— e Documento evant FO. Lateran deel HE, rsa ea pate on a0 edt ae e208, ences? gacon Actualizacion del Consenso “Neumonia asociada a ventilacion mecanica” Primera parte. Aspectos diagnosticos Alberto Fica C, Marcela Ctuentes D.y Béatrice Hervé E. en representacién del Comité de Infeciones Intranospitalaias. Sodedad Chilena de Infectologia Update of the consensus document on ventilator-associated pneumonia Part |. Diagnostic aspects ‘The best strategy to zesolve the diagnosis of ventilator-associated pneumonia (VAP) is unsettled, and periodic reviews of new evidence are necessary. An update was performed fo renew the 2001 recommendations on the diagnosis ofthis condition by The Chilean Society of Infectious Diseases. The main proposals are: to incorporate ‘a mucrobiology-based strategy when there isa suspicion of VAP to gather local epidemiologic data and design ‘ppropsiate empirical therapy for next cases, and to apply non-invasive aparoach suchas an endotracheal asarate ‘or mini-bronchoalveolar lavage, to facilitate accessibility and lower costs. There is no advantage on survival wsing either quantitative or qualitative cultures for VAP and a definite recommendation cannot be issued. Nonetheless, ‘quantitative cultues are more specific and could facilitate to reject the diagnosis, look for other alternatives, and avoid unnecessary antibiotics. Biomarkers to assist VAP diagnosis are not recommenced due to their poor perfor- mance. However, serial procalcitonin determinations have been useftl to decrease antibiotic use in ential cate patients and this biomarker has a better diegnostic yield than C reactive protein inthis setting. This consensus ‘also recommends discriminating VAP fiom ventileior-associated tracheobronchitis (VAT). The latter represents fa separate entity characterized by an inflammatory response with purulent trcheal secretions but without new pulmonary infiltrates, Although preliminary data supports a beneficial effect of antibiotics to teat this condition, evidence is limited yet, and both conditions deserve fo be discriminated (VAP versus VAT). Key words: Diagnosis, ventilator-associated preumonia, guidelines. Palabras clave: Diagnéstico, neumonia asociada a ventilacion mecénica, guia clinica, Introduccion, Desde Ja publicacién previa han aparecido nuevos ‘tabajos sobre estrategies diagndsticas microbiclogicas, labor we guia sobre Nownowa asociada a jventlacién mecéniea (NAVM) que contenia recomendacionesdiagndstices,trapfutices yde preven- ign", Este nuevo documento actualiza y zeemplaza la revision previa sobre problemas diagnésticos. Al igual que en la primera version, los objetivos finales de este documento son: + Entegar recomendaciones basadas en evidenci que pennitan un diagndstico racional de la NAVML + Fecibitarla ecoleccionde datos epidemiologicos yu comparacion, + Sugenraltemativas con factbiided operativa yeco- nomic para nuestra realidad como pas E: aio 2001, le Sociedad Chilena de Infectologia Las recomenclaciones efectuadas fueron elaboredas por revision de Ia literatura cientfica y le rcionalided, dde cada una de ellas es comentada especificamente en el texto yen les tables de respaldo, sobre agentes infecciosos emergentes, se ha acumulado infommacion sobre bio-maxcedores para el econocimiento de pacientes sépticos en UCI, incluyendo aquellos con NAVM y ha emergido un nuevo concepto, le tragueo- Dbrongutits asociada a ventilacion mecértca (TV). Las recomendaciones finales se presentan de acuerdo a su nivel de evidencia y fuerza de recomendacion, un aspecto no incluido el iio 001. Elesquema utilizada fue el mismo utlizado en el Consenso nacional del paciente conneutroperaa febriloxganizado porla Sociedad Chilena de Infectologia, pblicado el afio 2005, elque se reproduce enla Table f° Eldocumento revisa en forma secuencial: + Las limitaciones diagnosticas de los pardmetrosclini- cos yrediologicos para el econacimiento dela NVM. + Las estategias diagnostices validadas en la hiteratura con su impacto en morbimortalidad +E] uso de bio-marcadores en el reconocimiento de NAVM. Fe: ea 201 280: 130151+ Elconcepto de TAVM, + Aspectos diegnésticos de NAVMen pediatia, Enle parte final se presentan las recomendaciones de este grupo de trabajo incluyendo una seccién especifica sobre agentes patogenos en NAVM. En un anexo se ineluyen los jrotocolos de trabajo muicrobiologico y las recomtendaciones sobre el informe del Inboratorio. Antecedentes generales LaNAVMes ma complicacion que ocune en lrede- dorde 20 25% de los pacientes envenblacionmecénica (VIM) por mis de 48 hores, con tma incidencia de 3% €l dia dente los primeros 5 dias, 2% ene el quinto y décimo dia y 1% adicional, iariamente, de alien adé- Janfe, Se ha estimado que elsesgo de tener neumoni es 21 veces mayor en los pacientes en VME. La mortlided adicional que provoce la NAVM, omortlid atibuible ha sido estudiada observéndose un amplio rango gue ‘va desde 30 a 70% segim diferentes estuios'*. Dichos reportes han demostredo que en los sobrevivientes se rolonge signiiceivamente la estadia hositelara (4a 13 dias), aumentael uso de antimicrobianos yse produce un incremento de lo costos™”. Representa, en incidencia, la ner o segunda cause de inftcciones inbahospitaleias ssociada @ procedimientos invasores y la primera en letlide! Estas cafes enfatzanel impacto que la NAVI tiene en le morbilided ymortelideden estos pacientes, En AVM node los fciresdetemninantes ene] ronsstico favorable del paciente es el tatamiento entimicrobiano spropiado jrecozé. Para ello es necesario contar con informacion epidemiologice sobre le micxobiologia de cada instucion Limnitaciones en el diagnéstico de NAVM sobre bases clinicas y radiolégicas Los eriteros clinico-radiolégicos establecidos por Johanson ycols, que incluyeninfltrados en Ia radiografia de toraxasociados al menos a dos de los siguientes signos: fiebre, leucocitesis 0 secreciones traqueo-bronquiales purulentes, son sensbles, pero no especificos para el reconacimiento de NAVMdebido a a existencia de otras yatologias de onigen no infeccioso que se sobreponen con el mismo cuadro clinico'"” Otras causas para este pexil incluyen la confusién pulmonar, hemonegia alveolar, embolia pulmonar, SDRA, tumor infltante, neunonitis actinica o reacciones de hipersensibilided'” La especifi- cidad limitada de los elementos clinicas y radiologicas (falsos positivos) determina un sobre-diagnéstico de NA- VMy la exposicion innecesara a algiin antimicrobiano Los eniteios de Johanson y cols, mencionados més nba, tienen una senbilided de 69% y una especifici- Fe: ea 201 280: 130151 dad de 15%, de acuerto a estudios postmortem” El uso combinado de todos os crterios clinicos mencionados y de ls anomliades radiologices pare el reconocimiento de NAVMlogra aumentar la especificidad (> 90%) pero Je sensibilided disminuye notoriamente (@ menos del 50%)". Segin I evidencia disponible, el diagnéstico clinico de NAVM esti asociado a resultados falsos negatives en 30 a 35% de los casos por limitaciones en la sensibilided y a falsos positivos entre 20 y 25% por limiteciones en la especificidad. En otras palabres, 1 uso exclusivo de los criterios clinicos de Johanson implica Ia exclusion de aproximadamente 1 de cada 3 casos de NAVM yl sobre-tratamiento de uno cada 4a 5 casos sospechosos. Altemativemente, se podria decir aque la eplicecion de Ia informacion clinica y rediologica es més til para descartar casos de NAVM que para su reconocimiento'* La radiografin de trex por si sola tiene una alia sen- sibilidad (© 90%) pero una especiicded limitada para eldiagnestico de NAVM (< 35%)"!*". Elbroncograma aéreo es el signo radiologico que tiene una mayor sensi- bilidad pa el diagnéstico de NAVI siempre y cuando sea miltiple (66%). Sin embargo, su especificdad es limiteda (62%) y el valor predictor positwo es de sélo S1 a 60%". Otros signos con alta sensibilided pero ‘baje especificidad incluyen el borramiento dela silueta cardiaca y los infltados alveolares bilaterales”. Los signos rediologicos con alta especificidad, teles como elbroncograma eéreo localizado o el ebombemiento de ‘a cisure (95%), tienen una muy baja sensbilided (< 17%)". En grupos especiales de pacientes, tales como los quinigices, los inflrados segmentariosoesiméticos tienen una mejor comelacion con NAVM En pacientes lasticacion (meee erie cic catel (dea ene icetco} Opiniones de espe Deaments FS — dozen epesence: inias enusior decoipor— e Documento conSDRA, I dificulted diagndstica es ain mayor Se ha sugerido que la asimetra de imagenes en Ia rediografia es um marcedor de NAVM"™. Sin embargo, estudios de ‘utopsias sefialan que 30% de los pacientes con SDRA pesenfanasimetriaenlas radiografis® Desde el panto de ‘Vista radiol6gico, los felsos negatives son poco fiecuentes pero pueden presentase en fases iniciales de NAVM, en pacientes con neutropenia o en casos de neumonia por Pretoocysisroved. Asuvez, enpresencia de SDRA los {alsos negatives rediologicos ienden a incrementarse Proposiciones alternatives para los eiterios de Johan- son han sido planteedas por Pugin y cols, y conocidas como CPIS (Clinical Pulmonary byféction Score) Tabla 2)" Las varisbles que incluye comesponden a fempere- tux, recuento de leucocitos, volumen y caracterstices de las secreciones traqueo-bronguiales, oxigenacién, inflados pulmonares y cultivos semi-cumntitatives de secreciones aqueo-bronguiales, Enestaescale, un pun- {aje mayora 6 se conelaciona positivamente conNAVML La sensbiided obsevada ha sido cercana a T0% peo con 1a especifcided vanable (42 @ 85%)" Como puede sqneciase esta escela no zesueive las limtaciones de los ciierios de Johanson, incluye algunos aspects dificiles de aplcar en la préctica clinica referdas al volumen y tipo de secreciones bronguiales y ademas se apoya en cnterios microbiologicos semi-cuantitavos que fempoco estan disponibles en le evaluacion iniial. ‘Una revision sistematice publiceda el eo 2007 y que sélo incluyp trabajos con neumonieconfimade por méto- dos hstologicos, evalu diferentes tests yconbinaciones de pruebas través dela ezine wobsbiided (iket hood ratio; LR). Este prime usa los valores de sensbilidad ‘yespecificidad para esteblecer como la robebilided yre- test se modifica conla aplicecion del test respectivo para indice probable, en est caso, de NAVM. Unvalar LR positive indica que el testo combinacion de pruebas Ln tenn Tipo de téeni Bopse pum onary avo jd « Ejemplos soy renga ee epi protege «ciges (25 (nicl pulmonary infection sore) uso deLegionlé = supe nim os)y operon ete resingdsFenge de com places, Cotrandeaconer fom alee a ery os possos ut expected) lo ques «trtemienozinneceaio=| ee ee sign puntje «seretr pari cro: emperstre,feaiert Iucecter en sangre, AAO, rcogeia de ia stl tigen deLagionsls sp enone ocercloge paren, emit dteter Fe: ea 201 280: 130151