BAB 32

LEPROSY
Sinonim
Penyakit Hansen, hanseniasis, dan nama-nama dalam bahasa-bahasa lokal di
daerah-daerah endemik.
Definisi
Penyakit granulomatous kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium
leprae, pada dasarnya menyerang saraf-saraf periferal dan kulit.
Sejarah
Endemik di India dan Timur Jauh sejak zaman kuno, leprosy masuk ke
Eropa dalam abad ke- !", barangkali melalui pasukan #le$ander #gung.
Epidemik Eropa men%apai pun%aknya dalam abad ke-&', kemudian hilang se%ara
perlahan. Para penduduk Peran%is memba(a leprosy ke )anada dan budak-
budak #frika memba(anya ke #merika. Tidak diketahui bagaimana penyakit
tersebut men%apai orang-orang pribumi #ustralia. *ahkan setelah penemuan
agent, M. leprae, oleh #rmauer Hansen di +or(egia pada tahun &,-' .ba%illus
pertama yang dikaitkan dengan penyakit manusia/, sifat penularan leprosy tidak
diterima dengan mudah. Penyebaran perlahan dari penyakit tersebut dan
hubungan familialnya mengemukakan bah(a penyakit ini diturunkan.
)eyakinan ini, dan rasa takut akan deformitas yang dapat disebabkan leprosy,
telah berkontribusi terhadap stigma dan ostrasisasi yang masih
mengkarakterisasikan sikap terhadap leprosy. !tigma tersebut masih merupakan
sebuah kendala utama terhadap pengontrolan leprosy, meskipun kemajuan dalam
bakteriologi, kemoterapi dan epidemiologi.
&
Etiologi
Mycobacterium leprae tidak pernah tumbuh in vitro. Pertumbuhan yang
terbatas telah di%apai pada bantalan kaki tikus, dan pertumbuhan yang lebih
meluas dan penyakit tikus yang telah di-immunosuppressikan dan tikus biasa
dan nine-banded armadillo. 0ang terakhir ini telah memberikan Mycobacteria
untuk analisa genetik dan biokimia dan produksi 1aksin per%obaan. "odel
primate dari leprosy telah ditentukan dalam tiga spesies monyet. Mycobacterium
leprae tumbuh pada suhu '2-''
o
3, dengan penggandaan (aktu &4 hari. Ini
merupakan sebuah organisme yang sangat keras, masih dapat hidup dalam
lingkungan hingga &2 hari. 5angkaian genome M. leprae dipublikasikan pada
tahun 422&. Mycobacterium leprae memiliki '.4--"b genome yang
menampilkan e1olusi yang sangat reduktif. )urang dari setengah genome
mengandung gen-gen fungsional6 banyak pseudogenes yang ada. !eratus enam
puluh lima gen adalah unik terhadap M. leprae, dan fungsi dapat dikaitkan
dengan 47 dari mereka. Perbandingan jaras biosintetis dengan M. tuberculosis
memperlihatkan bah(a untuk lipolysis M. leprae hanya memiliki dua gen .M.
tuberculosis memiliki 44/. Mycobacterium leprae telah kehilangan banyak gen
untuk katabolisme karbon, dan banyak sumber karbon .misalnya, asetat dan
galaktosa/ tidak tersedia untuknya. Pertumbuhan Mycobacterium leprae
dapat dibatasi pada beberapa sumber karbon dimana dia dapat mempertahankan
metabolisme karbon yang seimbang. Juga dia telah kehilangan sistem-sistem
transfer elektron anaerobi% dan mikroaerophili%. Mycobacterium leprae
memiliki banyak gen untuk haem dan protein berbasiskan besi, akan tetapi
sangat terbatas dalam kapasitas asupan besinya, karena dia telah kehilangan
kemampuan untuk menghasilkan iron scavenging sideropores. #nalisa
restri%tion fragment length polymorphism .5E8P/ mengemukakan bah(a
Mycobacterium leprae adalah sebuah spesies tunggal, akan tetapi penelitian
baru-baru ini yang didasarkan pada rangkaian asam amino dari protein M.
4
leprae mengemukakan bah(a ada perbedaan strain yang tidak terlihat, dan ini
dapat memungkinkan penelitian-penelitian baru mengenai penularan.
Mycobacterium leprae memiliki dinding sel antigen kompleks yang
terdiri dari lipid, karbohidrat dan protein. 9rganisme tersebut juga
mensintesiskan lipid khusus spesies, phenoli% gly%olipid .P:8/. *eberapa
polymerase chain reaction .P35/ membuktikan .&, k;a, '<- k;a, <= k;a dan
rangkaian ribosomal 5+#/ telah dikembangkan untuk mendeteksi ;+#
M. leprae dalam jaringan dari pasien-pasien leprosy. >alaupun ini bersifat
spesifik, mereka masih belum %ukup sensitif untuk menjadi sangat bermanfaat
dalam mendiagnosa pasien-pasien yang kulitnya negatif se%ara bakteriologi
pada staining kon1ensional. "olekul dasar untuk resistansi rifampi%in telah
diuraikan dan kini memungkinkan, dengan menggunakan tehnik polymerase
%hain rea%tion-single strand polymorphism, untuk mengidentifikasikan isolate
resistan rifampi%in dalam beberapa jam.
Distribusi Geografik
!ekitar juta orang pernah mengalami, atau dilemahkan oleh, leprosy.
Penurunan yang nyata pada pasien-pasien yang terdaftar dari &4 juta pada
tahun &7,, sampai 2.4= juta pada pengobatan dalam tahun 422<
menyembunyikan gambaran yang menimbulkan rasa ingin tahu. Pre1alensi
telah menurun karena kombinasi terapi antibiotik yang efektif dan perubahan
dalam definisi kasus. "eskipun demikian, insidensi masih stabil pada sekitar
4=2.222 kasus baru se%ara tahunan, dengan tingkat yang tinggi dari kasus-kasus
masa kanak-kanak.
India mendominasi gambaran global dengan <2? dari kasus leprosy
dunia@ ,<? pasien leprosy bertempat tinggal di enam negara .India, *razil,
Indonesia, "yanmar, "adagaskar dan +epal/. 8eprosy tidak selalu menjadi
jenis penyakit tropis@ penyakit ini endemik di +or(egia hingga a(al abad ke-
'
42. Hampir semua kasus baru yang kini terlihat di Eropa dan #merika Atara
mendapatkan infeksi mereka meluas.
8eprosy adalah sejenis penyakit kronis dengan periode inkubasi yang
lama. >aktu inkubasi rata-rata 4-= tahun telah dikalkulasikan untuk kasus-
kasus tuberkuloid, dan ,-&4 tahun untuk kasus-kasus lepromatous. Tukang
reperasi #merika yang mengembangkan leprosy setelah melayani di daerah-
daerah tropis mempresentasikan hingga 42 tahun setelah paparan mereka.
>alaupun leprosy jarang menjadi penyebab utama kematian, para pasien
memiliki tingkat kematian yang distandarisasikan sedikitnya dua kali dari
populasi umum karena efek sekunder yang tidak langsung dari penyakit tersebut.
;iestimasi bah(a & juta disability adjusted life years .;#80/ hilang se%ara
global setiap tahun karena leprosy, dengan <.' tahun kehidupan yang sehat
hilang per pasien.
Asia, jenis kelamin, kontak rumah tangga dan 1aksinasi ba%ille
3almette-guerin .*3:/ adalah faktor penentu penting dari resiko leprosy@
insidensi leprosy men%apai pun%aknya pada usia &2-& tahun. )elebihan kasus-
kasus pria se%ara reguler telah ditemukan, (alaupun ini dapat menjadi akibat
dari (anita yang enggan datang kepada para pekerja kesehatan dengan lesi-lesi
kulit. Pengelompokan kasus dikenal dengan baik, terutama di daerah-daerah
endemik rendah. >alaupun status nutrisi yang kurang baik dianggap
memberikan ke%enderungan terhadap leprosy, tidak ada bukti yang baik yang
memperkuat hal ini. )ondisi sosio-ekonomi yang membaik, sekolah yang tinggi
dan perumahan yang baik mengurangi resiko leprosy. *erbagai gen dan daerah-
daerah dalam genome manusia telah dikaitkan dengan atau berhubungan dengan
kerentanan terhadap leprosy pada hakekatnya, atau dengan tipe khusus leprosy.
*arangkali se%ara tidak mengejutkan ini tidak dapat direproduksi dalam
populasi-populasi yang berbeda.
"ira et al. telah mengidentifikasikan bah(a alleles tertentu dalam
daerah-daerah PARK2 dan PACR pada khromosom < berhubungan dengan

kerentanan terhadap leprosy dalam kelompok orang-orang Bietnam dan *razil.

PARK2 diekspresikan oleh sel-sel !%h(ann dan makrofage. Ini adalah
ubiCuination E' ligase dan terlibat dalam pemberian protein polyubiCuinated
pada kompleks protosome yang terlibat dalam degradasi protein.
;alam kelompok Indian homozygot untuk alleles yang berbeda dari gen
re%eptor 1itamin ; .B;5/ dikaitkn dengan penyakit tuberkuloid atau
lepromatous. Apregulasi gen B;5 pada makrofage berhubungan dengan
pembasmian M. tuberculolis intrasellular yang meningkat.
Polymorfisme dari daerah promoter T+D-E diperlihatkan berhubungan
dengan kerentanan yang meningkat terhadap leprosy lepromatous, sedangkan
dalam sebuah kelompok dari *razil selatan allele yang sama bersifat protektif
terhadap leprosy. !ebuah penelitian terhadap orang-orang "ala(i tidak
menemukan hubungan apapun dari promoter T+D ini dengan leprosy.
)elompok orang-orang *razil dan Indian telah mendemonstrasikan
bah(a polimorfisme dari I8-&2 promoter berhubungan dengan resistensi
terhadap leprosy.
Hasil yang berbeda dan terkadang bertentangan dari studi-studi genetik
dapat dikaitkan dengan perbedaan dalam ran%angan penelitian dan ukuran
sampel. Juga memungkinkan bah(a populasi yang berbeda memiliki
kerentanan genetik yang berbeda.
!ebelumnya dalam epidemik HIB diprediksi bah(a infeksi HIB akan
memperburuk hasil leprosy dengan lebih banyak pasien yang mengembangkan
penyakit lepromatous, sebuah respon yang terganggu terhadap terapi multidrug
dan lebih sedikit reaksi. "eskipun demikian, tidak satupun dari ini telah terjadi
dan bahkan disregulasi kekebalan HIB dan bukan supresi kekebalan
mendominasi gambaran klinis pada pasien-pasien dengan leprosy dan HIB.
"enjadi positif HIB tidak terlihat memberikan kerentanan yang
meningkat terhadap leprosy. !pektrum penuh dari klinis standar dan sifat-sifat
leprosy histopatologi telah terlihat pada orang-orang yang terinfeksi se%ara
=
bersamaan. Pasien-pasien ini juga mengalami pembentukan granuloma normal
bahkan dengan jumlah 3; yang bersirkulasi rendah. Pasien-pasien yang
terinfeksi se%ara bersamaan terlihat berada pada resiko yang meningkat
mengembangkan reaksi-reaksi leprosy dan tipe-tipe borderline dari leprosy
mendominasi gambaran klinis. 8eprosy juga dapat ada sebagai fenomena I5I!
pada pasien-pasien yang positif HIB yang baru saja memulai terapi
antiretro1iral yang sangat aktif.
Infeksi subklinis dengan M. leprae barangkali umum terjadi, akan tetapi
pengembangan penyakit yang telah ditentukan jarang. Tidak ada pengujian yang
dapat diper%aya untuk menentukan apakah seseorang telah mengalam M. leprae
dan memiliki respon kekebalan protektif. ;alam kontak dengan pasien-pasien
leprosy, sering ada bukti sensitisasi spesifik terhadap M. leprae, dengan
menggunakan marker infeksi seperti le1el antibody serum, uji transformasi
limfosit .8TTs/ in vitro dan respon pengujian kulit terhadap antigen M. leprae
yang dapat larut. )ontak dari usia lanjut yang tidak diobati dengan borderline
lepromatous leprosy dalam rumah residensial *ritish memperlihatkan bah(a
4'F'2 dan 4=F'2 memiliki uji kulit "itsuda positif dan respon 8TT positif,
se%ara berturut-turut, terhadap M. leprae soni%ate, akan tetapi hanya dua kontak
memiliki respon antibody positif .Ig" P:8/. !embuh sendiri sering terjadi
dalam kasus-kasus monoma%ular tuberkuloid se%ara dini. 8eprosy barangkali
sama dengan tuber%ulosis, dimana hanya &2? infeksi bermanifestasi sebagai
penyakit klinis. ;alam abad ke-42 hanya ada dua kasus penularan sekunder
yang dilaporkan di *ritain, kasus-kasus diperoleh dari sebuah kasus leprosy
yang telah dikenal.
Pengeluaran nasal dari pasien-pasien leprosy lepromatous yang tidak
diobati, yang sering tidak didiagnosa selama beberapa tahun, adalah sumber
utama infeksi dalam komunitas. ;i Indonesia dan Ethiopia, ;+# M. leprae
telah dideteksi dalam nasal s(abs pada hingga =? populasi. Infeksi barangkali
juga terjadi melalui hidung. Mycobacterium leprae dihirup, mengganda dalam
<
inferior turbinate dan memiliki fase bakteraemik singkat sebelum terikat pada
sel-sel !%h(ann dan makrofage. Pada pasien-pasien dengan tipe leprosy
tuberkuloid, M. leprae masih dalam kulit dan kompartemen saraf dan pasien-
pasien ini barangkali tidak pernah terinfeksi.
)ulit tidak penting dalam penularan leprosy. *a%illi jarang ditemukan
dalam epidermis dan hanya diekskresikan oleh pasien-pasien leprosy
lepromatous yang tidak diobati. !atu-satunya bukti dari ba%illi yang masuk 1ia
kulit berasal dari laporan-laporan kasus inokulasi langsung. 8eprosy telah
ditularkan pada tikus biasa melalui tusukan dari duri kaktus yang terinfeksi.
Tidak ada bukti bah(a arthropod yang menggigit menularkan leprosy. *erbeda
dengan tuber%ulosis, mengejutkan bah(a ada beberapa kasus leprosy yang
didokumentasikan yang terjadi pada orang-orang medis dan non medis dari
pasien-pasien leprosy.
Patogenesis Leros!
Patogenesis, dan sifat-sifat klinis, merefleksikan empat penyebab utama
kerusakan jaringan .:br. '4.&/6
&. Tingkat dimana komunitas yang dimediasi sel .3"I/ diekspresikan. 8eprosy
lepromatous merepresentasikan kegagalan 3"I khususnya terhadap M.
!eprae dengan multiplikasi ba%illary yang dihasilkan, penyebaran dan
akumulasi antigen pada jaringan-jaringan yang terinfeksi. )etidakadanya
limfosit dan makrofage yang diaktifkan berarti bah(a kerusakan saraf
rendah dan bersifat gradual dalam serangan. ;alam leprosy tuberkuloid, 3"I
sangat diekspresikan, sehingga infeksi terbatas pada satu atau beberapa
tempat kulit dan saraf-saraf periferal. Infiltrasi lympho%yti% mudah
menyebabkan kerusakan saraf. #ntara dua bentuk polar terletak bentuk-
bentuk borderline dari penyakit, dengan tingkat penyakit yang merefleksikan
keseimbangan antara 3"I dan beban ba%illary.
-
4. Tingkat penyebaran dan multiplikasi ba%illary. ;alam leprosy lepromatous,
penyebaran ba%illi haematogenous terjadi. Pada tempat-tempat superfisial,
dingin, termasuk mata, mu%osa pernafasan atas, testis, otot-otot ke%il dan
tulang-tulang tangan, kaki dan (ajah, dan juga saraf-saraf periferal dan kulit.
;alam leprosy tuberkuloid, multiplikasi ba%illary terbatas pada beberapa
tempat dan ba%illi tidak mudah ditemukan.
'. Penampilan komplikasi immunologi yang merusak jaringan6 reaksi-reaksi
lepra. Pasien-pasien boderline .borderline tuberkuloid, *T@ borderline, **@
borderline lepromatous, *8/ adalah tidak stabil se%ara immunologi dan pada
resiko mengembangkan reaksi-reaksi yang dimediasi kekebalan. 5eaksi-
reaksi tipe & .re1ersal/ merupakan reaksi-reaksi hipersensiti1itas yang
terlambat yang disebabkan oleh pengenalan yang meningkat akan antigen
". 8eprae pada kulit dan tempat-tempat saraf. 5eaksi-reaksi tipe 4,
erythema nodosum leprosum .E+8/, adalah sebagian akibat dari deposisi
kompleks kekebalan dan terjadi pada pasien-pasien *8 dan 88 yang
menghasilkan antibody dan memiliki beban antigen yang besar.
:br. '4.& "ekanisme dari kerusakan pada lepra dan jaringan yang terkena. "ekanisme diba(ah garis titik-titik
adalah karakteristik spektrum leprotomous, yang diba(ah garis adalah tuberkuloid. Terjadi tumpang tindih
ditengah, dimana terjadi ketidakstabilan pada reaksi tipe &.
,
. Perkembangan kerusakan saraf dan komplikasi-komplikasinya. )erusakan
saraf terjadi dalam dua lingkungan, dalam lesi-lesi kulit dan dalam batang
saraf periferal. ;alam lesi-lesi kulit, sensori dermal ke%il dan serabut-
serabut saraf autonomi yang menyuplai struktur dermal dan subkutan
rusak, yang menyebabkan kehilangan sensori lokal dan kehilangan keringat
dalam daerah lesi kulit. *atang saraf periferal rentan pada tempat-tempat
dimana mereka bersifat superfisial atau berada dalam fibro-osseous tunnels.
Pada titik-titik ini, peningkatan ke%il dalam diameter saraf menyebabkan
tekanan intraneural yang meningkat, dengan kompresi neural dan is%haemia
yang terjadi. )erusakan pada batang saraf periferal menghasilkan tanda-
tanda karakteristik, dengan kehilangan sensori dermatomal dan disfungsi
otot-otot yang disuplai oleh saraf periferal tersebut. *ukti fisiologi dari
keterlibatan saraf pusat dan autonomi periferal juga telah dilaporkan.
)erusakan saraf menyebakan anaesthesia, kelemahan otot dan
kontraktur, dan disfungsi autonomi. Ini memungkinkan trauma, memar, burns,
luka dan, khususnya, nekrosis jaringan dari trauma yang berkepanjangan, tidak
tepat atau repetitif, yang sebaliknya menyebabkan ulserasi, %ellulitis sekunder
dan osteomyelitis dan kehilangan jaringan, sehingga deformitas tersebut
ditambahkan pada ketidakmampuan.
"istologi
Mycobacterium leprae memiliki predileksi untuk jaringan neural, dan
bukti pertama infeksi sering ditemukan dalam sistem saraf periferal. Pasien-
pasien dengan leprosy se%ara dini dari tipe tuer%uloid dan lepromatous
memiliki abnormalitas dalam studi-studi konduksi saraf dan gambaran
histopatologi dari kehilangan serabut ke%il, dengan demyelinasi dan remyelinasi
segmental. *a%illi barangkali memasuki saraf 1ia pembuluh-pembuluh darah
endoneural, sel target adalah sel !%h(ann. ;alam dermis, tipe dan tingkat
infiltrat sellular merefleksikan tingkat 3"I. )lasifikasi 5idley dan Jopling
7
menjelaskan lima kelompok pada spektrum immunologi, yang adalah
tuberkuloid yang ditunjuk .TT/, borderline tuberkuloid .*T/, boderline .**/,
borderline lepromatous .*8/ dan lepromatous .88/. ;alam klasifikasi ini, sel-
sel epithelioid dan limfosit pada ujung tuberkuloid dari spektrum tersebut
memberikan tempat pada makrofage, yang terlihat semakin membuih ketika
lepromatous pole di%apai.
Leros! #uberkuloi$
:ranuloma tuberkuloid berkumpul dalam fo%i yang mengelilingi
elemen-elemen neuro1askular .:br. '4.4/. :ranuloma mengin1asi zona
papillary dan bahkan dapat mengikis epidermis, akan tetapi a%id-fast ba%illi
.#D*/ tidak terlihat. !araf-saraf kutan yang tidak musnah seluruhnya terlihat
menjadi sangat membesar oleh granuloma sel epithelioid dan dikelilingi oleh
zona limfosit@ terkadang dapat ada %aseation dalam saraf.
&2

Leromatous Leros!
Pengujian histologi dari lesi-lesi kulit .H G E/ memperlihatkan
penipisan epidermis dan pendataran rete ridges .:br. '4.'/. 8apisan papillary
dari dermis terlihat sebagai sebuah band yang bersih, sementara lebih dalam
pada dermis terletak leproma yang menyebar typi%al yang terdiri dari
makrofage berbusa, dengan penambahan beberapa limfosit dan sel-sel plasma.
;ermis mengandung banyak #D*, tunggal atau dalam bentuk rumpun .globi/.
;engan pengobatan, leproma memperlihatkan perubahan busa yang meningkat,
1akuolate dan membagi ke dalam fo%i yang berbeda dengan fibro%yte pada
perifer. Do%i ini menyusut ketika pengobatan dilanjutkan dan ba%illi menjadi
terfragmentasi dan granular. ;alam lepromatous neuropasthy, ada basilasi
yang agak asimtomatik dari sel-sel !%h(ann yang menyebabkan degenerasi
berbusa dari sel-sel ini. ;emyelinasi, kerusakan dan destruksi a$is %ylinder
adalah gambaran yang menyolok dan degenerasi >allerian kemudian terjadi.
&&
"eskipun banyak organisme dalam saraf hanya ada respon inflammasi ke%il@
pada akhirnya saraf fibrosis dan terhyalinisasi.
Leros! bor$erline
;alam leprosy *T, granuloma sel epithelioid lebih menyebar daripada
dalam TT dengan zona papillary bebas, namun sempit. !el-sel giant %enderung
menjadi benda asing dari pada tipe 8anghans, dan saraf-saraf dermal
membesar se%ara sedang oleh infiltrasi sellular, atau dapat hanya
memperlihatkan proliferasi sel !%h(ann. #D* biasanya tidak ada atau hanya
sedikit. ;alam mid-** , ada granuloma sel epitheloid yang menyebar dengan
sangat sedikit limfosit dan tidak ada sel-sel giant@ zona papillary jelas, saraf-
saraf agak besar oleh infiltrat sellulasr, dan #D* ada dalam jumlah sedang.
;alam leprosy *8, makrofage dapat memperlihatkan sedikit perubahan busa.
8imfosit ada dalam rumpun-rumpun yang padat atau terdistribusikan se%ara
luas pada bagian-bagian granuloma@ beberapa sel epithelioid terkadang dapat
terlihat. Pembentukan granuloma ke%il merupakan karakteristik dari leprosy
borderline dan daeah-daerah granulomatous dapat membatasi strand dari sel-
sel !%h(ann yang terlihat normal namun sangat terbasillasi. )erusakan saraf
dalam leprosy borderline berasal dari kombinasi basillasi lepromatous dan
jaringan tuberkuloid yang merusak respon yang menghasilkan kerusakan saraf
yang meluas. )erusakan neuritis akut terjadi terutama selama reaksi-reaksi
re1ersal@ oedema dari granuloma sel epithelioid mengkompres sel-sel
!%h(ann yang tersisa yang menyebabkan kehilangan fungsi yang %epat dalam
saraf yang sudah terganggu. ;alam saraf E+8 kerusakan terjadi se%ara lebih
lambat dan barangkali merupakan akibat dari inflamasi yang berhubungan
dengan pembentukan nodul E+8 dalam batang saraf.
&4
%n$eterminate Leros!
!tadium a(al dan transitory dari leprosy ini terjadi pada pasien-pasien
yang keadaan immunologinya masih belum ditentukan, dan se%ara histologi ada
infiltrasi histio%yti% dan lympho%yti% non spesifik yang menyebar dengan
beberapa konsentrasi sekitar appendage kulit .:br. '4./. jarang terjadi,
ba%illus tunggal akan ditemukan dalam saraf dermal. Dase yang tidak
menentukan dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun
sebelum sembuh atau memberikan jalan pada salah satu tipe yang menentukan
dari leprosy yang telah dijelaskan diatas.
Reaksi
5eaksi-reaksi tipe & ditandai oleh peningkatan limfosit dalam lesi-lesi,
oedema berat dengan disrupsi granuloma, pembentukan sel giant dan ekspresi
H8#. ;alam reaksi tipe 4 .E+8/ polymorph menginfiltrasi granuloma dan ada
1as%ulitis dan degenerasi makrofage bersama-sama dengan kerusakan sel-sel
busa.

&'
%mmunologi
5espon immunologi terhadap ". 8eprae menentukan tidak hanya apakah
penyakit akan berkembang atau tidak, akan tetapi juga tipe leprosy. 5e%eptor
seperti Toll yang sangat dipertahankan pada permukaan mono%yte dan
makrofage mengenal my%oba%terial lipoprotein. Antuk M. !eprae T854F&
heterodimer diaktifkan dengan diferensiasi mono%yte ke dalam makrofage dan
sel-sel dendriti%. 0ang terakhir ini memberikan antigen dan mengaktifkan sel-
sel T naH1e melalui sekresi I8-&4. *agian I8-&4I54 dari re%eptor I8-&4
diekspresikan lebih pada limfosit ke-&, khususnya mengalihkan respon
kekebalan terhadap respon ke-&.
*ahkan, I8-4 menstimulasi ekspansi EFI 3;, T %ell dan sel-sel
pembunuh alami non spesifik antigen dalam lesi. )etiga tipe sel dapat
menghasilkan interferon-J .ID+-J/, major %ytokine bertanggung ja(ab untuk
mengaktifkan mekanisme bakterisidal dalam parasitized ma%rophage.
;alam leprosy tuberkuloid, ada bukti yang baik dari respon 3"I yang
kuat. Pengujian fungsi T-%ell seperti 8TTs memperlihatkan bah(a pasien-pasien
leprosy tuberkuloid merespon antigen M. !eprae sebagaimana dalam seluruh
M. !eprae, yang memisahkan antigen M. !eprae dan %loned antigen .&, k;a
&
dan <= k;a/. Pengujian kulit dengan lepromin, sejenis preparat soni%ate M.
!eprae yang membasmi dengan panas, adalah sangat positif pada pasien-pasien
ini. !taining biopsi kulit dari lesi-lesi tuberkuloid dengan marker T-%ell
memperlihatkan granuloma yang agak terorganisir yang terdiri terutama dari
sel-sel 3; dan makrofage, dengan lapisan perifer dari suppressorFsel-sel 3;,
%ytoto$i%. 5espon 3"I yang kuat ini telah salah diarahkan pada beberapa
tahapan, dan hasil akhir adalah respon yang dimediasi sel yang kuat, lambat
yang membersihkan antigen dengan mengorbankan destruksi jaringan lokal.
Pasien-pasien leprosy lepromatous tidak mampu memberikan respon
3"I terhadap M. !eprae, dengan kegagalan respon T-%ell, dan limfosit dari
pasien-pasien 88 merespon se%ara kurang baik dalam 8TT terhadap seluruh M.
!eprae dan %loned antigen. ;emikian juga, pasien-pasien 88 gagal memberikan
respon pengujian kulit terhadap tantangan intradermal dengan lepromin. Energi
pasien lepromatous berkurang karena bersifat spesifik untuk my%oba%terium
leprosy. Pasien-pasien lepromatous dapat merespon antigen dari my%oba%teria
lain seperti M. tuberculosis, baik dalam pengujian kulit in vitro maupun dalam
pengujian kulit. Identifikasi tipe-tipe sel dalam granulomas 88 memperlihatkan
mereka menjadi sebuah %ampuran yang ka%au dari makrofage dan sel-sel T,
terutama sel-sel 3;,.
T-%ell dan disfungsi makrofage terjadi pada pasien-pasien lepromatous.
)egagalan T-%ell dapat akibat dari anergy %lonal atau supresi aktif. ;efek
dalam produksi %ytokine telah didemonstrasikan pada pasien-pasien
lepromatous@ penambahan I8-4 pada media kultur T-%ell memulihkan respon
proliferasi terhadap M. !eprae pada pasien-pasien lepromatous, dan injeksi
intralesional dari re%ombinant I8-4 merekonstitusi respon kekebalan lokal
dengan eliminasi M. leprae dari makrofage. ;efek makrofage yang dijelaskan
dalam penyakit 88 meliputi presentasi dan penenalan antigen defektif, produksi
I8-& defektif, kegagalan makrofage untuk membasmi M. !eprae dan supresi
makrofage dari respon T-%ell.
&=
!tudi-studi penelitian terhadap %ytokines yang bersirkulasi pada pasien-
pasien leprosy, dan produksi %ytokine dalam lesi-lesi kulit, memperlihatkan
bah(a pasien-pasien tuberkuloid memiliki respon tipe ke-& terhadap M. !eprae
dengan produksi I8-4 dan ID+-J yang menonjol, sedangkan pasien-pasien
lepromatous memiliki produksi %ytokine yang rendah dan terutama tipe ke-4.
Inflamasi yang terlihat dalam reaksi-reaksi tipe & adalah akibat dari
akti1itas T-%ell, dengan proliferasi T-%ell yang meninggi terhadap antigen M.
!eprae, jumlah 3; dan I8-4 yang meningkat yang menghasilkan sel dalam
granuloma, dan produksi %ytokines lokal seperti ID+-J dan tumour ne%rosis
fa%tor-E .T+D-E/. 5eaksi tipe & berhubungan dengan produksi berlebihan dari
%ytokines tipe ke-&. E+8 se%ara klasik telah dianggap sebagai sebuah gangguan
kompleks kekebalan. Ini didukung oleh keberadaan immunoglobulin dan
komplement dalam lesi-lesi dan kompleks kekebalan yang bersirkulasi. Juga
ada bukti dari akti1itas T-%ell yang meninggi selama episode E+8, dengan
jumlah sel 3; yang meningkat dalam lesi-lesi, dan produksi %ytokines T+D-E
dan I8-<, re%eptor I8-4 yang bersirkulasi yang mendingkadt dan le1el yang
tinggi dari T+D-E yang bersirkulasi dalam episode-episode akut, pasien-pasien
lepromatous kembali pada keadaan ketidakresponsifan immunologi setelah
sebuah episode.
Serologi
#ntibodi anti-M. !eprae spesifik diproduksi terhadap lipoarabinomannan
.8#"/, P:8 dan antigen protein dari M. !eprae. Tidak ada antigen tunggal
yang telah diidentifikasikan untuk digunakan dalam mendeteksi infeksi subklinis
se%ara dini. Antuk ketiga tipe antigen, pasien-pasien multiba%illary
menghasilkan antibody se%ara prolifikal, sedangkan pasien-pasien pau%iba%illary
memperlihatkan respon yang berbeda-beda sering tidak dapat dideteksi.
E1aluasi serologi P:8 dalam studi-studi lapangan ekstensif memperlihatkan
bah(a lebih dari 72? pasien multiba%iler yang tidak diobati memiliki serologi
&<
positif dibandingkan dengan 2-=2? pasien pau%iba%i ler dan =-&2? kontrol
sehat. #ntibody P:8-& kini dapat dideteksi dengan menggunakan pengujian
tipe dipsti%k .yang disebut aliran lateral/. Ini telah die1aluasi dalam
lingkungan lapangan dan seropositi1itas berhubungan dengan beban bakterial
yang diukur melalui slit-s"in smears. Penggunaan pengujian antibody P:8-&
dapat sangat bermanfaat dalam mengkaji pasien-pasien pau%iba%i ler yang
adalah negatif smear akan tetapi memiliki beban bakteri rendah dan berada
pada resiko kurang pera(atan.
Pasien-pasien lepromatous menghasilkan sebuah tingkatan autoantibody,
baik spesifik organ .yang diarahkan terhadap tiroid, saraf, testis dan gastri%
mu%osa/, maupun non spesifik, seperti faktor-faktor rheumatoid, anti-;+#,
%ryoglobulins dan %ardiolipin.
Sifat&sifat 'linis $ari Leros!
Lesi&lesi Dini $an Gejala&gejala !ang A$a
8esi se%ara dini yang paling umum adsalah area matirasa pada kulit,
atau lesi kulit yang dapat dilihat. 8esi kulit se%ara dini klasik, khususnya
dalam berbagai sur1ey, adalah dari leprosy yang tidak menentukan, yang
ditemukan se%ara paling umum pada (ajah, permukaan ekstensor tungkai,
pantant atau tubuh .:br. '4.</. )ulit kepala, a$illae, groin dan kulit lumbar
%enderung terluang. 8esi-lesi yng tidak menentukan terdiri dari satu atau lebih
ma%ules yang agak terhipopigmentasi atau erythematous, dengan diameter
beberapa sentimeter, dengan margin yang kurang jelas. Pertumbuhan rambut
dan fungsi saraf tidak terganggu. *iopsi dapat memperlihatkan infiltrate
perimneuro1askular, dan hanya pen%arian yang berkepanjangan yang akan
menyatakan sedikit organisma a%idfast. )alau tidak, lesi kulit a(al memiliki
sifat dari salah satu bentuk-bentuk penyakit yang telah ditetapkan.
&-
Para pasien sering datang dengan tanda-tanda kerusakan saraf@
kelemahan anaesthesia karena lesi saraf periferal, atau blister, burn atau ul%er
pada tangan atau kaki anaestheti%. Pasien-pasien borderline dapat ada dalam
reaksi dengan nyeri saraf, palsy yang tiba-tiba, lesi-lesi kulit baru multiple,
nyeri pada mata, atau penyakit febrile sistemik.
Table '4.& 3hara%teristi% of lesions of polar leprosy
Sifat&sifat $ari Leros! !ang telah Ditetakan
Perhatian yang seksama terhadap delapan aspek klinis yang berbeda
dari leprosy yang diberikan dalam Tabel '4.& akan memungkinkan pengenalan
dan klasifikasi akut, yang merupakan prasyarat terhadap pengobatan yang tepat
dan prognosis yang akurat.
&,
Leprosy tuberkuloid
Hanya saraf-saraf dan kulit yang memperlihatkan bukti klinis dari
penyakit@ lesi-lesi hanya beberapa, sering bersifat soliter. )ondisi dapat bersifat
neural, dengan nyeri dan pembengkakan dari saraf yang terserang yang diikuti
oleh anesthesia danFatau kelemahan otot dan (asting. )alau tidak, lesi kulit
terlihat dengan atau tanpa bukti keterlibatan saraf. 8esi typikal adalah plak
yang menyholok, erythematous, ber(arna tembaga atau ungu, dengan sisi yang
naik dan terpotong jelas yang melandai kearah bagian tengah yang mendatar
dan terhipopigmentasi .:br. '4.- dan '4.,/. )ulit ber(arna gelap dapat tidak
memperlihatkan erythema. Permukaan kering, tidak berambut dan tidak sensitif,
dan terkadang bersisik. :angguan sensori dpat sulit didemonstrasikan pada
(ajah karena suplai yang sngat banyak dari ujung-ujung saraf sensori. Jika
penguji menggerakan jari sekitar lesi, melebihi sisi luar, maka saraf sensori
yang menebal dapat dipalpasi atau batang saraf yang menebal dapat dirasakan
dalam 1isinitas, misalnya saraf ulnar yang menebal jika lesi berada pada
lengan. !e%ara kurang umum lesi adalah sebuah ma%ule, erythematous pada
kulit ber(arna terang dan terhipopigmentasi .tidak pernah terdepigmentasi/
pada kulit ber(arna gelap .:br. '4.7/. "a%ule tersebut memiliki permukaan
yang kering, tidak berbulu dan tidak sensitif.
&7
42
Leprosy lepromatous
"anifestasi klinis pertama biasanya dermal .kare(na keterlibatan saraf
se%ara dini biasanya bersifat asymptomati%/, akan tetapi mereka dapat
berlangsung tanpa diketahui oleh pasien, yng sering mengeluhkan gejala-gejala
se%ara dini lainnya@ ini meliputi gejala-gejala nasal dari kekakuan, dis%harge
dan epista$is, dan oedema kaki dan pergelangan kaki karena stasis dan
permeabilitas kapiler yang meningkat. Tanda-tanda dermal terdiri dari ma%ule,
papule yang menyebar, infiltrasi atau nodules, atau keempastnya. "a%ule
berukuran ke%il, multiple, erythematous atau terhipopigmentasi se%ara samar,
dengan sisi-sisi yang samar dan permukaan yang berkilauan .:br. '4.&2/.
Papule dan nodule biasanya memiliki (arna kulit normal akan tetapi terkadang
erythematous .:br. '4.&&/, dengan distribusi simetris se%ara bilateral pada
(ajah, lengan, kaki dan butto%k, akan tetapi dapat ada dimana-mana terlepas
dari kulit kepala yang berambut, a$illae, groin dan perineum .daerah kulit
dengan temperatur tertinggi/. Pertumbuhan rambut dan sensasi pada a(alnya
tidak terganggu pada lesi-lesi. ;alam 88 polar, infiltrasi yang menyebar dan
penebalan gradual terhadap dermis dapast mendahului donulasi selama
berbulan-bulan atau bertahun-tahun .:br. '4.&4/. lesi-lesi mu%osa oral terjadi
4&
ketika papules pada bibir dan nodule pada palate .yang dapat terperforasi/,
u1ula, lidah dan gusi .:br. '4.&'/. "ukosa nasal adsalah hyperaemi% atau
terulserasi dan berdarah dengan mudah@ epista$is umum terjadi .:br. '4.&/.
44
!erabut-serabut saraf sensori periferal yang terpanjang terserang terlebih
dahulu, yang menyebabkan matirasa dan anesthesia pada permukaan dorsal
dari tangan dan kaki, dan kemudian pada permukaan e$tensor dari lengan dan
kaki, dan akhirnya pada tubuh., Infiltrasi saraf-sCaraf %orneal menyebabkan
anaesthesia, yang berpengaruh terhadap injuri, infeksi dan kebutaan jika juga
4'
adsa lagophthalmos karena kerusakan pada saraf fa%ial. Tangan dan kaki
membengkak dan dapat menjadi oedematous. 5adiograf dapat memperlihatkan
osteoporosis dalam phalanges, osteolyti% %yst ke%il dan sering batas tumbuh
ramb ut atau fraktura kompresi. Jari-jari dapat menjadi melekuk atau pendek
.:br. '4.&=/. )uku tipis dan rapuh.
Jika pasien masih tidak diobati maka garis dahi menjadi lebih dalam
ketika kulit menebal .leonine fa%ies/, alis mata dan bulu mata menjadi menebal
atau hilang .madarosis/, lubang telinga menebal, hidung menjadi tidak serasi,
dan dpast %ollapse karena perforasi septal dan kehilangan anterior nasal spine,
suara menjdi kasar dan gigi insisi atas longgar atau tanggal. )ulit kaki
menjadi i%hthyoti% dan menebal, ul%ers dapat terbentuk pada kaki ketika nodule
pe%ah, dan fibrosis lambat dari saraf-saraf periferal menyebabkan penebalan
saraf dan anaesthesia Kglo1e and sto%kingL bilateral. !ensasi telapak tangan dan
elapak kaki masih tetap hingga (aktu kemudian dalam penyakit. ;eposit
leprous dalam mata menyebabkan keratitis, irido%y%litis dan iris atrophy.
Testi%ular atrophy menyebabkan sterilitas, impotensi dan gynae%omastia.
!ebuah 1arietas tertentu dari leprosy lepromatous memerlukan sebutan
khusus, yaitu, tipe penyebaran murni yang dijelaskan oleh 8u%io dan #l1arado
di me$i%o pada tahun &,=4. pasien pertama sekali mengetahui gangguan sensasi
4
pada tangan dan kaki, dan ini diikuti oleh kehilangan gradual dari alis mata,
bulu mata dan rambut tubuh. Pada (aktu yang sama, kulit dari seluruh tubuh
menjadi menebal se%ara menyebar, yang membuatnya kaku dan halus
sebagaimana dalam s%leroderma. ;apat ada alope%ia, keterlibatan nasal dan
laryngeal, dan telangie%tase ke%il yang menyebar, akan tetapi nodule kutan
dan plak tidak berkembang. "ata memiliki tampilan yang berkilau.
8esi-lesi histoid berbentuk bulat, reguler, nodule kutan yang bertahan
pada kulit normal. "ereka adalah karateristik dari kekambuhan setelah
pengobatan.
Leprosy borderline
8esi-lesi kulit memiliki jumlah sedang antara dua tipe pola yang sudah
dijelaskan, tergantung pada posisi pasien pada spektrum borderline, dan
terdistribusikan se%ara asymetris. "ereka dapat mengambil bentuk ma%ules,
plak, lesi-lesi annular atau band berbentuk aneh. Plak dengan tampilan
Kpun%hed-outM adalah karakteristik dari bagian tengah spektrum .:br. '4.&</.
Terhadap ujung tuberkuloid dari spektrum, lesi-lesi lebih sedikit dan lebih
kering .:br. '4.&- G '4.&,/, mengalami lebih banyak kehilangan rambut dan
anhidrosis, adalah lebih tidak sensitif, dan memiliki lebih sedikit ba%illi
dalam smear dan biopsi, dan sebaliknya terhadap lepromatous pole. !atu atau
lebih saraf kemungkinan menjadi menebal dan tidak berfungsi .:br. '4.&7/.
:ejala-gejala neural dapat mendahului penampilan lesi-lesi kulit selama
sebanyak , tahun. )etika leprosy borderline mengalami penurunan ukuran
pada lepromatous, lepromatous leprosy .88s/ subpolar dapat dibedakan dari
polar lepromatous .88p/ karena, selain lesi-lesi kulit lepromatous typi%al, ada
beberapa saraf yang menebal asymetris dan satu atau lebih lesi-lesi kulit
borderline typi%al. )erusakan pada struktur selain dripada kulit dan saraf akan
tidak bermanifestasi se%ara klinis dalam leprosy borderline, sekalipun ba%illi
dapat ada dalam jaringan lainnya. 8eprosy borderline adalah tipe penyakit
4=
yang paling umum ditemui dan tidak stabil dan Kdo(n-gradesM terhadap
lepromatous, khususnya jika tidak diobati, atau KupgradesM terhadap
tuberkuloid. Perubahan klinis jauh tertinggal di belakang perubahan
immunologi dan histologi .:br. '4.42/.
4<
4-
Leros! neuriti( murni
8eprosy neuriti% murni ada dengan keterlibatan asimetris dari batang
saraf perifer dan tidak ada lesi-lesi kulit yang terlihat@ pada histologi dari
biopsi saraf kutan, semua tipe leprosy terlihat. Ini terlihat se%ara lebih sering,
akan tetapi tidak se%ara eksklusif, di India dan +epal dimana ini menyebabkan
=-&2? dari pasien.
Reaksi
5eaksi-reaksi tipe & terjadi dalam penyakit borderline dan ditandai oleh
neuritis akut danFatau lesi-lesi kulit yang terinflamasi se%ara akut. !araf sering
menjadi lembut dengan kehilangan fungsi sensori dan motor. 8esi-lesi kulit
yang ada menjadi erythematous atau oedematous dan dapat desCuyamate atau
jarang terulserasi. 8esi-lesi baru dapat terlihat .:br. '4.4&/. #da kalanya,
oedema (ajah, tangan aau kaki adalah gejala yang ada, akan tetapi gejala-gejala
konstitusional adalah tidak biasa. Para pasien sering datang pertama untuk
mendapatkan saran medis ketika lesi *T sebelumnya mengembangkan reaksi
Tipe & spontan. !ebuah studi kelompok baru-baru ini di India menemukan
bah(a kebanyakan reaksi Tipe & terjadi dalam &4 bulan pertama setelah
memulai pengobatan. >anita juga berada pada resiko selama puerperium.
4,
5eaksi-reaksi Tipe 4 .;E+8/ terjadi pada pasien-pasien dengan penyakit
multiba%illary .88 dan *8/. "ereka dapat terjadi se%ara spontan .leprosy
roseolar/ atau selagi dalam pengobatan. Hingga =2? pasien 88 dan &=? pasien
*8 dapat mengalami reaksi E+8. !erangan sering bersifat akut pada pertama
kali, akan tetapi dapat berkepanjangan atau berulang selama beberapa tahun dan
pada akhirnya tenang namun tersembunyi, khususnya pada mata. E+8
bermanifestasi se%ara paling umum sebagai nodule merah yang terasa sangat
nyeri pada (ajah dan permukaan e$tensor tungkai. 8esi-lesi dapast bersifat
superfisial atau dalam, dengan suppurasi .:br. '4.44/, ulserasi .:br. '4.4'/ atau
indurasi bra(ny ketika kronis. 8esi-lesi akut terjadi dan desCuamate, yang
memudar selama beberapa hari .:br. '4.4'/. E+8 adalah sebuah gangguan
sistemik yang menyebabkan demam dan rasa tidk enak badan dan dapat disertai
oleh u1eitis, da%tylitis, arthritis, neuritis, lymphadenitis, myositis dan or%hitis.
+euritis dan u1eitis saraf periferal dengan komplikasi-komplikasinya syne%hiate,
katarak dan grau%oma adalah komplikasi yang paling serius dari E+8.
47
5eaksi 8u%io hanya terjadi pada pasien-pasien dengan leprosy 8u%io. Ini
dikarenakan infarksi terhadap 1as%ulitis kutan yang dalam, dan yang
menyebabkan penampilan erythematous pat%hes yang terbentuk se%ara tidak
beraturan yang menjadi ber(arna hitam dan sembuh, atau membentuk bullae
dan ne%rose, yang meninggalkan ul%ers yang terasa sangat nyeri yang dalam
'2
yang lambat sembuh .:br. '4.4/. !erangan sistemik adalah berat dan dapat
fatal.
'erusakan Saraf
;ari tiga fungsi fisiologi saraf, komponen sensori pada umumnya
merupakan yang terserang pertama sekali dan paling berat, akan tetapi
terkadang ada lesi motor murni. ;isfungsi autonomi selalu ada dalam beberapa
kerusakan saraf. ;alam lesi-lesi kulit ini berhubungan dengan kehilangan
pertumbuhan rambut, dan seba%eous dan sekresi keringat, dan pembentukan
pigmen yang kurang baik. Pada sebuah tungkai ini menyebabkan stasis kapiler,
%yanosis dan kekeringan, yang mempengaruhi fissuring. ;ua studi kelompok
besar dengan pemeriksaan saraf sistematis pada (aktu masuk memperlihatkan
bah(a saraf tibial posterior adsalah saraf yang terserang se%ara lebih sering,
yang diikuti oleh ulnar, median, lateral popliteal dan fa%ial. 8esi-lesi saraf ulnar
dan median biasanya rendah, yang menyebabkan otot ke%il namun tidak ada
kelemahan fle$or yang dalam, dan anaesthesia dari dua setengah tangan. 8esi-
lesi sasraf median yang terisolasi adalah tidak biasa. 8esi-lesi saraf peroneal
yang umum menyebabkan kesulitan dalam dorsifleksi dan e1ersi dari kaki dan
anaesthesia dari border luar kaki, sebuah kombinsi yang berpengaruh pada
'&
kerusakan traumatik dan ulserasi plantar .:br. '4.4=/. )erusakan saraf tibial
posterior adalah serius karena menyebabkan paralysis dan kontraktura dari
otot-otot ke%il kaki dan anaesthesia telapak kaki.
'eterlibatan mata $alam Lesor!
)ebutaan karena leprosy adalah sebuah komplikasi merusak, khususnya
bagi seorang pasien dengan tangan dan kaki anaestheti%. )erusakan mata
berasal dari kerusakan saraf dan in1asi ba%illasry, dan sebuah studi kelompok
baru-baru ini menemukan bah(a 4.,? pasien multiba%illary buta pada (aktu
diagnosa, dan &&? pasien lainnya mengalami patologi o%ular kebutaan se%ara
potensial. 8agophthalmos berasal dari paresis orbi%ularis o%uli karena
keterlibatan zygomti% dan %abang-%abang temporal dari saraf fa%ial .ke-BII/.
8esi-lesi fa%ial menyebabkan &2 kali peningkatan dalam resiko kerusakan saraf
fa%ial. ;alam penyakit lepromatous, lagophthalmos terjadi kemudian dan
biasanya bilateral. )erusakan pada %abang ophthalmi% dari saraf trigeminal
.ke-B/ menyebabkan anaesthesia %ornea dan %onjun%ti1a, yang menyebakan
'4
kekeringan %ornea, penurunan kedipan, dan meninggalkan %ornea pada resiko
trauma minor dan ulserasi. In1asi ba%illary dari iris dan %iliary body
membuatnya sangat rentan terhadap berbagai reaksi.
Prognosis
Pengobatan antiba%terial untuk leprosy adalah sangat efektif, dengan
tingkat kekambuhan yang rendah, akan tetapi membutuhkan (aktu selama
berbulan-bulan. ;ibiarkan tanpa pengobatan, pasien-pasien borderline akan
do(ngrade terhadap ujung lepromatous dari spektrum, dan pasien-pasien
lepromatous akan menderita banyak akibat dari in1asi ba%illary. Pasien-pasien
borderline berada pada resiko mengembangkan reaksi-reaksi tipe &, yang dapat
menyebabkan kerusakan saraf yang merusak. Pasien *8 dapat mengalami
setiap tipe reaksi. *anyak pasien dtang dengan kerusakan saraf yang telah
ditetapkan yang tidak dapat diobati. Pengobatan neuritis saat ini tidak
memuaskan, dan beberapa pasien dengan neuritis aktif akan mengembangkan
kerusakan saraf permanen meskipun pengobatan dengan %orti%osteroids. #dalah
tidak memungkinkan untuk memprediksi pasien-pasien mana yang akan
mengemangkan reaksi-reaksi atau kerusakan saraf. )erusakan saraf dan
komplikasi-komplikasinya dapast melemahkan se%ara berat, khususnya ketika
keempat tungkai dan kedua mata terserang. >anita beradsa pada resiko reaksi
selama puerperium.
Diagnosa
;iagnosa biasanya dibuat se%ara klinis berdasarkan dua dari tiga hasil
temuan karakteristik, atau melalui demonstrasi #D* dari slit-skin smears, atau
melalui histology typi%al leprosy. Tanda-tanda kardinal adalah6
&. anaesthesia lesi kulit, atau dalam distribusi saraf periferal, atau pada
permukaan dorsal dari tangan dan kaki.
4. !araf-saraf yang menebal, khususnya pada tempat-tempast predileksi
''
'. lesi-lesi kulit typi%al.
*eban #D* dari seorang pasien ditentukan oleh staining slit-skin smears
Niehl-+eelson yang telah dimodifikasikan. 8esi-lesi yang di%urigai, dan empat-
tempat yang terserang se%ara umum dalam lepromatous leprosy, harus
disampelkan .dahi, ear lobe, dagu, permukaan ekstensor lengan ba(ah, butto%k
dan tubuh/. ;ensitas ba%illi diekspresikan dengan menggunakan skala
logarithmi%, yang memanjang dari #D* yang sangat sedikit ke banyak #D*
poer bidang kekuatan yang tinggi. !kor rata-rata, indeks ba%terial .*I/,
diperoleh melalui penambahan skor dari setiap tempat dan membaginya
dengan jumlah tempat yang disampelkan. ;alam leprosy lepromatous yang tidak
diobati, *I adalah = atau <. *I turun hingga nol dalam penyakit TT. !lit-skin
smears hanya mendeteksi ba%illi yang ada pada konsentrasi yang lebih besar
daripada &2

F g jaringa, dan dengan demikian tidak dapat digunakan sebagai

sebuah pengujian terhadap kesembuhan mikrobiologi. ;engan pengobatan,
ba%illi hilang dari lesi-lesi ** dalam beberapa bulan dan dari lesi-lesi *8
dalam satu aau dua tahun. ;apat diperlukan (aktu <-&2 tahun untuk sisa
ba%illary terakhir hilang dari kulit dalam 88.
!lit-!kin !mears
8esi dibersihkan dengan ether atau alkohol, dan lipatan dipegang
dengan kuat antara ibu jari dan jari telunjuk untuk membuatnya bebas darah.
Insisi dengan panjang = mm dan kedalaman ' mm dibuat dengan small-bladed
s%alpel .ukuran &= *ard Parker blade/@ blade dialihkan ke sudut kanan pada
pemotongan, dan tanpa melenturkan tekanan jari, luka diusap beberapa kali
dalam satu arah. 3airan dan pulp dari dermis, yang dikumpulkan pada satu sisi
blade, agak diolesi pada sebuah glass slide. !mear ber%ampur darah tidak ada
gunanya. !mear kemudian ditetapkan pada flame dan distaining.
'
Biosi kulit
Insisi harus dibuat keba(ah pada lemak subkutan, sehingga seluruh
kedalaman dermis disertakan, sebaliknya perubahan leprous dalam lapisan yang
lebih dalam dari dermis akan hilang.
Biosi Saraf
;alam leprosy neural murni biopsi saraf perlu untuk menegakan
diagnosis. !araf periferal yang menebal sensori se%ara murni harus
disampelkan, %ontohnya kutan radial pada pergelangan tangan, superfi%ial
peroneal di depan pergelangan kaki atau saraf sural pada pergelangan kaki.
)ji Leromin
8epromin adalah sejenis preparat semi-standar, kasar dari ba%illi yang
dibasmi panas dari lepromatous nodule tau li1er armadillo yang terinfeksi. Aji
lepromin adalah sebuah pengujian non spesifik yang terkadang bermanfaat
dalam mengklasifikasikan kasus leprosy. Ini sangat positif dalam TT, positif
se%ara lemah dalam *T, negatif dalam **, *8 dan 88, dan tidak dapat
diprediksi dalam leprosy yang tidak menentukan. 8epromin, 2.& "y%oba%terium
leprae, diinjeksikan se%ara intradermal, dan reaksi diba%a pada , jam .reaksi
Dernandez/ aau '- minggu .reaksi "itsuda/. 5espon Dernandez
mengindikasikan hipersensiti1itas yang tertunda terhadap komponen-komponen
8epromin yang dapat larut. 5eaksi "itsuda adalah sebuah respon
granulomatous terhadap material antigeni% partikulat. Tidak satupun pengujian
bersifat dignostik, karena keduanya dapat positif pada orang-orang dengan tidak
ada bukti leprosy.
Diagnosa Pemban$ing
8eprosy %enderung menjadi didiagnosa se%ara berlebihan di negara-
negara endemik dan didiagnosa terlalu rendah di negara-negara non endemik.
;ari pasien-pasien baru yang terlihat dalam periode &77=-&777 di Hospital for
'=
Tropi%al disease, 8ondon, diagnosa telah ditunda terhadap lebih ,2? kasus.
Para pasien telah salah didiagnosa oleh para ahli dermatologi, ahli neurologi,
ahli bedah ortopedik dan ahli rheumsatologi. !ebuah masalah umum adalah
kegagalan mempertimbangkan leprosy sebagai penyebab neuropathy periferal
pada pasien-pasien dari negara-negara endemik leprosy. )elambatan ini
memiliki konsekuensi serius bagi para pasien, dengn lebih setengah diantaranya
mengalami kerusakan saraf dan ketidakmampuan. ;alam populasi apapun
adalah juga penting bagi dokter untuk mengetahui tingkatan normal dari (arna
dan tekstur kulit, penyakit-penyakit kulit endemik umum, seperti
on%ho%er%iasis, yng dapat ada se%ara bersamaan dengan leprosy dan praktek-
praktek medis umum dan artefa%tual yang dapat menyebabkan lesi-lesi yang
menyerupai lesi-lesi leprosy.
Lesi&lesi *a(ular
Tanda-tanda lahir adalah yang terpigmentasi se%ara abnormal namun
sebaliknya normal se%ara fisiologi. 8esi-lesi 1itiligo didepigmentasi@ lesi-lesi
leprosy tidak pernah terdepigmentasi dengan sempurna. 8esi-lesi e%zema yang
terhipopigmentasi, khususnya pityriasis alba pada anak-anak, adalah sulit
dibedakan dari lepromatous ma%ule, akan tetapi permukan mereka sering
bersisik dan smear tidak mengandung #D*. Pityriasis 1ersi%olor tidak selalu
bersisik, akan tetapi distribusi sentral pda tubuh, dan keberadsaan ma%ule yang
berbeda ke%il, adalah berbeda dengan karakteristik ma%ule lepromatous. 8esi-
lesi tinea %orporis gatal dan dapat memiliki sisi 1esi%ular, yang se%ara
karakteristik tidak ada dalam pat%h tuberkuloid, dan s%raping biasaya
memperlihatkan fungus.
Plak $an Lesi&lesi Anular
!elain kurap .diatas/, granuloma multiforme, sar%oidosis dan
tuber%ulosis kutan dapast menyerupai leprosy tuberkuloid, yang memiliki dasar
immunologi yang sama dan sering pola histologi yang tidak dapat dibedakan.
'<
"eskipun demikian, lesi-lesi tidak anaestheti%. !araf-saraf periferal terkadang
dapat membesar dalam sar%oidosis.
+o$ules
8eishmaniasis kutan menyebabkan nodule, akan tetapi mereka biasanya
berkerak dan ulserasi setelah beberapa minggu atau beberapa bulan, dan jarang
sebnanyak leprosy lepromtous. !lit-skin smears, yang distainingkan se%ara
tepat, menyatakan leishmania, dan uji leishmanin adalah positif. 8esi-lesi dari
leishmaniasis kutan yang menyebar, jarang dapast meragukan, hingga slit-skin
smer telah diuji. Post-kala-azar dermal leishmaniasis di India dan #frika timur
memiliki distribusi dan penampilan yang sama dengan lesi-lesi kulit dri leprosy
lepromtous.
Saraf
Penebalan saraf periferal jarang terlihat ke%uali dalam leprosy.
+europathy motor sensori herediter tipe III berhubungan dengan hipertrophy
saraf periferal yang dapat dipalpasi. #myloidosis, yang juga dapat
mengkomplikasi leprosy, menyebabkan penebalan saraf-saraf periferal.
Peroneal mus%ular atrophy .penyakit %har%ot-"arie-Tooth/ adalah sejenis
neuropathy yang di(asrisi yng menyebabkan atrofi distal dan kelemahan.
*iopsi saraf adalah karakteristik. Peyebab polyneuropathies lain seperti infeksi
HIB, diabetes, alkoholisme, 1as%ulitides dan kera%unan logam berat semuanya
harus dipertimbangkan bila tepat.
!ebaliknya, ada banyak penyebab penyakit mata di negara-negara
endemik yang dpat menyebabkan tanda-tanda yang dalam isolasi menyerupai
leprosy, khususnya tra%homa, dimana tri%hiasis dan entropion mengikuti
s%arring dari pelupuk masta, dan on%ho%er%iasis, yng menyebabkan u1eitis dan
komplikasi-komplikasinya.
'-
Pengobatan
#da lima prinsip utama pengobatan6
&. "enghentikan infeksi dengan kemoterapi
4. mengobati reaksi-reaksi dan mengurangi resiko kerusakan saraf
'. mendidik pasien menangani kerusakan saraf yang ada, khususnya
anaesthesia.
. "engobati komplikasi-komplikasi dari kerusakan saraf
=. "erehabilitasi pasien se%ara sosial dan se%aa psikologi.
Tujuan-tujuan ini hanya dapat di%apai dengan kerjasama dan keper%ayaan
pasien. )apanpun memungkinkan ini harus dilakukan melalui klinis ra(at
jalan. Para pasien akan sering membutuhkan beberapa konsultasi segera setelah
diagnosa untuk menangani rasa takut mereka dan membangun keper%ayaan
mereka.
'emoterai
!emua pasien leprosy harus diberikan kombinasi multidrug yang tepat.
)eefektifan dapsone terhadap M. !eprae ditemukan dalam akhir era &72an,
dan digunakan se%ara luas sebagai sebuah agent tunggal. Ini menyebabkan
perkembangan yang meluas dari resistansi dapsone, pada a(alnya ada sebagai
kekambuhan penyakit &= tahun setelah pengobatan dengan monoterapi dapsone,
akan tetapi kemudian juga sebagai resistansi dapsone primer pada pasien-pasien
yang tidak diobati. ;alam merespon kegagalan monoterapi dapsone, 9rganisasi
kesehatan ;unia .>H9/ mengemukakan regimen multidrug .";T/ untuk
mengobati leprosy. Pada seorang pasien multiba%illary, ada tigak tipe ba%illi
yang dapat dibedakan6 bakteria yang sensitif obat se%ara penuh, mutant
resistan dan populasi ke%il dari KpersisterM. Pengobatan dengan regimen
multidrug akan mengeliminasi hampir semua organisma. 9bat-obatan
antileprosy multidrug adalah rifampi%in, dapsone dan %lofazimine. Tabel '4.4
menguraikan dosis obat dan durasi pengobatan.
',
'ekambuhan
Pasien-pasien multiba%illary yang kambuh juga diobati kembali dengan
triuple therapy terlepas dari perubahan apapun dalam klasifikasi.
Perbedaan antara kekambuhan dan reaksi dapat sulit .:br. '4.4</. 9leh
karena itu, pasien-pasien pau%iba%illary memerlukan (aktu 4 tahun, dan
pasien-pasien multibasilari sedikitnya = tahun, dari pemonitoran setelah
pengobaan. Pasien-pasien dapat dikeluarkan jika tidak ada bukti akti1itas atau
reaksi, akan tetapi harus dinasehati untuk kembali jika gejala-gejala baru
berkembang, khususnya di tangan, kaki atau msata. Pasien-pasien dengan reaksi-
reaksi atau komplikasi-komplikasi fisik atau psikologi dapat membutuhkan
pera(atan yang jauh lebih lama.
'7
Hasil klinis yang telah dipublikasikan untuk pasien-pasien yang diobati
dengan regimen pau%iba%illary memperlihatkan bah(a 4-? pasien memiliki
lesi-lesi kulit aktif se%ara klinis pada akhir pengobatan. :angguan saraf
terjadi de novo pada 4.=? pasien, dan ketidakmampuan yang terlihat
meningkat dari ? pada (aktu pendaftaran hingga -? pada follo(-up ,-&2
tahun. Tingkat kekambuhan adalah rendah, berkisar dari 2? di Ethiuopia
hingga 4.=? selama tahun di mala(i. *agi pasien-pasien yang diobati dengan
regime multiba%illary selama 4 bulan, sebuah penelitian di Thailand
menemukan bah(a 47? lesi masih aktif setelah ' tahun dan bah(a
ketidakmampuan yang terlihat meningkat dari =? pada (aktu pendaftaran
hingga &'? pada follo(-up ,-&2 tahun. Tingkat kekambuhan telah dilaporkan
dari enam studi obser1asi yang berbeda-beda dari nol di 3ina dan Ethiuopia
hingga 4.2F&22 orang bertahun-tahun di India. ;ata dari #frika *arat dan
India memperlihatkan bah(a para pasien dengan beban ba%terial a(al yang
tinggi .*I OP/ yang diobati dengan 4 tahun rifampi%in, %lofazimine dan
dapsone memiliki tingkat kekambuhan ,F&22 orang bertahun-tahun, sedangkan
pasien-pasien yang diobati dengan negati1itas smear memiliki tingkat
kekambuhan 4F&22 orang bertahun-tahun. Pasien-pasien ini dapat membentuk
sebuah subkelompok yang membutuhkan pengobatan pada negati1itas smear
kulit. Pengujian kerentanan dari strain M. !eprae dari pasien-pasien
multyiba%illary yang kambuh telah memperlihatkan mereka masih bersifat
sensitif obat.
*eberapa obat baru ba%teri%idal untuk mel telah diidentifikasikan6
fluoroCuinolones, mino%y%line dan %larithromy%in. DluoroCuinolones
peflo$a%in dan oflo$a%in memiliki tingkat akti1itas ba%teri%idal yang luar biasa,
dengan 44 dosis harian yang memusnahkan 77.77? M. !eprae yang terus
hidup yang ada dalam kasus-kasus multiba%illary pada a(al pengobatan.
Per%obaan-per%obaan multi%enter dari rifampi%inFoflo$a%in harian dilaksanakan
oleh >H9 dan ini dapat menyebabkan pemendekan durasi ";T. Pengobatan
2
mino%y%line harian .&22 mg/ dari pasien-pasien multiba%illary selama ' bulan
menyebabkan pembasmian semua organisma M. !eprae yang terus hidup.
3larithromy%in, yang diberikan dalam =22 mg dosis harian pada pasien-pasien
multiba%illary, memiliki efek ba%teri%idal yang sama. #ntagonisme antara obat-
obatan baru ini masih belum didemonstrasikan. 9flo$a%in, mino%y%line dan
%larithromy%in adalah obat-obatan lini kedua yang telah ditetapkan, dan dapast
menggantikan dapsone dan %lofazimine. "ino%y%line juga dapat menyebabkan
hyperpigmentasi dari lesi-lesi kulit, dan dengan demikian dapat tidak menjadi
substitusi yang tepat untuk %lofazimine jika pigmentasi akan dihindarkan.
)ombinasi triple-drug dosis tunggal .rifampi%in, oflo$a%in dan
mino%y%line/ telah diuji di India untuk pasien-pasien dengan lesi-lesi kulit
tunggal@ -? pasien sembuh dengan sempurna &, bulan setelah pengobatan.
>alaupun penelitian memiliki kekurangan, dan pengobatan dosis tunggal
kurang efektif daripada pengobatan < bulan kon1ensional untuk leprosy
pau%iba%illary, ini merupakan regimen bidang atraktif se%ara operasional dn
telah direkomendasikan untuk digunakan oleh >H9.
8ama pengoatan yang direkomendasikan untuk pasien-pasien
multiba%illary telah menurun dari 4 bulan menjadi &4 bulan. Tidak ada daa
per%obaan terkontrol untuk memandu keputusan ini, akan tetapi klasifikasi
pasien-pasien multiba%illary telah diperluas, sehingga beberapa pasien yang
akan menerima pengobatan pau%iba%illsary sebelumnya selama < bulan kini
menerima pengobatan multiba%illary selama &4 bulan. Proposal baru meliputi
pengujian regimen < bulan dapsone, %lofazimine dan rifampi%in untuk semua
pasien. Ini akan menyederhanakan pengobatan leprosy akan tetapi akan
memberikan <2? pasien obat ketiga yang mereka tidak butuhkan, dan pasien-
pasien yang sedang diobati dengan beban ba%terial yang tinggi.
&
Reaksi&reaksi $an +euritis
)erusakan saraf terjadi sebelum diagnosa, selama dan setelah
pengobatan multi-drug. Ini dapat terjadi selama sebuah reaksi atau tanpa tanda-
tanda inflamasi saraf .silent neuropathy/. ;alam studi-studi kelompok lapangan
&<-=<? pasien yang baru didiagnosa mengalami kerusakan saraf. ;alam sebuah
penelitian *angladesh, 4=? pasien multiba%iullary mengembangkan kerusakan
saraf selama pengobatan. Penelitian ini juga memperlihtkan bah(a <=? pasien
dengan leprosy multiba%illary yang mengalami kerusakan saraf pada diagnosa
mengembangkan kerusakan saraf baru selama follo(-up = tahun@ oleh karena itu
kelompok ini harus dimonitor dengan seksama. #nalisa dari studi kelompok
besar di Ethiopia memperlihatkan bah(a pengujian fungsi saraf yang
distandarisasikan dibutuhkan se%ara bulanan untuk mendeteksi kerusakan saraf
baru pada a(alnya.
Para pasien sering men%ari bantuan medis untuk leprosy mereka hanya
ketika reaksi re1ersal berkembang dalam lesi kulit yang diam sebelumnya,
atau ketika mereka mengembangkan rasa nyeri, kelemahan atau mati rasa.
)esadaran akan gejala-gejala a(al dari reaksi-reaksi re1ersal oleh pasien dan
dokter adalah penting, karena jika dibiarkan tanpa diobati kerusakan saraf berat
dapat terjadi. >aktu pun%ak untuk reaksi-reaksi re1ersal adalah dalam < bulan
pertama pengobatan, sehingga penting untuk memperingati para pasien
mengenai reaksi. Perkembangan lesi-lesi reaksional yang tiba-tiba segera
setelah memulai pengobatan mengganggu dan merusak keyakinan.
Pengobatan reaksi ditujukan pada pengontrolan inflamasi akut,
meredakan rasa nyeri, mengatasi kerusakan saraf dan mata dan meyakinkan
pasien. Terapi multidrug harus dilanjutkan. +euritis .keempukan saraf,
anaesthesia baru danFatau kehilangan motor/ atau lesi-lesi kulit yang
terinflamasi se%ara sedang harus diobati dengan %orti%osteroid. Proses
prednisolone yang distandarisasikan telah digunakan, yang dimulai pada 2-<2
mg harian, dengan mengurangi = mg setiap 4- minggu. Para pasien dengan
4
reaksi-reaksi *T umumnya membutuhkan 4- bulan steroids, sedangkan pasien-
pasien *8 dengan reaksi-reaksi dapast membutuhkan pengobatan < bulan.
!ebuah studi penelitian Indian baru-baru ini yang membandingkan dosis a(al
yang berbeda .<2 1s. '2 mg/ dan durasi .&4 1s 42 minggu/ dan memperlihatkan
bah(a durasi yang lebih lama memberikan hasil terbaik. !ebuah studi penelitian
yang melihast profil %ytokine pada pasien-pasien reaksional memperlihatkan
bah(a, bahkan setelah < bulan pengobatan steroid, beberapa pasien masih
memiliki le1el pro-inflammatory %ytokines yang tinggi dalam lesi-lesi kulit
mereka. ;alam pendekatan lain pen%egahan reaksi telah dieksplorasikan.
;alamn sebuah studi penelitian, pasien-pasien multiba%illary dia%ak pada
prednisolone 42 mg sehari atau pla%ebo selama ' bulan pertama terapi multi-
drug mereka. Episode-episode reaksional se%ara signifikan lebih rendah dalam
kelompok yang diobati prednisolone pada bulan, akan tetapi efek protektif
hilang pada &4 bulan. !tudi-studi penelitian ini semuanya mendemonstrasikan
bah(a reaksi-reaksi sulit di%egah dan beralih begitu ditentukan.
Immunosuppressants yang telah ditetapkan lainnya dapat memiliki peranan
dalam pengobatan reaksi-reaksi@ dalam sebuah penelitian pen%etus di +epal,
para pasien memiliki hasil ekui1alen apakah disobati dengan kombinasi
azathioprineFprednisolone atau prednisolone sendiri. 3i%losporin .%y%losporin/
juga telah digunakan dalam reaksi7-reaksi, dan sekali lagi efektif dalam
inflamasi kulit dan saraf, akan tetapi para pasien kambuh ketika pengobatan
dihentikan.
Erythema nodosum leprosum adalah sebuah kondisi yang sulit diobati,
dan sering memerlukan terapi dengan steroids dosis tinggi .,2p mg sehari,
yang dikurangi dengan %epat/ atau thalidomide. )arena E+8 sering terjadi,
ketergantungan steroid dapat berkembang dengan mudah. Thalidomide .22 mg
sehari/ adalah lebih baik daripada steroids dalam mengontrol E+8, dan
merupakan obat pilihan untuk pria muda dengan E+8 berat. >anita dengan
E+8 berat dapat mendapatkan manfaat dari pengobatan thalidomide. Ini
'
merupakan sebuah keputusan yang sulit bagi (anita dan dokternya, dan
memerlukan pembi%araan yang teliti mengeni manfaat dan resiko .pho%omelia
ketika thalidomide digunakan dlam trimester pertama/. >anita harus
menggunakan kontrasepsi ganda dan melaporkan dengan segera jika menstruasi
terlambat. #kan tetapi, berbagai masalah dengan thalidomide berarti bah(a
tidak tersedia dalam beberapa negara endemik leprosy meskipun nilainya yang
tidak diragukan. 3lofazimine memiliki efek anti-inflammatory yang sangat
bermanfaat dalam E+8 dan dapat digunakan pada '22 mgFhari selama beberapa
bulan. E+8 kronis tingkat rendah, dengan iritis atau neuritis, akan memerlukan
supresi jangka panjang, lebih baik dengan thalidomide atau %lofazimine.
Irido%y%litis akut diobati dengan instilasi setiap jam dari &? tetes mata
hydro%ortisone dan &? tetes atropine dua kali sehari.
Pen$i$ikan Pasien
"endidik pasien leprosy mengenai penyakit mereka adalah kun%i dari
penanganan yang berhasil. Pasien perlu diyakinkan bah(a dalam beberapa hari
kemoterapi mereka tidak akan terinfeksi dan dapast memberikan kehidupan
sosial normal. Penjelasan yang baik mengenai penyakit dan penolakan
pembuktian mitos tentang leprosy akan membantu pasien daloam diagnosa
mereka dan dapat memperbaiki komplikasi yang penting untuk menekankan
deformitas.

Leprosy
Rook,s #e-tbook of Dermatolog!
.
th
e$/ 0ol 2/ 2121 / 33242&32421
Pembimbing 3 $r4"4S!ahril R Lubis S4''5'6




DEPAR#E*E+ %L*) 'ESE"A#A+ ')L%# DA+ 'ELA*%+
7' )S) 8 RS)P4 "4 ADA* *AL%' 8 RS) DR P%R+GAD%
*EDA+
2122
=
Hansens diseases (Leprosy)
An$re9s,/ Diseases of #he Skin :lini(al Dermatolog!
;
th
e$/ 3<31&<<<
Pembimbing 3 $r4"4S!ahril R Lubis S4''5'6




DEPAR#E*E+ %L*) 'ESE"A#A+ ')L%# DA+ 'ELA*%+
7' )S) 8 RS)P4 "4 ADA* *AL%' 8 RS) DR P%R+GAD%
*EDA+
<
2122
-