PENGISIAN MAKLUMAT SECARA ATAS TALIAN

PERMOHONAN DERMASISWA PELAJARAN

MAJLIS UGAMA ISLAM DAN ADAT RESAM MELAYU PAHANG
Kompleks Islam Sultan Haji Ahmad Shah, 26600 Pekan, Pahang.
Tel. : 09-422 1311 Fax. : 09-422 1885 www.muip.gov.my
TIDAK PERLU DIKEMBALIKAN
RUJUKAN PEMOHON SAHAJA
0000029404
Tahun: 2014
BAHAGIAN 1 LATARBELAKANG PEMOHON
Nama Penuh : SYED MOHD FIRDAUS BIN SYED MOHD FUZI
No. Kad Penganalan : 920817-11-5075
Tarikh Lahir : 17-08-1992 Umur : 22 Tahun
Tempat Lahir : TERENGGANU
Alamat (Tujuan Surat Menyurat) : LOT PT 10124.
: BELAKANG PETRONAS BALOK, KG. BALOK
: 26100 KUANTAN
: PAHANG
No. Telefon : 095836288
No. Telefon Bimbit : 0145183368
Status Perkahwinan : BUJANG Bangsa : MELAYU
Orang Kurang Upaya (OKU) : BUKAN

BAHAGIAN 2: MAKLUMAT PENGAJIAN
Nama Institusi Pengajian : UNIVERSITI MALAYSIA PAHANG
Alamat Tempat Pengajian
: UNIVERSITI MALAYSIA PAHANG, 26600 PEKAN, PAHANG.
No. Telefon : 09-549 2020 No. Fax : 09-549 3199
Negara : MALAYSIA
Peringkat Pengajian : SARJANA MUDA
Pinjaman/Tajaan Pelajaran : Telah Menerima daripada PTPTN
Kategori Pengajian : KEJURUTERAAN
Bidang Pengajian : KEJURUTERAAN ELEKTRIK DAN ELEKTRONIK
Pengkhususan : SISTEM KUASA
Tarikh Mula Belajar : 04-09-2011
Keputusan Peperiksaan Terkini :PNGS/Keputusan Peperiksaan Terakhir 3.08
PNGK 3.43

BAHAGIAN 3: LATARBELAKANG PENDIDIKAN
Peringkat Pengajian : UPSR
Nama Sekolah : SK SULTAN ISMAIL
Tahun Masuk : 1999 Tahun Keluar : 2004
Keputusan : UPSR

Peringkat Pengajian : PMR
Nama Sekolah : SMK MAK LAGAM
Tahun Masuk : 2005 Tahun Keluar : 2009
Keputusan : PMR

Peringkat Pengajian : SPM
Nama Sekolah : SMK MAK LAGAM
Tahun Masuk : 2005 Tahun Keluar : 2009
Keputusan : SPM

Peringkat Pengajian :
Nama Sekolah : UITM PUNCAK ALAM(ASASI)
Tahun Masuk : 2010 Tahun Keluar : 2011
Keputusan :

Page 1/4
BAHAGIAN 4: (a) MAKLUMAT BAPA KANDUNG
Status : MASIH HIDUP
Nama Penuh : SYD MOHD FUZI BIN SYED HASAN
No. Kad Penganalan : 580520-06-5515 (Lama) :
Tarikh Lahir : 20-05-1958 Umur : 56 Tahun
Tempat Lahir : PAHANG

Alamat Tetap : LOT PT 10124, BELAKANG PETRONAS BALOK, KG. BALOK, 26100 KUANTAN,
PAHANG
Alamat Surat Menyurat : LOT PT 10124, BELAKANG PETRONAS BALOK, KG. BALOK, 26100 KUANTAN,
PAHANG
No. Telefon : 019-9513372
Warganegara : MALAYSIA Negeri Asal : PAHANG

Kategori Pekerjaan : KERAJAAN
Pekerjaan / Jawatan : AGENSI PENGUATKUASAAN MARITIM
Tempat / Majikan : JABATAN PERDANA MENTERI
Pendapatan / Gaji : RM 7532.20 Sebulan
Lain-lain Pendapatan:-
a) Hasil dari tanah
b) Lain-lain dari harta
: RM 0.00 Sebulan


(b) MAKLUMAT IBU KANDUNG
Status : MASIH HIDUP
Nama Penuh : SHARIFAH BADARIAH BINTI SYED DABAL
No. Kad Penganalan : 590902-06-5376 (Lama) :
Tarikh Lahir : 02-09-1959 Umur : 54 Tahun
Tempat Lahir : PAHANG

Alamat Tetap : LOT PT 10124, BELAKANG PETRONAS BALOK, KG. BALOK, 26100 KUANTAN,
PAHANG
Alamat Surat Menyurat : LOT PT 10124, BELAKANG PETRONAS BALOK, KG. BALOK, 26100 KUANTAN,
PAHANG
No. Telefon : 019-9209847
Warganegara : MALAYSIA Negeri Asal : PAHANG

Kategori Pekerjaan : TIDAK BEKERJA
Pekerjaan / Jawatan :
Tempat / Majikan :
Pendapatan / Gaji : RM 0.00 Sebulan
Lain-lain Pendapatan:-
a) Hasil dari tanah
b) Lain-lain dari harta
: RM 0.00 Sebulan


Page 2/4
BAHAGIAN 5: MAKLUMAT PENJAGA
Status : BAPA KANDUNG
Nama Penuh : SYD MOHD FUZI BIN SYED HASAN
No. Kad Penganalan : 580520-06-5515 (Lama) :
Tarikh Lahir : 20-05-1958 Umur : 56 Tahun
Tempat Lahir : PAHANG

Alamat Tetap : LOT PT 10124, BELAKANG PETRONAS BALOK, KG. BALOK, 26100 KUANTAN,
PAHANG
Alamat Surat Menyurat : LOT PT 10124, BELAKANG PETRONAS BALOK, KG. BALOK, 26100 KUANTAN,
PAHANG
No. Telefon : 019-9513372
Warganegara : MALAYSIA Negeri Asal PAHANG

Kategori Pekerjaan : KERAJAAN
Pekerjaan / Jawatan : AGENSI PENGUATKUASAAN MARITIM
Tempat / Majikan : JABATAN PERDANA MENTERI
Pendapatan / Gaji : RM 7532.20 Sebulan
Lain-lain Pendapatan:-
a) Hasil dari tanah
b) Lain-lain dari harta
: RM 0.00 Sebulan

BAHAGIAN 6: SENARAI TANGGUNGAN PENJAGA
Nama Penuh Tanggungan : SHARIFAH BADARIAH BINTI SYED DABAL
No. K.P./Sijil Kelahiran : 590902-06-5376 Umur : 55 TAHUN
Hubungan : ISTERI Terima Bantuan
Bulanan
: Tiada
Nama Sekolah :

Nama Penuh Tanggungan : WAN HABSAH @ NORMA BINTI SULAIMAN
No. K.P./Sijil Kelahiran : 740221-01-5057 Umur : 40 TAHUN
Hubungan : ISTERI Terima Bantuan
Bulanan
: Tiada
Nama Sekolah :

Nama Penuh Tanggungan : ZAINUN BINTI MAMAT
No. K.P./Sijil Kelahiran : 750419-11-5134 Umur : 39 TAHUN
Hubungan : ISTERI Terima Bantuan
Bulanan
: Tiada
Nama Sekolah :

Nama Penuh Tanggungan : RAJA FAZIRA BINTI RAJA HAMZAH
No. K.P./Sijil Kelahiran : 700912-08-5244 Umur : 44 TAHUN
Hubungan : ISTERI Terima Bantuan
Bulanan
: Tiada
Nama Sekolah :

Nama Penuh Tanggungan : SHARIFAH FATINAH BINTI SYED MOHD FUZI
No. K.P./Sijil Kelahiran : 890713-06-5056 Umur : 25 TAHUN
Hubungan : ANAK Terima Bantuan
Bulanan
: RM 100.00 Sebulan
Nama Sekolah : RUSSIAN MEDICAL UNIVERSITY

Nama Penuh Tanggungan : SYED MOHD FIRDAUS BIN SYED MOHD FUZI
No. K.P./Sijil Kelahiran : 920817-11-5075 Umur : 22 TAHUN
Hubungan : ANAK Terima Bantuan
Bulanan
: RM 300.00 Sebulan
Nama Sekolah : UNIVERSITI MALAYSIA PAHANG

Nama Penuh Tanggungan : SYED MOHD FIKRI BIN SYED MOHD FUZI
No. K.P./Sijil Kelahiran : 950317-11-5105 Umur : 19 TAHUN
Page 3/4
Hubungan : ANAK Terima Bantuan
Bulanan
: Tiada
Nama Sekolah : UITM PUNCAK ALAM

Nama Penuh Tanggungan : SHARIFAH FADHILAH BINTI SYED MOHD FUZI
No. K.P./Sijil Kelahiran : 961023-11-5410 Umur : 19 TAHUN
Hubungan : ANAK Terima Bantuan
Bulanan
: Tiada
Nama Sekolah : UNIVERSITI MALAYSIA PAHANG

Nama Penuh Tanggungan : MUHAMMAD FAHMI BIN CIK KHAIRUL NIZAN
No. K.P./Sijil Kelahiran : 030819-11-0273 Umur : 11 TAHUN
Hubungan : ANAK Terima Bantuan
Bulanan
: Tiada
Nama Sekolah : SK BALOK

Nama Penuh Tanggungan : SYED AZIM BIN SYD MOHD FUZI
No. K.P./Sijil Kelahiran : 090529-11-0181 Umur : 5 TAHUN
Hubungan : ANAK Terima Bantuan
Bulanan
: Tiada
Nama Sekolah :

Nama Penuh Tanggungan : SYED AIMAN BIN SYD MOHD FUZI
No. K.P./Sijil Kelahiran : 110630-11-0405 Umur : 3 TAHUN
Hubungan : ANAK Terima Bantuan
Bulanan
: Tiada
Nama Sekolah :

Nama Penuh Tanggungan : SYED AMIR BIN SYD MOHD FUZI
No. K.P./Sijil Kelahiran : 130324-11-0149 Umur : 1 TAHUN
Hubungan : ANAK Terima Bantuan
Bulanan
: Tiada
Nama Sekolah :

BAHAGIAN 7: MAKLUMAT AKAUN BANK
Nama Bank : BANK ISLAM MALAYSIA BHD
No. Akaun Bank : 06082020029091

Page 4/4