&ormat tabulasi data
%isualisasi data untuk mus'a9arah mas'arakat 400-RW-RT5
6asil kegiatan )ara mus'a9arah
+. "aftar hadir
. Ke)utusan hasil )ra-mus'a9arah
6asil kegiatan mus'a9arah
$. "aftar hadar
$$. Ke)utusan hasil mus'a9arah
Tindakan ke)era9atan
1. S+P
!. "aftar hadar
3. ahan - materi )en'uluhan
;. ,eaflet
<. "okumentasi - &oto-foto kegiatan
:=aluasi dari tindakan ke)era9atan