Dedicatoria

La presente edicin del Red Book la dedicamos al Dr. Georges Peter, FAAP, quien ha
trabajo 21 aos en el Comit de Enfermedades Infecciosas (Committee on Infectious
Diseases, COID) y que ha coordinado cinco ediciones (20 a 24) del Red Book
(1986-1997). Durante su gestin en COID el Dr. Peter trabaj con ocho directores
generales de dicho comit y otros asociados ms, lo que asegur la continuidad y la
coherencia institucional del libro que comentamos y tambin la de muchos temas
considerados por ese comit. Nuestro homenajeado llev tal labor a cabo sin desatender
sus tareas de profesor de tiempo completo en el Departamento de Pediatra de la
Escuela de Medicina de la Universidad Brown del Hospital Rhode Island.
La primera edicin que coordin el Dr. Peter en 1986 tena ms de 500 pginas.
Fue la primera en poseer la estructura de cinco secciones que tiene desde esa fecha;
de 1986 a 1997 se sucedieron innumerables cambios en el campo de la pediatra,
en particular en el de las enfermedades infecciosas y las vacunaciones. Incluyeron la
identificacin de enfermedades o sndromes clnicos nuevos, mtodos rpidos de
diagnstico, terapias recientes y adelantos en la prevencin, en especial en el rea
de inmunizaciones. Los cambios estructurales que introdujo el Dr. Peter permitieron
tener acceso fcil a la informacin y en particular, a la ms actualizada, lo cual se
tradujo en beneficios para los profesionales en este terreno.
Detrs de cada gran hombre hay una gran mujer. En este caso se trata de Carolyn,
que ha sido la esposa de George durante 39 aos, en los que ella le ha brindado
ininterrumpidamente apoyo, aliento y paciencia y que han permitido la consecucin
plena de las metas que l se traz. Ella ha descrito a su marido como un hombre que
se apasiona en todo lo que hace. El Red Book ha ocupado el segundo lugar en la vida
del Dr. Peter y todos hemos sido beneficiados por esa preferencia. Le expresamos
nuestra gratitud perenne y nos honramos en dedicarle esta vigesimosexta edicin del
Red Book. Gracias, Dr. Georges Peter.
www.fb.com/fororinconmedico
El Comit de Enfermedades Infecciosas (COID) tiene como tarea dar a los especialistas
de este campo y a otros mdicos la informacin ms actual y exacta con que se cuenta
hasta el momento. La prctica de la infectologa peditrica muestra cambios rpidos,
y ante la aparicin de nuevas enfermedades infecciosas, podemos advertir que asume
mxima importancia la capacidad de contar inmediatamente con cualquier tipo de
informacin. El Red Book es actualizado cada tres aos, pero es importante que los
profesionales que atienden nios visiten peridicamente la pgina Web de AAP
(www.aap.org) y la nueva pgina Web Online de Red Book (www.aapredbook.org),
en las cuales se suministran datos de actualizacin provisionales.
El Comit de Enfermedades Infecciosas se basa en la informacin y la orientacin
que aportan los innumerables expertos que integran su lista de participantes. Expresamos
nuestro agradecimiento a todas las personas de otros comits de AAP, the Center for
Disease Control and Prevention, the Food and Drug Administration, the National
Institutes of Health, the Canadian Paediatric Society, Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y otras muchas instituciones que permitieron la publicacin de este texto.
Adems, se han tomado en consideracin las muchas sugerencias hechas por miembros
individuales de AAP que mejoraron la presentacin de datos sobre puntos especficos,
bajo el atinado liderazgo de Larry K. Pickering, MD, director, y los directores asociados
Carol J. Baker, MD, Gary D. Overturf, MD y Charles G. Prober, MD. Tambin
agradecemos a Edgar O. Ledbetter, MD, las muchas horas que dedic a reunir los
materiales grficos que son parte de la versin electrnica de Red Book y que brind
su auxilio utilsimo a esta edicin.
Como destacamos en las ediciones anteriores, son inevitables en un texto de esta
ndole algunas omisiones y errores. Abrigamos la esperanza de que los miembros de la
AAP sigan auxiliando activamente al comit al sugerir formas especficas de mejorar
la calidad de futuras ediciones.
Jon S. Abramson, MD, FAAP
Director General, Comit de Enfermedades Infecciosas
Prefacio
El Comit de Enfermedades Infecciosas (COID) de la Academia Estadounidense
de Pediatra (American Academy of Pediatrics, AAP) es el encargado de elaborar y revisar
las directrices de dicha academia para el control de enfermedades infecciosas en nios.
Cada tres aos, aproximadamente, el comit publica Red Book: Memoria del Comit de
Enfermedades Infecciosas, que contiene un resumen de las recomendaciones actuales que
hace la Academia en cuanto a las enfermedades mencionadas y las inmunizaciones de
lactantes, nios y adolescentes. Las recomendaciones en cuestin constituyen opiniones
que en consenso plantean los miembros del comit junto con representantes de enlace
del Center for Disease Control and Prevention (CDC), la Food and Drug Administration
(FDA), los National Institutes of Health, el National Vaccine Program, la Canadian
Paediatric Society, los consultores del Red Book y numerosos colaboradores. La edicin se
ha basado en la informacin acumulada hasta enero de 2004.
Algunas de las limitaciones propias de este texto son producto de dilemas cientficos
no resueltos, la complejidad de la prctica mdica, la abundancia de informacin nueva
y las diferencias inevitables de opinin entre los expertos. En el marco de tales
limitaciones, el Comit se propone hacer recomendaciones actuales, importantes y
defendibles para evitar y tratar las enfermedades infecciosas de lactantes, nios
y adolescentes. En algunos casos, puede haber alguna diferencia con otros comits y
expertos, en la interpretacin de datos y las recomendaciones resultantes. En algunos casos
es imposible hacer una sola recomendacin, porque son igualmente aceptables diversas
opciones de tratamiento.
En sus recomendaciones dentro del Red Book, el Comit reconoce las diferencias
sealadas en cuanto a opiniones y para ello se vale de las frases casi todos los expertos
recomiendan ... y algunos expertos recomiendan .... Ambas expresiones denotan
recomendaciones vlidas, pero la primera seala que existe un mayor apoyo entre los
expertos, que es menor en la segunda frase. Algunos expertos recomiendan ... es una
frase que denota un criterio minoritario que se basa en datos, experiencia o ambos
elementos, pero que es lo suficientemente vlido como para ser tomado en consideracin.
Como aspecto inevitable de la prctica clnica surgen algunas dudas que es
imposible solucionar con base en los datos disponibles hoy da. En tales casos, el
Comit intenta plantear directrices y aportar informacin que, junto con el juicio
clnico del profesionista, facilitar la toma de decisiones perfectamente fundadas.
Agradecemos las preguntas, criterios y perspectivas diferentes y recomendaciones
distintas que hemos recibido, y alentamos cualquier sugerencia o forma de
correspondencia en virtud de las cuales mejorarn las futuras ediciones de este texto.
Gracias al proceso en cuestin, uno de los objetivos del comit es brindar una gua
prctica y autorizada para los mdicos y otros profesionales asistenciales, en la atencin
de los nios.
Al surgir datos nuevos, inevitablemente comienza el proceso de envejecimiento de
algunas recomendaciones en Red Book y obliga a que los profesionales en este campo
se enteren de los adelantos y los cambios resultantes en ellas. Entre una edicin y la
Introduccin
siguiente, AAP publica recomendaciones nuevas, recibidas del Comit, en publicaciones
como Pediatrics, AAP News y en la pgina Web de AAP (www.aap.org). En la edicin
presente hemos incluido direcciones de dicha pgina en todo el texto, para que el lector
pueda tener acceso fcil y oportuno a informacin nueva.
Al utilizar los agentes antimicrobianos el mdico debe revisar en primer lugar las
recomendaciones impresas del fabricante (en las cajitas, folletos o en la misma
presentacin del producto), particularmente en busca de datos sobre contraindicaciones
y reacciones adversas. En el Red Book no se ha hecho intento alguno de incluir toda la
informacin comentada, pero se le puede obtener de algunas obras y publicaciones
como Physicians Desk Reference en Estados Unidos (http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/
librarian/action/command.Command), y en la informacin del fabricante en el envase
o folleto del producto. Como en las ediciones anteriores, se incluyen las posologas
recomendadas de los antimicrobianos (consultar la seccin 4, Antimicrobianos y
frmacos y similares). Las recomendaciones posolgicas incluidas en el Red Book pueden
diferir de las indicadas por el fabricante, en los datos de cada producto farmacutico.
Los mdicos tambin deben conocer en detalle la informacin que suministra el
fabricante, respecto a vacunas y concentrados de inmunoglobulinas, as como
recomendaciones de otros comits (Fuentes de Informacin sobre Vacunas, seccin 1).
Este libro pudo materializarse gracias a la competencia profesional de personas
como Edgar O. Ledbetter, MD, que fue el revisor designado por la Junta de Directores
de AAP y por Modena E. H. Wilson, MD, MPH, directora del Departamento de
Comits y Secciones, quienes hicieron sugerencias tiles y brindaron apoyo. Tambin
hay que reconocer la labor del personal de la AAP, por su dedicacin y sus
contribuciones, y destaca Martha Cook, directora, que se ocup de los aspectos
administrativos del comit y coordin la preparacin de Red Book; Jennifer Pane,
directora mdica senior; Darlene Mattefs, asistente del departamento; Barbara
Drelicharz, asistente divisional, y Peg Mulcahy, diseadora grfica. Damos tambin
gracias a Tanya Lennon, asistente del director, por su trabajo, paciencia y apoyo, y a
Mimi por su aliento incesante. Marc Fischer, MD, y Douglas Pratt, MD, de los CDC
y FDA, respectivamente, dedicaron lapsos enormes y esfuerzo intenso para hacer
aportaciones desde sus organizaciones. El director seala con gratitud particular a
sus directores asociados, Carol J. Baker, MD, Gary D. Overturf, MD y Charles G.
Prober, MD, por su experiencia, trabajo incansable y contribuciones inmensas en sus
labores editoriales y del Comit. Georges Peter, MD y Walter A. Orenstein, MD,
brindaron apoyo y orientacin constantes. Los miembros del Comit dedicaron
incontables horas y por ello merecen un reconocimiento a su dedicacin, revisiones
y anlisis. El Comit aprecia en particular la orientacin y dedicacin de su director
general, Jon Abramson, MD, cuyos conocimientos, dedicacin, criterios y liderazgo
se han reflejado en la gran calidad y productividad de tal organismo.
Agradecemos a los innumerables participantes su trabajo profesional y compromiso,
elementos esenciales en la preparacin de esta obra.
Larry K. Pickering, MD
Director de la edicin
XV INTRODUCCIN
Aviso de cambios en Red Book, edicin de 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxiv
SECCIN 1
INMUNIZACIONES ACTIVA Y PASIVA
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Fuentes de informacin sobre vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Informacin a pacientes y sus padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Inmunizacin activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Agentes inmunizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Manejo y almacenamiento de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Administracin de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Estrategias para disminuir el dolor de las inyecciones . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Calendario de vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Edades e intervalos mnimos entre vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Posibilidad de intercambiar vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Administracin simultnea de mltiples vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Retrasos y omisiones en las vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Desconocimiento o incertidumbre respecto de vacunaciones . . . . . . . . . . 35
Vacunaciones hechas fuera de Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Dosis de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Inmunizacin activa de personas que han recibido recientemente
concentrados de inmunoglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Pruebas con tuberculina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Archivos y registros de vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Escasez de vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Seguridad y contraindicaciones de las vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Riesgos y reacciones adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Comit de Revisin de Seguridad de las Vacunaciones
(Instituto de Medicina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
La Colaboracin Brighton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Notificacin de reacciones adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Red de Evaluacin de la Seguridad
de la Inmunizacin Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Proyecto de Enlace de Datos sobre inocuidad de las Vacunas . . . . . . . 45
Iniciativa de Estndares de Identificacin de Vacunas . . . . . . . . . . . . 46
Compensacin de daos causados por la vacunacin . . . . . . . . . . . . . 47
Precauciones y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Reacciones de hipersensibilidad a constituyentes de la vacuna . . . . . . 49
Conceptos errneos sobre las contraindicaciones de la vacunacin . . . 52
Notificacin de enfermedades evitables por las vacunas . . . . . . . . . . . . . . 53
Contenido
Normas de prctica de inmunizacin de nios y adolescentes . . . . . . . . . . 53
Conceptos errneos de los padres respecto de las inmunizaciones . . . . . . . 54
Inmunizacin pasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Concentrados de inmunoglobulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Concentrados de inmunoglobulinas especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Concentrado inmunoglobulnico intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Plasma humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Anticuerpos de origen animal (antisueros animales) . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Tratamiento de las reacciones anafilcticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Vacunaciones en circunstancias clnicas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Productos pretrmino y de bajo peso neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Nios inmunodeficientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Nios con el antecedente personal o familiar de convulsiones . . . . . . . . . . 88
Nios con enfermedades crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Inmunizacin activa despus de exposicin a enfermedades . . . . . . . . . . . 89
Nios indios estadounidenses nativos/nativos de Alaska . . . . . . . . . . . . . . 91
Nios en instituciones de cuidado a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Nios en poblaciones militares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Poblaciones de adolescentes y universitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Personal asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Refugiados y migrantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Viajes internacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
SECCIN 2
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE NIOS
EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Terrorismo biolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin
del riesgo de infecciones transmitidas en transfusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Componentes hemticos y derivados plasmticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Medidas actuales de seguridad en el uso de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Programas de revisin de antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Agentes transmitidos por transfusiones: peligros identificados
y patgenos potenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Mejora en la seguridad del uso de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Leche materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Inmunizacin de madres y lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Transmisin de agentes infecciosos por la leche materna . . . . . . . . . . . . . 130
Agentes antimicrobianos en la leche materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Nios en el sistema asistencial extrahogareo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Clasificacin de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Medidas de control y prevencin de enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Recomendaciones para inclusin o exclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Aspectos epidemiolgicos y control de enfermedades infecciosas . . . . . . . . 141
Prcticas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
XVII CONTENIDO
XVIII CONTENIDO
Salud escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Enfermedades evitables con las vacunaciones sistemticas en la niez . . . . . . . 153
Otras infecciones diseminadas por vas respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Infecciones diseminadas por contacto directo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Infecciones diseminadas por la va fecal-bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Infecciones diseminadas por la sangre y lquidos corporales . . . . . . . . . . . 158
Control infectolgico de nios hospitalizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Precauciones seguidas en el aislamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Salud ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Visitas de hermanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Visitas de mascotas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Control infectolgico en el consultorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Enfermedades de transmisin sexual en adolescentes y nios . . . . . . . . . . . . . 172
Enfermedades de transmisin sexual en adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Diagnstico y tratamiento de STD en nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Repercusiones sociales de la STD en nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Abuso sexual y STD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Hepatitis en jvenes en correccionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Hepatitis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Valoracin mdica inicial en busca de enfermedades infecciosas en nios
extranjeros adoptados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Hepatitis vrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Virus citomeglico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Enteropatgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Otras enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Inmunizaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Lesiones por agujas desechadas en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Mordeduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Prevencin de infecciones transmitidas por garrapatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
SECCIN 3
RESMENES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Actinomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Adenovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Amibianas, meningoencefalitis y queratitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Amibiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Araazo de gato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Arbovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Arcanobacterium haemolyticum, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Ascaris lumbricoides, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Aspergilosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Astrovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
XIX CONTENIDO
Babesiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Bacillus cereus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Bacteriana, vaginosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Bacteroides y Prevotella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Balantidium coli, infecciones (balantidiasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Blastocystis hominis, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Blastomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Borreliosis (fiebre recurrente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Brucelosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Burkholderia, infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Calicivirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Campylobacter, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Candidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Carbunco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Chancroide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Choque txico, sndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Citomeglico, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Clamidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Chlamydia (Chlamydophila) psittaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Chlamydia trachomatis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Clostridios, infeccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Botulismo en nios y lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Clostridium difficile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Clostridios, mionecrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Clostridium perfringens, intoxicacin alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Coccidioidomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Coronavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Criptosporidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Cryptococcus neoformans, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Cutnea, larva migrans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Cyclospora, infecciones (ciclosporiasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Donovanosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Ehrlichia, infecciones (ehrlichiosis de humanos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Enterobiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Enterovirus, infecciones (no poliomielticos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Epstein-Barr, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Escabiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Escherichia coli, y otros bacilos gramnegativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Escherichia coli, diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Esporotricosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Esquistosomiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Estafilococos, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Estafilococos, intoxicacin alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Estreptoccica (por especies no pertenecientes a grupos A o B)
y enteroccicas, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Estreptococos del grupo A, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
XX CONTENIDO
Estreptococos del grupo B, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Estrongiloidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Giardia lamblia, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Gonococos, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Granuloma inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Haemophilus influenzae, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Hanta, virus, sndrome pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Helicobacter pylori, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Hemorrgicas, fiebres, por arenavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
Hemorrgicas, fiebres, y sndromes similares
(excluido el sndrome pulmonar por virus Hanta) causados
por virus de la familia Bunyaviridae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Hepatitis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Hepatitis D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Hepatitis E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Hepatitis G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
Herpes simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
Histoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia (VIH) . . . . . . . . . . . . . . . 423
Humano, virus herptico 6 (incluido el de rosola) y 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
Humano, virus herptico 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Isosporiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
Kawasaki, sndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Kingella kingae, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Legionella pneumophila, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Leishmaniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Leptospirosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
Linftica, filariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
Linfoctica, coriomeningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Linforreticulosis (enfermedad por araazo de gato) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
Listeria monocytogenes, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Lyme, enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
Meningoccicas, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Micobacterias no tuberculosas, enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Micosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
Microsporidios, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497
Molusco contagioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
Moraxella catarrhalis, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Mycoplasma pneumoniae, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Neumococos, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Nocardiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Oncocercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
Papiloma humano, virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Paracoccidioidomicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Paragonimiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Parainfluenza, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Parasitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Parotiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
Parvovirus B19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Pasteurella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
Pediculosis de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
Pediculosis del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
Pediculosis del pubis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
Plvica, enfermedad inflamatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Peste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Pneumocystis jiroveci, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Poliomieltico, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
Priones, enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Transmisibles, encefalopatas espongiformes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Q, fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Rabia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
Rata, fiebre por mordedura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Respiratorio, virus sincitial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
Rhinovirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580
Rickettsiosis pustulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
Rickettsiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
Rocosas, fiebre maculada de las Montaas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
Rotavirus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
Rubola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
Salmonella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Sarampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
Shigella, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
Sfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Tifus endmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632
Tifus epidmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
Tia de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Tia corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636
Tia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
Tia del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
Tia versicolor (pitiriasis versicolor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640
Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Toxocariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
Toxoplasma gondii, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
Trichomonas vaginalis, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
Tricuriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
Tripanosomiasis africana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
Tripanosomiasis americana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Triquinosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
Tularemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
XXI CONTENIDO
XXII CONTENIDO
Uncinariasis (anquilostomiasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690
Ureaplasma urealyticum, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
Varicela-zoster, virus, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Vermes planos, enfermedades (teniasis y cisticercosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Vermes planos, enfermedades por otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
Vibriones, infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
Clera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
Otras infecciones por vibriones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715
Viruela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715
Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis, infecciones . . . . . . . . . . . . 719
SECCIN 4
ANTIMICROBIANOS Y FRMACOS SIMILARES
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
Fluoroquinolonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724
Uso apropiado de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
Principios de uso apropiado en infecciones de vas respiratorias altas . . . . . 725
Principios del uso apropiado de la vancomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Prevencin de la resistencia a antimicrobianos en el medio asistencial . . . . 729
Cuadros de dosis de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730
Enfermedades de transmisin sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750
Antimicticos contra infecciones sistmicas por hongos . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
Polienos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
Pirimidinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
Azoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
Equinocandinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
Dosis recomendadas de antimicticos parenterales e ingeribles . . . . . . . . . . . . 761
Frmacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en nios . . . . . . . . . . . 764
Productos tpicos contra micosis superficiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
Antivricos contra infecciones no producidas por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768
Terapia con antirretrovricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772
Frmacos antiparasitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
MEDWatch-Programa de Informacin sobre Seguridad
y Notificacin de Reacciones Adversas (FDA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809
SECCIN 5
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
Profilaxia antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
Patgenos especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
Sitios corporales predispuestos a infecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
Hospedadores vulnerables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812
Profilaxia antimicrobiana en pacientes peditricos quirrgicos . . . . . . . . . . . . 812
Frecuencia de administracin de antimicrobianos profilcticos . . . . . . . . . 812
Profilaxia inapropiada con antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
Directrices para empleo adecuado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
XXIII CONTENIDO
Indicaciones para profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
Momento oportuno para la administracin de antimicrobianos profilcticos . . . 815
Duracin de la administracin de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . 816
Antimicrobianos recomendados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816
Prevencin de endocarditis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816
Prevencin de oftalma neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817
Oftalma gonoccica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817
Oftalma clamidisica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817
Oftalma no gonoccica ni clamidisica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826
APNDICES
I. Directorio de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827
II. Estndares para la vacunacin de nios y adolescentes . . . . . . . . . . . . . 832
III. Gua de contraindicaciones y precauciones
en las vacunaciones, 2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
IV. Ley nacional de daos por vacunas en nios. Cuadro de notificaciones
y compensaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840
V. Requisitos estatales de inmunizacin para la incorporacin escolar . . . . 847
VI. Sndromes clnicos que surgen en enfermedades
de origen alimentario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848
VII. Prevencin de enfermedades por productos alimenticios
potencialmente contaminados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852
VIII. Enfermedades transmitidas por animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855
IX. Enfermedades infecciones de notificacin nacional
en Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
X. Servicios de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865
Se han incluido algunas modificaciones en la presente edicin. Las franjas negras
en el margen de las pginas de cada seccin facilitan el acceso a ella. Se han incluido
ms direcciones de pginas Web y referencias de las recomendaciones de the Committee
of Infectious Diseases (COID), Committee on Pediatric AIDS y otros comits de the
American Academy of Pediatrics (AAP) y del Comit Consultor de Prcticas de
Inmunizacin (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) de los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC); en los cuadros se han modificado los signos de
sealamiento en los pies, y en vez de stos se han usado nmeros para facilidad
de consulta. Se han incorporado cambios de algunos nombres de microorganismos
y enfermedades como:
Pneumocystis jiroveci en vez de Pneumocystis carinii
Pitiriasis versicolor en vez de tia versicolor
Norovirus en vez de virus Norwalk
Anaplasma phagocytophila en vez de Ehrlichia phagocytophila
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae
Chlamydia (Chlamydophila) psittaci
Aviso de cambios en Red Book,
edicin de 2003
PRLOGO
La meta final de las inmunizaciones es erradicar enfermedades; el objetivo inmediato es
evitarlas en las personas o en los grupos de pacientes. Los mdicos, para alcanzar tales
objetivos deben realizar oportunamente las inmunizaciones (vacunaciones), incluidas las
inmunoprofilaxias activa y pasiva, que son una prioridad absoluta en la atencin de lactantes,
nios, adolescentes y adultos. La erradicacin global de la viruela en 1977 y la eliminacin
de la poliomielitis en el continente americano en 1991 han servido como modelos para
alcanzar la posibilidad de controlar enfermedades por medio de las inmunizaciones. Los dos
logros mencionados se alcanzaron al combinar un programa integral de inmunizacin que
inclua proteccin constante y congruente a base de vacunas, con supervisin intensiva y
medidas eficaces de salud pblica para control de enfermedades. Es posible que en lo futuro
se logre eliminar a nivel mundial flagelos como el sarampin, la rubola y la hepatitis B,
si se llevan a la prctica estrategias profilcticas similares.
Los ndices altos de inmunizacin han hecho que disminuyan en forma
impresionante o incluso se erradiquen algunas enfermedades como difteria, sarampin,
parotiditis, poliomielitis, rubola (congnita y adquirida), ttanos y la enfermedad
por Haemophilus influenzae de tipo b (cuadro 1-1) en Estados Unidos.
Sin embargo, dada la persistencia en ese pas y en otros ms, de microorganismos
que causan las enfermedades mencionadas, habr que perseverar y reforzar todas las
actividades ininterrumpidas de inmunizacin. Los descubrimientos en inmunologa,
biologa molecular y gentica mdica han activado en forma extraordinaria el campo
de la investigacin de vacunas. Es posible entrever una nueva poca de la medicina
preventiva ante la aprobacin de vacunas nuevas, mejores y ms innocuas, la
combinacin de vacunas complementarias, as como la aplicacin de nuevos sistemas de
administracin de estos productos. El advenimiento de estudios de nuevas vacunas, despus
de su aprobacin, con bases epidemiolgicas poblacionales, ha permitido detectar raras
reacciones adversas que a veces surgen con la inmunizacin, que no se identificaron
durante las investigaciones clnicas antes de su autorizacin y patentado. Los estudios
de la aparicin ocasional de invaginacin despus de administrar por va bucal la
vacuna a base de rotavirus rhesus ha confirmado la utilidad de los sistemas de vigilancia
comentados. Los mdicos deben actualizar en forma regular y peridica sus
conocimientos respecto de vacunas especficas, que incluyan informacin de su uso
ptimo, inocuidad y eficacia.
Cada edicin de la obra presente incluye recomendaciones para la inmunizacin de
lactantes, nios y adolescentes, que se basan en los conocimientos, la experiencia y los
postulados para la fecha de edicin. Las recomendaciones hechas constituyen un
consenso, aunque en determinado momento pueden disentir algunos mdicos. No
intentamos ser infalibles, y el Committee on Infectious Diseases de la American Academy
of Pediatrics reconoce que en algunas circunstancias individuales estn justificadas
decisiones que no coinciden con las recomendaciones incluidas en este texto.
SECCIN 1
Inmunizaciones activa y pasiva
FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS
Adems de la obra presente, que se publica aproximadamente cada tres aos, los mdicos
deben recurrir a publicaciones fundadas en pruebas cientficas y otras fuentes de datos
para dilucidar dudas especficas respecto de las vacunas en la prctica. Las fuentes
mencionadas (vlidas para Estados Unidos, pero que incluimos para mayor informacin
del lector, ante las amplsimas redes de comunicacin actuales) comprenden:
2 FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS
Cuadro 1-1. Cifras de referencia de morbilidad anual en el siglo XX
y morbilidad del ao 2001, respecto de 10 enfermedades, con vacunas
recomendadas antes de 1990 para empleo universal en nios:
Estados Unidos
1
Viruela 48 164
2
0 100
Difteria 175 885
3
2 >99
Tos ferina 147 271
4
7 580 95
Ttanos 1 314
5
37 97
Poliomielitis paraltica 16 316
6
0 100
Sarampin 503 282
7
116 >99
Parotiditis 152 209
8
266 >99
Rubola 47 745
9
23 >99
Sndrome de
rubola congnita 823
10
3 >99
Infeccin por
Haemophilus influenzae
tipo b 20 000
11
181
12
>99
1
Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Impact of Vaccines universally recommended
for children-United States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:243-248; y Centers
for Disease Control and Prevention. Notice to readers: final 2001 reports of notifiable diseases.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:710.
2
Cifra anual promedio de casos durante 1900-1904.
3
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1920-1922, tres aos antes de contar con la vacuna.
4
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1922-1925, cuatro aos antes de contar con la vacuna.
5
Nmero estimado de casos con base en el nmero notificado de muertes durante 1922-1926, en el
supuesto de que hubo una cifra de letalidad de 90 por ciento.
6
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1951-1954, cuatro aos antes de que se aprobara
la distribucin de la vacuna.
7
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1958-1962, cinco aos antes de que se aprobara
la distribucin de la vacuna.
8
Cifra de casos notificados en 1968, el primer ao en que comenz la notificacin y el primero despus
de que se aprob la distribucin de la vacuna.
9
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1966-1968, tres aos antes de que se aprobara la
distribucin de la vacuna.
10
Cifra estimada de casos con base en datos de seroprevalencia en la poblacin y del peligro de que las
mujeres infectadas durante el ao de procreacin procrearan un feto con sndrome congnito de rubola.
11
Cifra estimada de casos, obtenida de estudios de vigilancia poblacional antes de que se aprobara la
distribucin de la vacuna en 1985.
12
Representa enfermedad invasora en nios menores de cinco aos e incluye cepas de H. influenzae
que no fueron serotipificadas.
Enfermedad Cifras de referencia Morbilidad Disminucin
de morbilidad anual de 2001 porcentual
en el siglo XX
FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS
Adems de la obra presente, que se publica aproximadamente cada tres aos, los mdicos
deben recurrir a publicaciones fundadas en pruebas cientficas y otras fuentes de datos
para dilucidar dudas especficas respecto de las vacunas en la prctica. Las fuentes
mencionadas (vlidas para Estados Unidos, pero que incluimos para mayor informacin
del lector, ante las amplsimas redes de comunicacin actuales) comprenden:
2 FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS
Cuadro 1-1. Cifras de referencia de morbilidad anual en el siglo XX
y morbilidad del ao 2001, respecto de 10 enfermedades, con vacunas
recomendadas antes de 1990 para empleo universal en nios:
Estados Unidos
1
Viruela 48 164
2
0 100
Difteria 175 885
3
2 >99
Tos ferina 147 271
4
7 580 95
Ttanos 1 314
5
37 97
Poliomielitis paraltica 16 316
6
0 100
Sarampin 503 282
7
116 >99
Parotiditis 152 209
8
266 >99
Rubola 47 745
9
23 >99
Sndrome de
rubola congnita 823
10
3 >99
Infeccin por
Haemophilus influenzae
tipo b 20 000
11
181
12
>99
1
Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Impact of Vaccines universally recommended
for children-United States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:243-248; y Centers
for Disease Control and Prevention. Notice to readers: final 2001 reports of notifiable diseases.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:710.
2
Cifra anual promedio de casos durante 1900-1904.
3
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1920-1922, tres aos antes de contar con la vacuna.
4
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1922-1925, cuatro aos antes de contar con la vacuna.
5
Nmero estimado de casos con base en el nmero notificado de muertes durante 1922-1926, en el
supuesto de que hubo una cifra de letalidad de 90 por ciento.
6
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1951-1954, cuatro aos antes de que se aprobara
la distribucin de la vacuna.
7
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1958-1962, cinco aos antes de que se aprobara
la distribucin de la vacuna.
8
Cifra de casos notificados en 1968, el primer ao en que comenz la notificacin y el primero despus
de que se aprob la distribucin de la vacuna.
9
Cifra anual promedio de casos notificados durante 1966-1968, tres aos antes de que se aprobara la
distribucin de la vacuna.
10
Cifra estimada de casos con base en datos de seroprevalencia en la poblacin y del peligro de que las
mujeres infectadas durante el ao de procreacin procrearan un feto con sndrome congnito de rubola.
11
Cifra estimada de casos, obtenida de estudios de vigilancia poblacional antes de que se aprobara la
distribucin de la vacuna en 1985.
12
Representa enfermedad invasora en nios menores de cinco aos e incluye cepas de H. influenzae
que no fueron serotipificadas.
Enfermedad Cifras de referencia Morbilidad Disminucin
de morbilidad anual de 2001 porcentual
en el siglo XX
Pediatrics. En esta revista, que sale a la luz en el lapso intermedio de una y otra
ediciones de Red Book, hay declaraciones normativas emitidas por el Committee on
Infectious Diseases (COID) que ofrecen recomendaciones actualizadas. Las
declaraciones en cuestin tambin se publican en una pgina Web de the American
Academy of Pediatrics (AAP) (www.aap.org).
Los calendarios de vacunacin actualizados y recomendados para nios y
adolescentes en Estados Unidos se publican cada ao en el nmero de enero de Pediatrics
y en otros sitios (vase Calendario de vacunaciones ms adelante en esta seccin).
AAP News. Las declaraciones normativas (o a veces resmenes) hechas por COID
suelen ser publicadas inicialmente en AAP News que es la publicacin mensual de
la Academia para informar a sus miembros inmediatamente sobre las nuevas reco-
mendaciones.
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Publicacin semanal de los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), que contiene recomendaciones
actuales sobre vacunas, notificaciones de actividad en enfermedades especficas,
palabras de alerta sobre la disponibilidad de la vacuna, cambios en las presentaciones
e inocuidad, modificaciones en las declaraciones normativas y otros datos sobre
enfermedades infecciosas y vacunas. Las recomendaciones del Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP) de los CDC se publican peridicamente, a me-
nudo en la forma de suplementos, y se incluyen en la pgina Web de los CDC
(www.cdc.gov/mmwr).
Informacin de los fabricantes (en las etiquetas de los frmacos). Los fabricantes
aportan datos especficos con cada vacuna. La informacin tambin se publica en Estados
Unidos en el nmero anual de Physicians Desk Reference (Medical Economics, Montvale,
NJ) (y en publicaciones de este tipo en pases de habla hispana). La informacin del
fabricante debe cumplir absolutamente con las normas de la US Food and Drug
Administration (FDA) en cuanto a los datos que deben acompaar a todo frmaco que
se adquiera con receta, que incluyen indicaciones y uso, dosis, va de administracin,
aspectos de farmacologa clnica, contraindicaciones y reacciones adversas. La informacin
del fabricante seala el contenido de cada vacuna, e incluye conservadores, estabilizadores,
agentes antimicrobianos, coadyuvantes y lquidos para suspensin, todos los cuales
pueden originar inflamacin o desencadenar una respuesta alrgica. Los profesionales
encargados de la atencin de la salud deben conocer en detalle las caractersticas y datos
que acompaan a cada producto que administran. Casi todos los fabricantes tienen
pginas Web con informacin actual sobre las nuevas vacunas en el mercado y los cambios
en la informacin de la etiqueta. Adems, en Estados Unidos se cuenta en el caso de
Physicians Desk Reference con nmeros telefnicos para contacto las 24 h en caso de
dudas clnicas (http://pdrel.thomsonhc.com/pdrel/librarian/action/command.
Command).
Health Information for International Travel. Monografa til publicada por los
CDC aproximadamente cada dos aos para orientar en las normas obligatorias
respecto de inmunizaciones especficas en diversos pases. La monografa tambin
aporta informacin sobre otras vacunas recomendadas para cuando se viaja a reas
precisas, as como otros datos para viajeros. El documento se adquiere en
Superintendent of Documents, US Government Printing Office, Washington, DC
20402-9235. Tambin se puede obtener los datos de la pgina Web de los CDC
(www.cdc.gov/travel). Para mayor informacin al respecto consltese el apartado
de Viajes internacionales ms adelante en esta seccin.
3 FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS
Materiales de CDC. El texto Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable
Diseases (7a. edicin, 2002) publicado por los CDC, rinde informacin detallada
del uso y la administracin de vacunas a nios y tambin declaraciones escogidas
de ACIP y otros datos vinculados con vacunas (si se desea obtener copias, dirigirse
a the Public Health Foundation, 877-252-1200 o visitar la pgina www.cdc.gov/
nip/publications/pink). Una publicacin de los CDC, Manual for Surveillance of
Vaccine-Preventable Diseases, tambin incluye datos sobre los principios utilizados
para investigar y controlar brotes de enfermedad cuando disminuyen los niveles de
inmunizacin. El llamado National Immunization Program (NIP) de los CDC
publica diversos folletos sobre temas de inmunizacin y ha producido un CD-ROM
que contiene recursos de muy diversa ndole que comprenden declaraciones de
informacin sobre vacunas (vaccine information statements, VIS) y el texto completo
de los CDC. Para obtener materiales de dicha institucin, deben solicitarse al
1-800-232-2522, nmero de fax 1-404-639-8828 o consltese la pgina Web
de NIP (www.cdc.gov/nip).
Comunicacin por va satlite y cursos de entrenamiento mediante la Web. En
Estados Unidos, NIP, junto con la Public Health Training Network, lleva al cabo
algunos cursos de entrenar al entrenador vinculados con la inmunizacin, en vivo
por medio de satlite y en la red de Internet cada ao. El curso anual incluye
actualizacin de inmunizacin, vacunas para viajes internacionales, influenza
y un curso introductorio de cuatro partes sobre las caractersticas epidemiolgicas
y la prevencin de enfermedades evitables mediante vacunas. Es posible obtener
en Internet (www.cdc.gov/nip/ed/newsatellite.htm) datos sobre los calendarios,
conjuntos de diapositivas y materiales escritos.
Formulacin de preguntas por correo electrnico para obtener informacin
de inmunizacin. Se cuenta con el NIP para aclarar dudas vinculadas con
inmunizacin, enviadas por profesionales de la atencin de la salud y miembros del
pblico. En general, en un plazo de 24 h se emiten las respuestas individualizadas.
Las preguntas se enviarn por correo electrnico (NIPINFO@cdc.gov).
Lnea telefnica directa nacional para temas de inmunizacin. La lnea
telefnica es un recurso para difundir informacin sobre dudas vinculadas con la
inmunizacin, planteadas por profesionales de la medicina y miembros del pblico.
La lnea telefnica en lengua inglesa para casos de urgencia se puede solicitar al
1-800-232-2522 y la lnea en lengua espaola, al 1-800-232-0233.
Se puede obtener informacin impresa sobre inmunizaciones en NIP a travs de
la pgina Web (www.cdc.gov/nip) o por fax en 1-888-CDC-FAXX (1-888-232-3299).
Fuentes independientes de informacin fidedigna sobre inmunizacin. En el
apndice I se incluye una lista de fuentes fidedignas sobre inmunizacin que incluye
datos sobre la eficacia de las vacunas, las aplicaciones clnicas, los calendarios
y los datos directos respecto de su inocuidad. Dos organizaciones se han preocupado
por brindar al mdico en su prctica informacin integral que disipe sus dudas:
la National Network for Immunization Information (www.immunizationinfo.org)
y la Immunization Action Coalition (Coalicin para Accin e Inmunizacin)
(www.immunize.org).
Otras fuentes incluyen FDA;* consulta con expertos infectlogos en hospitales
universitarios, escuelas de medicina y en la prctica privada; y programas de inmunizacin
4 FUENTES DE INFORMACIN SOBRE VACUNAS
* Vase el apndice I, Directorio de recursos.
a nivel estatal y departamentos locales de salud pblica. Tambin se pueden obtener
datos de los departamentos de salud estatales y locales en cuanto a las caractersticas
epidemiolgicas actuales de las enfermedades, recomendaciones sobre la inmunizacin,
exigencias legales, normas de salud pblica, as como aspectos o necesidades en reas
como escuelas de prvulos o maternal, atencin infantil y salud escolar. (Estas
recomendaciones son vlidas en pases de lengua espaola.)
INFORMACIN A PACIENTES Y SUS PADRES
Es necesario informar a los padres y a sus hijos sobre los beneficios y peligros de mtodos
para evitar y tratar enfermedades, entre ellos la inmunizacin.
El paciente, sus padres o el tutor legal, deben recibir informacin sobre los beneficios
obtenidos de las vacunas al evitar enfermedades en las personas y la comunidad en que
viven, as como los riesgos que conlleva su uso. Hay que brindar lapsos adecuados e
instar a que se planteen preguntas y dudas para que se comprenda la informacin.
La Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Nios (National Childhood Vaccine
Injury Act, NCVIA) de 1986 incluy normas para informar a todos los pacientes y sus
padres, de los beneficios y riesgos de las vacunas. Se obtengan stas de fondos privados
o pblicos, tal ley exige que se haga una declaracin de informacin sobre vacunas cada
vez que una de ellas se aplique conforme al Vaccine Injury Compensation Program (VICP)
(cuadro 1-2). En el caso de vacunas no incluidas en el Programa en cuestin se cuenta
con VIS, pero no son obligatorias salvo que la vacuna se obtenga por un contrato con
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, [en particular el Vaccines for Children
Program, subvenciones para inmunizacin a nivel estatal o compras estatales a travs de
CDC]). Es posible obtener en los departamentos de salud estatales y locales copias de
VIS actuales, o en los CDC, la American Academy of Pediatrics (AAP) y los fabricantes
5 INFORMACIN A PACIENTES Y SUS PADRES
Cuadro 1.2. Orientacin en el uso de las declaraciones de informacin
sobre vacunas (VIS)
Debe distribuirse cada vez que se aplique Fabricante de la vacuna, nmero de lote y
una vacuna incluida en VICP fecha de aplicacin
1
Se le suministra al paciente (que no sea menor Nombre y domicilio comercial del profesional
de edad), progenitores, tutor legal o a las asistencial que aplic la vacuna
1
tres partes
1
Debe ser la versin actual
2
Fecha de la versin de VIS, adems de la fecha
en la que se suministr a los interesados
2
Se pueden suministrar (no son sustitutivos) Sitio (como la zona deltoidea) y va (p. ej.,
otros materiales descritos o audiovisuales intramuscular) de administracin y fecha de
adems de VIS caducidad de la vacuna
3
VICP, Vaccine Injury Compensation Program; VIS, Vaccine Information Statements (declaraciones
de informacin sobre vacunas).
1
Obligatorio segn la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Nios.
2
Obligatorio segn las normas de los Centers for Diasese Control and Prevention (CDC) en caso
de vacunas adquiridas por un contrato con tales centros.
3
Recomendado por la American Academy of Pediatrics.
Distribucin Documentacin registrada
en la historia clnica del paciente
a nivel estatal y departamentos locales de salud pblica. Tambin se pueden obtener
datos de los departamentos de salud estatales y locales en cuanto a las caractersticas
epidemiolgicas actuales de las enfermedades, recomendaciones sobre la inmunizacin,
exigencias legales, normas de salud pblica, as como aspectos o necesidades en reas
como escuelas de prvulos o maternal, atencin infantil y salud escolar. (Estas
recomendaciones son vlidas en pases de lengua espaola.)
INFORMACIN A PACIENTES Y SUS PADRES
Es necesario informar a los padres y a sus hijos sobre los beneficios y peligros de mtodos
para evitar y tratar enfermedades, entre ellos la inmunizacin.
El paciente, sus padres o el tutor legal, deben recibir informacin sobre los beneficios
obtenidos de las vacunas al evitar enfermedades en las personas y la comunidad en que
viven, as como los riesgos que conlleva su uso. Hay que brindar lapsos adecuados e
instar a que se planteen preguntas y dudas para que se comprenda la informacin.
La Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Nios (National Childhood Vaccine
Injury Act, NCVIA) de 1986 incluy normas para informar a todos los pacientes y sus
padres, de los beneficios y riesgos de las vacunas. Se obtengan stas de fondos privados
o pblicos, tal ley exige que se haga una declaracin de informacin sobre vacunas cada
vez que una de ellas se aplique conforme al Vaccine Injury Compensation Program (VICP)
(cuadro 1-2). En el caso de vacunas no incluidas en el Programa en cuestin se cuenta
con VIS, pero no son obligatorias salvo que la vacuna se obtenga por un contrato con
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, [en particular el Vaccines for Children
Program, subvenciones para inmunizacin a nivel estatal o compras estatales a travs de
CDC]). Es posible obtener en los departamentos de salud estatales y locales copias de
VIS actuales, o en los CDC, la American Academy of Pediatrics (AAP) y los fabricantes
5 INFORMACIN A PACIENTES Y SUS PADRES
Cuadro 1.2. Orientacin en el uso de las declaraciones de informacin
sobre vacunas (VIS)
Debe distribuirse cada vez que se aplique Fabricante de la vacuna, nmero de lote y
una vacuna incluida en VICP fecha de aplicacin
1
Se le suministra al paciente (que no sea menor Nombre y domicilio comercial del profesional
de edad), progenitores, tutor legal o a las asistencial que aplic la vacuna
1
tres partes
1
Debe ser la versin actual
2
Fecha de la versin de VIS, adems de la fecha
en la que se suministr a los interesados
2
Se pueden suministrar (no son sustitutivos) Sitio (como la zona deltoidea) y va (p. ej.,
otros materiales descritos o audiovisuales intramuscular) de administracin y fecha de
adems de VIS caducidad de la vacuna
3
VICP, Vaccine Injury Compensation Program; VIS, Vaccine Information Statements (declaraciones
de informacin sobre vacunas).
1
Obligatorio segn la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Nios.
2
Obligatorio segn las normas de los Centers for Diasese Control and Prevention (CDC) en caso
de vacunas adquiridas por un contrato con tales centros.
3
Recomendado por la American Academy of Pediatrics.
Distribucin Documentacin registrada
en la historia clnica del paciente
de vacunas, o bien puede solicitarse por la lnea telefnica directa de Inmunizacin
Nacional (1-800-232-2522 en lengua inglesa y 1-800-232-0233 en legua espaola).
Tambin se pueden obtener copias en la pgina Web de NIP (www.cdc.gov/nip/
publications/VIS/default.htm) y la pgina Web de la Immunization Action Coalition
(www.immunize.org) en idioma ingls y en muchos otros. Los mdicos deben asegurarse
que la forma VIS obtenida sea la versin actualizada, y para ello observarn la fecha
de publicacin. Para saber si se trata de la versin ms reciente puede solicitarse
informacin a la lnea telefnica directa de Inmunizacin Nacional o consltese
la pgina Web de NIP (www.cdc.gov/nip/publications/VIS/default.htm).
NCVIA exige a los mdicos que aplican vacunas incluidas en el programa VICP,
obtenidas con fondos privados o pblicos, que registren en la historia clnica del paciente
la informacin que se muestra en el cuadro 1-2. En el caso de vacunas adquiridas
por medio de un contrato con los CDC, se solicita al mdico que registre la fecha
de publicacin de la VIS y la fecha en que se dio la declaracin sobre informacin de
vacunas (VIS) al paciente, sus padres, el tutor legal, o a todas las partes interesadas.
Las normas de distribucin de VIS y de registro de vacunas son vlidas para vacunas
de adquisicin con fondos privados, no cubiertas por VICP, pero AAP recomienda
utilizar las VIS y cumplir con las mismas prcticas de registro de datos con todas
las vacunas. AAP tambin recomienda registrar el sitio y la va de administracin,
as como la fecha de caducidad de la vacuna despus de administrar cualquiera de
estos productos.
Los nuevos formatos de VIS no solicitan la firma de los padres o de los pacientes,
para indicar que leyeron y entendieron el material. Sin embargo, el profesional
asistencial tiene la opcin de solicitarla. Se obtenga o no tal firma, AAP recomienda
que los profesionales en la atencin de la salud sealen en el expediente clnico que se
suministr VIS y se le coment con el paciente, sus padres, el tutor legal, o las tres
partes mencionadas.
Sealamiento de riesgos
Los profesionales asistenciales deben prever que algunos padres cuestionarn la necesidad
de las vacunaciones o la inocuidad de ellas y rechazarn la aplicacin de algunas vacunas o
incluso de todas en sus hijos. Algunos progenitores pueden tener objeciones religiosas
o filosficas a las vacunas; otros quiz lo nico que deseen sea iniciar un dilogo con el
mdico de sus hijos para conocer los riesgos y beneficios de una o ms vacunas. Lo mejor
es asumir una actitud acrtica. Lo ideal es que los profesionales de la atencin de la salud
determinen en trminos generales qu entienden los padres sobre las vacunas que
recibirn sus hijos, la ndole de sus preocupaciones, sus ideas sanitarias y la informacin
que para ellos es creble. Las inquietudes se revisarn al plantear las preguntas siguientes:
1) Tiene usted alguna idea cultural, religiosa o personal en cuanto a las vacunaciones?
2) Su hijo o cualquier nio que usted conozca han tenido una reaccin adversa grave
despus de alguna vacunacin? 3) Tiene usted alguna duda o preocupacin por la
inocuidad de las vacunas? 4) Qu informacin sobre la inocuidad de las vacunas le
gustara recibir del mdico?.
Las personas entienden y reaccionan a la informacin sobre vacunas, conforme
a factores diversos como son experiencias anteriores, actitudes, ideas sobre salud, valores
personales y enseanza. Tambin contribuyen a entender lo referente a las vacunaciones
el mtodo que se escoge para plantear los datos sobre ellas, as como la percepcin que
6 INFORMACIN A PACIENTES Y SUS PADRES
tiene la persona de los riesgos de enfermedad, la capacidad percibida de controlarlos
y la preferencia por ellos. En el caso de algunas personas que recurren a la medicina
alternativa, a veces el riesgo de vacunacin es considerado mucho mayor del que
verdaderamente es, por lo que la vacunacin no se le percibe como beneficiosa.
Otros pueden apoyarse en aspectos sociopolticos, como la vacunacin obligatoria,
el consentimiento informado y la primaca de los derechos individuales sobre los
beneficios para la sociedad.
Algunos padres se enteran por los medios de comunicacin o por informacin
obtenida de algunas pginas Web sin ninguna autoridad en la materia, de aspectos
controvertidos de las vacunas que estn programadas para ser aplicadas a sus hijos.
Muchos aspectos en cuanto a las vacunas de nios, expuestos por tales medios se
presentan de manera incompleta o inexacta. Cuando un progenitor inicia una discusin
sobre controversias relacionadas con las vacunas, el profesional asistencial debe orientarse
a preocupaciones y puntos especficos y aportar datos sobre hechos en un lenguaje adecuado
para los padres. Los profesionales asistenciales, por medio del dilogo directo con
los progenitores y el empleo de recursos disponibles pueden evitar la aceptacin de
sealamientos inexactos de medios de comunicacin y datos obtenidos de fuentes
que no constituyen autoridades en la materia.
La informacin eficaz y emptica de los riesgos de las vacunas es esencial para
contrarrestar la informacin errnea y las dudas, aunque hay que reconocer que para
algunos progenitores es difcil y confuso evaluar riesgos y tomar decisiones. El progenitor
renuente quiz acepte el uso de algunas de las vacunas. Habr que abordar sus dudas e
inquietudes sobre la inocuidad de los productos en el marco de esta informacin, y para
ello habr que utilizar los formatos oficiales VIS (vanse prrafos anteriores) y ofrecer
otros materiales y orientacin (vase ms adelante en esta seccin Conceptos errneos
de los padres respecto de las inmunizaciones). Los profesionales de la atencin de la
salud reforzarn puntos importantes sobre cada vacuna, que incluyen su inocuidad, y
destacarn los riesgos a que se exponen los nios no vacunados. Dos fuentes valiosas de
informacin que pueden suministrarse a los padres, o a las que pueden recurrir, ambas
gratuitas, son la llamada Parents Guide to Childhood Immunization (del National
Immunization Program) (www.cdc.gov/nip o el nmero telefnico 1-800-232-2522 para
angloparlantes o 1-800-232-0233 para quienes hablan espaol) y Reference Guide ... to
Vaccines and Vaccine Safety de la National Partnership for Immunizations (nmero
telefnico 301-656-0003 o la pgina www.partnersforimmunization.org). Es importante
orientar a los padres de que las leyes estatales respecto del ingreso del nio a la escuela o
al sistema de asistencia, pueden exigir que los menores no inmunizados no acudan a la
escuela durante brotes de enfermedades. Asentar en la historia clnica del paciente
dichas conversaciones permite disminuir cualquier situacin de responsabilidad o culpa
posible en caso de que surja una enfermedad evitable con vacuna, en un paciente no
inmunizado.
INMUNIZACIN ACTIVA
La inmunizacin activa entraa la aplicacin de un microorganismo en su totalidad
o parte de l o un producto modificado obtenido del mismo (como un toxoide, un
antgeno purificado o un antgeno producido por ingeniera gentica) para desencadenar
7 INMUNIZACIN ACTIVA
tiene la persona de los riesgos de enfermedad, la capacidad percibida de controlarlos
y la preferencia por ellos. En el caso de algunas personas que recurren a la medicina
alternativa, a veces el riesgo de vacunacin es considerado mucho mayor del que
verdaderamente es, por lo que la vacunacin no se le percibe como beneficiosa.
Otros pueden apoyarse en aspectos sociopolticos, como la vacunacin obligatoria,
el consentimiento informado y la primaca de los derechos individuales sobre los
beneficios para la sociedad.
Algunos padres se enteran por los medios de comunicacin o por informacin
obtenida de algunas pginas Web sin ninguna autoridad en la materia, de aspectos
controvertidos de las vacunas que estn programadas para ser aplicadas a sus hijos.
Muchos aspectos en cuanto a las vacunas de nios, expuestos por tales medios se
presentan de manera incompleta o inexacta. Cuando un progenitor inicia una discusin
sobre controversias relacionadas con las vacunas, el profesional asistencial debe orientarse
a preocupaciones y puntos especficos y aportar datos sobre hechos en un lenguaje adecuado
para los padres. Los profesionales asistenciales, por medio del dilogo directo con
los progenitores y el empleo de recursos disponibles pueden evitar la aceptacin de
sealamientos inexactos de medios de comunicacin y datos obtenidos de fuentes
que no constituyen autoridades en la materia.
La informacin eficaz y emptica de los riesgos de las vacunas es esencial para
contrarrestar la informacin errnea y las dudas, aunque hay que reconocer que para
algunos progenitores es difcil y confuso evaluar riesgos y tomar decisiones. El progenitor
renuente quiz acepte el uso de algunas de las vacunas. Habr que abordar sus dudas e
inquietudes sobre la inocuidad de los productos en el marco de esta informacin, y para
ello habr que utilizar los formatos oficiales VIS (vanse prrafos anteriores) y ofrecer
otros materiales y orientacin (vase ms adelante en esta seccin Conceptos errneos
de los padres respecto de las inmunizaciones). Los profesionales de la atencin de la
salud reforzarn puntos importantes sobre cada vacuna, que incluyen su inocuidad, y
destacarn los riesgos a que se exponen los nios no vacunados. Dos fuentes valiosas de
informacin que pueden suministrarse a los padres, o a las que pueden recurrir, ambas
gratuitas, son la llamada Parents Guide to Childhood Immunization (del National
Immunization Program) (www.cdc.gov/nip o el nmero telefnico 1-800-232-2522 para
angloparlantes o 1-800-232-0233 para quienes hablan espaol) y Reference Guide ... to
Vaccines and Vaccine Safety de la National Partnership for Immunizations (nmero
telefnico 301-656-0003 o la pgina www.partnersforimmunization.org). Es importante
orientar a los padres de que las leyes estatales respecto del ingreso del nio a la escuela o
al sistema de asistencia, pueden exigir que los menores no inmunizados no acudan a la
escuela durante brotes de enfermedades. Asentar en la historia clnica del paciente
dichas conversaciones permite disminuir cualquier situacin de responsabilidad o culpa
posible en caso de que surja una enfermedad evitable con vacuna, en un paciente no
inmunizado.
INMUNIZACIN ACTIVA
La inmunizacin activa entraa la aplicacin de un microorganismo en su totalidad
o parte de l o un producto modificado obtenido del mismo (como un toxoide, un
antgeno purificado o un antgeno producido por ingeniera gentica) para desencadenar
7 INMUNIZACIN ACTIVA
una respuesta inmunitaria que remede la infeccin natural, pero que imponga riesgo
mnimo o nulo a quien lo recibe. La inmunizacin puede originar una antitoxina,
alguna actividad antiadherencia, antiinvasora o neutralizante u otros tipos de respuesta
protectora de ndole humoral o celular en el receptor. Con algunos agentes inmunizantes
se obtiene una proteccin completa casi permanente (durante toda la vida) contra la
enfermedad; con otros se obtiene proteccin parcial, y algunos otros habr que administrar
los repetidas veces a intervalos regulares. La eficacia de una vacuna o un toxoide se
valora por medio de los signos de proteccin que genera contra la enfermedad natural.
La induccin de anticuerpos suele ser un ndice indirecto de proteccin, pero en el caso
de algunas enfermedades, como la tos ferina, no se conoce en detalle la magnitud de
la respuesta inmunitaria que guarda relacin con la proteccin; adems, la
concentracin de anticuerpos sricos no siempre es un elemento que predice tal
fenmeno protector.
Las vacunas hechas con un agente infeccioso intacto pueden incorporar
microorganismos vivos (atenuados) o muertos (inactivados). Las vacunas aprobadas
para la inmunizacin en Estados Unidos se incluyen en el cuadro 1-3. La Food and
Drug Administration (FDA) en Estados Unidos sostiene y actualiza una pgina Web
en que se sealan las vacunas que han sido aprobadas para inmunizacin en Estados
Unidos (www.fda.gov/cber/vaccine/licvacc.htm). Muchas vacunas vricas contienen
virus vivos atenuados. Despus de administrarlas surge infeccin activa por la rplica
vrica, pero es escasa o nula alguna reaccin adversa en el hospedador. Las vacunas
contra algunos virus y casi todas las bacterias son preparados inactivados (muertos)
hechos de subunidades (componentes purificados), o por medios qumicos se
desconjuga con protenas inmunobiolgicamente activas (como los toxoides tetnicos).
Los virus y las bacterias en preparados a base de subunidades e inactivadas y conjugados
no son capaces de multiplicarse en el hospedador; por tal razn, tales productos deben
contener una masa antignica suficiente para estimular la respuesta buscada. Conservar
la inmunidad permanente con vacunas a base de virus o bacterias inactivadas obliga a
veces a la administracin peridica de dosis de refuerzo. Las vacunas con productos
inactivados quiz no desencadenen toda la variada respuesta inmunitaria que se obtiene
con los agentes vivos atenuados. Por ejemplo, la vacuna hecha de virus inactivados
puede desencadenar despus de su inyeccin la produccin de suficientes anticuerpos
sricos o de inmunidad de tipo celular, pero desencadenar slo la mnima produccin
de anticuerpos locales en la forma de inmunoglobulina secretoria (Ig) A. Por tal razn,
la proteccin de la mucosa despus de administrar vacunas inactivadas suele ser inferior
a la inmunidad de mucosas, inducida por las vacunas con microorganismos vivos. La
presencia de factores sricos (anticuerpos) y celulares evita o aplaca la infeccin
sistmica, pero hay infeccin local o colonizacin con el agente. Sin embargo, los virus
y las bacterias en vacunas inactivadas no muestran rplica (multiplicacin) ni pueden
ser excretados por quien recibe la vacuna en la forma de agentes infecciosos y, por
consiguiente, no afectan de manera adversa a los hospedadores con inmunosupresin
o sus contactos.
Es importante cumplir las recomendaciones en cuanto a dosis, almacenamiento
y manejo de vacunas, va y tcnica de administracin y calendario de inmunizacin
para lograr una inmunizacin predecible y eficaz (vanse resmenes especficos
de las enfermedades infecciosas en la seccin 3). Las recomendaciones similares son
de mxima importancia para obtener buenos resultados de las prcticas de
vacunacin.
8 INMUNIZACIN ACTIVA
9 INMUNIZACIN ACTIVA
Cuadro 1- 3. Vacunas producidas, autorizadas, o ambas,
en Estados Unidos y sus vas de administracin
1
BCG Bacterias vivas ID (preferida) o SC
Amarilla, fiebre Virus vivo SC
Difteria-ttanos (DT, Td) Toxoides IM
DTaP Toxoides y componentes bacterianos IM
inactivados
DTaP, hepatitis B y virus Toxoides y componentes bacterianos IM
poliomieltico inactivada inactivados, antgeno vrico
recombinante, virus inactivado
Hepatitis A Antgeno vrico inactivado IM
Hepatitis B Antgeno vrico recombinante IM
Hepatitis A-hepatitis B Antgenos vricos inactivados IM
y recombinantes
Hib
2
, conjugados de Conjugado de polisacrido-protena IM
Hib-DTaP, conjugado de, Conjugado de polisacrido-protena IM
(PRP-T
2
reconstituido con toxoides y componentes
con DTaP) bacterianos inactivados
Hib, conjugado de, Conjugado de polisacrido-protena IM
(PRP-OMP
2
)-hepatitis B con antgeno vrico recombinante
Influenza Componentes vricos inactivados IM
Japonesa, encefalitis Virus inactivado SC
Meningoccica Polisacrido SC
MMR Virus vivo atenuado SC
Neumoccica Polisacridos IM o SC
Neumoccica Conjugado de polisacrido-protena IM
Parotiditis Virus vivos atenuados SC
Poliomieltico, virus Virus inactivado SC o IM
Rabia Virus inactivado IM
Rubola Virus vivo atenuado SC
Sarampin Virus vivo atenuado SC
Ttanos Toxoide IM
Tifoidea
Parenteral Polisacrido capsular IM
Oral Bacterias vivas atenuadas Oral
Varicela Virus vivo SC
Viruela Virus vivo Escarificacin solamente
BCG, bacilo de Calmette-Gurin; ID, intradrmico; SC, subcutneo, IM, intramuscular; DTaP, toxoide
diftrico y tetnico y tos ferina acelular, adsorbidas (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis);
PRP-T, toxoide tetnico-fosfato de polirribosilribitol (polyribosylribitol phosphate-tetanus toxoid); PRP-OMP
fosfato de polirribosilribitol-protena de la membrana externa meningoccica (polyribosylribitol
phosphate-meningococcal outer membrane protein); Hib, Haemophilus influenzae tipo b; MMR, virus vivos
de sarampin-parotiditis-rubola (measles-mumps-rubella); IPV, virus de poliomielitis inactivados
(inactivated poliovirus); Td, toxoides diftrico y tetnico (para nios de siete aos y mayores y adultos);
DT, toxoide diftrico y tetnico (para nios menores de siete aos); OPV, virus poliomieltico por va
oral (oral poliovirus).
1
Otras vacunas aprobadas en Estados Unidos, pero que no se distribuyen a nivel poblacional incluyen la
del carbunco, la vacuna OPV, la vacuna contra la enfermedad de Lyme y la tetravalente de rotavirus.
La FDA conserva una pgina Web que seala las vacunas aprobadas en Estados Unidos
(www.fda.gov/cber/vaccine/licvacc.htm).
2
Vase el cuadro 3-19.
Vacuna Tipo Va
Antgenos inmunizantes
Los mdicos deben conocer en detalle los principales constituyentes de los productos
que usen. Tales elementos son sealados en la informacin que suministra el fabricante.
Si la vacuna es producida por distintos fabricantes pudiera haber algunas diferencias
en los ingredientes activos y los inertes y tambin las cantidades relativas que estn
presentes en los diversos productos. Los principales constituyentes de las vacunas son:
Antgenos inmunizantes activos. Algunas vacunas consisten en un solo antgeno
que es un constituyente altamente definido (como sera el toxoide tetnico o el
diftrico). En otras vacunas, los antgenos que generan las respuestas inmunitarias
protectoras varan mucho en cuanto a su composicin qumica y nmero (como
los componentes acelulares de tos ferina, los productos de Haemophilus influenzae
tipo b y los neumoccicos y meningoccicos). Las vacunas que contienen virus
vivos atenuados (debilitados) (como la de sarampin-parotiditis-rubola
[measles-mumps-rubella, MMR], varicela, virus poliomielticos ingeribles [oral
poliovirus, OPV]); virus muertos o fracciones de ellos (como sera el virus
poliomieltico inactivado y reforzado [inactivated poliovirus, IPV] y vacunas
de influenza a base de microorganismos inactivados) y fragmentos vricos
inmunolgicamente activos, incorporados en la vacuna por tecnologa recombinante
(como la vacuna contra hepatitis B) producen respuestas de tipo humoral y celular
para asegurar la proteccin por largo tiempo (quiz permanente).
Agentes de conjugacin. Cuando las protenas portadoras con capacidad
inmunolgica probada (como el toxoide tetnico o diftrico, la protena de la
membrana externa de meningococos) se combinan qumicamente con antgenos
polisacridos menos inmungenos (como los polisacridos de H. influenzae tipo b,
meningococos y neumococos), refuerzan el tipo y la magnitud de las respuestas
inmunitarias en personas con sistemas inmunitarios y maduros, en particular nios
menores de dos aos de vida.
Lquido de suspensin. Este lquido suele ser agua estril inyectable o solucin
salina, pero tambin puede ser un lquido complejo de cultivo tisular. Dicho
componente puede incluir protenas u otros constituyentes derivados del medio
de suspensin y el sistema biolgico en el cual se produce la vacuna (como
antgenos de huevo, gelatina y antgenos derivados de cultivos tisulares).
Conservadores, estabilizantes y agentes antimicrobianos. Por lo comn se
incluyen cantidades pequesimas de sustancias qumicas (p. ej., mercuriales como
timerosal [vase ms adelante en esta seccin Contenido de timerosal de algunas
vacunas y concentrados inmunoglobulnicos en Reacciones de hipersensibilidad
a los constituyentes de la vacuna]), y algunos agentes antimicrobianos (como el
sulfato de neomicina o de estreptomicina) para as evitar la proliferacin bacteriana
o estabilizar un antgeno. Pueden surgir reacciones alrgicas si el receptor es
sensible a uno o ms de tales aditivos. En la medida de lo posible, tales reacciones
deben ser previstas si se identifica de antemano la hipersensibilidad del hospedador
a componentes especficos de la vacuna.
Aditivos. Por lo regular se utiliza en cantidades variables alguna sal de aluminio
para intensificar la capacidad inmungena y prolongar el efecto estimulante, sobre
todo en vacunas hechas con microorganismos inactivados, o sus productos (como
la de hepatitis B y los toxoides diftrico y tetnico).
10 INMUNIZACIN ACTIVA
Manejo y almacenamiento de vacunas
El descuido del entorno en que se almacenan las vacunas puede contribuir a su ineficacia.
Algunas de ellas, como las de sarampin, varicela, fiebre amarilla y OPV son sensibles
al calor. Otras son alteradas por la congelacin; entre ellas estn las de difteria, ttanos
y tos ferina (toxoides diftrico y tetnico y la variante acelular de tos ferina [diphteria
and tetanus toxoids and acellular pertussis, DTaP]); vacuna IPV, la de H. influenzae tipo b
(Hib), las hechas de polisacridos de neumococos y tambin las conjugadas, las
elaboradas contra hepatitis A y B, la inactivada contra influenza y las vacunas
meningoccicas. Algunos productos pueden mostrar signos fsicos de alteracin de su
integridad, en tanto que otros a veces conservan su aspecto normal a pesar de haber
perdido potencia. Por todo lo comentado, el personal encargado de manejar las vacuna
en un consultorio o clnica debe conocer en detalle los mtodos habituales destinados a
llevar al mnimo el peligro de ineficacia de la vacuna. En el cuadro 1-4 estn las
recomendaciones para el entorno de almacenamiento de las vacunas de uso ms
frecuente; vacunas y presentaciones nuevas de productos disponibles en la actualidad
quiz requieran condiciones de almacenamiento distintas de las sealadas. Adems,
el fabricante puede corregir las recomendaciones de almacenamiento; dichas correcciones
necesitan la aprobacin de la FDA en Estados Unidos.
Las recomendaciones para el manejo y almacenamiento de productos biolgicos
escogidos se resumen en la informacin que el fabricante coloca en cada producto y en
una publicacin, Vaccine Management, que distribuyen los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC).* Se puede obtener directamente de los fabricantes la informacin
ms reciente sobre las condiciones de almacenamiento recomendado y las instrucciones
de manejo; los nmeros telefnicos estn incluidos en el envase o las etiquetas de
los productos y tambin en Physicians Desk Reference, en Estados Unidos, que es una
publicacin anual. Se sugieren las directrices siguientes como parte de un sistema de
control de calidad para el manejo y almacenamiento seguro de vacunas en el consultorio
o en el medio clnico.
PERSONAL
Se designar a una persona como coordinador de vacunas y se le asignar la
responsabilidad de asegurar que las vacunas y otros agentes y productos biolgicos
sean manejados y almacenados de una forma cuidadosa, segura y conforme a las
recomendaciones y que esto pueda corroborarse. Tambin se nombrar a personal
suplente que se ocupe de tales tareas y responsabilidades en periodos de enfermedad
o vacaciones.
Se dar informacin a toda persona que maneje las vacunas, de las exigencias
especficas de almacenamiento y limitaciones de la estabilidad de los productos
que cuidarn (cuadro 1-4). Se colocarn carteles con todos los detalles de las
condiciones adecuadas de almacenamiento en el refrigerador o congelador
utilizados para el almacenamiento de vacunas, o cerca de ellos, o bien se procurar
su difusin accesible y fcil.
11 INMUNIZACIN ACTIVA
* Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine Management Recommendations for Handling and Storage of
Selected Biologicals. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service; 1999.
12 INMUNIZACIN ACTIVA
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EQUIPO
Es importante asegurar que los refrigeradores y congeladores donde se almacenen las
vacunas funcionan de manera apropiada y cumplen con los requisitos de almacenamiento.
No se conectar el cable de los refrigeradores o congeladores a un tomacorriente
con un interruptor con circuito de flujo a tierra ni a los activados por un
interruptor de pared. Se utilizarn enchufes con proteccin (espiga triple) para
evitar que accidentalmente se desprenda el enchufe.
Se procurar que cada refrigerador o compartimiento de congelacin cuente con un
termmetro en el centro del compartimiento de almacenamiento; ser necesario que sea
un dispositivo calibrado de registro constante con lectura graficada o que indique
los extremos superior e inferior de la temperatura en un periodo de observacin
(termmetro mnimo-mximo). Con ellos se podr saber si las vacunas han sido
expuestas a temperaturas que pueden deteriorarlas. La colocacin de tarjetas* para
vigilancia de la cadena de fro en los refrigeradores y congeladores para vacunas puede
ayudar a detectar incrementos de temperatura que a veces son perjudiciales.
Se conservar un registro peridico en que se incluyan sistemticamente las lecturas
diarias de temperatura y se anoten fecha, hora y duracin de cualquier disfuncin
mecnica o interrupcin de corriente elctrica.
Se colocarn todos los frascos-mpula abiertos de la vacuna en una bandeja
del refrigerador. Para evitar confusiones y accidentes la misma bandeja no debe
contener otros productos farmacuticos.
Se procurar que los refrigeradores cuenten con varios frascos de agua helada y que los
congeladores tengan algunas bandejas o bolsas con cubos de hielo para evitar un espacio
vaco y as llevar al mnimo las fluctuaciones trmicas durante fallas elctricas o
mecnicas breves.
MTODOS
Aceptacin de la vacuna al recibir el envo:
Asegurarse de que el producto entregado no ha rebasado la fecha de caducidad.
Revisar la mercanca y el recipiente de envo en busca de signos de deterioro
durante el transporte.
Considerar si el intervalo entre el embarque del distribuidor y la llegada del
producto a su destino es excesivo (ms de 48 h), o si el producto fue expuesto
a calor o fro excesivos que pudieran alterar su integridad. Revisar las tarjetas
de vigilancia de cadena de fro si se incluyeron en el envo de la vacuna.
No aceptar el envo si se sospecha que el producto entregado sufri dao por
algn agente ambiental o por el manejo inapropiado durante el transporte.
Establecer contacto con el distribuidor de la vacuna o el fabricante en caso
de que en circunstancias especiales surjan dudas de la estabilidad de la vacuna
entregada. Almacenar la vacuna sospechosa en un entorno adecuado hasta que
se corrobore su viabilidad.
Inspeccin del refrigerador y el congelador:
Medir diariamente la temperatura de la porcin central del compartimiento
de almacenamiento y anotarla en el registro diario. Si se cuenta con un
16 INMUNIZACIN ACTIVA
* Se puede obtener de 3M Pharmaceuticals, St Paul, Minn.
termmetro mnimo-mximo, registrar los extremos de fluctuacin trmica
y reajustarlo a la cifra inicial. La temperatura dentro del refrigerador debe
conservarse entre 2 y 8C y en el congelador debe ser como mnimo de 15C.
Revisar cada semana la unidad en busca de frascos con vacuna caduca y
emprender medidas de eliminacin o devolucin apropiadas de los productos
caducos.
Mtodos habituales:
Almacenar las vacunas segn las temperaturas recomendadas por el fabricante
en las instrucciones que las acompaan.
Retirar de inmediato las vacunas caducas del refrigerador o el congelador y
desecharlas adecuadamente para evitar su empleo accidental.
Conservar los frascos de vacuna abiertos en una bandeja para que se puedan
identificar fcilmente.
Indicar en la etiqueta de cada frasco-mpula la fecha y la hora en que se le
reconstituy o se abri por primera vez.
No reconstituir dosis mltiples de vacuna o extraer dichas dosis de la misma
en mltiples jeringas antes del empleo inmediato. Extraer previamente la
vacuna incrementa la posibilidad de confundirse y la incertidumbre de su
estabilidad.
Utilizar jeringuillas precargadas con una sola dosis para evitar la contaminacin
de frascos con dosis mltiples y errores en el etiquetado de las jeringuillas.
Descartar vacunas reconstituidas de virus vivos y de otros tipos si no se
utilizaron dentro del intervalo especificado en las recomendaciones del
fabricante. Entre los ejemplos estaran la vacuna de la varicela (despus
de 30 min), la vacuna MMR (despus de 8 h) y PedvaxHIB (protena de
membrana externa de meningococo-fosfato de polirribosil-ribitol
[polyribosyl-ribitol-phosphate-meningococcal outer membrane protein, PRP-OMP])
despus de 24 h (vase Haemophilus influenzae, infecciones, seccin 3),
y todas ellas deben ser refrigeradas despus de reconstituidas.
Almacenar siempre las vacunas en el refrigerador, incluido todo el lapso
de trabajo en el consultorio.
No abrir ms de un frasco-mpula de la vacuna especfica a la vez.
Almacenar la vacuna slo en el rea de almacenamiento central del refrigerador
y no en el anaquel de la puerta o en zonas perifricas en que las fluctuaciones
trmicas son mayores.
No se guardarn alimentos ni bebidas en los refrigeradores que almacenan
las vacunas; de esta manera se abrir con menos frecuencia la unidad
y disminuirn las posibilidades de inestabilidad trmica.
No se almacenarn materiales radiactivos en el mismo refrigerador en que
estn las vacunas.
Se sealar a todo el personal clnico o del consultorio las violaciones del
protocolo de manejo o cualquier problema accidental de almacenamiento
(como interrupcin de la corriente elctrica) y se establecer contacto con los
distribuidores en busca de informacin sobre la forma de manejar las vacunas
afectadas.
Se elaborar un plan de almacenamiento de emergencia de vacunas en caso de
una catstrofe. El personal del consultorio debe contar con reglas escritas que
definan la forma de empaque y transporte de las vacunas. Los productos
17 INMUNIZACIN ACTIVA
que han sido expuestos a temperaturas que rebasan los lmites recomendados
de almacenamiento pueden ser ineficaces. En caso de que haya interrupcin
larga del suministro de corriente elctrica (ms de 4 h), es necesario empacar
las vacunas en cajas especiales aisladas y llevarlas a un sitio en que puedan
conservarse las temperaturas apropiadas de almacenamiento. El personal del
consultorio debe conocer los dems sitios de almacenamiento y recibir
instruccin de las tcnicas precisas para almacenar y transportar vacunas y as
impedir el calentamiento de vacunas que deben estar refrigeradas o congeladas,
y tambin evitar la congelacin de vacunas que necesitan slo ser refrigeradas
(cuadro 1-4).
Administracin de vacunas
INSTRUCCIONES GENERALES PARA PERSONAS QUE ADMINISTRAN
LAS VACUNAS
El personal que administra vacunas debe seguir precauciones apropiadas para llevar
al mnimo el peligro de diseminar la enfermedad a otros pacientes o de ellos a otras
personas. Se debe practicar la higiene de las manos antes y despus de cada contacto
con un paciente nuevo. Cuando se administran vacunas no se necesitan guantes, salvo
que el profesional asistencial tenga algunas lesiones abiertas en la mano o entre en
contacto con lquidos corporales que pueden estar infectados. Las jeringuillas y las
agujas deben ser estriles, de preferencia desechables. Para evitar los pinchazos
accidentales de agujas o la repeticin de su uso es importante no colocar de nuevo la
capucha o caperuza a la aguja despus de usada, y habr que descartar inmediatamente
agujas y jeringuillas desechables en recipientes etiquetados a prueba de pinchazos.
No es necesario cambiar la aguja que se us para extraer la vacuna del frasco y de ah
a la jeringuilla y la que se usa para inyectar el producto al nio. Tampoco se mezclarn
vacunas diferentes en la misma jeringuilla, salvo que haya una aprobacin especfica
y la etiqueta lo indique. Se cuenta con dispositivos de aguja aprobados por la
Occupational Safety and Health Administration.
Ante la posibilidad de que muestren hipersensibilidad a los componentes
de la vacuna, quienes la reciben, las personas que las administran o que aplican otros
productos biolgicos deben estar preparados para identificar y combatir reacciones
alrgicas, incluida la anafilaxia (vase ms adelante en esta seccin Reacciones
de hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna). Es importante contar con
instalaciones y personal adecuados para tratar inmediatamente reacciones de
hipersensibilidad; la recomendacin anterior no impide la administracin de vacunas
en escuelas o en otros entornos no clnicos. En la medida de lo posible habr que
observar al paciente en busca de una reaccin alrgica, durante 15 a 20 min despus
de recibir la vacuna o vacunas.
A veces, despus de la aplicacin de la vacuna puede surgir un sncope,
particularmente en adolescentes y adultos jvenes. El personal debe captar las
manifestaciones presincopales y emprender medidas adecuadas para evitar lesiones
en caso de que surjan debilidad, mareo o inconsciencia. El inicio relativamente
rpido del sncope en casi todos los casos sugiere que es posible contrarrestar
muchos episodios sincopales y lesiones secundarias si se pide a quien recibe la vacuna
que se siente o acueste durante 15 min despus de la aplicacin del producto. En caso
18 INMUNIZACIN ACTIVA
que han sido expuestos a temperaturas que rebasan los lmites recomendados
de almacenamiento pueden ser ineficaces. En caso de que haya interrupcin
larga del suministro de corriente elctrica (ms de 4 h), es necesario empacar
las vacunas en cajas especiales aisladas y llevarlas a un sitio en que puedan
conservarse las temperaturas apropiadas de almacenamiento. El personal del
consultorio debe conocer los dems sitios de almacenamiento y recibir
instruccin de las tcnicas precisas para almacenar y transportar vacunas y as
impedir el calentamiento de vacunas que deben estar refrigeradas o congeladas,
y tambin evitar la congelacin de vacunas que necesitan slo ser refrigeradas
(cuadro 1-4).
Administracin de vacunas
INSTRUCCIONES GENERALES PARA PERSONAS QUE ADMINISTRAN
LAS VACUNAS
El personal que administra vacunas debe seguir precauciones apropiadas para llevar
al mnimo el peligro de diseminar la enfermedad a otros pacientes o de ellos a otras
personas. Se debe practicar la higiene de las manos antes y despus de cada contacto
con un paciente nuevo. Cuando se administran vacunas no se necesitan guantes, salvo
que el profesional asistencial tenga algunas lesiones abiertas en la mano o entre en
contacto con lquidos corporales que pueden estar infectados. Las jeringuillas y las
agujas deben ser estriles, de preferencia desechables. Para evitar los pinchazos
accidentales de agujas o la repeticin de su uso es importante no colocar de nuevo la
capucha o caperuza a la aguja despus de usada, y habr que descartar inmediatamente
agujas y jeringuillas desechables en recipientes etiquetados a prueba de pinchazos.
No es necesario cambiar la aguja que se us para extraer la vacuna del frasco y de ah
a la jeringuilla y la que se usa para inyectar el producto al nio. Tampoco se mezclarn
vacunas diferentes en la misma jeringuilla, salvo que haya una aprobacin especfica
y la etiqueta lo indique. Se cuenta con dispositivos de aguja aprobados por la
Occupational Safety and Health Administration.
Ante la posibilidad de que muestren hipersensibilidad a los componentes
de la vacuna, quienes la reciben, las personas que las administran o que aplican otros
productos biolgicos deben estar preparados para identificar y combatir reacciones
alrgicas, incluida la anafilaxia (vase ms adelante en esta seccin Reacciones
de hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna). Es importante contar con
instalaciones y personal adecuados para tratar inmediatamente reacciones de
hipersensibilidad; la recomendacin anterior no impide la administracin de vacunas
en escuelas o en otros entornos no clnicos. En la medida de lo posible habr que
observar al paciente en busca de una reaccin alrgica, durante 15 a 20 min despus
de recibir la vacuna o vacunas.
A veces, despus de la aplicacin de la vacuna puede surgir un sncope,
particularmente en adolescentes y adultos jvenes. El personal debe captar las
manifestaciones presincopales y emprender medidas adecuadas para evitar lesiones
en caso de que surjan debilidad, mareo o inconsciencia. El inicio relativamente
rpido del sncope en casi todos los casos sugiere que es posible contrarrestar
muchos episodios sincopales y lesiones secundarias si se pide a quien recibe la vacuna
que se siente o acueste durante 15 min despus de la aplicacin del producto. En caso
18 INMUNIZACIN ACTIVA
de sufrir sncope habr que observar a la persona hasta que est
asintomtica.
SITIO Y VA DE INMUNIZACIN (ACTIVA Y PASIVA)
Vacunas ingeribles (orales). El amamantamiento no interfiere en la inmunizacin
satisfactoria con vacunas de este tipo (como OPV). Vomitar en los 10 min posteriores
a la ingestin de la dosis es una indicacin para volver a administrarla. Si el pequeo
no retiene la segunda dosis, no se contar ninguna de las dos y se intentar de nuevo
la administracin. En Estados Unidos no se recomienda el uso de vacunas de este tipo
para la inmunizacin de rutina.
Vacunas parenterales.* Los productos inyectables deben aplicarse en un sitio
en que no exista en absoluto la posibilidad de algn riesgo de lesin local de nervios,
vasos o tejidos. Los datos no justifican la recomendacin de un solo sitio preferido
para todas las inyecciones, y muchas de las recomendaciones de los fabricantes permiten
flexibilidad en cuanto al sitio de inyeccin. Los sitios preferidos para las vacunas de
aplicacin subcutnea o intramuscular incluyen la cara anteroexterna de la mitad
superior del muslo y la zona deltoidea en el brazo.
Las vas recomendadas de administracin se incluyen en los lineamientos del
fabricante y se sealan en el cuadro 1-3. La recomendacin se basa en estudios que se
han hecho para demostrar la inocuidad y eficacia mximas. Para llevar al mnimo los
efectos locales o sistmicos adversos y asegurar eficacia ptima del mtodo de
inmunizacin, habr que administrar las vacunas por la va recomendada.
En el caso de inyecciones intramusculares (IM), el sitio escogido se basa en el
volumen del material inyectado y la masa del msculo. En pequeos menores
de un ao (lactantes), el sitio preferido es la cara anteroexterna del muslo por tener
la mayor masa muscular. En nios de mayor edad, el deltoides suele tener el volumen
suficiente para inyectar en l la vacuna IM. En los preescolares, algunos mdicos
prefieren los msculos de la cara anteroexterna del muslo. Sin embargo, los padres
y los nios suelen preferir el deltoides para la inmunizacin a los 18 meses de vida y en
nios mayores porque se acompaa de menor dolor en la extremidad afectada al caminar.
Por lo comn, es mejor no utilizar para inmunizacin activa la porcin
superoexterna de los glteos porque tal regin est cubierta por una capa importante
de grasa subcutnea y por la posibilidad de lesionar el nervio citico. Sin embargo,
es escasa la informacin clnica del empleo de tal zona. Ante la menor capacidad
inmungena, ser mejor no aplicar las vacunas de hepatitis B y antirrbica en los
glteos en personas de todas las edades. Es importante evaluar la inmunidad de los
individuos a quienes se aplic la vacuna de hepatitis B en los glteos y vacunar de
nuevo si la concentracin de anticuerpos es insuficiente (vase Hepatitis B, seccin 3).
Cuando se utiliza el cuadrante superoexterno de los glteos para inmunizacin
pasiva con grandes volmenes del producto, como sera la administracin IM de un
gran volumen de concentrado inmunoglobulnico (Ig), se tomarn medidas para no
lesionar el nervio citico. El sitio escogido debe estar dentro de la masa superoexterna
19 INMUNIZACIN ACTIVA
* Para revisar el tema de inyecciones intramusculares vase Centers for Disease Control and Prevention.
Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Disease. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and
Prevention; 2002. Si se desean copias, solicitarlas a Public Health Foundation en 877-252-1200 o visitar la
pgina Web www.cdc.gov/nip/publications/pink/.
del glteo mayor, lejos de la regin central de los glteos, y hay que dirigir la aguja en
sentido anterior, es decir, si el nio est sobre su vientre la aguja se dirigir en sentido
perpendicular a la superficie de la mesa y no en sentido perpendicular al plano de la
piel. El sitio ventroglteo quiz no conlleve tanto peligro para la inyeccin IM porque
no posee grandes vasos o nervios; dicho sitio est en el centro de un tringulo en el cual
sus lmites son la espina iliaca anterosuperior, el tubrculo de la cresta iliaca y el borde
superior del trocnter mayor.
Se necesita inyectar en un plano profundo dentro de la masa muscular, las vacunas
que contienen aditivos (como DTaP adsorbida en aluminio, toxoides diftrico y tetnico
en nios menores de siete aos [DT], los mismos toxoides para nios de siete aos o
mayores y adultos [Td], y vacunas contra hepatitis B y A). No se aplicarn por va
subcutnea ni intracutnea porque pueden ocasionar irritacin local, inflamacin,
formacin de granuloma y al final necrosis tisular. Los concentrados inmunoglobulnicos
solos, contra la rabia (rabies immune globulin, RIG) y contra hepatitis B, as como otros
productos similares usados para la inmunoprofilaxia pasiva tambin se inyectan por va
intramuscular, excepto cuando RIG se infiltra alrededor del sitio de una mordedura.
Las agujas utilizadas en inyecciones IM deben tener la longitud suficiente para
penetrar en la masa muscular y as evitar que la vacuna se infiltre en el tejido subcutneo
y reducir al mnimo las reacciones locales; tampoco sern excesivamente largas como
para lesionar nervios, vasos sanguneos o huesos subyacentes. En el caso de los neonatos,
en particular los pretrmino, por lo comn basta una aguja de 1.5 cm de largo. Se
recomienda una aguja de 2.1 o 2.5 cm para asegurar la penetracin de los msculos
del muslo en productos a trmino de dos a 12 meses de edad. En el caso de inyeccin
en el muslo o el msculo deltoides en preescolares y nios de mayor edad, se sugiere
usar agujas de 2.1 cm a 3.1 cm segn el volumen del msculo. Se prefiere el deltoides
para la inmunizacin de adolescentes y adultos jvenes. La aguja debe tener 2.5 a 5 cm
de largo segn el peso de quien recibe la vacuna (2.5 cm para mujeres que pesan menos
de 70 kg; 3.6 cm en mujeres de 70 a 100 kg; 2.5 a 3.6 cm para varones de 120 kg o
que pesan menos y 5 cm para varones que pesan ms de tal cifra y mujeres cuyo peso
rebasa los 100 kg). En el caso de casi todas las vacunas IM conviene usar una aguja de
calibre 22 o 25 para su inyeccin.
Rara vez surgen complicaciones graves de las inyecciones intramusculares. Entre
las notificadas estn rotura de agujas, contractura de msculos, lesin de nervios,
abscesos bacterianos (por estafilococos, estreptococos y clostridios), abscesos estriles,
manchas de la piel, hemorragia, celulitis, necrosis tisular, gangrena, atrofia local,
periostitis, formacin de quistes o cicatrices e inyeccin inadvertida en algn espacio
intraarticular.
Las inyecciones subcutneas (SC) se harn con un ngulo de 45 en la cara
anteroexterna del muslo o la porcin superoexterna del trceps mediante la
introduccin de una aguja en un pliegue de piel y tejido subcutneo tomado con los
dedos. Se recomienda utilizar agujas de calibres 23 o 25 de 1.5 a 1.8 cm de largo. Las
respuestas inmunitarias despus de la aplicacin subcutnea de vacunas contra hepatitis
B o antirrbica recombinante, disminuyen en comparacin con las que surgen despus
de la aplicacin IM de cualquiera de ambas; por tal motivo es mejor no usar la va
subcutnea con ellas. En sujetos con ditesis hemorrgica se puede reducir al mnimo
el peligro de un hematoma despus de inyeccin IM si se aplica la vacuna
inmediatamente despus de que la persona recibi el factor de reposicin, se emplea
una aguja de calibre 23 o menor y se aplica de inmediato presin directa al sitio de
20 INMUNIZACIN ACTIVA
administracin durante 2 min como mnimo. Es posible aplicar por va subcutnea
algunas vacunas (como las Hib, excepto PRP-OMP [PedvaxHIB]) recomendadas para
inyeccin IM, en personas en peligro de mostrar hemorragia despus de la aplicacin
IM, como los hemoflicos. En el caso de tales vacunas, por lo comn se ha sealado que
son semejantes las respuestas inmunitarias y las reacciones clnicas despus de inyeccin
IM o subcutnea.
Las inyecciones intradrmicas (ID) por lo comn se aplican en la superficie dorsal
del antebrazo. Ante la disminucin de la masa antignica, cuando se usa dicha va es
esencial cuidar la tcnica para asegurar que el material no se inyecte en plano subcutneo.
Se recomienda usar una aguja de calibres 25 27.
Es conveniente inmovilizar de manera adecuada al nio o al paciente si as conviene
antes de cualquier inyeccin.
Cuando se aplican mltiples vacunas habr que administrarlas en sitios separados,
en la medida de lo posible, en particular si alguna de ellas contiene DTaP. Cuando es
necesario se aplican dos vacunas en la misma extremidad en una sola sesin. Para la
aplicacin simultnea de dos inyecciones IM se prefiere la cara anteroexterna del muslo
por su gran masa muscular. La distancia que separa los dos sitios es arbitraria pero debe
tener como mnimo 2.5 cm para que haya menor posibilidad de que las reacciones
locales se superpongan. Las vacunas mltiples no deben mezclarse en una sola jeringuilla,
salvo que haya una autorizacin especfica y la etiqueta indique que se administre de ese
modo. Para cada inyeccin habr que usar una aguja y una jeringuilla diferentes.
Algunos expertos recomiendan la aspiracin al retroceder suavemente la jeringuilla
antes de aplicar el lquido, pero no hay datos que corroboren la necesidad de tal
precaucin. Si surge sangre despus de la presin negativa, se extraer la aguja y se
escoger otro sitio, con el uso de una aguja nueva.
Es frecuente que haya en un lapso breve prdida de sangre en cantidades mnimas
en el sitio de la inyeccin, y por lo comn se controla con la aplicacin de presin
suave.
Estrategias para disminuir el dolor de las inyecciones
Es frecuente que personas de cualquier edad muestren preocupacin y ansiedad
respecto de las inyecciones. Los calendarios actuales de vacunaciones a veces obligan
a la aplicacin de cuatro o ms inyecciones a nios en una sola visita. A pesar de que
casi todos los pequeos mayores de cinco aos de edad suelen aceptar con mnima
oposicin la vacunacin, algunos reaccionan de manera rigurosa o rechazan
denodadamente las inyecciones. Cabe recurrir a tcnicas prcticas eficaces para aliviar
algunas de las molestias de las inyecciones.
En nios de cualquier edad es til una estrategia planeada para atender al pequeo
antes de la vacunacin, durante su prctica y despus de realizada. La preparacin
basada en la verdad y la empata antes de la inyecciones es beneficiosa. Se pedir a los
padres que no amenacen a sus hijo con las inyecciones ni las mencionen como castigo
de conducta inapropiada.
De ser posible se pedir a los padres que conforten a su hijo en vez de que lo
sujeten e inmovilicen. En el caso de nios de corta edad, ellos pueden aplacar, dar
palmadas suaves y calmar a su pequeo. En el caso de nios mayores, habr que
orientar a los progenitores para que los distraigan (vase ms adelante en esta seccin
Tcnicas no farmacolgicas).
21 INMUNIZACIN ACTIVA
administracin durante 2 min como mnimo. Es posible aplicar por va subcutnea
algunas vacunas (como las Hib, excepto PRP-OMP [PedvaxHIB]) recomendadas para
inyeccin IM, en personas en peligro de mostrar hemorragia despus de la aplicacin
IM, como los hemoflicos. En el caso de tales vacunas, por lo comn se ha sealado que
son semejantes las respuestas inmunitarias y las reacciones clnicas despus de inyeccin
IM o subcutnea.
Las inyecciones intradrmicas (ID) por lo comn se aplican en la superficie dorsal
del antebrazo. Ante la disminucin de la masa antignica, cuando se usa dicha va es
esencial cuidar la tcnica para asegurar que el material no se inyecte en plano subcutneo.
Se recomienda usar una aguja de calibres 25 27.
Es conveniente inmovilizar de manera adecuada al nio o al paciente si as conviene
antes de cualquier inyeccin.
Cuando se aplican mltiples vacunas habr que administrarlas en sitios separados,
en la medida de lo posible, en particular si alguna de ellas contiene DTaP. Cuando es
necesario se aplican dos vacunas en la misma extremidad en una sola sesin. Para la
aplicacin simultnea de dos inyecciones IM se prefiere la cara anteroexterna del muslo
por su gran masa muscular. La distancia que separa los dos sitios es arbitraria pero debe
tener como mnimo 2.5 cm para que haya menor posibilidad de que las reacciones
locales se superpongan. Las vacunas mltiples no deben mezclarse en una sola jeringuilla,
salvo que haya una autorizacin especfica y la etiqueta indique que se administre de ese
modo. Para cada inyeccin habr que usar una aguja y una jeringuilla diferentes.
Algunos expertos recomiendan la aspiracin al retroceder suavemente la jeringuilla
antes de aplicar el lquido, pero no hay datos que corroboren la necesidad de tal
precaucin. Si surge sangre despus de la presin negativa, se extraer la aguja y se
escoger otro sitio, con el uso de una aguja nueva.
Es frecuente que haya en un lapso breve prdida de sangre en cantidades mnimas
en el sitio de la inyeccin, y por lo comn se controla con la aplicacin de presin
suave.
Estrategias para disminuir el dolor de las inyecciones
Es frecuente que personas de cualquier edad muestren preocupacin y ansiedad
respecto de las inyecciones. Los calendarios actuales de vacunaciones a veces obligan
a la aplicacin de cuatro o ms inyecciones a nios en una sola visita. A pesar de que
casi todos los pequeos mayores de cinco aos de edad suelen aceptar con mnima
oposicin la vacunacin, algunos reaccionan de manera rigurosa o rechazan
denodadamente las inyecciones. Cabe recurrir a tcnicas prcticas eficaces para aliviar
algunas de las molestias de las inyecciones.
En nios de cualquier edad es til una estrategia planeada para atender al pequeo
antes de la vacunacin, durante su prctica y despus de realizada. La preparacin
basada en la verdad y la empata antes de la inyecciones es beneficiosa. Se pedir a los
padres que no amenacen a sus hijo con las inyecciones ni las mencionen como castigo
de conducta inapropiada.
De ser posible se pedir a los padres que conforten a su hijo en vez de que lo
sujeten e inmovilicen. En el caso de nios de corta edad, ellos pueden aplacar, dar
palmadas suaves y calmar a su pequeo. En el caso de nios mayores, habr que
orientar a los progenitores para que los distraigan (vase ms adelante en esta seccin
Tcnicas no farmacolgicas).
21 INMUNIZACIN ACTIVA
TCNICA Y POSICIN DE LAS INYECCIONES
La insercin rpida de la aguja por la piel puede disminuir las molestias al penetrar
dicha capa. Tambin se ha dicho que el mtodo en Z aminora el dolor que surge; se
aplica traccin a la piel y tejidos subcutneos antes de introducir la aguja y se quita tal
tensin una vez que se extrae la aguja de tal forma que el trayecto de la inyeccin en
sentido superficial al msculo es desplazado desde el trayecto en el interior de la masa
para as sellar el lquido introducido en la zona. Habr que colocar a la extremidad de
modo que se logre relajacin del msculo por inyectar. En el caso del deltoides, se
necesita moderada presin del brazo. En la zona anteroexterna del muslo puede ser til
un grado moderado de rotacin interna. Los lactantes pueden mostrar menor conducta
dolorosa si se les sostiene en el regazo de un progenitor u otro cuidador. Los nios de
mayor edad pueden estar ms cmodos sentados en el regazo de uno de sus padres o en
el borde de la mesa de exploraciones, apoyados trax contra trax en el momento de
aplicar la vacuna.
Cuando se apliquen inyecciones mltiples, ser mejor que profesionales asistenciales
distintos las apliquen en forma simultnea a mltiples sitios (como sera en la cara
anteroexterna de ambos muslos) para que as sea difcil anticipar la siguiente inyeccin.
Tambin se logra control moderado si se permite a nios de mayor edad escoger el sitio
de la inyeccin.
TCNICAS CON ANESTSICOS TPICOS
Algunas tcnicas fsicas y los agentes tpicos aplacan el dolor de la inyeccin. La
aplicacin de presin en el sitio 10 s antes de la inyeccin aminora el dolor que causa.
Con el hielo se logra slo 1 o 2 s de analgesia en el sitio mencionado y por ello no es
recomendable. Los anestsicos locales se pueden aplicar por varias vas. La mezcla
euttica de la crema anestsica (eutectic mixture of local anesthetic, EMLA) aplicada bajo
un apsito oclusivo, fue estudiada en investigaciones clnicas con asignacin aleatoria en
que los testigos recibieron placebo y se ha demostrado que logra analgesia durante la
inyeccin y en las 24 h siguientes. Se necesita que transcurra 1 h para que EMLA logre
la anestesia adecuada, y por ello se requiere planificacin, es decir, aplicar la crema antes
de la visita al consultorio o en cuanto el paciente llega a ste. La lidocana se puede
difundir por iontoforesis a una profundidad de 8 a 10 mm en unos 10 min, pero la
corriente elctrica origina molestias moderadas. El vapocrigeno en nebulizacin logra
analgesia transitoria rpida en el sitio de inyeccin y no es caro.
Los estudios en que se compararon la eficacia de EMLA y dicho vapocrigeno en el
momento de la administracin, mostraron eficacia similar.
Se necesitan ms estudios sobre el empleo de los anestsicos locales para definir con
mayor precisin su inocuidad y eficacia cuando se utilizan para combatir el dolor de las
inyecciones, y asegurar que su uso no interfiere en la respuesta inmunitaria,
particularmente por la va subcutnea.
TCNICAS NO FARMACOLGICAS
El azcar en la lengua o en un chupn aplaca las molestias en el neonato, pero es escasa
su utilidad despus del periodo posnatal inmediato. Las palmadas suaves o mecer al
nio despus de la inyeccin disminuye el llanto y otras conductas derivadas del dolor.
22 INMUNIZACIN ACTIVA
En el caso de nios de mayor edad, tambin son eficaces tcnicas de respiracin y
distraccin como alejar con soplidos el dolor; utilizar sopladores festivos, molinetes
o burbujas de jabn; contar alguna historia al nio; leer libros o usar msica. Las
tcnicas que involucran al nio en una fantasa o reestructuran la experiencia con el uso
de sugestin (amor mgico o interruptor del dolor) tambin son eficaces, pero es
necesario conocerlas y saberlas aplicar.
Cuando menor edad tenga el pequeo, ms se depender de las tcnicas de
inyeccin y de estrategias farmacolgicas. Conforme tenga mayor edad el nio, son
cada vez ms eficaces tcnicas de distraccin y otras de tipo psicolgico, adems
de las de ndole farmacolgica y tcnica para aminorar el dolor.
Calendario de vacunaciones
La finalidad es aplicar la vacuna a una persona que puede desencadenar una respuesta
inmunitaria adecuada y que se beneficiar muy posiblemente de la proteccin que
aparezca. Sin embargo, hay que lograr un equilibiro entre la respuesta inmunitaria
ptima para la persona y la necesidad de que se obtenga proteccin eficaz contra
enfermedades. Por ejemplo, las vacunas que contienen microorganismos de tos ferina
pueden ser menos inmungenas en la lactancia temprana que en la tarda, pero el
beneficio de obtener proteccin de productos de corta edad exige aplicar la vacuna en
fecha temprana a pesar de que hay una menor respuesta de anticuerpos sricos. Por la
razn comentada, en algunos pases en desarrollo desde el nacimiento se administra
la vacuna OPV, conforme a las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud.
En el caso de las vacunas parenterales hechas de virus vivos, el efecto inhibitorio de
los anticuerpos especficos que quedan provenientes de la madre es el elemento que rige
la edad y fecha ptima de aplicacin. Por ejemplo, la vacuna antisarampionosa hecha de
virus vivos que se utiliza en Estados Unidos genera ndices subptimos de seroconversin
en el primer ao de vida, ms bien por la interferencia de los anticuerpos maternos que
llegan al producto por va placentaria. Si se administra la vacuna con el componente
antisarampionoso antes de los 12 meses de vida, se revacunar al pequeo entre los 12
y 15 meses con MMR; entre los cuatro y seis aos de vida conviene usar una tercera dosis.
Un factor ms para escoger un calendario de vacunaciones es la necesidad de obtener
una respuesta uniforme y regular. Con algunos productos se logra la respuesta despus de
una dosis. Por ejemplo, la vacuna antirrubola hecha con virus vivos desencadena una
respuesta predecible con mayor frecuencia despus de una sola dosis. La dosis nica de
algunas vacunas genera una respuesta menor de la ptima en quien la recibe y como
resultado se necesitan varias dosis para completar la inmunizacin primaria. Por ejemplo,
algunas personas reaccionan slo a los tipos 1 2 de virus poliomielticos despus de
vacuna antipoliomieltica de tal forma que se aplican dosis mltiples para generar
anticuerpos contra los tres tipos y as asegurar la proteccin completa para la persona y
una cifra de respuesta mxima para la poblacin. En el caso de algunas vacunas se aplican
peridicamente dosis de refuerzo (como sera el caso de los toxoides tetnico y diftrico)
para conservar la proteccin inmunitaria.
Casi todas las vacunas son innocuas y eficaces cuando se administran en forma
simultnea, aunque son escasos los datos que se tienen de algunos de los productos
en cuestin. Dicha informacin cobra importancia particular al hacer los calendarios
de vacunaciones en nios que muestran omisin o retraso en sus vacunaciones o para
personas que se preparan para hacer algn viaje internacional (vase ms adelante
23 INMUNIZACIN ACTIVA
En el caso de nios de mayor edad, tambin son eficaces tcnicas de respiracin y
distraccin como alejar con soplidos el dolor; utilizar sopladores festivos, molinetes
o burbujas de jabn; contar alguna historia al nio; leer libros o usar msica. Las
tcnicas que involucran al nio en una fantasa o reestructuran la experiencia con el uso
de sugestin (amor mgico o interruptor del dolor) tambin son eficaces, pero es
necesario conocerlas y saberlas aplicar.
Cuando menor edad tenga el pequeo, ms se depender de las tcnicas de
inyeccin y de estrategias farmacolgicas. Conforme tenga mayor edad el nio, son
cada vez ms eficaces tcnicas de distraccin y otras de tipo psicolgico, adems
de las de ndole farmacolgica y tcnica para aminorar el dolor.
Calendario de vacunaciones
La finalidad es aplicar la vacuna a una persona que puede desencadenar una respuesta
inmunitaria adecuada y que se beneficiar muy posiblemente de la proteccin que
aparezca. Sin embargo, hay que lograr un equilibiro entre la respuesta inmunitaria
ptima para la persona y la necesidad de que se obtenga proteccin eficaz contra
enfermedades. Por ejemplo, las vacunas que contienen microorganismos de tos ferina
pueden ser menos inmungenas en la lactancia temprana que en la tarda, pero el
beneficio de obtener proteccin de productos de corta edad exige aplicar la vacuna en
fecha temprana a pesar de que hay una menor respuesta de anticuerpos sricos. Por la
razn comentada, en algunos pases en desarrollo desde el nacimiento se administra
la vacuna OPV, conforme a las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud.
En el caso de las vacunas parenterales hechas de virus vivos, el efecto inhibitorio de
los anticuerpos especficos que quedan provenientes de la madre es el elemento que rige
la edad y fecha ptima de aplicacin. Por ejemplo, la vacuna antisarampionosa hecha de
virus vivos que se utiliza en Estados Unidos genera ndices subptimos de seroconversin
en el primer ao de vida, ms bien por la interferencia de los anticuerpos maternos que
llegan al producto por va placentaria. Si se administra la vacuna con el componente
antisarampionoso antes de los 12 meses de vida, se revacunar al pequeo entre los 12
y 15 meses con MMR; entre los cuatro y seis aos de vida conviene usar una tercera dosis.
Un factor ms para escoger un calendario de vacunaciones es la necesidad de obtener
una respuesta uniforme y regular. Con algunos productos se logra la respuesta despus de
una dosis. Por ejemplo, la vacuna antirrubola hecha con virus vivos desencadena una
respuesta predecible con mayor frecuencia despus de una sola dosis. La dosis nica de
algunas vacunas genera una respuesta menor de la ptima en quien la recibe y como
resultado se necesitan varias dosis para completar la inmunizacin primaria. Por ejemplo,
algunas personas reaccionan slo a los tipos 1 2 de virus poliomielticos despus de
vacuna antipoliomieltica de tal forma que se aplican dosis mltiples para generar
anticuerpos contra los tres tipos y as asegurar la proteccin completa para la persona y
una cifra de respuesta mxima para la poblacin. En el caso de algunas vacunas se aplican
peridicamente dosis de refuerzo (como sera el caso de los toxoides tetnico y diftrico)
para conservar la proteccin inmunitaria.
Casi todas las vacunas son innocuas y eficaces cuando se administran en forma
simultnea, aunque son escasos los datos que se tienen de algunos de los productos
en cuestin. Dicha informacin cobra importancia particular al hacer los calendarios
de vacunaciones en nios que muestran omisin o retraso en sus vacunaciones o para
personas que se preparan para hacer algn viaje internacional (vase ms adelante
23 INMUNIZACIN ACTIVA
en esta seccin Administracin simultnea de mltiples vacunas). Las vacunas
de grmenes inactivados no interfieren en la respuesta inmunitaria a otras vacunas
similares o a las elaboradas con microorganismos vivos (cuadro 1-5). Algunos datos
indican la posibilidad de que disminuyan las respuestas inmunitarias cuando se aplican
en forma no simultnea dos o ms vacunas hechas con virus vivos, pero dentro
de un plazo que no excede de 28 das, entre s; por tal razn, las vacunas parenterales de
virus vivos que no se aplican en el mismo da deben administrarse como mnimo
con una diferencia de 28 das (cuatro semanas) en la medida de lo posible.
El calendario de vacunacin recomendado para nios y adolescentes en la figura
1-1 se logr por consenso de la American Academy of Pediatrics (AAP), el Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) y la American Academy of Family Phisicians para las vacunaciones
acostumbradas en nios en el ao 2003. El calendario en cuestin se revisa en forma
regular y cada ao en enero se distribuye un calendario nacional actualizado que
incorpore las recomendaciones sobre nuevas vacunas y revisiones. Hay que prestar
atencin especial a los pies de sealamientos en el calendario porque resumen las
principales recomendaciones en las vacunaciones habituales de nios. Se puede
recurrir a vacunas por combinacin cuando conviene usar cualquier componente
de ella o no estn contraindicados los dems componentes, a condicin de que
la FDA haya aprobado su distribucin, segn la edad del nio.* El uso de vacunas
por combinacin (con distribucin aprobada) es preferible a la aplicacin por
inyecciones independientes, de sus componentes. Los padres, los cuidadores y los
profesionales de la atencin de la salud cuentan con un calendario de inmunizacin
de nios en la Web que utiliza las recomendaciones actuales, de modo que se pueden
hacer calendarios instantneos para cualquier nio de cinco aos de vida o menor
(www.cdc.gov/nip). Tambin se cuenta con un calendario de vacunacin para adultos.
+
24 INMUNIZACIN ACTIVA
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. En cuanto a las vacunas por
combinacin para inmunizar nios, conviene consultar las recomendaciones del Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), la American Academy of Pediatrics (AAP), y la American Academy of
Family Physicians (AAFP). Pediatrics. 1999;103:1064-1077.
+ Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule-United States,
2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:904-908.
Cuadro 1.5. Directrices para fijar los intervalos seriados en la aplicacin
de antgenos de virus vivos o inactivados
2 inactivados Ninguno; es posible la administracin simultnea
o dejar cualquier intervalo entre una y otra dosis
Inactivado y vivo Ninguno; es posible la administracin simultnea o dejar
cualquier intervalo entre una y otra dosis
2 vivos parenterales
1
Intervalo mnimo de 28 das si no se administra
simultneamente
1
Algunas vacunas orales de virus vivos (como la vacuna tifodica Ty21a o la vacuna oral de virus
poliomieltico) se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo antes o despus de usar
vacunas parenterales de grmenes inactivados o vivos.
Combinacin de antgenos Intervalo mnimo recomendado entre una
y otra aplicacin
25 INMUNIZACIN ACTIVA
En el cuadro 1-6 se incluye el calendario recomendado para nios que no han
sido vacunados apropiadamente en el primer ao de vida.
En caso de que sea urgente la vacunacin temprana o rpida, o en nios
en quienes no se ha seguido el calendario de vacunaciones, la aplicacin simultnea
de productos mltiples permite obtener una proteccin ms rpida. Adems,
en algunas circunstancias se puede iniciar la inmunizacin en fecha ms temprana, en
comparacin con las edades recomendadas, y se pueden usar dosis a intervalos
ms breves que los recomendados en forma habitual (en cuanto a directrices, vase
el cuadro 1-7 y las recomendaciones de inmunizacin en los resmenes de
enfermedades especficas en la seccin 3).
Es posible que el calendario de vacunaciones usado en Estados Unidos tal vez
no sea adecuado para pases en desarrollo, por factores como diferentes riesgos
de enfermedades, respuestas inmunitarias especficas de edades y disponibilidad
de vacunas. Es importante consultar el calendario recomendado por el Expanded
Programme on Immunization de la Organizacin Mundial de la Salud (www.who.org).
Los ministerios de salud de cada pas, basados en consideraciones locales,
podrn hacer algunas modificaciones al respecto.
Edades e intervalos mnimos entre vacunaciones
Se recomienda vacunar a los integrantes del grupo de menor edad de la poblacin
que estn expuestos al peligro de sufrir la enfermedad, y en quienes se ha demostrado
eficacia, inmunogenicidad e inocuidad de las vacunas. Casi todas las vacunas en el
calendario para nios y adolescentes obliga a usar dos dosis o ms para estimular una
respuesta adecuada y persistente de anticuerpos. Los estudios han demostrado que
si se aplica en la edad recomendada y se sigue el intervalo preciso entre las aplicaciones
de las dosis de los mismos antgenos, se obtiene proteccin y eficacia ptima. En el cuadro
1-7 se indica las edades e intervalos mnimos recomendados entre una y otra
vacunaciones en el caso de productos que estn dentro del calendario para nios. La
aplicacin de dosis de vacunas combinadas en lapsos ms breves de los recomendados
en el calendarios para nios y adolescentes, quiz se necesite en circunstancias en que el
lactante o el nio est rezagado y necesita ponerse al corriente en forma acelerada
o cuando es inminente un viaje internacional. En los casos en cuestin, cabe recurrir a
un calendario acelerado y para ello se utilizarn criterios de edad o intervalos mnimos;
este tipo de calendario no debe emplearse en la prctica cotidiana.
Es importante no administrar las vacunas a intervalos menores de los mnimos
recomendados o en edades ms tempranas de la mnima recomendada (es decir, el
calendario acelerado). Sin embargo, puede haber dos excepciones de tal norma. La
primera corresponde a la vacuna contra el sarampin durante un brote de esta
enfermedad, situacin en la cual se puede aplicar la vacuna antes de los 12 meses
de edad. Sin embargo, si la vacuna mencionada se administra antes de ese lmite
cronolgico, es mejor no tomar en cuenta dicha dosis y volver a aplicar la vacuna
cuando el nio tenga 12 a 15 meses de edad, y usar la MMR (vase Sarampin
seccin 3). El segundo punto por considerar consiste en administrar una dosis das
antes de lo que corresponde al intervalo o edad mnimos, y es poco probable que tal
dosis ejerza un efecto sustancialmente negativo en la respuesta inmunitaria. Es necesario
no programar las vacunaciones a intervalos o en edades menores de los mismos que se
indican en el cuadro 1-7, pero a veces es llevado el menor en fecha temprana al
25 INMUNIZACIN ACTIVA
En el cuadro 1-6 se incluye el calendario recomendado para nios que no han
sido vacunados apropiadamente en el primer ao de vida.
En caso de que sea urgente la vacunacin temprana o rpida, o en nios
en quienes no se ha seguido el calendario de vacunaciones, la aplicacin simultnea
de productos mltiples permite obtener una proteccin ms rpida. Adems,
en algunas circunstancias se puede iniciar la inmunizacin en fecha ms temprana, en
comparacin con las edades recomendadas, y se pueden usar dosis a intervalos
ms breves que los recomendados en forma habitual (en cuanto a directrices, vase
el cuadro 1-7 y las recomendaciones de inmunizacin en los resmenes de
enfermedades especficas en la seccin 3).
Es posible que el calendario de vacunaciones usado en Estados Unidos tal vez
no sea adecuado para pases en desarrollo, por factores como diferentes riesgos
de enfermedades, respuestas inmunitarias especficas de edades y disponibilidad
de vacunas. Es importante consultar el calendario recomendado por el Expanded
Programme on Immunization de la Organizacin Mundial de la Salud (www.who.org).
Los ministerios de salud de cada pas, basados en consideraciones locales,
podrn hacer algunas modificaciones al respecto.
Edades e intervalos mnimos entre vacunaciones
Se recomienda vacunar a los integrantes del grupo de menor edad de la poblacin
que estn expuestos al peligro de sufrir la enfermedad, y en quienes se ha demostrado
eficacia, inmunogenicidad e inocuidad de las vacunas. Casi todas las vacunas en el
calendario para nios y adolescentes obliga a usar dos dosis o ms para estimular una
respuesta adecuada y persistente de anticuerpos. Los estudios han demostrado que
si se aplica en la edad recomendada y se sigue el intervalo preciso entre las aplicaciones
de las dosis de los mismos antgenos, se obtiene proteccin y eficacia ptima. En el cuadro
1-7 se indica las edades e intervalos mnimos recomendados entre una y otra
vacunaciones en el caso de productos que estn dentro del calendario para nios. La
aplicacin de dosis de vacunas combinadas en lapsos ms breves de los recomendados
en el calendarios para nios y adolescentes, quiz se necesite en circunstancias en que el
lactante o el nio est rezagado y necesita ponerse al corriente en forma acelerada
o cuando es inminente un viaje internacional. En los casos en cuestin, cabe recurrir a
un calendario acelerado y para ello se utilizarn criterios de edad o intervalos mnimos;
este tipo de calendario no debe emplearse en la prctica cotidiana.
Es importante no administrar las vacunas a intervalos menores de los mnimos
recomendados o en edades ms tempranas de la mnima recomendada (es decir, el
calendario acelerado). Sin embargo, puede haber dos excepciones de tal norma. La
primera corresponde a la vacuna contra el sarampin durante un brote de esta
enfermedad, situacin en la cual se puede aplicar la vacuna antes de los 12 meses
de edad. Sin embargo, si la vacuna mencionada se administra antes de ese lmite
cronolgico, es mejor no tomar en cuenta dicha dosis y volver a aplicar la vacuna
cuando el nio tenga 12 a 15 meses de edad, y usar la MMR (vase Sarampin
seccin 3). El segundo punto por considerar consiste en administrar una dosis das
antes de lo que corresponde al intervalo o edad mnimos, y es poco probable que tal
dosis ejerza un efecto sustancialmente negativo en la respuesta inmunitaria. Es necesario
no programar las vacunaciones a intervalos o en edades menores de los mismos que se
indican en el cuadro 1-7, pero a veces es llevado el menor en fecha temprana al
26 INMUNIZACIN ACTIVA
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consultorio o se le atiende por alguna causa diferente de la vacunacin (p. ej., revisin
de otitis media). En dicha situacin el clnico podr considerar la aplicacin de la
vacuna antes del intervalo o edad mnimos. Si el clnico conoce al nio, ser preferible
reprogramarlo para la vacunacin en una fecha e intervalo ms cercanos a los
recomendados. Si el clnico desconoce a los padres o al nio, o no tiene la seguridad
de que regresen (p. ej., habitualmente no acuden a las citas), es preferible administrar
la vacuna en esa visita en vez de reprogramar al pequeo para otra posterior. Hay que
contar como vlidas las dosis administradas cuatro das o menos, antes del intervalo
o edad mnimos; dicha recomendacin de cuatro das no es vlida para la vacuna
antirrbica porque ella sigue un programa propio y peculiar. No se contarn como
dosis vlidas las administradas cinco das o ms, antes del intervalo o edad mnimos
y es mejor repetirlas en la edad apropiada. La repeticin de la dosis se espaciar despus
de la dosis no vlida en un lapso mayor que el intervalo mnimo recomendado que se
incluye en el cuadro 1-7. En algunas situaciones, las normas locales o estatales obligan
a administrar dosis de vacunas escogidas en edades especficas o despus de ellas,
y as se anula tal recomendacin de cuatro das.
Posibilidad de intercambiar vacunas
Las vacunas similares elaboradas por diferentes fabricantes difieren a veces en el nmero
y la cantidad de sus componentes antignicos especficos, la frmula e inclusin de
aditivos y agentes conjugantes con los cuales se producen grados distintos de respuesta
inmunitaria. Sin embargo, casi todos los expertos consideran que son intercambiables
tales vacunas, si se administran conforme a sus indicaciones autorizadas, aunque son
escasos los datos que corroboran los efectos de tal maniobra de intercambio. Las
vacunas aprobadas que pueden usarse en vez de otras durante una serie de
vacunaciones, provenientes de fabricantes distintos segn las recomendaciones de ACIP
o AAP, comprenden los toxoides diftricos y tetnicos, las vacunas de virus
poliomielticos vivos o inactivados, las elaboradas contra las de hepatitis A o B y la
vacuna antirrbica (vase Rabia, seccin 3). Entre las vacunas similares utilizadas en
programas diferentes que conviene no intercambiar, est el protocolo de dos dosis de
vacuna contra hepatitis B que se dispone para adolescentes de 11 a 15 aos. Los
jovencitos que comenzaron un rgimen de tres dosis de vacuna contra hepatitis B no
son candidatos para completar la serie con la vacuna de ese tipo utilizada en un
protocolo de dos dosis y viceversa (vase Hepatitis B, seccin 3).
Se ha considerado la posibilidad de intercambiar las vacunas aprobadas hechas
de conjugado de Hib, para inmunizacin primaria y refuerzo en la medida en que
cumplan las recomendaciones respecto de la conversin de un rgimen de tres dosis
(complejo de membrana externa y polirribosilrribitol [PRP-OMC]) a un rgimen
de cuatro dosis (todos los dems preparados conjugados de PRP) (vase Haemophilus
influenzae, infecciones, seccin 3).
En la medida de lo posible habr que utilizar la misma vacuna DTaP para las
primeras tres dosis de una serie de vacunacin contra la tos ferina (vase Tos ferina,
seccin 3). Son escasos los datos sobre inocuidad e inmunogenicidad y no se dispone
de datos de la eficacia de las diferentes vacunas DTaP cuando se intercambian
libremente en la serie primaria. Sin embargo, en situaciones en que se desconoce
el tipo de productos DTaP administrados con anterioridad, o es difcil disponer
de tal tipo de vacunas, cabe recurrir a cualquiera de las vacunas DTaP aprobadas
34 INMUNIZACIN ACTIVA
para utilizar en la serie primaria. En lo que se refiere a la cuarta y quinta dosis de DTaP,
es aceptable cualquier producto aprobado, sean cuales sean DTaP o toxoides diftrico o
tetnico y vacunas de clulas enteras de tos ferina, recibidas. En el caso del intercambio
de DTaP, hepatitis B y vacuna por combinacin de virus poliomielticos inactivados,
vase resumen de Tos ferina, seccin 3. Las recomendaciones en cuestin pueden ser
modificadas conforme surjan nuevos datos.
Administracin simultnea de mltiples vacunas
Casi todas las vacunas pueden ser aplicadas simultneamente en forma innocua y eficaz;
no existen contraindicaciones para esa prctica, en el caso de las recomendaciones
habituales para lactantes y nios. Las respuestas inmunitarias a una vacuna por lo
comn no interfieren con las de las dems. Una excepcin sera la disminucin de la
capacidad inmungena cuando se aplican juntas las vacunas contra el clera y la fiebre
amarilla, o bien con una diferencia de una a tres semanas. La administracin simultnea
de las vacunas IPV, MMR, varicela o DTaP origina cifras de seroconversin y efectos
adversos semejantes a las observadas cuando se administran las vacunas en visitas separadas.
La administracin simultnea de las vacunas habituales no menoscaba la eficacia ni la
inocuidad de cualquiera de los productos recomendados para nios y por ello se
aconseja seguir tal prctica en el caso de todas las vacunas, incluidas DTaP, IPV, MMR,
varicela, hepatitis A y B, Hib y conjugados neumoccicos y vacunas de polisacridos,
que sean adecuadas para la edad y el estado de inmunizacin previa del receptor.
Cuando se administran simultneamente las vacunas, habr que utilizar jeringuillas y
sitios separados, y la inyeccin en la misma extremidad debe estar a 2.5 cm de distancia
para as diferenciar cualquier reaccin local. La administracin simultnea de mltiples
vacunas incrementa significativamente las tasas de inmunizacin. Nunca se mezclar en la
misma jeringuilla vacunas individuales, salvo que haya sido aprobado especficamente y
el fabricante lo seale en la etiqueta. En el caso de personas que se preparan para un
viaje internacional, es posible aplicar en forma concurrente mltiples vacunas.
Retrasos y omisiones en las vacunaciones
El retraso del calendario de vacunacin no obliga a reiniciar toda la serie. Si no se
aplic una dosis de DTaP, IPV, Hib, conjugado de neumococos, hepatitis A o B, habr
que aplicar las vacunaciones subsecuentes en la siguiente visita como si hubiera
transcurrido el intervalo normal. Hay que hacer la anotacin respectiva en el expediente
clnico de nios en los que ocurri retraso u omisin de la vacunacin, de modo que el
personal asistencial recuerde reanudar el rgimen en la siguiente oportunidad. Hay que
cumplir con los criterios de edad e intervalos mnimos para la aplicacin de todas las
dosis (cuadro 1-7).
Desconocimiento o incertidumbre respecto de vacunaciones
El mdico atiende a veces a nios de los que no tiene certidumbre de su estado
de inmunizacin o vacunacin. Muchos menores, adolescentes y adultos jvenes no
cuentan con la documentacin correcta de sus vacunaciones. Es posible que sean
inexactos los recuerdos del padre o tutor sobre los antecedentes de vacunacin y las
vacunas especficas administradas. En trminos generales, si hay duda, habr que
35 INMUNIZACIN ACTIVA
para utilizar en la serie primaria. En lo que se refiere a la cuarta y quinta dosis de DTaP,
es aceptable cualquier producto aprobado, sean cuales sean DTaP o toxoides diftrico o
tetnico y vacunas de clulas enteras de tos ferina, recibidas. En el caso del intercambio
de DTaP, hepatitis B y vacuna por combinacin de virus poliomielticos inactivados,
vase resumen de Tos ferina, seccin 3. Las recomendaciones en cuestin pueden ser
modificadas conforme surjan nuevos datos.
Administracin simultnea de mltiples vacunas
Casi todas las vacunas pueden ser aplicadas simultneamente en forma innocua y eficaz;
no existen contraindicaciones para esa prctica, en el caso de las recomendaciones
habituales para lactantes y nios. Las respuestas inmunitarias a una vacuna por lo
comn no interfieren con las de las dems. Una excepcin sera la disminucin de la
capacidad inmungena cuando se aplican juntas las vacunas contra el clera y la fiebre
amarilla, o bien con una diferencia de una a tres semanas. La administracin simultnea
de las vacunas IPV, MMR, varicela o DTaP origina cifras de seroconversin y efectos
adversos semejantes a las observadas cuando se administran las vacunas en visitas separadas.
La administracin simultnea de las vacunas habituales no menoscaba la eficacia ni la
inocuidad de cualquiera de los productos recomendados para nios y por ello se
aconseja seguir tal prctica en el caso de todas las vacunas, incluidas DTaP, IPV, MMR,
varicela, hepatitis A y B, Hib y conjugados neumoccicos y vacunas de polisacridos,
que sean adecuadas para la edad y el estado de inmunizacin previa del receptor.
Cuando se administran simultneamente las vacunas, habr que utilizar jeringuillas y
sitios separados, y la inyeccin en la misma extremidad debe estar a 2.5 cm de distancia
para as diferenciar cualquier reaccin local. La administracin simultnea de mltiples
vacunas incrementa significativamente las tasas de inmunizacin. Nunca se mezclar en la
misma jeringuilla vacunas individuales, salvo que haya sido aprobado especficamente y
el fabricante lo seale en la etiqueta. En el caso de personas que se preparan para un
viaje internacional, es posible aplicar en forma concurrente mltiples vacunas.
Retrasos y omisiones en las vacunaciones
El retraso del calendario de vacunacin no obliga a reiniciar toda la serie. Si no se
aplic una dosis de DTaP, IPV, Hib, conjugado de neumococos, hepatitis A o B, habr
que aplicar las vacunaciones subsecuentes en la siguiente visita como si hubiera
transcurrido el intervalo normal. Hay que hacer la anotacin respectiva en el expediente
clnico de nios en los que ocurri retraso u omisin de la vacunacin, de modo que el
personal asistencial recuerde reanudar el rgimen en la siguiente oportunidad. Hay que
cumplir con los criterios de edad e intervalos mnimos para la aplicacin de todas las
dosis (cuadro 1-7).
Desconocimiento o incertidumbre respecto de vacunaciones
El mdico atiende a veces a nios de los que no tiene certidumbre de su estado
de inmunizacin o vacunacin. Muchos menores, adolescentes y adultos jvenes no
cuentan con la documentacin correcta de sus vacunaciones. Es posible que sean
inexactos los recuerdos del padre o tutor sobre los antecedentes de vacunacin y las
vacunas especficas administradas. En trminos generales, si hay duda, habr que
35 INMUNIZACIN ACTIVA
considerar a tales pacientes como susceptibles de enfermarse y emprender la
inmunizacin apropiada inmediatamente siguiendo un calendario que concuerde con
la edad actual de la persona. No existen datos de que la administracin de las vacunas
de MMR, varicela, Hib, hepatitis A o B o contra virus polioimielticos a receptores ya
inmunizados sea daina; convendr usar Td en vez de DTaP en nios de siete aos
de vida o mayores (vase Tos ferina, seccin 3). Las nuevas vacunaciones con mltiples
dosis de DTaP pueden hacer que aumenten las cifras de reacciones locales que
incluyan hinchazn de extremidades; pueden realizarse mtodos serolgicos en busca
de anticuerpos especficos a las toxinas tetnica y diftrica antes de administrar dosis
adicionales (vase Inmunizaciones en Evaluacin mdica inicial de nios extranjeros
adoptados, en busca de enfermedades infecciosas, seccin 2).
Vacunaciones hechas fuera de Estados Unidos
Las personas vacunadas en otros pases, que incluyen a los nios en adopcin
internacional, refugiados y estudiantes en planes de intercambio, deben ser
inmunizados con base en los calendarios recomendados en Estados Unidos para
lactantes, nios y adolescentes sanos (fig. 1-1 y cuadro 1-6). En trminos generales
se aceptar slo la documentacin escrita como prueba de que se hizo la vacunacin.
Pueden considerarse vlidos los registros escritos si son similares las vacunas, las fechas
de aplicacin, el nmero de dosis y los intervalos entre una y otra, as como la edad del
paciente en la fecha de la vacunacin, a las de los calendarios actuales estadounidenses.
En otros pases es posible que algunas vacunas no tengan potencia adecuada, pero casi
todas las que se usan a nivel mundial son elaboradas siguiendo estndares adecuados de
control de calidad y son productos fiables. Sin embargo, los registros de vacunacin
de algunos nios, en particular los que estn en orfanatorios, quiz no reflejan con
exactitud la proteccin debido a inexactitudes, falta de potencia de la vacuna u otros
problemas, como sera registrar MMR, pero aplicar un producto que no contenga uno
de sus componentes (como la fraccin contra la rubola). Por tal motivo, es razonable
valorar los ttulos de anticuerpos de dichos nios. En el caso de cualquier menor que
haya sido vacunado fuera de Estados Unidos, si surge alguna duda en cuanto a si se
hicieron las vacunaciones o fueron inmungenas, la mejor estrategia es repetir la
inyeccin de las vacunas en duda (vase Inmunizaciones en Evaluacin mdica inicial
de nios extranjeros adoptados, en busca de enfermedades infecciosas, seccin 2).
Dosis de vacunas
Es mejor no aplicar dosis fraccionadas o disminuidas de DTaP o de cualquier otra vacuna,
incluidas las que se usan en prematuros o productos de bajo peso neonatal.
No se ha demostrado la utilidad de tal prctica como medio de disminuir la frecuencia de
reacciones adversas; asimismo, el procedimiento en cuestin quiz genere menor
proteccin contra las enfermedades, del que se logra con las dosis recomendadas. Se ha
sealado una menor respuesta de anticuerpos en productos a trmino y prematuros,
despus de recibir dosis menores de toxoides diftrico y tetnico y vacuna contra la tos
ferina (diphteria and tetanus and pertussis, DTP). No se tomar en cuenta la
administracin previa de una dosis menor de la habitual o la que se aplic por una va no
estndar, y habr que revacunar al nio con dosis y fechas adecuadas a su edad. Rebasar
las dosis recomendadas tambin puede ser peligroso. Las concentraciones locales excesivas
36 INMUNIZACIN ACTIVA
de vacunas inyectables con grmenes inactivados pueden originar reacciones tisulares o
sistmicas ms intensas, en tanto que la administracin de una dosis mayor de una vacuna
de grmenes vivos entraa un riesgo terico, aunque no corroborado en la prctica.
Inmunizacin activa de personas que han recibido
recientemente concentrados de inmunoglobulinas
Las vacunas hechas de virus vivos pueden generar menor inmunogenicidad si se aplican
poco antes o en el lapso de varios meses de que se ha administrado un concentrado
inmunoglobulnico (IG). Se ha demostrado en particular que la administracin de dichos
concentrados inhibe la respuesta a la vacuna antisarampionosa durante un lapso duradero.
Tambin se ha sealado inhibicin de la respuesta inmunitaria a la vacuna contra la
rubola. El intervalo apropiado sugerido entre la aplicacin del concentrado
inmunoglobulnico y la vacuna antisarampionosa puede variar con las indicaciones
para usar el concentrado y la dosis del mismo, as como del producto especfico; en el
cuadro 3-62 se sealan intervalos sugeridos. Si es necesario usar el concentrado
inmunoglobulnico en trmino de 14 das de haber administrado vacuna antisarampionosa
o que contenga la reaccin contra tal germen, las vacunas a base de virus vivos se
administrarn de nuevo despus del periodo especificado en el cuadro 3-62, salvo que los
datos de pruebas serolgicas hechas en un intervalo adecuado despus de administrar el
concentrado sealen que hubo produccin adecuada de anticuerpos sricos.
Se desconoce el efecto que tiene la administracin de concentrado inmunoglobulnico
en la respuesta de generacin de anticuerpos a la vacuna contra la varicela. La
administracin de dicho producto, ante la posibilidad de inhibicin, debe retrasarse
despus que el sujeto recibi el concentrado o un hemoderivado (excepto eritrocitos
lavados), siguiendo la misma recomendacin que se hace con la vacuna antisarampionosa
(cuadro 3-62). Adems, en circunstancias ptimas ser mejor no administrar los
concentrados inmunoglobulnicos durante 14 das despus de la vacunacin. Si en ese
lapso se usa un concentrado inmunoglobulnico, habr que vacunar de nuevo a quien
recibi la vacuna, despus del periodo especificado en el cuadro 3-62 o valorar en l la
inmunidad contra la varicela en esa fecha, y si es seronegativo vacunarlo de nuevo. La
administracin de concentrados inmunoglobulnicos no interfiere con la respuesta de
generacin de anticuerpos a la vacuna contra la fiebre amarilla u OPV. En consecuencia,
las dos vacunas recin mencionadas pueden aplicarse simultneamente con un concentrado
inmunoglobulnico o en cualquier fecha antes o despus de usarlo.
A diferencia de las vacunas hechas de virus vivos, el uso de concentrados
inmunoglobulnicos no causa, segn se ha demostrado, inhibicin notable de las
respuestas inmunitarias hacia vacunas con virus inactivados y toxoides. La administracin
concomitante y las dosis recomendadas de los concentrados inmunoglobulnicos contra
hepatitis B, ttanos o rabia y la vacuna inactivada o toxoides correspondientes para
profilaxia despus de la exposicin, no merma la eficacia de la vacuna y se genera as
inmunidad inmediata y a largo plazo. Se recomiendan las dosis estndar de las vacunas
correspondientes; no conviene aumentar el volumen de la dosis o el nmero de
vacunaciones. Se aplicarn las vacunas en sitios que no sean los mismos de la aplicacin
intramuscular (IM) de los concentrados. Para mayor informacin consultar los resmenes
sobre enfermedades especficas, en la seccin 3.
Se ha recomendado administrar la vacuna de hepatitis A junto con el concentrado
inmunoglobulnico en situaciones en que conviene la proteccin inmediata y duradera
37 INMUNIZACIN ACTIVA
contra la infeccin por dicho virus. Se ha demostrado que esta combinacin de
inmunizacin activa/pasiva hace que surjan concentraciones significativamente menores
de anticuerpos sricos, que las inducidas por la administracin de la vacuna sola, pero
las concentraciones en cuestin an son lo suficientemente altas como para aceptarlas
como protectoras, y no se alteran las cifras de frecuencia de seroconversin.
Una excepcin posible a la falta de inhibicin de las respuestas inmunitarias a
vacunas con virus inactivados pudiera ser el efecto del concentrado intravenoso
de inmunoglobulina contra el virus sincitial respiratorio (respiratory syncytial virus
immune globulin intravenous, RSV-IGIV) en las respuestas de generacin de anticuerpos a
algunas vacunas con grmenes inactivados. Sin embargo, los datos no son concluyentes
y no est indicada la administracin de dosis suplementarias de tales vacunas en quienes
han recibido RSV-IGIV. Quienes reciben este ltimo concentrado intravenoso al virus
sincitial, en vez de diferir el uso de las vacunas MMR y varicela, deben ser vacunados
segn el calendario recomendado para la inmunizacin sistemtica de nios (vase fig.
1-1). El anticuerpo monoclonal contra el virus sincitial respiratorio (palivizumab) no
interfiere con la respuesta a vacunas con virus inactivados o vivos.
Pruebas con tuberculina
Las recomendaciones para las pruebas con tuberculina (vase Tuberculosis, seccin 3)
son independientes de las que se plantean para las vacunaciones. Las pruebas con
tuberculina en personas de cualquier edad no son necesarias antes de administrar
vacunas hechas de virus vivos como las de MMR, varicela o fiebre amarilla. Puede
realizarse una cutirreaccin con tuberculina en la misma visita en que se aplican las
vacunas mencionadas. La vacuna antisarampionosa suprime temporalmente la
reactividad de la tuberculina y por ello, si es conveniente realizar la cutirreaccin contra
el producto y no puede hacerse en la misma sesin que la inmunizacin contra el
sarampin, habr que diferir la cutirreaccin cuatro a seis semanas. Se desconoce el
efecto que tienen las vacunas contra la varicela y la fiebre amarilla hechas de virus vivos,
en la reactividad a la cutirreaccin con tuberculina.
Archivos y registros de vacunaciones
REGISTROS DE VACUNACIONES PERSONALES DE LOS PACIENTES
Todo departamento estatal de salud ha elaborado un registro oficial de vacunaciones
que debe entregarse a los progenitores de todo neonato pues sus datos deben coincidir
con el acta de nacimiento o los del pasaporte, y en la siguiente visita se le conservar con
documentos vitales. Los mdicos deben colaborar en esta tarea al anotar en dicho
registro los datos de vacunacin y alentar a los pacientes no slo a conservarla, sino
tambin a presentarla en cada visita a un profesional de la atencin a la salud.
Los registros de vacunacin adquieren importancia especial en el caso de personas
que cambian frecuentemente de domicilio. Facilita la conservacin de un registro
mdico exacto del paciente, permite al mdico valorar el estado de inmunizacin del
menor y satisface la necesidad de documentar las vacunaciones en la atencin infantil y
la inscripcin a escuelas y tambin para admisin en otras instituciones y organizaciones.
En Estados Unidos muchos estados han elaborado registros de vacunacin
computadorizados, a nivel estatal para registrar y vigilar las vacunaciones,
38 INMUNIZACIN ACTIVA
independientemente que los servicios de vacunacin se hayan prestado en dicho estado
o en otro. En un ciclo de vacunaciones habituales recomendadas, los nios habrn sido
atendidos por unos tres profesionales de salud diferentes. Las bases de datos de los
registros ayudan a recordar a los padres y a los profesionales asistenciales, la fecha en
que debe vacunarse al pequeo o si ya fue rebasada, y tambin permiten a los profesionales
asistenciales valorar las necesidades de vacunacin de sus pacientes en cada visita.
Los registros tambin sirven para medir la proteccin de inmunizacin. AAP insta a los
mdicos a colaborar con los funcionarios estatales y locales de salud al aportar datos
de vacunacin para los sistemas de registro estatal. Mientras los registros en cuestin
funcionan de manera fidedigna, padres y mdicos deben depender del registro de
vacunacin personal para documentar el estado de inmunizacin de cada nio.
REGISTROS DE INMUNIZACIONES QUE LLEVAN LOS MDICOS
Todo mdico debe asegurar que los antecedentes de vacunaciones de cada nio
permanecen en un registro confidencial y permanente que pueda ser revisado de
manera fcil y actualizado cuando se aplican nuevas vacunas. El registro mdico que
conserva el profesional de asistencia primaria debe incluir todas las vacunas recibidas,
comprendidas las que pudieron haberse aplicado en otra institucin asistencial. El
formato del registro debe facilitar la identificacin y recordar a los pacientes la
necesidad de ser vacunados.
Los registros de nios en que ha habido retraso u omisin de las vacunaciones
deben tener seales muy visibles que indiquen la necesidad de completar las vacunaciones.
En lo que toca a los datos que exige la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas en Nios,
de 1986, y tambin datos recomendados por la AAP que deben ser consignados en el
expediente clnico de cada paciente en cada vacunacin, conviene consultar
Informacin para los pacientes y sus padres al principio de esta seccin.
Escasez de vacunas
De 2001 a 2003 en Estados Unidos se observ una escasez no vista antes en el
calendario de vacunacin de nios y adolescentes; tal situacin incluy cinco vacunas
utilizadas para prevenir ocho de las 11 enfermedades infecciosas de nios, evitables con
vacunas, y fue ms intensa en algunas regiones de dicho pas que en otras. Ante tal
deficiencia, hubo necesidad de hacer cambios temporales en las recomendaciones para
vacunar nios, y en ellos intervinieron AAP, ACIP y el National Immunization Program
de los CDC, que incluyeron el retraso de determinadas inmunizaciones en algunos
menores, el establecimiento de prioridades de vacunas en caso de nios de alto riesgo y
la suspensin en algunos estados, de las exigencias de vacunacin para incorporacin a
escuelas y centros asistenciales. Algunos comits de organizaciones a nivel nacional,
como el National Vaccine Advisory Committee y la US General Accounting Office, han
planteado estrategias integrales para evitar que se repitan en lo futuro tales problemas, y
alientan a las autoridades de alta jerarqua a colaborar para emprender acciones
correctivas.
Cuando hay escasez de vacunas, los mdicos y otros profesionales asistenciales
deben conservar listas de nios y adolescentes que no fueron vacunados en la fecha o
edad recomendada para llamarles cuando el abasto de tales productos se vuelva
suficiente. Para tener informacin complementaria sobre la escasez de vacunas y las
39 INMUNIZACIN ACTIVA
recomendaciones en este sentido conviene consultar las pginas Web del National
Immunization Program (www.cdc.gov/nip) o la American Academy of Pediatrics
(www.aap.org). Para anlisis recientes de la escasez de los productos en cuestin se pueden
consultar las pginas Web de la National Vaccine Program Office (www.cdc.gov/od/nvpo)
y la General Accounting Office (www.gao.gov).
Seguridad y contraindicaciones de las vacunas
RIESGOS Y REACCIONES ADVERSAS
Por lo regular todas las vacunas aprobadas para la poblacin en Estados Unidos son
seguras y eficaces, aunque tal afirmacin no es absoluta para todas las personas.
Determinados individuos que las reciben mostrarn alguna reaccin adversa, y en otros
casos no siempre se lograr proteccin absoluta. El objetivo de una vacuna es alcanzar el
mximo grado de proteccin con la menor aparicin de reacciones adversas.
Los peligros de la vacunacin varan desde triviales y molestos hasta graves y letales.
Al plantear las recomendaciones en este sentido se comparan los beneficios e inocuidad
de las vacunas con los riesgos que impone la enfermedad natural a la persona y la
comunidad. Mucha gente no se percata de la amenaza perenne que imponen algunas
enfermedades evitables por vacuna (como la tos ferina y el sarampin) en la comunidad
y el peligro del ttanos en personas no vacunadas. Con las recomendaciones se busca
llevar al mximo la proteccin y reducir al mnimo el riesgo, al brindar orientacin
especfica en cuanto a dosis, va y momento oportuno de la vacunacin y al identificar
a personas que deben ser vacunadas, as como las circunstancias que justifican precauciones
o que incluso obligan a contraindicar la vacunacin.
Las reacciones adversas comunes suelen ser leves o moderadas (como fiebre o
hinchazn local, enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyeccin) y no dejan secuelas
permanentes. Son intrnsecas de cada antgeno inmunizante o de otro componente de
la vacuna, pero surgen frecuentemente y son inevitables. Entre los ejemplos estara la
inflamacin local despus de aplicar la vacuna DtaP, y la fiebre y la erupcin una a dos
semanas despus de aplicar la vacuna MMR.
Han surgido abscesos estriles en el sitio de la inyeccin de algunas vacunas hechas
de virus o grmenes inactivados; los abscesos quiz son consecuencia de una respuesta
inflamatoria a la vacuna o sus aditivos; en algunos casos pueden ser causados por la inoculacin
subcutnea inadvertida de una vacuna que se elabor para administrarse por va
intramuscular. La aplicacin de la vacuna con bacilo de Calmette-Gurin (BCG) a menudo
es seguida de la aparicin de quistes y abscesos locales, linfadenopata regional o las tres
complicaciones, que mostrarn resolucin espontnea (vase Tuberculosis, seccin 3).
En raras ocasiones surgen efectos adversos graves que dejan secuelas permanentes o
causan enfermedades letales. La aparicin de dichos problemas despus de la vacunacin
no prueba que la vacuna origin los sntomas o signos. Las vacunas se aplican a
lactantes y nios en una poca de su vida en que algunas enfermedades muy a menudo
se manifiestan clnicamente (como seran cuadros convulsivos). Ante la posible
coincidencia casual de una reaccin adversa con la fecha de aplicacin de una vacuna
especfica, cualquier relacin causal verdadera obliga a que se pruebe que la reaccin
surgi con una frecuencia significativamente mayor entre quienes reciben la vacuna que
en los grupos no vacunados de edad y residencia similares. La identificacin del virus
40 INMUNIZACIN ACTIVA
recomendaciones en este sentido conviene consultar las pginas Web del National
Immunization Program (www.cdc.gov/nip) o la American Academy of Pediatrics
(www.aap.org). Para anlisis recientes de la escasez de los productos en cuestin se pueden
consultar las pginas Web de la National Vaccine Program Office (www.cdc.gov/od/nvpo)
y la General Accounting Office (www.gao.gov).
Seguridad y contraindicaciones de las vacunas
RIESGOS Y REACCIONES ADVERSAS
Por lo regular todas las vacunas aprobadas para la poblacin en Estados Unidos son
seguras y eficaces, aunque tal afirmacin no es absoluta para todas las personas.
Determinados individuos que las reciben mostrarn alguna reaccin adversa, y en otros
casos no siempre se lograr proteccin absoluta. El objetivo de una vacuna es alcanzar el
mximo grado de proteccin con la menor aparicin de reacciones adversas.
Los peligros de la vacunacin varan desde triviales y molestos hasta graves y letales.
Al plantear las recomendaciones en este sentido se comparan los beneficios e inocuidad
de las vacunas con los riesgos que impone la enfermedad natural a la persona y la
comunidad. Mucha gente no se percata de la amenaza perenne que imponen algunas
enfermedades evitables por vacuna (como la tos ferina y el sarampin) en la comunidad
y el peligro del ttanos en personas no vacunadas. Con las recomendaciones se busca
llevar al mximo la proteccin y reducir al mnimo el riesgo, al brindar orientacin
especfica en cuanto a dosis, va y momento oportuno de la vacunacin y al identificar
a personas que deben ser vacunadas, as como las circunstancias que justifican precauciones
o que incluso obligan a contraindicar la vacunacin.
Las reacciones adversas comunes suelen ser leves o moderadas (como fiebre o
hinchazn local, enrojecimiento y dolor en el sitio de la inyeccin) y no dejan secuelas
permanentes. Son intrnsecas de cada antgeno inmunizante o de otro componente de
la vacuna, pero surgen frecuentemente y son inevitables. Entre los ejemplos estara la
inflamacin local despus de aplicar la vacuna DtaP, y la fiebre y la erupcin una a dos
semanas despus de aplicar la vacuna MMR.
Han surgido abscesos estriles en el sitio de la inyeccin de algunas vacunas hechas
de virus o grmenes inactivados; los abscesos quiz son consecuencia de una respuesta
inflamatoria a la vacuna o sus aditivos; en algunos casos pueden ser causados por la inoculacin
subcutnea inadvertida de una vacuna que se elabor para administrarse por va
intramuscular. La aplicacin de la vacuna con bacilo de Calmette-Gurin (BCG) a menudo
es seguida de la aparicin de quistes y abscesos locales, linfadenopata regional o las tres
complicaciones, que mostrarn resolucin espontnea (vase Tuberculosis, seccin 3).
En raras ocasiones surgen efectos adversos graves que dejan secuelas permanentes o
causan enfermedades letales. La aparicin de dichos problemas despus de la vacunacin
no prueba que la vacuna origin los sntomas o signos. Las vacunas se aplican a
lactantes y nios en una poca de su vida en que algunas enfermedades muy a menudo
se manifiestan clnicamente (como seran cuadros convulsivos). Ante la posible
coincidencia casual de una reaccin adversa con la fecha de aplicacin de una vacuna
especfica, cualquier relacin causal verdadera obliga a que se pruebe que la reaccin
surgi con una frecuencia significativamente mayor entre quienes reciben la vacuna que
en los grupos no vacunados de edad y residencia similares. La identificacin del virus
40 INMUNIZACIN ACTIVA
vacunal del nio enfermo con sntomas compatibles puede servir de apoyo para probar
un vnculo con la vacuna (p. ej., poliomielitis vinculada con la vacuna, con la aplicacin
de OPV). En casi todos los casos de vacunas hechas de virus vivos, la prueba de la
relacin causal entre la vacuna y un cuadro patolgico posterior obliga a aislar e
identificar la sepa de la vacuna del vacunado, a pesar de que el aislamiento de un virus
de la vacuna puede ser totalmente fortuito y aleatorio.
Un cuadro especfico que surge en una sola persona despus de vacunada no constituye
prueba suficiente para afirmar que el trastorno fue causado por la vacuna, pero es
importante la notificacin de reacciones adversas despus de vacunacin, al Vaccine Adverse
Event Reporting System (VAERS; vase ms adelante en esta seccin Notificacin de
reacciones adversas) en Estados Unidos, porque si se juntan otros sealamientos quiz
aporte pruebas de una reaccin adversa imprevista. Los casos de nios y adolescentes que
terminan por mostrar una enfermedad evitable por vacuna en cualquier fecha despus de la
vacunacin (ineficacia) deben ser notificados al departamento de salud local o estatal y
tambin al Sistema de Notificacin de Reacciones Adversas por Vacunas.
COMIT DE REVISIN DE SEGURIDAD DE LAS VACUNACIONES
(INSTITUTO DE MEDICINA)
En Estados Unidos, los CDC y el National Institute of Health comisionaron
al Institute of Medicine (IOM) de la National Academy of Sciences para integrar un
Immunization Safety Review Committee, en el ao 2000. Dicho comit independiente
de expertos tuvo como tarea explorar como mnimo nueve hiptesis sobre aspectos
dudosos de la seguridad o inocuidad de la vacunacin, existentes y nuevos hasta el ao
2003. Hasta el ao 2002 dicho comit haba revisado las hiptesis siguientes:
Que existe un vnculo entre la vacuna triple (MMR) y el autismo
Que las vacunas que contienen timerosal pueden contribuir a trastornos del
desarrollo del sistema nervioso como autismo, discapacidades didcticas (dislexias)
y retraso en el habla
Que las vacunaciones mltiples pueden acompaarse de disfuncin del sistema
inmunitario, como sobrecarga del mismo
Que la vacuna contra hepatitis B pudiera vincularse con trastornos neurolgicos
desmielinizantes
Que la contaminacin de la vacuna antipoliomieltica por virus simio (simian virus,
SV)-40 puede acompaarse de cncer
Pueden consultarse datos sobre el IOM, sealamientos del Immunization Safety
Review Committee y revisiones de otros comits, en la Web
(www.iom.edu/IOM/IOMHome.nsf/Pages/immunization+safety+review).
Vacuna triple (MMR) y autismo. En 2001, el Immunization Safety Review
Committee del IOM evalu la posibilidad cientfica de la hiptesis de que la vacuna
triple contribuye a la aparicin de la gama del trastorno autista (autistic spectrum
disorder, ASD). El comit concluy que el reciente incremento de la tendencia en
el nmero de casos diagnosticados de autismo no se puede atribuir a la vacuna
mencionada. El IOM, despus de reconocer que las conclusiones de los estudios
cientficos nunca son absolutas, recomend nuevas investigaciones para explorar la
posibilidad de que la exposicin a la vacuna triple pudiera constituir un factor de riesgo
de que surgiera ASD en casos raros. Dicho comit tambin concluy que habra que
dejar sin cambios las recomendaciones actuales del uso sistemtico de la vacuna triple
41 INMUNIZACIN ACTIVA
entre los 12 y 15 meses de edad y cuatro a seis aos de edad. AAP tambin convoc a
un grupo de expertos para revisar el problema antes de la revisin del IOM y dicho
grupo seal que las pruebas disponibles no apoyan ni refuerzan la hiptesis de que la
vacuna triple cause autismo, trastornos similares ni enteropata inflamatoria.*
Timerosal y vacunas. El Immunization Safety Review Committee del IOM examin la
hiptesis de que las vacunas que contienen timerosal pudieran causar trastornos especficos
del desarrollo del sistema nervioso, como autismo, trastorno de dficit de atencin/
hiperactividad y retrasos en la adquisicin del habla o el lenguaje. El comit concluy que
las pruebas existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relacin causal.
El comit en cuestin seal que: Los efectos que tiene el timerosal en la salud
son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen contra peligros
reales y probados, a nios, lactantes y embarazadas no vacunados. A finales de 2001,
todas las vacunas en el calendario de vacunacin recomendado para nios y adolescentes
no contenan timerosal o slo cantidades nfimas de l.
Vacunaciones mltiples y disfuncin inmunitaria. El Immunization Safety
Review Committee del IOM valor las pruebas que sustentan la hiptesis de que
vacunaciones mltiples agravan el peligro de disfuncin inmunitaria. Entre las
consideraciones especficas se incluyeron pruebas epidemiolgicas y mecanismos
biolgicos posibles vinculados con infecciones, diabetes mellitus de tipo 1 y cuadros
alrgicos. El comit en cuestin advirti que las pruebas epidemiolgicas permitan el
rechazo de una relacin causal entre las vacunaciones mltiples y el mayor peligro de
infecciones y la aparicin de diabetes mellitus de tipo 1. Las pruebas mencionadas en
cuanto al riesgo de que surgiera un trastorno alrgico, y en particular el asma, no
fueron suficientes para aceptar o rechazar una relacin causal.
Vacuna contra hepatitis B y trastornos neurolgicos desmielinizantes. El
Immunization Safety Review Committee del IOM concluy que las pruebas existentes
permiten rechazar una relacin causal entre la aplicacin de la vacuna contra hepatitis B
en adultos y la incidencia y recidiva de esclerosis mltiple. El comit concluy que las
pruebas no eran suficientes para aceptar ni rechazar una relacin causal entre la vacuna
mencionada y el primer episodio de un trastorno desmielinizante del sistema nervioso
central, encefalomielitis diseminada aguda, neuritis ptica, amnionitis transversa,
sndrome de Guillain-Barr y neuritis del plexo braquial.
Contaminacin de la vacuna antipoliomieltica con virus simio-40, y cncer. El
Safety Review Committee del IOM concluy que las pruebas no eran suficientes para decidir
si la contaminacin de la vacuna antipoliomieltica de 1955 a 1963 con el virus comentado
origin cncer. Desde 1963, la vacuna antipoliomieltica no ha contenido virus simio-40.
LA COLABORACIN BRIGHTON
Este organismo cuenta con la colaboracin voluntaria internacional y se form para
preparar definiciones aceptadas y estandarizadas a nivel global, de reacciones adversas
despus de vacunaciones. Se les conocer como las Definiciones Estandarizadas de
Casos Brighton. El proyecto comenz en 2000 con la formacin de un comit directivo
y la creacin de los primeros seis grupos de trabajo; stos estuvieron integrados por
42 INMUNIZACIN ACTIVA
* Halsey NA, Hyman SL y el Conference Writing Panel. Measles-mumps-rubella vaccine and autistic
spectrum disorder: report from the New Challenges in Immunizations Conference convened in Oak Brook,
Illinois, June 12-13, 2000. Pediatrics 2001;107(5). Visitar: www.pediatrics.org/cgi/content/full/107/5/e84.
voluntarios internacionales con experiencia en inocuidad de vacunas, atencin de
pacientes, aspectos farmacuticos, normas reguladoras, salud pblica y distribucin
de las vacunas. Las directrices para interpretar, registrar y presentar datos sobre la
inocuidad surgidos de dicho organismo permitir compartir y comparar datos de
vacunaciones entre profesionales que se ocupan de este rubro, a nivel mundial. En lnea
directa se puede obtener ms informacin y datos actualizados de la evolucin del
proyecto (www.brightoncollaboration.org).
NOTIFICACIN DE REACCIONES ADVERSAS
Antes de administrar una dosis de cualquier vacuna hay que preguntar a los padres
y a los pacientes si han surgido reacciones adversas y otras posibles en las aplicaciones
anteriores del producto. Ninguna recomendacin permite prever todas las reacciones
adversas posibles y en particular con las vacunas de aprobacin reciente o la primera
dosis que se administre en una serie. Hay que describir en detalle en el expediente
clnico del paciente los problemas inesperados que surgen poco despus de administrar
cualquier vacuna, en particular los que tienen gravedad suficiente como para obligar a
la atencin mdica, y tambin habr que hacer una notificacin VAERS. No hay lmite
cronolgico para notificar una reaccin adversa. Tambin habr que notificar cualquier
posible reaccin si se le identifica. El cuadro de Compensaciones de Daos por Vacunas
aporta directrices para las reacciones adversas e intervalos predeterminados (vase el
apndice IV).
La Ley Nacional de Daos por Vacunas en Nios, de 1986, exige a mdicos y otros
profesionales asistenciales que administran vacunas cubiertas en el llamado National
Vaccine Injury Compensation Program, conservar en forma permanente el registro de las
vacunaciones y notificar a VAERS*
+
la aparicin de algunas reacciones adversas
estipuladas en la ley (vase apndice IV). Las vacunas incluidas en este rengln, hasta
enero de 2003, eran las que se usan contra sarampin, parotiditis, rubola, varicela,
virus poliomieltico, hepatitis B, tos ferina, difteria, ttanos, rotavirus, Hib y vacunas
de conjugados neumoccicos (vase antes en esta seccin Archivos y registros de
vacunaciones).
Tambin es necesario notificar a VAERS cualquier reaccin adversa que tenga
importancia clnica, adems de las incluidas en el apndice IV, las que surjan despus
de administrar las vacunas y la ineficacia de estas ltimas (enfermedad en la persona
inmunizada). Se pueden obtener de VAERS formas (fig. 1-2) o se envan las
notificaciones por correo electrnico (www.vaers.org).
Se aceptan todos los sealamientos de posibles reacciones adversas despus de
administrar cualquier vacuna, sea cual sea la edad de quien la recibi. La declaracin
de una notificacin no indica obligadamente que la vacuna origin la reaccin nociva.
Se conserva a nivel confidencial toda la informacin que permite identificar al paciente.
A la persona que envi la forma se le notifica por escrito que fue recibida. El personal
de VAERS entrar en contacto con el notificador para vigilar el estado del enfermo a
los 60 das y al ao despus de que surgieron las reacciones adversas graves.
43 INMUNIZACIN ACTIVA
* Ver apndice I.
+ Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for safety after inmunization: Vaccine Adverse Event.
Reporting System (VAERS) United States, 1999-2001. MMWR Surveill Summ. 2003; 52(55-1):1-24
44 INMUNIZACIN ACTIVA
Figura 1- 2. Formato del sistema de notificacin
de reacciones adversas a vacunas
Respecto de las instrucciones para completar esta frmula, consltese
www.fda.gov/cber/vaers/vaers.htm
SISTEMA DE NOTIFICACIN DE REACCIONES ADVERSAS A VACUNAS
Servicio Gratuito las 24 h 1-800-822-7967
P.O. box 1100, Rockville, MD 20849-1100
SE CONSERVA EN FORMA CONFIDENCIAL LA IDENTIDAD DEL PACIENTE
Slo para usar en sealamientos a
CDC/FDA
Nmero VAERS
Fecha recibida
7. Describir las reacciones adversas (sntomas, signos, evolucin cronolgica)
y tratamiento si se hizo
9. El paciente se recuper Si No Se desconoce
12. Mtodos diagnsticos/datos de laboratorio importantes
13. Sealar las vacunas aplicadas hasta la fecha que se indic en el inciso 10
Vacuna (tipo) Fabricante Nmero de lote Va/Sitio No. de dosis previas
a.
b.
c.
d.
14. Cualquiera vacunaciones aplicadas en trmino de 4 semanas antes de la fecha incluida en el inciso 10
Vacuna (tipo) Fabricante No. de lote Va/Sitio No. de dosis previas Fecha en
que se aplicaron
a.
b.
10. Fecha de
vacunacin
mes da ao
Hora AM
PM.
8. Sealar el dato apropiado
El paciente falleci (fecha
mes da ao)
Enfermedad potencialmente letal
Se necesit el servicio de sala de
urgencias/visita al mdico
Se necesit hospitalizacin ( das)
Origin hospitalizacin prolongada
Origin discapacidad permanente
Ninguna de las anteriores
Nombre del paciente:
Apellido Nombre M.I.
Direccin
Ciudad Estado Cdigo postal
Nmero de Telfono ( )
Vacuna administrada por (Nombre)
Mdico responsable
Nombre de la institucin/direccin
Ciudad Estado Cdigo postal
Nmero de telfono ( )
WEBSITE: www.vaers.org E-MAIL: info@vaers.org FAX: 1-877-721-0366
Forma completada por (Nombre):
Relacin con
el paciente
Direcciones (si son diferentes a las del
paciente o la que aplic la vacuna)
Ciudad Estado Cdigo postal
Nmero de telfono ( )
Persona que
aplic la vacuna
Paciente/
Padres
Fabricante Otros
1. Estado 2. Condado donde se aplic 3. Fecha de nacimiento 4. Edad del paciente 5. Sexo 6. Fecha en que se complet la forma
mes da ao M F mes da ao
15. La vacunacin se hizo en:
Consultorio privado/hospital Clnica de salud pblica/hospital
Clnica/hospital militares Otros sitios no conocidos
16. La vacuna se adquiri con:
Fondos privados Fondos militares
Fondos pblicos Otros/se desconoce
17. Otros medicamentos
11. Inicio de
efectos adversos
mes da ao
Hora AM
PM.
18. Enfermedades en la fecha de vacunacin (especificar) 19. Alergias preexistentes diagnosticadas por mdicos, efectos
congnitos, trastornos clnicos (especificar)
20. En otra ocasin
notific usted esta
misma reaccin
adversa?
No
Al departamento
de salud
Al fabricante Al mdico
Slo para nios de 5 aos y menores
Slo para notificaciones enviadas por el fabricante/proyecto de vacunacin
22. Peso neonatal kg 23. No. de hermanos (as)
24. Slo para notificaciones
enviadas por el fabricante/
proyecto de vacunacin
25. Fecha recibida por el
fabricante/ proyecto
La ley exige a los prestadores de servicios asistenciales y a los fabricantes (42 USC 300aa-25) que notifiquen las reacciones a las vacunas incluidas
en la Table of Reportable Events Following Immunization (Tabla de Hechos Notificables despus de Vacunacin). Los sealamientos de reacciones a
otras vacunas son voluntarios excepto cuando se les exige como condicin para conceder alguna subvencin en programas de inmunizacin.
26. Notificacin a los 15 das?
S No
27. Tipo de notificacin
Inicial Vigilancia
21. Reaccin adversa despus de vacunaciones previas (revisar todas
las vlidas y especificar)
Reaccin Edad en Tipo de No. de dosis
adversa que comenz vacuna en la serie
En el paciente
En hermano
o hermana
RED DE EVALUACIN DE LA SEGURIDAD DE LA INMUNIZACIN CLNICA
Rara vez en investigaciones clnicas surgen reacciones adversas clnicamente significativas
despus de vacunaciones, y por ello los profesionales asistenciales se topan muy pocas
veces con tales situaciones como para poder hacer una evaluacin y tratamiento
estandarizados. La red de Evaluacin de la Seguridad de la Inmunizacin Clnica
(Clinical Immunization Safety Assessment, CISA) fue establecida en 2001 para valorar
notificaciones de pacientes individuales que a su parecer sufrieron una reaccin adversa
grave despus de ser vacunados. Los objetivos bsicos de dicha red incluyen elaborar
protocolos para la valoracin clnica inicial y el tratamiento de reacciones adversas
por vacunas; ampliar los conocimientos de las reacciones adversas a nivel individual,
que incluya identificar los factores genticos y de otro tipo de riesgos que pudieran
predisponer a la personas a las reacciones; y servir como un centro de envo regional
a profesionales asistenciales y al pblico sobre dudas en cuanto a la inocuidad de las
vacunas en seres humanos.
La red CISA se encargar de orientar a clnicos de atencin primaria sobre la
valoracin y el tratamiento de reacciones adversas despus de las vacunaciones; la tarea
anterior se logra mediante consulta telefnica, o es posible enviar a los pacientes a un
centro para una valoracin ms detallada y as generar series de notificaciones
de reacciones graves despus de la vacunacin. Los resultados de las valoraciones
permitirn conocer mejor la forma en que las reacciones pueden surgir y elaborar
protocolos o directrices para los profesionales asistenciales, que ayuden al tratamiento
de otros pacientes en situaciones similares. Adems, los centros de la red CISA
constituirn fuentes de informacin a nivel nacional, a los cuales pueden canalizarse
las dudas sobre la inocuidad de las vacunas en seres humanos. La informacin actual
sobre la red comentada se obtiene en (www.partnersforimmunization.org/cisa.pdf ).
PROYECTO DE ENLACE DE DATOS SOBRE LA INOCUIDAD
DE LAS VACUNAS
Para complementar el programa VAERS, que constituye ms bien un sistema de
vigilancia pasiva, los CDC establecieron colaboraciones con algunas de las grandes
organizaciones de conservacin de la salud para elaborar un proyecto de Enlace de
Datos sobre Inocuidad de las Vacunas (Vaccine Safety Datalink, VSD), que constituira
un sistema de vigilancia activo para valorar de manera continua este punto. El proyecto
en cuestin incluye datos de ms de 10 millones de personas. Se hace una revisin y
vigilancia de los registros mdicos de la poblacin de estudio en busca de posibles
reacciones adversas como consecuencia de la vacunacin. El proyecto VSD incorpora
estudios planeados de inocuidad, as como investigaciones puntuales de las inquietudes
que van surgiendo al respecto. Se ha corroborado que es acertado el concepto de VSD
de valorar la inocuidad de las vacunas; en dicha investigacin se han obtenido datos
tambin de vnculos sabidos entre las convulsiones por fiebre y la vacunacin con DTP
(da de la vacunacin) y con la vacuna triple (das ocho a 14 despus de las vacunas).
Entre los hallazgos nuevos y notables obtenidos de estudios completos estn: 1) no se
hall vnculo alguno entre la vacuna triple y una mayor aparicin de artropata crnica
en mujeres; 2) la aplicacin de la cepa (derivada de Jeryl Lynn) de la vacuna contra el
virus de parotiditis, en la vacuna triple, no se acompa de un mayor peligro de
meningitis asptica; 3) la segunda dosis de la vacuna triple gener una mayor frecuencia
45 INMUNIZACIN ACTIVA
de reacciones adversas en nios de 10 a 12 aos que en nios de cuatro a seis aos;
4) la aplicacin de la vacuna triple no agrava el peligro de enteropata inflamatoria;
5) la vacunacin no se acompa de diabetes mellitus y 6) a pesar de que en raras
ocasiones hubo un vnculo de las convulsiones por fiebre con la aplicacin de la vacuna
DTP y la triple, dichas convulsiones no conllevaron consecuencias adversas de largo
plazo. Estn en marcha otros estudios para valorar el peligro de esclerosis mltiple
despus de la aplicacin de la vacuna contra hepatitis B, el riesgo de artritis reumatoide
despus de recibir la misma vacuna y tambin de otras cuestiones de inocuidad con
tales productos.
INICIATIVA DE ESTNDARES DE IDENTIFICACIN DE VACUNAS
La iniciativa en cuestin (Vaccine Identification Standards Initiative, VISI) es un intento
voluntario de varias instituciones participantes en el sistema de vacunacin
estadounidense de mejorar la exactitud y comodidad de transferir informacin
identificadora de la etiqueta de los fabricantes a los registros clnicos, y tambin auxiliar
en los registros de vacunacin y otros sistemas de archivo y conservacin de datos.
En coordinacin con los CDC a travs de diversos enlaces, con organizaciones
profesionales de mdicos y enfermeras, fabricantes de vacunas, coordinadores
de programas de vacunacin local y estatal, FDA, organizaciones profesionales
asistenciales, la industria del cdigo de barras, organizaciones de normas internacionales
y otras partes interesadas, la VISI ha planteado directrices para el empacado y los
sealamientos farmacolgicos en la etiqueta de vacunas y as facilitar el cumplimiento
de la exigencia legal para quienes se ocupan de las vacunaciones de registrar la identidad
y el nmero de lote de la vacuna aplicada a los pacientes. Los datos mejoran los
sistemas de monitorizacin de cohorte pasivo y activo (vase antes en esta seccin
Notificacin de reacciones adversas) para la deteccin y el estudio de reacciones
adversas despus de la vacunacin. Tambin simplifican la participacin en registros
de vacunacin y permiten estudios y encuestas de la proteccin con estas tcnicas
y el clculo de las cifras de eficacia caso/testigo de vacunas en caso de brotes
de enfermedades. Los componentes de VISI incluyen: 1) disminuir el tamao de los
cdigos de barras en la identidad de las vacunas, el nmero de lote y fecha de
caducidad en los frasquitos (o ampolletas) y jeringuillas precargadas; 2) etiquetas
desprendibles (triplicada por dosis) en los frasquitos y jeringuillas para que las puedan
utilizar quienes aplican las jeringas y los distribuidores sin equipo de escner o prcticas
computadorizadas para capturar datos y consignarlos en los expedientes clnicos; formas
de notificacin a registros y pasaporte de vacunacin personales (las etiquetas con
cdigo de barras tambin incluiran informacin equivalente de fcil lectura); 3) barras
laterales con hechos sobre vacunas en cajitas con las vacunas para agrupar informacin
esencial para los prestadores de servicios en un formato estandarizado para todos los
fabricantes; 4) abreviaturas estandarizadas sobre tipos de vacunas y fabricantes para
utilizar en etiquetas pequeas; 5) una forma de aplicacin uniforme de la vacuna que
acepta tales etiquetas y 6) una base de datos en la red para convertir el National Drug
Code (NDC) que est en el empaque de todas las vacunas y cdigos de barras en
una sola informacin sobre el fabricante, tipo de producto y volumen del empaque,
y viceversa. En 2002 en Estados Unidos la FDA anunci haber evolucionado en la
elaboracin de normas que obligaran al uso de los cdigos de barras en todos los
empaques de frmacos con dosis unitarias, incluidas las vacunas para disminuir
46 INMUNIZACIN ACTIVA
los errores mdicos por medio de escner en el punto de administracin en hospitales y
otros sitios. Se cuenta con ms informacin sobre VISI en la Web (www.cdc.gov/nip/visi),
donde se podrn obtener borradores de las directrices cuando estn listas para comentarios
pblicos y promulgacin final.
COMPENSACIN POR DAOS CAUSADOS POR LA VACUNACIN
El programa con ese nombre es un sistema infalible en que los interesados pueden
solicitar compensacin si a su parecer han sufrido algn dao o se considera que un
miembro de la familia falleci como resultado de la administracin de una vacuna que
forma parte de los programas. Las reclamaciones deben iniciarse en trmino de 36
meses de haber surgido el primer sntoma despus de la vacunacin y las reclamaciones
por fallecimiento se harn en 24 meses de la muerte y en trmino de 48 meses de haber
comenzado el dao supuestamente vinculado con la vacuna y que culmin en la
muerte. Las reclamaciones que surgen dentro de programas de vacunas protectoras
deben recibirse a travs del programa antes de intentar un litigio civil. El programa en
cuestin, creado como alternativa de los litigios civiles y que funciona desde 1988, ha
disminuido el nmero de demandas legales contra profesionales asistenciales y
fabricantes de vacunas y ha permitido asegurar un abasto estable de estos productos
y tambin un mercado en que se puede tener acceso a compensaciones por daos y
muerte causados por vacunas.
El programa de compensaciones se basa en la Tabla de Daos por Vacunas
([vaccine injury table, VIT] [vase el apndice IV]) que incluye las vacunas consideradas
dentro del programa y tambin daos, discapacidades, enfermedades y cuadros
(incluido el fallecimiento) por los que se concede alguna compensacin. VIT define
el lapso en el cual deben aparecer despus de la vacuna los primeros sntomas o
agravamiento importante de la lesin. Si se corrobora que hubo una lesin o dao
incluidos dentro de VIT, los demandantes reciben una presuncin legal de causalidad
y con ello se ahorra la necesidad de probar la causa en un proceso individual. Si la
reclamacin es por trastornos no incluidos en VIT, los demandantes pueden intensificar
sus gestiones si comprueban que fue la causa del dao. Toda vacuna recomendada
por los CDC para empleo sistemtico en nios y a la cual el Congreso ha asignado un
impuesto indirecto por el consumo llena los requisitos para quedar integrada dentro
|del programa de proteccin.
Pueden obtenerse ms datos sobre el National Vaccine Injury Compensation Program
y el VIT, en los sitios y direcciones siguientes:
National Vaccine Compensation Program
Division of Vaccine Injury Compensation
Health Resources and Services Administration
Servicio diurno Servicio nocturno
Parklawn Building East West Towers Building
5600 Fishers Lane 4350 East West Highway, 10th Floor
Rockville, MD 20857 Bethesda, MD 20814
Telfono: 800-338-2382
Sitio Web: www.hrsa.gov/osp/vicp
Las personas que deseen entablar una demanda por daos causados por vacunas
deben telefonear o solicitarlo a la direccin siguiente:
47 INMUNIZACIN ACTIVA
United States Court of Federal Claims
717 Madison Place NW
Washington, DC 20005-1011
Telfono: 202-219-9657
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las precauciones y las contraindicaciones de las vacunaciones se describen en captulos
especficos de enfermedades evitables con vacunas. Se define a una contraindicacin
como una situacin en que no debe administrarse tal producto. A diferencia de ello,
una precaucin especifica una situacin en que pudiera estar indicada la vacuna si
despus de una valoracin cuidadosa se considera que el beneficio de la vacunacin
para la persona es mayor que el riesgo de complicaciones. Las contraindicaciones
y las precauciones deben ser genricas, vlidas para todas las vacunas, o especficas
a una o ms de ellas.
Las enfermedades poco graves con fiebre o sin ella no constituyen contraindicacin
para la vacunacin. Casi todas las vacunas se destinan para usarse en personas sanas o
en aquellas cuya enfermedad o cuadros no son modificados por la vacunacin. En aras
de la mxima seguridad no deben utilizarse si alguna reaccin adversa a ellas puede
agravar en grado notable alguna enfermedad primaria o ser confundida con ella.
La mayora de las pruebas no sealan un mayor peligro de que surjan versiones adversas
o disminuya su eficacia, cuando se aplica la vacuna durante una enfermedad de poca
gravedad con fiebre o sin ella (38C o ms de temperatura corporal). Si se difiere
la vacunacin en tales situaciones, se pierden oportunidades de inmunizacin y el
resultado frecuente es que no se vacune o se vacune en forma inadecuada a nios
que pudieran desarrollar o transmitir enfermedades evitables por las vacunas.
La fiebre en s misma no es una contraindicacin para la vacunacin. En el
caso del nio con un cuadro febril agudo (38C o ms de temperatura corporal), las
directrices para la vacunacin se basan en la valoracin que el mdico haga de la
enfermedad del menor y las vacunas especficas programadas para l. Sin embargo, si la
fiebre u otras manifestaciones sugieren una enfermedad moderadamente grave o grave,
no se vacunar al nio hasta que se recupere de ella. A continuacin algunas
recomendaciones especficas:
Vacunas de virus vivos. La presencia de enfermedades de vas respiratorias
o gastrointestinales, u otros cuadros poco intensos, con fiebre o sin ella, no
constituye contraindicacin para el uso de vacunas de virus vivos como la triple
o la de varicela. Los nios con infecciones febriles de vas respiratorias altas tienen
respuestas serolgicas semejantes a las de nios sanos despus de la vacunacin.
El beneficio potencial de esta medida, si se hace en la edad recomendada,
independientemente de la presencia de enfermedades leves, supera el posible riesgo
mayor de ineficacia de la vacuna.
Vacuna DTaP. Las enfermedades de poca intensidad (como algunas de las vas
respiratorias altas) no constituyen contraindicacin para aplicar DTaP. Sin
embargo, una enfermedad de intensidad moderada o grave, con fiebre o sin ella,
es justificacin para retrasar la vacunacin, en parte porque a veces es difcil
diferenciar los signos y sntomas en evolucin que son propios de la enfermedad,
de la reaccin a la vacuna. Las vacunas DTaP actuales conllevan frecuencias de
reacciones adversas mucho menores de las vacunas DTP aprobadas anteriormente.
48 INMUNIZACIN ACTIVA
Nios con enfermedades febriles frecuentes. Habr que solicitar a los padres
o al nio con una enfermedad febril moderada o grave en la fecha de la vacunacin
programada que retorne a vacunarse tan pronto ceda el cuadro febril y as
completar el ciclo de vacunas.
Nios con inmunodeficiencia. Hay que prestar consideracin especial a los nios
con tal problema, incluidos los que muestran inmunodeficiencias congnitas,
infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o un cncer, o que han
recibido terapia inmunosupresora (vase ms adelante en esta seccin Nios
inmunodeficientes).
En el apndice III se incluye un resumen de contraindicaciones y precauciones para
vacunar.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A CONSTITUYENTES
DE LA VACUNA
Pocas veces se observa este tipo de reacciones. Es necesario contar con las instalaciones
y los profesionales en la atencin de la salud para combatir las reacciones de hipersensibilidad
inmediata en todas las situaciones y sitios en que se apliquen vacunas. La recomendacin
anterior no impide que se administren vacunas en escuelas o en otros sitios extraclnicos.
Los cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad que segn los expertos estn
vinculados con los constituyentes de la vacuna son: 1) reacciones alrgicas a antgenos
del huevo (elemento de la vacuna); 2) sensibilidad al mercurio en algunos nios que
reciben concentrados inmunoglobulnicos y vacunas que contienen dicho metaloide
(vase ms adelante en esta seccin Contenido de timerosal de algunas vacunas y
concentrados inmunoglobulnicos); 3) reacciones alrgicas inducidas por
antimicrobianos y 4) hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna como gelatina,
protena de levaduras y el propio agente infeccioso.
Reacciones alrgicas a antgenos del huevo. Las vacunas actuales contra
sarampin y parotiditis se obtienen de cultivos de fibroblastos de embriones de pollo,
pero no contienen cantidades importantes de protenas ovgenas reactivas. Los estudios
indican que los nios con alergia al huevo, incluso los que tienen hipersensibilidad
intensa, estn expuestos a peligro pequeo de mostrar reacciones anafilcticas a tales
vacunas, solas o en combinacin (como la triple) y que las cutirreacciones con vacuna
diluida no aportan datos que permitan predecir una reaccin alrgica a la vacunacin.
Al parecer casi todas las reacciones de hipersensibilidad inmediata despus de aplicar la
vacuna triple son respuestas a otros componentes de la vacuna, como la gelatina o
la neomicina. Por esa razn, habr que aplicar sistemticamente a nios con alergia al
huevo, las vacunas triple, antisarampionosa o antiparotidtica sin hacer cutirreacciones
previamente.
En la actualidad las vacunas contra fiebre amarilla y virus de influenza inactivados
contienen protenas de huevo y en raras ocasiones producen reacciones alrgicas
inmediatas que incluyen anafilaxia. Se recomiendan cutirreacciones con las vacunas
contra fiebre amarilla antes de aplicarlas a sujetos con el antecedente de sntomas
anafilcticos sistmicos (urticaria generalizada, hipotensin, manifestaciones de
obstruccin de zonas alta o baja de vas respiratorias) despus de ingerir huevo.
Tambin se ha utilizado la cutirreaccin en nios con reacciones anafilcticas graves
al huevo y que recibirn vacuna de virus de influenza inactivado. A pesar de ello,
por lo comn conviene mejor que no reciban tal vacuna por el peligro de que surja una
49 INMUNIZACIN ACTIVA
reaccin adversa, por la posible necesidad de vacunacin anual y porque se cuenta con
quimioprofilaxia contra la influenza (vase Influenza, seccin 3). Las manifestaciones
locales o menos intensas de alergia al huevo o las plumas no son contraindicaciones
para administrar la vacuna contra la fiebre amarilla o la de virus de influenza
inactivados y no justifican la cutirreaccin con la vacuna.
Es importante someter a prueba con la vacuna (como el caso de la vacuna contra
fiebre amarilla) a los nios sensibles al huevo, antes de utilizarlas, y para ello hay que
seguir estos pasos:
Prueba de escarificacin, puncin o picadura. El operador aplica en la cara
palmar del antebrazo una gota de vacuna en dilucin al 1:10 con solucin salina
fisiolgica en el sitio de la escarificacin superficial, la puncin o la picadura.
Tambin se hacen pruebas testigo positiva (histamina) y negativa (con solucin
salina fisiolgica). El operador lee la prueba despus de 15 a 20 min. Se considera
como resultado positivo si la roncha tiene 3 mm ms de dimetro que la de la zona
testigo con solucin salina, a menudo con eritema en su alrededor. Tambin debe
ser positiva la prueba de histamina para una interpretacin vlida, pero si es negativa
se practicar una prueba intradrmica.
Prueba intradrmica. El operador inyecta en plano intradrmico en la cara
palmar del antebrazo una dosis de 0.02 ml de vacuna diluida al 1:100 con solucin
salina fisiolgica; al mismo tiempo se hacen como se describi en prrafos
anteriores las cutirreacciones testigo positiva y negativa. Se considera reaccin
positiva a la aparicin de una roncha que tiene 5 mm o ms, en comparacin con
la zona testigo negativa, con eritema en su periferia.
Si los resultados de la prueba mencionada son negativos, se aplica la vacuna. Si son
positivos an se podr aplicar la vacuna con un mtodo de desensibilizacin si se
considera que est justificada la inmunizacin ante el peligro de complicaciones como
consecuencia de la enfermedad. Un protocolo sugerido es la administracin subcutnea
de dosis sucesivas de vacuna a intervalos de 15 a 20 min:
1. 0.05 ml de dilucin al 1:10
2. 0.05 ml de vacuna concentrada (pura)
3. 0.10 ml de vacuna concentrada (pura)
4. 0.15 ml de vacuna concentrada (pura)
5. 0.20 ml de vacuna concentrada (pura)
Las pruebas por escarificacin, puncin o picadura con otros alergenos han
ocasionado accidentes letales en personas fuertemente alrgicas. En las pruebas con la
vacuna no se han sealado tales efectos perjudiciales, pero todas las cutirreacciones y
mtodos de desensibilizacin deben ser hechos por personal experto en el tratamiento
de reacciones anafilcticas. Conviene tener a la mano medicamentos y equipo necesario
para combatir tales complicaciones (vase ms adelante en esta seccin Tratamiento de
reacciones anafilcticas).
Contenido de timerosal de algunas vacunas y concentrados inmunoglobulnicos.
El timerosal es un conservador con mercurio que se ha usado como aditivo de agentes
biolgicos y vacunas desde el decenio de 1930 para evitar la contaminacin por
bacterias y hongos particularmente en recipientes abiertos con varias dosis. Ante la
posible conveniencia de disminuir la exposicin al mercurio, los fabricantes de vacunas,
la FDA, otras organizaciones de servicios sanitarios y AAP han logrado eliminar el
timerosal de todas las vacunas que se usan en el calendario recomendado para
inmunizar nios y adolescentes. Nunca han contenido timerosal preparados como las
50 INMUNIZACIN ACTIVA
vacunas con virus poliomielticos inactivados y otras con virus vivos como MMR, OPV
y varicela. La vacuna de conjugado neumoccico no tiene timerosal y los fabricantes de
futuras vacunas para nios evitarn el uso de tal conservador para as obtener la
aprobacin oficial y general. Entre las vacunas que an se usaban a finales de 2002
que contienen timerosal como conservador estn DT y Td, una vacuna hecha con
polisacridos y neumoccico, vacunas antimeningoccicas, algunas vacunas con virus
de influenza inactivados y una vacuna contra la rabia
(www.fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm#1).
En Estados Unidos los nicos agentes biolgicos diferentes de las vacunas que
contienen timerosal y siguen producindose y distribuyndose son el concentrado
inmunoglobulnico de vacuna (vaccinia) y algunos antivenenos. El concentrado
mencionado de tipo intravenoso no contiene timerosal u otros conservadores y ninguno
de los productos concentrados inmunoglobulnicos humanos contra Rho (D) contiene
dicho conservador (www.fda.gov/cber/blood/mercplasma.htm).
Reacciones alrgicas inducidas por antimicrobianos. Se sospecha que aparecen
este tipo de reacciones en personas con alergias identificadas y que han recibido vacunas
que contienen cantidades nfimas de antimicrobianos (consltense las instrucciones del
fabricante de cada producto, para su inclusin en listas especficas). Es difcil y a veces
imposible de probar que exista una relacin causal.
La vacuna IPV contiene cantidades nfimas de estreptomicina, neomicina y
polimixina B. Tambin tienen rastros de neomicina vacunas hechas de virus vivos como
de sarampin, parotiditis, rubola (solas o en la vacuna triple) y varicela. Algunas
personas alrgicas a la neomicina pueden tener una reaccin local tarda 48 a 96 h
despus de la administracin de vacunas IPV, triple o contra la varicela. Tal reaccin
consiste en una ppula eritematosa, pruriginosa. Esta reaccin leve carece de
importancia en comparacin con el beneficio de la vacunacin y no debe ser calificada
de contraindicacin. Sin embargo, si el nio o el joven tienen el antecedente de una
reaccin anafilctica a la neomicina, no se usarn vacunas que contengan tal antibitico.
Ninguna vacuna recomendada en la actualidad contiene penicilina o sus derivados.
Hipersensibilidad a otros componentes de la vacuna, incluido el agente infeccioso.
Algunas vacunas hechas de virus vivos, como la triple (MMR), la antivariclica y la
hecha contra la fiebre amarilla contienen gelatina como estabilizador. Las personas con
antecedente de alergias a dicha sustancia rara vez muestran anafilaxia despus de recibir
las vacunas que la contienen. Cabe pensar en la prctica de cutirreacciones en estos
individuos antes de administrar una vacuna con gelatina, pero no se dispone de ningn
protocolo ni de sealamientos de experiencias en este sentido. La gelatina utilizada en
Estados Unidos como estabilizador de la vacuna suele ser porcina, y las presentes en los
alimentos quiz se obtengan slo de bovinos, razn por la cual el antecedente negativo
con el consumo de alimentos no descarta la posibilidad de una reaccin a la vacuna en
cuestin.
La vacuna contra hepatitis B se elabora mediante biotecnologa y se obtiene el
antgeno purificado de superficie del virus de dicha hepatitis, de clulas de levadura
modificadas genticamente que contienen el gen del antgeno mencionado. La
purificacin hace que disminuya sustancialmente la cantidad de la protena de la
levadura en la vacuna, pero en raros casos, quienes la reciben y que tienen notable
hipersensibilidad a los productos de levadura pueden mostrar una reaccin alrgica
a la vacuna contra la hepatitis B que constituira una contraindicacin para la
administracin de ms dosis del producto.
51 INMUNIZACIN ACTIVA
Las reacciones que surgen con vacunas DTaP son mucho menos frecuentes que con
las vacunas DTP. A veces han surgido reacciones urticarianas o anafilcticas en quienes
reciben DTP, DTaP, DT, Td o toxoide tetnico. Se han identificado en algunos de los
pacientes en cuestin anticuerpos especficos de tipo IgE contra el antgeno del ttanos
y la difteria. Es difcil atribuir alguna sensibilidad especfica a componentes de la
vacuna, pero la reaccin alrgica inmediata, grave o anafilctica a alguna de las vacunas
constituye una contraindicacin para usar de nuevo el producto especfico. Sin embargo,
la urticaria transitoria no es contraindicacin para aplicar nuevas dosis (apndice III).
Las personas que tienen altas concentraciones del anticuerpo IgG antitetnico en
suero como consecuencia de haber recibido frecuentemente refuerzos, muestran una
mayor incidencia y gravedad de las reacciones adversas a las nuevas dosis administradas
(vase Ttanos, seccin 3).
En cerca de 6% de personas despus de recibir un refuerzo de vacuna diploide
humana antirrbica han surgido reacciones que se asemejan a la enfermedad del
suero, segn algunos sealamientos, y quiz fueron consecuencia de sensibilizacin
a la albmina humana que fue alterada qumicamente por el agente inactivador
del virus.
Las vacunas antisarampionosas, que incluyen la triple y la vacuna antirrbica,
contienen albmina, que es derivado de la sangre humana. La FDA, ante el hecho de que
hay una seleccin eficaz de donantes y procesos estrictos de elaboracin, considera
que es muy pequeo el peligro de transmisin de cualquier enfermedad vrica por la
albmina en dichos productos.
La vacuna del virus de encefalitis japonesa se ha vinculado con la aparicin de
urticaria y angioedema generalizadas, a veces con dificultad respiratoria e hipotensin,
que surgen en trminos de minutos de aplicacin de la vacuna pero que pueden surgir
incluso dos semanas despus de aplicada. No se conoce en detalle la patogenia de tales
reacciones. La persona con el antecedente de urticaria est expuesta a un mayor peligro
de mostrar dicha reaccin adversa, de tal forma que hay que observar a quienes reciben
la vacuna y que han tenido tal antecedente, 30 min despus de aplicarla, y sealarles la
posibilidad de que en forma tarda surja urticaria y angioedema que puede ser letal.
Son raras las reacciones intensas de hipersensibilidad que surgen como resultado de
las vacunas contra neumococos, Hib, hepatitis A o virus poliomieltico.
CONCEPTOS ERRNEOS SOBRE LAS CONTRAINDICACIONES
DE LA VACUNACIN
Los profesionales asistenciales y los progenitores a menudo tienen conceptos errneos
sobre las contraindicaciones para vacunaciones. Las enfermedades o las circunstancias
comunes que no constituyen contraindicaciones para la vacunacin incluyen:
Enfermedad aguda benigna con febrcula o un cuadro diarreico leve en un nio
por lo dems sano
Fase de convalecencia de alguna enfermedad
Tratamiento antimicrobiano en curso
Reaccin al uso previo de una dosis de DTaP o DTP que incluy slo
adolorimiento, enrojecimiento o hinchazn en la zona inmediata a la de
vacunacin, o temperaturas menores de 40.5C
Premadurez: la edad adecuada para iniciar casi todas las vacunaciones en el
prematuro es la cronolgica recomendada; no hay que disminuir las dosis de
52 INMUNIZACIN ACTIVA
vacunas en los productos pretrmino (vase ms adelante en esta seccin
Productos pretrmino y Hepatitis B en la seccin 3)
El embarazo de la madre u otros contactos hogareos: los virus en la vacuna triple
(MMR) no son transmitidos por quienes reciben la vacuna; a pesar de que algunos
receptores sanos han transmitido los virus de la vacuna de varicela a los contactos,
la frecuencia de aparicin es pequea, se han sealado slo signos leves de la
infeccin o un cuadro asintomtico y tal vacuna no est contraindicada por el
embarazo de la madre del pequeo u otros contactos hogareos (vase Varicela-
zoster, infecciones por el virus, seccin 3)
Exposicin reciente a una enfermedad infecciosa
Amamantamiento: el nico virus vacunal que se ha aislado de la leche humana
es el de la rubola; ninguna prueba seala que la leche materna de la mujer
vacunada contra tal enfermedad sea daina al lactante
Antecedente de alergias inespecficas o de tener parientes con ellas
Alergias a penicilina u otro antimicrobiano, excepto las reacciones anafilcticas
a la neomicina o la estreptomicina (vase antes en esta seccin Reacciones de
hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna): las reacciones en cuestin
surgen muy pocas veces, si es que surgen; ninguna de las vacunas aprobadas para
su uso en Estados Unidos contienen penicilina
Alergias a la carne o las plumas de pato: ninguna vacuna que se distribuya
en Estados Unidos es obtenida de sustratos que contienen antgenos de pato
Antecedentes familiares de convulsiones en una persona a quien se piensa vacunar
contra la tos ferina o el sarampin (vase ms adelante en esta seccin Nios con
el antecedente personal o familiar de convulsiones).
Antecedente familiar de un sndrome de muerte sbita del lactante, en nios a
quienes se piensa vacunar con DTaP
Antecedente familiar de un hecho adverso sin relacin con la inmunosupresin
despus de la vacunacin
Malnutricin
Notificacin de enfermedades evitables por las vacunas
Casi todas estas enfermedades son notificables en Estados Unidos. Las autoridades
sanitarias dependen de los profesionales en asistencia para la notificacin inmediata
a departamentos de salud estatales o locales, de casos sospechosos de enfermedades
evitables por vacunas. Los sealamientos en cuestin son transmitidos semanalmente
a los CDC y se usan para detectar brotes, vigilar estrategias de erradicacin de
enfermedades y evaluar prcticas y normas de vacunacin a nivel nacional. El mdico
tiene la obligacin legal de notificar enfermedades confirmadas o sospechadas que sean
evitables por vacunas. Los sealamientos aportan datos valiosos sobre la eficacia de las
vacunas, caractersticas epidemiolgicas cambiantes o actuales de las enfermedades
mencionadas y posibles epidemias que pudieran amenazar la salud pblica.
Normas de prcticas de inmunizacin de nios
y adolescentes (vase el apndice II)
En el ao de 2003 el National Vaccine Advisory Committee revis las Normas para
Prcticas de Inmunizacin de Nios, revisin aprobada por el US Public Service y
respaldada por AAP y otras organizaciones interesadas en el tema. Como parte de la
53 INMUNIZACIN ACTIVA
vacunas en los productos pretrmino (vase ms adelante en esta seccin
Productos pretrmino y Hepatitis B en la seccin 3)
El embarazo de la madre u otros contactos hogareos: los virus en la vacuna triple
(MMR) no son transmitidos por quienes reciben la vacuna; a pesar de que algunos
receptores sanos han transmitido los virus de la vacuna de varicela a los contactos,
la frecuencia de aparicin es pequea, se han sealado slo signos leves de la
infeccin o un cuadro asintomtico y tal vacuna no est contraindicada por el
embarazo de la madre del pequeo u otros contactos hogareos (vase Varicela-
zoster, infecciones por el virus, seccin 3)
Exposicin reciente a una enfermedad infecciosa
Amamantamiento: el nico virus vacunal que se ha aislado de la leche humana
es el de la rubola; ninguna prueba seala que la leche materna de la mujer
vacunada contra tal enfermedad sea daina al lactante
Antecedente de alergias inespecficas o de tener parientes con ellas
Alergias a penicilina u otro antimicrobiano, excepto las reacciones anafilcticas
a la neomicina o la estreptomicina (vase antes en esta seccin Reacciones de
hipersensibilidad a los constituyentes de la vacuna): las reacciones en cuestin
surgen muy pocas veces, si es que surgen; ninguna de las vacunas aprobadas para
su uso en Estados Unidos contienen penicilina
Alergias a la carne o las plumas de pato: ninguna vacuna que se distribuya
en Estados Unidos es obtenida de sustratos que contienen antgenos de pato
Antecedentes familiares de convulsiones en una persona a quien se piensa vacunar
contra la tos ferina o el sarampin (vase ms adelante en esta seccin Nios con
el antecedente personal o familiar de convulsiones).
Antecedente familiar de un sndrome de muerte sbita del lactante, en nios a
quienes se piensa vacunar con DTaP
Antecedente familiar de un hecho adverso sin relacin con la inmunosupresin
despus de la vacunacin
Malnutricin
Notificacin de enfermedades evitables por las vacunas
Casi todas estas enfermedades son notificables en Estados Unidos. Las autoridades
sanitarias dependen de los profesionales en asistencia para la notificacin inmediata
a departamentos de salud estatales o locales, de casos sospechosos de enfermedades
evitables por vacunas. Los sealamientos en cuestin son transmitidos semanalmente
a los CDC y se usan para detectar brotes, vigilar estrategias de erradicacin de
enfermedades y evaluar prcticas y normas de vacunacin a nivel nacional. El mdico
tiene la obligacin legal de notificar enfermedades confirmadas o sospechadas que sean
evitables por vacunas. Los sealamientos aportan datos valiosos sobre la eficacia de las
vacunas, caractersticas epidemiolgicas cambiantes o actuales de las enfermedades
mencionadas y posibles epidemias que pudieran amenazar la salud pblica.
Normas de prcticas de inmunizacin de nios
y adolescentes (vase el apndice II)
En el ao de 2003 el National Vaccine Advisory Committee revis las Normas para
Prcticas de Inmunizacin de Nios, revisin aprobada por el US Public Service y
respaldada por AAP y otras organizaciones interesadas en el tema. Como parte de la
53 INMUNIZACIN ACTIVA
revisin se dio el nuevo nombre de Normas para las Prcticas de Vacunacin de Nios
y Adolescentes. Se recomienda que las usen todos los profesionales de la atencin de la
salud que atienden en instituciones de salud pblica o privada y que participan en
la administracin de vacunas, o los servicios de vacunacin de nios. Se pretende que
su empleo mejore las cifras de vacunacin de preescolares, evite brotes de enfermedades
evitables por vacunas y permita alcanzar los objetivos de vacunacin a nivel nacional.
Las normas revisadas reflejan la participacin cada vez mayor de mdicos privados, la
importancia de vacunar adolescentes y la intensificacin reciente de dudas y
preocupaciones por la inocuidad de vacunas, entre el pblico en general.
Conceptos errneos de los padres respecto
de las inmunizaciones
Los conceptos errneos sobre la necesidad y la inocuidad de las vacunaciones
recomendadas para nios y adolescentes son causas posibles de que se retrase esta
prctica, que se haga en forma incompleta o surjan ambos problemas en Estados
Unidos. Los CDC* se han ocupado de esclarecer algunos conceptos errneos y
frecuentes de los progenitores. En un intento de dar mayor informacin a los
padres, la AAP ha publicado un folleto llamado Lo que Usted Debe Saber de las
Vacunaciones,
+
(Immunizations: What You Should Know) que aborda dudas y
preguntas frecuentes en cuanto a las vacunaciones recomendadas para nios
y adolescentes, y que incluyen:
Por qu vacunar a los nios si se han eliminado en Estados Unidos casi
todas las enfermedades evitables con vacunas? Las vacunaciones han
disminuido impresionantemente la incidencia de diversas enfermedades de nios
en Estados Unidos, pero muchas de ellas siguen siendo frecuentes en otras zonas
del mundo y podran ser reintroducidas con facilidad en la nacin mencionada y,
sin vacunaciones, se diseminaran rpidamente. Los nios no vacunados tambin
estarn en peligro durante toda su vida, en particular cuando viajen a pases donde
son endmicas las enfermedades evitables por las vacunas.
Realmente sirven las vacunaciones? No se vacunaron muchas de las perso-
nas que contrajeron una enfermedad evitable por la vacuna? Unas pocas
personas no desencadenan una reaccin inmunitaria con las vacunas, pero las que
se aplican a nios tienen una eficacia de 85 a 98%. Casi ningn individuo que
contrae una enfermedad evitable por vacuna ha sido vacunado completamente.
Algunos bloques de vacunas son ms peligrosos que otros? Se hace una
revisin cuidadosa de la inocuidad y eficacia de todas las vacunas antes de ser
aprobadas por la FDA y recomendadas para su uso. Ningn dato indica que lotes
individuales de las vacunas ms usadas muestren diferencias de inocuidad. La FDA
y los CDC conducen programas para continuar la vigilancia despus de la
aprobacin, en aspectos como inocuidad y eficacia de los productos recomendados.
La vigilancia activa en busca de reacciones adversas con el uso de tales productos
despus de su aprobacin comprende diversos temas, mucho ms trascendentes
54 INMUNIZACIN ACTIVA
* National Immunization Program. Six Common Misconceptions About Vaccination and How to Respond to
Them. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention: 1996. Visitar:
www.cdc.gov/nip/publications/6mishome.htm (actualizacin de finales de 2003).
+ Si se desean copias, solicitarlas a la American Academy of Pediatrics en el nmero 866-843-2271.
que lo que ocurre con otros tipos de agentes teraputicos, y ello refleja el estricto
control de calidad a que se someten las vacunas.
Es peligrosa la vacunacin con varios productos a la vez? Innumerables
estudios han indicado que la aplicacin de varias vacunas en una sola sesin a nios
y adolescentes puede ser innocua. Los cientficos calculan que el sistema
inmunitario reconoce y reacciona a cientos de miles (quiz millones) de antgenos.
Las vacunas recomendadas utilizan slo una funcin pequea de la memoria del
sistema inmunitario. El Safety Review Committee del IOM no detect pruebas
que respalden la teora de que las vacunaciones mltiples agravan el riesgo de
disfuncin inmunitaria (vase antes en esta seccin Comit de Revisiones
de Seguridad de las Vacunaciones [Instituto de Medicina]).
Los profesionales asistenciales deben obtener y distribuir copias de los documentos
de vacunacin de los CDC y la AAP, as como de las declaraciones de informacin
sobre vacunas (VIS) para esclarecer las dudas y preocupaciones de los padres. Estos
materiales auxiliares les ayudan a tomar decisiones informadas sobre la vacunacin
de sus hijos. Se cuenta tambin con otras fuentes de informacin objetiva sobre el tema
(vase ms adelante en esta seccin la lista de pginas Web autorizadas) que son tiles
para que los profesionales en cuestin respondan preguntas y esclarezcan conceptos
errneos en cuanto a vacunaciones y enfermedades evitables por vacunas.
Los padres y los profesionales en esta rea muchas veces ven los datos cientficos
en formas diferentes. Los primeros a menudo no tienen suficientes conocimientos sobre
temas de microbiologa, inmunologa o epidemiologa como para juzgar qu estudios
sobre vacunas se realizaron satisfactoriamente. A menudo revisan aspectos de salud en
forma subjetiva, en relacin con los mecanismos por los que los afectan a ellos y a sus
hijos personalmente. Los profesionales en este campo necesitan destacar a nivel
individual los peligros de las enfermedades y los beneficios de la vacunacin.
En el comienzo, las supuestas reacciones adversas despus de la vacunacin pueden
publicarse en medios de comunicacin masivos. Algunos progenitores quisieran tener
respuestas inmediatas a sus dudas. Convendra que los profesionales asistenciales contaran
con una lista de pginas Web (vase ms adelante en esta seccin la lista de pginas Web
autorizadas) que les ayudara a esclarecer las dudas planteadas por los padres. Las
organizaciones en cuestin suelen hacer intentos de resolver dudas y contestar preguntas
planteadas en los medios de comunicacin, en un lapso de 24 a 48 h. Como otra
posibilidad, los mdicos en Estados Unidos pueden llamar a la lnea directa a nivel nacional
sobre vacunaciones (1-800-232-2522).
La National Network for Immunization Information (NNii), creada a iniciativa
de Infectious Diseases Society of America, Pediatric Infectious Diseases Society, AAP,
y American Nurses Association, brinda enseanza e informacin sobre aspectos de
la vacunacin. El organismo en cuestin tambin aporta otros recursos veraces para la
informacin sobre las vacunaciones actuales, y ha publicado un auxiliar informativo
denominado Communicating With Patients About Immunization. Los datos sobre
vacunacin se pueden conseguir en la pgina Web NNii (www.immunizationinfo.org).
ASOCIACIONES, ORGANIZACIONES Y OTROS GRUPOS DE LOS QUE SE
PUEDE OBTENER INFORMACIN SOBRE VACUNACIONES
Algunas asociaciones de profesionales de la salud, grupos no lucrativos, universidades
y organizaciones oficiales aportan datos, por Internet, sobre vacunaciones.
55 INMUNIZACIN ACTIVA
Asociaciones de profesionales de la salud
American Academy of Family Physicians (AAFP)
www.familydoctor.org
American Academy of Pediatrics (AAP)
www.aap.org
www.cispimmunize.org
American Medical Association (AMA)
www.ama-assn.org
American Nurses Association (ANA)
www.nursingworld.org/mods/mod1/cechfull.htm
Association of State and Territorial Health Officials (ASTHO)
www.astho.org
Association of Teachers of Preventive Medicine (ATPM)
www.atpm.org/education/education.htm
National Medical Association (NMA)
www.nmanet.org
Grupos no lucrativos y universidades
Albert B. Sabin Vaccine Institute
www.sabin.org
Allied Vaccine Group (AVG)
www.vaccine.org
Bill and Melinda Gates Childrens Vaccine Program
www.childrensvaccine.org
Every Child By Two (ECBT)
www.ecbt.org
Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI)
www.vaccinealliance.org
Health on the Net Foundation (HON)
www.hon.ch
Healthy Mothers, Healthy Babies Coalition (HMHB)
www.hmhb.org
Immunization Action Coalition (IAC)
www.immunize.org
Institute for Vaccine Safety (IVS), Johns Hopkins University
www.vaccinesafety.edu
Institute of Medicine
www.iom.edu/IOM/IOMHome.nsf/Pages/immunization+safety+review
National Alliance for Hispanic Health
www.hispanichealth.org/immunization.htm
National Network for Immunization Information (NNii)
www.imunizationinfo.org
Parents of Kids with Infectious Diseases (PKIDS)
www.pkids.org
The Vaccine Education Center at the Childrens Hospital of Philadelphia
www.vaccine.chop.edu
The Vaccine Page
www.vaccines.com
56 INMUNIZACIN ACTIVA
Organizaciones oficiales
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
http://phil.cdc.gov/phil
www.cdc.gov/travel/vaccinat.htm
National Center for Infectious Diseases (NCID)
www.cdc.gov/ncidod
National Immunization Program (NIP)
www.cdc.gov/nip
www.cdc.gov/nip/publications
National Vaccine Program Office (NVPO)
www.cdc.gov/od/nvpo
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
www.niaid.nih.gov/dmid/vaccines
World Health Organization
www.who.int/vaccines
INMUNIZACIN PASIVA
La inmunizacin pasiva consiste en la administracin de un anticuerpo preelaborado
a un receptor. Conviene realizarla en las circunstancias generales que se sealan a
continuacin, para evitar o disminuir la gravedad de enfermedades infecciosas:
Cuando las personas muestran sntesis deficiente de anticuerpos como resultado de
algn defecto congnito o de linfocitos B adquiridos, solos o en combinacin con
otras inmunodeficiencias
Cuando un individuo susceptible a una enfermedad queda expuesto o tiene enorme
posibilidad de exponerse a dicha infeccin, en particular cuando existe un alto
riesgo de que sufra complicaciones por el padecimiento (p. ej., el nio leucmico
expuesto a un enfermo de varicela o sarampin), o cuando el tiempo no permite
contar con proteccin adecuada por medio de la inmunizacin activa sola, como
algunas situaciones despus de exposicin a enfermedades como sarampin, rabia
o hepatitis B
Con fin teraputico, cuando existe ya una enfermedad, los anticuerpos pueden
aplacar o facilitar la supresin de los efectos de una toxina (como en el caso del
botulismo de origen alimentario o de heridas, la difteria o el ttanos), o suprimir la
respuesta inflamatoria (como en el sndrome de Kawasaki)
Se ha logrado la inmunizacin pasiva con varios tipos de productos. La sustancia
elegida depende de los tipos de productos en el mercado, la ndole del anticuerpo
buscado, la va de administracin, las fechas y otras consideraciones. Los productos
incluyen concentrado de inmunoglobulina (IG) y preparados especficos (globulina
hiperinmunitaria) y aplicacin intramuscular, concentrados especficos de
inmunoglobulinas intravenosa (IGIV), hiperinmunitaria administrada por va
intravenosa, plasma humano y anticuerpos de origen animal.
En el Red Book no se revisan las indicaciones para administrar concentrados
inmunoglobulnicos, salvo los que tienen importancia en enfermedades infecciosas.
La sangre y sus componentes para transfusin (incluido el plasma), obtenida de
bancos registrados en Estados Unidos son sometidas a pruebas para identificar
patgenos que por ella viajan, incluidos los de la sfilis, los virus de hepatitis B y C
57 INMUNIZACIN PASIVA
Organizaciones oficiales
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
http://phil.cdc.gov/phil
www.cdc.gov/travel/vaccinat.htm
National Center for Infectious Diseases (NCID)
www.cdc.gov/ncidod
National Immunization Program (NIP)
www.cdc.gov/nip
www.cdc.gov/nip/publications
National Vaccine Program Office (NVPO)
www.cdc.gov/od/nvpo
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
www.niaid.nih.gov/dmid/vaccines
World Health Organization
www.who.int/vaccines
INMUNIZACIN PASIVA
La inmunizacin pasiva consiste en la administracin de un anticuerpo preelaborado
a un receptor. Conviene realizarla en las circunstancias generales que se sealan a
continuacin, para evitar o disminuir la gravedad de enfermedades infecciosas:
Cuando las personas muestran sntesis deficiente de anticuerpos como resultado de
algn defecto congnito o de linfocitos B adquiridos, solos o en combinacin con
otras inmunodeficiencias
Cuando un individuo susceptible a una enfermedad queda expuesto o tiene enorme
posibilidad de exponerse a dicha infeccin, en particular cuando existe un alto
riesgo de que sufra complicaciones por el padecimiento (p. ej., el nio leucmico
expuesto a un enfermo de varicela o sarampin), o cuando el tiempo no permite
contar con proteccin adecuada por medio de la inmunizacin activa sola, como
algunas situaciones despus de exposicin a enfermedades como sarampin, rabia
o hepatitis B
Con fin teraputico, cuando existe ya una enfermedad, los anticuerpos pueden
aplacar o facilitar la supresin de los efectos de una toxina (como en el caso del
botulismo de origen alimentario o de heridas, la difteria o el ttanos), o suprimir la
respuesta inflamatoria (como en el sndrome de Kawasaki)
Se ha logrado la inmunizacin pasiva con varios tipos de productos. La sustancia
elegida depende de los tipos de productos en el mercado, la ndole del anticuerpo
buscado, la va de administracin, las fechas y otras consideraciones. Los productos
incluyen concentrado de inmunoglobulina (IG) y preparados especficos (globulina
hiperinmunitaria) y aplicacin intramuscular, concentrados especficos de
inmunoglobulinas intravenosa (IGIV), hiperinmunitaria administrada por va
intravenosa, plasma humano y anticuerpos de origen animal.
En el Red Book no se revisan las indicaciones para administrar concentrados
inmunoglobulnicos, salvo los que tienen importancia en enfermedades infecciosas.
La sangre y sus componentes para transfusin (incluido el plasma), obtenida de
bancos registrados en Estados Unidos son sometidas a pruebas para identificar
patgenos que por ella viajan, incluidos los de la sfilis, los virus de hepatitis B y C
57 INMUNIZACIN PASIVA
(hepatitis C virus, HCV), los virus de inmunodeficiencia humana (VIH)-1, VIH-2
y los virus linfotrpicos T humanos (human T-lymphotropic virus, HTLV)-I y HTLV-II
(vase Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin
del riesgo de infecciones transmitidas en transfusiones, seccin 2). Los establecimientos
autorizados por el gobierno de Estados Unidos realizan un grupo similar de pruebas,
y renen plasma utilizado nicamente para elaborar derivados de este lquido, como
IGIV, IG y otras inmunoglobulinas especficas. No ha habido sealamientos en Estados
Unidos de preparados inmunoglobulnicos especficos de IG autorizados que hayan
sido vinculados con la transmisin de cualquiera de las enfermedades mencionadas.
En 1994 se vincul la transmisin del virus de hepatitis C con la administracin de
IGIV producida por un solo fabricante. Actualmente, en Estados Unidos, la Food and
Drug Administration exige la aplicacin de mtodos complementarios de elaboracin
que inactiven o eliminen virus en la elaboracin de IGIV y otros preparados
inmunoglobulnicos para administracin intravenosa o intramuscular (IV o IM).
Concentrados de inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas que se utilizarn en clnica se obtienen de plasma de varios
adultos, por un mtodo de fraccionamiento por alcohol. Los concentrados consisten
ms bien en la fraccin de inmunoglobulina (Ig) (como mnimo 96% de IgG y
cantidades nfimas de IgA e IgM); es estril y no transmite, hasta donde se sabe, virus
hepatotrpicos, VIH ni otros agentes infecciosos. La inmunoglobulina es una solucin
protenica concentrada (en promedio tiene 16.5% o 165 mg/ml) que tiene anticuerpos
especficos en proporcin a la experiencia infecciosa y de inmunizacin de la poblacin
a partir de la cual se prepar el plasma. Se utiliza un gran nmero de donantes (cuando
menos 1 000 donantes por lote de producto final) para asegurar que se han incluido
anticuerpos de muy diversa ndole.
Se recomienda administrar el concentrado inmunoglobulnico por va
intramuscular. Algunas personas que lo reciben muestran dolor local y muchas
molestias en el sitio de aplicacin; por esa razn el concentrado debe aplicarse en un
plano profundo y un msculo con gran masa, por lo regular en la regin gltea o
la cara anterior del muslo en un nio (vase antes en esta seccin Administracin de
vacunas). No se aplicarn ms de 5 ml en un solo sitio en un adulto o un nio de gran
peso; en el caso de nios de menor edad y lactantes se usarn volmenes menores (1 a
3 ml). Rara vez se justifica administrar (si es que se justifica) ms de 15 ml en una sola
aplicacin. Se puede diferir la donacin de sangre de la persona despus de administrar
cualquier preparado inmunoglobulnico, segn la razn por la que se administr.
Por lo regular se alcanzan las concentraciones sricas mximas de anticuerpos 48
a 72 h despus de administracin IM. La semivida en suero por lo general es de tres a
cuatro semanas.
Est contraindicada la aplicacin intravenosa del concentrado inmunoglobulnico y
tampoco se recomienda el uso intradrmico.
INDICACIONES PARA EMPLEAR UN CONCENTRADO
INMUNOGLOBULNICO
Reposicin en caso de trastornos por deficiencia de anticuerpos. La dosis usual es
de 100 mg/kg (que equivalen a 0.66 ml/kg de peso) por mes por va intramuscular. Se
58 INMUNIZACIN PASIVA
(hepatitis C virus, HCV), los virus de inmunodeficiencia humana (VIH)-1, VIH-2
y los virus linfotrpicos T humanos (human T-lymphotropic virus, HTLV)-I y HTLV-II
(vase Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin
del riesgo de infecciones transmitidas en transfusiones, seccin 2). Los establecimientos
autorizados por el gobierno de Estados Unidos realizan un grupo similar de pruebas,
y renen plasma utilizado nicamente para elaborar derivados de este lquido, como
IGIV, IG y otras inmunoglobulinas especficas. No ha habido sealamientos en Estados
Unidos de preparados inmunoglobulnicos especficos de IG autorizados que hayan
sido vinculados con la transmisin de cualquiera de las enfermedades mencionadas.
En 1994 se vincul la transmisin del virus de hepatitis C con la administracin de
IGIV producida por un solo fabricante. Actualmente, en Estados Unidos, la Food and
Drug Administration exige la aplicacin de mtodos complementarios de elaboracin
que inactiven o eliminen virus en la elaboracin de IGIV y otros preparados
inmunoglobulnicos para administracin intravenosa o intramuscular (IV o IM).
Concentrados de inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas que se utilizarn en clnica se obtienen de plasma de varios
adultos, por un mtodo de fraccionamiento por alcohol. Los concentrados consisten
ms bien en la fraccin de inmunoglobulina (Ig) (como mnimo 96% de IgG y
cantidades nfimas de IgA e IgM); es estril y no transmite, hasta donde se sabe, virus
hepatotrpicos, VIH ni otros agentes infecciosos. La inmunoglobulina es una solucin
protenica concentrada (en promedio tiene 16.5% o 165 mg/ml) que tiene anticuerpos
especficos en proporcin a la experiencia infecciosa y de inmunizacin de la poblacin
a partir de la cual se prepar el plasma. Se utiliza un gran nmero de donantes (cuando
menos 1 000 donantes por lote de producto final) para asegurar que se han incluido
anticuerpos de muy diversa ndole.
Se recomienda administrar el concentrado inmunoglobulnico por va
intramuscular. Algunas personas que lo reciben muestran dolor local y muchas
molestias en el sitio de aplicacin; por esa razn el concentrado debe aplicarse en un
plano profundo y un msculo con gran masa, por lo regular en la regin gltea o
la cara anterior del muslo en un nio (vase antes en esta seccin Administracin de
vacunas). No se aplicarn ms de 5 ml en un solo sitio en un adulto o un nio de gran
peso; en el caso de nios de menor edad y lactantes se usarn volmenes menores (1 a
3 ml). Rara vez se justifica administrar (si es que se justifica) ms de 15 ml en una sola
aplicacin. Se puede diferir la donacin de sangre de la persona despus de administrar
cualquier preparado inmunoglobulnico, segn la razn por la que se administr.
Por lo regular se alcanzan las concentraciones sricas mximas de anticuerpos 48
a 72 h despus de administracin IM. La semivida en suero por lo general es de tres a
cuatro semanas.
Est contraindicada la aplicacin intravenosa del concentrado inmunoglobulnico y
tampoco se recomienda el uso intradrmico.
INDICACIONES PARA EMPLEAR UN CONCENTRADO
INMUNOGLOBULNICO
Reposicin en caso de trastornos por deficiencia de anticuerpos. La dosis usual es
de 100 mg/kg (que equivalen a 0.66 ml/kg de peso) por mes por va intramuscular. Se
58 INMUNIZACIN PASIVA
tiene la costumbre de aplicar dos veces la dosis en la fase inicial y ajustar el intervalo
entre la administracin de las dosis (dos a cuatro semanas), con base en la cifra de
concentracin mnima de la IgG y la respuesta clnica (desaparicin o aplacamiento
de las infecciones). Sin embargo, en casi todos los casos se ha sustituido el concentrado
IG por el concentrado IGIV. Los estudios en adolescentes y adultos con deficiencias de
anticuerpos denotan que la administracin subcutnea lenta del concentrado es
innocua, menos cara que IGIV, cmoda y adecuada para la terapia en el hogar. En
menos de 1% de las aplicaciones de ese tipo surgieron reacciones alrgicas sistmicas,
y las locales por lo comn fueron leves.
Profilaxia contra hepatitis A. El concentrado inmunoglobulnico puede evitar la
hepatitis A en personas susceptibles en quienes est contraindicada la vacunacin, si se
aplica en trmino de 14 das de la exposicin. Entre sus indicaciones estaran el uso en
nios menores de dos aos que viajan a pases extranjeros y la profilaxia despus de
exposicin (vase Hepatitis A, seccin 3).
Profilaxia contra sarampin. La administracin de concentrado inmunoglobulnico
a personas expuestas y susceptibles al sarampin evitar o modificar dicha infeccin, si
se usa en trmino de seis das de haber ocurrido la exposicin (vase Sarampin,
seccin 3).
REACCIONES ADVERSAS AL CONCENTRADO INMUNOGLOBULNICO
La reaccin adversa ms frecuente que surge con el empleo de dicho preparado son
las molestias y el dolor en el sitio de aplicacin (que se aplaca si el preparado est a
temperatura ambiente en el momento de ser inyectado). Otras reacciones menos
frecuentes son hiperemia facial, cefalea, escalofros y nusea.
Las reacciones graves son poco comunes y pueden incluir dolor retrosternal
y sensacin constrictiva, disnea o anafilaxia y colapso general. La administracin
intravenosa inadvertida puede incrementar el peligro de una reaccin sistmica.
Las personas que han recibido dosis repetidas del concentrado han sealado sentir
reacciones sistmicas como fiebre, escalofros, sudacin, sensaciones incmodas
y choque.
El concentrado inmunoglobulnico contiene rastros de IgA y por ello las personas
que muestran una deficiencia selectiva de dicha inmunoglobulina srica rara vez
presentarn anticuerpos contra ella y reaccionarn a una dosis ulterior del
concentrado, a la transfusin de sangre completa o a la venoclisis con plasma, con
la aparicin de sntomas sistmicos como escalofros, fiebre y otros similares al
choque. En casos raros en que han surgido las reacciones vinculadas con los
anticuerpos contra IgA, el empleo de preparados IGIV sin dicha inmunoglobulina
puede disminuir la posibilidad de futuras reacciones. Dada su poca frecuencia no se
recomienda la deteccin sistemtica de la deficiencia de inmunoglobulina A.
Las personas sanas que reciben concentrado inmunoglobulnico pueden generar
anticuerpos contra alotipos de IgG heterlogos. Por lo comn, dicho fenmeno
carece de importancia clnica; sin embargo, en raras ocasiones surge una reaccin
sistmica.
El concentrado de inmunoglobulina intravenosa, el de IG y los preparados
especficos de este tipo, excepto el concentrado inmunoglobulnico de vacuna
(vaccinia), no contienen timerosal (vase antes en esta seccin Contenido de
timerosal de algunas vacunas y concentrados inmunoglobulnicos).
59 INMUNIZACIN PASIVA
PRECAUCIONES PARA USAR EL CONCENTRADO INMUNOGLOBULNICO
Hay que tener gran cuidado cuando se administra el concentrado a una persona
con el antecedente de reacciones adversas a dicha inmunoglobulina.
Las reacciones sistmicas al concentrado son raras (vase antes en esta seccin
Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulnico) pero es importante tener
a la mano adrenalina y otros frmacos o equipo para tratar reacciones agudas
En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de concentrado
inmunoglobulnico para sujetos con trombocitopenia grave o cualquier
coagulopata que podra impedir la inyeccin intramuscular. En esos casos se
recomienda usar inmunoglobulina intravenosa.
No se recomienda la prctica sistemtica de mtodos de deteccin de deficiencia de
IgA en posibles receptores del concentrado inmunoglobulnico (vase antes en esta
seccin Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulnico).
Concentrados de inmunoglobulinas especficas
Las inmunoglobulinas especficas, que han recibido el nombre de hiperinmunitarias,
difieren de otras en cuanto a la seleccin de donantes y tambin al nmero de ellos
cuyo plasma se incluye en el fondo comn a partir del cual se prepara el concentrado.
Se escoge a donantes que tienen probadamente ttulos altos del anticuerpo buscado,
adquirido naturalmente o estimulado por inmunizacin. Los concentrados de
inmunoglobulinas especficas se preparan con la misma tcnica que otros preparados
similares. Entre los preparados especficos de este tipo para usar en enfermedades
infecciosas estn los concentrados inmunoglobulnicos contra hepatitis B, rabia,
ttanos, varicela-zoster, (viruela), el elaborado contra virus citomeglico
(cytomegalovirus, CMV) intravenoso, el correspondiente a Vaccinia e intravenoso contra
el virus sincitial respiratorio. Tambin se cuenta con un preparado de anticuerpos
monoclonales por va intramuscular para evitar el ataque del virus sincitial respiratorio.
Las recomendaciones para utilizar dichos concentrados globulnicos se incluyen en los
resmenes de enfermedades especficas en la seccin 3. Las precauciones y el
sealamiento de reacciones adversas para los concentrados IG y IGIV son aplicables
a inmunoglobulinas especficas.
Concentrado inmunoglobulnico intravenoso
El concentrado en cuestin se obtiene del plasma reunido de adultos, por un mtodo
de fraccionamiento con alcohol, modificado por fabricantes individuales para obtener
un producto idneo para aplicar por va IV. El conjunto de donantes es similar al que
se usa para obtener concentrado IG. En Estados Unidos, la FDA especifica que todos
los preparados deben contar con una concentracin mnima de anticuerpos contra
sarampin, difteria, virus poliomieltico y hepatitis B. De un producto a otro varan
ampliamente las concentraciones de anticuerpos contra patgenos comunes, como
Streptococcus pneumoniae, e incluso tambin hay variacin entre los lotes del mismo
producto. El concentrado inmunoglobulnico intravenoso consiste primordialmente en
la fraccin inmunoglobulnica (ms de 95% de IgG y rastros de IgA e IgM). Su
contenido protenico vara con cada producto; se cuenta con presentaciones lquidas
y en polvo. El concentrado intravenoso no contiene timerosal.
60 INMUNIZACIN PASIVA
PRECAUCIONES PARA USAR EL CONCENTRADO INMUNOGLOBULNICO
Hay que tener gran cuidado cuando se administra el concentrado a una persona
con el antecedente de reacciones adversas a dicha inmunoglobulina.
Las reacciones sistmicas al concentrado son raras (vase antes en esta seccin
Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulnico) pero es importante tener
a la mano adrenalina y otros frmacos o equipo para tratar reacciones agudas
En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de concentrado
inmunoglobulnico para sujetos con trombocitopenia grave o cualquier
coagulopata que podra impedir la inyeccin intramuscular. En esos casos se
recomienda usar inmunoglobulina intravenosa.
No se recomienda la prctica sistemtica de mtodos de deteccin de deficiencia de
IgA en posibles receptores del concentrado inmunoglobulnico (vase antes en esta
seccin Reacciones adversas al concentrado inmunoglobulnico).
Concentrados de inmunoglobulinas especficas
Las inmunoglobulinas especficas, que han recibido el nombre de hiperinmunitarias,
difieren de otras en cuanto a la seleccin de donantes y tambin al nmero de ellos
cuyo plasma se incluye en el fondo comn a partir del cual se prepara el concentrado.
Se escoge a donantes que tienen probadamente ttulos altos del anticuerpo buscado,
adquirido naturalmente o estimulado por inmunizacin. Los concentrados de
inmunoglobulinas especficas se preparan con la misma tcnica que otros preparados
similares. Entre los preparados especficos de este tipo para usar en enfermedades
infecciosas estn los concentrados inmunoglobulnicos contra hepatitis B, rabia,
ttanos, varicela-zoster, (viruela), el elaborado contra virus citomeglico
(cytomegalovirus, CMV) intravenoso, el correspondiente a Vaccinia e intravenoso contra
el virus sincitial respiratorio. Tambin se cuenta con un preparado de anticuerpos
monoclonales por va intramuscular para evitar el ataque del virus sincitial respiratorio.
Las recomendaciones para utilizar dichos concentrados globulnicos se incluyen en los
resmenes de enfermedades especficas en la seccin 3. Las precauciones y el
sealamiento de reacciones adversas para los concentrados IG y IGIV son aplicables
a inmunoglobulinas especficas.
Concentrado inmunoglobulnico intravenoso
El concentrado en cuestin se obtiene del plasma reunido de adultos, por un mtodo
de fraccionamiento con alcohol, modificado por fabricantes individuales para obtener
un producto idneo para aplicar por va IV. El conjunto de donantes es similar al que
se usa para obtener concentrado IG. En Estados Unidos, la FDA especifica que todos
los preparados deben contar con una concentracin mnima de anticuerpos contra
sarampin, difteria, virus poliomieltico y hepatitis B. De un producto a otro varan
ampliamente las concentraciones de anticuerpos contra patgenos comunes, como
Streptococcus pneumoniae, e incluso tambin hay variacin entre los lotes del mismo
producto. El concentrado inmunoglobulnico intravenoso consiste primordialmente en
la fraccin inmunoglobulnica (ms de 95% de IgG y rastros de IgA e IgM). Su
contenido protenico vara con cada producto; se cuenta con presentaciones lquidas
y en polvo. El concentrado intravenoso no contiene timerosal.
60 INMUNIZACIN PASIVA
INDICACIONES PARA UTILIZAR CONCENTRADO IGIV
En el comienzo se obtuvo el concentrado como un producto para venoclisis, lo cual
permiti a las personas con inmunodeficiencias primarias recibir suficiente
inmunoglobulina cada mes para protegerlas de infeccin hasta la siguiente sesin.
Ms tarde, en Estados Unidos la FDA y los National Institutes of Health a travs de una
conferencia para alcanzar consensos ampliaron los usos recomendados de IGIV (cuadro
1-8). El concentrado en cuestin tambin puede ser til en otros trastornos, aunque no
en todos los casos se cuenta con datos de investigaciones con testigos en los que se haya
probado su eficacia. Desde noviembre de 1997 en Estados Unidos se han sucedido
periodos de escasez de la inmunoglobulina, por restricciones en su produccin vinculados
con el cumplimiento de rdenes teraputicas y de recuperacin del producto del mercado
ante el riesgo terico de contaminacin con el agente de la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD). Otros problemas que originaron la escasez del
producto han sido la mayor administracin para usos aprobados y no aprobados,
desperdicio y exportaciones. En agosto de 1998 el Director de Sanidad de Estados Unidos
recomend retirar del mercado los derivados plasmticos, incluido IGIV, slo si el
donante de sangre terminaba por mostrar CJD variante (vase Aspectos de seguridad
en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de infecciones transmitidas
en transfusiones, seccin 2). La FDA utiliza algunos mtodos para mejorar la distribucin
de IGIV a los pacientes. Los clnicos deben revisar su uso para asegurar que coincide
con las recomendaciones actuales. Es importante limitar el empleo de IGIV para otras
indicaciones mientras no haya pruebas cientficas adecuadas de su eficacia.
La aprobacin de indicaciones especficas para el IGIV del fabricante por parte de
la FDA se basa en la disponibilidad de datos de uno o ms estudios en seres humanos.
Todos los productos de esta ndole han sido aprobados para su uso en inmunodeficiencias
primarias, y casi todos han recibido aprobacin para usarse en la trombocitopenia
mediada por mecanismos inmunitarios, pero no todos los productos que han recibido
tal aprobacin han sido aprobados para las dems indicaciones incluidas en el cuadro
1-8. En algunos casos slo un producto aislado posee la indicacin, segn los datos
administrados por el fabricante. Es posible que existan diferencias teraputicas entre
diversos productos IGIV de distintos fabricantes, pero no se han demostrado. Entre las
61 INMUNIZACIN PASIVA
Cuadro 1- 8. Recomendaciones de la Food and Drug Administration
y los National Institutes of Health (NIH) para utilizar el concentrado
de inmunoglobulina intravenosa
1
Inmunodeficiencias primarias
Sndrome de Kawasaki
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana en nios
Leucemia linfoctica crnica de clulas B
Trasplante reciente de mdula sea en adultos
Trombocitopenia mediada por mecanismos inmunitarios
Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica
2
1
Publicado por Centers for Disease Control and Prevention. Availability of immune globulin intravenous
for treatment of immune deficient patients: United States, 1997-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
1999;48:159-162
2
Aprobado nicamente por NIH Consensus Development Conference.
indicaciones recomendadas en nios y adolescentes para evitar o combatir enfermedades
infecciosas estn:
Reposicin en trastornos por deficiencia de anticuerpos. La dosis usual de IGIV
en sndromes de inmunodeficiencia es de 300 a 400 mg/kg administrados una vez
por mes por goteo IV. Sin embargo, la dosis y la frecuencia de las venoclisis debe
basarse en la eficacia en el paciente individual. Las dosis eficaces han variado de
200 a 800 mg/kg de peso mensualmente. Se ha corroborado que conservar la
concentracin mnima de IgG en nivel de 500 mg/100 ml (5 g/L) como mnimo
guarda relacin con una respuesta clnica.
Sndrome de Kawasaki. La administracin de IGIV y aspirina en trmino de los
primeros 10 das de haber comenzado la fiebre disminuye la frecuencia de
anormalidades de arterias coronarias y acorta la duracin de los sntomas (vase
Kawasaki, sndrome, seccin 3).
Infeccin por VIH en nios. En nios con infeccin por VIH e
hipogammaglobulinemia se recomienda usar IGIV para evitar infecciones
bacterianas graves. Tambin hay que pensar en el uso del concentrado
inmunoglobulnico intravenoso en nios infectados por VIH que tambin tienen
una infeccin bacteriana grave* (vase Humana, infeccin por virus de
inmunodeficiencia, seccin 3).
Hipogammaglobulinemia en la leucemia linfoctica crnica de clulas B. Segn
expertos, la administracin de IGIV de adultos con la enfermedad mencionada
disminuye la incidencia de infecciones uterinas graves, aunque se ha cuestionado su
eficacia en proporcin a su costo.
Trasplante de mdula sea. El concentrado inmunoglobulnico intravenoso puede
disminuir la incidencia de infeccin y muerte, pero no el rechazo inverso agudo
del injerto contra husped (graft-versus-host disease, GVHD) en nios que reciben
mdula sea en trasplante. En adultos que los reciben, IGIV disminuye la incidencia
de neumona intersticial (posiblemente causada por el virus citomeglico), disminuye el
riesgo de sepsis y otras infecciones bacterianas, aminora la incidencia de GVHD
aguda (pero no la mortalidad global), y junto con el ganciclovir es eficaz para tratar
algunos sujetos con neumona con virus citomeglico.
El concentrado intravenoso tambin se ha utilizado contra otros trastornos, de los
cuales se sealarn algunos.
Productos de bajo peso natal. Los resultados de casi todos los estudios en seres
humanos han indicado que IGIV no disminuye la incidencia ni la cifra de
mortalidad e infecciones tardas en productos que pesan menos de 1 500 g al nacer.
Las investigaciones han incluido variaciones en la dosis de IGIV, fecha y momento
de administracin y otros aspectos del diseo del estudio. En la actualidad, el
concentrado intravenoso no se recomienda para uso sistemtico en productos
pretrminos para evitar infecciones tardas.
Sndrome de Guillain-Barr. En el sndrome en cuestin y en la polineuropata
desmielinizante inflamatoria crnica se ha demostrado que la plasmafresis tiene
eficacia equivalente a la de la inmunoglobulina intravenosa.
Sndrome de choque txico. El concentrado inmunoglobulnico intravenoso se ha
utilizado en sujetos con sndrome de choque txico grave por estafilococos o
62 INMUNIZACIN PASIVA
* US Public Health Service and Infectious Diseases Society of America. Guidelines for preventing
opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
estreptococos. Hay mayor posibilidad de obtener beneficios si se utiliza en el
comienzo de la evolucin de la enfermedad.
Otros empleos posibles. El concentrado inmunoglobulnico intravenoso puede ser
til en la anemia causada por infeccin por parvovirus B19, en sujetos con mieloma
mltiple estable expuestos a un gran peligro de infecciones repetitivas, en receptores
sin virus citomeglicos, que reciben rganos con dicho virus, en neonatos con
hipogammaglobulinemia y un factor de riesgo de infeccin o morbilidad y en la
epilepsia rebelde, sndromes vasculticos sistmicos, anemia hemoltica,
termoautoinmunitaria, trombocitopenia haloinmunitaria neonatal que no mejora
con otros tratamientos, neutropenia y mediada por mecanismos inmunitarios,
descompensacin en la miastenia grave, dermatomiositis, polimiositis y
trombocitopenia profunda que no mejora con otros tratamientos.
REACCIONES ADVERSAS A IGIV
La incidencia publicada de reacciones adversas por la administracin del
concentrado IGIV vara de 1 a 15%. Su aparicin puede disminuir si se cumplen
cuidadosamente las instrucciones del fabricante respecto de cada producto en lo
que toca a la velocidad de administracin. Las reacciones como fiebre, cefalea,
mialgias, escalofros, nuseas y vmitos a menudo dependen de la velocidad de
goteo de IGIV y por lo regular van de leves a moderadas y ceden por s solas. Las
reacciones mencionadas pueden provenir de la formacin de agregados de IgG
durante la elaboracin o el almacenamiento. Entre las reacciones menos frecuentes
y ms graves estn las de hipersensibilidad y anafilactoides caracterizadas por
congestin facial, cambios en la presin arterial y taquicardias; trastornos
tromboemblicos; meningitis asptica e insuficiencia y disfuncin renales. Se
desconocen las causas de tales reacciones.
Las reacciones anafilcticas inducidas por anticuerpos contra IgA surgen a veces
en personas con deficiencias primarias de anticuerpos en quienes falta absolutamente
IgA circulante y tienen inmunoglobulina G contra IgA. Las reacciones en cuestin
son raras en personas con panhipogammaglobulinemia, y pueden ser ms frecuentes
en sujetos con deficiencia selectiva de IgA y deficiencia de otras subclases de IgG.
En casos raros en que han surgido las reacciones vinculadas con la aparicin de
anticuerpos contra IgA, el empleo de concentrados IGIV sin IgA puede disminuir
la posibilidad de que surjan nuevas reacciones. Sin embargo, para evitar las
reacciones anafilcticas es necesario a veces utilizar concentrados globulnicos
que no tengan IgA. Ante la rareza extraordinaria de tales reacciones no se recomienda
la bsqueda sistemtica de la deficiencia de inmunoglobulina A.
En 1994 en Estados Unidos hubo un brote de infeccin por virus de hepatitis C
(HCV) entre quienes recibieron lotes de concentrados de IGIV de un solo fabricante
local. Se emprendieron cambios en la preparacin de los nuevos lotes de dichos
productos despus de tal episodio para evitar la transmisin de HCV por el
concentrado inmunoglobulnico en goteo.
PRECAUCIONES PARA EL USO DE IGIV
Se necesita gran cuidado al administrar IGIV a una persona con el antecedente de
reacciones adversas a inmunoglobulinas.
63 INMUNIZACIN PASIVA
Pueden surgir reacciones sistmicas al concentrado IGIV (vase antes en esta
seccin Reacciones adversas a IGIV), razn por la cual es importante contar a la
mano con adrenalina y otros frmacos o medios de tratar reacciones agudas.
Las reacciones adversas se pueden aliviar si se lentifica la velocidad o se disminuye
el volumen del goteo. En el caso de personas con reacciones intensas y repetitivas
que no mejoran con las medidas anteriores se puede aplicar por va intravenosa
1 a 2 mg de hidrocortisona/kg de peso, 30 min antes de la venoclisis. Tambin son
tiles medidas como recurrir a un concentrado diferente de IGIV o el tratamiento
previo con difenhidramina, acetaminofn o aspirina.
Las personas muy graves con gran deterioro de la funcin cardiaca que reciben
grandes volmenes del concentrado IGIV pueden estar expuestas a un mayor
peligro de complicaciones vasomotoras o cardiacas manifestadas por hipertensin
arterial, insuficiencia cardiaca o ambos cuadros.
No se recomienda buscar sistemticamente la deficiencia de IgA entre quienes
puedan recibir en lo futuro IGIV (vase antes en esta seccin Reacciones adversas
a IGIV).
Plasma humano
El empleo de plasma humano para erradicar enfermedades infecciosas no goza de
aceptacin unnime y sus indicaciones son pocas. Se le ha administrado en sujetos con
quemaduras en un intento de desterrar las infecciones por Pseudomonas, pero no son
suficientes los datos como para sustentar su empleo. El plasma en venoclisis ha sido til
para tratar a los lactantes que tienen enteropatas con prdida protenica. En algunos
pacientes con deficiencias de anticuerpos IgG se ha recurrido al plasma en goteo en vez
de inmunoglobulinas, en caso de presentar reacciones adversas a IG o no reaccionar al
tratamiento con tal inmunoglobulina; sin embargo, tales pacientes inmunodeficientes
pueden ser tratados con IGIV (o con la administracin subcutnea lenta de IG).
Anticuerpos de origen animal (antisueros animales)
Los productos de origen animal utilizados para evitar enfermedades infecciosas se
obtienen del suero equino. Tambin se cuenta con preparados experimentales obtenidos
de otras especies. Los productos en cuestin se obtienen al concentrar la fraccin de
globulina srica, con sulfato de amonio. Algunos de los productos (no todos) son
sometidos a digestin enzimtica para disminuir las reacciones a protenas heterlogas.
El empleo de los productos siguientes se expone en los resmenes de la seccin 3,
dedicados a enfermedades especficas:
Antitoxina botulnica (equina) que en Estados Unidos se obtiene de los Center
for Disease Control and Prevention (CDC).
Antitoxina diftrica (equina) distribuida tambin por los CDC. El nico fabricante
estadounidense ya no elabora dicho producto y el abasto actual terminar en
noviembre de 2003. Se negocia la posibilidad de contar con otro fabricante.
INDICACIONES PARA USAR ANTISUEROS DE ANIMALES
Los productos que contienen anticuerpos preparados a base de sueros de animales
conllevan un peligro especial para quien los recibe y su uso debe centrarse estrictamente
64 INMUNIZACIN PASIVA
Pueden surgir reacciones sistmicas al concentrado IGIV (vase antes en esta
seccin Reacciones adversas a IGIV), razn por la cual es importante contar a la
mano con adrenalina y otros frmacos o medios de tratar reacciones agudas.
Las reacciones adversas se pueden aliviar si se lentifica la velocidad o se disminuye
el volumen del goteo. En el caso de personas con reacciones intensas y repetitivas
que no mejoran con las medidas anteriores se puede aplicar por va intravenosa
1 a 2 mg de hidrocortisona/kg de peso, 30 min antes de la venoclisis. Tambin son
tiles medidas como recurrir a un concentrado diferente de IGIV o el tratamiento
previo con difenhidramina, acetaminofn o aspirina.
Las personas muy graves con gran deterioro de la funcin cardiaca que reciben
grandes volmenes del concentrado IGIV pueden estar expuestas a un mayor
peligro de complicaciones vasomotoras o cardiacas manifestadas por hipertensin
arterial, insuficiencia cardiaca o ambos cuadros.
No se recomienda buscar sistemticamente la deficiencia de IgA entre quienes
puedan recibir en lo futuro IGIV (vase antes en esta seccin Reacciones adversas
a IGIV).
Plasma humano
El empleo de plasma humano para erradicar enfermedades infecciosas no goza de
aceptacin unnime y sus indicaciones son pocas. Se le ha administrado en sujetos con
quemaduras en un intento de desterrar las infecciones por Pseudomonas, pero no son
suficientes los datos como para sustentar su empleo. El plasma en venoclisis ha sido til
para tratar a los lactantes que tienen enteropatas con prdida protenica. En algunos
pacientes con deficiencias de anticuerpos IgG se ha recurrido al plasma en goteo en vez
de inmunoglobulinas, en caso de presentar reacciones adversas a IG o no reaccionar al
tratamiento con tal inmunoglobulina; sin embargo, tales pacientes inmunodeficientes
pueden ser tratados con IGIV (o con la administracin subcutnea lenta de IG).
Anticuerpos de origen animal (antisueros animales)
Los productos de origen animal utilizados para evitar enfermedades infecciosas se
obtienen del suero equino. Tambin se cuenta con preparados experimentales obtenidos
de otras especies. Los productos en cuestin se obtienen al concentrar la fraccin de
globulina srica, con sulfato de amonio. Algunos de los productos (no todos) son
sometidos a digestin enzimtica para disminuir las reacciones a protenas heterlogas.
El empleo de los productos siguientes se expone en los resmenes de la seccin 3,
dedicados a enfermedades especficas:
Antitoxina botulnica (equina) que en Estados Unidos se obtiene de los Center
for Disease Control and Prevention (CDC).
Antitoxina diftrica (equina) distribuida tambin por los CDC. El nico fabricante
estadounidense ya no elabora dicho producto y el abasto actual terminar en
noviembre de 2003. Se negocia la posibilidad de contar con otro fabricante.
INDICACIONES PARA USAR ANTISUEROS DE ANIMALES
Los productos que contienen anticuerpos preparados a base de sueros de animales
conllevan un peligro especial para quien los recibe y su uso debe centrarse estrictamente
64 INMUNIZACIN PASIVA
slo en algunas indicaciones para las cuales no se dispone de los preparados
inmunoglobulnicos especficos de origen humano (como seran difteria y botulismo).
REACCIONES A SUEROS DE ANIMALES
Antes de inyectar cualquier suero de origen animal habr que interrogar al paciente
respecto de sus antecedentes de asma, rinitis alrgica y urticaria despus de haber
estado expuesto a animales o sueros animales inyectables. Los sujetos con el
antecedente de asma o reacciones alrgicas, en particular la exposicin a productos
equinos, pueden ser muy sensibles a sueros de caballos y en caso de utilizar tales
productos se seguirn las mximas precauciones. Los individuos que han recibido
sueros de animales estn expuestos a un mayor peligro de presentar reacciones
alrgicas y enfermedad del suero despus de recibir el suero de la misma especie animal.
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD EN BUSCA DE REACCIONES
A SUEROS DE ANIMALES
Se practicarn mtodos cutneos (cutirreacciones) en todo individuo que recibir
algn suero de animal, antes de aplicarlo. Las propias pruebas intradrmicas (ID)
han originado algunos casos de muerte, pero la prueba de escarificacin suele ser
innocua. Por esa razn habr que practicar dicha prueba antes de las que se hacen
con ID. No obstante, personal experto se encargar de todas las pruebas de
sensibilidad, pues conoce en detalle el tratamiento de cualquier caso de anafilaxia
aguda; es importante contar a la mano con medicamentos y equipo idneos
(vase ms adelante en esta seccin Tratamiento de reacciones anafilcticas).
Pruebas de escarificacin, picadura y puncin.* El operador aplicar una gota
de una dilucin de suero al 1:100 en una solucin de cloruro de sodio isotnica, sin
conservador, en el sitio de escarificacin, picadura o puncin superficiales en la cara
palmar del antebrazo. Tambin es necesario contar con una zona testigo positiva (con
histamina) y otra negativa (solucin salina fisiolgica) para la prueba de escarificacin.
Se considera como positiva la prueba en que se forma una roncha con eritema
perifrico alrededor por lo menos 3 mm mayor que la zona negativa testigo y que se
registra a los 15 a 20 min. El sitio testigo con histamina debe mostrar positividad para
interpretacin vlida. Si la prueba de escarificacin es negativa se practicar la prueba
intradrmica (ID).
Prueba intradrmica* (ID). Se aplica una dosis de 02 ml de una dilucin
al 1:1 000 de suero diluido en solucin salina isotnica, sin conservador,
(suficiente para que se forme una pequea roncha). Tambin hay que elaborar zonas
testigo positivas y negativas como se describi en la prueba de escarificacin. Si el
resultado de la prueba es negativo se repetir con una dilucin al 1:100. En el caso
de personas sin antecedentes de alergia a productos animales y una exposicin previa
al suero animal cabe utilizar como primera fase la dilucin al 1:100 si las pruebas
de escarificacin, picadura y puncin hechas con suero arrojaron resultados
negativos. La interpretacin es igual a la que se hace en la prueba de escarificacin.
65 INMUNIZACIN PASIVA
* Los antihistamnicos pueden inhibir las reacciones a la prueba de escarificacin, picadura y puncin
y tambin la prueba intradrmica; por tal motivo ser mejor no practicar tal prueba durante 24 h, como
mnimo, o de preferencia, 48 h despus de la administracin de dichos frmacos.
Los resultados positivos no atribuibles a una reaccin irritativa denotan
sensibilidad, si bien un resultado negativo no garantiza absolutamente que no haya
tal sensibilidad. Por tal razn, habr que aplicar con cautela el suero de animales,
incluso a personas cuyos resultados son negativos. Las pruebas de hipersensibilidad
inmediatas se realizan para identificar enfermedad mediada por IgE y no permiten
predecir otras reacciones inmunitarias, como la enfermedad del suero.
Si el resultado de la prueba intradrmica es positivo o si el antecede de anafilaxia
sistmica despus de administracin del suero en fechas pasadas sugieren fuertemente
que existi tal problema en la persona en quien la necesidad del suero es incuestionable,
se podrn emprender medidas de desensibilizacin (vase ms adelante en esta seccin
Desensibilizacin a sueros animales).
Si los datos de la anamnesis y las pruebas de sensibilidad arrojan resultados
negativos, puede aplicarse por va intramuscular la dosis indicada de suero. Habr
que observar despus al paciente durante 30 min, como mnimo. La administracin
intravenosa puede estar indicada si es indispensable lograr una concentracin alta
de anticuerpos sricos, como en el tratamiento de la difteria o del botulismo. En
tales casos habr que diluir el suero y administrarlo lentamente por va endovenosa,
siguiendo las instrucciones del fabricante. Habr que vigilar con todo cuidado al
paciente en busca de signos o sntomas de anafilaxia.
DESENSIBILIZACION A SUEROS DE ANIMALES
Los cuadros 1-9 y 1-10 sirven como gua para los mtodos de desensibilizacin en el
caso de la administracin de suero de animales. Pueden escogerse regmenes intravenoso
(cuadro 1-9), intradrmico, subcutneo o intramuscular (IM) (cuadro 1-10). Se
considera que la va intravenosa (IV) es la ms segura porque con ella se logra un
mejor control. El mtodo de desensibilizacin debe hacerlo personal experto en el
tratamiento de la anafilaxia, con frmacos apropiados y equipo a la mano (vase ms
66 INMUNIZACIN PASIVA
Cuadro 1 - 9. Desensibilizacin al suero-va intravenosa (IV)
1 1:1 000 0.1
2 1:1 000 0.3
3 1:1 000 0.6
4 1:100 0.1
5 1:100 0.3
6 1:100 0.6
7 1:10 0.1
8 1:10 0.3
9 1:10 0.6
10 Suero sin diluir 0.1
11 Suero sin diluir 0.3
12 Suero sin diluir 0.6
13 Suero sin diluir 1.0
1
Administrar en forma constante a intervalos de 15 minutos.
Nmero Dilucin del suero en Volumen de la inyeccin
de las dosis
1
solucin isotnica IV en ml
de cloruro de sodio
adelante en esta seccin Tratamiento de reacciones anafilcticas). Algunos mdicos
recomiendan usar concomitantemente un antihistamnico ingerible o parenteral (como
la difenhidramina) durante el mtodo, con cortisona o metilprednisolona intravenosas
o sin ellas. En caso de surgir signos de anafilaxia, habr que aplicar inmediatamente una
solucin de adrenalina (vase ms adelante en esta seccin Tratamiento de reacciones
anafilcticas). La administracin de los sueros durante el mtodo de desensibilizacin
debe ser ininterrumpida porque si hay alguna interrupcin se perder la proteccin
que se obtiene con la desensibilizacin.
TIPOS DE REACCIONES AL SUERO DE ANIMALES
Como resultado de la administracin de sueros de animales surgen a veces las reacciones
siguientes. De ellas, slo la anafilaxia es mediada por anticuerpos de tipo IgE, y por tal
razn, su aparicin se puede anticipar si se hacen previamente pruebas cutneas.
Reacciones febriles agudas. Las reacciones en cuestin suelen ser leves y se tratan
con antipirticos. Las reacciones graves deben ser combatidas con los antipirticos u
otros mtodos seguros para disminuir por medios fsicos la temperatura corporal.
Enfermedad del suero. Las manifestaciones que suelen comenzar siete a 10 das
(a veces tres semanas) despus de la exposicin primaria a una protena heterloga,
incluyen fiebre, urticaria o maculoppulas (90% de los casos); artritis o artralgias y
linfadenopata. En el sitio de inyeccin del suero a veces aparece edema local, unos das
antes de que surjan signos y sntomas generalizados. Tambin aparecen a veces
trastornos como angioedema, glomerulonefritis, sndrome de Guillain-Barr, neuritis
perifrica y miocarditis. Sin embargo, la enfermedad del suero puede ser poco intensa y
mostrar resolucin espontnea en cuestin de das a dos semanas. Las personas que han
recibido en fechas previas inyecciones de suero estn expuestas a un mayor peligro
cuando se repite la administracin de tal producto; en ellos el cuadro puede aparecer a
67 INMUNIZACIN PASIVA
Cuadro 1 - 10. Desensibilizacin al suero: vas intradrmica (ID),
subcutnea (SC) e intramuscular (IM)
1 ID 1:1 000 0.1
2 ID 1:1 000 0.3
3 SC 1:1 000 0.6
4 SC 1:100 0.1
5 SC 1:100 0.3
6 SC 1:100 0.6
7 SC 1:10 0.1
8 SC 1:10 0.3
9 SC 1:10 0.6
10 SC Suero sin diluir 0.1
11 SC Suero sin diluir 0.3
12 IM Suero sin diluir 0.6
13 IM Suero sin diluir 1.0
1
Administrar en forma constante a intervalos de 15 minutos.
Nmero Va de Dilucin del suero Volumen de la
de la dosis
1
administracin en solucin isotnica inyeccin ID, SC
de cloruro de sodio o IM en ml
muy breve plazo (horas a tres das) despus de haber administrado el suero. Los
antihistamnicos ayudan a combatir la enfermedad del suero porque alivian el prurito,
el edema y la urticaria. Con aspirina u otro antiinflamatorio no esteroideo se pueden
controlar fiebre, malestar, artralgias y artritis. Los corticosteroides pueden contribuir a
desterrar manifestaciones graves que no son anuladas del todo por otros agentes; un
rgimen apropiado sera el de prednisona o prednisolona en dosis teraputicas (1.5 a
2 mg/kg de peso al da; mximo, 60 mg/da) durante cinco a siete das.
Anafilaxia. La rapidez del comienzo y la intensidad global de la anafilaxia varan
considerablemente. Suele comenzar en trmino de minutos de la exposicin al agente
causal y en trminos generales cuanto ms rpido aparece ms grave ser la evolucin
global. Entre las manifestaciones ms importantes estn: 1) cutneas: prurito, congestin
facial, urticaria y angioedema; 2) respiratorias: ronquera y estridor, tos, sibilancias,
disnea y cianosis; 3) cardiovasculares: pulso dbil y acelerado, hipotensin y arritmias; y
4) vas gastrointestinales: clicos, vmitos, diarrea y xerostoma (boca seca). La anafilaxia
constituye un cuadro de urgencia mdica.
Tratamiento de las reacciones anafilcticas
El personal que administra productos biolgicos o sueros debe estar preparado para
identificar y combatir la anafilaxia sistmica. Es importante contar a la mano de manera
inmediata con medicamentos, equipo y el personal competente necesario para conservar
la ventilacin libre y para combatir el colapso cardiovascular. A veces se necesita la
transferencia apropiada y oportuna del paciente anafilctico a la unidad de cuidado
intensivo de nios o al departamento de urgencias de un hospital.
El tratamiento de urgencia de las reacciones anafilcticas sistmicas se basa en el
tipo de reaccin. En todos los casos, la adrenalina es el frmaco fundamental. Habr
que administrarla por va intramuscular para combatir los sntomas leves como prurito,
eritema, urticaria y angioedema, y seguir despus con difenhidramina, hidroxicina u
otros antihistamnicos ingeridos o aplicados por va parenteral (vanse cuadros 1-11 y
1-12). Despus de la administracin intramuscular se alcanzan concentraciones mayores
y ms rpidamente de adrenalina, razn por la cual ya no se recomienda la aplicacin
subcutnea. Si los sntomas persisten o reaparecen, cabe repetir la administracin de
dicha catecolamina cada 10 a 20 min en un total de tres dosis. Si mejora el paciente
con tal esquema y su estado es estable, pueden administrarse durante 24 o 48 h ms
antihistamnicos ingeribles y quiz corticosteroides por va oral (1.5 a 2.0 mg/kg de
peso al da, de prednisona; mximo, 60 mg/da).
La anafilaxia sistmica ms grave o que puede ser letal que incluye broncospasmo
profundo, edema larngeo, deterioro ventilatorio de otro tipo, choque y colapso
cardiovascular obliga a emprender terapia adicional. Habr que iniciar a brevsimo
plazo medidas para conservar el libre trnsito de aire (ventilacin) y administrar
oxgeno. Puede estar indicada la adrenalina intravenosa y para usarla por esa va habr
que diluir partiendo de una base acuosa al 1:1 000 hasta obtener una dilucin de
1:10 000 con solucin salina fisiolgica (cuadro 1-11). Es preferible el goteo continuo
lento para administracin endovenosa rpida y repetida. Para combatir el broncospasmo
conviene usar el albuterol nebulizado (cuadro 1-12). Tambin habr que recurrir a la
venoclisis rpida con solucin salina fisiolgica, solucin de Ringer con lactato u otras
soluciones isotnicas para conservar la tensin arterial y as compensar la prdida del
volumen intravascular circulante.
68 INMUNIZACIN PASIVA
muy breve plazo (horas a tres das) despus de haber administrado el suero. Los
antihistamnicos ayudan a combatir la enfermedad del suero porque alivian el prurito,
el edema y la urticaria. Con aspirina u otro antiinflamatorio no esteroideo se pueden
controlar fiebre, malestar, artralgias y artritis. Los corticosteroides pueden contribuir a
desterrar manifestaciones graves que no son anuladas del todo por otros agentes; un
rgimen apropiado sera el de prednisona o prednisolona en dosis teraputicas (1.5 a
2 mg/kg de peso al da; mximo, 60 mg/da) durante cinco a siete das.
Anafilaxia. La rapidez del comienzo y la intensidad global de la anafilaxia varan
considerablemente. Suele comenzar en trmino de minutos de la exposicin al agente
causal y en trminos generales cuanto ms rpido aparece ms grave ser la evolucin
global. Entre las manifestaciones ms importantes estn: 1) cutneas: prurito, congestin
facial, urticaria y angioedema; 2) respiratorias: ronquera y estridor, tos, sibilancias,
disnea y cianosis; 3) cardiovasculares: pulso dbil y acelerado, hipotensin y arritmias; y
4) vas gastrointestinales: clicos, vmitos, diarrea y xerostoma (boca seca). La anafilaxia
constituye un cuadro de urgencia mdica.
Tratamiento de las reacciones anafilcticas
El personal que administra productos biolgicos o sueros debe estar preparado para
identificar y combatir la anafilaxia sistmica. Es importante contar a la mano de manera
inmediata con medicamentos, equipo y el personal competente necesario para conservar
la ventilacin libre y para combatir el colapso cardiovascular. A veces se necesita la
transferencia apropiada y oportuna del paciente anafilctico a la unidad de cuidado
intensivo de nios o al departamento de urgencias de un hospital.
El tratamiento de urgencia de las reacciones anafilcticas sistmicas se basa en el
tipo de reaccin. En todos los casos, la adrenalina es el frmaco fundamental. Habr
que administrarla por va intramuscular para combatir los sntomas leves como prurito,
eritema, urticaria y angioedema, y seguir despus con difenhidramina, hidroxicina u
otros antihistamnicos ingeridos o aplicados por va parenteral (vanse cuadros 1-11 y
1-12). Despus de la administracin intramuscular se alcanzan concentraciones mayores
y ms rpidamente de adrenalina, razn por la cual ya no se recomienda la aplicacin
subcutnea. Si los sntomas persisten o reaparecen, cabe repetir la administracin de
dicha catecolamina cada 10 a 20 min en un total de tres dosis. Si mejora el paciente
con tal esquema y su estado es estable, pueden administrarse durante 24 o 48 h ms
antihistamnicos ingeribles y quiz corticosteroides por va oral (1.5 a 2.0 mg/kg de
peso al da, de prednisona; mximo, 60 mg/da).
La anafilaxia sistmica ms grave o que puede ser letal que incluye broncospasmo
profundo, edema larngeo, deterioro ventilatorio de otro tipo, choque y colapso
cardiovascular obliga a emprender terapia adicional. Habr que iniciar a brevsimo
plazo medidas para conservar el libre trnsito de aire (ventilacin) y administrar
oxgeno. Puede estar indicada la adrenalina intravenosa y para usarla por esa va habr
que diluir partiendo de una base acuosa al 1:1 000 hasta obtener una dilucin de
1:10 000 con solucin salina fisiolgica (cuadro 1-11). Es preferible el goteo continuo
lento para administracin endovenosa rpida y repetida. Para combatir el broncospasmo
conviene usar el albuterol nebulizado (cuadro 1-12). Tambin habr que recurrir a la
venoclisis rpida con solucin salina fisiolgica, solucin de Ringer con lactato u otras
soluciones isotnicas para conservar la tensin arterial y as compensar la prdida del
volumen intravascular circulante.
68 INMUNIZACIN PASIVA
69 INMUNIZACIN PASIVA
Cuadro 1 - 11. Adrenalina en el tratamiento de la anafilaxia
1
Administracin intramuscular
Adrenalina 1:1 000 (solucin acuosa): 0.01 ml/kg de peso por dosis hasta 0.5 ml y repetir cada
10-20 min en un total de tres dosis
2
Administracin intravenosa
Se aplica una inyeccin inicial intravenosa rpida de adrenalina a personas que no mejoran con
la adrenalina intramuscular, con dilucin de 1:10 000 y no una dilucin de 1:1 000. Esta
ltima dilucin se elabora con 1 ml de la dilucin al 1:1 000 en 9 ml de solucin salina
fisiolgica. La dosis es de 1 mg/kg de peso o 0.01 ml/kg de la dilucin al 1:10 000.
Conviene iniciar el goteo continuo si se necesitan dosis repetidas. Se introduce inicialmente
1 mg (1 ml) de la dilucin al 1:1 000 de adrenalina adicionada a 250 ml de solucin
glucosada al 5%, con lo cual se obtiene una concentracin de 4 g/ml, inicialmente con un
ritmo de 0.1 g/kg/min que se aumenta poco a poco hasta 1.5 g/kg de peso/min para
conservar la tensin arterial.
1
Adems de la adrenalina son de mxima importancia conservar la ventilacin (libre trnsito de aire) y la
administracin de oxgeno.
2
Si se aplica en forma inyectable algn agente que causa reaccin anafilctica, puede inyectarse la
adrenalina en el mismo sitio para lentificar la absorcin.
En algunos casos, se necesitan los inotrpicos como la dopamina (cuadro 1-12)
para conservar la tensin arterial. La combinacin de agentes de bloqueo de receptores
H
1
y H
2
histamnicos (vase cuadro 1-12) puede tener efecto sinrgico y conviene
utilizarla. Los corticosteroides pueden usarse en todos los casos de anafilaxia,
excepto en los benignos y que han mejorado a breve plazo con las medidas iniciales
(cuadro 1-12). Sin embargo, no hay datos que corroboren la utilidad de ellos para
combatir dicho cuadro y, por tal razn, no se les considera como frmacos de
primera lnea.
Es importante observar durante varias horas en una instalacin apropiada
a todo nio que muestra signos y sntomas de anafilaxia sistmica, sea cual sea
su gravedad. La anafilaxia bifsica y tarda puede aliviarse con la administracin
temprana de corticosteroides ingeribles; sin embargo, no se ha corroborado
plenamente la utilidad de dichos productos contra los dos cuadros mencionados.
Por esa causa, habr que observar a los pacientes incluso despus de que han cedido
los sntomas inmediatos. No se ha definido un periodo especfico de observacin pero
sera razonable observar durante 4 h a la persona en caso de episodios leves y quiz
inclusive 24 h en el caso de episodios graves.
La anafilaxia que surge en sujetos que ya han estado recibiendo agentes
de bloqueo adrenrgicos beta constituye una situacin peculiar. En dichas
personas es probable que las manifestaciones sean ms profundas y casi no mejoren
con la adrenalina y otros agonistas adrenrgicos beta. Quiz convenga un esquema
ms intensivo con dicha catecolamina para superar el bloqueo de receptores
en algunos pacientes. Algunos expertos recomiendan el uso de glucagon IV
contra manifestaciones cardiovasculares, y atropina inhalada para tratar la
bradicardia o el broncospasmo.
70 INMUNIZACIN PASIVA
Cuadro 1.12. Dosis de los frmacos secundarios ms usados
para combatir la anafilaxia
Agentes de bloqueo H
1
(antihistamnicos)
Difenhidramina Oral, IM, IV: 1-2 mg/kg de peso cada 4-6 h
(dosis nica mxima, 100 mg)
Hidroxicina Oral, IM: 0.5-1 mg/kg de peso cada 4-6 h
(dosis nica mxima, 100 mg)
Agentes de bloqueo H
2
(tambin antihistamnicos)
Cimetidina IV: 5 mg/kg de peso lentamente en 15 min,
cada 6-8 h (dosis nica mxima, 300 mg)
Ranitidina IV: 1 mg/kg de peso, lentamente en 15 min,
cada 6-8 h (dosis nica mxima, 50 mg)
Corticosteroides
Hidrocortisona IV: 100-200 mg, cada 4-6 h
Metilprednisolona IV: 1.5-2 mg/kg cada 4-6 h (dosis nica
mxima, 60 mg)
Prednisona Oral: dosis matinal nica, 1.5-2 mg/kg de peso
(dosis nica mxima, 60 mg); utilizar los
corticosteroides todo el tiempo que sean
necesarios
Agonistas beta
2
Albuterol Solucin de nebulizador: 0.5% (5 mg/ml),
0.05-0.15 mg/kg por dosis en 2 a 3 ml de
solucin isotnica de cloruro de sodio, hasta
un mximo de 5.0 mg por dosis cada 20 min
durante 1 a 2 h o 0.5 mg/kg/h por
nebulizacin continua (15 mg/h, dosis
mxima)
Otros
Dopamina IV: 5-20 g/kg/min. La mezcla de 150 mg de
dopamina con 250 ml de soluciones salina
o glucosada al 5% en agua originar una
solucin que si se introduce con un ritmo
de 1 ml/kg/h, har que el paciente reciba
10 g/kg/min. La solucin no deber
contener bicarbonato, que puede inactivar
la dopamina
Oral, por la boca; IM, intramuscular; IV, intravenosa.
Frmaco Dosis
VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS
CLNICAS ESPECIALES
Productos pretrmino y de bajo peso neonatal*
Los productos que han nacido antes de las 37 semanas de gestacin y los que tienen
bajo peso (menos de 2 500 g), con unas cuantas excepciones, sistemticamente deben
recibir todas las vacunas en la misma edad cronolgica que los productos a trmino. La
edad gestacional y el peso natal no son factores limitantes cuando se decide si hay que
aplicar con base en el calendario vacunas a un prematuro clnicamente estable. Los
estudios han indicado disminucin de las respuestas inmunitarias a algunas vacunas
aplicadas a productos de bajsimo peso (<1 500 g), peso extraordinariamente bajo
(<1 000 g) o edad gestacional muy temprana (<29 semanas), pero casi todos los
productos pretrmino generan suficientes anticuerpos inducidos por la vacuna como
para evitar enfermedades. Es importante no disminuir la dosis ni fraccionar las vacunas
que se aplican normalmente a los productos a trmino cuando se administren en
productos pretrmino y de bajo peso neonatal.
Los productos pretrmino y de bajo peso neonatal toleran casi todas las vacunas
propias de la infancia, de la misma forma que lo hacen los productos a trmino.
Despus de utilizar vacunas contra tos ferina, con productos acelulares en un reducido
nmero de recin nacidos de muy bajo peso neonatal no se ha informado de la
aparicin de apnea, que segn algunos sealamientos surga en tales pequeos es decir,
que tenan menos de 31 semanas de gestacin, despus de utilizar la vacuna con
toxoides de difteria y ttanos y microorganismos completos de tos ferina (diphtheria
and tetanus toxoids and whole-cell pertussis, DTwP). Sin embargo, segn algunos
sealamientos los productos pretrmino que han recibido vacuna de conjugado
neumoccico heptavalente (heptavalent pneumococcal conjugate vaccine, PCV7) junto
con vacunas DTwP y la que se hace contra Haemophilus influenzae de tipo b (Hib) han
experimentado convulsiones febriles benignas ms a menudo que los productos a
trmino que recibieron las mismas vacunas.
A todos los productos pretrmino mdicamente estables que estn hospitalizados al
cumplir dos meses de edad cronolgica se aplicarn todas las vacunas recomendadas
para esa edad (vase Calendario de vacunaciones recomendadas en la niez y la
adolescencia, fig. 1-1). Se define al pequeo mdicamente estable como aquel que no
necesita tratamiento ininterrumpido contra infecciones graves; que no tiene
enfermedades metablicas ni inestabilidad renal, cardiovascular o respiratoria o que
tiene una evolucin clnica de recuperacin sostenida y crecimiento uniforme. Todas las
vacunas exigidas a los dos meses de vida pueden aplicarse de manera simultnea a los
productos pretrmino y de bajo peso neonatal. Sin embargo, los productos pretrmino
hospitalizados que tienen pocos sitios para inyeccin pueden beneficiarse si se alargan
los intervalos entre una y otra aplicaciones de sus vacunas primarias. La seleccin
de la longitud de la aguja utilizada para la aplicacin intramuscular de vacunas depende
71 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Immunization of preterm and low
birth weight infants. Pediatrics. En prensa.
de la masa muscular til del prematuro y quiz sea menor que la longitud estndar
(2.1 cm) recomendadas en los productos a trmino.
La vacuna contra hepatitis B aplicada a un producto pretrmino y los de bajo peso
neonatal, que pesan 2 000 g al nacer, origina una respuesta inmunitaria similar a la
obtenida en lactantes a trmino. Por tal razn, los pequeos pretrmino mdicamente
estables que pesan ms de 2 000 g y cuya madre no tiene el antgeno de superficie
de hepatitis B (hepatitis B surface antigen, HBsAg) pueden recibir la primera dosis de
la vacuna contra dicha enfermedad al nacer o poco despus. En el pequeo pretrmino
mdicamente inestable que pesa ms de 2 000 g y cuya madre no tiene el antgeno
mencionado se puede diferir la aplicacin de la vacuna contra dicha forma de hepatitis
hasta que se haya estabilizado su estado clnico. Las cifras de seroconversin y las
concentraciones de anticuerpos en productos de muy bajo peso y extraordinariamente
bajo peso, que han recibido vacuna contra hepatitis B poco despus de nacer, por lo
regular son menores que las observadas en productos a trmino vacunados al nacer
y en pequeos pretrmino vacunados en etapa ulterior. Sin embargo, la vacuna contra
hepatitis B al parecer protege a los pequeos pretrmino cuya madre muestra el
antgeno de superficie comentado (HBsAg-positiva), contra las complicaciones que
surgen con la exposicin perinatal al virus y la infeccin por hepatitis B, sea cual sea su
peso al nacer. Algunos estudios han confirmado que la edad cronolgica de un pequeo
pretrmino mdicamente estable, para la fecha de recibir la primera dosis de vacuna
contra hepatitis B, es el elemento que mejor predice el logro de la seroconversin, sean
cuales sean el peso neonatal o la edad gestacional al nacer el pequeo. Tambin un
elemento que puede predecir la reactividad inmunitaria es el incremento ponderal
constante por parte del prematuro despus de recibir la primera dosis de vacuna contra
hepatitis B. Los pequeos mdicamente estables con crecimiento constante y que pesan
menos de 2 000 g, muestran respuestas de anticuerpos predecibles, congruentes y
suficientes al virus de hepatitis B de la vacuna cuando se le aplica este preparado, a los
30 das de edad, como primera aplicacin. Los pequeos pretrmino que pesan menos
de 2 000 g que tienen un estado lo suficientemente sano como para ser dados de alta
antes de cumplir 30 das de edad cronolgica pueden recibir en el momento del alta la
vacuna contra hepatitis B (vase Hepatitis B, seccin 3). Comenzar la serie de vacuna
contra hepatitis B al mes de edad, sea cual sea el peso del pequeo pretrmino, brinda
ms opciones de cumplir el calendario de vacunaciones en la sala de cunas de asistencia
especial, disminuye el nmero de inyecciones simultneas a los dos meses de vida
(cuando es necesario hacer las dems vacunaciones recomendadas en nios); brinda
proteccin ms temprana a pequeos pretrmino vulnerables que muy a menudo
reciben mltiples hemoderivados y son sometidos a intervenciones quirrgicas y
aminora el peligro de transmisin horizontal de portadores crnicos ocultos de hepatitis
B en miembros de la familia, visitantes del hospital y otros cuidadores. Los estudios
tambin han sealado que cuanto ms cercana se aplique la vacuna contra hepatitis B
a la fecha del nacimiento, mayor ser la posibilidad de completar puntualmente y en
forma oportuna todas las vacunas para los nios.
Todos los productos pretrmino y con bajo peso neonatal cuya madre muestra el
antgeno de superficie (HBsAg-positiva) deben recibir el concentrado inmunoglobulnico
contra hepatitis B (hepatitis B immune globulin, HBIG) en trmino de 12 h del
nacimiento y tambin al mismo tiempo vacuna contra la hepatitis mencionada, en
sitios diferentes (vase Hepatitis B, seccin 3). Si al nacer el pequeo se desconoce el
estado de la madre en cuanto al antgeno en cuestin, los productos pretrmino o de
72 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
bajo peso deben recibir la vacuna contra la hepatitis B de acuerdo con las recomendaciones
que se hacen para pequeos que son hijos de madres que tienen el antgeno de
superficie comentado. En el caso de esquemas de inmunoprofilaxia contra hepatitis B
en productos pretrmino y de bajo peso neonatal que son hijos de madres sin el
antgeno en cuestin, que tienen el antgeno o aquellas de las que se desconoce el
estado antignico, conviene consultar el cuadro 3-26 y Consideraciones especiales en
Hepatitis B, seccin 3.
Se considera que todos los productos pretrmino estn expuestos a un mayor
peligro de complicaciones de la influenza, razn por la cual, habr que aplicar dos dosis
de vacuna con virus inactivado de dicha enfermedad con una diferencia de un mes,
comenzando a los seis meses de edad cronolgica, antes que comience la estacin de la
influenza (vase Influenza, seccin 3). Los pequeos pretrmino que tienen menos
de seis meses de vida y los lactantes con complicaciones crnicas de la premadurez, de
cualquier edad, son extraordinariamente vulnerables si se exponen al virus de influenza,
de forma que es prudente que reciban la vacuna con el virus inactivado de dicha
enfermedad, cada ao, los contactos dentro del hogar, los encargados de la atencin de
nios y el personal de salas de cuna del hospital que atienden a los productos
pretrmino (vase Influenza, seccin 3). Todos los productos pretrmino que tienen
menos de 32 semanas de edad gestacional y los nios con neumopata crnica y
trastornos cardiovasculares especficos, hasta los dos aos de edad, pueden beneficiarse
de la inmunoprofilaxia mensual con palivizumab (anticuerpo monoclonal contra el
virus sincitial respiratorio) durante la estacin de ataque del virus sincitial mencionado.
Algunos pequeos escogidos, que tienen 32 a 35 semanas de edad gestacional pueden
beneficiarse tambin de dicha profilaxia (vase Respiratorio, virus sincitial, seccin 3).
El palivizumab no interfiere con la administracin de las vacunaciones habituales
infantiles a productos pretrmino o de bajo peso neonatal. El concentrado de
inmunoglobulina intravenosa contra el virus sincitial respiratorio tiene escasa aplicacin
en los pequeos pretrmino con cuadros clnicos primarios especficos.
Embarazo
La vacunaciones en el embarazo imponen riesgos tericos al feto. Ninguna prueba ha
indicado que las vacunas actuales tengan efectos nocivos en el producto, pero las
embarazadas deben ser vacunadas slo si hay pocas posibilidades de que la vacuna
origine dao, sea grande el peligro de exposicin a la enfermedad y la infeccin
imponga un riesgo significativo a la gestante o al feto. Si se piensa aplicar una vacuna
en el embarazo, una precaucin razonable para llevar al mnimo la preocupacin en
cuanto a la posible teratogenicidad sera administrarla hasta el segundo o tercer
trimestre, en la medida de lo posible.
Las nicas vacunas recomendadas sistemticamente para administrar durante el
embarazo en Estados Unidos, a condicin de que por lo dems estn indicadas (para
vacunacin primaria o refuerzo), son las del ttanos, la difteria y la influenza. La
embarazada que no ha recibido la dosis de refuerzo del toxoide diftrico y tetnico (Td)
en los ltimos 10 aos debe recibir tal refuerzo, y las mujeres no vacunadas o aquellas en
que hubo vacunacin incompleta deben completar la serie primaria. En pases
en desarrollo con una elevada incidencia de ttanos neonatal se administra
sistemticamente el toxoide de difteria y ttanos durante el embarazo, sin pruebas de
efectos adversos y con disminucin notable de la frecuencia de ttanos neonatal.
73 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
bajo peso deben recibir la vacuna contra la hepatitis B de acuerdo con las recomendaciones
que se hacen para pequeos que son hijos de madres que tienen el antgeno de
superficie comentado. En el caso de esquemas de inmunoprofilaxia contra hepatitis B
en productos pretrmino y de bajo peso neonatal que son hijos de madres sin el
antgeno en cuestin, que tienen el antgeno o aquellas de las que se desconoce el
estado antignico, conviene consultar el cuadro 3-26 y Consideraciones especiales en
Hepatitis B, seccin 3.
Se considera que todos los productos pretrmino estn expuestos a un mayor
peligro de complicaciones de la influenza, razn por la cual, habr que aplicar dos dosis
de vacuna con virus inactivado de dicha enfermedad con una diferencia de un mes,
comenzando a los seis meses de edad cronolgica, antes que comience la estacin de la
influenza (vase Influenza, seccin 3). Los pequeos pretrmino que tienen menos
de seis meses de vida y los lactantes con complicaciones crnicas de la premadurez, de
cualquier edad, son extraordinariamente vulnerables si se exponen al virus de influenza,
de forma que es prudente que reciban la vacuna con el virus inactivado de dicha
enfermedad, cada ao, los contactos dentro del hogar, los encargados de la atencin de
nios y el personal de salas de cuna del hospital que atienden a los productos
pretrmino (vase Influenza, seccin 3). Todos los productos pretrmino que tienen
menos de 32 semanas de edad gestacional y los nios con neumopata crnica y
trastornos cardiovasculares especficos, hasta los dos aos de edad, pueden beneficiarse
de la inmunoprofilaxia mensual con palivizumab (anticuerpo monoclonal contra el
virus sincitial respiratorio) durante la estacin de ataque del virus sincitial mencionado.
Algunos pequeos escogidos, que tienen 32 a 35 semanas de edad gestacional pueden
beneficiarse tambin de dicha profilaxia (vase Respiratorio, virus sincitial, seccin 3).
El palivizumab no interfiere con la administracin de las vacunaciones habituales
infantiles a productos pretrmino o de bajo peso neonatal. El concentrado de
inmunoglobulina intravenosa contra el virus sincitial respiratorio tiene escasa aplicacin
en los pequeos pretrmino con cuadros clnicos primarios especficos.
Embarazo
La vacunaciones en el embarazo imponen riesgos tericos al feto. Ninguna prueba ha
indicado que las vacunas actuales tengan efectos nocivos en el producto, pero las
embarazadas deben ser vacunadas slo si hay pocas posibilidades de que la vacuna
origine dao, sea grande el peligro de exposicin a la enfermedad y la infeccin
imponga un riesgo significativo a la gestante o al feto. Si se piensa aplicar una vacuna
en el embarazo, una precaucin razonable para llevar al mnimo la preocupacin en
cuanto a la posible teratogenicidad sera administrarla hasta el segundo o tercer
trimestre, en la medida de lo posible.
Las nicas vacunas recomendadas sistemticamente para administrar durante el
embarazo en Estados Unidos, a condicin de que por lo dems estn indicadas (para
vacunacin primaria o refuerzo), son las del ttanos, la difteria y la influenza. La
embarazada que no ha recibido la dosis de refuerzo del toxoide diftrico y tetnico (Td)
en los ltimos 10 aos debe recibir tal refuerzo, y las mujeres no vacunadas o aquellas en
que hubo vacunacin incompleta deben completar la serie primaria. En pases
en desarrollo con una elevada incidencia de ttanos neonatal se administra
sistemticamente el toxoide de difteria y ttanos durante el embarazo, sin pruebas de
efectos adversos y con disminucin notable de la frecuencia de ttanos neonatal.
73 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Los estudios indican que las mujeres en el segundo y tercer trimestres del embarazo
y el puerperio temprano, que no tienen otros factores de riesgo subyacentes, estn
expuestas a un mayor peligro de complicaciones y hospitalizacin por la influenza. Por
tal motivo, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los CDC
recomienda aplicar la vacuna hecha de virus inactivado de influenza a toda mujer que
ha rebasado las 14 semanas del embarazo, durante la temporada de influenza (vase
Influenza, seccin 3).
Las vacunas antineumoccicas se pueden aplicar a la embarazada que est expuesta
a un gran peligro de enfermedad grave o complicada por infeccin con Streptococcus
pneumoniae. A las embarazadas tambin se aplicarn, si as conviene, las vacunas contra
las hepatitis A o B. No se dispone de datos sobre la inocuidad de las vacunas en el feto,
pero no cabra esperar riesgo alguno porque ellas contienen virus inactivado por formol
(hepatitis A), o el antgeno infectante de superficie (hepatitis B). A diferencia de ello, la
infeccin con cualquiera de los dos agentes en una embarazada originar enfermedad
grave en ella y en el caso de la hepatitis B, infeccin crnica en el neonato.
El embarazo constituye una contraindicacin para aplicar todas las vacunas hechas
de virus vivos, excepto cuando la susceptibilidad y la exposicin son muy probables y la
enfermedad por evitar constituye una amenaza mayor que la vacuna, para la mujer o el
feto. Si bien una vacuna de virus vivos slo plantea un riesgo terico para el feto, la
cifra bsica es decir, en la poblacin general, de anomalas en embarazos no
complicados, puede ocasionar un defecto que podra atribuirse inapropiadamente a la
vacuna. Por esa razn ser mejor no usarlas durante la gestacin. A pesar de ello, cabe
aplicar la vacuna contra la fiebre amarilla a la embarazada expuesta al riesgo sustancial
de una exposicin inminente a la infeccin como en algunas circunstancias de viajes
internacionales. Las embarazadas a quienes se ha vacunado en forma completa o parcial
contra el virus de poliomielitis pueden recibir la vacuna del virus poliomieltico
inactivado (inactivated poliovirus, IPV). En el caso de mujeres no vacunadas se
recomienda que todas las dosis sean de vacuna IPV (vase Poliomieltico, infecciones
por virus, seccin 3).
Las vacunas contra sarampin, parotiditis, rubola y varicela estn contraindicadas
en las embarazadas, razn por la cual se harn todos los intentos por vacunar a las
mujeres susceptibles contra las cuatro enfermedades comentadas antes de que se
embarace la paciente. A pesar de que slo tiene inters terico, no se ha sealado
ningn caso de embriopata causada por la vacuna contra la rubola. Las pruebas
acumuladas demuestran que la administracin inadvertida de la vacuna contra la
rubola a embarazadas susceptibles, slo en raras ocasiones (si es que as ocurre) origina
defectos congnitos. Tambin se desconoce el efecto (si lo hay) que tiene la vacuna
contra la varicela en el feto. Los fabricantes, en colaboracin con los CDC en Estados
Unidos han establecido el Registro VARIVAX de Embarazos para conocer y vigilar los
resultados para la madre y el feto, de mujeres que reciben inadvertidamente vacunas
contra la varicela desde tres meses antes del embarazo hasta cualquier fecha durante l.
De marzo de 1995 a marzo de 2002, en Estados Unidos se notificaron a dicho registro
los casos de 462 mujeres (110 de las cuales eran seronegativas) que recibieron
inadvertidamente la vacuna contra la varicela antes del embarazo o durante el mismo,
y cuyos resultados de la gestacin se conocen. Ninguno de los productos procreados
tena cuadros clnicos de varicela congnita, aunque tres haban tenido malformaciones
congnitas, que es la cifra de anomalas de este tipo en la poblacin general. Conviene
la notificacin de casos y puede hacerse telefnicamente (1-800-986-8999). La
74 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
embarazada o cualquier miembro del ncleo familiar no constituyen ninguna
contraindicacin para que se vacune contra la varicela a un nio en dicho hogar. Segn
sealamientos slo en raras ocasiones y en presencia de una erupcin vinculada con la
vacuna ha habido transmisin del virus vacunal de quien ha recibido la vacuna y que es
inmunocompetente, a una persona susceptible (Vase Varicela-zoster, infecciones por
el virus, seccin 3).
Nios inmunodeficientes
DEFICIENCIAS INMUNITARIAS PRIMARIA Y SECUNDARIA
La inocuidad y eficacia de las vacunas en personas con deficiencias inmunitarias
dependen de la naturaleza y el grado de la inmunosupresin. Las personas con
inmunodeficiencia varan cuantitativamente en lo que toca a inmunosupresin y
tambin en su susceptibilidad a la infeccin. Los nios inmunodeficientes constituyen
una poblacin heterognea respecto de las vacunaciones. Los cuadros de
inmunodeficiencia se pueden agrupar en primarios y secundarios (adquiridos). Los
cuadros primarios del sistema inmunitario por lo comn son hereditarios e incluyen
alteraciones en la inmunidad mediada por linfocitos B (humoral), inmunidad mediada
por linfocitos T (celular), complemento y funcin fagocitaria. Los trastornos
secundarios son adquiridos y se observan en personas con infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), sndrome de inmunodeficiencia adquirida o
cnceres; personas que han recibido un trasplante y otras que reciben terapia
inmunosupresora o radioterapia (vase cuadro 1-13). Es escasa la experiencia
acumulada con la aplicacin de vacunas en nios inmunodeficientes; en casi todas las
situaciones las consideraciones tericas son la nica orientacin para aplicar la vacuna,
porque no se ha acumulado experiencia con vacunas especficas en personas con
trastornos especficos. Sin embargo, datos acumulados en lactantes infectados con VIH,
permiten tener confianza en cuanto a la cifra pequea de reacciones adversas en dichos
pacientes despus de la vacunacin.
Vacunas de virus vivos. En trminos generales, toda persona con inmunodeficiencia
profunda o en la que se desconoce su estado inmunitario, no debe recibir vacunas de
virus o bacterias vivos por el peligro de que las cepas vacunales originen la enfermedad.
A pesar de que se insiste en las precauciones, contraindicaciones y la eficacia subptima
de las vacunaciones en pacientes inmunodeficientes, algunos nios con tal problema
pueden beneficiarse del uso especial y tambin de algunas de las vacunaciones
recomendadas sistemticamente.
Vacunas de virus o bacterias inactivadas e inmunizacin pasiva. Las vacunas
de grmenes inactivados y los preparados de inmunoglobulinas (concentrados) deben
utilizarse cuando convengan, dado que el riesgo de complicaciones con su uso no
aumenta en personas inmunodeficientes. Sin embargo, pueden variar y tal vez sean
inadecuadas las respuestas inmunitarias de nios inmunodeficientes a vacunas de
productos inactivados (como DTaP, hepatitis B o A, virus poliomieltico inactivado,
Hib, neumococos y virus de influenza). Por las razones comentadas, puede disminuir
sustancialmente la capacidad inmungena de la vacuna en los nios en cuestin. En el
caso de menores con inmunodeficiencia secundaria, la posibilidad de desencadenar
una respuesta inmunolgica adecuada depende de la fecha en que se produjo la
inmunosupresin. En nios en quienes se interrumpe la terapia inmunosupresora, surge
75 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
embarazada o cualquier miembro del ncleo familiar no constituyen ninguna
contraindicacin para que se vacune contra la varicela a un nio en dicho hogar. Segn
sealamientos slo en raras ocasiones y en presencia de una erupcin vinculada con la
vacuna ha habido transmisin del virus vacunal de quien ha recibido la vacuna y que es
inmunocompetente, a una persona susceptible (Vase Varicela-zoster, infecciones por
el virus, seccin 3).
Nios inmunodeficientes
DEFICIENCIAS INMUNITARIAS PRIMARIA Y SECUNDARIA
La inocuidad y eficacia de las vacunas en personas con deficiencias inmunitarias
dependen de la naturaleza y el grado de la inmunosupresin. Las personas con
inmunodeficiencia varan cuantitativamente en lo que toca a inmunosupresin y
tambin en su susceptibilidad a la infeccin. Los nios inmunodeficientes constituyen
una poblacin heterognea respecto de las vacunaciones. Los cuadros de
inmunodeficiencia se pueden agrupar en primarios y secundarios (adquiridos). Los
cuadros primarios del sistema inmunitario por lo comn son hereditarios e incluyen
alteraciones en la inmunidad mediada por linfocitos B (humoral), inmunidad mediada
por linfocitos T (celular), complemento y funcin fagocitaria. Los trastornos
secundarios son adquiridos y se observan en personas con infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), sndrome de inmunodeficiencia adquirida o
cnceres; personas que han recibido un trasplante y otras que reciben terapia
inmunosupresora o radioterapia (vase cuadro 1-13). Es escasa la experiencia
acumulada con la aplicacin de vacunas en nios inmunodeficientes; en casi todas las
situaciones las consideraciones tericas son la nica orientacin para aplicar la vacuna,
porque no se ha acumulado experiencia con vacunas especficas en personas con
trastornos especficos. Sin embargo, datos acumulados en lactantes infectados con VIH,
permiten tener confianza en cuanto a la cifra pequea de reacciones adversas en dichos
pacientes despus de la vacunacin.
Vacunas de virus vivos. En trminos generales, toda persona con inmunodeficiencia
profunda o en la que se desconoce su estado inmunitario, no debe recibir vacunas de
virus o bacterias vivos por el peligro de que las cepas vacunales originen la enfermedad.
A pesar de que se insiste en las precauciones, contraindicaciones y la eficacia subptima
de las vacunaciones en pacientes inmunodeficientes, algunos nios con tal problema
pueden beneficiarse del uso especial y tambin de algunas de las vacunaciones
recomendadas sistemticamente.
Vacunas de virus o bacterias inactivadas e inmunizacin pasiva. Las vacunas
de grmenes inactivados y los preparados de inmunoglobulinas (concentrados) deben
utilizarse cuando convengan, dado que el riesgo de complicaciones con su uso no
aumenta en personas inmunodeficientes. Sin embargo, pueden variar y tal vez sean
inadecuadas las respuestas inmunitarias de nios inmunodeficientes a vacunas de
productos inactivados (como DTaP, hepatitis B o A, virus poliomieltico inactivado,
Hib, neumococos y virus de influenza). Por las razones comentadas, puede disminuir
sustancialmente la capacidad inmungena de la vacuna en los nios en cuestin. En el
caso de menores con inmunodeficiencia secundaria, la posibilidad de desencadenar
una respuesta inmunolgica adecuada depende de la fecha en que se produjo la
inmunosupresin. En nios en quienes se interrumpe la terapia inmunosupresora, surge
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una respuesta adecuada por lo comn entre los tres y los 12 meses despus de
suspender la aplicacin. Hay que aplicar cada ao la vacuna de virus de influenza
inactivados a los nios inmunosuprimidos de seis meses de edad y mayores antes de
cada temporada de influenza. En nios con cnceres se aplicar la vacuna contra la
influenza no antes de tres a cuatro semanas despus de interrumpir la quimioterapia y
cuando el nmero de granulocitos y linfocitos perifricos exceda de 1 000 clulas/l
(1.0 x 10
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/L).
Inmunodeficiencias primarias. Hay que pensar en la aplicacin de vacunas contra
el sarampin y la varicela en nios con trastornos de linfocitos B; sin embargo, quiz
no se desencadene la respuesta a base de anticuerpos, por la enfermedad primaria y
porque peridicamente la persona recibe concentrado de inmunoglobulina intravenosa
(IGIV). Todas las dems vacunas de grmenes vivos estn contraindicadas en casi todos
los pacientes con defectos de linfocitos B, salvo la deficiencia de inmunoglobulina A
(IgA). Las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en todos los nios con trastornos
de la funcin inmunitaria mediados por linfocitos T (vase cuadro 1-13). En nios con
trastornos de la funcin de linfocitos T han surgido infecciones letales por los virus de
poliomielitis y vacunal del sarampin, despus de recibir las vacunas de virus vivos. En
Estados Unidos se ha dejado de recomendar para uso diario la vacuna ingerible, de
virus poliomieltico.* Si se dispone de la vacuna de virus poliomielticos inactivados se
la administrar. Los nios con capacidad deficiente para la sntesis de anticuerpos no
pueden desencadenar una respuesta de anticuerpos a las vacunas y deben recibir dosis
regulares del concentrado inmunoglobulnico (por lo comn IGIV) para obtener
proteccin pasiva contra muchas enfermedades infecciosas. Se cuenta para profilaxia
despus de exposicin, con concentrados inmunoglobulnicos especficos (p. ej.,
concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster [varicella-zoster immune globulin,
VZIG]) para profilaxia despus de exposicin a algunas infecciones (vase antes en esta
seccin Inmunoglobulinas especficas). Los nios con deficiencias menos intensas de
linfocitos B y anticuerpos muestran un grado intermedio de reactividad a la vacuna y a
veces en ellos se necesita vigilancia de los ttulos de anticuerpos despus de la vacunacin
para confirmar el carcter inmungeno de la vacuna.
Los nios con deficiencias tempranas o tardas de complemento pueden recibir
todas sus vacunaciones incluidas las de las vacunas de grmenes vivos. Los menores con
trastornos de la funcin fagocitaria, como enfermedad granulomatosa crnica y defectos
en la adherencia de leucocitos, pueden recibir todas las vacunaciones excepto las
vacunas hechas de bacterias vivas (bacilo Calmette-Gurin [BCG] y Salmonella typhi
Ty21a). Casi todos los expertos piensan que las vacunas con virus vivos son ms
innocuas para los nios con deficiencias de complemento y trastornos fagocitarios.
Inmunodeficiencias secundarias (adquiridas). Hay que tomar en consideracin
varios factores en la vacunacin de nios con inmunodeficiencia secundaria como la
enfermedad primaria, el rgimen inmunosupresor especfico (dosis y plan posolgico),
as como la enfermedad infecciosa y la historia de vacunaciones de la persona. Las
vacunas de virus vivos por lo comn estn contraindicadas ante el mayor peligro de que
causen graves efectos adversos. Las excepciones son nios con infeccin por VIH que
no muestran inmunodeficiencia profunda y en quienes se recomienda la vacuna triple
78 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Prevencin de poliomielitis:
recomendaciones para el uso exclusivo de la vacuna del virus poliomieltico inactivado para inmunizaciones
de rutina. Pediatrics. 1999;104:1404-1406.
([measles-mumps-rubella, MMR], sarampin-parotiditis-rubola) (vase Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia, seccin 3) y en quienes habra que pensar en
la aplicacin de la vacuna contra la varicela si el nmero de linfocitos CD4+ es de 25%
o mayor (vase Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3). Hay que pensar
en la aplicacin de la vacuna contra la varicela a nios con leucemia linfoctica aguda en
fase de remisin, porque el riesgo de la varicela natural rebasa el peligro que conlleva la
aplicacin del virus de vacuna atenuado (vase Varicela-zoster, infecciones por el
virus, seccin 3).
Es importante no aplicar vacunas de virus vivos en un lapso de 90 das, como
mnimo, despus de interrumpir la quimioterapia inmunosupresora contra el cncer.
La excepcin sera la corticoidoterapia (vase ms adelante en esta seccin
Corticosteroides) en la cual el intervalo se basa en el supuesto de que en trmino
de 90 das se ha restaurado la respuesta inmunitaria y que est en fase de remisin o
control la enfermedad primaria contra la cual se emple la terapia inmunosupresora.
Sin embargo, el intervalo puede variar con la intensidad y tipo de la terapia
inmunosupresora, radioterapia, enfermedad primaria y otros factores. Por todo lo
comentado, no es posible a veces hacer una recomendacin definitiva del intervalo que
tiene que transcurrir despus de que se interrumpe la terapia inmunosupresora y en el
que es posible administrar vacunas de virus vivos en forma segura y eficaz. Las pruebas
in vitro de la funcin inmunitaria pueden aportar pautas para la calendarizacin segura
de vacunaciones en pacientes individuales.
Otras consideraciones. Los pacientes con inmunodeficiencias congnitas o adquiridas
quiz no desencadenen una respuesta adecuada a un agente inmunizante, razn por la
cual pueden seguir estando susceptibles a pesar de haber recibido una vacuna apropiada.
Es importante cuantificar despus de la vacunacin los ttulos de anticuerpos sricos
especficos para evaluar la respuesta inmunitaria y orientar en cuanto a futuras
vacunaciones y tratamiento de exposiciones futuras.
Las personas con algunas deficiencias inmunitarias pueden beneficiarse de las
vacunaciones especficas orientadas a evitar infecciones por microorganismos a los
cuales son particularmente susceptibles. Entre los ejemplos estn la administracin de
vacunas contra neumococos y meningococos a personas con disfuncin esplnica,
asplenia (vase ms adelante en esta seccin Nios asplnicos) y deficiencias de
complemento que estn expuestos a un mayor peligro de infeccin por bacterias
encapsuladas. Asimismo, la vacunacin anual contra la influenza est indicada para
nios de seis meses de vida y mayores, con disfuncin esplnica, asplenia y deficiencias
de la funcin fagoctica para evitar la influenza y disminuir el riesgo de infecciones
bacterianas secundarias (vase Influenza, seccin 3).
Contactos en el hogar. Los hermanos y parientes inmunocompetentes y otros
contactos en el ncleo familiar del sujeto con una inmunodeficiencia inmunolgica no
deben recibir vacuna oral de virus poliomieltico porque pueden transmitirlo a personas
inmunodeficientes. Sin embargo, los hermanos, parientes y contactos en el hogar deben
recibir la vacuna triple si as conviene, porque no se transmiten los virus en ella. Los
contactos mencionados que tengan seis meses de vida o ms, deben recibir cada ao
vacuna de virus de influenza inactivado para evitar la infeccin y el contagio ulterior a
una persona inmunodeficiente. Se recomienda usar la vacuna contra varicela en
contactos susceptibles de nios inmunodeficientes porque la transmisin de dicho virus
desde personas sanas es rara y la enfermedad que ocasiona la vacuna, en caso de surgir,
es leve. No se necesitan precauciones especiales despus de la vacunacin, salvo que el
79 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
vacunado presente una erupcin, en particular vesiculosa. En tales casos el nio vacunado
debe evitar el contacto directo con hospedadores susceptibles inmunodeficientes
durante el lapso en que est presente la erupcin. En caso de contacto inadvertido no
conviene administrar concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster (varicella-zoster
immune globulin VZIG) porque es poco el peligro del contagio. Asimismo, una vez que
ha ocurrido la transmisin, el virus ha conservado sus caractersticas atenuadas. En casi
todos los casos no se necesita administrar antirretrovricos, aunque su empleo puede
emprenderse en caso de que surja la enfermedad (vase Varicela-zoster, infecciones por
el virus, seccin 3).
CORTICOSTEROIDES
Los nios sometidos a corticoterapia pueden mostrar inmunodeficiencia. La dosis
mnima de los corticosteroides sistmicos y el lapso de administracin que baste para
originar inmunosupresin en un menor por lo dems sano no se han definido con
exactitud. Otro de los factores tradicionales que influyen en la inmunosupresin son la
frecuencia y la va de administracin de dichos compuestos, la enfermedad primaria
y otras terapias coexistentes. A pesar de los aspectos inciertos mencionados, se ha
acumulado experiencia suficiente para recomendar directrices empricas para la
administracin de vacunas de virus vivos a nios que haban estado sanos y que reciben
corticosteroides contra cuadros que no originan inmunodeficiencia. Muchos consideran
que la dosis que equivale a 2 mg o ms de prednisona/kg de peso al da o su
equivalente, hasta un total de 20 mg/da para nios que pesan ms de 10 kg, en
particular si se administra por ms de 14 das, es una dosis suficiente para despertar
preocupacin respecto de la inocuidad de las vacunas de virus vivos. Sobre tales bases,
se muestran algunas directrices para administrar dicho tipo de vacunas en quienes
reciben corticosteroides:
Terapia tpica o inyecciones locales de corticosteroides. La aplicacin de
corticosteroides tpicos en la piel o en las vas respiratorias (por aerosol) o los ojos
o inyecciones intraarticulares, en bolsas sinoviales o tendones, no origina
inmunosupresin que constituira una contraindicacin para aplicar vacunas de
virus visos. Sin embargo, es mejor no usar este tipo de vacuna en caso de que los
datos clnicos o de laboratorio de inmunosupresin sistmica sean consecuencia de
la aplicacin prolongada, hasta que se haya interrumpido durante un mes como
mnimo la terapia con el corticosteroide.
Dosis de sostn fisiolgico de corticosteroides. Los nios que reciben slo dosis
fisiolgicas de sostn de los corticosteroides pueden recibir vacunas de virus vivos
durante la corticoterapia.
Dosis bajas o moderadas de corticosteroides sistmicos diariamente o en das
alternos. Los nios que reciben menos de 2 mg de prednisona o su equivalente/kg
de peso al da o <20 mg/da si pesa ms de 10 kg, pueden recibir vacunas de virus
vivos durante la corticoterapia.
Dosis altas de corticosteroides sistmicos diariamente o en das alternos durante
menos de 14 das. Los nios que reciben 2 mg de prednisona o su equivalente/kg de
peso al da o 20 mg/da si pesa ms de 10 kg pueden recibir vacunas de virus vivos
inmediatamente terminado el tratamiento. Sin embargo, algunos expertos retrasaran la
vacunacin para hacerla dos semanas despus de haberse suspendido la corticoterapia,
en la medida de lo posible (si el estado del enfermo permite la interrupcin temporal).
80 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Dosis altas de corticosteroides sistmicos diariamente o en das alternos durante 14
das o ms. Los nios que reciben 2 mg de prednisona o su equivalente/kg de
peso al da o 20 mg/da, si pesa ms de 10 kg, no deben recibir vacunas de virus
vivos hasta que se haya interrumpido la corticoterapia durante un mes, como mnimo.
Nios con alguna enfermedad que por s misma suprime la respuesta
inmunitaria y que reciben corticosteroides sistmicos o locales. En estos casos no
se aplicarn las vacunas de virus vivos, excepto en circunstancias especiales.
Las directrices anteriores se basan en inquietudes respecto de la inocuidad de la
vacuna en quienes reciben dosis altas de corticosteroides. Adems, al decidir si se
aplican vacunas de virus vivos habr que evaluar los posibles beneficios y riesgos de tal
medida para el paciente individual y en circunstancias especficas. Por ejemplo, algunos
expertos recomiendan vacunar al paciente que se ha expuesto a un mayor peligro de
una infeccin evitable con la vacuna (y sus complicaciones) si, a pesar de la corticoterapia,
l no muestra signos clnicos de inmunosupresin.
Las directrices tambin se basan en consideraciones de seguridad (inocuidad)
propias de vacunas de virus vivos y no necesariamente guardan relacin con la
inmunogenicidad ptima, que es propia de la vacuna. Por ejemplo, algunos nios que
reciben dosis moderadas de prednisona, como 1.5 mg/kg de peso al da durante algunas
semanas o ms, pudieran tener una respuesta de anticuerpos sricos menor de la
ptima, hacia algunos antgenos de la vacuna. A pesar de ello, salvo que la vacunacin
pueda diferirse temporalmente hasta suspender el uso de corticosteroides sin poner en
peligro la posibilidad de vacunacin, habr que vacunar a los nios para mejorar la
posibilidad de proteccin en caso de que se expongan a la enfermedad. A diferencia de
ello, algunos nios que reciben dosis relativamente altas de corticosteroides (como 30
mg de prednisona/da) pueden reaccionar adecuadamente a la vacunacin.
ENFERMEDAD DE HODGKIN
Los nios con enfermedad de Hodgkin deben ser vacunados con el conjugado neumoccico,
la vacuna de polisacridos o ambos preparados, siguiendo las recomendaciones especficas
para su edad (vase Neumococos, infecciones, seccin 3); tambin se les aplicar la
vacuna Hib conforme a las recomendaciones especficas de cada edad (vase Haemophilus
influenzae, infecciones, seccin 3). Dichos pacientes estn expuestos a un mayor
peligro de mostrar infeccin invasora por neumococos; casi todos los expertos piensan
que tambin estn expuestos a un mayor peligro de infeccin invasora por Hib. Es
posible que la respuesta de anticuerpos llegue a su mejor nivel cuando los pacientes son
vacunados 10 a 14 das, como mnimo, antes de emprender la terapia contra la enfermedad
de Hodgkin. Durante la quimioterapia activa y poco despus, son deficientes las
respuestas de anticuerpos a la vacuna neumoccica. Sin embargo, mejora rpidamente
la capacidad de reaccionar de dichos pacientes y es razonable la vacunacin incluso tres
meses despus de interrumpir la quimioterapia. Los nios que reciben una vacuna durante
el lapso de quimioterapia o radioterapia deben ser vacunados de nuevo tres meses despus
de interrumpir el tratamiento.
RECEPTORES DE TRASPLANTES DE MDULA SEA
Muchos factores influyen en la inmunidad a enfermedades evitables por vacunas en el
caso de un nio que se recupera de un trasplante logrado de mdula sea (bone marrow
81 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
transplantation, BMT), que incluyen la inmunidad del donante, el tipo de trasplante
(sangre autloga o aloinjerto y de algunos tipos de hemoblastos*), el intervalo desde el
trasplante, los medicamentos inmunosupresores utilizados y la enfermedad de rechazo
inverso, injerto contra husped (graft-versus-host disease, GVHD). Muchos nios que
reciben trasplantes adquieren la inmunidad del donante, pero otros perdern las
manifestaciones serolgicas de la inmunidad. La conservacin de la memoria
inmunitaria del donante (inmunoanamnsica) puede ser facilitada si es reactivada por
estimulacin antignica poco despus del trasplante. Los estudios en seres humanos que
han recibido mdula sea en trasplante indican que la administracin (antes del
trasplante) de toxoides de difteria y ttanos al donante de mdula y la aplicacin
inmediata (despus del trasplante) al receptor, facilitar la respuesta a tales antgenos; no
aumentaron los ttulos de anticuerpos sricos cuando se retras la vacunacin del
receptor cinco semanas despus del trasplante. En teora, cabra esperar los
mismos resultados con otros antgenos vacunales inactivados, como seran virus de tos
ferina como Hib, de hepatitis B y A, IPV as como vacunas a base de conjugados
neumoccicos y polisacridos.
El peligro de contraer difteria y ttanos en el lapso de 12 meses despus de BMT
es pequeo. Algunos expertos prefieren revacunar a todos los nios sin hacer una
evaluacin serolgica, y otros basan la decisin de volver a vacunar contra la difteria
y el ttanos, en la suficiencia de los ttulos serolgicos valorados un ao despus del
trasplante. Se pueden obtener respuestas inmunitarias adecuadas con tres dosis de los
toxoides mencionados (Td) a los 12, 14 y 24 meses despus del trasplante en nios de
siete aos o mayores. En nios que tienen menos de siete aos puede recurrirse a DTaP
o DT. No se han publicado datos de la inocuidad y capacidad inmungena de la
vacuna contra tos ferina, en nios que reciben mdula sea en trasplante. Las personas
con heridas que pueden infectarse fcilmente de ttanos sufridas en el primer ao
despus del trasplante, deben recibir concentrado inmunoglobulnico antitetnico, sea
cual sea su estado de inmunizacin contra el ttanos.
Son escasos los datos que pudieran sustentar las recomendaciones para volver a
vacunar contra Hib o S. pneumoniae. Con las dosis de la vacuna del conjugado Hib al
parecer se obtiene alguna proteccin si se aplican a los 12, 14 y 24 meses despus del
trasplante de mdula sea en el caso de receptores de cualquier edad. En un estudio,
el lapso transcurrido despus del trasplante constituy el factor ms importante para
valorar la respuesta inmunitaria a la vacuna a base de polisacrido de neumoccico,
y la respuesta mxima se observ cuando se aplic la vacuna dos aos o ms despus
del trasplante. En otra investigacin, las vacunas de conjugados Hib y toxoide tetnico
aplicados 12 y 24 meses despus de BMT indujeron respuestas inmunitarias adecuadas.
Algunos expertos recomiendan un calendario con mltiples dosis que incluyan el
conjugado neumoccico, la vacuna de polisacrido o ambos productos, 12 y 24 meses
despus del trasplante, segn la edad del nio (vase Neumococos, infecciones,
seccin 3). La segunda dosis de la vacuna antineumoccica no es de refuerzo sino que
brinda una segunda oportunidad para la vacunacin de este tipo en nios que no
reaccionan a la primera dosis. En el caso de pacientes que recibirn mdula sea
82 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
hematopoietic stem cell transplant recipients. Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of
America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation. MMWR Recomm Rep.
2000;49(RR-10):1-128.
autloga, la aplicacin de la vacuna a base de conjugado Hib antes de obtener la
mdula produjo mayores concentraciones de anticuerpos contra Hib en un lapso de
dos aos despus del trasplante, en comparacin con los pacientes que no fueron
vacunados antes de tal maniobra. Se observ un beneficio similar entre quienes
recibieron trasplantes cuando se vacun antes de la obtencin de mdula a los donantes
algenos de tal tejido.
Dos aos despus del trasplante de mdula, a menudo se aplica la vacuna triple
(MMR) si se supone que hay inmunocompetencia del receptor; los datos indican que
los supervivientes sanos para esa fecha pueden recibir las vacunas de virus vivos sin
efectos nocivos. Un mes (cuatro semanas) o ms despus de la primera dosis se aplicar
la segunda (vacuna triple) salvo que se haya demostrado una respuesta serolgica al
sarampin, despus de la primera dosis. No se ha evaluado el beneficio de la segunda
dosis en dicha poblacin de pacientes. Los nios que tienen una reaccin de rechazo
inversa crnica (GVHD) no deben ser vacunados con vacuna triple porque hay dudas
en cuanto a la posibilidad de que quede en estado de latencia la infeccin vrica y
preocupacin por sus secuelas. Las personas susceptibles expuestas al sarampin deben
recibir inmunoprofilaxia pasiva (vase Sarampin, seccin 3). La vacuna contra
varicela est contraindicada entre quienes reciben mdula sea, en una fecha menor a
los 24 meses despus del trasplante. El empleo de la vacuna mencionada en los
receptores de trasplante se limita a protocolo de investigacin en la cual puede valorarse
la aplicacin de la vacuna 24 meses o ms despus del trasplante en los receptores que
en opinin de los expertos sean inmunocompetentes. Se recomienda la inmunizacin
pasiva con VZIG en nios susceptibles con exposicin sabida a la varicela (vase
Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
Se utilizar slo la vacuna IPV en los receptores de trasplante y sus contactos del
ncleo familiar. Los nios que han recibido mdula sea deben ser inmunizados con
la vacuna IPV a los 12, 14 y 24 meses despus del trasplante. Se desconoce la eficacia
de dosis complementarias y se necesitan ms datos sobre mtodos y fechas ptimas para
la vacunacin con IPV. Es importante valorar la inmunidad en los receptores, pero no se
cuenta fcilmente en laboratorios comerciales o gubernamentales con estudios
serolgicos para evaluar los ttulos de anticuerpos contra los virus poliomielticos.
La vacuna de virus de influenza inactivados quiz no sea eficaz si se administra en
los primeros seis meses despus del trasplante de mdula, pero con su aplicacin se
puede proteger al menor si se aplica un ao despus del trasplante de mdula. Es
considerable el peligro de que surja la enfermedad y por ello habr que aplicar cada ao
la vacuna de virus de influenza inactivados durante los comienzos del otoo (vase
Influenza, seccin 3; en el hemisferio septentrional) a personas a quienes se trasplant
mdula sea en un lapso mayor de los seis meses anteriores, incluso si dicho intervalo es
menor de 12 meses.
No se ha valorado adecuadamente la capacidad inmungena de la vacuna contra
hepatitis B en las personas que han recibido mdula sea en trasplante. Con base en la
respuesta de tales pacientes a otros antgenos protenicos, es razonable comenzar una
serie de tres dosis a los 12, 14 y 24 meses despus del trasplante, seguida de mtodos
serolgicos ulteriores a la vacunacin en busca de anticuerpos contra el antgeno de
superficie de HB (HBsAg). Se aplican dosis complementarias (mximo de tres) a nios
que no han reaccionado a la vacuna. No se recomienda la administracin sistemtica de
la vacuna contra hepatitis A, pero cabe considerar su aplicacin 12 meses o ms despus
del trasplante de mdula en nios que tienen hepatopata crnica o GVHD crnica,
83 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
personas que provienen de reas en que es endmica la hepatitis A o sujetos en zonas
que presentan brotes. La vacunacin contra hepatitis A obliga a usar dos dosis
(vase Hepatitis A, seccin 3). Las personas del ncleo hogareo y los trabajadores
asistenciales que tienen contacto con nios que han recibido mdula sea u rganos
slidos en trasplante, deben tener inmunidad o ser vacunados contra virus
poliomieltico, sarampin, parotiditis, rubola, varicela, influenza y hepatitis A.
RECEPTORES DE RGANOS SLIDOS EN TRASPLANTE
Es importante que los nios y los adolescentes en quienes se considere el trasplante
de algn rgano slido reciban las vacunas recomendadas antes de hacer el injerto. En
trminos generales, las vacunas sern ms inmungenas antes del trasplante, y estn
contraindicadas las que estn hechas de virus vivos mientras se administran
inmunosupresores. Es escasa la informacin respecto del uso de vacunas de virus vivos
en nios despus de haber recibido un rgano slido. En los candidatos para el
trasplante que tienen ms de 12 meses de vida, si recibieron sus vacunas, habr que
valorar los ttulos de anticuerpos en suero, de sarampin, parotiditis, rubola y varicela.
En caso de que los menores sean susceptibles, se les aplicar la vacuna triple, la vacuna
contra varicela, o ambas, antes del trasplante. Tambin habr que medir los ttulos de
anticuerpos sricos contra las cuatro enfermedades mencionadas en todos los pacientes
un ao despus del trasplante o ms. La vacuna oral del virus poliomieltico est
contraindicada para quienes recibirn trasplantes y tambin para sus contactos
del ncleo familiar. Si est indicada la proteccin contra la poliomielitis, habr que
recurrir a virus poliomieltico inactivado (IPV).
Las vacunas hechas de grmenes muertos y de subunidades no generan riesgos a
quienes recibirn un rgano slido en trasplante. Despus del injerto, se pueden
aplicar vacunas como DTaP, Hib, contra hepatitis A y B, influenza y de conjugado
neumoccico y de polisacridos si as conviene. Son escasos los datos de inocuidad
y capacidad inmungena de las vacunas mencionadas en nios despus de trasplante.
Casi todos los expertos prefieren esperar seis meses, como mnimo, despus del
trasplante para reanudar los calendarios de vacunacin si la supresin inmunitaria
es menos intensa. Sin embargo, los calendarios comentados varan en diferentes centros
de trasplantologa. Hay que valorar la vacuna contra hepatitis A en todo paciente que
recibir hgado en trasplante, por la mayor cifra de mortalidad que surge con infeccin
por hepatitis A entre quienes muestran alguna hepatopata crnica. Est indicada la
vacunacin anual contra la influenza antes y despus del trasplante de un rgano slido.
Quienes recibirn los rganos mencionados y que estn expuestos al mximo peligro de
infeccin por S. pneumoniae, al parecer son los que han sido sometidos a trasplante
de corazn o extirpacin del bazo. Hay que considerar la aplicacin de conjugado
neumoccico o vacuna de polisacridos entre todos los nios que recibirn trasplante
(vase Neumococos, infecciones, seccin 3).
La decisin de emprender la inmunizacin pasiva con algn concentrado
inmunoglobulnico (vase antes en esta seccin Concentrados de inmunoglobulinas),
se basar en los datos serolgicos de susceptibilidad y los de exposicin a la enfermedad.
Es importante que los contactos del ncleo familiar y personal asistencial, de nios que
recibirn mdula sea o un rgano slido en trasplante estn inmunizados o sean
vacunados contra virus de poliomielitis, sarampin, artritis, rubola, varicela, influenza
y hepatitis A.
84 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VASE TAMBIN HUMANA,
INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICENCIA [VIH], SECCIN 3)
Son escasos los datos sobre el empleo de las vacunas de virus y bacterias vivos que estn
a la disposicin en el comercio, en el caso de nios infectados con VIH, pero se han
sealado complicaciones despus de aplicar BCG y vacunas contra el sarampin, incluida
la neumonitis sarampionosa por la vacuna en un nio con inmunodeficiencia grave un
ao despus de recibir la vacuna contra dicha enfermedad. Ha habido sealamientos de
sarampin grave en nios sintomticos infectados con VIH e incluso 40% de ellos han
muerto, razn por la cual se recomienda la aplicacin de la vacuna antisarampionosa
(como vacuna triple) en casi todos los nios infectados por VIH, incluidos los sintomticos
pero que no tienen inmunodeficiencia tan profunda, y nios asintomticos. Es importante
aplicar la vacuna triple a los 12 meses de vida para mejorar la posibilidad de que
se produzca una respuesta inmunitaria apropiada. Incluso 28 das o un mes despus se
podr aplicar la segunda dosis despus de la primera que se hizo a los 12 meses en un
intento de inducir la seroconversin lo ms tempranamente posible. En una epidemia
de sarampin se puede aplicar incluso a los seis meses de vida la vacuna monovalente
contra dicha enfermedad. Los nios que fueron vacunados antes de cumplir 12 meses
de vida deben recibir dos dosis ms de la vacuna triple (vase Vacunacin durante un
brote en Sarampin, seccin 3). No se aplicar la vacuna antisarampionosa a nios con
inmunodeficiencia grave que tengan infeccin por VIH, definida por nmeros
pequeos de linfocitos T CD4+ o un porcentaje bajo de linfocitos circulantes totales
(vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH] y cuadro 3-34).
Una vez comparados los riesgos y beneficios posibles, habr que considerar la
aplicacin de la vacuna contra varicela en nios infectados por VIH, asintomticos o
con sntomas moderados, y cuyos porcentajes de linfocitos T CD4+ especficos de la
edad sean de 25% o ms (vase Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3).*
Es necesario aplicar las dems vacunas recomendadas sistemticamente a los nios y
adolescentes con infeccin asintomtica o sintomtica por VIH; comprenden las
vacunas contra DTaP, IPV, hepatitis B, Hib, y conjugado neumoccico segn el
calendario recomendado (vase fig. 1-1). Tambin es recomendable la vacunacin anual
de personas infectadas por VIH, contra la influenza (vase Influenza, seccin 3). Est
indicada la vacunacin con conjugado neumoccico, la vacuna de polisacridos o
ambos productos, con base en recomendaciones propias para la edad y especficas para
las vacunas (vase Neumococos, infecciones, seccin 3). Son escasos los datos sobre el
efecto de las vacunaciones sistemticas en la carga de RNA vrico de VIH en nios. En
algunos estudios en adultos se ha demostrado el incremento transitorio de las
concentraciones de dicho cido nucleico de VIH despus de la aplicacin de vacunas
contra influenza o neumoccicas, pero otros estudios han indicado que no hubo
incremento. Ningn dato hasta la fecha indica que tal incremento transitorio agrave la
evolucin de la enfermedad. Los resultados de los incrementos en las concentraciones
de RNA de VIH en nios despus de vacunaciones son variables. Se necesitan ms
investigaciones en lactantes y nios que reciben las vacunas recomendadas en los
calendarios idneos.
85 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics.
2000;105:136-141.
En Estados Unidos, la vacuna de BCG est contraindicada en nios infectados por
VIH. En zonas del mundo con una incidencia alta de tuberculosis, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) recomienda aplicar la vacuna BCG a nios infectados por
VIH asintomticos.
No se recomienda la deteccin sistemtica o generalizada de infeccin por VIH en
nios asintomticos antes de aplicar las vacunas habituales. Hay que vacunar a todo
nio sin manifestaciones clnicas de la infeccin por VIH o sin los factores conocidos
de riesgo, conforme al calendario recomendado de vacunaciones de nios y adolescentes.
La capacidad de los nios infectados por VIH de reaccionar a los antgenos de
la vacuna, posiblemente depende del grado de inmunosupresin en el momento de la
vacunacin y pudiera ser inadecuada; por tal razn habr que considerar a tales nios
como potencialmente susceptibles a las enfermedades evitables con la vacuna, incluso
despus de vacunacin apropiada, salvo que un estudio serolgico reciente demuestre
que existen concentraciones suficientes de anticuerpos. Por tal motivo, hay que pensar
en la inmunoprofilaxia pasiva o la quimioprofilaxia despus de la exposicin a tales
enfermedades, incluso si el nio recibi en fechas anteriores las vacunas recomendadas.
En raras ocasiones ha habido contagio desde personas sanas del virus de varicela-
zoster de tipo vacunal. Por tal razn, se podr aplicar a los contactos del crculo familiar
de personas infectadas por VIH la vacuna de virus vivos de varicela (vase Varicela-
zoster, infecciones por el virus, seccin 3). No se necesitan precauciones despus de la
vacunacin de nios sanos que no terminan por mostrar la erupcin. Los nios que
reciben la vacuna y que muestran la erupcin ser mejor que eviten el contacto directo
con hospedadores inmunodeficientes susceptibles durante todo el tiempo en que dure
la erupcin. Si el contacto inmunodeficiente termina por mostrar varicela, la
enfermedad ser leve y benigna y no conviene utilizar VZIG para evitar el contagio.
NIOS ASPLNICOS
El estado asplnico es consecuencia de los factores siguientes: 1) extirpacin quirrgica del
bazo; 2) efecto de algunas enfermedades como la drepanoctica (asplenia funcional); o
3) asplenia congnita. Todos los lactantes, nios, adolescentes y adultos sin bazo,
independientemente del origen de la asplenia, estn expuestos a un mayor peligro
de bacteriemia fulminante, que se acompaa de una cifra alta de mortalidad. La
susceptibilidad a la bacteriemia mencionada depende en gran medida de la enfermedad
primaria. En comparacin con los nios inmunocompetentes a quienes no se ha
practicado esplenectoma, la incidencia y la cifra de mortalidad por septicemia
aumentan en nios sin bazo despus de traumatismo y en nios con enfermedad
drepanoctica, incluso 350 veces, y la cifra puede ser mucho mayor entre los menores a
los que se extirp el bazo por talasemia. El riesgo de bacteriemia es mayor en nios de
corta edad que en los de mayor edad y puede ser mucho mayor en los aos inmediatos
a la esplenectoma. Sin embargo, se han sealado casos de bacteriemia fulminante en
adultos incluso 25 aos despus de la prdida del bazo.
Streptococcus pneumoniae es el patgeno ms importante en nios asplnicos; causas
menos frecuentes de bacteriemia incluyen Hib, Neisseria meningitidis, otros estreptococos,
Escherichia coli, Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos como especies de
Salmonella, de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa. Las personas con asplenia funcional
o anatmica tambin estn expuestas a un mayor peligro de paludismo letal y de
babesiosis grave.
86 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
En todo nio asplnico est indicada la aplicacin de la vacuna de conjugado
neumoccico, de polisacrido o ambos productos, a la edad apropiada (vase
Neumococos, infecciones, seccin 3). Tambin se recomienda aplicar de nuevo las
vacunas mencionadas (conjugado y polisacrido) a los 24 meses de vida o antes (vase
Neumococos, infecciones, seccin 3). La vacunacin contra infecciones por Hib se
emprender a los dos meses de vida, de igual manera que se recomienda para nios de
corta edad. por lo dems sanos (vase fig. 1-1) y a todos los nios que no han sido
vacunados y que tienen asplenia. Tambin habr que aplicar a los nios asplnicos de
dos aos de vida y mayores la vacuna de polisacrido meningoccico tetravalente (vase
Meningoccicas, infecciones, seccin 3). No se ha precisado la eficacia de la vacuna
antimeningoccica en nios asplnicos, si bien quiz tenga una eficacia semejante a la
vacuna de polisacrido neumoccico. No existe ninguna contraindicacin para aplicar
simultneamente las vacunas en cuestin en jeringuillas separadas y en sitios diferentes.
En Estados Unidos, la vacuna antimeningoccica aprobada est hecha de un polisacrido
no conjugado y no tiene tanta eficacia para evitar la enfermedad en nios menores de
cinco aos como la tiene en personas de mayor edad.
En muchos nios asplnicos se recomienda la profilaxia diaria con antimicrobianos,
contra infecciones por neumococos, sea cual sea su estado de vacunacin. En el caso
de lactantes con anemia drepanoctica, la profilaxia con penicilina ingerible contra
enfermedad por neumococos invasores debe emprenderse tan pronto se confirma el
diagnstico, y de preferencia a los dos meses de vida. La eficacia de la profilaxia con
antimicrobianos ha sido probada slo en nios con anemia drepanoctica, pero otros
menores asplnicos estn expuestos a un riesgo particularmente grande como los que
tienen cnceres y talasemia, y tambin deben recibir la quimioprofilaxia diaria. No hay
consenso en cuanto a la necesidad de profilaxia en nios a los que se extirp el bazo
despus de traumatismo. En trminos generales, hay que pensar decididamente en
emprender la profilaxia con antimicrobianos (adems de la vacunacin) en todo nio
asplnico que tiene menos de cinco aos de vida, y durante un ao, como mnimo,
despus de la esplenectoma.
A menudo tambin una decisin emprica es seleccionar la fecha o edad en la cual
se interrumpir la quimioprofilaxia. Con base en un estudio multicntrico, es posible
interrumpir la profilaxia con penicilina aproximadamente a los cinco aos de vida en
menores con anemia drepanoctica que tambin reciben atencin mdica constante y
que no han tenido una infeccin neumoccica grave ni se les ha extirpado el bazo. Se
desconoce la duracin adecuada de la profilaxia en nios con asplenia atribuible a otras
causas. Algunos expertos continan la profilaxia durante toda la niez y la vida adulta,
particularmente en el caso de sujetos de alto riesgo con asplenia.
En el caso de la profilaxia con antimicrobianos, se recomienda la penicilina V
ingerible (125 mg dos veces al da en nios menores de cinco aos y 150 mg, dos veces
al da, en caso de nios de cinco aos y mayores). Algunos expertos recomiendan usar
20 mg de amoxicilina/kg de peso al da. En aos recientes en casi todas las reas de
Estados Unidos ha aumentado la proporcin de neumococos aislados que muestran
resistencia de nivel intermedio o grande a la penicilina. Se necesita vigilancia constante
para identificar neumococos resistentes y saber si se necesitarn modificaciones de la
quimioprofilaxia recomendada.
Cuando se utiliza la profilaxia con antimicrobianos, habr que subrayar las
limitaciones a los padres y a los propios pacientes, quienes deben reconocer que algunas
bacterias que pueden causar sepsis fulminante no son susceptibles a la accin de los
87 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
antimicrobianos administrados en la profilaxia. Los padres deben saber que todas las
enfermedades febriles pueden ser graves en los nios sin bazo y que hay que solicitar
inmediatamente la atencin mdica porque los signos y sntomas iniciales de la
bacteriemia fulminante pueden ser sutiles. Si surge la posibilidad de bacteriemia, el
mdico debe hospitalizar al menor, obtener muestras de sangre y material de cultivo y
de otro tipo, segn lo indicado, y comenzar inmediatamente la administracin de un
rgimen de antimicrobianos eficaces contra S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis.
En algunas situaciones clnicas cabe utilizar otros antimicrobianos, como los
aminoglucsidos. Si el nio asplnico viaja o reside en una zona donde no se dispone
de atencin mdica, es necesario contar inmediatamente con algn agente
antimicrobiano apropiado, y se orientar al cuidador respecto de su uso apropiado.
En la medida de lo posible, hay que pensar en alternativas de la esplenectoma, es
decir otros procedimientos posibles. Entre las opciones teraputicas se incluyen diferir
el mayor tiempo posible la prctica de esplenectoma en caso de anemias hemolticas
congnitas; conservar los bazos accesorios; practicar esplenectoma parcial para eliminar
tumores benignos del bazo; aplicar tratamiento conservador (no quirrgico) de
traumatismos del bazo, y en la medida de lo posible, reparar y no extraer el bazo, y si es
factible, no practicar esplenectoma en casos de inmunodeficiencia (como en el sndrome
de Wiskott-Aldrich).
Nios con el antecedente personal o familiar de convulsiones
Los lactantes y los nios con el antecedente personal o familiar de convulsiones estn
expuestos a un mayor peligro de mostrar una convulsin despus de recibir DTP o
vacuna contra el sarampin (por lo comn en la triple). En casi todos los casos, dichas
convulsiones son breves, ceden por s solas y son generalizadas, y aparecen junto con la
fiebre, lo cual denota que tales complicaciones de la vacunacin por lo comn son de
origen febril. Ningn dato indica que estas convulsiones originen dao enceflico
permanente ni epilepsia, no agravan trastornos neurolgicos ni afectan el pronstico
de nios con enfermedades primarias.
En el caso de la vacunacin contra tos ferina en la lactancia, la aplicacin de DTaP
podra coincidir con la aparicin de un cuadro acompaado de convulsiones o acelerar
su aparicin, como seran espasmos o epilepsia infantiles, y originar confusin en
cuanto a la posibilidad de que se deba a la vacuna contra la tos ferina. Por tal razn,
habr que diferir la aplicacin de dicha vacuna a lactantes con el antecedente de
convulsiones recientes hasta que se descarte un cuadro neurolgico progresivo o se
identifique la causa de una convulsin anterior. A diferencia de ello, la vacuna contra el
sarampin se aplica en cualquier edad cuando existe una mayor posibilidad de que se
haya definido la causa y la naturaleza de cualquier convulsin y situaciones similares
del sistema nervioso. La diferencia anterior sienta las bases para recomendar que no
conviene diferir la aplicacin de la vacuna contra el sarampin en nios con el antecedente
de convulsiones recientes.
El antecedente familiar de un cuadro convulsivo no constituye contraindicacin
para aplicar vacunas contra tos ferina o sarampin ni es una razn para diferir su
aplicacin. Las convulsiones despus de la vacunacin en estos nios por lo comn
dependen de fiebre, tienen un pronstico benigno y es posible que no surja confusin
con manifestaciones de un cuadro neurolgico que no haba sido identificado. Adems,
muchos nios tienen el antecedente familiar de convulsiones y seguiran siendo
88 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
susceptibles a la tos ferina y al sarampin si el antecedente de ese tipo constituyera una
contraindicacin para la vacunacin.
En los resmenes que exponen las enfermedades en cuestin (Tos ferina y
Sarampin, seccin 3) se hacen recomendaciones especficas para la vacunacin
contra la tos ferina y el sarampin en nios con el antecedente personal o familiar
de convulsiones; tambin se hacen comentarios y recomendaciones detalladas respecto de
la vacunacin contra la primera enfermedad en nios con trastornos del sistema nervioso.
Nios con enfermedades crnicas
Algunas enfermedades crnicas hacen que los nios sean ms susceptibles a las
manifestaciones graves y complicaciones de infecciones comunes. En trminos generales,
habr que aplicar a los nios con tales problemas las vacunas recomendadas para los nios
sanos. Sin embargo, en el caso de menores con trastornos inmunitarios, por lo regular
estn contraindicadas las vacunas con virus vivos; la excepcin principal sera la vacuna
triple para usar en nios infectados por VIH que no tienen inmunodeficiencia profunda
(vase antes en esta seccin Nios inmunodeficientes). Los menores con algunas
enfermedades crnicas (trastornos de aparato cardiorrespiratorio, alergias, hematopatas,
metabolicopatas y nefropatas; fibrosis qustica y diabetes mellitus) estn expuestos a un
mayor peligro de complicaciones de influenza, infeccin neumoccica o ambos cuadros, y
conviene en ellos aplicar las vacunas contra la influenza, la de conjugado neumoccico,
y la de polisacridos o las tres en conjunto (vanse Influenza y Neumococos,
infeccin, seccin 3). Los nios con hepatopatas crnicas estn en peligro de mostrar
manifestaciones graves de la infeccin aguda con virus de hepatitis A (hepatitis A virus,
HAV). En consecuencia, dichos nios y adolescentes deben recibir la vacuna HAV
despus de los dos aos de edad (vase Hepatitis A, seccin 3).
Un problema del pediatra es decidir si es apropiado aplicar una vacuna de virus
vivo a un nio especfico con una enfermedad rara (como galactosemia o acidosis
tubular renal), particularmente si sta podra menoscabar la respuesta inmunitaria a la
vacuna. Es reducida o no existe la experiencia corroborada con las vacunaciones y
algunas de estas enfermedades, y el mdico debe solicitar la orientacin de un
especialista antes de aplicar las vacunas.
Inmunizacin activa despus de exposicin a enfermedades
No todas las personas susceptibles reciben la vacuna antes de la exposicin a enfermedades,
razn por la cual cabe pensar en la inmunizacin activa en el caso de una persona que
ha estado expuesta a un padecimiento especfico. Las situaciones que se expondrn son
las ms comunes (vase los resmenes con enfermedades especficas, en la seccin 3, en
cuanto a recomendaciones detalladas).
Sarampin. Con la aplicacin de la vacuna de virus vivos de sarampin en
trmino de 72 h de la exposicin se deber proteger contra la enfermedad en
algunos casos. Es difcil precisar la fecha y duracin de la exposicin, porque las
personas infectadas pueden dispersar el virus del sarampin tres a cinco das antes
de que aparezca la erupcin y uno a dos das antes de lo que hagan los sntomas.
Es posible evitar o modificar el sarampin en un nio sano pero susceptible si
se le aplica por va intramuscular el concentrado inmunoglobulnico (IG), en una dosis
de 0.25 ml/kg de peso (dosis mxima, 15 ml) en trmino de seis das de haber estado
89 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
expuesto a la enfermedad. La cifra de morbilidad por sarampin es alta en nios
menores de un ao de vida, por lo que se recomienda aplicar el concentrado
inmunoglobulnico a los pequeos expuestos al sarampin y en el caso de sujetos
inmunodeficientes y embarazadas. Las personas inmunodeficientes expuestas deben
recibir el concentrado a razn de 0.5 ml/kg de peso (dosis mxima, 15 ml). Se
plantear la necesidad de proteger del sarampin a los nios inmunodeficientes que
reciben regularmente el concentrado inmunoglobulnico intravenoso.
Varicela. Conviene aplicar la vacuna contra la varicela en trmino de tres das de
haber aparecido la erupcin en el primer caso (ndice) (vase Varicela-zoster,
infecciones por el virus, seccin 3) a todo nio susceptible inmunocompetente y
contactos del crculo familiar expuestos a una persona con varicela. Tambin se
brindar proteccin pasiva con VZIG a todo nio inmunodeficiente susceptible, lo
ms tempranamente posible despus de contacto con una persona infectada (vase
Varicela-Zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
Hepatitis B. La vacunacin despus de la exposicin es muy eficaz si se combina
con la administracin del anticuerpo. La aplicacin de concentrado HBIG no
inhibe ni anula la necesidad de inmunizacin activa con vacuna contra HBV.
En la profilaxia despus de la exposicin en un neonato con una madre portadora
del antgeno de superficie de HB, es esencial administrar el concentrado HBIG
y aplicar vacuna contra hepatitis B. En el caso de exposicin percutnea o de
mucosas a HBV, se recomienda la combinacin de vacunacin o inmunizacin
activas y pasivas para personas susceptibles (vase Hepatitis B, seccin 3).
Tambin hay que vacunar a personas que estn permanentemente con un contacto
del crculo familiar o de tipo sexual con un portador del antgeno de superficie de
hepatitis B.
Hepatitis A. Los datos publicados no bastan para recomendar la aplicacin de la
sola vacuna contra HAV para profilaxia despus de exposicin. El concentrado
inmunoglobulnico debe administrarse a los contactos del crculo familiar, sexuales
y de otro tipo de personas infectadas por HAV lo ms pronto posible despus de la
exposicin. Si existe la posibilidad de una exposicin constante a HAV, pueden
aplicarse simultneamente en sitios diferentes el concentrado inmunoglobulnico y
la primera dosis de la vacuna contra virus de hepatitis A.
Ttanos. En el cuidado de heridas, toda persona no vacunada o con inmunizacin
incompleta debe recibir toxoide tetnico inmediatamente, adems de TIG, conforme
a las caractersticas de la herida y a los antecedentes de vacunaciones de la persona
(vase cuadro 3-67).
Rabia. La vacunacin activa y pasiva despus de exposicin es un aspecto esencial
de la inmunoprofilaxia contra la rabia despus de exposicin probada o sospechada
con animales rabiosos (vase Rabia, seccin 3).
Parotiditis y rubola. Las personas susceptibles expuestas no estn protegidas
necesariamente con la aplicacin de la vacuna de virus vivos, despus de exposicin
a las dos enfermedades. Sin embargo, una prctica frecuente en el caso de personas
expuestas a una u otra, es aplicar la vacuna a quienes se presume que son
susceptibles, de modo que con la vacunacin se logre inmunidad permanente si
con la exposicin actual no surge cualquiera de las dos. En el caso de adultos
expuestos nacidos en Estados Unidos en 1957 o despus y que no haban sido
vacunados ni inmunizados contra la parotiditis o la rubola, se recomienda aplicar
la vacuna con virus vivo.
90 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Nios indios estadounidenses nativos/nativos de Alaska
Los nios estadounidenses indios o de Alaska nativos estn expuestos a un mayor
peligro de algunas enfermedades evitables con vacunas como las hepatitis A y B y otras
causadas por Hib y S. pneumoniae, que los nios de otros grupos tnicos. Por la razn
comentada, los mdicos que atienden a los nios nativos de las dos comunidades
mencionadas deben pensar en las recomendaciones de vacunacin especial que se
mostrarn, que han sido incorporadas en los calendarios corrientes de la materia. A
pesar de que por lo comn se detecta un mayor peligro de que surjan las enfermedades
en cuestin en los nios nativos indios o de Alaska estadounidenses que viven en
reservaciones o en las aldeas rurales tradicionales y en ciudades, pudiera haber algunas
diferencias en el riesgo de enfermedad, segn el sitio en que vive el menor. Sin
embargo, dada la dificultad de identificar con exactitud tales riesgos y el gran grado de
movilidad de la poblacin de los dos grupos tnicos entre las reservas, villorrios rurales
y ciudades, todos los nios nativos de las dos etnias deben recibir el beneficio de estas
recomendaciones especiales de vacunacin.
Hepatitis A. Se ha demostrado que en los nios nativos indios/nativos de Alaska
estadounidenses que viven en villorrios rurales, reservaciones y algunas ciudades muestran
cifras endmicas altas de infeccin por HAV. Se recomienda sistemticamente la
vacunacin contra dicha infeccin en todos los nios nativos de los dos grupos tnicos,
a los dos aos de vida. Adems, los nios de mayor edad (incluso los que tienen 18 aos)
que viven en reservas de indios estadounidenses y villorrios con nativos de Alaska, as
como en ciudades, deben ser vacunados. Muchos de tales menores residen en estados o
comunidades que tuvieron cifras altas de hepatitis A y en las que se recomienda en la
actualidad la vacunacin universal de hepatitis A en nios (vase Hepatitis A, seccin
3). En el caso de los nios nativos de una y otra etnias que no viven en tales reas, se
recomienda la vacunacin universal contra hepatitis A.
Hepatitis B. Los nios nativos de Alaska mostraron una prevalencia alta de
infeccin crnica por HBV antes de que se aplicara la vacunacin universal de los
lactantes contra la hepatitis B. No se ha identificado entre los nios indios
estadounidenses una prevalencia alta de infeccin crnica por HBV, pero se ha
observado tambin una elevada incidencia de dicho virus hepattico en adolescentes de
mayor edad y adultos jvenes, y se vincula con conductas de alto riesgo y consumo
de drogas inyectables. Es importante aplicar a todo nio de las etnias india y de Alaska
estadounidenses, vacunas contra hepatitis B en su lactancia, de preferencia en el periodo
neonatal. Adems, habr que emprender intentos especiales para asegurar que los
adolescentes que no haban recibido las vacunas contra hepatitis B se pongan al da,
incluidos los que estn en correccionales o programas de tratamiento de toxicomanas.
Como ocurre con todas las embarazadas, las nativas de Alaska que no viven en su
pases de origen y todas las indgenas estadounidenses deben ser sometidas a pruebas
para evaluar la presencia de antgeno de superficie de HB (hepatitis B surface antigen,
HBsAg) en el embarazo, y habr que repetir los estudios a finales del embarazo en toda
mujer con riesgo alto de infeccin por HBV en la gestacin (p. ej., las que tienen
alguna enfermedad de transmisin sexual o las que usan drogas inyectables). En el caso
de embarazadas nativas de Alaska que viven en su pas, no se recomienda someterlas
sistemticamente a la prctica de HBsAg, porque todos los lactantes son vacunados
desde el nacimiento y con ello se logra una profilaxia activa posexposicin contra la
91 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
infeccin por HBV perinatal. La prevalencia corroborada de infeccin crnica por
HBV en mujeres en edad de procreacin ha disminuido hasta los niveles bajos gracias a
los programas de vacunacin contra hepatitis B que comenzaron en 1983. En todo
producto de una mujer que tiene el antgeno de superficie de HB (Ag-positiva) se har
profilaxia despus de exposicin, con la vacuna contra HBV y el concentrado HBIG en
trmino de las primeras 12 h de vida; la serie de vacunas se completar a los seis meses
de edad y los mtodos serolgicos despus de la inmunizacin se practicarn a los 12 a
15 meses de vida (vase Hepatitis B, seccin 3).
Haemophilus influenzae tipo b. La enfermedad invasora por Hib surgi con
incidencia alta y en jvenes y nios de muchas poblaciones nativas de indios y de
nativos de Alaska, antes de que se pudiera contar con las vacunas conjugadas de Hib.
Ante el considerable riesgo de enfermedad invasora por Hib en trmino de los primeros
seis meses de vida en los neonatos nativos indios y de Alaska estadounidenses, entre las
recomendaciones estn que la primera dosis del conjugado Hib contenga la
combinacin de fosfato de polirribosilribitol y de protena de membrana exterior
meningoccica (polyribosylribitol phosphate-meningococcal outer membrane protein,
PRP-OMP) como vacuna monoantignica o una vacuna mixta con otros antgenos.
Esto originara una seroconversin ms rpida a concentraciones protectoras de
anticuerpos en trmino de los primeros seis meses de vida, y no usar la vacuna
mencionada en tal poblacin hara que surgiera enfermedad invasora por Hib. Cabe
utilizar las mismas vacunas de conjugado Hib o cualquiera de las dems de este tipo
para dosis ulteriores, y su eficacia al parecer es igual (vase Haemophilus influenzae,
infecciones, seccin 3).
Streptococcus pneumoniae. La incidencia de enfermedad invasora por neumococos
fue 5 a 24 veces mayor en algunos nios nativos indgenas/de Alaska estadounidenses
que otros nios de la misma nacin antes de utilizar la vacuna con conjugado
neumoccico. En la actualidad, tal como ocurre con otros nios estadounidenses, los
nios nativos indios y de Alaska deben recibir vacuna conjugada neumoccica con base
en el calendario recomendado (vase Neumococos, infecciones, seccin 3). Los
estudios de la vacuna mencionada en los lactantes nativos indios/de Alaska han indicado
que su aplicacin permiti disminuir satisfactoriamente la incidencia de enfermedad
invasora en dicha poblacin.
Los nios de mayor edad estadounidenses nativos indios/de Alaska tambin estn
expuestos a un mayor peligro de enfermedad por neumococos, que los dems nios
estadounidenses; por tal motivo habr que considerar la vacunacin de los nios nativos
de las dos etnias, de dos a cinco aos de edad, con el preparado conjugado neumoccico o
con la vacuna de polisacridos neumoccicos polivalente (23 valencias).
Nios en instituciones de cuidado a largo plazo
Los nios albergados en las instituciones mencionadas plantean problemas especiales en
el control de algunas enfermedades infecciosas. Es importante asegurar su vacunacin
apropiada, dado el riesgo de transmisin dentro de la institucin y porque los cuadros
que propiciaron el internamiento pueden agravar el peligro de complicaciones por la
enfermedad. En todo nio que es incorporado a una institucin de cuidado a largo
plazo se harn las vacunaciones recomendadas para su edad (fig. 1-1 y cuadro 1-6). Si
no han sido vacunados apropiadamente se harn arreglos y trmites para cumplir con
tales vacunaciones a la brevedad posible. Los miembros del personal deben conocer en
92 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
infeccin por HBV perinatal. La prevalencia corroborada de infeccin crnica por
HBV en mujeres en edad de procreacin ha disminuido hasta los niveles bajos gracias a
los programas de vacunacin contra hepatitis B que comenzaron en 1983. En todo
producto de una mujer que tiene el antgeno de superficie de HB (Ag-positiva) se har
profilaxia despus de exposicin, con la vacuna contra HBV y el concentrado HBIG en
trmino de las primeras 12 h de vida; la serie de vacunas se completar a los seis meses
de edad y los mtodos serolgicos despus de la inmunizacin se practicarn a los 12 a
15 meses de vida (vase Hepatitis B, seccin 3).
Haemophilus influenzae tipo b. La enfermedad invasora por Hib surgi con
incidencia alta y en jvenes y nios de muchas poblaciones nativas de indios y de
nativos de Alaska, antes de que se pudiera contar con las vacunas conjugadas de Hib.
Ante el considerable riesgo de enfermedad invasora por Hib en trmino de los primeros
seis meses de vida en los neonatos nativos indios y de Alaska estadounidenses, entre las
recomendaciones estn que la primera dosis del conjugado Hib contenga la
combinacin de fosfato de polirribosilribitol y de protena de membrana exterior
meningoccica (polyribosylribitol phosphate-meningococcal outer membrane protein,
PRP-OMP) como vacuna monoantignica o una vacuna mixta con otros antgenos.
Esto originara una seroconversin ms rpida a concentraciones protectoras de
anticuerpos en trmino de los primeros seis meses de vida, y no usar la vacuna
mencionada en tal poblacin hara que surgiera enfermedad invasora por Hib. Cabe
utilizar las mismas vacunas de conjugado Hib o cualquiera de las dems de este tipo
para dosis ulteriores, y su eficacia al parecer es igual (vase Haemophilus influenzae,
infecciones, seccin 3).
Streptococcus pneumoniae. La incidencia de enfermedad invasora por neumococos
fue 5 a 24 veces mayor en algunos nios nativos indgenas/de Alaska estadounidenses
que otros nios de la misma nacin antes de utilizar la vacuna con conjugado
neumoccico. En la actualidad, tal como ocurre con otros nios estadounidenses, los
nios nativos indios y de Alaska deben recibir vacuna conjugada neumoccica con base
en el calendario recomendado (vase Neumococos, infecciones, seccin 3). Los
estudios de la vacuna mencionada en los lactantes nativos indios/de Alaska han indicado
que su aplicacin permiti disminuir satisfactoriamente la incidencia de enfermedad
invasora en dicha poblacin.
Los nios de mayor edad estadounidenses nativos indios/de Alaska tambin estn
expuestos a un mayor peligro de enfermedad por neumococos, que los dems nios
estadounidenses; por tal motivo habr que considerar la vacunacin de los nios nativos
de las dos etnias, de dos a cinco aos de edad, con el preparado conjugado neumoccico o
con la vacuna de polisacridos neumoccicos polivalente (23 valencias).
Nios en instituciones de cuidado a largo plazo
Los nios albergados en las instituciones mencionadas plantean problemas especiales en
el control de algunas enfermedades infecciosas. Es importante asegurar su vacunacin
apropiada, dado el riesgo de transmisin dentro de la institucin y porque los cuadros
que propiciaron el internamiento pueden agravar el peligro de complicaciones por la
enfermedad. En todo nio que es incorporado a una institucin de cuidado a largo
plazo se harn las vacunaciones recomendadas para su edad (fig. 1-1 y cuadro 1-6). Si
no han sido vacunados apropiadamente se harn arreglos y trmites para cumplir con
tales vacunaciones a la brevedad posible. Los miembros del personal deben conocer en
92 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
detalle las precauciones estndar y los mtodos para manipular sangre y lquidos
corporales contaminados y atender traumatismos con hemorragia. Tambin deben
identificar a los nios infectados por HBV para asegurar el tratamiento inmediato y
adecuado en tales circunstancias. Entre las enfermedades especficas de inters estn las
siguientes (vanse los resmenes de enfermedades especficas, en la seccin 3, para
conocer las recomendaciones detalladas).
Sarampin. Pueden surgir epidemias en nios susceptibles dentro de instituciones
de cuidado a largo plazo. Las recomendaciones para su tratamiento cuando se
identifique un caso de sarampin incluyen: 1) en trmino de 72 h de la exposicin
aplicar la vacuna de virus vivos de sarampin (dentro de la vacuna triple) a todos
los nios susceptibles de un ao de edad o mayores en quienes no est contraindicada
dicha vacunacin; y 2) aplicar una dosis de concentrado inmunoglobulnico de
0.25 ml/kg de peso o 0.5 ml/kg de peso a nios inmunodeficientes (dosis mxima,
15 ml), a la brevedad posible y en trmino de seis das de exposicin a todos los
nios susceptibles y expuestos menores de un ao de vida. Los pequeos que
recibirn el concentrado IG necesitarn, de cualquier manera, vacunas de virus
vivos (dentro de la vacuna MMR o triple) a los 12 meses de edad o despus, segn
la edad y la dosis del concentrado inmunoglobulnico administrado (vase cuadro
3-62, para el intervalo adecuado entre la aplicacin del concentrado y la de la
vacuna triple).
Parotiditis. Pueden surgir epidemias en nios susceptibles no vacunados dentro de
instituciones de cuidado a largo plazo. Los principales peligros son la interrupcin
de las actividades, la necesidad de cuidados intensivos de enfermera en situaciones
difciles y a veces complicaciones graves (como el caso del personal adulto susceptible).
Si surge la parotiditis en una situacin en que residen personas susceptibles, no se
cuenta con medidas profilcticas que limiten la propagacin o modifiquen la
enfermedad en dichas personas. El concentrado inmunoglobulnico no es eficaz y no se
cuentan con concentrados inmunoglobulnicos de parotiditis. La vacuna del virus de
parotiditis quiz no sea eficaz despus de la exposicin, pero habr que administrarla a
personas susceptibles para protegerlas de infeccin resultante de exposiciones futuras.
Influenza. La influenza puede ser una enfermedad devastadora en nios internados
en instituciones de cuidado a largo plazo o en custodia. La propagacin rpida, la
exposicin intensiva y la enfermedad primaria pueden originar un cuadro grave de
alto riesgo que pudiera afectar a muchos residentes simultneamente o en sucesin
rpida. Entre las medidas actuales para erradicar la influenza en instituciones estn:
1) un programa de vacunacin anual contra influenza entre los nios internados y
el personal y 2) uso adecuado de quimioprofilaxia durante la epidemia de influenza
(vase Influenza, seccin 3). Al considerar el empleo de quimioprofilaxia, los
profesionales asistenciales deben obtener informacin de las cepas de influenza
prevalentes en la comunidad, datos que podrn obtener del personal de los
departamentos sanitarios locales y estatales.
Tos ferina. Es posible que el retraso progresivo del desarrollo origine el retraso en
la vacunacin contra la tos ferina, y por ello muchos nios dentro de instituciones
de cuidado a largo plazo quiz no reciban la serie completa de vacunas o sean
vacunados de manera incompleta contra la tos ferina. La vacuna contra la tos ferina
no origina enfermedad progresiva del sistema nervioso y la propia tos ferina
conlleva un riesgo ms grande que la vacunacin contra ella en un nio especfico;
por tal motivo, todo nio que no haya sido vacunado con la serie completa y que
93 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
tenga menos de siete aos de vida debe recibir la vacuna contra la tos ferina. Si se
identifica la enfermedad en cuestin, los pacientes infectados y sus contactos
cercanos deben recibir quimioprofilcticos.
Hepatitis A. En instituciones de custodia pueden surgir brotes de hepatitis A que
afecten a los nios internados y al personal, por la transmisin fecal-bucal. La
infeccin suele ser leve o asintomtica en nios de corta edad, pero puede ser grave
en adultos. Se cuenta con una vacuna contra HAV que es eficaz para nios de dos
aos y mayores, pero no se ha definido la utilidad de tal vacuna para erradicar o
evitar los brotes en las situaciones mencionadas. Al surgir un brote, debe aplicarse
concentrado IG (0.02 ml/kg por va intramuscular) a todos los nios internados
susceptibles y miembros del personal en contacto personal cercano con los
pacientes.
Hepatitis B. Se supone que todo nio que est en una institucin de cuidado
a largo plazo, en particular los que tienen retraso en el desarrollo, y tambin
sus cuidadores, estn expuestos a mayor peligro de contagiarse con HBV. La
prevalencia alta de marcadores de HBV en nios que son atendidos dentro
de las instalaciones en cuestin, indica que la hepatitis por virus B tiende a
propagarse dentro de este tipo de instituciones, quiz por exposicin a la sangre
y lquidos corporales que contienen el virus de hepatitis B. Entre los factores
vinculados con la prevalencia alta de marcadores de HBV estn apiamiento,
proporciones altas entre internos y personal, as como la falta de programas
educativos, dentro de los servicios, para el personal. En la presencia de los
factores mencionados, la prevalencia de HBV aumenta con la duracin del
tiempo que pasan dentro de la institucin. Por tal razn, hay que vacunar
contra la hepatitis B a todos los nios internados y al personal que se
incorpora o que ya resida en instituciones para los nios con discapacidades
del desarrollo; quiz resulte costosa la bsqueda sistemtica de marcadores
serolgicos de HBV antes de la inmunizacin.
Despus de exposicin parenteral o sexual a pacientes internados en una
institucin para cuidados a largo plazo, identificados como portadores del antgeno
de superficie de HB, deben recibir inmunoprofilaxia activa y pasiva los pacientes y
el personal no inmunizados y que son susceptibles.
Infecciones por neumococos. Los nios con graves discapacidades fsicas o
psquicas, en particular los que no abandonan su lecho y que tienen un estado
deficiente de la respiracin o son capaces slo de actividad fsica limitada, pueden
beneficiarse del conjugado neumoccico, la vacuna de polisacridos, o de ambos
(vase Neumococos, infecciones, seccin 3).
Varicela. La varicela es muy contagiosa y aparece en una proporcin alta de nios
susceptibles dentro de instituciones de cuidado a largo plazo. Deben ser vacunados
todos los nios sanos de un ao de vida o mayores que no tienen el antecedente
fiable de varicela. En la actualidad se recomienda la profilaxia con VZIG (cuadro
3-77) slo para nios susceptibles inmunodeficientes, en peligro de mostrar
complicaciones graves o muerte por varicela.
Otras infecciones. Otros microorganismos que originan enfermedades que se
propagan en instituciones de cuidado a largo plazo y contra los cuales no se cuenta
con vacunas son Shigella, E. Coli O157:H7, otros enteropatgenos, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus, virus de vas respiratorias, virus citomeglicos, sarna
y pediculosis.
94 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Nios en poblaciones militares
En trminos generales, los nios del personal militar activo necesitan las mismas
vacunaciones que sus equivalentes civiles. Si por cualquier razn se recomienda diferir
la vacunacin contra tos ferina, habr que sealar a los padres que es significativamente
mayor el riesgo de contraer la enfermedad en pases en que no se aplica sistemticamente
la vacuna contra la tos ferina, que en pases en que se utiliza la vacuna eficaz. En el caso
de dependientes militares que viajan a varias naciones, puede aumentar el peligro de
exposicin a HAV, HBV, sarampin, tos ferina, difteria, virus poliomielticos, fiebre
amarilla, encefalitis japonesa y otras infecciones, lo que tal vez obligue a vacunaciones
complementarias (vase ms adelante en esta seccin Viajes internacionales). En tales
casos, las vacunaciones seleccionadas dependern del pas de residencia futura, viaje
previsto, as como la edad y salud del menor. Con respecto a informacin sobre el
riesgo de enfermedades especficas en pases diferentes y las medidas preventivas, vase
el apartado de Viajes internacionales (ms adelante en esta seccin) o vase la pgina
Web de CDC (ww.cdc.gov/travel).
Poblaciones de adolescentes* y universitarios
Es posible que los adolescentes y los adultos jvenes no estn protegidos de las
enfermedades evitables con vacunas; dicho grupo de edad puede incluir personas que
no sufrieron la infeccin natural y que: 1) no recibieron todas las vacunas recomendadas;
2) se les aplicaron las vacunas apropiadas, pero cuando estaban demasiado nios (p. ej.,
vacuna contra el sarampin, antes de cumplir 12 meses de vida); 3) fueron sometidos a
regmenes de vacunacin incompletos (p. ej., slo una o dos dosis de la vacuna contra
HBV), o 4) no reaccionaron a las vacunas aplicadas en edades apropiadas.
Para asegurar la vacunacin adecuada a las edades en todos los nios se har una
cita sistemtica en la etapa previa a la adolescencia, es decir a los 11 o 12 aos de vida,
para las finalidades siguientes: 1) vacunar a personas que no recibieron dos dosis de la
vacuna triple; 2) aplicar las vacunas contra varicela, hepatitis B o ambas enfermedades
segn estn indicadas; 3) aplicar una dosis de refuerzo de los toxoides de difteria y
ttanos (Td) y 4) aplicar otras vacunas y brindar servicios preventivos que estn
indicados. Durante dicha visita en la etapa preadolescente, otras vacunas que pudieran
estar indicadas incluyen las de influenza, neumococos y hepatitis A. En resmenes
especficos de la seccin 3, al tratar de enfermedades respectivas se destacan las
indicaciones propias de cada una de las vacunas.
Es importante programar las citas para aplicar las dosis necesarias de vacunas que
no se administraron en la visita mencionada. En las visitas ulteriores en la adolescencia,
habr que revisar el estado de vacunaciones e inmunizacin de la persona y corregir las
deficiencias, como seran completar la serie de tres dosis de vacuna contra el virus de
hepatitis B.
Las leyes de vacunacin escolar alientan programas para que los adolescentes de
mayor edad se pongan al da en sus vacunaciones. Sobre tal base, los servicios sanitarios
escolares y universitarios deben establecer un sistema para asegurar que todos los
95 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine-preventable diseases: improving vaccination coverage
in children, adolescents, and adults. A report on recommendations from the Task Force on Community
Preventive Service. MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-8):1-15
Nios en poblaciones militares
En trminos generales, los nios del personal militar activo necesitan las mismas
vacunaciones que sus equivalentes civiles. Si por cualquier razn se recomienda diferir
la vacunacin contra tos ferina, habr que sealar a los padres que es significativamente
mayor el riesgo de contraer la enfermedad en pases en que no se aplica sistemticamente
la vacuna contra la tos ferina, que en pases en que se utiliza la vacuna eficaz. En el caso
de dependientes militares que viajan a varias naciones, puede aumentar el peligro de
exposicin a HAV, HBV, sarampin, tos ferina, difteria, virus poliomielticos, fiebre
amarilla, encefalitis japonesa y otras infecciones, lo que tal vez obligue a vacunaciones
complementarias (vase ms adelante en esta seccin Viajes internacionales). En tales
casos, las vacunaciones seleccionadas dependern del pas de residencia futura, viaje
previsto, as como la edad y salud del menor. Con respecto a informacin sobre el
riesgo de enfermedades especficas en pases diferentes y las medidas preventivas, vase
el apartado de Viajes internacionales (ms adelante en esta seccin) o vase la pgina
Web de CDC (ww.cdc.gov/travel).
Poblaciones de adolescentes* y universitarios
Es posible que los adolescentes y los adultos jvenes no estn protegidos de las
enfermedades evitables con vacunas; dicho grupo de edad puede incluir personas que
no sufrieron la infeccin natural y que: 1) no recibieron todas las vacunas recomendadas;
2) se les aplicaron las vacunas apropiadas, pero cuando estaban demasiado nios (p. ej.,
vacuna contra el sarampin, antes de cumplir 12 meses de vida); 3) fueron sometidos a
regmenes de vacunacin incompletos (p. ej., slo una o dos dosis de la vacuna contra
HBV), o 4) no reaccionaron a las vacunas aplicadas en edades apropiadas.
Para asegurar la vacunacin adecuada a las edades en todos los nios se har una
cita sistemtica en la etapa previa a la adolescencia, es decir a los 11 o 12 aos de vida,
para las finalidades siguientes: 1) vacunar a personas que no recibieron dos dosis de la
vacuna triple; 2) aplicar las vacunas contra varicela, hepatitis B o ambas enfermedades
segn estn indicadas; 3) aplicar una dosis de refuerzo de los toxoides de difteria y
ttanos (Td) y 4) aplicar otras vacunas y brindar servicios preventivos que estn
indicados. Durante dicha visita en la etapa preadolescente, otras vacunas que pudieran
estar indicadas incluyen las de influenza, neumococos y hepatitis A. En resmenes
especficos de la seccin 3, al tratar de enfermedades respectivas se destacan las
indicaciones propias de cada una de las vacunas.
Es importante programar las citas para aplicar las dosis necesarias de vacunas que
no se administraron en la visita mencionada. En las visitas ulteriores en la adolescencia,
habr que revisar el estado de vacunaciones e inmunizacin de la persona y corregir las
deficiencias, como seran completar la serie de tres dosis de vacuna contra el virus de
hepatitis B.
Las leyes de vacunacin escolar alientan programas para que los adolescentes de
mayor edad se pongan al da en sus vacunaciones. Sobre tal base, los servicios sanitarios
escolares y universitarios deben establecer un sistema para asegurar que todos los
95 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* Centers for Disease Control and Prevention. Vaccine-preventable diseases: improving vaccination coverage
in children, adolescents, and adults. A report on recommendations from the Task Force on Community
Preventive Service. MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-8):1-15
educandos estn protegidos de enfermedades evitables por vacunas. Muchas
universidades han llevado a la prctica las recomendaciones de la American College
Health Association (ACHA) en cuanto a exigencias de vacunacin antes de la matrcula,
y obligan a la proteccin contra sarampin, parotiditis, rubola, ttanos, difteria,
poliomielitis, varicela y HBV (www.acha.org). Adems, en algunos colegios y
universidades se recomienda la vacuna contra N. meningitidis y en muchos estados
de la Unin Norteamericana es exigible por ley a los estudiantes de universidades.
Sarampin. Desde 1990 en muchos colegios y universidades han surgido brotes
de sarampin, y as se han retrasado los intentos de eliminar por completo tal
enfermedad de Estados Unidos. Para evitar los brotes mencionados y asegurar
niveles altos de inmunidad y vacunacin en adultos jvenes en las instalaciones
universitarias y de colegios, ACHA ha recomendado exigir a ambos tipos de
instituciones la aplicacin de dosis de vacuna contra sarampin como condicin
para la matrcula. La primera dosis debi haber sido aplicada al cumplir el nio un
ao de vida o despus de esa fecha; el intervalo entre la primera y la segunda dosis
debe ser de un mes, como mnimo. En forma semejante, despus de la escuela
secundaria, la American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda un plan de
vacunaciones de dos dosis contra el sarampin, dentro de la vacuna triple, para
personas nacidas en 1957 o fechas ulteriores.
Rubola. Hay que considerar como susceptibles a la rubola a los adolescentes y
adultos si no tienen corroboracin escrita y pruebas de su inmunidad. La
vacunacin de adolescentes y adultos en las universidades aminora las posibilidades
de brotes y ayuda a evitar el sndrome de rubola congnita.
Varicela. La vacunacin contra la varicela es conveniente en adolescentes y adultos,
especialmente los adultos en universidades y colegios y las mujeres no embarazadas
que estn en edad de procreacin.* Cabe suponer que estn inmunes adultos,
adolescentes y nios con un antecedente fiable de haber padecido varicela, y en
tales casos no se necesita la vacunacin. En promedio, 70 a 90% de personas de
18 aos de vida o mayores sin el antecedente fiable de haber padecido varicela
tambin sern inmunes, razn por la cual pudiera convenir econmicamente
realizar estudios serolgicos de personas de 13 aos y mayores y vacunar a personas
seronegativas. Si se practican pruebas serolgicas, hay que crear un sistema de
identificacin y seguimiento de personas seronegativas para asegurar que todas las
que son susceptibles estn vacunadas. Sin embargo, no se exigen las pruebas
serolgicas porque la vacuna contra la varicela es bien tolerada en personas
inmunes por haber recibido vacunas o haber sufrido la enfermedad. En algunas
situaciones pudiera ser ms fcil la vacunacin universal que la prctica de pruebas
serolgicas y la identificacin y el seguimiento.
Hepatitis B. Se recomienda aplicar a todos los adolescentes la vacuna contra el
virus de hepatitis B, especialmente a aquellos que tienen uno o ms factores de
riesgo de padecer la infeccin por tal virus. Entre los factores de riesgo estn
mltiples compaeros sexuales (que se define como ms de un compaero en los
seis meses anteriores), alguna enfermedad de transmisin sexual, comportamiento
homosexual o bisexual activos, uso de drogas inyectables y ocupacin o entrenamiento
que incluye contacto con sangre o lquidos corporales.
96 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics.
2000;105:136-141
Difteria, ttanos y tos ferina. La vacuna de toxoides diftrico y tetnico del
adulto (Td) debe aplicarse entre los 11 y 12 aos de vida y no despus de los 16
aos. Despus de esta ltima fecha cada 10 aos se aplicarn dosis de refuerzo de
Td. Estn en marcha investigaciones para valorar la necesidad y la inocuidad de
vacunas contra la tos ferina en adolescentes y adultos.
Influenza. La influenza epidmica puede afectar cualquier poblacin en espacios
cerrados. Los mdicos encargados de la atencin sanitaria en escuelas y universidades
deben considerar la aplicacin anual de vacunas contra influenza a los estudiantes,
en particular aquellos que residen en dormitorios o que son miembros de equipos
deportivos, para disminuir la morbilidad y llevar al mnimo la perturbacin de las
actividades cotidianas durante epidemias.
Neisseria meningitidis. En Estados Unidos, ACHA recomienda vacunar a los
estudiantes universitarios, y en muchos estados de dicho pas hay una exigencia
legal de que as se haga en todos los estudiantes de ese nivel. Los pediatras deben
informar y orientar a los estudiantes y sus padres sobre el peligro de enfermedad
meningoccica y la existencia de una vacuna segura y eficaz, y as vacunar a los
estudiantes por voluntad propia o porque lo exigen las leyes estatales o las
instituciones educativas para ser admitidos en la institucin.
Otras recomendaciones. Los adolescentes y los adultos jvenes suelen viajar a otras
naciones, razn por la cual habr que revisar dos meses o ms antes del viaje su
estado de vacunaciones y planes de viaje, y as contar con tiempo para aplicar todas
las vacunas necesarias (vase ms adelante en esta seccin Viajes internacionales).
Algunos mdicos no estn enterados de los peligros que imponen enfermedades
que pueden evitarse con vacunaciones a los adolescentes y adultos jvenes y no
conceden prioridad a tal medida. Los pediatras deben brindar informacin sobre
vacunaciones y las enfermedades comentadas al personal que atiende adolescentes en
sus comunidades, y deben luchar para lograr una mayor conciencia de la importancia
de vacunar a ambos grupos de la poblacin.
La aparicin posible de enfermedades como sarampin, parotiditis, rubola,
hepatitis A o B, tos ferina, influenza e infecciones por N. meningitidis en una escuela
o universidad debe ser notificada inmediatamente a los funcionarios sanitarios de la
localidad.
Personal asistencial*
Los adultos cuyo trabajo y ocupaciones los pone en contacto con sujetos con enfermedades
contagiosas estn expuestos a un mayor peligro de contraerlas, incluso las evitables
por vacunas, y si se infectan, de transmitirlas a sus pacientes. El personal que labora en
instituciones de cuidado a largo plazo y del tipo asistencial que incluyen mdicos,
enfermeras estudiantes y auxiliares, debe protegerse a s mismo y a los pacientes
susceptibles y para ello aplicarse las vacunas apropiadas. Los mdicos, los hospitales y
las escuelas de profesionales asistenciales deben intervenir de manera decisiva para llevar
a la prctica tales normas. En prrafos siguientes presentaremos las infecciones evitables
97 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of health-care workers: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices and the Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep. 1997:46(RR-18):1-42
Difteria, ttanos y tos ferina. La vacuna de toxoides diftrico y tetnico del
adulto (Td) debe aplicarse entre los 11 y 12 aos de vida y no despus de los 16
aos. Despus de esta ltima fecha cada 10 aos se aplicarn dosis de refuerzo de
Td. Estn en marcha investigaciones para valorar la necesidad y la inocuidad de
vacunas contra la tos ferina en adolescentes y adultos.
Influenza. La influenza epidmica puede afectar cualquier poblacin en espacios
cerrados. Los mdicos encargados de la atencin sanitaria en escuelas y universidades
deben considerar la aplicacin anual de vacunas contra influenza a los estudiantes,
en particular aquellos que residen en dormitorios o que son miembros de equipos
deportivos, para disminuir la morbilidad y llevar al mnimo la perturbacin de las
actividades cotidianas durante epidemias.
Neisseria meningitidis. En Estados Unidos, ACHA recomienda vacunar a los
estudiantes universitarios, y en muchos estados de dicho pas hay una exigencia
legal de que as se haga en todos los estudiantes de ese nivel. Los pediatras deben
informar y orientar a los estudiantes y sus padres sobre el peligro de enfermedad
meningoccica y la existencia de una vacuna segura y eficaz, y as vacunar a los
estudiantes por voluntad propia o porque lo exigen las leyes estatales o las
instituciones educativas para ser admitidos en la institucin.
Otras recomendaciones. Los adolescentes y los adultos jvenes suelen viajar a otras
naciones, razn por la cual habr que revisar dos meses o ms antes del viaje su
estado de vacunaciones y planes de viaje, y as contar con tiempo para aplicar todas
las vacunas necesarias (vase ms adelante en esta seccin Viajes internacionales).
Algunos mdicos no estn enterados de los peligros que imponen enfermedades
que pueden evitarse con vacunaciones a los adolescentes y adultos jvenes y no
conceden prioridad a tal medida. Los pediatras deben brindar informacin sobre
vacunaciones y las enfermedades comentadas al personal que atiende adolescentes en
sus comunidades, y deben luchar para lograr una mayor conciencia de la importancia
de vacunar a ambos grupos de la poblacin.
La aparicin posible de enfermedades como sarampin, parotiditis, rubola,
hepatitis A o B, tos ferina, influenza e infecciones por N. meningitidis en una escuela
o universidad debe ser notificada inmediatamente a los funcionarios sanitarios de la
localidad.
Personal asistencial*
Los adultos cuyo trabajo y ocupaciones los pone en contacto con sujetos con enfermedades
contagiosas estn expuestos a un mayor peligro de contraerlas, incluso las evitables
por vacunas, y si se infectan, de transmitirlas a sus pacientes. El personal que labora en
instituciones de cuidado a largo plazo y del tipo asistencial que incluyen mdicos,
enfermeras estudiantes y auxiliares, debe protegerse a s mismo y a los pacientes
susceptibles y para ello aplicarse las vacunas apropiadas. Los mdicos, los hospitales y
las escuelas de profesionales asistenciales deben intervenir de manera decisiva para llevar
a la prctica tales normas. En prrafos siguientes presentaremos las infecciones evitables
97 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* Centers for Disease Control and Prevention. Immunization of health-care workers: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices and the Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep. 1997:46(RR-18):1-42
por vacunas, que tienen inters especial para quienes participan en la asistencia de nios
(vanse tambin los resmenes de la seccin 3, de enfermedades especficas, para
recomendaciones ms precisas).
Rubola. Se ha notificado brotes de rubola en personal asistencial. El cuadro es
leve en adultos, pero el peligro para el feto obliga a corroborar la inmunidad a la
enfermedad en el personal hospitalario, de uno y otro sexos. Las personas en
peligro de transmitir el virus de rubola incluyen personal hospitalario en reas de
pediatra, mdicos y enfermeras en la atencin ambulatoria peditrica y obsttrica
(incluido en los departamentos de urgencias) y todo individuo que trabaja en reas
asistenciales donde hay mujeres embarazadas. Se considerar que una persona es
inmune slo si as lo demuestran las pruebas serolgicas o hay una prueba
corroborada de vacunacin contra rubola a los 12 meses de vida o despus de esa
fecha. El antecedente de haber padecido la rubola no es fiable y no se le usar para
corroborar el estado inmunitario. Toda persona susceptible debe recibir la vacuna
triple (o la vacuna monocomponente de rubola si se ha corroborado la inmunidad
a sarampin y parotiditis) antes del contacto inicial o ininterrumpido con
embarazadas.
En Estados Unidos suele considerarse prueba aceptable de inmunidad a la
rubola el haber nacido antes de 1957, pero las instituciones asistenciales deben
considerar la aplicacin de una dosis de vacuna triple a trabajadores no
inmunizados que nacieron antes de la fecha comentada y que no tienen datos
de laboratorio que prueben que estn inmunes a la enfermedad.
Sarampin. El sarampin en personal asistencial ha contribuido a la propagacin
de la enfermedad en los brotes, pero hay que exigir pruebas de inmunidad al
personal asistencial nacido en 1957 o fechas ulteriores que estarn en contacto
directo con los pacientes. La corroboracin de la inmunidad (vacunacin) es
definida por el sarampin corroborado por el mdico, una prueba serolgica
positiva que denota la presencia de anticuerpos contra la enfermedad o haber
recibido en forma probada dos dosis de la vacuna de virus vivo, la primera aplicada
a los 12 meses o despus de tal fecha. Se considera que el personal asistencial que
naci antes de 1957 es inmune al sarampin. Sin embargo, dado que han surgido
casos de la enfermedad en el personal de dicho grupo de edad, las instituciones
asistenciales deben considerar el planteamiento de que se aplique como mnimo
una dosis de vacuna contra el sarampin a personas que no tienen pruebas de
inmunidad a l, particularmente en comunidades con brotes corroborados
de la enfermedad.
Parotiditis. La transmisin de parotiditis en las instituciones asistenciales puede ser
perturbadora y costosa. Por lo comn se considera que los adultos que nacieron
antes de 1957 son inmunes a la parotiditis; los que nacieron en el ao en cuestin
o en fecha ulterior se consideran como inmunes si tienen corroboracin de haber
recibido una sola dosis de la vacuna antiparotidtica cuando cumplieron los 12
meses o despus, o bien, datos de pruebas de laboratorio que sealen inmunidad.
Hepatitis B. Se recomienda aplicar la vacuna contra dicha enfermedad en el
personal asistencial que posiblemente estar expuesto a sangre o lquidos corporales
sanguinolentos. En Estados Unidos, la Ocupational Safety and Health Administration
del US Department of Labor ha emitido una norma que exige a los patrones de
trabajadores en peligro de exposicin ocupacional a HBV brindar la vacunacin
contra tal partcula a sus empleados, misma que sufragar el patrn. Los empleados
98 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
que rechacen las vacunaciones recomendadas deben firmar un documento que
acredite su negativa.
Influenza. Algunos grupos de sujetos como los que tienen enfermedades
cardiovasculares o pulmonares crnicas estn expuestos a un gran peligro de
infeccin grave o complicada por influenza. El personal asistencial puede transmitir
dicho virus a sus pacientes y as surgir brotes nosocomiales; por lo tanto, en cada
otoo en el hemisferio septentrional se recomendar la prctica de programas de
vacunaciones contra influenza en el personal hospitalario y otros profesionales
asistenciales.
Varicela. Se recomienda obtener pruebas de la inmunidad a tal enfermedad en
todo el personal asistencial susceptible. En instituciones de cuidados mdicos,
probablemente se justifique el costo de la deteccin serolgica de personal que
tiene un antecedente incierto de varicela, o no lo tiene, antes de la vacunacin. La
vacunacin contra varicela es recomendable en todas las personas susceptibles.
En ocasiones, el personal asistencial susceptible vacunado adecuadamente contra
sarampin, parotiditis, rubola, varicela o hepatitis B no presenta pruebas
serolgicas de inmunidad contra uno o ms de los antgenos mencionados. En tales
casos cabe aplicar una a tres dosis complementarias de vacuna contra HBV,
seguidas de nuevos estudios serolgicos (vase Hepatitis B, seccin 3). Las
personas que no desarrollan inmunidad despus de esa fecha posiblemente no se
beneficien de vacunaciones ulteriores.
Tuberculosis.* Se recomienda la deteccin y el tratamiento tempranos de pacientes
(o visitantes) con tuberculosis contagiosa para evitar la infeccin tuberculosa en
personal asistencial. El peligro de transmisin de la enfermedad vara mucho; la
posibilidad de que una institucin especfica sea el sitio de contagio de Mycobacteria
tuberculosis se podr conocer slo por los datos epidemiolgicos locales. Las normas
para realizar cutirreacciones con tuberculina en el personal asistencial deben reflejar
los ndices de incidencia locales. La vacunacin con BCG no es recomendable para
el personal en casi cualquier circunstancia. Conforme a las recomendaciones
actuales de los CDC, habr que pensar en la posibilidad de aplicar la vacuna BCG
a una persona individual en situaciones en que hay una prevalencia alta de
infeccin por M. tuberculosis resistente a mltiples frmacos, en situaciones en las
que es probable el contagio de los microorganismos resistentes y en instalaciones
donde se han seguido precauciones rigurosas para controlar la infeccin y prevenir
la transmisin de M. tuberculosis, pero no han dado resultado.
+
Refugiados y migrantes
La prevencin de enfermedades infecciosas en nios refugiados y migrantes plantea
problemas especiales por las enfermedades a las cuales estuvieron expuestos y las
prcticas de vacunacin que son peculiares de sus pases de origen. En 1996 en Estados
99 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep. 2000;49(RR-6):1-54.
+
Centers for Disease Control and Prevention. The role of BGC vaccine in the prevention and control of
tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Council for the Elimination of
Tuberculosis and the Advisory Committee on Inmunization Practices. MMWR Recomm Rep. 1996:45
(RR-4):1-18
que rechacen las vacunaciones recomendadas deben firmar un documento que
acredite su negativa.
Influenza. Algunos grupos de sujetos como los que tienen enfermedades
cardiovasculares o pulmonares crnicas estn expuestos a un gran peligro de
infeccin grave o complicada por influenza. El personal asistencial puede transmitir
dicho virus a sus pacientes y as surgir brotes nosocomiales; por lo tanto, en cada
otoo en el hemisferio septentrional se recomendar la prctica de programas de
vacunaciones contra influenza en el personal hospitalario y otros profesionales
asistenciales.
Varicela. Se recomienda obtener pruebas de la inmunidad a tal enfermedad en
todo el personal asistencial susceptible. En instituciones de cuidados mdicos,
probablemente se justifique el costo de la deteccin serolgica de personal que
tiene un antecedente incierto de varicela, o no lo tiene, antes de la vacunacin. La
vacunacin contra varicela es recomendable en todas las personas susceptibles.
En ocasiones, el personal asistencial susceptible vacunado adecuadamente contra
sarampin, parotiditis, rubola, varicela o hepatitis B no presenta pruebas
serolgicas de inmunidad contra uno o ms de los antgenos mencionados. En tales
casos cabe aplicar una a tres dosis complementarias de vacuna contra HBV,
seguidas de nuevos estudios serolgicos (vase Hepatitis B, seccin 3). Las
personas que no desarrollan inmunidad despus de esa fecha posiblemente no se
beneficien de vacunaciones ulteriores.
Tuberculosis.* Se recomienda la deteccin y el tratamiento tempranos de pacientes
(o visitantes) con tuberculosis contagiosa para evitar la infeccin tuberculosa en
personal asistencial. El peligro de transmisin de la enfermedad vara mucho; la
posibilidad de que una institucin especfica sea el sitio de contagio de Mycobacteria
tuberculosis se podr conocer slo por los datos epidemiolgicos locales. Las normas
para realizar cutirreacciones con tuberculina en el personal asistencial deben reflejar
los ndices de incidencia locales. La vacunacin con BCG no es recomendable para
el personal en casi cualquier circunstancia. Conforme a las recomendaciones
actuales de los CDC, habr que pensar en la posibilidad de aplicar la vacuna BCG
a una persona individual en situaciones en que hay una prevalencia alta de
infeccin por M. tuberculosis resistente a mltiples frmacos, en situaciones en las
que es probable el contagio de los microorganismos resistentes y en instalaciones
donde se han seguido precauciones rigurosas para controlar la infeccin y prevenir
la transmisin de M. tuberculosis, pero no han dado resultado.
+
Refugiados y migrantes
La prevencin de enfermedades infecciosas en nios refugiados y migrantes plantea
problemas especiales por las enfermedades a las cuales estuvieron expuestos y las
prcticas de vacunacin que son peculiares de sus pases de origen. En 1996 en Estados
99 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep. 2000;49(RR-6):1-54.
+
Centers for Disease Control and Prevention. The role of BGC vaccine in the prevention and control of
tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Council for the Elimination of
Tuberculosis and the Advisory Committee on Inmunization Practices. MMWR Recomm Rep. 1996:45
(RR-4):1-18
Unidos se agreg una nueva subseccin a la Ley de Migracin y Nacionalizacin
(Immigration and Nationality Act, INA) en la cual se exige por primera vez que las
personas que solicitan una visa de migrantes para residencia permanente deben
demostrar que recibieron las vacunas recomendadas, como lo establece ACIP. Las
normas en cuestin son vlidas para casi todos los nios migrantes que llegan a Estados
Unidos, pero se ha hecho una exencin de las exigencias de vacunacin internacional a
los nios adoptados de otras naciones que tienen menos de 10 aos de vida. Se solicita
a los padres adoptivos firmar una dispensa que indica su intencin de cumplir con sus
exigencias de vacunacin de ACIP despus de la llegada del menor a Estados Unidos.
No se obliga a los refugiados a cumplir con las exigencias de vacunacin de la Ley de
Migracin de Nacionalizacin en la fecha de su ingreso inicial a Estados Unidos, pero
deben mostrar pruebas de su vacunacin para la fecha en que solicitan la residencia
permanente, por lo general a los tres aos de su arribo.
Los nios refugiados que han estado en campos de concentracin durante unos
meses a menudo han recibido valoracin y tratamiento mdicos que quiz incluyeron
algunas vacunaciones. Sin embargo, es posible que el nmero de vacunaciones sea
menor del exigido o que no existan registros de tal prctica. En el caso de nios
refugiados con vacunaciones no actualizadas, como se corrobora por un registro escrito
en este sentido (vase antes en esta seccin Vacunaciones hechas fuera de Estados
Unidos), habr que aplicar las vacunas recomendadas que convengan para su edad
(fig. 1-1 y cuadro 1-6). En el caso de nios sin documentos que prueben las
vacunaciones, habr que emprender un nuevo calendario de vacunacin. Como otra
posibilidad, cabe pensar la medicin de las concentraciones de anticuerpos contra los
grmenes de la difteria, el ttanos, el sarampin, la parotiditis, la rubola, la varicela,
cada serotipo del virus de poliomielitis y tambin el antgeno de superficie de hepatitis
B para saber si el nio necesita ms vacunaciones o si convendra el calendario de
vacunas que es adecuado para la edad del pequeo (vase cuadro 2-18, Estrategias para
la valoracin y la inmunizacin de nios adoptados de otras naciones). Muchos nios
quiz recibieron ya vacunas como DTP, antipoliomieltica, contra el sarampin
y la hepatitis B, pero muchos no han recibido las vacunas contra Hib, neumococos,
hepatitis A, vacuna triple y contra la varicela. Se pueden medir los anticuerpos contra
el sarampin para saber si el nio es inmune a la enfermedad, pero muchos pequeos
quiz necesiten una dosis de vacuna contra parotiditis y rubola, porque es posible que
no se hayan aplicado las vacunas correspondientes en pases en desarrollo. En muchos
pases no se aplica la vacuna contra la varicela y tal vez no se pueda obtener de tales
poblaciones (o es un dato no fiable) el antecedente de haber padecido la infeccin; por
esta razn, habr que aplicar vacuna contra varicela en dichos menores o hacer pruebas
para valorar sus anticuerpos.
La tuberculosis es un importante problema de salud pblica en refugiados y
migrantes. Ambas poblaciones han aportado una proporcin sustancial y cada vez
mayor de nuevos casos de la enfermedad en Estados Unidos, en los ltimos 10 aos. En
lo que toca a las recomendaciones del diagnstico y tratamiento, vanse Tuberculosis
en la seccin 3 y ms adelante en esta seccin Viajes internacionales.
Todos los refugiados inmigrantes que provienen de zonas donde es endmica la
hepatitis B, en particular Asia y Africa, deben ser sometidos a pruebas sistemticas de
deteccin de tal virus con mtodos serolgicos para identificar el antgeno de superficie
de dicho virus, el anticuerpo contra el antgeno mencionado y el anticuerpo central
contra hepatitis B. Si el nio tiene el antgeno de superficie, es infectante y se le puede
100 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
definir como un portador crnico si el antgeno en cuestin persiste por ms de seis
meses. Casi todos los nios portadores del antgeno de superficie son asintomticos, y
por tal motivo es importante la deteccin sistemtica de modo que pueda frenarse la
transmisin de la enfermedad. Los riesgos de transmisin deben ser mnimos en los
nios por los programas de vacunacin universal contra HBV en lactantes de Estados
Unidos. Sin embargo, los cuidadores adultos tal vez no estn vacunados y por ello se les
aplicar la vacuna contra HBV si son susceptibles, y el concentrado HBIG, si han
tenido una exposicin considerable a la sangre de un portador (vase Hepatitis B,
seccin 3). La deteccin serolgica sistemtica y el antgeno de superficie de HB en
todas las refugiadas inmigrantes embarazadas es indispensable para identificar a aquellas
cuyos productos necesitarn inmunoprofilaxia pasiva y tambin activa.
Viajes internacionales
Los nios y los adolescentes deben tener perfectamente actualizadas todas sus vacunaciones
recomendadas en forma sistemtica antes de viajar a otros pases. Adems, cada viaje
obliga a pensar en la necesidad de otras vacunas para evitar hepatitis A, fiebre amarilla,
enfermedad por meningococos, fiebre tifoidea, rabia y encefalitis japonesa. A veces se
exige o recomienda la vacunacin segn el destino y el tipo de viaje internacional
(cuadro 1-14). Las personas que viajan a zonas tropicales y subtropicales a menudo se
exponen al peligro de contraer paludismo, dengue, leptospirosis, diarrea y otras
enfermedades contra las cuales no hay vacunas. En el caso de viajeros en peligro, otras
medidas preventivas importantes son la quimioprofilaxia antipaldica, precauciones
contra insectos y cuidado de la higiene con alimentos y bebidas (vase Paludismo,
seccin 3).
Una fuente excelente de informacin en Estados Unidos es Health Information for
International Travel (el Libro Amarillo) que los CDC publican cada dos aos como
obra de consulta para personas que orientan a los viajeros internacionales respecto de
peligros para la salud. Cada 15 das los CDC tambin publican un Summary of Health
Information (La hoja azul) que seala zonas afectadas por fiebre amarilla y clera y
tambin indica cualquier cambio en las recomendaciones publicadas por los CDC o la
OMS para internarse en algunos pases. La informacin y las recomendaciones
mencionadas se obtienen del fax de los CDC (888-232-3299) o telfonos (877-394-
8747 o 877-FYI-TRIP) o por lnea directa (www.cdc.gov/travel). El libro amarillo y la
hoja azul tambin pueden obtenerse en la pgina web de los CDC. Los departamentos
sanitarios locales y estatales, as como las clnicas de viajes tambin aportan informacin
actualizada.
VACUNACIONES RECOMENDADAS
Lactantes y nios que emprendern viajes internacionales deben contar con
vacunaciones actualizadas y adecuadas para su edad; incluyen la aplicacin de
las vacunas DTaP, IPV, Hib, MMR (triple), varicela, contra neumococos y HBV (vase
fig. 1-1). En el caso de viajar a muchos pases y algunas zonas de Estados Unidos con
cifras endmicas altas de infeccin por hepatitis A, quiz tambin se recomiende la
vacunacin contra HAV (vase Hepatitis A, seccin 3). Para asegurar la obtencin
de inmunidad antes del viaje, a veces se necesita aplicar las vacunas siguiendo un
calendario acelerado (cuadro 1-14).
101 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
definir como un portador crnico si el antgeno en cuestin persiste por ms de seis
meses. Casi todos los nios portadores del antgeno de superficie son asintomticos, y
por tal motivo es importante la deteccin sistemtica de modo que pueda frenarse la
transmisin de la enfermedad. Los riesgos de transmisin deben ser mnimos en los
nios por los programas de vacunacin universal contra HBV en lactantes de Estados
Unidos. Sin embargo, los cuidadores adultos tal vez no estn vacunados y por ello se les
aplicar la vacuna contra HBV si son susceptibles, y el concentrado HBIG, si han
tenido una exposicin considerable a la sangre de un portador (vase Hepatitis B,
seccin 3). La deteccin serolgica sistemtica y el antgeno de superficie de HB en
todas las refugiadas inmigrantes embarazadas es indispensable para identificar a aquellas
cuyos productos necesitarn inmunoprofilaxia pasiva y tambin activa.
Viajes internacionales
Los nios y los adolescentes deben tener perfectamente actualizadas todas sus vacunaciones
recomendadas en forma sistemtica antes de viajar a otros pases. Adems, cada viaje
obliga a pensar en la necesidad de otras vacunas para evitar hepatitis A, fiebre amarilla,
enfermedad por meningococos, fiebre tifoidea, rabia y encefalitis japonesa. A veces se
exige o recomienda la vacunacin segn el destino y el tipo de viaje internacional
(cuadro 1-14). Las personas que viajan a zonas tropicales y subtropicales a menudo se
exponen al peligro de contraer paludismo, dengue, leptospirosis, diarrea y otras
enfermedades contra las cuales no hay vacunas. En el caso de viajeros en peligro, otras
medidas preventivas importantes son la quimioprofilaxia antipaldica, precauciones
contra insectos y cuidado de la higiene con alimentos y bebidas (vase Paludismo,
seccin 3).
Una fuente excelente de informacin en Estados Unidos es Health Information for
International Travel (el Libro Amarillo) que los CDC publican cada dos aos como
obra de consulta para personas que orientan a los viajeros internacionales respecto de
peligros para la salud. Cada 15 das los CDC tambin publican un Summary of Health
Information (La hoja azul) que seala zonas afectadas por fiebre amarilla y clera y
tambin indica cualquier cambio en las recomendaciones publicadas por los CDC o la
OMS para internarse en algunos pases. La informacin y las recomendaciones
mencionadas se obtienen del fax de los CDC (888-232-3299) o telfonos (877-394-
8747 o 877-FYI-TRIP) o por lnea directa (www.cdc.gov/travel). El libro amarillo y la
hoja azul tambin pueden obtenerse en la pgina web de los CDC. Los departamentos
sanitarios locales y estatales, as como las clnicas de viajes tambin aportan informacin
actualizada.
VACUNACIONES RECOMENDADAS
Lactantes y nios que emprendern viajes internacionales deben contar con
vacunaciones actualizadas y adecuadas para su edad; incluyen la aplicacin de
las vacunas DTaP, IPV, Hib, MMR (triple), varicela, contra neumococos y HBV (vase
fig. 1-1). En el caso de viajar a muchos pases y algunas zonas de Estados Unidos con
cifras endmicas altas de infeccin por hepatitis A, quiz tambin se recomiende la
vacunacin contra HAV (vase Hepatitis A, seccin 3). Para asegurar la obtencin
de inmunidad antes del viaje, a veces se necesita aplicar las vacunas siguiendo un
calendario acelerado (cuadro 1-14).
101 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Los intentos de erradicar el virus poliomieltico a nivel mundial han permitido
disminuir el nmero de pases en que los viajeros estn en peligro de infectarse por l.
En 1994 se declar al hemisferio occidental libre del virus natural de la poliomielitis, y
en el ao 2000 se declar libre a la regin del pacfico occidental. Sin embargo, an
surgen brotes de la enfermedad; en julio de 2000, en la Repblica Dominicana y en
Hait se notific un brote del virus de tipo 1 de poliomielitis derivado de vacuna. Para
102 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Cuadro 1 - 14. Vacunaciones recomendadas para personas que viajarn
a pases en desarrollo
1
Revisar y completar el calendario + + +
conforme a las edades en los nios
(vase el texto)
* Las vacunas DTaP, de virus
poliomieltico y de Haemophilus
influenzae tipo b pueden aplicarse
a intervalos de cuatro semanas si es
necesario para completar el calendario
recomendado, antes del viaje
Sarampin: si el nio tena menos de
12 meses de edad al recibir la primera
dosis se administrarn dos dosis ms
Varicela
Hepatitis B
2
Fiebre amarilla
3
+ + +
Hepatitis A
4
+ + +
Fiebre tifoidea
4
+ +
Enfermedad meningoccica
5

Rabia
6
+ +
Encefalitis japonesa
7
+
DTaP, toxoides de difteria y ttanos y la vacuna de tos ferina acelular (diphtheria and tetanus toxoids and
acellular pertussis); +, recomendado; , considerar.
1
Consltense los captulos especficos de enfermedades en la seccin 3 en busca de detalles. Si se desean
otras fuentes de informacin, vase el texto.
2
Si no ha habido tiempo suficiente para completar la serie primaria semestral pueden utilizarse series
aceleradas (consltese el texto).
3
Para regiones endmicas (vase en esta seccin Health Information for International Travel en Fuentes
de informacin sobre vacunas).
4
Indicado para viajeros que consumirn agua y lquidos en zonas con deficiencias sanitarias.
5
Recomendable en regiones endmicas de frica, durante epidemias locales y como condicin para viajar
a Arabia Saudita en lo que toca a Hajj.
6
Indicado en personas con alto riesgo de exposicin a animales (especialmente perros) y para viajeros a
pases endmicos.
7
En regiones endmicas (vase en esta seccin Health Information for International Travel en Fuentes de
informacin sobre vacunas). En el caso de actividades de alto riesgo en zonas en que han surgido brotes,
se recomienda aplicar la vacuna incluso si los viajes son breves.
Duracin del viaje
Vacunaciones Breve, Intermedio, Residencia
<2 semanas de 2 semanas por largo
a 3 meses tiempo,
>3 meses
obtener proteccin, deben estar totalmente vacunados los nios viajantes, contra el
virus mencionado. Habr que aplicar antes de su viaje tres dosis de la IPV. Si es
necesario, las dosis se aplican a intervalos de cuatro semanas, aunque se prefieren los
intervalos de seis a ocho semanas. Los nios deben recibir una cuarta dosis
suplementaria entre los cuatro y los seis aos de vida (vase Poliomieltico, infecciones
por virus, seccin 3).
Los casos de sarampin importados siguen siendo una causa importante de esta
enfermedad en el territorio estadounidense. Por tal motivo, las personas que viajan al
extranjero deben ser inmunes a la enfermedad para contar con proteccin personal y
reducir al mnimo la importacin de la infeccin. Habr que considerar a toda persona
como susceptible al sarampin, salvo que tenga pruebas estrictas de vacunaciones
apropiadas, sarampin diagnosticado por un mdico o datos de estudios de laboratorio
de inmunidad a la enfermedad, o bien que haya nacido en Estados Unidos antes de
1957. En el caso de individuos nacidos en ese pas en 1957 o fechas ulteriores, se
necesitan dos dosis de vacuna contra el sarampin para asegurar la inmunidad, la
primera aplicada a los 12 meses de vida o despus (vase Sarampin, seccin 3). Es
posible comenzar la vacunacin contra la enfermedad antes de la edad sealada en el
caso de nios que viajan a zonas con una frecuencia alta de contagio de la misma. Los
lactantes de seis a 11 meses deben recibir una dosis de vacuna que incluya la fraccin
antisarampionosa. Tales nios recibirn dos dosis ms de la misma vacuna, con una
diferencia de un mes como mnimo, comenzando a los 12 a 15 meses de vida.
En la actualidad se recomienda aplicar la vacuna contra la hepatitis B en todos los
nios, pero habr que considerar su uso particularmente en personas de cualquier edad
que viajan a zonas donde la enfermedad es fuertemente endmica, como pases de Asia
y frica y otros ms de Amrica del Sur (vase Hepatitis B, seccin 3). Entre los
factores de riesgo para contraer dicha infeccin estn el contacto muy cercano con la
poblacin local por lapsos largos (ms de seis meses), contacto con sangre o lquidos
corporales sanguinolentos o relacin sexual con residentes de tales reas. Se ha aprobado
un plan acelerado respecto de una vacuna contra hepatitis B (Engerix-B,
GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Blgica) en el cual se aplican las primeras tres
dosis al nacimiento, uno y dos meses. Dicho plan tal vez beneficie a los viajeros que no
cuentan con tiempo suficiente (es decir, menos de seis meses) para completar el
calendario habitual con tres dosis antes del viaje. Si se usa el plan acelerado, habr que
aplicar una cuarta dosis 12 meses despus de la tercera (vase Hepatitis B, seccin 3).
VACUNACIONES EXIGIDAS O RECOMENDADAS ANTES DE VIAJAR
Conforme al destino del viaje, la actividad planeada, el tiempo que se permanecer
el extranjero, se necesitan o recomiendan otras vacunaciones (vanse cuadro 1-14
y los resmenes de enfermedades especficas en la seccin 3).
La inmunoprofilaxia contra la hepatitis A est indicada para personas susceptibles
que viajan a otras naciones, y en particular zonas con cifras intermedias o altas de
infeccin por HAV; incluye todas las zonas del mundo, excepto Australia, Canad,
Japn, Nueva Zelanda y el Occidente de Europa. Para tal fin, son eficaces las vacunas
hechas de virus inactivados y el concentrado inmunoglobulnico intramuscular (IG);
sin embargo, la proteccin a largo plazo se logra slo con los productos con virus
inactivados. Para nios de dos aos y mayores se prefiere la vacuna. Para asegurar la
proteccin inmediata de personas cuya salida es inminente habr que aplicar juntas en
103 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
sitios diferentes el concentrado IG y la vacuna (vase Hepatitis A, seccin 3). En el
caso de nios menores de dos aos de edad, el concentrado IG est indicado porque la
vacuna contra hepatitis A no ha sido aprobada en Estados Unidos para usar en este
grupo de edad. El concentrado inmunoglobulnico puede interferir en la respuesta
inmunitaria que surja con la aplicacin de las vacunas contra varicela, sarampin
parotiditis y rubola.
En algunos pases se exige la aplicacin de la vacuna contra la fiebre amarilla hecha
de un virus vivo atenuado, como requisito de ingreso, incluidos los viajeros que llegan
de regiones endmicas.* En Estados Unidos se puede obtener la vacuna slo en centros
designados por los departamentos de salud estatal. Las exigencias y recomendaciones
actuales para la vacunacin contra fiebre amarilla, basadas en el destino del viaje, se
incluyen en la pgina web de Travelers Health de los CDC (www.cdc.gov/travel) o del
libro amarillo del CDC Health Information for International Travel. La fiebre amarilla
ataca todos los meses del ao en zonas predominantemente rurales de pases
subsaharianos en frica, y en Amrica del Sur; en aos recientes se han multiplicado los
brotes incluso en algunas zonas urbanas. La fiebre en cuestin, a pesar de ser rara, sigue
afectado a algunos viajeros, en particular los que no estn vacunados, y por lo regular es
una enfermedad letal. Entre las medidas de prevencin deben estar la vacunacin y
proteccin contra los mosquitos. La vacuna contra la fiebre mencionada por lo comn
se considera inocua y eficaz. Sin embargo, en raras ocasiones se la ha vinculado con el
peligro de enfermedad viscerotrpica (insuficiencia de mltiples rganos y sistemas) y
ataque neurotrpico (encefalitis posvacunal). El preparado no debe utilizarse en nios
menores de cuatro meses y se le aplicar con cautela en nios de cuatro a ocho meses y
slo despus de consultar con un mdico experto en medicina de viajes, los CDC o
ambos elementos para comparar riesgos y beneficios (es decir, pensar en la vacunacin
si es imperioso el viaje a una zona donde hay constante transmisin de la fiebre amarilla
y no es posible lograr una buena proteccin contra picaduras de mosquitos). En la
medida de lo posible, habr que diferir la vacunacin hasta que el nio tenga nueve
meses de vida para reducir al mnimo el peligro de encefalitis vinculada con la vacuna.
Pueden darse dispensas mdicas a nios demasiado pequeos para ser vacunados,
y tambin a quienes tienen otras contraindicaciones para la vacunacin, como
inmunodeficiencia. En Estados Unidos, los CDC han planteado que ante el riesgo de
enfermedad grave y muerte atribuibles a la fiebre amarilla, las pruebas de un contagio
cada ms frecuente de la enfermedad y la eficacia sabida de la vacuna, los clnicos deben
seguir aplicando la vacuna contra la enfermedad para proteger a los viajeros. Sin
embargo, los CDC recomiendan que los profesionales asistenciales revisen con gran
cuidado los itinerarios del viaje, de tal forma que se les aplique la vacuna slo a
personas que viajarn a reas endmicas o zonas en que se ha notificado actividad
de fiebre amarilla.
En Estados Unidos no se produce ms la vacuna contra el clera hecha de grmenes
enteros inactivados. Segn las normas de la OMS, ningn pas puede exigir la vacunacin
contra dicha enfermedad como condicin de ingreso. Sin embargo, a pesar de tales
recomendaciones algunas autoridades locales exigen corroboracin escrita de la
vacunacin, y en estos casos bastar una nota de contraindicacin respecto de tal vacuna
para cumplir con las exigencias mencionadas.
104 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
* Center for Disease Control and Prevention. Yellow fever vaccine. Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices, 2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-17):1-10.
Se recomienda aplicar la vacuna contra la tifoidea en viajeros que pueden estar
expuestos a agua o alimentos contaminados. En particular, los sujetos que anticipan
un viaje o residencia larga en zonas con deficiencias sanitarias y los que visitan zonas
remotas son los que estn expuestos al mayor riesgo. En Estados Unidos se dispone de
dos vacunas contra tal enfermedad para uso de civiles: una vacuna ingerible (oral) que
contiene S. typhi vivos atenuados (cepa Ty21a) y otra vacuna parenteral hecha del
polisacrido capsular Vi (Vi capsular polysaccharide, ViCPS) (vase Salmonella,
infecciones, seccin 3). Ya no se fabrica en Estados Unidos la vacuna hecha de grmenes
completos inactivados. Sobre las recomendaciones especficas, vase el resumen de
Salmonella, infecciones (seccin 3). Los antimicrobianos y la mefloquina, un
antipaldico (pero no la cloroquina) inhiben la proliferacin de la cepa vacunal de S.
typhi; por tal razn, la vacuna ingerible debe administrarse como mnimo 24 h antes o
despus de administrar cualquiera de los agentes mencionados. Es necesario refrigerar
las cpsulas con la vacuna ingerible. Dicho producto biolgico no es totalmente eficaz y
por ello la vacunacin contra tifoidea no sustituye a la seleccin cuidadosa de alimentos
y bebidas higinicos.
Es importante plantear a los viajeros que se dirigen a zonas donde surgen a
menudo epidemias, como los pases subsaharianos y otros con epidemias actuales por
meningococos, la aplicacin de vacuna con el polisacrido meningoccico (grupos
tetravalentes A, C, Y y W-135). Arabia Saudita exige un certificado de vacunacin a
todo peregrino que va a la Meca o Medina, sitios en que se ha notificado brotes con los
serogrupos A y W-135 en viajeros que participan en la ceremonia Hajj. Es importante
consultar la seccin de viajes de la pgina Web de los CDC (www.cdc.gov/travel). Al
igual que en Estados Unidos, hay que plantear la posibilidad de aplicar tambin la
vacuna mencionada a todos los universitarios de primer ao que viajan a pases
extranjeros para entrenamiento profesional o los que viven en Estados Unidos y hacen
uso de dormitorios (vase Meningoccicas, infecciones, seccin 3).
Habr que plantear la posibilidad de vacunar contra la rabia a todo nio que
viajar a zonas donde puede toparse con animales rabiosos (particularmente perros en
pases en desarrollo), o si participar en actividades que entraan un mayor peligro de
transmisin de la enfermedad (como la exploracin de cavernas); ello adquiere
importancia particular si no van a tener acceso inmediato a instituciones mdicas
apropiadas y a agentes biolgicos antirrbicos. La serie de tres dosis antes de la
exposicin se aplica por inyeccin intramuscular (vase Rabia, seccin 3). En caso de
mordedura de un animal posiblemente rabioso, habr que aconsejar a todos los viajeros
(hayan recibido o no vacuna antirrbica antes de la exposicin) que limpien
perfectamente la herida con agua y jabn e inmediatamente se sometan a tratamiento
posexposicin que incluya dosis de refuerzo de la vacuna antirrbica.
Un riesgo posible que surge en el sureste asitico, China, Rusia Oriental y el
subcontinente indio es el ataque del virus de encefalitis japonesa, que es propagado por
mosquitos Culex que pican del atardecer al amanecer. Hay que plantear la posibilidad
de vacunacin a viajeros que viven durante largo tiempo en zonas endmicas o
epidmicas (en particular granjas rurales) durante la estacin de transmisin y a viajeros
que participarn en actividades de alto riesgo que entraa la exposicin amplia a
medios a cielo abierto como campamento, ciclismo y trabajos de campo, sea cual sea la
duracin del viaje. Los peligros geogrficos y estacionales se exponen en el Libro
Amarillo de los CDC. Dado que pueden surgir en alrededor del 0.5% de las personas
que reciben la vacuna, reacciones inmediatas graves o alrgicas tardas a la vacuna de la
105 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
encefalitis japonesa, hay que analizar con gran cuidado los posibles beneficios y peligros
que conlleva. No se dispone de datos de la inocuidad de tal producto biolgico ni de su
eficacia en pequeos menores de un ao de vida. El protocolo de vacunacin seala la
administracin subcutnea de tres dosis en los das cero, siete y 30, serie que se
completar cuando menos 10 das antes de viajar a un rea endmica para as observar
al paciente en busca de posibles reacciones alrgicas tardas. Si limitaciones cronolgicas
obligan a seguir un calendario abreviado, se puede aplicar la vacuna a los das cero, siete
y 14 (vase Arbovirus, infecciones, seccin 3).
La vacunacin contra la influenza puede estar justificada en personas que viajan
al extranjero segn su destino, duracin del viaje, riesgo de contraer la enfermedad
(en parte con base en la estacin del ao) y el estado de salud previo de cada viajero.
La estacin de ataque de la influenza es diferente en los hemisferios septentrional y
meridional. Puede haber diferencia en las cepas epidmicas y por tal motivo la
composicin antignica de las vacunas de virus de influenza inactivado que se utilizan
en Estados Unidos pudieran ser distintas de las administradas en el hemisferio sur
(vase Influenza, seccin 3).
El peligro de contagiarse con infeccin de tuberculosis latente (latent tuberculosis
infection, LTBI) durante viajes internacionales depende de las actividades del viajero y de
los aspectos epidemiolgicos de la enfermedad en las zonas a las cuales se viajar. En
trminos generales, al parecer es reducido el peligro de contagiarse con LTBI durante las
actividades tursticas usuales, y no se recomienda sistemticamente someter antes o
despus del viaje a estudios en este sentido. Cuando los viajeros viven o trabajan entre la
poblacin general de un pas con prevalencia alta de la enfermedad, el riesgo puede ser
mucho mayor. En naciones con la mxima prevalencia no se investigan los contactos de la
tuberculosis y no se cuenta con el tratamiento de LTBI. Dos estrategias son aceptables
para los nios estadounidenses que estarn viviendo temporalmente en un pas de
prevalencia alta. La primera es practicar una prueba cutnea con tuberculina ocho a 12
semanas despus de que vuelven del viaje; dicha estrategia se recomienda particularmente
en nios que estn seis meses o menos en el pas con alta prevalencia. La segunda
estrategia incluye aplicar al nio antes del viaje la vacuna BCG. A pesar
de que en Estados Unidos se cuenta con una forma de dicha vacuna, son pocos los
individuos a los que se la aplican. Muchos expertos sugieren que el nio debe ser
vacunado con BCG inmediatamente despus de llegar a un pas de prevalencia alta. Esta
estrategia pudiera ser la mejor en pequeos en que LTBI puede evolucionar rpidamente
hasta que aparece la tuberculosis como enfermedad. Algunos pases pueden exigir la
vacuna BCG para conceder permisos de trabajo y residencia a trabajadores expatriados
y su familia. Los nios que retornan a Estados Unidos pueden tener signos o sntomas
compatibles con tuberculosis y deben ser valorados en busca de enfermedad activa.
Otras consideraciones. Adems de enfermedades evitables con vacunas, los viajeros
que visitan pases tropicales se expondrn a otras enfermedades, como paludismo, que
pueden ser letales. Las estrategias de prevencin en estos casos son dobles: impedir las
picaduras de mosquitos y emprender la quimioprofilaxia antipaldica. Vase el resumen
de Paludismo, seccin 3, para conocer las recomendaciones del uso adecuado de
quimioprofilcticos, que incluyen consejos para embarazadas, lactantes y mujeres que
amamantan a su hijo.
La prevencin de las picaduras de mosquito har que disminuya el peligro de
contraer paludismo, dengue y otras enfermedades transmitidas por dichos insectos.
106 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
Pueden ser muy eficaces las medidas adecuadas de proteccin personal, en particular
durante el periodo de picaduras que va del atardecer al amanecer. Las medidas en
cuestin incluyen usar camisas o blusas de algodn de manga larga y pantalones largos;
aplicar un repelente de insectos como la dietiltoluamida (DEET) a la piel al descubierto
y utilizar mosquiteros de malla de alambre en ventanas y lechos. La concentracin de
DEET en los repelentes no debe exceder de 20 a 30% y habr que aplicarlos con
parquedad, slo a zonas expuestas de la piel alejadas de reas de piel y mucosas
irritadas, y se lavar cuando el nio est bajo techo. Pueden aplicarse a ropas personales
y mosquiteros nebulizaciones contra insectos y otros tipos de sustancias que contengan
la permetrina, insecticida de accin residual.
La diarrea de los viajeros es un problema grave que puede ser aplacado si se presta
atencin meticulosa a los alimentos y las bebidas ingeridos y tambin si se da el
tratamiento adecuado a las fuentes hdricas sospechosas porque el agua y los alimentos
contaminados transmiten bacterias, virus y parsitos intestinales. Por lo comn no se
recomienda la quimioprofilaxia, pero es importante orientar y ensear a la familia el
tratamiento hogareo, en particular la rehidratacin oral. Durante viajes internacionales, a
veces las familias buscan llevar un agente antimotilidad y otro agente antimicrobiano
para tratar a un nio de mayor edad o un adolescente (vase Escherichia coli, diarrea,
seccin 3).
107 VACUNACIONES EN CIRCUNSTANCIAS CLNICAS ESPECIALES
TERRORISMO BIOLGICO
Existe la posibilidad de que algunos agentes infecciosos sean usados en actos de
bioterrorismo. En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
han clasificado a tres categoras de agentes biolgicos con base en su capacidad de servir
de herramientas o armas de terrorismo.* Dentro de la categora A estn agentes de la
mxima prioridad porque pueden ser diseminados o transmitidos fcilmente de persona
a persona, originar cifras altas de muerte con la posibilidad de ejercer importantes
efectos en la salud pblica, causar pnico y perturbaciones sociales y exigir accin
especial para contar con preparativos que protejan la salud pblica. Los agentes de la
categora comentada incluyen: los que causan carbunco, viruela, peste, tularemia,
botulismo y fiebres hemorrgicas vricas, como las causadas por las partculas Ebola,
Marbug, Lassa y otras. En el caso de los agentes de la categora B, su diseminacin es
moderadamente fcil, originan cifras de morbilidad moderadas y mortalidad bajas,
y en ellas se necesita una mayor capacidad diagnstica y vigilancia clnica. Los agentes
en cuestin incluyen Coxiella burnetti (fiebre Q), especies de Brucella (brucelosis),
Burkholderia mallei (maliasmo; muermo), virus alfa (encefalomielitis equina venezolanas
y de las zonas oriental y occidental de Estados Unidos); toxina de Ricinus communis
(ricino), toxina psilon de Clostridium perfringens y la enterotoxina B de Staphylococcus.
Otros agentes de la categora anterior que son transportados por alimentos o agua
incluyen (pero no exclusivamente) especies de Salmonella, Shigella dysenteriae,
Escherichia coli O157:H7, Vibrio cholerae y Cryptosporidium parvum. Los agentes de la
categora C incluyen nuevos patgenos que pueden ser preparados por biotecnologa
para la diseminacin masiva futura por su disponibilidad, facilidad de produccin y
diseminacin y la capacidad que tienen de ocasionar enorme morbilidad y mortalidad,
as como graves efectos en la salud; incluyen virus Nipah y Hanta, virus de fiebres
hemorrgicas y encefalitis, ambas transmitidas por garrapatas, virus de la fiebre amarilla
y Mycobacterium tuberculosis multirresistentes. Se ha elaborado una clasificacin de
muertes y daos vinculados con el terrorismo.

SECCIN 2
Recomendaciones para la atencin
de nios en circunstancias
especiales
* Centers for Disease Control and Prevention. Biological and Chemical terrorism: strategic plan for
preparedness and response. Recommendations of the CDC Strategic Planning Workgroup. MMWR
Recomm Rep. 2000;49(RR-4):1-14
Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: new classification for deaths and injuries
involving terrorism. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51 (Special Issue):18-19; or
www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/appendix1.htm
110 TERRORISMO BIOLGICO
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Los nios pueden ser particularmente vulnerables a un ataque bioterrorista porque
su frecuencia respiratoria y su permeabilidad cutnea son mayores, poseen una
proporcin mayor entre rea superficial cutnea y masa, as como una menor reserva
de lquidos en comparacin con los adultos. En tal grupo puede ser ms difcil el
diagnstico exacto y rpido porque no pueden describir sntomas; adems, es posible
que se enfermen u obliguen a ser sometidos a cuarentena durante un ataque
bioterrorista a los adultos que estn a cargo de la salud y seguridad de los nios.
Muchos de los agentes preventivos y teraputicos recomendados para adultos expuestos
o que pueden quedar expuestos a microorganismos usados en bioterrorismo no han sido
estudiados en lactantes y nios, y tampoco se han definido las dosis para estos ltimos.*
Algunas de las manifestaciones tempranas y frecuentes de muchas enfermedades
infecciosas son fiebre, malestar general, cefalea, vmitos y diarrea. En el cuadro 2-1
se describen algunos de los primeros sntomas que podran ayudar a diferenciar a
algunos de los agentes biolgicos de las listas de categoras A y B de los CDC. En
resmenes especficos de la seccin 3 se incluyen comentarios ms amplios de las
enfermedades clnicas que originan tales agentes. En el cuadro 2-2 se sealan periodos
de incubacin, mtodos diagnsticos, aislamiento y el tratamiento y profilaxia
recomendados para algunos agentes particulares de las categoras A y B. En el cuadro 2-3
se incluyen recursos, nmeros telefnicos y pginas de Internet que permiten obtener
informacin actualizada para la identificacin clnica, la prevencin, el diagnstico y el
tratamiento de enfermedades causadas por agentes potenciales de bioterrorismo.
116 TERRORISMO BIOLGICO
* American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health and Committee on Infectious Disease.
Chemical-biological terrorism and its impact on children: a subject review. Pediatrics 2000;105:662-670
Cuadro 2 3. Contactos de emergencia y recursos educativos
Informacin del departamento de salud
Pginas Web del Departamento de Salud Estatal www.cdc.gov/other.htm#states
Nmeros telefnicos de departamentos de salud estatal,
www.asmusa.org/pasrc/StateLabContacts.pdf
Contactos de emergencia
CDC, lneas de notificacin permanente (24 h), 770-488-7100
Lnea de respuesta de emergencia de USAMRIID, 888-872-7443
Centro de respuesta nacional, 800-424-8802 o 202-267-2675
Lnea de auxilio para preparativos en el hogar, 800-368-6498
Oficina de preparativos de emergencia al servicio de la salud pblica de Estados Unidos,
800-USA-NDMS o www.ndms.dhhs.gov
Recursos selectos para informacin por la red
Informacin de la American Academy of Pediatrics sobre bioterrorismo,
www.aap.org/terrorism
Pgina Web de informacin sobre bioterrorismo de los CDC, www.bt.cdc.gov/
Pgina Web de la Infectious Diseases Society de Estados Unidos,
www.idsociety.org/BT/ToC.htm
Pgina Web de la American Society for Microbiology,
www.asmusa.org/pcsrc/biodetection.htm
Centro Johns Hopkins para Estudios de Biodefensa Civiles, www.hopkins-biodefense.org/
Medical Research Institute of Infectious Disease del Ejrcito de Estados Unidos
(USAMRIID), www.usamriid.army.mil/
ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE
Y HEMODERIVADOS: DISMINUCIN DEL RIESGO
DE INFECCIONES TRANSMITIDAS
EN TRANSFUSIONES
En Estados Unidos es muy pequeo el peligro de transmisin de agentes infecciosos
por medios de transfusin de componentes hemticos (eritrocitos, plaquetas y plasma)
y derivados del plasma (concentrados de factores de coagulacin, concentrados
inmunoglobulnicos y expansores volumtricos del plasma que contienen protenas).
A pesar de ello, es de mxima importancia la vigilancia ininterrumpida que incluya una
supervisin y notificacin mejores pues la sangre en los abastos sigue siendo vulnerable
al ataque de microorganismos que se han vinculado con infecciones recin identificadas
o apenas conocidas. El captulo presente se ocupar de revisar los mtodos de obtencin
de sangre y plasma en Estados Unidos; algunos factores que han obligado a reforzar las
medidas de seguridad del abasto hemtico; algunos de los agentes infecciosos
identificados y que comienzan a conocerse (emergentes) y aspectos similares de
seguridad en cuanto al lquido hemtico, as como estrategias para disminuir el peligro
de infecciones transmitidas por transfusiones.
Componentes hemticos y derivados plasmticos
La reunin, la preparacin y las pruebas en sangre son reguladas cuidadosamente por
la Food and Drug Administration (FDA). En Estados Unidos, la sangre completa se obtiene
de voluntarios donantes y es separada en sus componentes que incluyen eritrocitos,
plaquetas, plasma, globulina gamma y leucocitos. Las plaquetas tambin se obtienen por
afresis, mtodo en el cual la sangre pasa por un aparato que separa las plaquetas y devuelve
al donante otros componentes. El plasma para transfusin o mayor elaboracin en sus
derivados se prepara de la sangre completa o se rene por afresis. Casi todo el plasma en
Estados Unidos se obtiene de donantes que reciben un pago por ello, en centros especializados
de reunin. Los derivados se preparan al obtener plasma de muchos donantes y someterlo a
un proceso de fraccionamiento que los separa en las protenas buscadas.
Desde el punto de vista infectolgico, los derivados de plasma difieren de los
componentes de la sangre en varias formas. Por razones econmicas y teraputicas,
se rene el plasma de miles de donantes y, por lo tanto, quienes reciben los derivados
plasmticos tienen una exposicin muchsimo mayor a los donantes que quienes reciben
componentes hemticos (hemoderivados). Sin embargo, los derivados plasmticos pueden
ser sometidos a intensos procesos de inactivacin vrica que destruira a los eritrocitos
y las plaquetas. Estn en marcha la obtencin y la evaluacin de diversas estrategias para
inactivar hemocomponentes.
Medidas actuales de seguridad en el uso de sangre
Los aspectos de seguridad de la sangre en los abastos dependen de mltiples elementos
y fases que incluyen entrevista y seleccin de donantes, examen y eleccin de estos
117 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
ltimos por medio de pruebas serolgicas y deteccin de otros marcadores de infeccin,
e inactivacin de virus en lo que toca a productos derivados del plasma (cuadro 2-4).
La entrevista de los donantes se hace para descartar a personas con el antecedente de
exposiciones o comportamientos que pudieran agravar el riesgo de haberse contagiado
de un agente infeccioso. Toda la sangre donada se somete sistemticamente a estudios
para identificar treponemas, sfilis, virus de hepatitis B (hepatitis B virus, HBV), C
(hepatitis C virus, HCV), linfotrpico T humano (human T-lymphotropic virus, HTLV),
tipos I y II y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2; algunas sangres de
118 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
Cuadro 2 4. Medidas de deteccin sistemtica en donantes de sangre
1
Entrevista general y deteccin sistemtica
Seguridad previa del donante (es decir, no Fase hematgena de mltiples agentes
hubo medidas para diferir la donacin)
Estado general de salud, enfermedades Fase hematgena de mltiples agentes
actuales, temperatura corporal en el
momento de la donacin
Opcin de exclusin confidencial del donante Fase hematgena de mltiples agentes
Recordatorio para notificar a quien rene la Fase hematgena de mltiples agentes
sangre, sobre enfermedades (como fiebre o
diarrea) despus de la donacin o cualquiera
otra informacin pertinente que se recuerde
Antecedente de factores especficos de riesgo
Comportamientos sexuales de alto riesgo o VIH, HCV, HBV, HTLV
empleo de drogas inyectables por parte del
donante o su pareja
Riesgos geogrficos (viajes y residencia) Paludismo, vCJD
Antecedentes de infecciones especficas VIH, HBV, HCV, otros agentes de hepatitis,
parsitos (como los que causan paludismo,
enfermedad de Chagas o babesiosis)
Exposicin parenteral previa a sangre por VIH, HCV, HBV
transfusin o exposicin ocupacional; no se
difiri permanentemente la donacin
Deteccin sistemtica por mtodos VIH-1 y VIH-2 (anticuerpo contra VIH y
de laboratorio antgeno de VIH-1 [p24]), HCV (anticuerpo),
mtodos para identificar cido nucleico de VIH
y HCV; HBV (antgeno de superficie de HB y
anticuerpo contra HBc) (Por lo comn se
practica ALT, pero la FDA no recomienda su
prctica), HTLV-I/II (anticuerpos), sfilis
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; HCV, virus de hepatitis C; HBV, virus de hepatitis B; HTLV,
virus linfotrpico T humano (human T-lymphotropic virus); vCJD, variante de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob; HBsAg, antgeno de superficie de hepatitis B; anti-HBc, anticuerpo contra el
antgeno central de hepatitis B (antibody to hepatitis B core antigen); ALT, transaminasa de alanina
(alanine transaminase); FDA, Food and Drug Administration de Estados Unidos.
1
La deteccin sistemtica de donadores de plasma (como actividad lucrativa) es semejante pero no
idntica. Por ejemplo, HTLV-I y HTLV-II son agentes transportados por clulas, no se busca anticuerpos
contra HTLV-I/II en plasma donado. Se estudia a los donantes en busca de sfilis cuando menos cada
cuatro meses.
Medida Agentes infecciosos por identificar
donantes especiales son sometidas a pruebas para detectar virus citomeglico
(cytomegalovirus, CMV). En 1997, en Estados Unidos hubo que desechar unas 226 000
unidades de sangre (1 unidad = 450 ml) porque en las pruebas de deteccin sistemtica
se identificaron los microorganismos mencionados; la cifra anterior representa 1.7% de
las unidades reunidas.
Programas de revisin de antecedentes
Si al interrogar a una persona que don en ocasiones anteriores se detecta un nuevo factor
de riesgo u otro que no haba sido identificado, o bien se advierte que est infectado con
algunos agentes, los bancos de sangre u otros establecimientos hematolgicos, siguiendo la
orientacin y las recomendaciones de la FDA, recuperan dicho producto y notifican al
destinatario al cual se envi (hospital, servicios de transfusiones o mdico). Se revisan los
registros mdicos para saber si donativos previos imponen algn peligro a los receptores
de sangre. Por ejemplo, es posible que una donacin anterior se haya hecho en el periodo
de ventana o asintomtico de una infeccin vrica, es decir, el lapso en que haba
viremia en el donante pero los resultados de mtodos serolgicos no eran an positivos.
Como parte de estos programas de revisin de antecedentes, se localizan y retiran de la
distribucin todos los componentes restantes que pudieran contener el agente infeccioso,
y se notifica a los receptores que pudieron haber estado expuestos a ellos, a quienes
tambin se les realizan pruebas y se les orienta.
En 1999 en Estados Unidos se emprendi una cruzada importante para notificar a
cientos de miles de personas que pudieran haberse contagiado del virus de hepatitis C
por transfusiones de sangre, antes de que se introdujeran mtodos eficaces para
examinar y elegir a los donantes. Se utilizaron dos estrategias para identificar a quienes
haban recibido la sangre en transfusin: 1) un mtodo preorientado (o dirigido) para
identificar a quienes haban recibido sangre en transfusin de donantes en los que se
detectaron anticuerpos a HCV (positividad) despus de emprender los mtodos de
examen y eleccin (1990 y aos siguientes); y 2) una estrategia general para identificar
a todas las personas que haban recibido sangre en transfusin antes de julio de 1992
(fecha en que se comenzaron a usar mtodos ms sensibles y especficos con mltiples
antgenos de HCV). La campaa de notificacin y enseanza general se orient a
profesionales asistenciales y al pblico. Los individuos que recibieron sangre en
transfusin o componentes hemticos antes de julio de 1992 deben solicitar orientacin
y ser sometidos a pruebas para detectar infeccin por HCV. Por sistema, los profesionales
mencionados deben conocer los antecedentes transfusionales y factores de riesgo de
transfusiones previas de sus pacientes, como trastornos hematolgicos, operaciones
mayores, traumatismos y nacimiento prematuro.
Agentes transmitidos por transfusin: peligros identificados
y patgenos potenciales
La sangre en transfusin puede transmitir cualquier agente infeccioso que necesita
de una fase en ella (hematgena). Entre los factores que influyen en el riesgo de
transmisin de un agente infeccioso por transfusin y la aparicin de enfermedad
qumica en el receptor estn la prevalencia y la incidencia del agente en los donadores,
la duracin de la fase hematgena, la tolerancia que muestra el agente a los procesos
de preparacin y almacenamiento, la infecciosidad y patogenicidad del germen y el
119 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
estado general del receptor. En el cuadro 2-5 se incluyen algunas de las infecciones
importantes ms conocidas transmitidas por sangre en transfusin y algunos de los
nuevos agentes que estn en investigacin.
VIRUS
Virus de inmunodeficiencia humana, de hepatitis C y B (vanse Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], Hepatitis B y Hepatitis C,
seccin 3). La probabilidad de infeccin en personas que estn expuestas a los virus
comentados al recibir sangre es del 90% en el caso de VIH y HCV y de 70%, en lo
que toca a HBV. Se practican pruebas de cribado para identificar tales virus en la sangre
donada pero siempre queda un pequeo riesgo de infeccin que es consecuencia casi
exclusivamente de sangre donada y obtenida durante el periodo de ventana o asintomtico
de la infeccin, es decir, el que acaece poco despus del contagio, durante el cual el
donante es infectante pero los resultados de pruebas de cribados son negativos.
Para acortar el lapso en que pueden pasar inadvertidas infecciones vricas, en 1999
se comenz a practicar el mtodo de cido nucleico (nucleic acid testing, NAT) de
sangre y plasma donados, en busca de VIH y HCV. Dicho mtodo se realiza en el
estudio y aplicaciones de algunos nuevos frmacos de investigacin. A pesar de que su
uso no es obligatorio, NAT se realiza esencialmente en todas las unidades de sangre y
plasma donadas en Estados Unidos. Algunas estimaciones sugieren que NAT
de grandes cmulos de varios donantes pudiera disminuir el periodo de ventana de
seroconversin antes de que surjan anticuerpos, de 22 das a 13 y 15 das en el caso
de VIH, y de 70 das a 10 y 29 das en el de HCV. Se han elaborado modelos
matemticos para calcular los riesgos bajsimos de transmisin de VIH, HCV y HBV
en sangre y hemoderivados usados en transfusiones (cuadro 2-5).
Virus linfotrpico T humano de tipos I y II. Las infecciones con HTLV son
relativamente frecuentes en algunas zonas geogrficas y en poblaciones especficas,
como el caso de HTLV-I en Japn, pases caribeos y sur de Estados Unidos, y HTLV-II
en indgenas de las tres zonas del continente americano y entre toxicmanos que se
inyectan drogas en Estados Unidos y Europa. Ambos tipos I y II de virus son
transmitidos por transfusin de los componentes celulares de sangre, pero no por
plasma ni sus derivados. Se ha calculado que el riesgo de transmisin del virus en sangre
sometida a cribado y donada durante el periodo de ventana es de un caso por 641 000
unidades estudiadas. Sin embargo, hay menor posibilidad de que la transmisin de
HTLV origine infecciones, que la transmisin de VIH, HBV y HCV, con una cifra
aproximada de seroconversin de 27% en sujetos estadounidenses que reciben
componentes celulares de la sangre, de donantes infectados.
Virus citomeglico (vase Virus citomeglico, infecciones, seccin 3). Los
sujetos inmunodeficientes, entre ellos los prematuros, los individuos que reciben
rganos slidos y mdula sea en trasplante, y otros ms, estn en peligro de contraer
enfermedades potencialmente letales y graves por CMV transmitido en transfusin.
En consecuencia, hay muchos centros en donde tales personas reciben slo sangre de
donantes que no tienen anticuerpos contra dicha partcula. Por medio de
leucorreduccin disminuye el peligro de transmisin del virus porque tal partcula
reside en una fase latente dentro de los leucocitos.
Parvovirus B19 (vase Parvovirus B19, seccin 3). La sangre donada no es
sometida a mtodos de bsqueda de parvovirus B19 (cribado) porque la infeccin por
120 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
121 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
Cuadro 2.5. Agentes escogidos, identificados y potenciales que son
transmitidos por transfusin
1
Virus que justifican las pruebas de todos los donantes de sangre
VIH S S 1 en 725 000-835 000
HCV S S 1 en 250 000-500 000
HBV S S 1 en 63 000-500 000
HTLV, tipos I y II S S 1 en 641 000
Otros virus
CMV S S Casi todos los donantes tienen el virus
Parvovirus B19 S S 1 en 10 000
HAV S S <1 en 1 milln
HGV S Se desconoce 1-2 en 100
TTV S Se desconoce 1 en 10 (Japn), 1 en 50 (Escocia)
Virus SEN S S Se desconoce
HHV-8 Se desconoce S Se desconoce
Bacterias
Eritrocitos S S Vara ampliamente de un estudio a otro
Plaquetas
Donante aleatorio S S Vara ampliamente de un estudio a otro
Afresis S S Vara ampliamente de un estudio a otro
Parsitos
2
Paludismo S S Vara ampliamente de un estudio a otro
Enfermedad
de Chagas
(Tripanosoma cruzi) S S Se desconoce
Enfermedades por priones
CJD/vCJD Se desconoce S Se desconoce
Enfermedades transmitidas por garrapatas
Especies de Babesia S S Se desconoce
Rickettsia rickettsii S S Se desconoce
Fiebre por virus
de garrapatas de
Colorado S S Se desconoce
Borrelia burgdorferi Se desconoce S Se desconoce
Especies de Ehrlichia Se desconoce S Se desconoce
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; HCV, virus de hepatitis C; HBV, virus de hepatitis B; HTLV,
virus linfotrpico T humano; CMV, virus citomeglico; HAV, virus de hepatitis A; HGV, virus de
hepatitis G; TTV, virus transmitido por transfusin (transfusion-transmitted virus); HHV, virus herptico
humano (human herpesvirus); CJD, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; vCJD, variante de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob.
1
Si se desea ms informacin, consultar Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP.
Transfusion medicine: first of two parts: blood transfusion. N Engl J Med 1999;340:438-447; and
Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine: second of two parts:
blood conservation. N Engl J Med. 1999;340:525-533.
2
Otros agentes transmitidos por transfusiones incluyen Toxoplasma gondii y especies de leishmanias.
Agentes y Transmitidos Capacidad Riesgo estimado de
productos por transfusin patgena contaminacin por unidades
(estudios estadounidenses,
excepto si se seala lo contrario)
tal partcula est relativamente generalizada en los seres humanos. Las cifras de
seroprevalencia en adultos donantes vara de 29 a 79%. Los clculos de viremia por
parvovirus B19 en donantes de sangre han indicado que van de 0 a 2.6 por 10 000. Al
igual que el CMV, el parvovirus por lo comn no ocasiona enfermedad grave en
hospedadores inmunocompetentes, pero puede constituir un peligro para algunas
personas (como embarazadas no inmunes, personas con hemoglobinopatas, del tipo de
la enfermedad drepanoctica y la talasemia, y en sujetos inmunodeficientes). Segn
expertos, rara vez se transmite el parvovirus B19 de componentes hemticos de un solo
donante. Sin embargo, los derivados plasmticos de mltiples donantes suelen incluir
DNA del parvovirus B19 porque dicha partcula no tiene una cubierta de lpidos, lo
cual lo vuelve resistente al tratamiento con solventes y detergentes. Los hemoflicos
tienen mayores ndices de seropositividad de parvovirus B19 en comparacin con
testigos de igual edad; sin embargo, no se ha definido la importancia clnica del
parvovirus en hemoflicos. Para mejorar la seguridad, algunos fabricantes de derivados
plasmticos someten a prueba conjuntos pequeos de plasma de varios donadores para
identificar DNA del parvovirus.
Virus de hepatitis A (vase Hepatitis A, seccin 3). La infeccin con el virus
mencionado (HAV) ocasiona un lapso relativamente breve de viremia y no surge un
estado de portador crnico. Se han notificado algunos casos de infeccin postransfusional
por HAV, pero son raros. En Europa, antes de 1995, en Africa del Sur y recientemente
en Estados Unidos se han identificado grupos de infecciones por HAV transmitidas
por concentrados del factor de coagulacin. A semejanza del parvovirus, HAV no tiene
una cubierta de lpidos y puede sobrevivir al tratamiento con solventes y detergentes.
Virus de hepatitis que no pertenecen a los tipos A a E. Una proporcin pequea
de personas con hepatitis postransfusional y tambin con hepatitis de origen comunitario
no arrojan datos positivos, es decir la presencia de los agentes conocidos de la hepatitis.
En aos recientes se ha estudiado a virus recin descubiertos como posibles agentes
etiolgicos. El virus de hepatitis G/el virus GB de tipo C (variantes de subtipos de un
miembro de la familia Flaviviridae) y el virus TT (TT virus, TTV) (que recibi su
nombre del paciente en el que fue aislado en el Japn) pueden identificarse en sangre
de donantes y se transmiten por transfusin, pero ninguno de los dos se ha vinculado
con la gnesis de hepatitis postransfusional y por ello no seran virus hepatticos.
Se ha calificado al virus SEN como agente de hepatitis que no es de tipos A a E.
En un estudio, se advirti que por pruebas de suero almacenado de donantes y de
personas operadas del corazn, en promedio 2% de los donantes tuvieron DNA de
virus SEN (positividad), y la proporcin de individuos operados del corazn que
tuvieron signos de nueva infeccin por el virus en cuestin fue 10 veces mayor entre
quienes haban recibido sangre en transfusiones, en comparacin con quienes no la
haban recibido. De los 12 sujetos con hepatitis que no era del tipo A a E y que
recibieron sangre, 11 (92%) mostraron la presencia del virus SENV (positividad)
despus de la transfusin. La ampliacin de esta investigacin ser esencial para probar
que el virus mencionado muestra rplica en el interior de los hepatocitos. No existen
datos que muestren que el virus mencionado es causa de insuficiencia heptica fulminante
y no se ha definido su participacin en la hepatitis criptgena crnica y la cirrosis.
No han aprobado mtodos para someter a prueba a donantes, en busca de cualquiera
de los virus en cuestin y tampoco hay datos que sugieran que ellas podran ser beneficiosas.
Virus herptico humano 8. El virus recin sealado (human herpesvirus 8, HHV-8)
ha sido vinculado con el sarcoma de Kaposi en personas con infeccin por VIH,
122 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
el mismo sarcoma pero de origen diferente (no VIH) y algunos cnceres raros. El
mecanismo predominante de transmisin es el contacto sexual entre varones en Estados
Unidos y el contacto no sexual ntimo en Africa. Se ha detectado DNA de dicho virus en
mononucleares de sangre perifrica y muestras de suero, y por ello ha surgido preocupacin
de que tal partcula pueda ser transmitida por la sangre y los hemoderivados. Asimismo,
estudios recientes han detectado un vnculo entre las pruebas serolgicas de HHV-8 y la
toxicomana con drogas inyectables. En teora, es posible, pero no se ha detectado la
transmisin de HHV-8 en investigaciones de grupos pequeos de personas que han
recibido sangre de donantes en quienes se ha corroborado seropositividad de HHV-8.
Asimismo, la seroprevalencia de dicha partcula en personas expuestas a sangre y
hemoderivados (como personas con hemofilia), suele ser similar a tal variable entre personas
sanas seronegativas respecto de VIH. Se necesita estudiar mayores poblaciones de
personas que han recibido sangre o hemoderivados de sujetos con positividad de HHV-8
para valorar con mayor detalle tal posibilidad.
Virus del Nilo Occidental. Se ha demostrado que el virus en cuestin es
transmitido en la sangre de transfusiones. Es importante notificar a los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) a travs de las autoridades sanitarias estatales y
locales, los casos de enfermedad por tal virus en sujetos que han recibido sangre en
transfusin en el trmino de cuatro semanas anteriores al comienzo de la enfermedad.
Hay que conservar para estudios ulteriores muestras de suero y tejidos; tambin hay que
notificar casos de infeccin por el virus comentado, diagnosticada en personas que han
donado sangre en el trmino de dos semanas de haber comenzado la enfermedad.
BACTERIAS
Se han hecho grandes progresos en los aspectos de la seguridad hematolgica, pero la
contaminacin de hemoderivados por bacterias sigue siendo una causa importante de
reacciones postransfusionales. La contaminacin mencionada puede aparecer durante la
obtencin, la preparacin y la transfusin de los hemoderivados.
Las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente, lo que facilita la proliferacin
de bacterias contaminadas. Sin embargo, suele ser poca la sospecha de tal complicacin
y regularmente no se adoptan mtodos adecuados para detectarlas. Por las razones
comentadas, es posible que no se estime en toda su magnitud la contaminacin
bacteriana de hemoderivados y por ello no se le identifique con la frecuencia necesaria.
El microorganismo que contamina predominantemente las plaquetas es Staphylococcus
epidermidis, aunque ha habido sealamientos de tal problema con especies de Bacillus,
grmenes ms virulentos como Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas. Es
posible que no identifiquen con la frecuencia debida las reacciones postransfusionales
atribuibles a plaquetas contaminadas, porque en sujetos que necesitan dichos elementos
son frecuentes episodios de bacteriemia por microorganismos de la piel, y quiz no se
sospeche el vnculo con la transfusin.
En comparacin con las plaquetas, existe menor posibilidad de que las unidades
de eritrocitos contengan bacterias en el momento de la transfusin porque la
refrigeracin destruye o inhibe la proliferacin de muchas de ellas. Sin embargo,
algunas, y en particular Yersinia enterocolitica, pueden contaminar los eritrocitos que
sobreviven el periodo de almacenamiento en fro. Se han corroborado casos de
choque sptico y muerte atribuibles a la transmisin de Y. enterocolitica por sangre
transfundida.
123 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
Las cifras publicadas de sepsis bacteriana postransfusional han variado mucho,
conforme a la metodologa de los estudios y los mtodos de deteccin microbiana
usados. En una investigacin prospectiva en mltiples instituciones (Valoracin de la
Frecuencia de Contaminacin Bacteriana de Hemoderivados, que se acompaa de
Reacciones Transfusionales [estudio BaCon]), se calcul que la cifra de bacteriemia
transmitida por transfusiones era de un caso por 100 000 unidades de plaquetas de un
solo donante y mltiples donantes y de un caso en cinco millones de unidades en lo
tocante a los eritrocitos. En otras investigaciones en que no se exigi un cotejo e
igualamiento de cultivos bacterianos, la tipificacin molecular o ambos mtodos, de la
sangre y sus componentes y la del receptor, como ocurri en el estudio BaCon, se
identificaron cifras ms altas de infeccin. Por ejemplo, en un estudio de vigilancia
hospitalario se observ que alrededor de una de cada 13 500 transfusiones de plaquetas
de un solo donador origin reacciones spticas clnicas, tal cifra aument a
aproximadamente un caso en 2 500 con el uso de concentrados plaquetarios de
mltiples donantes.
PARSITOS
Segn sealamientos, algunos parsitos originan infecciones transmitidas por sangre en
transfusin, como paludismo, enfermedad de Chagas, babesiosis, toxoplasmosis y
leishmaniasis. En regiones endmicas es crucial reducir la transmisin de tales agentes
por esta va, pero el incremento de viajes a zonas endmicas y la migracin de personas
que en ellas viven han hecho que se refuerce la vigilancia en Estados Unidos.
Paludismo (vase Paludismo, seccin 3). En los ltimos 30 aos ha disminuido
en Estados Unidos la incidencia de paludismo postransfusional. En el ltimo decenio la
cifra vari de 0 a 0.18 casos por milln de unidades de sangre transfundida, es decir, no
ms de uno a dos casos por ao. Casi todos los casos se han atribuido a donantes
infectados que emigraron a Estados Unidos y no a estadounidenses nativos que viajaron
a reas endmicas. En la actualidad, la especie transmitida con mayor frecuencia es
Plasmodium falciparum. La prevencin del paludismo postransfusional depende de
entrevistar a los donantes para identificar factores de riesgo vinculados con viajes o el
tratamiento previo de esta enfermedad. No se cuenta con algn mtodo aprobado de
laboratorio para someter a identificacin de paludismo la sangre donada.
Enfermedad de Chagas (vase Tripanosomiasis americana, seccin 3). La
migracin de millones de personas de zonas en que es endmico Trypanosoma cruzi
(partes de Amrica Central y del sur de Mxico) y el incremento de los viajes
internacionales han despertado inquietudes sobre la posibilidad de que la enfermedad
de Chagas se transmita por transfusiones. Hasta la fecha en Estados Unidos se han
notificado cinco casos de esta enfermedad transmitida por esa va. En el estudio de
donantes que posiblemente nacieron en reas endmicas o que viajaron a ellas se han
identificado anticuerpos a T. cruzi en incluso 0.5% de los individuos estudiados. Al
parecer es rara en Estados Unidos la transmisin transfusional de T. cruzi, pero la falta
de preguntas suficientemente sensibles y de anamnesis de donantes especficos/mtodos
autorizados (o ambas) ha limitado los intentos de identificar a los donantes que pudieran
estar expuestos a un mayor peligro de infecciones.
Babesiosis (vase Babesiosis, seccin 3). La infeccin transmitida por garrapatas
que con mayor frecuencia se notifica despus de transfusiones en Estados Unidos es la
babesiosis. Se han corroborado ms de 30 casos de esta enfermedad inducida por
124 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
transfusiones y casi todos fueron atribuidos a Babesia microti, pero tambin se ha dicho
que participan Babesia de tipo WA1. Las babesias son parsitos intracelulares que
infectan eritrocitos; sin embargo, como mnimo cuatro casos se han vinculado con la
administracin de plaquetas, que suelen contener una pequea cantidad de eritrocitos.
Casi todas las infecciones son asintomticas, pero la babesiosis puede originar cuadros
letales y graves, particularmente en ancianos o enfermos sin bazo. La infeccin grave
puede originar anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal. Las encuestas
que han utilizado mtodos de antibiticos por inmunofluorescencia indirecta (indirect
immunofluorescence antibody, IFA) en reas altamente endmicas de Connecticut y
Nueva York han indicado cifras de seropositividad de B. microti de 1.2 y 4.3%,
respectivamente. En un estudio de donantes en Connecticut, 19 (56%) de 34 donantes
seropositivos mostraron resultados positivos respecto del cido nucleico tal como se
identific por la reaccin en cadena de polimerasa (polymerase chain reaction, PCR).
La sangre de tres de los 15 donantes (20%) en que hubo resultados positivos en PCR
fue infectante cuando se inocul a crimigetos, y la infeccin se transmiti a quienes
recibieron sangre, de uno de cada cuatro donantes con resultados positivos a la reaccin
en cadena de polimerasa.
En la actualidad no se dispone de un mtodo aprobado para detectar Babesia en
donantes. Se solicita a quienes intentan donar sangre pero que tienen antecedentes de
babesiosis que no lo hagan por lapso indefinido. Los individuos con enfermedad aguda
o fiebre no son candidatos para donaciones de sangre, pero los infectados a menudo no
tienen sntomas o si acaso tienen slo manifestaciones clnicas leves e inespecficas. En
suma, algunas especies de Babesia originan infecciones crnicas asintomticas durante
aos en personas por lo dems sanas. Un mtodo ineficaz ha sido interrogar a los
donantes en cuanto a picaduras recientes de garrapatas, porque aquellos que muestran
positividad, es decir, presencia de anticuerpos contra agentes transportados por
garrapatas al igual que los donantes seronegativos no recuerdan haber tenido picaduras
de tales artrpodos.
ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES: ENFERMEDADES
POR PRIONES
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y enfermedad variante del mismo nombre (vase
Priones, enfermedades, seccin 3). La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD) y su variante (vCJD) son trastornos neurolgicos
letales al parecer causados por agentes peculiares conocidos como priones (vase
Transmisibles, encefalopatas espongiformes en Priones, enfermedades, seccin 3).
CJD espordica. Se ha considerado slo especulativo el riesgo de transmitir CJD
por sangre. No se han corroborado casos de CJD que hayan sido consecuencia de haber
recibido sangre en transfusin, y en estudios de casos y testigos tampoco se ha
identificado un vnculo entre el hecho de recibir sangre y la aparicin de CJD. No se
han publicado casos de CJD en individuos con cuadros hematolgicos en que se
necesitan transfusiones frecuentes, como la enfermedad drepanoctica y la talasemia.
En los estudios de personas que recibieron sangre de donantes que ms adelante
presentaron CJD y la vigilancia en busca de tal enfermedad en personas con hemofilia
tampoco se han obtenido pruebas de CJD transmitida por transfusin. En forma
global, tales datos epidemiolgicos sugieren que es muy escaso el peligro de CJD, si es
que lo hay, por transfusin.
125 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
A pesar de todo lo expuesto, ante la preocupacin del riesgo terico de transmisin
de CJD por transfusin de sangre, convendra que no donaran dicho lquido vital
personas con el diagnstico de CJD o que estn expuestos a mayor peligro de mostrarla
(como quienes han recibido hormona de crecimiento obtenida de hipfisis o duramadre
trasplantada, o el antecedente familiar de CJD). Adems, habr que descartar todas las
unidades de sangre completa, componentes celulares de la misma y plasma que no
proviene de diversos donantes, de donaciones previas. Sin embargo, no es necesario
retirar de la circulacin los derivados plasmticos, porque los datos epidemiolgicos y
de laboratorio sugieren que tales derivados muy probablemente no transmitan el agente
de CJD, y el plasma de varios donantes es sometido a fraccionamiento y preparacin
extensos.
CJD variante. En 1996 se identific en Inglaterra una nueva variante de CJD
(vCJD). Segn los expertos, el agente que origina esta nueva encefalopata
espongiforme transmisible en seres humanos es el mismo que ha ocasionado el brote
de encefalopata espongiforme bovina (bovine spongiform encephalopathy, BSE) en
Inglaterra y que fue diagnosticada inicialmente en 1986. El cuadro clnico
de vCJD difiere del de CJD espordico. En enero de 2003, se notificaron 139 casos de
vCJD, 129 en Inglaterra, seis en Francia y un caso en Canad, Irlanda, Italia y Estados
Unidos, respectivamente. Los pacientes canadienses y estadounidenses residieron en
Inglaterra en los lapsos clave de exposicin de la poblacin al agente BSE. Casi todos
los individuos con la forma variante tuvieron menos de 30 aos y algunos eran
adolescentes.
Hasta la fecha no se ha observado la transmisin de vCJD por sangre y
hemoderivados. Sin embargo, difiere de la forma espordica en algunos aspectos
que han despertado preocupacin y sospecha en cuanto a su posible capacidad de
transmisin en la sangre y el plasma. Se ha detectado el prion protenico en rganos
con abundantes leucocitos como el bazo y las amgdalas de seres humanos, en personas
con vCJD, pero no con la forma espordica del trastorno. Pruebas tempranas escasas
sugieren que la sangre de animales infectados en forma experimental pudiera ser
infectante. En un estudio, la administracin intravenosa de sangre de un cordero
donante asintomtico (en el punto medio de su periodo de incubacin despus de
haber sido alimentado con cerebro de vacas infectadas con BSE) hizo que se
transmitiera BSE a una sola oveja receptora. Asimismo, se ha demostrado que la
administracin intravenosa de tejido infectado por BSE transmite la infeccin en
macacos.
Habr que suspender por tiempo indefinido las categoras siguientes de posibles
donantes: personas que recibieron sangre o un hemoderivado en transfusin en
Inglaterra despus del primero de enero de 1980; personas que vivieron en ese pas seis
meses o ms entre 1980 y 1986; sujetos que pasaron cinco aos o ms en cualquier pas
de Europa despus del primero de enero de 1980; individuos que recibieron inyeccin
de insulina bovina desde el primero de enero de 1980, salvo que se haya confirmado
que tal hormona no fue elaborada con ganado ingls; y personal militar estadounidense
en activo o retirados, personal militar civil y sus dependientes que residieron en bases
militares estadounidenses en Europa seis meses o ms entre el primero de enero de
1980 y el 31 de diciembre de 1990 o en cualquier base militar estadounidense en
Europa seis meses o ms entre el primero de enero de 1980 y el 31 de diciembre de
1996.
126 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
INFECCIONES TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS (VASE MS
ADELANTE EN ESTA SECCIN PREVENCIN DE INFECCIONES
TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS)
Algunos agentes transmitidos por garrapata que han surgido en fecha reciente han
causado preocupacin en Estados Unidos (vase ms adelante en esta seccin Prevencin
de infecciones transmitidas por garrapatas). La babesiosis es la infeccin notificada con
mayor frecuencia transmitida por garrapatas y por transfusin de sangre. Otros
sealamientos de agentes transmitidos por garrapatas y a su vez por transfusiones, se han
limitado a un caso de fiebre maculada de las Montaas Rocosas y fiebre por garrapatas
de Colorado, y un posible caso de ehrlichiosis granuloctica humana. Hasta la fecha no
se sealado que Borrelia burgdorferi sea transmitida por sangre en transfusin, aunque la
enfermedad de Lyme constituye el padecimiento transmitido por garrapatas notificado
con mayor frecuencia en Estados Unidos. Las personas infectadas con los agentes en
cuestin por picaduras de las garrapatas infectadas suelen estar asintomticos o mostrar
slo sntomas clnicos leves e inespecficos (fiebre, cefaleas, mialgias). Por esta razn,
los donantes de sangre pueden sentirse sanos, pero tener en su circulacin ya
microorganismos que a su vez pueden ser transmitidos por la sangre en transfusin. Las
estrategias para evitar las infecciones por artrpodos transmitidas en sangre en transfusin
se limitan en la actualidad a retrasar tal maniobra en caso de enfermedad aguda o fiebre.
No se dispone de algn mtodo aprobado para identificar cualquiera de estos agentes en
los donantes. Tambin una medida muy inespecfica como para ser eficaz es interrogar a
los donantes sobre la posibilidad de picaduras recientes por garrapatas.
Mejora en la seguridad del uso de sangre
Se han planteado o realizado estrategias para disminuir todava ms el peligro de
transmisin de agentes infecciosos de la sangre y los hemoderivados. Se presentan a
continuacin algunas de estas estrategias.
ELIMINACIN DE AGENTES INFECCIOSOS
Inactivacin del agente. Se hace tratamiento de casi todos los derivados del plasma,
incluido el concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) y los factores de
coagulacin para eliminar agentes infecciosos que pudieran tener a pesar de las medidas
de deteccin. Los mtodos para tal fin incluyen calor hmedo y seco, as como la
aplicacin de un solvente y un detergente. En Estados Unidos se cuenta con plasma de
mltiples donantes para transfusin, tratado con solventes y detergentes, y tambin
estn en estudio procedimientos para tratar plasma de un solo donante. El tratamiento
doble disuelve la cubierta lpida de VIH, HBV y HCV, pero no es eficaz contra virus
sin la cubierta mencionada como HAV y el parvovirus B19.
Por su fragilidad es ms difcil inactivar patgenos en eritrocitos y plaquetas. Sin
embargo, se han creado algunos mtodos como aadir psoralenos, y despus exponer a
luz ultravioleta A, que se liga a los cidos nucleico y bloquea la rplica de bacterias y
virus. Estn en marcha investigaciones de estos compuestos tratados, en seres humanos.
Eliminacin del agente. Otra estrategia en fase de revisin en la FDA en Estados Unidos
es la leucorreduccin, en la cual se usan filtros para eliminar leucocitos del donante. De esta
127 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
manera se disminuira el nmero y cantidad de agentes intracelulares o citoasociados (como
los virus citomeglico, de Epstein-Barr, HHV-8 y HTLV). Varios pases han adoptado dicha
prctica. Adems, algunos expertos piensan que el riesgo terico de transmisin de vCJD en la
sangre puede disminuir si se eliminan los leucocitos. Otros beneficios ms de este proceso
incluiran disminuir las reacciones febriles postransfusionales desencadenadas por leucocitos y
sus productos y aminorar la inmunomodulacin vinculada con la transfusin.
DISMINUCIN DE LA EXPOSICIN A PRODUCTOS HEMTICOS
Otras posibilidades adems de los hemoderivados humanos. Se han estudiado
otros productos para usar en vez de los hemoderivados humanos. Entre las alternativas
incluidas estn factores de coagulacin obtenidos por biotecnologa (recombinantes),
para usar en hemoflicos, y factores como la eritropoyetina para estimular la
eritropoyesis. Otros agentes incluyen sustitutivos eritrocticos que estn en fase de
estudio en seres humanos, como las hemoglobinas humanas extradas de eritrocitos,
la obtenida por biotecnologa, la de tipo animal y algunas sustancias oxporas.
Transfusin autloga. Otro mtodo para disminuir la exposicin del receptor es la
transfusin autloga. El paciente puede donar su propia sangre semanas antes de algn
mtodo quirrgico (donacin preoperatoria) o bien, hacerlo inmediatamente antes de la
ciruga y reemplazarla con un expansor volumtrico (hemodilucin normovolmica
aguda). En uno y otros casos, si es necesario se le introducir de nuevo su propia sangre.
Con esta tcnica puede haber algunos riesgos como el de contaminacin bacteriana.
Dentro de esta categora se incluyen las tcnicas de reciclado de sangre
(autotransfusin). En la operacin se obtiene, prepara e introduce de nuevo la sangre
que ha perdido el paciente.
ESCASEZ DE DERIVADOS PLASMTICOS
Los derivados plasmticos escasean en forma peridica; entre los factores que contribuyen a tal
situacin estn: 1) impedimentos de la produccin vinculados con cumplimientos de diverso
tipo; 2) incremento del nmero de casos en que se emplean los productos con indicaciones
que no son las ms aceptadas (p. ej., IGIV); 3) desperdicio y 4) acaparamiento de producto en
previsin a la escasez. Respecto de las recomendaciones para utilizar IGIV, vase Indicaciones
para el empleo de IGIV en Concentrados IV de inmunoglobulinas, seccin 1.
ESTRATEGIAS PARA EVITAR EL DAO A LAS PERSONAS EXPUESTAS A
SANGRE CONTAMINADA
Estrategias antes de la exposicin. Se recomienda aplicar la vacuna contra HBV en
pacientes de hemopatas que reciben concentrados del factor de coagulacin (vase
Hepatitis B, seccin 3); tambin se aplicar la vacuna contra HAV a los integrantes
de tal grupo (Hepatitis A, seccin 3).
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA VIGILANCIA
Entre los programas estadounidenses de vigilancia estn los sistemas contra patgenos
y enfermedades especficas (VIH, hepatitis viral) y programas orientados a donantes y
128 ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL USO DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
receptores de sangre de productos plasmticos. Adems, se han usado para estudiar las
complicaciones infecciosas de transfusiones en depsitos a gran escala de muestras de
donantes y receptores.
La vigilancia de infecciones transmitidas en transfusiones es crucial y tambin debe
aunarse a la capacidad de investigar a brevsimo plazo los casos notificados y realizar
medidas necesarias para evitar ms infecciones. Es importante notificar al fabricante (o
como otra alternativa, al distribuidor para que enve tal sealamiento al fabricante),
reacciones adversas graves y problemas del producto farmacolgico. Los profesionales
asistenciales tambin pueden sealar directamente estos datos a la FDA por el programa
MEDWATCH, por telfono (1-800-FDA-1088), fax (1-800-FDA-0178), Internet
(www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm), o correo electrnico (vase MEDWATCH,
seccin 4). Se ha considerado que cada notificacin voluntaria es indispensable para
vigilar la inocuidad de productos biolgicos.
LECHE MATERNA
El amamantamiento genera innumerables beneficios de salud a los lactantes, como
proteccin contra complicaciones y muerte por enfermedades infecciosas de origen
bacteriano, vrico y parasitario. Adems de ser la fuente ptima de nutricin, la leche
humana al estar relativamente estril y no contaminada de patgenos ambientales,
contiene factores protectores como clulas, anticuerpos secretorios especficos y factores
innatos, como glucoconjugados, y componentes antiinflamatorios. Los pequeos
amamantados tienen altas concentraciones de bifidobacterias y lactobacilos protectores
en sus vas gastrointestinales, lo que mejora la resistencia a patgenos especficos. Las
pruebas tambin indican que la leche materna puede modular el desarrollo de los
sistemas inmunitarios de los pequeos. La proteccin que brinda la leche materna se
determina con mayor nitidez en el caso de patgenos que causan infecciones de vas
gastrointestinales. Adems, dicho lquido al parecer protege de otitis media, infeccin
invasora por Haemophilus influenzae tipo b o por virus sincitial respiratorio y de otras
causas de infecciones de la zona alta y baja de las vas respiratorias.
Las declaraciones de la American Academy of Pediatrics (AAP) en sus publicaciones
incluyen un manual de alimentacin infantil que aporta datos ms detallados sobre los
beneficios del amamantamiento y las prcticas recomendadas en ese sentido.* En el
Pediatric Nutrition Handbook y en la declaracin de principios de la AAP sobre leche
materna se exponen temas como la inmunizacin de las mujeres que amamantan a su
hijo y a los pequeos amamantados, transmisin de agentes infecciosos por la leche
humana y efectos potenciales que tienen los antimicrobianos administrados a la madre,
en los pequeos amamantados.
129 LECHE MATERNA
* American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. En prensa.
American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics. En prensa.
receptores de sangre de productos plasmticos. Adems, se han usado para estudiar las
complicaciones infecciosas de transfusiones en depsitos a gran escala de muestras de
donantes y receptores.
La vigilancia de infecciones transmitidas en transfusiones es crucial y tambin debe
aunarse a la capacidad de investigar a brevsimo plazo los casos notificados y realizar
medidas necesarias para evitar ms infecciones. Es importante notificar al fabricante (o
como otra alternativa, al distribuidor para que enve tal sealamiento al fabricante),
reacciones adversas graves y problemas del producto farmacolgico. Los profesionales
asistenciales tambin pueden sealar directamente estos datos a la FDA por el programa
MEDWATCH, por telfono (1-800-FDA-1088), fax (1-800-FDA-0178), Internet
(www.fda.gov/medwatch/report/hcp.htm), o correo electrnico (vase MEDWATCH,
seccin 4). Se ha considerado que cada notificacin voluntaria es indispensable para
vigilar la inocuidad de productos biolgicos.
LECHE MATERNA
El amamantamiento genera innumerables beneficios de salud a los lactantes, como
proteccin contra complicaciones y muerte por enfermedades infecciosas de origen
bacteriano, vrico y parasitario. Adems de ser la fuente ptima de nutricin, la leche
humana al estar relativamente estril y no contaminada de patgenos ambientales,
contiene factores protectores como clulas, anticuerpos secretorios especficos y factores
innatos, como glucoconjugados, y componentes antiinflamatorios. Los pequeos
amamantados tienen altas concentraciones de bifidobacterias y lactobacilos protectores
en sus vas gastrointestinales, lo que mejora la resistencia a patgenos especficos. Las
pruebas tambin indican que la leche materna puede modular el desarrollo de los
sistemas inmunitarios de los pequeos. La proteccin que brinda la leche materna se
determina con mayor nitidez en el caso de patgenos que causan infecciones de vas
gastrointestinales. Adems, dicho lquido al parecer protege de otitis media, infeccin
invasora por Haemophilus influenzae tipo b o por virus sincitial respiratorio y de otras
causas de infecciones de la zona alta y baja de las vas respiratorias.
Las declaraciones de la American Academy of Pediatrics (AAP) en sus publicaciones
incluyen un manual de alimentacin infantil que aporta datos ms detallados sobre los
beneficios del amamantamiento y las prcticas recomendadas en ese sentido.* En el
Pediatric Nutrition Handbook y en la declaracin de principios de la AAP sobre leche
materna se exponen temas como la inmunizacin de las mujeres que amamantan a su
hijo y a los pequeos amamantados, transmisin de agentes infecciosos por la leche
humana y efectos potenciales que tienen los antimicrobianos administrados a la madre,
en los pequeos amamantados.
129 LECHE MATERNA
* American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. En prensa.
American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics. En prensa.
Inmunizacin de madres y lactantes
EFECTO DE LA VACUNACIN EN LA MADRE
Las mujeres que no han cumplido las vacunaciones recomendadas antes del embarazo o
durante l, pueden ser vacunadas en el periodo posparto, sea cual sea el estado de la
lactancia. No existen datos que corroboren la duda de la posible presencia de virus vivos
de las vacunas en la leche si la mujer fue vacunada durante la fase de lactancia. Las
mujeres lactantes pueden ser inmunizadas tal como se recomienda para otros adultos,
para que sean protegidas de enfermedades como sarampin, parotiditis, rubola,
ttanos, difteria, influenza, infeccin por Streptococcus pneumoniae, hepatitis A y B
y varicela. La madre lactante puede recibir vacuna de virus poliomieltico inactivado si
no la recibi previamente o si viajar a una zona altamente endmica. En el periodo
posparto habr que vacunar a mujeres seronegativas a la rubola que no fueron
vacunadas durante el embarazo.
EFICACIA DE LA VACUNACIN EN PRODUCTOS AMAMANTADOS
Los lactantes deben ser inmunizados de acuerdo con los calendarios recomendados, sea
cual sea su tipo de alimentacin. La leche materna intensifica la capacidad inmungena
de algunas vacunas recomendadas, pero no se cuenta con datos para saber si mejora la
eficacia de ellas. Si bien, en teora, las concentraciones altas de anticuerpos
antipoliomielticos en la leche de algunas madres podran interferir con la capacidad
inmungena de la vacuna oral contra poliomielitis, no se ha demostrado un vnculo en
ese sentido. Lo anterior no constituye un punto de preocupacin en el caso de la
vacuna con el virus inactivado.
Transmisin de agentes infecciosos por la leche materna
BACTERIAS
La mastitis y los abscesos mamarios se han vinculado con la presencia de bacterias
patgenas en la leche humana. En trminos generales, la mastitis infecciosa muestra
resolucin si no se interrumpe la lactancia durante la administracin de
antimicrobianos y no constituye un peligro notable para el producto a trmino sano.
Raras veces surgen abscesos en las mamas y pueden romperse en el sistema de
conductos lactferos y liberar gran nmero de microorganismos como Staphylococcus
aureus, en la leche. En trminos generales, no se recomienda amamantar a un pequeo
si el seno est afectado por un absceso. Sin embargo, algunos expertos recomiendan
reanudar la alimentacin con la mama afectada una vez que la mujer haya sido tratada
de manera adecuada con un antimicrobiano apropiado y se haya hecho drenaje
quirrgico del absceso. Incluso si se interrumpe la lactancia con la mama afectada, la
alimentacin al seno puede continuar con la mama contraria (sana).
Las mujeres tuberculosas que han sido tratadas adecuadamente durante dos o ms
semanas y que no son contagiosas segn los mdicos y autoridades tratantes, puede dar
el seno a su hijo. Las mujeres con tuberculosis activas de la cual se sospecha que es
contagiosa debe abstenerse de amamantar a su pequeo o de cualquier otro contacto
130 LECHE MATERNA
ntimo con l ante la posibilidad de transmisin por gotculas respiratorias (vase
Tuberculosis, seccin 3). Mycobacterium tuberculosis rara vez causa mastitis o abscesos
mamarios, pero en caso de haber un absceso de este tipo por el germen comentado,
habr que interrumpir el amamantamiento hasta que la madre no sea contagiosa.
La lecha materna obtenida por expresin puede contaminarse con diversos
patgenos bacterianos como especies de Staphylococcus y bacilos entricos
gramnegativos. En ocasiones los brotes de infecciones por bacterias gramnegativas en
unidades de cuidado intensivo neonatal se han atribuido a muestras contaminadas de
leche materna que fueron obtenidas o almacenadas inadecuadamente. Hay que tratar a
toda leche materna que reciban los pequeos de mujeres diferentes a su madre
biolgica, con base en las directrices de la Human Milk Banking Association of North
America. No se ha demostrado que sean necesarios los cultivos sistemticos del
tratamiento trmico de la leche materna que se administra a un lactante o que sea una
prctica cuyo costo se justifique (vase ms adelante en esta seccin Bancos de leche
humana).
VIRUS
Virus citomeglico. El virus citomeglico (CMV) puede pasar intermitentemente
a la leche materna. Se ha sabido de la transmisin de este virus por dicho lquido, pero
pocas veces hay enfermedad por l en los neonatos, por los anticuerpos maternos
transferidos en forma pasiva. Sin embargo, los productos pretrmino estn expuestos a
un riesgo mayor de enfermedad sintomtica y de secuelas, que los pequeos a trmino.
En hijos de madres seronegativas en CMV que muestran seroconversin en la lactancia
y los prematuros con bajas concentraciones de anticuerpos obtenidos por va
transplacentaria con dicho virus pueden mostrar un cuadro sintomtico, con secuelas
despus de recibir el virus en cuestin por la leche materna. Las mujeres seropositivas
a CMV deben considerar los posibles beneficios de la leche materna y el peligro de
transmisin del virus cuando decidan amamantar a su prematuro. Al parecer, la
pasteurizacin de la leche lo inactiva; congelar la leche a 20C disminuye los ttulos
del virus, pero no eliminar con toda seguridad su presencia en tal lquido.
Virus de hepatitis B. Se ha detectado el antgeno de superficie de hepatitis B
(hepatitis B surface antigen, HBsAg) en la leche de mujeres que poseen tal antgeno
(positividad). Sin embargo, estudios hechos en Taiwn e Inglaterra han indicado que el
amamantamiento por parte de mujeres que tienen el antgeno comentado (HBsAg) no
incrementa significativamente el riesgo de infeccin en los lactantes. En Estados Unidos
se aplica concentrado inmunoglobulnico contra hepatitis B a todo lactante que ha
nacido de una mujer con positividad a HBsAg. La globulina y la serie recomendada de
tres dosis de vacuna contra el virus de hepatitis B ha eliminado eficazmente cualquier
riesgo terico de transmisin durante el amamantamiento. No es necesario retrasar el
comienzo del amamantamiento hasta despus de vacunar al pequeo. La inmunoprofilaxia
de lactantes con la sola vacuna contra hepatitis B tambin brinda proteccin, pero la
terapia ptima de pequeos hijos de madres con positividad a HBsAg incluye la serie
de tres dosis de vacuna contra el virus de hepatitis B y el concentrado
inmunoglobulnico contra dicha enfermedad (vase Hepatitis B, seccin 3).
Virus de hepatitis C. En la leche de mujeres infectadas por el virus mencionado se
han detectado RNA de dicha partcula y anticuerpos contra ella. No se ha corroborado
que por la leche materna se transmita el virus de hepatitis C en madres que tienen
131 LECHE MATERNA
anticuerpos contra dichos virus y que no tienen anticuerpos contra el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). Hay que orientar a las mujeres infectadas por HCV
de que en teora es posible que por medio de la leche se transmita el virus en cuestin,
pero no es un hecho corroborado. Conforme a las directrices actuales del servicio de
salud pblica estadounidense, la infeccin de la madre por HCV no constituye una
contraindicacin para el amamantamiento. La decisin de alimentar al hijo con leche
materna debe basarse en comentarios informados entre la mujer y el profesionista en
atencin de la salud que la atiende.
Virus de inmunodeficiencia humana. Este virus ha sido aislado de la leche materna
y puede ser transmitido a travs de ella. El riesgo de transmisin es mayor en mujeres
que adquieren el virus y su infeccin durante la lactancia (posparto) que en mujeres con
infeccin preexistente. En poblaciones como la de Estados Unidos, en que es pequeo
el peligro de mortalidad por enfermedades infecciosas y malnutricin y en el cual se
disponen fcilmente de otras fuentes eficaces y seguras de alimentacin, habr que
orientar a toda mujer infectada por VIH de que no amamante a su pequeo ni done
leche. Tambin se brindar orientacin a todas las embarazadas en Estados Unidos y se
les instar a someterse a pruebas para detectar la infeccin por VIH. No se dispone de
datos en cuanto a la inocuidad del amamantamiento en el caso de mujeres que reciben
altas dosis de antirretrovricos activos. En zonas en que las enfermedades infecciosas y la
malnutricin son causas importantes de mortalidad en los comienzos de la vida, la
decisin de dar el seno pudiera ser ms compleja. La Organizacin Mundial de la Salud
seala que si la mujer est infectada de VIH, es preferible sustituir por otro alimento la
leche materna para as disminuir el peligro de transmisin de VIH, siempre y cuando el
riesgo de la alimentacin de reposicin sea menor que el riesgo posible de transmisin
de VIH. Llevar a la prctica tal sugerencia se ha topado con innumerables obstculos.
Las normas de la Organizacin Mundial de la Salud destacan la necesidad de apoyo
ininterrumpido en pro del amamantamiento en mujeres que no tienen virus de
inmunodeficiencia humana o en aquellas de las que se desconoce su estado virolgico,
mayor acceso a la orientacin y estudios respecto de VIH y esfuerzos gubernamentales
para mejorar el acceso permanente a sustitutivos de leche humana nutricionalmente
adecuados. (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia, seccin 3).
Virus linfotrpico T humano de tipo I. El retrovirus mencionado, endmicos en
Japn, pases caribeos y algunas zonas de Amrica del Sur, guarda algn vnculo con la
aparicin de cnceres y trastornos neurolgicos en adultos. Estudios epidemiolgicos y
de laboratorio sugieren que la transmisin del virus comentado tipo I de la madre a su
hijo se hace ms bien por la leche de la mujer. Las mujeres en Estados Unidos que
muestran positivas del virus, es decir, son seropositivas, deben ser aconsejadas a modo
de no amamantar al seno a su pequeo.
Virus linfotrpico T humano de tipo II. Tambin se ha detectado en
toxicmanos estadounidenses y europeos que se inyectan drogas, y algunos grupos de
indios estadounidenses/nativos de Alaska, el virus linfotrpico recin mencionado, que
tambin es un retrovirus. A pesar de que se ha notificado al parecer casos de transmisin
humana de madre a hijo, no se ha definido la velocidad y la fecha en que ocurri.
Mientras no se cuente con ms datos de la posible transmisin por leche materna, ser
mejor que no amamanten a su hijo las mujeres estadounidenses seropositivas.
Virus de herpes simple tipo 1. El virus en cuestin se ha aislado de leche materna
sin que existan lesiones vesiculosas ni material de drenaje de la mama, ni que haya
cultivos positivos de material del cuello uterino, la vagina o la faringe. Se han sealado
132 LECHE MATERNA
casos de transmisin del virus del herpes simple (herpes simplex virus, HSV) tipo 1
despus de amamantamiento, en presencia de lesiones mamarias. La aparicin de
lesiones extragenitales al parecer ocurre con mayor frecuencia con una infeccin
primaria por HSV que con otra recurrente, y por ello algunos expertos recomiendan que
las mujeres con enfermedad mucocutnea primaria no den el seno a sus hijos hasta
que hayan mostrado resolucin las lesiones. Tambin aquellas con lesiones herpticas en
las mamas no deben alimentar a su hijo; las lesiones activas en otras zonas deben ser
cubiertas durante la sesin de amamantamiento, y hay que tener una higiene minuciosa
de las manos.
Rubola. Se han aislado las cepas natural y vacunal del virus de la rubola, de la
leche materna. Sin embargo, la presencia de tal partcula en este lquido no se ha
vinculado con enfermedad grave en lactantes y es ms probable que la transmisin se
haga por otras vas. Conviene que no alimenten a sus hijos al seno las mujeres con
rubola o las que han recibido recientemente la vacuna del virus vivo atenuado de esa
enfermedad.
Varicela. No se sabe si el virus de la vacuna de la varicela se secreta en la leche
materna o si podra infectar al pequeo amamantado. Habra que pensar en la aplicacin
de vacuna contra varicela en una mujer susceptible en fase de amamantamiento, si el
riesgo de exposicin al virus natural de varicela-zoster es grande. Se cuenta con
recomendaciones para utilizar el concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster
y la vacuna contra varicela en mujeres que amamantan a sus hijos y que han tenido
contacto con individuos en quienes ha surgido la enfermedad, o en contactos de una
mujer que amamanta a su pequeo, en quien apareci la enfermedad (vase Varicela-
zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
Virus del Nilo Occidental. El RNA del virus mencionado ha sido detectado en
leche obtenida de mujeres con enfermedad atribuible a dicho virus. El pequeo
amamantado termin por formar anticuerpos de tipo inmunoglobulina M al virus en
cuestin, pero no present sntomas. Los experimentos animales han indicado que el
virus del Nilo Occidental puede ser transmitido en la leche de animales y tambin lo
pueden ser otros flavivirus similares, a seres humanos, por medio de la leche no
pasteurizada de rumiantes. Se desconoce el grado en el cual se transmite el virus
comentado en la leche materna y la frecuencia por la cual los pequeos amamantados
terminan por infectarse. Muchos lactantes y nios de corta edad infectados por el virus
del Nilo Occidental son asintomticos o presentan un cuadro leve; pocas veces surge
ataque grave del sistema nervioso.
BANCOS DE LECHE MATERNA
En algunas situaciones, como sera el parto prematuro, no es posible el amamantamiento.
En ellas el pequeo puede recibir leche obtenida de su propia madre o de donantes
individuales. La posibilidad de transmisin de agentes infecciosos por la leche obliga a
la seleccin adecuada y al examen y eleccin de donantes, as como a la obtencin,
preparacin y almacenamiento cuidadosos de tal lquido. En la actualidad, los bancos
en Estados Unidos que se ocupan de tal tarea, y que pertenecen a Human Milk Banking
Association of North America, cumplen voluntariamente las pautas elaboradas en
consulta con la Food and Drug Administration y los Centers for Disease Control and
Prevention. Estas directrices incluyen seleccin y bsqueda de anticuerpos contra VIH-1,
VIH-2, HTLV-I, HTLV-II, antgeno de superficie de HB, hepatitis C y sfilis en todas
133 LECHE MATERNA
las donantes. La leche se distribuye slo por prescripcin despus de su tratamiento
trmico 56C durante 30 min y despus que los cultivos en busca de bacterias no
indican proliferacin alguna de ellas. La leche de una madre que ha procreado un
prematuro no necesita ser preparada si ella la suministra a su hijo, pero se necesita la
obtencin y el almacenamiento meticulosos.
El tratamiento trmico a 56C durante 30 min elimina con bastante seguridad
bacterias, inactiva VIH y disminuye los ttulos de otros virus, pero en un estudio se
seal que no eliminaba del todo el virus citomeglico. La pasteurizacin Holder
(62.5C durante 30 min) inactiva con bastante certeza VIH y CMV y elimina o
disminuye en grado significativo el nmero de casi todos los dems virus.
La congelacin a 20C elimina HTLV-I y disminuye el nmero de partculas de
CMV, pero no destruye todos los dems virus o bacterias (o la mayor parte). No se
cuenta con estndares de calidad microbiolgica que corresponderan a la leche fresca,
no pasteurizada y ordeada. La presencia de bacterias gramnegativas, S. aureus, o
estreptococos hemolticos alfa o beta puede impedir el empleo del lquido lcteo.
Agentes antimicrobianos en la leche materna
Los antimicrobianos que recibe la mujer que amamanta suelen aparecer en su leche.
Como pauta general, un antimicrobiano es inocuo para una mujer que amamanta si se
le puede administrar en forma segura e inocua a su pequeo. El Committee on Drugs
de la American Academy of Pediatrics (AAP) ha revisado los riesgos que imponen a los
lactantes los antimicrobianos especficos que reciben sus madres que los amamantan.*
Las recomendaciones se incluyen en el cuadro 2-6. A pesar de que existen excepciones
importantes, casi todos los antimicrobianos que pueden recibir las mujeres que
amamantan a su hijo son compatibles con el amamantamiento. Si est indicado el
tratamiento con metronidazol para la mujer en esa etapa, la exposicin al pequeo
puede llevarse al mnimo si se modifica la posologa y se interrumpe temporalmente el
amamantamiento. Por ejemplo, la mujer lactante puede ingerir una sola dosis de 2 g de
metronidazol para tratar una infeccin por Trichomonas vaginalis. En estos casos, ella
debe extraer con bomba y descartar la leche durante 12 a 24 h para que as se excrete el
antimicrobiano y sus metabolitos, y pasado ese lapso reanudar el amamantamiento.
La otra posibilidad sera seguir un ciclo de 10 das con metronidazol e interrumpir el
amamantamiento en ese lapso. La mujer que recibe cloranfenicol no debe alimentar a
su hijo con su leche por la posibilidad terica de una supresin idisioncrtica de la
mdula sea, o vinculada con las dosis, en el pequeo amamantado.
El Committee on Drugs de la AAP considera que el consumo de isoniazida por parte
de la madre que amamanta es compatible con el amamantamiento. Un punto de
preocupacin seran los posibles efectos hepatotxicos que tienen los pequeos
amamantados, pero no se ha corroborado efectos adversos del frmaco. Algunos
expertos recomiendan que el pequeo reciba clorhidrato de piridoxina (vase
Tuberculosis, seccin 3). Segn el Comit mencionado, el uso de ciprofloxacina y
ofloxacina es inocuo para el lactante amamantado. No se dispone de datos
correspondientes a otras fluoroquinolonas.
134 LECHE MATERNA
* American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into
human milk. Pediatrics, 2001;108:776-789.
El consumo de doxiciclina u otras tetraciclinas por la mujer pudiera ser compatible
con el amamantamiento porque es insignificante la absorcin de los medicamentos por
parte del nio amamantado. Algunos expertos recomiendan que sera mejor que las
mujeres lactantes no consumieran uno u otro frmacos, en la medida de lo posible, ante
la posibilidad de que surjan manchas en los dientes del pequeo an sin salir.
La cantidad de frmaco que recibe el nio de su madre que lo amamanta depende de
diversos factores, incluida la dosis que ella recibe, la frecuencia y duracin de la
administracin, la absorcin y caractersticas de distribucin del medicamento. Cuando una
mujer en fase de lactancia recibe dosis apropiadas de un antimicrobiano, la concentracin de
l en la leche por lo comn es menor que el equivalente de una dosis teraputica para el
pequeo. En lactante amamantado que necesita antimicrobianos debe recibir las dosis
recomendadas, incluso si se administra el mismo agente a su madre.
135 LECHE MATERNA
Cuadro 2 - 6. Antimicrobianos ingeridos por la madre que pueden originar
problemas durante el amamantamiento
Cloranfenicol Posible supresin idiosincrsica Se desconoce el efecto en el
de mdula sea pequeo amamantado pero
pudiera ser importante
Metronidazol Mutgeno in vitro Se desconoce el efecto en el
pequeo amamantado, pero
pudiera ser importante; se
puede interrumpir el
amamantamiento 12 a 24 h
para que se excrete la dosis
del frmaco si la madre
recibi una sola dosis
Fluoroquinolonas Ninguna en el caso de No se dispone de datos de
ciprofloxacina u ofloxacina otras fluoroquinolonas
Isoniazida Ninguno; secrecin del metabolito Por lo comn compatible con
acetilo, pero no se ha sealado el amamantamiento, algunos
efectos txicos en el hgado expertos permitiran la
del lactante administracin de clorhidrato
de piridoxina al lactante
cido nalidxico Hemlisis en el pequeo con Por lo comn compatible con
deficiencia G6PD el amamantamiento
Nitrofurantona Hemlisis en el pequeo con Por lo comn compatible con
deficiencia G6PD el amamantamiento
Sulfonamidas Cautela en el pequeo con ictericia Por lo comn compatible con
o deficiencia de G6PD y tambin el amamantamiento
en el nio enfermo, con hipoxia
o prematuro
Tinidazol Consultar lo referente a No ha sido aprobado por la
metronidazol FDA en Estados Unidos
AAP, American Academy of Pediatrics; G6PD, deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (glucose-6-phosphate
dehydrogenase); FDA, Food and Drug Administration.
Antimicrobiano Signo o sntoma sealado Comit de Evaluacin de
que recibe la madre en el lactante o causa Frmacos de AAP
posible de preocupacin
Es importante considerar las caractersticas del lactante amamantado cuando se
evala el posible efecto de antimicrobianos especficos que ha recibido su madre.
Factores como la madurez del producto al nacer, la edad posparto y el estado clnico, as
como las caractersticas del amamantamiento, modificarn posibles riesgos al pequeo.
Si l tiene una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, es mejor que su madre
no reciba cido nalidxico, nitrofurantona ni sulfonamidas (cuadro 2-6). En el caso de
un nio prematuro, con ictericia, deficiencia de oxigenacin o enfermo, es mejor no
administrar compuestos sulfonamdicos a su madre. Adems, las propiedades
farmacocinticas del antimicrobiano permiten valorar la inocuidad de un agente nuevo,
del cual se desconoce si aparecer en la leche. Si el producto no muestra biodisponibilidad
despus de ingerido (es decir, debe administrarse por va parenteral), no ser absorbido
por el lactante de la leche.
Otro aspecto por considerar es la posibilidad de que interacten frmacos que la
madre recibe y tambin otros que recibe su pequeo. Por tal razn, los mdicos que
atienden a lactantes amamantados deben conocer en detalle los frmacos que recibe la
madre y la posibilidad de interacciones adversas con los administrados al pequeo.
Cuando se decide el uso de algn antimicrobiano para una madre lactante, el mdico
debe ponderar los beneficios del amamantamiento y compararlos con el posible riesgo
que el pequeo tiene con la exposicin a un frmaco. En casi todos los casos, los
beneficios exceden los riesgos. Ser muy raro el caso en el cual estara contraindicado el
nico medicamento eficaz para tratar alguna infeccin en la mujer porque impone
riesgos a su hijo lactante.
NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL
EXTRAHOGAREO*
Los lactantes y nios de corta edad que son atendidos dentro de grupos tienen una
mayor cifra de algunas enfermedades infecciosas y un mayor peligro de adquirir
microorganismos resistentes a antimicrobianos. En la prevencin y erradicacin de
infecciones en los nios del sistema asistencial extrahogareo influyen algunos factores
como: 1) las prcticas de higiene personal y estado de inmunizacin de los cuidadores;
2) la sanidad ambiental; 3) los mtodos de manipulacin de alimentos; 4) la edad y el
estado de inmunizacin de los menores; 5) la proporcin numrica entre nios y
cuidadores; 6) el espacio fsico y la calidad de las instalaciones; y 7) la frecuencia de uso
de antimicrobianos en nios en el sistema asistencial. Para abordar adecuadamente los
problemas de erradicacin de infecciones en nios en los grupos mencionados se
necesita la colaboracin de funcionarios de salud pblica, organismos de acreditacin,
profesionales en la asistencia infantil, mdicos, enfermeras, padres, patrones y otros
miembros de la comunidad.
136 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
* El material del captulo presente ha sido modificado de American Academy of Pediatrics, American Public
Health Association, and Maternal and Child Health Bureau. Caring for Our Children. National Health and
Safety Performance Standards: Guidelines for Out-of-Home Child Care Programs. 2nd ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2002.
Es importante considerar las caractersticas del lactante amamantado cuando se
evala el posible efecto de antimicrobianos especficos que ha recibido su madre.
Factores como la madurez del producto al nacer, la edad posparto y el estado clnico, as
como las caractersticas del amamantamiento, modificarn posibles riesgos al pequeo.
Si l tiene una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, es mejor que su madre
no reciba cido nalidxico, nitrofurantona ni sulfonamidas (cuadro 2-6). En el caso de
un nio prematuro, con ictericia, deficiencia de oxigenacin o enfermo, es mejor no
administrar compuestos sulfonamdicos a su madre. Adems, las propiedades
farmacocinticas del antimicrobiano permiten valorar la inocuidad de un agente nuevo,
del cual se desconoce si aparecer en la leche. Si el producto no muestra biodisponibilidad
despus de ingerido (es decir, debe administrarse por va parenteral), no ser absorbido
por el lactante de la leche.
Otro aspecto por considerar es la posibilidad de que interacten frmacos que la
madre recibe y tambin otros que recibe su pequeo. Por tal razn, los mdicos que
atienden a lactantes amamantados deben conocer en detalle los frmacos que recibe la
madre y la posibilidad de interacciones adversas con los administrados al pequeo.
Cuando se decide el uso de algn antimicrobiano para una madre lactante, el mdico
debe ponderar los beneficios del amamantamiento y compararlos con el posible riesgo
que el pequeo tiene con la exposicin a un frmaco. En casi todos los casos, los
beneficios exceden los riesgos. Ser muy raro el caso en el cual estara contraindicado el
nico medicamento eficaz para tratar alguna infeccin en la mujer porque impone
riesgos a su hijo lactante.
NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL
EXTRAHOGAREO*
Los lactantes y nios de corta edad que son atendidos dentro de grupos tienen una
mayor cifra de algunas enfermedades infecciosas y un mayor peligro de adquirir
microorganismos resistentes a antimicrobianos. En la prevencin y erradicacin de
infecciones en los nios del sistema asistencial extrahogareo influyen algunos factores
como: 1) las prcticas de higiene personal y estado de inmunizacin de los cuidadores;
2) la sanidad ambiental; 3) los mtodos de manipulacin de alimentos; 4) la edad y el
estado de inmunizacin de los menores; 5) la proporcin numrica entre nios y
cuidadores; 6) el espacio fsico y la calidad de las instalaciones; y 7) la frecuencia de uso
de antimicrobianos en nios en el sistema asistencial. Para abordar adecuadamente los
problemas de erradicacin de infecciones en nios en los grupos mencionados se
necesita la colaboracin de funcionarios de salud pblica, organismos de acreditacin,
profesionales en la asistencia infantil, mdicos, enfermeras, padres, patrones y otros
miembros de la comunidad.
136 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
* El material del captulo presente ha sido modificado de American Academy of Pediatrics, American Public
Health Association, and Maternal and Child Health Bureau. Caring for Our Children. National Health and
Safety Performance Standards: Guidelines for Out-of-Home Child Care Programs. 2nd ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2002.
Los programas de asistencia infantil deben exigir que todos los nios y miembros
del personal reciban vacunas conforme a su edad, as como asistencia regular. Adems,
con estos programas los padres jvenes inexpertos tienen la oportunidad de recibir
orientacin diaria sobre el desarrollo, la higiene, la nutricin apropiada de su hijo y el
tratamiento de enfermedades de poca monta.
Clasificacin de servicios
Los servicios asistenciales de nios suelen clasificarse segn el tipo de entorno, el
nmero de nios en los grupos as como el estado de salud y la edad de los pequeos.
Los hogares de asistencia infantil pequeos brindan atencin y enseanza incluso a
seis nios simultneamente, incluidos los preescolares del prestador de servicios, en
una residencia que por lo comn es el hogar de dicha persona. Los hogares de
asistencia infantil grandes brindan atencin y enseanza de siete a 12 nios cada
vez, incluidos los preescolares del prestador de servicios en una residencia que por lo
comn es el hogar de alguna de estas personas. El centro de atencin infantil es una
institucin que se encarga de dar atencin y enseanza a cualquier nmero de nios
en un medio no residencial, o 13 o ms nios en cualquier lugar si la instalacin abre
sus puertas en horarios regulares. La institucin para nios enfermos brinda atencin
a uno o ms nios que son segregados temporalmente de su entorno regular
asistencial. En Estados Unidos, los 50 estados autorizan la atencin extrahogarea;
sin embargo, la acreditacin se orienta a la atencin brindada en centros; pocos
estados o municipios autorizan el funcionamiento de hogares para atender nios de
familias pequeas o grandes.
El agrupamiento de los menores segn sus edades vara, pero en los centros de
atencin infantil, los grupos corrientes comprenden lactantes (desde el nacimiento
hasta los 12 meses de edad), nios que comienzan la ambulacin (13 a 35 meses de
vida); preescolares (36 a 59 meses de vida) y escolares (cinco a 12 aos de vida).
Los lactantes y nios en fase inicial de la ambulacin necesitan cambio de paales o
auxilio al utilizar el retrete, explorar el entorno con la boca, tienen poco control de sus
secreciones y excreta, son inmunes a pocos patgenos y necesitan contacto manual con
quienes los cuidan. Adems, los nios que comienzan la ambulacin muestran contacto
directo con sus coetneos. Por tal razn, los programas de asistencia que se ocupan de
atender a lactantes y nios en el inicio de la ambulacin necesitan prestar atencin
especial a medidas de erradicacin de infecciones.
Medidas de control y prevencin de enfermedades
Los mecanismos de transmisin de bacterias, virus, parsitos y hongos en grupos
de atencin infantil se incluyen en el cuadro 2-7. En casi todos los casos el riesgo de
introducir un agente infeccioso en dicho grupo guarda relacin directa con la
prevalencia del germen en la poblacin y con el nmero de nios susceptibles en ese
grupo. La transmisin de un agente en el interior del grupo depende de:
1) caractersticas del microorganismo, como su mecanismo de propagacin, dosis
infectante y supervivencia en el entorno; 2) frecuencia de infeccin o de estado de
portador asintomtico, y 3)inmunidad al patgeno respectivo. La transmisin tambin
puede ser influida por el comportamiento de los cuidadores de los nios, en particular
los aspectos higinicos de la manipulacin de los menores, prcticas de sanidad
137 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
138 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
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ambiental, y edades y estado de inmunizacin de los nios participantes. El factor ms
importante para disminuir la transmisin de enfermedades en el entorno de asistencia
infantil es la higiene adecuada de las manos. Los nios que se infectan dentro de un
grupo asistencial ms tarde transmiten los organismos no slo a sus compaeros, sino
tambin al ncleo familiar y a la comunidad.
Las opciones ms importantes para tratar a nios enfermos o infectados en
instituciones asistenciales y para controlar la propagacin de la infeccin incluyen:
1) tratamiento o profilaxia antimicrobiana; 2) vacunacin cuando as convenga;
3) exclusin y apartamiento de los nios enfermos o infectados, de la institucin;
4) posibilidades de atencin en un sitio independiente; 5) cohortes para brindar
atencin (p. ej., segregar a los nios infectados y formar un grupo que cuente con
personal y medios separados); 6) restriccin de nuevas admisiones; y 7) cierre de la
institucin (opcin a la que raras veces se recurre). Las recomendaciones para controlar
la propagacin de agentes infecciosos especficos difiere con las caractersticas
epidemiolgicas de cada patgeno (consultar la seccin 3, los resmenes con enfermedades
especficas) y la naturaleza del entorno.
Algunos mtodos generales y especficos de control de infecciones en programas
de asistencia infantil disminuyen el contagio y la transmisin de enfermedades
transmisibles en el interior y exterior de los programas. Entre los mtodos en cuestin
estn: 1) revisin peridica de los registros que guarda el centro de atencin de las
enfermedades de los nios y los empleados, incluidos los estados de vacunacin
actuales; 2) mtodos higinicos y sanitarios para el uso del retrete y control de
esfnteres (vesical y anal); 3) revisin e insistencia en mtodos de higiene manual; 4)
sanidad ambiental; 5) higiene personal de nios y personal asistencial; 6) preparacin
y manipulacin higinicas de alimentos; 7) vigilancia y notificacin de enfermedades
transmisibles; y 8) tratamiento y control de mascotas. Tambin son tiles en la
erradicacin de enfermedades infecciosas normas especficas para el personal, que
incluyen mtodos de entrenamiento de empleados de tiempo completo y parcial, y
normas de exclusin en caso de enfermedades, de dichas personas. Los departamentos
de salud deben contar con planes para controlar enfermedades transmisibles
notificables y no notificables en los programas de atencin infantil, y deben brindar
entrenamiento, informacin escrita y consulta tcnica a los programas de este tipo si
se los solicita. Un miembro experto y entrenado del personal valuar el estado de
salud de cada nio conforme el menor se incorpore al sitio de atencin y lo har
durante todo el da. Habr que pedir a los progenitores que compartan informacin
con el personal asistencial en cuanto a enfermedades agudas y crnicas de su hijo y
consumo de medicamentos. Tambin se solicitar a los padres que sealen el estado
de las vacunaciones de su hijo, de una manera constante.
Recomendaciones para inclusin o exclusin
Es frecuente que surjan entre los nios enfermedades leves. Casi ningn menor
necesita quedar excluido de su fuente comn de atencin, si tiene enfermedades
benignas o leves de vas respiratorias, porque es posible que se haya producido ya la
transmisin antes de que surgieran los sntomas en l. La enfermedad puede surgir
como resultado de contacto con nios con infecciones asintomticas. El peligro de
sufrir una enfermedad puede disminuir si se siguen prcticas higinicas basadas
en el sentido comn.
139 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
Se ha recomendado excluir a nios y adultos enfermos de instituciones asistenciales
extrahogareas, cuando tal medida podra disminuir la posibilidad de los llamados casos
secundarios. En muchas ocasiones, la experiencia del consultor mdico del programa y
la de las autoridades de salud pblica locales y estatales, a cargo de la situacin, ayudan
a identificar los beneficios y los riesgos de excluir nios de su programa comn de
asistencia. En Estados Unidos, casi todos los estados han emitido leyes sobre la forma
de aislar a personas con enfermedades transmisible especficas. Es importante que el
personal y las partes interesadas establezcan contacto con los departamentos de salud
locales o estatales para conocer tales leyes, y las autoridades en el terreno deben recibir
notificacin de los casos de enfermedades transmisibles notificables y de los brotes poco
comunes de otros padecimientos que afectan a nios o adultos en el entorno de
asistencia infantil (vase el Apndice IX, Enfermedades infecciosas de notificacin
nacional en Estados Unidos).
Es necesario segregar a los nios en el entorno asistencial, en los casos siguientes:
Enfermedades que impidan que el nio participe cmodamente en actividades de
los programas de la institucin.
Enfermedades que originan la necesidad de una atencin mayor que la que puede
brindar el personal idneo sin poner en peligro la salud y la seguridad de los dems
nios.
Cualquiera de las manifestaciones siguientes que sugiera la presencia de una posible
enfermedad grave: fiebre, letargia, irritabilidad, llanto persistente, disnea o
dificultad para respirar u otras manifestaciones de posible enfermedad grave.
Diarrea o excrementos con sangre o moco.
Infeccin por Escherichia coli productora de toxina de shiga que incluyan las
variantes E. coli O157:H7, o Shigella, hasta que desaparezca la diarrea y dos
cultivos de excrementos denoten la ausencia de tales microorganismos.
Vomitar dos veces o ms durante las 24 h anteriores, salvo que se advirti que el
vmito es causado por un cuadro no transmisible y el nio no est en peligro de
deshidratacin.
lceras bucales acompaadas de babeo, salvo que el mdico del pequeo o la
autoridad del departamento de salud local afirme que el nio no tiene un cuadro
infeccioso.
Erupcin con fiebre o cambios conductuales hasta que el mdico haya juzgado que
la enfermedad no es transmisible.
Conjuntivitis purulenta (definida como enrojecimiento de la conjuntiva con
secrecin de material blanquecino o amarillento, a menudo con adherencias de
prpados despus del sueo y dolor de los ojos o enrojecimiento de los prpados
o la piel periocular) hasta que el menor sea explorado por un mdico y apruebe su
readmisin.
Tuberculosis, hasta que el mdico del nio o la autoridad de salud local afirme que
se trata de un cuadro no infeccioso.
Imptigo, hasta 24 h despus de emprender el tratamiento.
Faringitis estreptoccica, hasta 24 h despus de emprender el tratamiento.
Pediculosis (piojos en la cabeza), hasta despus del primer tratamiento.
Escabiosis, hasta despus de aplicado el tratamiento.
Varicela hasta que todas las lesiones se hayan secado y encostrado (por lo comn
seis das despus de comenzar la erupcin; vase Varicela-zoster, infecciones por el
virus, seccin 3).
140 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
Tos ferina en un lapso de cinco das de haberse completado el tratamiento
antimicrobiano apropiado (que se hace por un total de 14 das) (vase Tos ferina,
seccin 3).
Parotiditis, en un lapso de nueve das despus de haber comenzado la hinchazn de
las partidas.
Sarampin, en un lapso incluso de cuatro das despus de comenzar la erupcin.
Infeccin por el virus de hepatitis A (HAV), incluso una semana despus de
comenzar la enfermedad o la ictericia (si los sntomas son de poca monta).
Casi todas las enfermedades menores no constituyen una justificacin para segregar
y excluir a un nio de su asistencia. Ejemplos de enfermedades y trastornos que no
necesitan exclusin incluyen:
Conjuntivitis no purulenta (que se define por la conjuntiva de color rosa intenso
con expulsin de material claro y acuoso por los ojos, sin fiebre, dolor ocular o
enrojecimiento del prpado).
Erupcin sin fiebre ni cambios conductuales.
Infeccin por parvovirus B19 en un sujeto inmunocompetente.
Infeccin citomeglica (cytomegalovirus, CMV).
Infeccin crnica por virus de hepatitis B (HBV) (vase ms adelante en esta
seccin Virus de hepatitis B en Aspectos epidemiolgicos y control de
enfermedades infecciosas, posibles excepciones).
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (vase ms adelante
en esta seccin Infeccin por VIH en Aspectos epidemiolgicos y control de
enfermedades infecciosas, posibles excepciones).
Por lo comn no se necesita segregar o excluir a nios asintomticos que excretan
un enteropatgeno, salvo cuando dentro del programa de asistencia infantil ha surgido
una infeccin con E. coli productora de toxina de shiga o con algunas especies de
Shigella. Las infecciones en cuestin se transmiten fcilmente y pueden ser graves,
razones por las cuales est justificada la exclusin hasta que en dos cultivos de
excremento no de detecta ya el microorganismo (vanse Escherichia coli, diarrea y
Shigella, infecciones, seccin 3). Las normas de salud local pueden ser ms estrictas en
lo que se refiere al nmero y fecha de obtencin de muestras.
En el curso de un brote identificado de cualquier enfermedad transmisible en
una institucin de asistencia infantil, se podr excluir a todo nio que a juicio de
los expertos contribuye a transmitir la enfermedad dentro de ese programa. El
menor puede ser readmitido cuando se considere que desapareci el peligro de
transmisin.
Aspectos epidemiolgicos
y control de enfermedades infecciosas
(Vanse tambin resmenes de enfermedades especficas en la seccin 3)
ENFERMEDADES DE ORIGEN INTESTINAL
El contacto personal ntimo y desaseo de nios de corta edad permiten la propagacin
fcil de bacterias, virus y parsitos intestinales en el entorno de la asistencia infantil.
Los patgenos de origen intestinal transmitidos de una persona a otra como rotavirus,
adenovirus intestinales, astrovirus, calicivirus, Shigella, E. coli O157:H7, Giardia
141 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
lamblia, Cryptosporidium parvum y HAV han sido los patgenos principales observados
en brotes de enfermedades, segn las autoridades. Pocas veces especies de Salmonella,
Clostridium difficile y Campylobacter han originado enfermedades en nios dentro de
instituciones asistenciales. Casi todos los reptiles transportan Salmonella, y los pequeos
(como las tortugas) que a veces son manipulados por nios transmiten Salmonella u
otras bacterias a los menores.
Se advierte un incremento de la frecuencia de diarrea y de infeccin por HAV en
nios de corta edad que no tienen control de esfnteres. La contaminacin del entorno
por excrementos es frecuente en los programas de asistencia infantil y alcanza su
frecuencia mxima en zonas de lactantes y nios en el comienzo de la ambulacin. Los
patgenos intestinales son diseminados por la va fecal-bucal, de manera directa de una
persona a otra o indirecta por objetos inanimados, superficies del entorno y alimentos.
La contaminacin de alimentos aumenta si los miembros del personal que cambian el
paal a los nios tambin preparan o sirven alimentos. Algunos patgenos de origen
intestinal como los rotavirus, HAV, quistes de G. lamblia y oocistos de C. parvum,
viven en superficies ambientales lapsos que van de horas a semanas.
Los programas de asistencia infantil pueden ser el medio ms importante para la
propagacin de HAV en la comunidad. El virus de hepatitis A difiere de muchos otros
patgenos en los centros asistenciales de nios porque los cuadros sintomticos aparecen
ms bien en los contactos adultos de nios asintomticos infectados. Para identificar
brotes y emprender medidas adecuadas de erradicacin, los profesionales asistenciales
y los cuidadores de nios necesitan conocer dichas caractersticas epidemiolgicas (vase
Hepatitis A, seccin 3). Hay que pensar en el uso de vacuna contra HAV para el
personal que labora en los centros asistenciales de nios en que hay brotes en marcha
o repetitivos y en comunidades en que los pacientes y nios atendidos en el centro
asistencial constituyen una fuente importante de infeccin por virus de hepatitis A.
El mtodo ms importante para llevar al mnimo la transmisin fecal-bucal son las
medidas frecuentes de higiene de las manos, en combinacin con la preparacin del
personal y la vigilancia de los mtodos y tcnicas que practican. Es importante llevar a
un rea separada a todo nio que muestre diarrea aguda o ictericia, y separarlo del
contacto con otros coetneos, hasta que l pueda ser excluido por un progenitor o un
tutor. Los criterios de exclusin se incluyen en el apartado de Recomendaciones para
inclusin o exclusin (vase antes en esta seccin).
ENFERMEDADES DE VAS RESPIRATORIAS
Los microorganismos que se propagan por las vas respiratorias incluyen los que
causan infecciones agudas en la zona superior de ellas o que se vinculan con
enfermedades invasoras como Haemophilus influenzae tipo B (Hib), Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis y Mycobacterium tuberculosis.
Entre los mecanismos posibles de diseminacin de los virus de vas respiratorias
estn aerosoles, las gotculas de vas respiratorias (de Pflgger), y contacto manual
directo con secreciones y objetos inanimados, ambos contaminados. Los virus
patgenos que ocasionan enfermedades de vas respiratorias en medios asistenciales
de nios son los que originan enfermedades en la comunidad, como los virus:
sincitial respiratorio, de parainfluenza, de influenza, adenovirus y rhinovirus. La
incidencia de infecciones vricas en el aparato respiratorio aumenta en instituciones
asistenciales de nios.
142 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
La higiene de las manos es una medida que disminuye la incidencia de enfermedades
agudas de vas respiratorias en nios en una institucin asistencial. Sin embargo, la
segregacin de nios con sntomas de vas respiratorias como las que corresponden
al resfriado comn, laringotraquetis, bronquitis, neumona, sinusitis u otitis media,
en el medio asistencial no disminuir la propagacin de la infeccin. Se necesita a veces
separar a los nios con tales trastornos de otros dentro del programa, y a veces se necesita
excluirlos y separarlos de la institucin (vase antes en esta seccin Recomendaciones
para inclusin y exclusin).
Las transmisin de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) puede ocurrir en nios de
corta edad no vacunados dentro de un grupo asistencial, especialmente en los que
tienen menos de 24 meses de vida. La transmisin puede provenir de un portador
asintomtico o que tenga alguna infeccin de vas respiratorias. La vacunacin adecuada
de nios con una vacuna de conjugado Hib evita la aparicin de la enfermedad y
disminuye la frecuencia de los portadores, con lo cual aminora el peligro de transmisin
a otras personas. En un brote de enfermedad invasora por Hib en un medio asistencial
de nios pudiera convenir administrar rifampicina con fin profilctico a los contactos
(vase Haemophilus influenzae, infecciones, seccin 3).
Las infecciones causadas por N. meningitidis afectan todos los grupos de edad. La
cifras de ataque mximo se localizan en nios menores de un ao de vida. El contacto
ntimo amplio entre los nios y el personal expuestos al primer caso de enfermedad
meningoccica predispone a la transmisin secundaria. En instituciones asistenciales
infantiles pueden surgir brotes y por esta razn est indicada la quimioprofilaxia en los
contactos expuestos que atienden nios (vase Meningoccicas, infecciones, seccin 3).
El peligro de enfermedad primaria invasora atribuible a S. pneumoniae en nios en
instituciones de asistencia infantil aumenta en comparacin con lo observado en nios
que no estn en tales instalaciones. Se ha notificado casos de propagacin secundaria de
S. pneumoniae en centros de asistencia de nios, pero se desconoce la magnitud del
riesgo de propagacin secundaria en las instituciones que atienden menores. No se
recomienda la profilaxia de contacto despus de que han surgido uno o ms casos de
enfermedad invasora por S. pneumoniae. Con el uso de la vacuna a base de conjugado
de S. pneumoniae, debe disminuir (al igual que el uso de la vacuna con conjugado Hib)
la incidencia de enfermedad invasora y aminorar el estado de portador de serotipos de
S. pneumoniae que est presente en la vacuna.
No ha sido un problema frecuente la infeccin por estreptococos del grupo A en
nios dentro de instituciones asistenciales. El menor con una infeccin probada por
dicho microorganismo debe ser excluido de los contactos en el saln de clase hasta 24 h
despus de haber emprendido la terapia antimicrobiana. Se sabe de brotes de faringitis
estreptoccica en tales entornos, pero es remoto el peligro de transmisin secundaria
despus de un solo caso de infeccin invasora leve o incluso grave por estreptococos del
grupo A. Por lo comn no se recomienda la quimioprofilaxia para contactos despus de
infeccin por el estreptococo mencionado en instituciones de asistencia infantil (vase
Estreptococos del grupo A, infecciones, seccin 3).
Los nios de corta edad y los lactantes con tuberculosis no son tan contagiosos
como los adultos porque existe menor probabilidad de que los pequeos tengan
lesiones pulmonares cavitadas y no pueden expulsar de manera forzada gran nmero de
microorganismos al aire. Si los funcionarios de salud lo aprueban, los nios
tuberculosos pueden acudir al grupo de asistencia infantil despus de comenzar su
quimioterapia y cuando se considere que ya no infectan a los dems. A veces se necesita
143 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
excluir de grupos de asistencia a lactantes y nios de corta edad que tienen infecciones
por VIH y tuberculosis. El adulto tuberculoso impone peligros a los nios de un grupo
asistencial, y por ello se recomienda practicar cutirreacciones tuberculnicas de todos los
mayores que tienen contacto con nios en el medio asistencial, antes de emprender
dicho contacto. Los adultos con infeccin por VIH y tuberculosis quiz no reaccionen
a la cutirreaccin tuberculnica (vase Tuberculosis, seccin 3). Se valorar la
necesidad de pruebas peridicas con tuberculina en personas sin reacciones clnicamente
importantes, con base en su riesgo de adquirir una infeccin nueva y en las
recomendaciones de los departamentos de salud local o estatal. El personal asistencial
que tiene tuberculosis debe ser segregado del centro de atencin y no se le permitir
atender a nios hasta que por medio de la quimioterapia se hayan tornado no
infectantes (vase Tuberculosis, seccin 3).
OTROS TRASTORNOS
Parvovirus B19. No estn justificadas las medidas de aislamiento o exclusin de
personas inmunocompetentes con infeccin por parvovirus B19 en el entorno
asistencial infantil, porque en las secreciones de vas respiratorias hay pocos virus, o no
los hay, para el momento en que aparece el eritema infeccioso. Adems, dado que
menos de 1% de las maestras embarazadas durante los brotes de eritema infeccioso
experimentaran un resultado adverso, tampoco se recomienda excluir a ellas y a otras
embarazadas de su entorno laboral en instituciones de asistencia o escolares (vase
Parvovirus B19, seccin 3).
Virus de varicela-zoster. Los nios con varicela que han sido excluidos del
entorno asistencial pueden volver a l despus de que se hayan secado y encostrado
todas sus lesiones, lo que suele ocurrir en el sexto da despus de haber comenzado la
erupcin. Habr que notificar a todos los miembros del personal y los padres cuando
surja un caso de varicela; tambin se les informar de la mayor posibilidad de una
infeccin grave en adultos y adolescentes susceptibles y en personas inmunodeficientes
susceptibles, adems de la posibilidad de dao fetal si la infeccin afecta a la
embarazada. Habr que plantear la administracin de vacuna contra la varicela a los
adultos susceptibles, salvo que est contraindicada. Habr que enviar inmediatamente a
todo miembro susceptible del personal asistencial, en particular mujeres embarazadas
y expuestas a nios con varicela, a un mdico calificado o a otro tipo de personal para
la orientacin y tratamiento, que incluyen el posible empleo del concentrado
inmunoglobulnico de varicela-zoster. En Estados Unidos, los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) y la American Academy of Pediatrics recomiendan utilizar
la vacuna contra la varicela en mujeres no embarazadas inmunocompetentes
susceptibles en trmino de 72 h de haberse expuesto a la enfermedad (vase
Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
La decisin de excluir a miembros del personal o nios con infecciones por herpes
zoster (boqueras), en el caso que sea imposible cubrir tales lesiones, se har con base en
criterios semejantes a los seguidos en el caso de la varicela. Las lesiones herpticas que
pueden ser cubiertas entraan poco riesgo para personas susceptibles, porque la
transmisin del virus suele ser resultado de contactos directos con el lquido que emana
de ellas.
Virus de herpes simple. Los nios con gingivoestomatitis por virus de herpes
simple (herpes simplex virus, HSV) que no tienen control de las secreciones de su boca
144 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
(babeo) deben ser excluidos de la institucin asistencial si tienen lesiones activas. HSV
puede ser transmitido de la madre al feto o al neonato, pero las infecciones por HSV en
ella que constituyen una amenaza para su hijo por lo comn son transmitidas al
pequeo durante su paso por el conducto del parto, infectado; por tal motivo, la
exposicin de una embarazada a HSV en una institucin de asistencia infantil conlleva
poco riesgo para el feto. Los prestadores de servicios deben recibir orientacin y
enseanza sobre la importancia de la higiene manual y otras medidas para limitar la
transferencia de material infectado desde nios con virus de varicela-zoster o infeccin
por HSV (como sera saliva, lquido tisular o el que emana de una lesin cutnea).
Infeccin por virus citomeglico. La propagacin de citomegalovirus (CMV)
desde nios asintomticos infectados en una institucin asistencial, a su madre o a sus
cuidadores constituye la consecuencia ms importante de una infeccin por CMV en
dicho tipo de instituciones (vase Virus citomeglico, infecciones, seccin 3). Existe
mayor posibilidad de que los nios que participan en programas de cuidado infantil
adquieran el virus que los nios que son atendidos predominantemente en su hogar.
Las cifras mximas (70%) de excrecin de virus se observan en nios de uno a tres aos
de vida y tal excrecin persiste durante aos. En estudios de seroconversin de CMV en
prestadores de servicios a nios se ha advertido que las cifras de seroconversin
anualizadas van de 8 a 20%. La exposicin al virus junto con la mayor frecuencia de
contagio que aparece en el personal asistencial muy a menudo origina una cifra mayor
de infeccin gestacional por CMV en mujeres seronegativas miembros del personal y
un mayor peligro de infeccin congnita por dicha partcula en sus hijos. Las mujeres
seropositivas antes de embarazarse no estn en peligro de exposicin a nios, pero las
seropositivas cuya infeccin por CMV se reactiva durante el embarazo, tienen un riesgo
pequeo (de uno en 500) de procrear un producto con una infeccin congnita por
CMV; en promedio, 5% de los pequeos infectados durante la exposicin a la
reactivacin muestras secuelas, que son leves y que ms bien consisten en hipoacusia
moderada.
La excrecin de virus citomeglico es tan prevalente, que son imprcticos e
inapropiados los intentos de aislar y segregar a los nios que excretan dicho virus. En
forma semejante, tampoco es apropiado emprender pruebas a los nios para detectar la
excrecin, porque esta ltima suele ser intermitente y los resultados de las pruebas son
desorientadores. Ante el peligro de infeccin por CMV en personal asistencial y las
posibles consecuencias de infeccin gestacional por dicha partcula, es necesario orientar
a los miembros del personal asistencial respecto de los riesgos; tal orientacin puede
incluir la prctica de mtodos para identificar anticuerpos sricos contra CMV y as
valorar la inmunidad de los prestadores de servicios contra el virus, pero no se
recomienda la prctica sistemtica de mtodos serolgicos para tal objetivo.
INFECCIONES POR VIRUS HEMATGENOS
Los virus de hepatitis B, VIH y hepatitis C (HCV) son hematgenos. El peligro de
contacto con sangre que contenga algunas de las partculas mencionadas es pequeo en
instituciones que atienden nios, pero por medio de las prcticas apropiadas de control
de infecciones se evitar la transmisin de los patgenos hematgenos en caso de surgir
exposicin.
Virus de hepatitis B. Se han descrito casos de transmisin de virus de hepatitis B
(HBV) en instituciones que tienen nios, aunque son raros. Ante el peligro pequeo de
145 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
transmisin, pueden acudir a instituciones de asistencia infantil, en casi todas las
circunstancias, los nios que tienen infeccin crnica diagnosticada por HBV (presencia
del antgeno de superficie de hepatitis B [hepatitis B surface antigen, HBsAg]).
La transmisin de HBV en una institucin de atencin infantil surge con mayor
frecuencia por exposicin directa a la sangre despus de una lesin, o de mordeduras o
excoriaciones en que hay solucin de continuidad de la piel, y as se introducen sangre
o secreciones corporales de un portador del virus, a otra persona. Es posible la
transmisin indirecta por contaminacin ambiental con sangre o saliva; este mecanismo
no ha sido corroborado en instituciones que atienden nios en Estados Unidos. La
saliva contiene un nmero mucho menor de virus que la sangre, razn por la cual es
pequea la capacidad infecciosa de aquel lquido. El carcter infeccioso de la saliva se ha
demostrado slo cuando se inocula a travs de la piel de gibones y chimpancs.
Con base en los escasos datos disponibles, es mnimo el riesgo de transmisin de
una enfermedad de un nio o miembro del personal que tiene infeccin crnica por
HBV pero que se comporta normalmente y no tiene lesin, dermatitis generalizada ni
problemas hemorrgicos; este riesgo mnimo por lo comn no justifica excluir del
programa asistencial al nio que tiene infeccin crnica por tal partcula, o que haya
necesidad de inmunizar contra HBV a los contactos del nio en el programa
mencionado, de los cuales muchos ya han estado protegidos por la vacunacin previa a
HBV como parte de su calendario regular de vacunaciones.
No se justifica la deteccin sistemtica de HBsAg en nios antes de ser admitidos
a grupos asistenciales. La admisin de un menor en el cual se identific una infeccin
crnica por HBV, y que posee uno o ms factores de riesgo de transmisin de
patgenos hematgenos (como mordeduras, rascado frecuente, dermatitis generalizada
o problemas hemorrgicos) debe ser decisin del mdico del nio, del personal
asistencial o del director del programa. Conviene consultar a la autoridad de salud
pblica a cargo de tal tarea cuando as convenga. Se necesita la evaluacin regular de los
factores conductuales de riesgo y enfermedades clnicas de nios incorporados al
programa con infeccin crnica por HBV, y se necesita notificar al director de la
institucin y a quienes prestan servicios primarios en ella del internamiento de un nio
que tiene infeccin crnica diagnosticada por virus de hepatitis B.
Los nios que muerden originan otros problemas. Los datos existentes de seres
humanos sugieren que surge un riesgo pequeo de transmisin de HBV de la
mordedura de un nio con una infeccin crnica por tal partcula. En el caso de
vctimas susceptibles de mordeduras de nios con la infeccin crnica mencionada, se
recomienda como medida profilctica aplicar concentrado inmunoglobulnico contra
hepatitis B (hepatitis B immune globulin, HBIG) y vacunar contra dicha enfermedad
(vase Hepatitis B, seccin 3).
Se desconoce el riesgo de contagio de HBV cuando un nio susceptible muerde a
otro que tiene infeccin crnica por dicho virus. Existe el riesgo terico si sangre que
tiene el antgeno de superficie de hepatitis B penetra en la cavidad bucal del
mordedor, pero no se ha sealado ningn caso de transmisin por tal va. Casi todos
los expertos estaran de acuerdo en emprender una serie de vacunas contra hepatitis B,
pero no administrar HBIG a nios mordedores susceptibles que no tienen ataque de
la mucosa de la boca si la cantidad de sangre transferida es pequea.
En las circunstancias frecuentes en que se desconoce el estado del antgeno de
superficie de hepatitis B en el nio que muerde y en su vctima, es muy reducido el
peligro de transmisin de HBV, dada la bajsima seroprevalencia calculada de HBsAg
146 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
en casi todos los grupos de preescolares, la poca eficiencia de transmisin de la
enfermedad por las mordeduras y la vacunacin sistemtica contra HBV en
preescolares. Por lo comn no conviene practicar mtodos serolgicos en todo nio que
muerde o que es mordido, pero cada situacin debe ser evaluada individualmente.
Las medidas para disminuir el peligro de transmisin de enfermedades en entornos
asistenciales de nios mediante la aplicacin de normas higinicas y ambientales deben
orientarse ms bien a precauciones en cuanto a exposicin a sangre y limitar la posible
contaminacin con saliva del medio. Es indispensable que los nios no compartan
cepillos de dientes. Los accidentes que originan hemorragia o contaminacin con
lquidos corporales sanguinolentos en cualquier nio deben ser abordados y resueltos
de la manera siguiente: 1) se utilizarn guantes desechables cuando se limpie o elimine
cualquier sangre o lquido corporal sanguinolento dispersos; 2) la zona debe ser
desinfectada con una solucin recin preparada de algn limpiador casero en dilucin
al 1:10, aplicada por lo menos durante 30 s y eliminada por frotacin despus
del tiempo mnimo en contacto; 3) las personas que intervienen en la limpieza de
superficies contaminadas no deben exponer a la sangre o lquidos corporales
sanguinolentos ninguna lesin cutnea de la piel o de las membranas mucosas, ni a
exudados de la herida o de tejidos; 4) es importante lavar perfectamente las manos
despus de la exposicin a sangre o lquidos sanguinolentos, despus que la persona se
quita los guantes; 5) las toallitas o paos desechables deben utilizarse y descartarse de
manera apropiada, y tambin se mojarn los trapeadores en desinfectante; 6) se colocar
dentro de una bolsa de plstico todas las toallas de papel, paales y otros materiales
contaminados con sangre y se cerrar perfectamente para su eliminacin; y 7) hay que
ensear a los miembros del personal las precauciones corrientes para manipular sangre o
material sanguinolento.
Infeccin por VIH (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia
[VIH], seccin 3). No es necesario emprender pruebas para identificar VIH o conocer
el estado, es decir, la presencia de dicho virus en nios que se incorporan a un centro
de atencin infantil. Tampoco es necesario restringir la incorporacin de nios
infectados por dicho virus, pero sin factores de peligro de transmisin de los patgenos
hematgenos, en instituciones de asistencia infantil para proteger a otros nios o a
miembros del personal. Nios infectados por VIH de los cuales se desconoce su estado
inmunolgico pueden acudir a instituciones de asistencia infantil, y por esta razn
habr que adaptar las precauciones corrientes para controlar y manipular gotas de
sangre o lquidos sanguinolentos, as como exudados de heridas en todos los menores,
como se describi en la seccin anterior sobre el virus de hepatitis B.
La decisin de incorporar a nios infectados por VIH a un centro infantil se toma
mejor sobre bases individuales y es tarea de personas calificadas, que incluyen al mdico
que asiste al menor, y que tienen la capacidad de valorar si el pequeo recibir atencin
ptima en el programa y si el nio infectado conlleva un peligro importante para los
dems. De manera especfica, el mdico que atiende al nio y el director del programa
sern los encargados de valorar la admisin de cada nio infectado por VIH con uno o
ms factores posibles de riesgo de transmisin de los patgenos hematgenos (como
seran mordeduras, rascado frecuente, dermatitis generalizada y problemas hemorrgicos).
Conviene consultar a una autoridad de salud pblica responsable, si se considera
conveniente. Si una mordedura origina exposicin a la sangre en el agresor y en la
vctima, el Servicio de Salud Pblica de Estados Unidos recomienda vigilancia despus
de ocurrida la exposicin, que incluye consideracin de la profilaxia posexposicin. Es
147 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
importante que los prestadores de servicio cuenten con datos del nio que padece la
inmunodeficiencia, sea cual sea su origen, pues necesitan saber la forma de protegerlo
contra otras infecciones. Por ejemplo, los nios con inmunodeficiencia expuestos a
sarampin o varicela deben recibir inmediatamente inmunoprofilaxia despus de la
exposicin (vanse Sarampin y Varicela-zoster, infecciones por el virus, seccin 3).
Los datos publicados no justifican el respaldo de la afirmacin de que los adultos
afectados por VIH transmitirn dicho virus a nios en sus tareas y actividades normales.
Por esa razn, los adultos infectados que no tienen lesiones cutneas abiertas que no
pueden cubrirse, otros trastornos que permitiran el contacto con sus lquidos
corporales o una enfermedad infecciosa transmisible, pueden atender a nios en los
programas asistenciales. Sin embargo, los adultos inmunodeprimidos con infeccin por
VIH pueden estar expuestos a un mayor peligro de contagiarse de agentes infecciosos
de los nios y deben consultar a su mdico sobre la seguridad de seguir trabajando en la
atencin de menores.
Virus de hepatitis C. Se desconocen los peligros de transmisin de la infeccin por
HCV en instituciones de asistencia infantil. Se calcula que el riesgo general de infeccin
por dicho virus despus de exposicin percutnea a sangre infectada es 10 veces mayor
que la correspondiente a VIH, pero menor que la que es propia de HBV. Es probable que el
riesgo de transmisin de HCV por contaminacin de las mucosas o prdida de
continuidad de la piel se localice en un punto intermedio entre el riesgo de transmisin
de VIH y el de HBV con sangre contaminada. Es importante cumplir con las
precauciones regulares (vase Hepatitis B, seccin 3) para evitar la infeccin con virus
de hepatitis C.
VACUNACIONES
Una medida importante en la atencin de nios es la vacunacin corriente en las
edades apropiadas, porque los preescolares pueden tener cifras de incidencia altas
(especficas de edades) de sarampin, rubola, enfermedad por Hib, cuadros
invasores por S. pneumoniae atribuibles a serotipos contenidos en la vacuna,
varicela y tos ferina.
Es importante dar a padres o tutores de todos los nios que son atendidos en
diversas instituciones documentacin escrita de las vacunaciones adecuadas para cada
grupo de edad. Salvo que surjan contraindicaciones o que haya habido exenciones o
dispensas de tipo religioso o filosfico, los registros de vacunacin deben demostrar tal
maniobra como se incluye en el Calendario recomendado de vacunaciones de nios y
adolescentes (fig. 1-1). Tambin se puede conocer las normas de vacunacin estatales
para nios en instituciones o grupos de atencin infantil (www.immunize.org/laws).
Es importante vacunar tan pronto sea posible a todo nio que no ha sido vacunado
conforme a su edad, antes de ser internado en una institucin, y habr que completar la
serie de vacunas segn los datos de la figura 1-1 y el cuadro 1-6. En el lapso
intermedio, se permitir que los nios no vacunados o que han sido vacunados
inadecuadamente acudan al programa de atencin infantil, salvo que en dicho
programa haya alguna enfermedad evitable por vacuna a la cual puedan ser susceptibles;
tales enfermedades incluyen sarampin, parotiditis, rubola, poliomielitis, varicela,
difteria, tos ferina e infeccin por HAV. En dicha situacin, habr que excluir a todo
nio subinmunizado en lo que dure la posible exposicin o hasta que hayan
completado su ciclo de vacunaciones.
148 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
Los prestadores de servicios a nios deben recibir todas las vacunaciones
sistemticamente recomendadas para los adultos.* En todos los miembros del personal
se habr completado una serie primaria de vacuna contra ttanos y difteria (Td) y
recibirn una dosis de refuerzo de la misma vacuna cada 10 aos, y tambin habrn
sido vacunados contra sarampin, parotiditis, rubola y poliomielitis segn las
directrices para inmunizacin de adultos, planteadas por el Advisory Committee on
Immunization Practices de los CDC y el American College of Physicians. El personal que
atiende a nios debe ser vacunado cada ao contra la influenza. Tambin hay que
pensar en la posibilidad de vacunar contra el virus de hepatitis B, en particular al
personal que manipula sangre derramada. Todo el personal asistencial debe recibir
informacin escrita sobre la hepatitis B y sus complicaciones y formas de evitarla.
Habr que interrogar al personal asistencial sobre sus antecedentes de varicela. El
personal (en particular las mujeres) con antecedentes negativos o inciertos de haber padecido
la enfermedad deben ser vacunados o sometidos a pruebas serolgicas para valorar su
susceptibilidad; los que no estn inmunes deben recibir la vacuna contra varicela salvo que
por motivos mdicos est contraindicada. Todo el personal que atiende a nios debe recibir
informacin escrita sobre la varicela, en particular las manifestaciones del trastorno en
adultos, sus complicaciones y medios de prevencin.
El virus de hepatitis A puede originar cuadros sintomticos en contactos adultos y
los programas de atencin de nios han sido fuente de infecciones en la comunidad;
por ambas razones pudiera estar justificada la aplicacin de la vacuna contra dicho virus
en algunas circunstancias (vase Hepatitis A, seccin 3). Sin embargo, dado que al
parecer no aumenta significativamente la prevalencia de infeccin por HAV entre
miembros del personal de centros asistenciales de nios, en comparacin con la
prevalencia en la poblacin general, no se recomienda la vacunacin rutinaria de los
miembros de dicho personal. Durante brotes de HAV hay que pensar en la posibilidad
de vacunar (vase Hepatitis A, seccin 3).
Prcticas generales
Para disminuir la transmisin de agentes infectantes en una institucin que atiende
nios, son recomendables las prcticas siguientes:
Cada institucin de este tipo debe contar con normas escritas para tratar a nios
y empleados enfermos, dentro de la institucin.
Es importante conservar la higiene estricta en zonas de retretes y en el equipo
con el cual se entrenar a los preescolares para que logren el control de esfnteres.
Las superficies para cambiar paales no deben ser porosas, y entre una y otras
sesiones de uso habr que desinfectarlas. Una alternativa es cubrir dicha superficie
con hojas o cojincillos de papel desechable, que se eliminarn despus de cada
sesin. Si la superficie se moja o mancha habr que limpiarla y desinfectarla.
Es importante colocar seales escritas en el rea de cambio que incluya las
tcnicas de cambio de los paales. Los paales sucios y cualquier lienzo
desechable sucio (usado para limpieza) deben desecharse dentro de un recipiente
revestido de plstico, que cuente con un pedal y sea seguro. Los paales deben
149 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule-United States,
2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Report. 2002;51:904-908.
contener toda la orina y los excrementos y as llevar al mnimo la contaminacin
fecal de los nios, el personal, las superficies ambientales y los objetos en el
programa de atencin de nios. Los dos tipos de paales que deben utilizarse son
los desechables de papel y modernos con material absorbente o carboximetilcelulosa
y los sistemas no desechables unitarios con un recubrimiento interno de algodn
unido a una cubierta externa impermeable que se cambian en bloque. Es
importante utilizar ropa sobre los paales mientras el nio est en la institucin
asistencial. Los paales sucios no desechables deben ser colocados en una bolsa y
enviados al hogar para su lavado y desinfeccin.
Las zonas de cambio de paales nunca estarn situadas en reas de preparacin
de alimentos y tampoco se les utilizar para la colocacin temporal de alimentos,
bebidas y utensilios para comer.
Es importante alentar dentro de los programas de atencin a nios el uso de
retretes de tamao infantil o acceso a escabeles o asientos modificados para retrete
que permitan el mantenimiento ms fcil. Es mejor no usar sillas con bacinicas,
pero en caso de utilizarlas, se vaciar el contenido de las bacinicas de un retrete, se
las limpiar en un fregadero comn y se desinfectar despus de cada uso. Los
miembros del personal deben desinfectar las sillas con bacinicas, dejar que corra el
agua en los retretes y tambin desinfectar las zonas de cambio de paales con una
solucin de preparacin reciente, de un desinfectante o blanqueador casero en
dilucin al 1:64 (un cuarto de taza del blanqueador diluido en 3.75 L de agua)
aplicado durante 2 min, enjuagado y secado.
Es importante definir y hacer que se cumplan los mtodos para higiene manual
escritos.* Los fregaderos para lavar manos deben estar junto a todas las zonas de
cambio de paales y retretes. Tales fregaderos deben lavarse y desinfectarse cuando
menos todos los das, y si estn sucios no se utilizarn para preparacin de
alimentos. Estos fregaderos no deben utilizarse para enjuagar ropas sucias o limpiar
sillas con bacinicas. Los nios deben tener accesos y lavabos apropiados a su talla,
jaboneras automticas y papel desechable de bao.
Se necesitan normas de higiene personal escritas, para el personal y los nios.
Entre las normas y procedimientos de desinfeccin e higiene ambientales escritos
estarn limpiar y desinfectar suelos, cubrir cajas de arena, limpiar y desinfectar mesas
de juego y limpiar y desinfectar sangre o lquidos corporales desparramados
y exudados de heridas o tejidos. En general, los mtodos regulares de limpieza y
saneamiento ambiental son satisfactorios para limpiar el vmito, la orina o las heces
dispersas, y para ello se utilizar un limpiador comercial recin preparado (como
detergentes, desinfectantes-detergentes o germicidas qumicos), compatible con casi
todas las superficies. En el caso de sangre o lquidos sanguinolentos derramados, as
como exudados de heridas y tejidos, habr que eliminar el material con guantes para
no contaminarse las manos, y se desinfectar la zona con una solucin reciente de un
desinfectante o blanqueador casero en dilucin al 1:10 aplicado durante 30 s y
eliminado con un lienzo desechable despus de un tiempo mnimo de contacto.
Cada objeto del equipo para dormir debe ser utilizado por un nio y slo se le
limpiar y desinfectar antes de ser asignado a otro menor. Los colchones de la
150 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
* Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIC-
PAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
cuna se limpiarn y desinfectarn si estn sucios o hmedos. Las colchonetas deben
almacenarse de tal manera que no se produzca contacto entre las superficies sobre
las que duermen. Las sbanas y mantas sern asignadas a cada nio y si estn sucias
o hmedas se les limpiar y desinfectar.
En forma ptima, es importante lavar con agua y detergente, desinfectar y enjuagar
todos los juguetes que se lleven los nios a la boca o que estn contaminados con
secreciones corporales antes que los manipule otro nio. Todos los juguetes que se
manipulan con frecuencia en estancias donde se albergan nios y pequeos en
etapa inicial de la ambulacin deben ser limpiados y desinfectados todos los das.
Tambin se limpiar cuando menos cada semana y cuando estn sucios los juguetes
en estancias para nios de mayor edad (que ya no usan paales). No es conveniente
utilizar juguetes blandos que no se puedan lavar en las reas de lactantes y de nios
en el comienzo de la ambulacin, en los programas de asistencia infantil.
Los alimentos deben ser manipulados apropiadamente y con las debidas
precauciones para evitar la proliferacin de bacterias y la contaminacin por otros
patgenos de origen intestinal, insectos o roedores.* Habr que limpiar y
desinfectar las mesas y bandejas usadas para la preparacin y el servicio de
alimentos en el lapso medio entre sus usos, as como antes y despus de que los
nios coman. Ninguna persona que muestra signos o sntomas de enfermedades,
vmitos, diarrea o lesiones infecciosas de la piel que no se pueden cubrir o que est
infectado con posibles patgenos de origen alimentario debe ocuparse de
manipular alimentos. Antes de estas maniobras es indispensable lavar las manos
con jabn y agua. Los miembros del personal que trabajan con nios que usan
paales, por la exposicin frecuente a los excrementos y a nios con enfermedades
intestinales no deben preparar alimento para los dems. El personal que prepara
alimentos para lactantes debe tener una conciencia particular de la importancia
de la higiene manual muy cuidadosa. Nunca se servirn leche o lcteos no
pasteurizados (vase el apndice VII, Productos alimenticios potencialmente
contaminados).
Los sitios en que estn mascotas deben estar aislados y limpios, para disminuir el
peligro de contacto humano con las excreta y otros materiales de desecho. Despus
de manipular a los animales o sus desechos habr que lavarse las manos. Perros y
gatos deben estar sanos y vacunados adecuadamente para su edad y ser mejor que
estn lejos de la zona de juego de los nios y ellos puedan manipularlos slo bajo
supervisin del personal. Los animales en cuestin deben ser sometidos a programa
de erradicacin de pulgas, garrapatas y vermes. Ser mejor que los nios no manipulen
reptiles.
Hay que observar las normas escritas para acatar las regulaciones locales y estatales
relacionadas con la conservacin y actualizacin regular de los registros de vacunacin
de cada nio.
Todos los programas de asistencia infantil deben utilizar los servicios de un
consultor sanitario para auxiliar en la creacin y prctica de normas escritas para
evitar y erradicar enfermedades transmisibles y brindar enseanza sanitaria a nios,
personal y padres.
151 NIOS EN EL SISTEMA ASISTENCIAL EXTRAHOGAREO
* Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer
for physicians. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-2):1-69.
Al registrar a cada nio, el personal asistencial informar a los progenitores de la
necesidad de compartir datos sobre enfermedades que pudieran ser transmisibles
en l o en cualquier miembro del grupo familiar inmediato, para facilitar la
notificacin inmediata de enfermedades y emprender medidas necesarias que eviten
su contagio a los dems. El personal o el director del programa, despus de hablar
con el consultor de salud o el funcionario de salud pblica a cargo, debe cumplir
las recomendaciones de una o ambas personas en cuanto a la notificacin de
padres de nios que acuden al programa sobre la exposicin de su hijo a
enfermedades transmisibles.
Hay que notificar a las autoridades de salud pblica locales o estatales, o a
ambas, de los casos de enfermedades transmisibles en nios o personal asistencial
en la institucin en que son atendidos.
SALUD ESCOLAR
La acumulacin de nios dentro de las escuelas constituye una situacin que permite
la propagacin de enfermedades infecciosas; sin embargo, acudir a tales instituciones es
importante para ellos y para los adolescentes y por tal razn habr que reducir al
mnimo las barreras o impedimentos innecesarios para que asistan a la escuela. Precisar
la posibilidad de que la infeccin de uno o ms menores imponga un riesgo a sus
compaeros depende del conocimiento de algunos factores como: 1) el mecanismo por
el cual el microorganismo que causa la infeccin se propaga; 2) la facilidad con que se
propaga tal germen (contagio); 3) la posibilidad de que los compaeros de clases sean
inmunes por vacunacin o haber sufrido previamente la infeccin. La decisin de
intervenir y evitar que se propaguen infecciones dentro de las escuelas se tomar por
colaboracin entre funcionarios escolares, de salud pblica local y profesionales
asistenciales, para lo cual se tomar en consideracin la disponibilidad y eficacia de
mtodos especficos de prevencin, as como el peligro de complicaciones graves por
infecciones.
Los agentes infecciosos se diseminan por una o ms de las vas siguientes: fecal-
bucal; respiratoria; contacto con piel infectada y contacto con sangre, orina o
secreciones corporales. Dentro de las escuelas, las secreciones de vas respiratorias
y el contacto cutneo constituyen los medios ms frecuentes de transmisin de
microorganismos. En la atencin de preescolares en instituciones extrahogareas (vase
antes en esta seccin Nios en el sistema asistencial extrahogareo) y en nios de
mayor edad con problemas de salud o discapacidades del desarrollo, un punto
importante por considerar es la transmisin por la va fecal-bucal y por contacto con la
orina. Algunas circunstancias especficas, como el cuidado de lesiones sangrantes o el
contacto ntimo entre compaeros de clase, brindan la oportunidad de transmisin por
la sangre y otros lquidos corporales.
Entre los mtodos genricos para la erradicacin y prevencin de la transmisin de
infecciones en el medio escolar se encuentran los siguientes:
En el caso de enfermedades evitables por vacuna, habr que revisar los documentos
del estado de vacunacin de los nios inscritos. Las escuelas tienen la responsabilidad
legal de asegurar que los estudiantes han sido vacunados contra enfermedades
evitables por vacunas en la fecha de su inscripcin o incorporacin conforme a las
152 SALUD ESCOLAR
Al registrar a cada nio, el personal asistencial informar a los progenitores de la
necesidad de compartir datos sobre enfermedades que pudieran ser transmisibles
en l o en cualquier miembro del grupo familiar inmediato, para facilitar la
notificacin inmediata de enfermedades y emprender medidas necesarias que eviten
su contagio a los dems. El personal o el director del programa, despus de hablar
con el consultor de salud o el funcionario de salud pblica a cargo, debe cumplir
las recomendaciones de una o ambas personas en cuanto a la notificacin de
padres de nios que acuden al programa sobre la exposicin de su hijo a
enfermedades transmisibles.
Hay que notificar a las autoridades de salud pblica locales o estatales, o a
ambas, de los casos de enfermedades transmisibles en nios o personal asistencial
en la institucin en que son atendidos.
SALUD ESCOLAR
La acumulacin de nios dentro de las escuelas constituye una situacin que permite
la propagacin de enfermedades infecciosas; sin embargo, acudir a tales instituciones es
importante para ellos y para los adolescentes y por tal razn habr que reducir al
mnimo las barreras o impedimentos innecesarios para que asistan a la escuela. Precisar
la posibilidad de que la infeccin de uno o ms menores imponga un riesgo a sus
compaeros depende del conocimiento de algunos factores como: 1) el mecanismo por
el cual el microorganismo que causa la infeccin se propaga; 2) la facilidad con que se
propaga tal germen (contagio); 3) la posibilidad de que los compaeros de clases sean
inmunes por vacunacin o haber sufrido previamente la infeccin. La decisin de
intervenir y evitar que se propaguen infecciones dentro de las escuelas se tomar por
colaboracin entre funcionarios escolares, de salud pblica local y profesionales
asistenciales, para lo cual se tomar en consideracin la disponibilidad y eficacia de
mtodos especficos de prevencin, as como el peligro de complicaciones graves por
infecciones.
Los agentes infecciosos se diseminan por una o ms de las vas siguientes: fecal-
bucal; respiratoria; contacto con piel infectada y contacto con sangre, orina o
secreciones corporales. Dentro de las escuelas, las secreciones de vas respiratorias
y el contacto cutneo constituyen los medios ms frecuentes de transmisin de
microorganismos. En la atencin de preescolares en instituciones extrahogareas (vase
antes en esta seccin Nios en el sistema asistencial extrahogareo) y en nios de
mayor edad con problemas de salud o discapacidades del desarrollo, un punto
importante por considerar es la transmisin por la va fecal-bucal y por contacto con la
orina. Algunas circunstancias especficas, como el cuidado de lesiones sangrantes o el
contacto ntimo entre compaeros de clase, brindan la oportunidad de transmisin por
la sangre y otros lquidos corporales.
Entre los mtodos genricos para la erradicacin y prevencin de la transmisin de
infecciones en el medio escolar se encuentran los siguientes:
En el caso de enfermedades evitables por vacuna, habr que revisar los documentos
del estado de vacunacin de los nios inscritos. Las escuelas tienen la responsabilidad
legal de asegurar que los estudiantes han sido vacunados contra enfermedades
evitables por vacunas en la fecha de su inscripcin o incorporacin conforme a las
152 SALUD ESCOLAR
exigencias estatales (vase apndice V, Requisitos estatales de inmunizacin para
incorporacin escolar). Si bien en Estados Unidos el tipo de enfermedades
especficas vara con cada estado, casi todos ellos exigen una prueba de proteccin
contra poliomielitis, ttanos, tos ferina, difteria, sarampin, parotiditis y rubola.
La vacunacin contra hepatitis B y contra varicela, asequible desde 1995 es
obligatoria en muchos estados (www.immunize.org/laws o
www.cdc.gov/other.htm#states). En algunos estados para la matrcula e inicio de
clases se exige la inmunizacin contra el virus de hepatitis A (HAV). En Estados
Unidos los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan que todos los
estados exijan a los nios que se incorporan a la enseanza elemental, que hayan
sido vacunados contra la varicela o que presenten otras pruebas de inmunidad a tal
enfermedad. Es importante cumplir con las normas establecidas por los
departamentos sanitarios estatales en cuanto a exclusiones de nios no vacunados y
exenciones en los que tienen algunos cuadros mdicos primarios, as como familias
con objeciones filosficas o religiosas a la vacunacin.
Los nios infectados deben ser segregados o excluidos de la escuela hasta que ya no
se les considere contagiosos (en lo que toca a recomendaciones sobre enfermedades
especficas, consultar los resmenes con enfermedades especficas importantes, en la
seccin 3).
En muchos casos, la administracin de antimicrobianos apropiados limitar la
propagacin de la infeccin (como en el caso de la faringitis estreptoccica y la tos
ferina).
En algunas circunstancias puede estar justificada la profilaxia con antimicrobianos a
los contactos ntimos de nios con infecciones causadas por patgenos especficos
(como la infeccin meningoccica).
En algunas circunstancias cabe recurrir al cierre temporal de la escuela: 1) para
evitar la propagacin de la infeccin; 2) cuando se prev que la infeccin afectar
a un gran nmero de estudiantes susceptibles y son insuficientes las medidas
disponibles de erradicacin o control (como sera un brote de influenza), o
3) cuando se espera que una infeccin tenga una cifra alta de morbilidad o mortalidad.
Los mdicos que intervienen en los servicios de salud escolar deben conocer las
directrices actuales de salud pblica para evitar y erradicar enfermedades infecciosas. En
todas las circunstancias que obligan a intervenir para evitar que se propague la infeccin
dentro del medio escolar, habr que proteger el carcter privado de los nios infectados.
Enfermedades evitables por las vacunaciones
sistemticas en la niez
Los estudiantes que han recibido una dosis de la vacuna contra varicela (dos dosis para
nios que recibieron la vacuna despus de cumplir 13 aos) y dos dosis de la vacuna
contra sarampin-parotiditis-rubola (measles-mumps-rubella, MMR) (triple) deben ser
considerados como inmunes a tales enfermedades. Los estudiantes con el antecedente
de una infeccin corroborada por un mdico o pruebas serolgicas de inmunidad
tambin sern considerados como inmunes.
Se ha demostrado que las vacunas contra sarampin y varicela brindan proteccin
en algunas personas susceptibles si se les aplica en trmino de 72 h despus de la
exposicin a los agentes patgenos de tales enfermedades. Habr que recomendar
inmediatamente la aplicacin de vacunas contra las dos enfermedades comentadas en
153 SALUD ESCOLAR
todas las personas no inmunes durante un brote de una y otra enfermedad, respectivamente,
excepto en personas con contraindicaciones para la vacunacin. Los estudiantes que por
primera vez reciben la vacuna contra el sarampin o la varicela en las circunstancias
mencionadas podrn inmediatamente reincorporarse a la escuela.
Se ha demostrado que la vacuna contra la parotiditis aplicada despus de la
exposicin al virus no evita la infeccin en contactos susceptibles, pero habr que
vacunar a los estudiantes no vacunados para protegerlos de la infeccin en exposiciones
ulteriores.
La rubola por lo comn no constituye un riesgo grave para escolares
preadolescentes, pero habr que revisar el estado de inmunizacin de los contactos y
habr que solicitar documentacin y pruebas de vacunacin contra la enfermedad en
estudiantes que no haban sido inmunizados. Habr que tranquilizar a las embarazadas
con inmunidad contra la rubola serolgicamente confirmada desde comienzos del
embarazo y asegurarles que estn lo suficientemente protegidas. Habr que recomendar
la consulta con el mdico en toda embarazada susceptible expuesta a la rubola (vase
Rubola, seccin 3).
Otras infecciones diseminadas por vas respiratorias
Algunos patgenos que originan enfermedad grave en la zona baja de vas respiratorias
en lactantes y pequeos en fase inicial de la ambulacin, como el virus sincitial
respiratorio, no tienen tanta importancia en los nios en edad escolar sanos. Sin
embargo, los virus de vas respiratorias se vinculan con exacerbaciones de enfermedades
reactivas de vas respiratorias (asma) y con un incremento en la incidencia de otitis
media, y por ello pueden originar notables complicaciones en nios con enfermedades
crnicas de dichas vas, como la fibrosis qustica, o en nios inmunodeficientes.
Si bien la infeccin por virus de influenza es causa frecuente de enfermedad febril
de vas respiratorias y de ausentismo escolar, no est justificada la exclusin obligatoria de
nios en quienes se sospecha dicha infeccin. Las vacunaciones anuales contra la
influenza deben emprenderse en grupos de alto riesgo perfectamente identificados
(vase Influenza, seccin 3). La vacunacin contra dicha enfermedad pudiera estar
indicada tambin en los estudiantes para que no interrumpan sus actividades acadmicas o
deportivas, especialmente en nios que residen en dormitorios o en otras circunstancias
en que hay contacto ntimo entre ellos.
Mycoplasma pneumoniae origina infecciones de vas respiratorias altas y bajas en
nios escolares, y en comunidades y escuelas se ha sabido de brotes de infeccin por tal
germen. Los sntomas y signos inespecficos de tal cuadro y el hecho de no contar con
un mtodo diagnstico rpido hacen que sea difcil diferenciar una infeccin por tal
microorganismo, de otras causas de enfermedades de vas respiratorias. Con los
antimicrobianos no se erradica el microorganismo ni se evita necesariamente su
propagacin. Por todo lo comentado, es difcil la intervencin para evitar la infeccin
secundaria en nios de nivel escolar.
Habr que valorar a los contactos sintomticos de estudiantes con faringitis
atribuible a una infeccin por estreptococos del grupo A, y tratarlos si se demuestra la
presencia de tal enfermedad. Los estudiantes infectados deben reincorporarse a sus
clases 24 h despus de haber comenzado su tratamiento antimicrobiano. Los
estudiantes en espera de los resultados del cultivo o de los mtodos de deteccin de
antgeno que no reciban antimicrobianos pueden acudir a sus clases durante el periodo
154 SALUD ESCOLAR
de incubacin del medio de cultivo, salvo que haya fiebre o se trate de un nio de corta
edad con desaseo y poco control de las secreciones. Los contactos asintomticos por lo
comn no necesitan valoracin ni tratamiento.
La meningitis bacteriana en nios de edad escolar suele ser causada por Neisseria
meningitidis. Se considera que las personas infectadas no son contagiosas despus de 24 h
de recibir antimicrobianos apropiados. Una vez dados de alta del hospital no imponen
ningn riesgo a sus compaeros de clase y pueden reanudar sus labores escolares. En el
caso de contactos escolares no se recomienda usar antimicrobianos con fin profilctico,
en casi todas las circunstancias. Conviene la observacin minuciosa de los contactos y
habr que valorarlos en forma inmediata si surgen en ellos algunas enfermedades febriles.
Los estudiantes expuestos a secreciones bucales de un compaero infectado, como sera
por besos o alimentos y bebidas compartidos deben recibir productos quimioprofilcticos
(vase Meningoccicas, infecciones, seccin 3). Es necesario considerar la vacunacin
de contactos escolares con vacuna antimeningoccica que contiene antgenos polisacridos
para los serogrupos A, C, Y y W-135, en consulta con las autoridades locales de salud
pblica, si las pruebas sugieren un brote dentro de un colegio, atribuible a algunos de
los serogrupos meningoccicos que estn en la vacuna.
Es necesario excluir a los estudiantes y al personal con tos ferina diagnosticada,
hasta que hayan recibido eritromicina durante cinco das. En algunas circunstancias es
recomendable la quimioprofilaxia para los contactos escolares (vase Tos ferina,
seccin 3).
Los nios tuberculosos por lo comn no son contagiosos, pero los estudiantes que
estn en contacto muy cercano con un menor, el maestro u otro adulto tuberculosos
deben ser valorados en busca de infeccin, y para ello se practicar la cutirreaccin con
tuberculina (vase Tuberculosis, seccin 3). El adolescente o el adulto tuberculosos
casi siempre son fuente de infeccin para nios de corta edad. Si se identifica fuera de
la escuela algn adulto infectado e infectante (como el padre o el abuelo de un
estudiante), se harn todos los intentos para dilucidar si otros estudiantes han estado
expuestos a la misma fuente y si se justifica valorarlos en busca de infeccin.
Conviene permitir a los nios con eritema infeccioso acudir a sus clases escolares
porque el periodo de contagio se produce antes de que se manifieste el eritema. La
infeccin por parvovirus B19 no impone peligro de enfermedad grave a los compaeros
sanos de la clase, aunque en nios infectados y con enfermedad drepanoctica u otras
hemoglobinopatas puede surgir una crisis aplstica. Es importante explicar a las
estudiantes embarazadas y maestros expuestos a nios en las etapas incipientes de
infeccin por parvovirus B19, cinco a 10 das antes de que aparezca el eritema, el riesgo
relativamente pequeo de dao al feto. La mujer expuesta debe consultar a su mdico
en busca de orientacin y la prctica posible de pruebas serolgicas.
Infecciones diseminadas por contacto directo
La infeccin y la infestacin de piel, ojos y cabello se puede propagar por contacto
directo con la zona infectada o por contacto con manos u objetos inanimados
contaminados, como cepillos para cabellos, sombreros y ropa. Staphylococcus aureus y
los estreptococos del grupo A pueden colonizar la piel o la bucofaringe de personas
asintomticas. Surgen a veces lesiones cuando los grmenes mencionados pasan de la
piel infectada de una persona, a otra. Los microorganismos tambin se transmiten a las
lesiones cutneas abiertas en el mismo nio o a otros. Casi todas las infecciones
155 SALUD ESCOLAR
cutneas atribuibles a S. aureus y estreptococos del grupo A son de poca monta y en
ellas se necesita slo tratamiento tpico o con antimicrobianos ingeribles, pero es
necesario interrumpir la cadena de contagio de una persona a otra por medio del
tratamiento apropiado siempre que se identifiquen las lesiones. Antes de iniciar
el tratamiento es necesario excluir a los nios afectados, salvo que sea pequeo el
peligro de contacto cutneo, con base en el sitio en que est la lesin y la edad
del menor. En raras ocasiones surge enfermedad grave y diseminada causada por tales
patgenos, incluidas el sndrome de choque txico y la fascitis necrosante.
La infeccin de la boca y la piel por virus de herpes simple (herpes simplex virus,
HSV) es frecuente en nios de edad escolar. Ella por lo comn se propaga por contacto
directo con lesiones infectadas. Adems, es frecuente que por las secreciones de la boca
el virus sea secretado en un sujeto asintomtico. La infeccin de los dedos (panadizo
herptico) surge a veces despus de contacto directo con secreciones de la boca o los
genitales. La infeccin cutnea surge despus de contacto directo con lesiones infectadas
o cuando hay contacto de la piel erosionada con una superficie contaminada, como se
observa en quienes practican lucha grecorromana (herpes gladiatorum) y los jugadores
de rugby (pstula de tales gladiadores). La excrecin asintomtica de virus en las
secreciones farngea y de la boca es frecuente, pero para la propagacin de la infeccin
es necesario que haya contacto directo con dichas secreciones, y en consecuencia, hay
poca posibilidad de que ocurra durante las actividades escolares normales. Los llamados
fuegos del herpes labial identifican a personas con infeccin activa y probablemente
recurrente, pero ningn dato sugiere que tales estudiantes impongan un riesgo mayor a
sus compaeros que quienes secretan de manera asintomtica y no identificada el virus.
El virus del herpes simple de tipo 1, que es la causa comn de lesiones de bucofaringe
y piel, infectar a las personas ms bien en la vida adulta. Muchas de estas infecciones
son asintomticas y a pesar de que a veces el cuadro es doloroso, incluso la infeccin
sintomtica no impone ningn riesgo de que surja enfermedad grave a un escolar sano.
Debe advertirse a todos los nios de la importancia de evitar el contacto bucal directo
o indirecto (como compartir tazas y recipientes) con otros nios y de lavarse las manos,
pero no se justifica excluir a los nios sintomticos con infeccin por HSV de las
actividades escolares normales. Es razonable la exclusin de estudiantes con lesiones
manifiestas de la piel o la boca, en particular de actividades como la lucha grecorromana o
el rugby, y habr que hacer una limpieza cuidadosa de las colchonetas que se usan para
la lucha mencionada despus de usarlas, y para ello se emplear una solucin recin
preparada de algn producto blanqueador en dilucin al 1:64 (un cuarto de taza del
producto desinfectante o blanqueador diluido en 3.75 L de agua) durante un mnimo
de 30 s. La solucin limpiadora puede ser eliminada con un lienzo limpio despus de
haber estado en contacto por un lapso mnimo o se permitir que se seque al aire.
En el caso de nios inmunodeficientes y de pequeos con lesiones cutneas abiertas
(como el eccema grave), la infeccin por HSV puede originar riesgos importantes. La
frecuencia de secrecin sintomtica y asintomtica de HSV entre compaeros de clase y
miembros del personal, hace que las mejores formas de evitar la infeccin sean las
prcticas higinicas cuidadosas.
La conjuntivitis infecciosa puede ser causada por bacterias patgenas (como Haemophilus
influenzae y Streptococcus pneumoniae no tipificable) o virus (como adenovirus,
enterovirus, HSV). La conjuntivitis bacteriana es menos comn en nios que tienen
ms de cinco aos de vida. La infeccin surge por contacto directo o por la
contaminacin de las manos seguida de autoinoculacin. Tambin puede haber
156 SALUD ESCOLAR
propagacin a vas respiratorias por medio de gotculas de mayor tamao. La aplicacin
de antimicrobianos conviene en casos de conjuntivitis bacteriana, que por lo comn se
identifica por el exudado purulento. La conjuntivitis por el virus de herpes simple suele
afectar un solo ojo y acompaarse de vesculas en la piel vecina. La valoracin de
conjuntivitis por HSV es tarea de un oftalmlogo y conviene la administracin
de antivricos especficos. Las conjuntivitis atribuibles a adenovirus o enterovirus ceden
por s solas y no necesitan antivricos especficos. La propagacin de la infeccin se
reduce al mnimo por medio de la higiene cuidadosa de las manos, y se considerar a
las personas infectadas como contagiosas hasta que desaparezcan los sntomas. Excepto
cuando la conjuntivitis vrica o bacteriana se acompaa de signos sistmicos de
enfermedad, se permitir a los nios infectados que sigan acudiendo a la escuela una
vez que se lleva a cabo la terapia indicada, salvo que el comportamiento sea tal que sea
imposible evitar el contacto muy cercano con otros estudiantes.
Las micosis de la piel y el cabello se propagan por contacto directo (persona a
persona) y tambin por contacto con superficies u objetos contaminados. Trichophyton
tonsurans, la causa predominante de la tia de la cabeza, permanece viable durante
periodos prolongados en peines, cepillos del cabello, muebles y telas. Los hongos que
originan tia del cuerpo son transmisibles por contacto directo. En adolescentes y
adultos jvenes aparece la tia inguinal y la de los pies (pie de atleta). Los
microorganismos que originan tales infecciones muestran predileccin por zonas
hmedas y se propagan por contacto directo y contacto con superficies contaminadas.
Los estudiantes con micosis de la piel o la piel cabelluda deben recibir tratamiento por
su beneficio y para evitar que la infeccin se propague. La diseminacin de la infeccin
por estudiantes con tia de la cabeza puede disminuir si se usan champs con sulfuro
de selenio, pero el tratamiento obliga a usar antimicticos con accin sistmica (vase
Tia de la cabeza, seccin 3). Los colegiales con dicha forma de tia pero que reciben
tratamiento pueden acudir a sus clases y participar en sus actividades habituales. No es
necesario excluir a los nios que no reciben tratamiento, salvo que la naturaleza de su
contacto con sus compaeros pudiera potenciar la propagacin de la micosis. Los
educandos con tias inguinal o crural, del cuerpo o de los pies no deben ser excluidos
de la escuela, incluso antes de comenzar su tratamiento. Se orientar a los jovencitos y
nios con tia de la cabeza que no compartan sus peines, cepillos de cabello, sombreros
u ornamentos de la cabeza con sus compaeros, hasta que hayan sido tratados. Los
estudiantes con tia de los pies deben ser excluidos del uso de las piscinas y se les pedir
que no caminen descalzos en la sala de gabinetes ni en el suelo de los cuartos de regaderas
hasta que haya iniciado su tratamiento.
El caro de la sarna, Sarcoptes scabiei, y los piojos de la cabeza, Pediculus capitis, son
transmitidos ms bien por contacto directo. Peines, cepillos capilares, sombreros u
ornamentos de la cabeza pueden transmitir los piojos, pero en puntos alejados del cuero
cabelludo tales parsitos no permanecen viables. Medidas eficaces para erradicar dichos
artrpodos viables son la aplicacin de champ que tenga un pediculicida adecuado y
tambin la eliminacin manual de las liendres por peinado con un dispositivos de
dientes finos. La eliminacin manual de las liendres despus del tratamiento con un
pediculicida no es necesaria para evitar la reinfestacin (vase Pediculosis de la cabeza,
seccin 3).
La sarna se transmite por ropas personales y de cama a los miembros del ncleo
hogareo (contactos), pero el contacto directo de la piel es la forma predominante de
transmisin en la escuela. El parsito vive en la ropa slo tres a cuatro das, sin contacto
157 SALUD ESCOLAR
con la piel. El personal asistencial que ha tenido contacto duradero piel con piel con
estudiantes infestados durante los turnos diurnos, por las discapacidades fsicas o
psquicas de los colegiales, pueden beneficiarse de medidas profilcticas (vase
Escabiasis, seccin 3).
Los nios con sarna o piojos de la cabeza, ambos diagnosticados, deben ser
excluidos de la escuela hasta que se inicia el tratamiento. Los contactos escolares por lo
comn no son sometidos a medidas profilcticas.
Infecciones diseminadas por la va fecal-bucal
En el caso de escolares con un desarrollo normal, los patgenos que se propagan por
la va fecal-bucal imponen riesgo slo si la persona infectada no conserva su higiene
adecuada despus de defecar u orinar o si se comparte alimento contaminado con los
compaeros de clase.
En las escuelas surgen a veces brotes atribuibles al virus de hepatitis A (HAV), pero
por lo regular guardan relacin con brotes de la comunidad. La exposicin en el saln
de clases por lo comn no conlleva un riesgo apreciable de infeccin, pero no est
indicado en estos casos administrar concentrados inmunoglobulnicos (IG). Sin
embargo, si se corrobora que hubo transmisin en el interior del colegio, puede
utilizarse un concentrado para frenar la propagacin (vase Hepatitis A, seccin 3).
Como otra posibilidad habr que pensar en el uso de la vacuna contra HAV como una
forma de profilaxia y proteccin duradera. En caso de un brote conviene consultar con
las autoridades locales de salud pblica antes de emprender las intervenciones.
Las infecciones enterovricas probablemente se propagan por la va bucal-bucal y
tambin por la va fecal-bucal. La frecuencia de ataque es tan alta durante las epidemias
de verano y otoo que probablemente sean intiles las medidas de erradicacin
orientadas especficamente a la poblacin escolar (saln de clases). Pocas veces hay
propagacin de patgenos bacterianos, vricos e intestinales parasitarios de una persona
a otra dentro de la escuela, pero a veces se observan brotes de origen alimentario
atribuibles a los patgenos intestinales. Es importante excluir a sujetos sintomticos
con gastroenteritis atribuible a un patgeno entrico, hasta que muestren resolucin
los sntomas.
Los lactantes en paales, de cualquier edad y en cualquier sitio, constituyen
transmisores para la propagacin de infecciones de vas gastrointestinales, atribuibles a
patgenos entricos. Las directrices para controlar dichas infecciones en instituciones
que atienden nios deben aplicarse para los estudiantes con discapacidades del
desarrollo, en edad escolar que usan paales (vase antes en esta seccin Nios en el
sistema asistencial extrahogareo).
Infecciones diseminadas por la sangre y lquidos corporales*
Para que se produzca el contacto con sangre y otros lquidos corporales de terceros se
necesita una exposicin ms ntima de la que suele haber en el medio escolar. Sin
embargo, las atenciones que se prestan a los nios con discapacidad del desarrollo
158 SALUD ESCOLAR
* Vase tambin American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS and Committee on
Infectious Diseases. Issues related to human immunodeficiency virus transmission in schools, child care,
medical setting, the home, and community. Pediatrics 1999;104:318-324.
pueden ocasionar la exposicin del personal asistencial a orina, saliva y en algunos casos
sangre. La aplicacin de las Precauciones Estndar para evitar la transmisin de patgenos
hematgenos es recomendable para nios atendidos fuera del hogar (vase antes en esta
seccin Nios en el sistema asistencial extrahogareo). Los miembros del personal
escolar que se ocupan sistemticamente de la asistencia inmediata de nios con epistaxia
o hemorragia por lesiones, deben utilizar guantes desechables y tambin seguir medidas
apropiadas de higiene manual inmediatamente despus que se los quitan, para protegerse de
patgenos hematgenos. Los miembros del personal en el sitio mismo de una lesin o
un incidente hemorrgico que no cuentan con guantes deben usar algn tipo de barrera
para evitar la exposicin a sangre o materiales que la contengan; recurrir a medidas
adecuadas de higiene manual y cumplir los protocolos apropiados para manipular
material contaminado. El empleo sistemtico de tales precauciones evita la necesidad de
identificar a los nios que estn infectados por virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), as como los virus de hepatitis B (HBV) o C (HCV), e indica que la exposicin
no reconocida conlleva como mnimo el mismo riesgo que la exposicin a un nio
infectado identificado.
En la adolescencia aumenta la posibilidad de infeccin atribuible a HBV, VIH y
otras enfermedades de transmisin sexual (sexually transmitted diseases, STD) en
proporcin a la actividad sexual. Todos los nios deben recibir vacunacin contra HBV
antes de los 13 aos de vida y se orientar a los adolescentes sobre mtodos apropiados
de prevencin de las enfermedades de origen sexual.
El personal escolar no necesita identificar a los estudiantes infectados con VIH,
HBV o HCV; al no ser identificados nios y adolescentes infectados por dichos virus,
hay que establecer y cumplir normas y mtodos para tratar posibles exposiciones a
sangre o materiales sanguinolentos. Los padres y los estudiantes deben ser orientados en
cuanto a los tipos de exposicin que imponen un riesgo para los contactos escolares. Es
importante conservar el derecho a la intimidad de los educandos, pero los padres o los
tutores, junto con el mdico de atencin personal, son los que tomarn decisiones
respecto de actividades en la escuela, sin olvidar las necesidades sanitarias del estudiante
infectado y de sus compaeros de clase.
No se han realizado estudios prospectivos que permitan precisar el peligro de
transmisin de VIH, HBV o HCV durante deportes por contacto en estudiantes
universitarios, pero las pruebas publicadas indican que dicho riesgo es pequeo. Se han
elaborado directrices para tratar lesiones sangrantes de deportistas universitarios y
profesionales, despus de reconocer la posibilidad de que exista alguna infeccin no
identificada por VIH, HBV o HCV en cualquier competidor. En 1999* se publicaron
las recomendaciones hechas por la American Academy of Pediatrics (AAP) para evitar la
transmisin de VIH y otros patgenos hematgenos en algunos deportes.
Los deportistas infectados de los virus VIH, HBV o HCV podrn participar en
competencias deportivas.
El mdico debe respetar el derecho de los deportistas infectados a la
confidencialidad; ello incluye no revelar el estado infectolgico de la persona a
otros participantes ni al personal de los programas deportivos.
No es obligatorio para los deportistas o los participantes en deportes someterse a
pruebas para identificar patgenos hematgenos.
159 SALUD ESCOLAR
* American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness. Human immunodeficiency
virus and other blood-borne viral pathogens in the athletic setting. Pediatrics, 1999;104:1400-1403.
Se insta a los pediatras a que orienten a los deportistas infectados con VIH, HBV o
HCV, y les aseguren que es poco el riesgo que tienen de infectar a otros competidores.
Los deportistas infectados podrn seleccionar un deporte en el cual el riesgo sea
relativamente pequeo; ello puede proteger a otros participantes y a los propios
deportistas con la infeccin y as disminuir su posible exposicin a patgenos
hematgenos, distintos del que estn infectados. Es probable que la lucha
grecorromana y el box sean las actividades en que exista mayor posibilidad de
contaminar la piel lesionada con sangre. AAP se opone al boxeo como deporte para
jvenes, por otras razones.
Los programas deportivos deben sealar a los jvenes y a sus padres que funcionan
bajo las normas de las recomendaciones anteriores y que los deportistas tienen un
riesgo pequeo de infectarse con un patgeno hematgeno.
Los clnicos y el personal de los programas deportivos deben promover
intensivamente la vacunacin contra HBV entre todos los jvenes, as como en
entrenadores e instructores, manejadores de equipo, personal de lavandera y otros
sujetos en peligro de estar expuestos a la sangre de los deportistas como riesgo
ocupacional.
Todos los entrenadores y los instructores deben recibir enseanza de primeros
auxilios y atencin de urgencia y tambin de las medidas para evitar que se
transmitan patgenos hematgenos en los deportes. De este modo, dichos
miembros del personal tambin ayudarn a llevar a la prctica las recomendaciones
en cuestin.
Los instructores y miembros del personal asistencial deben ensear a los deportistas
las precauciones descritas en estas recomendaciones. La enseanza en cuestin debe
incluir los riesgos mayores de transmisin de VIH y otros patgenos hematgenos
por actividad sexual y comparticin de jeringas durante el uso de drogas
inyectables, incluidos esteroides anablicos. Se pedir a los jvenes que no
compartan artculos personales como maquinillas de rasurar, cepillos dentales ni
cortauas que pudieran estar contaminados con sangre.
Segn las leyes de algunos estados de la unin norteamericana se exige a las escuelas
que cumplan con las normas llamadas Occupational Safety and Health Administration,
(OSHA)* para evitar el contagio con patgenos hematgenos. Los programas
deportivos deben seleccionar las normas que son vlidas para cada situacin. El
cumplimiento de las normas OSHA es una precaucin razonable y recomendable a
pesar de que no sea exigida especficamente por las autoridades estatales.
Es necesario adoptar las precauciones que se sealan a continuacin en deportes
con contacto corporal directo y otras actividades en que la sangre u otros
lquidos corporales sanguinolentos del joven pueden contaminar la piel o las
mucosas de otros participantes o miembros del programa deportivo. Incluso si se
siguen tales precauciones, no quedar totalmente eliminada la posibilidad de
que un participante o miembro del personal se infecte con un patgeno
hematgeno en las actividades deportivas.
Los deportistas deben cubrir cortaduras, excoriaciones, heridas existentes u
otras zonas de solucin de la continuidad de la piel, con un apsito oclusivo
160 SALUD ESCOLAR
* American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.
antes de la participacin y durante ella. El personal asistencial debe cubrir la
piel lesionada para no transmitir la infeccin al deportista lesionado o ser
contagiado por l.
Se usarn guantes de vinilo o caucho desechables e impermeables para
evitar el contacto con la sangre u otros lquidos corporales visiblemente
sanguinolentos y cualquier objeto como los del equipo, vendajes o
uniformes, contaminados con tales lquidos. Las manos deben limpiarse
con jabn y agua o con un antisptico alcohlico lo antes posible despus
de quitarse los guantes.
Los deportistas con hemorragia activa deben ser alejados de las competencias
tan pronto sea posible, y habr que cohibir su hemorragia. Las heridas se
limpiarn con jabn y agua. Pueden utilizarse antispticos de la piel si no se
cuenta con jabn y agua. Las heridas deben cubrirse con un apsito oclusivo
que permanecer intacto en futuras sesiones antes de que el joven reanude sus
competencias.
Se orientar a los deportistas que notifiquen lesiones y heridas en forma
oportuna antes de la competencia o durante ella.
Las cortaduras o las abrasiones de poca importancia que no sangran no obligan
a interrumpir los juegos, pero pueden ser limpiadas y cubiertas durante los
descansos programados. En estos lapsos, si el equipo o el uniforme de tela
estn hmedos de sangre debern limpiarse y desinfectarse (vase el prrafo
siguiente) o se cambiar el uniforme.
El equipo y las zonas de juego contaminadas con sangre deben ser limpiadas
hasta que desaparezca todo ese lquido visible para luego desinfectarlas con un
germicida apropiado, como sera una solucin reciente de algn desinfectante
y blanqueador que contenga una parte del concentrado en 10 partes de agua.
El equipo o la zona descontaminados deben estar en contacto durante 30 s,
como mnimo, con la solucin limpiadora. Posteriormente se podr limpiar la
zona con un lienzo desechable, despus que haya transcurrido un lapso
mnimo de contacto o permitido que se seque al aire.
Es importante no diferir las medidas de emergencia porque no se cuente con
guantes u otro equipo protector. Si el prestador de servicios no tiene equipo
protector adecuado, puede utilizar una toalla para cubrir la herida hasta estar
en una ubicacin fuera del campo en que podrn utilizarse guantes durante el
tratamiento ms definitivo.
Es necesario contar con balones de ventilacin (como los reanimadores Ambu
manuales [Ambu Inc, Linthicum, MD]) y sondas y cnulas bucofarngeas para
reanimacin. Se recomienda reanimacin boca a boca slo si no se dispone del
equipo mencionado.
Es necesario orientar a quienes manejan el equipo, a personal de lavandera
y a otro personal auxiliar (porteros, administradores) de las tcnicas
adecuadas para manipular materiales lavables o desechables contaminados
con sangre.
161 SALUD ESCOLAR
CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS
HOSPITALIZADOS
Precauciones seguidas en el aislamiento
Las infecciones que surgen en maniobras asistenciales constituyen una causa importante
de complicaciones y muerte en nios hospitalizados, particularmente los atendidos
en unidades de cuidados intensivos. El elemento ms importante para evitar y erradicar
las infecciones mencionadas son la higiene manual antes de cada contacto y despus
de ocurrido. Se necesitan otras normas y mtodos para evitar la infeccin en nios en
estado crtico. En la pgina web del Center for Disease Control and Prevention
(CDC) se incluye un conjunto integral de directrices para evitar y erradicar infecciones
que surgen en maniobras asistenciales que incluyen las precauciones seguidas en el
aislamiento, recomendaciones para el personal de salud y directrices para evitar
infecciones posoperatorias y por el equipo o dispositivos (www.cdc.gov/ncidod/hip/
guide/guide.htm). Se cuenta con ms directrices de las sociedades de erradicacin de
infeccin de Estados Unidos, como son la Society for Healthcare Epidemiology of
America y la Association for Profesionals in Infection Control and Epidemiology y
sociedades de especialidades y organismos regulatorios, como la Occupational Safety and
Health Administration. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
ha establecido normas de erradicacin de infecciones. Los mdicos e infectlogos y
otros profesionales en este campo deben conocer en detalle este conjunto cada vez ms
complejo de directrices, normas y reglamentos.
En Estados Unidos en 1996 el Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC) public directrices sobre aislamiento para la atencin de pacientes
hospitalizados.* Las directrices recomendaban estrategias para evitar que se diseminaran
patgenos en los sujetos hospitalizados. Tales normas de aislamiento, completadas
con otras y con mtodos nosocomiales respecto de otros aspectos de la erradicacin
de infecciones y el control ambiental, as como de salud ocupacional, seguramente
culminarn en normas que son posibles, prcticas y prudentes para cada hospital.
El cumplimiento sistemtico y ptimo de un conjunto ampliado de normas
y procedimientos universales, llamadas Precauciones estndar, se ha destinado a
atender a todos los pacientes, sea cual sea su diagnstico o posible estado infeccioso. Las
precauciones basadas en patgenos y sndromes, denominadas Precauciones conforme
al tipo de transmisin, se utilizan en la atencin de sujetos infectados o colonizados
con patgenos que cursan por el aire, gotculas o contacto. Para saber cules
enfermedades son notificables, vase el apndice IX (Enfermedades infecciosas
de notificacin nacional en Estados Unidos).
PRECAUCIONES ESTNDAR
Las precauciones mencionadas se observan en caso de contacto con sangre; se siguen
tambin en el manejo de todos los lquidos, secreciones y excreciones corporales, excepto el
162 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
* Garner JS. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in
hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:53-80
sudor (contengan o no sangre visible los lquidos, las secreciones o la excrecin); piel no
intacta y membranas mucosas. Las tcnicas de barrera tienen como finalidad disminuir la
exposicin del personal asistencial a lquidos corporales que contengan el virus de
inmunodeficiencia humana u otros patgenos hematgenos. Indefectiblemente se utilizar
en todo momento las precauciones porque por medio de la anamnesis y la exploracin
fsica no se pueden identificar con certeza a todos los pacientes infectados por tales agentes.
Las precauciones estndar disminuyen la transmisin de microorganismos de personas que
no han sido identificadas como portadoras de patgenos posibles, como seran las bacterias
resistentes a antimicrobianos. Entre las precauciones comentadas estn:
Se necesitan higiene manual* antes de todo contacto con pacientes y despus de
tocar sangre, lquidos corporales, secreciones, excreciones y artculos contaminados,
se usen o no guantes. La higiene de las manos se realizar con agentes antispticos
concentrados o jabn y agua inmediatamente despus de quitarse los guantes, entre
uno y otro contactos con los pacientes y cuando estn indicados segn otras
situaciones, para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes y a
objetos del entorno, como telfonos, teclados de computadoras y expedientes clnicos.
La persona debe usar guantes (limpios y no estriles) cuando toque sangre, lquidos
corporales, secreciones y excreciones, as como artculos contaminados con tales
lquidos. Es importante usar guantes limpios antes de tocar las mucosas y la piel no
intacta. Entre una y otra sesiones y mtodos en el mismo paciente se cambiarn los
guantes despus de contacto con el material que pudiera contener un gran nmero
de microorganismos. Habr que quitarse los guantes inmediatamente despus de
usarlos y se aplicarn medidas de higiene manual antes de tocar artculos no
contaminados y superficies ambientales y antes de contacto con otros pacientes.
El personal debe usar mascarillas, protectores de ojos y de cara para protegerse la
mucosa de los ojos, las vas nasales y la boca durante procedimientos y tareas de
atencin directas en las que pueden generarse salpicaduras o gotitas de sangre,
lquidos corporales, secreciones o sustancias eliminadas.
Las batas no esterilizadas que son resistentes a los lquidos protegern la piel e
impedirn que la ropa se ensucie durante procedimientos y tareas de atencin al
paciente que pudieran provocar que la sangre, los lquidos corporales, las
secreciones o las sustancias eliminadas manchen o salpiquen. Es importante
quitarse inmediatamente las batas sucias y manchadas.
El equipo asistencial que se haya usado debe ser manejado de forma tal que se
evite la exposicin a la piel o mucosas y la contaminacin de las ropas personales.
Se considera que todas las ropas de cama usadas estn contaminadas y habr que
manejarlas, transportarlas y prepararlas por tcnicas que impidan la exposicin de
piel y membranas mucosas y la contaminacin de ropas personales.
Se evitar la exposicin de patgenos hematgenos al seguir precauciones para
evitar lesiones cuando se usen, limpien y eliminen agujas, bisturs y otros
instrumentos y dispositivos cortantes.
Es importante tener a la mano en todas las reas de atencin abrebocas, balones
de ventilacin y otros aparatos ventilatorios, los cuales se utilizarn en vez de la
reanimacin boca a boca.
163 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
* Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
PRECAUCIONES CONFORME AL TIPO DE TRANSMISIN
Las precauciones conforme al tipo de transmisin estn destinadas a pacientes que en
forma corroborada o sospechada tienen colonizacin con patgenos o infeccin con
ellos, para los cuales se recomiendan ms precauciones adems de las de tipo estndar,
para interrumpir la transmisin. Los tres tipos de transmisin en que se basan las
precauciones mencionadas son la area o aerfora, la de gotculas y por contacto.
La transmisin por el aire o aerfora se hace por diseminacin de gotculas que
cursan por el aire (residuo de partculas pequeas que tienen 5 m o menos de
dimetro despus de evaporadas y que contienen microorganismos que pueden
permanecer suspendidos en el aire por largo tiempo), o partculas de polvo que
contienen el agente infeccioso o esporas. Las corrientes de aire pueden dispersar
extensamente microorganismos que viajan en ellas y que pueden ser inhalados por
el hospedador susceptible o quedar depositadas en la misma estancia o a largas
distancias del paciente del que se originaron, segn los factores ambientales.
Se necesita la manipulacin y ventilacin especial del aire para evitar la transmisin
de partculas por l. Entre los ejemplos de microorganismos transmitidos por los
residuos secos de gotculas que cursan por el aire estn Mycobacterium tuberculosis,
virus de sarampin y virus de varicela-zoster. En cuanto a las precauciones para
evitar la transmisin aerfora, stas son algunas de las recomendaciones especficas:
Dar a los pacientes infectados o colonizados una estancia privada (si no se
dispone de ella, considerar la reunin en cohortes con sujetos con la misma
enfermedad y consultar a un infectlogo profesional).
Utilizar ventilacin con presin negativa de aire (seis a 12 cambios de aire por
hora) con eliminacin externa del aire o filtracin de gran eficiencia de las
partculas (high-efficiency particulate air, HEPA) en caso de recircular.
Si sospecha o corrobora la existencia de tuberculosis pulmonar infecciosa, habr que
usar dentro de la estancia del paciente dispositivos de proteccin de vas respiratorias
(p. ej., un respirador de adaptacin y sello personal y certificado por el National
Institute for Occupational Safety and Health, como el respirador N95).
El personal asistencial susceptible no debe entrar a estancias de pacientes con
infecciones como sarampin o la causada por virus de varicela-zoster. Si es
necesario que personas susceptibles entren en la estancia del sujeto con
sarampin o varicela, deben usar una mascarilla. No necesitarn usarla las
personas con inmunidad corroborada contra tales virus.
La transmisin por gotculas (de Pflger) ocurre cuando las gotitas que
contienen microorganismos generados de una persona infectada, sobre todo
durante la tos, el estornudo o el habla o la realizacin de algunos mtodos como la
aspiracin y la broncoscopia, son impulsadas a 1 m o menos y depositadas en las
conjuntivas, mucosa nasal, boca o dichos sitios en conjunto. Estas gotitas
relativamente grandes no permanecen suspendidas en el aire y por ello no se
necesitan medidas especiales para la eliminacin de aire y la ventilacin para
impedir la transmisin a travs de ellas. Es importante no confundir la transmisin
por las gotculas con la que ocurre por el aire mediante ncleos o residuos secos
de ellas, que son mucho menores. Entre las precauciones en caso de transmisin
por gotculas se recomienda de manera especfica lo siguiente:
Colocar a la persona en un cuarto individual y privado (si no se dispone de l,
considerar la agrupacin en cohortes con otros pacientes infectados con el
164 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
mismo microorganismo. Si no se cuenta con cuartos privados o personales y
tampoco es posible el agrupamiento en cohortes, habr que conservar la
separacin mnima de 1 m entre otros pacientes y visitantes).
Si se est en un radio de 1 m del paciente, utilizar mascarilla.
Entre las enfermedades e infecciones especficas en que se necesita seguir
precauciones contra gotculas estn:
Adenovirus
Difteria farngea
Haemophilus influenzae tipo b (invasora)
Influenza
Parotiditis
Mycoplasma pneumoniae
Neisseria meningititis (invasora)
Parvovirus B19 (en la fase de enfermedad antes de que surja la erupcin en
sujetos inmunocompetentes; vase Parvovirus B19, seccin 3).
Tos ferina
Peste neumnica
Rubola
Faringitis estreptoccica, neumona o escarlatina
La transmisin por contacto es el mecanismo ms importante y frecuente por el
que se propagan las infecciones que surgen en el medio asistencial. La transmisin
por contacto directo entraa el contacto directo entre una superficie corporal con la
de otro paciente y la transferencia fsica de microorganismos entre un hospedador
susceptible y una persona infectada o colonizada, como el caso en que el personal
asistencial cambia de posicin a un paciente, lo baa o hace otras actividades
asistenciales que obligan al contacto personal directo. Tambin puede haber
transmisin por contacto directo entre dos sujetos cuando uno es la fuente del
microorganismo infectante y el otro es el hospedador susceptible. La transmisin
por contacto indirecto entraa el contacto de un hospedador susceptible con un
objeto intermedio contaminado, por lo comn inanimado, como instrumentos,
agujas, apsitos, juguetes contaminados, o manos que no han sido limpiadas o
guantes que no fueron cambiados entre una y otras sesiones de trabajo. En cuanto
a las precauciones para evitar la transmisin por contacto, stas son algunas de
las recomendaciones especficas:
Dar al paciente un cuarto privado y personal (si no se cuenta con ellos,
agruparlos en cohortes es una medida permisible).
En todo momento se utilizarn guantes (limpios y no estriles).
Practicar la higiene manual despus de quitarse los guantes.
Usar batas salvo que la persona sea continente y no se prevea un contacto
intenso de las ropas personales con el paciente o con superficies del entorno. El
operador se quitar la bata antes de salir de la estancia o rea de los pacientes.
Las enfermedades e infecciones especficas con grmenes que obligan a seguir
precauciones para evitar la transmisin por contacto incluyen:
Bacterias polirresistentes (como los enterococos resistentes a vancomicina;
Staphylococcus aureus resistente a meticilina; bacilos gramnegativos
polirresistentes), que en opinin del programa de erradicacin de infecciones
con base en las recomendaciones actuales estatales, regionales o nacionales
posee importancia clnica y epidemiolgica especial
165 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
Clostridium difficile
Conjuntivitis, vrica y hemorrgica
Difteria (cutnea)
Virus de origen intestinal (enterovirus)
Escherichia coli O157:H7 y otros E. coli productores de toxina shiga
Virus de hepatitis A
Virus de herpes simple (neonatal, mucocutneo o cutneo)
Herpes zoster
Imptigo
Abscesos, celulitis o lceras por decbito de gran dimensin (no contenidas)
Virus de parainfluenza
Pediculosis (piojos)
Virus sincitial respiratorio
Rotavirus
Escabiosis
Shigella
Staphylococcus aureus (cutneo)
Fiebres hemorrgicas vricas (bola, Lassa o Marburg)
Es posible combinar los tres tipos de precauciones (para evitar la transmisin
aerfora, por gotculas y por contacto) en el caso de enfermedades por
microorganismos que tienen varias vas de transmisin. Las precauciones basadas en la
transmisin, solas o en combinacin, se usarn siempre adems de las precauciones
estndar recomendables en todos los pacientes. En el cuadro 2-8 se indican las
especificaciones para estas categoras de precauciones en el aislamiento. El cuadro 2-9
incluye sndromes y cuadros que sugieren infecciones contagiosas y obligan a seguir
precauciones empricas de aislamiento mientras se identifica el patgeno especfico. Una
vez identificado, en la seccin 3 se indican las recomendaciones de aislamiento y el
lapso que ste durar conforme al patgeno o enfermedad especficos.
166 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
Cuadro 2-8. Precauciones en pacientes hospitalizados
1
conforme al tipo de transmisin
Va aerfora S, con ventilacin S No
2
No
2
de aire a presin
negativa
Gotculas S
3
S, mascarillas
4
para No
2
No
2
personas cercanas
al paciente
Contacto S
3
No S S
1
Estas recomendaciones se agregan a las de las Precauciones estndar para todos los pacientes.
2
A veces se necesitan batas y guantes como componente de las Precauciones estndar (p. ej., para la
obtencin de sangre o durante mtodos en que posiblemente haya dispersin de ella).
3
Preferible aunque no necesaria. Es necesario agrupar en cohortes a los nios infectados con el mismo
patgeno.
4
Vase el texto.
Categora de Una sola Dispositivos de Batas Guantes
las precauciones estancia proteccin
respiratoria
167 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
Cuadro 2-9. Sndromes clnicos o cuadros que obligan a precauciones
adems de las Precauciones estndar para evitar la transmisin
de patgenos epidemiolgicamente importantes mientras se confirma
el diagnstico
1
Diarrea
Diarrea aguda de posible origen infeccioso Patgenos intestinales
5
Contacto
Diarrea en un nio con el antecedente Clostridium difficile Contacto
reciente de uso de antimicrobianos
Meningitis Neisseria meningitidis Gotculas
Erupciones o exantemas, generalizadas,
de origen desconocido
Petequias o equimosis con fiebre N. meningitidis Gotculas
Vesculas Virus de varicela Aerforas y por contacto
Maculoppulas con coriza y fiebre Virus de sarampin Aerforas
Infecciones de vas respiratorias
Enfermedad cavitaria pulmonar Mycobacterium tuberculosis Aerforas
Tos paroxstica o persistente intensa en Bordetella pertussis Gotculas
periodos de actividad de tos ferina en la
comunidad
Infecciones vricas, en particular Virus sincitial respiratorio Contacto y gotculas
bronquiolitis y laringotraquetis (croup) o virus de parainfluenza
en lactantes y nios de corta edad
Riesgo de ataque por microorganismos
polirresistentes
6
Antecedente de infeccin o colonizacin Bacteria resistente Contacto
por microorganismos polirresistentes
Infecciones de piel, heridas o vas urinarias Bacteria resistente Contacto
en un paciente con permanencia
reciente en hospital o guardera, en una
institucin en que prevalecen los
microorganismos polirresistentes
Infecciones de piel o heridas
Absceso o herida hmeda que no puede Staphylococcus aureus, Contacto
cubrirse estreptococo del grupo A
1
Se insta a los infectlogos profesionales que modifiquen o adapten este cuadro segn las necesidades
locales. Para asegurar la prctica de precauciones empricas apropiadas, los hospitales deben contar con
sistemas para valorar sistemticamente a los pacientes con base en dichos criterios como parte de sus
requisitos previos a la lesin y a la admisin.
2
Los individuos con sndromes o cuadros incluidos pueden mostrar signos o sntomas atpicos (como tos
ferina en neonatos, ausencia de tos paroxstica o intensa en adultos). La fuerte sospecha por parte del
clnico debe guiarse por datos de prevalencia de cuadros especficos en la comunidad y el juicio clnico.
3
Los microorganismos en la columna no representan todas las entidades o incluso las ms frecuentes, sino
ms bien son grmenes causales posibles en que se necesitan precauciones complementarias, adems de
las Precauciones estndar hasta que sea posible descartarlos.
4
La duracin del aislamiento vara con cada agente (vase Garner JS. Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee. Guidelines for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol.
1996;17:53-80).
5
Los patgenos incluyen Escherichia coli productora de toxina shiga que comprende E. coli O157:H7,
Shigella y Salmonella, Campylobacter, virus de hepatitis A, y virus de origen intestinal que incluyen
rotavirus y Cryptosporidium.
6
Bacterias resistentes segn los criterios del Programa de erradicacin de infecciones, con base en las
recomendaciones actuales a nivel estatal, regional o nacional, que sealan su importancia clnica o
epidemiolgica especial.
Sndrome clnico Patgenos Precauciones
o cuadro
2
potenciales
3
empricas
4
CONSIDERACIONES EN NIOS
Las diferencias peculiares en la atencin de nios en comparacin con la que se brinda a los
adultos obliga a hacer modificaciones posibles de estas directrices, que incluyen:
1) cambio de paales; 2) empleo de aislamiento en una sola estancia, y 3) uso de reas
comunes, como seran las salas de espera de los hospitales, salitas de juego o salones de clases.
El cambio de paales no ensucia siempre las manos y por ello no es indispensable
usar guantes, excepto cuando se exigen estos ltimos como parte de las precauciones
conforme al tipo de transmisin.
Se recomienda usar estancias privadas en todos los pacientes que sern sometidos
a precauciones para evitar la transmisin (aerfora, por gotculas y por contacto).
Los nios sometidos a dicha forma de aislamiento no pueden salir de su cuarto para
usar reas comunes, como cuartos de juego, salones de clase o reas de espera. Las
directrices para las precauciones estndar indican que deben estar en cuartos solos los
nios que no pueden controlar sus eliminaciones corporales. Casi todos los nios de corta
edad no son continentes, y por ello tal recomendacin no es adecuada para el cuidado
sistemtico de nios no infectados.
Se recomienda de manera especfica seguir directrices de aislamiento que ha
planteado el CDC para atender nios hospitalizados; es importante no extrapolarlas
a escuelas, centros de asistencia extrahogareos y otros sitios en que se congregan y
comparten espacios los nios sanos.
Salud ocupacional
En la atencin de nios es importante evitar la transmisin de agentes infecciosos
entre los menores y el personal asistencial. Las mujeres del personal que estn
embarazadas y que cumplen con las precauciones recomendadas no deben estar
expuestas a un mayor riesgo de infecciones que pudieran tener efectos adversos en el
feto (como parvovirus B19, virus citomeglico, rubola y varicela). En el caso de
miembros del personal inmunodeficientes y que estn expuestos a un mayor peligro
de infecciones graves (como M. tuberculosis, virus de sarampin, herpes simple y
varicela-zoster), es necesario buscar consejo y orientacin del profesional en asistencia.
Contagiarse de infecciones de los adultos tiene consecuencias notables para los
nios. Los menores muy a menudo no tienen inmunidad contra muchos virus y
bacterias comunes y por ello constituyen una poblacin altamente susceptible. Las
enfermedades benignas o leves en adultos, como las gastroenteritis vricas (infecciones
por virus en vas respiratorias altas, como el virus sincitial respiratorio), la tos ferina, el
herpes simple o la tuberculosis, pueden ocasionar cuadros letales en lactantes y nios.
Los individuos expuestos a mayor riesgo son los prematuros, los nios con cardiopatas
o neumopatas crnicas y los pacientes inmunodeficientes.
La transmisin de agentes infecciosos dentro de los nosocomios se facilita por el
contacto cercano e inevitable entre los pacientes y el personal asistencial. Adems, los
nios no siempre cumplen las prcticas de higiene.
Los hospitales deben haber establecido normas y servicios para su personal, para as
frenar los peligros de infeccin entre los nios y dicho personal, y viceversa. Asume
importancia particular asegurar que el personal est protegido contra sarampin,
rubola, parotiditis, hepatitis B, varicela, influenza, poliomielitis, tos ferina, ttanos y
difteria, por el establecimiento de normas adecuadas de seleccin y de vacunaciones.
168 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
*En el caso de infecciones que no son evitables con vacunas, habr que orientar
al personal sobre las exposiciones y la posible necesidad de ausentarse si estn expuestos a
un portador de un patgeno especfico (o enfermos), no importa que la exposicin
ocurra en el hogar, la comunidad o dentro del centro hospitalario o asistencial.
Los datos de epidemiologa de la localidad sern los que rijan la frecuencia y la
necesidad de deteccin sistemtica de bacilos tuberculosos y la tuberculosis en el
personal asistencial. Es importante valorar a personas con infecciones corrientes como
gastroenteritis, dermatitis, lesiones de herpes simple en piel al descubierto o infecciones
de vas respiratorias altas para valorar el riesgo resultante de transmisin a pacientes u
otro personal asistencial.
El personal asistencial, incluidas las embarazadas, debe recibir enseanza sobre
patgenos a los cuales estn expuestos (o no) con mayor riesgo, en caso de cumplir las
precauciones estndar.
La enseanza del personal mencionado asume importancia prioritaria en la
erradicacin de infecciones. Los profesionales asistenciales en pediatra deben conocer
los mecanismos de transmisin de agentes infecciosos, las tcnicas apropiadas de higiene
manual y los posibles riesgos graves que imponen a los nios algunas infecciones leves
de adultos. Por medio de sesiones frecuentes se reforzar el cumplimiento de tcnicas
seguras y tambin la importancia de normas de erradicacin de infecciones. OSHA
seala en forma obligatoria la adopcin de normas y mtodos escritos en cuanto a
lesiones por pinchazos de aguja o instrumentos cortantes. Tambin los empleados
deben recibir enseanza sobre normas de hospital. Se cuenta con recomendaciones
para la profilaxia despus de lesiones (vanse Humana, infeccin por virus de
inmunodeficiencia [VIH], y cuadro 3-36).

Visitas de hermanos
Es importante alentar la visita de hermanos y otros parientes a centros obsttricos,
salas de posparto, pabellones peditricos y unidades de cuidado intensivo. Las medidas
intensivas en neonatos, cada vez ms complejas, hacen que los neonatos enfermos
permanezcan cada vez mayor tiempo en los hospitales y asumen importancia la visita de
los familiares. Si se cumplen las directrices, no aumentar la frecuencia de infecciones
ulteriores en los pequeos enfermos o en los sanos cuando reciben la visita de hermanos
y otros parientes.
Las directrices para las visitas de hermanos y familiares deben establecerse para
llevar al mximo las oportunidades de visitar a los pequeos y reducir al mnimo los
riesgos de propagacin de patgenos que los visitantes jvenes lleven al hospital. A
veces es necesario que enfermeras, pediatras, obstetras y el personal de infectologa
locales modifiquen tales pautas para abordar problemas especficos dentro del hospital.
Las pautas bsicas para las visitas de hermanos o parientes a los nios son:
169 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommended adult immunization schedule-United States,
2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:904-908.

American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.

American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and
adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics. En prensa.
En el caso de todos los lactantes y nios hospitalizados habr que alentar las visitas
de sus hermanos y parientes.
Antes de la visita, un profesional asistencial experto entrevistar a los progenitores
fuera de la unidad para valorar el estado que tiene cada hermano o hermana
visitantes. No se permitir la visita de nios con fiebres o sntomas de alguna
enfermedad aguda como infecciones de vas respiratorias altas, gastroenteritis o
dermatitis. Tampoco se permitir que entren los hermanos que en fecha reciente
estuvieron expuestos a una persona con una enfermedad transmisible diagnosticada
y que son susceptibles. Las entrevistas deben registrarse por escrito en el expediente
clnico y habr que anotar el permiso para la visita de cada hermano o pariente.
Se supone que estn ya inmunes los hermanos asintomticos recientemente
expuestos a la varicela pero que haban sido vacunados previamente.
El visitante debe estar solo con su hermano o hermana.
Los nios deben lavarse lo mejor posible las manos antes del contacto con
cualquier paciente.
En el tiempo que dure la visita, los padres o un adulto responsable supervisarn
la actividad de los hermanos visitantes y slo se podr estar en la estancia privada
de la madre o el paciente o en otras zonas asignadas.
Deben establecerse pautas para las visitas de otros parientes y amigos cercanos. No se
permitir la entrada a ninguna persona con fiebre o enfermedades contagiosas. El
personal mdico y de enfermera debe vigilar la posibilidad de que los padres y otros
adultos visitantes tengan enfermedades transmisibles (p. ej., un pariente con tos que
pudiera tener tuberculosis; el progenitor con un resfriado que visita a un nio fuertemente
inmunodeficiente).
Visitas de mascotas
Las visitas de ese tipo dentro de hospitales se pueden dividir en dos categoras: visitas
de una mascota personal del nio y visita de la mascota como parte de los programas
teraputicos en pediatra. Es importante definir las pautas para la vista de mascotas y
as llevar al mnimo los peligros de transmisin de patgenos de ellas a los humanos,
o de alguna lesin que ellas inflijan. El entorno hospitalario y el nivel de precauciones
contra zoonosis sern los elementos que influyan en la imposicin de normas de
visita de los animales. Las normas hospitalarias deben ser elaboradas en consulta con
pediatras, infectlogos, personal de enfermera, el epidemilogo del hospital y
veterinarios. Entre los principios bsicos para las normas de visita de mascotas a
hospitales estn:
Deben excluirse del hospital mascotas personales, excepto gatos y perros. No se
podrn llevar al nosocomio reptiles (iguanas, tortugas, serpientes), anfibios, pjaros,
primates, hurones o roedores.
Las mascotas deben tener un certificado de vacunacin expedido por un veterinario
con permiso de ejercicio profesional y verificacin de que la mascota no tiene
enfermedades contagiosas.
La mascota debe haber sido baada y arreglada para la visita.
En la unidad de cuidados intensivos no son apropiadas las visitas de mascotas.
El personal hospitalario apropiado debe aprobar la visita de la mascota (p. ej., el
director del programa teraputico en pediatra), y debe observar el temperamento
y el estado general de la mascota en el momento de la visita. El animal no debe
170 CONTROL INFECTOLGICO DE NIOS HOSPITALIZADOS
tener infecciones cutneas bacterianas manifiestas, infecciones causadas por
dermatofitos superficiales ni ectoparsitos (pulgas y garrapatas).
La visita de las mascotas se concentrar en zonas designadas. El contacto debe
limitarse a caricias y sostener al animal con las manos si as conviene. Todas las
formas de contacto sern supervisadas en la visita por parte del personal hospitalario
adecuado. Los supervisores deben conocer a fondo las normas hospitalarias para
tratar mordeduras de animales y limpiar orina, heces o vmito de ellos.
Los nios que entran en contacto con mascotas deben haber recibido la aprobacin
de un representante del mdico o el propio mdico antes de estar en presencia
del animal. Hay que pensar antes de aprobar el contacto en la alergia corroborada
a perros y gatos. En el caso de pacientes inmunodeficientes o que reciben
inmunosupresores, los peligros de exposicin a la microflora de mascotas pueden
ser mayores que los beneficios del contacto. Es importante aprobar a nivel
individual el contacto de los nios con sus mascotas.
Se tendr enorme cuidado de proteger los sitios en que estn los catteres a
permanencia; estos contarn con apsitos que aporten una barrera eficaz al
contacto con el animal, que incluya lamidas. Hay que pensar a nivel individual
todo lo referente a contaminacin de otras zonas corporales.
Los nios deben seguir tcnicas adecuadas de higiene manual despus de contacto
con las mascotas.
La norma hacia mascotas no es vlida para animales lazarillos entrenados por
profesionales como los perros que guan ciegos. Ellos no son mascotas, y su uso y
presencia en el hospital debe seguir normas separadas.
CONTROL INFECTOLGICO EN EL CONSULTORIO
El control de infecciones es parte integral de la prctica peditrica fuera de los hospitales y dentro
de ellos. Todo el personal asistencial debe conocer los mecanismos y vas de transmisin y tcnicas
utilizadas para evitar el contagio de agentes infecciosos. Es importante que las normas de control
y prevencin de infecciones estn escritas, se disponga de ellas fcilmente y se cumplan en la
prctica. Las precauciones estndar, como se sealaron para el nio hospitalizado (vase antes en
esta seccin Control infectolgico de nios hospitalizados), con las modificaciones de la
American Academy of Pediatrics,* son adecuadas para casi todos los encuentros con los pacientes.
Los principios bsicos de erradicacin de infecciones fuera de los hospitales son los siguientes:
Todo el personal asistencial se someter a medidas de higiene de manos antes
de contacto con el paciente y despus de realizado. Es necesario ensear a padres
e hijos la importancia de la higiene manual.
Al atender a todos los pacientes se seguirn precauciones estndar.
Hay que llevar al mnimo el contacto entre nios contagiosos y nios no infectados.
Habr que establecer normas para nios con la sospecha de infecciones como
171 CONTROL INFECTOLGICO EN EL CONSULTORIO
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Practice and
Ambulatory Medicine, Infection control in physicians offices. Pediatrics.2000;105:1361-1369.
Center for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
tener infecciones cutneas bacterianas manifiestas, infecciones causadas por
dermatofitos superficiales ni ectoparsitos (pulgas y garrapatas).
La visita de las mascotas se concentrar en zonas designadas. El contacto debe
limitarse a caricias y sostener al animal con las manos si as conviene. Todas las
formas de contacto sern supervisadas en la visita por parte del personal hospitalario
adecuado. Los supervisores deben conocer a fondo las normas hospitalarias para
tratar mordeduras de animales y limpiar orina, heces o vmito de ellos.
Los nios que entran en contacto con mascotas deben haber recibido la aprobacin
de un representante del mdico o el propio mdico antes de estar en presencia
del animal. Hay que pensar antes de aprobar el contacto en la alergia corroborada
a perros y gatos. En el caso de pacientes inmunodeficientes o que reciben
inmunosupresores, los peligros de exposicin a la microflora de mascotas pueden
ser mayores que los beneficios del contacto. Es importante aprobar a nivel
individual el contacto de los nios con sus mascotas.
Se tendr enorme cuidado de proteger los sitios en que estn los catteres a
permanencia; estos contarn con apsitos que aporten una barrera eficaz al
contacto con el animal, que incluya lamidas. Hay que pensar a nivel individual
todo lo referente a contaminacin de otras zonas corporales.
Los nios deben seguir tcnicas adecuadas de higiene manual despus de contacto
con las mascotas.
La norma hacia mascotas no es vlida para animales lazarillos entrenados por
profesionales como los perros que guan ciegos. Ellos no son mascotas, y su uso y
presencia en el hospital debe seguir normas separadas.
CONTROL INFECTOLGICO EN EL CONSULTORIO
El control de infecciones es parte integral de la prctica peditrica fuera de los hospitales y dentro
de ellos. Todo el personal asistencial debe conocer los mecanismos y vas de transmisin y tcnicas
utilizadas para evitar el contagio de agentes infecciosos. Es importante que las normas de control
y prevencin de infecciones estn escritas, se disponga de ellas fcilmente y se cumplan en la
prctica. Las precauciones estndar, como se sealaron para el nio hospitalizado (vase antes en
esta seccin Control infectolgico de nios hospitalizados), con las modificaciones de la
American Academy of Pediatrics,* son adecuadas para casi todos los encuentros con los pacientes.
Los principios bsicos de erradicacin de infecciones fuera de los hospitales son los siguientes:
Todo el personal asistencial se someter a medidas de higiene de manos antes
de contacto con el paciente y despus de realizado. Es necesario ensear a padres
e hijos la importancia de la higiene manual.
Al atender a todos los pacientes se seguirn precauciones estndar.
Hay que llevar al mnimo el contacto entre nios contagiosos y nios no infectados.
Habr que establecer normas para nios con la sospecha de infecciones como
171 CONTROL INFECTOLGICO EN EL CONSULTORIO
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Practice and
Ambulatory Medicine, Infection control in physicians offices. Pediatrics.2000;105:1361-1369.
Center for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45.
varicela o sarampin. Sistemticamente se har la seleccin e identificacin
inmediata de nios inmunodeficientes.
Se prefiere el alcohol para la preparacin de la piel antes de aplicar una vacuna o
para la puncin venosa corriente. Para la preparacin cutnea antes de incisin,
colocacin de suturas u obtencin de sangre para cultivos, se necesitan sustancias
como la polividona (yodopolivinilpirrolidona al 10%), alcohol al 70%, tinturas
alcohlicas de yodo o clorhexidina al 2 por ciento.
Los mdicos deben conocer en detalle la tcnica sptica, en particular la que se
sigue en la colocacin o manipulacin de catteres intravasculares.*
Es necesario manejar con enorme cuidado las agujas y objetos punzocortantes.
Es necesario contar junto a los espacios usados para las inyecciones o punciones
venosas, con unidades de desechos de aguja que sean impermeables y resistan
cualquier pinchazo. Los retenedores no deben estar demasiado llenos y se les
conservar lejos del alcance de los nios. Habr que establecer normas para la
eliminacin, incineracin o esterilizacin del contenido.
Es importante colocar en sitios visibles las medidas para tratar lesiones como el
pinchazo de aguja.
Habr que cumplir las pautas corrientes de descontaminacin, desinfeccin y esterilizacin.
Es esencial el uso apropiado de antimicrobianos para limitar la aparicin y
proliferacin de frmacos polirresistentes (vase Uso apropiado de
antimicrobianos, seccin 4).
Los consultorios y clnicas extrahospitalarios deben contar con normas y mtodos
para la comunicacin con autoridades locales y estatales de salud en cuanto a
enfermedades notificables y sospechas de brotes.
Hay que poner en prctica, exigir y valorar en forma regular programas de enseanza
constante que incluyan los aspectos apropiados de la erradicacin de infecciones.
Los mdicos deben conocer las normas de las organizaciones gubernamentales como la
Occupational Safety and Health Administration en Estados Unidos (OSHA).
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
EN ADOLESCENTES Y NIOS
Los mdicos y otros profesionales asistenciales desempean una funcin importantsima en
la prevencin y el tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual ([sexually
transmitted diseases, STD] o venreas) en la poblacin de nios. Este tipo de enfermedades
constituye un grave problema en adolescentes y se ha calculado que en Estados Unidos
25% de ellos habrn padecido un trastorno de ese tipo antes de su graduacin en la escuela
preparatoria. En el caso de lactantes y nios, detectar una enfermedad STD constituye una
172 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
* Garland JS, Hendrickson K, Maki DG. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of intravascular device-
related infection. Pediatrics. 2002;110:1009-1013.
American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.
varicela o sarampin. Sistemticamente se har la seleccin e identificacin
inmediata de nios inmunodeficientes.
Se prefiere el alcohol para la preparacin de la piel antes de aplicar una vacuna o
para la puncin venosa corriente. Para la preparacin cutnea antes de incisin,
colocacin de suturas u obtencin de sangre para cultivos, se necesitan sustancias
como la polividona (yodopolivinilpirrolidona al 10%), alcohol al 70%, tinturas
alcohlicas de yodo o clorhexidina al 2 por ciento.
Los mdicos deben conocer en detalle la tcnica sptica, en particular la que se
sigue en la colocacin o manipulacin de catteres intravasculares.*
Es necesario manejar con enorme cuidado las agujas y objetos punzocortantes.
Es necesario contar junto a los espacios usados para las inyecciones o punciones
venosas, con unidades de desechos de aguja que sean impermeables y resistan
cualquier pinchazo. Los retenedores no deben estar demasiado llenos y se les
conservar lejos del alcance de los nios. Habr que establecer normas para la
eliminacin, incineracin o esterilizacin del contenido.
Es importante colocar en sitios visibles las medidas para tratar lesiones como el
pinchazo de aguja.
Habr que cumplir las pautas corrientes de descontaminacin, desinfeccin y esterilizacin.
Es esencial el uso apropiado de antimicrobianos para limitar la aparicin y
proliferacin de frmacos polirresistentes (vase Uso apropiado de
antimicrobianos, seccin 4).
Los consultorios y clnicas extrahospitalarios deben contar con normas y mtodos
para la comunicacin con autoridades locales y estatales de salud en cuanto a
enfermedades notificables y sospechas de brotes.
Hay que poner en prctica, exigir y valorar en forma regular programas de enseanza
constante que incluyan los aspectos apropiados de la erradicacin de infecciones.
Los mdicos deben conocer las normas de las organizaciones gubernamentales como la
Occupational Safety and Health Administration en Estados Unidos (OSHA).
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
EN ADOLESCENTES Y NIOS
Los mdicos y otros profesionales asistenciales desempean una funcin importantsima en
la prevencin y el tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual ([sexually
transmitted diseases, STD] o venreas) en la poblacin de nios. Este tipo de enfermedades
constituye un grave problema en adolescentes y se ha calculado que en Estados Unidos
25% de ellos habrn padecido un trastorno de ese tipo antes de su graduacin en la escuela
preparatoria. En el caso de lactantes y nios, detectar una enfermedad STD constituye una
172 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
* Garland JS, Hendrickson K, Maki DG. The 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee Centers for Disease Control and Prevention guideline for prevention of intravascular device-
related infection. Pediatrics. 2002;110:1009-1013.
American Academy of Pediatrics. OSHA: Materials to Assist the Pediatric Office in Implementing the
Bloodborne Pathogen, Hazard Communication, and Other OSHA Standards. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 1994.
seal importante que orienta hacia un posible abuso sexual. Este tipo de abuso en los nios
ha estado presente durante muchas generaciones, pero slo en fecha reciente se ha aceptado
su prevalencia y los posibles efectos psicolgicos devastadores que impone. Siempre que se
sospecha abuso sexual, habr que sealarlo a servicio social y organismos de cumplimiento
de la ley para asegurar la proteccin del menor y la orientacin adecuada.
Enfermedades de transmisin sexual en adolescentes
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
En los ltimos 10 aos ha disminuido la incidencia de todas las STD notificadas en
Estados Unidos, pero los adolescentes y los adultos jvenes siguen mostrando cifras
altas de ellas, ms que cualquier otro grupo de edad. Los adolescentes estn en peligro
particular y mayor de padecerlas porque a menudo tienen relaciones sexuales sin
proteccin, biolgicamente son ms susceptibles a las infecciones y sus parejas amatorias
duran poco tiempo, adems de que se enfrentan a mltiples obstculos en el uso de
servicios asistenciales. En Estados Unidos en el ao 2000, las cifras de notificacin
de casos de gonorrea fueron de 61 casos por 100 000 entre 40 y 44 aos de vida, 307
por 100 000 entre los 25 y 29 aos, 623 por 100 000 entre 20 y 24 aos y 516 por
100 000 para las personas entre 15 y 19 aos de edad. La mxima incidencia especfica
por edad en lo que toca al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en 2000
fue de 34 por 100 000, en adultos de 25 a 39 aos que posiblemente se contagiaron
del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) unos 10 aos antes (ms bien durante
su adolescencia). En el ao 2000, los sealamientos basados en datos de vigilancia de
SIDA han indicado un decremento sustancial del nmero de casos de SIDA perinatal,
lo cual refleja una tendencia cada vez menor a la transmisin de dicho virus en la fase
mencionada. En el ao 2000 en Estados Unidos los ndices de clamidiasis fueron de
1 373 casos por 100 000 personas de 15 a 19 aos y 521 por 100 000 personas de 25 a
29 aos. Los datos en cuestin no reflejan en su verdadera magnitud la incidencia de
STD entre adolescentes con experiencia sexual porque todos los miembros de este
grupo, incluidos el 33% de todos los estudiantes estadounidenses de dcimo, undcimo
y duodcimo grados que nunca tuvieron relaciones sexuales, fueron incluidos en los
denominadores usados para calcular las cifras de STD especficas por edad.
TRATAMIENTO
Los pediatras deben identificar enfermedades de transmisin sexual y el riesgo de ellas
al interrogar a todos los adolescentes y al pedirles que sealen si han tenido relaciones
sexuales o son sexualmente activos. Los adolescentes expuestos a un mayor peligro
de mostrar las enfermedades en cuestin se incluyen en el cuadro 2-10. Los mdicos
pueden preparar a los progenitores y sus pacientes para esta cuestin delicada si
informan a los primeros sobre las normas de confidencialidad y aseguran que la revisin
anual de todos los adolescentes incluye una entrevista privada. En las publicaciones
Guidelines for Health Supervision III* de la American Academy of Pediatrics y Guidelines
173 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
* American Academy of Pediatrics, Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Guidelines
for Health Supervision III. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997 (updated 2002).
for Adolescent Preventive Services* de la American Medical Association se incluyen
recomendaciones ms detalladas de medidas preventivas para los adolescentes. En
Estados Unidos los 50 estados permiten a los menores expresar su consentimiento
para el diagnstico confidencial y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual.
A pesar de la prevalencia de este tipo de enfermedades en ellos, los profesionales a
menudo no preguntan lo referente a comportamiento sexual, no valoran los riesgos
de STD ni orientan sobre la disminucin de los peligros.
En toda adolescente que ha tenido actividad sexual, se har cada ao un frotis de
Papanicolaou en busca de displasia cervical resultado de una infeccin por virus de
papiloma humano. Adems, muchos expertos recomiendan que toda adolescente
sexualmente activa debe ser sometida a estudios en busca de gonorrea y clamidia, cada
seis meses y recibir cada ao orientacin sobre VIH y elementos para detectar sfilis.
Todos los adolescentes deben recibir la vacuna contra el virus de hepatitis B, si no han
sido vacunados en etapas anteriores de la niez (vase Calendario recomendado de
vacunaciones de nios y adolescentes, fig. 1-1).
En lo que toca a las recomendaciones teraputicas contra enfermedades de
transmisin sexual especficas conviene consultar los resmenes de la seccin 3 y el
cuadro 4-3 que son especficos de ellas, Directrices para el tratamiento de enfermedades
de transmisin sexual en nios y adolescentes segn sndromes, seccin 4. Es importante
solicitar a todo paciente de gonorrea, infeccin por Chlamydia trachomatis y tricomoniasis,
no tener actividad sexual durante una semana y hasta que su compaero sexual haya
recibido tratamiento apropiado contra tales infecciones. Ya no se recomienda volver a
174 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
* Elster AB, Kuznets NJ, eds. AMA Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS) Recommendations and
Rationale. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1994.
Cuadro 2-10. Se considera que los adolescentes con antecedentes que
incluyen una o ms de las situaciones siguientes estn expuestos a mayor
peligro de contraer alguna enfermedad de transmisin sexual (STD)
1
Contacto sexual con persona con STD identificadas o antecedentes de haberlas tenido
Signos o sntomas de STD
Mltiples compaeros sexuales
Vida en las calles (como jovencitos sin hogar)
Coito con un nuevo compaero en los ltimos dos meses
Ms de dos compaeros sexuales en los 12 meses previos
Persona que no usa mtodos anticonceptivos ni de barrera
Usuario de drogas inyectables
Varn homosexual activo
Sexo como forma de supervivencia (tener contacto a cambio de dinero, drogas, refugio o
alimento)
Tiempo dentro de instituciones de deteccin
Haber sido paciente atendido en una clnica de STD
1
Modificado de Health Canada. Canadian STD Guidelines: 1998 Edition. Ottawa, Ontario: Population
and Public Health Branch, Health Canada; 1998. Disponible en:
www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/publicat/std98/index.html.
practicar estudios para detectar ineficacia teraputica (pruebas de cura) en pacientes que
reciben regmenes teraputicos recomendados contra infecciones por Neisseria gonorrhoeae
o C. trachomatis, salvo que haya dudas de que se cumpli el tratamiento o persistan
los sntomas. Si se utiliza un rgimen con mltiples dosis es posible que el paciente
no cumpla con las rdenes teraputicas. Los nuevos estudios para detectar infeccin por
clamidias en un lapso menor de tres semanas despus del tratamiento pueden arrojar
resultados positivos falsos como consecuencia de la presencia de microorganismos
residuales no viables. Algunos expertos recomiendan repetir las pruebas en los adolescentes
cuatro a seis semanas despus del tratamiento contra STD por la gran posibilidad de
reinfeccin en dicho grupo de edad, en comparacin con los adultos, a travs de un
compaero sexual corriente que no fue tratado o de un nuevo compaero sexual.
PREVENCIN
Los pediatras pueden contribuir a la prevencin primaria de las STD al alentar a los
adolescentes a diferir el mayor tiempo posible el comienzo de su vida sexual, y en ellas, a
estar preparadas a utilizar mtodos anticonceptivos de barrera desde la primera experiencia
en tales actividades. Los pediatras deben instar a las adolescentes que han tenido ya
relaciones sexuales, a practicar abstinencia secundaria (celibato), reducir al mnimo el
nmero de compaeros sexuales en toda su vida, utilizar mtodos anticonceptivos de
barrera en forma constante y precisa y tener conciencia del fuerte vnculo entre el
consumo de alcohol o drogas y el hecho de no utilizar anticonceptivos de barrera. En los
cuadros 2-11 y 2-12 se revisa el uso adecuado de los condones para varn y mujer.
Diagnstico y tratamiento de STD en nios*
Ante las consecuencias sociales y legales que tiene el diagnstico de enfermedades
de transmisin sexual en nios, es importante diagnosticarla por medio de pruebas de
gran especificidad, porque la baja prevalencia de ellas en los menores incrementa la
probabilidad de que las pruebas de deteccin rpida de tales enfermedades ocasionen
resultados falsamente positivos. Por tal motivo, habr que recurrir a estudios que
permitan la identificacin del microorganismo y tengan la mxima especificidad.
Ante las consecuencias graves que tiene el diagnstico de una STD en un nio, es
importante no emprender la administracin de antimicrobianos en nios en quienes
se sospecha STD hasta que se sepa el resultado definitivo de los mtodos diagnsticos.
Es importante obtener de la vagina de nias o jovencitas, de la uretra de nios y
jovencitos y del rea rectal, muestras para cultivos en busca de N. gonorrhoeae y C.
trachomatis, y tambin de las reas farngeas para identificar N. gonorrhoeae. En nias
prepberes no se recomienda obtener muestras endocervicales. Habr que obtener
muestras vaginales para cultivos, as como frotis hmedos, en busca de Trichomonas
vaginalis y vaginosis bacteriana y muestras de suero para buscar treponema de sfilis,
VIH y antgeno de superficie de hepatitis B. Para el diagnstico detallado y las
recomendaciones de tratamiento para STD especficas, vase la seccin 3 y el cuadro
4-3, Directrices para el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual en nios y
adolescentes, segn los sndromes.
175 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
* Center for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-2002.
MMWR Recomm Rep. 2002:51(RR-6):1-80
Repercusiones sociales de la STD en nios
Los nios pueden contagiarse de las STD por transmisin vertical, por autoinoculacin
o por contacto sexual. Hay que pensar con todo detenimiento en cada uno de estos
mecanismos al valorar a un preadolescente con una enfermedad de transmisin sexual.
Ser mejor no emprender una valoracin basada en la sola sospecha de tal tipo de
enfermedad hasta que se haya confirmado su diagnstico. Entre los factores que se
considerarn al valorar la posibilidad de abuso sexual en un nio con STD estn si l
seala el antecedente de haber sido vctima sexual, caractersticas biolgicas de la STD
en cuestin y la edad del nio (vase cuadro 2-13).
La gonorrea anogenital en un nio prepber por lo comn denota abuso en casi
todos los casos. Tal enfermedad en los nios mencionados, ms all del periodo
neonatal, debe ser notificada siempre a las organizaciones de servicios de proteccin
infantil de la localidad para su investigacin.
El herpes simple tiene un periodo breve de incubacin, pero puede ser transmitido
por contacto sexual o no sexual con otra persona o por autoinoculacin. En un lactante
o en un nio que inicia la ambulacin y que usa paales, el herpes genital puede surgir
por cualquiera de los mecanismos mencionados. En un nio prepuberal cuyo control
de esfnteres es independiente, la aparicin nueva de herpes genital debe obligar a hacer
una investigacin cuidadosa que incluya la investigacin de servicios de proteccin
infantil por supuesto abuso sexual.
176 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
Cuadro 2-11. Recomendaciones para el uso apropiado de condones para
disminuir el peligro de contagio de enfermedades de transmisin sexual
1
Condones para varones
Utilizar un nuevo condn para cada contacto sexual (coito)
Manipular con cuidado el condn para no daarlo con uas, dientes u otros objetos
cortantes
Colocar el condn despus que est erecto el pene y antes de contacto genital
Asegurar que no queda aire atrapado en el extremo del condn
Asegurar que hay lubricacin adecuada durante el coito, quiz con el uso de lubricantes externos
Utilizar lubricantes hidrfilos (como la jalea K-Y,
2
Astroglide,
3
Aqua-Lube
4
y glicerina) con
condones de ltex. El ltex se debilita con los lubricantes oleosos (como vaselina, grasa,
vegetal, aceite mineral, aceites para masaje, lociones corporales y aceites comestibles)
Sostener firmemente el condn contra la base del pene durante la maniobra de retiro y
retirarlo cuando todava est erecto el pene para evitar su desprendimiento
Condones para mujer (como Reality
4
)
Es una capa de poliuretano lubricado con un anillo en cada extremo, y se inserta uno en la
vagina, sobre el cuello a manera de un diafragma y el otro fuera de la vagina para cubrir los
genitales externos
En el caso de que no se pueda utilizar adecuadamente el condn de varn, pensar en el uso
de un condn para mujer. Es posible que se necesiten instrucciones para su colocacin
1
De los Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted disease treatment guidelines
2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-80.
2
Personal Products Co, Skillman, NJ.
3
Biofilm, Vista, CA.
4
Mayer Laboratories Inc, Oakland, CA.
La tricomoniasis se transmite en el periodo perinatal o por contacto sexual. En el
lactante en fase perinatal la secrecin vaginal persiste algunas semanas; por tal razn
quiz no est justificada la investigacin social intensiva. Sin embargo, la identificacin
de tricomoniasis reciente en un lactante de mayor edad o nio deben ser el punto de
partida de una investigacin cuidadosa que incluya a los servicios de proteccin a
menores, por sospecha de abuso sexual.
177 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
Cuadro 2-12. Obstculos para uso del condn y formas de superarlos
1
Disminuye el placer sexual (sensibilidad) Se alentar al paciente a que los pruebe
Nota: suele ser sealado por aquellos que Colocar una gota de lubricante hidrfilo o
nunca han usado condn saliva en el interior del extremo del condn o
en el glande antes de colocarlo sobre l
Probar un condn ms fino de ltex, una
marca diferente o mayor lubricacin
Aminora la espontaneidad de la actividad sexual Alentar la incorporacin del condn durante
los juegos erticos previos
Recordar al paciente que la tranquilidad puede
intensificar el placer personal y mutuo
Es un dispositivo molesto, juvenil Recordar al paciente que es precisamente una
poco masculino actitud masculina protegerse a s mismo y a
los dems
Adaptacin inadecuada (muy pequeo o Se cuenta con condones de mayor y menor
muy grande, se desprende, incmodo) tamao
Obliga a la extraccin rpida del pene despus Reforzar la naturaleza protectora de la extraccin
de la eyaculacin rpida del miembro y sugerir su sustitucin
por otras actividades despus del coito
Temor de rotura con lo cual la actividad Con el coito duradero, se desgasta el lubricante
sexual puede ser menos vigorosa y comienza el frote del condn. Contar con
un lubricante hidrosoluble para aplicar una
vez ms
Actividad sexual no penetrante Se ha planteado el uso de los condones durante
la felacin; los condones no lubricados
pudieran ser los mejores para tal actividad,
por el sabor del lubricante
Se ha dicho que pueden usarse otras barreras
como un dique odontolgico o un condn
no lubricado, cortado hasta la zona media
para formar una barrera en algunas formas de
actividad sexual no penetrante (como
cunnilingus y sexo anolingual)
Alergia al ltex Se cuenta en el comercio con condones de
poliuretano para mujeres
Se puede usar un condn de piel natural junto
con otro de ltex para proteger al varn o a la
mujer del contacto con dicho material
1
Con autorizacin de Health Canada. Canadian STD Guidelines: 1998 Edition. Population and
Public Health Branch, Health Canada; 1998. Available at: www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/publicat/
std98/index.html.
Obstculo percibido Estrategias de intervencin
Las infecciones con periodos largos de incubacin (como la infeccin por el virus
de papiloma) y las que pueden ser asintomticas por tiempo largo despus de transmisin
vertical (sfilis, infeccin por VIH o por C. trachomatis) son ms problemticas. En tales
casos hay que pensar en la posibilidad de transmisin vertical, pero tambin est
justificada la valoracin de las circunstancias del paciente por parte de los servicios de
proteccin a menores, de la localidad.
A pesar de que es posible la transmisin sexual del virus de la hepatitis B, de la
vaginosis bacteriana, de la escabiosis y la pediculosis pubis, se sabe tambin de otros
mecanismos de transmisin. La identificacin de cualquiera de los trastornos mencionados
en un nio prepber no justifica la notificacin a los servicios de proteccin infantil,
salvo que el clnico detecte otros datos que sugieran abuso.
Abuso sexual y STD
CONSIDERACIONES GENERALES
El abuso sexual de menores ha sido definido como la explotacin de un nio, por contacto
fsico u otras interacciones, para la estimulacin sexual de un adulto o de un menor que
est en posicin de poder respecto del nio. Recibe el nombre de abuso, todo acto sexual
en que la vctima es un nio menor de 18 aos, por parte de un cuidador; por ley se exige
a los mdicos que notifiquen los casos de abuso a su organizacin estatal de servicios de
proteccin a menores. En Estados Unidos se conoce con el nombre de agresin a la
situacin en que un nio o un adolescente es vctima de agresin sexual por una persona
178 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
Cuadro 2-13. Repercusiones de las enfermedades de transmisin sexual
ms comunes (STD) en el diagnstico y notificacin de sospecha
o confirmacin de abuso sexual en lactantes y nios prepberes
1
Gonorrea
3
Valor diagnstico
4
Notificacin
Sfilis
3
Valor diagnstico Notificacin
Infeccin por virus de inmunodeficiencia Valor diagnstico Notificacin
humana
5
Infeccin por Chlamydia trachomatis
3
Valor diagnstico
4
Notificacin
Infeccin por Trichomonas vaginalis Fuerte sospecha Notificacin
Infeccin por Condylomata acuminata
3
Sospecha Notificacin
(verrugas anogenitales)
Herpes (genital) Sospecha Notificacin
6
Vaginosis bacteriana No concluyente Vigilancia mdica
1
Adaptado de American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for
the evaluation of sexual abuse of children: subject review [la versin corregida apareci en Pediatrics.
1999;103:1049]. Pediatrics. 1999;103:186-191.
2
Las notificaciones se harn a la institucin u organismo idneos en la comunidad que reciba las
notificaciones de sospecha de abuso sexual.
3
Si no hay posibilidad de adquisicin perinatal.
4
Slo el cultivo que use mtodos habituales de confirmacin; ser mejor no utilizar las sondas de DNA
como mtodo diagnstico.
5
Si no hay posibilidad de que se haya adquirido en fase perinatal o por transfusin.
6
Salvo que haya el antecedente claro de autoinoculacin.
STD confirmada Abuso sexual Accin a seguir
2
que no es su cuidador; si dicha agresin no consisti en una lesin por arma de fuego o
punzocortante, el paciente o sus progenitores decidirn si notificarn la agresin sexual a
alguna autoridad local de cumplimiento de la ley. En algunos casos, el abuso o la agresin
sexual entraan el contacto fsico que permite la transferencia de microorganismos de
transmisin sexual. En promedio 5% de nios a los que se abus sexualmente se contagian
de STD como resultado de haber sido las vctimas de tal agresin.
IDENTIFICACIN DE STD EN NIOS ASINTOMTICOS VCTIMAS
SEXUALES
Los factores que influyen en la posibilidad de que un nio sexualmente victimado
adquiera una STD incluyen la prevalencia regional de este tipo de enfermedades en la
poblacin de adultos, el nmero de agresores, el tipo y la frecuencia de contacto fsico
entre el agresor y el nio, la infectividad de diversos microorganismos, la susceptibilidad
del menor a la infeccin y si el pequeo ha recibido algn tratamiento intercurrente
como antimicrobianos. El lapso que media entre el contacto fsico del menor con su
agresor y la valoracin mdica influye en la posibilidad de que un nio expuesto
muestre signos o sntomas de una enfermedad de transmisin sexual.
Es importante tomar en forma individualizada la decisin de obtener muestras
de material de genitales o de otro tipo en un nio para hacer una valoracin en busca de
STD. Las situaciones siguientes entraan un alto riesgo de que haya STD y constituyen
una indicacin de gran peso para emprender estudios:
El nio tiene o ha tenido signos o sntomas de una STD o una infeccin de
transmisin sexual, incluso si no hay sospecha de abuso sexual.
Un hermano, otro nio o un adulto en el crculo familiar o en el entorno
inmediato del menor tiene una enfermedad de transmisin sexual.
Se sabe que el asaltante sospechoso tiene STD o gran probabilidad de tenerla (es
decir, tiene mltiples compaeros sexuales con antecedentes de STD).
El paciente o sus parientes solicita la prctica de pruebas.
La prevalencia de STD en la comunidad es grande.
Existen pruebas de penetracin o eyaculacin genital, bucal o anal.
Vase el cuadro 2-14, si se intenta emprender pruebas en busca de STD en un menor.
Casi todos los expertos recomiendan la prctica impostergable o unnime de
mtodos de deteccin de STD de pacientes pospberes, porque tienen una alta
prevalencia de infecciones asintomticas persistentes. Al realizar los mtodos de
deteccin sistemtica de STD deben orientarse a posibles sitios anatmicos de infeccin
(segn lo indiquen los datos de anamnesis o consideraciones epidemiolgicas) e
incluirn la valoracin en busca de infecciones por VIH si el paciente, sus parientes o
ambas partes consienten en que se hagan los mtodos de deteccin serolgica; la
valoracin en busca de vaginosis bacteriana en mujeres y tambin de tricomoniasis;
un frotis de Papanicolaou en mujeres, y mtodos para identificar N. gonorrhoeae, C.
trachomatis y sfilis. Para conservar la cadena de custodia en cuanto a informacin
que ms tarde se puede transformar en evidencia legal, hay que etiquetar con enorme
cuidado las muestras para anlisis de laboratorio, obtenidas de vctimas de ataque sexual
y tambin hay que cumplir con gran cuidado los mtodos hospitalarios estndar para la
transferencia de las muestras de un sitio a otro. Se utilizarn slo pruebas con alta
especificidad, y las obtendrn slo los profesionales asistenciales con experiencia en la
valoracin de nios vctimas de abuso y agresiones sexuales. La visita de vigilancia unas
179 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
dos semanas despus de la exposicin sexual ms reciente puede incluir una nueva
exploracin fsica y la obtencin de muestras complementarias. Quiz se necesite otra
visita de vigilancia 12 semanas despus de la exposicin sexual ms reciente para
obtener suero de convaleciente.
PROFILAXIA DESPUS DE ABUSO O AGRESIN SEXUALES
Casi ningn experto recomienda la profilaxia con antimicrobianos despus de abuso
de nios prepberes porque en ellos la incidencia de STD es baja, es pequeo el riesgo
de que se propague la enfermedad a la porcin superior de las vas genitales en una nia
prepber y por lo comn se puede asegurar que se har vigilancia. Si hay datos positivos
de la existencia de STD, puede emprenderse un tratamiento. Los factores que pueden
incrementar la posibilidad de infeccin o que constituyen indicacin para la profilaxia
son los mismos incluidos en deteccin sistemtica de STD en nios asintomticos
vctimas de abuso sexual (vanse prrafos anteriores).
Muchos expertos piensan que est justificada la profilaxia en mujeres pospberes
que solicitan atencin en trmino de 72 h de haber sufrido un ataque sexual por la alta
prevalencia de infecciones asintomticas preexistentes y el peligro notable de que exista
enfermedad inflamatoria plvica en dicho grupo de edad. Habr que practicar pruebas en
busca de STD importantes a todas las personas sometidas a medidas profilcticas (vase
el cuadro 2-14) antes de emprender el tratamiento. En mujeres posmenrquicas se
harn pruebas de embarazo antes de emprender tratamiento antimicrobiano o
180 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
Cuadro 2-14. Pruebas de deteccin de enfermedad de transmisin sexual
(STD) cuando se sospecha abuso sexual en un nio
1
Neisseria gonorrhoeae Cultivos
2
de material rectal, farngeo, uretral (varn),
vaginal o de ambos tipos
Chlamydia trachomatis Cultivos
2
de material rectal, uretral (varn) y vaginal
Sfilis Examen del lquido del chancro en campo oscuro, si se
cuenta con l; sangre para mtodos serolgicos en el
momento del abuso y 6, 12 y 24 semanas despus
Virus de la inmunodeficiencia Mtodos serolgicos del victimario (de ser posible);
humana mtodos serolgicos del nio en la fecha del abuso y 6, 12
y 24 semanas despus
Virus de hepatitis B Identificacin del antgeno de superficie de hepatitis B en
suero en el victimario o el anticuerpo contra dicho
antgeno en el nio
Virus de herpes simple Cultivo de la lesin
Vaginosis bacteriana Preparado hmedo, pH en estudio con hidrxido de
potasio de la secrecin vaginal, o tincin de Gram
Virus de papiloma humano Biopsia de la lesin
Trichomonas vaginalis Preparado hmedo y cultivo de la secrecin vaginal
Pediculus pubis Identificacin de huevecillos, ninfas y artrpodos a simple
vista o con una lupa
1
Vase el texto para conocer las indicaciones de emprender pruebas en busca de STD (Deteccin de
STD en nios asintomticos vctimas de abuso sexual).
2
No se recomienda obtener muestras de cuello uterino en nias prepberes.
Microorganismo/sndrome Muestras y pruebas
anticonceptivo de emergencia. Los regmenes para profilaxia se exponen en los cuadros
2-15 (nios) y 2-16 (adolescentes).
Ante la eficacia demostrada de la profilaxia para evitar la infeccin por VIH
despus de exposiciones perinatal y ocupacional, surge la duda de si dicha profilaxia es
til contra dicho virus en nios y adolescentes despus de agresin sexual (vanse
tambin Medidas de control en Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia
[VIH], seccin 3 y cuadro 3-36). No son suficientes los datos de la eficacia e inocuidad
de la profilaxia despus de exposicin, en nios y adultos. Es pequeo el peligro de
transmisin del virus VIH en una sola agresin sexual que incluya transferencia
de secreciones, sangre o ambos lquidos, pero no es de cero. Cabra pensar en las
medidas profilcticas en toda persona que solicita asistencia en trmino de 24 a 48 h
de la agresin, si sta incluy la transferencia de secreciones y en particular si el agresor
supuesto tiene una infeccin por VIH, se sospecha de ella o ha utilizado drogas
inyectables (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin
3). A continuacin se sealan las recomendaciones para la valoracin de nios en
trmino de 72 h de una agresin sexual:
181 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
Cuadro 2-15. Profilaxia despus de abuso sexual en preadolescentes
1
Para evitar gonorrea
2
1. Ceftriaxona, 125 mg IM en una sola dosis 1. Ceftriaxona, 125 mg IM en una sola dosis
Y ADEMS Y ADEMS
Para prevencin de infeccin por Chlamydia trachomatis
2A. Azitromicina, 20 mg/kg de peso 2A. Azitromicina, 1 g ingerido en una sola
(mximo 1 g) ingeridos en una sola dosis dosis
O O
2B. Eritromicina base o etilsuccinato, 2B. Doxiciclina, 100 mg dos veces al da
50 mg/kg de peso al da en 4 dosis durante 7 das
durante 10 a 14 das
Y ADEMS Y ADEMS
Para evitar infeccin de hepatitis B
3. Comenzar o completar la vacunacin 3. Comenzar o completar la vacunacin contra
contra el virus de hepatitis B si el pequeo el virus de hepatitis B si el pequeo no
no recibi la inmunizacin completa recibi la inmunizacin completa
Y ADEMS Y ADEMS
Para prevencin de tricomoniasis y vaginosis bacteriana
4. Hay que pensar en la adicin de medidas 4. Hay que pensar en la adicin de un agente
profilcticas contra tricomoniasis y vaginosis profilctico contra tricomoniasis y vaginosis
bacteriana (metronidazol, 15 mg/kg de peso al bacteriana (metronidazol, 2 g ingeridos en una
da ingeridas en tres fracciones durante sola dosis)
7 das)
IM, intramuscular.
1
Vase el texto para conocer aspectos de profilaxia contra el virus de inmunodeficiencia humana en nios
despus de abuso o agresin sexual.
2
En Estados Unidos no se fabrica ya la cefixima.
Peso menor de 45 kg Peso mayor de 45 kg
182 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN ADOLESCENTES Y NIOS
Cuadro 2-16. Profilaxia despus de abuso sexual de adolescentes
1
Se recomienda que la profilaxia antimicrobiana
2
incluya un rgimen emprico para
impedir la infeccin por Chlamydia trachomatis, gonorrea, tricomoniasis
y vaginosis bacteriana
Contra gonorrea
3
Ceftriaxona, 125 mg por va intramuscular en una sola dosis
O
Ciprofloxacina, 500 mg ingeridos en una sola dosis
U
Ofloxacina, 400 mg ingeridos en una sola dosis
O
Levofloxacina, 250 mg ingeridos en una sola dosis
Y ADEMS
Contra infeccin por Azitromicina, 1 g ingerido en una sola dosis
C. trachomatis O
Doxiciclina, 100 mg ingerido dos veces al da durante 7 das
Y ADEMS
Contra tricomoniasis Metronidazol, 2 g ingeridos en una sola dosis
y vaginosis bacteriana
Y ADEMS
Contra infeccin por virus Aplicacin de vacuna contra el virus de hepatitis B en el
de hepatitis B momento del examen inicial si el adolescente no est
totalmente inmunizado. Hay que aplicar dosis de vigilancia
1 a 2 y 4 a 6 meses despus de la primera dosis
Y ADEMS
Contra infeccin por virus Pensar en iniciar profilaxia contra VIH, segn las circunstancias
de inmunodeficiencia (vase el cuadro 3-36)
humana
2
Medidas anticonceptivas de emergencia
4
Pldora anticonceptiva ingerible que contiene 50 g de etinilestradiol: ingerir inicialmente dos
pldoras y seguir con otras dos 12 h despus.
O
Pldoras anticonceptivas ingeribles que contienen 30 g de etinilestradiol: ingerir cuatro
pldoras inicialmente y otras cuatro 12 h despus
Y ADEMS
Un antiemtico
1
Fuentes: Hampton HL. Care of the woman who has been raped [la correccin publicada aparece en
N Engl J Med. 1997;337:56]. N Engl J Med. 1995;332:234-237; y Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-
6):1-80.
2
Consultar el texto respecto de algunos aspectos de la profilaxia contra la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) despus de abuso o agresin sexual.
3
La cefixima no se fabrica en Estados Unidos. En caso de jvenes de 18 aos y mayores cabe recurrir a
una sola dosis de una fluoroquinolona en zonas en que es baja la prevalencia de Neisseria gonorrhoeae
resistente a dicho antibitico. Ante el problema de la resistencia ser mejor no usar fluoroquinolonas si el
contagio de la infeccin se produjo en Asia, islas del Pacfico (incluida Hawaii) y California.
4
Es importante que la prueba de embarazo sea negativa antes de emprender medidas anticonceptivas de
emergencia.
Revisar los datos epidemiolgicos locales en cuanto a la incidencia de VIH/SIDA y
valorar el riesgo de infeccin por el virus en el asaltante.
Evaluar las circunstancias del asalto que pudiera modificar el riesgo de transmisin
del virus de inmunodeficiencia humana.
Consultar con un pediatra especializado en el tratamiento de nios con VIH si se
considera la profilaxia despus del hecho delictivo.
Si al parecer el nio est expuesto al peligro y al contagio por VIH en la agresin,
se comentarn las medidas de profilaxia despus de la exposicin, con los
cuidadores y prestadores de servicios, incluso sus reacciones txicas y su eficacia
desconocida.
Si el personal que cuida al menor decide emprender profilaxia con antirretrovricos
habr que suministrar frmacos suficientes hasta que retorne la vctima tres a siete
das despus de la valoracin inicial y as se la revalorar y se conocer su tolerancia
a los medicamentos; las dosis no deben exceder de las usadas en adultos.
Habr que medir los anticuerpos contra VIH en la primera valoracin y seis, 12
y 24 semanas ms tarde.
HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES*
En Estados Unidos el nmero de arrestos de jvenes menores de 18 aos se ha estabilizado
en un nivel de 2.5 millones por ao, pero an as representa casi 5% de la poblacin
peditrica. Ms de 300 000 jvenes permanecen cada ao en instalaciones de detencin
mientras se ventilan sus audiencias legales, y en un da particular, son encarcelados 126 000
adolescentes en instalaciones de correccionales juveniles o crceles para adultos. Los
periodos de encarcelamiento de 90 das como mnimo, son comunes en 60% de los
internos juveniles y cabe esperar que 15% pasen un ao o ms en prisin. Una proporcin
excesiva de los jvenes encarcelados son varones y muy a menudo miembros de minoras
tnicas o raciales. Las jvenes constituyen el 15% de la poblacin juvenil encarcelada y en
ellas el embarazo suele agregar ms problemas a la prestacin de servicios mdicos en
correccionales.
Los delincuentes juveniles por lo comn no tienen acceso regular al sistema
preventivo de salud en su comunidad y muestran enormes deficiencias en este rengln en
aspectos como trastornos psicosociales, enfermedades crnicas, consumo de drogas ilcitas
y traumatismo fsico en comparacin con los adolescentes que no llegan ante este sistema
de justicia juvenil.* Existe mayor posibilidad de que un joven detenido haya contrado
enfermedades de transmisin sexual (sexually transmitted diseases, STD) en los comienzos
de su adolescencia, y el retraso o la parcialidad del tratamiento hace que estn expuestos a
un mayor peligro de sufrir complicaciones crnicas de clamidiasis, gonorrea, sfilis e
infecciones por virus de papiloma humano. La tuberculosis (TB) es ms comn en
jvenes en correccionales, y a pesar de que la poblacin regular de los detenidos sigue
mostrando una baja prevalencia de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), su modo de vida les impone riesgos particulares.

Sin embargo, son de inters

183 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of infection with hepatitis viruses in
correctional setting. MMWR Recom Rep. 2003;52(RR-1):1-33
American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Health care for children and adolescents in
the juvenile correctional care system. Pediatrics. 2001;107:799-803.
Revisar los datos epidemiolgicos locales en cuanto a la incidencia de VIH/SIDA y
valorar el riesgo de infeccin por el virus en el asaltante.
Evaluar las circunstancias del asalto que pudiera modificar el riesgo de transmisin
del virus de inmunodeficiencia humana.
Consultar con un pediatra especializado en el tratamiento de nios con VIH si se
considera la profilaxia despus del hecho delictivo.
Si al parecer el nio est expuesto al peligro y al contagio por VIH en la agresin,
se comentarn las medidas de profilaxia despus de la exposicin, con los
cuidadores y prestadores de servicios, incluso sus reacciones txicas y su eficacia
desconocida.
Si el personal que cuida al menor decide emprender profilaxia con antirretrovricos
habr que suministrar frmacos suficientes hasta que retorne la vctima tres a siete
das despus de la valoracin inicial y as se la revalorar y se conocer su tolerancia
a los medicamentos; las dosis no deben exceder de las usadas en adultos.
Habr que medir los anticuerpos contra VIH en la primera valoracin y seis, 12
y 24 semanas ms tarde.
HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES*
En Estados Unidos el nmero de arrestos de jvenes menores de 18 aos se ha estabilizado
en un nivel de 2.5 millones por ao, pero an as representa casi 5% de la poblacin
peditrica. Ms de 300 000 jvenes permanecen cada ao en instalaciones de detencin
mientras se ventilan sus audiencias legales, y en un da particular, son encarcelados 126 000
adolescentes en instalaciones de correccionales juveniles o crceles para adultos. Los
periodos de encarcelamiento de 90 das como mnimo, son comunes en 60% de los
internos juveniles y cabe esperar que 15% pasen un ao o ms en prisin. Una proporcin
excesiva de los jvenes encarcelados son varones y muy a menudo miembros de minoras
tnicas o raciales. Las jvenes constituyen el 15% de la poblacin juvenil encarcelada y en
ellas el embarazo suele agregar ms problemas a la prestacin de servicios mdicos en
correccionales.
Los delincuentes juveniles por lo comn no tienen acceso regular al sistema
preventivo de salud en su comunidad y muestran enormes deficiencias en este rengln en
aspectos como trastornos psicosociales, enfermedades crnicas, consumo de drogas ilcitas
y traumatismo fsico en comparacin con los adolescentes que no llegan ante este sistema
de justicia juvenil.* Existe mayor posibilidad de que un joven detenido haya contrado
enfermedades de transmisin sexual (sexually transmitted diseases, STD) en los comienzos
de su adolescencia, y el retraso o la parcialidad del tratamiento hace que estn expuestos a
un mayor peligro de sufrir complicaciones crnicas de clamidiasis, gonorrea, sfilis e
infecciones por virus de papiloma humano. La tuberculosis (TB) es ms comn en
jvenes en correccionales, y a pesar de que la poblacin regular de los detenidos sigue
mostrando una baja prevalencia de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH), su modo de vida les impone riesgos particulares.

Sin embargo, son de inters

183 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of infection with hepatitis viruses in
correctional setting. MMWR Recom Rep. 2003;52(RR-1):1-33
American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Health care for children and adolescents in
the juvenile correctional care system. Pediatrics. 2001;107:799-803.
particular las hepatitis A, B y C por la mayor frecuencia de consumo de alcohol y drogas
inyectables y una mayor cifra de sexo sin proteccin con mltiples compaeros en etapa
ms temprana de la vida. En los ltimos aos en el pas mencionado hubo un incremento
de 133% en los delitos de jvenes que incluan violaciones por abuso de drogas, y el
antecedente de la inyeccin de tales estupefacientes ha sido uno de los factores decisivos
para explicar la mayor incidencia de hepatitis C en delincuentes juveniles. La hepatitis
puede ser un cuadro que coexista con otras enfermedades como tuberculosis e infeccin
por VIH, y los jvenes infectados pueden hacer que corra peligro la salud de sus comunidades
una vez liberados.
En los rastreos epidemiolgicos se ha sabido que 15% de todas las infecciones
crnicas por hepatitis B y ms de 30% de los casos de hepatitis C que asolan a Estados
Unidos provinieron de personas liberadas de instituciones correccionales. Los
comportamientos de alto riesgo hacen que los adolescentes predispuestos a ser
encarcelados sean particularmente vulnerables a las tres variedades de hepatitis, A, B
y C, antes de su primer encarcelamiento. Una vez encarcelados, se adquieren menos
de 3% de nuevas infecciones por virus de hepatitis de todos los tipos. Casi todos los
transgresores juveniles al final son reintegrados a su comunidad, y sin intervencin
reanudan su modo de vida de alto riesgo. Las altas cifras de recidiva hacen que muchos
de estos jvenes terminen por ser adultos en prisin en los cuales las cifras de hepatitis
B y C pueden ser significativamente mayores que las observadas en las correccionales
para jvenes. Un encuentro del joven trasgresor con el sistema de justicia brinda la
oportunidad de iniciar una valoracin en busca de hepatitis, prevencin de la infeccin
y estrategias de modificacin conductual que, si logran su cometido, probablemente
mejorarn los pronsticos y resultados de un grupo de adolescentes expuestos al riesgo
altsimo de mostrar las complicaciones de una hepatopata crnica.
Hepatitis A
La infeccin por hepatitis A es frecuente en Estados Unidos, y en muchas regiones los
niveles y la persistencia de la transmisin podran calificarse de endmicos (vase
Hepatitis A, seccin 3). Las correccionales en Estados Unidos rara vez notifican casos
de dicha forma de hepatitis y no se cuenta con datos de prevalencia a nivel nacional de las
poblaciones en crceles. Los estados de la unin norteamericana que han evaluado la
prevalencia en jvenes menores de 20 aos encarcelados muestran una distribucin tnica
similar en cuanto al predominio en los encarcelados indios americanos/nativos de Alaska
y personas de extraccin latina o hispnica, como se refleja en las poblaciones en peligro
en su conjunto. Algunas estimaciones sugieren una seroprevalencia global de hepatitis
entre 22 y 39% en los prisioneros adultos, con una prevalencia de 43% en prisioneros de
40 a 49 aos de vida. Los factores de riesgo de hepatitis A en adolescentes que pudieran
contribuir a los brotes incluyen uso de drogas subrepticias inyectables y no inyectables,
mltiples compaeros sexuales y participacin en actividad homosexual por largo tiempo.
La infeccin concomitante por virus de hepatitis A agrava las complicaciones hepticas en
sujetos con una hepatopata crnica causada por las infecciones por virus de hepatitis B o C,
punto importante en los jvenes encarcelados que muestran cifras mayores de hepatitis C en
comparacin con adolescentes que no tienen contacto alguno con el sistema judicial. Los
internos que residen o estn detenidos en instituciones en estados y regiones de Estados
Unidos con una alta cifra endmica de hepatitis A (vase Hepatitis A, seccin 3) estn
particularmente en peligro de tener las dos formas de hepatitis simultneamente.
184 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
Recomendaciones para el control de las infecciones por el virus de hepatitis
en jvenes encarcelados. No se recomienda la deteccin sistemtica de marcadores
de hepatitis A en los jvenes encarcelados. Sin embargo, hay que emprender estudios en
todo adolescente con signos o sntomas de hepatitis en busca de otros cuadros adems
del causado por el virus de hepatitis A, como infecciones agudas o crnicas de hepatitis B
o hepatitis C. Es importante aplicar la vacuna contra hepatitis A (vase Vacuna en
Hepatitis A, seccin 3) a todo adolescente en correccionales situadas en estados en que
se recomienda la vacunacin sistemtica contra dicha hepatitis antes de liberar al detenido.
Ante la alta proporcin de transgresores juveniles con factores de riesgo que los
predisponen a infecciones por las tres formas de hepatitis, las correccionales deben
considerar de manera decidida la vacunacin sistemtica contra la hepatitis A en todo
adolescente bajo su cuidado, sean cuales sean las cifras de endemnicidad regional. De
no ser posible tal medida, habr que pensar en la posibilidad de aplicar vacuna contra
hepatitis A a jvenes que tienen las formas de hepatitis B o C diagnosticadas y otros
ms con perfiles de alto riesgo, como seran los usuarios de drogas inyectables y varones
que se dedican a actividad homosexual. No se recomienda practicar pruebas serolgicas
despus de profilaxia. No existen contraindicaciones para aplicar vacuna contra
hepatitis A a una persona que quiz ya est inmunizada como consecuencia de haber
mostrado previamente una infeccin por hepatitis A o porque fue vacunada. Hay que
notificar al departamento sanitario local de todo joven encarcelado que muestra la
enfermedad por hepatitis A.
Hepatitis B
La cifra de infeccin por hepatitis B en la poblacin general estadounidense recibe la
influencia de conocidos factores de riesgo que permiten el intercambio de sangre, saliva,
semen y lquido vaginal o la exposicin a ellos (vase Hepatitis B, seccin 3). Los
adolescentes en correccionales expuestos al peligro de dicha hepatitis incluyen los presos
pertenecientes a poblaciones minoritarias (asiticos, indios americanos/nativos de
Alaska, negros y latinos en orden descendiente de prevalencia de la enfermedad por
hepatitis B); los prisioneros que se inyectan drogas por medio de agujas compartidas;
los internos que desde temprana edad se iniciaron en actividades sexuales (coito),
actividades sexuales no protegidas, mltiples compaeros sexuales o el antecedente de
STD; y los varones adolescentes que participan en actividad homosexual. Los estudios
que han investigado los brotes de hepatitis B en la poblacin de prisioneros tambin
sugieren que puede haber transmisin horizontal cuando hay portadores crnicos del
virus de hepatitis B. Las adolescentes prisioneras tambin tienen otros problemas en la
valoracin y tratamiento de hepatitis B si se descubre que estn embarazadas durante su
encarcelamiento, caso en el cual adquiere enorme importancia coordinar la asistencia
para la madre y el hijo.
Ninguno de los estudios publicados hechos a nivel nacional ha precisado la cifra
de prevalencia de hepatitis B en jvenes encarcelados, pero las cifras de seroprevalencia de
dicha forma de hepatitis en jvenes sin hogar y de la calle expuestos a alto riesgo son
mayores cuando se comparan con sus coetneos que no muestran dichos factores de
riesgo. Desde 1996, el empleo generalizado de la vacuna contra hepatitis B en estados
que exigen vacunacin contra tal enfermedad en nios de enseanza elemental y media
(www.immunize.org/laws) ha contribuido a que ms de 40% de los jvenes encarcelados
en tales estados muestren en su suero anticuerpos contra HBs (anticuerpos contra
185 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
antgeno de superficie de la hepatitis B [hepatitis B surface antigen, HBsAg]) si se busca
tal inmunoglobulina. Al no contar con datos de la prevalencia de anticuerpos contra el
ncleo del virus de hepatitis B, es difcil conocer la seroprevalencia que es consecuencia
de la infeccin por el virus mencionado.
En 1982 se inici en Estados Unidos una campaa para erradicar la hepatitis B
como una amenaza sanitaria a nivel nacional. La fase I se orient a cohortes de alto
riesgo que incluyeron usuarios de drogas inyectables, personal asistencial, homosexuales
varones y madres que tenan el antgeno superficial de hepatitis B (HB) capaces de
transmitirlo en sentido vertical en la fase perinatal a sus hijos. El hecho de que la estrategia
mencionada no convenciera a los sujetos de alto riesgo para someterse a estudios y a ser
vacunados hizo que se iniciara la fase II (1992), consistente en el estmulo permanente
de la realizacin de pruebas prenatales de embarazadas en busca del antgeno superficial
mencionado que se inici en 1988, junto con la inmunizacin obligatoria y unnime
de los lactantes con vacuna contra hepatitis B. La fase III de dicho programa (1996) se
orient a inmunizar a todos los adolescentes con vacuna contra hepatitis B y se comenz
con cohortes en escuelas de nivel medio como una forma de acelerar el nivel de proteccin
para un grupo de edad que posiblemente participara en conductas de alto riesgo. Se ha
concedido nuevamente nfasis a los grupos ms vulnerables de fase I y de alto riesgo, y
el apoyo gubernamental por medio del programa Vacunas para nios se ha orientado a
STD y clnicas de planificacin familiar, clnicas de adolescentes varones y mujeres y
sitios de detencin juvenil y destoxicacin de drogas. Los buenos resultados globales
despus de llevar a la prctica las tres fases de la estrategia de prevencin de hepatitis B
han logrado que disminuya el nmero calculado de casos anuales, de ms de 300 000
casos nuevos en el decenio de 1980, a menos de 79 000 casos en 1999. Algunos estados
norteamericanos han comenzado a canalizar sus recursos a vacunar a sus poblaciones de
prisioneros no slo para disminuir la propagacin de hepatitis B en tales instituciones,
sino tambin proteger a las comunidades y las familias de la hepatitis cuando los
prisioneros se reintegran a la sociedad.
Recomendaciones para el control de las infecciones por virus de hepatitis B
en jvenes encarcelados. En trminos generales no se recomienda la deteccin
sistemtica de los marcadores del virus de hepatitis B en jvenes encarcelados. Sin
embargo, en estados en que se ha logrado un nivel alto de vacunacin contra dicha
infeccin en adolescentes, los mtodos iniciales para valorar la inmunidad a tal
enfermedad pudieran ahorrar el costo de la vacuna, a condicin de que la rapidez de las
pruebas no retrase la vacunacin contra la enfermedad en caso de que el paciente no sea
inmune. Es conveniente que las instalaciones correccionales valoren peridicamente la
inmunidad a la hepatitis B de los jvenes internos cuando entran a la institucin para
conocer en forma aproximada la prevalencia del trastorno y valorar la conveniencia de
emprender pruebas antes de la inmunizacin. Es importante buscar virus de hepatitis
A, B y C en todo adolescente detenido que muestra signos y sntomas de tal infeccin
para identificar la presencia de infecciones crnicas y otras coexistentes. Tambin se
tratar de detectar el antgeno de superficie de hepatitis B en toda adolescente
embarazada. Los comportamientos de alto riesgo de dicha poblacin impiden confiar
en resultados negativos de pruebas de HBsAg antes del encarcelamiento o en
antecedentes de vacunacin contra hepatitis B. Los datos aportados pueden ser falsos o
quiz no hubo aplicacin real de la vacuna.
En todo adolescente al que se realice una valoracin mdica en una correccional se
emprender la aplicacin de una serie de vacunas contra hepatitis B o se completar la
186 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
serie iniciada en fechas previas, salvo que haya una prueba indudable de que se complet
la serie previa de vacunas. No existen lmites cronolgicos ni restricciones en los
intervalos para completar la serie de vacunas contra la hepatitis mencionada, razn por
la cual los funcionarios de la correccional deben pensar en la posibilidad de aplicar la
vacuna contra esa enfermedad a los internos para completar una serie que se comenz
en fecha previa. La flexibilidad en el calendario de vacunacin contra la hepatitis B, que
incluye regmenes de dos dosis para jovencitos de 11 a 15 aos, permite una gran
flexibilidad cuando se escoja un rgimen que lleve al mximo la probabilidad de
completar una serie de vacunas en el lapso en que est encarcelado el adolescente o
poco despus (vase Medidas de erradicacin en Hepatitis B, seccin 3). Sin embargo,
es de suma importancia comenzar la serie de vacunas contra tal enfermedad porque una
sola dosis puede proteger de las complicaciones que representa el estado de portador
crnico en adolescentes de alto riesgo que quiz ya no retornen a las visitas de
vigilancia. No se recomienda la deteccin serolgica sistemtica antes y despus de la
vacunacin. En estados donde la aplicacin de la vacuna contra hepatitis B es una de
las exigencias para la incorporacin escolar, las correccionales pueden utilizar una
combinacin de antecedentes de vacunacin, datos de registro de ella y mtodos
serolgicos para elaborar normas institucionales respecto de la necesidad de vacunacin
contra hepatitis B en grupos de adolescentes de edades especficas. Las correccionales
deben contar con mecanismos vigentes para completar la serie de vacunas de hepatitis B
en la comunidad despus que el joven sale de la correccional. Es importante dar a l, a
sus padres o al tutor legal datos de la vacunacin, el registro estatal de esta medida y el
sitio en que se preste atencin mdica futura en la comunidad.
En Estados Unidos se cuenta con regmenes profilcticos despus de exposicin a
hepatitis B para adolescentes encarcelados no inmunizados, despus de las posibles
exposiciones percutneas o sexuales al virus de dicha enfermedad (vase Atencin de
personas expuestas en Hepatitis B, seccin 3). Si se advierte la presencia (positividad)
del antgeno de superficie de dicha hepatitis en el individuo que fue la fuente de la
exposicin, el interno no vacunado expuesto por va percutnea debe recibir
concentrado inmunoglobulnico contra hepatitis B (hepatitis B immune globulin,
HBIG) en trmino de 72 h de la exposicin. En caso de exposicin de tipo sexual no
se necesita aplicar el concentrado en cuestin y slo habr que completar la serie de
vacunas contra hepatitis B. Los jvenes expuestos que no han completado su serie
de vacunas deben recibir las faltantes, segn el calendario programado.
Habr que practicar pruebas en busca del antgeno de superficie de HB en toda
adolescente embarazada en el momento en que se identifica la gestacin, sean cuales
sean sus antecedentes de vacunacin contra dicha enfermedad y los resultados previos
de identificacin de dicho antgeno y el anticuerpo contra l. Si no se detecta el
antgeno de superficie en la adolescente mencionada, se comenzar la aplicacin de
una serie de vacunas contra hepatitis B lo ms pronto posible durante la evolucin
del embarazo. La gestacin no constituye contraindicacin para la aplicacin de
vacuna de hepatitis B en cualquier trimestre. Habr que notificar a la institucin
prenatal de la paciente si se identifica antgeno de superficie en la adolescente
embarazada, al hospital en que dar a luz a su pequeo y al departamento de salud
estatal en que se har la asistencia y el tratamiento. Los hijos de madres que tienen el
antgeno de superficie comentado deben recibir la vacuna contra hepatitis B y HBIG
en trmino de 12 h de su nacimiento (vase Atencin de personas expuestas en
Hepatitis B, seccin 3).
187 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
Los adolescentes encarcelados que muestran signos de infeccin crnica de hepatitis B
deben ser valorados por un especialista para conocer la magnitud de su hepatopata y si
son candidatos para recibir antivricos. Es importante notificar la presencia de antgeno
de superficie de HB en los detenidos, al departamento de salud local para facilitar la
vigilancia a largo plazo una vez liberados.
Cabe esperar que 15 a 35% de los adolescentes que se tornan portadores crnicos
del virus de hepatitis B fallezcan de complicaciones (cirrosis y carcinoma hepatocelular)
de su infeccin por hepatitis B. Entre las opciones teraputicas actuales contra la
infeccin crnica mencionada estn el uso de interfern alfa, lamivudina y adefovir
dipivoxil (en Estados Unidos la Food and Drug Administration [FDA] ha aprobado su
empleo para personas de 16 aos y mayores). Es importante aplicar la vacuna contra
hepatitis A a todo portador crnico del virus de hepatitis B para evitar hepatopata
fulminante en caso de que tambin se sobreaada la infeccin por el virus de hepatitis A.
Habr que disuadir a los internos que son portadores crnicos de hepatitis B que no
consuman y abusen de tabaco y drogas subrepticias, pues pueden degradar gravemente
su funcin heptica en sujetos con cirrosis inducida por hepatitis B. Los portadores
crnicos del virus de hepatitis B pueden seguir siendo infectantes para sus contactos
sexuales y hogareos durante toda la vida y hay que orientarlos en este sentido para que
protejan a sus compaeros sexuales y a los contactos comentados.
Hepatitis C
De los cerca de cuatro millones de casos de infeccin por virus de hepatitis C en
Estados Unidos, en promedio 30% corresponden a personas que han pasado algn
tiempo dentro de correccionales en tal pas. El consumo de drogas inyectables explica la
proporcin ms alta de infecciones en los internos, y el segundo lugar corresponde a la
exposicin a mltiples compaeros sexuales. Se sabe que incluso 80% de los internos
que consumen drogas subrepticias inyectables se infectarn del virus de hepatitis C en
trmino de cinco aos de haber comenzado el consumo de tales productos. Se piensa
que los tatuajes y la perforacin de zonas del cuerpo no constituyen un punto de origen
notable de transmisin del virus de hepatitis C. A diferencia de las infecciones por virus
de hepatitis A y B, una vez que la persona se infecta del virus C, la infeccin crnica es
la norma sin excepciones. Hasta 80% de personas con el cuadro seguirn mostrando la
infeccin crnica y 20% de ellos terminarn por mostrar cirrosis. En Estados Unidos el
nmero de fallecimientos anuales por virus de hepatitis C va de 8 000 a 10 000 personas,
lo cual es mayor que la cifra de mortalidad por infeccin por virus de hepatitis B, en un
factor de dos. La infeccin concomitante con VIH incrementa el nmero de partculas
del virus de hepatitis C y acelera la evolucin hasta llegar a la cirrosis. La coexistencia de
los virus de hepatitis A o hepatitis B incrementa el peligro de hepatopata fulminante
letal. La persistencia del virus de hepatitis C y su supervivencia en una comunidad son
mediadas por las personas con infeccin crnica. La circulacin de un segmento de la
sociedad que entra y sale de las correccionales hace que se cuente con un reservorio
constante del estado de portador del virus de hepatitis C crnica que aumenta ao tras ao.
Son escasos los estudios de prevalencia de la infeccin por virus de hepatitis C en
jvenes encarcelados, pero indican un incremento del doble al cudruple en tal cifra
cuando se les compara con la de jvenes que no llegan al sistema de justicia juvenil. El
uso de drogas inyectables constituye el factor de riesgo predominante de la infeccin
por tal virus en los jvenes detenidos, y como aspecto notable, la cifra siempre es mayor
188 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
en adolescentes del sexo femenino que en varones. La permanencia repetitiva dentro de
las correccionales incrementa las cifras de prevalencias de hepatitis C en adultos, hasta
10 veces la cifra sealada en la poblacin global de Estados Unidos.
Practicar pruebas en busca del virus de hepatitis C en los internos ha generado
conflictos para los administradores de las correccionales. Muchos de ellos consideran
que el diagnstico y el posible tratamiento de los detenidos con una infeccin por virus
de hepatitis C no es parte de la misin correccional y prefieren que los sistemas asistenciales
pblicos dediquen sus recursos a afrontar tal problema. Los internos por lo comn
rechazan la prctica de pruebas, incluso si estn expuestos a un gran peligro de
hepatitis, para evitar que sus compaeros de prisin los molesten. No contar con una
vacuna contra hepatitis C impone una presin importante a la orientacin sobre
profilaxia para que origine cambios en comportamientos de alto riesgo, y a la asesora
sobre conservacin de la salud, para que disminuyan los peligros clnicos en los
infectados. Esto incluye modificaciones en el estilo de vida y no consumir ni abusar de
drogas subrepticias y alcohol, que son elementos que modifican enormemente la cifra
de morbilidad y mortalidad de hepatitis C crnica.
Recomendaciones para erradicacin de las infecciones por virus de hepatitis C en jvenes
encarcelados. Hoy da no se recomienda la deteccin sistemtica de la infeccin por
virus de hepatitis C en adolescentes encarcelados. Orientar tal mtodo de deteccin a
los adultos con base en los criterios de riesgo ha sido una medida fiable y econmica en
correccionales que las utilizan en forma constante. Los factores de riesgo por evaluar en
los jvenes recin aprisionados que habra que considerar en los mtodos de deteccin
sistemtica de la hepatitis C incluyen: 1) antecedentes de uso de drogas inyectables,
informados por el mismo individuo; 2) antecedente de hepatopata; 3) presencia del
anticuerpo central de hepatitis B; 4) mayor concentracin de alanina transaminasa; o
5) antecedente de hemodilisis o de haber recibido factores de coagulacin, sangre en
transfusiones u rganos en trasplante. Cabe esperar que 30% de los jvenes varones o
mujeres recin internados en crceles tengan uno o ms de estos elementos, y por
medio de los estudios sistemticos en busca de anticuerpos contra hepatitis C en tal
grupo se detectarn ms de 90% de las infecciones por tal partcula en las correccionales.
Algunos transgresores juveniles quiz no informen de los comportamientos de riesgo y
an as expresen inters por someterse a pruebas para identificar hepatitis C cuando se
les brinda como opcin. Habr que hacer adaptaciones a tales solicitudes en casi todos
los casos. Los adolescentes con signos o sntomas de hepatitis deben ser sometidos a
mtodos diagnsticos para buscar las hepatitis A, B y C y as identificar la presencia de
infeccin crnica por los virus B y C y la susceptibilidad a infecciones concomitantes
con el virus de hepatitis A.
En caso de detectar el virus de hepatitis C, los adolescentes deben recibir atencin
mdica constante para valorar la posibilidad de una infeccin crnica por dicho virus, y
tal situacin debe ser notificada al departamento de salud local. La presencia del
anticuerpo contra el virus mencionado y el hecho de no identificar cido RNA de la
partcula (cido nucleico) no anula la posibilidad de que exista una enfermedad activa
crnica persistente. Hay variabilidad de un da a otro en la antigenemia del virus de
hepatitis C y surge en presencia de anticuerpos circulantes contra ella. Todo joven
con hepatitis C crnica infecciosa debe ser sometido a valoracin mdica continua para
vigilar la evolucin de su hepatopata y saber si es candidato idneo para intervenciones
teraputicas en lo futuro. Los adolescentes encarcelados que tienen hepatitis C deben
participar en un programa de disminucin de riesgos para evitar el consumo de drogas
189 HEPATITIS EN JVENES EN CORRECCIONALES
y alcohol, y recibir orientacin sobre prcticas sexuales seguras para proteger a sus
compaeros de sexo y a la comunidad en su totalidad (www.hepprograms.org).
Estudios recientes que han valorado la terapia con antivricos sugieren mejores
resultados si se emprende su administracin en forma oportuna. Se cuenta con
tratamientos teraputicos que incorporan el empleo de interfern alfa, ribavirina e
interfern pegilado en adultos con hepatitis C crnica (infeccin vrica). Sin embargo,
en Estados Unidos la FDA no ha aprobado el uso de dichos regmenes para personas
menores de 18 aos. La consulta con un especialista experto en hepatopatas crnicas
permitir esclarecer las opciones de nuevos tratamientos, y si han sido aprobados para
usar en nios (www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/chrnhepc/chrnhepc.htm). Si el
adolescente tiene una infeccin por virus de hepatitis C diagnosticada debe recibir
vacunas contra los virus de hepatitis A y B si no fue inmunizado previamente.
Se ha definido con certeza la enorme frecuencia de hepatitis en las poblaciones de
jvenes en correccionales. Tales instituciones, de forma conjunta con los departamentos
de salud pblica y otros recursos de la comunidad, tienen la oportunidad de valorar,
incluir, erradicar y evitar la infeccin del hgado en un segmento tan vulnerable de la
sociedad como son los jvenes internados. La hepatitis C constituye uno de los grandes
problemas dentro de las correccionales en su conjunto porque no se cuenta con una
vacuna para proteger a los prisioneros y al pblico. La cifra extraordinariamente grande
de estado de portador crnico en sujetos ya infectados, agrava el peligro para sus
propias comunidades al ser liberados. La naturaleza controlada del sistema correccional
permite emprender muchas de las estrategias de prevencin y tratamiento de la hepatitis
en una poblacin de nios que por lo dems sera difcil de abordar. Los pediatras
deben colaborar con las organizaciones de salud pblica estatales y locales, as como con
los administradores de correccionales, para ocuparse de las necesidades sanitarias de los
jvenes detenidos y tambin para proteger a la comunidad en su totalidad.
VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA
DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN NIOS
EXTRANJEROS ADOPTADOS*
Cada ao familias de Estados Unidos adoptan ms de 18 000 nios de otros pases.
Ms de 90% de los pequeos extranjeros adoptados provienen de Asia (China, Corea
del Sur, Vietnam, India y Camboya), Amrica del Centro y del Sur (Guatemala
y Colombia) y pases en el este de Europa (Rusia, Rumania, Ucrania, Kazajstan y
Bulgaria). Son muy pocos los nios provenientes de frica y el Medio Oriente que son
adoptados en Estados Unidos. Los orgenes diversos de los menores, el desconocimiento
de sus antecedentes clnicos antes de la adopcin, las circunstancias de vida en que se
desenvolvan (como orfanatorios, hogares de adopcin o ambos) y la escasez de
atencin mdica fiable en algunos pases en desarrollo, hacen que su valoracin sea una
tarea muy difcil, aunque de suma importancia en su cuidado.
190 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
* Para obtener ms informacin, vase Canadian Pediatric Society. Children and Youth New to Canada: Health
Care Guide. Ottawa, Ontario: Canadian Paediatric Society, 1998; y las pginas Web de los CDC (www.cdc.gov) y
la Organizacin Mundial de la Salud (www.who.int).
y alcohol, y recibir orientacin sobre prcticas sexuales seguras para proteger a sus
compaeros de sexo y a la comunidad en su totalidad (www.hepprograms.org).
Estudios recientes que han valorado la terapia con antivricos sugieren mejores
resultados si se emprende su administracin en forma oportuna. Se cuenta con
tratamientos teraputicos que incorporan el empleo de interfern alfa, ribavirina e
interfern pegilado en adultos con hepatitis C crnica (infeccin vrica). Sin embargo,
en Estados Unidos la FDA no ha aprobado el uso de dichos regmenes para personas
menores de 18 aos. La consulta con un especialista experto en hepatopatas crnicas
permitir esclarecer las opciones de nuevos tratamientos, y si han sido aprobados para
usar en nios (www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/chrnhepc/chrnhepc.htm). Si el
adolescente tiene una infeccin por virus de hepatitis C diagnosticada debe recibir
vacunas contra los virus de hepatitis A y B si no fue inmunizado previamente.
Se ha definido con certeza la enorme frecuencia de hepatitis en las poblaciones de
jvenes en correccionales. Tales instituciones, de forma conjunta con los departamentos
de salud pblica y otros recursos de la comunidad, tienen la oportunidad de valorar,
incluir, erradicar y evitar la infeccin del hgado en un segmento tan vulnerable de la
sociedad como son los jvenes internados. La hepatitis C constituye uno de los grandes
problemas dentro de las correccionales en su conjunto porque no se cuenta con una
vacuna para proteger a los prisioneros y al pblico. La cifra extraordinariamente grande
de estado de portador crnico en sujetos ya infectados, agrava el peligro para sus
propias comunidades al ser liberados. La naturaleza controlada del sistema correccional
permite emprender muchas de las estrategias de prevencin y tratamiento de la hepatitis
en una poblacin de nios que por lo dems sera difcil de abordar. Los pediatras
deben colaborar con las organizaciones de salud pblica estatales y locales, as como con
los administradores de correccionales, para ocuparse de las necesidades sanitarias de los
jvenes detenidos y tambin para proteger a la comunidad en su totalidad.
VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA
DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN NIOS
EXTRANJEROS ADOPTADOS*
Cada ao familias de Estados Unidos adoptan ms de 18 000 nios de otros pases.
Ms de 90% de los pequeos extranjeros adoptados provienen de Asia (China, Corea
del Sur, Vietnam, India y Camboya), Amrica del Centro y del Sur (Guatemala
y Colombia) y pases en el este de Europa (Rusia, Rumania, Ucrania, Kazajstan y
Bulgaria). Son muy pocos los nios provenientes de frica y el Medio Oriente que son
adoptados en Estados Unidos. Los orgenes diversos de los menores, el desconocimiento
de sus antecedentes clnicos antes de la adopcin, las circunstancias de vida en que se
desenvolvan (como orfanatorios, hogares de adopcin o ambos) y la escasez de
atencin mdica fiable en algunos pases en desarrollo, hacen que su valoracin sea una
tarea muy difcil, aunque de suma importancia en su cuidado.
190 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
* Para obtener ms informacin, vase Canadian Pediatric Society. Children and Youth New to Canada: Health
Care Guide. Ottawa, Ontario: Canadian Paediatric Society, 1998; y las pginas Web de los CDC (www.cdc.gov) y
la Organizacin Mundial de la Salud (www.who.int).
Los nios extranjeros adoptados pueden diferir de los refugiados en cuanto a su
valoracin y tratamiento mdicos antes de llegar a Estados Unidos (pas de adopcin),
y en la frecuencia de algunas enfermedades infecciosas. Los nios refugiados posiblemente
estuvieron en campos de confinamiento durante meses y quiz en ellos recibieron
atencin y tratamiento mdicos, pero es muy variable el acceso a la atencin clnica
y la calidad de la misma en el caso de pequeos de otras naciones. A todos los nios en
adopcin y los refugiados se les practica obligatoriamente una exploracin clnica, tarea
de un mdico designado por el Departamento de Estado norteamericano, en su pas de
origen antes de internarse en Estados Unidos. Sin embargo, dicho examen o exploracin
se limita a completar las exigencias legales para la identificacin sistemtica de algunas
enfermedades transmisibles y tambin la bsqueda de algunos defectos fsicos o
psquicos graves que constituiran un impedimento para concederles la visa de residencia
permanente. Tal valoracin no constituye un examen integral de la salud del menor.
Los documentos mdicos que acompaan a los nios extranjeros adoptados por lo
comn son obsoletos y tal vez inexactos y no se cuenta con un solo mtodo de saber si
tales datos son fiables. Por todo lo comentado, la valoracin y el tratamiento mdicos
que se basen slo en tales registros pueden hacer que la deteccin de enfermedades
infecciosas sea inadecuada y se retrase el inicio, o bien se omitan algunas medidas
preventivas como seran las vacunaciones.
Las enfermedades infecciosas constituyen algunas de las entidades mdicas que se
identifican con mayor frecuencia en los nios adoptados extranjeros en el primer da de
revisin sistemtica despus de su llegada a Estados Unidos. Los menores pueden estar
asintomticos y por tal razn, los diagnsticos se formularn gracias a estudios de
deteccin sistemtica adems de la anamnesis y la exploracin fsica. Ante el hecho de
que en etapa prenatal no se hicieron estudios de deteccin sistemtica de virus
de hepatitis B, sfilis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y ante la elevada
prevalencia de algunas parasitosis intestinales y tuberculosis, habr que someter a dicho
tipo de investigacin a todos los adoptados extranjeros al llegar a Estados Unidos. En el
cuadro 2-17 se incluyen las pruebas de deteccin sistemtica de enfermedades
infecciosas que se sugieren en tal etapa (vanse los resmenes en la seccin 3, con datos
especficos de cada enfermedad). Adems de las infecciones, hay que integrar como
parte de la valoracin de todo nio adoptado, otros aspectos mdicos y del desarrollo
que incluyen evaluacin de la audicin y la visin, del crecimiento y el desarrollo y la
nutricin, conocer la exposicin al plomo, hemogramas e ndices de eritrocitos
completos y examen fsico en busca de anomalas congnitas.
Los nios extranjeros adoptados deben ser examinados en trmino de dos semanas
de su internamiento a Estados Unidos o en fecha anterior si hay alguna duda clnica o
sanitaria inmediata. Los padres por lo comn tienen escasa informacin sobre el nio
antes de adoptarlo. Es conveniente que ellos se renan con el mdico antes de la
adopcin para revisar la informacin disponible y comentar problemas mdicos
comunes en cuanto a sus futuros hijos adoptivos. Los progenitores que no se han
reunido con el mdico antes de la adopcin deben avisarle el momento en que su hijo
llega, de tal forma que se pueda concertar oportunamente una valoracin clnica inicial.
Hepatitis vrica
La prevalencia de los marcadores de la infeccin por el virus de hepatitis B (hepatitis B
virus, HBV) que incluye el antgeno de superficie de dicha partcula (hepatitis B surface
191 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
antigen, HBsAg) en nios extranjeros adoptados vara de 1 a 5%, segn el pas de
origen y el ao estudiado. La hepatitis B es el cuadro ms prevalente en nios
adoptados que provienen de Asia, frica y algunas naciones del centro y este de Europa
(como Rumania) y estados recientemente independizados de la ex-Unin Sovitica (como
Rusia y Ucrania). Sin embargo, la infeccin comentada tambin se identifica en
pequeos adoptados provenientes de otros pases. Por todo lo expuesto, en los nios
habr que practicar mtodos serolgicos para identificar la infeccin por el virus
mencionado que incluya HBsAg, anticuerpo contra dicho antgeno de superficie
(anti-HBs) y anticuerpo contra el antgeno central de la hepatitis B (anti-[hepatitis B
core antigen, HBc]) para identificar infeccin actual o crnica, infeccin pasada pero
resuelta o manifestaciones de inmunizacin (vase Hepatitis B, seccin 3). Los
estudios para identificar el virus de hepatitis B realizados en el pas de origen quiz no
sean tiles, porque se registra slo la prueba de hepatitis B sin ninguna especificacin
concreta e incluso en los registros es variable la precisin de los datos. El virus de la
enfermedad tiene un largo periodo de incubacin, por ello es posible que el nio se
hubiese infectado para la fecha en que se realiz la prueba o en lapsos muy cercanos.
Por tal razn, hay que pensar en repetir la evaluacin seis meses despus de la adopcin.
La presencia de la infeccin crnica por HBV lo denota la persistencia del antgeno de
superficie por ms de seis meses. Si se detecta dicho antgeno en el nio, habr que
valorarlo para corroborar la presencia de una infeccin crnica por el virus y tambin
practicar estudios en busca de signos bioqumicos de hepatopata crnica, as como una
valoracin de la intensidad de la enfermedad y el posible tratamiento (vase Hepatitis B,
seccin 3).
Antes de que el nio adoptado se integre a su nueva familia, todos los miembros de
ella deben ser vacunados contra la hepatitis B, sean cuales sean los resultados de los
192 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Cuadro 2-17. Mtodos de deteccin sistemtica de enfermedades
infecciosas en nios extranjeros adoptados
Pruebas serolgicas para detectar virus de hepatitis B
Antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)
Anticuerpo contra el antgeno de superficie HB (anti-HBs)
Anticuerpo contra el antgeno central de hepatitis B (anti-HBc)
Mtodos serolgicos para detectar virus de hepatitis C (vase el texto)
Mtodos serolgicos para detectar sfilis
Pruebas sin treponemas (RPR, VDRL, ART)
Pruebas con treponemas (MHA-TP, FTA-ABS)
Pruebas serolgicas para detectar virus 1 y 2 de inmunodeficiencia humana
Hemograma completo con ndices eritrocticos
Coproparasitoscpico en busca de huevecillos y parsitos (tres muestras)
1
Coproparisotoscpico en busca de antgenos de Giardia lamblia y Cryptosporidia (una muestra)
1
Cutirreaccin con tuberculina
1
RPR, reagina plasmtica rpida; VDRL, Venereal Disease Research Laboratories; ART, prueba
automatizada de reagina (automated reagin test); MHA-TP, prueba de microhemaglutinacin de
Treponema pallidum (microhemagglutination test for Treponema pallidum); FTA-ABS, absorcin de
anticuerpos fluorescentes contra treponema (fluorescent treponemal antibody absorption).
1
Vase el texto
mtodos de estudio en busca de dicha enfermedad en el menor. La institucin de la
vacunacin obligatoria contra HBV en los nios en Estados Unidos ayuda a disminuir
el peligro de la infeccin por dicho virus en los contactos escolares y en el ncleo
hogareo del nio adoptado, pero muchos adultos quiz no estn inmunizados contra
dicha forma de hepatitis. Habr que vacunar con HBV a todos los contactos hogareos
susceptibles del nio al que, una vez en Estados Unidos, se le detecta la presencia del
antgeno de superficie de HB. En el caso de que no se identifique dicho antgeno, el
nio adoptado debe ser vacunado contra HBV tan pronto sea posible, y para ello se
seguir el calendario recomendado de vacunaciones en nios y adolescentes (vase fig. 1-1).
No es necesario vacunar al nio que tiene antgeno de superficie y anticuerpos contra el
antgeno central de la hepatitis B.
El virus de hepatitis D, que aparece slo junto con la rplica activa de HBV, puede
identificarse en nios adoptados, particularmente los provenientes del este de Europa,
frica, Amrica del Sur y Oriente Medio. Se cuenta con mtodos serolgicos para
identificar la infeccin por el virus de hepatitis D (vase Hepatitis D, seccin 3), pero
no se recomienda su prctica sistemtica porque la positividad de la prueba, es decir, la
presencia de dicho virus no modifica el tratamiento clnico.
Muchos nios extranjeros adoptados se han contagiado del virus de hepatitis A
(hepatitis A virus, HAV) en los comienzos de su vida y, por tal motivo, poseen ya
proteccin. No estn indicados los mtodos sistemticos serolgicos para detectar
anticuerpos contra HAV, y as identificar a nios susceptibles. Sin embargo, debido a
que en algunas zonas de Estados Unidos se recomienda comenzar antes de los dos aos
de edad las vacunaciones sistemticas de los nios contra HAV (vase Hepatitis A,
seccin 3), cabe pensar en la bsqueda de anticuerpos contra HAV como un mtodo
econmico para saber si los nios en cuestin tienen signos de haber padecido la
infeccin. Si el menor no tiene signos de que tuvo la infeccin, pero vive en una zona
de alto riesgo, deber ser vacunado contra la hepatitis A.
La deteccin serolgica sistemtica en busca de infeccin por el virus de hepatitis C
no est indicada por la baja prevalencia de infeccin en casi toda la zona. Sin embargo,
hay que practicar tal mtodo en nios que provienen de China, Rusia, Este de Europa
y el Sudeste Asitico. La decisin de practicar mtodos serolgicos sistemticamente a
nios de otras zonas depender de los datos de anamnesis (p. ej., haber recibido
hemoderivados, consumo de drogas por la madre) y la prevalencia de la infeccin en el
pas de origen del nio.
Virus citomeglico
No se recomienda la identificacin sistemtica de los virus citomeglicos.
Enteropatgenos
Por medio del estudio coproparasitoscpico en busca de huevecillos y parsitos, hecho
por un laboratorio experto, se podr identificar algn elemento patgeno en 15 a 35%
de los nios extranjeros adoptados. La prevalencia de parsitos intestinales vara con la
edad del menor y su pas de origen. Los patgenos identificados con mayor frecuencia
son Giardia lamblia, especies de Hymenolepis, Ascaris lumbricoiodes y Trichuris trichiura.
Se identifican con menor frecuencia parsitos como Strongyloides stercoralis, Entamoeba
histolytica y uncinarias. Por lo comn basta una muestra de excremento para la
193 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
identificacin de huevecillos y parsitos intestinales en nios asintomticos, aunque
algunos expertos recomiendan someter a pruebas tres muestras para detectar invasin
por Ascaris y tenias, que pudieran ser asintomticas. Si existen signos o sntomas de vas
gastrointestinales o malnutricin, habr necesidad de analizar tres muestras de excremento
de dichos nios sintomticos en busca de huevecillos y parsitos, adems de la muestra
en la cual se busc el antgeno de G. lamblia y Cryptosporidium parvum. Adems, se
har cultivo de muestras de excrementos en nios con diarrea, en busca de especies de
Salmonella, Shigella, Campylobacter y Escherichia coli O157:H7. La terapia para erradicar
los parsitos intestinales por lo comn brinda resultados satisfactorios, pero no siempre
hay erradicacin total de ellos. Por tal motivo, es importante repetir las pruebas de
identificacin de huevecillos y parsitos despus de tratar a nios que siguen estando
sintomticos, y as se podr eliminar satisfactoriamente los parsitos. Adems, hay que
valorar de nuevo en busca de los parsitos mencionados a todos los nios con signos o
sntomas de vas gastrointestinales que surgen o reaparecen meses o aos despus de
haber llegado los menores a Estados Unidos. Es posible que con los mtodos de deteccin
inicial de huevecillos y parsitos no se detecten algunos parsitos de los intestinos como
especies de Cyclospora y S. stercoralis.
Tuberculosis
Los nios adoptados provenientes de otros pases suelen padecer tuberculosis. Las cifras
notificadas de una infeccin latente por Mycobacterium tuberculosis varan de 0.6 a
19%. La enfermedad puede ser ms grave en nios de corta edad y reactivarse en aos
ulteriores, razn por la cual adquiere importancia particular en dicha poblacin de alto
riesgo la deteccin sistemtica con la prueba de tuberculina (cutirreaccin) (tuberculin
skin test, TST) (vase Tuberculosis, seccin 3). No est indicada la prctica
sistemtica de radiografas de trax en nios asintomticos cuyos resultados de la
cutirreaccin con tuberculina son negativos. Sin embargo, dado que es comn
la malnutricin entre los nios extranjeros adoptados, surge la preocupacin y la duda
de que algunos de ellos puedan ser anrgicos. Si se sospecha malnutricin, habr que
repetir la cutirreaccin tuberculnica una vez que mejor la nutricin del pequeo.
Haber recibido la vacuna del bacilo de Calmette-Gurin (BCG) no constituye
contraindicacin para practicar TST, y la positividad de la cutirreaccin tampoco debe
ser atribuida a la vacuna mencionada. En los nios en cuestin se necesitan ms
estudios para saber si tienen tuberculosis y si necesitan tratamiento (vase Tuberculosis,
seccin 3). Si se sospecha dicha enfermedad en nios adoptados provenientes de otros
pases, habr que hacer todos los intentos por aislar la micobacteria y estudiar su
susceptibilidad a frmacos, dada la elevada prevalencia de resistencia a medicamentos,
en muchos pases.
Sfilis
La sfilis congnita, en particular la que ataca el sistema nervioso central, quiz no se
diagnostic o incluso fue tratada inadecuadamente en nios adoptados provenientes de
algunos pases en desarrollo. Cada pequeo de ese grupo debe ser sometido a pruebas
sistemticas en busca de sfilis, por estudios serolgicos fiables sin treponemas y con
treponemas, independientemente del antecedente o informe del tratamiento (vase
Sfilis, seccin 3). Se valorar a todo nio con una prueba serolgica treponmica
194 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
positiva para saber la extensin de la infeccin y as aplicar el tratamiento apropiado
(vase Sfilis, seccin 3).
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
El peligro de que los nios extranjeros adoptados estn infectados por VIH depende
de su pas de origen y de factores de riesgo individuales. Ante los cambios rpidos
de las caractersticas epidemiolgicas de la infeccin por dicho virus y el hecho de que
los nios pudieran provenir de poblaciones que estn expuestas a alto riesgo de tener la
infeccin, en todo nio extranjero por adoptar se harn pruebas sistemticas en busca
de VIH. En los datos de envo suele incluirse los resultados de una prueba de VIH de
muchos nios, pero es probable que tal informacin proveniente del pas de origen no
sea fiable. En nios menores de 18 meses de vida se pueden detectar anticuerpos que
provinieron de la madre a travs de la placenta, sin que exista infeccin en ellos. En
consecuencia, si se identifican anticuerpos contra VIH en el nio asintomtico de esa
edad, se necesita valoracin clnica, estudios de vigilancia y orientacin (vase Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3).
Otras enfermedades infecciosas
Entre las infecciones cutneas por bacterias y hongos que se detectan a menudo en
nios extranjeros adoptados estn la sarna y la pediculosis. Hay que orientar a la familia
de adopcin que revise al menor en busca de signos de una y otra parasitosis para
emprender el tratamiento y evitar el contagio de otros miembros de la familia (vanse
Escabiasis [sarna] y Pediculosis, seccin 3). Pocas veces los nios extranjeros en
adopcin presentan enfermedades como fiebre tifoidea, paludismo, lepra o melioidosis.
No es recomendable la deteccin sistemtica y temprana de tales enfermedades, pero
descubrir signos como fiebre, esplenomegalia, infecciones de vas respiratorias, anemia
o eosinofilia obligarn a emprender una valoracin adecuada con base en las caractersticas
epidemiolgicas de enfermedades infecciosas en el pas de origen del nio y as
identificar la causa de su enfermedad. Si el menor provino de un pas con paludismo,
habr que pensar en tal enfermedad e incluirla en las entidades del diagnstico
diferencial (vase Paludismo, seccin 3).
Los clnicos deben sospechar la posibilidad de algunas enfermedades que son propias
de los nios adoptados y sus manifestaciones clnicas. Algunas, como la cisticercosis del
sistema nervioso central, pueden tener largos periodos de incubacin y tal vez no ser
detectadas en la fase de bsqueda inicial. Por tal motivo, con base en los datos de la
valoracin inicial hay que considerar la repeticin de la evaluacin seis meses despus
de la adopcin. En casi todos los casos, mientras ms largo sea el intervalo desde la
adopcin hasta la aparicin de un sndrome clnico, habr menor posibilidad de atribuir
este ltimo a un patgeno adquirido en el pas de origen.
Inmunizaciones
Algunos nios extranjeros adoptados poseern documentacin escrita de vacunaciones
hechas en su pas de origen. A pesar de que suele haber documentacin de vacunaciones
como la del bacilo BCG, la aplicacin de toxoides diftrico y tetnico y de tos ferina
(diphtheria and tetanus toxoids and pertussis, DTP), la vacuna contra virus
195 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
poliomieltico, sarampin y hepatitis B, pocas veces se aplican vacunas como la que se
tiene contra Haemophilus influenzae tipo B, parotiditis y rubola, y rara vez se aplican
las elaboradas contra Streptococcus pneumoniae y varicela. Los nios y adolescentes
extranjeros adoptados deben ser vacunados conforme a los calendarios recomendados
en Estados Unidos para ambos grupos de edad sanos (vanse fig. 1-1 y cuadro 1-6) o a
los de la Organizacin Mundial de la Salud. En trminos generales ser mejor no
aceptar la documentacin escrita de las vacunaciones como evidencia inequvoca de que
se han aplicado, salvo que vacunas, fechas de aplicacin, nmero de dosis, intervalos
entre las dosis y edad del paciente en la fecha en que se le aplicaron sean similares a los
calendarios estadounidenses o de la Organizacin Mundial de la Salud vigentes (vase
Vacunaciones hechas fuera de Estados Unidos, seccin 1). En otros pases se
producen algunas vacunas con potencia inadecuada, aunque casi todas las que se usan a
nivel mundial son elaboradas con los debidos estndares de control de calidad y por ello
su accin es fiable. Sin embargo, por lo comn no se cuenta con datos sobre su
almacenamiento, manejo, sitio en que fueron administradas, potencia y distribuidores.
Antes los escasos datos en cuanto a la verificacin de los registros de vacunacin en
otros pases, una opcin para asegurar que se aplicaron las vacunas y que fueron
inmungenas es valorar las concentraciones de anticuerpos a los antgenos aplicados.
Pueden hacerse pruebas serolgicas para saber si existen concentraciones protectoras de
anticuerpos. Cuando hay duda, una alternativa igualmente aceptable sera volver a
vacunar al menor.
El cuadro 2-18 seala las vacunas respecto de las cuales se pueden hacer pruebas de
anticuerpos, especifica el tipo de mtodos por practicar y seala estrategias recomendadas o
alternativas. En nios mayores de seis meses de vida con documentacin escrita de
vacunaciones, o sin ella, el mdico debe considerar la posibilidad de identificar y valorar
los anticuerpos contra difteria y ttanos, virus de hepatitis B y virus poliomielticos,
para saber si el menor posee concentraciones de ellos, en nivel protector. Si las
concentraciones brindan proteccin, entonces habr que completar las series de
vacunaciones, segn convenga para la edad del menor. Es posible medir los anticuerpos
contra sarampin, parotiditis y rubola para saber si el nio posee inmunidad contra
dichas enfermedades. Muchos menores necesitarn una dosis de las vacunas contra
parotiditis y rubola porque ellas pocas veces son aplicadas en pases en desarrollo.
Puede hacerse pruebas para valorar anticuerpos contra sarampin, y si arrojan
resultados positivos, se podr administrar una dosis de vacuna triple (MMR) para
proteccin contra parotiditis y rubola. En nios menores de 12 meses de vida ser
mejor no evaluar anticuerpos contra sarampin y varicela, por la posible presencia de
anticuerpos provenientes de la madre. En la actualidad no existe ninguna prueba que
valore anticuerpos que sea lo suficientemente fiable o que se pueda practicar de manera
sistemtica para valorar la inmunidad a la tos ferina. Si no se cuenta con mtodos
serolgicos de pruebas y tampoco se puede asegurar que el menor recibi vacunas
inmungenas, una decisin prudente sera repetir toda la serie.
196 VALORACIN MDICA INICIAL EN BUSCA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
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LESIONES POR AGUJAS DESECHADAS
EN LA COMUNIDAD
Algunas personas perciben que el contacto, o las lesiones, con agujas y jeringuillas
hipodrmicas que fueron descartadas en sitios pblicos por usuarios de drogas inyectables
constituyen un riesgo notable de transmisin de patgenos hematgenos, en particular
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). A pesar de que las lesiones mencionadas
quiz no originen tanto riesgo como las que aparecen en las instituciones asistenciales,
la persona que las sufre suele necesitar de valoracin y orientacin. Incluso cuando es
posible calcular la posibilidad de que una jeringuilla descartada contenga un patgeno
hematgeno, a partir de las cifras de prevalencia de tales infecciones en la comunidad
local, dicha valoracin no influye de manera significativa en la necesidad de someter a
prueba a la persona lesionada o expuesta.
El tratamiento de personas con lesiones por pinchazo de aguja incluye atencin
inmediata de la herida, valoracin de la necesidad de profilaxia y tambin prevencin.
Conviene la limpieza y cuidados regulares de heridas; rara vez se necesita cerrarlas
quirrgicamente. Se aplicar el concentrado inmunoglobulnico contra el ttanos y
tambin el toxoide tetnico, segn se consideren adecuados con base en la situacin
de inmunizacin que muestra la vctima (vase Ttanos, seccin 3).
El siguiente paso en el tratamiento de las exposiciones es valorar la necesidad de
profilaxia contra virus hematgenos y en particular los de las hepatitis B (HBV) y C
(HCV) y tambin VIH. El peligro de contagio de algunos patgenos depende de la
naturaleza de la herida, la capacidad que tengan los grmenes de sobrevivir en superficies
del entorno, las cifras de prevalencia entre los consumidores de drogas inyectables de la
localidad, y la probabilidad de que la jeringuilla y la aguja hubieran pertenecido a un
usuario local de drogas inyectables. A diferencia de la exposicin ocupacional de sangre
o lquidos corporales en la cual se conoce el estado del individuo respecto de los virus
de HBV, HCV y VIH en la sangre derramada, por lo comn no se dispone de tales
datos que orienten en las decisiones en el caso de exposicin no ocupacional.*
Entre los principales patgenos hematgenos, el ms resistente es el virus de
hepatitis B y vive incluso siete das en superficies de objetos del entorno. Los nios que
no han completado la serie de tres dosis de vacuna contra HBV deben recibir una dosis
de tal preparado y si as conviene se les programar para recibir el resto de las dosis
y as completar el plan vacunal. Por lo comn no conviene aplicar concentrado
inmunoglobulnico de hepatitis B si el nio ha recibido un rgimen de tres dosis de la
vacuna contra HBV (vase cuadro 3-30). Sin embargo, hay diferencias de opinin de
los expertos en cuanto a la necesidad de aplicar dicho concentrado inmunoglobulnico
en el momento de la lesin, de un nio con vacunacin incompleta. Si el menor ha
recibido dos dosis de la vacuna en un lapso de cuatro meses anteriores, o ms, en casi
todos los casos bastar la aplicacin inmediata de slo la tercera dosis de la vacuna.
El aspecto de mayor trascendencia y preocupacin para la familia y la vctima es la
infeccin por VIH. El punto de controversia es la necesidad de estudios serolgicos
199 LESIONES POR AGUJAS DESECHADAS EN LA COMUNIDAD
* Centers for Disease Control and Prevention. Updated US Public Health Service guidelines for the
management of occupational exposures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposure
prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-11):1-52.
iniciales para detectar la infeccin preexistente por dicho virus. Si los resultados de los
estudios iniciales son negativos, ello refuerza la conclusin de que cualquier resultado
positivo ulterior reflejar infeccin transmitida por el pinchazo de la aguja. La positividad
de la prueba en un nio obliga a investigar ms sobre la causa, como transmisin
perinatal, abuso o actividad sexual o consumo de drogas. Otra opcin sera obtener y
conservar una muestra de suero (inicial o primera) para buscar en ella ms tarde
anticuerpos contra VIH en el caso poco probable de que un resultado ulterior fuese
positivo. Se necesitan consejo y orientacin antes de realizar la prueba y despus de
hacerla (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3).
Es pequeo el peligro de contagio de VIH por una aguja desechada en pblico. En
tales casos, la cifra del riesgo sera menor que el riesgo de 0.3% de contagio del virus a
un miembro del personal asistencial por la lesin ocasionada por la aguja con sangre de
una persona con infeccin sabida por VIH. No se cuenta con datos de la eficacia de la
profilaxia despus de una exposicin a base de antirretrovricos en las circunstancias
mencionadas en adultos o nios, y como resultado, el Servicio de Salud Pblica de
Estados Unidos no ha hecho ninguna recomendacin en pro o en contra de las medidas
preventivas en tales circunstancias.* Adems, la administracin de antirretrovricos
conlleva algn riesgo, y por lo comn es el de ocasionar efectos adversos notables (vase
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3). Por tal
situacin no conviene emprender sistemticamente en tales casos la profilaxia despus
de la exposicin. Sin embargo, algunos expertos recomiendan pensar en la
quimioprofilaxia con antirretrovricos si se cuenta con la aguja, la jeringuilla, o ambos,
y se descubre que contienen sangre visible y que la fuente es una persona infectada por
VIH. Otros expertos recomiendan emprender la quimioprofilaxia si la jeringuilla o la
aguja contienen sangre visible, y otros ms recomiendan emprender tal medida en
todos los casos de pinchazo por agujas. La bsqueda de VIH en la jeringuilla no es
prctica ni fiable y por ello no se le recomienda. Es mejor consultar con un especialista
en infeccin por VIH antes de decidir si se emprende la quimioprofilaxia mencionada.
Si la decisin consiste en emprender tal estrategia preventiva, es necesario reducir al
mnimo cualquier retraso en la administracin de los medicamentos (vase Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3). Los medicamentos que se
sugieren son iguales a los que se emplean despus de exposicin ocupacional al VIH
(vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3).
Los estudios de vigilancia en busca de anticuerpos sricos contra VIH en un nio
incluirn mtodos practicados a los seis meses y tambin a las seis y 12 semanas despus
del pinchazo. Los mtodos en cuestin tambin son convenientes si surge un cuadro
anormal compatible con el sndrome agudo vinculado con VIH antes de la prueba
hecha a la sexta semana (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia
[VIH], seccin 3).
En orden de importancia, el patgeno hematgeno que ocupa el tercer lugar sera
el virus de hepatitis C. A pesar de que es innegable la transmisin del virus entre
usuarios de drogas al compartir jeringuillas, es poco el riesgo de contagio a partir del
200 LESIONES POR AGUJAS DESECHADAS EN LA COMUNIDAD
* Centers for Disease Control and Prevention. Management of possible sexual, injecting-drug-use, or other
nonoccupational exposure to HIV, including considerations related to antiretroviral therapy: Public Health
Service statement. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-17):1-14.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and
adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics. En prensa.
equipo descartado, porque es pequea la viabilidad del virus en las superficies del entorno.
Los concentrados globulnicos y los antivricos no protegen de la infeccin por el virus
de hepatitis C, y no hay certeza en cuanto a la necesidad de emprender estudios para
identificarlo. En caso de que se acepte la bsqueda de anticuerpos contra dicho virus,
se emprender desde el momento de la lesin y se repetir seis meses despus.
Los resultados positivos deben ser confirmados por medio de mtodos suplementarios
de laboratorio orientados a ese fin (vase Hepatitis C, seccin 3).
Los pinchazos de aguja en nios pueden llevarse al mnimo si se cumplen programas
sanitarios de eliminacin segura de tales dispositivos y mediante programas de intercambio
de jeringuillas y agujas usadas, es decir, recibir las que han usado los toxicmanos y
reponerlas por otras estriles. El intercambio de agujas y jeringuillas disminuye la
posibilidad de eliminacin inadecuada y la propagacin de patgenos hematgenos sin
acrecentar la frecuencia de uso de drogas inyectables. En Estados Unidos la American
Academy of Pediatrics apoya los programas de intercambio de agujas, junto con
programas de destoxicacin y dentro del contexto de la investigacin incesante para
corroborar su eficacia.
MORDEDURAS
Hasta 1% de todas las consultas para atender a nios en los departamentos de urgencia
en los meses de verano, comprenden el tratamiento de mordeduras por humanos o
animales. Se ha calculado que cada ao en Estados Unidos ocurren 4.5 millones de
mordeduras de perros, 400 000 mordeduras de gatos y 250 000 mordeduras de
humanos. Las cifras de infeccin despus de mordeduras de gato puede exceder de 50%
y las correspondientes a las mordeduras de perros o humanos pueden ser de 15 a 20%.
Las mordeduras de humanos, animales salvajes o mascotas exticas pueden ser causa
de infecciones graves. Conviene sealar a los padres que orienten a sus hijos a no tener
contacto con animales salvajes y que pongan a buen recaudo los botes de basura para
que los mapaches y otros animales no sean atrados al hogar y a los sitios en que
pueden jugar los nios. Las posibilidades de contagio de rabia aumentan en caso de
mordedura de un animal salvaje (en particular un murcilago o un carnvoro) o si el
agresor fue un animal domstico que no puede ser observado durante un lapso de
10 das despus de tal accidente (vase Rabia, seccin 3). Es indispensable alejarse
de todo animal muerto porque pueden tener el virus de la rabia en tejidos del sistema
nervioso y en la saliva y estar infestados de artrpodos (pulgas o garrapatas) y a su vez
infectados con bacterias, ricketssias, protozoos o virus de muy diverso tipo.
Las medidas recomendadas en el tratamiento de mordeduras se incluyen en el
cuadro 2-19. Por lo comn no hay suficientes estudios prospectivos y comparativos que
sirvan de sustento para recomendar el cierre de las mordeduras. En trminos generales,
es posible suturar las lesiones recientes, al parecer no infectadas y de bajo riesgo despus
de limpieza meticulosa de ellas, lavado y desbridamiento. Los mtodos en cuestin se
pueden facilitar con el uso de anestsicos locales. la colocacin de suturas agrava el
peligro de infeccin de la herida, y por tal razn algunos clnicos prefieren tratar las
heridas pequeas simplemente al aproximar sus bordes con tela adhesiva o material
adhesivo para tejidos. Las mordeduras en la cara, que pudieran tener trascendencia
esttica, raras veces se infectan y ser mejor cerrarlas, en la medida de lo posible. Existe
201 MORDEDURAS
equipo descartado, porque es pequea la viabilidad del virus en las superficies del entorno.
Los concentrados globulnicos y los antivricos no protegen de la infeccin por el virus
de hepatitis C, y no hay certeza en cuanto a la necesidad de emprender estudios para
identificarlo. En caso de que se acepte la bsqueda de anticuerpos contra dicho virus,
se emprender desde el momento de la lesin y se repetir seis meses despus.
Los resultados positivos deben ser confirmados por medio de mtodos suplementarios
de laboratorio orientados a ese fin (vase Hepatitis C, seccin 3).
Los pinchazos de aguja en nios pueden llevarse al mnimo si se cumplen programas
sanitarios de eliminacin segura de tales dispositivos y mediante programas de intercambio
de jeringuillas y agujas usadas, es decir, recibir las que han usado los toxicmanos y
reponerlas por otras estriles. El intercambio de agujas y jeringuillas disminuye la
posibilidad de eliminacin inadecuada y la propagacin de patgenos hematgenos sin
acrecentar la frecuencia de uso de drogas inyectables. En Estados Unidos la American
Academy of Pediatrics apoya los programas de intercambio de agujas, junto con
programas de destoxicacin y dentro del contexto de la investigacin incesante para
corroborar su eficacia.
MORDEDURAS
Hasta 1% de todas las consultas para atender a nios en los departamentos de urgencia
en los meses de verano, comprenden el tratamiento de mordeduras por humanos o
animales. Se ha calculado que cada ao en Estados Unidos ocurren 4.5 millones de
mordeduras de perros, 400 000 mordeduras de gatos y 250 000 mordeduras de
humanos. Las cifras de infeccin despus de mordeduras de gato puede exceder de 50%
y las correspondientes a las mordeduras de perros o humanos pueden ser de 15 a 20%.
Las mordeduras de humanos, animales salvajes o mascotas exticas pueden ser causa
de infecciones graves. Conviene sealar a los padres que orienten a sus hijos a no tener
contacto con animales salvajes y que pongan a buen recaudo los botes de basura para
que los mapaches y otros animales no sean atrados al hogar y a los sitios en que
pueden jugar los nios. Las posibilidades de contagio de rabia aumentan en caso de
mordedura de un animal salvaje (en particular un murcilago o un carnvoro) o si el
agresor fue un animal domstico que no puede ser observado durante un lapso de
10 das despus de tal accidente (vase Rabia, seccin 3). Es indispensable alejarse
de todo animal muerto porque pueden tener el virus de la rabia en tejidos del sistema
nervioso y en la saliva y estar infestados de artrpodos (pulgas o garrapatas) y a su vez
infectados con bacterias, ricketssias, protozoos o virus de muy diverso tipo.
Las medidas recomendadas en el tratamiento de mordeduras se incluyen en el
cuadro 2-19. Por lo comn no hay suficientes estudios prospectivos y comparativos que
sirvan de sustento para recomendar el cierre de las mordeduras. En trminos generales,
es posible suturar las lesiones recientes, al parecer no infectadas y de bajo riesgo despus
de limpieza meticulosa de ellas, lavado y desbridamiento. Los mtodos en cuestin se
pueden facilitar con el uso de anestsicos locales. la colocacin de suturas agrava el
peligro de infeccin de la herida, y por tal razn algunos clnicos prefieren tratar las
heridas pequeas simplemente al aproximar sus bordes con tela adhesiva o material
adhesivo para tejidos. Las mordeduras en la cara, que pudieran tener trascendencia
esttica, raras veces se infectan y ser mejor cerrarlas, en la medida de lo posible. Existe
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un mayor peligro de infeccin en las heridas de manos y pies y ser mejor tratarlas
despus de consultar a un cirujano especialista en ellas. Conviene elevar las zonas
lesionadas para reducir al mnimo la hinchazn.
Son escasos los datos para orientar respecto de la terapia con antimicrobianos, en el
caso de nios con heridas que no estn francamente infectadas. El empleo de un
antimicrobiano en trmino de 8 h de acaecida la lesin, durante un lapso de dos a tres
das, puede disminuir la frecuencia de infeccin. Los nios expuestos al mayor riesgo de
infeccin (los que tienen inmunodeficiencia o en caso de haber penetracin de una
articulacin) deben recibir terapia emprica. No se necesita el uso de antimicrobianos
en caso de nios con heridas poco graves en que slo hay abrasin de la piel. En el
cuadro 2-20 se sealan directrices para seleccionar el rgimen con antimicrobianos
en el caso de mordeduras de humanos y animales, y en ella se toma en consideracin
los microorganismos que posiblemente causen infeccin segn los animales o humanos
agresores. La terapia emprica puede modificarse cuando se cuente con los resultados de
los cultivos.
Las medidas profilcticas o teraputicas de un nio alrgico a la penicilina, que ha
sido mordido por un humano o un animal son problemticas. La actividad de la
eritromicina o la doxiciclina contra Staphylococcus aureus y anaerobios es impredecible,
y el uso de tetraciclinas, que son activas con Pasteurella multocida, en nios menores
de ocho aos debe compararse con el riesgo de que queden manchas permanentes en
su dentadura. La azitromicina dihidratada tiene satisfactoria actividad in vitro contra
grmenes que suelen causar las infecciones en mordeduras, excepto algunas cepas de
estafilococos, pero no hay estudios en humanos que corroboren su eficacia. El
antibitico comentado no debe utilizarse para tratar las infecciones de las mordeduras.
Para evitar dicho tipo de infecciones puede administrarse trimetoprim-sulfametoxazol
ingerible o por va parenteral, que es eficaz contra S. aureus, P. multocida y Eikenella
corrodens, junto con el clorhidrato de clindamicina, que es activo in vitro contra
bacterias anaerobias, estreptococos y S. aureus. Cabe recurrir en vez de terapia
parenteral en pacientes alrgicos a la penicilina pero que toleran las cefalosporinas, a la
cefotaxima o la ceftriaxona sdicas; en el caso de sujetos alrgicos a la cefalosporina,
otra posibilidad sera usar clindamicina.
PREVENCIN DE INFECCIONES TRANSMITIDAS
POR GARRAPATAS
Las enfermedades infecciosas transmitidas por picadura de garrapatas en Estados
Unidos incluyen las causadas por bacterias (como la enfermedad de Lyme, la tularemia
o la fiebre recurrente), rickettsias (como la fiebre maculada de las Montaas Rocosas,
la ehrlichiosis), virus (como la fiebre por garrapatas de Colorado) y protozoos (como la
babesiosis) (vanse tambin resmenes dedicados a cada enfermedad en la seccin
3). Los mdicos deben conocer en detalle las caractersticas epidemiolgicas de las
infecciones de dicho origen en las zonas y localidades en que viven. La prevencin de
las enfermedades comentadas se obtiene al evitar el paso por los hbitat infestados
de garrapatas, proteccin personal contra sus picaduras, disminuir el nmero de tales
artrpodos en el entorno y limitar el lapso en que las garrapatas quedan adheridas al
205 PREVENCIN DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
un mayor peligro de infeccin en las heridas de manos y pies y ser mejor tratarlas
despus de consultar a un cirujano especialista en ellas. Conviene elevar las zonas
lesionadas para reducir al mnimo la hinchazn.
Son escasos los datos para orientar respecto de la terapia con antimicrobianos, en el
caso de nios con heridas que no estn francamente infectadas. El empleo de un
antimicrobiano en trmino de 8 h de acaecida la lesin, durante un lapso de dos a tres
das, puede disminuir la frecuencia de infeccin. Los nios expuestos al mayor riesgo de
infeccin (los que tienen inmunodeficiencia o en caso de haber penetracin de una
articulacin) deben recibir terapia emprica. No se necesita el uso de antimicrobianos
en caso de nios con heridas poco graves en que slo hay abrasin de la piel. En el
cuadro 2-20 se sealan directrices para seleccionar el rgimen con antimicrobianos
en el caso de mordeduras de humanos y animales, y en ella se toma en consideracin
los microorganismos que posiblemente causen infeccin segn los animales o humanos
agresores. La terapia emprica puede modificarse cuando se cuente con los resultados de
los cultivos.
Las medidas profilcticas o teraputicas de un nio alrgico a la penicilina, que ha
sido mordido por un humano o un animal son problemticas. La actividad de la
eritromicina o la doxiciclina contra Staphylococcus aureus y anaerobios es impredecible,
y el uso de tetraciclinas, que son activas con Pasteurella multocida, en nios menores
de ocho aos debe compararse con el riesgo de que queden manchas permanentes en
su dentadura. La azitromicina dihidratada tiene satisfactoria actividad in vitro contra
grmenes que suelen causar las infecciones en mordeduras, excepto algunas cepas de
estafilococos, pero no hay estudios en humanos que corroboren su eficacia. El
antibitico comentado no debe utilizarse para tratar las infecciones de las mordeduras.
Para evitar dicho tipo de infecciones puede administrarse trimetoprim-sulfametoxazol
ingerible o por va parenteral, que es eficaz contra S. aureus, P. multocida y Eikenella
corrodens, junto con el clorhidrato de clindamicina, que es activo in vitro contra
bacterias anaerobias, estreptococos y S. aureus. Cabe recurrir en vez de terapia
parenteral en pacientes alrgicos a la penicilina pero que toleran las cefalosporinas, a la
cefotaxima o la ceftriaxona sdicas; en el caso de sujetos alrgicos a la cefalosporina,
otra posibilidad sera usar clindamicina.
PREVENCIN DE INFECCIONES TRANSMITIDAS
POR GARRAPATAS
Las enfermedades infecciosas transmitidas por picadura de garrapatas en Estados
Unidos incluyen las causadas por bacterias (como la enfermedad de Lyme, la tularemia
o la fiebre recurrente), rickettsias (como la fiebre maculada de las Montaas Rocosas,
la ehrlichiosis), virus (como la fiebre por garrapatas de Colorado) y protozoos (como la
babesiosis) (vanse tambin resmenes dedicados a cada enfermedad en la seccin
3). Los mdicos deben conocer en detalle las caractersticas epidemiolgicas de las
infecciones de dicho origen en las zonas y localidades en que viven. La prevencin de
las enfermedades comentadas se obtiene al evitar el paso por los hbitat infestados
de garrapatas, proteccin personal contra sus picaduras, disminuir el nmero de tales
artrpodos en el entorno y limitar el lapso en que las garrapatas quedan adheridas al
205 PREVENCIN DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
hospedador humano. El control de las poblaciones de garrapatas en el campo no suele
ser prctico. Entre las medidas especficas de prevencin estn:
Es importante que mdicos, padres y nios estn conscientes de que las garrapatas
transmiten enfermedades.
Es importante evitar y alejarse de las zonas infestadas por garrapatas, en la medida
de lo posible.
Si se penetra en un rea infestada por dichos artrpodos conviene utilizar ropas que
cubran brazos, piernas y otras zonas al descubierto; es importante introducir la
parte inferior de los pantalones dentro de las botas o calcetines y habr que cerrar a
nivel del cuello las camisas de manga larga. Adems, es posible rociar en las ropas
permetrina (piretroide sinttico) para disminuir la posibilidad de que las garrapatas
se adhieran a ellas. No debe rociarse la piel con dicho insecticida.
Los repelentes que contienen dietiltoluamida (DEET) contra garrapatas e insectos,
aplicados a la piel, brindan proteccin complementaria, pero se necesitan nuevas
aplicaciones cada 1 a 2 h para que su eficacia sea mxima. Ha habido
sealamientos ocasionales de complicaciones neurolgicas graves en nios que
fueron consecuencia de la aplicacin frecuente y excesiva de los repelentes
mencionados que contienen DEET, pero el peligro es pequeo si se les utiliza de
manera apropiada. Conviene aplicar de manera parca los productos con dicho
repelente qumico, conforme a las especificaciones del fabricante, y no utilizarlo en
la cara, las manos del nio o cualquier zona de la piel que est irritada o con
abrasiones. Despus que el nio queda otra vez bajo techo ser conveniente lavar la
piel tratada, con jabn y agua.
Las personas deben revisar su propio cuerpo y el de sus hijos y todas sus ropas cada
da despus de la posible exposicin a garrapatas. Se prestar atencin especial a las
regiones del cuerpo pilosas y al descubierto en que pueden adherirse las garrapatas
como seran la cabeza y el cuello en los nios. Los artrpodos mencionados tambin
se adhieren a zonas en que hay constriccin por algunas ropas (como el nivel del
cinturn, las axilas). Habr que desprender y eliminar rpidamente las garrapatas.
Para desprenderlas se toma el insecto con tenacillas finas cerca de la piel y se le
desprende en un movimiento rpido sin girar en uno u otro sentido. Si se intenta
quitar las garrapatas con los dedos habr que protegerlos con pauelitos de papel
y se les lavar despus de desprender el insecto.
Conservar a las mascotas sin garrapatas es una medida que puede disminuir la
exposicin a ellas. Conviene en estos casos la revisin diaria de los animalitos
y la eliminacin de las garrapatas, y tambin el empleo de productos veterinarios
apropiados para evitar que ellas se adhieran a las mascotas.
206 PREVENCIN DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
Actinomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los tres tipos anatmicos principales de la enfermedad
son la cervicofacial, la torcica y la abdominal. Las lesiones cervicofaciales son las ms
frecuentes y surgen despus de extraccin de alguna pieza dental, ciruga de la boca o
traumatismos de la cara, o se relacionan con caries dental. El dolor y la induracin
localizados evolucionan hasta parecer lesiones nodulares leosas, que pueden
complicarse por fstulas hmedas generalmente situadas en el ngulo del maxilar
inferior o en la regin submandibular. La infeccin se propaga por invasin directa de
tejidos vecinos; tambin puede contribuir a la forma obstructiva y crnica de
amigdalitis. La variante torcica muy a menudo es consecuencia de broncoaspiracin de
secreciones bucofarngeas y rara vez ocurre despus de alguna solucin de continuidad
del esfago que es consecuencia de operaciones o traumatismos no penetrantes, o puede
ser extensin de la infeccin cervicofacial. El trastorno se manifiesta por neumona que
puede ser complicada por abscesos, empiema, y en raras ocasiones fstulas
pleurodrmicas. A veces se considera errneamente que las masas focales o multifocales
son cnceres. La actinomicosis abdominal por lo regular es atribuible a traumatismos
penetrantes o perforacin intestinal. Los sitios ms comunes de ataque son el apndice
vermiforme y el ciego, y sus sntomas son similares a los de la apendicitis. Las masas de
crecimiento rpido pueden remedar neoplasias abdominales o retroperitoneales. Con el
tiempo pueden formarse abscesos intraabdominales y fstulas hmedas
peritoneodrmicas. La enfermedad crnica localizada suele formar trayectos fistulosos por
los que mana material purulento. Otros sitios de actinomicosis incluyen infeccin plvica
que se ha vinculado con el empleo de dispositivos intrauterinos, y abscesos enceflicos.
CAUSAS: El agente etiolgico ms comn es Actinomyces israelii, y l y otras cinco especies
del microorganismo, son bacilos ramificados, filamentosos, anaerobios, grampositivos de
proliferacin lenta que pueden ser parte de la flora normal de boca, vas gastrointestinales
o vagina.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las especies de Actinomyces estn distribuidas en todo el
mundo. La infeccin es rara en lactantes y nios. Los microorganismos son parte de la
flora endgena de las vas gastrointestinales. Las especies de dicho germen son
patgenos oportunistas y la enfermedad surge despus de traumatismos penetrantes
(incluidas mordeduras de seres humanos) y no penetrantes.
El periodo de incubacin vara de das a aos.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico lo sugiere la demostracin microscpica de
bacilos grampositivos, ramificados y con cuentas en el material purulento o en muestras
de tejido. Cabe recurrir a la tincin para grmenes acidorresistentes, y as diferenciar las
especies de Actinomyces (que no son acidorresistentes) de las de Nocardia, cuya
positividad a dicha tincin es variable. Los grnulos de azufre en el material de drenaje
o las loculaciones de material purulento por lo regular son amarillas y se pueden
identificar en forma microscpica o a simple vista y sugieren el diagnstico cuando se les
reconoce. La tincin de Gram de los grnulos de azufre indica un retculo denso de
SECCIN 3
Resmenes de enfermedades infecciosas
filamentos; los extremos de los filamentos individuales pueden sobresalir de la periferia del
grnulo con clavas hialinas de disposicin radial o sin ellas. Se cuenta con tinciones de
inmunofluorescencia para identificar especies de Actinomyces. Es importante obtener las
muestras, transportarlas y cultivarlas en un entorno anaerobio en medios semiselectivos.
TRATAMIENTO: El tratamiento inicial incluir la penicilina G o la ampicilina
intravenosas durante cuatro a seis semanas, seguida de altas dosis de penicilina por va
oral (incluso 2 g/da para adultos), o se pueden usar amoxicilina, eritromicina,
clindamicina, doxiciclina o tetraciclina en un lapso total de seis a 12 meses. No
conviene usar las tetraciclinas en nios menores de ocho aos. A veces se necesita el
drenaje quirrgico como complemento del manejo mdico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda practicar las precauciones
estndar. No hay transmisin de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene apropiada de la boca, cuidados regulares de la
dentadura y limpieza cuidadosa de heridas, incluidas las mordidas de personas para as
evitar la infeccin.
Adenovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sitio ms comn de ataque de adenovirus es la porcin
superior de las vas respiratorias. El cuadro incluye sntomas propios del resfriado comn,
faringitis, amigdalitis, otitis media y fiebre faringoconjuntival. A veces surgen infecciones
diseminadas que pueden ser letales, neumonitis grave, meningitis y encefalitis,
particularmente en lactantes de corta edad y hospedadores inmunodeficientes. Los
adenovirus son causa poco frecuente de conjuntivitis hemorrgica aguda, un sndrome
similar a la tos ferina, croup (traqueobronquitis aguda), bronquiolitis y cistitis
hemorrgica. Unos cuantos serotipos del adenovirus originan gastroenteritis.
CAUSAS: Los adenovirus son virus de DNA sin cubierta y con doble filamento; cuando
menos 51 serotipos diferentes, divididos en seis especies (A a F) causan infecciones en
seres humanos. Algunos serotipos originan ms a menudo sndromes especficos; por
ejemplo, los adenovirus de tipos 3, 4, 7 y 21 se acompaan de enfermedad aguda de
vas respiratorias, particularmente en reclutas recientes no vacunados; los tipos 8, 18 y
37 se vinculan con la aparicin de queratoconjuntivitis epidmica y los tipos 40, 41, y
en menor magnitud 31, se acompaan de gastroenteritis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin puede aparecer en cualquier edad en
lactantes y nios. Los adenovirus que originan infecciones de vas respiratorias
generalmente son transmitidos por secreciones de vas respiratorias mediante
contacto directo de una persona a otra, aerosoles y objetos inanimados, y en estos
ltimos, es factible la transmisin porque los virus son estables en el entorno. No se
han definido con exactitud otras vas de transmisin, y pueden variar con la edad, el
tipo de infeccin y factores ambientales y de otro tipo. El microorganismo puede
penetrar por las conjuntivas. Los brotes de fiebre faringoconjuntival vinculada con
los adenovirus en las comunidades se han atribuido a exposicin al agua de piscinas
contaminadas y objetos como toallas compartidas. La transmisin nosocomial de las
infecciones de vas respiratorias y gastrointestinales por adenovirus pueden ser
consecuencia de exposicin a profesionales asistenciales infectados y equipo
contaminado. La queratoconjuntivitis epidmica a menudo se ha relacionado con la
transmisin nosocomial en consultorios de oftalmlogos. Las cepas entricas de
adenovirus se transmiten por la va fecal-oral. La incidencia de enfermedad de vas
respiratorias inducida por adenovirus aumenta un poco a finales de invierno, en la
208 ADENOVIRUS, INFECCIONES
filamentos; los extremos de los filamentos individuales pueden sobresalir de la periferia del
grnulo con clavas hialinas de disposicin radial o sin ellas. Se cuenta con tinciones de
inmunofluorescencia para identificar especies de Actinomyces. Es importante obtener las
muestras, transportarlas y cultivarlas en un entorno anaerobio en medios semiselectivos.
TRATAMIENTO: El tratamiento inicial incluir la penicilina G o la ampicilina
intravenosas durante cuatro a seis semanas, seguida de altas dosis de penicilina por va
oral (incluso 2 g/da para adultos), o se pueden usar amoxicilina, eritromicina,
clindamicina, doxiciclina o tetraciclina en un lapso total de seis a 12 meses. No
conviene usar las tetraciclinas en nios menores de ocho aos. A veces se necesita el
drenaje quirrgico como complemento del manejo mdico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda practicar las precauciones
estndar. No hay transmisin de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene apropiada de la boca, cuidados regulares de la
dentadura y limpieza cuidadosa de heridas, incluidas las mordidas de personas para as
evitar la infeccin.
Adenovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sitio ms comn de ataque de adenovirus es la porcin
superior de las vas respiratorias. El cuadro incluye sntomas propios del resfriado comn,
faringitis, amigdalitis, otitis media y fiebre faringoconjuntival. A veces surgen infecciones
diseminadas que pueden ser letales, neumonitis grave, meningitis y encefalitis,
particularmente en lactantes de corta edad y hospedadores inmunodeficientes. Los
adenovirus son causa poco frecuente de conjuntivitis hemorrgica aguda, un sndrome
similar a la tos ferina, croup (traqueobronquitis aguda), bronquiolitis y cistitis
hemorrgica. Unos cuantos serotipos del adenovirus originan gastroenteritis.
CAUSAS: Los adenovirus son virus de DNA sin cubierta y con doble filamento; cuando
menos 51 serotipos diferentes, divididos en seis especies (A a F) causan infecciones en
seres humanos. Algunos serotipos originan ms a menudo sndromes especficos; por
ejemplo, los adenovirus de tipos 3, 4, 7 y 21 se acompaan de enfermedad aguda de
vas respiratorias, particularmente en reclutas recientes no vacunados; los tipos 8, 18 y
37 se vinculan con la aparicin de queratoconjuntivitis epidmica y los tipos 40, 41, y
en menor magnitud 31, se acompaan de gastroenteritis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin puede aparecer en cualquier edad en
lactantes y nios. Los adenovirus que originan infecciones de vas respiratorias
generalmente son transmitidos por secreciones de vas respiratorias mediante
contacto directo de una persona a otra, aerosoles y objetos inanimados, y en estos
ltimos, es factible la transmisin porque los virus son estables en el entorno. No se
han definido con exactitud otras vas de transmisin, y pueden variar con la edad, el
tipo de infeccin y factores ambientales y de otro tipo. El microorganismo puede
penetrar por las conjuntivas. Los brotes de fiebre faringoconjuntival vinculada con
los adenovirus en las comunidades se han atribuido a exposicin al agua de piscinas
contaminadas y objetos como toallas compartidas. La transmisin nosocomial de las
infecciones de vas respiratorias y gastrointestinales por adenovirus pueden ser
consecuencia de exposicin a profesionales asistenciales infectados y equipo
contaminado. La queratoconjuntivitis epidmica a menudo se ha relacionado con la
transmisin nosocomial en consultorios de oftalmlogos. Las cepas entricas de
adenovirus se transmiten por la va fecal-oral. La incidencia de enfermedad de vas
respiratorias inducida por adenovirus aumenta un poco a finales de invierno, en la
208 ADENOVIRUS, INFECCIONES
primavera y comienzos del verano. La enfermedad intestinal surge durante gran
parte del ao y ataca ms bien a nios que tienen menos de cuatro aos de edad.
Las infecciones por esta partcula son ms transmisibles en los primeros das de un
cuadro agudo, pero es frecuente que haya excrecin y dispersin persistentes e
intermitentes por largos periodos, incluso meses. Tambin son comunes las
infecciones asintomticas, y surge a veces reinfeccin.
El periodo de incubacin de la infeccin de vas respiratorias vara de dos a 14 das;
en el caso de la gastroenteritis, el periodo de incubacin es de tres a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El mtodo preferido para diagnosticar la infeccin por
adenovirus es el cultivo celular o la deteccin del antgeno. Es posible aislar de
secreciones de faringe y ojos y heces, los adenovirus vinculados con la enfermedad de
vas respiratorias, si se inoculan los materiales obtenidos en diversos cultivos celulares.
El germen farngeo aislado sugiere ms la infeccin reciente que el germen de
obtencin fetal, que puede denotar estado duradero de portador o infeccin reciente.
Es posible detectar los antgenos de adenovirus en lquidos corporales de personas
infectadas por tcnicas de inmunocuantificacin, que son especialmente tiles para el
diagnstico de cuadros diarreicos, porque mediante los cultivos celulares regulares es
imposible aislar los tipos 40 y 41 de adenovirus entricos. Los adenovirus recin
mencionados tambin pueden identificarse por estudio de las muestras de excremento
con microscopio electrnico. Tambin se cuenta con mtodos mltiples para detectar
los antgenos hexones con reactividad de grupo, del virus en secreciones y tejidos
corporales. Asimismo, la deteccin del DNA vrico puede lograrse con hibridacin por
sonda o amplificacin gnica por la reaccin en cadena de polimerasa. El
serodiagnstico se utiliza ms bien para estudios epidemiolgicos.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar para
nios de corta edad con infeccin de vas respiratorias, convienen las precauciones para
impedir la transmisin por contacto y por gotculas durante toda la hospitalizacin. En
el caso de nios con conjuntivitis y los menores con paales an no continentes que
tienen gastroenteritis adenovrica, conviene durante toda la enfermedad seguir las
precauciones por contacto adems de las estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los nios que participan en la atencin de grupos infantiles,
particularmente los que tienen seis meses a dos aos de vida, estn expuestos a un
mayor peligro de infecciones de vas respiratorias y gastroenteritis adenovrica. No se
han definido las medidas eficaces para evitar la propagacin del virus, pero se
recomienda la higiene frecuente de las manos.
Es recomendable la cloracin adecuada del agua de piscinas para evitar la fiebre
faringoconjuntival. Es difcil de prevenir la queratoconjuntivitis epidmica que surge con
maniobras oftalmolgicas y obliga a administrar medicamentos de una sola dosis y prestar
atencin estricta a la higiene manual y a mtodos de esterilizacin de instrumentos. La
desinfeccin eficaz se logra al remojar el equipo contaminado en una solucin al 1% de
hipoclorito sdico durante 10 min o al esterilizar con autoclave de vapor.
Es importante que los profesionales asistenciales que padecen conjuntivitis
adenovrica identificada o sospechada no tengan contacto con los pacientes durante
14 das despus de haber comenzado la enfermedad en su segundo ojo. Es difcil
eliminar a los adenovirus de la piel, los objetos inanimados y las superficies ambientales,
y por tal razn, se recomienda el cumplimiento meticuloso de las medidas de higiene de
las manos y el uso de guantes desechables cuando se atienda a pacientes infectados.
209 ADENOVIRUS, INFECCIONES
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante que las personas no naden en agua dulce
contaminada, estancada y tibia. Los organismos de Acanthamoeba son resistentes al
congelamiento, la secacin y las concentraciones usuales de cloro que se observan en el
agua potable y las piscinas.
Para limpiar los lentes de contacto se utilizarn nicamente soluciones salinas
estriles.
Amibiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes clnicos que surgen con la infeccin por
Entamoeba histolytica incluyen infeccin intestinal no invasora, amibiasis intestinal,
ameboma y absceso del hgado. La enfermedad es ms grave en los nios de muy corta
edad, en los ancianos y en las embarazadas. Los sujetos con infeccin intestinal
incruenta pueden estar asintomticos o tener molestias inespecficas de vas intestinales.
Los pacientes con amibiasis intestinal (colitis amibiana) por lo comn han sufrido
diarrea cada vez ms grave durante una a tres semanas, que ha evolucionado desde
heces disentricas fuertemente sanguinolentas con dolor en la parte baja del vientre y
tenesmo. Es frecuente que el nio pierda peso, y en 30% de los pacientes hay fiebre.
Los sntomas pueden persistir por largo tiempo y remedar la enteropata inflamatoria.
El ataque progresivo del colon puede originar megacolon txico, colitis fulminante,
lceras del colon y zona perianal, y en raras ocasiones, perforacin. La evolucin puede
aparecer en pacientes que han sido tratados inapropiadamente con corticosteroides o
frmacos antimotilidad. A veces surge un ameboma en la forma de una lesin anular
del ciego o colon ascendente que puede ser tomado errneamente por carcinoma del
colon o por una masa extraheptica y dolorosa que remeda un absceso pigeno. Los
amebomas por lo comn muestran resolucin con los antiamibisicos y no es necesario
operar en estos casos.
En una proporcin pequea de pacientes surge la enfermedad extraintestinal. El
hgado es el sitio ms comn de ataque en tales situaciones, pero tambin puede haber
afeccin de pulmones, espacio pleural, pericardio, encfalo, piel y vas genitourinarias.
El absceso heptico puede ser agudo e incluir fiebre, dolor abdominal, taquipnea, gran
sensibilidad del hgado al tacto y hepatomegalia, o asumir la forma crnica, con prdida
ponderal, sntomas abdominales imprecisos e irritabilidad. Al romperse el absceso y
vaciar su contenido al interior del abdomen o al trax puede causar la muerte. Por lo
comn no hay signos de infeccin intestinal reciente.
CAUSAS: Entamoeba histolytica ha sido reclasificada en dos especies que son idnticas en
su morfologa, pero son protozoos genticamente distintos. E. histolytica patgena y
Entamoeba dispar no patgena se excretan en la forma de quistes o trofozotos en los
excrementos de personas infectadas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La distribucin de Entamoeba histolytica es mundial, pero
ms prevalente en personas de estrato socioeconmico bajo que viven en pases en
desarrollo, en los cuales la prevalencia de la infeccin amibiana puede llegar a 50%. Los
grupos expuestos a mayor peligro de mostrar la infeccin en pases desarrollados
comprenden migrantes que vienen de reas endmicas, visitantes que por largo tiempo
llegan a dichas reas, personas en instituciones de cuidado a largo plazo y varones que
tienen relaciones sexuales con personas de su mismo gnero. Entamoeba histolytica es
transmitida por los quistes amibianos, por la va fecal-oral. Los quistes ingeridos que no
son alterados por el cido gstrico pasan por una fase de prdida de la cubierta qustica
en el medio alcalino del intestino delgado y de ellos salen trofozotos que infectan al
212 AMIBIASIS
colon. Los quistes que ms tarde se forman son los elementos fundamentales de la
transmisin, especialmente en el caso de excretores asintomticos de ellos. Los sujetos
infectados excretan intermitentemente quistes, a veces durante aos, si no son tratados.
En ocasiones la transmisin se ha vinculado con el consumo de agua y alimentos
contaminados y equipos para enemas.
El periodo de incubacin es variable y va de das a meses o aos, pero por lo
comn es de una a cuatro semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de infeccin intestinal depende de identificar
los trofozotos o los quistes en muestras de excremento. A veces se necesita el estudio de
muestras seriadas. El operador debe revisar las muestras de excremento, material
obtenido por raspado en endoscopia (no por friccin) y fragmentos de biopsia, en una
preparacin hmeda en trmino de 30 min de la obtencin del material y fijado en
formol y alcohol polivinlico (se le obtiene en estuches) para concentracin y tincin
permanente. No es fcil diferenciar Entamoeba histolytica de E. dispar ms prevalente e
incruenta, aunque los trofozotos que han ingerido eritrocitos muy probablemente sean
de E. histolytica. Se puede distinguir entre una y otra formas de amibas por la reaccin
en cadena de polimerasa, el anlisis de isoenzimas y la deteccin de antgeno basado en
anticuerpos monoclonales.
La deteccin de anticuerpos sricos por medio del mtodo de hemaglutinacin
indirecta (indirect hemagglutination assay, IHA) puede ser til, sobre todo en el
diagnstico de colitis amibiana (resultados positivos, 85%) y amibiasis extraintestinal
con afeccin del hgado (resultados positivos 99%). En encuestas de personas en pases
desarrollados se han obtenido resultados positivos con IHA en 5% de los casos. Incluso
30% de la poblacin tendr anticuerpos en IHA en reas endmicas. La infeccin por
E. dispar no har que se obtenga IHA positivo.
Por ultrasonografa y tomografa computadorizada se podr identificar eficazmente
los abscesos hepticos y otros sitios extraintestinales de la infeccin. El material aspirado
de un absceso en hgado por lo comn no muestra trofozotos ni leucocitos.
TRATAMIENTO:* El tratamiento consiste en eliminar los trofozotos que invaden tejidos,
as como los microorganismos en el interior del intestino. La infeccin por Entamoeba
dispar no obliga a emprender tratamiento. Los corticosteroides y los productos
antimotilidad aplicados a personas con amibiasis empeorarn los sntomas y el proceso
patolgico. Se recomienda usar los regmenes siguientes:
Personas asintomticas que excretan quistes (infecciones intraluminales): tratar
con una amibicida luminal como yodoquinol, paromomicina o furoato de
diloxanida.
Personas con sntomas intestinales leves a moderados o graves o enfermedad
extraintestinal (incluido absceso de hgado): se tratarn con metronidazol (o
tinidazol), seguidos de un ciclo teraputico de algn amibicida de accin luminal
(yodoquinol o paromomicina).
Habr que considerar la posibilidad de administrar dehidroemetina, a la que
seguir un ciclo teraputico con un amibicida luminal, en pacientes en quienes ha sido
ineficaz el tratamiento de la enfermedad invasora o no puede ser tolerada. Otro
tratamiento contra el absceso heptico es el fosfato de cloroquina junto con
metronidazol (o tinidazol) o si es necesario dehidroemetina, seguido por un ciclo
teraputico de amibicida luminal.
213 AMIBIASIS
* Para mayores datos vase tambin Frmacos antiparasitarios, seccin 4.
Para evitar la rotura espontnea del absceso, los sujetos con un gran absceso
heptico pueden beneficiarse de la aspiracin percutnea o quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene cuidadosa de las manos despus de la defecacin;
eliminacin higinica del material fecal y tratamiento del agua potable para as controlar la
propagacin de la infeccin. La transmisin sexual se previene por medio de condones.
Araazo de gato, enfermedad. Vase LINFORRETICULOSIS.
Arbovirus, infecciones
(Incluidas las siguientes formas de encefalitis: California [principalmente La Crosse], equina
de la zona oriental y occidental de Estados Unidos, de Powassan, de St Louis, equina
venezolana, del Nilo Occidental; fiebre por garrapatas de Colorado, dengue, encefalitis
japonesa y fiebre amarilla)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los arbovirus (virus transmitidos por artrpodos) son
diseminados por mosquitos, garrapatas y flebtomos, y causan cuatro sndromes
clnicos principales: 1) infeccin del sistema nervioso central (SNC) (incluidas
encefalitis, meningitis asptica o mielitis); 2) cuadro febril no diferenciado, a menudo
con erupcin; 3) poliartropata aguda; y 4) fiebre hemorrgica aguda que suele
acompaarse de hepatitis. La infeccin por algunos arbovirus origina enfermedad en
etapa perinatal.
En el cuadro 3-1 se sealan algunos arbovirus transmitidos en el hemisferio
occidental que atacan el sistema nervioso central. El virus de la encefalitis equina de la
zona oriental de Estados Unidos (eastern equine encephalitis, EEE) es la inflamacin
enceflica ms intensa transmitida por artrpodos, en Estados Unidos. Los dems
arbovirus importantes en dicha nacin ms bien originan infecciones asintomticas.
Cuando aparece, la enfermedad clnica vara en intensidad, desde un cuadro febril que
cede por s solo con cefalea y vmitos (particularmente en nios), hasta un sndrome de
meningitis asptica o encefalitis aguda. El virus La Crosse (LAC) origina meningitis o
encefalitis asptica con convulsiones agudas y signos focales en ms de 25% de los
pacientes, y estupor o coma en 50%, pero los pacientes mueren en menos de 1% de los
casos. De manera tpica, la encefalitis equina de la porcin oriental de Estados Unidos
es un cuadro fulminante que culmina en coma y muerte en 33% de los casos, y en otro
33% deja secuelas graves del sistema nervioso. La intensidad clnica de la encefalitis
equina de la zona occidental de Estados Unidos (western equine encephalitis, WEE) es
intermedia, con una tasa de letalidad de 5%; es comn en lactantes el ataque del
sistema nervioso. La encefalitis Powassan se acompaa de complicaciones de largo plazo
y tiene una tasa de letalidad de 10 a 15%. Entre las caractersticas de la infeccin
sintomtica en la encefalitis de St Louis (St Louis encephalitis, SLE) estn confusin,
fiebre, cefalea, evolucin lenta de la enfermedad, ausencia de signos focales, debilidad
generalizada y temblor; 7% de los casos son letales y los nios y los ancianos son los
que presentan el cuadro ms grave. En 1999 se describi por primera vez en Estados
Unidos, y particularmente en Nueva York, el virus del Nilo Occidental (western Nile
virus, WNV), y desde esa fecha se han notificado en ms de 40 estados de la Unin
Norteamericana (continental) casos de seres humanos, confirmados por datos de
laboratorio, de la enfermedad vinculada con dicho virus. La infeccin por tal partcula
214 ARBOVIRUS, INFECCIONES
Amibianas, meningoencefalitis y queratitis
(por Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Naegleria fowleri origina una meningoencefalitis amibiana
primaria, de evolucin rpida y casi siempre letal. Los sntomas incipientes comprenden
fiebre, cefalea y a veces perturbaciones del olfato y el gusto. El cuadro evoluciona con
rapidez hasta que aparecen signos de meningoencefalitis, como son rigidez de la nuca,
letargia, confusin y alteracin del nivel de conciencia. Es frecuente que surjan
convulsiones. El nio suele morir en trmino de una semana de haber comenzado los
sntomas. Ningn signo clnico peculiar diferencia a esta enfermedad, de la meningitis
bacteriana fulminante.
La encefalitis amibiana granulomatosa causada por especies de Acanthamoeba y
Balamuthia mandrillaris comienza de manera ms insidiosa y sus manifestaciones
evolucionan en trmino de semanas a meses despus de la exposicin. Entre los signos y
los sntomas pueden estar cambios de la personalidad, convulsiones, cefaleas, rigidez de
la nuca, ataxia, parlisis de pares craneales, hemiparesia y otros dficit focales. Suele
aparecer febrcula intermitente. La evolucin puede asemejarse a la de un absceso
bacteriano o un tumor en el encfalo. Pueden surgir lesiones en la piel (pstulas,
ndulos, lceras) sin que haya afeccin del sistema nervioso central, particularmente en
sujetos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
La queratitis amibiana, que por lo comn surge por especies de Acanthamoeba y
rara vez por otras especies, afecta ms bien a personas que usan lentes de contacto y se
asemeja a la queratitis causada por herpes simple, bacterias u hongos, excepto que sigue
una evolucin ms indolente. Entre sus signos predominantes estn inflamacin de la
crnea, dolor, fotofobia y uvetis secundaria.
CAUSAS: Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris son
amibas libres que aparecen en la forma de trofozotos infectantes mviles, y quistes
resistentes al ambiente.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Naegleria fowleri aparece en agua potable tibia y
tierra hmeda. Casi todas las infecciones que causa se han vinculado con la natacin en
cmulos naturales y tibios de agua, pero otros puntos de contacto han incluido agua
corriente, agua de piscinas contaminada y mal clorada, y baos. Tambin se ha sabido
de pequeos brotes despus de nadar en aguas de un lago o piscina tibios. Se han
notificado unos cuantos casos sin antecedentes del contacto con agua. Se ha sealado la
enfermedad a nivel mundial, pero es poco frecuente. En Estados Unidos, la infeccin
surge ms bien en el verano y por lo regular ataca a nios y adultos jvenes. Los
trofozotos del parsito invaden directamente el encfalo desde las vas nasales, a travs
de los nervios olfatorios en la lmina cribosa.
El periodo de incubacin de la infeccin por N. fowleri va de das a una semana.
Los grmenes que causan la encefalitis amibiana granulomatosa y en particular
especies de Acanthamoeba estn distribuidos a nivel mundial y aparecen en la tierra, el
agua dulce y salobre, el polvo, el agua caliente de tinas y las aguas servidas. Sin
embargo, no se ha aislado del entorno Balamuthia mandrillaris. La infeccin del sistema
nervioso central surge ms bien en personas debilitadas e inmunodeficientes. No
obstante, algunos sujetos no tienen una enfermedad primaria o defecto demostrable. El
contagio tal vez se hace por inhalacin o contacto directo con tierra o agua
contaminados. El foco primario de infeccin muy a menudo es la piel o las vas
respiratorias, y le sigue en frecuencia la propagacin hematgena hasta el encfalo.
210 AMIBIANAS, MENINGOENCEFALITIS Y QUERATITIS
Los grmenes de Acanthamoeba pueden originar queratitis dendrtica que remeda a
la queratitis herptica en sujetos que usan lentes de contacto y emplean soluciones
salinas contaminadas o agua corriente para la limpieza de los lentes, o que nadan con
los lentes de contacto puestos.
Se desconoce el periodo de incubacin de las infecciones mencionadas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible corroborar la infeccin por Naegleria fowleri con
la demostracin microscpica de los trofozotos mviles en una preparacin hmeda de
lquido cefalorraqudeo (LCR) centrifugado. El germen en cuestin tambin puede ser
cultivado en agar no nutriente al 1.5% en capas, con bacterias entricas conservadas en
solucin salina Page. Es posible practicar mtodos de inmunofluorescencia para
identificar la especie del microorganismo, y en Estados Unidos tal tarea recae en los
Centers for Disease Control and Prevention. En el LCR se identifica pleocitosis a base
de polimorfonucleares, una mayor concentracin de protenas y disminucin leve de la
concentracin de glucosa y ausencia de bacterias.
En la infeccin por especies de Acanthamoeba es posible visualizar trofozotos y
quistes en cortes del encfalo o material corneal obtenido por raspado. En el LCR se
advierte de manera tpica pleocitosis a base de mononucleares y una mayor
concentracin de protena, pero no la presencia de los microorganismos. Es posible
obtener en cultivo por el mismo mtodo utilizado con N. fowleri, especies de
Acanthamoeba pero no de Balamuthia.
TRATAMIENTO: Si se sospecha que ha surgido meningoencefalitis causada por
N. fowleri, por la presencia de los microorganismos en LCR, es importante emprender
todas las medidas teraputicas sin importar si han llegado o no los resultados de los
mtodos diagnsticos confirmatorios. La anfotericina B es el frmaco ms indicado, si
bien su administracin a veces es ineficaz y slo en unos cuantos casos ha habido
recuperacin completa probada. La recuperacin se ha observado despus de
administrar anfotericina B sola o en combinacin con otros agentes, como miconazol y
rifampicina. Es probable que el diagnstico temprano y el uso de altas dosis de
frmacos sean importantes para alcanzar resultados ptimos.
No se ha definido cul es el tratamiento eficaz de las infecciones del sistema
nervioso central causadas por especies de Acanthamoeba y de B. mandrillaris. Las
infecciones de tipo experimental se pueden evitar o curar con sulfadiazina. A pesar de
que las especies de Acanthamoeba suelen ser susceptibles in vitro a diversos
antimicrobianos (como pentamidina, fluocitosina, ketoconazol, clotrimazol y en menor
grado anfotericina B), la recuperacin es rara.
Las personas con queratitis atribuible a miembros del gnero Acanthamoeba han
sido tratadas satisfactoriamente con ciclos duraderos de combinaciones de isetionato de
propamidina tpica ms soluciones de neomicina-sulfato de polimixina B gramicidina
oftlmica o aplicacin de biguanida poliexametileno o gluconato de clorhexidina u
otros azoles (como miconazol, clotrimazol, fluconazol o itraconazol) y corticosteroides
tpicos. Es importante hacer el diagnstico oportunamente para obtener buenos
resultados. Algunos sujetos con lesiones cutneas atribuibles a especies de
Acanthamoeba han sido tratados adecuadamente, en primer lugar, por lavado de las
lesiones con gluconato de clorhexidina para despus aplicar crema de ketoconazol tres a
cuatro veces al da. Tambin se han administrado a los pacientes pentamidina por va
endovenosa e itraconazol ingerible (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4).
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
211 AMIBIANAS, MENINGOENCEFALITIS Y QUERATITIS
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante que las personas no naden en agua dulce
contaminada, estancada y tibia. Los organismos de Acanthamoeba son resistentes al
congelamiento, la secacin y las concentraciones usuales de cloro que se observan en el
agua potable y las piscinas.
Para limpiar los lentes de contacto se utilizarn nicamente soluciones salinas
estriles.
Amibiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes clnicos que surgen con la infeccin por
Entamoeba histolytica incluyen infeccin intestinal no invasora, amibiasis intestinal,
ameboma y absceso del hgado. La enfermedad es ms grave en los nios de muy corta
edad, en los ancianos y en las embarazadas. Los sujetos con infeccin intestinal
incruenta pueden estar asintomticos o tener molestias inespecficas de vas intestinales.
Los pacientes con amibiasis intestinal (colitis amibiana) por lo comn han sufrido
diarrea cada vez ms grave durante una a tres semanas, que ha evolucionado desde
heces disentricas fuertemente sanguinolentas con dolor en la parte baja del vientre y
tenesmo. Es frecuente que el nio pierda peso, y en 30% de los pacientes hay fiebre.
Los sntomas pueden persistir por largo tiempo y remedar la enteropata inflamatoria.
El ataque progresivo del colon puede originar megacolon txico, colitis fulminante,
lceras del colon y zona perianal, y en raras ocasiones, perforacin. La evolucin puede
aparecer en pacientes que han sido tratados inapropiadamente con corticosteroides o
frmacos antimotilidad. A veces surge un ameboma en la forma de una lesin anular
del ciego o colon ascendente que puede ser tomado errneamente por carcinoma del
colon o por una masa extraheptica y dolorosa que remeda un absceso pigeno. Los
amebomas por lo comn muestran resolucin con los antiamibisicos y no es necesario
operar en estos casos.
En una proporcin pequea de pacientes surge la enfermedad extraintestinal. El
hgado es el sitio ms comn de ataque en tales situaciones, pero tambin puede haber
afeccin de pulmones, espacio pleural, pericardio, encfalo, piel y vas genitourinarias.
El absceso heptico puede ser agudo e incluir fiebre, dolor abdominal, taquipnea, gran
sensibilidad del hgado al tacto y hepatomegalia, o asumir la forma crnica, con prdida
ponderal, sntomas abdominales imprecisos e irritabilidad. Al romperse el absceso y
vaciar su contenido al interior del abdomen o al trax puede causar la muerte. Por lo
comn no hay signos de infeccin intestinal reciente.
CAUSAS: Entamoeba histolytica ha sido reclasificada en dos especies que son idnticas en
su morfologa, pero son protozoos genticamente distintos. E. histolytica patgena y
Entamoeba dispar no patgena se excretan en la forma de quistes o trofozotos en los
excrementos de personas infectadas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La distribucin de Entamoeba histolytica es mundial, pero
ms prevalente en personas de estrato socioeconmico bajo que viven en pases en
desarrollo, en los cuales la prevalencia de la infeccin amibiana puede llegar a 50%. Los
grupos expuestos a mayor peligro de mostrar la infeccin en pases desarrollados
comprenden migrantes que vienen de reas endmicas, visitantes que por largo tiempo
llegan a dichas reas, personas en instituciones de cuidado a largo plazo y varones que
tienen relaciones sexuales con personas de su mismo gnero. Entamoeba histolytica es
transmitida por los quistes amibianos, por la va fecal-oral. Los quistes ingeridos que no
son alterados por el cido gstrico pasan por una fase de prdida de la cubierta qustica
en el medio alcalino del intestino delgado y de ellos salen trofozotos que infectan al
212 AMIBIASIS
neutropnicos con candidemia reaccionan en forma igualmente satisfactoria a fluconazol
o anfotericina B. Las notificaciones publicadas sobre adultos y algunos informes
ocasionales de prematuros indican que cuando menos en el caso de un preparado de
anfotericina B en liposomas, la disminucin de la nefrotoxicidad pudiera atribuirse a la
incapacidad del frmaco para penetrar en los riones. Por todo lo comentado, el agente
mencionado ha sido ineficaz en personas con infeccin renal o sistmica.
Quimioprofilaxia. La quimioprofilaxia de infecciones por Candida en sujetos
inmunodeficientes, a base de nistatina y fluconazol ingeribles, se ha valorado y los
resultados han sido variables. Un estudio comparativo con asignacin aleatoria y
prospectivo, hecho recientemente en neonatos que pesaron menos de 1 000 g,
demostr la inocuidad y eficacia del fluconazol por va endovenosa durante seis
semanas, como forma para evitar la colonizacin por Candida y la infeccin sistmica.
Se necesitan ms estudios, pero algunos expertos recomiendan dicho rgimen con base
en el plan posolgico estudiado. El fluconazol disminuye el peligro de candidiasis de las
mucosas (como seran la bucofaringe y el esfago) en personas con enfermedad
avanzada por VIH. Sin embargo, en individuos no infectados por VIH que reciben
fluconazol con fin profilctico se ha sealado una mayor incidencia de infecciones por
C. krusei resistentes a dicho producto. Los adultos a quienes se har un trasplante de
mdula tienen un nmero significativamente menor de infecciones por Candida si
reciben fluconazol, pero en este sentido no se han hecho estudios en nios. No se
recomienda emprender sistemticamente la profilaxia en nios inmunodeficientes,
incluidos los que tienen infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La administracin duradera de antimicrobianos de amplio
espectro y de corticosteroides a individuos susceptibles estimula la proliferacin de
grmenes infecciosos invasores y con ello predispone al ataque por Candida. Se
recomienda en todo sujeto que necesite por tiempo prolongado alimentacin intravenosa
el cuidado meticuloso de los sitios en que est el catter en el interior de vasos.
Carbunco
MANIFESTACIONES CLNICAS: El carbunco, segn la va de infeccin, puede surgir en
tres formas: cutneo, por inhalacin y gastrointestinal. El carbunco cutneo comienza
en la forma de una ppula o una vescula pruriginosa que se agranda y ulcera en
cuestin de uno o dos das, con la formacin ulterior de una escara negra central. La
lesin por lo comn no duele aunque est rodeada por edema, hiperemia y hay
linfadenopata regional. Los pacientes pueden tener tambin fiebre, malestar general y
cefalea. El carbunco por inhalacin es la forma ms letal del trastorno. Hay un
prdromo que comprende fiebre, escalofros, tos no productiva, dolor retrosternal,
cefalea, mialgias y malestar generalizado, pero los signos clnicos ms caractersticos
aparecen dos a cinco das despus e incluyen linfadenitis mediastnica hemorrgica,
derrame pleural hemorrgico, bacteriemia y toxemia que originan disnea e hipoxia
profundas y choque sptico. El ensanchamiento de los contornos del mediastino
constituye el signo clsico en las radiografas de trax, pero puede ser sutil en los
comienzos. La forma de ataque de vas gastrointestinales puede aparecer en dos
sndromes clnicos que son el intestinal y el bucofarngeo. Los sujetos con la primera
forma muestran sntomas de nuseas, anorexia, vmitos y fiebre, cuadro que evoluciona
hasta el dolor abdominal intenso, ascitis masiva, hematemesis y diarrea sanguinolenta.
246 CARBUNCO
La forma bucofarngea puede incluir lceras en la retrofaringe que de manera tpica son
unilaterales y que se acompaan de intensa hinchazn del cuello, adenopata regional y
sepsis. Puede surgir meningitis hemorrgica por la diseminacin hematgena del
microorganismo despus del contagio de cualquier forma de la enfermedad. El ndice
de letalidad para sujetos con carbunco cutneo tratado adecuadamente suele ser menor de
1%, pero en las variantes por inhalacin o gastrointestinal, la mortalidad puede rebasar
el 50 por ciento.
CAUSAS: Bacillus anthracis es un bacilo no mvil, esporgeno, encapsulado,
grampositivo y aerobio. La espora mide 1 x 2 m. El bacilo en cuestin posee tres
factores principales de virulencia: una cpsula antifagoctica y dos endotoxinas que son
la letal y la del edema. Las toxinas son las que ocasionan las manifestaciones clnicas
primarias, como hemorragia, edema y necrosis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El carbunco es una zoonosis que surge en muchas
regiones rurales del planeta. Las esporas de Bacillus anthracis permanecen viables en la
tierra durante aos y constituyen una fuente posible de infeccin para el ganado,
despus de ingeridas. La infeccin natural de las personas ocurre por el contacto con
animales infectados o productos contaminados que incluyen reces en canal, pellejos,
pelo, lana, carne y harina de huesos. Han surgido brotes a nivel internacional de
carbunco de tipo gastrointestinal despus de ingerir carne mal cocida o cruda. En
Estados Unidos, la incidencia del carbunco de seres humanos natural disminuy de
unos 130 casos al ao en los comienzos del siglo XX a un caso en 2000 y en 2001. La
mayor parte de estos casos (ms de 95%) fueron infecciones cutneas en manejadores
de animales o molineros. El ltimo caso de carbunco por inhalacin adquirido por un
mecanismo natural en Estados Unidos ocurri en 1976 en una persona que trabajaba
con hilaza importada.
Bacillus anthracis es uno de los agentes biolgicos con mayor probabilidad de ser
usado como arma porque: 1) sus esporas son muy estables; 2) las esporas pueden
penetrar e infectar por la va respiratoria y 3) el cuadro por inhalacin resultante
conlleva una elevada mortalidad. Adems del aerosol existe en teora un riesgo sanitario
vinculado con las esporas de B. anthracis introducidas en productos alimenticios o
abastos de agua. En 1979, la dispersin accidental de esporas de B. anthracis en una
instalacin de microbiologa militar en la antigua Unin Sovitica ocasion 69
fallecimientos. En 2001, se identificaron en Estados Unidos 22 casos de carbunco (11
por inhalacin y 11 cutneos) despus de la contaminacin intencional de cartas y
material postal; cinco de los casos por inhalacin (el 45%) culminaron en la muerte. El
uso de B. anthracis en un ataque biolgico obligara a la reaccin inmediata y la
movilizacin de los recursos sanitarios. El carbunco natural es raro en Estados Unidos,
y por tal razn habr que notificar inmediatamente todo caso sospechoso al
departamento sanitario local o estatal (vase Terrorismo biolgico, seccin 2).
El periodo de incubacin en todas las formas de carbunco suele ser menor de dos
semanas. Sin embargo, dada la inactividad de la espora y la lentitud con que la eliminan
los pulmones, el periodo de incubacin en la forma por inhalacin puede prolongarse y
ser de varios meses. La secrecin de las lesiones cutneas puede ser infecciosa, pero rara
vez se ha sealado transmisin directa de una persona a otra. En trabajadores de
laboratorio se ha sabido de casos de la enfermedad por inhalacin y cutnea.
MTODOS DIAGNSTICOS: Segn el cuadro inicial, habr que hacer tincin de Gram y
cultivo en muestras de sangre, lquido pleural y cefalorraqudeo y tejido de biopsia o de la
secrecin de las lesiones de la piel. Sin embargo, el tratamiento previo con
247 CARBUNCO
antimicrobianos disminuye significativamente el ndice de confirmacin diagnstica de
tales estudios. La identificacin definitiva de B. anthracis sospechoso aislado puede
realizarla la Laboratory Response Network en cada estado de la Unin Norteamericana.
Otras pruebas diagnsticas para identificar el carbunco incluyen inmunohistoqumica,
reaccin de polimerasa de tiempo real, fluorescencia de resolucin temporal y una enzima
inmunoensayo que mide los anticuerpos inmunoglobulnicos G contra el antgeno
protector de B. anthracis, y se realizan en Estados Unidos en los Centers for Disease
Control and Prevention; es posible obtenerlos a travs de los departamentos sanitarios de
cada estado. La valoracin clnica de personas en que se sospecha carbunco por inhalacin
debe incluir la prctica de radiografas de trax, tomografa computadorizada, o ambos
mtodos, para identificar el ensanchamiento del mediastino y el derrame pleural.
TRATAMIENTO: Para el diagnstico inmediato y el tratamiento eficaz del carbunco es
esencial que el mdico tenga la fuerte sospecha clnica de la presencia del trastorno, as
como que se administren de manera rpida antimicrobianos eficaces. No se han hecho
estudios comparativos en seres humanos para validar las recomendaciones teraputicas
actuales del carbunco y es escasa la experiencia clnica. Las notificaciones de casos
sugieren que la enfermedad cutnea natural puede ser tratada eficazmente con diversos
antimicrobianos, como penicilinas, macrlidos y tetraciclinas, durante siete a 10 das.
En el caso del ataque cutneo vinculado con bioterrorismo en adultos o nios, se
recomienda como medida inicial administrar 500 mg de ciprofloxacina, ingeridos, dos
veces al da o 10 a 15 mg/kg de peso al da en nios, ingeridos y fraccionados dos veces
al da o bien 100 mg de doxiciclina ingeridos dos veces al da o 5 mg/kg de peso al da,
ingeridos y divididos dos veces al da para nios menores de ocho aos, hasta que se
cuente con datos de la susceptibilidad a los antimicrobianos. Ante el riesgo de
exposicin concomitante de tipo inhalacional, habr que considerar la continuacin del
rgimen antimicrobiano apropiado para la profilaxia despus de exposicin.
Con base en datos in vitro y de estudios animales, debe utilizarse en el comienzo 400 mg
de ciprofloxacina por va intravenosa cada 8 a 12 h o 200 mg intravenosos de doxiciclina
cada 8 a 12 h como parte de un rgimen polifarmacolgico para tratar el carbunco por
inhalacin, la meningitis carbuncosa, el carbunco cutneo con signos generalizados y el
carbunco de vas gastrointestinales hasta que se obtengan los resultados de las pruebas de
susceptibilidad a los antimicrobianos.* Otros agentes con actividad in vitro, cuyo uso se
sugiere junto con la ciprofloxacina o la doxiciclina incluyen rifampicina, clorhidrato de
vancomicina, imipenem, cloranfenicol, penicilina, ampicilina, clindamicina y claritromicina.
No deben administrarse cefalosporinas ni trimetoprim-sulfametoxazol. El tratamiento debe
continuar durante 60 das, como mnimo. No se utilizan sistemticamente la ciprofloxacina
ni las tetraciclinas en nios o embarazadas por dudas acerca de su inocuidad. Sin embargo,
habr que utilizar uno y otro antibiticos para tratar el carbunco en nios con infecciones
letales, hasta que se conozcan los perfiles de susceptibilidad a antimicrobianos.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda emprender las
precauciones estndar. Los apsitos y ropas de cama contaminados deben ser
incinerados o esterilizados en autoclave para destruir las esporas. Se necesitan seguir
precauciones especiales en las necropsias de sujetos con carbunco sistmico.
248 CARBUNCO
* Centers for Disease Control and Prevention. Update: investigation of bioterrorism-related anthrax and
interim guidelines for exposure management and antimicrobial therapy, octubre 2001. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2001;50:909-919; y Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers:
update: interim recommendations for antimicrobial prophylaxis for children and breastfeeding mothers
and treatment of children with anthrax. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50:1014-1016.
Medidas preventivas: Bio Thrax (llamada anteriormente vacuna adsorbida contra el
carbunco [fabricada por BioPort Corp, Lansing, MI]) es la nica vacuna para seres
humanos que se puede usar para evitar el carbunco, y ha sido autorizada en Estados
Unidos. Se la prepara de un filtrado de cultivo acelular. La vacunacin comprende seis
inyecciones subcutneas en la semana cero, dos y cuatro y a los seis, 12 y 18 meses,
seguida por dosis de refuerzo anuales. En la actualidad se recomienda aplicar la vacuna
a personas en peligro de estar expuestas repetidamente a esporas de B. anthracis,
incluidos trabajadores escogidos de laboratorio y personal militar.* La vacuna es eficaz
para evitar que surja el carbunco cutneo en adultos. No se ha valorado en seres
humanos la proteccin que brinda contra la enfermedad por inhalacin, pero los
estudios en primates no humanos ha indicado que tal vacuna es eficaz. Las reacciones
adversas comprenden principalmente reacciones en el sitio de la inyeccin y rara vez
hay sntomas generalizados, que incluyen fiebre, escalofros, mialgias e hipersensibilidad.
No se dispone de datos de la eficacia o la inocuidad de la vacuna en nios. En Estados
Unidos no se ha aprobado su uso en menores ni en embarazadas. La vacuna contra el
carbunco no ha sido aprobada para usar despus de la exposicin, para evitar el carbunco.
Con base en los escasos datos publicados, la forma mejor de evitar el carbunco por
inhalacin despus de exposicin a las esporas de B. anthracis es la terapia prolongada
con antimicrobianos junto con un rgimen de tres dosis de vacuna contra el carbunco
(a las semanas cero, dos y cuatro). Sin embargo, dado que no se ha aprobado BioThrax
para la profilaxia despus de exposicin o como rgimen de tres dosis o en nios, el
programa mencionado se realizar slo despus de una solicitud para obtener un nuevo
frmaco en investigacin (investigational new drug, IND) como parte de una
intervencin de emergencia en sanidad. En caso de que no se disponga de datos de la
susceptibilidad de la cepa supuestamente patgena de B. anthracis a los
antimicrobianos, se recomienda la profilaxia inicial de adultos o nios despus de
exposicin, con ciprofloxacina o doxiciclina. No se recomiendan como frmacos de
primera lnea las fluoroquinolonas y las tetraciclinas en nios, por sus efectos adversos,
pero tales aspectos negativos pudieran ser rebasados por la necesidad de tratar
inicialmente a embarazadas y nios expuestos a B. anthracis despus de un ataque
bioterrorista. Tan pronto se haya confirmado la susceptibilidad del microorganismo a la
penicilina, habr que cambiar la profilaxia en nios para usar 80 mg de amoxicilina
ingerible/kg de peso al da, en fracciones cada 8 h (que no rebase 500 mg tres veces al da).
Bacillus anthracis no es susceptible a las cefalosporinas ni al trimetoprim-sulfametoxazol,
y por consiguiente, no deben utilizarse para profilaxia.
Chancroide
MANIFESTACIONES CLNICAS: El chancroide es una enfermedad ulcerosa aguda que
afecta los genitales. Surge en primer lugar una lcera en la forma de una ppula
eritematosa dolorosa que se torna pustulosa y muestra erosin en el curso de unos das,
y as se forma una lesin moderadamente superficial y perfectamente demarcada con un
borde serpiginoso. Su base es friable y puede estar cubierta de un exudado gris o
amarillo, necrtico y purulento. Puede haber una o varias lceras. A diferencia del
chancro sifiltico, que es indoloro, la lcera del chancroide suele ser dolorosa, en forma
249 CHANCROIDE
* Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: use of anthrax vaccine in response to
terrorism: supplemental recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:1024-1026.
Para evitar la rotura espontnea del absceso, los sujetos con un gran absceso
heptico pueden beneficiarse de la aspiracin percutnea o quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Incluyen higiene cuidadosa de las manos despus de la defecacin;
eliminacin higinica del material fecal y tratamiento del agua potable para as controlar la
propagacin de la infeccin. La transmisin sexual se previene por medio de condones.
Araazo de gato, enfermedad. Vase LINFORRETICULOSIS.
Arbovirus, infecciones
(Incluidas las siguientes formas de encefalitis: California [principalmente La Crosse], equina
de la zona oriental y occidental de Estados Unidos, de Powassan, de St Louis, equina
venezolana, del Nilo Occidental; fiebre por garrapatas de Colorado, dengue, encefalitis
japonesa y fiebre amarilla)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los arbovirus (virus transmitidos por artrpodos) son
diseminados por mosquitos, garrapatas y flebtomos, y causan cuatro sndromes
clnicos principales: 1) infeccin del sistema nervioso central (SNC) (incluidas
encefalitis, meningitis asptica o mielitis); 2) cuadro febril no diferenciado, a menudo
con erupcin; 3) poliartropata aguda; y 4) fiebre hemorrgica aguda que suele
acompaarse de hepatitis. La infeccin por algunos arbovirus origina enfermedad en
etapa perinatal.
En el cuadro 3-1 se sealan algunos arbovirus transmitidos en el hemisferio
occidental que atacan el sistema nervioso central. El virus de la encefalitis equina de la
zona oriental de Estados Unidos (eastern equine encephalitis, EEE) es la inflamacin
enceflica ms intensa transmitida por artrpodos, en Estados Unidos. Los dems
arbovirus importantes en dicha nacin ms bien originan infecciones asintomticas.
Cuando aparece, la enfermedad clnica vara en intensidad, desde un cuadro febril que
cede por s solo con cefalea y vmitos (particularmente en nios), hasta un sndrome de
meningitis asptica o encefalitis aguda. El virus La Crosse (LAC) origina meningitis o
encefalitis asptica con convulsiones agudas y signos focales en ms de 25% de los
pacientes, y estupor o coma en 50%, pero los pacientes mueren en menos de 1% de los
casos. De manera tpica, la encefalitis equina de la porcin oriental de Estados Unidos
es un cuadro fulminante que culmina en coma y muerte en 33% de los casos, y en otro
33% deja secuelas graves del sistema nervioso. La intensidad clnica de la encefalitis
equina de la zona occidental de Estados Unidos (western equine encephalitis, WEE) es
intermedia, con una tasa de letalidad de 5%; es comn en lactantes el ataque del
sistema nervioso. La encefalitis Powassan se acompaa de complicaciones de largo plazo
y tiene una tasa de letalidad de 10 a 15%. Entre las caractersticas de la infeccin
sintomtica en la encefalitis de St Louis (St Louis encephalitis, SLE) estn confusin,
fiebre, cefalea, evolucin lenta de la enfermedad, ausencia de signos focales, debilidad
generalizada y temblor; 7% de los casos son letales y los nios y los ancianos son los
que presentan el cuadro ms grave. En 1999 se describi por primera vez en Estados
Unidos, y particularmente en Nueva York, el virus del Nilo Occidental (western Nile
virus, WNV), y desde esa fecha se han notificado en ms de 40 estados de la Unin
Norteamericana (continental) casos de seres humanos, confirmados por datos de
laboratorio, de la enfermedad vinculada con dicho virus. La infeccin por tal partcula
214 ARBOVIRUS, INFECCIONES
se manifiesta en la forma de una enfermedad febril imprecisa que se acompaa de
erupcin, artritis, mialgias, debilidad, linfadenopata y meningoencefalitis. La tasa de
mortalidad se acerca a 5% y la muerte se observa ms bien en ancianos.
El virus de encefalitis japonesa (japanese encephalitis, JE) origina una encefalitis
intensa, con distribucin geogrfica en Asia. La encefalitis japonesa se caracteriza por
coma, convulsiones, parlisis, movimientos anormales y la muerte en 33% de los
pacientes. En 40% de los sobrevivientes quedan secuelas graves. Casi todas las
infecciones son asintomticas.
Se conocen algunos arbovirus en el hemisferio occidental que se vinculan con
enfermedades febriles agudas y fiebres hemorrgicas; las partculas en cuestin no se
caracterizan por originar encefalitis (cuadro 3-2).
La fiebre por garrapatas de Colorado (Colorado tick fever, CTF) es un trastorno
que cede por s solo y que incluye fiebre, escalofros, mialgias, artralgias, cefalea intensa
y dolor en los ojos. La enfermedad es bifsica en la mitad de los casos y puede
complicarse con encefalitis, miocarditis y, en raras ocasiones, enfermedad sistmica letal
con hemorragia. Algunos de los signos caractersticos del padecimiento son leucopenia
215 ARBOVIRUS, INFECCIONES
Cuadro 3-1. Infecciones importantes por arbovirus en el sistema nervioso
central en el hemisferio occidental
1
Virus de encefalitis California Amplia en Estados Unidos y Canad, 5-15
(predominantemente La Crosse incluida la regin del Yukon y los
y otros virus del serogrupo territorios del Noroeste; prevalece ms
California) bien en la mitad superior
del Medio Oeste
Virus de la encefalitis equina Costas orientales de estados del golfo 3-10
de la regin oriental de Estados de Estados Unidos (focos aislados
Unidos (EEE) tierra adentro); Canad, Amrica
del Sur y Central
Virus de encefalitis Powassan Canad: zonas noreste, centro norte 4-18
y occidental de Estados Unidos
Virus de la encefalitis St Louis Amplia: regiones central, septentrional,
(SLE) noreste y occidental de Estados
Unidos; Manitoba y regin meridional 4-14
de Ontario; zona del Caribe;
Amrica del Sur
Virus de la encefalitis equina Amrica Central y del Sur 1-4
venezolana (VEE)
Virus de la encefalitis equina Regiones central y occidental de Estados 2-10
de la regin occidental (WEE) Unidos; Canad; Argentina, Uruguay
Brasil
Virus de la encefalitis del Asia; frica, Europa; Estados Unidos 5-15
Nilo occidental
1
A pesar de que se les nombra como agentes de encefalitis, dichas infecciones por arbovirus pueden
ocasionar encefalitis, meningitis asptica, mielitis, parlisis u otros signos de ataque del sistema nervioso
o enfermedades sistmicas.
2
Todos son transmitidos por mosquitos, excepto el virus de encefalitis Powassan que lo es por garrapatas.
Periodo
Enfermedad Distribucin geogrfica de incubacin
(agente causal)
2
de los virus en das
transitoria pero notable, trombocitopenia y anemia atribuible a la infeccin de
elementos de la mdula sea.
La infeccin con cualquiera de los cuatro serotipos del virus de dengue origina el
dengue, cuadro febril agudo que incluye cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias,
erupciones, nuseas y vmitos. Los criterios para diagnosticar el dengue hemorrgico
(dengue hemorrhagic fever, DHF) incluyen fiebre, cualquier hemorragia que incluya
epistaxis y hemorragia de encas, trombocitopenia (100 plaquetas o menos X 10
3
/L
[100 X 10
9
/L]) y mayor fragilidad y permeabilidad capilares. El paso de lquido a los
espacios intersticial, pleural y peritoneal origina hemoconcentracin, derrame pleural y
choque agudo. El dengue hemorrgico es letal en 33% de personas no tratadas, pero lo
es en menos de 3% de los casos tratados con fluidoterapia intensiva. Entre las
complicaciones estn encefalopata, hepatitis, miocardiopata, hemorragia en la porcin
superior de vas gastrointestinales y neumona. La infeccin de la gestante en el tercer
trimestre puede ser seguida de enfermedad aguda en fase perinatal, con hemorragia.
La fiebre amarilla (yellow fever, YF) pasa por tres periodos: va desde un cuadro
febril inespecfico con cefalea, malestar generalizado, debilidad, nuseas y vmitos para
seguir con un lapso breve de remisin y luego llegar a un cuadro de fiebre hemorrgica
con hemorragia de vas gastrointestinales y hematemesis, ictericia, hemorragia,
inestabilidad cardiovascular, albuminuria, oliguria y miocarditis; la mitad de los
pacientes mueren.
La fiebre por virus Mayaro y Oropouche aparecen en zonas de Amrica Central y
del Sur; ambas causan un sndrome febril similar al de la influenza (gripa).
216 ARBOVIRUS, INFECCIONES
Cuadro 3-2. Enfermedades febriles agudas y fiebres hemorrgicas
que no se caracterizan por encefalitis, causadas por arbovirus
en el hemisferio occidental
Fiebre por Dakota del Sur, estados en Enfermedad febril que puede 1-14
garrapata que estn las Montaas ser bifsica
de Colorado Rocosas y zona del Pacfico;
porcin occidental
de Canad; Asia
Dengue y dengue reas tropicales en todo Enfermedad febril que puede 2-7
hemorrgico el mundo: pases del Caribe, ser bifsica con erupcin;
Amrica Central y del Sur, fiebre hemorrgica y choque
Asia, Australia, Oceana,
frica
2
Fiebre amarilla Zonas tropicales de Amrica Enfermedad febril, hepatitis, 3-6
del Sur y frica
2
fiebre hemorrgica
Fiebre Mayaro Amrica Central y del Sur Enfermedad febril y poliartritis 1-12
Fiebre por virus Amrica Central y del Sur Enfermedad febril 2-6
Oropouche
1
Todas son transmitidas por mosquitos excepto la fiebre por garrapatas de Colorado en que intervienen
estos artrpodos, y la fiebre por virus Oropouche, transmitida por una variedad de jejenes.
2
En la actualidad se han detectado en Estados Unidos mosquitos vectores Aedes aegypti (fiebre amarilla y
dengue) y Aedes albopictus (dengue) que pueden transmitir el virus ya introducido por otras vas.
Periodo de
Distribucin geogrfica incubacin
Enfermedad
1
del virus Sndrome clnico en das
CAUSAS: Se han clasificado ms de 550 arbovirus en diversos grupos taxonmicos,
principalmente en las familias Bunyaviridae, Togaviridae y Flaviviridae (cuadro 3-3) y
ms de 150 de ellos se vinculan con enfermedad de seres humanos. Los virus en tales
familias son transmitidos principalmente por artrpodos o se contagian en la forma de
zoonosis. En Estados Unidos se consideran sobre todo las infecciones por arbovirus en
el diagnstico diferencial de las encefalitis agudas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Casi todos los arbovirus persisten en la naturaleza gracias
a ciclos de transmisin entre aves o mamferos pequeos, por intervencin de
artrpodos vectores. Los seres humanos y los animales domsticos son infectados en
forma accidental como hospedadores terminales. Entre las excepciones importantes
217 ARBOVIRUS, INFECCIONES
Cuadro 3-3. Cuadro taxonmico de los principales arbovirus
Bunyaviridae Bunyavirus Virus del serogrupo California (Amrica del Norte y
del Sur, Europa, Asia)
Virus Oropouche (Amrica del Sur)
Phlebovirus Virus de fiebre por flebtomos (Europa, frica, Asia)
Fiebre del Valle del Rift (frica subsahariana, Arabia
Saudita, Yemen)
Virus Toscana (Europa)
Nairovirus Virus de la fiebre hemorrgica de Crimea-Congo
(frica, Europa, Asia)
Hantavirus Virus Hanta de fiebre hemorrgica (Asia)
Togaviridae Alfavirus Virus de la encefalitis equina de la regin oriental
(Amrica del Norte y del Sur)
Virus de la encefalitis equina de la regin occidental
(Amrica del Norte y del Sur)
Virus de la encefalitis equina venezolana (Amrica
Central y del Sur, Florida)
Virus Mayaro (Amrica Central y del Sur)
Virus Chikungunya (frica, Asia)
Virus del Ro Ross (Australia, Oceana)
Virus Onyong-nyong (frica)
Virus Sindbis (frica, Pennsula Escandinava, norte
de Europa, Asia, Australia)
Flaviviridae Flavivirus Virus de la encefalitis St Louis (Amrica del Norte y
del Sur)
Virus de encefalitis japonesa (Asia)
Virus del dengue (tipos 1-4) (trpicos, nivel mundial)
Virus de la fiebre amarilla (Amrica del Sur, frica)
Virus de la encefalitis del Valle Murray (Australia)
Virus del Nilo occidental (Europa, frica, Asia,
Amrica del Norte)
Complejo de virus de encefalitis transmitidos por
garrapatas (Europa y Asia)
Virus Powassan (Amrica del Norte, Asia)
Reoviridae Coltivirus Virus de la fiebre por garrapatas de Colorado
(Estados Unidos, Canad, Asia)
Rhabdoviridae Vesiculovirus Virus de la estomatitis vesiculosa (hemisferio
Occidental)
Familia Gnero Agentes representativos y sitios geogrficos
estn el dengue, la fiebre amarilla, la fiebre por virus Oropouche y por virus
chikungunya porque los vectores infectados propagan la enfermedad de una persona a
otra (transmisin antropontica). En el caso de los dems arbovirus, no hay
propagacin directa de una persona a otra. Se ha transmitido la fiebre de garrapata del
Colorado y WNV por sangre en transfusin (vase Aspectos de seguridad en el uso de
sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de infecciones transmitidas en
transfusiones, seccin 2) y se ha transmitido WNV en trasplante de rganos.
En Estados Unidos, las infecciones por arbovirus transmitidas por mosquitos
aparecen generalmente a finales del verano y comienzos del otoo, pero en el llamado
Sur Profundo, surgen durante todo el ao casos de EEE. Se han notificado a nivel
nacional cada ao unos cinco casos de WEE y EEE. En epidemias de SLE puede haber
infeccin de personas de cualquier edad, pero los casos de enfermedad clnica surgen
ms a menudo en los extremos de la vida, particularmente en ancianos. Los brotes de
SLE en conglomerados urbanos han ocasionado cientos de casos, y afectan de manera
desproporcionada a vecindarios de clases socioeconmica baja y personas sin hogar. La
encefalitis atribuida al virus LAC se transmite siguiendo un perfil endmico en
entornos boscosos de las zonas occidental y del medio oeste de Estados Unidos y
California. Prcticamente los 100 casos, en promedio, notificados cada ao son de
nios menores de 15 aos de vida. El virus del Nilo occidental es transmitido entre
mosquitos y aves, y los seres humanos y los caballos se infectan de manera accidental.
Tambin ha ocurrido la infeccin por transfusiones de sangre y rganos en trasplante.
En los cuadros 3-1 y 3-2, se sealan los periodos de incubacin y distribuciones
geogrficas de algunas infecciones por arbovirus mdicamente importantes y escogidas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se confirma por mtodos
serolgicos en lquido cefalorraqudeo (LCR) o suero o por aislamiento de los virus.
Tambin tiene carcter confirmatorio detectar la inmunoglobulina M como anticuerpo
especfico de virus en LCR, y su presencia en una muestra de suero constituye prueba
presuncional de infeccin reciente en una persona con infeccin aguda del SNC.
Tambin se confirma la presencia de la infeccin, si hay un cambio mayor de cuatro
tantos en el ttulo de anticuerpos sricos en pares de muestras de suero obtenidas con
una diferencia de dos a cuatro semanas. Un solo ttulo mayor de anticuerpos define a un
caso como supuesto. La reaccin en cadena de polimerasa para detectar algunos
arbovirus ha sido una tcnica de creacin reciente, pero no se ha introducido en el
diagnstico habitual de laboratorio. En varios laboratorios comerciales, estatales, de
investigacin y especializados en Estados Unidos se practican mtodos serolgicos para
identificar el dengue y los arbovirus transmitidos en dicho pas. Durante la fase aguda
de dengue, fiebre amarilla, CTF, encefalitis equina venezolana (venezuelan equine
encephalitis, VEE) y otras infecciones por arbovirus, se ha aislado el virus de la sangre,
y en el caso de VEE, de la faringe. En personas con encefalitis se intentar aislar el virus
en una muestra de LCR o material de biopsia, o de las muestras postmortem de tejido
enceflico. Los resultados serolgicos deben interpretarse en el contexto de
inmunizaciones previas con vacunas contra fiebre amarilla y encefalitis japonesa, as
como de sitios en que vivi y a los que viaj el enfermo.
TRATAMIENTO: La vigilancia clnica activa y las intervenciones de apoyo pueden salvar
la vida a sujetos con DHF, YF y encefalitis aguda.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se ha aislado el virus de VEE de la
bucofaringe de sujetos con infeccin aguda y por tal razn, se recomienda emprender
precauciones de tipo respiratorio. Los sujetos con dengue y YF agudos tienen dichos
218 ARBOVIRUS, INFECCIONES
virus circulando en su sangre, de tal forma que habra que alejarlos de los posibles
mosquitos vectores que pudieran alimentarse de su sangre y ms tarde transmitir la
infeccin a otras personas, de quienes obtendrn sangre por succin.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Proteccin contra los vectores. Los programas de erradicacin de mosquitos,
administrados por los departamentos de sanidad, son importantes para desterrar los
vectores. Entre las precauciones personales para evitar las picaduras de tales artrpodos
estn usar repelentes, ropas protectoras e insecticidas en aerosol y permanecer en sitios
protegidos con mallas finas o con aire acondicionado. Muchas de las especies de vectores
muestran mayor actividad en el crepsculo y el amanecer, pero algunos de los que
transmiten la encefalitis LAC y la EEE se alimentan durante horas diurnas. Aedes aegypti,
vector del dengue y de la fiebre amarilla urbana aparece alrededor de casas y zonas
techadas incluso en hoteles perfectamente construidos. Las personas que viajan a pases
tropicales deben pensar en la posibilidad de llevar mosquiteros e insecticidas en aerosol.
Vacunacin activa
Vacuna contra la fiebre amarilla.* En Estados Unidos se puede obtener la vacuna de
virus vivo atenuado (cepa 17D) en los centros de vacunacin con aprobacin estatal.
Las autoridades internacionales aceptan que con una sola dosis se obtiene proteccin
durante 10 aos y que puede causar inmunidad permanente.
La vacunacin es recomendable en todas las personas de nueve meses de edad o
mayores que viven en reas epidmicas o que viajarn a ellas, y las normas
internacionales la exigen cada 10 aos para viajar a algunos pases o salir de ellos. Ser
mejor no vacunar a los nios que tengan entre cuatro y nueve meses de edad, porque
tienen una mayor susceptibilidad a presentar la encefalitis posvacunal. Para tomar la
decisin de vacunar o no a dichos pequeos, debe compararse el peligro de ellos a
exposiciones (p. ej., habra que pensar en la vacunacin de personas que viajan a una
zona de actividad endmica o epidmica constante, si es imposible tener un buen nivel
de proteccin contra la exposicin a mosquitos) con los peligros tericos de la
encefalitis posvacunal. La vacuna contra la fiebre amarilla puede aplicarse junto con
otra vacuna antitifodica aprobada por la Food and Drug Administration, las vacunas
con virus de hepatitis A y B, la antisarampionosa, la hecha con virus poliomielticos y la
vacuna meningoccica, cloroquina y concentrado de inmunoglobulina srica.
La vacuna contra la fiebre amarilla se prepara en embriones de pollo y contiene
protena del huevo, que puede originar reacciones alrgicas. Es necesario no vacunar a
sujetos que han presentado signos o sntomas de reaccin anafilctica despus de ingerir
huevos; se elaborar una carta de dispensa mdica para cumplir con las normas
sanitarias o se practicarn pruebas cutneas segn los datos del fabricante antes de
aplicar la vacuna (vase tambin Reacciones de hipersensibilidad a los constituyentes
de la vacuna, seccin 1). La vacuna se aplicar a embarazadas slo si es inevitable que
viajen a un rea endmica y si existe un mayor peligro de exposicin en ellas. La
aplicacin de la vacuna contra YF a personas inmunodeficientes conlleva un riesgo
219 ARBOVIRUS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Yellow fever vaccine recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP), 2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-17):1-10.
terico. La decisin de aplicarla a dichos pacientes debe compararse con el peligro de
exposicin que tiene el viajero, as como su estado clnico. Los parientes de personas
inmunosuprimidas que en s mismos no tienen contraindicaciones pueden recibir la
vacuna contra YF. Ser mejor evitar en la medida de lo posible la vacunacin de las madres
que amamantan a su hijo. En la Divisin de Enfermedades Infecciosas por Vectores de los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC, telfono 970-221-6400) se obtiene
orientacin en cuanto a la vacunacin de nios de cuatro a nueve meses de edad,
embarazadas o personas inmunodeficientes.
Vacuna contra la encefalitis japonesa.* No se recomienda aplicar la vacuna hecha
de virus inactivados de encefalitis japonesa, obtenida de encfalo infectado de ratones,
para personas que viajan sistemticamente a Asia. En 0.3% de quienes la reciben surgen
reacciones de hipersensibilidad posvacunal (angioedema, urticaria generalizada); por tal
razn, la medida en cuestin se recomienda slo para expatriados que viven en Asia y
viajeros que residirn en zonas en que es endmico o epidmico el virus de la encefalitis
japonesa. Tambin se recomienda la vacuna para personas que planean estar ms de 30
das en reas endmicas durante la temporada de transmisin, en particular si el viaje
incluye ir a zonas rurales, o bien sus actividades o itinerario les impone un mayor riesgo
de exposicin (como sera viajar a un rea epidmica o practicar ciclismo, acampar o
realizar otras actividades al aire libre no protegidas, en reas rurales). Se pueden obtener
de los CDC (www.cdc.gov/travel) datos actualizados sobre los sitios de transmisin del
virus de JE e informacin detallada sobre las recomendaciones de inmunizacin.
La serie recomendada de vacunacin primaria para personas mayores de tres aos
de edad incluye tres dosis de 1.0 ml cada una, aplicadas por va subcutnea los das
cero, siete y 30. Cabe utilizar un plan abreviado en que se aplique la vacuna a los cero,
siete y 14 das cuando las limitaciones cronolgicas impiden seguir un calendario ms
largo. El rgimen que se sigue en nios de uno a tres aos es idntico, excepto que
cada dosis es de 0.5 ml. No se cuenta con datos de la inocuidad de la vacuna y su
eficacia en lactantes.
Otras vacunas hechas con arbovirus. En algunos pases de Europa en que la
enfermedad es endmica se ha aprobado el uso de una vacuna de virus inactivados contra
la encefalitis transmitida por garrapatas, pero no se le distribuye en Estados Unidos.
Arcanobacterium haemolyticum, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La faringitis aguda atribuible a Arcanobacterium
haemolyticum suele ser idntica a la causada por estreptococos del grupo A. Surgen a
menudo fiebre, exudado farngeo, linfadenopata, erupciones y prurito, pero no
aparecen signos como las petequias en el paladar y la lengua en fresa. En cerca de la
mitad de todos los casos notificados surge un exantema maculopapuloso o
escarlitiniforme que comienza en las caras extensoras de la zona distal de extremidades y
se propaga en sentido centrpeto al trax y al dorso y no afecta la cara, las palmas ni las
plantas. Las infecciones de vas respiratorias que remedan difteria, inclusive faringitis
membranosa, sinusitis y neumona, as como las infecciones de piel y partes blandas
que incluyen lceras crnicas, celulitis, paroniquias e infeccin de heridas, han sido
atribuidas a A. haemolyticum. Tambin se han sealado casos de infecciones invasoras
220 ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Inactivated Japanese encephalitis virus vaccine:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.
1993;42(RR01):1-15
terico. La decisin de aplicarla a dichos pacientes debe compararse con el peligro de
exposicin que tiene el viajero, as como su estado clnico. Los parientes de personas
inmunosuprimidas que en s mismos no tienen contraindicaciones pueden recibir la
vacuna contra YF. Ser mejor evitar en la medida de lo posible la vacunacin de las madres
que amamantan a su hijo. En la Divisin de Enfermedades Infecciosas por Vectores de los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC, telfono 970-221-6400) se obtiene
orientacin en cuanto a la vacunacin de nios de cuatro a nueve meses de edad,
embarazadas o personas inmunodeficientes.
Vacuna contra la encefalitis japonesa.* No se recomienda aplicar la vacuna hecha
de virus inactivados de encefalitis japonesa, obtenida de encfalo infectado de ratones,
para personas que viajan sistemticamente a Asia. En 0.3% de quienes la reciben surgen
reacciones de hipersensibilidad posvacunal (angioedema, urticaria generalizada); por tal
razn, la medida en cuestin se recomienda slo para expatriados que viven en Asia y
viajeros que residirn en zonas en que es endmico o epidmico el virus de la encefalitis
japonesa. Tambin se recomienda la vacuna para personas que planean estar ms de 30
das en reas endmicas durante la temporada de transmisin, en particular si el viaje
incluye ir a zonas rurales, o bien sus actividades o itinerario les impone un mayor riesgo
de exposicin (como sera viajar a un rea epidmica o practicar ciclismo, acampar o
realizar otras actividades al aire libre no protegidas, en reas rurales). Se pueden obtener
de los CDC (www.cdc.gov/travel) datos actualizados sobre los sitios de transmisin del
virus de JE e informacin detallada sobre las recomendaciones de inmunizacin.
La serie recomendada de vacunacin primaria para personas mayores de tres aos
de edad incluye tres dosis de 1.0 ml cada una, aplicadas por va subcutnea los das
cero, siete y 30. Cabe utilizar un plan abreviado en que se aplique la vacuna a los cero,
siete y 14 das cuando las limitaciones cronolgicas impiden seguir un calendario ms
largo. El rgimen que se sigue en nios de uno a tres aos es idntico, excepto que
cada dosis es de 0.5 ml. No se cuenta con datos de la inocuidad de la vacuna y su
eficacia en lactantes.
Otras vacunas hechas con arbovirus. En algunos pases de Europa en que la
enfermedad es endmica se ha aprobado el uso de una vacuna de virus inactivados contra
la encefalitis transmitida por garrapatas, pero no se le distribuye en Estados Unidos.
Arcanobacterium haemolyticum, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La faringitis aguda atribuible a Arcanobacterium
haemolyticum suele ser idntica a la causada por estreptococos del grupo A. Surgen a
menudo fiebre, exudado farngeo, linfadenopata, erupciones y prurito, pero no
aparecen signos como las petequias en el paladar y la lengua en fresa. En cerca de la
mitad de todos los casos notificados surge un exantema maculopapuloso o
escarlitiniforme que comienza en las caras extensoras de la zona distal de extremidades y
se propaga en sentido centrpeto al trax y al dorso y no afecta la cara, las palmas ni las
plantas. Las infecciones de vas respiratorias que remedan difteria, inclusive faringitis
membranosa, sinusitis y neumona, as como las infecciones de piel y partes blandas
que incluyen lceras crnicas, celulitis, paroniquias e infeccin de heridas, han sido
atribuidas a A. haemolyticum. Tambin se han sealado casos de infecciones invasoras
220 ARCANOBACTERIUM HAEMOLYTICUM, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Inactivated Japanese encephalitis virus vaccine:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.
1993;42(RR01):1-15
que incluyen septicemia, abscesos periamigdalinos y enceflicos, meningitis,
endocarditis, osteomielitis y neumona.
CAUSAS: Arcanobacterium haemolyticum es un bacilo grampositivo que haba sido
clasificado como Corynebacterium haemolyticum.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son el reservorio primario de
A. haemolyticum y se propaga de una persona a otra tal vez por las gotculas de secreciones
de vas respiratorias. La faringitis aparece ms bien en adolescentes y adultos jvenes. Se
ha descrito el estado de portador farngeo de A. haemolyticum por largo tiempo despus
de un episodio de faringitis aguda, pero rara vez se asla la bacteria de la nasofaringe de
personas asintomticas. Se calcula que 0.5 a 3% de los casos de faringitis aguda son
atribuibles a A. haemolyticum.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Arcanobacterium haemolyticum prolifera en agar chocolate,
pero las colonias son pequeas y tienen bandas angostas de hemlisis y tal vez no se les
identifique a simple vista durante 48 a 72 h. El ndice de deteccin mejora con el
cultivo en agar chocolate con sangre de conejo o de persona y no con la de cordero, que
es la ms usada, porque las colonias son ms grandes y hay zonas ms amplias de
hemlisis. La proliferacin tambin aumenta si se agrega dixido de carbono al 5%. Se
han creado mtodos serolgicos no estandarizados para identificar anticuerpos contra
A. haemolyticum, pero no se distribuyen comercialmente.
TRATAMIENTO: La eritromicina es el frmaco ms indicado para atacar la
faringoamigdalitis, pero no se han realizado estudios teraputicos prospectivos.
Arcanobacterium haemolyticum es susceptible in vitro a eritromicina, clindamicina,
cloranfenicol y tetraciclina; la susceptibilidad a la penicilina es variable y se han
sealado casos de ineficacia teraputica en la faringitis. Es frecuente que surja resistencia
al trimetoprim-sulfametoxazol. En casos raros de infeccin diseminada, habr que
practicar estudios de susceptibilidad (antibioticogramas). En la infeccin diseminada
puede utilizarse en el comienzo la combinacin de penicilina y un aminoglucsido
como tratamiento emprico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS DE PREVENCIN: Ninguna.
Ascaris lumbricoides, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todas las parasitosis son asintomticas, aunque las de
intensidad moderada o grande pueden ocasionar malnutricin, y en algunos pacientes
puede haber sntomas inespecficos de vas gastrointestinales. En la fase larvaria
migratoria, puede haber neumonitis transitoria aguda (sndrome de Lffler)
acompaada de fiebre y eosinofilia notable. En personas con infecciones de magnitud
considerable puede haber obstruccin intestinal aguda. Los nios estn propensos a
mostrar tal complicacin por el dimetro pequeo del interior del intestino y el enorme
nmero de vermes. La migracin de los vermes puede originar peritonitis, como
consecuencia de penetracin de la pared intestinal, y obstruccin del coldoco que
origine clicos vesiculares, colangitis o pancreatitis. Los vermes adultos pueden migrar
impulsados por situaciones difciles (como fiebre, enfermedades o anestesia) o por la
accin de algunos antihelmnticos. Se han identificado Ascaris lumbricoides en el
interior del apndice en sujetos con apendicitis aguda, pero no hay certeza en cuanto a
su relacin causal.
221 ASCARIS LUMBRICOIDES, INFECCIONES
que incluyen septicemia, abscesos periamigdalinos y enceflicos, meningitis,
endocarditis, osteomielitis y neumona.
CAUSAS: Arcanobacterium haemolyticum es un bacilo grampositivo que haba sido
clasificado como Corynebacterium haemolyticum.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son el reservorio primario de
A. haemolyticum y se propaga de una persona a otra tal vez por las gotculas de secreciones
de vas respiratorias. La faringitis aparece ms bien en adolescentes y adultos jvenes. Se
ha descrito el estado de portador farngeo de A. haemolyticum por largo tiempo despus
de un episodio de faringitis aguda, pero rara vez se asla la bacteria de la nasofaringe de
personas asintomticas. Se calcula que 0.5 a 3% de los casos de faringitis aguda son
atribuibles a A. haemolyticum.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Arcanobacterium haemolyticum prolifera en agar chocolate,
pero las colonias son pequeas y tienen bandas angostas de hemlisis y tal vez no se les
identifique a simple vista durante 48 a 72 h. El ndice de deteccin mejora con el
cultivo en agar chocolate con sangre de conejo o de persona y no con la de cordero, que
es la ms usada, porque las colonias son ms grandes y hay zonas ms amplias de
hemlisis. La proliferacin tambin aumenta si se agrega dixido de carbono al 5%. Se
han creado mtodos serolgicos no estandarizados para identificar anticuerpos contra
A. haemolyticum, pero no se distribuyen comercialmente.
TRATAMIENTO: La eritromicina es el frmaco ms indicado para atacar la
faringoamigdalitis, pero no se han realizado estudios teraputicos prospectivos.
Arcanobacterium haemolyticum es susceptible in vitro a eritromicina, clindamicina,
cloranfenicol y tetraciclina; la susceptibilidad a la penicilina es variable y se han
sealado casos de ineficacia teraputica en la faringitis. Es frecuente que surja resistencia
al trimetoprim-sulfametoxazol. En casos raros de infeccin diseminada, habr que
practicar estudios de susceptibilidad (antibioticogramas). En la infeccin diseminada
puede utilizarse en el comienzo la combinacin de penicilina y un aminoglucsido
como tratamiento emprico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS DE PREVENCIN: Ninguna.
Ascaris lumbricoides, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todas las parasitosis son asintomticas, aunque las de
intensidad moderada o grande pueden ocasionar malnutricin, y en algunos pacientes
puede haber sntomas inespecficos de vas gastrointestinales. En la fase larvaria
migratoria, puede haber neumonitis transitoria aguda (sndrome de Lffler)
acompaada de fiebre y eosinofilia notable. En personas con infecciones de magnitud
considerable puede haber obstruccin intestinal aguda. Los nios estn propensos a
mostrar tal complicacin por el dimetro pequeo del interior del intestino y el enorme
nmero de vermes. La migracin de los vermes puede originar peritonitis, como
consecuencia de penetracin de la pared intestinal, y obstruccin del coldoco que
origine clicos vesiculares, colangitis o pancreatitis. Los vermes adultos pueden migrar
impulsados por situaciones difciles (como fiebre, enfermedades o anestesia) o por la
accin de algunos antihelmnticos. Se han identificado Ascaris lumbricoides en el
interior del apndice en sujetos con apendicitis aguda, pero no hay certeza en cuanto a
su relacin causal.
221 ASCARIS LUMBRICOIDES, INFECCIONES
CAUSAS: Ascaris lumbricoides es el verme redondo que afecta de un modo ms
generalizado los intestinos de personas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los vermes adultos viven en el interior del intestino
delgado. Las hembras producen 200 000 huevos al da, que son excretados en las heces
y deben pasar por una fase de incubacin en la tierra de dos a tres semanas, desde su
forma embrionaria hasta crecer y tornarse infectantes. La ingestin de huevos
infectantes de la tierra contaminada culmina en infeccin. Las larvas salen de su
cubierta en el intestino delgado, penetran a la mucosa y son transportadas pasivamente
por la sangre y la vena porta al hgado y ms tarde a los pulmones. Como paso
siguiente ascienden en el rbol traqueobronquial a la faringe, son deglutidas y maduran
hasta la forma adulta en el intestino delgado. La infeccin por A. lumbricoides es
generalizada, pero es ms frecuente en los trpicos, en zonas con deficiencias sanitarias
y en sitios en que se utilizan los excrementos personas como fertilizantes. De no
administrar tratamiento, los gusanos adultos viven de 12 a 18 meses, con lo cual hay
una excrecin diaria de un nmero enorme de huevos.
El periodo de incubacin (intervalo que media entre la ingestin de los huevecillos
y la aparicin de los adultos con capacidad ovgena) es de unas ocho semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los huevos pueden ser detectados por el estudio microscpico
de los excrementos. A veces gusanos adultos son exteriorizados desde el recto, desde las
vas nasales despus de migrar por ellas o desde la boca en el material de vmito.
TRATAMIENTO: El tratamiento recomendado en caso de parasitosis asintomticas y
sintomticas incluye una sola dosis de frmacos como pamoato de pirantel, albendazol o
mebendazol, durante tres das (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). Pocos datos
sugieren que los frmacos mencionados son inocuos en nios menores de dos aos de vida,
pero hay que comparar sus riesgos y beneficios antes de administrarlos. Es una medida til
para evaluar el tratamiento, aunque no esencial, practicar de nuevo un estudio de muestras
de excrementos tres semanas despus del tratamiento para saber si se eliminaron los vermes.
El caso de obstruccin intestinal parcial o completa atribuible a un enorme nmero
de vermes, se puede administrar por una sonda gastrointestinal una solucin de citrato de
piperacina (75 mg/kg por da, que no exceda de 3.5 g), aunque no se cuenta con l en
muchos pases, incluido Estados Unidos. No se recomienda el pamoato de pirantel
porque puede empeorar la obstruccin. Si no se consigue la piperacina, la obstruccin
puede mostrar resolucin con medidas conservadoras (aspiracin nasogstrica,
soluciones intravenosas), y en ese momento podrn administrarse albendazol o
mebendazol. A veces se necesita alguna intervencin quirrgica para corregir la
obstruccin de intestinos o vas biliares o para tratar el vlvulo o la peritonitis que es
consecuencia de la perforacin. En caso de operar para corregir la obstruccin
intestinal, es preferible dar masaje a las asas intestinales para eliminar la obstruccin en
vez de seccionar el tubo intestinal. Se ha utilizado satisfactoriamente para extraer
vermes de las vas biliares la colangiopancreatografa retrgrada por endoscopia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir slo precauciones
estndar porque no hay transmisin directa de una persona a otra.
MEDIDAS DE PREVENCIN: Incluyen eliminacin higinica de excremento de ser
humano para interrumpir el ciclo de transmisin; hay que prestar atencin especial a
zonas de juego de nios. Conviene cocinar lo mejor posible o remojar en una solucin
diluida de yodo antes de su consumo, toda verdura cultivada en zonas en que se utilizan
como fertilizante excrementos de persona no degradados en la forma de composta. Los
desinfectantes y blanqueadores domsticos no destruyen A. lumbricoides. A pesar de que
222 ASCARIS LUMBRICOIDES, INFECCIONES
con relativa rapidez los nios se reinfectan, se ha utilizado la desparasitacin peridica
en escolares para evitar complicaciones (dficit nutricionales y cognitivos) que surgen
con las helmintiasis intestinales.
Aspergilosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La aspergilosis se manifiesta en la forma de una
enfermedad no invasora y tambin invasora de los siguientes tipos:
La aspergilosis broncopulmonar alrgica es una neumopata por hipersensibilidad
que tiene como manifestaciones sibilancias episdicas, expectoracin de tapones
mucosos pardos, febrcula, eosinofilia e infiltrados transitorios en los pulmones. El
cuadro surge ms a menudo en nios inmunocompetentes con asma crnica o
fibrosis qustica.
La sinusitis alrgica es una reaccin a la colonizacin por especies de Aspergillus mucho
menos frecuente que el sndrome broncopulmonar alrgico. La sinusitis mencionada
afecta a nios con plipos nasales o episodios previos de sinusitis o a menores en
quienes se ha practicado ciruga de senos nasales, y se caracteriza por sntomas de
sinusitis crnica con tapones oscuros de secrecin nasal.
Los aspergilomas y la otomicosis son dos sndromes de colonizacin no alrgica por
especies de Aspergillus en nios inmunocompetentes. Los aspergilomas (bolas
micticas) proliferan en cavidades preexistentes o quistes broncgenos sin invadir
tejido pulmonar; casi todos los pacientes tienen alguna neumopata primaria, en
forma tpica fibrosis qustica. Las personas con otomicosis tienen otitis media
crnica con colonizacin del conducto auditivo externo por una bola fungosa que
produce una secrecin oscura.
La aspergilosis invasora aparece casi exclusivamente en pacientes inmunodeficientes
que tienen neutropenia duradera (p. ej,. que reciben citotxicos algn tiempo) o
una menor funcin fagoctica (como en el caso de enfermedad granulomatosa
crnica, administracin de inmunosupresores o corticosteroides). La infeccin
invasora suele invadir pulmones, senos nasales, cerebro o piel. El signo
caracterstico de la aspergilosis invasora es la invasin de vasos que origina
trombosis, diseminacin a otros rganos y a veces erosin de la pared de vasos con
hemorragia catastrfica. En raras ocasiones se observan endocarditis, osteomielitis,
meningitis, infeccin de ojos u rbita y esofagitis.
CAUSA: Las especies de Aspergillus son hongos de distribucin amplsima que proliferan
en vegetacin en descomposicin y en el suelo. Aspergillus fumigatus es la causa usual de
aspergilosis y le sigue en frecuencia Aspergillus flavus. Otras especies como Aspergillus
teres y Aspergillus niger originan infecciones invasoras en los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo principal de transmisin es la inhalacin
de conidios. Casi todos los sujetos afectados tienen deterioro de su funcin fagocitaria.
Se han observado brotes nosocomiales de aspergilosis pulmonar invasora en
hospedadores susceptibles, en que el origen probable del hongo fue una construccin
cercana o un sistema deficiente de ventilacin. Hay menor probabilidad de que la
transmisin se haga por inoculacin directa de raspones o heridas de la piel. No hay
propagacin directa, es decir, de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Datos que sugieren el diagnstico son la identificacin de
hifas con ramificacin dicotmica y septadas, identificadas mediante estudio
223 ASPERGILOSIS
con relativa rapidez los nios se reinfectan, se ha utilizado la desparasitacin peridica
en escolares para evitar complicaciones (dficit nutricionales y cognitivos) que surgen
con las helmintiasis intestinales.
Aspergilosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La aspergilosis se manifiesta en la forma de una
enfermedad no invasora y tambin invasora de los siguientes tipos:
La aspergilosis broncopulmonar alrgica es una neumopata por hipersensibilidad
que tiene como manifestaciones sibilancias episdicas, expectoracin de tapones
mucosos pardos, febrcula, eosinofilia e infiltrados transitorios en los pulmones. El
cuadro surge ms a menudo en nios inmunocompetentes con asma crnica o
fibrosis qustica.
La sinusitis alrgica es una reaccin a la colonizacin por especies de Aspergillus mucho
menos frecuente que el sndrome broncopulmonar alrgico. La sinusitis mencionada
afecta a nios con plipos nasales o episodios previos de sinusitis o a menores en
quienes se ha practicado ciruga de senos nasales, y se caracteriza por sntomas de
sinusitis crnica con tapones oscuros de secrecin nasal.
Los aspergilomas y la otomicosis son dos sndromes de colonizacin no alrgica por
especies de Aspergillus en nios inmunocompetentes. Los aspergilomas (bolas
micticas) proliferan en cavidades preexistentes o quistes broncgenos sin invadir
tejido pulmonar; casi todos los pacientes tienen alguna neumopata primaria, en
forma tpica fibrosis qustica. Las personas con otomicosis tienen otitis media
crnica con colonizacin del conducto auditivo externo por una bola fungosa que
produce una secrecin oscura.
La aspergilosis invasora aparece casi exclusivamente en pacientes inmunodeficientes
que tienen neutropenia duradera (p. ej,. que reciben citotxicos algn tiempo) o
una menor funcin fagoctica (como en el caso de enfermedad granulomatosa
crnica, administracin de inmunosupresores o corticosteroides). La infeccin
invasora suele invadir pulmones, senos nasales, cerebro o piel. El signo
caracterstico de la aspergilosis invasora es la invasin de vasos que origina
trombosis, diseminacin a otros rganos y a veces erosin de la pared de vasos con
hemorragia catastrfica. En raras ocasiones se observan endocarditis, osteomielitis,
meningitis, infeccin de ojos u rbita y esofagitis.
CAUSA: Las especies de Aspergillus son hongos de distribucin amplsima que proliferan
en vegetacin en descomposicin y en el suelo. Aspergillus fumigatus es la causa usual de
aspergilosis y le sigue en frecuencia Aspergillus flavus. Otras especies como Aspergillus
teres y Aspergillus niger originan infecciones invasoras en los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo principal de transmisin es la inhalacin
de conidios. Casi todos los sujetos afectados tienen deterioro de su funcin fagocitaria.
Se han observado brotes nosocomiales de aspergilosis pulmonar invasora en
hospedadores susceptibles, en que el origen probable del hongo fue una construccin
cercana o un sistema deficiente de ventilacin. Hay menor probabilidad de que la
transmisin se haga por inoculacin directa de raspones o heridas de la piel. No hay
propagacin directa, es decir, de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Datos que sugieren el diagnstico son la identificacin de
hifas con ramificacin dicotmica y septadas, identificadas mediante estudio
223 ASPERGILOSIS
microscpico en preparados hmedos con hidrxido de potasio al 10% o la tincin de
Gomori de metinamina-nitrato de plata de tejidos o muestras de lavado broncoalveolar.
El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento de especies de Aspergillus en cultivos.
Por lo comn no se identifica el microorganismo en la sangre, pero se le puede aislar
fcilmente de muestras de pulmones, senos nasales y biopsias de piel, en cultivo en
agar-sacarosa de Sabouraud o medios con infusin de cerebro-corazn (sin
cicloheximida). Algunas especies de Aspergillus pueden ser un contaminante de
laboratorio, pero cuando se valoran los resultados de sujetos inmunodeficientes
enfermos, la identificacin del microorganismo suele denotar la presencia de infeccin.
Se necesita obtener un fragmento de biopsia de la lesin y realizar su estudio
histopatolgico para confirmar el diagnstico. Tambin en lo futuro, para diagnosticar
enfermedad invasora se contar con pruebas rpidas con antgenos y tcnicas basadas en
la reaccin de cadena de polimerasas. Los mtodos serolgicos no tienen una utilidad
establecida en el diagnstico de la aspergilosis invasora; en esta ltima, el diagnstico es
sugerido por el sndrome tpico clnico y mayores concentraciones de inmunoglobulina
E srica total y especfica contra Aspergillus, eosinofilia y un resultado positivo de la
cutirreaccin a antgenos de Aspergillus. En personas con fibrosis qustica, el diagnstico
es ms difcil porque suele haber sibilancias, eosinofilia y cutirreaccin positiva que no
guarda relacin con la aspergilosis broncopulmonar alrgica.
TRATAMIENTO: El tratamiento ms indicado en la aspergilosis invasora es la
administracin de dosis altas de anfotericina B (1.0 a 1.5 mg/kg de peso al da) (vase
Frmacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en nios, seccin 4); el
tratamiento se contina durante cuatro a 12 semanas o ms. Algunos expertos
recomiendan administrar concomitantemente itraconazol o rifampicina, pero otros
expertos piensan que ningn frmaco complementario brinda beneficio alguno. Hay
que pensar en el uso de las presentaciones lpidas de anfotericina B en nios que no
toleran la anfotericina B regular, o en quienes la infeccin es refractaria a esta
presentacin del frmaco. No se ha definido la inocuidad y la eficacia de las
presentaciones lpidas en nios menores de un mes de vida. El itraconazol solo se puede
utilizar como frmaco alternativo en casos leves o moderados de aspergilosis si el
germen es susceptible a l. Sin embargo, no se ha definido la inocuidad ni la eficacia de
dicho medicamento en nios. En Estados Unidos la Food and Drug Administration
(FDA) ha aprobado el uso de acetato de caspofungina para tratar aspergilosis invasora
en adultos; cabe valorar su uso en los nios pero son escasos los datos en cuanto a dosis
e inocuidad. El voriconazol ha sido aprobado por la FDA para tratar aspergilosis
invasora en adultos. No se ha definido la inocuidad y la eficacia de dichos productos en
menores. A veces est justificada la extirpacin quirrgica de una lesin localizada
(como seran restos tisulares en senos nasales).
La aspergilosis broncopulmonar alrgica o la sinusal a menudo son tratadas con
corticosteroides. No es conveniente usar antimicticos de accin sistmica en individuos
con la forma alrgica de la enfermedad o en casos de colonizacin no alrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se han observado brotes de aspergilosis invasora en sujetos
inmunosuprimidos hospitalizados durante obras de construccin en hospitales o en
sitios cercanos. Las medidas ambientales que al parecer son eficaces incluyen la creacin
de barreras apropiadas entre las zonas de atencin de los pacientes y los sitios de
construccin; limpieza de los sistemas de filtrado de aire, reparacin de sistemas
224 ASPERGILOSIS
deficientes de flujo de aire y reposicin de los filtros de aire contaminados. Los filtros
de alta eficiencia para eliminacin de partculas y las estancias con flujo laminar
disminuyen extraordinariamente el peligro de penetracin de conidios en zonas de
atencin clnica; sin embargo, estas medidas pueden ser caras y quiz no las toleren los
pacientes. Ha habido sealamientos de profilaxia con dosis pequeas de anfotericina B
o itraconazol en personas que recibirn un trasplante de mdula sea, pero en nios no
se han hecho investigaciones comparativas.
Astrovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad se caracteriza por dolor abdominal,
diarrea, vmitos, nuseas, fiebre y malestar general. El cuadro en el hospedador
inmunocompetente cede por s solo y dura cinco a seis das en promedio. Son
frecuentes las infecciones asintomticas.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA monofilamentoso sin cubierta,
con una imagen caracterstica estrellada cuando se les observa en el microscopio
electrnico. Se conocen ocho tipos antignicos humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los astrovirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial. Circulan conjuntamente en la misma regin mltiples tipos antignicos. Se
les ha detectado incluso en 10% de casos espordicos de gastroenteritis no bacteriana
en nios de corta edad. Las infecciones por astrovirus aparecen sobre todo en nios
menores de cuatro aos y tienen un punto de frecuencia mxima estacional durante el
invierno. La transmisin suele ser directa por la va fecal-oral, aunque en contadas
ocasiones se han corroborado brotes provenientes de alimentos contaminados. Los
brotes tienden a aparecer en poblaciones cerradas de jvenes y ancianos, y las cifras de
ataque son grandes en nios hospitalizados y en los atendidos en centros de atencin
peditrica. La excrecin del virus dura unos cinco das, como mediana, despus de
comenzar los sntomas, pero en nios sanos la excrecin asintomtica despus de la
enfermedad puede durar semanas. En hospedadores inmunodeficientes la excrecin
puede ser persistente.
El periodo de incubacin es de uno a cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En Estados Unidos no se cuenta con mtodos comerciales de
diagnstico, aunque en otros pases se dispone de inmunoanlisis enzimticos. En algunos
laboratorios de investigacin y especializados se practican las siguientes pruebas:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos, inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en heces o anticuerpos en suero y reaccin en
cadena de polimerasa-transcriptasa inversa para detectar RNA vrico en las heces. De tales
mtodos, el ms sensible es la reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa.
TRATAMIENTO: Incluye rehidratacin con soluciones orales o intravenosas y de
electrlitos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar transmisin por contacto en nios en
paales o incontinentes con infeccin posible o probada por astrovirus durante todo el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se cuenta con medidas especficas de prevencin. La
propagacin de la infeccin en centros de atencin infantil puede disminuir si se
aplican medidas generales para desterrar la diarrea, como sera preparar a los cuidadores
y ensearles mtodos de erradicacin de la infeccin, conservar la limpieza de
superficies y reas de preparacin de alimentos, cumplir con normas adecuadas de
225 ASTROVIRUS, INFECCIONES
deficientes de flujo de aire y reposicin de los filtros de aire contaminados. Los filtros
de alta eficiencia para eliminacin de partculas y las estancias con flujo laminar
disminuyen extraordinariamente el peligro de penetracin de conidios en zonas de
atencin clnica; sin embargo, estas medidas pueden ser caras y quiz no las toleren los
pacientes. Ha habido sealamientos de profilaxia con dosis pequeas de anfotericina B
o itraconazol en personas que recibirn un trasplante de mdula sea, pero en nios no
se han hecho investigaciones comparativas.
Astrovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad se caracteriza por dolor abdominal,
diarrea, vmitos, nuseas, fiebre y malestar general. El cuadro en el hospedador
inmunocompetente cede por s solo y dura cinco a seis das en promedio. Son
frecuentes las infecciones asintomticas.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA monofilamentoso sin cubierta,
con una imagen caracterstica estrellada cuando se les observa en el microscopio
electrnico. Se conocen ocho tipos antignicos humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los astrovirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial. Circulan conjuntamente en la misma regin mltiples tipos antignicos. Se
les ha detectado incluso en 10% de casos espordicos de gastroenteritis no bacteriana
en nios de corta edad. Las infecciones por astrovirus aparecen sobre todo en nios
menores de cuatro aos y tienen un punto de frecuencia mxima estacional durante el
invierno. La transmisin suele ser directa por la va fecal-oral, aunque en contadas
ocasiones se han corroborado brotes provenientes de alimentos contaminados. Los
brotes tienden a aparecer en poblaciones cerradas de jvenes y ancianos, y las cifras de
ataque son grandes en nios hospitalizados y en los atendidos en centros de atencin
peditrica. La excrecin del virus dura unos cinco das, como mediana, despus de
comenzar los sntomas, pero en nios sanos la excrecin asintomtica despus de la
enfermedad puede durar semanas. En hospedadores inmunodeficientes la excrecin
puede ser persistente.
El periodo de incubacin es de uno a cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En Estados Unidos no se cuenta con mtodos comerciales de
diagnstico, aunque en otros pases se dispone de inmunoanlisis enzimticos. En algunos
laboratorios de investigacin y especializados se practican las siguientes pruebas:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos, inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en heces o anticuerpos en suero y reaccin en
cadena de polimerasa-transcriptasa inversa para detectar RNA vrico en las heces. De tales
mtodos, el ms sensible es la reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa.
TRATAMIENTO: Incluye rehidratacin con soluciones orales o intravenosas y de
electrlitos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar transmisin por contacto en nios en
paales o incontinentes con infeccin posible o probada por astrovirus durante todo el
tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se cuenta con medidas especficas de prevencin. La
propagacin de la infeccin en centros de atencin infantil puede disminuir si se
aplican medidas generales para desterrar la diarrea, como sera preparar a los cuidadores
y ensearles mtodos de erradicacin de la infeccin, conservar la limpieza de
superficies y reas de preparacin de alimentos, cumplir con normas adecuadas de
225 ASTROVIRUS, INFECCIONES
higiene de las manos y excluir al personal enfermo que atiende nios y maneja
alimentos, as como tambin a todos los pequeos enfermos, o colocarlos dentro de
cohortes. No se dispone de alguna vacuna para evitar la infeccin por astrovirus.
Babesiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de infeccin de este tipo son
subclnicos. Cuando surgen sntomas, stos incluyen malestar generalizado de comienzo
gradual, anorexia y fatiga, a los que siguen fiebre intermitente con temperaturas que
llegan a 40C y una o ms de las manifestaciones siguientes: escalofros, sudores,
mialgias, artralgias, nuseas y vmitos. Algunos de los signos menos frecuentes son
hiperestesia, cefaleas, faringitis, dolor abdominal, hiperemia conjuntival, fotofobia,
prdida ponderal y tos no productiva. En general, los signos en la exploracin fsica son
mnimos y casi siempre incluyen slo fiebre, aunque a veces se detectan esplenomegalia
y hepatomegalia leves, o ambas. Muchos de los signos clnicos son semejantes a los del
paludismo. La enfermedad dura a veces unas semanas o varios meses, con una etapa de
recuperacin duradera que puede llegar a 18 meses. Hay mayor posibilidad de que la
enfermedad grave afecte a personas mayores de 40 aos, a individuos asplnicos y a los
inmunodeficientes. Algunas personas, en particular las que no tienen bazo, sufren a
veces enfermedades fulminantes que culminan en la muerte o en convalecencia duradera.
CAUSAS: Las especies de Babesia son protozoos intraeritrocticos. Babesia microti y otros
microorganismos diferentes en sus caractersticas genticas y antignicas son los que
causan la enfermedad en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En Estados Unidos el hospedador reservorio ms
importante de B. microti es el ratn de patas blancas (Peromyscus leucopus) y el vector
principal es la garrapata Ixodes scapularis. El artrpodo mencionado tambin transmite
Borrelia burgdorferi que es el agente causal de la enfermedad de Lyme y de la ehrlichiosis
granuloctica humana. Los seres humanos se contagian por las picaduras de garrapatas
infectadas. Un hospedador importante de la garrapata es el venado de cola blanca
(Odocoileus virginianus), pero no es hospedador reservorio de B. microti. Se piensa que el
incremento en la poblacin de venados en los ltimos decenios ha constituido un factor
importante en la propagacin de I. scapularis y el aumento consecutivo en los casos
humanos de babesiosis. La enfermedad tambin puede contagiarse por transfusiones de
sangre. Se han descrito casos de transmisin transplacentaria o perinatal de la enfermedad.
En Estados Unidos los casos de babesiosis en seres humanos se han notificado en las zonas
del medio oeste, noreste y la costa occidental de tal pas (California, Connecticut,
Georgia, Massachusetts, Minnesota, Missouri, Nueva Jersey, Nueva York, Rhode Island,
Washington y Wisconsin). Casi todos los casos en seres humanos aparecen en el verano o
el otoo. En zonas endmicas son frecuentes las infecciones asintomticas.
El periodo de incubacin vara de una a nueve semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La enfermedad se diagnostica por la identificacin
microscpica del protozoo en extendidos grueso o fino de sangre teidos por los
mtodos de Giemsa o Wrigth. Hay que revisar en casos sospechosos, mltiples
extensiones (frotis) de gota gruesa y fina de sangre si es negativo el resultado de un solo
examen. En Estados Unidos, los Center for Disease Control and Prevention practican
mtodos serolgicos para deteccin de anticuerpos contra Babesia y tambin se hacen
en varios laboratorios especializados y de investigacin a nivel estatal.
TRATAMIENTO: El curso clnico es leve y muchos pacientes se recuperan sin una
quimioterapia especfica contra babesias, razn por la cual la terapia se reserva para
226 BABESIOSIS
higiene de las manos y excluir al personal enfermo que atiende nios y maneja
alimentos, as como tambin a todos los pequeos enfermos, o colocarlos dentro de
cohortes. No se dispone de alguna vacuna para evitar la infeccin por astrovirus.
Babesiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de infeccin de este tipo son
subclnicos. Cuando surgen sntomas, stos incluyen malestar generalizado de comienzo
gradual, anorexia y fatiga, a los que siguen fiebre intermitente con temperaturas que
llegan a 40C y una o ms de las manifestaciones siguientes: escalofros, sudores,
mialgias, artralgias, nuseas y vmitos. Algunos de los signos menos frecuentes son
hiperestesia, cefaleas, faringitis, dolor abdominal, hiperemia conjuntival, fotofobia,
prdida ponderal y tos no productiva. En general, los signos en la exploracin fsica son
mnimos y casi siempre incluyen slo fiebre, aunque a veces se detectan esplenomegalia
y hepatomegalia leves, o ambas. Muchos de los signos clnicos son semejantes a los del
paludismo. La enfermedad dura a veces unas semanas o varios meses, con una etapa de
recuperacin duradera que puede llegar a 18 meses. Hay mayor posibilidad de que la
enfermedad grave afecte a personas mayores de 40 aos, a individuos asplnicos y a los
inmunodeficientes. Algunas personas, en particular las que no tienen bazo, sufren a
veces enfermedades fulminantes que culminan en la muerte o en convalecencia duradera.
CAUSAS: Las especies de Babesia son protozoos intraeritrocticos. Babesia microti y otros
microorganismos diferentes en sus caractersticas genticas y antignicas son los que
causan la enfermedad en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En Estados Unidos el hospedador reservorio ms
importante de B. microti es el ratn de patas blancas (Peromyscus leucopus) y el vector
principal es la garrapata Ixodes scapularis. El artrpodo mencionado tambin transmite
Borrelia burgdorferi que es el agente causal de la enfermedad de Lyme y de la ehrlichiosis
granuloctica humana. Los seres humanos se contagian por las picaduras de garrapatas
infectadas. Un hospedador importante de la garrapata es el venado de cola blanca
(Odocoileus virginianus), pero no es hospedador reservorio de B. microti. Se piensa que el
incremento en la poblacin de venados en los ltimos decenios ha constituido un factor
importante en la propagacin de I. scapularis y el aumento consecutivo en los casos
humanos de babesiosis. La enfermedad tambin puede contagiarse por transfusiones de
sangre. Se han descrito casos de transmisin transplacentaria o perinatal de la enfermedad.
En Estados Unidos los casos de babesiosis en seres humanos se han notificado en las zonas
del medio oeste, noreste y la costa occidental de tal pas (California, Connecticut,
Georgia, Massachusetts, Minnesota, Missouri, Nueva Jersey, Nueva York, Rhode Island,
Washington y Wisconsin). Casi todos los casos en seres humanos aparecen en el verano o
el otoo. En zonas endmicas son frecuentes las infecciones asintomticas.
El periodo de incubacin vara de una a nueve semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La enfermedad se diagnostica por la identificacin
microscpica del protozoo en extendidos grueso o fino de sangre teidos por los
mtodos de Giemsa o Wrigth. Hay que revisar en casos sospechosos, mltiples
extensiones (frotis) de gota gruesa y fina de sangre si es negativo el resultado de un solo
examen. En Estados Unidos, los Center for Disease Control and Prevention practican
mtodos serolgicos para deteccin de anticuerpos contra Babesia y tambin se hacen
en varios laboratorios especializados y de investigacin a nivel estatal.
TRATAMIENTO: El curso clnico es leve y muchos pacientes se recuperan sin una
quimioterapia especfica contra babesias, razn por la cual la terapia se reserva para
226 BABESIOSIS
sujetos con un cuadro moderadamente grave o muy grave. Tienen igual eficacia las
combinaciones de clindamicina y quinina ingerible, durante siete das, o la de atovacuona
y azitromicina durante siete a 10 das (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). La
ltima combinacin se acompaa de menos efectos adversos. En sujetos sin bazo con
babesiosis letal se han utilizado provechosamente exsanguinotransfusiones, y hay que
pensar en su uso en toda persona en estado muy grave con parasitemia muy intensa.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las recomendaciones especficas se orientan a evitar las
picaduras de garrapatas y son similares a las que se siguen para evitar la enfermedad de
Lyme y otras infecciones transmitidas por dichos artrpodos (vase Prevencin de
infecciones por garrapatas, seccin 2).
Bacillus cereus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La intoxicacin alimentaria por Bacillus cereus origina dos
sndromes clnicos. El primero es el llamado emtico el cual, a semejanza de la
intoxicacin alimentaria por estafilococos, surge despus de un lapso breve de
incubacin y se caracteriza por nuseas, vmitos, clicos abdominales y diarrea en 33%,
en promedio, de los pacientes. El segundo sera el sndrome diarreico, el cual, a
semejanza de la intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, tiene un periodo
de incubacin ms largo y se caracteriza predominantemente por clicos abdominales
moderados o intensos y diarrea acuosa, y en 25% de los pacientes, en promedio, surgen
vmitos. Ambos sndromes son poco intensos, por lo comn no se acompaan de
fiebre y ceden en trmino de 24 horas.
Bacillus cereus tambin origina infecciones locales de piel y heridas, infecciones de
los ojos y enfermedad invasora que incluye bacteriemia, infecciones vinculadas con
catteres en vena central, endocarditis, osteomielitis, neumona, abscesos enceflicos y
laringitis. El ataque de los ojos incluye panoftalmitis, endoftalmitis y queratitis.
CAUSA: Bacillus cereus es un bacilo aerobio y anaerobio facultativo, esporgeno y
grampositivo. El sndrome emtico es causado por una toxina termoestable preformada,
en tanto que el diarreico lo es por la produccin in vivo de la enterotoxina termolbil.
Dicha enterotoxina es citotxica y puede originar necrosis tisular, incluida insuficiencia
heptica fulminante.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Bacillus cereus est distribuido ampliamente en el
entorno. Por lo regular aparece en nmero escaso en alimentos crudos, secos y
preparados, pero es una causa poco frecuente de intoxicacin alimentaria en Estados
Unidos. Las esporas son termorresistentes y viven despus de lapsos breves de
cocimiento o ebullicin. Las formas vegetativas pueden proliferar y producir
enterotoxinas a temperaturas muy diversas, que van de 25 a 42C. El sndrome emtico
surge despus del consumo de alimentos que contienen la toxina preformada, muy a
menudo arroz frito o vuelto a cocinar. La enfermedad puede ser consecuencia del
consumo de alimentos contaminados por esporas de B. cereus, que producen una toxina
en las vas gastrointestinales. La enfermedad que surge por las esporas muy a menudo es
causada por carne o verduras contaminadas y se manifiesta en la forma de sndrome
diarreico. El cuadro de origen alimentario causado por B. cereus no es transmisible en
forma directa de una persona a otra.
Entre los factores de riesgo de que surja enfermedad invasora atribuible a B. cereus
estn el antecedente de consumo de drogas inyectables, presencia de catteres a
227 BACILLUS CEREUS, INFECCIONES
sujetos con un cuadro moderadamente grave o muy grave. Tienen igual eficacia las
combinaciones de clindamicina y quinina ingerible, durante siete das, o la de atovacuona
y azitromicina durante siete a 10 das (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). La
ltima combinacin se acompaa de menos efectos adversos. En sujetos sin bazo con
babesiosis letal se han utilizado provechosamente exsanguinotransfusiones, y hay que
pensar en su uso en toda persona en estado muy grave con parasitemia muy intensa.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las recomendaciones especficas se orientan a evitar las
picaduras de garrapatas y son similares a las que se siguen para evitar la enfermedad de
Lyme y otras infecciones transmitidas por dichos artrpodos (vase Prevencin de
infecciones por garrapatas, seccin 2).
Bacillus cereus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La intoxicacin alimentaria por Bacillus cereus origina dos
sndromes clnicos. El primero es el llamado emtico el cual, a semejanza de la
intoxicacin alimentaria por estafilococos, surge despus de un lapso breve de
incubacin y se caracteriza por nuseas, vmitos, clicos abdominales y diarrea en 33%,
en promedio, de los pacientes. El segundo sera el sndrome diarreico, el cual, a
semejanza de la intoxicacin alimentaria por Clostridium perfringens, tiene un periodo
de incubacin ms largo y se caracteriza predominantemente por clicos abdominales
moderados o intensos y diarrea acuosa, y en 25% de los pacientes, en promedio, surgen
vmitos. Ambos sndromes son poco intensos, por lo comn no se acompaan de
fiebre y ceden en trmino de 24 horas.
Bacillus cereus tambin origina infecciones locales de piel y heridas, infecciones de
los ojos y enfermedad invasora que incluye bacteriemia, infecciones vinculadas con
catteres en vena central, endocarditis, osteomielitis, neumona, abscesos enceflicos y
laringitis. El ataque de los ojos incluye panoftalmitis, endoftalmitis y queratitis.
CAUSA: Bacillus cereus es un bacilo aerobio y anaerobio facultativo, esporgeno y
grampositivo. El sndrome emtico es causado por una toxina termoestable preformada,
en tanto que el diarreico lo es por la produccin in vivo de la enterotoxina termolbil.
Dicha enterotoxina es citotxica y puede originar necrosis tisular, incluida insuficiencia
heptica fulminante.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Bacillus cereus est distribuido ampliamente en el
entorno. Por lo regular aparece en nmero escaso en alimentos crudos, secos y
preparados, pero es una causa poco frecuente de intoxicacin alimentaria en Estados
Unidos. Las esporas son termorresistentes y viven despus de lapsos breves de
cocimiento o ebullicin. Las formas vegetativas pueden proliferar y producir
enterotoxinas a temperaturas muy diversas, que van de 25 a 42C. El sndrome emtico
surge despus del consumo de alimentos que contienen la toxina preformada, muy a
menudo arroz frito o vuelto a cocinar. La enfermedad puede ser consecuencia del
consumo de alimentos contaminados por esporas de B. cereus, que producen una toxina
en las vas gastrointestinales. La enfermedad que surge por las esporas muy a menudo es
causada por carne o verduras contaminadas y se manifiesta en la forma de sndrome
diarreico. El cuadro de origen alimentario causado por B. cereus no es transmisible en
forma directa de una persona a otra.
Entre los factores de riesgo de que surja enfermedad invasora atribuible a B. cereus
estn el antecedente de consumo de drogas inyectables, presencia de catteres a
227 BACILLUS CEREUS, INFECCIONES
permanencia en el interior de vasos o dispositivos implantados, e inmunosupresin. Se
ha observado endoftalmitis por dicho germen despus de traumatismos penetrantes de
los ojos y consumos de drogas inyectables.
El periodo de incubacin del sndrome emtico es de 1 a 6 h, y el del diarreico, de
6 a 24 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: En el caso de la enfermedad de origen alimentario, el
diagnstico se corrobora al aislar B. cereus en una concentracin de 10
5
/g del alimento
supuestamente patgeno segn datos epidemiolgicos. El microorganismo se puede
identificar de muestras de excremento en algunas personas sanas, razn por la cual la
presencia de B. cereus en heces o vmitos de sujetos enfermos no constituye prueba
definitiva de infeccin, salvo que se demuestre que varios grmenes aislados y obtenidos
de algunos enfermos graves tengan el mismo serotipo o que en los cultivos de
excrementos de un grupo testigo igualado arrojen resultados negativos. Se han utilizado
como recursos epidemiolgicos en brotes de intoxicacin alimentaria mtodos como
tipificacin de fago, hibridacin de DNA, anlisis de plsmidos y enzimoelectroforesis.
En sujetos con factores de riesgo de enfermedad invasora, es notable la
identificacin del B. cereus (aislamiento) de heridas, sangre y otros lquidos corporales
normalmente estriles.
TRATAMIENTO: Los individuos con intoxicacin alimentaria por B. cereus necesitan slo
medidas de sostn. En estos casos est indicada la rehidratacin oral o, a veces, la
reposicin a base de soluciones intravenosas y de electrlitos en caso de deshidratacin
grave. No estn indicados los agentes antimicrobianos.
Las personas con enfermedad invasora necesitan terapia con antimicrobianos. Es
esencial en estos casos la extraccin inmediata de cualquier cuerpo extrao que pueda estar
infectado, como los catteres o los implantes. Bacillus cereus por lo comn es susceptible a
la accin de vancomicina, clindamicina, ciprofloxacina, imipenem y meropenem. El
germen es resistente uniformemente a todos los antimicrobianos lactmicos beta.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La coccin y el almacenamiento adecuado de alimentos, en
particular el arroz cocido para uso ulterior, ayudar a evitar los brotes de origen
alimentario. Los alimentos deben estar a temperaturas mayores de 60C o se les enfriar
rpidamente a menos de 10C despus de cocidos.
Otras medidas importantes para reducir al mnimo la aparicin de enfermedad
invasora son la higiene de las manos y la tcnica asptica estricta cuando se atienden
pacientes inmunodeficientes o con catteres intravasculares a permanencia.
Bacteriana, vaginosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La vaginosis bacteriana (bacterial vaginosis, BV) es un
sndrome que afecta predominantemente a adolescentes y adultas sexualmente activas y se
caracteriza por cambios en la flora vaginal. Los sntomas pueden incluir la presencia de
secrecin vaginal adherente, homognea y blanquecina con un olor a pescado. La vaginosis
puede ser asintomtica y no acompaarse de dolor abdominal, prurito intenso o disuria.
La vaginitis y la vulvitis en nias prepuberales por lo comn tienen un origen
inespecfico y rara vez son manifestaciones de la vaginosis bacteriana. En estas nias, otras
causas que predisponen a la expulsin de secreciones por la vagina incluyen cuerpos
extraos o infecciones atribuibles a estreptococos del grupo A, Trichomonas vaginalis, virus
de herpes simple, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o especies de Shigella.
228 BACTERIANA, VAGINOSIS
permanencia en el interior de vasos o dispositivos implantados, e inmunosupresin. Se
ha observado endoftalmitis por dicho germen despus de traumatismos penetrantes de
los ojos y consumos de drogas inyectables.
El periodo de incubacin del sndrome emtico es de 1 a 6 h, y el del diarreico, de
6 a 24 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: En el caso de la enfermedad de origen alimentario, el
diagnstico se corrobora al aislar B. cereus en una concentracin de 10
5
/g del alimento
supuestamente patgeno segn datos epidemiolgicos. El microorganismo se puede
identificar de muestras de excremento en algunas personas sanas, razn por la cual la
presencia de B. cereus en heces o vmitos de sujetos enfermos no constituye prueba
definitiva de infeccin, salvo que se demuestre que varios grmenes aislados y obtenidos
de algunos enfermos graves tengan el mismo serotipo o que en los cultivos de
excrementos de un grupo testigo igualado arrojen resultados negativos. Se han utilizado
como recursos epidemiolgicos en brotes de intoxicacin alimentaria mtodos como
tipificacin de fago, hibridacin de DNA, anlisis de plsmidos y enzimoelectroforesis.
En sujetos con factores de riesgo de enfermedad invasora, es notable la
identificacin del B. cereus (aislamiento) de heridas, sangre y otros lquidos corporales
normalmente estriles.
TRATAMIENTO: Los individuos con intoxicacin alimentaria por B. cereus necesitan slo
medidas de sostn. En estos casos est indicada la rehidratacin oral o, a veces, la
reposicin a base de soluciones intravenosas y de electrlitos en caso de deshidratacin
grave. No estn indicados los agentes antimicrobianos.
Las personas con enfermedad invasora necesitan terapia con antimicrobianos. Es
esencial en estos casos la extraccin inmediata de cualquier cuerpo extrao que pueda estar
infectado, como los catteres o los implantes. Bacillus cereus por lo comn es susceptible a
la accin de vancomicina, clindamicina, ciprofloxacina, imipenem y meropenem. El
germen es resistente uniformemente a todos los antimicrobianos lactmicos beta.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La coccin y el almacenamiento adecuado de alimentos, en
particular el arroz cocido para uso ulterior, ayudar a evitar los brotes de origen
alimentario. Los alimentos deben estar a temperaturas mayores de 60C o se les enfriar
rpidamente a menos de 10C despus de cocidos.
Otras medidas importantes para reducir al mnimo la aparicin de enfermedad
invasora son la higiene de las manos y la tcnica asptica estricta cuando se atienden
pacientes inmunodeficientes o con catteres intravasculares a permanencia.
Bacteriana, vaginosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La vaginosis bacteriana (bacterial vaginosis, BV) es un
sndrome que afecta predominantemente a adolescentes y adultas sexualmente activas y se
caracteriza por cambios en la flora vaginal. Los sntomas pueden incluir la presencia de
secrecin vaginal adherente, homognea y blanquecina con un olor a pescado. La vaginosis
puede ser asintomtica y no acompaarse de dolor abdominal, prurito intenso o disuria.
La vaginitis y la vulvitis en nias prepuberales por lo comn tienen un origen
inespecfico y rara vez son manifestaciones de la vaginosis bacteriana. En estas nias, otras
causas que predisponen a la expulsin de secreciones por la vagina incluyen cuerpos
extraos o infecciones atribuibles a estreptococos del grupo A, Trichomonas vaginalis, virus
de herpes simple, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o especies de Shigella.
228 BACTERIANA, VAGINOSIS
CAUSA: No se ha definido con exactitud el origen microbiolgico de la vaginosis. Entre
los signos microbiolgicos tpicos en muestras obtenidas de la vagina estn incremento
del nmero de Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, especies de Ureaplasma y
bacterias anaerobias, y una disminucin extraordinaria de la concentracin de especies
de Lactobacillus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La vaginosis bacteriana es la infeccin vaginal ms
prevalente en adolescentes y adultas sexualmente activas. Tambin puede surgir con
otros cuadros acompaados de secrecin vaginal, como tricomoniasis o cervicitis. Las
pruebas de que BV se transmite sexualmente no son concluyentes, pero el trastorno es
poco comn en mujeres sin experiencia sexual. La vaginosis bacteriana puede ser un
factor de riesgo de que surja enfermedad inflamatoria plvica (pelvic inflammatory
disease, PID). Las embarazadas con BV estn expuestas a un mayor peligro de
corioamnionitis, rotura prematura de membranas, parto prematuro y endometritis
posparto. La vaginosis bacteriana preexistente, con sntomas o sin ellos, puede ser un
factor de peligro de PID despus de aborto. La vaginosis bacteriana y la corioamnionitis
pueden agravar el peligro de transmisin perinatal del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).
Es importante valorar a adolescentes y adultas sexualmente activas que tienen
vaginosis bacteriana en busca de enfermedades de transmisin sexual como sfilis,
gonorrea, infeccin por Chlamydia trachomatis, infeccin por virus de hepatitis B e
infeccin por VIH, porque puede haber coexistencia de todos estos trastornos. La
aparicin de vaginosis en nias prepberes debe despertar la sospecha de abuso sexual.
Se desconoce el periodo de incubacin de la vaginosis bacteriana.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico clnico de vaginosis bacteriana exige la
presencia de tres de los signos o sntomas siguientes:
Secrecin vaginal homognea, blanquecina de tipo no inflamatorio que recubre
uniformemente las paredes de la vagina.
pH de lquido vaginal mayor de 4.5.
Un olor a pescado de la secrecin bacteriana antes de aadir solucin al 10% de
hidrxido de potasio o despus de hacerlo (es decir, la prueba de soplar).
Presencia de clulas tpicas (clulas del epitelio vaginal escamoso cubiertas de
bacterias, lo cual les dar un aspecto moteado o granuloso y tambin bordes
irregulares como mordidos por la polilla) en el estudio microscpico. En la
vaginosis bacteriana las clulas patognomnicas por lo comn constituyen como
mnimo 20% de todas las clulas del epitelio vaginal.
Otra estrategia para corroborar el diagnstico sera la tincin de Gram de
secreciones vaginales. En ellas se advierten como signos caractersticos innumerables
bacterias de diversos tipos que incluyen bacilos curvos pequeos y cocos finos grandes y
unos cuantos bacilos grampositivos compatibles con lactobacilos. No se recomienda
hacer cultivos para identificar G. vaginalis porque el microorganismo puede aparecer en
las mujeres sin vaginosis bacteriana, incluidas mujeres sexualmente inactivas.
TRATAMIENTO: El objetivo principal del tratamiento es aliviar los sntomas y signos
vaginales de infeccin y disminuir el peligro de complicaciones infecciosas. Todas las
mujeres sintomticas que no estn embarazadas necesitan tratamiento. Deben ser
tratadas con 1.0 g de metronidazol/da ingeridos en dos fracciones durante siete das; o
gel de metronidazol al 0.75%, 5 g (un aplicador) por va intravaginal, una vez al da
durante cinco das; o crema de clindamicina al 2%, con introduccin de un aplicador
229 BACTERIANA, VAGINOSIS
(5 g) en el interior de la vagina a la hora de acostarse durante siete das. Otros
regmenes que tienen menor eficacia contra BV incluyen metronidazol, 2 g ingeridos en
una sola dosis; clindamicina, 600 mg/da ingeridos en dos dosis fraccionadas, durante
siete das, u vulos de clindamicina, 100 g, por va intravaginal, una aplicacin a la
hora de acostarse durante tres das. La crema de clindamicina tiene base oleosa y puede
debilitar los condones de caucho incluso 72 h despus de haber completado la terapia.
Es necesario tratar a toda embarazada con sntomas de BV sean cuales sean los
factores de riesgo de un resultado adverso del embarazo. Las gestantes expuestas a un
mayor peligro de mostrar dicho resultado adverso vinculado con BV (como haber
tenido un hijo pretrmino) tambin deben ser tratadas si estn asintomticas, segn la
opinin de algunos expertos. El tratamiento preferido en embarazadas es el que incluye
750 mg de metronidazol/da en tres fracciones diarias, durante siete das. Otro rgimen
sera la ingestin de 600 mg de clindamicina/da en dos fracciones, durante siete das.
El tratamiento de BV en embarazadas de alto riesgo asintomticas podra evitar
resultados adversos del embarazo; por tal motivo, hay que pensar en la prctica de una
valoracin de vigilancia un mes despus de completar el tratamiento para saber si se
obtuvieron buenos resultados.
En el caso de mujeres no embarazadas y embarazadas de bajo riesgo, no son necesarias
las visitas sistemticas de vigilancia al completar el tratamiento contra la vaginosis
bacteriana si hay resolucin de los sntomas. Son frecuentes las recidivas y pueden tratarse
con el mismo rgimen inicial. Habr que descartar la presencia de un cuerpo extrao en la
vagina. No se recomienda el tratamiento sistemtico en los compaeros sexuales porque no
influye de ninguna manera en los ndices de recidiva o recurrencia.
El tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres infectadas por VIH es igual al
que se hace en personas no infectadas por tal partcula, y es especialmente importante
en embarazadas porque la coexistencia de vaginosis y de corioamnionitis puede agravar
el peligro de transmisin perinatal del virus de inmunodeficiencia humana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir en estos casos las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Bacteroides y Prevotella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Especies de Bacteroides y de Prevotella de la cavidad bucal
originan sinusitis y otitis media crnicas, infecciones de dientes, absceso periamigdalino,
adenitis cervical, infeccin del espacio retrofarngeo, neumonitis por aspiracin, absceso
pulmonar, empiema o neumona necrosantes. En sujetos con peritonitis, abscesos
intraabdominales, enfermedad inflamatoria plvica, infeccin de heridas en el
posoperatorio o infecciones vulvovaginales y perianales se han identificado especies que
provienen de las vas gastrointestinales. Las infecciones de tejidos blandos comprenden
gangrena bacteriana sinrgica y fascitis necrosante. La invasin de la corriente sangunea
desde la cavidad bucal o las vas intestinales puede ocasionar abscesos enceflicos,
meningitis, endocarditis, artritis u osteomielitis. El ataque de la piel incluye onfalitis en
neonatos; celulitis en el sitio de colocacin de los monitores fetales; mordeduras por seres
humanos, infeccin de quemaduras junto a la boca o el recto y lceras por decbito.
Raras veces hay infecciones neonatales, como conjuntivitis, neumona, bacteriemia o
meningitis. Casi todas las infecciones por Bacteroides son polimicrobianas.
CAUSAS: Casi todas las cepas de Bacteroides y Prevotella vinculadas con enfermedad de
seres humanos son bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos, no esporgenos y
230 BACTEROIDES Y PREVOTELLA, INFECCIONES
(5 g) en el interior de la vagina a la hora de acostarse durante siete das. Otros
regmenes que tienen menor eficacia contra BV incluyen metronidazol, 2 g ingeridos en
una sola dosis; clindamicina, 600 mg/da ingeridos en dos dosis fraccionadas, durante
siete das, u vulos de clindamicina, 100 g, por va intravaginal, una aplicacin a la
hora de acostarse durante tres das. La crema de clindamicina tiene base oleosa y puede
debilitar los condones de caucho incluso 72 h despus de haber completado la terapia.
Es necesario tratar a toda embarazada con sntomas de BV sean cuales sean los
factores de riesgo de un resultado adverso del embarazo. Las gestantes expuestas a un
mayor peligro de mostrar dicho resultado adverso vinculado con BV (como haber
tenido un hijo pretrmino) tambin deben ser tratadas si estn asintomticas, segn la
opinin de algunos expertos. El tratamiento preferido en embarazadas es el que incluye
750 mg de metronidazol/da en tres fracciones diarias, durante siete das. Otro rgimen
sera la ingestin de 600 mg de clindamicina/da en dos fracciones, durante siete das.
El tratamiento de BV en embarazadas de alto riesgo asintomticas podra evitar
resultados adversos del embarazo; por tal motivo, hay que pensar en la prctica de una
valoracin de vigilancia un mes despus de completar el tratamiento para saber si se
obtuvieron buenos resultados.
En el caso de mujeres no embarazadas y embarazadas de bajo riesgo, no son necesarias
las visitas sistemticas de vigilancia al completar el tratamiento contra la vaginosis
bacteriana si hay resolucin de los sntomas. Son frecuentes las recidivas y pueden tratarse
con el mismo rgimen inicial. Habr que descartar la presencia de un cuerpo extrao en la
vagina. No se recomienda el tratamiento sistemtico en los compaeros sexuales porque no
influye de ninguna manera en los ndices de recidiva o recurrencia.
El tratamiento de la vaginosis bacteriana en mujeres infectadas por VIH es igual al
que se hace en personas no infectadas por tal partcula, y es especialmente importante
en embarazadas porque la coexistencia de vaginosis y de corioamnionitis puede agravar
el peligro de transmisin perinatal del virus de inmunodeficiencia humana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir en estos casos las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Bacteroides y Prevotella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Especies de Bacteroides y de Prevotella de la cavidad bucal
originan sinusitis y otitis media crnicas, infecciones de dientes, absceso periamigdalino,
adenitis cervical, infeccin del espacio retrofarngeo, neumonitis por aspiracin, absceso
pulmonar, empiema o neumona necrosantes. En sujetos con peritonitis, abscesos
intraabdominales, enfermedad inflamatoria plvica, infeccin de heridas en el
posoperatorio o infecciones vulvovaginales y perianales se han identificado especies que
provienen de las vas gastrointestinales. Las infecciones de tejidos blandos comprenden
gangrena bacteriana sinrgica y fascitis necrosante. La invasin de la corriente sangunea
desde la cavidad bucal o las vas intestinales puede ocasionar abscesos enceflicos,
meningitis, endocarditis, artritis u osteomielitis. El ataque de la piel incluye onfalitis en
neonatos; celulitis en el sitio de colocacin de los monitores fetales; mordeduras por seres
humanos, infeccin de quemaduras junto a la boca o el recto y lceras por decbito.
Raras veces hay infecciones neonatales, como conjuntivitis, neumona, bacteriemia o
meningitis. Casi todas las infecciones por Bacteroides son polimicrobianas.
CAUSAS: Casi todas las cepas de Bacteroides y Prevotella vinculadas con enfermedad de
seres humanos son bacilos gramnegativos, anaerobios facultativos, no esporgenos y
230 BACTEROIDES Y PREVOTELLA, INFECCIONES
pleomrficos. Las especies de Bacteroides y Prevotella producen enzimas que pudieran
intervenir en la patogenia de la enfermedad.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las especies de Bacteroides y Prevotella son parte de la
flora normal de la boca, las vas gastrointestinales o las vas genitales de la mujer. Los
miembros del grupo Bacteroides fragilis predominan en la flora de vas gastrointestinales;
en la cavidad bucal son ms comunes miembros de Prevotella melaninognica (antes
llamada Bacteroides melaninogenicus) y Prevotella oralis (llamada antes Bacteroides oralis).
Las especies mencionadas originan infeccin como oportunistas, por lo comn despus
de que se transgrede alguna barrera fsica del cuerpo, y junto con otras especies
endgenas. La transmisin endgena es consecuencia de broncoaspiracin,
contaminacin de material intestinal o lesin de superficies mucosas por traumatismo,
operaciones o quimioterapia. La lesin de la mucosa o la granulocitopenia predisponen
a la infeccin. Salvo las infecciones que surgen despus de mordeduras de seres
humanos, no hay pruebas de que la transmisin se haga de una persona a otra.
El periodo de incubacin es variable y depende del inculo y del sitio de ataque,
pero por lo comn es de uno a cinco das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se necesitan medios de cultivo para anaerobios para
identificar las especies de Bacteroides o Prevotella. Las infecciones generalmente son
polimicrobianas y por esa razn hay que hacer cultivos de aerobios. El olor podrido
sugiere infeccin anaerbica. Es recomendable usar un tubo de transporte para
anaerobios o una jeringuilla sellada para obtener las muestras clnicas.
TRATAMIENTO: Es importante drenar los abscesos cuando sea factible. Los abscesos en
encfalo o hgado pueden mostrar resolucin con antimicrobianos eficaces. Es
importante el desbridamiento quirrgico de las lesiones necrosantes.
La seleccin de uno o varios antimicrobianos se basa en las pruebas previstas o
conocidas de susceptibilidad in vitro (antibioticograma). Las infecciones por Bacteroides
en la boca y vas respiratorias por lo comn son susceptibles a penicilina G, ampicilina
sdica y penicilina de amplio espectro, como ticarcilina disdica o piperacilina sdica.
La clindamicina es activa contra prcticamente todas las especies de Bacteroides y
Prevotella de boca y vas respiratorias, y algunos expertos la recomiendan como el
frmaco ms adecuado contra infecciones anaerobios de la cavidad de la boca y de los
pulmones. Algunas especies de Bacteroides y Prevotella producen lactamasa beta. Para
combatir tales infecciones puede ser til la combinacin de una penicilina lactmica
beta que sea activa contra Bacteroides, con un inhibidor de lactamasa beta (ampicilina-
sulbactam sdico, amoxicilina-clavulanato potsico, ticarcilina-clavulanato o
piperacilina-tazobactam sdico). Las especies de Bacteroides de vas gastrointestinales
por lo comn son resistentes a la penicilina G, pero se puede prever que son
susceptibles a metronidazol, cloranfenicol, y por lo comn a clindamicina. Ms de 80%
de los grmenes son susceptibles a la cefoxitina y la ceftizoxima sdicas y al imipenem.
No tienen eficacia fiable cefuroxima, cefotaxima sdica y ceftriaxona sdica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Balantidium coli, infecciones (balantidiasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todas las infecciones en seres humanos son
asintomticas. La infeccin aguda se caracteriza por nuseas, vmitos, molestia o dolor
abdominal y diarrea mucosa, sanguinolenta o acuosa, sntomas todos de comienzo
231 BALANTIDIUM COLI, INFECCIONES (BALANTIDIASIS)
pleomrficos. Las especies de Bacteroides y Prevotella producen enzimas que pudieran
intervenir en la patogenia de la enfermedad.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las especies de Bacteroides y Prevotella son parte de la
flora normal de la boca, las vas gastrointestinales o las vas genitales de la mujer. Los
miembros del grupo Bacteroides fragilis predominan en la flora de vas gastrointestinales;
en la cavidad bucal son ms comunes miembros de Prevotella melaninognica (antes
llamada Bacteroides melaninogenicus) y Prevotella oralis (llamada antes Bacteroides oralis).
Las especies mencionadas originan infeccin como oportunistas, por lo comn despus
de que se transgrede alguna barrera fsica del cuerpo, y junto con otras especies
endgenas. La transmisin endgena es consecuencia de broncoaspiracin,
contaminacin de material intestinal o lesin de superficies mucosas por traumatismo,
operaciones o quimioterapia. La lesin de la mucosa o la granulocitopenia predisponen
a la infeccin. Salvo las infecciones que surgen despus de mordeduras de seres
humanos, no hay pruebas de que la transmisin se haga de una persona a otra.
El periodo de incubacin es variable y depende del inculo y del sitio de ataque,
pero por lo comn es de uno a cinco das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se necesitan medios de cultivo para anaerobios para
identificar las especies de Bacteroides o Prevotella. Las infecciones generalmente son
polimicrobianas y por esa razn hay que hacer cultivos de aerobios. El olor podrido
sugiere infeccin anaerbica. Es recomendable usar un tubo de transporte para
anaerobios o una jeringuilla sellada para obtener las muestras clnicas.
TRATAMIENTO: Es importante drenar los abscesos cuando sea factible. Los abscesos en
encfalo o hgado pueden mostrar resolucin con antimicrobianos eficaces. Es
importante el desbridamiento quirrgico de las lesiones necrosantes.
La seleccin de uno o varios antimicrobianos se basa en las pruebas previstas o
conocidas de susceptibilidad in vitro (antibioticograma). Las infecciones por Bacteroides
en la boca y vas respiratorias por lo comn son susceptibles a penicilina G, ampicilina
sdica y penicilina de amplio espectro, como ticarcilina disdica o piperacilina sdica.
La clindamicina es activa contra prcticamente todas las especies de Bacteroides y
Prevotella de boca y vas respiratorias, y algunos expertos la recomiendan como el
frmaco ms adecuado contra infecciones anaerobios de la cavidad de la boca y de los
pulmones. Algunas especies de Bacteroides y Prevotella producen lactamasa beta. Para
combatir tales infecciones puede ser til la combinacin de una penicilina lactmica
beta que sea activa contra Bacteroides, con un inhibidor de lactamasa beta (ampicilina-
sulbactam sdico, amoxicilina-clavulanato potsico, ticarcilina-clavulanato o
piperacilina-tazobactam sdico). Las especies de Bacteroides de vas gastrointestinales
por lo comn son resistentes a la penicilina G, pero se puede prever que son
susceptibles a metronidazol, cloranfenicol, y por lo comn a clindamicina. Ms de 80%
de los grmenes son susceptibles a la cefoxitina y la ceftizoxima sdicas y al imipenem.
No tienen eficacia fiable cefuroxima, cefotaxima sdica y ceftriaxona sdica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Balantidium coli, infecciones (balantidiasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todas las infecciones en seres humanos son
asintomticas. La infeccin aguda se caracteriza por nuseas, vmitos, molestia o dolor
abdominal y diarrea mucosa, sanguinolenta o acuosa, sntomas todos de comienzo
231 BALANTIDIUM COLI, INFECCIONES (BALANTIDIASIS)
rpido. Los sujetos afectados pueden presentar episodios intermitentes y crnicos de
diarrea. En raras ocasiones los grmenes se propagan a ganglios mesentricos, pleura o
hgado. La inflamacin de las vas gastrointestinales y los vasos linfticos locales puede
ocasionar dilatacin, lceras de intestino e invasin bacteriana secundaria. La colitis por
Balantidium coli suele ser idntica a la ocasionada por Entamoeba histolytica. La
enfermedad puede ser fulminante en sujetos malnutridos o por lo dems dbiles.
CAUSA: Balantidium coli, protozoo ciliado, es el protozoo patgeno de mayor tamao
que infecta a los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se piensa que los cerdos son el reservorio y hospedador
primario de B. coli. Los quistes excretados por las heces se transmiten directamente de
la mano a la boca o indirectamente por medio de agua o alimentos contaminados con
excremento. Los trofozotos al salir de los quistes infectan el colon; la persona es
infectante durante todo el tiempo en que excrete quistes. Estos pueden permanecer
viables en el entorno durante meses.
Se desconoce el periodo de incubacin, pero puede ser de varios das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se corrobora al obtener muestras por raspado
de las lesiones mediante sigmoidoscopia, por el estudio histolgico de las muestras
mencionadas o por la presencia de huevos y parsitos en los excrementos. Generalmente
se corrobora el diagnstico al demostrar trofozotos en muestras de excrementos o de
tejidos. El estudio de los excrementos (coproparasitoscpico) es menos sensible y a
veces se necesita repetirlo, porque puede ser intermitente la excrecin de los
microorganismos, es decir, su paso al interior del intestino. El estudio microscpico de
muestras de diarrea reciente debe hacerse de manera inmediata porque los trofozotos se
degeneran con mucha rapidez.
TRATAMIENTO: El frmaco de primera lnea es la tetraciclina, que se administra durante
10 das en dosis de 40 mg/kg de peso al da hasta un mximo de 2 g/da, en cuatro
fracciones. No debe administrarse dicho antibitico a nios menores de ocho aos,
salvo que los beneficios con l sean mayores que el peligro de dejar manchas
permanentes en los dientes (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4).
Otros frmacos a los que puede recurrirse son yodoquinol y metronidazol (vase
Frmacos antiparasitarios, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas en cuestin incluyen eliminar de un modo
sanitario los excrementos humanos e impedir que se contaminen los alimentos y el agua
con heces de cerdos. A pesar de la cloracin del agua se ha sabido de brotes de la
enfermedad que han tenido su origen en dicho lquido.
Blastocystis hominis, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: No hay consenso en cuanto a la importancia de
Blastocystis hominis como causa de enfermedades de vas gastrointestinales. Se ha
corroborado que existe un estado de portador asintomtico. El microorganismo en
cuestin, segn sealamientos, puede ocasionar sntomas como distensin abdominal,
flatulencia, diarrea leve o moderada con leucocitos o sangre en las heces, dolor
abdominal y nuseas. Cuando se identifica B. hominis en las heces de sujetos
sintomticos, habr que buscar otras causas de esta serie de sntomas, particularmente
Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum, antes de suponer que B. hominis es el origen
de los signos y los sntomas.
232 BLASTOCYSTIS HOMINIS, INFECCIONES
rpido. Los sujetos afectados pueden presentar episodios intermitentes y crnicos de
diarrea. En raras ocasiones los grmenes se propagan a ganglios mesentricos, pleura o
hgado. La inflamacin de las vas gastrointestinales y los vasos linfticos locales puede
ocasionar dilatacin, lceras de intestino e invasin bacteriana secundaria. La colitis por
Balantidium coli suele ser idntica a la ocasionada por Entamoeba histolytica. La
enfermedad puede ser fulminante en sujetos malnutridos o por lo dems dbiles.
CAUSA: Balantidium coli, protozoo ciliado, es el protozoo patgeno de mayor tamao
que infecta a los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se piensa que los cerdos son el reservorio y hospedador
primario de B. coli. Los quistes excretados por las heces se transmiten directamente de
la mano a la boca o indirectamente por medio de agua o alimentos contaminados con
excremento. Los trofozotos al salir de los quistes infectan el colon; la persona es
infectante durante todo el tiempo en que excrete quistes. Estos pueden permanecer
viables en el entorno durante meses.
Se desconoce el periodo de incubacin, pero puede ser de varios das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se corrobora al obtener muestras por raspado
de las lesiones mediante sigmoidoscopia, por el estudio histolgico de las muestras
mencionadas o por la presencia de huevos y parsitos en los excrementos. Generalmente
se corrobora el diagnstico al demostrar trofozotos en muestras de excrementos o de
tejidos. El estudio de los excrementos (coproparasitoscpico) es menos sensible y a
veces se necesita repetirlo, porque puede ser intermitente la excrecin de los
microorganismos, es decir, su paso al interior del intestino. El estudio microscpico de
muestras de diarrea reciente debe hacerse de manera inmediata porque los trofozotos se
degeneran con mucha rapidez.
TRATAMIENTO: El frmaco de primera lnea es la tetraciclina, que se administra durante
10 das en dosis de 40 mg/kg de peso al da hasta un mximo de 2 g/da, en cuatro
fracciones. No debe administrarse dicho antibitico a nios menores de ocho aos,
salvo que los beneficios con l sean mayores que el peligro de dejar manchas
permanentes en los dientes (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4).
Otros frmacos a los que puede recurrirse son yodoquinol y metronidazol (vase
Frmacos antiparasitarios, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas en cuestin incluyen eliminar de un modo
sanitario los excrementos humanos e impedir que se contaminen los alimentos y el agua
con heces de cerdos. A pesar de la cloracin del agua se ha sabido de brotes de la
enfermedad que han tenido su origen en dicho lquido.
Blastocystis hominis, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: No hay consenso en cuanto a la importancia de
Blastocystis hominis como causa de enfermedades de vas gastrointestinales. Se ha
corroborado que existe un estado de portador asintomtico. El microorganismo en
cuestin, segn sealamientos, puede ocasionar sntomas como distensin abdominal,
flatulencia, diarrea leve o moderada con leucocitos o sangre en las heces, dolor
abdominal y nuseas. Cuando se identifica B. hominis en las heces de sujetos
sintomticos, habr que buscar otras causas de esta serie de sntomas, particularmente
Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum, antes de suponer que B. hominis es el origen
de los signos y los sntomas.
232 BLASTOCYSTIS HOMINIS, INFECCIONES
CAUSA: Blastocystis hominis se clasifica como un protozoo y pasa por tres fases distintas:
vacuolar, que es la que se detecta ms a menudo en las muestras clnicas; granulosa, y
amiboide.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Blastocystis hominis se identifica en 1 a 20% de muestras
de excrementos estudiados en busca de huevos y parsitos. Se piensa que la transmisin
sigue la va fecal y oral, razn por la cual identificar al microorganismo pudiera ser el
marcador de la presencia de otros patgenos que se propagan por contaminacin fecal.
Se sabe de transmisin a partir de animales.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante conservar las muestras de excrementos en
alcohol polivinlico y teirlas con colorante tricrmico o hierro-hematoxicilina antes de
su estudio microscpico. El parsito puede detectarse en diversas cantidades y a veces la
magnitud de las infecciones va de mnima a intensa. La presencia de cinco
microorganismos o ms por campo de alta amplificacin (X400) indica una infeccin
intensa, que segn algunos expertos, sugiere causalidad, en ausencia de otros
enteropatgenos.
TRATAMIENTO: No se han definido las indicaciones para el tratamiento. Algunos
expertos recomiendan reservarlo para personas que muestran sntomas persistentes y en
quienes no se identifican otros patgenos o cuadros que expliquen los sntomas de vas
gastrointestinales. Otros expertos piensan que B. hominis no causa enfermedad
sintomtica y recomiendan slo la bsqueda cuidadosa de otras causas de los sntomas.
Se han utilizado con resultados parcos metronidazol, trimetoprim-sulfametoxazol y
yodoquinol (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). No se han practicado
estudios teraputicos comparativos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Blastomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin puede ser asintomtica o el cuadro puede ser
agudo, crnico o fulminante. Las principales manifestaciones clnicas de la
blastomicosis son pulmonares, cutneas o un cuadro diseminado. Los nios por lo
comn tienen el ataque pulmonar que puede acompaarse de sntomas diversos, y las
imgenes radiogrficas a veces son diagnosticadas errneamente como neumona
bacteriana, tuberculosis, sarcoidosis o cnceres. Las lesiones de la piel pueden ser
nodulares, verrucosas o ulcerosas, a menudo con inflamacin mnima. Los abscesos por
lo comn son subcutneos, pero pueden afectar a cualquier rgano. La blastomicosis
diseminada suele comenzar con infeccin de pulmones y afectar piel, huesos, sistema
nervioso central, vsceras del abdomen y riones. Rara vez aparecen infecciones
intrauterinas o congnitas.
CAUSA: La blastomicosis es causada por Blastomyces dermatitidis, un hongo dimrfico
que subsiste a 37C en la forma de levadura y en los tejidos infectados, y en forma de
micelios a temperatura ambiente y en la tierra. Los conidios, que son producidos por
las hifas de los micelios, infectan a los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin se contagia por inhalacin de los conidios
que vienen de la tierra. No se ha sabido de casos de transmisin de persona a persona.
La infeccin puede ser epidmica o espordica y se ha notificado en Estados Unidos,
233 BLASTOMICOSIS
CAUSA: Blastocystis hominis se clasifica como un protozoo y pasa por tres fases distintas:
vacuolar, que es la que se detecta ms a menudo en las muestras clnicas; granulosa, y
amiboide.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Blastocystis hominis se identifica en 1 a 20% de muestras
de excrementos estudiados en busca de huevos y parsitos. Se piensa que la transmisin
sigue la va fecal y oral, razn por la cual identificar al microorganismo pudiera ser el
marcador de la presencia de otros patgenos que se propagan por contaminacin fecal.
Se sabe de transmisin a partir de animales.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante conservar las muestras de excrementos en
alcohol polivinlico y teirlas con colorante tricrmico o hierro-hematoxicilina antes de
su estudio microscpico. El parsito puede detectarse en diversas cantidades y a veces la
magnitud de las infecciones va de mnima a intensa. La presencia de cinco
microorganismos o ms por campo de alta amplificacin (X400) indica una infeccin
intensa, que segn algunos expertos, sugiere causalidad, en ausencia de otros
enteropatgenos.
TRATAMIENTO: No se han definido las indicaciones para el tratamiento. Algunos
expertos recomiendan reservarlo para personas que muestran sntomas persistentes y en
quienes no se identifican otros patgenos o cuadros que expliquen los sntomas de vas
gastrointestinales. Otros expertos piensan que B. hominis no causa enfermedad
sintomtica y recomiendan slo la bsqueda cuidadosa de otras causas de los sntomas.
Se han utilizado con resultados parcos metronidazol, trimetoprim-sulfametoxazol y
yodoquinol (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). No se han practicado
estudios teraputicos comparativos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Blastomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin puede ser asintomtica o el cuadro puede ser
agudo, crnico o fulminante. Las principales manifestaciones clnicas de la
blastomicosis son pulmonares, cutneas o un cuadro diseminado. Los nios por lo
comn tienen el ataque pulmonar que puede acompaarse de sntomas diversos, y las
imgenes radiogrficas a veces son diagnosticadas errneamente como neumona
bacteriana, tuberculosis, sarcoidosis o cnceres. Las lesiones de la piel pueden ser
nodulares, verrucosas o ulcerosas, a menudo con inflamacin mnima. Los abscesos por
lo comn son subcutneos, pero pueden afectar a cualquier rgano. La blastomicosis
diseminada suele comenzar con infeccin de pulmones y afectar piel, huesos, sistema
nervioso central, vsceras del abdomen y riones. Rara vez aparecen infecciones
intrauterinas o congnitas.
CAUSA: La blastomicosis es causada por Blastomyces dermatitidis, un hongo dimrfico
que subsiste a 37C en la forma de levadura y en los tejidos infectados, y en forma de
micelios a temperatura ambiente y en la tierra. Los conidios, que son producidos por
las hifas de los micelios, infectan a los seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin se contagia por inhalacin de los conidios
que vienen de la tierra. No se ha sabido de casos de transmisin de persona a persona.
La infeccin puede ser epidmica o espordica y se ha notificado en Estados Unidos,
233 BLASTOMICOSIS
Canad, frica e India. En Estados Unidos, las zonas endmicas son los estados del
sureste y centro y algunos del medio oeste bordeando los Grandes Lagos. Puede surgir
blastomicosis en hospedadores inmunodeficientes, pero rara vez ha sido sealada en
personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana.
El periodo de incubacin va de 30 a 45 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En esputo, material de aspiracin traqueal, lquido
cefalorraqudeo, orina o material de lesiones preparado con hidrxido de potasio al
10% o un colorante argntico se identifican las formas de levadura, con una yema, de
base ancha, en forma de ocho y de pared gruesa. Los nios con neumona que no
pueden generar esputo a veces necesitan de un mtodo penetrante (como sera la toma
abierta de biopsia o lavado broncoalveolar) para confirmar el diagnstico. Los grmenes
se cultivan en medios de infusin cerebro-corazn y en dextrosa-agar de Sabouraud a
temperatura ambiente. Se cuenta con sondas de DNA quimioluminiscentes para
identificacin de B. dermatitidis. Los mtodos serolgicos no tienen suficiente sensibilidad
y por eso se harn todos los intentos para obtener muestras apropiadas para cultivo.
TRATAMIENTO: La anfotericina B es el tratamiento ms indicado contra la infeccin
grave o letal (vase Frmacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en nios,
seccin 4). Se han utilizado el itraconazol o el fluconazol ingeribles o solos contra
infecciones moderadamente graves o leves, o despus de un ciclo breve de anfotericina
B. Son escasos los datos en cuanto a la inocuidad y eficacia de uno y otro productos
azlicos. El itraconazol es muy eficaz para tratar las infecciones no menngeas ni letales
en adultos, pero no alcanza concentraciones eficaces en el lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento con productos orales se contina durante seis meses como mnimo,
en el caso de enfermedad pulmonar y extrapulmonar. Algunos expertos sugieren que
dure un ao en el caso de sujetos con osteomielitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Borreliosis
(fiebre recurrente)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La fiebre recurrente se caracteriza por fiebre alta, escalofros
intensos, diaforesis, cefaleas, mialgias y artralgias y debilidad progresivas, todos de
comienzo repentino. A veces surgen mculas pasajeras en el tronco y petequias en piel y
mucosas. Entre las complicaciones estn hepatosplenomegalia, ictericia, epistaxia,
iridociclitis, tos con dolor pleurtico, neumonitis, meningitis y miocarditis. Sin
tratamiento, un periodo febril inicial de tres a siete das termina espontneamente con
crisis. El primer episodio es seguido de un periodo afebril que dura das o semanas, seguido
de una o ms recadas. Las recidivas en forma tpica son cada vez ms breves y menos
intensas al prolongarse los periodos afebriles. La infeccin en la embarazada suele ser grave
y a veces culmina en aborto espontneo. nacimiento de un mortinato o infeccin neonatal.
CAUSAS: La fiebre recurrente es causada por algunas espiroquetas del gnero Borrelia. La
nica especie que origina fiebre recurrente por piojos (epidmica) es Borrelia recurrentis,
y no tiene un reservorio animal. A nivel mundial, se conocen como mnimo 15 especies
de Borrelia que causan la fiebre recurrente recin mencionada, que incluyen Borrelia
hermsii y Borrelia turicatae en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El piojo corporal provoca la transmisin de tipo epidmica
(Pediculus humanus), y la fiebre recurrente endmica por garrapatas es transmitida por
234 BORRELIOSIS
Canad, frica e India. En Estados Unidos, las zonas endmicas son los estados del
sureste y centro y algunos del medio oeste bordeando los Grandes Lagos. Puede surgir
blastomicosis en hospedadores inmunodeficientes, pero rara vez ha sido sealada en
personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana.
El periodo de incubacin va de 30 a 45 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En esputo, material de aspiracin traqueal, lquido
cefalorraqudeo, orina o material de lesiones preparado con hidrxido de potasio al
10% o un colorante argntico se identifican las formas de levadura, con una yema, de
base ancha, en forma de ocho y de pared gruesa. Los nios con neumona que no
pueden generar esputo a veces necesitan de un mtodo penetrante (como sera la toma
abierta de biopsia o lavado broncoalveolar) para confirmar el diagnstico. Los grmenes
se cultivan en medios de infusin cerebro-corazn y en dextrosa-agar de Sabouraud a
temperatura ambiente. Se cuenta con sondas de DNA quimioluminiscentes para
identificacin de B. dermatitidis. Los mtodos serolgicos no tienen suficiente sensibilidad
y por eso se harn todos los intentos para obtener muestras apropiadas para cultivo.
TRATAMIENTO: La anfotericina B es el tratamiento ms indicado contra la infeccin
grave o letal (vase Frmacos contra micosis invasoras y otras de gravedad en nios,
seccin 4). Se han utilizado el itraconazol o el fluconazol ingeribles o solos contra
infecciones moderadamente graves o leves, o despus de un ciclo breve de anfotericina
B. Son escasos los datos en cuanto a la inocuidad y eficacia de uno y otro productos
azlicos. El itraconazol es muy eficaz para tratar las infecciones no menngeas ni letales
en adultos, pero no alcanza concentraciones eficaces en el lquido cefalorraqudeo.
El tratamiento con productos orales se contina durante seis meses como mnimo,
en el caso de enfermedad pulmonar y extrapulmonar. Algunos expertos sugieren que
dure un ao en el caso de sujetos con osteomielitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Borreliosis
(fiebre recurrente)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La fiebre recurrente se caracteriza por fiebre alta, escalofros
intensos, diaforesis, cefaleas, mialgias y artralgias y debilidad progresivas, todos de
comienzo repentino. A veces surgen mculas pasajeras en el tronco y petequias en piel y
mucosas. Entre las complicaciones estn hepatosplenomegalia, ictericia, epistaxia,
iridociclitis, tos con dolor pleurtico, neumonitis, meningitis y miocarditis. Sin
tratamiento, un periodo febril inicial de tres a siete das termina espontneamente con
crisis. El primer episodio es seguido de un periodo afebril que dura das o semanas, seguido
de una o ms recadas. Las recidivas en forma tpica son cada vez ms breves y menos
intensas al prolongarse los periodos afebriles. La infeccin en la embarazada suele ser grave
y a veces culmina en aborto espontneo. nacimiento de un mortinato o infeccin neonatal.
CAUSAS: La fiebre recurrente es causada por algunas espiroquetas del gnero Borrelia. La
nica especie que origina fiebre recurrente por piojos (epidmica) es Borrelia recurrentis,
y no tiene un reservorio animal. A nivel mundial, se conocen como mnimo 15 especies
de Borrelia que causan la fiebre recurrente recin mencionada, que incluyen Borrelia
hermsii y Borrelia turicatae en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El piojo corporal provoca la transmisin de tipo epidmica
(Pediculus humanus), y la fiebre recurrente endmica por garrapatas es transmitida por
234 BORRELIOSIS
garrapatas blandas (especies de Ornithodoros). La fiebre recurrente epidmica por piojos
ha sido sealada en Etiopa, Eritrea, Somalia y Sudn, zonas en que a veces aparecen
epidemias particularmente en poblaciones sin hogar y de refugiados. Los piojos
corporales se infectan slo al alimentarse de seres humanos con espiroquetemia; la
infeccin es transmitida cuando se aplasta al piojo infectado y sus lquidos corporales
contaminan el punto de la picadura o la piel erosionada por el rascado.
La fiebre recurrente endmica por piojos muestra distribucin amplia en todo el
mundo y surge espordicamente y en grupo pequeos, a menudo en las familias. Casi
todos los casos de fiebre por garrapatas en Estados Unidos son causados por B. hermsii.
De manera tpica la infeccin es consecuencia de exposicin a garrapatas en cabaas
infectadas por roedores en zonas montaosas del occidente de Estados Unidos, que
incluyen parques estatales y nacionales. Las infecciones por Borrelia turicatae aparecen
con menor frecuencia; casi todos los casos han sido notificados en Texas y a menudo se
vinculan con exposicin a garrapatas en cuevas infectadas por roedores. Las garrapatas
blandas ocasionan picaduras indoloras y se alimentan por lapsos breves (10 a 30 min),
por lo comn durante la noche, de tal manera que el paciente no se percata de la
picadura. Los artrpodos en cuestin se infectan al alimentarse de roedores, y
transmiten la infeccin por su saliva y otros lquidos cuando emprenden nuevos ciclos
de alimentacin con sangre. Las garrapatas pueden servir como reservorios de la
infeccin a consecuencia de la transmisin transovrica y transestadial.
Los piojos corporales y las garrapatas infectados siguen siendo contagiosos durante
toda su vida. La fiebre recurrente no es contagiosa, pero se sabe de transmisin
perinatal de una madre infectada a su lactante y puede culminar en el nacimiento de un
producto muerto o en la muerte en etapa neonatal.
El periodo de incubacin es de cuatro a 18 das, con una media de siete das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible observar las espiroquetas en microscopio de
campo oscuro y preparaciones de gota fina o gruesa deshemoglobinizadas teidas con
tcnica de Wright, Giemsa o con naranja de acridina, de sangre perifrica o preparados
de la capa de leucocitos teidas. Los microorganismos se detectan en la sangre ms a
menudo en la etapa febril de la enfermedad. Es posible cultivar las espiroquetas en la
sangre en un medio de Barbour-Stoenner-Kelly o bien por la inoculacin
intraperitoneal de ratones inmaduros en el laboratorio. Tambin por inmunoanlisis
enzimtico y anlisis de inmunotransferencia en algunos laboratorios especializados; las
pruebas mencionadas no han sido estandarizadas y son modificadas por variaciones
antignicas entre las especies y las cepas de Borrelia. Surgen reacciones cruzadas
serolgicas con otras espiroquetas, incluida Borrelia burgdorferi, el agente que causa la
enfermedad de Lyme. En Estados Unidos es posible enviar las muestras biolgicas para
estudios de laboratorio a la divisin de Enfermedades Infecciosas Transmitidas por
Vectores, de los Centers for Disease Control and Prevention, Fort Collins, CO 80522.
TRATAMIENTO: La administracin de penicilina, tetraciclinas, doxiciclina, eritromicina o
cloranfenicol suele eliminar a corto plazo las espiroquetas y producir remisin de los
sntomas. En el caso de nios menores de ocho aos y de embarazadas, los frmacos
preferidos son la penicilina y la eritromicina. En las primeras horas despus de iniciar la
terapia con antimicrobianos puede surgir una reaccin de Jarisch-Herxheimer (reaccin
febril aguda acompaada de cefalea, mialgias y un cuadro clnico que se agrava y que
dura menos de 24 h). La reaccin mencionada a veces se acompaa de hipotensin
transitoria atribuible a la disminucin del volumen circulante eficaz (especialmente en
la fiebre recurrente por piojos), y por tal razn hay que vigilar con gran detenimiento a
235 BORRELIOSIS
los pacientes en las primeras 12 h de tratamiento. No obstante, la reaccin de Jarisch-
Herxheimer en nios por lo regular es leve y se le puede tratar con los solos
antipirticos.
Se recomienda como terapia inicial la penicilina G procanica, o la penicilina G
intravenosa para personas que no pueden ingerir el antibitico. En el caso del
tratamiento oral, son recomendables las dosis estndar de penicilina V, eritromicina o
tetraciclina o doxiciclina (si el nio tiene ocho aos o ms). La administracin de una
sola dosis puede curar la fiebre recurrente transmitida por piojos; se sabe menos del
tratamiento de una sola dosis de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, pero
quiz tambin sea eficaz. A pesar de ello, para evitar las recadas se recomienda el
tratamiento durante cinco a siete das, particularmente en la fiebre recurrente
transmitida por garrapatas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. En caso de infestacin por piojos tambin estn indicadas las precauciones
para evitar la transmisin por contacto (vase Pediculosis en esta seccin).
MEDIDAS PREVENTIVAS: El contacto con garrapatas puede limitarse por el empleo de
ropas protectoras, acaricidas y repelentes (vase Prevencin de infecciones transmitidas
por garrapatas, seccin 2). La posibilidad de exposicin a ellas disminuye si se impide
el acceso a roedores en los stanos y ticos de hogares o cabaas. Las viviendas
infestadas por garrapatas suaves deben ser tratadas profesionalmente con agentes
qumicos y otros mecanismos a prueba de roedores. En un entorno infestado por piojos
es posible controlar el ataque de dichos artrpodos (corporales) por medio de bao,
lavado de ropas personales a intervalos frecuentes y el empleo de pediculicidas (vase
Pediculosis en esta seccin). Es importante notificar los casos sospechosos de fiebre
recurrente a las autoridades sanitarias para emprender una investigacin inmediata e
instituir medidas preventivas.
Brucelosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La brucelosis en nios generalmente es un trastorno leve
de desaparicin espontnea en comparacin con la enfermedad crnica en los adultos.
Sin embargo, en zonas en que la especie endmica es Brucella melitensis, el cuadro
puede ser grave. La enfermedad puede comenzar en forma aguda o insidiosa. Sus
manifestaciones son inespecficas e incluyen fiebre, sudores nocturnos, debilidad,
malestar general, anorexia, prdida ponderal, artralgias, mialgias, dolor abdominal y
cefaleas. Los signos fsicos incluyen linfadenopata, hepatosplenomegalia y a veces
artritis. Entre las complicaciones graves estn meningitis, endocarditis y osteomielitis.
CAUSAS: Las especies de Brucella son cocobacilos pequeos, no mviles, gramnegativos.
Las que infectan a los seres humanos son Brucella abortus, B. melitensis, Brucella suis y
rara vez Brucella canis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La brucelosis es una zoonosis de animales salvajes y
domsticos. Los seres humanos son hospedadores accidentales y contraen la enfermedad
por contacto directo con animales infectados, su carne en canal o secreciones o al
ingerir leche o productos lcteos no pasteurizados. Estn expuestos a un mayor peligro
de contraer el trastorno personas en actividades como la agricultura, la cra de ganado,
as como los veterinarios y los trabajadores de rastros, inspectores de carnes y personal
de laboratorio. La infeccin se transmite por inoculacin a travs de cortadas y
abrasiones cutneas, al inhalar aerosoles contaminados, por contacto con la mucosa
conjuntival o despus de ingerir el microorganismo. En promedio, en Estados Unidos
236 BRUCELOSIS
los pacientes en las primeras 12 h de tratamiento. No obstante, la reaccin de Jarisch-
Herxheimer en nios por lo regular es leve y se le puede tratar con los solos
antipirticos.
Se recomienda como terapia inicial la penicilina G procanica, o la penicilina G
intravenosa para personas que no pueden ingerir el antibitico. En el caso del
tratamiento oral, son recomendables las dosis estndar de penicilina V, eritromicina o
tetraciclina o doxiciclina (si el nio tiene ocho aos o ms). La administracin de una
sola dosis puede curar la fiebre recurrente transmitida por piojos; se sabe menos del
tratamiento de una sola dosis de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, pero
quiz tambin sea eficaz. A pesar de ello, para evitar las recadas se recomienda el
tratamiento durante cinco a siete das, particularmente en la fiebre recurrente
transmitida por garrapatas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. En caso de infestacin por piojos tambin estn indicadas las precauciones
para evitar la transmisin por contacto (vase Pediculosis en esta seccin).
MEDIDAS PREVENTIVAS: El contacto con garrapatas puede limitarse por el empleo de
ropas protectoras, acaricidas y repelentes (vase Prevencin de infecciones transmitidas
por garrapatas, seccin 2). La posibilidad de exposicin a ellas disminuye si se impide
el acceso a roedores en los stanos y ticos de hogares o cabaas. Las viviendas
infestadas por garrapatas suaves deben ser tratadas profesionalmente con agentes
qumicos y otros mecanismos a prueba de roedores. En un entorno infestado por piojos
es posible controlar el ataque de dichos artrpodos (corporales) por medio de bao,
lavado de ropas personales a intervalos frecuentes y el empleo de pediculicidas (vase
Pediculosis en esta seccin). Es importante notificar los casos sospechosos de fiebre
recurrente a las autoridades sanitarias para emprender una investigacin inmediata e
instituir medidas preventivas.
Brucelosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La brucelosis en nios generalmente es un trastorno leve
de desaparicin espontnea en comparacin con la enfermedad crnica en los adultos.
Sin embargo, en zonas en que la especie endmica es Brucella melitensis, el cuadro
puede ser grave. La enfermedad puede comenzar en forma aguda o insidiosa. Sus
manifestaciones son inespecficas e incluyen fiebre, sudores nocturnos, debilidad,
malestar general, anorexia, prdida ponderal, artralgias, mialgias, dolor abdominal y
cefaleas. Los signos fsicos incluyen linfadenopata, hepatosplenomegalia y a veces
artritis. Entre las complicaciones graves estn meningitis, endocarditis y osteomielitis.
CAUSAS: Las especies de Brucella son cocobacilos pequeos, no mviles, gramnegativos.
Las que infectan a los seres humanos son Brucella abortus, B. melitensis, Brucella suis y
rara vez Brucella canis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La brucelosis es una zoonosis de animales salvajes y
domsticos. Los seres humanos son hospedadores accidentales y contraen la enfermedad
por contacto directo con animales infectados, su carne en canal o secreciones o al
ingerir leche o productos lcteos no pasteurizados. Estn expuestos a un mayor peligro
de contraer el trastorno personas en actividades como la agricultura, la cra de ganado,
as como los veterinarios y los trabajadores de rastros, inspectores de carnes y personal
de laboratorio. La infeccin se transmite por inoculacin a travs de cortadas y
abrasiones cutneas, al inhalar aerosoles contaminados, por contacto con la mucosa
conjuntival o despus de ingerir el microorganismo. En promedio, en Estados Unidos
236 BRUCELOSIS
cada ao son notificados 100 casos de brucelosis, de los cuales, menos de 10% aparecen
en nios menores de 19 aos. Casi todos los casos son consecuencia de viajes al
extranjero o de la ingestin de productos lcteos no pasteurizados. En raras ocasiones se
ha corroborado la transmisin directa de una persona a otra.
El periodo de incubacin vara de menos de una semana a varios meses, pero
la enfermedad termina por manifestarse entre las tres y las cuatro semanas despus
de la exposicin.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se corrobora al identificar Brucella
de sangre, mdula sea u otros tejidos. Diversos medios permitirn la proliferacin de
especies de Brucella, pero el personal de laboratorio debe incubar los cultivos durante
cuatro semanas, como mnimo. En sujetos con una enfermedad clnicamente
compatible, los estudios serolgicos podrn confirmar el diagnstico con un aumento
de cuatro veces o ms de ttulos de anticuerpos en muestras de suero reunidas con una
diferencia de dos semanas. El mtodo ms usado es el de aglutinacin en suero (serum
agglutination test, SAT) en el cual se detectarn anticuerpos contra B. abortus, B. suis y
B. melitensis, pero no contra B. canis porque para ello se necesitara el antgeno
especfico de tal Brucella. Si bien un solo ttulo no confirma el diagnstico, muchos de
los pacientes con infeccin activa tienen un ttulo de 1:160 o mayor. Es posible detectar
ttulos ms bajos en los comienzos de la infeccin. En las infecciones aguda o crnica, y
en las recadas, se advierten mayores concentraciones de aglutininas de tipo
inmunoglobulina G (IgG). Al interpretar los resultados de SAT, hay que considerar la
posibilidad de reacciones cruzadas de anticuerpos contra Brucella con los que surgen
contra otras bacterias gramnegativas, como Yersinia enterocolitica serotipo 09, Francisella
tularensis y Vibrio cholerae. Para evitar el fenmeno de prozona, habr que diluir el
suero a 1:320 o ms antes de practicar la prueba. El inmunoanlisis enzimtico es un
mtodo sensible para identificar anticuerpos de tipo IgG, IgA e IgM contra Brucella.
Mientras no se haga una mejor estandarizacin, habr que pensar en los inmunoanlisis
enzimticos slo en casos sospechosos que tengan resultados negativos en SAT o para
valorar pacientes en que se sospeche recada o una reinfeccin. Se cuenta con la reaccin
en cadena de polimerasa, pero no la practican muchos de los laboratorios clnicos.
TRATAMIENTO: Se necesita la administracin prolongada de antimicrobianos para
obtener la curacin. Las recidivas por lo comn no dependen de la generacin de
resistencia por parte de Brucella, sino ms bien de la interrupcin prematura del
tratamiento.
Durante cuatro a seis semanas habr que administrar 2 a 4 mg de doxiciclina
ingerible/kg de peso al da; mximo, 200 mg/da en dos fracciones (o 30 a 40 mg de
tetraciclina ingerible/kg al da; mximo 2 g/da en cuatro fracciones). Sin embargo, es
mejor no usar tetraciclina ni doxiciclina en la medida de lo posible en nios menores
de ocho aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Otros
frmacos adecuados para pacientes de menor edad son el trimetoprim-sulfametoxazol
ingerible (trimetoprim, 10 mg/kg de peso al da; dosis mxima, 480 mg/da y
sulfametoxazol, 50 mg/kg de peso al da; dosis mxima, 2.4 g/da) en dos fracciones
durante cuatro a seis semanas.
Para disminuir la incidencia de recadas, muchos expertos recomiendan la terapia
por combinacin a base de una tetraciclina (o trimetoprim-sulfametoxazol si estn
contraindicadas las tetraciclinas) y rifampicina (15 a 20 mg/kg de peso al da; mximo,
600 a 900 mg/da en una o dos fracciones). Ante la posibilidad de que surja resistencia
a la rifampicina no se recomienda usarla como frmaco nico.
237 BRUCELOSIS
Para tratar una infeccin grave o complicaciones, incluidas endocarditis, meningitis
y osteomielitis, es recomendable administrar los sulfatos de estreptomicina o
gentamicina en los primeros siete a 14 das de terapia, adems de la tetraciclina (o
trimetoprim-sulfametoxazol, si est contraindicada la tetraciclina). Adems, puede
administrarse la rifampicina con este rgimen para disminuir la frecuencia de recidiva.
En caso de complicaciones letales de la brucelosis, como meningitis o endocarditis,
habr que prolongar el tratamiento durante varios meses.
No se han corroborado los beneficios de los corticosteroides en personas con
brucelosis del sistema nervioso. A veces, poco despus de comenzar la administracin
de los antimicrobianos, surge una reaccin de Jarisch-Herxheimer (reaccin febril
aguda, que incluye cefalea, mialgias y un cuadro clnico agravado que dura menos de
24 h), pero en raras ocasiones tal reaccin causa gravedad tal que justifique el uso de
corticosteroides.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene emprender las precauciones para evitar la transmisin por contacto en sujetos
con heridas hmedas, es decir que tienen algn tipo de secrecin.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La erradicacin de la brucelosis en seres humanos depende de
la desaparicin de la especie de Brucella de ganado vacuno, caprino, ovino y de otros
animales. La pasteurizacin de la leche y de los productos lcteos para consumo
humano es especialmente importante para evitar la enfermedad en nios. La
certificacin de la leche cruda no elimina el peligro de transmisin de los
microorganismos. En reas endmicas, son de mxima importancia la prctica
obligatoria de las medidas de erradicacin y la enseanza que se brinde al respecto.
Burkholderia, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El complejo de Burkholderia cepacia ha sido vinculado con
la aparicin de infecciones pulmonares graves en sujetos con fibrosis qustica, con
bacteriemia notable en prematuros que necesitan hospitalizacin duradera y con la
infeccin en nios con enfermedad granulomatosa crnica, hemoglobinopatas o
cnceres. Las infecciones nosocomiales incluyen las de heridas y vas urinarias, y
neumona. Las infecciones pulmonares en personas con fibrosis qustica surgen
tardamente en la evolucin de la enfermedad, por lo comn despus de que se ha
establecido la infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Los sujetos que muestran
Burkholderia en los cultivos (positivos) tal vez no muestren cambios en el ritmo de
descompensacin pulmonar, terminen por mostrar una infeccin crnica con un
deterioro ms rpido de la funcin de los pulmones o muestren un deterioro
inesperadamente rpido en su estado clnico que culmine en la muerte. En la
enfermedad granulomatosa crnica, la neumona es la infeccin ms frecuente causada
por el complejo de B. cepacia; tambin se ha sealado la presencia de linfadenitis. La
enfermedad comienza de manera incidiosa, con febrcula en el inicio y manifestaciones
sistmicas tres a cuatro semanas despus. El derrame pleural es comn y se ha descrito
la aparicin de abscesos en pulmones.
Burkholderia pseudomallei es la causa de melioidosis en la poblacin rural del sureste
asitico. La melioidosis puede asumir la forma de una infeccin localizada o de
septicemia fulminante. La primera variante por lo comn no es letal y muy a menudo se
manifiesta como neumona, pero tambin puede haber infecciones de piel, partes
blandas y esqueleto. En la variante diseminada pueden surgir abscesos de hgado y bazo,
y las recadas son frecuentes.
238 BURKHOLDERIA, INFECCIONES
Para tratar una infeccin grave o complicaciones, incluidas endocarditis, meningitis
y osteomielitis, es recomendable administrar los sulfatos de estreptomicina o
gentamicina en los primeros siete a 14 das de terapia, adems de la tetraciclina (o
trimetoprim-sulfametoxazol, si est contraindicada la tetraciclina). Adems, puede
administrarse la rifampicina con este rgimen para disminuir la frecuencia de recidiva.
En caso de complicaciones letales de la brucelosis, como meningitis o endocarditis,
habr que prolongar el tratamiento durante varios meses.
No se han corroborado los beneficios de los corticosteroides en personas con
brucelosis del sistema nervioso. A veces, poco despus de comenzar la administracin
de los antimicrobianos, surge una reaccin de Jarisch-Herxheimer (reaccin febril
aguda, que incluye cefalea, mialgias y un cuadro clnico agravado que dura menos de
24 h), pero en raras ocasiones tal reaccin causa gravedad tal que justifique el uso de
corticosteroides.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene emprender las precauciones para evitar la transmisin por contacto en sujetos
con heridas hmedas, es decir que tienen algn tipo de secrecin.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La erradicacin de la brucelosis en seres humanos depende de
la desaparicin de la especie de Brucella de ganado vacuno, caprino, ovino y de otros
animales. La pasteurizacin de la leche y de los productos lcteos para consumo
humano es especialmente importante para evitar la enfermedad en nios. La
certificacin de la leche cruda no elimina el peligro de transmisin de los
microorganismos. En reas endmicas, son de mxima importancia la prctica
obligatoria de las medidas de erradicacin y la enseanza que se brinde al respecto.
Burkholderia, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El complejo de Burkholderia cepacia ha sido vinculado con
la aparicin de infecciones pulmonares graves en sujetos con fibrosis qustica, con
bacteriemia notable en prematuros que necesitan hospitalizacin duradera y con la
infeccin en nios con enfermedad granulomatosa crnica, hemoglobinopatas o
cnceres. Las infecciones nosocomiales incluyen las de heridas y vas urinarias, y
neumona. Las infecciones pulmonares en personas con fibrosis qustica surgen
tardamente en la evolucin de la enfermedad, por lo comn despus de que se ha
establecido la infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Los sujetos que muestran
Burkholderia en los cultivos (positivos) tal vez no muestren cambios en el ritmo de
descompensacin pulmonar, terminen por mostrar una infeccin crnica con un
deterioro ms rpido de la funcin de los pulmones o muestren un deterioro
inesperadamente rpido en su estado clnico que culmine en la muerte. En la
enfermedad granulomatosa crnica, la neumona es la infeccin ms frecuente causada
por el complejo de B. cepacia; tambin se ha sealado la presencia de linfadenitis. La
enfermedad comienza de manera incidiosa, con febrcula en el inicio y manifestaciones
sistmicas tres a cuatro semanas despus. El derrame pleural es comn y se ha descrito
la aparicin de abscesos en pulmones.
Burkholderia pseudomallei es la causa de melioidosis en la poblacin rural del sureste
asitico. La melioidosis puede asumir la forma de una infeccin localizada o de
septicemia fulminante. La primera variante por lo comn no es letal y muy a menudo se
manifiesta como neumona, pero tambin puede haber infecciones de piel, partes
blandas y esqueleto. En la variante diseminada pueden surgir abscesos de hgado y bazo,
y las recadas son frecuentes.
238 BURKHOLDERIA, INFECCIONES
CAUSAS: Los miembros del gnero Burkholderia son bacilos gramnegativos, que no
fermentan la lactosa, que producen catalasa y cuya preferencia nutricional es
heterognea. El complejo de Burkholderia cepacia comprende como mnimo siete
especies, y cuatro han recibido nombres especiales (Burkholderia multivorans,
Burkholderia vietnamiensis, Burkholderia stabilis y Burkholderia ambifaria).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Todas las especies de Burkholderia son patgenas para
animales o plantas, pero no lo son en los hospedadores humanos inmunocompetentes.
Las especies en cuestin son grmenes transportados por el agua y la tierra que
sobreviven largo tiempo en un medio hmedo. Los estudios epidemiolgicos de
campamentos y de otros eventos sociales al que acuden personas con fibrosis qustica,
de diferentes reas geogrficas, han demostrado la propagacin de persona a persona de
B. cepacia. No se ha identificado el mecanismo de contagio de dicho germen por parte
de sujetos con enfermedad granulomatosa crnica. La propagacin nosocomial de tal
microorganismo muy a menudo se vincula con la contaminacin de soluciones
desinfectantes utilizadas para limpiar equipo reutilizable de pacientes, como
broncoscopios y transductores tensionales, o para desinfectar la piel. Se ha aislado
Burkholderia gladioli del esputo de personas con fibrosis qustica y pudiera ser tomada
errneamente por B. cepacia. Se desconoce la importancia clnica de B. gladioli.
Burkholderia pseudomallei suele transmitirse en los comienzos de la vida, y entre los
seis y 42 meses de vida surgen las mximas cifras de seroconversin. La infeccin
sintomtica puede aparecer incluso desde el primer ao de edad. Entre los factores de
peligro estn diabetes mellitus y disfuncin renal.
MTODOS DIAGNSTICOS: El cultivo es el medio ms adecuado para diagnosticar
infeccin por B. cepacia. En la infeccin pulmonar de la fibrosis qustica, se recomienda
cultivar el esputo en agar selectivo para aminorar la posibilidad de proliferacin excesiva
de P. aeruginosa mucoide. Burkholderia cepacia y B. gladioli se pueden identificar con la
reaccin en cadena de polimerasa, aunque tal mtodo no se le practica de manera
habitual. El diagnstico de melioidosis se hace al aislar B. pseudomallei de la sangre u
otros sitios infectados. El mtodo de hemaglutinacin indirecta se utiliza muy a
menudo en nios de corta edad, y la positividad de tal mtodo permite una prediccin
ms vlida de infeccin en este grupo de edad, que en nios mayores y en adultos.
Otros mtodos rpidos para el diagnstico de melioidosis incluyen la prueba de
anticuerpos fluorescentes directos para identificar el microorganismo en el esputo, un
inmunoanlisis enzimtico a base de inmunoglobulina M, un mtodo con anticuerpos
monoclonales y las sondas de cido desoxirribonucleico.
TRATAMIENTO: El meropenem es el agente ms activo contra B. cepacia. Casi todos los
expertos recomiendan combinaciones sinrgicas de antimicrobianos. Burkholderia
cepacia es intrnsecamente resistente a aminoglucsidos y a sulfato de polimixina B.
Otros agentes con actividad variable contra B. pseudomallei son ceftazidima, piperacilina
sdica, cloranfenicol, doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
para evitar la transmisin por contacto y por gotculas en sujetos infectados con cepas
polirresistentes a frmacos.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Algunas cepas de B. cepacia son muy transmisibles y no se
conoce en detalle su virulencia; por tal razn, muchos centros que tienen pacientes de
fibrosis qustica limitan el contacto entre los pacientes con tal enfermedad infectados
por tal microorganismo y los no infectados. Ello incluye a los internados, los atendidos
en consulta externa y el entorno social. Por ejemplo, los individuos con fibrosis qustica
239 BURKHOLDERIA, INFECCIONES
y con B. cepacia son atendidos en estancias aisladas y tienen horas clnicas particulares, y ya
no se permiten entornos especializados. Es recomendable ensear a pacientes y
familiares todo lo relacionado con la higiene de las manos y la higiene personal
apropiada. No existen medidas especficas para evitar la infeccin por B. pseudomallei
en regiones endmicas.
Calicivirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Entre los signos caractersticos de la infeccin por tal virus
estn diarrea y vmitos, que suelen acompaarse de fiebre, cefalea, malestar general,
mialgias y clicos abdominales. Los sntomas duran de un da a dos semanas.
CAUSAS: Los calicivirus son virus de RNA sin cubierta. Los dos gneros identificados
que causan enfermedad en seres humanos son el similar al Norwalk (norovirus) y el
similar a Sapporo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los calicivirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial, y circulan simultneamente en una misma regin muy diversos tipos antignicos.
Pueden ser una causa importante de casos espordicos de gastroenteritis que obligue a
hospitalizacin, pero slo hasta fechas recientes se han aplicado mtodos diagnsticos
sensibles para estudiar el problema. Casi todas las infecciones espordicas por tal virus han
sido detectadas en nios menores de cuatro aos de edad. La transmisin es directa, es
decir, de persona a persona por la va fecal-oral o por alimento o agua contaminados, pero
a veces es imposible identificar una va de transmisin. En todos los grupos de edad se han
detectado brotes de gastroenteritis; tienden a aparecer en poblaciones cerradas, como seran
centros de atencin peditrica y cruceros, y hay un ndice alto de ataque. Los brotes con un
origen comn se han descrito despus de ingestin de hielo, crustceos, ensaladas y galletas
dulces, a menudo contaminados por la gente infectada que maneja los alimentos. Puede
haber transmisin aerfora, aunque no hay pruebas contundentes al respecto. En algunos
brotes se ha dicho que hubo exposicin a superficies y material vomitado contaminados.
En la mitad de las personas infectadas la excrecin dura cinco a siete das despus de
comenzar los sntomas y puede persistir incluso 13 das. La excrecin duradera se observa a
veces en hospedadores inmunodeficientes.
El periodo de incubacin es de 12 a 72 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se dispone de mtodos comerciales de diagnstico. En
algunos laboratorios de investigacin y especializados se practican los estudios siguientes:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos; inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en excrementos o anticuerpos en el suero y
reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa (reverse transcriptase-polymerase
chain reaction, RT-PCR) para detectar el RNA del virus en los excrementos. Los mtodos
ms sensibles son RT-PCR y estudios serolgicos; la microscopia electrnica es
relativamente insensible. En Estados Unidos, en los Centers for Disease Control and
Prevention, se puede obtener apoyo de laboratorio y epidemiolgico para el diagnstico
de supuestos brotes causados por calicivirus, y actualmente en los laboratorios de los
departamentos sanitarios estatales y locales se practica con frecuencia cada vez mayor el
mtodo RT-PCR para detectar virus en los excrementos.
TRATAMIENTO: Las medidas de sostn incluyen una solucin de rehidratacin oral para
reponer lquidos y electrlitos perdidos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las de contacto en el caso de nios en paales e incontinentes
durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
240 CALICIVIRUS
y con B. cepacia son atendidos en estancias aisladas y tienen horas clnicas particulares, y ya
no se permiten entornos especializados. Es recomendable ensear a pacientes y
familiares todo lo relacionado con la higiene de las manos y la higiene personal
apropiada. No existen medidas especficas para evitar la infeccin por B. pseudomallei
en regiones endmicas.
Calicivirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Entre los signos caractersticos de la infeccin por tal virus
estn diarrea y vmitos, que suelen acompaarse de fiebre, cefalea, malestar general,
mialgias y clicos abdominales. Los sntomas duran de un da a dos semanas.
CAUSAS: Los calicivirus son virus de RNA sin cubierta. Los dos gneros identificados
que causan enfermedad en seres humanos son el similar al Norwalk (norovirus) y el
similar a Sapporo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los calicivirus de seres humanos tienen una distribucin
mundial, y circulan simultneamente en una misma regin muy diversos tipos antignicos.
Pueden ser una causa importante de casos espordicos de gastroenteritis que obligue a
hospitalizacin, pero slo hasta fechas recientes se han aplicado mtodos diagnsticos
sensibles para estudiar el problema. Casi todas las infecciones espordicas por tal virus han
sido detectadas en nios menores de cuatro aos de edad. La transmisin es directa, es
decir, de persona a persona por la va fecal-oral o por alimento o agua contaminados, pero
a veces es imposible identificar una va de transmisin. En todos los grupos de edad se han
detectado brotes de gastroenteritis; tienden a aparecer en poblaciones cerradas, como seran
centros de atencin peditrica y cruceros, y hay un ndice alto de ataque. Los brotes con un
origen comn se han descrito despus de ingestin de hielo, crustceos, ensaladas y galletas
dulces, a menudo contaminados por la gente infectada que maneja los alimentos. Puede
haber transmisin aerfora, aunque no hay pruebas contundentes al respecto. En algunos
brotes se ha dicho que hubo exposicin a superficies y material vomitado contaminados.
En la mitad de las personas infectadas la excrecin dura cinco a siete das despus de
comenzar los sntomas y puede persistir incluso 13 das. La excrecin duradera se observa a
veces en hospedadores inmunodeficientes.
El periodo de incubacin es de 12 a 72 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se dispone de mtodos comerciales de diagnstico. En
algunos laboratorios de investigacin y especializados se practican los estudios siguientes:
microscopia electrnica para detectar partculas vricas en excrementos; inmunoanlisis
enzimtico para detectar antgeno vrico en excrementos o anticuerpos en el suero y
reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa (reverse transcriptase-polymerase
chain reaction, RT-PCR) para detectar el RNA del virus en los excrementos. Los mtodos
ms sensibles son RT-PCR y estudios serolgicos; la microscopia electrnica es
relativamente insensible. En Estados Unidos, en los Centers for Disease Control and
Prevention, se puede obtener apoyo de laboratorio y epidemiolgico para el diagnstico
de supuestos brotes causados por calicivirus, y actualmente en los laboratorios de los
departamentos sanitarios estatales y locales se practica con frecuencia cada vez mayor el
mtodo RT-PCR para detectar virus en los excrementos.
TRATAMIENTO: Las medidas de sostn incluyen una solucin de rehidratacin oral para
reponer lquidos y electrlitos perdidos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las de contacto en el caso de nios en paales e incontinentes
durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
240 CALICIVIRUS
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se cuenta con medidas preventivas especficas. Es posible
disminuir la propagacin de la infeccin si se aplican medidas estndar para controlar la
diarrea, como ensear a los cuidadores del nio y a todos los que manejan alimentos lo
referente a las medidas para desterrar la infeccin, conservar la limpieza de superficies y
zonas de preparacin de alimentos, excluir a los cuidadores o manipuladores de
alimentos que estn enfermos, practicar higiene manual adecuada y excluir o agrupar a
los nios enfermos en los centros de atencin. Si se identifica algn mecanismo de
transmisin (como alimento o agua contaminados) durante un brote, podrn ser
eficaces algunas intervenciones especficas para interrumpir la transmisin. No se
cuenta con vacunas para evitar la infeccin por calicivirus.
Campylobacter, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas y signos predominantes de las infecciones
por Campylobacter incluyen diarrea, dolor abdominal, malestar generalizado y fiebre.
Los excrementos pueden contener sangre visible y oculta. En neonatos y lactantes de
corta edad, quiz la nica manifestacin de la infeccin sea la diarrea sanguinolenta sin
fiebre. El dolor abdominal a veces remeda al que aparece en la apendicitis. La infeccin
leve dura uno o dos das y se asemeja a la gastroenteritis vrica. Casi todos los pacientes
se recuperan en menos de una semana, pero 20% muestran una recada o enfermedad
duradera o grave. La infeccin grave o persistente puede simular alguna enteropata
inflamatoria aguda. Pocas veces hay bacteriemia, aunque en ocasiones surge septicemia
neonatal. Los hospedadores inmunodeficientes pueden tener infecciones prolongadas,
recidivantes o extraintestinales, en particular por Campylobacter fetus y otras especies
atpicas. Durante la convalecencia se observan a veces complicaciones
inmunorreactivas, como polineuritis idioptica aguda (sndrome de Guillain-Barr);
sndrome de Miller Fisher (oftalmopleja, arreflexia y ataxia), artritis reactiva, sndrome
de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis bilateral) y eritema nudoso.
CAUSAS: Las especies de Campylobacter son bacilos gramnegativos en forma de coma,
mviles, que originan gastroenteritis. Campylobacter fetus origina sobre todo un cuadro
sistmico en neonatos y hospedadores debilitados. Las especies aisladas con mayor
frecuencia en sujetos con diarrea son Campylobacter jejuni y coli. Otras especies, que
incluyen Campylobacter upsaliensis, Campylobacter lari y Campylobacter hyointestinalis
pueden ocasionar un cuadro diarreico o sistmico similar.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las vas gastrointestinales de aves y animales domsticos
y salvajes son el reservorio de la infeccin. Se han aislado Campylobacter jejuni y C. coli
de los excrementos de 30 a 100% de los pollos, pavos y aves acuticas. Las aves de
corral (abiertas en canal) por lo comn estn contaminadas. Muchos animales de granja
y lugares donde se procesa la carne pueden tener el microorganismo, y las mascotas (en
particular animales jvenes), que incluyen perros, gatos, cricetos y pjaros, son fuentes
potenciales. C. jejuni y C. coli se transmiten al ingerir alimentos contaminados, que
incluyen leche no pasteurizada y agua no potabilizada, o por contacto directo con
material fecal de animales o personas infectados. Los vehculos principales del contagio
han sido carne de aves de corral mal cocida, agua no potabilizada y leche no
pasteurizada. Se ha corroborado la aparicin de brotes en nios de edad escolar que
bebieron leche no pasteurizada durante excursiones al campo a granjas lecheras. En
ocasiones surge el contagio directo de una persona a otra, particularmente en nios de
muy corta edad, y tambin en contadas ocasiones se han notificado brotes de diarrea en
centros de atencin peditrica. Tambin se ha sabido de transmisin directa de una
241 CAMPYLOBACTER, INFECCIONES
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se cuenta con medidas preventivas especficas. Es posible
disminuir la propagacin de la infeccin si se aplican medidas estndar para controlar la
diarrea, como ensear a los cuidadores del nio y a todos los que manejan alimentos lo
referente a las medidas para desterrar la infeccin, conservar la limpieza de superficies y
zonas de preparacin de alimentos, excluir a los cuidadores o manipuladores de
alimentos que estn enfermos, practicar higiene manual adecuada y excluir o agrupar a
los nios enfermos en los centros de atencin. Si se identifica algn mecanismo de
transmisin (como alimento o agua contaminados) durante un brote, podrn ser
eficaces algunas intervenciones especficas para interrumpir la transmisin. No se
cuenta con vacunas para evitar la infeccin por calicivirus.
Campylobacter, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas y signos predominantes de las infecciones
por Campylobacter incluyen diarrea, dolor abdominal, malestar generalizado y fiebre.
Los excrementos pueden contener sangre visible y oculta. En neonatos y lactantes de
corta edad, quiz la nica manifestacin de la infeccin sea la diarrea sanguinolenta sin
fiebre. El dolor abdominal a veces remeda al que aparece en la apendicitis. La infeccin
leve dura uno o dos das y se asemeja a la gastroenteritis vrica. Casi todos los pacientes
se recuperan en menos de una semana, pero 20% muestran una recada o enfermedad
duradera o grave. La infeccin grave o persistente puede simular alguna enteropata
inflamatoria aguda. Pocas veces hay bacteriemia, aunque en ocasiones surge septicemia
neonatal. Los hospedadores inmunodeficientes pueden tener infecciones prolongadas,
recidivantes o extraintestinales, en particular por Campylobacter fetus y otras especies
atpicas. Durante la convalecencia se observan a veces complicaciones
inmunorreactivas, como polineuritis idioptica aguda (sndrome de Guillain-Barr);
sndrome de Miller Fisher (oftalmopleja, arreflexia y ataxia), artritis reactiva, sndrome
de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis bilateral) y eritema nudoso.
CAUSAS: Las especies de Campylobacter son bacilos gramnegativos en forma de coma,
mviles, que originan gastroenteritis. Campylobacter fetus origina sobre todo un cuadro
sistmico en neonatos y hospedadores debilitados. Las especies aisladas con mayor
frecuencia en sujetos con diarrea son Campylobacter jejuni y coli. Otras especies, que
incluyen Campylobacter upsaliensis, Campylobacter lari y Campylobacter hyointestinalis
pueden ocasionar un cuadro diarreico o sistmico similar.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las vas gastrointestinales de aves y animales domsticos
y salvajes son el reservorio de la infeccin. Se han aislado Campylobacter jejuni y C. coli
de los excrementos de 30 a 100% de los pollos, pavos y aves acuticas. Las aves de
corral (abiertas en canal) por lo comn estn contaminadas. Muchos animales de granja
y lugares donde se procesa la carne pueden tener el microorganismo, y las mascotas (en
particular animales jvenes), que incluyen perros, gatos, cricetos y pjaros, son fuentes
potenciales. C. jejuni y C. coli se transmiten al ingerir alimentos contaminados, que
incluyen leche no pasteurizada y agua no potabilizada, o por contacto directo con
material fecal de animales o personas infectados. Los vehculos principales del contagio
han sido carne de aves de corral mal cocida, agua no potabilizada y leche no
pasteurizada. Se ha corroborado la aparicin de brotes en nios de edad escolar que
bebieron leche no pasteurizada durante excursiones al campo a granjas lecheras. En
ocasiones surge el contagio directo de una persona a otra, particularmente en nios de
muy corta edad, y tambin en contadas ocasiones se han notificado brotes de diarrea en
centros de atencin peditrica. Tambin se ha sabido de transmisin directa de una
241 CAMPYLOBACTER, INFECCIONES
persona a otra en el caso de neonatos de madres infectadas, y ha originado brotes en las
salas de cuna. En la infeccin en etapa perinatal, C. jejuni y C. coli por lo comn han
causado gastroenteritis neonatal, en tanto que C. fetus a veces origina septicemia o
meningitis en neonatos. La enteritis puede afectar a personas de cualquier edad. Pocas
veces hay capacidad de transmisin, pero alcanza su punto mximo durante la fase
aguda de la enfermedad. La excrecin de los microorganismos por lo regular es breve y
dura de manera tpica dos a tres semanas, sin tratamiento. Los principales
microorganismos detectados por la Foodborne Diseases Active Surveillance Network
(FoodNet)* son Campylobacter jejuni y C. coli.
El periodo de incubacin suele ser de uno a siete das, aunque puede ser ms largo.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible plantear un diagnstico presuncional rpido, en
los laboratorios expertos en el examen de frotis de excrementos, por medio de tcnicas
de microscopia en campo oscuro o con tincin de Gram, si bien la sensibilidad de ellas
es pequea. Se puede cultivar Campylobacter jejuni y C. coli de las heces, y especies de
Campylobacter, incluidas C. fetus, de la sangre. La identificacin de C. jejuni y C. coli en
muestras de excremento, en el laboratorio, obliga a usar medios selectivos, un entorno
microaerfilo y temperatura de incubacin de 42C. Salvo que el laboratorio utilice un
mtodo de filtracin adems del medio de crecimiento que contenga antimicrobianos
para suprimir la flora del colon, no se detectarn muchas especies de Campylobacter,
salvo C. jejuni y C. coli. Es posible no aislar Campylobacter upsaliensis, C. hyointestinalis
y C. fetus por la susceptibilidad de tales cepas en los medios selectivos que tienen
antimicrobianos. Las especies de Campylobacter se detectan en muestras de excremento
por medio de algn inmunoanlisis enzimtico o reaccin en cadena de polimerasa,
pero no se practican de manera generalizada.
TRATAMIENTO: La eritromicina y la azitromicina hidratada acortan la enfermedad y
evitan la recada si se administran tempranamente en la infeccin de vas
gastrointestinales. La administracin de cualquiera de las dos por lo regular permite
erradicar el microorganismo de los excrementos, en trmino de dos a tres das. Otro
agente al que cabe recurrir es la doxiciclina para nios de ocho aos o mayores. Una
fluoroquinolona como la ciprofloxacina es eficaz, pero en Estados Unidos, la Food and
Drug Administration no ha aprobado el uso de quinolonas para personas menores de 18
aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Si se usan los
antimicrobianos para tratar la gastroenteritis, se recomienda que la administracin dure
cinco a siete das. Los antimicrobianos para tratar la bacteriemia deben ser escogidos con
base en las pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos; las especies de Campylobacter
casi siempre son susceptibles a los aminoglucsidos, meropenem e imipenem.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales e incontinentes durante el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS DE CONTROL
Es muy importante lavarse las manos en forma meticulosa despus de manipular
carne cruda de aves de corral, lavar perfectamente con agua y jabn los tablones
para picar y los utensilios despus de estar en contacto con la carne mencionada,
evitar el contacto de frutas y verduras con el jugo de la carne cruda de las aves y
cocer muy bien la carne.
242 CAMPYLOBACTER, INFECCIONES
* www.cdc.gov/foodnet.
Seguir normas estrictas de higiene manual despus de estar en contacto con excrementos
de perros y gatos, en particular los de cachorritos de perros y gatos con diarrea.
Un aspecto importante es pasteurizar la leche y clorar el agua potable.
Es indispensable alejar a toda persona sintomtica, de tareas de manipulacin de
alimentos, atencin de pacientes en hospitales y cuidado de personas en
instituciones de atencin a largo plazo y peditricas.
No es necesario excluir de sus labores a individuos infectados que manejan
alimentos y empleados de hospital si estn asintomticos, y tambin si cumplen las
medidas de higiene personal, incluida la de las manos.
Pocas veces surgen brotes en centros de atencin de nios. En estos casos se
recomienda seguir las medidas generales para controlar la transmisin intestinal en
dichos centros de atencin (vase Nios en el sistema asistencial extrahogareo,
seccin 2). Es importante excluir del centro de atencin a lactantes y nios en
paales que presenten la infeccin sintomtica por C. jejuni, o bien atenderlos en
un rea separada hasta que no tengan diarrea. El uso de eritromicina o azitromicina
puede frenar todava ms la posibilidad de transmisin.
No se recomienda hacer cultivos de excremento en nios asintomticos expuestos.
Candidiasis
(Moliniasis, algodoncillo)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin mucocutnea origina candidiasis de la boca
(algodoncillo) o de la vagina; lesiones intertriginosas de los pliegues glteos, el cuello,
las ingles y las axilas, paroniquia y oniquia. La candidiasis mucocutnea crnica puede
acompaar a enfermedades endocrinas o cuadros de inmunodeficiencia, en particular
los que afectan los linfocitos T. La candidiasis de la boca puede ser el signo inicial del
ataque por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La candidiasis de esfago y
laringe a veces surge en personas inmunodeficientes. La forma diseminada o invasora se
observa en neonatos de bajsimo peso y en hospedadores inmunodeficientes o
debilitados, en los que puede afectar prcticamente a cualquier rgano o sitio
anatmico y llevar a la muerte en muy breve plazo. La presencia de las tpicas lesiones
de retina, si bien poco comunes en los neonatos de bajsimo peso y en otros sujetos
inmunodeficientes, puede ser un signo til en el diagnstico. La candidemia a veces
aparece con enfermedades sistmicas, o sin ellas, en personas que tienen catteres a
permanencia en vasos, o personas que reciben por largo tiempo soluciones intravenosas
en venoclisis, en particular la alimentacin y los lpidos parenterales. La candiduria
aparece a veces en personas que tienen a permanencia sondas en vejiga o alguna
enfermedad diseminada.
CAUSAS: Candida albicans es el germen que causa gran parte de las infecciones (50 a
60%). Otras especies de Candida que tambin causan infecciones graves en
hospedadores inmunodeficientes son: C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei,
C. guilliermondii, C. lusitaniae y C. dubliniensis. Candida parapsilosis es causa frecuente
de candidiasis sistmica en neonatos de bajsimo peso.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Candida albicans es un microorganismo de muy amplia
distribucin. A semejanza de otras especies de Candida, C. albicans aparece en la piel o
en la boca, vas intestinales y vagina de personas inmunocompetentes. En ocasiones el
embarazo se acompaa de candidiasis vulvovaginal y el neonato puede contagiarse de
Candida in utero, durante su paso por el conducto del parto o en etapa posnatal. La
infeccin mucocutnea leve es frecuente en producto sanos. Slo en raras ocasiones hay
243 CANDIDIASIS
Seguir normas estrictas de higiene manual despus de estar en contacto con excrementos
de perros y gatos, en particular los de cachorritos de perros y gatos con diarrea.
Un aspecto importante es pasteurizar la leche y clorar el agua potable.
Es indispensable alejar a toda persona sintomtica, de tareas de manipulacin de
alimentos, atencin de pacientes en hospitales y cuidado de personas en
instituciones de atencin a largo plazo y peditricas.
No es necesario excluir de sus labores a individuos infectados que manejan
alimentos y empleados de hospital si estn asintomticos, y tambin si cumplen las
medidas de higiene personal, incluida la de las manos.
Pocas veces surgen brotes en centros de atencin de nios. En estos casos se
recomienda seguir las medidas generales para controlar la transmisin intestinal en
dichos centros de atencin (vase Nios en el sistema asistencial extrahogareo,
seccin 2). Es importante excluir del centro de atencin a lactantes y nios en
paales que presenten la infeccin sintomtica por C. jejuni, o bien atenderlos en
un rea separada hasta que no tengan diarrea. El uso de eritromicina o azitromicina
puede frenar todava ms la posibilidad de transmisin.
No se recomienda hacer cultivos de excremento en nios asintomticos expuestos.
Candidiasis
(Moliniasis, algodoncillo)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin mucocutnea origina candidiasis de la boca
(algodoncillo) o de la vagina; lesiones intertriginosas de los pliegues glteos, el cuello,
las ingles y las axilas, paroniquia y oniquia. La candidiasis mucocutnea crnica puede
acompaar a enfermedades endocrinas o cuadros de inmunodeficiencia, en particular
los que afectan los linfocitos T. La candidiasis de la boca puede ser el signo inicial del
ataque por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La candidiasis de esfago y
laringe a veces surge en personas inmunodeficientes. La forma diseminada o invasora se
observa en neonatos de bajsimo peso y en hospedadores inmunodeficientes o
debilitados, en los que puede afectar prcticamente a cualquier rgano o sitio
anatmico y llevar a la muerte en muy breve plazo. La presencia de las tpicas lesiones
de retina, si bien poco comunes en los neonatos de bajsimo peso y en otros sujetos
inmunodeficientes, puede ser un signo til en el diagnstico. La candidemia a veces
aparece con enfermedades sistmicas, o sin ellas, en personas que tienen catteres a
permanencia en vasos, o personas que reciben por largo tiempo soluciones intravenosas
en venoclisis, en particular la alimentacin y los lpidos parenterales. La candiduria
aparece a veces en personas que tienen a permanencia sondas en vejiga o alguna
enfermedad diseminada.
CAUSAS: Candida albicans es el germen que causa gran parte de las infecciones (50 a
60%). Otras especies de Candida que tambin causan infecciones graves en
hospedadores inmunodeficientes son: C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei,
C. guilliermondii, C. lusitaniae y C. dubliniensis. Candida parapsilosis es causa frecuente
de candidiasis sistmica en neonatos de bajsimo peso.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Candida albicans es un microorganismo de muy amplia
distribucin. A semejanza de otras especies de Candida, C. albicans aparece en la piel o
en la boca, vas intestinales y vagina de personas inmunocompetentes. En ocasiones el
embarazo se acompaa de candidiasis vulvovaginal y el neonato puede contagiarse de
Candida in utero, durante su paso por el conducto del parto o en etapa posnatal. La
infeccin mucocutnea leve es frecuente en producto sanos. Slo en raras ocasiones hay
243 CANDIDIASIS
una transmisin directa de persona a persona. La enfermedad invasora surge casi
exclusivamente en individuos con deficiencia inmunitaria, y la infeccin por lo regular
aparece desde sitios de colonizacin endgenos. Estn expuestas a gran peligro de una
infeccin invasora las personas infectadas por VIH o que tienen inmunodeficiencia de
otro origen, como premadurez extrema, neutropenia, diabetes mellitus o corticoterapia
o administracin de citotxicos. Tambin estn expuestos a un mayor riesgo los
individuos con defectos de neutrfilos, como los que tienen enfermedad granulomatosa
crnica o deficiencia de mieloperoxidasa. Muestran una mayor susceptibilidad a la
infeccin los pacientes que reciben hiperalimentacin intravenosa o antimicrobianos de
amplio espectro.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible plantear sobre bases clnicas el diagnstico
presuncional de candidiasis mucocutnea o algodoncillo, pero otros microorganismos o
traumatismos tambin pueden ocasionar lesiones clnicamente compatibles. En tejido
infectado por C. albicans se identifican clulas de levaduras y seudohifas, las cuales se
detectan en el estudio microscpico de material de raspado, teido con tincin de
Gram o en suspensin en hidrxido de potasio de 10 a 20%. La endoscopia ayuda al
diagnstico de esofagitis. Se necesita el estudio oftalmolgico para identificar las tpicas
lesiones retinianas. Las lesiones en el encfalo, los riones, el hgado o el bazo se pueden
detectar por ultrasonografa o tomografa computadorizada; sin embargo, en los
estudios en cuestin quiz se manifiesten slo en etapa tarda de la evolucin.
Para el diagnstico definitivo de candidiasis invasora se necesita aislar el
microorganismo en un lquido corporal o tejido tpicamente estril (como sangre,
lquido cefalorraqudeo, mdula sea o algn fragmento para biopsia) o demostrar la
presencia del mismo en biopsia tisular. Sin embargo, el hecho de no detectar especies de
Candida en los cultivos no descarta que exista alguna infeccin invasora en
hospedadores inmunodeficientes. La identificacin del microorganismo se facilita si se
utilizan sistemas de cultivo de sangre que permitan la centrifugacin bifsica o por lisis.
Se puede hacer la identificacin presuncional de alguna especie de C. albicans al
demostrar la formacin de estructuras tubulares.
TRATAMIENTO:
Infecciones de mucosas y de piel. La candidiasis de la boca en hospedadores
inmunocompetentes se trata con una suspensin oral de nistatina o trociscos de clotrimazol.
El fluconazol o el itraconazol pueden ser beneficiosos en sujetos inmunodeficientes
con candidiasis bucofarngea. Los ndices de cura con el primero son mayores que con la
nistatina, pero las cifras de recadas son similares. No se han definido la inocuidad ni la
eficacia del fluconazol en nios menores de seis meses de vida, ni del itraconazol en
nios de cualquier edad; ambos frmacos se han administrado en forma inocua en un
nmero escaso de pacientes de tales edades.
La esofagitis de poca intensidad causada por especies de Candida se trata con dosis
altas de nistatina ingerible; la enfermedad ms grave se puede combatir con fluconazol
o itraconazol durante un mnimo de 21 das, o durante 14 das, como mnimo, despus
que han mostrado resolucin los signos clnicos. Otra posibilidad es recurrir a
anfotericina B intravenosa en dosis bajas (0.3 mg/kg de peso al da; dosis mxima,
1.5 mg/kg cada 24 h) durante cinco a siete das, cuando menos. La duracin del
tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y de factores del paciente, como
edad y grado de inmunodeficiencia.
244 CANDIDIASIS
Las infecciones cutneas se tratan con la aplicacin de nistatina, nitrato de
miconazol, clotrimazol, clorhidrato de naftifina, ketoconazol, nitrato de econazol o
ciclopirox olamina (vase Productos tpicos contra micosis superficiales, seccin 4).
La nistatina por lo comn es eficaz y es la menos cara de tales medicamentos.
La candidiasis vulvovaginal se trata eficazmente con muchos preparados tpicos,
como los de clotrimazol, miconazol, nitrato de butoconazol, terconazol y tioconazol.
Dichos productos azlicos tpicos son ms eficaces que la nistatina. Los agentes
ingeribles de esa categora tambin son eficaces y hay que pensar en su uso en caso de
situaciones repetitivas o refractarias (vase Dosis recomendadas de antimicticos
parenterales e ingeribles, seccin 4).
Para el caso de la candidiasis mucocutnea crnica son eficaces fluconazol e
itraconazol. En casos graves cabe recurrir por va intravenosa a la anfotericina B en
dosis bajas (0.3 mg/kg de peso al da; dosis mxima, 1.5 mg/kg cada 24 h). Las
recidivas son frecuentes con cualquiera de los agentes mencionados una vez terminado
el tratamiento; es rara la infeccin invasora.
La queratomicosis se trata con colirios de anfotericina B (1 mg/ml de agua estril).
Los sujetos con cistitis atribuible a Candida pueden ser tratados adecuadamente con
ciclos breves (tres a cinco das) de dosis bajas de anfotericina B por va intravenosa
(0.3 mg/kg al da; dosis mxima, 1.5 mg/kg cada 24 h), o con fluconazol, o con lavados
repetidos de la vejiga con una solucin de anfotericina B (50 g/ml de agua estril).
Infecciones sistmicas. La anfotericina B es el medicamento ms indicado para tratar
sujetos con candidiasis invasora (vase Frmacos contra micosis invasoras y otras de
gravedad en nios, seccin 4). La duracin del tratamiento variar con la respuesta clnica
y la presencia o ausencia de neutropenia. Los nios expuestos a gran peligro de
complicaciones y muerte deben ser tratados por lapsos duraderos o hasta que hayan cedido
todos los signos y los sntomas de la infeccin. En personas con candidiasis hepatosplnica,
se necesita que transcurran semanas o meses para que haya resolucin de las lesiones. Los
individuos sin cuadros de inmunodeficiencia pueden ser tratados adecuadamente con un
ciclo teraputico que dure siete a 10 das. Tambin pueden utilizarse ciclos breves en el caso
de infecciones que surgen por la presencia de un catter intravenoso, siempre y cuando se
extraiga inmediatamente el tubo y no haya manifestaciones de enfermedad sistmica (como
seran positividad en cultivos de sangre despus de extraer el catter). Cabe utilizar
preparados liposmicos de anfotericina B si se observa nefrotoxicidad notable o ineficacia
clnica con la presentacin regular de dicho antibitico. Sin embargo, es importante no
usar tal presentacin como frmaco de primera lnea.
Si el sujeto puede ingerir frmacos, es posible combinar flucitosina (100 a
150 mg/kg al da en cuatro fracciones, con una dosis mxima de 150 mg/kg de peso
cada 24 h) junto con anfotericina B contra la infeccin por C. albicans que afecta el
sistema nervioso central. Los estudios in vitro y clnicos sugieren que la flucitosina
y la anfotericina B pueden actuar de manera sinrgica contra muchas de las cepas de
C. albicans. La dosis de flucitosina debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal.
Conviene conservar las concentraciones plasmticas mximas de flucitosina entre 40 y
60 g/ml; las concentraciones mayores de esas cifras predisponen a la aparicin de
efectos txicos. Entre los efectos adversos de la flucitosina, ms frecuentes en individuos
hiperazomicos, estn erupcin, disfuncin heptica y renal, diarrea, hemorragia de vas
gastrointestinales, colitis ulcerosa y supresin de mdula sea que depende de la dosis.
La anfotericina B sigue siendo el frmaco ms indicado, pero puede administrarse
fluconazol satisfactoriamente para combatir la candidiasis diseminada. Los adultos no
245 CANDIDIASIS
neutropnicos con candidemia reaccionan en forma igualmente satisfactoria a fluconazol
o anfotericina B. Las notificaciones publicadas sobre adultos y algunos informes
ocasionales de prematuros indican que cuando menos en el caso de un preparado de
anfotericina B en liposomas, la disminucin de la nefrotoxicidad pudiera atribuirse a la
incapacidad del frmaco para penetrar en los riones. Por todo lo comentado, el agente
mencionado ha sido ineficaz en personas con infeccin renal o sistmica.
Quimioprofilaxia. La quimioprofilaxia de infecciones por Candida en sujetos
inmunodeficientes, a base de nistatina y fluconazol ingeribles, se ha valorado y los
resultados han sido variables. Un estudio comparativo con asignacin aleatoria y
prospectivo, hecho recientemente en neonatos que pesaron menos de 1 000 g,
demostr la inocuidad y eficacia del fluconazol por va endovenosa durante seis
semanas, como forma para evitar la colonizacin por Candida y la infeccin sistmica.
Se necesitan ms estudios, pero algunos expertos recomiendan dicho rgimen con base
en el plan posolgico estudiado. El fluconazol disminuye el peligro de candidiasis de las
mucosas (como seran la bucofaringe y el esfago) en personas con enfermedad
avanzada por VIH. Sin embargo, en individuos no infectados por VIH que reciben
fluconazol con fin profilctico se ha sealado una mayor incidencia de infecciones por
C. krusei resistentes a dicho producto. Los adultos a quienes se har un trasplante de
mdula tienen un nmero significativamente menor de infecciones por Candida si
reciben fluconazol, pero en este sentido no se han hecho estudios en nios. No se
recomienda emprender sistemticamente la profilaxia en nios inmunodeficientes,
incluidos los que tienen infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La administracin duradera de antimicrobianos de amplio
espectro y de corticosteroides a individuos susceptibles estimula la proliferacin de
grmenes infecciosos invasores y con ello predispone al ataque por Candida. Se
recomienda en todo sujeto que necesite por tiempo prolongado alimentacin intravenosa
el cuidado meticuloso de los sitios en que est el catter en el interior de vasos.
Carbunco
MANIFESTACIONES CLNICAS: El carbunco, segn la va de infeccin, puede surgir en
tres formas: cutneo, por inhalacin y gastrointestinal. El carbunco cutneo comienza
en la forma de una ppula o una vescula pruriginosa que se agranda y ulcera en
cuestin de uno o dos das, con la formacin ulterior de una escara negra central. La
lesin por lo comn no duele aunque est rodeada por edema, hiperemia y hay
linfadenopata regional. Los pacientes pueden tener tambin fiebre, malestar general y
cefalea. El carbunco por inhalacin es la forma ms letal del trastorno. Hay un
prdromo que comprende fiebre, escalofros, tos no productiva, dolor retrosternal,
cefalea, mialgias y malestar generalizado, pero los signos clnicos ms caractersticos
aparecen dos a cinco das despus e incluyen linfadenitis mediastnica hemorrgica,
derrame pleural hemorrgico, bacteriemia y toxemia que originan disnea e hipoxia
profundas y choque sptico. El ensanchamiento de los contornos del mediastino
constituye el signo clsico en las radiografas de trax, pero puede ser sutil en los
comienzos. La forma de ataque de vas gastrointestinales puede aparecer en dos
sndromes clnicos que son el intestinal y el bucofarngeo. Los sujetos con la primera
forma muestran sntomas de nuseas, anorexia, vmitos y fiebre, cuadro que evoluciona
hasta el dolor abdominal intenso, ascitis masiva, hematemesis y diarrea sanguinolenta.
246 CARBUNCO
plazo el virus. Adems, pueden mostrar infeccin crnica los ratones de laboratorio y
los cricetos dorados colonizados y ser el punto de partida de la infeccin de seres
humanos. Los seres humanos son infectados por recibir en aerosol o por ingerir polvo
o alimento contaminado con el virus de orina, excrementos, sangre o secreciones
nasofarngeas de los roedores infectados. La enfermedad ataca con mayor frecuencia a
adultos jvenes. No se han sealado casos de contagio directo, es decir de una persona
a otra, salvo el caso transplacentario del virus.
El periodo de incubacin suele ser de seis a 13 das y a veces llega a tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: En nios con ataque del sistema nervioso central, la
pleocitosis a base de mononucleares casi siempre rebasa los miles de clulas en el
lquido cefalorraqudeo (LCR). Tambin se observa hipoglucorraquia. El virus de
la coriomeningitis linfoctica se asla de sangre, LCR, orina y en raras ocasiones,
secreciones nasofarngeas. Habr que estudiar las muestras de suero de fase aguda
y de convalecencia en busca de incrementos en los ttulos de anticuerpos por mtodos
de inmunofluorescencia o inmunoanlisis enzimtico para demostrar la presencia de
anticuerpos del tipo de la inmunoglobulina M especficos contra el virus o muestras
de suero y de LCR que constituye una estrategia til. La infeccin de los ratones
atrapados en el interior o la cercana de casas se identifica a veces al demostrar
anticuerpos sricos o el antgeno vrico en frotis de hgado, por impresin.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La infeccin puede desterrarse si se evita la infectacin por
roedores en reas de albergue de animales y almacenamiento de alimentos. Los roedores
hospedadores excretan por largo tiempo el virus, y por ello se harn intentos de vigilar
en busca de infeccin a las colonias de ratones y cricetos de laboratorio y de criaderos
que los venden como mascotas,. Hay que considerar como punto de partida posible de
la infeccin a los roedores que sirven de mascotas o a los ratones salvajes cerca del hogar
del paciente. Es importante que las embarazadas no se expongan a los roedores ni a sus
excretas en aerosol.
Linforreticulosis (enfermedad por araazo de gato)
(Bartonella henselae)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin predominante de la linforreticulosis
benigna (cat-scratch disease, CSD) de una persona inmunocompetente es la
linfadenopata regional. En cerca de 30% de los enfermos se observan fiebre y sntomas
sistmicos leves. En el sitio supuesto de inoculacin bacteriana con frecuencia hay una
ppula cutnea una a dos semanas antes de que surja la linfadenopata. Esta ltima
incluye ganglios que reciben drenaje del sitio de la inoculacin, tpicamente ganglios
axilares, pero tambin puede haber ataque de ganglios cervicales, epitrocleares e
inguinales. En forma tpica la piel que est sobre los ganglios afectados es dolorosa al
tacto, caliente, eritematosa e indurada. En 25 a 30% de personas con CSD los ganglios
afectados muestran supuracin espontnea. En ocasiones, la infeccin puede originar el
sndrome oculoganglionar de Parinaud, en el cual la inoculacin de la conjuntiva origina
una adenopata ipsolateral preauricular o submandibular. Entre las manifestaciones
menos frecuentes de CSD estn encefalitis, meningitis asptica, fiebre de origen
desconocido, neurorretinitis, lesiones osteolticas, hepatitis, granulomas de hgado
y bazo, neumona, prpura trombocitopnica y eritema nudoso.
474 LINFORRETICULOSIS (ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO)
CAUSAS: Bartonella henselae, el microorganismo causal de CSD, es un bacilo trofo
especfico, de proliferacin lenta y gramnegativo que ha sido identificado como agente
causal de la angiomatosis bacilar y la peliosis hepatitis de origen bacilar. Las dos
manifestaciones recin sealadas de la infeccin surgen principalmente en personas con
infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana. Bartonella henselae tiene gran
cercana taxonmica con Bartonella quintana, el agente de la fiebre de las trincheras y
causa tambin de angiomatosis bacilar.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La linforreticulosis benigna, o enfermedad por
araazo de gato, es una infeccin frecuente, aunque se desconoce su incidencia real.
Casi siempre afecta a personas menores de 20 aos de vida. Los gatos son el reservorio
comn de la enfermedad de los seres humanos, y a menudo se vincula la bacteriemia
en dichos felinos con casos de CSD en seres humanos. Ms de 90% de individuos con
CSD tienen el antecedente de contacto reciente con gatos al parecer sanos, a menudo
gatitos. No hay pruebas de transmisin directa, es decir de una persona a otra. La
infeccin ocurre con mayor frecuencia en el otoo y el invierno. Las pulgas de los gatos
(Ctenocephalides felis) transmiten B. henselae entre los gatos.
El periodo de incubacin desde el momento del araazo hasta la aparicin de la
lesin cutnea primaria es de siete a 12 das; el lapso que media desde la aparicin
de la lesin primaria hasta la de la linfadenopata es de cinco a 50 das (mediana,
12 das).
MTODOS DIAGNSTICOS: Para el diagnstico de CSD es til la inmunofluorescencia
indirecta con anticuerpos (indirect immunofluorescence antibody, IFA) para detectar
anticuerpos sricos a los antgenos de especies de Bartonella. En Estados Unidos tal
mtodo es practicado en los Centers for Disease Control and Prevention. Los resultados
de dicho mtodo practicado en laboratorios comerciales no son fiables. Se han creado
inmunoanlisis enzimticos para detectar anticuerpos a B. henselae, pero no son ms
sensibles ni especficos que el mtodo IFA. En algunos laboratorios comerciales se
practica la reaccin en cadena de polimerasa. Si se cuenta con muestras de tejido (como
ganglios linfticos) a veces se identifican los bacilos con tincin argntica de Whartin-
Starry; sin embargo, el mtodo en cuestin no es especfico para B. henselae. Los
cambios histolgicos incipientes en los fragmentos de ganglios consisten en infiltracin
linfoctica con formacin de un granuloma epitelioide. Los cambios ulteriores incluyen
infiltracin por polimorfonucleares, con granulomas que terminan por mostrar necrosis
y asemejarse a las de los sujetos con tularemia, brucelosis e infecciones por
micobacterias. No se recomienda utilizar la reaccin cutnea con antgeno de Bartonella
preparado del pus aspirado de ganglios supurados obtenidos de individuos con CSD
aparente.
TRATAMIENTO: Se orienta ms bien a los sntomas porque la enfermedad cede por
s sola y muestra resolucin espontnea en cuestin de dos a cuatro meses. Los ganglios
dolorosos y supurados pueden ser tratados con aspiracin con aguja para aliviar los
sntomas; es mejor no hacer corte ni drenaje de ellos, y por lo regular no se necesita su
extirpacin quirrgica.
La administracin de antimicrobianos puede acelerar la recuperacin de individuos
con el cuadro agudo o muy grave de CSD sistmica, particularmente en personas con
ataque de hgado o bazo, y se recomienda uniformemente para las personas
inmunodeficientes. Los sealamientos sugieren que algunos antimicrobianos ingeribles
(trimetoprim-sulfametoxazol, rifampicina, azitromicina dihidratada y ciprofloxacina) y
sulfato de gentamicina parenteral son eficaces para tratar CSD; se desconoce el lapso
475 LINFORRETICULOSIS (ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO)
ptimo del tratamiento. La doxiciclina y la eritromicina o la azitromicina son eficaces
para tratar la angiomatosis o la peliosis bacilares; la terapia debe practicarse durante
varios meses para evitar recadas en personas inmunodeficientes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: En estos casos se recomienda seguir las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante que los nios no jueguen activamente con gatos
y gatitos para reducir al mnimo la posibilidad de rasguos y mordeduras. Los sujetos
inmunodeficientes evitarn el contacto con los gatos que rasguen o muerdan; cuando
adquieran un nuevo animal, evitarn el contacto con los que tengan menos de un ao
de vida. Es importante lavar inmediatamente los sitios de araazos o mordeduras de
gato. El cuidado de los animales debe incluir medidas para erradicar pulgas. No se
recomienda someter a los gatos a pruebas para detectar la infeccin por Bartonella.
Listeria monocytogenes, infecciones
(Listeriosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones por el microorganismo mencionado
son relativamente poco comunes. Las infecciones en nios se subdividen en maternas,
neonatales o infantiles con cuadros predisponentes coexistentes o sin ellos. La infeccin
materna se acompaa de un cuadro similar a influenza, fiebre, malestar general, cefalea,
sntomas de vas gastrointestinales y dorsalgia. La forma neonatal incluye sndromes
de comienzo temprano y comienzo tardo, similares a los de las infecciones por el
estreptococo de grupo B. En la variante de comienzo temprano es frecuente observar
premadurez, neumona y septicemia. En promedio, 65% de las mujeres presentan
un prdromo sintomtico antes del diagnstico de listeriosis en el feto o neonato.
Se observan a veces amnionitis durante la primera fase del parto, lquido amnitico
de color parduzco o infeccin perinatal asintomtica. En la infeccin neonatal grave
surgen eritemas con pequeos ndulos plidos que en el estudio histopatolgico
incluyen granulomas, y por ello se le ha llamado a tal variante granulomatosis
infantisptica. La infeccin tarda surge despus de la primera semana de vida y por lo
comn culmina en meningitis. La infeccin aparece ms bien en el periodo neonatal
y hay nios con merma de la inmunidad mediada por clulas que es resultado de
cuadros inmunodeficientes o tratamiento de este tipo, nefropata o hepatopata o
infeccin con virus de inmunodeficiencia humana. En infecciones de nios casi todos
los menores tienen meningitis y prcticamente la mitad muestran algn cuadro
predisponente. Listeria monocytogenes rara vez causa encefalitis difusa. Se ha sabido de
brotes causados con alimentos contaminados y cuyo cuadro clnico se caracteriz por
fiebre y diarrea. La enfermedad grave en adultos, incluidas embarazadas, que provino
del consumo de alimentos contaminados, destaca el hecho de que los nios de mayor
edad y los adultos pueden tener enfermedad sistmica y morir.
CAUSAS: Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo, mvil, no esporgeno y
aerobio que produce una zona angosta de hemlisis en el agar-sangre.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Listeria monocytogenes est distribuida ampliamente en el
entorno. La transmisin por los alimentos origina brotes e infecciones espordicas. Se
ha dicho que los alimentos que pueden causar el trastorno incluyen leche no
pasteurizada; quesos blandos; carnes preparadas como salchichas, embutidos y pat;
carne de aves mal cocida y verduras crudas no lavadas. El estado de portador fecal y
vaginal asintomtico en embarazadas puede ocasionar trastornos neonatales espordicos
por la va transplacentaria o vas ascendentes de infeccin o por exposicin durante la
476 LISTERIA MONOCYTOGENES, INFECCIONES
Medidas preventivas: Bio Thrax (llamada anteriormente vacuna adsorbida contra el
carbunco [fabricada por BioPort Corp, Lansing, MI]) es la nica vacuna para seres
humanos que se puede usar para evitar el carbunco, y ha sido autorizada en Estados
Unidos. Se la prepara de un filtrado de cultivo acelular. La vacunacin comprende seis
inyecciones subcutneas en la semana cero, dos y cuatro y a los seis, 12 y 18 meses,
seguida por dosis de refuerzo anuales. En la actualidad se recomienda aplicar la vacuna
a personas en peligro de estar expuestas repetidamente a esporas de B. anthracis,
incluidos trabajadores escogidos de laboratorio y personal militar.* La vacuna es eficaz
para evitar que surja el carbunco cutneo en adultos. No se ha valorado en seres
humanos la proteccin que brinda contra la enfermedad por inhalacin, pero los
estudios en primates no humanos ha indicado que tal vacuna es eficaz. Las reacciones
adversas comprenden principalmente reacciones en el sitio de la inyeccin y rara vez
hay sntomas generalizados, que incluyen fiebre, escalofros, mialgias e hipersensibilidad.
No se dispone de datos de la eficacia o la inocuidad de la vacuna en nios. En Estados
Unidos no se ha aprobado su uso en menores ni en embarazadas. La vacuna contra el
carbunco no ha sido aprobada para usar despus de la exposicin, para evitar el carbunco.
Con base en los escasos datos publicados, la forma mejor de evitar el carbunco por
inhalacin despus de exposicin a las esporas de B. anthracis es la terapia prolongada
con antimicrobianos junto con un rgimen de tres dosis de vacuna contra el carbunco
(a las semanas cero, dos y cuatro). Sin embargo, dado que no se ha aprobado BioThrax
para la profilaxia despus de exposicin o como rgimen de tres dosis o en nios, el
programa mencionado se realizar slo despus de una solicitud para obtener un nuevo
frmaco en investigacin (investigational new drug, IND) como parte de una
intervencin de emergencia en sanidad. En caso de que no se disponga de datos de la
susceptibilidad de la cepa supuestamente patgena de B. anthracis a los
antimicrobianos, se recomienda la profilaxia inicial de adultos o nios despus de
exposicin, con ciprofloxacina o doxiciclina. No se recomiendan como frmacos de
primera lnea las fluoroquinolonas y las tetraciclinas en nios, por sus efectos adversos,
pero tales aspectos negativos pudieran ser rebasados por la necesidad de tratar
inicialmente a embarazadas y nios expuestos a B. anthracis despus de un ataque
bioterrorista. Tan pronto se haya confirmado la susceptibilidad del microorganismo a la
penicilina, habr que cambiar la profilaxia en nios para usar 80 mg de amoxicilina
ingerible/kg de peso al da, en fracciones cada 8 h (que no rebase 500 mg tres veces al da).
Bacillus anthracis no es susceptible a las cefalosporinas ni al trimetoprim-sulfametoxazol,
y por consiguiente, no deben utilizarse para profilaxia.
Chancroide
MANIFESTACIONES CLNICAS: El chancroide es una enfermedad ulcerosa aguda que
afecta los genitales. Surge en primer lugar una lcera en la forma de una ppula
eritematosa dolorosa que se torna pustulosa y muestra erosin en el curso de unos das,
y as se forma una lesin moderadamente superficial y perfectamente demarcada con un
borde serpiginoso. Su base es friable y puede estar cubierta de un exudado gris o
amarillo, necrtico y purulento. Puede haber una o varias lceras. A diferencia del
chancro sifiltico, que es indoloro, la lcera del chancroide suele ser dolorosa, en forma
249 CHANCROIDE
* Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: use of anthrax vaccine in response to
terrorism: supplemental recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:1024-1026.
espontnea y al tacto, y sin induracin. Junto con la lcera puede haber inflamacin
dolorosa de un ganglio inguinal en el mismo lado (bubo) que suele supurar y mostrar
fluctuacin.
En casi todos los varones el chancroide asume la forma inicial de una lcera en
genitales o de una zona dolorosa al tacto en la ingle. En muchas mujeres no hay
sntomas, pero segn el sitio de la lcera, puede haber manifestaciones menos evidentes,
como disuria, dispareunia, secrecin vaginal, dolor al defecar o rectorragia. Pocas veces
hay sntomas generalizados.
CAUSA: El chancroide es causado por Haemophilus ducreyi, un cocobacilo gramnegativo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El chancroide es una enfermedad de transmisin sexual,
ntimamente vinculada con la pobreza, la prostitucin urbana y el consumo de drogas
ilcitas. Es endmica en muchas zonas de Estados Unidos y tambin surge en la forma
de brotes aislados. Incluso en 10% de los pacientes coexiste con sfilis o ataque por el
virus del herpes simple (herpes simplex virus, HSV). El chancroide es un cofactor
perfectamente definido para transmisin del virus de inmunodeficiencia humana
(VIH). Se sabe que el contacto sexual es el nico mecanismo de transmisin, razn por
la cual la identificacin de un chancroide en lactantes y nios de corta edad constituye
una prueba slida de abuso sexual.
El periodo de incubacin va de tres a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se hace con base en los signos
clnicos y la exclusin de otras infecciones que se acompaan de lceras en genitales,
como la sfilis, la infeccin por HSV o el linfogranuloma venreo. El estudio directo del
material clnico por medio de tincin de Gram puede sugerir decididamente el
diagnstico si se identifica gran nmero de cocobacilos gramnegativos. La confirmacin
se hace al identificar o recuperar H. ducreyi en una lcera genital o en el lquido de
aspiracin de ganglios linfticos. Sin embargo, para el aislamiento se necesitan medios
de cultivo y un entorno especiales; si se sospecha chancroide hay que transmitir dicho
dato al laboratorio. El material purulento obtenido de los bubones intactos casi siempre
es estril. Por medio de las tinciones de anticuerpos monoclonales fluorescentes y las
reacciones en cadena de polimerasa se puede hacer un diagnstico ms especfico, pero
no se le practica en casi ninguno de los laboratorios comerciales.
TRATAMIENTO: Los regmenes recomendados comprenden azitromicina dihidratada
en una sola dosis, ceftriaxona sdica en una sola dosis, eritromicina base durante siete
das o ciprofloxacina durante tres das (vase cuadro 4-3). No se ha aprobado el uso
de ciprofloxacina para personas menores de 18 aos y no se le administrar en
embarazadas o mujeres que amamantan (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4). Los individuos con infeccin por VIH necesitan a veces
tratamiento ms prolongado.
La mejora clnica ocurre en trmino de siete das de comenzar el tratamiento
satisfactorio, y la curacin es completa en unas dos semanas. A menudo la adenitis cede
con mucha lentitud y puede obligar a la aspiracin con aguja o la incisin quirrgica.
Habr que revisar de nuevo a los pacientes tres a siete das despus de comenzar el
tratamiento para corroborar que estn en fase de curacin. Si no se ha producido la
curacin, el diagnstico quiz no sea el exacto y se necesiten ms pruebas. Puede haber
recidivas; sin embargo, por lo regular es eficaz la repeticin del rgimen original.
Es importante valorar a los pacientes en busca de otras enfermedades de
transmisin sexual como sfilis, hepatitis por virus B, infeccin por Chlamydia
trachomatis, gonorrea e infeccin por VIH, para la fecha del diagnstico. El chancroide
250 CHANCROIDE
es un factor de peligro de infeccin por VIH y tambin un elemento que estimula la
transmisin de dicho virus; por tal razn si los primeros estudios en busca de dicho
virus o de sfilis arrojan resultados negativos, habr que repetirlos tres meses despus
de corroborado el diagnstico de chancroide. Es importante examinar y tratar a toda
persona que ha tenido contacto sexual con sujetos con chancroide, en trmino de
10 das anteriores al comienzo de los sntomas, incluso si para ese momento no han
aparecido manifestaciones clnicas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Entre las medidas importantes de este tipo estn la revisin y el
tratamiento de los compaeros sexuales de pacientes de chancroide. Se ha utilizado cada
vez ms la notificacin del compaero para identificar a un reservorio de casos de
chancroide durante brotes, por lo comn entre prostitutas. El proceso anterior puede
culminar en la erradicacin de epidemias. El empleo habitual del condn puede
disminuir la transmisin.
Choque txico, sndrome
Manifestaciones clnicas: El sndrome de choque txico (toxic shock syndrome, TSS)
puede ser causado por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes (estreptococos del
grupo A) toxgenos. Los dos microorganismos ocasionan un cuadro agudo caracterizado
por fiebre, hipotensin de comienzo rpido, insuficiencia renal acelerada y ataque de
mltiples rganos y sistemas (cuadros 3-4 y 3-5). En el caso de TSS mediada por S. aureus,
por lo comn hay diarrea acuosa y profusa, vmitos, eritrodermia generalizada,
hiperemia conjuntival y mialgias intensas aunque tales signos no son tan frecuentes en
el sndrome mediado por S. pyogenes. En el caso de TSS mediado por S. pyogenes, son
comunes los signos de infeccin local de partes blandas (celulitis, abscesos, miositis o
fascitis necrosante) que se acompaan de dolor cada vez ms intenso, situacin que no
se observa en el sndrome mediado por S. aureus. La presencia de un cuerpo extrao en
el sitio de la infeccin es frecuente en el sndrome mediado por S. aureus y no en el
causado por S. pyogenes. Las dos formas de TSS pueden surgir sin un foco fcilmente
identificable de infeccin. Ambas formas del sndrome pueden vincularse con
infecciones invasoras como neumona, osteomielitis, bacteriemia y artrosis o
endocarditis. Las personas con el sndrome mediado por S. aureus, en particular si son
mujeres en menstruacin, estn en peligro de un episodio recurrente del mismo. No se
han sealado episodios recurrentes en el caso del sndrome mediado por S. pyogenes. El
choque txico puede ser confundido con innumerables infecciones y cuadros no
infecciosos de fiebre con manifestaciones mucocutneas.
CAUSAS: TSS mediado por Staphylococcus aureus por lo comn es producido por cepas que
generan la toxina-1 del sndrome (toxic shock syndrome toxin-1, TSST-1). Muchas de estas
cepas tambin producen como mnimo una de las enterotoxinas estafiloccicas. Se ha
dicho que algunas cepas sin TSST-1 intervienen en los casos de TSS no menstruales.
Casi todos los casos del sndrome mediado por S. pyogenes son causados por cepas que
generan como mnimo una de varias exotoxinas superantignicas protenicas: exotoxinas
pirgenas estreptoccicas A, B o C; factor mitgeno o superantgeno estreptoccico.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
TSS mediado por Staphylococcus aureus. El sndrome en cuestin fue identificado
originalmente en 1978, y afecta nios y adultos de uno y otro gneros; muchos casos
tempranos a menudo se vincularon con el empleo de tapones en mujeres que
251 CHOQUE TXICO, SNDROME
apropiadas, para as reducir al mnimo la infeccin de origen ocupacional. Al parecer, el
riesgo mayor lo corre el personal de atencin peditrica que atiende pequeos menores
de dos aos de vida. No se recomienda la deteccin serolgica sistemtica de
anticuerpos contra virus citomeglico en el personal que labora en los centros
mencionados.
Inmunoprofilaxia. Se cuenta con el concentrado inmunoglobulnico intravenoso
contra virus citomeglico para evitar la enfermedad en personas seronegativas que
recibirn trasplantes. La eficacia del concentrado en cuestin parece ser moderada entre
quienes recibirn injertos de riones o de hgado. Los resultados de estudios de su
empleo para evitar la transmisin de virus citomeglico a neonatos no son
concluyentes. Est en marcha la valoracin de vacunas experimentales en voluntarios
sanos y personas que reciben riones en trasplante.
Prevencin de la transmisin por transfusin de sangre. La transmisin del virus
citomeglico por sangre transfundida a neonatos y otros hospedadores
inmunodeficientes se ha eliminado casi del todo al recurrir a donantes que no tengan
anticuerpos contra dicho virus, congelar eritrocitos en glicerol antes de administrarlos,
eliminar la capa leucoctica o mediante la filtracin para eliminar los glbulos blancos.
Prevencin de la transmisin por leche materna. Pasteurizar o congelar la leche
materna donada son mtodos que disminuyen la posibilidad de transmisin del virus.
Si se necesita leche fresca donada para hijos de madres que no tienen los anticuerpos
contra virus citomeglico, habr que pensar en alimentarlos con leche que se obtenga
slo de mujeres sin los anticuerpos mencionados. Para mayor informacin sobre estos
mtodos vase Leche materna, seccin 2.
Formas de evitar la transmisin en quienes reciben trasplante. Las personas sin
anticuerpos contra virus citomeglicos que recibirn tejidos u rganos de donantes
seropositivos (que tienen anticuerpos o antgenos del virus citomeglico) estn
expuestas a gran peligro de mostrar la enfermedad por tal partcula. Si es imposible
evitar tales circunstancias, el riesgo puede disminuir con la administracin de
concentrado inmunoglobulnico intravenoso contra el virus. La administracin de
aciclovir o ganciclovir a quienes recibirn trasplantes, desde el comienzo de la infeccin
por virus citomeglico puede evitar enfermedad grave por dicha partcula patgena.
CLAMIDIASIS
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los pacientes quiz no tengan sntomas, o si los tienen
son leves o moderados, e incluyen diversos cuadros de vas respiratorias, como
neumona, bronquitis aguda, tos duradera y, con menor frecuencia, faringitis, laringitis,
otitis media y sinusitis. En algunos enfermos, una semana o ms antes de la tos hay
faringitis. En la exploracin fsica se observa a veces faringitis no exudativa, estertores
en campos pulmonares y broncospasmo. En la radiografa de trax se advierte a veces
un infiltrado. La enfermedad dura largo tiempo y la tos persiste dos a seis semanas y
puede seguir un curso bifsico. Adems de enfermedades agudas de vas respiratorias,
algunos investigadores han vinculado a C. pneumoniae con la enfermedad cardiovascular
aterosclertica. Estn en marcha estudios prospectivos con asignacin aleatoria para
explorar con mayor detalle tal vnculo y saber si el tratamiento es beneficioso. Los
investigadores tambin han vinculado a C. pneumoniae con asma, enfermedad de
261 CLAMIDIASIS
Alzheimer, hipertensin, sndrome de Kawasaki, esclerosis mltiple y otros trastornos,
pero son escasas las pruebas que refuerzan la posibilidad de tales vnculos.
CAUSAS: Chlamydia pneumoniae (nombre nuevo propuesto, Chlamydophila pneumoniae)
es una especie de Chlamydia que desde el punto de vista antignico, gentico y
morfolgico es diferente de otras especies del microorganismo. Todos las cepas aisladas
de C. pneumoniae al parecer guardan una ntima relacin serolgica.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se supone que la infeccin por Chlamydia pneumoniae es
transmitida en forma directa de una persona a otra por medio de secreciones infectadas
de vas respiratorias. Se desconoce que exista un reservorio animal. La enfermedad se
manifiesta a nivel mundial, pero en zonas tropicales y menos desarrolladas surge en
etapas ms tempranas de la vida que en pases desarrollados en climas templados. En
Estados Unidos en promedio la mitad de los adultos tienen anticuerpos especficos
contra C. pneumoniae en suero, al cumplir 20 aos. La infeccin inicial alcanza su
frecuencia mxima entre los cinco y los 15 aos de vida. La infeccin recurrente es
comn, especialmente en adultos. Se han sealado agrupaciones de casos en grupos
de nios y adultos jvenes. No hay pruebas de que intervengan factores estacionales.
El periodo de incubacin medio es de 21 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En el comercio no se dispone de un mtodo diagnstico
fiable y ninguno ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para usar en
Estados Unidos. Los estudios serolgicos han sido los instrumentos primarios de
diagnstico en el laboratorio, de infeccin por C. pneumoniae. El mtodo de
microinmunofluorescencia de anticuerpos es el ms sensible y especfico entre los
serolgicos para el caso de la infeccin aguda, y es el nico aprobado. El incremento
cudruple del ttulo de inmunoglobulina (Ig) G, o de IgM de 16 tantos o ms, es
prueba de infeccin aguda. Es mejor no utilizar un solo ttulo de IgG para el
diagnstico de infeccin aguda. En la infeccin primaria, el nivel de anticuerpos IgM al
parecer surge unas dos a tres semanas despus del comienzo de la enfermedad, pero
quiz el de anticuerpos IgG no alcance el mximo antes de las seis a ocho semanas. En
la reinfeccin quiz no aparezca IgM, pero aumenta el nivel de IgG en el trmino de
una a dos semanas. El tratamiento antimicrobiano temprano puede suprimir la
respuesta de anticuerpos. La exposicin pasada lo indica un ttulo de IgG de 16 tantos
o ms. Chlamydia pneumoniae se puede aislar de muestras obtenidas por escobilln
(exudado) de nasofaringe o bucofaringe, o de esputo, lavado broncoalveolar o
fragmentos de tejido para biopsia. Las muestras se colocan en un medio adecuado para
transporte y se conservan a temperatura de 4C hasta ser inoculadas en cultivo celular.
Las muestras que no pueden ser preparadas en trmino de 24 h deben ser congeladas y
conservadas a 70C. La positividad del cultivo se confirma al propagar el germen
aislado o bien por la positividad de una reaccin de cadena de polimerasa. Meses despus
de la enfermedad aguda puede haber excrecin o dispersin de grmenes nasofarngeos.
Los mtodos inmunohistoqumicos utilizados para detectar C. pneumoniae en muestras
de tejido exigen de anticuerpos y tejidos testigos, adems de habilidad y experiencia
para identificar artefactos de tincin y as evitar resultados positivos falsos.
TRATAMIENTO: Se recomienda utilizar eritromicina o tetraciclina. En el caso de
adolescentes y adultos conviene usar tetraciclina o doxiciclina durante 14 das; es
importante no emplear uno u otro antibitico sistemticamente en nios menores de
ocho aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Se ha hecho
tratamiento satisfactorio de adolescentes y sujetos de mayor edad con eritromicina
durante cinco a 10 das, pero se necesita a veces un ciclo de 14 a 21 das, porque es
262 CLAMIDIASIS
comn que los sntomas se prolonguen o reaparezcan. Los macrlidos azitromicina
dihidratada y claritromicina, as como algunas de las fluoroquinolonas, tambin son
eficaces. Se ha aprobado el uso de estas ltimas para personas de 18 aos y mayores.
Los datos in vitro sugieren que C. pneumoniae no es susceptible a las sulfonamidas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No es obligatoria la notificacin de casos individuales de
C. pneumoniae a autoridades sanitarias. Entre las medidas de prevencin recomendadas
estn llevar al mnimo el apiamiento y conservar la higiene personal, con eliminacin
cuidadosa de las secreciones de vas nasales y boca, as como higiene frecuente de las manos.
Chlamydia (Chlamydophila) psittaci
(Psittacosis, ornithosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La psitacosis (ornithosis) es una infeccin aguda y febril
de vas respiratorias con sntomas y signos generalizados que suelen incluir fiebre, tos
no productiva, cefalea y malestar general. A veces hay neumona intersticial extensa con
cambios radiogrficos, que de manera caracterstica son ms intensos de lo que cabra
esperar con base en los signos de la exploracin fsica. Entre las complicaciones raras
estn pericarditis, miocarditis, endocarditis, tromboflebitis superficial, hepatitis y
encefalopata.
CAUSAS: Chlamydia psittaci (nuevo nombre propuesto, Chlamydophila psittaci) es una
bacteria intracelular obligada que es diferente en su estructura antignica y gentica, de
otras especies de Chlamydia.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los pjaros son el reservorio principal de C. psittaci.
Pueden presentar la infeccin algunos mamferos como vacas, cabras, ovejas y gatos, as
como especies de aves, y presentar un cuadro sistmico y debilitante. En Estados
Unidos, los psittcidos (como pericos, periquitos y guacamayas, especialmente las que
han sido introducidas subrepticiamente al pas), las palomas y los pavos son fuentes
importantes de enfermedad de seres humanos. Los pjaros sanos y enfermos pueden
tener y transmitir el microorganismo a travs de la va aerfora en el polvo de
excrementos o las secreciones. La excrecin o dispersin de C. psittaci puede ser
intermitente o continua durante semanas o meses. Estn en peligro de contraer la
infeccin las personas en el entorno de aves infectadas, como quienes trabajan en
plantas de sacrificio de aves de corral, granjas para cra de ellas o tiendas de mascotas,
as como los propietarios de las aves. Tambin estn en peligro los miembros del
personal de laboratorio que trabajan con el microorganismo C. psittaci. La distribucin
de la enfermedad es mundial y tiende a surgir espordicamente en cualquier estacin del
ao. Las infecciones son raras en nios. En embarazadas despus de exposicin a ovejas
infectadas se han sealado casos de enfermedad grave y aborto espontneo.
El periodo de incubacin por lo comn es de siete a 14 das, pero puede ser
mayor.
MTODOS DIAGNSTICOS: El mtodo comn de diagnstico es de tipo serolgico, en
que se advierte un incremento cudruple del ttulo de anticuerpos, y para ello se usa el
estudio de fijacin de complemento, en muestras de la fase aguda y de convalecencia
obtenidas con una diferencia de dos a tres semanas. En presencia de una enfermedad
clnica compatible, se considera que un solo ttulo de 1:32 o mayor constituye una
prueba presuncional de la infeccin. El tratamiento puede suprimir la respuesta de
anticuerpos. Por medio de la prueba de fijacin de complemento es imposible
diferenciar entre las infecciones causadas por diversas variedades de clamidia, como
263 CHLAMYDIA (CHLAMYDOPHILA) PSITTACI
comn que los sntomas se prolonguen o reaparezcan. Los macrlidos azitromicina
dihidratada y claritromicina, as como algunas de las fluoroquinolonas, tambin son
eficaces. Se ha aprobado el uso de estas ltimas para personas de 18 aos y mayores.
Los datos in vitro sugieren que C. pneumoniae no es susceptible a las sulfonamidas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No es obligatoria la notificacin de casos individuales de
C. pneumoniae a autoridades sanitarias. Entre las medidas de prevencin recomendadas
estn llevar al mnimo el apiamiento y conservar la higiene personal, con eliminacin
cuidadosa de las secreciones de vas nasales y boca, as como higiene frecuente de las manos.
Chlamydia (Chlamydophila) psittaci
(Psittacosis, ornithosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La psitacosis (ornithosis) es una infeccin aguda y febril
de vas respiratorias con sntomas y signos generalizados que suelen incluir fiebre, tos
no productiva, cefalea y malestar general. A veces hay neumona intersticial extensa con
cambios radiogrficos, que de manera caracterstica son ms intensos de lo que cabra
esperar con base en los signos de la exploracin fsica. Entre las complicaciones raras
estn pericarditis, miocarditis, endocarditis, tromboflebitis superficial, hepatitis y
encefalopata.
CAUSAS: Chlamydia psittaci (nuevo nombre propuesto, Chlamydophila psittaci) es una
bacteria intracelular obligada que es diferente en su estructura antignica y gentica, de
otras especies de Chlamydia.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los pjaros son el reservorio principal de C. psittaci.
Pueden presentar la infeccin algunos mamferos como vacas, cabras, ovejas y gatos, as
como especies de aves, y presentar un cuadro sistmico y debilitante. En Estados
Unidos, los psittcidos (como pericos, periquitos y guacamayas, especialmente las que
han sido introducidas subrepticiamente al pas), las palomas y los pavos son fuentes
importantes de enfermedad de seres humanos. Los pjaros sanos y enfermos pueden
tener y transmitir el microorganismo a travs de la va aerfora en el polvo de
excrementos o las secreciones. La excrecin o dispersin de C. psittaci puede ser
intermitente o continua durante semanas o meses. Estn en peligro de contraer la
infeccin las personas en el entorno de aves infectadas, como quienes trabajan en
plantas de sacrificio de aves de corral, granjas para cra de ellas o tiendas de mascotas,
as como los propietarios de las aves. Tambin estn en peligro los miembros del
personal de laboratorio que trabajan con el microorganismo C. psittaci. La distribucin
de la enfermedad es mundial y tiende a surgir espordicamente en cualquier estacin del
ao. Las infecciones son raras en nios. En embarazadas despus de exposicin a ovejas
infectadas se han sealado casos de enfermedad grave y aborto espontneo.
El periodo de incubacin por lo comn es de siete a 14 das, pero puede ser
mayor.
MTODOS DIAGNSTICOS: El mtodo comn de diagnstico es de tipo serolgico, en
que se advierte un incremento cudruple del ttulo de anticuerpos, y para ello se usa el
estudio de fijacin de complemento, en muestras de la fase aguda y de convalecencia
obtenidas con una diferencia de dos a tres semanas. En presencia de una enfermedad
clnica compatible, se considera que un solo ttulo de 1:32 o mayor constituye una
prueba presuncional de la infeccin. El tratamiento puede suprimir la respuesta de
anticuerpos. Por medio de la prueba de fijacin de complemento es imposible
diferenciar entre las infecciones causadas por diversas variedades de clamidia, como
263 CHLAMYDIA (CHLAMYDOPHILA) PSITTACI
C. psittaci, C. pneumoniae, C. trachomatis o C. pecorum. Los mtodos de
microinmunofluorescencia y reaccin en cadena de polimerasa son los ms especficos
que se han elaborado para C. psittaci, pero no se les practica en laboratorios
comerciales. El aislamiento del agente a partir de las vas respiratorias ser una
maniobra que intente slo el personal experto que trabaja en laboratorios, y se aplicarn
medidas estrictas para evitar la propagacin del microorganismo durante la obtencin y
el manejo de todas las muestras para cultivo.
TRATAMIENTO: Las tetraciclinas constituyen los frmacos preferidos, excepto para nios
menores de ocho aos. Otro medicamento que se puede usar es la eritromicina, y es
recomendable en nios de menor edad. Tambin son eficaces los macrlidos
azitromicina dihidratada y claritromicina, as como el cloranfenicol. El tratamiento
debe practicarse durante 10 a 14 das, como mnimo, despus que la fiebre haya
mostrado defervescencia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir en estos casos las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: En muchos estados de la unin norteamericana es obligatoria la
notificacin de casos de psittacosis humana a las autoridades sanitarias. Un veterinario
debe atender a toda ave en que recaiga la sospecha de ser el origen de la infeccin, para
su valoracin y tratamiento. Las aves con infeccin por C. psittaci deben ser aisladas y
tratadas con antimicrobianos apropiados durante 45 das, como mnimo.* Todo pjaro
del cual se sospech que mostraba la infeccin y que muri o que fue muerto sin dolor
debe ser colocado en un recipiente impermeable y sellado, y transportado en hielo seco
a un laboratorio de veterinaria para la prctica de estudios. Hay que desinfectar
perfectamente y dejar que se ventilen antes de emplear de nuevo todas las jaulas y zonas
de albergue potencialmente contaminadas porque pueden contener grmenes
infecciosos. Chlamydia psittaci es susceptible a casi todos los desinfectantes y detergentes
caseros, incluida la mezcla de alcohol, 70%, y Lysol, 1% (Reckit Benckiser, Berkshire,
Inglaterra) y una dilucin de 1:100 de desinfectante casero (blanqueador). Es
importante que las personas que limpian las jaulas y otros medios de alojamiento de
aves no dispersen su contenido. Los sujetos expuestos a las fuentes comunes de
infeccin deben ser observados en caso de que presenten fiebre o sntomas de vas
respiratorias. Se practicarn las pruebas diagnsticas tempranas y se emprender el
tratamiento si reaparecen los sntomas.
Chlamydia trachomatis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Chlamydia trachomatis se ha vinculado con
manifestaciones clnicas de muy diversa ndole, como conjuntivitis neonatal, tracoma,
neumona de lactantes de corta edad, infeccin de vas genitales y linfogranuloma
venreo (LGV). La conjuntivitis neonatal por clamidia se caracteriza por hiperemia de
ojos, edema y secrecin despus de unos das o semanas de haber nacido el pequeo;
dura una a dos semanas y a veces mucho ms. A diferencia del tracoma, rara vez
quedan cicatrices o se forma pannus.
El tracoma es una queratoconjuntivitis folicular crnica con vasos de neoformacin
de la crnea, que es consecuencia de infeccin repetida y crnica. En 1 a 15% de
264 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
* Centers for Disease Control and Prevention, Committee of the National Association of State Public Health
Veterinarians. Compendium of measures to control Chlamydia psittaci infection among humans (psittacosis)
and pet birds (avian chlamydiosis), 2000. MMWR Recomm Rep. 2000; 49(No. RR-8):1-17.
C. psittaci, C. pneumoniae, C. trachomatis o C. pecorum. Los mtodos de
microinmunofluorescencia y reaccin en cadena de polimerasa son los ms especficos
que se han elaborado para C. psittaci, pero no se les practica en laboratorios
comerciales. El aislamiento del agente a partir de las vas respiratorias ser una
maniobra que intente slo el personal experto que trabaja en laboratorios, y se aplicarn
medidas estrictas para evitar la propagacin del microorganismo durante la obtencin y
el manejo de todas las muestras para cultivo.
TRATAMIENTO: Las tetraciclinas constituyen los frmacos preferidos, excepto para nios
menores de ocho aos. Otro medicamento que se puede usar es la eritromicina, y es
recomendable en nios de menor edad. Tambin son eficaces los macrlidos
azitromicina dihidratada y claritromicina, as como el cloranfenicol. El tratamiento
debe practicarse durante 10 a 14 das, como mnimo, despus que la fiebre haya
mostrado defervescencia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir en estos casos las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: En muchos estados de la unin norteamericana es obligatoria la
notificacin de casos de psittacosis humana a las autoridades sanitarias. Un veterinario
debe atender a toda ave en que recaiga la sospecha de ser el origen de la infeccin, para
su valoracin y tratamiento. Las aves con infeccin por C. psittaci deben ser aisladas y
tratadas con antimicrobianos apropiados durante 45 das, como mnimo.* Todo pjaro
del cual se sospech que mostraba la infeccin y que muri o que fue muerto sin dolor
debe ser colocado en un recipiente impermeable y sellado, y transportado en hielo seco
a un laboratorio de veterinaria para la prctica de estudios. Hay que desinfectar
perfectamente y dejar que se ventilen antes de emplear de nuevo todas las jaulas y zonas
de albergue potencialmente contaminadas porque pueden contener grmenes
infecciosos. Chlamydia psittaci es susceptible a casi todos los desinfectantes y detergentes
caseros, incluida la mezcla de alcohol, 70%, y Lysol, 1% (Reckit Benckiser, Berkshire,
Inglaterra) y una dilucin de 1:100 de desinfectante casero (blanqueador). Es
importante que las personas que limpian las jaulas y otros medios de alojamiento de
aves no dispersen su contenido. Los sujetos expuestos a las fuentes comunes de
infeccin deben ser observados en caso de que presenten fiebre o sntomas de vas
respiratorias. Se practicarn las pruebas diagnsticas tempranas y se emprender el
tratamiento si reaparecen los sntomas.
Chlamydia trachomatis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Chlamydia trachomatis se ha vinculado con
manifestaciones clnicas de muy diversa ndole, como conjuntivitis neonatal, tracoma,
neumona de lactantes de corta edad, infeccin de vas genitales y linfogranuloma
venreo (LGV). La conjuntivitis neonatal por clamidia se caracteriza por hiperemia de
ojos, edema y secrecin despus de unos das o semanas de haber nacido el pequeo;
dura una a dos semanas y a veces mucho ms. A diferencia del tracoma, rara vez
quedan cicatrices o se forma pannus.
El tracoma es una queratoconjuntivitis folicular crnica con vasos de neoformacin
de la crnea, que es consecuencia de infeccin repetida y crnica. En 1 a 15% de
264 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
* Centers for Disease Control and Prevention, Committee of the National Association of State Public Health
Veterinarians. Compendium of measures to control Chlamydia psittaci infection among humans (psittacosis)
and pet birds (avian chlamydiosis), 2000. MMWR Recomm Rep. 2000; 49(No. RR-8):1-17.
quienes lo padecen surge ceguera, que es consecuencia de las cicatrices y la inflamacin
locales extensas. Es una enfermedad rara en Estados Unidos.
La neumona en lactantes de corta edad por lo comn es un cuadro afebril que
aparece entre las dos y 19 semanas despus del nacimiento. Entre sus signos
caractersticos estn una tos repetitiva (en staccato), taquipnea y estertores, aunque no
siempre aparecen. Pocas veces surgen sibilancias. En la radiografa de trax, junto con
los infiltrados hay una imagen de hiperinflacin. A veces hay congestin nasal y otitis
media. Sin tratamiento la enfermedad puede persistir o reaparecer. En algunos lactantes
y adultos inmunodeficientes se ha sabido de neumona grave por clamidias.
Tambin puede aparecer vaginitis en nias prepberes; y en mujeres pospberes,
uretritis, cervicitis, endometritis, salpingitis y perihepatitis; en los varones aparece
epididimitis y tambin el sndrome de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis bilateral).
La infeccin persiste a veces meses o aos. La reinfeccin es comn. En mujeres
pospberes la infeccin por clamidia puede evolucionar y culminar en enfermedad
inflamatoria plvica aguda o crnica y ocasionar embarazo ectpico o infecundidad.
El linfogranuloma venreo es una infeccin linftica invasora que en el comienzo
muestra una lesin ulcerosa en los genitales que se acompaa de ataque de los ganglios
inguinales, femorales o de ambos sitios, que son dolorosos al tacto y supuran. Tambin
se han descrito en mujeres y varones homosexuales activos, infeccin anorrectal y
proctitis hemorrgica que ocasiona fstulas y estenosis. La enfermedad sigue una
evolucin crnica de poca intensidad.
CAUSAS: Chlamydia trachomatis es una bacteria intracelular obligada que tiene como
mnimo 18 variantes serolgicas (serovariedades) que a su vez tiene las variantes biolgicas
siguientes (biovariedades): oculogenitales (serovariedades A-K) y LGV (serovariedades L1,
L2 y L3). El tracoma por lo comn es causado por serovariedades A a C, y las infecciones
de genitales en fase perinatal son causadas por las serovariedades B y D hasta K.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin por Chlamydia trachomatis es el trastorno de
transmisin sexual ms notificado en Estados Unidos, y se observan altos ndices en
adolescentes y adultos jvenes sexualmente activos. La prevalencia de ataque en
embarazadas vara de entre 6 y 12% en casi todas las poblaciones, pero puede ser de
apenas 2% o hasta de 37% en adolescentes. Las serovariedades oculogenitales de
C. trachomatis se transmiten del aparato genital de madres infectadas, a su neonato.
El contagio ocurre en cerca del 50% de los productos que nacen por va vaginal de
mujeres infectadas o en algunos pequeos extrados por cesrea, con membranas
intactas. El riesgo de conjuntivitis va de 25 a 50%, y el de neumonitis, de 5 a 20% en
lactantes que se contagian de C. trachomatis. La nasofaringe es el sitio anatmico que se
infecta con mayor frecuencia.
La infeccin de genitales en adolescentes y adultos se transmite por mecanismos
sexuales. Hay que pensar en la posibilidad de abuso sexual en nios prepberes ms all
de la lactancia que tienen una infeccin vaginal, uretral o rectal por clamidias, aunque la
infeccin asintomtica que se contagia al nacer el producto persiste a veces incluso tres
aos. No se sabe que la infeccin sea transmisible entre lactantes y nios. Se desconoce
el grado de contagiosidad de enfermedades pulmonares, pero al parecer es pequeo.
Las biovariedades del linfogranuloma venreo tienen distribucin mundial y
prevalencia particularmente en reas tropicales y subtropicales; la enfermedad rara vez
aparece en Estados Unidos. La infeccin a menudo es asintomtica en mujeres y es rara
la transmisin perinatal. El linfogranuloma venreo es infectante en la fase activa de la
enfermedad, que puede durar semanas a varios aos.
265 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
El periodo del incubacin del ataque de las clamidias es variable, segn el tipo de
infeccin, pero es de una semana, como mnimo.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se confirma al aislar el
microorganismo en cultivo tisular y por amplificacin de cidos nucleicos, en
circunstancias selectivas.* Las especies de Chlamydias son intracelulares obligadas, por lo
que las muestras para cultivo deben incluir clulas epiteliales y no slo exudado. Los
mtodos de amplificacin de cido nucleico (nucleic acid amplification tests, NAAT)
como las reacciones en cadena de polimerasa y cadena de ligasa, y otras, son ms
sensibles que el cultivo celular, la sonda de DNA, los mtodos de anticuerpos
fluorescentes directos (direct fluorescent antibody, DFA) o los inmunoanlisis
enzimticos (enzyme immunoassays, EIA), aunque su especificidad es variable.
Los mtodos para detectar el antgeno de clamidias (EIA, DFA), las pruebas de DNA
y NAAT son tiles para el estudio de muestras de material uretral de varones obtenidas
con aplicador, muestras endocervicales obtenidas con la misma tcnica en mujeres y
muestras de secrecin conjuntival de lactantes (aunque no todos los mtodos en cuestin
han sido aprobados por la Food and Drug Administration para tal fin). Las reacciones de
cadena de polimerasa y de ligasa son tiles para evaluar las muestras urinarias de ambos
sexos. No se recomiendan mtodos que no incluyan cultivos para detectar C. trachomatis
en muestras uretrales de mujeres, obtenidas por aplicador, y muestras vaginales obtenidas en
la misma forma, de adolescentes posmenrquicas y adultas. Adems, no se recomienda
practicar NAAT en el caso de muestras rectales y farngeas obtenidas con aplicador.
Si es posible que un resultado positivo falso conlleve consecuencias mdicas,
sociales o psicolgicas adversas, habr que verificar los resultados positivos de pruebas
como DFA, EIA, sonda de DNA o NNAT, con cultivo, una segunda prueba sin cultivo
diferente de la primera o el empleo de un anticuerpo bloqueante (como
Chlamydiazyme, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) o una sonda competitiva. Al
revisar a un menor en la investigacin de un posible abuso sexual, quiz la nica prueba
diagnstica aceptable en algunas jurisdicciones legales sea identificar el microorganismo
por cultivo. Si es imposible hacer el cultivo, algunos expertos se pronuncian por el
empleo de NAAT, si un resultado positivo puede ser verificado por otra NAAT. Los
mtodos EIA y DFA no deben utilizarse en el estudio de muestras de material rectal,
vaginal o uretral de lactantes y nios, ante la escasa sensibilidad y especificidad.
La conjuntivitis por C. trachomatis en neonatos se diagnostica por tincin con
tcnica Giemsa del material conjuntival obtenido por raspados. El signo diagnstico es
la identificacin de inclusiones intracitoplsmicas teidas de azul dentro de las clulas
epiteliales. La sensibilidad del estudio vara de 22 a 95%, segn la tcnica usada para
obtener la muestra y la experiencia del examinador.
Las concentraciones de anticuerpos sricos son difciles de valorar y slo unos
cuantos laboratorios clnicos realizan tal tcnica. En nios con neumona, tiene valor
diagnstico el ttulo de inmunoglobulina (Ig) M srico agudo por
microinmunofluorescencia de 1:32. El incremento cudruple del ttulo por
inmunofluorescencia a antgenos de LGV o un ttulo de fijacin de complemento
1:32 sugieren LGV en presencia de signos clnicos compatibles.
Las pruebas indirectas de neumona por clamidias incluyen hiperinflacin e
infiltrados difusos bilaterales en las radiografas, eosinofilia de 0.3 a 0.4 x 10
9
/L (300 a
266 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
* Centers for Disease Control and Prevention. Screening to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria
gonorrhoeae infections-2002. MMWR 2002;51(RR-15):1-38.
400/l) o una cifra mayor en el recuento de sangre perifrica y mayores concentraciones
totales de IgG sricas (5 g/L [500 mg/100 ml]) e IgM (1.1 g/L [110 mg/100 ml]).
Sin embargo, no tener tales signos no descarta el diagnstico. En la actualidad se
practican en tantos sitios los mtodos de antgenos directos y los cultivos, que puede
hacerse el diagnstico con base en estudios especficos de laboratorio.
El diagnstico de la clamidiasis en nios, adolescentes o adultos debe ser punto de
partida de una investigacin en busca de otras enfermedades de transmisin sexual, como
sfilis, gonorrea, infeccin por virus de hepatitis B y virus de inmunodeficiencia humana.
En el caso de un lactante tambin habr que valorar si se examina o no a su madre.
TRATAMIENTO:
Los lactantes de corta edad con conjuntivitis y neumona por clamidias son
tratados con etilsuccinato o eritromicina base ingeribles (50 mg/kg al da en cuatro
fracciones) durante 14 das. La sulfonamidas ingeribles pueden administrarse
despus del periodo neonatal inmediato en pequeos que no toleran la
eritromicina. El tratamiento tpico de la conjuntivitis es ineficaz e innecesario.
Dado que la eficacia de la eritromicina es de 80%, en promedio, a veces se necesita
un nuevo ciclo con el frmaco y se recomienda la vigilancia de los lactantes.
En nios menores de seis semanas de vida se ha sealado un vnculo entre la
eritromicina ingerible y la estenosis hipertrfica infantil del ploro (infantile
hypertrophic pyloric stenosis, IHPS). Se desconoce el peligro de IHPS despus del
tratamiento con otros macrlidos (como azitromicina dihidratada y claritromicina).
La confirmacin de que la eritromicina contribuy a casos de IHPS obligar a hacer
ms investigaciones, y ante el hecho de que no se han estudiado en detalle otros
tratamientos, la American Academy of Pediatrics sigue recomendando el uso de
eritromicina para tratar enfermedades causadas por C. trachomatis. Los mdicos que
recetan dicho antibitico a los neonatos deben informar a sus padres de los signos y
los peligros potenciales de que surja IHPS. Habr que notificar a MEDWATCH
(vase MEDWATCH, seccin 4) los casos de estenosis pilrica despus de usar
eritromicina ingerible. Puede evitarse la necesidad de dar tratamiento a los lactantes si
se estudia a las embarazadas para detectar y tratar en ellas la infeccin por
C. trachomatis antes del parto. El diagnstico especfico de la infeccin por dicha
clamidia en un lactante debe obligar al tratamiento de la madre y sus parejas sexuales.
Los hijos de madres con una infeccin no tratada por clamidias estn expuestos a
un gran riesgo de infeccin; sin embargo, no est indicado el tratamiento
profilctico con antimicrobianos pues se desconoce su eficacia. Habr que vigilar a
los lactantes para asegurar que se les administre el tratamiento apropiado en caso de
surgir una infeccin. Si es imposible asegurar la vigilancia adecuada, algunos
expertos recomiendan considerar la profilaxia.
El tratamiento del tracoma es ms difcil y las recomendaciones teraputicas
difieren. La terapia ms usada es la tpica con pomadas de eritromicina, tetraciclina
o sulfacetamida dos veces al da durante dos meses o dos veces al da en los primeros
cinco das del mes en seis meses consecutivos, o bien eritromicina o doxiciclina
ingerible durante 40 das si la infeccin es grave. Tambin es eficaz la azitromicina
(20 mg/kg hasta un mximo de 1 g una vez por semana) durante tres semanas.
En el caso de infeccin de vas genitales por C. trachomatis no complicada en
adolescentes o adultos, se recomienda la doxiciclina ingerida (200 mg/da en dos
fracciones) durante siete das o la azitromicina en una sola dosis de 1 g ingerido.
267 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Otras posibilidades incluyen la ingestin de eritromicina base (2.0 g/da en
cuatro fracciones) durante siete das; el etilsuccinato de eritromicina (3.2 g/da
en cuatro fracciones) durante siete das; la ofloxacina (600 mg/da en dos
fracciones) durante siete das o la levofloxacina (500 mg ingeridos) durante siete
das. El tratamiento recomendado en nios de seis meses a 12 aos de edad incluye
eritromicina o azitromicina; en pequeos menores de seis meses se recomienda la
eritromicina. Los regmenes recomendados en embarazadas son eritromicina base
(2 g/da en cuatro fracciones) o amoxicilina (1.5 g/da en tres fracciones) durante
siete das, porque la doxiciclina y la ofloxacina estn contraindicadas durante el
embarazo. Los regmenes mencionados para embarazadas quiz no sean muy
eficaces y por ello a veces se necesita un segundo ciclo teraputico. Si la embarazada
no puede tolerar la eritromicina, puede administrarse la mitad de la dosis
diariamente durante 14 das. La azitromicina (1 g ingerido en una sola dosis)
constituye una alternativa.
En el caso del linfogranuloma venreo el tratamiento preferido en nios de ocho
aos de edad y mayores es 200 mg de doxiciclina/da en dos fracciones, durante 21
das. Otra posibilidad es un rgimen de eritromicina (2 g/da en cuatro fracciones)
durante 21 das.
Estudios de vigilancia. No es necesario someter de nuevo a los pacientes a pruebas para
detectar infeccin por clamidias despus de haber completado el tratamiento con
doxiciclina o azitromicina, salvo que persistan los sntomas o se sospeche una
reinfeccin. La prctica de nuevas pruebas puede considerarse entre las tres o ms
semanas despus de completar regmenes con eritromicina o amoxicilina. Sin embargo,
las mujeres con infeccin reciente constituyen la mxima prioridad para repetir los
estudios diagnsticos de C. trachomatis. Los clnicos advertirn a todas las mujeres, y
en particular a las adolescentes, con infecciones por clamidias que deben someterse de
nuevo a tcnicas de deteccin tres a cuatro meses despus del tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda en estos casos seguir las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Embarazo. La identificacin y el tratamiento de mujeres con la infeccin genital por
C. trachomatis en el embarazo puede evitar la enfermedad en el producto. Las
embarazadas que estn expuestas a un gran peligro de infeccin por dicho
microorganismo, en particular las que tienen menos de 25 aos de edad y las mujeres
con nuevo o mltiples compaeros sexuales, deben ser objeto de vigilancia. Algunos
expertos recomiendan el estudio sistemtico de mujeres embarazadas en gran peligro
durante el primer trimestre del embarazo y en el tercer trimestre.
Conjuntivitis por clamidia neonatal. La profilaxia tpica recomendada a base de
nitrato de plata, eritromicina o tetraciclina en todos los neonatos para evitar la oftalma
gonoccica no impedir la conjuntivitis por clamidias neonatales ni la infeccin
extraocular (vase Prevencin de oftalma neonatal, seccin 5).
Tracoma. Desde hace ms de 20 aos no se ha detectado dicha enfermedad en
Estados Unidos, pero a nivel mundial ocupa el segundo lugar como causa de ceguera.
El tracoma es transmitido por la transferencia de secreciones de los ojos; los elementos
de prediccin de cicatrices y ceguera en el tracoma incluyen senectud y tracoma intenso
y constante. Los mtodos de prevencin recomendados por la Organizacin Mundial
de la Salud para la eliminacin global de la ceguera atribuible al tracoma para el ao
268 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
2020 incluyen ciruga, antibiticos, lavado de la cara y mejora del ambiente (surgery,
antibiotics, face washing and environment improvement, SAFE).
Contacto de lactantes con casos de conjuntivitis o neumona por C. trachomatis. Es
importante tratar a toda mujer que es madre de lactantes infectados (y sus compaeros
sexuales) contra C. trachomatis.
Tacto ginecolgico. Toda adolescente sexualmente activa debe ser estudiada
sistemticamente en busca de infeccin por Chlamydia durante el tacto ginecolgico
incluso si no muestra sntomas. Tambin conviene la deteccin de adultas jvenes de 20
a 24 aos, particularmente quienes no usan anticonceptivos de barrera constantemente
y que tienen mltiples compaeros sexuales.
Tratamiento de los compaeros sexuales. Es importante valorar a todos los
contactos sexuales de mujeres que tienen infeccin por C. trachomatis (sintomtica o
asintomtica), uretritis no gonoccica, cervicitis mucopurulenta, epididimitis o
enfermedad inflamatoria plvica, en busca de C. trachomatis y tratar la infeccin si el
ltimo contacto sexual ocurri en un lapso de 60 das anteriores al comienzo de los
sntomas en el caso ndice (primer paciente).
Linfogranuloma venreo. Las medidas preventivas inespecficas contra LGV son las
mismas en el caso de todas las enfermedades de transmisin sexual en general, e
incluyen enseanza, notificacin de casos, uso de condn y evitar el contacto sexual con
personas infectadas.
CLOSTRIDIOS, INFECCIN
Botulismo en nios y lactantes
(Clostridium botulinum)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El botulismo es un trastorno neuroparaltico que se
clasifica en las categoras siguientes: de origen alimentario, de lactantes, de heridas y no
determinado. Salvo el botulismo de lactantes, que puede seguir una evolucin
prolongada, los sntomas comienzan repentinamente en trmino de horas o
evolucionan poco a poco en curso de das. Las complicaciones ms comunes del
botulismo son las parlisis de pares craneales, a las que siguen en frecuencia las parlisis
flccidas simtricas y descendentes de msculos del cuerpo, que pueden evolucionar a
muy corto plazo. Los sujetos con enfermedad de evolucin rpida pueden mostrar en
los comienzos debilidad e hipotona generalizada. Los signos y sntomas en nios de
mayor edad o adultos incluyen diplopa, visin borrosa, xerostoma, disfagia, disfona y
disartria. En forma clsica, el botulismo de lactantes, que ataca ms bien a nios
menores de seis meses de edad, tiene como elemento inicial el estreimiento, y se
manifiesta por disminucin del movimiento, prdida de la expresin facial, inapetencia,
llanto dbil, disminucin del reflejo nauseoso, parlisis extraoculares sutiles y debilidad
e hipotona generalizadas (lactante flccido). La enfermedad vara desde leve
(estreimiento y lentitud para la alimentacin) hasta la forma progresiva rpida (como
apnea y muerte repentina del lactante).
CAUSAS: Se han identificado siete tipos de toxina antignica de Clostridium
botulinum. La enfermedad del ser humano suele ser causada por las neurotoxinas A,
B, E, y en raras ocasiones, F. Los tipos C y D se vinculan ms bien con el botulismo
de aves y mamferos. Casi todos los casos de botulismo de lactantes son causados por
los tipos A y B.
269 CLOSTRIDIOS, INFECCIN
2020 incluyen ciruga, antibiticos, lavado de la cara y mejora del ambiente (surgery,
antibiotics, face washing and environment improvement, SAFE).
Contacto de lactantes con casos de conjuntivitis o neumona por C. trachomatis. Es
importante tratar a toda mujer que es madre de lactantes infectados (y sus compaeros
sexuales) contra C. trachomatis.
Tacto ginecolgico. Toda adolescente sexualmente activa debe ser estudiada
sistemticamente en busca de infeccin por Chlamydia durante el tacto ginecolgico
incluso si no muestra sntomas. Tambin conviene la deteccin de adultas jvenes de 20
a 24 aos, particularmente quienes no usan anticonceptivos de barrera constantemente
y que tienen mltiples compaeros sexuales.
Tratamiento de los compaeros sexuales. Es importante valorar a todos los
contactos sexuales de mujeres que tienen infeccin por C. trachomatis (sintomtica o
asintomtica), uretritis no gonoccica, cervicitis mucopurulenta, epididimitis o
enfermedad inflamatoria plvica, en busca de C. trachomatis y tratar la infeccin si el
ltimo contacto sexual ocurri en un lapso de 60 das anteriores al comienzo de los
sntomas en el caso ndice (primer paciente).
Linfogranuloma venreo. Las medidas preventivas inespecficas contra LGV son las
mismas en el caso de todas las enfermedades de transmisin sexual en general, e
incluyen enseanza, notificacin de casos, uso de condn y evitar el contacto sexual con
personas infectadas.
CLOSTRIDIOS, INFECCIN
Botulismo en nios y lactantes
(Clostridium botulinum)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El botulismo es un trastorno neuroparaltico que se
clasifica en las categoras siguientes: de origen alimentario, de lactantes, de heridas y no
determinado. Salvo el botulismo de lactantes, que puede seguir una evolucin
prolongada, los sntomas comienzan repentinamente en trmino de horas o
evolucionan poco a poco en curso de das. Las complicaciones ms comunes del
botulismo son las parlisis de pares craneales, a las que siguen en frecuencia las parlisis
flccidas simtricas y descendentes de msculos del cuerpo, que pueden evolucionar a
muy corto plazo. Los sujetos con enfermedad de evolucin rpida pueden mostrar en
los comienzos debilidad e hipotona generalizada. Los signos y sntomas en nios de
mayor edad o adultos incluyen diplopa, visin borrosa, xerostoma, disfagia, disfona y
disartria. En forma clsica, el botulismo de lactantes, que ataca ms bien a nios
menores de seis meses de edad, tiene como elemento inicial el estreimiento, y se
manifiesta por disminucin del movimiento, prdida de la expresin facial, inapetencia,
llanto dbil, disminucin del reflejo nauseoso, parlisis extraoculares sutiles y debilidad
e hipotona generalizadas (lactante flccido). La enfermedad vara desde leve
(estreimiento y lentitud para la alimentacin) hasta la forma progresiva rpida (como
apnea y muerte repentina del lactante).
CAUSAS: Se han identificado siete tipos de toxina antignica de Clostridium
botulinum. La enfermedad del ser humano suele ser causada por las neurotoxinas A,
B, E, y en raras ocasiones, F. Los tipos C y D se vinculan ms bien con el botulismo
de aves y mamferos. Casi todos los casos de botulismo de lactantes son causados por
los tipos A y B.
269 CLOSTRIDIOS, INFECCIN
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El botulismo de origen alimentario (mediana de casos
anuales en Estados Unidos, 24) es consecuencia de la contaminacin de los alimentos
con esporas de C. botulinum, conservados o almacenados inadecuadamente en un
medio anaerobio, lo cual permite la generacin, la multiplicacin y la produccin de
toxinas. Se han observado brotes en alimentos preparados en restaurantes, as como en
algunos productos de carne molida, ensalada de patatas, patatas al horno envueltas en
hojas de aluminio, alimentos conservados con tcnicas caseras, ajos embotellados y
salsas de queso. La enfermedad surge despus de ingerir la toxina botulnica
preformada. En el caso de botulismo de origen alimentario, no surge inmunidad a la
toxina, incluso despus de una enfermedad grave. El botulismo no es transmitido de
una persona a otra.
El botulismo de lactantes (mediana de casos anuales en Estados Unidos, menos de 100)
es consecuencia de la ingestin de esporas de C. botulinum o especies similares que
germinan, se multiplican o producen toxina botulnica en el intestino, tal vez por un
mecanismo de permisividad transitoria de la microflora intestinal. En casi todos los
casos de esta variante no se identifica el origen de las esporas, las cuales pueden ser
transportadas por el aire, la tierra o el polvo. Un material identificado y evitable como
punto de partida es la miel que carece de la certificacin que confirme que est exenta
de esporas de C. botulinum. Los jarabes de maz claro y oscuro se elaboran en
condiciones estriles, pero a veces los productos no son empacados en un medio
asptico ni esterilizados en forma terminal. Los fabricantes no pueden asegurar que un
producto en particular estar exento de esporas de C. botulinum.
El botulismo de heridas ocurre cuando el microorganismo contamina tejido
traumatizado, en el que tal espora se multiplica y produce la toxina. Los traumatismos
intensos o lesiones por aplastamiento pudieran ser el fenmeno predisponente, pero en el
ltimo decenio, muchos casos se han vinculado con la inyeccin de herona contaminada
de alquitrn. El botulismo de causa indeterminada es raro y se observa en personas
mayores de 12 meses en quienes no se puede achacar a alimento o herida algunos.
El periodo usual de incubacin del botulismo de origen alimentario va de 12 a 48 h
(lmites, 6 h a ocho das). En el botulismo de lactantes se calcula que el periodo de
incubacin es de tres a 30 das desde el momento de la exposicin al material
esporgeno. En el caso del botulismo de heridas, el periodo mencionado va de cuatro a
14 das desde el momento de la lesin hasta el comienzo de los sntomas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se ha utilizado una biocuantificacin de neutralizacin de
toxinas en ratones* para identificar toxina botulnica en suero, excrementos, material de
aspiracin estomacal o alimentos sospechosos. Se utilizan medios enriquecidos y
selectivos para cultivar C. botulinum de heces y alimentos. En el caso del botulismo de
lactantes y de heridas, el diagnstico se hace al demostrar la presencia de C. botulinum
o su toxina en heces, exudado de heridas o muestras de tejido. Slo en 1% de lactantes
con botulismo se ha demostrado la presencia de toxina en el suero. Para mejorar la
posibilidad de diagnstico habr que obtener muestras de suero y excremento de todas
las personas en las que se sospecha botulismo. En casos de origen alimentario, por lo
comn las muestras de suero obtenidas despus de tres das de haber ingerido la toxina
son negativas, es decir, no se detectan microorganismos ni toxinas. Los excrementos y el
material de aspiracin estomacal constituyen las mejores muestras para el cultivo. La
obtencin de una muestra de excremento puede ser difcil por el estreimiento del
270 CLOSTRIDIOS, INFECCIN
* Si se desean datos al respecto, consultar al departamento sanitario estatal.
paciente, en cuyo caso cabe recurrir a una enema de agua estril no bacteriosttica. A
veces tarda varios das la obtencin de los resultados de mtodos de laboratorio, y por
ello habr que emprender inmediatamente la aplicacin de la antitoxina con base en la
sospecha clnica nicamente. El signo electromiogrfico ms notable es un incremento
progresivo de los potenciales provocados con una estimulacin de alta frecuencia de
nervios (20 a 50 Hz). Adems, se observa un perfil caracterstico de potenciales de
accin motora francamente abundantes, de baja amplitud y breves; dicho perfil tal vez
no se observa en lactantes, pero su ausencia no descarta el diagnstico.
TRATAMIENTO:
Medidas meticulosas de sostn. Un aspecto importante del tratamiento para todas las
formas de botulismo son las medidas meticulosas de sostn, en particular en la esfera
respiratoria y nutricional.
Antitoxina. En un estudio quinquenal, con asignacin aleatoria doblemente
annimo, en que se compar un grupo placebo con otro en tratamiento, hecho con la
antitoxina botulnica de origen humano (conocida antes como concentrado
inmunoglobulnico intravenoso contra botulismo [botulism immune globulin
intravenous, BIGIV]), realizado en lactantes con botulismo, se observ una disminucin
significativa del nmero de das de hospitalizacin, del uso de ventilacin mecnica,
de la alimentacin por sonda y de los costos, todo esto derivado de la administracin de
BIGIV (70 000 dlares de disminucin de costos por caso). Es importante establecer
contacto con el California Department of Health Services (nmero telefnico abierto
permanentemente, 510-540-2646) para la obtencin de BIGIV. El tratamiento con
dicho concentrado inmunoglobulnico debe emprenderse lo ms tempranamente
posible en la enfermedad. Se obtiene dicho concentrado slo para tratamiento del
botulismo de lactantes. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a travs
de los departamentos sanitarios estatales puede suministrar la antitoxina botulnica equina
trivalente (tipos A, B y E) y la bivalente (tipos A y B) para tratar botulismo de origen
alimentario o de heridas. Si es imposible establecer contacto con los departamentos
sanitarios estatales habr que comunicarse con el Servicio de Frmacos de los CDC (vase
apndice I, Directorio de recursos). Conviene valorar a todos los pacientes en busca de
hipersensibilidad a sueros equinos antes de administrar tales productos. En promedio, 9%
de las personas tratadas muestran alguna reaccin de hipersensibilidad de un grado diverso
al suero equino, pero son raras las reacciones intensas.
Agentes antimicrobianos. En el botulismo de lactantes es mejor no administrar
antimicrobianos porque la lisis de C. botulinum intraluminal podra incrementar la
cantidad de toxina disponible para ser absorbida. Los aminoglucsidos potencian los
efectos paralizantes de la toxina y es mejor no usarlos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
No se recomienda la antitoxina equina con fin profilctico para personas
asintomticas que ingirieron un alimento que contiene la toxina botulnica. Ante el
peligro de que surjan reacciones de hipersensibilidad, es necesario un anlisis muy
cuidadoso antes de decidir la administracin de dicha antitoxina. Puede consultarse
al departamento sanitario estatal o a los Centers for Disease Control and Prevention
sobre su empleo.
271 CLOSTRIDIOS, INFECCIN
La eliminacin de una toxina recin ingerida se facilita al inducir el vmito y por
lavado gstrico, purga rpida y enemas con gran volumen de soluciones. Las
medidas anteriores no deben aplicarse en caso del botulismo de lactantes, ni se
aplicarn enemas a personas enfermas salvo para obtener una muestra de
excrementos con fines diagnsticos. Las personas expuestas deben ser sometidas a
observacin clnica minuciosa.
Conviene no administrar miel a nios menores de 12 meses de vida.
A travs de los CDC se puede obtener el toxoide botulnico (tipos A, B, C, D y E)
para vacunacin de trabajadores de laboratorio expuestos al riesgo grande de
contaminacin con dicho microorganismo.
Es importante insistir en la enseanza de prcticas seguras en la preparacin de
alimentos y enlatados caseros. Se necesita el empleo de una olla de presin o un
autoclave (a 116C) para destruir esporas de C. botulinum. La toxina se destruye si se
iguala la temperatura interna de los alimentos a la de la ebullicin durante 10 min. Las
exigencias de tiempo-temperatura-presin varan con el producto que se est cociendo.
Adems, todo recipiente o lata con alimentos que est abombada puede contener gas
producido por C. botulinum y debe ser desechada. Tampoco se consumirn y ni
siquiera probarn otros alimentos que parezcan estar contaminados.
Es importante notificar de inmediato a los departamentos sanitarios locales y
estatales todos los casos en que se sospeche botulismo.
Clostridium difficile
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes vinculados con infecciones incluyen colitis
seudomembranosa y diarrea despus de usar antimicrobianos. La primera entidad por
lo comn se caracteriza por diarrea, clicos abdominales, fiebre, toxicidad generalizada,
dolor al tacto en el vientre y expulsin de excrementos con sangre y moco. La mucosa
en el colon por lo general contiene placas pequeas (2 a 5 mm), elevadas y amarillentas.
De manera caracterstica la enfermedad comienza cuando el nio est dentro del
hospital y recibe antimicrobianos, pero puede surgir semanas despus de retornar a su
hogar o despus de interrumpir el tratamiento. En raras ocasiones la enfermedad no se
vincula con la administracin de antimicrobianos ni con la hospitalizacin. Hay mayor
posibilidad de que surja un cuadro grave o letal en nios fuertemente neutropnicos y
leucmicos, en lactantes con enfermedad de Hirschsprung y en pacientes con enteropata
inflamatoria. La infeccin puede causar slo diarrea leve o un estado de portador
asintomtico; dicho estado es comn en neonatos y en nios menores de un ao.
CAUSA: Clostridium difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio obligado y
esporgeno. La enfermedad surge por la accin de las toxinas producida por tal
microorganismo. Se han definido dos toxinas, A y B.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Es posible aislar Clostridium difficile de la tierra y
comnmente est en el entorno. Las esporas de dicho bacilo se adquieren del entorno o
por transmisin fecal y oral proveniente de personas colonizadas. Las cifras de
colonizacin intestinal en neonatos y lactantes sanos puede llegar a 50%, aunque suele
ser menor de 5% en nios mayores de dos aos y en adultos. Los principales
reservorios de C. difficile son hospitales, asilos e instalaciones de atencin peditrica.
Los factores de peligro de que surja la enfermedad son los que incrementan la
exposicin a los microorganismos y los que disminuyen el efecto de barrera de la flora
intestinal normal y as permiten la proliferacin del germen y la elaboracin de toxinas
in vivo. Entre los factores de riesgo para el contagio estn la hospitalizacin prolongada,
272 CLOSTRIDIUM DIFFICILE
La eliminacin de una toxina recin ingerida se facilita al inducir el vmito y por
lavado gstrico, purga rpida y enemas con gran volumen de soluciones. Las
medidas anteriores no deben aplicarse en caso del botulismo de lactantes, ni se
aplicarn enemas a personas enfermas salvo para obtener una muestra de
excrementos con fines diagnsticos. Las personas expuestas deben ser sometidas a
observacin clnica minuciosa.
Conviene no administrar miel a nios menores de 12 meses de vida.
A travs de los CDC se puede obtener el toxoide botulnico (tipos A, B, C, D y E)
para vacunacin de trabajadores de laboratorio expuestos al riesgo grande de
contaminacin con dicho microorganismo.
Es importante insistir en la enseanza de prcticas seguras en la preparacin de
alimentos y enlatados caseros. Se necesita el empleo de una olla de presin o un
autoclave (a 116C) para destruir esporas de C. botulinum. La toxina se destruye si se
iguala la temperatura interna de los alimentos a la de la ebullicin durante 10 min. Las
exigencias de tiempo-temperatura-presin varan con el producto que se est cociendo.
Adems, todo recipiente o lata con alimentos que est abombada puede contener gas
producido por C. botulinum y debe ser desechada. Tampoco se consumirn y ni
siquiera probarn otros alimentos que parezcan estar contaminados.
Es importante notificar de inmediato a los departamentos sanitarios locales y
estatales todos los casos en que se sospeche botulismo.
Clostridium difficile
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes vinculados con infecciones incluyen colitis
seudomembranosa y diarrea despus de usar antimicrobianos. La primera entidad por
lo comn se caracteriza por diarrea, clicos abdominales, fiebre, toxicidad generalizada,
dolor al tacto en el vientre y expulsin de excrementos con sangre y moco. La mucosa
en el colon por lo general contiene placas pequeas (2 a 5 mm), elevadas y amarillentas.
De manera caracterstica la enfermedad comienza cuando el nio est dentro del
hospital y recibe antimicrobianos, pero puede surgir semanas despus de retornar a su
hogar o despus de interrumpir el tratamiento. En raras ocasiones la enfermedad no se
vincula con la administracin de antimicrobianos ni con la hospitalizacin. Hay mayor
posibilidad de que surja un cuadro grave o letal en nios fuertemente neutropnicos y
leucmicos, en lactantes con enfermedad de Hirschsprung y en pacientes con enteropata
inflamatoria. La infeccin puede causar slo diarrea leve o un estado de portador
asintomtico; dicho estado es comn en neonatos y en nios menores de un ao.
CAUSA: Clostridium difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio obligado y
esporgeno. La enfermedad surge por la accin de las toxinas producida por tal
microorganismo. Se han definido dos toxinas, A y B.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Es posible aislar Clostridium difficile de la tierra y
comnmente est en el entorno. Las esporas de dicho bacilo se adquieren del entorno o
por transmisin fecal y oral proveniente de personas colonizadas. Las cifras de
colonizacin intestinal en neonatos y lactantes sanos puede llegar a 50%, aunque suele
ser menor de 5% en nios mayores de dos aos y en adultos. Los principales
reservorios de C. difficile son hospitales, asilos e instalaciones de atencin peditrica.
Los factores de peligro de que surja la enfermedad son los que incrementan la
exposicin a los microorganismos y los que disminuyen el efecto de barrera de la flora
intestinal normal y as permiten la proliferacin del germen y la elaboracin de toxinas
in vivo. Entre los factores de riesgo para el contagio estn la hospitalizacin prolongada,
272 CLOSTRIDIUM DIFFICILE
la compaa de un paciente infectado en el mismo cuarto y personas sintomticas
infectadas en la misma sala de hospital. Entre los factores de peligro de que surja la
enfermedad estn la administracin constante de antimicrobianos, enemas repetidas,
permanencia duradera de sondas nasogstricas y operaciones de vas gastrointestinales,
as como insuficiencia renal. Los antimicrobianos que con mayor frecuencia han sido
vinculados con la colitis por C. difficile son las penicilinas, las clindamicinas y las
cefalosporinas, pero ha habido vinculacin de la colitis casi con todos los
antimicrobianos. La toxina de C. difficile puede identificarse en muestras de excremento
de adultos asintomticos, pero puede detectarse en iguales muestras de neonatos y
lactantes sin enfermedad de vas gastrointestinales. El dato anterior desorienta la
interpretacin de los mtodos de valoracin de toxina que arrojan resultados positivos
en nios menores de 12 meses de vida.
El periodo de incubacin se desconoce.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los signos endoscpicos de seudomembranas y la mucosa
rectal hipermica y friable sugieren la presencia de colitis seudomembranosa. Para
diagnosticar enfermedad por C. difficile habr que buscar toxinas de tal microorganismo
en los excrementos. Los inmunoanlisis enzimticos distribuidos en el comercio detectan
las toxinas A y B, o puede utilizarse el inmunoanlisis enzimtico de toxina A junto con
el mtodo de citotoxicidad en cultivo celular que constituira el mtodo normativo
para deteccin de toxina B. Es mejor no usar el mtodo de aglutinacin con ltex. Los
lactantes sintomticos que tienen menos de un ao de vida deben ser estudiados en
cuanto a otras causas de diarrea diferentes de C. difficile porque el estado de portador de
dicho microorganismo es la regla y no la excepcin en este grupo de edad.
TRATAMIENTO:
En sujetos en los que surge diarrea o colitis clnicamente importante habr que
interrumpir la administracin de los antimicrobianos.
Los antimicrobianos contra la enfermedad por C. difficile estn indicados en
personas con la forma grave o en quienes persiste la diarrea despus de interrumpir
el uso de tales frmacos.
Cepas de C. difficile son susceptibles al metronidazol y al clorhidrato de vancomicina,
y ambos son eficaces. El medicamento ms indicado para el tratamiento inicial de
casi todas las personas con colitis es el metronidazol (30 mg/kg de peso al da en
cuatro fracciones, dosis mxima 2 g/da). Otro frmaco al que cabe recurrir es la
vancomicina ingerible (40 mg/kg al da en cuatro fracciones, dosis mxima 500 mg),
pero ser mejor no usarla ante la posibilidad de que favorezca la aparicin de
microorganismos resistentes a ella. La vancomicina est indicada en individuos que
no mejoran con el metronidazol. Este ltimo es eficaz por vas oral o intravenosa,
en tanto que la vancomicina lo es slo despus de ingerida. Otra posibilidad sera
la ingestin de bacitracina zinc, pero es un frmaco menos eficaz.
Los agentes antimicrobianos por lo comn se administran durante siete a 10 das.
Se sabe que incluso 10 a 20% de los enfermos sufren una recada despus de
interrumpir la farmacoterapia, pero la infeccin suele mejorar con un segundo ciclo
del mismo tratamiento.
La resina de colestiramina, que se liga a las toxinas, puede aliviar los sntomas. Sin
embargo, no se ha evaluado su efecto en nios con enfermedad causada por
C. difficile. La colestiramina tambin se liga a la vancomicina, por lo que no deben
administrarse juntas.
273 CLOSTRIDIUM DIFFICILE
No se administrarn los medicamentos que disminuyan la motilidad intestinal.
Si hay resolucin de los sntomas, no es recomendable practicar estudios en busca
de toxinas como mtodo de vigilancia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante todo
el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS DE CONTROL:
Los mejores mtodos para desterrar la enfermedad por C. difficile son la higiene
meticulosa de las manos, el manejo apropiado de desechos contaminados (incluidos
paales), la desinfeccin de objetos inanimados y el uso limitado de antimicrobianos.
Es esencial la limpieza muy cuidadosa de estancias y salas de bao en hospitales en
que se atienden sujetos con colitis por C. difficile. No se ha demostrado resistencia
al germicida como causa de supervivencia de C. difficile en el entorno.
Los nios con diarrea por C. difficile deben estar en una zona protegida y separada
en los centros de atencin, o se les excluir de la asistencia peditrica durante todo
el tiempo que dure la diarrea.
Clostridios, mionecrosis
(Gangrena gaseosa)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Uno de los sntomas prodrmicos de la enfermedad es el
dolor agudo en el sitio de la herida, al que siguen edema, dolor al tacto, exudado y
evolucin del dolor. Las manifestaciones sistmicas iniciales incluyen taquicardia que no
guarda proporcin con el grado de la fiebre, palidez, diaforesis, hipotensin,
insuficiencia renal y ms tarde, alteraciones en el estado psquico. La crepitacin sugiere
la infeccin por Clostridium, pero no es patognomnica de ella ni siempre est presente.
El diagnstico se basa en el cuadro clnico, que incluye la imagen caracterstica del
msculo necrtico en la intervencin operatoria. Sin tratamiento, la gangrena gaseosa
puede ocasionar mionecrosis diseminada, infeccin visceral supurada, septicemia y
muerte del paciente en trmino de horas.
CAUSAS: La gangrena gaseosa es causada por especies de Clostridium, ms a menudo
C. perfringens, que es un bacilo anaerobio grande y grampositivo con extremos
redondeados. Otras especies de Clostridium (como C. sordelli, C. septicum y C. novyi)
tambin pueden ocasionar mionecrosis. Es frecuente que haya otras bacterias
grampositivas y gramnegativas en el cuadro mixto de la infeccin.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La gangrena gaseosa suele ser consecuencia de
contaminacin de heridas abiertas en msculos. Las especies de Clostridium provienen
de la tierra, de objetos contaminados y de excrementos de seres humanos y animales.
Las heridas operatorias o traumticas contaminadas que tienen abundante tejido
desvitalizado y cuerpos extraos predisponen a la gangrena. La gangrena de origen
atraumtico a veces es causada por grmenes de Clostridium que provienen del aparato
gastrointestinal de la persona.
El periodo de incubacin va de 6 h a tres semanas y por lo comn es de dos a
cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante hacer cultivos del exudado de la herida, de las
partes blandas y del msculo afectados, as como de la sangre, en busca de anaerobios.
Las especies de Clostridium estn distribuidas amplsimamente y por ello identificarlas
274 CLOSTRIDIOS, MIONECROSIS
No se administrarn los medicamentos que disminuyan la motilidad intestinal.
Si hay resolucin de los sntomas, no es recomendable practicar estudios en busca
de toxinas como mtodo de vigilancia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante todo
el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS DE CONTROL:
Los mejores mtodos para desterrar la enfermedad por C. difficile son la higiene
meticulosa de las manos, el manejo apropiado de desechos contaminados (incluidos
paales), la desinfeccin de objetos inanimados y el uso limitado de antimicrobianos.
Es esencial la limpieza muy cuidadosa de estancias y salas de bao en hospitales en
que se atienden sujetos con colitis por C. difficile. No se ha demostrado resistencia
al germicida como causa de supervivencia de C. difficile en el entorno.
Los nios con diarrea por C. difficile deben estar en una zona protegida y separada
en los centros de atencin, o se les excluir de la asistencia peditrica durante todo
el tiempo que dure la diarrea.
Clostridios, mionecrosis
(Gangrena gaseosa)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Uno de los sntomas prodrmicos de la enfermedad es el
dolor agudo en el sitio de la herida, al que siguen edema, dolor al tacto, exudado y
evolucin del dolor. Las manifestaciones sistmicas iniciales incluyen taquicardia que no
guarda proporcin con el grado de la fiebre, palidez, diaforesis, hipotensin,
insuficiencia renal y ms tarde, alteraciones en el estado psquico. La crepitacin sugiere
la infeccin por Clostridium, pero no es patognomnica de ella ni siempre est presente.
El diagnstico se basa en el cuadro clnico, que incluye la imagen caracterstica del
msculo necrtico en la intervencin operatoria. Sin tratamiento, la gangrena gaseosa
puede ocasionar mionecrosis diseminada, infeccin visceral supurada, septicemia y
muerte del paciente en trmino de horas.
CAUSAS: La gangrena gaseosa es causada por especies de Clostridium, ms a menudo
C. perfringens, que es un bacilo anaerobio grande y grampositivo con extremos
redondeados. Otras especies de Clostridium (como C. sordelli, C. septicum y C. novyi)
tambin pueden ocasionar mionecrosis. Es frecuente que haya otras bacterias
grampositivas y gramnegativas en el cuadro mixto de la infeccin.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La gangrena gaseosa suele ser consecuencia de
contaminacin de heridas abiertas en msculos. Las especies de Clostridium provienen
de la tierra, de objetos contaminados y de excrementos de seres humanos y animales.
Las heridas operatorias o traumticas contaminadas que tienen abundante tejido
desvitalizado y cuerpos extraos predisponen a la gangrena. La gangrena de origen
atraumtico a veces es causada por grmenes de Clostridium que provienen del aparato
gastrointestinal de la persona.
El periodo de incubacin va de 6 h a tres semanas y por lo comn es de dos a
cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante hacer cultivos del exudado de la herida, de las
partes blandas y del msculo afectados, as como de la sangre, en busca de anaerobios.
Las especies de Clostridium estn distribuidas amplsimamente y por ello identificarlas
274 CLOSTRIDIOS, MIONECROSIS
en una herida no tiene valor diagnstico, salvo que existan las tpicas manifestaciones
clnicas. El frotis teido con mtodo de Gram, de la secrecin de la herida, en que se
identifiquen los caractersticos bacilos grampositivos y el que no haya
polimorfonucleares o sean escasos, sugiere infeccin por clostridios. Las muestras
tisulares y el material de aspiracin (que no hayan sido obtenidos con aplicador) son
adecuados para cultivo en busca de anaerobios. Algunas especies patgenas de
Clostridium son extraordinariamente sensibles al oxgeno y por ello se tendr gran
cuidado de optimizar el medio de proliferacin anaerobio. La radiografa de la zona
afectada puede demostrar la presencia de gas en los tejidos.
TRATAMIENTO:
Es indispensable la extirpacin quirrgica temprana y completa del tejido
necrtico, as como la eliminacin del material extrao.
Es crucial combatir el choque, el desequilibrio hidroelectroltico, la anemia
hemoltica y otras complicaciones.
Se administrarn por va endovenosa dosis altas de penicilina G (250 000 a
400 000 U/kg de peso al da). En vez de dicho antibitico cabe recurrir a
clindamicina, metronidazol, imipenem-cilastatina o meropenem, y cloranfenicol en
el caso de sujetos alrgicos a la penicilina o para combatir infecciones
polimicrobianas. La combinacin de penicilina G y clindamicina puede tener
mayor eficacia que la de la penicilina sola.
El oxgeno hiperbrico puede ser beneficioso, pero no se cuenta con datos
adecuadamente comparativos de su eficacia.
La aplicacin de la antitoxina carece de utilidad.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: En el tratamiento de la herida, habr que cumplir con medidas
como el desbridamiento inmediato y cuidadoso de ella, el lavado de las heridas
contaminadas y la extraccin y eliminacin de material extrao.
La penicilina G (50 000 U/kg al da) o la clindamicina (20 a 30 mg/kg al da)
pudieran ser tiles para profilaxia en personas con heridas excesivamente contaminadas.
Clostridium perfringens, intoxicacin alimentaria
MANIFESTACIONES CLNICAS: La intoxicacin por alimentos se caracteriza por un cuadro
de diarrea acuosa, dolor clico en la zona mesoepigstrica, que va de moderado a intenso,
todo ello de comienzo repentino. Pocas veces hay vmitos y fiebre y los sntomas suelen
mostrar resolucin en el trmino de 24 h. El lapso breve de incubacin y de evolucin, as
como la ausencia de fiebre en casi todos los pacientes permite diferenciar la enfermedad
alimentaria por Clostridium perfringens, de otras entidades, shigelosis y salmonelosis, y la
poca frecuencia de los vmitos y el periodo ms largo de incubacin, se diferencian de los
signos clnicos de enfermedades de origen alimentario vinculadas con metales pesados,
enterotoxinas de Staphylococcus aureus, as como toxinas de pescados y mariscos. El cuadro
diarreico causado por la enterotoxina de Bacillus cereus puede ser idntico al producido
por C. perfringens (vase apndice VI, Sndromes clnicos que surgen en enfermedades de
origen alimentario). La enteritis necrtica (conocida en algunas partes como pigbel) es
causa de cuadros graves y fallecimiento atribuibles a la intoxicacin por C. perfringens de
origen alimentario en nios de Papua, Nueva Guinea.
275 CLOSTRIDIUM PERFRINGENS, INTOXICACIN ALIMENTARIA
en una herida no tiene valor diagnstico, salvo que existan las tpicas manifestaciones
clnicas. El frotis teido con mtodo de Gram, de la secrecin de la herida, en que se
identifiquen los caractersticos bacilos grampositivos y el que no haya
polimorfonucleares o sean escasos, sugiere infeccin por clostridios. Las muestras
tisulares y el material de aspiracin (que no hayan sido obtenidos con aplicador) son
adecuados para cultivo en busca de anaerobios. Algunas especies patgenas de
Clostridium son extraordinariamente sensibles al oxgeno y por ello se tendr gran
cuidado de optimizar el medio de proliferacin anaerobio. La radiografa de la zona
afectada puede demostrar la presencia de gas en los tejidos.
TRATAMIENTO:
Es indispensable la extirpacin quirrgica temprana y completa del tejido
necrtico, as como la eliminacin del material extrao.
Es crucial combatir el choque, el desequilibrio hidroelectroltico, la anemia
hemoltica y otras complicaciones.
Se administrarn por va endovenosa dosis altas de penicilina G (250 000 a
400 000 U/kg de peso al da). En vez de dicho antibitico cabe recurrir a
clindamicina, metronidazol, imipenem-cilastatina o meropenem, y cloranfenicol en
el caso de sujetos alrgicos a la penicilina o para combatir infecciones
polimicrobianas. La combinacin de penicilina G y clindamicina puede tener
mayor eficacia que la de la penicilina sola.
El oxgeno hiperbrico puede ser beneficioso, pero no se cuenta con datos
adecuadamente comparativos de su eficacia.
La aplicacin de la antitoxina carece de utilidad.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: En el tratamiento de la herida, habr que cumplir con medidas
como el desbridamiento inmediato y cuidadoso de ella, el lavado de las heridas
contaminadas y la extraccin y eliminacin de material extrao.
La penicilina G (50 000 U/kg al da) o la clindamicina (20 a 30 mg/kg al da)
pudieran ser tiles para profilaxia en personas con heridas excesivamente contaminadas.
Clostridium perfringens, intoxicacin alimentaria
MANIFESTACIONES CLNICAS: La intoxicacin por alimentos se caracteriza por un cuadro
de diarrea acuosa, dolor clico en la zona mesoepigstrica, que va de moderado a intenso,
todo ello de comienzo repentino. Pocas veces hay vmitos y fiebre y los sntomas suelen
mostrar resolucin en el trmino de 24 h. El lapso breve de incubacin y de evolucin, as
como la ausencia de fiebre en casi todos los pacientes permite diferenciar la enfermedad
alimentaria por Clostridium perfringens, de otras entidades, shigelosis y salmonelosis, y la
poca frecuencia de los vmitos y el periodo ms largo de incubacin, se diferencian de los
signos clnicos de enfermedades de origen alimentario vinculadas con metales pesados,
enterotoxinas de Staphylococcus aureus, as como toxinas de pescados y mariscos. El cuadro
diarreico causado por la enterotoxina de Bacillus cereus puede ser idntico al producido
por C. perfringens (vase apndice VI, Sndromes clnicos que surgen en enfermedades de
origen alimentario). La enteritis necrtica (conocida en algunas partes como pigbel) es
causa de cuadros graves y fallecimiento atribuibles a la intoxicacin por C. perfringens de
origen alimentario en nios de Papua, Nueva Guinea.
275 CLOSTRIDIUM PERFRINGENS, INTOXICACIN ALIMENTARIA
CAUSAS: La intoxicacin por alimentos proviene de una toxina termolbil producida in
vivo por C. perfringens tipo A; el tipo C ocasiona enteritis necrtica.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Clostridium perfringens muestra distribucin amplsima
en el entorno y suele estar en carne de res y aves. Las esporas pueden sobrevivir la
coccin; germinan y se multiplican durante las etapas de enfriamiento lento y
almacenamiento a temperaturas de 20 a 60C. Una vez ingeridos los microorganismos,
surgen sntomas causados por la enterotoxina producida por ellos en la zona inferior de
los intestinos. Entre los platillos que suelen causar la enfermedad estn los preparados
con carne de res y pollo, salsas espesas y alimentos secos o precocidos. La infeccin por
lo comn surge despus de consumir alimentos en banquetes o diversas instituciones
(como escuelas y campamentos), o bien los que suministran proveedores o restaurantes en
que se prepara gran cantidad de viandas y se conservan calientes durante periodos largos.
La enfermedad no es transmisible en forma directa, es decir, de una persona a otra.
El periodo de incubacin es de 6 a 24 h, por lo comn de 8 a 12 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La flora fecal de personas sanas suele contener C. perfringens,
por lo tanto, para corroborar el diagnstico de la intoxicacin en personas enfermas se
necesita que haya 106 esporas del microorganismo/g de excremento obtenido en
trmino de 48 h de haber comenzado la enfermedad. El diagnstico tambin puede ser
sugerido por la deteccin de la enterotoxina del microorganismo en excrementos, por
medio de estuches comerciales. Para confirmar que la causa es C. perfringens, el nmero
de microorganismos en el alimento supuestamente patgeno (desde el punto de vista
epidemiolgico) debe ser como mnimo 10
5
/g. C. perfringens es un anaerobio, pero no
se necesita un medio especial de transporte porque las esporas son resistentes. Hay que
obtener muestras de excremento y no del material rectal por medio de aplicador.
TRATAMIENTO: Por lo comn, no se necesita tratamiento. Como ocurre con otras
infecciones agudas de vas gastrointestinales, conviene en ocasiones la rehidratacin oral
o a veces la reposicin de soluciones y electrlitos por va intravenosa para impedir o
combatir la deshidratacin. No est indicada la administracin de antimicrobianos.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomiendan precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas de este tipo consisten en limitar la proliferacin de
C. perfringens al cocer muy bien los alimentos y conservarlos a temperaturas mayores de
60C o menores de 7C. Los platillos de carne deben ser servidos calientes poco despus
de prepararlos por coccin. Nunca se conservarn los alimentos a temperatura ambiente
para que se enfren y es necesario refrigerarlos despus que se les retira de los aparatos de
calentamiento o las mesas de servicio. Habr que calentar de nuevo los alimentos a
74C, como mnimo, antes de servirlos. Habr que fraccionar en cantidades pequeas
alimentos asados, caldos y platillos similares para coccin y refrigeracin, y as limitar el
lapso en el cual estn a temperatura en que se multiplica C. perfringens.
Coccidioidomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin primaria se adquiere por va respiratoria; en
60% de los nios es asintomtica y cede por s sola. El cuadro sintomtico puede
asemejarse al de influencia, pues incluye malestar generalizado, fiebre, tos, mialgia,
cefalea y dolor retrosternal. A veces se observan maculoppulas eritematosas difusas,
eritema multiforme, eritema nudoso, artralgias, o estas dos ltimas manifestaciones
juntas, y pudieran ser las nicas evidencias clnicas en algunos nios. Las lesiones
pulmonares crnicas son raras, pero incluso 5% de los nios infectados pueden mostrar
residuos asintomticos en radiografas de pulmones (como quistes o lesiones numulares).
276 COCCIDIOIDOMICOSIS
CAUSAS: La intoxicacin por alimentos proviene de una toxina termolbil producida in
vivo por C. perfringens tipo A; el tipo C ocasiona enteritis necrtica.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Clostridium perfringens muestra distribucin amplsima
en el entorno y suele estar en carne de res y aves. Las esporas pueden sobrevivir la
coccin; germinan y se multiplican durante las etapas de enfriamiento lento y
almacenamiento a temperaturas de 20 a 60C. Una vez ingeridos los microorganismos,
surgen sntomas causados por la enterotoxina producida por ellos en la zona inferior de
los intestinos. Entre los platillos que suelen causar la enfermedad estn los preparados
con carne de res y pollo, salsas espesas y alimentos secos o precocidos. La infeccin por
lo comn surge despus de consumir alimentos en banquetes o diversas instituciones
(como escuelas y campamentos), o bien los que suministran proveedores o restaurantes en
que se prepara gran cantidad de viandas y se conservan calientes durante periodos largos.
La enfermedad no es transmisible en forma directa, es decir, de una persona a otra.
El periodo de incubacin es de 6 a 24 h, por lo comn de 8 a 12 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La flora fecal de personas sanas suele contener C. perfringens,
por lo tanto, para corroborar el diagnstico de la intoxicacin en personas enfermas se
necesita que haya 106 esporas del microorganismo/g de excremento obtenido en
trmino de 48 h de haber comenzado la enfermedad. El diagnstico tambin puede ser
sugerido por la deteccin de la enterotoxina del microorganismo en excrementos, por
medio de estuches comerciales. Para confirmar que la causa es C. perfringens, el nmero
de microorganismos en el alimento supuestamente patgeno (desde el punto de vista
epidemiolgico) debe ser como mnimo 10
5
/g. C. perfringens es un anaerobio, pero no
se necesita un medio especial de transporte porque las esporas son resistentes. Hay que
obtener muestras de excremento y no del material rectal por medio de aplicador.
TRATAMIENTO: Por lo comn, no se necesita tratamiento. Como ocurre con otras
infecciones agudas de vas gastrointestinales, conviene en ocasiones la rehidratacin oral
o a veces la reposicin de soluciones y electrlitos por va intravenosa para impedir o
combatir la deshidratacin. No est indicada la administracin de antimicrobianos.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomiendan precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas de este tipo consisten en limitar la proliferacin de
C. perfringens al cocer muy bien los alimentos y conservarlos a temperaturas mayores de
60C o menores de 7C. Los platillos de carne deben ser servidos calientes poco despus
de prepararlos por coccin. Nunca se conservarn los alimentos a temperatura ambiente
para que se enfren y es necesario refrigerarlos despus que se les retira de los aparatos de
calentamiento o las mesas de servicio. Habr que calentar de nuevo los alimentos a
74C, como mnimo, antes de servirlos. Habr que fraccionar en cantidades pequeas
alimentos asados, caldos y platillos similares para coccin y refrigeracin, y as limitar el
lapso en el cual estn a temperatura en que se multiplica C. perfringens.
Coccidioidomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin primaria se adquiere por va respiratoria; en
60% de los nios es asintomtica y cede por s sola. El cuadro sintomtico puede
asemejarse al de influencia, pues incluye malestar generalizado, fiebre, tos, mialgia,
cefalea y dolor retrosternal. A veces se observan maculoppulas eritematosas difusas,
eritema multiforme, eritema nudoso, artralgias, o estas dos ltimas manifestaciones
juntas, y pudieran ser las nicas evidencias clnicas en algunos nios. Las lesiones
pulmonares crnicas son raras, pero incluso 5% de los nios infectados pueden mostrar
residuos asintomticos en radiografas de pulmones (como quistes o lesiones numulares).
276 COCCIDIOIDOMICOSIS
Rara vez la infeccin primaria es extrapulmonar, suele surgir despus de
traumatismo e incluye lesiones cutneas o infecciones de tejidos blandos que se
acompaan de linfadenitis regional.
En menos de 1% de las personas infectadas surge enfermedad diseminada. Los
sitios afectados son piel, huesos y articulaciones, sistema nervioso central (SNC) y
pulmones. En lactantes es frecuente observar diseminacin limitada a uno o ms sitios.
La meningitis es una manifestacin grave de enfermedad diseminada y casi siempre es
letal sin tratamiento. Rara vez la infeccin es congnita.
CAUSAS: Coccidioides immitis es un hongo dimrfico. En la tierra, existe en fase de hifas.
Los artroconidios infectantes (como esporas) producidos por algunas hifas viajan por el
aire e infectan al hospedador despus de inhalacin o inoculacin. En los tejidos, las
esporas se agrandan hasta formar esfrulas y una vez maduras, liberan en esporas que
terminarn por transformarse en nuevas esfrulas y as continuar el ciclo tisular.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Coccidioides immitis aparece ampliamente en el suelo y es
endmico en la zona suroccidental de Estados Unidos, que incluye California, Arizona,
Nuevo Mxico, Texas y el rea noroccidental de Utah; el norte de Mxico y algunas
zonas de Amrica Central y del Sur. Las personas se infectan al inhalar artroconidios
en el polvo que arrastr el viento. En reas endmicas despus de tormentas de polvo,
sismos, excavaciones arqueolgicas o actividades de recreo puede haber grupos de casos
de coccidioidomicosis. Despus de la infeccin se logra inmunidad permanente. No
hay transmisin directa de la enfermedad de una persona a otra. Personas de raza negra
y filipinos, embarazadas, neonatos, ancianos e individuos inmunodeficientes muestran
un mayor peligro de diseminacin y muerte. En personas que no residen habitualmente
en regiones endmicas, pero que las han visitado, surge una proporcin pequea de
casos nuevos.
De manera tpica, el periodo de incubacin va de 10 a 16 das; el lapso mnimo
es menos de una semana, y el mximo, de alrededor de un mes.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de coccidioidomicosis se confirma mejor con
mtodos serolgicos, histopatolgicos y cultivos. Los primeros son tiles para confirmar
la sospecha diagnstica y aportan informacin pronstica. Es posible detectar la
respuesta de inmunoglobulina (Ig) M por medio de la prueba de aglutinacin de ltex,
inmunoanlisis enzimtico (enzyme immunoassay, EIA), inmunodifusin o prueba de
precipitina en tubo. La aglutinacin de ltex es un estudio rpido y sensible, aunque
inespecfico, por lo que si los resultados son positivos, debern ser confirmados por
otras pruebas. Una a tres semanas de que surgen los sntomas aparece la respuesta de
IgM, y dura tres a cuatro meses en casi todos los pacientes.
La respuesta de IgG se detecta por inmunodifusin, EIA o fijacin de
complemento. Los anticuerpos que fijan complemento del suero por lo comn estn en
concentraciones pequeas y su presencia es transitoria en caso de que no haya sntomas
o sean leves. Surgen ttulos persistentemente altos (1:32) en la enfermedad grave y casi
siempre en la infeccin diseminada. Los anticuerpos en lquido cefalorraqudeo (LCR)
tambin se detectan por fijacin de complemento. El incremento de los ttulos en suero
y LCR denota enfermedad progresiva, y el decremento, mejora. Hay que interpretar
con cautela los ttulos bajos o no detectables en pacientes inmunodeficientes.
Es posible identificar en muestras infectadas de lquidos corporales y en fragmentos
de biopsia de lesiones cutneas u rganos, esfrulas que llegan a tener 80 m de dimetro.
Es posible cultivar el microorganismo, pero conlleva riesgos para el personal de
laboratorio porque las esfrulas se transforman en micelios con artroconidios en las
277 COCCIDIOIDOMICOSIS
placas para medios de cultivos. Si la imagen del cultivo es sospechosa, habr que sellarlo
y manipularlo con equipo y mtodos especiales de seguridad. Una sonda de DNA
permite identificar C. immitis en cultivos, con lo que disminuye el peligro de
exposicin al hongo infectante.
La prueba cutnea puede ser un indicador til de exposicin, y en consecuencia se
utiliza ms bien en estudios epidemiolgicos. La reaccin de hipersensibilidad tarda a una
prueba cutnea con coccidioidina o esferulina denota que hubo o hay infeccin. La prueba
con esferulina se prefiere para uso general, y la conversin de un resultado negativo a otro
positivo en un sujeto con un sndrome clnicamente compatible sugiere cabalmente
coccidioidomicosis. La positividad de la prueba cutnea puede ocurrir 10 a 45 das despus
de la infeccin, pero la anergia es frecuente en casos de enfermedad diseminada. En la
actualidad ya no se practican dichas pruebas cutneas en Estados Unidos.
TRATAMIENTO: Los antimicticos no estn indicados en casos de infeccin primaria no
complicada.
La anfotericina B es el frmaco recomendado en un inicio contra la infeccin
diseminada, progresiva y grave que no afecta el sistema nervioso central (SNC), as
como en sujetos inmunodeficientes, que incluyen nios con infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) (vase Frmacos contra micosis invasoras y graves
de otro tipo, cuadro 4-6). Se recomienda usar fluconazol en infeccin del SNC. Dicho
antimictico y el itraconazol tambin son tiles para tratar infecciones diseminadas
menos graves. En el caso de infecciones del SNC que no mejoren con fluconazol, al
tratamiento intravenoso con anfotericina B se agrega la instilacin repetitiva de dicho
frmaco por va intrarraqudea (LCR). El reservorio subcutneo facilita la
administracin en el espacio cisternal o el ventrculo lateral del encfalo. Con el
fluconazol y el itraconazol ingeribles se ha logrado suprimir meningitis por coccidios de
muchos pacientes, pero se necesita administrarlos permanentemente. Es recomendable
consultar con un especialista para tratar a los nios con ataque menngeo.
En algunas infecciones localizadas con fondo de saco, fstulas o abscesos, se ha
instilado localmente la anfotericina B o utilizado para lavar heridas.
La duracin de la terapia con anfotericina B es variable y depende de los sitios
afectados, la respuesta clnica y los resultados de estudios micolgicos e inmunolgicos.
En trminos generales, se contina el tratamiento hasta que las pruebas clnicas y de
laboratorio indiquen que ha cedido la infeccin activa. El lapso mnimo del tratamiento
en el caso de la coccidioidomicosis diseminada es de un mes. No se ha precisado la
duracin necesaria del tratamiento con productos azlicos, excepto en individuos con
infeccin del SNC o infeccin primaria por VIH, situaciones en las cuales la terapia
supresora debe ser permanente.
En el caso de lesiones localizadas, sintomticas, persistentes, resistentes o
progresivas se ha recomendado practicar el desbridamiento quirrgico o la extirpacin
de lesiones en hueso y pulmones.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda seguir precauciones
estndar. Se tendr enorme cuidado al manipular, cambiar y descartar apsitos,
enyesados y materiales similares que hayan sido contaminados con artroconidios.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se recomienda emprender medidas para erradicar el polvo en zonas
endmicas, sitios de construccin, proyectos arqueolgicos y puntos en los que otras
actividades perturben excesivamente la tierra y el suelo. Es importante recomendar a personas
inmunodeficientes que residen en reas epidmicas o que viajarn a ellas que no se expongan
a actividades que puedan dispersar esporas al producir aerosoles en la tierra contaminada.
278 COCCIDIOIDOMICOSIS
Coronavirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las partculas en cuestin constituyen una causa frecuente
de infeccin de vas respiratorias superiores en adultos y nios, y en ocasiones se ha
dicho que intervienen en la enfermedad de la porcin baja de dichas vas. Los signos y
los sntomas son compatibles con los trastornos mencionados. Segn algunos informes, las
partculas similares a coronavirus, de las cuales no se ha confirmado su identidad como
este tipo de virus, han ocasionado varios brotes de diarrea en salas de cuna y, en raras
ocasiones, enteritis necrosante neonatal.
CAUSAS: Las partculas patolgicas son virus de RNA grandes (80 a 160 nm de
dimetro), recubiertas de una capa liposoluble y pleomrficas (esfricas o elpticas). Se
han identificado como mnimo dos grupos antignicos diferentes de los coronavirus de
vas respiratorias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los coronavirus de seres humanos son transmitidos por
secreciones de vas respiratorias, y tal mecanismo es facilitado por el contacto muy
cercano. Algunos coronavirus de animales tienen antgenos comunes con las cepas de
seres humanos, pero ninguna prueba ha corroborado que los animales sean reservorios
o vectores de la enfermedad en personas. La distribucin de los virus es mundial. En
climas templados surgen brotes en el invierno, y durante ellos los nios de corta edad
son los que muestran la frecuencia mxima de infeccin. Se desconoce el periodo de
contagiosidad, pero quiz persista durante todo el tiempo en que duran los sntomas de
vas respiratorias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a cinco das.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se cuenta en el comercio con mtodos diagnsticos, que
incluiran cuantificaciones de anticuerpos, en el caso de infecciones por coronavirus en
seres humanos. Tampoco se pueden aislar casi ninguna de las cepas por los mtodos
utilizados comnmente en los laboratorios de virologa diagnstica. Se han visualizado
las partculas vricas por el microscopio inmunoelectrnico, y los antgenos vricos se
han conocido por inmunoensayo.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir con precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Criptosporidiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms comn de la criptosporidiosis es la
diarrea acuosa, no sanguinolenta y frecuente, aunque la infeccin puede ser asintomtica.
Otros sntomas incluyen clicos abdominales, fatiga, vmitos, anorexia y prdida
ponderal. La fiebre y los vmitos son relativamente frecuentes en nios, y a veces originan
el diagnstico errneo de gastroenteritis vrica. En personas inmunocompetentes
infectadas, incluidos nios, el cuadro diarreico cede por s solo y suele durar uno a 20 das
(media, 10 das). En personas inmunodeficientes, y en particular las infectadas por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), puede surgir diarrea intensa y crnica que
origine malnutricin, deshidratacin y muerte. En las personas mencionadas surgen a
veces infecciones de pulmones, vas biliares o la forma diseminada de la infeccin, aunque
sta por lo regular est circunscrita a las vas gastrointestinales.
CAUSAS: Cryptosporidium parvum es un protozoo coccidio esporgeno. Los oocistos son
excretados en los excrementos y constituyen la forma infecciosa.
279 CORONAVIRUS
la enfermedad hasta que se restauren las medidas para tratar adecuadamente los abastos
de agua. Los nios con diarrea no deben utilizar el agua de sitios de recreo pblicos
(como piscinas, lagos o represas) y los que tienen el diagnstico de criptosporidiosis
tampoco deben utilizar tales masas de agua durante dos semanas despus de haber
tenido los sntomas.
Cryptococcus neoformans, infecciones
(Criptococosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin primaria se adquiere al inhalar los elementos
micticos en aerosol provenientes de la tierra contaminada, y a menudo es asintomtica
o leve. El ataque de pulmones, en caso de ser sintomtico, se caracteriza por tos,
hemoptisis, dolor retrosternal y sntomas de orden general. En las radiografas de trax
se observan a veces un ndulo solitario o infiltrados focales o difusos. A veces hay
diseminacin hematgena al sistema nervioso central, huesos y articulaciones, piel y
mucosas, pero tal situacin es rara en nios sin defectos en la inmunidad mediadas por
clulas (personas que han recibido un trasplante, nios con cnceres, enfermedades del
tejido conjuntivo o sarcoidosis, o personas que reciben corticosteroides por largo
tiempo). Por lo comn estn infectados varios sitios, pero predominan las
manifestaciones de ataque en un solo sitio. La meningitis criptococcica, que es la
forma ms grave y frecuente de la enfermedad, suele seguir una evolucin indolente.
Los sntomas son caractersticos de meningitis, meningoencefalitis o lesiones expansivas,
pero a veces se manifiestan slo por cambios en el comportamiento. En individuos con
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se observa fungemia
criptococcica sin ataque manifiesto de rganos, pero tal situacin es rara en nios.
CAUSAS: La nica especie del gnero Cryptococcus que ha sido considerada como
patgeno para los seres humanos es Cryptococcus neoformans, levadura encapsulada que
prolifera a 37 grados centgrados.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Cryptococcus neoformans var neoformans se asla ms bien
de la tierra y el suelo contaminados de excrementos de aves, y es la que provoca casi
todos los casos de infecciones en seres humanos, sobre todo en los hospedadores
inmunodeficientes. Cryptococcus neoformans var gattii aparece ms a menudo en
regiones tropicales y subtropicales y origina un cuadro patolgico principalmente en
personas inmunocompetentes. No hay transmisin directa, es decir, de una persona a
otra. Las especies de Cryptococcus infectan 5 a 10% de los adultos con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, pero la infeccin es rara en nios infectados por el virus
de dicha enfermedad.
El periodo de incubacin se desconoce.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible visualizar levaduras encapsuladas por medio de
tinta china u otros colorantes de muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR) que
contengan 10
3
o ms unidades formadoras de colonias de la levadura por mililitro. Para
el diagnstico definitivo se necesita aislar el microorganismo de lquidos corporales o
muestras de tejido. El procedimiento ms sensible para identificar C. neoformans en
cultivos de sangre es la lisis-centrifugacin. Es mejor no utilizar medios que contengan
cicloheximida, que inhibe la proliferacin del microorganismo patgeno. La glucosa-
agar de Sabouraud es un medio ptimo para aislar Cryptococcus, de esputo, material de
lavado broncopulmonar, tejidos o muestras de LCR. En la muestra de dicho lquido
quiz se detecten pocos microorganismos y a veces se necesita extraer un gran volumen
del mismo para identificar los grmenes. Mtodos excelentes para un diagnstico
281 CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, INFECCIONES
rpido son la pruebas de aglutinacin de ltex y el inmunoanlisis enzimtico para
detectar el antgeno polisacrido capsular de criptococo de muestras en suero o LCR. El
antgeno se detecta en muestras de LCR o suero incluso en un 90% de pacientes con
meningitis criptococcica. Es til la prueba en busca de anticuerpos criptococcicos,
pero la cutirreaccin carece de utilidad.
TRATAMIENTO: La anfotericina B (vase Frmacos contra micosis invasoras y otras de
gravedad en nios, seccin 4), en combinacin con flucitosina ingerible, son los
frmacos indicados en nios con infecciones menngeas y de otro tipo, graves por
criptococos. Es posible que la combinacin de un antimictico con la flucitosina sea
mejor que la sola anfotericina B. La flucitosina induce supresin de mdula sea, lo
cual obliga a menudo a interrumpir su administracin particularmente en pacientes
infectados de VIH. Otros efectos adversos de la flucitosina incluye disfuncin heptica
y renal, erupciones, diarreas, colitis ulcerosa y hemorragia de vas gastrointestinales,
especialmente en personas con hiperazoemia. Cuando se utiliza flucitosina, habr que
medir frecuentemente las concentraciones sricas de ella y conservarlas entre 40 y 60 mg/ml.
Los nios con meningitis deben recibir combinaciones de frmacos durante dos
semanas como mnimo, o hasta que los cultivos de LCR sealen negatividad; habr que
completar con la anfotericina B como mnimo seis semanas de tratamiento total o 10
semanas si se administra fluconazol para la terapia. En vez de la anfotericina B regular
en nios con disfuncin renal, cabe recurrir a las presentaciones lpidas del frmaco.
Los nios con infecciones por VIH deben ser tratados por periodos largos, en
comparacin con los pacientes no infectados por dichos virus, y tambin pacientes
inmunosuprimidos como consecuencia de trasplante de rganos. Las personas con
enfermedad menos grave pueden ser tratadas con fluconazol o itraconazol, pero son
escasos los datos del empleo de ambos en nios con infeccin por C. neoformans. Otra
opcin teraputica posible en el caso de pacientes infectados por VIH con la forma
menos grave de la enfermedad es la combinacin de fluconazol y flucitosina; los efectos
txicos propios de este rgimen suelen limitar su utilidad.
Los nios con infeccin por VIH que han completado la terapia inicial contra la
criptococosis deben recibir durante toda su vida frmacos supresores, como seran dosis
bajas de fluconazol. Se cuenta con datos en adultos (pero no en nios), sobre la
interrupcin de esta profilaxia secundaria despus de la reconstitucin inmunitaria
como consecuencia del uso de antirretrovricos fuertemente activos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PROFILCTICAS: Ninguna.
Cutnea, larva migrans
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las larvas de nematodos producen ppulas rojizas
pruriginosas en el sitio de penetracin en la piel, cuadro llamado como larva migrans.
Conforme las larvas migran por la piel y avanzan milmetros o centmetros al da,
surgen tneles o bulas serpiginosas pruriginosas. La actividad de las larvas puede
continuar semanas o meses, aunque al final cesa por s sola. El tnel serpiginoso que
avanza por debajo de la piel, con el prurito intenso que ocasiona, es un signo
prcticamente patognomnico. En raras ocasiones, cuando hay un nmero importante
de parsitos, la neumonitis puede ser grave (sndrome de Leffler) y despus de
lesiones de la piel puede surgir miositis. A veces las larvas llegan al intestino y
ocasionan enteritis eosinfila.
282 CUTNEA, LARVA MIGRANS
Coronavirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las partculas en cuestin constituyen una causa frecuente
de infeccin de vas respiratorias superiores en adultos y nios, y en ocasiones se ha
dicho que intervienen en la enfermedad de la porcin baja de dichas vas. Los signos y
los sntomas son compatibles con los trastornos mencionados. Segn algunos informes, las
partculas similares a coronavirus, de las cuales no se ha confirmado su identidad como
este tipo de virus, han ocasionado varios brotes de diarrea en salas de cuna y, en raras
ocasiones, enteritis necrosante neonatal.
CAUSAS: Las partculas patolgicas son virus de RNA grandes (80 a 160 nm de
dimetro), recubiertas de una capa liposoluble y pleomrficas (esfricas o elpticas). Se
han identificado como mnimo dos grupos antignicos diferentes de los coronavirus de
vas respiratorias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los coronavirus de seres humanos son transmitidos por
secreciones de vas respiratorias, y tal mecanismo es facilitado por el contacto muy
cercano. Algunos coronavirus de animales tienen antgenos comunes con las cepas de
seres humanos, pero ninguna prueba ha corroborado que los animales sean reservorios
o vectores de la enfermedad en personas. La distribucin de los virus es mundial. En
climas templados surgen brotes en el invierno, y durante ellos los nios de corta edad
son los que muestran la frecuencia mxima de infeccin. Se desconoce el periodo de
contagiosidad, pero quiz persista durante todo el tiempo en que duran los sntomas de
vas respiratorias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a cinco das.
MTODOS DIAGNSTICOS: No se cuenta en el comercio con mtodos diagnsticos, que
incluiran cuantificaciones de anticuerpos, en el caso de infecciones por coronavirus en
seres humanos. Tampoco se pueden aislar casi ninguna de las cepas por los mtodos
utilizados comnmente en los laboratorios de virologa diagnstica. Se han visualizado
las partculas vricas por el microscopio inmunoelectrnico, y los antgenos vricos se
han conocido por inmunoensayo.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir con precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Criptosporidiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms comn de la criptosporidiosis es la
diarrea acuosa, no sanguinolenta y frecuente, aunque la infeccin puede ser asintomtica.
Otros sntomas incluyen clicos abdominales, fatiga, vmitos, anorexia y prdida
ponderal. La fiebre y los vmitos son relativamente frecuentes en nios, y a veces originan
el diagnstico errneo de gastroenteritis vrica. En personas inmunocompetentes
infectadas, incluidos nios, el cuadro diarreico cede por s solo y suele durar uno a 20 das
(media, 10 das). En personas inmunodeficientes, y en particular las infectadas por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), puede surgir diarrea intensa y crnica que
origine malnutricin, deshidratacin y muerte. En las personas mencionadas surgen a
veces infecciones de pulmones, vas biliares o la forma diseminada de la infeccin, aunque
sta por lo regular est circunscrita a las vas gastrointestinales.
CAUSAS: Cryptosporidium parvum es un protozoo coccidio esporgeno. Los oocistos son
excretados en los excrementos y constituyen la forma infecciosa.
279 CORONAVIRUS
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se ha identificado Cryptosporidium parvum en diversos
hospedadores, incluidos mamferos, aves y reptiles. Brotes extensos de origen hdrico han
provenido de la contaminacin de abastos de agua pblicos y la exposicin al agua en
piscinas contaminadas. En los nios, la incidencia de la enfermedad alcanza su mximo en
verano y comienzos del otoo que corresponde a la estacin de natacin al aire libre. Los
seres humanos pueden contagiarse de ganado de granja, particularmente animales jvenes,
incluidos los retenidos en zoolgicos de convivencia con nios o las mascotas. Se ha sabido
de transmisin directa de una persona a otra y origina brotes en centros de atencin
peditrica; las cifras publicadas de ataque han variado de 30 a 60%. Cryptosporidium
parvum tambin ocasiona diarrea de los viajeros. El oocisto del parsito es resistente al cloro,
por ello es de mxima importancia que los sistemas de filtracin de agua funcionen de
manera apropiada para la buena calidad de los abastos pblicos de dicho lquido. Muchos
de los filtros de arena utilizados en piscinas no eliminan los oocistos del agua contaminada.
La mediana del periodo de incubacin es de siete das, con lmites de dos a 14 das.
Siete das, en promedio, despus de que desaparecieron los sntomas, se siguen
detectando oocistos en los excrementos. En casi todas las personas la dispersin o
excrecin de C. parvum cesa en trmino de dos semanas, pero en otros tal fenmeno
persiste incluso por dos meses.
PRUEBAS DIAGNSTICAS: La deteccin de oocistos en el estudio microscpico de
muestras de excrementos tiene valor diagnstico. Por desgracia, los mtodos habituales
de laboratorio en excrementos en busca de huevos y parsitos no detectarn C. parvum, de
tal forma que los mdicos deben solicitar al personal de tales dependencias que busquen
de manera especfica el microorganismo. Se utiliza el mtodo de flotacin en sacarosa o
el mtodo de formol-acetato de etilo para concentrar los oocistos en las heces antes de
aplicar el colorante acidorresistente modificado de Kinyoun. En el comercio se cuenta
con una tincin de conjugado de fluorescena basado en anticuerpos monoclonales para
detectar oocistos en los excrementos, as como el mtodo de inmunoanlisis enzimtico
(enzyme immunoassay, EIA) para identificar el antgeno en el mismo material. En el
caso de los mtodos EIA, pueden surgir resultados falsos positivos y negativos, y hay
que pensar en la confirmacin del diagnstico por estudios microscpicos. El enfermo
puede excretar de manera intermitente el microorganismo y por ello habr que estudiar
como mnimo tres muestras de excremento reunidas en das separados antes de calificar
de negativos los resultados de las pruebas. Los oocistos son pequeos (4 a 6 m de
dimetro) y es fcil no advertirlos en un rastreo rpido de un preparado. Los
microorganismos tambin se identifican en tejido de biopsia o lquido abdominales.
TRATAMIENTO: En Estados Unidos la Food and Drug Administration ha aprobado un
ciclo de tres das a base de una suspensin de nitazoxanida ingerible para tratar a nios
con diarrea atribuible a C. parvum y Giardia lamblia. La paromomicina, sola o con
azitromicina dihidratada, tiene eficacia mnima. En pacientes inmunodeficientes que
muestran criptosporidiosis, la ingestin de un concentrado de inmunoglobulina
humana o de calostro bovino ha sido beneficiosa. En nios infectados por VIH, la
mejora del recuento de clulas CD4 que produce la administracin de antirretrovricos
puede mejorar la evolucin de la enfermedad.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda cumplir con las precauciones para evitar la transmisin por contacto en
nios con paales o incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: En brotes de origen hdrico atribuibles a agua potable
contaminada, habr que distribuir avisos de hervir el lquido para evitar la aparicin de
280 CRIPTOSPORIDIOSIS
la enfermedad hasta que se restauren las medidas para tratar adecuadamente los abastos
de agua. Los nios con diarrea no deben utilizar el agua de sitios de recreo pblicos
(como piscinas, lagos o represas) y los que tienen el diagnstico de criptosporidiosis
tampoco deben utilizar tales masas de agua durante dos semanas despus de haber
tenido los sntomas.
Cryptococcus neoformans, infecciones
(Criptococosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin primaria se adquiere al inhalar los elementos
micticos en aerosol provenientes de la tierra contaminada, y a menudo es asintomtica
o leve. El ataque de pulmones, en caso de ser sintomtico, se caracteriza por tos,
hemoptisis, dolor retrosternal y sntomas de orden general. En las radiografas de trax
se observan a veces un ndulo solitario o infiltrados focales o difusos. A veces hay
diseminacin hematgena al sistema nervioso central, huesos y articulaciones, piel y
mucosas, pero tal situacin es rara en nios sin defectos en la inmunidad mediadas por
clulas (personas que han recibido un trasplante, nios con cnceres, enfermedades del
tejido conjuntivo o sarcoidosis, o personas que reciben corticosteroides por largo
tiempo). Por lo comn estn infectados varios sitios, pero predominan las
manifestaciones de ataque en un solo sitio. La meningitis criptococcica, que es la
forma ms grave y frecuente de la enfermedad, suele seguir una evolucin indolente.
Los sntomas son caractersticos de meningitis, meningoencefalitis o lesiones expansivas,
pero a veces se manifiestan slo por cambios en el comportamiento. En individuos con
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se observa fungemia
criptococcica sin ataque manifiesto de rganos, pero tal situacin es rara en nios.
CAUSAS: La nica especie del gnero Cryptococcus que ha sido considerada como
patgeno para los seres humanos es Cryptococcus neoformans, levadura encapsulada que
prolifera a 37 grados centgrados.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Cryptococcus neoformans var neoformans se asla ms bien
de la tierra y el suelo contaminados de excrementos de aves, y es la que provoca casi
todos los casos de infecciones en seres humanos, sobre todo en los hospedadores
inmunodeficientes. Cryptococcus neoformans var gattii aparece ms a menudo en
regiones tropicales y subtropicales y origina un cuadro patolgico principalmente en
personas inmunocompetentes. No hay transmisin directa, es decir, de una persona a
otra. Las especies de Cryptococcus infectan 5 a 10% de los adultos con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, pero la infeccin es rara en nios infectados por el virus
de dicha enfermedad.
El periodo de incubacin se desconoce.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible visualizar levaduras encapsuladas por medio de
tinta china u otros colorantes de muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR) que
contengan 10
3
o ms unidades formadoras de colonias de la levadura por mililitro. Para
el diagnstico definitivo se necesita aislar el microorganismo de lquidos corporales o
muestras de tejido. El procedimiento ms sensible para identificar C. neoformans en
cultivos de sangre es la lisis-centrifugacin. Es mejor no utilizar medios que contengan
cicloheximida, que inhibe la proliferacin del microorganismo patgeno. La glucosa-
agar de Sabouraud es un medio ptimo para aislar Cryptococcus, de esputo, material de
lavado broncopulmonar, tejidos o muestras de LCR. En la muestra de dicho lquido
quiz se detecten pocos microorganismos y a veces se necesita extraer un gran volumen
del mismo para identificar los grmenes. Mtodos excelentes para un diagnstico
281 CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, INFECCIONES
rpido son la pruebas de aglutinacin de ltex y el inmunoanlisis enzimtico para
detectar el antgeno polisacrido capsular de criptococo de muestras en suero o LCR. El
antgeno se detecta en muestras de LCR o suero incluso en un 90% de pacientes con
meningitis criptococcica. Es til la prueba en busca de anticuerpos criptococcicos,
pero la cutirreaccin carece de utilidad.
TRATAMIENTO: La anfotericina B (vase Frmacos contra micosis invasoras y otras de
gravedad en nios, seccin 4), en combinacin con flucitosina ingerible, son los
frmacos indicados en nios con infecciones menngeas y de otro tipo, graves por
criptococos. Es posible que la combinacin de un antimictico con la flucitosina sea
mejor que la sola anfotericina B. La flucitosina induce supresin de mdula sea, lo
cual obliga a menudo a interrumpir su administracin particularmente en pacientes
infectados de VIH. Otros efectos adversos de la flucitosina incluye disfuncin heptica
y renal, erupciones, diarreas, colitis ulcerosa y hemorragia de vas gastrointestinales,
especialmente en personas con hiperazoemia. Cuando se utiliza flucitosina, habr que
medir frecuentemente las concentraciones sricas de ella y conservarlas entre 40 y 60 mg/ml.
Los nios con meningitis deben recibir combinaciones de frmacos durante dos
semanas como mnimo, o hasta que los cultivos de LCR sealen negatividad; habr que
completar con la anfotericina B como mnimo seis semanas de tratamiento total o 10
semanas si se administra fluconazol para la terapia. En vez de la anfotericina B regular
en nios con disfuncin renal, cabe recurrir a las presentaciones lpidas del frmaco.
Los nios con infecciones por VIH deben ser tratados por periodos largos, en
comparacin con los pacientes no infectados por dichos virus, y tambin pacientes
inmunosuprimidos como consecuencia de trasplante de rganos. Las personas con
enfermedad menos grave pueden ser tratadas con fluconazol o itraconazol, pero son
escasos los datos del empleo de ambos en nios con infeccin por C. neoformans. Otra
opcin teraputica posible en el caso de pacientes infectados por VIH con la forma
menos grave de la enfermedad es la combinacin de fluconazol y flucitosina; los efectos
txicos propios de este rgimen suelen limitar su utilidad.
Los nios con infeccin por VIH que han completado la terapia inicial contra la
criptococosis deben recibir durante toda su vida frmacos supresores, como seran dosis
bajas de fluconazol. Se cuenta con datos en adultos (pero no en nios), sobre la
interrupcin de esta profilaxia secundaria despus de la reconstitucin inmunitaria
como consecuencia del uso de antirretrovricos fuertemente activos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PROFILCTICAS: Ninguna.
Cutnea, larva migrans
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las larvas de nematodos producen ppulas rojizas
pruriginosas en el sitio de penetracin en la piel, cuadro llamado como larva migrans.
Conforme las larvas migran por la piel y avanzan milmetros o centmetros al da,
surgen tneles o bulas serpiginosas pruriginosas. La actividad de las larvas puede
continuar semanas o meses, aunque al final cesa por s sola. El tnel serpiginoso que
avanza por debajo de la piel, con el prurito intenso que ocasiona, es un signo
prcticamente patognomnico. En raras ocasiones, cuando hay un nmero importante
de parsitos, la neumonitis puede ser grave (sndrome de Leffler) y despus de
lesiones de la piel puede surgir miositis. A veces las larvas llegan al intestino y
ocasionan enteritis eosinfila.
282 CUTNEA, LARVA MIGRANS
CAUSA: Larvas infectantes de ancilostomas de gatos y perros (Ancylostoma braziliense y
Ancylostoma caninum) son generalmente los organismos causales. Otros de los agentes
que a veces originan el cuadro son nemtodos que penetran la piel.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La larva migrans cutnea es una enfermedad de nios,
personas que trabajan de servicios pblicos, jardineros, nudistas y otros que se ponen en
contacto con la tierra contaminada con excrementos de gatos y perros. En Estados
Unidos la enfermedad prevalece en la zona sureste.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma predominantemente por el
cuadro clnico, razn por la cual no conviene obtener material de biopsia. En forma
tpica, en los fragmentos de biopsia se observa un infiltrado inflamatorio eosinfilo,
pero no el parsito en migracin. En algunos casos se advierte eosinofilia. Las larvas han
sido detectadas en esputo y en material de lavado de estmago en sujetos con
neumonitis, complicacin rara. En laboratorios de investigacin se practican
inmunoanlisis enzimticos o inmunotransferencia con antgenos de A. caninum, pero
no se justifica su empleo en la prctica diaria.
TRATAMIENTO: El cuadro por lo comn cede por s solo y despus de semanas o meses
hay cura espontnea. La farmacoterapia recomendada incluye la ingestin de albendazol
o ivermectina o el tiabendazol tpico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante que la piel no se ponga en contacto con la tierra
hmeda contaminada con excrementos de animales. En climas clidos, habr que usar
desinfectantes para eliminar excrementos de perros y gatos.
Cyclospora, infecciones
(Ciclosporiasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El signo ms frecuente de la ciclosporiasis es la diarrea
acuosa, profusa y no sanguinolenta. Tambin se pueden observar vmitos, fatiga,
anorexia, distensin o clicos abdominales y prdida ponderal. Los episodios de diarrea
alternan con los de estreimiento. En cerca de la mitad de los enfermos hay fiebre seguida
de infeccin; por lo comn cede por s sola, pero la diarrea y los sntomas sistmicos
persisten por semanas. Tambin es comn que reaparezcan los sntomas en individuos no
tratados, y en pacientes inmunodeficientes pueden persistir por largo tiempo.
CAUSAS: Cyclospora cayetanensis es un coccidio parsito; en pocas anteriores se le
llamaba corpsculo similar a cianobacteria o corpsculo similar a coccidio. Por los
excrementos se expulsan oocistos no infectantes ni espurulados. La espurulacin fuera
del hospedador hace que surjan microorganismos infecciosos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Cyclospora cayetanensis tiene distribucin mundial,
aunque es endmico en algunos pases como Nepal, Per y Hait. Algunos brotes han
provenido del consumo de alimentos y agua contaminados (como productos agrcolas).
Segn informes, una de las causas de diarrea de los viajeros y de casos ocasionales del
mismo trastorno adquirido en la comunidad ha sido Cyclospora cayetanensis.
No se ha corroborado la transmisin directa de una persona a otra, tal vez porque
los oocistos excretados necesitan das o semanas en un entorno favorable para esporular
y tornarse infectantes.
El periodo de incubacin es de uno a siete das (lmites, uno a 14 das).
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al identificar oocistos en los
excrementos (8 a 10 m de dimetro). Los microorganismos se visualizan despus de
tincin modificada para acidorresistentes, pero tambin se detectan con un colorante a
283 CYCLOSPORA, INFECCIONES
CAUSA: Larvas infectantes de ancilostomas de gatos y perros (Ancylostoma braziliense y
Ancylostoma caninum) son generalmente los organismos causales. Otros de los agentes
que a veces originan el cuadro son nemtodos que penetran la piel.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La larva migrans cutnea es una enfermedad de nios,
personas que trabajan de servicios pblicos, jardineros, nudistas y otros que se ponen en
contacto con la tierra contaminada con excrementos de gatos y perros. En Estados
Unidos la enfermedad prevalece en la zona sureste.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma predominantemente por el
cuadro clnico, razn por la cual no conviene obtener material de biopsia. En forma
tpica, en los fragmentos de biopsia se observa un infiltrado inflamatorio eosinfilo,
pero no el parsito en migracin. En algunos casos se advierte eosinofilia. Las larvas han
sido detectadas en esputo y en material de lavado de estmago en sujetos con
neumonitis, complicacin rara. En laboratorios de investigacin se practican
inmunoanlisis enzimticos o inmunotransferencia con antgenos de A. caninum, pero
no se justifica su empleo en la prctica diaria.
TRATAMIENTO: El cuadro por lo comn cede por s solo y despus de semanas o meses
hay cura espontnea. La farmacoterapia recomendada incluye la ingestin de albendazol
o ivermectina o el tiabendazol tpico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante que la piel no se ponga en contacto con la tierra
hmeda contaminada con excrementos de animales. En climas clidos, habr que usar
desinfectantes para eliminar excrementos de perros y gatos.
Cyclospora, infecciones
(Ciclosporiasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El signo ms frecuente de la ciclosporiasis es la diarrea
acuosa, profusa y no sanguinolenta. Tambin se pueden observar vmitos, fatiga,
anorexia, distensin o clicos abdominales y prdida ponderal. Los episodios de diarrea
alternan con los de estreimiento. En cerca de la mitad de los enfermos hay fiebre seguida
de infeccin; por lo comn cede por s sola, pero la diarrea y los sntomas sistmicos
persisten por semanas. Tambin es comn que reaparezcan los sntomas en individuos no
tratados, y en pacientes inmunodeficientes pueden persistir por largo tiempo.
CAUSAS: Cyclospora cayetanensis es un coccidio parsito; en pocas anteriores se le
llamaba corpsculo similar a cianobacteria o corpsculo similar a coccidio. Por los
excrementos se expulsan oocistos no infectantes ni espurulados. La espurulacin fuera
del hospedador hace que surjan microorganismos infecciosos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Cyclospora cayetanensis tiene distribucin mundial,
aunque es endmico en algunos pases como Nepal, Per y Hait. Algunos brotes han
provenido del consumo de alimentos y agua contaminados (como productos agrcolas).
Segn informes, una de las causas de diarrea de los viajeros y de casos ocasionales del
mismo trastorno adquirido en la comunidad ha sido Cyclospora cayetanensis.
No se ha corroborado la transmisin directa de una persona a otra, tal vez porque
los oocistos excretados necesitan das o semanas en un entorno favorable para esporular
y tornarse infectantes.
El periodo de incubacin es de uno a siete das (lmites, uno a 14 das).
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al identificar oocistos en los
excrementos (8 a 10 m de dimetro). Los microorganismos se visualizan despus de
tincin modificada para acidorresistentes, pero tambin se detectan con un colorante a
283 CYCLOSPORA, INFECCIONES
base de safranina, as como por el calentamiento de las extensiones de excrementos y
por autofluorescencia.
TRATAMIENTO: La administracin de trimetoprim-sulfametoxazol durante siete a
10 das es eficaz. Las personas infectadas del virus de inmunodeficiencia humana
pueden necesitar dosis ms altas y un lapso ms largo de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes durante todo el lapso que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los productos agrcolas frescos deben lavarse perfectamente
antes de su consumo; sin embargo, dicha precaucin no elimina del todo el peligro de
transmisin.
Difteria
MANIFESTACIONES CLNICAS: La difteria por lo comn asume la forma clnica de
nasofaringitis membranosa o laringotraquetis obstructiva. Las infecciones locales
ocasionan febrcula y el comienzo gradual de las manifestaciones en un lapso de uno a
dos das. Con menor frecuencia, el cuadro inicial es de infeccin cutnea, vaginal, de
conjuntivas u odos. La difteria cutnea es ms frecuente en reas tropicales y personas
sin hogar. Entre las complicaciones graves de la enfermedad estn obstruccin de vas
respiratorias altas causadas por formacin extensa de membranas, miocarditis txica y
neuropatas perifricas.
CAUSAS: Corynebacterium diphtheriae es un bacilo pleomrfico, no mvil, no
esporgeno, grampositivo que capta irregularmente algunos colorantes y que tiene
cuatro tipos de colonias (mitis, intermedius, bellanti y gravis). Las cepas pueden ser
toxgenas o no. La toxina extracelular comprende un dominio A, enzimticamente
activo, y un dominio B, de unin, que permite la penetracin del dominio A al interior
de las clulas. El gen de la toxina es transportado por una familia de fagos de
corinebacterias afines. La toxina inactiva el factor-2 de elongacin y con ello inhibe la
sntesis de protenas en clulas del miocardio y de nervios perifricos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos constituyen el nico reservorio
identificado de C. diphtheriae, que aparece en secreciones de lesiones de vas nasales,
faringe, ojos y piel, dos a seis semanas despus de la infeccin. Las personas que han
recibido un antimicrobiano apropiado generalmente transmiten la infeccin menos de
cuatro das. La transmisin es consecuencia ms bien del contacto cercano con un
paciente o un portador; en raras ocasiones, los objetos inanimados y algunos alimentos
pueden servir de vehculos de transmisin. La infeccin se observa en individuos
vacunados en forma completa, parcial o no vacunados, pero la enfermedad es ms
frecuente y ms grave en personas no vacunadas o que han recibido vacunacin
insuficiente. La incidencia de difteria respiratoria es mxima en el otoo y el invierno,
pero pueden surgir epidemias veraniegas en climas hmedos y clidos en que prevalecen
las infecciones de la piel. Despus de 1990 surgi difteria epidmica en todos los
estados independientes de la antigua Unin Sovitica, incluida Rusia, Ucrania y las
repblicas del centro de Asia. Los ndices de letalidad variaron de 3 a 23% en tales
epidemias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a siete das, pero a veces es ms largo.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante obtener de las lesiones de las vas nasales,
faringe o cualquier mucosa o piel, muestras para cultivos; habr que obtenerlas de un
plano por debajo de la membrana, o inclusive parte de la misma debe ser enviada para
284 DIFTERIA
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: En todos los pacientes de TSS atribuible a
S. pyogenes se recomienda seguir las precauciones estndar, as como las que evitan la
transmisin por gotculas y contactos. La transmisin directa de S. aureus en TSS es
poco comn, por lo que se necesitan slo las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas de TSS mediada por S. pyogenes son
iguales a las que se siguen en otras formas de infecciones estreptoccicas del grupo A
invasoras y graves (vase Estreptococos del grupo A, infecciones, en esta seccin).
En el caso de TSS mediada por S. aureus, las medidas preventivas son iguales a las
que se siguen en otras formas de enfermedades graves por estafilococos (vase
Estafilococos, infecciones, en esta seccin).
Citomeglico, virus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las manifestaciones de la infeccin por dicho virus varan
con la edad del hospedador y su estado de inmunocompetencia. Los cuadros
asintomticos son los ms frecuentes, particularmente en nios. En adolescentes y
adultos surge un sndrome similar al de la mononucleosis infecciosa, que comprende
fiebre duradera y hepatitis mnima, en ausencia de produccin de anticuerpos
heterfilos. Se observan neumona, colitis y retinitis en hospedadores inmunodeficientes
(particularmente entre quienes son tratados contra cnceres), en personas infectadas del
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y en pacientes que reciben
inmunosupresores por algn trasplante de rganos.
La infeccin congnita tiene manifestaciones muy diversas, aunque por lo comn
no origina sntomas. Se observa que algunos productos infectados en forma congnita
que no muestran sntomas al nacer ms tarde tienen hipoacusia o discapacidades del
aprendizaje. En promedio, 10% de los pequeos con infeccin congnita tienen ataque
profundo que se manifiesta ya desde el nacimiento, con signos que incluyen retardo del
crecimiento intrauterino, ictericia, prpura, hepatosplenomegalia, microcefalia,
calcificaciones intracerebrales y retinitis.
La infeccin adquirida al nacer el producto o poco despus, por las secreciones
cervicouterinas de la gestante o de la leche materna, generalmente no se acompaa de
enfermedad clnica. La infeccin que es consecuencia de transfusin de sangre o
hemoderivados de donantes seropositivos (que tienen virus citomeglico) a pequeos
pretrmino, ha ocasionado sntomas sistmicos, incluida la enfermedad de la porcin
baja de las vas respiratorias.
CAUSA: Virus citomeglico humano, que posee DNA y es miembro del grupo de virus
herpticos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El virus citomeglico muestra enorme especificidad de
especie y se sabe que slo las cepas humanas producen enfermedad clnica. La partcula
est distribuida ampliamente y muestra transmisin horizontal (contacto directo de
persona a persona con secreciones que contienen el virus); en sentido vertical (de la
madre al producto antes del parto, durante l o despus de ocurrido) y por transfusiones
de sangre, plaquetas y leucocitos provenientes de personas infectadas (vase Aspectos de
seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de infecciones
transmitidas en transfusiones, seccin 2). Las infecciones no tienen predileccin por
estaciones del ao. El virus persiste en forma latente despus de una infeccin primaria,
y aos despus puede reactivarse, particularmente en casos de inmunosupresin.
La transmisin horizontal probablemente es resultado de contaminacin por saliva,
pero tambin pudiera intervenir el contacto con orina infectada. Se ha corroborado la
257 CITOMEGLICO, VIRUS, INFECCIONES
propagacin del virus en crculos hogareos y centros de atencin peditrica. Los
ndices de excrecin en los centros mencionados pueden llegar a 70% en nios de uno
a tres aos de vida. Los menores de corta edad transmiten el virus a sus padres y otros
cuidadores como el personal de atencin peditrica (vase tambin Nios en el sistema
asistencial extrahogareo, seccin 2). En adolescentes y adultos tambin surge la
transmisin sexual, tal como se corrobora por la presencia del virus en lquidos
seminales y cervicouterinos.
Las personas sanas seropositivas muestran el virus en estado de latencia en sus
leucocitos y tejidos; por tal motivo, las transfusiones de sangre y el trasplante de
rganos por ellos donados pueden transmitir la partcula. Hay mayor posibilidad que
surja enfermedad grave por el virus si el receptor es seronegativo o es un prematuro. El
virus latente por lo comn mostrar reactivacin en personas inmunosuprimidas y
puede causar enfermedad si la inmunosupresin es profunda (como en el caso de
individuos con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida y quienes han recibido
rganos slidos y mdula sea en trasplante).
La transmisin vertical del virus a un lactante ocurre por alguno de los mecanismos
siguientes: 1) in utero por el paso transplacentario del virus por la sangre de la madre;
2) al nacer el producto y pasar por el conducto infectado del parto; o 3) en fase
posnatal por ingestin de leche materna que posea el virus citomeglico. En promedio,
1% de todos los productos vivos son infectados in utero y excretan el virus al nacer. La
infeccin fetal in utero puede surgir despus de la infeccin primaria de la gestante o de
la reactivacin de la infeccin durante el embarazo, pero las secuelas son mucho ms
frecuentes en pequeos expuestos a la infeccin primaria de su madre, y 10 a 20%
tienen retardo mental diagnosticado o sordera neurosensorial en la niez, y 10%,
manifestaciones ya evidentes al nacer.
La infeccin cervicouterina de la mujer es frecuente y origina exposicin de
muchos pequeos al virus, en el conducto del parto. Las cifras de excrecin por el
cuello uterino son muy altas en madres jvenes en grupos socioeconmicos bajos. La
neumona intersticial causada por el virus puede surgir en los primeros meses de vida
del pequeo, pero casi todos los lactantes infectados permanecen asintomticos. En
forma semejante, a pesar de que el cuadro sintomtico puede aparecer en productos
seronegativos alimentados con leche materna infectada, casi todos los pequeos
infectados por tal mecanismo no terminan por mostrar enfermedad clnica, muy
posiblemente por la presencia de anticuerpos maternos transferidos de manera pasiva.
Entre los pequeos que adquieren infeccin de secreciones cervicouterinas de la madre
o de la leche materna, los prematuros estn expuestos a mayor peligro de tener la
enfermedad sintomtica y sus secuelas, en comparacin con los pequeos a trmino.
Se desconoce el periodo de incubacin en la transmisin horizontal de las
infecciones por virus citomeglico en crculos hogareos. La infeccin se manifiesta casi
siempre tres a 12 semanas despus de transfusiones de sangre, y uno a cuatro meses
despus del trasplante de tejidos.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de enfermedad por virus citomeglico recibe
la influencia desorientadora de elementos como la distribucin extenssima del virus, la
cifra alta de excrecin asintomtica, la frecuencia de infecciones reactivadas, la aparicin
de anticuerpos especficos contra el virus, del tipo de inmunoglobulina (Ig) M srica en
algunos episodios de reactivacin y la infeccin concomitante con otros patgenos.
Es posible aislar el virus en cultivo celular de materiales como orina, exudado
farngeo, leucocitos de sangre perifrica, leche materna, semen, secreciones
258 CITOMEGLICO, VIRUS, INFECCIONES
cervicouterinas y otros tejidos y lquidos corporales. El estudio de las clulas excretadas
en orina en busca de inclusiones intranucleares es un estudio no sensible.
La identificacin del virus en un rgano afectado constituye prueba de gran peso
de que la enfermedad es causada por infeccin de virus citomeglico. Se puede hacer el
diagnstico presuncional con base en un incremento cudruple del ttulo de
anticuerpos en pares de muestras de suero, o por demostracin de excrecin del virus.
Algunos laboratorios de especialidades practican tcnicas para detectar DNA vrico en
tejidos de algunos lquidos, en particular el cefalorraqudeo, por reaccin en cadena de
polimerasa o hibridacin. Se usa la deteccin del antgeno pp65 en leucocitos para
detectar la infeccin en hospedadores inmunodeficientes.
La fijacin de complemento es el estudio serolgico menos sensible para detectar
los anticuerpos contra virus citomeglico, y por tal motivo, no debe utilizarse para
identificar alguna infeccin previa. Para este fin son preferibles algunos mtodos de
inmunofluorescencia, la hemaglutinacin indirecta, las tcnicas de aglutinacin de ltex
y los inmunoanlisis enzimticos.
Para que se corrobore la presencia de una infeccin congnita es necesario detectar el
virus en cultivo, hecho en trmino de tres semanas del nacimiento. Es difcil distinguir
entre la infeccin intrauterina y la perinatal en la etapa ulterior de la lactancia, salvo que
las manifestaciones clnicas de la primera, como la coriorretinitis o la ventriculitis,
aparezcan. Un resultado fuertemente positivo de una prueba en busca de anticuerpos
sricos de tipo IgM contra virus citomeglico es sugestiva durante la lactancia temprana,
pero los mtodos de deteccin de anticuerpos IgM varan en exactitud para identificar
una infeccin primaria.
TRATAMIENTO: El ganciclovir (vase Antivricos contra infecciones no producidas por
VIH, seccin 4) es beneficioso para tratar la retinitis causada por infeccin adquirida o
recurrente por virus citomeglico en sujetos infectados por VIH. En Estados Unidos se
ha aprobado el uso de dicho frmaco para tratar la retinitis grave en adultos
inmunodeficientes. Los escasos datos en nios sugieren que su inocuidad y eficacia son
semejantes a las observadas en adultos. La combinacin del ganciclovir ingerido y un
implante intraocular del mismo frmaco es eficaz en adultos con retinitis por virus
citomeglico, pero no se dispone de datos al respecto en los nios. El ganciclovir suele
ser til en otros tipos de ataque de rganos por el virus citomeglico. A pesar de que
dicho medicamento se ha utilizado para tratar a algunos pequeos con infecciones
congnitas, no se recomienda su empleo sistemtico porque no son suficientes los datos
de su eficacia. Los datos de un estudio en la administracin del frmaco en cuestin en
neonatos con infeccin congnita y enfermedad del sistema nervioso central (SNC)
sugirieron que dicha farmacoterapia disminuira el peligro de deficiencias auditivas. Sin
embargo, ante la posible toxicidad por el uso prolongado del ganciclovir, se necesitan
ms estudios antes de hacer recomendaciones al respecto. En nios que reciben mdula
sea y trasplante, segn informes, la combinacin de concentrado inmunoglobulnico
intravenoso contra el virus citomeglico y el ganciclovir por va intravenosa, muestra un
efecto sinrgico en el tratamiento de la neumona por virus citomeglico. En Estados
Unidos tambin se ha aprobado la combinacin de foscarnet sdico y clorhidrato de
valganciclovir para tratar la retinitis por virus citomeglico en adultos, y constituyen
frmacos de uso alternativo (vase Antivricos contra infecciones no producidas por
VIH, seccin 4). Los frmacos mencionados son ms txicos, pero pudieran brindar
algunas ventajas en algunos sujetos con infeccin por VIH, incluidos aquellos que
tienen enfermedad causada por virus resistentes al ganciclovir o personas que no toleran
259 CITOMEGLICO, VIRUS, INFECCIONES
dicho medicamento. El cidofovir es eficaz para tratar la retinitis por virus citomeglico
en adultos, pero no se le ha estudiado en nios y es nefrotxico. En Estados Unidos la
Food and Drug Administration ha aprobado el uso de fomivirsen sdico para administracin
intraocular.
Los agentes antivricos disponibles no curan la enfermedad por virus citomeglico
en sujetos infectados con VIH. Se necesita profilaxia permanente en pacientes con el
antecedente de ataque por virus citomeglico, para evitar la recidiva. El tratamiento con
antirretrovricos fuertemente activos (highly active antiretroviral therapy, HAART) ha
disminuido notablemente la gravedad del ataque. En nios con enfermedad por virus
citomeglico no se cuenta con datos que orienten la decisin de interrumpir la profilaxia
secundaria (terapia de sostn crnico) cuando el nmero de linfocitos T CD4+ ha
aumentado en respuesta al tratamiento con antirretrovricos fuertemente activos.
AISLAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Atencin de personas expuestas. Al atender a todos los nios, es recomendable la
higiene de las manos, en particular despus de cambiar paales, para disminuir
la transmisin de virus citomeglico. La excrecin asintomtica del virus es frecuente en
personas de todas las edades, y por tal razn habr que tratar al nio con infeccin
congnita por el virus en la misma forma como se trata a otros menores; no se le
excluir de la escuela o instituciones de cuidado. No estn indicados programas de
deteccin en instituciones de cuidado a largo plazo, en busca de nios que excretan
virus citomeglico.
Si bien la exposicin no reconocida a personas que dispersan el virus en forma
asintomtica probablemente sea frecuente, surge preocupacin cuando personas
inmunodeficientes, embarazadas o profesionales de atencin sanitarias quedan
expuestos a sujetos con infeccin por virus citomeglico clnicamente detectable. Los
estudios serolgicos se pueden utilizar para identificar a personas no inmunes. Si as
conviene, por medio de estudios serolgicos de vigilancia, de personas seronegativas se
podr saber si ha surgido la infeccin, pero no se recomienda la prctica habitual de
mtodos de deteccin serolgica.
Una medida prudente sera evitar la exposicin de pacientes fuertemente
inmunodeficientes a casos diagnosticados de infeccin por virus citomeglico. Debido a
que puede surgir la exposicin inadvertida, habr que utilizar mtodos de erradicacin
de la infeccin, como seran la higiene cuidadosa de las manos.
Las embarazadas en el personal que pudieran estar en contacto con pacientes
infectados por virus citomeglico deben recibir informacin de los posibles riesgos de
contagio, as como seguir las precauciones universales y una higiene meticulosa, en
particular de las manos. En promedio, 1% de los neonatos en casi todas las salas de
cuna, y un porcentaje mayor de nios ms grandes, excretan virus citomeglico sin
manifestaciones clnicas. Los peligros para el feto alcanzan su nivel mximo en la
primera mitad de la gestacin. Se ha utilizado amniocentesis en pequeas series de
pacientes para definir la presencia de infeccin intrauterina.
Atencin de nios (vase tambin Nios en el sistema asistencial extrahogareo,
seccin 2). Es importante que las mujeres que trabajan en centros de atencin
peditrica cuenten con programas educativos que les sealen los aspectos
epidemiolgicos del virus citomeglico, sus riesgos potenciales y las medidas de higiene
260 CITOMEGLICO, VIRUS, INFECCIONES
apropiadas, para as reducir al mnimo la infeccin de origen ocupacional. Al parecer, el
riesgo mayor lo corre el personal de atencin peditrica que atiende pequeos menores
de dos aos de vida. No se recomienda la deteccin serolgica sistemtica de
anticuerpos contra virus citomeglico en el personal que labora en los centros
mencionados.
Inmunoprofilaxia. Se cuenta con el concentrado inmunoglobulnico intravenoso
contra virus citomeglico para evitar la enfermedad en personas seronegativas que
recibirn trasplantes. La eficacia del concentrado en cuestin parece ser moderada entre
quienes recibirn injertos de riones o de hgado. Los resultados de estudios de su
empleo para evitar la transmisin de virus citomeglico a neonatos no son
concluyentes. Est en marcha la valoracin de vacunas experimentales en voluntarios
sanos y personas que reciben riones en trasplante.
Prevencin de la transmisin por transfusin de sangre. La transmisin del virus
citomeglico por sangre transfundida a neonatos y otros hospedadores
inmunodeficientes se ha eliminado casi del todo al recurrir a donantes que no tengan
anticuerpos contra dicho virus, congelar eritrocitos en glicerol antes de administrarlos,
eliminar la capa leucoctica o mediante la filtracin para eliminar los glbulos blancos.
Prevencin de la transmisin por leche materna. Pasteurizar o congelar la leche
materna donada son mtodos que disminuyen la posibilidad de transmisin del virus.
Si se necesita leche fresca donada para hijos de madres que no tienen los anticuerpos
contra virus citomeglico, habr que pensar en alimentarlos con leche que se obtenga
slo de mujeres sin los anticuerpos mencionados. Para mayor informacin sobre estos
mtodos vase Leche materna, seccin 2.
Formas de evitar la transmisin en quienes reciben trasplante. Las personas sin
anticuerpos contra virus citomeglicos que recibirn tejidos u rganos de donantes
seropositivos (que tienen anticuerpos o antgenos del virus citomeglico) estn
expuestas a gran peligro de mostrar la enfermedad por tal partcula. Si es imposible
evitar tales circunstancias, el riesgo puede disminuir con la administracin de
concentrado inmunoglobulnico intravenoso contra el virus. La administracin de
aciclovir o ganciclovir a quienes recibirn trasplantes, desde el comienzo de la infeccin
por virus citomeglico puede evitar enfermedad grave por dicha partcula patgena.
CLAMIDIASIS
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los pacientes quiz no tengan sntomas, o si los tienen
son leves o moderados, e incluyen diversos cuadros de vas respiratorias, como
neumona, bronquitis aguda, tos duradera y, con menor frecuencia, faringitis, laringitis,
otitis media y sinusitis. En algunos enfermos, una semana o ms antes de la tos hay
faringitis. En la exploracin fsica se observa a veces faringitis no exudativa, estertores
en campos pulmonares y broncospasmo. En la radiografa de trax se advierte a veces
un infiltrado. La enfermedad dura largo tiempo y la tos persiste dos a seis semanas y
puede seguir un curso bifsico. Adems de enfermedades agudas de vas respiratorias,
algunos investigadores han vinculado a C. pneumoniae con la enfermedad cardiovascular
aterosclertica. Estn en marcha estudios prospectivos con asignacin aleatoria para
explorar con mayor detalle tal vnculo y saber si el tratamiento es beneficioso. Los
investigadores tambin han vinculado a C. pneumoniae con asma, enfermedad de
261 CLAMIDIASIS
base de safranina, as como por el calentamiento de las extensiones de excrementos y
por autofluorescencia.
TRATAMIENTO: La administracin de trimetoprim-sulfametoxazol durante siete a
10 das es eficaz. Las personas infectadas del virus de inmunodeficiencia humana
pueden necesitar dosis ms altas y un lapso ms largo de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes durante todo el lapso que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los productos agrcolas frescos deben lavarse perfectamente
antes de su consumo; sin embargo, dicha precaucin no elimina del todo el peligro de
transmisin.
Difteria
MANIFESTACIONES CLNICAS: La difteria por lo comn asume la forma clnica de
nasofaringitis membranosa o laringotraquetis obstructiva. Las infecciones locales
ocasionan febrcula y el comienzo gradual de las manifestaciones en un lapso de uno a
dos das. Con menor frecuencia, el cuadro inicial es de infeccin cutnea, vaginal, de
conjuntivas u odos. La difteria cutnea es ms frecuente en reas tropicales y personas
sin hogar. Entre las complicaciones graves de la enfermedad estn obstruccin de vas
respiratorias altas causadas por formacin extensa de membranas, miocarditis txica y
neuropatas perifricas.
CAUSAS: Corynebacterium diphtheriae es un bacilo pleomrfico, no mvil, no
esporgeno, grampositivo que capta irregularmente algunos colorantes y que tiene
cuatro tipos de colonias (mitis, intermedius, bellanti y gravis). Las cepas pueden ser
toxgenas o no. La toxina extracelular comprende un dominio A, enzimticamente
activo, y un dominio B, de unin, que permite la penetracin del dominio A al interior
de las clulas. El gen de la toxina es transportado por una familia de fagos de
corinebacterias afines. La toxina inactiva el factor-2 de elongacin y con ello inhibe la
sntesis de protenas en clulas del miocardio y de nervios perifricos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos constituyen el nico reservorio
identificado de C. diphtheriae, que aparece en secreciones de lesiones de vas nasales,
faringe, ojos y piel, dos a seis semanas despus de la infeccin. Las personas que han
recibido un antimicrobiano apropiado generalmente transmiten la infeccin menos de
cuatro das. La transmisin es consecuencia ms bien del contacto cercano con un
paciente o un portador; en raras ocasiones, los objetos inanimados y algunos alimentos
pueden servir de vehculos de transmisin. La infeccin se observa en individuos
vacunados en forma completa, parcial o no vacunados, pero la enfermedad es ms
frecuente y ms grave en personas no vacunadas o que han recibido vacunacin
insuficiente. La incidencia de difteria respiratoria es mxima en el otoo y el invierno,
pero pueden surgir epidemias veraniegas en climas hmedos y clidos en que prevalecen
las infecciones de la piel. Despus de 1990 surgi difteria epidmica en todos los
estados independientes de la antigua Unin Sovitica, incluida Rusia, Ucrania y las
repblicas del centro de Asia. Los ndices de letalidad variaron de 3 a 23% en tales
epidemias.
El periodo de incubacin por lo comn es de dos a siete das, pero a veces es ms largo.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante obtener de las lesiones de las vas nasales,
faringe o cualquier mucosa o piel, muestras para cultivos; habr que obtenerlas de un
plano por debajo de la membrana, o inclusive parte de la misma debe ser enviada para
284 DIFTERIA
el cultivo. Se necesitan medios especiales y por ello habr que avisar al personal de
laboratorio de que se sospecha infeccin por C. diphtheriae. En zonas alejadas, los
materiales reunidos se pueden colocar en envases de gel de silicn o cualquier medio de
transporte o recipiente estril, y se enviarn a un laboratorio especializado para su
cultivo. Cuando se identifica C. diphtheriae, habr que valorar la capacidad toxgena de
la cepa en un laboratorio recomendado por las autoridades estatales y locales. Todos los
grmenes de C. diphtheriae aislados se enviarn a travs del departamento sanitario
estatal al National Center for Infectious Diseases de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC).
TRATAMIENTO:
Antitoxina. El estado del nio con difteria puede deteriorarse rpidamente, razn por la
cual habr que aplicar una dosis nica de antitoxina equina con base en el diagnstico
clnico, incluso antes de contar con los resultados de los cultivos. Para neutralizar la
toxina con la mayor celeridad posible se prefiere la va intravenosa, y antes de
administrarla se practicarn estudios de sensibilidad al suero equino, inicialmente con
prueba de escarificacin con dilucin de antitoxina en solucin salina al 1:1 000 (vase
Anticuerpos de origen animal [antisueros animales], seccin 1). Si el nio es sensible
a la antitoxina equina se necesitan medidas de sensibilizacin (vase Desensibilizacin a
sueros de animales, seccin 1). Los concentrados inmunoglobulnicos intravenosos
pueden contener cantidades variables de anticuerpos a la toxina diftrica, pero no se ha
aprobado el empleo de los concentrados de ese tipo para tratar la difteria cutnea ni de
vas respiratorias. En Estados Unidos se puede obtener la antitoxina de National
Inmunization Program de los CDC (vase apndice I, Directorio de recursos).
Factores que permiten estimar la dosis de antitoxina son el sitio y el tamao de las
membranas diftricas, la intensidad de los efectos txicos y la duracin de la
enfermedad; la presencia de ganglios cervicales inflamados, blandos y difusos sugieren
absorcin moderada o intensa de la toxina. Las dosis sugeridas varan dentro de los
lmites siguientes: ataque farngeo o larngeo de 48 h de duracin o menos, 20 000 a
40 000 U; lesiones nasofarngeas, 40 000 a 60 000 U; enfermedad extensa que ha
durado tres das o ms, o hinchazn difusa del cuello, 80 000 a 120 000 U. Es probable
que la antitoxina no sea til en el ataque cutneo, pero algunos expertos recomiendan
aplicar 20 000 a 40 000 U de ella, porque se han sealado secuelas txicas.
Antimicrobianos. Una terapia aceptable incluira la eritromicina ingerida o por va
parenteral durante 14 das, la penicilina G por vas intramuscular o intravenosa durante
14 das o la penicilina G procanica por va intramuscular durante dos semanas. Se
necesitan los antimicrobianos para erradicar el microorganismo y evitar su propagacin;
la administracin de ellos no sustituye a la antitoxina. La eliminacin del
microorganismo se corroborar con la obtencin de dos cultivos negativos consecutivos
despus de completado el tratamiento.
Difteria cutnea. La limpieza minuciosa de la lesin con jabn y agua, as como la
administracin del antimicrobiano apropiado durante 10 das son las medidas
recomendadas.
Portadores. Si no estn inmunizados, los portadores deben ser sometidos a
vacunacin activa inmediatamente, y se emprendern medidas para que se complete el
calendario de vacunaciones. Si el portador ha sido vacunado, pero no ha recibido en
trmino de 12 meses una dosis de refuerzo, habr que aplicarle dicha dosis con un
preparado que contenga toxoide diftrico (DTaP, DT o Td, segn su edad). Los
285 DIFTERIA
portadores deben recibir eritromicina o penicilina G ingeribles durante siete das o una
sola dosis intramuscular de penicilina G benzatnica (600 000 U para quienes pesen
menos de 30 kg y 1.2 millones de U para nios que pesan 30 kg o ms, y adultos).
Despus de dos semanas, como mnimo, de haber completado el tratamiento se harn
cultivos de vigilancia, y si sus resultados son positivos, habr que emprender otro ciclo
ms de 10 das con eritromicina ingerible y despus hacer los cultivos de vigilancia. Se
han identificado cepas resistentes a la eritromicina, pero no se ha precisado su
importancia epidemiolgica. Fluoroquinolonas, rifampicina, claritromicina y
azitromicina dihidratada tienen actividad satisfactoria in vitro y han sido toleradas
mejor que la eritromicina, pero no han sido sometidas a valoracin crtica en infeccin
clnica o en portadores.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las precauciones para evitar la transmisin por gotculas en el caso de
pacientes y portadores con difteria farngea, hasta que no se detecte ms C. diphtheriae
en dos cultivos de material obtenidos de vas nasales y de faringe. Se recomiendan las
precauciones para evitar la transmisin por contacto en personas con difteria cutnea
hasta que no haya microorganismos detectables en dos cultivos de lesiones cutneas
hechos de material obtenido con una diferencia de 24 h, y practicados despus de
terminar la administracin de antimicrobianos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidados de nios expuestos. Siempre que se sospeche cabalmente o se corrobore el
diagnstico de difteria hay que avisar en forma inmediata a los funcionarios de sanidad
pblica de la localidad. El tratamiento de personas expuestas se basa en circunstancias
individuales, que incluyen el estado de vacunacin y la posibilidad de cumplir con
rdenes mdicas, as como vigilancia y profilaxia. Se recomiendan las medidas siguientes:
Hay que emprender de manera inmediata la identificacin de contactos muy
cercanos de la persona en quien se sospecha difteria. La identificacin de los
contactos debe comenzar en el ncleo familiar y por lo regular se limita a los
miembros del crculo familiar y otras personas con el antecedente de contacto
cercano habitual con la persona en quien se sospecha la presencia de la enfermedad.
En el caso de contactos muy cercanos sea cual sea su estado de vacunacin, habr que
emprender las medidas siguientes: 1) vigilancia durante siete das en busca de
manifestaciones de la enfermedad; 2) cultivo en busca de C. diphtheriae y
3) profilaxia con antimicrobianos, que incluye la eritromicina ingerible (40 a
50 mg/kg de peso al da durante siete das, dosis mxima 2 g/da) o una sola
inyeccin intramuscular de penicilina G benzatnica (600 000 U para los nios que
pesan menos de 30 kg y 1.2 millones de U para los menores que pesan 30 kg o ms,
y los adultos). Se ha supuesto que la profilaxia con antimicrobianos es eficaz, aunque
no se ha corroborado tal planteamiento. Hay que practicar cultivos del material
farngeo para vigilancia de los contactos que han resultado ser portadores, a las dos
semanas, cuando menos, de haber terminado el tratamiento (vase antes en este
resumen Portadores). Si los cultivos son positivos, habr que emprender un ciclo
complementario de 10 das con eritromicina y practicar los cultivos de vigilancia.
Los contactos cercanos asintomticos ya vacunados deben recibir una dosis de
refuerzo de un preparado que contenga toxoide de difteria (DTaP, DT o Td, segn
la edad), si no han recibido la dosis de refuerzo del toxoide mencionado en trmino
de cinco aos. Los nios que necesitan la cuarta dosis deben ser vacunados.
286 DIFTERIA
En el caso de contactos cercanos asintomticos no vacunados en forma completa
(como seran aquellos que han recibido menos de tres dosis del toxoide de difteria)
o aquellos en quienes se desconoce su estado de vacunacin, habr que emprender
la vacunacin activa con DTaP, DT o Td, segn la edad.
Los contactos que no pueden ser sometidos a vigilancia deben recibir penicilina
benzatnica G, pero no eritromicina porque es menos probable que cumplan con el
rgimen de frmacos ingeribles, y tambin una dosis de DTaP, DT o Td, segn la
edad y los antecedentes de vacunacin de la persona.
No se recomienda administrar la antitoxina diftrica equina en contactos cercanos
no vacunados, porque no hay datos de que la antitoxina aporte algn beneficio
complementario a contactos que han recibido profilaxia con antimicrobianos y porque
existe un riesgo de 5 a 20% de que surjan reacciones alrgicas al suero equino.
Vacunacin. La vacunacin universal con toxoide diftrico constituye la nica medida
eficaz de erradicacin. En lo que se refiere a todas las indicaciones, la vacunacin se hace con
los preparados que contienen toxoide tetnico tambin. Los planes de vacunacin contra
difteria se exponen en el captulo sobre ttanos (vase Ttanos en esta seccin). La
utilidad de la vacunacin con toxoides diftricos se prueba por la infrecuencia con que
surge la enfermedad en pases en que se han alcanzado cifras altas de vacunacin con tal
preparado. En aos recientes se han notificado menos de cinco casos anuales en Estados
Unidos. Sin embargo, la menor frecuencia de exposicin al microorganismo denota una
menor conservacin de la inmunidad como consecuencia de contactos comunitarios. Por
tal motivo, asegurar la inmunidad ininterrumpida obliga a aplicar en forma regular
inyecciones de refuerzo de toxoide diftrico (en la forma de Td) cada 10 aos, despus de
completar la primera serie de vacunas.
Las vacunas del conjugado de Haemophilus influenzae o neumoccico que contiene
tambin toxoide de difteria (como PRP-D) o protena CRM197, una variante atxica
de la toxina diftrica (p. ej., HbOC, vacunas de concentrado neumoccico) no
sustituyen a la vacunacin con toxoide diftrico. La vacuna se aplica por va
intramuscular.
La inmunizacin de nios de dos meses de vida a siete aos de edad (vase fig. 1-1
y cuadro 1-6) debe incluir cinco dosis de vacunas que contengan toxoides de difteria y
ttanos (vase Ttanos en esta seccin). Lo anterior se logra tpicamente con DTaP.
Hay que aplicar DT en vez de DTaP (vase Ttanos en esta seccin) cuando se
vacune contra la difteria y el ttanos a nios menores de siete aos de vida en quienes
est contraindicada la vacunacin contra tos ferina (vase Tos ferina en esta seccin).
Otras recomendaciones para la vacunacin antidiftrica incluyen las que
corresponden a nios de mayor edad y que se sealan en el captulo sobre ttanos
(vase Ttanos en esta seccin).
Cuando nios y adultos necesitan toxoide tetnico para tratamiento de heridas
(vase Ttanos en esta seccin), el empleo de preparados que contienen el
toxoide de difteria (DTaP, DT o Td, segn convenga a cada grupo de edad o
alguna contraindicacin especfica para usar vacuna contra tos ferina), ser til para
asegurar la inmunidad ininterrumpida contra la difteria.
La vacunacin activa contra la difteria se emprender durante la etapa de convalecencia
de la enfermedad, porque padecerla no confiere obligadamente inmunidad.
Es necesario revisar, y actualizar si es necesario, el estado de vacunacin contra
difteria, de los viajeros que van a pases en que la difteria es endmica o epidmica.
287 DIFTERIA
Precauciones y contraindicaciones. Vase Tos ferina y Ttanos (en esta seccin).
Donovanosis. Vase GRANULOMA INGUINAL.
Ehrlichia, infecciones
(ehrlichiosis de seres humanos)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las ehrlichiosis de seres humanos en Estados Unidos se
atribuyen como mnimo a tres patgenos diferentes transmitidos por garrapatas: Ehrlichia
chaffeensis (ehrlichiosis monoctica humana [human monocytic ehrlichiosis, HME]), el
agente de Anaplasma (antes Ehrlichia) phagocytophila (ehrlichiosis granuloctica humana
[human granulocytic ehrlichiosis, HGE]), y a Ehrlichia ewingii (vase cuadro 3-9). Las tres
infecciones mencionadas tienen causas diferentes pero signos, sntomas y evolucin clnica
similares. Todas son enfermedades febriles, sistmicas y agudas que muestran semejanza
clnica con la fiebre maculada de las Montaas Rocosas, pero a menudo presentan
leucopenia, anemia y hepatitis y se acompaan con menor frecuencia de erupciones. El
cuadro febril suele acompaarse de una o ms manifestaciones sistmicas, que incluyan
cefalea, escalofros, malestar generalizado, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos, anorexia y
prdida inmediata de peso. La erupcin tiene aspecto y sitio variables, aparece de manera
tpica una semana despus de comenzar la enfermedad y afecta slo a 60% de nios y
25% de adultos, aproximadamente, con casos notificados de HME y menos de 10% de
personas con HGE. Slo en raras ocasiones aparecen diarrea, dolor abdominal, tos o
cambio del estado psquico. Las manifestaciones ms intensas de las enfermedades en
cuestin incluyen infiltrados pulmonares, hipoplasia de mdula sea, insuficiencia
respiratoria, encefalopata, meningitis, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia
espontnea e insuficiencia renal. Las especies de Ehrlichia no originan la vasculitis ni el
dao de endotelio que son caractersticos de otras rickettsiosis. Son frecuentes anemia,
hiponatremia, trombocitopenia, mayores concentraciones de transaminasas de hgado y
anormalidades de lquido cefalorraqudeo (como pleocitosis con predominio de linfocitos
y una mayor concentracin de protenas totales). De manera tpica, los sntomas duran de
una a dos semanas, y el sujeto por lo general se recupera sin secuelas; sin embargo,
algunos sealamientos sugieren la aparicin de complicaciones en el sistema nervioso
en algunos nios despus de enfermedad grave. Se ha informado de casos de infecciones
letales. En cuadro graves puede haber infecciones secundarias oportunistas, en cuyo caso
hay la posibilidad de que se retrase la identificacin de la ehrlichiosis y tambin el
tratamiento con los antimicrobianos apropiados. Los sujetos con inmunosupresin
primaria estn expuestos a mayor peligro de enfermedad grave.
CAUSAS: En Estados Unidos, las ehrlichiosis de seres humanos pueden ser causadas por
lo menos por tres especies diferentes de bacterias intracelulares obligadas. La ehrlichiosis
monoctica humana es consecuencia de la infeccin por E. chaffeensis; la forma
granuloctica de los seres humanos es causada por A. phagocytophila y E. ewingii. Las
especies de Ehrlichia son cocos gramnegativos que miden 0.5 a 1.5 m de dimetro.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Casi todas las infecciones de tipo HME afectan a
personas de las zonas sureste y centro-sur de Estados Unidos, pero se han descrito en
otras reas nmeros pequeos de casos. Las ehrlichiosis causadas por Ehrlichia
chaffeensis y E. ewingii surgen por la picadura de la garrapata tejana (Amblyomma
americanum). Casos de infeccin por HME en los estados que estn por fuera de la
distribucin geogrfica de A. americanum sugieren transmisin por otras especies de
garrapatas. Casi todos los casos de HGE se han notificado en las zonas centro-norte y
288 EHRLICHIA, INFECCIONES
Precauciones y contraindicaciones. Vase Tos ferina y Ttanos (en esta seccin).
Donovanosis. Vase GRANULOMA INGUINAL.
Ehrlichia, infecciones
(ehrlichiosis de seres humanos)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las ehrlichiosis de seres humanos en Estados Unidos se
atribuyen como mnimo a tres patgenos diferentes transmitidos por garrapatas: Ehrlichia
chaffeensis (ehrlichiosis monoctica humana [human monocytic ehrlichiosis, HME]), el
agente de Anaplasma (antes Ehrlichia) phagocytophila (ehrlichiosis granuloctica humana
[human granulocytic ehrlichiosis, HGE]), y a Ehrlichia ewingii (vase cuadro 3-9). Las tres
infecciones mencionadas tienen causas diferentes pero signos, sntomas y evolucin clnica
similares. Todas son enfermedades febriles, sistmicas y agudas que muestran semejanza
clnica con la fiebre maculada de las Montaas Rocosas, pero a menudo presentan
leucopenia, anemia y hepatitis y se acompaan con menor frecuencia de erupciones. El
cuadro febril suele acompaarse de una o ms manifestaciones sistmicas, que incluyan
cefalea, escalofros, malestar generalizado, mialgias, artralgias, nuseas, vmitos, anorexia y
prdida inmediata de peso. La erupcin tiene aspecto y sitio variables, aparece de manera
tpica una semana despus de comenzar la enfermedad y afecta slo a 60% de nios y
25% de adultos, aproximadamente, con casos notificados de HME y menos de 10% de
personas con HGE. Slo en raras ocasiones aparecen diarrea, dolor abdominal, tos o
cambio del estado psquico. Las manifestaciones ms intensas de las enfermedades en
cuestin incluyen infiltrados pulmonares, hipoplasia de mdula sea, insuficiencia
respiratoria, encefalopata, meningitis, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia
espontnea e insuficiencia renal. Las especies de Ehrlichia no originan la vasculitis ni el
dao de endotelio que son caractersticos de otras rickettsiosis. Son frecuentes anemia,
hiponatremia, trombocitopenia, mayores concentraciones de transaminasas de hgado y
anormalidades de lquido cefalorraqudeo (como pleocitosis con predominio de linfocitos
y una mayor concentracin de protenas totales). De manera tpica, los sntomas duran de
una a dos semanas, y el sujeto por lo general se recupera sin secuelas; sin embargo,
algunos sealamientos sugieren la aparicin de complicaciones en el sistema nervioso
en algunos nios despus de enfermedad grave. Se ha informado de casos de infecciones
letales. En cuadro graves puede haber infecciones secundarias oportunistas, en cuyo caso
hay la posibilidad de que se retrase la identificacin de la ehrlichiosis y tambin el
tratamiento con los antimicrobianos apropiados. Los sujetos con inmunosupresin
primaria estn expuestos a mayor peligro de enfermedad grave.
CAUSAS: En Estados Unidos, las ehrlichiosis de seres humanos pueden ser causadas por
lo menos por tres especies diferentes de bacterias intracelulares obligadas. La ehrlichiosis
monoctica humana es consecuencia de la infeccin por E. chaffeensis; la forma
granuloctica de los seres humanos es causada por A. phagocytophila y E. ewingii. Las
especies de Ehrlichia son cocos gramnegativos que miden 0.5 a 1.5 m de dimetro.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Casi todas las infecciones de tipo HME afectan a
personas de las zonas sureste y centro-sur de Estados Unidos, pero se han descrito en
otras reas nmeros pequeos de casos. Las ehrlichiosis causadas por Ehrlichia
chaffeensis y E. ewingii surgen por la picadura de la garrapata tejana (Amblyomma
americanum). Casos de infeccin por HME en los estados que estn por fuera de la
distribucin geogrfica de A. americanum sugieren transmisin por otras especies de
garrapatas. Casi todos los casos de HGE se han notificado en las zonas centro-norte y
288 EHRLICHIA, INFECCIONES
noreste de Estados Unidos, particularmente en Wisconsin, Minnesota, Connecticut y
Nueva York, pero tambin se han notificado casos en otros estados, particularmente los
que estn en la costa occidental de Estados Unidos. La ehrlichiosis granuloctica
humana es transmitida por la garrapata de patas negras o del venado (Ixodes scapularis),
que tambin es el vector de Borrelia burgdorferi (agente de la enfermedad de Lyme). Se
han identificado algunos reservorios mamferos de los agentes de las ehrlichiosis de
humanos e incluyen el venado de cola blanca y el ratn de patas blancas. En la porcin
occidental de Estados Unidos, Ixodes pacificus es el principal vector de Ehrlichia
phagocytophila. En comparacin con los pacientes de la fiebre maculada de las
Montaas Rocosas (vase Rocosas, fiebre maculada de las Montaas en esta seccin),
en forma caracterstica, los casos notificados de ehrlichiosis sintomtica se observan en
individuos de mayor edad, y las incidencias especficas de edades son mayores en
personas que han rebasado los 40 aos de vida. Sin embargo, algunos datos de
seroprevalencia recientes indican que en nios es comn la infeccin por E. chaffensis o
una bacteria muy similar. Casi todas las infecciones de seres humanos se manifiestan
entre abril y septiembre, y la frecuencia mxima se observa de mayo a julio. Al parecer
va en aumento la incidencia de casos notificados. Tambin se ha sabido de infecciones
concomitantes de HGE con otras enfermedades transmitidas por garrapatas, que
incluyen babesiosis y enfermedad de Lyme.
El periodo de incubacin de la ehrlichiosis de seres humanos de manera tpica es de
cinco a 10 das despus de la picadura o la exposicin a garrapatas (mediana, nueve das).
MTODOS DIAGNSTICOS: En Estados Unidos los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) definen un caso confirmado como el aislamiento de Ehrlichia de
sangre o lquido cefalorraqudeo, un cambio de cuatro tantos o ms en el ttulo de
anticuerpos medidos por anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta
(immunofluorescence antibody, IFA) en las muestras de suero de fase aguda y de
convalecencia (reunidas en circunstancias ptimas con una diferencia de tres a seis
semanas), la amplificacin de DNA de Ehrlichia obtenida de una muestra qumica en la
reaccin en cadena de polimerasa o la deteccin de un cmulo intraleucocitoplsmico
de bacterias (mrulas) junto con un solo ttulo de IFA de 64 o mayor. Se define al caso
probable como un solo ttulo de IFA de 64 o mayor, o la presencia de mrulas dentro
289 EHRLICHIA, INFECCIONES
Cuadro 3-9. Ehrlichiosis de seres humanos en Estados Unidos
Ehrlichiosis monoctica Ehrlichia Garrapata tejana En Estados Unidos,
de seres humanos chaffeensis (Amblyomma predominantemente
(HME) americanum) en estados del
sureste, centro-sur y
medio oeste
Ehrlichiosis Anaplasma Garrapata de patas En Estados Unidos,
granuloctica de seres (antes Ehrlichia) negras o de ciervo estados del noreste
humanos (HGE) phagocytophila (Ixodes scapularis) y norte-centro y del
norte de California
Ehrlichiosis Ehrlichia ewingii Garrapata tejana En Estados Unidos,
granuloctica (A. americanum) estados del sureste,
centro-sur y medio oeste
Agente Distribucin
Enfermedad causal Vector geogrfica
de los leucocitos infectados. Se utiliza a Ehrlichia chaffeensis como el antgeno para el
diagnstico serolgico de HME, y a A. phagocytophila con la misma finalidad en
cuantificaciones para el diagnstico de HGE. Los mtodos en cuestin se practican en
laboratorios especializados, en algunos de tipo comercial y en los departamentos
sanitarios estatales, as como en los CDC en Estados Unidos. El estudio de frotis de
sangre perifrica para detectar mrulas en monocitos o granulocitos en dicho lquido
no es sensible. Al parecer, el empleo de la reaccin en cadena de polimerasa para
amplificar el cido nucleico de sangre perifrica obtenida en la fase aguda de sujetos
con ehrlichiosis parece sensible, especfico y promisorio para un diagnstico oportuno.
TRATAMIENTO: La doxiciclina es el frmaco ms indicado para tratar las ehrlichiosis de
seres humanos. La dosis recomendada es de 4.4 mg/kg de peso al da, cada 12 h por va
intravenosa u oral (mximo 100 mg/dosis). Las ehrlichiosis pueden ser graves o letales
en personas no tratadas, y emprender el tratamiento en los comienzos de la evolucin
del trastorno permite llevar al mnimo las complicaciones de la enfermedad. Si el sujeto
no mejora con doxiciclina en trmino de las primeras 72 h, ello sugerir infeccin con
un agente diferente de la especie de Ehrlichia. A pesar de las preocupaciones por las
manchas que originan las tetraciclinas en los dientes de los nios de corta edad (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4), la doxiciclina constituye un frmaco
mejor para esta enfermedad que puede ser letal. Los datos disponible sugieren que los
ciclos de doxiciclina de 14 das o menos no originan manchas importantes en los
dientes permanentes. El tratamiento debe continuar durante tres das, como mnimo,
despus de la defervescencia hasta completar un ciclo total mnimo de cinco a 10 das;
para la semana por lo regular se manifestarn en forma inequvoca signos de mejora
clnica. La enfermedad grave o complicada obliga a seguir ciclos ms largos de
tratamiento.
A veces hay superposicin de las manifestaciones clnicas y las distribuciones
geogrficas de las ehrlichiosis y de la fiebre maculada de las Montaas Rocosas. Como
ocurre con otras rickettsiosis, si se hace un diagnstico presuncional de ehrlichiosis
habr que emprender la administracin de doxiciclina.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir con las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas especficas se orientan a limitar la exposicin a
garrapatas, y son semejantes a las que se siguen en la fiebre maculada de las Montaas
Rocosas y otras enfermedades por garrapatas (vase Prevencin de infecciones
transmitidas por garrapatas, seccin 2). No est indicada la administracin profilctica
de doxiciclina despus de la picadura de garrapata ante el poco riesgo de infeccin en
tales casos.
Enterobiasis
(Infeccin por Enterobius vermicularis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Algunos nios estn asintomticos, pero la enterobiasis o
infeccin por enterobios puede causar prurito anal y en raras ocasiones prurito de la
vulva. Se han detectado enterobios en el interior del apndice pero casi todos los datos
indican que no guardan relacin causal con la apendicitis aguda. Algunos signos
clnicos, como el bruxismo nocturno, prdida ponderal y diuresis, se han atribuido a las
infecciones por los enterobios u oxiuros, pero no se ha obtenido una prueba de relacin
causal. Pueden surgir uretritis, vaginitis, salpingitis o peritonitis plvica por la
migracin aberrante del verme adulto, desde el perineo.
290 ENTEROBIASIS
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Conviene practicar las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La erradicacin de la oxiuriasis es difcil en centros de atencin
infantil y escuelas porque la cifra de reinfeccin es grande. En instituciones, puede ser
eficaz el tratamiento en masas y simultneo que se repetir en dos semanas. El mtodo
ms eficaz de planeacin es la higiene satisfactoria de las manos.
Enterovirus, infecciones (no poliomielticos)
(Virus coxsackie grupos A y B, echovirus y enterovirus)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los enterovirus diferentes del virus poliomieltico son los
que causan enfermedades importantes y frecuentes en lactantes y nios, y generan
manifestaciones clnicas proteicas. La manifestacin ms frecuente es un cuadro febril
inespecfico que en nios de corta edad puede conducir a una valoracin en busca de
sepsis bacteriana. Los neonatos que adquieren infeccin sin anticuerpos de la madre
estn expuestos a enfermedad grave con una tasa de mortalidad alta. Las
manifestaciones incluyen las siguientes: 1) de tipo respiratorio: resfriado comn,
faringitis, angina herptica, estomatitis, neumona y pleurodinia; 2) piel: exantema; 3)
sistema nervioso: meningitis asptica, encefalitis y parlisis; 4) vas gastrointestinales:
vmitos, diarreas, dolor en abdomen y hepatitis; 5) oculares: conjuntivitis hemorrgica
aguda y 6) corazn: miopericarditis. Cada una de las manifestaciones en cuestin puede
ser causada por diferentes enterovirus, pero hay que destacar algunos vnculos entre
virus especficos y enfermedades particulares. Tales vnculos incluyen el ataque por virus
coxsackie A16 y enterovirus 71 con el sndrome de mano, pie y boca; la variante A24
de virus coxsackie y enterovirus 70 con conjuntivitis hemorrgica aguda; el enterovirus
71 con encefalitis del tallo enceflico y parlisis similar a la causada por virus de
poliomielitis; echovirus 9 con un exantema petequial y meningitis, y los virus coxsackie
B1 a B5 con pleurodinia y miopericarditis.
Los pacientes inmunodeficientes que muestran perturbaciones de tipo humoral en
su inmunidad pueden mostrar infecciones persistentes del sistema nervioso central, un
sndrome similar a dermatomiositis o ambos cuadros que duren meses o ms.
CAUSAS: Incluyen los enterovirus no poliomielticos, que son virus de RNA, y que
abarcan 23 virus coxsackie de grupo A (tipos A1 a A24, excepto el tipo A23, reclasificado
como echovirus 9), seis virus coxsackie de grupo B (tipos B1 a B6), 28 echovirus (tipos 1
a 33, excepto los tipos 8, 10, 22, 23 y 28) y cinco enterovirus (tipos 68 a 71 y 73).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infecciones por enterovirus son frecuentes y se
propagan por las vas fecal-oral y respiratoria, as como de la madre a su hijo en la etapa
periparto. Los enterovirus pueden sobrevivir en superficies del entorno por lapsos lo
suficientemente largos para ser transmitidos desde artculos inanimados. De manera
tpica las infecciones y los ataques clnicos son mximos en nios de corta edad, y las
infecciones aparecen con mayor frecuencia en reas tropicales y en casos de deficiencia
de la higiene. En climas templados, las infecciones por enterovirus son ms frecuentes
en el verano y comienzos del otoo, pero los perfiles estacionales son menos manifiestos
en los trpicos. La propagacin del virus por los excrementos puede persistir durante
varias semanas de haber comenzado la infeccin, pero la propagacin desde el aparato
respiratorio generalmente se limita a una semana o menos. La excrecin de virus surge a
veces sin signos de enfermedad clnica.
El periodo de incubacin usual va de tres a seis das, excepto la conjuntivitis
hemorrgica aguda, en que tal periodo es de 24 a 72 horas.
292 ENTEROVIRUS, INFECCIONES (NO POLIOMIELTICOS)
MTODOS DIAGNSTICOS: Las muestras de las que se obtienen los ndices ms altos de
aislamiento de virus son las provenientes de faringe, los excrementos y las de material
rectal obtenidas con aplicadores. Dichas muestras tambin deben obtenerse de otros
sitios de la infeccin, como el lquido cefalorraqudeo (LCR). Es posible identificar los
enterovirus tambin de muestras de sangre y orina en la fase febril aguda, y en raras
ocasiones de muestras de biopsia. El material debe enviarse al laboratorio a 4C.
Elementos nocivos para la identificacin de virus son maniobras repetitivas como
congelamiento, descongelamiento y secado de las muestras. En casos de enfermedad
grave, es importante aislar el virus como una forma de diagnstico. Los virus aislados
de cualquier muestra por lo comn pueden ser considerados como elementos causales de
la enfermedad. Aislar un enterovirus slo de excrementos puede ser una maniobra
menos especfica que aislarlo de otros sitios, porque algunas personas infectadas
asintomticas pueden excretar el virus por las heces incluso durante seis a 12 semanas.
Casi todos los laboratorios de diagnstico vrico utilizan tcnicas de cultivo celular con
las que es posible la identificacin y recuperacin de virus echo, virus coxsackie del
grupo B y algunos virus coxsackie del grupo A. La inoculacin de ratones en fase de
amamantamiento, que no constituye un mtodo habitual, es una medida necesaria para
identificar algunos de los serotipos de virus coxsackie del grupo A. Un mtodo ms
sensible que el aislamiento de virus es la reaccin en cadena de polimerasa para buscar
la presencia de RNA de enterovirus en LCR y otras muestras y que se practica en unos
cuantos laboratorios de investigacin. Las muestras de suero para practicar mtodos en
busca de anticuerpos se obtienen al comienzo de la enfermedad y cuatro semanas
despus, y se almacenan en congelamiento. Para confirmar la infeccin, cabe utilizar la
demostracin de un incremento del ttulo de anticuerpo neutralizante especfico de
virus, en particular cuando se ha identificado previamente el virus especfico en un
brote en la comunidad. Por lo comn no se hacen mtodos de deteccin sistemtica
serolgica sin que se cuente con un serotipo sospechado.
TRATAMIENTO: No se cuenta con tratamientos especficos, aunque est en fase de
evaluacin clnica un antivrico, el pleconarilo. En Estados Unidos ste se puede obtener
del fabricante (ViroPharma Inc, Exton, PA; telfono 610-458-7300) para uso filantrpico
en nios con infecciones graves y letales por enterovirus. En caso de meningoencefalitis
enterovrica crnica en pacientes inmunodeficientes, puede ser beneficioso utilizar el
concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) que contiene un ttulo alto de
anticuerpos contra el virus infectante. El concentrado mencionado tambin se ha
administrado en infecciones neonatales letales, aunque no hay pruebas de su eficacia para
tal fin. Los preparados de IGIV varan en la cantidad de anticuerpo antienterovrico que
posee, pero hay que consultar la informacin especfica del fabricante.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar,
estn indicadas las precauciones para evitar la transmisin por contacto en lactantes y
nios de corta edad durante todo el periodo en que estn hospitalizados.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Hay que prestar atencin particular a la higiene de manos, en
particular despus de cambio de paales.
Epstein-Barr, virus, infecciones
(Mononucleosis infecciosa)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La mononucleosis infecciosa se manifiesta en forma tpica
por fiebre, faringitis exudativa, linfadenopata, hepatosplenomegalia y linfocitosis
atpica. Las manifestaciones patolgicas son muy amplias y varan desde un cuadro sin
293 EPSTEIN-BARR, VIRUS, INFECCIONES
MTODOS DIAGNSTICOS: Las muestras de las que se obtienen los ndices ms altos de
aislamiento de virus son las provenientes de faringe, los excrementos y las de material
rectal obtenidas con aplicadores. Dichas muestras tambin deben obtenerse de otros
sitios de la infeccin, como el lquido cefalorraqudeo (LCR). Es posible identificar los
enterovirus tambin de muestras de sangre y orina en la fase febril aguda, y en raras
ocasiones de muestras de biopsia. El material debe enviarse al laboratorio a 4C.
Elementos nocivos para la identificacin de virus son maniobras repetitivas como
congelamiento, descongelamiento y secado de las muestras. En casos de enfermedad
grave, es importante aislar el virus como una forma de diagnstico. Los virus aislados
de cualquier muestra por lo comn pueden ser considerados como elementos causales de
la enfermedad. Aislar un enterovirus slo de excrementos puede ser una maniobra
menos especfica que aislarlo de otros sitios, porque algunas personas infectadas
asintomticas pueden excretar el virus por las heces incluso durante seis a 12 semanas.
Casi todos los laboratorios de diagnstico vrico utilizan tcnicas de cultivo celular con
las que es posible la identificacin y recuperacin de virus echo, virus coxsackie del
grupo B y algunos virus coxsackie del grupo A. La inoculacin de ratones en fase de
amamantamiento, que no constituye un mtodo habitual, es una medida necesaria para
identificar algunos de los serotipos de virus coxsackie del grupo A. Un mtodo ms
sensible que el aislamiento de virus es la reaccin en cadena de polimerasa para buscar
la presencia de RNA de enterovirus en LCR y otras muestras y que se practica en unos
cuantos laboratorios de investigacin. Las muestras de suero para practicar mtodos en
busca de anticuerpos se obtienen al comienzo de la enfermedad y cuatro semanas
despus, y se almacenan en congelamiento. Para confirmar la infeccin, cabe utilizar la
demostracin de un incremento del ttulo de anticuerpo neutralizante especfico de
virus, en particular cuando se ha identificado previamente el virus especfico en un
brote en la comunidad. Por lo comn no se hacen mtodos de deteccin sistemtica
serolgica sin que se cuente con un serotipo sospechado.
TRATAMIENTO: No se cuenta con tratamientos especficos, aunque est en fase de
evaluacin clnica un antivrico, el pleconarilo. En Estados Unidos ste se puede obtener
del fabricante (ViroPharma Inc, Exton, PA; telfono 610-458-7300) para uso filantrpico
en nios con infecciones graves y letales por enterovirus. En caso de meningoencefalitis
enterovrica crnica en pacientes inmunodeficientes, puede ser beneficioso utilizar el
concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) que contiene un ttulo alto de
anticuerpos contra el virus infectante. El concentrado mencionado tambin se ha
administrado en infecciones neonatales letales, aunque no hay pruebas de su eficacia para
tal fin. Los preparados de IGIV varan en la cantidad de anticuerpo antienterovrico que
posee, pero hay que consultar la informacin especfica del fabricante.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar,
estn indicadas las precauciones para evitar la transmisin por contacto en lactantes y
nios de corta edad durante todo el periodo en que estn hospitalizados.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Hay que prestar atencin particular a la higiene de manos, en
particular despus de cambio de paales.
Epstein-Barr, virus, infecciones
(Mononucleosis infecciosa)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La mononucleosis infecciosa se manifiesta en forma tpica
por fiebre, faringitis exudativa, linfadenopata, hepatosplenomegalia y linfocitosis
atpica. Las manifestaciones patolgicas son muy amplias y varan desde un cuadro sin
293 EPSTEIN-BARR, VIRUS, INFECCIONES
sntomas hasta infeccin letal. Las infecciones por lo comn pasan inadvertidas en
lactantes y nios de corta edad. Puede surgir alguna erupcin, y es ms frecuente en
nios tratados con ampicilina y con otras penicilinas. Entre las complicaciones del
sistema nervioso central (SNC) estn meningitis asptica, encefalitis y sndrome de
Guillain-Barr. Complicaciones raras son rotura del bazo, trombocitopenia,
agranulocitosis, anemia hemoltica, sndrome hemofagoctico, orquitis y miocarditis. La
rplica del virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) por linfocitos B y la
linfoproliferacin resultante suelen ser inhibidas por las respuestas de clulas T y clulas
citolticas naturales. En personas que tienen inmunodeficiencias de tipo celular congnitas
o adquiridas, puede haber una infeccin diseminada letal o linfomas de clulas B.
El virus de Epstein-Barr ocasiona otros cuadros diferentes, que incluyen sndrome
linfoproliferativo ligado al X, trastornos linfoproliferativos despus de trasplante, linfoma
de Burkitt, carcinoma nasofarngeo y linfomas del sistema nervioso central por clulas B
y diferenciadas. El sndrome linfoproliferativo ligado al X aparece en nios con algn
defecto gentico recesivo, hereditario y proveniente de la madre, que se caracteriza por
algunas expresiones fenotpicas que incluye la aparicin de mononucleosis infecciosa en
etapa temprana de la vida en varoncitos, linfomas de clulas B nodulares, a menudo con
ataque del SNC e hipogammaglobulinemia profunda.
El virus de Epstein-Barr que aparece en las enfermedades linfoproliferativas
ocasiona diversos sndromes complejos en sujetos inmunodeficientes, como seran los
que reciben trasplantes o individuos infectados por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH). La mayor incidencia de tales cuadros se observa entre quienes han
recibido trasplantes de hgado y corazn. Otros sndromes por EBV adquieren mayor
importancia fuera de Estados Unidos, e incluyen linfoma de Burkitt (tumor de clulas B),
que aparece ms bien en frica Central, y el carcinoma nasofarngeo, que se observa en
el sureste asitico.
El sndrome de fatiga crnica no guarda relacin especfica con la infeccin por
EBV. Un reducido nmero de individuos con sntomas recurrentes o persistentes
muestran anormalidades en los resultados de estudios serolgicos para detectar EBV, as
como otros virus.
CAUSAS: El virus de Epstein-Barr, que es un virus herptico linfotrpico B, es la causa
ms frecuente de mononucleosis infecciosa.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la nica fuente de EBV.
Generalmente se necesita el contacto personal muy cercano para la transmisin. El virus
es viable en saliva varias horas fuera del cuerpo, pero se desconoce la participacin de
artculos inanimados en la transmisin. El virus tambin es transmitido a veces por
sangre en transfusin. La infeccin suele contraerse en los comienzos de la vida,
particularmente en miembros de grupos socioeconmicos bajos, en los cuales es
frecuente la propagacin intrafamiliar. La mononucleosis infecciosa endmica es frecuente
en algunos grupos de adolescentes, como en instituciones educativas. No se ha
corroborado un perfil estacional. La excrecin de virus por vas respiratorias surge
muchos meses despus de la infeccin, y es frecuente el estado de portador
asintomtico. La excrecin intermitente dura toda la vida y el periodo de
transmisibilidad es indeterminado.
El periodo de incubacin de la mononucleosis infecciosa, segn clculos, es de
30 a 50 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar el virus de Epstein-Barr de las secreciones
bucofarngeas, pero en el laboratorio de diagnstico corriente por lo comn no se
294 EPSTEIN-BARR, VIRUS, INFECCIONES
practican las tcnicas para tal finalidad, y el aislamiento del virus no indica
obligadamente la presencia de una infeccin aguda. Por tal razn, el diagnstico
depende de mtodos serolgicos. Los practicados con mayor frecuencia son estudios
inespecficos en busca de anticuerpo heterfilo, que incluye la prueba de Paul-Bunnell y
la reaccin de aglutinacin en laminilla. El anticuerpo heterfilo es predominantemente la
inmunoglobulina (Ig) M, que surge en las primeras dos semanas de enfermedad para
desaparecer poco a poco en un lapso de seis meses. Los resultados de las pruebas para
valorar el anticuerpo mencionado suelen ser negativos en nios menores de cuatro aos
con infeccin por EBV, pero identifican alrededor de 90% de los casos (probados por
mtodos serolgicos especficos de EBV) en nios de mayor edad y en adultos. Un dato
caracterstico, aunque inespecfico, es el incremento absoluto del nmero de linfocitos
atpicos en la segunda semana de la enfermedad, con mononucleosis infecciosa. Sin
embargo, detectar ms de 10% de linfocitos atpicos junto con la positividad de una
prueba de anticuerpo heterfilo se considera como datos que permiten diagnosticar una
infeccin aguda.
En los laboratorios de virologa diagnstica se practican mltiples mtodos
serolgicos especficos para identificar anticuerpos en la infeccin por EBV (cuadro 3-10).
El mtodo que ms se practica es el de la deteccin de anticuerpo contra el antgeno de
la cpside vrica (viral capsid antigen, VCA). El anticuerpo de tipo IgG contra dicho
antgeno aparece en altos ttulos poco despus de comenzar la infeccin, por lo que
quiz no sea til para definir la presencia de tal situacin, someter a prueba las muestras
de suero de fase aguda y de convalecencia en busca del anticuerpo recin mencionado.
Buscar el anticuerpo IgM contra VCA y anticuerpos contra el antgeno temprano
permite identificar infecciones recientes. El anticuerpo srico contra el antgeno nuclear
de EBV (EB nuclear antigen, EBNA) aparece slo despus que han transcurrido
semanas o meses del inicio de la infeccin, razn por la cual si se detecta el anticuerpo
comentado, ello permite descartar la infeccin primaria.
Los estudios serolgicos del virus de Epstein-Barr particularmente son tiles para
valorar a pacientes que tienen mononucleosis infecciosa sin anticuerpo heterfilo. En
tales enfermos quiz tambin convenga buscar otros antgenos vricos, en particular el
virus citomeglico. En estudios de investigacin, mtodos como el cultivo de muestras
de saliva o la bsqueda de EBV mononucleares de sangre perifrica, la hibridacin de
DNA in situ o la reaccin en cadena de polimerasa, permitirn identificar la presencia
de EBV o su DNA, y quiz se pudiera asignar una participacin causal del virus en un
sndrome como el de linfoproliferacin.
295 EPSTEIN-BARR, VIRUS, INFECCIONES
Cuadro 3-10. Anticuerpos sricos contra el virus de Epstein-Barr (EBV)
en la infeccin por dicho virus
No hubo infeccin previa - - - -
Infeccin aguda + + +/- -
Infeccin reciente + +/- +/- +/-
Infeccin pasada + - - +
IgG contra VCA, anticuerpo de la clase de la inmunoglobulina (Ig) G contra el antgeno de la cpside
vrica; IgM contra VCA, anticuerpo de la clase IgM contra VCA; EA (D), tincin difusa del antgeno
temprano (early antigen diffuse staining); EBNA, antgeno nuclear de virus de Epstein-Barr.
IgG contra IgM contra
Infeccin VCA VCA EA (D) EBNA
TRATAMIENTO: Es importante que la persona no participe en deportes por contacto
hasta que se recupere totalmente de la mononucleosis infecciosa y no se le palpe el
bazo. No se administrar ampicilina ni amoxicilina a individuos en quienes se sospeche
la enfermedad mencionada porque los frmacos originarn erupciones morbiliformes
no alrgicas en una elevada proporcin de sujetos con mononucleosis. La administracin
de un ciclo breve de corticosteroides pudiera tener efecto beneficioso en los sntomas
agudos, pero ante sus posibles efectos adversos habr que destinar su uso exclusivamente
a pacientes con complicaciones como la inflamacin amigdalina extraordinaria con
obstruccin inminente de vas respiratorias, esplenomegalia masiva, miocarditis, anemia
hemoltica o sndrome hemofagoctico. La dosis de prednisona suele ser de 1 mg/kg de
peso al da, ingerida (mximo, 20 mg si el nio pesa ms de 10 kg), durante siete das con
disminucin gradual ulterior. El aciclovir posee actividad antivrica in vitro contra EBV,
pero no ha tenido utilidad probada en los sndromes linfoproliferativos contra dicho
virus. Disminuir las dosis de inmunosupresores podra ser una estrategia favorable en
sujetos con linfoproliferacin inducida por EBV, como el caso de los trastornos
linfoproliferativos despus de trasplantes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante que todo sujeto con el antecedente reciente
de infeccin por EBV o un trastorno semejante al de la mononucleosis infecciosa
no done sangre.
Escabiasis
(Sarna)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La escabiasis o sarna se caracteriza por una erupcin
intensamente pruriginosa, eritematosa, y papular causada por la penetracin de los
caros hembra adultos en tneles de las capas superiores de la epidermis con lo cual se
crean trayectos serpiginosos. El prurito es ms intenso por la noche. En nios de mayor
edad y en adultos los sitios predilectos de ataque son los pliegues interdigitales, la cara
flexora de muecas y extensora de codos, los pliegues axilares anteriores, la cintura, los
muslos, el ombligo, los genitales, las areolas, el abdomen, la hendidura intergltea y los
glteos. En nios menores de dos aos la erupcin por lo comn es vesiculosa y suele
aparecer en reas indemnes en nios de mayor edad y adultos, como sera la cabeza, el
cuello, las palmas y las plantas. La erupcin es causada por una reaccin de
hipersensibilidad a las protenas del parsito.
Los clsicos tneles escabiticos tienen un aspecto grisceo o blanquecino, son
flexosos y parecen ser lneas piliformes. Las excoriaciones son frecuentes y casi todos los
tneles son obliterados al rascarse el paciente antes de ser atendido por un mdico. En
ocasiones se identifican ndulos pardo rojizos de 2 a 5 mm, particularmente en zonas
cubiertas como los genitales, la ingle y las axilas. Los ndulos mencionados constituyen
una respuesta granulomatosa a los antgenos y excrementos de los caros muertos;
dichos ndulos persisten semanas o meses despus del tratamiento eficaz. La infeccin
secundaria de la piel por bacterias surge y a veces es causada por Streptococcus pyogenes o
Staphylococcus aureus.
La sarna noruega es un sndrome clnico poco comn que se caracteriza por un
gran nmero de caros y lesiones extensas, encostradas e hiperqueratticas. Esta
variedad de sarna aparece en personas debilitadas, con discapacidades del desarrollo o
deficiencias inmunitarias.
296 ESCABIASIS
frecuencia que exceda de la recomendada por el fabricante y as disminuir el peligro de
posibles efectos txicos en el sistema nervioso despus de absorberse el frmaco por la piel.
No debe utilizarse tal frmaco inmediatamente despus de un bao en tina o regadera.
Las lesiones escabisicas son resultado de una reaccin de hipersensibilidad al caro,
por lo que es posible que el prurito persista durante varias semanas a pesar del
tratamiento satisfactorio. Tal signo molesto puede ceder con el uso de antihistamnicos
ingeribles y corticosteroides tpicos. Los antimicrobianos tpicos y sistmicos estn
indicados en casos de infecciones bacterianas secundarias en las lesiones excoriadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las que se siguen para evitar la transmisin por contacto hasta que el
paciente haya sido tratado con el escabicida apropiado.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Se recomienda emplear medidas profilcticas en los miembros del crculo familiar,
particularmente los que han tenido contacto cutneo directo y duradero. Las
manifestaciones de la sarna pueden surgir incluso dos meses despus de la
exposicin, y en ese lapso el paciente transmite el caro. Es necesario tratar a todos
los miembros del crculo familiar, en la misma fecha, para evitar la reinfestacin.
Hay que lavar en una lavadora con agua caliente y secarla con el ciclo de calor las
ropas de cama y personales que se pongan en contacto con la piel durante cuatro
das antes de emprender el tratamiento. Los caros no sobreviven ms de tres a
cuatro das si pierden el contacto con la piel. Las ropas que no pueden ser lavadas
deben ser separadas del cuerpo del paciente y guardadas durante varios das a una
semana para evitar la reinfestacin.
Se permitir el retorno de los menores a instituciones de cuidado infantil o a la
escuela despus de completar el tratamiento.
Las epidemias y los brotes localizados obligan a veces a la institucin de medidas
estrictas y constantes para tratar a los contactos. Los cuidadores que han tenido
contacto prolongado piel con piel de pacientes infestados se pueden beneficiar con
las medidas profilcticas.
No se necesita ni se justifica la desinfestacin ambiental. Se recomienda la limpieza
minuciosa de las superficies del entorno con una aspiradora despus que un
individuo con sarna encostrada o noruega utiliza una estancia.
Hay que tratar de manera inmediata e intensiva a toda persona con sarna
encostrada (noruega) y sus contactos cercanos para evitar brotes de la enfermedad.
Escherichia coli, y otros bacilos gramnegativos
(Septicemia y meningitis en neonatos)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es imposible diferenciar sobre bases clnicas a la septicemia
o la meningitis neonatal causadas por Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos, de
infecciones graves causadas por otros agentes infecciosos. Los primeros signos de sepsis
tal vez sean sutiles y semejantes a los observados en cuadros no infecciosos. Los signos
clnicos de septicemia incluyen fiebre, inestabilidad trmica, gruidos respiratorios,
apnea, cianosis, letargia, irritabilidad, anorexia, vmitos, ictericia, hepatomegalia,
distensin abdominal y diarrea. La meningitis puede aparecer sin signos manifiestos que
sugieran ataque del sistema nervioso central. Algunos bacilos gramnegativos, como
Citrobacter koseri, Enterobacter sakazakii y Serratia marcescens pueden ocasionar abscesos
enceflicos en lactantes con meningitis causada por dichos microorganismos.
298 ESCHERICHIA COLI, Y OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS
CAUSAS: Las cepas de Escherichia coli con el antgeno polisacrido capsular K1 ocasionan
en promedio 40% de los casos de septicemia y 80% de los de meningitis ocasionada por
tal microorganismo. Otros bacilos gramnegativos importantes que causan septicemia
neonatal incluyen cepas de E. coli (que no son del tipo K1), Klebsiella, Enterobacter,
Proteus, Citrobacter, Salmonella, Pseudomonas y especies de Serratia. Otros patgenos
que rara vez ocasionan trastornos son las cepas no encapsuladas de Haemophilus
influenzae; Streptococcus pneumoniae; estreptococos de los grupos A, C o G; Neisseria
meningitidis y bacilos gramnegativos anaerobios.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El punto del origen de E. coli y otros patgenos
bacterianos gramnegativos en las infecciones neonatales son las vas genitales de la
mujer. Adems, se ha corroborado el contagio nosocomial de grmenes gramnegativos
por transmisin de una persona a otra en personal de enfermera y salas de cuna, y de
sitios del entorno como fregaderos, soluciones para usos mltiples y contratapas,
especialmente en productos pretrmino que necesitan medidas de cuidados intensivos
por tiempo prolongado. Entre los factores predisponentes en las infecciones neonatales por
bacterias gramnegativas estn la infeccin de la parturienta durante el parto, gestacin
menor de 37 semanas, bajo peso neonatal, rotura duradera de membranas y parto
traumtico. Se ha dicho que a veces intervienen anormalidades metablicas, como
galactosemia, hipoxia y acidosis fetales, que constituyen factores predisponentes. Los
neonatos con defectos en la integridad de piel o mucosas (como seran los que tienen
mielomeningocele), estn expuestos a un mayor peligro de mostrar infecciones por
bacterias gramnegativas. En unidades de cuidados intensivos de neonatos, los sistemas
complejos de apoyo respiratorio metablico, las tcnicas invasoras o quirrgicas, la
colocacin permanente de catteres en vasos y el empleo frecuente de antimicrobianos,
permite la proliferacin selectiva de cepas de bacilos gramnegativos patgenos
resistentes a mltiples antimicrobianos.
El periodo de incubacin es muy variable; el lapso que media hasta el comienzo de
la infeccin vara del nacimiento a varias semanas despus del mismo, o un lapso mayor
en productos de bajsimo peso, pretrmino.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma cuando prolifera E. coli u otros
bacilos gramnegativos, obtenidos de sangre, lquido cefalorraqudeo o sitios por lo
dems estriles.
TRATAMIENTO:
El tratamiento emprico inicial en casos de sospecha de septicemia o meningitis
bacteriana en los neonatos incluye ampicilina y un aminoglucsido. Puede
recurrirse a otro rgimen con ampicilina y una cefalosporina de espectro expandido
(como la cefotaxima), pero si se les utiliza sistemticamente pueden aparecer
rpidamente cepas resistentes a la cefalosporina, y en particular especies de
Enterobacter cloacae y Klebsiella y Serratia. Por tal razn no se recomienda el uso
sistemtico de una cefalosporina de espectro expandido, salvo que se sospeche
decididamente que existe meningitis bacteriana por gramnegativos.
Una vez que se identifique el agente causal y su perfil de susceptibilidad a
antimicrobianos in vitro, las infecciones no menngeas deben ser tratadas con
ampicilina, un aminoglucsido apropiado o una cefalosporina de espectro
expandido (como la cefotaxima). Muchos expertos trataran las infecciones no
menngeas causadas por especies de Enterobacter, Serratia o Pseudomonas y otros
bacilos menos comunes gramnegativos, con algn antimicrobiano lactmico
299 ESCHERICHIA COLI, Y OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS
beta y un aminoglucsido. La meningitis generalmente se trata con ampicilina o
una cefalosporina de espectro expandido en combinacin con un
aminoglucsido. Puede ser conveniente el consejo experto de un infectlogo
para tratar la meningitis.
La duracin del tratamiento se basa en la respuesta clnica y bacteriolgica del
enfermo, as como en los sitios de la infeccin; la duracin usual de la terapia en
caso de septicemia no complicada es de 10 a 14 das, y en el caso de la meningitis,
un lapso mnimo de 21 das.
No se ha definido la utilidad teraputica de un concentrado inmunoglobulnico
o de otras terapias complementarias en la septicemia o la meningitis causada por
E. coli u otros grmenes gramnegativos.
Todo lactante con meningitis debe ser sometido a revisiones de vigilancia
cuidadosas, que incluyen mtodos para valorar prdida auditiva y anormalidades
del sistema nervioso.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. Entre las excepciones estaran las epidemias en la salas de cuna, los casos
de lactantes con infeccin por Salmonella y pequeos con infeccin causada
por bacilos gramnegativos, resistentes a mltiples antimicrobianos; en dichas situaciones
estn indicadas las precauciones para evitar la transmisin por contacto, adems
de las estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El mdico que dirige la sala de cunas y el personal de
infectologa deben identificar los patgenos que causan infecciones en lactantes y en las
personas que los atienden para as reconocer los grupos de infecciones e investigarlos
apropiadamente. Los casos de infecciones originados por el mismo gnero y especie de
bacterias que atacan a lactantes en gran cercana u originados por un patgeno poco
comn denotan la necesidad de emprender un estudio epidemiolgico (vase Control
infectolgico de nios hospitalizados, seccin 2). Se pueden obtener datos
epidemiolgicos y teraputicos tiles con la revisin peridica de los perfiles de
susceptibilidad a antimicrobianos in vitro (antibioticogramas) de bacterias clnicamente
importantes aisladas de neonatos, en particular los que son atendidos en la sala de
cuidados intensivos.
Escherichia coli, diarrea
(Incluido el sndrome hemoltico-urmico)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se han identificado como mnimo cinco tipos de cepas de
Escherichia coli productoras de diarrea. Los signos clnicos de enfermedad causados por
cada tipo patolgico se resumen en lneas siguientes (vase tambin cuadro 3-11):
Las cepas de E. coli productoras de toxina shiga (shiga toxin-producing E. coli,
STEC) conocidas en pocas pasadas como E. coli enterohemorrgica o E. coli
productora de verotoxina, han originado diarrea, colitis hemorrgica, sndrome
hemoltico-urmico (hemolytic-uremic syndrome, HUS) y prpura
trombocitopnica trombtica (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)
despus de diarrea. El prototipo es E. coli O157:H7 productora de toxinas shiga, y
es el miembro ms virulento de este tipo patolgico del microorganismo. El
trastorno originado por STEC generalmente comienza con diarrea no
sanguinolenta hasta evolucionar a la diarrea con sangre visible u oculta. En forma
300 ESCHERICHIA COLI, DIARREA
beta y un aminoglucsido. La meningitis generalmente se trata con ampicilina o
una cefalosporina de espectro expandido en combinacin con un
aminoglucsido. Puede ser conveniente el consejo experto de un infectlogo
para tratar la meningitis.
La duracin del tratamiento se basa en la respuesta clnica y bacteriolgica del
enfermo, as como en los sitios de la infeccin; la duracin usual de la terapia en
caso de septicemia no complicada es de 10 a 14 das, y en el caso de la meningitis,
un lapso mnimo de 21 das.
No se ha definido la utilidad teraputica de un concentrado inmunoglobulnico
o de otras terapias complementarias en la septicemia o la meningitis causada por
E. coli u otros grmenes gramnegativos.
Todo lactante con meningitis debe ser sometido a revisiones de vigilancia
cuidadosas, que incluyen mtodos para valorar prdida auditiva y anormalidades
del sistema nervioso.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. Entre las excepciones estaran las epidemias en la salas de cuna, los casos
de lactantes con infeccin por Salmonella y pequeos con infeccin causada
por bacilos gramnegativos, resistentes a mltiples antimicrobianos; en dichas situaciones
estn indicadas las precauciones para evitar la transmisin por contacto, adems
de las estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El mdico que dirige la sala de cunas y el personal de
infectologa deben identificar los patgenos que causan infecciones en lactantes y en las
personas que los atienden para as reconocer los grupos de infecciones e investigarlos
apropiadamente. Los casos de infecciones originados por el mismo gnero y especie de
bacterias que atacan a lactantes en gran cercana u originados por un patgeno poco
comn denotan la necesidad de emprender un estudio epidemiolgico (vase Control
infectolgico de nios hospitalizados, seccin 2). Se pueden obtener datos
epidemiolgicos y teraputicos tiles con la revisin peridica de los perfiles de
susceptibilidad a antimicrobianos in vitro (antibioticogramas) de bacterias clnicamente
importantes aisladas de neonatos, en particular los que son atendidos en la sala de
cuidados intensivos.
Escherichia coli, diarrea
(Incluido el sndrome hemoltico-urmico)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se han identificado como mnimo cinco tipos de cepas de
Escherichia coli productoras de diarrea. Los signos clnicos de enfermedad causados por
cada tipo patolgico se resumen en lneas siguientes (vase tambin cuadro 3-11):
Las cepas de E. coli productoras de toxina shiga (shiga toxin-producing E. coli,
STEC) conocidas en pocas pasadas como E. coli enterohemorrgica o E. coli
productora de verotoxina, han originado diarrea, colitis hemorrgica, sndrome
hemoltico-urmico (hemolytic-uremic syndrome, HUS) y prpura
trombocitopnica trombtica (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)
despus de diarrea. El prototipo es E. coli O157:H7 productora de toxinas shiga, y
es el miembro ms virulento de este tipo patolgico del microorganismo. El
trastorno originado por STEC generalmente comienza con diarrea no
sanguinolenta hasta evolucionar a la diarrea con sangre visible u oculta. En forma
300 ESCHERICHIA COLI, DIARREA
tpica se advierte dolor abdominal intenso; la fiebre aparece en menos de 33% de
los enfermos. La infeccin grave puede ocasionar colitis hemorrgica.
La diarrea causada por E. coli enteropatgena (enteropathogenic E. coli, EPEC) es
acuosa y tiene la gravedad suficiente para culminar en deshidratacin. La diarrea
grave por tal microorganismo es persistente de manera caracterstica y puede
ocasionar retardo del crecimiento. El trastorno se identifica casi exclusivamente en
neonatos y nios menos de dos aos de vida y de manera predominante (aunque
no exclusiva) en pases con escasos recursos, de manera espordica o en epidemias.
La diarrea causada por E. coli enterotoxgena (enterotoxigenic E. coli, ETEC) es
breve (dura de uno a cinco das), cede por s sola y tiene intensidad moderada, con
heces acuosas y clicos abdominales.
La diarrea causada por E. coli enteroinvasor (enteroinvasive E. coli, EIEC) guarda
semejanza clnica con la infeccin causada por especies de Shigella. Puede surgir
disentera, pero la diarrea generalmente es acuosa sin sangre ni moco. Los nios a
menudo muestran fiebre, y los excrementos pueden contener leucocitos.
E. coli enteroagregada (enteroaggregative E. coli, EAEC) origina diarrea acuosa
principalmente en lactantes y nios de corta edad en pases de escasos recursos,
pero puede atacar a personas de cualquier edad. La variedad mencionada se ha
vinculado con la aparicin de diarrea duradera (ms de 14 das). La infeccin
asintomtica puede acompaarse de enteritis inflamatoria subclnica y puede
ocasionar perturbaciones del crecimiento.
Secuelas tardas de la infeccin por STEC. El sndrome hemoltico-urmico es una
secuela grave de la infeccin entrica por STEC, especialmente por E. coli O157:H7. El
sndrome mencionado se define por la trada de anemia hemoltica microangioptica,
301 ESCHERICHIA COLI, DIARREA
Cuadro 3-11. Clasificacin de Escherichia coli productora de diarrea
Productora Colitis hemorrgica y sndrome Sanguinolenta Adherencia y
de toxina urmico hemoltico en todas o no borramiento,
shiga (STEC) las edades y prpura sanguinolenta produccin
trombocitopnica trombtica de citotoxina
despus de diarrea en adultos
Enteropatgeno Diarrea endmica y epidmica Acuosa Adherencia
(EPEC) en lactantes, aguda y crnica y borramiento
Enterotoxgeno Diarrea en lactantes de pases
(ETEC) de escasos recursos y diarrea de Acuosa Adherencia,
los viajeros en personas produccin de
de cualquier edad enterotoxina
Enteroinvasor Diarrea con fiebre en sujetos Sanguinolenta Adherencia,
(EIEC) de cualquier edad o no sanguinolenta; invasin de la
disentera mucosa e
inflamacin
Enteroagregado Diarrea aguda y crnica Acuosa y a veces Adherencia y
(EAEC) en lactantes sanguinolenta lesin de la
mucosa
Tipo patolgico Aspectos Tipo Mecanismo
de E. coli epidemiolgicos de diarrea patgeno
trombocitopenia y disfuncin renal aguda. En muchos nios con diarrea causada por
E. coli O157:H7, surgen en las dos semanas siguientes al comienzo de la diarrea,
cambios hematolgicos microangiopticos leves que ceden por s solos;
trombocitopenia, nefropata o la trada de conjunto. La prpura trombocitopnica
aparece en adultos, puede surgir despus de la infeccin por STEC e incluye ataque del
sistema nervioso central y fiebre; puede tener un comienzo ms gradual que HUS y es
parte de un espectro patolgico que a menudo ha sido llamado TTP-HUS. Muchos
casos de HUS en nios en Estados Unidos son causados por E. coli O157:H7, pero
gran parte de los casos de TTP en los adultos no tienen causa conocida.
CAUSAS: Cada tipo patolgico de E. coli posee caractersticas especficas de virulencia,
algunas codificadas en plsmidos especficos para cada tipo patolgico. Cada tipo
patolgico posee un conjunto peculiar de antgenos somticos (O) y flagelares (H).
Las caractersticas patgenas son:
La enfermedad causada por E. coli O157:H7 sigue una evolucin bifsica. La fase
intestinal se caracteriza por la formacin de la lesin de adherencia y
borramiento, con lo cual surge diarrea secretoria. Despus de la fase mencionada
sigue la elaboracin de la toxina shiga, citotoxina potente que tambin aparece en
Shigella dysenteriae 1. La accin de la toxina shiga en clulas de intestino origina
colitis hemorrgica, y la absorcin de la toxina en la circulacin causa
complicaciones sistmicas, como HUS y secuelas neurolgicas.
Las cepas de EPEC se adhieren a la mucosa del intestino delgado, y a semejanza de
E. coli O157:H7, originan lesiones adherentes y de borramiento. Las cepas
mencionadas histricamente fueron definidas como miembros de serotipos
especficos de E. coli a los que se achacaron desde el punto de vista epidemiolgico,
ser causas de diarrea de nios; en la actualidad una definicin patgena ms exacta
incluye la capacidad de formar las lesiones de adherencia y borramiento sin que
exista la produccin de toxina shiga.
Las cepas de ETEC colonizan el intestino delgado sin invadirlo y producen
enterotoxinas termolbil o termoestable, o ambas. Las cepas que originan la enterotoxina
termoestable son las que causan casi todos los casos de enfermedad en seres humanos.
De manera tpica, E. coli enteroinvasora, a semejanza de las especies de Shigella, no
fermentan la lactosa e invaden la mucosa del colon, donde se propagan en sentido
lateral e inducen una respuesta inflamatoria local.
E. coli enteroagregada ha sido definida por su perfil de adherencia caracterstico en
pilas de ladrillos en mtodos basados en cultivos celulares. Estos microorganismos
elaboran una o ms enterotoxinas y desencadenan dao en la mucosa intestinal.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Casi todas las cepas de E. coli que ocasionan diarrea son
transmitidas por personas sintomticas infectadas o portadores, o bien por alimentos o
agua contaminados con excrementos de seres humanos o animales. El nico tipo
patolgico de E. coli que suele causar diarrea en nios que viven en Estados Unidos es
STEC, e incluye E. coli O157:H7, que es exteriorizado y se propaga en el excremento
de ganado vacuno y, en menor extensin, del de ovejas, ciervos y otros rumiantes, y es
transmitido por la carne molida mal cocida, la leche no pasteurizada y muy diversos
vehculos contaminados con excremento de bovinos. Son cada vez ms frecuentes en
Estados Unidos las infecciones causadas por E. coli O157:H7, y surgen de manera
espordica o en brotes. Se ha vinculado la aparicin de estos ltimos con el consumo de
sidra de manzana contaminada, verduras crudas, salami, yogur, agua potable y la
302 ESCHERICHIA COLI, DIARREA
ingestin de agua en zonas de recreo. La dosis infectante es pequea (unos 100
microorganismos), y durante los brotes es frecuente que la transmisin sea directa, de
una persona a otra. Se ha calculado que la frecuencia de HUS como complicacin
de infeccin por E. coli O157:H7 en nios va de 5 a 10%, pero puede ser mayor en los
brotes. Fuera de Estados Unidos es frecuente detectar diarrea, y en ocasiones, HUS
causada por cepas de STEC diferentes de O157:H7.
Los tipos patolgicos que no corresponden a STEC ocasionan enfermedad
predominantemente en pases de recursos escasos donde a menudo los abastos de
alimentos y agua estn contaminados y son subptimas las instalaciones y el material
para la higiene de las manos. En la actualidad, la enfermedad epidmica por EPEC en
salas de cuna de neonatos es poco frecuente, pero EPEC y E. coli O157:H7 han
ocasionado innumerables brotes de diarrea en centros de atencin peditrica. La diarrea
atribuible a ETEC afecta a personas de cualquier edad, pero es especialmente
importante en los lactantes. Se ha sabido de brotes en adultos, por lo comn despus de
ingerir alimentos o agua contaminados. E. coli enterotoxgena es la causa principal de
diarrea de los viajeros. Se han identificado brotes de infeccin atribuibles a EIEC y
EAEC, por lo comn despus de consumir alimentos contaminados, entre personas de
todas las edades en pases prsperos. La transmisibilidad dura lo que dura la excrecin
del patgeno especfico.
El periodo de incubacin de casi todas las cepas de E. coli va de 10 h a seis das; el
de E. coli 0157:H7 suele ser de tres a cuatro das, pero vara de uno a ocho das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es difcil diagnosticar la infeccin causada por E. coli
diarregeno porque en muchos de los laboratorios clnicos no diferencian entre las
cepas de E. coli causantes de diarrea de las cepas de E. coli de la flora intestinal. Las
excepciones seran E. coli O157:H7 y EIEC, que es posible identificar de manera
presuncional o especfica. Para la identificacin definitiva, habr que enviar los
grmenes aislados de los que se sospecha algn vnculo causal con la diarrea, a
laboratorios especializados en la investigacin.
Los laboratorios clnicos pueden buscar E. coli O157:H7 por medio de una base de
agar MacConkey en la cual se haya sustituido la lactosa por sorbitol. En promedio,
90% de las cepas de E. coli en el intestino de seres humanos fermentan rpidamente el
sorbitol, cosa que no hacen las cepas de E. coli O157:H7. Es posible definir el serotipo
de E. coli negativa al sorbitol mediante antisueros comerciales para saber si
corresponden a O157:H7. Si se sospecha que un paciente o un brote pudieron surgir
del ataque de E. coli diarregeno diferente de O157:H7, habr que enviar E. coli aislado
a los laboratorios sanitarios estatales u otro laboratorio de especialidades para definir el
serotipo e identificar los tipos patolgicos. En el comercio se cuenta con mtodos
inmunolgicos rpidos, especficos y sensibles para detectar la toxina shiga.
Es importante buscar cepas de STEC en todo paciente de diarrea sanguinolenta
(situacin indicada por datos de la anamnesis, la revisin de los excrementos o la
prueba del guayaco), HUS o TTP posdiarreica, y tambin en contactos de individuos
con HUS que muestran cualquier tipo de diarrea. Los pacientes con los diagnsticos
presuncionales de invaginacin, enteropata inflamatoria o colitis isqumica a veces
tienen un ataque por E. coli O157:H7. Entre los mtodos para identificacin definitiva
de STEC utilizados en los laboratorios especializados o de investigacin estn las
sondas de DNA, la reaccin en cadena de polimerasa, los inmunoanlisis enzimticos y
la prueba fenotpica de cepas o muestras de excrementos en busca de la toxina shiga. En
laboratorios especializados se practica el diagnstico serolgico por medio de
303 ESCHERICHIA COLI, DIARREA
inmunoanlisis enzimtico para detectar anticuerpos sricos contra el lipopolisacrido
de E. coli O157:H7.
Sndrome hemoltico-urmico (HUS). En el caso de los pacientes con dicho sndrome
habr que hacer cultivos de muestras de excrementos en busca de E. coli O157:H7; si
los resultados son negativos, habr que buscar otros serotipos de STEC. Sin embargo,
no detectar STEC en excrementos no excluye la posibilidad de que exista HUS por
STEC porque en forma tpica el sndrome hemoltico-urmico se diagnostica una
semana o ms despus de comenzar la diarrea en que ya no se detecta el germen causal.
Si se piensa en la posibilidad de infeccin por STEC, habr que practicar cultivo de
heces lo antes posible en el inicio de la enfermedad.
TRATAMIENTO: Es importante corregir la deshidratacin y las anormalidades de
electrlitos. Por lo comn son adecuadas las soluciones orales.* No se administrarn los
agentes antimotilidad a nios con diarrea de origen inflamatorio o sanguinolenta. Se
recomienda la vigilancia cuidadosa de nios con colitis hemorrgica (para tal fin se
practicarn hematimetras completas con frotis de sangre, medicin de nitrgeno ureico
en sangre y la concentracin de creatinina), para as detectar los cambios que sugieran
HUS. Si no se cuenta con pruebas de laboratorio que sealen hemlisis,
trombocitopenia o nefropata tres das despus que desapareci la diarrea, es pequeo el
peligro de que surja el sndrome hemoltico-urmico.
Antimicrobianos. Algunos estudios han sugerido que los nios con colitis
hemorrgica causada por STEC estn expuestos a un mayor peligro de sufrir HUS si
reciben antimicrobianos, en comparacin con menores que no los reciben; sin embargo,
un metaanlisis no confirm que existiera un mayor riesgo o beneficio. Se necesita una
investigacin con asignacin aleatoria y potencia adecuada para conocer los riesgos y
beneficios de los antimicrobianos en nios con enteritis por E. coli O157:H7. Sin
embargo, mientras no se tengan los resultados de tal investigacin, muchos expertos
prefieren no tratar con un antimicrobiano a los menores con enteritis por el
microorganismo mencionado. Si se sospecha diarrea acuosa intensa con ETEC en un
viajero que acudi a un pas de escasos recursos, puede emprenderse el tratamiento. No
se ha definido la terapia ptima contra ETEC, y es frecuente que surja resistencia a los
antimicrobianos. En Estados Unidos no se ha aprobado el uso de trimetoprim-
sulfametoxazol, azitromicina dihidratada o ciprofloxacina, en personas menores
de 18 aos, pero debe analizarse su uso si la diarrea es grave o rebelde o si el
microorganismo es susceptible a ellos. Si se sospecha que la diarrea es causada por una
infeccin sistmica, tambin habr que administrar un antimicrobiano parenteral. En el
caso de disentera causada por cepas de EIEC, se pueden administrar preparados
ingeribles de antimicrobianos, como trimetoprim-sulfametoxazol, azitromicina o
ciprofloxacina. En la medida de lo posible, la seleccin del antimicrobiano se basar en
los antibioticogramas de los grmenes aislados.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, conviene
cumplir con precauciones para evitar la transmisin por contacto en sujetos con todos los
tipos de diarrea por E. coli durante el lapso que dure la enfermedad. En los brotes, hay que
seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en pequeos con diarrea
causada por cepas de EPEC hasta que no se identifique la cepa infectante en los cultivos de
304 ESCHERICHIA COLI, DIARREA
* Para datos y recomendaciones ms detalladas, consultar American Academy of Pediatrics, Provisional
Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Gastroenteritis. Practice parameter: the management
of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics. 1996;97:424-435.
excrementos obtenidos despus de interrumpir el uso de antimicrobianos. En personas con
HUS o colitis hemorrgica atribuible a STEC, habr que continuar las precauciones para
evitar la transmisin por contacto hasta que desaparezca la diarrea, y los resultados de
dos cultivos consecutivos de excrementos no indiquen la presencia de E. coli O157:H7.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Infeccin por E. coli O157:H7. La carne molida de res debe ser cocida perfectamente
hasta que no quede ningn fragmento de color rosa y el jugo sea transparente.
Tampoco se ingerir leche cruda y se consumir slo jugos de manzana pasteurizados.
Brotes en centros de atencin peditrica. Si en uno de estos centros se detecta un
brote de HUS o diarrea atribuible a E. coli O157:H7, es crucial la participacin
inmediata de las autoridades sanitarias pblicas. La infeccin causada por dicha cepa es
notificable, por lo que informar con rapidez los casos puede permitir la intervencin
mdica para evitar que se propague la enfermedad. No se permitir la reincorporacin
de los nios enfermos al centro de atencin hasta que haya desaparecido la diarrea y en
dos cultivos de excrementos no se detecte E. coli O157:H7. La atencin estricta que se
preste a la higiene de las manos es importante, pero tal vez no baste para evitar la
transmisin ininterrumpida. El centro de atencin peditrica debe ser cerrado a nuevas
admisiones, y se tendr mucho cuidado para evitar la transferencia de los nios
expuestos, a otros centros.
Brotes en zonas de cuna y otras instituciones. La atencin estricta a la higiene
manual es esencial para frenar la transmisin. Es necesario observar con gran
detenimiento a los pacientes expuestos; se harn cultivos de sus excrementos en busca
del microorganismo causal y se les separar de los lactantes no expuestos. En la sala de
neonatos se considera que la infeccin por EPEC constituye un peligro grave, y hay que
practicar de manera ininterrumpida y rigurosa las precauciones de tipo entrico.
Diarrea de los viajeros. La enfermedad mencionada se ha relacionado con
innumerables enteropatgenes como grmenes causales (incluidos ETEC, EAEC y
EIEC); por lo comn se transmiten por ingestin de alimento o agua contaminados y
constituye un problema significativo para personas que viajan a pases de escasos
recursos. La diarrea atribuible a STEC es rara en los viajeros. Es importante recomendar
a la persona que viaja que consuma slo bebidas embotelladas o enlatadas y agua hervida
o en botellas; no consumir hielo, ensaladas y frutas que no haya pelado l mismo. Los
alimentos deben consumirse calientes. Por lo regular no se recomienda usar
antimicrobianos para evitar en los nios la diarrea de los viajeros. Algunos de ellos, como
trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina y ciprofloxacina, disminuyen la incidencia de la
diarrea mencionada, pero a menudo los riesgos posibles rebasan a los beneficios, y entre
los primeros estn reacciones alrgicas a frmacos, colitis por antimicrobianos y la
presin selectiva del uso amplio de tales agentes que culmina en la aparicin de
resistencia a los frmacos. En caso de diarrea, pueden distribuirse sobres con sales de
rehidratacin oral que se ingerirn para conservar el equilibrio hdrico. Si la diarrea en el
viajero es moderada o intensa o se acompaa de fiebre o heces sanguinolentas, quiz
convenga administrar antimicrobianos sobre bases empricas hasta que los sntomas
muestren resolucin; la terapia emprica se continuar slo durante tres das.
Esporotricosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La esporotricosis suele aparecer ms bien en la forma de
infeccin cutnea, aunque tambin se sabe de formas pulmonar y diseminada. El
305 ESPOROTRICOSIS
episodio por MAC, habr que analizar la posibilidad de profilaxia con azitromicina o
claritromicina en nios de seis aos de edad y mayores, y adolescentes y adultos
infectados por VIH cuyo recuento de linfocitos T CD4+ sea menor de 50 clulas x
10
6
/L (50 clulas/l). Otro frmaco al que cabe recurrir es la rifabutina, pero no
debe administrarse hasta despus de descartar la presencia de tuberculosis activa. Se debe
descartar la presencia de MAC diseminada por un cultivo negativo de sangre antes de
emprender la profilaxia.
A todo nio infectado por VIH que tenga menos de 13 aos se ofrecer la
posibilidad de profilaxia para evitar la primera infeccin por MAC, si tiene los
recuentos de linfocitos T CD4+ siguientes: nios de seis aos de vida o mayores, menos
de 50 clulas x 10
6
/L (<50/l); nios de dos a seis aos de vida, menos de 75 clulas x
10
6
/L (<75/l); nios de uno a dos aos, menos de 500 clulas x 10
6
/L (<500/l), y
nios menores de 12 meses, menos de 750 clulas x 10
6
/L (<750/l).
En Estados Unidos se cuenta con suspensiones ingeribles de claritromicina y
azitromicina. No se dispone de una presentacin de rifabutina para nios, pero al
parecer es adecuada una dosis de 5 mg/kg de peso al da. La rifabutina se utilizar slo
en nios mayores de seis aos. Los menores con el antecedente de MAC diseminada
deben recibir profilaxia permanentemente para evitar recidivas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas de esta ndole incluyen quimioprofilaxia en
algunos nios con infeccin por VIH (vase Tratamiento, pginas anteriores
en este resumen) y el uso de equipo estril para instrumentacin en el odo medio, que
incluye equipo de otoscopia para evitar la otitis media por M. abscessus. Los MAC
son frecuentes en el entorno, como el caso de los alimentos y el agua, por lo que la
informacin disponible no refuerza las recomendaciones especficas en cuanto a evitar
exposicin de personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana.
Micosis
Adems de las micosis resumidas en la seccin 3 segn los agentes individuales, los
lactantes y los nios pueden tener infecciones ocasionadas por hongos de aparicin
ms bien rara. Las infecciones causadas por estos otros agentes afectan por lo general a
menores con inmunosupresin u otros cuadros primarios que los predisponen a las micosis
invasoras. Los nios inmunocompetentes adquieren la infeccin por tales hongos cuando
inhalan por las vas respiratorias el germen o por inoculacin directa despus de la
disolucin traumtica de las barreras cutneas. En el cuadro 3-46 se incluye una lista de
los hongos y las afecciones pertinentes primarias del hospedador, el reservorio o la va
de entrada, las manifestaciones clnicas, los mtodos diagnsticos de laboratorio y el
tratamiento de cada entidad. Como grupo, son escasos los datos de susceptibilidad de
hongos sobre los cuales basar las recomendaciones teraputicas contra estas infecciones,
especialmente en nios. Hay que pensar en la consulta con un infectlogo pediatra
cuando se atienda a un menor infectado con algunas de las micosis comentadas.
494 MICOSIS
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
495 MICOSIS
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Por medio del estudio del contenido duodenal obtenido por medio de una cuerda que
se adquiere en el comercio (Entero-Test [HDC Corporation, San Jos, CA]) o
aspiracin directa por endoscopio flexible se obtiene material en que se demuestra la
presencia de larvas. El diagnstico serolgico es til pero slo lo practican unos cuantos
laboratorios especializados y se sabe que a veces genera resultados negativos falsos. Los
inmunoanlisis enzimticos en busca de anticuerpos generan resultados positivos en
85% de nios infectados, aproximadamente; sin embargo, las reacciones serolgicas
cruzadas en casos de filariasis merman la especificidad del diagnstico serolgico. Es
frecuente la eosinofilia (ms de 500 eosinfilos/l de sangre). En la estrongiloidiasis
diseminada aparecen larvas en el esputo.
TRATAMIENTO: Administracin de ivermectina o de tiabendazol cura a casi todos los
pacientes pero no se recomienda su empleo en embarazadas (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4). Los efectos adversos frecuentes con el tiabendazol son
nuseas, vmitos y malestar general. Si se necesita tratamiento por una infeccin aguda
durante el embarazo ser mejor usar ivermectina como frmaco ms indicado. La
administracin de esta ltima se acompaa de un nmero muy pequeo de efectos
adversos. Se necesita a veces repetir o prolongar el tratamiento en el sndrome de
hiperinfeccin o en sujetos inmunodeficientes. Surgen recadas y pueden ser tratadas
con los mismos frmacos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante cumplir con medidas de eliminacin sanitaria de
desperdicios de excreta humana. Tambin ha sido de gran trascendencia la enseanza
sobre el peligro de infeccin a travs de la piel desnuda o pies descalzos.
En el nio con algn defecto inmunolgico o que necesita inmunosupresores y que
proviene de una regin endmica, habr que pensar en la posibilidad de estudiar los
excrementos y quiz las secreciones de vas respiratorias y el lquido duodenal en busca
de S. stercoralis antes de emprender la terapia inmunosupresora. Los mtodos
serolgicos al parecer son los ms sensibles para el diagnstico, pero ellos no diferencian
entre infecciones pasadas y la actual, y quiz no puedan obtenerse de inmediato los
resultados en un laboratorio especializado. Si el estado del paciente obliga a iniciar la
administracin de inmunosupresores antes de contar con los resultados de mtodos
diagnsticos, habr que comparar los riesgos de la terapia emprica con antiparasitarios
contra estrongiloidiasis y los peligros de la infeccin diseminada.
Giardia lamblia, infecciones
(Giardiasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin sintomtica origina manifestaciones clnicas
de muy diversa ndole. Los nios en das ocasionales pueden presentar diarrea acuosa
aguda con dolor abdominal o bien un cuadro tardo, intermitente y a menudo
debilitante que se caracteriza por la expulsin de excrementos ftidos, acompaado de
flatulencia, distensin abdominal y anorexia. Esta ltima, en combinacin con la mala
absorcin, puede ocasionar notable prdida ponderal, retraso en el crecimiento y
anemia. Es frecuente que surjan infecciones asintomticas.
CAUSA: Giardia lamblia es un protozoo flagelado que est en las formas de trofozoto y
quiste; esta ltima es la forma infectante. La infeccin se circunscribe al intestino
delgado y a las vas biliares.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La giardiasis tiene distribucin mundial. Los seres
humanos constituyen el principal reservorio de la infeccin, pero los microorganismos
346 GIARDIA LAMBLIA, INFECCIONES
infectan tambin perros, gatos, castores y otros animales. Todos ellos pueden
contaminar el agua con excrementos que tengan quistes infectantes para los seres
humanos. Las personas se pueden infectar de manera directa (por la transferencia
mano-boca de quistes provenientes de los excrementos de una persona infectada) o de
manera indirecta (por ingestin de agua o alimentos contaminados por heces). Muchas
personas que adquieren la infeccin por G. lamblia no presentan sntomas. Muchas de
las epidemias a nivel comunitario han sido consecuencia del abasto de agua
contaminada. Las epidemias que son producto de la transmisin directa de una persona
a otra se observan en centros de atencin peditrica e instituciones para personas con
discapacidades del desarrollo. En ocasiones se infectan los miembros del personal y de
la familia en contacto con las personas en tales situaciones y circunstancias. Las
inmunodeficiencias de tipo humoral predisponen a las infecciones sintomticas y
crnicas por G. lamblia. Las encuestas realizadas en Estados Unidos han sealado cifras
de prevalencia de Giardia en muestras de excrementos, que van de 1 a 20%, segn el
sitio geogrfico y la edad de las personas. La duracin de la excrecin de quistes es
variable y puede ser de meses. La enfermedad es transmisible durante todo el tiempo en
que la persona infectada excrete quistes.
El periodo de incubacin suele ser de una a cuatro semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se corrobora por la identificacin de trofozotos
o quistes en frotis directos o mediante la bsqueda con anticuerpos inmunofluorescentes
en muestras de heces o lquido duodenal. Por lo regular se rene excremento y se
conserva en formol al 10% amortiguado hasta pH neutro, pero puede recurrirse a otros
conservadores, o bien estudiar el excremento recin obtenido. Un solo estudio de un frotis
directo de excremento posee sensibilidad de 75 a 95%. La sensibilidad aumenta en el caso
de muestras de diarrea porque contienen una mayor concentracin de microorganismos.
La sensibilidad mejora si se estudian tres muestras o ms reunidas con diferencias de 48 h.
Para mejorar la deteccin, poco despus de obtener el material se proceder al examen
microscpico de las muestras de excremento o de lquido duodenal, o bien, se colocarn
las heces en fijador, se concentrarn y estudiarn en un preparado hmedo con una
tincin permanente como la tricrmica. Los estuches comerciales para la obtencin de
excrementos contienen un frasco de formol al 10% amortiguado hasta pH neutro y
otro frasco con el fijador, que es el alcohol polivinlico, en recipientes a prueba de
nios muy cmodos para conservar las muestras reunidas en el hogar. Si se sospecha la
giardiasis sobre bases clnicas, pero no se identifica el microorganismo en varias
muestras de heces, se estudiar el contenido duodenal obtenido por aspiracin directa o
por medio de una cuerda que se vende en el comercio (Enterotest, HDC
Corporation, San Jos, CA), con lo cual puede confirmarse el diagnstico. En raras
ocasiones se necesita la biopsia de duodeno para el diagnstico. Tambin en el comercio
se pueden adquirir algunos estuches de inmunoanlisis enzimticos, pero debido a
problemas recurrentes con resultados falsos positivos y negativos, es necesario
interpretar con cautela los datos obtenidos del inmunoanlisis enzimtico en busca de
especies de Giardia. El estuche para practicar la prueba de anticuerpos fluorescentes
directos (Meridian Diagnostics, Dallas, TX) tiene la ventaja de visualizar los
microorganismos, lo que ofrece un mayor nivel de confianza en el caso de un
diagnstico positivo que el inmunoanlisis enzimtico.
TRATAMIENTO: Es necesario corregir la deshidratacin y las anormalidades de
electrlitos. El metronidazol es el frmaco ms indicado: un ciclo de cinco a siete das
tiene un ndice de cura de 80 a 95%. El tinidazol, que es un nitroimidazol, posee un
347 GIARDIA LAMBLIA, INFECCIONES
ndice de cura de 90 a 100% despus de una sola dosis, pero son escasos los datos de
inocuidad y eficacia en nios; en Estados Unidos no se puede obtener tal frmaco. La
furazolidona tiene eficacia de 72 a 100% cuando se administra durante siete a 10 das,
y se distribuye en el comercio en forma lquida para nios. Se ha demostrado que el
albendazol tiene la misma eficacia que el metronidazol para tratar giardiasis en nios, y
tiene menos efectos adversos. En Estados Unidos la Food and Drug Administracin ha
aprobado la ingestin de suspensin de nitazoxanida durante tres das para tratar a los
nios con diarrea atribuible a G. lamblia y Cryptosporidium parvum. La paromomicina,
que es un aminoglucsido no absorbible con una eficacia del 50 a 70%, es
recomendable para tratar la infeccin sintomtica en embarazadas.
Si el tratamiento no da resultados, puede repetirse el ciclo con el mismo
medicamento. Las recadas son frecuentes en personas inmunodeficientes, quienes a
veces necesitan un tratamiento prolongado. Algunos expertos recomiendan la terapia
mixta contra giardiasis en pacientes inmunodeficientes que no mejoran con ciclos de
dos frmacos utilizados de manera separada.
No se recomienda dar tratamiento a los portadores asintomticos. Entre las
excepciones posibles para evitar la transmisin estn los portadores en crculos
familiares de personas con hipogammaglobulinemia o fibrosis qustica y embarazadas
con nios en la fase preambulatoria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto mientras
dure la enfermedad en el caso de nios con paales e incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
En centros de atencin peditrica, hay que insistir en el mejoramiento de la
sanidad y de la higiene personal (vase tambin Nios en el sistema asistencial
extrahogareo, seccin 2). Habr que insistir en la higiene manual del personal
asistencial y los nios, especialmente despus de la defecacin y la miccin o del
manejo de paales contaminados. Si se sospecha un brote, habr que informar al
departamento sanitario de la localidad, y se emprender una investigacin
epidemiolgica para identificar y tratar a todos los nios, personal que atiende a los
menores y miembros de la familia infectados por G. lamblia y sintomticos. Es
necesario excluir del centro asistencial peditrico a toda persona con diarrea, hasta
que no tenga sntomas. El tratamiento de los portadores asintomticos no es eficaz
para la erradicacin de brotes. No se recomienda excluir la presencia de portadores
en los servicios de asistencia peditrica.
Los brotes propagados por el consumo de agua se evitan mediante una
combinacin de filtracin adecuada de agua de fuentes superficiales (como lagos,
ros o corrientes), su cloracin y las medidas de mantenimiento de los sistemas de
distribucin de agua.
Personas como los mochileros, los que acampan y sujetos con probabilidad de
estar expuestos al agua contaminada deben abstenerse de beber directamente de las
corrientes. La ebullicin del agua destruir los quistes infectantes y otros patgenos
presentes en tal lquido.
Gonococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones por gonococos en nios surgen en tres
grupos diferentes de edad.
348 GONOCOCOS, INFECCIONES
ndice de cura de 90 a 100% despus de una sola dosis, pero son escasos los datos de
inocuidad y eficacia en nios; en Estados Unidos no se puede obtener tal frmaco. La
furazolidona tiene eficacia de 72 a 100% cuando se administra durante siete a 10 das,
y se distribuye en el comercio en forma lquida para nios. Se ha demostrado que el
albendazol tiene la misma eficacia que el metronidazol para tratar giardiasis en nios, y
tiene menos efectos adversos. En Estados Unidos la Food and Drug Administracin ha
aprobado la ingestin de suspensin de nitazoxanida durante tres das para tratar a los
nios con diarrea atribuible a G. lamblia y Cryptosporidium parvum. La paromomicina,
que es un aminoglucsido no absorbible con una eficacia del 50 a 70%, es
recomendable para tratar la infeccin sintomtica en embarazadas.
Si el tratamiento no da resultados, puede repetirse el ciclo con el mismo
medicamento. Las recadas son frecuentes en personas inmunodeficientes, quienes a
veces necesitan un tratamiento prolongado. Algunos expertos recomiendan la terapia
mixta contra giardiasis en pacientes inmunodeficientes que no mejoran con ciclos de
dos frmacos utilizados de manera separada.
No se recomienda dar tratamiento a los portadores asintomticos. Entre las
excepciones posibles para evitar la transmisin estn los portadores en crculos
familiares de personas con hipogammaglobulinemia o fibrosis qustica y embarazadas
con nios en la fase preambulatoria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto mientras
dure la enfermedad en el caso de nios con paales e incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
En centros de atencin peditrica, hay que insistir en el mejoramiento de la
sanidad y de la higiene personal (vase tambin Nios en el sistema asistencial
extrahogareo, seccin 2). Habr que insistir en la higiene manual del personal
asistencial y los nios, especialmente despus de la defecacin y la miccin o del
manejo de paales contaminados. Si se sospecha un brote, habr que informar al
departamento sanitario de la localidad, y se emprender una investigacin
epidemiolgica para identificar y tratar a todos los nios, personal que atiende a los
menores y miembros de la familia infectados por G. lamblia y sintomticos. Es
necesario excluir del centro asistencial peditrico a toda persona con diarrea, hasta
que no tenga sntomas. El tratamiento de los portadores asintomticos no es eficaz
para la erradicacin de brotes. No se recomienda excluir la presencia de portadores
en los servicios de asistencia peditrica.
Los brotes propagados por el consumo de agua se evitan mediante una
combinacin de filtracin adecuada de agua de fuentes superficiales (como lagos,
ros o corrientes), su cloracin y las medidas de mantenimiento de los sistemas de
distribucin de agua.
Personas como los mochileros, los que acampan y sujetos con probabilidad de
estar expuestos al agua contaminada deben abstenerse de beber directamente de las
corrientes. La ebullicin del agua destruir los quistes infectantes y otros patgenos
presentes en tal lquido.
Gonococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones por gonococos en nios surgen en tres
grupos diferentes de edad.
348 GONOCOCOS, INFECCIONES
La infeccin en el neonato suele afectar los ojos. Otros sitios de infeccin
comprenden los abscesos del cuero cabelludo (vinculados con la colocacin de
electrodos para la monitorizacin fetal), vaginitis y enfermedad diseminada con
bacteriemia, artritis o meningitis.
En los nios que han rebasado el periodo neonatal, inclusive los prepberes, la
infeccin gonoccica siempre se localiza en las vas genitales y casi siempre es
transmitida sexualmente. En raras ocasiones se observa la transmisin no sexual,
proveniente de contactos del crculo familiar. La vaginitis es la manifestacin ms
frecuente; surgen a veces enfermedad inflamatoria plvica (pelvic inflammatory
disease, PID) y perihepatitis, pero son raras. La uretritis gonoccica en el varn
prepber es poco comn; tambin en los nios prepberes se observan infecciones
anorrectales y amigdalofarngeas.
En adolescentes sexualmente activos, al igual que en los adultos, la infeccin
gonoccica del aparato genital en las mujeres suele ser asintomtica y los sndromes
clnicos frecuentes son uretritis, endocervicitis y salpingitis. En los varones la
infeccin por lo regular es sintomtica y el sitio primario es la uretra. La infeccin
del recto y la faringe surgen solas o junto con infeccin de vas genitourinarias en
uno y otro sexos. Las infecciones de recto y faringe suelen ser asintomticas. La
extensin desde sitios primarios de la mucosa genital puede terminar en
epididimitis, bartolinitis, PID y perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Incluso la infeccin asintomtica puede evolucionar y llegar a PID, y quedan
cicatrices en las trompas que pueden ocasionar embarazos ectpicos o
infecundidad. La infeccin que afecta otras membranas mucosas produce a veces
conjuntivitis, faringitis o proctitis. La propagacin hematgena puede afectar la
piel y las articulaciones (sndrome de artritis-dermatitis) y aparece incluso en 3%
de personas no tratadas, que tienen gonorrea de mucosas. La bacteriemia origina
maculoppulas con necrosis, tenosinovitis y artritis migratoria. La artritis puede ser
reactiva (estril) o sptica. En raras ocasiones se observan meningitis y endocarditis.
La diseminacin es ms comn en mujeres infectadas en el trmino de una semana
de la menstruacin.
CAUSA: Neisseria gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo oxidasa-positivo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infecciones gonoccicas afectan slo a seres humanos.
El microorganismo est en el exudado y las secreciones de superficies mucosas
infectadas; N. gonorrhoeae es transmisible durante todo el tiempo en que la persona
posea el germen. La transmisin es consecuencia de contacto ntimo, como actos
sexuales, parto y, en raras ocasiones, exposicin hogarea en los nios prepberes. Hay
que pensar seriamente en abuso sexual si se diagnostica colonizacin o infeccin de
genitales, recto o faringe en nios que han rebasado el periodo neonatal y estn en la
etapa anterior a la pubertad. Se estima que cada ao en Estados Unidos surgen 650 000
casos nuevos de infeccin gonoccica. La mxima incidencia notificada de infeccin
corresponde a adolescentes de 15 y 19 aos; le siguen en frecuencia personas de 20 a
24 aos. A menudo el cuadro coexiste con la infeccin por Chlamydia trachomatis.
El periodo de incubacin suele ser de dos a siete das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Son tiles en la valoracin inicial los estudios microscpicos de
frotis teidos con tcnica de Gram, del exudado de ojos, endocrvix de mujeres
pospberes, vagina de las prepberes, uretra del varn, lesiones de piel, lquido sinovial y, si
lo justifican aspectos clnicos, lquido cefalorraqudeo (LCR). La identificacin de
349 GONOCOCOS, INFECCIONES
diplococos intracelulares gramnegativos en tales frotis puede ser til, particularmente si no
se identifica el microorganismo en cultivos. Las tinciones con tcnica de Gram del material
obtenido del endocrvix de mujeres pospberes son menos sensibles que el cultivo para
detectar la infeccin, pero pueden servir en el diagnstico diferencial de una persona con
dolor abdominal agudo, o cuando est indicada la terapia inmediata. Sin embargo, en las
vas genitales de la mujer puede haber otras especies de Neisseria y cocos gramnegativos,
aunque tales grmenes rara vez se observan en el interior de leucocitos polimorfonucleares.
Tambin son convenientes los frotis del exudado anorrectal teidos con tcnica de Gram,
en particular cuando se obtienen las muestras por visualizacin directa con un anoscopio.
Para el diagnstico de gonorrea no se recomiendan los frotis teidos con tcnica de Gram,
de muestras de secrecin farngea. En nias prepberes son adecuadas para el diagnstico
las muestras de secrecin vaginal, y no se necesitan muestras de tejido endocervical.
Neisseria gonorrhoeae se cultiva en sitios normalmente estriles, como sangre, LCR
o lquido sinovial; para ello se emplea agar-chocolate, que es un medio no selectivo, con
incubacin en una atmsfera de 5 a 10% de dixido de carbono. Se utilizan medios
selectivos que inhiben la flora normal y Neisseria no patgena para el cultivo de
material de sitios no estriles, como el cuello uterino, la vagina, el recto, la uretra y la
faringe. Es necesario inocular inmediatamente en agar apropiado o colocar en un medio
para transporte las muestras para cultivo de N. gonorrhoeae de sitios de la mucosa,
porque el diplococo es muy sensible al secamiento y a los cambios de temperatura.
Se tendr enorme cuidado cuando se interprete la importancia del aislamiento de
Neisseria porque N. gonorrhoeae se puede confundir con otras especies de Neisseria que
colonizan las vas genitourinarias o la faringe. Debern practicarse como mnimo dos
mtodos bacteriolgicos confirmatorios basados en principios diferentes (como seran
los bioqumicos, el sustrato de enzimas o los serolgicos). Hay que tener mucho
cuidado al interpretar los resultados de cultivos y atribuirlos a N. gonorrhoeae de la
faringe de nios de corta edad, porque en ellos hay una cifra alta de portador de
especies de Neisseria no patgena.
En los ltimos aos, se han podido practicar en clnica* mtodos de amplificacin
de cido nucleico (nucleic acid amplification tests, NAAT) basados en la reaccin en
cadena de polimerasa o ligasa. Las tcnicas en cuestin son muy sensibles y especficas y
se utilizan en muestras de material uretral (varones) y endocervical obtenidas por
aplicador. Las pruebas tambin son sensibles y especficas cuando se utilizan muestras
de orina de primera miccin. El empleo de muestras de orina permite cumplir con la
aplicacin de la prueba inicial y vigilar a las poblaciones de acceso difcil, como los
adolescentes. Con estas tcnicas tambin puede hacerse el estudio doble de la orina en
busca de C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Los mtodos en cuestin no son
recomendables para estudiar material vaginal, rectal o farngeo obtenido con
aplicadores. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration ha aprobado un
nmero escaso de mtodos sin cultivo para muestras de conjuntiva.
Abuso sexual. En todos los nios prepberes que han rebasado el periodo
neonatal, y en adolescentes que no son activos sexualmente pero que tienen infeccin
350 GONOCOCOS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Screening to detect Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae infections-2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-15):1-38.
American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the evaluation of
sexual abuse of children: subject review [published correction appears in Pediatrics. 1999;103:1049].
Pediatrics. 1999;103:186-191.
gonoccica, hay que pensar en abuso sexual, salvo que se corrobore lo contrario. Hay
que practicar cultivos de secrecin genital, rectal y farngea en todos los pacientes antes
de emprender la administracin de antimicrobianos. Es importante conservar todos los
gonococos aislados de tales enfermos. Es imposible confiar para el diagnstico de
infeccin gonoccica, para este fin, en mtodos que no incluyan cultivo de gonococos,
incluidos la tincin de Gram, la sonda de DNA, los inmunoanlisis enzimticos o bien
estudios de amplificacin de cidos nucleicos de muestras de bucofaringe, recto o vas
genitales en nios, porque con ellos surgen a veces resultados positivos falsos. En nios
prepberes, cuando no se cuenta con cultivos, algunos expertos se inclinan por el uso
de pruebas de amplificacin de cido nucleico, de material obtenido de aplicadores en
vagina, si se verifica un resultado positivo con otra prueba de amplificacin de cido
nucleico. Hay que obtener los cultivos pertinentes de las personas que han tenido
contacto con el nio del cual se sospecha abuso sexual. Los menores en quienes se
sospecha tal acto ilegal por la deteccin de gonorrea, deben ser valorados para
identificar otras enfermedades de transmisin sexual, como infeccin por C. trachomatis,
sfilis, infeccin por virus de hepatitis B y tambin por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).
TRATAMIENTO: Ante la prevalencia de N. gonorrhoeae resistente a penicilina y
tetraciclina, es recomendable como terapia inicial en nios administrar una
cefalosporina de espectro extendido (como la ceftriaxona sdica); para los adultos se
recomienda una cefalosporina de espectro extendido o una fluoroquinolona (vase
cuadro 4-3). En muchas partes de Estados Unidos se han aislado ocasionalmente cepas
de N. gonorrhoeae resistentes a quinolonas. Ante tal situacin, ser mejor no usar las
fluoroquinolonas si el sujeto contrajo la infeccin en Asia, islas del Pacfico, incluido
Hawaii, y California. Pocas veces surge resistencia a la espectinomicina.
Se recomienda administrar cefalosporinas parenterales en nios de corta edad; se ha
aprobado el uso de ceftriaxona en todas las infecciones gonoccicas en nios, y tambin
ha recibido aprobacin la cefotaxima sdica slo contra la oftalma gonoccica. Los
antimicrobianos administrados por va oral cuya eficacia en el tratamiento de la uretritis
y la cervicitis gonoccica en adultos y adolescentes de mayor edad ha sido demostrada
incluyen ciprofloxacina, ofloxacina y levofloxacina. En Estados Unidos ya no se fabrica
la cefixima. En trminos generales no se recomienda usar fluoroquinolonas en personas
menores de 18 aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4), y estn
contraindicadas en embarazadas y mujeres que amamantan a su hijo.
Es importante valorar a todo paciente en que se supone o comprueba la presencia
de gonorrea, en busca de otros cuadros coexistentes como sfilis, infecciones por virus
de hepatitis B, VIH y C. trachomatis. Las personas que han rebasado el periodo
neonatal deben ser tratadas en forma presuncional y como si tuvieran infeccin por
C. trachomatis (vase Chlamydia trachomatis en Clamidiasis en esta seccin).
No es necesario practicar una prueba de cura por medio de cultivo en adolescentes
y adultos con gonorrea no complicada que quedan asintomticos despus de recibir
uno de los regmenes antimicrobianos recomendados. Los nios tratados con
ceftriaxona no necesitan cultivos de vigilancia, pero si fueron tratados con otros
regmenes conviene practicar los cultivos mencionados.
Estas son las recomendaciones especficas para el tratamiento y la terapia con
antimicrobianos.
Enfermedad en la etapa neonatal. Es importante hospitalizar a los pequeos con
manifestaciones clnicas de oftalma del neonato, abscesos en el cuero cabelludo o
351 GONOCOCOS, INFECCIONES
infecciones diseminadas. Se practicarn en los lactantes cultivos de sangre, secrecin de ojos
o material de otros sitios de infeccin como el LCR, para confirmar el diagnstico y
conocer la susceptibilidad a los antimicrobianos (antibioticograma). Tambin se practicarn
mtodos para identificar infecciones concomitantes, como la causada por C. trachomatis,
sfilis congnita e infeccin por VIH. Se confirmarn los resultados de la bsqueda de
antgeno de superficie de hepatitis B en la madre. La gestante y sus compaeros sexuales
tambin necesitan estudios apropiados y tratamiento contra N. gonorrhoeae.
Infecciones no diseminadas. El antimicrobiano recomendado, inclusive para los
casos de oftalma del neonato, es la ceftriaxona (25 a 50 mg/kg de peso, por vas
intravenosa o intramuscular, con una dosis que no exceda de 125 mg) administrada en
una ocasin. Los pequeos con oftalma gonoccica deben ser sometidos a lavados
oculares con solucin salina inmediatamente y a intervalos frecuentes hasta que se
elimine la secrecin. El solo tratamiento tpico con antimicrobianos es insuficiente e
innecesario cuando se emprende el tratamiento sistmico recomendado con tales
frmacos. Los lactantes con oftalma gonoccica deben ser hospitalizados y se les
valorar en busca de infeccin diseminada (sepsis, artritis, meningitis).
Infecciones diseminadas. La terapia recomendada contra la artritis y la septicemia
incluye ceftriaxona o cefotaxima durante siete das. Esta ltima es recomendable en
lactantes con hiperbilirrubinemia. Si se corrobora la presencia de meningitis, habr que
continuar el tratamiento hasta un total de 10 a 14 das.
Infecciones gonoccicas en nios que han rebasado el periodo neonatal y en
adolescentes. En los cuadros 3-16 y 3-17 se sealan las recomendaciones para tratar
infecciones gonoccicas, segn edad y peso.
Problemas especiales en el tratamiento de nios (que han rebasado el periodo
neonatal) y adolescentes. Los nios con infeccin endocervical no complicada, uretritis
o proctitis que muestran alergia a las cefalosporinas deben recibir espectinomicina
(40 mg/kg de peso hasta un mximo de 2 g, aplicados por va intramuscular en una
sola dosis), si no tiene la edad suficiente para recibir una fluoroquinolona. La
doxiciclina o la azitromicina dihidratada deben administrarse para el tratamiento
concomitante de la supuesta infeccin por C. trachomatis.
Los nios con infeccin gonoccica farngea no complicada deben recibir 125 mg de
ceftriaxona en una sola dosis intramuscular; los que no toleran dicho antibitico deben
ser tratados con ciprofloxacina (500 mg ingeridos, en una sola dosis). La espectinomicina
tiene una eficacia aproximada de 50% para tratar la gonorrea farngea, de tal manera
que habr que utilizarla slo en nios que no pueden ingerir ceftriaxona ni
ciprofloxacina, y se practicar un cultivo de exudado farngeo tres a cinco das despus
del tratamiento para corroborar la erradicacin del patgeno.
Una sola dosis de ceftriaxona no constituye un tratamiento eficaz de la sfilis con
infeccin concomitante (vase Sfilis en esta seccin). Las fluoroquinolonas y la
espectinomicina no son activas contra Treponema pallidum.
Los nios o los adolescentes con infeccin por VIH deben recibir el mismo
tratamiento contra la infeccin gonoccica que quienes no tienen la infeccin por
dicho virus.
Enfermedad inflamatoria plvica aguda (PID). Se ha dicho que N. gonorrhoeae y
C. trachomatis causan innumerables casos de PID; en muchos de ellos hay mltiples
grmenes causales. No existen criterios clnicos fiables que diferencien entre PID
gonoccica y la no gonoccica. Por tal motivo, se recomiendan regmenes con frmacos
de amplio espectro (vase Plvica, enfermedad inflamatoria en esta seccin).
352 GONOCOCOS, INFECCIONES
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Epididimitis aguda. Los microorganismos transmitidos por contacto sexual, como
N. gonorrhoeae o C. trachomatis, pueden ocasionar epididimitis aguda en adolescentes
sexualmente activos y adultos jvenes, pero rara vez causan dicho cuadro en nios
prepberes. El rgimen recomendado en estos casos es la combinacin de ceftriaxona y
adems eritromicina, azitromicina o doxiciclina, segn la edad del paciente (vase
cuadro 3-16).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar, inclusive para neonatos con oftalma.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Oftalma del neonato. Para realizar la profilaxia sistemtica de los productos
inmediatamente despus de nacer, se instila en cada ojo solucin al 1% de nitrato de
plata, o pomada oftlmica de tetraciclina al 1% o eritromicina al 0.5%; no deber
hacerse lavado ulterior (vase Prevencin de oftalma neonatal, seccin 5). La
profilaxia puede diferirse incluso 1 h despus del nacimiento para facilitar la
vinculacin de los padres con su hijo. Existe menor posibilidad de que los
antimicrobianos tpicos originen irritacin qumica, en comparacin con el nitrato de
plata. Ninguno de los agentes tpicos son eficaces contra C. trachomatis, quiz porque
no erradican dicho microorganismo, de la nasofaringe.
Hijos de mujeres con infecciones gonoccicas. Si se aplica adecuadamente la
profilaxia, los hijos de mujeres con infeccin gonoccica rara vez muestran oftalma
gonoccica. Sin embargo, dado que tal forma de oftalma o infeccin diseminada a
veces aparece en esta situacin, los hijos de madres con gonorrea diagnosticada deben
recibir 125 mg de ceftriaxona en una sola dosis intravenosa o intramuscular; en el caso
de los prematuros y los pequeos de bajo peso neonatal, la dosis es de 25 a 50 mg/kg de
peso hasta un mximo de 125 miligramos.
Nios y adolescentes con exposicin sexual a un paciente gonorreico. Las personas
expuestas deben ser sometidas a revisin, obtencin de material para cultivo y al mismo
tratamiento que las personas con gonorrea diagnosticada.
Embarazo. En todas las embarazadas se obtendr material endocervical para cultivo
en busca de gonococos, en la primera visita prenatal. Es recomendable un segundo
cultivo a finales del tercer trimestre en mujeres expuestas a un gran peligro de
exposicin a la infeccin gonoccica. Los regmenes teraputicos recomendados para
personas infectadas son los descritos en la gonorrea no complicada, excepto que no
debern administrarse tetraciclina y fluoroquinolona ante los posibles efectos txicos en
el feto. Las mujeres alrgicas a las cefalosporinas deben recibir espectinomicina.
Notificacin de casos y tratamiento de los compaeros sexuales. Es importante
notificar a los funcionarios de salud pblica todos los casos de gonorrea (vase
apndice IX, Enfermedades infecciosas de notificacin nacional en Estados Unidos).
Los casos en nias prepberes deben ser investigados para identificar el origen de la
infeccin. Para el control comunitario y la prevencin de la reinfeccin y de las
complicaciones en los contactos, hay que asegurarse de que los contactos sexuales
reciban tratamiento y asesora para que utilicen condones.
Granuloma inguinal
(Donovanosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las lesiones iniciales incluyen ndulos subcutneos nicos
o mltiples que evolucionan hasta formar lceras granulomatosas friables, muy
355 GRANULOMA INGUINAL
Epididimitis aguda. Los microorganismos transmitidos por contacto sexual, como
N. gonorrhoeae o C. trachomatis, pueden ocasionar epididimitis aguda en adolescentes
sexualmente activos y adultos jvenes, pero rara vez causan dicho cuadro en nios
prepberes. El rgimen recomendado en estos casos es la combinacin de ceftriaxona y
adems eritromicina, azitromicina o doxiciclina, segn la edad del paciente (vase
cuadro 3-16).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar, inclusive para neonatos con oftalma.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Oftalma del neonato. Para realizar la profilaxia sistemtica de los productos
inmediatamente despus de nacer, se instila en cada ojo solucin al 1% de nitrato de
plata, o pomada oftlmica de tetraciclina al 1% o eritromicina al 0.5%; no deber
hacerse lavado ulterior (vase Prevencin de oftalma neonatal, seccin 5). La
profilaxia puede diferirse incluso 1 h despus del nacimiento para facilitar la
vinculacin de los padres con su hijo. Existe menor posibilidad de que los
antimicrobianos tpicos originen irritacin qumica, en comparacin con el nitrato de
plata. Ninguno de los agentes tpicos son eficaces contra C. trachomatis, quiz porque
no erradican dicho microorganismo, de la nasofaringe.
Hijos de mujeres con infecciones gonoccicas. Si se aplica adecuadamente la
profilaxia, los hijos de mujeres con infeccin gonoccica rara vez muestran oftalma
gonoccica. Sin embargo, dado que tal forma de oftalma o infeccin diseminada a
veces aparece en esta situacin, los hijos de madres con gonorrea diagnosticada deben
recibir 125 mg de ceftriaxona en una sola dosis intravenosa o intramuscular; en el caso
de los prematuros y los pequeos de bajo peso neonatal, la dosis es de 25 a 50 mg/kg de
peso hasta un mximo de 125 miligramos.
Nios y adolescentes con exposicin sexual a un paciente gonorreico. Las personas
expuestas deben ser sometidas a revisin, obtencin de material para cultivo y al mismo
tratamiento que las personas con gonorrea diagnosticada.
Embarazo. En todas las embarazadas se obtendr material endocervical para cultivo
en busca de gonococos, en la primera visita prenatal. Es recomendable un segundo
cultivo a finales del tercer trimestre en mujeres expuestas a un gran peligro de
exposicin a la infeccin gonoccica. Los regmenes teraputicos recomendados para
personas infectadas son los descritos en la gonorrea no complicada, excepto que no
debern administrarse tetraciclina y fluoroquinolona ante los posibles efectos txicos en
el feto. Las mujeres alrgicas a las cefalosporinas deben recibir espectinomicina.
Notificacin de casos y tratamiento de los compaeros sexuales. Es importante
notificar a los funcionarios de salud pblica todos los casos de gonorrea (vase
apndice IX, Enfermedades infecciosas de notificacin nacional en Estados Unidos).
Los casos en nias prepberes deben ser investigados para identificar el origen de la
infeccin. Para el control comunitario y la prevencin de la reinfeccin y de las
complicaciones en los contactos, hay que asegurarse de que los contactos sexuales
reciban tratamiento y asesora para que utilicen condones.
Granuloma inguinal
(Donovanosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las lesiones iniciales incluyen ndulos subcutneos nicos
o mltiples que evolucionan hasta formar lceras granulomatosas friables, muy
355 GRANULOMA INGUINAL
vascularizadas e indoloras, sin adenopata regional. Las lesiones por lo comn afectan
los genitales, pero en 5 a 10% de los pacientes se detectan infecciones anales; rara vez
surgen lesiones en sitios distantes (como cara, boca e hgado). La extensin subcutnea
en el rea inguinal origina induracin que puede remedar una adenopata inguinal (el
seudobubn del granuloma inguinal). La fibrosis se manifiesta por trayectos
fistulosos, adherencia y linfedema, con lo cual hay enorme deformidad de los genitales.
CAUSA: El trastorno es causado por Calymmatobacterium granulomatis, un bacilo
gramnegativo intracelular.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. En Estados Unidos y muchos pases desarrollados ya no
se detectan casos propios de granuloma inguinal; los casos que aparecen en la nacin
mencionada provienen de otros pases. La donovanosis es endmica en Papua, Nueva
Guinea y partes de India, frica del Sur, Australia Central y en menor grado en pases
del Caribe y parte de Amrica del Sur, sobre todo Brasil. La incidencia mxima de la
enfermedad se observa en entornos tropicales y subtropicales; al parecer, la infeccin
guarda ntima relacin con temperaturas altas y sostenidas y humedad relativa intensa.
La infeccin tambin se contagia por el coito, ms a menudo con una persona con el
cuadro activo, pero tambin quiz de otra con una infeccin rectal asintomtica. El
granuloma inguinal es medianamente contagioso y a veces se necesita la exposicin
repetida para que aparezca la enfermedad. Los nios de corta edad se infectan por
contacto con secreciones contaminadas. El periodo de transmisibilidad abarca todo lo
que duran las lesiones activas o la colonizacin rectal.
El periodo de incubacin es de ocho a 80 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es difcil cultivar el microorganismo causal, y para el
diagnstico es necesaria la demostracin con microscopio de los cuerpos de Donovan
intracitoplsmicos de color oscuro con la tincin de Wright o de Giemsa en una
preparacin por aplastamiento, de material de raspado por debajo de la superficie de la
lesin o del tejido. El microorganismo tambin se detecta en el estudio histolgico de
las muestras de biopsia. Sin embargo, hay que cultivar las lesiones en busca de
Haemophilus ducreyi para descartar chancroide (seudogranuloma inguinal). El
granuloma inguinal a veces es diagnosticado errneamente como carcinoma, lo cual
puede descartarse por estudio histolgico del tejido o por la respuesta de la lesin a
antimicrobianos. Slo en laboratorios experimentales se hace el diagnstico por medio
de reaccin en cadena de polimerasa y mtodos serolgicos.
TRATAMIENTO: Segn sealamientos son eficaces la doxiciclina (que no debe
administrarse a nios menores de ocho aos), y el trimetoprim-sulfametoxazol. La
ciprofloxacina, que no es recomendable para usar en embarazadas o en personas menores
de 18 aos, y el sulfato de gentamicina dan buenos resultados, aunque se reservan slo
para casos resistentes. La eritromicina base se ha usado en el tratamiento de embarazadas.
Otro frmaco al que puede recurrirse es la azitromicina dihidratada. La administracin
de antimicrobianos se contina durante tres semanas, como mnimo, o hasta que
muestran resolucin las lesiones. Si dichos frmacos son eficaces, en trmino de siete das
se observar curacin parcial. Puede haber recada, en particular si se interrumpe el uso
del antimicrobiano antes de que haya curado por completo la lesin primaria.
Es importante valorar al paciente en busca de otras enfermedades de transmisin
sexual, como gonorrea, sfilis e infeccin por Chlamydia trachomatis, hepatitis B y virus
de inmunodeficiencia humana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
356 GRANULOMA INGUINAL
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante revisar a los compaeros sexuales, aconsejarles
que usen condones y plantear la necesidad de terapia antimicrobiana. No se ha definido
la conveniencia de medidas empricas en caso de no haber signos ni sntomas.
Haemophilus influenzae, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Haemophilus influenzae causa conjuntivitis, otitis media,
sinusitis, epiglotitis, neumona, empiema, artritis sptica, celulitis, meningitis y
bacteriemia febril oculta. Otras infecciones por dicho microorganismo comprenden
pericarditis purulenta, endocarditis, endoftalmitis, osteomielitis, peritonitis, glositis,
uvulitis y tromboflebitis sptica. En ocasiones otras cepas encapsuladas y no
encapsuladas originan septicemia, otitis media, sinusitis, bronquitis, neumona y
meningitis, e incluyen la infeccin en neonatos.
CAUSA: Haemophilus influenzae es un cocobacilo gramnegativo pleomrfico. Las cepas
encapsuladas expresan uno de seis polisacridos capsulares antignicamente diferentes
(a a f ); las cepas no encapsuladas no reaccionan con antisueros de tipificacin contra los
serotipos capsulares de a a f y se les ha clasificado como no tipificables.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hbitat natural del microorganismo son las vas
respiratorias altas del ser humano. La transmisin se hace de una persona a otra por
inhalacin de gotculas de lquidos de vas respiratorias o por contacto directo con
secreciones de dichas vas. En los neonatos, la infeccin se adquiere durante el parto al
aspirar el lquido amnitico, o por contacto con secreciones de vas genitales, en que
est el microorganismo. La colonizacin asintomtica por cepas de H. influenzae
es frecuente; cepas no encapsuladas se identifican de la nasofaringe en 40 a 80% de
los nios. La colonizacin con microorganismos de tipo b es rara, y afecta a 2 a 5% de
nios antes de contar con la vacuna; incluso en la actualidad el nmero de personas es
menor porque la vacunacin disminuye la colonizacin farngea. Se desconoce el
periodo exacto de transmisibilidad.
Antes de que se contara con vacunas a base de conjugados eficaces contra
H. influenzae de tipo B (Hib), esta ltima era la causa ms comn de meningitis
bacteriana en nios estadounidenses. La incidencia mxima de esta enfermedad y de
muchas otras infecciones invasoras por Hib se observaba entre los seis y 18 meses de
vida, y fue la causa de cerca de 45% de los casos en nios menores de cinco aos. A
diferencia, la cifra mxima de epiglotitis se alcanz de los dos a los cuatro aos.
Los nios no vacunados que tienen menos de cuatro aos estn expuestos a un
mayor peligro de enfermedad invasora por Hib, en particular si durante mucho tiempo
han estado en contacto cercano (como sera el crculo familiar) con otro nio que tenga
tal enfermedad. Otros factores que predisponen a la aparicin de enfermedad invasora
son enfermedad drepanoctica, asplenia, infeccin por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), algunos sndromes de inmunodeficiencia y cnceres. Desde el punto de
vista histrico, Hib invasora fue ms frecuente en varoncitos; en personas de raza negra,
nativos de Alaska, y de tribus Apache y Navajo; nios dentro de programas de atencin
peditrica y otros que vivan en apiamiento, y menores que no haban sido
amamantados.
Desde 1988 en que se aplicaron por primera vez las vacunas del conjugado de Hib
a nios preambulatorios, y dos aos ms tarde en lactantes, la incidencia de enfermedad
invasora en lactantes y nios de corta edad ha disminuido 99%, es decir, a menos de un
caso por 100 000 nios menores de cinco aos. Tambin es baja la incidencia de
infecciones invasoras causadas por otras cepas encapsuladas y no tipificables. En la
357 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante revisar a los compaeros sexuales, aconsejarles
que usen condones y plantear la necesidad de terapia antimicrobiana. No se ha definido
la conveniencia de medidas empricas en caso de no haber signos ni sntomas.
Haemophilus influenzae, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Haemophilus influenzae causa conjuntivitis, otitis media,
sinusitis, epiglotitis, neumona, empiema, artritis sptica, celulitis, meningitis y
bacteriemia febril oculta. Otras infecciones por dicho microorganismo comprenden
pericarditis purulenta, endocarditis, endoftalmitis, osteomielitis, peritonitis, glositis,
uvulitis y tromboflebitis sptica. En ocasiones otras cepas encapsuladas y no
encapsuladas originan septicemia, otitis media, sinusitis, bronquitis, neumona y
meningitis, e incluyen la infeccin en neonatos.
CAUSA: Haemophilus influenzae es un cocobacilo gramnegativo pleomrfico. Las cepas
encapsuladas expresan uno de seis polisacridos capsulares antignicamente diferentes
(a a f ); las cepas no encapsuladas no reaccionan con antisueros de tipificacin contra los
serotipos capsulares de a a f y se les ha clasificado como no tipificables.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hbitat natural del microorganismo son las vas
respiratorias altas del ser humano. La transmisin se hace de una persona a otra por
inhalacin de gotculas de lquidos de vas respiratorias o por contacto directo con
secreciones de dichas vas. En los neonatos, la infeccin se adquiere durante el parto al
aspirar el lquido amnitico, o por contacto con secreciones de vas genitales, en que
est el microorganismo. La colonizacin asintomtica por cepas de H. influenzae
es frecuente; cepas no encapsuladas se identifican de la nasofaringe en 40 a 80% de
los nios. La colonizacin con microorganismos de tipo b es rara, y afecta a 2 a 5% de
nios antes de contar con la vacuna; incluso en la actualidad el nmero de personas es
menor porque la vacunacin disminuye la colonizacin farngea. Se desconoce el
periodo exacto de transmisibilidad.
Antes de que se contara con vacunas a base de conjugados eficaces contra
H. influenzae de tipo B (Hib), esta ltima era la causa ms comn de meningitis
bacteriana en nios estadounidenses. La incidencia mxima de esta enfermedad y de
muchas otras infecciones invasoras por Hib se observaba entre los seis y 18 meses de
vida, y fue la causa de cerca de 45% de los casos en nios menores de cinco aos. A
diferencia, la cifra mxima de epiglotitis se alcanz de los dos a los cuatro aos.
Los nios no vacunados que tienen menos de cuatro aos estn expuestos a un
mayor peligro de enfermedad invasora por Hib, en particular si durante mucho tiempo
han estado en contacto cercano (como sera el crculo familiar) con otro nio que tenga
tal enfermedad. Otros factores que predisponen a la aparicin de enfermedad invasora
son enfermedad drepanoctica, asplenia, infeccin por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), algunos sndromes de inmunodeficiencia y cnceres. Desde el punto de
vista histrico, Hib invasora fue ms frecuente en varoncitos; en personas de raza negra,
nativos de Alaska, y de tribus Apache y Navajo; nios dentro de programas de atencin
peditrica y otros que vivan en apiamiento, y menores que no haban sido
amamantados.
Desde 1988 en que se aplicaron por primera vez las vacunas del conjugado de Hib
a nios preambulatorios, y dos aos ms tarde en lactantes, la incidencia de enfermedad
invasora en lactantes y nios de corta edad ha disminuido 99%, es decir, a menos de un
caso por 100 000 nios menores de cinco aos. Tambin es baja la incidencia de
infecciones invasoras causadas por otras cepas encapsuladas y no tipificables. En la
357 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES
actualidad, el ataque invasor se observa ms bien en nios con vacunacin deficiente y
en lactantes demasiado pequeos para haber completado la serie primaria de vacunas.
Haemophilus influenzae tipo B sigue siendo un patgeno importante en pases en
desarrollo, donde gran parte de la poblacin no tiene acceso a las vacunas habituales.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es importante cultivar en un medio como el agar
achocolatado (con sangre cocida) enriquecido con factores X y V, muestras de lquido
cefalorraqudeo (LCR), sangre, lquidos sinovial y pleural, as como el lquido aspirado
del odo medio. La tincin de Gram de una muestra de lquido infectado puede
facilitar el diagnstico presuncional. La aglutinacin de partculas de ltex para detectar
el antgeno capsular de tipo b en LCR puede ser til, pero si tal prueba es negativa, no
descarta el diagnstico, y se sabe de resultados positivos falsos. No se recomienda la
bsqueda de antgeno en muestras de suero y orina. Habr que hacer serotipificacin de
todos los H. influenzae aislados que se vinculen con una infeccin invasora. Se han
detectado diferencias en la serotipificacin entre la aglutinacin de laminilla y la
tipificacin capsular por reaccin en cadena de polimerasa; con la primera tcnica se
han identificado errneamente cepas no tipificables y se han clasificado como
encapsuladas. Si no se practica en la localidad la serotipificacin, habr que enviar los
grmenes aislados al departamento sanitario estatal o a un laboratorio especializado para
la prctica de tal prueba.
TRATAMIENTO:
La terapia inicial para nios con meningitis causada posiblemente por Hib es la
cefotaxima o la ceftriaxona sdicas, o bien, la ampicilina en combinacin con
cloranfenicol. Ser mejor no usar la ampicilina sola porque a menudo surge
resistencia a ella.
En el tratamiento con antimicrobianos, de otras infecciones por H. influenzae
invasoras, incluidas las causadas por cepas diferentes de la del tipo b, las
recomendaciones son similares, pero se basan ms bien en la experiencia emprica.
En el caso de nios con meningitis no complicada que reaccionan rpidamente, es
satisfactoria la terapia con antimicrobianos durante 10 das, por va intravenosa. En
casos complicados a veces est indicado un lapso mayor de tratamiento.
La dexametasona puede ser beneficiosa en el tratamiento de nios y lactantes con
meningitis por Hib para aminorar el peligro de secuelas neurolgicas, incluida la
hipoacusia.
La epiglotitis es una urgencia mdica. Se normalizar la ventilacin con toda
rapidez mediante la colocacin de una sonda endotraqueal o la prctica de una
traqueostoma.
Hay que drenar cualquier cmulo de lquido sinovial, pleural o pericrdico
infectado.
En lo que se refiere a la terapia emprica de la otitis media aguda, casi todos los
expertos recomiendan la amoxicilina oral (vanse detalles en Neumococos,
infecciones por en esta seccin). El tratamiento durar cinco a 10 das. Se puede
seguir un ciclo de cinco das en nios de dos aos y mayores. En Estados Unidos,
30 a 40% de H. influenzae aislados producen lactamasa beta, por lo que se necesita
un agente resistente a dicha enzima, como sera la combinacin de amoxicilina-
clavulanato potsico, una cefalosporina ingerible o algn macrlido nuevo. Los
antibioticogramas (pruebas de susceptibilidad in vitro) de los grmenes aislados del
358 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES
lquido del odo medio pueden orientar el tratamiento en casos complicados o
persistentes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: En nios con enfermedad invasora se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por gotculas durante
24 h despus de haber iniciado la administracin de antimicrobianos.
MEDIDAS PREVENTIVAS (ENFERMEDAD INVASORA POR HIB):
Cuidado de personas expuestas
Es esencial la observacin cuidadosa de los contactos del crculo familiar, de las
unidades peditricas o de las salas de cuna, que estn expuestos y no hayan sido
vacunados, o su vacunacin sea incompleta. Los nios expuestos en quienes aparece
una enfermedad febril deben ser sometidos inmediatamente a valoracin mdica. Si as
conviene, habr que emprender la administracin de antimicrobianos adecuados contra
la forma invasora de la enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b.
Quimioprofilaxis. El peligro de que surja enfermedad invasora aumenta en
contactos del crculo familiar no vacunados que tengan menos de cuatro aos. La
rifampicina erradica Hib de la faringe en cerca de 95% de los portadores. Algunos
datos indican que la profilaxia con dicho antibitico tambin disminuye el riesgo de
enfermedad invasora secundaria en los contactos familiares expuestos. Los contactos en
salas de cuna y centros de atencin peditrica pueden estar expuestos a un mayor
peligro de enfermedad secundaria, pero no hay acuerdo entre los expertos en cuanto a
la magnitud del riesgo. El peligro de enfermedad secundaria en nios que acuden a
centros de atencin peditrica al parecer es menor que el observado para contactos
familiares susceptibles segn la edad; el trastorno secundario en los contactos de la
unidad peditrica rara vez ocurre cuando todos los contacto tienen ms de dos aos de
edad. No se ha corroborado que la rifampicina evite la enfermedad en grupos de nios
en unidades de atencin peditrica.
Las indicaciones y las directrices de la quimioprofilaxia en circunstancias diferentes
se incluyen en el cuadro 3-18.
Crculo familiar. En crculos familiares en los que un contacto, como mnimo tiene
menos de 48 meses de vida y no est vacunado o lo est de manera incompleta
contra Hib, se recomienda la profilaxia con rifampicina en todos los contactos del
crculo familiar, sin importar la edad. Cuando en el crculo familiar hay un nio
inmunodeficiente, incluso si tiene ms de 48 meses de vida y est vacunado en forma
completa, todos los miembros del crculo casero deben recibir rifampicina ante la
posibilidad de que la vacunacin no haya sido eficaz. En forma similar, en ncleos
con un nio menor de 12 meses que no ha recibido la serie primaria de tres dosis de
vacuna de conjugado Hib, todos los miembros de la familia y del ncleo deben
recibir profilaxia con rifampicina. No se recomienda la quimioprofilaxia en ocupantes
de hogares que no tienen nios menores de 48 meses (salvo el caso ndice) o si los
contactos de 12 a 48 meses en el crculo familiar son inmunocompetentes y han
completado la serie de vacunas contra Hib (vase cuadro 3-18).
Ante el hecho de que la mayor parte de todos los casos secundarios en ncleos
familiares surgen en la primera semana de haber hospitalizado al caso ndice
(o primero), cuando convenga, se emprender la profilaxia con la mayor rapidez
posible. Algunos casos secundarios ocurren tardamente, por lo que todava
se puede obtener algn beneficio si se inician las medidas profilcticas siete das o
ms despus de la hospitalizacin del paciente ndice.
359 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES
Nios en unidades de atencin peditrica y escuela y salas de cuna. Cuando
han surgido dos casos o ms de enfermedad invasora en trmino de 60 das y
acuden a la institucin de atencin peditrica nios no inmunizados o vacunados
de manera incompleta, habr que pensar en la profilaxia a base de rifampicina para
tal grupo de menores y el personal supervisor. Cuando ha habido un solo caso, no
hay consenso en cuanto a la conveniencia de profilaxia con dicho antibitico en
grupos de nios expuestos, no vacunados o vacunados de manera incompleta,
aunque muchos expertos recomiendan no emprender medidas preventivas.
Adems de las recomendaciones anteriores respecto de la quimioprofilaxia, los nios
no vacunados o vacunados de manera incompleta deben recibir una dosis de vacuna,
y se les programar para que completen el plan de vacunacin recomendado,
especfico para su edad (vase ms adelante en este resumen Vacunaciones).
Paciente ndice (primero). El tratamiento de la enfermedad por Hib con
cefotaxima o ceftriaxona sdicas por lo comn erradica la colonizacin por Hib,
por lo que ya no es necesaria la profilaxia en el primer paciente (caso ndice). Los
nios tratados con ampicilina o cloranfenicol y los que tienen menos de dos aos
360 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES
Cuadro 3-18. Indicaciones y directrices para la quimioprofilaxia
con rifampicina en contactos de casos ndice,
de enfermedad invasora por Haemophilus influenzae de tipo b (Hib)
Quimioprofilaxia recomendada
En todos los contactos del crculo familiar,
1
en las circunstancias siguientes:
Ncleo familiar que tiene como mnimo un contacto menor de cuatro aos de edad
que no ha sido vacunado o lo ha sido de manera incompleta.
2
Ncleo familiar con un nio menor de 12 meses si l no ha recibido la serie primaria.
Ncleo familiar con un nio inmunodeficiente, sea cual sea el estado de vacunacin de
l respecto a Haemophilus influenzae de tipo b.
En caso de contactos en escuela de prvulos y centro de atencin peditrica, sea cual sea la
edad del menor, si han surgido en trmino de 60 das dos casos o ms de enfermedad
invasora por Haemophilus influenzae de tipo b.
En lo que toca al primer caso (caso ndice) si tiene menos de dos aos de vida o forma
parte de un ncleo familiar con un contacto susceptible tratado con un rgimen diferente
de cefotaxima o ceftriaxona sdicas, por lo regular se emprende la quimioprofilaxia poco
antes de retornar a su hogar, desde el hospital.
No se recomienda quimioprofilaxia
Para integrantes de ncleos familiares sin nios menores de cuatro aos salvo el paciente ndice.
En el caso de integrantes de ncleos familiares cuando todos los contactos con familiares
menores de 12 a 48 meses han completado la serie de vacunacin contra Haemophilus
influenzae de tipo b.
En contactos de escuelas de prvulos y unidades de atencin peditrica de un caso ndice
en particular si tiene ms de dos aos de vida.
En embarazadas.
1
Se define como las personas que viven con el caso ndice, o que no viven con l pero que han dedicado
4 h o ms con l durante cinco de los siete das anteriores (como mnimo) al da de la hospitalizacin del
caso ndice.
2
La vacunacin completa se define como la aplicacin de una dosis, como mnimo, de la vacuna de
conjugado a los 15 meses o ms; dos dosis entre los 12 y 14 meses de vida; o una serie primaria de dos a
tres dosis si el nio tiene menos de 12 meses con una dosis de refuerzo a los 12 meses o ms.
de vida o poseen un contacto susceptible en el ncleo familiar tambin deben
recibir dicho antibitico como profilctico.
Dosis. La rifampicina se administrar por va oral una vez al da durante cuatro
das (segn la dosis de 20 mg/kg de peso; dosis mxima, 600 mg). No se ha
definido la dosis para nios menores de un mes de edad; algunos expertos
recomiendan disminuirla hasta llegar a 10 mg/kg de peso. Para los adultos cada
dosis es de 600 miligramos.
Vacunacin
En Estados Unidos se cuenta en la actualidad con tres vacunas de conjugado de Hib
(vase cuadro 3-19). Las vacunas en cuestin incluyen un polisacrido capsular de Hib
(en fosfato de polirribosilribitol [polyribosylribotol phosphate, PRP] u oligmeros de
PRP) unido en forma covalente a una protena transportadora, de manera directa o por
una molcula espaciadora intermedia. Los anticuerpos protectores se dirigen contra
PRP. Las vacunas de conjugados tienen una composicin y capacidad inmungena
variables y, como resultado, tambin hay diferencias en las recomendaciones de su
empleo. Ante el peligro cada vez mayor de ataque en la primera infancia en nios
indios estadounidenses/nativos de Alaska, se recomienda utilizar PRP-OMP (completo
de protena de membrana externa [outer membrane protein complex]) como primera
dosis en la serie ante la notable respuesta de anticuerpos despus de tal administracin
(vanse antes en este resumen Nios indios estadounidentes/nativos de Alaska y
Haemophilus influenzae tipo b).
De acuerdo con el tipo de vacuna, la serie primaria recomendada incluye tres dosis
aplicadas a los dos, cuatro y seis meses de vida, o dos dosis administradas a los dos y
cuatro meses de edad (vase despus en este resumen Recomendaciones para vacunacin
y cuadro 3-20). Las dosis recomendadas se pueden administrar en preparados mixtos. Los
regmenes del cuadro 3-20 posiblemente sean equivalentes en su proteccin una vez
completada la serie primaria recomendada.
Despus de administrar la serie primaria disminuyen en forma rpida las
concentraciones de anticuerpo sricos. Se recomienda, entre los 12 y 15 meses de vida,
una dosis complementaria de refuerzo de cualquier vacuna de conjugado, sea cual sea el
rgimen utilizado para la serie primaria; la dosis puede formar parte de una vacuna mixta.
Intercambio de vacunas. Se considera que son intercambiables las vacunas del
conjugado Hib actuales para la vacunacin primaria y la dosis de refuerzo. Si se aplica
PRP-OMP como parte de una serie primaria, el nmero recomendado de dosis para
completar la serie se calcula con base en otra vacuna de conjugado de Haemophilus
influenzae tipo b.
Dosis y va de administracin. La dosis de cada vacuna del conjugado es 0.5 ml
por va intramuscular.
Nios con deficiencias inmunolgicas. Los nios expuestos al mayor peligro de
enfermedad por Hib quiz tengan deficientes respuestas de anticuerpos contra PRP,
despus de recibir vacunas de conjugado. Entre ellos estaran los nios con infeccin
por VIH, deficiencia de inmunoglobulinas, asplenia anatmica o funcional y
enfermedad drepanoctica; nios que han recibido mdula sea en trasplante o quienes
han sido tratados con quimioterpicos contra cnceres. Tal vez sea beneficioso para
algunos nios con deficiencias inmunolgicas recibir un nmero mayor de dosis de
vacuna del conjugado que las indicada (vase despus en este resumen
Recomendaciones de Vacunacin).
361 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES
Ineficacia de las vacunas. Incluso en nios que han sido vacunados con un
producto de conjugados puede aparecer enfermedad por Hib. Las respuestas de
anticuerpos sricos no se desarrollan antes de una a dos semanas de la vacunacin,
por lo que no puede esperarse que quienes las reciben estn protegidos durante este
lapso inmediato posterior a la vacunacin. Los datos de vigilancia en Estados Unidos
indican que cada ao ocurren unos 15 casos de enfermedad invasora por Hib en nios
menores de cinco aos que recibieron en fecha previa la serie primaria con vacuna de
conjugados de Haemophilus influenzae tipo b.
Reacciones adversas. Las reacciones de este tipo a las vacunas mencionadas son
escasas. En 25% de los vacunados, en promedio, hay dolor, enrojecimiento e hinchazn
del sitio de la inyeccin, pero las manifestaciones en forma tpica son leves y duran
menos de 24 h. Son raras las reacciones sistmicas. Cuando se aplican las vacunas de
conjugado en la misma sesin que se administran los toxoides diftrico y tetnico y la
vacuna acelular de tos ferina (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis,
DTaP), las cifras de reacciones sistmicas no difieren de las observadas cuando se
administra la vacuna DTaP sola.
Recomendaciones para vacunacin
Indicaciones y plan
Es necesario vacunar a todos los nios con el preparado de conjugado de Hib, desde
los dos meses de edad, en promedio, o tan pronto sea posible despus de esa fecha
(vase cuadro 3-20). Se indican a continuacin otras recomendaciones generales:
La vacunacin se puede comenzar desde las seis semanas de vida.
Puede aplicarse la vacuna durante las sesiones o visitas en que se apliquen
las vacunas de DTaP, antineumoccica, contra virus de poliomielitis, contra
362 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES
Cuadro 3-19. Vacunas de conjugado de Haemophilus influenzae tipo b
aprobadas para usar en lactantes y nios en Estados Unidos
1
Wyeth-Lederle, Vaccines HbOC HibTITER CRM
197
(toxina atxica
(Philadelphia, PA) mutante de difteria
Merck & Co, Inc, PRP-OMP PedvaxHIB OMP
3
(complejo protenico
(West Point, PA) de membrana externa de
Neisseria meningitidis)
Aventis Pasteur, PRP-T ActHIB, Toxoide tetnico
(Swiftwater, PA) OmniHIB
Merck & Co, Inc, PRP-OMP/ Comvax OMP
(West Point, PA)
2
Hep B
1
Las vacunas en cuestin pueden formar parte de productos mixtos o bien ser productos reconstituidos con
toxoides de difteria o ttanos y vacuna acelular de tos ferina (DTaP), a condicin de que la forma mixta o
la vacuna reconstituida sean aprobados por la Food and Drug Administration en Estados Unidos con base
en la edad del nio y tambin se justifique administrar el otro componente de la vacuna. Los productos
mixtos como DTaP/Hib no se utilizarn en la vacunacin primaria en lactantes a los dos, cuatro o seis
meses de edad, pero pueden usarse como dosis de refuerzo despus de cualquier vacuna Hib. Hubo que
revocar la licencia para fabricar ProHIBiT (PRP-D) a solicitud del fabricante, en febrero de 2001.
2
En Estados Unidos se ha aprobado la mezcla de vacuna contra H. influenzae (PRP-OMP) y hepatitis B
(Recombivax, 5 g) para utilizar a los dos, cuatro y 12 a 15 meses de vida (Comvax).
3
OMP, complejo protenico de membrana externa (outer membrane protein complex).
Nombre Protena
Fabricante Abreviatura comercial transportadora
hepatitis A y B, la triple (sarampin-parotiditis, rubola, [measles-mumps-rubella,
MMR]) y contra la varicela (vase Administracin simultnea de mltiples
vacunas, seccin 1). No se conoce ninguna contraindicacin a la administracin
simultnea de la vacuna de conjugado de Hib y la vacuna meningoccica,
si se usan jeringuillas separadas en sitios diferentes.
Para la vacunacin habitual de nios menores de siete meses de vida, conviene
seguir las directrices siguientes:
Primaria. Habr que seguir un rgimen de tres dosis de HbOC (conjugado de
protena CRM197 de difteria) o PRP-T (conjugado de toxoide tetnico), o un
rgimen de dos dosis de PRP-OMP (cuadro 3-20). Las dosis se aplican a
intervalos aproximados de dos meses. Cuando se aplican dosis seriadas de
diferentes presentaciones de vacunas o no se tiene la certeza de cules
productos pudieron haber sido aplicados, se considera que tres dosis de
cualquier vacuna de conjugado es suficiente para completar la serie primaria,
sea cual sea el rgimen utilizado.
Refuerzo a los 12 a 15 meses de vida. En el caso de nios que han concretado
una serie primaria, se recomienda aplicar una dosis extra de la vacuna de
conjugado a los 12 a 15 meses de edad, o tan pronto sea posible despus de esa
fecha. Para tal maniobra es aceptable cualquier vacuna de conjugado o la
vacuna mixta de toxoides diftrico y tetnico y la vacuna acelular de tos ferina
y Haemophilus influenzae tipo b.
Los nios menores de cinco aos que no recibieron la vacuna del conjugado de Hib
en los primeros seis meses de vida deben ser vacunados con base en los siguientes
363 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES
Cuadro 3-20. Regmenes recomendados para la vacunacin corriente
con conjugado de Haemophilus influenza tipo b para nios
cuya vacunacin comenz entre los dos y los seis meses de vida
1
HbOC o PRP-T 4 Inicialmente, 3 dosis a intervalos de
2 meses; la cuarta dosis se aplica entre
los 12 y los 15 meses de vida; se puede
usar cualquier vacuna de conjugado para
la cuarta dosis
2
PRP-OMP 3 Dos dosis con diferencia de 2 meses, si es
factible usar la misma vacuna para la
primera y la segunda dosis;
3
la tercera
dosis se aplica entre los 12 y 15 meses
de edad; se puede utilizar cualquier
vacuna de conjugado para la tercera dosis
1
Consltese el texto y el cuadro 3-19 sobre ms datos de vacunas especficas y explicacin de abreviaturas.
Las vacunas pueden ser parte de productos mixtos o vacunas reconstituidas, con toxoides de difteria y
ttanos y vacuna acelular de tos ferina (DTaP) a condicin de que la US Food and Drug Administration
haya aprobado la vacuna mixta o reconstituida segn la edad de los nios y tambin se justifique la
administracin de los otros componentes vacunales.
2
Es posible que la inocuidad y eficacia de PRP-OMP, PRP-T y HbOC sean equivalentes para nios de 12
meses de vida y mayores.
3
Si hay intercambio de vacunas en la serie primaria, no se necesitan tres dosis y adems un refuerzo.
Producto vacunal Nmero total de dosis
en el comienzo por administrar Rgimen recomendado
planes recomendados (vase cuadro 1-6). Para la vacunacin acelerada puede dejarse
transcurrir un intervalo mnimo de cuatro semanas entre una y otra dosis.
En el caso de nios cuya vacunacin se inici entre los siete y 11 meses de vida,
los planes recomendados en cuanto a HbOC, PRP-OMP y PRP-T son idnticos
e incluyen tres dosis. Las primeras dos dosis se aplican con una diferencia de dos
meses, y la tercera o de refuerzo de aplicar cuando el nio tenga 12 a 15 meses
de vida, de preferencia dos meses despus de la segunda dosis.
En el caso de nios cuya vacunacin se emprendi entre los 12 y 14 meses de
edad, los regmenes recomendados correspondientes a HbOC, PRP-OMP y
PRP-T son idnticos e incluyen dos dosis con una diferencia de dos meses.
En el caso de nios en los que la vacunacin se inici entre los 15 y los 59
meses de vida, el rgimen recomendado incluye una sola dosis de cualquier
vacuna de conjugado aprobada.
Si las circunstancias son tales que conviene una vacunacin ms rpida para
ponerse al corriente, el intervalo recomendado entre una y otra dosis es de
cuatro semanas.
stas son algunas circunstancias especiales:
Retrasos u omisiones. Las recomendaciones para nios con el problema de
retraso u omisin en el plan de vacunaciones se basa en datos escasos. Las
recomendaciones actuales se resumen en el cuadro 1-6.
Prematuros. En el caso de los prematuros las vacunaciones se basarn en la edad
cronolgica, y se emprendern a los dos meses de vida, segn lo indicado en el
cuadro 3-20. Dichas recomendaciones se basan en los datos publicados que
sugieren que incluso los productos de bajsimo peso pueden tener respuestas
adecuadas de anticuerpos a las vacunas, si bien las concentraciones de
anticuerpos sricos pueden disminuir en los pequeos con enfermedades
crnicas, en comparacin con lo que muestran los productos a trmino.
Nios expuestos a un mayor peligro de enfermedad invasora por Hib debido a
anormalidades inmunitarias o disminucin de las defensas del hospedador (como
sera enfermedad drepanoctica y asplenia anatmica). No son necesarias ms
vacunaciones en los nios con disminucin o falta de la funcin esplnica, que
han recibido una serie primaria de vacunaciones contra Hib y un refuerzo a los
12 meses de vida o ms. Los nios que han recibido una serie primaria y una
dosis de refuerzo y que sern sometidos a la extirpacin planeada del bazo
(p. ej., en caso de enfermedad de Hodgkin, esferocitosis, trombocitopenia
inmunitaria o hiperesplenismo), pueden beneficiarse de una dosis
complementaria de cualquier vacuna aprobada hecha de conjugados. La dosis
se aplicar como mnimo siete a 10 das antes de la operacin. Los nios con
infeccin por VIH o deficiencia de inmunoglobulina subclase G2 y quienes
reciben quimioterpicos contra cnceres estn expuestos a un mayor peligro de
enfermedad invasora por Hib. No se sabe si los menores en cuestin recibirn
algn beneficio con las dosis adicionales una vez completada la serie primaria
de vacunaciones y aplicada la dosis de refuerzo a los 12 meses de vida. Los
encargados de la vacunacin harn su mejor esfuerzo por completar la
vacunacin primaria y tambin la serie de refuerzos.
En el caso de nios de 12 a 59 meses de edad con un cuadro primario que
predispone a la enfermedad por Hib, que no han sido vacunados o que
recibieron slo una dosis de la vacuna del conjugado antes de los 12 meses de
364 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, INFECCIONES
vida, se recomienda aplicar dos dosis de cualquier vacuna de conjugado, con
un intervalo de dos meses entre una y otra. En el caso de menores en dicho
grupo de edad que recibieron dos dosis antes de los 12 meses de vida, se
recomienda una sola dosis complementaria de la vacuna de conjugado.
Nios no vacunados con un trastorno primario que quiz predisponga a
enfermedad por Hib, que tienen ms de 59 meses de vida. Los nios en cuestin
deben recibir cualquier vacuna aprobada hecha de conjugados. Con base en
datos escasos, se sugiere aplicar dos dosis a intervalos de uno o dos meses en caso
de nios con infeccin por VIH o deficiencia de inmunoglobulina G2.
Infeccin invasora por Haemophilus influenzae de tipo b. Los nios que
terminan por mostrar la enfermedad invasora cuando tienen menos de 24
meses de vida, por lo regular tienen concentraciones bajas de anticuerpos
anticapsulares en las muestras de suero de convalecencia, y en ellos persiste a
veces el peligro de que presenten un segundo episodio de la enfermedad.
Habr que vacunarlos conforme al plan para nios no vacunados, segn la
edad, y como si no hubieran recibido previamente ninguna dosis de vacuna
contra Hib (vanse cuadros 1-6 y 3-20). La vacunacin se emprender un mes
despus de que comenz la enfermedad o lo ms pronto posible despus de esa
fecha. Los menores que terminaron por mostrar enfermedad a los 24 meses o
ms no necesitan la vacunacin porque la enfermedad casi siempre induce una
respuesta inmunitaria protectora, de tal forma que son muy raros los segundos
episodios de la enfermedad en dicho grupo de edad.
Es importante hacer una valoracin inmunolgica en nios que presentan
enfermedad invasora por Hib a pesar de haber recibido dos o tres dosis de la
vacuna, as como a los menores con un cuadro invasor repetitivo atribuible a
cepas de tipo b.
Notificaciones. Todos los casos de enfermedad invasora por H. influenzae, incluidos los
causados por tipo b y no causados por este tipo, deben ser notificados a los Centers for
Disease Control and Prevention a travs de los departamentos sanitarios locales o estatales.
Hanta, virus, sndrome pulmonar
MANIFESTACIONES CLNICAS: Al atacar a seres humanos, estos virus originan el sndrome
pulmonar por virus Hanta (hantavirus pulmonary syndrome, HPS), un sndrome que
incluye edema pulmonar no cardigeno o fiebre hemorrgica con sndrome renal
(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) (vase Hemorrgicas, fiebres, y
sndromes similares en esta seccin). El cuadro prodrmico de HPS dura tres a siete
das y se caracteriza por fiebre; escalofros; cefalea; mialgias de hombros, zona baja del
dorso y muslos; nuseas, vmitos, diarrea y mareos. En los primeros tres a siete das no
aparecen signos o sntomas de vas respiratorias, y despus de esa fecha surgen en forma
repentina edema pulmonar e hipoxemia intensa que evolucionan en cuestin de horas.
En casos graves hay hipotensin persistente causada por disfuncin del miocardio.
El edema pulmonar intersticial y alveolar extenso y bilateral, as como los derrames
pleurales, son resultado de la fuga difusa por capilares pulmonares, y al parecer son
mediados por mecanismos inmunitarios. A menudo se necesitan intubacin y
ventilacin asistida slo dos a cuatro das; el comienzo de la diuresis y la mejora clnica
rpida anuncian la resolucin.
La depresin profunda del miocardio es diferente de la observada en el choque
sptico; los ndices cardiacos y el ndice de volumen sistlico son bajos; la presin
365 HANTA, VIRUS, SNDROME PULMONAR
vida, se recomienda aplicar dos dosis de cualquier vacuna de conjugado, con
un intervalo de dos meses entre una y otra. En el caso de menores en dicho
grupo de edad que recibieron dos dosis antes de los 12 meses de vida, se
recomienda una sola dosis complementaria de la vacuna de conjugado.
Nios no vacunados con un trastorno primario que quiz predisponga a
enfermedad por Hib, que tienen ms de 59 meses de vida. Los nios en cuestin
deben recibir cualquier vacuna aprobada hecha de conjugados. Con base en
datos escasos, se sugiere aplicar dos dosis a intervalos de uno o dos meses en caso
de nios con infeccin por VIH o deficiencia de inmunoglobulina G2.
Infeccin invasora por Haemophilus influenzae de tipo b. Los nios que
terminan por mostrar la enfermedad invasora cuando tienen menos de 24
meses de vida, por lo regular tienen concentraciones bajas de anticuerpos
anticapsulares en las muestras de suero de convalecencia, y en ellos persiste a
veces el peligro de que presenten un segundo episodio de la enfermedad.
Habr que vacunarlos conforme al plan para nios no vacunados, segn la
edad, y como si no hubieran recibido previamente ninguna dosis de vacuna
contra Hib (vanse cuadros 1-6 y 3-20). La vacunacin se emprender un mes
despus de que comenz la enfermedad o lo ms pronto posible despus de esa
fecha. Los menores que terminaron por mostrar enfermedad a los 24 meses o
ms no necesitan la vacunacin porque la enfermedad casi siempre induce una
respuesta inmunitaria protectora, de tal forma que son muy raros los segundos
episodios de la enfermedad en dicho grupo de edad.
Es importante hacer una valoracin inmunolgica en nios que presentan
enfermedad invasora por Hib a pesar de haber recibido dos o tres dosis de la
vacuna, as como a los menores con un cuadro invasor repetitivo atribuible a
cepas de tipo b.
Notificaciones. Todos los casos de enfermedad invasora por H. influenzae, incluidos los
causados por tipo b y no causados por este tipo, deben ser notificados a los Centers for
Disease Control and Prevention a travs de los departamentos sanitarios locales o estatales.
Hanta, virus, sndrome pulmonar
MANIFESTACIONES CLNICAS: Al atacar a seres humanos, estos virus originan el sndrome
pulmonar por virus Hanta (hantavirus pulmonary syndrome, HPS), un sndrome que
incluye edema pulmonar no cardigeno o fiebre hemorrgica con sndrome renal
(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) (vase Hemorrgicas, fiebres, y
sndromes similares en esta seccin). El cuadro prodrmico de HPS dura tres a siete
das y se caracteriza por fiebre; escalofros; cefalea; mialgias de hombros, zona baja del
dorso y muslos; nuseas, vmitos, diarrea y mareos. En los primeros tres a siete das no
aparecen signos o sntomas de vas respiratorias, y despus de esa fecha surgen en forma
repentina edema pulmonar e hipoxemia intensa que evolucionan en cuestin de horas.
En casos graves hay hipotensin persistente causada por disfuncin del miocardio.
El edema pulmonar intersticial y alveolar extenso y bilateral, as como los derrames
pleurales, son resultado de la fuga difusa por capilares pulmonares, y al parecer son
mediados por mecanismos inmunitarios. A menudo se necesitan intubacin y
ventilacin asistida slo dos a cuatro das; el comienzo de la diuresis y la mejora clnica
rpida anuncian la resolucin.
La depresin profunda del miocardio es diferente de la observada en el choque
sptico; los ndices cardiacos y el ndice de volumen sistlico son bajos; la presin
365 HANTA, VIRUS, SNDROME PULMONAR
capilar pulmonar es normal y aumenta la resistencia vascular sistmica. Los indicadores
de mal pronstico comprenden hipotensin persistente, hemoconcentracin notable,
un ndice cardiaco menor de dos y acidosis lctica de comienzo repentino en que
hay una concentracin de lactatos en suero mayor de 4 mmol/L (36 mg/100 ml).
La tasa de mortalidad de pacientes con HPS es de 45%. En los adultos es rara la
enfermedad asintomtica y benigna, pero algunos datos escasos sugieren que tales
formas pueden ser ms comunes en nios. Pocas veces surgen secuelas graves.
CAUSAS: Los virus Hanta (Hantavirus) son partculas de RNA de la familia
Bunyaviridae. Dentro del gnero correspondiente, el virus Sin Nombre (Sin Nombre
virus, SNV) es la causa principal de HPS en la regin de las cuatro esquinas de
Estados Unidos. Algunos casos espordicos en Louisiana, Texas, Florida y Nueva York
han provenido de virus Bayou, Black Creek Canal y New York. En aos recientes, en
Amrica del Sur se ha sealado la aparicin de nuevos serotipos, que incluyen el virus
de los Andes vinculado con un sndrome pulmonar por Hanta virus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los roedores, que son los hospedadores naturales de los
virus Hanta, adquieren una infeccin crnica, asintomtica y permanente con viruria
duradera y virus en la saliva. Los seres humanos se contagian por contacto directo con
los roedores infectados, los excrementos de ellos, nidos o al inhalar partculas en
aerosol, con virus de la orina, los excrementos o la saliva de tales animales. En raras
ocasiones la infeccin proviene de mordeduras de dichos animales o contaminacin de
la piel con alguna solucin de continuidad, con las excreta. No se ha demostrado la
transmisin directa de una persona a otra en Estados Unidos, pero de la Patagonia,
Amrica del Sur, se han notificado unos cuantos casos de ese mecanismo de
propagacin del virus de los Andes. Entre las actividades peligrosas estn manipular o
atrapar roedores, limpiar o penetrar en estructuras cerradas, rara vez usadas e infestadas
por roedores, limpiar zonas de almacenamiento de comida o refugio de animales, arar a
mano o vivir en un sitio donde haya una gran cantidad de ratones en el interior o en la
cercana de dicho hogar. Para los mochileros o personas que acampan, dormir en una
estructura habitada por roedores tambin se ha vinculado con la aparicin de HPS.
Tambin la poblacin de roedores aumenta extraordinariamente cuando surgen
condiciones climticas que originan precipitacin pluvial abundantsima y con ello una
mayor cantidad de alimentos para tales animales. Al aumentar la poblacin de roedores
surge un contacto ms frecuente entre dos ratones infectados y los seres humanos, lo
que pudiera explicar algunos de los brotes identificados recientemente. Casi todos los
casos de infeccin se observan en la primavera y el verano, y el sitio geogrfico depende
del hbitat del roedor portador del virus.
El virus Sin Nombre es transmitido por el ratn Promyscus maniculatus; el virus
Black Creek Canal lo es por la rata de algodn Sigmodon hispidus; el virus Bayou es
transmitido por la rata del arroz Oryzomys palustris; y el virus Nueva York lo es por el
ratn de patas blancas Peromyscus leucopus.
El periodo de incubacin puede ser de una a seis semanas despus de la
exposicin a roedores infectados, su saliva o sus excreta, pero no se ha definido con
precisin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Entre los datos caractersticos de estudios de laboratorio
estn leucocitosis a base de neutrfilos con granulocitos inmaduros, una cifra de
inmunoblastos mayor de 10% (citoplasma basfilo, nucleolos notables y una
proporcin ncleo-citoplasma mayor), trombocitopenia y un mayor valor hematcrito.
En los casos en que el paciente ha fallecido, se ha identificado el virus en casi todos los
366 HANTA, VIRUS, SNDROME PULMONAR
rganos por medio de tincin inmunohistoqumica de clulas del endotelio capilar. Se
ha detectado uniformemente el RNA del virus Sin Nombre por la reaccin en cadena
de polimerasa-transcriptasa inversa, en mononucleares de sangre perifrica y otras
muestras clnicas, desde los primeros das de hospitalizacin hasta 10 a 21 das despus
del comienzo de los sntomas; se desconoce la duracin de la viremia. En el lquido de
lavado broncoalveolar no es fcil detectar RNA vrico.
Desde el comienzo de la enfermedad clnica se detectan anticuerpos G y M de
inmunoglobulinas especficas contra el virus Hanta. Una prueba diagnstica rpida
puede facilitar el inicio inmediato de medidas de sostn adecuadas, la transferencia
oportuna a una institucin de tercer nivel (terciaria) y la incorporacin posible a
investigaciones con antivricos. El mtodo de inmunotransferencia rpida (inmunoblot)
es una tcnica sencilla similar a la de las tiras colorimtricas; su realizacin requiere unas
5 h, equipo mnimo y se puede hacer en laboratorios de zonas rurales. El
inmunoanlisis enzimtico (practicado en muchos departamentos de salud estatales y en
los Centers for Disease Control and Prevention) y el mtodo Western son estudios que
utilizan antgenos recombinantes y tienen un alto grado de especificidad para detectar
los anticuerpos compuestos de IgG e IgM. El cultivo de virus no facilita el diagnstico
y se practica slo en laboratorios de investigacin que cuentan con instalaciones
especializadas para proteger a sus trabajadores.
TRATAMIENTO: Los sujetos en quienes se sospecha infeccin por HPS deben ser
transferidos inmediatamente a una institucin de nivel terciario. Para la recuperacin son
de mxima importancia las medidas de sostn contra edema pulmonar, hipoxia grave e
hipotensin en las primeras 24 a 48 h. Tambin es determinante la colocacin de un
catter en arteria pulmonar, arrastrado por flujo para vigilar la administracin de
lquidos, as como el empleo de frmacos de apoyo inotrpico, vasopresores y un control
cuidadoso de la ventilacin.
Con la oxigenacin por membrana extracorporal (extracorporeal membrane
oxygenation, ECMO) se puede lograr apoyo de corto plazo particularmente importante
en caso del sndrome grave de fuga capilar en los pulmones. ECMO venoarterial, con
la cual tambin se puede obtener apoyo circulatorio, ha generado resultados tempranos
alentadores con mejora hemodinmica rpida impresionante en los pacientes despus
que han transcurrido slo 12 h, y una duracin total de slo cuatro a cinco das.
La ribavirina es activa in vitro contra los virus Hanta aislados que incluyen SNV
(virus Sin Nombre). Est en marcha una evaluacin de la ribavirina en seres humanos y
de tipo comparativo.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: En estos casos se recomienda seguir las
precauciones estndar. El sndrome pulmonar por virus Hanta no se ha vinculado con
la transmisin nosocomial o de persona a persona en Estados Unidos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidado de personas expuestas. Conviene someter a los individuos a exmenes clnicos
seriados para la vigilancia cuando hay un peligro considerable de infeccin despus de
una exposicin de alto riesgo (vase antes en este resumen Aspectos epidemiolgicos).
Control ambiental. Las infecciones por virus Hanta aparecen ms bien en adultos y
se relacionan con actividades domsticas, ocupacionales o de recreo en las que los seres
humanos se ponen en contacto con los roedores infectados, por lo comn en medios
rurales. No es factible erradicar el reservorio de hospedadores. La estrategia actual para
erradicar la enfermedad y evitarla es la disminucin de los riesgos por medio de
367 HANTA, VIRUS, SNDROME PULMONAR
prcticas higinicas ambientales que impidan que los roedores colonicen el hogar y el
entorno de trabajo y que se lleve al mnimo la dispersin de aerosoles, as como el
contacto con los virus en la saliva y las excreta. Los virus Hanta, por tener una cubierta
lpida, son susceptibles a casi todos los desinfectantes, incluidas las soluciones diluidas
de limpieza (blanqueadores), detergentes y casi todos los desinfectantes caseros.
Las medidas para disminuir la exposicin en el hogar y en el sitio de trabajo
incluyen eliminar alimentos asequibles para los roedores en estructuras utilizadas por
los seres humanos; limitar los sitios en que haya posibilidad de anidar; sellar orificios y
otros puntos de penetracin de los roedores y utilizar trampas ratoneras y
rodenticidas. Otros mtodos incluyen el uso de una solucin blanqueadora al 10% para
desinfectar a los roedores muertos, y usar guantes de caucho antes de manipular a los
animales atrapados o fallecidos. Antes de penetrar en zonas infectadas por los roedores
habr que abrir puertas y ventanas para ventilarlas. Las personas que penetran en tales
reas deben abstenerse de revolver o de respirar polvo que pueda estar contaminado. Las
zonas polvosas o sucias deben ser humedecidas con un limpiador al 10% u otra
solucin desinfectante antes de limpiarlas. No se utilizarn escobas ni aspiradoras para
limpiar reas infectadas por roedores.
No se cuenta con medidas quimioprofilcticas ni vacunas eficaces.
Notificacin a servicios sanitarios. Los casos confirmados deben ser notificados de
inmediato a las autoridades locales y estatales de servicios sanitarios pblicos.
Helicobacter pylori, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Infeccin aguda que se manifiesta por dolor en zona
epigstrica, nuseas, vmitos, hematemesis y presencia de sangre en los excrementos
(positividad al guayaco). Los sntomas suelen mostrar resolucin en trmino de das a
pesar de que el microorganismo persiste durante aos o permanentemente. Helicobacter
pylori origina gastritis activa crnica y agrava el peligro de lceras duodenales y
gstricas; la persistencia incrementa el riesgo de cncer en estmago. La infeccin por
Helicobacter pylori no se vincula con gastritis autoinmunitaria o qumica.
CAUSAS: Helicobacter pylori es un bacilo microaerfilo en forma de U, curvo, en espiral
y gramnegativo que en un extremo tiene dos a seis flagelos con una cubierta.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Helicobacter pylori ha sido aislado de seres humanos y
otros primates. No se ha demostrado que haya un reservorio en animales para su
transmisin a seres humanos. Se desconocen las vas de transmisin de los
microorganismos a partir de seres humanos infectados, pero puede haber transmisin
fecal-oral. Las cifras de infeccin son reducidas en nios de pases con abundantes
recursos, pero la prevalencia aumenta hasta los 60 aos de vida. Casi todos los
portadores son asintomticos, pero prcticamente todas las personas infectadas muestran
signos histolgicos de gastritis crnica. La infeccin se contagia en edad ms temprana
en pases con recursos limitados y en personas de grupos socioeconmicos ms bajos.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin por Helicobacter pylori se diagnostica por cultivo
del tejido gstrico de biopsia, en medios no selectivos (como agar chocolate) o selectivos
(Skirrow) a 37C, en un entorno microaerbico durante dos a cinco das. Es posible
visualizar los grmenes en los cortes histolgicos teidos con plata de Warthin-Starry,
Steiner, Giemsa o Genta. La infeccin por H. pylori se diagnostica, pero no se le
descarta, con base en las imgenes obtenidas despus de tincin con hematoxilina-
eosina. Dada la produccin de ureasa por Helicobacter, se puede llegar a un diagnstico
368 HELICOBACTER PYLORI, INFECCIONES
prcticas higinicas ambientales que impidan que los roedores colonicen el hogar y el
entorno de trabajo y que se lleve al mnimo la dispersin de aerosoles, as como el
contacto con los virus en la saliva y las excreta. Los virus Hanta, por tener una cubierta
lpida, son susceptibles a casi todos los desinfectantes, incluidas las soluciones diluidas
de limpieza (blanqueadores), detergentes y casi todos los desinfectantes caseros.
Las medidas para disminuir la exposicin en el hogar y en el sitio de trabajo
incluyen eliminar alimentos asequibles para los roedores en estructuras utilizadas por
los seres humanos; limitar los sitios en que haya posibilidad de anidar; sellar orificios y
otros puntos de penetracin de los roedores y utilizar trampas ratoneras y
rodenticidas. Otros mtodos incluyen el uso de una solucin blanqueadora al 10% para
desinfectar a los roedores muertos, y usar guantes de caucho antes de manipular a los
animales atrapados o fallecidos. Antes de penetrar en zonas infectadas por los roedores
habr que abrir puertas y ventanas para ventilarlas. Las personas que penetran en tales
reas deben abstenerse de revolver o de respirar polvo que pueda estar contaminado. Las
zonas polvosas o sucias deben ser humedecidas con un limpiador al 10% u otra
solucin desinfectante antes de limpiarlas. No se utilizarn escobas ni aspiradoras para
limpiar reas infectadas por roedores.
No se cuenta con medidas quimioprofilcticas ni vacunas eficaces.
Notificacin a servicios sanitarios. Los casos confirmados deben ser notificados de
inmediato a las autoridades locales y estatales de servicios sanitarios pblicos.
Helicobacter pylori, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Infeccin aguda que se manifiesta por dolor en zona
epigstrica, nuseas, vmitos, hematemesis y presencia de sangre en los excrementos
(positividad al guayaco). Los sntomas suelen mostrar resolucin en trmino de das a
pesar de que el microorganismo persiste durante aos o permanentemente. Helicobacter
pylori origina gastritis activa crnica y agrava el peligro de lceras duodenales y
gstricas; la persistencia incrementa el riesgo de cncer en estmago. La infeccin por
Helicobacter pylori no se vincula con gastritis autoinmunitaria o qumica.
CAUSAS: Helicobacter pylori es un bacilo microaerfilo en forma de U, curvo, en espiral
y gramnegativo que en un extremo tiene dos a seis flagelos con una cubierta.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Helicobacter pylori ha sido aislado de seres humanos y
otros primates. No se ha demostrado que haya un reservorio en animales para su
transmisin a seres humanos. Se desconocen las vas de transmisin de los
microorganismos a partir de seres humanos infectados, pero puede haber transmisin
fecal-oral. Las cifras de infeccin son reducidas en nios de pases con abundantes
recursos, pero la prevalencia aumenta hasta los 60 aos de vida. Casi todos los
portadores son asintomticos, pero prcticamente todas las personas infectadas muestran
signos histolgicos de gastritis crnica. La infeccin se contagia en edad ms temprana
en pases con recursos limitados y en personas de grupos socioeconmicos ms bajos.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin por Helicobacter pylori se diagnostica por cultivo
del tejido gstrico de biopsia, en medios no selectivos (como agar chocolate) o selectivos
(Skirrow) a 37C, en un entorno microaerbico durante dos a cinco das. Es posible
visualizar los grmenes en los cortes histolgicos teidos con plata de Warthin-Starry,
Steiner, Giemsa o Genta. La infeccin por H. pylori se diagnostica, pero no se le
descarta, con base en las imgenes obtenidas despus de tincin con hematoxilina-
eosina. Dada la produccin de ureasa por Helicobacter, se puede llegar a un diagnstico
368 HELICOBACTER PYLORI, INFECCIONES
microbiolgico rpido y especfico con la prueba de la ureasa en una muestra de
estmago. Para realizar cada una de las pruebas mencionadas se necesita endoscopia y
biopsia. Entre los mtodos no penetrantes asequibles en el comercio estn los que se
hacen en el aliento o la sangre, que detectan el bixido de carbono marcado en el aire
espirado o la sangre despus que el sujeto ingiere urea marcada isotxicamente, y
tambin las pruebas serolgicas en busca de la presencia de inmunoglobulina G
especfica del agente patgeno. Cada uno de estos estudios comerciales posee
sensibilidad y especificidad de 95% o ms. Tambin se ha creado un estudio para
buscar antgenos en excrementos.
TRATAMIENTO: Se recomienda emprender tratamiento slo en sujetos infectados que
han tenido el antecedente de enfermedad ulceropptica activa, linfoma de tejido
linfoide vinculado con la mucosa gstrica o cncer gstrico temprano. Helicobacter
pylori es susceptible a diversos agentes antimicrobianos, que incluyen amoxicilina,
tetraciclina, metronidazol, claritromicina y sales de salicilato de bismuto, pero ninguno
de ellos ha tenido eficacia teraputica como agente nico. El tratamiento contra la
infeccin por dicho microorganismo comprende como mnimo siete das de terapia,
aunque las cifras de erradicacin son mayores con los regmenes de 14 das. Los
regmenes eficaces incluyen dos antimicrobianos (como amoxicilina, claritromicina, o
metronidazol) y adems, subsalicilato de bismuto o un inhibidor de la bomba de
protones (lansoprazol, omeprazol, esometrazon o rabeprazol sdico). Los regmenes en
cuestin eliminan el microorganismo, curan la lcera y evitan la reaparicin. Se
desconoce la tolerancia y la eficacia de los regmenes mencionados en los nios, aunque
ellos han sido tratados con un inhibidor de la bomba de protones y, adems, dos
antimicrobianos. Las terapias originarn cifras de erradicacin de 61 a 94% en los
adultos, segn el rgimen usado. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration
ha aprobado el tratamiento de siete das con rabeprazol ms dos antimicrobianos
(amoxicilina y claritromicina).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS DE PREVENCIN: Conviene desinfectar los gastroscopios para evitar la
transmisin del microorganismo de un paciente a otro.
Hemorrgicas, fiebres, por arenavirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los arenavirus incluyen el de la coriomeningitis linfoctica
y los agentes de cinco fiebres hemorrgicas: boliviana, argentina, la vinculada con el
virus Sabia, la venezolana y la de Lassa. La intensidad de las enfermedades zoonticas
mencionadas vara de leve, aguda y febril hasta cuadros graves en que el choque es la
manifestacin ms notable. Entre los primeros sntomas en todas las infecciones se
observan a menudo fiebre, cefalea, mialgia, congestin conjuntival y dolor abdominal.
La coriomeningitis linfoctica origina meningitis asptica que puede acompaarse de
complicaciones muy diversas. Las petequias en axilas son comunes en las fiebres
hemorrgica argentina (Argentine hemorrhagic fever, AHF), boliviana (Bolivian
hemorrhagic fever, BHF), y venezolana (Venezuelan hemorrhagic fever, VHF); en la
fiebre de Lassa suele observarse faringitis exudativa. En casos graves a veces aparece
hemorragia en mucosas como consecuencia del dao vascular, la trombocitopenia y la
disfuncin de plaquetas. Es frecuente la aparicin de proteinuria, pero poco comn
la insuficiencia renal. Las concentraciones cada vez mayores de aspartato transaminasa
en suero pueden predecir un resultado adverso o letal en la fiebre de Lassa. Surge choque
369 HEMORRGICAS, FIEBRES, POR ARENAVIRUS
microbiolgico rpido y especfico con la prueba de la ureasa en una muestra de
estmago. Para realizar cada una de las pruebas mencionadas se necesita endoscopia y
biopsia. Entre los mtodos no penetrantes asequibles en el comercio estn los que se
hacen en el aliento o la sangre, que detectan el bixido de carbono marcado en el aire
espirado o la sangre despus que el sujeto ingiere urea marcada isotxicamente, y
tambin las pruebas serolgicas en busca de la presencia de inmunoglobulina G
especfica del agente patgeno. Cada uno de estos estudios comerciales posee
sensibilidad y especificidad de 95% o ms. Tambin se ha creado un estudio para
buscar antgenos en excrementos.
TRATAMIENTO: Se recomienda emprender tratamiento slo en sujetos infectados que
han tenido el antecedente de enfermedad ulceropptica activa, linfoma de tejido
linfoide vinculado con la mucosa gstrica o cncer gstrico temprano. Helicobacter
pylori es susceptible a diversos agentes antimicrobianos, que incluyen amoxicilina,
tetraciclina, metronidazol, claritromicina y sales de salicilato de bismuto, pero ninguno
de ellos ha tenido eficacia teraputica como agente nico. El tratamiento contra la
infeccin por dicho microorganismo comprende como mnimo siete das de terapia,
aunque las cifras de erradicacin son mayores con los regmenes de 14 das. Los
regmenes eficaces incluyen dos antimicrobianos (como amoxicilina, claritromicina, o
metronidazol) y adems, subsalicilato de bismuto o un inhibidor de la bomba de
protones (lansoprazol, omeprazol, esometrazon o rabeprazol sdico). Los regmenes en
cuestin eliminan el microorganismo, curan la lcera y evitan la reaparicin. Se
desconoce la tolerancia y la eficacia de los regmenes mencionados en los nios, aunque
ellos han sido tratados con un inhibidor de la bomba de protones y, adems, dos
antimicrobianos. Las terapias originarn cifras de erradicacin de 61 a 94% en los
adultos, segn el rgimen usado. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration
ha aprobado el tratamiento de siete das con rabeprazol ms dos antimicrobianos
(amoxicilina y claritromicina).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS DE PREVENCIN: Conviene desinfectar los gastroscopios para evitar la
transmisin del microorganismo de un paciente a otro.
Hemorrgicas, fiebres, por arenavirus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los arenavirus incluyen el de la coriomeningitis linfoctica
y los agentes de cinco fiebres hemorrgicas: boliviana, argentina, la vinculada con el
virus Sabia, la venezolana y la de Lassa. La intensidad de las enfermedades zoonticas
mencionadas vara de leve, aguda y febril hasta cuadros graves en que el choque es la
manifestacin ms notable. Entre los primeros sntomas en todas las infecciones se
observan a menudo fiebre, cefalea, mialgia, congestin conjuntival y dolor abdominal.
La coriomeningitis linfoctica origina meningitis asptica que puede acompaarse de
complicaciones muy diversas. Las petequias en axilas son comunes en las fiebres
hemorrgica argentina (Argentine hemorrhagic fever, AHF), boliviana (Bolivian
hemorrhagic fever, BHF), y venezolana (Venezuelan hemorrhagic fever, VHF); en la
fiebre de Lassa suele observarse faringitis exudativa. En casos graves a veces aparece
hemorragia en mucosas como consecuencia del dao vascular, la trombocitopenia y la
disfuncin de plaquetas. Es frecuente la aparicin de proteinuria, pero poco comn
la insuficiencia renal. Las concentraciones cada vez mayores de aspartato transaminasa
en suero pueden predecir un resultado adverso o letal en la fiebre de Lassa. Surge choque
369 HEMORRGICAS, FIEBRES, POR ARENAVIRUS
siete a nueve das despus de comenzar la enfermedad en las personas mucho muy
graves con tales infecciones. En individuos con fiebre de Lassa surgen a veces sntomas
de las porciones altas y bajas de las vas respiratorias. En las fiebres hemorrgicas
sudamericanas y en casos graves de fiebre de Lassa se observan signos encefalopticos,
como temblor, alteraciones de la conciencia y convulsiones.
CAUSAS: Los microorganismos patgenos son virus de RNA. Las principales fiebres
hemorrgicas por arenavirus del Nuevo Mundo aparecen en el hemisferio occidental, y
son AHF, BHF y VHF; son causadas por los virus Junin, Machupo y Guanarito,
respectivamente. Hay un cuarto arenavirus que es el Sabia, que ha originado un solo
caso de fiebre hemorrgica espontnea en Brasil. El complejo de arenavirus del Viejo
Mundo incluye el de Lassa, que origina la fiebre de igual nombre, enfermedad que
aparece en frica Occidental, y el virus de coriomeningitis linfoctica (vase
Linfoctica, coriomeningitis en esta seccin), que produce el cuadro menos grave
causado por tales partculas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los arenavirus persisten en la naturaleza al vincularse con
algunos hospedadores roedores especficos en los que producen viremia y viruria
crnicas. Las vas principales de infeccin son la inhalacin y el contacto con mucosas y
piel (a travs de cortaduras, raspones o abrasiones), con secreciones salivales y orina.
Todos los arenavirus son infectantes en la forma de aerosoles; los que ocasionan la
forma hemorrgica son muy peligrosos para quienes trabajan con tales partculas en el
laboratorio. La distribucin geogrfica y los hbitat de los roedores especficos que
constituyen reservorios son los elementos que rigen en gran medida la extensin de las
reas endmicas y poblaciones en peligro. Antes de que se contara con vacunas, se
observaban cientos de casos de AHF en trabajadores agrcolas y habitantes de las
pampas argentinas. En pequeas poblaciones surgieron epidemias de BHF de 1962 a
1964; desde esa fecha ha subsistido actividad espordica en las zonas campesinas. La
fiebre hemorrgica venezolana fue identificada originalmente en 1989 y surgi en las
zonas rurales del norte y centro de Venezuela. La fiebre de Lassa es endmica en gran
parte de frica Occidental, zona en la cual el roedor hospedador vive en gran cercana
con los seres humanos y origina cada ao miles de infecciones. Se han notificado casos
de dicha fiebre en Estados Unidos, en viajeros que provienen de frica Occidental.
Los periodos de incubacin varan de seis a 17 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin aguda se diagnostica al demostrar la presencia
de inmunoglobulina (Ig) M srica especfica del virus o el antgeno vrico. La respuesta
a base de anticuerpos IgG es tarda. El cido nucleico vrico tambin puede detectarse
en el cuadro agudo por medio de la reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa
inversa. Los virus en cuestin pueden ser identificados en la sangre de personas con un
cuadro agudo y tambin en diversos tejidos obtenidos en la necropsia, pero se intentar
el aislamiento de la partcula slo con las medidas de bioseguridad de nivel 4.
TRATAMIENTO: La administracin de plasma de convalecientes ha sido eficaz para disminuir
la cifra de mortalidad que es propia de AHF, de 15 a 30% en personas no tratadas, a menos
de 1% en quienes han recibido tal preparado en cantidad apropiada (con base en su
contenido de anticuerpos neutralizantes), en los primeros ocho das de la enfermedad. La
ribavirina intravenosa disminuye significativamente las cifras de mortalidad en personas con
fiebre grave de Lassa, en particular si la reciben en la primera semana de la enfermedad, y
probablemente ayuda a combatir las infecciones por arenavirus sudamericanos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, en
todas las fiebres hemorrgicas causadas por arenavirus se recomiendan precauciones
370 HEMORRGICAS, FIEBRES, POR ARENAVIRUS
para evitar la transmisin por contacto y gotculas, que comprenden la prevencin
cuidadosa de lesiones por pinchazo de aguja y la manipulacin cuidadosa de muestras
clnicas durante el tiempo que dure la enfermedad. Tambin en algunas circunstancias
es necesario seguir precauciones de tipo respiratorio.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Cuidado de personas expuestas. No hay medidas especficas que estn justificadas para
las personas expuestas, salvo que haya habido contaminacin directa con sangre,
sustancias eliminadas y secreciones del paciente infectado. Si ha surgido dicha
contaminacin, se recomienda registrar todos los das la temperatura corporal durante
21 das con notificacin inmediata en caso de aparecer fiebre.
Inmunoprofilaxia. La vacuna hecha con virus vivo atenuado de Junin, an en
investigacin, protege de AHF y tal vez de BHF. Genera pocos efectos adversos en los
adultos; se han obtenido datos similares en estudios de inocuidad delimitada en nios
de cuatro aos de edad y mayores.
Factores ambientales. En los brotes de BHF ocurridos en zonas urbanas se han
obtenido buenos resultados con la erradicacin de roedores. La erradicacin de tales
animales en sus reas no es prctica para el control de AHF o BHF. Las actividades
intensivas de erradicacin de roedores han disminuido moderadamente la frecuencia de
infeccin por virus Lassa peridomstica, pero al final los animales invaden de nuevo las
viviendas de los seres humanos, y la infeccin an persiste en zonas rurales.
Notificacin a autoridades de salud pblica. Ante el peligro de transmisin
nosocomial, es importante avisar a los departamentos de salud estatales y a los Centers
for Disease Control and Prevention para recibir orientacin especfica en cuanto al
tratamiento y el diagnstico de casos sospechosos.
Hemorrgicas, fiebres, y sndromes similares
(excluido el sndrome pulmonar por virus Hanta)
causados por virus de la familia Bunyaviridae
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones zoonticas mencionadas son enfermedades
febriles graves en que pueden ser importantes el choque y la hemorragia; tambin puede
haber afeccin de mltiples rganos y sistemas. En Estados Unidos, una de las
infecciones en cuestin origina un cuadro que se caracteriza por insuficiencia respiratoria
y cardiovascular aguda (vase Hanta, virus, sndrome pulmonar en esta seccin).
La fiebre hemorrgica con sndrome renal (hemorrhagic fever with renal
syndrome, HFRS) es un cuadro multifsico complejo que se caracteriza por
inestabilidad vascular y grados diversos de disfuncin renal. Despus de la primera fase
caracterizada por fiebre, congestin facial, hiperemia conjuntival, as como dolor
abdominal y lumbar, surgen hipotensin, oliguria y ms adelante poliuria. Son
frecuentes las petequias y otras manifestaciones hemorrgicas graves. En esta situacin
puede surgir choque e insuficiencia renal aguda. La nefropata epidmica, que es el
sndrome clnico de HFRS en Europa, es un trastorno menos grave que se caracteriza
por un cuadro similar al de la influenza, con dolor abdominal y proteinuria. Tambin
se observa disfuncin renal aguda, pero pocas veces aparecen choque por hipotensin o
la necesidad de dilisis.
El sndrome pulmonar por virus Hanta (Hantavirus pulmonary syndrome,
HPS) es una enfermedad febril aguda que puede evolucionar a la insuficiencia
371 HEMORRGICAS, FIEBRES, Y SNDROMES SIMILARES
para evitar la transmisin por contacto y gotculas, que comprenden la prevencin
cuidadosa de lesiones por pinchazo de aguja y la manipulacin cuidadosa de muestras
clnicas durante el tiempo que dure la enfermedad. Tambin en algunas circunstancias
es necesario seguir precauciones de tipo respiratorio.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Cuidado de personas expuestas. No hay medidas especficas que estn justificadas para
las personas expuestas, salvo que haya habido contaminacin directa con sangre,
sustancias eliminadas y secreciones del paciente infectado. Si ha surgido dicha
contaminacin, se recomienda registrar todos los das la temperatura corporal durante
21 das con notificacin inmediata en caso de aparecer fiebre.
Inmunoprofilaxia. La vacuna hecha con virus vivo atenuado de Junin, an en
investigacin, protege de AHF y tal vez de BHF. Genera pocos efectos adversos en los
adultos; se han obtenido datos similares en estudios de inocuidad delimitada en nios
de cuatro aos de edad y mayores.
Factores ambientales. En los brotes de BHF ocurridos en zonas urbanas se han
obtenido buenos resultados con la erradicacin de roedores. La erradicacin de tales
animales en sus reas no es prctica para el control de AHF o BHF. Las actividades
intensivas de erradicacin de roedores han disminuido moderadamente la frecuencia de
infeccin por virus Lassa peridomstica, pero al final los animales invaden de nuevo las
viviendas de los seres humanos, y la infeccin an persiste en zonas rurales.
Notificacin a autoridades de salud pblica. Ante el peligro de transmisin
nosocomial, es importante avisar a los departamentos de salud estatales y a los Centers
for Disease Control and Prevention para recibir orientacin especfica en cuanto al
tratamiento y el diagnstico de casos sospechosos.
Hemorrgicas, fiebres, y sndromes similares
(excluido el sndrome pulmonar por virus Hanta)
causados por virus de la familia Bunyaviridae
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones zoonticas mencionadas son enfermedades
febriles graves en que pueden ser importantes el choque y la hemorragia; tambin puede
haber afeccin de mltiples rganos y sistemas. En Estados Unidos, una de las
infecciones en cuestin origina un cuadro que se caracteriza por insuficiencia respiratoria
y cardiovascular aguda (vase Hanta, virus, sndrome pulmonar en esta seccin).
La fiebre hemorrgica con sndrome renal (hemorrhagic fever with renal
syndrome, HFRS) es un cuadro multifsico complejo que se caracteriza por
inestabilidad vascular y grados diversos de disfuncin renal. Despus de la primera fase
caracterizada por fiebre, congestin facial, hiperemia conjuntival, as como dolor
abdominal y lumbar, surgen hipotensin, oliguria y ms adelante poliuria. Son
frecuentes las petequias y otras manifestaciones hemorrgicas graves. En esta situacin
puede surgir choque e insuficiencia renal aguda. La nefropata epidmica, que es el
sndrome clnico de HFRS en Europa, es un trastorno menos grave que se caracteriza
por un cuadro similar al de la influenza, con dolor abdominal y proteinuria. Tambin
se observa disfuncin renal aguda, pero pocas veces aparecen choque por hipotensin o
la necesidad de dilisis.
El sndrome pulmonar por virus Hanta (Hantavirus pulmonary syndrome,
HPS) es una enfermedad febril aguda que puede evolucionar a la insuficiencia
371 HEMORRGICAS, FIEBRES, Y SNDROMES SIMILARES
respiratoria aguda y al choque, y se acompaa de una cifra alta de letalidad (vase
Hanta, virus, sndrome pulmonar en esta seccin).
La fiebre hemorrgica de Crimea-Congo (Crimean-Congo hemorrhagic fever,
CCHF) es un trastorno que afecta mltiples rganos y se caracteriza por hepatitis, y a
menudo, hemorragias profusas. En la primera etapa hay fiebre, cefalea y mialgias;
despus aparecen signos del sndrome de derrame capilar difuso con congestin facial,
conjuntivitis y proteinuria. Tambin se observan petequias y prpura en la piel y en las
mucosas. Surge a menudo una crisis de hipotensin despus que aparece la hemorragia
franca de vas gastrointestinales, vas nasales, boca o tero.
La fiebre del Valle de Rift (Rift Valley fever, RVF), en casi todos los casos, es un
cuadro febril que cede por s solo. En ocasiones aparecen fiebre hemorrgica con
choque e ictericia, encefalitis o retinitis.
CAUSAS: Los Bunyaviridae son partculas de RNA de un solo filamento con diferente
distribucin geogrfica, que depende de su vector. Los sndromes de fiebre hemorrgica
son producidos por virus de tres gneros: virus Hanta, nairovirus (virus CCHF) y
flebovirus (RVF y virus de la fiebre por flebtomos). Los virus Hanta del Viejo Mundo
(Hantaan, Seoul, Dobrava y Puumula) originan HFRS, y los del Nuevo Mundo (Sin
Nombre y virus similares) ocasionan HPS (vase cuadro 3-3).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El aspecto epidemiolgico de los trastornos en cuestin
depende ms bien de la distribucin y el comportamiento de sus reservorios y vectores.
Excepto los virus Hanta, todos los gneros de virus son transmitidos por vectores
artrpodos; los virus Hanta se transmiten por exposicin a roedores infectados.
La forma clsica de HFRS se observa en gran parte de Asia y las zonas oriental y
occidental de Europa, y ocasiona incluso 100 000 casos de enfermedad cada ao. La
forma ms grave de la enfermedad es causada por el virus prototpico de Hantaan y
Dobrava en las zonas rurales de Asia y Europa, respectivamente; el virus Puumula
ocasiona un cuadro menos grave (nefropata epidmica) en Europa; el virus Seoul est
distribuido a nivel mundial, y su transmisin se vincula con especies de Rattus y suele
ocasionar una enfermedad de poblaciones urbanas, de intensidad variable. En el caso de
HFRS nunca se ha notificado transmisin directa, es decir, de persona a persona.
La fiebre hemorrgica de Crimea-Congo aparece en gran parte de pases
subsaharianos de frica, en el Cercano Este, en zonas del occidente y centro de Asia y
en la porcin oriental de Europa. El virus CCHF es transmitido por garrapatas y, a
veces, en la matanza de animales domsticos. La transmisin nosocomial de CCHF
constituye un serio peligro.
La fiebre del Valle de Rift se ha detectado en todos los pases subsaharianos y ha
originado epidemias en Egipto en 1977 y 1993 a 1995, y en Arabia Saudita en 2000. Se
trata de un virus transmitido por artrpodos y que llega a los seres humanos por
picaduras de mosquitos infectados con sangre de animales domsticos. Tambin puede
ser transmitido por aerosol y por contacto directo con animales infectados recin abiertos
en canal. No se ha notificado transmisin directa es decir, de persona a persona.
Los periodos de incubacin de CCHF y RVF varan de dos a 10 das; en el caso
de HFRS, dichos periodos son ms largos y van de siete a 42 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible cultivar fcilmente de muestras de sangre y tejido
de personas infectadas, los virus CCHF y RVF, pero no los Hanta. Otra posibilidad
valiosa para diagnosticar la presencia de los dos virus mencionados es la deteccin de su
antgeno, pero tal tcnica no ha sido fructfera en el caso de HFRS. En las etapas
iniciales de la convalecencia de la infeccin por CCHF y RVF, surgen de manera tpica
372 HEMORRGICAS, FIEBRES, Y SNDROMES SIMILARES
anticuerpos especficos de virus, de tipo inmunoglobulinas sricas (Ig) M e IgG. En el
caso de HFRS, los anticuerpos IgM e IgG generalmente son detectables desde el
comienzo de la enfermedad o en trmino de 48 h. Constituyen un hallazgo diagnstico
los niveles de anticuerpos de inmunoglobulina M o los ttulos cada vez mayores de IgG
en pares de muestras de suero, tal como lo sealan las tcnicas de inmunoanlisis
enzimtico; los estudios que detectan anticuerpos neutralizantes aportan datos ms
especficos de las cepas vricas. Tambin se usan para el diagnstico serolgico mtodos
de anticuerpos inmunofluorescentes y de fijacin de complemento. La reaccin en
cadena de polimerasa puede ser un complemento til de los estudios de diagnstico
serolgico.
TRATAMIENTO: La aplicacin intravenosa de ribavirina a personas con HFRS en los
primeros cuatro das de la enfermedad al parecer disminuye los casos de disfuncin
renal, inestabilidad vascular y muerte. Las medidas de sostn en la infeccin por dicho
virus deben incluir: 1) evitar el transporte de pacientes; 2) dar tratamiento del choque;
3) evitar la hidratacin excesiva (en particular con soluciones de cristaloides); 4) realizar
dilisis contra las complicaciones de la insuficiencia renal; 5) controlar la hipertensin
durante la fase oligrica y 6) identificar oportunamente la posible insuficiencia del
miocardio con el tratamiento apropiado.
La ribavirina administrada a personas con infeccin por CCHF ha originado
respuestas clnicas, aunque no se han hecho estudios comparativos con ella. Los datos
obtenidos de animales de experimentacin tambin sugieren el posible beneficio de tal
antivrico en el tratamiento de RVF hemorrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar,
durante toda la enfermedad de sujetos con CCHF estn indicadas precauciones para
evitar la transmisin por contacto y por gotculas, que incluyen la prevencin cuidadosa
de pinchazos de aguja y la manipulacin de las muestras clnicas. Las precauciones de
tipo respiratorio se necesitan en algunas circunstancias. No se ha demostrado que sean
contagiosas la fiebre del Valle de Rift y HFRS, pero es importante cumplir con las
precauciones estndar.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Cuidado de personas expuestas. Es importante observar de cerca durante 14 das, con
medicin diaria en busca de fiebre, a las personas que han tenido contacto directo con
sangre u otras secreciones de sujetos con CCHF. Cuando aparece el primer signo de
enfermedad, hay que emprender inmediatamente la administracin intravenosa de
ribavirina.
Inmunoprofilaxia del entorno. La vigilancia de las colonias de ratas de laboratorio y
las campaas para combatir roedores en zonas urbanas pudieran ser eficaces en caso de
HFRS transmitido por ratas.
CCHF. Los aracnicidas para desterrar artrpodos tienen escasa utilidad, pero deben
emplearse en algunos corrales transitorios para ganado. Pueden ser eficaces algunas
medidas de proteccin personal (como la eliminacin fsica de garrapatas y usar ropas
protectoras rociadas con permetrn).
RVF. La vacunacin de animales domsticos es importante para circunscribir o
evitar brotes de RVF y proteger a los seres humanos. Las medidas de erradicacin de
mosquitos por lo comn son ineficaces.
Notificacin a autoridades sanitarias. Ante el peligro de transmisin nosocomial de
CCHF y la confusin diagnstica con otras fiebres vricas hemorrgicas, es importante
373 HEMORRGICAS, FIEBRES, Y SNDROMES SIMILARES
estar en contacto con el departamento sanitario estatal y los Centers for Disease Control
and Prevention ante cualquier caso de sospecha diagnstica de fiebre hemorrgica vrica,
as como para elaborar el plan asistencial del paciente.
Hepatitis A
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera caracterstica, la infeccin por el virus de
hepatitis A (hepatitis A virus, HAV) incluye un cuadro agudo que cede por s solo,
compuesto de fiebre, malestar generalizado, ictericia, anorexia y nuseas. La infeccin
sintomtica por dicho virus se observa en cerca de 30% de nios infectados que tienen
menos de seis aos de vida; pocos de ellos mostrarn ictericia. En nios de mayor edad
y adultos, la infeccin casi siempre es sintomtica y se prolonga algunas semanas; en
70% de los casos, en promedio, aparece ictericia. Se observan a veces casos de
enfermedad prolongada o recidivante que puede durar incluso seis meses. La hepatitis
fulminante es rara, pero es ms frecuente en sujetos con alguna hepatopata primaria.
No se observa infeccin crnica.
CAUSAS: La partcula infectante es un virus de RNA clasificado como miembro del
grupo picornavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo comn de transmisin es el de persona a
persona, que es consecuencia de la contaminacin fecal y la ingestin del patgeno (la
va fecal-oral). La edad en que se produce la infeccin vara con el estado
socioeconmico y las condiciones de vida. En pases en desarrollo donde la infeccin es
endmica, casi todos los individuos se infectan en el primer decenio de su vida. En
Estados Unidos la hepatitis A es una de las enfermedades evitables con vacuna
notificadas con mayor frecuencia; en 2001, se notificaron a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) unos 10 600 casos clnicos. La cifra ms alta de ataque
se observ en nios de cinco a 14 aos, y las ms bajas, en adultos mayores de 40 aos.
En los ltimos decenios, los casos notificados de infeccin por hepatitis A han seguido
una distribucin geogrfica desigual, es decir, las cifras ms altas se han observado en
un nmero preciso de estados y comunidades. Los ndices anuales en las zonas en
cuestin pueden fluctuar, pero persisten siempre por arriba del promedio nacional
estadounidense. Se necesita vigilancia ininterrumpida para saber si tal disminucin es
sostenida y si puede atribuirse a la vacunacin sistemtica de nios en zonas cuyos
ndices siempre son altos (vase despus en este resumen Recomendaciones para
inmunoprofilaxia).
Entre los casos de infeccin de hepatitis A notificados a los CDC, las fuentes
de infeccin identificadas incluyen contacto personal muy cercano con una persona
infectada con el virus de hepatitis A, contactos domsticos o personales en un centro de
atencin peditrica, viajes internacionales, un brote en que se sabe que el germen fue
transmitido por alimentos o agua, actividad homosexual en varones y el uso de drogas
inyectables. Rara vez la partcula se transmite por transfusin de sangre, o de la madre a
su recin nacido (es decir, transmisin vertical). En contadas ocasiones la infeccin ha
provenido de primates no humanos y que no nacieron en cautiverio. En cerca de la
mitad de los casos notificados es imposible detectar su origen. Es probable que muchos
de estos casos de origen desconocido hayan provenido del contagio fecal-oral con
personas que tenan infecciones asintomticas y en particular nios de corta edad.
Casi todos los casos de infeccin y enfermedad por HAV surgen en el contexto de
epidemias comunitarias, en que la infeccin predominantemente se transmite en
ncleos caseros y familias extendidas. Se sabe de brotes de origen comn transmitidos
374 HEPATITIS A
estar en contacto con el departamento sanitario estatal y los Centers for Disease Control
and Prevention ante cualquier caso de sospecha diagnstica de fiebre hemorrgica vrica,
as como para elaborar el plan asistencial del paciente.
Hepatitis A
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera caracterstica, la infeccin por el virus de
hepatitis A (hepatitis A virus, HAV) incluye un cuadro agudo que cede por s solo,
compuesto de fiebre, malestar generalizado, ictericia, anorexia y nuseas. La infeccin
sintomtica por dicho virus se observa en cerca de 30% de nios infectados que tienen
menos de seis aos de vida; pocos de ellos mostrarn ictericia. En nios de mayor edad
y adultos, la infeccin casi siempre es sintomtica y se prolonga algunas semanas; en
70% de los casos, en promedio, aparece ictericia. Se observan a veces casos de
enfermedad prolongada o recidivante que puede durar incluso seis meses. La hepatitis
fulminante es rara, pero es ms frecuente en sujetos con alguna hepatopata primaria.
No se observa infeccin crnica.
CAUSAS: La partcula infectante es un virus de RNA clasificado como miembro del
grupo picornavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El mecanismo comn de transmisin es el de persona a
persona, que es consecuencia de la contaminacin fecal y la ingestin del patgeno (la
va fecal-oral). La edad en que se produce la infeccin vara con el estado
socioeconmico y las condiciones de vida. En pases en desarrollo donde la infeccin es
endmica, casi todos los individuos se infectan en el primer decenio de su vida. En
Estados Unidos la hepatitis A es una de las enfermedades evitables con vacuna
notificadas con mayor frecuencia; en 2001, se notificaron a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) unos 10 600 casos clnicos. La cifra ms alta de ataque
se observ en nios de cinco a 14 aos, y las ms bajas, en adultos mayores de 40 aos.
En los ltimos decenios, los casos notificados de infeccin por hepatitis A han seguido
una distribucin geogrfica desigual, es decir, las cifras ms altas se han observado en
un nmero preciso de estados y comunidades. Los ndices anuales en las zonas en
cuestin pueden fluctuar, pero persisten siempre por arriba del promedio nacional
estadounidense. Se necesita vigilancia ininterrumpida para saber si tal disminucin es
sostenida y si puede atribuirse a la vacunacin sistemtica de nios en zonas cuyos
ndices siempre son altos (vase despus en este resumen Recomendaciones para
inmunoprofilaxia).
Entre los casos de infeccin de hepatitis A notificados a los CDC, las fuentes
de infeccin identificadas incluyen contacto personal muy cercano con una persona
infectada con el virus de hepatitis A, contactos domsticos o personales en un centro de
atencin peditrica, viajes internacionales, un brote en que se sabe que el germen fue
transmitido por alimentos o agua, actividad homosexual en varones y el uso de drogas
inyectables. Rara vez la partcula se transmite por transfusin de sangre, o de la madre a
su recin nacido (es decir, transmisin vertical). En contadas ocasiones la infeccin ha
provenido de primates no humanos y que no nacieron en cautiverio. En cerca de la
mitad de los casos notificados es imposible detectar su origen. Es probable que muchos
de estos casos de origen desconocido hayan provenido del contagio fecal-oral con
personas que tenan infecciones asintomticas y en particular nios de corta edad.
Casi todos los casos de infeccin y enfermedad por HAV surgen en el contexto de
epidemias comunitarias, en que la infeccin predominantemente se transmite en
ncleos caseros y familias extendidas. Se sabe de brotes de origen comn transmitidos
374 HEPATITIS A
por alimentos; los transmitidos por agua son raros. Pocas veces hay transmisin
nosocomial, pero se han sealado casos de brotes surgidos por transmisin de pacientes
hospitalizados a profesionales asistenciales. Adems, se ha sabido de brotes en unidades
de cuidado intensivo de neonatos, de recin nacidos infectados por sangre transfundida
y que ms adelante transmitieron el virus a otros neonatos y al personal de la unidad.
En centros de atencin peditrica, la enfermedad sintomtica reconocida (ictrica)
aparece ms bien en los contactos adultos de nios. Casi todos los nios infectados en
centros peditricos son asintomticos o tienen manifestaciones inespecficas. Por tal
razn, antes de que se identifique el primer caso (caso ndice) suele propagarse la
infeccin por el virus dentro y fuera del centro mencionado. Los brotes ocurren ms a
menudo en grandes centros de ese tipo y los que atienden nios en paales.
En la mayora de personas infectadas, en la primera a segunda semanas antes de
que comience el cuadro clnico, se advierten los mximos ttulos de HAV en las heces,
fase en que los pacientes tienen ms probabilidades de transmitir el virus. Ms adelante
disminuye el peligro de transmisin y llega a su mnimo una semana despus de que
comenz la ictericia. Sin embargo, es posible detectar el virus en los excrementos por
lapsos ms largos, especialmente en neonatos y nios de corta edad.
El periodo de incubacin es de 15 a 50 das, con un promedio de 25 a 30 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En el comercio se cuenta con pruebas serolgicas para
detectar anticuerpos de inmunoglobulina IgM totales especficos contra HAV. La IgM
srica aparece desde el comienzo de la enfermedad y desaparece en trmino de cuatro
meses, pero puede persistir seis meses o ms. La presencia de IgM en suero denota
infeccin actual o reciente, aunque pueden surgir resultados positivos falsos. Se puede
detectar IgG contra HAV poco despus de que aparezca IgM. La presencia del
anticuerpo contra HAV sin que surja IgM como anticuerpo contra HAV denota
infeccin pasada e inmunidad.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios en
paales e incontinentes durante una semana despus de haber comenzado los sntomas.
MEDIDAS DE PREVENCIN:
Medidas generales. Los mejores mtodos para evitar infecciones por HAV son la
mejora en la sanidad (p. ej., en los abastos de agua y en la preparacin de alimentos) y
en la higiene personal (p. ej., lavarse perfectamente las manos despus de cambiar
paales en centros peditricos), vacunacin contra hepatitis A y aplicacin del
concentrado inmunoglobulnico (IG).
Escuelas, centros peditricos y labores. Es importante aislar temporalmente durante
una semana de haber comenzado la enfermedad, a los nios y a adultos con infeccin
aguda por HAV que trabajan en el manejo de alimentos o que atienden o trabajan en
centros de atencin peditrica.
Concentrado inmunoglobulnico. El concentrado inmunoglobulnico por aplicacin
intramuscular, si se administra en trmino de dos semanas de exposicin a HAV tiene
una eficacia superior a 85% para evitar la infeccin sintomtica. En los cuadros 3-21 y
3-22 se sealan las dosis recomendadas del concentrado antes y despus de la
exposicin, as como la duracin de la proteccin.
Vacuna de hepatitis A. En Estados Unidos se cuenta con dos vacunas de virus de
hepatitis A inactivado, que son Havrix (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Blgica)
375 HEPATITIS A
y Vaqta (Merck & Co Inc, West Point, PA). Las vacunas se preparan a partir de virus
adaptado en cultivo celular, propagado en fibroblastos humanos y se le purifica de
lisados celulares, se inactiva en formol y se adsorbe a un coadyuvante de hidrxido de
aluminio. La frmula de Havrix incluye el 2-fenoxietanol, un conservador; Vaqta carece
de dicha sustancia.
Administracin, dosis y planes posolgicos (vase cuadro 3-23). En Estados
Unidos se ha aprobado el uso de vacunas contra hepatitis para nios de dos aos de
edad y mayores; hay presentaciones para nios y adultos que se administran en un plan
posolgico de dos dosis. Las presentaciones para adultos son recomendables para
jvenes de 19 aos y personas mayores. Las vacunas aprobadas se aplican por va
intramuscular. En el cuadro 3-23 se incluyen las dosis y los calendarios recomendados
de estos diferentes productos y sus presentaciones. En Estados Unidos se ha aprobado el
uso de una vacuna combinada o mixta contra hepatitis A/B (Twinrix, GlaxoSmithKline
Biologicals, Rixensart, Blgica) para jvenes de 18 aos y mayores y se aplica en un
plan de tres dosis.
Deteccin de anti-HAV despus de vacunacin. Las concentraciones de
anticuerpo contra HAV que surgen despus de la vacunacin contra dicho virus son
10 a 100 veces menores que las producidas despus de infeccin natural, y pudieran ser
menores que las concentraciones de deteccin de las tcnicas comerciales de laboratorio.
Las concentraciones menores de anticuerpos inducidas por la aplicacin de una sola
dosis de vacuna pueden medirse por inmunoensayos modificados, y se expresan en
miliunidades internacionales/mililitro (mUI/ml). Las concentraciones de anticuerpos
376 HEPATITIS A
Cuadro 3-21. Recomendaciones para la inmunoprofilaxia
antes de exposicin a hepatitis A para viajeros
<2 <3 Concentrado de IG, 0.02 ml/kg
1
3-5 Concentrado de IG, 0.06 ml/kg
1
Largo plazo Concentrado de IG, 0.06 ml/kg de peso al
iniciar el viaje y cada cinco meses contina
la exposicin al HAV
1
2 <3
2
Vacuna contra hepatitis A
3,4
O
Concentrado IG, 0.02 ml/kg
1
3-5
2
Vacuna contra hepatitis A
3,4
O
Concentrado IG, 0.06 ml/kg
1
Largo plazo Vacuna contra hepatitis A
3,4
IG, concentrado inmunoglobulnico; HAV, virus de hepatitis A.
1
Hay que aplicar en un plano profundo en una gran masa muscular el concentrado inmunoglobulnico.
Por lo comn no se aplicarn ms de 5 ml en un solo sitio en un adulto o nio de gran talla; a nios de
menor edad y lactantes se aplicarn volmenes menores (mximo, 3 ml).
2
Es preferible la vacuna, pero una alternativa aceptable sera el concentrado inmunoglobulnico.
3
Para asegurar la proteccin a viajeros cuya partida es inminente, tambin se puede aplicar concentrado
IG (Consltese el texto).
4
Dosis y calendario de vacunas contra hepatitis A tal como se recomienda con base en la edad en el
cuadro 3-23.
Posible duracin de la
Edad en aos exposicin en meses Profilaxia recomendada
despus de la dosis de refuerzo suelen detectarse con los mtodos comerciales estndar
para medir tales inmunoglobulinas. No se ha definido el lmite inferior de anticuerpos
necesario para generar inmunidad. En casi todos los estudios hechos con el producto
Havrix, se consider que brindaban proteccin las concentraciones de 20 mUI/ml o
mayores segn se midieron por la tcnica de inmunoanlisis enzimtico modificado;
los estudios con el producto Vaqta se han basado en concentraciones mayores de
10 mUI/ml medidas por tcnicas modificadas de radioinmunoensayo.
Inmunoglobulina M contra HAV despus de vacunacin. A veces se detecta la
inmunoglobulina M contra HAV con mtodos estndar en adultos, dos semanas
despus de la aplicacin de vacuna contra hepatitis A. No se dispone de datos de nios
a las dos semanas despus de la vacunacin; en un estudio, un mes despus de la
aplicacin de la vacuna ninguno tuvo el anticuerpo IgM detectable contra virus de
hepatitis A.
Capacidad inmungena. Las diferentes formulaciones de la vacuna tienen
capacidad inmungena similar si se administran de acuerdo con los calendarios y las
dosis recomendadas. Una dosis de Havrix induce seroconversin a los 15 das en 88 a
93% de los nios, adolescentes y adultos, y al mes en 95 a 99% de ellos; un mes
despus de la segunda dosis, que se aplica seis meses despus de la primera, se ha
logrado la aparicin de concentraciones protectoras de anticuerpos en 100% de los
vacunados con elevados ttulos medios geomtricos. Se han obtenido resultados
similares con Vaqta. Un mes despus de la primera dosis, 95 a 100% de los nios,
adolescentes y adultos haban mostrado concentraciones protectoras de anticuerpos. Un
mes despus de aplicar la segunda dosis, lo cual se hizo seis meses despus de la
primera, en 100% de los receptores hubo seroconversin.
Los escasos datos de capacidad inmungena de la vacuna contra hepatitis A en
lactantes indica cifras altas de seroconversin, pero los ttulos geomtricos medios de
anticuerpos sricos son significativamente menores en lactantes que han recibido en
377 HEPATITIS A
Cuadro 3-22. Recomendaciones para la inmunoprofilaxia despus
de exposicin a hepatitis A
2 No Todas Concentrado IG, 0.02 ml/kg
1
las edades
S 2 Concentrado IG, 0.02 ml/kg
1
Y
Vacuna contra hepatitis A
2
>2 No Todas No se emprende profilaxia
las edades
S 2 Vacuna contra hepatitis A
2
IG, concentrado inmunoglobulnico.
1
El concentrado debe administrarse en plano profundo de una gran masa muscular. Por lo comn no se
aplicarn ms de 5 ml en un solo sitio en un adulto o nio de gran talla; se aplicarn volmenes menores
(mximo 3 ml) a nios de corta edad y lactantes.
2
La dosis y el calendario de vacunaciones contra hepatitis A son los recomendados segn las edades en el
cuadro 3-23.
Lapso transcurrido Posible exposicin Edad del
desde la exposicin, futura o vacunacin paciente Profilaxia
en semanas recomendada en aos recomendada
forma pasiva anticuerpo contra HAV de su madre, en comparacin con quienes han
recibido la vacuna y que no tienen tales anticuerpos. Estn en marcha estudios sobre la
capacidad inmungena de la vacuna de hepatitis A en lactantes.
Eficacia. En estudios doble ciego, comparativos y con asignacin aleatoria, la
eficacia protectora para evitar la infeccin clnica por hepatitis A fue de 94 a 100 por
ciento.
Duracin de la proteccin. No se ha podido precisar la necesidad de dosis de
refuerzo porque tampoco se ha definido la eficacia que tienen a largo plazo las vacunas
contra hepatitis A. Sin embargo, persisten anticuerpos detectables despus de dos dosis,
durante ocho aos como mnimo en adultos, y cinco aos en nios. Los modelos
cinticos sugieren que las concentraciones protectoras de anticuerpos persistirn
durante 20 aos, como mnimo.
Vacuna en pacientes inmunodeficientes. La respuesta inmunitaria en dichos
pacientes, que incluyen las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia
humana, pudiera ser subptima.
Efecto del concentrado inmunoglobulnico en la capacidad inmungena
de la vacuna. La administracin simultnea de concentrado IG con la primera dosis de
la vacuna no disminuye los ndices de seroconversin, pero se alcanzan a veces menores
concentraciones de anticuerpos sricos; es posible que esta menor capacidad
inmungena no tenga gran importancia clnica. Si se necesita proteccin rpida (en
menos de dos semanas) despus de aplicar la primera dosis de la vacuna, conviene
administrar en forma concomitante el concentrado inmunoglobulnico.
Intercambio de vacunas. Vaqta y Havrix, si se administran en la forma
recomendada al parecer muestran eficacia similar. Estudios en adultos no han detectado
378 HEPATITIS A
Cuadro 3-23. Dosis y calendarios recomendados para aplicar vacunas
con virus inactivado de hepatitis A
1
2-18 Havrix 720 ELU 0.5 2 Primera dosis y otra 6 a 12 meses
despus
2-18 Vaqta 25 U
2
0.5 2 Primera dosis y otra 6 a 18 meses
despus
19 Havrix 1 440 ELU 1.0 2 Primera dosis y otra 6 a 12 meses
despus
19 Vaqta 50 U
2
1.0 2 Primera dosis y otra 6 a 12 meses
despus
18 Twinrix
3
720 ELU 1.0 3 Primea dosis y un mes y seis
meses despus
ELU, unidades en inmunoanlisis enzimticos (enzyme-linked immunoassay units).
1
Havrix y Twinrix son fabricados por GlaxoSmithKline Biologicals, Rixenart, Blgica Vaqta es fabricado
y distribuido por Merck & Co Inc, West Point, PA.
2
Unidades de antgeno (cada unidad equivale aproximadamente a 1 g de protena vrica).
3
En Estados Unidos se ha probado para utilizar en jvenes de 18 aos y personas mayores en un plan
de tres dosis, la mezcla de vacunas contra hepatitis B (Engerix-B, 20 g) y hepatitis A (Havrix, 720 ELU)
(Twinrix).
Edad Dosis del Volumen Nmero
en antgeno de por dosis de
aos Vacuna hepatitis A en ml dosis Calendario
ninguna diferencia en la capacidad inmungena de una serie de vacunas en que hubo
mezcla de las dos disponibles en el comercio, en comparacin con el uso de la misma
vacuna durante todo el calendario aprobado. Por tal razn, a pesar de que es preferible
completar el rgimen de vacunacin con el mismo producto, es aceptable cambiarlo
por el otro.
Administracin con otras vacunas. Los escasos datos de estudios en adultos
indican que la vacuna de hepatitis A puede aplicarse en forma simultnea con otras
vacunas. Es importante aplicar las vacunas en jeringuillas separadas y en sitios
independientes (vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1).
Reacciones adversas. Las reacciones en cuestin son leves e incluyen dolor local y,
con menor frecuencia, induracin en el sitio de la inyeccin. No se han notificado
reacciones graves atribuidas definitivamente a la vacuna contra hepatitis A.
Precauciones y contraindicaciones. Es importante no administrar la vacuna a
personas con hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. No se dispone de
datos de inocuidad en embarazadas, aunque se considera que el riesgo es pequeo o
nulo porque la vacuna contiene protenas vricas purificadas inactivadas.
Pruebas serolgicas antes de la vacunacin. Por lo comn no se recomienda
practicar en nios tales pruebas para bsqueda del anticuerpo contra HAV. Tal estrategia
pudiera convenir econmicamente en el caso de personas que tienen la gran posibilidad
de estar inmunes por una infeccin previa, incluidos los individuos cuya niez temprana
transcurri en un rea de gran endemicidad, sujetos con el antecedente de ictericia que
quiz pudo haber sido causada por HAV y personas mayores de 40 aos.
Pruebas serolgicas despus de la vacunacin. Tampoco est indicada la prctica
de tales pruebas para identificar anticuerpos contra HAV por las altas cifras de
seroconversin en adultos y nios. Adems, los mtodos que se distribuyen en el
comercio para medir anticuerpos contra HAV no detectan niveles bajos de anticuerpos
inducidos por la primera dosis de la vacuna, que a pesar de ser bajos son protectores.
RECOMENDACIONES PARA LA INMUNOPROFILAXIA:
Profilaxia antes de la exposicin (vase cuadro 3-21)
Viajes al extranjero. En el caso de personas susceptibles que viajan a zonas con cifras
endmicas intermedias o altas de infeccin por HAV, o que trabajan en ellas, conviene
la inmunoprofilaxia antes de internarse en dichas regiones. Las zonas en cuestin
incluyen pases adems de los de la zona occidental de Europa, Pennsula Escandinava y
Australia, Canad, Japn y Nueva Zelanda. Entre los factores que deben considerarse al
seleccionar la profilaxia activa, pasiva o de ambos tipos estn el lapso que media antes
del viaje, los costos relativos y la disponibilidad del concentrado IG y la vacuna contra
HAV, la duracin de la permanencia y la posibilidad de repetir la exposicin en un
nuevo viaje (vase cuadro 3-21). Independientemente de estos factores, en el caso de
nios de dos aos de vida y mayores siempre es preferible la vacuna y no el concentrado
inmunoglobulnico, salvo que exista alguna contraindicacin especfica.
Se considera que el concentrado inmunoglobulnico protege contra la hepatitis A
inmediatamente despus de aplicarlo, en tanto que no se ha definido el lapso preciso
necesario para que al recibir una dosis de vacuna se genere proteccin, pero quiz se
requieran de dos a cuatro semanas. Para asegurar la proteccin en viajeros que estn
a punto de partir, cabe administrar simultneamente el concentrado IG (vase
cuadro 3-21) y la primera dosis de la vacuna (vase antes en este resumen Efecto del
concentrado inmunoglobulnico en la capacidad inmungena de la vacuna). Sin
379 HEPATITIS A
embargo, no se ha evaluado en investigaciones de campo el beneficio extra de
administrar conjuntamente el concentrado con la primera dosis de la vacuna, y quiz
sea apenas satisfactorio.
Los nios menores de dos aos deben recibir slo el concentrado porque para ellos
no se ha aprobado el uso de la vacuna (vase cuadro 3-21).
Otras indicaciones para vacunacin. Se recomienda la aplicacin sistemtica de vacuna
contra hepatitis A en los siguientes casos:
Nios que viven en comunidades estadounidenses en que siempre hay cifras
altas de ataque de hepatitis A. Cabe considerar que las reas que muestran tales
caractersticas epidemiolgicas incluyen estados, condados y comunidades donde la
incidencia anual promedio notificada de hepatitis A durante 1987 a 1997 fue el
doble del promedio nacional o incluso una cifra mayor; dicho promedio es de unos
10 casos por 100 000 personas. Los estados dentro de tal categora incluyen
Arizona, Alaska, Oregon, Nuevo Mxico, Utah, Washington, Oklahoma, Dakota
del Sur, Idaho, Nevada y California. Es recomendable vacunar sistemticamente a
los nios que viven en las zonas mencionadas para disminuir en forma sostenida la
incidencia de la infeccin. Adems, cabe pensar en la vacunacin sistemtica en
nios que viven en estados, condados y comunidades en los que las cifras notificadas
de hepatitis A fueron menores del doble, pero cuando menos igual que el promedio
nacional en ese lapso (p. ej., ms de 10, pero menos de 20 casos por 100 000
personas). Los estados en cuestin incluyen Missouri, Texas, Colorado, Arkansas,
Montana y Wyoming. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de la vacuna contra
hepatitis A slo en nios de dos aos y mayores. Adems, cabe considerar que los
programas de vacunacin contra tal enfermedad desterrarn las epidemias activas a
nivel comunitario. Sin embargo, en trminos generales son escasos los datos
publicados que sugieren el efecto de dichos programas, y los intentos se orientaran
mejor a la vacunacin sistemtica y constante para evitar futuras epidemias.
En trminos generales no ha sido eficaz el uso generalizado del concentrado
inmunoglobulnico durante epidemias a nivel comunitario, salvo en los contactos
de casos de hepatitis A, porque frecuentemente la transmisin no es detectada y la
proteccin es breve.
Personas con hepatopata crnica. Las personas con hepatopata crnica estn
expuestas a un mayor riesgo de mostrar hepatitis A fulminante, por lo que hay que
vacunar a todo paciente susceptible que tiene tales padecimientos del hgado. La
incidencia publicada de reacciones adversas despus de vacunar contra hepatitis A a
sujetos con hepatopata crnica no ha sido mayor que la notificada en adultos sanos.
Varones homosexuales y bisexuales. Los brotes de hepatitis A en varones que
tienen relacin sexual con personas de su mismo sexo ha sido notificada a menudo,
incluso en reas urbanas de Estados Unidos, Canad y Australia. Por las razones
mencionadas, los varones, adolescentes y adultos que sostienen relaciones
homosexuales deben ser vacunados. Quiz est justificada para personas de mayor
edad en tal grupo la prctica de pruebas serolgicas antes de la vacunacin.
Usuarios de agujas y jeringuillas y drogas ilegales no inyectables. En los ltimos
10 aos, en muchas zonas de Estados Unidos y Europa se han sealado brotes
peridicos en personas que comparten agujas y jeringuillas, as como en usuarios de
drogas no inyectables. Es importante vacunar a los adolescentes y los adultos que
consumen drogas ilegales. En el caso de personas de mayor edad dentro de tal grupo,
quiz se justifique el costo de aplicar mtodos serolgicos antes de la vacunacin.
380 HEPATITIS A
Pacientes con trastornos de los factores de coagulacin. Se ha sabido de brotes
confirmados de hepatitis A en hemoflicos que reciban los concentrados de factor
VIII y IX tratados con solvente-detergente, ms bien en Europa, aunque se tiene
noticias de un caso en Estados Unidos. Por todo lo mencionado, es necesario
vacunar a personas susceptibles que reciben concentrados de factores de
coagulacin, en particular los preparados tratados con las dos sustancias
mencionadas. Tal vez se justifique el costo de practicar estudios para detectar
anticuerpos contra HAV desde antes de la vacunacin.
Personas en peligro de mostrar exposicin ocupacional (como los manejadores
de primates no humanos y personas que trabajan con HAV en laboratorios de
investigacin). Se ha informado de brotes de hepatitis A en personas que trabajan
con primates no humanos y que son susceptibles a la infeccin por dicho virus.
Los primates infectados han sido los nacidos en selvas y no aquellos nacidos
y criados en cautiverio.
Vacunacin contra hepatitis A en otras situaciones:
Personal y poblacin atendida en centros de cuidado peditrico. Los brotes de
hepatitis A en centros de atencin peditrica pueden ser el punto de partida de
brotes en la comunidad, pero la enfermedad en nios atendidos en tales centros
ms a menudo refleja la transmisin extendida desde la comunidad. Adems de la
profilaxia despus de exposicin que se recomienda (vase antes en este resumen
Pruebas serolgicas despus de la vacunacin), cabe plantearse la posibilidad de
vacunar contra hepatitis A a nios de dos aos de vida y mayores en los centros
mencionados que han tenido brotes constantes o repetitivos, especialmente en
comunidades en que se recomienda la vacunacin sistemtica de los menores.
En caso de no haber brotes constantes, tambin puede recurrirse a la vacunacin en
los centros de puericultura mencionados para llevar a la prctica en forma
sistemtica dicha medida contra la hepatitis A, particularmente en comunidades en
que los casos en los centros comentados contribuyen en forma sustancial al nmero
total de casos de la enfermedad y al parecer intervienen decisivamente para
perpetuar los brotes a nivel comunitario.
Instituciones de cuidado a largo plazo. En los decenios de 1970 y 1980 se inform
de epidemias de hepatitis A en instituciones de esa ndole, pero en fecha reciente son
pocos los casos notificados. Sin embargo, en instituciones en que est en marcha un
brote de hepatitis A puede considerarse la aplicacin de la vacuna contra la
enfermedad adems del concentrado inmunoglobulnico, tal como convendra en la
profilaxia despus de exposicin (vase antes en este resumen Pruebas serolgicas
despus de la vacunacin) para el personal y los nios atendidos en las instituciones.
Personal de hospital. Por lo comn, la aparicin de hepatitis A en personal
nosocomial se ha producido por la propagacin a partir de pacientes con infeccin
aguda en quienes no se identific la infeccin por HAV ni se diagnostic. Hay que
insistir en prcticas cuidadosas de higiene cuando se interna en un hospital a una
persona con infeccin de hepatitis A. Cuando surgen los brotes, se recomienda la
aplicacin de concentrado inmunoglobulnico para personas en contacto muy
cercano con pacientes infectados (vase despus en este resumen Instituciones y
hospitales). No se ha estudiado la conveniencia de la vacuna contra hepatitis A en
tales situaciones. No se recomienda el uso sistemtico de vacuna contra hepatitis A
para el personal hospitalario, antes de la exposicin.
381 HEPATITIS A
Manejadores de alimentos. En Estados Unidos son relativamente infrecuentes los
brotes identificados de hepatitis A transmitida por alimentos, y por lo comn
dependen de contaminacin de alimentos crudos durante la fase de preparacin
por parte de un manejador infectado que tiene HAV. La forma ms importante de
evitar tales brotes lo constituyen las prcticas cuidadosas de higiene durante la
preparacin de alimentos. No se recomienda la vacunacin sistemtica contra la
hepatitis A en tales personas.
Otros. Adems, cualquier persona sana de dos aos de vida y mayor puede necesitar
vacuna contra hepatitis A a discrecin del mdico, el paciente o su familia.
Profilaxia despus de exposicin (vase cuadro 3-22). El empleo del concentrado
inmunoglobulnico es recomendable en los casos siguientes (consultar las dosis en el
cuadro 3-22):
Contactos del ncleo familiar y de orden sexual. Es importante que todas las
personas no vacunadas que mantengan contacto personal muy cercano con un
paciente de hepatitis A, como el que ocurrira con un contacto del ncleo familiar
o de orden sexual, reciban concentrado inmunoglobulnico (IG) en trmino de dos
semanas de haber ocurrido la exposicin ms reciente. No es recomendable la
prctica de estudios serolgicos de los contactos porque tal medida agregara costos
innecesarios y podra retrasar la administracin del concentrado. No est indicado
el uso del concentrado, si han transcurrido ms de dos semanas despus de la
exposicin ms reciente.
Hijos neonatos de madres infectadas por HAV. Es rara la transmisin de HAV
en el periodo perinatal. Algunos expertos recomiendan aplicar el concentrado
(0.02 ml/kg) al neonato si los sntomas de su madre comenzaron entre dos semanas
antes del parto y una semana despus de ste. No se ha definido su eficacia en tales
circunstancias. Pocas veces la enfermedad grave ataca a productos sanos.
Personal de un centro de atencin peditrica, empleados, nios y sus contactos
del ncleo familiar. Conviene practicar estudios serolgicos para confirmar la
existencia de infeccin por HAV en casos sospechosos. Si se identifica dicha
infeccin en un empleado o en un nio atendido en un centro en el cual todos los
menores tienen control de esfnteres, se recomienda aplicar el concentrado
inmunoglobulnico en empleados que no han sido vacunados y que estn en
contacto con el primer caso declarado y en nios no vacunados que comparten la
misma sala que dicho primer paciente.
Cuando se identifica la infeccin por HAV en un empleado, un nio o un
miembro del ncleo familiar de dos o ms de los nios que son atendidos en el centro
de puericultura, en el cual los menores todava no tienen control de esfnteres, se
recomienda aplicar el concentrado en todos los empleados y nios no vacunados, en tal
institucin. En las seis semanas despus de identificar el ltimo caso tambin deben
recibir el concentrado los empleados nuevos y los nios no vacunados.
La vacuna contra hepatitis A se puede administrar con el concentrado a nios no
vacunados, y se recomienda la vacunacin sistemtica de menores en la comunidad
(vase Inmunizacin activa de personas que han recibido recientemente concentrados
de inmunoglobulinas, seccin 1).
Si la identificacin del brote de hepatitis A en un centro de atencin peditrica se
retrasa tres semanas o ms desde que se identifica el primer caso, o si la enfermedad
382 HEPATITIS A
afect a tres familias o ms, es posible que ya se haya propagado ampliamente la
infeccin. En dichas circunstancias habr que pensar en la aplicacin del concentrado
IG a miembros del ncleo familiar de los nios atendidos en el centro.
Es importante alejar del centro a todos los nios y los adultos con infeccin aguda
por HAV hasta una semana despus de haber comenzado la enfermedad, hasta que se
haya completado el programa de profilaxia con inmunoglobulina o hasta que sea
dirigido por el departamento sanitario correspondiente. A pesar de que no se dispone
de datos precisos que indiquen cundo comienza la proteccin despus de aplicar una
dosis de IG, parece razonable permitir a quienes han recibido el concentrado reanudar
sus labores en el centro de atencin inmediatamente despus de haber recibido la dosis
de dicho preparado inmunoglobulnico.
Escuelas. La exposicin en el saln de clases generalmente no conlleva un peligro
considerable de infeccin, y cuando surge un solo caso no est indicada la
administracin del concentrado IG. Sin embargo, cabe utilizarlo si se corrobora
que hubo contagio en el entorno escolar. Puede aplicarse la vacuna contra hepatitis
A adems de la inmunoglobulina si es recomendable vacunar sistemticamente a
los nios de la comunidad.
Instituciones y hospitales. En instituciones para el cuidado a largo plazo, en que
ha surgido un brote de infeccin por HAV, deben recibir concentrado IG los nios
atendidos y el personal en contacto muy cercano con los pacientes infectados. No
est indicada sistemticamente la administracin del concentrado a personal del
hospital que atiende a nios con hepatitis A, salvo que se haya corroborado un
brote en los pacientes o entre ellos y el personal. Puede considerarse la posibilidad
de agregar la vacuna contra hepatitis A si se prev que se repetir la exposicin.
Exposicin de fuentes comunes. Estos brotes son identificados en fecha muy tarda
como para que sea eficaz el concentrado IG para evitar la hepatitis A en personas
expuestas, por por lo que no se recomienda su administracin. Cabe pensar en la
aplicacin del concentrado inmunoglobulnico si puede administrarse a personas
expuestas en un lapso no mayor de dos semanas de la ltima exposicin a agua o
alimentos contaminados por el virus.
Vacuna contra hepatitis A para profilaxia despus de exposicin. Los datos
publicados no bastan para recomendar el uso de la vacuna contra hepatitis A sola
para profilaxia despus de exposicin. Se necesitan estudios en seres humanos para
conocer la eficacia de la vacuna contra hepatitis A en comparacin con el uso de
concentrado IG despus de exposicin.
Hepatitis B
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas infectadas del virus de hepatitis B
(hepatitis B virus, HBV) pueden mostrar signos y sntomas variados, que incluyen un
cuadro subagudo con manifestaciones inespecficas (anorexia, nuseas o malestar
generalizado), hepatitis clnica con ictericia o la forma letal fulminante. Es frecuente
que haya seroconversin asintomtica, y la posibilidad de que surjan los sntomas de la
enfermedad dependen de la edad de la persona. En nios de corta edad es ms
frecuente la infeccin anictrica o asintomtica. En los comienzos de la evolucin
pueden surgir manifestaciones extrahepticas, como artralgias, artritis, erupciones
maculosas, trombocitopenia o acrodermatitis papulosa (sndrome de Gianotti-Crosti),
antes de que surja la ictericia. Es difcil distinguir entre la hepatitis B aguda y otras
formas de hepatitis aguda por virus con base slo en los signos y sntomas clnicos o
383 HEPATITIS B
afect a tres familias o ms, es posible que ya se haya propagado ampliamente la
infeccin. En dichas circunstancias habr que pensar en la aplicacin del concentrado
IG a miembros del ncleo familiar de los nios atendidos en el centro.
Es importante alejar del centro a todos los nios y los adultos con infeccin aguda
por HAV hasta una semana despus de haber comenzado la enfermedad, hasta que se
haya completado el programa de profilaxia con inmunoglobulina o hasta que sea
dirigido por el departamento sanitario correspondiente. A pesar de que no se dispone
de datos precisos que indiquen cundo comienza la proteccin despus de aplicar una
dosis de IG, parece razonable permitir a quienes han recibido el concentrado reanudar
sus labores en el centro de atencin inmediatamente despus de haber recibido la dosis
de dicho preparado inmunoglobulnico.
Escuelas. La exposicin en el saln de clases generalmente no conlleva un peligro
considerable de infeccin, y cuando surge un solo caso no est indicada la
administracin del concentrado IG. Sin embargo, cabe utilizarlo si se corrobora
que hubo contagio en el entorno escolar. Puede aplicarse la vacuna contra hepatitis
A adems de la inmunoglobulina si es recomendable vacunar sistemticamente a
los nios de la comunidad.
Instituciones y hospitales. En instituciones para el cuidado a largo plazo, en que
ha surgido un brote de infeccin por HAV, deben recibir concentrado IG los nios
atendidos y el personal en contacto muy cercano con los pacientes infectados. No
est indicada sistemticamente la administracin del concentrado a personal del
hospital que atiende a nios con hepatitis A, salvo que se haya corroborado un
brote en los pacientes o entre ellos y el personal. Puede considerarse la posibilidad
de agregar la vacuna contra hepatitis A si se prev que se repetir la exposicin.
Exposicin de fuentes comunes. Estos brotes son identificados en fecha muy tarda
como para que sea eficaz el concentrado IG para evitar la hepatitis A en personas
expuestas, por por lo que no se recomienda su administracin. Cabe pensar en la
aplicacin del concentrado inmunoglobulnico si puede administrarse a personas
expuestas en un lapso no mayor de dos semanas de la ltima exposicin a agua o
alimentos contaminados por el virus.
Vacuna contra hepatitis A para profilaxia despus de exposicin. Los datos
publicados no bastan para recomendar el uso de la vacuna contra hepatitis A sola
para profilaxia despus de exposicin. Se necesitan estudios en seres humanos para
conocer la eficacia de la vacuna contra hepatitis A en comparacin con el uso de
concentrado IG despus de exposicin.
Hepatitis B
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas infectadas del virus de hepatitis B
(hepatitis B virus, HBV) pueden mostrar signos y sntomas variados, que incluyen un
cuadro subagudo con manifestaciones inespecficas (anorexia, nuseas o malestar
generalizado), hepatitis clnica con ictericia o la forma letal fulminante. Es frecuente
que haya seroconversin asintomtica, y la posibilidad de que surjan los sntomas de la
enfermedad dependen de la edad de la persona. En nios de corta edad es ms
frecuente la infeccin anictrica o asintomtica. En los comienzos de la evolucin
pueden surgir manifestaciones extrahepticas, como artralgias, artritis, erupciones
maculosas, trombocitopenia o acrodermatitis papulosa (sndrome de Gianotti-Crosti),
antes de que surja la ictericia. Es difcil distinguir entre la hepatitis B aguda y otras
formas de hepatitis aguda por virus con base slo en los signos y sntomas clnicos o
383 HEPATITIS B
datos inespecficos de estudios de laboratorio. La infeccin crnica por HBV se define
como la presencia del antgeno de superficie de hepatitis B (hepatitis B surface antigen,
HBsAg) en el suero durante seis meses, como mnimo, o por la presencia de dicho
antgeno en una persona que no ha generado anticuerpos de la subclase IgM
al antgeno central de hepatitis B (hepatitis B core antigen, anti-HBc).
El elemento determinante del riesgo de que el trastorno evolucione hasta volverse
crnico es la edad en que ocurri la infeccin aguda. Ms de 90% de los lactantes
infectados en fase perinatal terminarn por mostrar infeccin crnica (HBV). De 25 a
50% de los nios infectados cuando tenan entre uno y cinco aos de edad terminarn
siendo enfermos crnicos, en tanto que slo 6 a 10% de nios mayores y adultos con la
infeccin aguda terminarn por mostrar la infeccin crnica. Los sujetos que muestran
la infeccin aguda por HBV cuando estn en una fase de inmunosupresin o cuando
tienen una enfermedad crnica primaria estn expuestos a un mayor peligro de sufrir la
infeccin crnica. Hasta 25% de los lactantes y nios de mayor edad que se contagian
de la infeccin crnica por HBV al final mostrarn un carcinoma hepatocelular o
cirrosis vinculada con dicho virus.
El pronstico clnico de la infeccin crnica no tratada vara con la poblacin
estudiada, y refleja diferencias en la edad de contagio, la cifra de prdida del antgeno e
de hepatitis B (hepatitis B e antigen, HBeAg) y quiz el genotipo del paciente. Los nios
infectados en fase perinatal suelen tener concentraciones normales de transaminasa de
alanina (alanine transaminase, ALT) y cambios mnimos o leves en la arquitectura
histolgica del hgado durante aos o decenios despus de la infeccin inicial (fase de
tolerancia). La infeccin crnica adquirida en etapa ulterior de la niez o en la
adolescencia generalmente se acompaa de un ataque ms activo del hgado y mayores
concentraciones sricas de transaminasa. Las personas con HBeAg detectable (hepatitis B
crnica con la presencia de HBeAg) por lo comn tienen concentraciones altas del DNA
y de HBsAg en la sangre y mayor probabilidad de transmitir la infeccin. La
seroconversin, que incluye la presencia de anticuerpo a HBeAg (anti-HBe), se
acompaa de disminucin de las concentraciones sricas del DNA de la partcula y de
transaminasa srica y puede ser antecedida por una exacerbacin temporal del ataque del
hgado. La reversin serolgica (reaparicin de HBeAg) es comn si la prdida de dicho
antgeno no se acompaa de la aparicin de anticuerpo contra HBe; tambin puede
observarse reversin con prdida del anticuerpo comentado.
Con el paso del tiempo algunas personas terminan por mostrar una infeccin
crnica inactiva de HBV en la cual est presente el antgeno de superficie, disminuyen
las concentraciones del DNA del virus, desaparece el antgeno e y puede surgir el
anticuerpo contra el antgeno mencionado (HBe). Personas que tienen la forma inactiva
mencionada an pueden sufrir exacerbaciones de la hepatitis. Algunos pacientes en
quienes desaparece el antgeno e seguirn mostrando siempre signos histolgicos del
dao del hgado y concentraciones moderadas o altas de DNA del virus (hepatitis B
crnica sin HBeAg). En trminos generales, los enfermos con signos histolgicos de
hepatitis B crnica, sea cual sea el estado de su antgeno e, siguen mostrando un mayor
peligro de muerte atribuible a insuficiencia heptica, en comparacin con personas
infectadas por HBV sin signos histolgicos de inflamacin y fibrosis del hgado. Otros
factores que a veces influyen en el curso natural de la infeccin crnica son sexo, raza,
consumo de alcohol e infeccin coexistente por virus de las hepatitis A, C o D.
La hepatitis B resuelta se define como la desaparicin del antgeno de superficie y
la normalizacin de las concentraciones de transaminasa srica; tambin puede
384 HEPATITIS B
identificarse el anticuerpo a HBsAg (anti-HBs) que apareci. Los adultos con infeccin
crnica eliminan el antgeno s y terminan por mostrar anticuerpos contra HBs, a razn
de 1 a 2% anualmente. En la niez, la cifra anual de desaparicin es menor de 1%.
Con la inmunosupresin es posible que se reactive una infeccin crnica resuelta.
CAUSAS: La partcula infectante es un hepadnavirus de 42 nm de dimetro que contiene
DNA. Entre los componentes importantes de tal partcula estn los antgenos de
superficie, el antgeno central y el antgeno e. El anticuerpo contra el antgeno
de superficie (anti-HBs) protege de la infeccin por dicho virus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La hepatitis B se transmite por sangre o lquidos
corporales, que incluyen exudado de heridas, semen, secreciones cervicouterinas y
saliva. La sangre y el suero son los lquidos que contienen el nmero mximo de virus,
en tanto que la saliva contiene el nmero ms bajo. Las personas con infeccin crnica
son los reservorios primarios de la enfermedad. Entre los mecanismos frecuentes de
transmisin estn la exposicin percutnea y de mucosas a lquidos corporales
infectantes, uso compartido de jeringuillas o agujas no esterilizadas; contacto sexual con
una persona infectada y exposicin perinatal a la madre infectada. En la actualidad en
Estados Unidos es rara la transmisin por sangre o hemoderivados contaminados
transfundidos porque se hace una deteccin sistemtica del virus en donantes de sangre,
y algunos hemoderivados son sometidos a tcnicas de inactivacin vrica (vase
Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de
infecciones transmitidas en transfusiones, seccin 2). La propagacin directa, es decir,
de persona a persona, puede surgir en situaciones que incluyen el contacto
interpersonal por largo tiempo, como cuando una persona con infeccin crnica reside
en un ncleo familiar. En el ncleo en cuestin, la transmisin no sexual surge ms
bien de un nio a otro, y los nios de corta edad estarn expuestos al mximo riesgo de
ser infectados. Se desconocen los mecanismos exactos de transmisin directa de un nio
a otro; sin embargo, la forma ms posible de transmisin quiz sea el contacto
interpersonal frecuente de la piel o las mucosas no intactas con secreciones
sanguinolentas o tal vez saliva. Tambin se observa transmisin al compartir objetos
inanimados como toallas y sbanas, maquinillas de rasurar o cepillos dentales. El virus
de la hepatitis B sobrevive en el entorno una semana o ms, pero es inactivado por
los desinfectantes de uso comn, como seran los desinfectantes y blanqueadores caseros
diluidos al 1:10 con agua. El virus en cuestin no es transmitido por la va fecal-oral.
La transmisin perinatal del virus es muy eficiente y suele ocurrir por exposiciones
de sangre durante la primera y segunda fases del parto. Es rara la transmisin in utero y
causa menos de 2% de las infecciones perinatales, en casi todos los estudios. El peligro
de que un producto se contagie de HBV de su madre infectada es de 70 a 90% en el
caso de hijos de madres que tienen los antgenos de superficie y e; el riesgo es de 5 a
20% si el pequeo es hijo de una madre sin el antgeno e.
Innumerables estudios han corroborado cifras altas de transmisin en la niez
temprana (no perinatal) del virus de hepatitis B. En el decenio de 1980, antes de que
fuera sistemtica la vacunacin de nios contra hepatitis B, se calculaba que cada ao se
infectaban unos 16 000 nios (menores de 10 aos de vida). El mximo riesgo de
transmisin en la niez temprana se observa en menores que migraron a los Estados
Unidos de pases en que la infeccin por dicho virus es altamente endmica (como el
sureste asitico y China).
Otros nios de corta edad en peligro de infectarse incluyen: 1) los contactos del
ncleo familiar de personas con infeccin crnica por HBV; 2) nios internados en
385 HEPATITIS B
instituciones para discapacitados del desarrollo; 3) nios a quienes se practica hemodilisis,
y 4) menores con coagulopatas y otros que reciben repetidamente hemoderivados. En
centros de atencin peditrica en Estados Unidos, el riesgo de transmisin se ha vuelto
insignificante gracias a la proteccin de lactantes con la vacuna contra hepatitis B. Si bien
menos de 10% de las nuevas infecciones por el virus se localizan en nios, en promedio
33% del 1.25 millones de estadounidenses calculados que tienen la infeccin crnica la
adquirieron de nios o lactantes.
La infeccin aguda por HBV surge ms a menudo en adolescentes y adultos en
Estados Unidos. Los grupos de mximo riesgo incluyen quienes usan drogas
inyectables, personas con mltiples compaeros sexuales y varones jvenes
homosexuales. Otros sujetos expuestos a un mayor riesgo son las personas con
exposicin ocupacional a sangre o lquidos corporales, personal de instituciones y
programas de atencin infantil de corto plazo para discapacitados del desarrollo, sujetos
a los cuales se hace hemodilisis y contactos sexuales o familiares de personas con
infeccin aguda o crnica. Se sabe que en promedio 33% de personas infectadas no
tienen un factor de peligro identificable fcilmente. La prevalencia de infeccin en
adolescentes y adultos es tres a cuatro veces mayor en personas de raza negra que en las
de raza blanca. La infeccin por el virus en adolescentes y adultos se acompaa de otras
enfermedades de transmisin sexual, como sfilis e infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
La frecuencia de infeccin por HBV y las caractersticas de la transmisin varan
notablemente en el mundo. Casi todas las reas de Estados Unidos, Canad, Europa
Occidental, Australia y pases meridionales de Amrica del Sur, tienen una
endemnicidad baja de tal infeccin. La enfermedad ataca ms bien a adolescentes y
adultos; 5 a 8% de la poblacin total ha estado infectada y 0.2 a 0.9% de la poblacin
muestra infeccin crnica. Sin embargo, dentro de estas zonas geogrficas hay
poblaciones con una cifra de endemnicidad alta, como seran nativos de Alaska,
habitantes de las islas del Pacfico en Asia y migrantes de pases con enfermedad
endmica. La infeccin por el virus de hepatitis B es altamente endmica en China,
Sureste Asitico, Europa Oriental, Repblicas del centro de Asia en la Ex-Unin
Sovitica, casi todos los pases del Medio Oriente, frica, la Cuenca del Amazonas y las
islas del Pacfico. En las zonas mencionadas, casi todas las infecciones aparecen en
lactantes o nios menores de cinco aos; se ha infectado 70 a 90% de la poblacin
adulta y 8 a 15% de la poblacin muestra la infeccin crnica. En el resto del mundo,
la cifra de endemia es intermedia y la infeccin crnica por HBV surge en 2 a 7% de la
poblacin.
El periodo de incubacin de la infeccin aguda es de 45 a 160 das, con un
promedio de 90 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se cuenta en el comercio con mtodos serolgicos para
detectar los antgenos de superficie y e (HBsAg y HBeAg). Tambin se cuenta con
tcnicas para detectar anticuerpos contra el antgeno de superficie (anti-HBs),
anticuerpos totales contra el antgeno central (anti-HBc), anticuerpo IgM contra HBc
y anticuerpo contra el antgeno e (vase cuadro 3-24). Adems, se dispone de mtodos
de hibridacin y de amplificacin gnica (reaccin en cadena de polimerasa, mtodos
para DNA ramificado) para detectar y cuantificar el DNA de HBV. Durante la
infeccin aguda se puede detectar el antgeno de superficie de hepatitis B. Si
la infeccin cede por s sola, en casi todos los pacientes desaparece el antgeno s antes
de que se detecte la presencia de anticuerpos contra l (ha recibido el nombre de fase de
386 HEPATITIS B
ventana de la infeccin). El anticuerpo IgM contra el antgeno central es altamente
especfico para corroborar el diagnstico de infeccin aguda, porque est presente ya
desde los comienzos de la infeccin y en la fase de ventana de nios mayores y adultos.
Sin embargo, el anticuerpo contra el antgeno central por lo comn no se identifica en
lactantes infectados en etapa perinatal. Las personas con infeccin crnica tienen en su
circulacin el antgeno de superficie y el anticuerpo contra el antgeno central; en raras
ocasiones tambin hay anticuerpo contra el antgeno de superficie. Los anticuerpos
contra los antgenos de superficie (s) y central (c) se detectan en personas cuya
infeccin no ha mostrado resolucin, en tanto que el anticuerpo contra el antgeno s
slo aparece en individuos que han recibido la vacuna contra hepatitis B. La presencia
del antgeno e en el suero guarda relacin con un nmero mucho mayor de ttulos de
HBV y una mayor infectividad. Los mtodos para detectar DNA de HBV y antgeno e
son tiles para seleccionar a candidatos que recibirn antivricos y vigilar su respuesta a
tal farmacoterapia.
TRATAMIENTO: No se cuenta con ninguna terapia especfica contra la infeccin aguda
por HBV. Son ineficaces el concentrado inmunoglobulnico contra la hepatitis B
(hepatitis B immune globulin, HBIG) y los corticosteroides. Se sabe que 25 a 40% de
387 HEPATITIS B
Cuadro 3-24. Prueba para diagnosticar el virus de la hepatitis B (HBV),
antgenos y anticuerpos
HBsAg Antgeno de superficie Deteccin de personas con infeccin
de hepatitis B aguda o crnica; antgeno usado
en la elaboracin de la vacuna
contra hepatitis
Anti-HBs Anticuerpos Identificacin de personas en que ha
contra HBsAg habido infecciones resueltas, por
HBV; conocer el estado de
inmunidad despus de la
vacunacin
HbeAg Antgeno e Identificacin de personas infectadas
de hepatitis B expuestas a un mayor peligro de
transmitir HBV
Anti-HBe Anticuerpos Identificacin de personas infectadas
contra HBe con menor peligro de transmitir
HBV
Anti-HBc Anticuerpo Identificacin de personas con
contra HBcAg
1
infecciones aguda resuelta o crnica
por HBV (no presente despus de
la vacunacin)
IgM anti-HBc Anticuerpo IgM Identificacin de sujetos con
contra HBcAg infecciones agudas o recientes por
HBV (incluidos los individuos sin
antgeno de superficie, durante la
fase de ventana de la infeccin
Ig, inmunoglobulina.
1
No se dispone de prueba alguna en el comercio para medir el antgeno central de la hepatitis B (HBcAg).
Factor Antgeno o anticuerpo contra
por identificar el virus de hepatitis B Uso
los adultos con infeccin crnica y hepatopata logran la remisin por largo tiempo
(prdida del DNA detectable de HBV o del antgeno e) despus de recibir interfern-
alfa. La cifra de remisin comentada es 20% mayor, en promedio, que la de remisin
espontnea observada en testigos sin tratamiento. Los adultos en los cuales desaparece el
antgeno e muestran menores cifras de mortalidad y de las complicaciones clnicas de la
cirrosis. No se cuenta con tantos datos respecto del tratamiento de nios, pero algunos
estudios indican que en promedio 30% de los menores con mayores concentraciones de
transaminasa que han recibido interfern alfa-2b durante seis meses, muestran
desaparicin del antgeno e, en comparacin con 10%, en promedio, de los testigos no
tratados. El interfern alfa es menos eficaz contra infecciones crnicas adquiridas en los
comienzos de la niez, en particular si las concentraciones de transaminasa son
normales. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de lamivudina para tratar infeccin
crnica por HBV en nios de dos aos de edad y mayores. Los nios con
infeccin crnica tratados con dicho antivrico han mostrado cifras ms altas de
respuesta virolgica (prdida del DNA detectable de HBV y del antgeno e) despus de
un ao de tratamiento, que quienes recibieron placebo (23 en comparacin con 13%).
En Estados Unidos, la FDA ha aprobado el adefovir dipivoxilo para tratar la infeccin
crnica por HBV en adultos, pero no se ha definido su inocuidad y eficacia en
los nios.
Los nios y los adolescentes con infeccin crnica por HBV estn en peligro de
presentar hepatopata grave, incluido el carcinoma hepatocelular primario
(hepatocellular carcinoma, HCC), al tener mayor edad. La incidencia mxima de dicho
cncer primario se localiza en el quinto decenio de la vida, pero tal carcinoma a veces
ataca a nios que se han infectado en fase perinatal o en los comienzos de la niez. El
principal factor de riesgo de que surja hepatopata grave es haber adquirido la infeccin
crnica desde el nacimiento o en la niez temprana. Habr que someter
peridicamente a todo nio con infeccin crnica a estudios sistemticos para buscar
complicaciones hepticas, y para ello se practicarn valoraciones de transaminasa
heptica en suero, concentracin de fetoprotena alfa y ultrasonografa abdominal. No
se han hecho recomendaciones definitivas sobre la frecuencia y las indicaciones de
estudios especficos porque se carece de datos de su viabilidad para predecir las secuelas.
Habra que enviar al gastroenterlogo para su tratamiento a todo paciente que muestre
en forma persistente mayores concentraciones sricas de ALT (que rebasen dos tantos
los lmites superiores de lo normal) y sujetos con mayor concentracin de fetoprotena
alfa srica o con signos anormales en el ultrasonograma abdominal. Es importante
aplicar la vacuna contra hepatitis A a todo sujeto con infeccin crnica por hepatitis B
que no sea inmune a la hepatitis A.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Conviene seguir las precauciones estndar
en todo paciente con infeccin aguda o crnica por virus de hepatitis B.
En el caso de pequeos que nacieron de madres con el antgeno de superficie no se
necesitan medidas especiales, salvo eliminar la sangre de la madre, tarea que
corresponde a un auxiliar con guantes, y seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Estrategia para evitar HBV
El objetivo primario de los programas para evitar HBV es disminuir las cifras de
infeccin crnica y hepatopata crnica por tal partcula. El objetivo secundario sera
evitar la infeccin aguda de hepatitis B. En los ltimos 20 aos, se ha creado una
388 HEPATITIS B
estrategia global de vacunacin en Estados Unidos que ha incluido los cuatro
componentes siguientes: 1) vacunacin de lactantes, nios, adolescentes y adultos
expuestos a un mayor peligro de infeccin (1982); 2) prevencin de infeccin perinatal
por HBV mediante la deteccin sistemtica de todas las embarazadas y el tratamiento
apropiado de hijos de mujeres con antgeno s (1988); 3) vacunacin sistemtica de
lactantes (1992), y 4) vacunacin sistemtica de adolescentes no vacunados (1995).
Inmunoprofilaxia contra hepatitis B. Se cuenta con dos tipos de productos para la
inmunoprofilaxia. Con el concentrado inmunoglobulnico contra hepatitis B se obtiene
proteccin breve (tres a seis meses) y est indicado su uso slo en circunstancias
especficas despus de la exposicin (vase despus en este resumen Atencin de
personas expuestas). La vacuna contra hepatitis B se usa para proteccin antes y
despus de la exposicin, y con ella se obtiene proteccin por largo tiempo. La
aplicacin de vacuna contra hepatitis B antes de la exposicin es el medio ms eficaz
para evitar el contagio. Para disminuir con la mayor prontitud posible la frecuencia del
contagio de HBV, y al final eliminarla, se necesita la vacunacin universal u obligatoria.
Sobre tal base, se recomienda aplicar vacuna contra hepatitis B en todos los lactantes
como parte del calendario habitual de vacunaciones para nios y adolescentes, y
conviene aplicar la vacuna a todo nio que no la ha recibido, cuando cumpla 11 a
12 aos de edad o antes. La vacunacin antes de los 11 aos (en nios no vacunados)
es ventajosa porque el paciente cumple mejor sus visitas cotidianas al mdico y as
completa el calendario de tres dosis.
La inmunoprofilaxia despus de exposicin, a base de la combinacin de vacunas
contra hepatitis B y concentrado HBIG o la sola vacuna, evita eficazmente la infeccin
despus de exposicin al virus. Es esencial la prctica de pruebas serolgicas en busca
del antgeno s en todas las embarazadas para identificar aquellas cuyo producto
necesitar desde el nacimiento inmunoprofilaxia despus de exposicin (vase despus
en este resumen Atencin de personas expuestas).
Concentrado inmunoglobulnico de hepatitis B.* El concentrado de
inmunoglobulina de hepatitis B se prepara de donantes hiperinmunes cuyo plasma
contiene concentraciones altas de anticuerpo contra el antgeno de superficie de la
hepatitis y no tienen anticuerpos contra VIH y el virus de hepatitis C (hepatitis C
virus, HCV). El proceso utilizado para preparar HBIG inactiva o elimina VIH y HCV.
El concentrado estndar no es eficaz como agente profilctico despus de exposicin
contra la infeccin por HBV porque tiene muy poca concentracin de anticuerpos
contra el antgeno de superficie del virus B.
Vacuna contra hepatitis B
En Estados Unidos se ha aprobado el uso de vacunas altamente eficaces e innocuas
contra hepatitis B por biotecnologa con DNA, y el producto contiene un solo
antgeno, as como componentes de vacunas mixtas. En el pas en cuestin no se
distribuyen ya las vacunas derivadas de plasma contra hepatitis B, pero en otras
naciones se las utiliza en forma amplia y satisfactoria. Las vacunas obtenidas con
biotecnologa contienen 5 a 40 g de protena de HBsAg por mililitro, adsorbidos en
hidrxido de aluminio. Ninguna presentacin para nios contiene timerosal, o lo
tienen en cantidades nfimas. La concentracin de la protena de HBsAg biotecnolgica
389 HEPATITIS B
* Las dosis recomendadas para la profilaxia despus de exposicin corresponden a la de productos aprobados
en Estados Unidos. Puede variar la concentracin de anticuerpos contra HB en otros productos, por lo que
en otros pases a veces se recomiendan dosis diferentes.
difiere entre una y otra vacunas, pero sus ndices de seroconversin son equivalentes
despus de aplicarlas a lactantes, nios, adolescentes o adultos jvenes
inmunocompetentes en las dosis recomendadas (vase cuadro 3-25).
Es posible aplicar simultneamente la vacuna contra hepatitis B, con otras ms
(vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1).
Intercambio de vacunas. Las vacunas de hepatitis B son intercambiables, dentro
de una serie de vacunas. La respuesta inmunitaria con una o dos dosis de la vacuna
elaborada por un fabricante, seguida de una o ms dosis ulteriores del producto de otro
fabricante, es similar a un ciclo completo de vacunas con la misma marca. Es limitada
la posibilidad de intercambiar las vacunas mixtas, es decir de toxoides de difteria y
ttanos y acelular de tos ferina (diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis,
DTaP), virus poliomielticos inactivados (inactivated poliovirus, IPV) y vacuna con
hepatitis B (Pediarix [GlaxoSmithKline Biologicals], Rixensart, Blgica) por las vacunas
aprobadas de DTaP, IPV y hepatitis B biotecnolgica, por el componente DTaP (vase
Tos Ferina en esta seccin).
Vas de administracin. La vacuna se aplica por va intramuscular en la cara
anteroexterna del muslo o la zona deltoidea, segn la edad y talla de quien la recibir
(vase Administracin de vacunas, seccin 1). La aplicacin en los glteos o
intradrmica se ha acompaado de disminucin de la capacidad inmungena, y no es
recomendable. En personas con ditesis hemorrgica se puede reducir al mnimo el
peligro de hemorragia despus de la aplicacin intramuscular de la vacuna, si se
administra inmediatamente despus que el paciente recibi factor de reposicin, se usa
una aguja de calibre 23 (o ms pequea) y se aplica presin directa al sitio de
vacunacin durante 2 min, como mnimo.
Eficacia y duracin de la proteccin. Las vacunas contra hepatitis B aprobadas en
Estados Unidos tienen una eficacia de 90 a 95% para evitar la infeccin por dicho virus
y la hepatitis B clnica en nios y adultos susceptibles. Los estudios a largo plazo en
ambos grupos de edad indican que la memoria inmunolgica permanece intacta
durante 15 aos o ms y protege de infecciones agudas clnicas e infecciones crnicas
por HBV, a pesar de que las concentraciones del anticuerpo contra el antgeno de
superficie pudieran tornarse bajas o no detectables con el paso del tiempo.
Dosis de refuerzo. En el caso de nios y adultos con estado inmunolgico normal,
no se recomiendan sistemticamente las dosis de refuerzo. En pacientes sometidos a
hemodilisis y otras personas inmunodeficientes expuestas a un riesgo incesante de
infeccin, habr que valorar la necesidad de una dosis de refuerzo con la medicin
anual de anticuerpos contra el antgeno de superficie de HB, y se aplicar una dosis de
refuerzo si la concentracin de dicho anticuerpo es menor de 10 mUI/mililitro.
Reacciones adversas. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia en
adultos y nios son dolor en el sitio de inyeccin, sealado por 3 a 29% de los
vacunados, y una temperatura mayor de 37.7C, dato sealado por 1 a 6%. La
anafilaxia es poco comn, y surge aproximadamente un caso en 600 000 vacunados,
segn la notificacin pasiva de hechos adversos por la vacuna. Los datos de grandes
estudios epidemiolgicos comparativos no han sealado vnculo entre la vacuna de
hepatitis B y el sndrome de muerte repentina del lactante, diabetes mellitus o
enfermedad desmielinizante, incluida la esclerosis mltiple.
Vacunacin durante el embarazo o la lactancia. La vacunacin de una
embarazada no ha originado ningn efecto adverso en el feto. La infeccin por HBV
puede originar ataque grave en la mujer e infeccin crnica en el neonato, por lo que el
390 HEPATITIS B
embarazo no constituye contraindicacin para la aplicacin de la vacuna. Tampoco
constituye contraindicacin la lactancia.
Pruebas serolgicas. Las pruebas para valorar susceptibilidad antes de vacunar no
estn indicadas sistemticamente en nios o adolescentes. Cabe pensar en la prctica de
pruebas en busca de infeccin previa en personas dentro de grupos de riesgo con altas
cifras de infeccin por HBV, como los usuarios de drogas inyectables, varones
homosexuales o bisexuales activos y contactos del ncleo familiar de personas que
tienen el antgeno de superficie de hepatitis B (HB), siempre y cuando la prctica de las
pruebas no retarde ni obstaculice los intentos de vacunacin.
No se necesitan las pruebas sistemticas en busca de anticuerpo contra HB
despus de la vacunacin, pero se recomienda su prctica uno a dos meses despus
de aplicar la tercera dosis de la vacuna en los grupos especficos siguientes: 1) pacientes
sometidos a hemodilisis; 2) personas con infeccin por VIH; 3) individuos con riesgo
ocupacional de exposicin a lesiones punzocortantes; 4) enfermos inmunodeficientes en
peligro de exposicin a HBV; y 5) contactos sexuales regulares de individuos con el
391 HEPATITIS B
Cuadro 3-25. Dosis recomendadas de vacunas contra hepatitis B
Recin nacidos de madres sin antgenos 5 (0.5) 10 (0.5)
de superficie de HB y nios y adolescentes
menores de 20 aos de edad
Lactantes de madres con el antgeno 5 (0.5) 10 (0.5)
de superficie (tambin se recomienda
concentrado HBIG [0.5 ml])
Adultos de 20 aos de edad o mayores 10 (1.0) 20 (1.0)
Personas sometidas a dilisis y otros adultos 40 (1.0)
4
40 (2.0)
5
con inmunosupresin
HBsAg, antgeno de superficie de hepatitis B; HBIG, concentrado inmunoglobulnico de hepatitis B
1
Las dos vacunas se aplican en un calendario de tres o cuatro dosis; cabe aplicar cuatro dosis si se utiliza
una dosis desde el nacimiento y se usa una vacuna mixta para completar la serie. Para la dosis del
neonato se utilizar slo vacuna monoantignica. Cabe usar para completar la serie vacuna
monoantignica o mixta que contenga vacuna de hepatitis B.
2
Distribuido por Merck & Co Inc, West Point PA. Para adolescentes de 11 a 15 aos de edad se sigue un
plan de dosis, en la cual la primera se aplica a los cero meses y despus otra cuatro a seis meses despus, y
en estos casos se usa la dosis de Recombivax HB para adultos (10 g). Adems, en Estados Unidos se ha
aprobado para usar a los dos, cuatro, y 12 a 15 meses de edad (Comvax) una combinacin de vacuna de
hepatitis B (Recombivax, 5 g) y vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (PRP-OMP).
3
Distribuido por GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Blgica. En Estados Unidos The US Food and
Drug Administration ha aprobado la vacuna para utilizar en un plan opcional de cuatro dosis que se
aplican a cero, uno, dos y 12 meses de vida.
a) Adems, se ha aprobado una combinacin de vacunas contra hepatitis B (Engerix-B, 20 g) y
hepatitis A (Havrix, 720 ELU) (Twinrix) para personas de 18 aos de vida y mayores en un plan de
tres dosis aplicadas a cero, uno y seis meses o ms despus.
b) Tambin se ha aprobado una combinacin de toxoides de difteria y ttanos y tos ferina acelular
(DTaP), virus poliomieltico inactivado (IPV) y hepatitis B (Engerix-B, 10 g) para emplear en
personas desde las seis semanas hasta los seis aos de edad en un plan de tres dosis aplicadas
preferentemente a los dos, cuatro y seis meses de vida (Pediatricx [GlaxoSmithKline Biologicals,
Rixensart, Blgica]). Para mayor informacin vase Tos ferina en esta seccin.
4
Presentacin especial para pacientes dializados.
5
Dos dosis de 1.0 ml en un solo sitio en un plan de cuatro dosis, a cero, uno, dos y seis a 12 meses.
Vacuna
1
Dosis de Recombivax Dosis de
Pacientes HB
2
, g (ml) Engerix-B
3
, g (ml)
antgeno de superficie de HB. Adems, los productos de madres con el antgeno recin
mencionado deben ser sometidos a pruebas para detectarlo y tambin los anticuerpos
contra l, a los nueve y 15 meses de vida. Algunos expertos prefieren realizar pruebas
serolgicas uno a tres meses despus de haber completado la serie primaria (vase
despus en este resumen Prevencin de infeccin perinatal por HBV).
Tratamiento de personas que no reaccionan. Las personas que han recibido
vacuna, pero que no desencadenaron una respuesta srica de anticuerpo contra HBs
(10 mUI/ml) despus de una serie de vacunas primarias, deben ser vacunados de
nuevo (salvo que se advierta que poseen el antgeno de superficie) con otra serie
complementaria de tres dosis. Las personas que siguen mostrando ausencia del antgeno
de superficie despus de una nueva serie de vacunas quiz no reaccionen a las dosis
extra de estos productos.
Alteracin de dosis y calendarios. A veces se necesitan dosis ms altas
de la vacuna, un nmero mayor de ellas, o ambas estrategias, para obtener
concentraciones protectoras de anticuerpos contra HBs en adultos sometidos a
hemodilisis (cuadro 3-25). En ocasiones tambin se necesitan ms dosis, o que stas
sean mayores, en personas inmunodeficientes, incluidos los VIH-seropositivos. Sin
embargo, son escasos los datos correspondientes a adultos, y no hay informacin de
nios respecto de la reaccin inmunitaria a dosis mayores de vacunas en tales pacientes,
por lo que es imposible hacer recomendaciones especficas. En el caso de nios con
insuficiencia renal crnica progresiva, se recomienda aplicar la vacuna contra hepatitis B
en los comienzos de la evolucin de la enfermedad para obtener proteccin y disminuir
posiblemente la necesidad de recurrir a dosis mayores una vez iniciada la dilisis. Para
personas de 11 a 15 aos se ha aprobado un calendario de dos dosis con la presentacin
univacunal; cuatro a seis meses despus de la primera dosis se aplica una segunda.
Vacunacin universal previa a exposicin. En todos los lactantes se recomienda la
vacunacin sistemtica antes de cualquier exposicin. La primera dosis se aplicar poco
despus del nacimiento y antes del alta del hospital u otro centro de atencin. La
primera dosis tambin puede aplicarse a los dos meses de vida, pero slo si la madre no
tiene antgeno de superficie de HB. Entre los seis y 18 meses de vida se completar la
serie de vacunas contra hepatitis B (tres o cuatro dosis; consltese los comentarios en
cuanto a la dosis que se aplica al neonato, en prrafos siguientes) en hijos de madres sin
el antgeno mencionado. En cualquier visita al mdico se comenzar la serie de vacunas
en todo nio y adolescente que no ha sido vacunado contra la hepatitis B.
Se alcanzan cifras altas de seroconversin y concentraciones protectoras de
anticuerpo contra HBs (10 mUI/ml) cuando se aplica la vacuna en cualquiera de los
calendarios de tres y cuatro dosis, incluidos los que iniciaron la aplicacin poco despus
del nacimiento en productos a trmino. Slo se utilizar vacuna contra un solo
antgeno de hepatitis B si se aplica entre el nacimiento y las seis semanas de vida. La
vacuna de un solo antgeno o varios de ellos puede utilizarse para completar la serie;
cabe aplicar cuatro dosis de la vacuna si se aplic una de ellas al nacer el producto y se
utilizar para completar la serie* una vacuna mixta que contenga un componente
contra hepatitis B. Consltese el cuadro 1-7 las directrices para los lapsos mnimos de
programacin entre una y otra dosis de la vacuna, en lactantes. El calendario
392 HEPATITIS B
* Centers for Disease Control and Prevention. Combination vaccines for childhood immunization.
recommendations of the Advisory Comittee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of
Pediatrics (AAP), and the American Academy of family Physicians (AAFP). MMWR Recomm Rep. 1999;48
(RR-05):1-15
seleccionado debe utilizarse para facilitar el mximo cumplimiento de rdenes mdicas
con la serie primaria de tres a cuatro dosis de la vacuna. En el caso de vacunacin de
nios de mayor edad y adolescentes, se puede seguir un plan que incluya aplicacin a
cero, uno y seis meses, o bien, cero, dos y cuatro meses; en el caso de adolescentes, los
intervalos que varan de cero, dos y 24 meses originan una capacidad inmungena
equivalente. Se ha aprobado para nios de 11 a 15 aos un plan de dos dosis con la
vacuna de un solo antgeno; las vacunas se aplican al cero mes y cuatro a seis meses.
En la figura 1-1 se seala el calendario recomendado para la vacunacin sistemtica
contra hepatitis B en hijos de madres sin el antgeno de superficie. Las dosis de vacuna
especficas para cada edad se indican en el cuadro 3-25. En Estados Unidos se pueden
hacer productos mixtos (por combinacin) que contengan vacuna contra hepatitis B, a
condicin de que sean aprobados por la Food and Drug Administration con base en la
edad actual del menor y si tambin est indicada la administracin de otros
componentes del producto.
Vacunaciones retrasadas. En el caso de retraso de vacunaciones (es decir, que el
intervalo entre una y otra dosis es ms largo del que se recomienda en los calendarios) se
puede completar la serie de tres dosis, independientemente del lapso que medi desde la
ltima dosis de la vacuna (vase Retrasos y omisiones de las vacunaciones, seccin 1).
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
Productos pretrmino. Algunos estudios han demostrado que se observa la disminucin
de los ndices de seroconversin en algunos productos pretrmino de bajo peso natal
(p. ej., menos de 2 000 g) despus de aplicarles al nacer la vacuna contra hepatitis B.
Sin embargo, al mes de edad cronolgica, todos los productos mencionados,
mdicamente estables (vase Productos pretrmino y productos con bajo peso
neonatal, seccin 1), independientemente del peso que tuvieron al nacer o la edad
gestacional, tienen la misma capacidad de reaccionar a la vacuna que los productos de
mayor edad y mayor peso. Todos los pequeos pretrmino hijos de mujeres con
antgeno de superficie deben recibir inmunoprofilaxia de la vacuna contra hepatitis B y
el concentrado HBIG en trmino de 12 h de haber nacido, seguido de las dems dosis
en la serie y las pruebas adecuadas para los productos a trmino, despus de la
vacunacin (vase cuadro 3-26). Si el pequeo hijo de una madre con antgeno s pesa
menos de 2 000 g al nacer, ser mejor no contar la dosis de vacuna aplicada en el
nacimiento cuando se complete la serie de ellas, y se comenzar la aplicacin de tres
dosis cuando el menor tenga un mes de vida (vase cuadro 3-26). Desde el nacimiento
hasta las seis semanas habr que usar slo vacunas monovalentes.
Si en el nacimiento se desconoce el estado de la madre en cuanto al antgeno de
superficie de HB habr que aplicar la vacuna contra hepatitis B en el producto
pretrmino en trmino de 12 h de nacido. En el caso de tales productos que pesan
menos de 2 000 g al nacer habr que conocer el estado antignico (del antgeno de
superficie) con la mayor prontitud posible; en caso de detectar tal antgeno se aplicar
lo ms pronto posible el concentrado de HBIG, pero en trmino de siete das desde el
nacimiento, en un sitio distinto del de la vacuna. Si el peso neonatal es menor de 2 000
g y es imposible saber en trmino de 12 h de vida el estado antignico de la madre, se
aplicar un concentrado de HBIG porque la respuesta inmunitaria es menos fiable en
productos pretrmino que pesan menos de 2 000 g e impide seguir la opcin del
periodo de espera de siete das, que es aceptable para los productos a trmino y
pretrminos de mayor peso. Se utilizar slo la vacuna monovalente desde el
nacimiento hasta las seis semanas de vida.
393 HEPATITIS B
394 HEPATITIS B
Cuadro 3-26. Esquema inmunoprofilctico contra hepatitis B en productos
pretrmino y de bajo peso neonatal
1
Presencia de antgeno Vacuna contra hepatitis B + Vacuna contra hepatitis B + HBIG
de superficie HB concentrado HBIG (en trminos (en trmino de 12 h del nacimiento)
de 12 h del nacimiento)
Aplicar tres dosis de vacunas a cero, Aplicar cuatro dosis de la vacuna a
uno y seis meses de edad cero, uno, dos a tres y 7 siete
cronolgica meses de edad cronolgica
Identificar anticuerpos Entre los nueve y 15 meses de edad
contra HBs y el antgeno emprender valoraciones en busca
de superficie, a los nueve a de anticuerpos contra HBs y
15 meses de edad
2
antgenos de superficie de HB
2
Si no se detecta en el lactante Si no se detecta en el lactante el
antgeno de superficie ni anticuerpos antgeno de superficie ni anticuerpos
contra l se revacunar con tres contra l, se aplicarn de nuevo tres
dosis a intervalos de dos meses dosis a intervalos de dos meses y se
y se repetirn las pruebas repetirn las pruebas
en busca de ambos
Se desconoce el Vacuna contra hepatitis B (antes de Vacuna contra hepatitis B +
estado del las 12 h) + concentrado HBIG (en HBIG (por 12 h)
antgeno trminos de siete das) si se corrobora
de superficie que la madre tiene antgenos de superficie
Buscar inmediatamente Se buscarn en la madre antgenos
en la madre antgeno de superficie en trmino de
de superficie de HB 12 h del nacimiento, y si no se le
detecta se aplicar al producto
concentrado de HBIG
HBsAg negativo Se prefiere la vacuna contra Aplicar la primera dosis de vacuna
hepatitis B en el recin nacido contra hepatitis B a los 30 das de
edad cronolgica si el pequeo
est mdicamente estable, o en el
alta del hospital si ocurre antes de
los 30 das de edad cronolgica
Aplicar tres dosis, a cero a dos, uno Aplicar tres dosis, entre uno y dos,
a cuatro y seis a 18 meses de edad dos y cuatro y seis y 18 meses
cronolgica de edad cronolgica
Se puede aplicar una vacuna mixta Se puede aplicar una vacuna mixta
que contenga la fraccin de la que contenga la fraccin de
hepatitis B desde las seis a ocho hepatitis B, desde las seis a ocho
semanas de edad cronolgica semanas de edad cronolgica
No se necesitan estudios de vigilancia No se necesitan pruebas de vigilancia
para detectar anticuerpos contra para detectar anticuerpo contra
HBs ni antgeno de superficie HBs ni antgeno de superficie HB
HBsAg, antgeno de superficie de hepatitis B; HBIG, concentrado inmunoglobulnico de hepatitis B.
1
Ya no se toman en consideracin los extremos de edad gestacional y peso neonatal para calcular la fecha
en que se aplicarn las dosis de virus de hepatitis B.
2
Algunos expertos prefieren la prctica de estudios serolgicos uno a tres meses despus de completar la
serie primaria.
Estado Producto que pesa Lactante que pesa
de la madre 2 000 g o ms menos de 2 000 g
Al mes de edad cronolgica se aplicar la primera dosis de la serie de vacunas contra
hepatitis B en todos los productos pretrmino hijos de madres sin el antgeno de superficie
(s) que hayan pesado menos de 2 000 g. Los pequeos con tales caractersticas que pesaron
ms de esa cifra y los productos de bajo peso mdicamente estables y que muestran
incremento ponderal constante cuando salen del hospital antes de cumplir un mes de
nacidos, pueden recibir la primera dosis de la vacuna contra hepatitis B en el momento
del alta. Los hijos de madres sin antgeno de superficie no necesitan de mtodos serolgicos
despus de la vacunacin en busca del anticuerpo contra HBs. En el cuadro 3-26 se hace un
resumen de las recomendaciones para vacunar a prematuros y productos de bajo peso
conforme al estado del antgeno de hepatitis B de la madre y el peso que tuvo el producto
al nacer. Vase Tos Ferina en esta seccin, para conocer los datos del empleo de vacunas
mixtas que tengan como componente la fraccin contra hepatitis B para completar la serie.
Vacunacin de grupos de alto riesgo (vase cuadro 3-27).
Grupos tnicos con alto riesgo de contraer la infeccin por HBV. A pesar de que se
comenz la vacunacin sistemtica de lactantes, subsisten muchos nios y adolescentes no
vacunados que estn expuestos al peligro de contraer la infeccin por HBV. En particular, si
no se vacuna en los comienzos de la niez, es de esperarse que persistan las cifras altas de
infeccin por HBV en nios nativos de Alaska y habitantes de las islas de Asia-Pacfico y en
menores que viven en el hogar de migrantes de primera generacin que provinieron de
pases donde es endmica la infeccin por HBV. Como consecuencia, se necesitan intentos
particularizados para obtener la proteccin mxima con la vacunacin de tales menores.
Adolescentes y adultos heterosexuales sexualmente activos. Hay que vacunar a
toda persona en que se haya diagnosticado una enfermedad de transmisin sexual u
otras que hayan tenido ms de una pareja sexual en los seis meses anteriores.
Contactos del ncleo familiar y contactos sexuales de personas con infeccin
crnica por HBV. Estos dos tipos de contactos de personas con infeccin crnica por
HBV identificados en deteccin prenatal, en deteccin de donantes de sangre o
mtodos diagnsticos o serolgicos de otro tipo deben ser vacunados.
Profesionales asistenciales y otras personas con exposicin ocupacional a la
sangre. El peligro de exposicin de un profesional asistencial al HBV depende de las
tareas que realice. Los profesionales en contacto con sangre o lquidos corporales
sanguinolentos deben ser vacunados. Los peligros de infeccin ocupacional por HBV
suelen ser mximos en la etapa de aprendizaje de dichos profesionales, por lo que se
completar la serie de vacunas durante esa etapa y antes de entrar en contacto con sangre.
Nios internados y personal de instituciones de personas con discapacidades
del desarrollo. Es importante vacunar a todo nio susceptible que est dentro de
instituciones para personas con discapacidades de desarrollo, as como al personal que
los atiende. Los menores que han salido de ese tipo de instituciones y se han
reincorporado a programas comunitarios (como escuelas, talleres protegidos) deben ser
sometidos a pruebas para identificar antgenos de superficie de HB y as emprender
medidas apropiadas para evitar la transmisin del virus. Se necesita la vacunacin
tambin de nios y personal susceptibles que viven o trabajan con grupos ms
pequeos dentro de instituciones y en las que se sabe que otros miembros del personal
o nios internados tienen el antgeno de superficie, as como del personal de programas
de atencin peditrica de instituciones que no atienden menores por largo tiempo
(como las escuelas y otros grupos), al cual acuden personas con discapacidad del
desarrollo, pero que tienen el antgeno mencionado. Hay que valorar si conviene
vacunar a todos los participantes de programas de instituciones que no asisten por largo
395 HEPATITIS B
tiempo (no residenciales) atendidas por personal con antgeno de superficie de HB; se
recomienda enfticamente su prctica si un interno con antgeno de superficie se
comporta en forma agresiva o tiene problemas mdicos especiales (como una dermatitis
exudativa o lesiones cutneas abiertas) que incrementen el peligro de exposicin a la
sangre o a las secreciones de dichos usuarios.
Pacientes sometidos a hemodilisis. Es recomendable que los pacientes
susceptibles que reciben hemodilisis sean vacunados. Conviene la vacunacin en el
comienzo de la evolucin de la nefropata porque la reaccin inmunitaria es mejor que
cuando est en etapa avanzada.
Nios adoptados y sus contactos familiares, provenientes de pases en que es
endmica la infeccin por HBV. Es importante practicar mtodos de deteccin de
antgeno de superficie de HBV en todo nio adoptado de pases en que la infeccin por
tal virus es endmica, para la fecha de la adopcin o antes de que ocurra. Tambin se
vacunarn a todos los miembros no vacunados de la familia y otros contactos del
ncleo familiar si se advierte que el nio adoptado tiene el antgeno de superficie en
cuestin, medida que se emprender preferentemente antes de la adopcin. Tambin se
vacunar a los nios adoptados que no tienen el antgeno de superficie de hepatitis B.
396 HEPATITIS B
Cuadro 3-27. Personas que deben recibir vacunacin contra hepatitis B
antes de la exposicin
Todos los lactantes
Todos los nios y adolescentes no vacunados, de cero a 18 aos de vida
Nios en gran peligro de contraer la infeccin por HBV en su niez temprana
1
Adolescentes: habr que aplicar la vacuna contra hepatitis B entre los 11 y 12 aos de vida, o
antes; se harn intentos especiales para vacunar a todos los adolescentes y no slo los expuestos
a riesgo alto
Usuarios de drogas inyectables
Personas heterosexuales sexualmente activas que tienen ms de un compaero sexual en los seis
meses anteriores o que sufren una enfermedad de transmisin sexual
Varones con prcticas homosexuales
Contactos del ncleo familiar y contactos sexuales de personas con infeccin crnica por HBV
Profesionales asistenciales y otros con riesgo ocupacional de exposicin a la sangre o lquidos
corporales sanguinolentos
Personas internadas y personal de instituciones de atencin a largo plazo de individuos con
discapacidades del desarrollo
Personal de programas de atencin peditrica y escolar (que no se practican en instituciones o
residencia) para personas con discapacidades del desarrollo, si el encargado de tal programa es
una persona con antgeno de superficie de HB identificado
Pacientes sometidos a hemodilisis
Miembros de unidades familiares con nios adoptados que tienen antgeno de superficie de HB
Jvenes dentro de centros de detencin y otras correccionales
Sujetos con trastornos hemorrgicos que reciben concentrados de factores de coagulacin
Personas que viajan por largo tiempo a otros pases en que es alta o intermedia la endemicidad
de la infeccin por HBV
HBV, virus de hepatitis B
1
Se harn intentos especiales para vacunar a nios nativos de Alaska y de islas de Asia-Pacfico, as como a
hijos de la primera generacin de migrantes que provienen de reas en que HBV es endmica.
Jvenes en centros de detencin y otras instituciones correccionales. Los jvenes
no vacunados o vacunados insuficientemente que estn en instituciones de detencin,
incluidas crceles, deben recibir apropiadamente la vacuna. Si la duracin de su
permanencia no basta para completar la serie de vacunas, habr que iniciarla y
establecer mecanismos de vigilancia con alguna institucin sanitaria para garantizar que
se complete el calendario en cuestin (vase Hepatitis en jvenes en correccionales,
seccin 2).
Sujetos con trastornos hemorrgicos que reciben concentrados de factores de
coagulacin. Si bien en la actualidad es poco el peligro que conlleva el uso de
productos fabricados de ese tipo, subsiste el posible riesgo de transmisin de HBV; por
tal razn, se recomienda la vacunacin tan pronto se diagnostica alguna coagulopata
especfica.
Viajeros a otros pases. Hay que vacunar a toda persona que permanezca seis meses
o ms en zonas donde la endemicidad de la infeccin por HBV sea alta o intermedia
(vase antes en este resumen Aspectos epidemiolgicos) y que tendrn contacto muy
cercano con la poblacin local. En caso de viajes y permanencias ms breves, pero en las
que es muy posible el contacto con sangre (como el caso del personal mdico o el uso de
drogas) o contacto sexual con residentes, tambin se harn las vacunaciones pertinentes.
La vacunacin comenzar como mnimo cuatro a seis meses antes del viaje para as
completar un rgimen de tres dosis (vase antes en este resumen Vacunacin universal
antes de exposicin, pginas anteriores). Si tal prctica se emprende en un lapso menor
de cuatro meses antes del viaje, se podr obtener proteccin con un plan de cuatro dosis,
aplicadas al cero, uno, dos y 12 meses (cuadro 3-25), si se aplicaron antes del viaje las
primeras tres dosis. Los clnicos individuales pueden utilizar un calendario acelerado
(p. ej., dosis aplicadas en los das cero, siete y 14) para personas que viajarn antes de
que se complete el calendario aprobado de vacunaciones. En Estados Unidos, la FDA no
cuenta con calendarios aprobados que incluyan la vacunacin en ms de un punto
cronolgico durante un solo mes en el caso de vacunas contra hepatitis B aprobadas en
Estados Unidos. Las personas que sean vacunadas de acuerdo con un calendario
acelerado no aprobado por la FDA, tambin recibirn una dosis de refuerzo cuando
menos seis meses despus de haber comenzado la serie para favorecer la inmunidad a
largo plazo (vase Retrasos y omisiones de las vacunaciones, seccin 1).
Las indicaciones anteriores y otras ms para vacunar a personas de alto riesgo se
sealan en el cuadro 3-27.
Cuidado de personas expuestas (inmunoprofilaxia despus de exposicin)
(vase tambin cuadro 3-28).
Prevencin de infeccin por HBV perinatal. La transmisin de la infeccin con tales
caractersticas puede evitarse en cerca de 95% de hijos de madres con antgenos de
superficie con la inmunoprofilaxia temprana activa y pasiva del pequeo (es decir, la
vacunacin y la aplicacin de concentrado HBIG). Ms adelante, la vacunacin se
completar durante los primeros seis meses de vida. La sola vacuna contra hepatitis B,
aplicada en el nacimiento o poco despus de ocurrido, tiene gran eficacia para evitar las
infecciones perinatales por el virus de hepatitis B.
Deteccin serolgica en embarazadas. La bsqueda prenatal del antgeno de
superficie de HB en todas las embarazadas es una medida recomendable para identificar
a los neonatos que necesitan profilaxia inmediata despus de la exposicin. Es
importante practicar tal prueba en las embarazadas desde la primera visita prenatal y en
cada embarazo. La prueba se repetir a finales del embarazo en el caso de mujeres que
397 HEPATITIS B
no tengan el antgeno de superficie pero que estn expuestas a gran peligro de infeccin
por HBV, (es decir, usuarios de drogas inyectadas y los que tienen en forma
intercurrente enfermedades de transmisin sexual) o que muestran hepatitis clnica.
Tambin se vacunar a los contactos del ncleo familiar y contactos sexuales de mujeres
con el antgeno de superficie comentado. Es importante notificar los casos de estas
mujeres a los departamentos sanitarios para el tratamiento adecuado que garantice la
vigilancia de sus pequeos y la vacunacin de contactos sexuales en el ncleo familiar.
En poblaciones en que es imposible la bsqueda de antgeno de superficie de HB en
todas las embarazadas, ser necesario aplicar la vacuna contra hepatitis B en todos los
neonatos en trmino de 12 h de haber nacido; la segunda dosis se aplica a los dos meses
de edad, y la tercera, a los seis meses.
Tratamiento de hijos de madres con antgeno de superficie de HB. Los neonatos
hijos de las madres con esas caractersticas, incluidos los productos pretrmino, deben
recibir la primera dosis de vacuna contra hepatitis B en trmino de 12 h de haber
nacido (vase cuadro 3-25 para conocer las dosis apropiadas) y tambin al mismo
tiempo, pero en sitios anatmicos diferentes, se aplicar concentrado de HBIG (0.5 ml).
Se aplicarn dosis ulteriores de vacuna tal como se recomienda en los cuadros 3-26 y
3-29. En el caso de productos pretrmino que pesen menos de 2 000 g al nacer, no se
contar la vacuna inicial dentro del calendario de tres dosis exigidas (un total de cuatro
dosis de vacuna contra hepatitis B) y las tres dosis siguientes se aplicarn con base en el
calendario de vacunacin de productos pretrmino (vase Productos pretrmino y
productos con bajo peso neonatal, seccin 1).
Hay que buscar anticuerpos contra HBs y el antgeno de superficie en todo
pequeo nacido de una mujer con dicho antgeno, una vez terminada la serie de
vacunas entre los nueve y 15 meses de vida. Es mejor no hacer tales pruebas antes de
los nueve meses para no detectar anticuerpos contra el antgeno de superficie que eran
parte del concentrado de HBIG administrado en la lactancia y as llevar al mximo la
posibilidad de detectar infecciones tardas por HBV. La bsqueda del antgeno de
superficie permitir identificar a productos que terminaron por mostrar infeccin
crnica a pesar de la vacunacin (por infeccin intrauterina o ineficacia de la vacuna) y
398 HEPATITIS B
Cuadro 3-28. Gua para la inmunoprofilaxia despus de exposicin,
en el caso de infeccin por virus de hepatitis B
Exposicin percutnea o de mucosas Vacunacin HBIG (cuadro 3-30)
a la sangre
Contacto del crculo familiar de una Vacunacin Vase texto
persona con antgeno de superficie de HB
Contacto familiar de un enfermo agudo Vacunacin + HBIG Vase texto
con exposicin identificable a la sangre
Tipo perinatal Vacunacin + HBIG Vase texto
Sexual, en que el compaero tiene una Vacunacin + HBIG Vase texto
infeccin aguda
Sexual, en que el compaero tiene una Vacunacin Vase texto
infeccin crnica
HBIG, concentrado inmunoglobulnico de hepatitis Bs
1
Para pacientes susceptibles (es decir no vacunados).
Tipo de exposicin Inmunoprofilaxia
1
Referencias
ser til para su atencin mdica a largo plazo. Los pequeos con concentraciones de
anticuerpo contra HBs menores de 10 mUI/ml y que no tienen el antgeno de
superficie deben recibir tres dosis ms de vacuna en un plan que comience en el mes
cero, al mes y a los seis meses, seguidos de nuevos estudios para buscar anticuerpo
contra HBs un mes despus de la tercera dosis. Otra posibilidad es aplicar dosis
adicionales de la vacuna (una a tres) y repetir las pruebas para medir anticuerpos contra
HBs un mes despus de cada dosis para saber si se necesitan ms dosis de la vacuna.
Hijos de mujeres en las que no se busc el antgeno de superficie de HB durante el
embarazo. En el caso de embarazadas de las que se desconozca en el parto su estado de
antgeno de superficie de HB, habr que practicar estudios hemticos lo ms pronto
posible para determinar dicho estado. En tanto llegan los resultados, se aplicar la
primera dosis de la vacuna contra hepatitis B al pequeo en trmino de 12 h de haber
nacido conforme a las dosis recomendadas para los productos hijos de madres con el
antgeno de superficie (vase cuadro 3-25). La vacuna contra hepatitis B aplicada al
nacer el producto es muy eficaz para evitar la infeccin perinatal en productos a
trmino, y por ello el posible valor agregado y el costo del concentrado no justifiquen
su empleo inmediato en productos a trmino si se desconoce el estado antignico de la
madre (HBsAg). En caso de que ella tenga el antgeno de superficie, su hijo a trmino
debe recibir concentrado de HBIG (0.5 ml) tan pronto sea posible, pero en un lapso
que no rebase los siete das desde el nacimiento, y debe completar la serie de vacunas
contra hepatitis B tal como se recomienda (vanse cuadros 3-25 y 3-26). Si no se
399 HEPATITIS B
Cuadro 3-29. Plan recomendado de inmunoprofilaxia de hepatitis B
para evitar la transmisin perinatal
Neonatos de una mujer que tiene el antgeno
de superficie de HB
2
Primera dosis Nacimiento (en trmino de 12 h)
HBIG
3
Nacimiento (en trmino de 12 h)
Segunda dosis 1-2 meses
Tercera dosis 6 meses
Producto de trmino hijo de mujer en la cual
no se han hecho mtodos para detectar antgeno
de superficie de HB
4
Primera dosis Nacimiento (en trmino de 12 h)
HBIG
3
Si se sabe que la madre tiene el
antgeno de superficie de HB, se
aplicar lo ms pronto posible 0.5 ml
en un lapso que no exceda de una
semana despus del nacimiento
4
Segunda dosis 1-2 meses
Tercera dosis 6 meses
5
HBIG, concentrado de inmunoglobulina contra hepatitis B.
1
Consltese el cuadro 3-25 para conocer la dosis apropiada de vacuna.
2
Consultar el texto respecto a recomendaciones para nuevas pruebas serolgicas.
3
HBIG (0.5 ml) se aplica por va intramuscular en el sitio distinto del que se us para la vacuna.
4
Consultar el texto respecto a recomendaciones de vacunacin en productos pretrmino.
5
Los hijos de madres sin antgenos de superficie deben recibir la tercera dosis entre los seis y los 18 meses
de vida.
Dosis de vacuna
1
y de concentrado HBIG Edad
cuenta con el concentrado de HBIG, de cualquier manera el pequeo debe recibir las
dos dosis subsecuentes de la vacuna contra la hepatitis B entre el primero y segundo
mes de vida y a los seis meses de edad (vase cuadro 3-29). Si la madre no tiene el
antgeno de superficie, habr que completar las vacunas contra hepatitis B en el plan de
dosis y calendario habitual recomendados para productos a trmino hijos de madres sin
el antgeno en cuestin (vase cuadro 3-25). Si se sigue desconociendo el estado
antignico de la madre, algunos expertos aplican el concentrado de HBIG en trmino
de siete das del nacimiento y completan la serie de vacunas contra la hepatitis B tal
como se recomienda para productos hijos de madres con el antgeno de superficie
(cuadro 3-26).
Productos pretrmino hijos de madres en las que no se busc el antgeno de
superficie de HB durante el embarazo. Es importante conocer lo ms pronto posible el
estado de la madre respecto del antgeno de superficie de HB. Los productos pretrmino
hijos de madres de las que se desconoce el estado de dicho antgeno deben recibir vacuna
contra hepatitis B en las primeras 12 h de vida. En los que pesen ms de 2 000 g al
nacer, y con una madre de la que se desconozca el estado antignico, deben acatarse las
recomendaciones correspondientes a los productos a trmino. Los pequeos pretrmino
que pesen menos de 2 000 g al nacer y que sean hijos de madres de las que se desconoce
el estado del antgeno de superficie deben recibir concentrado HBIG (0.5 ml) si es
imposible conocer en trmino de las primeras 12 h del nacimiento el estado de dicho
antgeno, ante la posible menor capacidad inmungena de la vacuna en tales pequeos.
En estos ltimos, no debe contarse la vacuna inicial en las tres dosis de tal preparado
necesarias para completar la serie de vacunas. Las tres dosis ulteriores (un total de cuatro
dosis) se aplicarn conforme a las recomendaciones para vacunar a productos pretrmino
que pesen menos de 2 000 g al nacer, segn el estado del antgeno de superficie de la
madre (vase cuadro 3-26). Se recomiendan pruebas de vigilancia una vez terminada la
serie de vacunas en todo pequeo pretrmino cuya madre tenga el antgeno de superficie
de HB (vase antes en este resumen Tratamiento de productos nacidos de mujeres con
antgeno de superficie de HB).
Amamantamiento. El amamantamiento de un lactante por parte de una madre
con antgeno de superficie de HB no impone un mayor peligro de contagio de la
infeccin para el pequeo (vase Leche materna, seccin 2).
Contactos del crculo familiar de personas con infeccin aguda por HBV. Los
nios menores de 12 meses de vida en contacto muy cercano con cuidadores primarios
que tienen la infeccin aguda, necesitan inmunoprofilaxia. Si para el momento de la
exposicin el pequeo ha sido vacunado en forma completa o ha recibido como
mnimo dos dosis de la vacuna, se supone que estar protegido y no se necesitar el
concentrado de HBIG. Si se le aplic slo una dosis de la vacuna, habr que aplicarle la
segunda dosis si el intervalo es apropiado, o se administrar el concentrado HBIG si la
vacunacin no se ha realizado. Si no se han iniciado las vacunaciones, el pequeo debe
recibir el concentrado HBIG (0.5 ml), y se le aplicar la vacuna contra hepatitis B
conforme al plan recomendado de tres dosis sistemticamente (vase antes en este
resumen Vacunacin universal antes de la exposicin).
No est indicada la profilaxia con el concentrado HBIG en el caso de otros
contactos familiares no vacunados de personas con la infeccin por HBV, salvo que
haya en ellos exposicin hemtica identificable al paciente ndice, como sera compartir
cepillos dentales o maquinillas de afeitar. Las exposiciones en cuestin deben tratarse en
la misma forma que las exposiciones sexuales a una persona con infeccin aguda por
400 HEPATITIS B
HBV. Toda persona debe ser vacunada a la brevedad posible contra la hepatitis B, ante
la posibilidad de futuras exposiciones en el seno del hogar.
Compaeros sexuales de personas con infeccin aguda por HBV. Los
compaeros sexuales susceptibles deben recibir una sola dosis del concentrado HBIG
(0.06 ml/kg de peso) y en ellos comenzar la serie de vacunas contra hepatitis B. Los
compaeros sexuales de personas con infeccin aguda estn expuestos a un mayor
peligro de infeccin; el concentrado tiene una eficacia de 75% para evitar tales
infecciones. Se desconoce el periodo despus de la exposicin sexual durante el cual es
eficaz el concentrado, pero muy probablemente no exceda de 14 das.
Exposicin a sangre que contiene antgeno de superficie HB o que podra
contenerlo. En el caso de una exposicin percutnea inadvertida a la sangre
(pinchazo de aguja, desgarro o mordeduras) o a travs de las mucosas (como las
del ojo), la decisin de emprender profilaxia con concentrado HBIG y vacunar a
las personas expuestas comprende analizar si se conoce el estado de HBsAg de la
persona que fue el punto de partida de la exposicin, as como la vacunacin
contra hepatitis B y la respuesta inmunitaria de la persona expuesta. Se recomienda
la vacunacin de toda persona que haya estado expuesta pero que no haba sido
vacunada. En la medida de lo posible, habr que buscar el antgeno de superficie
de HB en toda muestra de sangre obtenida de la persona que fue el punto de
partida de la exposicin, y se practicar la profilaxia adecuada conforme al estado
de vacunacin contra hepatitis B y el de respuesta contra HBs (si se conoce) de la
persona expuesta (vanse cuadro 3-30 y Lesiones por agujas desechadas en la
comunidad, seccin 2).
En las recomendaciones del Comit Consultor sobre Prcticas de Vacunacin de
los Centers for Disease Control and Prevention* (vase tambin cuadro 3-30) se incluyen
directrices detalladas para el tratamiento y asistencia de profesionales asistenciales y
otras personas expuestas a la sangre que pudiera tener antgeno de superficie de HB
o que lo tiene.
Vctimas de agresin o abuso sexual. Las vctimas de tales accidentes, si estaban
ya vacunadas, cabe suponer que estn protegidas de la infeccin aguda o crnica por
HBV. En el caso de las vctimas no vacunadas, habr que emprender la profilaxia activa
despus de exposicin (es decir, la vacuna sola), y se aplicar la primera dosis de vacuna
como parte de la valoracin clnica inicial. Salvo que se conozca que el agresor tiene
hepatitis B, no se exige la aplicacin del concentrado HIBG para lograr un alto nivel de
proteccin despus de la exposicin. En el caso de los nios, el abuso sexual suele
ocurrir durante un periodo prolongado, por lo que es difcil en tales casos definir la
ltima exposicin. Sin embargo, si se identifica abuso sexual, habr que comenzar la
vacunacin contra hepatitis B en nios que no haban sido vacunados.
Cuidado de nios. En todos los nios, incluidos los que estn en centros de
atencin peditrica, se debe aplicar la vacuna contra hepatitis B como parte de su
calendario habitual de vacunaciones. La medida en cuestin, adems de disminuir la
posibilidad de transmisin despus de mordeduras, tambin disipar la angustia en
cuanto a la posibilidad de transmisin por parte de quienes reciben la atencin del
centro y que pudieran tener el antgeno de superficie de hepatitis B.
401 HEPATITIS B
* Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B virus infection: a comprehensive immunization
strategy to eliminate transmission in the United States-2003 update: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. En prensa.
402
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Los nios con el antgeno de superficie que no tienen factores de riesgo
conductuales o mdicos, como una conducta extraordinariamente agresiva (como las
mordidas), dermatitis generalizada o un problema hemorrgico, deben ser admitidos en
el centro de atencin peditrica, sin restricciones. En tales circunstancias es
insignificante el peligro de transmisin de HBV en el centro de atencin peditrica, y
no est justificada la bsqueda sistemtica del antgeno de superficie mencionado. El
mdico que atiende al nio, el director del programa y las autoridades sanitarias
responsables (vase Nios en el sistema asistencial extrahogareo, seccin 2) sern los
encargados de admitir a los centros de atencin a nios con el antgeno de superficie y
que tienen factores de peligro conductuales o mdicos.
Eficacia de los programas para prevenir la hepatitis B. Los programas habituales de
vacunacin contra hepatitis B han disminuido de manera significativa la prevalencia
de infeccin por HBV en nios de poblaciones con una incidencia alta de tal infeccin.
Se advierte un vnculo entre la proteccin ms extendida con la vacuna contra hepatitis B
y los decrementos mayores de la prevalencia del antgeno de superficie. Se necesitarn
estudios de mayor magnitud y de ms largo plazo para demostrar la disminucin de la
frecuencia en zonas con una menor incidencia de infeccin por hepatitis B.
Por lo comn no se observan hasta la vida adulta las secuelas a largo plazo de la
infeccin crnica por HBV, aunque se sabe que en nios ha habido casos de cirrosis y
carcinoma hepatocelular. En Taiwn, la incidencia anual promedio de dicho
carcinoma entre nios de seis a 14 aos disminuy significativamente en un lapso de
10 aos de haber emprendido la vacunacin sistemtica contra hepatitis B de
lactantes. Se espera que los programas de vacunacin sistemtica de lactantes a nivel
mundial disminuyan significativamente la incidencia de muerte por cirrosis y HCC,
en los prximos 30 a 50 aos.
La Divisin de Hepatitis Vrica de los CDC sostiene un nmero gratuito para
informacin sobre dicho tipo de hepatitis (1-888-4HEPCDC) y tambin una pgina
Web (www.cdc.gov/hepatitis) con informacin sobre la enfermedad para profesionales
asistenciales y el pblico.
Hepatitis C
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los signos y los sntomas de la infeccin por el virus de
hepatitis C (hepatitis C virus, HCV) son prcticamente idnticos a los de las hepatitis A
o B. El cuadro agudo tiende a ser menos intenso y su comienzo es ms insidioso, y casi
todas las infecciones son asintomticas. Se observa ictericia en menos de 20% de los
pacientes, y las anormalidades en las pruebas de funcin heptica por lo comn son
menos intensas que las que surgen en personas con infeccin por virus de hepatitis B.
La infeccin persistente con HCV se observa en 50 a 60% de los nios infectados,
incluso sin que haya pruebas bioqumicas de ataque del hgado. Casi todos los nios
con infeccin crnica son asintomticos. A pesar de que la hepatitis crnica aparece en
60 a 70% de los adultos infectados, algunos datos indican que menos de 10% de los
nios infectados terminan por mostrar hepatitis crnica, y que menos de 5% muestran
al final cirrosis. La infeccin por HCV es la principal razn para la prctica de
transplante de hgado en adultos en Estados Unidos.
CAUSAS: El virus de hepatitis C es un virus pequeo de RNA de un solo filamento y es
miembro de la familia de Flavivirus. Existen mltiples genotipos y subtipos de dicho virus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se ha calculado que la prevalencia de infeccin por HCV
en la poblacin general estadounidense es de 1.8%. La seroprevalencia es de 0.2% en
403 HEPATITIS C
Los nios con el antgeno de superficie que no tienen factores de riesgo
conductuales o mdicos, como una conducta extraordinariamente agresiva (como las
mordidas), dermatitis generalizada o un problema hemorrgico, deben ser admitidos en
el centro de atencin peditrica, sin restricciones. En tales circunstancias es
insignificante el peligro de transmisin de HBV en el centro de atencin peditrica, y
no est justificada la bsqueda sistemtica del antgeno de superficie mencionado. El
mdico que atiende al nio, el director del programa y las autoridades sanitarias
responsables (vase Nios en el sistema asistencial extrahogareo, seccin 2) sern los
encargados de admitir a los centros de atencin a nios con el antgeno de superficie y
que tienen factores de peligro conductuales o mdicos.
Eficacia de los programas para prevenir la hepatitis B. Los programas habituales de
vacunacin contra hepatitis B han disminuido de manera significativa la prevalencia
de infeccin por HBV en nios de poblaciones con una incidencia alta de tal infeccin.
Se advierte un vnculo entre la proteccin ms extendida con la vacuna contra hepatitis B
y los decrementos mayores de la prevalencia del antgeno de superficie. Se necesitarn
estudios de mayor magnitud y de ms largo plazo para demostrar la disminucin de la
frecuencia en zonas con una menor incidencia de infeccin por hepatitis B.
Por lo comn no se observan hasta la vida adulta las secuelas a largo plazo de la
infeccin crnica por HBV, aunque se sabe que en nios ha habido casos de cirrosis y
carcinoma hepatocelular. En Taiwn, la incidencia anual promedio de dicho
carcinoma entre nios de seis a 14 aos disminuy significativamente en un lapso de
10 aos de haber emprendido la vacunacin sistemtica contra hepatitis B de
lactantes. Se espera que los programas de vacunacin sistemtica de lactantes a nivel
mundial disminuyan significativamente la incidencia de muerte por cirrosis y HCC,
en los prximos 30 a 50 aos.
La Divisin de Hepatitis Vrica de los CDC sostiene un nmero gratuito para
informacin sobre dicho tipo de hepatitis (1-888-4HEPCDC) y tambin una pgina
Web (www.cdc.gov/hepatitis) con informacin sobre la enfermedad para profesionales
asistenciales y el pblico.
Hepatitis C
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los signos y los sntomas de la infeccin por el virus de
hepatitis C (hepatitis C virus, HCV) son prcticamente idnticos a los de las hepatitis A
o B. El cuadro agudo tiende a ser menos intenso y su comienzo es ms insidioso, y casi
todas las infecciones son asintomticas. Se observa ictericia en menos de 20% de los
pacientes, y las anormalidades en las pruebas de funcin heptica por lo comn son
menos intensas que las que surgen en personas con infeccin por virus de hepatitis B.
La infeccin persistente con HCV se observa en 50 a 60% de los nios infectados,
incluso sin que haya pruebas bioqumicas de ataque del hgado. Casi todos los nios
con infeccin crnica son asintomticos. A pesar de que la hepatitis crnica aparece en
60 a 70% de los adultos infectados, algunos datos indican que menos de 10% de los
nios infectados terminan por mostrar hepatitis crnica, y que menos de 5% muestran
al final cirrosis. La infeccin por HCV es la principal razn para la prctica de
transplante de hgado en adultos en Estados Unidos.
CAUSAS: El virus de hepatitis C es un virus pequeo de RNA de un solo filamento y es
miembro de la familia de Flavivirus. Existen mltiples genotipos y subtipos de dicho virus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se ha calculado que la prevalencia de infeccin por HCV
en la poblacin general estadounidense es de 1.8%. La seroprevalencia es de 0.2% en
403 HEPATITIS C
menores de 12 aos y 0.4% en adolescentes de 12 a 19 aos. La seroprevalencia vara
de una poblacin a otra segn los factores de riesgo concomitantes.
La infeccin se propaga ms bien por exposicin parenteral a sangre de sujetos
infectados por HCV. Se ha calculado que el riesgo actual de infeccin por dicho virus
despus de transfusin de sangre en Estados Unidos es menor de un caso por milln de
unidades transfundidas (cada unidad equivale a 450 ml), gracias a la exclusin de
donantes de alto riesgo y de las unidades que tienen HCV mediante la prctica de
mtodos en busca de anticuerpos y deteccin sistemtica de los conjuntos de
unidades de sangre por alguna forma de amplificacin de cido nucleico (vase
Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de
infecciones transmitidas en transfusiones, seccin 2). En Estados Unidos se ha sabido
de un brote de HCV despus del empleo de un concentrado de inmunoglobulina
intravenosa (IGIV) contaminado. En la actualidad en ese pas todos los concentrados
comerciales de inmunoglobulinas intravenosas e intramusculares pasan por un mtodo
de inactivacin del virus de hepatitis C, o se corrobora que no tienen RNA de dicha
partcula antes de su distribucin.
Las mayores seroprevalencias de la infeccin por HCV (60 a 90%) se observan en
personas con exposicin percutnea directa, grande o repetitiva a la sangre o los
hemoderivados, como seran los usuarios de drogas inyectables y hemoflicos tratados
con concentrados del factor de coagulacin producidos antes de 1987. Las prevalencias
son moderadamente altas en sujetos con exposiciones percutneas directas frecuentes
pero pequeas, como las personas sometidas a hemodilisis (10 a 20%). Las
prevalencias ms bajas se detectan en individuos con exposiciones percutneas o de
mucosas, no manifiestas, como individuos con comportamiento sexual de alto riesgo
(1 a 10%) y en sujetos con exposiciones percutneas espordicas, como los
profesionales asistenciales (1%).
Otros lquidos corporales contaminados con sangre infectada pueden ser el
punto de partida de infecciones. La transmisin sexual en parejas mongamas es
poco comn, y surge infeccin slo en 1.5% de los cnyuges sin otros factores de
riesgo. Tampoco es frecuente la transmisin entre contactos familiares, pero puede
surgir por exposicin percutnea o de mucosas a la sangre, directa o no manifiesta.
En el caso de casi todos los nios y adolescentes infectados no se identifica un
origen especfico de la infeccin.
Se ha calculado que la seroprevalencia en embarazadas estadounidenses va de 1 a
2%. El peligro de transmisin de madre a hijo (perinatal) es de 5 a 6%, en promedio, y
la transmisin se observa slo en mujeres que tienen RNA de HCV en el momento del
parto. La infeccin concomitante de la embarazada con virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) se ha acompaado de un mayor peligro de transmisin perinatal del
virus de hepatitis C, que depende en parte del ttulo srico de RNA de HCV de la
gestante. Se han detectado en el calostro anticuerpos sricos contra HCV y el RNA de
dicho virus, pero la transmisin de la partcula por la leche materna no se ha
demostrado. La frecuencia de transmisin en pequeos amamantados por su madre ha
sido la misma que entre lactantes que reciben frmula lctea.
Se pensar que toda persona con anticuerpos contra HCV o que tienen en su
sangre el RNA de dicha partcula es infectante.
El periodo de incubacin de la hepatitis C (enfermedad) es de seis a siete
semanas, en promedio, con lmites de dos semanas a seis meses. El lapso que media
desde la exposicin hasta la aparicin de la viremia suele ser de una a dos semanas.
404 HEPATITIS C
MTODOS DIAGNSTICOS:* Los dos tipos principales de mtodos para el diagnstico de
laboratorio de infecciones por HCV son las mediciones de anticuerpos en busca de
anticuerpo contra HCV y estudios de cido nucleico (nucleic acid tests, NAT) para
detectar RNA de HCV. El diagnstico por medio de los ttulos de anticuerpos
comprende la prctica de un inmunoanlisis enzimtico inicial; la repeticin de los
resultados positivos se confirma por medio de inmunotransferencia recombinante
(recombinant immunoblot assay, RIBA). Los dos mtodos detectan el anticuerpo de
inmunoglobulina (Ig) G; no se cuenta con mtodos para valorar IgM. Los
inmunoanlisis enzimticos actuales tienen una sensibilidad mnima de 97% y
especificidad mayor de 99%. Los resultados negativos falsos al comenzar la evolucin
de una infeccin aguda son consecuencia del intervalo prolongado entre la exposicin y
el comienzo de la enfermedad y la seroconversin. En trmino de 15 semanas de la
exposicin, y de cinco a seis semanas de haber comenzado la hepatitis, en 80% de los
pacientes se detectarn anticuerpos sricos contra HCV. En productos que nacen de
madres que tienen anticuerpos contra HCV, los anticuerpos adquiridos en forma pasiva
de la madre persisten incluso 18 meses.
Los NAT diagnsticos aprobados en Estados Unidos por la Food and Drug
Administration (FDA) para la deteccin cualitativa de HCV utilizan la reaccin en
cadena de polimerasa-transcriptasa inversa (reverse transcriptase-polymerase chain
reaction, RT-PCR). Es posible detectar el RNA del virus de hepatitis C en suero o
plasma, en trmino de una a dos semanas despus de exposicin al virus y semanas
antes de que comiencen las anormalidades en las enzimas hepticas o la aparicin de
anticuerpo contra HCV. En la prctica clnica se utilizan comnmente los mtodos
para identificar RNA de HCV, como la cadena de polimerasa-transcriptasa inversa, en
el diagnstico inicial de la infeccin, para identificar la infeccin en lactantes desde los
comienzos de la vida (transmisin perinatal), momento en que los anticuerpos sricos
de la madre interfieren en la capacidad de detectar los anticuerpos producidos por el
lactante, y para vigilar a pacientes que reciben antivricos. Sin embargo, surgen
resultados falsos positivos y negativos por el manejo y almacenamiento inadecuados y
por la contaminacin de las muestras de prueba. El RNA vrico puede detectarse en
forma intermitente, por lo que un solo mtodo con resultados negativos no es
concluyente. Estn a la disposicin tcnicas cuantitativas para medir la concentracin
de RNA de HCV. La utilidad clnica de estos mtodos cuantitativos al parecer consiste
ms bien en que sirven como indicadores pronsticos de sujetos que reciben antivricos
o que estn a punto de recibirlos.
TRATAMIENTO: En Estados Unidos, la FDA ha aprobado para tratar la hepatitis C
crnica en adultos, el interfern alfa o el interfern alfa-2b pegilado solo, el interfern
alfa en combinacin con ribavirina o el interfern alfa-2a pegilado. El interfern alfa,
solo, produjo una respuesta sostenida en 10 a 20% de los pacientes tratados; la forma
pegilada alfa-2a y alfa-2b, que requiere la administracin de una sola dosis a la semana,
origin cifras de respuesta sostenida promedio de 39 y 25%, respectivamente. En
pacientes con genotipo 1, que es la cepa ms comn en Estados Unidos, se han
obtenido cifras menores de respuesta sostenida. La combinacin con interfern alfa-2b
y ribavirina origin una respuesta sostenida en 33% de pacientes infectados con el
genotipo 1 y en cerca de 80% de los pacientes con genotipos 2 o 3. La terapia mixta
405 HEPATITIS C
* Centers for Disease Control and Prevention, Guidelines for laboratory testing and result reporting of
antibody to hepatitis C. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-3):1-16.
con interferones pegilados produjo una respuesta mayor y sostenida, particularmente en
personas con genotipo 1 (40%). No hay terapias aprobadas por FDA para personas
menores de 18 aos de vida. La escasa experiencia acumulada con la terapia a base de
interfern alfa en nios sugiere eficacia semejante a la observada en adultos. Es
importante que todo nio con enfermedad grave o signos patolgicos histolgicamente
avanzados (necrosis multilobulillar confluyente o cirrosis activa) consulte con un
especialista en el tratamiento de hepatitis C crnica.
Los nios con hepatopata crnica vinculada con ataque de HCV, si son
susceptibles, deben ser vacunados contra los virus de hepatitis A y B.
Tratamiento de la infeccin crnica por HCV. Al tener ms aos, las personas que
tienen infeccin crnica por HCV estn en peligro de padecer hepatitis y sus
complicaciones, como cirrosis y carcinoma hepatocelular primario. Sin embargo, slo
en adultos se han sealado casos de este tipo de carcinoma en personas con hepatitis C
crnica. Es importante valorar peridicamente en busca de hepatitis crnica a todo
nio con infeccin por largo tiempo, y para ello se medirn sus enzimas hepticas en
suero ante el posible riesgo a largo plazo de una hepatopata crnica. No se han
planteado recomendaciones definitivas sobre la frecuencia con que debern hacerse los
mtodos de deteccin mencionados. Conviene que un gastroenterlogo se encargue del
tratamiento ulterior de todo nio que en forma persistente muestra mayores
concentraciones de transaminasa srica. No se ha precisado la necesidad de medir
la concentracin de fetoprotena alfa ni de practicar ultrasonografa abdominal en nios.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Atencin de personas expuestas
Inmunoprofilaxia. El concentrado inmunoglobulnico se elabora a partir de plasma
que no tiene anticuerpos contra HCV. Con base en datos de ineficacia en seres
humanos, y los obtenidos de estudios en animales, no se recomienda utilizar el
concentrado inmunoglobulnico para profilaxia despus de exposicin, contra la
infeccin por virus de hepatitis C.
Amamantamiento. Es importante notificar a las mujeres infectadas con HCV que no
se ha corroborado que se transmita dicho virus por la leche materna. Segn las directrices
actuales de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la infeccin de la
madre por HCV no constituye una contraindicacin para alimentar a su hijo al seno.
Las mujeres que tienen HCV y deciden amamantar a su hijo deben pensar en que ser
mejor no hacerlo en caso de que haya grietas o prdida de sangre por sus pezones.
Cuidados de nios. No est indicada la exclusin de nios con infeccin por
HCV de la atencin infantil extrahogarea.
Mtodos serolgicos para identificar infeccin por HCV
Personas con factores de riesgo de presentar la infeccin por HCV. Es recomendable
practicar sistemticamente estudios serolgicos en usuarios de drogas inyectables,
antiguos o presentes, quienes hayan recibido una o ms unidades de sangre o
hemoderivados antes de julio de 1992, quienes hayan recibido un rgano slido en
trasplante antes de julio de 1992, las personas sometidas a hemodilisis por largo
tiempo, los individuos que han recibido concentrados de factores de coagulacin
producidos antes de 1987 y los sujetos con concentraciones persistentemente anormales
de transaminasa de alanina (alanine transaminase, ALT).
406 HEPATITIS C
Embarazadas. No se recomienda la prctica sistemtica de estudios serolgicos en
embarazadas para buscar infeccin por virus de hepatitis C.
Hijos de madres con infeccin por HCV. Los hijos de mujeres identificadas
previamente con infeccin por HCV deben ser sometidos a pruebas para detectarla
porque en promedio 5% de ellos se contagiarn de tal cuadro. Dura unos 18 meses la
presencia de anticuerpos maternos obtenidos en forma pasiva en los lactantes. Por tal
motivo slo se harn despus de los 18 meses de vida las pruebas para valorar
anticuerpos contra HCV. Si se desea un diagnstico ms temprano puede practicarse
RT-PCR para buscar RNA de HCV en la primera visita de vigilancia del lactante
cuando tiene uno a dos meses de edad o en fecha posterior.
Nios adoptados. No es recomendable la prctica sistemtica de mtodos
serolgicos en nios adoptados, dentro de Estados Unidos o provenientes de otros pases.
Sin embargo, las pruebas en cuestin estn indicadas si la madre biolgica muestra un
mayor peligro de tener la infeccin por HCV (vase Valoracin mdica inicial de nios
extranjeros adoptados, en busca de enfermedades infecciosas, seccin 2).
Nios que reciben IGIV. En Estados Unidos, el Servicio de Salud Pblica recomienda la
prctica de pruebas serolgicas para detectar anticuerpos contra HCV y la medicin de las
concentraciones de ALT a toda persona que recibi Gammagard (producida por Baxter
Healthcare Corporation, Glendale, CA) entre el primero de abril de 1993 y 23 de febrero de
1994. Ante el peligro de que quiz no se detecten los anticuerpos contra HCV en personas
inmunodeficientes, es recomendable practicar RT-PCR para buscar RNA de HCV en
personas con mayores concentraciones de alanina transaminasa, que no mostraron la presencia
de anticuerpos contra HCV al repetir las pruebas. No conviene someter a estudios a personas
que han recibido otros productos de concentrados y de inmunoglobulina intravenosa.
Orientacin de personas con infeccin por HCV. Se considerarn como infectantes a
todas las personas con infeccin por HCV, a las cuales se les indicar la posibilidad de
contagio a otros sujetos y se les impedir donar sangre, rganos, tejidos o semen;
tampoco debern compartir cepillos dentales y maquinillas de rasurar.
Es importante aconsejar a las personas infectadas que eviten el contacto con
agentes hepatotxicos, incluidos medicamentos; tambin se les informar de los peligros
de la ingestin de alcohol. Los sujetos con hepatopata crnica, de ser susceptibles,
deben ser vacunados contra los virus de hepatitis A y B.
No se recomienda modificaciones en las prcticas sexuales de personas infectadas pero que
tienen un compaero o compaera fijo y permanente; sin embargo, se les sealarn los
posibles riesgos y el uso de precauciones para evitar la transmisin. Conviene recomendar a
personas con mltiples compaeros que disminuyan el nmero de ellos y utilicen condn para
evitar la transmisin. No existen datos en pro de aconsejar a una mujer que no se embarace.
La Divisin de Hepatitis Vrica de los CDC cuenta con un nmero gratuito para
informacin sobre la hepatitis vrica (1-888-4HEPCDC) y conserva una pgina Web
(www.cdc.gov/hepatitis) con informacin sobre tal enfermedad para profesionales
asistenciales y el pblico, que comprende informacin especfica para personas que
recibieron transfusiones de sangre antes de 1992. Tambin se puede obtener
informacin de la pgina Web de los Institutos Nacionales de Salud, en Estados Unidos
(www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/chrnhepc/chrnhepc.htm).
Hepatitis D
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis D (hepatitis D virus, HDV) origina
inflamacin del hgado slo en personas con infeccin aguda o crnica con el virus de
407 HEPATITIS D
Embarazadas. No se recomienda la prctica sistemtica de estudios serolgicos en
embarazadas para buscar infeccin por virus de hepatitis C.
Hijos de madres con infeccin por HCV. Los hijos de mujeres identificadas
previamente con infeccin por HCV deben ser sometidos a pruebas para detectarla
porque en promedio 5% de ellos se contagiarn de tal cuadro. Dura unos 18 meses la
presencia de anticuerpos maternos obtenidos en forma pasiva en los lactantes. Por tal
motivo slo se harn despus de los 18 meses de vida las pruebas para valorar
anticuerpos contra HCV. Si se desea un diagnstico ms temprano puede practicarse
RT-PCR para buscar RNA de HCV en la primera visita de vigilancia del lactante
cuando tiene uno a dos meses de edad o en fecha posterior.
Nios adoptados. No es recomendable la prctica sistemtica de mtodos
serolgicos en nios adoptados, dentro de Estados Unidos o provenientes de otros pases.
Sin embargo, las pruebas en cuestin estn indicadas si la madre biolgica muestra un
mayor peligro de tener la infeccin por HCV (vase Valoracin mdica inicial de nios
extranjeros adoptados, en busca de enfermedades infecciosas, seccin 2).
Nios que reciben IGIV. En Estados Unidos, el Servicio de Salud Pblica recomienda la
prctica de pruebas serolgicas para detectar anticuerpos contra HCV y la medicin de las
concentraciones de ALT a toda persona que recibi Gammagard (producida por Baxter
Healthcare Corporation, Glendale, CA) entre el primero de abril de 1993 y 23 de febrero de
1994. Ante el peligro de que quiz no se detecten los anticuerpos contra HCV en personas
inmunodeficientes, es recomendable practicar RT-PCR para buscar RNA de HCV en
personas con mayores concentraciones de alanina transaminasa, que no mostraron la presencia
de anticuerpos contra HCV al repetir las pruebas. No conviene someter a estudios a personas
que han recibido otros productos de concentrados y de inmunoglobulina intravenosa.
Orientacin de personas con infeccin por HCV. Se considerarn como infectantes a
todas las personas con infeccin por HCV, a las cuales se les indicar la posibilidad de
contagio a otros sujetos y se les impedir donar sangre, rganos, tejidos o semen;
tampoco debern compartir cepillos dentales y maquinillas de rasurar.
Es importante aconsejar a las personas infectadas que eviten el contacto con
agentes hepatotxicos, incluidos medicamentos; tambin se les informar de los peligros
de la ingestin de alcohol. Los sujetos con hepatopata crnica, de ser susceptibles,
deben ser vacunados contra los virus de hepatitis A y B.
No se recomienda modificaciones en las prcticas sexuales de personas infectadas pero que
tienen un compaero o compaera fijo y permanente; sin embargo, se les sealarn los
posibles riesgos y el uso de precauciones para evitar la transmisin. Conviene recomendar a
personas con mltiples compaeros que disminuyan el nmero de ellos y utilicen condn para
evitar la transmisin. No existen datos en pro de aconsejar a una mujer que no se embarace.
La Divisin de Hepatitis Vrica de los CDC cuenta con un nmero gratuito para
informacin sobre la hepatitis vrica (1-888-4HEPCDC) y conserva una pgina Web
(www.cdc.gov/hepatitis) con informacin sobre tal enfermedad para profesionales
asistenciales y el pblico, que comprende informacin especfica para personas que
recibieron transfusiones de sangre antes de 1992. Tambin se puede obtener
informacin de la pgina Web de los Institutos Nacionales de Salud, en Estados Unidos
(www.niddk.nih.gov/health/digest/pubs/chrnhepc/chrnhepc.htm).
Hepatitis D
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis D (hepatitis D virus, HDV) origina
inflamacin del hgado slo en personas con infeccin aguda o crnica con el virus de
407 HEPATITIS D
hepatitis B (hepatitis B virus, HBV); el virus de hepatitis D necesita del virus
de hepatitis B como auxiliador y no origina infeccin si no cuenta con su presencia. La
importancia de la infeccin por HDV reside en su capacidad de transformar una
infeccin asintomtica crnica leve por HBV en otra fulminante o una enfermedad ms
grave o de evolucin rpida. La infeccin aguda concomitante con HBV y HDV suele
ocasionar un cuadro clnico prcticamente idntico al de la infeccin aguda por HBV
sola, excepto en que la posibilidad de hepatitis fulminante puede llegar a 5 por ciento.
CAUSAS: El virus de hepatitis D mide 36 a 43 nm de dimetro y consiste en un
genoma de RNA y un antgeno protenico delta, ambos recubiertos por el antgeno de
superficie de hepatitis B (hepatitis B surface antigen, HBsAg).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El virus de hepatitis D puede causar infeccin en forma
simultnea a la del virus de hepatitis B (infeccin concomitante), o infectar a una
persona con infeccin crnica (infeccin sobreaadida). El contagio del virus D es
semejante al del B (por inoculacin parenteral, percutnea o de mucosas). El virus de
hepatitis D se transmite por sangre o hemoderivados, uso de drogas inyectables o
contacto sexual durante el tiempo en que el paciente tenga la partcula en su sangre.
Pocas veces se transmite de la madre al neonato. Puede haber contagio intrafamiliar en
personas con infeccin crnica por dicho virus. Las zonas de mayor prevalencia
incluyen el sur de Italia y algunas partes de Europa Oriental, Amrica del Sur, frica y
el Cercano Oriente. A diferencia de la infeccin por HBV, la causada por HDV es poco
comn en el Lejano Oriente. En Estados Unidos, la infeccin por HDV surge ms bien
en quienes abusan de drogas parenterales, hemoflicos y personas que han provenido
desde reas endmicas como migrantes.
El periodo de incubacin para la infeccin sobreaadida por HDV, tal como se
ha calculado despus de inoculacin en animales, es de dos a ocho semanas. Cuando
hay infeccin simultnea de los virus B y D, el periodo de incubacin es semejante al
de la hepatitis B (45 a 160 das; promedio, 90 das).
MTODOS DIAGNSTICOS: En el comercio se cuenta con tcnicas de
radioinmunoensayo y inmunoanlisis enzimtico para detectar anticuerpos contra
HDV. Dicho tipo de anticuerpos quiz no aparezca antes de varias semanas de haber
comenzado la enfermedad, y se necesitan sueros de fase aguda y de convalecencia para
confirmar el diagnstico. Por lo regular se diferencia la infeccin concomitante de la
infeccin sobreaadida con HBV al emplear mtodos para detectar el anticuerpo
inmunoglobulina (Ig) M contra el antgeno central de hepatitis B (hepatitis B core
antibody, anti-HBc); si no se detecta dicho anticuerpo, ello sugiere que la persona con
una infeccin crnica por HBV tiene una infeccin sobreaadida. La valoracin de la
respuesta de anticuerpos IgM contra HDV no ayuda a distinguir entre las infecciones
aguda y crnica por dicho virus porque el anticuerpo IgM contra l persiste durante la
infeccin crnica. Los mtodos para identificar anticuerpo IgM contra HDV, antgeno
de hepatitis D (HD) y el RNA de HDV estn en fase experimental.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Estn indicadas las mismas medidas de control y preventivas
que se usan para la infeccin por HBV. En ausencia de infeccin por HBV no se
transmite HDV; por lo tanto, la vacunacin contra hepatitis B protege contra la
infeccin por HDV. Los sujetos con infeccin crnica por HBV deben tener enorme
cuidado de no exponerse a virus de hepatitis D.
408 HEPATITIS D
Hepatitis E
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por hepatitis E es una enfermedad aguda
cuyos sntomas incluyen ictericia, malestar general, anorexia, fiebre, dolor abdominal y
artralgias. Tambin se observan casos de infeccin subclnica.
CAUSAS: El virus de hepatitis E (hepatitis E virus, HEV) es un virus de RNA de
filamento positivo, sin cubierta y esfrico, y es el nico agente conocido de hepatitis
transmitida por mecanismos entricos no-A ni-B. Anteriormente se clasificaba el virus
de hepatitis E dentro de la familia Caliciviridae, gnero Calicivirus; sin embargo, se ha
hecho una reasignacin para colocarlo dentro del gnero no asignado de virus
similares a hepatitis E, porque HEV posee algunas caractersticas que lo diferencian de
los calicivirus tpicos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El contagio del virus se hace por la va fecal-oral.
La enfermedad es ms comn en adultos que en nios y tiene un ndice
extraordinariamente alto de letalidad en embarazadas. Se han notificado casos en
epidemias o de manera espordica en zonas de Asia, frica y Mxico. Los brotes por lo
comn dependieron de la ingestin de agua contaminada. En Estados Unidos rara
vez se ha notificado la infeccin por el virus de hepatitis E, y casi todos los casos
publicados se han observado en viajeros que van a regiones endmicas. Sin embargo, se
han sealado casos de infeccin aguda por este virus, corroborada al aislar la cepa
estadounidense de l en personas sin el antecedente reciente de haber viajado fuera de
dicho pas. La identificacin de un virus porcino en Estados Unidos muy similar a
HEV humano plantea la posibilidad de que exista un reservorio zoontico del virus. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad despus de infeccin aguda, pero durante dos
semanas comnmente hay dispersin del virus por las heces y viremia. Al parecer no se
produce la infeccin crnica.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de infeccin aguda por HEV se hace
al detectar el anticuerpo inmunoglobulina (Ig) M contra HEV (anti-HEV) en suero,
o al detectar el RNA de la partcula por reaccin en cadena de polimerasa-transcriptasa
inversa en muestras de suero o excremento. En laboratorios de investigacin y
comerciales se practican los mtodos basados en la reaccin en cadena de
polimerasa-transcriptasa inversa y tambin los serolgicos, para el diagnstico de
infeccin aguda por HEV. Sin embargo, ninguno de tales procedimientos ha
recibido la aprobacin de la Food and Drug Administration para tal finalidad. Los
criterios de los CDC para considerar si es necesario someter a prueba una muestra
de suero de fase aguda para buscar signos de infeccin por HEV incluyen un cuadro
clnico de comienzo poco preciso con ictericia o una concentracin de transaminasa
de alanina srica cuando menos 2.5 veces mayor que el lmite superior de los
resultados normales y negativos para bsqueda de anticuerpo IgM contra el virus de
hepatitis A, anticuerpo IgM contra el antgeno central de hepatitis B y el anticuerpo
contra el virus de hepatitis C.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Entre las medidas ms eficaces estn practicar una higiene
satisfactoria y no ingerir alimentos y agua posiblemente contaminados. En Estados
Unidos, no ha sido eficaz la inmunoprofilaxia pasiva con concentrado
inmunoglobulnico.
409 HEPATITIS E
Hepatitis G
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis G (hepatitis G virus, HGV),
conocido tambin como virus de hepatitis GB (GBV-C), puede causar infeccin
crnica y viremia, pero en estudios con dicho agente y otros ms supuestos de la
hepatitis no-ABCDE (es decir, virus transmitido por transfusin [transfusion-
transmitted virus, TTV] virus SEN [SEN-V]) no se ha demostrado un vnculo con la
hepatopata aguda, fulminante o crnica. En la sangre se han identificado
concentraciones altas de RNA de HGV, pero no se ha demostrado que el hgado sea el
sitio de la rplica. Al parecer la infeccin concomitante con virus de hepatitis G no
modifica la evolucin ni la intensidad de la infeccin concomitante con virus de
hepatitis B (hepatitis B virus, HBV) o C (hepatitis C virus, HCV), pero se le ha
vinculado con menor ndice de mortalidad en individuos que tambin tienen infeccin
por virus de inmunodeficiencia humana.
CAUSAS: El virus de hepatitis G tiene RNA monofilamentoso que est incluido en la
familia de los Flaviviridae y comparte 27% de homologa con HCV. No se ha aislado
an el virus comentado.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En todo el mundo se han sealado casos de hepatitis por
virus G en adultos y nios, y se le ha detectado en cerca de 1.5% de los donantes de
sangre en Estados Unidos. Se ha notificado la infeccin en 10 a 20% de adultos con
infeccin crnica por HBV o HCV, y la infeccin coexistente surge ms a menudo
entre quienes se inyectan drogas. El mecanismo primario de propagacin es la
exposicin percutnea directa a la sangre, que incluye transfusiones de rganos
trasplantados obtenidos de donantes infectados y el uso de drogas inyectables. Se ha
corroborado la transmisin en personas sometidas a hemodilisis y de madres a recin
nacidos. Tambin puede haber transmisin sexual. Los lactantes y los nios infectados
pueden mostrar viremia persistente, pero no se ha observado un vnculo con la
enfermedad.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: En personas con infeccin crnica se puede diagnosticar el
ataque del virus HGV al detectar su RNA por la reaccin en cadena de polimerasa. En
individuos en los que la infeccin ha mostrado resolucin, se detectan slo anticuerpos
contra HGV. No se distribuye en el comercio ninguna prueba a base de cido nucleico
ni de tipo serolgico.
TRATAMIENTO: No se cuenta con ningn tratamiento ni est indicado.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce ningn mtodo para evitar la infeccin por virus
de hepatitis G.
Herpes simple
MANIFESTACIONES CLNICAS
Neonatos. En los recin nacidos, la infeccin por virus de herpes simple (herpes simplex
virus, HSV) se manifiesta en la forma siguiente: 1) enfermedad diseminada que afecta
mltiples rganos y predominantemente hgado y pulmones; 2) enfermedad localizada
en el sistema nervioso central (SNC), o 3) ataque de la piel, los ojos y la boca. En
promedio, 33% de los casos tienen un carcter diseminado; otro 33% corresponde a
ataque del SNC, y el 33% restante afecta piel, ojos y boca, aunque entre las variantes
en cuestin puede haber traslape clnico. En muchos neonatos con la forma
410 HEPATITIS G
Hepatitis G
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus de hepatitis G (hepatitis G virus, HGV),
conocido tambin como virus de hepatitis GB (GBV-C), puede causar infeccin
crnica y viremia, pero en estudios con dicho agente y otros ms supuestos de la
hepatitis no-ABCDE (es decir, virus transmitido por transfusin [transfusion-
transmitted virus, TTV] virus SEN [SEN-V]) no se ha demostrado un vnculo con la
hepatopata aguda, fulminante o crnica. En la sangre se han identificado
concentraciones altas de RNA de HGV, pero no se ha demostrado que el hgado sea el
sitio de la rplica. Al parecer la infeccin concomitante con virus de hepatitis G no
modifica la evolucin ni la intensidad de la infeccin concomitante con virus de
hepatitis B (hepatitis B virus, HBV) o C (hepatitis C virus, HCV), pero se le ha
vinculado con menor ndice de mortalidad en individuos que tambin tienen infeccin
por virus de inmunodeficiencia humana.
CAUSAS: El virus de hepatitis G tiene RNA monofilamentoso que est incluido en la
familia de los Flaviviridae y comparte 27% de homologa con HCV. No se ha aislado
an el virus comentado.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En todo el mundo se han sealado casos de hepatitis por
virus G en adultos y nios, y se le ha detectado en cerca de 1.5% de los donantes de
sangre en Estados Unidos. Se ha notificado la infeccin en 10 a 20% de adultos con
infeccin crnica por HBV o HCV, y la infeccin coexistente surge ms a menudo
entre quienes se inyectan drogas. El mecanismo primario de propagacin es la
exposicin percutnea directa a la sangre, que incluye transfusiones de rganos
trasplantados obtenidos de donantes infectados y el uso de drogas inyectables. Se ha
corroborado la transmisin en personas sometidas a hemodilisis y de madres a recin
nacidos. Tambin puede haber transmisin sexual. Los lactantes y los nios infectados
pueden mostrar viremia persistente, pero no se ha observado un vnculo con la
enfermedad.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: En personas con infeccin crnica se puede diagnosticar el
ataque del virus HGV al detectar su RNA por la reaccin en cadena de polimerasa. En
individuos en los que la infeccin ha mostrado resolucin, se detectan slo anticuerpos
contra HGV. No se distribuye en el comercio ninguna prueba a base de cido nucleico
ni de tipo serolgico.
TRATAMIENTO: No se cuenta con ningn tratamiento ni est indicado.
Aislamiento del paciente hospitalizado: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce ningn mtodo para evitar la infeccin por virus
de hepatitis G.
Herpes simple
MANIFESTACIONES CLNICAS
Neonatos. En los recin nacidos, la infeccin por virus de herpes simple (herpes simplex
virus, HSV) se manifiesta en la forma siguiente: 1) enfermedad diseminada que afecta
mltiples rganos y predominantemente hgado y pulmones; 2) enfermedad localizada
en el sistema nervioso central (SNC), o 3) ataque de la piel, los ojos y la boca. En
promedio, 33% de los casos tienen un carcter diseminado; otro 33% corresponde a
ataque del SNC, y el 33% restante afecta piel, ojos y boca, aunque entre las variantes
en cuestin puede haber traslape clnico. En muchos neonatos con la forma
410 HEPATITIS G
diseminada o de ataque del SNC no aparecen lesiones cutneas o surgen tardamente
en la evolucin de la infeccin. En caso de no haber las lesiones de la piel es difcil
diagnosticar infeccin neonatal por HSV. Hay que pensar en la posibilidad de infeccin
diseminada en los neonatos con un sndrome de sepsis, cultivos bacteriolgicos con
resultados negativos y grave disfuncin heptica. Tambin hay que considerar que el
virus de herpes simple puede ser un agente causal en neonatos que muestran fiebre,
irritabilidad y datos anormales en el lquido cefalorraqudeo (LCR), sobre todo en
presencia de convulsiones. A pesar de que la infeccin asintomtica es comn en nios
de mayor edad, es rara (si es que aparece) en los neonatos.
Las infecciones herpticas en neonatos suelen ser graves y conllevan cifras altas de
mortalidad y morbilidad, incluso si se administran antivricos. Las lesiones recurrentes
de la piel son frecuentes en lactantes supervivientes, y quiz se vinculen con secuelas en
el SNC si las lesiones de la piel aparecen a menudo en los primeros seis meses de vida.
Los sntomas iniciales de la infeccin pueden surgir en cualquier momento entre el
nacimiento y las cuatro semanas de edad, aproximadamente. La enfermedad
diseminada tiene la fecha ms anterior de comienzo y lo hace a menudo en la primera
semana de vida; el ataque del SNC se manifiesta ms tardamente, por lo comn entre
la segunda y la tercera semanas de vida.
Nios que han rebasado el periodo neonatal y adolescentes. Casi todas las
infecciones primarias por HSV son asintomticas. La gingivostomatitis, que es la
manifestacin clnica ms comn en dicho grupo de edad, por lo comn es causada por
HSV de tipo 1 (HSV-1). El cuadro mencionado se caracteriza por fiebre, irritabilidad,
adenopata submandibular dolorosa al tacto y un enantema ulceroso que afecta las
encas y las mucosas de la boca, a menudo con lesiones vesiculares peribucales.
El herpes genital, que es la manifestacin ms comn de la infeccin por el virus
en adolescentes y adultos, se caracteriza por lesiones vesiculares ulcerosas en los
genitales de varones o mujeres, perineo o ambas zonas. El herpes genital suele ser
causado con HSV de tipo 2 (HSV-2), pero al parecer va en aumento la frecuencia del
ataque de HSV tipo 1.
El eccema herptico con lesiones vesiculares concentradas en las zonas de ataque
eccematoso surge a veces en individuos con dermatitis que se infectan con HSV.
En sujetos inmunodeficientes, se observan a veces lesiones locales graves y, con
menor frecuencia, infeccin diseminada por el virus con lesiones vesiculares
generalizadas en la piel y ataque visceral.
Despus de la infeccin primaria, el virus de herpes simple persiste durante toda la
vida en forma latente. El sitio en que permanece latente la partcula que causa el herpes
labial es el ganglio del trigmino, y el sitio usual de latencia del herpes genital son los
ganglios sacros, si bien puede afectar cualquier ganglio sensitivo, segn el sitio de
infeccin primaria. Puede reactivarse el virus latente muy a menudo sin que surjan
sntomas. Cuando aparecen sntomas, el ataque recurrente de herpes labial por HSV-1
asume la forma de vesculas aisladas o en grupos en la regin peribucal, por lo comn
en el borde bermelln de los labios (fogazos). Las lesiones de herpes genital recurrente y
sintomtico incluyen las de tipo vesicular en el pene, escroto, vulva, cuello uterino,
glteos, rea perianal, muslos o dorso.
La conjuntivitis y la queratitis pueden ser consecuencia de infecciones primarias o
recurrentes por HSV. El panadizo herptico consiste en una o varias lesiones vesiculares
en las zonas distales de los dedos. Se ha dicho que la infeccin por virus de herpes
simple constituye un factor desencadenante de eritema multiforme.
411 HERPES SIMPLE
La encefalitis por virus de herpes simple puede ser consecuencia de infeccin
primaria o recurrente y por lo comn se acompaa de fiebre, alteraciones del estado de
conciencia, cambios de la personalidad, convulsiones y signos neurolgicos focales. Por
lo comn, la encefalitis comienza en forma aguda y sigue una evolucin fulminante que
culmina en coma y muerte en individuos no tratados. Es frecuente que haya pleocitosis
de lquido cefalorraqudeo con predominio de linfocitos y algunos eritrocitos. La
infeccin por el virus de herpes simple tambin puede originar meningitis, con
manifestaciones clnicas inespecficas por lo comn leves y que ceden por s solas. Los
episodios mencionados de meningitis casi siempre tienen origen en la infeccin por
HSV-2 en genitales. Se han descrito manifestaciones poco comunes de ataque de HSV
en el sistema nervioso central, que incluyen parlisis de Bell, sndromes de dolor
atpicos, neuralgia del trigmino, mielitis ascendente y encefalomielitis posinfecciosa.
CAUSAS: Los virus de esta categora tienen DNA, cubierta y doble filamento. Las
infecciones por HSV-1 por lo comn abarcan la cara y la piel por arriba de la cintura;
sin embargo, se ha atribuido un nmero cada vez mayor de casos de herpes genital a
HSV-1. Las infecciones por HSV-2 generalmente abarcan los genitales y la piel debajo
de la lnea de la cintura en adolescentes y adultos sexualmente activos. Uno y otro tipo
de virus se detectan a veces en cualquiera de las reas mencionadas. La causa ms
comn de enfermedad en neonatos es el virus de herpes simple tipo 2.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infecciones por virus de herpes simple estn
distribuidas muy ampliamente y son transmitidas por personas sintomticas o
asintomticas con las formas primarias o recurrentes de las mismas.
Neonatos: Se ha calculado en Estados Unidos que la incidencia de infeccin
neonatal por el virus va de un caso en 3 000 a otro por 20 000 neonatos vivos. Existe
una posibilidad mucho mayor de que la infeccin surja en los prematuros. El virus de
herpes simple se transmite a un recin nacido muy a menudo durante el parto, desde
las vas genitales infectadas de su madre, o por infeccin ascendentes, a veces a travs de
membranas al parecer intactas. En el pas mencionado, cerca de 75% de las infecciones
en neonatos son causadas por HSV-2, y 25%, por HSV-1. En contadas ocasiones se ha
dicho que las infecciones intrauterinas originan malformaciones congnitas. Otras
causas menos frecuentes de infeccin neonatal incluyen la transmisin posnatal de un
progenitor u otro cuidador, muy a menudo de una infeccin extragenital (manos o
boca) o de otro pequeo infectado o cuidador en la sala de cunas, quiz a travs de las
manos de los profesionales que atienden a los pequeos.
Se ha calculado que el riesgo de infeccin por HSV en el parto vaginal de un
pequeo cuya madre tiene infeccin primaria de genitales, es de 33 a 50%. El peligro
que tiene un pequeo que nace de una mujer que propaga virus como resultado de
una infeccin reactivada, es menor de 5%. A veces es imposible diferenciar entre las
infecciones primarias y las recurrentes en las mujeres con los solos datos de la anamnesis
o la exploracin fsica. Las infecciones primarias y las recurrentes pueden no mostrar
sntomas o acompaarse de signos inespecficos (como secrecin vaginal, dolor en
genitales o lceras superficiales). Ms de 75% de los pequeos que contraen
la infeccin han nacido de mujeres sin el antecedente ni signos clnicos que sugieran
infeccin activa por HSV en el embarazo.
Nios que han rebasado el periodo neonatal y adolescentes. Las personas con
gingivostomatitis o herpes genital primario generalmente propagan virus durante una
semana, como mnimo, y a veces varias semanas. Los sujetos con infeccin recurrente
secretan el virus por un lapso ms breve, tres a cuatro das de manera tpica. Es comn
412 HERPES SIMPLE
la reactivacin intermitente y asintomtica del herpes de la boca y los genitales; persiste
permanentemente y aparece en 1% de los das en individuos que haban estado
infectados. La mxima concentracin de virus se propaga durante las infecciones
sintomticas primarias, y la mnima, en las infecciones recurrentes asintomticas.
La infeccin por HSV-1 suele ser consecuencia del contacto directo con secreciones
o lesiones infectadas, de la boca. Las infecciones por HSV-2 suelen ser resultado del
contacto directo con secreciones de genitales infectadas o lesiones en la actividad sexual.
Las infecciones de genitales causadas por HSV-1 en nios pueden ser resultado de
autoinoculacin del virus desde la boca, pero hay que pensar siempre en la posibilidad
de abuso sexual en nios prepberes con infecciones por HSV-2 en genitales. Por tal
razn, cualquier partcula de HSV aislada en genitales de nios debe someterse a
tipificacin para diferenciar entre HSV-1 y virus de herpes simple tipo 2.
La incidencia de infeccin por HSV-2 guarda relacin con el nmero de
compaeros sexuales y con el contagio de otras enfermedades de transmisin sexual.
Despus de la infeccin primaria de genitales, que suele ser asintomtica, en algunas
personas surgen a menudo recidivas clnicas, y otras no las muestran. Es ms probable
que reaparezca la infeccin por HSV-2 de genitales, que la causada en tales rganos por
el virus de herpes simple tipo 1.
La inoculacin de la piel surge por contacto directo con secreciones de boca o
genitales que contienen HSV; el contacto mencionado puede originar herpes de
gladiadores entre los luchadores (grecorromanos), el herpes que caracteriza a los
jugadores de ftbol americano y rugby o el panadizo herptico en los dedos de una
persona expuesta.
El periodo de incubacin de la infeccin que surge despus de la etapa neonatal
vara de dos das a dos semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El virus de herpes simple se multiplica fcilmente en cultivo
celular. Es importante contar con medios especiales de transporte para muestras que no
pueden ser inoculadas inmediatamente en los medios de clulas susceptibles. Los efectos
citopatgenos que son tpicos de la infeccin por el virus deben observarse uno a tres
das despus de la inoculacin. Entre los mtodos para confirmacin de los cultivos estn
la tincin de anticuerpos fluorescentes y los de inmunoanlisis enzimticos. Es posible
que los cultivos que son negativos para el da 15 lo sigan siendo. El DNA del virus de
herpes simple en LCR suele detectarse por reaccin en cadena de polimerasa en personas
con encefalitis por el virus, y constituye el mtodo diagnstico ms conveniente cuando
los practica personal experto de laboratorio. El mtodo definitivo para confirmar el
diagnstico de encefalitis por HSV es el estudio histolgico y el cultivo del virus en
muestras de tejido enceflico obtenido por biopsia. Los cultivos de LCR obtenido de un
sujeto con encefalitis con HSV por lo comn son negativos.
Para el diagnstico de infeccin neonatal por HSV habr que obtener muestras para
cultivo, de vesculas cutneas, boca o nasofaringe, ojos, orina, sangre, excrementos o recto y
lquido cefalorraqudeo. La positividad en los cultivos del material obtenido de cualquiera
de las zonas anteriores ms de 48 h despus del nacimiento indica rplica vrica que sugiere
infeccin del producto y no colonizacin durante la exposicin en el parto. Tambin se
cuenta con tcnicas de diagnstico rpido, como sera la tincin de anticuerpos por
fluorescencia directa del material de raspado de vesculas, o la deteccin de antgeno de
HSV por inmunoanlisis enzimtico. Las tcnicas en cuestin tienen la misma
especificidad que los cultivos, aunque son un poco menos sensibles que ellos. Por la
tipificacin de las cepas de HSV se disitingue entre HSV-1 y HSV-2 aislados. La reaccin
413 HERPES SIMPLE
en cadena de polimerasa es un mtodo sensible para detectar DNA de HSV, y tiene
utilidad particular para valorar muestras de LCR de personas en quienes se sospecha
encefalitis herptica. El estudio histolgico de las lesiones en busca de clulas gigantes
multinucleadas e inclusiones intranucleares eosinfilas tpicas de HSV (p. ej., con la prueba
de Tzanck) tiene poca sensibilidad y no se recomienda como estudio diagnstico rpido.
Los anticuerpos especficos de tipo e inespecficos contra HSV surgen en las
primeras semanas despus de la infeccin y persisten indefinidamente. Los anticuerpos
con especificidad de tipo contra HSV-2 casi siempre denotan la presencia de una
infeccin anogenital, pero el hecho de detectar anticuerpo contra HSV-1 no diferencia
entre las infecciones anogenital y la bucolabial. Los estudios serolgicos con
especificidad de tipo pueden ser tiles para confirmar el diagnstico clnico de herpes
genital. Adems, se les utiliza para diagnosticar a personas con infecciones no detectadas
y para tratar a compaeros sexuales de personas con herpes genital.
En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado varias
tcnicas con especificidad de tipo basadas en la glucoprotena G (gG), y se incluye por
lo menos una que pueda utilizarse como prueba de atencin directa. La sensibilidad de
tales mtodos para detectar anticuerpos contra HSV-2 vara de 80 a 98%, y a veces
surgen resultados negativos falsos, en particular poco despus de haber comenzado la
infeccin. La especificidad de tales mtodos es mayor de 96%; surgen a veces resultados
positivos falsos, sobre todo en pacientes con poca probabilidad de estar infectados por
HSV. Por tal razn, a veces en algunas situaciones conviene repetir los estudios o
practicar un mtodo confirmatorio (p. ej., un mtodo de inmunotransferencia si la
prueba inicial fue un mtodo de inmunosorbente con enzimas).
TRATAMIENTO: En lo que toca a las dosis recomendadas de antivricos y la duracin del
tratamiento con aciclovir, clorhidrato de valaciclovir, famciclovir y penciclovir en
diferentes infecciones por HSV, vase Antivricos contra infecciones no producidas por
VIH (seccin 4). En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de valaciclovir ni
famciclovir en nios.
NEONATOS: El aciclovir parenteral es el tratamiento ms indicado contra infecciones
por HSV en neonatos. Debe administrarse a todos los recin nacidos con infeccin por
HSV, sean cuales sean las manifestaciones y los signos clnicos. Se observan los mejores
resultados en trminos de morbilidad y mortalidad en lactantes con enfermedad
circunscrita a la piel, ojos y boca. Muchos neonatos tratados de encefalitis por HSV
sobreviven, pero muchos quedan con notables secuelas neurolgicas. En promedio,
25% de los neonatos con enfermedad diseminada terminan por fallecer a pesar del
tratamiento antivrico. La dosis de aciclovir es de 60 mg/kg al da, en tres fracciones,
aplicadas por va intravenosa durante 14 das si la enfermedad se limit a la piel, los
ojos y la boca, y de 21 das, si el cuadro es diseminado y afecta el SNC. Al terminar el
tratamiento surgen a veces recadas de enfermedades de la piel, los ojos, la boca y el
SNC. El tratamiento ptimo de tales recurrencias no se ha definido. Est en fase de
evaluacin la utilidad de la terapia supresora a largo plazo o intermitente con aciclovir
para neonatos con enfermedad de la piel, los ojos y la boca.
Los lactantes con ataques de ojos atribuibles a HSV deben recibir un colirio tpico
(1 a 2% de trifluridina, 0.1% de yododesoxiuridina o 3% de vidarabina), as como la
terapia antivrica parenteral.
Infeccin de genitales
Primaria. Muchos sujetos con el primer episodio de herpes tienen manifestaciones
leves, pero ms adelante muestran sntomas intensos o duraderos. Por tal razn, casi
414 HERPES SIMPLE
todas las personas con ese cuadro inicial en genitales deben recibir antivricos. En los
adultos, el aciclovir y el valaciclovir acortan la duracin de los sntomas y tambin la
excrecin vrica en el herpes primario. El aciclovir ingerido, cuya administracin se
comienza en trmino de seis das de haber iniciado la enfermedad, acorta dicho
padecimiento y tambin la excrecin o propagacin de virus, tres a cinco das. El
valaciclovir y el famciclovir al parecer no son ms eficaces que el aciclovir, aunque una
de sus ventajas es que su dosificacin es menos frecuente. No hay presentaciones de
valaciclovir o famciclovir para nios. El aciclovir intravenoso est indicado en sujetos
con infeccin primaria grave o complicada que obliga a hospitalizacin. No se
recomienda el aciclovir tpico (pomada al 5%) contra la infeccin primaria de
genitales. El tratamiento sistmico o tpico de las lesiones primarias no modifica la
frecuencia o gravedad de las recidivas ulteriores.
Recurrente. Los antivricos contra el herpes genital recurrente pueden
administrarse en forma episdica para mejorar o acortar la evolucin de las lesiones, o
de manera continua como terapia supresora para aminorar la frecuencia de recidivas.
Muchos pacientes se benefician de los antivricos, por lo que habr que comentar con
todos los enfermos las opciones teraputicas. El aciclovir ingerible cuya administracin
se comience en trmino de dos das de haber iniciado los sntomas acorta el curso
medio, aproximadamente en un da. El mdico, al suministrar el frmaco o una receta,
debe dar instrucciones al paciente para emprender inmediatamente el tratamiento una
vez que se manifiesten los sntomas. En Estados Unidos, el valaciclovir y el famciclovir
han sido aprobados para tratar adultos con herpes genital recurrente; sin embargo, no
existen datos para tratar a nios. El aciclovir tpico no es beneficioso en hospedadores
inmunocompetentes.
En adultos con recidivas frecuentes de HSV de genitales (seis episodios o ms por
ao), la ingestin de aciclovir diariamente como terapia de supresin disminuye la
frecuencia de las recidivas sintomticas. Despus de un ao de terapia continua diaria,
aproximadamente, habr que interrumpir el uso del frmaco y valorar el ndice de
recidiva. Si reaparece el cuadro habr que pensar en frmacos supresores adicionales. Al
parecer, el aciclovir es inocuo para los adultos que lo han recibido por ms de 15 aos,
pero se desconocen sus efectos a largo plazo. Los datos tambin refuerzan la funcin
supresora del valaciclovir o el famciclovir en adultos.
No se cuenta con datos sobre el uso de aciclovir, valaciclovir y famciclovir como
terapia supresora en nios. Tampoco se ha definido la inocuidad de los tres frmacos
anteriores a nivel sistmico en embarazadas. La informacin disponible seala que no se
agrava el peligro de que surjan defectos congnitos importantes en comparacin con la
poblacin general en mujeres que recibieron aciclovir en el primer trimestre de la
gestacin. Dicho antivrico puede ser ingerido por las embarazadas en el primer episodio
del herpes genital o en el cuadro herptico grave y recurrente, y se le aplicar por va
endovenosa a las gestantes que tienen una infeccin grave por virus de herpes simple.
Forma mucocutnea
Hospedadores inmunodeficientes. El aciclovir intravenoso es eficaz para tratar y evitar
las infecciones mucocutneas por HSV. La presentacin tpica puede acelerar la
curacin de lesiones en los pacientes inmunodeficientes.
Se han aislado en personas inmunodeficientes que han recibido por largo tiempo
aciclovir, cepas de HSV resistentes a l. En esas circunstancias cabe observar
enfermedad progresiva a pesar del uso de dicho antivrico. El frmaco ms indicado en
situaciones causadas por HSV resistentes a aciclovir es el foscarnet sdico.
415 HERPES SIMPLE
Hospedadores inmunocompetentes. Son escasos los datos de los efectos del
aciclovir en la evolucin de las infecciones primarias o recurrentes mucocutneas
extragenitales por HSV en hospedadores inmunocompetentes. Se ha obtenido beneficio
teraputico en un escaso nmero de nios con gingivostomatitis primaria tratados con
aciclovir ingerible. En adultos con herpes labial recurrente se ha sealado mnimo
efecto teraputico de dicho frmaco ingerible. Es ineficaz la presentacin tpica.
En un pequeo estudio comparativo en adultos con herpes labial recurrente (seis
episodios o ms por ao), el aciclovir en dosis profilctica de 400 mg dos veces al da
disminuy la frecuencia de episodios recurrentes. En nios no se han realizado estudios
del frmaco en cuestin usado como preventivo, pero los menores con recurrencias
frecuentes pueden beneficiarse de la administracin continua de dicho producto oral
(80 mg/kg por da en tres fracciones; dosis mxima, 1 000 mg/da); habr que hacer
una nueva valoracin despus de un ao de administracin ininterrumpida.
Otras infecciones por HSV
Sistema nervioso central. Los nios con encefalitis por HSV deben ser tratados 21 das
con aciclovir intravenoso. El tratamiento es menos eficaz en adultos de mayor edad que
en nios. Los sujetos en coma o en estado semicomatoso al comenzar el tratamiento
tienen un mal pronstico. En el caso de personas con parlisis de Bell habr que pensar
en la combinacin de aciclovir y prednisona.
Ojos. El tratamiento en estos casos se consultar con un oftalmlogo. Se ha
probado la eficacia contra la queratitis superficial de algunos productos tpicos como
trifluridina al 1 o 2%, yododesoxiuridina al 0.1% y vidarabina a 3%. Los
corticosteroides tpicos estn contraindicados en casos de que se sospeche conjuntivitis
por HSV; sin embargo, es posible que los oftalmlogos los utilicen junto con antivricos
para combatir infecciones invasoras locales. En el caso de nios con lesiones recurrentes
de los ojos pudiera ser beneficiosa la terapia supresora con aciclovir ingerido (80 mg/kg de
peso al da en tres fracciones; dosis mxima, 1 000 mg/da).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
habr que cumplir las recomendaciones siguientes.
Neonatos con infeccin por HSV. Los neonatos con este problema deben ser
hospitalizados y tratados con precauciones para evitar la transmisin por contacto si
presentan lesiones mucocutneas.
Neonatos expuestos a HSV durante su nacimiento. Los pequeos que nacieron de
mujeres con lesiones activas por HSV deben ser tratados con precauciones para evitar la
transmisin por contacto durante el periodo en que estn en la incubadora. Algunos
expertos piensan que no se necesitan estas precauciones si los productos expuestos
nacieron por cesrea, a condicin de que las membranas hubieran permanecido rotas
menos de 4 h. Es reducido el peligro de infeccin por HSV en productos posiblemente
expuestos (como el caso de hijos de una mujer con un antecedente de herpes genital
recurrente).
Otro mtodo de control de la infeccin en neonatos con exposicin perinatal
corroborada al HSV es la habitacin conjunta y constante con su madre en una
estancia privada.
Mujeres en primera etapa del parto y purperas con infeccin por HSV. Las mujeres
con lesiones activas por HSV deben ser tratadas en la primera y segunda fases del parto y
en el puerperio, con precauciones para evitar la transmisin por contacto. Es importante
orientarlas sobre la trascendencia de la higiene cuidadosa de las manos antes de cuidar a
su pequeo y despus de hacerlo. Ellas deben cubrirse con una bata limpia para que el
416 HERPES SIMPLE
hijo no entre en contacto con las lesiones ni con las secreciones infectantes. La mujer
con herpes labial o estomatitis debe utilizar una mascarilla quirrgica desechable cuando
toque a su recin nacido, hasta que las lesiones tengan costra y estn secas. Tampoco
besar ni har caricias con la nariz a su pequeo hasta que hayan desaparecido las
lesiones. Es importante cubrir las lesiones herpticas o en otros sitios de la piel.
Es aceptable el amamantamiento si en las mamas no hay lesiones o si estn cubiertas
las lesiones activas en otros sitios del cuerpo (vase Lecha Materna, seccin 2).
Nios con infeccin mucocutnea por HSV. Se recomienda seguir precauciones para
evitar la transmisin por contacto en los pacientes con el ataque mucocutneo grave
por HSV. Los sujetos con lesiones recurrentes localizadas deben ser tratados con las
precauciones estndar.
Pacientes de infeccin por HSV en SNC. Se recomiendan precauciones estndar en
nios con infeccin circunscrita al sistema nervioso central.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Prevencin de infeccin neonatal. Se han sucedido cambios notables en la opinin de los
expertos acerca del tratamiento apropiado de embarazadas, para reducir al mnimo el
peligro de infeccin del neonato por HSV. Ya no se recomienda obtener material de
cultivo en busca de HSV, semanalmente durante la gestacin. Se acepta que existe un
riesgo reducido de que las mujeres con el antecedente de infeccin genital por HSV y
las que tienen compaeros sexuales con ese tipo de infeccin, transmitan el virus a sus
pequeos (vase antes en este resumen Aspectos epidemiolgicos).
El tratamiento de productos expuestos a HSV durante el parto difiere de acuerdo
con el estado de la infeccin de la gestante, el tipo de parto y la opinin de los expertos
(vase despus en este resumen Atencin de neonatos hijos de madres con lesiones
genitales activas). Entre las recomendaciones actuales para tratar a las embarazadas de
modo que se evite la infeccin por HSV estn:
Durante el embarazo. En las valoraciones prenatales habr que interrogar a todas
las embarazadas en cuanto a signos y sntomas pasados o actuales, compatibles por s
mismos con infeccin por herpes genital y si lo muestran sus compaeros sexuales.
Mujeres en primera fase del parto. En la primera fase del parto habr que
interrogar a todas las gestantes en cuanto a signos y sntomas recientes o actuales
compatibles con infeccin de herpes genital y se las explorar con enorme cuidado
en busca de signos clnicos de tal problema. La cesrea en mujeres que tienen
infeccin clnicamente manifiesta puede disminuir el peligro de infeccin por HSV
al neonato si se practica en trmino de 4 a 6 h de haberse roto las membranas, pero
si se realiza en momentos ulteriores es menos probable que disminuya la frecuencia
de infeccin en el recin nacido. A pesar de lo comentado, muchos expertos
recomiendan practicar la cesrea en casos en que hay infeccin del conducto del
parto, incluso si las membranas estuvieron rotas durante 6 h o ms. Si no hay
lesiones en genitales, el antecedente de HSV de genitales por la mujer no
constituye indicacin para practicar cesrea. Es mejor no utilizar monitores de
cuero cabelludo del producto en la medida de lo posible en los hijos de mujeres de
las que se sospecha infeccin activa por herpes genital.
Habr que emprender inmediatamente la cesrea en toda mujer que muestra rotura
de membranas y lesiones genitales activas, en el trmino del embarazo. No se ha
definido la asistencia adecuada del parto si la rotura de las membranas, en presencia de
417 HERPES SIMPLE
lesiones genitales activas, ocurre en una fecha en que todava son inmaduros los
pulmones del feto. Algunos expertos recomiendan administrar a la gestante aciclovir
intravenoso (15 mg/kg en tres fracciones, con dosis mxima de 1 200 mg/da) si se
difiere el trabajo de parto y la expulsin. Se desconoce la utilidad y los riesgos
del aciclovir en tal situacin. En Estados Unidos, la FDA no ha aprobado el uso de
aciclovir para tal indicacin.
Atencin de neonatos de madres con lesiones genitales activas
Parto vaginal. El riesgo de los pequeos expuestos a lesiones por virus de herpes
simple durante su nacimiento vara en diferentes circunstancias, de menos de 5 a 50%
o ms; por tal razn no hay consenso en cuanto a la decisin de tratar al pequeo
expuesto pero asintomtico, con medidas empricas, como el aciclovir intravenoso. La
cifra de infeccin de hijos de madres con herpes genital recurrente y activo es menor de
5%; por esa causa, muchos expertos no trataran empricamente a los pequeos con
aciclovir. Sin embargo, hay que instruir a los progenitores o los cuidadores para que
reconozcan los signos y sntomas de la infeccin por HSV en el neonato.
En los hijos de mujeres con infeccin genital primaria el riesgo de infeccin puede
rebasar el 50%. Ante esta cifra alta, algunos expertos recomiendan el tratamiento
emprico con aciclovir en el neonato despus que se ha obtenido material para cultivo y
conocido sus resultados, en tanto que otros practicaran cultivos en busca de HSV 24 a
48 h despus del parto y emprendern la administracin del aciclovir slo si se
identifica el virus en tales cultivos. No obstante, si el producto tiene sntomas que
sugieran la infeccin, como erupciones en la piel o el cuero cabelludo (en particular las
vesculas) o manifestaciones clnicas no explicadas (como las de sepsis), habr que
obtener material de cultivo y hacerlos, independientemente de la edad, y emprender
inmediatamente la administracin de aciclovir.
Distinguir entre la infeccin primaria de genitales y la infeccin recurrente por HSV
en la gestante permitir valorar el peligro de infeccin por dicho virus en el producto
expuesto, pero tal diferenciacin suele ser difcil. Los primeros episodios de la infeccin
clnica quiz no sean infecciones primarias. A menudo estas ltimas son asintomticas,
situacin en la cual el primer episodio sintomtico en realidad representa la reactivacin
de una infeccin (recurrente). En casos escogidos pueden ser tiles los mtodos
serolgicos. Por ejemplo, si la mujer con lesiones herpticas no tiene anticuerpos
detectables contra HSV, su caso ser el de infeccin primaria. Para la valoracin de las
mujeres seropositivas es necesario diferenciar entre los anticuerpos contra HSV-1 y
contra HSV-2. En la actualidad tal diferenciacin es fiable si se practican los mtodos
basados en deteccin de la glucoprotena G con especificidad de tipo.
Recomendaciones. El tratamiento de lactantes asintomticos expuestos que
nacieron por va vaginal de mujeres con lesiones genitales activas puede dividirse de la
forma siguiente, con base en el tipo de la infeccin de su madre.
Mujer con infeccin primaria
Mujer con lesiones recurrentes identificadas
Mujer de la que se desconoce su estado (lesiones primarias o recurrentes)
En el caso de los pequeos de cada una de las categoras anteriores habr que
obtener material de cultivo y buscar en l HSV 24 a 48 h despus del nacimiento. Las
muestras para cultivo deben incluir orina y excrementos, as como material rectal, de la
boca y nasofaringe obtenido con aplicador (vase antes en este resumen Mtodos
Diagnsticos). En lo que toca a hijos de mujeres de las que se supone o comprueba la
418 HERPES SIMPLE
infeccin primaria, algunos expertos recomiendan el tratamiento emprico con el
aciclovir desde el nacimiento, aunque no existen datos en pro de la eficacia de tal
estrategia. Otros expertos esperaran los resultados de un cultivo positivo o bien las
manifestaciones clnicas de la infeccin antes de emprender el tratamiento.
El pequeo cuya madre tiene lesiones identificadas y recurrentes en genitales debe
ser observado cuidadosamente en busca de signos de infeccin, incluidos los de tipo
vesicular en la piel, cuadros disneicos, convulsiones o signos de sepsis. Es prudente
ensear a los progenitores y los cuidadores todo lo referente a los signos y los sntomas
de infeccin por HSV del neonato. El pequeo con cualquiera de las manifestaciones
mencionadas debe ser valorado inmediatamente en busca de posible infeccin por HSV
(y tambin infeccin bacteriana). Hay que obtener muestras de las lesiones de la piel,
conjuntivas, nasofaringe, boca, excrementos y recto por aplicador, orina, capa
leucoctica en sangre, excrementos y lquido cefalorraqudeo. Tambin es recomendable
estudiar el LCR por medio de la reaccin en cadena de polimerasa. Se emprender la
administracin de aciclovir si se advierte positividad de cualquiera de los resultados del
cultivo, si la reaccin en cadena de polimerasa o el LCR aportan resultados anormales o
hay sospecha notable de infeccin por HSV.
Los productos nacidos por cesrea de mujeres con lesiones herpticas deben ser
observados con gran cuidado, y se practicarn cultivos tal como se recomienda en todo
pequeo potencialmente expuesto que ha nacido por va vaginal. Se emprender la
administracin de antivricos si los resultados del cultivo del material obtenido del
pequeo son positivos o si se sospecha decididamente la presencia de HSV.
Otras recomendaciones
La duracin de la observacin intrahospitalaria en productos con un mayor peligro
de HSV neonatal es variable, y se basa en factores especficos del pequeo y
recursos locales, como la capacidad de la familia para observar al menor en el
hogar, posibilidad de contar con atencin de vigilancia y valoracin clnica.
La infeccin del neonato por HSV puede surgir incluso seis semanas despus del
nacimiento, aunque muchos de los pequeos infectados muestran ya sntomas a las
cuatro semanas de vida. Los progenitores y los mdicos deben seguir una actitud
vigilante y valorar con gran cuidado cualquier erupcin u otros sntomas que
pudieran ser causados por el virus del herpes simple.
Personal hospitalario infectado. Slo en raras ocasiones se ha corroborado la
transmisin de HSV en salas de cuna, del personal infectado a los pequeos. Es de poca
magnitud el riesgo de que suceda dicha forma de transmisin por parte del personal
que tiene herpes labial o que estn asintomticos pero que dispersan el virus en
secreciones de la boca. Los directivos deben comparar el menoscabo de la atencin al
excluir al personal con herpes labial, que es esencial para la operacin de la sala de
cunas, con el peligro posible de infectar a los neonatos. El personal con el herpes
mencionado que est en contacto con los pequeos debe cubrir las lesiones, no tocarlas
y seguir perfectamente las normas de higiene de manos. La transmisin de la infeccin
por parte del personal con lesiones genitales es improbable, siempre y cuando cumplan
con las normas de higiene manual. Las personas con panadizo herptico activo no
deben participar en la atencin directa de neonatos o pacientes inmunodeficientes.
Contactos infectados en el crculo familiar de neonatos. Se han descrito casos de
transmisin intrafamiliar de HSV a neonatos, pero es rara. Habr que orientar a los
integrantes de la familia que tienen lesiones herpticas de la piel (herpes labial o
419 HERPES SIMPLE
panadizo herptico) sobre los riesgos que conlleva su trastorno y la necesidad de evitar
contacto de tales lesiones con los neonatos, seguir las mismas medidas recomendadas
para el personal hospitalario infectado y tambin no besar ni acariciar con la nariz al
menor en tanto tengan lesiones activas de los labios, ni tocar al pequeo durante el
tiempo en que tengan el panadizo herptico.
Atencin de personas con dermatitis extensas. Las personas con dermatitis estn
expuestas al peligro de presentar eccema herptico. Si estn hospitalizadas se seguirn
medidas especiales para evitar la exposicin a HSV. No deben ser besadas por personas
con herpes labial ni tocadas por otras que tengan panadizos herpticos.
Atencin de nios con infecciones mucocutneas, atendidos en centros peditricos o
escuelas. Las infecciones de la boca por HSV son frecuentes en nios atendidos en
centros peditricos o escuelas. Muchas de las infecciones en cuestin son asintomticas
y la propagacin del virus por la saliva se produce incluso sin que haya enfermedad
clnica. Habr que excluir de los centros de atencin slo a los menores con
gingivostomatitis por HSV (infeccin primaria) que no tienen control de las
infecciones de su boca. No est indicada la exclusin de nios con herpes labial
(infeccin recurrente) de los centros de atencin peditrica ni de la escuela.
Los menores con lesiones al descubierto en las superficies expuestas constituyen
poco riesgo posible para los contactos. Si un mdico certifica que el nio tiene
infeccin recurrente por HSV, basta cubrir las lesiones activas con ropas, un vendaje o
un apsito adecuado cuando el menor acude al centro de atencin o a la escuela.
Infecciones por virus de herpes simple en luchadores y jugadores de rugby. La
infeccin por HSV-1 ha sido transmitida en competencias deportivas que imponen
gran contacto fsico y raspones frecuentes de la piel, como sera la lucha grecorromana
(herpes de gladiadores) y el rugby (herpes de los jugadores de rugby). Los competidores
a menudo no identifican la posible infeccin o pueden negarla. El contagio de tales
infecciones puede ser frenado o evitado por las medidas siguientes: 1) revisin de
luchadores y jugadores de rugby en busca de lesiones vesiculares o ulcerosas en zonas
expuestas de su cuerpo y alrededor de la boca o los ojos antes de practicar o competir,
tarea que realizar una persona que conozca en detalle el aspecto de las infecciones
mucocutneas (incluidas HSV, herpes zoster o imptigo); 2) exclusin de las
competencias o las prcticas, a los deportistas con tales problemas hasta que hayan
curado o un mdico haga una constancia escrita en que se seale que el cuadro no es
infeccioso; y 3) limpiar las esteras en que practican los luchadores con una solucin
recin preparada de algn desinfectante casero (con un cuarto de taza [100 ml
aproximadamente] del producto en 3.75 L de agua) aplicados durante un lapso mnimo
de contacto de 15 s, cuando menos, todos los das y de preferencia entre una y otra
competencia. A pesar de estas precauciones se puede propagar el virus durante las
sesiones de lucha y otros deportes en que hay contacto muy cercano con los
participantes, por el contacto con personas asintomticas infectadas.
Histoplasmosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Histoplasma capsulatum ocasiona sntomas en menos de
5% de las personas infectadas por l. Las manifestaciones mencionadas se clasifican con
base en su sitio (pulmonares, extrapulmonares o diseminadas); duracin (agudas o
crnicas) y caractersticas de la infeccin (primaria o reactivacin). La mayora de los
pacientes sintomticos tienen histoplasmosis pulmonar aguda, un cuadro similar a
influenza con dolor retrosternal no pleurtico, adenopata hiliar y escasos infiltrados en
420 HISTOPLASMOSIS
panadizo herptico) sobre los riesgos que conlleva su trastorno y la necesidad de evitar
contacto de tales lesiones con los neonatos, seguir las mismas medidas recomendadas
para el personal hospitalario infectado y tambin no besar ni acariciar con la nariz al
menor en tanto tengan lesiones activas de los labios, ni tocar al pequeo durante el
tiempo en que tengan el panadizo herptico.
Atencin de personas con dermatitis extensas. Las personas con dermatitis estn
expuestas al peligro de presentar eccema herptico. Si estn hospitalizadas se seguirn
medidas especiales para evitar la exposicin a HSV. No deben ser besadas por personas
con herpes labial ni tocadas por otras que tengan panadizos herpticos.
Atencin de nios con infecciones mucocutneas, atendidos en centros peditricos o
escuelas. Las infecciones de la boca por HSV son frecuentes en nios atendidos en
centros peditricos o escuelas. Muchas de las infecciones en cuestin son asintomticas
y la propagacin del virus por la saliva se produce incluso sin que haya enfermedad
clnica. Habr que excluir de los centros de atencin slo a los menores con
gingivostomatitis por HSV (infeccin primaria) que no tienen control de las
infecciones de su boca. No est indicada la exclusin de nios con herpes labial
(infeccin recurrente) de los centros de atencin peditrica ni de la escuela.
Los menores con lesiones al descubierto en las superficies expuestas constituyen
poco riesgo posible para los contactos. Si un mdico certifica que el nio tiene
infeccin recurrente por HSV, basta cubrir las lesiones activas con ropas, un vendaje o
un apsito adecuado cuando el menor acude al centro de atencin o a la escuela.
Infecciones por virus de herpes simple en luchadores y jugadores de rugby. La
infeccin por HSV-1 ha sido transmitida en competencias deportivas que imponen
gran contacto fsico y raspones frecuentes de la piel, como sera la lucha grecorromana
(herpes de gladiadores) y el rugby (herpes de los jugadores de rugby). Los competidores
a menudo no identifican la posible infeccin o pueden negarla. El contagio de tales
infecciones puede ser frenado o evitado por las medidas siguientes: 1) revisin de
luchadores y jugadores de rugby en busca de lesiones vesiculares o ulcerosas en zonas
expuestas de su cuerpo y alrededor de la boca o los ojos antes de practicar o competir,
tarea que realizar una persona que conozca en detalle el aspecto de las infecciones
mucocutneas (incluidas HSV, herpes zoster o imptigo); 2) exclusin de las
competencias o las prcticas, a los deportistas con tales problemas hasta que hayan
curado o un mdico haga una constancia escrita en que se seale que el cuadro no es
infeccioso; y 3) limpiar las esteras en que practican los luchadores con una solucin
recin preparada de algn desinfectante casero (con un cuarto de taza [100 ml
aproximadamente] del producto en 3.75 L de agua) aplicados durante un lapso mnimo
de contacto de 15 s, cuando menos, todos los das y de preferencia entre una y otra
competencia. A pesar de estas precauciones se puede propagar el virus durante las
sesiones de lucha y otros deportes en que hay contacto muy cercano con los
participantes, por el contacto con personas asintomticas infectadas.
Histoplasmosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Histoplasma capsulatum ocasiona sntomas en menos de
5% de las personas infectadas por l. Las manifestaciones mencionadas se clasifican con
base en su sitio (pulmonares, extrapulmonares o diseminadas); duracin (agudas o
crnicas) y caractersticas de la infeccin (primaria o reactivacin). La mayora de los
pacientes sintomticos tienen histoplasmosis pulmonar aguda, un cuadro similar a
influenza con dolor retrosternal no pleurtico, adenopata hiliar y escasos infiltrados en
420 HISTOPLASMOSIS
campos pulmonares; los sntomas persisten dos das a dos semanas. La exposicin
intensa a las esporas puede originar sntomas graves de vas respiratorias e infiltrados
nodulares difusos en pulmones, fiebre duradera, fatiga y prdida ponderal. El eritema
nudoso tambin ataca a adolescentes. Pueden surgir infecciones cutneas primarias
despus de traumatismos.
La histoplasmosis diseminada progresiva (progressive disseminated histoplasmosis,
PDH) puede aparecer en pequeos por lo dems sanos, menores de dos aos de vida.
Entre las manifestaciones iniciales estn fiebre duradera, retraso del crecimiento y
hepatosplenomegalia; sin tratamiento aparecern malnutricin, adenopata difusa,
neumona, lceras de mucosas, pancitopenia, coagulopata intravascular diseminada y
hemorragia de vas gastrointestinales. A menudo hay ataque del sistema nervioso
central. Rara vez surgen las infecciones pulmonar y diseminada crnicas. La
histoplasmosis puede reactivarse en individuos con deficiencias en su inmunidad
mediada por clulas, aos despus de la infeccin primaria; un sntomas inicial sera la
fiebre sin un foco manifiesto. Ms adelante aparecen neumonitis difusa, lesiones de la
piel, meningitis, linfadenopata, hepatosplenomegalia, pancitopenia y coagulopatas.
CAUSAS: Histoplasma capsulatum var capsulatum es un hongo dimorfo. Prolifera en la
tierra como un moho esporgeno con macroconidios, pero se transforma en levadura a
la temperatura corporal.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El germen causal est distribuido en muchas zonas del
mundo y es endmico en las zonas oriental y central de Estados Unidos,
particularmente en los valles de los ros Mississippi, en Ohio y en Missouri. Las
infecciones aparecen de manera espordica y en brotes cuando las condiciones
climticas predisponen a la dispersin de las esporas o en epidemias en un solo punto
por exposicin a actividades de jardinera u horticultura; jugar en graneros, rboles
huecos, cuevas o perchas de pjaros; o por excavacin, demolicin, limpieza o
renovacin de edificios contaminados. El germen prolifera en tierra hmeda. Su
multiplicacin es facilitada por los excrementos de murcilagos, aves y pollos. Las
esporas son dispersadas por aire seco o cuando las actividades ocupacionales o de recreo
perturban o trastocan sitios contaminados. La infeccin la adquiere el paciente por
inhalacin de las esporas (conidios). El inculo inhalado, la virulencia de la cepa y el
estado inmunitario del hospedador son los factores que influyen en el grado de
enfermedad. La reinfeccin es posible pero se necesita un inculo de gran magnitud.
No hay transmisin directa, de una persona a otra.
El periodo de incubacin es variable, pero va de una a tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El cultivo es el mtodo definitivo de diagnstico.
Histoplasma capsulatum en mdula sea, sangre, esputo y muestras de tejido prolifera en
los medios micolgicos corrientes en trmino de una a seis semanas. En el caso de los
cultivos de sangre se prefiere el mtodo de centrifugacin-lisis. La sonda de DNA de
H. capsulatum permite la identificacin rpida.
La demostracin de las tpicas formas en levadura intracelulares por estudio con
metenamina argntica de Gomori u otros colorante de tejidos, sangre, mdula sea o
muestras de lavado broncoalveolar refuerza netamente el diagnstico de histoplasmosis
cuando son compatibles los datos clnicos, epidemiolgicos y de otros estudios de
laboratorio.
Un mtodo rpido y especfico de diagnstico es detectar el antgeno polisacrido
de H. capsulatum (H. capsulatum polysaccharide antigen, HPA) en suero, orina o lquido
de lavado broncoalveolar, por tcnicas de radioinmunoensayo o inmunoanlisis
421 HISTOPLASMOSIS
enzimtico. Es ms sensible en el caso de infecciones diseminadas progresivas; la
negatividad de dicho estudio no descarta la infeccin. Si la prueba es positiva
inicialmente, puede recurrirse al mtodo del antgeno para vigilar la respuesta al
tratamiento y para identificar la recidiva en pacientes infectados por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). Surgen reacciones cruzadas en personas con
blastomicosis, coccidiodomicosis, paracoccidiodomicosis e infeccin por Penicillium
marneffei; los datos clnicos y epidemiolgicos circunstanciales ayudan a la
diferenciacin de las infecciones mencionadas. La prueba HPA tiene escasa sensibilidad
para el diagnstico de histoplasmosis pulmonar aguda en personas inmunodeficientes.
Entre los mtodos serolgicos para detectar anticuerpos y fijadores de
complemento contra H. capsulatum estn el uso de antgenos de la fase de micelio
(histoplasmina) y la de levadura. El incremento cudruple de los ttulos de la fase de
levadura o un solo ttulo de 1:32 o ms es prueba presuncional de infeccin activa.
Surgen a veces anticuerpos cruzados por infecciones por Blastomyces dermatitidis y
Coccidioides immitis. En la prueba de inmunodifusin, la presencia de bandas H, a
pesar de que son raras, sugieren fuertemente una infeccin aguda. El mtodo de
inmunodifusin es ms especfico que el de fijacin de complemento, pero este ltimo
es ms sensible.
La prueba cutnea con histoplasmina no es til para fines diagnsticos y no se le
practica en Estados Unidos.
TRATAMIENTO: Los nios inmunocompetentes con histoplasmosis pulmonar primaria no
complicada rara vez necesitan antimicticos. Las indicaciones para usarlos incluyen PDH
en lactantes e infeccin aguda en pacientes inmunodeficientes. Otras manifestaciones de
la histoplasmosis en nios inmunocompetentes en que habra que pensar en la terapia
con antimicticos incluiran neumopatas con sntomas que persisten ms de cuatro
semanas, un cuadro grave con exposiciones intensas y adenitis granulomatosa que
obstruye estructuras de gran importancia (como bronquios o vasos sanguneos).
Se recomienda la administracin de anfotericina B contra la enfermedad
diseminada y otras infecciones graves (vase Frmacos contra micosis invasoras y otras
de gravedad en nios, seccin 4); casi todos los expertos piensan que la mejora clnica
surge con mayor rapidez con dicho antibitico que con los azoles. En otras
circunstancias en que est justificado el uso de antimicticos han sido tambin eficaces
itraconazol y fluconazol. No se ha definido la inocuidad y la eficacia del primero en los
nios, pero en los adultos se le prefiere en vez del fluconazol y tiene efectos txicos
insignificantes. Itraconazol tambin ha sido eficaz en el tratamiento de la histoplasmosis
diseminada leve en personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana.
La duracin del tratamiento con anfotericina B contra PDH va de cuatro a seis
semanas. Son escasos los datos en nios, pero algunos expertos recomiendan limitar la
administracin de dicho frmaco, a dos a tres semanas, si se obtiene mejora clnica
sustancial, y despus tres a seis semanas con itraconazol. Las infecciones leves en
personas infectadas con VIH se pueden tratar con itraconazol durante tres meses. Los
sujetos con infeccin por VIH y PDH necesitan recibir toda la vida los frmacos
supresores como el itraconazol, para evitar recidivas; si el sujeto no tolera el itraconazol
puede usarse fluconazol.
Entidades como eritema nudoso, sndromes artrticos y pericarditis no justifican el
uso de antimicticos. La pericarditis se trata con indometacina. La fibrosis densa de
estructuras mediastnicas sin un componente inflamatorio granulomatoso coexistente
no mejora con los antimicticos.
422 HISTOPLASMOSIS
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir con las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: En los brotes est indicado investigar el origen comn de la
infeccin. Hay que evitar la exposicin a la tierra y al polvo de zonas con
acumulaciones notables de excrementos de aves y murcilagos, en particular personas
inmunodeficientes; si tal exposicin es inevitable, se le puede controlar con el empleo
de mascarillas, guantes y ropas desechables. Se cuenta con directrices para evitar la
histoplasmosis, creadas para profesionales sanitarios y de seguridad, consultores de
ambiente y personas que supervisan a trabajadores que participan en actividades en que
hay trastocamiento de materiales contaminados. Se puede obtener ms informacin
sobre tales directrices en el National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH; publicacin No. 97-146), Publications Dissemination, 4676 Columbia
Parkway, Cincinnati, OH 45226-1998; telfono 800/356-4674; the National Center
for Infectious Diseases, telfono 404/639-3158; y la pgina Web NIOSH
(www.cdc.gov/niosh/97-146.html).
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia (VIH)*
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana
en nios y adolescentes origina cuadros muy heterogneos de enfermedad y sigue una
evolucin clnica variable. El extremo del espectro clnico es el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las definiciones actuales para vigilancia, emitidas
por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) con respecto al SIDA en
adultos y adolescentes se incluyen en el cuadro 3-31, y las categoras clnicas y el sistema
de clasificacin peditrica de los CDC para nios menores de 13 aos hijos de madres
infectadas por el virus o que se sabe estn infectados con dicha partcula se incluyen en
los cuadros 3-32 y 3-33.

La clasificacin peditrica que se estableci para vigilancia de

la infeccin por VIH destaca la importancia del nmero de linfocitos T CD4+ como un
indicador inmunolgico indirecto y un marcador del pronstico, pero no utiliza datos
del nmero de virus (carga vrica) como se cuantifican con la reaccin en cadena de
polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) del cido ribonucleico (RNA).
Las manifestaciones de la infeccin por VIH en nios incluyen linfadenopata
generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso del crecimiento, candidiasis de la
boca, diarrea recurrente, parotiditis, miocardiopata, hepatitis, nefropata, enfermedad
del sistema nervioso central (SNC) (que incluye retraso de su desarrollo), neumona
intersticial linfoide, infecciones invasoras recurrentes por bacterias, infecciones por
oportunistas

y neoplasias malignas especficas.

423 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Si se desea una lista completa de las normas actuales emitidas por la American Academy of Pediatrics en
cuanto al virus de inmunodeficiencia humana y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, consultar la
pgina http://aappolicy.aapjournals.org/.
Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and
expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep.
1992;41(RR-17):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human
immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. Official authorized addenda:
human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-
CM. MMWR Recomm Rep. 1994;43(RR-12):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious
Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
TRATAMIENTO: Los frmacos recomendados para combatir la tularemia son los sulfatos
de estreptomicina, gentamicina o amikacina. El tratamiento por lo comn dura 10 das.
Se necesita un ciclo ms largo si la enfermedad es ms intensa. Otros medicamentos
incluyen imipenem-cilastatina, doxiciclina (que no debe administrarse a nios menores
de ocho aos, salvo que los beneficios de hacerlo sean mayores que los riesgos [vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4]); ciprofloxacina (que no ha sido
aprobada para usar en pacientes menores de 18 aos), y cloranfenicol. Los frmacos
mencionados originan una respuesta clnica rpida, pero se ha informado de recidivas
de la enfermedad despus de administrar tetraciclinas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las personas deben proteger su cuerpo contra picaduras de artrpodos, con ropas
protectoras, revisin frecuente y eliminacin de garrapatas de la piel y el cuero
cabelludo y uso de repelentes de insectos (vase Prevencin de infecciones
transmitidas por garrapatas, seccin 2).
Se orientar a los nios para que no manipulen animales enfermos o muertos.
Los cazadores, tramperos y preparadores de alimentos deben utilizar guantes de
caucho cuando manejen los conejos salvajes abiertos en canal u otros animales que
pudieran estar infectados.
Es importante cocinar perfectamente la carne de animales de caza.
Las personas que trabajan con cultivos o material infectante en el laboratorio
usarn mascarillas y guantes de caucho, y las labores se realizarn en un gabinete de
seguridad biolgica.
Para manejar materiales clnicos se seguirn las precauciones estndar.
Uncinariasis (anquilostomiasis)
(Ancylostoma duodenale y Necator americanus)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas con infestacin por los dos agentes patgenos
mencionados muy a menudo estn asintomticas; sin embargo, la infestacin crnica
por ellos es una causa comn de anemia microctica hipocrmica en personas que viven
en pases tropicales en desarrollo, y la infestacin intensa origina hipoproteinemia con
edema. Despus de contacto con tierra contaminada, la penetracin inicial de la piel de
las larvas por lo comn incluye los pies y origina una sensacin punzante o ardorosa
seguida de prurito y una zona papulovesicular que puede persistir una a dos semanas.
Pocas veces hay neumonitis causada por las larvas migrantes y suele ser leve, excepto en
infestaciones intensas. La enfermedad despus de ingerir larvas infectantes de
Ancylostoma duodenale se manifiesta por prurito farngeo, ronquera, nuseas y vmito
poco despus de ingerir alimentos. Cuatro a seis semanas despus de la exposicin
surgen dolor abdominal clico, nuseas, diarrea, o ambas, y notable eosinofilia.
CAUSAS: La infestacin suele ser causada por A. duodenale o Necator americanus, dos
vermes redondos (nemtodos) con ciclos vitales similares.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son el reservorio principal. Los vermes
redondos en cuestin abundan en zonas rurales, tropicales y subtropicales en que es
frecuente la contaminacin de la tierra con excremento de seres humanos. Ambas
especies de gusanos muestran igual prevalencia en muchas zonas, pero A. duodenale
es la especie predominante en Europa, la regin mediterrnea, norte de Asia y la costa
occidental de Amrica del Sur. Necator americanus predomina en el hemisferio
690 UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS)
occidental, pases subsaharianos, sureste asitico y varias islas del Pacfico. Las larvas y
los huevos sobreviven en tierra floja, arenosa, hmeda y sombreada, con bastante aire
y caliente (temperatura ptima, 23 a 33

C). En un lapso de uno a dos das, de los

huevecillos en los excrementos salen larvas rabdoideas que se desarrollan hasta la forma
de larvas filariformes infectantes en la tierra en trmino de cinco a siete das y as
persisten semanas a meses. La infestacin percutnea se produce despus de la
exposicin del sujeto a las larvas infectantes. La transmisin de Ancylostoma duodenale
puede surgir por ingestin y quiz por la leche materna. Los sujetos infectados no
tratados pueden tener los vermes durante cinco a 15 aos, pero en trmino de uno a
dos aos por lo regular disminuye el nmero de ellos a 70%, como mnimo.
El lapso que media desde la exposicin hasta la aparicin de sntomas no cutneos
es de cuatro a 12 semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La demostracin microscpica de los huevecillos de los
vermes en los excrementos tiene valor diagnstico. Rara vez se identifican los vermes
adultos o las larvas. Se necesitan ocho a 12 semanas despus de la infestacin para que
los huevecillos aparezcan en los excrementos. El frotis directo de excrementos mezclados
con solucin salina o yoduro de potasio saturado con yodo es adecuado para el
diagnstico de la infestacin intensa con los vermes; en casos de infestacin de poca
monta se necesitan tcnicas de concentracin. En algunos laboratorios estatales o
de especializacin se practican tcnicas de cuantificacin (como las de frotis directo de
Kato-Katz, de Beaver o el recuento de huevecillos de Stoll) para valorar la importancia
clnica de la infestacin y la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO: Frmacos eficaces son albendazol, mebendazol y pamoato de pirantel
(vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). En nios menores de dos aos de edad
en los que es escasa la experiencia con tales medicamentos, la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) recomienda administrar la mitad de la dosis del adulto (de albendazol
o mebendazol) en infestaciones intensas. La dosis del pirantel depende del peso. En
la infestacin intensa por vermes redondos durante el embarazo, la OMS recomienda la
desparasitacin en el segundo o tercer trimestre. Puede administrarse para ello
albendazol, mebendazol o pirantel. Dos semanas despus del tratamiento se repetir el
examen coproparasitoscpico con una tcnica de concentracin, y si los resultados son
positivos se recomienda tratar de nuevo al paciente. En caso de haber anemia es
importante la suplementacin nutricional que incluya hierro. Los nios muy graves
pueden necesitar transfusiones de sangre.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir slo las precauciones
estndar porque no hay transmisin directa de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se necesita la eliminacin sanitaria de los excrementos para no
contaminar la tierra, particularmente en reas endmicas, aunque tal medida rara vez se
practica. El tratamiento de todas las personas infestadas diagnosticadas y la deteccin de
grupos de alto riesgo (nios y trabajadores agrcolas) en reas endmicas ayudarn a
disminuir la contaminacin ambiental. Tambin es til usar calzado. A pesar de la
reinfestacin relativamente rpida, se ha recomendado la desparasitacin peridica
orientada ms bien a nios de edad escolar para evitar las complicaciones de las
infestaciones abundantes con helmintos intestinales.
Ureaplasma urealyticum, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sndrome ms frecuente que surge con las infecciones
por Ureaplasma urealyticum es la uretritis no gonoccica (nongonococcal urethritis,
691 UREAPLASMA UREALYTICUM, INFECCIONES
En Estados Unidos en el ao 2001,* el Public Health Service distribuy
recomendaciones revisadas para profilaxia despus de exposiciones; entre ellas estaba un
rgimen bsico de cuatro semanas, con uso de dos frmacos (zidovudina y lamivudina;
estavudina y lamivudina, o estavudina y didanosina) en casi todos los casos de
exposicin al virus, y un rgimen ampliado que agregaba un tercer antirretrovrico en
situaciones de exposicin al virus que conlleva un mayor peligro de contagio. Si se
haba identificado el virus de la persona que fue punto de origen del contacto, o se
sospechaba que era resistente a uno o ms de los frmacos incluidos para la profilaxia,
se recomendaba escoger frmacos en que hubiera poca posibilidad de resistencia del
virus de la persona de origen. Los clnicos tambin recibirn auxilio y orientacin si se
comunican al National HIV/AIDS Clinicians Consulting Center, 888-448-4911.
Notificacin de casos. Es necesario notificar al departamento sanitario indicado de
todos los estados, los casos que cumplen con los criterios establecidos para SIDA
(vanse cuadros 3-32 y 3-33). En muchos estados tambin habr que notificar la
infeccin por VIH con la exposicin perinatal a dicho virus. La AAP recomienda
la notificacin sistemtica de exposiciones perinatales al virus, infeccin y presencia del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Humano, virus herptico 6 (incluido el de rosola) y 7
MANIFESTACIONES CLNICAS: Entre las manifestaciones clnicas de infeccin primaria
por el virus herptico humano (human herpesvirus, HHV)-6 estn rosola (exantema
sbito, sexta enfermedad) en alrededor de 20% de nios infectados, un cuadro febril
indiferenciado sin erupciones ni signos de localizacin y otras enfermedades febriles
agudas a menudo acompaadas de linfadenopata cervical y retrooccipital, signos
de vas gastrointestinales o respiratorias e inflamacin de la membrana timpnica. De
manera caracterstica, la fiebre es alta (>39.5C) y persiste tres a siete das. En la rosola,
despus de la fiebre surgen maculoppulas eritematosas que duran horas a das. En el
periodo febril, en 10 a 15% de las infecciones primarias surgen convulsiones. A veces se
observa prominencia de la fontanela anterior y encefalopata. El virus persiste y puede
reactivarse. Las circunstancias clnicas y las manifestaciones de reactivacin en personas
sanas no han sido claras. La enfermedad que surge con la reactivacin principalmente
en hospedadores inmunosuprimidos, se ha descrito acompaada de manifestaciones
como fiebre, hepatitis, supresin de mdula sea, neumona y encefalitis.
Est en marcha la identificacin de las manifestaciones clnicas variadas de la
infeccin por HHV-7. Muchas de las infecciones primarias por dicho virus (tal vez
todas) pueden ser asintomticas o leves; el cuadro inicial en algunas es la rosola tpica y
pudieran explicar los casos recurrentes o de segunda vez de la rosola. Se ha informado
de casos de enfermedades febriles acompaadas de convulsiones. Algunos investigadores
sugieren que el vnculo de HHV-7 con tales manifestaciones clnicas es consecuencia de
la capacidad del virus de reactivar HHV-6 de su estado de latencia.
CAUSAS: Los virus herpticos humanos 6 y 7 son miembros muy similares de la familia
Herpesviridae. Las cepas de HHV-6 pertenecen a uno de dos grandes grupos que son
las variantes A y B. Casi todas las infecciones primarias en nios son causadas por cepas
B variantes.
447 HUMANO, VIRUS HERPTICO 6 (INCLUIDO EL DE ROSOLA) Y 7
* Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the
management of occupational exposures to HBV, HCV, y HIV and recommendations for postexposure
prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-11):1-42.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores naturales
conocidos de los virus 6 y 7. La transmisin del virus 6 a un lactante muy a menudo es
consecuencia de la dispersin asintomtica del virus persistente en secreciones de un
miembro de la familia, cuidador u otro contacto cercano. En la fase febril de la
infeccin primaria es posible identificar el virus 6 en linfocitos de sangre perifrica,
saliva y lquido cefalorraqudeo. Aparecen uniformemente en el suero de productos al
momento de nacer, los anticuerpos maternos especficos contra el virus y brindan
proteccin transitoria. Conforme disminuye la concentracin de dichos cuerpos en el
organismo del nio en el primer ao de vida, aumenta rpidamente la frecuencia de
infeccin, que alcanza su mximo entre los seis y los 24 meses de edad. Casi todos los
nios son seropositivos a los cuatro aos de vida. Las infecciones ocurren durante todo
el ao y no siguen un perfil estacional. Rara vez vez se identifican casos secundarios,
aunque se han notificado brotes ocasionales de rosola.
La infeccin por virus herptico 7 aparece en etapa un poco ms tarda de la vida
que el virus 6. En la vida adulta, la seroprevalencia del virus 7 es cercana a 85%.
Despus de la infeccin primaria queda una infeccin persistente y permanente con los
dos virus. El virus infeccioso aparece en ms de 75% de las muestras de saliva obtenida
de adultos sanos. Es posible que la transmisin de los dos virus a nios de corta edad
provenga del contacto con secreciones infectadas de vas respiratorias de personas sanas.
El periodo de incubacin medio de HHV-6 es de nueve a 10 das; se desconoce el
periodo de incubacin del virus herptico humano 7.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo de la infeccin primaria por
HHV-6 obliga a utilizar tcnicas de investigacin para aislar el virus de una muestra de
sangre perifrica y tambin para la demostracin de la seroconversin. El solo incremento
cudruple de la concentracin de anticuerpos sricos no indica necesariamente una
nueva infeccin, dado que el incremento del ttulo tambin puede observarse con la
reactivacin o cuando surgen otras infecciones concomitantemente. Estn en fase de
creacin los mtodos comerciales para detectar anticuerpos y antgenos y tambin la
reaccin en cadena de polimerasa para detectar DNA del virus herptico 6, pero
ninguno de los mtodos en cuestin permite diferenciar con certeza entre la infeccin
primaria y la persistencia o la reactivacin vricas.
Los mtodos para diagnosticar HHV-7 tambin son exclusivos de laboratorios de
investigacin; la diferenciacin precisa entre la infeccin primaria y la reactivacin es
muy difcil. El serodiagnstico de HHV-7 puede sufrir confusin por la reactividad
serolgica cruzada con HHV-6 y por la posibilidad de reactivar HHV-6 por accin de
HHV-7 y quiz otras infecciones.
TRATAMIENTO: De sostn. Algunos expertos recomiendan administrar ganciclovir en
personas inmunodeficientes con enfermedad grave por virus herptico humano 6.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Humano, virus herptico 8
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se desconocen las consecuencias clnicas que tiene en los
nios uno de los miembros recientemente identificados de la familia de virus herpticos,
que es el virus herptico humano (human herpesvirus, HHV)-8. En los adultos se le ha
vinculado como una de las causas del sarcoma de Kaposi pues se han detectado en
todas las formas de esta neoplasia en todas las zonas del mundo secuencias de DNA del
448 HUMANO, VIRUS HERPTICO 8
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores naturales
conocidos de los virus 6 y 7. La transmisin del virus 6 a un lactante muy a menudo es
consecuencia de la dispersin asintomtica del virus persistente en secreciones de un
miembro de la familia, cuidador u otro contacto cercano. En la fase febril de la
infeccin primaria es posible identificar el virus 6 en linfocitos de sangre perifrica,
saliva y lquido cefalorraqudeo. Aparecen uniformemente en el suero de productos al
momento de nacer, los anticuerpos maternos especficos contra el virus y brindan
proteccin transitoria. Conforme disminuye la concentracin de dichos cuerpos en el
organismo del nio en el primer ao de vida, aumenta rpidamente la frecuencia de
infeccin, que alcanza su mximo entre los seis y los 24 meses de edad. Casi todos los
nios son seropositivos a los cuatro aos de vida. Las infecciones ocurren durante todo
el ao y no siguen un perfil estacional. Rara vez vez se identifican casos secundarios,
aunque se han notificado brotes ocasionales de rosola.
La infeccin por virus herptico 7 aparece en etapa un poco ms tarda de la vida
que el virus 6. En la vida adulta, la seroprevalencia del virus 7 es cercana a 85%.
Despus de la infeccin primaria queda una infeccin persistente y permanente con los
dos virus. El virus infeccioso aparece en ms de 75% de las muestras de saliva obtenida
de adultos sanos. Es posible que la transmisin de los dos virus a nios de corta edad
provenga del contacto con secreciones infectadas de vas respiratorias de personas sanas.
El periodo de incubacin medio de HHV-6 es de nueve a 10 das; se desconoce el
periodo de incubacin del virus herptico humano 7.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo de la infeccin primaria por
HHV-6 obliga a utilizar tcnicas de investigacin para aislar el virus de una muestra de
sangre perifrica y tambin para la demostracin de la seroconversin. El solo incremento
cudruple de la concentracin de anticuerpos sricos no indica necesariamente una
nueva infeccin, dado que el incremento del ttulo tambin puede observarse con la
reactivacin o cuando surgen otras infecciones concomitantemente. Estn en fase de
creacin los mtodos comerciales para detectar anticuerpos y antgenos y tambin la
reaccin en cadena de polimerasa para detectar DNA del virus herptico 6, pero
ninguno de los mtodos en cuestin permite diferenciar con certeza entre la infeccin
primaria y la persistencia o la reactivacin vricas.
Los mtodos para diagnosticar HHV-7 tambin son exclusivos de laboratorios de
investigacin; la diferenciacin precisa entre la infeccin primaria y la reactivacin es
muy difcil. El serodiagnstico de HHV-7 puede sufrir confusin por la reactividad
serolgica cruzada con HHV-6 y por la posibilidad de reactivar HHV-6 por accin de
HHV-7 y quiz otras infecciones.
TRATAMIENTO: De sostn. Algunos expertos recomiendan administrar ganciclovir en
personas inmunodeficientes con enfermedad grave por virus herptico humano 6.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Humano, virus herptico 8
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se desconocen las consecuencias clnicas que tiene en los
nios uno de los miembros recientemente identificados de la familia de virus herpticos,
que es el virus herptico humano (human herpesvirus, HHV)-8. En los adultos se le ha
vinculado como una de las causas del sarcoma de Kaposi pues se han detectado en
todas las formas de esta neoplasia en todas las zonas del mundo secuencias de DNA del
448 HUMANO, VIRUS HERPTICO 8
virus en cuestin en sujetos con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH) o sin ella, con linfomas primarios y derrame en la cavidad abdominal; con el
sndrome linfoproliferativo (aunque con menor frecuencia que el virus de Epstein-Barr
[Epstein-Barr virus, EBV]) y con la enfermedad multicntrica de Castleman. Son escasas
las pruebas de infeccin por HHV-8 en nios, y no se han detectado vnculos o
asociaciones clnicas.
CAUSAS: El virus herptico humano 8 es miembro de la familia Herpesviridae, que es la
subfamilia gammaherpesvirus muy similar al herpesvirus saimiri de monos y al virus de
Epstein-Barr.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Son pocos los conocimientos sobre los aspectos
epidemiolgicos y la transmisin del virus en cuestin. Sin embargo, se ha dicho que
permanece latente en los leucocitos mononucleares en la sangre perifrica y en el tejido
linfoide de personas inmunodeficientes y algunos sujetos sanos, lo que sugiere que
podra transmitirse por medio de la sangre o de secreciones. En Estados Unidos, en
individuos con VIH, la infeccin por HHV-8 al parecer no surge sino despus de la
adolescencia.
Se desconoce el periodo de incubacin del virus herptico humano 8.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los estudios diagnsticos para detectar las infecciones por el
virus se circunscriben a laboratorios de investigacin; existe el problema de hacer una
diferenciacin fiable de la infeccin primaria y de la latente.
TRATAMIENTO: No se cuenta con ningn tratamiento efectivo.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Influenza
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera clsica la influenza se caracteriza por fiebre
de comienzo repentino a menudo con escalofros o contracciones musculares, cefaleas,
malestar general, mialgias difusas y tos no productiva. Ms adelante, los signos de vas
respiratorias como faringitis, congestin nasal, rinitis y tos, se tornan intensos. Se
observan a veces hiperemia de conjuntivas, dolor abdominal, nuseas y vmito. En
algunos nios la influenza se manifiesta en la forma de infeccin de vas respiratorias altas
o un cuadro febril con pocos signos de vas respiratorias. En lactantes de corta edad la
influenza puede producir un cuadro similar a sepsis, y a veces causa laringotraquetis
(crup), bronquiolitis o pulmona. La miositis aguda, caracterizada por adolorimiento de
las pantorrillas y rechazo de la ambulacin, surge a veces despus de varios das del cuadro
de influenza, particularmente en la infeccin por tipo B. El sndrome de Reye se ha
vinculado con infeccin por influenza, ms bien la de tipo B. La enfermedad puede
alterar el metabolismo de algunos medicamentos, en particular la teofilina, y a veces
ocasiona la aparicin de efectos txicos por concentraciones sricas altas.
CAUSAS: Los virus de influenza son ortomixovirus de tres tipos antignicos (A, B y C).
El cuadro epidmico es causado por los tipos A y B. Los virus de tipo A se subclasifican
con base en dos antgenos de superficie que son hemaglutinina (HA) y neuraminidasa
(NA). Se ha sabido que los virus que poseen tres subtipos de hemaglutinina (H1, H2 y
H3) inmunolgicamente diferentes y dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2)
originan epidemias globales en seres humanos. Entre los determinantes importantes de
inmunidad estn los anticuerpos especficos contra varios de los antgenos comentados,
449 INFLUENZA
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir con las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: En los brotes est indicado investigar el origen comn de la
infeccin. Hay que evitar la exposicin a la tierra y al polvo de zonas con
acumulaciones notables de excrementos de aves y murcilagos, en particular personas
inmunodeficientes; si tal exposicin es inevitable, se le puede controlar con el empleo
de mascarillas, guantes y ropas desechables. Se cuenta con directrices para evitar la
histoplasmosis, creadas para profesionales sanitarios y de seguridad, consultores de
ambiente y personas que supervisan a trabajadores que participan en actividades en que
hay trastocamiento de materiales contaminados. Se puede obtener ms informacin
sobre tales directrices en el National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH; publicacin No. 97-146), Publications Dissemination, 4676 Columbia
Parkway, Cincinnati, OH 45226-1998; telfono 800/356-4674; the National Center
for Infectious Diseases, telfono 404/639-3158; y la pgina Web NIOSH
(www.cdc.gov/niosh/97-146.html).
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia (VIH)*
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana
en nios y adolescentes origina cuadros muy heterogneos de enfermedad y sigue una
evolucin clnica variable. El extremo del espectro clnico es el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las definiciones actuales para vigilancia, emitidas
por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) con respecto al SIDA en
adultos y adolescentes se incluyen en el cuadro 3-31, y las categoras clnicas y el sistema
de clasificacin peditrica de los CDC para nios menores de 13 aos hijos de madres
infectadas por el virus o que se sabe estn infectados con dicha partcula se incluyen en
los cuadros 3-32 y 3-33.

La clasificacin peditrica que se estableci para vigilancia de

la infeccin por VIH destaca la importancia del nmero de linfocitos T CD4+ como un
indicador inmunolgico indirecto y un marcador del pronstico, pero no utiliza datos
del nmero de virus (carga vrica) como se cuantifican con la reaccin en cadena de
polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) del cido ribonucleico (RNA).
Las manifestaciones de la infeccin por VIH en nios incluyen linfadenopata
generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso del crecimiento, candidiasis de la
boca, diarrea recurrente, parotiditis, miocardiopata, hepatitis, nefropata, enfermedad
del sistema nervioso central (SNC) (que incluye retraso de su desarrollo), neumona
intersticial linfoide, infecciones invasoras recurrentes por bacterias, infecciones por
oportunistas

y neoplasias malignas especficas.

423 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Si se desea una lista completa de las normas actuales emitidas por la American Academy of Pediatrics en
cuanto al virus de inmunodeficiencia humana y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, consultar la
pgina http://aappolicy.aapjournals.org/.
Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and
expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep.
1992;41(RR-17):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human
immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. Official authorized addenda:
human immunodeficiency virus infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-
CM. MMWR Recomm Rep. 1994;43(RR-12):1-19.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious
Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
La neumona por Pneumocystis (Pneumocystis pneumonia, PCP) es una de las
infecciones por oportunistas sealadas con mayor frecuencia en nios con SIDA, y
conlleva una cifra alta de mortalidad (vase Pneumocystis jiroveci, infecciones por en
esta seccin). A pesar de que dicha neumona ataca ms a menudo a pequeos de tres a
seis meses de vida que se contagiaron de la infeccin por VIH antes de nacer o durante
el parto, PCP tambin ataca a lactantes de menor edad y comienza incluso desde las
cuatro a seis semanas de edad o en nios de mayor edad con deterioro de su estado
inmunolgico. Otras infecciones frecuentes por oportunistas en nios son las
producidas por especies de Candida (esofagitis), infeccin diseminada por virus
citomeglico (cytomegalovirus, CMV), infecciones crnicas o diseminadas por virus de
herpes simple y varicela-zoster y con menor frecuencia Mycobacterium tuberculosis,
424 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
Cuadro 3-31. Definicin revisada de casos (1993) de cuadros definitorios
de SIDA en adultos y adolescentes de 13 aos y mayores
1
Candidiasis de bronquios, trquea o pulmones
Candidiasis esofgica
Cervicouterino invasor, cncer
Citomeglico, enfermedad por virus (ataque diferente del de hgado, bazo o ganglios)
Citomeglico, retinitis por virus (con prdida de la visin)
Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
Consuncin, sndrome de, atribuible a VIH
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes de duracin)
Encefalopata por VIH
Herpes simple: lceras crnicas (ms de un mes de duracin) o bronquitis, neumonitis o
esofagitis
Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar
Isosporiasis intestinal crnica (ms de un mes de duracin)
Kaposi, sarcoma de
Linfoma de Burkitt (o equivalente)
Linfoma inmunoblstico (o equivalente)
Linfoma primario o de encfalo
Mycobacterium avium, ataque del complejo de, o Mycobacterium kansasii, diseminado o
extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis, ataque de, en cualquier sitio, pulmonar o extrapulmonar
Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, ataque diseminado o
extrapulmonar
Neumona recurrente
Pneumocystis, neumona por
Progresiva, leucoencefalopata multifocal
Recuento de linfocitos T CD4+ menor de 200 clulas/l (0.20 x 10
9
/L) o porcentajes de
clulas CD4+ menores de 15%
Salmonella, septicemia recurrente por
Toxoplasmosis enceflica
SIDA, sndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
1
Modificado de Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV
infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR
Recomm Rep. 1992;4:(RR-17):1-19.
infeccin por complejo de Mycobacterium avium (Mycobacterium avium complex, MAC)
y enteritis crnica ocasionada por especies de Cryptosporidium, Isospora u otros agentes.
Rara vez surgen en nios infecciones diseminadas o el ataque del SNC por criptococos
o Toxoplasma gondii.
En los nios con infeccin por VIH rara vez surgen neoplasias malignas, pero se
han observado con mayor frecuencia en esa poblacin de enfermos, que en nios
inmunocompetentes, leiomiosarcomas y algunos linfomas, incluidos los que afectan el
sistema nervioso central y el linfoma de clulas B de tipo Burkitt (no-Hodgkin). El
sarcoma de Kaposi es raro en los nios en Estados Unidos, pero afecta ms a menudo a
los menores infectados por VIH en zonas altamente endmicas del planeta.
La aparicin de infecciones por oportunistas y en particular PCP, el ataque
progresivo del sistema nervioso y la consuncin profunda conllevan un mal pronstico.
El pronstico de supervivencia tambin es insatisfactorio en lactantes infectados en la
etapa perinatal, si el nmero de virus rebasa las 300 000 copias/ml y el nmero de
linfocitos T CD4+ disminuye, as como si los sntomas surgen en el primer ao
de vida. El pronstico y los ndices de supervivencia mejoran si se administran ms
tempranamente las combinaciones de potentes antirretrovricos. Se han reunido datos
sobre la supervivencia a largo plazo de nios que han recibido tal combinacin de
dichos frmacos. Segn sealamientos, la mediana de supervivencia hasta los nueve
aos, se calcul antes de que se contara con antirretrovricos ms potentes en
combinacin.
CAUSAS: La infeccin es causada por retrovirus de RNA humanos, del tipo 1 de VIH
(VIH-1) y con menor frecuencia del tipo 2 (VIH-2), un virus similar que es raro en
Estados Unidos pero es ms frecuente en el frica Occidental.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los nicos reservorios identificados de VIH son los seres
humanos, aunque se han identificado en chimpancs y monos virus similares, tal vez
antecesores genticos. Los retrovirus se integran del genoma de la clula por ellos
infectada en la forma de provirus; el genoma vrico es copiado durante la rplica
de la clula, por lo que el virus persiste permanentemente en los enfermos infectados.
Los datos demuestran la presencia de virus latente en las clulas mononucleares de
sangre perifrica, incluso cuando la carga de RNA vrico est por debajo del lmite
de deteccin en la sangre. Se ha aislado el virus de inmunodeficiencia en la sangre
(incluidos linfocitos, macrfagos y plasma), y otros lquidos corporales, como el
cefalorraqudeo, el pleural, la leche materna, semen, secreciones cervicouterinas, saliva,
orina y lgrimas. Desde el punto de vista epidemiolgico se ha dicho que en la
transmisin de la infeccin interviene slo la sangre, el semen, las secreciones
cervicouterinas y la leche materna.
Los mecanismos definidos de transmisin del virus en Estados Unidos son:
1) contacto sexual (vaginal, anal u oral); 2) exposicin percutnea (por agujas u otros
instrumentos punzantes) o de mucosas a sangre contaminada u otros lquidos corporales
que tienen un nmero importante de virus de inmunodeficiencia; 3) transmisin
de madre a hijo antes de la fecha del parto o en un momento cercano y 4)
amamantamiento. Gracias a la exclusin de donantes infectados, a la inactivacin
de los virus por el tratamiento de concentrados de factores de coagulacin y la
disponibilidad de factores de coagulacin preparados por bioingeniera (vase Aspectos
de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de
infecciones transmitidas en transfusiones, seccin 2), la sangre de transfusin, los
hemoderivados o los concentrados de los factores comentados han constituido una
425 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
426 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
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427 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)

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fuente ms bien rara de transmisin de virus en Estados Unidos. En ausencia de
transmisin sexual probada o contacto parenteral o de membranas mucosas con sangre
o lquidos corporales sanguinolentos, rara vez se ha demostrado la transmisin del virus
en familias o crculos familiares o con las atenciones diarias en los hospitales o clnicas.
Tampoco se ha detectado la transmisin del virus en escuelas o centros de atencin
peditrica.
Los casos de SIDA en nios han comprendido en promedio 1% de todos los casos
notificados por esa enfermedad en Estados Unidos. El nmero total de casos sealados
de SIDA en los menores disminuy 81% en 2000 en comparacin con 1992 como
consecuencia de la disminucin impresionante de la cifra de transmisin perinatal de
VIH y por el hecho de contar con potentes antirretrovricos usados en combinacin.
Ms de 90% de los nios infectados que tienen menos de 13 aos de edad en
Estados Unidos se contagiaron de algn lquido de su madre; casi todo el resto,
incluidos hemoflicos y sujetos con otras coagulopatas, recibieron sangre, hemoderivados
o concentrados de factores de coagulacin, contaminados. Unos cuantos casos de
infeccin por VIH en nios ha sido producto de abuso sexual por una persona
seropositiva. En menos de 5% de los casos notificados no se ha identificado un factor
de riesgo, y despus de la investigacin minuciosa muchos se reclasificaron dentro de
uno de los grupos de factores de riesgo establecidos. La infeccin contrada en fase
perinatal explica casi todos los casos de infecciones nuevas en preadolescentes.
La frecuencia de contagio de VIH durante la adolescencia va en aumento y
contribuye a un gran nmero de casos en adultos jvenes. La transmisin del virus en
adolescentes se atribuye ms bien a exposicin sexual. En promedio, 25% del contagio
del virus en Estados Unidos surge en personas menores de 21 aos de vida. En
adolescentes, la incidencia de la infeccin por VIH en mujeres ha rebasado a la de los
varones. Casi todos los adolescentes infectados son asintomticos y no se percatan de
que tienen la infeccin.
Se ha calculado que el riesgo de infeccin de un producto hijo de una madre
seropositiva que no recibi antirretrovricos durante su embarazo va de 13 a 39%. Los
estudios sobre la fecha de transmisin de una madre infectada a su hijo sugieren que
entre los pequeos que no reciben leche materna, en promedio 25 a 40% de la
transmisin ocurre in utero. El riesgo absoluto de esta ltima forma de transmisin es
de alrededor de 5%, y el contagio durante el parto es de 13 a 18%. Diversos estudios
han sealado que el nmero de virus de la mujer (carga vrica) es el elemento
determinante de la transmisin perinatal del virus. Las investigaciones hechas en
un nmero reducido de embarazadas han sugerido cifras ms altas de transmisin
perinatal por parte de mujeres que mostraron seroconversin en embarazo. Otros
factores vinculados con un mayor riesgo de transmisin incluyen nmeros bajos de
linfocitos T CD4+, enfermedad avanzada en la gestante, problemas durante el parto
que permitieron una mayor exposicin del feto a la sangre de su madre, inflamacin
de membranas placentarias, parto prematuro, primera etapa duradera del parto y una
duracin mayor de las membranas rotas. El tiempo largo en que han estado rotas las
membranas, en presencia de frmacos antirretrovricos, pero con una carga vrica
detectable, se vincula con un mayor peligro de transmisin y hay que tomar en
consideracin ese factor cuando se evale la forma del nacimiento del pequeo y
tambin el contagio.
La transmisin posparto se hace ms bien por la leche materna. A nivel mundial se
calcula que 33 a 50% de la transmisin de VIH de madre a hijo puede ocurrir por tal
429 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
mecanismo. Se han detectado en las fracciones celular y acelular de la leche materna
genomas del virus de inmunodeficiencia humana. En Estados Unidos, es posible brindar
otra forma de alimentacin a los pequeos y, en consecuencia, evitar la transmisin del
virus por la leche de la madre. Se necesita una forma de disminuir la transmisin de la
partcula y an as cumplir con las prcticas seguras de alimentacin de pequeos nacidos
de mujeres infectadas, en pases en desarrollo (vase Leche materna, seccin 2).
PERIODO DE INCUBACIN: A pesar de que la mediana de edad en que comienzan los
sntomas es de 12 a 18 meses en los lactantes infectados en etapa perinatal pero sin
tratamiento, se han identificado nios que han permanecido por ms de cinco aos, y
en algunos sitios se ha notificado los casos de nios con infeccin perinatal que fueron
identificados positivamente por primera vez durante la adolescencia. Se han reconocido
dos perfiles de evolucin de la enfermedad con base en los sntomas. Se sabe que 15 a
20% de los menores sin tratamiento fallecen antes de los cuatros aos de vida y la
mediana de edad en la fecha de morir es de 11 meses, en tanto que muchos pequeos
viven despus de los cinco aos de edad. Los adultos y los nios terminan por mostrar
anticuerpos sricos contra VIH entre las seis y 12 semanas despus de la infeccin. Los
pequeos hijos de madres infectadas tienen anticuerpos que les han llegado a travs de
la placenta y por esa razn son seropositivos en el momento del parto.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de la infeccin por VIH, segn mtodos
de laboratorio, en la lactancia depende de la deteccin del virus o de su cido nucleico.
La transferencia transplacentaria de anticuerpos complica el empleo de los mtodos
basados en estos ltimos (como seran inmunoanlisis enzimtico [enzyme immuno
assay, EIA] de VIH y el anlisis de inmunotransferencia) para el diagnstico de la
infeccin en el lactante, porque todos los pequeos que son hijos de madres positivas
infectados seis a 12 semanas o ms antes del parto tienen anticuerpos maternos.
La deteccin del cido nucleico del virus por el mtodo de PCR, en DNA extrado
de mononucleares de sangre perifrica es el mtodo preferido para diagnosticar la
infeccin por dicha partcula en lactantes; los resultados estn listos en trmino de 24 h
de obtener una muestra de sangre completa con anticoagulantes (vase cuadro 3-34).
Alrededor de 30% de los pequeos infectados mostrarn positividad en PCR de DNA,
en muestras obtenidas antes de las 48 h de vida extrauterina. Habitualmente, el mtodo
puede detectar una de 10 copias de DNA. En promedio, para las dos semanas de vida,
93% de los pequeos infectados tendrn DNA de VIH detectable, y para el mes de
edad casi todos tendrn el virus, es decir mostrarn positividad a l. Un solo mtodo de
PCR en DNA posee una sensibilidad de 95% y especificidad de 97% en muestras
obtenidas de menores de uno a 36 meses de vida. El mtodo de PCR en DNA es ms
sensible en una sola cuantificacin que el cultivo vrico, y no se necesita rplica de la
partcula para ser detectada.
El aislamiento del virus por cultivo es una tcnica cara que practican slo unos
cuantos laboratorios, y se necesitan 28 das para obtener resultados (positivos); la
tcnica anterior ha sido sustituida por la reaccin en cadena de polimerasa en cido
desoxirribonucleico.
La deteccin del antgeno p24 (incluido el complejo inmunitario disociado) es
mucho menos sensible que la tcnica PCR de DNA o el cultivo. Otra desventaja que
tiene es la aparicin de resultados positivos falsos en muestras obtenidas de pequeos
menores de un mes de edad.
La reaccin en cadena de polimerasa del RNA de VIH plasmtico puede utilizarse
para diagnosticar la infeccin por dicho virus si sus resultados son positivos. Sin
430 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
embargo, tal resultado puede ser negativo incluso en personas infectadas por el virus.
El mtodo ha sido aprobado por la Food and Drug Administration slo en su formato
cuantitativo, por lo que se le utiliza para cuantificar el nmero de virus presente como
un elemento para predecir la evolucin de la enfermedad y no de manera sistemtica
para diagnosticar la infeccin en lactantes.
En todo pequeo nacido de una mujer infectada por VIH se practicar la reaccin
en cadena de polimerasa de DNA del virus en las primeras 48 h de vida. Dada la
posible contaminacin con sangre de la madre, para tal cuantificacin no debe utilizarse
la sangre del cordn umbilical. Se har una segunda prueba entre el primero y el
segundo meses de vida. Obtener la muestra desde los 14 das de edad permite decidir
si se emprende la administracin de antirretrovricos en fecha ms temprana. Se
recomienda practicar un tercer estudio entre los dos y los cuatro meses de edad. Todas
las veces en que haya positividad de la prueba, habr necesidad de repetirla en una
segunda muestra de sangre lo ms pronto posible, para confirmar el diagnstico. Se
considera que el pequeo est infectado si hay positividad en dos muestras separadas.*
Habr que identificar anticuerpos contra VIH en muestras de sangre, lquidos de la
boca u orina. Se ha aprobado para usar en Estados Unidos un mtodo rpido para
identificar anticuerpos contra VIH; el estudio en cuestin se usa ampliamente a nivel
mundial, en particular como mtodo de deteccin sistemtica en unidades de atencin
obsttrica. Puede descartarse razonablemente la presencia de la infeccin cuando son
negativas dos tcnicas de PCR de DNA de VIH hechas cuando el pequeo tiene un
mes de edad o ms, y la tercera se realiza en una muestra obtenida a los cuatro meses o
ms. Otra posibilidad es considerar como no infectado a un pequeo que en dos
muestras de sangre no mostr anticuerpos contra VIH, obtenidas despus de seis meses
de vida y separadas por un intervalo de un mes, como mnimo.
431 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for national human immunodeficiency virus case
surveillance, including monitoring for human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency
syndrome. MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-13):1-28.
Cuadro 3-34. Diagnstico de infeccin por VIH
1
por empleo de mtodos
de laboratorio
PCR de DNA de VIH Mtodo preferido para diagnosticar la infeccin por VIH en lactantes y
nios menores de 18 meses; muy sensible y especfica a las dos semanas
de edad, y posibilidad de realizarla; se le practica en mononucleares de
sangre perifrica
Antgeno p24 de VIH Resultados menos sensibles positivos falsos durante el primer mes de
vida, resultados variables; no se recomienda
Antgeno p24 de ICD Puede practicarse en diversos sitios; un resultado negativo no descarta
infeccin y por ello no se la recomienda
Cultivo de VIH Mtodo caro, poco asequible, que necesita incluso de cuatro semanas
para su realizacin
PCR de RNA de VIH No se recomienda para el estudio sistemtico de lactantes y nios
menores de 18 meses porque no se puede utilizar un resultado
negativo para excluir la infeccin por VIH
1
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; PCR, reaccin en cadena de polimerasa; ICD, complejo
inmunitario disociado (immune complex dissociated).
Prueba Comentario
Los inmunoanlisis enzimticos se usan de manera generalizada como el mtodo
inicial para detectar anticuerpos sricos contra VIH, y son muy sensibles y especficos.
Es necesario repetirlos en caso de que las muestras primeras fueran reactivas para as
disminuir la mnima posibilidad de un error de laboratorio. Conviene recurrir a la
inmunotransferencia (mancha Western) o a la medicin de anticuerpos por
inmunofluorescencia indirecta para as confirmar los datos y superar el problema de un
resultado positivo falso con EIA. La presencia de anticuerpos contra VIH en un nio
de 18 meses o mayor suele denotar infeccin.*
En casi todos los sujetos infectados aparecen anticuerpos sricos contra VIH, con
excepcin de la persona rara que es hipogammaglobulinmica y los escasos pacientes de
SIDA que se tornan seronegativos en etapas ulteriores de la enfermedad. Tambin
pierden los anticuerpos detectables algunos pequeos que reciben combinaciones de
antirretrovricos desde su primera infancia pero que permanecen infectados.
El dato ms notable de estudios de laboratorios en menores infectados en etapa
perinatal es la cifra alta de virus (gran carga vrica) (medidos por PCR de RNA), que
no disminuye rpidamente en el primer ao de vida, salvo que se comience a
administrar la terapia antirretrovrica mixta. Al evolucionar la enfermedad se pierde
cada vez ms la inmunidad mediada por clulas. El nmero de linfocitos en sangre
perifrica al nacimiento y en los primeros aos de la infeccin puede ser normal, pero
al final surge linfopenia que es consecuencia de una disminucin del nmero total de
linfocitos T y CD4+ circulantes. En los comienzos suele aumentar el nmero de
linfocitos CD8+ supresores T y no hay deplecin de las clulas CD8+ sino en etapa
tarda de la infeccin. Los cambios anteriores en la poblaciones celulares hace que
disminuya la proporcin normal de CD4+/CD8+. Este dato inespecfico, a pesar de ser
caracterstico de la infeccin por VIH, tambin se observa con otras infecciones vricas
agudas como las causadas por CMV y virus de Epstein-Barr. Las cifras normales de los
linfocitos CD4+ en sangre perifrica dependen de la edad; en el cuadro 3-33 se
incluyen los lmites inferiores de los recuentos normales.
A pesar de que el nmero de linfocitos B permanezca normal o aumente
moderadamente, antes de que surja la disfuncin celular y al mismo tiempo que ella,
puede haber disfuncin de la inmunidad de tipo humoral. Entre las manifestaciones
de tal disfuncin estn el aumento de las concentraciones de inmunoglobulinas (Ig)
sricas, en particular IgG e IgA. Las respuestas de anticuerpos especficos a antgenos a
los que no haba estado expuesto el paciente pueden ser anormales, y en etapas
ulteriores de la enfermedad las respuestas anamnsicas de anticuerpos son lentas y
disminuye su magnitud. Una proporcin pequea de pacientes (<10%) terminar por
mostrar panhipogammaglobulinemia.
Mtodos serolgicos en busca de VIH en etapa perinatal. En Estados Unidos, las
recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (AAP) y del American College
of Obstetricians and Gynecologists incluyen:

Con base en avances recientes en la profilaxia para disminuir la frecuencia de

transmisin perinatal de VIH, AAP recomienda sistemticamente el consejo y la
432 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for national human immunodeficiency virus case
surveillance, including monitoring for human immunodeficiency virus infection and acquired
immunodeficiency syndrome. MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-13):1-28
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologist. Human
Immunodeficiency virus screening. Joint statement of the Academy of Pediatrics and the American College
of Obstetricians and Gynecologists. Pediatrics. 1999;104:128.
prctica de mtodos, despus de obtener el consentimiento de toda embarazada en
Estados Unidos. El consentimiento para emprender pruebas en la madre en busca
de VIH puede obtenerse en diversas formas que incluyen el derecho de rechazo
(es decir se practicarn las pruebas salvo que las rechace por escrito la paciente). AAP
apoya el empleo de mtodos por consentimiento que faciliten la incorporacin
rpida de la enseanza y la prctica de pruebas para buscar VIH, en las instituciones
de atencin mdica habitual. En el caso de mujeres estudiadas por profesionales
asistenciales por primera vez durante la primera etapa del parto y en quienes no se
han practicado pruebas para detectar infeccin por VIH en el embarazo presente,
hay que pensar en la orientacin y en la prctica inmediata de tales pruebas,
porque es recomendable administrar antirretrovricos; esta medida puede disminuir
la posibilidad de transmisin. Se recomienda en el periodo perinatal seguir ofreciendo
informacin y orientacin sobre la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
La enseanza habitual respecto de la infeccin por VIH y la prctica de pruebas
para detectarlo deben ser parte de un programa integral de asistencia para mujeres.
Si en el embarazo o el puerperio se desconoci el estado de la madre en cuanto a
sus anticuerpos contra VIH, un profesional en asistencia neonatal debe informar a
la mujer sobre los posibles beneficios de practicar las pruebas para detectar el virus
en su pequeo, y los posibles riesgos y beneficios que ella obtendr al conocer el
estado serolgico de su hijo, y recomendar la prctica inmediata de tal prueba en
el recin nacido.
Si no se sabe el estado de anticuerpos contra VIH en la mujer y no se cuenta con
algunos de los progenitores para que apruebe la prctica de mtodos para buscar
anticuerpos contra VIH en el recin nacido, se emprendern procedimientos para
facilitar la valoracin rpida del pequeo y la prctica de las pruebas necesarias.
Es importante transmitir a los profesionales que atienden al neonato, los datos del
estado serolgico en cuanto a VIH de la mujer, para as emprender las medidas
adecuadas y tambin las pruebas idneas en el pequeo. En forma semejante, si se
advierte que l es seropositivo, pero se desconoce si la madre est infectada, el
profesional de asistencia neonatal debe asegurarse de que la madre conozca esta
informacin, as como su importancia y, con su consentimiento, se informe al
profesional que la atiende. Es importante enviar a la mujer a un servicio adecuado,
en que se atiendan casos de infeccin por VIH para adultos.
Es importante que todas las mujeres infectadas, sus productos y los dems miembros
de la familia tengan acceso a servicios mdicos integrales vinculados con virus de
inmunodeficiencia humana.
La AAP apoya las leyes y las normas pblicas orientadas a eliminar cualquier forma
de discriminacin por el estado serolgico respecto del virus de inmunodeficiencia
humana.
Parte de un programa integral de asistencia de adolescentes debe ser la enseanza
sistemtica de todo lo relacionado con la infeccin por VIH y las pruebas idneas.
Consentimiento informado para practicar mtodos serolgicos en busca de VIH. Los
mtodos para el diagnstico de infeccin por VIH se diferencian de casi todos
los procedimientos hematolgicos habituales porque pueden conllevar el peligro de
discriminacin en el trabajo, la escuela, los centros de atencin peditricos y los seguros
de diverso tipo. Es importante orientar a los padres u otros cuidadores primarios y al
paciente (si tiene edad suficiente para entender) sobre los posibles riesgos y beneficios de
someter a pruebas al nio en busca de infeccin por VIH y las consecuencias de tal
433 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
decisin. La necesidad de consejo y consentimiento no debe entorpecer los intentos
de hacer las pruebas apropiadas para diagnosticar la infeccin. Se obtendr el
consentimiento de los progenitores o del tutor legal y se sealar por escrito en
el expediente clnico del nio. Al decidir si se necesita el consentimiento escrito se
tomarn en consideracin las normas y leyes estatales, locales y del hospital, y las
circunstancias en que deben hacerse tales pruebas sin consentimiento. La negativa
de los padres y los pacientes a dar su consentimiento no releva a los mdicos de
responsabilidades profesionales y legales hacia sus enfermos. Si el mdico piensa
que la prctica de las pruebas es esencial para la salud del menor, es posible la
autorizacin para hacerlas mediante las leyes de la localidad, y se puede obtener por
otros medios. Los resultados de las pruebas serolgicas deben ser expuestos en persona
a los parientes, cuidador primario y si conviene segn la edad, al paciente. En muchos
estados de la Unin Americana, los menores adolescentes pueden brindar su propio
consentimiento para la prctica de estudios, pero es mejor buscar la participacin
de un adulto que apoye tal decisin. Tambin hay que dar consejo y vigilancia
apropiadas. Mantener el carcter confidencial en todos los casos es esencial para
conservar la confianza del paciente y sus padres, y tambin para obtener su
consentimiento.
TRATAMIENTO: (Vanse cuadros 4-9 a 4-11, que incluyen una lista de frmacos
antirretrovricos y sus dosis recomendadas). Es importante instar a los mdicos
de atencin primaria para que participen activamente en la atencin de los nios
infectados, en consulta con los especialistas expertos en la atencin de menores
y adolescentes con tal problema. Se pueden obtener de manera directa
(www.aidsinfo.nih.gov) las recomendaciones teraputicas actuales para aplicar
a los nios infectados por VIH. En la medida de lo posible habr que alentar
la participacin de un menor con la infeccin, en los estudios clnicos asequibles.
Los adolescentes y los nios pueden obtener datos de la participacin
mencionada, al ponerse en contacto con AIDS Clinical Trial Information
Service.*
En casi todos los nios infectados por VIH est indicada la administracin de
antirretrovricos, y el comienzo de la terapia depende de criterios virolgicos,
inmunolgicos y clnicos. Es un terreno en que se suceden cambios rpidos, por lo
que es conveniente consultar con un experto en infeccin por VIH en nios.
Muchos de los conocedores en este terreno recomiendan administrar antirretrovricos
en todo nio infectado, menor de 12 meses de vida, o si se detectan ms de 100 000
copias de RNA de VIH por ml de plasma, sea cual sea la edad del menor.
El tratamiento debe incluir como mnimo tres antirretrovricos, dada la disminucin
ptima del nmero de virus y el mejor pronstico que conlleva una menor carga
vrica. Algunos expertos quiz se decidan por no emprender el tratamiento en nios
mayores de un ao de edad que estn expuestos a un riesgo pequeo de evolucin
de la enfermedad (tienen un nmero de virus pequeo, no tienen sntomas y su
nmero de linfocitos T CD4+ es normal). El tratamiento de los adolescentes suele
434 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
*
Consultar apndice I, Directorio de recursos: AIDS Clinical Trials Information Service (informacin
disponible en la pgina www.aidsinfo.nih.gov).

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV
infection. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-4):1-31
adaptarse a las directrices para adultos, aunque hay una moderada variacin en las
dosis de los frmacos segn el desarrollo fsico (estadios de Tanner).*
Se ha demostrado que la terapia con antirretrovricos mixta es ms eficaz que un
solo frmaco. Los datos indican que se logra supresin satisfactoria del virus con tres
frmacos, que incluyen un inhibidor de proteasa o un inhibidor no nuclesido de la
transcriptasa inversa, lo cual indica que en la medida de lo posible habr que
administrar tres antirretrovricos. El objetivo buscado es suprimir el virus hasta niveles
no detectables. Hay que pensar en algn cambio en los antirretrovricos si hay signos de
evolucin de la enfermedad (virolgicos, inmunolgicos o clnicos), efectos txicos o
intolerancia a frmacos o datos que sugieren un rgimen superior.
Es recomendable aplicar el concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) en
combinacin con los antirretrovricos slo en nios infectados que tienen uno o ms de
los elementos siguientes: 1) hipogammaglobulinemia (IgG <400 mg/100 ml [4.0 g/L]);
2) infecciones bacterianas graves y recurrentes que se definen como dos o ms de ellas,
como bacteriemia, meningitis o neumona en un lapso de un ao (a pesar de que no se
logra beneficio adicional con el concentrado inmunoglobulnico en nios que reciben
trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxia contra PCP); 3) incapacidad de sintetizar
anticuerpos contra antgenos comunes, y 4) infecciones crnicas por parvovirus B19.
La dosis del concentrado IGIV por lo comn es de 400 mg/kg de peso por dosis, cada
cuatro semanas. A veces se necesitan dosis mayores en el caso de infeccin por
parvovirus B19. Asimismo, puede ser til administrar concentrado inmunoglobulnico
contra Rh
o
(D) o IGIV para tratar la trombocitopenia vinculada con VIH en una dosis
de 500 a 1 000 mg/kg al da durante tres a cinco das. Adems, los nios con bronquiectasia
pueden beneficiarse de la terapia coadyuvante con IGIV a razn de 600 mg/kg de peso
por dosis, cada mes.
El diagnstico temprano y el tratamiento intensivo de infecciones por oportunistas
pueden prolongar la vida. Es importante identificar por diversos mtodos la infeccin
por el virus de hepatitis C en pequeos que nacieron de una madre que tena las dos
enfermedades, por VIH y hepatitis C. PCP puede ser una complicacin temprana de
infeccin por VIH adquirida en fase perinatal y la cifra de mortalidad es alta; por tales
motivos habr que emprender la quimioprofilaxia en productos expuestos a VIH. En el
caso de nios menores de 12 meses de vida con infeccin posible o probada por VIH,
habr que emprender profilaxia contra PCP desde las cuatro a seis semanas de edad y
continuar todo el primer ao de vida, salvo que se descarte la infeccin por VIH. La
necesidad de profilaxia contra PCP en el caso de nios de un ao de edad o mayores
infectados por VIH depende del nmero de linfocitos T CD4+ especficos de la edad
(vase Pneumocystis jiroveci, infecciones por en esta seccin).
Las directrices para la prevencin y el tratamiento de infecciones por oportunistas
en nios, adolescentes y adultos aportan indicaciones para administrar frmacos contra
infeccin por MAC, CMV, toxoplasmosis y otros microorganismos. Como dato
notable, la administracin de antirretrovricos potentes y muy activos (highly active
435 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
*Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected
adult and adolescents. Recommendations of the Panel on Clinical Practice for Treatment of HIV. MMWR
Recomm Rep. 2002;51(RR-7):1-56. Consultar la pgina www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones
peridicas que incluyen frmacos y nuevas recomendaciones teraputicas.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected
persons-2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases Society of
America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
antiretroviral therapy, HAART) que logran suprimir la rplica de VIH hasta niveles no
detectables ha disminuido la aparicin de infecciones por oportunistas; tambin ha
disminuido en forma impresionante la frecuencia de PCP, retinitis por CMV, infeccin por
MAC, toxoplasmosis y criptosporidiosis. No se dispone de datos sobre la inocuidad de
interrumpir la profilaxia en nios infectados por VIH que reciben HAART; se espera que
persista la evolucin de las recomendaciones para orientar a los mdicos respecto al
momento de interrumpir la profilaxia en nios en quienes ha sido satisfactoria la supresin
de los virus y tambin la reconstitucin inmunitaria, conforme se tengan mayores datos.
Recomendaciones de vacunaciones (vanse tambin Nios inmunodeficientes,
seccin 1 y cuadro 3-35).
Los nios infectados por VIH deben ser vacunados tan pronto convenga segn su
edad, y para ello se utilizarn vacunas de partculas inactivadas (toxoides de difteria y
ttanos y vacuna acelular contra tos ferina [diphtheria and tetanus toxoids and acellular
pertussis, DTaP], virus poliomieltico inactivado [inactivated poliovirus, IPV],
Haemophilus influenzae tipo b, virus de hepatitis B y vacuna de conjugado neumoccico),
y tambin la vacuna anual contra influenza. El plan sugerido para aplicar tales
inmungenos es el que plantea el Calendario de Vacunaciones Recomendado en Nios
y Adolescentes (fig. 1-1). Ya no se recomienda utilizar sistemticamente la vacuna de
436 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
Cuadro 3.35. Recomendaciones para la vacunacin sistemtica de nios
infectados con VIH en Estados Unidos
1
Contra hepatitis B S S
DTaP S S
IPV
2
S S
Triple (MMR) S S
3
Hib S S
Contra neumococos
4
S S
Contra influenza
5
S S
Contra varicela
6
Considerear Considerar
BCG No No
Contra hepatitis A
7
Consultar el texto Consultar el texto
VIH, virus de inmunodeficiencia humana; DTaP, toxoides de difteria y ttanos y vacuna acelular contra
tos ferina; IPV, virus poliomieltico inactivado; triple (MMR), sarampin, parotiditis y rubola, de virus
vivos; Hib, conjugado de Haemophilus influenzae tipo b; BCG, bacilo de Calmette-Gurin.
1
Vase figura 1-1 y resmenes especficos para cada enfermedad y edad, en la cual est indicada la
aplicacin de vacunas especficas.
2
Se usar nicamente la vacuna IPV en nios infectados con VIH en lactantes expuestos al virus, cuyo
estado serolgico no se conoce y contactos del ncleo familiar de personas infectadas con virus de
inmunodeficiencia humana.
3
No se aplicar la vacuna triple (MMR) a nios fuertemente inmunodeficientes infectados por VIH
(consultar el texto).
4
Habr que aplicar vacuna contra el neumococo a todos los nios infectados por VIH, de edad apropiada.
Los nios mayores de dos meses deben recibir vacuna antineumoccica en la fecha del diagnstico. En
una y otra circunstancias se recomienda vacunar de nuevo despus de tres a cinco aos.
5
Cada otoo se aplicar la vacuna contra influenza a lactantes expuestos a VIH de seis meses de vida y
mayores, a nios y adolescentes infectados por VIH y contactos del ncleo familiar de personas
infectadas con virus de inmunodeficiencia humana.
6
Pensar en tal situacin en nios infectados por VIH que pertenecen a las clases N1 y A1 de la clasificacin de
los Centers for Disease Control and Prevention (vase Varicela-Zoster, virus, infecciones en esta seccin).
7
Vase tambin Hepatitis A (en esta seccin).
Vacunas Infeccin sabida Infeccin sintomtica
en nios asintomticos por VIH
virus poliomieltico ingerible en todo nio en Estados Unidos, incluidos los nios
infectados por VIH o miembros de su crculo familiar.
La vacuna triple (contra sarampin-parotiditis y rubola [measles-mumps-rubella,
MMR]) se aplicar a los 12 meses en el nio infectado por VIH, salvo que tenga
inmunodeficiencia profunda (categora 3, cuadro 3-33; vase tambin Sarampin en
esta seccin).* Puede aplicarse la segunda dosis de vacuna triple incluso cuatro semanas
despus de la primera en vez de esperar hasta que el menor comience su enseanza
escolar. Los nios que reciben IGIV sistemticamente como profilcticos quiz no
reaccionen a la vacuna triple. En un brote de sarampin en que hay posibilidad de
exposicin del menor, la vacunacin debe comenzar entre los seis y nueve meses de vida.
En trminos generales, los nios con infeccin sintomtica por VIH tienen
respuestas inmunitarias deficientes a las vacunas. Por tal motivo, los menores en
cuestin, si se exponen a una enfermedad evitable por vacuna como sarampin o
ttanos, deben ser considerados como susceptibles, independientemente de sus
antecedentes de vacunacin, y debern recibir, si as conviene, inmunoprofilaxia pasiva
(vase despus en este resumen Vacunacin pasiva en nios con infeccin por VIH).
Tambin habr que administrar concentrado inmunoglobulnico (IG) a cualquier
miembro no inmunizado del crculo familiar que est expuesto a la infeccin por
sarampin, para as disminuir la posibilidad de exposicin del nio infectado por virus
de inmunodeficiencia humana.
Los menores infectados con VIH pueden estar expuestos a mayor peligro de
complicaciones por varicela y herpes zoster. Los escasos datos sobre la vacunacin
contra varicela en nios infectados por VIH en la categora inmunolgica 1 de los
CDC indican que la vacuna es innocua, inmungena y eficaz. Despus de comparar los
riesgos y los beneficios posibles habr que pensar en el uso de la vacuna contra varicela
en los nios infectados por VIH dentro de las categoras N1 y A1 de los CDC (es decir,
que no tienen signos ni sntomas de la enfermedad o que si los tienen son leves).
Se recomienda aplicar la vacuna contra hepatitis A a todo nio que vive en estados
o regiones donde hay incremento constante de la frecuencia de ataque de dicha
infeccin y a personas con hepatopata crnica (vase Hepatitis A en esta seccin).
No se recomienda aplicar la vacuna del bacilo de Calmette-Gurin (BCG) en
Estados Unidos y en zonas en que es baja la prevalencia de tuberculosis. Sin embargo,
en pases en desarrollo en que es alta la prevalencia de la enfermedad, la Organizacin
Mundial de la Salud recomienda aplicar la vacuna mencionada a todo pequeo al nacer,
si est asintomtico, sea cual sea la infeccin por VIH de su madre. Se ha sabido de
diseminacin de la infeccin por BCG en lactantes infectados por VIH que recibieron
la vacuna de Calmette-Gurin.
Nios seronegativos que viven dentro del hogar de un paciente con infeccin
sintomtica por VIH. En un hogar en que un adulto o un nio sufre inmunodeficiencia
como consecuencia de la infeccin por VIH, todos los menores en l deben ser
vacunados con IPV. Los contactos dentro del crculo familiar pueden recibir la vacuna
triple, porque los virus que la componen no son transmisibles. Para disminuir el peligro
de que se transmita influenza a individuos con infeccin por VIH sintomtica, tambin
habr que vacunar cada ao contra dicha enfermedad a todos los miembros de la
unidad familiar de seis meses de vida o mayores (vase Influenza en esta seccin).
437 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases and Committee on Pediatric AIDS.
Measles immunization in HIV-infected children. Pediatrics. 1999;103:1057-1060.
Es importante vacunar contra la varicela a los hermanos y a los cuidadores adultos
susceptibles que atienden a personas con infeccin por VIH para evitar que se contagie
la infeccin por varicela-zoster de tipo natural, que puede ocasionar graves daos en los
hospedadores inmunodeficientes. Rara vez hay transmisin del virus de varicela en la
vacuna, desde un hospedador inmunocompetente.
Inmunizacin pasiva de nios con infeccin por VIH
Sarampin (vase Sarampin en esta seccin). Habr que emprender profilaxia
con concentrado inmunoglobulnico intramuscular en todo nio infectado de VIH
y sintomtico, expuesto al sarampin (0.5 ml/kg de peso, dosis mxima 15 ml),
sea cual sea su estado de inmunizacin. Los pacientes infectados por el virus, pero
asintomticos y expuestos, tambin deben recibir el concentrado; la dosis recomendada
es de 0.25 ml/kg por va intramuscular. Los nios a los que se aplic IGIV en trmino
de dos semanas de la exposicin no necesitan inmunizacin pasiva adicional.
Ttanos. En el tratamiento de heridas clasificadas como predispuestas al ttanos
(vanse Ttanos y cuadro 3-67 en esta seccin) conviene aplicar concentrado
inmunoglobulnico antitetnico a todo nio con infeccin por VIH, sea cual sea el
estado de su inmunizacin.
Varicela. Los menores infectados de VIH, expuestos a la varicela o el zoster, deben
recibir el concentrado inmunoglobulnico contra ambos cuadros patolgicos (vase
Varicela-zoster, virus, infecciones en esta seccin). Los menores que han recibido
IGIV o concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster en trmino de dos
semanas de la exposicin no necesitan inmunizacin pasiva complementaria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: El personal asistencial debe seguir
las precauciones estndar; el riesgo que corren de contagiarse de la infeccin por VIH
de un paciente es mnimo, incluso despus de la exposicin accidental de un pinchazo de
aguja (vase antes en este resumen Aspectos epidemiolgicos). No obstante, se har
todo intento por evitar la exposicin a la sangre y otros lquidos corporales que
pudieran contener virus de inmunodeficiencia humana.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Disminucin de la transmisin de VIH en etapa perinatal.* En una investigacin clnica
comparativa, el riesgo de transmisin perinatal de VIH disminuy 66% (vase cuadro
3-36) con la administracin de zidovudina ingerible a embarazadas con infeccin por
VIH, administracin que comenz entre las 14 y las 34 semanas de gestacin y que
persisti durante todo el embarazo; tambin se administr por va endovenosa el mismo
frmaco durante la primera y segunda etapas del parto (es decir, durante el propio parto)
y se administr zidovudina ingerible al neonato en las primeras seis semanas de vida.
Las directrices actuales para utilizar los antirretrovricos en embarazadas infectadas con
VIH son semejantes a las de las adultas no embarazadas. Por tal motivo, muchas de las
gestantes infectadas por el virus seguirn recibiendo combinaciones de antirretrovricos
para tratar su enfermedad por VIH; slo en raras ocasiones se recomienda usar la sola
438 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Centers for Disease Control and Prevention. US Public Health Service Task Force recommendations for use
of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and for interventions to reduce
perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(RR-18):1-38.
Consultar www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones peridicas.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for using antiretroviral agents among HIV-infected
adults and adolescents. Recommendations of the Panel on Clinical Practice for Treatment of HIV. MMWR
Recomm Rep. 2002;51(RR-7):1-56. Consultar www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones peridicas de
frmacos y recomendaciones teraputicas nuevas.
zidovudina como frmaco profilctico. A pesar de ello, no se conoce el posible efecto
que tienen los antirretrovricos en el feto y el lactante, particularmente cuando se usan
en combinacin, y cualquier decisin en cuanto al empleo de dichos frmacos en el
embarazo obliga a analizar sus beneficios conocidos y riesgos desconocidos para la
gestante y el feto. En todo pequeo hijo de una mujer que haya recibido antirretrovricos
durante el embarazo se recomienda la vigilancia a largo plazo. Tambin se recomienda
que los profesionales asistenciales que tratan embarazadas infectadas por VIH-1 y sus
neonatos, sealen las situaciones de exposicin prenatal a los antirretrovricos, al
Registro de Antirretrovricos en Embarazo (1-800-258-4263 o www.apregistry.com).
Algunos estudios clnicos internacionales de profilaxia con antirretrovricos a base de
zidovudina, lamivudina y nevirapina solos o en combinacin en diversas etapas preparto,
durante el parto y en el posparto, han sealado disminucin de la cifra de contagio perinatal
de VIH.* Estos regmenes breves apoyan la administracin de agentes antirretrovricos
incluso en el caso de mujeres diagnosticadas tardamente en el embarazo o en el propio
parto, si bien los regmenes comentados al parecer son menos eficaces que el rgimen
completo de tres partes a base de zidovudina. El objetivo sera diagnosticar la infeccin por
VIH en los comienzos del embarazo para as emprender la profilaxia contra zidovudina y
saber si se necesitan otros medicamentos para tratar la infeccin de la madre.
En Estados Unidos, es necesario administrar antirretrovricos a la mujer infectada
por VIH, en su embarazo y en la primera y la segunda etapas del parto. Se administrar
zidovudina a todo neonato en caso de identificar la exposicin antes de los siete das de
vida, incluso si su madre no recibi zidovudina. Se han planteado recomendaciones
para utilizar los antirretrovricos y as disminuir el riesgo de transmisin perinatal por
439 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
Cuadro 3-36. Rgimen a base de zidovudina para medir la frecuencia
de transmisin perinatal del virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
1
Durante el embarazo; iniciar en Oral 200 mg tres veces al da o 300 mg
cualquier momento despus de dos veces al da
la semana 14 de la gestacin y
continuar durante todo el embarazo
Durante la primera y segunda Intravenosa 2 mg/kg de peso en la primera
etapas del parto hora para seguir con 1 mg/kg de
peso por hora hasta la expulsin
del feto
Para el neonato, en trmino de Oral 2 mg/kg de peso cuatro veces al
6 a 12 h de su nacimiento da en las primeras seis semanas de vida
1
Centers for Disease Control and Prevention. US Public Health Service Task Force recommendations for
use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and for interventions
to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51
(RR-18):1-38. Se puede obtener en lnea directa (www.aidsinfo.nih.gov) informacin sobre otros
antirretrovricos para disminuir la frecuencia de transmisin perinatal del virus de inmunodeficiencia
humana.
Periodo Va Dosis
* Centers for Disease Control and Prevention. US Public Health Service Task Force recommendations for use
of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and for interventions to reduce
perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(RR-18):1-38.
Consultar www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones peridicas.
VIH-1 en el caso de mujeres infectadas por dicho virus, en trabajos de parto que no
haban recibido terapia y en el caso de pequeos hijos de madres que tampoco
recibieron antirretrovricos durante la gestacin o durante el parto.*
Los datos de un metaanlisis han indicado que la tasa de transmisin disminuy por
mitad en ausencia de zidovudina cuando el pequeo naci por cesrea planeada antes de que
se rompieran las membranas y comenzara la primera fase del parto. La cifra de transmisin
disminuy a 2% cuando la gestante haba recibido antirretrovricos y fue sometida a cesrea
planeada antes de comenzar la primera fase del parto y antes de que se rompieran las
membranas. El parto vaginal y la terapia antirretrovrica se acompaaron de ndices de
transmisin de 7%. Sin embargo, las cifras de transmisin de mujeres que recibieron
antirretrovricos por combinacin en quienes el nmero de virus disminuy a niveles por
debajo de los de deteccin en cuantificaciones, quiz sea menor que en mujeres que recibieron
la zidovudina como nico frmaco. Se desconoce el beneficio extra de la cesrea para disminuir
todava ms el riesgo de transmisin en las mujeres mencionadas, y quiz no rebase el posible
riesgo del parto en la mujer infectada. En Estados Unidos, el American College of Obstetricians
and Gynecologists recomienda orientar a toda embarazada infectada por VIH con una carga
vrica de 1 000 partculas/ml o mayor, sobre el posible beneficio de que su hijo nazca por
cesrea planeada, para as disminuir el riesgo de transmisin perinatal del virus.
Amamantamiento (vase tambin Leche materna, seccin 2). Se ha demostrado la
transmisin del VIH en el amamantamiento, especialmente de mujeres que adquirieron
la infeccin en el periodo posparto. En Estados Unidos, en que es fcil contar con alternativas
seguras de alimentacin, que pueden sufragarse y son aceptadas culturalmente, la mujer
infectada por VIH debe recibir orientacin para no amamantar a su hijo y que tampoco done
la leche a un banco. Las directrices de la AAP para mujeres estadounidenses son:

Es importante que la mujer y los profesionales asistenciales que la cuidan conozcan

el posible peligro de transmitir la infeccin por VIH a los lactantes durante el
embarazo y el periodo periobsttrico, y tambin por medio de la leche humana.
En todas las mujeres, parte de la atencin prenatal debe ser la prctica sistemtica
de mtodos para detectar VIH, con el consentimiento de la persona. Cada mujer
debe conocer su estado en cuanto a VIH y los mtodos disponibles para evitar el
contagio y la transmisin de VIH y saber si es apropiado el amamantamiento.
En la primera etapa del parto, si se desconoce el estado inmunolgico (VIH)
de la mujer en el embarazo presente, se recomienda decididamente que reciba
orientacin y se someta a las pruebas idneas con la mayor rapidez posible. El
conocimiento de su estado serolgico permitir a cada persona entender los
beneficios para ella y para el pequeo. Es importante administrar antirretrovricos
durante la primera etapa del parto y tambin al producto en la mujer seropositiva,
con la esperanza de evitar o disminuir la transmisin del virus. Tambin es de gran
trascendencia que la mujer sepa el estado de su infeccin por VIH en cuanto a
nuevas decisiones sobre el amamantamiento. Por fortuna, por medio de la
440 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Centers for Disease Control and Prevention. US Public Health Service Task Force recommendations for use
of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1 infected women for maternal health and for interventions to reduce
perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(RR-18):1-38.
Consultar www.aidsinfo.nih.gov respecto a actualizaciones peridicas.
*
American College of Obstetricians and Gynecologists. Scheduled cesarean delivery and the prevention of
vertical transmission of HIV infection. ACOG Comm Opin. 2000;234:1-3.

American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Human milk, breastfeeding, and
transmission of HIV-1 infection in the United States. Pediatrics. En prensa.
enseanza se modificarn comportamientos que disminuyan la posibilidad de
contagio y transmisin de virus de inmunodeficiencia humana.
Se necesita que toda mujer que sepa que est infectada por VIH, entienda que no
debe alimentar a su hijo ni dar su leche a un banco.
En trminos generales, las mujeres que son seronegativas y lo saben, deben recibir
estmulo para amamantar a su hijo. Sin embargo, las mujeres seronegativas pero
que tienen compaeros sexuales seropositivos, o que sean usuarias activas de drogas,
deben recibir informacin sobre el posible peligro de contagiar el virus por la leche
materna y tambin conocer mtodos que disminuyan el peligro de adquirir la infeccin.
Es necesario informar a toda mujer que desconoce su estado respecto a VIH de la
posibilidad de que si est infectada transmita el virus durante el periodo perinatal
y por medio de la leche materna. Tambin debe enterarse de los posibles beneficios
que obtendrn ella y su pequeo si se conoce el estado serolgico y entender la
forma en que se contagia y transmite el virus. Se recomendar a toda mujer someterse
a pruebas para as saber cual es su estado serolgico. El personal asistencial debe
hacer recomendaciones individualizadas que auxilien a la mujer en su decisin de
alimentar a su hijo al seno.
Las unidades de cuidado intensivo neonatal deben elaborar normas para utilizar la
leche materna obtenida por expresin a todo neonato, y que sean congruentes
con las recomendaciones. En Estados Unidos, las normas actuales de la
Occupational Safety and Health Administration no exigen que se usen guantes para
el manejo cotidiano de la leche humana obtenida por expresin. Sin embargo, el
personal asistencial debe usar los guantes si la exposicin a la lecha ser frecuente o
duradera como en los bancos de tal lquido.
Los bancos de leche materna deben cumplir con las directrices elaboradas por el
Public Health Service de Estados Unidos, que incluirn la deteccin sistemtica de
infeccin por VIH en toda donante, la evaluacin de los factores de peligro que
predisponen a la infeccin y la pasteurizacin de toda la leche donada.
Enseanza de adolescentes. Los jvenes sexualmente activos o que utilizan drogas
ilcitas inyectables estn en peligro de contraer la infeccin por VIH. Es necesario
ensearles todo lo referente a la infeccin por el virus y que tengan acceso a la prctica
de mtodos para identificarlo y as conocer su estado serolgico. Se har todo intento
particular para que los adolescentes que no tienen acceso a atencin corriente en el rea
de la salud, la tengan por parte de profesionales en ella. Se necesita el consentimiento
informado para la prctica de pruebas o para la transmisin de informacin en cuanto
al estado serolgico.
Entre las recomendaciones especficas de la AAP para pediatras que atienden
adolescentes estn:*
Es importante considerar como parte esencial de la orientacin anticipatoria que
dan los pediatras a todos los adolescentes, los datos sobre la infeccin por VIH y
SIDA y la disponibilidad de pruebas para detectar el virus. La orientacin debe
incluir informacin en cuanto a las formas de prevencin y contagio de VIH, as
como las consecuencias de la infeccin.
La orientacin preventiva debe incluir formas de auxiliar a los adolescentes para
que entiendan y acepten las responsabilidades de ser sexualmente activos. Tambin
441 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Para mayores datos, consultar American Academy of Pediactrics, Committee on Pediatric AIDS and
Committee on Adolescence. Adolescents and human immunodeficiency virus infection: the role of the
pediatrician in prevention and intervention. Pediatrics. 2001;107:188-190.
se darn datos sobre la abstinencia sexual y el uso de prcticas ms seguras para
disminuir el peligro de un embarazo no planeado y de enfermedades de
transmisin sexual, incluida la causada por VIH. Habr que orientar a todos los
adolescentes sobre el uso constante y correcto de condones de ltex para disminuir
el peligro de infeccin.
Habr que comentar con todos los adolescentes la posibilidad de que se practiquen
las pruebas para identificar VIH, y tambin se motivar a los jvenes sexualmente
activos o que consumen drogas a que se realicen dichos estudios, con su consentimiento.
Un objetivo deseable sera que los padres participaran en la asistencia clnica de
los adolescentes, pero el consentimiento del joven o la joven solos debe bastar para
emprender la valoracin y el tratamiento en casos de sospecha de infeccin por
VIH o cuando se ha confirmado sta.
La negatividad de una prueba para detectar VIH puede disipar la ansiedad que
causa un suceso de alto riesgo o comportamientos de gran peligrosidad y constituye
una buena oportunidad para orientar hacia las formas de desterrar o disminuir los
comportamientos de alto riesgo y as reducir peligros futuros.
Si los resultados de las pruebas son positivos en cuanto a VIH, es importante dar
apoyo, satisfacer las necesidades mdicas y psicosociales del adolescente y obtener
contactos para lograr atencin apropiada.
Los pediatras deben auxiliar a todo adolescente con infeccin por VIH para que
comprenda la importancia de sealar a sus compaeros sexuales la posible
exposicin al virus. Tambin dichos profesionistas pueden brindar esta ayuda en
forma directa o recurriendo a un programa del departamento sanitario estatal o
local que corresponda al compaero sexual.
Los pediatras deben apoyar las necesidades especiales de los adolescentes en cuanto
a informacin sobre VIH, al acceso a pruebas de deteccin y orientacin y al
tratamiento de la infeccin por el virus.
Asistencia a la escuela y enseanza de nios con infeccin por VIH.* De no haber
exposicin a la sangre, los tipos de contacto que suelen ocurrir en el entorno escolar,
incluidas la saliva o las lgrimas, no permiten el contagio de la infeccin por VIH. Por
tal motivo, los nios con infeccin por el virus no deben ser excluidos de la escuela
para proteger a otros menores o el personal escolar, y tampoco se necesita revelar que se
tiene la infeccin. Estas son las recomendaciones especficas en cuanto a la asistencia
escolar de nios y adolescentes con infeccin por VIH:
Casi todos los escolares y los adolescentes infectados podrn seguir acudiendo a la
escuela, sin restricciones, siempre y cuando lo apruebe el mdico que los atiende.
La necesidad de un entorno escolar ms restringido para el nio infectado que
pudiera mostrar una mayor tendencia a exponer a sus compaeros al contagio debe
ser valorado de manera individual por dicho facultativo. Las lesiones exudativas de
la piel o un comportamiento agresivo con mordidas son ejemplo de situaciones en
que hay un mayor riesgo terico de exposicin.
Slo los progenitores, otros tutores o el mdico tienen la necesidad absoluta de
saber que el nio est infectado. El nmero de personas enteradas del problema
442 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS and Committee on Infectious Diseases.
Issues related to human immunodeficiency virus transmission in schools, child care, medical settings, the
home, and community. Pediatrics. 1999;104:318-324.
del menor debe ser el mnimo necesario para asegurar la atencin apropiada. La
familia tiene el derecho, pero no est obligada a informar a las autoridades
escolares. Las personas que intervienen en la atencin y la enseanza de un
estudiante infectado deben respetar el derecho que l posee a la intimidad.
Todas las escuelas deben adoptar los mtodos corrientes para manipular sangre o lquidos
sanguinolentos, que incluyan la eliminacin del papel sanitario, independientemente de
que acudan a tal servicio los estudiantes con infeccin por VIH. Es importante que
profesionales de atencin escolar, maestros, administradores y otros empleados reciban
enseanza respecto a tales procedimientos (vase despus en este resumen Medidas de
limpieza en la eliminacin de sangre y lquidos corporales).
Los nios infectados pueden estar expuestos a un mayor peligro de sufrir complicaciones
graves por infecciones como varicela, tuberculosis, sarampin, CMV y virus de herpes
simple. En la escuela se establecern mtodos para notificar a todos los padres sobre las
enfermedades contagiosas, como la varicela o el sarampin.
No se recomienda la deteccin sistemtica de infeccin de VIH en los escolares.
Al prolongarse la esperanza de vida de los nios y de los adolescentes infectados
tambin aumentar la poblacin escolar de unos y otros con la enfermedad. El
conocimiento de los efectos de la enfermedad crnica y la identificacin de los
problemas en el desarrollo del sistema nervioso en alguno de los menores son esenciales
para brindar programas educativos apropiados. Se exponen a continuacin algunas de
las recomendaciones de la AAP en cuanto a la enseanza de nios infectados:*
Todos los nios infectados deben recibir educacin apropiada, adaptada a sus
necesidades especiales en evolucin. La variedad de tales necesidades difiere con la
etapa de la enfermedad y la edad del menor.
La infeccin por VIH debe ser tratada como se hace con otras enfermedades
crnicas en que se necesitan enseanza especializada y otros servicios similares.
Es necesario asegurar, en la escuela o en el hogar, la continuidad de la enseanza.
Ante el estigma que se impone a la enfermedad, es esencial conservar el aspecto
confidencial de ella. La informacin se revelar slo con el consentimiento informado
de los padres o tutores y la aceptacin del estudiante (apropiada a su edad).
Virus de inmunodeficiencia humana en los deportes. Los deportes y el personal de
programas de este tipo pueden estar expuestos al contacto con sangre durante las
actividades mencionadas. AAP ha elaborado recomendaciones para evitar la transmisin
de VIH y otros patgenos hematgenos en los deportes (vase Infecciones diseminadas
por la sangre y lquidos corporales en Salud escolar, seccin 2).
Atencin de menores y casas de adopcin. Las recomendaciones actuales de la AAP
en este campo son:

No existe razn para restringir la atencin en hogares adoptivos o la adopcin de

nios que tienen infeccin por VIH, para proteger la salud de otros miembros de la
443 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Education of children with human
immunodeficiency virus infection. Pediatrics. 2000;105:1358-1360.
En lo que toca a comentarios adicionales sobre recomendaciones de cuidados de nios, vase Nios en el
sistema asistencial extrahogareo, seccin 2.
American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS and Committee on Infectious Diseases.
Issues related to human immunodeficiency virus transmission in schools, child care, medical settings, the
home, and community. Pediatrics. 1999;104:318-324.
Adaptado de American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Identification and care of
HIV-exposed and HIV-infected infants, children, and adolescents in foster care. Pediatrics. 2000;106:149-153.
familia. Es insignificante el riesgo de transmisin de la infeccin en el entorno
familiar.
No existe necesidad alguna de restringir la colocacin de los nios infectados en
instituciones de asistencia infantil, para proteger al personal y a otros menores,
dado que el peligro de transmisin del virus en tales entornos es insignificante.
No es necesario informar a quienes cuidan de los nios sobre el estado serolgico
(VIH) del menor para proteger la salud de los cuidadores u otros menores en el
entorno peditrico. En algunas jurisdicciones es imposible divulgar el diagnstico
sin el consentimiento escrito de los progenitores o el tutor. Los progenitores
pueden informar del diagnstico a quien cuida del menor, para atender la solicitud
de que el cuidador observe de cerca al pequeo en busca de signos de enfermedad
que obliguen a prestar atencin mdica, y tambin para ayudar a los progenitores
en las necesidades emocionales y sociales especiales de su hijo.
Es importante cumplir con las precauciones estndar recomendadas en todos los
centros e instituciones que atienden nios, cuando se manejan sangre o lquidos
corporales sanguinolentos, para llevar al mnimo el contagio de enfermedades
hematgenas (vase despus en este resumen Medidas de limpieza en la
eliminacin de sangre y lquidos corporales).
Es necesario que todos los programas de asistencia preescolar informen
sistemticamente a la familia, del surgimiento y ataque de cualquier enfermedad
muy contagiosa, como varicela o sarampin, en cualquier menor en tales
instituciones. La medida en cuestin permitir que la familia proteja a sus hijos
inmunodeficientes.
Se recomienda la valoracin del estado serolgico (VIH) de todas las embarazadas y
sus recin nacidos; el conocimiento en cuestin facilitar la atencin en hogares
adoptivos o la adopcin de los pequeos.
Adultos con infeccin por VIH que trabajan en instituciones de asistencia infantil o
escuelas. Los adultos infectados pero asintomticos pueden atender nios en escuelas o
instituciones de atencin infantil a condicin de que no participen en situaciones que
permitan el contacto con sus lquidos corporales. Ningn dato indica que los adultos
infectados hayan transmitido el VIH durante sus tareas cotidianas de atencin a los
nios o de tipo escolar. Los adultos con infeccin sintomtica por VIH muestran
inmunodeficiencia y estn expuestos a un mayor peligro de complicaciones si se
contagian de enfermedades infecciosas de nios de corta edad. Es necesario que
consulten a su mdico sobre la seguridad de continuar con sus labores de atencin
infantil o en el entorno escolar.
Medidas de limpieza en la eliminacin de sangre y lquidos corporales. En trminos
generales, las medidas de limpieza corrientes que utilizan un lquido comercial
(detergente, desinfectante-detergente o germicida qumico) compatible con diversas
superficies, son satisfactorias para limpiar vmitos, orina y heces derramadas. Las
secreciones nasales pueden ser limpiadas con pauelitos higinicos y descartadas en
recipientes para basura. En el caso de material disperso que tenga sangre u otros
lquidos corporales, habr que limpiar el material orgnico y desinfectar la superficie
con un producto recin diluido (1:10). Es conveniente usar guantes de caucho no
desechables para limpiar grandes derrames y as evitar la contaminacin de las manos
de la persona encargada de la limpieza, pero no son esenciales los guantes para limpiar
cantidades pequeas de sangre, que pueden ser contenidas fcilmente por el material
utilizado en tal maniobra. Las personas que intervienen en la limpieza de superficies
444 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
contaminadas evitarn la exposicin de lesiones cutneas abiertas o mucosas, a la sangre
o lquido sanguinolento. En la medida de lo posible hay que utilizar y desechar de
manera adecuada, pauelos o toallas desechables, y los trapeadores deben ser humedecidos
en desinfectante. Despus de la limpieza y de que la persona se quit los guantes, se
lavar lo mejor posible las manos con jabn y agua. No est indicado el uso de guantes
para la limpieza corriente en que no haya contacto con secreciones corporales, como
trapear suelos o quitar polvo.
Tratamiento y orientacin de familias.* Se recomienda la deteccin sistemtica de
tipo serolgico de VIH en los hermanos y padres cuando se identifica el virus en un
menor. En cada caso el mdico brindar enseanza y consejo constante en cuanto a los
problemas del contagio con tal partcula, as como su transmisin, y definir
precauciones que habr que seguir dentro del ncleo familiar y la comunidad para
evitar la propagacin de VIH.
Es importante sealar a las mujeres infectadas los peligros de procrear un hijo
afectado en caso de que se embaracen, y se les enviar para recibir consejo en planificacin
familiar. Los sujetos infectados no deben donar sangre, plasma, semen, rganos, crneas,
huesos u otros tejidos o leche materna.
Es necesario ensear a todo nio infectado medidas de higiene y comportamiento
apropiados. El volumen de informacin que se le dar sobre su enfermedad depende de
su edad y nivel de madurez. Los nios de mayor edad y los adolescentes deben saber
que la enfermedad se transmite por contacto sexual y en este sentido se les aconsejar
en forma apropiada. Muchas familias no tienen la voluntad de comunicar a terceros el
diagnstico porque puede generar aislamiento social.
Abuso sexual. Despus de situaciones como la mencionada, habr que practicar
pruebas serolgicas en el nio a la mayor brevedad posible y de manera peridica
durante seis meses (a las cuatro a seis semanas, 12 semanas y seis meses despus del
contacto sexual) (vase Enfermedades de transmisin sexual, seccin 2). Se intentar
la valoracin serolgica del agresor en busca de VIH, aunque tal medida no siempre se
logra en una fecha muy cercana al abuso y a menudo es imposible hasta que ya se ha
llegado a una acusacin legal. Es importante brindar asesora al nio y a sus parientes
(vase Enfermedades de transmisin sexual, seccin 2).
Profilaxia despus de posible exposicin sexual a VIH u otra no ocupacional. Las
decisiones para administrar antirretrovricos a personas despus de posible exposicin
no ocupacional al virus deben incluir una valoracin de los posibles beneficios y riesgos.
Entre las consideraciones por evaluar en el uso de antirretrovricos profilcticos en tales
situaciones estn la posibilidad de que el punto de origen est infectado por VIH, la
posibilidad de transmisin por una exposicin particular, el intervalo entre la
exposicin y el comienzo del tratamiento, la eficacia de los frmacos usados y el
cumplimiento de las rdenes de farmacoterapia por parte del paciente.
El peligro calculado de transmisin por cada episodio de exposicin percutnea
(pinchazo de aguja en la exposicin no ocupacional) a sangre infectada por VIH es de
0.49% (lmite superior del intervalo de confianza de 95% [confidence interval,
CI] = 0.8%). El peligro estimado de transmisin de VIH por episodio de exposicin
sexual con un caso de penetracin anal con el pene es de 0.1 a 3%; el peligro calculado
por episodio despus de exposicin vaginal receptiva, es de 0.1 a 0.2%. Se desconocen
445 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* Centers for Disease Control and Prevention. HIV Counseling, Testing, and Referral Standards and Guidelines.
Atlanta, GA: US Dept of Health and Human Services; 1994. Disponible en: www.cdc.gov/publications.htm.
los riesgos reales que imponen el pinchazo de aguja o el abuso sexual a un lactante o a
un nio. Sin embargo, hasta la fecha no se ha sabido de contagio de VIH por pinchazo
accidental con aguja en situaciones no ocupacionales.
En 1995, se utilizaron datos de vigilancia de personal asistencial en un estudio de
casos-testigos, que sugirieron que el uso de zidovudina se acompaa de una disminucin
de 81% (CI de 95 = 48-94%) en el peligro de infeccin por VIH despus de exposicin
percutnea a sangre infectada por el virus. La cifra anterior quiz estime en demasa los
beneficios, por limitaciones metodolgicas.
Todos los agentes antirretrovricos ocasionan efectos adversos. Se sabe que 24 a
36% de los adultos dejan de consumir los frmacos en la combinacin, al aparecer tales
efectos. Se ha notificado entre los efectos graves, nefrolitiasis, nefrotoxicidad, pancreatitis,
pancitopenia o hepatotoxicidad.
Es mejor no utilizar, en trminos generales, los antirretrovricos si es poco el peligro
de contagio (como sera el pinchazo de aguja de origen no ocupacional desconocido) o
si la persona solicita atencin despus de que han transcurrido ms de 72 h de la
exposicin notificada.* El mdico y el paciente o sus padres deben decidir si es grande
el peligro de infeccin, si se necesita intervencin rpida y si hay posibilidades de que se
cumplan las rdenes mdicas. Es esencial la consulta con un pediatra experto en atencin
de nios con virus de inmunodeficiencia humana.
Sangre, hemoderivados y factores de coagulacin. La deteccin de anticuerpos
contra VIH en sangre y plasma ha disminuido impresionantemente el peligro de
infeccin (vase Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados:
disminucin del riesgo de infecciones transmitidas en transfusiones, seccin 2). Sin
embargo, es importante el escrutinio minucioso de las necesidades de sangre,
hemoderivados o factores de coagulacin, por parte del paciente.
Personal asistencial expuesto al virus de inmunodeficiencia humana. La exposicin
accidental del personal mencionado, al virus de inmunodeficiencia humana, como sera
despus de lesiones por pinchazo de aguja o sangre infectada por el virus, rara vez ha
originado infeccin por l. El peligro de infeccin vara con la gravedad y el tipo de
exposicin. El riesgo de infeccin despus de exposicin percutnea a sangre infectada
con VIH es de 0.3%. El riesgo despus de contacto de las mucosas y la piel expuestas a
la sangre infectada son de 0.1% y menos de 0.1%, respectivamente. Muchos de los
casos identificados pudieron haber sido evitados por el cumplimiento cuidadoso de las
medidas de erradicacin de la infeccin (vase antes en este resumen Medidas de
erradicacin). La persona que atiende pacientes y que ha estado expuesta en zonas
percutneas o de mucosas a sangre o secreciones sanguinolentas de un paciente
seropositivo debe recibir orientacin y ser valorado mdicamente a la brevedad posible
despus de tal incidente. Habr que practicar una primera prueba en busca de
anticuerpos contra VIH y tambin investigar el estado serolgico de la persona de la
que provino la sangre. El trabajador asistencial seronegativo debe ser sometido de nuevo
a pruebas serolgicas cuatro a seis semanas, 12 semanas y seis meses despus de la
exposicin para saber si ha ocurrido el contagio. Muchas de las personas expuestas que
terminaron por ser infectadas mostrarn seroconversin en los primeros tres meses
despus de la exposicin.
446 HUMANA, INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA (VIH)
* American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS. Postexposure prophylaxis in children and
adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics. En prensa.
En Estados Unidos en el ao 2001,* el Public Health Service distribuy
recomendaciones revisadas para profilaxia despus de exposiciones; entre ellas estaba un
rgimen bsico de cuatro semanas, con uso de dos frmacos (zidovudina y lamivudina;
estavudina y lamivudina, o estavudina y didanosina) en casi todos los casos de
exposicin al virus, y un rgimen ampliado que agregaba un tercer antirretrovrico en
situaciones de exposicin al virus que conlleva un mayor peligro de contagio. Si se
haba identificado el virus de la persona que fue punto de origen del contacto, o se
sospechaba que era resistente a uno o ms de los frmacos incluidos para la profilaxia,
se recomendaba escoger frmacos en que hubiera poca posibilidad de resistencia del
virus de la persona de origen. Los clnicos tambin recibirn auxilio y orientacin si se
comunican al National HIV/AIDS Clinicians Consulting Center, 888-448-4911.
Notificacin de casos. Es necesario notificar al departamento sanitario indicado de
todos los estados, los casos que cumplen con los criterios establecidos para SIDA
(vanse cuadros 3-32 y 3-33). En muchos estados tambin habr que notificar la
infeccin por VIH con la exposicin perinatal a dicho virus. La AAP recomienda
la notificacin sistemtica de exposiciones perinatales al virus, infeccin y presencia del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Humano, virus herptico 6 (incluido el de rosola) y 7
MANIFESTACIONES CLNICAS: Entre las manifestaciones clnicas de infeccin primaria
por el virus herptico humano (human herpesvirus, HHV)-6 estn rosola (exantema
sbito, sexta enfermedad) en alrededor de 20% de nios infectados, un cuadro febril
indiferenciado sin erupciones ni signos de localizacin y otras enfermedades febriles
agudas a menudo acompaadas de linfadenopata cervical y retrooccipital, signos
de vas gastrointestinales o respiratorias e inflamacin de la membrana timpnica. De
manera caracterstica, la fiebre es alta (>39.5C) y persiste tres a siete das. En la rosola,
despus de la fiebre surgen maculoppulas eritematosas que duran horas a das. En el
periodo febril, en 10 a 15% de las infecciones primarias surgen convulsiones. A veces se
observa prominencia de la fontanela anterior y encefalopata. El virus persiste y puede
reactivarse. Las circunstancias clnicas y las manifestaciones de reactivacin en personas
sanas no han sido claras. La enfermedad que surge con la reactivacin principalmente
en hospedadores inmunosuprimidos, se ha descrito acompaada de manifestaciones
como fiebre, hepatitis, supresin de mdula sea, neumona y encefalitis.
Est en marcha la identificacin de las manifestaciones clnicas variadas de la
infeccin por HHV-7. Muchas de las infecciones primarias por dicho virus (tal vez
todas) pueden ser asintomticas o leves; el cuadro inicial en algunas es la rosola tpica y
pudieran explicar los casos recurrentes o de segunda vez de la rosola. Se ha informado
de casos de enfermedades febriles acompaadas de convulsiones. Algunos investigadores
sugieren que el vnculo de HHV-7 con tales manifestaciones clnicas es consecuencia de
la capacidad del virus de reactivar HHV-6 de su estado de latencia.
CAUSAS: Los virus herpticos humanos 6 y 7 son miembros muy similares de la familia
Herpesviridae. Las cepas de HHV-6 pertenecen a uno de dos grandes grupos que son
las variantes A y B. Casi todas las infecciones primarias en nios son causadas por cepas
B variantes.
447 HUMANO, VIRUS HERPTICO 6 (INCLUIDO EL DE ROSOLA) Y 7
* Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the
management of occupational exposures to HBV, HCV, y HIV and recommendations for postexposure
prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-11):1-42.
virus en cuestin en sujetos con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH) o sin ella, con linfomas primarios y derrame en la cavidad abdominal; con el
sndrome linfoproliferativo (aunque con menor frecuencia que el virus de Epstein-Barr
[Epstein-Barr virus, EBV]) y con la enfermedad multicntrica de Castleman. Son escasas
las pruebas de infeccin por HHV-8 en nios, y no se han detectado vnculos o
asociaciones clnicas.
CAUSAS: El virus herptico humano 8 es miembro de la familia Herpesviridae, que es la
subfamilia gammaherpesvirus muy similar al herpesvirus saimiri de monos y al virus de
Epstein-Barr.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Son pocos los conocimientos sobre los aspectos
epidemiolgicos y la transmisin del virus en cuestin. Sin embargo, se ha dicho que
permanece latente en los leucocitos mononucleares en la sangre perifrica y en el tejido
linfoide de personas inmunodeficientes y algunos sujetos sanos, lo que sugiere que
podra transmitirse por medio de la sangre o de secreciones. En Estados Unidos, en
individuos con VIH, la infeccin por HHV-8 al parecer no surge sino despus de la
adolescencia.
Se desconoce el periodo de incubacin del virus herptico humano 8.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los estudios diagnsticos para detectar las infecciones por el
virus se circunscriben a laboratorios de investigacin; existe el problema de hacer una
diferenciacin fiable de la infeccin primaria y de la latente.
TRATAMIENTO: No se cuenta con ningn tratamiento efectivo.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Influenza
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera clsica la influenza se caracteriza por fiebre
de comienzo repentino a menudo con escalofros o contracciones musculares, cefaleas,
malestar general, mialgias difusas y tos no productiva. Ms adelante, los signos de vas
respiratorias como faringitis, congestin nasal, rinitis y tos, se tornan intensos. Se
observan a veces hiperemia de conjuntivas, dolor abdominal, nuseas y vmito. En
algunos nios la influenza se manifiesta en la forma de infeccin de vas respiratorias altas
o un cuadro febril con pocos signos de vas respiratorias. En lactantes de corta edad la
influenza puede producir un cuadro similar a sepsis, y a veces causa laringotraquetis
(crup), bronquiolitis o pulmona. La miositis aguda, caracterizada por adolorimiento de
las pantorrillas y rechazo de la ambulacin, surge a veces despus de varios das del cuadro
de influenza, particularmente en la infeccin por tipo B. El sndrome de Reye se ha
vinculado con infeccin por influenza, ms bien la de tipo B. La enfermedad puede
alterar el metabolismo de algunos medicamentos, en particular la teofilina, y a veces
ocasiona la aparicin de efectos txicos por concentraciones sricas altas.
CAUSAS: Los virus de influenza son ortomixovirus de tres tipos antignicos (A, B y C).
El cuadro epidmico es causado por los tipos A y B. Los virus de tipo A se subclasifican
con base en dos antgenos de superficie que son hemaglutinina (HA) y neuraminidasa
(NA). Se ha sabido que los virus que poseen tres subtipos de hemaglutinina (H1, H2 y
H3) inmunolgicamente diferentes y dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2)
originan epidemias globales en seres humanos. Entre los determinantes importantes de
inmunidad estn los anticuerpos especficos contra varios de los antgenos comentados,
449 INFLUENZA
en particular la hemaglutinina. Se denomina variaciones antignicas mayores a los
cambios importantes que culminan en la aparicin de una nueva hemaglutinina, como
H1 o H2, o de una hemaglutinina o una neuraminidasa nuevas; las variaciones
antignicas menores dentro de los mismos subtipos han recibido el nombre de
desplazamientos antignicos. Las variaciones mayores se han observado slo en el
virus de influenza A, pero a intervalos irregulares de 10 aos o ms. Las variaciones
menores acaecen continuamente y ocasionan virus variantes de influenza A y B. Los
virus de influenza B cambian con mayor lentitud y no se dividen en subtipos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La influenza se disemina de una persona a otra por
medio de gotculas o contacto directo con artculos recin contaminados por
secreciones nasofarngeas. Durante brotes de influenza en las comunidades, los ndices
ms altos de ataques se observan en nios escolares. Es frecuente que haya contagio
secundario a adultos y otros nios del ncleo familiar. Las tasas de ataques dependen en
parte de la inmunidad que ha surgido anteriormente (por enfermedad natural o
vacunacin), con la cepa circulante u otra similar. Las variaciones menores antignicas
de la cepa circulante guardan relacin con epidemias estacionales, en tanto que las
variaciones mayores desencadenan pandemias. En climas templados, las epidemias
estacionales aparecen ms bien en los meses de invierno. Los brotes en la comunidad
pueden alcanzar su mximo en trmino de dos semanas del comienzo y durar cuatro a
ocho semanas o ms. La circulacin de dos o tres cepas de virus de influenza en una
comunidad puede originar una estacin duradera de ataque, de tres meses o ms con
picos bimodales de actividad. La influenza es muy contagiosa, particularmente en
poblaciones semicerradas en diversas instituciones. Los pacientes son ms infectantes en
las primeras 24 h antes de comenzar los sntomas y durante el periodo ms sintomtico.
La dispersin de virus por las secreciones nasales suele cesar en trmino de siete das del
comienzo de la enfermedad, pero puede prolongarse en nios de corta edad y sujetos
inmunodeficientes.
Se ha calculado que los ndices de ataque de nios sanos va de 10 a 40% cada
ao, y que alrededor de 1% de ese total culmina en hospitalizacin. El riesgo de
enfermedad de vas respiratorias bajas como complicacin de la influenza en nios,
predominantemente neumona, laringotraquetis, sibilancias y bronquiolitis, ha
variado de 0.2 a 25%. Surgen a veces complicaciones de muy diversa ndole, como
sndrome de Reye, miositis y ataque del sistema nervioso central (SNC). En aos
recientes ha disminuido el peligro del sndrome de Reye que afecta
predominantemente a escolares, quiz como consecuencia de la disminucin del
consumo de salicilato. Dado que otros virus de vas respiratorias (como el virus
sincitial respiratorio y el virus de parainfluenza) tambin causan un cuadro intenso en
nios de corta edad, es difcil conocer las cifras exactas de morbilidad y mortalidad
atribuibles a la influenza, salvo que se busque en todas las infecciones el diagnstico
etiolgico especfico.
Se ha corroborado cifras excesivas de hospitalizacin atribuibles a infecciones por
virus de influenza en nios menores de cinco aos, por lo dems sanos. Las cifras de
hospitalizacin y morbilidad atribuibles a complicaciones como bronquitis y neumona
son an mayores en nios con hemoglobinopata, displasia broncopulmonar, asma,
fibrosis qustica, cnceres, diabetes mellitus, nefropatas crnicas y cardiopatas
congnitas. La infeccin en neonatos tambin se ha vinculado con una cifra importante
de morbilidad, que incluye un sndrome similar a sepsis, apnea y ataque de vas
respiratorias bajas.
450 INFLUENZA
Pandemias. Cuando surge un nuevo subtipo del virus de influenza A y se propaga
ampliamente, ocurren pandemias globales que ocasionan cifras mayores de morbilidad
y mortalidad. En el siglo XX hubo tres pandemias de influenza, que incluyeron la de
1918 en que murieron ms de 20 millones de personas a nivel mundial, y de ellas,
500 000 fueron estadounidenses, muchos adultos jvenes. Las cifras de mortalidad en
las pandemias de 1957 y 1968 fueron menores, en parte por el uso de antimicrobianos
contra infecciones bacterianas secundarias y por medidas ms intensivas de sostn. La
experiencia indica que las pandemias surgen a intervalos irregulares e impredecibles y
tienen la posibilidad de transformarse en verdaderas emergencias sanitarias pblicas.
Afrontar la siguiente pandemia necesitar el empleo extenso de vacunas y
antimicrobianos y la creacin de normas de seleccin para el aprovechamiento de
servicios hospitalarios y cuidados intensivos. En Estados Unidos, un grupo federal
interorganizacional que incluye miembros de la American Academy of Pediatrics, prepara
un plan para las medidas de salud pblica que se adoptarn contra la prxima
pandemia.
El periodo de incubacin va de uno a tres das.
MTODOS DIAGNSTICOS: En caso de practicar cultivos de virus o estudios diagnsticos
rpidos, habr que obtener las muestras en las primeras 72 h de la enfermedad porque
el nmero de virus secretados o dispersados disminuye rpidamente a partir de ese
momento. Es importante colocar en un medio adecuado de transporte para el cultivo,
las muestras de secrecin nasofarngea obtenidas por aplicador o aspiracin. Despus de
inoculacin en huevos o cultivo celular, por lo comn se asla el virus en trmino de
dos a seis das. En el comienzo se cuenta con mtodos de diagnstico rpido para
identificar los antgenos de influenza A y B en secreciones nasofarngeas, aunque son
variables su sensibilidad (45 a 90%) y especificidad (60 a 95%) notificadas en
comparacin con los cultivos de virus, y difieren con base en el mtodo y el tipo de
muestra. El diagnstico serolgico se puede definir en sentido retrospectivo con el
incremento cudruple o mayor del ttulo de anticuerpos en muestras de suero obtenidas
en las fases aguda y de convalecencia, tal como se valora por mtodos de inhibicin de
la hemaglutinacin, fijacin de complemento, neutralizacin o inmunoanlisis
enzimtico; sin embargo, las pruebas serolgicas rara vez son tiles en el tratamiento de
los enfermos.
TRATAMIENTO: Se ha aprobado el uso de los clorhidratos de amantadina y rimantadina
para tratar la influenza A en adultos, pero en Estados Unidos se ha aprobado
nicamente la amantadina para tratar nios (cuadro 3-37). Son escasos los estudios que
valoran la eficacia de uno y otro antivricos en nios, pero indican que el uso de uno y
otro frmacos disminuye la gravedad de la infeccin por influenza A si se administran
en trmino de 48 h de haber comenzado la enfermedad. Ninguno de los dos frmacos
es eficaz contra la infeccin por influenza B. En Estados Unidos se ha aprobado el uso
de dos productos de otra clase de antivricos, los inhibidores de neuraminidasa, para
tratar la influenza A y B no complicada en los pacientes, en trmino de dos das de
haber comenzado los sntomas.* Los frmacos en cuestin actan al disminuir la
liberacin de virus desde las clulas infectadas. Se ha aprobado el uso de zanamivir para
451 INFLUENZA
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Policy statement: reduction of the
influenza burden in children. Pediatrics. 2002;110:1246-1252; and American Academy of Pediatrics,
Committee on Infectious Disease. Technical report: reduction of the influenza burden in children. Pediatrics.
2002;110(6). Disponible en: www.pediatrics.org/cgi/content/full/110/e80
nios de siete aos y mayores. Se le presenta en polvo para inhalacin que se aplica dos
veces al da durante cinco das, para lo cual se usa un inhalador especial de plstico
activado por la inspiracin. Oseltamivir ha sido aprobado para nios de un ao de vida
y mayores y se ingiere dos veces al da durante cinco das. En una investigacin sobre
eficacia en nios de cinco a 12 aos de edad, cuando se emprendi el uso del zanamivir
en trmino de 36 h de haber comenzado el cuadro, disminuy un da el lapso en que
duraron los sntomas, en comparacin con el placebo. No se han definido la inocuidad
y la eficacia de ambos frmacos en nios expuestos a alto riesgo de tener cuadros
mdicos primarios. En nios de uno a 12 aos, oseltamivir acort la duracin de los
sntomas, 1.5 cinco das. Los inhibidores de neuraminidasa son los nicos agentes
antivricos que son activos contra la influenza B, aunque se necesitan ms estudios de
su utilidad en el tratamiento de los nios.
Hay que valorar el tratamiento contra la infeccin por virus de influenza en:
1) pacientes en los que se puede obtener beneficios particulares al acortar o aplacar los
sntomas clnicos, como los nios expuestos a un mayor peligro de infeccin grave o
complicada por influenza; 2) nios sanos con enfermedad grave y 3) personas con
situaciones especiales de tipo ambiental, familiar o social en que sera nociva la
persistencia de la enfermedad. El virus de influenza A puede tornarse rpidamente
resistente a la amantadina y la rimantadina durante su administracin, pero ello al
parecer no menoscaba sus beneficios clnicos. No se ha demostrado que el virus
resistente se disemine con mayor facilidad u origine un cuadro ms grave, y tampoco
se ha sabido que persista en la poblacin, en caso de no emprender farmacoterapia
antivrica. A pesar de todo, no se conocen las consecuencias epidemiolgicas de la
resistencia del virus de influenza A contra los antivricos. Cualquier virus de influenza
aislado de un sujeto mientras recibe profilaxia con tal enfermedad debe ser enviado a
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para valorar su susceptibilidad
a antivricos, a travs de un departamento de sanidad estatal. Se ha identificado
la aparicin de resistencia a zanamivir y oseltamivir durante el tratamiento, pero al
parecer no es frecuente, si bien no se ha definido en detalle la importancia clnica de la
resistencia a los inhibidores de neuraminidasa.
Si se ordena la administracin de antivricos, el tratamiento se iniciar con la
mayor prontitud posible despus de haber comenzado los sntomas, y se interrumpir
24 a 48 h despus de su resolucin (amantadina o rimantadina) o despus de un ciclo
452 INFLUENZA
Cuadro 3.37. Frmacos antivricos contra la influenza
Virus A A A y B A y B
Administracin Oral Oral Inhalacin Oral
Indicaciones Un ao de edad 13 aos de edad Siete aos de vida Un ao de edad y ms
para el o ms o ms o ms
tratamiento
1
Indicaciones Un ao de edad Un ao de edad No aprobada 13 aos de edad y ms
para la o ms o ms
profilaxia
1
Efectos Sistema nervioso Sistema nervioso Broncospasmo Nusea, vmito
adversos central, ansiedad central, ansiedad
1
Edades aprobadas.
Amantadina Rimantadina Zanamivir Oseltamivir
de cinco das (inhibidores de neuraminidasa). En el cuadro 4-8 se incluyen las dosis
recomendadas de frmacos para el tratamiento y la profilaxia de la influenza. Es
importante vigilar a todo sujeto con cualquier disfuncin renal en busca de reacciones
adversas. Slo el zanamivir no necesita ajuste en sus dosis en el caso de personas con
disfuncin renal grave. La amantadina y la rimantadina, en particular la primera, puede
causar sntomas de SNC que cedern una vez que se interrumpe su uso. Se ha sealado
una mayor incidencia de convulsiones en nios epilpticos que reciben amantadina, y
en menor magnitud entre quienes reciben rimantadina. Los principales efectos adversos
del oseltamivir son nuseas y vmito. El uso del zanamivir se ha vinculado con
broncospasmo en algunas personas, pero son raros los efectos adversos a nivel sistmico.
En trminos generales, no se recomienda el zanamivir en personas con enfermedades
primarias de vas respiratorias.
En nios de corta edad puede ser importante controlar la fiebre con acetaminofn
u otros antipirticos apropiados porque dicho signo y otros de la influenza pudieran
exacerbar un cuadro crnico primario. Nios y adolescentes con influenza no deben
recibir salicilatos porque se agrava el riesgo de que surja el sndrome de Reye.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las que se siguen para evitar la transmisin por gotculas, en nios
hospitalizados con influenza o un cuadro similar a ella durante todo lo que dura la
enfermedad. Hay que considerar como infectantes las secreciones de vas respiratorias
y recurrir a mtodos de higiene estricta de las manos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Vacuna contra la influenza. Las vacunas de virus inactivados producidos en embriones
de pollo son inmungenas y se acompaan de mnimos efectos adversos. Los preparados
multivalentes en cuestin contienen tres cepas de virus (por lo comn dos de tipo A y
uno de tipo B). En forma tpica, cada ao se cambian una o dos cepas en anticipacin
de las cepas predominantes que circularn en Estados Unidos en el invierno siguiente.
La vacuna de virus inactivados que se distribuye en Estados Unidos utiliza subviriones,
preparados al romper la membrana lpida del virus, o bien una vacuna hecha de
antgeno de superficie purificado. Ya no se distribuye en Estados Unidos la vacuna
hecha de todo el virus de influenza que se obtena antes del 2001. Se ha preparado por
redistribucin vrica una vacuna hecha de virus atenuados, que es trivalente y crioadaptada,
y se aplica por va intranasal; tal vacuna est en etapa de aprobacin por la Food and
Drug Administration (FDA) en Estados Unidos.
Capacidad inmungena en nios. Los nios menores de nueve aos, al tener poca
experiencia inmunolgica con la influenza necesitan dos dosis de la vacuna, aplicadas
con un mes de diferencia para producir una respuesta satisfactoria de anticuerpos (vase
cuadro 3-38). Los nios que han tenido experiencia con una cepa similar del virus por
infeccin o vacunacin desencadenan una respuesta intensa e inmediata de anticuerpos
a una dosis de la vacuna.
Eficacia de la vacuna. La eficacia de la vacuna contra la influenza en el caso de
enfermedades agudas de vas respiratorias no se advierte tanto en los nios como en los
adultos, por la frecuencia de infecciones de vas respiratorias superiores y cuadros
similares de influenza causados por otros virus en nios de corta edad. En sujetos sanos
la proteccin va de 70 a 80%, con lmites de 50 a 95%, y ello vara con la cercana del
igualamiento de la cepa de la vacuna, con la cepa natural. Por lo general, se supone
que la proteccin dura menos de un ao. No se ha valorado la eficacia en lactantes
vacunados en los primeros seis meses de vida, y las vacunas que se distribuyen en
453 INFLUENZA
Estados Unidos no han sido aprobadas por la FDA para los integrantes de ese grupo
de edad.
Consideraciones especiales, vacuna de virus inactivado de influenza
En nios que reciben inmunosupresores, la vacunacin contra influenza con un
nuevo antgeno vacunal origina una respuesta deficiente. La fecha ptima para
vacunar a los nios con cnceres que deben ser sometidos a quimioterapia es un
lapso mayor de tres semanas despus de interrumpir el uso de los citotxicos, fecha
en que el nmero de granulocitos y linfocitos perifricos excede de 1 000 clulas/l
(1.0 X 10
9
/L). Los nios que han dejado de recibir quimioterapia por lo comn
muestran tasas altas de seroconversin.
Los nios con cardiopatas hemodinmicamente inestables constituyen un grupo
grande que puede estar expuesto a un peligro alto de complicaciones de la
influenza. La respuesta inmunitaria y la inocuidad de la vacuna de virus inactivados
en estos nios son similares a la respuesta inmunitaria y la inocuidad en nios sanos.
Los corticosteroides administrados por lapsos breves o cada 48 h al parecer ejercen
efectos mnimos en la respuesta de anticuerpos en la vacuna contra la influenza. La
administracin prolongada de dosis altas de tales frmacos (p. ej., 2 mg o ms de
prednisona/kg de peso o un total de 20 mg al da) puede deteriorar la respuesta de
anticuerpos. Es posible diferir temporalmente la vacunacin contra influenza
durante el lapso en que el nio recibe dosis altas de corticosteroides, a condicin de
que tal retraso no disminuya la posibilidad de vacunacin antes de que comience la
estacin de influenza (vase despus en este resumen Administracin de vacunas).
Los nios menores de seis meses de vida con trastornos de alto riesgo (vase
despus en este resumen Recomendaciones para vacunacin contra influenza) y
particularmente los lactantes con deterioro cardiopulmonar pueden estar expuestos
a un riesgo similar o ms alto de enfermedad grave por influenza que los nios de
mayor edad. Sin embargo, en tal grupo de edad no se recomienda la aplicacin de
la vacuna ni profilaxia con rimantadina, amantadina o inhibidores de
neuroaminidasas. Formas importantes de proteccin de los lactantes (vanse
despus en este resumen Recomendaciones para vacunacin contra influenza e
Indicaciones para quimioprofilaxia) son la vacunacin y la quimioprofilaxia de
454 INFLUENZA
Cuadro 3.38. Plan para la administracin de vacuna de virus de influenza,
inactivados, segn edades
1
6-35 meses 0.25 1-2
4
Intramuscular
3-8 aos 0.5 1-2
4
Intramuscular
9 aos y mayores 0.5 1 Intramuscular
1 Los fabricantes incluyen Aventis Pasteur (Fluzon, vacuna de fracciones de virus, aprobada para nios
de seis meses de edad y mayores) y Evans Vaccines Ltd (Fluvirin, antgeno de superficie purificado,
aprobado para nios de cuatro aos de edad y mayores). No se fabrica ya Flushield (Wyeth-Lederle).
2
Las dosis son las recomendadas en aos recientes. Conviene que los mdicos consulten la circular anual
de los productos para asegurar que aplican las dosis apropiadas.
3
En el caso de nios y adultos de mayor edad, el sitio recomendado de aplicacin es el msculo deltoides.
En el caso de lactantes y nios de corta edad se prefiere la cara anteroexterna del muslo.
4
Se recomienda aplicar dos dosis con una diferencia de un mes, como mnimo, en nios que reciben por
primera vez la vacuna hecha de virus de influenza inactivados. De ser posible antes de diciembre se
aplicar la segunda dosis.
Edad Dosis en ml
2
No. de dosis Va
3
nios de mayor edad y de adultos en contacto muy cercano con los lactantes de
alto riesgo.
Algunos estudios indican que la vacuna contra la influenza puede disminuir la
incidencia de otitis media aguda en nios atendidos en centros de asistencia
peditrica.
Recomendaciones para vacunacin contra la influenza*
Hay que alentar la vacunacin anual contra la influenza en la medida de lo posible
en nios sanos de seis a 24 meses de vida y sus contactos dentro de la familia. Tambin
puede vacunarse a nios, adolescentes y adultos para aplacar el impacto de la
enfermedad. Hay que conceder prioridad a grupos particularmente expuestos a altos
riesgos.
Nios y adolescentes particularmente expuestos a alto riesgo. Es recomendable cada
ao vacunar contra la influenza durante el otoo, en el hemisferio septentrional (vase
despus en este resumen Administracin de vacunas) a nios de seis meses de vida y
mayores, si tienen uno o ms de los siguientes factores especficos de riesgo:
Asma u otras enfermedades pulmonares crnicas, como la fibrosis qustica
Cardiopata hemodinmicamente importante
Trastornos o tratamiento inmunosupresor (vase antes en este resumen
Consideraciones especiales)
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (vase Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia en esta seccin)
Anemia drepanoctica y otras hemoglobinopatas
Enfermedades que obligan a utilizar salicilatos por largo tiempo, como artritis
reumatoide o sndrome de Kawasaki, que pueden agravar el peligro de que surja
sndrome de Reye despus de la influenza
Disfuncin crnica renal
Metabolicopatas crnicas, incluida la diabetes mellitus
Embarazo. Toda mujer que est en el segundo o tercer trimestre de la gestacin
durante la estacin de influenza debe recibir la vacuna de virus inactivados en el otoo,
porque el embarazo agrava el peligro de complicaciones y hospitalizacin por la
enfermedad. La vacuna actual de aplicacin intramuscular hecha de virus inactivados
no incluye virus vivos, y slo en raras ocasiones origina reacciones sistmicas graves, por
lo que algunos expertos piensan que es inocua en cualquier etapa del embarazo. Sin
embargo, otros prefieren que la vacunacin se haga slo en el segundo y el tercer
trimestres. Es comn en el primer trimestre el aborto espontneo, razn por la cual por
lo regular se evitan las exposiciones innecesarias a antgenos en tal periodo.
Contactos cercanos de pacientes de alto riesgo. Formas importantes de proteccin
de esos nios son la vacunacin y la quimioprofilaxia de sujetos que estn en contacto
muy cercano con nios con enfermedades de alto riesgo y los que tienen menos de 24
meses de vida. Adems, la vacunacin de las embarazadas puede beneficiar a su nonato
porque los anticuerpos transmitidos por va transplacentaria pueden proteger al
pequeo de la infeccin por virus de influenza A. Se recomienda la vacunacin en estos
casos:
455 INFLUENZA
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Policy statement: reduction of the
influenza burden in children. Pediatrics. 2002:110:1246-1252; and American Academy of Pediatrics,
Committee on Infectious Diseases. Technical report: reduction of the influenza burden in children.
Pediatrics. 2002;110(6). Disponible en: www.pediatrics.org/cig/content/full/110/e80.
Todos los profesionales asistenciales en contacto con nios en hospitales,
instituciones de atencin ambulatoria e instituciones de enfermos crnicos
Contactos del crculo familiar, que incluyen hermanos y cuidadores primarios, de
nios de alto riesgo
Nios que son miembros de crculos familiares en que hay adultos de alto riesgo,
como seran los menores con infeccin por VIH sintomtica
Encargados de la atencin familiar de nios menores de 24 meses y de grupos de
nios y adolescentes de alto riesgo
Viajes internacionales. Las personas que viajan a otras naciones y en particular
zonas con brotes de influenza, o que pueden surgir, deben ser sometidas a vacunacin.
La decisin de vacunar depender del destino del viaje, duracin del mismo, peligro
de contagio de influenza (como la estacin del ao y los antecedentes de vacunacin)
y la posibilidad de que surja enfermedad grave. En zonas templadas de los hemisferios
meridional y septentrional, los viajeros tambin pueden estar expuestos a influenza
durante el verano, especialmente si viajan como parte de un gran grupo turstico
organizado que incluye individuos de zonas del mundo en que pudieran estar
circulando los virus de la influenza.
Otros nios. Hay que pensar en vacunar a todo nio o adolescente con un cuadro
primario que merme su resistencia a la influenza, inclusive la corta edad, y a grupos
de personas cuyo contacto muy cercano facilita la transmisin y la propagacin rpida de
infeccin que podra alterar las actividades diarias. Los grupos en cuestin incluyen
estudiantes de universidades, escuelas y otras instituciones educativas, particularmente
aquellos que comparten dormitorios o que son miembros de grupos deportivos y
personas que viven en instituciones de cuidado de largo plazo. La vacuna hecha de virus
inactivados puede administrarse tambin a cualquier nio o adolescente inmunocompetente
que desea disminuir las posibilidades de infectarse con influenza. Puede ser grande la
cifra de complicaciones por la enfermedad incluso en nios sanos.
Amamantamiento. La vacuna de virus inactivado de influenza no tiene una accin
adversa en la inocuidad del amamantamiento, para la madre o su hijo; por esta razn,
alimentar al seno al pequeo no constituye contraindicacin para la vacunacin.
Aplicacin de la vacuna. La vacuna de virus inactivados debe administrarse en el
otoo de cada ao antes de que comience la estacin de influenza, en la fecha
especificada en las recomendaciones anuales del Comit Consultor de Prcticas de
Vacunacin de los CDC. Las fechas usuales recomendadas van del comienzo de octubre
a diciembre. Sin embargo, las personas pueden ser vacunadas en septiembre, mes en
que se dispone de la vacuna para la siguiente estacin de influenza. Como dato
importante habr que proseguir la campaa de vacunacin incluso despus de
diciembre si contina la actividad de la influenza. En el cuadro 3-38 se sealan las dosis
y el calendario recomendado de vacunacin en diversos grupos de edad.
Es recomendable la vacunacin anual porque la inmunidad puede disminuir en los
12 meses siguientes a la vacunacin y porque en muchos aos, cuando menos uno de
los antgenos de la vacuna cambia para as igualar a los cambios antignicos constantes
en las cepas circulantes.
La vacuna de virus inactivados puede administrarse simultneamente (pero en un
sitio independiente y con una jeringuilla distinta) con las dems vacunaciones
recomendadas para los menores.
Reacciones, efectos adversos y contraindicaciones. La vacuna hecha de virus
inactivados contiene slo este tipo de partculas no infectantes y no causa influenza. En
456 INFLUENZA
nios menores de 13 aos rara vez surgen reacciones febriles. La fiebre aparece ms bien
6 a 24 h despus de la vacunacin en nios menores de 24 meses de vida. Las
reacciones locales son raras en nios que tienen menos de 13 aos de edad. En ese
grupo de edad y en nios mayores, surgen reacciones locales en alrededor de 10% de
quienes reciben la vacuna.
En algunos aos la vacunacin se ha vinculado con una frecuencia levemente
mayor de sndrome de Guillain-Barr (Guillain-Barr syndrome, GBS). Es difcil
estimar el riesgo preciso de que surja un cuadro tan raro como se, pero un estudio
hecho de 1992 a 1994 indic que puede haber habido un incremento pequeo del
nmero de casos de GBS en adultos vacunados e inmunizados; ello represent una cifra
de exceso de un caso de GBS por milln de personas vacunadas. Incluso si GBS
formara un efecto adverso con relacin causal, el riesgo pequeo calculado del sndrome
en cuestin (GBS) es mucho menor que el de la influenza grave que pudo haber sido
evitada por vacunacin. La vacunacin de nios con asma o fibrosis qustica con las
vacunas actuales de virus inactivados de influenza no se acompaa de un incremento
detectable de las reacciones adversas ni de las exacerbaciones.
Los menores que han presentado una grave reaccin anafilctica a los embriones de
pollo o protena de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados
pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de reaccin a la vacuna mencionada.
La vacuna as preparada (virus inactivados) se ha administrado inocuamente a los nios
en cuestin despus de pruebas cutneas y, si as conviene, despus de desensibilizacin
pero, en trminos generales, ser mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante
el peligro de reacciones, la posible necesidad de inmunizacin cada ao y el hecho de
contar con quimioprofilaxia contra la influenza.
Quimioprofilaxia: Otro mtodo para proteger a los nios de la influenza
Es importante no considerar que la quimioprofilaxia sustituye a la vacunacin en casi
todos los casos; sin embargo, los frmacos aprobados son coadyuvantes importantes de
la vacuna de virus inactivados para erradicar y evitar la influenza clnica. En Estados
Unidos se ha aprobado el uso de amantadina y rimantadina para la profilaxia de la
influenza A en nios que tienen ms de un ao de vida. Los estudios de profilaxia
contra la infeccin por influenza A en adultos haban mostrado una eficacia de 70 a
90% para evitar la enfermedad clnica, pero pueden surgir infecciones asintomticas.
Los estudios en nios han indicado un beneficio similar, como forma de frenar la
propagacin de la influenza A en nios dentro de instituciones de cuidado a largo plazo
y miembros de la familia y en hospitales peditricos. La dosis recomendada de
rimantadina y amantadina para profilaxia es igual a la que se usa para tratamiento, y se
incluye en el cuadro 4-8. Se ha aprobado el uso de oseltamivir para profilaxia en nios
de 13 aos y mayores, pero no se ha aprobado el uso de zanamivir para tal finalidad.
Indicaciones para la quimioprofilaxia
Cabe pensar en el uso de quimioprofilaxia en las situaciones siguientes.
Proteccin de nios de alto riesgo en las dos semanas despus de vacunacin en
tanto est en desarrollo la respuesta inmunitaria o si el nio fue vacunado despus
de corroborar la circulacin del virus de influenza (no se recomienda la quimioprofilaxia
si la vacunacin se hace antes de que hayan comenzado a circular los virus de influenza).
Proteccin de menores con mayor peligro de mostrar infeccin o complicaciones
graves, como seran nios de alto riesgo en los que est contraindicada la vacuna
(como seran los que tienen el antecedente de una reaccin anafilctica a protena
de huevos).
457 INFLUENZA
Proteccin de contactos cercanos no vacunados, de nios de alto riesgo.
Proteccin de nios inmunodeficientes que quiz no reaccionen a la vacuna.
Control de brotes de influenza en entornos cerrados, como sera la institucin que
alberga a nios de alto riesgo.
Proteccin de personas vacunadas de alto riesgo si la cepa de la vacuna casi no
iguala a las cepas de influenza circulantes.
La quimioprofilaxia de personas vacunadas no interfiere en la respuesta inmunitaria
a la vacuna de virus inactivados y puede brindar proteccin adicional.
Es posible obtener informacin sobre vigilancia de la influenza en el Sistema de
Informacin de Voz de los CDC (actualizacin de influenza, 888-232-3228) o en la
pgina www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/weekly.htm.
Isosporiasis
(Isospora belli)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Diarrea acuosa, ftida, duradera y tarda, como sntoma
ms comn. Las manifestaciones son similares a las causadas por Cryptosporidium y
Cyclospora e incluyen dolor abdominal, anorexia y prdida ponderal. Se han sealado la
aparicin de fiebre, malestar general, vmitos y cefaleas. La intensidad de la infeccin
vara desde un cuadro que cede por s solo en hospedadores inmunocompetentes hasta
un trastorno letal en pacientes inmunodeficientes, particularmente los que tienen
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Isospora belli, protozoo coccidio esporgeno.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores sabidos
de I. belli. Se desconoce la frecuencia de infeccin asintomtica por el parsito. La
infeccin es ms frecuente en climas tropicales y subtropicales y en zonas con
deficiencias sanitarias. La infeccin surge por la va fecal-oral y se ha vinculado con la
ingestin de alimentos y agua contaminados. Se ha dicho que Isospora belli es una de las
causas de diarrea de los viajeros en personas que acuden a zonas endmicas y de brotes
dentro de instituciones de cuidado a largo plazo. Los oocistos son expulsados en forma
no esporulada y necesitan exponerse al oxigeno y a temperaturas menores de 37C
antes de tornarse infectantes. Ellos son resistentes a casi todos los desinfectantes y
pueden ser viables durante meses en un entorno fro y hmedo.
Se piensa que el periodo de incubacin es de ocho a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al demostrar la presencia de
oocistos en excrementos o en material de aspiracin duodenal o al detectar el parsito
en fases de desarrollo en muestras de biopsia del intestino delgado. Es posible
diferenciar a los oocistos en los excrementos, por su tamao; tienen un dimetro cinco
veces mayor que el de Cryptosporidium y forma oval. Se les puede detectar con la tcnica
de carbolfucsina modificada de Kinyoun y con la tcnica de auramina-rodamina. Antes de
la tincin se necesita a veces tcnicas de concentracin porque los grmenes suelen estar
en nmero reducido.
TRATAMIENTO: El frmaco ms indicado es trimetoprim-sulfametoxazol. Otra
posibilidad para personas que no toleran el medicamento mencionado es el uso de
pirimetamina. La ciprofloxacina puede ser eficaz, aunque no se le ha aprobado para
utilizar en personas menores de 18 aos (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4). La profilaxia con antimicrobianos para evitar la enfermedad
recurrente pudiera estar indicada en personas infectadas con virus de
inmunodeficiencia humana.
458 ISOSPORIASIS
Proteccin de contactos cercanos no vacunados, de nios de alto riesgo.
Proteccin de nios inmunodeficientes que quiz no reaccionen a la vacuna.
Control de brotes de influenza en entornos cerrados, como sera la institucin que
alberga a nios de alto riesgo.
Proteccin de personas vacunadas de alto riesgo si la cepa de la vacuna casi no
iguala a las cepas de influenza circulantes.
La quimioprofilaxia de personas vacunadas no interfiere en la respuesta inmunitaria
a la vacuna de virus inactivados y puede brindar proteccin adicional.
Es posible obtener informacin sobre vigilancia de la influenza en el Sistema de
Informacin de Voz de los CDC (actualizacin de influenza, 888-232-3228) o en la
pgina www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/weekly.htm.
Isosporiasis
(Isospora belli)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Diarrea acuosa, ftida, duradera y tarda, como sntoma
ms comn. Las manifestaciones son similares a las causadas por Cryptosporidium y
Cyclospora e incluyen dolor abdominal, anorexia y prdida ponderal. Se han sealado la
aparicin de fiebre, malestar general, vmitos y cefaleas. La intensidad de la infeccin
vara desde un cuadro que cede por s solo en hospedadores inmunocompetentes hasta
un trastorno letal en pacientes inmunodeficientes, particularmente los que tienen
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Isospora belli, protozoo coccidio esporgeno.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores sabidos
de I. belli. Se desconoce la frecuencia de infeccin asintomtica por el parsito. La
infeccin es ms frecuente en climas tropicales y subtropicales y en zonas con
deficiencias sanitarias. La infeccin surge por la va fecal-oral y se ha vinculado con la
ingestin de alimentos y agua contaminados. Se ha dicho que Isospora belli es una de las
causas de diarrea de los viajeros en personas que acuden a zonas endmicas y de brotes
dentro de instituciones de cuidado a largo plazo. Los oocistos son expulsados en forma
no esporulada y necesitan exponerse al oxigeno y a temperaturas menores de 37C
antes de tornarse infectantes. Ellos son resistentes a casi todos los desinfectantes y
pueden ser viables durante meses en un entorno fro y hmedo.
Se piensa que el periodo de incubacin es de ocho a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al demostrar la presencia de
oocistos en excrementos o en material de aspiracin duodenal o al detectar el parsito
en fases de desarrollo en muestras de biopsia del intestino delgado. Es posible
diferenciar a los oocistos en los excrementos, por su tamao; tienen un dimetro cinco
veces mayor que el de Cryptosporidium y forma oval. Se les puede detectar con la tcnica
de carbolfucsina modificada de Kinyoun y con la tcnica de auramina-rodamina. Antes de
la tincin se necesita a veces tcnicas de concentracin porque los grmenes suelen estar
en nmero reducido.
TRATAMIENTO: El frmaco ms indicado es trimetoprim-sulfametoxazol. Otra
posibilidad para personas que no toleran el medicamento mencionado es el uso de
pirimetamina. La ciprofloxacina puede ser eficaz, aunque no se le ha aprobado para
utilizar en personas menores de 18 aos (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4). La profilaxia con antimicrobianos para evitar la enfermedad
recurrente pudiera estar indicada en personas infectadas con virus de
inmunodeficiencia humana.
458 ISOSPORIASIS
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con paales
e incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Kawasaki, sndrome
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sndrome en cuestin es una vasculitis febril, exantematosa,
que ataca rganos y sistemas de un modo importante, dado que en promedio 20% de
los nios sin tratamiento terminarn por mostrar anormalidades de arterias coronarias.
Casi todos los casos del sndrome se detectan en nios de uno a ocho aos de vida. En
trmino de das de haber comenzado la fiebre suelen surgir las manifestaciones
caractersticas del trastorno, que incluyen: 1) congestin de ambas conjuntivas bulbares
sin exudado; 2) eritema de boca y faringe, lengua en fresa y labios rojos y agrietados;
3) eritema generalizado polimorfo de tipo morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme
que puede asemejarse al eritema multiforme; 4) cambios en las extremidades perifricas,
que consisten en induracin de las manos y pies con eritema en palmas y plantas o
descamacin periungueal, y 5) linfadenopata cervical aguda no supurada en que un
ganglio, como mnimo, tiene 1.5 cm de dimetro. Para el diagnstico del clsico
sndrome de Kawasaki, el nio debe tener fiebre durante cinco das, como mnimo, y
tambin, como mnimo, cuatro de las cinco manifestaciones antes sealadas, sin otra
explicacin razonable. Entre los signos que a veces surgen tambin estn irritabilidad,
dolor abdominal, diarrea y vmito. Otras alteraciones incluyen uretritis con piuria
estril (70% de los casos), disfuncin heptica leve (40%), artritis o artralgia (10 a
20%), meningitis asptica (25%), derrame pericrdico (20 a 40%), hidrocolecisto
(<10%) y miocarditis manifestada por insuficiencia congestiva cardiaca (<5%).
El sndrome incompleto o atpico es ms comn en nios menores de 12 meses
que en nios mayores, y en este grupo de edad las manifestaciones clnicas pueden ser
particularmente sutiles. Los lactantes con el sndrome en cuestin tambin tienen un
mayor peligro de mostrar aneurismas coronarios que los nios de mayor edad, de tal
forma que en estos pacientes de corta edad adquiere importancia especial el diagnstico
y el tratamiento oportuno. Los signos de estudios de laboratorio en casos incompletos
al parecer son semejantes a los observados en los casos clsicos. Por la razn comentada,
a pesar de que los datos de estudios de laboratorio son inespecficos en el sndrome,
pueden servir para incrementar o reducir la sospecha de un sndrome incompleto. Los
estudios ecocardiogrficos tempranos pueden ser tiles en la valoracin de nios en que
se sospecha el sndrome incompleto. Hay que valorar la posibilidad de aplicar
concentrado de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y administrar aspirina en trmino
de 10 das de haber comenzado la fiebre, en los lactantes y nios con signos y sntomas
compatibles con el sndrome incompleto y en el cual no hay otra posibilidad
diagnstica ms probable.
Sin la administracin de aspirina y del concentrado inmunoglobulnico intravenoso,
la fiebre puede durar dos semanas o ms. Una vez que cedi, el nio puede permanecer
anorxico o irritable durante dos a tres semanas. En esta fase subaguda, hay descamacin
de la ingle y ms tarde de dedos de manos y pies y de otras zonas. Meses o aos despus
en menos de 2% de los pacientes puede reaparecer la enfermedad.
La presencia de aneurisma en arteria coronaria se ha demostrado por ecocardiografa
bidimensional en 20 a 25% de pacientes que no han sido tratados en trmino de 10
das de haber comenzado la fiebre. Entre los pacientes expuestos a un mayor peligro de
459 KAWASAKI, SNDROME
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con paales
e incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Kawasaki, sndrome
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sndrome en cuestin es una vasculitis febril, exantematosa,
que ataca rganos y sistemas de un modo importante, dado que en promedio 20% de
los nios sin tratamiento terminarn por mostrar anormalidades de arterias coronarias.
Casi todos los casos del sndrome se detectan en nios de uno a ocho aos de vida. En
trmino de das de haber comenzado la fiebre suelen surgir las manifestaciones
caractersticas del trastorno, que incluyen: 1) congestin de ambas conjuntivas bulbares
sin exudado; 2) eritema de boca y faringe, lengua en fresa y labios rojos y agrietados;
3) eritema generalizado polimorfo de tipo morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme
que puede asemejarse al eritema multiforme; 4) cambios en las extremidades perifricas,
que consisten en induracin de las manos y pies con eritema en palmas y plantas o
descamacin periungueal, y 5) linfadenopata cervical aguda no supurada en que un
ganglio, como mnimo, tiene 1.5 cm de dimetro. Para el diagnstico del clsico
sndrome de Kawasaki, el nio debe tener fiebre durante cinco das, como mnimo, y
tambin, como mnimo, cuatro de las cinco manifestaciones antes sealadas, sin otra
explicacin razonable. Entre los signos que a veces surgen tambin estn irritabilidad,
dolor abdominal, diarrea y vmito. Otras alteraciones incluyen uretritis con piuria
estril (70% de los casos), disfuncin heptica leve (40%), artritis o artralgia (10 a
20%), meningitis asptica (25%), derrame pericrdico (20 a 40%), hidrocolecisto
(<10%) y miocarditis manifestada por insuficiencia congestiva cardiaca (<5%).
El sndrome incompleto o atpico es ms comn en nios menores de 12 meses
que en nios mayores, y en este grupo de edad las manifestaciones clnicas pueden ser
particularmente sutiles. Los lactantes con el sndrome en cuestin tambin tienen un
mayor peligro de mostrar aneurismas coronarios que los nios de mayor edad, de tal
forma que en estos pacientes de corta edad adquiere importancia especial el diagnstico
y el tratamiento oportuno. Los signos de estudios de laboratorio en casos incompletos
al parecer son semejantes a los observados en los casos clsicos. Por la razn comentada,
a pesar de que los datos de estudios de laboratorio son inespecficos en el sndrome,
pueden servir para incrementar o reducir la sospecha de un sndrome incompleto. Los
estudios ecocardiogrficos tempranos pueden ser tiles en la valoracin de nios en que
se sospecha el sndrome incompleto. Hay que valorar la posibilidad de aplicar
concentrado de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y administrar aspirina en trmino
de 10 das de haber comenzado la fiebre, en los lactantes y nios con signos y sntomas
compatibles con el sndrome incompleto y en el cual no hay otra posibilidad
diagnstica ms probable.
Sin la administracin de aspirina y del concentrado inmunoglobulnico intravenoso,
la fiebre puede durar dos semanas o ms. Una vez que cedi, el nio puede permanecer
anorxico o irritable durante dos a tres semanas. En esta fase subaguda, hay descamacin
de la ingle y ms tarde de dedos de manos y pies y de otras zonas. Meses o aos despus
en menos de 2% de los pacientes puede reaparecer la enfermedad.
La presencia de aneurisma en arteria coronaria se ha demostrado por ecocardiografa
bidimensional en 20 a 25% de pacientes que no han sido tratados en trmino de 10
das de haber comenzado la fiebre. Entre los pacientes expuestos a un mayor peligro de
459 KAWASAKI, SNDROME
mostrar aneurismas de coronarias estn varones, nios menores de 12 meses de vida o
mayores de ocho aos, personas cuya fiebre persiste por ms de 10 das, individuos con
una cifra inicial mayor de neutrfilos y de formas en banda o menores concentraciones
de hemoglobina (<10 g/100 ml) y nios con trombocitopenia y fiebre que persisten
despus de administrar el concentrado IGIV. Se ha demostrado la aparicin de
aneurisma de las arterias coronarias por medio de ecocardiografa incluso unos cuantos
das despus de comenzar la enfermedad, pero de manera ms tpica se los detecta entre
una y cuatro semanas despus de que inici el trastorno; su aparicin despus de las seis
semanas es poco comn. El surgimiento de aneurismas gigantes en coronarias (8 mm o
ms de dimetro) quiz se acompae de complicaciones a largo plazo. Son poco
comunes los aneurismas en otras arterias de calibre mediano (como las iliacas,
femorales, renales y axilares o circunflejos) y por lo comn no surgen en caso de no
haber anormalidades de coronarias. Adems del ataque de arterias coronarias, la carditis
puede abarcar el pericardio, el miocardio o el endocardio y surgir regurgitacin mitral y
artica. Al ceder la fiebre por lo comn hay resolucin de la carditis.
En nios con dilatacin o ectasia coronarias leves las dimensiones de las arterias
suelen volver a la cifra inicial en trmino de seis a ocho semanas de haber comenzado la
enfermedad. En promedio, la mitad de los aneurismas no gigantes recuperan el
dimetro interior normal en trmino de uno a dos aos, aunque el fenmeno anterior
puede acompaarse de estenosis de coronarias. Adems, la regresin del aneurisma
puede hacer que la pared del vaso se torne fibrtica y poco distensible.
La tasa actual de letalidad en Estados Unidos es menor de 0.01%. La causa
principal de muerte es el infarto del miocardio, consecuencia de la oclusin de
coronarias atribuible a trombosis o estenosis progresiva. En raras ocasiones se rompe un
gran aneurisma de coronarias. Casi todos los fallecimientos surgen en trmino de seis
semanas de haber comenzado los sntomas, pero el infarto del miocardio y la muerte
repentina pueden ocurrir meses o aos despus del episodio agudo. La vasculitis del
sndrome de Kawasaki puede ser un factor de peligro de que surja enfermedad
aterosclertica prematura.
CAUSAS: Se desconoce la causa. Los signos epidemiolgicos y clnicos sugieren
fuertemente un origen infeccioso.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La edad mxima en que aparece el sndrome en Estados
Unidos va de 18 a 24 meses. La mitad de los pacientes tiene menos de dos aos de vida
y 80% menos de cinco aos; rara vez aparece el trastorno en nios mayores de ocho
aos de edad. En nios menores de seis meses el diagnstico suele retrasarse por la
aparicin de sntomas atpicos; si se retrasa el diagnstico, la prevalencia de
anormalidades de arteria coronaria puede ser particularmente grande porque los
sntomas y los signos tal vez no sugieran el sndrome de Kawasaki. La razn de ataque
de varones/mujeres es de 1.5:1, en promedio. La incidencia alcanza su punto mximo
en asiticos; se calcula que cada ao en Estados Unidos aparecen 5 000 casos. El
sndrome de Kawasaki fue descrito originalmente en Japn donde se identific un perfil
de aparicin endmica con brotes epidmicos sobreaadidos. En diversos sitios de
Amrica del Norte y Hawaii se ha reconocido un perfil similar de enfermedad
endmica constante o cada vez ms grave con epidemias ocasionales de tipo
comunitario perfectamente definidas. Las epidemias suelen acaecer en el invierno y la
primavera. Ningn dato seala que hay propagacin directa de persona a persona o de
un origen comn, aunque la incidencia es un poco mayor en hermanos de nios afectados.
Se desconoce el periodo de incubacin.
460 KAWASAKI, SNDROME
MTODOS DIAGNSTICOS: No se dispone de mtodos diagnsticos especficos. El
diagnstico se corrobora si se cumplen los criterios para calificar el sndrome (vase
antes en este resumen Manifestaciones clnicas) y se excluyen otras enfermedades
posibles como sarampin, infeccin por estreptococos (como la fiebre escarlatina),
exantemas vricos y de rickettsias, reacciones medicamentosas (como sera el sndrome
de Stevens-Johnson), el sndrome de piel escaldada estafiloccico, el de choque txico
y la artritis reumatoide juvenil.* La aceleracin de la velocidad de eritrosedimentacin y
la concentracin de protena C-reactiva en suero las primeras dos semanas de la
enfermedad y un mayor nmero de plaquetas (>450 000 clulas/l [>450 x 109/L])
despus de la primera semana de aparecida la enfermedad son signos casi universales de
estudios de laboratorio. Las cifras por lo comn se normalizan en trmino de seis a
ocho semanas.
TRATAMIENTO: Las medidas teraputicas durante la fase aguda se orientan a aplacar la
inflamacin del miocardio y la pared de arterias coronarias, as como a aportar medidas
de apoyo. El tratamiento antiinflamatorio debe emprenderse cuando se confirma o se
sospecha decididamente el diagnstico. Una vez que ha cedido la fase aguda, el tratamiento
se orienta a evitar la trombosis de arteria coronaria. Entre las recomendaciones
especficas de tratamiento estn las siguientes:
Concentrado inmunoglobulnico intravenoso. La administracin de concentrado
IGIV en altas dosis y aspirina que se emprende en trmino de 10 das del comienzo de
la fiebre disminuye sustancialmente la evolucin hacia la dilatacin de arterias coronarias
y la aparicin de aneurismas a las dos a siete semanas, en comparacin con la
administracin de la aspirina sola, y permite una resolucin ms rpida de la fiebre y
los otros indicadores de la inflamacin aguda. La administracin del concentrado debe
iniciarse tan pronto sea posible; no se ha valorado en investigaciones comparativas su
eficacia si su uso se emprende despus del dcimo da de la enfermedad o de que se han
detectado los aneurismas. Sin embargo, hay que emprender la administracin del
concentrado y de la aspirina en individuos cuyo diagnstico se hizo despus del dcimo
da y que han tenido manifestaciones de inflamacin persistente (fiebre y otros
sntomas o anormalidades de estudios de laboratorio) o de arteriopata coronaria en
evolucin. A pesar de la administracin inmediata de IGIV y aspirina, 2 a 4% de los
pacientes terminan por mostrar anormalidades de arterias coronarias.
Dosis. Se desconoce la dosis teraputica ptima del concentrado IGIV. Se
recomienda una dosis de 2 g/kg de peso como dosis nica, aplicada en trmino de 10 a
12 h. El rgimen anterior ocasiona pocas complicaciones.
Repeticin del tratamiento. Se sabe que 5 a 10% de los pacientes que reciben el
concentrado IGIV y aspirina terminarn por mostrar fiebre persistente o reaparicin de
la misma despus de un lapso inicial afebril de 48 h o menos. Pueden persistir o
reaparecer otros indicadores clnicos de inflamacin como la congestin conjuntival o la
erupcin. En tales situaciones quiz convenga repetir el tratamiento con concentrado de
IGIV (2 g/kg) y continuar el uso de aspirina, porque la fiebre persistente a veces se
vincula con mayores concentraciones de citocinas inflamatorias y un mayor riesgo de
anormalidades de arterias coronarias. En la actualidad no hay consenso en cuanto al uso
de corticosteroides sistmicos en el tratamiento del sndrome de Kawasaki. Algunas
461 KAWASAKI, SNDROME
* Si se desean ms datos para el diagnstico de la enfermedad, consltese las recomendaciones de la American
Heart Association, en Dajani AS, Taubert KA, Gerber MA, et al. Diagnosis and therapy of Kawasaki disease in
children. Circulation. 1993;87:1776-1780.
investigaciones han sealado que los nios tratados con los corticosteroides solos o en
combinacin con aspirina, muestran una mayor frecuencia de anormalidades de
coronarias, y otros estudios no comparativos sugieren que la prednisona ingerida o
intravenosa puede ser til en algunos pacientes resistentes a dosis repetidas de
inmunoglobulina intravenosa.
Aspirina. La aspirina o cido acetilsaliclico se usa por sus propiedades
antiinflamatorias y antitrombticas, aunque no se dispone de datos convincentes de que
tal frmaco disminuya anormalidades de arterias coronarias. Se administra en dosis de 80 a
100 mg/kg de peso al da en cuatro fracciones en la fase aguda. Los nios con el
sndrome de Kawasaki tienen menor absorcin del frmaco y una mayor eliminacin de
l, de tal modo que en algunos no se alcanzan concentraciones teraputicas. En casi
todos los menores ello no tiene importancia clnica y tampoco es necesario medir en
forma seriada las concentraciones de la aspirina. Una vez controlada la fiebre durante
cuatro a cinco das se disminuye la dosis del medicamento a 3 a 5 mg/kg al da para
que persista en su actividad antitrombtica. Se interrumpe el uso de la aspirina si no se
detectan anormalidades de arteria coronaria entre seis y ocho semanas de haber
comenzado la enfermedad. Habr que continuar por lapso indefinido la administracin
de dosis bajas de ella en personas en quienes surgen anormalidades en las arterias
mencionadas. Ante el posible riesgo de que surja sndrome de Reye en nios con
influenza o varicela que reciben salicilatos, habr que instruir a los padres de los mismos
que se comuniquen con el mdico pediatra inmediatamente si el menor presenta
sntomas o si queda expuesto a una u otra enfermedades.
Cuidados cardiovasculares.* En la fase incipiente de la enfermedad habr que
practicar un ecocardiograma y repetirlo seis a ocho semanas despus del comienzo. La
atencin de nios con carditis debe incluir la participacin de un cardilogo experto en
el tratamiento de pacientes de sndrome de Kawasaki y para valorar los estudios
ecocardiogrficos en las arterias coronarias de nios. La atencin a largo plazo debe
basarse en el grado de afeccin de las arterias mencionadas. Habr que valorar a los
nios en los primeros dos meses para detectar cualquier manifestacin de arritmias,
insuficiencia congestiva cardiaca y regurgitacin valvular. Adems de dosis pequeas y
prolongadas de aspirina para suprimir la agregacin plaquetaria en pacientes con
anormalidades persistentes de arterias coronarias, algunos expertos recomiendan
administrar 4 mg de dipiridamol/kg de peso al da, en tres fracciones. La aparicin de
aneurismas gigantes en arterias coronarias (8 mm o ms de dimetro) puede obligar a
aadir un anticoagulante, como warfarina sdica, para evitar la trombosis.
Vacunacin ulterior. Es importante diferir las vacunaciones contra sarampin y
varicela 11 meses despus de administrar concentrado IGIV en nios que han recibido
dosis del mismo para tratar el sndrome de Kawasaki. Si es grande el peligro de
exposicin del menor al sarampin se le vacunar y se repetir la vacunacin cuando
menos 11 meses despus de la aplicacin del concentrado IGIV salvo que las pruebas
serolgicas indiquen que se logr la inmunizacin con la primera dosis (vase
Sarampin en esta seccin). No debe interrumpirse el plan de administracin ulterior
de otras vacunas de la niez. En nios de seis meses de vida y mayores que necesitan
462 KAWASAKI, SNDROME
* En lo que se refiere a las recomendaciones especficas de la American Heart Association, consultar Dajani AS,
Taubert KA, Takahashi M, et al. Guidelines for long-term management of patients with Kawasaki disease:
Report from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on
Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 1994;89:916-922.
por largo tiempo recibir aspirina por el posible riesgo mayor de presentar sndrome de
Reye, est indicada la vacunacin anual contra la influenza (vase Influenza en esta
seccin).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se siguen las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Kingella kingae, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones ms frecuentes que ocasiona Kingella
kingae son artritis supurada y osteomielitis. Muchos de los casos se observan en nios
de cinco aos. La artritis pigena causada por dicho patgeno por lo regular es
monoarticular y la rodilla es la articulacin atacada ms comnmente, y le siguen en
frecuencia las caderas y los tobillos. Las manifestaciones clnicas son semejantes a las de
una infeccin atribuible a otros patgenos bacterianos en nios inmunocompetentes.
La osteomielitis causada por K. kingae muestra manifestaciones clnicas semejantes a la
causada por Staphylococcus aureus. El fmur es el hueso afectado con mayor frecuencia.
Tambin se ha dicho que Kingella kingae ocasiona disquitis, meningitis, endocarditis en
nios con una cardiopata primaria y neumona.
CAUSAS: Kingella son cocobacilos gramnegativos con trofoespecificidad, que antes
pertenecan a la especie Moraxella. De las tres especies del gnero Kingella, K. kingae es
la que ms a menudo ocasiona infeccin.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La bucofaringe del ser humano es el hbitat usual de K.
kingae. El germen muy a menudo coloniza las vas respiratorias de nios, ms que de
los adultos, y se transmite entre los menores en centros de atencin peditrica, aunque
sin causar por lo regular enfermedad.
El periodo de incubacin es variable.
MTODOS DIAGNSTICOS: Kingella kingae puede aislarse de sangre, lquido sinovial,
hueso, lquido cefalorraqudeo, secreciones de vas respiratorias y otros sitios
de infeccin. Proliferan mejor en un medio anaerobio con mayor concentracin de
bixido de carbono. En nios con artritis sptica y osteomielitis, los cultivos de sangre
por lo comn no arrojan resultados positivos. Habr que inocular en el medio BacTec,
BacT/Alert, o algn sistema similar de cultivo de sangre las muestras de lquido sinovial
y hueso obtenidas por aspiracin, de nios de cinco aos de vida o menores en quienes
se sospeche la infeccin, y se les conservar durante siete das para llevar al mximo la
posibilidad de identificacin del germen.
TRATAMIENTO: La penicilina es el frmaco ms indicado para tratar infecciones
invasoras por cepas de K. kingae negativas a lactamasa beta. Tambin son eficaces otros
agentes lactmicos beta. Las cepas por lo comn son susceptibles a la accin de
aminoglucsidos, ciprofloxacina, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol y oxacilina
y presentan resistencia variable a la clindamicina y al clorhidrato de vancomicina. En el
tratamiento inicial de la endocarditis puede ser til la combinacin de sulfato de
gentamicina y penicilina.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
463 KINGELLA KINGAE, INFECCIONES
por largo tiempo recibir aspirina por el posible riesgo mayor de presentar sndrome de
Reye, est indicada la vacunacin anual contra la influenza (vase Influenza en esta
seccin).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se siguen las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Kingella kingae, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones ms frecuentes que ocasiona Kingella
kingae son artritis supurada y osteomielitis. Muchos de los casos se observan en nios
de cinco aos. La artritis pigena causada por dicho patgeno por lo regular es
monoarticular y la rodilla es la articulacin atacada ms comnmente, y le siguen en
frecuencia las caderas y los tobillos. Las manifestaciones clnicas son semejantes a las de
una infeccin atribuible a otros patgenos bacterianos en nios inmunocompetentes.
La osteomielitis causada por K. kingae muestra manifestaciones clnicas semejantes a la
causada por Staphylococcus aureus. El fmur es el hueso afectado con mayor frecuencia.
Tambin se ha dicho que Kingella kingae ocasiona disquitis, meningitis, endocarditis en
nios con una cardiopata primaria y neumona.
CAUSAS: Kingella son cocobacilos gramnegativos con trofoespecificidad, que antes
pertenecan a la especie Moraxella. De las tres especies del gnero Kingella, K. kingae es
la que ms a menudo ocasiona infeccin.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La bucofaringe del ser humano es el hbitat usual de K.
kingae. El germen muy a menudo coloniza las vas respiratorias de nios, ms que de
los adultos, y se transmite entre los menores en centros de atencin peditrica, aunque
sin causar por lo regular enfermedad.
El periodo de incubacin es variable.
MTODOS DIAGNSTICOS: Kingella kingae puede aislarse de sangre, lquido sinovial,
hueso, lquido cefalorraqudeo, secreciones de vas respiratorias y otros sitios
de infeccin. Proliferan mejor en un medio anaerobio con mayor concentracin de
bixido de carbono. En nios con artritis sptica y osteomielitis, los cultivos de sangre
por lo comn no arrojan resultados positivos. Habr que inocular en el medio BacTec,
BacT/Alert, o algn sistema similar de cultivo de sangre las muestras de lquido sinovial
y hueso obtenidas por aspiracin, de nios de cinco aos de vida o menores en quienes
se sospeche la infeccin, y se les conservar durante siete das para llevar al mximo la
posibilidad de identificacin del germen.
TRATAMIENTO: La penicilina es el frmaco ms indicado para tratar infecciones
invasoras por cepas de K. kingae negativas a lactamasa beta. Tambin son eficaces otros
agentes lactmicos beta. Las cepas por lo comn son susceptibles a la accin de
aminoglucsidos, ciprofloxacina, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol y oxacilina
y presentan resistencia variable a la clindamicina y al clorhidrato de vancomicina. En el
tratamiento inicial de la endocarditis puede ser til la combinacin de sulfato de
gentamicina y penicilina.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
463 KINGELLA KINGAE, INFECCIONES
Legionella pneumophila, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La legionelosis se vincula con dos cuadros que muestran
particularidades clnicas y epidemiolgicas: enfermedad de los legionarios y la fiebre de
Pontiac. La primera entidad vara de la pulmona leve a la grave y se caracteriza por
fiebre, tos y un cuadro disneico progresivo. La enfermedad de los legionarios puede
acompaarse de escalofros, mialgias y manifestaciones de vas gastrointestinales,
sistema nervioso central y riones. Puede sobrevenir insuficiencia respiratoria y la
muerte. La fiebre de Pontiac es un cuadro febril menos intenso sin neumona que
aparece en epidemias y se caracteriza por un conjunto de sntomas similares a los de la
influenza, que comienzan de modo repentino y que ceden por s solos.
CAUSAS: Los miembros de la especie de Legionella son bacilos aerbicos trofoespecficos que
captan la tincin de Gram despus de identificarlos en medios artificiales. Se ha dicho
que 18 especies diferentes, cuando menos, causan enfermedad del ser humano, pero la
infeccin mejor corroborada en Estados Unidos de este grupo de microorganismos es la
causada por el serogrupo 1 de Legionella pneumophila.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El contagio de la enfermedad de los legionarios se
hace al inhalar agua en aerosol contaminada por L. pneumophila. No se ha demostrado
que haya transmisin directa de una persona a otra. Ms de 80% de los casos son
espordicos; las causas de la infeccin quiz provengan de la exposicin a agua
contaminada por L. pneumophila en el hogar del paciente, su sitio de trabajo o el lugar
donde recibe atencin mdica, o proveniente de algn dispositivo generador de aerosol
en sitios pblicos. Se ha dicho que algunos brotes provienen de la exposicin a una
fuente comn, como seran torres de enfriamiento contaminadas, condensadores de
evaporacin, sistemas de agua potable, baos en tinas de remolino, humidificadores y
equipo para neumoterapia. Se han observado brotes en hospitales, cruceros martimos,
hoteles y otros grandes edificios. Tambin hay infecciones nosocomiales y a menudo se
ha podido identificar que su causa es el abasto de agua caliente. La enfermedad ataca
con mayor frecuencia a ancianos y personas inmunodeficientes. La infeccin en los
nios es rara y por lo comn no causa sntomas, o si los produce, son leves y pasan
inadvertidos. Se ha detectado enfermedad grave en nios con cnceres, inmunodeficiencia
combinada grave, enfermedad granulomatosa crnica, trasplante de rganos, nefropata
en etapa terminal o neumopata primaria e inmunosupresin con corticosteroides.
El periodo de incubacin en la enfermedad de los legionarios (neumona) va de
dos a 10 das, y en el caso de la fiebre de Pontiac, de uno a dos das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin se corrobora en forma definitiva con la
identificacin de L. pneumophila de secreciones de vas respiratorias, lquido pulmonar
o pleural y otras muestras de lquidos que normalmente son estriles, por medios de
cultivo especiales. La presencia del germen puede demostrarse en tales muestras por
inmunofluorescencia directa, pero el dicho mtodo es menos sensible y menos
especfico que el cultivo. La deteccin de antgenos de Legionella en la orina por medio
de inmunoanlisis comerciales es muy especfica y ms sensible que el mtodo de
inmunofluorescencia en secreciones de vas respiratorias. Los estudios en cuestin son
los ms sensibles en el caso de serogrupo 1 de L. pneumophila, pero detectan el antgeno
en algunos nios infectados por otro serogrupo o especies del microorganismo. En el
caso del diagnstico serolgico, tambin denota infeccin aguda el incremento
cudruple del ttulo de anticuerpos contra el serogrupo 1 de L. pneumophila medido
por la tcnica de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta (indirect
464 LEGIONELLA PNEUMOPHILA, INFECCIONES
immunofluorescence antibody, IFA). Los ttulos de anticuerpos suelen aumentar en
trmino de una a seis semanas de haber comenzado los sntomas, pero tal incremento
pudiera no surgir incluso durante 12 semanas. Es poco el valor predictivo positivo de
un solo ttulo que sea de 1:256 o mayor, y no corrobora definitivamente la presencia
de la infeccin. Pueden originar resultados positivos falsos de la prueba IFA los
anticuerpos a otros grmenes gramnegativos, incluidas especies de Pseudomonas,
Bacteroides fragilis y Campylobacter jejuni. En el comercio se cuenta ya (aunque no han
sido estandarizados de modo adecuado) con nuevos mtodos serolgicos, como
inmunoanlisis enzimtico o pruebas que usan antgenos de Legionella distintos de los
del serogrupo 1.
TRATAMIENTO: En la actualidad el frmaco ms indicado es la azitromicina
dihidratada por va endovenosa (10 mg/kg al da en una sola dosis; dosis mxima,
500 mg) en vez de la eritromicina. Una vez que mejora el estado del nio puede
administrarse por va oral. Se recomienda agregar rifampicina en pacientes con la
enfermedad diagnosticada en muy grave estado o que muestran inmunodeficiencia
o en quienes la infeccin no reacciona rpidamente ni mejora con la azitromicina
intravenosa. Las fluoroquinolonas, como ciprofloxacina y levofloxacina, son bactericidas
y eficaces pero no se ha aprobado su empleo en personas menores de 18 aos. Otros
frmacos a los que cabe recurrir son la doxiciclina y el trimetoprim-sulfametoxazol.
La primera no debe usarse en embarazadas y en nios menores de ocho aos por el
riesgo de que manche los dientes. El tratamiento dura de cinco a 10 das si administra
azitromicina, y 14 a 21 das en el caso de otros frmacos; se recomiendan ciclos ms
largos para personas inmunodeficientes o con la enfermedad grave.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los principales mtodos para descontaminar los abastos de
agua potable en caso de brotes de una fuente comn son la hipercloracin o el
supercalentamiento (hasta 71 a 76C) junto con la limpieza mecnica apropiada, a
lo que seguir la cloracin continua; otra posibilidad es conservar la temperatura de agua
caliente en el grifo, mayor de 50C. Otros mtodos de desinfeccin, como la ionizacin
de cobre-plata por electrolisis, han frenado la proliferacin de Legionella en los laboratorios.
La aparicin de un solo caso nosocomial de legionelosis, confirmado por datos de
laboratorio, obliga a emprender una investigacin epidemiolgica y ambiental, sobre
todo en instituciones que atienden a personas inmunodeficientes altamente
susceptibles. Habr que notificar los casos corroborados de legionelosis a los
departamentos de sanidad estatales y locales.
Leishmaniasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los tres sndromes principales de esta entidad son:
Leishmaniasis cutnea. Una vez inoculados los parsitos por la picadura de un
flebtomo infectado proliferan en fagocitos mononucleares localmente, con lo cual
surge una mcula o ndulo eritematosos que en forma tpica evoluciona hasta
transformarse en una lcera superficial con bordes elevados. Las lesiones por lo
comn surgen en zonas localizadas o expuestas de la cara y las extremidades, y
pueden acompaarse de lesiones satlites y adenopata regional. Las manifestaciones
clnicas de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo y el Nuevo Mundo son
similares. Se necesita el transcurso de aos para la resolucin espontnea de las
lesiones y al final suele quedar una cicatriz plana atrfica (en papel de cigarrillo).
465 LEISHMANIASIS
immunofluorescence antibody, IFA). Los ttulos de anticuerpos suelen aumentar en
trmino de una a seis semanas de haber comenzado los sntomas, pero tal incremento
pudiera no surgir incluso durante 12 semanas. Es poco el valor predictivo positivo de
un solo ttulo que sea de 1:256 o mayor, y no corrobora definitivamente la presencia
de la infeccin. Pueden originar resultados positivos falsos de la prueba IFA los
anticuerpos a otros grmenes gramnegativos, incluidas especies de Pseudomonas,
Bacteroides fragilis y Campylobacter jejuni. En el comercio se cuenta ya (aunque no han
sido estandarizados de modo adecuado) con nuevos mtodos serolgicos, como
inmunoanlisis enzimtico o pruebas que usan antgenos de Legionella distintos de los
del serogrupo 1.
TRATAMIENTO: En la actualidad el frmaco ms indicado es la azitromicina
dihidratada por va endovenosa (10 mg/kg al da en una sola dosis; dosis mxima,
500 mg) en vez de la eritromicina. Una vez que mejora el estado del nio puede
administrarse por va oral. Se recomienda agregar rifampicina en pacientes con la
enfermedad diagnosticada en muy grave estado o que muestran inmunodeficiencia
o en quienes la infeccin no reacciona rpidamente ni mejora con la azitromicina
intravenosa. Las fluoroquinolonas, como ciprofloxacina y levofloxacina, son bactericidas
y eficaces pero no se ha aprobado su empleo en personas menores de 18 aos. Otros
frmacos a los que cabe recurrir son la doxiciclina y el trimetoprim-sulfametoxazol.
La primera no debe usarse en embarazadas y en nios menores de ocho aos por el
riesgo de que manche los dientes. El tratamiento dura de cinco a 10 das si administra
azitromicina, y 14 a 21 das en el caso de otros frmacos; se recomiendan ciclos ms
largos para personas inmunodeficientes o con la enfermedad grave.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los principales mtodos para descontaminar los abastos de
agua potable en caso de brotes de una fuente comn son la hipercloracin o el
supercalentamiento (hasta 71 a 76C) junto con la limpieza mecnica apropiada, a
lo que seguir la cloracin continua; otra posibilidad es conservar la temperatura de agua
caliente en el grifo, mayor de 50C. Otros mtodos de desinfeccin, como la ionizacin
de cobre-plata por electrolisis, han frenado la proliferacin de Legionella en los laboratorios.
La aparicin de un solo caso nosocomial de legionelosis, confirmado por datos de
laboratorio, obliga a emprender una investigacin epidemiolgica y ambiental, sobre
todo en instituciones que atienden a personas inmunodeficientes altamente
susceptibles. Habr que notificar los casos corroborados de legionelosis a los
departamentos de sanidad estatales y locales.
Leishmaniasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los tres sndromes principales de esta entidad son:
Leishmaniasis cutnea. Una vez inoculados los parsitos por la picadura de un
flebtomo infectado proliferan en fagocitos mononucleares localmente, con lo cual
surge una mcula o ndulo eritematosos que en forma tpica evoluciona hasta
transformarse en una lcera superficial con bordes elevados. Las lesiones por lo
comn surgen en zonas localizadas o expuestas de la cara y las extremidades, y
pueden acompaarse de lesiones satlites y adenopata regional. Las manifestaciones
clnicas de la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo y el Nuevo Mundo son
similares. Se necesita el transcurso de aos para la resolucin espontnea de las
lesiones y al final suele quedar una cicatriz plana atrfica (en papel de cigarrillo).
465 LEISHMANIASIS
Leishmaniasis mucocutnea (espundia). A partir de la infeccin cutnea inicial
causada por Leishmania braziliensis o especies similares del Nuevo Mundo, los
parsitos se diseminan a veces a la mucosa de la boca y nasofaringe. En algunos
pacientes surgen lceras granulomatosas, hay desfiguracin de la cara, infeccin
secundaria y perforacin de mucosas, meses o aos despus de cicatrizar la lesin
cutnea.
Leishmaniasis visceral (kala-azar). Una vez que hubo inoculacin cutnea de los
parsitos, stos se propagan por todo el sistema de macrfagos mononucleares y se
concentran en bazo, hgado y mdula sea. La enfermedad clnica resultante se
caracteriza por fiebre, anorexia, prdida ponderal, esplenomegalia, hepatomegalia,
linfadenopata (en algunas zonas geogrficas), anemia, leucopenia, trombocitopenia
con hemorragia, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. Frecuentemente
surgen infecciones pigenas, entricas gramnegativas y micobacterias, de tipo
secundario. La enfermedad activa visceral no tratada casi siempre es letal. Es
frecuente la reactivacin de la leishmaniasis visceral latente en personas que
tambin tienen una infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) u
otros cuadros de inmunodeficiencia.
CAUSAS: En el hospedador humano, las especies de Leishmania son parsitos
intracelulares obligados, que residen en fagocitos mononucleares. Una sola especie
puede originar sndromes clnicos diferentes y cada uno de ellos puede ser causado por
especies diferentes. Por ejemplo, de modo tpico, la leishmaniasis cutnea es causada
por Leishmania tropica, Leishmania major y Leishmania aethiopica (especies del Viejo
Mundo) y por Leishmania mexicana, Leishmania amazonensis, Leishmania braziliensis,
Leishmania panamensis, Leishmania guyanensis, Leishmania peruviana, Leishmania
chagasi y otras especies del Nuevo Mundo. La leishmaniasis mucocutnea es causada
por L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis y L. amazonensis. La forma visceral es
producida por Leishmania donovani, Leishmania infantum y Leishmania chagasi, as
como por L. tropica y L. amazonensis. Leishmania donovani y L. infantum tambin
ocasionan leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En forma tpica, la leishmaniasis es una zoonosis que
aparece en diversos mamferos que sirven de hospedadores y reservorio, incluidos
caninos y roedores. Los vectores son flebtomos o moscas de arena. La distribucin de
la leishmaniasis cutnea del Viejo Mundo incluye zonas como el Oriente Cercano,
algunos pases de Asia y frica, el subcontinente Indio, pases de la antigua Unin
Sovitica y espordicamente zonas del sur de Europa. La leishmaniasis cutnea del
Nuevo Mundo se detecta en zonas que van de Mxico al norte de Argentina, y se han
sealado unos cuantos casos incluso en Texas. La leishmaniasis mucocutnea afecta ms
bien a personas de la cuenca del Amazonas y las planicies centrales de Brasil, pero se le
ha sealado tambin en otros pases de Amrica del Sur y Central. La distribucin
de la leishmaniasis visceral en el Viejo Mundo incluye el sur de Europa, la cuenca
Mediterrnea, el Oriente Cercano, frica Oriental, China y el subcontinente Indio. En
Amrica del Sur y del Centro se detectan focos endmicos de la forma del Nuevo
Mundo, particularmente en Brasil.
Los periodos de incubacin de las formas de leishmaniasis varan de das a meses.
En el caso de la leishmaniasis cutnea, en forma tpica las lesiones primarias de la piel
surgen varias semanas despus de inoculacin del parsito. En la infeccin visceral, el
periodo de incubacin vara de seis semanas a seis meses. Sin embargo, se han
sealado periodos de incubacin de 10 das a 10 aos, y en personas
466 LEISHMANIASIS
inmunosuprimidas se observa reactivacin de una infeccin latente que estuvo
asintomtica.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se hace al demostrar la presencia
del parsito, y una forma frecuente de hacerlo es por la deteccin microscpica de las
leishmaniasis intracelulares, en frotis o cortes histolgicos de tejidos infectados, teidos
con mtodos de Wright o Giemsa. En el ataque cutneo se puede obtener muestras
con biopsia de sacabocado (3 mm), raspado de la lesin o aspiracin con aguja del
borde no necrtico elevado (no el centro) de la lesin. En la leishmaniasis visceral, el
germen se identifica en el bazo y con menor frecuencia en mdula sea e hgado; en
frica Oriental los microorganismos se identifican en los ganglios linfticos. En algunos
pacientes de la India los cultivos de sangre han sido positivos y a veces se observan los
microorganismos en frotis de sangre o preparados de capa leucoctica en sujetos
infectados por VIH. En la medida de lo posible se intentar el aislamiento de parsitos
por medio de cultivo de muestras tisulares apropiadas, en medios especiales. En Estados
Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pueden dar mayor
informacin y tambin datos de medios de cultivo.
El diagnstico de algunas formas de leishmaniasis se facilita con la prctica de
mtodos serolgicos por parte de los CDC. En caso de las formas visceral y
mucocutnea, los resultados de mtodos serolgicos suelen ser positivos si la persona es
inmunocompetente, aunque suelen ser negativos en la leishmaniasis cutnea. En
personas con otras enfermedades infecciosas, en particular tripanosomiasis americana,
se observan a veces resultados serolgicos positivos falsos.
TRATAMIENTO: Las lesiones cutneas pueden curar sin tratamiento especfico, por lo
que no siempre se necesitan las medidas teraputicas. Conviene emprender la terapia si
las lceras son discapacitantes o desfiguran, si es muy lenta la cicatrizacin o si la
persona puede estar infectada por especies de L. braziliensis u otros subtipos de
Leishmania que ocasionan a veces ataque mucocutneo. Siempre est indicada la
farmacoterapia en casos de infeccin mucocutnea o visceral (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4).
En Estados Unidos, el frmaco ms indicado contra la leishmaniasis es el
estibogluconato de sodio, que es un antimonial pentavalente por va parenteral
que se aplica todos los das durante un mnimo de 20 das. El estibogluconato sdico
se puede obtener del Servicio de Frmacos de los CDC gracias a un protocolo de
frmaco nuevo en experimentacin (vase apndice I, Directorio de recursos).
Los pacientes jvenes y por lo dems sanos suelen tolerarlo de manera adecuada,
pero puede ocasionar efectos txicos reversibles en corazn, pncreas e hgado. Otro
agente sera el antimoniato de meglubina, que es tambin similar (no se le distribuye
en Estados Unidos). En dicho pas, la Food and Drug Administration ha aprobado el
uso de anfotericina B en liposomas, para tratar la leishmaniasis visceral. En casos de
enfermedad refractaria a los antimoniales cabe pensar en el uso de anfotericina B,
el mismo frmaco pero en liposomas, la pentamidina o la paramomicina. En algunos
casos de leishmaniasis cutnea americana se han utilizado con buenos resultados
ketoconazol e itraconazol y calor local. La terapia local no es recomendable en
infecciones que pudieran diseminarse y originar leishmaniasis de mucosas. En casos
escogidos de la leishmaniasis cutnea del Viejo y del Nuevo Mundo se han utilizado
con buenos resultados algunas terapias locales o tpicas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
467 LEISHMANIASIS
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es poco probable en casi todas las regiones con leishmaniasis
endmica la eliminacin de animales infectados que sirven de reservorios, de
poblaciones de flebtomos, o ambos factores, y por ello se recomienda a los viajeros que
reduzcan al mnimo su exposicin a las picaduras de dichos vectores y para ello utilicen
proteccin con malla fina de alambre, redes o mosquiteros de malla fina impregnados
con insecticida como el permetrn o deltametrn, ropas protectoras y repelente de
insectos, y tambin lleven al mnimo la exposicin al aire libre del atardecer al
amanecer. Las personas infectadas por especies Leishmania no deben donar sangre ni
rganos.
Lepra
MANIFESTACIONES CLNICAS: La lepra o enfermedad de Hansen es un trastorno crnico
que afecta ms bien la piel, los nervios perifricos, la mucosa de las vas respiratorias
altas y los testculos. Los sndromes clnicos incluyen una gran diversidad que refleja la
respuesta inmunitaria de tipo celular a Mycobacterium leprae y el tropismo peculiar con
predileccin por nervios perifricos. Los dos polos del espectro en la lepra son las
formas tuberculoide y lepromatosa. Los cuadros caractersticos son:
Tuberculoide: Se observan una o pocas lesiones cutneas perfectamente definidas,
hipopigmentadas o eritematosas, hipoestticas o anestsicas, a menudo con bordes
elevados, activos y en evolucin y una zona clara central. Las respuestas mediadas
por clulas (inmunitarias) estn intactas.
Lepromatosa: Las mculas hipopigmentadas o eritematosas, poco precisas y
numerosas en los comienzos, evolucionan hasta formar ppulas, ndulos o placas
y al final hay hipoestesia. La infiltracin drmica de la cara, las manos y la piel en
distribucin bilateral y simtrica surge a veces sin las lesiones maculopapulares
previas. Hay disminucin muy grande de la inmunidad mediada por clulas,
especfica de Mycobacterium leprae, pero pueden surgir respuestas de anticuerpos
sricos a antgenos derivados de M. leprae o aumentar ttulos de anticuerpos
inespecficos (como el factor reumatoide o contra sfilis [en pruebas no
treponmicas]).
Formas limtrofes (dimorfas): Una o varias lesiones cutneas bien definidas
semejantes a las tuberculoides, pero con una zona central elevada de aparicin
tarda de disestesias. Las formas limtrofes se subdividen en lepromatosa limtrofe,
limtrofe pura y tuberculoide limtrofe.
Indeterminado: Puede surgir en cualquiera de las dems formas una variante
temprana de lepra; se caracteriza por mculas hipopigmentadas con bordes poco
precisos y sin disestesia concomitante.
Surgen consecuencias graves de la lepra por reacciones inmunitarias y ataque de
nervios, con anestesia resultante, lo cual puede originar que los traumatismos
repetitivos no los perciba el sujeto, surjan fracturas e incluso resorcin de huesos.
CAUSAS: La lepra es causada por M. leprae, un bacilo acidorresistente, intracelular
obligado y grampositivo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El principal mecanismo de transmisin es el contacto
con seres humanos que tienen los tipos lepromatoso farmacorresistente, lepromatoso
limtrofe o los tipos limtrofes, todos ellos resistentes a frmacos. Es frecuente que la
exposicin haya durado largo tiempo, como el de un contacto dentro del crculo
familiar. Sin embargo, 70 a 80% de los casos en reas endmicas no tienen el
antecedente de exposicin en el entorno hogareo ni otro contacto con un caso sabido
468 LEPRA
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es poco probable en casi todas las regiones con leishmaniasis
endmica la eliminacin de animales infectados que sirven de reservorios, de
poblaciones de flebtomos, o ambos factores, y por ello se recomienda a los viajeros que
reduzcan al mnimo su exposicin a las picaduras de dichos vectores y para ello utilicen
proteccin con malla fina de alambre, redes o mosquiteros de malla fina impregnados
con insecticida como el permetrn o deltametrn, ropas protectoras y repelente de
insectos, y tambin lleven al mnimo la exposicin al aire libre del atardecer al
amanecer. Las personas infectadas por especies Leishmania no deben donar sangre ni
rganos.
Lepra
MANIFESTACIONES CLNICAS: La lepra o enfermedad de Hansen es un trastorno crnico
que afecta ms bien la piel, los nervios perifricos, la mucosa de las vas respiratorias
altas y los testculos. Los sndromes clnicos incluyen una gran diversidad que refleja la
respuesta inmunitaria de tipo celular a Mycobacterium leprae y el tropismo peculiar con
predileccin por nervios perifricos. Los dos polos del espectro en la lepra son las
formas tuberculoide y lepromatosa. Los cuadros caractersticos son:
Tuberculoide: Se observan una o pocas lesiones cutneas perfectamente definidas,
hipopigmentadas o eritematosas, hipoestticas o anestsicas, a menudo con bordes
elevados, activos y en evolucin y una zona clara central. Las respuestas mediadas
por clulas (inmunitarias) estn intactas.
Lepromatosa: Las mculas hipopigmentadas o eritematosas, poco precisas y
numerosas en los comienzos, evolucionan hasta formar ppulas, ndulos o placas
y al final hay hipoestesia. La infiltracin drmica de la cara, las manos y la piel en
distribucin bilateral y simtrica surge a veces sin las lesiones maculopapulares
previas. Hay disminucin muy grande de la inmunidad mediada por clulas,
especfica de Mycobacterium leprae, pero pueden surgir respuestas de anticuerpos
sricos a antgenos derivados de M. leprae o aumentar ttulos de anticuerpos
inespecficos (como el factor reumatoide o contra sfilis [en pruebas no
treponmicas]).
Formas limtrofes (dimorfas): Una o varias lesiones cutneas bien definidas
semejantes a las tuberculoides, pero con una zona central elevada de aparicin
tarda de disestesias. Las formas limtrofes se subdividen en lepromatosa limtrofe,
limtrofe pura y tuberculoide limtrofe.
Indeterminado: Puede surgir en cualquiera de las dems formas una variante
temprana de lepra; se caracteriza por mculas hipopigmentadas con bordes poco
precisos y sin disestesia concomitante.
Surgen consecuencias graves de la lepra por reacciones inmunitarias y ataque de
nervios, con anestesia resultante, lo cual puede originar que los traumatismos
repetitivos no los perciba el sujeto, surjan fracturas e incluso resorcin de huesos.
CAUSAS: La lepra es causada por M. leprae, un bacilo acidorresistente, intracelular
obligado y grampositivo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El principal mecanismo de transmisin es el contacto
con seres humanos que tienen los tipos lepromatoso farmacorresistente, lepromatoso
limtrofe o los tipos limtrofes, todos ellos resistentes a frmacos. Es frecuente que la
exposicin haya durado largo tiempo, como el de un contacto dentro del crculo
familiar. Sin embargo, 70 a 80% de los casos en reas endmicas no tienen el
antecedente de exposicin en el entorno hogareo ni otro contacto con un caso sabido
468 LEPRA
o sospechado de lepra, lo cual sugiere la posibilidad de que la infeccin tenga otros
orgenes. La fuente principal del material infectante probablemente sean las secreciones
nasales de personas con las formas lepromatosa, lepromatosa marginal o marginal pura,
que no han recibido tratamiento y que excretan gran nmero de microorganismos. Se
advierte poca propagacin de M. leprae de la piel intacta afectada. En Estados Unidos,
90% de los casos notificados provienen de otros pases, en particular de migrantes y
refugiados de reas endmicas, sobre todo Mxico y el sureste asitico. Siguen
surgiendo casos propios en Texas, California, Louisiana y Hawaii. La infecciosidad de
los leprosos (forma lepromatosa) probablemente cese una vez que se emprende el
tratamiento, a menudo en trmino de das o semanas de haber comenzado la
administracin de rifampicina o en trmino de tres meses de haber comenzado
la administracin de dapsona o clofacimina. Es probable que en la transmisin de la
enfermedad intervenga la tierra contaminada o los insectos vectores.
El periodo de incubacin vara de un ao a varios aos, pero suele ser de tres a
cinco aos. El correspondiente a la forma tuberculoide tiende a ser ms breve que el de
la variante lepromatosa.
MTODOS DIAGNSTICOS: El estudio histopatolgico hecho por un patlogo experto
es la mejor forma de confirmar el diagnstico y tambin sienta las bases para la
clasificacin de la lepra. Pueden identificarse bacilos acidorresistentes en frotis especiales
o muestras de lesiones cutneas obtenidas por biopsia, pero rara vez en sujetos con las
formas tuberculoide o indeterminada de la enfermedad. No se ha logrado el cultivo
satisfactorio in vitro de los bacilos. La resistencia a frmacos se mide por la prueba
de inoculacin del cojincillo de la pata en ratones que se realiza slo en laboratorios
especializados.
Se puede practicar la reaccin en cadena de polimerasa de M. leprae, pero slo
despus de consulta con el National Hansens Disease Program, Baton Rouge, LA
(800-642-2477; www.bphc.hrsa.gov/nhdp) en Estados Unidos.
TRATAMIENTO: El tratamiento de los leprosos se emprende en consulta con un
leprlogo experto. En Estados Unidos, el National Hansens Disease Program da consulta
sobre aspectos clnicos y patolgicos y tambin informacin sobre clnicas que tratan la
lepra; asimismo, ofrece la atencin de mdicos con experiencia en la enfermedad.
La dapsona que es uno de los frmacos primarios utilizados para combatir la lepra
se administra en dosis de 100 mg/da en adultos y 1 mg/kg al da en nios. Hay que
identificar a las personas en grupos de alto riesgo de mostrar deficiencia de
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, antes de administrar el frmaco. Todos los
pacientes necesitan politerapia farmacolgica. Se administrar la rifampicina junto con
la dapsona durante un ao en la forma oligobacilar (formas indeterminada,
tuberculoide y tuberculoide limtrofe), con vigilancia minuciosa para detectar recadas.
Habr que agregar clofacimina en la enfermedad multibacilar (limtrofe, lepromatosa
limtrofe y lepromatosa) y tambin si hay ataque de la cara o un gran nervio, y se
continuar durante dos aos, como mnimo. Otros frmacos que incluyen ofloxacina,
levofloxacina, clorhidrato de minociclina y claritromicina tienen actividad contra M.
leprae. Es importante tratar como si tuvieran una lepra multibacilar a todo paciente con
enfermedad clnicamente compatible, en la cual se demuestra la presencia de bacilos
acidorresistentes en las biopsias de muestras de piel o frotis.
Los corticosteroides se utilizan para combatir la reaccin leprosa conocida en pases
sajones, como eritema leprosa nodosa (erythema nodosum leprosum, ENL), que suele
surgir en personas con enfermedad multibacilar despus de emprender la farmacoterapia.
469 LEPRA
En Estados Unidos, la Food and Drug Administration ha aprobado el uso de talidomida
contra ENL, pero tal frmaco nunca se administrar a mujeres en edad de procreacin,
salvo que utilice dos mtodos fiables anticonceptivos. Tambin se pueden utilizar otros
agentes como la clofacimina para tratar ENL.
La reaccin de reversa que aparece ms bien en personas con enfermedad limtrofe
se caracteriza por neuropatas agudas y reacciones de hipersensibilidad tarda en el sitio
de las lesiones actuales o antiguas; los cuadros en cuestin obligan a emprender tratamiento
intensivo con corticosteroides para evitar secuelas neurolgicas permanentes.
Casi todos los enfermos se tratan en forma ambulatoria. Algunos necesitan medidas
de rehabilitacin, como operaciones quirrgicas y fisioterapia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Estn indicadas las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se recomienda la higiene minuciosa de las manos en toda
persona que tiene contacto con un sujeto con lepra lepromatosa. Tambin hay que
emprender medidas como la desinfeccin de secreciones nasales, de pauelos y otros
artculos inanimados, hasta establecer el tratamiento. En el comienzo habr que
examinar a los contactos del crculo familiar, en particular los que tienen la enfermedad
multibacilar; dicho examen se repetir cada ao durante cinco aos, como mnimo.
No se recomienda la quimioprofilaxia. Las normas de los departamentos sanitarios
locales en cuanto a lepra son variables y hay que consultarlas.
Se ha sealado que una sola aplicacin de la vacuna de Calmette-Gurin (BCG)
brinda en promedio proteccin del 50% contra la lepra, y se logra mayor proteccin
con una o dos dosis ms. La primera vacuna comercial contra la lepra fue aprobada en
la India en enero de 1998, pero no se le distribuye en Estados Unidos. No se
recomienda para utilizar en contactos del crculo familiar de leprosos en Estados
Unidos, la vacuna BCG y la vacuna de bacilos de lepra muertos por calor.
Los casos recin diagnosticados de la enfermedad en Estados Unidos deben ser
notificados a los departamentos sanitarios locales y estatales, los Centers for Disease
Control and Prevention, y el National Hansens Disease Program.
Leptospirosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es una enfermedad febril aguda con manifestaciones diversas
que son consecuencia de vasculitis generalizada. La intensidad del trastorno vara de
un cuadro sistmico que cede por s solo (en alrededor de 90% de los pacientes) hasta un
cuadro letal que incluye ictericia, insuficiencia renal y neumonitis hemorrgica. Sea cual
sea su gravedad, el comienzo se caracteriza por sntomas inespecficos que incluyen fiebre,
escalofros, cefalea, nuseas, vmitos y una erupcin transitoria. Las manifestaciones
clnicas ms caractersticas son la congestin de conjuntivas sin secrecin purulenta (30 a
40% de los casos) y mialgias de la pantorrilla y regiones lumbares (80% de los casos).
Por todo lo comentado, la fase inicial septicmica por lo comn dura tres a siete das, y
despus de ella surge una segunda fase mediada por mecanismos inmunitarios. En
algunos pacientes, las dos fases estn separadas por un periodo breve afebril (uno a tres
das). Los signos que casi siempre surgen en la fase mediada por inmunidad incluyen
fiebre, meningitis asptica, congestin de conjuntivas, uvetis, dolor muscular al tacto,
adenopata y erupcin purprica. En promedio, 10% de los pacientes tienen cuadro grave
que incluye ictericia y disfuncin renal (sndrome de Weil), neumonitis hemorrgica,
arritmias cardiacas y colapso circulatorio que origina un ndice de letalidad de 5 a 40%.
La duracin global del cuadro sintomtico en ambas fases de la enfermedad vara de
menos de una semana a varios meses.
470 LEPTOSPIROSIS
En Estados Unidos, la Food and Drug Administration ha aprobado el uso de talidomida
contra ENL, pero tal frmaco nunca se administrar a mujeres en edad de procreacin,
salvo que utilice dos mtodos fiables anticonceptivos. Tambin se pueden utilizar otros
agentes como la clofacimina para tratar ENL.
La reaccin de reversa que aparece ms bien en personas con enfermedad limtrofe
se caracteriza por neuropatas agudas y reacciones de hipersensibilidad tarda en el sitio
de las lesiones actuales o antiguas; los cuadros en cuestin obligan a emprender tratamiento
intensivo con corticosteroides para evitar secuelas neurolgicas permanentes.
Casi todos los enfermos se tratan en forma ambulatoria. Algunos necesitan medidas
de rehabilitacin, como operaciones quirrgicas y fisioterapia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Estn indicadas las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se recomienda la higiene minuciosa de las manos en toda
persona que tiene contacto con un sujeto con lepra lepromatosa. Tambin hay que
emprender medidas como la desinfeccin de secreciones nasales, de pauelos y otros
artculos inanimados, hasta establecer el tratamiento. En el comienzo habr que
examinar a los contactos del crculo familiar, en particular los que tienen la enfermedad
multibacilar; dicho examen se repetir cada ao durante cinco aos, como mnimo.
No se recomienda la quimioprofilaxia. Las normas de los departamentos sanitarios
locales en cuanto a lepra son variables y hay que consultarlas.
Se ha sealado que una sola aplicacin de la vacuna de Calmette-Gurin (BCG)
brinda en promedio proteccin del 50% contra la lepra, y se logra mayor proteccin
con una o dos dosis ms. La primera vacuna comercial contra la lepra fue aprobada en
la India en enero de 1998, pero no se le distribuye en Estados Unidos. No se
recomienda para utilizar en contactos del crculo familiar de leprosos en Estados
Unidos, la vacuna BCG y la vacuna de bacilos de lepra muertos por calor.
Los casos recin diagnosticados de la enfermedad en Estados Unidos deben ser
notificados a los departamentos sanitarios locales y estatales, los Centers for Disease
Control and Prevention, y el National Hansens Disease Program.
Leptospirosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es una enfermedad febril aguda con manifestaciones diversas
que son consecuencia de vasculitis generalizada. La intensidad del trastorno vara de
un cuadro sistmico que cede por s solo (en alrededor de 90% de los pacientes) hasta un
cuadro letal que incluye ictericia, insuficiencia renal y neumonitis hemorrgica. Sea cual
sea su gravedad, el comienzo se caracteriza por sntomas inespecficos que incluyen fiebre,
escalofros, cefalea, nuseas, vmitos y una erupcin transitoria. Las manifestaciones
clnicas ms caractersticas son la congestin de conjuntivas sin secrecin purulenta (30 a
40% de los casos) y mialgias de la pantorrilla y regiones lumbares (80% de los casos).
Por todo lo comentado, la fase inicial septicmica por lo comn dura tres a siete das, y
despus de ella surge una segunda fase mediada por mecanismos inmunitarios. En
algunos pacientes, las dos fases estn separadas por un periodo breve afebril (uno a tres
das). Los signos que casi siempre surgen en la fase mediada por inmunidad incluyen
fiebre, meningitis asptica, congestin de conjuntivas, uvetis, dolor muscular al tacto,
adenopata y erupcin purprica. En promedio, 10% de los pacientes tienen cuadro grave
que incluye ictericia y disfuncin renal (sndrome de Weil), neumonitis hemorrgica,
arritmias cardiacas y colapso circulatorio que origina un ndice de letalidad de 5 a 40%.
La duracin global del cuadro sintomtico en ambas fases de la enfermedad vara de
menos de una semana a varios meses.
470 LEPTOSPIROSIS
CAUSAS: La leptospirosis es causada por espiroquetas del gnero Leptospira. En pocas
pasadas las serovariedades que originaban la enfermedad eran clasificadas dentro de la
especie Leptospira interrogans. Sin embargo, por medio de la subtipificacin gentica se ha
sabido que existen varias especies particulares dentro de este grupo patgeno de leptospiras.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los reservorios de la especie Leptospira incluyen animales
salvajes y domsticos de muy diversa ndole que pueden dispersar durante varios aos el
germen y an as permanecer asintomticos. Los microorganismos excretados por orina,
lquido amnitico o placenta de los animales son viables en la tierra o el agua, semanas
o meses. Los seres humanos se infectan por el contacto de sus superficies mucosas o piel
excoriada, con tierra, agua o tejidos animales contaminados. Los individuos predispuestos
por sus labores incluyen quienes trabajan en rastros y con alcantarillados, veterinarios,
granjeros y personal militar. Las exposiciones en sitios de recreo y grupos de casos se
han vinculado con el vadeo de corrientes, natacin o actividades en botes en aguas
contaminadas, particularmente en inundaciones. Rara vez hay transmisin directa de
una persona a otra.
El periodo de incubacin suele ser de cinco a 14 das con lmites de dos a 30 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Leptospira de muestras de sangre o lquido
cefalorraqudeo en la fase septicmica inicial del trastorno, y en muestras de orina
despus de siete a 10 das de la enfermedad. Sin embargo, el aislamiento puede ser muy
difcil porque se necesitan medios y tcnicas especiales e incubacin incluso durante 16
semanas. Adems, es escasa la sensibilidad del cultivo de diagnstico. Por tales razones,
siempre se obtendrn muestras de suero para facilitar el diagnstico serolgico. En la
segunda semana de la enfermedad por lo comn surgen los anticuerpos y se les mide
por los inmunoensayos comerciales; sin embargo, a veces el incremento del ttulo de las
inmunoglobulinas puede retrasarse o no aparecer en algunos pacientes. La
microaglutinacin, que es el mtodo serolgico confirmatorio, se practica slo en
laboratorios especializados y para ella se necesitan muestras de suero de fase aguda
y de convalecencia. Las tcnicas inmunohistoqumicas detectan anticuerpos
leptospricos en tejidos infectados. Se ha creado una reaccin en cadena de polimerasa
para detectar Leptospira, pero se le practica slo en laboratorios especializados.
Tratamiento: El frmaco ms indicado para sujetos que necesitan hospitalizacin
es la penicilina intravenosa. La penicilina G acorta el lapso de los sntomas sistmicos
y la persistencia de las anormalidades en estudios de laboratorio, y puede evitar la
aparicin de leptospiruria. Como ocurre con otras espiroquetosis, a veces surge despus
de emprender la terapia con penicilina, una reaccin de Jarisch-Herxheimer (reaccin
febril aguda acompaada de cefalea, mialgias y agravamiento del cuadro clnico, que
dura menos de 24 h). Si la enfermedad no es intensa, con doxiciclina ingerible se ha
acortado la evolucin del padecimiento y tambin la frecuencia con que surge la
leptospiruria. No debe utilizarse doxiciclina en embarazadas ni en nios menores
de ocho aos por el peligro de que queden con manchas en sus dientes. Otro frmaco
por usar en nios menores de ocho aos es la amoxicilina oral.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto al establecer
contacto con la orina.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La vacunacin de animales disminuye la gravedad de su enfermedad, pero no evita
la leptospiruria. Por tal motivo, incluso los animales vacunados pueden transmitir
el germen a los seres humanos.
471 LEPTOSPIROSIS
En reas endmicas identificadas, puede ser til un programa de erradicacin de
reservorios.
Para disminuir los peligros, por parte de personas con exposicin ocupacional
conviene utilizar ropas protectoras, botas y guantes.
A veces se obtiene profilaxia eficaz con 200 mg de doxiciclina ingeridos una vez
por semana (adultos) y cabe considerar su uso en grupos ocupacionales de alto
riesgo, con exposicin a corto plazo. Sin embargo, no se han definido las indicaciones
para el uso profilctico de dicho antibitico, en nios.
Linftica, filariasis
(por W. bancrofti, B. malayi y B. timori)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todas las filariasis son asintomticas. En los comienzos
de la infeccin, los sntomas suelen ser causados por una reaccin inflamatoria aguda
en los vasos linfticos, desencadenada por la muerte de los vermes adultos. Junto con la
inflamacin aguda pueden surgir cefalea, mialgias y linfadenitis. La enfermedad aguda
se manifiesta a veces a los tres meses del contagio. Sin embargo, el dao inicial a la red
linftica por lo comn permanece en estado subclnico durante aos. Con el paso del
tiempo surge linfadenopata moderada que afecta principalmente los ganglios linfticos
inguinales. La inflamacin que es consecuencia de la muerte del verme adulto dentro de
los linfticos de las extremidades y de los genitales ocasiona adenolinfangitis que de
manera caracterstica es retrgrada. En la filariasis de Bancroft tambin pueden aparecer
epididimitis, orquitis y funiculitis, y puede acompaarse de fiebre, escalofro y otros
sntomas sistmicos inespecficos. En los nios es rara la disfuncin linftica con edema
que evoluciona en forma crnica en las extremidades y genitales. En unas cuantas
personas, la elefantiasis puede ser consecuencia de fibrosis causada por disfuncin
crnica de los conductos linfticos e infecciones bacterianas secundarias y recurrentes.
La quiluria a veces surge como manifestacin de la filariasis de Bancroft. Entre las
manifestaciones del sndrome eosinfilo pulmonar tropical estn tos, fiebre, notable
eosinofilia y altas concentraciones de inmunoglobulina E en suero.
CAUSAS: La filariasis es causada por tres nematodos filarianos: Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia timori.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. El parsito es transmitido por la picadura de la
especie infectada de algunos gneros de mosquitos como Culex, Aedes, Anopheles y
Mansonia. Wuchereria bancrofti est distribuida en Hait, la Repblica Dominicana,
Guayana, Brasil, pases subsaharianos y del norte del frica y en Asia, y abarca una
amplia zona que va de la India al archipilago indonesio y de ah pasa al sur de
China y Oceana. Los seres humanos son el hospedador definitivo nico del
parsito. Brugia malayi aparece ms bien en India y sureste asitico. Brugia timori
se limita a algunas islas de la porcin oriental y del archipilago indonesio. Los
vermes adultos viven cinco a ocho aos en promedio y es frecuente la reinfeccin,
razn por la cual las microfilarias infectantes provenientes de los mosquitos pueden
persistir decenios en la sangre de los pacientes; las microfilarias individuales
pueden vivir incluso 1.5 aos. El verme adulto no se transmite de una persona a
otra ni por la sangre en transfusin, pero por este ltimo mecanismo se pueden
transmitir microfilarias.
No se ha definido con exactitud el periodo de incubacin; el lapso que media
desde el contagio hasta la aparicin de microfilarias en la sangre puede ser de tres a 12
meses, segn la especie del parsito.
472 LINFTICA, FILARIASIS
ptimo del tratamiento. La doxiciclina y la eritromicina o la azitromicina son eficaces
para tratar la angiomatosis o la peliosis bacilares; la terapia debe practicarse durante
varios meses para evitar recadas en personas inmunodeficientes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: En estos casos se recomienda seguir las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante que los nios no jueguen activamente con gatos
y gatitos para reducir al mnimo la posibilidad de rasguos y mordeduras. Los sujetos
inmunodeficientes evitarn el contacto con los gatos que rasguen o muerdan; cuando
adquieran un nuevo animal, evitarn el contacto con los que tengan menos de un ao
de vida. Es importante lavar inmediatamente los sitios de araazos o mordeduras de
gato. El cuidado de los animales debe incluir medidas para erradicar pulgas. No se
recomienda someter a los gatos a pruebas para detectar la infeccin por Bartonella.
Listeria monocytogenes, infecciones
(Listeriosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones por el microorganismo mencionado
son relativamente poco comunes. Las infecciones en nios se subdividen en maternas,
neonatales o infantiles con cuadros predisponentes coexistentes o sin ellos. La infeccin
materna se acompaa de un cuadro similar a influenza, fiebre, malestar general, cefalea,
sntomas de vas gastrointestinales y dorsalgia. La forma neonatal incluye sndromes
de comienzo temprano y comienzo tardo, similares a los de las infecciones por el
estreptococo de grupo B. En la variante de comienzo temprano es frecuente observar
premadurez, neumona y septicemia. En promedio, 65% de las mujeres presentan
un prdromo sintomtico antes del diagnstico de listeriosis en el feto o neonato.
Se observan a veces amnionitis durante la primera fase del parto, lquido amnitico
de color parduzco o infeccin perinatal asintomtica. En la infeccin neonatal grave
surgen eritemas con pequeos ndulos plidos que en el estudio histopatolgico
incluyen granulomas, y por ello se le ha llamado a tal variante granulomatosis
infantisptica. La infeccin tarda surge despus de la primera semana de vida y por lo
comn culmina en meningitis. La infeccin aparece ms bien en el periodo neonatal
y hay nios con merma de la inmunidad mediada por clulas que es resultado de
cuadros inmunodeficientes o tratamiento de este tipo, nefropata o hepatopata o
infeccin con virus de inmunodeficiencia humana. En infecciones de nios casi todos
los menores tienen meningitis y prcticamente la mitad muestran algn cuadro
predisponente. Listeria monocytogenes rara vez causa encefalitis difusa. Se ha sabido de
brotes causados con alimentos contaminados y cuyo cuadro clnico se caracteriz por
fiebre y diarrea. La enfermedad grave en adultos, incluidas embarazadas, que provino
del consumo de alimentos contaminados, destaca el hecho de que los nios de mayor
edad y los adultos pueden tener enfermedad sistmica y morir.
CAUSAS: Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo, mvil, no esporgeno y
aerobio que produce una zona angosta de hemlisis en el agar-sangre.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Listeria monocytogenes est distribuida ampliamente en el
entorno. La transmisin por los alimentos origina brotes e infecciones espordicas. Se
ha dicho que los alimentos que pueden causar el trastorno incluyen leche no
pasteurizada; quesos blandos; carnes preparadas como salchichas, embutidos y pat;
carne de aves mal cocida y verduras crudas no lavadas. El estado de portador fecal y
vaginal asintomtico en embarazadas puede ocasionar trastornos neonatales espordicos
por la va transplacentaria o vas ascendentes de infeccin o por exposicin durante la
476 LISTERIA MONOCYTOGENES, INFECCIONES
expulsin del feto. La infeccin materna se ha vinculado con casos de aborto, parto
pretrmino y bito fetal. La infeccin neonatal de comienzo tardo puede surgir por
contagio del microorganismo al pasar el feto por el conducto del parto o de fuentes
ambientales, seguida de invasin hematgena desde los intestinos. Se ha sabido de
brotes nosocomiales en salas de cuna.
El periodo de incubacin es variable y vara de un da a ms de tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible identificar el microorganismo en agar-sangre,
en cultivos de muestras de sangre, lquido cefalorraqudeo (LCR), meconio,
material de lavado gstrico, placenta, lquido amnitico y otros tejidos infectados
que incluyen lquidos sinovial, pleural o pericrdico. El microorganismo se puede
identificar por la tincin de Gram de material de aspiracin gstrica, tejido
placentario o muestras de biopsia de la erupcin en la infeccin de comienzo
temprano con el LCR de un nio infectado. A veces se confunde Listeria
monocytogenes con un contaminante o un saprfito, por sus rasgos morfolgicos
semejantes a los de difteroides y estreptococos.
TRATAMIENTO:
Se recomienda en infecciones graves administrar como frmacos iniciales
ampicilina intravenosa y un aminoglucsido, por lo comn sulfato de gentamicina;
tal combinacin es ms eficaz que la sola ampicilina in vitro y en modelos animales
de infeccin por L. monocytogenes. Despus de que se manifiesta la respuesta
clnica, o en infecciones menos graves en hospedadores inmunocompetentes, se
puede administrar la sola ampicilina. Si el paciente es alrgico a la penicilina, otro
frmaco al que cabe recurrir es trimetoprim-sulfametoxazol. Las cefalosporinas no
son activas contra L. monocytogenes.
En el caso de infecciones invasoras sin meningitis acompaante, es satisfactorio el
tratamiento durante 10 a 14 das. Si surge meningitis por el microorganismo, casi
todos los expertos recomiendan 14 a 21 das de tratamiento. Se necesitan ciclos
ms largos en pacientes en muy grave estado o que tienen endocarditis o
tromboencefalitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La administracin de antimicrobianos para combatir la infeccin diagnosticada
durante el embarazo puede evitar la infeccin fetal o perinatal y sus consecuencias.
En Estados Unidos ha disminuido sustancialmente la incidencia de listeriosis desde
1989 en que las instituciones normativas comenzaron a imponer directrices de
tolerancia nula en alimentos de consumo rpido, infectados por L. monocytogenes.
Las directrices generales para evitar la listeriosis son semejantes a las que se siguen
para impedir otras enfermedades de origen alimentario (cocer lo mejor posible la
carne de animales, lavar verduras crudas, separar las carnes crudas de las verduras,
no consumir productos lcteos no pasteurizados y lavar manos, cuchillos y tablas
para picar despus de exposicin a alimentos crudos). Adems, las personas
expuestas a un gran peligro de mostrar complicaciones por listeriosis (embarazadas
y personas inmunodeficientes), deben cumplir con las recomendaciones dietticas
sealadas en el cuadro 3-39.
La listeriosis es una enfermedad de notificacin nacional en Estados Unidos y hay
sealar los casos al departamento sanitario regional para facilitar la identificacin
oportuna y la erradicacin de brotes de fuentes comunes.
477 LISTERIA MONOCYTOGENES, INFECCIONES
Lyme, enfermedad
(Infeccin por Borrelia burgdorferi)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El cuadro clnico de la enfermedad mencionada se divide
en tres etapas: localizada temprana, diseminada temprana y tarda. La primera forma
(localizada temprana) se caracteriza por la aparicin de una erupcin peculiar llamada
eritema migrans en el sitio de una picadura reciente de una garrapata. El eritema
mencionado comienza en la forma de una mcula o ppula rojizas que suelen
expandirse con el paso de das o semanas hasta formar una gran lesin eritematosa
anular de 5 cm de dimetro o ms (mediana, 15 cm), a veces con una zona clara
parcial en el centro. El eritema migrans localizado muestra una variacin enorme en su
tamao y forma y puede tener en el centro reas vesiculares o necrticas. Junto con el
eritema suele surgir fiebre, malestar general, cefalea, rigidez leve del cuello, mialgia y
artralgia. En personas no tratadas, los sntomas concomitantes pueden ser intermitentes
y variar en un lapso de semanas.
La manifestacin ms comn de la forma diseminada temprana es el eritema
migrans mltiple, que suele aparecer tres a cinco semanas despus de la picadura de una
garrapata infectada y que incluye lesiones eritematosas anulares secundarias semejantes a
la lesin primaria, pero ms pequeas. Estas lesiones traducen espiroquetemia con
diseminacin cutnea. Otras manifestaciones frecuentes de la variante diseminada
temprana (que aparece con erupcin o sin ella) son las parlisis de pares craneales (en
particular del par craneal VII), meningitis y conjuntivitis. En la etapa diseminada
temprana es frecuente observar sntomas sistmicos, artralgias, mialgias, cefalea y fatiga.
Rara vez se detecta en nios carditis, que suele caracterizarse por grados diversos de
bloqueo cardiaco.
La enfermedad tarda se caracteriza ms a menudo por artritis recurrente, por lo
comn oligoarticular, y que ataca grandes articulaciones, en particular la rodilla. La
artritis puede aparecer sin el antecedente de que se hayan sucedido anteriormente las
etapas de la enfermedad (incluido el eritema migrans). En raras ocasiones en la forma
478 LYME, ENFERMEDAD
Cuadro 3-39. Recomendaciones respecto a alimentacin en personas
que estn expuestas a un gran peligro de contraer la listeriosis
1
No consumir quesos blandos (como feta, brie, Camembert, azul y queso fresco mexicano).
Tampoco se consumirn quesos duros o preparados, en rebanadas o para untar, ni queso
crema, queso de granja (cotage) o yogur
Se cocinarn sobrantes de alimentos o alimentos listos para consumo (salchichas) hasta que
comiencen a emitir vapor, antes de consumirlos
No se consumirn alimentos en expendios automticos de productos de salchichonera
(como ensaladas preparadas, carnes o quesos), o bien se calentarn y recalentarn los
alimentos hasta que emitan vapor antes de consumirlos
No se consumirn pats refrigerados ni carnes para untar, o bien se calentarn y recalentarn
hasta que generen vapor; ser mejor no consumir pat enlatado o al menudeo ni carne para
untar
No se consumir leche cruda o no pasteurizada que incluya la de cabra, productos lcteos o
alimentos que contengan leche o productos no pasteurizados
1
Los pacientes de alto riesgo son los que muestran inmunodeficiencia por enfermedades o
tratamientos, y embarazadas.
Lyme, enfermedad
(Infeccin por Borrelia burgdorferi)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El cuadro clnico de la enfermedad mencionada se divide
en tres etapas: localizada temprana, diseminada temprana y tarda. La primera forma
(localizada temprana) se caracteriza por la aparicin de una erupcin peculiar llamada
eritema migrans en el sitio de una picadura reciente de una garrapata. El eritema
mencionado comienza en la forma de una mcula o ppula rojizas que suelen
expandirse con el paso de das o semanas hasta formar una gran lesin eritematosa
anular de 5 cm de dimetro o ms (mediana, 15 cm), a veces con una zona clara
parcial en el centro. El eritema migrans localizado muestra una variacin enorme en su
tamao y forma y puede tener en el centro reas vesiculares o necrticas. Junto con el
eritema suele surgir fiebre, malestar general, cefalea, rigidez leve del cuello, mialgia y
artralgia. En personas no tratadas, los sntomas concomitantes pueden ser intermitentes
y variar en un lapso de semanas.
La manifestacin ms comn de la forma diseminada temprana es el eritema
migrans mltiple, que suele aparecer tres a cinco semanas despus de la picadura de una
garrapata infectada y que incluye lesiones eritematosas anulares secundarias semejantes a
la lesin primaria, pero ms pequeas. Estas lesiones traducen espiroquetemia con
diseminacin cutnea. Otras manifestaciones frecuentes de la variante diseminada
temprana (que aparece con erupcin o sin ella) son las parlisis de pares craneales (en
particular del par craneal VII), meningitis y conjuntivitis. En la etapa diseminada
temprana es frecuente observar sntomas sistmicos, artralgias, mialgias, cefalea y fatiga.
Rara vez se detecta en nios carditis, que suele caracterizarse por grados diversos de
bloqueo cardiaco.
La enfermedad tarda se caracteriza ms a menudo por artritis recurrente, por lo
comn oligoarticular, y que ataca grandes articulaciones, en particular la rodilla. La
artritis puede aparecer sin el antecedente de que se hayan sucedido anteriormente las
etapas de la enfermedad (incluido el eritema migrans). En raras ocasiones en la forma
478 LYME, ENFERMEDAD
Cuadro 3-39. Recomendaciones respecto a alimentacin en personas
que estn expuestas a un gran peligro de contraer la listeriosis
1
No consumir quesos blandos (como feta, brie, Camembert, azul y queso fresco mexicano).
Tampoco se consumirn quesos duros o preparados, en rebanadas o para untar, ni queso
crema, queso de granja (cotage) o yogur
Se cocinarn sobrantes de alimentos o alimentos listos para consumo (salchichas) hasta que
comiencen a emitir vapor, antes de consumirlos
No se consumirn alimentos en expendios automticos de productos de salchichonera
(como ensaladas preparadas, carnes o quesos), o bien se calentarn y recalentarn los
alimentos hasta que emitan vapor antes de consumirlos
No se consumirn pats refrigerados ni carnes para untar, o bien se calentarn y recalentarn
hasta que generen vapor; ser mejor no consumir pat enlatado o al menudeo ni carne para
untar
No se consumir leche cruda o no pasteurizada que incluya la de cabra, productos lcteos o
alimentos que contengan leche o productos no pasteurizados
1
Los pacientes de alto riesgo son los que muestran inmunodeficiencia por enfermedades o
tratamientos, y embarazadas.
tarda de la enfermedad aparecen manifestaciones del sistema nervioso central; esta
forma es poco comn en nios tratados con antimicrobianos desde la etapa incipiente
de la enfermedad.
Se observa infeccin congnita con otras espiroquetas, por lo que habr que
preocuparse de que una embarazada infectada transmita a su feto Borrelia burgdorferi.
No se ha corroborado de manera concluyente alguna relacin causal entre la
enfermedad de Lyme de la gestante y anormalidades del embarazo o enfermedad
congnita causada por B. burgdorferi. Tampoco hay datos de que la enfermedad
mencionada pueda transmitirse por la leche materna.
CAUSA: La infeccin es causada por la espiroqueta B. burgdorferi.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En Estados Unidos la enfermedad de Lyme surge ms
bien en tres regiones diferentes. Casi todos los casos son notificados en la porcin
noreste, desde el sureste de Maine hasta la regin noreste de Virginia. La enfermedad
afecta, aunque menos a menudo, a zonas como la porcin superior del medio oeste, en
particular los estados de Wisconsin y Minnesota, y con menor frecuencia la costa
occidental, en particular el norte de California. La aparicin de los casos en Estados
Unidos guarda relacin con la distribucin y frecuencia de las garrapatas vectoras
infectadas: Ixodes scapularis en la zona Oriental y del Medio Oeste, e Ixodes pacificus
en el Oeste. Los casos notificados de estados sin riesgos conocidos de enzootias han
provenido de regiones endmicas o quiz diagnsticos equivocados, que se han basado
en resultados serolgicos positivos falsos. Se han sealado zonas endmicas de la
enfermedad de Lyme en Canad, Europa, estados que componan la antigua Unin
Sovitica, China y Japn. El ataque en su mayor parte se produce entre abril y octubre
y puede afectar personas de cualquier edad, pero en Estados Unidos la incidencia es
mxima en nios de cinco a nueve aos y en adultos de 45 a 54 aos.
El periodo de incubacin que va desde la picadura de la garrapata hasta la aparicin
del eritema migrans vara de tres a 31 das, y en forma tpica es de siete a 14 das. Las
manifestaciones tardas aparecen meses o aos despus.
MTODOS DE LABORATORIO: El diagnstico sobre bases clnicas se hace mejor en las
etapas incipientes de la enfermedad, al identificar el eritema migrans, que es la erupcin
caracterstica. En cultivos de la muestra de biopsia obtenida del permetro de la lesin
se suele identificar el microorganismo, pero no se dispone en los laboratorios
comerciales de medios especiales para practicar cultivo de especies de Borrelia, y no se
recomiendan. El diagnstico en personas que posiblemente tengan la enfermedad de
Lyme en etapa ulterior es difcil y debe basarse en signos clnicos y datos de estudios
serolgicos quiz realizados en un laboratorio especializado.
La concentracin del anticuerpo especfico (inmunoglobulina IgM) suele alcanzar
su mximo entre la tercera y la sexta semanas despus de comenzar la infeccin; el
anticuerpo IgG especfico aumenta lentamente en su ttulo y por lo comn alcanza su
punto mximo semanas a meses despus. En forma tpica el eritema migrans localizado
surge una a dos semanas despus de la picadura de la garrapata; por esa razn, en
muchos de los pacientes que muestran tal signo cutneo no se detectarn anticuerpos
contra B. burgdorferi. Por lo tanto, no es recomendable practicar de manera sistemtica
estudios serolgicos en busca de la enfermedad de Lyme en nios con los signos tpicos.
Algunos sujetos tratados desde fecha temprana con antimicrobianos nunca producirn
anticuerpos contra B. burgdorferi. Sin embargo, s los tendrn casi todos los nios con
enfermedad diseminada temprana y prcticamente todos los que muestran la enfermedad
tarda. Como ocurre con otras infecciones, una vez que aparecen los anticuerpos
479 LYME, ENFERMEDAD
persisten durante aos a pesar de que la enfermedad haya curado. En consecuencia,
ser mejor no utilizar mtodos para detectar anticuerpos y evaluar los buenos resultados
del tratamiento. Los resultados de los estudios serolgicos para diagnosticar enfermedad de
Lyme deben interpretarse prestando consideracin cuidadosa a la situacin clnica y la
calidad de los estudios de laboratorio. Los mdicos que no cuentan con laboratorios de
buena calidad en la zona en que trabajan deben dirigirse al departamento sanitario
estatal en busca de informacin sobre laboratorios especializados.
El inmunoanlisis enzimtico (enzyme immunoassay, EIA) es la tcnica ms utilizada
para detectar anticuerpos contra B. burgdorferi. Dicha tcnica y el mtodo de
anticuerpos por inmunofluorescencia (immunofluorescence antibody, IFA) pueden
producir resultados positivos falsos por la presencia de anticuerpos con reactividad
cruzada en sujetos con otras espiroquetosis (como sfilis, leptospirosis, fiebre
recurrente), algunas infecciones vricas (varicela y virus de Epstein-Barr) y enfermedades
autoinmunitarias (como el lupus eritematoso sistmico). Los anticuerpos contra
B. burgdorferi muestran reaccin cruzada con otras espiroquetas, incluida Treponema
pallidum, pero los nios con enfermedad de Lyme no tienen resultados positivos en
estudios para detectar treponemas no sifilticos (como seran el mtodo Veneral Disease
Research Laboratories [VDRL] o el de reagina plasmtica rpida [rapid plasma reagin,
RPR]). Adems, los anticuerpos dirigidos contra espiroquetas de la flora normal de la
cavidad bucal pueden mostrar reaccin cruzada con los antgenos de B. burgdorferi y
originar un resultado positivo falso.
En la actualidad el mtodo de inmunotransferencia (mancha Western) es til para
corroborar resultados positivos o equvocos de los mtodos EIA o IFA, y en
consecuencia, se recomienda una estrategia a base de dos pruebas para el diagnstico
serolgico de la infeccin por B. burgdorferi. Las muestras sricas que han generado
resultados positivos o equvocos despus de usar EIA o IFA sensibles deben ser
sometidas a la prueba de inmunotransferencia (Western) estandarizada para identificar
anticuerpos contra protenas que son especficas de B. burgdorferi; las muestras de
suero que generan resultados negativos despus de usar EIA o IFA sensibles no
necesitan de la prctica de inmunotransferencia. Si el nio en quien se sospecha
enfermedad incipiente tiene resultados negativos en sus estudios serolgicos, la prueba
de la infeccin se obtiene mejor al estudiar muestras de suero de fase aguda y de convalecencia.
El ataque sospechado del sistema nervioso central con enfermedad de Lyme se
confirma al demostrar la produccin intrarraqudea de anticuerpos contra B.
burgdorferi. Sin embargo, la interpretacin de los datos de pruebas de anticuerpos en
lquido cefalorraqudeo es compleja y los mdicos deben solicitar la orientacin de un
especialista experto en el tratamiento de pacientes de enfermedad de Lyme para
auxiliarlos en la interpretacin de los resultados.
No se recomienda la prctica generalizada de realizar mtodos serolgicos en
pacientes con sntomas inespecficos como fatiga o artralgias que tienen poca
probabilidad de presentar enfermedad de Lyme. Casi todos los resultados positivos de
estudios serolgicos en dichos pacientes son positivos falsos. Los nios con enfermedad
aguda de Lyme casi siempre tienen signos objetivos de infeccin (como eritema
migrans, parlisis de nervio facial, artritis). Los signos especficos casi siempre son
acompaados de sntomas inespecficos, pero muy pocas veces constituyen prueba
nica de la enfermedad de Lyme.
Estn en fase de perfeccionamiento nuevos mtodos diagnsticos ms sensibles y
especficos, como la reaccin en cadena de polimerasa, con los cuales se podr
480 LYME, ENFERMEDAD
identificar la presencia de cantidades mnimas de DNA de espiroquetas. Sin embargo,
los mdicos tendrn cautela al interpretar los resultados de estos estudios de
investigacin hasta que se haya probado su utilidad clnica.
Las personas que reciben la vacuna hecha de la protena A de la superficie externa
(outer surface protein A, OspA) por biotecnologa producen un resultado positivo
en la prueba EIA porque se utiliza el microorganismo completo (B. burgdorferi) como
antgeno. La prueba de inmunotransferencia (Western) permite identificar anticuerpos
no dirigidos contra OspA, y el anticuerpo contra dicha protena no constituye uno de
los criterios para calificar de positivo el resultado de un estudio de inmunotransferencia.
Por la razn comentada, es esencial un mtodo de inmunotransferencia para valorar la
reactividad de anticuerpos que no sean dirigidos contra OspA para confirmar o
descartar el diagnstico de enfermedad de Lyme en nios que han recibido la vacuna
OspA obtenida por biotecnologa.
TRATAMIENTO: Vase cuadro 3-40.
Enfermedad localizada temprana. La doxiciclina es el frmaco ms indicado en
nios de ocho aos y mayores, si bien en los que tienen menos de esa edad se
recomienda amoxicilina. En el caso de pacientes alrgicos a la penicilina, otros frmacos
a los que puede recurrirse son cefuroxima axetilo y eritromicina, aunque esta ltima
pudiera ser menos eficaz. Casi todos los expertos dan tratamiento durante 14 a 21 das
a los nios con enfermedad de Lyme incipiente, pero son escasos los datos sobre la
duracin ptima del tratamiento.
El tratamiento del eritema migrans casi siempre evita que la enfermedad de Lyme
siga su evolucin a etapas ulteriores. La respuesta clnica al tratamiento suele ser lenta
y los signos y los sntomas persisten durante semanas, incluso en pacientes tratados
satisfactoriamente, aunque el eritema migrans suele mostrar resolucin en unos das
despus de haber iniciado el tratamiento.
Enfermedad diseminada temprana y tarda. Se recomienda usar antimicrobianos
ingeribles para tratar el eritema migrans mltiple y la artritis de Lyme no complicada.
Muchos expertos recomiendan tambin los agentes ingeribles para tratar la parlisis del
nervio facial y evitar mayores secuelas. Algunos expertos recomiendan la puncin
lumbar si se sospecha ataque del sistema nervioso central. Si se identifica pleocitosis en
lquido cefalorraqudeo, conviene la administracin parenteral de antimicrobianos. La
artritis recurrente o persistente y la infeccin del sistema nervioso central deben ser
tratadas con antimicrobianos parenterales. La carditis por lo comn se trata con
frmacos parenterales, si bien algunos expertos podran tratar la forma leve de tal
inflamacin con doxiciclina o amoxicilina ingeribles. No se ha definido con exactitud la
duracin ptima del tratamiento en el caso de manifestaciones de la enfermedad
diseminada temprana o tarda, pero no hay datos de que los nios con alguna de las
manifestaciones de la enfermedad se beneficien de ciclos duraderos a base de
antimicrobianos ingeribles o parenterales. Por tal razn, la duracin mxima de un solo
ciclo de tratamiento es de cuatro semanas.
La reaccin de Jarisch-Herxheimer (reaccin febril aguda acompaada de cefalea,
mialgias y agravamiento del cuadro clnico, que dura menos de 24 h) surge a veces en forma
transitoria cuando se inicia el tratamiento. Pueden ser beneficiosos los antiinflamatorios no
esteroideos y habr que continuar con el uso del agente antimicrobiano.
Embarazo. Estn contraindicadas las tetraciclinas en la gestacin; por lo dems, la
terapia es la misma recomendada para mujeres no embarazadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
481 LYME, ENFERMEDAD
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Garrapatas. Vase Prevencin de infecciones por garrapatas, seccin 2.
Quimioprofilaxia. Muchas de las personas que solicitan la atencin mdica despus
de picadura de una garrapata, dicho artrpodo no transmiti la enfermedad de Lyme.
El riesgo de infeccin por B. burgdorferi despus de una picadura confirmada de
garrapata del venado, incluso en zonas fuertemente endmicas, es lo suficientemente
reducido al grado de que no conviene iniciar sistemticamente el uso profilctico de
antimicrobianos en casi todos los individuos. Los estudios en animales indican que la
transmisin de B. burgdorferi a partir de garrapatas infectadas por lo comn obliga a
que el artrpodo est adherido 36 h o ms. No conviene el anlisis de las garrapatas
para saber si estn infectadas o no porque se desconoce el valor predictivo de tales
estudios en el caso de la enfermedad en seres humanos. A pesar de que basta una sola
dosis de 200 mg de tetraciclina para evitar el eritema migrans despus que se ha
adherido por ms de 72 h una garrapata de venado en adultos que viven en reas
482 LYME, ENFERMEDAD
Cuadro 3-40. Tratamiento recomendado de la enfermedad
de Lyme en nios
Enfermedad localizada temprana
1
Nios de 8 aos o mayores Doxiciclina ingerible, 100 mg, dos veces al da durante
Todas las edades 14 a 21 das
Amoxicilina ingerible, 25-50 mg/kg de peso al da en
dos dosis (dosis mxima, 2 g/da) durante 14 a 21 das
Enfermedad diseminada temprana
y tarda
Eritema migratorio mltiple (migrans) Igual rgimen oral que en la enfermedad temprana,
pero durante 21 das
Parlisis facial aislada Igual rgimen oral que en la enfermedad temprana,
pero por 21-28 das
2,3
Artritis Igual rgimen oral que en la enfermedad temprana,
pero durante 28 das
Artritis persistente o recurrente
4
Ceftriaxona sdica, 75-100 mg/kg, IV o IM, una vez al
da (mximo, 2 g/da) durante 14 a 21 das; o
penicilina, 300 000 U/kg al da, IV en fracciones
cada 4 h (mximo 20 millones en U/da) durante
14 a 28 das O igual rgimen oral que en la
enfermedad temprana
Carditis Ceftriaxona o penicilina: vase artritis persistente
o recurrente
Meningitis o encefalitis Ceftriaxona o penicilina: vase artritis persistente o
recurrente, pero durante 30 a 60 das
IV, intravenosa; IM, intramuscular.
1
Si el nio es alrgico a la penicilina, otros frmacos que pueden usarse son cefuroxima axetilo y
eritromicina.
2
No deben administrarse corticosteroides.
3
El tratamiento no tiene ningn efecto en la resolucin de la parlisis del nervio facial, y se le usa para
evitar enfermedad tarda.
4
Se considera que la artritis no es persistente ni recurrente salvo que existan signos objetivos de sinovitis
cuando menos dos meses despus de emprender el tratamiento. Algunos expertos emprenden un segundo
ciclo de un agente ingerible antes de utilizar un antimicrobiano intravenoso.
Categora de la enfermedad Frmacos y dosis
1
hiperendmicas, el rgimen anterior puede ocasionar con mayor frecuencia efectos
adversos y no es recomendable. No se ha probado la eficacia de la amoxicilina con fin
profilctico.
Donacin de sangre. Las personas con enfermedad activa no deben donar sangre
porque en fase temprana de la enfermedad de Lyme surge la espiroquetra. Los
pacientes que han recibido tratamiento para la enfermedad de Lyme pueden ser
candidatos para donar sangre.
Vacunas.* El 21 de diciembre de 1998 en Estados Unidos la Food and Drug
Administration (FDA) aprob la distribucin de una vacuna contra la enfermedad
de Lyme para personas de 15 a 70 aos, pero en los comienzos de 2002 fue retirada de
los mercados ante su escasa demanda, y ya no se cuenta con ella.
Meningoccicas, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin invasora suele originar meningococcemia,
meningitis o ambos cuadros. El trastorno suele comenzar en forma repentina en el caso
de la meningococcemia, e incluye fiebre, escalofros, malestar general, postracin y una
erupcin que en comienzo puede ser macular, maculopapular o petequial. En casos
fulminantes (sndrome de Waterhouse-Friderichsen), aparecen ulteriormente prpura,
coagulacin intravascular diseminada, choque, coma y muerte en trmino de horas a
pesar del tratamiento apropiado. Los signos y sntomas de la meningitis meningoccica
son idnticos a los de la meningitis aguda causada por Streptococcus pneumoniae u otros
patgenos que afectan las meninges. Entre las manifestaciones menos frecuentes estn
neumona, bacteriemia febril oculta, conjuntivitis y meningococcemia crnica. Las
infecciones invasoras por meningococos pueden complicarse por la aparicin de artritis,
miocarditis, pericarditis y endoftalmitis.
CAUSAS: Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo que tiene como mnimo
13 serogrupos. Las cepas que pertenecen a los grupos A, B, C, Y y W-135, segn los
expertos son las que causan ms a menudo enfermedad sistmica. En aos recientes ha
cambiado la distribucin de los serogrupos de meningococos en Estados Unidos. De
manera individual, los serogrupos B, C e Y causan en promedio 30% de los casos
notificados, pero la distribucin de dichos serogrupos puede variar en sitio y tiempo. El
serogrupo A se ha vinculado a menudo con epidemias en otros pases del mundo, en
particular los subsaharianos. A nivel mundial, el serogrupo W-135 causa menos de 5%
de los casos notificados. En el ao 2000 se notific la primera epidemia causada por el
serogrupo W-135, en el grupo Hajj en Arabia Saudita; en el 2002, se seal una
epidemia por el serogrupo W-135 en pases subsaharianos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La colonizacin asintomtica de las vas respiratorias altas
establece un foco a partir del cual se propagan los microorganismos. La transmisin se
hace en forma directa de una persona a otra a travs de gotculas de secreciones de vas
respiratorias. Desde que se comenz la vacunacin contra Haemophilus influenzae de
tipo b en lactantes, N. meningitidis ha sido una de las dos causas principales de
meningitis bacteriana en nios de corta edad y siguen siendo una causa importante de
septicemia. El trastorno suele atacar a nios menores de cinco aos, y la cifra de ataque
mximo se observa entre los tres y los cinco meses. En promedio, la mitad de los casos
483 MENINGOCCICAS, INFECCIONES
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infection Diseases. Prevention of Lyme disease. Pediatrics.
2002;105:142-147
En reas endmicas identificadas, puede ser til un programa de erradicacin de
reservorios.
Para disminuir los peligros, por parte de personas con exposicin ocupacional
conviene utilizar ropas protectoras, botas y guantes.
A veces se obtiene profilaxia eficaz con 200 mg de doxiciclina ingeridos una vez
por semana (adultos) y cabe considerar su uso en grupos ocupacionales de alto
riesgo, con exposicin a corto plazo. Sin embargo, no se han definido las indicaciones
para el uso profilctico de dicho antibitico, en nios.
Linftica, filariasis
(por W. bancrofti, B. malayi y B. timori)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todas las filariasis son asintomticas. En los comienzos
de la infeccin, los sntomas suelen ser causados por una reaccin inflamatoria aguda
en los vasos linfticos, desencadenada por la muerte de los vermes adultos. Junto con la
inflamacin aguda pueden surgir cefalea, mialgias y linfadenitis. La enfermedad aguda
se manifiesta a veces a los tres meses del contagio. Sin embargo, el dao inicial a la red
linftica por lo comn permanece en estado subclnico durante aos. Con el paso del
tiempo surge linfadenopata moderada que afecta principalmente los ganglios linfticos
inguinales. La inflamacin que es consecuencia de la muerte del verme adulto dentro de
los linfticos de las extremidades y de los genitales ocasiona adenolinfangitis que de
manera caracterstica es retrgrada. En la filariasis de Bancroft tambin pueden aparecer
epididimitis, orquitis y funiculitis, y puede acompaarse de fiebre, escalofro y otros
sntomas sistmicos inespecficos. En los nios es rara la disfuncin linftica con edema
que evoluciona en forma crnica en las extremidades y genitales. En unas cuantas
personas, la elefantiasis puede ser consecuencia de fibrosis causada por disfuncin
crnica de los conductos linfticos e infecciones bacterianas secundarias y recurrentes.
La quiluria a veces surge como manifestacin de la filariasis de Bancroft. Entre las
manifestaciones del sndrome eosinfilo pulmonar tropical estn tos, fiebre, notable
eosinofilia y altas concentraciones de inmunoglobulina E en suero.
CAUSAS: La filariasis es causada por tres nematodos filarianos: Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y Brugia timori.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. El parsito es transmitido por la picadura de la
especie infectada de algunos gneros de mosquitos como Culex, Aedes, Anopheles y
Mansonia. Wuchereria bancrofti est distribuida en Hait, la Repblica Dominicana,
Guayana, Brasil, pases subsaharianos y del norte del frica y en Asia, y abarca una
amplia zona que va de la India al archipilago indonesio y de ah pasa al sur de
China y Oceana. Los seres humanos son el hospedador definitivo nico del
parsito. Brugia malayi aparece ms bien en India y sureste asitico. Brugia timori
se limita a algunas islas de la porcin oriental y del archipilago indonesio. Los
vermes adultos viven cinco a ocho aos en promedio y es frecuente la reinfeccin,
razn por la cual las microfilarias infectantes provenientes de los mosquitos pueden
persistir decenios en la sangre de los pacientes; las microfilarias individuales
pueden vivir incluso 1.5 aos. El verme adulto no se transmite de una persona a
otra ni por la sangre en transfusin, pero por este ltimo mecanismo se pueden
transmitir microfilarias.
No se ha definido con exactitud el periodo de incubacin; el lapso que media
desde el contagio hasta la aparicin de microfilarias en la sangre puede ser de tres a 12
meses, segn la especie del parsito.
472 LINFTICA, FILARIASIS
MTODOS DIAGNSTICOS: Las microfilarias se detectan por mtodos microscpicos en
frotis de sangre obtenida por la noche (de 10 de la noche a 4 de la maana). Los
vermes adultos o las microfilarias pueden identificarse en muestras de tejidos obtenidas
para biopsia. Se cuenta con inmunoanlisis enzimticos serolgicos, pero la interpretacin
de sus resultados es difcil por las reacciones cruzadas de los anticuerpos contra filarias
y los que surgen contra otro helmintos. En el comercio se cuenta con material de
laboratorio para detectar el antgeno circulante de W. bancrofti, pero en Estados
Unidos no ha sido aprobado por la FDA. La filariasis linftica debe ser diagnosticada
sobre bases clnicas porque no se dispone siempre de mtodos serolgicos fidedignos,
y en pacientes con elefantiasis ya desaparecieron las microfilarias.
TRATAMIENTO: El citrato de dietilcarbamazina (diethylcarbamazine citrate, DEC) es el
medicamento ms adecuado contra la filariasis linftica (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4). La quimioterapia no modifica la fase tarda de la
enfermedad crnica. La ivermectina es eficaz contra la microfilaria de W. bancrofti, pero
no tiene ningn efecto en el parsito adulto. Ha sido ms eficaz la combinacin de
albendazol-DEC en dosis nicas o de ivermectina-albendazol que uno de los frmacos
solos, para suprimir la microfilaremia.
La fisioterapia descongestiva compleja puede ser eficaz para tratar la elefantiasis. La
quiluria proveniente de la vejiga mejora con la fulguracin, en tanto que la que nace del
rin no puede ser corregida. Aspectos importantes del tratamiento son la
identificacin y el tratamiento rpidos de las infecciones sobreaadidas, en particular las
infecciones por estreptococos y estafilococos, as como el tratamiento cuidadoso de
infecciones intertriginosas y ungueales.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas que han sido instituidas se basan en DEC de
una sola dosis, a nivel comunitario y anual (o combinaciones de DEC e ivermectina
o albendazol e ivermectina) para disminuir el peligro de transmisin en zonas de alto
riesgo.
Linfoctica, coriomeningitis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin posnatal es asintomtica en cerca de 33%
de los casos. El cuadro sintomtico puede incluir un estado leve o grave similar a
influenza que incluya fiebre, malestar general, mialgias, dolor retroorbitario, fotofobia,
anorexia y nuseas. La fiebre suele durar una a tres semanas y pocas veces hay
erupciones. Es frecuente que la fiebre siga un curso bifsico. Incluso la mitad de los
sujetos sintomticos terminarn por mostrar manifestaciones neurolgicas que varan
desde la meningitis asptica hasta la encefalitis grave. A veces surgen artralgias o artritis,
sntomas de vas respiratorias, orquitis y leucopenia. La culminacin comn es la
recuperacin sin secuelas. La infeccin en el embarazo se ha vinculado con aborto
espontneo. La infeccin congnita puede causar hidrocefalia, coriorretinitis,
calcificaciones intracraneales, microcefalia y retardo psquico. A veces es difcil
diferenciar la coriomeningitis linfoctica congnita de la infeccin congnita atribuible
a virus citomeglico (cytomegalovirus, CMV), toxoplasmosis o rubola.
CAUSA: La partcula que origina la coriomeningitis linfoctica es un arenavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La coriomeningitis linfoctica es una infeccin crnica
que ataca a ratones caseros y cricetos que se cran como mascotas, que a menudo estn
infectados pero no tienen sntomas y que por la orina y otras excretas propagan a largo
473 LINFOCTICA, CORIOMENINGITIS
MTODOS DIAGNSTICOS: Las microfilarias se detectan por mtodos microscpicos en
frotis de sangre obtenida por la noche (de 10 de la noche a 4 de la maana). Los
vermes adultos o las microfilarias pueden identificarse en muestras de tejidos obtenidas
para biopsia. Se cuenta con inmunoanlisis enzimticos serolgicos, pero la interpretacin
de sus resultados es difcil por las reacciones cruzadas de los anticuerpos contra filarias
y los que surgen contra otro helmintos. En el comercio se cuenta con material de
laboratorio para detectar el antgeno circulante de W. bancrofti, pero en Estados
Unidos no ha sido aprobado por la FDA. La filariasis linftica debe ser diagnosticada
sobre bases clnicas porque no se dispone siempre de mtodos serolgicos fidedignos,
y en pacientes con elefantiasis ya desaparecieron las microfilarias.
TRATAMIENTO: El citrato de dietilcarbamazina (diethylcarbamazine citrate, DEC) es el
medicamento ms adecuado contra la filariasis linftica (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4). La quimioterapia no modifica la fase tarda de la
enfermedad crnica. La ivermectina es eficaz contra la microfilaria de W. bancrofti, pero
no tiene ningn efecto en el parsito adulto. Ha sido ms eficaz la combinacin de
albendazol-DEC en dosis nicas o de ivermectina-albendazol que uno de los frmacos
solos, para suprimir la microfilaremia.
La fisioterapia descongestiva compleja puede ser eficaz para tratar la elefantiasis. La
quiluria proveniente de la vejiga mejora con la fulguracin, en tanto que la que nace del
rin no puede ser corregida. Aspectos importantes del tratamiento son la
identificacin y el tratamiento rpidos de las infecciones sobreaadidas, en particular las
infecciones por estreptococos y estafilococos, as como el tratamiento cuidadoso de
infecciones intertriginosas y ungueales.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas que han sido instituidas se basan en DEC de
una sola dosis, a nivel comunitario y anual (o combinaciones de DEC e ivermectina
o albendazol e ivermectina) para disminuir el peligro de transmisin en zonas de alto
riesgo.
Linfoctica, coriomeningitis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin posnatal es asintomtica en cerca de 33%
de los casos. El cuadro sintomtico puede incluir un estado leve o grave similar a
influenza que incluya fiebre, malestar general, mialgias, dolor retroorbitario, fotofobia,
anorexia y nuseas. La fiebre suele durar una a tres semanas y pocas veces hay
erupciones. Es frecuente que la fiebre siga un curso bifsico. Incluso la mitad de los
sujetos sintomticos terminarn por mostrar manifestaciones neurolgicas que varan
desde la meningitis asptica hasta la encefalitis grave. A veces surgen artralgias o artritis,
sntomas de vas respiratorias, orquitis y leucopenia. La culminacin comn es la
recuperacin sin secuelas. La infeccin en el embarazo se ha vinculado con aborto
espontneo. La infeccin congnita puede causar hidrocefalia, coriorretinitis,
calcificaciones intracraneales, microcefalia y retardo psquico. A veces es difcil
diferenciar la coriomeningitis linfoctica congnita de la infeccin congnita atribuible
a virus citomeglico (cytomegalovirus, CMV), toxoplasmosis o rubola.
CAUSA: La partcula que origina la coriomeningitis linfoctica es un arenavirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La coriomeningitis linfoctica es una infeccin crnica
que ataca a ratones caseros y cricetos que se cran como mascotas, que a menudo estn
infectados pero no tienen sntomas y que por la orina y otras excretas propagan a largo
473 LINFOCTICA, CORIOMENINGITIS
plazo el virus. Adems, pueden mostrar infeccin crnica los ratones de laboratorio y
los cricetos dorados colonizados y ser el punto de partida de la infeccin de seres
humanos. Los seres humanos son infectados por recibir en aerosol o por ingerir polvo
o alimento contaminado con el virus de orina, excrementos, sangre o secreciones
nasofarngeas de los roedores infectados. La enfermedad ataca con mayor frecuencia a
adultos jvenes. No se han sealado casos de contagio directo, es decir de una persona
a otra, salvo el caso transplacentario del virus.
El periodo de incubacin suele ser de seis a 13 das y a veces llega a tres semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: En nios con ataque del sistema nervioso central, la
pleocitosis a base de mononucleares casi siempre rebasa los miles de clulas en el
lquido cefalorraqudeo (LCR). Tambin se observa hipoglucorraquia. El virus de
la coriomeningitis linfoctica se asla de sangre, LCR, orina y en raras ocasiones,
secreciones nasofarngeas. Habr que estudiar las muestras de suero de fase aguda
y de convalecencia en busca de incrementos en los ttulos de anticuerpos por mtodos
de inmunofluorescencia o inmunoanlisis enzimtico para demostrar la presencia de
anticuerpos del tipo de la inmunoglobulina M especficos contra el virus o muestras
de suero y de LCR que constituye una estrategia til. La infeccin de los ratones
atrapados en el interior o la cercana de casas se identifica a veces al demostrar
anticuerpos sricos o el antgeno vrico en frotis de hgado, por impresin.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La infeccin puede desterrarse si se evita la infectacin por
roedores en reas de albergue de animales y almacenamiento de alimentos. Los roedores
hospedadores excretan por largo tiempo el virus, y por ello se harn intentos de vigilar
en busca de infeccin a las colonias de ratones y cricetos de laboratorio y de criaderos
que los venden como mascotas,. Hay que considerar como punto de partida posible de
la infeccin a los roedores que sirven de mascotas o a los ratones salvajes cerca del hogar
del paciente. Es importante que las embarazadas no se expongan a los roedores ni a sus
excretas en aerosol.
Linforreticulosis (enfermedad por araazo de gato)
(Bartonella henselae)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin predominante de la linforreticulosis
benigna (cat-scratch disease, CSD) de una persona inmunocompetente es la
linfadenopata regional. En cerca de 30% de los enfermos se observan fiebre y sntomas
sistmicos leves. En el sitio supuesto de inoculacin bacteriana con frecuencia hay una
ppula cutnea una a dos semanas antes de que surja la linfadenopata. Esta ltima
incluye ganglios que reciben drenaje del sitio de la inoculacin, tpicamente ganglios
axilares, pero tambin puede haber ataque de ganglios cervicales, epitrocleares e
inguinales. En forma tpica la piel que est sobre los ganglios afectados es dolorosa al
tacto, caliente, eritematosa e indurada. En 25 a 30% de personas con CSD los ganglios
afectados muestran supuracin espontnea. En ocasiones, la infeccin puede originar el
sndrome oculoganglionar de Parinaud, en el cual la inoculacin de la conjuntiva origina
una adenopata ipsolateral preauricular o submandibular. Entre las manifestaciones
menos frecuentes de CSD estn encefalitis, meningitis asptica, fiebre de origen
desconocido, neurorretinitis, lesiones osteolticas, hepatitis, granulomas de hgado
y bazo, neumona, prpura trombocitopnica y eritema nudoso.
474 LINFORRETICULOSIS (ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO)
Paludismo
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas clsicos del paludismo son fiebre alta,
escalofros, espasmos musculares, sudores y cefalea que pueden surgir en paroxismos. Si
no se emprende el tratamiento apropiado, la fiebre y los paroxismos pueden surgir en
un perfil cclico. Con base en la especie del plasmodio infectante la fiebre surge cada 48
o 72 horas. Otras manifestaciones incluyen nuseas, vmitos, diarrea, tos, artralgias y
dolor abdominal y dorsal. La anemia y la trombocitopenia son frecuentes y a veces hay
palidez e ictericia causada por hemlisis. Puede haber hepatosplenomegalia.
La infeccin por Plasmodium falciparum puede ser letal y muy a menudo origina
una enfermedad febril, inespecfica, similar a influenza sin signos de localizacin. Sin
embargo, en el caso de enfermedad ms grave, la infeccin por dicho plasmodio puede
manifestarse por alguno de los sndromes clnicos que se indican a continuacin:
Paludismo enceflico que puede incluir manifestaciones neurolgicas variables como
convulsiones, hipertensin intracraneal, confusin y evolucin al estupor, coma y
muerte.
Hipoglucemia que a veces acompaa a la administracin de quinina y que obliga a
correccin urgente.
Edema pulmonar no cardigeno, difcil de tratar y que puede ser letal (raro en los
nios).
Insuficiencia renal causada por necrosis tubular aguda (rara en nios menores de
ocho aos).
Insuficiencia respiratoria y acidosis metablica sin edema pulmonar.
Anemia profunda atribuible a la intensa parasitemia y a la hemlisis que origina.
Colapso vascular y choque que se acompaan de hipotermia e insuficiencia
suprarrenal.
Las personas con asplenia que se infectan de plasmodios estn expuestas a un gran
peligro de muerte.
Los sndromes que surgen predominantemente por la infeccin con Plasmodium
vivax y Plasmodium ovale son:
Anemia atribuible a la parasitemia aguda.
Hiperesplenismo con peligro de que tardamente se rompa el bazo.
Recidiva incluso tres a cinco aos despus de la infeccin primaria, atribuible a la
permanencia del plasmodio en forma latente en el hgado.
Los sndromes causados por infeccin por Plasmodium malariae incluyen:
Parasitemia asintomtica crnica incluso aos despus de la ltima exposicin.
Sndrome nefrtico por depsito de complejos inmunitarios en el rin.
Rara vez surge paludismo congnito como consecuencia de la transmisin perinatal.
Casi todos los casos de tipo congnito han sido provocados por P. vivax y P. falciparum;
P. malariae y P. ovale originan menos de 20% de los casos mencionados. Las manifestaciones
pueden asemejarse a las de sepsis neonatal, que incluyen fiebre y sntomas inespecficos,
como inapetencia, irritabilidad y letargia.
CAUSA: El gnero Plasmodium incluye especies de parsitos intraeritrocticos que
infectan a animales, aves y reptiles de muy diverso tipo. Las cuatro especies que infectan
a los seres humanos son P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El paludismo o malaria es endmico en las zonas
tropicales de todo el planeta y se adquiere por la picadura de la hembra de la especie de
mosquito Anopheles que se alimenta durante la noche. La mitad de la poblacin
515 PALUDISMO
mundial vive en zonas en que es fcil la transmisin. A nivel mundial se sabe que cada
ao hay 300 a 500 millones de casos y que mueren 1.5 a 2.7 millones de personas.
Gran parte de los pacientes que fallecen son nios de corta edad. La infeccin paldica
conlleva riesgos sustanciales para las embarazadas y su feto, y puede ocasionar aborto
espontneo y muerte del producto. Quienes corren ms peligro de contraer el paludismo
son las personas que viajan a pases subsaharianos, Papua Nueva Guinea, las islas
Salomn y Vanuatu; el riesgo alcanza nivel intermedio en Hait y el subcontinente
Indio, y es reducido en gran parte del sureste asitico y Amrica Latina. La transmisin
es posible en climas ms templados que incluyen zonas de Estados Unidos donde
prevalecen especies de Anopheles. Los mosquitos en aeroplanos que provienen de pases
de climas tropicales han sido el punto de partida de casos ocasionales en personas que
trabajan o viven cerca de los aeropuertos internacionales. Sin embargo, prcticamente
los 1 200 casos anuales notificados en Estados Unidos son consecuencia de infeccin
adquirida en pases extranjeros. Otros mecanismos menos frecuentes de transmisin del
paludismo son el congnito, por sangre transfundida o por uso de agujas o jeringuillas
contaminadas.
Plasmodium vivax y P. falciparum son las especies ms comunes a nivel mundial.
El paludismo por Plasmodium vivax prevalece en el subcontinente indio y en Amrica
Central. La enfermedad por P. falciparum prevalece en frica, Hait y Papua Nueva
Guinea. El paludismo atribuible al ataque de P. vivax y P. falciparum es comn en el sur
y el sureste de Asia, en Oceana y en Amrica del Sur. Plasmodium malariae, si bien
mucho menos comn, tiene una distribucin amplia. El paludismo por Plasmodium
ovale aparece ms a menudo en frica Occidental, aunque se le ha sealado en otras reas.
En el caso del paludismo por P. vivax y P. ovale puede haber recadas, por la etapa
persistente de infeccin heptica (hipnozotos). La infeccin por P. falciparum y P.
malariae se recrudece cuando una parasitemia persistente (reducido nmero de
parsitos) hace que reaparezcan los sntomas de la enfermedad. En reas hiperendmicas
de frica y Asia, la reinfeccin en personas con inmunidad parcial origina una
prevalencia alta de parasitemia asintomtica.
La propagacin de cepas de P. falciparum resistentes a cloroquina en todo el mundo
ha adquirido importancia cada vez mayor. En la actualidad se advierte resistencia a
otros antipaldicos en muchas zonas en que los frmacos se usan ampliamente. Se han
sealado en Indonesia, Papua Nueva Guinea, Islas Salomn, Myanmar, India y Guyana
cepas de P. vivax resistente a cloroquina.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo depende de identificar el parsito
en extensiones teidas de sangre. Hay que analizar las extensiones de gota gruesa y fina.
La extensin de gota gruesa permite la concentracin de la sangre para detectar los
parsitos que pudieran estar en nmero reducido, en tanto que la gota fina es ms til
para la identificacin de especie y tambin para valorar el grado de parasitemia (el
porcentaje de eritrocitos que tienen parsitos en su interior). Si los primeros frotis de
sangre no sealan la presencia de especies de Plasmodium, pero subsiste la posibilidad
de paludismo, habr que repetir el frotis cada 12 a 24 h en un lapso de 72 horas.
En reas hiperendmicas, detectar paludismo en un frotis de sangre no constituye
prueba concluyente de la enfermedad como causa de las manifestaciones clnicas, dado
que a veces se sobreaaden otras infecciones a la parasitemia (corto nmero de
parsitos) en nios con inmunidad parcial.
La confirmacin y la identificacin de la especie de los plasmodios en el frotis de
sangre es importante para orientar el tratamiento. Los mtodos serolgicos por lo
516 PALUDISMO
comn no son tiles, excepto en encuestas epidemiolgicas. Las pruebas diagnsticas
nuevas que estn en fase de refinamiento, incluidas las de la reaccin en cadena de
polimerasa, sondas de DNA e identificacin del RNA ribosmico del plasmodio, quiz
permitan que en lo futuro el diagnstico sea rpido y preciso.
TRATAMIENTO: La quimioterapia antipaldica se elige con base en la especie
infectante, posible resistencia a frmacos y gravedad de la enfermedad (vase
Frmacos antiparasitarios, seccin 4). El paludismo grave se define como la
parasitemia mayor de 5% de parsitos en eritrocitos, signos del sistema nervioso
central o ataque de otro rgano terminal, choque, acidosis, hipoglucemia o todas
estas manifestaciones juntas. Los nios con paludismo grave necesitan cuidados
intensivos y tratamiento parenteral hasta que el nmero de parsitos disminuye a
menos de 1% y el paciente tolera la terapia por va oral. Puede estar justificada
la exsanguinotransfusin si la parasitemia excede de 10% o si hay manifestaciones
de complicaciones (ataque cerebral paldico), con un nmero menor de parsitos.
Estn en estudio otras terapias coadyuvantes, como la quelacin de hierro, pero no
se recomiendan. El caso de sujetos con paludismo por P. falciparum, conviene para
vigilar el tratamiento y la prctica seriada de frotis de sangre para calcular la
parasitemia porcentual. Estn en fase de estudio en seres humanos nuevos
antipaldicos para combatir y evitar el paludismo.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Son eficaces medidas como las campaas contra las
poblaciones de mosquitos de la especie Anopheles, el tratamiento de personas
infectadas y la quimioprofilaxia de viajeros que van a zonas endmicas. Son
beneficiosas las medidas para evitar el contacto con los mosquitos, en particular del
atardecer al amanecer (porque la hembra de Anopheles acostumbra alimentarse por la
noche con sangre) por medio de mosquiteros impregnados con insecticidas,
repelentes que contengan dietiltoluamida (DEET) y ropas protectoras, y es necesario
optimizar estas medidas. En Estados Unidos se puede obtener la informacin
actualizada sobre peligros especficos de cada pas, resistencia a frmacos y
recomendaciones para viajeros, de los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) Malaria Hotline (770-488-7788).
Quimioprofilaxia para viajeros que van a reas endmicas.* El rgimen
quimioprofilctico adecuado depende del peligro de que el viajero contraiga paludismo
en las zonas que visitar y tambin el peligro de exposicin a especies de P. falciparum
resistentes a cloroquina. Las indicaciones para la profilaxia en nios son idnticas a las
que se aplican a adultos.
La quimioprofilaxia debe comenzar una semana antes de que el viajero llegue a la
zona endmica (excepto doxiciclina y atovacuona-proguanil, cuya administracin se
comenzar uno a dos das antes de la llegada al punto de destino), y as se contar con
tiempo para obtener una concentracin sangunea adecuada del frmaco y para valorar
cualquier reaccin adversa a l.
517 PALUDISMO
* Para obtener ms datos sobre las formas de evitar el paludismo en los viajeros vase la publicacin anual de
US Public Health Service, Health Information for International Travel, 2001-2002. Atlanta, GA: US Dept of
Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National
Center for Infectious Diseases, Division of Quarantine; 2001 o visitar la pgina Web de CDC
(www.cdc.gov/travel/malinfo.htm).
Los viajeros que acuden a zonas en que no se ha notificado la aparicin de especies
de plasmodio resistentes a cloroquina deben ingerir dicho frmaco una vez a la semana,
y comenzarn una semana antes de exponerse, durante todo lo que dure la exposicin y
en un lapso de cuatro semanas despus que hayan salido del rea endmica.
Las personas que viajarn a zonas en que existen especies de P. falciparum
resistentes a cloroquina deben ingerir clorhidrato de mefloquina, doxiciclina y
atovacuona-proguanil.
La mefloquina se ingerir una vez por semana y se comenzar una semana antes del
viaje para continuar con la administracin semanal durante el tiempo del mismo y
cuatro semanas despus que ha concluido el recorrido (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4). En Estados Unidos, la Food and Drug Administration
(FDA) no ha aprobado el uso de mefloquina para nios que pesan menos de 5 kg
o que tienen menos de seis meses. Sin embargo, recomendaciones recientes de la
Organizacin Mundial de la Salud y los CDC sugieren que puede considerarse el
uso de dicho antipaldico en los nios, independientemente de las restricciones de
peso o edad cuando es imposible evitar los viajes a zonas en que hay P. falciparum
resistente a la cloroquina. Est contraindicada la administracin de mefloquina en
personas con hipersensibilidad sabida a dicha sustancia o individuos con depresin
o antecedente de psicosis o convulsiones. Las indicaciones del fabricante advierten
sobre el empleo concomitante de bloqueadores beta, pero la revisin de datos
publicados sugiere que puede utilizarse mefloquina en personas que reciben
conjuntamente bloqueadores beta, si no tienen arritmia primaria. No se
recomienda el uso de la mefloquina por personas con anormalidades de
conduccin del corazn. Tambin se tendr gran cuidado en el caso de viajeros
que realizan tareas que exigen coordinacin motora fina y discriminacin espacial.
En caso de ser ineficaz la profilaxia con mefloquina, el nio debe ser vigilado con
gran detenimiento en el caso de recibir quinidina o sulfato de quinina porque uno
u otro pueden exacerbar los efectos adversos sabidos de la mefloquina.
La administracin diaria de doxiciclina se comienza uno a dos das antes de la
exposicin, todo el tiempo que ella dure y en un lapso de cuatro semanas despus
de haber salido del rea endmica. Conviene advertir a los viajeros que reciben tal
antibitico de la necesidad de cumplir fielmente con la administracin diaria, la
conveniencia de ingerir el medicamento despus de haber ingerido alimentos y los
posibles efectos adversos como diarrea, fotosensibilidad y un mayor peligro de
vaginitis monilisica. Es mejor que las embarazadas y los nios menores de ocho
aos no consuman la doxiciclina por el peligro de las manchas en los dientes (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4).
En Estados Unidos se ha aprobado el uso de atovacuona-proguanil para evitar y
tratar el paludismo por P. falciparum resistente a cloroquina. El medicamento
aprobado se ingiere diariamente y su uso comienza un da antes de la exposicin, se
contina durante todo el tiempo que sta dure y por un lapso de una semana de
haber salido del rea endmica. En Estados Unidos se cuenta con una presentacin
para nios pero no se ha aprobado para aquellos que pesen menos de 11 kg. La
atovacuona-proguanil est contraindicada en embarazadas.
Los nios que no pueden recibir mefloquina y doxiciclina pueden ser tratados con
atovacuona-proguanil. Es mejor que ellos no viajen a zonas en que hay especies de
P. falciparum resistentes a cloroquina, salvo que reciban un frmaco muy eficaz como
mefloquina, doxiciclina o atovacuona-proguanil.
518 PALUDISMO
Profilaxia durante el embarazo. El paludismo que ataque a embarazadas puede ser
ms grave que el que afecte a mujeres no gestantes. La enfermedad puede agravar el
peligro de resultados adversos del embarazo, como premadurez, aborto espontneo y
muerte del feto. Por las razones anteriores y por el hecho de que ningn rgimen
quimioprofilctico es totalmente eficaz, las embarazadas o las mujeres con posibilidades
de embarazarse no deben viajar a reas en que podan contraer el paludismo. Las
mujeres que acuden a zonas donde no se han sealado especies de P. falciparum
resistentes a frmacos pueden recibir profilaxia con cloroquina. No se han demostrado
efectos nocivos para el feto si dicho frmaco se administra en las dosis recomendadas
para la profilaxia antipaldica. Por lo tanto, el embarazo no constituye una
contraindicacin para dicha estrategia preventiva con cloroquina.
Segn las instrucciones del fabricante no se recomienda utilizar la mefloquina en
embarazadas. Sin embargo, la revisin de datos de estudios clnicos y notificaciones del
uso inadvertido del medicamento en embarazadas sugiere que su consumo no ocasiona
resultados adversos para el feto o el embarazo, como sera defectos congnitos, muerte
del feto y abortos espontneos, si se ingiere en dosis profilcticas durante toda la
gestacin. Por tal razn, la mefloquina es el medicamento ms indicado para
la profilaxia en embarazadas o mujeres que podrn embarazarse, si es inevitable la
exposicin a especies de P. falciparum resistente a cloroquina.
Los viajeros que no puedan recibir mefloquina, doxiciclina o atovacuona-proguanil
pueden recibir la combinacin de cloroquina y azitromicina dihidratada, que es una
mezcla inocua durante el embarazo. Sin embargo, los agentes mencionados son menos
eficaces que la farmacoterapia habitual contra el paludismo persistente a cloroquina.
Los viajeros deben considerar la posibilidad de portar consigo atovacuona-proguanil o
sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar, Roche Pharmaceuticals, Nutley, NJ) para utilizar
como supuesto autotratamiento en caso de surgir un cuadro febril mientras reciben
quimioprofilaxia con disminucin sabida de la eficacia. En zonas del Sureste Asitico y
la Cuenca Amaznica se ha sabido de casos de resistencia a la sulfadoxina-pirimetamina,
por lo que no se les usar para combatir el paludismo adquirido en tales reas. Los
CDC tambin sealan a varios pases del este de frica en que hay especies de
plasmodios resistentes a la sulfadoxina-pirimetamina (Kenia, Uganda, Malawi, frica
del Sur, Mozambique y Tanzania) en su pgina web (www.cdc.gov/travel). Hay que
sealar a los viajeros que el autotratamiento no sustituye el auxilio mdico inmediato.
Es importante no ingerir como medio profilctico habitual la sulfadoxina-pirimetamina,
y no la consumirn los pacientes con intolerancia identificada a uno u otro
medicamentos o a otras sulfonamidas, o pequeos menores de dos meses de vida o
embarazadas a trmino, salvo si las circunstancias sugieren que los posibles beneficios
rebasan el posible peligro de hiperbilirrubinemia en el lactante.
Se aconsejar a los viajeros que si surge cualquier fiebre o cuadro similar a influenza
en trmino de 90 das de haber salido del rea en que es endmico el paludismo, se
necesitar valoracin inmediata, incluida la prctica de extensiones de sangre, para
descartar paludismo.
Prevencin de recadas. Para evitar las recadas de la infeccin por P. vivax o P. ovale,
una vez que la persona ha salido de las reas en que ambas especies son endmicas
habr que pensar en el uso de fosfato de primaquina. El frmaco en cuestin causa
hemlisis en personas con deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato y por
ello habr que buscar en todos los pacientes dicha deficiencia antes de emprender la
administracin de primaquina.
519 PAPILOMA HUMANO, VIRUS
Medidas de proteccin personal. Es importante recomendar a todas las personas
que viajan a reas en que es endmico el paludismo, el uso de medidas de proteccin
personal como las siguientes: 1) durante el sueo utilizar mosquiteros impregnados
con insecticidas; 2) permanecer en zonas perfectamente protegidas con malla fina de
alambre; 3) usar ropas protectoras, y 4) utilizar repelentes que contengan dietiletiltoluamida
(DEET). Para ser eficaces, los repelentes en cuestin necesitan ser aplicados frecuentemente.
Ante la posibilidad de reacciones adversas, que incluyen encefalopata txica, convulsiones y
erupciones sealadas con el empleo de DEET en grandes concentraciones en nios, dicho
repelente debe usarse conforme a las instrucciones del fabricante. Ser importante
recomendar a los viajeros, y en particular a los nios, que no usen productos con grandes
concentraciones de DEET (ms de 35%) aplicados directamente a la piel. El peligro de que
surjan reacciones adversas graves es muy reducido si el repelente se usa con base en las
instrucciones del fabricante, aprobadas por la Food and Drug Administration.
Papiloma humano, virus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Muchas de las infecciones por el virus de papiloma
humano (human papillomavirus, HPV) no originan lesiones ni se manifiestan por
signos clnicos. Sin embargo, los virus en cuestin producen tumores epiteliales
(verrugas) de la piel y las mucosas y se acompaan de displasia anogenital y cncer.
Las verrugas cutneas no congnitas incluyen las comunes en la piel, las que estn en la
planta del pie, las planas, las filiformes y la epidermodisplasia verruciforme. Las
verrugas tambin aparecen en las mucosas incluidas las zonas anogenital, bucal, nasal
y conjuntival, as como las vas respiratorias, en que aparece papilomatosis.
Las verrugas comunes en la piel tienen forma redondeada y prolongaciones
cnicas que dan a su superficie una imagen irregular. Por lo comn son asintomticas
y mltiples y aparecen ms bien en las manos y alrededor de las uas o debajo de ellas.
Al sufrir trombosis los vasos drmicos finos aparecen puntos negros en las verrugas. Las
verrugas en la planta del pie pueden ser dolorosas y se caracterizan por hiperqueratosis
notable, a veces con puntos negros.
Las verrugas planas o juveniles aparecen a menudo en la cara y las
extremidades de nios y adolescentes. Por lo regular son pequeas, mltiples y planas;
rara vez presentan papilomatosis y casi no ocasionan dolor. Las verrugas filiformes
aparecen en la cara y el cuello, y las cutneas son benignas.
Las verrugas anogenitales, llamadas tambin condilomas acuminados, son
deformaciones del color de la piel con una superficie similar a la de una coliflor cuyo
tamao vara de milmetros a centmetros. En los varones aparecen a veces en el pene,
en el escroto y en las zonas anal y perianal. En las mujeres pueden identificarse en la
vulva o reas perianales y con menor frecuencia en la vagina o en el cuello uterino.
Las verrugas anogenitales suelen ser mltiples y atraen la atencin por su aspecto. Por lo
comn no causan dolor, aunque a veces originan prurito, ardor, dolor local o hemorragia.
La infeccin anogenital por HPV puede acompaarse de lesiones displsicas no
manifiestas clnicamente en particular en el aparato genital de la mujer (cuello uterino
o vagina). Se les puede resaltar si se aplica cido actico en 3 a 5% a la superficie
mucosa y se le examina por medio de un dispositivo de amplificacin. Los tipos de
HPV que se vinculan con tales displasias tambin guardan relacin con cnceres en las
vas anogenitales. Desde el punto de vista etiolgica el virus de papiloma humano
participa en 90% de los cnceres cervicouterinos y en una proporcin sustancial de los
cnceres de vulva, ano y pene.
520 PAPILOMA HUMANO, VIRUS
microorganismos muestren rplica en el intestino para ser eficaz y no debe
administrarse en caso de enfermedad de vas gastrointestinales. La proliferacin de la
cepa Ty21a in vitro puede ser inhibida por agentes antipaldicos y por ello, las antiguas
recomendaciones no aprobaban la administracin simultnea de la vacuna y dichos
agentes. Estudios ulteriores han sealado que la administracin simultnea de los
antipaldicos clorhidrato de mefloquina o de cloroquina y la vacuna Ty21a origina una
respuesta adecuada in vivo. Sin embargo, ser mejor no administrar simultneamente
clorhidrato de proguanilo, un antipaldico, junto con la vacuna Ty21a, sino ms bien
administrarlo 10 das o ms despus de que el nio reciba la cuarta dosis de la vacuna
Ty21a. Tambin ser mejor no administrar antimicrobianos durante siete das antes de
administrar la primera dosis de la vacuna Ty21a y siete das despus de la cuarta dosis
de ella.
Sarampin
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sarampin es una enfermedad aguda caracterizada
por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, maculoppulas eritematosas y enantemas
patognomnicos (manchas de Koplik). En nios de corta edad es frecuente que surjan
complicaciones como otitis media, bronconeumona, laringotraqueobronquitis (crup)
y diarrea. En uno de cada 1 000 casos aparece encefalitis aguda que suele ocasionar
dao enceflico permanente. Se sabe que uno a tres de cada 1 000 casos notificados en
Estados Unidos mueren ms bien como consecuencia de complicaciones respiratorias y
neurolgicas. Las tasas de letalidad aumentan en nios menores de cinco aos y nios
inmunodeficientes, que incluyen aquellos con leucemia, infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y desnutricin grave. A veces no aparecen en
pacientes inmunodeficientes las maculoppulas caractersticas ni las enantemas.
La panencefalitis esclerosante subaguda (subacute sclerosing panencephalitis, SSPE)
es una rara degeneracin del sistema nervioso central que se caracteriza por
deterioro conductual e intelectual y convulsiones que aparecen aos despus de la
infeccin original; es resultado de la persistencia de la infeccin por el virus del
sarampin. La vacunacin amplia contra la enfermedad ha hecho que prcticamente
desaparezcan los casos de SSPE en Estados Unidos.
CAUSAS: La partcula que causa el sarampin es un virus de RNA con un serotipo;
se le ha clasificado como miembro del gnero Morbillivirus en la familia Paramyxoviridae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los hospedadores naturales nicos del virus del
sarampin son los seres humanos. La infeccin se transmite por contacto directo con
gotculas infectantes y, con menor frecuencia, por va aerfora. En zonas templadas, la
incidencia mxima del padecimiento suele observarse a finales del invierno y en la
primavera. Antes de contar con la vacuna casi todos los casos de sarampin en Estados
Unidos se producan en preescolares y escolares de corta edad, y pocas personas
permanecan susceptibles a los 20 aos. El programa de vacunacin de nios y
adolescentes en el pas mencionado origin una disminucin mayor de 99% en la
incidencia notificada de sarampin desde que se aprob por primera vez la vacuna
antisarampionosa en 1963.
De 1989 a 1991 aument la incidencia de la enfermedad en Estados Unidos por
los bajos ndices de vacunaciones en preescolares, particularmente en reas urbanas.
Desde 1992 ha sido pequea la incidencia de la enfermedad en ese pas (menos de
1 000 casos notificados al ao) y pocas veces hay casos propios. Subsiste la aparicin de
la enfermedad por la importacin del virus, de otros pases. Se considera que un caso es
599 SARAMPIN
importado si la erupcin comienza en trmino de 18 das de haberse internado la
persona a Estados Unidos y no se puede atribuir la enfermedad a transmisin local.
La ineficacia de la vacuna surge incluso en 5% de personas que han recibido una
sola dosis de la misma a los 12 meses de vida o ms. A pesar de que en algunos casos
pudiera depender de la inmunidad cada vez ms dbil despus de la vacunacin, al
parecer muchos de los casos del trastorno en nios ya vacunados surgen en personas en
que fue inadecuada la respuesta a la vacuna (ineficacia primaria).
Los pacientes son contagiosos uno a dos das antes de que comiencen los sntomas
(tres a cinco das antes de la erupcin), a cuatro das despus de que surge esta ltima.
Los enfermos inmunodeficientes tal vez muestren excrecin duradera del virus en las
secreciones de aparato respiratorio y pueden ser contagiosos durante todo el tiempo que
dure su enfermedad. Los sujetos con la panencefalitis esclerosante subaguda no son
contagiosos.
El periodo de incubacin por lo comn es de ocho a 12 das desde la exposicin
hasta el comienzo de los sntomas. En estudios hechos en familias el intervalo promedio
desde que aparece la erupcin en el caso original y los dems pacientes infectados es de
14 das, con lmites de siete a 18 das. En SSPE, el periodo medio de incubacin de 84
casos notificados entre 1976 y 1983 fue de 10.8 aos.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin por virus de sarampin puede diagnosticarse
por el resultado positivo de un mtodo serolgico que detecte la inmunoglobulina M
(IgM) antisarampionosa, por un incremento significativo de la concentracin de IgG
en pares de muestras de suero de fase aguda y de convalecencia por cualquier mtodo
serolgico estndar o al identificar el virus de muestras clnicas como seran orina,
sangre o secreciones nasofarngeas. En Estados Unidos, el laboratorio de sanidad estatal
o el Centers for Diasease Control and Prevention Measles Laboratory ser el encargado
de estudiar estas muestras en busca de virus. El mtodo ms sencillo para confirmar el
diagnstico de sarampin es la bsqueda de anticuerpo IgM en una sola muestra de
suero obtenida en el primer encuentro con la persona en quien se sospecha la
enfermedad. La sensibilidad de las cuantificaciones del IgM en el sarampin vara y
puede disminuir en las primeras 72 h de haber comenzado la erupcin. Si no se detecta
la inmunoglobulina M contra sarampin y el nio tiene una erupcin generalizada que
ha durado ms de 72 h, habr que repetir la prueba para valorar dicha inmunoglobulina.
Esta ltima es detectable durante un mes, como mnimo, de haber comenzado la
erupcin. Hay que buscar rubola en las mismas muestras a todo nio con una
erupcin febril que en su suero no tiene IgM contra sarampin. La genotipificacin de
los virus aislados muestra identificacin de los perfiles de importacin y transmisin.
Es necesario notificar inmediatamente todos los casos de sospecha de sarampin a los
departamentos sanitarios locales y estatales sin esperar los resultados de los mtodos
diagnsticos.
TRATAMIENTO: No se cuenta con un tratamiento antivrico especfico. In vitro el virus
del sarampin es susceptible a la ribavirina, que puede aplicarse por vas intravenosa y
de aerosol para tratar a nios gravemente afectados e inmunodeficientes que padecen la
enfermedad. Sin embargo, no se han realizado estudios comparativos, y en Estados
Unidos la Food and Drug Administration no ha aprobado el uso de dicho antivrico para
tratar el sarampin.
Vitamina A. La Organizacin Mundial de la Salud y el United Nations International
Childrens Emergency Fund recomiendan administrar vitamina A a todo nio con el
diagnstico de sarampin en comunidades en que un problema reconocido es la
600 SARAMPIN
hipovitaminosis A, o si el ndice de letalidad por sarampin es de 1% o mayor. El
tratamiento con la vitamina en nios con sarampin en pases en desarrollo se ha
vinculado con disminucin de las cifras de morbilidad y mortalidad. En Estados
Unidos la hipovitaminosis A no es un problema importante, pero en nios con
sarampin grave se han detectado concentraciones sricas bajas de la vitamina. Por
consiguiente, habr que pensar en la suplementacin con ella en los pacientes
siguientes:
Nios de seis meses a dos aos hospitalizados por sarampin y sus complicaciones
(laringotraqueobronquitis, neumona y diarrea). Son escasos los datos de la inocuidad
y la necesidad de la vitamina A suplementaria en nios menores de seis meses.
Los nios que tienen ms de seis meses, que sufren sarampin y que no recibieron
previamente la suplementacin de la vitamina o que poseen alguno de los factores
de riesgo siguientes: inmunodeficiencia, signos clnicos de hipovitaminosis A,
menor absorcin intestinal, malnutricin moderada grave y haber llegado
recientemente como migrante de zonas en que se han observado ndices altos de
mortalidad atribuibles al sarampin. En Estados Unidos se cuenta con
presentaciones parenteral y oral de la vitamina.
La dosis recomendada, presentada en cpsulas es:
Dosis nica de 200 000 UI ingeribles para nios de un ao y mayores (100 000
UI para nios de seis meses a un ao).
La dosis debe repetirse al da siguiente y cuatro semanas despus en el caso de
menores con signos oftalmolgicos de hipovitaminosis A.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene seguir las precauciones para evitar la transmisin aerfora durante cuatro das
despus de comenzar la erupcin en nios por lo dems sanos, y todo el tiempo que
dura la enfermedad en nios inmunodeficientes.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidado de personas expuestas
Uso de vacuna. La exposicin al sarampin no constituye contraindicacin alguna para
la vacunacin. Los datos publicados sugieren que la vacuna con virus vivo del
sarampin, si se administra en trmino de 72 h de la exposicin a la enfermedad,
brindar proteccin en algunos casos. Si la exposicin no culmina en infeccin, la
vacuna debe inducir proteccin contra nuevas exposiciones a la enfermedad. La
vacunacin es la intervencin ms indicada para erradicar los brotes de la enfermedad
en escuelas y centros de atencin peditrica.
Uso de concentrado inmunoglobulnico. Puede administrarse el concentrado
mencionado (IG) para evitar o modificar el sarampin en una persona susceptible, en
trmino de seis das de exposicin. La dosis recomendada usual es de 0.25 ml/kg por
va intramuscular; los nios inmunodeficientes deben recibir 0.5 ml/kg (la dosis
mxima en ambos casos es de 15 ml). El concentrado inmunoglobulnico est indicado
en contactos susceptibles del crculo familiar de pacientes con sarampin, en particular
quienes tienen menos de un ao de vida, embarazadas y personas inmunodeficientes en
quienes es mximo el riesgo de complicaciones. No est indicado el concentrado para
contactos del crculo familiar que han recibido una dosis de la vacuna a los 12 meses de
vida o ms, salvo que muestren inmunodeficiencia.
Los preparados del concentrado inmunoglobulnico intravenoso (IGIV) por lo
comn contienen anticuerpos contra sarampin en la misma concentracin
(aproximada) por gramo de protena en la forma de inmunoglobulina, aunque la
601 SARAMPIN
concentracin puede variar con los lotes y el fabricante. En el caso de nios que reciben
regularmente IGIV, la dosis usual de 100 a 400 mg/kg debe ser adecuada para la
profilaxia antisarampionosa despus de exposiciones que ocurrieron en trmino de tres
semanas de recibir el concentrado inmunoglobulnico intravenoso.
En el caso de nios que reciben IG para modificar o evitar el sarampin despus
de exposicin, habr que aplicar la vacuna antisarampionosa (si no est contraindicada)
cinco meses (si la dosis fue de 0.25 ml/kg) o seis meses (si la dosis fue de 0.5 ml/kg)
despus de administrar IG, a condicin de que el nio tenga como mnimo 12 meses
de vida. Se necesitan intervalos ms largos despus de usar dosis ms grandes de IGIV
(vase cuadro 3-62).
Infeccin por VIH.* Deben recibir profilaxia con concentrado IG todos los nios
y adolescentes con infeccin por VIH y menores del cual se desconoce el estado
infectolgico que nacieron de una madre infectada por dicho virus y que estn
expuestos al sarampin de tipo natural (0.5 ml/kg, IM, dosis mxima, 15 ml),
independientemente de su estado vacunal o de inmunizacin (vase Humana,
infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin). Una excepcin sera
el paciente que recibe IGIV (400 mg/kg) a intervalos regulares en quien se aplic la
ltima dosis en trmino de tres semanas de la exposicin. Ante el metabolismo rpido
de IGIV, algunos expertos recomiendan administrar una dosis complementaria de IGIV
si la exposicin al sarampin se produjo dos semanas o ms despus de la ltima dosis
regular de inmunoglobulina intravenosa.
Personal de hospital. Para disminuir la frecuencia de infeccin nosocomial hay que
establecer programas de vacunacin que aseguren que los profesionales asistenciales
que pudieran estar en contacto con pacientes sarampionosos estn inmunes a la enfermedad
(vase Personal asistencial, seccin 1).
Vacuna antisarampionosa. El nico preparado de este tipo aprobado en Estados
Unidos es una vacuna de una cepa de virus vivos ms atenuados preparada en
embriones de pollo en cultivo. Las vacunas contra el sarampin distribuidas por el
Programa Expandido de Vacunacin en pases en desarrollo cumplen con las normas de
la Organizacin Mundial de la Salud y suelen ser similares a la vacuna que se distribuye
en Estados Unidos. La vacuna en cuestin se distribuye en una presentacin
monovalente (slo contra el sarampin) y en mezclas o combinaciones como el caso
de las vacunas de sarampin-rubola (measles-rubella, MR) y sarampin-parotiditis-
rubola o triple (measles-mumps-rubella, MMR). Esta ltima vacuna es el producto
recomendado en casi todas las circunstancias. La vacuna (mixta o como producto
monovalente) en una dosis de 0.5 ml se aplica por va subcutnea. Es posible aplicar
simultneamente las vacunas antisarampionosa y alguna mixta que contenga la fraccin
mencionada junto con otras vacunas en una jeringuilla separada y en un sitio distinto
(vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1).
En alrededor de 95% de los nios vacunados a los 12 meses de edad y en 98% de
los vacunados a los 15 meses de vida aparecen anticuerpos sricos contra el sarampin.
La proteccin que confiere una sola dosis es duradera en casi todos los que la reciben.
Sin embargo, una fraccin pequea de personas vacunadas pueden perder la proteccin
despus de varios aos. Ms de 99% de personas que han recibido dos dosis con una
diferencia mnima de un mes (cuatro semanas) y la primera dosis se aplic al cumplir
602 SARAMPIN
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Pediatric AIDS.
Measles immunization in HIV-infected children. Pediatrics. 1999;103:1057-1060.
603 SARAMPIN
Cuadro 3-62. Intervalos sugeridos entre la aplicacin de concentrado
inmunoglobulnico y la vacuna antisarampionosa
(triple o vacuna monovalente)
Ttanos (en la forma IM 250 U aprox. 10 3
de TIG)
Profilaxia contra IM 0.02 ml/kg 3.3 3
hepatitis A (en la
forma de concentrado
IG)
Profilaxia de contactos IM 0.06 ml/kg 10 3
Viajes internacionales
Profilaxia contra IM 0.06 ml/kg 10 3
hepatitis B (por
medio de HIBG)
Profilaxia contra la IM 20 UI/kg 22 4
rabia (por medio
de RIG)
Profilaxia contra el
sarampin (por medio
de IG)
Estndar IM 0.25 ml/kg 40 5
Hospedador IM 0.50 ml/kg 80 6
inmunodeficiente
Profilaxia contra la IM 125 U/10 kg 20-39 5
varicela (por medio (mximo
de VZIG) 625 U)
Profilaxia contra RSV IM ... 15 mg/kg Ninguno
(anticuerpo
monoclonal
palivizumab)
Transfusin de sangre
Eritrocitos lavados IV 10 ml/kg Insignificante 0
Eritrocitos con adicin IV 10 ml/kg 10 3
de adenina en
solucin salina
Eritrocitos IV 10 ml/kg 20-60 5
concentrados (paquete)
Sangre completa IV 10 ml/kg 80-100 6
Productos de plasma IV 10 ml/kg 160 7
o de plaquetas
Reposicin (o terapia) IV ... 300-400 8
de inmunodeficiencias
(por medio de IGIV)
ITP (por medio IV ... 400 8
de IGIV)
Dosis
Indicacin Va U o ml mg de IgG/kg Intervalo
para de peso en meses
1
utilizar el
concentrado de
inmunoglobulina
contina
el primer ao de vida o poco despus, generan signos serolgicos de inmunidad al
sarampin. La vacunacin no es nociva en personas que ya han estado inmunes.
La vacuna mal almacenada quiz no proteja contra el sarampin. Desde 1979 se le
ha agregado un estabilizador mejor que la vuelve ms resistente a la inactivacin por
calor. Sin embargo, durante el almacenamiento y antes de la reconstitucin hay que
conservar la vacuna a temperatura de 2 a 8C o ms fra. El congelamiento no es
daino para la vacuna liofilizada. El diluyente es agua estril y si se suministra en
ampolletas no debe congelarse porque el vidrio se puede romper. Es importante
proteger a la vacuna antisarampionosa de la luz ultravioleta (en particular despus de su
reconstitucin) porque tal forma de energa puede inactivar el virus. La vacuna debe
transportarse a 10C o temperatura ms fra, y tambin puede emplearse hielo seco para
tal fin. La vacuna reconstituida debe almacenarse en un refrigerador y desecharse si no
se utiliza en trmino de 8 horas.
Recomendaciones para la vacunacin (vase cuadro 3-63, que es un resumen).
Edad de vacunacin corriente. La primera dosis de vacuna antisarampionosa debe
aplicarse entre los 12 y 15 meses de vida. Los retrasos en la administracin de la
primera dosis fueron los factores que contribuyeron a los grandes brotes de 1989 a
1991. En el caso de preescolares que viven en zonas de alto riesgo, en particular grandes
reas urbanas, se recomienda la vacunacin inicial a los 12 meses de vida. La segunda
dosis se recomienda sistemticamente al incorporarse el nio al sistema escolar (cuatro
a seis aos de vida), pero puede aplicarse en fecha ms temprana (durante un brote o
antes de un viaje a otras naciones), siempre y cuando el intervalo que media entre la
604 SARAMPIN
Cuadro 3-62. Intervalos sugeridos entre la aplicacin de concentrado
inmunoglobulnico y la vacuna antisarampionosa
(triple o vacuna monovalente) continuacin
RSV-IGIV IV ... 750 9
ITP IV ... 1 000 10
ITP o sndrome IV ... 1 600-2 000 11
de Kawasaki
MMR, vacuna triple de sarampin-parotiditis-rubola; IgG, inmunoglobulina G; TIG, concentrado
de inmunoglobulina antitetnica (tetanus immune globulin); IG, concentrado de inmunoglobulina; IM,
intramuscular; HBIG, concentrado de inmunoglobulina contra hepatitis B (hepatitis B IG); RIG,
concentrado de inmunoglobulina antirrbica; VZIG, concentrado de inmunoglobulina contra varicela-
zoster; IV, intravenosa; IGIV, concentrado de inmunoglobulina intravenosa; ITP, prpura
trombocitopnica inmunitaria (llamada anteriormente idioptica) (immune thrombocytopenic purpura);
RSV-IGIV, concentrado inmunoglobulnico contra el virus sincitial respiratorio (respiratory syncytial
virus-IGIV).
1
Los intervalos sealados deben cubrir el tiempo suficiente para que las disminuciones de los niveles de
anticuerpos pasivos en todos los nios permitan que surja una respuesta adecuada a la vacuna
antisarampionosa. Durante tales intervalos los mdicos no deben suponer que los nios estn totalmente
protegidos del sarampin. A veces conviene despus de exposicin a la enfermedad (vase el texto), usar
dosis adicionales de concentrado o de vacuna antisarampionosa.
Dosis
Indicacin Va U o ml mg de IgG/kg Intervalo
para de peso en meses
1
utilizar el
concentrado de
inmunoglobulina
605 SARAMPIN
Cuadro 3-63. Recomendaciones para la vacunacin contra el sarampin
1
Nio no inmunizado sin antecedente de Se recomienda un plan con dos dosis (con
sarampin (12 a 15 meses de edad) vacuna triple). Se recomienda aplicar la
primera dosis entre los 12 y 15 meses de edad
y la segunda entre el cuarto y sexto ao
de vida
Nios de 6 a 11 meses en situaciones Vacunar (con vacuna monovalente contra el
de epidemia
2
sarampin y si no se dispone de ella, vacuna
triple); se necesita revacunar (con vacuna triple)
entre los 12 y 15 meses de edad y la tercera
dosis est indicada entre los 4 y 6 aos de vida
Nios de 4 a 12 aos que recibieron una Revacunar (una dosis)
dosis de la vacuna contra el sarampin a
los 12 meses de vida o ms
Estudiantes en universidades u otras Revacunar (una dosis)
instituciones superiores (despus de
preparatoria) que recibieron una dosis
de vacuna contra el sarampin a los
12 meses de vida o despus
Antecedente de vacunacin antes de Considerar al nio como susceptible y
cumplir el primer ao de vida vacunarlo (dos dosis)
Antecedente de haber recibido vacuna Considerar al nio como susceptible y
con virus inactivados de sarampin o vacunarlo (dos dosis)
un tipo desconocido de vacuna, 1963-1967
Vacuna hecha de virus ms atenuados o Considerar al nio como susceptible y
desconocida, aplicada junto con vacunarlo (dos dosis)
concentrado IG
Alergia a los huevos Vacunar; es posible que no surjan reacciones
(vase el texto)
Alergia a neomicina, no anafilctica Vacunar; es posible que no surjan reacciones
(vase el texto)
Hipersensibilidad intensa (anafilaxia) No vacunar
a la neomicina o a la gelatina
Tuberculosis Vacunar (vase Tuberculosis en esta seccin);
la vacuna no exacerba la infeccin
Exposicin al sarampin Vacunar, administrar concentrado IG o
practicar ambas medidas, segn la
circunstancia (vase texto en este resumen)
Infeccin por VIH Vacunar (dos dosis), salvo que haya
inmunodeficiencia profunda (vase texto en
este resumen)
Antecedente personal o familiar Vacunar; sealar a los padres que existe un
de convulsiones riesgo levemente mayor de convulsiones
Persona que ha recibido concentrado Vacunar al intervalo apropiado
inmunoglobulnico o sangre (vase cuadro 3-62)
MMR, vacuna triple (sarampin-parotiditis-rubola); IG, concentrado inmunoglobulnico; VIH, virus
de inmunodeficiencia humana.
1
Vase texto en este resumen.
2
Vase Erradicacin de brotes en el texto de este resumen.
Categora Recomendaciones
primera y la segunda dosis sea de cuatro semanas, como mnimo. Los nios que no
fueron revacunados al incorporarse a la escuela deben recibir la segunda dosis entre
los 11 y los 12 aos de vida. Si el menor recibe una dosis de la vacuna antes de los
12 meses de vida, se necesitan dos dosis adicionales, que se comenzarn entre los 12
y 15 meses de edad y que estarn separadas por una diferencia mnima de cuatro
semanas. En 2001, en Estados Unidos todos los escolares debieron haber recibido dos
dosis de vacuna que contena la fraccin antisarampionosa.
Estudiantes de preparatoria y personas de mayor edad. Ante la aparicin
ininterrumpida del sarampin en nios de mayor edad y adultos jvenes, habr que
conceder enorme importancia a identificar y vacunar de manera apropiada a
adolescentes y adultos jvenes que puedan ser susceptibles, y que estn en preparatoria,
universidad y en el entorno asistencial. Habr que considerar a toda persona como
susceptible salvo que haya corroboracin escrita de dos dosis de la vacuna
antisarampionosa administradas con una diferencia de un mes, sarampin
diagnosticado por mdico o datos de estudio de laboratorio de inmunidad a la
enfermedad o personas que nacieron antes de 1957. En el caso de nios, adolescentes
y adultos que nacieron en 1957 o en fecha ulterior, se necesitan dos dosis de vacuna
antisarampionosa como prueba de inmunidad. Se considera que no es documentacin
adecuada el sealamiento de la vacunacin hecho por un padre. Los mdicos deben
llevar un registro de vacunaciones para los pacientes, slo si ellos aplicaron la vacuna
o se han enterado de un registro en que se corrobora la vacunacin.
Universidades y otras instituciones educativas despus de la preparatoria. Las
universidades y otras instituciones deben exigir que todos los estudiantes que a ella se
incorporan cuenten con documentos de que un mdico diagnostic el sarampin,
pruebas serolgicas de inmunidad o haber recibido dos dosis de vacuna que contenan
la fraccin antisarampionosa. Es importante en todo estudiante que no tiene la
documentacin de la vacunacin ni de inmunidad, reciba una dosis al comenzar sus
estudios, seguido de otra dosis ms cuatro semanas despus.
Vacunacin durante un brote. En un brote, puede aplicarse vacuna monovalente
a pequeos incluso de seis meses de edad (vase despus en este resumen Erradicacin
de brotes). Si no se dispone de dicha vacuna puede aplicarse la vacuna triple. Sin
embargo, las cifras de seroconversin despus de usar esta ltima son significativamente
menores en nios vacunados antes de cumplir el primer ao de vida, que las cifras de
seroconversin en nios vacunados despus de esa fecha. Por todo lo comentado, los
menores vacunados antes de cumplir el primer ao de vida deben recibir la vacuna triple
entre los 12 y 15 meses de edad (cuando menos cuatro semanas despus de la primera
vacuna antisarampionosa) y de nuevo al incorporarse a la escuela (cuatro a seis aos).
Viajes internacionales. Los nios que viajan a otras naciones deben ser inmunes al
sarampin. En el caso de menores de corta edad que acuden a zonas en que la
enfermedad es endmica o epidmica quiz haya necesidad de disminuir la edad para
recibir la primera vacuna. Los lactantes de seis a 11 meses deben recibir una dosis de
vacuna monovalente antes de emprender el viaje y despus una vacuna triple entre los
12 y 15 meses de vida (cuando menos cuatro semanas despus de la primera vacuna) y
de nuevo entre los cuatro y seis aos de vida. La primera dosis de vacuna triple debe
aplicarse antes del viaje a los nios de 12 a 15 meses. Los menores que han recibido
una dosis y que viajan a una zona en que es endmico o epidmico el sarampin deben
recibir la segunda dosis antes del viaje, siempre y cuando el intervalo entre una y otra
dosis sea de cuatro semanas o ms.
606 SARAMPIN
Instituciones asistenciales. Antes de que comiencen sus labores todos los
profesionales asistenciales nacidos en 1957 o despus, aportarn pruebas de haber
tenido sarampin, inmunidad a la enfermedad o de haber recibido dos dosis de vacuna
antisarampionosa (vase Personal asistencial, seccin 1). En cuanto a
recomendaciones durante un brote, vase despus en este resumen Erradicacin de
brotes.
Reacciones adversas. En 5 a 15% de los nios susceptibles que reciben la vacuna surge
una temperatura de 39.4C o mayor, seis a 12 das despus de recibir la vacuna triple; la
fiebre suele durar uno o dos das pero puede prolongarse cinco das. Casi todos los
menores con fiebre por lo dems estn asintomticos. Se han sealado erupciones
transitorias en 5%, aproximadamente, de quienes reciben la vacuna. La trombocitopenia
transitoria se observa en un caso en 25 000 personas a un caso en dos millones de personas
despus de utilizar vacunas que contienen la fraccin antisarampionosa, en particular la
triple (vase Trombocitopenia en esta seccin). La frecuencia notificada de reacciones en
el sistema nervioso central despus de aplicar la vacuna antisarampionosa, que incluyen
encefalitis y encefalopata, es menos de un caso por milln de dosis aplicadas en Estados
Unidos. La incidencia de los dos cuadros en el sistema nervioso despus de la vacunacin
antisarampionosa en Estados Unidos es menor que la observada en cuanto a encefalitis
de causa desconocida, razn por la cual muchos de los raros trastornos neurolgicos graves
pudieran guardar una relacin de coincidencia y no de causa con la vacunacin
antisarampionosa. Despus de aplicar dicha vacuna se han notificado casos de autismo y
enteropata inflamatoria, pero innumerables estudios rechazan una relacin causal entre las
enfermedades mencionadas y la vacuna triple. Despus de revacunacin se espera que las
reacciones sean similares clnicamente, pero su frecuencia mucho menor porque la mayora
de quienes reciben la vacuna estn ya inmunizados.
Convulsiones. Los nios predispuestos a convulsiones por fiebre pueden mostrar este
tipo de problemas despus de ser vacunados contra el sarampin. Los menores con el
antecedente de convulsiones, o los que tienen parientes de primer grado con el antecedente
de dicho problema, quiz tengan un riesgo levemente mayor de una convulsin, pero
deben ser vacunados porque los beneficios rebasan con mucho los riesgos.
Panencefalitis esclerosante subaguda. La vacuna antisarampionosa, al proteger
contra el sarampin disminuye significativamente la posibilidad de que surja la
panencefalitis mencionada.
Precauciones y contraindicaciones (vase tambin cuadro 3-62)
Enfermedades febriles. Los nios con enfermedades poco graves, como infecciones
de vas respiratorias altas, pueden ser vacunados (vase Seguridad y contraindicaciones de
las vacunas, seccin 1). La fiebre no constituye contraindicacin para la vacunacin;
sin embargo, ser mejor no vacunar al nio hasta su recuperacin, en caso de que otras
manifestaciones sugieran un cuadro ms grave.
Reacciones alrgicas. En raras ocasiones aparecen reacciones de hipersensibilidad,
y por lo comn son de poca monta y consisten en reacciones de roncha y eritema o
urticaria en el sitio de la inyeccin. Tales reacciones podran atribuirse a cantidades
nfimas de neomicina o gelatina u otro componente en la frmula de la vacuna. La
anafilaxia rara vez aparece. La vacuna antisarampionosa se obtiene en cultivo de clulas
de embrin de pollo y no incluye cantidades significativas de protenas de clara de
huevo (ovalbmina) que pudieran generar reacciones cruzadas. Los menores con alergia
a huevos estn expuestos a un riesgo pequeo de reacciones anafilcticas a vacunas que
contienen fraccin antisarampionosa (incluida la triple). Las cutirreacciones de nios
607 SARAMPIN
para identificar alergia a huevos no permiten predecir las reacciones a la vacuna triple
y no son necesarias antes de administrar esta ltima u otras vacunas que contengan la
fraccin antisarampionosa. Las personas con alergia a pollo o plumas no estn expuestas
a un mayor peligro de reaccin a la vacuna.
Las medidas que deben aplicarse en nios que han tenido notable reaccin de
hipersensibilidad despus de la primera dosis de vacuna antisarampionosa incluyen:
1) someterse a pruebas para valorar su inmunidad contra el sarampin y, si estn
inmunes, no recibirn una segunda dosis; o 2) valoracin y posible cutirreaccin antes
de recibir la segunda dosis. Las personas que han mostrado una reaccin anafilctica
inmediata a un intento previo de aplicar la vacuna no deben ser revacunadas, pero se
necesitar la prctica de pruebas para saber si son inmunes.
Los nios que han mostrado reacciones anafilcticas a la gelatina o a la neomicina
tpica o sistmica deben recibir vacuna antisarampionosa slo en circunstancias en que
sea posible tratar y combatir tales reacciones y despus de consulta con un alerglogo o
un inmunlogo. Sin embargo, muy a menudo la alergia a la neomicina se manifiesta
por dermatitis de contacto, que no constituye contraindicacin para la aplicacin de la
vacuna antisarampionosa.
Trombocitopenia. En raras ocasiones la vacuna triple puede acompaarse de
trombocitopenia en trmino de dos meses de aplicada, con un agrupamiento
cronolgico de dos a tres semanas despus de la vacunacin. Con base en notificaciones
de casos, el riesgo de trombocitopenia posvacunal puede ser mayor en personas que han
mostrado dicho problema, en particular cuando surgi en relacin cronolgica con la
aplicacin previa de la vacuna triple. La decisin de vacunar a estos nios debe basarse
en los beneficios de la proteccin contra sarampin, parotiditis y rubola, en
comparacin con los riesgos de que reaparezca la trombocitopenia despus de la
vacunacin. No se han publicado casos de trombocitopenia vinculada con la aplicacin
de vacuna triple que haya culminado en la muerte.
Administracin reciente de concentrado de IG. Los concentrados de IG
interfieren en las respuestas serolgicas a la vacuna antisarampionosa durante lapsos
variables segn la dosis administrada. Los intervalos sugeridos entre la aplicacin del
concentrado o un hemoderivado y la vacunacin contra el sarampin se sealan en el
cuadro 3-62. Si la vacuna se aplica a intervalos ms cortos de los indicados, como
pudiera estar justificado si es inminente el peligro de exposicin a la enfermedad, el
menor debe ser revacunado en el intervalo apropiado para la vacunacin o despus
del mismo (como mnimo, cuatro semanas despus de la vacunacin ms temprana),
salvo que las pruebas serolgicas indiquen que se produjeron anticuerpos especficos
contra el sarampin.
Si se pretende administrar el concentrado IG como preparativo para un viaje
internacional, por lo menos dos semanas antes se aplicar la vacuna como paso previo a
la aplicacin del concentrado y as no interferir con la rplica de los virus vacunales.
Tuberculosis. La cutirreacin con tuberculina no es un requisito previo para la
vacunacin antisarampionosa. Ante la duda terica de que la vacuna pudiera exacerbar
la tuberculosis, habr que emprender la terapia antifmica antes de administrar la
vacuna triple a nios con tuberculosis activa no tratada. Si por lo dems conviene la
cutirreaccin con tuberculina, podr hacerse el da mismo de la vacunacin. En caso
contrario, habr que diferir cuatro a seis semanas la prueba en cuestin porque la
vacunacin antisarampionosa temporalmente suprime la reactividad a la prueba cutnea
con tuberculina.
608 SARAMPIN
Alteraciones de la inmunidad. Es importante no aplicar vacuna de virus vivos de
sarampin a todo nio inmunodeficiente con cuadros que agravarn las infecciones
vricas (vase Nios inmunodeficientes, seccin 1). El peligro de exposicin de los
nios inmunodeficientes al sarampin puede disminuir si se vacuna a sus contactos
cercanos susceptibles. El tratamiento de los pacientes inmunodeficientes e
inmunosuprimidos expuestos al sarampin puede facilitarse si se conoce con antelacin
su estado de inmunizacin. Los pacientes susceptibles con inmunodeficiencia deben
recibir el concentrado IG despus de exposicin a sarampin (vase antes en este
resumen Atencin de personas expuestas).
Corticosteroides. En el caso de pacientes que han recibido dosis altas de
corticosteroides durante 14 das o ms, o quienes por lo dems no muestran
inmunodeficiencia, el intervalo recomendado antes de la vacunacin es de un mes,
como mnimo (vase Nios inmunodeficientes, seccin 1).
Infeccin por VIH. La vacunacin antisarampionosa (por medio de la vacuna triple) se
recomienda en las edades usuales en personas con infeccin por VIH asintomtica o en
aquellas con infeccin sintomtica, pero que no muestran inmunodeficiencia profunda,
porque el sarampin puede ser grave y a veces letal en los pacientes con la infeccin por dicho
virus (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin).
Lactantes, nios, adolescentes y adultos jvenes infectados por VIH y con inmunodeficiencia
profunda, tal como lo definen los bajos recuentos de linfocitos T CD4+ o el porcentaje de
linfocitos totales, no deben recibir vacuna que contenga virus del sarampin porque se han
sealado casos de neumona vinculada con la vacuna (vase Humana, infeccin por virus
de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin).* Es importante aplicar la vacuna
antisarampionosa a todos los miembros del crculo familiar de un nio infectado por VIH
(de preferencia en la vacuna triple) salvo que muestren infeccin por VIH e inmunosupresin
profunda, si nacieron antes de 1957, si un mdico diagnostic sarampin, muestran pruebas
de laboratorio de inmunidad al sarampin, han recibido vacunaciones apropiadas a su edad
o bien muestran una contraindicacin a la vacuna antisarampionosa.
Sea cual sea el estado de vacunacin, los pacientes sintomticos infectados por VIH
expuestos al sarampin deben recibir profilaxia con concentrado IG, porque con la vacunacin
no se obtiene proteccin (vase antes en este resumen Cuidados de personas expuestas).
Antecedentes personales o familiares de convulsiones. Los nios con tales
antecedentes deben ser vacunados despus de notificar a los padres o tutores que
aumenta poco el peligro de convulsiones despus de la vacunacin contra el sarampin
(vase antes en este resumen Reacciones adversas). La fiebre inducida por la vacuna
antisarampionosa suele aparecer seis a 12 das despus de la vacunacin, y por ello es
difcil evitar las convulsiones febriles vinculadas con la vacuna. Los nios que reciben
anticonvulsivos deben seguir recibindolos despus de la vacunacin antisarampionosa.
Embarazo. Las mujeres embarazadas no deben recibir vacuna hecha de virus vivo
de sarampin, en la forma de vacuna monovalente o como componente de MR o de la
vacuna triple. Toda mujer a quien se aplique la vacuna triple no debe embarazarse en
un lapso mnimo de 28 das. La precaucin anterior se basa en el peligro terico
de infeccin del feto, situacin que es vlida para la aplicacin de todas las vacunas de
virus vivos a mujeres que pudieran embarazarse o que se embarazan poco despus de la
vacunacin. Sin embargo, ningn dato refuerza este riesgo terico. En la vacunacin de
609 SARAMPIN
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Pediatric AIDS.
Measles immunization in HIV- infected children. Pediatrics. 1999;103:1057-1060.
adolescentes y adultos jvenes contra el sarampin, habr que interrogar a las mujeres si
estn embarazadas, descartar a quienes lo estn y explicar los riesgos tericos a las dems,
y todo esto constituye las precauciones recomendadas.
Erradicacin de brotes. Es importante notificar inmediatamente al departamento
de salud local cualquier caso sospechado de sarampin; se harn todos los intentos para
verificar que efectivamente es sarampin, en particular si tal trastorno pudiera ser el
primer caso en la comunidad. La prevencin de la propagacin ulterior de la enfermedad
depende de la vacunacin inmediata de personas en peligro de exposicin o expuestos
que no pueden documentar la vacunacin antisarampionosa, incluida la fecha en que
se practic. Hay que excluir de escuelas, centros de atencin infantil e instituciones
asistenciales a toda persona no vacunada que haya sido eximida de la vacunacin
antisarampionosa por razones mdicas, religiosas o de otra ndole, hasta dos semanas
como mnimo despus que comenz la erupcin en el ltimo caso de sarampin, si no
han sido vacunados 72 h antes de la exposicin.
Escuelas y centros peditricos. Durante brotes de sarampin en instituciones de
atencin peditrica, escuelas, universidades y otras instituciones de educacin superior,
habr que vacunar a todos los estudiantes, a sus hermanos y al personal que naci en
1957 o despus que no aporte documentacin de que recibieron dos dosis de vacuna
que contena la fraccin antisarampionosa al cumplir el primer ao de vida o despus
de ello, o que no tienen otras pruebas de inmunidad al sarampin. Habr que readmitir
inmediatamente al colegio a todo nio o persona que recibi su segunda dosis y
tambin a sujetos no vacunados que recibieron su primera dosis como parte del
programa de erradicacin del brote.
Instalaciones asistenciales. Si surge un brote en una zona atendida por un hospital
u ocurre dentro del hospital, deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa todos
los empleados que estn en contacto directo con los pacientes y que nacieron en 1957
o despus y que no aporten documentacin de que recibieron dos dosis de la vacuna
antisarampionosa al cumplir un ao de vida o despus de tal fecha u otras pruebas de
inmunidad a la enfermedad. Algunos profesionales asistenciales que se han contagiado
de sarampin en instituciones asistenciales nacieron antes de 1957, razn por la cual hay
que pensar en la vacunacin de los empleados de mayor edad que pudieran estar expuestos
por su ocupacin al sarampin. El personal susceptible que qued expuesto ser relevado
del contacto directo con pacientes desde el quinto hasta el vigsimo primer das despus de
la exposicin, hayan recibido o no vacuna o concentrado inmunoglobulnico despus
de la exposicin. El personal que muestra la enfermedad debe ser relevado del contacto
con el paciente durante cuatro das de haber surgido la erupcin.
Shigella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las especies de Shigella infectan ms bien el colon y
originan manifestaciones clnicas que van desde la expulsin de excrementos acuosos o
laxos con sntomas generales mnimos o sin ellos hasta un cuadro ms grave que incluye
fiebre, clicos o dolor abdominales, tenesmo y excrementos mucoides con sangre o sin
ella. El cuadro inicial vara con cada especie de Shigella; los nios atacados con Shigella
sonnei por lo comn presentan diarrea acuosa, los afectados por Shigella flexneri, boydii
o dysenteriae tpicamente muestran diarrea sanguinolenta y sntomas generales graves.
Entre las complicaciones raras estn bacteriemia, sndrome de Reiter (despus de infeccin
por S. flexneri), sndrome hemoltico-urmico (despus de infeccin por S. dysenteriae
tipo 1), megacolon txico y perforacin y encefalopata txica (sndrome de ekiri).
610 SHIGELLA, INFECCIONES
hiperendmicas, el rgimen anterior puede ocasionar con mayor frecuencia efectos
adversos y no es recomendable. No se ha probado la eficacia de la amoxicilina con fin
profilctico.
Donacin de sangre. Las personas con enfermedad activa no deben donar sangre
porque en fase temprana de la enfermedad de Lyme surge la espiroquetra. Los
pacientes que han recibido tratamiento para la enfermedad de Lyme pueden ser
candidatos para donar sangre.
Vacunas.* El 21 de diciembre de 1998 en Estados Unidos la Food and Drug
Administration (FDA) aprob la distribucin de una vacuna contra la enfermedad
de Lyme para personas de 15 a 70 aos, pero en los comienzos de 2002 fue retirada de
los mercados ante su escasa demanda, y ya no se cuenta con ella.
Meningoccicas, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin invasora suele originar meningococcemia,
meningitis o ambos cuadros. El trastorno suele comenzar en forma repentina en el caso
de la meningococcemia, e incluye fiebre, escalofros, malestar general, postracin y una
erupcin que en comienzo puede ser macular, maculopapular o petequial. En casos
fulminantes (sndrome de Waterhouse-Friderichsen), aparecen ulteriormente prpura,
coagulacin intravascular diseminada, choque, coma y muerte en trmino de horas a
pesar del tratamiento apropiado. Los signos y sntomas de la meningitis meningoccica
son idnticos a los de la meningitis aguda causada por Streptococcus pneumoniae u otros
patgenos que afectan las meninges. Entre las manifestaciones menos frecuentes estn
neumona, bacteriemia febril oculta, conjuntivitis y meningococcemia crnica. Las
infecciones invasoras por meningococos pueden complicarse por la aparicin de artritis,
miocarditis, pericarditis y endoftalmitis.
CAUSAS: Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo que tiene como mnimo
13 serogrupos. Las cepas que pertenecen a los grupos A, B, C, Y y W-135, segn los
expertos son las que causan ms a menudo enfermedad sistmica. En aos recientes ha
cambiado la distribucin de los serogrupos de meningococos en Estados Unidos. De
manera individual, los serogrupos B, C e Y causan en promedio 30% de los casos
notificados, pero la distribucin de dichos serogrupos puede variar en sitio y tiempo. El
serogrupo A se ha vinculado a menudo con epidemias en otros pases del mundo, en
particular los subsaharianos. A nivel mundial, el serogrupo W-135 causa menos de 5%
de los casos notificados. En el ao 2000 se notific la primera epidemia causada por el
serogrupo W-135, en el grupo Hajj en Arabia Saudita; en el 2002, se seal una
epidemia por el serogrupo W-135 en pases subsaharianos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La colonizacin asintomtica de las vas respiratorias altas
establece un foco a partir del cual se propagan los microorganismos. La transmisin se
hace en forma directa de una persona a otra a travs de gotculas de secreciones de vas
respiratorias. Desde que se comenz la vacunacin contra Haemophilus influenzae de
tipo b en lactantes, N. meningitidis ha sido una de las dos causas principales de
meningitis bacteriana en nios de corta edad y siguen siendo una causa importante de
septicemia. El trastorno suele atacar a nios menores de cinco aos, y la cifra de ataque
mximo se observa entre los tres y los cinco meses. En promedio, la mitad de los casos
483 MENINGOCCICAS, INFECCIONES
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infection Diseases. Prevention of Lyme disease. Pediatrics.
2002;105:142-147
aparecen en personas de 16 aos o mayores. Los contactos cercanos de pacientes de
enfermedad meningoccica estn expuestos a un mayor riesgo de presentar la infeccin.
Han surgido brotes en comunidades semicerradas que incluyen centros de atencin
peditrica, escuelas, universidades y campos de reclutamiento militar. En el decenio de
1990 hubo informes ms frecuentes de brotes por el serogrupo C meningoccico en
Estados Unidos. A pesar de ello, muchos de los casos son espordicos y menos de 5%
surge en brotes. Antes del brote se advierte un cambio en la distribucin de casos, es
decir, se localiza en un grupo de mayor edad. Pueden utilizarse como mtodos
epidemiolgicos la electroforesis de enzimas de mltiples sitios y la electroforesis con gel
en campos pulsados de fragmentos de DNA sometidos a restriccin enzimtica durante
un brote sospechado para detectar la diversidad entre las cepas. Estn expuestos a
mayor peligro de enfermedad invasora o recurrente por meningococos los nios con
deficiencia de un componente terminal del complemento (C5 a C9), deficiencias de C3
o properdina o asplenia anatmica o funcional. Se considera que los enfermos pueden
transmitir el microorganismo incluso 24 h despus de comenzar la administracin de
antimicrobianos eficaces.
El periodo de incubacin va de uno a 10 das, y por lo comn es menor de cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Conviene hacer cultivos de sangre y lquido cefalorraqudeo
(LCR) en los nios en quienes se sospecha enfermedad meningoccica invasora. Se
identifica el microorganismo en algunos pacientes, por medio de cultivos del material
petequial o del raspado de una zona purprica, lquido sinovial, esputo y otras muestras
de lquidos corporales. Tambin son tiles la tincin de Gram del material de raspado
de una petequia o una zona purprica, de una muestra de LCR y frotis de la capa
leucoctica de sangre. N. meningitidis puede ser parte de la flora nasofarngea, por lo
que identificarlo en dicha zona no es til. La deteccin del antgeno bacteriano en LCR
refuerza el diagnstico de un caso probable si el cuadro clnico es compatible con
enfermedad meningoccica. No se recomiendan los mtodos de aglutinacin de ltex
para detectar el antgeno polisacrido meningoccico en suero u orina. En Inglaterra se
utiliza sistemticamente la reaccin en cadena de polimerasa con especificidad de
serogrupo para detectar N. meningitidis en muestras clnicas, y en tal pas 30 a 50% de
los diagnsticos se confirman con la sola reaccin en cadena de polimerasa.
Las definiciones de casos de enfermedad invasora se incluyen en el cuadro 3-41.
VALORACIN DE LA SUSCEPTIBILIDAD: No se recomienda valorar en forma sistemtica la
susceptibilidad de meningococos aislados (por medio de antibioticograma). Sin
embargo, se han identificado en forma espordica en algunas regiones de Estados
Unidos y en forma amplia en Espaa, Italia y parte de frica, cepas de N. meningitidis
resistentes a la penicilina. Rara vez hay cepas de meningococos resistentes en que la
concentracin inhibitoria mnima de penicilina excede 1 g/ml. Casi todas las cepas
sealadas son moderadamente susceptibles y en ellas la concentracin inhibitoria
mnima de la penicilina va de 0.12 y 1.0 g/ml. La administracin de dosis altas de
penicilina es eficaz contra las cepas moderadamente susceptibles. La cefotaxima y la
ceftriaxona disdicas muestran un alto grado de actividad in vitro contra meningococos
moderadamente susceptibles. Se necesita vigilancia ininterrumpida para conocer las
tendencias de la susceptibilidad de los meningococos a los antimicrobianos, en Estados
Unidos.
TRATAMIENTO:
Es necesario administrar por va endovenosa penicilina G en dosis de 250 000
U/kg de peso al da, con una dosis mxima de 12 millones de U/da, en fracciones
484 MENINGOCCICAS, INFECCIONES
cada 4 a 6 h, en pacientes que tengan enfermedad invasora por meningococos,
incluida la meningitis. Otros frmacos a los que cabe recurrir son cefotaxima,
ceftriaxona y ampicilina. En el nio con alergia a la penicilina caracterizada por
anafilaxia se recomienda usar cloranfenicol. En el caso de nios que viajen a zonas
como Espaa en que se ha sealado resistencia a la penicilina, se recomienda usar
cefotaxima, ceftriaxona o cloranfenicol. Bastan cinco a siete das con la administracin
de antimicrobianos en casi todos los casos de enfermedad meningoccica invasora.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por gotculas incluso 24 h
despus de haber iniciado la administracin de antimicrobianos eficaces.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidados de personas expuestas
Observacin cuidadosa. Se necesita la observacin cuidadosa de los contactos expuestos
en el crculo familiar, la escuela y centros de atencin peditrica. La persona expuesta
que muestra un cuadro febril debe ser sometida inmediatamente a valoracin mdica,
y si as conviene, recibir antimicrobianos adecuados contra la infeccin meningoccica
invasora.
Quimioprofilaxia. El peligro de contraer la enfermedad meningoccica invasora
entre los contactos de personas infectadas es el factor determinante para emprender o
no quimioprofilaxia (vase cuadro 3-42). Los contactos muy cercanos de todas las
personas con enfermedad invasora (vase cuadro 3-42), espordica o en un brote, estn
expuestos a alto riesgo y deben recibir profilaxia preferentemente en trmino de 24 h de
haber sido diagnosticado el caso primario. Los cultivos de exudado farngeo y
nasofarngeo no son tiles para seleccionar a los pacientes que deben recibir profilaxia.
Contactos en el crculo familiar, instituciones de cuidado peditrico y colegios
de preescolares. Los contactos en las tres situaciones estn expuestos a un gran riesgo
de contraer la enfermedad y por ello se les considera como muy cercanos. La tasa de
ataque en el caso de los contactos del crculo familiar, es 300 veces mayor que la que
corresponde a la poblacin general.
485 MENINGOCCICAS, INFECCIONES
Cuadro 3-41. Definiciones de casos de enfermedad meningoccica invasora
Confirmado
Aislamiento de Neisseria meningitidis de un sitio que por lo regular es estril, por ejemplo:
Sangre
Lquido cefalorraqudeo
Lquido sinovial
Lquido pleural
Lquido pericrdico
Lesiones petequiales o purpricas en una persona con enfermedad clnicamente compatible
Presuncional
Presencia de diplococos gramnegativos en cualquier lquido estril, como el cefalorraqudeo
y el sinovial, o material de raspado de una lesin petequial o purprica
Probable
Positividad del antgeno de N. meningitidis en lquido cefalorraqudeo, en ausencia de un
cultivo positivo de un sitio estril en una persona con un cuadro clnico compatible con
enfermedad meningoccica o prpura fulminante sin que haya un cultivo positivo de sangre
Otros contactos. Estn justificadas las medidas profilcticas en personas que han
estado en contacto con las secreciones de la boca del paciente, por beso o por compartir
cepillos dentales o utensilios de la mesa, marcadores de contacto social cercano, en los
siete das anteriores al comienzo de la enfermedad en el caso original. Tambin deben
recibir quimioprofilaxia las personas que comen o duermen frecuentemente en la
misma estancia que la persona infectada, en el lapso mencionado. En el caso de vuelos
en aeroplanos, que han durado ms de 8 h, los pasajeros sentados junto a la persona
infectada deben ser considerados como candidatos para recibir profilaxia. No se
recomienda la profilaxia sistemtica en profesionales asistenciales (cuadro 3-42) salvo
que hayan tenido exposicin muy cercana como ocurre con la reanimacin boca a boca
sin proteccin, intubacin o aspiracin (succin) antes de emprender la administracin
de antimicrobianos.
Regmenes con antimicrobianos para la profilaxia (vase cuadro 3-43). Los
frmacos apropiados para la quimioprofilaxia en los adultos son rifampicina, ceftriaxona
y ciprofloxacina. El medicamento ms indicado en casi todos los nios es la
rifampicina, y su rgimen recomendado se incluye en el cuadro 3-43. Algunos expertos
recomiendan la azitromicina dihidratada, que es eficaz para la erradicacin.
Se ha demostrado que una sola dosis intramuscular de ceftriaxona tiene la misma
eficacia que la rifampicina oral para erradicar el estado de portador farngeo de
meningococos del grupo A. La eficacia de la ceftriaxona ha sido confirmada slo contra
las cepas del grupo A, pero su efecto posiblemente sea semejante con otros serogrupos.
Tiene la ventaja de que se administra fcilmente, lo cual mejora el cumplimiento de las
rdenes teraputicas, y es inocua durante el embarazo. No se recomienda usar rifampicina
en embarazadas.
486 MENINGOCCICAS, INFECCIONES
Cuadro 3-42. Peligro de enfermedad en contactos de individuos
con enfermedad meningoccica
Alto riesgo: se recomienda la quimioprofilaxia, contacto muy cercano
Contacto en el crculo familiar: especialmente en nios de corta edad
Contacto en el centro peditrico o escuela de preescolares durante siete das anteriores al
comienzo de la enfermedad
Exposicin directa a las secreciones del paciente original (ndice) por besos o al compartir
cepillos dentales o utensilios de la comida, marcadores del contacto social muy cercano
durante siete das anteriores al comienzo de la enfermedad
Reanimacin boca a boca, contacto no protegido durante la intubacin endotraqueal
durante siete das anteriores al comienzo de la enfermedad
Persona que a menudo duerme o come en la misma estancia que el paciente original
durante siete das antes de que comience la enfermedad
Riesgo bajo: no se recomienda la quimioprofilaxia
Contacto casual: no hay antecedente de exposicin directa a las secreciones de la boca del
paciente original (ndice) (como los compaeros de escuela o de trabajo)
Contacto indirecto: contacto nicamente con otro contacto de alto riesgo; no hay contacto
directo con el paciente original
Profesionales sanitarios sin exposicin directa a las secreciones de la boca del paciente
En un brote o grupo
La quimioprofilaxia (de personas distintas de las que estn expuestas a alto riesgo) debe
practicarse slo despus de consulta con las autoridades sanitarias locales
La ciprofloxacina administrada a adultos en una sola dosis ingerible tambin es
eficaz para erradicar el estado de portador meningoccico. En la actualidad se
recomienda no usarla en personas menores de 18 aos ni en embarazadas (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4).
El caso primario o ndice tambin debe recibir quimioprofilaxia antes de salir del
hospital, salvo que la infeccin haya sido tratada con ceftriaxona o cefotaxima, que son
eficaces para la erradicacin nasofarngea de N. meningitidis.
Inmunoprofilaxia. Semanas o meses despus de comenzar la enfermedad
en el primer caso (ndice) surgen casos secundarios, razn por la cual es posible
complementar la quimioprofilaxia con la vacuna antimeningoccica si el brote es
causado por un serogrupo contenido dentro de los elementos de la vacuna.
Vacuna antimeningoccica. En Estados Unidos se dispone de una vacuna
antimeningoccica cuadrivalente con especificidad contra los serogrupos A, C, Y y W-135
de N. meningititis, para usar en nios de dos aos y mayores. Se aplica por va subcutnea
en una sola dosis de 0.5 ml y se puede administrar al mismo tiempo que otras vacunas,
487 MENINGOCCICAS, INFECCIONES
Cuadro 3-43. Regmenes quimioprofilcticos recomendados para contactos
de alto riesgo y personas con enfermedad meningoccica invasora
Rifampicina
1
1 mes o menos 5 mg/kg de peso 2 das
por va oral, cada
12 h
Ms de 1 mes 10 mg/kg (dosis 2 das 72-90 Puede interferir en
mxima, 600 mg) la eficacia de los
por va oral, cada anticonceptivos
12 h ingeribles y
algunos frmacos
usados para evitar
convulsiones y los
anticoagulantes;
puede manchar
las lentes blandas
de contacto
Ceftriaxona
15 aos o menos 125 mg por va Dosis nica 97 Para aplacar el
intramuscular dolor en el sitio
de la inyeccin,
diluir con
lidocana al 1%
Ms de 15 aos 250 mg por va Dosis nica
intramuscular
Ciprofloxacina
1
500 mg, por va oral Dosis nica 90-95 No se ha aprobado
18 aos y mayores su uso en
personas menores
de 18 aos
1
No se recomienda su uso en embarazadas.
Edad de lactantes, Dosis Duracin Eficacia Precauciones
nios y adultos porcentual
aunque en sitio diferente. No se cuenta en el pas mencionado con una vacuna para
prevenir la enfermedad por el grupo B.
La vacuna a base del polisacrido meningoccico del serogrupo A es inmungena
en nios de tres meses y mayores, aunque slo entre los cuatro y cinco aos de vida
desencadena una respuesta similar a la observada en adultos. En el caso de nios
menores de 18 meses de vida se han administrado dos dosis con tres meses de
diferencia para el control de una epidemia, si bien no se dispone de datos de la eficacia
de este plan vacunal. Cuando se aplica la vacuna cuadrivalente con los serogrupos A, C,
Y y W-135 a lactantes durante un brote causado por el grupo A es inadecuada la
respuesta a otros polisacridos meningoccicos. El polisacrido del serogrupo C es poco
inmungeno en nios menores de 24 meses que la reciben. Se ha demostrado que son
inmungenos e inocuos para nios de dos aos y mayores las vacunas de polisacridos
de los serogrupos Y y W-135.
Las vacunas del conjugado polisacrido del serogrupo C han sido aprobadas en
Europa y Canad para utilizar en lactantes y nios.
Indicaciones. No se recomienda la vacunacin sistemtica a base de vacuna con
polisacrido meningoccico en nios, porque en la poblacin la tasa de infeccin es
pequea, la reaccin que desencadena la vacuna es dbil e inadecuada en nios de corta
edad, la inmunidad dura poco tiempo y la respuesta a dosis ulteriores de la vacuna se
bloquea en lo que toca a algunos serogrupos y con ello disminuye. Sin embargo, se
recomienda la vacunacin en nios de dos aos de vida y mayores que pertenecen a
grupos de alto riesgo, como personas con asplenia funcional o anatmica (vase Nios
asplnicos, seccin 1) e individuos con deficiencias de los componentes terminales de
complemento o de properdina. Los universitarios que residen en dormitorios por
primera vez estn expuestos a un mayor peligro de mostrar enfermedad invasora por
meningococos. Es importante que los pediatras los orienten y tambin a sus padres
sobre el peligro de una enfermedad meningoccica evitable con vacuna, y tambin de
que existe una vacuna segura y eficaz. Los mdicos deben vacunar a los estudiantes si
ellos o sus padres lo solicitan, si as lo exige la institucin educativa en que estn o si es
obligatorio por la ley estatal (www.immunize.org/laws). En la actualidad no hay ningn
dato que sugiera que los nios y adolescentes que no hacen uso de dormitorios
(extrauniversitarios) estn expuestos a un mayor peligro de enfermedad invasora por
meningococos.
La vacunacin puede ser beneficiosa para quienes viajan a pases que tienen
enfermedad meningoccica hiperendmica o epidmica causada por un serogrupo
evitable con la vacuna. En la actualidad se aplica la vacuna a todos los reclutas militares
en Estados Unidos. Los datos sugieren que N. meningitidis aislados conlleva el posible
riesgo para microbilogos y que tales grmenes aislados deben ser manipulados de
manera que se lleve al mnimo el peligro de exposicin a aerosoles o gotculas. Hay que
pensar en la vacunacin de cientficos expuestos todos los das a N. meningitidis en
solucin.
Revacunacin. Son escasos los datos para valorar la necesidad de revacunacin o la
fecha para hacerlo, en caso de que persista o reaparezca el peligro de enfermedad. En los
nios y en particular los vacunados antes de los cinco aos de vida, las concentraciones
de anticuerpos disminuyen notablemente en los primeros tres aos despus de la
vacunacin. La revacunacin pudiera estar indicada para personas expuestas a un gran
peligro de infeccin (quienes residen en zonas en que es epidmica la enfermedad),
particularmente menores que recibieron la primera vacuna cuando tenan menos de
488 MENINGOCCICAS, INFECCIONES
cuatro aos de vida. Habr que considerar en ellos la revacunacin despus de dos a
tres aos si permanecen en un estado de alto riesgo. No se ha precisado la necesidad
de revacunar a nios de mayor edad y adultos, pero las concentraciones de anticuerpo
disminuyen rpidamente en un lapso de dos a tres aos, y si persisten las indicaciones
para la vacunacin habr que pensar en la revacunacin tres a cinco aos despus que la
persona recibi la dosis inicial.
Reacciones adversas y precauciones. Surgen reacciones adversas raras y leves, y de
ellas la ms comn es el dolor y el eritema localizados, durante uno o dos das. Los
estudios sugieren que no hay que alterar las recomendaciones para la vacunacin
antimeningoccica, por embarazo.
Notificacin. Es importante notificar al departamento sanitario regional (vase
cuadro 3-41) todos los casos confirmados, presuncionales o probables de enfermedad
meningoccica invasora. La notificacin oportuna facilitar la identificacin temprana
de brotes de tal forma que se pueda llevar rpidamente a la prctica los programas
de prevencin apropiada.
Consejo y enseanza del pblico. El mdico, si se detecta un caso de enfermedad
meningoccica invasora, debe aportar informacin precisa y oportuna en cuanto a la
enfermedad de ese tipo y el peligro de transmisin a familias y contactos de la persona
infectada. Las preguntas sobre salud pblica, como si se necesita un programa de
inmunizacin masiva, sern planteadas al departamento sanitario local. En situaciones
apropiadas, la informacin oportuna, en colaboracin con los departamentos de salud
local, a escuelas u otros grupos expuestos a mayor riesgo y a los medios de
comunicacin, puede aplacar la ansiedad del pblico y las exigencias inapropiadas o no
reales de intervencin.
Micobacterias no tuberculosas, enfermedades
(Micobacterias atpicas, micobacterias diferentes de Mycobacterium tuberculosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Algunos sndromes son causados por micobacterias no
tuberculosas (nontuberculous mycobacteria, NTM), y en los nios el ms comn es la
linfadenitis cervical. Entre las infecciones menos frecuentes estn las infecciones de la
piel, osteomielitis, otitis media, infecciones de catteres en vena central y enfermedad
pulmonar. Las infecciones diseminadas casi siempre surgen en casos de deficiencia
inmunitaria de tipo celular, como se observa en defectos inmunitarios congnitos o
en la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Las manifestaciones
de las infecciones diseminadas por NTM dependen de la especie y la va de propagacin
de la infeccin, pero incluyen fiebre, sudacin nocturna, prdida ponderal, dolor
abdominal, fatiga, diarrea y anemia. En 10 a 20% de los adolescentes y adultos jvenes
con fibrosis qustica se identifican micobacterias no tuberculosas, en particular el
complejo de M. avium ([M. avium complex, MAC] [incluidas Mycobacterium avium
y Mycobacterium intracellulare]) y M. abscessus, y pueden ocasionar fiebre y deterioro
del estado clnico a pesar de la administracin agresiva de frmacos contra seudomonas.
CAUSAS: De las innumerables especies identificadas de NTM, slo unas cuantas
originan muchas de las infecciones de seres humanos. Las especies detectadas con
mayor frecuencia en nios infectados son MAC, Mycobacterium fortuitum,
Mycobacterium kansasii y Mycobacterium marinum (cuadro 3-44). Algunas nuevas
especies detectables por amplificacin de cido nucleico, pero que no pueden proliferar
en los mtodos regulares de cultivo han sido identificadas en ganglios linfticos
de nios con adenitis cervical. La enfermedad por micobacterias no tuberculosas de
489 MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES
Microsporidios, infecciones
(Microsporidiosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los nios con infeccin intestinal expulsan diarrea acuosa
no sanguinolenta. Es poco comn la fiebre. Son ms frecuentes infecciones intestinales
que originan a menudo diarrea crnica en personas inmunodeficientes, en particular
las que han sido infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La evolucin
clnica es complicada por la malnutricin y por la prdida ponderal progresiva. La
infeccin crnica en personas inmunocompetentes es rara. Otros sndromes clnicos
que a veces surgen en pacientes infectados de VIH en personas inmunocompetentes
incluyen queratoconjuntivitis, miositis, nefritis, hepatitis, colangitis, peritonitis y
enfermedad diseminada, pero son muy poco comunes.
CAUSAS: Los microscoporidios son protozoos esporgenos intracelulares obligados.
Se ha dicho que en las infecciones de seres humanos participan Encephalitozoon,
Enterocytozoon, Nosema, Pleistophora, Trachipleistophora, Brachiola y Vittaforma, y tambin
se ha dicho que participan especies no clasificadas de Microsporidium. Enterocytozoon
bieneusi y Enterocytozoon (Septata) intestinalis constituyen causas importantes de diarrea
crnica en personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los datos de algunas investigaciones indican que la
transmisin se hace por medio del agua. Tambin hay una propagacin directa por la
va fecal-oral. Se han detectado tambin las esporas en otros lquidos corporales, pero
se desconoce su participacin en la transmisin.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin por especies de microsporidios se corrobora al
identificar los microorganismos en muestras de biopsia obtenidas del intestino delgado.
Las esporas de la especie tambin se detectan en muestras de excremento fijadas en
formol, o aspiracin duodenal, teidas con un producto cromotrpico (modificacin
de la tincin tricrmica) y examinadas por un bacterilogo experto. Tambin se han
utilizados tinciones de Gram, para acidorresistentes, de cido perydico de Schiff y
Giemsa para detectar los microorganismos en cortes de tejido. A menudo no se les
identifica porque son pequeos, casi no captan el colorante y desencadenan una
respuesta inflamatoria mnima. El empleo de tcnicas de concentracin de excrementos
al parecer no mejora la capacidad de detectar esporas de E. bieneusi. Tambin puede
utilizarse para el diagnstico la reaccin en cadena de polimerasa. La identificacin con
fines de clasificacin y confirmacin diagnstica de la especie obliga a usar microscopia
electrnica o tcnicas moleculares. No se cuenta con mtodos serolgicos fiables para el
diagnstico de microsporidiosis de seres humanos.
TRATAMIENTO: No existe un tratamiento eficaz. En un nmero escaso de pacientes se
ha dicho que disminuye la diarrea sin erradicar el microorganismo, frmacos como
albendazol, metronidazol, atovacuona, nitrazoxanida y fumagilina. El albendazol es el
frmaco ms indicado contra infecciones causadas por E. intestinalis, pero no es eficaz
en infecciones por E. bieneusi, que pueden mejorar con la fumagilina. Al terminar la
terapia es frecuente que reaparezca la diarrea. En individuos infectados por VIH, la
evolucin de la enfermedad se puede modificar provechosamente con la terapia a base
de antirretrovricos muy activos mejora concomitante del nmero de linfocitos T CD4+.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales e incontinentes todo el tiempo que dure la enfermedad.
497 MICROSPORIDIOS, INFECCIONES
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se ha corroborado la utilidad de ninguna de ellas. En
personas infectadas por VIH, puede disminuirse la exposicin si se presta atencin a la
higiene de las manos, se ingiere agua embotellada o hervida y se cuecen perfectamente
las carnes.
Molusco contagioso
MANIFESTACIONES CLNICAS: La entidad en cuestin es una infeccin benigna vrica de
la piel, por lo comn asintomtica y sin manifestaciones sistmicas. Se caracteriza por
unas cuantas ppulas (por lo comn dos a 20) circunscritas, de 5 mm de dimetro, de
color carne a translcido y con una especie de techo o cpula, algunas con umbilicacin
central. Las lesiones por lo comn surgen en el tronco, la cara y las extremidades, pero
rara vez se generalizan. En 10% de los pacientes, en promedio, las lesiones estn
rodeadas por una reaccin eccematosa. Los nios con eccema y los que tienen
inmunodeficiencia, incluidos los que estn infectados por el virus de inmunodeficiencia
humana, tienden a mostrar erupciones ms intensas y generalizadas.
CAUSAS: La enfermedad es causada por un poxvirus, que es el nico miembro del
gnero Molluscipoxvirus. Se han diferenciado como mnimo cuatro subtipos de
secuencias de DNA por reaccin en cadena de polimerasa y restriccin enzimtica,
pero ningn subtipo de DNA es importante en la patogenia.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se sabe que los seres humanos son la nica fuente del
virus, que se propaga por contacto directo, incluido el sexual, o por objetos inanimados
como las toallas. Las lesiones tambin se diseminan a veces por autoinoculacin. En
trminos generales, la efectividad es pequea pero se han sealado brotes ocasionales,
incluso en centros de atencin peditrica. Se desconoce el periodo de transmisibilidad.
El periodo de incubacin al parecer vara de dos a siete semanas, pero puede llegar
a seis meses.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se formula sobre bases clnicas,
conforme al aspecto caracterstico de las lesiones. La tincin con mtodo de Wright o
Giemsa de las clulas exprimidas del ncleo central de la lesin revela las inclusiones
intracitoplsmicas caractersticas. Con el estudio de microscopia electrnica de las
clulas en cuestin se identificarn las tpicas partculas de poxvirus.
TRATAMIENTO: Las lesiones por lo regular muestran regresin espontnea, pero la
resolucin se acelera si se elimina en forma mecnica la porcin central de cada una de
ellas (raspado). No es necesario tratar a nios con una sola lesin o con lesiones muy
diseminadas. Puede aplicarse 30 min a 2 h antes de la tcnica un anestsico tpico,
como la mezcla eutctica de anestsicos locales (eutectic mixture of local anesthetics,
EMLA) en crema. Como otra posibilidad, se pueden obtener buenos resultados para
eliminar las lesiones con la aplicacin de cantaridina (0.7% en colodion); agentes
exfoliativos, como los preparados de cidos saliclico y lctico; electrocauterio o
nitrgeno lquido. Las lesiones pueden mostrar regresin espontnea, pero el
tratamiento puede impedir la autoinoculacin y la propagacin a otras personas.
Rara vez quedan cicatrices.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce que haya medidas de erradicacin en casos
aislados. En brotes, situacin comn en los trpicos, la propagacin puede disminuir si
se restringe el contacto directo de una persona con otra y no se comparten objetos que
puedan estar contaminados.
498 MOLUSCO CONTAGIOSO
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se ha corroborado la utilidad de ninguna de ellas. En
personas infectadas por VIH, puede disminuirse la exposicin si se presta atencin a la
higiene de las manos, se ingiere agua embotellada o hervida y se cuecen perfectamente
las carnes.
Molusco contagioso
MANIFESTACIONES CLNICAS: La entidad en cuestin es una infeccin benigna vrica de
la piel, por lo comn asintomtica y sin manifestaciones sistmicas. Se caracteriza por
unas cuantas ppulas (por lo comn dos a 20) circunscritas, de 5 mm de dimetro, de
color carne a translcido y con una especie de techo o cpula, algunas con umbilicacin
central. Las lesiones por lo comn surgen en el tronco, la cara y las extremidades, pero
rara vez se generalizan. En 10% de los pacientes, en promedio, las lesiones estn
rodeadas por una reaccin eccematosa. Los nios con eccema y los que tienen
inmunodeficiencia, incluidos los que estn infectados por el virus de inmunodeficiencia
humana, tienden a mostrar erupciones ms intensas y generalizadas.
CAUSAS: La enfermedad es causada por un poxvirus, que es el nico miembro del
gnero Molluscipoxvirus. Se han diferenciado como mnimo cuatro subtipos de
secuencias de DNA por reaccin en cadena de polimerasa y restriccin enzimtica,
pero ningn subtipo de DNA es importante en la patogenia.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Se sabe que los seres humanos son la nica fuente del
virus, que se propaga por contacto directo, incluido el sexual, o por objetos inanimados
como las toallas. Las lesiones tambin se diseminan a veces por autoinoculacin. En
trminos generales, la efectividad es pequea pero se han sealado brotes ocasionales,
incluso en centros de atencin peditrica. Se desconoce el periodo de transmisibilidad.
El periodo de incubacin al parecer vara de dos a siete semanas, pero puede llegar
a seis meses.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se formula sobre bases clnicas,
conforme al aspecto caracterstico de las lesiones. La tincin con mtodo de Wright o
Giemsa de las clulas exprimidas del ncleo central de la lesin revela las inclusiones
intracitoplsmicas caractersticas. Con el estudio de microscopia electrnica de las
clulas en cuestin se identificarn las tpicas partculas de poxvirus.
TRATAMIENTO: Las lesiones por lo regular muestran regresin espontnea, pero la
resolucin se acelera si se elimina en forma mecnica la porcin central de cada una de
ellas (raspado). No es necesario tratar a nios con una sola lesin o con lesiones muy
diseminadas. Puede aplicarse 30 min a 2 h antes de la tcnica un anestsico tpico,
como la mezcla eutctica de anestsicos locales (eutectic mixture of local anesthetics,
EMLA) en crema. Como otra posibilidad, se pueden obtener buenos resultados para
eliminar las lesiones con la aplicacin de cantaridina (0.7% en colodion); agentes
exfoliativos, como los preparados de cidos saliclico y lctico; electrocauterio o
nitrgeno lquido. Las lesiones pueden mostrar regresin espontnea, pero el
tratamiento puede impedir la autoinoculacin y la propagacin a otras personas.
Rara vez quedan cicatrices.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se conoce que haya medidas de erradicacin en casos
aislados. En brotes, situacin comn en los trpicos, la propagacin puede disminuir si
se restringe el contacto directo de una persona con otra y no se comparten objetos que
puedan estar contaminados.
498 MOLUSCO CONTAGIOSO
Moraxella catarrhalis, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones comunes por dicho microorganismo
incluyen otitis media aguda y sinusitis. A veces surgen infecciones broncopulmonares,
a menudo en personas con neumopatas crnicas. No hay consenso en cuanto a la
importancia de Moraxella catarrhalis de nios con tos persistente. Entre las manifestaciones
poco comunes estn la bacteriemia (que a veces se acompaa de infecciones focales
como celulitis preseptal, osteomielitis, artritis sptica, abscesos y una erupcin
prcticamente idntica a la observada en la meningococcemia) y conjuntivitis o
meningitis en neonatos. Otras manifestaciones raras incluyen endocarditis, ventriculitis
por derivaciones e infecciones de vas urinarias.
CAUSAS: Moraxella catarrhalis es un diplococo aerobio gramnegativo; prcticamente
todas las cepas producen lactamasa beta, lo cual media su resistencia a las penicilinas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Moraxella catarrhalis es parte de la flora normal de la
porcin alta de las vas respiratorias de seres humanos. Se supone que se transmite por
contacto directo con las secreciones contaminadas de vas respiratorias o gotculas
propagadas. La infeccin es ms comn en lactantes y nios de corta edad, pero aparece
en todas las edades. No se ha estudiado el contagio en el interior de familias, escuelas y
centros de atencin peditrica. Se desconoce la duracin y el periodo de portador por
parte de nios infectados y colonizados, as como el lapso de transmisibilidad.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: El microorganismo se puede aislar en la sangre y el medio
de cultivo de agar chocolatado (con sangre cocida) despus de incubacin en aire o con
una mayor cantidad de dixido de carbono en el entorno. Conviene el cultivo del
material de aspiracin del odo medio o de senos paranasales en nios con infeccin
extraordinariamente grave, entre quienes no mejora la infeccin con el tratamiento y en
nios inmunodeficientes. Puede haber la identificacin concomitante de M. catarrhalis
y otros patgenos (Streptoccocus pneumoniae o Haemophilus influenzae) y quiz denote
una infeccin mixta.
TRATAMIENTO: Casi todas las cepas de Moraxella producen lactamasa beta y son
resistentes a la amoxicilina in vitro, pero dicho frmaco sigue siendo eficaz, sobre bases
empricas, contra la otitis media y otras infecciones de vas respiratorias. Cuando se
asla M. catarrhalis de muestras obtenidas apropiadamente (lquido de odo medio,
material aspirado de senos paranasales o secreciones de vas respiratorias bajas) y si ha
sido ineficaz la terapia inicial, entre los antimicrobianos apropiados estn amoxicilina-
clavulanato potsico, cefuroxima, cefprozilo, eritromicina, claritromicina, azitromicina
dihidratada y trimetoprim-sulfametoxazol. Si se necesitan antimicrobianos parenterales
para combatir la infeccin por M. catarrhalis, los datos in vitro indican que pueden ser
eficaces cefuroxima, cefotaxima y ceftriaxona sdicas, ceftazidima y trimetoprim-
sulfametoxazol.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Mycoplasma pneumoniae, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes ms comunes son bronquitis aguda e
infecciones de vas respiratorias altas, que incluyen faringitis y a veces otitis media
o miringitis que puede ser bulosa. Rara vez surgen coriza, sinusitis y
499 MORAXELLA CATARRHALIS, INFECCIONES
528 PARASITOSIS
Parasitosis
Es costumbre en Estados Unidos, Canad y Europa, considerar que muchas
enfermedades por parsitos corresponden a otros pases y, por lo tanto, no se incluyen
en los diagnsticos diferenciales. Sin embargo, varios de los microorganismos en
cuestin son endmicos en pases industrializados, y en forma global, los parsitos
constituyen una de las causas ms frecuentes de complicaciones y muerte en diversos
sitios geogrficos a nivel mundial. Fuera de los trpicos y los subtrpicos, las
enfermedades parasitarias son las ms comunes entre turistas que vuelven a su pas de
origen, en migrantes que vienen de zonas altamente endmicas y en personas
inmunodeficientes. Es necesario que los mdicos y el personal de laboratorio clnico
sepan en dnde pueden adquirirse tales infecciones, cul es su cuadro clnico inicial y
los mtodos de diagnstico, y debern orientar a los viajeros sobre la forma de evitarlas.
En el cuadro 3-52 se incluyen detalles de algunas parasitosis de aparicin poco
frecuente.
En Estados Unidos las organizaciones gubernamentales brindan consulta y
asistencia en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de este tipo (p. ej.,
Centers for Disease Control and Prevention [CDC] y departamentos de salud estatal), as
como los departamentos universitarios o divisiones de medicina geogrfica o tropical,
infectologa peditrica, salud internacional y salud pblica.
En Estados Unidos, los CDC distribuyen algunos frmacos que no se expenden en
el comercio, para tratar parasitosis. Estos medicamentos se incluyen en las notas al pie
del cuadro 4-14, Frmacos antiparasitarios (seccin 4). Al solicitar dichos
medicamentos el mdico entrar en contacto con el CDC Drug Service (vase
apndice 1, Directorio de recursos) y aportar los datos siguientes: 1) nombre,
direccin y nmero telefnico del mdico; 2) el tipo de infeccin que tratar y el
mtodo por el cual se diagnostic la infeccin; 3) nombre, edad, peso, sexo del paciente
y, si es del sexo femenino, si est embarazada, y 4) datos bsicos demogrficos, clnicos
y epidemiolgicos. A veces es necesario consultar con un funcionario mdico de los
CDC antes de entregar los frmacos.
En resmenes individuales de la seccin 3 se exponen las infecciones parasitarias
importantes de los seres humanos, dispuestas en orden alfabtico, y los comentarios
incluyen recomendaciones de farmacoterapia. Los cuadros 4-13 y 4-14, reproducidos de
The Medical Letter (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4) sealan recomendaciones
posolgicas y otra informacin importante en lo que toca a antiparasitarios especficos. Si
bien las recomendaciones para la administracin de estos frmacos que se ofrecen en los
resmenes de cada enfermedad son similares, quiz no sean idnticas en todos los casos,
ante la diferencia de opiniones de los expertos. Habr que consultar ambas fuentes de
informacin.
Parotiditis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La parotiditis es una enfermedad sistmica que se
caracteriza por la hinchazn de una o ms de las glndulas salivales, por lo comn las
partidas. En promedio, 33% de los casos no originan una hinchazn clnicamente
manifiesta de las glndulas mencionadas. Ms de la mitad de las personas con
parotiditis tiene pleocitosis de lquido cefalorraqudeo, pero menos de 10% tienen
signos de infeccin del sistema nervioso central. La orquitis es una complicacin
frecuente despus de la pubertad, aunque rara vez el joven termina siendo estril. Otras
529 PARASITOSIS
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complicaciones raras comprenden artritis, tiroiditis, mastitis, glomerulonefritis,
miocarditis, fibroelastosis endocrdica, trombocitopenia, ataxia cerebelosa, mielitis
transversa, polirradiculitis ascendente, pancreatitis, ooforitis y deficiencias auditivas.
CAUSAS: La parotiditis es causada por un virus de RNA clasificado como Rubulavirus
de la familia Paramyxoviridae. Otras causas de parotiditis incluyen la infeccin por
virus citomeglico, de parainfluenza tipos 1 y 3, influenza A, coxsackie, de
coriomeningitis linfoctica, enterovirus, de inmunodeficiencia humana (VIH),
Staphylococcus aureus y micobacterias no tuberculosas; ingestin de almidn; reacciones
a frmacos (como fenilbutazona, tiouracilo, yoduros) y trastornos metablicos (diabetes
mellitus, cirrosis y malnutricin).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores
naturales. El virus se propaga por contacto con secreciones infectadas de vas
respiratorias, y la infeccin puede surgir en cualquier momento de la niez. En la vida
adulta es posible que la infeccin produzca un cuadro ms grave que incluya orquitis.
Rara vez la persona muere por parotiditis, y la cifra calculada de letalidad es de 1.6
a 3.8 muertes por 10 000 personas. Ms de la mitad de las muertes se observan en
personas mayores de 19 aos. La infeccin parotidtica en el primer trimestre del
embarazo se acompaa de una mayor cifra de abortos espontneos. El virus cruza la
placenta, pero no hay pruebas de que la infeccin parotidtica en la embarazada origine
malformaciones congnitas. En el aspecto histrico, se observ que la incidencia
mxima se situaba entre enero y mayo; sin embargo, ya no hay ataque con base en las
estaciones. La incidencia en Estados Unidos, que ha disminuido extraordinariamente
desde que se cont con la vacuna antiparotdica, es menor de 500 casos notificados al
ao. Muchos de tales casos se observan en nios de cinco a 14 aos. En menores
vacunados, casi todos los casos de parotiditis no son causados por la infeccin
parotidtica. Pueden surgir brotes en poblaciones altamente inmunizadas. A semejanza
de la vacuna antisarampionosa, una sola dosis de la vacuna que contiene el virus de
parotiditis no siempre induce proteccin. El periodo de transmisibilidad mxima va de
uno a dos das antes de comenzar la parotiditis, hasta cinco das despus de comenzar
dicho signo. Se ha aislado el virus de la saliva, de siete das antes de que comience la
hinchazn a nueve das despus de surgida.
El periodo de incubacin suele ser de 16 a 18 das, pero puede haber ataque
incluso 12 a 25 das despus de la exposicin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los nios con parotiditis que dura dos das o ms sin otra
causa manifiesta deben ser sometidos a estudios diagnsticos para confirmar que la
causa es el virus correspondiente porque en la actualidad en muchas zonas la parotiditis
es una infeccin poco comn y puede tener otras causas, incluidos otros agentes
infecciosos. Se confirma la presencia de la enfermedad al aislar el virus en el cultivo
celular inoculado con material obtenido de lavado de la faringe, orina o lquido
cefalorraqudeo, o por un incremento notable de los ttulos de la inmunoglobulina G
(IgG), como anticuerpo, antiparotidtica en suero de fase aguda y de convalecencia,
valorada por cualquier tcnica serolgica habitual (fijacin de complemento,
neutralizacin, inhibicin de hemaglutinacin o inmunoanlisis enzimtico o medicin
de anticuerpo IgM antiparotidtico [la infeccin antigua se evala mejor por
inmunoanlisis enzimtico o prueba de neutralizacin; para tal fin no son fiables la
fijacin del complemento ni la inhibicin de la hemaglutinacin]). Las pruebas
cutneas no son fiables y no deben utilizarse para valorar el estado inmunitario.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
532 PAROTIDITIS
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar la transmisin por gotculas hasta nueve das
de haber comenzado la hinchazn de las partidas.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Escolares y nios en centros peditricos. Es importante excluir a los nios durante nueve
das a partir del comienzo de la hinchazn de las partidas. Respecto a medidas de
erradicacin durante un brote, vase despus en este resumen Erradicacin de un
brote.
Cuidado de personas expuestas. No se ha demostrado la eficacia de la vacuna
antiparotidtica para evitar la infeccin despus de exposicin. Sin embargo, puede
aplicarse despus de tal situacin porque con la vacunacin se logra proteccin contra
nuevas exposiciones. No conlleva mayor peligro la vacunacin hecha durante el periodo
de incubacin. No se recomienda el uso sistemtico de la vacuna antiparotidtica en
personas nacidas antes de 1957 porque muchas de ellas estn inmunes. El concentrado
inmunoglobulnico antiparotidtico no es til y ya no se le fabrica ni aprueba en
Estados Unidos.
Vacuna antiparotidtica. La vacuna de virus vivos se prepara en cultivos de embrin
de pollo. Se aplica por inyeccin subcutnea de una dosis de 0.5 ml, sola en la forma de
vacuna monovalente o de preferencia en la vacuna mixta triple (sarampin-parotiditis-
rubola [measles-mumps-rubella, MMR]). Surgen anticuerpos en ms de 95% de todos
los nios susceptibles despus de recibir una sola dosis. Las pruebas serolgicas y
epidemiolgicas que abarcan ms de 25 aos indican que la inmunidad inducida por
la vacuna es permanente.
Recomendaciones en cuanto a la vacuna
La vacuna antiparotidtica se aplicar sistemticamente como parte de la vacuna triple
en nios entre los 12 y los 15 meses de vida, y la segunda dosis de la misma entre
los cuatro y seis aos de edad. La revacunacin contra la parotiditis es importante
porque puede aparecer la enfermedad en poblaciones altamente inmunizadas que
incluyan personas con el antecedente de haber recibido la vacuna contra la
enfermedad. La administracin de la vacuna triple no es daina si se aplica a una
persona ya inmune a uno o ms de los virus (por infeccin o vacunacin previas).
La vacunacin contra parotiditis asume importancia particular en nios que se
acercan a la pubertad, en los adolescentes y en los adultos que no han presentado
parotiditis ni han recibido la vacuna. En las visitas de los nios prepberes y los
adolescentes al consultorio del mdico, ste debe valorar el estado de inmunidad a
la parotiditis. Se considerar que una persona es susceptible salvo que tenga
documentos probatorios de que recibi como mnimo una dosis de la vacuna al
cumplir el primer ao de vida o poco despus, corroboracin de la enfermedad
diagnosticada por un mdico o pruebas serolgicas de inmunidad, o que naci
antes de 1957.
Hay que sealar la posibilidad de que reciban la vacuna nios, adolescentes y
adultos susceptibles que nacieron en 1957 o poco despus (por lo comn en la
forma de vacuna triple) antes de emprender un viaje, porque la parotiditis sigue
siendo endmica en gran parte del mundo. Ante la preocupacin de la seroconversin
inadecuada que proviene de la persistencia de anticuerpos maternos y ante el hecho
de que es relativamente pequeo el riesgo de enfermedad grave por la infeccin con
parotiditis, no es necesario aplicar la vacuna a nios menores de 12 meses antes de
llevarlos en viajes.
533 PAROTIDITIS
No se recomienda el uso sistemtico de la vacuna antiparotidtica en personas
nacidas antes de 1957, salvo que se les considere susceptibles, tal como se definira
por su seronegatividad. Sin embargo, no est contraindicada la vacunacin de tales
personas si se desconoce su estado serolgico.
La vacuna triple puede aplicarse junto con otras en diferentes sitios de inyeccin y
con jeringuillas separadas (vase Administracin simultnea de mltiples vacunas,
seccin 1).
Reacciones adversas. Pocas veces hay reacciones adversas atribuidas a la vacuna de
virus vivo. Las reacciones con relacin cronolgica que incluyen convulsiones febriles,
sordera de tipo nervioso, meningitis, encefalitis, erupciones, prurito y prpura quiz no
guardan relacin causal. En raras ocasiones se han notificado casos de orquitis y parotiditis.
Las reacciones alrgicas tambin son raras (vase prrafos siguientes Precauciones y
contraindicaciones). Otras reacciones que surgen despus de la vacunacin con el
preparado triple son atribuibles a los componentes de sarampin y rubola de la vacuna
(vanse Sarampin y Rubola en esta seccin).
La revacunacin con vacuna monovalente o triple no se acompaa de una mayor
incidencia de reacciones y cabra esperar que surjan slo en personas que no quedaron
protegidas por la primera dosis.
Precauciones y contraindicaciones
Enfermedades febriles. Los nios con cuadros de poca monta, con fiebre o sin ella,
como infecciones de vas respiratorias altas, pueden ser vacunados (vase Seguridad y
contraindicaciones de las vacunas, seccin 1). La fiebre no constituye contraindicacin
para la vacunacin. Sin embargo, si otras manifestaciones sugieren que existe una
enfermedad ms grave, ser mejor esperar hasta que el nio se recupere de sus trastornos.
Alergias. El empleo generalizado de la vacuna antiparotidtica desde 1967 ha
ocasionado slo en muy raras ocasiones informes de reacciones alrgicas. En ocasiones
aparecen reacciones alrgicas a los componentes de la vacuna (como neomicina y
gelatina). Se sabe que pueden surgir, aunque slo en raras ocasiones se han sealado, las
de tipo grave como la anafilaxia. Casi todos los nios con hipersensibilidad a huevo de
gallina pueden recibir sin mayor problema la vacuna triple (vase Sarampin en esta
seccin). Los nios con el antecedente de reacciones anafilctica, anafilactoide u otras
de tipo inmediato despus de ingerir huevos pueden estar expuestos a un mayor
peligro de reacciones de hipersensibilidad inmediata despus de la vacunacin.
Administracin reciente de concentrado inmunoglobulnico. Habr que aplicar
la vacuna de virus vivos como mnimo dos semanas antes de administrar el concentrado
inmunoglobulnico (IG) o sangre en transfusin, o cuando menos tres meses despus,
ante la posibilidad terica de que los anticuerpos neutralicen el virus parotidtico e
interfieran en la inmunizacin satisfactoria. Grandes dosis del concentrado IG (como
las que se usan para tratar el sndrome de Kawasaki) pueden inhibir la respuesta a la
vacuna antisarampionosa durante intervalos ms largos, razn por la cual habr que
diferir la aplicacin de la vacuna triple por un periodo ms largo despus de administrar
el concentrado IG (vase Sarampin en esta seccin).
Alteracin de la inmunidad. Es mejor no aplicar la vacuna antiparotidtica (vase
Nios inmunodeficientes, seccin 1) a personas con enfermedades por inmunodeficiencia
y otras que reciban inmunosupresores (como los pacientes de leucemia, linfoma o
cnceres generalizados), incluidas dosis altas de corticosteroides sistmicos, agentes de
alquilacin, antimetabolitos o radiacin, o nios por lo dems inmunodeficientes. Las
excepciones seran los nios con infeccin por VIH que no muestran inmunodeficiencia
534 PAROTIDITIS
profunda, y habr que vacunarlos contra la parotiditis con la vacuna triple (vase
Humana, infeccin del virus de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin). El peligro
de exposicin a parotiditis por parte de personas con alteraciones inmunitarias puede
disminuir si se vacuna a sus contactos susceptibles ms cercanos. Las personas inmunizadas
no transmiten el virus de la vacuna antiparotidtica.
Una vez que termin el tratamiento inmunosupresor ser mejor no aplicar la
vacuna antiparotidtica durante tres meses, como mnimo (con excepcin de quienes
reciben corticosteroides, vase el prrafo siguiente). El intervalo anterior se basa en la
suposicin de que se restaurar en 90 das la capacidad de respuesta inmunolgica y
que la enfermedad primaria contra la cual se us el tratamiento inmunosupresor est en
fase de remisin o erradicacin. Sin embargo, el intervalo vara con la intensidad y el
tipo de la terapia inmunosupresora, radioterapia, enfermedad primaria y otros factores,
razn por la cual es imposible hacer una recomendacin definitiva del lapso que se
dejar despus que se interrumpa la terapia inmunosupresora, y pueda administrarse en
forma segura y eficaz la vacuna con la parotiditis.
Corticosteroides. En el caso de nios que han recibido dosis altas de corticosteroides
durante 14 das o ms y que por lo dems no muestran inmunodeficiencia, el intervalo
recomendado es de un mes, como mnimo despus de interrumpir la corticoterapia
(vase Nios inmunodeficientes, seccin 1).
Embarazo. Las mujeres pospberes susceptibles no deben ser vacunadas si se sabe
que estn embarazadas. El virus vivo de parotiditis en la vacuna puede infectar la
placenta, aunque no se le ha aislado de tejidos fetales de mujeres susceptibles que
fueron vacunadas y a quienes se practicaron abortos planeados. Sin embargo, ante el
riesgo terico ser mejor que la mujer no conciba durante 28 das despus de recibir la
vacuna antiparotidtica.
Erradicacin de brotes. Cuando se valoran los medios para erradicar brotes, hay que
pensar en la exclusin de estudiantes susceptibles, de escuelas afectadas e instituciones
que a juzgar por las autoridades sanitarias locales pudieran estar expuestas al riesgo de
transmisin. La exclusin mencionada debe ser una forma eficaz de controlar los brotes
escolares y aumentar rpidamente los ndices de inmunizacin. Los estudiantes
excluidos deben ser readmitidos inmediatamente despus de la vacunacin. Habr que
excluir a los discpulos que sigan siendo eximidos de la vacunacin antiparotidtica por
razones mdicas, religiosas o de otra ndole, incluso 26 das despus de comenzar la
parotiditis en la ltima persona con hinchazn de partidas en la escuela afectada. La
experiencia con la erradicacin de brotes en lo que toca a otras enfermedades evitables
con vacunas indica que tal estrategia puede ser eficaz.
Parvovirus B19
(Eritema infeccioso, quinta enfermedad)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por parvovirus B19 se identifica muy a
menudo en la forma de eritema infeccioso (EI), que se caracteriza por sntomas generales
leves, fiebre en 15 a 30% de los pacientes y a menudo una erupcin caracterstica.
La erupcin en la cara es muy roja con una imagen de bofetadas que a menudo se
acompaa de palidez peribucal. En el tronco tambin se observa una erupcin simtrica,
maculopapular, en entramado y a menudo pruriginosa, que se desplaza en sentido
perifrico para abarcar brazos, glteos y muslos. La erupcin puede fluctuar en intensidad
y reaparecer con cambios del entorno, como temperatura y exposicin a la luz solar,
durante semanas o meses. A menudo antes del exantema caracterstico surge en un lapso
535 PARVOVIRUS B19
Moraxella catarrhalis, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones comunes por dicho microorganismo
incluyen otitis media aguda y sinusitis. A veces surgen infecciones broncopulmonares,
a menudo en personas con neumopatas crnicas. No hay consenso en cuanto a la
importancia de Moraxella catarrhalis de nios con tos persistente. Entre las manifestaciones
poco comunes estn la bacteriemia (que a veces se acompaa de infecciones focales
como celulitis preseptal, osteomielitis, artritis sptica, abscesos y una erupcin
prcticamente idntica a la observada en la meningococcemia) y conjuntivitis o
meningitis en neonatos. Otras manifestaciones raras incluyen endocarditis, ventriculitis
por derivaciones e infecciones de vas urinarias.
CAUSAS: Moraxella catarrhalis es un diplococo aerobio gramnegativo; prcticamente
todas las cepas producen lactamasa beta, lo cual media su resistencia a las penicilinas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Moraxella catarrhalis es parte de la flora normal de la
porcin alta de las vas respiratorias de seres humanos. Se supone que se transmite por
contacto directo con las secreciones contaminadas de vas respiratorias o gotculas
propagadas. La infeccin es ms comn en lactantes y nios de corta edad, pero aparece
en todas las edades. No se ha estudiado el contagio en el interior de familias, escuelas y
centros de atencin peditrica. Se desconoce la duracin y el periodo de portador por
parte de nios infectados y colonizados, as como el lapso de transmisibilidad.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: El microorganismo se puede aislar en la sangre y el medio
de cultivo de agar chocolatado (con sangre cocida) despus de incubacin en aire o con
una mayor cantidad de dixido de carbono en el entorno. Conviene el cultivo del
material de aspiracin del odo medio o de senos paranasales en nios con infeccin
extraordinariamente grave, entre quienes no mejora la infeccin con el tratamiento y en
nios inmunodeficientes. Puede haber la identificacin concomitante de M. catarrhalis
y otros patgenos (Streptoccocus pneumoniae o Haemophilus influenzae) y quiz denote
una infeccin mixta.
TRATAMIENTO: Casi todas las cepas de Moraxella producen lactamasa beta y son
resistentes a la amoxicilina in vitro, pero dicho frmaco sigue siendo eficaz, sobre bases
empricas, contra la otitis media y otras infecciones de vas respiratorias. Cuando se
asla M. catarrhalis de muestras obtenidas apropiadamente (lquido de odo medio,
material aspirado de senos paranasales o secreciones de vas respiratorias bajas) y si ha
sido ineficaz la terapia inicial, entre los antimicrobianos apropiados estn amoxicilina-
clavulanato potsico, cefuroxima, cefprozilo, eritromicina, claritromicina, azitromicina
dihidratada y trimetoprim-sulfametoxazol. Si se necesitan antimicrobianos parenterales
para combatir la infeccin por M. catarrhalis, los datos in vitro indican que pueden ser
eficaces cefuroxima, cefotaxima y ceftriaxona sdicas, ceftazidima y trimetoprim-
sulfametoxazol.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Mycoplasma pneumoniae, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes ms comunes son bronquitis aguda e
infecciones de vas respiratorias altas, que incluyen faringitis y a veces otitis media
o miringitis que puede ser bulosa. Rara vez surgen coriza, sinusitis y
499 MORAXELLA CATARRHALIS, INFECCIONES
laringotraqueobronquitis. Entre las manifestaciones inespecficas de la infeccin estn
malestar general, fiebre, y a veces cefalea. En alrededor de 10% de nios en que surge
neumona, en cuestin de das aparecen tos, a menudo con estertores diseminados en la
exploracin fsica, y dura tres a cuatro semanas. Inicialmente la tos no es productiva,
pero ms tarde puede serlo particularmente en nios de mayor edad y adolescentes.
En promedio, 10% de menores con neumona presentan una erupcin, a menudo
maculopapular. Las anormalidades detectadas en las radiografas son variables, pero a
menudo surgen infiltrados bilaterales difusos y a veces anormalidades focales, como
consolidacin, derrame y adenopata hiliar.
Entre las manifestaciones poco comunes estn las de ataque del sistema nervioso
(meningitis asptica, encefalitis, ataxia cerebelosa, mielitis transversa y neuropata
perifrica) y tambin miocarditis, pericarditis, y erupciones mucocutneas polimrficas
(incluido el sndrome de Stevens-Johnson), anemia hemoltica y artritis. En personas
con enfermedad drepanoctica, sndrome de Down, inmunodeficiencias y enfermedad
cardiorrespiratoria crnica surgen en ocasiones neumona grave con derrame pleural.
CAUSA: Los micoplasmas, que incluyen Mycoplasma pneumoniae, son los microorganismos
vivos ms pequeos; no poseen paredes y son pleomrficos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los micoplasmas estn distribuidos ampliamente en
animales y plantas, pero M. pneumoniae origina enfermedad slo en seres humanos. Es
muy transmisible por gotculas de secreciones respiratorias durante el contacto cercano
con personas sintomticas. Se han descrito brotes en hospitales, bases militares,
universidades y campamentos de verano. Pueden infectar a personas de cualquier edad
pero algunos sndromes especficos corresponden a determinados grupos cronolgicos.
Mycoplasma pneumoniae pocas veces causa neumona en nios menores de cinco aos,
pero es la causa principal de tal cuadro en escolares y adultos jvenes. Las infecciones
surgen en todo el mundo, en cualquier estacin y en todas las zonas geogrficas.
Las epidemias de origen comunitario aparecen cada cuatro a siete aos. Ante el largo
periodo de incubacin puede continuar la propagacin intrafamiliar durante meses.
La enfermedad clnica dentro de un grupo o una familia vara desde infeccin leve de
las vas respiratorias altas hasta traqueobronquitis o faringitis y neumona. El estado
asintomtico de portador despus de infeccin puede durar semanas a meses. La
inmunidad despus de la infeccin no es permanente.
El periodo de incubacin va de dos a tres semanas (lmites, una a cuatro semanas).
MTODOS DIAGNSTICOS: Para identificar M. pneumoniae en cultivos se necesitan
medios especiales y enriquecidos (caldo o agar), y se obtienen buenos resultados en 40
a 90% de los casos, y su prctica dura 21 das. Aislar M. pneumoniae en una persona
con manifestaciones clnicas compatibles sugiere su papel causal. El microorganismo
puede ser excretado durante varias semanas de las vas respiratorias despus de una
infeccin aguda a pesar del tratamiento apropiado, y por ello aislarlo quiz no equivalga
a infeccin aguda. Se ha creado una reaccin sensible y especfica en cadena de
polimerasa para M. pneumoniae, pero no la practican muchos de los laboratorios
de microbiologa clnica.
La prueba de fijacin de complemento haba sido el mtodo serolgico ms
indicado, pero ha sido sustituida por mtodos de inmunofluorescencia e inmunoanlisis
enzimtico ms especficos que se practican en el comercio. Los dos mtodos recin
mencionados pueden detectar anticuerpos de tipo IgM e IgG especficos contra
M. pneumoniae. A pesar de que la presencia de anticuerpos IgM confirma que hubo en
fecha reciente infeccin por M. pneumoniae, persisten en el suero varios meses, y en
500 MYCOPLASMA PNEUMONIAE, INFECCIONES
adultos el nivel puede quedar alto indefinidamente; por tal razn, los anticuerpos de
tipo IgM no obligadamente indican la presencia de una infeccin actual. Sin embargo,
el incremento de IgM especficos contra M. pneumoniae en nios o adultos jvenes
universitarios durante enfermedades compatibles de vas respiratorias altas sugiere
infeccin por M. pneumoniae. El diagnstico serolgico se puede hacer al demostrar un
incremento cudruple o mayor del ttulo de anticuerpos entre las muestras de suero de
fase aguda y convalecencia cuando se utiliza el mtodo de fijacin de complementos. El
ttulo de anticuerpos alcanza su mximo entre las tres y las seis semanas y persiste dos a
tres meses despus de la infeccin. Los anticuerpos contra M. pneumoniae pueden
mostrar reaccin cruzada con otros antgenos, razn por la cual hay que interpretar con
cautela los resultados de tales procedimientos cuando se valoren enfermedades febriles
de origen desconocido. Sin embargo, los anticuerpos contra M. pneumoniae no
muestran reaccin cruzada con otros patgenos de vas respiratorias que originan
enfermedades clnicamente semejantes a las causadas por M. pneumoniae. En todos los
mtodos serolgicos pueden aparecer resultados negativos falsos.
En cerca de la mitad de los nios con neumona causada por M. pneumoniae, al
comenzar la segunda semana de la enfermedad se detectan criohemaglutininas sricas
en ttulos de 1:32 o mayores. El incremento cudruple en el ttulo de dichas
aglutininas, en muestras de suero de fase aguda y de convalecencia, se observan ms a
menudo en nios con M. pneumoniae grave que en personas con enfermedad menos
intensa. El mtodo mencionado, no obstante, tiene poca especificidad para detectar
infeccin por Mycoplasma, y otros agentes como los adenovirus, el virus de Epstein-Barr
y el sarampin pueden ocasionar enfermedades en lactantes o nios que se acompaan
de un aumento en el ttulo de criohemaglutininas. Si no se detectan tales sustancias en
el suero, ello no descarta el diagnstico de infeccin por micoplasma. Al poder practicarse
ampliamente los mtodos que valoran anticuerpos especficos, no se concede tanta
importancia al uso de esta prueba.
TRATAMIENTO: La bronquitis aguda y los cuadros de vas respiratorias altas causados por
M. pneumoniae por lo comn son leves y muestran resolucin incluso sin antimicrobianos.
Los agentes antimicrobianos preferidos para tratar la neumona y la otitis media en nios
menores de ocho aos son los macrlidos, incluida la eritromicina; son igualmente eficaces
claritromicina y azitromicina dihidratada. La tetraciclina y la doxiciclina tambin son
eficaces y pueden utilizarse en nios de ocho aos y mayores. Las fluoroquinolonas son
eficaces pero no se les recomienda como agentes de primera lnea.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las precauciones para evitar la transmisin por gotculas durante todo el
tiempo que dure el cuadro sintomtico.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El diagnstico del paciente infectado debe despertar la fuerte
sospecha de que surja infeccin por M. pneumoniae en miembros del crculo familiar y
contactos muy cercanos, y habr que someterlos a tratamiento si alguno de los contactos
muestra alguna enfermedad compatible de vas respiratorias bajas.
No se recomienda el uso sistemtico de antimicrobianos como profilcticos en los
contactos expuestos. Se ha demostrado que la tetraciclina y la azitromicina con fin
profilctico disminuyen las enfermedades sintomticas y aminoran los ndices de
transmisin dentro de las familias y las instituciones. Convendra valorar a toda persona
que est expuesta en forma cercana a una persona infectada por M. pneumoniae o que
vive en un ncleo familiar con otra persona que tiene un trastorno primario que
predisponga a infeccin grave por dicho microorganismo, como nios con enfermedad
501 MYCOPLASMA PNEUMONIAE, INFECCIONES
drepanoctica, la aplicacin de medidas profilcticas a base de eritromicina (u otro
macrlido) o tetraciclina durante la fase aguda de la enfermedad del paciente original o
ndice.
Neumococos, infecciones*
MANIFESTACIONES CLNICAS: El neumococo es la bacteria que con mayor frecuencia
origina otitis media aguda e infecciones bacterianas invasoras en los nios. Muchos
menores con bacteriemia no tienen un foco primario identificable de la infeccin. Los
neumococos tambin son causa comn de sinusitis, neumona de origen comunitario y
conjuntivitis. Las dos causas ms frecuentes de meningitis bacteriana en lactantes y
nios de corta edad son los neumococos y los meningococos. Estos ltimos a veces
originan endocarditis, osteomielitis, pericarditis, artritis pigena, infeccin de partes
blandas y septicemia neonatal de comienzo temprano.
CAUSAS: Streptococcus pneumoniae (neumococos) son diplococos grampositivos en forma
de lanceta. Se han identificado 90 serotipos de ellos. Las infecciones ms invasoras en
los nios en Estados Unidos son causadas por los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y
23F (sistema dans de serotipificacin), y son los siete tipos que incluye la vacuna
heptavalente aprobada a base de conjugado neumoccico. Los serotipos 6B, 9V, 14,
19A, 19F y 23F son los aislados con mayor frecuencia y que muestran resistencia a la
penicilina.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los neumococos estn distribuidos de manera
generalizada y en muchas personas hay colonizacin de la porcin alta de las vas
respiratorias por ellos. La transmisin se hace en forma directa, es decir de una persona
a otra, quiz por contacto con gotculas de secreciones de vas respiratorias. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad y tal vez corresponda al tiempo en que est
el microorganismo en las secreciones de las vas mencionadas, pero quiz sea menor de
24 h despus de comenzar la terapia eficaz con antimicrobianos. En los nios de corta
edad en quienes aparece un nuevo serotipo neumoccico en la nasofaringe, se
manifiesta en alrededor de 15% de ellos un cuadro clnico (como sera otitis media), en
el trmino de 30 das del contagio. Las infecciones vricas de la porcin alta de las vas
respiratorias, incluida la influenza, pueden predisponer a infecciones neumoccicas.
Estas ltimas son ms prevalentes en los meses de invierno; ms comunes en lactantes,
nios de corta edad y ancianos, y ms frecuentes en personas de raza negra y algunas
poblaciones de indios norteamericanos que en otros grupos raciales y tnicos.
Asimismo, aumenta la incidencia y la intensidad de las infecciones en cuestin en
personas con inmunodeficiencia humoral adquirida (como agammaglobulinemia),
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o ausencia o deficiencia de la
funcin esplnica (enfermedad drepanoctica, asplenia congnita o quirrgica). Otras
categoras que estn expuestas a un supuesto riesgo alto o moderado se incluyen en el
cuadro 3-47.
El periodo de incubacin vara con el tipo de infeccin y puede ser incluso de
uno a tres das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El material obtenido del pus de un foco supurado debe
teirse con tcnica de Gram y cultivarse por medio de tcnicas microbiolgicas
502 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
*
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the prevention
of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal
polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000;106:362-366.
Inmunizacin pasiva. Se recomienda la administracin del concentrado
inmunoglobulnico intravenoso para evitar la infeccin neumoccica en personas con
enfermedades por inmunodeficiencia congnita o adquirida incluidos los individuos
con infeccin por VIH que muestran infecciones neumoccicas recurrentes (vase
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], en esta seccin).
Quimioprofilaxia. Se recomienda diariamente la profilaxia antimicrobiana en nios
con asplenia funcional o anatmica, sea cual sea su estado de vacunacin, para evitar la
enfermedad por neumococos (vase Nios asplnicos, seccin 1). El esquema
propuesto incluye la ingestin de 125 mg de penicilina V dos veces al da si el nio
tiene menos de cinco aos de vida, y 250 mg en la misma forma en caso que tenga
cinco aos o ms. Los resultados de un estudio multicntrico demostraron que 125 mg
de penicilina V ingeridos dos veces al da, en lactantes y nios de corta edad con
anemia drepanoctica, disminuyeron 84% la incidencia de bacteriemia neumoccica en
comparacin con el grupo testigo que recibi placebo. Con base en los datos de tal
estudio, se recomienda la profilaxia diaria a base de penicilina para nios con anemia
drepanoctica, precaucin que comenzar antes de cumplir el menor dos meses de vida.
En aos recientes ha aumentado el nmero de casos de infecciones neumoccicas
invasoras con microorganismos resistentes a la penicilina y tambin la prevalencia del
estado de portador nasofarngeo de cepas tambin resistentes a ella, en nios con
enfermedad drepanoctica. Ante esta situacin, los padres deben recibir informacin de
que la profilaxia con penicilina no tiene la misma eficacia que tena en lo pasado, para
evitar las infecciones neumoccicas invasoras.
La edad en que se interrumpe la profilaxia suele constituir una decisin emprica.
Casi todos los nios con anemia drepanoctica que han recibido profilaxia con
penicilina durante largo tiempo, que reciben atencin mdica regular y que no han
mostrado una infeccin neumoccica grave o a los que se ha extirpado quirrgicamente
el bazo con toda inocuidad, pueden interrumpir el uso profilctico de penicilina a los
cinco aos de vida. Sin embargo, debe sealrseles que soliciten atencin del mdico en
caso de que surja fiebre. Se desconoce la duracin de la profilaxia en nios con asplenia
atribuible a otras causas. Algunos expertos proponen continuarla durante toda la niez.
Nocardiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera tpica, los nios inmunocompetentes tienen un
cuadro cutneo o linfocutneo que incluye lesiones pustulosas o ulcerosas que permanecen
localizadas despus de contaminacin con suciedad de una lesin de la piel. El cuadro
invasor surge con mayor frecuencia en pacientes inmunodeficientes, en particular aquellos
con enfermedad granulomatosa crnica, infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
o trastornos que obligan a utilizar por largo tiempo corticoterapia sistmica. En dichos
nios, de manera caracterstica la infeccin comienza en los pulmones, y el cuadro puede ser
agudo, subagudo o crnico. El ataque de los pulmones suele manifestarse por infiltrados
nodulares redondeados que terminan por mostrar cavitacin. Puede haber propagacin
hematgena desde los pulmones al encfalo (abscesos nicos o mltiples), a la piel (pstulas,
piodermia, abscesos o micetomas) y, a veces, a otros rganos.
CAUSAS: Las especies de Nocardia son actinomicetos aerbicos. La enfermedad
pulmonar o la diseminada es causada ms a menudo por el complejo de Nocardia
asteroides, que incluye Nocardia farcinica y Nocardia nova. El ataque cutneo es causado
ms a menudo por Nocardia brasiliensis. Nocardia pseudobrasiliensis afecta los pulmones,
el sistema nervioso central (SNC) y tambin produce nocardiosis sistmica.
512 NOCARDIOSIS
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las especies de Nocardia son microorganismos saprfitos
en la tierra y tienen distribucin mundial. Es probable que los pulmones sean el punto
de entrada en casos de enfermedad de tales rganos o en la forma diseminada. Hay
inoculacin directa de la piel a menudo como consecuencia de contacto con tierra o
suciedad contaminadas despus de traumatismos pequeos. No se sabe que haya
transmisin directa, es decir de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se corrobora al aislar Nocardia de
lquidos corporales, material de abscesos o muestras tisulares. Tambin el diagnstico lo
sugiere los datos de frotis teidos de esputo, lquidos corporales o pus en que se
identifiquen los bacilos con carcter acidorresistente variable, dbilmente grampositivos,
ramificados y con cuentas. Se recomienda usar los mtodos de Brown y Brenn y la
tincin con metenamina argntica para demostrar los microorganismos en muestras de
tejido. Nocardia prolifera con lentitud y se necesita conservar durante tres semanas en
un medio lquido como Bactec 12B, el material de cultivo obtenido de sitios
normalmente estriles. No son tiles los mtodos serolgicos para identificar especies de
Nocardia.
TRATAMIENTO: Los frmacos ms indicados son el trimetoprim-sulfametoxazol o una
sulfonamida sola (como la acetil sulfisoxazol o sulfametoxazol). Es mejor no usar
preparados menos solubles en la orina, como la sulfadiazina. Los nios
inmunocompetentes con ataque linfocutneo suelen mejorar despus de seis a 12
semanas de tratamiento. Conviene tratar a los pacientes inmunodeficientes y los que
tienen enfermedad invasora, durante seis a 12 meses y tres meses como mnimo despus
de la cura aparente por la tendencia que tiene la enfermedad a reaparecer. Se puede
necesitar un tratamiento todava ms largo en nios con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida. En caso de ataque del sistema nervioso central, enfermedad diseminada o
infeccin sobreaguda, habr que incluir el sulfato de amikacina en las primeras cuatro a
12 semanas de tratamiento o hasta que el estado del paciente mejore clnicamente.
Habr que vigilar por medio de estudios neuroimagenolgicos seriados a los pacientes
de meningitis o absceso enceflico. Si no mejora el nio con trimetoprim-sulfametoxazol,
cabe recurrir a otros agentes beneficiosos como tetraciclina, amoxicilina-clavulanato
potsico, imipenem o meropenem. La linezolida es muy activa contra todas las especies
Nocardia in vitro; datos aislados sugieren que pudiera ser eficaz para combatir
infecciones invasoras. Si es posible practicar mtodos para valorar la susceptibilidad a
frmacos, se recomienda hacerlo, segn algunos expertos, en grmenes aislados de
pacientes con enfermedad invasora y nios que no toleran una sulfonamida. El drenaje
de abscesos es beneficioso, especialmente en pacientes inmunodeficientes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Oncocercosis
(Ceguera de los ros, filariasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad afecta la piel, los tejidos subcutneos, los
vasos linfticos y los ojos. Seis a 12 meses despus de la infeccin inicial aparecen
ndulos subcutneos de tamao variable que contienen las filarias adultas. En personas
de frica, los ndulos tienden a localizarse en la mitad inferior del torso, la pelvis y
extremidades inferiores, en tanto que en personas de Amrica Central suelen estar
513 ONCOCERCOSIS
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las especies de Nocardia son microorganismos saprfitos
en la tierra y tienen distribucin mundial. Es probable que los pulmones sean el punto
de entrada en casos de enfermedad de tales rganos o en la forma diseminada. Hay
inoculacin directa de la piel a menudo como consecuencia de contacto con tierra o
suciedad contaminadas despus de traumatismos pequeos. No se sabe que haya
transmisin directa, es decir de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se corrobora al aislar Nocardia de
lquidos corporales, material de abscesos o muestras tisulares. Tambin el diagnstico lo
sugiere los datos de frotis teidos de esputo, lquidos corporales o pus en que se
identifiquen los bacilos con carcter acidorresistente variable, dbilmente grampositivos,
ramificados y con cuentas. Se recomienda usar los mtodos de Brown y Brenn y la
tincin con metenamina argntica para demostrar los microorganismos en muestras de
tejido. Nocardia prolifera con lentitud y se necesita conservar durante tres semanas en
un medio lquido como Bactec 12B, el material de cultivo obtenido de sitios
normalmente estriles. No son tiles los mtodos serolgicos para identificar especies de
Nocardia.
TRATAMIENTO: Los frmacos ms indicados son el trimetoprim-sulfametoxazol o una
sulfonamida sola (como la acetil sulfisoxazol o sulfametoxazol). Es mejor no usar
preparados menos solubles en la orina, como la sulfadiazina. Los nios
inmunocompetentes con ataque linfocutneo suelen mejorar despus de seis a 12
semanas de tratamiento. Conviene tratar a los pacientes inmunodeficientes y los que
tienen enfermedad invasora, durante seis a 12 meses y tres meses como mnimo despus
de la cura aparente por la tendencia que tiene la enfermedad a reaparecer. Se puede
necesitar un tratamiento todava ms largo en nios con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida. En caso de ataque del sistema nervioso central, enfermedad diseminada o
infeccin sobreaguda, habr que incluir el sulfato de amikacina en las primeras cuatro a
12 semanas de tratamiento o hasta que el estado del paciente mejore clnicamente.
Habr que vigilar por medio de estudios neuroimagenolgicos seriados a los pacientes
de meningitis o absceso enceflico. Si no mejora el nio con trimetoprim-sulfametoxazol,
cabe recurrir a otros agentes beneficiosos como tetraciclina, amoxicilina-clavulanato
potsico, imipenem o meropenem. La linezolida es muy activa contra todas las especies
Nocardia in vitro; datos aislados sugieren que pudiera ser eficaz para combatir
infecciones invasoras. Si es posible practicar mtodos para valorar la susceptibilidad a
frmacos, se recomienda hacerlo, segn algunos expertos, en grmenes aislados de
pacientes con enfermedad invasora y nios que no toleran una sulfonamida. El drenaje
de abscesos es beneficioso, especialmente en pacientes inmunodeficientes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Ninguna.
Oncocercosis
(Ceguera de los ros, filariasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad afecta la piel, los tejidos subcutneos, los
vasos linfticos y los ojos. Seis a 12 meses despus de la infeccin inicial aparecen
ndulos subcutneos de tamao variable que contienen las filarias adultas. En personas
de frica, los ndulos tienden a localizarse en la mitad inferior del torso, la pelvis y
extremidades inferiores, en tanto que en personas de Amrica Central suelen estar
513 ONCOCERCOSIS
situados en la cabeza y el tronco, aunque pueden hacerlo en las extremidades. Despus
que las filarias maduran producen microfilarias que migran al interior de los tejidos y
pueden causar una dermatitis pruriginosa crnica. Despus de varios aos, la piel se
liquenifica y tiene zonas con pigmentacin deficiente o excesiva. La presencia de
microfilarias vivas o muertas en estructuras oculares origina fotofobia e inflamacin de
crnea, iris, cuerpo ciliar, retina, coroides y nervio ptico. El sujeto puede quedar ciego
si no se trata la enfermedad.
CAUSAS: Onchocerca volvulus es una filaria (nematodo).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las larvas son transmitidas por la picadura de una mosca
negra de la especie Simulium infectada que prolifera en corrientes rpidas y ros (de ah
tom el nombre coloquial de ceguera de los ros). La enfermedad aparece ms bien en
la zona del frica Ecuatorial, aunque se detectan focos pequeos en el sur de Mxico,
en Guatemala y en la zona septentrional de Amrica del Sur y Yemen. La prevalencia es
mxima en personas que viven cerca de reas en que proliferan los vectores. Las filarias
adultas siguen produciendo microfilarias capaces de infectar dichas moscas por ms de
10 aos. La infeccin no se transmite por contacto directo (una persona a otra) ni por
sangre en transfusin.
El periodo de incubacin desde la inoculacin de larvas hasta la fase de
microfilarias en la piel suele ser de seis a 12 meses, pero puede llegar a tres aos.
MTODOS DIAGNSTICOS: Las microfilarias se pueden identificar por examen directo de
una muestra de 1 a 2 mg por rasuramiento o de biopsia de la epidermis y capa superior
de la dermis (obtenida de las crestas escapular o iliaca). Las filarias adultas se
demuestran en ganglios extirpados que han sido succionados y teidos. En el estudio de
la cmara anterior del ojo afectado, por medio de lmpara de hendidura se pueden
identificar microfilarias mviles o las lesiones corneales tpicas de la oncocercosis. Raras
vez aparecen las microfilarias en la sangre. La eosinofilia es frecuente. Slo en
laboratorios de investigacin se practican mtodos serolgicos especficos y reaccin en
cadena de polimerasa para detectar microfilarias en la piel.
TRATAMIENTO: La ivermectina, un microfilaricida, es el frmaco ms indicado para
combatir la oncocercosis. El tratamiento logra disminuir la dermatitis y el peligro de que
ocurra oculopatas graves, pero no destruye las filarias adultas y por ello no es curativo.
Hay que administrar una sola dosis de ivermectina ingerible (150 mg/kg) cada seis a
12 meses hasta que la persona est asintomtica. Entre las reacciones adversas que surgen
con la muerte de las microfilarias estn erupciones, edema, fiebre, mialgia e hipotensin
(que rara vez es grave). Entre las situaciones de precaucin respecto al tratamiento con
ivermectina estn embarazo, amamantamiento, trastornos del sistema nervioso central
(SNC) que pueden incrementar la penetracin del frmaco en l y pesar menos de 15 kg.
No se ha definido la inocuidad y la eficacia en nios que pesan menos de 15 kilogramos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los repelentes y las ropas protectoras (camisas o blusas con
mangas largas y tambin pantalones largos) disminuyen la exposicin a las picaduras
de las moscas negras que pican durante el da. El tratamiento de los sitios en que
proliferan los vectores con larvicidas ha sido eficaz para controlar las poblaciones de
moscas negras, particularmente en frica Occidental. Una iniciativa importante hizo
que la Organizacin Mundial de la Salud distribuyera ivermectina en comunidades
en que es endmica la enfermedad, para evitar consecuencias graves de la oncocercosis,
y se han obtenido buenos resultados con tal medida.
514 PALUDISMO
Medidas de proteccin personal. Es importante recomendar a todas las personas
que viajan a reas en que es endmico el paludismo, el uso de medidas de proteccin
personal como las siguientes: 1) durante el sueo utilizar mosquiteros impregnados
con insecticidas; 2) permanecer en zonas perfectamente protegidas con malla fina de
alambre; 3) usar ropas protectoras, y 4) utilizar repelentes que contengan dietiletiltoluamida
(DEET). Para ser eficaces, los repelentes en cuestin necesitan ser aplicados frecuentemente.
Ante la posibilidad de reacciones adversas, que incluyen encefalopata txica, convulsiones y
erupciones sealadas con el empleo de DEET en grandes concentraciones en nios, dicho
repelente debe usarse conforme a las instrucciones del fabricante. Ser importante
recomendar a los viajeros, y en particular a los nios, que no usen productos con grandes
concentraciones de DEET (ms de 35%) aplicados directamente a la piel. El peligro de que
surjan reacciones adversas graves es muy reducido si el repelente se usa con base en las
instrucciones del fabricante, aprobadas por la Food and Drug Administration.
Papiloma humano, virus
MANIFESTACIONES CLNICAS: Muchas de las infecciones por el virus de papiloma
humano (human papillomavirus, HPV) no originan lesiones ni se manifiestan por
signos clnicos. Sin embargo, los virus en cuestin producen tumores epiteliales
(verrugas) de la piel y las mucosas y se acompaan de displasia anogenital y cncer.
Las verrugas cutneas no congnitas incluyen las comunes en la piel, las que estn en la
planta del pie, las planas, las filiformes y la epidermodisplasia verruciforme. Las
verrugas tambin aparecen en las mucosas incluidas las zonas anogenital, bucal, nasal
y conjuntival, as como las vas respiratorias, en que aparece papilomatosis.
Las verrugas comunes en la piel tienen forma redondeada y prolongaciones
cnicas que dan a su superficie una imagen irregular. Por lo comn son asintomticas
y mltiples y aparecen ms bien en las manos y alrededor de las uas o debajo de ellas.
Al sufrir trombosis los vasos drmicos finos aparecen puntos negros en las verrugas. Las
verrugas en la planta del pie pueden ser dolorosas y se caracterizan por hiperqueratosis
notable, a veces con puntos negros.
Las verrugas planas o juveniles aparecen a menudo en la cara y las
extremidades de nios y adolescentes. Por lo regular son pequeas, mltiples y planas;
rara vez presentan papilomatosis y casi no ocasionan dolor. Las verrugas filiformes
aparecen en la cara y el cuello, y las cutneas son benignas.
Las verrugas anogenitales, llamadas tambin condilomas acuminados, son
deformaciones del color de la piel con una superficie similar a la de una coliflor cuyo
tamao vara de milmetros a centmetros. En los varones aparecen a veces en el pene,
en el escroto y en las zonas anal y perianal. En las mujeres pueden identificarse en la
vulva o reas perianales y con menor frecuencia en la vagina o en el cuello uterino.
Las verrugas anogenitales suelen ser mltiples y atraen la atencin por su aspecto. Por lo
comn no causan dolor, aunque a veces originan prurito, ardor, dolor local o hemorragia.
La infeccin anogenital por HPV puede acompaarse de lesiones displsicas no
manifiestas clnicamente en particular en el aparato genital de la mujer (cuello uterino
o vagina). Se les puede resaltar si se aplica cido actico en 3 a 5% a la superficie
mucosa y se le examina por medio de un dispositivo de amplificacin. Los tipos de
HPV que se vinculan con tales displasias tambin guardan relacin con cnceres en las
vas anogenitales. Desde el punto de vista etiolgica el virus de papiloma humano
participa en 90% de los cnceres cervicouterinos y en una proporcin sustancial de los
cnceres de vulva, ano y pene.
520 PAPILOMA HUMANO, VIRUS
La papilomatosis respiratoria es un cuadro raro que se caracteriza por papilomas en la
laringe u otras reas de las vas respiratorias altas. Se le diagnostica ms a menudo en nios
de dos a cinco aos y se manifiesta por cambios en la voz, estridor o un llanto anormal. Los
papilomas de vas respiratorias se han vinculado con obstruccin de ellas en nios de corta
edad. Tambin se ha descrito que a veces aparecen por primera vez en adultos.
La epidermodisplasia verruciforme es una infeccin rara, permanente y grave por
el virus de papiloma que al parecer es consecuencia de una deficiencia hereditaria en la
inmunidad mediada por clulas. Las lesiones pueden asemejarse a las verrugas planas, pero
a menudo son semejantes a la tia versicolor y cubren el torso y extremidades superiores.
Casi todas aparecen en el primer decenio de la vida, pero la cancerizacin que surge en
cerca de 33% de las personas afectadas por lo regular es tarda y aparece en la vida adulta.
CAUSAS: Los virus de papiloma humano (HPV) son miembros de la familia Papovaviridae
y son virus de DNA. Se han identificado ms de 100 tipos. Se les agrupa en los tipos
cutneos y mucosos con base en su tendencia a infectar tipos particulares de epitelio. Muy
a menudo, los tipos de HPV que aparecen en verrugas no genitales pertenecen a los tipos
cutneos, y los que se identifican en la papilomatosis de vas respiratorias, verrugas
anogenitales, displasias o cnceres, pertenecern al tipo mucoso. Se sabe que ms de 30
tipos de HPV infectan las vas genitales, aunque algunas que aparecen en la regin
anogenital (tipos 16, 18, 31 y 45) se han vinculado cono neoplasias cervicouterinas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los virus de papiloma estn distribuidos ampliamente en
los mamferos y muestran especificidad de especie. Las verrugas cutneas a menudo
afectan a escolares; la cifra de prevalencia llega a veces a 50%. Las infecciones por este
tipo de virus se transmiten de una persona a otra por contacto muy cercano. Las
verrugas no genitales se transmiten por traumatismos mnimos en la piel. El aumento
en la incidencia de verrugas plantares se ha vinculado con el hecho de nadar en piscinas
pblicas. La aparicin intensa y a menudo muy generalizada de verrugas en sujetos con
deterioro de la inmunidad de tipo celular (en particular quienes han recibido un
trasplante y personas con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana) sugiere
que algunas alteraciones de la inmunidad predisponen a reactivacin de una infeccin
intraepitelial latente.
La infeccin anogenital por HPV constituye la enfermedad de transmisin sexual
ms comn en Estados Unidos que afecta a ms de 40% de las adolescentes
sexualmente activas. Las infecciones de este tipo se transmiten ms bien por contacto
sexual; rara vez se transmite a un producto a su paso por el conducto del parto, o de
sitios extragenitales. Cuando se identifican verrugas anogenitales en un nio que ha
rebasado la lactancia pero que es prepber an, habr que pensar en abuso sexual.
Se piensa que la papilomatosis de vas respiratorias se adquiere por aspiracin de
secreciones infectantes al pasar el producto por el conducto infectado del parto.
Se desconoce el periodo de incubacin, pero se ha calculado que vara de tres
meses a varios aos. La papilomatosis adquirida por el producto en el momento de
nacer quiz no origine durante aos manifestaciones clnicas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Casi todas las verrugas cutneas y anogenitales se diagnostican
por la inspeccin clnica. Para diagnosticar la papilomatosis de vas respiratorias se necesita
endoscopia y biopsia. Las displasias cervicouterinas pueden detectarse por el estudio
citolgico de un frotis de Papanicolaou, y las muestras de biopsia de cualquier tejido
pueden poseer caractersticas citohistolgicas e infeccin por virus de papiloma humano.
Es muy difcil cultivar el virus de papiloma humano. El diagnstico definitivo de la
infeccin por tal partcula se basa en la deteccin de su cido nucleico (DNA o RNA) o
521 PAPILOMA HUMANO, VIRUS
de la protena de la cpside. El diagnstico de HPV por el mtodo de Papanicolaou no
siempre guarda relacin con la deteccin de DNA del virus en las clulas cervicouterinas.
Se cuenta con mtodos que detectan algunos tipos de DNA del virus en clulas
obtenidas por raspado del cuello uterino y pueden ser tiles para la seleccin e
identificacin de mujeres con clulas escamosas atpicas de importancia no precisada,
pero no de otros tipos de anormalidades citolgicas. No se recomienda la deteccin de
infecciones por HPV sin manifestaciones clnicas ni valorar verrugas anogenitales por
mtodos que identifiquen DNA o RNA del virus.
TRATAMIENTO:* El tratamiento de la infeccin por HPV se dirige a eliminar las lesiones
que son consecuencia de la infeccin, y no el propio virus. Casi todas las verrugas no
genitales terminan por mostrar regresin espontnea, pero pueden persistir meses o
aos. No se cuenta con el tratamiento ptimo de las verrugas que no muestran
resolucin espontnea. Casi todos los mtodos teraputicos se basan en la destruccin
qumica o fsica del epitelio infectado, como sera la aplicacin de productos con cido
saliclico o la quimioterapia con nitrgeno lquido. La aplicacin diaria de tretinona ha
sido til en las verrugas planas abundantes, en nios. Hay que tener gran cuidado de
no originar un defecto antiesttico, con la terapia. Se han obtenido resultados variados
con tratamientos farmacolgicos, que incluyen la cimetidina, para verrugas refractarias.
No se cuenta con el tratamiento ptimo de las verrugas anogenitales. En algunos
casos se ha sabido de regresin espontnea en trmino de meses. El tratamiento inicial
ms usado suele ser la aplicacin de resina de podfilo o solucin o gel podofilox
aplicadas por el paciente (el ingrediente citotxico principal de la resina de podfilo).
No se han probado tales agentes en cuando a inocuidad y eficacia en nios, y su uso
est contraindicado en embarazadas. Otras modalidades teraputicas son crioterapia,
aplicacin de cidos tricloroactico o bicloroactico, imiquimod (aplicado por el
paciente), electrocauterio, ciruga por lser y ablacin quirrgica (vase cuadro 4-3).
Muchas formas de tratamiento producen buenos resultados en la eliminacin inicial de
las verrugas, pero quiz no erradiquen la infeccin por HPV del tejido normal vecino;
por tal motivo, es frecuente que surjan recidivas, que quiz se deban atribuir a reactivacin
del virus y no a una reinfeccin. Se utilizan innumerables compuestos no probados para
combatir HPV, y los agentes que originan dao tisular local pueden ser dainos.
La infeccin por el virus del papiloma humano en el cuello uterino es comn en
jovencitas sexualmente activas y puede acompaarse de displasia epitelial. Al comenzar
la actividad sexual de la mujer tambin se iniciar la deteccin citolgica de clulas
cervicouterinas; la presencia de verrugas anogenitales en la adolescente justifica dicha
deteccin. Las adolescentes con la displasia mencionada deben ser atendidas por un
mdico que sea experto en el tratamiento de este problema.
La papilomatosis de vas respiratorias es difcil de tratar, por lo que ser un
otorrinolaringlogo quien realice tal tarea. La recidiva local es frecuente y a veces se
necesita repetir mtodos quirrgicos para su eliminacin. Una complicacin rara
es la extensin o diseminacin de los papilomas de vas respiratorias desde la laringe,
a trquea, bronquios o parnquima pulmonar, y originarn a veces incremento de la
morbilidad y la mortalidad. Se han utilizado como tratamientos en investigacin el
interfern intralesional, el indol-3-carbinol, la terapia fotodinmica y el cidofovir
intralesional que pudieran brindar algn beneficio en personas con recidivas
522 PAPILOMA HUMANO, VIRUS
* Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-2002.
MMWR Recomm Rep. 2002,51(RR-6):1-80.
frecuentes.
Las verrugas en la boca se pueden eliminar por crioterapia, electrocauterio o ablacin
quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es imperativo notificar a la institucin local apropiada la
sospecha de abuso de un menor si en l se detectan verrugas anogenitales y ha rebasado
el periodo de la lactancia pero es prepber.
Los condones de ltex, si se utilizan en forma constante y precisa, disminuyen el
peligro de infeccin anogenital por HPV cuando las reas infectadas quedan cubiertas
o protegidas por l. Adems, el uso del condn se ha vinculado con disminucin del
peligro de verrugas genitales y de cncer cervicouterino. La infeccin por HPV puede
persistir toda la vida, pero se desconoce el grado y la duracin de la contagiosidad en
pacientes con el antecedente de infeccin genital.
No es necesario examinar a los compaeros sexuales para tratar verrugas anogenitales
porque quiz sea mnima la participacin de la reinfeccin, y el tratamiento no
disminuir la transmisin quiz porque no es curativo. Sin embargo, los compaeros
mencionados pueden beneficiarse del examen en busca de verrugas anogenitales u otras
enfermedades de transmisin sexual. Es importante sealar a las compaeras sexuales
de pacientes de verrugas genitales que en toda mujer sexualmente activa se recomienda
la deteccin del cncer cervicouterino por mtodos citolgicos.
Se piensa que la papilomatosis de vas respiratorias suele contagiarse al pasar el
producto por el conducto del parto, pero el problema se ha observado incluso en
pequeos nacidos por cesrea. Se desconoce la capacidad preventiva que tiene dicho
mtodo operatorio, y por ello no debe realizarse para evitar la transmisin de HPV al
neonato.
Si se desea consultar el informe de un grupo de expertos en prevencin de
infeccin y secuelas por HPV genital, consltese la pgina Web de los
Centers for Disease Control and Prevention
(www.cdc.gov/nchstp/dstd/Reports_Publications/ 99HPVReport.htm). Respecto a
mayor informacin sobre HPV, vase la pgina Web de la American Social Health
Association (www.ashastd.org/stdfaqs/hpv.html).
Paracoccidioidomicosis
(Blastomicosis sudamericana)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad afecta predominantemente a adultos y es
rara en nios. El sitio de infeccin primaria son los pulmones. Entre las variantes
clnicas estn la neumona aguda o crnica y la enfermedad diseminada. En los nios
es frecuente la diseminacin a la piel, membranas mucosas, ganglios linfticos, hgado,
bazo, huesos, sistema nervioso central, vas gastrointestinales y suprarrenales. Las
lesiones granulomatosas crnicas de las mucosas, especialmente de la boca y el paladar,
son signos tpicos pero raros en adultos y se observan con mayor frecuencia en nios,
acompaados de ganglios agrandados y con drenaje. La infeccin puede estar latente
durante aos antes de originar enfermedad clnica.
CAUSAS: Paracoccidioides brasiliensis es un hongo dimorfo que tiene dos fases, una de
levadura y otra de micelio.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin aparece ms bien en Amrica del Sur, en
que es endmica. Se han notificado casos en Amrica Central y en Mxico. Se
523 PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
frecuentes.
Las verrugas en la boca se pueden eliminar por crioterapia, electrocauterio o ablacin
quirrgica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es imperativo notificar a la institucin local apropiada la
sospecha de abuso de un menor si en l se detectan verrugas anogenitales y ha rebasado
el periodo de la lactancia pero es prepber.
Los condones de ltex, si se utilizan en forma constante y precisa, disminuyen el
peligro de infeccin anogenital por HPV cuando las reas infectadas quedan cubiertas
o protegidas por l. Adems, el uso del condn se ha vinculado con disminucin del
peligro de verrugas genitales y de cncer cervicouterino. La infeccin por HPV puede
persistir toda la vida, pero se desconoce el grado y la duracin de la contagiosidad en
pacientes con el antecedente de infeccin genital.
No es necesario examinar a los compaeros sexuales para tratar verrugas anogenitales
porque quiz sea mnima la participacin de la reinfeccin, y el tratamiento no
disminuir la transmisin quiz porque no es curativo. Sin embargo, los compaeros
mencionados pueden beneficiarse del examen en busca de verrugas anogenitales u otras
enfermedades de transmisin sexual. Es importante sealar a las compaeras sexuales
de pacientes de verrugas genitales que en toda mujer sexualmente activa se recomienda
la deteccin del cncer cervicouterino por mtodos citolgicos.
Se piensa que la papilomatosis de vas respiratorias suele contagiarse al pasar el
producto por el conducto del parto, pero el problema se ha observado incluso en
pequeos nacidos por cesrea. Se desconoce la capacidad preventiva que tiene dicho
mtodo operatorio, y por ello no debe realizarse para evitar la transmisin de HPV al
neonato.
Si se desea consultar el informe de un grupo de expertos en prevencin de
infeccin y secuelas por HPV genital, consltese la pgina Web de los
Centers for Disease Control and Prevention
(www.cdc.gov/nchstp/dstd/Reports_Publications/ 99HPVReport.htm). Respecto a
mayor informacin sobre HPV, vase la pgina Web de la American Social Health
Association (www.ashastd.org/stdfaqs/hpv.html).
Paracoccidioidomicosis
(Blastomicosis sudamericana)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad afecta predominantemente a adultos y es
rara en nios. El sitio de infeccin primaria son los pulmones. Entre las variantes
clnicas estn la neumona aguda o crnica y la enfermedad diseminada. En los nios
es frecuente la diseminacin a la piel, membranas mucosas, ganglios linfticos, hgado,
bazo, huesos, sistema nervioso central, vas gastrointestinales y suprarrenales. Las
lesiones granulomatosas crnicas de las mucosas, especialmente de la boca y el paladar,
son signos tpicos pero raros en adultos y se observan con mayor frecuencia en nios,
acompaados de ganglios agrandados y con drenaje. La infeccin puede estar latente
durante aos antes de originar enfermedad clnica.
CAUSAS: Paracoccidioides brasiliensis es un hongo dimorfo que tiene dos fases, una de
levadura y otra de micelio.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin aparece ms bien en Amrica del Sur, en
que es endmica. Se han notificado casos en Amrica Central y en Mxico. Se
523 PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
desconoce el reservorio natural aunque se sospecha que es la tierra. Tampoco se conoce
el mecanismo de transmisin y se sabe que no se produce de una persona a otra.
El periodo de incubacin es muy variable y va de un mes a varios aos.
MTODOS DIAGNSTICOS: En los preparados de muestras de esputo, de lquido de
lavado alveolar, material raspado de lceras y otro obtenido de lesiones o muestras
tisulares para biopsia, mezclados con hidrxido de potasio al 10%, se observan clulas
redondas con mltiples yemas y una imagen caracterstica de timn de piloto. El
microorganismo se cultiva fcilmente en casi todos los medios enriquecidos, incluidos
agar-sangre a 37C y agar-dextrosa de Sabouraud (con cicloheximida) a 24C. Son
tiles procedimientos como la fijacin de complemento, inmunoanlisis enzimticos
e inmunodifusin para detectar anticuerpos especficos. Las pruebas cutneas no son
fidedignas para el diagnstico.
TRATAMIENTO: Muchos expertos prefieren anfotericina B para tratar personas con
paracoccidioidomicosis grave, pero tal frmaco no es curativo (vase Frmacos contra
micosis invasoras y otras de gravedad en nios, seccin 4). El itraconazol es el
medicamento contra las infecciones menos graves o localizadas. En el caso de adultos,
casi todos los expertos recomiendan el itraconazol y no el ketoconazol; el primero
origina menos efectos adversos y tiene una cifra menor de recadas. No se ha definido la
inocuidad y la eficacia del itraconazol para tratar nios con paracoccidioidomicosis. Sin
embargo, los menores tratados deben recibir un ciclo de sostn con itraconazol
(4 a 10 mg/kg/da; dosis mxima, 200 mg, dos veces al da) o una sulfonamida
(trimetoprim-sulfametoxazol [trimetoprim, 8 a 10 mg/kg, al da]). Se necesita que el
tratamiento dure por lo menos seis meses para llevar al mnimo las cifras de recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS DE CONTROL: Ninguna.
Paragonimiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad tiene comienzo gradual y una evolucin
crnica. Las dos formas principales de ella son: 1) la paragonimiasis clsica que afecta
los pulmones y 2) la forma no clsica que origina el sndrome de larva migrans. En las
infecciones clsicas el ataque de pulmones se acompaa de tos y disnea crnica, pero
probablemente casi todas las infecciones no son manifiestas o generan sntomas leves.
Las infestaciones intensas ocasionan paroxismos de tos que suelen expulsar esputo
sanguinolento y pardo por la presencia de huevecillos de la especie de Paragonimus.
La hemoptisis puede ser grave. A veces aparecen derrame pleural, neumotrax,
bronquiectasia y fibrosis pulmonar. Las manifestaciones extrapulmonares tambin
incluyen la cavidad abdominal, la piel y pocas veces, el sistema nervioso central, en el
cual surgen meningoencefalitis y convulsiones atribuibles a la invasin del encfalo por
duelas adultas. Los sntomas tienden a ceder despus de cinco aos, pero a veces
persisten incluso por 20 aos.
La paragonimiasis no clsica se acompaa de ndulos subcutneos migratorios que
contienen vermes juveniles pero no hay hemoptisis. Es frecuente el derrame pleural y
tambin la invasin del encfalo.
CAUSAS: En Asia, la paragonimiasis clsica es causada por Paragonimus westermani y
Paragonimus heterotremus, en la fase adulta de las duelas y tambin por sus huevecillos.
Las duelas adultas de P. westermani tienen incluso 2 mm de largo y 7 mm de ancho y
estn distribuidas en todo el Lejano Oriente. Se han descrito en Japn, Corea, Taiwn y
524 PARAGONIMIASIS
desconoce el reservorio natural aunque se sospecha que es la tierra. Tampoco se conoce
el mecanismo de transmisin y se sabe que no se produce de una persona a otra.
El periodo de incubacin es muy variable y va de un mes a varios aos.
MTODOS DIAGNSTICOS: En los preparados de muestras de esputo, de lquido de
lavado alveolar, material raspado de lceras y otro obtenido de lesiones o muestras
tisulares para biopsia, mezclados con hidrxido de potasio al 10%, se observan clulas
redondas con mltiples yemas y una imagen caracterstica de timn de piloto. El
microorganismo se cultiva fcilmente en casi todos los medios enriquecidos, incluidos
agar-sangre a 37C y agar-dextrosa de Sabouraud (con cicloheximida) a 24C. Son
tiles procedimientos como la fijacin de complemento, inmunoanlisis enzimticos
e inmunodifusin para detectar anticuerpos especficos. Las pruebas cutneas no son
fidedignas para el diagnstico.
TRATAMIENTO: Muchos expertos prefieren anfotericina B para tratar personas con
paracoccidioidomicosis grave, pero tal frmaco no es curativo (vase Frmacos contra
micosis invasoras y otras de gravedad en nios, seccin 4). El itraconazol es el
medicamento contra las infecciones menos graves o localizadas. En el caso de adultos,
casi todos los expertos recomiendan el itraconazol y no el ketoconazol; el primero
origina menos efectos adversos y tiene una cifra menor de recadas. No se ha definido la
inocuidad y la eficacia del itraconazol para tratar nios con paracoccidioidomicosis. Sin
embargo, los menores tratados deben recibir un ciclo de sostn con itraconazol
(4 a 10 mg/kg/da; dosis mxima, 200 mg, dos veces al da) o una sulfonamida
(trimetoprim-sulfametoxazol [trimetoprim, 8 a 10 mg/kg, al da]). Se necesita que el
tratamiento dure por lo menos seis meses para llevar al mnimo las cifras de recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS DE CONTROL: Ninguna.
Paragonimiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad tiene comienzo gradual y una evolucin
crnica. Las dos formas principales de ella son: 1) la paragonimiasis clsica que afecta
los pulmones y 2) la forma no clsica que origina el sndrome de larva migrans. En las
infecciones clsicas el ataque de pulmones se acompaa de tos y disnea crnica, pero
probablemente casi todas las infecciones no son manifiestas o generan sntomas leves.
Las infestaciones intensas ocasionan paroxismos de tos que suelen expulsar esputo
sanguinolento y pardo por la presencia de huevecillos de la especie de Paragonimus.
La hemoptisis puede ser grave. A veces aparecen derrame pleural, neumotrax,
bronquiectasia y fibrosis pulmonar. Las manifestaciones extrapulmonares tambin
incluyen la cavidad abdominal, la piel y pocas veces, el sistema nervioso central, en el
cual surgen meningoencefalitis y convulsiones atribuibles a la invasin del encfalo por
duelas adultas. Los sntomas tienden a ceder despus de cinco aos, pero a veces
persisten incluso por 20 aos.
La paragonimiasis no clsica se acompaa de ndulos subcutneos migratorios que
contienen vermes juveniles pero no hay hemoptisis. Es frecuente el derrame pleural y
tambin la invasin del encfalo.
CAUSAS: En Asia, la paragonimiasis clsica es causada por Paragonimus westermani y
Paragonimus heterotremus, en la fase adulta de las duelas y tambin por sus huevecillos.
Las duelas adultas de P. westermani tienen incluso 2 mm de largo y 7 mm de ancho y
estn distribuidas en todo el Lejano Oriente. Se han descrito en Japn, Corea, Taiwn y
524 PARAGONIMIASIS
zonas del este de China una forma partenognica triploide de P. westermani, de mayor
tamao, que produce ms huevecillos y desencadena un cuadro patolgico ms intenso.
Paragonimus heterotremus aparece en el sureste asitico y zonas vecinas de China. La
paragonimiasis no clsica es causada por las etapas larvarias de Paragonimus skrjabini y
Paragonimus miyasakii. Los gusanos rara vez maduran. Paragonimus skrjabini aparece en
China y P. miyasakii en Japn. Entre las formas africanas que causan la paragonimiasis
clsica estn Paragonimus africanus (Nigeria, Camern) y Paragonimus uterobilateralis
(Liberia, Guinea, Nigeria, Gabn). En Mxico, Costa Rica, Ecuador y Per se
identifican Paragonimus mexicanus y Paragonimus ecuadoriensis. Paragonimus kellicotti,
que es la duela pulmonar del visn y de las zarigeyas en Estados Unidos, tambin
causa una infeccin zoontica en seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La transmisin se produce cuando la persona ingiere
cangrejos o langostinos de ro crudos o mal cocidos, que contienen larvas (metacercarias).
Las metacercarias salen del quiste en el intestino delgado y penetran en la cavidad
abdominal en donde permanecen varios das antes de migrar a los pulmones. Paragonimus
westermani y P. heterotremus maduran dentro de los pulmones en un lapso de seis a
10 semanas, fecha en que comienza la produccin de huevos. Estos ltimos escapan de las
cpsulas pulmonares dentro de los bronquios y salen del hospedador humano en el esputo
o los excrementos. Los huevos eclosionan en agua dulce en trmino de tres semanas y dan
origen a los miracidios. Estos ltimos penetran en caracoles de agua dulce y emergen
semanas despus en la forma de cercarias que se enquistan dentro de los msculos y
vsceras de crustceos de agua dulce antes de madurar en la forma de metacercarias
infectantes. La transmisin tambin ocurre cuando los seres humanos ingieren carne
cruda de cerdo, en particular cerdos salvajes que contienen las etapas juveniles de especies
de Paragonimus (se han descrito en Japn).
Los seres humanos son hospedadores accidentales (terminales) de P. skrjabini y
P. miyazakii; tales duelas no maduran en los seres humanos y por ello no producen huevos.
Las especies de Paragonimus tambin infectan otros mamferos, como cnidos,
mustlidos, flidos y roedores, que tambin sirven como hospedadores y reservorios
animales.
El periodo de incubacin es variable; la produccin de huevos comienza
aproximadamente ocho semanas despus de ingerir las metacercarias de P. westermani.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los huevos se pueden identificar en el estudio microscpico
de excrementos, esputo, lquido pleural y cefalorraqudeo y otras muestras tisulares. Es
sensible y especfico el mtodo serolgico con anticuerpos de inmunotransferencia que
se practica en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pero no diferencia
entre la infeccin activa y la pasada. Elementos tiles para el diagnstico son los
cristales de Charcot-Leyden y eosinfilos en el esputo. Las radiografas de trax pueden
tener una imagen normal o asemejarse a las de los pacientes de tuberculosis. Es posible
que el diagnstico sea errneo salvo que se sospeche paragonimiasis.
TRATAMIENTO: El praziquantel durante dos das es el medicamento ms indicado
y se vincula con cifras altas de curacin, como lo demuestra la desaparicin de la
produccin de huevos y de las lesiones radiogrficas en los pulmones. El frmaco
tambin es eficaz contra algunas manifestaciones extrapulmonares. Otro producto al
que cabe recurrir es el bitionol, que se obtiene en los CDC (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
525 PARAINFLUENZA, VIRUS, INFECCIONES
MEDIDAS PREVENTIVAS: La coccin de cangrejos y langostinos varios minutos hasta que
la carne adquiera consistencia y se vuelva opaca destruye las metacercarias. En forma
semejante, habr que cocer perfectamente antes de consumir la carne de cerdo salvaje.
Es imposible el control de los reservorios animales.
Parainfluenza, virus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los virus mencionados son la causa principal de la
laringotraqueobronquitis (crup), pero tambin suelen causar infecciones de vas
respiratorias altas, neumona o bronquiolitis. Los patgenos que con mayor frecuencia
ocasionan crup son los tipos 1 y 2, y los virus de tipo 3 ocasionan bronquiolitis y
neumona en lactantes y nios de corta edad. Los virus de tipo 4 no se detectan
con la misma frecuencia que los dems serotipos y por ello las infecciones por dichas
partculas no se han definido con exactitud. En raras ocasiones las infecciones por el
virus de tipo 3 producen parotiditis, meningitis asptica y encefalitis. Las infecciones
por virus de parainfluenza exacerban sntomas de neumopata crnica en nios y
adultos; pueden ser particularmente graves y persistentes en nios inmunodeficientes, y
se vinculan ms a menudo con los virus de tipo 3. Las infecciones de parainfluenza no
confieren inmunidad protectora completa; por lo tanto, surgen reinfecciones con todos
los serotipos y a cualquier edad, pero por lo comn ocasionan un cuadro leve limitado
a vas respiratorias altas.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA con cubierta clasificados como
paramixovirus. Se han identificado cuatro tipos antignicamente diferentes: 1, 2, 3 y 4
(este ltimo tiene dos subtipos, 4A y 4B).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los virus de parainfluenza son transmitidos de una
persona a otra por contacto directo y exposicin a secreciones nasofarngeas
contaminadas, a travs de gotculas de secreciones de vas respiratorias y objetos
inanimados. Las infecciones vricas por parainfluenza producen infecciones espordicas
y tambin epidemias de la enfermedad. Los patrones estacionales de infeccin son
caractersticos, predecibles y cclicos. Los serotipos diferentes poseen perfiles epidemiolgicos
distintos. El virus de tipo 1 tiende a producir brotes de enfermedad de vas respiratorias
por lo comn crup, en el otoo de cada 48 meses. Un incremento importante del
nmero de casos de crup en el otoo denota un brote de parainfluenza tipo 1. El virus
de tipo 2 tambin puede ocasionar brotes de enfermedades de las vas mencionadas en
el otoo, a menudo junto con brotes de tipo 1, pero los brotes de tipo 2 tienden a ser
menos graves, irregulares y menos frecuentes. El virus de parainfluenza tipo 3 por lo
comn ataca durante la primavera y el verano en climas templados, pero suele
continuar en el otoo, especialmente en aos en que en esa estacin no se producen
brotes de los tipos 1 o 2. Las infecciones con virus de tipo 4 se identifican con menor
frecuencia, son espordicas y por lo comn ocasionan un cuadro leve.
La edad en que ocurre la infeccin primaria vara con el serotipo. La infeccin
mencionada con todos los tipos suele manifestarse a los cinco aos de vida. El cuadro
vinculado con el virus de tipo 3 surge ms a menudo en lactantes y es causa notable
de enfermedades de las vas respiratorias bajas. A los 12 meses de vida, la mitad de los
lactantes han adquirido la infeccin de tipo 3. Las infecciones que surgen entre el
primero y los cinco aos de vida depende ms a menudo del tipo 1 y, con menor
frecuencia del tipo 2. No se conocen en detalle las infecciones por el tipo 4.
Los nios inmunocompetentes con infeccin primaria por parainfluenza pueden
dispersar virus incluso una semana antes de que comiencen los signos y sntomas
526 PARAINFLUENZA, VIRUS, INFECCIONES
MEDIDAS PREVENTIVAS: La coccin de cangrejos y langostinos varios minutos hasta que
la carne adquiera consistencia y se vuelva opaca destruye las metacercarias. En forma
semejante, habr que cocer perfectamente antes de consumir la carne de cerdo salvaje.
Es imposible el control de los reservorios animales.
Parainfluenza, virus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los virus mencionados son la causa principal de la
laringotraqueobronquitis (crup), pero tambin suelen causar infecciones de vas
respiratorias altas, neumona o bronquiolitis. Los patgenos que con mayor frecuencia
ocasionan crup son los tipos 1 y 2, y los virus de tipo 3 ocasionan bronquiolitis y
neumona en lactantes y nios de corta edad. Los virus de tipo 4 no se detectan
con la misma frecuencia que los dems serotipos y por ello las infecciones por dichas
partculas no se han definido con exactitud. En raras ocasiones las infecciones por el
virus de tipo 3 producen parotiditis, meningitis asptica y encefalitis. Las infecciones
por virus de parainfluenza exacerban sntomas de neumopata crnica en nios y
adultos; pueden ser particularmente graves y persistentes en nios inmunodeficientes, y
se vinculan ms a menudo con los virus de tipo 3. Las infecciones de parainfluenza no
confieren inmunidad protectora completa; por lo tanto, surgen reinfecciones con todos
los serotipos y a cualquier edad, pero por lo comn ocasionan un cuadro leve limitado
a vas respiratorias altas.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA con cubierta clasificados como
paramixovirus. Se han identificado cuatro tipos antignicamente diferentes: 1, 2, 3 y 4
(este ltimo tiene dos subtipos, 4A y 4B).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los virus de parainfluenza son transmitidos de una
persona a otra por contacto directo y exposicin a secreciones nasofarngeas
contaminadas, a travs de gotculas de secreciones de vas respiratorias y objetos
inanimados. Las infecciones vricas por parainfluenza producen infecciones espordicas
y tambin epidemias de la enfermedad. Los patrones estacionales de infeccin son
caractersticos, predecibles y cclicos. Los serotipos diferentes poseen perfiles epidemiolgicos
distintos. El virus de tipo 1 tiende a producir brotes de enfermedad de vas respiratorias
por lo comn crup, en el otoo de cada 48 meses. Un incremento importante del
nmero de casos de crup en el otoo denota un brote de parainfluenza tipo 1. El virus
de tipo 2 tambin puede ocasionar brotes de enfermedades de las vas mencionadas en
el otoo, a menudo junto con brotes de tipo 1, pero los brotes de tipo 2 tienden a ser
menos graves, irregulares y menos frecuentes. El virus de parainfluenza tipo 3 por lo
comn ataca durante la primavera y el verano en climas templados, pero suele
continuar en el otoo, especialmente en aos en que en esa estacin no se producen
brotes de los tipos 1 o 2. Las infecciones con virus de tipo 4 se identifican con menor
frecuencia, son espordicas y por lo comn ocasionan un cuadro leve.
La edad en que ocurre la infeccin primaria vara con el serotipo. La infeccin
mencionada con todos los tipos suele manifestarse a los cinco aos de vida. El cuadro
vinculado con el virus de tipo 3 surge ms a menudo en lactantes y es causa notable
de enfermedades de las vas respiratorias bajas. A los 12 meses de vida, la mitad de los
lactantes han adquirido la infeccin de tipo 3. Las infecciones que surgen entre el
primero y los cinco aos de vida depende ms a menudo del tipo 1 y, con menor
frecuencia del tipo 2. No se conocen en detalle las infecciones por el tipo 4.
Los nios inmunocompetentes con infeccin primaria por parainfluenza pueden
dispersar virus incluso una semana antes de que comiencen los signos y sntomas
526 PARAINFLUENZA, VIRUS, INFECCIONES
clnicos, y tambin hasta una a tres semanas despus que desaparecieron los sntomas,
segn el serotipo. Pueden surgir en personas inmunodeficientes enfermedades graves de
las vas respiratorias bajas con dispersin y secrecin duradera del virus. En dichos
pacientes la infeccin puede propagarse ms all de las vas respiratorias y llegar al
hgado y a los ganglios linfticos.
El periodo de incubacin vara de dos a seis das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El virus se puede aislar de las secreciones nasofarngeas por
lo comn entre cuatro y siete das posteriores a la inoculacin del cultivo o en fecha
anterior por medio de centrifugacin de la muestra en una monocapa de clulas
susceptibles y ms adelante usar tincin del antgeno vrico (mtodo de centrifugacin
y cultivo). La confirmacin se hace por deteccin rpida de antgeno, por lo comn
mediante inmunofluorescencia. Cabe recurrir a tcnicas de identificacin rpida de
antgenos, que incluyen las de inmunofluorescencia, inmunoanlisis enzimticos,
radioinmunoensayos y fluoroinmunoensayos para detectar el virus en las secreciones
nasofarngeas, pero varan las sensibilidades de cada una. Se cuenta para detectar y
diferenciar los virus de parainfluenza con los mtodos de reaccin en cadena de
polimerasa-transcriptasa inversa mltiple, que poseen sensibilidad y especificidad altas.
El diagnstico serolgico que se hace en forma retrospectiva al tomar en consideracin
el incremento significativo del ttulo de anticuerpos entre muestras de suero obtenidas
en la fase aguda de la infeccin y la convalecencia, puede ser desorientador porque es
frecuente que haya aumentos de las concentraciones de anticuerpos heterotpicos
atribuibles a infecciones causadas por otros serotipos de virus de parainfluenza y
parotiditis. Adems, la infeccin tal vez no se acompae siempre de una respuesta
homotpica y notable de anticuerpos. Poco se sabe de la respuesta de anticuerpos a la
infeccin de tipo 4, pero la respuesta homotpica es usual en la infeccin primaria.
TRATAMIENTO: No se dispone de una terapia antivrica especfica. Muchas de las
infecciones ceden por s solas y no necesitan tratamiento. A veces es til la medicin
seriada de la oxigenacin y de la hipercarbia en los nios afectados muy gravemente con
enfermedad de vas respiratorias bajas. Por lo regular se utiliza adrenalina en aerosol en
los nios hospitalizados con laringotraqueobronquitis muy intensa para disminuir la
obstruccin ventilatoria. Se ha demostrado que la administracin parenteral de dosis
altas de dexametasona (ms de 0.3 mg/kg) o dexametasona ingerible (0.15 a 0.6 mg/kg)
y corticosteroides nebulizados aplacan la intensidad y acortan la duracin de los
sntomas y la hospitalizacin en nios con laringotraqueobronquitis moderada o
intensa. La dexametasona ingerible (0.15 mg/kg) tambin es eficaz para nios
ambulatorios con crup menos grave. Por lo dems, el tratamiento es de apoyo. Los
antimicrobianos deben reservarse para infecciones bacterianas secundarias corroboradas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en lactantes
y nios de corta edad hospitalizados, durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
Se controlar la propagacin dentro del nosocomio si se cumplen fielmente los mtodos
de erradicacin de infecciones, que incluyen prevencin de la contaminacin ambiental
por secreciones de vas respiratorias e higiene cuidadosa de las manos. Los nios
inmunodeficientes con infeccin de tipo 3 deben ser aislados para evitar el contagio
dentro de los nosocomios.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los intentos se orientan a disminuir las infecciones
nosocomiales y hay que insistir en la higiene meticulosa de las manos.
527 PARASITOSIS
528 PARASITOSIS
Parasitosis
Es costumbre en Estados Unidos, Canad y Europa, considerar que muchas
enfermedades por parsitos corresponden a otros pases y, por lo tanto, no se incluyen
en los diagnsticos diferenciales. Sin embargo, varios de los microorganismos en
cuestin son endmicos en pases industrializados, y en forma global, los parsitos
constituyen una de las causas ms frecuentes de complicaciones y muerte en diversos
sitios geogrficos a nivel mundial. Fuera de los trpicos y los subtrpicos, las
enfermedades parasitarias son las ms comunes entre turistas que vuelven a su pas de
origen, en migrantes que vienen de zonas altamente endmicas y en personas
inmunodeficientes. Es necesario que los mdicos y el personal de laboratorio clnico
sepan en dnde pueden adquirirse tales infecciones, cul es su cuadro clnico inicial y
los mtodos de diagnstico, y debern orientar a los viajeros sobre la forma de evitarlas.
En el cuadro 3-52 se incluyen detalles de algunas parasitosis de aparicin poco
frecuente.
En Estados Unidos las organizaciones gubernamentales brindan consulta y
asistencia en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de este tipo (p. ej.,
Centers for Disease Control and Prevention [CDC] y departamentos de salud estatal), as
como los departamentos universitarios o divisiones de medicina geogrfica o tropical,
infectologa peditrica, salud internacional y salud pblica.
En Estados Unidos, los CDC distribuyen algunos frmacos que no se expenden en
el comercio, para tratar parasitosis. Estos medicamentos se incluyen en las notas al pie
del cuadro 4-14, Frmacos antiparasitarios (seccin 4). Al solicitar dichos
medicamentos el mdico entrar en contacto con el CDC Drug Service (vase
apndice 1, Directorio de recursos) y aportar los datos siguientes: 1) nombre,
direccin y nmero telefnico del mdico; 2) el tipo de infeccin que tratar y el
mtodo por el cual se diagnostic la infeccin; 3) nombre, edad, peso, sexo del paciente
y, si es del sexo femenino, si est embarazada, y 4) datos bsicos demogrficos, clnicos
y epidemiolgicos. A veces es necesario consultar con un funcionario mdico de los
CDC antes de entregar los frmacos.
En resmenes individuales de la seccin 3 se exponen las infecciones parasitarias
importantes de los seres humanos, dispuestas en orden alfabtico, y los comentarios
incluyen recomendaciones de farmacoterapia. Los cuadros 4-13 y 4-14, reproducidos de
The Medical Letter (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4) sealan recomendaciones
posolgicas y otra informacin importante en lo que toca a antiparasitarios especficos. Si
bien las recomendaciones para la administracin de estos frmacos que se ofrecen en los
resmenes de cada enfermedad son similares, quiz no sean idnticas en todos los casos,
ante la diferencia de opiniones de los expertos. Habr que consultar ambas fuentes de
informacin.
Parotiditis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La parotiditis es una enfermedad sistmica que se
caracteriza por la hinchazn de una o ms de las glndulas salivales, por lo comn las
partidas. En promedio, 33% de los casos no originan una hinchazn clnicamente
manifiesta de las glndulas mencionadas. Ms de la mitad de las personas con
parotiditis tiene pleocitosis de lquido cefalorraqudeo, pero menos de 10% tienen
signos de infeccin del sistema nervioso central. La orquitis es una complicacin
frecuente despus de la pubertad, aunque rara vez el joven termina siendo estril. Otras
profunda, y habr que vacunarlos contra la parotiditis con la vacuna triple (vase
Humana, infeccin del virus de inmunodeficiencia [VIH] en esta seccin). El peligro
de exposicin a parotiditis por parte de personas con alteraciones inmunitarias puede
disminuir si se vacuna a sus contactos susceptibles ms cercanos. Las personas inmunizadas
no transmiten el virus de la vacuna antiparotidtica.
Una vez que termin el tratamiento inmunosupresor ser mejor no aplicar la
vacuna antiparotidtica durante tres meses, como mnimo (con excepcin de quienes
reciben corticosteroides, vase el prrafo siguiente). El intervalo anterior se basa en la
suposicin de que se restaurar en 90 das la capacidad de respuesta inmunolgica y
que la enfermedad primaria contra la cual se us el tratamiento inmunosupresor est en
fase de remisin o erradicacin. Sin embargo, el intervalo vara con la intensidad y el
tipo de la terapia inmunosupresora, radioterapia, enfermedad primaria y otros factores,
razn por la cual es imposible hacer una recomendacin definitiva del lapso que se
dejar despus que se interrumpa la terapia inmunosupresora, y pueda administrarse en
forma segura y eficaz la vacuna con la parotiditis.
Corticosteroides. En el caso de nios que han recibido dosis altas de corticosteroides
durante 14 das o ms y que por lo dems no muestran inmunodeficiencia, el intervalo
recomendado es de un mes, como mnimo despus de interrumpir la corticoterapia
(vase Nios inmunodeficientes, seccin 1).
Embarazo. Las mujeres pospberes susceptibles no deben ser vacunadas si se sabe
que estn embarazadas. El virus vivo de parotiditis en la vacuna puede infectar la
placenta, aunque no se le ha aislado de tejidos fetales de mujeres susceptibles que
fueron vacunadas y a quienes se practicaron abortos planeados. Sin embargo, ante el
riesgo terico ser mejor que la mujer no conciba durante 28 das despus de recibir la
vacuna antiparotidtica.
Erradicacin de brotes. Cuando se valoran los medios para erradicar brotes, hay que
pensar en la exclusin de estudiantes susceptibles, de escuelas afectadas e instituciones
que a juzgar por las autoridades sanitarias locales pudieran estar expuestas al riesgo de
transmisin. La exclusin mencionada debe ser una forma eficaz de controlar los brotes
escolares y aumentar rpidamente los ndices de inmunizacin. Los estudiantes
excluidos deben ser readmitidos inmediatamente despus de la vacunacin. Habr que
excluir a los discpulos que sigan siendo eximidos de la vacunacin antiparotidtica por
razones mdicas, religiosas o de otra ndole, incluso 26 das despus de comenzar la
parotiditis en la ltima persona con hinchazn de partidas en la escuela afectada. La
experiencia con la erradicacin de brotes en lo que toca a otras enfermedades evitables
con vacunas indica que tal estrategia puede ser eficaz.
Parvovirus B19
(Eritema infeccioso, quinta enfermedad)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por parvovirus B19 se identifica muy a
menudo en la forma de eritema infeccioso (EI), que se caracteriza por sntomas generales
leves, fiebre en 15 a 30% de los pacientes y a menudo una erupcin caracterstica.
La erupcin en la cara es muy roja con una imagen de bofetadas que a menudo se
acompaa de palidez peribucal. En el tronco tambin se observa una erupcin simtrica,
maculopapular, en entramado y a menudo pruriginosa, que se desplaza en sentido
perifrico para abarcar brazos, glteos y muslos. La erupcin puede fluctuar en intensidad
y reaparecer con cambios del entorno, como temperatura y exposicin a la luz solar,
durante semanas o meses. A menudo antes del exantema caracterstico surge en un lapso
535 PARVOVIRUS B19
de siete a 10 das un cuadro inespecfico leve y breve que comprende fiebre, malestar
general, mialgias y cefalea. Las artralgias y la artritis rara vez surgen en nios infectados,
pero afectan comnmente a adultos y en particular a mujeres.
El parvovirus humano B19 tambin origina otras manifestaciones (cuadro 3-53)
que incluyen infeccin asintomtica, ataque leve de vas respiratorias y erupcin, una
erupcin atpica de eritema infeccioso que pudiera ser rubeliforme o petequial, un
sndrome de poliartropata (artralgia y artritis en adultos sin que surjan las dems
manifestaciones de EI); hipoplasia eritroide crnica en pacientes inmunodeficientes,
as como una crisis aplstica transitoria que dura siete a 10 das en sujetos con anemias
hemolticas (como seran la enfermedad drepanoctica y la anemia hemoltica
autoinmunitaria), y otros cuadros que se acompaan de disminucin de las
concentraciones de hemoglobina y que incluyen hemorragia, anemia profunda y
talasemia. La infeccin crnica por parvovirus puede originar anemia intensa en nios
infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Adems, en ocasiones la
infeccin por el parvovirus B19 se ha acompaado de trombocitopenia y neutropenia.
Los nios con crisis aplsticas pueden tener un cuadro prodrmico con fiebre, malestar
y mialgias, pero sin erupcin. La aplasia eritroctica depende de la infeccin ltica en los
precursores eritrocticos.
La infeccin por parvovirus B19, si surge en el embarazo, puede originar anasarca y
muerte fetales, pero no constituye una causa probada de anormalidades congnitas. El
riesgo de muerte fetal va de 2 a 6%, y el mximo peligro surge en la primera mitad del
embarazo.
CAUSAS: El parvovirus humano B19 es una partcula de DNA de un solo filamento sin
cubierta que muestra rplicas slo en eritroblastos de personas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El parvovirus B19 est distribuido a nivel mundial y es
causa comn de infeccin en seres humanos, que son los nicos hospedadores conocidos.
Entre los mecanismos de transmisin estn el contacto con secreciones de vas respiratorias,
exposicin percutnea a la sangre o hemoderivados y transmisin vertical de la madre
al feto. Las infecciones por esta partcula estn muy extendidas y a veces surgen
espordicamente casos de EI o en brotes en escuelas primarias o secundarias a finales
del invierno y comienzos de la primavera. La propagacin secundaria a miembros
susceptibles del crculo familiar es frecuente y ocurre en cerca de la mitad de ellos. La
cifra de transmisin en escuelas es menor, pero la infeccin puede ser un riesgo
ocupacional del personal que atiende a escolares y nios, y 20%, en promedio, de las
personas susceptibles terminan por mostrar la infeccin. En nios de corta edad, la
536 PARVOVIRUS B19
Cuadro 3-53. Manifestaciones clnicas de la infeccin
por parvovirus B19 humano
Eritema infeccioso Nios inmunocompetentes
(quinta enfermedad)
Sndrome de poliartropata Adultos inmunocompetentes (ms comn en mujeres)
Anemia crnica/aplasia Hospedadores inmunodeficientes
eritroctica pura
Crisis aplstica transitoria Nios con anemia hemoltica (como la anemia
drepanoctica)
Anasarca fetal/anemia congnita Feto (en las primeras 20 semanas de la gestacin)
Cuadros Hospedadores usuales
seroprevalencia de anticuerpos por lo comn es de 5 a 10%. En casi todas las
comunidades, cerca de la mitad de los adultos jvenes y ms de 90% de los ancianos
son seropositivos. La tasa de seroconversin anual en mujeres en edad de procreacin,
segn algunas publicaciones, es de 1.5%, aproximadamente. El desglose cronolgico
de la presencia del DNA del parvovirus B19 en suero y secreciones de vas respiratorias
indica que los nios con EI son muy infectantes antes de que aparezca la erupcin y
que disminuye la posibilidad de que lo sean despus de que surge tal signo cutneo.
A diferencia de ellos, los nios con crisis aplstica son contagiosos desde antes que
comiencen los sntomas hasta la semana ulterior al comienzo, como mnimo. A veces
hay transmisin desde el paciente con crisis aplsticas al personal del hospital.
El periodo de incubacin que media entre el contagio con el parvovirus B19 y el
comienzo de los primeros sntomas, suele ser de cuatro a 14 das y puede llegar a 21 das.
Dos a tres semanas despus de la infeccin aparecen la erupcin y los sntomas articulares.
MTODOS DIAGNSTICOS: En el hospedador inmunocompetente, el mtodo diagnstico
preferido es la identificacin del anticuerpo IgM especfico del parvovirus B19. La
positividad de la prueba, es decir, la identificacin de IgM indica que la infeccin
probablemente surgi en los dos a cuatro meses previos. Con base en los resultados
de radioinmunoensayos o inmunoanlisis enzimticos es posible detectar el anticuerpo
en 90% o ms de los pacientes para la fecha en que surge la erupcin de EI, y para el
tercer da de la enfermedad en nios con crisis aplsticas transitorias. La presencia del
anticuerpo IgG en suero indica que hubo infeccin y que el nio es inmune. Los
mtodos anteriores los practican laboratorios comerciales y algunos departamentos de
salud estatal y laboratorios de investigacin. Sin embargo, son variables su sensibilidad
y especificidad, particularmente para la deteccin de anticuerpo IgM. El mtodo
ptimo para detectar infeccin crnica en el paciente inmunodeficiente es demostrar
la presencia del virus por los mtodos de hibridacin de cido nucleico o reaccin en
cadena de polimerasa (polymerase chain reaction, PCR), porque hay variacin en la
presencia del anticuerpo contra dicha partcula en casos de infeccin persistente. El
DNA del parvovirus B19 se detecta por la tcnica de PCR en suero, incluso nueve
meses despus de la fase de viremia aguda, razn por la cual, la deteccin de dicho
cido nucleico de la partcula por medio de la tcnica mencionada no indica
obligadamente que existe infeccin aguda. Las tcnicas de hibridacin de cido nucleico,
menos sensibles, adquieren positividad slo dos a cuatro das despus del comienzo de la
enfermedad. En el caso de pacientes infectados por VIH con anemia profunda que
acompaa a la infeccin crnica, posiblemente se obtenga sensibilidad adecuada con la
hibridacin por inmunotransferencia de muestras de suero. No se ha obtenido el
parvovirus B19 en el cultivo corriente celular pero s en el cultivo experimental celular.
TRATAMIENTO: En el caso de la mayora de los pacientes, slo convienen medidas de
sostn. Los nios con crisis aplsticas pueden necesitar transfusin. Para el tratamiento
de infeccin crnica en pacientes inmunodeficientes casi siempre es eficaz la
administracin de concentrado inmunoglobulnico intravenoso y hay que pensar en su
uso. Se han tratado adecuadamente con transfusiones sanguneas intrauterinas algunos
casos de infeccin por parvovirus B19 conjuntamente con anasarca fetal.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por gotculas en nios
hospitalizados, con crisis aplsticas o en sujetos inmunosuprimidos con infeccin crnica y
anemia, durante todo el lapso de hospitalizacin. En el caso de nios con crisis aplsticas o
eritrocticas transitorias, habr que cumplir tales precauciones durante siete das.
537 PARVOVIRUS B19
Las profesionales asistenciales embarazadas deben saber los posibles riesgos para el
feto, de las infecciones por parvovirus B19 y de las medidas preventivas que los
disminuyen; por ejemplo, prestar atencin a mtodos estrictos de erradicacin de
infecciones y no atender a pacientes inmunodeficientes con infecciones crnicas por
parvovirus o sujetos con crisis aplsticas vinculadas con el parvovirus B19, porque existe
gran posibilidad de que los pacientes en ambos grupos sean contagiosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las mujeres expuestas a los nios en el crculo familiar o en el trabajo (como las
maestras o trabajadoras puericultoras) tienen un mayor peligro de infeccin por
parvovirus B19. Sin embargo, dado que algunos brotes en escuelas o centros de
atencin peditrica suelen indicar una propagacin ms amplia en la comunidad
que incluye infeccin no manifiesta, las mujeres estn expuestas a un cierto grado
de exposicin de otros orgenes en el hogar o en la comunidad. Ante la alta
prevalencia de infeccin por parvovirus B19, la escasa incidencia de efectos nocivos
en el feto y el hecho de que evitar la atencin del nio o la enseanza en el saln
de clases disminuyen pero no eliminan el riesgo de exposicin, no se recomienda la
exclusin sistemtica de las embarazadas de su sitio de trabajo en que EI aparece.
Las mujeres en etapa de procreacin que muestran ansiedad al respecto pueden ser
sometidas a estudios serolgicos en busca del anticuerpo IgG al parvovirus B19
para conocer su susceptibilidad a la infeccin.
Se explicar a las embarazadas que a su parecer han estado en contacto con nios que
estuvieron en el periodo de incubacin de EI o con menores en una crisis aplstica, el
riesgo relativamente pequeo de infeccin, y tambin se les plantear la opcin de
someterse a mtodos serolgicos. En tales situaciones puede ser til la ultrasonografa fetal.
Los nios con EI pueden acudir a los centros de atencin infantil o la escuela
porque ya no son contagiosos.
Es posible que disminuya la transmisin del parvovirus B19, gracias al empleo de
prcticas sistemticas de erradicacin de infecciones, que incluyen higiene manual
y la eliminacin apropiada de pauelitos sanitarios usados.
Pasteurella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms frecuente en los nios es la celulitis en
el sitio de un raspn o mordedura de gato, perro u otro animal; la celulitis suele surgir
en trmino de 24 h e incluye hinchazn, eritema, dolor al tacto y secrecin serosa o
sanguinopurulenta en el punto preciso. A veces hay linfadenopata regional, escalofros y
fiebre. Es frecuente que surjan complicaciones locales como artritis sptica, osteomielitis
y tenosinovitis. Entre las manifestaciones menos frecuentes de la infeccin estn
septicemia, meningitis, ataque de vas respiratorias (como neumona, abscesos en
pulmones y empiema), apendicitis, absceso heptico, peritonitis, infeccin de vas
urinarias y de los ojos, que incluyen conjuntivitis, lcera corneal y endoftalmitis. Los
nios con anormalidades primarias en sus defensas corporales, en particular hepatopatas,
estn predispuestos a bacteriemia atribuible a infeccin por Pasteurella multocida.
CAUSA: Las especies del gnero Pasteurella son cocobacilos o bacilos gramnegativos,
sacarolticos y anaerobios facultativos, que en los animales son patgenos primarios.
El patgeno ms comn de los seres humanos es P. multocida, y muchas infecciones clnicas
son causadas por las especies o subespecies siguientes: P. multocida, subespecie multocida, P.
multocida, subespecie sptica; Pasteurella canis, Pasteurella stomatis, Pasteurella dagmatis y
Pasteurella haemolytica.
538 PASTEURELLA, INFECCIONES
Las profesionales asistenciales embarazadas deben saber los posibles riesgos para el
feto, de las infecciones por parvovirus B19 y de las medidas preventivas que los
disminuyen; por ejemplo, prestar atencin a mtodos estrictos de erradicacin de
infecciones y no atender a pacientes inmunodeficientes con infecciones crnicas por
parvovirus o sujetos con crisis aplsticas vinculadas con el parvovirus B19, porque existe
gran posibilidad de que los pacientes en ambos grupos sean contagiosos.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las mujeres expuestas a los nios en el crculo familiar o en el trabajo (como las
maestras o trabajadoras puericultoras) tienen un mayor peligro de infeccin por
parvovirus B19. Sin embargo, dado que algunos brotes en escuelas o centros de
atencin peditrica suelen indicar una propagacin ms amplia en la comunidad
que incluye infeccin no manifiesta, las mujeres estn expuestas a un cierto grado
de exposicin de otros orgenes en el hogar o en la comunidad. Ante la alta
prevalencia de infeccin por parvovirus B19, la escasa incidencia de efectos nocivos
en el feto y el hecho de que evitar la atencin del nio o la enseanza en el saln
de clases disminuyen pero no eliminan el riesgo de exposicin, no se recomienda la
exclusin sistemtica de las embarazadas de su sitio de trabajo en que EI aparece.
Las mujeres en etapa de procreacin que muestran ansiedad al respecto pueden ser
sometidas a estudios serolgicos en busca del anticuerpo IgG al parvovirus B19
para conocer su susceptibilidad a la infeccin.
Se explicar a las embarazadas que a su parecer han estado en contacto con nios que
estuvieron en el periodo de incubacin de EI o con menores en una crisis aplstica, el
riesgo relativamente pequeo de infeccin, y tambin se les plantear la opcin de
someterse a mtodos serolgicos. En tales situaciones puede ser til la ultrasonografa fetal.
Los nios con EI pueden acudir a los centros de atencin infantil o la escuela
porque ya no son contagiosos.
Es posible que disminuya la transmisin del parvovirus B19, gracias al empleo de
prcticas sistemticas de erradicacin de infecciones, que incluyen higiene manual
y la eliminacin apropiada de pauelitos sanitarios usados.
Pasteurella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La manifestacin ms frecuente en los nios es la celulitis en
el sitio de un raspn o mordedura de gato, perro u otro animal; la celulitis suele surgir
en trmino de 24 h e incluye hinchazn, eritema, dolor al tacto y secrecin serosa o
sanguinopurulenta en el punto preciso. A veces hay linfadenopata regional, escalofros y
fiebre. Es frecuente que surjan complicaciones locales como artritis sptica, osteomielitis
y tenosinovitis. Entre las manifestaciones menos frecuentes de la infeccin estn
septicemia, meningitis, ataque de vas respiratorias (como neumona, abscesos en
pulmones y empiema), apendicitis, absceso heptico, peritonitis, infeccin de vas
urinarias y de los ojos, que incluyen conjuntivitis, lcera corneal y endoftalmitis. Los
nios con anormalidades primarias en sus defensas corporales, en particular hepatopatas,
estn predispuestos a bacteriemia atribuible a infeccin por Pasteurella multocida.
CAUSA: Las especies del gnero Pasteurella son cocobacilos o bacilos gramnegativos,
sacarolticos y anaerobios facultativos, que en los animales son patgenos primarios.
El patgeno ms comn de los seres humanos es P. multocida, y muchas infecciones clnicas
son causadas por las especies o subespecies siguientes: P. multocida, subespecie multocida, P.
multocida, subespecie sptica; Pasteurella canis, Pasteurella stomatis, Pasteurella dagmatis y
Pasteurella haemolytica.
538 PASTEURELLA, INFECCIONES
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En 70 a 90% de los gatos, 25 a 50% de los perros y en
otros animales se detectan en la flora de la boca especies de Pasteurella. La transmisin
se produce por la mordedura o araazo del gato o del perro, o con menor frecuencia, de
otros animales. Tambin se ha sabido de contagio de las vas respiratorias, de animales
a seres humanos. En una proporcin significativa de casos no se identific exposicin a
animales. No se ha corroborado que haya contagio directo de un ser humano a otro.
El periodo de incubacin suele ser menor de 24 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Tiene valor diagnstico aislar alguna especie de Pasteurella
de la secrecin o lquido de drenaje de alguna lesin cutnea o de otros sitios de
infeccin (como el lquido sinovial, encefalorraqudeo, el esputo, el lquido pleural o la
supuracin de ganglios linfticos). La morfologa de las especies de Pasteurella es similar
a la de otros microorganismos y proliferan en muchos medios de cultivo a 37C, pero
no es difcil la diferenciacin por tcnicas de laboratorio.
TRATAMIENTO: El medicamento ms indicado es la penicilina. Otros agentes ingeribles
eficaces incluyen ampicilina, amoxicilina-clavulanato potsico, cefuroxima, cefpodoxima
proxetilo, trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina y quinolonas. La eritromicina, la
clindamicina, la cefalexina, el cefadroxil, el cefaclor y la dicloxacilina no tienen tanta
actividad y ser mejor no usarlos. En el caso de sujetos alrgicos a lactmicos beta, otros
frmacos a los que puede recurrirse son la azitromicina dihidratada o el trimetoprim-
sulfametoxazol, pero es escasa la experiencia clnica con ellos, y con los macrlidos ha
habido sealamientos clnicos de ineficacia teraputica. La doxiciclina es eficaz, pero se
administrar a nios menores de ocho aos slo despus de un anlisis cuidadoso de la
relacin entre el riesgo y el beneficio. No se recomienda administrar quinolonas a
personas menores de 18 aos. En el caso de infeccin polimicrobiana, que a menudo
incluye Staphylococcus aureus, cabe recurrir a la amoxicilina-clavulanato oral o, en
infeccin grave, las formas intravenosas de ampicilina-sulbactam sdico o ticarcilina
sdica-clavulanato. Por va parenteral, las cefalosporinas de amplio espectro, como la
cefotaxima o la cefoxitina sdicas, son activas contra especies de Pasteurella in vitro, pero
es escasa la experiencia acumulada con tales frmacos para fines teraputicos. La terapia
suele durar siete a 10 das en el caso de infecciones locales, y 10 a 14 das si la infeccin es
ms grave. Se necesita a veces drenaje o desbridamiento de la herida.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Entre las medidas que ayudan a evitar las infecciones por
Pasteurella estn la enseanza y la limitacin del contacto con animales salvajes y
domsticos (vase Mordeduras, seccin 2). Las mordeduras y araazos de animales
deben ser lavados, limpiados y desbridados lo antes posible. Existen muy pocos datos
sobre la conveniencia del cierre quirrgico de las lesiones. Puede emprenderse el uso
profilctico de penicilina o amoxicilina-clavulanato, pero son escasos los datos que
corroboran su eficacia (vase cuadro 2-19, seccin 2).
Pediculosis de la cabeza*
(Piojos de la cabeza)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infestacin por piojos de la cabeza genera un sntoma
comn que es el prurito, pero muchos nios estn asintomticos. En los cabellos se
detectan piojos adultos o sus huevecillos (liendres), por lo comn detrs de las orejas y
539 PEDICULOSIS DE LA CABEZA
* American Academy of Pediatrics, Committee on School Health and Committee on Infectious Diseases.
Clinical report: head lice. Pediatrics. 2002;110:638-643.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En 70 a 90% de los gatos, 25 a 50% de los perros y en
otros animales se detectan en la flora de la boca especies de Pasteurella. La transmisin
se produce por la mordedura o araazo del gato o del perro, o con menor frecuencia, de
otros animales. Tambin se ha sabido de contagio de las vas respiratorias, de animales
a seres humanos. En una proporcin significativa de casos no se identific exposicin a
animales. No se ha corroborado que haya contagio directo de un ser humano a otro.
El periodo de incubacin suele ser menor de 24 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Tiene valor diagnstico aislar alguna especie de Pasteurella
de la secrecin o lquido de drenaje de alguna lesin cutnea o de otros sitios de
infeccin (como el lquido sinovial, encefalorraqudeo, el esputo, el lquido pleural o la
supuracin de ganglios linfticos). La morfologa de las especies de Pasteurella es similar
a la de otros microorganismos y proliferan en muchos medios de cultivo a 37C, pero
no es difcil la diferenciacin por tcnicas de laboratorio.
TRATAMIENTO: El medicamento ms indicado es la penicilina. Otros agentes ingeribles
eficaces incluyen ampicilina, amoxicilina-clavulanato potsico, cefuroxima, cefpodoxima
proxetilo, trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina y quinolonas. La eritromicina, la
clindamicina, la cefalexina, el cefadroxil, el cefaclor y la dicloxacilina no tienen tanta
actividad y ser mejor no usarlos. En el caso de sujetos alrgicos a lactmicos beta, otros
frmacos a los que puede recurrirse son la azitromicina dihidratada o el trimetoprim-
sulfametoxazol, pero es escasa la experiencia clnica con ellos, y con los macrlidos ha
habido sealamientos clnicos de ineficacia teraputica. La doxiciclina es eficaz, pero se
administrar a nios menores de ocho aos slo despus de un anlisis cuidadoso de la
relacin entre el riesgo y el beneficio. No se recomienda administrar quinolonas a
personas menores de 18 aos. En el caso de infeccin polimicrobiana, que a menudo
incluye Staphylococcus aureus, cabe recurrir a la amoxicilina-clavulanato oral o, en
infeccin grave, las formas intravenosas de ampicilina-sulbactam sdico o ticarcilina
sdica-clavulanato. Por va parenteral, las cefalosporinas de amplio espectro, como la
cefotaxima o la cefoxitina sdicas, son activas contra especies de Pasteurella in vitro, pero
es escasa la experiencia acumulada con tales frmacos para fines teraputicos. La terapia
suele durar siete a 10 das en el caso de infecciones locales, y 10 a 14 das si la infeccin es
ms grave. Se necesita a veces drenaje o desbridamiento de la herida.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Entre las medidas que ayudan a evitar las infecciones por
Pasteurella estn la enseanza y la limitacin del contacto con animales salvajes y
domsticos (vase Mordeduras, seccin 2). Las mordeduras y araazos de animales
deben ser lavados, limpiados y desbridados lo antes posible. Existen muy pocos datos
sobre la conveniencia del cierre quirrgico de las lesiones. Puede emprenderse el uso
profilctico de penicilina o amoxicilina-clavulanato, pero son escasos los datos que
corroboran su eficacia (vase cuadro 2-19, seccin 2).
Pediculosis de la cabeza*
(Piojos de la cabeza)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infestacin por piojos de la cabeza genera un sntoma
comn que es el prurito, pero muchos nios estn asintomticos. En los cabellos se
detectan piojos adultos o sus huevecillos (liendres), por lo comn detrs de las orejas y
539 PEDICULOSIS DE LA CABEZA
* American Academy of Pediatrics, Committee on School Health and Committee on Infectious Diseases.
Clinical report: head lice. Pediatrics. 2002;110:638-643.
cerca de la nuca. A veces se observan excoriaciones y costras causadas por infeccin
bacteriana secundaria, y en ocasiones se acompaan de linfadenopata regional. En
climas templados, los piojos de la cabeza depositan sus huevos en un tallo piloso, a 3 a
4 mm del nivel del cuero cabelludo. El cabello crece con un ritmo aproximado de 1 cm
por mes, y por ello es posible calcular la duracin de la infestacin por la distancia que
media entre la liendre y dicha capa cutnea.
CAUSAS: El piojo de la cabeza es Pediculus humanus capitis. Las ninfas y los piojos
adultos se alimentan de sangre humana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infestacin por piojos de la cabeza en nios que acuden
a centros de atencin de escuelas es frecuente en Estados Unidos. No es signo de desaseo
porque afecta a todos los grupos socioeconmicos. Las infestaciones son menos frecuentes
en nios de raza negra que en los de otras razas. El ataque por tales parsitos no depende
de la longitud del cabello ni de la frecuencia con que la persona lo lava con champ o lo
cepilla. Los piojos de la cabeza no constituyen un peligro sanitario porque no causan
ninguna enfermedad que se propague. La transmisin se hace por contacto directo con el
cabello de personas infestadas y, con menor frecuencia, contacto con pertenencias
personales como peines, cepillos de pelo y sombreros. Los piojos en cuestin pueden vivir
slo uno a dos das alejados del cuero cabelludo y los huevos no eclosionan a una
temperatura ambiente menor que la que priva cerca de la piel cabelluda.
El periodo de incubacin desde que son depositados los huevos hasta que sale la
primera ninfa es de seis a 10 das. Slo dos a tres semanas ms tarde aparecen los piojos
adultos y maduros capaces de reproducirse.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible identificar a simple vista huevos, ninfas y piojos; el
diagnstico se confirma por amplificacin con una lupa o un microscopio. Pocas veces se
detectan piojos adultos porque se desplazan con rapidez y se ocultan eficazmente.
TRATAMIENTO: Los agentes siguientes son eficaces para combatir la pediculosis de la
cabeza (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). La inocuidad de los pediculicidas
es un aspecto de suma importancia porque la infestacin por s sola no constituye un
peligro para el hospedador. Los productos en cuestin deben utilizarse slo como lo
sealan los fabricantes y con enorme cuidado. Habr que explicar con todo detenimiento
a los pacientes las instrucciones sobre el uso adecuado de cualquier frmaco.
Permetrina (1%). La permetrina se puede obtener sin receta en la forma de
enjuague en crema al 1% que se aplica al cuero cabelludo y al cabello durante
10 min. Tiene algunas ventajas respecto a otros pediculicidas: es poca su
capacidad de producir efectos txicos; la tasa de cura es alta y posiblemente
tiene actividad ovicida. La actividad del frmaco persiste durante dos semanas
o ms despus de aplicado, pero muchos expertos recomiendan hacer un
segundo tratamiento siete a 10 das despus del primero. En otros pases se ha
sealado resistencia muy amplia a la permetrina; a pesar de que este problema
ha sido corroborado en Estados Unidos se desconoce su prevalencia.
Productos a base de piretrinas. Se pueden obtener sin receta champs que
actan durante 10 min. Su actividad ovicida es reducida, no poseen actividad
residual y es necesario repetir la aplicacin siete a 10 das despus para destruir
los piojos de aparicin reciente. No se ha corroborado en Estados Unidos, pero
s en otros pases, la aparicin de resistencia a dichos frmacos. Los productos
mencionados estn contraindicados en personas alrgicas a los crisantemos.
Lindano (1%). Este champ, que acta en 4 min, se consigue en Estados
Unidos slo con receta, y su uso est indicado ms bien para personas que no
540 PEDICULOSIS DE LA CABEZA
han mejorado con otras terapias aprobadas. Su actividad ovicida es reducida
y se recomienda aplicar de nuevo el pediculicida siete a 10 das despus. En
algunos pases se ha sealado resistencia al lindano. El frmaco est contraindicado
en prematuros, en personas con cuadros convulsivos diagnosticados y sujetos
con hipersensibilidad a dicho producto; habr que utilizar con cautela el
lindano en personas con piel inflamada o traumatizada, en nios menores de
dos aos de edad y en embarazadas o mujeres que amamantan a su hijo. Entre
todos los pediculicidas el lindano tiene la mayor posibilidad de ocasionar
efectos txicos, pero rara vez se han sealado efectos graves de tipo adverso
cuando se utiliz el producto con base en las instrucciones del fabricante. Los
efectos txicos con el lindano por lo comn provienen de empleo errneo,
como sera ingestin, dosis excesivas o administracin prolongada o repetida.
Malatin (0.5%). En Estados Unidos se necesita receta para obtener este
plaguicida, que es muy eficaz para combatir los piojos de la cabeza y es inocuo
si se cumplen las instrucciones del fabricante. La nica presentacin que se
consigue en Estados Unidos es la locin al 0.5%, y se recomienda aplicarlo y
dejarlo durante 8 a 12 h, aplicacin que se repetir en siete a nueve das si
persisten los piojos para esa fecha. La locin de malatin es inflamable y si se
ingiere puede ocasionar grave disfuncin respiratoria. El frmaco est contraindicado
en neonatos lactantes porque ellos tienen mayor permeabilidad de su piel
cabelluda y, como consecuencia, se absorbe con mayor intensidad el malatin.
Los pediculicidas matan los piojos poco despus de ser aplicados, pero la deteccin
de piojos vivos al revisar el cuero cabelludo 24 h o ms despus del tratamiento sugiere
que se us inadecuadamente el frmaco, o que hay una infestacin muy abundante,
reinfestacin o resistencia al medicamento. En tales situaciones, despus de descartar
que se us en forma inadecuada, se recomienda repetir el tratamiento inmediatamente
con otro pediculicida distinto seguido de una segunda aplicacin siete das ms tarde.
El prurito o el ardor leve del cuero cabelludo causado por inflamacin de la piel en
respuesta a agentes teraputicos tpicos puede persistir durante das despus de
destruidos los piojos y no constituye una razn para repetir el tratamiento. Los
corticosteroides tpicos y los antihistamnicos ingeribles pueden ser beneficiosos para
aliviar los signos y sntomas mencionados.
No es necesario eliminar las liendres despus de la aplicacin del pediculicida para evitar
su propagacin. La eliminacin de las ninfas se puede lograr por razones estticas o para
disminuir la confusin diagnstica, aunque el proceso es tedioso. Se ha demostrado que son
eficaces trimetoprim-sulfametoxazol e ivermectina, pero ninguno de los dos ha sido
aprobado por la Food and Drug Administration para utilizar como pediculicida. Se necesitan
ms datos para saber si el ahogamiento de los piojos al aplicar agentes oclusivos como la
vaselina, el aceite de oliva o la mayonesa, constituye un mtodo de tratamiento eficaz.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto hasta que el
paciente ha sido tratado con un pediculicida apropiado.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante revisar los contactos del crculo familiar y a otros
de tipo cercano y, si estn infestados, administrar el tratamiento. Es difcil a veces
distinguir entre las liendres y los moldes capilares benignos (una capa de clulas
foliculares que fcilmente se separa del tallo piloso), tapones de clulas epiteliales
descamadas y restos celulares externos. Conviene usar medidas profilcticas en los
compaeros de lecho. Es importante no excluir a los nios o enviarlos tempranamente
541 PEDICULOSIS DE LA CABEZA
de la escuela al hogar por la infestacin de piojos de la cabeza. Ser mejor notificar e
informar a los padres que su hijo debe ser tratado de la manera ms apropiada antes de
retornar a la escuela el da siguiente del tratamiento. Despus de la aplicacin correcta
del pediculicida apropiado, es ms probable que la reinfestacin de los nios se deba a
un contacto infestado no tratado que a la ineficacia teraputica.
Las normas de erradicacin de liendres que exigen que los nios no tengan ninfa
alguna antes de reincorporarse a la unidad de cuidados infantiles o la escuela no han
sido eficaces para controlar la transmisin de los piojos de la cabeza y no son
recomendables. Los piojos en fase de incubacin en las liendres estn tan cerca del
cuero cabelludo que es difcil eliminarlos con peines de diente fino. Las que estn ms
alejadas de la piel cabelluda son ms fciles de eliminar, pero estn vacas y por
consiguiente no tienen consecuencias.
Casi todos los nios pueden ser tratados de manera eficaz sin necesidad de
tratamiento adicional para sus ropas personales o de cama. Los objetos inanimados no
intervienen en la transmisin de los piojos de la cabeza, pero algunos padres tal vez
prefieran desinfectar cascos, fundas de almohadas y toallas, para lo cual es necesario
lavarlos en agua caliente y secarlos en secadora con un ciclo caliente. Es posible lavar
con un champ pediculicida o remojar en agua caliente los peines y cepillos de pelo.
Las liendres y los piojos mueren con temperaturas mayores a 53.5C durante 5 min.
El lavado en seco de las ropas personales o simplemente almacenar los artculos
contaminados en bolsas de plstico perfectamente sellado durante 10 das tambin es
una medida eficaz, aunque rara vez se le necesita. No es necesario desinfectar muebles
como sillas y sofs. Los insecticidas de ambiente en nebulizador incrementan la
exposicin qumica de los miembros del ncleo familiar y no han sido tiles para
controlar los piojos de la cabeza. En vez del aerosol, otra posibilidad segura y eficaz es la
aspiracin al vaco. No est indicado el tratamiento de perros, gatos u otras mascotas.
Pediculosis del cuerpo
(Piojos del cuerpo)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Con este tipo de pediculosis es frecuente que surja prurito
intenso, particularmente en la noche. Los piojos y sus huevos viven en las costuras de ropas
personales; rara vez se advierte un piojo en el momento de succionar su alimento en la piel.
La infeccin bacteriana secundaria de la piel causada por rascado es un signo frecuente.
CAUSAS: Pediculus humanus corporis (o humanus) es el piojo del cuerpo. Las ninfas y los
piojos adultos se alimentan de sangre humana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los piojos del cuerpo por lo comn infestan a personas
desaseadas. Los objetos inanimados a veces intervienen en la transmisin. Este tipo de
artrpodos no vive lejos de la sangre que constituye su alimento, por ms de 10 das. A
diferencia del piojo de la cabeza, el del cuerpo es un vector perfectamente identificado
de enfermedades (como el tifus epidmico, la fiebre quintana o de las trincheras o
fiebre recurrente).
El periodo de incubacin que va desde la puesta de los huevos hasta que sale la
primera ninfa de ellos es de seis a 10 das. Los piojos maduros capaces de reproducirse
aparecen dos a tres semanas despus.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible a simple vista identificar huevos, ninfas y piojos,
aunque el diagnstico se confirma ms bien por medio de una lupa o un microscopio.
Rara vez se detectan piojos adultos porque se desplazan de manera muy rpida y se
esconden eficazmente.
542 PEDICULOSIS DEL CUERPO
de la escuela al hogar por la infestacin de piojos de la cabeza. Ser mejor notificar e
informar a los padres que su hijo debe ser tratado de la manera ms apropiada antes de
retornar a la escuela el da siguiente del tratamiento. Despus de la aplicacin correcta
del pediculicida apropiado, es ms probable que la reinfestacin de los nios se deba a
un contacto infestado no tratado que a la ineficacia teraputica.
Las normas de erradicacin de liendres que exigen que los nios no tengan ninfa
alguna antes de reincorporarse a la unidad de cuidados infantiles o la escuela no han
sido eficaces para controlar la transmisin de los piojos de la cabeza y no son
recomendables. Los piojos en fase de incubacin en las liendres estn tan cerca del
cuero cabelludo que es difcil eliminarlos con peines de diente fino. Las que estn ms
alejadas de la piel cabelluda son ms fciles de eliminar, pero estn vacas y por
consiguiente no tienen consecuencias.
Casi todos los nios pueden ser tratados de manera eficaz sin necesidad de
tratamiento adicional para sus ropas personales o de cama. Los objetos inanimados no
intervienen en la transmisin de los piojos de la cabeza, pero algunos padres tal vez
prefieran desinfectar cascos, fundas de almohadas y toallas, para lo cual es necesario
lavarlos en agua caliente y secarlos en secadora con un ciclo caliente. Es posible lavar
con un champ pediculicida o remojar en agua caliente los peines y cepillos de pelo.
Las liendres y los piojos mueren con temperaturas mayores a 53.5C durante 5 min.
El lavado en seco de las ropas personales o simplemente almacenar los artculos
contaminados en bolsas de plstico perfectamente sellado durante 10 das tambin es
una medida eficaz, aunque rara vez se le necesita. No es necesario desinfectar muebles
como sillas y sofs. Los insecticidas de ambiente en nebulizador incrementan la
exposicin qumica de los miembros del ncleo familiar y no han sido tiles para
controlar los piojos de la cabeza. En vez del aerosol, otra posibilidad segura y eficaz es la
aspiracin al vaco. No est indicado el tratamiento de perros, gatos u otras mascotas.
Pediculosis del cuerpo
(Piojos del cuerpo)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Con este tipo de pediculosis es frecuente que surja prurito
intenso, particularmente en la noche. Los piojos y sus huevos viven en las costuras de ropas
personales; rara vez se advierte un piojo en el momento de succionar su alimento en la piel.
La infeccin bacteriana secundaria de la piel causada por rascado es un signo frecuente.
CAUSAS: Pediculus humanus corporis (o humanus) es el piojo del cuerpo. Las ninfas y los
piojos adultos se alimentan de sangre humana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los piojos del cuerpo por lo comn infestan a personas
desaseadas. Los objetos inanimados a veces intervienen en la transmisin. Este tipo de
artrpodos no vive lejos de la sangre que constituye su alimento, por ms de 10 das. A
diferencia del piojo de la cabeza, el del cuerpo es un vector perfectamente identificado
de enfermedades (como el tifus epidmico, la fiebre quintana o de las trincheras o
fiebre recurrente).
El periodo de incubacin que va desde la puesta de los huevos hasta que sale la
primera ninfa de ellos es de seis a 10 das. Los piojos maduros capaces de reproducirse
aparecen dos a tres semanas despus.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible a simple vista identificar huevos, ninfas y piojos,
aunque el diagnstico se confirma ms bien por medio de una lupa o un microscopio.
Rara vez se detectan piojos adultos porque se desplazan de manera muy rpida y se
esconden eficazmente.
542 PEDICULOSIS DEL CUERPO
TRATAMIENTO: Consiste en mejorar la higiene y limpiar las ropas personales y de cama.
Los materiales infestados pueden lavarse y secarse a temperaturas altas para destruir los
artrpodos. Los pediculicidas no son necesarios si los materiales se lavan como mnimo
cada semana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan precauciones para evitar la transmisin por contacto hasta que se haya
tratado al enfermo.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El factor ms importante en la erradicacin de la infestacin
por piojos del cuerpo es la posibilidad de cambiarse de ropas personales y lavarlas. Hay
que revisar a los contactos cercanos y tratarlos adecuadamente; tambin habr que lavar
sus ropas personales y de cama.
Pediculosis del pubis
(Piojos del pubis o ladillas)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Un sntoma frecuente en las infestaciones por piojos del
pubis (ladillas) es el prurito del rea anogenital. Los parsitos pueden infestar muchas
zonas pilosas del cuerpo, que incluyen pestaas y cejas, la barba, la axila, el rea perianal
y en ocasiones el cuero cabelludo. Un signo caracterstico de la infestacin con abundantes
parsitos es la presencia de mculas azulosas o color pizarra en el trax, el abdomen o
los muslos, conocidas como manchas azules.
CAUSAS: Phthirus pubis es el piojo pbico o ladilla. Ninfas y piojos adultos se alimentan
de sangre humana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infestaciones por este tipo de parsitos son frecuentes
en adolescentes y adultos jvenes, y por lo comn se transmiten en el contacto
sexual. La transferencia del piojo pbico tambin puede hacerse por objetos
contaminados como las toallas. Las ladillas tambin aparecen en las pestaas de nios
de menor edad, y aunque son posibles otros mecanismos de transmisin pudieran ser
signo de abuso sexual. Hay que revisar a las personas infestadas en busca de otras
enfermedades de transmisin sexual como sfilis, infeccin por Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, hepatitis B e infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana.
El periodo de incubacin desde la puesta de los huevos hasta que salen las
primeras ninfas de ellos, es de seis a 10 das. Dos a tres semanas ms tarde se identifican
ya los piojos maduros capaces de reproducirse.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible identificar a simple vista huevos, ninfas y piojos,
y el diagnstico se confirma por medio de una lupa o un microscopio. Pocas veces se
detectan piojos adultos porque se desplazan con gran rapidez y se ocultan de manera eficaz.
TRATAMIENTO: Los pediculicidas utilizados para tratar la pediculosis de la cabeza son
eficaces para tratar la infestacin por ladillas (vase Pediculosis de la cabeza en esta
seccin). Se recomienda repetir el tratamiento siete a 10 das despus. En el caso de
infestacin de las pestaas por ladillas, es eficaz la aplicacin de vaselina slida tres a
cuatro veces al da durante ocho a 10 das. Habr que separar manualmente las liendres
de las pestaas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las precauciones para evitar la transmisin por contacto hasta que la
persona haya sido tratada con el pediculicida apropiado.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante tratar a todas las personas que intervengan en las
relaciones sexuales.
543 PEDICULOSIS DEL PUBIS
TRATAMIENTO: Consiste en mejorar la higiene y limpiar las ropas personales y de cama.
Los materiales infestados pueden lavarse y secarse a temperaturas altas para destruir los
artrpodos. Los pediculicidas no son necesarios si los materiales se lavan como mnimo
cada semana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan precauciones para evitar la transmisin por contacto hasta que se haya
tratado al enfermo.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El factor ms importante en la erradicacin de la infestacin
por piojos del cuerpo es la posibilidad de cambiarse de ropas personales y lavarlas. Hay
que revisar a los contactos cercanos y tratarlos adecuadamente; tambin habr que lavar
sus ropas personales y de cama.
Pediculosis del pubis
(Piojos del pubis o ladillas)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Un sntoma frecuente en las infestaciones por piojos del
pubis (ladillas) es el prurito del rea anogenital. Los parsitos pueden infestar muchas
zonas pilosas del cuerpo, que incluyen pestaas y cejas, la barba, la axila, el rea perianal
y en ocasiones el cuero cabelludo. Un signo caracterstico de la infestacin con abundantes
parsitos es la presencia de mculas azulosas o color pizarra en el trax, el abdomen o
los muslos, conocidas como manchas azules.
CAUSAS: Phthirus pubis es el piojo pbico o ladilla. Ninfas y piojos adultos se alimentan
de sangre humana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infestaciones por este tipo de parsitos son frecuentes
en adolescentes y adultos jvenes, y por lo comn se transmiten en el contacto
sexual. La transferencia del piojo pbico tambin puede hacerse por objetos
contaminados como las toallas. Las ladillas tambin aparecen en las pestaas de nios
de menor edad, y aunque son posibles otros mecanismos de transmisin pudieran ser
signo de abuso sexual. Hay que revisar a las personas infestadas en busca de otras
enfermedades de transmisin sexual como sfilis, infeccin por Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, hepatitis B e infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana.
El periodo de incubacin desde la puesta de los huevos hasta que salen las
primeras ninfas de ellos, es de seis a 10 das. Dos a tres semanas ms tarde se identifican
ya los piojos maduros capaces de reproducirse.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible identificar a simple vista huevos, ninfas y piojos,
y el diagnstico se confirma por medio de una lupa o un microscopio. Pocas veces se
detectan piojos adultos porque se desplazan con gran rapidez y se ocultan de manera eficaz.
TRATAMIENTO: Los pediculicidas utilizados para tratar la pediculosis de la cabeza son
eficaces para tratar la infestacin por ladillas (vase Pediculosis de la cabeza en esta
seccin). Se recomienda repetir el tratamiento siete a 10 das despus. En el caso de
infestacin de las pestaas por ladillas, es eficaz la aplicacin de vaselina slida tres a
cuatro veces al da durante ocho a 10 das. Habr que separar manualmente las liendres
de las pestaas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las precauciones para evitar la transmisin por contacto hasta que la
persona haya sido tratada con el pediculicida apropiado.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante tratar a todas las personas que intervengan en las
relaciones sexuales.
543 PEDICULOSIS DEL PUBIS
Plvica, enfermedad inflamatoria*
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad inflamatoria plvica (pelvic inflammatory
disease, PID) comprende diversos trastornos inflamatorios de la porcin superior del
aparato genital de la mujer, como sera cualquier combinacin de endometritis,
parametritis, salpingitis, oovaritis, abscesos tuboovricos y peritonitis plvica. De
manera tpica, la entidad en cuestin se manifiesta por la aparicin de dolor sordo,
continuo, bilateral en la parte baja del vientre o en la pelvis, cuya intensidad vara de
indolente a intenso. Otros signos pueden ser fiebre, vmitos, secrecin o salida de
material anormal por la vagina y prdida irregular de sangre por la misma va (expresin
de endometritis). Algunas mujeres tienen dolor punzante en el cuadrante superior
derecho del abdomen como resultado de perihepatitis. Los sntomas suelen comenzar
en trmino de una semana de haber iniciado la menstruacin segn el agente causal.
Los datos en la exploracin fsica son variables e incluyen fiebre, dolor a la
palpacin en la mitad inferior del vientre y el mismo tipo de dolor y desplazamiento
del cuello uterino a su lado; dolor a la palpacin en los anexos que por lo comn es
bilateral, aunque no siempre, y sensacin de pltora en la zona recin mencionada.
Los signos tpicos son leucocitosis, velocidad de eritrosedimentacin mayor de 15 mm/h
y la masa en anexos demostrada por ultrasonografa abdominal o transvaginal.
Ningn sntoma, signo o dato de estudios de laboratorio de manera independiente
es sensible y especfico del diagnstico de PID aguda. Muchos episodios de la
enfermedad pasan inadvertidos, algunos porque la mujer est asintomtica (PID
silenciosa) y otros porque los sntomas son leves e inespecficos de tal forma que no se
piensa en la entidad diagnstica. La combinacin de datos que mejoran la sensibilidad
(es decir, que detectan con exactitud a mujeres que tienen PID) logran su cometido
slo a costa de disminuir la especificidad (incluir impropiamente a mujeres que no
tienen PID). En el cuadro 3-54 se exponen los criterios diagnsticos recomendados por
los Centers for Disease Control and Prevention en Estados Unidos.
Las complicaciones de PID pueden incluir perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-
Curtis) y abscesos tuboovricos. Entre las secuelas importantes a largo plazo estn
infeccin recurrente, dolor plvico crnico, un incremento de seis tantos en la
incidencia de embarazo ectpico e infecundidad derivada de oclusin de las trompas. Se
ha calculado que el peligro de infecundidad de origen tubario es de 10% despus de
una sola crisis de PID y que llega a ms de 50% despus de tres episodios o ms de ese
tipo. Entre los factores que pueden incrementar la posibilidad de infecundidad estn
que la mujer sea aosa en la fecha de la infeccin, clamidiosis, PID que segn el
estudio laparoscpico es grave y retraso en el inicio del tratamiento con
antimicrobianos.
CAUSAS: Se ha dicho que en muchos casos de PID intervienen microorganismos de
transmisin sexual, en particular Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Sin
embargo, otros microorganismos como los anaerobios, que incluyen Bacterioides y
especies de Peptostreptococcus; anaerobios facultativos, como Gardnerella vaginalis,
Haemophilus influenzae, especies de Streptotoccus y bacilos gramnegativos entricos;
micoplasmas de vas genitales, como Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum y
virus citomeglico, se han vinculado con la aparicin de enfermedad inflamatoria plvica.
544 PLVICA, ENFERMEDAD INFLAMATORIA
* Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease treatment guidelines-2002.
MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-80.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Tal como se observa con otras enfermedades de transmisin
sexual (sexually transmitted diseases, STD), la incidencia de PID alcanza su mximo en
adolescentes y mujeres adultas jvenes. Otros factores de riesgo de que surja la enfermedad
incluyen la promiscuidad sexual, el uso de un dispositivo intrauterino en presencia de
infeccin existente, o mltiples compaeros sexuales despus de colocacin del
dispositivo, duchas y episodios previos de PID. Los condones de ltex, si se usan en
forma congruente y correcta, son muy eficaces para evitar la transmisin sexual de
gonorrea, clamidias, tricomoniasis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El uso
del condn tambin ha permitido disminuir la frecuencia de cncer cervicouterino,
545 PLVICA, ENFERMEDAD INFLAMATORIA
Cuadro 3-54. Criterios para el diagnstico clnico de enfermedad
inflamatoria plvica (PID)
Criterios mnimos
En las jvenes sexualmente activas y otras personas en peligro de mostrar STD se emprender el
tratamiento emprico si se identifican los siguientes criterios mnimos y no se detecta otra causa
o causas del cuadro clnico:
Dolor a la palpacin en tero o anexos
O
Dolor al desplazar hacia los lados el cuello uterino
Criterios adicionales
Se necesita una valoracin diagnstica ms elaborada porque el diagnstico y el tratamiento
inapropiados originarn complicaciones innecesarias. Los criterios adicionales se pueden utilizar
para mejorar la especificidad de los criterios mnimos antes sealados; entre los elementos
adicionales que refuerzan el diagnstico de PID estn:
Temperatura en la boca, >38.3C
Secrecin mucupurulenta anormal del cuello uterino o la vagina
Presencia de leucocitos en el preparado microscpico con solucin salina de las secreciones
vaginales
Aceleracin de la velocidad de eritrosedimentacin
Incremento del nivel de protena C reactiva
Corroboracin por estudios de laboratorio, de infeccin cervicouterina con Neisseria
gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis
Muchas de las mujeres con PID tienen una secrecin cervicouterina mucupurulenta O
leucocitos en la evaluacin microscpica de un preparado de lquido vaginal, hecho con
solucin salina. Si la secrecin cervicouterina tiene aspecto normal Y no se detectan leucocitos
en el preparado hmedo, es poco probable el diagnstico de PID y habra que buscar otras
causas que expliquen el dolor.
Los criterios ms especficos para diagnosticar PID incluyen:
Biopsia de material endometrial con signos histopatolgicos de endometritis;
Ultrasonografa o resonancia magntica transvaginales que indican que las trompas de
Falopio estn engrosadas y llenas de lquido, con lquido libre en la pelvis o el complejo
tuboovrico o sin l; y
Anormalidades laparoscpicas compatibles con PID.
En casos escogidos quiz est justificada la valoracin diagnstica que incluya algunos de los
estudios ms extensos comentados.
STD, enfermedades de transmisin sexual.
Con permiso de los Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment
guideline-2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-80.
enfermedad vinculada con el virus de papiloma humano. Tambin han contribuido
a evitar la transmisin de las STD otros mtodos anticonceptivos de barrera como la
esponja y el diafragma. Las pldoras anticonceptivas disminuyen la posibilidad de PID
en caso de cervicitis por gonococos o clamidias. Una complicacin rara de la vaginitis
gonoccica en nias prepberes es la infeccin plvica ascendente.
El periodo de incubacin de PID es incierto. En mujeres con cervicitis
gonoccica, los sntomas suelen aparecer en la primera mitad del ciclo menstrual.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de PID por lo comn se hace con base en los
hallazgos clnicos (cuadro 3-54), y es confirmado por los datos de preponderancia de
leucocitos en las secreciones cervicouterinas, leucocitosis, una mayor concentracin de
protena C reactiva o de la velocidad de eritrosedimentacin, identificacin de N.
gonorrhoeae en un cultivo de material endocervical o la presencia de C. trachomatis en
una prueba de deteccin rpida hecha en secreciones endocervicales (vase Chlamydia
trachomatis y Gonococos, infecciones, en esta seccin). Es importante obtener material
endocervical para cultivo en busca de N. gonorrhoeae y practicar una prueba para
identificar C. trachomatis. Entre las posibles entidades en el diagnstico diferencial estn
apendicitis, rotura de quiste ovrico o embarazo ectpico. Son tiles la ultrasonografa
y la laparoscopia; este ltimo estudio permite tambin la obtencin de muestras
bacteriolgicas directamente del exudado tubario o del fondo de saco de Douglas. Sin
embargo, por medio de tal endoscopia no se detecta endometritis y no est indicada
en casi todos los casos. Los datos que recuerda una adolescente en cuanto a sus
antecedentes menstruales no siempre son fiables, y PID y el embarazo ectpico pueden
ocasionar dolor abdominal y expulsin irregular de sangre. Por estas dos razones,
conviene practicar una prueba de embarazo en la valoracin diagnstica de la
adolescente en quien se sospecha PID o que tiene dolor en la parte baja del vientre.
TRATAMIENTO: El diagnstico clnico de PID, incluso con la participacin del
especialista ms experto, es impreciso y las consecuencias de la infeccin no tratada son
graves; por ambas razones casi todos los expertos emprenden la terapia con
antimicrobianos a las mujeres que cumplan los criterios mnimos, y no limitan la
terapia a aquellas que cumplen criterios adicionales para el diagnstico (cuadro 3-54).
Para llevar al mnimo los riesgos de infeccin progresiva e infecundidad ulterior, no
debe postergarse el tratamiento para cuando se reciban los resultados de los cultivos,
sino emprenderse una vez planteado el diagnstico clnico.
Se sugiere la observacin y el tratamiento intrahospitalario en las circunstancias
siguientes: 1) cuando es imposible descartar una urgencia quirrgica como el embarazo
ectpico o la apendicitis; 2) cuando es imposible tener certeza de que en trmino
de 72 h la mujer cumplir con las rdenes del rgimen teraputico extrahospitalario
o lo tolerar y acudir a las citas de vigilancia; 3) el cuadro es muy grave (nuseas,
vmitos, dolor intenso, peritonitis franca o fiebre alta); 4) existe un absceso tuboovrico;
5) la mujer est embarazada o 6) la paciente no ha mejorado clnicamente con la
terapia ambulatoria. A pesar de que en el pasado muchos expertos recomendaban
la hospitalizacin de todas las adolescentes con PID, no hay datos que sustenten tal
recomendacin. La informacin actual no basta para saber si est indicada la
hospitalizacin en mujeres con PID e infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
La seleccin de un rgimen antimicrobiano contra PID se basa en datos empricos,
con productos de amplio espectro y dirigido contra los agentes patgenos ms comunes.
En el cuadro 3-55 se incluyen los regmenes compatibles con los recomendados en
Estados Unidos por los Centers for Disease Control and Prevention (2002). No se cuenta
546 PLVICA, ENFERMEDAD INFLAMATORIA
547 PLVICA, ENFERMEDAD INFLAMATORIA
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trastorno de adolescentes y adultos jvenes, pero tambin ataca nios prepberes y
lactantes. La levadura se transmite por contacto personal en periodos de exfoliacin.
Se desconoce el periodo de incubacin.
DIAGNSTICO: El aspecto clnico de las lesiones por lo comn permite el diagnstico.
Las zonas afectadas muestran un color amarillo fluorescente cuando se les examina con
luz de Wood. El examen microscpico de raspadura de la piel en una preparacin
hmeda con hidrxido de potasio o teida con azul de metileno o tincin de
May-Grnwald-Giemsa permiten identificar los cmulos patognomnicos de clulas de
levadura e hifas (imagen de espagueti y albondiquetas). La proliferacin de la levadura
en cultivo obliga a contar con un sustrato de cidos grasos de cadena larga, lo cual se
obtiene la colocar aceites de oliva sobre el medio de dextrosa-agar de Sabouraud.
TRATAMIENTO: El tratamiento tradicional ms usado ha sido la aplicacin de sulfuro de
selenio en la forma de locin a 2.5% o champ a 1%. Los preparados mencionados se
aplican en una capa fina que cubre la superficie corporal de la cara a las rodillas todos
los das durante 30 min, durante una semana, a la que seguirn aplicaciones mensuales
durante tres meses para evitar las recidivas. El champ de ketoconazol a 2% en una sola
aplicacin diaria durante uno a tres das tambin es otro mtodo eficaz. Otros
preparados tpicos con eficacia teraputica incluyen el hiposulfito o el tiosulfato de
sodio en concentraciones de 15 a 25% (como sera la locin Tinver) aplicada dos veces
al da durante dos a cuatro semanas. Los pequeos focos de infeccin pueden ser
tratados con antimicticos tpicos como ciclopirox olamina, clotrimazol, nitrato de
econazol, haloprogin, ketoconazol, nitrato de miconazol o clorhidrato de naftifina
(vase Productos tpicos contra micosis superficiales, seccin 4). M. furfur es parte de
la flora normal y por ello las recadas son frecuentes. A veces se necesitan innumerables
tratamientos tpicos.
El uso de antimicticos ingeribles conlleva algunas ventajas en relacin con los
tratamientos tpicos, que incluyen facilidad de administracin y duracin ms breve de
la terapia, pero los productos orales son ms caros y se acompaan de un mayor peligro
de reacciones adversas. En adultos ha sido eficaz una sola dosis de ketoconazol (400 mg
ingeridos) o fluconazol (400 mg ingeridos) o un ciclo de 200 mg de itraconazol
ingeridos, una vez al da durante cinco das. Algunos expertos recomiendan que los
nios reciban ketoconazol durante tres das y no una sola dosis que se da a los adultos.
En el caso de las recomendaciones posolgicas para nios respecto a ketoconazol,
fluconazol e itraconazol consltese: Dosis recomendadas de antimicticos parenterales
e ingeribles, seccin 4. Los frmacos en cuestin no han sido estudiados ampliamente
en nios en esta enfermedad y no han recibido la aprobacin de la Food and Drug
Administration para tal indicacin. El ejercicio para incrementar la sudacin y las
concentraciones del medicamento en la piel pueden mejorar la eficacia de la terapia
sistmica. Hay que notificar a los pacientes que a veces la reaparicin de la pigmentacin
se demora varios meses despus de haber terminado el tratamiento satisfactorio.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es necesario tratar a personas infectadas.
Tos ferina
(Pertusis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tos ferina comienza con sntomas leves de la porcin
superior de vas respiratorias (fase catarral) para seguir con tos que suele ser paroxstica
(fase paroxstica), a menudo con el caracterstico estridor inspiratorio y seguida de
641 TOS FERINA
vmitos. No hay fiebre o es mnima. Los sntomas disminuyen poco a poco en el curso
de semanas a meses (fase de convalecencia). La enfermedad en nios menores de seis
meses puede ser atpica; la apnea es una manifestacin comn y casi nunca hay estridor.
En forma semejante, los nios de mayor edad y adultos pueden tener manifestaciones
atpicas, con tos duradera que tenga paroxismos y sin estridor. La duracin del clsico
cuadro de tos ferina es de seis a 10 semanas. Entre las complicaciones estn
convulsiones, neumona, encefalopata y muerte. El trastorno es ms grave si ataca a
nios menores de seis meses de vida, en particular los pretrmino y que no han sido
vacunados. Con base en los casos notificados a los departamentos sanitarios locales y
estatales (1990 a 1999) aparecieron neumona, convulsiones y encefalopata en 22, 2 y
menos de 0.5%, respectivamente, de nios menores de 12 meses con tos ferina. La tasa
de letalidad fue cercana a 1% en quienes tenan menos de dos meses de vida y menos
de 0.5% en los pequeos de dos a 11 meses de edad. Sin embargo, dado que casi todos
los nios sealados con tos ferina estaban hospitalizados, es posible que las cifras de
complicaciones representen slo los casos ms graves.
CAUSAS: Bordetella pertussis es un bacilo pleomrfico gramnegativo trofoespecfico.
Otros agentes infecciosos que pueden originar un cuadro de tos similar son Bordetella
parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae.
Bordetella bronchiseptica y algunos adenovirus.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los nicos hospedadores sabidos
de B. pertussis. La transmisin se hace por contacto muy cercano con gotculas en
aerosol emitidas por los enfermos. La tos ferina surge en forma endmica, en ciclos de
tres a cinco aos de enfermedad ms intensa. Adquieren el trastorno incluso 80% de
contactos no vacunados del crculo familiar. Una fuente importante de contagio de
nios de corta edad y lactantes son los hermanos de mayor edad (incluso los adolescentes)
y los adultos, y pudieran tener slo enfermedad leve o atpica. Los pacientes presentan
la fase de mayor contagiosidad en la fase catarral y en las primeras dos semanas despus
del comienzo de la tos. Los factores que modifican la duracin de la transmisibilidad
incluyen edad, estado vacunal o episodio previo de tos ferina y terapia antimicrobiana
apropiada. Por ejemplo, un lactante de corta edad no vacunado ni tratado puede ser
infectante seis semanas o ms despus del comienzo de la tos; un adolescente vacunado
pero no tratado puede ser infectante slo dos semanas despus de comenzar la tos. La
administracin de eritromicina disminuye la infecciosidad y frena la propagacin. En
los cultivos de material nasofarngeo por lo comn no se detecta B. pertussis en trmino
de cinco das de haber emprendido el tratamiento.
El periodo de incubacin va de seis a 21 das, por lo comn siete a 10 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Para el cultivo de B. pertussis se necesita inoculacin de una
muestra de secreciones nasofarngeas obtenidas por aspiracin o con un aplicador de
Dacron (treftalato de polietileno) o alginato clcico, o medios especiales (como Regan-
Lowe o Bordet-Gengou fresco) con un periodo de incubacin de 10 a 14 das. Es
posible que no siempre se cuente con los medios mencionados, por lo que habr que
indicar al personal de laboratorio la sospecha de B. pertussis. Las muestras deben
inocularse en medio de transporte especiales (Regan-Lowe) y ser transportadas
inmediatamente al laboratorio; para lograr la mxima confirmacin diagnstica, la placa
de agar debe ser inoculada en forma directa junto al enfermo. Son comunes los
resultados negativos incluso en la fase temprana de la enfermedad porque el
microorganismo es trofoespecfico y los cultivos por lo comn no arrojan resultados
positivos despus de la cuarta semana de enfermedad, si se vacun previamente al
642 TOS FERINA
enfermo o si el paciente recibi antimicrobianos. La prueba de inmunofluorescencia
directa (direct immunofluorescence, DFA) de secreciones nasofarngeas tiene
sensibilidad variable y poca especificidad; se necesita personal experto para su
interpretacin y no constituye un criterio fiable para la confirmacin del diagnstico
por medios de laboratorio. Se sabe que surgen resultados positivos y negativos falsos
con la tcnica de inmunofluorescencia directa, y por esa razn se procurar que la
confirmacin de todos los casos sospechados se haga por cultivo. Si se tiene la certeza,
con los mtodos de amplificacin de DNA, como la reaccin en cadena de polimerasa
hecha en muestras nasofarngeas y en cultivos, se puede obtener un medio sensible y
rpido para el diagnstico de infeccin por B. pertussis y B. parapertussis en tanto llegan
los resultados de los cultivos; sin embargo, no se les practica de manera generalizada.
Ningn mtodo serolgico aislado corrobora que el trastorno sea tos ferina. Las
infecciones por Bordetella pertussis estimulan una respuesta de anticuerpos heterogneos
que difiere de una persona a otra, segn la edad y la exposicin habida al microorganismo
o a sus antgenos, por la inmunizacin. En laboratorios de investigacin el diagnstico
serolgico de la tos ferina posee sensibilidad y especificidad satisfactorias cuando se
obtuvo la muestra de suero de fase aguda en los comienzos de la enfermedad y se someti
a prueba y compar con otra muestra igual obtenida en la convalecencia. Se cuenta con
tcnicas para medir anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) contra la toxina de la
enfermedad y otros antgenos menos especficos. Sin embargo, los resultados deben ser
interpretados con cautela, porque no estn estandarizados, y a menudo no corroborados
ni aprobados por la Food and Drug Administration (FDA).
En nios con infeccin por B. pertussis pero no por B. parapertussis se advierte
frecuentemente leucocitosis con linfocitosis absoluta, en particular en lactantes y
pacientes no vacunados. La magnitud del incremento leucoctico y de la linfocitosis
suele corresponder a la intensidad de la tos.
Es posible que no se logre confirmar el diagnstico de tos ferina por mtodos de
laboratorio, por lo que los mdicos suelen hacer el diagnstico con base en las
caractersticas clnicas como apnea (en lactantes), tos duradera, estridor inspiratorio,
vmito o cianosis despus del acceso de tos y linfocitosis.
TRATAMIENTO:
Los nios menores de seis meses de vida y otros pacientes con ataque grave por lo
comn necesitan hospitalizacin para recibir medidas de apoyo y corregir la apnea,
la hipoxia, los problemas de la alimentacin y otras complicaciones. Es necesario
internarlos en unidades de cuidados intensivos.
Los antimicrobianos administrados en la fase catarral pueden aplacar la
enfermedad. Sin embargo, una vez que surge la tos, dichos frmacos no tienen
efecto discernible alguno en la evolucin del trastorno, pero se recomienda su uso
para frenar la propagacin de los grmenes a otras personas. El medicamento ms
indicado es el estolato de eritromicina (40 a 50 mg/kg de peso al da, ingerido en
cuatro fracciones; dosis mxima, 2 g/da). La duracin recomendada del
tratamiento para evitar la recada bacteriolgica es de 14 das. Algunos estudios han
corroborado que los macrlidos nuevos como la azitromicina dihidratada (10 a
12 mg/kg al da, por va oral en una dosis durante cinco das; dosis mxima,
600 mg/da) o la claritromicina (15 a 20 mg/kg al da, por va oral en dos
fracciones; dosis mxima 1 g/da durante siete das) puede tener la misma eficacia
que la eritromicina, menos efectos adversos y mejor cumplimiento de las rdenes
teraputicas. En contadas ocasiones se ha sealado resistencia a la eritromicina (y a
643 TOS FERINA
otros antimicrobianos macrlidos), por parte de B. pertussis. Las penicilinas y las
cefalosporinas de la primera y la segunda generaciones no son eficaces contra B.
pertussis.
Se ha sealado en nios menores de dos semanas de vida una relacin entre la
eritromicina ingerible y la estenosis pilrica hipertrfica infantil (infantile
hypertrophic pyloric stenosis, IHPS). Se desconoce el peligro de que surja tal
complicacin despus de administrar otros macrlidos (como azitromicina y
claritromicina). La tos ferina puede ser letal en neonatos y no se han estudiado
otras terapias alternativas; por ambas razones, la American Academy of Pediatrics
sigue recomendando el empleo de la eritromicina para profilaxia y tratamiento de
la enfermedad causada por B. pertussis. Los mdicos que administran eritromicina a
los neonatos deben sealar a los progenitores los posibles riesgos de que surja IHPS
y algunos de sus signos. En Estados Unidos el facultativo debe notificar a
MEDWATCH (vase MEDWATCH, seccin 4) los casos de estenosis pilrica despus
del uso de eritromicina ingerible.
El trimetoprim-sulfametoxazol constituye una alternativa para nios que no toleran
la eritromicina o que estn infectados con una cepa resistente a ella. La dosis para
menores es de 8 mg de trimetoprim/kg al da y 40 mg de sulfametoxazol/kg al da
en dos fracciones.
El concentrado inmunoglobulnico especfico de tos ferina es un producto en
investigacin que pudiera ser eficaz para aplacar los paroxismos de tos, pero se
necesita mayor evaluacin del producto. No se cuenta con datos de estudios
prospectivos y comparativos de corticosteroides, albuterol y otros agentes
adrenrgicos b2 en el tratamiento de la tos ferina.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin por gotculas durante
cinco das despus de haber comenzado el tratamiento eficaz o hasta tres semanas
despus del comienzo de los paroxismos, si no se han administrado antimicrobianos
apropiados.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Atencin de personas expuestas
Contactos del crculo familiar y otros de tipo cercano
Vacunacin. Los contactos muy cercanos que tienen menos de siete aos de vida, no
vacunados o que han recibido menos de cuatro dosis de vacuna contra tos ferina (vacuna
triple compuestas de toxoides diftrico y tetnico y pertusis acelular [diphtheria and
tetanus toxoids and acellular pertussis, DTaP] o de toxoides mencionados y pertusis
[diphtheria, tetanus and pertussis, DTP]) deben recibir la vacuna inicial contra la
enfermedad o continuarla conforme al calendario recomendado. Los nios que recibieron
la tercera dosis seis meses o ms antes de la exposicin deben recibir para esa fecha la
cuarta dosis. Los menores que recibieron cuatro dosis de la vacuna contra tos ferina deben
recibir una dosis de refuerzo de la vacuna triple salvo que se haya administrado alguna
dosis en los tres aos anteriores o que tengan siete aos de vida o ms.
Quimioprofilaxia. Para todos los contactos del crculo familiar y otros cercanos
como los que estn en unidades de atencin peditrica, sea cual sea la edad y el estado
vacunal, se recomienda la administracin de eritromicina (40 a 50 mg/kg al da, por va
oral en cuatro fracciones; dosis mxima, 2 g/da) durante 14 das. Algunos expertos
recomiendan el estolato. En lo que toca al uso de eritromicina en nios menores de tres
semanas de vida, vase Tratamiento, prrafos anteriores en este mismo resumen.
644 TOS FERINA
Otros frmacos a los que puede recurrirse en nios que no toleran la eritromicina son
los nuevos macrlidos claritromicina y azitromicina. El uso inmediato de la quimioprofilaxia
en contactos del ncleo familiar limita el contagio secundario. La base terica para
emprender la quimioprofilaxia en todos los contactos del crculo familiar y otros cercanos,
sea cual sea su edad o estado vacunal, es que la inmunidad contra la tos ferina no es
absoluta y la vacunacin quiz no evite la infeccin. Las personas con la enfermedad
leve que quiz no se identifique como tos ferina pueden transmitir la infeccin.
Las personas que han estado en contacto con un sujeto infectado deben ser
vigilados con gran detenimiento en busca de sntomas de vas respiratorias durante
21 das despus del ltimo contacto con el sujeto infectado.
Unidades de atencin para nios. Es importante observar a todo nio expuesto,
en particular los que han recibido vacunacin incompleta, en busca de sntomas de vas
respiratorias durante 21 das despus de terminado el contacto. La vacunacin y la
quimioprofilaxia contra la tos ferina deben hacerse tal como se recomend para los
contactos del crculo familiar y otros cercanos. Los nios sintomticos y los menores
con tos ferina confirmada deben ser excluidos de la unidad de atencin peditrica
mientras los valora el mdico o se complete un ciclo de cinco das con eritromicina (u
otro antimicrobiano recomendado), que deber administrarse durante 14 das o hasta
que hayan transcurrido 21 das del comienzo de la tos. Habr que pensar en la
quimioprofilaxia del personal adulto con contacto muy cercano o extenso. Los
miembros del personal deben ser vigilados en busca de sntomas de vas respiratorias,
y sern sometidos a cultivos en busca de B. pertussis en caso de surgir sntomas, y
recibirn antimicrobianos si presentan tos en trmino de 21 das de la exposicin (vase
Tratamiento, prrafos anteriores en este mismo resumen).
Escuelas. Es necesario excluir de la escuela a los estudiantes y a personas con tos
ferina; si su estado clnico lo permite podrn retornar cinco das despus de haber
iniciado el ciclo de eritromicina y otra terapia recomendada (14 das). Las personas que
no reciben antimicrobianos apropiados deben ser excluidos durante 21 das de la escuela
despus de haber comenzado los sntomas. No se han definido otras recomendaciones
sanitarias para controlar el contagio de la enfermedad. Por lo regular no se ha
recomendado la quimioprofilaxia a todos los miembros del colegio o del grupo escolar
por el retraso en la identificacin de los brotes y dificultades para llevar a cabo las
medidas en cuestin. Es importante revisar el estado vacunal o de inmunizacin de los
nios menores de siete aos, y se aplicar la vacuna si as conviene, y tambin para
todos los contactos del ncleo familiar y otros cercanos. La tos ferina debe ser incluida
entre las entidades que se considerarn en el diagnstico diferencial de personas con
cuadros tusgenos que pudieran haber estado expuestas. Hay que notificar a padres y
patrones sobre las posibles exposiciones a la tos ferina. Tambin habr que pensar en la
exclusin de personas expuestas con cuadros tusgenos, mientras son valorados por el
mdico. Ser necesario consultar con el departamento de sanidad local la prctica de
estas medidas de erradicacin y de otras ms.
Vacunacin. Se recomienda la inmunizacin universal con vacuna contra tos ferina en
nios menores de siete aos. Los tipos de estos preparados que se usan en Estados Unidos
son la acelular en combinacin con toxoides de difteria y ttanos. Las recomendaciones
para utilizar la vacuna mencionada (DTaP o triple) son similares a las recomendaciones
para utilizar DTP, que se sigue administrando a lactantes y nios en muchos pases del
planeta. Las vacunas acelulares estn adsorbidas en sales de aluminio y deben aplicarse por
va intramuscular; dichas vacunas contienen uno o ms inmungenos derivados de
645 TOS FERINA
B. pertussis. Los antgenos en cuestin incluyen toxina destoxicada de tos ferina (es decir,
toxoide pertusis llamado tambin factor estimulante de linfocitosis); hemaglutinina
filamentosa, protenas de fimbrias o pelos (aglutingenos) y pertactina (protena de 69 kd
de la membrana externa). En enero de 2003 se aprob en Estados Unidos el uso de
cuatro vacunas que contenan la fraccin acelular de tos ferina (DTaP) y todas han sido
aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) para utilizar en lactantes y
en vacunaciones primarias. Las vacunas comprenden tres preparados triples (DTaP) y una
vacuna mixta que incluye DTaP, y antgeno de hepatitis B (HepB) y virus de poliomielitis
inactivado (inactivated poliovirus, IPV). Adems se ha aprobado una mezcla de DTaP y
vacuna de conjugado de Haemophilus influenzae de tipo b, para la dosis que se aplica
entre los 15 y 18 meses de edad (cuadro 3-68). Las vacunas aprobadas difieren en su
frmula de antgenos de tos ferina, pero su eficacia al parecer es similar. Todos los
preparados triples contienen toxoide de tos ferina (pertusis). Las recomendaciones de su
uso se actualizan y publican cada enero en la revista Pediatrics.
La frecuencia de reacciones locales (eritema e induracin en el sitio de la inyeccin),
fiebre y otros sntomas generales comunes (somnolencia, inquietud y anorexia) es mucho
menor con las vacunas acelulares que con las que tienen el microorganismo entero. Se ha
observado que las escasas reacciones adversas que pueden ser ms graves y se han
vinculado con el uso de DPT, como las convulsiones, se detectan con menor frecuencia
despus de emplear la vacuna acelular (vase Reacciones adversas despus de vacunacin
contra tos ferina, ms adelante en este mismo resumen).
Dosis y va. Cada dosis de vacuna triple es de 0.5 ml por va intramuscular. No se
recomienda usar un volumen reducido de las dosis individuales de las vacunas contra la
enfermedad ni dosis mltiples con menor volumen (fraccionada). No se ha identificado
el efecto de tales prcticas en la frecuencia de reacciones adversas graves ni en la
proteccin contra la enfermedad.
Intercambio de vacunas acelulares. En la medida de lo posible debe utilizarse
para toda la serie de vacunas el mismo producto de la vacuna triple (DTaP). No existen
datos suficientes sobre la inocuidad, la capacidad inmungena o la eficacia de diferentes
vacunas triples si se intercambian en la primera serie, como para hacer
recomendaciones. Sin embargo, en circunstancias en que se desconoce el tipo de vacuna
triple aplicada o no se dispone de los productos que se administraron previamente,
cabe recurrir a cualquier vacuna triple aprobada para utilizar en la serie primaria.
Profilaxia antipirtica. La administracin planeada de acetaminofn u otro
antipirtico en el momento de la vacunacin con DTaP y 4 a 8 h despus de practicada
puede disminuir la incidencia ulterior de fiebre y reacciones locales.
Recomendaciones para la vacunacin corriente en nios. Se recomienda que haya un
total de cinco dosis aplicadas de vacuna contra la tos ferina antes que el nio comience
su vida escolar, salvo que haya contraindicaciones (vase Contraindicaciones a la
vacunacin contra tos ferina y Precauciones contra la vacunacin de tos ferina, ms
adelante en este mismo resumen). Si se aplica la cuarta dosis de vacuna contra tos ferina
despus que el nio ha cumplido cuatro aos de vida, a causa de retrasos para completar
el plan de vacunas, no est indicada la quinta dosis. La primera dosis se administra a los
dos meses de vida y le siguen dos dosis ms a intervalos de dos meses, aproximadamente;
se recomienda aplicar la cuarta dosis entre los 15 y 18 meses. La quinta dosis se aplica
antes de que el nio acuda por primera vez a la escuela (kindergarden o escuela
elemental), a los cuatro o seis aos de vida, para protegerlo de la tos ferina en aos
siguientes y disminuir la transmisin de la enfermedad a nios de menor edad.
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En Estados Unidos se prefiere utilizar la vacuna triple en toda la serie, por las
reacciones adversas que surgen con dicha aplicacin, como fiebre y reacciones locales.
Pueden utilizarse productos mixtos que contengan el componente de vacuna acelular a
condicin de que hayan sido aprobados por la FDA con base en la edad actual del menor
y se justifique la administracin de los dems componentes del preparado biolgico.
A continuacin se indican otras recomendaciones:
Para la cuarta dosis puede aplicarse la vacuna triple desde los 12 meses de vida si
han transcurrido como mnimo seis meses entre la tercera y la cuarta dosis y se
considera poco probable que el nio retorne al mdico o al puesto de vacunacin a
la edad recomendada, que es de 15 a 18 meses, para que reciba dicha dosis.
Es aceptable la administracin simultnea de la vacuna triple y otras recomendadas.
Conviene no mezclar los productos biolgicos en la misma jeringuilla salvo que la
FDA haya aprobado la combinacin o mezcla especfica (vase Administracin
simultnea de mltiples vacunas, seccin 1 y Haemophilus influenzae, infecciones
por, en esta seccin).
Si prevalece la tos ferina en la comunidad, puede iniciarse la vacunacin incluso
desde las seis semanas de vida, y se pueden aplicar la segunda y la tercera dosis de
la serie primaria a intervalos de cuatro semanas.
No se recomienda la vacunacin contra tos ferina en nios de siete aos o mayores.
En nios que comenzaron su plan de vacunacin primaria con DTP, pero que no
lo completaron, se utilizar la vacuna triple aprobada por la FDA para completar el
plan de vacunacin contra la enfermedad.
Los nios con alguna contraindicacin para que se les administre la vacuna contra
tos ferina no deben recibir ms dosis de dicha vacuna (vase Contraindicaciones
de la vacunacin contra tos ferina y Precauciones para la vacunacin contra tos
ferina, ms adelante en este mismo resumen).
Vacuna mixta. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration aprob en
diciembre de 2002 una vacuna mixta que incluye la vacuna triple (DTaP), la
recombinante HepB y la vacuna IPV (Pediarix, Glaxo-SmithKline Biologicals, Rixensart,
Blgica) para utilizar en lactantes. La vacuna mixta recin mencionada puede
administrarse en una serie de tres dosis aplicadas por va intramuscular a intervalos de seis
a ocho semanas (de preferencia ocho semanas) en nios de dos, cuatro y seis meses de
vida. La vacuna mixta comentada no debe aplicarse a nios de siete aos o mayores o a
lactantes que an no tienen seis semanas de vida, y en consecuencia, no se utilizar para la
dosis neonatal de la vacuna contra hepatitis B en ningn pequeo. Se administrar a
lactantes menores de seis semanas de vida slo la vacuna monovalente contra hepatitis B.
La vacuna mixta comentada (DTaP-HepB-IPV) tambin puede utilizarse para completar
la serie primaria de vacunacin con DTaP en hijos de madres que no tienen el antgeno
de superficie o que tienen dicho antgeno de hepatitis B y que han recibido una dosis o
ms de vacuna monovalente contra hepatitis B, una vacuna mixta que contiene vacuna
contra hepatitis B o ambos productos biolgicos y que estn programadas para recibir los
dems componentes de la vacuna mixta. Lo anterior exigira aplicar una dosis
complementaria de vacuna contra hepatitis B, prctica que es aceptable.* Si se utiliza la
vacuna mixta que se ha mencionado como tercera dosis en la serie contra hepatitis B,
648 TOS FERINA
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Combination vaccine for childhood
immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the
American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP). Pediatrics
1999;103:1064-1077.
debe aplicarse a los seis meses de vida o ms para inducir una respuesta satisfactoria al
componente de la vacuna contra hepatitis B. Algunos expertos prefieren completar la serie
de la vacuna contra esta ltima enfermedad con un preparado monovalente contra
hepatitis B en hijos de mujeres que tienen el antgeno de superficie de dicho virus, porque
no hay datos de eficacia de la vacuna mixta que se ha sealado, en tales pequeos.
La vacuna mixta DTaP-HepB-IPV puede intercambiarse con el componente de la
vacuna triple (DTaP) del mismo fabricante (Infanrix [GlaxoSmithKline Biologicals,
Rixensart, Blgica]) para completar la serie primaria con vacuna triple en lactantes y
nios programados para recibir los dems componentes de la vacuna. La vacuna mixta
que se ha reseado puede utilizarse para completar la serie primaria de vacuna triple
(DTaP) en lactantes y nios que han recibido otra marca de la vacuna (triple), si la
persona que aplica la vacuna desconoce o no cuenta con la marca de DTaP que
administr previamente o si los lactantes y nios tambin estn programados para
recibir los dems componentes de la vacuna. En la medida de lo posible habr que
utilizar la misma marca de vacuna triple para todas las dosis de la serie primaria. Es
posible utilizar la vacuna mixta (DTaP-HepB-IPV) para completar las primeras tres
dosis de la serie de cuatro dosis recomendada de IPV en lactantes y nios que han
recibido una o dos dosis de vacuna IPV de otro fabricante y que estn programados
para recibir los dems componentes de la vacuna. La administracin debe tomar en
consideracin el intervalo mnimo entre una y otra dosis, correspondiente a cada uno
de los componentes (vase cuadro 1-7, seccin 1). La vacuna mixta comentada puede
aplicarse junto con la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b o la vacuna de
conjugado neumoccico, en sitios independientes. Surgen con mayor frecuencia ataques
de febrcula en nios que reciben la vacuna mixta en comparacin con aquellos que
recibieron las tres vacunas por separado. No debe usarse la vacuna mixta como dosis de
refuerzo despus de las tres dosis de la serie primaria con DTaP, porque no se dispone
de datos en cuanto a su inocuidad y eficacia si se le emplea como refuerzo.
Recomendaciones para programar la vacunacin contra tos ferina en circunstancias
especiales
En el caso de reanudar el programa de vacunacin contra tos ferina despus de un
retraso o interrupcin del programa recomendado, habr que aplicar la siguiente
dosis de la serie sea cual sea el intervalo que haya transcurrido desde la ltima
dosis, es decir, no se comienza de nuevo el calendario o programa (vase Retrasos
y omisiones de las vacunaciones, seccin 1).
En el caso de nios que han recibido un nmero de dosis de la vacuna menor del
recomendado, pero que han recibido el nmero recomendado de dosis de los
toxoides diftrico y tetnico correspondientes a su edad (p. ej., quienes recibieron
originalmente los dos toxoides para seguir con la vacuna triple o DTP), se
administrar la vacuna triple (DTaP) para completar el plan de vacunacin
recomendado contra tos ferina. Sin embargo, no debe exceder de seis el nmero
total de dosis de toxoides de difteria y ttanos (en las formas de DT, DTaP o DTP)
antes de que el nio cumpla siete aos.
Los menores que han sufrido la enfermedad perfectamente corroborada (cultivo positivo
de B. pertussis o vnculo epidemiolgico con un caso con cultivo positivo) deben
completar la serie de vacunas, cuando menos con los dos toxoides de difteria y ttanos;
algunos expertos recomiendan incluir el componente de pertusis (es decir,
administracin de la vacuna triple). A pesar de que es posible que la tos ferina
perfectamente corroborada confiera inmunidad, se desconoce la duracin de esta ltima.
649 TOS FERINA
Durante brotes de tos ferina, como ocurre en un hospital, no se recomienda usar la
vacuna que contiene la fraccin acelular de pertusis para los contactos adultos. Est
en marcha la valoracin de la vacuna acelular con menor cantidad de antgeno para
usar en adolescentes y en adultos, y tales productos deben ser utilizados slo en
protocolos de investigacin apropiados hasta que sean aprobados para administrar
en nios de siete aos y mayores.
Registros mdicos. Es importante sealar con alguna indicacin muy visible los
expedientes y hojas clnicas de nios en quienes se ha diferido la vacunacin contra tos
ferina, y tambin se valorar peridicamente el estado vacunal de tales menores para
asegurar que son vacunados apropiadamente.
Reacciones adversas despes de la vacunacin contra tos ferina
Reacciones locales y febriles. Entre las reacciones a la vacuna triple ms comunes
estn enrojecimiento, edema, induracin y dolor al tacto en el sitio de inyeccin;
somnolencia; inquietud; anorexia; vmitos; llanto y fiebre mnima o moderada. Las
manifestaciones locales y sistmicas comentadas despus de aplicar la vacuna contra
tos ferina surgen en el trmino de horas de la vacunacin y ceden espontneamente
sin dejar secuelas. Se ha sealado hinchazn que abarca todo el muslo o el brazo
despus de aplicar las dosis de refuerzo de diferentes vacunas acelulares de tos
ferina. Las notificaciones de las reacciones en cuestin por lo comn no fueron
solicitadas durante estudios de inocuidad; por tal motivo, se desconoce su
frecuencia real, pero se ha calculado que va de 1 a 4% despus de aplicar la quinta
dosis de la vacuna triple. La hinchazn de la extremidad puede acompaarse de
eritema, dolor y fiebre. La hinchazn puede interferir en la marcha pero casi
ningn nio muestra limitacin de actividades. Se desconoce la patogenia y la
frecuencia de reacciones importantes y de la hinchazn de extremidades, pero los
trastornos mencionados al parecer ceden por s solos y sin dejar secuelas.
Se desconoce si los nios que tienen hinchazn de toda la extremidad despus
de recibir la cuarta dosis de la vacuna triple estn expuestos a un mayor peligro de
presentar la misma reaccin despus de la quinta dosis. Ante la importancia de la
quinta dosis para proteger al menor durante los aos escolares, habr que considerar
que el antecedente de hinchazn excesiva despus de la cuarta dosis no constituye
contraindicacin para que se le aplique la quinta dosis al comenzar su ciclo escolar.
Habr que informar a los progenitores de la mayor capacidad reactiva sealada
despus de la cuarta y la quinta dosis de la vacuna triple.
En forma global, las reacciones sistmica y local son mucho menos frecuentes
con DTaP que con DTP. Los menores que las muestran, deben recibir las dosis
ulteriores de la vacuna contra tos ferina conforme seale la programacin o
calendario.
Los abscesos bacterianos o estriles en el sitio de la inyeccin son raros; los
primeros denotan contaminacin del producto o el incumplimiento de la tcnica
estril y hay que notificarlos (vase Notificacin de reacciones adversas, seccin
1). Se desconoce porqu surgen los abscesos estriles, y su aparicin no constituye
contraindicacin para aplicar las dosis siguientes de la vacuna triple.
Reacciones alrgicas. Se calcula que la cifra de reacciones anafilcticas a DTP es de
unos dos casos por 100 000 inyecciones; se desconoce la incidencia de reacciones
alrgicas despus de la aplicacin de tal vacuna. Las reacciones anafilcticas graves y
las muertes que provoquen, si las hay, ocurren pocas veces despus de aplicar la
vacuna contra tos ferina. La urticaria transitoria que a veces surge despus de la
650 TOS FERINA
aplicacin mencionada, salvo que aparezca inmediatamente (en cuestin de
minutos), es probable que no tenga ndole anafilctica (mediada por IgE). Dicha
urticaria tal vez represente una reaccin causada por complejos de antgeno-
anticuerpos circulantes a los antgenos de la vacuna de tos ferina (pertusis) y
los anticuerpos correspondientes que surgieron de la aplicacin de una dosis
anterior o bien de un anticuerpo adquirido por va transplacentaria. La formacin
de los complejos mencionados depende de un equilibrio preciso entre las
concentraciones del antgeno y los anticuerpos circulantes, razn por la cual dichas
reacciones pocas veces reaparecern despus de la aplicacin de una dosis ulterior
y no constituye contraindicacin para la aplicacin de ms dosis.
Convulsiones. Se ha calculado que la incidencia de convulsiones en trmino de
48 h de administrar la vacuna del microorganismo completo de tos ferina (DTP) es
de un caso por 1 750 dosis administradas. En estudios clnicos de la vacuna triple
en Europa y la vigilancia de reacciones adversas despus de la aprobacin y
distribucin de la vacuna triple en Estados Unidos, se ha sealado que la incidencia
notificada de convulsiones es muchsimo menor de la que ocasiona la vacuna de
difteria, tos ferina y ttanos.
Casi todas las convulsiones que surgieron despus de la aplicacin de DTP
fueron breves, cedieron espontneamente y fueron generalizadas; se observaron por
lo comn en nios febriles despus de recibir la tercera o la cuarta dosis de la serie
de vacunas. Dichas caractersticas sugieren que las convulsiones que aparecen
despus de aplicar la vacuna contra tos ferina por lo comn tienen origen febril; no
se ha demostrado que el cuadro convulsivo haga que ms tarde aparezcan
convulsiones no febriles (como la epilepsia) u otras secuelas neurolgicas. Entre los
factores que predisponen a que surjan las convulsiones en trmino de 48 h est un
cuadro convulsivo primario, y los antecedentes personales y familiares de tal
problema (vase Lactantes y nios con trastornos neurolgicos primarios, ms
adelante en este mismo resumen y Nios con el antecedente personal o familiar
de convulsiones, seccin 1).
Episodios hipotnicos-hiporreactivos. Los sealamientos de los episodios en
cuestin (llamados tambin colapso o estado similar a choque) indican que surgen
con una frecuencia de un caso por 1 750 dosis de vacuna DTP administrada. Sin
embargo, las cifras al parecer varan ampliamente y van de 3.5 a 291 casos por
100 000 vacunaciones, en otras observaciones. Se desconoce la cifra despus de
aplicacin de la vacuna triple; sin embargo, en investigaciones sobre su eficacia,
los episodios en cuestin aparecieron con una frecuencia significativamente menor
despus de aplicar DTaP que DTP. En el estudio de vigilancia de un grupo de
nios que presentaron un episodio hipotnico-hiporreactivo (hypotonic-
hyporesponsive episode, HHE) despus de ser vacunados con DTP no se demostr
prueba alguna de que ms adelante quedara dao neurolgico grave o deficiencias
de la esfera intelectual.
Temperatura de 40.5C o ms. Despus de aplicar la vacuna DTP se ha dicho
que en cerca de 0.3% de quienes la reciben aparecen temperaturas de 40.5C o
mayores en trmino de 48 h. La cifra de tal complicacin despus de la vacuna
triple (DTaP) es mucho menor.
Llanto duradero. A veces en trmino de 48 h de aplicar DTP (con una frecuencia
de un caso por 100 dosis administradas) el nio llora o grita en forma persistente,
intensa e incontrolable durante 3 h o ms. La frecuencia del llanto incontrolable
651 TOS FERINA
durante 3 h o ms es significativamente menor despus de aplicacin de DTaP. Se
desconoce la importancia del llanto persistente; se le ha observado despus de
aplicar otras vacunas distintas de la vacuna contra la tos ferina pero se desconoce si
tiene algn vnculo con la aparicin de secuelas.
Frecuencia de reacciones adversas despus de vacunacin con DTaP. En
raras ocasiones se han sealado despus de la aplicacin de DTaP reacciones
sistmicas moderadas o graves que incluyen temperatura de 40.5C o ms, llanto
persistente e inconsolable que dura 3 h o ms y los episodios hipotnicos-
hiporreactivos, pero cada unas de las reacciones mencionadas aparece con menor
frecuencia que despus de la aplicacin de DTP. Cuando las reacciones
mencionadas aparecen despus de aplicar esta ltima vacuna al parecer no dejan
secuelas; la experiencia escasa acumulada con el uso de DTaP sugiere resultados
similares. DTaP origina con menor frecuencia fiebre alta, que DTP, razn por la
cual cabe prever que habr una menor posibilidad de convulsiones despus de usar
la vacuna triple (DTaP) que despus de usar DTP; despus de aplicar DTaP, la
frecuencia ha sido sustancialmente menor que despus del uso de vacuna contra
difteria, ttanos y tos ferina.
Supuestas reacciones a la vacunacin contra tos ferina. El vnculo temporal
de la vacunacin con DTP y reacciones adversas graves como muerte, encefalopata,
comienzo de un cuadro convulsivo, retraso del desarrollo, problemas de aprendizaje
o conducta no significa relacin de causa y efecto. Muchas manifestaciones de las
supuestas reacciones vacunales tienen otros orgenes como encefalitis vrica,
infecciones coexistentes, cuadros neurolgicos preexistentes y anormalidades
metablicas y congnitas de otro tipo. Por ejemplo, en tanto que los espasmos
infantiles por lo comn comienzan en los primeros seis meses de vida y en algunos
casos se han vinculado cronolgicamente con la administracin de la vacuna contra
la tos ferina, los datos epidemiolgicos demuestran que dicha vacuna no origina los
espasmos comentados. Despus de aplicar DTP se ha sabido de casos del sndrome
de muerte sbita del lactante (sudden infant death syndrome, SIDS), pero algunas
investigaciones han aportado pruebas de que la aplicacin de dicha vacuna no
guarda relacin causal con SIDS. Un gran estudio de casos y testigos de SIDS en
Estados Unidos demostr que los menores que murieron no tuvieron una mayor
frecuencia de haber recibido las vacunaciones con DTP que los nios testigo. Dado
que SIDS aparece con mayor frecuencia en la edad en que se recomienda aplicar
la vacuna DTP, cabe esperar coincidencias cronolgicas entre SIDS y vacunacin
(la sola participacin del azar).
Evaluacin de reacciones adversas vinculadas cronolgicamente con la
aplicacin de la vacuna contra la tos ferina. Se necesita emprender estudios
diagnsticos apropiados para definir la causa de las reacciones adversas graves que
surgen en formas temporal, con la vacunacin y no suponer que son causadas por
la vacuna. En los Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention
han establecido centros independientes de Evaluacin de la Seguridad de la
Vacunacin Clnica (Clinical Immunization Safety Assessment, CISA) para valorar
a personas con problemas adversos escogidos y plantea recomendaciones para su
tratamiento. Sin embargo, no se ha definido el origen de los problemas temporalmente
vinculados con la vacunacin, incluso despus de estudios diagnsticos.
Enfermedad aguda y grave del sistema nervioso y dao enceflico
permanente. En pocas pasadas la discapacidad neurolgica permanente (dao
652 TOS FERINA
enceflico) e incluso la muerte haban sido consideradas como secuelas poco
comunes de reacciones neurolgicas adversas, graves y raras vinculadas
temporalmente con la aplicacin de la vacuna hecha de microorganismos enteros
de tos ferina (DTP). En tales casos no se ha identificado sndromes clnicos
especficos ni hallazgos neuropatolgicos, por lo que es imposible saber si la vacuna
en cuestin es la causa de los dficit especficos de un nio. Los hechos adversos en
cuestin pueden aparecer en nios vacunados o no vacunados, particularmente
en el primer ao de vida. Por tal razn, en los estudios epidemiolgicos se necesita
precisar el peligro de que surjan secuelas graves despus de problemas agudos
relacionados temporalmente con la vacunacin contra la tos ferina.
El nico estudio de casos y testigos que abord el problema de si los cuadros
neurolgicos vinculados con la aplicacin de la vacuna DTP originaban dao
enceflico permanente es el llamado National Childhood Encephalopathy Study que
se hizo en Inglaterra entre 1976 y 1979.
Los resultados de tal investigacin y los datos de la vigilancia decenal no
confirman que exista una relacin causal entre la aplicacin de la vacuna de
microorganismos enteros de tos ferina y los cuadros neurolgicos crnicos. Otros
estudios tampoco han aportado pruebas en pro de una relacin causal entre la
vacunacin con DTP y cuadros neurolgicos graves y agudos que originen dao
permanente del sistema nervioso. La escasa experiencia acumulada con el uso de la
vacuna de tipo acelular no permite dar conclusiones en cuanto a la frecuencia de
reacciones adversas raras y graves vinculadas estructuralmente con su administracin.
Contraindicaciones para la vacunacin contra tos ferina. Se indican a continuacin
las reacciones adversas que surgen despus de aplicar la vacuna contra tos ferina que
constituyen contraindicacin para seguir aplicando la vacuna triple (DTaP).
Reaccin anafilctica inmediata. Es necesario diferir las nuevas aplicaciones
con cualquiera de los tres componentes de la vacuna triple o de DTP por la
incertidumbre de si fueron originadas por algunos de los antgenos. Es posible
enviar a todo nio que mostr reacciones anafilcticas de este tipo a un
alerglogo para su valoracin y desensibilizacin al toxoide tetnico si se
demuestra que existe alergia especfica a l.
Encefalopata en trmino de siete das. El sndrome en cuestin ha sido
definido como un trastorno grave y agudo del sistema nervioso central no
explicado por otra causa, que puede manifestarse por intensas alteraciones de la
conciencia o por convulsiones generalizadas o focales que persisten varias horas
sin recuperacin en trmino de 24 h. La prudencia justifica considerar a tal
cuadro que aparece en trmino de siete das de aplicacin de DTP, como una
contraindicacin posible para aplicar ms dosis de la vacuna contra la tos
ferina y habr que sustituir por DT cada una de las dosis ulteriores
recomendadas de los toxoides de difteria y ttanos.
Precauciones en la vacunacin contra tos ferina. En caso de que surjan las siguientes
reacciones adversas en relacin temporal o cronolgica a la aplicacin de DTaP, hay que
analizar con todo cuidado la decisin de aplicar ms dosis de la vacuna contra la tos
ferina. Los hechos anteriores alguna vez fueron considerados como contraindicaciones,
pero en la actualidad se les coloca dentro de la categora de precauciones porque se ha
demostrado que no originan secuelas permanentes:
Una convulsin con fiebre o sin ella, que surge en trmino de 72 h de la
aplicacin de DTP o toxoides diftrico y tetnico y pertusis acelular.
653 TOS FERINA
Llanto o alarido inconsolable, intenso y persistente durante 3 h o ms, en
trmino de 48 h de la vacunacin.
Colapso o un estado similar al choque (HHE) en trmino de 48 h de la
vacunacin.
Temperatura de 40.5C o mayor no explicada por otra causa, en trmino de
48 h de la vacunacin.
Antes de aplicar cada dosis de la vacuna contra tos ferina hay que preguntar a los
progenitores o al tutor de la posibilidad de que hubieran surgido reacciones adversas
con las dosis anteriores.
Se desconocen los peligros de aplicar nuevas dosis de la vacuna contra la tos ferina
a un nio que ha sufrido una de tales reacciones, pero la posibilidad de que surja otra
de intensidad semejante o mayor pudiera justificar la interrupcin de la aplicacin de
las vacunas contra la tos ferina. Sin embargo, en caso de haber un mayor peligro, como
sera durante un brote de tos ferina en la comunidad, el posible beneficio de la
vacunacin quiz supere el riesgo de otra reaccin. Es importante la decisin de aplicar
o no aplicar las vacunas con base en la valoracin clnica de las reacciones previas, la
posibilidad de exposicin a tos ferina en la comunidad en que vive el nio y los
beneficios y riesgos posibles de aplicar la vacuna contra la enfermedad.
Lactantes y nios con trastornos primarios del sistema nervioso. Es difcil decidir si
se aplica la vacuna contra tos ferina a lactantes y nios que tienen trastornos primarios
del sistema nervioso, y la decisin debe tomarse sobre bases individuales despus del
anlisis cuidadoso e ininterrumpido de los riesgos y beneficios (vase tambin Nios
con el antecedente personal o familiar de convulsiones, seccin 1). En raras ocasiones
tales cuadros pudieran constituir una causa para diferir la vacunacin contra la tos
ferina, y con base en los antecedentes personales del menor, aplicar ms adelante la
vacuna faltante. Los brotes de tos ferina siguen apareciendo en Estados Unidos, y por
ello la decisin de diferir la vacunacin se revalorar en cada nueva visita para vacunacin,
y la decisin de aplicar la vacuna contra la tos ferina debe tomarse con base en los
riesgos y consecuencias de una convulsin despus de aplicar la vacuna triple (DTaP) en
comparacin con el riesgo de sufrir la enfermedad y sus complicaciones. Los menores
que tambin tienen dficit del sistema nervioso pueden estar expuestos a un mayor
peligro de complicaciones si se infectan de B. pertussis. Los nios que viajan a zonas
endmicas o epidmicas de tos ferina o que residen en ellas estn expuestos a un mayor
peligro de presentar la enfermedad. Se harn intentos para asegurar la vacunacin
contra tos ferina de todo nio que acuda a centros de atencin peditrica, clnicas
especiales o instituciones de atencin a largo plazo.
A continuacin se sealan las categoras de trastornos del sistema nervioso y las
recomendaciones ms importantes:
Trastorno progresivo del sistema nervioso que se caracteriza por retraso del
desarrollo o por hallazgos neurolgicos. Los trastornos en cuestin constituyen una
razn para diferir de manera indefinida la vacunacin contra tos ferina. La aplicacin
de la vacuna triple (DTaP) puede coincidir con la identificacin y las manifestaciones
inevitables del problema o acelerarlas, y as surgir confusin en cuanto a la causalidad.
Entre los ejemplos estaran los espasmos infantiles y otros cuadros epilpticos que
comienzan en la lactancia. Es importante diferenciarlos de los que no son progresivos,
con sntomas que a veces cambian conforme madura el nio.
Lactantes y nios con el antecedente de convulsiones. Los menores con el
antecedente de convulsiones tal vez estn expuestos a un mayor peligro de
654 TOS FERINA
mostrarlas despus de recibir DTP. Ningn dato indica que tales convulsiones
vinculadas con vacunas induzcan dao enceflico permanente, causen epilepsia y
agraven trastornos del sistema nervioso o afecten el pronstico de los nios con
trastornos primarios. Sin embargo, dado que aumenta el peligro de una convulsin
despus de la vacunacin, ser mejor diferir la aplicacin de la vacuna contra tos
ferina en nios que han sufrido recientemente convulsiones, hasta descartar un
trastorno neurolgico progresivo. Pueden recibir DTaP los lactantes y nios con
convulsiones muy bien controladas o aquellos en quienes posiblemente no
reaparezca el problema mencionado. Tambin habra que analizar la administracin
de acetaminofn u otro antipirtico apropiado para la fecha de la vacunacin y
cada 4 h en las siguientes 24 horas.
Lactantes y nios que tienen cuadros neurolgicos (o se sospecha de su
presencia) que predisponen a la aparicin de convulsiones o deterioro
neurolgico. Los trastornos en cuestin incluyen esclerosis tuberosa y algunas
metabolicopatas hereditarias o enfermedades degenerativas. Hay que analizar
la posibilidad de diferir la vacunacin contra tos ferina en dichos pacientes. En la
evolucin normal de tales enfermedades pueden aparecer convulsiones o
encefalopata y, por tal razn, tambin pueden surgir despus de cualquier
vacunacin. La aplicacin de DTaP puede acompaarse de manifestaciones francas
de los trastornos que originarn confusin en cuanto a las causas. Por todo lo
expuesto, los menores con trastornos del sistema nervioso, inestables o en
evolucin que pudieran predisponer a convulsiones o a deterioro neurolgico
deben ser observados antes de la vacunacin para precisar el diagnstico y el
pronstico del trastorno neurolgico primario. En cada visita hay que reconsiderar
la vacunacin contra tos ferina, que incluya la vacuna triple (DTaP). Si se observ
resolucin, correccin o erradicacin del problema, ser posible vacunar a los nios.
Premadurez. Ningn dato indica que la premadurez, en ausencia de otros
factores, agrave el peligro de convulsiones despus de la vacunacin, y el estado
prematuro no constituye una razn para diferir la vacunacin (vase Productos
pretrmino y productos con bajo peso neonatal, seccin 1). En forma
semejante, cuadros neurolgicos estables, como seran retraso del desarrollo o
parlisis cerebral, no constituyen contraindicaciones para la aplicacin de vacuna
contra tos ferina.
Aplazamiento temporal de la vacunacin contra tos ferina. Los nios en su
primer ao de vida que tienen trastornos neurolgicos que obligan a aplazar en
forma temporal la aplicacin de la vacuna contra tos ferina no deben recibir DTaP
o DT, porque en Estados Unidos es remota la posibilidad del contagio de difteria o
ttanos en nios menores de un ao de vida. Al cumplir el nio un ao o antes de
hacerlo, habr que decidirse la aplicacin de la vacuna en forma de DTaP o DT
para asegurar que el nio est vacunado, cuando menos, contra difteria y ttanos;
conforme comienza a caminar el menor aumenta el peligro de heridas en que
fcilmente puede aparecer ttanos.
Los menores con trastornos neurolgicos que se identifican despus de que
ellos cumplen el primer ao de vida muy a menudo han recibido una o ms dosis
de vacuna que contiene la fraccin contra la tos ferina. El mdico puede diferir
temporalmente la aplicacin de ms dosis de DTaP antes de esclarecer el estado
neurolgico del menor. Si el facultativo seala que el nio probablemente no deba
recibir ms vacunas contra tos ferina, habr que completar la vacunacin con DT
655 TOS FERINA
con base en el plan o calendario recomendado (vase Difteria, Ttanos, o
ambas enfermedades, en esta seccin).
Nios con el antecedente familiar de convulsiones (vase tambin Nios con el
antecedente personal o familiar de convulsiones, seccin 1). El antecedente de un cuadro
convulsivo o de reacciones adversas despus de la aplicacin de la vacuna que contenga la
fraccin contra la tos ferina en el miembro de una familia, no es contraindicacin para
la aplicacin de la vacuna contra la tos ferina. El peligro de que surjan convulsiones
despus de aplicar DTP en nios con el antecedente familiar de convulsiones aumenta,
pero tales convulsiones por lo comn provienen de un cuadro febril y generalmente
tienen un pronstico benigno. Adems, el peligro de fiebre es menor despus de aplicar
DTaP y cualquier riesgo de una convulsin de origen febril resultante es superado
notablemente por el peligro incesante de tos ferina en Estados Unidos. Se recomienda
aplicar DTaP ante el nmero importante de nios con el antecedente familiar de
convulsiones que, de no ser vacunados, persistiran en una situacin susceptible a la tos ferina.
Orientacin a padres de nios que estn expuestos a un mayor peligro de convulsiones.
Los progenitores de nios como los que tienen antecedentes personales o familiares de
convulsiones y que pudieran estar expuestos a un mayor peligro de presentarlas despus
de recibir la vacuna contra la tos ferina, deben recibir informacin de los peligros y
beneficios de la vacunacin contra dicha enfermedad en tales circunstancias. Es
necesario dar consejo en cuanto a la fiebre y las medidas antipirticas (vase Profilaxia
antipirtica, pginas anteriores en este mismo resumen) y las medidas mdicas
apropiadas en caso de que surja remotamente una convulsin.
Toxocariasis
(Larva migrans visceral, larva migrans ocular)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La gravedad de los sntomas depende del nmero de larvas
ingeridas y el grado de respuesta alrgica. Muchas personas con infeccin leve estn
asintomticas. En forma tpica la larva migrans visceral ataca a nios de uno a cuatro
aos de edad con antecedentes de pica, pero puede afectar a nios de mayor edad y
adultos. Las manifestaciones caractersticas incluyen fiebre, leucocitosis, eosinofilia,
hipergammaglobulinemia y hepatomegalia. Otras ms incluyen malestar generalizado,
anemia, tos y en casos raros, neumona, miocarditis y encefalitis. Si surge la invasin
ocular (endoftalmitis o granuloma retiniano) por lo comn no existen otras manifestaciones
de la infeccin, lo cual sugiere que las manifestaciones viscerales y las oculares son
sndromes diferentes. Entre los signos atpicos estn erupcin hemorrgica y convulsiones.
En algunos casos, la llamada toxocariasis cubierta se manifiesta slo por eosinofilia
asintomtica o sibilancias pulmonares.
CAUSAS: La toxocariasis (toxocariosis) es causada por especies de Toxocara que son
vermes redondos comunes de perros y gatos (en particular cachorritos de ambas
especies), especficamente Toxocara canis y Toxocara cati en Estados Unidos; casi todos
los casos son causados por la primera especie. Otros nematodos de animales originan
tambin el sndrome, aunque en raras ocasiones.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos se infectan al ingerir tierra que
contiene huevecillos infectantes del parsito. Es frecuente el antecedente de pica, en
particular la ingestin de tierra. El contacto directo con perros asume importancia
secundaria porque los huevos no son infectantes inmediatamente cuando son
expulsados al exterior con las heces. Casi todos los casos publicados incluyen nios. La
toxocariasis es endmica en Puerto Rico y las zonas vecinas de Estados Unidos. La
656 TOXOCARIASIS
de los leucocitos infectados. Se utiliza a Ehrlichia chaffeensis como el antgeno para el
diagnstico serolgico de HME, y a A. phagocytophila con la misma finalidad en
cuantificaciones para el diagnstico de HGE. Los mtodos en cuestin se practican en
laboratorios especializados, en algunos de tipo comercial y en los departamentos
sanitarios estatales, as como en los CDC en Estados Unidos. El estudio de frotis de
sangre perifrica para detectar mrulas en monocitos o granulocitos en dicho lquido
no es sensible. Al parecer, el empleo de la reaccin en cadena de polimerasa para
amplificar el cido nucleico de sangre perifrica obtenida en la fase aguda de sujetos
con ehrlichiosis parece sensible, especfico y promisorio para un diagnstico oportuno.
TRATAMIENTO: La doxiciclina es el frmaco ms indicado para tratar las ehrlichiosis de
seres humanos. La dosis recomendada es de 4.4 mg/kg de peso al da, cada 12 h por va
intravenosa u oral (mximo 100 mg/dosis). Las ehrlichiosis pueden ser graves o letales
en personas no tratadas, y emprender el tratamiento en los comienzos de la evolucin
del trastorno permite llevar al mnimo las complicaciones de la enfermedad. Si el sujeto
no mejora con doxiciclina en trmino de las primeras 72 h, ello sugerir infeccin con
un agente diferente de la especie de Ehrlichia. A pesar de las preocupaciones por las
manchas que originan las tetraciclinas en los dientes de los nios de corta edad (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4), la doxiciclina constituye un frmaco
mejor para esta enfermedad que puede ser letal. Los datos disponible sugieren que los
ciclos de doxiciclina de 14 das o menos no originan manchas importantes en los
dientes permanentes. El tratamiento debe continuar durante tres das, como mnimo,
despus de la defervescencia hasta completar un ciclo total mnimo de cinco a 10 das;
para la semana por lo regular se manifestarn en forma inequvoca signos de mejora
clnica. La enfermedad grave o complicada obliga a seguir ciclos ms largos de
tratamiento.
A veces hay superposicin de las manifestaciones clnicas y las distribuciones
geogrficas de las ehrlichiosis y de la fiebre maculada de las Montaas Rocosas. Como
ocurre con otras rickettsiosis, si se hace un diagnstico presuncional de ehrlichiosis
habr que emprender la administracin de doxiciclina.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda cumplir con las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas especficas se orientan a limitar la exposicin a
garrapatas, y son semejantes a las que se siguen en la fiebre maculada de las Montaas
Rocosas y otras enfermedades por garrapatas (vase Prevencin de infecciones
transmitidas por garrapatas, seccin 2). No est indicada la administracin profilctica
de doxiciclina despus de la picadura de garrapata ante el poco riesgo de infeccin en
tales casos.
Enterobiasis
(Infeccin por Enterobius vermicularis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Algunos nios estn asintomticos, pero la enterobiasis o
infeccin por enterobios puede causar prurito anal y en raras ocasiones prurito de la
vulva. Se han detectado enterobios en el interior del apndice pero casi todos los datos
indican que no guardan relacin causal con la apendicitis aguda. Algunos signos
clnicos, como el bruxismo nocturno, prdida ponderal y diuresis, se han atribuido a las
infecciones por los enterobios u oxiuros, pero no se ha obtenido una prueba de relacin
causal. Pueden surgir uretritis, vaginitis, salpingitis o peritonitis plvica por la
migracin aberrante del verme adulto, desde el perineo.
290 ENTEROBIASIS
CAUSAS: Enterobius vermicularis es un nematodo o verme redondo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La enfermedad tiene distribucin mundial y a menudo
aparece en cmulos dentro de grupos familiares. En el pasado se calculaba que 5 a 15% de
la poblacin estadounidense estaba infectaba pero tal cifra de incidencia ha disminuido.
Las cifras de prevalencia son mayores en preescolares y escolares, en cuidadores primarios
de nios infectados y en personas dentro de instituciones de atencin a largo plazo; incluso
la mitad de las poblaciones mencionadas pueden estar infectadas.
La transmisin de huevos se hace por la va fecal-oral directamente, de manera
indirecta o inadvertida por manos u objetos contaminados como juguetes, ropas
personales y de cama, asientos de retrete y baos contaminados. Los gusanos hembra
por lo comn fallecen despus de depositar sus huevos en la piel perianal. La persona
se reinfecta al ingerir de nuevo los huevos (es decir, autoinfeccin) o al llegar ellos de
una nueva fuente. El nio permanece infectante en la medida en que los nematodos
hembra depositen huevos en la piel perianal. Estos ltimos permanecen infectantes
en un entorno bajo techo, por lo comn dos a tres semanas. Los seres humanos son
los nicos hospedadores naturales conocidos, y los perros y los gatos no albergan
E. vermicularis.
El periodo de incubacin que media desde la ingestin de un huevecillo hasta que
la hembra adulta grvida migra a la regin perianal es de uno a dos meses o ms.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se hace cuando los vermes
adultos se identifican en la regin perianal, y tal zona se explora mejor 2 a 3 h despus
que el nio duerme. En los excrementos se identifican muy escasos huevos; por tal causa
no se recomienda el estudio de las muestras de heces en busca de huevos y parsitos.
Como otra posibilidad cabe aplicar a la piel perianal segmentos de cinta adhesiva (no
translcida) pero s transparente para reunir cualquier huevecillo que pudiera estar
presente; despus se aplica la cinta a una laminilla de vidrio y se estudia con una lente de
poca amplificacin del microscopio. Hay que obtener tres muestras consecutivas, en el
momento en que el paciente se despierta por la maana antes de lavarse.
TRATAMIENTO: Los frmacos ms indicados son mebendazol, pamoato de pirantel y
albendazol, que se usan en una sola dosis y que se repite en trmino de dos semanas.
Para nios menores de dos aos en quienes es escasa la experiencia con los tres frmacos
mencionados, habr que valorar los riesgos y los beneficios antes de administrarlos.
Otros frmacos a los que cabe recurrir son la piperacina y el pamoato de pirivinio,
aunque son menos eficaces y ms difciles de usar. Es fcil que el nio se infecte de
nuevo con oxiuros; hay que instruir sobre la prevencin al emprender el tratamiento.
Las personas infectadas deben baarse por la maana porque con el bao se elimina
una proporcin importante de huevos. Los cambios frecuentes de ropa interior, ropa de
cama y sbanas que use la persona infectada puede disminuir la contaminacin por
huevecillos en el entorno local y aminorar el peligro de reinfeccin. Algunas medidas
especficas de higiene personal (como la higiene meticulosa de las manos antes de
comer o preparar alimentos; tener cortas las uas de los dedos, no rascarse la regin
perianal ni morderse las uas) pueden disminuir el peligro de autoinfeccin y de
continuar la transmisin. Quiz no se necesiten medidas como la limpieza o la
aspiracin (con aspiradora al vaco) de toda la casa o lavado de ropas de cama y sbanas.
Las infecciones repetidas se tratarn con el mismo mtodo usado contra la primera
infeccin. Todos los miembros de la familia deben ser tratados en forma de grupo en
situaciones en que aparecen infecciones sintomticas mltiples o repetitivas. La vaginitis
es un cuadro que cede por s solo y no necesita tratamiento especial y separado.
291 ENTEROBIASIS
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Conviene practicar las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La erradicacin de la oxiuriasis es difcil en centros de atencin
infantil y escuelas porque la cifra de reinfeccin es grande. En instituciones, puede ser
eficaz el tratamiento en masas y simultneo que se repetir en dos semanas. El mtodo
ms eficaz de planeacin es la higiene satisfactoria de las manos.
Enterovirus, infecciones (no poliomielticos)
(Virus coxsackie grupos A y B, echovirus y enterovirus)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los enterovirus diferentes del virus poliomieltico son los
que causan enfermedades importantes y frecuentes en lactantes y nios, y generan
manifestaciones clnicas proteicas. La manifestacin ms frecuente es un cuadro febril
inespecfico que en nios de corta edad puede conducir a una valoracin en busca de
sepsis bacteriana. Los neonatos que adquieren infeccin sin anticuerpos de la madre
estn expuestos a enfermedad grave con una tasa de mortalidad alta. Las
manifestaciones incluyen las siguientes: 1) de tipo respiratorio: resfriado comn,
faringitis, angina herptica, estomatitis, neumona y pleurodinia; 2) piel: exantema; 3)
sistema nervioso: meningitis asptica, encefalitis y parlisis; 4) vas gastrointestinales:
vmitos, diarreas, dolor en abdomen y hepatitis; 5) oculares: conjuntivitis hemorrgica
aguda y 6) corazn: miopericarditis. Cada una de las manifestaciones en cuestin puede
ser causada por diferentes enterovirus, pero hay que destacar algunos vnculos entre
virus especficos y enfermedades particulares. Tales vnculos incluyen el ataque por virus
coxsackie A16 y enterovirus 71 con el sndrome de mano, pie y boca; la variante A24
de virus coxsackie y enterovirus 70 con conjuntivitis hemorrgica aguda; el enterovirus
71 con encefalitis del tallo enceflico y parlisis similar a la causada por virus de
poliomielitis; echovirus 9 con un exantema petequial y meningitis, y los virus coxsackie
B1 a B5 con pleurodinia y miopericarditis.
Los pacientes inmunodeficientes que muestran perturbaciones de tipo humoral en
su inmunidad pueden mostrar infecciones persistentes del sistema nervioso central, un
sndrome similar a dermatomiositis o ambos cuadros que duren meses o ms.
CAUSAS: Incluyen los enterovirus no poliomielticos, que son virus de RNA, y que
abarcan 23 virus coxsackie de grupo A (tipos A1 a A24, excepto el tipo A23, reclasificado
como echovirus 9), seis virus coxsackie de grupo B (tipos B1 a B6), 28 echovirus (tipos 1
a 33, excepto los tipos 8, 10, 22, 23 y 28) y cinco enterovirus (tipos 68 a 71 y 73).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infecciones por enterovirus son frecuentes y se
propagan por las vas fecal-oral y respiratoria, as como de la madre a su hijo en la etapa
periparto. Los enterovirus pueden sobrevivir en superficies del entorno por lapsos lo
suficientemente largos para ser transmitidos desde artculos inanimados. De manera
tpica las infecciones y los ataques clnicos son mximos en nios de corta edad, y las
infecciones aparecen con mayor frecuencia en reas tropicales y en casos de deficiencia
de la higiene. En climas templados, las infecciones por enterovirus son ms frecuentes
en el verano y comienzos del otoo, pero los perfiles estacionales son menos manifiestos
en los trpicos. La propagacin del virus por los excrementos puede persistir durante
varias semanas de haber comenzado la infeccin, pero la propagacin desde el aparato
respiratorio generalmente se limita a una semana o menos. La excrecin de virus surge a
veces sin signos de enfermedad clnica.
El periodo de incubacin usual va de tres a seis das, excepto la conjuntivitis
hemorrgica aguda, en que tal periodo es de 24 a 72 horas.
292 ENTEROVIRUS, INFECCIONES (NO POLIOMIELTICOS)
con datos de resultados clnicos en cuanto al empleo de otras cefalosporinas como la
ceftizoxima, la cefotaxima y la ceftriaxona sdicas. Algunos expertos piensan que los
agentes mencionados pueden sustituir a la cefoxitina sdica o al cefotetn disdico en el
tratamiento de PID; sin embargo, estos dos ltimos antibiticos son ms activos contra
anaerobios. En Estados Unidos la Food and Drug Administration no ha aprobado el uso
de fluoroquinolonas para mujeres menores de 18 aos. Hay que considerar la seleccin
de un rgimen antimicrobiano que sea eficaz contra N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
En el caso de abscesos tuboovricos, PID recurrente u operacin reciente en el aparato
genital, habr que buscar proteccin amplia contra anaerobios (clindamicina o
metronidazol). Si la mujer tiene un dispositivo intrauterino habr que extraerlo
inmediatamente. Cuando se da tratamiento con productos orales o parenterales cabe
esperar la mejora clnica en trmino de 72 h de haber emprendido la terapia. Sobre tal
base habr que revalorar sistemticamente a las pacientes ambulatorias, en el tercero o
cuarto da de la teraputica.
AISLAMIENTO DE LA PACIENTE HOSPITALIZADA: En estos casos se recomiendan las
precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Los varones que tengan relaciones sexuales con mujeres con PID deben ser sometidos a
valoracin diagnstica en busca de uretritis gonoccica y clamidisica; posteriormente
recibirn tratamiento provisional contra ambas infecciones, si el contacto sexual que
tuvieron se efectu en trmino de los 60 das anteriores al comienzo de los sntomas en
la mujer. Una gran proporcin de los varones ser asintomtica.
La mujer debe abstenerse de las relaciones sexuales hasta que ella y sus compaeros
hayan completado el tratamiento.
Es importante instar a la mujer y a sus compaeros a que usen siempre condones.
Habr que emprender estudios para detectar sfilis e infeccin por VIH, y tambin
se realizar un frotis de Papanicolaou.
Las mujeres no vacunadas o vacunadas de manera incompleta deben comenzar la
serie de vacunas contra hepatitis B o completarla (vase Calendario recomendado
de vacunaciones en nios y adolescentes, seccin 1).
Ante el peligro de reinfeccin, algunos expertos recomiendan en el caso de que se
identifiquen N. gonorrhoeae y C. trachomatis en la prueba inicial, repetir tales pruebas
en la mujer con PID cuatro a seis semanas despus de completar el tratamiento.
El diagnstico de PID ofrece la oportunidad de ensearle a la adolescente todo lo
referente a la prevencin de enfermedades de transmisin sexual (STD), incluidas
abstinencia, el empleo constante de mtodos de barrera para su proteccin y la
importancia de someterse peridicamente a mtodos de deteccin sistemtica de
enfermedades de transmisin sexual.
Peste
MANIFESTACIONES CLNICAS: La peste suele manifestarse en su forma bubnica en que
hay fiebre de comienzo agudo e hinchazn y dolor de ganglios linfticos regionales
(bubas). Las bubas surgen ms a menudo en la regin inguinal aunque pueden hacerlo
en zonas axilar o cervical. Con menor frecuencia, la peste asume la forma septicmica
(hipotensin, cuadro disneico agudo, coagulopata intravascular) o peste neumnica
(tos, fiebre, disnea, o hemoptisis) y en raras ocasiones la forma menngea. En todos los
casos los signos caractersticos son fiebre, escalofros, cefalea y debilidad de evolucin
rpida. En ocasiones, los enfermos tienen sntomas de linfadenitis leve o manifestaciones
548 PESTE
intensas de vas gastrointestinales que pueden disimular el diagnstico exacto.
CAUSAS: La peste es causada por Yersinia pestis, un cocobacilo gramnegativo de tincin
bipolar y pleomrfico.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La peste es una zoonosis de roedores, carnvoros y sus
pulgas, que aparece en muchas zonas del mundo. Se le ha notificado en toda la
regin occidental de Estados Unidos, pero la mayor parte de los casos en seres
humanos se observa en Nuevo Mxico, Arizona, California y Colorado, en la forma
de casos aislados de grupos pequeos. En el verano hay ms casos que los que se
observan despus de inviernos benignos y primaveras hmedas. En Estados Unidos,
la peste de seres humanos es una enfermedad rural que suele provenir de infecciones
epizoticas en ardillas terrestres, perrillos de la pradera y otros roedores salvajes. La
peste bubnica suele ser transmitida por picaduras de pulgas infectadas de los
roedores y pocas veces por contacto directo con tejidos y lquidos de roedores
infectados u otros mamferos incluidos gatos domsticos. La peste septicmica surge
ms a menudo como complicacin de la peste bubnica, pero puede aparecer por
contacto directo con materiales infecciosos o la picadura de una pulga infectada. La
peste neumnica primaria se adquiere por inhalacin de gotculas de vas
respiratorias de un ser humano o un animal con la peste respiratoria o por
exposicin a aerosoles en el laboratorio. La peste neumnica secundaria ocurre por
la siembra hematgena de los pulmones con Y. pestis en sujetos con las variedades
bubnica o septicmica. Las epidemias de pestes de seres humanos suelen aparecer
como consecuencia de epizootias en roedores domsticos o despus de exposiciones
a la peste neumnica.
El periodo de incubacin es de dos a seis das en la peste bubnica y de dos a
cuatro das en la peste neumnica primaria.
MTODOS DIAGNSTICOS: La enfermedad se caracteriza por la proliferacin masiva
de Y. pestis en tejidos afectados, en particular ganglios linfticos, bazo e hgado. El
microorganismo tiene una imagen bipolar (en alfiler de seguridad) cuando se le
estudia despus de tinciones de Wayson o Gram. El laboratorio de microbiologa
que estudia las muestras debe recibir informacin cuando se sospeche la presencia del
microorganismo de la peste para reducir al mnimo los peligros de transmisin a su
personal. La positividad en la prueba de anticuerpos fluorescentes en cuanto a
la presencia de Y. pestis en frotis directos o cultivos del material de aspiracin de una
buba, del esputo de lquido cefalorraqudeo o de una muestra de sangre,
constituyen pruebas provisionales de la infeccin por Y. pestis. Un solo resultado
serolgico positivo por el mtodo de hemaglutinacin pasiva o inmunoanlisis
enzimtico en un paciente no vacunado que no ha sufrido peste tambin constituye
prueba presuncional o provisional de infeccin. La seroconversin, la diferencia
cudruple en el ttulo de anticuerpos entre dos muestras de suero obtenidas con una
diferencia de cuatro semanas a tres meses, o ambos elementos, permite la
confirmacin serolgica. El diagnstico de peste suele confirmarse por el cultivo de
Y. pestis de sangre, material de aspiracin de una buba u otras muestras clnicas. La
reaccin en cadena de polimerasa o la tincin inmunohistoqumica para el
diagnstico rpido de Y. pestis se practican en algunos laboratorios especializados
o de sanidad pblica. Cuando se sospeche que el microorganismo aislado es Y. pestis,
habr que notificarlo inmediatamente al departamento sanitario estatal y enviar una
muestra a la Division of Vector-Borne Infectious Diseases de los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC).
549 PESTE
TRATAMIENTO: El tratamiento ms indicado en casi todos los casos en nios es el
sulfato de estreptomicina (30 mg/kg de peso al da en dos a tres fracciones, por va
intramuscular). Tiene igual eficacia en vez de la estreptomicina el sulfato de
gentamicina en las dosis habituales correspondientes a cada grupo de edad, por vas
intramuscular o intravenosa. Son eficaces tambin antibiticos como tetraciclina,
doxiciclina o cloranfenicol. No se administrarn doxiciclina ni tetraciclina a nios
menores de ocho aos, salvo que los beneficios con su empleo superen los peligros de
manchas en los dientes (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El
cloranfenicol es el tratamiento preferido en la peste meningtica. La duracin usual del
tratamiento con antimicrobianos es de siete a 10 das o hasta algunos das despus de
que la fiebre cedi por lisis.
A veces se necesita drenar la bubas abscesadas; el material de drenaje es infectante
hasta que se haya administrado terapia antimicrobiana eficaz.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: En personas con la peste bubnica se
recomienda seguir las precauciones estndar. Las precauciones para evitar la transmisin
por gotculas estn indicadas en todos los enfermos hasta que se elimine la neumona y
se haya emprendido la terapia apropiada. En nios con la peste neumnica habr que
continuar con las precauciones para evitar la transmisin por gotculas 48 h despus de
haber comenzado el tratamiento apropiado.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidados de personas expuestas. Es importante que todo miembro del crculo familiar
y otras personas con exposicin muy cercana al paciente con peste sealen a su mdico
cualquier signos de fiebre u otro trastorno. Los individuos con exposicin muy cercana
a la persona con peste neumnica deben recibir profilaxia con antimicrobianos. En
pocas pasadas se recomendaba con fin profilctico el trimetoprim-sulfametoxazol para
nios menores de ocho aos, pero se desconoce su eficacia. Para adultos y nios de
ocho aos y mayores, y para los que tienen menos de esa edad y que estn expuestos a
grave riesgo, se recomienda la doxiciclina. La profilaxia se hace durante siete das en las
dosis teraputicas usuales.
Otras medidas. Es importante notificar inmediatamente a las autoridades
estatales de salud pblica cualquier caso sospechado de peste en seres humanos.
Habr que orientar al pblico en cuanto a los factores de riesgo de contraer la
enfermedad, medidas para evitarla y signos y sntomas de la infeccin. Tambin se
informar a personas que viven en zonas endmicas la funcin que cumplen los
perros y gatos al transportar roedores infectados por la peste y sus pulgas hacia los
entornos peridomsticos, la necesidad de erradicar pulgas y confinar a las mascotas y
la importancia de no tener contacto con animales enfermos o muertos. Otras
medidas preventivas incluyen vigilancia de las poblaciones de roedores y el empleo de
insecticidas y medidas de erradicacin por rodenticidas, que realizarn las autoridades
sanitarias cuando la vigilancia denote la aparicin de epizootias de peste.
Vacuna. Anteriormente se contaba con una vacuna a base de Y. pestis en su forma
integral, es decir todo el microorganismo, pero inactivado, y se recomendaba para
personas cuya ocupacin los situaba regularmente en una posicin de alto riesgo de
exposicin a Y. pestis o a roedores infectados por la peste (como seran algunos
bilogos de campo y trabajadores de laboratorio). En la actualidad en Estados Unidos
no se cuenta en el comercio con una vacuna contra la peste. La informacin en cuanto
a la disponibilidad de este tipo de productos biolgicos se puede obtener en la
Division of Vector-Borne Infectious Diseases de los CDC.
550 PNEUMOCYSTIS JIROVECI, INFECCIONES
drepanoctica, la aplicacin de medidas profilcticas a base de eritromicina (u otro
macrlido) o tetraciclina durante la fase aguda de la enfermedad del paciente original o
ndice.
Neumococos, infecciones*
MANIFESTACIONES CLNICAS: El neumococo es la bacteria que con mayor frecuencia
origina otitis media aguda e infecciones bacterianas invasoras en los nios. Muchos
menores con bacteriemia no tienen un foco primario identificable de la infeccin. Los
neumococos tambin son causa comn de sinusitis, neumona de origen comunitario y
conjuntivitis. Las dos causas ms frecuentes de meningitis bacteriana en lactantes y
nios de corta edad son los neumococos y los meningococos. Estos ltimos a veces
originan endocarditis, osteomielitis, pericarditis, artritis pigena, infeccin de partes
blandas y septicemia neonatal de comienzo temprano.
CAUSAS: Streptococcus pneumoniae (neumococos) son diplococos grampositivos en forma
de lanceta. Se han identificado 90 serotipos de ellos. Las infecciones ms invasoras en
los nios en Estados Unidos son causadas por los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y
23F (sistema dans de serotipificacin), y son los siete tipos que incluye la vacuna
heptavalente aprobada a base de conjugado neumoccico. Los serotipos 6B, 9V, 14,
19A, 19F y 23F son los aislados con mayor frecuencia y que muestran resistencia a la
penicilina.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los neumococos estn distribuidos de manera
generalizada y en muchas personas hay colonizacin de la porcin alta de las vas
respiratorias por ellos. La transmisin se hace en forma directa, es decir de una persona
a otra, quiz por contacto con gotculas de secreciones de vas respiratorias. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad y tal vez corresponda al tiempo en que est
el microorganismo en las secreciones de las vas mencionadas, pero quiz sea menor de
24 h despus de comenzar la terapia eficaz con antimicrobianos. En los nios de corta
edad en quienes aparece un nuevo serotipo neumoccico en la nasofaringe, se
manifiesta en alrededor de 15% de ellos un cuadro clnico (como sera otitis media), en
el trmino de 30 das del contagio. Las infecciones vricas de la porcin alta de las vas
respiratorias, incluida la influenza, pueden predisponer a infecciones neumoccicas.
Estas ltimas son ms prevalentes en los meses de invierno; ms comunes en lactantes,
nios de corta edad y ancianos, y ms frecuentes en personas de raza negra y algunas
poblaciones de indios norteamericanos que en otros grupos raciales y tnicos.
Asimismo, aumenta la incidencia y la intensidad de las infecciones en cuestin en
personas con inmunodeficiencia humoral adquirida (como agammaglobulinemia),
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o ausencia o deficiencia de la
funcin esplnica (enfermedad drepanoctica, asplenia congnita o quirrgica). Otras
categoras que estn expuestas a un supuesto riesgo alto o moderado se incluyen en el
cuadro 3-47.
El periodo de incubacin vara con el tipo de infeccin y puede ser incluso de
uno a tres das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El material obtenido del pus de un foco supurado debe
teirse con tcnica de Gram y cultivarse por medio de tcnicas microbiolgicas
502 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
*
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the prevention
of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal
polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2000;106:362-366.
apropiadas. Es importante practicar cultivos de sangre obtenida de todos los pacientes
en quienes se sospecha enfermedad invasora por neumococos; tambin puede convenir
la prctica de cultivos de lquido cefalorraqudeo (LCR) y otros lquidos (como el
pleural). El recuento leucoctico pudiera ser til en sujetos en quienes se sospecha
bacteriemia causada por S. pneumoniae; los nios de corta edad con temperaturas
elevadas y leucocitosis (particularmente el recuento leucoctico mayor de 15 000
clulas/ml [>15.0 x 10
9
/L]) tienen una mayor posibilidad de mostrar bacteriemia. No es
grande el valor predictivo de la leucocitosis en cuanto a la presencia de bacteriemia
neumoccica, pero el recuento normal permite predecir definitivamente la ausencia de
tal trastorno. Identificar los neumococos en el cultivo del material de la zona alta de las
vas respiratorias no equivale al diagnstico etiolgico del ataque neumoccico en el
odo medio, vas bajas respiratorias o senos de la cara. Los mtodos rpidos para
detectar antgeno capsular neumoccico en los lquidos cefalorraqudeo, pleural y
sinovial y la orina concentrada generalmente no tienen la suficiente sensibilidad ni
especificidad para ser tiles en la clnica.
Mtodos para valorar la susceptibilidad.* Es importante someter a todos los
microorganismos S. pneumoniae obtenidos de lquidos corporales normalmente estriles
(como LCR, sangre, odo medio o lquido pleural o sinovial) a mtodos para medir in
503 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Cuadro 3-47. Nios expuestos a riesgo alto o moderado de mostrar
infeccin neumoccica invasora
Riesgo alto (cifra de ataque de enfermedad neumoccica invasora, de 150 casos o ms/
100 000 personas al ao)
Enfermedad drepanoctica, asplenia congnita o adquirida o disfuncin esplnica
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
Riesgo alto supuesto (no se calculan los ndices de ataque)
Deficiencia inmunitaria congnita; algunas deficiencias de linfocitos B (humoral) o
linfocitos T; deficiencias de complemento (particularmente las fracciones C1, C2, C3 y C4)
o trastornos fagocticos (se excluye la enfermedad granulomatosa crnica)
Cardiopata crnica (en particular la congnita ciantica y la insuficiencia cardiaca)
Neumopata crnica (incluido el asma tratado con dosis altas de corticosteroides ingeribles)
Fugas de lquido cefalorraqudeo por malformaciones congnitas, fractura de crneo o
mtodos en el sistema nervioso
Insuficiencia renal crnica, incluido el sndrome nefrtico
Enfermedades en que se utiliza terapia inmunosupresora o radioterapia (incluidas neoplasias
malignas, leucemias, linfomas y enfermedad de Hodgkin) y trasplante de rgano slido
Diabetes mellitus
Implantes de caracol (cocleares)
Riesgo moderado (cifra de ataque de la enfermedad neumoccica invasora de 20 casos o
ms/100 000 personas, cada ao)
Todos los nios de 24 a 35 meses de edad
Nios de 36 a 59 meses de edad que son atendidos en el sistema extrahogareo asistencial
Nios de 36 a 59 meses de vida de extraccin negra o descendientes de indios
estadounidenses/nativos de Alaska
* Si se desean ms datos consultar American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases.
Therapy for children with invasive pneumococcal infections. Pediatrics. 1997;99:289-299.
vitro la susceptibilidad a antimicrobianos y conocer la concentracin inhibitoria
mnima (minimum inhibitory concentration, MIC) a la penicilina y la cefotaxima o la
ceftriaxona sdica. El trmino no susceptible se ha definido de modo que incluya a
grmenes con resistencia intermedia y resistencia grande. Sobre tal base, las definiciones
actuales de la susceptibilidad in vitro y la falta de susceptibilidad son las siguientes en lo
que se refiere a los microorganismos no menngeos y menngeos:
En el caso de nios con meningitis cuyo microorganismo causal no es susceptible a
la penicilina, a la cefotaxima y la ceftriaxona, habr que practicar pruebas de
susceptibilidad (antibioticograma) al clorhidrato de vancomicina, la rifampicina y
quiz al meropenem. Si el menor tiene una infeccin no menngea causada por un
microorganismo no susceptible a la penicilina, la cefotaxima y la ceftriaxona, habr que
pensar en la valoracin de la susceptibilidad a clindamicina, eritromicina, rifampicina,
trimetoprim-sulfametoxazol, meropenem y vancomicina, segn la respuesta del paciente
a la terapia antimicrobiana.
Es importante practicar en grmenes aislados de nios con infecciones letales,
mtodos fiables que cuantifiquen MIC como sera la microdilucin en caldo o las tiras
de gradiente antimicrobiano. Si no se dispone de mtodos cuantitativos, por medio de
mtodo cualitativo de deteccin que utiliza un disco con 1 g de oxacilina en una placa
de agar, se puede identificar con certidumbre a todos los neumococos susceptibles a
penicilina con base en el criterio de un dimetro de la zona discal de 20 mm o mayor.
Los microorganismos con una zona discal de oxacilina menor de 20 mm quiz sean no
susceptibles y en estos casos se necesita la prctica de un mtodo cuantitativos para
valorar la susceptibilidad. La prueba del disco con oxacilina se utiliza como mtodo de
deteccin sistemtica de resistencia a frmacos lactmicos beta (penicilinas y cefalosporinas).
TRATAMIENTO: En todo el territorio de Estados Unidos y en diversos pases del mundo se
han identificado cepas de Streptococcus pneumoniae que no son susceptibles a penicilina G,
cefotaxima, ceftriaxona y otros antimicrobianos. En nios de algunas reas geogrficas de
Estados Unidos, ms de 40% de los microorganismos aislados de sitios corporales estriles
no son susceptibles a la penicilina G e incluso la mitad de tales grmenes son fuertemente
resistentes. En promedio, la mitad de las cepas no susceptibles a penicilina tampoco lo son a
la cefotaxima o la ceftriaxona. Las cepas no susceptibles a penicilina tienen mayores cifras de
resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol, macrlidos y clindamicina.
No se ha notificado en Estados Unidos el surgimiento de resistencia a la vancomicina.
Si se asla una cepa con MIC in vitro mayor de 1.0 mg/ml a la vancomicina, habr que
notificar inmediatamente al departamento sanitario estatal y hacer arreglos para practicar
mtodos confirmatorios.
504 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Penicilina/amoxicilina 0.06 0.1-1.0 2.0
Cefotaxima O ceftriaxona
No menngeo 1.0 2.0 4.0
Menngeo 0.5 1.0 2.0
Germen no susceptible, g/ml
Frmaco y sitio Germen susceptible, Germen con Resistente
del germen aislado mg/ml susceptibilidad
intermedia
Se presentan algunas recomendaciones para el tratamiento de infecciones por
neumococos.
Meningitis bacteriana posiblemente causada por S. pneumoniae o causada con
certeza por l. Es importante administrar inicialmente la terapia mixta con vancomicina
y cefotaxima o ceftriaxona en todo nio de un mes de vida o mayor que tiene
meningitis bacteriana definida o probable, ante el incremento de la prevalencia de
S. pneumoniae resistente a penicilina, cefotaxima y ceftriaxona. Algunos expertos
recomiendan no usar vancomicina si hay pruebas precisas que indiquen que el germen
causal no es S. pneumoniae (p. ej., los diplococos gramnegativos en un frotis de lquido
cefalorraqudeo durante un brote de enfermedad meningoccica).
En nios con hipersensibilidad a antimicrobianos lactmicos beta (como penicilinas
y cefalosporinas), hay que pensar en la combinacin de vancomicina y rifampicina. La
primera no debe utilizarse sola porque es difcil conservar concentraciones bactericidas
en LCR, y es mnima la experiencia clnica para confirmar el uso de dicho antibitico
como nico frmaco. La rifampicina no debe administrarse sola porque durante su uso
puede surgir resistencia. Otros antimicrobianos que pueden utilizarse para tratar la
meningitis neumoccica son meropenem o cloranfenicol (que deben administrarse
nicamente contra la meningitis neumoccica si la concentracin bactericida mnima
es de 4 g/ml o menos).
Habr que entrever la posibilidad de hacer una puncin lumbar despus de 24
a 48 h de tratamiento, en las circunstancias siguientes: 1) el microorganismo no es
susceptible a la penicilina, segn datos del disco de oxacilina o mtodos cuantitativos
(MIC), no se cuenta con los resultados de los mtodos de susceptibilidad cuantitativos
de cefotaxima y ceftriaxona, y el estado del nio no ha mejorado o incluso ha
empeorado; o 2) el nio ha recibido dexametasona que podra interferir en la capacidad
de interpretar la respuesta clnica como sera la resolucin de la fiebre.
El tratamiento debe modificarse con base en las directrices del cuadro 3-48 con
base en los datos disponibles de los mtodos de susceptibilidad (antibioticograma) de
los neumococos aislados. Si ellos son susceptibles a penicilina, cefotaxima o ceftriaxona
ser mejor interrumpir el uso de la vancomicina y continuar con el de los tres
antibiticos recin mencionados. Habr que continuar el empleo de vancomicina slo
si el microorganismo no es susceptible a la penicilina y a la cefotaxima o la ceftriaxona.
Hay que valorar la adicin de rifampicina a la vancomicina despus de 24 a 48 h
de tratamiento si el microorganismo es susceptible a rifampicina y 1) despus de 24 a
48 h que el estado clnico ha empeorado a pesar de la administracin de vancomicina y
cefotaxima o ceftriaxona; 2) el cultivo siguiente de LCR denota que no se ha erradicado
el microorganismo o que no ha disminuido sustancialmente su nmero; o 3) el
microorganismo presenta MIC respecto a cefotaxima o ceftriaxona extraordinariamente
alta (4 g/ml). En tales circunstancias conviene analizar la posibilidad de consultar a
un infectlogo.
Dexametasona. En el caso de lactantes y nios de seis semanas de edad y mayores
cabe considerar la adicin de dexametasona como frmaco complementario despus de
comparar los posibles beneficios con los riesgos factibles. Los expertos varan en su
recomendacin del empleo de corticosteroides en la meningitis neumoccica y no hay
datos suficientes para demostrar que con ello se obtiene un beneficio neto en nios.
Infecciones neumoccicas invasoras no menngeas que obligan a hospitalizacin. En
el caso de infecciones invasoras no menngeas en nios que haban estado sanos y que
no estn en estado crtico, habr que emprender la administracin de antimicrobianos
505 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
que se utilizan para combatir S. pneumoniae y otros patgenos potenciales, con las dosis
recomendadas en la actualidad (vase cuadro 3-49).
En el caso de lactantes en estado crtico y nios con infecciones invasoras quiz
atribuibles a S. pneumoniae cabe pensar en la terapia antimicrobiana adicional contra
cepas que posiblemente no sean susceptibles a penicilina, cefotaxima y ceftriaxona.
Los pacientes de tal categora incluyen los que tienen miopericarditis o neumona
multilobar grave, hipoxia o hipotensin. Si se administra vancomicina ser mejor
interrumpir su uso tan pronto los mtodos de susceptibilidad a antimicrobianos
demuestren que son eficaces otros frmacos.
Si el microorganismo es fuertemente resistente a la penicilina, la cefotaxima y
la ceftriaxona, habr que modificar el tratamiento con base en la respuesta clnica, la
susceptibilidad a otros antimicrobianos y los resultados de cultivos de vigilancia de
sangre y otros lquidos corporales. Tambin habr que pensar en consultar a un
infectlogo.
En el caso de nios con hipersensibilidad profunda a los antimicrobianos
lactmicos beta (penicilinas y cefalosporinas) el tratamiento inicial contra la posible
infeccin por neumococos debe incluir clindamicina o vancomicina, adems de los
antimicrobianos contra los otros patgenos posibles, segn sea conveniente. Ser mejor
no continuar el uso de vancomicina si el microorganismo es susceptible a otros
antimicrobianos que no sean lactmicos beta. Tambin habr que pensar en la consulta
con el infectlogo.
Infecciones invasoras neumoccicas no menngeas en el hospedador inmunodeficiente.
Las recomendaciones anteriores para tratar las posibles infecciones por neumococos que
obligan a hospitalizacin tambin son vlidas para los nios inmunodeficientes, a
506 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Cuadro 3-48. Antimicrobianos para lactantes y nios con meningitis
cruzada por Streptococcus pneumoniae con base en los resultados
de estudios de susceptibilidad (antibioticogramas)
Susceptible a penicilina Interrumpir el uso de vancomicina
Y
Comenzar con penicilina
O
Continuar con cefotaxima o ceftriaxona sola
2
No susceptible a penicilina (susceptibilidad Interrumpir el uso de vancomicina
intermedia o resistencia) Y
Susceptible a cefotaxima y ceftriaxona Continuar con cefotaxima o ceftriaxona
No susceptible a penicilina (susceptibilidad
intermedia o resistencia) Continuar con vancomicina y cefotaxima o
Y ceftriaxona. Puede agregarse rifampicina a la
No susceptible a cefotaxima y ceftriaxona vancomicina en circunstancias escogidas (vase
(susceptibilidad intermedia o resistencia) el texto)
Y
Susceptible a rifampicina
1
Vase cuadro 3-49 en cuanto a dosis. Algunos expertos recomiendan las dosis mximas.
En cuanto a la terapia inicial, consltese Meningitis bacteriana posiblemente causada por
S. pneumoniae o causada con certeza por l en este resumen.
2
Algunos mdicos se deciden por esta alternativa por comodidad y ahorro pecuniario.
Resultados de los antibioticogramas Tratamiento con antimicrobianos
1
condicin de que no estn en estado crtico. Si lo estn, habr que pensar en emprender
la administracin de vancomicina, junto con cefotaxima y ceftriaxona. Habr que
interrumpir el uso de vancomicina tan pronto los resultados de las pruebas de
susceptibilidad indican que se cuenta con antimicrobianos eficaces de otro tipo.
Dosis. Las dosis recomendadas de antimicrobianos intravenosos para tratar
infecciones neumoccicas invasoras se incluyen en el cuadro 3-49.
Otitis media. Casi todos los expertos recomiendan iniciar el tratamiento de la otitis
media aguda (acute otitis media, AOM), sobre bases empricas que incluyan dosis altas
de amoxicilina ingerible (80 mg/kg al da). La duracin corriente de la terapia es de 10
das, pero pueden ser tratados durante cinco das nios mayores de dos aos de edad
con la enfermedad no complicada. Con base en las concentraciones en el lquido del
odo medio y la actividad in vitro, ninguno de los antimicrobianos ingeribles de que se
dispone hoy da tiene mayor actividad que la amoxicilina contra S. pneumoniae no
susceptibles.
En el caso de nios en quienes ha sido ineficaz el tratamiento clnicamente
definido cuando se valoran despus de tres a cinco das de haberlo emprendido, los
otros agentes idneos deben mostrar actividad contra neumococos no susceptibles a
penicilina y tambin contra Haemophilus influenza y Moraxella catarrhalis productores
de lactamasa beta. Los agentes en cuestin incluyen las formas ingeribles de cefdinir y
cefuroxima axetilo, la forma intramuscular de ceftriaxona y la combinacin de
amoxicilina-clavulanato ingerible, en altas dosis. Esta ltima debe administrarse a razn
de 80 mg/kg de peso al da (componente de amoxicilina [p. ej., la presentacin 7:1])
para disminuir la incidencia de diarrea. Otros frmacos a los que cabe recurrir en caso
507 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Cuadro 3-49. Dosis de antimicrobianos intravenosos contra infecciones
neumoccicas invasoras en lactantes y nios
1
Penicilina G 250 000- 4-6 h 250 000- 4-6 h
400 000 U
2
400 000 U
2
Cefotaxima 225-300 mg 8 h 75-100 mg 8 h
Ceftriaxona 100 mg 12-24 h 50-75 mg 12-24 h
Vancomicina 60 mg 6 h 40-45 mg 6 h
Rifampicina
3
20 mg 12 h No indicada ...
Cloranfenicol
4
75-100 mg 6 h 75-100 mg 6 h
Clindamicina
4
No indicada ... 25-40 mg 6-8 h
Meropenem
5
120 mg 8 h 60 mg 8 h
Imipenem- ... ... 60 mg 6 h
cilastatina
6
1
Las dosis corresponden a nios de un mes de vida o mayores.
2
Debido a que 1 U = 0.6 mg/ml, estos lmites equivalen a 150 a 240 mg/kg de peso al da.
3
No se han definido en detalle las indicaciones para su uso.
4
Hay que pensar en el uso del frmaco slo en nios con una respuesta alrgica letal despus
de administrar cualquier antimicrobiano lactmico beta.
5
Se aprueba el uso de frmaco para nios de tres meses de edad y mayores.
6
No se ha aprobado el frmaco para utilizar en nios menores de 12 aos y no se recomienda
en pacientes de meningitis por sus capacidades epileptgenas posibles.
Meningitis Infecciones no menngeas
Antimicrobiano Dosis kg/da Intervalo entre Dosis kg/da Intervalo entre
una y otra dosis una y otra dosis
de nios alrgicos a la penicilina son la combinacin de eritromicina-sulfisoxazol etilo,
claritromicina y azitromicina dihidratada.
Conviene analizar la posibilidad de hacer miringotoma si repetidamente el
tratamiento es ineficaz o en casos graves para obtener material de cultivo en qu basar
el tratamiento. Si se identifican cepas de S. pneumoniae resistentes a mltiples frmacos,
habr que pensar en el uso de clindamicina, rifampicina u otros agentes, despus de
consultar con un infectlogo.
Sinusitis. Es posible que los antimicrobianos que son eficaces para tratar la otitis
media aguda lo sean tambin contra la sinusitis aguda, y se recomienda su uso.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar, incluso para nios con infecciones causadas por S. pneumoniae
farmacorresistente.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Inmunizacin activa. Se cuenta con dos vacunas a base de neumococos para utilizar en
nios, que son las vacunas heptavalente de conjugado neumoccico ([pneumococcal
conjugate vaccine, PCV]7 [Prevnar, Lederle Laboratorios, Pearl River, NY, distribuida
por Wyeth-Ayerst Pharmaceuticals, Filadelfia, PA]) compuesta de polisacridos purificados
de los siete serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) conjugados por una protena de
difteria (CRM197) y tambin la vacuna hecha de polisacrido neumoccico con 23
valencias (PS23) compuestas de 23 polisacridos capsulares purificados (Pneumovax,
Merck & Co Inc, West Point, PA). Las dos presentaciones de la vacuna no contienen
timerosal. Las dosis recomendadas de cada vacuna es de 0.5 ml por va intramuscular.
La vacuna PS23 induce una respuesta protectora de anticuerpos contra los serotipos
neumoccicos ms comunes en nios de dos aos de vida o mayores, y la vacuna PCV7
tambin induce el mismo tipo de respuesta protectora en nios menores de dos aos de
vida. Los siete serotipos cuyos polisacridos estn contenidos en la vacuna PCV7 son
los que causan en promedio 88% de los casos de bacteriemia, 82% de los casos de
meningitis y 70% de los casos de otitis media neumoccica en nios estadounidenses
menores de seis aos de vida. Se sabe que 80% de las cepas no susceptibles a penicilina
pertenece a uno de los siete serotipos.
Vacunacin corriente con el preparado a base de conjugado neumoccico. Se
recomienda la administracin sistemtica de la vacuna PCV7, en una serie de cuatro
dosis en todos los nios de 23 meses de vida y menores, y el calendario incluye los dos,
cuatro, seis y 12 a 15 meses de edad (cuadro 3-50). Cada dosis de 0.5 ml de PCV7
debe aplicarse por va intramuscular. Los lactantes comenzarn la serie de vacunaciones
con dicho preparado junto con la aplicacin de otras vacunas recomendadas para la
fecha en que se haga la primera visita de mantenimiento, programada regularmente,
despus de las seis semanas de vida, como mnimo. Es importante vacunar a los nios
de muy bajo peso neonatal (1 500 g o menores) en la fecha en que alcanzan la edad
cronolgica de seis a ocho semanas, sea cual sea la edad gestacional calculada. Se
aplicarn todas las dosis de PCV7 junto con las dems vacunas propias de la niez
incluidos los toxoides de difteria y ttanos y la vacuna acelular de tos ferina (diphtheria
and tetanus toxoids and acellular pertussis, DTaP); todas las vacunas de H. influenzae
de tipo b, contra hepatitis B, de virus poliomieltico inactivado (o ingerible); de
sarampin-parotiditis-rubola y la vacuna contra la varicela, y para ello se utilizarn
jeringuillas separadas para cada uno de los productos biolgicos y cada vacuna se
aplicar en un sitio distinto. En el caso de nios de 23 meses de vida y menores que no
han recibido la primera dosis de PCV7 antes de los seis meses de vida, hay que seguir
508 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
un plan que incluya un nmero menor de dosis, con base en los datos del cuadro 3-50.
Los nios de 23 meses o menores que comienzan la serie de vacunas para estar al
corriente con el preparado PCV7, a los siete meses de vida o despus, deben hacer tal
ajuste a la primera oportunidad.
Vacunacin de nios de 24 a 59 meses de vida con gran riesgo de mostrar la
enfermedad neumoccica invasora. Se recomienda aplicar la vacuna PCV7 en todo nio
menor de 60 meses expuesto al gran riesgo de presentar la infeccin neumoccica
invasora, como se define en el cuadro 3-47. En algunos de los nios de alto riesgo
habr que brindar proteccin adicional con la aplicacin de la vacuna PS23. Casi todos
los nios de alto riesgo habrn recibido una serie de cuatro inyecciones de PCV7 antes
de cumplir 24 meses, y en todos ellos se recomienda aplicar a los 24 meses una dosis de
PS23 y otra ms tres a cinco aos despus de la primera dosis. Las recomendaciones
para nios de alto riesgo que tienen 24 a 59 meses de vida, y que han recibido dosis
previas de vacunas PS23 o PCV7 se resumen en el cuadro 3-51. Todo nio de alto
riesgo que no ha recibido dosis alguna de PCV7 cuando tena menos de 24 meses de
vida debe recibir una serie de dos dosis de PCV7 y una de PS23, con una diferencia
de seis a ocho semanas entre una y otra, seguida por otra dosis de PS23 entre los tres y
los cinco aos despus de la primera dosis.
Vacunacin de nios de 24 a 59 meses de vida, con riesgo moderado o pequeo de
enfermedad neumoccica invasora. Las recomendaciones para nios de 24 a 59 meses
que estn expuestos a un riesgo moderado (cuadro 3-47) de mostrar enfermedad
neumoccica se incluyen en el cuadro 3-50. Entre los factores de riesgo diferentes de
los incluidos en el cuadro 3-47 estn la desventaja social o econmica, residir en
albergues apiados o que no alcanzan las normas estndar, falta de hogar, exposicin
crnica al humo de tabaco o antecedente de otitis media grave o recurrente en los
12 meses anteriores a la vacunacin o antes de colocar tubos de timpanostoma.
No se han estudiado las ventajas relativas de usar PCV7 o PS23 en una sola dosis en
nios de 24 meses o mayores. Adems de su influencia en las infecciones invasoras, el uso
de PCV7 ha hecho que disminuya un poco la incidencia de otitis media y del estado de
portador nasofarngeo. Adems, despus de usar dicho preparado, la duracin de las
respuestas de anticuerpos han sido mayores y la vacuna induce memoria inmunolgica.
Por ello, el preparado en cuestin es la vacuna preferida para casi todos los nios. En caso
509 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Cuadro 3-50. Plan recomendado para dosis de PCV7, incluidas las
vacunaciones para poner al corriente a nios que no estaban vacunados
2 a 6 meses 3 dosis con diferencia de 6 a 8 semanas para
seguir con una dosis a los 12-15 meses de vida
7 a 11 meses 2 dosis, con una diferencia de 6 a 8 semanas,
para seguir con una dosis a los 12-15 meses
12 a 23 meses 2 dosis con diferencia de 6 a 8 semanas
24 a 59 meses
Nio inmunocompetente 1 dosis
Alto riesgo, incluido nio inmunodeficiente 2 dosis, con diferencia de 6 a 8 semanas
PCV7, vacuna conjugada neumoccica heptavalente.
Edad en que se aplic la primera dosis Fecha de la serie de vacunas
de aplicarla, se recomienda usar una sola dosis de PS23 despus de administrar PCV7,
particularmente en nios con antepasados indios norteamericanos. Por medio de PS23 se
obtiene una proteccin antineumoccica ms amplia contra serotipos no contenidos en
PCV7, porque la vacuna del conjugado puede brindar proteccin contra 75% o menos
de los serotipos patgenos en nios mayores de 24 meses de vida. Sin embargo, cabe
utilizar cualquiera de las dos vacunas para la aplicacin planeada en nios de 24 a 59
meses expuestos a riesgo moderado de presentar la enfermedad.
Vacunacin de nios de cinco aos y mayores. Las vacunaciones a los cinco aos o
ms pudieran ser adecuadas para algunos menores en quienes persiste el alto riesgo,
porque sufren alguna enfermedad primaria crnica. Son escasos los datos sobre
seguridad (inocuidad) y eficacia en cuanto a los dos tipos de vacunas en nios de
60 meses de vida o mayores. Los estudios de grupos pequeos de nios con enfermedad
drepanoctica e infeccin por VIH sugieren que PCV7 es segura e inmungena si se
aplica a los menores hasta los 13 aos de vida. Por tal razn, no est contraindicada la
administracin de una sola dosis de PCV7 a nios de cualquier edad, en particular los
que estn expuestos a un gran peligro de presentar enfermedad neumoccica invasora.
510 NEUMOCOCOS, INFECCIONES
Cuadro 3-51. Recomendaciones para la vacunacin con los preparados
PCV7 o PS23 de nios en gran peligro de presentar enfermedad
neumoccica como se define en el cuadro 3-47
23 meses o menos Ninguna Aplicar PCV7 segn los datos
del cuadro 3-50
24-59 meses 4 dosis de PCV7 1 dosis de vacuna PS23 a los 24 meses
de vida, como mnimo 6 a 8 semanas
despus de la ltima dosis de PCV7.
1 dosis de PS23, 3 a 5 aos despus
de la primera dosis de PS23.
24-59 meses 1 a 3 dosis previas de PCV7 1 dosis de PCV7.
1 dosis de PS23, 6 a 8 semana despus
de la ltima dosis de PCV7.
1 dosis de PS23, 3 a 5 aos despus de
la primera dosis de PS23.
24-59 meses 1 dosis de PS23 2 dosis de PCV7 con una diferencia
de 6 a 8 semanas, comenzando 6 a 8
semanas despus de la ltima dosis
de PS23.
1 dosis de vacuna PS23, 3 a 5 aos
despus de la ltima dosis de PS23.
24-59 meses Ninguna dosis previa de PS23 2 dosis de PCV7 con una diferencia de
o PCV7 6 a 8 semanas.
1 dosis de vacuna PS23, 6 a 8 semanas
despus de la ltima dosis de PCV7.
1 dosis de vacuna PS23, 3 a 5 aos
despus de la primera dosis de la
misma vacuna.
Aplicacin previa de dosis
de cualquier vacuna
Edad antineumoccica Recomendaciones
Sin embargo, PS23 tambin puede ser eficaz e inmungena en nios de mayor edad,
razn por la cual es aceptable la inmunizacin con una sola dosis de PCV7 o PS23. Si
se usan ambas vacunas, habr que aplicar en primer lugar PCV7, y despus de un
intervalo mnimo de seis a ocho semanas se aplicar PS23.
Vacunacin de nios con otitis media intensa o recurrente. Las vacunas de
polisacridos neumoccicos no han disminuido la incidencia de otitis media aguda
(AOM) en nios de todas las edades; por todo lo comentado, no se recomienda usar
PS23 para evitar dicha enfermedad. La vacuna PCV7 logra una disminucin pequea
de las formas recurrentes de AOM (definidas por tres episodios o ms en seis meses o
cuatro episodios o ms en un ao). PCV7 puede ser beneficiosa en nios de 24 a 59
meses que en etapa previa no haban recibido las vacunas antineumoccicas y que
tienen el antecedente de AOM recurrente o AOM complicada por la colocacin de
tubos de timpanostoma.
Control de la transmisin de la infeccin neumoccica y la enfermedad invasora en
nios atendidos en el sistema asistencial extrahogareo. Las cifras de infeccin
neumoccica invasora en nios atendidos fuera de su hogar son dos o tres veces
mayores que en nios sanos de la misma edad que no participan en tal sistema
asistencial. La vacuna PS23 no disminuye el estado de portador de neumococos en
nasofaringe, pero datos escasos sugieren una disminucin mayor de 50% en el estado
de portador nasofarngeo del serotipo presente en la vacuna en nios que reciben el
preparado neumoccico conjugado. No hay suficientes datos para recomendar cualquier
rgimen antimicrobiano que evite o interrumpa el estado de portador o la transmisin
de la infeccin neumoccica en tales situaciones, razn por la cual, no se recomienda la
quimioprofilaxia con antimicrobianos en contactos de nios con enfermedad neumoccica
invasora, sea cual sea su estado de vacunacin.
Recomendaciones generales para utilizar vacunas antineumoccicas
Es posible aplicar PS34 o PCV7 junto con otras vacunas. La vacuna
antineumoccica debe inyectarse en jeringuilla separada y en un sitio diferente.
Si por alguna razn se realiza esplenectoma planeada, habr que completar la
aplicacin de las vacunas PCV7 o PS23 cuando menos dos semanas antes de
extirpar el bazo. Dos semanas, como mnimo, antes de comenzar una terapia
inmunosupresora, habr que aplicar una u otra de las vacunas mencionadas.
En trminos generales conviene diferir la aplicacin de las vacunas antineumoccicas
durante el embarazo porque no se sabe si originarn dao fetal cuando se administren
a la madre. Sin embargo, se han administrado inocuamente en la gestacin las vacunas
hechas de microorganismos inactivados o muertos que incluyen otras vacunas
experimentales y aprobadas hechas de polisacridos. Habr que tomar en
consideracin el peligro de originar enfermedad neumoccica grave en una
embarazada cuando se determine la necesidad de vacunarla contra neumococos.
Los nios que han presentado enfermedad neumoccica invasora deben recibir
todas las dosis recomendadas de las vacunas PCV7 o PS23, en forma adecuada a su
edad y al cuadro primario. Habr que completar toda la serie de dosis programadas,
incluso cuando se interrumpa la serie por un episodio de enfermedad neumoccica
invasora.
Reacciones adversas a vacunas antineumoccicas. Las reacciones adversas de ese
tipo por lo regular son leves y se circunscriben a reacciones locales de rubor o
hinchazn. Puede aparecer fiebre en el primero o segundo da despus de las
inyecciones, en particular despus de usar la vacuna de conjugado.
511 NOCARDIOSIS
Inmunizacin pasiva. Se recomienda la administracin del concentrado
inmunoglobulnico intravenoso para evitar la infeccin neumoccica en personas con
enfermedades por inmunodeficiencia congnita o adquirida incluidos los individuos
con infeccin por VIH que muestran infecciones neumoccicas recurrentes (vase
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], en esta seccin).
Quimioprofilaxia. Se recomienda diariamente la profilaxia antimicrobiana en nios
con asplenia funcional o anatmica, sea cual sea su estado de vacunacin, para evitar la
enfermedad por neumococos (vase Nios asplnicos, seccin 1). El esquema
propuesto incluye la ingestin de 125 mg de penicilina V dos veces al da si el nio
tiene menos de cinco aos de vida, y 250 mg en la misma forma en caso que tenga
cinco aos o ms. Los resultados de un estudio multicntrico demostraron que 125 mg
de penicilina V ingeridos dos veces al da, en lactantes y nios de corta edad con
anemia drepanoctica, disminuyeron 84% la incidencia de bacteriemia neumoccica en
comparacin con el grupo testigo que recibi placebo. Con base en los datos de tal
estudio, se recomienda la profilaxia diaria a base de penicilina para nios con anemia
drepanoctica, precaucin que comenzar antes de cumplir el menor dos meses de vida.
En aos recientes ha aumentado el nmero de casos de infecciones neumoccicas
invasoras con microorganismos resistentes a la penicilina y tambin la prevalencia del
estado de portador nasofarngeo de cepas tambin resistentes a ella, en nios con
enfermedad drepanoctica. Ante esta situacin, los padres deben recibir informacin de
que la profilaxia con penicilina no tiene la misma eficacia que tena en lo pasado, para
evitar las infecciones neumoccicas invasoras.
La edad en que se interrumpe la profilaxia suele constituir una decisin emprica.
Casi todos los nios con anemia drepanoctica que han recibido profilaxia con
penicilina durante largo tiempo, que reciben atencin mdica regular y que no han
mostrado una infeccin neumoccica grave o a los que se ha extirpado quirrgicamente
el bazo con toda inocuidad, pueden interrumpir el uso profilctico de penicilina a los
cinco aos de vida. Sin embargo, debe sealrseles que soliciten atencin del mdico en
caso de que surja fiebre. Se desconoce la duracin de la profilaxia en nios con asplenia
atribuible a otras causas. Algunos expertos proponen continuarla durante toda la niez.
Nocardiosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: De manera tpica, los nios inmunocompetentes tienen un
cuadro cutneo o linfocutneo que incluye lesiones pustulosas o ulcerosas que permanecen
localizadas despus de contaminacin con suciedad de una lesin de la piel. El cuadro
invasor surge con mayor frecuencia en pacientes inmunodeficientes, en particular aquellos
con enfermedad granulomatosa crnica, infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
o trastornos que obligan a utilizar por largo tiempo corticoterapia sistmica. En dichos
nios, de manera caracterstica la infeccin comienza en los pulmones, y el cuadro puede ser
agudo, subagudo o crnico. El ataque de los pulmones suele manifestarse por infiltrados
nodulares redondeados que terminan por mostrar cavitacin. Puede haber propagacin
hematgena desde los pulmones al encfalo (abscesos nicos o mltiples), a la piel (pstulas,
piodermia, abscesos o micetomas) y, a veces, a otros rganos.
CAUSAS: Las especies de Nocardia son actinomicetos aerbicos. La enfermedad
pulmonar o la diseminada es causada ms a menudo por el complejo de Nocardia
asteroides, que incluye Nocardia farcinica y Nocardia nova. El ataque cutneo es causado
ms a menudo por Nocardia brasiliensis. Nocardia pseudobrasiliensis afecta los pulmones,
el sistema nervioso central (SNC) y tambin produce nocardiosis sistmica.
512 NOCARDIOSIS
Pneumocystis jiroveci, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los nios y los lactantes muestran un sndrome
caracterstico de neumonitis difusa subaguda que incluye disnea en el reposo,
taquipnea, desaturacin de oxgeno, tos no productiva y fiebre. Sin embargo, es variable
la intensidad de tales signos y sntomas, y en algunos menores y adultos
inmunodeficientes el comienzo puede ser agudo y fulminante. En la radiografa de
trax suele observarse ataque bilateral difuso intersticial o alveolar; en raras ocasiones
aparecen tambin lesiones lobares, miliares o nodulares. En contadas ocasiones tiene
aspecto normal la radiografa de trax en la fecha del diagnstico. La tasa de mortalidad
en pacientes inmunodeficientes vara de 5 a 40% en caso de emprender el tratamiento,
y se acerca a 100% en caso de no emprenderlo.
CAUSAS: Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii) se clasifica como hongo con
base en el anlisis de secuencia de DNA. Sin embargo, el microorganismo conserva
algunas semejanzas morfolgicas y biolgicas de los protozoos, incluida su
susceptibilidad a diversos agentes antiprotozoos, aunque son resistentes a muchos
antimicticos. Los quistes de 5 a 7 m de dimetro contienen incluso ocho
esporozotos. Se conservarn las siglas PCP (Pneumocystis carinii pneumonia) y se le
seguir llamando neumona por Pneumocystis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Pneumocystis jiroveci muestra distribucin amplsima
en el mundo de los mamferos, en particular los roedores, y presenta tropismo por
proliferar en las mucosas de las vas respiratorias. Los microorganismos aislados en
ratones, ratas y hurones muestran diversidad gentica entre s y en relacin con P.
jiroveci de seres humanos; los microorganismos aislados de una especie animal no
infectan otra especie. La infeccin asintomtica surge en fase temprana de la vida y ms
de 75% de las personas sanas tienen ya anticuerpos a los cuatros aos de edad. En
pases con recursos limitados y en pocas de hambruna, PCP ha aparecido en epidemias
que afectan ms bien a lactantes y nios malnutridos. La epidemia tambin ha abarcado
a los prematuros. En pases industrializados, PCP ataca casi por completo a personas
inmunodeficientes que muestran deterioro de su inmunidad mediada por clulas, en
particular aquellas con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH);
quienes han recibido frmacos inmunosupresores despus de trasplante de rganos o
tratamiento de cnceres, y nios con sndromes de inmunodeficiencia congnita. PCP,
a pesar de que su frecuencia ha disminuido gracias a las medidas profilcticas eficaces y
el uso de antirretrovricos, sigue siendo de los microorganismos oportunistas ms graves
y frecuentes que afectan a lactantes y nios con infeccin por VIH adquirida en fase
perinatal. La enfermedad puede comenzar en cualquier edad, incluidos casos raros
en el primer mes de vida, pero la infeccin por PCP afecta ms a menudo a nios
infectados por VIH entre los tres y seis meses de vida. Se desconoce el mecanismo de
transmisin. Entre las hiptesis estn la que sealan la transmisin directa de una persona
a otra por la va respiratoria y el contagio desde el entorno. Las pruebas circunstanciales
sugieren que puede ocurrir la transmisin directa. La infeccin primaria quiz explica la
aparicin de enfermedad en la lactancia. Se ha planteado que la reactivacin de una
infeccin latente con la inmunosupresin sea una explicacin del surgimiento de la
enfermedad despus de los primeros dos aos de vida, pero los modelos animales de
PCP no refuerzan la posibilidad de que exista una fase de latencia. En individuos con
linfoma o leucemia la enfermedad puede surgir durante la remisin o la recada. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad.
551 PNEUMOCYSTIS JIROVECI, INFECCIONES
Se desconoce el periodo de incubacin, pero los datos de modelos animales
sugieren que median cuatro a ocho semanas desde la exposicin hasta la aparicin de la
infeccin clnicamente manifiesta.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo de infeccin por PCP se hace al
demostrar los microorganismos en muestras de tejido pulmonar o de secreciones de vas
respiratorias. Los procedimientos ms sensibles especficos para el diagnstico son la
biopsia abierta de pulmn, y en nios de mayor edad, la biopsia transbronquial. Sin
embargo, algunos de los mtodos menos invasores que a menudo corroboran el
diagnstico son la broncoscopia con lavado broncoalveolar, la induccin de esputo en
nios mayores y adolescentes y la intubacin con aspiracin endobronquial profunda,
y son sensibles en personas con infeccin por VIH que tienen un nmero mayor de
microorganismos. Los colorantes ms tiles para identificar los quistes de P. jiroveci de
pared gruesa son la metenamina argntica, el azul de toluidina O, el calcofluor blanco y
los anticuerpos monoclonales conjugados con fluorescena. Las formas de trofozoto
extraqusticas se identifican con tinciones de Giemsa, de Wright-Giemsa modificados
y de anticuerpos monoclonales conjugados con fluorescena. Por medio de la reaccin
en cadena de polimerasa es posible detectar infeccin por P. jiroveci, pero estn en fase
experimental y no se recomiendan para el diagnstico. Tampoco son tiles los mtodos
serolgicos.
TRATAMIENTO: El medicamento ms indicado es el trimetoprim-sulfametoxazol
intravenoso (trimetoprim, 15 a 20 mg/kg al da y sulfametoxazol, 75 a 100 mg/kg al
da, en fracciones cada 6 h). La administracin oral debe reservarse para nios con
enfermedad leve que no tienen malabsorcin ni diarrea. La cifra de reacciones adversas
(erupcin, neutropenia, anemia, disfuncin renal, nuseas, vmitos y diarrea) al
trimetoprim-sulfametoxazol es mayor en nios infectados por VIH (se calcula en 15%),
que en otros pacientes. Si la reaccin adversa no es grave, se recomienda continuar el
tratamiento. La mitad de los nios con reacciones adversas fueron tratados ms adelante
y de un modo satisfactorio con trimetoprim-sulfametoxazol.
Otro frmaco al que puede recurrirse es la pentamidina intravenosa (4 mg de sal/kg
de peso al da, una vez al da) para nios y adultos que no toleran el trimetoprim-
sulfametoxazol o que tienen enfermedad grave y que no han mejorado con dicho
frmaco despus de recibirlo cinco a siete das. La eficacia teraputica de la pentamidina
parenteral en adultos con PCP ha sido semejante a la del trimetoprim-sulfametoxazol.
La pentamidina se acompaa de una incidencia alta de reacciones adversas, como
pancreatitis, disfuncin renal, hipoglucemia, hiperglucemia, hipotensin, fiebre y
neutropenia. No debe administrarse junto con didanosina porque ambos frmacos
ocasionan pancreatitis. Si la persona que recibe didanosina termina por mostrar
infeccin por PCP y necesita pentamidina, habr que interrumpir el uso de la
didanosina hasta una semana despus de completar la administracin de pentamidina.
Se ha aprobado a la atovacuona ingerible para tratar PCP leve o moderada en
adultos que no toleran trimetoprim-sulfametoxazol. La experiencia con el uso del
frmaco mencionado en los nios es escasa. Otros medicamentos que pueden ser tiles
en adultos incluyen dapsona con trimetoprim, glucuronato de trimetrexato con
leucovorina clcica y la combinacin de clindamicina y fosfato de primaquina. La
experiencia con las combinaciones en los nios es escasa.
Se recomienda que el tratamiento dure como mnimo dos semanas; muchos
expertos opinan que se necesitan tres semanas en sujetos con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos ltimos pacientes habr que emprender
552 PNEUMOCYSTIS JIROVECI, INFECCIONES
la profilaxia al terminar la terapia contra la infeccin aguda y continuarlo hasta que el
nmero de linfocitos T CD4+ rebase la concentracin en que ya no se necesita
profilaxia (cuadro 3-56) o permanentemente si no mejora el nmero de dichas clulas
con los antirretrovricos. Los nios con infeccin por PCP deben recibir la profilaxia
en forma permanente para evitar recidivas.
Los corticosteroides al parecer son beneficiosos en el tratamiento de adultos
infectados por VIH que tienen PCP moderada o grave (definida por una presin
de oxgeno arterial [PaO
2
] menor de 70 mmHg en aire atmosfrico o un gradiente
alveoloarterial mayor de 35 mmHg). En el caso de adolescentes que tienen ms de
13 aos y en adultos, se ha recomendado usar 80 mg de prednisona ingerible/da en
dos fracciones en los primeros cinco das; 40 mg una vez al da, del da seis al 10, y
20 mg una vez al da, de los das 11 a 21. No se han realizado estudios comparativos
de la corticoterapia en nios de corta edad, pero muchos expertos incluiran a los
corticosteroides como parte del tratamiento en menores con PCP moderada o grave.
553 PNEUMOCYSTIS JIROVECI, INFECCIONES
Cuadro 3-56. Recomendaciones para la profilaxia contra la neumona
por Pneumocystis (PCP) en lactantes y nios expuestos al virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), segn la edad y el estado serolgico
del virus
1
Desde el nacimiento a las 4-6 semanas, No es necesaria la profilaxia
producto expuesto a VIH
4-6 semanas a 4 meses, expuesto a VIH Profilaxia
4-12 meses
Infectado por VIH o estado indeterminado Profilaxia
Se excluy la infeccin por VIH
3
No es necesaria la profilaxia
1-5 aos, infectado con VIH Emprender profilaxia si: el nmero de linfocitos
T CD4+ es menor de 500 clulas/l o el
porcentaje es menor de 15%
4,5
5 aos o mayores, infectados por VIH Emprender profilaxia si: El nmero de
linfocitos T CD4+ es menor de 200 clulas/l
o el porcentaje es menor de 15%5
1
Con autorizacin de los Centers for Disease Control and Prevention. 2002 USPHS/IDSA guidelines for
preventing opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. Recommendations of the US
Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep.
2002;51(RR-8):1-46.
2
Los nios que han mostrado PCP deben ser sometidos a profilaxia permanente contra dicha forma de
neumona.
3
Es posible descartar razonablemente la infeccin por VIH en nios que han tenido dos resultados
negativos o ms en los mtodos diagnsticos para identificar el virus, y ambos se realizaron al mes de
edad o en etapa ulterior y uno se hizo a los cuatro meses de edad o etapa ulterior, o bien dos resultados
negativos o ms en los mtodos para identificar anticuerpo a inmunoglobulina G contra VIH hechos a
los seis meses de vida o ms en nios sin manifestaciones clnicas de enfermedad por VIH (vase
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], seccin 3).
4
Es necesario continuar la profilaxia en todo nio de uno a dos aos de vida que reciba profilaxia contra
PCP y cuyo nmero de linfocitos T CD4+ sea menor de 750 clulas/l o un porcentaje menor de 15%
antes de los 12 meses de vida.
5
Hay que pensar en la profilaxia en forma individual en nios que en otras situaciones estaran en peligro
de contraer PCP, como aquellos que muestran disminucin rpida en los nmeros o porcentajes de
linfocitos T CD4+ o menores dentro de la categora C de la infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana.
Edad y estado serolgico de VIH Profilaxia contra PCP
2
No se ha precisado la dosis y la duracin ptimas de dicha terapia en nios, pero casi
todos los expertos sugieren usar 2 mg de prednisona/kg de peso al da o su equivalente
durante siete a 10 das, y disminuir poco a poco la dosis en los 10 a 14 das siguientes.
Quimioprofilaxia. Es importante emprender la profilaxia contra el primer episodio
de PCP en muchos nios con inmunodeficiencia significativa, incluidos los infectados
por VIH (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], en esta
seccin) y personas con inmunodeficiencias primarias o adquiridas.
La mitad de los casos de PCP en la poblacin peditrica con la infeccin perinatal
por VIH se centran en pequeos de tres a seis meses de vida, razn por la cual es
esencial la identificacin temprana de los nios que han estado expuestos en la fase
perinatal al virus en cuestin, para emprender la profilaxia antes de que estn en peligro
de contraer la neumona. Se recomienda la profilaxia contra PCP en todo hijo de
madre infectada por VIH, y tal medida comenzar entre las cuatro y las seis semanas de
edad (vase cuadro 3-56). Se interrumpir la profilaxia contra PCP en nios en quienes
se ha descartado la infeccin por VIH, salvo que exista otro cuadro de inmunodeficiencia.
En el caso de nios en los que no haya certeza de si tienen infeccin por VIH habr
que continuar la profilaxia en todo el primer ao de vida.
En el caso de lactantes y nios infectados con VIH habr que continuar la profilaxia
contra PCP o practicarla en las situaciones siguientes: 1) cualquier cifra de linfocitos T
CD4+ que denote inmunosupresin profunda para la edad (vase cuadro 3-56); 2) una
disminucin rpida del nmero de las clulas mencionadas o 3) enfermedad sintomtica
grave por VIH (categora C) (vase Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia
[VIH], en esta seccin y cuadro 3-56). Los criterios son los mismos para nios de mayor
edad y adolescentes, excepto las definiciones diferentes (especficas de cada grupo de edad)
del recuento bajo absoluto de linfocitos T CD4+. En el caso de adolescentes o adultos se ha
recomendado la profilaxia contra PCP si la persona tiene el antecedente de candidiasis
bucofarngea. Con base en la experiencia de interrumpir la profilaxia primaria o secundaria
(despus de un caso de PCP) contra dicha neumonitis en adolescentes y adultos despus de
que hubo una reaccin adecuada en la cifra de linfocitos T CD4+ a los antirretrovricos,
tambin habr que valorar la interrupcin de las medidas preventivas en pacientes cuya cifra
de los linfocitos mencionados es adecuada. Los nios con el antecedente de PCP deben
recibir durante toda la vida quimioprofilaxia contra dicho microorganismo. No se ha
estudiado ampliamente la posibilidad o seguridad de interrumpir la profilaxia secundaria en
nios infectados por el virus de inmunodeficiencia humana.
Los nios infectados por VIH que tienen ms de un ao de vida y que no reciben
frmacos profilcticos contra PCP (p. ej., nios que no haban sido identificados u
otros en los que se interrumpi la profilaxia contra PCP) deben comenzar las medidas
profilcticas si el nmero de linfocitos T CD4+ indica inmunosupresin profunda
(vase cuadro 3-56).
En el caso de PCP se recomienda profilaxia* para nios que han recibido trasplantes
de hemoblastos (hematopoietic stem cell transplants, HSCT), en todos los que han recibido
los hemoblastos y que tienen cnceres hematolgicos (como leucemia o linfoma), y en
quienes han recibido hemoblastos y al mismo tiempo han recibido regmenes
condicionantes o manipulacin de los injertos. La profilaxia debe emprenderse en el
554 PNEUMOCYSTIS JIROVECI, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
hematopoietic stem cell transplant recipients. Recommendations of the CDC, the Infectious Diseases Society
of America, and the American Society of Blood and Barrow Transplantation. MMWR Recomm Rep.
2000;49(RR-10):1-128. Vase tambin www.hivatis.org.
momento en que fue aceptado el injerto por el organismo y se continuar durante seis
meses; se rebasar tal lmite en todos los nios que reciben inmunosupresores (como
prednisona o ciclosporina) o en nios con enfermedad de rechazo inverso crnica (injerto
contra husped).
El frmaco recomendado para la profilaxia contra PCP en todos los nios
inmunodeficientes es el trimetoprim-sulfametoxazol administrado tres das consecutivos
cada semana (cuadro 3-57, que incluye dosis). Los nios que no toleran dicho
medicamento podrn recibir si tienen cinco aos de edad o ms como otro frmaco, la
pentamidina en aerosol aplicado por medio de Respigard II (VitalSigns Inc, Totowa, NJ).
Otro medicamento al que cabe recurrir es la dapsona ingerida, diariamente, para la
profilaxia en nios, en particular los que tienen menos de cinco aos (vase cuadro 3-57).
La pentamidina intravenosa se ha utilizado pero es ms txica que otros medicamentos
administrados con fin profilctico.
Otros productos que pueden ser usados en la profilaxia incluyen la combinacin de
pirimetamina y dapsona y leucovorina, pirimetamina-sulfadoxina y atovacuona
555 POLIOMIELTICO, VIRUS, INFECCIONES
Cuadro 3-57. Regmenes farmacoteraputicos para profilaxia contra
neumona por Pneumocystis en nios de cuatro semanas de edad o
mayores
1
Rgimen recomendado:
Trimetoprim-sulfametoxazol (trimetoprim, 150 mg/m
2
al da, con 750 mg de sulfametoxazol/m
2
al da), por va oral en fracciones, dos veces al da y tres veces por semana en das consecutivos
(como sera lunes, martes y mircoles)
Otro esquema aceptable para la administracin de trimetoprim-sulfametoxazol:
Trimetoprim (150 mg/m
2
al da) con sulfametoxazol (750 mg/m
2
al da) ingeridos en una
sola dosis diaria, tres veces a la semana en das consecutivos (como lunes, martes y
mircoles)
Trimetoprim (150 mg/m
2
al da) con sulfametoxazol (750 mg/m
2
al da), ingeridos en dosis
fraccionadas, dos veces al da y administrados siete das por semana.
Trimetoprim (150 mg/m
2
al da) con sulfametoxazol (750 mg/m
2
al da), ingeridos en dosis
fraccionadas, dos veces al da, y administrados tres veces por semana cada 48 h (como
seran lunes, mircoles y viernes).
Otros regmenes si el paciente no tolera trimetoprim-sulfametoxazol
2
:
Dapsona (en nios de un mes de edad o ms)
2 mg/kg (dosis mxima, 100 mg) ingeridos una vez al da o 4 mg/kg (dosis mxima,
200 mg), ingeridos cada semana
Pentamidina en aerosol (nios de cinco aos o mayores)
300 mg aplicados por un inhalador Respirgard II cada mes
Atovacuona (nios de uno a tres meses y mayores de 24 meses)
30 mg/kg ingeridos una vez al da
(Nios de 4 a 24 meses)
45 mg/kg ingeridos una vez al da
1
Con autorizacin de Centers for Disease Control and Prevention. 2002 USPHS/IDSA guidelines for
preventing opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. Recommendations of the US
Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;
51(RR-8):1-46.
2
Si el nio no tolera la dapsona, la pentamidina en aerosol o la atovacuona, algunos clnicos usan
pentamidina intravenosa (4 mg/kg) cada dos a cuatro semanas.
ingerible. Es escasa la experiencia acumulada con dicho frmaco en adultos y nios.
Hay que pensar en su uso slo en situaciones en que no hay tolerancia de los regmenes
recomendados o no se les puede usar.
La profilaxia disminuye sustancialmente el peligro de PCP, pero se sabe de infecciones
pulmonares y extrapulmonares por P. jiroveci en adultos y en nios infectados por VIH
sometidos a profilaxia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. Algunos expertos plantean que los nios con PCP no deben compartir la
estancia con individuos inmunodeficientes, aunque no hay datos suficientes para apoyar
dicha recomendacin como prctica habitual.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las nicas formas de erradicacin con que se cuenta son el
tratamiento apropiado de pacientes infectados y la profilaxia en sujetos inmunodeficientes.
En fecha reciente los Centers for Disease Control and Prevention y la Infectious Diseases
Society of America han distribuido directrices detalladas que han sido apoyadas por la
American Academy of Pediatrics.*
Poliomieltico, virus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: En promedio, 95% de las infecciones por virus de
poliomielitis son asintomticas. En 4 a 8% de las personas infectadas surge un cuadro
inespecfico con febrcula y faringitis (enfermedad menor). En 1 a 5% de las personas,
das despus de que ha cedido la enfermedad menor, aparecen meningitis asptica y a
veces con parestesias. En 0.1 a 2% de las infecciones, en forma rpida comienza la
parlisis flccida aguda y asimtrica con arreflexia de la extremidad atacada, y en cerca
de 33% de las personas con la enfermedad aguda de motoneurona queda un cuadro
paraltico que afecta las neuronas motoras (poliomielitis paraltica). A veces hay casos
de ataque de pares craneales y parlisis de los msculos de la respiracin. Los signos en
el lquido cefalorraqudeo (LCR) son caractersticos de meningitis vrica con pleocitosis
leve y predominio de linfocitos.
Los adultos que contrajeron la poliomielitis paraltica en su niez pueden presentar
30 a 40 aos ms tarde un sndrome pospoliomieltico que se caracteriza por mialgias y
exacerbacin de la debilidad, de comienzo lento.
CAUSAS: Las partculas patgenas son enterovirus, de tres serotipos: 1, 2 y 3.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infecciones por virus poliomielticos afectan
solamente a seres humanos. La propagacin se hace por las vas fecal-oral y respiratoria.
La infeccin es ms comn en lactantes y nios de corta edad, y surge en edad ms
temprana en menores que viven en un medio desaseado. El peligro de enfermedad
paraltica despus de la infeccin aumenta con la edad. En climas templados las
infecciones por dicho virus son ms comunes en el verano y el otoo, y en los trpicos,
el perfil estacional es variable con un nivel mximo de actividad menos pronunciado.
El ltimo caso notificado de poliomielitis atribuible a un virus con origen en
Estados Unidos se produjo en 1979. El nico caso identificado de poliomielitis
paraltica importada desde 1986 se observ en 1993 en un nio llevado a dicho pas
para su atencin mdica. Desde 1979, todos los casos han guardado vinculacin con la
vacuna, es decir la poliomielitis paraltica (vaccine-associated paralytic poliomyelitis,
556 POLIOMIELTICO, VIRUS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons-2000. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
ingerible. Es escasa la experiencia acumulada con dicho frmaco en adultos y nios.
Hay que pensar en su uso slo en situaciones en que no hay tolerancia de los regmenes
recomendados o no se les puede usar.
La profilaxia disminuye sustancialmente el peligro de PCP, pero se sabe de infecciones
pulmonares y extrapulmonares por P. jiroveci en adultos y en nios infectados por VIH
sometidos a profilaxia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. Algunos expertos plantean que los nios con PCP no deben compartir la
estancia con individuos inmunodeficientes, aunque no hay datos suficientes para apoyar
dicha recomendacin como prctica habitual.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las nicas formas de erradicacin con que se cuenta son el
tratamiento apropiado de pacientes infectados y la profilaxia en sujetos inmunodeficientes.
En fecha reciente los Centers for Disease Control and Prevention y la Infectious Diseases
Society of America han distribuido directrices detalladas que han sido apoyadas por la
American Academy of Pediatrics.*
Poliomieltico, virus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: En promedio, 95% de las infecciones por virus de
poliomielitis son asintomticas. En 4 a 8% de las personas infectadas surge un cuadro
inespecfico con febrcula y faringitis (enfermedad menor). En 1 a 5% de las personas,
das despus de que ha cedido la enfermedad menor, aparecen meningitis asptica y a
veces con parestesias. En 0.1 a 2% de las infecciones, en forma rpida comienza la
parlisis flccida aguda y asimtrica con arreflexia de la extremidad atacada, y en cerca
de 33% de las personas con la enfermedad aguda de motoneurona queda un cuadro
paraltico que afecta las neuronas motoras (poliomielitis paraltica). A veces hay casos
de ataque de pares craneales y parlisis de los msculos de la respiracin. Los signos en
el lquido cefalorraqudeo (LCR) son caractersticos de meningitis vrica con pleocitosis
leve y predominio de linfocitos.
Los adultos que contrajeron la poliomielitis paraltica en su niez pueden presentar
30 a 40 aos ms tarde un sndrome pospoliomieltico que se caracteriza por mialgias y
exacerbacin de la debilidad, de comienzo lento.
CAUSAS: Las partculas patgenas son enterovirus, de tres serotipos: 1, 2 y 3.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infecciones por virus poliomielticos afectan
solamente a seres humanos. La propagacin se hace por las vas fecal-oral y respiratoria.
La infeccin es ms comn en lactantes y nios de corta edad, y surge en edad ms
temprana en menores que viven en un medio desaseado. El peligro de enfermedad
paraltica despus de la infeccin aumenta con la edad. En climas templados las
infecciones por dicho virus son ms comunes en el verano y el otoo, y en los trpicos,
el perfil estacional es variable con un nivel mximo de actividad menos pronunciado.
El ltimo caso notificado de poliomielitis atribuible a un virus con origen en
Estados Unidos se produjo en 1979. El nico caso identificado de poliomielitis
paraltica importada desde 1986 se observ en 1993 en un nio llevado a dicho pas
para su atencin mdica. Desde 1979, todos los casos han guardado vinculacin con la
vacuna, es decir la poliomielitis paraltica (vaccine-associated paralytic poliomyelitis,
556 POLIOMIELTICO, VIRUS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons-2000. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
VAPP) se produjo en quienes la recibieron, o sus contactos, y han sido atribuibles
a la vacuna ingerible contra esta enfermedad (oral poliovirus, OPV). De 1980 a 1996
fueron notificados cada ao en Estados Unidos ocho casos de VAPP, en promedio, y
desde 1997 ha sido menor el nmero de casos despus de que hubo cambios en las
normas de vacunacin y se utiliz slo vacuna con virus inactivado (inactivated
poliovirus, IPV). El cumplimiento del calendario de vacunas de todas las IVP en 2000
termin con la aparicin de nuevos casos por VAPP en Estados Unidos. En ese pas ha
cesado la circulacin de los virus naturales de poliomielitis y ha disminuido rpidamente
el peligro de contacto con virus importados del mismo tipo, lo cual ha guardado un
paralelismo con los buenos resultados del programa de erradicacin global y constante
practicado por la Organizacin Mundial de la Salud.
El periodo de transmisibilidad del virus de poliomielitis es mximo poco antes o
despus de comenzar la enfermedad clnica cuando aparece el virus en la faringe y es
excretado en gran concentracin en los excrementos. El virus persiste en la faringe una
semana, en promedio, despus de comenzar la enfermedad, y durante varias semanas es
excretado en las heces. Los pacientes pueden ser contagiosos durante todo el tiempo en
que persista la excrecin mencionada. Entre quienes reciben la vacuna OPV el virus
persiste en la faringe una o dos semanas, y durante varias semanas es excretado por las
heces, si bien en casos raros se ha sabido que la excrecin dura ms de dos meses. Los
sujetos inmunodeficientes han excretado el virus por lapsos mayores de 10 aos.
El periodo de incubacin de la poliomielitis asintomtica o leve es de tres a seis
das. En el caso del comienzo de la parlisis en la poliomielitis paraltica, el periodo de
incubacin suele ser de siete a 21 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible identificar el virus de poliomielitis de la faringe, las
heces, la orina y, en raras ocasiones, se asla en cultivo celular en el lquido cefalorraqudeo.
Hay que obtener dos o ms muestras de excremento o de exudado farngeo (con aplicador)
para el aislamiento de enterovirus con diferencia de 24 h, entre quienes se sospecha
poliomielitis paraltica, en la fecha ms temprana de la evolucin del trastorno, que
sea posible, en circunstancias ptimas en un lapso que no exceda de 14 das del comienzo
de los sntomas. Existe mayor probabilidad de identificar el virus en material fecal.
En Estados Unidos ya no se distribuye la vacuna OPV, por lo que se ha reducido
la posibilidad de exponer a los nios a los virus poliomielticos de tipo vacunal. En
consecuencia si se asla un virus de esa enfermedad en la nacin mencionada habr que
enviarlo a los Centers for Disease Control and Prevention a travs del departamento
sanitario estatal para realizar nuevos estudios. Si se sospecha poliomielitis paraltica
habr que practicar estudios serolgicos en muestras de suero de fase aguda y de
convalecencia, pero es difcil interpretar los resultados de dichas pruebas. Por tal
motivo, el mtodo diagnstico ms indicado para confirmar la presencia de enfermedad
poliomieltica es el cultivo de muestras de excremento y exudado farngeo en busca del
virus, obtenidos en la fecha ms temprana de la enfermedad, que sea posible.
TRATAMIENTO: De sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en lactantes y
nios de corta edad durante todo el tiempo que dure la hospitalizacin.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Vacunacin de lactantes y nios
Vacunas. Los dos tipos de vacuna contra la enfermedad incluyen la elaborada de virus
inactivados, que se aplica por va parenteral (subcutnea o intramuscular) y la hecha
557 POLIOMIELTICO, VIRUS, INFECCIONES
de virus vivos que es ingerible. La primera vacuna mencionada constituye la nica
disponible en Estados Unidos. Ella contiene los tres tipos de virus poliomielticos
cultivados en clulas Vero e inactivados por formaldehdo. La vacuna en cuestin se
utiliza en Estados Unidos desde 1987 y tiene mayor potencia que las presentaciones
anteriores. En la vacuna puede haber cantidades nfimas de sulfato de estreptomicina,
neomicina y sulfato de polimixina B. La vacuna ingerible contiene virus atenuados de
tipos 1, 2 y 3, producidos en clulas de rin de mono o cultivos celulares. Tambin se
cuenta con virus inactivados en una vacuna mixta que contiene DTaP, virus de hepatitis
B e IPV (vase Tos ferina, en esta seccin).
Inmunogenicidad y eficacia. Las dos vacunas antipoliomielticas, en los planes
recomendados de aplicacin, son altamente inmungenas y eficaces para evitar la
poliomielitis.
La aplicacin de la vacuna IPV origina seroconversin en 95% o ms de los
vacunados, as a cada uno de los tres serotipos, despus de recibir dos dosis y en 99 a
100% de tales personas despus de recibir tres dosis. La inmunidad es duradera, quiz
permanente. La inmunidad de mucosas es inducida por la vacuna IPV de mayor
potencia, pero en menor grado que con la vacuna OPV. Despus de la infeccin con virus
poliomieltico los nios vacunados con IPV excretan los virus en los excrementos, pero no
en la bucofaringe. La serie de tres dosis de la vacuna OPV como se utilizaba en Estados
Unidos origina inmunidad sostenida, tal vez permanente. La aplicacin de dos dosis o
ms de la vacuna OPV origina una excelente respuesta de anticuerpos sricos y un alto
grado de inmunidad intestinal contra la reinfeccin por virus poliomielticos lo cual
explica su eficacia para controlar la circulacin de virus natural.
Administracin junto con otras vacunas. Es posible aplicar conjuntamente las
vacunas IPV u OPV con las dems vacunas cuya aplicacin se recomienda
sistemticamente en la niez (vase Administracin simultnea de mltiples vacunas,
seccin 1). Para la aplicacin de la vacuna mixta DTaP, hepatitis B e IPV con otras
vacunas ms, y la posibilidad de cambiar la vacuna mixta por otros productos de este
tipo, consltese Tos ferina, en esta seccin.
Reacciones adversas. El uso de la vacuna IPV disponible no se ha acompaado de
reacciones adversas graves. Dado que la vacuna mencionada puede contener cantidades
nfimas de estreptomicina, neomicina o polimixina B, es posible que surjan reacciones
alrgicas entre quienes la reciben y que tienen hipersensibilidad a uno o ms de los
antimicrobianos mencionados.
La vacuna antipoliomieltica ingerible puede ocasionar VAPP. Antes de que se
utilizara ampliamente la vacuna IPV en Estados Unidos, el peligro global de que surgiera
VAPP era de alrededor de un caso por 2.4 millones de dosis de la vacuna OPV
distribuida. La frecuencia despus de la primera dosis, que inclua los casos del nio que
reciba la vacuna y los contactos, eran de, aproximadamente, un caso por 750 000 dosis.
Calendario. La American Academy of Pediatrics recomienda seguir un plan de cuatro
dosis en todas las vacunas IPV para la vacunacin regular de todos los lactantes y los nios
en Estados Unidos. Las primeras dos dosis deben administrarse a intervalos de dos meses
que comiencen a los dos meses de vida (edad mnima, seis semanas), y la tercera dosis se
recomienda entre los seis y 18 meses de edad. Si conviene acelerar la proteccin se pueden
dar las dosis a intervalos de cuatro semanas. La administracin de la tercera dosis a los seis
meses de vida genera la posible ventaja de aumentar la posibilidad de que el nio complete
la serie primaria y no ponga en riesgo la seroconversin. Hay que dar una dosis
suplementaria de la vacuna (IPV) antes de que el nio comience su ciclo escolar (entre
558 POLIOMIELTICO, VIRUS, INFECCIONES
los cuatro y seis aos). No se necesita la cuarta dosis si se administr la tercera cuando
cumpli cuatro aos el menor o despus de esa fecha.
La vacuna oral antipoliomieltica es la ms indicada para la erradicacin global.
Su uso se recomienda en las reas siguientes: 1) sitios en que hay circulacin continua o
reciente de virus natural; 2) casi todos los pases en desarrollo en que el alto costo de la
vacuna IPV impide su empleo y 3) en sitios en que la sanidad inadecuada obliga a que
haya una barrera ptima de las mucosas a la circulacin del virus natural.
En Estados Unidos no se distribuye la vacuna oral; sin embargo, sigue siendo una opcin
en salud pblica el posible empleo de ella para desterrar un brote futuro de poliomielitis
paraltica. Siempre que se administra dicha vacuna, hay que comentar con los padres o
cuidadores el riesgo de que surja VAPP entre quienes la reciben y los contactos en la familia.
Nios con vacunacin incompleta. Los menores que no han recibido las dosis
recomendadas de vacunas antipoliomielticas con base en un programa deben recibir
dosis suficientes de la vacuna IPV para completar la serie correspondiente a su edad
(vase cuadro 1-6, seccin 1).
Recomendaciones para adultos. Casi todos los adultos que viven en Estados Unidos
son inmunes como consecuencia de la vacuna que recibieron en su niez y tienen un
pequeo peligro de exposicin a los virus naturales en dicho pas. Se recomienda la
vacunacin slo en el caso de algunos adultos expuestos a un mayor peligro de exposicin
al virus recin mencionado (natural), que en la poblacin general e incluyen:
Personas que viajan a zonas o pases en que la poliomielitis es epidmica o
endmica o puede serlo
Miembros de comunidades o grupos poblacionales especficos con enfermedad
causada por virus naturales
Personas que trabajan en laboratorios y que manejan muestras que pudieran
contener virus naturales de poliomielitis
Profesionales asistenciales en contacto muy cercano con pacientes que pudieran
excretar virus naturales de poliomielitis
En el caso de adultos no vacunados se recomienda la inmunizacin primaria con
la vacuna IPV; hay que administrar dos dosis de tal preparado a intervalos de uno a dos
meses (cuatro a ocho semanas); se administra una tercera dosis seis a 12 meses despus
de la segunda, salvo que se haya agravado el peligro de exposicin, como en el caso de
viajes a zonas en que est circulando en forma comprobable el virus natural de la
poliomielitis. Si el tiempo escaso no permite la administracin de tres dosis de vacuna
IPV, segn el plan recomendado para la obtencin de proteccin, cabe seguir las
alternativas siguientes:
Si no se necesita la proteccin hasta las ocho semanas o ms, habr que administrar
tres dosis de vacuna IPV con una diferencia mnima de cuatro semanas
Si no se necesita la proteccin durante cuatro a ocho semanas, habr que
administrar dos dosis de la vacuna mencionada con una diferencia mnima de
cuatro semanas
Si se necesita la proteccin en un lapso menor de cuatro semanas, se administrar
una sola dosis de la vacuna IPV
Habr que administrar ms adelante el resto de las dosis de la vacuna para
completar el plan primario de inmunizacin si persiste el mayor riesgo para la persona.
Estas son las recomendaciones en otras circunstancias:
Adultos con vacunacin incompleta. A los adultos a los que se administr menos
del ciclo primario completo de vacunas OPV o IPV se aplicarn las dosis restantes
559 POLIOMIELTICO, VIRUS, INFECCIONES
necesarias de vacuna IPV independientemente del intervalo que haya transcurrido
desde la ltima dosis y el tipo de vacuna usado antes.
Adultos con un mayor peligro de exposicin al virus natural o aquellos que
completaron el ciclo de vacunacin primaria con vacunas OPV o IPV. Dichos
adultos recibirn una sola dosis de vacuna de virus de poliomielitis inactivado.
Precauciones y contraindicaciones para la vacunacin
Cuadros de inmunodeficiencia. Deben recibir la vacuna IPV los sujetos con cuadros
de inmunodeficiencia, como seran infeccin por VIH, inmunodeficiencia combinada,
anormalidades de la sntesis de inmunoglobulinas (sndromes de deficiencia de
anticuerpos), leucemia, linfoma o cnceres generalizados o personas que recibirn
tratamiento inmunosupresor a base de frmacos (vase Nios inmunodeficientes,
seccin 1) o radioterapia. No es posible asegurar que se obtenga una respuesta
inmunitaria protectora a la vacuna mencionada en un paciente inmunodeficiente.
Contactos del crculo familiar de personas con enfermedad por inmunodeficiencia,
estados de alteracin inmunitaria, inmunosupresin atribuible al tratamiento de otras
enfermedades o infeccin diagnosticada por VIH. Se recomienda en los casos anteriores
el uso de la vacuna IPV, y ser mejor no utilizar la vacuna OPV. Si inadvertidamente se
introduce la vacuna OPV en el crculo familiar de una persona inmunodeficiente o
infectada por VIH, hay que llevar al mnimo el contacto cercano entre el paciente y
quien recibi la vacuna OPV, cuatro a seis semanas despus de la vacunacin. Habr
que orientar a los miembros del crculo familiar a la realizacin de prcticas que lleven
al mnimo la exposicin del sujeto inmunodeficiente o infectado con VIH a la vacuna
que tiene virus de poliomielitis excretable. Las prcticas en cuestin incluyen cumplir
con la higiene de las manos despus de contacto con el nio por todas las personas y
evitar que la persona inmunodeficiente cambie los paales del menor.
Embarazo. Ante el riesgo terico es mejor no aplicar la vacuna durante el
embarazo, aunque ninguna prueba convincente indica que aumenten en las
embarazadas o en el feto las cifras de reacciones adversas a la vacuna IPV. Si se necesita
proteccin inmediata contra la poliomielitis se recomienda utilizar dicha vacuna (vase
Recomendaciones para adultos, prrafos anteriores).
Reacciones de hipersensibilidad o anafilcticas a las vacunas IPV u OPV o
agentes antimicrobianos contenidos en ellas. La vacuna IPV est contraindicada para
personas que han mostrado una reaccin anafilctica despus de haber recibido una
dosis previa de la misma o algunos de los siguientes antimicrobianos: estreptomicina,
neomicina y polimixina B.
El amamantamiento y la diarrea no constituyen contraindicaciones para administrar
las vacunas IPV u OPV.
Notificacin de reacciones adversas despus de la vacunacin. Es importante
notificar a las autoridades idneas (vase Notificacin de reacciones adversas, seccin
1) todos los casos de VAPP y otros hechos graves vinculados cronolgicamente con la
aplicacin de vacuna antipoliomieltica.
Notificacin e investigacin de casos. Es importante notificar inmediatamente a
los departamentos de sanidad estatales todo caso sospechado de poliomielitis, que ser
el punto de partida de una investigacin epidemiolgica inmediata. Hay que incluir a la
poliomielitis en las entidades del diagnstico diferencial de todos los casos de parlisis
flccida aguda que incluyen el sndrome de Guillain-Barr y la mielitis transversa. Si la
evolucin es compatible clnicamente con poliomielitis hay que obtener muestras para
estudios de virus (vase Mtodos diagnsticos, pginas anteriores en este mismo
560 TRANSMISIBLES, ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES
resumen). Si las pruebas sealan la posible infeccin por virus natural de la
poliomielitis, habr que realizar una investigacin extensa y se tomar una decisin
sanitaria en cuanto a la necesidad de inmunizaciones suplementarias, seleccin de la
vacuna y otras medidas ms.
PRIONES, ENFERMEDADES
Transmisibles, encefalopatas espongiformes*
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las encefalopatas espongiformes transmisibles
(transmissible spongiform encephalopathies, TSE), o enfermedades por priones,
comprenden un grupo de sndromes neurodegenerativos siempre letales, raros y de
evolucin rpida, que han surgido en seres humanos y animales, y que se caracterizan
por degeneracin neuronal, cambios espongiformes, gliosis y acumulacin de una
protena amiloide anormal resistente a proteasa (protena de prion resistente a proteasa
[protease-resistant prion protein, PrPres] o protena del prion scrapie [scrapie prion
protein, PrPsc]) que se distribuye de manera difusa en el encfalo y a veces tambin en
la forma de placas circunscritas. En TSE de animales se han sealado la afeccin de
otros rganos y sistemas, pero no en seres humanos.
Los cuadros en seres humanos incluyen algunas enfermedades como la de
Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD), la de Gerstmann-Strassler-
Scheinker, el insomnio familiar letal, el kuru y la variante de CJD (vCJD). La forma
clsica de CJD puede ser espordica (85% de los casos, en promedio), familiar (15%,
aproximadamente) o yatrgena (<1%); esta ltima forma se ha propagado por la
inyeccin de hormonas hipofisarias de cadver (hormona de crecimiento y
gonadotropina humana), aloinjertos de duramadre, trasplantes de crnea e
instrumentacin del encfalo en la neurociruga o el registro con electrodos profundos,
en electroencefalografa. En 1996, en Inglaterra se notific un brote de vCJD
posiblemente por la exposicin a tejidos de ganado infectado por encefalopata
espongiforme bovina (bovine spongiform encephalopathy, BSE). La variante de TSE
mejor conocida que ataca a animales es la llamada escrapie de ovejas, BSE y una
enfermedad consuntiva crnica del reno y el alce norteamericanos.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se manifiesta en la forma de un sndrome
demencial con defectos progresivos en la memoria, la personalidad y otras funciones
corticales superiores en 66% aproximadamente, de las personas afectadas. En promedio,
33% de los enfermos tienen disfuncin cerebelosa que incluye ataxia y disartria. CJD
yatrgena tambin se manifiesta por demencia (como despus de alotrasplantes de
duramadre) o por signos cerebelosos (como se observa en casi todos los casos de
enfermedad de inoculacin perifrica). En algn punto de la evolucin surge mioclono
en 80%, como mnimo, de las personas afectadas, y la muerte por lo comn ocurre en
cuestin de semanas o meses; slo alrededor de 10% de los sujetos con la forma
espordica de CJD viven ms de un ao.
La vCJD se diferencia de la forma clsica de la enfermedad porque comienza a
edad ms temprana, muestra manifestaciones psiquitricas y otros signos, como seran
sntomas sensitivos dolorosos, signos neurolgicos francos de comienzo tardo, ausencia
561 TRANSMISIBLES, ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES
* Whitley RJ, MacDonald N, Asher DM and the Committee on Infectious Diseases. Transmissible
spongiform encephalopathies: a review for pediatricians. Pediatrics. 2000;106:1160-1165.
resumen). Si las pruebas sealan la posible infeccin por virus natural de la
poliomielitis, habr que realizar una investigacin extensa y se tomar una decisin
sanitaria en cuanto a la necesidad de inmunizaciones suplementarias, seleccin de la
vacuna y otras medidas ms.
PRIONES, ENFERMEDADES
Transmisibles, encefalopatas espongiformes*
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las encefalopatas espongiformes transmisibles
(transmissible spongiform encephalopathies, TSE), o enfermedades por priones,
comprenden un grupo de sndromes neurodegenerativos siempre letales, raros y de
evolucin rpida, que han surgido en seres humanos y animales, y que se caracterizan
por degeneracin neuronal, cambios espongiformes, gliosis y acumulacin de una
protena amiloide anormal resistente a proteasa (protena de prion resistente a proteasa
[protease-resistant prion protein, PrPres] o protena del prion scrapie [scrapie prion
protein, PrPsc]) que se distribuye de manera difusa en el encfalo y a veces tambin en
la forma de placas circunscritas. En TSE de animales se han sealado la afeccin de
otros rganos y sistemas, pero no en seres humanos.
Los cuadros en seres humanos incluyen algunas enfermedades como la de
Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD), la de Gerstmann-Strassler-
Scheinker, el insomnio familiar letal, el kuru y la variante de CJD (vCJD). La forma
clsica de CJD puede ser espordica (85% de los casos, en promedio), familiar (15%,
aproximadamente) o yatrgena (<1%); esta ltima forma se ha propagado por la
inyeccin de hormonas hipofisarias de cadver (hormona de crecimiento y
gonadotropina humana), aloinjertos de duramadre, trasplantes de crnea e
instrumentacin del encfalo en la neurociruga o el registro con electrodos profundos,
en electroencefalografa. En 1996, en Inglaterra se notific un brote de vCJD
posiblemente por la exposicin a tejidos de ganado infectado por encefalopata
espongiforme bovina (bovine spongiform encephalopathy, BSE). La variante de TSE
mejor conocida que ataca a animales es la llamada escrapie de ovejas, BSE y una
enfermedad consuntiva crnica del reno y el alce norteamericanos.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se manifiesta en la forma de un sndrome
demencial con defectos progresivos en la memoria, la personalidad y otras funciones
corticales superiores en 66% aproximadamente, de las personas afectadas. En promedio,
33% de los enfermos tienen disfuncin cerebelosa que incluye ataxia y disartria. CJD
yatrgena tambin se manifiesta por demencia (como despus de alotrasplantes de
duramadre) o por signos cerebelosos (como se observa en casi todos los casos de
enfermedad de inoculacin perifrica). En algn punto de la evolucin surge mioclono
en 80%, como mnimo, de las personas afectadas, y la muerte por lo comn ocurre en
cuestin de semanas o meses; slo alrededor de 10% de los sujetos con la forma
espordica de CJD viven ms de un ao.
La vCJD se diferencia de la forma clsica de la enfermedad porque comienza a
edad ms temprana, muestra manifestaciones psiquitricas y otros signos, como seran
sntomas sensitivos dolorosos, signos neurolgicos francos de comienzo tardo, ausencia
561 TRANSMISIBLES, ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES
* Whitley RJ, MacDonald N, Asher DM and the Committee on Infectious Diseases. Transmissible
spongiform encephalopathies: a review for pediatricians. Pediatrics. 2000;106:1160-1165.
de cambios electroencefalogrficos diagnsticos y duracin ms larga de la enfermedad.
En la forma variante de CJD, se identifican placas floridas o en margarita y notable
acumulacin de PrPres en sistema nervioso central y en los tejidos linfoides.
CAUSAS: Se piensa que la partcula infectante o prion que origina este tipo de
enfermedades en seres humanos y animales es una glucoprotena anormal sin un
componente de cido nucleico, aunque algunos expertos se muestran an escpticos
hacia la hiptesis de los priones. Los partidarios de ella proponen que CJD espordica
proviene de un raro cambio estructural espontneo de la glucoprotena codificada por el
hospedador insensible a la proteasa normal (PrPsen) que aparece en circunstancias
fisiolgicas en la superficie de neuronas en seres humanos y animales. Se piensa que los
cambios de conformacin propios de la protena de los priones (PrP) son propagados
por una reaccin de reclutamiento (de la cual se desconoce su naturaleza) en que PrP
anormal sirve como una plantilla o trama para la conversin conformativa de molculas
PrPsen vecinas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La forma clsica de CJD es rara y su frecuencia anual es
de un caso por milln de personas en Estados Unidos. El comienzo de la enfermedad
alcanza su mximo entre personas de 60 a 69 aos. La forma familiar aparece
con una frecuencia que es un dcimo de la de CJD espordica, y el trastorno inicia
aproximadamente 10 aos antes que la forma espordica.
En estudios de casos y testigos de CJD espordica no se ha identificado algn
factor de peligro constante proveniente del entorno. Tampoco se ha observado un riesgo
significativamente mayor, en trminos estadsticos, con el tratamiento a base de sangre,
hemoderivados o derivados de plasma, y la incidencia de CJD no aumenta en personas
con algunas enfermedades que se acompaan de una mayor exposicin a la sangre o
hemoderivados, en particular hemofilias A y B, talasemia y enfermedad drepanoctica.
Para marzo de 2002 se haba notificado vCJD en 117 personas en Inglaterra, seis
en Francia, una en Hong Kong, una en Italia y otra ms en Irlanda. Los pacientes de
Hong Kong e Irlanda haban vivido largo tiempo en Inglaterra. Casi todas las personas
con vCJD tuvieron menos de 30 aos de vida y algunos eran adolescentes. Salvo un
paciente, todos los dems fallecieron antes de los 55 aos. Con base en datos de estudios
de inoculacin de animales, tipificacin de cepas e investigaciones epidemiolgicas, se
ha pensado que los casos de vCJD pudieran vincularse con exposicin a tejidos de
ganado bovino infectado por encefalopata espongiforme.
El periodo de incubacin en la CJD yatrgena vara con la va de exposicin y
puede ser de 1.5 a ms de 30 aos.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de enfermedades por priones en seres
humanos se puede confirmar con certeza nicamente por el estudio neuropatolgico
del tejido enceflico afectado. En 75 a 85% de personas con la forma clsica, en los
trazos electroencefalogrficos se han descrito descargas atpicas de uno a dos ciclos por
segundo, trifsicas y de ondas cortas. Segn sealamientos, un nuevo mtodo reciente
que incluye protena 14-3-3 que detecta la protena en lquido cefalorraqudeo, es
sensible y especfico como marcador de CJD. No se cuenta con mtodo alguno de tipo
hematolgico. Se supone que es una enfermedad de priones el sndrome neurolgico
progresivo en una persona que posee la mutacin patgena del gen de la protena del
562 TRANSMISIBLES, ENCEFALOPATAS ESPONGIFORMES
* WHO Infection Control Guidelines for Transmissible Spongiform Encephalopathies. Report of a WHO
Consultation, Geneva, Switzerland, March 23-26, 1999. Se puede consultar: www.who.int/emc-
documents/tse/whocdscraph2003c.html.
prion (PRNP). El hecho de no detectar un componente de cido nucleico peculiar de
un prion impide detectar la partcula infectante por amplificacin de genoma.
TRATAMIENTO: Ningn tratamiento lentifica o frena los sndromes neurodegenerativos
de las enfermedades por priones en los seres humanos. Estn en estudio tratamientos
experimentales. Se necesitan medidas de apoyo para tratar la demencia, la espasticidad,
la rigidez y las convulsiones que aparecen en el curso de la enfermedad. El apoyo
psicolgico puede ser til para los parientes y los pacientes. En caso de enfermedad de
ndole familiar conviene el consejo gentico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. Las pruebas publicadas indican que incluso el contacto ntimo y prolongado con
personas infectadas por CJD no ha ocasionado la transmisin de la enfermedad.
Se consideran peligros biolgicos los tejidos que poseen un alto grado de infectividad
(como encfalo, ojos y la mdula espinal de persona afectadas) y los instrumentos en
contacto con dichos tejidos; segn sealamientos disminuyen la infectividad* mtodos
como incineracin, esterilizacin duradera con autoclave a temperatura y presin altas
y la exposicin a una solucin de hidrxido de sodio 1N o ms o una solucin de
hipoclorito de sodio de 5.25% o ms (cloro casero puro) durante 1 h.* Hay que considerar
como infeccioso el lquido cefalorraqudeo. No se ha sealado transmisin directa de una
persona a otra de la CJD por sangre, leche, saliva, orina o heces. Habr que manejar tales
lquidos corporales con los mtodos estndar de erradicacin de infecciones.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se cuenta con vacunas contra las enfermedades por priones
y no se ha demostrado que surja una respuesta inmunitaria a la infeccin. La
transmisin yatrgena de CJD por hormonas hipofisarias de cadveres se elimin por el
uso de productos obtenidos por bioingeniera. El reconocimiento de que CJD se puede
propagar por transplante de duramadre y crneas infectadas ha hecho que se sigan
criterios ms estrictos en la seleccin de donantes y se mejoren los protocolos de
obtencin. En la actualidad no se sabe el efecto que tiene vCJD en la asistencia clnica
(vase Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados, seccin 2).
Conviene hacer una autopsia enceflica en personas en quienes se sospech o
diagnostic clnicamente CJD, para confirmar el diagnstico y detectar otras formas
nuevas de CJD como vCJD. La consulta al National Prion Disease Pathology
Surveillance Center (telfono, 216-368-0587; Internet, www.cjdsurveillance.com)
permite conocer el estado actual que tienen los mtodos diagnsticos. El diagnstico
sospechado o confirmado de CJD para el cual se necesite una respuesta sanitaria
especial (p. ej., sospecha de enfermedad yatrgena o vCJD) debe ser notificado a los
departamentos sanitarios estatal y local y a la CJD Surveillance Unit, Division of Viral
and Rickettsial Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333;
telfono, 404-639-3091. En la pgina de Internet www.fda.gov/cber/whatsnew.htm se
pueden obtener normas de precaucin planteadas por la Food and Drug Administration
respecto al peligro de contagio de CJD, por productos humanos de sangre o sus derivados.
Q, fiebre
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se sabe que incluso 60% de las infecciones iniciales son
asintomticas, pero el cuadro atribuible a la fiebre Q asume dos formas peculiares. Aguda:
que en forma tpica aparece despus de la exposicin inicial, y crnica, que se manifiesta
aos despus de la infeccin aguda. La fiebre Q aguda suele caracterizarse por fiebre,
escalofros, debilidad, cefalea, anorexia y otros sntomas generalizados inespecficos, todos
de comienzo repentino. La prdida ponderal y la debilidad pueden ser muy intensas. La
563 Q, FIEBRE
prion (PRNP). El hecho de no detectar un componente de cido nucleico peculiar de
un prion impide detectar la partcula infectante por amplificacin de genoma.
TRATAMIENTO: Ningn tratamiento lentifica o frena los sndromes neurodegenerativos
de las enfermedades por priones en los seres humanos. Estn en estudio tratamientos
experimentales. Se necesitan medidas de apoyo para tratar la demencia, la espasticidad,
la rigidez y las convulsiones que aparecen en el curso de la enfermedad. El apoyo
psicolgico puede ser til para los parientes y los pacientes. En caso de enfermedad de
ndole familiar conviene el consejo gentico.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. Las pruebas publicadas indican que incluso el contacto ntimo y prolongado con
personas infectadas por CJD no ha ocasionado la transmisin de la enfermedad.
Se consideran peligros biolgicos los tejidos que poseen un alto grado de infectividad
(como encfalo, ojos y la mdula espinal de persona afectadas) y los instrumentos en
contacto con dichos tejidos; segn sealamientos disminuyen la infectividad* mtodos
como incineracin, esterilizacin duradera con autoclave a temperatura y presin altas
y la exposicin a una solucin de hidrxido de sodio 1N o ms o una solucin de
hipoclorito de sodio de 5.25% o ms (cloro casero puro) durante 1 h.* Hay que considerar
como infeccioso el lquido cefalorraqudeo. No se ha sealado transmisin directa de una
persona a otra de la CJD por sangre, leche, saliva, orina o heces. Habr que manejar tales
lquidos corporales con los mtodos estndar de erradicacin de infecciones.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No se cuenta con vacunas contra las enfermedades por priones
y no se ha demostrado que surja una respuesta inmunitaria a la infeccin. La
transmisin yatrgena de CJD por hormonas hipofisarias de cadveres se elimin por el
uso de productos obtenidos por bioingeniera. El reconocimiento de que CJD se puede
propagar por transplante de duramadre y crneas infectadas ha hecho que se sigan
criterios ms estrictos en la seleccin de donantes y se mejoren los protocolos de
obtencin. En la actualidad no se sabe el efecto que tiene vCJD en la asistencia clnica
(vase Aspectos de seguridad en el uso de sangre y hemoderivados, seccin 2).
Conviene hacer una autopsia enceflica en personas en quienes se sospech o
diagnostic clnicamente CJD, para confirmar el diagnstico y detectar otras formas
nuevas de CJD como vCJD. La consulta al National Prion Disease Pathology
Surveillance Center (telfono, 216-368-0587; Internet, www.cjdsurveillance.com)
permite conocer el estado actual que tienen los mtodos diagnsticos. El diagnstico
sospechado o confirmado de CJD para el cual se necesite una respuesta sanitaria
especial (p. ej., sospecha de enfermedad yatrgena o vCJD) debe ser notificado a los
departamentos sanitarios estatal y local y a la CJD Surveillance Unit, Division of Viral
and Rickettsial Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333;
telfono, 404-639-3091. En la pgina de Internet www.fda.gov/cber/whatsnew.htm se
pueden obtener normas de precaucin planteadas por la Food and Drug Administration
respecto al peligro de contagio de CJD, por productos humanos de sangre o sus derivados.
Q, fiebre
MANIFESTACIONES CLNICAS: Se sabe que incluso 60% de las infecciones iniciales son
asintomticas, pero el cuadro atribuible a la fiebre Q asume dos formas peculiares. Aguda:
que en forma tpica aparece despus de la exposicin inicial, y crnica, que se manifiesta
aos despus de la infeccin aguda. La fiebre Q aguda suele caracterizarse por fiebre,
escalofros, debilidad, cefalea, anorexia y otros sntomas generalizados inespecficos, todos
de comienzo repentino. La prdida ponderal y la debilidad pueden ser muy intensas. La
563 Q, FIEBRE
tos y el dolor retrosternal acompaan a la neumona que aparece en 20 a 40% de los
enfermos. En 40 a 60% de los sujetos afectados se identifica hepatitis, y por lo comn
son anormales las concentraciones de transaminasas sricas, pero pocas veces surge
ictericia. Las erupciones son raras e inespecficas. En forma tpica la enfermedad dura una
a cuatro semanas para mostrar resolucin gradual. Rara vez surgen complicaciones letales
de la infeccin aguda, como meningoencefalitis y miocarditis. La forma crnica afecta en
promedio 1% de pacientes infectados con la forma aguda y se manifiesta por endocarditis
entre quienes tienen cardiopatas primarias o prtesis valvulares implantadas, aneurismas
vasculares o injertos de vasos. La hepatitis es otra manifestacin comn. La fiebre Q se
manifiesta como fiebre de origen indeterminado. Pocas veces la fiebre Q aguda es letal,
pero puede serlo cuando es crnica, sin tratamiento; sin embargo, si se usan
antimicrobianos adecuados por largo tiempo, la mortalidad en sujetos con endocarditis
disminuye a 10%, en promedio. La fiebre Q durante el embarazo se acompaa de aborto
espontneo, parto prematuro y producto con bajo peso neonatal.
CAUSAS: Coxiella burnetii, que es el microorganismo causal, es una rickettsia patgena
intracelular. La forma infectante de ella resiste notablemente el calor, la secacin y
sustancias qumicas, y puede persistir por largo tiempo en el entorno. Coxiella burnetii
ha sido clasificada recientemente y colocada dentro del grupo gamma de proteobacterias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. La fiebre Q es una zoonosis de la que se tiene registro a
nivel mundial. En los animales la infeccin suele ser asintomtica. Los reservorios ms
comunes son ungulados domsticos de granja (en particular, ovejas, cabras y vacas) que
muy a menudo guardan relacin con la infeccin de seres humanos, pero tambin
pueden transmitir la infeccin a personas gatos, perros, roedores, marsupiales, otras
especies de mamferos y especies de aves salvajes y domsticas. Las garrapatas vectoras
pueden ser importantes para conservar los reservorios animales y de aves, pero segn
expertos no son importantes en la transmisin a los seres humanos. Rara vez se ha
notificado enfermedad de seres humanos, pero se piensa que muchas veces no se le
identifica con la frecuencia necesaria. De manera tpica los seres humanos se contagian
por inhalacin de C. burnetii en aerosoles finos generados de lquidos que se dispersan
durante el parto de animales o por inhalacin del polvo contaminado por dichos
materiales. La infeccin surge a veces por exposicin directa a animales o tejidos
infectados, en granjas y ranchos o en instalaciones de investigacin, o por exposicin a
materiales contaminados como lana, paja, fertilizantes o artculos de lavandera. Las
partculas que contienen especies de Coxiella pueden ser transportadas casi un
kilmetro o ms por el viento, y contribuye a los casos espordicos en que no se ha
demostrado un contacto manifiesto con animales. No se ha probado que la leche
transmita el patgeno. Se observan tendencias estacionales en zonas agropecuarias, con
frecuencia predecible, y la enfermedad coincide con la estacin de partos de hembras
en los comienzos de la primavera. Se han notificado datos de infeccin intrauterina
humana y transmisin directa por transfusiones de sangre y mdula sea. El peligro de
una infeccin crnica aumenta si la persona tiene una enfermedad cardiovascular
primaria, en particular defectos de vlvulas cardiacas, inmunodeficiencia y embarazo.
El periodo de incubacin es de 14 a 22 das, pero puede variar de nueve a 39
das. La fiebre Q crnica puede surgir aos o decenios despus de la infeccin inicial.
MTODOS DIAGNSTICOS: Por lo comn no se intenta aislar C. burnetii de la sangre
porque constituye un peligro para los trabajadores de laboratorio. Se han obtenido
muy buenos resultados con sistemas de cultivo celular, especialmente el mtodo de
centrifugacin y cultivo, para aislar C. burnetii de muestra humanas, pero adquieren
564 Q, FIEBRE
mayor sensibilidad en la endocarditis crnica por fiebre Q en personas no tratadas. La
confirmacin de la existencia de la fiebre exige que se cumplan una de las condiciones
siguientes: 1) un cambio de cuatro tantos en el ttulo de anticuerpos al antgeno de
C. burnetii por el mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes o por mtodo de
anticuerpos por fijacin de complemento; 2) positividad de la reaccin en cadena de
polimerasa; 3) obtencin de C. burnetii en cultivo de una muestra clnica o
4) inmunotincin positiva de C. burnetii en tejidos, en particular vlvulas del corazn.
TRATAMIENTO: La fiebre aguda por lo comn no es un cuadro que cede por s solo y casi
todos los pacientes se recuperan sin necesidad de antimicrobianos. La doxiciclina es el
frmaco ms indicado y su administracin puede acortar varios das el periodo de
recuperacin. Otros frmacos a los que cabe recurrir son fluoroquinolona o cloranfenicol.
No deben administrarse tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que los
beneficios con ellas rebasen el peligro potencial de dejar manchas en los dientes. En
Estados Unidos no se ha aprobado el uso de las fluoroquinolonas en nios menores de 18
aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Es importante emprender
a muy breve plazo el tratamiento y continuarlo hasta que el nio est afebril y haya
mejorado clnicamente, por lo comn en un lapso de 10 a 14 das. En la fiebre Q crnica
a veces hay recidivas que obligan a repetir los ciclos del tratamiento. El microorganismo
puede permanecer en estado de latencia en los tejidos durante aos y es muy difcil tratar
la enfermedad crnica. La terapia de la endocarditis crnica es duradera y obliga a
usar doxiciclina e hidroxicloroquina por 18 meses, como mnimo. Algunos expertos han
recomendado administrar una fluoroquinolona durante tres aos, como mnimo. Las
recidivas surgen a veces despus de interrumpir el tratamiento. En algunos pacientes se
necesita la reposicin quirrgica de una vlvula cardiaca infectada.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El cumplimiento estricto de las medidas de higiene adecuadas
cuando el operador maneje a hembras durante el parto ayuda a disminuir el riesgo de
infeccin en granjas ganaderas. Mejorar la bioseguridad en instalaciones de investigacin
que utilizan ovejas tambin puede disminuir el riesgo de infeccin. Es recomendable
seguir prcticas especiales de seguridad en caso de mtodos no propagativos de laboratorio
que utilicen C. burnetii, as como en todos los mtodos propagativos, en las necropsias de
animales infectados y en la manipulacin de tejidos humanos y animales infectados.
No se recomiendan medidas especficas para tratar a personas expuestas. Tambin se han
creado algunas vacunas de experimentacin para animales domsticos y miembros de
laboratorio y otro personal de alto riesgo, pero no han sido aprobadas ni se distribuyen
en Estados Unidos. Es importante notificar todos los casos en seres humanos al
departamento de sanidad estatal. Para informacin adicional respecto a fiebre Q consultar
www.cdc.gov/ncidod/dvrd/qfever/.
Rabia*
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por el virus de la rabia de manera caracterstica
produce una enfermedad aguda que incluye manifestaciones de evolucin rpida en el
sistema nervioso central, como ansiedad, disfagia y convulsiones. Algunas personas
565 RABIA
* Si se desea mayor informacin, consltese a los Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies
prevention: United States, 1999: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
[la correccin publicada aparece en MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:16]. MMWR Recomm Rep.
1999;48(RR-1):1-21
mayor sensibilidad en la endocarditis crnica por fiebre Q en personas no tratadas. La
confirmacin de la existencia de la fiebre exige que se cumplan una de las condiciones
siguientes: 1) un cambio de cuatro tantos en el ttulo de anticuerpos al antgeno de
C. burnetii por el mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes o por mtodo de
anticuerpos por fijacin de complemento; 2) positividad de la reaccin en cadena de
polimerasa; 3) obtencin de C. burnetii en cultivo de una muestra clnica o
4) inmunotincin positiva de C. burnetii en tejidos, en particular vlvulas del corazn.
TRATAMIENTO: La fiebre aguda por lo comn no es un cuadro que cede por s solo y casi
todos los pacientes se recuperan sin necesidad de antimicrobianos. La doxiciclina es el
frmaco ms indicado y su administracin puede acortar varios das el periodo de
recuperacin. Otros frmacos a los que cabe recurrir son fluoroquinolona o cloranfenicol.
No deben administrarse tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que los
beneficios con ellas rebasen el peligro potencial de dejar manchas en los dientes. En
Estados Unidos no se ha aprobado el uso de las fluoroquinolonas en nios menores de 18
aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Es importante emprender
a muy breve plazo el tratamiento y continuarlo hasta que el nio est afebril y haya
mejorado clnicamente, por lo comn en un lapso de 10 a 14 das. En la fiebre Q crnica
a veces hay recidivas que obligan a repetir los ciclos del tratamiento. El microorganismo
puede permanecer en estado de latencia en los tejidos durante aos y es muy difcil tratar
la enfermedad crnica. La terapia de la endocarditis crnica es duradera y obliga a
usar doxiciclina e hidroxicloroquina por 18 meses, como mnimo. Algunos expertos han
recomendado administrar una fluoroquinolona durante tres aos, como mnimo. Las
recidivas surgen a veces despus de interrumpir el tratamiento. En algunos pacientes se
necesita la reposicin quirrgica de una vlvula cardiaca infectada.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El cumplimiento estricto de las medidas de higiene adecuadas
cuando el operador maneje a hembras durante el parto ayuda a disminuir el riesgo de
infeccin en granjas ganaderas. Mejorar la bioseguridad en instalaciones de investigacin
que utilizan ovejas tambin puede disminuir el riesgo de infeccin. Es recomendable
seguir prcticas especiales de seguridad en caso de mtodos no propagativos de laboratorio
que utilicen C. burnetii, as como en todos los mtodos propagativos, en las necropsias de
animales infectados y en la manipulacin de tejidos humanos y animales infectados.
No se recomiendan medidas especficas para tratar a personas expuestas. Tambin se han
creado algunas vacunas de experimentacin para animales domsticos y miembros de
laboratorio y otro personal de alto riesgo, pero no han sido aprobadas ni se distribuyen
en Estados Unidos. Es importante notificar todos los casos en seres humanos al
departamento de sanidad estatal. Para informacin adicional respecto a fiebre Q consultar
www.cdc.gov/ncidod/dvrd/qfever/.
Rabia*
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por el virus de la rabia de manera caracterstica
produce una enfermedad aguda que incluye manifestaciones de evolucin rpida en el
sistema nervioso central, como ansiedad, disfagia y convulsiones. Algunas personas
565 RABIA
* Si se desea mayor informacin, consltese a los Centers for Disease Control and Prevention. Human rabies
prevention: United States, 1999: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
[la correccin publicada aparece en MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:16]. MMWR Recomm Rep.
1999;48(RR-1):1-21
afectadas pueden mostrar parlisis, y la enfermedad casi indefectiblemente evoluciona
hasta la muerte. Entre las entidades por incluir en el diagnstico diferencial de cuadros
encefalticos agudos de causa desconocida con signos neurolgicos focales atpicos o por
parlisis, debe estar la rabia.
CAUSAS: El virus es una partcula de RNA que se clasifica dentro de la familia de Rhabdoviridae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El conocimiento de los aspectos epidemiolgicos de la rabia
ha mejorado gracias a la identificacin de cepas por medio de anticuerpos monoclonales y
secuencias de nucletidos. En Estados Unidos, el nmero de casos de rabia en seres
humanos ha disminuido progresivamente desde el decenio de 1950, lo que ha reflejado la
amplia vacunacin antirrbica de perros y el hecho de contar con inmunoprofilaxia eficaz
despus de exposicin a un animal rabioso. Entre 1990 y 2001, un total de 26 de las 35
muertes por rabia en seres humanos (74%) en Estados Unidos guardaron relacin con
un virus variante propagado por murcilagos. Slo dos de los 26 casos en seres humanos
correspondieron a mordeduras de animales. A pesar de la concentracin de casos de rabia
en mapaches en el este de Estados Unidos no se ha atribuido muerte alguna de seres
humanos a la variante del virus de la rabia de dichos animales. En raras ocasiones se ha
dicho que ha habido transmisin aerfora en el laboratorio y en cuevas habitadas por
murcilagos. Tambin se ha sabido de transmisin por el transplante de crneas de
personas que fallecieron de rabia no diagnosticada. No se ha corroborado en Estados
Unidos la transmisin directa de una persona a otra por mordedura, aunque se ha aislado
de la saliva de pacientes infectados.
La rabia natural en animales salvajes existe en todo Estados Unidos, excepto en
Hawaii, que es una isla en que no se observa tal enfermedad. La principal fuente posible
de infeccin para los seres humanos y los animales domsticos en Estados Unidos son los
animales salvajes, que incluyen mapaches, mofetas, zorros, coyotes, murcilagos y otras
especies. Son raros los casos de rabia en roedores pequeos (ardillas, cricetos, cobayos,
gerbils, ratones de campo, ratas y ratones) y lagomorfos (conejos y liebres), pero la rabia
puede aparecer en marmotas norteamericanas u otros grandes roedores en zonas en que es
frecuente la rabia de mapaches. El virus aparece en la saliva y es transmitido por mordeduras
o en raros casos por contaminacin de mucosa o lesiones cutneas, por parte del material
infectante. A nivel mundial, casi todos los casos de rabia en seres humanos son consecuencia
de mordedura de perros en zonas en que la rabia canina es enzotica. Casi todos los perros,
gatos y hurones se enferman en trmino de cuatro o cinco das de la propagacin del
virus, y ningn caso de rabia de seres humanos en Estados Unidos ha sido atribuido a un
perro, un gato o un hurn que sigui estando sano durante todo el periodo habitual de
10 das de retencin y confinamiento.
El periodo de incubacin es de cuatro a seis semanas en promedio, pero vara de cinco
das a ms de un ao. Los periodos de incubacin incluso de seis aos han sido confirmados
por la tipificacin antignica y el establecimiento de secuencias de nucletidos de cepas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin en animales se diagnostica al demostrar el
antgeno fluorescente especfico de virus en tejido enceflico. Hay que dar una muerte
piadosa a los animales en quienes se sospecha rabia de modo que se conserve el tejido
enceflico para el estudio apropiado. Los virus se pueden aislar de la saliva, el encfalo y
otros tejidos en ratones neonatos o en cultivo tisular. El diagnstico en casos sospechados
de seres humanos puede hacerse post mortem por estudio de inmunofluorescencia o
inmunohistoqumica del encfalo. El diagnstico premortem se hace por el estudio
microscpico con fluorescencia de muestras de biopsia de piel de la nuca, al aislar el virus
de la saliva, detectar el anticuerpo en el lquido cefalorraqudeo (LCR) o en suero en
566 RABIA
personas no vacunadas y por deteccin del cido nucleico vrico en tejidos infectados. Es
importante consultar a expertos de laboratorio antes de enviar las muestras para as
arreglar la reunin y transporte apropiados de los materiales.
TRATAMIENTO: Una vez que han surgido los sntomas, el pronstico no se mejora con la
vacuna ni con el concentrado inmunoglobulnico antirrbico. No existe un tratamiento
especfico. Slo unos pocos pacientes de rabia han vivido con el uso de medidas de apoyo
intensivas; todos los dems han fallecido a pesar del tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar durante todo el tiempo que dure la enfermedad. Si el enfermo ha mordido a otra
persona o su saliva ha contaminado una herida abierta o una membrana mucosa, habr
que lavar perfectamente la zona afectada y emprender profilaxia despus de exposicin
(consultar Cuidados de personas expuestas, ms adelante).
MEDIDAS PREVENTIVAS: Una medida de importancia fundamental es ensear a los nios
que eviten el contacto con animales callejeros o salvajes. Tambin hay que pedirles que no
provoquen ni intenten la captura de ambos tipos de animales o que toquen los animales
abiertos en canal. El contacto inadvertido de los miembros de la familia y las mascotas
con animales que pueden estar rabiosos, como mapaches, zorros, coyotes y mofetas, puede
disminuir al asegurar la eliminacin de basura y excreta para disminuir la atraccin de
animales domsticos y salvajes. En forma semejante, hay que identificar y cubrir
chimeneas y otros posibles sitios en que pudieran penetrar animales no domsticos,
incluidos los murcilagos. Hay que recomendar a personas que viajan a zonas de rabia
endmica de perros, en otras naciones, que eviten la exposicin a los perros callejeros, y si
acuden a un rea de ese tipo, en que es escaso el acceso inmediato a la atencin de
mdicos y productos biolgicos, que se sometan a profilaxia antes de exposicin.
Riesgo de exposicin y decisiones para aplicar inmunoprofilaxia. La exposicin a la
rabia es consecuencia de la solucin de continuidad de la piel causada por los dientes
de un animal rabioso o por contaminacin de raspaduras, abrasiones o membranas
mucosas con saliva de un animal enfermo. La decisin de vacunar a una persona expuesta
debe tomarse en consulta con el departamento sanitario local, el cual puede aportar datos
sobre el peligro de rabia en la zona particular, respecto a cada especie de animal y en
correspondencia con las directrices del cuadro 3-58. En Estados Unidos existe mayor
posibilidad de que los mapaches, las mofetas, los zorros y los murcilagos estn infectados,
que otros animales, pero tambin pueden estarlo, coyotes, ganado vacuno, perros, gatos,
hurones y otras especies. Las mordeduras de roedores como ardillas y ratas, o lagomorfos
como conejos y liebres, obligan a seguir normas especficas de profilaxia antirrbica. Hay
que tomar en consideracin factores adicionales cuando se decida si conviene emplear la
inmunoprofilaxia. Un ataque repentino, sin provocacin, sugiere ms que el animal tiene
rabia, que una mordedura durante intentos de alimentarlo o manipularlo. Los perros,
gatos y hurones perfectamente vacunados tienen mnima posibilidad de presentar rabia;
sin embargo, en casos raros en ellos ha surgido la enfermedad a pesar de estar vacunados.
La profilaxia contra la rabia despus de exposicin es recomendable en toda
persona mordida por mamferos carnvoros salvajes o murcilagos o por animales
domsticos que pueden estar infectados. A excepcin de las mordeduras, las
exposiciones rara vez han ocasionado infeccin, pero el contacto fsico al parecer
insignificante con murcilagos pudiera ocasionar transmisin de los virus incluso sin el
antecedente claro de una mordedura. Se recomienda la profilaxia despus de exposicin
en sujetos que indican que una herida abierta, raspadura o la propia membrana mucosa
se contamin con saliva o con otro material potencialmente infectante (como el tejido
567 RABIA
enceflico) de un animal rabioso. La lesin causada por la mordedura o el araazo de
un murcilago puede ser pequea y quiz no evidente, o las circunstancias del contacto
quiz impidan el recuerdo o memoria precisa de ella (p. ej., el murcilago en una estancia
de una persona que duerme o un nio que est solo), por lo que est indicada la
profilaxia en situaciones en que existe fsicamente el murcilago si es imposible
descartar con certeza la mordedura o la exposicin en una membrana mucosa, salvo que
las pruebas adecuadas hechas en el animal hayan permitido descartar una infeccin por
virus de rabia. Habr que emprender siempre la profilaxia a la mayor brevedad posible
despus de las mordeduras de animales rabiosos, confirmados o sospechosos.
La profilaxia despus de exposicin tambin se recomienda en personas que sealan
una posible exposicin infectante (como sera mordedura, araazo o herida abierta o
contaminacin de membranas mucosas con saliva u otro material infectante) de un ser
humano con rabia. Sin embargo, no se ha corroborado en Estados Unidos que la
exposicin a dicho tipo de enfermos sea una forma de transmisin de la rabia, excepto
despus del transplante de crnea de donantes que fallecieron de encefalitis rbica no
568 RABIA
Cuadro 3-58. Orientacin para la profilaxia despus de exposicin a la rabia
Perros, gatos y hurones Sano y disponible para 10 das Medidas profilcticas slo si el
de observacin animal termina por mostrar
signos de rabia
1
Rabioso o sospechoso de estar Vacunacin inmediata
3
y RIG
rabioso
2
Se desconoce (escap) Consultar la opinin de
funcionarios de salud pblica
Murcilagos, mofetas, Considerado como rabioso Vacunacin inmediata
3
y RIG
mapaches, zorros y otros salvo que se sepa que en el rea
carnvoros; marmotas geogrfica no hay rabia o hasta
norteamericanas que se corrobore que no est
enfermo el animal por medio
de pruebas de laboratorio
2
Ganado en general, roedores Considerar cada caso en forma Consultar la opinin de
y lagomorfos (conejos y liebres) individual funcionarios de salud
pblica. Casi nunca se
necesita tratamiento
antirrbico en caso de
mordeduras de ardillas,
cricetos, cobayos, gerbils,
ratones campestres, ratas,
ratones, otros roedores,
conejos y liebres
RIG, concentrado inmunoglobulnico antirrbico (rabies immune globulin).
1
En el periodo de retencin de 10 das, al aparecer el primer signo de rabia en el perro, el gato o el hurn
agresor habr que emprender la administracin de RIG (humana) y la vacuna. Habr que sacrificar sin
dolor al animal inmediatamente y someterlo a estudio.
2
Habr que sacrificar sin dolor al animal y someterlo a estudio a la mayor brevedad posible. No se
recomienda retenerlo para observacin. La vacunacin se interrumpe si los resultados de estudios con
inmunofluorescencia del animal son negativos.
3
Consultar el texto.
Tipo de animal Evaluacin y Recomendaciones para
destino del animal profilaxia despus
de exposicin
sospechada. El solo contacto casual con la persona infectada (p. ej., al tocar al paciente) o
contacto con lquidos de tejidos no infectantes (orina o excrementos) no constituye
exposicin y no es indicacin para emprender la profilaxia (vase Cuidado de contactos
en hospitales, ms adelante en este resumen).
Manejo de animales sospechosos de ser rabiosos. Es necesario capturar, confinar a un
perro, un gato o un hurn sospechoso de tener rabia y que sea observado por un
veterinario durante 10 das. Cualquier cuadro anormal en el animal debe ser informado
inmediatamente al departamento sanitario local. Al surgir signos de rabia, habr que
sacrificar piadosamente al animal; se separar su cabeza y enviar en refrigeracin (hielo
pero no congelada) a un laboratorio especializado, para su estudio.
Hay que notificar inmediatamente al departamento sanitario de la localidad, la
presencia de otros animales que muerden y que pudieron haber expuesto a una persona a
rabia. El tratamiento que se siga con ellos depende de su especie, la circunstancia de la
mordedura y la frecuencia epidemiolgica de rabia en la zona. La vacunacin del animal
previamente tal vez no anule la necesidad de sacrificarlo sin dolor y someterlo a prueba, si
se desconoce para esa especie el periodo de dispersin o propagacin del virus. Es difcil
interpretar con exactitud las manifestaciones clnicas de rabia en un animal salvaje, razn
por la cual hay que sacrificar inmediatamente sin dolor a todo mamfero no domstico
sospechoso de tener rabia, y se estudiar su encfalo en busca de signos de la enfermedad.
No es necesario tratar a la persona expuesta si los resultados del examen rpido del encfalo
por medio de anticuerpos fluorescentes son negativos en cuanto a rabia.
Cuidados de contactos nosocomiales. La inmunizacin de los contactos nosocomiales
de un paciente con rabia debe reservarse para personas que fueron mordidas o cuyas
membranas mucosas o heridas abiertas han entrado en contaco con saliva, LCR, o tejido
enceflico de un paciente con rabia (vase Cuidado de personas expuestas). Otros
contactos dentro del hospital del paciente con rabia no requieren inmunizacin.
Cuidados de personas expuestas
Cuidado local de heridas. El objetivo inmediato de la profilaxia despus de exposicin
es evitar que el virus penetre en tejido nervioso. Es esencial el tratamiento local inmediato
y minucioso de todas las lesiones porque el virus puede quedar localizado por un lapso
variable en la zona de la mordedura. Es importante irrigar perfectamente todas las heridas
y limpiarlas con agua y jabn. Desde hace mucho se considera que los compuestos de
amonio cuaternario (como el cloruro de benzalconio) no son mejores que el simple jabn.
Tambin hay que valorar la necesidad de profilaxia antitetnica y de medidas para
erradicar infecciones bacterianas. De ser posible ser mejor no suturar la herida.
Inmunoprofilaxia. Una vez terminado el cuidado de la herida, se necesita
concomitantemente inmunoprofilaxia pasiva y activa para el tratamiento ptimo (cuadro
3-58). La profilaxia debe comenzar lo ms pronto posible despus de la exposicin, en
circunstancias ptimas en trmino de 24 h. Sin embargo, el retraso de das o ms quiz
no menoscabe la eficacia de tales medidas y habr que emprender la profilaxia, si por lo
dems est indicada, sea cual sea el intervalo que ha mediado entre la exposicin y el
tratamiento. En Estados Unidos se cuenta slo con el concentrado inmunoglobulnico
antirrbico (rabies immune globulin, RIG), producto humano, para la inmunizacin
pasiva. Para la vacunacin activa se utilizar la vacuna antirrbica aprobada, obtenida por
cultivo tisular. Los mdicos deben solicitar el consejo de expertos en sus departamentos
sanitarios locales o estatales.
Vacunacin activa (despus de la exposicin). En Estados Unidos tres vacunas
antirrbicas han sido aprobadas para su venta, como agentes profilcticos (cuadro 3-59). Se
569 RABIA
aplica por va intramuscular 1.0 ml de cualquiera de las tres en la zona deltoidea o la cara
anteroexterna del muslo en el primer da de la profilaxia despus de exposicin, y se repite
tal dosis en los das tres, siete, 14 y 28 despus de la primera, en un total de cinco dosis. En
circunstancias ptimas habra que comenzar y completar la serie de vacunas con el mismo
producto vacunal, salvo que surjan graves reacciones alrgicas. No se han realizado estudios
clnicos que valoren la eficacia o la frecuencia de reacciones adversas cuando se completa la
serie con un nuevo producto. El volumen de la dosis no disminuye si se usa en nios. No se
necesitan las pruebas serolgicas para corroborar la seroconversin despus de aplicar
cualquiera de las tres vacunas antirrbicas, pero a veces se ha recomendado practicarla en
caso de personas que las reciben y que son inmunodeficientes.
Se tendr gran cuidado de aplicar por va intramuscular la vacuna. En Estados
Unidos no se recomienda la va intradrmica en la profilaxia despus de exposicin, pero
en algunos pases se usa tal va por razones de costo y disponibilidad. Las respuestas de
anticuerpos en adultos que fueron vacunados en la zona gltea a veces han sido menores
que las observadas despus de inyeccin en el msculo deltoides; por esa causa esta ltima
zona debe utilizarse siempre, excepto en lactantes y nios de corta edad en quienes el sitio
apropiado es la cara anteroexterna del muslo.
Reacciones adversas y precauciones con la vacuna de clulas diploides humanas
(human diploid cell vaccine, HDCV), la vacuna antirrbica adsorbida (rabies
vaccine adsorbed, RVA) y la vacuna hecha de clulas purificadas de embriones
de pollo (purified chicken embryo cell, PCEC). Las reacciones despus de la
vacunacin, que han sido sealadas predominantemente en adultos, han sido menos
frecuentes que despus de utilizar las vacunas de uso previo. Las reacciones son poco
comunes en nios. En los adultos se sabe que en 15 a 25% de los casos hay reacciones
locales, como dolor, eritema, hinchazn o prurito, en el sitio de la inyeccin y se ha
sabido que 10 a 20% de quienes la reciben presentan reacciones generales, como
cefalea, nuseas, dolor abdominal, mialgias y mareos. Tambin ha habido sealamientos
570 RABIA
Cuadro 3-59. Vacunas antirrbicas y concentrado inmunoglobulnico
antirrbico aprobado por la Food and Drug Administration
Vacuna antirrbica Vacuna de clulas Aventis Pasteur IM
humana diploides humanas
(HDCV) (Imovax)
Vacuna antirrbica Bio Port Corporation IM
adsorbida (RVA)
Vacuna de clulas de Chiron Corporation IM
embriones de pollo
purificadas (PCEC)
(RabAvert)
Concentrado Imogam Rabies-HT Infiltrar alrededor Infiltrar alrededor de
inmunoglobulnico de la herida
1
la herida
1
antirrbico Aventis Pasteur
Bay-Rab Bayer
IM, intramuscular.
1
Cualquier volumen sobrante debe aplicarse por va intramuscular.
Categora Producto Fabricante Mtodo de
administracin
de casos de trastornos del sistema nervioso similares al sndrome de Guillain-Barr que
mostraron resolucin sin dejar secuelas en trmino de 12 semanas, y un sndrome
neurolgico transitorio, generalizado y agudo vinculado temporalmente con HDCV,
pero en opinin de los expertos no guarda relacin causal.
Se han observado reacciones inmunitarias similares a las causadas por complejos
en personas que reciben dosis de refuerzo de HDCV, tal vez por la interaccin entre
la propiolactona y la albmina humana. La reaccin, que comienza dos a 21 das
despus de la inoculacin, empieza con urticaria generalizada y puede incluir
artralgias, artritis, angioedema, nuseas, vmitos, fiebre y malestar generalizado. La
reaccin no es letal y afecta incluso a 6% de los adultos que reciben dosis de refuerzo
como parte de un rgimen de vacunacin previo a la exposicin. Es rara en sujetos
que reciben vacunacin primaria con HDCV. No se han notificado con PCEC o
RVA reacciones alrgicas similares con dosis primarias o de refuerzo.
Si el nio tiene una grave reaccin alrgica a HDCV, RVA o PCEC, puede
aplicarse la vacuna siguiendo el mismo plan que se hara con HDCV. Hay que
notificar inmediatamente a las autoridades idneas todas las reacciones sospechadas,
graves, sistmicas, neuroparalticas o anafilcticas a la vacuna antirrbica (vase
Notificacin de reacciones adversas, seccin 1).
La inocuidad del uso de la vacuna antirrbica durante el embarazo no se ha
estudiado especficamente en Estados Unidos, pero no habr que considerarlo como
contraindicacin para usar dicho producto biolgico despus de exposicin de la mujer.
Vacunas de tejido nervioso. En muchas zonas del mundo se cuenta con vacunas
de tejido nervioso inactivado, pero en Estados Unidos no han sido aprobadas. Los
preparados en cuestin inducen reacciones neuroparalticas en un caso por cada
2 000 a 8 000 personas que la reciben. Si surgen reacciones menngeas o
neuroparalticas ser mejor interrumpir la vacunacin con este tipo de vacuna. Se
administran los corticosteroides para tratar las complicaciones, pero slo debern
usarse en caso de reacciones letales porque agravan el peligro de rabia en animales
inoculados experimentalmente.
Inmunizacin pasiva. El concentrado de inmunoglobulinas contra la rabia humanas
debe utilizarse junto con la primera dosis de vacuna para la profilaxia despus de
exposicin y as cubrir el lapso entre la posible exposicin a la enfermedad y la
produccin activa de anticuerpos inducida por la vacuna (vase cuadro 3-59). Si no se
cuenta inmediatamente con la vacuna, habr que administrar slo el concentrado y ms
tarde emprender la vacunacin. Si no se dispone inmediatamente del concentrado, habr
que aplicar la vacuna. Ms adelante se administrar el concentrado inmunoglobulnico
antirrbico si se obtiene en trmino de siete das de haber comenzado la vacunacin. Si
hay retraso en la administracin de la vacuna y el concentrado, ambos debern utilizarse
sea cual sea el intervalo transcurrido entre la exposicin y el tratamiento.
La dosis recomendada del concentrado inmunoglobulnico antirrbico es de 20 UI/kg
de peso. La mayor cantidad de la dosis deber infiltrarse en la herida si an la hay. El resto
se aplicar por va intramuscular. En caso de mltiples heridas graves en que no basta el
concentrado para infiltrarlo, se ha recomendado diluirlo en solucin salina hasta obtener
un volumen adecuado (doble o triple) y as asegurar que se har la infiltracin en todas
las zonas lesionadas. En el caso de nios con una masa muscular pequea, tal vez sea
necesario aplicar el concentrado en mltiples sitios. El concentrado antirrbico humano
se expende en mpulas de 2 ml (300 UI) y frasco-mpula de 10 ml (1 500 UI). La
administracin pasiva de los anticuerpos en cuestin inhibe la respuesta a la vacuna
571 RABIA
antirrbica y por ello es importante que no se exceda de la dosis recomendada. Nunca
se aplicar la vacuna en las mismas zonas del cuerpo o con la misma jeringuilla utilizada
para aplicar el concentrado. Rara vez surgen reacciones de hipersensibilidad al concentrado
inmunoglobulnico, si es que surgen.
Fuera de Estados Unidos se cuenta con concentrado inmunoglobulnico antirrbico
equino purificado que contiene anticuerpos contra la rabia y por lo comn ocasiona una
cifra pequea de enfermedad del suero (<1%). Se le aplica en una dosis de 40 UI/kg y
puede ser necesaria la desensibilizacin.
No se recomienda aplicar el concentrado inmunoglobulnico antirrbico para las
siguientes personas expuestas: 1) personas que recibieron profilaxia despus de
exposicin con HDCV, RVA o PCEC; 2) los que fueron sometidos a un rgimen de
tres dosis intramusculares antes de la exposicin que incluy HDCV, RVA y PCEC;
3) personas que recibieron rgimen de tres dosis intradrmicas previo a la exposicin,
de HDCV, con el producto utilizado en Estados Unidos y 4) individuos que tienen
un ttulo cuantificado y adecuado de anticuerpos contra la rabia despus de
vacunacin previa con cualquier otra vacuna de este tipo. Estas personas deben
recibir dos dosis de 1.0 ml de HDCV, RVA o PCEC; las dosis se aplican el mismo
da de la exposicin y tres das despus.
Medidas de erradicacin despus de exposicin, incluida la vacunacin. La frecuencia
relativamente pequea de reacciones a HDCV, RVA y PCEC ha hecho que se torne prctica
la vacunacin previa a la exposicin en miembros de grupos de alto riesgo, como veterinarios,
personas que manipulan animales, algunos trabajadores de laboratorio e individuos que
desplazan a zonas en que es frecuente la rabia de perros. Tambin hay que pensar en la
profilaxia previa a la exposicin en otros individuos como los espelelogos que exploran
cavernas, que suelen tener exposiciones frecuentes a murcilagos u otros animales salvajes.
En Estados Unidos se ha aprobado la administracin intramuscular de vacunas
HDCV, RVA y PCEC. En pocas anteriores se contaba con presentaciones intradrmicas
(0.1 ml) de HDCV para utilizar antes de la exposicin. El plan de vacunacin antes
de la exposicin incluye tres inyecciones intramusculares de 1 ml aplicadas en los das
cero, siete y 21 o 28. Esta serie de vacunaciones ha permitido que surjan anticuerpos en
todas las personas vacunadas apropiadamente. Por esa razn, no est indicada la prctica
sistemtica de mtodos serolgicos para detectar anticuerpos antirrbicos.
Los anticuerpos sricos suelen persistir dos aos, como mnimo despus de la aplicacin
intramuscular de la serie primaria. La aplicacin de una dosis de refuerzo (1.0 ml de
HDCV, RVA o PCEC) por va intramuscular antes de la exposicin desencadenar una
respuesta anamnsica eficaz. Habr que medir los ttulos de anticuerpos sricos contra la
rabia a intervalos de seis meses en personas con el peligro ininterrumpido de infeccin
(personas que trabajan en el laboratorio de investigacin de la enfermedad, o que intervienen
en la fabricacin de productos biolgicos tambin contra la rabia). Habra que cuantificar
cada dos aos, en promedio, los ttulos en individuos con riesgo de exposicin frecuente
(trabajadores de laboratorios en los que se diagnostica rabia, espelelogos, veterinarios y
personal, as como trabajadores que se ocupan del aspecto de la vida salvaje y del exterminio
de animales en zonas en que la rabia es enzotica). Hay que administrar dosis de refuerzo de
la vacuna slo en la medida en que sea adecuado para conservar las concentraciones
de anticuerpos sricos. En Estados Unidos los Centers for Disease Control and Prevention
especifican que es aceptable la neutralizacin vrica completa con un ttulo de 1:5 o mayor,
por medio de la prueba de inhibicin fluorescente rpida; la Organizacin Mundial de la
Salud especifica una cifra ms aceptable que es 0.5 UI/ml o ms.
572 RABIA
Sanidad. Para la lucha contra la rabia en animales* se han utilizado muy diversas
medidas sanitarias aprobadas, que incluyen la vacunacin de perros, gatos y hurones
y la eliminacin de perros callejeros y algunas especies escogidas de animales salvajes.
En regiones en que se emprende la inmunizacin oral de animales salvajes, tal vez ha
disminuido la incidencia de rabia en zorros, coyotes y mapaches. Hay que sacrificar sin
dolor inmediatamente a todo animal no vacunado, como perros, gatos, hurones u otras
mascotas que han sido mordidas por un animal rabioso declarado. Si el propietario no
desea que se sacrifique a su animal, habr que imponer aislamiento estricto durante seis
meses y vacunarlo un mes antes de liberarlo. Si el animal fue vacunado en trmino
de 12 a 36 meses anteriores, segn la vacuna aplicada y las normas locales se le vacunar
de nuevo y se le observar durante 45 das.
Notificacin de casos. Es necesario notificar inmediatamente a las autoridades
sanitarias cualquier caso sospechado de rabia.
Rata, fiebre por mordedura
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad en cuestin es causada por Streptobacillus
moniliformis (fiebre por mordedura de rata) o Spirillum minus (sodoku). La primera
enfermedad (fiebre estreptobacilar o de Haverhill) se caracteriza por fiebre, escalofros,
maculoppulas o petequias predominantemente en la extremidades, mialgias, vmitos,
cefalea y a veces adenopata, cuadro de comienzo repentino. El sitio de la mordedura por
lo comn cicatriz sin complicaciones y no muestra inflamacin, o si la tiene es mnima.
En cerca de la mitad de los enfermos aparece despus poliartritis migratoria no supurada
o artralgias. Sin tratamiento, la infeccin sigue una evolucin recidivante durante unas
tres semanas. Entre las complicaciones estn absceso en partes blandas y rganos slidos,
neumona, endocarditis, miocarditis y meningitis. En el caso de la infeccin por S. minus
(sodoku) despus de un periodo de curacin inicial aparente en el sitio de la mordedura,
surgen fiebre y lceras en l, linfangitis y linfadenopata regionales, una erupcin peculiar
con placas o manchas rojas o violceas y, en raras ocasiones, sntomas artrticos. La infeccin
por S. minus es poco comn en Estados Unidos.
CAUSAS: En el caso de la fiebre por mordedura de rata, el agente patgeno es Streptobacillus
moniliformis, un bacilo pleomrfico, gramnegativo, microaerfilo, y en el caso de sodoku lo
es Spirillum minus, un germen pequeo espirilar gramnegativo con penachos de flagelos
en ambos polos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La fiebre por mordedura de rata es un trastorno zoontico.
El hbitat natural de los dos microorganismos patgenos es las vas respiratorias altas de
los roedores. Streptobacillus moniliformis es transmitido por mordeduras de ratas, ardillas,
ratones, gatos y comadrejas, por ingestin de alimentos o productos lcteos contaminados
y por contacto con un animal infectado. El trmino fiebre de Haverhill denota la infeccin
despus de ingerir leche o agua contaminados por S. moniliformis. Spirillum minus es
transmitido por mordeduras de ratas y ratones. La infeccin por S. moniliformis es la que
explica casi todos los casos de fiebre por mordedura de rata en Estados Unidos, en tanto
que la causada por S. minus se observa ms bien en Asia.
El periodo de incubacin de S. moniliformis va de tres a 10 das, pero puede durar
tres semanas; en el caso de S. minus, ms de siete a 21 das.
573 RATA, FIEBRE POR MORDEDURA
* Centers for Disease Control and Prevention. Compendium of animal rabies prevention and control, 2001-
National Association of State Public Health Veterinarians Inc. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-8):1-9.
Sanidad. Para la lucha contra la rabia en animales* se han utilizado muy diversas
medidas sanitarias aprobadas, que incluyen la vacunacin de perros, gatos y hurones
y la eliminacin de perros callejeros y algunas especies escogidas de animales salvajes.
En regiones en que se emprende la inmunizacin oral de animales salvajes, tal vez ha
disminuido la incidencia de rabia en zorros, coyotes y mapaches. Hay que sacrificar sin
dolor inmediatamente a todo animal no vacunado, como perros, gatos, hurones u otras
mascotas que han sido mordidas por un animal rabioso declarado. Si el propietario no
desea que se sacrifique a su animal, habr que imponer aislamiento estricto durante seis
meses y vacunarlo un mes antes de liberarlo. Si el animal fue vacunado en trmino
de 12 a 36 meses anteriores, segn la vacuna aplicada y las normas locales se le vacunar
de nuevo y se le observar durante 45 das.
Notificacin de casos. Es necesario notificar inmediatamente a las autoridades
sanitarias cualquier caso sospechado de rabia.
Rata, fiebre por mordedura
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad en cuestin es causada por Streptobacillus
moniliformis (fiebre por mordedura de rata) o Spirillum minus (sodoku). La primera
enfermedad (fiebre estreptobacilar o de Haverhill) se caracteriza por fiebre, escalofros,
maculoppulas o petequias predominantemente en la extremidades, mialgias, vmitos,
cefalea y a veces adenopata, cuadro de comienzo repentino. El sitio de la mordedura por
lo comn cicatriz sin complicaciones y no muestra inflamacin, o si la tiene es mnima.
En cerca de la mitad de los enfermos aparece despus poliartritis migratoria no supurada
o artralgias. Sin tratamiento, la infeccin sigue una evolucin recidivante durante unas
tres semanas. Entre las complicaciones estn absceso en partes blandas y rganos slidos,
neumona, endocarditis, miocarditis y meningitis. En el caso de la infeccin por S. minus
(sodoku) despus de un periodo de curacin inicial aparente en el sitio de la mordedura,
surgen fiebre y lceras en l, linfangitis y linfadenopata regionales, una erupcin peculiar
con placas o manchas rojas o violceas y, en raras ocasiones, sntomas artrticos. La infeccin
por S. minus es poco comn en Estados Unidos.
CAUSAS: En el caso de la fiebre por mordedura de rata, el agente patgeno es Streptobacillus
moniliformis, un bacilo pleomrfico, gramnegativo, microaerfilo, y en el caso de sodoku lo
es Spirillum minus, un germen pequeo espirilar gramnegativo con penachos de flagelos
en ambos polos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La fiebre por mordedura de rata es un trastorno zoontico.
El hbitat natural de los dos microorganismos patgenos es las vas respiratorias altas de
los roedores. Streptobacillus moniliformis es transmitido por mordeduras de ratas, ardillas,
ratones, gatos y comadrejas, por ingestin de alimentos o productos lcteos contaminados
y por contacto con un animal infectado. El trmino fiebre de Haverhill denota la infeccin
despus de ingerir leche o agua contaminados por S. moniliformis. Spirillum minus es
transmitido por mordeduras de ratas y ratones. La infeccin por S. moniliformis es la que
explica casi todos los casos de fiebre por mordedura de rata en Estados Unidos, en tanto
que la causada por S. minus se observa ms bien en Asia.
El periodo de incubacin de S. moniliformis va de tres a 10 das, pero puede durar
tres semanas; en el caso de S. minus, ms de siete a 21 das.
573 RATA, FIEBRE POR MORDEDURA
* Centers for Disease Control and Prevention. Compendium of animal rabies prevention and control, 2001-
National Association of State Public Health Veterinarians Inc. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-8):1-9.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se puede aislar Streptobacillus moniliformis de muestras de
sangre, lquido sinovial, material de aspiracin de abscesos o de la mordida, y despus
de inocular los medios bacteriolgicos enriquecidos por sangre, suero o lquido de ascitis.
Hay que avisar al personal de laboratorio de que se sospecha la presencia de S. moniliformis
porque es un microorganismo trofoespecfico. No se ha podido aislar en medios artificiales
Spirillum minus, pero se puede identificar en el microscopio de campo oscuro en
preparados hmedos de sangre, exudado de una lesin y material de ganglios linfticos.
Las muestras de sangre tambin se pueden estudiar despus de tincin con mtodo de
Giemsa o Wright. Spirillum minus se puede identificar en sangre, ganglios linfticos o
lesiones locales despus de inoculacin intraperitoneal de ratones o cobayos.
TRATAMIENTO: Es necesario aplicar por va intramuscular penicilina G procanica durante
siete a 10 das en el caso de la fiebre causada por cualquiera de los dos agentes. Se han
obtenido buenos resultados con el uso inicial de penicilina G intravenosa durante cinco
das seguida de la inyeccin de penicilina V. Otros frmacos a los que cabe recurrir son
ampicilina, cefuroxima y cefotaxima sdica. Si la persona es alrgica a penicilina, puede
sustituirse por doxiciclina, cloranfenicol o sulfato de estreptomicina. La doxiciclina no
debe administrarse a nios menores de ocho aos, salvo que los beneficios con ella sean
mayores que el peligro de dejar manchas en los dientes (vase Antimicrobianos y
frmacos similares, seccin 4). Los nios con endocarditis deben recibir dosis altas
de penicilina G intravenosa, durante cuatro semanas como mnimo. La adicin de
estreptomicina inicialmente puede ser til.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se necesita observar a las personas expuestas, en busca de
sntomas. La cifra de ataque de S. moniliformis despus de una mordedura de rata es
de 10% en promedio, razn por la cual algunos expertos recomiendan administracin de
penicilina despus de la exposicin. Para erradicar la enfermedad es importante seguir
medidas de desratizacin.
Respiratorio, virus sincitial
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus sincitial respiratorio (respiratory syncytial virus, RSV)
origina un cuadro agudo en las vas respiratorias en personas de cualquier edad.
En los lactantes y en nios de corta edad, RSV pudiera ser la causa ms importante de
bronquiolitis y neumona. En las primeras semanas de vida, en particular en los productos
pretrmino, la infeccin por RSV puede ocasionar signos mnimos en las vas respiratorias,
y las principales manifestaciones son letargia, irritabilidad, poco apetito, a veces acompaado
de episodios apneicos. Muchos de los pequeos infectados por RSV que haban estado sanos
no necesitan hospitalizacin, y muchos de los que estn hospitalizados mejoran con medidas
de apoyo y pueden ser dados de alta antes de cinco das. Los cuadros que agravan el peligro de
infeccin grave o letal por RSV incluyen cardiopatas congnitas cianticas o complicadas,
en particular aquellas que causan hipertensin pulmonar, neumopatas primarias, en
particular displasia broncopulmonar; premadurez y enfermedades por inmunodeficiencia o
tratamiento que origina inmunosupresin en cualquier edad. No se conoce en detalle el
vnculo entre la bronquiolitis con RSV en los comienzos de la vida y la enfermedad reactiva
de vas respiratorias que surge ulteriormente. Despus de la bronquiolitis por dicho virus,
algunos nios terminarn por mostrar anormalidades a largo plazo en la funcin pulmonar
y presentar sibilancias repetitivas. El vnculo en cuestin quiz refleje una predisposicin
basal a un cuadro reactivo de vas respiratorias y no consecuencia directa de la infeccin por
virus sincitial respiratorio.
574 RESPIRATORIO, VIRUS SINCITIAL
MTODOS DIAGNSTICOS: Se puede aislar Streptobacillus moniliformis de muestras de
sangre, lquido sinovial, material de aspiracin de abscesos o de la mordida, y despus
de inocular los medios bacteriolgicos enriquecidos por sangre, suero o lquido de ascitis.
Hay que avisar al personal de laboratorio de que se sospecha la presencia de S. moniliformis
porque es un microorganismo trofoespecfico. No se ha podido aislar en medios artificiales
Spirillum minus, pero se puede identificar en el microscopio de campo oscuro en
preparados hmedos de sangre, exudado de una lesin y material de ganglios linfticos.
Las muestras de sangre tambin se pueden estudiar despus de tincin con mtodo de
Giemsa o Wright. Spirillum minus se puede identificar en sangre, ganglios linfticos o
lesiones locales despus de inoculacin intraperitoneal de ratones o cobayos.
TRATAMIENTO: Es necesario aplicar por va intramuscular penicilina G procanica durante
siete a 10 das en el caso de la fiebre causada por cualquiera de los dos agentes. Se han
obtenido buenos resultados con el uso inicial de penicilina G intravenosa durante cinco
das seguida de la inyeccin de penicilina V. Otros frmacos a los que cabe recurrir son
ampicilina, cefuroxima y cefotaxima sdica. Si la persona es alrgica a penicilina, puede
sustituirse por doxiciclina, cloranfenicol o sulfato de estreptomicina. La doxiciclina no
debe administrarse a nios menores de ocho aos, salvo que los beneficios con ella sean
mayores que el peligro de dejar manchas en los dientes (vase Antimicrobianos y
frmacos similares, seccin 4). Los nios con endocarditis deben recibir dosis altas
de penicilina G intravenosa, durante cuatro semanas como mnimo. La adicin de
estreptomicina inicialmente puede ser til.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se necesita observar a las personas expuestas, en busca de
sntomas. La cifra de ataque de S. moniliformis despus de una mordedura de rata es
de 10% en promedio, razn por la cual algunos expertos recomiendan administracin de
penicilina despus de la exposicin. Para erradicar la enfermedad es importante seguir
medidas de desratizacin.
Respiratorio, virus sincitial
MANIFESTACIONES CLNICAS: El virus sincitial respiratorio (respiratory syncytial virus, RSV)
origina un cuadro agudo en las vas respiratorias en personas de cualquier edad.
En los lactantes y en nios de corta edad, RSV pudiera ser la causa ms importante de
bronquiolitis y neumona. En las primeras semanas de vida, en particular en los productos
pretrmino, la infeccin por RSV puede ocasionar signos mnimos en las vas respiratorias,
y las principales manifestaciones son letargia, irritabilidad, poco apetito, a veces acompaado
de episodios apneicos. Muchos de los pequeos infectados por RSV que haban estado sanos
no necesitan hospitalizacin, y muchos de los que estn hospitalizados mejoran con medidas
de apoyo y pueden ser dados de alta antes de cinco das. Los cuadros que agravan el peligro de
infeccin grave o letal por RSV incluyen cardiopatas congnitas cianticas o complicadas,
en particular aquellas que causan hipertensin pulmonar, neumopatas primarias, en
particular displasia broncopulmonar; premadurez y enfermedades por inmunodeficiencia o
tratamiento que origina inmunosupresin en cualquier edad. No se conoce en detalle el
vnculo entre la bronquiolitis con RSV en los comienzos de la vida y la enfermedad reactiva
de vas respiratorias que surge ulteriormente. Despus de la bronquiolitis por dicho virus,
algunos nios terminarn por mostrar anormalidades a largo plazo en la funcin pulmonar
y presentar sibilancias repetitivas. El vnculo en cuestin quiz refleje una predisposicin
basal a un cuadro reactivo de vas respiratorias y no consecuencia directa de la infeccin por
virus sincitial respiratorio.
574 RESPIRATORIO, VIRUS SINCITIAL
Casi todos los nios han padecido la infeccin como mnimo una vez para cuando
tienen dos aos de edad, y es frecuente que haya brotes de reinfeccin durante toda la
vida. Los nios de mayor edad y los adultos por lo comn muestran enfermedad de vas
respiratorias altas, pero tambin pueden presentar una infeccin ms grave en la porcin
baja de dichas vas. Se observa a veces exacerbacin del asma u otras neumopatas crnicas.
CAUSAS: El agente patgeno es un paramixovirus de RNA con cubierta que no posee
neuraminidasa ni glucoprotenas de superficie de tipo hemaglutinina. Se han identificado
dos graves tipos (A y B), y a menudo circulan conjuntamente. No se ha precisado la
importancia clnica y epidemiolgica de las variaciones en las cepas, pero las pruebas
sugieren que las diferencias antignicas pueden modificar la susceptibilidad a la infeccin
y que algunas cepas pueden ser ms virulentas que otras.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la nica fuente de infeccin. La
transmisin por lo regular se hace por contacto directo o cercano con secreciones
contaminadas, que pueden incluir partculas u objetos inanimados. El virus persiste en
superficies del entorno durante varias horas y 30 min o ms en las manos. La infeccin
en personal hospitalario y otros sujetos puede ocurrir por autoinoculacin con
secreciones contaminadas. Es importante poner en prctica rigurosamente las normas
de erradicacin de infecciones para disminuir el peligro de transmisin de RSV, de tipo
nosocomial. La propagacin nosocomial de RSV a personas que reciben un rgano en
trasplante o pacientes con anormalidades cardiopulmonares o cuadros de inmunodeficiencia
se ha vinculado con enfermedad grave y letal en nios y adultos.
El virus sincitial respiratorio suele afectar en epidemias anuales durante el invierno y
comienzos de la primavera en clima templado. Sin embargo, durante todo el ao pueden
surgir casos espordicos de la infeccin. Es frecuente que se propague entre miembros del
crculo familiar y contactos en la unidad de cuidado peditrico, incluidos adultos. El
periodo de dispersin o secrecin del virus suele ser de tres a ocho das, pero puede durar
ms, especialmente en lactantes de corta edad en que dicho fenmeno puede continuar
incluso tres a cuatro semanas.
El periodo de incubacin va de dos a ocho das, y es ms frecuente que abarque
cuatro a seis das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se cuenta en el comercio con mtodos diagnsticos rpidos
que incluyen tcnicas de inmunofluorescencia y inmunoanlisis enzimtico para detectar
el antgeno vrico en muestras de nasofaringe, y por lo comn generan resultados
fidedignos. La sensibilidad de tales tcnicas en comparacin con el cultivo vara entre 53
y 96%, y muchas estn en lmites de 80 a 90%. Aislar el virus de las secreciones
nasofarngeas en cultivos celulares requiere el transcurso de tres a cinco das, pero los
resultados y la sensibilidad varan de un laboratorio a otro porque los mtodos de
aislamiento son difciles y lentos y RSV es un virus relativamente lbil. Es necesario
consultar a un laboratorio de virologa experto en cuanto a mtodos ptimos de reunin
y transporte de las muestras. Cabe recurrir a estudios serolgicos hechos en muestras de
suero de fase aguda y de convalecencia para confirmar la presencia de la infeccin; sin
embargo, es poca la sensibilidad del diagnstico serolgico de la infeccin en lactantes de
corta edad. Se ha aplicado la reaccin en cadena de polimerasa para detectar RSV en
muestras clnicas, pero no se le practica comercialmente.
TRATAMIENTO: El tratamiento primario es de sostn y debe incluir hidratacin, valoracin
clnica cuidadosa del estado respiratorio, que incluya medicin de la saturacin de
oxgeno y empleo de dicho gas suplementario, y si es necesario, ventilacin mecnica. La
ribavirina posee actividad antivrica in vitro contra RSV, pero por lo comn no se
575 RESPIRATORIO, VIRUS SINCITIAL
recomienda su aplicacin en aerosol en la infeccin por dicho virus. En estudios en que
los testigos han recibido placebo, no se ha demostrado la disminucin constante de la
necesidad de ventilacin mecnica, duracin de la permanencia en la unidad de cuidado
intensivo para nios ni en la duracin de la hospitalizacin entre quienes recibieron
ribavirina. Contribuyen a esta controversia factores como el costo alto del frmaco, la
aplicacin en aerosol (ineficaz), la preocupacin por los posibles efectos txicos en
profesionales y asistenciales expuestos y los resultados antagnicos de estudios de eficacia.
Las decisiones en cuanto a la administracin de dicho frmaco deben hacerse con base en
las circunstancias clnicas particulares y en la experiencia del mdico.
Corticosteroides. En nios hospitalizados que tienen bronquiolitis por RSV no son
eficaces ni estn indicados los corticosteroides.
Antimicrobianos. Los agentes de esta categora rara vez estn indicados porque son
raras la infeccin pulmonar bacteriana y la bacteriemia en pequeos hospitalizados con
bronquiolitis o neumona por virus sincitial respiratorio.
Prevencin de las infecciones por RSV. Se cuenta con dos productos para evitar la
infeccin por RSV: el concentrado inmunoglobulnico intravenoso contra el virus sincitial
respiratorio (respiratory syncytial virus immune globulin intravenous, RSV-IGIV)*,
preparado de donantes escogidos por tener ttulos sricos muy altos de anticuerpos
neutralizantes contra RSV, y el palivizumab, anticuerpo monoclonal murino humanizado
que se administra por va intramuscular. En Estados Unidos se ha aprobado el uso de
ambos productos para evitar la enfermedad por RSV en nios escogidos menores de
24 meses de vida con neumopata crnica ([chronic lung disease, CLD] [antes llamada
displasia broncopulmonar]), o con el antecedente de tener menos de 35 semanas de
gestacin, es decir, un producto pretrmino. Los dos frmacos en cuestin se administran
aproximadamente una vez al mes (es decir, cada 30 das) y el uso comienza poco antes de
comenzar la estacin en que ataca el virus, que en el hemisferio septentrional tpicamente
se centra en noviembre. En trminos generales, bastan cuatro dosis mensuales subsecuentes
(total de cinco dosis) para proteger durante toda la estacin de ataque del virus. La dosis
de RSV-IGIV es de 15 ml/kg (750 mg/kg) por va intravenosa, y la dosis de palivizumab
es de 15 mg/kg, por va intramuscular. Ninguno de los frmacos en cuestin es eficaz para
tratar la enfermedad por RSV, por lo que ninguno ha sido aprobado para tal indicacin.
Las recomendaciones que hace la American Academy of Pediatrics para utilizar
palivizumab y RSV-IGIV son:
Habr que pensar en la profilaxia con uno u otro de los productos mencionados en
lactantes y nios menores de dos aos de vida con neumopata crnica que han
necesitado medidas mdicas (oxgeno suplementario, broncodilatadores, diurticos o
corticosteroides) contra su neumopata en trmino de seis meses anteriores al inicio
previsto de la estacin de ataque de RSV. Se prefiere al palivizumab en casi todos los
nios de alto riesgo porque es fcil su administracin, es un frmaco inocuo y es eficaz.
Los nios con CLD ms grave pueden beneficiarse con la profilaxia durante una
segunda estacin de ataque del virus si siguen necesitando terapia mdica por disfuncin
respiratoria o cardiaca. Los pacientes individuales pueden beneficiarse de las decisiones
hechas en consulta con los neonatlogos, los intensivistas peditricos, los neumlogos o
los infectlogos. Son escasos los datos en cuanto a la eficacia del palivizumab durante el
segundo ao de vida, aunque los nios con CLD que necesitan terapia mdica
constante pueden presentar infecciones graves por virus sincitial respiratorio.
576 RESPIRATORIO, VIRUS SINCITIAL
* RespiGam, Medimmune Inc., Gaithersburg, MD.
El producto que nace a las 32 semanas de gestacin o antes puede beneficiarse con la
profilaxia contra RSV, incluso si no tiene neumopata crnica. En los lactantes en
cuestin, entre los principales factores que deben considerarse estn su edad gestacional
y edad cronolgica al comenzar la estacin de ataque de RSV. Los productos que nacen
con 28 semanas de gestacin o antes pueden beneficiarse de la profilaxia durante la
primera estacin de ataque de RSV, si surge en los primeros 12 meses de vida. Los
productos que tienen 29 a 32 semanas de gestacin al nacer pueden beneficiarse al
mximo de la profilaxia, incluso hasta los seis meses de vida. En lo que respecta a dicha
recomendacin, el lmite de 32 semanas de gestacin se refiere al producto nacido en la
semana trigsima segunda o antes de ella (es decir, 32 semanas, cero das). Una vez que
el nio cumple con los requisitos para comenzar la profilaxia, en el inicio de la estacin
de ataque de RSV, la administracin debe continuar durante toda la estacin y no
interrumpirse en la fecha en que el pequeo cumple seis meses o 12 meses de vida.
Se ha demostrado que el palivizumab y RSV-IGIV disminuyen la posibilidad de
hospitalizacin en productos nacidos entre las 32 y las 35 semanas de gestacin
(p. ej., entre las 32 semanas un da y las 35 semanas, cero das), pero hay que considerar
con gran detenimiento el costo de practicar la profilaxia en este gran grupo de
pequeos. Por todo lo comentado, muchos expertos recomiendan reservar la profilaxia
para lactantes de este grupo expuestos al mximo riesgo de infeccin grave y que tienen
menos de seis meses de vida al comenzar la estacin de ataque de RSV. Los datos
epidemiolgicos sugieren que hay mayor posibilidad de que la infeccin por RSV
culmine en hospitalizacin de los lactantes en cuestin si surgen los siguientes factores
de riesgo: asistencia del nio a un centro de atencin peditrica; hermanos en edad
escolar; exposicin a los contaminantes areos ambientales; anormalidades congnitas
de las vas respiratorias o enfermedad neuromuscular grave. Sin embargo, ningn factor
de riesgo aislado y por s solo origina incremento enorme de la cifra de hospitalizacin,
y el riesgo es aditivo conforme aumenta el nmero de factores de riesgo de un lactante
particular. Por todo lo expuesto habr que pensar en la profilaxia en lactantes de 32 a
35 semanas de gestacin slo si estn presentes dos o ms de los factores mencionados
de riesgo. La exposicin al humo del tabaco es un factor de riesgo que puede ser
anulado o controlado por los parientes de un lactante expuesto a un mayor peligro de
mostrar enfermedad por RSV, y las medidas preventivas indudablemente sern menos
caras que la profilaxia con palivizumab. Nunca se expondr a los lactantes de alto riesgo
al humo del tabaco. Los pequeos de alto riesgo deben alejarse de multitudes y de
situaciones en que es imposible controlar la exposicin a personas infectadas. La
participacin en los cuidados de nios debe restringirse durante la estacin de ataque
de RSV en el caso de los pequeos de alto riesgo, en la medida de lo posible. Hay que
orientar e insistir a los padres respecto de la importancia de la higiene meticulosa de las
manos. Adems, hay que vacunar contra la influenza a todo pequeo de alto riesgo y a
sus contactos, desde los seis meses de vida.
La profilaxia contra RSV debe iniciarse poco antes de que comience la estacin de
ataque del virus y terminar al finalizar tal temporada. En casi todas las estaciones
y la mayor parte de las regiones del hemisferio septentrional, la primera dosis de
palivizumab debe administrarse en los comienzos del mes de noviembre, y la ltima
|a comienzos de marzo, y as se obtendr proteccin que persistir en el mes de abril.
Los mdicos, para conocer los aspectos epidemiolgicos de RSV en el rea en que
laboran, deben consultar a los departamentos de sanidad local o laboratorios de
virologa diagnstica, o en Estados Unidos a los Centers for Disease Control and
577 RESPIRATORIO, VIRUS SINCITIAL
Prevention si en la localidad no se cuenta con tal informacin. Las decisiones respecto
a la duracin especfica de la profilaxia debe individualizarse con base en la duracin
de la estacin de ataque de RSV. Los pediatras quiz deseen utilizar datos de nuevas
hospitalizaciones por RSV obtenidos en su propia regin y as facilitar la decisin.
Los nios de 24 meses de edad o menores que tienen cardiopatas congnitas
cianticas y acianticas de importancia hemodinmica, se beneficiarn de cinco
inyecciones intramusculares mensuales de palivizumab (15 mg/kg). Las decisiones en
cuanto a la profilaxia con dicho frmaco en nios con cardiopatas congnitas deben
tomarse con base en el grado de anormalidad funcional del aparato cardiovascular.
Los nios menores de 12 meses con alguna cardiopata congnita y que tienen mayor
posibilidad de beneficiarse de la inmunoprofilaxia incluyen:
Lactantes que reciben medicamentos para controlar su insuficiencia congestiva
cardiaca
Lactantes con hipertensin pulmonar moderada o grave
Lactantes con cardiopata ciantica
Se observ una disminucin media de la concentracin srica de palivizumab de
58% despus de mtodos quirrgicos que utilizaron circulacin extracorporal en nios
que an necesitan profilaxia; por tal razn, habr que pensar en la administracin de una
dosis de palivizumab despus de la operacin (15 mg/kg) tan pronto el nio muestra
estabilidad clnica.
Los grupos siguientes de lactantes no muestran un mayor riesgo de contraer RSV y,
en trminos generales, no deben recibir inmunoprofilaxia:
Lactantes y nios con cardiopata que no tiene trascendencia hemodinmica
(como sera defecto del tabique interauricular de tipo secundum; defecto pequeo
en el tabique interventricular; estenosis de la pulmonar, estenosis artica no
complicada, coartacin mnima de la aorta y persistencia del conducto arterioso)
Lactantes con lesiones corregidas adecuadamente por mtodos quirrgicos, salvo
que sigan necesitando frmacos contra su insuficiencia congestiva cardiaca
Lactantes con miocardiopata leve que no reciben tratamiento mdico
Las fechas para comenzar y terminar la profilaxia deben basarse en las mismas
consideraciones que se siguen con los productos pretrmino de alto riesgo. En abril
de 2003 todava la Food and Drug Administration no haba aprobado el uso de
palivizumab en nios con cardiopata congnita, de tal forma que quiz cambien sus
recomendaciones (vase www.aap.org). A diferencia de palivizumab, RSV-IGIV est
contraindicado en nios con cardiopata congnita ciantica.
No se ha evaluado el uso de palivizumab ni de RSV-IGIV como profilcticos en
investigaciones con asignacin aleatoria en nios inmunodeficientes. A pesar de que es
imposible hacer recomendaciones especficas en este tipo de pacientes, los menores con
inmunodeficiencias graves (como la inmunodeficiencia combinada grave o el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida grave) pueden beneficiarse de la profilaxia. Si los nios
en cuestin y los lactantes reciben cada mes el concentrado IGIV estndar, es posible
que los mdicos analicen la posibilidad de sustituir por RSV-IGIV durante la estacin
de ataque del virus.
RSV-IGIV y palivizumab no son eficaces para tratar la enfermedad por RSV, razn por
la cual ninguno de los dos ha recibido aprobacin para usar en tal indicacin.
Algunos estudios sugieren que unos cuantos pacientes de fibrosis qustica podran estar
expuestos a un mayor peligro de infeccin por RSV. Sin embargo, no hay datos
suficientes para precisar la eficacia del uso de palivizumab en esta poblacin de enfermos.
578 RESPIRATORIO, VIRUS SINCITIAL
Si un lactante o un nio que recibe inmunoprofilcticos presenta una infeccin por
RSV a pesar de dicha terapia, la profilaxia debe continuar durante toda la estacin de
ataque por RSV. Dicha recomendacin se basa en la observacin de que los lactantes
de alto riesgo pueden ser hospitalizados ms de una vez en la misma estacin con
ataque de la zona baja de las vas respiratorias por RSV, y por el hecho de que dentro de
la comunidad circulan conjuntamente varias de las cepas de virus sincitial respiratorio.
Los mdicos deben hacer arreglos para administrar frmacos en trmino de 6 h despus
de abrir un frasco-mpula porque el producto biolgico no contiene conservador.
Se sabe que el virus sincitial respiratorio es transmitido en el medio hospitalario y que
causa enfermedad grave en los productos de alto riesgo. En el caso de lactantes de
alto riesgo hospitalizados, la forma principal para evitar la enfermedad por RSV es
el cumplimiento estricto de las prcticas de erradicacin de infecciones, incluido el
uso de medios rpidos para identificar y aislar a los pequeos infectados por dicho
virus. Si se corrobora que existe un brote de RSV en una unidad de alto riesgo
(como la unidad de cuidados intensivos en nios), habr que conceder nfasis
bsico a las prcticas adecuadas de erradicacin de la infeccin, en particular la
higiene de las manos. No se pueden hacer recomendaciones en cuanto al empleo
de palivizumab como una forma de prevencin de la enfermedad RSV nosocomial.
El palivizumab no interfiere en la respuesta a las vacunas. En el caso de lactantes y nios en
quienes se emprende profilaxia a base de RSV-IGIV, se diferirn las vacunaciones contra
sarampin-parotiditis-rubola y varicela nueve meses despus de recibir la ltima dosis de
RSV-IGIV. El empleo de dicho concentrado inmunoglobulnico no altera el plan de
vacunacin primaria en lo que toca a otras inmunizaciones recomendadas. Los datos
disponibles no refuerzan la posibilidad de que se necesite dosis suplementaria de ninguna
de estas vacunas que se administran sistemticamente.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar la transmisin por contacto durante todo el
tiempo en que dure la enfermedad por RSV en lactantes y nios de corta edad, incluidos
pacientes tratados con ribavirina. La eficacia de tales medidas de precaucin depende del
cumplimiento de rdenes teraputicas y exige el cumplimiento escrupuloso de las
medidas apropiadas de higiene de las manos. Hay que cuidar a los nios con infeccin
por RSV en estancias aisladas o se les colocar en una cohorte.
MEDIDAS PREVENTIVAS. La erradicacin de la transmisin nosocomial de RSV se complica
por la posibilidad incesante de introduccin por parte de pacientes, personal y visitantes
infectados. En el punto mximo de la estacin de ataque de RSV, muchos lactantes y nios
hospitalizados con sntomas de aparato respiratorio terminarn por ser infectados por RSV y
deben ser atendidos al seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto (vase
Aislamiento del paciente hospitalizado en prrafos anteriores). La identificacin temprana
de los pacientes infectados por RSV (vase Mtodos diagnsticos, pginas anteriores en
este resumen) es importante para emprender inmediatamente las precauciones apropiadas.
En grandes brotes se ha demostrado la eficacia de diversas medidas que incluyen: 1) estudio
y seleccin de los pacientes en busca de infeccin por RSV, mediante estudios de
laboratorio; 2) establecer cohortes de pacientes y personal infectados; 3) excluir a visitantes
que muestren infecciones de vas respiratorias; 4) excluir a personal que tenga enfermedades
de vas respiratorias o infeccin por RSV y procurar que no atienda a lactantes susceptibles,
y 5) uso de batas, guantes, visores y quiz mascarillas.
Un aspecto importantsimo en la prevencin de la infeccin por RSV en lactantes de
alto riesgo es ensear a sus progenitores y a otros cuidadores la importancia de disminuir la
579 RESPIRATORIO, VIRUS SINCITIAL
exposicin al RSV y tambin su contagio. Entre las medidas preventivas estn evitar en lo
posible la exposicin a entornos contagiosos (como seran centros de atencin peditrica) e
insistir en la higiene de las manos en todas las situaciones, incluido el hogar, en particular en
periodos en que los contactos de nios de alto riesgo tienen infecciones de vas respiratorias.
Adems, los pequeos de alto riesgo nunca deben quedar expuestos al humo de tabaco.
Rhinovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los rhinovirus son los que causan ms a menudo el resfriado
comn o rinosinusitis. Tambin se les ha vinculado con faringitis, otitis media, bronquiolitis y
neumona (con menor frecuencia), as como exacerbaciones de bronquitis y enfermedad
reactiva de vas respiratorias. La secrecin nasal suele ser acuosa y transparente en el comienzo,
pero se torna mucopurulenta y viscosa despus de unos das y puede persistir 10 a 14 das. Se
observan tambin malestar general, cefalea, mialgias y febrcula.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA clasificados como picornavirus.
Se han identificado como mnimo 100 serotipos antignicos con base en los
anticuerpos neutralizantes que generan. La infeccin con un tipo confiere moderada
inmunidad especfica de tipo, pero es de grado variable, dura poco y brinda escasa
proteccin contra otros serotipos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los rhinovirus humanos infectan slo a seres humanos y
chimpancs. La transmisin se hace ms bien por contacto directo de una persona a
otra, con autoinoculacin por secreciones contaminadas en las manos. Con menor
frecuencia la transmisin puede hacerse por aerosol. Las infecciones aparecen durante
todo el ao aunque la actividad mxima de la enfermedad se localiza durante otoo y
primavera. Varios serotipos suelen circular simultneamente, pero los que son
prevalentes y que circulan en una poblacin particular tienden a cambiar con el paso
del tiempo. En la vida adulta las personas poseen ya anticuerpos contra muchos
serotipos. Es frecuente la propagacin dentro del ncleo familiar. La propagacin de
virus en las secreciones nasofarngeas es ms copiosa durante los primeros dos a tres das
de la infeccin y suele cesar entre los siete y 10 das. Sin embargo, tal dispersin puede
continuar incluso por tres semanas.
El periodo de incubacin suele ser de dos a tres das, pero a veces es de siete das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La inoculacin de las secreciones nasales en cultivos celulares
adecuados para aislar el virus constituye la mejor forma de confirmar el diagnstico
especfico. El gran nmero de tipos antignicos vuelve imprctico el diagnstico
serolgico de la infeccin.
TRATAMIENTO: Los estudios en que los testigos reciben un placebo han indicado
que los antigripales con antihistamnicos-descongestivos que se adquieren sin receta no
son ms eficaces que el placebo en nios menores de cinco aos. Los antimicrobianos
no evitan la infeccin bacteriana secundaria y complican el tratamiento ulterior
al estimular la aparicin de bacterias resistentes (vase Uso apropiado de
antimicrobianos, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda las que se siguen para evitar la transmisin por contacto en lactantes y nios
hospitalizados, durante el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La higiene manual frecuente y las medidas sanitarias en escuelas,
hogares y otros sitios en que es comn la transmisin permite a veces disminuir la
propagacin de los rhinovirus. No ha tenido beneficio probado el uso de desinfectantes
en aerosol, en el entorno.
580 RHINOVIRUS, INFECCIONES
exposicin al RSV y tambin su contagio. Entre las medidas preventivas estn evitar en lo
posible la exposicin a entornos contagiosos (como seran centros de atencin peditrica) e
insistir en la higiene de las manos en todas las situaciones, incluido el hogar, en particular en
periodos en que los contactos de nios de alto riesgo tienen infecciones de vas respiratorias.
Adems, los pequeos de alto riesgo nunca deben quedar expuestos al humo de tabaco.
Rhinovirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los rhinovirus son los que causan ms a menudo el resfriado
comn o rinosinusitis. Tambin se les ha vinculado con faringitis, otitis media, bronquiolitis y
neumona (con menor frecuencia), as como exacerbaciones de bronquitis y enfermedad
reactiva de vas respiratorias. La secrecin nasal suele ser acuosa y transparente en el comienzo,
pero se torna mucopurulenta y viscosa despus de unos das y puede persistir 10 a 14 das. Se
observan tambin malestar general, cefalea, mialgias y febrcula.
CAUSAS: Las partculas en cuestin son virus de RNA clasificados como picornavirus.
Se han identificado como mnimo 100 serotipos antignicos con base en los
anticuerpos neutralizantes que generan. La infeccin con un tipo confiere moderada
inmunidad especfica de tipo, pero es de grado variable, dura poco y brinda escasa
proteccin contra otros serotipos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los rhinovirus humanos infectan slo a seres humanos y
chimpancs. La transmisin se hace ms bien por contacto directo de una persona a
otra, con autoinoculacin por secreciones contaminadas en las manos. Con menor
frecuencia la transmisin puede hacerse por aerosol. Las infecciones aparecen durante
todo el ao aunque la actividad mxima de la enfermedad se localiza durante otoo y
primavera. Varios serotipos suelen circular simultneamente, pero los que son
prevalentes y que circulan en una poblacin particular tienden a cambiar con el paso
del tiempo. En la vida adulta las personas poseen ya anticuerpos contra muchos
serotipos. Es frecuente la propagacin dentro del ncleo familiar. La propagacin de
virus en las secreciones nasofarngeas es ms copiosa durante los primeros dos a tres das
de la infeccin y suele cesar entre los siete y 10 das. Sin embargo, tal dispersin puede
continuar incluso por tres semanas.
El periodo de incubacin suele ser de dos a tres das, pero a veces es de siete das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La inoculacin de las secreciones nasales en cultivos celulares
adecuados para aislar el virus constituye la mejor forma de confirmar el diagnstico
especfico. El gran nmero de tipos antignicos vuelve imprctico el diagnstico
serolgico de la infeccin.
TRATAMIENTO: Los estudios en que los testigos reciben un placebo han indicado
que los antigripales con antihistamnicos-descongestivos que se adquieren sin receta no
son ms eficaces que el placebo en nios menores de cinco aos. Los antimicrobianos
no evitan la infeccin bacteriana secundaria y complican el tratamiento ulterior
al estimular la aparicin de bacterias resistentes (vase Uso apropiado de
antimicrobianos, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda las que se siguen para evitar la transmisin por contacto en lactantes y nios
hospitalizados, durante el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La higiene manual frecuente y las medidas sanitarias en escuelas,
hogares y otros sitios en que es comn la transmisin permite a veces disminuir la
propagacin de los rhinovirus. No ha tenido beneficio probado el uso de desinfectantes
en aerosol, en el entorno.
580 RHINOVIRUS, INFECCIONES
Rickettsiosis pustulosa
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rickettsiosis pustulosa se caracteriza por erupciones
papulovesiculares, eritematosas y generalizadas en el tronco, la cara, las extremidades
(incluidas palmas y plantas) y las membranas mucosas despus que surge una escara
en el sitio en que pic el artrpodo vector (murino). En forma tpica se agrandan los
ganglios linfticos regionales en la zona de la escara primaria. El cuadro sistmico dura
en promedio una semana, y entre sus manifestaciones estn fiebre, escalofros, cefalea,
sudoracin profusa, mialgias, anorexia y fotofobia. La enfermedad cede por s sola y rara
vez se acompaa de complicaciones.
CAUSAS: La rickettsiosis pustulosa es causada por Rickettsia akari, clasificada dentro de las
rickettsias del grupo de las fiebres maculadas y vinculada antignicamente con Rickettsia
rickettsii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hospedador natural de R. akari en Estados Unidos es el
ratn casero comn Mus musculus. La enfermedad es transmitida por el caro del ratn
(Liponyssoides sanguineus). El peligro de mostrar la enfermedad alcanza su punto mximo
en reas infestadas por ratones. La enfermedad aparece en grandes medios urbanos y se le
ha identificado en la zona noreste de Estados Unidos, Ohio, Utah, Croacia, Ukrania,
Rusia, Corea y frica del Sur. Puede afectar a cualquier grupo de edad y no se ha
observado un perfil estacional. La enfermedad no es transmisible y rara vez se le notifica
en Estados Unidos en la actualidad.
El periodo de incubacin es de nueve a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia akari de la sangre en la fase aguda
de la enfermedad, pero no se intenta sistemticamente el cultivo y se le practica slo en
laboratorios especializados. Por medio del mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos o la prueba de fijacin de complemento de R. rickettsii (la causa de la fiebre
maculada de las Montaas Rocosas) se demostrar un cambio cudruple en los ttulos de
anticuerpos entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia porque los
anticuerpos a R. akari muestran extensa reactividad cruzada con los que surgen contra
R. rickettsii. Por medio de la absorcin de muestras de suero antes de realizar el mtodo de
anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta es factible diferenciar entre las respuestas
de anticuerpos a R. rickettsii y R. akari. Otros mtodos diagnsticos tiles son la prueba
de anticuerpos fluorescentes directos en escaras dentro de moldes de parafina y el estudio
histopatolgico de papulovesculas.
TRATAMIENTO: La doxiciclina o el cloranfenicol acortarn la evolucin de la enfermedad;
en trmino de 48 h de haber comenzado su administracin mostrarn resolucin los
sntomas. Es mejor no administrar tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que
los beneficios de su uso sean mayores que el riesgo de manchas en los dientes (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El tratamiento es eficaz si se hace
durante tres a cinco das; rara vez hay recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La desinfestacin con insecticidas de accin residual y medidas
para erradicar roedores limitarn o eliminarn el vector. No se necesita el tratamiento
especfico de personas expuestas.
Rickettsiosis
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas, y de ellas muchas tienen vectores que
son artrpodos, como las garrapatas, las pulgas y los piojos. Los seres humanos son
581 RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
Rickettsiosis pustulosa
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rickettsiosis pustulosa se caracteriza por erupciones
papulovesiculares, eritematosas y generalizadas en el tronco, la cara, las extremidades
(incluidas palmas y plantas) y las membranas mucosas despus que surge una escara
en el sitio en que pic el artrpodo vector (murino). En forma tpica se agrandan los
ganglios linfticos regionales en la zona de la escara primaria. El cuadro sistmico dura
en promedio una semana, y entre sus manifestaciones estn fiebre, escalofros, cefalea,
sudoracin profusa, mialgias, anorexia y fotofobia. La enfermedad cede por s sola y rara
vez se acompaa de complicaciones.
CAUSAS: La rickettsiosis pustulosa es causada por Rickettsia akari, clasificada dentro de las
rickettsias del grupo de las fiebres maculadas y vinculada antignicamente con Rickettsia
rickettsii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hospedador natural de R. akari en Estados Unidos es el
ratn casero comn Mus musculus. La enfermedad es transmitida por el caro del ratn
(Liponyssoides sanguineus). El peligro de mostrar la enfermedad alcanza su punto mximo
en reas infestadas por ratones. La enfermedad aparece en grandes medios urbanos y se le
ha identificado en la zona noreste de Estados Unidos, Ohio, Utah, Croacia, Ukrania,
Rusia, Corea y frica del Sur. Puede afectar a cualquier grupo de edad y no se ha
observado un perfil estacional. La enfermedad no es transmisible y rara vez se le notifica
en Estados Unidos en la actualidad.
El periodo de incubacin es de nueve a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia akari de la sangre en la fase aguda
de la enfermedad, pero no se intenta sistemticamente el cultivo y se le practica slo en
laboratorios especializados. Por medio del mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos o la prueba de fijacin de complemento de R. rickettsii (la causa de la fiebre
maculada de las Montaas Rocosas) se demostrar un cambio cudruple en los ttulos de
anticuerpos entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia porque los
anticuerpos a R. akari muestran extensa reactividad cruzada con los que surgen contra
R. rickettsii. Por medio de la absorcin de muestras de suero antes de realizar el mtodo de
anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta es factible diferenciar entre las respuestas
de anticuerpos a R. rickettsii y R. akari. Otros mtodos diagnsticos tiles son la prueba
de anticuerpos fluorescentes directos en escaras dentro de moldes de parafina y el estudio
histopatolgico de papulovesculas.
TRATAMIENTO: La doxiciclina o el cloranfenicol acortarn la evolucin de la enfermedad;
en trmino de 48 h de haber comenzado su administracin mostrarn resolucin los
sntomas. Es mejor no administrar tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que
los beneficios de su uso sean mayores que el riesgo de manchas en los dientes (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El tratamiento es eficaz si se hace
durante tres a cinco das; rara vez hay recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La desinfestacin con insecticidas de accin residual y medidas
para erradicar roedores limitarn o eliminarn el vector. No se necesita el tratamiento
especfico de personas expuestas.
Rickettsiosis
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas, y de ellas muchas tienen vectores que
son artrpodos, como las garrapatas, las pulgas y los piojos. Los seres humanos son
581 RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
hospedadores accidentales, excepto en el caso del tifus epidmico (por piojos), en que
constituyen el principal reservorio, y el piojo humano del cuerpo es el vector. Las
rickettsias son patgenos intracelulares obligados y no proliferan en medios acelulares. En
forma tpica tienen paredes de bacterias y membranas citoplsmicas y se dividen por
fisin binaria. En forma tpica su ciclo natural incluye reservorios mamferos, y la
transmisin de un animal a un ser humano o de un vector a un ser humano sucede como
resultado de exposicin ambiental u ocupacional.
Las garrapatas son los vectores de innumerables rickettsiosis; por tal razn, las
medidas de erradicacin incluyen evitar la transmisin de las rickettsias por dichos
artrpodos a los seres humanos (vase Prevencin de infecciones transmitidas por
garrapatas, seccin 2).
Las rickettsiosis poseen innumerables caractersticas en comn, como:
Multiplicacin del microorganismo en un artrpodo hospedador.
Rplica intracelular.
Aparicin geogrfica y estacional que depende de los ciclos vitales del artrpodo
vector, su actividad y distribucin.
Son zoonosis.
Los seres humanos son hospedadores accidentales (excepto en el caso del tifus por
piojos).
En algunas rickettsiosis, y en particular la del grupo de las fiebres maculadas,
aparecen escaras primarias locales.
Entre los signos ms notables estn fiebre, erupciones (en particular en el caso de
rickettsiosis como la fiebre maculada y el tifus), cefaleas, mialgias y sntomas de vas
respiratorias.
El signo patolgico primario de la fiebre maculada y de la rickettsiosis del grupo del
tifus es el dao del endotelio capilar y de vasos finos a nivel sistmico.
Los anticuerpos especficos del grupo son detectables en el suero de casi todos los
pacientes siete a 14 das despus de comenzar la enfermedad.
Se cuenta con varios mtodos serolgicos para detectar los anticuerpos. En casi todos los
casos se recomienda el mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos (indirect
immunofluorescence antibody, IFA) por su sensibilidad y especificidad relativas.
La reaccin en cadena de polimerasa permite detectar las rickettsias en sangre o
tejidos, aunque tales estudios se practican ms bien en laboratorios de investigacin.
En laboratorios con personal experto, mtodos como la tincin inmunoqumica o la
reaccin en cadena de polimerasa de fragmentos de piel para biopsia obtenidos de
sujetos con una erupcin, son tiles para diagnosticar las rickettsiosis.
El tratamiento hecho en los comienzos de la enfermedad puede tornar menos
intensas o retrasar las respuestas serolgicas.
Las rickettsiosis a muy corto plazo pueden poner en peligro la vida de tal forma que
es importante su tratamiento inmediato y especfico, para el pronstico y los
resultados. Los antimicrobianos tienen su mxima eficacia en pacientes tratados en la
primera semana de la enfermedad. Si transcurren dos semanas sin tratamiento,
incluso las medidas ptimas sern menos eficaces para evitar las complicaciones. Los
mtodos de laboratorio de tipo confirmatorio son retrospectivos, por lo que las
decisiones teraputicas no deben diferirse hasta que se conozcan los resultados de los
estudios.
La inmunidad contra la reinfeccin por el mismo agente despus de la infeccin
natural por lo comn dura largo tiempo, excepto en el caso del tifus de los matorrales
582 RICKETTSIOSIS
causado por Orientia tsutsugamushi. De los cuatro grupos de rickettsiosis, por lo
regular las infecciones intragrupos confieren inmunidad parcial o completa cruzada
pero no intergrupos. Se ha descrito reinfeccin por especies de Ehrlichia y Anaplasma.
Muchas rickettsiosis, incluida la fiebre maculada de las Montaas Rocosas, la
ehrlichiosis y la fiebre Q, son enfermedades de notificacin obligatoria a nivel
nacional, y deben ser informadas a los departamentos de sanidad estatales y locales.
En lo que toca a detalles, incluido el tratamiento, habr que consultar los siguientes
resmenes sobre rickettsiosis (todos en esta seccin):
Ehrlichia, infecciones por (ehrlichiosis de seres humanos)
Q, fiebre
Rickettsiosis pustulosa
Rocosas, fiebre maculada de las Montaas
Tifus endmico (tifus por pulgas o tifus murino)
Tifus epidmico (tifus por piojos del cuerpo)
Se han identificado otras infecciones epidemiolgicamente distintas, pero con
semejanzas clnicas, en que hay fiebre maculada por garrapatas, causada por rickettsias.
Los agentes causales de algunas de las infecciones comparten el mismo grupo antignico
que Rickettsia rickettsii; incluyen Rickettsia africae, el agente causal de la fiebre por
picadura de garrapata que es endmica en pases subsaharianos; Rickettsia conorii, que es el
agente causal de la fiebre botonosa (fiebre maculada del Mediterrneo, tifus de la India
por garrapatas y fiebre de Marsella) y es endmica en el sur de Europa, frica y el
Cercano Oriente; R. sibirica, que es el agente causal del tifus siberiano por garrapatas, que
es endmica en el Asia Central; R. australis, que es el agente causal del tifus por garrapatas
de Queensland del Norte y que es endmico en la zona oriental de Australia; y R. japonica,
el agente causal de la fiebre maculada japonesa, que es endmica en Japn. Cada una de
las infecciones mencionadas posee signos clnicos, patolgicos y epidemiolgicos similares
a los de la fiebre maculada de las Montaas Rocosas y la doxiciclina es el medicamento
ms indicado para combatirlas. El diagnstico especfico se confirma por medio de la
tcnica de anticuerpos inmunofluorescentes directos. Los trastornos en cuestin adquieren
importancia en personas que viajan a zonas en que tales agentes son endmicos o que
vuelven de tales reas.
Rocosas, fiebre maculada de las Montaas
MANIFESTACIONES CLNICAS: La fiebre maculada de las Montaas Rocosas (Rocky
Mountain spotted fever, RMSF) es una inflamacin sistmica de vasos finos que presenta
una erupcin caracterstica que suele aparecer antes del sexto da de la enfermedad. Los
principales signos clnicos son fiebre, mialgias, cefalalgia intensa, nuseas, vmitos y
anorexia. A menudo surgen dolor abdominal y diarrea y pueden disimular el diagnstico.
En el comienzo la erupcin es eritematosa y maculosa y ms tarde se torna
maculopapulosa y a menudo petequial. En general, las manifestaciones cutneas aparecen
en primer trmino en las muecas y los tobillos y se diseminan en trmino de horas en
sentido proximal al tronco. En forma tpica abarca las palmas y las plantas. A pesar de que
la aparicin temprana de la erupcin es un signo diagnstico til, incluso en 20% de los
casos no aparece tal manifestacin. La trombocitopenia de intensidad variable y la
hiponatremia ocurren en muchos casos, y puede observarse anemia. De modo tpico el
recuento leucoctico es normal, pero puede haber leucopenia. La enfermedad dura incluso
tres semanas y puede ser grave con notable ataque del sistema nervioso central, corazn,
pulmones, vas gastrointestinales y riones; puede haber coagulacin intravascular
583 ROCOSAS, FIEBRE MACULADA DE LAS MONTAAS
Rickettsiosis pustulosa
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rickettsiosis pustulosa se caracteriza por erupciones
papulovesiculares, eritematosas y generalizadas en el tronco, la cara, las extremidades
(incluidas palmas y plantas) y las membranas mucosas despus que surge una escara
en el sitio en que pic el artrpodo vector (murino). En forma tpica se agrandan los
ganglios linfticos regionales en la zona de la escara primaria. El cuadro sistmico dura
en promedio una semana, y entre sus manifestaciones estn fiebre, escalofros, cefalea,
sudoracin profusa, mialgias, anorexia y fotofobia. La enfermedad cede por s sola y rara
vez se acompaa de complicaciones.
CAUSAS: La rickettsiosis pustulosa es causada por Rickettsia akari, clasificada dentro de las
rickettsias del grupo de las fiebres maculadas y vinculada antignicamente con Rickettsia
rickettsii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El hospedador natural de R. akari en Estados Unidos es el
ratn casero comn Mus musculus. La enfermedad es transmitida por el caro del ratn
(Liponyssoides sanguineus). El peligro de mostrar la enfermedad alcanza su punto mximo
en reas infestadas por ratones. La enfermedad aparece en grandes medios urbanos y se le
ha identificado en la zona noreste de Estados Unidos, Ohio, Utah, Croacia, Ukrania,
Rusia, Corea y frica del Sur. Puede afectar a cualquier grupo de edad y no se ha
observado un perfil estacional. La enfermedad no es transmisible y rara vez se le notifica
en Estados Unidos en la actualidad.
El periodo de incubacin es de nueve a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia akari de la sangre en la fase aguda
de la enfermedad, pero no se intenta sistemticamente el cultivo y se le practica slo en
laboratorios especializados. Por medio del mtodo de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos o la prueba de fijacin de complemento de R. rickettsii (la causa de la fiebre
maculada de las Montaas Rocosas) se demostrar un cambio cudruple en los ttulos de
anticuerpos entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia porque los
anticuerpos a R. akari muestran extensa reactividad cruzada con los que surgen contra
R. rickettsii. Por medio de la absorcin de muestras de suero antes de realizar el mtodo de
anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta es factible diferenciar entre las respuestas
de anticuerpos a R. rickettsii y R. akari. Otros mtodos diagnsticos tiles son la prueba
de anticuerpos fluorescentes directos en escaras dentro de moldes de parafina y el estudio
histopatolgico de papulovesculas.
TRATAMIENTO: La doxiciclina o el cloranfenicol acortarn la evolucin de la enfermedad;
en trmino de 48 h de haber comenzado su administracin mostrarn resolucin los
sntomas. Es mejor no administrar tetraciclinas a nios menores de ocho aos, salvo que
los beneficios de su uso sean mayores que el riesgo de manchas en los dientes (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El tratamiento es eficaz si se hace
durante tres a cinco das; rara vez hay recadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: La desinfestacin con insecticidas de accin residual y medidas
para erradicar roedores limitarn o eliminarn el vector. No se necesita el tratamiento
especfico de personas expuestas.
Rickettsiosis
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeas, y de ellas muchas tienen vectores que
son artrpodos, como las garrapatas, las pulgas y los piojos. Los seres humanos son
581 RICKETTSIOSIS PUSTULOSA
causado por Orientia tsutsugamushi. De los cuatro grupos de rickettsiosis, por lo
regular las infecciones intragrupos confieren inmunidad parcial o completa cruzada
pero no intergrupos. Se ha descrito reinfeccin por especies de Ehrlichia y Anaplasma.
Muchas rickettsiosis, incluida la fiebre maculada de las Montaas Rocosas, la
ehrlichiosis y la fiebre Q, son enfermedades de notificacin obligatoria a nivel
nacional, y deben ser informadas a los departamentos de sanidad estatales y locales.
En lo que toca a detalles, incluido el tratamiento, habr que consultar los siguientes
resmenes sobre rickettsiosis (todos en esta seccin):
Ehrlichia, infecciones por (ehrlichiosis de seres humanos)
Q, fiebre
Rickettsiosis pustulosa
Rocosas, fiebre maculada de las Montaas
Tifus endmico (tifus por pulgas o tifus murino)
Tifus epidmico (tifus por piojos del cuerpo)
Se han identificado otras infecciones epidemiolgicamente distintas, pero con
semejanzas clnicas, en que hay fiebre maculada por garrapatas, causada por rickettsias.
Los agentes causales de algunas de las infecciones comparten el mismo grupo antignico
que Rickettsia rickettsii; incluyen Rickettsia africae, el agente causal de la fiebre por
picadura de garrapata que es endmica en pases subsaharianos; Rickettsia conorii, que es el
agente causal de la fiebre botonosa (fiebre maculada del Mediterrneo, tifus de la India
por garrapatas y fiebre de Marsella) y es endmica en el sur de Europa, frica y el
Cercano Oriente; R. sibirica, que es el agente causal del tifus siberiano por garrapatas, que
es endmica en el Asia Central; R. australis, que es el agente causal del tifus por garrapatas
de Queensland del Norte y que es endmico en la zona oriental de Australia; y R. japonica,
el agente causal de la fiebre maculada japonesa, que es endmica en Japn. Cada una de
las infecciones mencionadas posee signos clnicos, patolgicos y epidemiolgicos similares
a los de la fiebre maculada de las Montaas Rocosas y la doxiciclina es el medicamento
ms indicado para combatirlas. El diagnstico especfico se confirma por medio de la
tcnica de anticuerpos inmunofluorescentes directos. Los trastornos en cuestin adquieren
importancia en personas que viajan a zonas en que tales agentes son endmicos o que
vuelven de tales reas.
Rocosas, fiebre maculada de las Montaas
MANIFESTACIONES CLNICAS: La fiebre maculada de las Montaas Rocosas (Rocky
Mountain spotted fever, RMSF) es una inflamacin sistmica de vasos finos que presenta
una erupcin caracterstica que suele aparecer antes del sexto da de la enfermedad. Los
principales signos clnicos son fiebre, mialgias, cefalalgia intensa, nuseas, vmitos y
anorexia. A menudo surgen dolor abdominal y diarrea y pueden disimular el diagnstico.
En el comienzo la erupcin es eritematosa y maculosa y ms tarde se torna
maculopapulosa y a menudo petequial. En general, las manifestaciones cutneas aparecen
en primer trmino en las muecas y los tobillos y se diseminan en trmino de horas en
sentido proximal al tronco. En forma tpica abarca las palmas y las plantas. A pesar de que
la aparicin temprana de la erupcin es un signo diagnstico til, incluso en 20% de los
casos no aparece tal manifestacin. La trombocitopenia de intensidad variable y la
hiponatremia ocurren en muchos casos, y puede observarse anemia. De modo tpico el
recuento leucoctico es normal, pero puede haber leucopenia. La enfermedad dura incluso
tres semanas y puede ser grave con notable ataque del sistema nervioso central, corazn,
pulmones, vas gastrointestinales y riones; puede haber coagulacin intravascular
583 ROCOSAS, FIEBRE MACULADA DE LAS MONTAAS
diseminada y choque que culmine en la muerte. Son frecuentes las secuelas importantes a
largo plazo en personas con RMSF grave, incluidas las de tipo neurolgico (paraparesia;
hipoacusia; neuropata perifrica; incontinencia vesical y rectal, as como disfuncin
cerebelosa, vestibular y motora) y efectos no neurolgicos (discapacidad por amputacin
de una extremidad).
CAUSAS: Rickettsia rickettsii es un patgeno intracelular obligado y miembro de la familia
de rickettsias de la fiebre maculada. Los sitios predilectos de la infeccin en los mamferos
hospedadores son las clulas del endotelio de los vasos finos de todos los tejidos y rganos
importantes.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La enfermedad se transmite a los seres humanos por la
picadura de una garrapata. Muchos pequeos animales salvajes y perros tienen
anticuerpos contra R. rickettsii, pero no se ha definido su intervencin como
hospedadores naturales, porque las garrapatas son a su vez reservorios y vectores de
R. rickettsii. En las garrapatas el agente es transmitido en la fase transovrica e interestadial.
Estn expuestos a un mayor peligro de contagio del microorganismo las personas con
exposicin ocupacional o de recreo a la garrapata vectora (como los propietarios de
mascotas, manipuladores de animales y personas que pasan tiempo al aire libre). El
germen puede infectar a personas de cualquier edad pero la mayor parte de los casos se
localizan en nios menores de 15 aos. Los meses de mxima incidencia son abril a
septiembre. La infeccin adquirida en laboratorio ha sido producto de la inoculacin
accidental y la contaminacin con aerosol. En raras ocasiones tambin el contagio ha
ocurrido por transfusiones de sangre. La mortalidad alcanza su mximo en varones, en
personas mayores de 50 aos y sujetos en quienes no se supo de la picadura o adherencia
de la garrapata. No tener conocimiento de una picadura reciente del artrpodo no descarta
el diagnstico. El retraso en la identificacin de la enfermedad y en el comienzo de las
medidas contra rickettsias agrava el peligro de muerte. Los factores que contribuyen al
retraso del diagnstico incluyen el hecho de no surgir la erupcin, que es el cuadro inicial,
antes del cuarto da de la enfermedad y enfermedad que comienza durante meses que no
incluyen de mayo a agosto.
La enfermedad surge extensamente en Estados Unidos, y muchos casos han sido
notificados en las zonas atlntica sur, sureste y estados del centro-sur de tal pas. La
garrapata del perro (Dermacentor variabilis) ms bien es la que origina la transmisin en
tales reas geogrficas y algunas reas del occidente de Estados Unidos. En esta ltima
regin, los estados septentrionales de las Montaas Rocosas muestran la mxima
incidencia, zona en que el vector suele ser la garrapata de la madera (Dermacentor
andersoni). La transmisin demuestra correspondencia con la estacin en que proliferan
las garrapatas en un rea geogrfica particular. La enfermedad se observa tambin en
Canad, Mxico y zonas de Amrica del Centro y del Sur.
El periodo de incubacin suele ser de aproximadamente una semana, pero vara de
dos a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se puede confirmar por algunos de los muchos
mtodos serolgicos especficos para grupos de rickettsias. Confiere certeza diagnstica el
cambio cudruple o mayor en los ttulos de las muestras de suero de fase aguda y de
convalecencia cuando se valoran por tcnicas como anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos (indirect immunofluorescence antibody, IFA), inmunoanlisis enzimtico
o fijacin de complemento, aglutinacin de ltex, hemaglutinacin directa o
microaglutinacin. El mtodo IFA es el de tipo confirmatorio que ms se practica. En
general, los anticuerpos son detectados por tal tcnica siete a 10 das despus de comenzar
584 ROCOSAS, FIEBRE MACULADA DE LAS MONTAAS
la enfermedad. Se puede plantear el diagnstico probable con un solo ttulo srico de 1:64
o ms por el mtodo IFA. No se recomienda el mtodo serolgico de Weil-Felix (que
detecta aglutininas de Proteus vulgaris OX-19 y OX-2) por ser inespecfico e insensible.
En general no se intenta cultivar R. rickettsii por el peligro de transmisin al personal
de laboratorio; intentarn tal mtodo slo los laboratorios que cuenten con equipo
adecuado de proteccin contra riesgos biolgicos. Rickettsia rickettsii se puede identificar
por tincin inmunohistoqumica de muestras tisulares (de biopsia o de necropsia),
obtenidas del sitio de la erupcin. El mtodo anterior es muy especfico pero no es
sensible. En circunstancias ptimas habra que obtener una muestra antes de emprender
la administracin de antimicrobianos porque la sensibilidad disminuye en trmino de 24
a 48 h de haber comenzado el tratamiento. Por medio de la reaccin en cadena de
polimerasa para detectar R. rickettsii en muestras de sangre y de biopsia en la fase aguda
de la enfermedad se confirma el diagnstico, pero el procedimiento en cuestin se practica
slo en laboratorios especializados.
TRATAMIENTO: La doxiciclina es el frmaco ms indicado, y como frmaco alternativo est
el cloranfenicol. Por lo comn la tetraciclina no se administra en nios menores de ocho
aos de vida por el riesgo de que manchen los dientes (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4), pero casi todos los expertos consideran que la doxiciclina es el
medicamento ms indicado para nios de cualquier edad. Entre las razones de tal
preferencia estn: 1) el manchado de los dientes depende de la dosis de tetraciclina, 2) hay
menor posibilidad de que la doxiciclina manche los dientes en desarrollo, en comparacin
con otras tetraciclinas; 3) la doxiciclina es eficaz contra la ehrlichiosis, que puede remedar
RMSF, pero quiz no el cloranfenicol (vase Ehrlichia, infecciones por, en esta seccin)
y 4) el empleo del cloranfenicol genera problemas por los graves efectos adversos que
ocasiona, la necesidad de medir en forma seriada las concentraciones sricas del frmaco
y el hecho de no contar con un preparado ingerible en Estados Unidos. Asimismo, un
estudio retrospectivo seal que el cloranfenicol pudiera tener menos eficacia que la
doxiciclina para el tratamiento de RMSF. La terapia se contina hasta que el nio no
tiene fiebre durante tres das, como mnimo, y ha mostrado mejora clnica; la duracin
comn del tratamiento va de siete a 10 das. La terapia se emprende con base en el cuadro
clnico y aspectos epidemiolgicos. Con el tratamiento que comience antes del quinto da
de la enfermedad en nios con manifestaciones clnicas compatibles, se obtiene la mayor
posibilidad de producir resultados satisfactorios.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: No es prctico erradicar a las garrapatas en su hbitat natural.
La mejor medida preventiva es no internarse en reas infestadas por tales artrpodos
(p. ej., zonas que bordan regiones boscosas). Si se penetra en un rea infestada por los
artrpodos, las personas deben utilizar ropas protectoras y aplicar repelentes contra
garrapatas o insectos a las ropas y zonas corporales expuestas para obtener proteccin
adicional. Es importante ensear a los adultos que se revisen muy minuciosamente a s
mismos, a sus hijos (cuerpos y ropas) y a las mascotas en busca de garrapatas, despus de
estar un tiempo al aire libre en la estacin de proliferacin de los artrpodos y tambin
que separen las garrapatas inmediatamente y de manera apropiada, de la zona en que
estn (vase Prevencin de infecciones transmitidas por garrapatas, seccin 2).
Los antimicrobianos no tienen utilidad para evitar RMSF. En Estados Unidos no se
cuenta con una vacuna aprobada contra R. rickettsii.
585 ROCOSAS, FIEBRE MACULADA DE LAS MONTAAS
Rotavirus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin puede ocasionar diarrea no sanguinolenta,
por lo comn antecedida o acompaada de vmitos y fiebres. Los sntomas casi siempre
persisten tres a ocho das. En casos graves, surgen a veces deshidratacin, anormalidades de
electrlitos y acidosis. En nios inmunodeficientes incluidos los infectados por el virus
de inmunodeficiencia humana puede surgir infeccin persistente. No se ha precisado el
riesgo de invaginacin intestinal despus de infeccin con el rotavirus natural, pero casi
todos los datos sugieren que el rotavirus no constituye una causa importante de tal
trastorno gastrointestinal.
CAUSAS: Los rotavirus (Rvs) son virus de RNA de doble filamento, segmentados, que
pertenecen a la familia Reoviridae y que poseen como mnimo siete grupos antignicos
distintos (A a G). Los virus del grupo A son las causas principales de la diarrea por
rotavirus a nivel mundial. Tambin se han identificado a los virus de los grupos B y C
como causas de gastroenteritis en seres humanos. La serotipificacin se basa en la
glucoprotena VP7 (G) y la hemaglutinina desdoblada por proteasa VP4 (P); los tipos G1
a 4 y 9 y los tipos P 1A y 1B son los ms comunes.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Casi todas las infecciones en seres humanos son
producto del contacto con personas infectadas. Las infecciones atribuibles a rotavirus
se observan en muchas especies animales, pero no se ha corroborado
concluyentemente que haya transmisin de animales a seres humanos. Sin embargo,
ante la naturaleza segmentada del genoma, surge a veces redisposicin entre rotavirus,
seres humanos o animales y con ello aparecen nuevas cepas. El rotavirus aparece en
nmero abundante en excremento de pacientes infectados que muestran diarrea, que
es la nica muestra que siempre contiene los virus (positividad). El rotavirus aparece
en el excremento antes de que comience la diarrea y persiste a veces incluso 21 das
despus de comenzar los sntomas en hospedadores inmunocompetentes. Se supone
que la transmisin se hace por la va fecal-oral. El rotavirus puede aparecer en
juguetes y superficies duras en centros de asistencia peditrica, lo cual indica que los
objetos inanimados pueden servir para la transmisin. La transmisin por va
respiratoria tambin tiene importancia en el contagio. La propagacin en el seno
de las familias y las instituciones es frecuente. El rotavirus es la causa ms comn de
diarrea de origen nosocomial en nios y es una causa importante de gastroenteritis
aguda en menores atendidos en unidades de atencin peditrica. En raras ocasiones
se han sealado brotes de origen comunitario, provenientes del agua o alimentos
contaminados.
Las infecciones humanas por rotavirus aparecen a nivel mundial y surgen en etapa
ms temprana de la vida, y quiz sean ms frecuentes en grupos socioeconmicos bajos.
Los rotavirus constituyen los agentes aislados ms comunes de diarrea grave en nios
menores de dos aos. En pases en desarrollo las infecciones por tales partculas
constituyen la causa principal de deshidratacin y muerte.
En climas templados la enfermedad permanece ms durante los meses fros.
En Amrica del Norte el pico epidmico anual de manera caracterstica comienza
en el otoo en Mxico y en la zona suroeste de Estados Unidos, de modo que se
desplaza en forma seriada hasta alcanzar la porcin septentrional de dicho pas y la
zona martima de Canad, para la primavera. Los perfiles estacionales especficos en
climas tropicales son menos notables, pero la enfermedad es ms frecuente en los
meses ms secos y fros.
586 ROTAVIRUS, INFECCIONES
Prcticamente todos los nios han mostrado la infeccin para cuando cumplen tres
aos de vida. La gastroenteritis por rotavirus ms a menudo afecta lactantes y nios de
cuatro a 24 meses de edad, y hay gran posibilidad de que las infecciones en los primeros
tres meses de vida y las reinfecciones en nios de mayor edad sean asintomticas. La cifra
de hospitalizacin por diarrea por rotavirus en nios infectados puede llegar a 2.5%. Se
sabe que 30 a 50% de los contactos adultos de lactantes infectados terminan por
infectarse, si bien slo una minora presenta sntomas. No se ha corroborado que el
amamantamiento evite la infeccin, pero pudiera vincularse con una enfermedad menos
grave y ser interesante alentar dicha prctica.
El periodo de incubacin vara de dos a cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es imposible diagnosticar la infeccin por rotavirus con base
en el solo cuadro clnico inicial o por los datos inespecficos de mtodos de laboratorio.
En el comercio se practican mtodos como el inmunoanlisis enzimtico y aglutinacin
de ltex para detectar el antgeno del grupo A de rotavirus en los excrementos. Los
mtodos tienen gran especificidad, pero en neonatos y en personas con alguna
enfermedad intestinal primaria pueden surgir reacciones positivas falsas e inespecficas.
Es factible diferenciar entre las reacciones inespecficas y las reacciones positivas
verdaderas por medio de mtodos confirmatorios. El virus tambin se identifica
en el excremento con microscopia electrnica y por tcnicas de amplificacin de cido
nucleico especficas.
TRATAMIENTO: No se cuenta con terapia antivrica especfica. Las soluciones orales o
parenterales se usan para evitar y corregir la deshidratacin. La ingestin del concentrado
inmunoglobulnico humano, usado como frmaco de investigacin en personas
inmunodeficientes con infecciones duraderas, ha disminuido la dispersin del virus y
acortado la duracin de la diarrea.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar conviene
seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el tiempo que dure la
enfermedad. Ante la larga etapa de secrecin o dispersin de nmeros pequeos de virus en
los excrementos despus de la fase de restablecimiento, se justifica continuar con las
precauciones para evitar la transmisin por contacto durante el lapso de la hospitalizacin,
particularmente si puede haber contagio de lactantes inmunodeficientes y pretrmino.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Cuidados de nios. Se cuenta con medidas generales para interrumpir la transmisin
intestinal en centros de atencin peditrica (vase Nios en el sistema asistencial
extrahogareo, seccin 2). Las superficies deben lavarse con jabn y agua. Se puede
inactivar el rotavirus con una solucin de etanol al 70% u otros desinfectantes, los cuales
pueden ser ayudar a evitar la transmisin de la enfermedad que es consecuencia del
contacto con superficies del entorno.
Vacunas. No se cuenta con presentaciones comerciales de alguna vacuna que evite la
infeccin por rotavirus. En agosto de 1998 en Estados Unidos la Food and Drug
Administration aprob la vacuna tetravalente con rotavirus rhesus (Rotashield, que haba
sido elaborada por Wyeth-Ayerst Laboratories, Philadelphia, PA) y se incorpor en los
planes de vacunacin regular de 1999; ya no se recomienda su uso por el vnculo
supuesto de dicha vacuna con la invaginacin intestinal. En octubre de 1999 se retir
voluntariamente el producto de la distribucin comercial. Los nios que recibieron la
vacuna en el periodo en que fue aprobada no estn ms expuestos en lo futuro a un
mayor peligro de presentar invaginacin. Contina la evaluacin de otras vacunas hechas
con virus vivos atenuados, ingeribles.
587 ROTAVIRUS, INFECCIONES
Rubola
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Rubola posnatal. La rubola generalmente es una enfermedad benigna caracterizada por
una erupcin maculopapulosa eritematosa generalizada, linfadenopata generalizada
(por lo comn en grupos suboccipitales, posauriculares y cervicales) y febrcula. Rara vez
se observa en nios poliartralgia y poliartritis transitoria, pero son comunes en adolescentes
y adultos y en particular las mujeres. Entre las complicaciones raras estn la encefalitis
y la trombocitopenia. La rubola durante el embarazo puede originar aborto espontneo,
bito fetal y muy diversas anomalas congnitas (sndrome de rubola congnita).
Rubola congnita. Las anomalas descritas con mayor frecuencia en caso del
sndrome de rubola congnita son oftalmolgicas (cataratas, retinopata y glaucoma
congnito); cardiacas (persistencia del conducto arterioso, estenosis de la porcin
perifrica de la arteria pulmonar), auditivas (deficiencia neurosensorial) y neurolgicas
(trastornos conductuales, meningoencefalitis y retardo psquico). Adems, los pequeos
con el sndrome congnito muestran retardo del crecimiento y pueden tener una
osteopata radiolcida, hepatosplenomegalia, trombocitopenia y lesiones purpricas de la
piel (que dan una imagen de panquecillo veteado). Las formas leves de la enfermedad
por lo comn no se acompaan de manifestaciones clnicas evidentes, o si las hay son
escasas, en el nacimiento. La aparicin de defectos congnitos llega a 85% si la infeccin
ocurre en las primeras cuatro semanas de la gestacin, 20 a 30% en el segundo mes
y 5% en el tercero o cuarto meses.
CAUSAS: La partcula patgena es un virus de RNA con filamento positivo y con cubierta,
clasificado como Rubivirus dentro de la familia Togaviridae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la nica fuente de infeccin. La
rubola posnatal se transmite ms bien por contacto directo o gotculas de secreciones
nasofarngeas. La incidencia mxima de la infeccin se observa a finales del invierno y
comienzos de la primavera. Se sabe que 25 a 50% de las infecciones son asintomticas.
La inmunidad con el virus natural o de la vacuna por lo regular es duradera, pero se ha
demostrado en raras ocasiones reinfeccin y en contadas veces ha originado rubola
congnita. El periodo de mxima transmisibilidad va de das antes de comenzar la
erupcin a siete das despus de que surge. Los estudios en voluntarios ha demostrado la
presencia del virus de rubola en secreciones nasofarngeas de siete das antes de que
comienza la erupcin a 14 das despus de que surgi. Un nmero pequeo de lactantes
con rubola congnita sigue dispersando el virus por las secreciones nasofarngeas y la
orina durante un ao o ms, y puede transmitir la infeccin a contactos susceptibles.
Antes de que se usara de manera generalizada la vacuna contra rubola, la
enfermedad apareca en epidemias, en ciclos de seis a nueve aos y muy a menudo
afectaba nios. La incidencia de la enfermedad en Estados Unidos ha disminuido en
promedio 99%, en comparacin con la que surga antes de contar con la vacuna. El
peligro de contagio de rubola ha disminuido en todos los grupos de edad, incluidos
adolescentes y adultos jvenes. En la era de la vacuna, muchos de los casos han surgido en
adultos jvenes no vacunados, en brotes en instalaciones universitarias y en entornos
ocupacionales. El nmero de personas susceptibles ha disminuido desde la introduccin
del uso generalizado de la vacuna de rubola, pero encuestas serolgicas recientes indican
que en promedio 10% de los adultos jvenes son susceptibles de mostrar la enfermedad.
Puede ser mayor el porcentaje de personas susceptibles en algunos grupos poblacionales
migrantes, en particular adolescentes y varones adultos de Amrica Latina.
588 RUBOLA
El periodo de incubacin de la rubola posnatal vara de 14 a 23 das, y por lo
comn es de 16 a 18 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: La deteccin del anticuerpo IgM especfico de rubola suele
denotar infeccin posnatal reciente o infeccin congnita en un neonato, aunque surgen a
veces resultados positivos falsos. La infeccin congnita tambin puede corroborarse con
las concentraciones sricas estables o crecientes del nivel de IgG especfico de rubola en el
curso de meses. El virus de la rubola se puede aislar ms constantemente de muestras de
secreciones nasales, por inoculacin en cultivo celular apropiado. Es importante avisar al
personal de laboratorio de que se sospecha la presencia de rubola porque a veces se
necesitan mtodos adicionales para detectar el virus. El virus tambin se puede identificar
en muestras de sangre, orina, lquido cefalorraqudeo y exudado farngeo, particularmente
en lactantes infectados en forma congnita. El incremento cudruple o mayor en el ttulo
de anticuerpos o la seroconversin en los ttulos en suero de fase aguda y convalecencia
denota infeccin. Se harn todos los intentos para confirmar el diagnstico de laboratorio
cuando se sospeche la infeccin por rubola en embarazadas o en neonatos. Es difcil el
diagnstico de infeccin congnita en nios mayores de un ao de vida; los datos de
mtodos serolgicos por lo comn no confirman el diagnstico, y el aislamiento del virus,
aunque es un dato confirmatorio, es factible slo en una pequea proporcin de nios
con infeccin congnita, de dicha edad. El mtodo de inhibicin de hemaglutinacin del
anticuerpo contra rubola, que era el procedimiento ms usado de deteccin serolgica,
ha sido excluido por otros mtodos de sensibilidad igual o mayor para identificar la
inmunidad contra rubola; incluyen estudios de inmunoanlisis enzimtico, aglutinacin
de ltex y tcnicas de inmunofluorescencia. Algunos nios que no muestran anticuerpos
con base en la prueba de inhibicin de hemaglutinacin resultaron ser inmunes cuando
se estudiaron muestras de su suero por otras tcnicas ms sensibles.
TRATAMIENTO: Medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, en el
caso de la rubola posnatal se recomienda seguir las precauciones para evitar la
transmisin por gotculas durante siete das despus de haber comenzado la erupcin. El
aislamiento de contactos est indicado en el caso de nios con rubola congnita
diagnosticada o sospechada hasta que tengan como mnimo un ao de vida, salvo que
sean repetidamente negativos, es decir, sin virus de rubola, los resultados del cultivo de
material nasofarngeo y de orina despus de los tres meses de edad.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Escuelas y centros de atencin peditrica: Los nios con rubola posnatal deben ser
excluidos de escuelas o centros de atencin peditrica durante siete das despus de haber
comenzado la erupcin. Habr que considerar como contagioso a todo menor con
rubola congnita hasta que tenga como mnimo un ao de vida, salvo que en repetidas
ocasiones los resultados de los cultivos de material nasofarngeo y orina no sealen la
presencia del virus. Es importante que los cuidadores de los nios sepan los peligros
potenciales que constituyen los lactantes en cuestin a embarazadas susceptibles.
Cuidado de personas expuestas. Si una embarazada se expone a la rubola, habr que
obtener una muestra de sangre con la mayor rapidez posible para buscar anticuerpos de
rubola. Hay que almacenar una fraccin del suero congelado para repetir las pruebas
ulteriormente. La presencia de anticuerpo IgG especfico de rubola, despus de un
mtodo realizado en forma precisa en el momento de la exposicin, indica que muy
probablemente la persona es inmune. Si no se detectan anticuerpos, habr que obtener
una segunda muestra de sangre dos a tres semanas despus y estudiarla junto con la
589 RUBOLA
primera muestra. Si tampoco se detectan anticuerpos en la segunda muestra, habr que
obtener otra muestra de sangre seis semanas despus de la exposicin y tambin analizarla
junto con la primera muestra; el resultado negativo en ambas muestras seala que no se
ha producido la infeccin; la prueba positiva en la segunda y tercera muestras pero no en
la primera (seroconversin) indica infeccin reciente.
Concentrado inmunoglobulnico. No se recomienda el uso habitual del concentrado
inmunoglobulnico (IG) como profilaxia despus de exposicin en mujeres susceptibles a
rubola expuestas a la enfermedad en los comienzos del embarazo. Habr que considerar
la posibilidad de administrar el concentrado slo si la terminacin del embarazo no
constituye una opcin. Los datos escasos indican que el concentrado intramuscular en
dosis de 0.55 ml/kg de peso puede disminuir la infeccin clnicamente manifiesta de 87
a 18% en personas susceptibles expuestas, en comparacin con el placebo. Sin embargo,
el hecho de que no surjan signos clnicos en una mujer que ha recibido el concentrado
inmunoglobulnico intramuscular no garantiza que se ha evitado la infeccin del feto.
Han nacido de madres que recibieron concentrado inmunoglobulnico poco despus de
exposicin, lactantes con rubola congnita.
Vacuna. No se ha demostrado que con la vacuna hecha de virus vivos de rubola,
aplicada despus de la exposicin, se evite la enfermedad, pero en teora dicho producto
biolgico podra evitar el trastorno si se aplica en trmino de tres das de la exposicin.
Puede estar indicada la vacunacin de mujeres no embarazadas expuestas, porque si la
exposicin no origin infeccin, la vacunacin proteger a estas personas en lo futuro. La
vacunacin de un individuo que incuba la rubola natural o que ya est inmune no se
acompaa de un mayor peligro de que surjan efectos adversos.
Vacuna antirrubola. La vacuna hecha de virus vivos de rubola distribuida en Estados
Unidos es la cepa RA 27/3 cuya proliferacin se hizo en cultivos de clulas diploides
humanas. Se aplica por inyeccin subcutnea de 0.5 ml, sola o de preferencia en una
presentacin mixta que contiene otras vacunas como la de sarampin-parotiditis y rubola
(measles-mumps-rubella, MMR) (triple). La vacuna se puede aplicar simultneamente con
otras (vase Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1). El surgimiento
de anticuerpos sricos contra la rubola se induce en 95% o ms de quienes reciben una
sola dosis, a los 12 meses de vida o ms. La eficacia clnica y los estudios de
reinmunizacin han demostrado que una dosis confiere inmunidad a largo plazo y quiz
permanente para infeccin clnica y asintomtica en ms de 90% de las personas
vacunadas. Se ha sabido de casos de reinfeccin asintomtica.
Ante la recomendacin de aplicar dos dosis de la vacuna contra el sarampin en la
forma de vacuna triple, en la actualidad se aplican sistemticamente dos dosis de vacuna
antirrubola; de este modo se logra proteccin adicional contra los casos de ineficacia
primaria de la vacuna.
Recomendaciones en la vacunacin. Se recomienda administrar la vacuna contra la
rubola en la presentacin mixta que incluye las vacunas contra sarampin y parotiditis
(MMR) o triple, cuando el nio tiene 12 a 15 meses de vida; se aplicar una segunda
dosis cuando se incorpore a las actividades escolares entre los cuatro y seis aos, segn las
recomendaciones de la vacunacin regular contra el sarampin. Los nios que no han
recibido la dosis correspondiente cuando ingresan a la escuela deben recibir la segunda
dosis lo antes posible, pero en un lapso que no exceda a los 11 12 aos (vase
Sarampin, en esta seccin).
Habr que seguir concediendo importancia especial a la vacunacin de varones
y mujeres prepberes en peligro, en particular estudiantes universitarios, reclutas
590 RUBOLA
militares, migrantes que en fecha reciente llegaron de su pas de origen y profesionales
asistenciales. Se considera que son susceptibles las personas nacidas en 1957 o despus
y que no recibieron como mnimo una dosis de la vacuna o que no muestran signos
serolgicos de inmunidad a la rubola, y es necesario aplicarles la vacuna triple. El
diagnstico clnico de infeccin por lo comn es confiable y no debe aceptarse como
prueba de inmunidad. Habr que informar a todas las mujeres el peligro terico que
tiene el feto si estn embarazadas o se embarazan en trmino de 28 das de la
vacunacin (vase Precauciones y contraindicaciones, ms adelante en este resumen,
para comentarios ms detallados). Se presentan algunas recomendaciones especficas:
Es importante vacunar a las mujeres pospberes que no tienen corroboracin
estricta de pruebas de inmunidad contra la rubola, salvo que se sepa que estn
embarazadas. Habr que recomendar a toda mujer pospber que no se embarace
en trmino de 28 das de haber sido vacunada contra la rubola.
Durante las revisiones anuales asistenciales, las visitas premaritales y de
planificacin natal y las visitas a clnicas de enfermedades de transmisin sexual,
hay que estudiar a toda mujer pospber en cuanto a su susceptibilidad a la rubola,
y si al parecer es susceptible, se le aplicar la vacuna triple (MMR). La deteccin
serolgica previa est indicada slo si hay seguridad de vigilar a personas
susceptibles.
Habr que emprender medidas de deteccin sistemticas en busca de inmunidad
contra la rubola en la fase prenatal. Si se advierte que la mujer es susceptible, se le
aplicar la vacuna antirrubola en el posparto inmediato, antes de regresar a su
hogar. Los mdicos pueden asegurar la vacunacin de mujeres susceptibles si
averiguan el estado de vacunacin de las madres de sus pacientes durante visitas
mdicas en la atencin de neonatos sanos.
La administracin previa o simultnea de concentrado inmunoglobulnico
(humano) o hemoderivados a veces obliga a nueva vacunacin (vase Precauciones
y contraindicaciones, ms adelante en este resumen).
El amamantamiento no constituye contraindicacin para vacunar despus del parto
a la madre (si se desea informacin adicional, vase Leche materna, seccin 2). El
virus de la vacuna ha sido transmitido por la leche al pequeo lactante, pero no ha
generado sntomas.
Se emprendern medidas especiales para que sean inmunes a la rubola todas las
personas que planean acudir (o que trabajan) en instituciones educativas, centros de
atencin peditrica u otros sitios en que existe la posibilidad de exposicin a la
enfermedad o propagacin de ella.
Es necesario vacunar a todos los profesionales asistenciales susceptibles que pueden
estar expuestos a personas con rubola, para evitar la enfermedad o que se transmita a
embarazadas, y tambin por su propia salud.
Reacciones adversas
De los nios susceptibles a quienes se aplica la vacuna triple (MMR), surge fiebre en
5 a 15% de ellos, cinco a 12 das despus de la vacunacin. En 5% de los nios
vacunados surge erupcin y tambin aparece a menudo linfadenopata leve.
En cerca de 0.5% de los nios de corta edad se ha sealado la aparicin de artralgias,
por lo comn en articulaciones perifricas pequeas. Dicha molestia y la artritis
transitoria tienden a ser ms frecuentes en mujeres pospberes susceptibles, y la cifra
de frecuencia en ellas es de 25 y 10%, respectivamente, de las mujeres vacunadas. La
afeccin de las articulaciones suele comenzarse de siete a 21 das despus de la
591 RUBOLA
vacunacin y por lo comn es transitoria. Un grupo de investigadores de Canad ha
notificado la aparicin de sntomas articulares persistentes o recurrentes, pero
investigaciones ulteriores hechas en Estados Unidos y en Israel no han corroborado
tal relacin.
La incidencia de manifestaciones articulares despus de la vacunacin es menor que
la surgida despus de infeccin natural, segn la edad correspondiente.
Tambin se ha notificado la aparicin de parestesias transitorias y dolor en las
extremidades escapulares y plvicas, aunque son manifestaciones poco comunes.
Se han sealado manifestaciones del sistema nervioso central, pero no se ha definido
una relacin causal con la vacuna contra la rubola.
Despus de aplicar la vacuna triple (MMR) surge a veces trombocitopenia (vase
Sarampin, en esta seccin).
Precauciones y contraindicaciones
Embarazo. Es importante no aplicar la vacuna contra la rubola a las embarazadas;
si se aplica inadvertidamente o ella se embaraza en trmino de 28 das de la
vacunacin, habr que sealarle los riesgos tericos a los que est expuesto el feto.
De los productos de la concepcin en tales casos, 2% han tenido infeccin
asintomtica, pero ninguno, defectos congnitos. Ante las observaciones
mencionadas, recibir la vacuna de rubola durante el embarazo no constituye
indicacin para terminar la gestacin.
No es necesario someter sistemticamente a pruebas serolgicas a las mujeres
pospberes, antes de vacunarlas. Las pruebas mencionadas constituyen un
impedimento posible para la proteccin contra la rubola porque obliga a la mujer a
acudir a dos visitas, una para identificar a las personas susceptibles y otra para aplicar
la vacuna. Sin embargo, es posible obtener una muestra de sangre antes de la vacunacin
y almacenarla durante 28 das, como mnimo. Si la paciente se embaraza en el mes
ulterior a la vacunacin pueden practicarse los mtodos mencionados en la muestra
obtenida antes de aplicarle la vacuna. La demostracin en dicha muestra de anticuerpos
contra rubola denota inmunidad y elimina la posible ansiedad de que surja lesin
del feto por el virus de la vacuna. No entraa peligro vacunar a nios susceptibles
cuya madre u otra mujer del crculo familiar se embaraz. Casi todas las personas
inmunizadas secretan intermitentemente cantidades pequeas de virus desde la
faringe, siete a 28 das despus de la vacunacin, pero no se ha observado en estudios
de ms de 1 200 mujeres que son contactos susceptibles dentro del crculo familiar,
signos de transmisin del virus de la vacuna proveniente de los nios vacunados.
Cuadros febriles. Los nios con cuadros de poca intensidad, como seran
infecciones de las vas respiratorias altas, pueden ser vacunados (vase Seguridad y
contraindicaciones de las vacunas, seccin 1). La fiebre no constituye
contraindicacin para la vacunacin; sin embargo, si otras manifestaciones adems
de ellas sugieren un cuadro ms grave, no se vacunar al nio hasta que se haya
restablecido.
Administracin reciente de concentrado IG. Los concentrados
inmunoglobulnicos pueden interferir en la respuesta serolgica a la vacuna contra
la rubola (seccin 1). Dicha vacuna puede aplicarse a mujeres en el posparto, al
mismo tiempo que el concentrado inmunoglobulnico contra Rho (D) (Human;
RhoGAM [Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, NJ]) o despus de aplicar
hemoderivados, pero es necesario practicar pruebas en tales personas despus de
ocho semanas o ms, para saber si han presentado la respuesta de anticuerpos.
592 RUBOLA
Alteracin de la inmunidad. Las personas inmunodeficientes con trastornos que
se acompaan de una mayor intensidad de las infecciones vricas no deben recibir la
vacuna hecha de virus vivos de rubola (vase Nios inmunodeficientes, seccin 1).
Las excepciones seran las personas con infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana que no muestran una deficiencia inmunolgica muy profunda, y ellas
pueden recibir la vacuna contra la rubola, en la forma de la vacuna triple (vase
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], en esta seccin). Puede
disminuir el peligro de exposicin a la rubola en el caso de pacientes con alteraciones
inmunitarias, si se vacuna a sus contactos susceptibles ms cercanos.
Corticosteroides. En el caso de personas que han recibido dosis altas de corticosteroides
durante 14 das o ms y que por lo dems no muestran inmunodeficiencia, el intervalo
recomendado antes de la vacunacin es de un mes, como mnimo (vase Nios
inmunodeficientes, seccin 1) despus de haber interrumpido la corticoterapia.
Vigilancia en busca de infecciones congnitas. Al valorar el control de la rubola asume
enorme importancia el diagnstico exacto y la notificacin del sndrome de rubola
congnita. Hay que investigar con gran detalle y notificar a los Centers for Disease Control
and Prevention a travs de los departamentos sanitarios locales y estatales todos los defectos
congnitos que se sospeche que provinieron de una infeccin por rubola.
Salmonella, infecciones
(Salmonelosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los microorganismos del gnero Salmonella no tifodicos
ocasionan el estado de portador asintomtico, gastroenteritis, bacteriemia e infecciones
focales (como meningitis y osteomielitis). Las categoras patolgicas mencionadas no
son mutuamente excluyentes, sino que representan todo un espectro de enfermedades.
El cuadro ms comn que acompaa a la infeccin por Salmonella no tifodica es la
gastroenteritis en que las manifestaciones ms frecuentes son diarrea, clicos
abdominales y dolor a la palpacin en el vientre y fiebre. El sitio de infeccin por lo
regular es el intestino delgado, aunque puede haber colitis. Surge a veces bacteriemia
sostenida o intermitente y se identifican infecciones focales incluso en l0% de sujetos
con bacteriemia proveniente de la infeccin por Salmonella.
En la Salmonella serotipo Typhi y otros serotipos de este microorganismo pueden
causar un cuadro bacterimico tardo y de duracin larga que se conoce como fiebre
intestinal o tifoidea. El cuadro comienza de manera gradual, con manifestaciones como
fiebre, sntomas generalizados (cefalea, malestar general, anorexia y letargia), dolor
espontneo y a la palpacin en el vientre, hepatomegalia y esplenomegalia, manchas
color de rosa y cambios en el estado psquico. La fiebre intestinal puede ser un cuadro
febril leve impreciso en nios de corta edad en que a veces hay bacteriemia sostenida o
intermitente. El estreimiento puede ser una de las primeras manifestaciones. En los
nios a menudo surge diarrea. La bacteriemia recurrente por Salmonella es un cuadro
definitorio del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en adolescentes y
adultos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Las salmonelas son bacilos gramnegativos que pertenecen a la familia
Enterobacteriaceae. En la actualidad se conocen ms de 2 460 serotipos; muchos de los
que son patgenos para el ser humano se dividen en los grupos antignicos O, que van
de la A a E. Salmonella serotipo Typhi se clasifica en el serogrupo D. En el ao 2000,
los microorganismos aislados con mayor frecuencia y sealados en los seres humanos de
Estados Unidos fueron Salmonella, serotipos Typhimurium (serogrupo B), Enteritidis
593 SALMONELLA, INFECCIONES
Alteracin de la inmunidad. Las personas inmunodeficientes con trastornos que
se acompaan de una mayor intensidad de las infecciones vricas no deben recibir la
vacuna hecha de virus vivos de rubola (vase Nios inmunodeficientes, seccin 1).
Las excepciones seran las personas con infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana que no muestran una deficiencia inmunolgica muy profunda, y ellas
pueden recibir la vacuna contra la rubola, en la forma de la vacuna triple (vase
Humana, infeccin por virus de inmunodeficiencia [VIH], en esta seccin). Puede
disminuir el peligro de exposicin a la rubola en el caso de pacientes con alteraciones
inmunitarias, si se vacuna a sus contactos susceptibles ms cercanos.
Corticosteroides. En el caso de personas que han recibido dosis altas de corticosteroides
durante 14 das o ms y que por lo dems no muestran inmunodeficiencia, el intervalo
recomendado antes de la vacunacin es de un mes, como mnimo (vase Nios
inmunodeficientes, seccin 1) despus de haber interrumpido la corticoterapia.
Vigilancia en busca de infecciones congnitas. Al valorar el control de la rubola asume
enorme importancia el diagnstico exacto y la notificacin del sndrome de rubola
congnita. Hay que investigar con gran detalle y notificar a los Centers for Disease Control
and Prevention a travs de los departamentos sanitarios locales y estatales todos los defectos
congnitos que se sospeche que provinieron de una infeccin por rubola.
Salmonella, infecciones
(Salmonelosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los microorganismos del gnero Salmonella no tifodicos
ocasionan el estado de portador asintomtico, gastroenteritis, bacteriemia e infecciones
focales (como meningitis y osteomielitis). Las categoras patolgicas mencionadas no
son mutuamente excluyentes, sino que representan todo un espectro de enfermedades.
El cuadro ms comn que acompaa a la infeccin por Salmonella no tifodica es la
gastroenteritis en que las manifestaciones ms frecuentes son diarrea, clicos
abdominales y dolor a la palpacin en el vientre y fiebre. El sitio de infeccin por lo
regular es el intestino delgado, aunque puede haber colitis. Surge a veces bacteriemia
sostenida o intermitente y se identifican infecciones focales incluso en l0% de sujetos
con bacteriemia proveniente de la infeccin por Salmonella.
En la Salmonella serotipo Typhi y otros serotipos de este microorganismo pueden
causar un cuadro bacterimico tardo y de duracin larga que se conoce como fiebre
intestinal o tifoidea. El cuadro comienza de manera gradual, con manifestaciones como
fiebre, sntomas generalizados (cefalea, malestar general, anorexia y letargia), dolor
espontneo y a la palpacin en el vientre, hepatomegalia y esplenomegalia, manchas
color de rosa y cambios en el estado psquico. La fiebre intestinal puede ser un cuadro
febril leve impreciso en nios de corta edad en que a veces hay bacteriemia sostenida o
intermitente. El estreimiento puede ser una de las primeras manifestaciones. En los
nios a menudo surge diarrea. La bacteriemia recurrente por Salmonella es un cuadro
definitorio del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en adolescentes y
adultos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Las salmonelas son bacilos gramnegativos que pertenecen a la familia
Enterobacteriaceae. En la actualidad se conocen ms de 2 460 serotipos; muchos de los
que son patgenos para el ser humano se dividen en los grupos antignicos O, que van
de la A a E. Salmonella serotipo Typhi se clasifica en el serogrupo D. En el ao 2000,
los microorganismos aislados con mayor frecuencia y sealados en los seres humanos de
Estados Unidos fueron Salmonella, serotipos Typhimurium (serogrupo B), Enteritidis
593 SALMONELLA, INFECCIONES
(D), Newport (C2), Heidelberg (B), Javiana (D), Montevideo (C1), Muenchen (D) e
Infantis (C1). En fecha reciente se ha cambiado la nomenclatura de Salmonella (vase
cuadro 3-60).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los reservorios principales de las salmonelas no tifodicas
son animales que incluyen aves de corral, ganado, reptiles y mascotas. los vehculos
principales de la transmisin son alimentos de origen animal, como la carne de aves de
corral, reces, pescados, huevos y productos lcteos. Se ha dicho que en algunos brotes
intervienen otros alimentos como frutas, verduras y productos de panadera; los alimentos
en cuestin por lo comn quedaron contaminados por contacto con un producto animal,
o a veces por un ser humano infectado. Otros mecanismos de transmisin han incluido la
ingestin de agua contaminada; el contacto con reptiles infectados (como tortuguitas,
iguanas, lagartijas, serpientes) y la exposicin a medicamentos contaminados, colorantes e
instrumentos mdicos. A diferencia de los serotipos no tifodicos, S. serotipo Typhi
aparece slo en seres humanos y su presencia denota contacto directo con una persona
infectada o con un objeto contaminado por un portador. La fiebre tifoidea, a pesar de que
es poco comn en Estados Unidos (unos 400 casos al ao) es endmica en muchos pases.
En consecuencia, las infecciones de ese tipo en dicho pas por lo comn fueron producto
de contagio durante viajes a otras naciones.
Las cifras de ataque de infeccin por Salmonella, especfica de cada grupo de edad,
alcanzan su mximo en personas menores de cuatro aos, con una mxima o pico en
los primeros meses de vida. La frecuencia de infecciones invasoras y muertes es mayor
en lactantes, ancianos y sujetos con cuadros inmunosupresores, hemoglobinopata
(incluida enfermedad drepanoctica), cnceres y SIDA. Casi todos los casos publicados
son espordicos, pero se ha sabido de brotes generalizados que incluyen los ocurridos en
nosocomios, instituciones de cuidado a largo plazo y salas de cuna. De 1996 a 2000 la
frecuencia de ataque por salmonelas ocup el segundo lugar despus del ataque por
Campylobacter como causa de casos de enfermedad intestinal confirmada por datos de
594 SALMONELLA, INFECCIONES
Cuadro3-60. Nomenclatura del gnero Salmonella
S. enterica
1
subespecie S. ser. Typhi S. typhi
enterica serotipo Typhi
S. enterica subespecie enterica S. ser. Typhimurium S. typhimurium
serotipo Typhimurium
S. enterica subespecie enterica S. ser.Newport S. newport
serotipo Newport
S. enterica subespecie enterica S. ser. Choleraesuis S. choleraesuis
serotipo Choleraesuis
S. enterica subespecie arizona S. ser. 18:z
4
,z
23
:- Arizona hinshawii
serotipo 18:z
4
,z
23
:-
S. enterica subespecie houtenae S. ser. Marina S. marina
serotipo Marina
CDC, Centers por Disease Control and Prevention.
1
Algunos especialistas usan choleraesuis y enteritidis como nombre de la especie.
Nombre completo Nombre propuesto Nombre de uso comn
por CDC
laboratorio de acuerdo con lo notificado a la Foodborne Diseases Active Surveillance
Network (FoodNet). En tres de ocho pginas o sitios estatales, se observ que las especies
de Salmonella eran los patgenos intestinales notificados con ms frecuencia.
El peligro de transmisin persiste durante todo el tiempo que dure la excrecin
de los microorganismos por las heces. Doce semanas despus de la infeccin, 45% de
los nios menores de cinco aos excretan salmonelas en comparacin con 5% de nios
de mayor edad y adultos; la administracin de antimicrobianos puede prolongar la
excrecin. En promedio, 1% de los pacientes sigue excretando salmonelas por ms de
un ao (portadores crnicos).
El periodo de incubacin de la gastroenteritis es de 6 a 48 h. En el caso de la fiebre
intestinal, el periodo de incubacin es de tres a 60 das (por lo comn siete a 14 das).
MTODOS DIAGNSTICOS: La identificacin de salmonelas en cultivos de excrementos,
sangre, orina y material obtenido de focos de infeccin refuerza el diagnstico. La
gastroenteritis se diagnostica por medio del cultivo de excrementos. Se cuenta con
mtodos rpidos que utilizan inmunoanlisis enzimticos, aglutinacin de ltex, sondas
de DNA y anticuerpos monoclonales, y se utilizan en algunos laboratorios. No se
recomienda aplicar mtodos serolgicos en busca de aglutininas de Salmonella (pruebas
febriles [o prueba de Widal]).
TRATAMIENTO:
La administracin de antimicrobianos no est indicada en nios con gastroenteritis
no complicada (no invasora) causada por especies no tifodicas de Salmonella
porque dicha terapia no acorta el lapso que dura la enfermedad y puede prolongar
el tiempo de portador. A pesar de los beneficios no probados se recomienda
administrar antimicrobianos en gastroenteritis causadas por especies de salmonelas
en personas con un mayor peligro de mostrar enfermedad invasora, que incluyen
lactantes menores de tres meses y nios con enfermedad crnica de vas
gastrointestinales, cnceres, hemoglobinopatas, infeccin por VIH y otros cuadros
o terapias inmunosupresoras o colitis intensa.
En el caso de ataque por cepas susceptibles en nios en quienes est indicado el
tratamiento, se recomienda usar ampicilina, amoxicilina, trimetoprim-
sulfametoxazol, cefotaxima o ceftriaxona sdicas. Las cepas provenientes de pases
en desarrollo suelen mostrar resistencia a muchos antimicrobianos, pero suelen ser
susceptibles a la ceftriaxona o la cefotaxima y a las fluoroquinolonas (como la
ciprofloxacina o la ofloxacina). Sin embargo, no se recomienda administrar
fluoroquinolonas en nios menores de 18 aos, salvo que los beneficios de su
empleo superen los posibles riesgos con el uso de dichos frmacos (vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Se ha observado una frecuencia
cada vez mayor de farmacorresistencia de S. serotipo Typhimurium y S. serotipo
Newport, en infecciones surgidas por contacto intrahogareo, y en promedio 33%
de salmonelas del serotipo Typhimurium son resistentes a la ampicilina, el
cloranfenicol, el sulfato de estreptomicina, las sulfonamidas y la tetraciclina, y en
promedio 11% de salmonelas del serotipo Newport son resistentes a la ceftriaxona.
En el caso de enfermedad invasora atribuida a especies de Salmonella (como una
cepa tifodica que cause bacteriemia no provocada por el serotipo Typhi u
osteomielitis), entre los medicamentos adecuados estn ampicilina, amoxicilina,
cefotaxima, ceftriaxona, cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol o
fluoroquinolona (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). El
frmaco ms indicado, su va de administracin y duracin de la terapia se basan en
595 SALMONELLA, INFECCIONES
la susceptibilidad del microorganismo, sitio de infeccin, hospedador y respuesta
clnica. Si la Salmonella del serotipo Typhi es susceptible, es adecuado administrar
durante 14 das ampicilina, cloranfenicol o trimetoprim-sulfametoxazol. En nios
en muy grave estado conviene la administracin parenteral. En el caso de fiebre
tifoidea atribuible a cepas resistentes a mltiples antimicrobianos (ampicilina,
cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol), como las adquiridas sistemticamente
en la India, Pakistn y Egipto, entre las opciones teraputicas estn administrar
durante siete a 10 das ceftriaxona o durante cinco a siete das ofloxacina o
ciprofloxacina. Algunos pacientes necesitan tratamiento ms duradero. La recada es
frecuente una vez terminado el tratamiento y en estos casos conviene repetirlo. Hay
que interpretar con gran cuidado la susceptibilidad de la especie; se ha sealado
ineficacia clnica en sujetos con fiebre tifoidea tratados con cefalexina,
aminoglucsidos, furazolidona y cefalosporinas de la segunda generacin, a pesar de
que el microorganismo in vitro mostr susceptibilidad. En el caso de infecciones no
localizadas invasoras, como la bacteriemia o la fiebre intestinal causada por especies
no tifodicas en hospedadores inmunocompetentes, sin localizacin, el tratamiento
deber abarcar 14 das; los nios con infeccin localizada, como seran osteomielitis
o absceso, y pacientes que tambin tienen bacteriemia e infeccin por VIH, deben
recibir tratamiento durante cuatro a seis semanas para evitar recadas. En el caso de
meningitis atribuible a especies de Salmonella se recomienda administrar ceftriaxona
o cefotaxima durante cuatro semanas, como mnimo.
El estado de portador crnico de S. serotipo Typhi (por un ao o ms) puede
erradicarse en algunos nios por medio de dosis altas de ampicilina parenteral o de
amoxicilina ingerible combinada con probenecid (vase Antimicrobianos y
frmacos similares, seccin 4). La ciprofloxacina es el medicamento ms indicado
para eliminar microorganismos de portadores adultos de S. serotipo Typhi. La
colecistectoma puede estar indicada en algunos casos en los que los clculos
vesiculares son un nido de grmenes resistentes a tratamiento mdico.
Los corticosteroides pueden ser beneficiosos en nios con fiebre intestinal grave,
que se caracteriza por delirio, hiporreflexia, estupor, coma o choque. Sin embargo,
habr que reservar tales preparados para nios en estado crtico en quienes aplacar
las manifestaciones de la toxemia puede salvar la vida. El rgimen usual incluye
dosis altas de dexametasona intravenosa con una dosis inicial de 3 mg/kg de peso
seguida de 1 mg/kg de peso cada 6 h durante un lapso total de 48 horas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
habr que recurrir a las que se siguen para evitar la transmisin por contacto en el caso
de nios con paales e incontinentes durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
En menores con fiebre tifoidea habr que continuar las precauciones hasta que los
resultados de cultivos de tres muestras consecutivas de excremento obtenidas como
mnimo 48 h despus de interrumpir el tratamiento antimicrobiano, sean negativas,
es decir, no haya grmenes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Entre las medidas importantes estn los mtodos de sanidad e
higiene adecuados para la preparacin de alimentos, los abastos sanitarios de agua,
la higiene apropiada de las manos, la eliminacin higinica de aguas de desecho o
servidas, la exclusin de personas infectadas de modo que no manejen alimentos ni se
encarguen de la atencin de la salud, prohibicin de la venta de tortuguitas de mascotas
y limitacin de la de otros reptiles con ese fin, notificacin de los casos a las autoridades
sanitarias apropiadas e investigacin de los brotes. Es importante cocer lo mejor posible
596 SALMONELLA, INFECCIONES
los huevos y otros alimentos de origen animal. Ser mejor no consumir huevos crudos
ni alimentos que los contengan. Otras medidas importantes para deteccin e
investigacin de brotes son la notificacin a las autoridades sanitarias pblicas y la
identificacin del serotipo.
Cuidado del nio. Son raros los brotes de infeccin por salmonelas, pero se han
identificado en programas de atencin infantil. Las estrategias especficas para desterrar
infecciones en las unidades de cuidados extrahogareos incluyen cumplir las prcticas
higinicas, entre ellas la higiene meticulosa de las manos (vase Nios en el sistema
asistencial extrahogareo, seccin 2).
Si en un nio sintomtico que acude a una unidad de atencin infantil o en un
miembro del personal que en ella labora se identifica una infeccin por S. serotipo
Typhi, habr que hacer cultivo de excremento de los dems nios y miembros del
personal y excluir a todas las personas infectadas. La duracin de la exclusin
recomendada vara con la edad del paciente; en nios menores de cinco aos se
recomienda para reintegrar al pequeo a la unidad, que tres muestras de excremento
sean negativas. En los que tienen cinco aos o ms, se recomienda que hayan
transcurrido 24 h sin diarrea antes de reincorporarse a los grupos de atencin.
Cuando se identifican serotipos diferentes de S. serotipo Typhi en nios
sintomticos atendidos en unidades de asistencia infantiles o en miembros del personal
que tienen enterocolitis, no es necesario excluir a los nios de mayor edad y el resto del
personal salvo que muestren sntomas. No se impone la prctica de cultivos de
excremento en los contactos asintomticos. Tampoco se recomienda administrar
antimicrobianos en personas con infeccin asintomtica o diarrea no complicada o en
nios que son contactos de una persona infectada.
Vacuna contra la tifoidea. La resistencia a la infeccin por S. serotipo Typhi se
intensifica gracias a la vacunacin contra la tifoidea, pero es escaso el grado de
proteccin que se obtiene con las vacunas disponibles en la actualidad. En Estados
Unidos se han aprobado dos vacunas contra dicha enfermedad (vase cuadro 3-61).
La eficacia demostrada de las dos vacunas aprobadas vara de 50 a 80%. La vacuna
se escoge con base en la edad del nio, la necesidad de dosis de refuerzo y las
contraindicaciones y reacciones posibles (vase Precauciones y contraindicaciones y
Reacciones adversas, ms adelante en este resumen).
597 SALMONELLA, INFECCIONES
Cuadro 3-61. Vacunas contra la tifoidea que pueden obtenerse
en Estados Unidos
Ty21a Microorga- Oral 6 4 5 <5
nismos
vivos
atenuados
ViCPS Polisacridos Intramuscular 2 1 2 <7
ViCPS, vacuna hecha de polisacrido capsular Vi.
1
Vacunacin primaria. Si se desean ms datos sobre dosis, planes y efectos adversos, consultar el texto.
Vacuna Tipo Va Edad No. de Frecuencia Efectos
contra mnima dosis
1
de aplicacin adversos
la tifoidea en aos de dosis de (incidencia,
para refuerzo en %)
aplicarla aos
Indicaciones. En Estados Unidos se recomienda la vacunacin slo para las
personas siguientes:
Personas que viajan a reas en que se reconoce el peligro de exposicin a S.
serotipo Typhi. El riesgo alcanza su mximo en nios y personas que viajan al
subcontinente indio, pases de Amrica Latina, Asia y frica que pudieran tener
exposicin duradera a alimentos y bebidas contaminadas. Hay que advertir a dichas
personas que la vacuna antitifodica no sustituye a la seleccin cuidadosa de
alimentos y bebidas.
Personas con exposicin ntima a un portador probado de fiebre tifoidea como
surge con los contactos del crculo familiar en forma incesante.
Trabajadores de laboratorio con contacto frecuente con S. serotipo Typhi y
personas que viven en zonas endmicas fuera de Estados Unidos.
Dosis. En el caso de la vacunacin primaria se recomienda para cada vacuna las
dosis siguientes:
Vacuna ingerible Ty21a. Los nios de seis aos de edad y mayores y los adultos
deben ingerir una cpsula con cubierta entrica cada dos das en un total de cuatro
cpsulas. Cada cpsula se ingerir con un lquido fro, que no exceda de 37C
aproximadamente 1 h antes de consumir un alimento. Las cpsulas deben estar en
refrigeracin y las cuatro se ingerirn para obtener eficacia mxima.
Vacuna con polisacrido capsular Vi. La vacunacin primaria de nios de
dos aos y mayores con la vacuna recin mencionada (Vi capsular polysaccharide,
ViCPS) consiste en una dosis de 0.5 ml (25 mg) aplicada por va intramuscular.
Dosis de refuerzo. En circunstancias en que hay exposicin ininterrumpida o
repetida a S. serotipo Typhi se recomienda aplicar dosis de refuerzos para conservar la
inmunidad despus de la vacunacin primaria.
Se ha demostrado que la eficacia durante cinco aos despus de recibir el nio la
vacuna ingerible Ty21a no cesa; sin embargo, el fabricante de dicha vacuna recomienda
la revacunacin y completar la serie con las cuatro dosis cada cinco aos si se prev que
hay una exposicin ininterrumpida o renovada a S. serotipo Typhi.
El fabricante de la vacuna ViCPS recomienda aplicar una dosis de refuerzo cada
dos aos despus de la dosis primaria si se prev que la exposicin es ininterrumpida o
se renovar.
No hay datos publicados en cuanto al uso de una vacuna como refuerzo despus de
vacunacin primaria con la otra.
Reacciones adversas. La vacuna Ty21a produce mnimas reacciones adversas, que
incluyen molestias abdominales, nuseas, vmitos, fiebre, cefalea y erupcin o urticaria.
Las reacciones sealadas con la vacuna ViCPS tambin son mnimas e incluyen fiebre
(0 a 1%), cefalea (1.5 a 3%) y reacciones locales como eritema o induracin de 1 cm o
ms (7%).
Precauciones y contraindicaciones. No se cuenta con datos sobre la eficacia de las
vacunas contra la tifoidea en nios menores de dos aos. Sin embargo, hay datos de
que el amamantamiento y la preparacin meticulosa de las frmulas lcteas podran
evitar infeccin tifodica en reas endmicas. Una contraindicacin para la aplicacin de
la vacuna parenteral (ViCPS), es el antecedente de reacciones locales y sistmicas graves
despus de una dosis previa. No se han notificado datos de seguridad de las vacunas
antitifodicas en embarazadas. La vacuna Ty21a est hecha de virus atenuados y no debe
aplicarse a personas inmunodeficientes, incluidas las infectadas por VIH; una
alternativa podra ser la vacuna parenteral ViCPS. La vacuna ingerible necesita que los
598 SALMONELLA, INFECCIONES
microorganismos muestren rplica en el intestino para ser eficaz y no debe
administrarse en caso de enfermedad de vas gastrointestinales. La proliferacin de la
cepa Ty21a in vitro puede ser inhibida por agentes antipaldicos y por ello, las antiguas
recomendaciones no aprobaban la administracin simultnea de la vacuna y dichos
agentes. Estudios ulteriores han sealado que la administracin simultnea de los
antipaldicos clorhidrato de mefloquina o de cloroquina y la vacuna Ty21a origina una
respuesta adecuada in vivo. Sin embargo, ser mejor no administrar simultneamente
clorhidrato de proguanilo, un antipaldico, junto con la vacuna Ty21a, sino ms bien
administrarlo 10 das o ms despus de que el nio reciba la cuarta dosis de la vacuna
Ty21a. Tambin ser mejor no administrar antimicrobianos durante siete das antes de
administrar la primera dosis de la vacuna Ty21a y siete das despus de la cuarta dosis
de ella.
Sarampin
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sarampin es una enfermedad aguda caracterizada
por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, maculoppulas eritematosas y enantemas
patognomnicos (manchas de Koplik). En nios de corta edad es frecuente que surjan
complicaciones como otitis media, bronconeumona, laringotraqueobronquitis (crup)
y diarrea. En uno de cada 1 000 casos aparece encefalitis aguda que suele ocasionar
dao enceflico permanente. Se sabe que uno a tres de cada 1 000 casos notificados en
Estados Unidos mueren ms bien como consecuencia de complicaciones respiratorias y
neurolgicas. Las tasas de letalidad aumentan en nios menores de cinco aos y nios
inmunodeficientes, que incluyen aquellos con leucemia, infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y desnutricin grave. A veces no aparecen en
pacientes inmunodeficientes las maculoppulas caractersticas ni las enantemas.
La panencefalitis esclerosante subaguda (subacute sclerosing panencephalitis, SSPE)
es una rara degeneracin del sistema nervioso central que se caracteriza por
deterioro conductual e intelectual y convulsiones que aparecen aos despus de la
infeccin original; es resultado de la persistencia de la infeccin por el virus del
sarampin. La vacunacin amplia contra la enfermedad ha hecho que prcticamente
desaparezcan los casos de SSPE en Estados Unidos.
CAUSAS: La partcula que causa el sarampin es un virus de RNA con un serotipo;
se le ha clasificado como miembro del gnero Morbillivirus en la familia Paramyxoviridae.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los hospedadores naturales nicos del virus del
sarampin son los seres humanos. La infeccin se transmite por contacto directo con
gotculas infectantes y, con menor frecuencia, por va aerfora. En zonas templadas, la
incidencia mxima del padecimiento suele observarse a finales del invierno y en la
primavera. Antes de contar con la vacuna casi todos los casos de sarampin en Estados
Unidos se producan en preescolares y escolares de corta edad, y pocas personas
permanecan susceptibles a los 20 aos. El programa de vacunacin de nios y
adolescentes en el pas mencionado origin una disminucin mayor de 99% en la
incidencia notificada de sarampin desde que se aprob por primera vez la vacuna
antisarampionosa en 1963.
De 1989 a 1991 aument la incidencia de la enfermedad en Estados Unidos por
los bajos ndices de vacunaciones en preescolares, particularmente en reas urbanas.
Desde 1992 ha sido pequea la incidencia de la enfermedad en ese pas (menos de
1 000 casos notificados al ao) y pocas veces hay casos propios. Subsiste la aparicin de
la enfermedad por la importacin del virus, de otros pases. Se considera que un caso es
599 SARAMPIN
TRATAMIENTO: Es importante que la persona no participe en deportes por contacto
hasta que se recupere totalmente de la mononucleosis infecciosa y no se le palpe el
bazo. No se administrar ampicilina ni amoxicilina a individuos en quienes se sospeche
la enfermedad mencionada porque los frmacos originarn erupciones morbiliformes
no alrgicas en una elevada proporcin de sujetos con mononucleosis. La administracin
de un ciclo breve de corticosteroides pudiera tener efecto beneficioso en los sntomas
agudos, pero ante sus posibles efectos adversos habr que destinar su uso exclusivamente
a pacientes con complicaciones como la inflamacin amigdalina extraordinaria con
obstruccin inminente de vas respiratorias, esplenomegalia masiva, miocarditis, anemia
hemoltica o sndrome hemofagoctico. La dosis de prednisona suele ser de 1 mg/kg de
peso al da, ingerida (mximo, 20 mg si el nio pesa ms de 10 kg), durante siete das con
disminucin gradual ulterior. El aciclovir posee actividad antivrica in vitro contra EBV,
pero no ha tenido utilidad probada en los sndromes linfoproliferativos contra dicho
virus. Disminuir las dosis de inmunosupresores podra ser una estrategia favorable en
sujetos con linfoproliferacin inducida por EBV, como el caso de los trastornos
linfoproliferativos despus de trasplantes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante que todo sujeto con el antecedente reciente
de infeccin por EBV o un trastorno semejante al de la mononucleosis infecciosa
no done sangre.
Escabiasis
(Sarna)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La escabiasis o sarna se caracteriza por una erupcin
intensamente pruriginosa, eritematosa, y papular causada por la penetracin de los
caros hembra adultos en tneles de las capas superiores de la epidermis con lo cual se
crean trayectos serpiginosos. El prurito es ms intenso por la noche. En nios de mayor
edad y en adultos los sitios predilectos de ataque son los pliegues interdigitales, la cara
flexora de muecas y extensora de codos, los pliegues axilares anteriores, la cintura, los
muslos, el ombligo, los genitales, las areolas, el abdomen, la hendidura intergltea y los
glteos. En nios menores de dos aos la erupcin por lo comn es vesiculosa y suele
aparecer en reas indemnes en nios de mayor edad y adultos, como sera la cabeza, el
cuello, las palmas y las plantas. La erupcin es causada por una reaccin de
hipersensibilidad a las protenas del parsito.
Los clsicos tneles escabiticos tienen un aspecto grisceo o blanquecino, son
flexosos y parecen ser lneas piliformes. Las excoriaciones son frecuentes y casi todos los
tneles son obliterados al rascarse el paciente antes de ser atendido por un mdico. En
ocasiones se identifican ndulos pardo rojizos de 2 a 5 mm, particularmente en zonas
cubiertas como los genitales, la ingle y las axilas. Los ndulos mencionados constituyen
una respuesta granulomatosa a los antgenos y excrementos de los caros muertos;
dichos ndulos persisten semanas o meses despus del tratamiento eficaz. La infeccin
secundaria de la piel por bacterias surge y a veces es causada por Streptococcus pyogenes o
Staphylococcus aureus.
La sarna noruega es un sndrome clnico poco comn que se caracteriza por un
gran nmero de caros y lesiones extensas, encostradas e hiperqueratticas. Esta
variedad de sarna aparece en personas debilitadas, con discapacidades del desarrollo o
deficiencias inmunitarias.
296 ESCABIASIS
CAUSAS: La causa de la sarna es el caro Sarcoptes scabiei subespecie hominis. El caro de
la subespecie canis, transmitido desde perros (con sarna animal o clnica) puede
ocasionar una infestacin leve que cede por s sola y por lo comn abarca el rea en
contacto directo con el animal infestado y que mostrar resolucin sin tratamiento
especfico.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son el punto de partida de la
infestacin, y la transmisin por lo comn surge por contacto personal muy cercano y
duradero. Ante el gran nmero de caros en las escamas exfoliadas, incluso el contacto
mnimo con una persona con la sarna encostrada (Noruega) puede transmitir el agente
causal. Pocas veces la infestacin proviene de perros u otros animales porque los caros
de ellos no muestran rplica en los seres humanos. La sarna de origen humano se
transmite durante el tiempo en que la persona est infestada y sin tratamiento, incluido
el intervalo antes que aparezcan los sntomas. La sarna es endmica en muchos pases y
se manifiesta a nivel mundial en ciclos que duran 15 a 30 aos. Afecta a personas de
todos los niveles socioeconmicos independientemente de la edad, el gnero o estndares
de higiene personal. La escabiasis en adultos suele transmitirse por contacto sexual.
El periodo de incubacin de personas sin exposicin previa suele ser de cuatro a seis
semanas. Las personas que sufrieron la infestacin y quedaron sensibilizadas, terminan
por mostrar sntomas uno a cuatro das despus de repetir la exposicin al caro; sin
embargo, las reinfestaciones por lo comn son menos intensas que el episodio original.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al identificar el caro o sus
huevecillos o escbalos (excrementos) al raspar las ppulas o los tneles intactos, de
preferencia en la porcin terminal en relacin al punto en que generalmente est el
agente patgeno. La aplicacin de aceite mineral, aceite de inmersin de microscopios o
agua en la piel facilita la obtencin de material de raspado. Para raspar el tnel se utiliza
una hoja de bistur No. 15, y el material obtenido y el aceite se colocan en una
laminilla que se cubre con un cubreobjetos y se estudia con la lente de baja potencia del
microscopio. Las hembras adultas miden 330 a 450 mm de longitud.
TRATAMIENTO: Los nios y los adultos infestados deben aplicarse alguna locin o una
crema que contenga un escabicida y que cubra todo el cuerpo por debajo de la cabeza.
La sarna abarca la cabeza, el cuero cabelludo y el cuello en lactantes y nios muy
pequeos, por lo que en este grupo de edad habr que hacer tratamiento de todas esas
zonas adems del cuerpo. El medicamento ms indicado, particularmente en lactantes,
nios de corta edad y embarazadas o mujeres que amamantan, es la crema de
permetrina al 5%, que es un piretroide sinttico. Otros frmacos son la crema o locin
de lindano al 1% y el crotamitn al 10%. La permetrina se eliminar al baar al
paciente despus de 8 a 14 h de aplicada, y en el caso del lindano, despus de 8 a 12 h.
El crotamitn se aplica una vez al da durante dos das, y luego el paciente se da un
bao de limpieza 48 h despus de la ltima aplicacin, pero el uso de dicho frmaco se
acompaa de ineficacias teraputicas frecuentes. La ivermectina en una sola dosis
ingerida es eficaz para tratar la sarna grave o encostrada (Noruega) y hay que pensar en
su empleo en el caso de sujetos cuya infestacin es refractaria a la terapia tpica o que
no la toleran. En Estados Unidos la Food and Drug Administration no ha aprobado el
uso de la permetrina con tal indicacin.
Es importante no utilizar lindado en personas con sarna encostrada, en prematuros,
individuos con cuadros convulsivos identificados, personas con hipersensibilidad al
frmaco, lactantes de corta edad, embarazadas o mujeres que amamantan a su hijo y
pacientes con dermatitis extensa. Las aplicaciones de lindano no deben hacerse con una
297 ESCABIASIS
frecuencia que exceda de la recomendada por el fabricante y as disminuir el peligro de
posibles efectos txicos en el sistema nervioso despus de absorberse el frmaco por la piel.
No debe utilizarse tal frmaco inmediatamente despus de un bao en tina o regadera.
Las lesiones escabisicas son resultado de una reaccin de hipersensibilidad al caro,
por lo que es posible que el prurito persista durante varias semanas a pesar del
tratamiento satisfactorio. Tal signo molesto puede ceder con el uso de antihistamnicos
ingeribles y corticosteroides tpicos. Los antimicrobianos tpicos y sistmicos estn
indicados en casos de infecciones bacterianas secundarias en las lesiones excoriadas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomiendan las que se siguen para evitar la transmisin por contacto hasta que el
paciente haya sido tratado con el escabicida apropiado.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Se recomienda emplear medidas profilcticas en los miembros del crculo familiar,
particularmente los que han tenido contacto cutneo directo y duradero. Las
manifestaciones de la sarna pueden surgir incluso dos meses despus de la
exposicin, y en ese lapso el paciente transmite el caro. Es necesario tratar a todos
los miembros del crculo familiar, en la misma fecha, para evitar la reinfestacin.
Hay que lavar en una lavadora con agua caliente y secarla con el ciclo de calor las
ropas de cama y personales que se pongan en contacto con la piel durante cuatro
das antes de emprender el tratamiento. Los caros no sobreviven ms de tres a
cuatro das si pierden el contacto con la piel. Las ropas que no pueden ser lavadas
deben ser separadas del cuerpo del paciente y guardadas durante varios das a una
semana para evitar la reinfestacin.
Se permitir el retorno de los menores a instituciones de cuidado infantil o a la
escuela despus de completar el tratamiento.
Las epidemias y los brotes localizados obligan a veces a la institucin de medidas
estrictas y constantes para tratar a los contactos. Los cuidadores que han tenido
contacto prolongado piel con piel de pacientes infestados se pueden beneficiar con
las medidas profilcticas.
No se necesita ni se justifica la desinfestacin ambiental. Se recomienda la limpieza
minuciosa de las superficies del entorno con una aspiradora despus que un
individuo con sarna encostrada o noruega utiliza una estancia.
Hay que tratar de manera inmediata e intensiva a toda persona con sarna
encostrada (noruega) y sus contactos cercanos para evitar brotes de la enfermedad.
Escherichia coli, y otros bacilos gramnegativos
(Septicemia y meningitis en neonatos)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es imposible diferenciar sobre bases clnicas a la septicemia
o la meningitis neonatal causadas por Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos, de
infecciones graves causadas por otros agentes infecciosos. Los primeros signos de sepsis
tal vez sean sutiles y semejantes a los observados en cuadros no infecciosos. Los signos
clnicos de septicemia incluyen fiebre, inestabilidad trmica, gruidos respiratorios,
apnea, cianosis, letargia, irritabilidad, anorexia, vmitos, ictericia, hepatomegalia,
distensin abdominal y diarrea. La meningitis puede aparecer sin signos manifiestos que
sugieran ataque del sistema nervioso central. Algunos bacilos gramnegativos, como
Citrobacter koseri, Enterobacter sakazakii y Serratia marcescens pueden ocasionar abscesos
enceflicos en lactantes con meningitis causada por dichos microorganismos.
298 ESCHERICHIA COLI, Y OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS
esporotricosis diseminada y la infeccin en nios con inmunodeficiencias, incluida la
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). A veces se necesita el
itraconazol para terapia de sostn permanente despus de la administracin inicial de
anfotericina B en nios con infeccin por VIH. La infeccin pulmonar y la diseminada
reaccionan en forma menos satisfactoria que la infeccin cutnea, a pesar de la terapia
duradera. A veces se necesita el desbridamiento quirrgico o la extirpacin para lograr
que muestren resolucin las cavidades que afectan el pulmn.
AISLAMIENTO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS: Conviene seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El riesgo de la enfermedad puede disminuir si se utilizan
guantes y ropas protectoras en actividades ocupacionales y no ocupacionales.
Esquistosomiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La penetracin inicial de larvas infectantes (cercarias) por
la piel suele acompaarse de una erupcin papulosa, pruriginosa y transitoria llamada
dermatitis por cercaria. Una vez en la piel, el microorganismo penetra en la sangre y
emigra a los pulmones. Cada una de las tres principales esquistosomas parsitos del ser
humano vive en alguna zona del plexo venoso que recibe sangre de los intestinos o la
vejiga. Cuatro a ocho semanas despus de la exposicin a Schistosoma mansoni o
Schistosoma japonicum, surge un cuadro agudo que se manifiesta con fiebre, malestar
general, tos, erupciones, dolor abdominal, diarrea, nuseas, linfadenopata y eosinofilia
(fiebre de Katayama). Las infestaciones tempranas pueden ocasionar una diarrea
mucosanguinolenta acompaada de hepatomegalia dolorosa al tacto. La intensidad de
los sntomas en el caso de la enfermedad crnica depende del nmero de parsitos. Es
posible que las personas que tienen un nmero reducido o moderado de tales patgenos
no muestren sntomas, en tanto que las que tienen un gran nmero presentarn
sntomas muy variables causados ms bien por la inflamacin y la fibrosis
desencadenada por los huevos producidos por los vermes adultos. Surge a veces
hipertensin portal y origina hepatosplenomegalia, ascitis y varices esofgica. El ataque
del colon durante largo tiempo origina dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En
infecciones por Schistosoma haematobium, la vejiga se inflama y torna fibrtica. Los
sntomas y signos incluyen disuria, urgencia para la miccin, hematuria microscpica y
macroscpica terminal, infecciones secundarias de vas urinarias y dolor plvico
inespecfico. Es posible el ataque de otros rganos y sistemas por los huevos
embolizados, por ejemplo en los pulmones, con lo que surgir hipertensin pulmonar o
en el sistema nervioso central y en particular la mdula espinal en infecciones por
S. mansoni o S. haematobium, y el encfalo en infeccin por S. japonicum.
La dermatitis por cercaria o esquistosomas (llamada sarna de los nadadores) es
causada por las larvas de otras esquistosomas de aves y mamferos que penetran en la
piel humana pero no completan el ciclo vital y no ocasionan enfermedad fibrtica
crnica. Las manifestaciones incluyen prurito leve o moderado en el sitio de la
penetracin, horas despus de la exposicin, y en cinco a 14 das surge una erupcin a
veces papular, pruriginosa e intermitente. En personas ya sensibilizadas pueden surgir
erupciones papulares ms intensas siete a 10 das despus de la exposicin.
CAUSA: La enfermedad es causada por trematodos o duelas como S. mansoni, S. japonicum,
S. haematobium y en raras ocasiones Schistosoma mekongi y Schistosoma intercalatum.
Todas las especies pasan por ciclos vitales similares. La dermatitis por cercarias es
causada por mltiples especies de Schistosoma de aves y mamferos.
307 ESQUISTOSOMIASIS
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los hospedadores principales de
las especies ms connotadas. La persistencia de la esquistosomiasis depende de la
presencia de un caracol adecuado que sirva como hospedador intermedio. Los huevos
excretados en excrementos (S. mansoni y S. japonicum) o la orina (S. haematobium) en
agua dulce hacen eclosin, es decir, sale de su interior el miracidio mvil que infecta a
los caracoles. Una vez que ajusta su ciclo de desarrollo, en ellos surgen cercarias y
penetran la piel de los seres humanos en contacto con el agua. Los nios por lo comn
son infectados en la lactancia cuando comienzan a explorar su entorno. Ellos muy a
menudo intervienen en la transmisin, por el hbito de defecacin no controlada,
miccin y vadeo frecuente de aguas infectadas. La transmisibilidad dura el tiempo en
que los huevos activos o vivos son excretados por la orina y las heces.
Schistosoma mansoni est distribuido en frica tropical, algunas islas del Caribe y en
Venezuela, Brasil, Surinam y la Pennsula Arbiga. Schistosoma japonicum aparece en
China, las Filipinas e Indonesia. Schistosoma haematobium surge en frica y en la regin
oriental del Mediterrneo. Schistosoma mekongi se limita a un rea pequea del delta del
Mekong en el sudeste asitico (Kampuchea y Laos). Schistosoma intercalatum se localiza
en las zonas occidental y central de frica. Se ha sabido que los vermes adultos de la
especie de S. mansoni viven incluso 26 aos en el hospedador humano. De este modo,
es posible diagnosticar la enfermedad en los pacientes aos despus de que
abandonaron un rea endmica. La dermatitis por cercarias aparece en todas las
regiones del mundo despus que la persona se expone a larvas que estn en aguas
dulces, salubres o salinas y que no completan su ciclo vital en los seres humanos.
El periodo de incubacin es variable, pero es de unas ocho semanas en el caso de
S. haematobium y cuatro semanas en lo que corresponde a S. mansoni y S. japonicum.
MTODOS DIAGNSTICOS: La infeccin por S. mansoni y otras especies (excepto
S. haematobium) se identifica por el estudio microscpico de muestras concentradas de
excremento para detectar los huevos caractersticos. En infecciones de poca monta se
necesita a veces examinar varias muestras para identificar los huevos, y a veces habr
que tomar un fragmento de la mucosa rectal para biopsia. El tejido fresco obtenido
debe comprimirse entre dos laminillas y estudiarse con una lente de baja amplificacin
(sin tincin) en busca de huevos. Schistosoma haematobium se diagnostica al examinar
en busca de huevos la orina filtrada. La excrecin de huevos alcanza su punto mximo
entre el medio da y las 15:00 horas. Se necesita a veces obtener un fragmento de
mucosa de la vejiga para biopsia. Los mtodos serolgicos que se practican en Estados
Unidos en los Centers for Disease Control and Prevention y en algunos laboratorios
comerciales puede ser comercialmente tiles para detectar las infecciones leves o antes
de que aparezcan huevos en los excrementos de la orina.
Es difcil a veces diferenciar entre la dermatitis por cercaria y otras causas de ataque
de la piel. En la biopsia de piel se pueden identificar larvas, pero el hecho de no
detectarlas no descarta el diagnstico.
TRATAMIENTO: El praziquantel es el medicamento ms indicado contra la
esquistosomiasis causada por cualquier especie; otro frmaco al que cabe recurrir contra
S. mansoni es la oxamniquina (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). La
dermatitis por cercarias es un cuadro que cede por s solo y necesita nicamente
medidas sintomticas contra la erupcin urticariana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es difcil en casi todas las reas eliminar el caracol que acta
como hospedador intermedio. Por lo tanto, los elementos clave para las medidas de
308 ESQUISTOSOMIASIS
erradicacin actuales son el tratamiento de las poblaciones infectadas, la eliminacin
higinica de desperdicios humanos y enseanza respecto a las fuentes de infeccin.
Habr que recomendar a quienes viajan a reas endmicas que eviten el contacto con
corrientes y lagos de agua dulce.
Estafilococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Staphylococcus aureus causa infecciones supuradas,
localizadas o invasoras de muy diversa ndole y tambin tres sndromes mediados por
toxinas: el de choque txico (vase Txico, sndrome de choque, en esta seccin), el
de dermatitis exfoliativa neonatal o de piel escaldada y la intoxicacin por alimentos
(vase Estafilococos, intoxicacin alimentaria por, en esta seccin). Las infecciones
localizadas comprenden hordeola, furnculos, ntrax, imptigo (ampollar y no
ampollar), paroniquia, ectima, celulitis, parotiditis, linfadenitis e infecciones de heridas.
Staphylococcus aureus causa tambin infecciones por cuerpo extrao que incluyen las que
surgen con catteres intravasculares o injertos, marcapasos, catteres peritoneales,
derivaciones de lquido cefalorraqudeo y prtesis articulares, y pudiera vincularse con
bacteriemia. Este ltimo cuadro puede ser complicado por septicemia, endocarditis,
pericarditis, neumona, empiema neural, abscesos en msculos o vsceras, artritis,
osteomielitis, tromboflebitis sptica de grandes vasos u otros focos de infeccin. La
meningitis es rara. Las infecciones por Staphylococcus aureus pueden ser fulminantes y
muy a menudo se acompaan de focos metastsicos, abscesos e infeccin por cuerpos
extraos. Las infecciones mencionadas suelen obligar a administrar antimicrobianos por
largo tiempo, a practicar drenaje de abscesos y extraer cuerpos extraos para lograr la
cura. Entre los factores de peligro de que surjan infecciones graves por estafilococos
estn cuadros crnicos como diabetes mellitus, cirrosis heptica y trastornos de la
nutricin; operaciones; trasplantes, trastornos de la funcin de neutrfilos y sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
El llamado sndrome exfoliativo neonatal o de piel escaldada por estafilococos
(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) es un trastorno mediado por la toxina de
dicho microorganismo al circular las toxinas exfoliativas A y B. Las manifestaciones del
sndrome dependen de la edad e incluyen enfermedad de Ritter (exfoliacin
generalizada) en el neonato, una erupcin escarlatiniforme dolorosa e imptigo
ampollar localizado en nios de mayor edad, y una combinacin del cuadro
mencionado con desprendimiento de escamas blancas/pardas de toda la piel, en
particular la de la cara y el cuello, en lactantes de mayor edad y nios preambulatorios.
El signo patognomnico de SSSS es el desprendimiento del estrato granuloso de la
epidermis, mediado por toxinas. El trastorno cura sin dejar cicatrices. La bacteriemia es
rara pero a veces con la exfoliacin extensa pueden surgir deshidratacin e infecciones
sobreaadidas.
Estafilococos coagulasa-negativos: Casi todos los estafilococos de este tipo (coagulase-
negative staphylococci, CoNS) aislados, estn presentes por contaminacin del material
de cultivo (vase Mtodos diagnsticos, ms adelante en este resumen). De los
estafilococos aislados que no provienen de contaminacin, algunos son producto de
infecciones nosocomiales, y muchos nios con infecciones CoNS tienen transgresiones
manifiestas de las defensas del hospedador causadas por ciruga, colocacin de catteres
o prtesis o inmunosupresin. Los estafilococos coagulasa-negativos son la causa ms
frecuente de septicemia tarda en prematuros, en particular los que pesan menos de
1 500 g al nacer, y de episodios de bacteriemia nosocomial en todos los grupos de edad.
309 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
adolescentes y adultos jvenes contra el sarampin, habr que interrogar a las mujeres si
estn embarazadas, descartar a quienes lo estn y explicar los riesgos tericos a las dems,
y todo esto constituye las precauciones recomendadas.
Erradicacin de brotes. Es importante notificar inmediatamente al departamento
de salud local cualquier caso sospechado de sarampin; se harn todos los intentos para
verificar que efectivamente es sarampin, en particular si tal trastorno pudiera ser el
primer caso en la comunidad. La prevencin de la propagacin ulterior de la enfermedad
depende de la vacunacin inmediata de personas en peligro de exposicin o expuestos
que no pueden documentar la vacunacin antisarampionosa, incluida la fecha en que
se practic. Hay que excluir de escuelas, centros de atencin infantil e instituciones
asistenciales a toda persona no vacunada que haya sido eximida de la vacunacin
antisarampionosa por razones mdicas, religiosas o de otra ndole, hasta dos semanas
como mnimo despus que comenz la erupcin en el ltimo caso de sarampin, si no
han sido vacunados 72 h antes de la exposicin.
Escuelas y centros peditricos. Durante brotes de sarampin en instituciones de
atencin peditrica, escuelas, universidades y otras instituciones de educacin superior,
habr que vacunar a todos los estudiantes, a sus hermanos y al personal que naci en
1957 o despus que no aporte documentacin de que recibieron dos dosis de vacuna
que contena la fraccin antisarampionosa al cumplir el primer ao de vida o despus
de ello, o que no tienen otras pruebas de inmunidad al sarampin. Habr que readmitir
inmediatamente al colegio a todo nio o persona que recibi su segunda dosis y
tambin a sujetos no vacunados que recibieron su primera dosis como parte del
programa de erradicacin del brote.
Instalaciones asistenciales. Si surge un brote en una zona atendida por un hospital
u ocurre dentro del hospital, deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa todos
los empleados que estn en contacto directo con los pacientes y que nacieron en 1957
o despus y que no aporten documentacin de que recibieron dos dosis de la vacuna
antisarampionosa al cumplir un ao de vida o despus de tal fecha u otras pruebas de
inmunidad a la enfermedad. Algunos profesionales asistenciales que se han contagiado
de sarampin en instituciones asistenciales nacieron antes de 1957, razn por la cual hay
que pensar en la vacunacin de los empleados de mayor edad que pudieran estar expuestos
por su ocupacin al sarampin. El personal susceptible que qued expuesto ser relevado
del contacto directo con pacientes desde el quinto hasta el vigsimo primer das despus de
la exposicin, hayan recibido o no vacuna o concentrado inmunoglobulnico despus
de la exposicin. El personal que muestra la enfermedad debe ser relevado del contacto
con el paciente durante cuatro das de haber surgido la erupcin.
Shigella, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las especies de Shigella infectan ms bien el colon y
originan manifestaciones clnicas que van desde la expulsin de excrementos acuosos o
laxos con sntomas generales mnimos o sin ellos hasta un cuadro ms grave que incluye
fiebre, clicos o dolor abdominales, tenesmo y excrementos mucoides con sangre o sin
ella. El cuadro inicial vara con cada especie de Shigella; los nios atacados con Shigella
sonnei por lo comn presentan diarrea acuosa, los afectados por Shigella flexneri, boydii
o dysenteriae tpicamente muestran diarrea sanguinolenta y sntomas generales graves.
Entre las complicaciones raras estn bacteriemia, sndrome de Reiter (despus de infeccin
por S. flexneri), sndrome hemoltico-urmico (despus de infeccin por S. dysenteriae
tipo 1), megacolon txico y perforacin y encefalopata txica (sndrome de ekiri).
610 SHIGELLA, INFECCIONES
CAUSAS: Las especies de Shigella son bacilos gramnegativos de la familia
Enterobacteriaceae. Se han identificado cuatro especies con ms de 40 serotipos. Entre las
shigellas aisladas y sealadas en Estados Unidos de 1989 a 2000, 78% correspondieron a
la especie S. sonnei, 19% a S. flexneri, 2%, S. boydii y 1%. S. dysenteriae. Esta ltima
variedad de Shigella es rara en Estados Unidos pero muy difundida en zonas rurales de
frica y el subcontinente indio.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son los hospedadores naturales
de Shigella, aunque pueden ser infectados otros primates. El mecanismo principal de
transmisin es la va fecal-oral. Estn expuestos a un mayor peligro de infeccin los
nios de cinco aos o menores que acuden a instituciones de cuidado infantil, quienes
los cuidan y otras personas que viven en apiamiento. El hecho de viajar a pases de
escasos recursos y con sanidad inadecuada puede hacer que el viajero quede expuesto al
peligro de infeccin. La transmisin requiere que haya apenas 10 a 200 microorganismos
para que ocurra la infeccin. Otras formas de transmisin incluyen ingestin de alimentos
o agua contaminados, contacto con un objeto inanimado tambin contaminado y
contacto sexual. Las moscas domsticas tambin pueden ser vectoras por el transporte
fsico de excrementos infectados. Las infecciones por S. flexneri, S. boydii y S. dysenteriae
son ms comunes en nios de mayor edad y en adultos, y suelen provenir de fuentes
por fuera de Estados Unidos. La transmisin se produce todo el tiempo en que est el
microorganismo en los excrementos. Incluso sin terapia antimicrobiana el estado de
portador suele cesar en trmino de cuatro semanas de haber comenzado la enfermedad,
y es raro que el estado crnico dure ms de un ao.
El periodo de incubacin vara de uno a siete das, pero de manera tpica es de
dos a cuatro das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El microorganismo se identifica en cultivos de excremento
o muestras rectales obtenidas por aplicador que contengan excremento. La presencia de
leucocitos en una muestra de excrementos teida con azul de metileno indica que la
diarrea es causada por bacterias, pero no especficas de la especie de Shigella. Para la
deteccin de S. dysenteriae tipo 1 en heces puede ser til el inmunoanlisis enzimtico
para detectar toxina de shiga. La bacteriemia pocas veces se observa, pero hay que
cultivar sangre en nios muy graves, inmunodeficientes o malnutridos. Es posible que
en algunos laboratorios de investigacin se practiquen otras modalidades como sera la
prueba de anticuerpos fluorescentes, la reaccin en cadena de polimerasa y sondas de
DNA ligadas a enzimas.
TRATAMIENTO:
Casi todas las infecciones clnicas por Shigella sonnei ceden por s solas
(48 a 72 h) y quiz en ellas no se necesiten antimicrobianos; sin embargo,
ellos son eficaces para cortar la duracin de la diarrea y erradicar los
microorganismos en los excrementos. Se recomienda emprender tratamiento
en casos de enfermedad grave, disentera o algn cuadro inmunosupresor primario.
En la enfermedad leve, la indicacin principal para tratar es evitar que se
propague el microorganismo.
Conviene practicar mtodos de susceptibilidad a antimicrobianos con
grmenes clnicos aislados (antibioticograma) porque es frecuente la resistencia
a tales frmacos. En todas las especies de Shigella se han detectado resistencia
mediada por plsmidos. En Estados Unidos, los datos de vigilancia sentinelas
de 1999 a 2000 indicaron que 54% de S. sonnei y 47% de S. flexneri eran
microorganismos resistentes a ampicilina y a trimetoprim-sulfametoxazol.
611 SHIGELLA, INFECCIONES
En el caso de cepas susceptibles son eficaces ampicilina y trimetoprim-
sulfametoxazol; es menos eficaz la amoxicilina por su absorcin rpida desde
las vas gastrointestinales. Se recomienda la va oral salvo en nios en muy grave
estado. En situaciones en que se desconoce la susceptibilidad o se identifica una
cepa resistente a la ampicilina y al trimetoprim-sulfametoxazol, cabe recurrir a la
ceftriaxona sdica por va parenteral, una fluoroquinolona (como la ciprofloxacina
o la ofloxacina) o la azitromicina dihidratada. No se recomienda usar las
fluoroquinolonas en personas menores de 18 aos, excepto en situaciones en que
los posibles riesgos son menores que los beneficios potenciales (vase Antimicrobianos
y frmacos similares, seccin 4).
En forma tpica el tratamiento con antimicrobianos dura cinco das.
Estn contraindicados los antidiarreicos que inhiben el peristaltismo intestinal,
porque pueden prolongar la evolucin clnica y bacteriolgica de la enfermedad.
Se pueden administrar suplementos nutricionales que incluyan vitamina A
(200 000 UI) para acelerar la resolucin clnica en zonas geogrficas en que los
nios estn expuestos al peligro de malnutricin.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene seguir las que evitan la transmisin por contacto durante el tiempo que dure
la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Centros de atencin peditrica. Se recomiendan medidas generales para interrumpir
la transmisin entrica en centros de atencin peditrica (vase Nios en el sistema
asistencial extrahogareo, seccin 2). La medida ms importante para disminuir la
transmisin es la higiene meticulosa de las manos. Tambin las cifras de infeccin
disminuyen si se elimina el acceso a reas de juego acutico compartidas y paales
contaminados.
Una vez que se identifica la infeccin por Shigella en un nio atendido en una
unidad peditrica o en un miembro de esta ltima, habr que obtener y cultivar
muestras de excremento de los dems nios y miembros del personal sintomticos.
Tambin habra que hacer cultivo de las muestras de heces de los contactos en el crculo
familiar que tengan diarrea. Es importante emprender la administracin de
antimicrobianos apropiados (vase Tratamiento, prrafos anteriores en este resumen)
en toda persona sintomtica en quienes se detecten shigellas en los estudios de
excrementos, y no se les permitir reincorporarse a la unidad de atencin peditrica
hasta que haya cesado la diarrea o no se identifiquen especies del microorganismo en
los cultivos de excrementos. Si estn infectadas varias personas, habr que pensar en un
sistema de cohorte hasta que en los cultivos de heces no se identifiquen ms Shigellas;
dicho sistema debe combinarse con la higiene de las manos y la administracin de
antimicrobianos.
Medidas generales de erradicacin. La propagacin suele frenarse si se presta
atencin estricta a la higiene de las manos. Otras medidas importantes hacia ese
objetivo incluyen mejorar la sanidad, contar con un abasto de agua limpia y potable
por cloracin, cocer y almacenar adecuadamente los alimentos, excluir a personas
infectadas para que no manipulen alimentos y emprender medidas para disminuir la
contaminacin de alimentos por las moscas caseras. Es esencial la notificacin de casos
a las autoridades sanitarias apropiadas (como sera el personal de erradicacin de
infecciones en nosocomios y del departamento de sanidad).
Vacunacin. No se cuenta con ninguna vacuna aprobada.
612 SHIGELLA, INFECCIONES
Viruela
En 1980, la Organizacin Mundial de la Salud declar que se haba erradicado
satisfactoriamente en todo el planeta la viruela. El ltimo caso natural de la enfermedad
se identific en Somalia en 1977, seguido de dos casos atribuibles a exposicin en el
laboratorio, en 1978. En 1971 en Estados Unidos se dej de practicar la vacunacin
sistemtica antivariolosa en nios, y tambin la vacunacin sistemtica de personal
asistencial, en 1976. Prosigui hasta 1990 la vacunacin del personal militar
estadounidense. Desde 1980 se ha recomendado usar la vacuna nicamente en personas
que trabajan con orthopoxvirus que no son de viruela. Dos de los laboratorios
especializados de la OMS fueron autorizados para conservar reservas de virus de viruela.
Hay una preocupacin cada vez mayor de que pueda hacerse mal uso del virus y de la
experiencia para utilizarlo como arma de bioterrorismo. La viruela se incluye en esta
edicin por primera vez desde 1977 ante tal preocupacin.
MANIFESTACIONES CLNICAS: La persona infectada de viruela muestra un cuadro
prodrmico intenso caracterizado por fiebre alta (38.9 a 40C) y sntomas generales,
como son malestar, cefalea intensa, dorsalgia, dolor abdominal y postracin, cuadro que
dura dos a cinco das. Los nios infectados pueden mostrar vmitos y convulsiones en
el periodo prodrmico. En casi todos los pacientes el cuadro es muy grave y durante el
prdromo febril el nio est postrado. Despus del periodo prodrmico aparecen
enantemas (lesiones en la mucosa de la boca o la faringe) que quiz el propio paciente
no advierta. La fase anterior aparece menos de 24 h antes de que lo haga la erupcin
que suele ser la primera manifestacin reconocida de un cuadro infeccioso. Al comenzar
los enantemas el paciente se torna infectante y permanece en tal situacin hasta que se
han desprendido las costras de la piel. El exantema o erupcin tpicamente comienza
en la cara y evoluciona a muy breve plazo para abarcar antebrazos, tronco y piernas en
distribucin centrfuga (hay una mayor concentracin de lesiones en la cara y en las
extremidades de su porcin distal). Muchos pacientes mostrarn lesiones en las palmas
y las plantas. Al comenzar la erupcin disminuye la fiebre pero no hay una
defervescencia total. Las lesiones comienzan en la forma de manchas que evolucionan
a ppulas y despus vesculas firmes y por ltimo pstulas duras y profundas descritas
como perlas de pus y cada fase dura uno o dos das. Entre el sexto y sptimo das de
aparecida la erupcin, las lesiones comienzan a umbilicarse o confluir. Su tamao
aumenta aproximadamente durante ocho a 10 das y despus de esa fase comienza la
de encostramiento. Una vez que se han desprendido las lesiones que ocurre tres a cuatro
semanas despus de iniciar la erupcin, el paciente deja de ser infectante. Las personas
infectadas sufren cicatrices notables una vez desprendidas las costras. Ante la evolucin
relativamente lenta y constante de las erupciones, todas las lesiones en cualquier zona
del cuerpo muestran la misma fase de evolucin.
La varicela o viruela loca es un cuadro que muy a menudo es tomado errneamente
por viruela. En trminos generales, los nios con varicela no tiene el prdromo febril y en
los adultos el prdromo es breve y benigno. Se pueden confundir fcilmente las dos
enfermedades en los primeros das de la erupcin, pero en las lesiones de la viruelas se
evolucionan hasta la forma de pstulas firmes y en el plano profundo en la dermis,
en tanto que las de la varicela terminan siendo vesculas superficiales. La varicela hace
erupcin en cmulos de lesiones de evolucin rpida y por esta razn las lesiones en
cualquier zona del cuerpo presentarn etapas distintas de evolucin (ppulas, vesculas y
costras). Es diferente la distribucin de la erupcin en las dos enfermedades. La varicela
715 VIRUELA
muy a menudo ataca la cara y el tronco y deja relativamente indemnes a las extremidades
y las lesiones de palmas y plantas son raras.
Adems del cuadro tpico inicial de la viruela (90% o ms de los casos) se conocen
dos formas poco comunes de ella: hemorrgica (caracterizada por hemorragia en las
lesiones de la piel y coagulacin intravascular diseminada) del tipo maligno o plano (en
que las lesiones de la piel no evolucionan hasta la fase pustulosa sino que permanecen
planas y blandas). Cada variante ha aparecido en 5%, aproximadamente, de los casos y
se ha acompaado de una tasa de mortalidad de 95 a 100%. La erupcin hemorrgica
muy a menudo se le confunda con meningococcemia. La viruela plana (aterciopelada)
surga ms a menudo en nios. A diferencia de ello la viruela menor o alastrim se
acompaaba de un nmero menor de lesiones, una evolucin menor ms rpida de la
erupcin y una cifra mucho menor de mortalidad (en promedio 1%) que la viruela
(negra) o tpica.
La viruela en una persona no vacuna conllevaba una cifra de letalidad de 30%,
aproximadamente durante las epidemias. La tasa de mortalidad alcanzaba su mximo
en nios menores de un ao y en adultos mayores de 30 aos. Se desconoce las
posibilidades que tienen los modernos medios de apoyo en teraputica para mejorar los
resultados. Muy a menudo el sujeto mora en la segunda semana de enfermedad y ello
se atribua a la viremia sobreaguda. Surgan infecciones bacterianas secundarias pero
constituan una causa menos importante de muerte.
CAUSAS: El virus de la viruela es miembro de la familia Poxviridae (gnero Orthopoxvirus).
Las partculas de DNA son algunos de los virus de mayor tamao y complejidad
conocidos y difieren de muchos de los dems virus de DNA porque se multiplican en
el citoplasma. Otros miembros del gnero son la viruela de simios, la vaccinia o vacuna
y el llamado cowpox y pueden ocasionar zoonosis en humanos pero por lo comn no se
contagian de una persona a otra. Los humanos son el nico reservorio natural del virus
de viruela. La vacuna original usada por Edward Jenner contena virus de cowpox, pero
la vacuna actual contiene virus de vaccinia o vacuna.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La viruela se propaga muy a menudo en gotculas de la
bucofaringe de nios infectados aunque tambin se han sealado casos poco frecuentes
de transmisin por el contacto con aerosoles o directo con lesiones infectadas, ropas
personas o de cama. Los pacientes no son infectantes en el periodo de incubacin o el
prdromo febril pero lo son cuando comienzan las lesiones de mucosas (enantemas)
que aparecen en trmino de horas de haber surgido la erupcin. Se considera como
periodo ms infectante la primera semana del cuadro con la erupcin, si bien
los pacientes siguen sindolo hasta que se han desprendido las costras. Muchas
de las personas con viruela estn en muy mal estado e inmovilizadas en cama, por lo
que la propagacin casi siempre se limita a los contactos del crculo familiar,
trabajadores de hospitales y otros profesionales asistenciales. Las cifras de ataque
secundario en el crculo familiar respecto a la varicela eran siempre menores que las
del sarampin y semejantes a las de la varicela o menores que las de ella.
El periodo de incubacin es de siete a 17 das (media, 12 das).
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible detectar el virus de viruela en el lquido de
vesculas o pstulas por medio de cultivo o la reaccin en cadena de polimerasa. Por
medio del microscopio electrnico se detecta la infeccin por orthopoxvirus, pero no se
distingue entre las diversas partculas de la familia. Slo los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) en Estados Unidos realizan mtodos diagnsticos de viruela,
aunque tal situacin quiz se ample en el futuro. Habr que seguir de inmediato tres
716 VIRUELA
tipos de precauciones: estndar y para evitar transmisin por contacto y aerfora en
todo paciente sospechoso de mostrar viruela; tambin habr que alertar en ese
momento a los departamentos sanitarios estatales, locales y de ambos tipos. La
notificacin de pacientes que segn la clasificacin de los CDC estn expuestos a un
riesgo alto de mostrar viruela ser el detonante de una respuesta rpida, con un equipo
de personas destinado a obtener muestras y orientar en el tratamiento y asistencia clnicos.
TRATAMIENTO: No se dispone de terapia antivrica eficaz para tratar la viruela. Los
pacientes infectados recibirn atencin o medidas de apoyo o sostn. Se ha sugerido
que pudiera ser til en la terapia el cidofovir que en Estados Unidos ha sido aprobado
para usar contra la retinitis por virus citomeglico, pero no se dispone de datos que
apoyen su empleo en la viruela. El frmaco debe administrarse por va intravenosa y se
acompaa de efectos txicos notables en los riones. Se reserva el concentrado
inmunoglobulnico de vaccinia (vaccinia immune globulin, VIG) para usar contra
algunas complicaciones de la vacunacin y no tiene utilidad en el tratamiento de la
enfermedad declarada.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: En todo nio sospechoso de tener viruela
es esencial emprender las precauciones estndar, para evitar transmisin por contacto y
aerfora. Habr que avisar en la hospitalizacin al personal de infectologa encargado de
erradicar infecciones en el hospital y habr que colocar al paciente en una estancia con
aislamiento, privada y contra infecciones aergenas que cuente con ventilacin a
presin negativa y un sistema de alta eficiencia para filtrar partculas del aire. Cualquier
persona que penetre en la estancia debe utilizar un respirador N95 o de mayor calidad,
guantes y bata, incluso si hay el antecedente de vacunacin satisfactoria reciente. Si el
paciente sale de la estancia debe utilizar una mascarilla y estar cubierto con sbanas o
batas para disminuir el riesgo de transmisin por objetos inanimados. Las estancias en
que estuvieron los pacientes deben ser descontaminadas por medio de desinfectantes
usados habitualmente en el hospital, como hipoclorito de sodio o soluciones de amonio
cuaternario. Habr que descartar las ropas de lavandera y desperdicios, en bolsas para
riesgos biolgicos y someterlas a una esterilizacin en autoclave, y tambin se lavarn en
agua caliente y detergente todas las ropas de cama y personales que sern secadas en aire
caliente o incineradas.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Cuidados de personas expuestas
Es indispensable notificar inmediatamente a los departamentos sanitarios de la localidad o
estatales de cuadros eruptivos febriles, en los cuales la viruela sea considerada dentro del
diagnstico diferencial. Despus de evaluacin por el departamento sanitario del estado
o la localidad, si se considera necesario el diagnstico de laboratorio de la viruela, habr
que consultar en el 770-488-7100 en Estados Unidos al CDC Rash Illness Evaluation
Team. Slo en dicha institucin se puede lograr la confirmacin de la presencia de la
enfermedad, por mtodos de laboratorio.
Uso de la vacuna. La vacunacin despus de la exposicin (en trmino de tres o
cuatro das de ocurrida) brinda moderada proteccin contra la enfermedad y protege
significativamente contra la muerte. Cualquier persona con una exposicin notable a
un sujeto con viruela probada, durante la fase infecciosa, necesita ser vacunada lo ms
pronto posible despus de dicha exposicin, pero en trmino de cuatro das de la
primera ocurrida. Los sujetos infectados no son contagiosos hasta que surge la erupcin
(el enantema o ambas), y por tal motivo no estn en peligro los individuos expuestos
slo durante el periodo prodrmico.
717 VIRUELA
Concentrado inmunoglobulnico contra vaccinia. En el pasado se utilizaba dicho
concentrado obtenido del plasma de personas vacunadas o inmunizadas para evitar o
modificar la viruela cuando se le aplicaba en trmino de 24 h de la exposicin
corroborada. En la actualidad los suministros del concentrado se usan para tratar las
complicaciones de la vacunacin contra la viruela. En Estados Unidos, los CDC son la
nica institucin que puede suministrar VIG. Las dosis del concentrado se puede
obtener al solicitarlo a CDC Smallpox Vaccine Adverse Events Clinical Information Line
en 877-554-4625 para mdicos en instituciones civiles.
Vacunacin de adultos antes de la exposicin
Vacuna antivariolosa.* La nica vacuna antivariolosa aprobada en Estados Unidos ha
sido preparada con virus de vaccinia vivos y liofilizada. No contiene virus de viruela,
sino otro muy similar llamado virus de vaccinia, diferente del virus de cowpox utilizado
inicialmente por Jenner para su vacuna. La vacuna hecha de virus de vaccinia es
altamente eficaz para evitar la viruela, y la proteccin disminuye despus de cinco a
10 aos de haber aplicado una dosis; la proteccin despus de revacunacin ha durado
ms tiempo. Sin embargo, la proteccin considerable contra la muerte por viruela en
lo pasado duraba ms de 30 aos despus de la vacunacin durante la lactancia, con
base en la experiencia en la fecha de circulacin mundial del virus de la viruela y las
prcticas de vacunacin sistemticas contra la enfermedad. En Estados Unidos se ha
llevado a la prctica un plan de vacunacin antivariolosa (www.bt.cdc.gov). Dicho plan
no incluye la vacunacin de nios. Sin embargo, los nios pueden estar en peligro de
sufrir las complicaciones de la vacuna como contactos de los vacunados. El gobierno
federal estadounidense ha hecho contratos para la produccin y adquisicin de una
vacuna recin obtenida, a base de cultivo en clulas tisulares. Hay que diferir la
donacin de sangre 21 das despus de recibir la vacuna o hasta que se haya
desprendido la costra. Tambin habr que diferir un mes despus de la vacunacin
cualquier prueba cutnea con tuberculina.
Administracin. La vacuna se aplica con una aguja bifurcada para introducir el
virus en la epidermis. Se sostiene por capilaridad entre los dos cabos de la aguja. El
prendimiento de la vacuna se valora por la reaccin cutnea a la vacunacin: surgir
una ppula en el sitio de vacunacin a los tres a cinco das, que evolucionar a vesculas
de los cinco a ocho das para seguir con la fase de pstula y alcanzar su dimetro
mximo en ocho a 10 das. La lesin muestra costra y cura despus de 14 a 21 das y
deja cicatriz. Puede haber tambin hinchazn y dolor al tacto y ganglios linfticos
regionales. Tambin a veces se observan lesiones satlites en el permetro de la
vacunacin. Las personas expuestas ocupacionalmente al virus de vaccinia (virus en la
vacuna), a virus recombinante de vaccinia u otros orthopoxvirus diferentes del de la
viruela deben ser vacunadas cada 10 aos.
Reacciones adversas. La fiebre es frecuente despus de la vacunacin (incluso en
70% de los nios) y menos comn despus de la revacunacin (35%). La complicacin
ms grave de la vacunacin es la inoculacin inadvertida del virus de vaccinia por
718 VIRUELA
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for using smallpox vaccine in a pre-event
vaccination program. MMWR Dispatch. 2003;52(Dispatch):1-16.

American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious. Policy statement: smallpox vaccine. Pediatrics.
2002;110:841-845. Solicitar en la pgina:
http://aappolicy.aapjournals.org/cgi/content/full/pediatrics;110/4/841.
contacto desde el sitio de vacunacin, a cara, ojos u otros sitios. Otras complicaciones
graves incluyen eritema multiforme, encefalitis y encefalopata posvacunales, vaccinia
progresiva (vaccinia gangrenosa), eccema vaccinatum, vaccinia generalizada y vaccinia
letal. Las complicaciones mencionadas son raras, pero los lactantes estn expuestos a un
mayor peligro de complicacin por la vacunacin que los nios de mayor edad y los
adultos. Por la razn anterior, en Estados Unidos se ha diferido la vacunacin
antivariolosa hasta que el nio tenga ms de un ao de vida. Se recomienda el uso de
concentrado inmunoglobulnico contra vaccinia para tratar a personas con algunas
de las complicaciones comentadas. Cabra pensar tambin en el uso de cidofovir (se le
considera un nuevo frmaco de investigacin [investigational new drug, IND] que
puede conseguirse si se solicita a los CDC). A veces el virus de vaccinia se transmite
de una persona recin vacunada a un contacto susceptible, que incluye nios. La
transmisin del virus de vaccinia puede contenerse si se conserva el sitio de
vacunacin cubierto con un apsito semipermeable sobre un material absorbente como
la gasa y se cambia el apsito frecuentemente.
La vacuna antivariolosa no es recomendable para personas menores de 18 aos, y
en caso de una propagacin terrorista del virus de la viruela, las autoridades sanitarias
harn declaraciones y recomendaciones al respecto.
Precauciones y contraindicaciones:* En caso de que no se produzca la propagacin
intencional del virus de vacuna, no debe administrarse la vacuna antivariolosa a:
1) personas con el antecedente de dermatitis atpica (eccema) o que muestran tal
cuadro; 2) individuos con dermatosis agudas activas, crnicas o exfoliativas que alteran
la epidermis; 3) embarazadas o mujeres que intentan embarazarse en trmino de 28 das
despus de la vacunacin y 4) personas inmunodeficientes como resultado de infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humana, cuadros autoinmunitarios, cncer,
radioterapia, frmacos inmunosupresores, inmunodeficiencias primarias y de otro tipo.
Otras contraindicaciones aplicables slo a candidatos a vacunacin, pero que no
incluyen los contactos muy cercanos de personas vacunadas son los individuos con
alergias a componentes de la vacuna; mujeres que alimentan al seno a su hijo,
individuos que utilizan corticosteroides tpicos en los ojos, personas con enfermedad
moderada o grave e individuos menores de 18 aos. Se puede obtener de la pgina
www.bt.cdc.gov informacin actual para los clnicos, en todos los aspectos de la viruela
y la vacuna antivariolosa. En caso de brote de viruela, los CDC difundirn directrices
especficas contra l.
Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis,
infecciones
(Enteritis y otras enfermedades)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis originan
algunos sndromes especficos de grupos de edad y otros con cuadros iniciales poco
comunes. La manifestacin ms frecuente de la infeccin por Y. enterocolitica es la
enterocolitis con fiebre y diarrea; en los excrementos suelen detectarse leucocitos, sangre
y moco. El sndrome ataca ms a menudo a nios de corta edad; se han descrito casos
de enfermedad recidivante y, en ocasiones, enterocolitis necrosante. En nios de mayor
edad y adultos jvenes surge ms bien un sndrome de seudoapendicitis (fiebre, dolor
719 YERSINIA ENTEROCOLITICA Y YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS, INFECCIONES
* Centers for Diasease Control and Prevention. Smallpox vaccination and adverse events. MMWR Dispatch.
2003;52:1-29.
excrementos obtenidos despus de interrumpir el uso de antimicrobianos. En personas con
HUS o colitis hemorrgica atribuible a STEC, habr que continuar las precauciones para
evitar la transmisin por contacto hasta que desaparezca la diarrea, y los resultados de
dos cultivos consecutivos de excrementos no indiquen la presencia de E. coli O157:H7.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Infeccin por E. coli O157:H7. La carne molida de res debe ser cocida perfectamente
hasta que no quede ningn fragmento de color rosa y el jugo sea transparente.
Tampoco se ingerir leche cruda y se consumir slo jugos de manzana pasteurizados.
Brotes en centros de atencin peditrica. Si en uno de estos centros se detecta un
brote de HUS o diarrea atribuible a E. coli O157:H7, es crucial la participacin
inmediata de las autoridades sanitarias pblicas. La infeccin causada por dicha cepa es
notificable, por lo que informar con rapidez los casos puede permitir la intervencin
mdica para evitar que se propague la enfermedad. No se permitir la reincorporacin
de los nios enfermos al centro de atencin hasta que haya desaparecido la diarrea y en
dos cultivos de excrementos no se detecte E. coli O157:H7. La atencin estricta que se
preste a la higiene de las manos es importante, pero tal vez no baste para evitar la
transmisin ininterrumpida. El centro de atencin peditrica debe ser cerrado a nuevas
admisiones, y se tendr mucho cuidado para evitar la transferencia de los nios
expuestos, a otros centros.
Brotes en zonas de cuna y otras instituciones. La atencin estricta a la higiene
manual es esencial para frenar la transmisin. Es necesario observar con gran
detenimiento a los pacientes expuestos; se harn cultivos de sus excrementos en busca
del microorganismo causal y se les separar de los lactantes no expuestos. En la sala de
neonatos se considera que la infeccin por EPEC constituye un peligro grave, y hay que
practicar de manera ininterrumpida y rigurosa las precauciones de tipo entrico.
Diarrea de los viajeros. La enfermedad mencionada se ha relacionado con
innumerables enteropatgenes como grmenes causales (incluidos ETEC, EAEC y
EIEC); por lo comn se transmiten por ingestin de alimento o agua contaminados y
constituye un problema significativo para personas que viajan a pases de escasos
recursos. La diarrea atribuible a STEC es rara en los viajeros. Es importante recomendar
a la persona que viaja que consuma slo bebidas embotelladas o enlatadas y agua hervida
o en botellas; no consumir hielo, ensaladas y frutas que no haya pelado l mismo. Los
alimentos deben consumirse calientes. Por lo regular no se recomienda usar
antimicrobianos para evitar en los nios la diarrea de los viajeros. Algunos de ellos, como
trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina y ciprofloxacina, disminuyen la incidencia de la
diarrea mencionada, pero a menudo los riesgos posibles rebasan a los beneficios, y entre
los primeros estn reacciones alrgicas a frmacos, colitis por antimicrobianos y la
presin selectiva del uso amplio de tales agentes que culmina en la aparicin de
resistencia a los frmacos. En caso de diarrea, pueden distribuirse sobres con sales de
rehidratacin oral que se ingerirn para conservar el equilibrio hdrico. Si la diarrea en el
viajero es moderada o intensa o se acompaa de fiebre o heces sanguinolentas, quiz
convenga administrar antimicrobianos sobre bases empricas hasta que los sntomas
muestren resolucin; la terapia emprica se continuar slo durante tres das.
Esporotricosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La esporotricosis suele aparecer ms bien en la forma de
infeccin cutnea, aunque tambin se sabe de formas pulmonar y diseminada. El
305 ESPOROTRICOSIS
microorganismo es inoculado en el sitio de un traumatismo leve, y origina un ndulo
subcutneo ulcerado, firme y levemente doloroso al tacto, pero a menudo es indoloro.
Las reacciones secundarias pueden propagarse por los conductos linfticos hasta formar
ndulos mltiples que se ulceran y supuran. Los sitios comunes de infeccin en nios
son las extremidades y la cara.
La esporotricosis extracutnea por lo regular afecta huesos y articulaciones, en
particular de las manos, codos, tobillos o rodillas, pero puede atacar cualquier rgano. El
cuadro diseminado por lo comn surge despus de la propagacin hematgena desde la
infeccin primaria de la piel o del pulmn. La esporotricosis diseminada puede abarcar
mltiples focos (como ojos, aparato genitourinario o sistema nervioso central) y afecta
predominantemente a pacientes inmunodeficientes. El cuadro clnico de la esporotricosis
pulmonar se asemeja al de la tuberculosis y surge despus de inhalar o aspirar esporas en
aerosol. En los nios pocas veces se detectan la esporotricosis pulmonar y la diseminada.
CAUSAS: Sporothrix schenckii es un hongo dimrfico que prolifera en la forma de
levadura oval o de puro a 37 grados centgrados.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Sporothrix schenckii es un microorganismo de distribucin
a nivel mundial, pero aparece con mayor frecuencia en regiones tropicales y subtropicales
de Amrica Central y del Sur y partes de Amrica del Norte. Se le asla de la tierra y
las plantas, como heno, paja, plantas espinosas (en particular las rosceas) y musgo
esfagnceo y vegetacin en descomposicin. El ataque de la piel surge por inoculacin de
desperdicios que contienen el microorganismo. Las personas dedicadas a la jardinera o
labores agrcolas estn en peligro de infeccin. La inhalacin de esporas puede ocasionar
ataque de los pulmones. En raras ocasiones la transmisin desde gatos infectados ha
ocasionado un cuadro cutneo.
El periodo de incubacin va de siete a 30 das despus de la inoculacin cutnea,
pero puede ser de tres meses.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se puede confirmar el diagnstico de la infeccin por medio
del cultivo e identificacin de S. schenckii de muestras de tejido, drenaje de heridas o
esputo. Detectar en cultivo S. schenckii de una muestra de sangre sugiere la forma
multifocal de la infeccin, que surge en casos de inmunodeficiencia. El examen
histopatolgico del tejido puede ser til pero requiere colorantes especiales para hongos
para visualizar el microorganismo. A pesar de que laboratorios especializados (como los
de los Centers for Disease Control and Prevention) practican un mtodo de aglutinacin
de ltex, no se cuenta con un estudio serolgico estandarizado.
TRATAMIENTO: La esporotricosis linfocutnea por lo comn no cede sin tratamiento. El
itraconazol es el frmaco ms indicado contra la enfermedad cutnea y linfocutnea en
adultos. No se cuenta con datos de investigaciones comparativas que demuestren la
eficacia de dicho medicamento en nios, pero casi todos los expertos consideran que el
itraconazol es el frmaco preferido para ellos (vase Dosis recomendadas de
antimicticos parenterales e ingeribles, seccin 4). El tratamiento debe durar tres a seis
meses. El fluconazol ingerible es menos eficaz. El viejo tratamiento probado contra la
esporotricosis, que era una solucin saturada de yoduro de potasio es menos caro y an
se le recomienda como otra posibilidad teraputica. La solucin saturada de yoduro de
potasio se administraba por la boca, varias semanas despus de que haban cicatrizado
las lesiones. El itraconazol es el frmaco ms indicado contra la infeccin osteoarticular,
porque dicha forma de esporotricosis rara vez se acompaa de enfermedad sistmica. La
anfotericina B y el itraconazol son opciones teraputicas contra infecciones pulmonares,
segn su gravedad. La anfotericina B es el frmaco ms conveniente contra la
306 ESPOROTRICOSIS
esporotricosis diseminada y la infeccin en nios con inmunodeficiencias, incluida la
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). A veces se necesita el
itraconazol para terapia de sostn permanente despus de la administracin inicial de
anfotericina B en nios con infeccin por VIH. La infeccin pulmonar y la diseminada
reaccionan en forma menos satisfactoria que la infeccin cutnea, a pesar de la terapia
duradera. A veces se necesita el desbridamiento quirrgico o la extirpacin para lograr
que muestren resolucin las cavidades que afectan el pulmn.
AISLAMIENTO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS: Conviene seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El riesgo de la enfermedad puede disminuir si se utilizan
guantes y ropas protectoras en actividades ocupacionales y no ocupacionales.
Esquistosomiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La penetracin inicial de larvas infectantes (cercarias) por
la piel suele acompaarse de una erupcin papulosa, pruriginosa y transitoria llamada
dermatitis por cercaria. Una vez en la piel, el microorganismo penetra en la sangre y
emigra a los pulmones. Cada una de las tres principales esquistosomas parsitos del ser
humano vive en alguna zona del plexo venoso que recibe sangre de los intestinos o la
vejiga. Cuatro a ocho semanas despus de la exposicin a Schistosoma mansoni o
Schistosoma japonicum, surge un cuadro agudo que se manifiesta con fiebre, malestar
general, tos, erupciones, dolor abdominal, diarrea, nuseas, linfadenopata y eosinofilia
(fiebre de Katayama). Las infestaciones tempranas pueden ocasionar una diarrea
mucosanguinolenta acompaada de hepatomegalia dolorosa al tacto. La intensidad de
los sntomas en el caso de la enfermedad crnica depende del nmero de parsitos. Es
posible que las personas que tienen un nmero reducido o moderado de tales patgenos
no muestren sntomas, en tanto que las que tienen un gran nmero presentarn
sntomas muy variables causados ms bien por la inflamacin y la fibrosis
desencadenada por los huevos producidos por los vermes adultos. Surge a veces
hipertensin portal y origina hepatosplenomegalia, ascitis y varices esofgica. El ataque
del colon durante largo tiempo origina dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En
infecciones por Schistosoma haematobium, la vejiga se inflama y torna fibrtica. Los
sntomas y signos incluyen disuria, urgencia para la miccin, hematuria microscpica y
macroscpica terminal, infecciones secundarias de vas urinarias y dolor plvico
inespecfico. Es posible el ataque de otros rganos y sistemas por los huevos
embolizados, por ejemplo en los pulmones, con lo que surgir hipertensin pulmonar o
en el sistema nervioso central y en particular la mdula espinal en infecciones por
S. mansoni o S. haematobium, y el encfalo en infeccin por S. japonicum.
La dermatitis por cercaria o esquistosomas (llamada sarna de los nadadores) es
causada por las larvas de otras esquistosomas de aves y mamferos que penetran en la
piel humana pero no completan el ciclo vital y no ocasionan enfermedad fibrtica
crnica. Las manifestaciones incluyen prurito leve o moderado en el sitio de la
penetracin, horas despus de la exposicin, y en cinco a 14 das surge una erupcin a
veces papular, pruriginosa e intermitente. En personas ya sensibilizadas pueden surgir
erupciones papulares ms intensas siete a 10 das despus de la exposicin.
CAUSA: La enfermedad es causada por trematodos o duelas como S. mansoni, S. japonicum,
S. haematobium y en raras ocasiones Schistosoma mekongi y Schistosoma intercalatum.
Todas las especies pasan por ciclos vitales similares. La dermatitis por cercarias es
causada por mltiples especies de Schistosoma de aves y mamferos.
307 ESQUISTOSOMIASIS
Estafilococos, intoxicacin alimentaria
MANIFESTACIONES CLNICAS: El cuadro mencionado se caracteriza por la aparicin
repentina, y a veces violenta, de nuseas intensas, clicos abdominales, vmitos y
postracin, acompaados a menudo de diarrea. Se detecta febrcula o temperatura
subnormal. De manera tpica la enfermedad dura uno a dos das pero la intensidad de los
sntomas a veces obliga a la hospitalizacin. Elementos como el periodo breve de
incubacin, el carcter breve de la enfermedad y el hecho de que por lo comn no surja
fiebre permite diferenciar a la intoxicacin alimentaria por estafilococos de otras
intoxicaciones de este tipo, excepto la causada por Bacillus cereus. La intoxicacin por
productos qumicos casi siempre tiene un lapso ms breve de incubacin. La intoxicacin
alimentaria por Clostridium perfringens tiene un lapso ms largo de incubacin y rara vez
se acompaa de vmitos. Los nios infectados por Salmonella o Shigella en alimentos por
lo comn tienen fiebre y un lapso ms largo de incubacin (vase apndice VI,
Sndromes clnicos que surgen en enfermedades de origen alimentario).
CAUSAS: Las enterotoxinas producidas por cepas de Staphylococcus aureus, y en raras
ocasiones Staphylococcus epidermidis, son las que desencadenan los sntomas de
la intoxicacin alimentaria por tales grmenes. De las ocho enterotoxinas
termoestables inmunolgicamente diferentes (A, B, C1 a C3, D, E y F), la
enterotoxina A es la causa identificada con mayor frecuencia de los brotes de este
tipo de intoxicacin en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La enfermedad es causada despus de ingerir alimentos
que contienen enterotoxinas estafiloccicas. Los alimentos son aquellos que se han
puesto en contacto con las manos contaminadas de los manejadores, sin que despus
hayan sido cocinados, o bien fueron sometidos a calentamiento o refrigeracin
inadecuadas, como pastas o pasteles, flanes, aderezos de ensaladas, emparedados, carne
de aves, salchichonera y productos de carne (carnes fras). Al permanecer los alimentos
a temperatura ambiente durante algunas horas antes de su consumo, se multiplican los
estafilococos toxgenos y elaboran la toxina termoestable. Los microorganismos pueden
provenir de seres humanos, es decir, en secreciones purulentas de un dedo o un ojo
infectados, abscesos, erupciones acneiformes de la cara, secreciones nasofarngeas o de
piel al parecer normal, o con menor frecuencia provenir de bovinos, como sera la leche
o productos lcteos contaminados, en particular el queso.
El periodo de incubacin vara de 30 min a 8 h, y por lo comn es de 2 a 4 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma por la identificacin de un gran
nmero de estafilococos o de un gran volumen de enterotoxina de los excrementos en el
material de vmito. En caso de un brote, se confirma el diagnstico con la demostracin
de la enterotoxina o de un gran nmero de estafilococos (ms de 10
5
unidades
formadoras de colonias/g de la muestra) en alimento al que se achaca el brote
epidemiolgico. La identificacin (por electroforesis de gel en campo de pulsos o tipos de
fago) de la misma especie de S. aureus de los excrementos o el vmito en dos o ms de las
personas enfermas o en el excremento o el vmito de cualquier enfermo y tambin en el
alimento sospechoso o una persona que lo ha manipulado tambin confirma el
diagnstico. Hay que avisar a las autoridades sanitarias locales para que identifiquen el
origen del brote.
TRATAMIENTO: No estn indicados los antimicrobianos, y se usarn medidas de sostn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
323 ESTAFILOCOCOS, INTOXICACIN ALIMENTARIA
MEDIDAS PREVENTIVAS: La enfermedad se evita si se consumen en forma inmediata
los alimentos cocidos u horneados, o se enfran o refrigeran a brevsimo plazo. Los
alimentos cocidos deben refrigerarse a temperaturas menores de 5C. Es importante
excluir temporalmente del manejo de alimentos, a personas con furnculos, abscesos y
otras lesiones purulentas de manos, cara o vas nasales, y hay que instaurar con toda
rigidez la higiene manual antes de cualquier maniobra de ese tipo.
Estreptoccica (por especies no pertenecientes
a grupos A o B) y enteroccicas, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad invasora en lactantes, nios, adolescentes y
adultos puede ser causada por estreptococos de grupos diferentes de A o B. Los
sndromes clnicos principales son infeccin de vas urinarias, endocarditis, infecciones
de zonas alta y baja de vas respiratorias y meningitis. Los estreptococos viridans se
acompaan de diversas infecciones, y de ellas las ms notables quiz sean la endocarditis
y la bacteriemia en pacientes neutropnicos con cncer. Los enterococos originan
bacteriemia en neonatos y en nios de mayor edad y adultos, adems de la bacteriemia,
abscesos intraabdominales e infecciones de vas urinarias.
CAUSAS: Los cambios en la taxonoma y la nomenclatura del gnero Streptococcus han
evolucionado como consecuencia de la aplicacin de la tecnologa molecular.* Entre los
microorganismos grampositivos que son catalasa-negativos y que se disponen en
cadenas en la imagen obtenida con tincin de Gram de dos gneros que ms a menudo
se vinculan por enfermedad de seres humanos son Streptococcus y Enterococcus. El
gnero Streptococcus contiene microorganismos que son: a) hemolticos en placas de
agar-sangre (Streptococcus pyogenes [vase Estreptococos del grupo A, infecciones],
Streptococcus agalactiae [vase Estreptococos del grupo B, infecciones, ambos en esta
seccin] y estreptococos de los grupos C, G y F); b) que no son hemolticos en placas
de agar-sangre (Streptococcus pneumoniae [vase Neumococos, infecciones, en esta
seccin], grupo Streptococcus bovis y otros estreptococos del grupo D); c) 26 especies de
estreptococos viridans que se dividen en seis grupos segn sus caractersticas fenotpicas;
d) estreptococos con variantes nutricionales (conocidos ahora como Abiotrophia y
Granulicatella); y e) estreptococos de especies poco comunes que no pueden incluirse
dentro de otros grupos o especies de Streptococcus.
El gnero Enterococcus (incluida antes con los estreptococos del grupo D) incluyen
ms de 20 especies, y Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium causan casi todos los
casos de infeccin por enterococos en seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los hbitat de los estreptococos en los seres humanos
incluyen la piel (grupos C, F y G), la bucofaringe (grupos C, F y G), las vas
gastrointestinales (grupos D, F y G y especies de Enterococcus) y la vagina (grupos C, D,
F y G y especies de Enterococcus). Los hbitat tpicos de diferentes especies de
estreptococos viridans en seres humanos incluyen bucofaringe, superficies dentales, piel
y vas genitourinarias. Es probable que la transmisin durante el parto explique casi
todos los casos de infeccin neonatal de comienzo temprano. La contaminacin o la
transmisin en el entorno, a travs de las manos de los profesionales asistenciales puede
ocasionar colonizacin de los nios.
324 ESTREPTOCCICA Y ENTEROCCICAS, INFECCIONES
* Facklam R. What happened to the streptococci: overview of taxonomic and nomenclature changes. Clin
Microbiol Rev. 2002;15:613.
erradicacin actuales son el tratamiento de las poblaciones infectadas, la eliminacin
higinica de desperdicios humanos y enseanza respecto a las fuentes de infeccin.
Habr que recomendar a quienes viajan a reas endmicas que eviten el contacto con
corrientes y lagos de agua dulce.
Estafilococos, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Staphylococcus aureus causa infecciones supuradas,
localizadas o invasoras de muy diversa ndole y tambin tres sndromes mediados por
toxinas: el de choque txico (vase Txico, sndrome de choque, en esta seccin), el
de dermatitis exfoliativa neonatal o de piel escaldada y la intoxicacin por alimentos
(vase Estafilococos, intoxicacin alimentaria por, en esta seccin). Las infecciones
localizadas comprenden hordeola, furnculos, ntrax, imptigo (ampollar y no
ampollar), paroniquia, ectima, celulitis, parotiditis, linfadenitis e infecciones de heridas.
Staphylococcus aureus causa tambin infecciones por cuerpo extrao que incluyen las que
surgen con catteres intravasculares o injertos, marcapasos, catteres peritoneales,
derivaciones de lquido cefalorraqudeo y prtesis articulares, y pudiera vincularse con
bacteriemia. Este ltimo cuadro puede ser complicado por septicemia, endocarditis,
pericarditis, neumona, empiema neural, abscesos en msculos o vsceras, artritis,
osteomielitis, tromboflebitis sptica de grandes vasos u otros focos de infeccin. La
meningitis es rara. Las infecciones por Staphylococcus aureus pueden ser fulminantes y
muy a menudo se acompaan de focos metastsicos, abscesos e infeccin por cuerpos
extraos. Las infecciones mencionadas suelen obligar a administrar antimicrobianos por
largo tiempo, a practicar drenaje de abscesos y extraer cuerpos extraos para lograr la
cura. Entre los factores de peligro de que surjan infecciones graves por estafilococos
estn cuadros crnicos como diabetes mellitus, cirrosis heptica y trastornos de la
nutricin; operaciones; trasplantes, trastornos de la funcin de neutrfilos y sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
El llamado sndrome exfoliativo neonatal o de piel escaldada por estafilococos
(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS) es un trastorno mediado por la toxina de
dicho microorganismo al circular las toxinas exfoliativas A y B. Las manifestaciones del
sndrome dependen de la edad e incluyen enfermedad de Ritter (exfoliacin
generalizada) en el neonato, una erupcin escarlatiniforme dolorosa e imptigo
ampollar localizado en nios de mayor edad, y una combinacin del cuadro
mencionado con desprendimiento de escamas blancas/pardas de toda la piel, en
particular la de la cara y el cuello, en lactantes de mayor edad y nios preambulatorios.
El signo patognomnico de SSSS es el desprendimiento del estrato granuloso de la
epidermis, mediado por toxinas. El trastorno cura sin dejar cicatrices. La bacteriemia es
rara pero a veces con la exfoliacin extensa pueden surgir deshidratacin e infecciones
sobreaadidas.
Estafilococos coagulasa-negativos: Casi todos los estafilococos de este tipo (coagulase-
negative staphylococci, CoNS) aislados, estn presentes por contaminacin del material
de cultivo (vase Mtodos diagnsticos, ms adelante en este resumen). De los
estafilococos aislados que no provienen de contaminacin, algunos son producto de
infecciones nosocomiales, y muchos nios con infecciones CoNS tienen transgresiones
manifiestas de las defensas del hospedador causadas por ciruga, colocacin de catteres
o prtesis o inmunosupresin. Los estafilococos coagulasa-negativos son la causa ms
frecuente de septicemia tarda en prematuros, en particular los que pesan menos de
1 500 g al nacer, y de episodios de bacteriemia nosocomial en todos los grupos de edad.
309 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
Los estafilococos mencionados son los que causan la bacteriemia en nios que reciben
tratamiento de leucemia, linfoma o tumores slidos y tambin entre quienes reciben
mdula sea en trasplante. Las infecciones suelen vincularse con la presencia de
catteres intravasculares, derivaciones del lquido cefalorraqudeo, sondas en peritoneo o
vejiga, injertos vasculares o parches intracardiacos, prtesis de vlvulas cardiacas,
electrodos o alambres de marcapasos o prtesis articulares. Tambin se han descrito
mediastinitis despus de operaciones con corazn abierto, endoftalmitis despus de
traumatismo de ojos, as como onfalitis y abscesos de piel cabelluda en neonatos. Los
estafilococos de esta categora tambin pueden penetrar en la corriente sangunea desde
las vas respiratorias en prematuros ventilados mecnicamente, o provenir de las vas
gastrointestinales de lactantes con enterocolitis necrosante. Algunas especies de CoNS
provienen de infecciones de vas urinarias, incluidos Staphylococcus saprophyticus en
mujeres adolescentes y adultas jvenes, a menudo despus de coito, y Staphylococcus
epidermidis y Staphylococcus haemolyticus en personas hospitalizadas que tienen sondas
en la vejiga. En trminos generales, las infecciones por CoNS siguen un curso clnico
indolente.
CAUSAS: Los estafilococos son cocos grampositivos, catalasa-positivos cuyo aspecto
microscpico es de cmulos o racimos de uvas (en griego Staphylos significa racimo).
Existen 32 especies que guardan relacin muy cercana, conforme a la composicin de
las bases de DNA, pero slo 17 especies pertenecen al gnero humano per se.
Staphylococcus aureus o estafilococo dorado es la nica especie que produce coagulasa.
De las 16 especies que no producen coagulasa, las que ms a menudo originan
infecciones son S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus, Staphylococcus schleiferi y
Staphylococcus lugdunensis. Los estafilococos muestran una distribucin amplsima y
sobreviven en situaciones extremas de secado, calor y medios hipxicos e
hipernatrmicos. Staphylococcus aureus tiene muchas protenas de superficie, incluidos
los receptores MSCRAMM (componentes de superficie microbiana que reconocen las
molculas de matriz adherente [microbial surface components recognizing adhesive matrix
molecule]), que permiten al estafilococo ligarse a tejidos y cuerpos extraos recubiertos
de fibronectina, fibringeno y colgena, y as permiten que un corto nmero de los
microorganismos se adhiera a material de sutura, catteres, prtesis valvulares y otros
dispositivos. Los estafilococos coagulasa-negativos producen una biocapa de depsito de
exopolisacridos que hace que estos microorganismos, al unirse a prtesis o dispositivos
como los catteres, se vuelvan relativamente inaccesibles a las defensas del hospedador y
a los antimicrobianos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus o estafilococo dorado, que ocupa el
segundo lugar despus de los estafilococos coagulasa negativos como causa de
bacteriemia nosocomial, ocupa el mismo lugar que Pseudomonas aeruginosa como la
causa ms frecuente de neumona nosocomial y es el que origina casi todas las
infecciones en los sitios en los que se ha practicado ciruga en hospitales. El estafilococo
dorado coloniza la piel y las mucosas de 30 a 50% de adultos y nios sanos. Los sitios
usuales de tal fenmeno son la porcin anterior de las vas nasales, la faringe (lactantes
y nios de corta edad), las axilas, el perineo, la vagina o el recto. La porcin anterior de
las vas nasales son las zonas colonizadas con mayor intensidad y tal fenmeno puede
persistir durante aos en 10 a 20% de personas afectadas. Se sabe que 25 a 50% de los
portadores nasales portan transitoriamente microorganismos en las manos u otras zonas
de la piel. Se han observado cifras de transportacin mayores de 50% en nios con
310 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
cuadros exfoliativos de la piel o quemaduras y en personas que utilizan a menudo
agujas (como los sujetos con diabetes mellitus, los sometidos a hemodilisis, quienes
usan drogas por aficin o los sometidos a tratamientos antialrgicos por va subcutnea).
Transmisin de S. aureus en hospitales. El estafilococo dorado es transmitido ms a
menudo por contacto directo. Los profesionales asistenciales con colonizacin por
dicho microorganismo en las fosas nasales o en la piel pueden constituir un reservorio
importante para transmitirlo a los pacientes. Dichos profesionales tambin pueden
presentar colonizacin transitoria de las manos en tanto atienden a algn paciente y
transmitir el microorganismo a otra persona. Los lactantes colonizados poco despus de
nacer pueden servir de reservorio para la transmisin a otros coetneos. No se ha
precisado la importancia de ropas personales, batas, superficies del entorno y otros
objetos inanimados en el contagio de S. aureus. La transmisin por gotculas puede
observarse cuando los pacientes tienen heridas hmedas, quemaduras o zonas de
dermatitis colonizadas o infectadas. El cambio de apsitos o ropas de cama puede hacer
que los microorganismos se transformen en ncleos de gotculas, es decir, que se inicie
la transmisin aerfora. La diseminacin del estafilococo dorado proveniente de
personas (incluidos lactantes) con estado de portador nasal depende de la densidad de
la colonizacin (nmero de microorganismos) y hay una mayor diseminacin durante
infecciones vricas de la porcin alta de vas respiratorias. Otros factores de riesgo del
contagio nosocomial del estafilococo dorado incluyen la permanencia y el sitio dentro
de una sala de alto riesgo, como sera una sala de cunas o unidades de cuidado
intensivo o para quemados; mtodos operatorios, hospitalizacin duradera, la presencia
de una cepa epidmica de S. aureus en el hospital y tambin el hecho de tener
colocados catteres en el interior de vasos o prtesis. El tratamiento previo con
antimicrobianos incrementa el peligro de contagio con una cepa resistente a ellos.
Colonizacin y enfermedad por Staphylococcus aureus. Las personas que son
portadores nasales y cutneos de S. aureus son los reservorios primarios del
microorganismo. Los adultos que portan el estafilococo en sus vas nasales en el
preoperatorio tienen mayor propensin a mostrar infecciones en el sitio operado
despus de operaciones de tipo general, en corazn, ortopdicas o trasplante de rganos
slidos, en comparacin con personas que no son portadoras. La colonizacin cutnea
intensa en el sitio de introduccin constituye el elemento de mayor importancia que
permite predecir las infecciones por catteres, en el caso de catteres percutneos
colocados por corto tiempo. Los individuos con colonizacin de la piel por el
estafilococo, y que son sometidos a hemodilisis, muestran una incidencia de
bacteriemia en el acceso vascular seis veces mayor que las personas sin la colonizacin
mencionada. Despus de traumatismo craneoenceflico los adultos portadores nasales
del estafilococo tienen ms propensin a presenter neumona por l, que los sujetos no
colonizados.
S. aureus resistente a meticilina en hospitales. S. aureus resistente a meticilina
(methicillin-resistant S. aureus, MRSA) es el que causa 40% de las infecciones
nosocomiales por dicho microorganismo, en hospitales que tienen 500 camas o ms.
Las cepas de dicha variedad de estafilococo de origen nosocomial por lo comn son
resistentes a todos los antimicrobianos de tipo cefalosporina, y lactmicos beta
resistentes a lactamasa beta (-lactamase resistant, BLR) y tambin a antimicrobianos de
otras clases (resistencia a mltiples frmacos). Las cepas de estafilococos susceptibles a
meticilina (MSSA) pueden mostrar heterogeneidad en cuanto a la resistencia a dicho
antibitico (vase Mtodos diagnsticos, ms adelante en este resumen). Dichas cepas
311 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
heterogneas o heterotpicas al parecer muestran susceptibilidad segn las pruebas con
discos. A pesar de ello, si se cultiva una cepa original en un medio que contiene
meticilina, se advierten subpoblaciones resistentes, y cuando se cultivan estas ltimas en
medios sin meticilina siguen siendo mutantes resistentes estables o cambian a cepas
susceptibles (resistencia heterognea). Cuando se utilizan antimicrobianos resistentes a
lactamasa beta para tratar infecciones causadas por estas cepas heterotpicas, los
estafilococos MSSA son destruidos en tanto que no lo son los estafilococos MRSA y
siguen proliferando.
Entre los factores de riesgo de que surja el estado nasal de portador de estafilococos
MRSA nosocomiales estn hospitalizacin en los 12 meses anteriores; uso reciente de
antimicrobianos (en los 60 das anteriores), hospitalizacin duradera, contacto frecuente
con el entorno asistencial, tener dentro del cuerpo un catter intravascular o una sonda
endotraqueal; un mayor nmero de mtodos quirrgicos o el contacto frecuente con
una persona que tenga uno o ms de los factores de riesgo mencionados. Una vez que el
nio sale del hospital, habr que suponer que si tuvo colonizacin por MRSA la siga
teniendo cuando sea hospitalizado de nuevo porque el estado de portador persiste
durante aos.
Cepas epidmicas de MRSA. Casi todas las infecciones nosocomiales por MRSA son
resultado de la transmisin del microorganismo que tiene el propio paciente o cepas
endmicas que llegan al enfermo por las manos de los profesionales asistenciales. En
ocasiones se introducir a la comunidad o a un entorno hospitalario, una cepa
epidmica de MRSA; en dichos sitios se propagar rpidamente a pesar de las medidas
que frenen la diseminacin de las cepas no epidmicas. Es importante identificar estas
cepas epidmicas de MRSA con el uso de electroforesis en gel con campo pulsado,
porque la contencin de las cepas epidmicas exige el cumplimiento estricto de las
normas de erradicacin de infecciones y tambin el refuerzo de las mismas.
El estafilococo dorado resistente a meticilina y el que tambin tiene esta
caracterstica y que es coagulasa negativo son los que causan un nmero importante de
infecciones nosocomiales. Es particularmente difcil combatir tales cepas, porque por lo
regular son resistentes a mltiples frmacos y susceptibles predeciblemente slo al
clorhidrato de vancomicina.
MRSA de origen comunitario. Las clonas peculiares de MRSA son las causantes con
una frecuencia cada vez mayor de infecciones de origen comunitario en nios y adultos
sanos sin los tpicos factores de riesgo de las cepas de MRSA propias de los medios
asistenciales. Los perfiles de susceptibilidad a antimicrobianos que presentan tales cepas
son peculiares porque son resistentes a meticilina y oxacilina sdicas, pero no son
resistentes a mltiples frmacos (susceptibilidad uniforme a trimetoprim-sulfametoxazol
o sulfato de gentamicina). Se han aislado dichas cepas de origen comunitario en
personas sin factores de riesgo de diversas ciudades, en centros de atencin peditrica y
en sujetos en otros pases.
Estafilococo dorado susceptible en grado intermedio a la vancomicina. En 48
adultos en Estados Unidos, de 1996 a 2001 se aislaron cepas de MRSA con
susceptibilidad intermedia a la vancomicina (concentracin inhibitoria mnima
[minimum inhibitory concentration, MIC] mayor de 4 mg/ml y de 16 mg/ml o menos).
Cada sujeto haba sido sometido a ciclos mltiples con vancomicina contra una
infeccin por MRSA. Algunas cepas de MRSA pueden mostrar heterogeneidad a la
resistencia a la vancomicina semejante a MRSA y resistencia a la meticilina (vase
Mtodos diagnsticos, ms adelante en este resumen). El uso extenso de vancomicina
312 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
permite que proliferen las cepas con susceptibilidad intermedia a dicho antibitico
(vancomycin-intermediately susceptible S. aureus, VISA). Se han orientado medidas de
erradicacin rpida e intensivas para contener a las cepas de VISA y as evitar su
propagacin. Entre las medidas recomendadas por los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) han estado los mtodos diagnsticos rpidos para detectar VISA,
estudios confirmatorios de las cepas aisladas; medidas para restringir el uso de
vancomicina y medidas estrictas de erradicacin de la infeccin en el caso del paciente y
la institucin infectados. A pesar de que son raros, se han sealado en Francia, Espaa y
Japn brotes de ataque de MRSA con menor susceptibilidad a la vancomicina y
heterorresistencia. La transmisibilidad subsiste en la medida en que estn presenten y
no desaparezcan las lesiones en el individuo portador.
Estafilococo dorado resistente a vancomicina. En el ao 2002 en Estados Unidos se
identificaron dos cepas de estafilococo dorado resistente a vancomicina ([vancomycin-
resistant S. aureus, VRSA]; concentracin inhibitoria mnima de 32 mg/ml o mayor) en
adultos, en dos estados (uno de cada uno). Las directrices para determinar dichos
microorganismos y evitar su propagacin son semejantes a los recomendados en el caso
de VISA. Es posible obtener directrices de la CDC para evitar la propagacin de VRSA
en la pgina www.cdc.gov/ncidod/hip/10_20.pdf.
Estafilococos coagulasa negativos. Los estafilococos recin mencionados habitan
comnmente en la piel y las membranas mucosas. Prcticamente todos los lactantes a
los dos a cuatro das de vida muestran colonizacin en mltiples sitios. Especies
diferentes colonizan zonas especficas del cuerpo. Staphylococcus epidermidis y
S. haemolyticus aparecen con mayor frecuencia en zonas de la piel con numerosas
glndulas apocrinas. En los ltimos 20 aos ha aumentado constantemente la
frecuencia de infecciones nosocomiales por CoNS. Los lactantes y los nios en
unidades de cuidado intensivo, incluidos los neonatos, tienen una mayor incidencia de
infecciones en la corriente sangunea por CoNS. Los estafilococos coagulasa negativos
que colonizan la piel pueden ser introducidos en el momento de colocacin de un
dispositivo mdico, a travs de soluciones de continuidad de las membranas mucosas o
la piel o durante la manipulacin por catteres. Con menor frecuencia transmiten el
microorganismo profesionales asistenciales con colonizacin por CoNS del ambiente.
Se desconoce la participacin del entorno o de objetos inanimados en la transmisin de
estafilococos coagulasa-negativos.
CoNS resistente a meticilina. Los estafilococos coagulasa negativos resistentes a
meticilina (CoNS) son los que causan casi todas las infecciones nosocomiales por este
tipo de microorganismo. Muchas de las cepas susceptibles a meticilina muestran
resistencia heterognea a dicho antibitico, como se describi en el caso de MSSA. Las
cepas resistentes a dicho antibitico tambin lo son a todos los lactmicos beta incluidas
cefalosporinas, y por lo comn otros tipos de frmacos. Como se observa en el caso de
MRSA, una vez que la cepas se tornan endmicas en un hospital es difcil erradicarlas o
quiz imposible, incluso si se cumplen tcnicas estrictas de erradicacin de infecciones.
CoNS con susceptibilidad intermedia a vancomicina. CoNS resistentes a meticilina
pueden mostrar resistencia heterognea a la vancomicina, como se describi en el caso
de MRSA. El uso de vancomicina para combatir infecciones por CoNS resistentes a
meticilina permite que surjan cepas con susceptibilidad intermedia a la vancomicina.
Las infecciones causadas por tales cepas, aunque eran poco frecuentes, se han tornado
cada vez ms comunes. Entre ellas, las ms resistentes son las infecciones causadas por
S. haemolyticus. Para evitar o retrasar la aparicin de resistencia en Estados Unidos, los
313 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
CDC han publicado recomendaciones para el uso prudente de vancomicina (vase
Uso apropiado de antimicrobianos, seccin 4).
En el caso del sndrome de epidermlisis en neonatos mediada por toxinas el
periodo de incubacin suele ser de uno a 10 das. En lo que toca a otras infecciones por
estafilococos, el periodo de incubacin es variable. Puede surgir un periodo largo entre
el hecho de infectarse con el microorganismo y el comienzo de la enfermedad.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los datos de frotis de material de las lesiones teido con
tcnica de Gram pueden aportar pruebas provisionales de la infeccin. El aislamiento de
los microorganismos en el cultivo de un lquido corporal que en otras circunstancias
sera estril es la prueba definitiva. El estafilococo dorado casi nunca es contaminante
cuando se asla de un cultivo de sangre. Aislar CoNS de un cultivo de sangre suele
desecharse como contaminante. En un neonato, una persona inmunodeficiente o un
paciente con una prtesis implantada, aislar repetidamente la misma cepa fenotpica de
CoNS (con base en el estudio de antibioticogramas o susceptibilidad a antimicrobianos)
en cultivos de la sangre, sugiere infeccin verdadera y los datos del genotipo refuerzan
con mayor intensidad la presencia de la infeccin. En caso de bacteriemia por un catter
insertado, los cultivos cuantitativos de dicho dispositivo identificarn cinco a 10 veces
ms microorganismos que los cultivos de algn vaso sanguneo perifrico. Los criterios
que pueden sugerir que CoNS es un patgeno y no un simple contaminante incluyen:
1) proliferacin en trmino de 24 h; 2) mltiples cultivos de sangre positivos; 3) perfiles
de susceptibilidad idnticos a los antimicrobianos en todos los microorganismos aislados;
4) signos clnicos de infeccin en el paciente; 5) catter que ha estado tres das o ms
dentro de un vaso; y 6) resistencia de la cepa CoNS a mltiples frmacos, o genotipos
similares o idnticos entre los grmenes aislados.
Es importante practicar mtodos cuantitativos de susceptibilidad a antimicrobianos
en todos los estafilococos incluidos los coagulasa-negativos aislados de sitios que
normalmente son estriles. Algunas de las cepas de estafilococo de origen comunitario
mostrarn resistencia a la meticilina y casi todas las cepas de estafilococo de origen
nosocomial y ms de 90% de CoNS del mismo origen mostrarn resistencia a la
meticilina y a mltiples frmacos. Habr que confirmar y definir con mayor exactitud
la presencia de cepas de estafilococo dorado con MIC a la vancomicina de 4 g/ml o
mayor. Detectar VISA asume mxima importancia (cuadro 3-12).
Los estafilococos poseen algunos mecanismos que median la resistencia a
antimicrobianos lactmicos beta. La enzima lactamasa beta desdobla las penicilinas que
no son semisintticas. La resistencia a penicilinas semisintticas resistentes a lactamasa
beta (BLR) es mediada por una nueva protena parietal que se liga a la penicilina
llamada PBP2a o PBP2 que muestran una menor afinidad por el antimicrobiano
lactmico beta resistente a la lactamasa beta y que es codificado por el gen mecA. Las
cepas de CoNS y de S. aureus aisladas de personas que portan el gen mecA varan
ampliamente en su resistencia a la meticilina (MIC a la meticilina de 4 g/ml o menos
a 1 000 g/ml o ms) en cuanto al nmero de microorganismos con susceptibilidades
diferentes y con base en los factores propios del cultivo. Se conoce al fenmeno anterior
como resistencia heterognea. Las cepas de CoNS y de estafilococo dorado con
resistencia heterognea son estables, en caso de no haber presin selectiva por parte de
algunos antimicrobianos. Dichas cepas pueden comprender 10 a 15% de todas las
cepas aisladas de CoNS o S. aureus.
Los puntos lmites de MIC en lo que toca a CoNS o S. aureus para meticilina se
fijan con base en la presencia del gen mecA y en consecuencia, la capacidad de que el
314 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
315 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
Cuadro 3-12. Recomendaciones para detectar y evitar la propagacin
de Staphylococcus aureus con menor susceptibilidad a la vancomicina
1
Estrategias para escoger cepas para practicar mtodos adicionales
Escoger cepas con MIC de vancomicina de 4 g/ml; ello se basa en la heterogeneidad de las
cepas, porque los microorganismos con dichas MIC tienen subpoblaciones con MIC ms altas. En
infecciones por dichas cepas se han producido casos de ineficacia teraputica con la vancomicina.
Escoger cepas con MIC de vancomicina de 8 g/ml (basada en los lmites fijados por el
National Committee for Clinical Laboratory Standards
2
).
Escoger todas las cepas de estafilococo dorado resistentes a meticilina (MRSA); en todos los
grmenes identificados (estafilococos dorados) con menor susceptibilidad a la vancomicina
han sido resistentes a la meticilina.
Escoger todas las cepas de estafilococo dorado; poco se sabe de la magnitud de la resistencia
y por ello es posible que el estafilococo dorado pueda mostrar una menor susceptibilidad a
la vancomicina.
Pruebas y confirmacin:
La prctica primaria de pruebas de S. aureus y su cotejo con la vancomicina obliga a
cumplir 24 h de incubacin.
La difusin en disco no es mtodo aceptable para valorar la susceptibilidad del estafilococo
dorado a la vancomicina. Ningunas de las cepas identificadas de VISA han sido detectadas
por dicho mtodo o podran ser identificadas.
Habr que utilizar un mtodo de valoracin de la susceptibilidad segn MIC para
confirmar los resultados de pruebas de vancomicina.
Erradicacin de la infeccin:
Para llevar al mnimo la propagacin o evitar la aparicin de una cepa endmica:
Se aislar al nio en un cuarto privado y se comenzar la atencin personalizada por parte
de personal especificado, con el uso de precauciones para evitar la transmisin por contacto,
que incluyan mascarillas.
Se emprendern estudios epidemiolgicos y de laboratorio con el auxilio de los
departamentos sanitarios estatales y los CDC (en Estados Unidos).
Se sealar a los profesionales asistenciales las consecuencias epidemiolgicas y los mtodos
necesarios para erradicar la infeccin.
Se vigilarn y haran cumplir estrictamente las rdenes teraputicas, que incluyan las
precauciones para evitar la transmisin por contacto y otras medidas.
Se harn como primera estrategia cultivos de material de manos y vas nasales en caso de:
Pacientes que en fecha reciente tuvieron contacto con otros pacientes con VISA
Profesionales asistenciales, en lo que toca a pacientes con VISA
Compaeros de cuarto de pacientes con VISA
Se valorar la eficacia de las precauciones por parte del personal de vigilancia en cuanto al
contagio de VISA.
Se consultar con el departamento sanitario estatal y los CDC antes de dar de alta,
transferir al paciente, o ambas medidas, y se notificar a la institucin o la unidad receptora
de la presencia de VISA y de precauciones apropiadas.
3
MIC, concentracin inhibitoria mnima; VISA, S. aureus con susceptibilidad intermedia a la vancomicina;
MRSA, estafilococo dorado resistente a meticilina; CDC, Centers for Disease Control and Prevention.
1
Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory capacity to detect antimicrobial resistance,
1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;48:1167-1171.
2
Los puntos lmite de MIC en lo que toca a la vancomicina son: susceptible 4 g/ml; intermedio, 8
a 16 g/ml; y resistente, 32 g/mililitro.
3
En lo que se refiere a datos de la erradicacin de la propagacin de VISA y de estafilococos resistentes a
vancomicina, enviar correo electrnico a la direccin: SEARCH@cdc.gov o visitar la siguiente pgina en
Internet: www.cdc.gov/ncidod/hip/default.htm.
microorganismo desarrolle resistencia a la meticilina. Sin embargo, la presencia del gen
no es un elemento que prediga una medida exacta de la expresin gnica
(susceptibilidad o resistencia).
Se desconoce el mecanismo de la resistencia intermedia de S. aureus o CoNS a la
vancomicina. El estafilococo dorado y las cepas de CoNS con resistencia intermedia a
la vancomicina muestran paredes engrosadas e irregulares, lentitud en la proliferacin y
alteracin de la autlisis. La resistencia a la vancomicina pudiera depender de un
nmero mayor de sitios de unin a dicho anticuerpo en la pared del germen que
impedira su acceso a la membrana citoplsmica.
El mtodo de genotipificacin de cepas de estafilococo dorado y de CoNS se ha
vuelto un complemento necesario para saber si algunos microorganismos aislados de un
paciente o de diferentes enfermos son los mismos. La tcnica de tipificacin puede
facilitar la identificacin del punto de origen, la extensin y el mecanismo de
transmisin de un brote. La valoracin de la susceptibilidad a antimicrobianos
(antibioticograma) constituye el mtodo que con mayor facilidad se practica para
tipificar, por medio de una caracterstica fenotpica. Otro mtodo fenotpico que puede
emplearse es la enzimoelectroforesis de mltiples locus, pero se ha sabido que la
electroforesis en gel con campo pulsado, que entraa tipificacin por el genotipo, tiene
una discriminacin ms fina para identificar microorganismos afines o similares.
TRATAMIENTO: Las infecciones graves por estafilococos obligan a la administracin
intravenosa de un antimicrobiano lactmico beta BLR, como la nafcilina o la oxacilina,
porque casi todas las cepas de S. aureus en la comunidad o en los hospitales producen
lactamasa beta y son resistentes a la penicilina y la ampicilina (cuadro 3-13). Algunos
expertos consideran que es til para el tratamiento, una vez que se tienen los datos de la
susceptibilidad a antimicrobianos, la combinacin de un lactmico beta/inhibidor de
lactamasa beta, como la ampicilina-sulbactam sdico. Son eficaces las cefalosporinas de
la primera o la segunda generacin (cefazolina sdica o cefuroxima), vancomicina y
clindamicina, pero son menos eficaces que las penicilinas lactmicas beta BLR. Las
cefalosporinas de espectro expandido no tienen la misma actividad in vitro contra
MSSA o CoNS, y algunas pueden ser ineficaces in vivo. Se recomienda usar una
presentacin parenteral de nafcilina u oxacilina, y no vancomicina para tratar las
infecciones con MSSA y as llevar al mnimo la aparicin de cepas resistentes a la
vancomicina. Los nios alrgicos a la penicilina pueden recibir una cefalosporina de la
primera o la segunda generaciones (si el paciente tampoco es alrgico a las
cefalosporinas), o clindamicina o vancomicina.
En el caso de cepas de estafilococos de origen nosocomial resistentes a los
antimicrobianos lactmicos beta BLR (como MRSA y CoNS resistentes a meticilina) se
recomienda la vancomicina intravenosa para tratar infecciones graves. En el caso del
tratamiento emprico de infecciones graves o letales, por MRSA de origen comunitario
(sospechadas), la terapia inicial debe incluir vancomicina y un antimicrobiano lactmico
beta BLR (como nafcilina u oxacilina). Hay que seleccionar los nuevos frmacos para
uso ulterior por medio de los resultados de susceptibilidad a antimicrobianos. La
clindamicina penetra en todos los tejidos adecuadamente, excepto el lquido
cefalorraqudeo, y su eficacia quiz sea similar a la de la vancomicina en el caso de
microorganismos susceptibles aislados de nios que tienen infecciones distintas de
endocarditis, meningitis o ventriculitis (infeccin de la derivacin ventriculoperitoneal).
Pocas veces se han aislado cepas de estafilococo dorado con susceptibilidad
intermedia a la vancomicina y cepas CoNS con la misma caracterstica. En el caso de
316 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
nios muy graves con el antecedente de infecciones recurrentes por MRSA o en
pacientes en quienes es ineficaz la vancomicina y en que existe la posibilidad de ataque
por cepas VISA, las medidas iniciales pueden incluir vancomicina y ampicilina-
sulbactam o trimetoprim-sulfametoxazol con sulfato de gentamicina o sin l. En la
persona alrgica a la penicilina cabe pensar en el uso de vancomicina, y adems
gentamicina, y trimetoprim-sulfametoxazol. Si los resultados de los antibioticogramas
corroboran que existe resistencia a mltiples frmacos, cabe pensar en el uso de otros
agentes como linezolida o quinupristina-dalfopristina. En el cuadro 3-13 se incluyen las
opciones teraputicas posibles respecto a tales microorganismos con base en los estudios
in vitro y los escasos estudios clnicos asequibles.
Se puede agregar gentamicina o rifampicina al rgimen antimicrobiano, segn la
gravedad y el sitio de la infeccin (endocarditis o meningitis). Surge resistencia
rpidamente del microorganismo si se usa rifampicina como agente nico. Si se
combinan gentamicina o rifampicina con un lactmico beta BLR, suele surgir sinergia
in vitro. Habr que considerar la adicin de gentamicina o rifampicina al rgimen en
caso de infecciones graves y en consulta con un infectlogo.
En lo que toca a cepas VISA, se ha obtenido sinergia in vitro y eficacia en los
modelos de endocarditis en conejo con las combinaciones de vancomicina y nafcilina u
oxacilina, o de vancomicina y adems ampicilina-sulbactam. En todas las situaciones
habr que llevar al mnimo el uso de vancomicina para que no surjan cepas de
estafilococos con resistencia intermedia a ella, a partir de otras cepas heterorresistentes
de S. aureus resistente a meticilina.
La duracin del tratamiento en caso de infecciones graves por estafilococo dorado
depende del sitio y gravedad de la infeccin, pero por lo comn es de cuatro semanas o
ms. Despus de que hay mejora inicial con la terapia parenteral, habr que pensar en
completar el ciclo recomendado con antimicrobianos a base de un frmaco ingerible si
existe seguridad de que se cumplirn las rdenes teraputicas y se descarta endocarditis.
Tambin hay que pensar en la medicin seriada de las concentraciones del
antimicrobiano en la sangre. En lo que toca a la endocarditis se recomienda que todo el
tratamiento sea parenteral. Es conveniente el drenaje de abscesos y la extraccin de
cuerpos extraos, y casi siempre es una medida necesaria.
El sndrome de dermatitis exfoliativa estafiloccica en lactantes debe tratarse con
un lactmico beta BLR parenteral. Cabe pensar en el uso de agentes ingeribles en nios
de mayor edad segn la gravedad del cuadro. Las infecciones de la piel y partes blandas,
como el imptigo o la celulitis atribuible a S. aureus, pueden ser tratadas con lactmicos
beta ingeribles resistentes a penicilinasa como cloxacilina, dicloxacilina o cefalosporinas
de la primera o la segunda generaciones. En el caso del nio alrgico a la penicilina es
posible recurrir a trimetoprim-sulfametoxazol o clindamicina. En las lesiones cutneas
superficiales y localizadas puede bastar la aplicacin de un antimicrobiano como
mupirocina o bacitracina zinc y las medidas de higiene local.
La duracin del tratamiento en el caso de infecciones de catteres y vena central es
punto de controversia y depende de considerar diversos factores como sera el tipo de
microorganismos S. aureus en comparacin con CoNS, el tipo y sitio en que est el catter;
el sitio de la infeccin (el sitio de salida en comparacin con el tnel, en comparacin con
bacteriemia); la posibilidad de utilizar otro vaso sanguneo en fecha ulterior, y la presencia
o ausencia de un trombo por la presencia del catter. Es ms difcil tratar las infecciones
cuando se acompaan de un trombo, de tromboflebitis o de un trombo intraauricular. Si
es posible extraer el catter, no existe un trombo demostrable y la bacteriemia se resuelve
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rpidamente, al parecer en el caso de infecciones por CoNS bastan tres a cinco das del
tratamiento. Se sugiere seguir un ciclo de dos semanas o ms cuando el germen patgeno
es el estafilococo dorado; los expertos difieren en la duracin ptima. Si el nio necesita un
nuevo catter, ser mejor esperar algunos das despus de que ha cedido la bacteriemia para
colocarlo. Si se necesita la hechura de un tnel para el catter, para la asistencia
ininterrumpida, cabe intentar el tratamiento in situ de la infeccin. Si hay mejora con los
antimicrobianos y la bacteriemia por el estafilococo dorado muestra resolucin inmediata
podr continuarse el tratamiento durante 10 a 14 das por va parenteral. Si en los cultivos
de sangre se siguen identificando los estafilococos por ms de tres a cinco das, habr que
extraer el catter, continuar la terapia parenteral y valorar al nio en busca de focos
metastsicos de la infeccin. En caso de que surja hipotensin en cualquier momento
durante la teraputica contra la infeccin por catter, habr que extraer inmediatamente tal
dispositivo. Habr que pensar en vegetaciones o un trombo en el corazn o un gran vaso si
se infecta un catter intravascular. La ecocardiografa transesofgica es la tcnica ms
sensible para identificar vegetaciones. Habr que valorar siempre la posibilidad de
diseminacin metastsica en nios con bacteriemia por S. aureus.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar en todos los pacientes. En nios con lesiones expuestas (como seran heridas
hmedas, sndrome de dermatosis exfoliativa estafiloccica, quemaduras, imptigo
ampollar o abscesos causados por MSSA) se recomiendan las precauciones para evitar la
transmisin por contacto durante todo el tiempo que dure la enfermedad. En el caso de
neumona por MSSA es recomendable cumplir precauciones para evitar la transmisin
por gotculas en las primeras 24 h de emprender el uso de antimicrobianos. Las
precauciones contra gotculas deben conservarse todo el tiempo que dure la enfermedad
en el caso de traquetis por MSSA o MRSA, si est colocada una sonda de traqueostoma.
En el caso de nios infectados o colonizados por MRSA hay que cumplir las
precauciones para evitar la transmisin por contacto, ante el ataque de
microorganismos resistentes a mltiples frmacos, durante todo el tiempo que dure la
enfermedad porque el estado de portador de dichos microorganismos puede persistir
durante aos. En Estados Unidos, los CDC, para evitar la transmisin de VISA y
VRSA, han expedido recomendaciones especficas de erradicacin de la infeccin que
deben cumplirse (cuadro 3-12). Si el microorganismo patgeno es CoNS resistente a
meticilina se recomienda seguir las precauciones estndar. En el caso de CoNS con
susceptibilidad intermedia a la vancomicina y cepas epidmicas identificadas de MRSA,
habr que practicar las precauciones para evitar la transmisin por contacto.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Estafilococos coagulasa-negativos. Las medidas de prevencin y erradicacin de las
infecciones por CoNS se han orientado a evitar la contaminacin transoperatoria por
flora de la piel, y tambin que la introduccin de catteres intravasculares
intraperitoneales y otros dispositivos protsicos se haga bajo tcnicas estriles. La
administracin profilctica de un antimicrobiano durante la operacin disminuye la
incidencia de infeccin despus de operaciones en el corazn y la colocacin de injertos
vasculares sintticos y prtesis. No hay consenso en cuanto a la utilidad de la profilaxia
transoperatoria en el momento de colocar una derivacin para lquido cefalorraqudeo.
Staphylococcus aureus. Habra que considerar por separado las medidas de
prevencin y erradicacin de infecciones por estafilococo dorado, para el paciente
individual y para las instituciones de asistencia.
320 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
Paciente individual
Es imposible evitar las infecciones por estafilococo dorado de origen comunitario en
hospedadores inmunocompetentes porque el germen est distribuido muy ampliamente
y no existe vacuna contra l. La bacteriemia se puede evitar con medidas como lavarse
con frecuencia las manos, recibir tratamiento apropiado cuando as convenga y conservar
la limpieza de las abrasiones cutneas. En el caso de pacientes con trastornos de la
funcin de neutrfilos o con cuadros crnicos de la piel predispuestos a infecciones por
estafilococos dorados se han utilizado diversas tcnicas para evitar infeccin. Incluyen
atencin escrupulosa a la higiene de la piel, y a los tipos de ropas personales y de cama
utilizados para llevar al mnimo la sudacin. Otras de las medidas tiles son erradicar el
estado de portador nasal, si lo hay, uso expedito de antimicrobianos contra infecciones
sospechadas, y en algunos casos, la administracin duradera de trimetoprim-sulfametoxazol.
Las infecciones nosocomiales por estafilococos dorados se pueden evitar o
erradicar en el paciente individual por medio de medidas generales, profilaxia
antimicrobiana transoperatoria y erradicacin del estado de portador nasal.
Medidas generales. Las recomendaciones publicadas por el Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee (HICPAC)* de los CDC en Estados Unidos
para evitar la neumona nosocomial seguramente disminuirn la incidencia de dicho
cuadro por S. aureus. La preparacin cuidadosa de la piel antes de operaciones y de
colocar catteres intravasculares (por medio de mtodos de barrera) disminuir la
incidencia de infecciones en el catter y en la herida por S. aureus. Tambin se llevar al
mnimo la posibilidad de infeccin en la herida o incisin, si se sigue una tcnica
quirrgica meticulosa con traumatismo mnimo a los tejidos, conservacin de
oxigenacin satisfactoria y formacin mnima de hematoma y de espacios muertos.
Adquiere importancia mxima la higiene manual minuciosa que incluya la que se hace
antes de colocarse los guantes y despus de usarlos, por parte de los profesionales
asistenciales, as como el cumplimiento estricto de las precauciones para evitar la
transmisin por contacto.
Profilaxia transoperatoria con antimicrobianos. Entre el comienzo y el cierre de
la incisin quirrgica son inoculadas bacterias en las incisiones. Los antimicrobianos se
administran para que durante el periodo crtico sus concentraciones sean mayores que
las de MIC de S. aureus y CoNS en la sangre y tejidos; dicha defensa farmacolgica
destruir directamente a algunas de las bacterias inoculadas y facilitar la destruccin de
ellas tambin por los neutrfilos. Se ha definido la eficacia de la profilaxia en la ciruga
limpia. El antimicrobiano se administra 15 a 30 min antes de la operacin y durante
toda la tcnica se conservan concentraciones sricas altas del mismo. Se recomienda que
la terapia dure en su totalidad menos de 24 h. Los estafilococos son los patgenos ms
comunes en diversos mtodos quirrgicos y la cefazolina es el frmaco ms
recomendado en casi todas las operaciones en corazn, torcicas generales, vasculares,
ortopdicas y neuroquirrgicas. El uso de vancomicina para profilaxia debe ser
ocasional (vase Principios del uso apropiado de la vancomicina, seccin 4).
Erradicacin del estado de portador nasal. La deteccin y la erradicacin del
estado de portador nasal por medio de aplicacin de mupirocina dos veces al da
durante uno a cinco das, disminuye la incidencia de infecciones por S. aureus en
321 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia.
MMWR. En prensa.
algunos adultos colonizados, despus de procedimientos cardiotorcicos, generales o
neuroquirrgicos. El empleo intermitente o continuo de mupirocina intranasal para
erradicar el estado de portador nasal, segn se ha demostrado, disminuye la incidencia
de infecciones invasoras por S. aureus en adultos a quienes se somete a hemodilisis por
largo tiempo o a dilisis peritoneal de tipo ambulatorio. Es difcil erradicar el estado de
portador nasal de S. aureus y con el empleo repetido o amplio surgen cepas resistentes a
dicho antibitico.
Instituciones de asistencia
Las medidas para erradicar la propagacin de S. aureus en hospitales o unidades
hospitalarias incluyen la aplicacin y la vigilancia cuidadosa de las directrices de
Hospital Infection Control Practices Advisory Committee publicadas en 1996.* Varan
ampliamente de un hospital a otro las estrategias para desterrar la transmisin
nosocomial de MRSA, y las directrices recomiendan que cada hospital individualice las
recomendaciones. Si se identifica a un paciente o a un profesional asistencial como
portador crnico de S. aureus, incluidas MRSA, por medio de la aplicacin de
mupirocina se puede erradicar tal situacin. A pesar de que un nmero cada vez mayor
de cepas de MRSA son resistentes in vitro a dicho antibitico, las concentraciones en
los preparados tpicos (2% o 20 000 g/ml) son lo suficientemente altas como para
ser eficaces contra muchas subespecies. Habra que considerar el empleo de otros
preparados tpicos si es ineficaz la mupirocina; incluye pomadas de bacitracina y
sulfato de polimixina B o una crema de polividona. Los preparados mencionados no
han sido estudiados en nios. Disminuir el abuso de los antimicrobianos har que
aminore la aparicin de cepas de VISA. Hay que valorar la restriccin y el ciclado de
los antimicrobianos. En Estados Unidos, los CDC han publicado recomendaciones para
contener la propagacin de cepas de VISA recientemente identificadas (cuadro 3-12). Es
de mxima importancia la revisin constante y la restriccin del uso de vancomicina en
intentos de erradicar la aparicin de VISA y VRSA (vase Uso apropiado de
antimicrobianos, seccin 4). Hasta la fecha no se ha hecho una valoracin adecuada en
nios, del empleo de catteres impregnados con diversos antimicrobianos para evitar
infecciones nosocomiales.
Salas de cuna. Los brotes de infecciones por S. aureus en salas de neonatos obligan a
practicar medidas peculiares de control. Se ha utilizado la aplicacin de triple colorante, la
pomada de un yodforo o el polvo de hexaclorofeno en el mun umbilical para retrasar
o evitar la colonizacin. En lo que se refiere slo a los productos de trmino, cabe utilizar
hexaclorofeno al 3% para el bao, seguido de enjuagado minucioso. Otras medidas
recomendadas en los brotes comprenden juntar en cohortes a los pequeos enfermos y al
personal, aliviar el apiamiento y la falta de personal y conceder nfasis a la higiene de las
manos. Durante el brote se prefiere usar jabones con antimicrobianos. El cultivo del
material umbilical y el de las fosas nasales de lactantes y de fosas nasales y lesiones
cutneas del personal en busca de S. aureus es til para identificar a los pequeos
colonizados. Habr que utilizar la electroforesis con gel en campo pulsado, para conocer
la identidad de las cepas. El personal afectado segn las normas epidemiolgicas puede ser
tratado con mupirocina, contra el estado de portador nasal.
322 ESTAFILOCOCOS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidelines for the prevention and control of
staphylococcal infection associated with reduced susceptibility to vamcomycin. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 1997;46:626-628.
permanencia u orificios de colostoma si los hay), como mnimo en tres ocasiones
separadas (con una diferencia mayor de una semana).
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los nios con cardiopata valvular o congnita deben recibir
profilaxia con antimicrobianos para evitar la endocarditis en el momento en que se le
practiquen tcnicas dentales u otras escogidas de tipo quirrgico (vase Prevencin de
endocarditis bacteriana, seccin 5). El uso de vancomicina y de antimicrobianos de
amplio espectro constituyen factores de riesgo de colonizacin e infeccin por VRE.
Los hospitales deben elaborar directrices especficas de cada institucin para el empleo
apropiado de vancomicina.*
Estreptococos del grupo A, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin clnica ms frecuente causada por los
estreptococos del grupo A (group A streptococcal, GAS) es la faringoamigdalitis aguda.
En algunos nios sin tratamiento, surgen complicaciones purulentas que incluyen otitis
media, sinusitis, abscesos periamigdalinos y retrofarngeo y adenitis cervical supurada.
La gravedad de la enfermedad de vas respiratorias altas por estreptococos se vincula con
las secuelas agudas y las no supuradas (como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis
aguda). La escarlatina surge ms a menudo junto con la faringitis y, en raras ocasiones,
con la piodermia o la infeccin de una herida. La fiebre en cuestin incluye una
erupcin caracterstica, eritematosa y confluyente, de apariencia rugosa, causada por
una o ms de las exotoxinas eritrgenas producidas por cepas de GAS. Rara vez hay
escarlatina grave con efectos txicos a nivel sistmico. Salvo la aparicin de la erupcin,
los signos epidemiolgicos, sntomas, secuelas y tratamiento de la escarlatina son iguales
a los que corresponden a la faringitis estreptoccica.
Los nios de uno a tres aos de vida que tienen infeccin de vas respiratorias por
GAS en el comienzo pueden tener rinitis intensa y presentar un cuadro tardo que
incluye fiebre moderada, irritabilidad y anorexia (fiebre estreptoccica). El cuadro
inicial clsico de la infeccin de vas respiratorias altas por estreptococos, que es la
faringitis aguda, es poco comn en nios menores de tres aos. Tampoco es frecuente
en los pequeos de ese grupo de edad la fiebre reumtica.
El segundo sitio de ataque de la infeccin por GAS de la piel. Las infecciones
cutneas por estreptococos (como piodermia o imptigo) pueden ocasionar
glomerulonefritis aguda, que surge en ocasiones en epidemias, pero la fiebre reumtica
aguda no es una secuela de la infeccin cutnea por estreptococos.
Otras infecciones por GAS incluyen erisipelas, celulitis perianal, vaginitis,
bacteriemia (con foco identificado o sin l), neumona, endocarditis, pericarditis,
artritis sptica, celulitis, fascitis necrosante, osteomielitis, miositis, sepsis puerperal,
infeccin de heridas o incisiones quirrgicas y onfalitis neonatal. La fascitis necrosante y
otras infecciones invasoras por GAS en nios suelen aparecer como complicaciones de
la varicela. Las infecciones invasoras mencionadas pueden ser graves, con identificacin
del foco de infeccin local o sin ella y a veces se acompaan del sndrome de choque
txico por estreptococos. El punto de entrada de las infecciones invasoras suele ser la
piel o las partes blandas, y la infeccin puede surgir despus de traumatismo de poca
monta o no percibido. Se ha establecido un vnculo entre la infeccin estreptoccica y
326 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for preventing the spread of vancomycin
resistance: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).
MMWR Recomm Rep. 1995;44(RR-12):1-13.
un cuadro conocido como PANDAS (trastornos neuropsiquitricos autoinmunitarios
en nios, que dependen de infecciones estreptoccicas [pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection]). El cuadro en cuestin
tiene como caracterstica el comienzo repentino o una evolucin episdica de trastornos
obsesivo-compulsivos, tics o alteraciones de ambos tipos, que acompaan a una
infeccin por estreptococos.
El sndrome de choque txico causado por infeccin por GAS se revisa en el
resumen de Txico, sndrome de choque (en esta seccin).
CAUSAS: Se han identificado ms de 100 tipos de protena M distintos de los
estreptococos hemolticos beta del grupo A (Streptococcus pyogenes). Tambin se ha
hecho tipificacin por empleo de los tipos emm y quiz tenga mayor capacidad de
definicin o discriminacin que la serotipificacin por la protena M. Los estudios
epidemiolgicos sugieren un vnculo entre algunos serotipos (tipos 1, 3, 5, 6, 18, 19 y 24),
y la fiebre reumtica, pero no se ha identificado un factor reumatgeno especfico.
Algunos serotipos (tipos 49, 55, 57 y 59) se acompaan de piodermia y
glomerulonefritis aguda. Otros (tipos 1, 6 y 12) han guardado relacin con faringitis
y glomerulonefritis aguda. Los estreptococos de grupos C y G se han vinculado con
faringitis y a veces con nefritis aguda, pero no causan fiebre reumtica.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La faringitis suele ser consecuencia del contacto con una
persona que tiene faringitis estreptoccica. No son vectores de la infeccin por GAS los
objetos inanimados y las mascotas caseras como los perros. La transmisin de la
infeccin por GAS que incluyen brotes de faringitis en poblaciones escolares casi
siempre surgen despus del contacto con secreciones de vas respiratorias. La faringitis y
el imptigo (y sus complicaciones no supuradas) a veces provienen de situaciones como
apiamiento que suele aparecer en poblaciones con carencias socioeconmicas. El
contacto muy cercano que se observa en escuelas, centros de atencin peditrica e
instalaciones militares facilita la transmisin. Se ha sabido de brotes provenientes de
alimentos y son consecuencia de la contaminacin de alimentos por secreciones de seres
humanos junto con la preparacin o la refrigeracin inapropiadas.
La faringitis estreptoccica afecta a personas de cualquier edad, pero es ms
frecuente en nios escolares y en adolescentes. La faringitis y la piodermia por
estreptococos del grupo A son menos frecuentes en adultos que en nios.
En lo que se refiere a sus aspectos geogrficos, la faringitis y la piodermia
estreptoccica muestran distribucin muy amplia. La piodermia es ms comn en
climas tropicales y estaciones clidas, quiz por el antecedente de picaduras de
insectos y otros traumatismos de poca monta en la piel. La faringitis mencionada es
ms comn a finales del otoo, en el invierno y en la primavera en climas templados,
tal vez por el contacto ms cercano directo en las escuelas. La transmisibilidad de
nios con la faringitis comentada alcanza su mximo durante la infeccin aguda, y en
personas no tratadas disminuye poco a poco en un lapso de semanas. Los pacientes
dejan de ser contagiosos en trmino de 24 h de haber comenzado el uso de
antimicrobianos apropiados.
Los estudios a base de cultivos de material farngeo (exudado farngeo) de nios
asintomticos durante brotes escolares de faringitis han permitido identificar cifras de
prevalencia de GAS incluso de 15 a 50%; comprenden nios con infecciones
asintomticas y portadores farngeos que ya no tienen respuesta inmunitaria ulterior a
antgenos celulares o extracelulares de GAS. El estado de portador de GAS puede
persistir muchos meses, pero es muy pequeo el peligro de transmisin a terceros.
327 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
La incidencia de fiebre reumtica aguda en Estados Unidos ha disminuido
netamente en el curso de algunos decenios, pero algunos brotes focales de la
enfermedad en el decenio de 1990 en escolares y diversas zonas geogrficas demostr
que persista el riesgo de que la enfermedad no estuviera erradicada. No se han
identificado las causas de tales brotes, pero su aparicin destaca una vez ms la
importancia de diagnosticar faringitis por GAS y cumplir con la terapia antimicrobiana,
durante todo el tiempo que sea recomendable.
En el imptigo estreptoccico el microorganismo por lo comn proviene de otra
persona con el mismo trastorno, por contacto fsico directo. Antes de que surja la
infeccin cutnea por lo regular la piel sana es colonizada por GAS. Las lesiones
impetiginosas aparecen en puntos en que se pierde la continuidad de la piel (picaduras de
insectos, quemaduras, lesiones traumticas), porque los estreptococos del grupo A no
penetran en la piel intacta. Una vez que han surgido las lesiones impetiginosas, a menudo
se coloniza la porcin alta de las vas respiratorias. La infeccin de incisiones quirrgicas y
la fiebre puerperal o sepsis posparto por lo comn son consecuencia de la transmisin
directa por contacto, a travs de los portadores manuales. Los portadores anales o
vaginales y personas con piodermia o infecciones supuradas locales pueden contagiar GAS
a pacientes quirrgicos y obsttricas con lo cual surgen brotes nosocomiales. La infeccin
en los neonatos a veces es consecuencia de la transmisin durante el parto o por contacto;
en este ltimo caso, el cuadro suele comenzar con onfalitis.
En aos recientes, al parecer ha aumentado la incidencia de infecciones invasoras
graves por GAS que incluyen bacteriemia, sndrome de choque txico estreptoccico y
fascitis necrosante. La incidencia al parecer alcanza su nivel mximo en lactantes y
ancianos. La varicela es el factor de riesgo identificado con mayor frecuencia en los
nios. Otros factores de peligro incluyen el uso de drogas intravenosas, la infeccin por
virus de inmunodeficiencia humana, la diabetes mellitus y enfermedades crnicas de
corazn o pulmones. Se desconoce el punto de penetracin en casi la mitad de las
infecciones invasoras por GAS; en casi todos los casos se piensa que es la piel o las
mucosas. Las infecciones en cuestin rara vez aparecen despus de faringitis por GAS. A
pesar de que innumerables sealamientos de casos han descrito un vnculo temporal
entre el uso de antiinflamatorios no esteroideos en las infecciones invasoras por GAS en
nios con varicela, no se ha corroborado que exista dicha relacin causal.
El periodo de incubacin de la faringitis estreptoccica es de dos a cinco das. En
lo que se refiere al imptigo, se ha demostrado un periodo de siete a 10 das entre la
llegada de GAS a la piel sana y la aparicin de las lesiones.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se ha recomendado confirmar el ataque por GAS por medio
de estudios de laboratorio en nios con faringitis porque no es posible la diferenciacin
exacta entre la faringitis vrica y la causada por GAS slo sobre bases clnicas. Hay que
obtener una muestra por el frotamiento vigoroso de las amgdalas y la retrofaringe
con un aplicador. El cultivo en agar con sangre de oveja confirma la presencia de la
infeccin por GAS y es posible diferenciar entre los estreptococos del grupo A, de otros
hemolticos beta por mtodos como aglutinacin por ltex, anticuerpos fluorescentes,
coaglutinacin o tcnicas de precipitacin hechas en colonias que proliferan en las
placas de agar. El uso apropiado de discos con bacitracina para valorar susceptibilidad
(que contengan 0.04 unidades del antibitico) permite la identificacin provisional de
GAS, pero es un mtodo menos preciso de diagnstico. Surgen resultados negativos
falsos de los cultivos en menos de 10% de pacientes sintomticos cuando se obtiene
una muestra adecuada de exudado farngeo y se le cultiva adecuadamente, por parte de
328 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
personal experto y con medios y tcnicas apropiadas. La identificacin de GAS de la
faringe no permite diferenciar a los pacientes con infeccin estreptoccica verdadera
(definida por una respuesta de anticuerpos en estudios serolgicos), de portadores
estreptoccicos que tienen faringitis vrica intercurrente. Por medio del nmero de
colonias de GAS en la placa de cultivo de agar no se puede diferenciar con exactitud
entre la infeccin verdadera y el estado de portador. Los cultivos en que no se identifica
GAS despus de 24 h deben ser incubados un da ms, para llevar a nivel ptimo el
aislamiento de estreptococos del grupo A.
Se cuenta con algunos mtodos rpidos para diagnosticar la faringitis por GAS, y
casi todos se basan en la extraccin del antgeno (carbohidrato) de grupo A, por medio
del cido nitroso, de los microorganismos obtenidos en el exudado farngeo. Por lo
comn es grande la especificidad de dichos procedimientos aunque las sensibilidades
sealadas varan ampliamente. Como se observa en el caso de los cultivos de exudado
farngeo, la exactitud de tales pruebas depende en gran medida de la buena calidad de
la muestra del exudado que puede contener secreciones farngeas, amigdalinas o de
ambos tipos, de la experiencia de la persona que realiza la prueba y del rigor con que se
aplican las normas de cultivo para comparacin. Por todo lo comentado, si un nio en
quien se sospecha faringitis por GAS sobre bases clnicas presenta una prueba negativa
rpida a estreptococos, habr que hacer un cultivo de exudado farngeo para asegurar
que l no tiene una infeccin por GAS. Ante la altsima especificidad de las pruebas
rpidas, el resultado positivo en ellas significa que no es necesaria la confirmacin por
medio del cultivo de dicho exudado. Se han creado mtodos diagnsticos rpidos que
utilizan elementos como inmunoensayo ptico y sondas de DNA por
quimioluminiscencia. Los datos publicados sugieren que ellas pueden tener la misma
sensibilidad que los cultivos habituales de exudado farngeo en el agar-sangre de ovejas.
Algunos expertos piensan que el inmunoensayo ptico tiene la suficiente sensibilidad
como para ser usado sin el apoyo de los datos del cultivo de exudado farngeo. Los
mdicos que utilizan cualquiera de los mtodos rpidos sin el apoyo de los cultivos
quiz intenten comparar sus resultados con los de los cultivos para validar la
sensibilidad adecuada, en la prctica.
Indicaciones para practicar la identificacin de GAS. Entre los factores por considerar
en la decisin de obtener una muestra de exudado farngeo para estudiar en nios con
faringitis estarn la edad del menor, signos y sntomas clnicos, la estacin del ao y
aspectos de epidemiologa familiar y comunitaria que incluyan contacto con un
paciente infectado por GAS o la presencia dentro del ncleo familiar de una persona
con fiebre reumtica aguda o antecedentes de la misma o de glomerulonefritis
posestreptoccica. La infeccin por estreptococos del grupo A es menos frecuente en
nios menores de tres aos, pero en algunas unidades de atencin infantil o peditrica
se han notificado brotes de la faringitis por dicho microorganismo en los nios de ese
grupo de edad. El peligro de fiebre reumtica aguda es muy remoto en pases
desarrollados en los nios de corta edad al grado de que no se recomienda
sistemticamente practicar estudios diagnsticos de la faringitis de ese origen, en los
pequeos menores de tres aos. Los nios con manifestaciones que sugieren
fuertemente infeccin vrica como coriza, conjuntivitis, ronquera, tos, estomatitis
anterior, lesiones ulceradas definidas o diarrea posiblemente no tienen a los
estreptococos de grupo A como causa de su cuadro farngeo y por ello no es necesario
emprender estudios para identificar a dichos microorganismos. Los menores con un
cuadro que comenz en forma aguda e incluye faringitis, fiebre, cefalea, dolor al
329 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
deglutir, dolor abdominal, nuseas, vmitos o agrandamiento y dolor de los ganglios
cervicales anteriores muy probablemente tengan al estreptococo del grupo A como
causa de su faringitis y en ellos se har una prueba antignica rpida o un cultivo de
exudado farngeo.
Las indicaciones para practicar estudios en contactos de enfermos con infeccin
por GAS varan con las circunstancias. No se recomienda practicar pruebas en los
contactos del ncleo familiar asintomticos en busca de GAS, excepto en brotes o
cuando dichos contactos estn expuestos a un mayor peligro de presentar secuelas de la
infeccin por GAS. Es importante obtener muestras de exudado farngeo de los
hermanos y de todos los dems contactos del ncleo familiar de un nio que tiene
fiebre reumtica aguda o glomerulonefritis posestreptoccica, y si los resultados son
positivos, habr que tratar a dichos contactos independientemente de que muestren
sntomas o los hayan presentado en fecha reciente. Tambin habr que practicar
pruebas en los contactos del ncleo familiar de un caso primario o ndice con faringitis
estreptoccica que en fecha reciente tuvo sntomas o an los tiene que sugieren
infeccin estreptoccica. Habr que hacer cultivo del material de las lesiones de
piodermia en familias con uno o ms casos de nefritis aguda o sndrome de choque
txico estreptoccico para as emprender la administracin de antimicrobianos para
erradicar estreptococos del grupo A.
Conviene la prctica de cultivos de exudado farngeo despus del tratamiento slo en
pacientes expuestos al riesgo particularmente grande de fiebre reumtica o que siguen
mostrando sntomas para esa fecha. No est indicada la repeticin de los ciclos con
antimicrobianos en sujetos asintomticos que siguen mostrando estreptococos GAS
despus de la terapia apropiada con antimicrobianos; las excepciones seran personas que
han tenido fiebre reumtica, cardiopata reumtica o cuyos miembros de la familia
tuvieron uno u otro problemas, o en otras circunstancias epidemiolgicas poco frecuentes
como seran brotes de fiebre reumtica o glomerulonefritis posestreptoccica aguda.
Los nios que muestran episodios repetidos de faringitis a intervalos cortos, por
GAS, corroborado por cultivos o mtodos de deteccin de antgeno constituyen un
problema especial. A menudo ellos son portadores a largo plazo de GAS y sufren
frecuentemente enfermedades vricas. En la valoracin de dichos pacientes hay que
pensar en el cumplimiento inadecuado de rdenes respecto a la administracin de
frmacos ingeribles. A pesar de que es una situacin poco comn, en algunas zonas
aparece a veces resistencia a la eritromicina que culmina en ineficacia teraputica.
Algunas cepas tambin son resistentes a otros macrlidos como la claritromicina y la
azitromicina dihidratada. No es til someter a prueba a contactos asintomticos del
crculo familiar; sin embargo, si varios miembros de dicho crculo muestran faringitis
sintomticas u otras infecciones por GAS, como piodermia, puede ser til practicar
cultivos simultneos de todos los miembros de dicho crculo y tratar a todos los
integrantes que muestren cultivos positivos o practicar pruebas antignicas rpidas.
En las escuelas, centros de atencin infantiles u otros entornos en que existe el
contacto muy cercano de un gran nmero de personas, la prevalencia del estado de
portador farngeo de GAS en nios sanos puede llegar a 15%, incluso sin que exista
algn brote de enfermedad por estreptococos. Por tal razn no conviene practicar
sistemticamente campaas para hacer cultivos de los compaeros de clase o grupos
ms amplios, y su prctica se considerar nicamente si han surgido casos mltiples de
fiebre reumtica, glomerulonefritis o cuadros invasores graves por estreptococos del
grupo A.
330 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
No conviene practicar sistemticamente cultivos del material de las lesiones
impetiginosas porque en ambas proliferan estreptococos y estafilococos y quiz no sea
posible identificar al patgeno primario.
En caso de sospechar infecciones invasoras por GAS, conviene hacer cultivo de
sangre y de material de sitios focales de posible infeccin. En la fascitis necrosante es
til la resonancia magntica para confirmar el diagnstico anatmico.
TRATAMIENTO:
Faringitis
La penicilina V es el medicamento ms indicado para tratar la faringitis por GAS, excepto
en personas alrgicas a dicho antibitico. Nunca se ha corroborado el aislamiento de
estreptococos de grupo A de seres humanos, resistentes a la penicilina. En vez de la
penicilina V a menudo se utilizan ampicilina o amoxicilina, pero con ambas no existe
ventaja microbiolgica respecto a la penicilina. Sin embargo, datos preliminares sugieren
que la amoxicilina ingerible en una sola dosis diaria durante 10 das tiene la misma
eficacia que la penicilina V ingerida tres veces al da durante 10 das. La administracin de
penicilina evita la fiebre reumtica aguda incluso si tal antibioticoterapia se inicia incluso
nueve das despus de haber comenzado el cuadro agudo, pues acorta la evolucin clnica,
disminuye el peligro de transmisin y aminora el riesgo de secuelas supuradas. En el
caso de todos los nios con fiebre reumtica aguda, habr que emprender un ciclo
completo de penicilinoterapia o el uso de otros antimicrobianos apropiados contra
la faringitis por GAS para erradicar dicho microorganismo de la faringe, aunque en
el primer cultivo de exudado farngeo no se asle tal germen patgeno.
La dosis de penicilina V ingerible es de 400 000 U (250 mg) dos a tres veces al da
durante 10 das en nios que pesan menos de 27 kg y 800 000 U (500 mg) dos a
tres veces al da en el caso de nios de mayor peso, adolescentes y adultos. Para
evitar la fiebre reumtica aguda habr que emprender el tratamiento con penicilina
ingerible los 10 das completos, independientemente de la prontitud con que surja
la recuperacin clnica. Los preparados diversos de penicilina ingerible muestran
variaciones en su absorcin, pero su eficacia clnica es similar. La ineficacia de la
penicilinoterapia puede ocurrir con mayor frecuencia con las formas ingeribles de
dicho frmaco que con la penicilina G benzatnica aplicada por va intramuscular,
porque muy a menudo el paciente no cumple adecuadamente con las rdenes
teraputicas, es decir, no ingiere la penicilina.
La penicilina G benzatnica intramuscular es un frmaco apropiado. Garantiza que
se produzcan concentraciones adecuadas en la sangre y evita el problema del
cumplimiento y colaboracin, pero su aplicacin es dolorosa. En el caso de nios
que pesan menos de 27 kg, la penicilina G benzatnica se aplica en una sola dosis
de 600 000 U; para nios con mayor talla y peso y adultos, la dosis es de 1.2
millones de unidades. La molestia es menor si la penicilina mencionada se deja un
lapso a la temperatura ambiente antes de inyectarla por va intramuscular. No se ha
demostrado que las mezclas que contienen penicilina de accin ms breve
(penicilina G procanica), adems de la penicilina G benzatnica, sean ms eficaces
que esta ltima sola, pero son menos dolorosas cuando se aplican. Son escasos los
datos en pro de su uso, pero la combinacin de 900 000 U de penicilina G
benzatnica y 300 000 U de penicilina G procanica es satisfactoria en casi todos
los nios; a pesar de ello, no se ha demostrado la eficacia de tal combinacin en
pacientes de mayor peso como los adolescentes y los adultos.
331 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
La eritromicina ingerible conviene en personas alrgicas a la penicilina, y el
tratamiento debe hacerse durante 10 das. Son eficaces el estolato (20 a 40 mg/kg
al da en dos a cuatro fracciones) o el etilsuccinato de eritromicina (40 mg/kg de
peso al da en dos a cuatro fracciones) para combatir la faringitis estreptoccica; la
dosis mxima es de 1 g/da. Tambin son eficaces otros macrlidos como la
claritromicina durante 10 das o la azitromicina durante cinco das (regmenes
aprobados por la Food and Drug Administration). En algunas zonas del mundo,
como Japn y Finlandia, han prevalecido unas cepas de GAS resistentes a la
eritromicina y otros macrlidos, y han originado ineficacia teraputica, pero tales
cepas son poco comunes en casi todas las zonas de Estados Unidos.
Otro frmaco aceptable al que cabe recurrir es la cefalosporina ingerible, de la
primera generacin (espectro angosto) durante 10 das, particularmente en nios
alrgicos a la penicilina. Sin embargo, incluso 15% de dichos nios alrgicos
tambin lo son a las cefalosporinas. Es necesario que no reciban una cefalosporina
los nios con hipersensibilidad de tipo anafilctico e inmediata a la penicilina.
Algunos sealamientos han sugerido que el ciclo de algunas cefalosporinas ingeridas
que dure cinco das es semejante a un ciclo de 10 das de penicilina ingerible para
erradicar GAS de las vas respiratorias altas. Sin embargo, convendra hacer ms
estudios para ampliar y confirmar las observaciones anteriores antes de recomendar
tales regmenes. El costo adicional de casi todas las cefalosporinas y su espectro ms
amplio de actividad antibacteriana en comparacin con la penicilina impide
recomendarlas para uso corriente en los regmenes comunes o breves en personas
con faringitis por GAS que no son alrgicas a la penicilina.
No deben utilizarse tetraciclinas ni sulfonamidas para tratar la faringitis por GAS. Casi
todas las cepas son resistentes a la tetraciclina, y las sulfonamidas no erradican GAS a
pesar que son eficaces para la profilaxia ininterrumpida contra la fiebre reumtica
recurrente (vase Profilaxia secundaria contra la fiebre reumtica, ms adelante).
Los menores que muestran recidiva de la faringitis por GAS poco despus de
completar un ciclo de 10 das con el antimicrobiano ingerible recomendado pueden ser
tratados de nuevo con el mismo agente, recibir otro agente ingerible o bien una
inyeccin intramuscular de penicilina G benzatnica, en particular si existe la
posibilidad de que no se hayan cumplido adecuadamente las rdenes teraputicas, es
decir el menor no ingiri el frmaco. Otros frmacos comprenden una cefalosporina de
espectro reducido, amoxicilina-clavulanato potsico, clindamicina, eritromicina u otro
macrlido. Las opiniones de expertos difieren en cuanto a la terapia ms adecuada en
tal circunstancia.
Es un problema tratar a un paciente que muestra episodios repetitivos y frecuentes
de faringitis aguda, junto con la identificacin de GAS por medio de pruebas de
laboratorio (pruebas positivas). Es importante esclarecer los factores siguientes para
saber si el paciente es un portador viejo de estreptococos en su faringe y que ha
mostrado episodios repetidos de faringitis vrica intercurrente (situacin frecuente en
muchos casos): 1) si los signos clnicos sugieren ms ataque de GAS o un virus
patgeno; 2) si los factores epidemiolgicos en la comunidad sugieren ms bien que
GAS es el agente patgeno o un virus lo es; 3) la naturaleza de la respuesta clnica a los
antimicrobianos administrados (en caso de ataque verdadero por GAS la respuesta la
terapia por lo comn es rpida); 4) si entre uno y otro episodios de faringitis aguda se
detectan y aslan en el laboratorio GAS (pruebas positivas), y 5) si ha surgido una
332 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
respuesta serolgica a antgenos extracelulares de GAS (como antiestreptolisina O). Slo
en laboratorios de investigacin se practica la serotipificacin de GAS aislados, pero en
caso de realizarse, identificar repetidas veces el mismo serotipo sugiere que haya un
estado de portador, y el aislamiento de serotipos diferentes denota infecciones repetidas.
Portadores farngeos. La terapia antimicrobiana no est indicada en casi todos los
portadores farngeos de GAS. Entre las excepciones (situaciones especficas en que
pudiera convenir la erradicacin del estado de portador) estn: 1) un brote de fiebre
reumtica aguda o de glomerulonefritis posestreptoccica; 2) un brote de faringitis por
GAS en una comunidad cerrada o semicerrada; 3) el antecedente familiar de fiebre
reumtica; 4) mltiples episodios de faringitis sintomtica por GAS que siguen
apareciendo en el seno de una familia durante muchas semanas a pesar del tratamiento
apropiado; 5) la familia que muestra excesiva ansiedad por las infecciones GAS, o 6) se
considera la posibilidad de amigdalectoma slo por el estado de portador crnico de
estreptococos del grupo A.
El estado de portador estafiloccico es difcil de erradicar con los antimicrobianos
corrientes. Se ha demostrado que diversos agentes de ese tipo, que incluyen
clindamicina, amoxicilina-clavulanato y una combinacin de rifampicina en los ltimos
cuatro das del tratamiento con penicilinas V o G benzatnica, es ms eficaz que la sola
penicilina para eliminar el estado de portador crnico de estreptococos. De los frmacos
mencionados, segn informes, el ms eficaz es la clindamicina a razn de 20 mg
ingeridos/kg de peso al da en tres dosis (mxima, 1.8 g/da) durante 10 das. Los datos
tambin sugieren que la azitromicina ingerible constituye un frmaco eficaz para un
rgimen breve orientado a erradicar GAS bucofarngeo; sin embargo, su empleo
generalizado pudiera contribuir a que surjan bacterias resistentes a macrlidos. La
erradicacin documentada del estado de portador es til en la valoracin de nuevos
episodios de faringitis aguda; sin embargo, puede reaparecer el estado de portador por
largo tiempo una vez que se contagia de nuevo la persona con estreptococos del grupo A.
Imptigo estreptoccico
La pomada de mupirocina (local) puede ser til para limitar el contagio directo de
una persona a otra del imptigo con GAS y para erradicar la enfermedad
localizada. En el caso de lesiones mltiples o en ataque de imptigo en varios
miembros del ncleo familiar, grupos de asistencia peditrica o equipos deportivos,
habr que tratar el imptigo con regmenes antimicrobianos administrados a nivel
sistmico. Los episodios de imptigo pueden ser causados por Staphylococcus aureus
o Streptococcus pyogenes, pero los menores con imptigo por lo regular sern
tratados con un antimicrobiano que sea activo contra GAS y S. aureus.
Otras infecciones
En caso de infecciones graves como endocarditis, neumona, septicemia,
meningitis, artritis, osteomielitis, fascitis necrosante, onfalitis neonatal y sndrome
de choque txico estreptoccico, se necesitan dosis altas de antimicrobianos
parenterales. El tratamiento suele ser duradero (dos a seis semanas).
En el tratamiento de nios con infecciones invasora graves por GAS, incluido el
sndrome de choque txico, vase Txico, sndrome de choque (en esta seccin).
Prevencin de secuelas. La fiebre reumtica aguda y la glomerulonefritis aguda son
secuelas no supuradas graves de las infecciones por GAS. En las epidemias de
infecciones por dicho microorganismo en bases militares estadounidenses en el decenio
333 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
de 1950 apareci fiebre reumtica en 3% de pacientes no tratados, que mostraban
faringitis estreptoccica aguda. Se desconoce la cifra de ataque actual despus de
infecciones endmicas pero segn se piensa es mucho menor. El riesgo de fiebre
reumtica prcticamente se ha eliminado por el tratamiento adecuado de la infeccin
previa por GAS; sin embargo, han surgido casos raros de fiebre reumtica incluso
despus de la terapia al parecer inapropiada. No se ha definido la eficacia de los
antimicrobianos para evitar la glomerulonefritis posestreptoccica aguda despus de
piodermia. Las secuelas supuradas, como los abscesos periamigdalinos y la adenitis
cervical, por lo comn son evitables con el tratamiento de la infeccin primaria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las que evitan la transmisin por gotculas en nios con faringitis o
neumona, incluso 24 h despus de haber comenzado la terapia apropiada. En el caso
de quemados con infeccin secundaria por GAS e infecciones cutneas extensas o
hmedas que no pueden ser cubiertas o contenidas adecuadamente por apsitos, habr
que recurrir a las precauciones de contacto durante 24 h, como mnimo, despus de
haber comenzado la terapia apropiada.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los medios ms importantes para erradicar la enfermedad por
GAS y sus secuelas es la identificacin y tratamiento inmediatos de las infecciones.
Actividades escolares y atencin infantil. Los nios con faringitis estreptoccica o
infecciones de la piel no deben retornar a la escuela o al centro de atencin peditrico
antes de haber transcurrido como mnimo 24 h del comienzo de la terapia antimicrobiana
apropiada. Ser mejor evitar el contacto muy cercano con otros nios durante tal lapso,
si es posible.
Cuidado de personas expuestas. Las personas que son contactos de casos
corroborados de infeccin por estreptococos y que en fecha reciente o en la actualidad
tienen manifestaciones clnicas de infeccin por GAS, deben ser sometidas a mtodos
adecuados de laboratorio y tratadas en caso de que los resultados de los estudios sean
positivos. Las cifras del estado de portador de GAS son mayores en hermanos
(contactos) que en progenitores (contactos) en situaciones no epidmicas; durante
las epidemias se han sealado cifras incluso de 50% en lo que toca a los hermanos
contactos y 20% para los padres contactos. Ms de la mitad de los contactos que
se contagian del microorganismo enfermarn. El contagio asintomtico de GAS pudiera
imponer un riesgo moderado de que surjan complicaciones no supuradas; los estudios
indican que incluso 33% de nios con fiebre reumtica no tuvieron antecedentes
de infecciones estreptoccicas recientes y que otro 33% tuvo sntomas leves de vas
respiratorias que no culminaron en la bsqueda de atencin mdica. Sin embargo, no
est indicada la valoracin por medio de tcnicas de laboratorio, de contactos
asintomticos del ncleo familiar, excepto durante brotes o cuando los contactos estn
expuestos a un mayor peligro de presentar secuelas de infeccin (vase Indicaciones
para emprender estudios en busca de GAS, pginas anteriores en este resumen). No
conviene administrar por menos de 10 das antimicrobianos a los contactos. En
circunstancias raras como el caso de una gran familia con transmisin corroborada,
repetida e intrafamiliar que origina episodios frecuentes de faringitis por GAS durante
un lapso duradero, los mdicos pueden decidirse por el tratamiento de todos los
miembros de la familia identificados como portadores de GAS, segn datos de estudios
de laboratorio.
Algunos expertos recomiendan la profilaxia con penicilina ingerible en el ao o
12 meses de mximo riesgo para nios con episodios repetitivos de faringitis por GAS.
334 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
Sin embargo, tal estrategia debe ser frenada ante las preocupaciones de que surjan
patgenos resistentes como seran Streptococcus pneumoniae pero no estreptococos del
grupo A.
Los contactos del ncleo familiar de pacientes con enfermedad invasora y grave con
GAS, incluido el sndrome de choque txico por estreptococos estn expuestos a un
mayor peligro de presentar enfermedad invasora y grave por GAS, en comparacin con
la poblacin general, pero el peligro no es lo suficientemente alto como para justificar la
bsqueda sistemtica de colonizacin por GAS o la quimioprofilaxia sistemtica de
todos los contactos del ncleo familiar de personas con enfermedad invasora por dicho
microorganismo. Sin embargo, ante el mayor peligro de enfermedad espordica e
invasora por GAS en algunas poblaciones, y ante el riesgo de muerte de individuos de
65 aos y mayores que terminan por mostrar enfermedad invasora por dicho
microorganismo, los profesionales asistenciales deben considerar la quimioprofilaxia
particularizada a contactos del ncleo familiar que tengan 65 aos de vida o ms o que
sean miembros de otras poblaciones de alto riesgo (como seran los grupos con
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana, varicela, diabetes mellitus). No se
recomienda la quimioprofilaxia en escuelas ni unidades de atencin infantil ante la
rareza de casos subsecuentes y el bajo riesgo de infecciones invasoras por GAS en nios,
en trminos generales.
Profilaxia secundaria contra fiebre reumtica. Los nios que poseen antecedentes
perfectamente corroborados de fiebre reumtica aguda (incluidos casos que se
manifiestan slo por corea de Sydenham) y los pacientes con signos corroborados de
cardiopata reumtica deben recibir profilaxia antimicrobiana continua para evitar
ataques recurrentes (profilaxia secundaria) porque las infecciones por GAS,
asintomticas o sintomticas, pueden hacer que reaparezca el cuadro reumtico. Habr
que emprender la profilaxia continua tan pronto se corrobore el diagnstico de fiebre
reumtica aguda o cardiopata reumtica.
Duracin. La profilaxia secundaria debe durar largo tiempo y quiz ser permanente
en sujetos con cardiopata reumtica (incluso despus de la colocacin de una prtesis
valvular porque tales pacientes siempre tendrn el peligro de que reaparezca la fiebre
reumtica). El riesgo de recurrencia disminuye conforme se ampla el intervalo a partir
del episodio ms reciente y los nios sin cardiopata reumtica estn expuestos a un
menor peligro de recurrencia que los que tienen afeccin del corazn. Las consideraciones
anteriores influyen en la duracin de la profilaxia secundaria en adultos, pero no alteran
la prctica de profilaxia secundaria en nios y adolescentes. Es importante continuar
durante cinco aos, como mnimo o hasta que la persona tenga 21 aos de vida con la
profilaxia secundaria de todo paciente que ha mostrado fiebre reumtica, sea cual sea su
duracin (vase cuadro 3-14). La profilaxia tambin debe continuar si es grande el
peligro de contacto con personas con infeccin con GAS, como seran los padres de
escolares y los maestros.
Cuando las infecciones estreptoccicas afectan a contactos del crculo familiar de
pacientes con el antecedente de fiebre reumtica, habr que tratar inmediatamente con
un antimicrobiano apropiado a las personas infectadas (vase Indicaciones para
pruebas en busca de GAS y Tratamiento, en pginas anteriores en este resumen).
Los regmenes medicamentosos del cuadro 3-15 son eficaces como profilaxia
secundaria. El rgimen intramuscular ha sido el ms fiable, porque los buenos
resultados de la profilaxia con productos ingeribles depende ms bien del cumplimiento
de rdenes teraputicas por parte del paciente; sin embargo, la incomodidad y el dolor
335 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
de la inyeccin puede hacer que algunos pacientes interrumpan la profilaxia
intramuscular. En algunos pases y en situaciones en que es particularmente grande el
riesgo de infeccin por GAS, se aplicar penicilina G benzatnica cada tres semanas
porque tiene mayor eficacia. En Estados Unidos la administracin cada cuatro semanas
al parecer es adecuada en casi todas las circunstancias. La sulfadiazina ingerible tiene la
misma eficacia que la penicilina oral en la profilaxia secundaria, pero quiz no se le
pueda obtener fcilmente en Estados Unidos. Al extrapolar informacin de datos que
demuestran eficacia de la sulfadiazina al parecer una alternativa adecuada sera el acetil
sulfisoxazol.
Las reacciones alrgicas a la penicilina ingerible son similares a las que ocurren con
la presentacin intramuscular, pero por lo comn son menos intensas y surgen con
menor frecuencia. Dichas reacciones tambin aparecen con menor frecuencia en nios,
que en adultos. La anafilaxia es rara en quienes reciben penicilina ingerible. Tambin son
raras las reacciones alrgicas intensas en pacientes que reciben profilaxia continua con
penicilina G benzatnica. Los sealamientos ocasionales de la anafilaxia y muerte por lo
comn han correspondido a pacientes mayores de 12 aos de vida con cardiopata
reumtica grave. Muchas de las reacciones graves en cuestin al parecer representan
respuestas vasovagales y no anafilaxia. Las reacciones incluyen tambin una reaccin
similar a la enfermedad del suero que se caracteriza por fiebre y dolores articulares que
han sido tomados errneamente como reaparicin de la fiebre reumtica aguda.
Las reacciones a la profilaxia continua con sulfadiazina o sulfisoxazol son raras y de
poca monta; es conveniente valorar los recuentos de elementos figurados de la sangre
despus de dos semanas de profilaxia porque se ha sabido de casos de leucopenia. Est
contraindicada la profilaxia con una sulfonamida a finales del embarazo, porque
interfiere en el metabolismo de bilirrubina del feto. Los sndromes mucocutneos
febriles (eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica
txica) se han vinculado con el uso de penicilina y con el de sulfonamidas. Al surgir un
hecho adverso con cualquiera de los regmenes teraputicos mencionados, habr que
interrumpir inmediatamente el consumo o aplicacin del frmaco y escoger otro
frmaco. Para el paciente ocasional que es alrgico a ambas penicilinas y sulfonamidas,
336 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
Cuadro 3-14. Duracin de la profilaxia en personas que han tenido fiebre
reumtica: recomendaciones de la American Heart Association
1
Fiebre reumtica sin carditis 5 aos o hasta cumplir los 21 aos de edad,
cualquiera de los dos lapsos que sea ms largo
Fiebre reumtica con carditis pero sin 10 aos o dentro de la vida adulta, cualquiera
cardiopata residual (no hay ataque de los dos lapsos ms largos
valvular
2
)
Fiebre reumtica con carditis Cuando menos 10 aos desde el ltimo episodio
y cardiopata residual como mnimo hasta los 40 aos de vida, a veces
(valvulopata persistente
2
) se requiere la profilaxia permanente
1
Modificado de Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S. Treatment of acute streptococcal
pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals: Committee on
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the
Young. The American Heart Association. Pediatrics. 1995;96:758-764.
2
Pruebas clnicas o ecocardiogrficas.
Categora Duracin
se recomienda la eritromicina. Se necesita que sean aceptables macrlidos nuevos como
la azitromicina o la claritromicina; tiene menor peligro de intolerancia gastrointestinal
pero mayores costos.
Artritis reactiva posestreptoccica. Despus de un episodio de faringitis aguda por
GAS, puede surgir artritis reactiva sin que aparezcan suficientes manifestaciones clnicas
y datos de estudios de laboratorio como para satisfacer los criterios de Jones para el
diagnstico de fiebre reumtica aguda. El sndrome en cuestin ha sido llamado artritis
reactiva posestreptoccica (poststreptococcal reactive arthritis, PSRA). No se ha
definido la relacin exacta que guardan PSRA y la fiebre reumtica aguda. A diferencia
de la artritis de la fiebre reumtica aguda, la que surge en PSRA no mejora
impresionantemente con antiinflamatorios no esteroideos. Algunos pacientes de PSRA
al parecer muestran carditis asintomtica o de comienzo tardo, razn por la cual habr
que observar con gran cuidado a los enfermos durante varios meses, ante la aparicin
ulterior de carditis. Algunos expertos recomiendan la profilaxia de estos enfermos
durante meses a un ao si la carditis no aparece; en caso de surgir, el paciente debe ser
considerado como portador de fiebre reumtica y se continuar su profilaxia (vase
Profilaxia secundaria en la fiebre reumtica, pginas anteriores en este resumen).
Profilaxia de endocarditis bacteriana. Los nios con valvulopata reumtica del
corazn tambin necesitan profilaxia adicional con antimicrobianos por lapsos breves
en la fecha en que se practican algunos procedimientos (como los de tipo odontolgico
y quirrgico) para evitar el posible surgimiento de endocarditis bacteriana (vase
Prevencin de endocarditis bacteriana, seccin 5). Las personas que han tenido fiebre
reumtica sin manifestaciones de cardiopata valvular no necesitan profilaxia para evitar
la endocarditis. No se utilizarn en la profilaxia contra la endocarditis penicilina,
ampicilina y amoxicilina, si el paciente recibe penicilina ingerible en la profilaxia
secundaria de fiebre reumtica, dada la resistencia relativa de estreptococos viridans en
la cavidad bucal de tales pacientes. Otros antimicrobianos recomendados para usar en
dichos pacientes son clindamicina, azitromicina y claritromicina.
337 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
Cuadro 3-15. Quimioprofilaxia contra recidivas
de la fiebre reumtica
1
Penicilina G benzatnica 1.2 millones de U cada 4 semanas
2
Intramuscular
O
Penicilina V 250 mg dos veces al da Oral
O
Sulfadiazina o sulfisoxazol 0.5 g una vez al da para personas Oral
que pesan menos de 27 kg
1.0 g una vez al da para personas que
pesan ms de 27 kg
Para personas alrgicas a la penicilina y las sulfonamidas
Eritromicina 250 mg dos veces al da Oral
1
Modificado con autorizacin de Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S. Treatment of acute
streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals:
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young. The American Heart Association. Pediatrics. 1995;96:758-764.
2
En situaciones de alto riesgo se recomienda la aplicacin cada tres semanas.
Frmaco Dosis Va
Estreptococos del grupo B, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los estreptococos del grupo B constituyen una causa
importante de infecciones bacterianas perinatales, como bacteriemia, endometritis,
corioamnionitis e infecciones de vas urinarias en parturientas e infecciones sistmicas y
focales en lactantes desde su nacimiento a los tres meses de vida o ms. La enfermedad
invasora de lactantes de corta edad se divide en dos entidades con base en la edad
cronolgica en el comienzo del cuadro. La enfermedad de comienzo temprano por lo
comn surge en las primeras 24 h de vida (lmites, cero a seis das) y se caracteriza por
signos de infeccin sistmica, cuadro disneico, apnea, choque, neumona y con menor
frecuencia, meningitis (5 a 10% de los casos). La enfermedad de comienzo tardo que
aparece en forma tpica entre las tres y cuatro semanas de vida (lmites, siete das a tres
meses) se manifiesta por bacteriemia o meningitis ocultas; pueden surgir otras
infecciones focales como osteomielitis, artritis sptica, adenitis y celulitis. Los
estreptococos del grupo B tambin originan infecciones sistmicas en mujeres adultas
no embarazadas con trastornos mdicos primarios como diabetes mellitus, hepatopata
o nefropata crnicas, cnceres u otros cuadros inmunodeficientes y adultos que tienen
65 aos de vida y ms.
CAUSAS: Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) son diplococos aerobios
grampositivos que en forma tpica producen hemlisis beta y se dividen en nueve
serotipos con base en la presencia de polisacridos capsulares (Ia, Ib, II y III a VIII).
Los serotipos Ia, Ib, II, III y V son los que causan alrededor de 95% de los casos de
infeccin por este microorganismo en Estados Unidos. El serotipo III es la causa
predominante de meningitis de comienzo temprano y casi todas las infecciones de
comienzo tardo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los estreptococos del grupo B son pobladores comunes
de las vas gastrointestinales y genitourinarias. Con menor frecuencia colonizan la
faringe. La cifras de colonizacin en embarazadas y neonatos vara de 15 a 40%. La
colonizacin en el embarazo puede ser constante o intermitente. Antes de que se
plantearan las recomendaciones para evitar el ataque de comienzo temprano por
estreptococos del grupo B (group B streptococcal, GBS) en la profilaxia durante el
parto, con antimicrobianos (vase Medidas preventivas, ms adelante en este
resumen) la incidencia era de uno a cuatro casos por 1 000 neonatos vivos; el ataque de
comienzo temprano provocaba cerca del 75% de los casos en lactantes, y la frecuencia
era de un lactante, aproximadamente por cada 100 a 200 mujeres colonizadas. En
vinculacin con la profilaxia durante el parto con antimicrobianos en la parturienta, la
incidencia de enfermedad de comienzo temprano ha disminuido de aproximadamente
70% a 0.5 casos por 1 000 productos vivos. Las razones de letalidad varan de 5 a 85%
pero son mayores en neonatos pretrmino. La transmisin de la madre al pequeo
surge antes de su expulsin o durante el parto. Despus del parto la transmisin es
directa, de una persona a otra. La GBS, a pesar de ser poco comn, se puede contagiar
en la sala de cunas a partir del personal hospitalario (quiz por contaminacin de las
manos) o con mayor frecuencia, en la comunidad, desde personas sanas colonizadas. El
peligro de enfermedad de comienzo temprano aumenta en productos pretrmino que
nacen con menos de 37 semanas de gestacin, en productos que nacen despus de que
las membranas amniticas se han roto por 18 h o ms y en pequeos de mujeres con
un gran nmero de GBS en su aparato genital (inculo), con fiebre durante el parto
(temperatura de 38C o mayor), corioamnionitis o bacteriemia por GBS durante el
338 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
embarazo. Otro factor predisponente sera la concentracin baja o nula de anticuerpos
sricos con especificidad contra serotipos. Otros factores de riesgo ms son edad de la
mujer menor de 20 aos y pertenecer a etnias como la negra o la hispnica. El periodo
de transmisibilidad no se conoce pero puede abarcar todo lo que dure la colonizacin o
la enfermedad. Los pequeos pueden permanecer colonizados varios meses despus de
nacer y despus de recibir tratamiento contra infeccin sistmica. Se ha calculado que el
ataque recurrente por GBS afecta 1 a 3% de los lactantes tratados apropiadamente.
El periodo de incubacin de la enfermedad de comienzo temprano es menor de
siete das. En el caso de la enfermedad de comienzo tardo, se desconoce el periodo de
incubacin que va desde el contagio por el microorganismo hasta la aparicin del
cuadro clnico. La enfermedad de comienzo tardo por lo comn surge desde los siete
das hasta los tres meses de vida, pero incluso 10% de los casos en nios aparece
despus de la primera infancia, y muchos (no todos) de ellos corresponden a
prematuros.
MTODOS DIAGNSTICOS: La presencia de cocos grampositivos en lquidos corporales
que normalmente son estriles (como el cefalorraqudeo [LCR], el pleural o el sinovial)
constituye una prueba provisional de infeccin. La identificacin de los
microorganismos en los cultivos de sangre, otros lquidos corporales que en situaciones
normales son estriles o un foco supurado, es una condicin necesaria para corroborar
el diagnstico. En los laboratorios especializados se practica la identificacin del
serotipo. No es recomendable usar mtodos rpidos que identifiquen el antgeno del
estreptococo B en lquidos corporales excepto en lquido cefalorraqudeo.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial ms indicado en un neonato con supuesta infeccin invasora
por GBS es la combinacin de ampicilina-aminoglucsido.
Se puede administrar la penicilina G sola si se identifica a GBS como la causa de la
infeccin y se ha corroborado que origina respuestas clnica y microbiolgica.
En el caso de lactantes con meningitis atribuible a GBS, la dosis recomendada
de penicilina G para los que tienen siete das de vida o menos es de 250 000 a
450 000 U/kg de peso al da por va intravenosa en tres fracciones; para los
pequeos que tienen ms de siete das de vida, se recomienda usar 450 000 a
500 000 U/kg de peso al da por va intravenosa en cuatro a seis fracciones. En el
caso de la ampicilina, la dosis recomendada para pequeos de siete das de vida o
menos con meningitis es de 200 a 300 mg/kg de peso al da por va intravenosa, en
tres fracciones; para los que tienen ms de tal edad, se recomienda usar 300 mg/kg
de peso al da por va intravenosa en cuatro a seis fracciones.
En lo que toca a meningitis, algunos expertos piensan que es til en el tratamiento
y el pronstico una nueva puncin lumbar, 24 a 48 h despus de comenzar el
tratamiento. Conviene practicar ms punciones lumbares de estudios
imagenolgicos diagnsticos si hay duda en la mejora con el tratamiento o
persisten las anormalidades del sistema nervioso. Es til consultar con un pediatra
infectlogo.
En el caso de pequeos con bacteriemia sin un foco definido habr que continuar
el tratamiento durante 10 das. En los pequeos con meningitis no complicada
bastan 14 das de tratamiento, aunque se necesitan periodos ms largos en aquellos
que tienen una evolucin ms larga o complicada. La osteomielitis o la ventriculitis
obliga a seguir el tratamiento durante cuatro semanas.
339 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
Ante el riesgo sealado de que existan tambin otras infecciones, habr que
observar con gran cuidado el gemelo o cualquier mltiplo del primer caso con
enfermedad de comienzo temprano o tardo y valorar y tratar sobre bases empricas
como si se tratara de una infeccin sistmica sospechada, en caso de surgir
cualquier manifestacin de la enfermedad.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir slo las
precauciones estndar, excepto durante un brote en una sala de cunas de enfermedad
atribuible a GBS (vase Medidas preventivas, brotes en salas de cuna, ms adelante en
este resumen).
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Quimioprofilaxia. Las recomendaciones para evitar la infeccin neonatal de comienzo
temprano por GBS se basan en datos que comparan un mtodo de deteccin
sistemtica (cultivo) con otro mtodo basado en riesgos para identificar a mujeres que
deben recibir durante el parto antimicrobianos como profilcticos y que han
demostrado una eficacia mucho mayor, en lo que toca al mtodo de deteccin
sistemtica (cultivo).
Las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)*
indican lo siguiente:
Es importante identificar sistemticamente entre las 35 y 37 semanas de gestacin,
la colonizacin de vagina y recto en todas las embarazadas (fig. 3-1). Las nicas
excepciones a tal recomendacin para practicar de manera sistemtica y unnime
los cultivos como tcnica de deteccin inicial son las mujeres con bacteriuria por
GBS durante el embarazo actual o las que han procreado un producto previamente
que mostr enfermedad invasora por GBS, y ellas deben recibir siempre
quimioprofilaxia durante el parto. En el comienzo de la primera fase del parto o al
romperse las membranas, habr que emprender la quimioprofilaxia a todas las
embarazadas que hayan sido identificadas como portadoras de GBS. La
colonizacin en un embarazo previo no constituye indicacin para practicar
quimioprofilaxia durante el parto, salvo que los resultados de la deteccin
sistemtica sean positivos en el embarazo actual.
Deben recibir quimioprofilaxia durante el parto todas las gestantes con GBS
aislado de la orina en cualquier nmero (p. ej., 10
3
) en el embarazo presente,
porque ellas por lo comn muestran una colonizacin intensa por el
microorganismo y estn expuestas a un mayor peligro de dar a luz a un pequeo
con enfermedad de comienzo temprano por GBS; no se necesita el cultivo
prenatal, herramienta de deteccin sistemtica.
La gestante que en ocasin anterior dio a luz a un pequeo por enfermedad
invasora por GBS debe recibir quimioprofilaxia durante el parto presente; no se
necesita la prctica de un cultivo prenatal, herramienta de deteccin sistemtica.
Si al comenzar la primera fase del parto o al romperse las membranas no se conoce
si hay colonizacin por GBS, habr que practicar quimioprofilaxia durante el parto
a toda mujer con cualquiera de los siguientes factores de riesgo: gestacin menor de
37 semanas; rotura de membranas que ha durado 18 h o ms o temperatura
durante el parto de 38.0C o mayor.
340 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised
guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-11):1-22.
341 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
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Se necesitan para la deteccin prenatal sistemtica tcnicas de cultivo que lleven al
mximo la posibilidad de identificar GBS. El mtodo ptimo para tal finalidad es
obtener material de la parte baja de la vagina y el recto por medio de aplicadores; se
colocarn los aplicadores en un medio de transporte sin nutrientes, se extraern los
aplicadores y se inocularn en caldo selectivo como el caldo Trans-Vag Broth
suplementado con 5% de sangre desfibrinada de oveja o caldo Lim; se le incubarn
durante toda una noche y se harn subcultivos (nuevos cultivos) en agar-sangre slido.
No se utilizarn los antimicrobianos ingeribles para tratar a mujeres que en la fase
de deteccin sistemtica prenatal, tienen colonizacin por GBS, salvo que haya
bacteriuria por GBS. El tratamiento comentado no es eficaz para eliminar el estado
de portador de GBS o evitar la enfermedad neonatal y puede originar
consecuencias adversas.
No deben recibir sistemticamente quimioprofilaxia durante el parto las mujeres
con colonizacin por GBS y que sern sometidas a una cesrea planeada antes de
que se rompan las membranas y comience la primera fase del parto.
Las recomendaciones siguientes se resumen en la figura 3-1:
En el caso de quimioprofilaxia durante el parto el agente preferido es la
administracin de penicilina G intravenosa inicialmente (cinco millones de
unidades para seguir con 2.5 millones de unidades cada 4 h hasta la expulsin del
producto) por su eficacia y espectro restringido en la actividad antimicrobiana.
Otro frmaco al que cabe recurrir es la ampicilina intravenosa (2 g inicialmente
para seguir con 1 g cada 4 h hasta el nacimiento del producto).
Ante la prevalencia cada vez mayor de la resistencia de GBS a la eritromicina y la
clindamicina, se recomienda usar 2 g de cefazolina sdica inicialmente para seguir
con 1 g cada 8 h, en mujeres alrgicas a la penicilina pero con pequeo riesgo de
una reaccin anafilctica, ante el espectro restringido de actividad y la capacidad de
lograr concentraciones altas en lquido amnitico. Despus de antibioticogramas
hechos con GBS en que se advierte que el microorganismo es sensible a la
clindamicina y en mujeres con alto riesgo de anafilaxia con penicilina, se podr
aplicar la clindamicina en una dosis de 900 mg cada 8 h. El clorhidrato de
vancomicina se reservar para mujeres alrgicas a penicilina que estn expuestas a
un elevado riesgo de profilaxia y en otras en quienes no se han practicado
antibioticogramas en GBS aislados; la vancomicina debe administrarse por va
endovenosa a razn de 1 g cada 12 h hasta la expulsin del producto.
No se recomienda el uso sistemtico de antimicrobianos con fin profilctico en
neonatos de mujeres que recibieron durante el parto quimioprofilaxia adecuada
contra la enfermedad por GBS. Sin embargo, el uso teraputico de dichos agentes
es adecuado en recin nacidos en quienes se sospecha la infeccin sistmica, sobre
bases clnicas.
En la figura 3-2, se seala una estrategia para el tratamiento emprico de recin
nacidos hijos de mujeres que durante el parto recibieron quimioprofilaxia para evitar la
enfermedad por GBS de comienzo temprano o para tratar la corioamnionitis
sospechada. Las directrices se basan en informacin reciente y tambin en la opinin de
los expertos; son las siguientes:
Si durante el parto una gestante recibe antimicrobianos para tratar la sospecha de
corioamnionitis, su recin nacido debe ser sometido a una valoracin diagnstica
integral y recibir tratamiento emprico mientras se obtienen los resultados de los
342 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
343 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
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cultivos, independientemente de su estado clnico al nacer, la duracin de la terapia

que su madre recibi antes del parto o las semanas de la gestacin que tena el
producto al nacer. La terapia emprica en el pequeo debe incluir antimicrobianos
activos contra GBS y otros microorganismos que pudieran causar sepsis neonatal
de comienzo temprano (como ampicilina y sulfato de gentamicina).
Si los signos clnicos del pequeo sugieren sepsis, la valoracin diagnstica integral
debe incluir la prctica de puncin lumbar, de ser factible. Los cultivos de sangre
pueden ser estriles incluso en 15% de los neonatos con meningitis, y el
tratamiento clnico del pequeo con anormalidades de lquido cefalorraqudeo
(LCR) difiere del que se seguira en otro con lquido cefalorraqudeo anormal. Si se
ha diferido la prctica de puncin lumbar en el neonato que recibe antimicrobianos
sobre bases empricas y se contina el tratamiento ms all de 48 h, por signos
clnicos incesantes que sugieren infeccin, habr que obtener LCR para medir en l
el nmero de leucocitos y el recuento diferencial, la glucosa y la protena y tambin
para practicar cultivo.
Adems de la penicilina o la ampicilina, puede considerarse adecuado comenzar la
profilaxia antimicrobiana durante el parto, con cefazolina como mnimo 4 h antes
de la expulsin del producto con base en las concentraciones de dicho antibitico
obtenibles en lquido amnitico. En vez de la penicilina cabe utilizar otros agentes
si la gestante tiene el antecedente de alergia a ella, pero no se ha estudiado la
eficacia de los mismos (como clindamicina o clorhidrato de vancomicina) para
evitar la enfermedad por GBS de comienzo temprano, y no se cuenta con datos
que sugieran la duracin y el tratamiento antes de la expulsin del producto como
para considerar adecuados dichos tratamientos.
Con base en la eficacia demostrada de la profilaxia con antimicrobianos durante el
parto para evitar la enfermedad por GBS de comienzo temprano y en datos que
sealan que el comienzo de la enfermedad clnica se produce en las primeras 24 h
de vida en ms de 90% de los pequeos, pudiera ser razonable en algunas
circunstancias que la madre y el pequeo salgan del hospital incluso 24 h despus
del nacimiento. De manera especfica, puede retornar a su hogar incluso 24 h
despus de haber nacido, cualquier pequeo de aspecto sano que haya tenido como
mnimo 38 semanas de gestacin al nacer y cuya madre recibi durante 4 h o ms
durante el parto, penicilina, ampicilina o cefazolina antes de la expulsin, si se
cumplen otros criterios de alta y se cuenta con una persona que puede cumplir
fielmente las instrucciones para observacin en el hogar. Un componente bsico en
el cumplimiento de las instrucciones es la capacidad de la persona que observa el
recin nacido, para comunicarse con profesionales asistenciales por telfono y
transportar inmediatamente al pequeo a una instalacin apropiada de cuidados
mdicos en caso de que surjan signos clnicos de infeccin sistmica. Si no se
cubren tales requisitos, ser mejor que el pequeo permanezca en el hospital
durante 48 h como mnimo, para observacin.
Erradicacin de infecciones neonatales. No se recomienda practicar
sistemticamente cultivos para saber si los recin nacidos estn colonizados por GBS. A
veces se necesita la valoracin epidemiolgica de casos de comienzo tardo en una sala
de cunas especial para descartar un origen nosocomial.
Medidas para erradicar brotes en salas de cuna. Se recomienda en estos casos reunir
en cohortes a todos los recin nacidos enfermos y colonizados y seguir las precauciones
344 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B, INFECCIONES
para evitar la transmsin por contacto durante un brote. Otros mtodos de erradicacin
no son prcticos o son ineficaces (como sera el tratamiento con penicilina, de los
portadores asintomticos). La mejor forma para evitar que se propague la infeccin a
otros pequeos es la higiene manual sistemtica por parte de profesionales que atienden
a los lactantes colonizados o infectados por estreptococos del grupo B.
Estrongiloidiasis
(Strongyloides stercoralis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es posible que la nica manifestacin de la infeccin sea, si
es asintomtica, la eosinofilia en sangre perifrica. Por tal motivo, siempre que se detecte
eosinofilia (ms de 500 eosinfilos/ml de sangre) sin una causa neta en una persona que
ha residido en un rea endmica, habr que considerar en primer trmino la
estrongiloidiasis. Las larvas infectantes que penetran en el organismo originan ppulas
pruriginosas transitorias en el sitio en que perforan la piel, por lo comn de los pies. La
migracin de las larvas hasta los pulmones originan neumonitis con tos y expulsin de
esputo sanguinolento. La fase intestinal de la infeccin se acompaa a veces de dolor
abdominal vago, distensin, vmitos y diarrea que puede ser mucoide y voluminosa. Se
han sealado casos de malabsorcin. La migracin larvaria de los excrementos defecados
puede originar lesiones cutneas pruriginosas en la zona perianal, glteos y mitad
superior de los muslos. Las larvas pueden estar en tneles eritematosos, serpiginosos,
pruriginosos y migratorios llamados larva currens. En nios inmunodeficientes en
particular los que reciben corticosteroides y con menor frecuencia en los desnutridos, en
adultos alcohlicos o infectados con el virus linfotrpico T de tipo I humano, entre las
complicaciones estn estrongiloidiasis diseminada (por hiperinfeccin), infiltrados
pulmonares difusos y septicemia o meningitis por bacilos gramnegativos intestinales.
CAUSAS: Strongyloides stercoralis es un nematodo (verme redondo).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La estrongiloidiasis es endmica en zonas tropicales y
subtropicales, incluidos el sur y el suroeste de Estados Unidos, sitios en que coexisten la
tierra hmeda que es un medio idneo para los parsitos y la eliminacin inadecuada
de desechos humanos. Los seres humanos son los hospedadores principales, aunque
tambin sirven como reservorios los perros, los gatos y otros animales. La transmisin
incluye la penetracin de la piel por larvas infectantes (filariformes), por contacto con la
tierra infectada o por autoinfeccin. Rara vez las infecciones se contraen por el contacto
cercano de piel o por coprofagia inadvertida, como sera ingerir alimentos
contaminados recogidos de la basura. Algunas larvas maduran hasta generar formar
infectantes en el colon, razn por la cual puede haber autoinfeccin. Las larvas son
transportadas a los pulmones, y de ellos emigran a la trquea para ser deglutidas
finalmente. Las hembras adultas quedan alojadas en la lmina propia del duodeno y
zona proximal del yeyuno en donde depositan huevos que se transformarn en larvas
rabditiformes de vida libre y por lo comn llegan al medio externo por los excrementos.
Dada la autoinfeccin interna, la persona puede permanecer infectada durante
decenios. En pacientes inmunodeficientes la autoinfeccin es ms comn y origina
estrongiloidiasis diseminada, en la cual hay hiperinfeccin de rganos y tejidos con las
larvas y es grande el nmero de vermes adultos en el intestino delgado.
Se desconoce el periodo de incubacin en los seres humanos.
MTODOS DIAGNSTICOS: El estudio coproparasitoscpico permite identificar las larvas
caractersticas, pero se necesita a veces estudiar algunas muestras de excremento recin
expulsado. Tambin se requiere a veces procedimientos de concentracin de las heces.
345 ESTRONGILOIDIASIS
MEDIDAS PREVENTIVAS: La enfermedad se evita si se consumen en forma inmediata
los alimentos cocidos u horneados, o se enfran o refrigeran a brevsimo plazo. Los
alimentos cocidos deben refrigerarse a temperaturas menores de 5C. Es importante
excluir temporalmente del manejo de alimentos, a personas con furnculos, abscesos y
otras lesiones purulentas de manos, cara o vas nasales, y hay que instaurar con toda
rigidez la higiene manual antes de cualquier maniobra de ese tipo.
Estreptoccica (por especies no pertenecientes
a grupos A o B) y enteroccicas, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad invasora en lactantes, nios, adolescentes y
adultos puede ser causada por estreptococos de grupos diferentes de A o B. Los
sndromes clnicos principales son infeccin de vas urinarias, endocarditis, infecciones
de zonas alta y baja de vas respiratorias y meningitis. Los estreptococos viridans se
acompaan de diversas infecciones, y de ellas las ms notables quiz sean la endocarditis
y la bacteriemia en pacientes neutropnicos con cncer. Los enterococos originan
bacteriemia en neonatos y en nios de mayor edad y adultos, adems de la bacteriemia,
abscesos intraabdominales e infecciones de vas urinarias.
CAUSAS: Los cambios en la taxonoma y la nomenclatura del gnero Streptococcus han
evolucionado como consecuencia de la aplicacin de la tecnologa molecular.* Entre los
microorganismos grampositivos que son catalasa-negativos y que se disponen en
cadenas en la imagen obtenida con tincin de Gram de dos gneros que ms a menudo
se vinculan por enfermedad de seres humanos son Streptococcus y Enterococcus. El
gnero Streptococcus contiene microorganismos que son: a) hemolticos en placas de
agar-sangre (Streptococcus pyogenes [vase Estreptococos del grupo A, infecciones],
Streptococcus agalactiae [vase Estreptococos del grupo B, infecciones, ambos en esta
seccin] y estreptococos de los grupos C, G y F); b) que no son hemolticos en placas
de agar-sangre (Streptococcus pneumoniae [vase Neumococos, infecciones, en esta
seccin], grupo Streptococcus bovis y otros estreptococos del grupo D); c) 26 especies de
estreptococos viridans que se dividen en seis grupos segn sus caractersticas fenotpicas;
d) estreptococos con variantes nutricionales (conocidos ahora como Abiotrophia y
Granulicatella); y e) estreptococos de especies poco comunes que no pueden incluirse
dentro de otros grupos o especies de Streptococcus.
El gnero Enterococcus (incluida antes con los estreptococos del grupo D) incluyen
ms de 20 especies, y Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium causan casi todos los
casos de infeccin por enterococos en seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los hbitat de los estreptococos en los seres humanos
incluyen la piel (grupos C, F y G), la bucofaringe (grupos C, F y G), las vas
gastrointestinales (grupos D, F y G y especies de Enterococcus) y la vagina (grupos C, D,
F y G y especies de Enterococcus). Los hbitat tpicos de diferentes especies de
estreptococos viridans en seres humanos incluyen bucofaringe, superficies dentales, piel
y vas genitourinarias. Es probable que la transmisin durante el parto explique casi
todos los casos de infeccin neonatal de comienzo temprano. La contaminacin o la
transmisin en el entorno, a travs de las manos de los profesionales asistenciales puede
ocasionar colonizacin de los nios.
324 ESTREPTOCCICA Y ENTEROCCICAS, INFECCIONES
* Facklam R. What happened to the streptococci: overview of taxonomic and nomenclature changes. Clin
Microbiol Rev. 2002;15:613.
El periodo de incubacin y el de transmisibilidad no se conocen.
MTODOS DIAGNSTICOS: Por medio del estudio microscpico de lquidos que
normalmente son estriles se pueden obtener pruebas provisionales de infeccin por
estreptococos y enterococos. El diagnstico se confirma por cultivo y tcnicas de
seroagrupamiento del germen aislado, por medio de antisueros con especificidad de
grupo. La identificacin de la especie de Enterococcus puede ser til para predecir la
susceptibilidad a antimicrobianos. En algunas circunstancias se necesitan mtodos
bioqumicos para identificar con exactitud el microorganismo. Es importante practicar
antibioticogramas (mtodos de susceptibilidad a antimicrobianos) en enterococos
aislados de sitios estriles, para valorar la susceptibilidad a ampicilina y clorhidrato de
vancomicina y tambin al sulfato de gentamicina, y as evaluar la posibilidad de utilizar
este ltimo antibitico en una estrategia sinrgica con la ampicilina. Algunos mtodos
automatizados tal vez no detecten la resistencia a la vancomicina. Los mtodos de
difusin de disco no siempre son fiables para valorar la susceptibilidad a la
vancomicina.
TRATAMIENTO: En lo que toca a casi todas las infecciones por estreptococos basta la
administracin de penicilina G sola. Sin embargo, en el caso de estreptococos
resistentes a penicilina entre las opciones estn la combinacin de ella y gentamicina,
otros agentes lactmicos beta y vancomicina. Los enterococos y algunas cepas de
estreptococos (en particular estreptococos viridans y variantes nutricionales
de estreptococos que necesitan aditivos de los medios de cultivo) son resistentes a la
penicilina. Los enterococos son uniformemente resistentes a las cefalosporinas y pueden
serlo tambin a la ampicilina y la vancomicina de tal forma que sea difcil el
tratamiento. En infecciones invasoras por enterococos que incluyan endocarditis y
meningitis, habr que administrar ampicilina o vancomicina en combinacin con un
aminoglucsido (por lo comn gentamicina) para lograr sinergia y actividad
bactericida, hasta que por medio de estudios de susceptibilidad in vitro pueda
conocerse la combinacin adecuada de frmacos. En Estados Unidos se ha aprobado el
uso de quinupristina-dalfopristina en adultos para tratar infecciones atribuibles a
E. faecium resistente a vancomicina. Los dos frmacos mencionados no son eficaces
contra E. faecalis. Se ha aprobado el uso de linezolid slo en adultos para tratar
infecciones por enterococos resistentes a vancomicina, incluidos E. faecium y E. faecalis.
Endocarditis. La American Heart Association ha planteado directrices para la
terapia con antimicrobianos en adultos y conviene consultarlas en cuanto a los
regmenes que pudieran ser adecuados para nios y adolescentes.*
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar. En el caso de nios con infeccin o colonizacin atribuibles a enterococos
resistentes a vancomicina (vancomycin-resistant enterococci, VRE) conviene seguir las
precauciones estndar y de contacto. La duracin del aislamiento vara con cada
institucin. Una prctica comn es perseverar en las precauciones hasta que el nio no
tiene ya el microorganismo. Los criterios para confirmar que ha mostrado resolucin la
colonizacin por VRE son cultivos negativos de muestras de lquidos o tejidos
corporales obtenidos de mltiples sitios (como sera la obtencin de material rectal o
excrementos por aplicador, de rea perineal, axila y ombligo, heridas y sondas vesicales a
325 ESTREPTOCCICA Y ENTEROCCICAS, INFECCIONES
* Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due
to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA. 1995;274:1706-1713.
permanencia u orificios de colostoma si los hay), como mnimo en tres ocasiones
separadas (con una diferencia mayor de una semana).
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los nios con cardiopata valvular o congnita deben recibir
profilaxia con antimicrobianos para evitar la endocarditis en el momento en que se le
practiquen tcnicas dentales u otras escogidas de tipo quirrgico (vase Prevencin de
endocarditis bacteriana, seccin 5). El uso de vancomicina y de antimicrobianos de
amplio espectro constituyen factores de riesgo de colonizacin e infeccin por VRE.
Los hospitales deben elaborar directrices especficas de cada institucin para el empleo
apropiado de vancomicina.*
Estreptococos del grupo A, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin clnica ms frecuente causada por los
estreptococos del grupo A (group A streptococcal, GAS) es la faringoamigdalitis aguda.
En algunos nios sin tratamiento, surgen complicaciones purulentas que incluyen otitis
media, sinusitis, abscesos periamigdalinos y retrofarngeo y adenitis cervical supurada.
La gravedad de la enfermedad de vas respiratorias altas por estreptococos se vincula con
las secuelas agudas y las no supuradas (como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis
aguda). La escarlatina surge ms a menudo junto con la faringitis y, en raras ocasiones,
con la piodermia o la infeccin de una herida. La fiebre en cuestin incluye una
erupcin caracterstica, eritematosa y confluyente, de apariencia rugosa, causada por
una o ms de las exotoxinas eritrgenas producidas por cepas de GAS. Rara vez hay
escarlatina grave con efectos txicos a nivel sistmico. Salvo la aparicin de la erupcin,
los signos epidemiolgicos, sntomas, secuelas y tratamiento de la escarlatina son iguales
a los que corresponden a la faringitis estreptoccica.
Los nios de uno a tres aos de vida que tienen infeccin de vas respiratorias por
GAS en el comienzo pueden tener rinitis intensa y presentar un cuadro tardo que
incluye fiebre moderada, irritabilidad y anorexia (fiebre estreptoccica). El cuadro
inicial clsico de la infeccin de vas respiratorias altas por estreptococos, que es la
faringitis aguda, es poco comn en nios menores de tres aos. Tampoco es frecuente
en los pequeos de ese grupo de edad la fiebre reumtica.
El segundo sitio de ataque de la infeccin por GAS de la piel. Las infecciones
cutneas por estreptococos (como piodermia o imptigo) pueden ocasionar
glomerulonefritis aguda, que surge en ocasiones en epidemias, pero la fiebre reumtica
aguda no es una secuela de la infeccin cutnea por estreptococos.
Otras infecciones por GAS incluyen erisipelas, celulitis perianal, vaginitis,
bacteriemia (con foco identificado o sin l), neumona, endocarditis, pericarditis,
artritis sptica, celulitis, fascitis necrosante, osteomielitis, miositis, sepsis puerperal,
infeccin de heridas o incisiones quirrgicas y onfalitis neonatal. La fascitis necrosante y
otras infecciones invasoras por GAS en nios suelen aparecer como complicaciones de
la varicela. Las infecciones invasoras mencionadas pueden ser graves, con identificacin
del foco de infeccin local o sin ella y a veces se acompaan del sndrome de choque
txico por estreptococos. El punto de entrada de las infecciones invasoras suele ser la
piel o las partes blandas, y la infeccin puede surgir despus de traumatismo de poca
monta o no percibido. Se ha establecido un vnculo entre la infeccin estreptoccica y
326 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for preventing the spread of vancomycin
resistance: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).
MMWR Recomm Rep. 1995;44(RR-12):1-13.
para evitar la transmsin por contacto durante un brote. Otros mtodos de erradicacin
no son prcticos o son ineficaces (como sera el tratamiento con penicilina, de los
portadores asintomticos). La mejor forma para evitar que se propague la infeccin a
otros pequeos es la higiene manual sistemtica por parte de profesionales que atienden
a los lactantes colonizados o infectados por estreptococos del grupo B.
Estrongiloidiasis
(Strongyloides stercoralis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Es posible que la nica manifestacin de la infeccin sea, si
es asintomtica, la eosinofilia en sangre perifrica. Por tal motivo, siempre que se detecte
eosinofilia (ms de 500 eosinfilos/ml de sangre) sin una causa neta en una persona que
ha residido en un rea endmica, habr que considerar en primer trmino la
estrongiloidiasis. Las larvas infectantes que penetran en el organismo originan ppulas
pruriginosas transitorias en el sitio en que perforan la piel, por lo comn de los pies. La
migracin de las larvas hasta los pulmones originan neumonitis con tos y expulsin de
esputo sanguinolento. La fase intestinal de la infeccin se acompaa a veces de dolor
abdominal vago, distensin, vmitos y diarrea que puede ser mucoide y voluminosa. Se
han sealado casos de malabsorcin. La migracin larvaria de los excrementos defecados
puede originar lesiones cutneas pruriginosas en la zona perianal, glteos y mitad
superior de los muslos. Las larvas pueden estar en tneles eritematosos, serpiginosos,
pruriginosos y migratorios llamados larva currens. En nios inmunodeficientes en
particular los que reciben corticosteroides y con menor frecuencia en los desnutridos, en
adultos alcohlicos o infectados con el virus linfotrpico T de tipo I humano, entre las
complicaciones estn estrongiloidiasis diseminada (por hiperinfeccin), infiltrados
pulmonares difusos y septicemia o meningitis por bacilos gramnegativos intestinales.
CAUSAS: Strongyloides stercoralis es un nematodo (verme redondo).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La estrongiloidiasis es endmica en zonas tropicales y
subtropicales, incluidos el sur y el suroeste de Estados Unidos, sitios en que coexisten la
tierra hmeda que es un medio idneo para los parsitos y la eliminacin inadecuada
de desechos humanos. Los seres humanos son los hospedadores principales, aunque
tambin sirven como reservorios los perros, los gatos y otros animales. La transmisin
incluye la penetracin de la piel por larvas infectantes (filariformes), por contacto con la
tierra infectada o por autoinfeccin. Rara vez las infecciones se contraen por el contacto
cercano de piel o por coprofagia inadvertida, como sera ingerir alimentos
contaminados recogidos de la basura. Algunas larvas maduran hasta generar formar
infectantes en el colon, razn por la cual puede haber autoinfeccin. Las larvas son
transportadas a los pulmones, y de ellos emigran a la trquea para ser deglutidas
finalmente. Las hembras adultas quedan alojadas en la lmina propia del duodeno y
zona proximal del yeyuno en donde depositan huevos que se transformarn en larvas
rabditiformes de vida libre y por lo comn llegan al medio externo por los excrementos.
Dada la autoinfeccin interna, la persona puede permanecer infectada durante
decenios. En pacientes inmunodeficientes la autoinfeccin es ms comn y origina
estrongiloidiasis diseminada, en la cual hay hiperinfeccin de rganos y tejidos con las
larvas y es grande el nmero de vermes adultos en el intestino delgado.
Se desconoce el periodo de incubacin en los seres humanos.
MTODOS DIAGNSTICOS: El estudio coproparasitoscpico permite identificar las larvas
caractersticas, pero se necesita a veces estudiar algunas muestras de excremento recin
expulsado. Tambin se requiere a veces procedimientos de concentracin de las heces.
345 ESTRONGILOIDIASIS
Por medio del estudio del contenido duodenal obtenido por medio de una cuerda que
se adquiere en el comercio (Entero-Test [HDC Corporation, San Jos, CA]) o
aspiracin directa por endoscopio flexible se obtiene material en que se demuestra la
presencia de larvas. El diagnstico serolgico es til pero slo lo practican unos cuantos
laboratorios especializados y se sabe que a veces genera resultados negativos falsos. Los
inmunoanlisis enzimticos en busca de anticuerpos generan resultados positivos en
85% de nios infectados, aproximadamente; sin embargo, las reacciones serolgicas
cruzadas en casos de filariasis merman la especificidad del diagnstico serolgico. Es
frecuente la eosinofilia (ms de 500 eosinfilos/l de sangre). En la estrongiloidiasis
diseminada aparecen larvas en el esputo.
TRATAMIENTO: Administracin de ivermectina o de tiabendazol cura a casi todos los
pacientes pero no se recomienda su empleo en embarazadas (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4). Los efectos adversos frecuentes con el tiabendazol son
nuseas, vmitos y malestar general. Si se necesita tratamiento por una infeccin aguda
durante el embarazo ser mejor usar ivermectina como frmaco ms indicado. La
administracin de esta ltima se acompaa de un nmero muy pequeo de efectos
adversos. Se necesita a veces repetir o prolongar el tratamiento en el sndrome de
hiperinfeccin o en sujetos inmunodeficientes. Surgen recadas y pueden ser tratadas
con los mismos frmacos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante cumplir con medidas de eliminacin sanitaria de
desperdicios de excreta humana. Tambin ha sido de gran trascendencia la enseanza
sobre el peligro de infeccin a travs de la piel desnuda o pies descalzos.
En el nio con algn defecto inmunolgico o que necesita inmunosupresores y que
proviene de una regin endmica, habr que pensar en la posibilidad de estudiar los
excrementos y quiz las secreciones de vas respiratorias y el lquido duodenal en busca
de S. stercoralis antes de emprender la terapia inmunosupresora. Los mtodos
serolgicos al parecer son los ms sensibles para el diagnstico, pero ellos no diferencian
entre infecciones pasadas y la actual, y quiz no puedan obtenerse de inmediato los
resultados en un laboratorio especializado. Si el estado del paciente obliga a iniciar la
administracin de inmunosupresores antes de contar con los resultados de mtodos
diagnsticos, habr que comparar los riesgos de la terapia emprica con antiparasitarios
contra estrongiloidiasis y los peligros de la infeccin diseminada.
Giardia lamblia, infecciones
(Giardiasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin sintomtica origina manifestaciones clnicas
de muy diversa ndole. Los nios en das ocasionales pueden presentar diarrea acuosa
aguda con dolor abdominal o bien un cuadro tardo, intermitente y a menudo
debilitante que se caracteriza por la expulsin de excrementos ftidos, acompaado de
flatulencia, distensin abdominal y anorexia. Esta ltima, en combinacin con la mala
absorcin, puede ocasionar notable prdida ponderal, retraso en el crecimiento y
anemia. Es frecuente que surjan infecciones asintomticas.
CAUSA: Giardia lamblia es un protozoo flagelado que est en las formas de trofozoto y
quiste; esta ltima es la forma infectante. La infeccin se circunscribe al intestino
delgado y a las vas biliares.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La giardiasis tiene distribucin mundial. Los seres
humanos constituyen el principal reservorio de la infeccin, pero los microorganismos
346 GIARDIA LAMBLIA, INFECCIONES
Sfilis
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Sfilis congnita. La infeccin sifiltica intrauterina puede originar bito o hidropesa
fetales o premadurez. Los lactantes pueden tener hepatosplenomegalia, romadizo,
linfadenopata, lesiones mucocutneas, osteocondritis o seudoparlisis, edema,
erupciones, anemia hemoltica o trombocitopenia, al nacer o en los primeros meses de
vida. Sin tratamiento, independientemente de que hayan surgido manifestaciones en la
lactancia temprana, los nios pueden presentar manifestaciones tardas, por lo comn
despus de dos aos de vida que abarcan el sistema nervioso central (SNC), huesos y
articulaciones, dientes, ojos y piel. Es posible que algunas consecuencias de la infeccin
intrauterina se manifiesten slo despus que hayan transcurrido muchos aos desde el
nacimiento, como sera queratitis intersticial (cinco a 20 aos); sordera por ataque del
octavo par (10 a 40 aos), dientes de Hutchinson (clicos, incisivos centrales con
muescas), genovaro anterior, prominencia frontal, molares en forma de mora, nariz en
silla de montar, grietas y articulaciones de Clutton (hinchazn simtrica e indolora de
las rodillas). Se conoce a las primeras tres manifestaciones como trada de Hutchinson.
Sfilis adquirida. La infeccin se divide en tres etapas. La fase primaria se caracteriza
por la presencia de una o ms lceras induradas e indoloras (chancros) de la piel o las
mucosas en el sitio de la inoculacin; muy a menudo se les identifica en los genitales.
La etapa secundaria que comienza uno o dos meses despus se caracteriza por
erupciones, lesiones mucocutneas y linfadenopata. La erupcin maculopapular
polimrfica es generalizada y en forma tpica abarca las palmas y las plantas. En zonas
hmedas alrededor de la vulva o el ano se observan lesiones papulares hipertrficas
(condilomas planos). Se observan a veces linfadenopata generalizada, fiebre, malestar
general, esplenomegalia, faringitis, cefalea y artralgia. Surge despus un periodo variable
de latencia, aunque a veces es interrumpido en los primeros aos por recidivas de
sntomas de la sfilis secundaria. La sfilis latente se define como el periodo despus de
la infeccin en que los pacientes son serorreactivos pero no muestran manifestaciones
clnicas de la enfermedad. La sfilis latente con contagio en los 12 meses anteriores se
conoce como latente temprana; los dems casos corresponden a la latente tarda o a la
sfilis de duracin indeterminada. La etapa terciaria de la infeccin incluye la formacin
de gomas y ataque cardiovascular pero no ataque del sistema nervioso (neurosfilis). La
etapa terciaria se caracteriza por aortitis o cambios gomatosos de piel, huesos o vsceras,
aos a decenios despus de la infeccin primaria. La neurosfilis se define como la
infeccin del sistema nervioso central por Treponema pallidum; sus manifestaciones
pueden surgir en cualquier fase de la infeccin, particularmente en personas infectadas
por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
CAUSAS: Treponema pallidum es una espiroqueta mvil fina extraordinariamente
trofoespecfica que vive slo por lapsos breves fuera del hospedador. Es imposible
cultivar satisfactoriamente dicha espiroqueta en medios artificiales.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La sfilis, que es rara en muchos de los pases
industrializados, persiste en Estados Unidos y en pases en desarrollo. Despus de 1985
y antes de 1995 se observ un incremento impresionante en la incidencia de sfilis
adquirida y la congnita, pero la cifra disminuy ms adelante. Las tasas de infeccin
siguen siendo desproporcionadamente altas en grandes zonas urbanas y en reas rurales
del sur de Estados Unidos. En los adultos la enfermedad es ms frecuente en personas
con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
613 SFILIS
La sfilis congnita se contagia de la madre infectada, al pasar T. pallidum a travs
de la placenta en cualquier momento del embarazo o en el parto. En mujeres con sfilis
temprana no tratada, 40% de las gestaciones culminan en aborto espontneo, bito
fetal o muerte perinatal. La infeccin se transmite al feto en cualquier fase de la
enfermedad; la cifra de transmisin es de 60 a 100% durante la sfilis secundaria y
disminuye lentamente con el paso del tiempo. Las secreciones hmedas de la sfilis
congnita son muy infectantes. Sin embargo, rara vez se detectan los microorganismos
en heridas, si han transcurrido ms de 24 h de haber comenzado el tratamiento.
La sfilis adquirida siempre es consecuencia de un contacto sexual directo con
lesiones ulcerosas de la piel o las mucosas de personas infectadas. En todo nio de corta
edad con tal tipo de sfilis habr que sospechar abuso sexual. Las lesiones hmedas y
abiertas de las fases primaria o secundaria son fuertemente infectantes. Incluso cuatro
aos despus de la infeccin primaria puede haber recadas de sfilis secundaria con
lesiones mucocutneas infectantes.
El periodo de incubacin de la sfilis primaria adquirida es de tres semanas, en
forma tpica, pero vara de 10 a 90 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico definitivo se hace cuando se identifican las
espiroquetas en campo oscuro o por medio de pruebas de anticuerpos fluorescentes
directos del exudado de la lesin o tejidos como placenta o cordn umbilical. Las
muestras deben ser obtenidas por raspado de lesiones mucocutneas hmedas o de
aspiracin de un ganglio linftico regional. Las muestras de las lesiones en la boca
necesitan de tcnicas de anticuerpos fluorescentes directos para diferenciar T. pallidum
de treponemas no patgenos. Son frecuentes resultados negativos falsos de estudios
microscpicos y por ello se necesitan mtodos serolgicos. Se han creado, aunque
no se practican en laboratorios comerciales, reacciones en cadena de polimerasa y la
inmunotransferencia de inmunoglobulina M.
Es posible el diagnstico provisional por medio de pruebas no treponmicas y
treponmicas. No basta un solo tipo de estudio para el diagnstico porque surgen
resultados positivos falsos con mtodos no treponmicos en varias enfermedades
clnicas, y tambin pueden surgir resultados similares en pruebas treponmicas, en caso
de otras enfermedades por espiroquetas.
Los mtodos no treponmicos corrientes para identificar sfilis incluyen la prueba
de laminilla del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), la de reagina
plasmtica rpida (rapid plasma reagin, RPR) y la prueba de reagina automatizada
(automated reagin test, ART). Las pruebas miden los anticuerpos contra el antgeno
lipoidal de T. pallidum, la interaccin de los anticuerpos con los tejidos del
hospedador o ambos fenmenos. Los mtodos anteriores son baratos y se practican
rpidamente y aportan resultados cuantitativos. Estos ltimos ayudan a definir la
actividad de la enfermedad y vigilar su reaccin al tratamiento. Los resultados de
estudios no treponmicos pueden ser negativos falsos (es decir, no reactivos) en caso
de la sfilis primaria temprana, de la sfilis adquirida latente de larga duracin o en la
variante congnita tarda. A veces, surgir reactividad dbil o un resultado negativo
falso en alguna prueba no treponmica hecha en muestras de suero que contienen
elevadas concentraciones de anticuerpo contra el T. pallidum, reaccin llamada
fenmeno de prozona, que detectan por los comn los tcnicos expertos de
laboratorio; el uso del suero diluido confiere positividad a la prueba. Cuando se
utilizan mtodos no treponmicos para vigilar la respuesta al tratamiento, hay que
usar en todo el periodo de vigilancia la misma prueba especfica (como VDRL, RPR
614 SFILIS
o ART), de preferencia en el mismo laboratorio. Esto garantizar la posibilidad de
comparar los resultados.
La prueba no treponmica reactiva de una persona con lesiones tpicas indica la
necesidad del tratamiento. Sin embargo, los datos de cualquier prueba reactiva de ese
tipo deben ser confirmados por algunas de las pruebas treponmicas especficas para as
descartar un resultado positivo falso. Este tipo de resultados pueden depender de
algunas infecciones vricas (como sera mononucleosis infecciosa, hepatitis, varicela y
sarampin), linfoma, tuberculosis, paludismo, endocarditis, enfermedades del tejido
conectivo en embarazo, drogas inyectables de las que se abusa, errores de laboratorio
o tcnicos o contaminacin con la gelatina de Wharton cuando se utilizan muestras de
sangre del cordn umbilical. Es importante emprender inmediatamente el tratamiento
y no esperar los resultados de los mtodos treponmicos si la persona est sintomtica
o expuesta a un gran peligro de infeccin. El decremento cudruple sostenido en el
ttulo de resultados de las pruebas no treponmicas despus de tratamiento demuestra
que fue adecuado. El incremento cudruple en el ttulo despus de la terapia sugiere
reinfeccin o recada. El resultado de una prueba cuantitativa no treponmica por lo
comn se torna sin reactividad en trminos de un ao de la terapia curativa si el ttulo
inicial era pequeo (1:8) y recibi tratamiento temprano la infeccin (sfilis primaria
o secundaria). El nio por lo comn se torna seronegativo en trmino de dos aos,
incluso si el ttulo inicial era alto o la infeccin era de tipo congnito. Algunas personas
seguirn mostrando ttulos pequeos de anticuerpos no treponmicos a pesar del
tratamiento eficaz. El estado serorresistente es ms frecuente en personas tratadas por
sfilis latente o terciaria.
Las pruebas treponmicas que se usan incluye la absorcin de anticuerpos
fluorescentes contra treponemas (fluorescent treponemal antibody absorption,
FTA-ABS) y las de aglutinacin de partculas de T. pallidum (T. pallidum, particle
agglutination, TP-PA). Los nios que muestran resultados positivos en las dos pruebas
por lo regular muestran reactividad toda su vida, incluso despus de tratamiento
satisfactorio. Los ttulos de anticuerpos en pruebas treponmicas no guardan relacin
exacta con la actividad patolgica (de la enfermedad) y no deben utilizarse para valorar
la respuesta al tratamiento.
Las pruebas treponmicas no tienen una especificidad absoluta (100%) respecto
a la sfilis; surgen de modo variable reacciones positivas en personas con otras
espiroquetosis como frambesia, el mal de pinto, la leptospirosis, el sodoku, la fiebre
recurrente y la enfermedad de Lyme. Se pueden utilizar mtodos no treponmicos para
diferenciar entre la enfermedad de Lyme y la sfilis porque con la primera enfermedad
no hay reactividad en el uso de Venereal Disease Research Laboratory.
En general, como medida inicial se practica un mtodo no treponmico en suero
y si se advierte reactividad se har un mtodo treponmico. La probabilidad de sfilis es
grande en una persona sexualmente activa cuyo suero reacciona con las pruebas no
treponmica y treponmica. Suele ser difcil diferenciar la sfilis tratada en pocas
pasadas o la reinfeccin, salvo que se advierte incremento del ttulo no treponmico.
En resumen, se utilizan como mtodos de deteccin sistemtica estudios no
treponmicos con anticuerpos (VDRL, RPR y ART) y se recurre a las pruebas
treponmicas (FTA-ABS y TP-PA) para definir un diagnstico provisional. Las pruebas
cuantitativas con anticuerpos no treponmicos se utilizan para valorar la adecuacin del
tratamiento y detectar reinfeccin y recada. Todo paciente sifiltico debe ser sometido a
pruebas para identificar infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
615 SFILIS
Mtodos en lquido cefalorraqudeo. Para valorar una posible neurosfilis habr que
realizar el mtodo VDRL en lquido cefalorraqudeo (LCR). Adems de este mtodo
recin mencionado, tambin se utiliza en dicho lquido procedimientos para valorar
protenas y el nmero de leucocitos y as evaluar la posibilidad de ataque del sistema
nervioso central. Algunos expertos tambin practican la prueba FTA-ABS, con la idea
de que es ms sensible aunque menos especfica que VDRL en LCR. Es importante
interpretar con cautela los resultados de la prueba VDRL porque un resultado negativo
con ella en LCR no descarta el diagnstico de neurosfilis. Son pocos los datos
publicados de la aplicacin de la prueba TP-PA en LCR y no existen datos respecto
a la prueba RPR; ser mejor no usar ambos procedimientos para el estudio de lquido
cefalorraqudeo.
Pruebas durante el embarazo. Es importante la prctica de pruebas serolgicas
como medios de deteccin sistemtica en todas las mujeres en busca de sfilis en los
comienzos del embarazo, y para ello se usar estudio no treponmico (VDRL o RPR),
que de preferencia se repetir en el parto. En zonas de alta prevalencia y en mujeres que
estn expuestas a un gran peligro de contraer sfilis, conviene practicar una prueba
srica no treponmica en el comienzo del tercer trimestre (28 semanas de gestacin).
En mujeres tratadas durante el embarazo se necesita la prctica seriada de mtodos
serolgicos para evaluar la eficacia del tratamiento. A veces en el embarazo hay
resultados positivos falsos con ttulos bajos en las pruebas no treponmicas con
anticuerpos. El resultado de una prueba positiva no treponmica debe confirmarse
con la prctica de una prueba de anticuerpos treponmicos (como FTA-ABS). Si una
embarazada tiene un resultado reactivo en una prueba no treponmica y
persistentemente hay un resultado negativo en la prueba treponmica, se confirmar la
existencia de un resultado positivo falso.
Valoracin de neonatos en busca de infeccin congnita. Ningn neonato debe ser dado
de alta del hospital sin conocer el estado serolgico respecto a sfilis, de su madre. No es un
mtodo adecuado para la deteccin sistemtica el estudio de una muestra de sangre del
cordn o del suero del neonato porque los resultados de las pruebas quiz no sean reactivos,
incluso en una madre seropositiva. Todo pequeo que es hijo de una madre seropositiva
requiere la exploracin cuidadosa y que se le practique una prueba no treponmica
cuantitativa para deteccin de sfilis. La prueba realizada en el lactante debe ser la misma
que la que se hizo en la madre para as poder comparar los resultados de los ttulos.
Es importante valorar al pequeo con ms pruebas para buscar sfilis congnita si
hubo un incremento cudruple del ttulo materno, si el ttulo del recin nacido es
cuatro veces mayor que el de su madre o si el pequeo muestra sntomas. Adems,
habr que valorar al lactante con mayor detenimiento si es hijo de una madre con
resultados positivos en las pruebas no treponmica y treponmica y si la gestante tiene
uno o ms de los cuadros siguientes:
Sfilis no tratada o tratada inadecuadamente o ausencia de documentacin del
tratamiento (vase Tratamiento, ms adelante en este resumen).
Sfilis durante el embarazo, tratada con un rgimen no penicilnico como sera el
uso de eritromicina.
Sfilis durante el embarazo tratada con un rgimen adecuado con penicilina, pero
sin la disminucin prevista del ttulo de anticuerpos no treponmicos despus de la
terapia.
Sfilis tratada en un lapso menor de 30 das antes del parto (porque surge ineficacia
del tratamiento y no puede suponerse que el tratamiento ha dado resultado).
616 SFILIS
Sfilis tratada antes del embarazo, pero con vigilancia serolgica insuficiente para
evaluar la respuesta al tratamiento y el estado actual de la infeccin.
La valoracin del lactante en busca de sfilis debe incluir los aspectos siguientes:
Exploracin fsica.
Mtodo serolgico no treponmico cuantitativo del suero obtenido del pequeo en
busca de sfilis (no se usar sangre del cordn umbilical porque con ella pueden
surgir resultados positivos y negativos, ambos falsos).
Prctica de prueba de VDRL en LCR y anlisis del mismo lquido en busca de
clulas y concentracin de protena (vase Mtodos en lquido cefalorraqudeo,
ms adelante en este resumen, para conocer las indicaciones).
Radiografas de huesos largos (salvo que el diagnstico se haya corroborado con
otros medios).
Recuento celular y de plaquetas completo en la sangre.
Otros mtodos indicados clnicamente (como radiografas de trax y pruebas de
funcin heptica).
Tambin es recomendable el estudio patolgico de la placenta o del cordn
umbilical por la tincin fluorescente especial de anticuerpos antitreponmicos, si se
practica el mtodo.
En el cuadro 3-64 se incluye una gua para interpretar los resultados de las pruebas
serolgicas no treponmicas y treponmicas. La prueba en un neonato infectado puede
ser reactiva o no reactiva, segn la fecha en que ocurri la infeccin de la gestante y del
feto, razn que explica el nfasis que se concede a la deteccin sistemtica de sfilis en
sangre materna. Por lo contrario, en la gestante que ha sido tratada adecuadamente de
la sfilis durante el embarazo, puede haber transmisin transplacentaria de anticuerpos
no treponmicos y treponmicos al feto, lo cual origina resultados positivos de la
prueba en un neonato sin la infeccin. El ttulo de la prueba no treponmica del
neonato en tales circunstancias por lo comn se negativiza en cuestin de cuatro a seis
meses, en tanto que el resultado positivo de las pruebas FTA-ABS o TP-PA, por la
adquisicin pasiva de anticuerpos desde la madre quiz no se torne negativo durante
12 meses o ms.
En un producto con signos clnicos o histolgicos que sugieren sfilis congnita, la
positividad de un resultado de la prueba no treponmica srica refuerza decididamente
el diagnstico, sea cual sea la terapia que la gestante recibi durante su embarazo.
Mtodos en lquido cefalorraqudeo. Es importante estudiar el lquido mencionado
en todos los productos en quienes se valora la posible sfilis congnita, si el pequeo
tiene alguno de los factores siguientes: 1) signos anormales en la exploracin fsica
compatibles con sfilis congnita; 2) un ttulo cuantitativo srico no treponmico cuatro
veces mayor que el ttulo de la madre; o 3) una prueba de anticuerpos que en campo
oscuro o fluorescente es positiva, hecha en lquidos corporales. En otras situaciones
conviene estudiar el LCR para saber cul ser el tratamiento apropiado (vase
Valoracin de neonatos en busca de infeccin congnita, prrafos anteriores en este
resumen y Tratamiento, en prrafos siguientes). Habr que estudiar tambin el
lquido cefalorraqudeo en toda persona en que se sospeche neurosfilis o sfilis no
tratada adquirida de ms de un ao de duracin. Las anormalidades en LCR en
personas con neurosfilis incluyen mayor concentracin de protenas y mayor nmero
de leucocitos con un resultado reactivo de la prueba VDRL. Algunos expertos
recomiendan tambin practicar la prueba FTA-ABS en lquido cefalorraqudeo en el
entendido de que puede ser ms sensible pero menos especfica que la prueba de VDRL
617 SFILIS
en LCR, para detectar neurosfilis. Ante la enorme variacin de los valores normales en
el nmero de leucocitos y en la concentracin de protena en el LCR del neonato, la
interpretacin puede ser difcil. Se podran considerar como normales el nmero de
leucocitos incluso de 25 clulas/ml y una concentracin de protenas mayor de 150 mg/
618 SFILIS
Cuadro 3-64. Gua para interpretar los resultados de mtodos serolgicos
en sfilis, obtenidos en la gestante y el producto
- - - - No hay sfilis o est en fase de
incubacin en la gestante o
el producto o ha ocurrido el
fenmeno prozona
+ + - - No hay sfilis en la gestante
(resultado positivo falso del
estudio no treponmico con
transferencia pasiva de
anticuerpos al producto)
+ + o - + + Sfilis de la gestante con
posible infeccin al producto;
la madre recibi tratamiento
contra la sfilis durante el
embarazo; o la gestante tiene
sfilis latente con posible
infeccin del producto
2
+ + + + Sfilis reciente o previa en la
gestante; posible infeccin
del producto
- - + + Gestante tratada
satisfactoriamente contra
sfilis antes del embarazo o
en sus comienzos o gestante
con enfermedad de Lyme,
frambesia o pinta (es decir,
un resultado positivo falso de
estudios serolgicos)
VDRL, Veneral Disease Research laboratory; RPR, reagina plasmtica rpida (rapid plasma reagin); ART,
prueba de reagina automatizada (automated reagin test); MHA-TP, prueba de microhemaglutinacin de
Treponema pallidum (microhemagglutination test for Treponema pallidum); FTA-ABS, absorcin de
anticuerpos fluorescentes contra treponemas; +, reactiva; -, no reactiva.
1
El cuadro es una gua y no una interpretacin definitiva de los resultados de estudios serolgicos de sfilis
en las gestantes y sus neonatos. Los antecedentes de la gestante constituyen el aspecto ms importante
para interpretar los resultados de la prueba. Entre los factores que es necesario considerar est la fecha de
la infeccin de la gestante, naturaleza y fecha del tratamiento de la mujer, ttulos cuantitativos de la
gestante y el producto y medicin seriada de los ttulos de pruebas no treponmicas en la madre y el
lactante.
2
Las gestantes con sfilis latente pueden mostrar falta de reactividad en los resultados de mtodos no
treponmicos.
Resultado de prueba Resultado de estudios
no treponmica treponmico
(como VDRL, RPR, ART) (como MHA-TP, FTA-ABS)
Gestante Producto Gestante Producto Interpretacin
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100 ml, pero algunos expertos recomiendan que deben considerarse como los lmites
superiores de lo normal los siguientes parmetros: recuento leucoctico de 5 clulas/ml
de concentracin de protenas de 40 mg/100 ml. El resultado negativo de las pruebas
VDRL o FTA-ABS de LCR no descarta la existencia de neurosfilis congnita y es una
de las razones por las que los productos con sfilis congnita probada o probable
necesitan 10 das de tratamiento parenteral con penicilina G, sean cuales sean los
resultados de los estudios con el lquido cefalorraqudeo.
TRATAMIENTO:* La penicilina G parenteral sigue siendo el frmaco preferido para
tratar la sfilis en cualquier etapa. Las recomendaciones de su uso y la duracin del
tratamiento son variables segn la etapa de la enfermedad y las manifestaciones clnicas.
La penicilina G parenteral constituye el nico frmaco eficaz corroborado para nios
con neurosfilis, sfilis congnita o en caso de sfilis durante el embarazo y se
recomienda decididamente en personas infectadas por VIH. Los pacientes mencionados
deben recibir siempre penicilina, incluso si se necesita desensibilizacin por alergia
a ese antibitico. Si es imposible administrar penicilina G, se puede conseguir
recomendaciones de otros tratamientos en la pgina web
(www.cdc.gov/nchstp/dstd/penicillinG.htm).
Alergia a la penicilina. Por medio de pruebas cutneas para detectar
hipersensibilidad a la penicilina con los determinantes mayor y menor es posible
identificar con certeza a nios expuestos a gran riesgo de reaccionar a la penicilina; en
la actualidad en el comercio se practican las pruebas con el determinante mayor
(benzilpiniciloil poli-L-lisina) y penicilina G, en la piel. Se ha calculado que con el uso
del determinante mayor de penicilina G no se identifica a 3 a 6% de pacientes alrgicos
a la penicilina que estn expuestos a grave peligro de mostrar reacciones graves o letales.
De este modo, conviene seguir una estrategia cauta con el uso de la penicilina cuando
es imposible someter al paciente a pruebas con todos los reactivos penicilnicos usados
en cutirreacciones. Se cuenta con un protocolo de desensibilizacin oral o intravenosa
para personas con positividad de las pruebas cutneas, y debe realizarse dentro de
hospitales.* Se considera que la desensibilizacin oral es ms segura y ms fcil. La
desensibilizacin por lo comn se completa en unas 4 h, despus de usar la primera
dosis de penicilina.
Sfilis congnita: neonatos (vase cuadro 3-65). Se emprender tratamiento de la
sfilis congnita de lactantes si tienen enfermedad probada o probable demostrada por
alguno de los factores siguientes o varios de ellos: 1) signos fsicos, de laboratorio o
radiogrficos de enfermedad activa; 2) resultados positivos en placenta o cordn
umbilical, es decir presencia de treponemas, por medio de la tincin DFA-TP o el
estudio en campo oscuro; 3) un resultado reactivo en la aplicacin de la prueba VDRL
en lquido cefalorraqudeo; o 4) un ttulo srico cuantitativo de prueba no treponmica
como mnimo o cuatro veces mayor que el ttulo de la madre, con empleo de la misma
prueba y de preferencia el mismo laboratorio. Si el ttulo de la gestante es cuatro veces
mayor que el de su hijo, an puede haber sfilis congnita. Cuando se justifica valorar
a un neonato en busca de sfilis congnita (vase Valoracin de neonatos en busca de
infecciones congnitas, pginas anteriores en este resumen), el pequeo debe recibir
tratamiento si los resultados no descartan la infeccin, si es imposible valorar
exhaustivamente al lactante o si no se puede asegurar que se har vigilancia adecuada.
619 SFILIS
* Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines-United
States, 2002. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-6):1-80.
En neonatos con enfermedad probada o probable se prefiere usar penicilina G
cristalina acuosa. Su dosis se basar en la edad cronolgica y no en la gestacional
(cuadro 3-65). Como otra posibilidad, algunos expertos recomiendan la penicilina G
procanica para tratar la sfilis congnita; sin embargo, con tal rgimen tal vez no se
alcancen concentraciones adecuadas en LCR. Si se omitieron ms de un da de
tratamiento habr que iniciar de nuevo el ciclo completo. No se han publicado datos a
favor del uso de ampicilina para tratar la sfilis congnita.
Los lactantes asintomticos estn expuestos al riesgo mnimo de sfilis: 1) si son
hijos de madres que recibieron penicilinoterapia adecuada contra la sfilis, con un lapso
mayor de cuatro semanas antes del parto; 2) si la gestante mostr una respuesta
serolgica apropiada al tratamiento (en la sfilis temprana o de ttulo alto, un
decremento corroborado del cudruple o ms en los ttulos de VDRL, RPR o ART o
en caso de sfilis latente con bajos ttulos, los ttulos permanecieron estables y en bajo
nivel); 3) los pequeos mostraron un ttulo de las pruebas serolgicas cuantitativas no
treponmicas igual o menor que cuatro veces el ttulo de la madre; y 4) la gestante
no mostr signos de la infeccin o recada. Tal vez no se necesite una serie de pruebas
completas, pero los lactantes en cuestin deben ser revisados con gran cuidado, de
preferencia cada mes hasta que se advierta negatividad en los resultados de pruebas
serolgicas no treponmicas. Si todo lo anterior no pudo realizarse, muchos expertos
trataran a los lactantes en cuestin con una sola inyeccin de penicilina G benzatnica.
Los pequeos hijos de madres que no recibieron tratamiento o que recibieron
terapia inadecuada contra la sfilis necesitan ser considerados en forma especial. Se
considera como inadecuado el tratamiento contra la sfilis en la gestante si: 1) se
desconoce la dosis de penicilina que ella recibi, no se document o se hizo en forma
inadecuada; 2) la mujer recibi eritromicina o cualquier otro rgimen no penicilnico
durante el embarazo, contra sfilis; 3) el tratamiento se emprendi en trmino de 30
das de haber nacido el pequeo; o 4) no se ha definido la respuesta de la gestante al
tratamiento de la sfilis temprana o de ttulos altos, al demostrar un decremento
cudruple del ttulo, por medio de mtodos serolgicos no treponmicos contra sfilis.
Los pequeos asintomticos cuyo ttulo serolgico no treponmico cuantitativo es
igual o menos de cuatro tantos que el ttulo de su madre y nacieron de mujeres que no
recibieron tratamiento, o quienes recibieron terapia inadecuada (definidos por uno o
ms de los criterios) deben ser valorados plenamente, y en su estudio se incluir el
examen de lquido cefalorraqudeo (vase Valoracin de neonatos en busca de
infeccin congnita, pginas anteriores en este resumen). Algunos expertos los trataran
con penicilina G cristalina acuosa (penicilina G procanica acuosa) durante 10 das,
porque mediante la exploracin fsica y los resultados de estudios de laboratorio es
imposible descartar con certeza la presencia de la enfermedad en todos los casos. Sin
embargo, si los datos de exploracin fsica del producto, que incluya el estudio
oftalmolgico, los signos de LCR, las radiografas de huesos largos y trax y las
hematimetras completa, as como el recuento plaquetario, son normales, algunos
expertos trataran a los lactantes en las circunstancias especficas sealadas en el cuadro
3-65 con una sola dosis de penicilina G benzatnica (50 000 U/kg por va
intramuscular). En el caso en que no se ha demostrado la respuesta de la madre al
tratamiento, pero ella recibi el rgimen de penicilinoterapia apropiada por ms de un
mes antes del parto, la valoracin del pequeo es normal y se puede asegurar la
vigilancia clnica y serolgica, algunos expertos aplicaran una sola dosis de penicilina G
benzatnica y seguiran observando al pequeo.
620 SFILIS
621 SFILIS
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Sfilis congnita: lactantes de mayor edad y nios. Es difcil corroborar el
diagnstico de neurosfilis, y por ello habr que aplicar 200 000 a 300 000 U/kg de
penicilina cristalina acuosa al da, por va intravenosa (cada 6 h), por 10 das, a todo
lactante que tenga ms de cuatro semanas de vida y que posiblemente muestre sfilis
congnita, o que tenga ataque del sistema nervioso central. El rgimen anterior tambin
se utilizar para tratar a nios mayores de un ao de vida que tienen sfilis congnita
que no haba sido tratada o la variante tarda de la enfermedad. Algunos expertos
tambin sugieren aplicar a tales pacientes penicilina G benzatnica a razn de 50 000
U/kg, por va intramuscular en tres dosis semanales despus del ciclo de 10 das de
penicilina cristalina acuosa por va intravenosa. Si la persona muestra manifestaciones
clnicas mnimas de la enfermedad, si su estudio del LCR es normal y mostr resultados
negativos en la prueba de VDRL en lquido cefalorraqudeo, algunos expertos
emprenderan tratamiento con tres dosis semanales de penicilina G benzatnica
(50 000 U/kg por va intramuscular).
Sfilis en el embarazo. Sea cual sea la etapa del embarazo, la gestante debe ser
tratada con penicilina con base en los planes posolgicos adecuados para la etapa de la
sfilis conforme a los recomendados para mujeres no embarazadas. En el caso de
mujeres con sfilis adquirida en fecha temprana, algunos expertos recomiendan aplicar
dos dosis de penicilina G benzatnica (de 2.4 millones de unidades cada una por va
intramuscular), con una diferencia de una semana, y no una dosis. En el caso de
pacientes alrgicos a la penicilina no se cuenta con otro tratamiento probado. La
embarazada con el antecedente de alergia a dicho antibitico debe ser tratada con l
despus de desensibilizacin. En algunas personas las pruebas cutneas pueden ser
tiles. La desensibilizacin debe realizarse en consulta con un especialista y slo en
instituciones que cuenten con medios de auxilio en casos de emergencia (vase Alergia
a la penicilina, pginas anteriores en este resumen).
La eritromicina o cualquier otra alternativa diferente de la penicilina en la sfilis
durante el embarazo no constituye una cura fiable contra la infeccin en el feto.
Tampoco se recomienda la tetraciclina en la embarazada ante la posibilidad de que
produzca efectos adversos en el producto.
Sfilis adquirida temprana (primaria, secundaria o latente temprana). El tratamiento
preferido para nios y adultos (cuadro 3-66) es una sola dosis intramuscular de
penicilina G benzatnica. En todos los nios se har estudio de lquido cefalorraqudeo
antes del tratamiento para descartar la posibilidad de neurosfilis. Se necesita evaluar el
lquido mencionado en adolescentes y adultos slo si han surgido signos o sntomas
clnicos de ataque del sistema nervioso o de los ojos. Habr que incluir a la neurosfilis
en el diagnstico diferencial de enfermedades neurolgicas en personas infectadas por
virus de inmunodeficiencia humana.
En el caso de mujeres no embarazadas alrgicas a la penicilina, habr que
administrar doxiciclina o tetraciclina durante 14 das. Los nios menores de ocho aos
no deben recibir ninguno de los dos antibiticos mencionados, salvo que sus beneficios
sean mayores que el peligro de manchas en los dientes (vase Antimicrobianos y
frmacos similares, seccin 4). Fuera de la penicilina y las tetraciclinas no hay otros
medicamentos con eficacia probada para tratar la sfilis. Algunos estudios clnicos junto
con aspectos biolgicos y farmacolgicos sugieren que la ceftriaxona es eficaz en la sfilis
temprana. No se ha definido la dosis y duracin ptima de la administracin de dicho
antibitico. Sin embargo, algunos expertos recomiendan la aplicacin de 1 g
diariamente por vas intramuscular o intravenosa durante ocho a 10 das (para
622 SFILIS
adolescentes y adultos). La monoterapia con ceftriaxona sdica no es eficaz. Datos
preliminares sugieren que la azitromicina dihidratada puede ser eficaz en una sola dosis
ingerible de 2 g. No se ha corroborado en detalle la eficacia de los frmacos
comentados, por lo que es esencial la vigilancia minuciosa. Si es imposible llevarla al
cabo, especialmente en nios menores de ocho aos, habr que pensar en la posibilidad
de hospitalizacin y desensibilizacin, para ms adelante administrar penicilina G
(vase Alergia a la penicilina, pginas anteriores en este resumen).
Sfilis de ms de un ao de duracin (excepto neurosfilis). En estos casos habr que
administrar penicilina G benzatnica por va intramuscular, en tres semanas sucesivas
(cuadro 3-66). En pacientes alrgicos a penicilina, habr que administrar doxiciclina o
tetraciclina durante cuatro semanas slo si los datos del estudio del LCR descartan la
posibilidad de neurosfilis. Los nios menores de ocho aos no deben recibir
tetraciclina ni doxiciclina salvo que los beneficios de su uso sean mayores que los
peligros de manchas en los dientes (vase Antimicrobianos y frmacos similares,
seccin 4). En caso de sospechar neurosfilis, en personas que tambin tienen infeccin
por VIH, en situaciones de ineficacia teraputica y en pacientes que reciben
antimicrobianos diferentes de la penicilina, habr que practicar prueba VDRL en
lquido cefalorraqudeo, y hacer en l una prueba de concentracin de protenas y el
recuento leucoctico.
Neurosfilis. El rgimen recomendado para adultos incluye la administracin
intravenosa de penicilina G cristalina acuosa durante 10 a 14 das (vase cuadro 3-66).
Si hay la seguridad que el paciente cumpla con las instrucciones teraputicas, podr
recibir otro rgimen que incluye penicilina G procanica y adems probenecid durante
10 a 14 das. Algunos expertos recomiendan despus de usar la combinacin anterior,
seguir con 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatnica por va intramuscular
en un total de una a tres dosis semanales. En el caso de los nios conviene utilizar
penicilina G cristalina acuosa durante 10 a 14 das, y algunas autoridades en la materia
recomiendan administrar adicionalmente 50 000 U de penicilina G benzatnica/kg de
peso por dosis (no exceder de 2.4 millones de unidades) en tres dosis semanales nicas.
Si la persona tiene el antecedente de alergia a la penicilina habr que pensar en
desensibilizarla, y se solicitar la consulta con un especialista en la materia (vase
Alergia a la penicilina, pginas anteriores en este resumen).
Otras consideraciones
Se necesita practicar estudios en busca de otras enfermedades de transmisin sexual
(sexually transmitted diseases, STD) que incluyan gonorrea y Chlamydia trachomatis,
e infeccin por VIH y virus de hepatitis B en la madre de productos con sfilis
congnita. Ante el modo de vida tambin dicha mujer pudiera estar en peligro de
mostrar infeccin por virus de hepatitis C.
Es importante buscar otras STD y sfilis en todos los contactos sexuales recientes
de personas con sfilis adquirida (vase Medidas preventivas, ms adelante).
Habr que practicar estudios en busca de otras STD, incluida la infeccin del VIH
en todas las personas con sfilis. El paciente que ha tenido sfilis primaria debe ser
sometido de nuevo a pruebas para identificar VIH despus de tres meses, si el
primer resultado de la deteccin de dicho virus no fue positivo.
En el caso de personas infectadas por VIH y, adems, sfilis es esencial la vigilancia
cuidadosa. Los pacientes con la infeccin por el virus y, adems, sfilis temprana pueden
estar expuestos a un mayor peligro de complicaciones neurolgicas y una frecuencia
mayor de ineficacia teraputica con los regmenes recomendados actualmente.
623 SFILIS
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Vigilancia y tratamiento
Sfilis congnita. Es importante la valoracin seriada y cuidadosa de los lactantes
tratados, que se har al mes, dos, tres, seis y 12 meses de vida. Las pruebas no
treponmicas serolgicas se realizarn tres, seis y 12 meses despus de haber terminado
el tratamiento o hasta que desaparezca la reactividad o el ttulo haya disminuido cuatro
tantos. Los ttulos de anticuerpos no treponmicos deben disminuir a los tres meses de
vida y dejar de ser reactivos a los seis meses de edad, si el pequeo estaba infectado y
fue tratado de manera adecuada o no estaba infectado e inicialmente era seropositivo
por la presencia de anticuerpos maternos que le llegaron a travs de la placenta. Las
personas con ttulos cada vez mayores o que son estables persistentemente, incluidos
los productos con ttulos bajos a los seis a 12 meses de vida, deben ser valorados, incluso
con un estudio del LCR, y tratados durante 10 das con penicilina G parenteral, incluso
si recibieron previamente tratamiento.
Es importante repetir la valoracin clnica y el estudio de LCR a intervalos de seis
meses hasta que los datos en dicho lquido sean normales, en todo nio tratado que
tenga neurosfilis congnita y resultados positivos iniciales de las pruebas VDRL y LCR
o anormalidades o imposibilidad de interpretar cifras de recuentos celulares, de
concentraciones de protenas o de ambos en el lquido mencionado. El resultado
reactivo de VDRL en LCR a intervalo de seis meses es indicacin para tratar de nuevo.
Si an son anormales a los dos aos el nmero de leucocitos o no disminuyen en cada
revisin, conviene repetir el tratamiento.
Sfilis adquirida. En toda embarazada sifiltica tratada se harn pruebas serolgicas
cuantitativas no treponmicas cada mes, el resto del embarazo. Otras personas con sfilis
adquirida temprana deben retornar a la asistencia clnica para que se les practiquen
nuevas pruebas no treponmicas cuantitativas a los tres, seis y 12 meses de haber
concluido el tratamiento. Los individuos que han tenido sfilis por ms de un ao
tambin deben ser sometidos a pruebas serolgicas 24 meses despus del tratamiento.
La vigilancia serolgica cuidadosa es particularmente importante en el caso de haber
administrado otros antimicrobianos distintos de la penicilina.
Indicaciones para repetir el tratamiento
Sfilis primaria/secundaria
Si persisten o reaparecen signos o sntomas clnicos, o se advierte un incremento
cudruple del ttulo de mtodos no treponmicos, habr que valorar el lquido
cefalorraqudeo y el estado de VIH y repetir el tratamiento.
Si el ttulo no treponmico no disminuye cuatro tantos en trmino de seis meses de
tratamiento, habr que buscar VIH; se repetir el tratamiento salvo que se pueda
asegurar la vigilancia para valoracin clnica y serolgica ininterrumpida. Algunos
expertos recomiendan valoracin del lquido cefalorraqudeo.
Sfilis latente: En las situaciones siguientes habr que realizar estudio de LCR y
tratar de nuevo:
Si los ttulos aumentan cuatro tantos.
Si un ttulo inicialmente alto (>1:32) no disminuye como mnimo cuatro tantos en
trmino de 12 a 24 meses.
Si surgen signos o sntomas atribuibles a la sfilis.
En todos estos casos habr que repetir el tratamiento si est indicado, y se aplicarn
tres inyecciones semanales de 2.4 millones de unidades de penicilina G benzatnica por
va intramuscular, salvo que el estudio del LCR indique la presencia de neurosfilis, y en
ese caso y en ese momento se emprendern medidas teraputicas contra ella. Los
625 SFILIS
pacientes vueltos a tratar deben someterse a planes recomendados para personas con
sfilis que dure ms de un ao. En trminos generales, conviene slo un ciclo de
repeticin de la terapia. Habr que pensar siempre en la posibilidad de reinfeccin o de
infeccin por VIH coexistente cuando se trate de nuevo a personas con sfilis temprana.
Los pacientes de neurosfilis deben ser sometidos peridicamente a estudios
serolgicos, a valoracin clnica a intervalos semestrales y repeticin de los estudios de
LCR. Si no ha disminuido el nmero de clulas en dicho lquido despus de seis meses
o el lquido no se ha normalizado totalmente despus de dos aos, habr que pensar en
la repeticin del tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar en todos los pacientes, incluidos lactantes en quienes se sospecha sfilis
congnita o se ha corroborado su presencia. Adems, en los pequeos con sfilis congnita
sospechada o corroborada, los padres, los visitantes, el personal nosocomial y los
mdicos deben usar guantes cuando los manipulen, hasta que se hayan completado
24 h despus del tratamiento. Las lesiones abiertas hmedas, y quiz la sangre, son
contagiosas en todos los sifilticos, razn por la cual habr que usar guantes al atender
a quienes tienen sfilis primaria o secundaria, con lesiones cutneas y de mucosas, hasta
un lapso de 24 h de haber completado el tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Habr que practicar pruebas de deteccin sistemtica de sfilis en toda mujer en los
comienzos del embarazo, y de preferencia en el parto. Las que estn expuestas a un
gran riesgo de tener la enfermedad deben ser estudiadas de nuevo a las 28 semanas
de gestacin.
Son convenientes medidas como instruir a los pacientes de las poblaciones en
cuanto a enfermedades de transmisin sexual, tratamiento de contactos sexuales,
notificacin de cada caso a las autoridades sanitarias locales para investigar
contactos y emprender vigilancia apropiada y tambin la deteccin de poblaciones
de alto riesgo por medio de estudios serolgicos.
Se necesita identificar, estudiar, someter a pruebas serolgicas y tratar de manera
adecuada a todos los contactos sexuales recientes de una persona con sfilis
adquirida. Los contactos sexuales en los ltimos 90 das estn expuestos a gran
peligro de sfilis temprana y habr que tratarlos como si tuvieran sfilis adquirida
temprana, sean o no seropositivos. Se har todo intento, incluida la exploracin
fsica y la prctica de estudios serolgicos, para definir el diagnstico en tales
pacientes.
Debe someterse a examen clnico a todas las personas, incluido el personal
nosocomial, que han tenido contacto muy cercano y no protegido con un pequeo
con sfilis congnita temprana, antes de identificar la enfermedad o durante las
primeras 24 h de tratamiento, en busca de lesiones dos a tres semanas despus del
contacto. Se practicarn mtodos serolgicos y se repetirn a los tres meses despus
del contacto, o antes en caso de surgir sntomas. Si se considera importante el
grado de exposicin, habr que pensar en el tratamiento inmediato.
Ttanos
(Trismo)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El ttanos generalizado (trismo) es un cuadro neurolgico
que incluye dicha manifestacin (trismo) y espasmos musculares graves. Es causado por
la neurotoxina producida por la bacteria anaerobia Clostridium tetani en una herida
626 TTANOS
probablemente proteger a la madre susceptible de la exposicin al virus natural de
varicela-zoster.
El estudio de madres que amamantan a sus pequeos no ha aportado pruebas de
excrecin de la cepa vacunal en la leche materna o la transmisin a pequeos
amamantados por sus madres. Debe administrarse la vacuna contra varicela a madres
susceptibles que alimentan a su hijo al seno.
Concentrados inmunoglobulnicos. No se sabe si el concentrado
inmunoglobulnico (IG) interfiere en la inmunidad inducida por la vacuna de varicela,
aunque dicho concentrado interfiere en la induccin de tal estado por parte de la
vacuna antisarampionosa. Mientras se cuenta con ms datos ser mejor no aplicar
la vacuna contra la varicela en los mismos lapsos despus de que el nio recibe
cualquier forma de concentrado inmunoglobulnico o cualquier otro hemoderivado,
igual que se sigue con la vacuna contra el sarampin (vase Sarampin, en esta
seccin). Por lo contrario, ser mejor no utilizar el concentrado durante dos semanas,
como mnimo, despus de aplicar la vacuna contra varicela. Los anticuerpos contra
VZV que recibe el producto por la placenta no interfieren en la inmunogenicidad
de la vacuna contra la varicela aplicada a los 12 meses de vida o despus.
Salicilatos. No se sabe si el sndrome de Reye es consecuencia de la administracin
de salicilatos despus de vacunar contra la varicela a los nios. No se han publicado
casos. Sin embargo, ante el vnculo entre el sndrome mencionado, la infeccin de
varicela natural y los salicilatos, el fabricante de la vacuna recomienda no usar
salicilatos durante seis semanas despus de aplicar la vacuna. Los mdicos deben
comparar los riesgos tericos de la aplicacin de la vacuna, con los peligros sabidos
que entraa la invasin por virus natural en nios que reciben por largo tiempo
salicilatos.
Alergia a los componentes de la vacuna. La vacuna contra varicela no debe
administrarse a personas que han tenido una reaccin de tipo anafilctico a cualquier
componente de ella, incluidos gelatina y neomicina. Muchas de las personas con alergia
a dicho antibitico muestran dermatitis por contacto como resultado, reaccin que no
constituye contraindicacin para la vacunacin. La vacuna no contiene conservadores
ni protenas de huevo.
Vermes planos, enfermedades (teniasis y cisticercosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Teniasis. La infeccin suele ser asintomtica, aunque pueden surgir sntomas leves en
vas gastrointestinales, nuseas, diarrea y dolor. Desde el ano o los excrementos se
advierten a veces segmentos de los platelmintos.
Cisticercosis. Las manifestaciones dependen del sitio y del nmero de cisticercos
y de la respuesta del hospedador. Se pueden identificar quistes en cualquier sitio del
cuerpo. Las manifestaciones ms frecuentes y graves son las que surgen en el sistema
nervioso central. Los quistes de Taenia solium en el encfalo (neurocisticercosis)
originan convulsiones, perturbaciones conductuales, hidrocefalia obstructiva y otros
signos y sntomas neurolgicos. El cuadro mencionado constituye la causa principal
de epilepsia, segn circunstancias epidemiolgicas. La reaccin del hospedador a los
quistes en degeneracin origina signos y sntomas de meningitis. Los quistes en la
mdula espinal pueden originar perturbaciones de la marcha, dolor o mielitis
transversa; los que estn en plano subcutneo originan ndulos palpables,
y el ataque de los ojos por parte de ellos puede originar perturbaciones de la vista.
707 VERMES PLANOS, ENFERMEDADES POR (TENIASIS Y CISTICERCOSIS)
CAUSAS: La teniasis es causada por la infeccin intestinal con platelmintos adultos,
como son Taenia saginata (tenia de res) o T. solium (tenia del cerdo). Por lo regular, slo
un verme adulto habita en los intestinos. La cisticercosis del ser humano es causada slo
por las larvas de T. solium (Cysticercus cellulosae).
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las teniasis mencionadas muestran disminucin
mundial. Las cifras de prevalencia son grandes en zonas con deficiencias sanitarias y
contaminacin por heces humanas en reas en que pasta ganado vacuno o se alimenta
a los cerdos. Casi todos los casos de infeccin por T. solium en Estados Unidos son
importados de Amrica Latina o Asia. Tambin hay cifras altas de infeccin por
T. saginata en Mxico, Argentina, frica (en particular Etiopa) y el centro de Europa.
La teniasis se contagia por el consumo de carne mal cocida de res (T. saginata) o de cerdo
(T. solium) que contiene larvas enquistadas. Suele ser asintomtica en sus comienzos.
La cisticercosis se contagia por ingestin de huevecillos de la tenia del cerdo, por
heteroinfeccin a partir de un contacto que tiene el verme adulto o por autoinfeccin.
Los huevecillos se excretan en las heces humanas nicamente porque el ser humano
constituye el hospedador definitivo nico. De los huevecillos se liberan oncosferas en el
intestino y migran por la sangre y los linfticos hasta tejidos de todo el cuerpo, incluido
el sistema nervioso central, en el cual se forman quistes. A pesar de que muchos casos
de cisticercosis en Estados Unidos han sido importados, tambin puede surgir por
contagio en dicho pas por los portadores de tenias que en fecha reciente migraron de
un rea endmica y que an muestran la infeccin por T. solium en etapa intestinal.
El periodo de incubacin de la teniasis, que es el lapso promedio desde que se
ingieren las larvas hasta que el sujeto expulsa segmentos del verme en los excrementos,
es de dos a tres meses. En el caso de la cisticercosis, el lapso que media desde la infeccin
hasta el comienzo de los sntomas puede ser de varios aos.
DIAGNSTICO: El diagnstico de teniasis (infeccin por tenia adulta) se basa en
demostrar los progltides o los huevecillos en los excrementos o en la regin perianal.
La identificacin de la especie del parsito se basa en las estructuras diferentes de los
segmentos grvidos terminales. El diagnstico de neurocisticercosis se basa ms bien
en los datos de la tomografa computadorizada (computed tomography, CT) o de la
resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) en el encfalo o la mdula
espinal. El mtodo inmunolgico ms adecuado es la enzimoinmunotransferencia que
detecta anticuerpos contra T. solium en el suero y el lquido cefalorraqudeo (LCR).
El mtodo se practica en Estados Unidos en los Centers for Disease Control and
Prevention y algunos laboratorios comerciales. Es ms sensible en muestras de suero que
en las de LCR. Los mtodos de anticuerpos en suero suelen arrojar resultados negativos
en nios con lesiones solitarias de parnquima, pero suelen ser positivos
en personas con lesiones mltiples.
TRATAMIENTO:
Teniasis. El praziquantel es un frmaco muy eficaz para erradicar la infeccin de la
tenia adulta, y la niclosamida es el producto alternativo (vase Frmacos
antiparasitarios, seccin 4).
Cisticercosis. El tratamiento de la neurocisticercosis debe individualizarse con base
en el nmero y la viabilidad de cisticercos, tal como lo sealen los estudios
neuroimagenolgicos (MRI o CT), y el sitio en que se localizan. En el caso de haber
slo quistes no viables (nicamente calcificaciones en la tomografa), el tratamiento se
orientar a los sntomas y debe incluir anticonvulsivos si existen convulsiones y
colocacin de derivaciones en casos de hidrocefalia. Se cuenta con dos antiparasitarios
708 VERMES PLANOS, ENFERMEDADES POR (TENIASIS Y CISTICERCOSIS)
que son el albendazol y el praziquantel. Ambos tienen capacidad cisticercida y aceleran
la resolucin radiolgica de los quistes, pero muchos de los sntomas son consecuencia
de la respuesta inflamatoria del hospedador y pudieran ser exacerbados por el tratamiento.
En investigaciones en seres humanos los pacientes tratados con albendazol tuvieron
respuestas radiolgica y clnica mejores que aquellos tratados con dosis bajas de
praziquantel. Sin embargo, en investigaciones comparativas ninguno de los dos ha sido
mejor que el placebo. Algunos estudios han indicado que los nios con quistes nicos
inflamados dentro del parnquima enceflico evolucionan satisfactoriamente sin los
antiparasitarios, y muchos expertos no los recomiendan. Sin embargo, otros ms
recomiendan el tratamiento en nios con cisticercos mltiples o que en la resonancia
magntica no poseen caractersticas de calcificacin. La administracin conjunta de
corticosteroides en los primeros dos a tres das de tratamiento pudiera aplacar efectos
adversos y se recomienda en quienes tienen quistes mltiples y tambin edema cerebral
(encefalitis por cisticercos). Habra que diferir la terapia antiparasitaria hasta que haya
cedido el edema cerebral, como mnimo.
Las convulsiones pueden reaparecer durante varios meses. Se recomienda administrar
anticonvulsivos hasta que existan pruebas neurorradiolgicas de resolucin y no hayan
aparecido las convulsiones durante uno o dos aos. La calcificacin de los quistes obliga
a veces a utilizar los anticonvulsivos por tiempo indefinido. Los quistes intraventriculares
y la hidrocefalia por lo comn obligan a operaciones quirrgicas con colocacin de
derivaciones intraventriculares. La administracin complementaria de antiparasitarios y
corticosteroides pudiera disminuir la cifra de ineficacia ulterior de la derivacin. La
cisticercosis ocular se trata por extirpacin quirrgica de los quistes. Los quistes en ojos
y mdula espinal por lo comn no son tratados con antihelmnticos porque exacerban
la inflamacin. Habr que realizar un examen oftalmolgico antes del tratamiento para
descartar quistes intraoculares.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es posible abstenerse de ingerir carne de cerdo o res cruda o
mal cocida. Se necesita el tratamiento inmediato de personas que sin duda alguna
tienen la tenia T. solium adulta. Tambin es importante prestar atencin especial a la
higiene de manos y la eliminacin apropiada de material excrementicio.
Conviene estudiar muestras de excrementos obtenidas de manejadores de alimentos
que hayan migrado en fecha reciente de pases en que existe la cisticercosis endmica
para detectar huevecillos y progltides. Las personas que viajan a pases en desarrollo
con cifras endmicas altas de cisticercosis deben abstenerse de comer verduras y frutas
crudas que no puedan ser peladas.
Vermes planos, enfermedades por otros
(Incluida la enfermedad hidatdica)
La ingestin de algunos huevos de cstodos (tenias) o el contacto accidental con
algunas formas larvarias puede culminar en infeccin tisular. Casi todas las infecciones
son asintomticas, pero se han observado en personas fuertemente infectadas nuseas,
dolor abdominal y diarrea.
Hymenolepis nana. La tenia en cuestin, tambin llamada enana porque es la
menor de todos los vermes adultos de esta categora, tiene un ciclo completo dentro de
los seres humanos. Por tal razn, es posible la transmisin directa de una persona a otra.
Una situacin ms problemtica es la autoinfeccin que tiende a perpetuar la infeccin
709 VERMES PLANOS, ENFERMEDADES POR OTROS
que son el albendazol y el praziquantel. Ambos tienen capacidad cisticercida y aceleran
la resolucin radiolgica de los quistes, pero muchos de los sntomas son consecuencia
de la respuesta inflamatoria del hospedador y pudieran ser exacerbados por el tratamiento.
En investigaciones en seres humanos los pacientes tratados con albendazol tuvieron
respuestas radiolgica y clnica mejores que aquellos tratados con dosis bajas de
praziquantel. Sin embargo, en investigaciones comparativas ninguno de los dos ha sido
mejor que el placebo. Algunos estudios han indicado que los nios con quistes nicos
inflamados dentro del parnquima enceflico evolucionan satisfactoriamente sin los
antiparasitarios, y muchos expertos no los recomiendan. Sin embargo, otros ms
recomiendan el tratamiento en nios con cisticercos mltiples o que en la resonancia
magntica no poseen caractersticas de calcificacin. La administracin conjunta de
corticosteroides en los primeros dos a tres das de tratamiento pudiera aplacar efectos
adversos y se recomienda en quienes tienen quistes mltiples y tambin edema cerebral
(encefalitis por cisticercos). Habra que diferir la terapia antiparasitaria hasta que haya
cedido el edema cerebral, como mnimo.
Las convulsiones pueden reaparecer durante varios meses. Se recomienda administrar
anticonvulsivos hasta que existan pruebas neurorradiolgicas de resolucin y no hayan
aparecido las convulsiones durante uno o dos aos. La calcificacin de los quistes obliga
a veces a utilizar los anticonvulsivos por tiempo indefinido. Los quistes intraventriculares
y la hidrocefalia por lo comn obligan a operaciones quirrgicas con colocacin de
derivaciones intraventriculares. La administracin complementaria de antiparasitarios y
corticosteroides pudiera disminuir la cifra de ineficacia ulterior de la derivacin. La
cisticercosis ocular se trata por extirpacin quirrgica de los quistes. Los quistes en ojos
y mdula espinal por lo comn no son tratados con antihelmnticos porque exacerban
la inflamacin. Habr que realizar un examen oftalmolgico antes del tratamiento para
descartar quistes intraoculares.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es posible abstenerse de ingerir carne de cerdo o res cruda o
mal cocida. Se necesita el tratamiento inmediato de personas que sin duda alguna
tienen la tenia T. solium adulta. Tambin es importante prestar atencin especial a la
higiene de manos y la eliminacin apropiada de material excrementicio.
Conviene estudiar muestras de excrementos obtenidas de manejadores de alimentos
que hayan migrado en fecha reciente de pases en que existe la cisticercosis endmica
para detectar huevecillos y progltides. Las personas que viajan a pases en desarrollo
con cifras endmicas altas de cisticercosis deben abstenerse de comer verduras y frutas
crudas que no puedan ser peladas.
Vermes planos, enfermedades por otros
(Incluida la enfermedad hidatdica)
La ingestin de algunos huevos de cstodos (tenias) o el contacto accidental con
algunas formas larvarias puede culminar en infeccin tisular. Casi todas las infecciones
son asintomticas, pero se han observado en personas fuertemente infectadas nuseas,
dolor abdominal y diarrea.
Hymenolepis nana. La tenia en cuestin, tambin llamada enana porque es la
menor de todos los vermes adultos de esta categora, tiene un ciclo completo dentro de
los seres humanos. Por tal razn, es posible la transmisin directa de una persona a otra.
Una situacin ms problemtica es la autoinfeccin que tiende a perpetuar la infeccin
709 VERMES PLANOS, ENFERMEDADES POR OTROS
en el hospedador porque los huevos pueden hacer eclosin dentro de los intestinos y
reiniciar el ciclo y as surgen nuevos vermes y un gran nmero de ellos. El ciclo anterior
dificulta la erradicacin de la infeccin por medio de praziquantel. Si ella persiste
despus del tratamiento conviene repetirlo con el mismo frmaco.
Dipylidium caninum. El verme en cuestin es la tenia adulta ms frecuente y ms
distribuida, de perros y gatos. Dipylidium caninum infecta nios que han deglutido
inadvertidamente la pulga de gato o perro, la cual sirve de hospedador intermedio. El
diagnstico se confirma al detectar los huevecillos caractersticos o segmentos mviles
de la tenia en los excrementos. Los segmentos del verme se semejan a granos de arroz
aglutinados. La terapia con praziquantel es eficaz; otra opcin teraputica sera la
niclosamida.
Diphyllobothrium latum (y especies similares). La tenia en cuestin, llamada de
peces, tiene a estos animales como uno de sus hospedadores intermedios. El consumo
de carne infectada y cruda de peces de agua dulce (incluido el salmn) ocasiona la
infeccin. Se necesita el paso de tres a cinco semanas para que la tenia adulta madure y
comience a depositar huevos. El verme a veces origina obstruccin mecnica de los
intestinos o diarrea, dolor abdominal y en raras ocasiones anemia megaloblstica que es
consecuencia de la deficiencia de vitamina B
12
. El diagnstico se hace al identificar los
huevecillos y progltides caractersticos, expulsados en los excrementos. La terapia con
praziquantel es efica, y como otra posibilidad cabe usar niclosamida.
Echinococcus granulosus y Echinococcus multilocularis. Las formas larvarias de estas
tenias son las causas de enfermedad hidatdica. La distribucin de Echinococcus
granulosus guarda relacin con las cras de ovinos o vacunos. Los pases con la mayor
prevalencia incluyen Argentina, China, Grecia, Italia, Lbano, Rumania, frica del Sur,
Espaa, Siria, Turqua y los pases de la antigua Unin Sovitica. En Estados Unidos,
existen pequeos focos endmicos en Arizona, California, Nuevo Mxico y Utah, y se
ha adaptado una cepa a lobos, renos y caribes en Alaska y Canad. Los perros, los
coyotes, los lobos, los dingos y los chacales se han infectado al ingerir las protosclices
del parsito dentro de los quistes hidatdicos en los rganos de ovejas u otros
hospedadores intermedios. Los perros expulsan huevos embrionados en sus excrementos
y las ovejas se infectan al ingerir los huevecillos. En caso de que los seres humanos
deglutan tales huevecillos se tornarn hospedadores intermedios inadvertidamente y
pueden desarrollarse los quistes en algunos rganos como el hgado, los pulmones, los
riones y el bazo. Los quistes por lo comn crecen lentamente (1 cm de dimetro al
ao), pero al final pueden contener varios litros de lquido. De romperse, surge una
reaccin anafilctica y la distribucin de mltiples quistes secundarios por siembra de
protosclices. Es difcil el diagnstico clnico. Es til el antecedente de contacto con
perros en un rea endmica. Por medio de radiografas, ultrasonografa o tomografa
computadorizada de diversos rganos se demuestran las lesiones expansivas. Son tiles
mtodos serolgicos que se practican en los Centers for Disease Control and Prevention,
pero surgen resultados falsamente negativos. El tratamiento quirrgico est indicado en
algunos nios y obliga a prestar atencin muy meticulosa a diversas maniobras para
evitar que se desparrame el contenido del quiste. La inyeccin de soluciones escolecidas
en el interior del quiste antes de su extirpacin pudiera llevar al mnimo el peligro de
diseminacin en caso de que se rompa y desparrame el contenido. El tratamiento con
albendazol durante varios meses es beneficioso en muchos pacientes.
Echinococcus multilocularis, una especie en la cual el ciclo vital incluye zorros, perros y
roedores, origina la forma alveolar de la enfermedad hidatdica que se caracteriza por la
710 VERMES PLANOS, ENFERMEDADES POR OTROS
proliferacin invasora de larvas en el hgado y a veces propagacin metasttica. La forma
alveolar de la enfermedad hidatdica se limita al hemisferio septentrional y por lo comn
se diagnostica en personas de 50 aos de edad o mayores. El tratamiento preferido es la
extirpacin quirrgica de toda la masa larvaria. En casos no extirpables, la administracin
ininterrumpida de albendazol ha originado mejora clnica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas de este tipo con H. nana incluyen orientar al
pblico en cuanto a aspectos de higiene personal y de eliminacin sanitaria de las heces.
La infeccin por D. caninum se evita al desparasitar a perros y gatos de pulgas y vermes.
La proteccin contra D. latum se logra por la coccin perfecta (56C durante 5
min), la congelacin (-18C durante 24 h) o la radiacin de la carne de peces de agua
dulce.
Las medidas de erradicacin y prevencin de E. granulosus y E. multilocularis
incluyen orientar a grandes masas en cuanto a la higiene satisfactoria de manos y no
exponerse a los excrementos de perros. La prevencin y el control de la infeccin en
perros aminora el peligro.
VIBRIONES, INFECCIONES
Clera
(Vibrio cholerae)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El clera se caracteriza por diarrea abundante e indolora
sin clicos abdominales ni fiebre. En 4 a 12 h pueden ocurrir fenmenos como
deshidratacin, hipocaliemia, acidosis metablica y a veces choque hipovolmico si no
se reponen los lquidos perdidos. Tambin puede sobrevenir coma, convulsiones e
hipoglucemia, particularmente en nios. Los excrementos son incoloros con pequeos
rasgos de moco (en agua de arroz) y contienen concentraciones altas de sodio,
potasio, cloruro y bicarbonato. Muchas personas infectadas por Vibrio cholerae O1
toxgeno no tienen sntomas y otros tienen slo diarrea leve o moderada; menos de 5%
presentan diarrea aguda y acuosa, vmitos y deshidratacin (clera grave).
CAUSAS: Vibrio cholerae es un bacilo mvil, curvo gramnegativo con muchos serogrupos.
Hasta fecha reciente, slo los microorganismos que producen enterotoxina, del
serogrupo O1 han causado epidemia. Vibrio cholerae O1 se divide en dos serotipos,
Inaba y Ogawa con dos biotipos, el clsico y El Tor. El biotipo predominante es El Tor.
En 1992, una epidemia de clera atribuible al serogrupo O139 Bengala de V. cholerae
(una cepa no toxgena O1) origin una epidemia de clera en el Continente Indio
y el sudeste asitico; los casos de clera causados por dicho serogrupo se limitaron al
sudeste asitico desde 1993. Los serogrupos de V. cholerae diferentes de O1 y O139
Bengala y cepas no toxgenas de V. cholerae O1 originan cuadros diarreicos espordicos,
pero no causan epidemias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En los ltimos 40 aos, V. cholerae O1, biotipo El Tor se
ha diseminado desde la India y el sudeste asitico a frica, el Oriente Cercano, la
porcin meridional de Europa y las islas de la zona occidental del Pacfico (Oceana).
En 1991, apareci en Per una epidemia de clera causada por V. cholerae O1 toxgeno,
serotipo Inaba, biotipo El Tor y se propag a muchos pases de Amrica del Sur y del
Norte. En Estados Unidos, se han notificado casos que han sido consecuencia de viajes
a Amrica Latina o Asia y atribuibles a la ingestin de alimentos contaminados
711 VIBRIONES, INFECCIONES
pacientes vueltos a tratar deben someterse a planes recomendados para personas con
sfilis que dure ms de un ao. En trminos generales, conviene slo un ciclo de
repeticin de la terapia. Habr que pensar siempre en la posibilidad de reinfeccin o de
infeccin por VIH coexistente cuando se trate de nuevo a personas con sfilis temprana.
Los pacientes de neurosfilis deben ser sometidos peridicamente a estudios
serolgicos, a valoracin clnica a intervalos semestrales y repeticin de los estudios de
LCR. Si no ha disminuido el nmero de clulas en dicho lquido despus de seis meses
o el lquido no se ha normalizado totalmente despus de dos aos, habr que pensar en
la repeticin del tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar en todos los pacientes, incluidos lactantes en quienes se sospecha sfilis
congnita o se ha corroborado su presencia. Adems, en los pequeos con sfilis congnita
sospechada o corroborada, los padres, los visitantes, el personal nosocomial y los
mdicos deben usar guantes cuando los manipulen, hasta que se hayan completado
24 h despus del tratamiento. Las lesiones abiertas hmedas, y quiz la sangre, son
contagiosas en todos los sifilticos, razn por la cual habr que usar guantes al atender
a quienes tienen sfilis primaria o secundaria, con lesiones cutneas y de mucosas, hasta
un lapso de 24 h de haber completado el tratamiento.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Habr que practicar pruebas de deteccin sistemtica de sfilis en toda mujer en los
comienzos del embarazo, y de preferencia en el parto. Las que estn expuestas a un
gran riesgo de tener la enfermedad deben ser estudiadas de nuevo a las 28 semanas
de gestacin.
Son convenientes medidas como instruir a los pacientes de las poblaciones en
cuanto a enfermedades de transmisin sexual, tratamiento de contactos sexuales,
notificacin de cada caso a las autoridades sanitarias locales para investigar
contactos y emprender vigilancia apropiada y tambin la deteccin de poblaciones
de alto riesgo por medio de estudios serolgicos.
Se necesita identificar, estudiar, someter a pruebas serolgicas y tratar de manera
adecuada a todos los contactos sexuales recientes de una persona con sfilis
adquirida. Los contactos sexuales en los ltimos 90 das estn expuestos a gran
peligro de sfilis temprana y habr que tratarlos como si tuvieran sfilis adquirida
temprana, sean o no seropositivos. Se har todo intento, incluida la exploracin
fsica y la prctica de estudios serolgicos, para definir el diagnstico en tales
pacientes.
Debe someterse a examen clnico a todas las personas, incluido el personal
nosocomial, que han tenido contacto muy cercano y no protegido con un pequeo
con sfilis congnita temprana, antes de identificar la enfermedad o durante las
primeras 24 h de tratamiento, en busca de lesiones dos a tres semanas despus del
contacto. Se practicarn mtodos serolgicos y se repetirn a los tres meses despus
del contacto, o antes en caso de surgir sntomas. Si se considera importante el
grado de exposicin, habr que pensar en el tratamiento inmediato.
Ttanos
(Trismo)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El ttanos generalizado (trismo) es un cuadro neurolgico
que incluye dicha manifestacin (trismo) y espasmos musculares graves. Es causado por
la neurotoxina producida por la bacteria anaerobia Clostridium tetani en una herida
626 TTANOS
contaminada. Su comienzo es gradual y abarca uno a siete das, y los sntomas
evolucionan hasta espasmos musculares generalizados muy intensos que suelen ser
agravados por cualquier estmulo externo. Los espasmos graves persisten durante una
semana o ms, y en personas que se recuperan ceden en un periodo de semanas.
El ttanos localizado se manifiesta en la forma de espasmos musculares locales en
zonas vecinas a la herida. La variante ceflica es una disfuncin de los pares craneales,
que proviene de heridas infectadas en la cabeza y el cuello. Los dos trastornos preceden
al ttanos generalizado.
CAUSAS: Clostridium tetani, que es el bacilo del ttanos, es un bacilo esporgeno,
anaerobio y grampositivo. Contamina heridas y no causa destruccin tisular ni una
respuesta inflamatoria. La forma vegetativa produce una endotoxina potente codificada
por plsmido (tetanospasmina) que se liga a ganglisidos en la unin mioneural del
msculo de fibra estriada y a las membranas neuronales de la mdula espinal, lo que
bloquea los impulsos inhibitorios a las motoneuronas. No se ha corroborado con tanta
exactitud la accin de la toxina tetnica en el encfalo y el sistema nervioso simptico.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El ttanos es una enfermedad de distribucin mundial;
es ms frecuente en climas clidos y en meses de verano, en parte por la mayor frecuencia
de heridas contaminadas, vinculadas con tales sitios y estaciones. El microorganismo
que habita normalmente en la tierra y los intestinos de animales y seres humanos tiene
una distribucin amplsima en el entorno, especialmente en sitios en que es frecuente
la contaminacin con las excretas. Las heridas, identificadas o no, son los sitios de
multiplicacin del microorganismo y su elaboracin de toxina. Las expuestas a un
mayor peligro son las contaminadas, en particular las que tienen tejidos desvitalizados
y traumatismo profundos y puntiformes. El ttanos neonatal es frecuente en muchos
pases en desarrollo en que las mujeres no son vacunadas adecuadamente contra la
enfermedad, y se siguen todava prcticas antihiginicas para el cuidado del cordn
umbilical. La vacunacin activa amplia contra el ttanos ha modificado los aspectos
epidemiolgicos de la enfermedad en Estados Unidos, pas en el cual se han notificado
desde 1995 menos de 50 casos al ao. El ttanos no es transmisible de una persona a otra.
El periodo de incubacin vara de dos das a meses, y casi todos los casos surgen
en trmino de 14 das. En los neonatos, el periodo de incubacin va de cinco a 14 das;
lapsos ms breves se han vinculado con heridas contaminadas ms intensamente, con
un cuadro ms grave y un pronstico peor.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico del ttanos se hace sobre bases clnicas al
descartar otras causas de espasmos tetnicos, como sera la tetania hipocalcmica,
reacciones por fenotiacinas, intoxicacin por estricnina e histeria. Habr que hacer
intentos para identificar C. tetani en cultivos; sin embargo, el ndice de confirmacin
diagnstica es inadecuado y el hecho de que un cultivo sea negativo no descarta la
presencia de la enfermedad. No debe utilizarse la concentracin de antitoxina srica
protectora para descartar la posibilidad de ttanos.
TRATAMIENTO:
El concentrado inmunoglobulnico antitetnico humano (tetanus immune globulin,
TIG) se recomienda para tratar la enfermedad, en una sola dosis total
de 3 000 a 6 000 U para nios y adultos. No se ha definido la dosis teraputica
ptima, y dosis incluso de 500 U han sido eficaces y han ocasionado menos
molestias al paciente. Se pueden aplicar por va intramuscular los preparados
regulares. Algunas autoridades recomiendan infiltrar parte de la dosis en la zona
alrededor de la herida a pesar de que no se ha demostrado la eficacia de esta
627 TTANOS
estrategia. Son antagnicos los resultados de estudios de los beneficios de la
administracin intrarraqudea de TIG. El preparado que se usa en Estados Unidos
no ha sido aprobado ni formulado para uso intrarraqudeo o intravenoso.
En pases en que no se distribuye TIG puede obtenerse antitoxina tetnica equina,
producto que desde hace algn tiempo ha sido retirado del mercado en Estados
Unidos. La antitoxina equina se administra despus de practicar pruebas adecuadas
de sensibilidad y emprender desensibilizacin si es necesario (vase Pruebas de
sensibilidad en reacciones a sueros de animales y Desensibilizacin a sueros de
animales, seccin 1).
El concentrado inmunoglobulnico intravenoso contiene anticuerpos contra el
ttanos y cabe pensar en su uso si no se dispone de TIG. En Estados Unidos, la
Food and Drug Administration no ha aprobado el uso de TIG para tal finalidad ni
se ha precisado la dosis.
Es necesario limpiar y desbridar de manera apropiada todas las heridas, en
particular si hay necrosis extensa. En el ttanos neonatal no conviene la extirpacin
amplia del mun umbilical.
Son de gran importancia las medidas de apoyo y la farmacoterapia para erradicar
los espasmos tetnicos.
La administracin oral o intravenosa de metronidazol (30 mg/kg al da a intervalos
de 6 h; dosis mxima, 4 g/da) es eficaz para disminuir el nmero de formas
vegetativas de C. tetani y es el antimicrobiano ms indicado. Otra posibilidad sera
usar penicilina G parenteral (100 000 U/kg al da a intervalos de 4 a 6 h; dosis
mxima, 12 millones de unidades/da). Se recomienda un ciclo de 10 a 14 das.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Atencin de personas expuestas (cuadro 3-67). Despus de la inmunizacin primaria con
toxoide tetnico, la antitoxina persiste en el organismo de casi todas las personas en
concentraciones de proteccin durante unos 10 aos como mnimo, y ms tiempo
despus de la aplicacin de una dosis de refuerzo.
El uso del toxoide tetnico y TIG o la antitoxina para el tratamiento de la herida
depende de las caractersticas de la misma y el antecedente de inmunizacin con el
toxoide como se describe en el cuadro 3-67.
Cualquier herida abierta es una fuente potencial de ttanos, pero existe un mayor
peligro de contaminacin en aquellas contaminadas con suciedad, excrementos,
tierra o saliva. Las que contienen tejido desvitalizado que incluyen las necrticas o
gangrenosas, el congelamiento, las lesiones por aplastamiento y avulsin y las
quemaduras estn predispuestas particularmente a la contaminacin con C. tetani.
Si la inmunizacin antitetnica es incompleta en el momento de tratar la herida,
habr que aplicar una dosis de la vacuna y completar la serie conforme al plan
primario de vacunacin. Debe administrarse concentrado inmunoglobulnico
antitetnico en heridas en que puede ocurrir fcilmente ttanos en pacientes
infectados del virus de inmunodeficiencia humana, sin importar sus antecedentes
de inmunizaciones contra el ttanos.
En la prctica habitual cuando se necesita el toxoide tetnico para profilaxia de
heridas en nios de siete aos o mayores, es conveniente utilizar los toxoides
diftrico y tetnico (Td) de tipo adulto en vez del toxoide tetnico solo, de tal
forma que como beneficio adicional se conserve la inmunidad a la difteria. Si
628 TTANOS
conviene aplicar una dosis de refuerzo en la profilaxia de heridas en nios menores
de siete aos, habr que utilizar la vacuna triple, es decir con toxoides diftrico y
tetnico y acelular de tos ferina (diphtheria and tetanus toxoids and acellular
pertussis, DTaP), salvo que est contraindicada esta ltima (vase Tos ferina en
esta seccin), y en esta situacin se recomienda la aplicacin de toxoides de difteria
y ttanos (diphtheria and tetanus toxoids, DT).
Cuando se necesita TIG para profilaxia de la herida, se la aplica por va
intramuscular en una dosis de 250 U. Conviene utilizar la antitoxina tetnica
equina si no se dispone de TIG despus de someter a pruebas adecuadas al paciente
en cuanto a sensibilidad (vase Pruebas de sensibilidad a reacciones a sueros de
animales, seccin 1). No se dispone de la antitoxina equina en Estados Unidos. Si
se aplican simultneamente el toxoide tetnico y TIG y la antitoxina tetnica
equina, ser mejor utilizar jeringuillas y sitios independientes. La administracin
de TIG o de la antitoxina equina no es motivo para no emprender la vacunacin
activa con toxoide tetnico. Se harn intentos para emprender tal medida y
terminarla. La administracin simultnea del toxoide tetnico, o despus de un
intervalo de haber recibido el concentrado inmunoglobulnico, no altera
sustancialmente la sntesis de aparicin de anticuerpos protectores.
Sea cual sea el estado de vacunacin hay que limpiar y desbridar lo mejor posible
las heridas sucias si se advierte en ellas suciedad o tejido necrtico. En ellas se har
tratamiento quirrgico inmediato para eliminar todo el tejido desvitalizado y
cuerpos extraos como parte esencial de la profilaxia antitetnica. No es necesario
ni apropiado desbridar extensamente lesiones puntiformes.
Vacunacin. La vacunacin activa con toxoide tetnica est indicada en todas las
personas. En lo que se refiere a todas las indicaciones, la medida anterior se realiza por
629 TTANOS
Cuadro 3-67. Gua para la profilaxia tetnica en la asistencia habitual
de heridas
<3 o se desconoce S No S S
3
4
No
5
No No
6
No
Td, vacuna de toxoides de difteria y ttanos para el adulto; TIG, concentrado inmunoglobulnico
antitetnico (humano).
1
Por ejemplo (pero no exclusivamente), heridas contaminadas con suciedad, excremento, tierra y saliva;
lesiones puntiformes; avulsiones y heridas como consecuencia de proyectiles, aplastamiento, quemaduras
y congelamiento.
2
En el caso de nios menores de siete aos de edad se recomienda la vacuna triple (toxoides de difteria y
ttanos y vacuna acelular de tos ferina [DTaP]); si est contraindicada la vacuna contra la tos ferina, se
aplica la vacuna de toxoides de difteria y ttanos (DT). Para nios de siete aos o mayores se recomienda
la vacuna de difteria y ttanos (Td).
3
Hay que usar la antitoxina tetnica equina si se cuenta con ella en caso de que no se distribuya
concentrado inmunoglobulnico antitetnico (TIG).
4
Si el nio ha recibido slo tres dosis del toxoide fluido, habr que aplicar una cuarta dosis, de preferencia
toxoide adsorbido. A pesar de que su uso est aprobado, rara vez se utiliza el toxoide tetnico fluido.
5
S, si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis.
6
S, si han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis. No se necesitan aplicaciones ms
frecuentes de las dosis de refuerzo porque pueden agravar los efectos adversos.
Heridas pequeas limpias Todas las dems heridas
1
Antecedente de aplicacin
de toxoide tetnico
absorbido (dosis) Td
2
TIG
3
Td
2
TIG
3
medio de vacunas que contienen toxoide diftrico. La vacuna se aplica por va
intramuscular y puede utilizarse junto con otras (vase Administracin simultnea de
mltiples vacunas, seccin 1). La vacunacin con toxoide tetnico se sustituye con las
vacunas del conjugado de Haemophilus influenzae de tipo b que contengan dicho
toxoide (PRP-T). En la figura 1-1 y en el cuadro 1-6 se plantean las recomendaciones
para utilizar las vacunas que contienen toxoides tetnico y diftrico y son las siguientes:
El plan de vacunacin de nios de dos meses de edad hasta los siete aos (fig. 1-1 y
cuadro 1-6) debe incluir cinco dosis de vacuna que contenga toxoides tetnico y
diftrico. Las tres primeras dosis sern de la vacuna triple (DTaP) aplicadas a
intervalos de dos meses, desde los dos meses de vida, aproximadamente. Se
recomienda aplicar una cuarta dosis seis a 12 meses despus de la tercera, por lo
comn cuando el nio tiene 15 a 18 meses (vase Tos ferina, en esta seccin).
Tambin se recomienda aplicar otra dosis ms de la vacuna triple antes que el nio
comience el ciclo escolar (kindergarten o escuela primaria) entre los cuatro y seis
aos de vida, salvo que la cuarta dosis se haya aplicado despus de los cuatro aos
de edad. La vacuna triple se puede aplicar junto con otras ms (vase
Administracin simultnea de mltiples vacunas, seccin 1).
El plan de vacunacin contra el ttanos y la difteria en nios menores de siete aos
en quienes est contraindicada la vacuna contra la tos ferina (vase Tos ferina, en esta
seccin) debe incluir DT y no la vacuna triple (DTaP), de este modo:
En el caso de nios menores de un ao de vida, se aplican tres dosis de DT a
intervalos de dos meses; se aplicar una cuarta dosis seis a 12 meses despus de la
tercera, y la quinta se administrar antes de que el nio comience su ciclo escolar
entre los cuatro y seis aos de vida.
En los nios de uno a seis aos que no han recibido previamente preparados como
DT, DTaP y los toxoides diftrico y tetnico y la vacuna contra tos ferina
(diphtheria and tetanus toxoids and pertussis, DTP), habr que aplicar dos dosis
de DT con una diferencia de dos meses en promedio, para seguir con una tercera
dosis seis a 12 meses ms tarde y completar la serie inicial. La vacuna DT puede
aplicarse junto con otras ms. Antes de que el nio comience a ir a la escuela, entre
los cuatro y seis aos de vida, se recomienda aplicar una dosis ms, salvo que la
dosis previa se haya aplicado despus del cuarto ao de edad.
En nios de uno a seis aos de vida que han recibido una o dos dosis de DTaP,
DTP o DT en el primer ao de vida, y en quienes est contraindicada ms dosis de
vacuna contra tos ferina, habr que administrar dosis adicionales de DT hasta que
el nio reciba un total de cinco dosis de toxoides de difteria y ttanos para cuando
comience su ciclo escolar. La cuarta dosis se administra seis a 12 meses despus de
la tercera. No se aplica la quinta dosis de la etapa preescolar si la cuarta se
administr despus de los cuatro aos de vida.
En caso de nios que han recibido un nmero de dosis menor de las recomendadas
de vacuna contra tos ferina, pero que han recibido el nmero recomendado
de dosis de DT correspondiente a su edad (p. ej., aquellos en quienes el plan de
vacunacin se comenz con DT y que recibieron despus el DTaP [o DTP]),
se administrarn dosis de vacuna triple para completar el plan de vacunacin
recomendado contra tos ferina (vase Tos ferina, en esta seccin). Sin embargo,
el nmero total de dosis de los toxoides de difteria y ttanos (en las formas
de DT, DTaP o DTP) no debe exceder de seis antes de cumplir el nio
siete aos.
630 TTANOS
Otras recomendaciones en la vacunacin contra ttanos y difteria, que incluyen las
correspondientes a nios de mayor edad, son las siguientes:
Para nios que han cumplido siete aos (cuadro 1-6) la vacunacin antitetnica se
har con Td (es decir, los toxoides de difteria y ttanos para adultos). El preparado
Td no contiene ms de 2 Lf (unidades de floculacin) de toxoide diftrico por
dosis, en comparacin con 6.7 a 25.0 Lf por dosis en la vacuna triple y el
preparado DT para utilizar en lactantes y nios de corta edad. Ante el hecho de
que la vacuna Td tenga una dosis menor del toxoide de difteria, habr menor
posibilidad de que las vacunas DTaP o DT produzcan reacciones adversas en nios
de mayor edad y adultos. Se aplican dos dosis a intervalos de uno o dos meses, y se
usa una tercera dosis seis a 12 meses despus de la segunda.
Una vez completada la serie inicial de vacuna a los cuatro a seis aos de vida, se
recomienda aplicar una dosis de refuerzo de los toxoides de difteria y ttanos (en
presentacin Td) entre los 11 y 12 aos de vida, pero que no exceda de los 16 aos,
y a partir de esa fecha, cada 10 aos. El periodo decenal se fija desde la fecha en
que se aplic la ltima dosis, independientemente de que se haya usado como parte
de la vacunacin habitual en la niez o como elemento de la atencin de heridas.
Se ha comprobado que dura largo tiempo la inmunidad conferida por los
preparados del toxoide tetnico adsorbidos, razn por la cual no conviene aplicar
los refuerzos con una frecuencia menor de 10 aos, y pudiera vincularse con una
mayor incidencia e intensidad de reacciones adversas.
Si han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis, habr que pensar en
una dosis de refuerzo de Td para personas que participarn en expediciones a
lugares selvticos en que quiz no se disponga fcilmente de las dosis de refuerzo
contra el ttanos.
La prevencin del ttanos neonatal se logra por la vacunacin prenatal de una
mujer que no haba estado vacunada. Las embarazadas que no completaron su serie
primaria deben ser sometidas a tal medida antes del parto, si el tiempo lo permite.
Si no se cuenta con tiempo suficiente se aplicarn dos dosis de Td cuando menos
con una diferencia de cuatro semanas, y la segunda dosis se aplicar como mnimo
dos semanas antes del parto. No est contraindicado en el embarazo la aplicacin
de toxoide tetnico ni toxoides diftrico y tetnico.
Siempre se emprender la vacunacin activa contra el ttanos en la fase de
convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro mediado por una exotoxina
por lo comn no confiere inmunidad a ella.
Reacciones adversas, precauciones y contraindicaciones. Se han notificado casos
de reacciones anafilcticas graves, sndrome de Guillain-Barr y neuritis braquial
atribuibles al toxoide tetnico, pero son raras. No se ha observado un mayor
peligro de que surja el sndrome mencionado con el empleo de la vacuna de DTaP
en nios y por esa razn no se recomienda seguir precauciones especiales cuando se
vacune a nios con el antecedente del sndrome comentado.
La reaccin anafilctica inmediata a la vacuna que contiene toxoides de ttanos y
difteria (es decir, DTaP, DT o Td) constituye contraindicacin para aplicar ms dosis,
salvo que el paciente se haya desensibilizado a tales toxoides (vase Tos ferina, en
esta seccin). Ante la incertidumbre sobre cul componente de la vacuna (difteria,
ttanos o tos ferina) es el causante de tal reaccin y la importancia de la vacunacin
antitetnica, conviene que las personas que muestran reacciones anafilcticas sean
enviadas a un alerglogo para su valoracin y posible desensibilizacin.
631 TTANOS
Otras medidas preventivas. La esterilizacin de los abastos de hospital evitar los
casos raros de ttanos que a veces surgen en nosocomios por suturas, instrumentos o
material de enyesado contaminados.
Para evitar el ttanos neonatal, las medidas preventivas (adems de la vacunacin
materna) comprenden programas de vacunacin en la comunidad para jvenes
adolescentes y mujeres en edad de procreacin y el entrenamiento adecuado de las
parteras en cuanto a recomendaciones para la vacunacin y la prctica de una tcnica
estril.
Tifus endmico
(Tifus por pulgas o murino)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El tifus transmitido por pulgas se asemeja al epidmico
(transmitido por piojos), pero suele ser menos grave, su comienzo es menos repentino
y los sntomas sistmicos menos intensos. En nios de corta edad el cuadro es benigno.
La fiebre se acompaa de cefalea y mialgias persistentes. En forma tpica surge una
erupcin entre el cuarto y el sptimo da de la enfermedad, de tipo macular o
maculopapular, dura cuatro a ocho das y tiende a permanecer circunscrita, con pocas
lesiones y sin hemorragia. El trastorno rara vez dura ms de dos semanas y pocas veces
hay afeccin visceral.
CAUSAS: El tifus transmitido por pulgas es causado por Rickettsia typhi (antes Rickettsia
mooseri) y por Rickettsia felis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las ratas son los reservorios naturales pues en ellas la
infeccin no es manifiesta. Tambin se pueden infectar las zarigeyas y los gatos y
perros domsticos, y servir de hospedadores. El vector para la transmisin entre las ratas
y los seres humanos es la pulga de rata (por lo comn Xenopsylla cheopis). El mecanismo
consiste en la frotacin de los excrementos infectados de pulga en la piel o las
membranas mucosas no indemnes, o bien se le inhala en la forma de aerosol. La
distribucin de la enfermedad es mundial; tiende a surgir ms a menudo en adultos
y en los varones y ms frecuentemente de abril a octubre. Es rara en Estados Unidos, y
casi todos los casos aparecen en el sur de California y de Texas, la costa del golfo en su
porcin sureste y en Hawaii. El principal factor de peligro para contraer la infeccin es
la exposicin a las ratas y sus pulgas, aunque a menudo no se tiene el antecedente de tal
situacin. En algunas regiones, el ciclo clsico de rata-pulga-rata ha sido sustituido por
otro peridomstico en que participan gatos, perros y zarigeyas y sus pulgas.
El periodo de incubacin va de seis a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los ttulos de anticuerpos medidos por la prueba de
inmunofluorescencia indirecta, el inmunoanlisis enzimtico, el mtodo de aglutinacin
de ltex o de fijacin de complemento alcanza su mximo en cuatro semanas despus de
la infeccin. El diagnstico se confirma con el incremento cudruple de los ttulos entre
las muestras de suero de fase aguda y convalecencia, y un inmunoanlisis enzimtico
especfico del anticuerpo IgM puede ser til para confirmar el diagnstico clnico. Sin
embargo, por medio de los mtodos serolgicos es imposible diferenciar entre el tifus
murino y el epidmico (por piojos), sin pruebas de absorcin cruzada de anticuerpos,
que no se practican en todos los laboratorios. El aislamiento del microorganismo en
cultivo es posible, pero es peligroso y necesita la participacin de laboratorios
especializados.
TRATAMIENTO: La doxiciclina por va intravenosa u oral es el frmaco ms indicado
(2.2 mg/kg cada 12 h; dosis mxima 300 mg/24 h). La terapia debe hacerse durante
632 TIFUS ENDMICO
Tia de la cabeza
MANIFESTACIONES CLNICAS: La micosis del cuero cabelludo se manifiesta por alguno
de los sndromes clnicos particulares siguientes:
Zonas aisladas de exfoliacin similar a la caspa con alopecia sutil o extensa, que se
confunden fcilmente con caspa, dermatitis seborreica o atpica.
Zonas circunscritas de alopecia, en que hay abundantes restos de cabellos rotos,
cuadro al que se le conoce como tia en grano de plvora o de puntos negros.
Innumerables pstulas o excoriaciones delimitadas con escasa alopecia o
exfoliacin.
Querin, una masa inflamatoria blanda rodeada de pstulas foliculares, es una
reaccin de hipersensibilidad a la infeccin mictica. El querin se acompaa a
veces de fiebre y linfadenopata local y se le diagnostica errneamente como
imptigo, celulitis o un absceso del cuero cabelludo.
Las lesiones del cuero cabelludo se acompaan a veces de una erupcin
papulovesicular fina y pruriginosa (dermatoftide o reaccin de ide) que abarca el
tronco, las manos o la cara causada por una respuesta de hipersensibilidad al hongo
patgeno.
La tia de la cabeza puede confundirse con otras enfermedades, como dermatitis
seborreica o atpica, psoriasis, alopecia areata, tricotilomana, foliculitis, imptigo y
lupus eritematoso.
CAUSAS: Trichophyton tonsurans es la causa de la tia de la cabeza en ms de 90% de los
casos en Amrica del Norte y Central. Son menos frecuentes agentes como
Microsporum canis, Microsporum audouinii y Trichophyton mentagrophytes. Los agentes
causales varan en distintas reas geogrficas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin del cuero cabelludo por T. tonsurans es
consecuencia del contagio de una persona a otra. A pesar de que el microorganismo
permanece viable en peines, cepillos de cabello y otros objetos por largo tiempo, no
se ha definido la importancia que tienen tales objetos en la transmisin. En ocasiones se
cultiva T. tonsurans del cuero cabelludo de nios asintomticos, y tambin en forma
fcil parientes asintomticos de personas infectadas. Segn se piensa, las personas
asintomticas que albergan el microorganismo intervienen significativamente como
reservorios de la infeccin y de la reinfeccin en las familias, escuelas y comunidades.
La tia de la cabeza atribuible a T. tonsurans aparece ms a menudo en nios de tres a
nueve aos, y al parecer es ms comn en los menores de raza negra.
La infeccin por Microsporum canis es consecuencia de la transmisin de un animal
a un ser humano. Suelen ser consecuencia del contacto con mascotas caseras.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICO: Es posible obtener muestras de cabello por el raspado suave
de la zona humedecida en el cuero cabelludo, por medio de un bistur romo, un
cepillo dental o tenacillas para el estudio en una preparacin hmeda a base de
hidrxido de potasio, y cultivos. En la tia en grano de plvora habr que obtener
para el diagnstico los cabellos rotos. En casos de infeccin por T. tonsurans, en el
estudio microscpico en una preparacin hmeda con hidrxido de potasio se
advertirn innumerables artroconidias dentro del tallo piloso. En la infeccin por
Microsporum, el tallo mencionado est rodeado de esporas. El empleo de un medio
para identificar dermatofitos tambin es una forma sencilla, fiable y barata de
diagnosticar tia de la cabeza. Se inoculan directamente en el medio de cultivo y se
635 TIA DE LA CABEZA
incuban a la temperatura ambiente muestras obtenidas por raspado de la piel,
cepillado o cabellos de las lesiones. Despus de una a dos semanas, el rojo fenol
presente como indicador en el agar, se tornar de amarillo a rojo en la zona que rodea
a una colonia de dermatofitos. Cuando es necesario, el diagnstico tambin se
confirma por cultivo en agar-dextrosa de Sabouraud o por siembra directa en una
placa o por aplicadores humedecidos, con punta de algodn, o los llamados culturetes
(Becton Dickinson y Co., Franklin Lakes, NJ), que se transportarn a los laboratorios
especializados.
El estudio de cabellos de personas con infeccin por Microsporum con la luz de
Wood genera una fluorescencia verde brillante. Sin embargo, dado que T. tonsurans no
emite fluorescencia con la luz mencionada, este estudio diagnstico no es til en casi
ninguno de los enfermos de tia de la cabeza.
TRATAMIENTO: Los antimicticos tpicos no son eficaces para tratar la tia de la cabeza;
sta requiere la administracin de antimicticos con accin sistmica. Se administra
griseofulvina micronizada por va oral a razn de 15 a 20 mg/kg de peso al da
(mximo 1 g) una vez al da. La dosis de griseofulvina ultramicronizada es de 5 a
10 mg/kg de peso al da (mximo, 750 mg) una vez al da. En circunstancias ptimas,
se administra la griseofulvina despus de una comida con grasa (p. ej., crema de
cacahuete o helado de crema). Por lo comn se necesita tratamiento durante cuatro a
seis semanas, y habra que continuarlo dos semanas despus de la resolucin clnica.
Algunos nios pueden necesitar dosis mayores de griseofulvina micronizada (20 a
25 mg/kg de peso al da) o la presentacin ultramicronizada para lograr la cura clnica.
La ingestin de frmacos como itraconazol, clorhidrato de terbinafina o fluconazol
tambin es eficaz contra la tia de la cabeza, pero dichos productos no han sido
aprobados por la Food and Drug Administration para tal indicacin. El champ de
sulfuro de selenio al 1 a 2.5% dos veces por semana disminuye la dispersin de los
hongos y pudiera ser til para frenar la propagacin de la infeccin.
El querin es tratado con griseofulvina. Adems, se puede agregar la corticoterapia
que consiste en la ingestin de prednisona o prednisolona en dosis de 1.5 a 2 mg/kg de
peso al da (dosis mxima, 20 mg/da). La corticoterapia debe continuarse durante unas
dos semanas, y al final de ella se disminuirn poco a poco las dosis. Por lo regular
no son necesarios los antimicrobianos, excepto si se sospecha infeccin secundaria, y no
est indicada la ciruga.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Conviene el tratamiento temprano de personas infectadas y
tambin el examen de los hermanos y otros contactos del crculo familiar en busca de
signos de tia de la cabeza. Es importante que las personas del crculo no compartan
cintas, peines y cepillos de cabello.
Los nios sometidos a tratamiento de la tia de la cabeza pueden acudir a la
escuela si utilizan un preparado tpico como el champ de sulfuro de selenio para
disminuir la dispersin de los hongos. No se necesita durante el tratamiento cortar el
cabello, rasurarlo ni usar una cachucha.
Tia corporal
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las tias superficiales de la piel no cabelluda o lampia
pueden abarcar la cara, el tronco o las extremidades, pero no el cuero cabelludo, la
barba, las ingles, las manos o los pies. La lesin por lo comn es circular, levemente
636 TIA CORPORAL
incuban a la temperatura ambiente muestras obtenidas por raspado de la piel,
cepillado o cabellos de las lesiones. Despus de una a dos semanas, el rojo fenol
presente como indicador en el agar, se tornar de amarillo a rojo en la zona que rodea
a una colonia de dermatofitos. Cuando es necesario, el diagnstico tambin se
confirma por cultivo en agar-dextrosa de Sabouraud o por siembra directa en una
placa o por aplicadores humedecidos, con punta de algodn, o los llamados culturetes
(Becton Dickinson y Co., Franklin Lakes, NJ), que se transportarn a los laboratorios
especializados.
El estudio de cabellos de personas con infeccin por Microsporum con la luz de
Wood genera una fluorescencia verde brillante. Sin embargo, dado que T. tonsurans no
emite fluorescencia con la luz mencionada, este estudio diagnstico no es til en casi
ninguno de los enfermos de tia de la cabeza.
TRATAMIENTO: Los antimicticos tpicos no son eficaces para tratar la tia de la cabeza;
sta requiere la administracin de antimicticos con accin sistmica. Se administra
griseofulvina micronizada por va oral a razn de 15 a 20 mg/kg de peso al da
(mximo 1 g) una vez al da. La dosis de griseofulvina ultramicronizada es de 5 a
10 mg/kg de peso al da (mximo, 750 mg) una vez al da. En circunstancias ptimas,
se administra la griseofulvina despus de una comida con grasa (p. ej., crema de
cacahuete o helado de crema). Por lo comn se necesita tratamiento durante cuatro a
seis semanas, y habra que continuarlo dos semanas despus de la resolucin clnica.
Algunos nios pueden necesitar dosis mayores de griseofulvina micronizada (20 a
25 mg/kg de peso al da) o la presentacin ultramicronizada para lograr la cura clnica.
La ingestin de frmacos como itraconazol, clorhidrato de terbinafina o fluconazol
tambin es eficaz contra la tia de la cabeza, pero dichos productos no han sido
aprobados por la Food and Drug Administration para tal indicacin. El champ de
sulfuro de selenio al 1 a 2.5% dos veces por semana disminuye la dispersin de los
hongos y pudiera ser til para frenar la propagacin de la infeccin.
El querin es tratado con griseofulvina. Adems, se puede agregar la corticoterapia
que consiste en la ingestin de prednisona o prednisolona en dosis de 1.5 a 2 mg/kg de
peso al da (dosis mxima, 20 mg/da). La corticoterapia debe continuarse durante unas
dos semanas, y al final de ella se disminuirn poco a poco las dosis. Por lo regular
no son necesarios los antimicrobianos, excepto si se sospecha infeccin secundaria, y no
est indicada la ciruga.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Conviene el tratamiento temprano de personas infectadas y
tambin el examen de los hermanos y otros contactos del crculo familiar en busca de
signos de tia de la cabeza. Es importante que las personas del crculo no compartan
cintas, peines y cepillos de cabello.
Los nios sometidos a tratamiento de la tia de la cabeza pueden acudir a la
escuela si utilizan un preparado tpico como el champ de sulfuro de selenio para
disminuir la dispersin de los hongos. No se necesita durante el tratamiento cortar el
cabello, rasurarlo ni usar una cachucha.
Tia corporal
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las tias superficiales de la piel no cabelluda o lampia
pueden abarcar la cara, el tronco o las extremidades, pero no el cuero cabelludo, la
barba, las ingles, las manos o los pies. La lesin por lo comn es circular, levemente
636 TIA CORPORAL
eritematosa y demarcada, con un borde exfoliativo, vesicular o pustuloso. Es frecuente
el prurito. A menudo se califica errneamente a las lesiones como dermatitis atpica,
seborreica o por contacto. Una causa frecuente de confusin es la alteracin del aspecto
de las mismas, que es resultado de la aplicacin de corticosteroides tpicos, situacin
llamada tia incgnita. En individuos con disminucin de la funcin de linfocitos T
(como sera por infeccin por virus de inmunodeficiencia humana), la erupcin puede
surgir en la forma de ppulas o pstulas en grupos, no acompaadas de exfoliacin ni
eritema.
La erupcin puede acompaarse de otra papulovesicular fina y pruriginosa
(reaccin ide o dermatoftica) que abarca el tronco, las manos o la cara causada por una
respuesta de hipersensibilidad al hongo patgeno.
CAUSAS: Las causas principales del cuadro son hongos de los gneros Trichophyton,
en particular Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes y T. tonsurans; el gnero
Microsporum, en particular M. canis, y Epidermophyton floccosum.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los hongos patgenos de esta categora aparecen a nivel
mundial y son transmisibles por contacto directo con seres humanos, animales u
objetos infectados. Los hongos en las lesiones son transmisibles.
Se desconoce el periodo de incubacin.
DIAGNSTICO: El hongo que ocasiona la tia corporal puede detectarse por estudio
microscpico de un preparado hmedo con hidrxido de potasio, hecho con muestras de
piel obtenidas por raspado. Otro mtodo sencillo, fiable y barato de diagnstico es emplear
el medio para dermatofitos. Los fragmentos de piel obtenidos por raspado de las lesiones se
inoculan directamente en el medio de cultivo y se incuban a temperatura ambiente.
Despus de una a dos semanas, el indicador de rojo fenol en el agar cambiar su color de
amarillo a rojo en la zona que rodea la colonia de dermatofitos. Si es necesario, el
diagnstico se confirma tambin por cultivo en medio de dextrosa-agar de Sabouraud.
TRATAMIENTO: Se recomienda la aplicacin de productos como nitrato de miconazol,
clotrimazol, terbinafina, tolnaftato, clorhidrato de naftifina o un preparado de
ciclopirox olamina dos veces al da, o bien ketoconazol, nitratos de econazol u
oxiconazol, clorhidrato de butenafina o un preparado de nitrato de sulconazol (vase
Productos tpicos contra micosis superficiales, seccin 4). Es posible que en trmino
de dos semanas de la terapia se advierta resolucin clnica, pero por lo comn conviene
que el tratamiento dure cuatro semanas, como mnimo. Es mejor no mezclar los
antimicticos tpicos con corticosteroides de alta potencia porque estos ltimos pueden
originar estras y atrofias de la piel.
Si las lesiones son extensas o no mejoran con los productos tpicos se administra
griseofulvina por va oral durante cuatro semanas (vase Tia de la cabeza, en esta
seccin). Otros frmacos eficaces a los que cabe recurrir contra la tia del cuerpo son el
itraconazol, el fluconazol y la terbinafina ingeridos, pero en Estados Unidos no han
sido aprobados por la Food and Drug Administration para tal indicacin.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante evitar el contacto directo con los puntos sabidos
o sospechados de infeccin. Tambin se recomienda la inspeccin peridica de los
contactos en busca de lesiones tempranas y la terapia inmediata.
Tia inguinal
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tia inguinal (crural) es una micosis superficial
frecuente en la ingle y mitad superior de los muslos. La erupcin tiene un margen
637 TIA INGUINAL
eritematosa y demarcada, con un borde exfoliativo, vesicular o pustuloso. Es frecuente
el prurito. A menudo se califica errneamente a las lesiones como dermatitis atpica,
seborreica o por contacto. Una causa frecuente de confusin es la alteracin del aspecto
de las mismas, que es resultado de la aplicacin de corticosteroides tpicos, situacin
llamada tia incgnita. En individuos con disminucin de la funcin de linfocitos T
(como sera por infeccin por virus de inmunodeficiencia humana), la erupcin puede
surgir en la forma de ppulas o pstulas en grupos, no acompaadas de exfoliacin ni
eritema.
La erupcin puede acompaarse de otra papulovesicular fina y pruriginosa
(reaccin ide o dermatoftica) que abarca el tronco, las manos o la cara causada por una
respuesta de hipersensibilidad al hongo patgeno.
CAUSAS: Las causas principales del cuadro son hongos de los gneros Trichophyton,
en particular Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes y T. tonsurans; el gnero
Microsporum, en particular M. canis, y Epidermophyton floccosum.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los hongos patgenos de esta categora aparecen a nivel
mundial y son transmisibles por contacto directo con seres humanos, animales u
objetos infectados. Los hongos en las lesiones son transmisibles.
Se desconoce el periodo de incubacin.
DIAGNSTICO: El hongo que ocasiona la tia corporal puede detectarse por estudio
microscpico de un preparado hmedo con hidrxido de potasio, hecho con muestras de
piel obtenidas por raspado. Otro mtodo sencillo, fiable y barato de diagnstico es emplear
el medio para dermatofitos. Los fragmentos de piel obtenidos por raspado de las lesiones se
inoculan directamente en el medio de cultivo y se incuban a temperatura ambiente.
Despus de una a dos semanas, el indicador de rojo fenol en el agar cambiar su color de
amarillo a rojo en la zona que rodea la colonia de dermatofitos. Si es necesario, el
diagnstico se confirma tambin por cultivo en medio de dextrosa-agar de Sabouraud.
TRATAMIENTO: Se recomienda la aplicacin de productos como nitrato de miconazol,
clotrimazol, terbinafina, tolnaftato, clorhidrato de naftifina o un preparado de
ciclopirox olamina dos veces al da, o bien ketoconazol, nitratos de econazol u
oxiconazol, clorhidrato de butenafina o un preparado de nitrato de sulconazol (vase
Productos tpicos contra micosis superficiales, seccin 4). Es posible que en trmino
de dos semanas de la terapia se advierta resolucin clnica, pero por lo comn conviene
que el tratamiento dure cuatro semanas, como mnimo. Es mejor no mezclar los
antimicticos tpicos con corticosteroides de alta potencia porque estos ltimos pueden
originar estras y atrofias de la piel.
Si las lesiones son extensas o no mejoran con los productos tpicos se administra
griseofulvina por va oral durante cuatro semanas (vase Tia de la cabeza, en esta
seccin). Otros frmacos eficaces a los que cabe recurrir contra la tia del cuerpo son el
itraconazol, el fluconazol y la terbinafina ingeridos, pero en Estados Unidos no han
sido aprobados por la Food and Drug Administration para tal indicacin.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante evitar el contacto directo con los puntos sabidos
o sospechados de infeccin. Tambin se recomienda la inspeccin peridica de los
contactos en busca de lesiones tempranas y la terapia inmediata.
Tia inguinal
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tia inguinal (crural) es una micosis superficial
frecuente en la ingle y mitad superior de los muslos. La erupcin tiene un margen
637 TIA INGUINAL
perfectamente delimitado y por lo regular es simtrica en ambos lados. La piel afectada
es eritematosa y exfoliativa y vara de roja a parda; a veces la erupcin se acompaa de una
zona clara central y un borde vesiculopapular. En las infecciones crnicas el borde puede ser
sutil y puede haber liquenificacin. Las lesiones de la tia de la ingle pueden ser muy
pruriginosas. Es necesario diferenciarlas de las del intertrigo, la dermatitis seborreica, la
psoriasis, dermatitis por irritantes primarios, dermatitis alrgica por contacto (causada
a menudo por agentes teraputicos aplicados a la zona) o el eritrasma, que es la infeccin
superficial de la piel causada por la bacteria Corynebacterium minutissimum.
CAUSAS: Las ms frecuentes son los hongos Epidermophyton floccosum, Trichophyton
rubrum y Trichophyton mentagrophytes.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La tia de la ingle afecta ms bien a adolescentes y
adultos varones, ms bien por contacto indirecto a partir del epitelio descamado o
cabello. Los factores predisponentes son humedad, ropas muy ajustadas, friccin y
obesidad. Puede haber transmisin directa o indirecta de una persona a otra. La
infeccin suele coexistir con la tia de los pies.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los hongos que causan la tia de la ingle se detectan por
estudio microscpico en un preparado hmedo de las escamas, con hidrxido de
potasio. El empleo del medio para dermatofitos tambin es una forma sencilla, fiable y
barata de diagnosticar la tia en cuestin. Se hace una inoculacin directa de raspaduras
cutneas de las lesiones en el medio de cultivo y se incuban a temperatura ambiente.
Despus de una a dos semanas, el indicador rojo fenol en el agar cambiar su color de
amarillo a rojo en la zona vecina a la colonia de dermatofitos. Cuando es necesario, el
diagnstico tambin se confirma por cultivo en dextrosa-agar de Sabouraud. El
caracterstico color rojo coral fluorescente con la luz de Wood permite identificar la
presencia de eritrasma y as se descarta la existencia de tia de la ingle.
TRATAMIENTO: Entre las medidas eficaces est la aplicacin local durante cuatro a seis
semanas, de clotrimazol, haloprogin, nitrato de miconazol, terbinafina, tolnaftato o el
preparado de ciclopirox olamina en forma suave en las zonas afectadas y piel vecina dos
veces al da o usar preparados tpicos de nitrato de econazol, ketoconazol, clorhidrato
de naftifina, nitrato de oxiconazol, butenafina o un preparado de nitrato de sulconazol
una vez al da (vase Productos tpicos contra micosis superficiales, seccin 4). La
tia de los pies, en caso de aparecer, debe ser tratada concomitantemente (vase Tia
del pie, en esta seccin).
Es mejor no mezclar los antimicticos tpicos con corticosteroides de alta potencia
porque estos ltimos originarn estras y atrofia de la piel. El uso de ropa interior laxa,
de algodn y lavada para disminuir la excoriacin y tambin la aplicacin de un talco
adsorbente hemoliente son complementos tiles del tratamiento. A veces se logran
buenos resultados con la ingestin de griseofulvina durante dos a seis semanas en casos
que no mejoran con los otros frmacos (vase Tia de la cabeza, en esta seccin).
Otra posibilidad sera ingerir frmacos como itraconazol, fluconazol o terbinafina,
aunque tales productos no han sido aprobados por la Food and Drug Administration
para tratar la tia de la ingle y por lo comn no son necesarios. Muchos cuadros
remedan la tia de la ingle y por ello si son ineficaces los tratamientos primarios hay
que modificar el diagnstico diferencial.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las infecciones deben ser tratadas a breve plazo. Es necesario
que estn secas las zonas que pueden estar afectadas y se recomienda que la ropa
638 TIA INGUINAL
interior sea laxa. Tambin habr que orientar a la persona para que seque la zona
de la ingle antes de secarse los pies para no inocular dermatfitos de la tia de los pies,
en la zona inguinal.
Tia del pie
(Pie de atleta, dermatosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tia de los pies incluye lesiones vesiculopustulosas finas
o exfoliativas, muy a menudo pruriginosas. Pueden afectar cualquiera de las reas del
pie, pero por lo comn su distribucin es irregular y muestra predisposicin por los
pliegues interdigitales, en particular el tercero y el cuarto. Puede haber infeccin de la
uas y tambin distrofia (tia de las uas). Es importante diferenciar la tia de los pies
del eccema dishidrtico, de las dermatitis atpica o de contacto, de la dermatosis
plantar juvenil y el eritrasma (infeccin bacteriana superficial causada por Corynebacterium
minutissimum). La tia de los pies muy a menudo se acompaa de tia de la ingle.
La tia de los pies y otras micosis pueden acompaarse de una reaccin de
hipersensibilidad a los hongos (la reaccin dermatoftide o de ide) y como resultado
pueden surgir erupciones vesiculosas en palmas y lados de los dedos; a veces se
acompaa de una erupcin vesiculosa eritematosa en las extremidades y el tronco.
CAUSAS: Las causas ms frecuentes son los hongos Trichophyton rubrum, Trichophyton
mentagrophytes y Epidermophyton floccosum.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La tia de los pies es una afeccin muy frecuente en
adolescentes y adultos de todo el mundo, pero es relativamente rara en nios de corta
edad. Los hongos se transmiten por contacto con escamas cutneas que los contienen o
con hongos en zonas hmedas como piscinas, salas de gabinetes o de regaderas. La tia
de los pies tiende a difundirse en todo el entorno hogareo entre los miembros del crculo
familiar. Es transmisible durante todo el tiempo en que est presente la infeccin.
Se desconoce el periodo de incubacin.
DIAGNSTICO: La tia de los pies por lo comn se diagnostica por medio de sus
manifestaciones clnicas, y su presencia se confirma con el examen microscpico de
material cutneo obtenido por raspado y en la preparacin hmeda con hidrxido
de potasio. El empleo del medio para dermatofitos es un procedimiento fiable, sencillo
y barato para el diagnstico en casos complicados o que no mejoran. El material
obtenido por raspado se inocula directamente en el medio de cultivo y se incuba a
temperatura ambiente. Despus de una a dos semanas, el indicador rojo fenol en el agar
cambiar su color de amarillo a rojo en la zona que rodea la colonia de dermatofitos. Si
es necesario, tambin se confirma el diagnstico por cultivo en dextrosa-agar de
Sabouraud. La infeccin de la ua se corrobora por examen microscpico directo y
cultivo del material subungueal descamado (para hongos).
TRATAMIENTO: Cabe utilizar contra infecciones activas (vase Productos tpicos contra
micosis superficiales, seccin 4) la aplicacin de nitrato de miconazol, haloprogin,
clotrimazol, ciclopirox olamina, terbinafina, butenafina o un preparado de tolnaftato dos
veces al da, o ketoconazol, nitrato de econazol, clorhidrato de naftifina, nitrato de oxiconazol
o un preparado de nitrato de sulconazol una vez al da durante dos a tres semanas. Las
lesiones vesiculosas agudas pueden ser tratadas con el uso intermitente de compresas hmedas
no cubiertas (p. ej., con solucin de Burrow, 1:80). Tambin hay que tratar conjuntamente la
tia de la ingle en caso de haberla (vase Tia inguinal, en esta seccin).
A veces se necesita la ingestin de griseofulvina durante seis a ocho semanas para
tratar la tia grave, crnica o recalcitrante de los pies. Tambin otros frmacos eficaces
639 TIA DEL PIE
interior sea laxa. Tambin habr que orientar a la persona para que seque la zona
de la ingle antes de secarse los pies para no inocular dermatfitos de la tia de los pies,
en la zona inguinal.
Tia del pie
(Pie de atleta, dermatosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tia de los pies incluye lesiones vesiculopustulosas finas
o exfoliativas, muy a menudo pruriginosas. Pueden afectar cualquiera de las reas del
pie, pero por lo comn su distribucin es irregular y muestra predisposicin por los
pliegues interdigitales, en particular el tercero y el cuarto. Puede haber infeccin de la
uas y tambin distrofia (tia de las uas). Es importante diferenciar la tia de los pies
del eccema dishidrtico, de las dermatitis atpica o de contacto, de la dermatosis
plantar juvenil y el eritrasma (infeccin bacteriana superficial causada por Corynebacterium
minutissimum). La tia de los pies muy a menudo se acompaa de tia de la ingle.
La tia de los pies y otras micosis pueden acompaarse de una reaccin de
hipersensibilidad a los hongos (la reaccin dermatoftide o de ide) y como resultado
pueden surgir erupciones vesiculosas en palmas y lados de los dedos; a veces se
acompaa de una erupcin vesiculosa eritematosa en las extremidades y el tronco.
CAUSAS: Las causas ms frecuentes son los hongos Trichophyton rubrum, Trichophyton
mentagrophytes y Epidermophyton floccosum.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La tia de los pies es una afeccin muy frecuente en
adolescentes y adultos de todo el mundo, pero es relativamente rara en nios de corta
edad. Los hongos se transmiten por contacto con escamas cutneas que los contienen o
con hongos en zonas hmedas como piscinas, salas de gabinetes o de regaderas. La tia
de los pies tiende a difundirse en todo el entorno hogareo entre los miembros del crculo
familiar. Es transmisible durante todo el tiempo en que est presente la infeccin.
Se desconoce el periodo de incubacin.
DIAGNSTICO: La tia de los pies por lo comn se diagnostica por medio de sus
manifestaciones clnicas, y su presencia se confirma con el examen microscpico de
material cutneo obtenido por raspado y en la preparacin hmeda con hidrxido
de potasio. El empleo del medio para dermatofitos es un procedimiento fiable, sencillo
y barato para el diagnstico en casos complicados o que no mejoran. El material
obtenido por raspado se inocula directamente en el medio de cultivo y se incuba a
temperatura ambiente. Despus de una a dos semanas, el indicador rojo fenol en el agar
cambiar su color de amarillo a rojo en la zona que rodea la colonia de dermatofitos. Si
es necesario, tambin se confirma el diagnstico por cultivo en dextrosa-agar de
Sabouraud. La infeccin de la ua se corrobora por examen microscpico directo y
cultivo del material subungueal descamado (para hongos).
TRATAMIENTO: Cabe utilizar contra infecciones activas (vase Productos tpicos contra
micosis superficiales, seccin 4) la aplicacin de nitrato de miconazol, haloprogin,
clotrimazol, ciclopirox olamina, terbinafina, butenafina o un preparado de tolnaftato dos
veces al da, o ketoconazol, nitrato de econazol, clorhidrato de naftifina, nitrato de oxiconazol
o un preparado de nitrato de sulconazol una vez al da durante dos a tres semanas. Las
lesiones vesiculosas agudas pueden ser tratadas con el uso intermitente de compresas hmedas
no cubiertas (p. ej., con solucin de Burrow, 1:80). Tambin hay que tratar conjuntamente la
tia de la ingle en caso de haberla (vase Tia inguinal, en esta seccin).
A veces se necesita la ingestin de griseofulvina durante seis a ocho semanas para
tratar la tia grave, crnica o recalcitrante de los pies. Tambin otros frmacos eficaces
639 TIA DEL PIE
contra esa forma de tia que no mejora con medicamentos tpicos sera el itraconazol o
la terbinafina ingeribles, pero en Estados Unidos la Food and Drug Administration no
ha aprobado su uso para tal indicacin. Las reacciones de ide (de respuesta de
hipersensibilidad) son tratadas por medio de compresas hmedas, corticosteroides
tpicos y a veces de accin sistmica y erradicacin del punto primario de origen de la
infeccin.
La recidiva se evita por medio de higiene adecuada de los pies que incluye hacer
que estn secos y fros, la limpieza suave, secar los surcos interdigitales, el empleo de
talco antimictico absorbente, ventilacin frecuente de zonas afectadas y evitar el uso
de calzado oclusivo y calcetines de nylon u otras telas que no permiten la disipacin de
la humedad.
En lo pasado, casi todas las infecciones ungueales, en particular las de los dedos del
pie, eran muy resistentes a la griseofulvina ingerible. Estudios en adultos han demostrado
una cifra pequea de cura despus de la ingestin de itraconazol, terbinafina o
fluconazol. Sera recomendable practicar ms estudios sobre la inocuidad y eficacia de
tales frmacos en nios, antes de usarlos. Las recidivas son frecuentes. La eliminacin
de la lmina ungueal, seguida del uso de la terapia con productos ingeribles en el lapso
en que crece de nuevo tal estructura es til a veces para curar casos resistentes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El tratamiento de personas con infecciones activas debe
disminuir la transmisin. Ser mejor que los nios con infeccin activa no usen zonas
pblicas en que fcilmente ocurre la transmisin (como tinas). Los baos de pies con
sustancias qumicas no son tiles y facilitan la propagacin de la enfermedad. La
recidiva despus del tratamiento es frecuente, por lo que es importante la higiene
apropiada de los pies (como se describe en la seccin de Tratamiento, prrafos
anteriores en este resumen). Se recomendar a los pacientes que se sequen la zona de la
ingle antes de secar los pies para no inocular dermatofitos de la tia de los pies en la
zona comentada.
Tia versicolor
(pitiriasis versicolor)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La pitiriasis versicolor (llamada antes tia versicolor) es
una infeccin superficial frecuente por levaduras; aparece en la piel y se caracteriza por
mltiples lesiones maculares irregulares, ovales y exfoliativas distribuidas a menudo en
la mitad superior del tronco, zonas proximales de los brazos y cuello. El ataque de la
cara es particularmente frecuente en nios. Las lesiones pueden ser hipopigmentadas o
hiperpigmentadas (de color marrn claro o pardo). Las lesiones no se broncean en el
verano, y en el invierno son relativamente ms oscuras, razn por la cual se les ha dado
el nombre de versicolor. Los cuadros comunes que a menudo se confunden con la tia
en cuestin incluyen pitiriasis alba, hipopigmentacin posinflamatoria, vitiligo,
melasma, dermatitis seborreica, pitiriasis rsea y sfilis secundaria.
CAUSAS: La causa de la pitiriasis versicolor es Malassezia furfur, una levadura dimrfica
que depende de lpidos y que existe en la piel sana en la fase mencionada, pero que
origina lesiones clnicas slo cuando hay una proliferacin intensa de hifas. El calor
hmedo y las secreciones sebceas que tienen lpidos estimulan la proliferacin rpida
y excesiva.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La pitiriasis versicolor aparece a nivel mundial, pero lo
hace con mayor frecuencia en reas tropicales y subtropicales. Bsicamente es un
640 TIA VERSICOLOR
contra esa forma de tia que no mejora con medicamentos tpicos sera el itraconazol o
la terbinafina ingeribles, pero en Estados Unidos la Food and Drug Administration no
ha aprobado su uso para tal indicacin. Las reacciones de ide (de respuesta de
hipersensibilidad) son tratadas por medio de compresas hmedas, corticosteroides
tpicos y a veces de accin sistmica y erradicacin del punto primario de origen de la
infeccin.
La recidiva se evita por medio de higiene adecuada de los pies que incluye hacer
que estn secos y fros, la limpieza suave, secar los surcos interdigitales, el empleo de
talco antimictico absorbente, ventilacin frecuente de zonas afectadas y evitar el uso
de calzado oclusivo y calcetines de nylon u otras telas que no permiten la disipacin de
la humedad.
En lo pasado, casi todas las infecciones ungueales, en particular las de los dedos del
pie, eran muy resistentes a la griseofulvina ingerible. Estudios en adultos han demostrado
una cifra pequea de cura despus de la ingestin de itraconazol, terbinafina o
fluconazol. Sera recomendable practicar ms estudios sobre la inocuidad y eficacia de
tales frmacos en nios, antes de usarlos. Las recidivas son frecuentes. La eliminacin
de la lmina ungueal, seguida del uso de la terapia con productos ingeribles en el lapso
en que crece de nuevo tal estructura es til a veces para curar casos resistentes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: El tratamiento de personas con infecciones activas debe
disminuir la transmisin. Ser mejor que los nios con infeccin activa no usen zonas
pblicas en que fcilmente ocurre la transmisin (como tinas). Los baos de pies con
sustancias qumicas no son tiles y facilitan la propagacin de la enfermedad. La
recidiva despus del tratamiento es frecuente, por lo que es importante la higiene
apropiada de los pies (como se describe en la seccin de Tratamiento, prrafos
anteriores en este resumen). Se recomendar a los pacientes que se sequen la zona de la
ingle antes de secar los pies para no inocular dermatofitos de la tia de los pies en la
zona comentada.
Tia versicolor
(pitiriasis versicolor)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La pitiriasis versicolor (llamada antes tia versicolor) es
una infeccin superficial frecuente por levaduras; aparece en la piel y se caracteriza por
mltiples lesiones maculares irregulares, ovales y exfoliativas distribuidas a menudo en
la mitad superior del tronco, zonas proximales de los brazos y cuello. El ataque de la
cara es particularmente frecuente en nios. Las lesiones pueden ser hipopigmentadas o
hiperpigmentadas (de color marrn claro o pardo). Las lesiones no se broncean en el
verano, y en el invierno son relativamente ms oscuras, razn por la cual se les ha dado
el nombre de versicolor. Los cuadros comunes que a menudo se confunden con la tia
en cuestin incluyen pitiriasis alba, hipopigmentacin posinflamatoria, vitiligo,
melasma, dermatitis seborreica, pitiriasis rsea y sfilis secundaria.
CAUSAS: La causa de la pitiriasis versicolor es Malassezia furfur, una levadura dimrfica
que depende de lpidos y que existe en la piel sana en la fase mencionada, pero que
origina lesiones clnicas slo cuando hay una proliferacin intensa de hifas. El calor
hmedo y las secreciones sebceas que tienen lpidos estimulan la proliferacin rpida
y excesiva.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La pitiriasis versicolor aparece a nivel mundial, pero lo
hace con mayor frecuencia en reas tropicales y subtropicales. Bsicamente es un
640 TIA VERSICOLOR
trastorno de adolescentes y adultos jvenes, pero tambin ataca nios prepberes y
lactantes. La levadura se transmite por contacto personal en periodos de exfoliacin.
Se desconoce el periodo de incubacin.
DIAGNSTICO: El aspecto clnico de las lesiones por lo comn permite el diagnstico.
Las zonas afectadas muestran un color amarillo fluorescente cuando se les examina con
luz de Wood. El examen microscpico de raspadura de la piel en una preparacin
hmeda con hidrxido de potasio o teida con azul de metileno o tincin de
May-Grnwald-Giemsa permiten identificar los cmulos patognomnicos de clulas de
levadura e hifas (imagen de espagueti y albondiquetas). La proliferacin de la levadura
en cultivo obliga a contar con un sustrato de cidos grasos de cadena larga, lo cual se
obtiene la colocar aceites de oliva sobre el medio de dextrosa-agar de Sabouraud.
TRATAMIENTO: El tratamiento tradicional ms usado ha sido la aplicacin de sulfuro de
selenio en la forma de locin a 2.5% o champ a 1%. Los preparados mencionados se
aplican en una capa fina que cubre la superficie corporal de la cara a las rodillas todos
los das durante 30 min, durante una semana, a la que seguirn aplicaciones mensuales
durante tres meses para evitar las recidivas. El champ de ketoconazol a 2% en una sola
aplicacin diaria durante uno a tres das tambin es otro mtodo eficaz. Otros
preparados tpicos con eficacia teraputica incluyen el hiposulfito o el tiosulfato de
sodio en concentraciones de 15 a 25% (como sera la locin Tinver) aplicada dos veces
al da durante dos a cuatro semanas. Los pequeos focos de infeccin pueden ser
tratados con antimicticos tpicos como ciclopirox olamina, clotrimazol, nitrato de
econazol, haloprogin, ketoconazol, nitrato de miconazol o clorhidrato de naftifina
(vase Productos tpicos contra micosis superficiales, seccin 4). M. furfur es parte de
la flora normal y por ello las recadas son frecuentes. A veces se necesitan innumerables
tratamientos tpicos.
El uso de antimicticos ingeribles conlleva algunas ventajas en relacin con los
tratamientos tpicos, que incluyen facilidad de administracin y duracin ms breve de
la terapia, pero los productos orales son ms caros y se acompaan de un mayor peligro
de reacciones adversas. En adultos ha sido eficaz una sola dosis de ketoconazol (400 mg
ingeridos) o fluconazol (400 mg ingeridos) o un ciclo de 200 mg de itraconazol
ingeridos, una vez al da durante cinco das. Algunos expertos recomiendan que los
nios reciban ketoconazol durante tres das y no una sola dosis que se da a los adultos.
En el caso de las recomendaciones posolgicas para nios respecto a ketoconazol,
fluconazol e itraconazol consltese: Dosis recomendadas de antimicticos parenterales
e ingeribles, seccin 4. Los frmacos en cuestin no han sido estudiados ampliamente
en nios en esta enfermedad y no han recibido la aprobacin de la Food and Drug
Administration para tal indicacin. El ejercicio para incrementar la sudacin y las
concentraciones del medicamento en la piel pueden mejorar la eficacia de la terapia
sistmica. Hay que notificar a los pacientes que a veces la reaparicin de la pigmentacin
se demora varios meses despus de haber terminado el tratamiento satisfactorio.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es necesario tratar a personas infectadas.
Tos ferina
(Pertusis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La tos ferina comienza con sntomas leves de la porcin
superior de vas respiratorias (fase catarral) para seguir con tos que suele ser paroxstica
(fase paroxstica), a menudo con el caracterstico estridor inspiratorio y seguida de
641 TOS FERINA
es un factor de peligro de infeccin por VIH y tambin un elemento que estimula la
transmisin de dicho virus; por tal razn si los primeros estudios en busca de dicho
virus o de sfilis arrojan resultados negativos, habr que repetirlos tres meses despus
de corroborado el diagnstico de chancroide. Es importante examinar y tratar a toda
persona que ha tenido contacto sexual con sujetos con chancroide, en trmino de
10 das anteriores al comienzo de los sntomas, incluso si para ese momento no han
aparecido manifestaciones clnicas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Entre las medidas importantes de este tipo estn la revisin y el
tratamiento de los compaeros sexuales de pacientes de chancroide. Se ha utilizado cada
vez ms la notificacin del compaero para identificar a un reservorio de casos de
chancroide durante brotes, por lo comn entre prostitutas. El proceso anterior puede
culminar en la erradicacin de epidemias. El empleo habitual del condn puede
disminuir la transmisin.
Choque txico, sndrome
Manifestaciones clnicas: El sndrome de choque txico (toxic shock syndrome, TSS)
puede ser causado por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes (estreptococos del
grupo A) toxgenos. Los dos microorganismos ocasionan un cuadro agudo caracterizado
por fiebre, hipotensin de comienzo rpido, insuficiencia renal acelerada y ataque de
mltiples rganos y sistemas (cuadros 3-4 y 3-5). En el caso de TSS mediada por S. aureus,
por lo comn hay diarrea acuosa y profusa, vmitos, eritrodermia generalizada,
hiperemia conjuntival y mialgias intensas aunque tales signos no son tan frecuentes en
el sndrome mediado por S. pyogenes. En el caso de TSS mediado por S. pyogenes, son
comunes los signos de infeccin local de partes blandas (celulitis, abscesos, miositis o
fascitis necrosante) que se acompaan de dolor cada vez ms intenso, situacin que no
se observa en el sndrome mediado por S. aureus. La presencia de un cuerpo extrao en
el sitio de la infeccin es frecuente en el sndrome mediado por S. aureus y no en el
causado por S. pyogenes. Las dos formas de TSS pueden surgir sin un foco fcilmente
identificable de infeccin. Ambas formas del sndrome pueden vincularse con
infecciones invasoras como neumona, osteomielitis, bacteriemia y artrosis o
endocarditis. Las personas con el sndrome mediado por S. aureus, en particular si son
mujeres en menstruacin, estn en peligro de un episodio recurrente del mismo. No se
han sealado episodios recurrentes en el caso del sndrome mediado por S. pyogenes. El
choque txico puede ser confundido con innumerables infecciones y cuadros no
infecciosos de fiebre con manifestaciones mucocutneas.
CAUSAS: TSS mediado por Staphylococcus aureus por lo comn es producido por cepas que
generan la toxina-1 del sndrome (toxic shock syndrome toxin-1, TSST-1). Muchas de estas
cepas tambin producen como mnimo una de las enterotoxinas estafiloccicas. Se ha
dicho que algunas cepas sin TSST-1 intervienen en los casos de TSS no menstruales.
Casi todos los casos del sndrome mediado por S. pyogenes son causados por cepas que
generan como mnimo una de varias exotoxinas superantignicas protenicas: exotoxinas
pirgenas estreptoccicas A, B o C; factor mitgeno o superantgeno estreptoccico.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:
TSS mediado por Staphylococcus aureus. El sndrome en cuestin fue identificado
originalmente en 1978, y afecta nios y adultos de uno y otro gneros; muchos casos
tempranos a menudo se vincularon con el empleo de tapones en mujeres que
251 CHOQUE TXICO, SNDROME
menstruaban, con predileccin por las adolescentes y mujeres jvenes sin anticuerpos
circulantes contra TSST-1. Los cambios en la composicin del tampn o toalla ntima y
la disminucin en su capacidad de absorcin realizados en los ltimos 20 aos
coincidieron con una disminucin significativa de la proporcin de casos vinculados
con la menstruacin, lo que explic menos de la mitad de los casos publicados en 1996.
Los factores de riesgo de que surja TSS no menstrual se incluyen en el cuadro 3-6.
En los adultos las cepas de S. aureus productoras de TSST-1 pueden ser parte de la
flora normal de la porcin anterior de las fosas nasales, y de la vagina. Se piensa que la
colonizacin produce anticuerpos protectores, y ms de 90% de los adultos tienen
dichas inmunoglobulinas contra TSST-1. Las personas en quienes surge TSS mediada
por S. aureus por cepas productoras de TSST-1 por lo comn no tienen anticuerpos
contra dicha toxina-1. Rara vez hay transmisin directa de TSS de una persona a otra.
252 CHOQUE TXICO, SNDROME
Cuadro 3-4. Sndrome de choque txico por estafilococos:
definicin de casos clnicos
1
Fiebre: temperatura 38.9C
Erupcin: eritrodermia macular difusa
Descamacin: una a dos semanas despus del comienzo, particularmente en palmas, plantas,
dedos de manos y pies
Hipotensin: presin sistlica <90 mmHg en adultos; en el caso de nios menores de 16
aos, la cifra es menor del quinto porcentil correspondiente a la edad; al pasar el nio del
decbito a la posicin sedente hay una disminucin ortosttica en la presin diastlica que es
de 15 mmHg; sncope o mareo por ortostatismo
Ataque de mltiples rganos y sistemas: afeccin de tres o ms de los siguientes:
Vas gastrointestinales: vmitos o diarrea al comenzar la enfermedad
Sistema musculoesqueltico: mialgias intensas o concentracin de creatinfosfocinasa mayor
del doble del lmite superior de lo normal
Membranas mucosas: hiperemia vaginal, bucofarngea o conjuntival
Riones: concentracin de nitrgeno ureico en suero o creatinina mayor del doble del
lmite superior de lo normal o sedimento urinario que tiene cinco leucocitos o ms por
campo de alto poder sin que exista infeccin de vas urinarias
Hgado: bilirrubina total, concentracin de transaminasa de aspartato o transaminasa de
alanina mayor del doble del lmite superior de lo normal
Sangre: recuento plaquetario 100 x 10
9
/L (100 x 10
3
/l)
Sistema nervioso central: desorientacin o alteraciones en la conciencia sin signos
neurolgicos focales en caso de no haber fiebre e hipotensin
Resultados negativos en las pruebas siguientes, si se practican:
Cultivos de sangre, exudado farngeo o lquido cefalorraqudeo; cultivo de sangre con
identificacin de Staphylococcus aureus
Mtodos serolgicos para detectar fiebre maculada de las Montaas Rocosas, leptospirosis
o sarampin
Clasificacin de casos
Probable: paciente con cinco de los seis signos clnicos mencionados
Confirmado: paciente con los seis signos clnicos, incluida la descamacin. Si el nio fallece
antes de que se produzca la descamacin, los otros cinco criterios constituyen
un caso definitivo
1
Con autorizacin de Wharton M, Chorba TL, Vogt RL, Morse DL, Buehler JW. Case definitions for
public health surveillance. MMWR Recomm Rep. 1990;39(RR-13):1-43.
Los casos nosocomiales no son frecuentes y muchos han surgido despus de mtodos
quirrgicos. En dicha situacin posoperatoria el microorganismo por lo comn
proviene de la propia flora del paciente.
El periodo de incubacin de TSS en el posoperatorio puede ser de 12 h. Los
cuadros vinculados con la menstruacin por lo regular surgen en el tercero o cuarto da
de tal fenmeno. La cifra de mortalidad es menor de 5% en forma global, y es mxima
en varones y mujeres mayores de 45 aos.
TSS mediada por Streptococcus pyogenes. La incidencia de TSS mediada por S. pyogenes al
parecer alcanza su mximo en nios de corta edad, particularmente aquellos con varicela
concomitante, y en los ancianos, aunque puede afectar a personas de cualquier edad. De
todos los casos de infecciones estreptoccicas invasoras graves en menores, menos de 10%
terminan por causar TSS, en comparacin con incluso 33% de tales infecciones en personas
mayores de 75 aos. Otras personas expuestas a un mayor riesgo de TSS son las que tienen
diabetes mellitus, alguna cardiopata o neumopata crnicas y la infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana, as como los usuarios de drogas intravenosas y alcohol. En dos
estudios se ha calculado que el peligro de infeccin invasora grave en contactos sera como
mnimo 15 veces mayor que el correspondiente a la poblacin general, pero an as es un
cuadro raro. Muchos contactos tienen colonizacin asintomtica.
Las cifras de mortalidad son mayores en adultos que en nios y dependen de si
TSS mediada por S. pyogenes se acompaa slo de bacteriemia o de una infeccin focal
especfica (fascitis necrosante, miositis o neumona).
253 CHOQUE TXICO, SNDROME
Cuadro 3-5. Sndrome de choque txico por estreptococos:
definicin de casos clnicos
1
I. Aislamiento de los estreptococos hemolticos beta grupo A (Streptococcus pyogenes)
A.De un sitio normalmente estril (sangre, lquidos cefalorraqudeo y peritoneal o una
muestra de tejido para biopsia)
B. De un sitio no estril (como faringe, esputo, vagina, herida quirrgica o lesin cutnea
superficial)
II. Signos clnicos de intensidad
A.Hipotensin: presin sistlica 90 mmHg en adultos o menos del quinto porcentil
correspondiente a la edad en nios
Y
B. Dos o ms de los signos siguientes:
Deficiencia renal: concentracin de creatinina 177 mol/L (2 mg/100 ml) en adultos
o dos veces o ms el lmite superior de lo normal correspondiente a la edad
Coagulopata: recuento de plaquetas 100 x 10
9
/L (100 x 10
3
/l) o coagulacin
intravascular diseminada
Afeccin del hgado: transaminasas de alanina o aspartato o concentraciones de
bilirrubina total dos veces o ms el lmite superior de lo normal correspondiente a la
edad
Sndrome disneico del adulto
Mculas eritematosas generalizadas que pueden descamarse
Necrosis de partes blandas que incluyen fascitis necrosante o miositis o gangrena
1
La enfermedad que cumple con los criterios IA y IIA y IIB puede describirse como un caso definido. La
que cumple los criterios IIB, IIA y IIB se define como probable, si no se identifica otra causa del cuadro.
Con autorizacin de The Working Group on Severe Streptococcal Infection. Defining the group A
streptococcal toxic shock syndrome: rationale and consensus definition. JAMA 1993;269:390-391.
El periodo de incubacin no ha sido definido con exactitud y pudiera depender de
la va de la inoculacin. El periodo de incubacin puede ser incluso de 14 h en casos
vinculados con la inoculacin subcutnea accidental de microorganismos, como sera
durante el parto o despus de un traumatismo penetrante.
MTODOS DIAGNSTICOS:
TSS mediada por Staphylococcus aureus. El TSS mediado por Staphylococcus aureus sigue
siendo un cuadro con un diagnstico clnico. Los resultados de cultivos de sangre
sealan la presencia de S. aureus (positivos) en menos de 5% de personas con TSS
mediada por S. aureus. Los resultados del cultivo por lo regular son positivos en cuanto
al sitio de infeccin y deben practicarse tan pronto se identifica tal sitio. En
instituciones como los Centers for Disease Control and Prevention u otros laboratorios
especializados en Estados Unidos quiz se practiquen mtodos serolgicos especializados,
como el inmunoanlisis enzimtico, para detectar TSST-1. Si se asla en el laboratorio
S. aureus, es importante hacer antibioticogramas, es decir pruebas de susceptibilidad
antimicrobianas, porque se sabe que algunas cepas de S. aureus resistentes a meticilina
han ocasionado TSS, aunque en contadas ocasiones. En promedio 33% de S. aureus
aislados de situaciones no menstruales producen toxinas distintas de TSST-1, y se sabe
que los microorganismos que producen TSST-1 pueden ser parte de la flora normal de
la porcin anterior de las fosas nasales y la vagina; por ambas causas no es til en el
diagnstico la produccin de TSST-1 por S. aureus aislado.
254 CHOQUE TXICO, SNDROME
Cuadro 3-6. Factores de riesgo del sndrome de choque txico
estafiloccico no menstrual
I. Colonizacin por Staphylococcus aureus toxgeno o introduccin del germen
II. Ausencia de anticuerpo antitoxnico protector
III. Sitio infectado
Infeccin primaria por S. aureus
ntrax Endocarditis Osteomielitis Piomiositis
Celulitis Foliculitis Periamigdalino, absceso Sinusitis
Dental, absceso Mastitis Peritonitis Traquetis
Empiema Neumona Piartrosis
Infeccin posoperatoria de heridas
Abdominal Odos, vas nasales Cesrea Neurociruga
Mamaria y faringe Piel Ortopedia
Vas genitourinarias
Prdida de continuidad de la piel o las mucosas
Dermatitis Superficial o penetrante, traumatismo
Posparto (parto vaginal) (como picaduras de insectos o pinchazo
Quemaduras (por sustancias de aguja)
qumicas o calor)
Colocacin quirrgica o introduccin no quirrgica de cuerpo extrao
Aumento, mamoplastia por Quirrgicas, prtesis, endoprtesis,
Catteres material de taponamiento o suturas
Diafragma (anticonceptivo) Tampones
Esponja (anticonceptiva)
Ningn foco obvio de infeccin (a menudo sinusitis, absceso oculto o bacteriemia)
TSS mediada por Streptococcus pyogenes. Los resultados de cultivos de sangre
muestran la presencia de S. pyogenes en ms de la mitad de individuos con TSS mediada
por dicho germen. Los resultados de cultivos del material del sitio de la infeccin casi
siempre son positivos, y pueden seguir sindolo varios das despus de haber
emprendido el uso de los antimicrobianos apropiados. Uniformemente Streptococcus
pyogenes es susceptible a antimicrobianos lactmicos beta. La susceptibilidad a
antimicrobianos debe identificarse slo para agentes antimicrobianos que no son
lactmicos beta, como clindamicina y eritromicina, a los cuales pudiera ser resistente
S. pyogenes. El incremento significativo de los ttulos de anticuerpo a antiestreptolisina O,
antidesoxirribonucleasa B u otros productos extracelulares estreptoccicos cuatro a seis
semanas despus de la infeccin, permitir confirmar el diagnstico en caso de que los
resultados de los cultivos sean negativos.
En las dos formas de TSS, los datos de estudios de laboratorio pueden denotar
ataque de mltiples rganos y sistemas y coagulacin intravascular diseminada.
TRATAMIENTO: Como se seala en los cuadros 3-7 y 3-8, muchos de los aspectos del
tratamiento son vlidos en ambas formas de TSS, es decir la causada por S. aureus y por
S. pyogenes. La prioridad primera es la fluidoterapia intensiva, as como el tratamiento
de insuficiencias respiratorias o cardiacas, o de arritmias si las hay. Dado que quiz no
se pueda diferenciar entre las dos formas de TSS, el tratamiento inicial con
antimicrobianos sobre bases empricas puede incluir un antiestafiloccico resistente a
lactamasa beta y otro antimicrobiano que inhiba la sntesis de protena como la
clindamicina. Ambos deben ser administrados por va parenteral en dosis mximas
correspondientes a la edad. En los ratones, la clindamicina es ms eficaz que la
penicilina para combatir infecciones establecidas por S. pyogenes, porque la actividad
antimicrobiana de dicho antibitico no es modificada por el tamao del inculo, posee
un efecto largo posantimicrobiano y acta en las bacterias al inhibir la sntesis de
protena. La inhibicin de la sntesis mencionada hace que quede suprimida la
generacin de la protena M antifagoctica de S. pyogenes y toxinas bacterianas. Es
importante no utilizar la clindamicina sola como terapia emprica inicial porque en
Estados Unidos se sabe que 1 a 2% de las cepas de S. pyogenes son resistentes a ella. Las
cepas de S. aureus resistentes a meticilina han originado menos de 1% de los casos de
TSS, y es mejor no utilizar sistemticamente el clorhidrato de vancomicina como
frmaco inicial sobre bases empricas.
255 CHOQUE TXICO, SNDROME
Cuadro 3-7. Tratamiento del sndrome de choque txico
por estafilococos o estreptococos sin fascitis necrosante
Fluidoterapia para conservar el retorno venoso adecuado y las presiones de llenado cardiaco
para evitar dao de rgano terminal
Tratamiento anticipatorio de la insuficiencia de mltiples rganos y sistemas
Antimicrobianos parenterales en las dosis mximas correspondientes a la edad
Destruir el microorganismo con un inhibidor bactericida de la pared del germen (como
sera un antimicrobiano antiestafiloccico resistente a lactamasa beta)
Interrumpir la produccin de enzimas, toxinas o citocinas con un inhibidor de la sntesis
de protena (como clindamicina)
Puede considerarse el uso de concentrado inmunoglobulnico intravenoso en infecciones que
no mejoran despus de varias horas de medidas intensivas, presencia de un foco no drenable
u oliguria persistente con edema pulmonar
Una vez identificado el microorganismo se puede cambiar el antimicrobiano por
penicilina y clindamicina en el caso de TSS mediada por S. pyogenes. Si el sndrome es
mediado por S. aureus, habr que administrar con la clindamicina el antimicrobiano
lactmico beta parenteral ms adecuado con base en los datos de los antibioticogramas.
En TSS mediada por S. aureus habr que continuar la administracin del
antimicrobiano durante 10 a 14 das como mnimo para erradicar el microorganismo y
evitar que reaparezca la enfermedad. Los agentes antimicrobianos pueden ser cambiados
a un esquema que incluya dosis altas de producto ingerible una vez que se estabilice el
estado hemodinmico del enfermo, haya mejora franca y l pueda ya recibir
alimentacin por la boca. La duracin total de la terapia debe basarse en el lapso
corriente definido para el foco primario, como seran osteomielitis o neumona.
En el caso de TSS mediado por S. pyogenes, habr que continuar la terapia
intravenosa hasta que el paciente est afebril y su estado hemodinmico estable y se
haya corroborado que no se detectan microorganismos patgenos en los cultivos de
sangre. La duracin total de la terapia debe basarse en el lapso establecido contra la
infeccin del foco primario.
Tan pronto sea posible se emprender el drenaje y el lavado intensivos de los sitios
accesibles de la infeccin. Se harn intentos concertados para identificar algn cuerpo
extrao en el sitio de la infeccin y se extraern todos, incluidos los colocados
recientemente durante alguna operacin, si es posible. Si se sospecha fascitis
necrosante, es de mxima importancia la exploracin quirrgica o la biopsia inmediatas
para identificar alguna infeccin profunda de partes blandas que sea necesario desbridar
inmediatamente.
En una u otra formas de TSS cabe considerar el uso posible de concentrado
inmunoglobulnico intravenoso (IGIV). No se conoce en detalle el mecanismo de accin
de tal inmunoglobulina, pero tal vez neutraliza las toxinas bacterianas circulantes. En lo
que se refiere a TSS mediado por S. pyogenes, la posible utilidad del concentrado
comentado ha sido reforzada por datos de estudios in vitro, sealamientos de casos e
informacin de un estudio comparativo por observacin en Canad, pero se necesitan
ms estudios al respecto. En lo que toca a TSS mediada por S. aureus, cabe considerar el
uso de IGIV en caso de nios que no mejoran con otras medidas teraputicas y en el
caso de pacientes cuya infeccin est en un rea que es imposible drenar. Se han
utilizado regmenes diversos a base de IGIV incluidos los que administran 150 a
400 mg/kg de peso al da durante cinco das y una sola dosis de 1 a 2 g/kg, pero no se
ha precisado cual es el rgimen ptimo. En pacientes de TSS, el tiempo de permanencia
en el organismo, es decir el lapso que media hasta que es excretado, puede ser de cuatro
a seis das, y algunos expertos han sugerido usar dosis adicionales.
256 CHOQUE TXICO, SNDROME
Cuadro 3-8. Tratamiento del sndrome de choque txico
por estreptococos con fascitis necrosante
Principios sealados en el cuadro 3-7
Valoracin quirrgica inmediata
Exploracin o incisin y biopsia para el diagnstico y el cultivo
Extirpacin de todo el tejido necrtico
Repetir la extirpacin del tejido, medida que se necesita a veces si persiste o evoluciona la
infeccin
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: En todos los pacientes de TSS atribuible a
S. pyogenes se recomienda seguir las precauciones estndar, as como las que evitan la
transmisin por gotculas y contactos. La transmisin directa de S. aureus en TSS es
poco comn, por lo que se necesitan slo las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas de TSS mediada por S. pyogenes son
iguales a las que se siguen en otras formas de infecciones estreptoccicas del grupo A
invasoras y graves (vase Estreptococos del grupo A, infecciones, en esta seccin).
En el caso de TSS mediada por S. aureus, las medidas preventivas son iguales a las
que se siguen en otras formas de enfermedades graves por estafilococos (vase
Estafilococos, infecciones, en esta seccin).
Citomeglico, virus, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las manifestaciones de la infeccin por dicho virus varan
con la edad del hospedador y su estado de inmunocompetencia. Los cuadros
asintomticos son los ms frecuentes, particularmente en nios. En adolescentes y
adultos surge un sndrome similar al de la mononucleosis infecciosa, que comprende
fiebre duradera y hepatitis mnima, en ausencia de produccin de anticuerpos
heterfilos. Se observan neumona, colitis y retinitis en hospedadores inmunodeficientes
(particularmente entre quienes son tratados contra cnceres), en personas infectadas del
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y en pacientes que reciben
inmunosupresores por algn trasplante de rganos.
La infeccin congnita tiene manifestaciones muy diversas, aunque por lo comn
no origina sntomas. Se observa que algunos productos infectados en forma congnita
que no muestran sntomas al nacer ms tarde tienen hipoacusia o discapacidades del
aprendizaje. En promedio, 10% de los pequeos con infeccin congnita tienen ataque
profundo que se manifiesta ya desde el nacimiento, con signos que incluyen retardo del
crecimiento intrauterino, ictericia, prpura, hepatosplenomegalia, microcefalia,
calcificaciones intracerebrales y retinitis.
La infeccin adquirida al nacer el producto o poco despus, por las secreciones
cervicouterinas de la gestante o de la leche materna, generalmente no se acompaa de
enfermedad clnica. La infeccin que es consecuencia de transfusin de sangre o
hemoderivados de donantes seropositivos (que tienen virus citomeglico) a pequeos
pretrmino, ha ocasionado sntomas sistmicos, incluida la enfermedad de la porcin
baja de las vas respiratorias.
CAUSA: Virus citomeglico humano, que posee DNA y es miembro del grupo de virus
herpticos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El virus citomeglico muestra enorme especificidad de
especie y se sabe que slo las cepas humanas producen enfermedad clnica. La partcula
est distribuida ampliamente y muestra transmisin horizontal (contacto directo de
persona a persona con secreciones que contienen el virus); en sentido vertical (de la
madre al producto antes del parto, durante l o despus de ocurrido) y por transfusiones
de sangre, plaquetas y leucocitos provenientes de personas infectadas (vase Aspectos de
seguridad en el uso de sangre y hemoderivados: disminucin del riesgo de infecciones
transmitidas en transfusiones, seccin 2). Las infecciones no tienen predileccin por
estaciones del ao. El virus persiste en forma latente despus de una infeccin primaria,
y aos despus puede reactivarse, particularmente en casos de inmunosupresin.
La transmisin horizontal probablemente es resultado de contaminacin por saliva,
pero tambin pudiera intervenir el contacto con orina infectada. Se ha corroborado la
257 CITOMEGLICO, VIRUS, INFECCIONES
con base en el plan o calendario recomendado (vase Difteria, Ttanos, o
ambas enfermedades, en esta seccin).
Nios con el antecedente familiar de convulsiones (vase tambin Nios con el
antecedente personal o familiar de convulsiones, seccin 1). El antecedente de un cuadro
convulsivo o de reacciones adversas despus de la aplicacin de la vacuna que contenga la
fraccin contra la tos ferina en el miembro de una familia, no es contraindicacin para
la aplicacin de la vacuna contra la tos ferina. El peligro de que surjan convulsiones
despus de aplicar DTP en nios con el antecedente familiar de convulsiones aumenta,
pero tales convulsiones por lo comn provienen de un cuadro febril y generalmente
tienen un pronstico benigno. Adems, el peligro de fiebre es menor despus de aplicar
DTaP y cualquier riesgo de una convulsin de origen febril resultante es superado
notablemente por el peligro incesante de tos ferina en Estados Unidos. Se recomienda
aplicar DTaP ante el nmero importante de nios con el antecedente familiar de
convulsiones que, de no ser vacunados, persistiran en una situacin susceptible a la tos ferina.
Orientacin a padres de nios que estn expuestos a un mayor peligro de convulsiones.
Los progenitores de nios como los que tienen antecedentes personales o familiares de
convulsiones y que pudieran estar expuestos a un mayor peligro de presentarlas despus
de recibir la vacuna contra la tos ferina, deben recibir informacin de los peligros y
beneficios de la vacunacin contra dicha enfermedad en tales circunstancias. Es
necesario dar consejo en cuanto a la fiebre y las medidas antipirticas (vase Profilaxia
antipirtica, pginas anteriores en este mismo resumen) y las medidas mdicas
apropiadas en caso de que surja remotamente una convulsin.
Toxocariasis
(Larva migrans visceral, larva migrans ocular)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La gravedad de los sntomas depende del nmero de larvas
ingeridas y el grado de respuesta alrgica. Muchas personas con infeccin leve estn
asintomticas. En forma tpica la larva migrans visceral ataca a nios de uno a cuatro
aos de edad con antecedentes de pica, pero puede afectar a nios de mayor edad y
adultos. Las manifestaciones caractersticas incluyen fiebre, leucocitosis, eosinofilia,
hipergammaglobulinemia y hepatomegalia. Otras ms incluyen malestar generalizado,
anemia, tos y en casos raros, neumona, miocarditis y encefalitis. Si surge la invasin
ocular (endoftalmitis o granuloma retiniano) por lo comn no existen otras manifestaciones
de la infeccin, lo cual sugiere que las manifestaciones viscerales y las oculares son
sndromes diferentes. Entre los signos atpicos estn erupcin hemorrgica y convulsiones.
En algunos casos, la llamada toxocariasis cubierta se manifiesta slo por eosinofilia
asintomtica o sibilancias pulmonares.
CAUSAS: La toxocariasis (toxocariosis) es causada por especies de Toxocara que son
vermes redondos comunes de perros y gatos (en particular cachorritos de ambas
especies), especficamente Toxocara canis y Toxocara cati en Estados Unidos; casi todos
los casos son causados por la primera especie. Otros nematodos de animales originan
tambin el sndrome, aunque en raras ocasiones.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos se infectan al ingerir tierra que
contiene huevecillos infectantes del parsito. Es frecuente el antecedente de pica, en
particular la ingestin de tierra. El contacto directo con perros asume importancia
secundaria porque los huevos no son infectantes inmediatamente cuando son
expulsados al exterior con las heces. Casi todos los casos publicados incluyen nios. La
toxocariasis es endmica en Puerto Rico y las zonas vecinas de Estados Unidos. La
656 TOXOCARIASIS
infeccin es endmica en muchas zonas urbanas con deficiencias de servicios sanitarios.
Pueden identificarse huevos en los sitios en que defequen perros y gatos.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los signos provisionales de infeccin incluyen
hipereosinofilia e hipergammaglobulinemia acompaada de ttulos cada vez ms altos
de isohemaglutinina a los antgenos de grupos A y B sanguneos. Un dato que confirma
el diagnstico es la identificacin microscpica de las larvas en un fragmento de hgado
para biopsia, pero tal situacin es rara. Por lo anterior, si en la biopsia de hgado no se
identifican larvas ello no descarta el diagnstico. Se pueden obtener pruebas
provisionales de toxocariosis por medio de un inmunoanlisis enzimtico para detectar
anticuerpos contra Toxocara en el suero que practican los Centers for Disease Control
and Preventin y algunos laboratorios comerciales. El mtodo anterior es especfico y
sensible para el diagnstico de larva migrans visceral, pero no lo es para el diagnstico
de larva migrans ocular.
TRATAMIENTO: Los frmacos recomendados para tratar la toxocariosis son albendazol
o mebendazol, y ambos han sido aprobados por la Food and Drug Administration,
pero no para tal indicacin. En casos graves con miocarditis o afeccin del sistema
nervioso central est indicada la corticoterapia. La correccin de las causas primarias
de la pica permite evitar la reinfeccin.
El tratamiento de larva migrans ocular quiz no sea eficaz. La inflamacin puede
ser aplacada con la inyeccin de corticosteroides, y el dao secundario puede mejorar
con alguna intervencin operatoria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es esencial la eliminacin apropiada de los excrementos de
gatos y perros. El tratamiento de cachorritos de ambas especies con antihelmnticos
a las dos, cuatro, seis y ocho semanas de vida evita que los vermes adquiridos por va
transplacentaria por la leche de la madre excreten huevecillos. Una medida til es cubrir
las cajas con arena cuando no se las use. No se recomienda algn tratamiento especfico
de personas expuestas.
Toxoplasma gondii, infecciones
(Toxoplasmosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los lactantes con infeccin congnita estn asintomticos
al nacer en 70 a 90% de los casos, aunque en una gran proporcin de nios meses o
aos despus surgirn deficiencias visuales y de aprendizaje o retardo psquico. Los
signos de toxoplasmosis congnita al nacer el pequeo incluyen erupcin maculopapular,
linfadenopata generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia y trombocitopenia.
Como consecuencia de meningoencefalitis intrauterina, pueden surgir anormalidades
de lquido cefalorraqudeo (LCR), hidrocefalia, microcefalia, coriorretinitis, convulsiones
y sordera. Algunos de los productos muy afectados fallecen en el tero o lo hacen a los
pocos das de nacer. Pueden demostrarse calcificaciones cerebrales por medio de
radiografas, ultrasonografas o tomografa computadorizada de la cabeza.
La infeccin por Toxoplasma gondii que se adquiere despus del nacimiento suele
ser asintomtica. Al surgir, los sntomas son inespecficos e incluyen malestar general,
fiebre, faringitis y mialgia. El signo ms comn es la linfadenopata, a menudo en la
regin cervical. A veces los pacientes tienen un cuadro similar al de la mononucleosis
que se acompaa de erupcin macular y hepatosplenomegalia. La evolucin clnica por
657 TOXOPLASMA GONDII, INFECCIONES
infeccin es endmica en muchas zonas urbanas con deficiencias de servicios sanitarios.
Pueden identificarse huevos en los sitios en que defequen perros y gatos.
Se desconoce el periodo de incubacin.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los signos provisionales de infeccin incluyen
hipereosinofilia e hipergammaglobulinemia acompaada de ttulos cada vez ms altos
de isohemaglutinina a los antgenos de grupos A y B sanguneos. Un dato que confirma
el diagnstico es la identificacin microscpica de las larvas en un fragmento de hgado
para biopsia, pero tal situacin es rara. Por lo anterior, si en la biopsia de hgado no se
identifican larvas ello no descarta el diagnstico. Se pueden obtener pruebas
provisionales de toxocariosis por medio de un inmunoanlisis enzimtico para detectar
anticuerpos contra Toxocara en el suero que practican los Centers for Disease Control
and Preventin y algunos laboratorios comerciales. El mtodo anterior es especfico y
sensible para el diagnstico de larva migrans visceral, pero no lo es para el diagnstico
de larva migrans ocular.
TRATAMIENTO: Los frmacos recomendados para tratar la toxocariosis son albendazol
o mebendazol, y ambos han sido aprobados por la Food and Drug Administration,
pero no para tal indicacin. En casos graves con miocarditis o afeccin del sistema
nervioso central est indicada la corticoterapia. La correccin de las causas primarias
de la pica permite evitar la reinfeccin.
El tratamiento de larva migrans ocular quiz no sea eficaz. La inflamacin puede
ser aplacada con la inyeccin de corticosteroides, y el dao secundario puede mejorar
con alguna intervencin operatoria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es esencial la eliminacin apropiada de los excrementos de
gatos y perros. El tratamiento de cachorritos de ambas especies con antihelmnticos
a las dos, cuatro, seis y ocho semanas de vida evita que los vermes adquiridos por va
transplacentaria por la leche de la madre excreten huevecillos. Una medida til es cubrir
las cajas con arena cuando no se las use. No se recomienda algn tratamiento especfico
de personas expuestas.
Toxoplasma gondii, infecciones
(Toxoplasmosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los lactantes con infeccin congnita estn asintomticos
al nacer en 70 a 90% de los casos, aunque en una gran proporcin de nios meses o
aos despus surgirn deficiencias visuales y de aprendizaje o retardo psquico. Los
signos de toxoplasmosis congnita al nacer el pequeo incluyen erupcin maculopapular,
linfadenopata generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia y trombocitopenia.
Como consecuencia de meningoencefalitis intrauterina, pueden surgir anormalidades
de lquido cefalorraqudeo (LCR), hidrocefalia, microcefalia, coriorretinitis, convulsiones
y sordera. Algunos de los productos muy afectados fallecen en el tero o lo hacen a los
pocos das de nacer. Pueden demostrarse calcificaciones cerebrales por medio de
radiografas, ultrasonografas o tomografa computadorizada de la cabeza.
La infeccin por Toxoplasma gondii que se adquiere despus del nacimiento suele
ser asintomtica. Al surgir, los sntomas son inespecficos e incluyen malestar general,
fiebre, faringitis y mialgia. El signo ms comn es la linfadenopata, a menudo en la
regin cervical. A veces los pacientes tienen un cuadro similar al de la mononucleosis
que se acompaa de erupcin macular y hepatosplenomegalia. La evolucin clnica por
657 TOXOPLASMA GONDII, INFECCIONES
lo comn es benigna y autorremitente. Entre las complicaciones raras estn miocarditis,
pericarditis y neumonitis.
La toxoplasmosis ocular aislada muy a menudo es consecuencia de infeccin
congnita, pero tambin surge en un pequeo porcentaje de personas con infeccin
adquirida. La afeccin ocular aguda se manifiesta por visin borrosa, y los
caractersticos infiltrados retinianos aparecen incluso en 85% de adultos jvenes
despus de infeccin congnita. La oculopata puede reactivarse aos despus de la
infeccin inicial en personas sanas y en las inmunodeficientes.
En personas con inmunodeficiencia e infeccin crnica, incluidos aquellos con
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la reactivacin de la infeccin
puede ocasionar encefalitis, neumonitis o con menor frecuencia toxoplasmosis
sistmica. En raras ocasiones los productos hijos de madres infectadas o de mujeres que
muestran inmunodeficiencia de otro origen y que tienen infeccin crnica por T.
gondii pueden mostrar toxoplasmosis congnita adquirida in utero como resultado de la
reactivacin de la parasitemia de la gestante.
CAUSAS: Toxoplasma gondii, un protozoo parsito, es la nica especie conocida de
Toxoplasma.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La distribucin de Toxoplasma gondii es mundial e
infecta casi todas las especies de animales de sangre caliente. Los hospedadores
definitivos son los miembros de la familia de los gatos. Tales animales por lo comn se
contagian de la infeccin al comer animales infectados como ratones o carne casera
cruda. El parsito muestra rplica sexual en el intestino delgado del felino. Los gatos
pueden comenzar a excretar oocistos en sus excrementos tres a 30 das despus de la
infeccin primaria y pueden dispersar dichas estructuras durante siete a 14 das.
Despus de la excrecin, los oocistos necesitan pasar por una fase de maduracin
(esporulacin) de 24 a 48 h en climas templados antes que puedan ser infectantes por
la va oral. Los hospedadores intermedios como ovejas, cerdos y reses pueden tener
quistes tisulares en el encfalo, miocardio, msculo de fibra estriada y otros rganos,
quistes que permanecen viables permanentemente en el hospedador. Los seres
humanos por lo comn se infectan al consumir carne cruda o mal cocida que contenga
quistes o por la ingestin accidental de oocistos esporulados en la tierra o en
alimentos contaminados. Se ha sabido de un gran brote vinculado epidemiolgicamente
con contaminacin y abastos de agua municipales. Se ha corroborado que la
transmisin de T. gondii es resultado de la transfusin de sangre o hemoderivados
o el trasplante de rganos (como corazn) o mdula sea de un donante seropositivo
con infeccin latente. En raras ocasiones se ha sabido de infeccin como consecuencia
de un accidente de laboratorio. En casi todos los casos, la transmisin congnita es
consecuencia de la infeccin primaria de la mujer durante la gestacin. Se ha calculado
que la incidencia de toxoplasmosis congnita en Estados Unidos es de un caso en 1 000
a un caso en 10 000 neonatos vivos.
Se ha calculado que el periodo de incubacin de la infeccin adquirida, con base en
un brote perfectamente estudiado, es de unos siete das con lmites de cuatro a 21 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los mtodos serolgicos son los elementos primarios para el
diagnstico, pero hay que interpretar con gran cautela los resultados. Para el mdico es
particularmente til contar con laboratorios que tengan experiencia especial en los
mtodos serolgicos en toxoplasmosis y su interpretacin. Los anticuerpos de IgG
(medidos por inmunofluorescencia indirecta o inmunoanlisis enzimtico) alcanzan su
concentracin mxima uno a dos meses despus de la infeccin y pueden permanecer
658 TOXOPLASMA GONDII, INFECCIONES
positivos, es decir, no desaparecer, indefinidamente. En el caso de personas con
seroconversin o con un incremento al cudruple del ttulo de anticuerpos IgG, un
laboratorio especializado tendr que hacer valoraciones especficas de anticuerpos IgM
para confirmar la presencia de infeccin aguda. La presencia de anticuerpos IgM
especficos de T. gondii puede indicar que existe una infeccin aguda o reciente.
Los inmunoanlisis enzimticos son los mtodos ms sensibles para detectar IgM, y los
menos sensibles para ese fin son los mtodos de anticuerpos por fluorescencia indirecta.
Es posible detectar dos semanas despus de la infeccin los anticuerpos especficos IgM,
que alcanzan su concentracin mxima en un mes para despus disminuir, y por lo
general no se detectan en trmino de seis a nueve meses, pero pocas veces persisten
incluso dos aos, de manera que se confunde la diferenciacin de las infecciones agudas
y remotas. Los mtodos para detectar anticuerpos IgA e IgE que disminuyen hasta
concentraciones no detectables en una fecha ms anterior que lo hacen los anticuerpos
IgM, son tiles para el diagnstico de infecciones congnitas e infecciones en otros
pacientes, como las embarazadas en quienes se necesita informacin ms exacta en
cuanto a la duracin de la infeccin. Se cuenta en el comercio con mtodos para
detectar anticuerpos especficos IgA e IgE de Toxoplasma gondii, pero no se utilizan
comnmente en los laboratorios habituales.
Situaciones especiales
Fase prenatal. El diagnstico definitivo de toxoplasmosis congnita se puede hacer en
fase prenatal al detectar al parsito en sangre fetal o lquido amnitico o corroborar la
presencia de anticuerpos IgM o IgA contra T. gondii en sangre del feto. Rara vez se asla
el parsito por inoculacin en ratones. La deteccin del DNA de T. gondii en lquido
amnitico por reaccin en cadena de polimerasa en laboratorios especializados es una
forma segura y precisa de diagnstico. Es necesario realizar estudios ultrasonogrficos
fetales seriados en casos de sospechar infeccin congnita para detectar cualquier
incremento en el tamao de los ventrculos laterales del sistema nervioso central y otros
signos de infeccin fetal.
Fase posnatal. Los hijos de mujeres que tienen manifestaciones de infeccin
primaria por T. gondii durante la gestacin o aquellas infectadas por VIH y con signos
serolgicos de infecciones pasadas por T. gondii deben ser estudiados en busca de
toxoplasmosis congnita.
Si el diagnstico de un pequeo no es claro en el momento de nacer, la valoracin
de l debe incluir estudios oftalmolgicos, auditivos y neurolgicos, puncin lumbar y
tomografa computadorizada de la cabeza. Se intentar aislar T. gondii de la placenta,
cordn umbilical o muestra de sangre del pequeo, por inoculacin en ratn. Como
otra posibilidad hay que buscar T. gondii por medio de una reaccin en cadena de
polimerasa practicada en un laboratorio especializado, en leucocitos de sangre perifrica,
lquido cefalorraqudeo (LCR) y muestras de lquido amnitico.
La infeccin congnita se puede confirmar serolgicamente con base en la
presencia de inmunoglobulinas M o A en los primeros seis meses de vida o bien con
la positividad persistente de ttulos de IgG despus de los primeros 12 meses de edad.
La sensibilidad de IgM especfico de T. gondii por la tcnica de inmunoanlisis
enzimtico de doble capa o de inmunosorbente es de 75 a 80%. Es mejor no utilizar el
mtodo de fluorescencia indirecta para IgM en el diagnstico de infeccin congnita.
En un lactante no infectado, puede haber disminucin continua del ttulo de IgG sin
IgM ni IgA. Entre los seis y los 12 meses no se detectan ya el anticuerpo IgG
transmitido por va transplacentaria.
659 TOXOPLASMA GONDII, INFECCIONES
Infeccin por VIH. Los nios con infeccin por VIH con otra infeccin latente
por T. gondii tienen ttulos variables de anticuerpo IgG contra este ltimo microorganismo,
pero rara vez tienen anticuerpos de tipo IgM. Se observan a veces seroconversin e
incrementos de cuatro tantos en los ttulos de anticuerpos de tipo IgG, pero la
inmunosupresin anula la posibilidad de diagnosticar enfermedad activa en nios con
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. En pacientes infectados con VIH con
seropositividad de IgG contra T. gondii (presencia de dicho anticuerpo) se diagnostica
en forma provisional la encefalitis por el microorganismo con base en la presencia de
los signos clnicos o radiogrficos caractersticos. Si la infeccin no mejora con un lapso
de prueba emprico con frmacos contra T. gondii, puede ser necesario demostrar la
presencia del microorganismo, su antgeno o DNA en tejido de biopsia, sangre o
lquido cefalorraqudeo.
Los hijos de mujeres que muestran infeccin simultnea por VIH y T. gondii deben
ser valorados en busca de toxoplasmosis congnita por una mayor posibilidad de que
surja reactivacin en la gestante y transmisin congnita.
La toxoplasmosis ocular se diagnostica con base en la observacin de las lesiones
retinales caractersticas junto con la presencia de anticuerpos de tipo IgM o IgG
especficos contra T. gondii en suero.
TRATAMIENTO: Muchos casos de infeccin adquirida en un hospedador inmunocompetente
no necesitan de antimicrobianos especficos. Cuando as conviene (como sera la
coriorretinitis o dao notable de rgano), el rgimen ms aceptado en nios y adultos con
un cuadro sintomtico agudo es la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina* que tiene
accin sinrgica contra T. gondii (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). Como otra
posibilidad se puede utilizar pirimetamina en combinacin con clindamicina si la persona
no tolera la sulfadiazina. Los corticosteroides al parecer son tiles en el tratamiento de
complicaciones oculares y ataque del sistema nervioso central en algunos nios.
Los pacientes infectados con VIH que han tenido encefalitis por toxoplasma deben
recibir terapia supresora permanentemente para evitar la recidiva. Los regmenes de
tratamiento primario tambin son eficaces para la terapia supresora.
En el caso de adultos infectados con VIH en Estados Unidos, el Prevention of
Opportunistic Infections Working Group de la Public Health Services and Infectious
Diseases Society of America recomienda usar la quimioprofilaxia primaria a base de
trimetoprim-sulfametoxazol contra la toxoplasmosis, en personas que tienen T. gondii
(seropositivos) y recuentos de linfocitos T CD4+ menores de 100 x 10
6
/L (<100/l).
Los datos actuales no son suficientes para plantear pautas especficas para nios; hay
que pensar en la quimioprofilaxia, que es recomendable segn algunos expertos. Con el
trimetoprim-sulfametoxazol administrado para profilaxia de la neumona por
Pneumocystis se puede obtener una accin similar contra la toxoplasmosis. Los nios
profundamente inmunosuprimidos que no reciben trimetoprim-sulfametoxazol ni
atovacuona y en quienes se observa seropositividad de especies de Toxoplasma deben ser
sometidos a profilaxia (como sera dapsona y adems pirimetamina) contra la neumona
por Pneumocystis y la toxoplasmosis.
660 TOXOPLASMA GONDII, INFECCIONES
* Se puede obtener de Eon Labs, Laurelton, NY (800-526-0225).
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46. Consultar:
www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5108a1.htm.
En infecciones congnitas sintomticas y asintomticas se recomienda como
terapia inicial la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina (suplementada con
cido folnico). El tratamiento es prolongado y dura a menudo un ao. Sin embargo,
no se han definido con exactitud la dosis y la duracin ptimas, y ser necesario
determinarlas en consulta con infectlogos adecuados.
Se recomienda tratar la infeccin primaria por T. gondii en embarazadas, incluidas
las que tienen infeccin por VIH. Es necesario consultar para el tratamiento a los
especialistas apropiados. Se recurre a la administracin de espiramicina contra la
infeccin primaria durante la gestacin, en un intento de disminuir la transmisin de
T. gondii de la madre al feto. El tratamiento de la madre puede disminuir la intensidad
de las secuelas en el feto una vez que ha surgido la toxoplasmosis congnita. La
espiramicina se obtiene slo como frmaco de investigacin en Estados Unidos;
tambin se le puede conseguir del fabricante si se tiene la autorizacin de la Food and
Drug Administration.* Si se confirma la presencia de infeccin del feto despus de
17 semanas de gestacin o si la mujer se infecta en el tercer trimestre, habr que valorar
la posibilidad de iniciar el tratamiento con pirimetamina y sulfadiazina.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las embarazadas cuyo estado serolgico respecto a T. gondii es
negativo o se desconoce no emprendern actividades que pudieran exponerla al
contacto con excrementos de gato (como cambiar las jaulas con camadas de animales,
jardinera y actividades al aire libre) o deben utilizar guantes y lavarse las manos si es
imperioso que las practiquen. El cambio diario de las jaulas de los gatos disminuir las
posibilidades de infeccin porque los oocistos no son infectantes en las primeras 24 a
48 h despus de haber sido expulsados. Los gatos domsticos se pueden proteger de la
infeccin si se les suministra alimento comercial para ellos y se impide que coman
restos de carne cruda y cacen roedores salvajes.
Se puede evitar la ingestin de T. gondii con las medidas siguientes: 1) cocer la
carne y en particular cerdo, cordero y venado, hasta alcanzar una temperatura
interna de 65.5 a 76.6C (cuando deja de estar color rosa) antes de su consumo
(se consideran como seguras las carnes ahumadas y las curadas en salmuera); 2) lavar
frutas y verduras; 3) lavarse las manos y limpiar las superficies de la cocina despus
de manipular frutas, verduras y carne cruda; 4) lavarse las manos despus de tareas de
jardinera o de otros contactos con la tierra y 5) evitar la contaminacin de alimentos
con carne cruda o mal cocida o tierra. Habr que aconsejar y sealar las diversas fuentes
de infeccin por Toxoplasma a las personas infectadas por VIH y a las embarazadas.
Trichomonas vaginalis, infecciones
(Tricomoniasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por Trichomonas vaginalis por lo comn es
asintomtica, y los signos clnicos habituales en las mujeres posmenrquicas sintomticas
incluyen una secrecin vaginal espumosa y prurito vulvovaginal leve. En raras ocasiones
hay disuria y dolor en la mitad baja del vientre. La secrecin vaginal por lo comn es
amarilla plida o verde griscea y tiene un olor rancio. Los sntomas a menudo son ms
intensos antes y despus de la menstruacin. La mucosa vaginal suele estar fuertemente
eritematosa, y el cuello uterino friable y con inflamacin difusa y a veces cubierto de
661 TRICHOMONAS VAGINALIS, INFECCIONES
* US Food and Drug Administration, Division of Special Pathogen and Immunologic Drug Products.
Telephone, 301-827-2127;fax,301-927-2475.
TRATAMIENTO: La fase aguda de la enfermedad de Chagas se trata con benznidazol o
nifurtimox (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). El tratamiento de nios en las
fases latente y crnica de la infeccin es una medida sistemtica en algunos pases
latinoamericanos, pero no se ha definido la eficacia de tal estrategia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Es necesario seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las personas que viajen a zonas endmicas deben evitar el
contacto con insectos redvidos al no pernoctar en construcciones que carezcan de
elementos de erradicacin de tales insectos, en particular las edificaciones hechas en
arcilla, techo de palma o de adobes, y en particular las que tienen grietas en las paredes
o el techo. Tambin puede ser til el empleo de mosquiteros impregnados de insecticida.
No es recomendable acampar o dormir al aire libre en zonas altamente endmicas.
Habr que hacer estudios de sangre y serolgicos en miembros del crculo familiar que
incluya un paciente infectado, si han estado expuestos al vector en forma semejante a
como lo estuvo el paciente. Habr que pensar en la prctica de mtodos serolgicos
antes de viajar y despus de hacerlo, cuando es inevitable la exposicin al vector por
haber residido en albergues infestados por redvidos en zonas altamente endmicas.
Es importante en las reas endmicas la enseanza sobre el mecanismo de
propagacin y los mtodos de evitarla. Conviene revisar los hogares en busca de los
vectores y si se les detecta, se emprendern medidas para eliminarlos.
En caso de donacin de sangre en reas endmicas habr que practicar mtodos
serolgicos por anticipado (vase Aspectos de seguridad en el uso de sangre y
hemoderivados, seccin 2), y los pacientes infectados no deben donar dicho lquido.
Puede protegerse a las personas que reciben sangre en reas endmicas, si se trata al
lquido donado con violeta de genciana en dilucin de 1:4 000.
Triquinosis
(Trichinella spiralis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin muestra un espectro clnico amplio que va
desde un cuadro asintomtico hasta una enfermedad fulminante o letal, pero muchas de
las infecciones no son manifiestas. La gravedad de la enfermedad es proporcional al
nmero de microorganismos infectantes (inculo). Despus de la primera semana de
haber ingerido carne infectada la persona puede estar asintomtica o sentir molestias
abdominales, nuseas, vmitos, diarrea o combinaciones de estas ltimas. Dos a ocho
semanas ms tarde, al migrar las larvas a los tejidos, puede surgir fiebre, mialgias, edema
periorbitario, una erupcin urticariana y hemorragias conjuntivales y subungueales. Las
larvas pueden permanecer viables en tejidos durante varios aos; en trmino de seis a
24 meses por lo regular se calcifican algunas larvas en el msculo de fibra estriada y
pueden ser detectadas en las radiografas. En caso de infecciones graves, en cuestin de
uno a dos meses pueden surgir miocarditis, ataque del sistema nervioso y neumonitis.
CAUSAS: La infeccin es causada por nematodos (vermes redondos) del gnero Trichinella.
Se han identificado como mnimo cinco especies que pueden infectar slo a animales
de sangre caliente. A nivel mundial Trichinella spiralis es la causa ms comn de infeccin
en seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin es una enzootica a nivel mundial en muchos
carnvoros, en especial los carroeros. La infeccin surge como consecuencia de la
ingestin de carne cruda o mal cocida que contiene larvas enquistadas de T. spiralis. El
cerdo es la fuente usual de infecciones de seres humanos, pero tambin pueden serlo la
666 TRIQUINOSIS
carne de caballo y carnvoros salvajes como osos, focas y morsas en el hemisferio
septentrional. Alimentar a los cerdos con desperdicios crudos perpeta el ciclo de la
infeccin. En Estados Unidos la incidencia de la infeccin en seres humanos ha
disminuido considerablemente, pero surge a veces de manera espordica, dentro de un
ncleo familiar o un grupo de amigos que han preparado salchichas mal cocidas, de
carne de cerdo fresca. La enfermedad no se transmite de una persona a otra.
El periodo de incubacin es de una a dos semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La eosinofilia que se acerca a 70% junto con sntomas
compatibles de antecedentes alimentarios sugiere el diagnstico. Tambin aumentan las
concentraciones de enzimas musculares como la creatinfosfocinasa y la deshidrogenasa
lctica. Es posible identificar microscpicamente las larvas encapsuladas en un
fragmento de msculo de fibra estriada para biopsia (particularmente el deltoides y los
gemelos) desde unos 14 das despus de la infeccin. Tambin hay que analizar tejido
recin obtenido, comprimido entre dos laminillas microscpicas. Un mtodo ms
sensible es digerir el tejido muscular en jugo gstrico artificial, y despus revisar el
sedimento en busca de larvas. La identificacin de larvas en la carne sospechosa puede
ser el procedimiento ms rpido de obtencin de datos diagnsticos. Se pueden
practicar mtodos serolgicos en algunos laboratorios privados y estatales y tambin en
Estados Unidos en los Centers for Disease Control and Prevention. En raras ocasiones los
ttulos de anticuerpos sricos se tornan positivos antes de la segunda semana de la
enfermedad. Por lo comn se confirma el diagnstico al estudiar pares de muestras
sricas (obtenidas en la fase aguda y la de convalecencia).
TRATAMIENTO: El mebendazol y el albendazol tienen eficacia similar para tratar la
triquinosis (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). Ninguno de los dos es muy
eficaz contra larvas de Trichinella que estn presentes en los msculos. Si los sntomas
son graves se recomienda administrar concomitantemente corticosteroides, con el
mebendazol o el albendazol; dichos frmacos aplacarn los sntomas en la reaccin
inflamatoria y pueden salvar la vida en caso de ataque del sistema nervioso central o el
corazn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es posible disminuir la transmisin a los cerdos si no se les
alimenta con desperdicios crudos y tambin si se emprende la desratizacin eficaz. El
pblico debe ser orientado en cuanto a la necesidad de cocinar perfectamente la carne
de cerdo (hasta que est totalmente blanca). El congelamiento de la carne del cerdo a
23C durante 10 das destruye las larvas. Sin embargo, a pesar de usar dicho mtodo
sobreviven algunas Trichinella en animales salvajes del rtico. Las personas que han
ingerido recientemente carne contaminada deben ser tratados con mebendazol (o
albendazol).
Tuberculosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de tuberculosis en nios y adolescentes
son asintomticos. Al surgir la enfermedad, las manifestaciones clnicas muy a menudo
aparecen uno a seis meses despus de la infeccin, y comprenden fiebre, retraso del
crecimiento o prdida ponderal, tos, sudores nocturnos y escalofros. Los signos
radiogrficos en campos pulmonares varan desde un cuadro normal hasta la presencia de
anormalidades diversas como linfadenopata hiliar, subcarinal o mediastnica; atelectasia o
667 TUBERCULOSIS
En infecciones congnitas sintomticas y asintomticas se recomienda como
terapia inicial la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina (suplementada con
cido folnico). El tratamiento es prolongado y dura a menudo un ao. Sin embargo,
no se han definido con exactitud la dosis y la duracin ptimas, y ser necesario
determinarlas en consulta con infectlogos adecuados.
Se recomienda tratar la infeccin primaria por T. gondii en embarazadas, incluidas
las que tienen infeccin por VIH. Es necesario consultar para el tratamiento a los
especialistas apropiados. Se recurre a la administracin de espiramicina contra la
infeccin primaria durante la gestacin, en un intento de disminuir la transmisin de
T. gondii de la madre al feto. El tratamiento de la madre puede disminuir la intensidad
de las secuelas en el feto una vez que ha surgido la toxoplasmosis congnita. La
espiramicina se obtiene slo como frmaco de investigacin en Estados Unidos;
tambin se le puede conseguir del fabricante si se tiene la autorizacin de la Food and
Drug Administration.* Si se confirma la presencia de infeccin del feto despus de
17 semanas de gestacin o si la mujer se infecta en el tercer trimestre, habr que valorar
la posibilidad de iniciar el tratamiento con pirimetamina y sulfadiazina.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las embarazadas cuyo estado serolgico respecto a T. gondii es
negativo o se desconoce no emprendern actividades que pudieran exponerla al
contacto con excrementos de gato (como cambiar las jaulas con camadas de animales,
jardinera y actividades al aire libre) o deben utilizar guantes y lavarse las manos si es
imperioso que las practiquen. El cambio diario de las jaulas de los gatos disminuir las
posibilidades de infeccin porque los oocistos no son infectantes en las primeras 24 a
48 h despus de haber sido expulsados. Los gatos domsticos se pueden proteger de la
infeccin si se les suministra alimento comercial para ellos y se impide que coman
restos de carne cruda y cacen roedores salvajes.
Se puede evitar la ingestin de T. gondii con las medidas siguientes: 1) cocer la
carne y en particular cerdo, cordero y venado, hasta alcanzar una temperatura
interna de 65.5 a 76.6C (cuando deja de estar color rosa) antes de su consumo
(se consideran como seguras las carnes ahumadas y las curadas en salmuera); 2) lavar
frutas y verduras; 3) lavarse las manos y limpiar las superficies de la cocina despus
de manipular frutas, verduras y carne cruda; 4) lavarse las manos despus de tareas de
jardinera o de otros contactos con la tierra y 5) evitar la contaminacin de alimentos
con carne cruda o mal cocida o tierra. Habr que aconsejar y sealar las diversas fuentes
de infeccin por Toxoplasma a las personas infectadas por VIH y a las embarazadas.
Trichomonas vaginalis, infecciones
(Tricomoniasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por Trichomonas vaginalis por lo comn es
asintomtica, y los signos clnicos habituales en las mujeres posmenrquicas sintomticas
incluyen una secrecin vaginal espumosa y prurito vulvovaginal leve. En raras ocasiones
hay disuria y dolor en la mitad baja del vientre. La secrecin vaginal por lo comn es
amarilla plida o verde griscea y tiene un olor rancio. Los sntomas a menudo son ms
intensos antes y despus de la menstruacin. La mucosa vaginal suele estar fuertemente
eritematosa, y el cuello uterino friable y con inflamacin difusa y a veces cubierto de
661 TRICHOMONAS VAGINALIS, INFECCIONES
* US Food and Drug Administration, Division of Special Pathogen and Immunologic Drug Products.
Telephone, 301-827-2127;fax,301-927-2475.
innumerables petequias (cuello en fresa). En varones infectados surgen en ocasiones
uretritis o ms raramente epididimitis o prostatitis, pero casi nunca hay sntomas. Es
frecuente la reinfeccin.
CAUSAS: Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado un poco mayor que un
granulocito.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin por Trichomonas vaginalis es transmitida ms
bien por mecanismos sexuales y coexiste con otros cuadros, en particular la infeccin por
Neisseria gonorrhoeae y la vaginitis bacteriana. La presencia de T. vaginalis en nios
prepberes debe despertar la sospecha de abuso sexual. Trichomonas vaginalis que se
contagia durante el nacimiento en los neonatos puede ocasionar una secrecin vaginal
en las primeras semanas de vida.
El periodo de incubacin es de una semana en promedio, pero vara de cuatro a 28 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico por lo comn se corrobora al estudiar una
muestra de la secrecin vaginal preparada en forma hmeda. Entre los signos
caractersticos estn el movimiento ondulatorio de los flagelos y la movilidad irregular
de los microorganismos. Los resultados positivos de la preparacin, que surgen con
mayor frecuencia en mujeres sintomticas, guardan relacin directa con el nmero de
microorganismos, pero se han identificado slo en 60 a 70% de los casos. El cultivo
de las trichomonas y los mtodos como el inmunoanlisis enzimtico y el de
inmunofluorescencia para demostrarla son ms sensibles que los preparados hmedos,
pero por lo comn no se necesitan para el diagnstico. El cultivo de T. vaginalis es
positivo en ms de 80% de los casos. En Estados Unidos la FDA no ha aprobado la
reaccin en cadena de polimerasa para T. vaginalis pero puede practicarse como mtodo
diagnstico en investigacin o incluso en algunos laboratorios comerciales.
TRATAMIENTO: El tratamiento ms indicado es el metronidazol, con el que se logran cifras
de cura cercanas a 95%. Tambin hay que tratar de manera simultnea al compaero
sexual, incluso cuando est asintomtico. Es importante que la persona no consuma
bebidas alcohlicas durante 48 h despus del tratamiento porque pueden surgir efectos
similares a los del disulfirm (antabs). En el embarazo las mujeres pueden recibir una
sola dosis de 2 g de metronidazol o bien un rgimen que dure siete das.
Las personas con infecciones que no mejoran con el tratamiento deben ser tratadas
de nuevo con metronidazol (1 g en dos fracciones para adolescentes y adultos) durante
siete das. En caso que haya ineficacia repetida, el nio debe ser tratado con 2 g de
metronidazol una vez al da durante tres a cinco das. Se han sealado cepas de
Trichomonas con una menor susceptibilidad al frmaco. En el caso de que incesantemente
haya ineficacia teraputica conviene la consulta con un experto. Para este fin es posible
solicitarla a los Centers for Disease Control and Prevention en la pgina www.cdc.gov/std
o al telfono 770-488-4115.
Las personas infectadas por T. vaginalis deben ser estudiadas para saber si tienen
otras enfermedades de transmisin sexual como sfilis, infeccin por N. gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, hepatitis del virus B e infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Conviene seguir medidas para evitar enfermedades de
transmisin sexual y en particular el uso constante de condones. Habr que orientar a
los pacientes para que se abstengan de la actividad sexual hasta que se hayan curado sus
compaeros sexuales.
662 TRICHOMONAS VAGINALIS, INFECCIONES
Tricuriasis
(Oxiuriasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los nios infectados tienen el organismo en
cuestin slo en nmero reducido y estn asintomticos. Los que tienen infestaciones
importantes pueden presentar un sndrome disentrico por Trichuris trichiura que
consiste en dolor abdominal, tenesmo y diarrea sanguinolenta con moco o una colitis
crnica por T. trichiura. La colitis de ese origen puede remedar otras formas de
enteropata inflamatoria y originar retardo del crecimiento fsico. La tricuriasis crnica
por infestacin intensa puede acompaarse de prolapso rectal.
CAUSAS: El agente causal es Trichuris trichiura u oxiuro. Los vermes adultos tienen 30 a
50 mm de largo y un extremo grande y filiforme en su mitad anterior, que penetra en
la mucosa del intestino grueso.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El parsito tiene distribucin mundial, pero es ms
comn en los trpicos y en zonas con deficiencias sanitarias. En algunas reas de Asia,
la prevalencia de la infestacin es de 50%. En Estados Unidos, la tricuriasis por lo
comn se circunscribe a zonas rurales de la porcin sureste y ha dejado de ser un grave
problema de salud pblica. Los migrantes que vienen de zonas tropicales pueden estar
infectados. Se necesita que transcurra un mnimo de 10 das de incubacin de los
huevecillos en la tierra para que se tornen infectantes. La enfermedad no es transmisible
de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin; sin embargo, el lapso necesario para que
los vermes maduros comiencen a expulsar huevecillos en las heces es de 90 das despus
de ingerir los huevos.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los huevos se identifican en el estudio directo del excremento o
por tcnicas de concentracin.
TRATAMIENTO: El mebendazol o el albendazol durante tres das suele ser eficaz para
erradicar gran parte de los vermes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Conviene la eliminacin apropiada de material fecal.
Tripanosomiasis africana
(Enfermedad del sueo africana)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rapidez e intensidad de las manifestaciones clnicas
varan con cada subespecie infectante. En caso de infeccin por Trypanosoma brucei
gambiense (frica Occidental) en el sitio de la inoculacin del parsito puede surgir un
ndulo cutneo o un chancro en cuestin de das de haber picado la mosca tsetse
infectada. La enfermedad sistmica es crnica y aparece meses o aos despus y se
caracteriza por fiebre intermitente, linfadenopata cervical posterior (signo de
Winterbottom) y mltiples molestias inespecficas como malestar general, prdida de
peso, artralgias, erupciones, prurito y edema. En caso de ataque del sistema nervioso
central (SNC), se observan a veces meningoencefalitis crnica con cambios de la
conducta, caquexia, cefalea, alucinaciones, delirios y somnolencia. A diferencia del
cuadro anterior, la infeccin por Trypanosoma brucei rhodesiense (frica del Este) es un
cuadro agudo y generalizado que evoluciona en cuestin de das a semanas despus de
la inoculacin del parsito y entre sus manifestaciones estn la fiebre alta, un chancro
cutneo, miocarditis, hepatitis, anemia, trombocitopenia y datos de coagulacin
663 TRICURIASIS
Tricuriasis
(Oxiuriasis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los nios infectados tienen el organismo en
cuestin slo en nmero reducido y estn asintomticos. Los que tienen infestaciones
importantes pueden presentar un sndrome disentrico por Trichuris trichiura que
consiste en dolor abdominal, tenesmo y diarrea sanguinolenta con moco o una colitis
crnica por T. trichiura. La colitis de ese origen puede remedar otras formas de
enteropata inflamatoria y originar retardo del crecimiento fsico. La tricuriasis crnica
por infestacin intensa puede acompaarse de prolapso rectal.
CAUSAS: El agente causal es Trichuris trichiura u oxiuro. Los vermes adultos tienen 30 a
50 mm de largo y un extremo grande y filiforme en su mitad anterior, que penetra en
la mucosa del intestino grueso.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El parsito tiene distribucin mundial, pero es ms
comn en los trpicos y en zonas con deficiencias sanitarias. En algunas reas de Asia,
la prevalencia de la infestacin es de 50%. En Estados Unidos, la tricuriasis por lo
comn se circunscribe a zonas rurales de la porcin sureste y ha dejado de ser un grave
problema de salud pblica. Los migrantes que vienen de zonas tropicales pueden estar
infectados. Se necesita que transcurra un mnimo de 10 das de incubacin de los
huevecillos en la tierra para que se tornen infectantes. La enfermedad no es transmisible
de una persona a otra.
Se desconoce el periodo de incubacin; sin embargo, el lapso necesario para que
los vermes maduros comiencen a expulsar huevecillos en las heces es de 90 das despus
de ingerir los huevos.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los huevos se identifican en el estudio directo del excremento o
por tcnicas de concentracin.
TRATAMIENTO: El mebendazol o el albendazol durante tres das suele ser eficaz para
erradicar gran parte de los vermes.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Conviene la eliminacin apropiada de material fecal.
Tripanosomiasis africana
(Enfermedad del sueo africana)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La rapidez e intensidad de las manifestaciones clnicas
varan con cada subespecie infectante. En caso de infeccin por Trypanosoma brucei
gambiense (frica Occidental) en el sitio de la inoculacin del parsito puede surgir un
ndulo cutneo o un chancro en cuestin de das de haber picado la mosca tsetse
infectada. La enfermedad sistmica es crnica y aparece meses o aos despus y se
caracteriza por fiebre intermitente, linfadenopata cervical posterior (signo de
Winterbottom) y mltiples molestias inespecficas como malestar general, prdida de
peso, artralgias, erupciones, prurito y edema. En caso de ataque del sistema nervioso
central (SNC), se observan a veces meningoencefalitis crnica con cambios de la
conducta, caquexia, cefalea, alucinaciones, delirios y somnolencia. A diferencia del
cuadro anterior, la infeccin por Trypanosoma brucei rhodesiense (frica del Este) es un
cuadro agudo y generalizado que evoluciona en cuestin de das a semanas despus de
la inoculacin del parsito y entre sus manifestaciones estn la fiebre alta, un chancro
cutneo, miocarditis, hepatitis, anemia, trombocitopenia y datos de coagulacin
663 TRICURIASIS
intravascular diseminada en estudios de laboratorio. La meningoencefalitis clnica surge
incluso tres semanas despus de comenzar la enfermedad sistmica no tratada. La
infeccin por Trypanosoma brucei rhodesiense conlleva una cifra alta de mortalidad; sin
tratamiento los pacientes infectados por lo comn fallecen en trmino de das o meses
de haber comenzado la enfermedad clnica.
CAUSAS: La forma gambiense (frica Occidental) de la enfermedad del sueo es causada
por T. brucei gambiense en tanto que la forma rhodesiense o de frica Oriental es
causada por T. brucei rhodesiense. Ambos son hemoflagelados extracelulares, protozoos
que viven en la sangre y tejidos del hospedador humano.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En promedio, se notifican cada ao uno 50 000 casos
humanos a nivel mundial, aunque slo unos cuantos casos en los que el contagio se
produjo en frica son notificados anualmente en Estados Unidos. Ha habido un
incremento reciente de la frecuencia de tripanosomiasis en personas que han hecho
visitas breves a parques zoolgicos o de caza en Tanzania. La transmisin se limita a una
zona en frica entre los 15 de latitud norte y 20 latitud sur que corresponde
exactamente a la distribucin del vector de la mosca tsetse (especie de Glossina). En
frica Oriental, los principales reservorios de T. brucei rhodesiense son los antlopes y
otras especies de crvidos africanos, aunque el ganado vacuno puede servir de reservorio
en brotes locales. Se han identificado a cerdos y perros domsticos como reservorios
accidentales de T. brucei gambiense, aunque los humanos constituyen el nico reservorio
importante en las zonas occidental y central de frica.
El periodo de incubacin de T. brucei rhodesiense es de tres a 21 das y por lo
comn es de cinco a 14 das; en el caso de T. brucei gambiense el periodo de incubacin
de la infeccin suele ser ms largo y variable y va de meses a aos.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se hace al identificar los tripomastigotes en
muestras de sangre, lquido cefalorraqudeo (LCR) o lquido aspirado de un chancro o
ganglio linftico o por inoculacin de animales susceptibles de laboratorio (ratones) con
sangre heparinizada. El estudio del LCR es de mxima importancia en el tratamiento e
incluir alguna tcnica con doble centrifugacin. La concentracin y la tincin con el
mtodo de Giemsa en la capa leucoctica de la sangre perifrica tambin es til. Hay
mayor posibilidad de detectar Trypanosoma brucei gambiense en lquido de aspiracin de
ganglios linfticos. A pesar de que se considera como un dato caracterstico de la
tripanosomiasis africana la mayor concentracin de inmunoglobulina M en suero o
LCR, es frecuente la hiperglobulinemia policlonal.
TRATAMIENTO: Si no se detectan manifestaciones de ataque del sistema nervioso
central (incluida la ausencia de tripanosomas y de pleocitosis en LCR), el frmaco
ms indicado contra la etapa hemolinftica aguda de la infeccin es la pentamidina,
en el caso de T. brucei gambiense, y la suramina sdica, en el de T. brucei rhodesiense.
En el tratamiento de la fase hemolinftica y la enfermedad del sistema nervioso
central (SNC), consultar Frmacos antiparasitarios, seccin 4. Ante el peligro de
recidiva, es necesario que todos los pacientes que hayan mostrado ataque del SNC
por la enfermedad sean sometidos a estudios repetidos de LCR cada seis meses
durante dos aos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIAS PREVENTIVAS: Las personas que viajan a zonas endmicas deben alejarse de los
focos de enfermedad del sueo y de la infestacin por mosca tsetse y reducir al mnimo
las picaduras de artrpodos con el empleo de ropas protectoras, mosquiteros
664 TRIPANOSOMIASIS AFRICANA
impregnados con insecticidas y repelentes de insectos. Las personas infectadas no deben
amamantar a su hijos ni donar sangre.
Tripanosomiasis americana
(Enfermedad de Chagas)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas pueden tener las formas aguda o crnica de
la enfermedad. La fase inicial por lo regular es asintomtica. Sin embargo, hay mayor
posibilidad de que los nios presenten sntomas, que los adultos. En algunos pacientes
surge un ndulo rojizo llamado chagoma en el sitio de la inoculacin original,
por lo comn en la cara o los brazos. La piel vecina se torna indurada y ms tarde
hipopigmentada. El edema unilateral firme de los prpados, conocido como signo
de Romaa, es una de las primeras indicaciones de la infeccin, aunque no siempre
aparece. La piel edematosa est violcea y se acompaa de conjuntivitis y
linfadenomegalia preauricular ipsolateral. Das despus de que aparece el signo de
Romaa surgen fiebre, linfadenopata generalizada y malestar general. Pueden aparecen
posteriormente miocarditis aguda, hepatosplenomegalia, edema y meningoencefalitis.
En casi todos los casos la enfermedad aguda muestra resolucin despus de uno a tres
meses y sigue un periodo asintomtico. En 20 a 30% de los pacientes muchos aos
despus de la infeccin inicial aparecen secuelas graves que consisten en miocardiopata
e insuficiencia cardiaca (la causa principal de muerte), megaesfago, megacolon o
ambos cuadros. La enfermedad congnita se caracteriza por bajo peso natal,
hepatomegalia y meningoencefalitis con convulsiones y temblores.
CAUSAS: Trypanosoma cruzi, un protozoo hemoflagelado, es la causa.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los parsitos se transmiten por los excrementos de los
insectos de la familia de triatmidos, por lo comn un redvido infectado (chinche
besadora), que defecan durante la succin de sangre o despus de realizada. La
inoculacin ocurre al frotar inadvertidamente la persona los excrementos del insecto
que contienen el parsito, en el sitio de la picadura o las membranas mucosas de los
ojos o la boca. El parsito tambin se transmite en forma congnita durante trasplante
de rganos, en transfusiones de sangre y al consumir el vector o al excretar este ltimo
el microorganismo. Las infecciones accidentales en el laboratorio suelen ser
consecuencia de la manipulacin de sangre de personas infectadas o de animales de
laboratorio. La enfermedad se circunscribe al hemisferio occidental,
predominantemente en Mxico y Amrica Central y del Sur. Algunos pequeos
mamferos en las zonas meridional y suroeste de Estados Unidos tienen T. cruzi, pero la
transmisin del vector a los seres humanos es rara en dicho pas. En el pas en cuestin
se han corroborado algunos casos despus de transfusin y trasplante de rganos. La
infeccin es frecuente en migrantes de Amrica del Centro y del Sur. Constituye una
causa importante de muerte en Amrica del Sur, zona en que siete a 15 millones de
personas estn infectadas.
El periodo de incubacin en la fase aguda de la enfermedad es de una a dos
semanas o ms. Las manifestaciones crnicas no surgen durante aos a decenios.
MTODOS DIAGNSTICOS: En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la
presencia del parsito en muestras de sangre teidas con tcnica de Giemsa o en un
preparado hmedo directo. En infecciones crnicas que se caracterizan por su escasa
parasitemia, la identificacin del parsito obliga a practicar cultivos en medios especiales
o por xenodiagnstico. Los mtodos serolgicos comprenden hemaglutinacin e
inmunofluorescencia indirectas e inmunoanlisis enzimtico.
665 TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
impregnados con insecticidas y repelentes de insectos. Las personas infectadas no deben
amamantar a su hijos ni donar sangre.
Tripanosomiasis americana
(Enfermedad de Chagas)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas pueden tener las formas aguda o crnica de
la enfermedad. La fase inicial por lo regular es asintomtica. Sin embargo, hay mayor
posibilidad de que los nios presenten sntomas, que los adultos. En algunos pacientes
surge un ndulo rojizo llamado chagoma en el sitio de la inoculacin original,
por lo comn en la cara o los brazos. La piel vecina se torna indurada y ms tarde
hipopigmentada. El edema unilateral firme de los prpados, conocido como signo
de Romaa, es una de las primeras indicaciones de la infeccin, aunque no siempre
aparece. La piel edematosa est violcea y se acompaa de conjuntivitis y
linfadenomegalia preauricular ipsolateral. Das despus de que aparece el signo de
Romaa surgen fiebre, linfadenopata generalizada y malestar general. Pueden aparecen
posteriormente miocarditis aguda, hepatosplenomegalia, edema y meningoencefalitis.
En casi todos los casos la enfermedad aguda muestra resolucin despus de uno a tres
meses y sigue un periodo asintomtico. En 20 a 30% de los pacientes muchos aos
despus de la infeccin inicial aparecen secuelas graves que consisten en miocardiopata
e insuficiencia cardiaca (la causa principal de muerte), megaesfago, megacolon o
ambos cuadros. La enfermedad congnita se caracteriza por bajo peso natal,
hepatomegalia y meningoencefalitis con convulsiones y temblores.
CAUSAS: Trypanosoma cruzi, un protozoo hemoflagelado, es la causa.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los parsitos se transmiten por los excrementos de los
insectos de la familia de triatmidos, por lo comn un redvido infectado (chinche
besadora), que defecan durante la succin de sangre o despus de realizada. La
inoculacin ocurre al frotar inadvertidamente la persona los excrementos del insecto
que contienen el parsito, en el sitio de la picadura o las membranas mucosas de los
ojos o la boca. El parsito tambin se transmite en forma congnita durante trasplante
de rganos, en transfusiones de sangre y al consumir el vector o al excretar este ltimo
el microorganismo. Las infecciones accidentales en el laboratorio suelen ser
consecuencia de la manipulacin de sangre de personas infectadas o de animales de
laboratorio. La enfermedad se circunscribe al hemisferio occidental,
predominantemente en Mxico y Amrica Central y del Sur. Algunos pequeos
mamferos en las zonas meridional y suroeste de Estados Unidos tienen T. cruzi, pero la
transmisin del vector a los seres humanos es rara en dicho pas. En el pas en cuestin
se han corroborado algunos casos despus de transfusin y trasplante de rganos. La
infeccin es frecuente en migrantes de Amrica del Centro y del Sur. Constituye una
causa importante de muerte en Amrica del Sur, zona en que siete a 15 millones de
personas estn infectadas.
El periodo de incubacin en la fase aguda de la enfermedad es de una a dos
semanas o ms. Las manifestaciones crnicas no surgen durante aos a decenios.
MTODOS DIAGNSTICOS: En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la
presencia del parsito en muestras de sangre teidas con tcnica de Giemsa o en un
preparado hmedo directo. En infecciones crnicas que se caracterizan por su escasa
parasitemia, la identificacin del parsito obliga a practicar cultivos en medios especiales
o por xenodiagnstico. Los mtodos serolgicos comprenden hemaglutinacin e
inmunofluorescencia indirectas e inmunoanlisis enzimtico.
665 TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
TRATAMIENTO: La fase aguda de la enfermedad de Chagas se trata con benznidazol o
nifurtimox (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). El tratamiento de nios en las
fases latente y crnica de la infeccin es una medida sistemtica en algunos pases
latinoamericanos, pero no se ha definido la eficacia de tal estrategia.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Es necesario seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las personas que viajen a zonas endmicas deben evitar el
contacto con insectos redvidos al no pernoctar en construcciones que carezcan de
elementos de erradicacin de tales insectos, en particular las edificaciones hechas en
arcilla, techo de palma o de adobes, y en particular las que tienen grietas en las paredes
o el techo. Tambin puede ser til el empleo de mosquiteros impregnados de insecticida.
No es recomendable acampar o dormir al aire libre en zonas altamente endmicas.
Habr que hacer estudios de sangre y serolgicos en miembros del crculo familiar que
incluya un paciente infectado, si han estado expuestos al vector en forma semejante a
como lo estuvo el paciente. Habr que pensar en la prctica de mtodos serolgicos
antes de viajar y despus de hacerlo, cuando es inevitable la exposicin al vector por
haber residido en albergues infestados por redvidos en zonas altamente endmicas.
Es importante en las reas endmicas la enseanza sobre el mecanismo de
propagacin y los mtodos de evitarla. Conviene revisar los hogares en busca de los
vectores y si se les detecta, se emprendern medidas para eliminarlos.
En caso de donacin de sangre en reas endmicas habr que practicar mtodos
serolgicos por anticipado (vase Aspectos de seguridad en el uso de sangre y
hemoderivados, seccin 2), y los pacientes infectados no deben donar dicho lquido.
Puede protegerse a las personas que reciben sangre en reas endmicas, si se trata al
lquido donado con violeta de genciana en dilucin de 1:4 000.
Triquinosis
(Trichinella spiralis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin muestra un espectro clnico amplio que va
desde un cuadro asintomtico hasta una enfermedad fulminante o letal, pero muchas de
las infecciones no son manifiestas. La gravedad de la enfermedad es proporcional al
nmero de microorganismos infectantes (inculo). Despus de la primera semana de
haber ingerido carne infectada la persona puede estar asintomtica o sentir molestias
abdominales, nuseas, vmitos, diarrea o combinaciones de estas ltimas. Dos a ocho
semanas ms tarde, al migrar las larvas a los tejidos, puede surgir fiebre, mialgias, edema
periorbitario, una erupcin urticariana y hemorragias conjuntivales y subungueales. Las
larvas pueden permanecer viables en tejidos durante varios aos; en trmino de seis a
24 meses por lo regular se calcifican algunas larvas en el msculo de fibra estriada y
pueden ser detectadas en las radiografas. En caso de infecciones graves, en cuestin de
uno a dos meses pueden surgir miocarditis, ataque del sistema nervioso y neumonitis.
CAUSAS: La infeccin es causada por nematodos (vermes redondos) del gnero Trichinella.
Se han identificado como mnimo cinco especies que pueden infectar slo a animales
de sangre caliente. A nivel mundial Trichinella spiralis es la causa ms comn de infeccin
en seres humanos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La infeccin es una enzootica a nivel mundial en muchos
carnvoros, en especial los carroeros. La infeccin surge como consecuencia de la
ingestin de carne cruda o mal cocida que contiene larvas enquistadas de T. spiralis. El
cerdo es la fuente usual de infecciones de seres humanos, pero tambin pueden serlo la
666 TRIQUINOSIS
carne de caballo y carnvoros salvajes como osos, focas y morsas en el hemisferio
septentrional. Alimentar a los cerdos con desperdicios crudos perpeta el ciclo de la
infeccin. En Estados Unidos la incidencia de la infeccin en seres humanos ha
disminuido considerablemente, pero surge a veces de manera espordica, dentro de un
ncleo familiar o un grupo de amigos que han preparado salchichas mal cocidas, de
carne de cerdo fresca. La enfermedad no se transmite de una persona a otra.
El periodo de incubacin es de una a dos semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La eosinofilia que se acerca a 70% junto con sntomas
compatibles de antecedentes alimentarios sugiere el diagnstico. Tambin aumentan las
concentraciones de enzimas musculares como la creatinfosfocinasa y la deshidrogenasa
lctica. Es posible identificar microscpicamente las larvas encapsuladas en un
fragmento de msculo de fibra estriada para biopsia (particularmente el deltoides y los
gemelos) desde unos 14 das despus de la infeccin. Tambin hay que analizar tejido
recin obtenido, comprimido entre dos laminillas microscpicas. Un mtodo ms
sensible es digerir el tejido muscular en jugo gstrico artificial, y despus revisar el
sedimento en busca de larvas. La identificacin de larvas en la carne sospechosa puede
ser el procedimiento ms rpido de obtencin de datos diagnsticos. Se pueden
practicar mtodos serolgicos en algunos laboratorios privados y estatales y tambin en
Estados Unidos en los Centers for Disease Control and Prevention. En raras ocasiones los
ttulos de anticuerpos sricos se tornan positivos antes de la segunda semana de la
enfermedad. Por lo comn se confirma el diagnstico al estudiar pares de muestras
sricas (obtenidas en la fase aguda y la de convalecencia).
TRATAMIENTO: El mebendazol y el albendazol tienen eficacia similar para tratar la
triquinosis (vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). Ninguno de los dos es muy
eficaz contra larvas de Trichinella que estn presentes en los msculos. Si los sntomas
son graves se recomienda administrar concomitantemente corticosteroides, con el
mebendazol o el albendazol; dichos frmacos aplacarn los sntomas en la reaccin
inflamatoria y pueden salvar la vida en caso de ataque del sistema nervioso central o el
corazn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es posible disminuir la transmisin a los cerdos si no se les
alimenta con desperdicios crudos y tambin si se emprende la desratizacin eficaz. El
pblico debe ser orientado en cuanto a la necesidad de cocinar perfectamente la carne
de cerdo (hasta que est totalmente blanca). El congelamiento de la carne del cerdo a
23C durante 10 das destruye las larvas. Sin embargo, a pesar de usar dicho mtodo
sobreviven algunas Trichinella en animales salvajes del rtico. Las personas que han
ingerido recientemente carne contaminada deben ser tratados con mebendazol (o
albendazol).
Tuberculosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los casos de tuberculosis en nios y adolescentes
son asintomticos. Al surgir la enfermedad, las manifestaciones clnicas muy a menudo
aparecen uno a seis meses despus de la infeccin, y comprenden fiebre, retraso del
crecimiento o prdida ponderal, tos, sudores nocturnos y escalofros. Los signos
radiogrficos en campos pulmonares varan desde un cuadro normal hasta la presencia de
anormalidades diversas como linfadenopata hiliar, subcarinal o mediastnica; atelectasia o
667 TUBERCULOSIS
infiltracin de algn segmento del pulmn; derrame pleural; lesiones cavitarias o
enfermedad miliar. Las manifestaciones extrapulmonares son meningitis y ataque
del odo medio y la mastoides, as como de ganglios linfticos, huesos, articulaciones y
piel. La tuberculosis de riones y la reactivacin de tuberculosis pulmonar del adulto son
poco comunes en nios de corta edad, pero pueden observarse en adolescentes. Los signos
clnicos en pacientes con tuberculosis farmacorresistentes son idnticos a las
manifestaciones en quienes tienen la enfermedad con farmacosusceptibilidad.
CAUSAS: El agente es Mycobacterium tuberculosis, bacilo acidorresistente (acid-fast
bacillus, AFB). El ataque de seres humanos por Mycobacterium bovis, que es la causa de
la tuberculosis bovina, se advierte en Estados Unidos en nios que han ingerido leche o
productos lcteos no pasteurizados.
DEFINICIONES:
Positividad de la prueba cutnea con tuberculina (tuberculin skin test, TST). La
positividad de la cutirreaccin con tuberculina (cuadro 3-69) denota infeccin
posible por M. tuberculosis. La reactividad a la tuberculina surge dos a 12 semanas
despus de la infeccin inicial y la mediana de dicho intervalo es de tres a cuatro
semanas (vase Pruebas con tuberculina, ms adelante en este resumen).
La persona expuesta es el individuo que ha tenido contacto reciente con otro en el
cual se sospecha o ha confirmado la presencia de tuberculosis pulmonar contagiosa
y cuyos resultados de TST son negativos, sus signos en la exploracin fsica son
normales y los signos en radiografas de trax no son compatibles con tuberculosis.
Algunas personas expuestas tienen la infeccin (y ms tarde muestran positividad
en los resultados de TST) y otras no; en el comienzo es imposible diferenciar entre
uno y otro grupos.
El caso de origen es la persona que ha transmitido M. tuberculosis a un nio con
infeccin o enfermedad tuberculosa
Se define a la infeccin latente por tuberculosis (latent tuberculosis infection,
LTBI) como la infeccin por M. tuberculosis en una persona con resultados
positivos de TST, ningn signo fsico de la enfermedad y signos radiogrficos de
trax normales o que indican infeccin cicatrizada (granulomas o calcificacin de
ganglios linfticos del hilio, de los pulmones o en ambas zonas).
La enfermedad tuberculosa se define como aquella en que una persona muestra
infeccin con sntomas, signos o manifestaciones radiogrficas causadas por
M. tuberculosis; puede ser pulmonar, extrapulmonar o tener ambas caractersticas.
Terapia directamente observada (directly observed therapy, DOT) es una
intervencin en la cual el medicamento es suministrado directamente al paciente
por parte de un profesional asistencial o un tercero preparado (que no sea pariente
ni amigo), quienes observan y dejan constancia escrita de que el paciente ingiri
cada dosis de los medicamentos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La frecuencia de casos de enfermedad tuberculosa en
todas las edades es mayor en zonas urbanas con bajos ingresos y en grupos raciales y
tnicos diferentes de los blancos; 66% de los casos notificados en Estados Unidos se
identifican en personas no blancas. En aos recientes, los nios de extraccin extranjera
han comprendido ms de 33% de los casos recin diagnosticados, en los grupos de
edad de 14 aos o menores. Los grupos especficos con altos ndices de LTBI y
enfermedad incluyen los migrantes de la primera generacin provenientes de regiones
con prevalencia alta (como Asia, frica y Amrica Latina), personas sin hogar y
residentes de instalaciones correccionales.
668 TUBERCULOSIS
Los lactantes y los adolescentes pospberes estn expuestos a un mayor peligro de
que evolucione LTBI hasta tener la enfermedad tuberculosa. Otros factores que permiten
anticipar la aparicin de la enfermedad incluyen infeccin reciente (en los ltimos dos
aos); inmunodeficiencia, incluida la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
(VIH); empleo de inmunosupresores, como sera corticoterapia duradera o en altas
dosis o quimioterapia; uso de drogas intravenosas y algunas enfermedades o cuadros
clnicos como la enfermedad de Hodgkin, el linfoma, la diabetes mellitus, la insuficiencia
renal crnica y la malnutricin.
El diagnstico de LTBI o enfermedad tuberculosa en el nio constituye un
fenmeno centinela o admonitorio que suele representar la transmisin reciente
de M. tuberculosis. M. tuberculosis se propaga por el aire al inhalar la vctima las
gotculas secas producidas por un adulto o adolescente con tuberculosis pulmonar
cavitada y contagiosa. La duracin del periodo de contagio de un adulto que recibe
tratamiento eficaz depende de la susceptibilidad de las micobacterias a frmacos, el
nmero de microorganismos en el esputo y la frecuencia de tos. El carcter contagioso
dura unos das o semanas despus de comenzar la farmacoterapia eficaz, pero puede
durar ms, en particular cuando el paciente adulto no cumple con los lineamientos
669 TUBERCULOSIS
Cuadro 3-69. Definiciones de los resultados positivos de una prueba
cutnea con tuberculina (TST) en lactantes, nios y adolescentes
1
Induracin de 5 mm o mayor
Nios con contacto muy cercano con casos contagiosos identificados o sospechados de
enfermedad tuberculosa
Nios sospechosos de mostrar enfermedad tuberculosa:
Signos en las radiografas de trax compatibles con tuberculosis activa o previamente activa
Pruebas clnicas de enfermedad tuberculosa
2
Nios que reciben inmunosupresores
3
o con cuadros de ese tipo, incluida la infeccin por VIH
Induracin de 10 mm o mayor
Nios con mayor peligro de enfermedad diseminada:
Nios menores de cuatro aos
Nios con otros trastornos clnicos como enfermedad de Hodgkin, linfoma, diabetes
mellitus, insuficiencia renal crnica o malnutricin (vase cuadro 3-70)
Nios con una mayor exposicin a enfermedad tuberculosa:
Nios nacidos (o cuyos padres nacieron) en regiones de elevada prevalencia en el mundo
Nios frecuentemente expuestos a adultos infectados por VIH, sin hogar, consumidores de
drogas ilcitas, residentes en asilos, encarcelados o en diversas instituciones de custodia o
trabajadores agrcolas migrantes
Nios que han viajado a regiones de elevada prevalencia en el mundo
Induracin de 15 mm o mayor
Nios de cuatro aos o mayores, sin factores de riesgo
VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
1
Las definiciones son vlidas independientemente de que se haya aplicado una vacuna con bacilo de
Calmette-Gurin (BCG) (vase tambin Interpretacin de los resultados de TST en quienes han
recibido vacuna BCG, en el resumen de Tuberculosis); el eritema en el sitio de TST no denota
positividad de la prueba. Es necesario leer TST entre 48 y 72 h despus de su prctica.
2
Datos y pruebas de la exploracin fsica o de estudio de laboratorio que incluiran a la tuberculosis en el
diagnstico diferencial provisional (como meningitis).
3
Incluidas dosis inmunosupresoras de corticosteroides (vase Corticosteroides, en el resumen de
Tuberculosis).
teraputicos o est infectado por una cepa farmacorresistente. Si el frotis de esputo no tiene
microorganismos AFB en tres das separados y ha cesado la tos, puede considerarse que
la persona tratada no contagia. Rara vez son contagiosos los nios menores de 12 aos
con tuberculosis pulmonar primaria, porque sus lesiones en pulmones son pequeas, la
tos no es productiva y hay poca o nula expulsin de bacilos.
El periodo de incubacin desde la infeccin hasta que se vuelve positivo el
resultado de TST es de dos a 12 semanas. El peligro de que se desarrolle la enfermedad
tuberculosa es mxima a los seis meses despus de la infeccin y sigue el nivel alto
durante dos aos; sin embargo, pueden transcurrir muchos aos entre la infeccin
inicial y la enfermedad.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma al aislar M. tuberculosis por
cultivo, de muestras de material de aspiracin gstrica, esputo, lquido de lavado
bronquial, lquidos pleural y cefalorraqudeo (LCR), orina, u otros lquidos corporales o
una muestra de biopsia. La mejor muestra para diagnosticar tuberculosis pulmonar en
cualquier nio de corta edad o adolescente que muestra tos no productiva o no la muestra
es el material de aspiracin estomacal de los comienzos de la maana. Las muestras
mencionadas deben obtenerse con una sonda nasogstrica al despertar el nio y antes
de que camine o reciba alimentos. Hay que enviar al laboratorio muestras de aspiracin
reunidas en tres das diferentes. Los resultados de los frotis del material de aspiracin
estomacal (para detectar AFB) por lo comn son negativos y a veces surgen resultados
positivos falsos causados por la presencia de otras micobacterias. Se harn intentos para
demostrar la presencia de AFB en esputo, lquidos corporales, o en ambos, por medio
de mtodo de Ziehl-Neelsen o por la tincin con auramina-rodamina y microscopia
fluorescente. Los mtodos fluorescentes son ms sensibles y si se les practica son los
preferidos. Puede ser til el estudio histopatolgico en busca de AFB y la demostracin
de dichos microorganismos en muestras de biopsia, de ganglios linfticos, pleura,
hgado, mdula sea y otros tejidos, pero es imposible diferenciar M. tuberculosis de
otras micobacterias en muestras teidas. Sean cuales sean los resultados del frotis en
busca de AFB habr que cultivar cada muestra.
M. tuberculosis es un germen de proliferacin lenta, por lo que su deteccin en
medios slidos puede requerir el transcurso de 10 semanas; los medios lquidos
permiten tal maniobra en trmino de una a seis semanas. Incluso con tcnicas ptimas
de cultivo, el aislamiento de las micobacterias es menor de 50% en los nios y 75% en
lactantes con tuberculosis pulmonar diagnosticada por otros criterios. La identificacin
de las especies de las micobacterias aisladas por cultivo puede ser ms rpida si se utiliza
una sonda de DNA o cromatografa lquida a alta presin.
En Estados Unidos la Food and Drug Administration ha aprobado el uso de pruebas
de amplificacin de cido nucleico para diagnstico rpido slo en muestras de vas
respiratorias que tienen micobacterias acidorresistentes en los estudios con tincin.
La reaccin en cadena de polimerasa muestra sensibilidad similar a la del cultivo de
muestras de aspiracin estomacal, pero con ellas, as como tambin con el esputo, LCR
y muestras tisulares han ocurrido resultados negativos y positivos falsos.
La identificacin del caso de origen refuerza el diagnstico provisional en el nio
y define la posible susceptibilidad del microorganismos que l tiene, a frmacos.
Hay que obtener material de cultivo de nios con manifestaciones de enfermedad
tuberculosa, en particular cuando: 1) no se cuenta con un germen aislado del caso original;
2) El caso original tiene tuberculosis farmacorresistente; 3) el nio tiene inmunodeficiencia
en particular la infeccin por VIH o 4) el menor tiene enfermedad extrapulmonar.
670 TUBERCULOSIS
Pruebas con tuberculina. TST es el nico procedimiento prctico para diagnosticar
LTBI en personas asintomticas. La prueba contiene cinco unidades de tuberculina
(derivado protenico purificado) que se aplica con una aguja de calibre 27 y una
jeringuilla de 1.0 ml en plano intradrmico en la cara palmar del antebrazo. Es de
mxima importancia para la prueba precisa que se produzca una ppula visible. Es
mejor no utilizar TST con otras potencias (1 o 250 U de tuberculina). Tampoco es
recomendable mltiples punciones porque tales pruebas no tienen la sensibilidad ni la
especificidad adecuada.
En Estados Unidos la American Academy of Pediatrics recomienda practicar TST en
nios expuestos a un mayor peligro de contagio de LTBI y enfermedad tuberculosa (vase
cuadro 3-70). La aplicacin sistemtica de TST que incluya programas escolares que
abarquen poblaciones de poco riesgo, dar como resultado un corto nmero de resultados
positivos o una gran proporcin de resultados positivos falsos, de modo que ocasione el
empleo ineficaz de los recursos asistenciales. Por medio de cuestionarios sencillos se puede
identificar a los nios con factores de riesgo para la aparicin de LTBI y en quienes debe
hacerse TST. Entre los factores que se han relacionado en forma constante con el mayor
peligro de LTBI, segn algunos estudios publicados, estn contactos recientes con un
tuberculoso, antecedente familiar de la enfermedad, reacciones de TST positivas en otros
miembros del crculo familiar actualmente, y haber nacido en un pas extranjero o haber
viajado por largo tiempo a zonas con altos ndices de tuberculosis.
Se puede practicar un TST en la misma visita en que se apliquen vacunas, incluidas
las de virus vivos. La vacuna antisarampionosa suprime temporalmente la reactividad
a la tuberculina, y si conviene la prueba con tuberculina y es imposible realizarla
simultneamente con la vacunacin antisarampionosa, habr que diferir cuatro a seis
semanas la prueba mencionada. La aplicacin previa de la vacuna del bacilo de Calmette-
Gurin (BCG) no es contraindicacin para practicar prueba cutnea con tuberculina.
La aplicacin de TST y la interpretacin de resultados deben quedar en manos de
profesionales asistenciales expertos, que tengan preparacin en la prctica de mtodos
adecuados, porque no se tendrn resultados fiables si personas no preparadas se
encargan de ambas fases del estudio (como seran miembros de la familia). La fecha
recomendada para valorar el resultado de TST (medir el dimetro de la zona indurada
con la tcnica de bolgrafo) es de 48 a 72 h despus de la aplicacin. Sin embargo,
la reaccin que surja en el sitio de aplicacin despus de 72 h debe ser medida y se
considerar su resultado. El dimetro de la induracin en milmetros se mide en forma
transversal al eje longitudinal del antebrazo. Los resultados positivos, como se definen
en el cuadro 3-69 pueden persistir varias semanas.
Un resultado negativo de TST no descarta la presencia de LTBI o enfermedad
tuberculosa. En promedio, 10% de los nios inmunocompetentes con enfermedad corroborada
por cultivos no mostrarn inicialmente reaccin a TST. La reactividad mencionada
disminuye con algunos factores del hospedador como corta edad, desnutricin,
inmunosupresin, otras infecciones vricas (en particular sarampin, varicela e influenza),
y tuberculosis diseminada. Muchos adultos y nios que tienen simultneamente
infeccin por VIH y M. tuberculosis no reaccionan a TST. No es recomendable hacer
cutirreacciones testigo para valorar la anergia cutnea.
Interpretacin de los resultados de TST (cuadro 3-69). La clasificacin de los
resultados de TST se basa en factores epidemiolgicos y clnicos. Para considerar que se
trata de un resultado positivo, el dimetro de la zona indurada (en milmetros) vara
con los riesgos de LTBI del nio y evolucin a la enfermedad tuberculosa.
671 TUBERCULOSIS
Las directrices actuales de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la
American Thoracic Society y la American Academy of Pediatrics aceptan como un
resultado positivo en cualquier persona 15 mm o ms de induracin. La interpretacin
de induracin que tenga 5 mm o ms o 10 mm o ms se resume en el cuadro 3-69. La
interpretacin se facilita si se conocen los factores de riesgo de infeccin y enfermedad
tuberculosa en el nio. Es recomendable la valoracin radiogrfica inmediata en todos
los menores cuya reaccin a TST sea positiva.
672 TUBERCULOSIS
Cuadro 3-70. Recomendaciones respecto a la prueba cutnea
con tuberculina (TST) en lactantes, nios y adolescentes
1
Nios en quienes est indicada la prctica inmediata de TST:
Contactos de personas con tuberculosis contagiosa confirmada o sospechada (investigacin
de contactos)
Nios con signos radiogrficos o clnicos que sugieren enfermedad tuberculosa
Nios migrantes que provienen de pases endmicos (Asia, Oriente Cercano, frica o
Amrica Latina)
Nios con antecedente de haber viajado a pases endmicos, haber tenido contacto notable
con personas nativas de tales pases, o ambos factores
Nios en quienes se debe practicar cada ao TST
2
:
Nios infectados de VIH
Adolescentes en crceles
Algunos expertos recomiendan la repeticin de la prueba cada dos a tres aos
2
en:
Nios con exposicin constante a las personas siguientes: sujetos infectados por VIH,
individuos sin hogar, residentes de asilos, adolescentes o adultos en instituciones de
atencin a largo plazo, consumidores de drogas ilcitas, adolescentes o adultos
encarcelados o trabajadores agrcolas migrantes; se incluyen nios adoptados con
exposicin a adultos que pertenecen a los grupos de alto riesgo antes sealados
Algunos expertos recomiendan analizar la posibilidad de realizar TST entre los cuatro y los seis
aos, y los 11 a 16 aos de vida:
Situaciones como las siguientes deben ser indicacin para repetir TST: nios cuyos padres
provinieron en migracin (con estado de TST desconocido) de regiones del mundo con
elevada prevalencia de tuberculosis; posible exposicin ininterrumpida por los viajes a
reas endmicas, contacto en el crculo familiar con personas provenientes de reas
endmicas (con estado TST desconocido) o coexistencia de ambos factores
Nios en mayor peligro de evolucionar de la infeccin hasta mostrar la enfermedad: Merecen
consideracin especial los nios con otros trastornos clnicos como diabetes mellitus,
insuficiencia renal crnica, malnutricin e inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. Sin
exposicin reciente tales personas no corren mayor peligro de contagio de infeccin tuberculosa.
En teora, las deficiencias inmunitarias primarias vinculadas con tales trastornos agravaran la
posibilidad de evolucin hasta llegar a la enfermedad grave. En todos estos pacientes hay que
incluir los datos de la anamnesis inicial de la posible exposicin a la tuberculosis. Si los datos
de anamnesis o los factores epidemiolgicos locales sugieren la posibilidad de exposicin, habr
que pensar en la prctica inmediata y peridica de TST. Hay que practicar TST inicial antes de
emprender la administracin de inmunosupresores, incluida la corticoterapia duradera, en
todo nio con un problema primario que obliga a la administracin de dichos frmacos.
VIH, virus de inmunodeficiencia humana.
1
La vacunacin con bacilo de Calmette-Gurin constituye contraindicacin para la prctica de prueba
cutnea con tuberculina.
2
La primera vez que se practica TST corresponde a la fecha del diagnstico o circunstancia, a partir de los
tres meses de vida.
Interpretacin de los resultados de TST en personas que han recibido vacuna BCG.
En trminos generales, la interpretacin de los resultados de TST en personas que han
recibido BCG es igual a la que se hace en sujetos que no han recibido tal vacuna.
Despus de la vacunacin con BCG, es difcil diferenciar entre un resultado positivo
de TST causado por infeccin por M. tuberculosis y el causado por BCG. En algunos
pacientes no surge la reactividad de TST despus de la aplicacin de vacuna BCG.
El tamao o magnitud de la reaccin en TST (es decir, induracin) atribuible a la
vacunacin con BCG depende de muchos factores, como edad del nio al recibir la
vacuna BCG; calidad y cepa de la vacuna BCG usada; nmero de dosis de BCG
recibidas; estado nutricional e inmunolgico de quien recibe la vacuna y la frecuencia
de aplicacin de prueba cutnea con tuberculina.
Hay que sospechar insistentemente la presencia de enfermedad causada por M.
tuberculosis en toda persona sintomtica con resultados positivos en TST, sea cual sea el
antecedente de vacunacin con BCG. Al valorar a un nio asintomtico con un
resultado positivo de TST, pero que posiblemente recibi vacuna BCG, habr que
verificar que se aplic tal preparado, por medio de la documentacin escrita o la
identificacin de la vacunacin tpica con BCG. A pesar de que un resultado positivo
de TST nunca podr atribuirse a la vacuna BCG, algunos factores como el haber
recibido en forma corroborada mltiples vacunaciones con BCG (tal como lo
atestiguan mltiples cicatrices de BCG) disminuyen la posibilidad de que el resultado
positivo de TST sea atribuible a LTBI. Entre las pruebas que incrementan la
probabilidad de que un resultado positivo de TST se atribuya a LTBI est en el
contacto sabido con una persona con tuberculosis contagiosa; el antecedente familiar de
la enfermedad; provenir como migrante de un pas con una incidencia alta de
tuberculosis; un largo intervalo (mayor de cinco aos) desde la ltima vacunacin con
BCG y una reaccin TST de 15 mm o ms.
Es recomendable la valoracin radiogrfica inmediata de todos los nios con una
reaccin positiva en TST, sea cual sea el estado vacunal con BCG. Los signos en las
radiografas de trax como granuloma, calcificacin o adenopata pueden ser causados
por M. tuberculosis, pero no por la vacunacin con BCG. En casi todas las situaciones,
un nio vacunado con BCG y asintomtico, pero con un resultado positivo en TST,
mostrar signos normales en las radiografas de trax. En los nios en cuestin habr
que suponer que hay LTBI y emprender el tratamiento antifmico para evitar que el
cuadro evolucione y llegue a la enfermedad por M. tuberculosis. En algunos nios, como
los que han recibido en fecha reciente BCG, en menores con mltiples vacunaciones
corroboradas con BCG o menores que provienen como migrantes de un pas con una
baja prevalencia de la enfermedad, quiz no est indicado el tratamiento. En los casos
comentados la vigilancia debe incluir enseanza del paciente y conocimiento inmediato
de los signos y sntomas de la enfermedad tuberculosa.
Recomendaciones para utilizar TST. Las estrategias ms fiables para evitar LTBI y
enfermedad tuberculosa en nios se basan en investigaciones intensivas y contacto con
expedientes y no por la deteccin no selectiva de grandes poblaciones por medio de
TST. En el cuadro 3-70 se sealan recomendaciones especficas para practicar TST.
Todos los nios necesitan en forma sistemtica valoraciones asistenciales que incluyan
una evaluacin del peligro que tienen de exposicin a la tuberculosis. Hay que pensar
en la prctica de TST slo en los nios que al parecer estn expuestos a un mayor
peligro de contacto con personas con tuberculosis contagiosa o nios con enfermedad
tuberculosa sospechada. Est indicada la investigacin del crculo familiar siempre que
673 TUBERCULOSIS
los resultados de una prueba TST de un miembro de dicho crculo se transforme de
negativo en positivo (que indique infeccin reciente). En muchos sitios el departamento
de salud no tiene recursos suficientes para realizar dicha investigacin, en caso de no
haber enfermedad tuberculosa sospechada.
Estudios para detectar VIH. Las personas con enfermedad tuberculosa deben ser
sometidas a pruebas para detectar infeccin por VIH, porque el peligro de enfermedad
tuberculosa aumenta en personas infectadas por dicho virus.
TRATAMIENTO (VASE CUADRO 3-71)
Frmacos especficos. Los frmacos antituberculosos (antifmicos) destruyen
M. tuberculosis o inhiben su multiplicacin y as frenan la evolucin de la tuberculosis
y evitan muchas de las complicaciones de la enfermedad primaria temprana. La
quimioterapia no logra la desaparicin rpida de las lesiones caseosas o granulomatosas
existentes (como sera linfadenitis mediastnica con intromisin endobronquial). Las
recomendaciones posolgicas y las reacciones adversas ms sealadas de los principales
antifmicos se resumen en los cuadros 3-72 y 3-73. En el caso del tratamiento de la
enfermedad tuberculosa habr que utilizar los frmacos mencionados siempre en
combinacin, para impedir la aparicin de cepas farmacorresistentes.
La isoniazida es bactericida, se absorbe rpidamente, es tolerada en forma
satisfactoria y penetra en los lquidos corporales, incluido el lquido cefalorraqudeo
(LCR). El frmaco es metabolizado en el hgado y excretado ms bien por los riones.
Los efectos hepatotxicos son raros en nios pero pueden ser letales. En nios y
adolescentes que reciben las dosis recomendadas, son raras la neuritis perifrica o las
convulsiones causadas por inhibicin del metabolismo de piridoxina, y en casi todos
los casos no se necesita suplementar con dicho complemento la alimentacin. Se
recomienda usar piridoxina en nios y adolescentes con dietas que muestran
deficiencias protenicas y lcteas (carne y leche); en nios con deficiencias nutricionales,
que incluyen todos los sintomticos y afectados por VIH, y en adolescentes y mujeres
embarazadas. En el caso de lactantes y nios de corta edad se pulverizan las tabletas de
isoniazida.
La rifampicina es un agente bactericida que se absorbe en forma rpida y penetra
en lquidos corporales, incluido LCR. El frmaco es metabolizado en el hgado y altera
la farmacocintica y las concentraciones sricas de otros muchos medicamentos. Rara
vez surgen efectos hepatotxicos. La rifampicina se excreta por la bilis y la orina y
puede originar que la orina, el sudor y las lgrimas sean de color naranja y surjan
manchas en los lentes de contacto blandos. Otro problema con dicho antibitico es que
anula la eficacia de los anticonceptivos orales, de tal forma que cuando se administra
rifampicina a mujeres sexualmente activas, habr que recurrir a otros mtodos
anticonceptivos. En el caso de lactantes y nios de corta edad se puede hacer una
suspensin del contenido de la cpsula en jarabe con sabor de cereza o rociar en pur
de manzana. En Estados Unidos pocas veces hay cepas de Mycobacterium tuberculosis
resistente a rifampicina. En ese pas, la FDA no ha aprobado otras rifamicinas
(rifabutina y rifapentina) utilizadas en adultos, para usar en nios.
La pirazinamida alcanza concentraciones teraputicas en LCR, es detectable en
macrfagos, se administra por va oral y es metabolizada por el hgado. La combinacin
de pirazinamida con isoniazida y rifampicina permite que se sigan regmenes
semestrales. En dosis de 30 mg/kg al da o menos, la pirazinamida rara vez muestra
efectos hepatotxicos y es tolerada de manera satisfactoria por los nios. Algunos
adolescentes y muchos adultos terminan por mostrar artralgias por la inhibicin de la
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excrecin de cido rico. No se recomienda usar dicho frmaco en personas con
hepatopata primaria o que tienen alguna lesin heptica por isoniazida.
El sulfato de estreptomicina se aplica por va intramuscular pero se comercializa
slo en forma limitada. Si no se dispone de estreptomicina, otros frmacos a los que
cabe recurrir son kanamicina, capreomicina y amikacina, que se utilizan en las cuatro a
ocho semanas primeras del tratamiento.
El clorhidrato de etambutol es un medicamento que se absorbe satisfactoriamente
despus de ingerido, se difunde de manera adecuada en los tejidos y se excreta en la orina.
A razn de 15 mg de etambutol/kg de peso al da tiene slo accin bacteriosttica, pero
su participacin teraputica primaria es evitar que surja la resistencia a medicamentos.
Para obtener actividad bactericida se necesita una dosis de 25 mg/kg de peso al da. El
etambutol puede originar neuritis ptica reversible o irreversible, por lo que quienes lo
reciben deben ser vigilados mensualmente, es decir se les medir su agudeza visual y se
les someter a estudios para discriminar colores rojo-verde. El uso de etambutol en nios
de corta edad en que es imposible vigilar en forma seriada su agudeza visual obliga a
analizar sus riesgos y beneficios. Sin embargo, la neuritis ptica por dicho medicamento
es muy rara en nios con funcin renal normal.
En el cuadro 3-73 se incluyen antifmicos menos usados (de segunda lnea), sus
dosis y efectos adversos. Los medicamentos de esta categora tienen escasa utilidad
porque son menos eficaces y ms txicos y debern utilizarse slo despus de consultar
con el especialista. La etionamida es un antifmico de administracin oral que es
tolerado satisfactoriamente por los nios, alcanza concentraciones teraputicas en LCR
y puede ser til para tratar casos de meningitis o tuberculosis farmacorresistente. Las
fluoroquinolonas poseen actividad antifmica y pueden administrarse en circunstancias
especiales. En Estados Unidos, la FDA ha aprobado el uso de tales frmacos slo en
personas de 18 aos y mayores, por lo que su uso en sujetos de menor edad obliga a
una valoracin cuidadosa de riesgos y beneficios posibles (vase Antimicrobianos y
frmacos similares, seccin 4). En caso de LTBI o enfermedad tuberculosa resistente a
mltiples frmacos, dichos medicamentos pueden ser incluidos en el tratamiento.
En ocasiones un nio no tolera los medicamentos ingeribles. Es posible administrar
por va parenteral productos como isoniazida, rifampicina, estreptomicina y medicamentos
similares, as como fluoroquinolonas. Algunas farmacias han preparado supositorios de
isoniazida y rifampicina, pero no hay una presentacin estndar; es importante medir
de manera seriada las concentraciones de los frmacos en suero si se aplican los
medicamentos por va rectal.
Tratamiento de LTBI. La isoniazida administrada a adultos con LTBI (es decir,
sin anormalidades clnicas ni radiogrficas que sugieran enfermedad tuberculosa)
brinda proteccin sustancial (54 a 88%) contra la aparicin de la enfermedad
cuando menos durante 20 aos. En nios la eficacia se acerca a 100% si se cumple
fielmente el tratamiento. Todos los lactantes, nios y adolescentes con positividad
de TST, pero sin manifestaciones de enfermedad tuberculosa y que nunca han
recibido tratamiento antifmico, deben recibir isoniazida, salvo que se sospeche
resistencia a ella o exista alguna contraindicacin especfica. En tal circunstancia
la isoniazida tiene actividad teraputica y evita que surja la enfermedad. En el
momento de emprender la terapia habr que hacer una radiografa de trax para
descartar la presencia de enfermedad activa y si los signos son normales, el nio
permanece asintomtico y el tratamiento se completa, no es necesario repetir la
radiografa.
679 TUBERCULOSIS
Duracin del tratamiento contra LTBI. En el caso de lactantes, nios y adolescentes,
se recomienda que la administracin de isoniazida dure nueve meses. Se administra
diariamente el frmaco en una sola dosis. Si es imposible asegurar el cumplimiento
meticuloso de la terapia diaria, puede considerarse la administracin DOT dos veces
por semana.
Tratamiento de contactos de pacientes infectados por M. tuberculosis resistente a
isoniazida. Se sabe que en promedio la incidencia de resistencia a isoniazida entre M.
tuberculosis aislados de sujetos estadounidenses es cercana a 9%. Los factores de riesgo
para que surja resistencia a frmacos se incluyen en el cuadro 3-74. Sin embargo, casi
todos los expertos recomiendan utilizar la isoniazida para tratar LTBI en nios, salvo
que el paciente hubiese tenido contacto con una persona con tuberculosis resistente a
isoniazida (diagnosticada). Si se advierte que el caso original tiene micobacterias
resistentes a dicho medicamento, habr que interrumpir su uso y administrar
rifampicina durante el ciclo total de seis meses, como mnimo. Se desconoce la eficacia
e inocuidad de administrar durante dos meses rifampicina y pirazinamida en nios para
tratar LTBI, y no se puede recomendar su empleo. Se desconoce el tratamiento ptimo
de menores con LTBI causada por microorganismos resistentes a isoniazida y
rifampicina. En tales situaciones se han utilizado regmenes con mltiples frmacos;
entre los que se pueden considerar estn pirazinamida, una fluoroquinolona y
etambutol, segn la susceptibilidad del microorganismo aislado. Conviene la consulta
con un neumlogo especializado en tuberculosis.
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa. Con el tratamiento se busca la
esterilizacin de la lesin tuberculosa en el mnimo tiempo posible. Al alcanzar
el objetivo mencionado se lleva al mnimo la posibilidad de que aparezcan
microorganismos resistentes. El principal problema por el que no se obtiene el
tratamiento satisfactorio es el incumplimiento de los regmenes teraputicos ordenados.
El empleo de DOT disminuye las cifras de recidiva, ineficacia teraputica y resistencia
a medicamentos, por lo que en Estados Unidos se recomienda seguir dicha modalidad
para tratar a nios y adolescentes con enfermedad tuberculosa.
Se recomienda para tratar enfermedad por M. tuberculosis farmacosusceptible, un
rgimen semestral que incluya isoniazida, rifampicina y pirazinamida en los primeros
dos meses, e isoniazida y rifampicina en los cuatro meses restantes; incluye la
enfermedad pulmonar, pulmonar con adenopata hiliar y adenopata hiliar en lactantes,
nios y adolescentes. En nios con adenopata hiliar en quienes no existe la
probabilidad de resistencia a frmacos, basta un rgimen semestral a base de isoniazida
y rifampicina solamente.
Si se sospecha resistencia a frmacos (cuadro 3-74) el tratamiento inicial debe
incluir un cuarto medicamento, que sea etambutol o un aminoglucsido, hasta que se
cuente con los resultados de los antibioticogramas. Si es imposible aislar la micobacteria
del nio en tratamiento cabe deducir su susceptibilidad a frmacos por el perfil de los
grmenes aislados en el antibioticograma de un adulto. Si no se dispone de dicha
informacin, pueden ser tiles las cifras de endemia local de resistencia a uno o
mltiples frmacos. Es probable que no se disponga de datos en el caso de nios
extranjeros o en caso de viaje a pases alejados. Si no se dispone de tal informacin,
se recomienda seguir inicialmente un rgimen con cuatro frmacos.
En el rgimen semestral con tres frmacos se administran isoniazida, rifampicina y
pirazinamida una vez al da en las primeras dos semanas. Entre las dos semanas y los
dos meses de tratamiento se pueden administrar todos los das o dos veces por semana
680 TUBERCULOSIS
con el mtodo DOT, isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Despus de los primeros
dos meses, es aceptable un rgimen DOT que incluya isoniazida y rifampicina dos
veces por semana (consultar posologa en cuadro 3-71). Se han utilizado con buenos
resultados en adultos y en nios otros regmenes con duracin diferente de la
administracin diaria y de la terapia total; los regmenes en cuestin deben estar a cargo
de un especialista en tuberculosis.
Tratamiento de la enfermedad tuberculosa farmacorresistente. En algunas zonas de
Amrica del Norte en aos reciente ha aumentado la incidencia de farmacorresistencia
en personas que no haban sido tratadas. La resistencia comentada es ms frecuente en:
1) personas nacidas en zonas como Rusia y los pases que integraban la Unin
Sovitica, Asia, frica y Amrica Latina; 2) personas que haban sido tratadas de
enfermedad tuberculosa y 3) contactos, especialmente nios, con enfermedad
tuberculosa cuyo caso original es una persona de uno de los grupos en cuestin (vase
tambin cuadro 3-74). Casi todos los casos de tuberculosis pulmonar en nios que son
causados por una cepa de M. tuberculosis resistente a isoniazida, pero susceptible a
rifampicina, pueden ser tratados con un rgimen a base de rifampicina, pirazinamida o
etambutol durante nueve meses. Si se sospecha enfermedad tuberculosa farmacorresistente,
el tratamiento inicial debe incluir como mnimo cuatro antifmicos. El tratamiento
debe incluir al menos dos frmacos bactericidas como la isoniazida y la rifampicina,
pirazinamida y un aminoglucsido (tambin bactericida) o etambutol a razn de
25 mg/kg al da. En caso de que las cepas sean resistentes a isoniazida o rifampicina,
no se recomiendan los regmenes semestrales, y en estos casos se requieren regmenes de
12 a 18 meses para curacin. Tampoco se recomiendan los regmenes de administracin
dos veces por semana si la enfermedad es farmacorresistente; el mtodo DOT es de
mxima importancia para curar a los nios con enfermedad tuberculosa farmacorresistente
y evitar que surja mayor resistencia.
Tuberculosis extrapulmonar. En trminos generales, esta forma de tuberculosis
(con excepcin de la meningitis) puede ser tratada con los mismos regmenes utilizados
para la forma pulmonar. En el caso de meningitis tuberculosa farmacosusceptible,
se recomienda durante un total de nueve a 12 meses la administracin diaria de
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, estreptomicina u otro
aminoglucsido o la etionamida en el primero o segundo mes, seguida de isoniazida
y rifampicina una vez al da o dos veces por semana con el mtodo DOT. Si la
681 TUBERCULOSIS
Cuadro 3-74. Personas expuestas a un mayor peligro de mostrar infeccin
o enfermedad tuberculosa farmacorresistente
Personas con el antecedente de tratamiento de tuberculosis activa (o cuyo caso original
respecto al contacto recibi el tratamiento en cuestin)
Contactos del paciente con enfermedad tuberculosa contagiosa farmacorresistente
Personas nacidas en pases con elevada prevalencia de tuberculosis farmacorresistente
Residentes de zonas en que es grande la prevalencia corroborada de M. tuberculosis
farmacorresistente (definida por muchos expertos como cifras de resistencia a la
isoniazida en 4% o ms)
Personas infectadas cuyo caso original mostraba la presencia de bacilos acidorresistentes en
frotis o cultivos, despus de dos meses de terapia antifmica apropiada
tuberculosis es letal, se administran inicialmente cuatro frmacos ante la posibilidad
de que haya resistencia a ellos y consecuencias graves de la ineficacia teraputica
(vase Tratamiento de enfermedad tuberculosa farmacorresistente, prrafos anteriores
en este resumen).
Corticosteroides. No son completas las pruebas en pro del tratamiento coadyuvante
con corticosteroides en nios con enfermedad tuberculosa. Estos frmacos estn
indicados en menores con meningitis tuberculosa porque disminuyen las cifras
de mortalidad y las deficiencias neurolgicas a largo plazo. Cabe considerar el uso de
corticosteroides en nios con derrames pleural y pericrdico (para acelerar la resorcin
de lquido), enfermedad miliar grave (para aplacar el bloqueo alveolocapilar) y en
enfermedad endobronquial (para aliviar la obstruccin y la atelectasia). Los
corticosteroides se administrarn slo si se acompaan de tratamiento antifmico
apropiado. Casi todos los expertos consideran que es adecuado utilizar 1 a 2 mg de
prednisona/kg de peso al da (dosis mxima, 60 mg/da) o su equivalente durante seis
a ocho semanas.
Enfermedad tuberculosa e infeccin por VIH. Los adultos y los nios con infeccin
por VIH tienen una mayor incidencia de enfermedad tuberculosa. Por lo tanto, en todo
individuo con enfermedad tuberculosa conviene practicar pruebas para detectar VIH.
Las manifestaciones clnicas y radiogrficas de la enfermedad tuberculosa en nios con
infeccin por VIH tienden a ser semejantes a las observadas en nios inmunocompetentes,
aunque en aquellos pueden ser ms graves y poco comunes e incluyen afeccin
extrapulmonar de mltiples rganos. En pacientes infectados por VIH, se considera
positiva la induracin de 5 mm o ms en TST (vase cuadro 3-69); sin embargo,
tambin se observan a veces resultados negativos de dicha prueba atribuibles a la
inmunosupresin causada por VIH. En todo nio infectado por VIH en quien se
sospecha tuberculosis habr que obtener muestras para cultivo.
Casi todos los adultos infectados con VIH con tuberculosis farmacosusceptible
reaccionan satisfactoriamente a los frmacos antifmicos si se inicia tempranamente su
administracin adecuada. Sin embargo, no se ha definido el tratamiento ptimo contra
la tuberculosis en nios con infeccin por VIH. El tratamiento debe incluir siempre
como mnimo tres frmacos inicialmente, y debe continuarse durante nueve meses, como
mnimo. Se administrarn en los primeros dos meses, por lo menos, isoniazida,
rifampicina y pirazinamida, a menudo con etambutol o un aminoglucsido. Cabe
utilizar un rgimen de tres frmacos si se descarta la presencia de enfermedad
farmacorresistente. Es conveniente consultar con un especialista experto en el
tratamiento de pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana.
Valoracin y vigilancia seriada del tratamiento en nios y adolescentes. Un punto
importante es la valoracin mensual y cuidadosa de las respuestas clnica y bacteriolgica
al tratamiento. Con el procedimiento DOT, la valoracin clnica es parte integral de
cada visita para la administracin de frmacos. En nios con tuberculosis pulmonar hay
que practicar radiografas de trax despus de dos a tres meses de tratamiento, para
evaluar la respuesta. Incluso si los regmenes semestrales son provechosos, la adenopata
hiliar puede persistir durante dos a tres aos y no se necesita la normalizacin de los
signos radiogrficos para interrumpir el tratamiento. Por lo regular no es necesario
practicar radiografas de trax como parte de la vigilancia, despus de la terminacin
de la terapia fructfera, salvo que haya deterioro clnico.
Si se interrumpe la terapia, habr que prolongar la fecha de la terminacin. Si bien
no se cuenta con directrices para todas las situaciones, entre los factores que deben
682 TUBERCULOSIS
considerarse al determinar la fecha de terminacin estn los siguientes: 1) duracin de
la interrupcin del tratamiento; 2) momento del tratamiento (temprano o tardo) en
que se produjo la interrupcin y 3) el estado clnico, radiogrfico y bacteriolgico del
nio antes de la interrupcin, durante ella y despus de consumada. Conviene
consultar con un especialista en tuberculosis.
Los efectos adversos de la administracin de isoniazida, que incluyen hepatitis
grave en lactantes, nios y adolescentes por lo dems normales, son raros. No se
recomienda medir en forma sistemtica las concentraciones de transaminasas en suero.
Sin embargo, en el caso de menores con tuberculosis grave, en particular los que tienen
meningitis o enfermedad diseminada, habr que medir en promedio cada mes, los
primeros meses de tratamiento, las concentraciones de dicha sustancia. Otras
indicaciones para practicar tal medicin incluyen: 1) tener concomitantemente o en
fecha reciente hepatopata o enfermedad de vas biliares; 2) en el caso de las mujeres,
estar embarazadas o en las primeras seis semanas despus del parto; 3) mostrar signos
clnicos de efectos hepatotxicos, o 4) utilizar conjuntamente otros frmacos
hepatotxicos (en particular los anticonvulsivos). En muchas de las circunstancias
restantes, parte de la vigilancia adecuada incluye la valoracin clnica mensual en busca
de signos o sntomas de hepatitis u otros efectos adversos de la farmacoterapia, sin
necesidad de medir sistemticamente las concentraciones de transaminasa. En todos los
casos, un aspecto importante del tratamiento es el contacto regular entre el mdico y el
paciente para valorar el cumplimiento de rdenes teraputicas, la eficacia de la terapia
y la aparicin de efectos txicos.
Vacunaciones. Los nios sometidos a tratamiento antituberculoso pueden
recibir vacunas de virus vivos como la antisarampionosa y otros preparados de
ese tipo adecuados a su edad, salvo que reciban dosis altas de corticosteroides,
estn en muy grave estado o tengan otras contraindicaciones especficas para la
vacunacin.
Tuberculosis durante el embarazo y el amamantamiento. El tratamiento de la
tuberculosis en el embarazo vara por la complejidad de las decisiones teraputicas. En
tal periodo, si se diagnostica enfermedad tuberculosa, se recomienda un rgimen de
isoniazida, rifampicina y etambutol. En general, la pirazinamida se utiliza en un
rgimen de tres o cuatro frmacos, pero no se ha definido la inocuidad de dicho
medicamento en la gestacin. Si se administra pirazinamida, conviene que el
tratamiento sea de seis meses, como mnimo, en la tuberculosis farmacosusceptible; si
no se utiliza el frmaco en cuestin, se necesitan por lo menos nueve meses de
tratamiento. Es indispensable emprender inmediatamente el uso del frmaco para
proteger a la madre y al feto.
Las embarazadas asintomticas con un resultado positivo de TST, signos normales
en la radiografa de trax y contacto con una persona contagiosa, deben recibir
isoniazida durante nueve meses como terapia recomendada. En estas circunstancias, la
administracin del medicamento debe comenzar despus del primer trimestre del
embarazo. La administracin de piridoxina est indicada en toda embarazada y en todas
las mujeres que amamantan a su hijo y que reciben isoniazida.
La isoniazida, el etambutol y la rifampicina son relativamente innocuas para
el feto. El beneficio que se obtiene con el etambutol y la rifampicina para combatir
la enfermedad tuberculosa en la madre rebasa los peligros para el producto. La
estreptomicina origina efectos ortotxicos en el feto, por lo que no se la utilizar,
salvo que su administracin sea esencial para el tratamiento eficaz.
683 TUBERCULOSIS
La isoniazida es secretada en la leche materna, pero no se ha demostrado que lactantes
que la reciben presenten efectos adversos del frmaco (vase Leche materna, seccin 2).
Los pequeos amamantados no necesitan piridoxina, salvo que reciban isoniazida.
Tuberculosis congnita. Es posible que la mujer que tiene slo tuberculosis pulmonar
no infecte al feto, pero s puede hacerlo con su hijo despus de nacido. La tuberculosis
congnita es rara, pero las infecciones en tero surgen a veces despus de bacilemia de la
gestante por M. tuberculosis.
Si se sospecha que un neonato tiene tuberculosis congnita, habr que hacer
inmediatamente TST, radiografa de trax, puncin lumbar y los cultivos apropiados.
El resultado de TST por lo comn es negativo en los neonatos con las formas congnita
o de contagio perinatal. Por tal motivo, sean cuales sean los resultados de TST habr
que emprender inmediatamente el tratamiento del pequeo con isoniazida, rifampicina,
pirazinamida y estreptomicina o kanamicina. La placenta debe ser estudiada por medios
histopatolgicos y se harn cultivos en busca de M. tuberculosis. Se valorar a la mujer
en busca de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar incluida la uterina. Si los datos
de la exploracin fsica o las radiografas de trax de la mujer refuerzan el diagnstico de
enfermedad tuberculosa, habr que tratar al recin nacido con los regmenes
recomendados para tal enfermedad. Si se confirma la presencia de meningitis, habr
que agregar corticosteroides (vase Corticosteroides, en pginas anteriores. Habr que
practicar antibioticogramas con la micobacteria identificada
en la madre, el producto o en ambos.
Tratamiento del neonato cuya madre (u otro contacto del crculo familiar) tiene LTBI o
enfermedad. El tratamiento del neonato se basa en la corroboracin y clasificacin
de la infeccin de su madre (o del contacto del crculo familiar). La proteccin del
pequeo contra la enfermedad tuberculosa es de mxima importancia, pero se evitar
en la medida de lo posible separarlo de su madre (o del contacto del ncleo familiar).
A continuacin se indican las circunstancias y las recomendaciones en tales casos:
Madre (o contacto del crculo familiar) con positividad de TST y signos
normales en las radiografas de trax. Si la madre (o el contacto del crculo
familiar) es asintomtica, no se necesita separarla de su hijo. La mujer por lo
comn es candidata para recibir tratamiento de LTBI y el neonato no necesita
valoracin ni tratamiento especial. Dado que la positividad de TST pudiera ser un
marcador de una situacin de tuberculosis contagiosa no identificada dentro del
crculo familiar, se practicar TST y otros estudios en todos los miembros del
crculo, pero ello no diferir la salida del pequeo del hospital.
La madre (u otro contacto del crculo familiar) tiene un resultado positivo
de TST y signos anormales en las radiografas de trax compatible con
enfermedad tuberculosa. Si los signos radiogrficos son anormales, habr que
separar a la madre (o al contacto del crculo familiar) y al pequeo hasta que ella o
dicho contacto hayan sido valorados, y si se detecta enfermedad tuberculosa, hasta
que uno y otros hayan recibido tratamiento antifmico adecuado durante dos
semanas, como mnimo. Algunos expertos permiten el contacto inmediato si la
madre y el hijo reciben medicamentos adecuados, si la madre usa mascarilla y si se
le indican las medidas para erradicar la infeccin. Si la mujer tiene un factor de
riesgo de que haya sido invadida por una cepa resistente a mltiples frmacos o una
enfermedad corroborada atribuible a dicha resistencia, habr que separarla de su
hijo y consultar con un experto en tuberculosis. Habr que practicar TST y otros
estudios a los dems miembros del crculo familiar.
684 TUBERCULOSIS
La madre (o el contacto del crculo familiar) tiene un resultado positivo en
TST y signos anormales en la radiografa de trax, pero ninguna manifestacin
de enfermedad tuberculosa. Si la imagen de la radiografa de trax de la madre (o
del contacto del crculo familiar) es anormal, pero no caracterstica de tuberculosis,
y si los datos de la anamnesis, la exploracin fsica y el frotis de esputo no aportan
pruebas de que haya enfermedad tuberculosa, se supone que el pequeo est
expuesto a un riesgo bajo de infeccin por M. tuberculosis y no es necesario
separarlo de la madre (o del contacto del crculo familiar). La madre y su hijo
deben ser sometidos a medidas de vigilancia y ella deber recibir tratamiento.
Tambin se practicar TST y nuevos estudios en otros miembros del crculo familiar.
La madre (o el contacto del crculo familiar) tiene un resultado positivo de
TST y manifestaciones clnicas o radiogrficas de posible tuberculosis
contagiosa. La presencia de la enfermedad en la madre (o contactos del crculo
familiar) debe ser notificada de inmediato al departamento de salud local y
tambin se emprender el estudio de todos los miembros del crculo de la familia
en trmino de das. En todos ellos se practicarn TST, radiografa de trax y
exploracin fsica. Habr que valorar al lactante en busca de tuberculosis congnita
(vase Tuberculosis congnita, prrafos anteriores en este resumen); habr que
tratar a la madre, y madre e hijo se sometern a pruebas para detectar infeccin por
VIH. Si el pequeo recibe isoniazida no es necesaria la separacin de su madre,
salvo que ella tenga un factor de riesgo de haber sido afectada por una cepa
resistente a mltiples frmacos. Si la mujer (o el contacto del crculo hogareo)
tiene enfermedad tuberculosa atribuible a M. tuberculosis resistente a mltiples
frmacos o no cumple satisfactoriamente el tratamiento y es imposible seguir el
mtodo DOT, habr que separar al lactante de su madre o del miembro de la
familia enfermos y pensar en aplicar al pequeo la vacuna BCG. La respuesta a
dicha vacuna en los lactantes puede ser tarda e insuficiente para evitar la
tuberculosis, por lo que se prefiere el procedimiento DOT para la mujer (o el
contacto del crculo familiar) y el lactante. Se practicar TST y nuevos estudios en
otros miembros del crculo familiar.
Si se descarta la tuberculosis congnita, se administrar isoniazida hasta que el
pequeo tenga tres o cuatro meses de vida, y para esa fecha se realizar TST. Si sus
resultados son positivos, se revalorar al pequeo en busca de enfermedad
tuberculosa; de no haberla habr que continuar el uso de isoniazida durante nueve
meses. Si el resultado de TST es negativo y la madre y otros contactos del crculo
familiar con tuberculosis cumplen fielmente el rgimen teraputico, la respuesta a
ste es satisfactoria y ha dejado de ser contagioso, se interrumpe el uso de la
isoniazida. El pequeo debe ser valorado cada mes durante el tratamiento.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Casi ningn nio con enfermedad
tuberculosa es contagioso y en ellos se necesitan slo precauciones estndar. La
excepciones a tal situacin seran: 1) nios con tuberculosis pulmonar cavitada;
2) presencia de AFB en los frotis de esputo; 3) ataque larngeo; 4) infeccin pulmonar
extensa, o 5) sospecha de tuberculosis congnita. Las precauciones contra la
tuberculosis o los AFB estn indicadas hasta que se haya emprendido la terapia eficaz,
los frotis de esputo demuestren un nmero cada vez menor de microorganismos y ceda
la tos. Los nios sin tos ni AFB en los frotis de esputo pueden ser hospitalizados en un
pabelln abierto. Las medidas de erradicacin de la infeccin en el caso del personal
hospitalario en situaciones contagiosas deben incluir el empleo de respiradores
685 TUBERCULOSIS
personales adaptados y sellados contra partculas, para todos los contactos del paciente
(vase Control infectolgico de nios hospitalizados, seccin 2). El paciente
contagioso debe estar en un cuarto en que haya presin negativa en el hospital.
La principal preocupacin en la erradicacin de la infeccin reside en los miembros
adultos del crculo familiar y los contactos que pudieran constituir el caso original. En
todas ellos habr que hacer una radiografa de trax para descartar tuberculosis
contagiosa y se practicar TST. Se seguirn las precauciones contra tuberculosis o AFB
en todos los miembros del crculo familiar y los contactos cuando hagan visitas hasta
que se demuestre que ya no tienen tuberculosis contagiosa. Se prohibir la visita
hospitalaria a todos los contactos del crculo familiar que no cumplan con las rdenes
teraputicas, hasta que la evaluacin sea completa y se descarte la presencia de
enfermedad tuberculosa o el tratamiento haya hecho que los casos originales pierdan
su carcter contagioso.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
La erradicacin de la tuberculosis en Estados Unidos exige la colaboracin entre
profesionales asistenciales y el personal del departamento de salud; para tal fin se har
una anamnesis muy detallada de la exposicin a personas con tuberculosis contagiosa,
estudios de los contactos de manera oportuna y eficaz, interpretacin apropiada de los
resultados de TST y tratamiento antifmico apropiado que incluya servicios de terapia
directamente observada.
Tratamiento de contactos, incluida la investigacin epidemiolgica. Los nios con un
resultado positivo de TST o con enfermedad tuberculosa deben ser el punto de partida
de investigaciones epidemiolgicas por parte del departamento de sanidad local. Se
practicar TST en todos los contactos muy cercanos de un nio con positividad en esa
prueba, y habr que hacer mayores estudios en las personas con un resultado positivo
de la misma o sntomas compatibles con enfermedad tuberculosa. Los nios con
tuberculosis primaria generalmente no son contagiosos, por lo que es posible que no
estn infectados sus contactos, salvo que ellos tambin hayan estado con una gran
cercana al mismo adulto que constituyera el caso original. Una vez identificado el
supuesto adulto que sirvi de caso de origen para la tuberculosis del nio, habr que
valorar los dems contactos de dicho adulto.
Tratamiento de los contactos. Las personas expuestas en los 90 das anteriores a un
caso contagioso de enfermedad tuberculosa deben ser sometidos a la prueba TST y a la
prctica de una radiografa de trax. En el caso de los contactos expuestos con
deficiencias inmunitarias (como sera la infeccin por VIH) y todos los contactos del
ncleo familiar menores de cuatro aos habr que emprender el uso de isoniazida,
incluso si es negativo el resultado de TST, una vez que se descarte la presencia de
enfermedad tuberculosa (vase Terapia de LTBI, pginas anteriores en este resumen).
Las personas infectadas pueden tener un resultado negativo en TST porque todava no
ha surgido reactividad de tipo celular o por anergia cutnea. Habr que practicar de
nuevo la misma prueba 12 semanas despus del ltimo contacto, si fue negativo el
resultado; si an sigue siendo negativo dicho resultado en una persona inmunocompetente,
se interrumpe el uso de isoniazida. Si el contacto muestra inmunodeficiencia, es
imposible descartar LTBI y habr que continuar dicho tratamiento durante nueve
meses. Si el resultado de TST del contacto se torna positivo, habr que continuar por
nueve meses el uso de isoniazida.
Atencin del nio y asistencia escolar. Los nios con enfermedad tuberculosa
pueden acudir a la escuela o a los centros de atencin peditrica si reciben tratamiento
686 TUBERCULOSIS
(vase Nios en el sistema asistencial extrahogareo, seccin 2). Reanudarn sus
actividades regulares tan pronto se haya instituido el tratamiento eficaz, se haya
corroborado el cumplimiento del mismo y hayan disminuido sustancialmente los
sntomas clnicos. Los nios con LTBI pueden participar en todas las actividades,
reciban o no tratamiento.
Vacuna BCG. La vacuna BCG es un producto preparado de virus vivos atenuados
de M. bovis. El Expanded Programme on Immunization de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) recomienda usar dicha vacuna para aplicarla desde el nacimiento
(cuadro 1-3, seccin 1) y en la actualidad la usan ms de 100 pases. Con la vacuna del
bacilo de Calmette-Gurin se busca evitar las manifestaciones diseminadas y letales de
otro tipo de la infeccin por M. tuberculosis en lactantes y nios de corta edad. Sin
embargo, la aplicacin de dicha vacuna no evita la infeccin por M. tuberculosis. Las
vacunas BCG que se utilizan en muy diversas zonas del mundo difieren en
composicin y eficacia.
Los resultados de dos metaanlisis de estudios clnicos publicados y otros de casos
sin testigos en cuanto a la eficacia de las vacunas BCG indicaron que este tipo de
vacuna tiene una eficacia protectora relativamente grande (en promedio, 80%) contra
la tuberculosis menngea y la miliar en nios. La eficacia en cuanto a proteccin contra la
tuberculosis pulmonar difiri significativamente de un estudio a otro y fue imposible
llegar a una conclusin especfica. En un metaanlisis se calcul que era de 50% la
proteccin brindada por la vacuna en cuestin. En Estados Unidos se ha aprobado el
uso de dos vacunas de este tipo, una fabricada por Organon Teknika Corporation
(Durham, NC) y la otra por Connaught Laboratories (Willowdale, Ontario). No se
han hecho valoraciones comparativas de estas vacunas y otras ms del tipo del bacilo de
Calmette-Gurin.
Indicaciones. En Estados Unidos habr que valorar la aplicacin de la vacuna
BCG slo en situaciones escogidas y limitadas, como sera el riesgo inevitable de
exposicin a M. tuberculosis y la ineficacia o imposibilidad de practicar otros mtodos
de erradicacin de la enfermedad. El Advisory Committee on Immunization Practices y
el Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis de los CDC* han publicado
recomendaciones para usar la vacuna para erradicar la enfermedad en nios y
profesionales asistenciales. En lo que se refiere a lactantes y nios, cabe pensar en la
vacunacin con BCG slo en personas con un resultado negativo de TST que no estn
infectadas por VIH en las circunstancias siguientes:
El nio est expuesto continuamente a una persona o personas con tuberculosis
pulmonar contagiosa resistente a isoniazida y rifampicina y es imposible separarlo
de tal exposicin.
El nio est expuesto continuamente a una persona o personas con tuberculosis
pulmonar contagiosa no tratada o tratada ineficazmente y es imposible separar al
nio de tal exposicin o que reciba antituberculosos.
Antes de usar la vacuna BCG, se recomienda incuestionablemente la valoracin
cuidadosa de riesgos y beneficios posibles de su aplicacin y tambin la consulta con
personal del programa antituberculoso de la localidad.
687 TUBERCULOSIS
* Centers for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of
tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Committee for the Elimination of Tuberculosis
and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep. 1996;45(RR-4):1-18.
Una vez aplicada la vacuna BCG, se observarn las precauciones y se seguirn las
instrucciones de administracin del fabricante. Se puede aplicar la vacuna BCG a
pequeos sanos desde el nacimiento hasta los dos meses de vida sin necesidad de que se
haga TST, salvo que se sospeche infeccin congnita; despus, la vacuna se aplicar slo
a nios con un resultado negativo de prueba cutnea con tuberculina.
Reacciones adversas. Muy pocas veces (1 a 2% de las vacunaciones) la aplicacin
de la vacuna BCG origina reacciones adversas locales, como un absceso subcutneo
y linfadenopata regional, aunque por lo comn no son graves. Aos despus de
la aplicacin de la vacuna surge a veces una complicacin rara que es la ostetis de las
epfisis de huesos largos. Slo en raras ocasiones aparece la infeccin letal diseminada
(en promedio dos casos por un milln de personas), ms bien en individuos con
inmunodeficiencia profunda. Se recomiendan los frmacos antituberculosos para
combatir la ostetis y la enfermedad diseminada causada por la vacuna. Se piensa que la
pirazinamida no es eficaz contra dicha vacuna y no debe ser incluida en los regmenes
teraputicos. Muchos expertos no recomiendan tratar las lesiones cutneas hmedas o
la linfadenitis supurada crnica causada por la vacuna BCG, porque en la mayor parte
de los casos se resuelve de manera espontnea. Todo nio con complicaciones causadas
por la vacuna debe ser enviado para tratamiento, de ser posible con un experto en
tuberculosis.
Contraindicaciones. Es mejor no aplicar la vacuna BCG en personas con
quemaduras, infecciones de la piel, inmunodeficiencia primaria o secundaria, incluida
la infeccin por VIH. En poblaciones de diversas zonas en que es grande el peligro de
LTBI y enfermedad tuberculosa, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda
aplicar la vacuna BCG en nios asintomticas infectados por VIH. El uso de dicha
vacuna est contraindicado entre quienes reciben frmacos inmunosupresores, incluidos
los corticosteroides en altas dosis (vase Corticosteroides, pginas anteriores en este
resumen). No se han detectado efectos adversos de la vacuna BCG en el feto, pero no
se recomienda aplicarla a una embarazada.
Notificacin de casos. Las leyes de todos los estados obligan a la notificacin de
casos sospechados o confirmados de enfermedad tuberculosa. La infeccin tuberculosa
o la enfermedad diagnosticada en un nio constituye un hecho centinela que
representa transmisin reciente de M. tuberculosis en la comunidad. Los mdicos deben
auxiliar en la bsqueda del caso primario y otros infectados por l. Pueden ser casos
primarios los miembros del crculo familiar, como parientes, cuidadores, pensionistas,
trabajadores domsticos y visitantes frecuentes u otros adultos, como quienes cuidan
del nio y maestros con quienes tiene l contacto frecuente.
Tularemia
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los pacientes con tularemia muestran comienzo
repentino de fiebre, escalofros, mialgias y cefalea. El cuadro clnico por lo comn
corresponde a alguno de los sndromes tularmicos. Uno de los ms comunes es el
ulceroglandular, que se caracteriza por una lesin maculopapular dolorosa en el punto
de penetracin de las bacterias con lceras ulteriores y cicatrizacin lenta que se
acompaa de ganglios linfticos regionales con inflamacin aguda y dolorosos que
pueden mostrar drenaje espontneo. Tambin es frecuente el sndrome glandular o
ganglionar (linfadenopata regional sin lcera). Entre los sndromes menos frecuentes
estn el oculoglandular (conjuntivitis intensa y linfadenopata preauricular), el
bucofarngeo (estomatitis exudativa intensa, faringitis o amigdalitis y linfadenopata
688 TULAREMIA
cuatro aos de vida. Habr que considerar en ellos la revacunacin despus de dos a
tres aos si permanecen en un estado de alto riesgo. No se ha precisado la necesidad
de revacunar a nios de mayor edad y adultos, pero las concentraciones de anticuerpo
disminuyen rpidamente en un lapso de dos a tres aos, y si persisten las indicaciones
para la vacunacin habr que pensar en la revacunacin tres a cinco aos despus que la
persona recibi la dosis inicial.
Reacciones adversas y precauciones. Surgen reacciones adversas raras y leves, y de
ellas la ms comn es el dolor y el eritema localizados, durante uno o dos das. Los
estudios sugieren que no hay que alterar las recomendaciones para la vacunacin
antimeningoccica, por embarazo.
Notificacin. Es importante notificar al departamento sanitario regional (vase
cuadro 3-41) todos los casos confirmados, presuncionales o probables de enfermedad
meningoccica invasora. La notificacin oportuna facilitar la identificacin temprana
de brotes de tal forma que se pueda llevar rpidamente a la prctica los programas
de prevencin apropiada.
Consejo y enseanza del pblico. El mdico, si se detecta un caso de enfermedad
meningoccica invasora, debe aportar informacin precisa y oportuna en cuanto a la
enfermedad de ese tipo y el peligro de transmisin a familias y contactos de la persona
infectada. Las preguntas sobre salud pblica, como si se necesita un programa de
inmunizacin masiva, sern planteadas al departamento sanitario local. En situaciones
apropiadas, la informacin oportuna, en colaboracin con los departamentos de salud
local, a escuelas u otros grupos expuestos a mayor riesgo y a los medios de
comunicacin, puede aplacar la ansiedad del pblico y las exigencias inapropiadas o no
reales de intervencin.
Micobacterias no tuberculosas, enfermedades
(Micobacterias atpicas, micobacterias diferentes de Mycobacterium tuberculosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Algunos sndromes son causados por micobacterias no
tuberculosas (nontuberculous mycobacteria, NTM), y en los nios el ms comn es la
linfadenitis cervical. Entre las infecciones menos frecuentes estn las infecciones de la
piel, osteomielitis, otitis media, infecciones de catteres en vena central y enfermedad
pulmonar. Las infecciones diseminadas casi siempre surgen en casos de deficiencia
inmunitaria de tipo celular, como se observa en defectos inmunitarios congnitos o
en la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Las manifestaciones
de las infecciones diseminadas por NTM dependen de la especie y la va de propagacin
de la infeccin, pero incluyen fiebre, sudacin nocturna, prdida ponderal, dolor
abdominal, fatiga, diarrea y anemia. En 10 a 20% de los adolescentes y adultos jvenes
con fibrosis qustica se identifican micobacterias no tuberculosas, en particular el
complejo de M. avium ([M. avium complex, MAC] [incluidas Mycobacterium avium
y Mycobacterium intracellulare]) y M. abscessus, y pueden ocasionar fiebre y deterioro
del estado clnico a pesar de la administracin agresiva de frmacos contra seudomonas.
CAUSAS: De las innumerables especies identificadas de NTM, slo unas cuantas
originan muchas de las infecciones de seres humanos. Las especies detectadas con
mayor frecuencia en nios infectados son MAC, Mycobacterium fortuitum,
Mycobacterium kansasii y Mycobacterium marinum (cuadro 3-44). Algunas nuevas
especies detectables por amplificacin de cido nucleico, pero que no pueden proliferar
en los mtodos regulares de cultivo han sido identificadas en ganglios linfticos
de nios con adenitis cervical. La enfermedad por micobacterias no tuberculosas de
489 MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES
personas con infeccin por VIH suele incluir MAC. Se conocen como micobacterias
de proliferacin rpida a Mycobacterium fortuitum, M. chelonae y M. abscessus porque
se puede lograr en el laboratorio proliferacin suficiente e identificacin en trmino
de tres a siete das, en tanto que otras NTM y Mycobacterium tuberculosis necesitan el
transcurso de semanas para que haya proliferacin suficiente. Se ha dicho que las
micobacterias de proliferacin rpida intervienen en infecciones de heridas, partes
blandas, hueso, pulmones, catter en vena central y odo medio. Otras especies de
micobacterias que por lo comn no son patgenas han originado infecciones en
hospedadores inmunodeficientes o se han vinculado con la presencia de un cuerpo extrao.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Muchas especies de NTM tienen amplsima distribucin
en la naturaleza y estn en la tierra, los alimentos, el agua y los animales. El agua
corriente constituye el principal reservorio de M. kansasii, M. simiae y de micobacterias
de proliferacin rpida a las que se han atribuido infecciones de origen asistencial. En
lo que toca a M. marinum, el agua de una pecera o un acuario constituye el punto de
origen de la infeccin. Muchas personas estn expuestas a NTM, pero slo unas
cuantas exposiciones culminan en infeccin crnica o enfermedad. Los puntos usuales
de penetracin de NTM, segn se piensa, son abrasiones cutneas (como las lesiones
de la piel causadas por M. marinum); incisiones quirrgicas (en particular catteres en
vena central); mucosa bucofarngea (supuesto punto de penetracin en el caso de la
linfadenitis cervical); vas gastrointestinales o respiratorias en el caso de MAC
diseminada y vas respiratorias (incluidos los tubos de timpanostoma) en otitis media,
neumopatas y casos raros de adenitis mediastnica y enfermedad endobronquial.
Muchas infecciones permanecen localizadas en el punto de penetracin o en los
ganglios linfticos regionales. La diseminacin a sitios distales se observa
predominantemente en hospedadores inmunodeficientes, sobre todo en aquellos con
490 MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES
Cuadro 3-44. Enfermedades causadas por especies de micobacterias no
tuberculosas
Infeccin cutnea M. chelonae, M. fortuitum, M ulcerans
1
M. abscessus, M. marinum
Linfadenitis MAC M. kansasii, M. fortuitum, M.
malmoense
2
Infeccin otolgica M. abscessus M. fortuitum
Infeccin pulmonar MAC, M. kansasii, M. abscessus M. xenopi, M. malmoense,
2
M.
szulgai, M. fortuitum, M.
simiae
Infeccin vinculada con la M. chelonae, M. fortuitum M. abscessus
presencia de una sonda
o catter
Infeccin de esqueleto MAC, M. kansasii, M. fortuitum M. chelonae, M. marinum, M.
abscessus
Forma diseminada MAC M. kansasii, M. genavense,
M. haemophilum, M. chelonae
MAC, complejo de Mycobacterium avium.
1
No endmica en Estados Unidos.
2
Se la detecta tambin en Europa Septentrional.
Enfermedad clnica Especie frecuente Especie menos frecuente
el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). No hay pruebas definitivas de que
exista transmisin directa de NTM de una persona a otra. Los brotes de otitis media
causados por M. abscessus se han vinculado con la presencia de tubos de polietileno en
el odo, as como el empleo de equipo o agua contaminados. Se ha dicho que la infeccin
por MAC en hospedadores inmunodeficientes sigue la va hidrfora de transmisin.
El periodo de incubacin es variable.
MTODOS DIAGNSTICOS: Para el diagnstico definitivo de enfermedad por NTM se
necesita aislar las micobacterias. Sin embargo, dado que ellas suelen estar en el entorno,
puede haber contaminacin de cultivos o colonizacin transitoria. Por lo tanto, se
tendr mucho cuidado en la interpretacin de los cultivos hechos en material obtenido
de sitios no estriles, como las muestras de lavado estomacal, una sola muestra de
esputo sin bacilos acidorresistentes en el frotis o una muestra de orina, y en si la especie
identificada en el cultivo generalmente no es patgena (como sera Mycobacterium
gordonae). El aislamiento repetido de innumerables colonias de una sola especie muy a
menudo denota enfermedad y no contaminacin del cultivo ni colonizacin transitoria.
A diferencia de las bacterias, casi siempre tienen importancia clnica las micobacterias
aisladas de trayectos fistulosos hmedos. La identificacin de NTM de sitios que
normalmente son estriles, los lquidos cefalorraqudeo o pleural, mdula sea, sangre,
lquido aspirado de ganglios linfticos, de odo medio mastoides o tejido extirpado
quirrgicamente, constituye el mtodo diagnstico ms fiable. Con las tcnicas de caldo
radiomtrico o lisis-centrifugacin, los cultivos de sangre muestran gran sensibilidad
para detectar MAC y otras especies hematgenas de NTM. La enfermedad diseminada
por MAC debe ser el punto de partida de la bsqueda de una inmunodeficiencia
primaria, por lo comn infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
Los nios con infeccin por NTM pueden mostrar positividad en la prueba
cutnea con tuberculina (tuberculin skin test, TST) porque el derivado protenico
purificado obtenido de M. tuberculosis comparte diversos antgenos con especies de
NTM. La induracin en tales reacciones de TST por lo comn mide menos de 10 mm,
pero puede medir ms de 15 mm (vase Tuberculosis, en esta seccin).
TRATAMIENTO: Muchas cepas de NTM son relativamente resistentes in vitro a los
antifmicos. Sin embargo, la resistencia in vitro no guarda relacin obligada con la
respuesta clnica. Se han realizado slo unos cuantos estudios comparativos en
personas con infecciones por NTM. El tipo de tratamiento debe ser dictado por los
factores siguientes: 1) la especie que causa la infeccin; 2) los resultados de
antibioticogramas, es decir pruebas de susceptibilidad a frmacos; 3) el sitio o sitios
de la infeccin; 4) alguna enfermedad primaria del paciente (si la hay), y 5) la
necesidad de tratar al nio supuestamente contra tuberculosis en tanto llegan los
resultados de los cultivos que ms tarde indiquen la presencia de micobacterias no
tuberculosas.
En lo que se refiere a la linfadenitis por NTM en nios por lo dems sanos, y en
particular si la enfermedad es causada por MAC, la extirpacin quirrgica completa
casi siempre origina curacin. La quimioterapia antifmica no brinda beneficios. La
administracin de claritromicina en combinacin con etambutol o rifabutina podra
ser beneficiosa en menores en quienes no es completa la extirpacin quirrgica o en
nios con enfermedad recurrente, pero dicha combinacin no ha sido estudiada
en investigaciones clnicas (vase cuadro 3-45).
Es importante probar in vitro micobacterias aisladas, de proliferacin rpida (como
M. fortuitum, M. abscessus y M. chelonae) con frmacos como sulfato de amikacina,
491 MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES
492 MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES
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imipenem, sulfametoxazol o trimetoprim-sulfametoxazol, cefoxitina sdica,
ciprofloxacina, gatifloxacina, claritromicina, linezolid y doxiciclina, a los cuales suelen
ser susceptibles y que se han utilizado con buenos resultados moderados. La
claritromicina y por lo menos otro agente suele ser el tratamiento ms indicado en caso
de infecciones cutneas (diseminadas) atribuibles a M. chelonae. Es importante revisar
con un consultor experto en el tratamiento de infecciones por NTM los detalles en
cuanto a la seleccin de frmacos, sus dosis y la duracin de la terapia.
En nios con SIDA y otras personas inmunodeficientes con infecciones
diseminadas causadas por MAC se recomienda administrar varios frmacos. La
monoterapia con un antimicrobiano macrlido generalmente hace que surja resistencia
a tal medicamento. Los MAC aislados por lo comn son resistentes a muchos de los
antifmicos aprobados, incluida la isoniazida, pero a menudo son susceptibles a
claritromicina, azitromicina dihidratada, clorhidrato de etambutol, rifabutina,
rifampicina, amikacina, estreptomicina y fluoroquinolonas que no han sido aprobadas
en Estados Unidos para usar en personas menores de 17 aos. No se ha definido el
rgimen ptimo. El tratamiento de la infeccin diseminada por MAC debe hacerse en
consulta con un experto. Adems, habr que analizar las siguientes directrices
teraputicas:
Los datos de estudios de susceptibilidad a frmacos diferentes de los macrlidos no
permiten anticipar la respuesta clnica in vivo y no deben utilizarse para orientar en
el tratamiento.
Salvo que existan pruebas clnicas o de laboratorio de resistencia a macrlidos, los
regmenes teraputicos deben incluir claritromicina o azitromicina en combinacin
con etambutol.
Muchos clnicos han agregado un tercer agente (rifampicina, rifabutina), y en
algunas situaciones, un cuarto (amikacina o estreptomicina).
En general, los nios que reciben algn antirretrovrico inhibidor de proteasa no
deben ser tratados con rifabutina. Sin embargo, si es necesario administrar los dos
tipos de medicamentos mencionados, los inhibidores de proteasa preferidos son el
sulfato de indinavir y el mesilato de nelfinavir, y habr que disminuir a la mitad la
dosis de rifabutina.
La clofacimina no es eficaz para tratar enfermedad por MAC, y no debe administrarse.
Es necesaria la vigilancia seriada en todo paciente sometido a tratamiento, y en este
sentido privan las consideraciones siguientes:
Hay que vigilar varias veces en las primeras semanas de tratamiento las
manifestaciones clnicas de infeccin por MAC diseminada, como fiebre,
prdida ponderal y sudores nocturnos. La respuesta microbiolgica valorada
por cultivos de sangre cada cuatro semanas durante la fase inicial de la terapia
tambin puede ser til para interpretar la eficacia de un rgimen teraputico.
Muchos pacientes que terminan por reaccionar muestran notable mejora
clnica en las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento. Puede ser un poco
ms lenta la eliminacin de los microorganismos en los cultivos de sangre, y a
menudo se necesitan incluso 12 semanas.
Es importante observar a todo nio que reciba la combinacin de claritromicina
y rifabutina o rifabutina en altas dosis (con otro frmaco) en busca de leucopenia,
uvetis, poliartralgias y seudoictericia vinculadas con la rifabutina.
Quimioprofilaxia. Segn las directrices para 2002 de la Public Health Service and
Infectious Disease Society of America* de Estados Unidos, con el fin de evitar el primer
493 MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS, ENFERMEDADES
episodio por MAC, habr que analizar la posibilidad de profilaxia con azitromicina o
claritromicina en nios de seis aos de edad y mayores, y adolescentes y adultos
infectados por VIH cuyo recuento de linfocitos T CD4+ sea menor de 50 clulas x
10
6
/L (50 clulas/l). Otro frmaco al que cabe recurrir es la rifabutina, pero no
debe administrarse hasta despus de descartar la presencia de tuberculosis activa. Se debe
descartar la presencia de MAC diseminada por un cultivo negativo de sangre antes de
emprender la profilaxia.
A todo nio infectado por VIH que tenga menos de 13 aos se ofrecer la
posibilidad de profilaxia para evitar la primera infeccin por MAC, si tiene los
recuentos de linfocitos T CD4+ siguientes: nios de seis aos de vida o mayores, menos
de 50 clulas x 10
6
/L (<50/l); nios de dos a seis aos de vida, menos de 75 clulas x
10
6
/L (<75/l); nios de uno a dos aos, menos de 500 clulas x 10
6
/L (<500/l), y
nios menores de 12 meses, menos de 750 clulas x 10
6
/L (<750/l).
En Estados Unidos se cuenta con suspensiones ingeribles de claritromicina y
azitromicina. No se dispone de una presentacin de rifabutina para nios, pero al
parecer es adecuada una dosis de 5 mg/kg de peso al da. La rifabutina se utilizar slo
en nios mayores de seis aos. Los menores con el antecedente de MAC diseminada
deben recibir profilaxia permanentemente para evitar recidivas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas de esta ndole incluyen quimioprofilaxia en
algunos nios con infeccin por VIH (vase Tratamiento, pginas anteriores
en este resumen) y el uso de equipo estril para instrumentacin en el odo medio, que
incluye equipo de otoscopia para evitar la otitis media por M. abscessus. Los MAC
son frecuentes en el entorno, como el caso de los alimentos y el agua, por lo que la
informacin disponible no refuerza las recomendaciones especficas en cuanto a evitar
exposicin de personas infectadas por virus de inmunodeficiencia humana.
Micosis
Adems de las micosis resumidas en la seccin 3 segn los agentes individuales, los
lactantes y los nios pueden tener infecciones ocasionadas por hongos de aparicin
ms bien rara. Las infecciones causadas por estos otros agentes afectan por lo general a
menores con inmunosupresin u otros cuadros primarios que los predisponen a las micosis
invasoras. Los nios inmunocompetentes adquieren la infeccin por tales hongos cuando
inhalan por las vas respiratorias el germen o por inoculacin directa despus de la
disolucin traumtica de las barreras cutneas. En el cuadro 3-46 se incluye una lista de
los hongos y las afecciones pertinentes primarias del hospedador, el reservorio o la va
de entrada, las manifestaciones clnicas, los mtodos diagnsticos de laboratorio y el
tratamiento de cada entidad. Como grupo, son escasos los datos de susceptibilidad de
hongos sobre los cuales basar las recomendaciones teraputicas contra estas infecciones,
especialmente en nios. Hay que pensar en la consulta con un infectlogo pediatra
cuando se atienda a un menor infectado con algunas de las micosis comentadas.
494 MICOSIS
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
Una vez aplicada la vacuna BCG, se observarn las precauciones y se seguirn las
instrucciones de administracin del fabricante. Se puede aplicar la vacuna BCG a
pequeos sanos desde el nacimiento hasta los dos meses de vida sin necesidad de que se
haga TST, salvo que se sospeche infeccin congnita; despus, la vacuna se aplicar slo
a nios con un resultado negativo de prueba cutnea con tuberculina.
Reacciones adversas. Muy pocas veces (1 a 2% de las vacunaciones) la aplicacin
de la vacuna BCG origina reacciones adversas locales, como un absceso subcutneo
y linfadenopata regional, aunque por lo comn no son graves. Aos despus de
la aplicacin de la vacuna surge a veces una complicacin rara que es la ostetis de las
epfisis de huesos largos. Slo en raras ocasiones aparece la infeccin letal diseminada
(en promedio dos casos por un milln de personas), ms bien en individuos con
inmunodeficiencia profunda. Se recomiendan los frmacos antituberculosos para
combatir la ostetis y la enfermedad diseminada causada por la vacuna. Se piensa que la
pirazinamida no es eficaz contra dicha vacuna y no debe ser incluida en los regmenes
teraputicos. Muchos expertos no recomiendan tratar las lesiones cutneas hmedas o
la linfadenitis supurada crnica causada por la vacuna BCG, porque en la mayor parte
de los casos se resuelve de manera espontnea. Todo nio con complicaciones causadas
por la vacuna debe ser enviado para tratamiento, de ser posible con un experto en
tuberculosis.
Contraindicaciones. Es mejor no aplicar la vacuna BCG en personas con
quemaduras, infecciones de la piel, inmunodeficiencia primaria o secundaria, incluida
la infeccin por VIH. En poblaciones de diversas zonas en que es grande el peligro de
LTBI y enfermedad tuberculosa, la Organizacin Mundial de la Salud recomienda
aplicar la vacuna BCG en nios asintomticas infectados por VIH. El uso de dicha
vacuna est contraindicado entre quienes reciben frmacos inmunosupresores, incluidos
los corticosteroides en altas dosis (vase Corticosteroides, pginas anteriores en este
resumen). No se han detectado efectos adversos de la vacuna BCG en el feto, pero no
se recomienda aplicarla a una embarazada.
Notificacin de casos. Las leyes de todos los estados obligan a la notificacin de
casos sospechados o confirmados de enfermedad tuberculosa. La infeccin tuberculosa
o la enfermedad diagnosticada en un nio constituye un hecho centinela que
representa transmisin reciente de M. tuberculosis en la comunidad. Los mdicos deben
auxiliar en la bsqueda del caso primario y otros infectados por l. Pueden ser casos
primarios los miembros del crculo familiar, como parientes, cuidadores, pensionistas,
trabajadores domsticos y visitantes frecuentes u otros adultos, como quienes cuidan
del nio y maestros con quienes tiene l contacto frecuente.
Tularemia
MANIFESTACIONES CLNICAS: Casi todos los pacientes con tularemia muestran comienzo
repentino de fiebre, escalofros, mialgias y cefalea. El cuadro clnico por lo comn
corresponde a alguno de los sndromes tularmicos. Uno de los ms comunes es el
ulceroglandular, que se caracteriza por una lesin maculopapular dolorosa en el punto
de penetracin de las bacterias con lceras ulteriores y cicatrizacin lenta que se
acompaa de ganglios linfticos regionales con inflamacin aguda y dolorosos que
pueden mostrar drenaje espontneo. Tambin es frecuente el sndrome glandular o
ganglionar (linfadenopata regional sin lcera). Entre los sndromes menos frecuentes
estn el oculoglandular (conjuntivitis intensa y linfadenopata preauricular), el
bucofarngeo (estomatitis exudativa intensa, faringitis o amigdalitis y linfadenopata
688 TULAREMIA
cervical), el tifodico (fiebre alta, hepatomegalia y esplenomegalia), el intestinal (dolor
intestinal, vmitos y diarrea) y el neumnico (enfermedad pleuropulmonar primaria).
CAUSAS: Francisella tularensis, el agente causal, es un cocobacilo pleomrfico gramnegativo.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los organismos que albergan el germen patgeno
incluyen en promedio 100 especies de mamferos salvajes (conejos, liebres, ratas
almizcleras y ratones de campo); por lo menos nueve especies de animales domsticos
(como ovejas, reses y gatos); artrpodos hematfagos que se alimentan de tales animales
(como garrapatas, moscas del ciervo y mosquitos) y agua y tierra contaminados por
animales infectados. En Estados Unidos, las garrapatas y los conejos constituyen los
puntos de origen principales de infecciones de seres humanos. Los animales y los
artrpodos infectados, y en particular las garrapatas, son infectantes por largo tiempo;
los conejos congelados pueden seguir siendo infectantes por ms de tres aos. Las
personas ms expuestas a peligro de contraer tularemia son las que tienen exposicin
ocupacional o por recreo a animales infectados o sus hbitat, como quienes cazan y
atrapan conejos, personas expuestas a algunas garrapatas o insectos picadores y tcnicos
de laboratorio que trabajan con F. tularensis que es muy infectante, especialmente en
aerosol. En Estados Unidos las garrapatas constituyen los artrpodos vectores ms
importantes y casi todos los casos aparecen en los meses clidos del verano. La infeccin
tambin se transmite por contacto directo con animales infectados, ingestin de agua
contaminada o carne mal cocida o inhalacin de los microorganismos o partculas
contaminadas, por aerosol. No se observa transmisin directa de una persona a otra.
Los microorganismos por lo comn estn en la sangre en las primeras dos semanas de la
enfermedad e incluso un mes en lesiones cutneas si no se administra tratamiento.
El periodo de incubacin suele ser de tres a cinco das con lmites de uno a 21 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se confirma muy a menudo por medio de
mtodos serolgicos. El ttulo nico de anticuerpos sricos de 1:128 determinado
por tcnicas de microaglutinacin (MA) o 1:160 por aglutinacin en tubo (tube
agglutination, TA) es congruente con infeccin reciente o pasada y constituye
diagnstico provisional. La confirmacin por mtodos serolgicos obliga a que haya
un cambio de ttulos de cuatro tantos o mayor entre dos sueros obtenidos con una
diferencia mnima de dos semanas, y una de las muestras tenga un ttulo mnimo de
1:128 (MA) o 1:160 (TA). Los datos de las pruebas de aglutinacin en laminillas
son menos fiables que los estudios TA. Surgen a veces reacciones cruzadas inespecficas
con muestras que contienen anticuerpos heterfilos o anticuerpos contra especies de
Brucella, Legionella u otras bacterias gramnegativas. Sin embargo, las reacciones
cruzadas rara vez ocasionan ttulos en MA o TA que confirmen el diagnstico. Casi
todos los laboratorios clnicos identifican provisionalmente F. tularensis en exudados de
lceras o material aspirado, por las tcnicas de anticuerpos por fluorescencia directa o
reaccin en cadena de polimerasa. La supuesta o sospechada proliferacin en los
cultivos se puede identificar en forma provisional por medio de anticuerpos
fluorescentes directos, reaccin en cadena de polimerasa o mtodos de aglutinacin
rpida en laminillas. Se logra mejor el aislamiento de F. tularensis de muestras de sangre,
piel, lceras, drenaje de ganglios linfticos, material de lavado estomacal o secreciones
de vas respiratorias si la inoculacin se realiza en medios enriquecidos
con cistena. La tincin inmunohistoqumica es especfica para detectar F. tularensis
en tejidos fijos; sin embargo, no se le practica en casi ningn laboratorio clnico. El
personal de laboratorio, ante su propensin a adquirir infecciones en su sitio de trabajo,
debe recibir la voz de alerta ante cualquier sospecha de F. tularensis.
689 TULAREMIA
TRATAMIENTO: Los frmacos recomendados para combatir la tularemia son los sulfatos
de estreptomicina, gentamicina o amikacina. El tratamiento por lo comn dura 10 das.
Se necesita un ciclo ms largo si la enfermedad es ms intensa. Otros medicamentos
incluyen imipenem-cilastatina, doxiciclina (que no debe administrarse a nios menores
de ocho aos, salvo que los beneficios de hacerlo sean mayores que los riesgos [vase
Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4]); ciprofloxacina (que no ha sido
aprobada para usar en pacientes menores de 18 aos), y cloranfenicol. Los frmacos
mencionados originan una respuesta clnica rpida, pero se ha informado de recidivas
de la enfermedad despus de administrar tetraciclinas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Las personas deben proteger su cuerpo contra picaduras de artrpodos, con ropas
protectoras, revisin frecuente y eliminacin de garrapatas de la piel y el cuero
cabelludo y uso de repelentes de insectos (vase Prevencin de infecciones
transmitidas por garrapatas, seccin 2).
Se orientar a los nios para que no manipulen animales enfermos o muertos.
Los cazadores, tramperos y preparadores de alimentos deben utilizar guantes de
caucho cuando manejen los conejos salvajes abiertos en canal u otros animales que
pudieran estar infectados.
Es importante cocinar perfectamente la carne de animales de caza.
Las personas que trabajan con cultivos o material infectante en el laboratorio
usarn mascarillas y guantes de caucho, y las labores se realizarn en un gabinete de
seguridad biolgica.
Para manejar materiales clnicos se seguirn las precauciones estndar.
Uncinariasis (anquilostomiasis)
(Ancylostoma duodenale y Necator americanus)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las personas con infestacin por los dos agentes patgenos
mencionados muy a menudo estn asintomticas; sin embargo, la infestacin crnica
por ellos es una causa comn de anemia microctica hipocrmica en personas que viven
en pases tropicales en desarrollo, y la infestacin intensa origina hipoproteinemia con
edema. Despus de contacto con tierra contaminada, la penetracin inicial de la piel de
las larvas por lo comn incluye los pies y origina una sensacin punzante o ardorosa
seguida de prurito y una zona papulovesicular que puede persistir una a dos semanas.
Pocas veces hay neumonitis causada por las larvas migrantes y suele ser leve, excepto en
infestaciones intensas. La enfermedad despus de ingerir larvas infectantes de
Ancylostoma duodenale se manifiesta por prurito farngeo, ronquera, nuseas y vmito
poco despus de ingerir alimentos. Cuatro a seis semanas despus de la exposicin
surgen dolor abdominal clico, nuseas, diarrea, o ambas, y notable eosinofilia.
CAUSAS: La infestacin suele ser causada por A. duodenale o Necator americanus, dos
vermes redondos (nemtodos) con ciclos vitales similares.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son el reservorio principal. Los vermes
redondos en cuestin abundan en zonas rurales, tropicales y subtropicales en que es
frecuente la contaminacin de la tierra con excremento de seres humanos. Ambas
especies de gusanos muestran igual prevalencia en muchas zonas, pero A. duodenale
es la especie predominante en Europa, la regin mediterrnea, norte de Asia y la costa
occidental de Amrica del Sur. Necator americanus predomina en el hemisferio
690 UNCINARIASIS (ANQUILOSTOMIASIS)
Otras medidas preventivas. La esterilizacin de los abastos de hospital evitar los
casos raros de ttanos que a veces surgen en nosocomios por suturas, instrumentos o
material de enyesado contaminados.
Para evitar el ttanos neonatal, las medidas preventivas (adems de la vacunacin
materna) comprenden programas de vacunacin en la comunidad para jvenes
adolescentes y mujeres en edad de procreacin y el entrenamiento adecuado de las
parteras en cuanto a recomendaciones para la vacunacin y la prctica de una tcnica
estril.
Tifus endmico
(Tifus por pulgas o murino)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El tifus transmitido por pulgas se asemeja al epidmico
(transmitido por piojos), pero suele ser menos grave, su comienzo es menos repentino
y los sntomas sistmicos menos intensos. En nios de corta edad el cuadro es benigno.
La fiebre se acompaa de cefalea y mialgias persistentes. En forma tpica surge una
erupcin entre el cuarto y el sptimo da de la enfermedad, de tipo macular o
maculopapular, dura cuatro a ocho das y tiende a permanecer circunscrita, con pocas
lesiones y sin hemorragia. El trastorno rara vez dura ms de dos semanas y pocas veces
hay afeccin visceral.
CAUSAS: El tifus transmitido por pulgas es causado por Rickettsia typhi (antes Rickettsia
mooseri) y por Rickettsia felis.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las ratas son los reservorios naturales pues en ellas la
infeccin no es manifiesta. Tambin se pueden infectar las zarigeyas y los gatos y
perros domsticos, y servir de hospedadores. El vector para la transmisin entre las ratas
y los seres humanos es la pulga de rata (por lo comn Xenopsylla cheopis). El mecanismo
consiste en la frotacin de los excrementos infectados de pulga en la piel o las
membranas mucosas no indemnes, o bien se le inhala en la forma de aerosol. La
distribucin de la enfermedad es mundial; tiende a surgir ms a menudo en adultos
y en los varones y ms frecuentemente de abril a octubre. Es rara en Estados Unidos, y
casi todos los casos aparecen en el sur de California y de Texas, la costa del golfo en su
porcin sureste y en Hawaii. El principal factor de peligro para contraer la infeccin es
la exposicin a las ratas y sus pulgas, aunque a menudo no se tiene el antecedente de tal
situacin. En algunas regiones, el ciclo clsico de rata-pulga-rata ha sido sustituido por
otro peridomstico en que participan gatos, perros y zarigeyas y sus pulgas.
El periodo de incubacin va de seis a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los ttulos de anticuerpos medidos por la prueba de
inmunofluorescencia indirecta, el inmunoanlisis enzimtico, el mtodo de aglutinacin
de ltex o de fijacin de complemento alcanza su mximo en cuatro semanas despus de
la infeccin. El diagnstico se confirma con el incremento cudruple de los ttulos entre
las muestras de suero de fase aguda y convalecencia, y un inmunoanlisis enzimtico
especfico del anticuerpo IgM puede ser til para confirmar el diagnstico clnico. Sin
embargo, por medio de los mtodos serolgicos es imposible diferenciar entre el tifus
murino y el epidmico (por piojos), sin pruebas de absorcin cruzada de anticuerpos,
que no se practican en todos los laboratorios. El aislamiento del microorganismo en
cultivo es posible, pero es peligroso y necesita la participacin de laboratorios
especializados.
TRATAMIENTO: La doxiciclina por va intravenosa u oral es el frmaco ms indicado
(2.2 mg/kg cada 12 h; dosis mxima 300 mg/24 h). La terapia debe hacerse durante
632 TIFUS ENDMICO
tres das, como mnimo, despus de la defervescencia y despus de corroborar la
mejora clnica, por lo comn durante cinco a 10 das. A pesar de la preocupacin por
las manchas en los dientes despus de la administracin de antimicrobianos de la clase
de la tetraciclina en nios de corta edad (vase Antimicrobianos y frmacos similares,
seccin 4), con la doxiciclina se tienen resultados superiores contra esta enfermedad,
que puede ser grave o letal. Adems, los datos publicados sugieren que un ciclo de
doxiciclina no mancha los dientes permanentes. Cabe pensar en el uso de cloranfenicol
en nios en quienes se ha corroborado la aparicin de reacciones letales a la doxiciclina.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante erradicar las pulgas de rata por medio de
insecticidas adecuados antes de utilizar los rodenticidas porque el dptero buscar otros
hospedadores. Es importante destruir las poblaciones de ratas con los medios
apropiados. En Estados Unidos ya no se distribuye la vacuna contra esta forma de tifus.
No se recomienda emprender tratamiento alguno en el caso de personas expuestas. La
enfermedad debe ser notificada a los departamentos locales o estatales de sanidad.
Tifus epidmico
(Tifus por piojos)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El tifus epidmico por piojos se caracteriza por el
comienzo repentino de un cuadro que incluye fiebre alta, escalofros y mialgias
acompaadas de cefalea y malestar intensos. Se sospecha muy a menudo que el
trastorno corresponde a influenza. La erupcin aparece cuatro a siete das despus de
hacerlo la enfermedad, y comienza en el tronco y se propaga a las extremidades. En las
axilas se concentra la erupcin. La erupcin es maculopapular para transformarse en
petequial o hemorrgica y al final presentar zonas pigmentadas parduscas. Por lo comn
no afecta la cara, las palmas ni las plantas. Los cambios en el estado psquico son
frecuentes, y a menudo hay delirio o coma. Surgen a veces insuficiencias del miocardio
y renal cuando la enfermedad es grave. sta vara de moderadamente grave a letal. La
tasa de letalidad en personas no tratadas puede llegar a 30%. Los enfermos no tratados
que se recuperan de manera tpica tienen un cuadro que perdura dos semanas. La
mortalidad es menos frecuente en nios y la cifra aumenta conforme lo hace la edad
del paciente. La enfermedad de Brill-Zinsser es una recada del tifus epidmico que
surge aos despus del episodio inicial. Se desconocen los factores que reactivan a las
rickettsias. El cuadro de recrudescencia es semejante al de la infeccin primaria, aunque
suele ser menos grave y ms breve.
CAUSAS: El tifus epidmico es causado por Rickettsia prowazekii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la fuente comn del
microorganismo, que es transmitido de una persona a otra por el piojo corporal
Pediculus humanus subespecie corporis. El sujeto frota en la piel o las mucosas no
indemnes, o los inhala en aerosol, los excrementos infectados del piojo. El tifus afecta
a personas de cualquier edad, y factores como pobreza, apiamiento, situacin de
deficiencias sanitarias y desaseo personal, contribuyen a que se propaguen los piojos y,
por consiguiente, la enfermedad. En la actualidad, casos de tifus son raros, pero se sabe
que aparecen en todo el mundo, incluidos Asia, frica, algunas partes de Europa y
Amrica Central y del Sur. El tifus es ms frecuente durante el invierno, en que las
circunstancias favorecen la transmisin del vector, que es el piojo corporal, de una
persona a otra. Las rickettsias aparecen en la sangre y los tejidos de pacientes durante la
633 TIFUS EPIDMICO
tres das, como mnimo, despus de la defervescencia y despus de corroborar la
mejora clnica, por lo comn durante cinco a 10 das. A pesar de la preocupacin por
las manchas en los dientes despus de la administracin de antimicrobianos de la clase
de la tetraciclina en nios de corta edad (vase Antimicrobianos y frmacos similares,
seccin 4), con la doxiciclina se tienen resultados superiores contra esta enfermedad,
que puede ser grave o letal. Adems, los datos publicados sugieren que un ciclo de
doxiciclina no mancha los dientes permanentes. Cabe pensar en el uso de cloranfenicol
en nios en quienes se ha corroborado la aparicin de reacciones letales a la doxiciclina.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante erradicar las pulgas de rata por medio de
insecticidas adecuados antes de utilizar los rodenticidas porque el dptero buscar otros
hospedadores. Es importante destruir las poblaciones de ratas con los medios
apropiados. En Estados Unidos ya no se distribuye la vacuna contra esta forma de tifus.
No se recomienda emprender tratamiento alguno en el caso de personas expuestas. La
enfermedad debe ser notificada a los departamentos locales o estatales de sanidad.
Tifus epidmico
(Tifus por piojos)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El tifus epidmico por piojos se caracteriza por el
comienzo repentino de un cuadro que incluye fiebre alta, escalofros y mialgias
acompaadas de cefalea y malestar intensos. Se sospecha muy a menudo que el
trastorno corresponde a influenza. La erupcin aparece cuatro a siete das despus de
hacerlo la enfermedad, y comienza en el tronco y se propaga a las extremidades. En las
axilas se concentra la erupcin. La erupcin es maculopapular para transformarse en
petequial o hemorrgica y al final presentar zonas pigmentadas parduscas. Por lo comn
no afecta la cara, las palmas ni las plantas. Los cambios en el estado psquico son
frecuentes, y a menudo hay delirio o coma. Surgen a veces insuficiencias del miocardio
y renal cuando la enfermedad es grave. sta vara de moderadamente grave a letal. La
tasa de letalidad en personas no tratadas puede llegar a 30%. Los enfermos no tratados
que se recuperan de manera tpica tienen un cuadro que perdura dos semanas. La
mortalidad es menos frecuente en nios y la cifra aumenta conforme lo hace la edad
del paciente. La enfermedad de Brill-Zinsser es una recada del tifus epidmico que
surge aos despus del episodio inicial. Se desconocen los factores que reactivan a las
rickettsias. El cuadro de recrudescencia es semejante al de la infeccin primaria, aunque
suele ser menos grave y ms breve.
CAUSAS: El tifus epidmico es causado por Rickettsia prowazekii.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la fuente comn del
microorganismo, que es transmitido de una persona a otra por el piojo corporal
Pediculus humanus subespecie corporis. El sujeto frota en la piel o las mucosas no
indemnes, o los inhala en aerosol, los excrementos infectados del piojo. El tifus afecta
a personas de cualquier edad, y factores como pobreza, apiamiento, situacin de
deficiencias sanitarias y desaseo personal, contribuyen a que se propaguen los piojos y,
por consiguiente, la enfermedad. En la actualidad, casos de tifus son raros, pero se sabe
que aparecen en todo el mundo, incluidos Asia, frica, algunas partes de Europa y
Amrica Central y del Sur. El tifus es ms frecuente durante el invierno, en que las
circunstancias favorecen la transmisin del vector, que es el piojo corporal, de una
persona a otra. Las rickettsias aparecen en la sangre y los tejidos de pacientes durante la
633 TIFUS EPIDMICO
fase febril inicial, pero no se les detecta en las secreciones. Si no se cuenta con el piojo
vector, no hay propagacin directa de la enfermedad de una persona a otra. En Estados
Unidos se han notificado casos ocasionales en seres humanos que al parecer guardan
relacin con el contacto con ardillas voladoras infectadas, sus nidos o sus ectoparsitos.
De manera tpica la enfermedad en tales animales tiene un cuadro inicial menos grave.
El periodo de incubacin es de una a dos semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar Rickettsia prowazekii de muestras de sangre,
por inoculacin en cobayos y ratones o el saco alantoideo de embriones de pollo o por
cultivo tisular, pero el aislamiento es peligroso y rara vez se intenta. Para el diagnstico
definitivo se necesita visualizar las rickettsias en los tejidos, aislarlas, detectar su identidad
por reaccin en cadena de polimerasa o hacer pruebas en muestras de suero obtenidas
durante las fases aguda y de convalecencia de la enfermedad. El mtodo de anticuerpos
fluorescentes indirectos es el de tipo serolgico preferido, pero tambin se practican
inmunoanlisis enzimtico, microaglutinacin y aglutinacin de ltex. El signo diagnstico
del tifus epidmico o del tifus endmico es un incremento cudruple del ttulo de anticuerpos
entre las muestras de suero de fase aguda y de convalecencia. La prctica del mtodo de
absorcin de anticuerpos permite diferenciar entre una y otra enfermedades, pero no se le
practica sistemticamente. En los Centers for Disease Control and Prevention se practica el
mtodo inmunohistoqumico para detectar R. prowazekii en muestras fijadas en formol.
TRATAMIENTO: Los frmacos ms indicados contra el tifus epidmico o por piojos es la
doxiciclina por vas intravenosa u oral a razn de 2.2 mg/kg de peso cada 12 h (dosis
mxima, 300 mg/24 h). Los frmacos se administrarn hasta que la persona est afebril
durante tres das, como mnimo y se corrobore su mejora clnica; el tratamiento suele
durar siete a 10 das. La enfermedad grave obliga a seguir un ciclo ms largo de
tratamiento. A pesar de la preocupacin por las manchas de dientes despus de utilizar
algn antimicrobiano de la clase de las tetraciclinas en nios de ocho aos o menores
(vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4), la doxiciclina tiene accin
superior contra esta enfermedad que puede ser letal. En personas que no las toleran,
puede recurrirse a cloranfenicol o fluoroquinolonas intravenosas. No se recomienda
usar estas ltimas en personas menores de 18 aos. Para impedir que la enfermedad
se propague a otras personas, los pacientes infestados de piojos deben ser tratados con
pediculicidas en crema o gel, que contengan piretrinas (0.16 a 0.33%), butxido de
piperonilo (2 a 4%), crotamitn (10%) o lindano (1%). En situaciones epidmicas
en que pudiera ser escaso el abasto de antimicrobianos (como en campamentos de
refugiados), quiz una sola dosis de doxiciclina constituya tratamiento eficaz (4.4 mg/kg
en nios que pesan menos de 45 kg o 200 mg en nios de mayor peso).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar; se emprendern otras para eliminar los piojos de los pacientes hospitalizados.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se recomienda la eliminacin cabal de los piojos en situaciones
epidmicas, particularmente entre los contactos expuestos de los casos. Se necesita a
veces varias aplicaciones porque los huevecillos (liendres) son resistentes a muchos
insecticidas. Lavar las ropas personales en agua caliente destruye a los piojos y sus
huevecillos. Durante las epidemias son eficaces los insecticidas espolvoreados en la ropa
de personas infestadas por piojos. Para prevenir y erradicar el tifus vinculado con
ardillas voladoras hay que seguir precauciones para evitar que los animales vivan junto
con los seres humanos, como sellar las vas de acceso. No se cuenta ya con la vacuna en
Estados Unidos. Los casos deben ser notificados a los departamentos locales o estatales
sanitarios.
634 TIFUS EPIDMICO
occidental, pases subsaharianos, sureste asitico y varias islas del Pacfico. Las larvas y
los huevos sobreviven en tierra floja, arenosa, hmeda y sombreada, con bastante aire
y caliente (temperatura ptima, 23 a 33

C). En un lapso de uno a dos das, de los

huevecillos en los excrementos salen larvas rabdoideas que se desarrollan hasta la forma
de larvas filariformes infectantes en la tierra en trmino de cinco a siete das y as
persisten semanas a meses. La infestacin percutnea se produce despus de la
exposicin del sujeto a las larvas infectantes. La transmisin de Ancylostoma duodenale
puede surgir por ingestin y quiz por la leche materna. Los sujetos infectados no
tratados pueden tener los vermes durante cinco a 15 aos, pero en trmino de uno a
dos aos por lo regular disminuye el nmero de ellos a 70%, como mnimo.
El lapso que media desde la exposicin hasta la aparicin de sntomas no cutneos
es de cuatro a 12 semanas.
MTODOS DIAGNSTICOS: La demostracin microscpica de los huevecillos de los
vermes en los excrementos tiene valor diagnstico. Rara vez se identifican los vermes
adultos o las larvas. Se necesitan ocho a 12 semanas despus de la infestacin para que
los huevecillos aparezcan en los excrementos. El frotis directo de excrementos mezclados
con solucin salina o yoduro de potasio saturado con yodo es adecuado para el
diagnstico de la infestacin intensa con los vermes; en casos de infestacin de poca
monta se necesitan tcnicas de concentracin. En algunos laboratorios estatales o
de especializacin se practican tcnicas de cuantificacin (como las de frotis directo de
Kato-Katz, de Beaver o el recuento de huevecillos de Stoll) para valorar la importancia
clnica de la infestacin y la respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO: Frmacos eficaces son albendazol, mebendazol y pamoato de pirantel
(vase Frmacos antiparasitarios, seccin 4). En nios menores de dos aos de edad
en los que es escasa la experiencia con tales medicamentos, la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) recomienda administrar la mitad de la dosis del adulto (de albendazol
o mebendazol) en infestaciones intensas. La dosis del pirantel depende del peso. En
la infestacin intensa por vermes redondos durante el embarazo, la OMS recomienda la
desparasitacin en el segundo o tercer trimestre. Puede administrarse para ello
albendazol, mebendazol o pirantel. Dos semanas despus del tratamiento se repetir el
examen coproparasitoscpico con una tcnica de concentracin, y si los resultados son
positivos se recomienda tratar de nuevo al paciente. En caso de haber anemia es
importante la suplementacin nutricional que incluya hierro. Los nios muy graves
pueden necesitar transfusiones de sangre.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir slo las precauciones
estndar porque no hay transmisin directa de una persona a otra.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Se necesita la eliminacin sanitaria de los excrementos para no
contaminar la tierra, particularmente en reas endmicas, aunque tal medida rara vez se
practica. El tratamiento de todas las personas infestadas diagnosticadas y la deteccin de
grupos de alto riesgo (nios y trabajadores agrcolas) en reas endmicas ayudarn a
disminuir la contaminacin ambiental. Tambin es til usar calzado. A pesar de la
reinfestacin relativamente rpida, se ha recomendado la desparasitacin peridica
orientada ms bien a nios de edad escolar para evitar las complicaciones de las
infestaciones abundantes con helmintos intestinales.
Ureaplasma urealyticum, infecciones
MANIFESTACIONES CLNICAS: El sndrome ms frecuente que surge con las infecciones
por Ureaplasma urealyticum es la uretritis no gonoccica (nongonococcal urethritis,
691 UREAPLASMA UREALYTICUM, INFECCIONES
NGU). Se sabe que 15 a 55% de los casos de NGU son causados por Chlamydia
trachomatis, pero U. urealyticum podra originar incluso 20 a 30% de los casos restantes,
segn algunos estudios, y la fraccin restante de tal ataque no tendra causas conocidas.
Sin tratamiento, la enfermedad por lo comn muestra resolucin en trmino de uno a
seis meses, aunque despus de esa fecha puede persistir la infeccin asintomtica. En los
varones la infeccin por U. urealyticum ha originado prostatitis y epididimitis, en tanto
que en las mujeres aparecen salpingitis, endometritis y corioamnionitis.
Se ha aislado Ureaplasma urealyticum en la zona baja de vas respiratorias y en
muestras de biopsia de pulmn de productos pretrmino, y pudiera contribuir a la
neumona y a la neumopata crnica de la premadurez. A pesar de que se ha
identificado el microorganismo en las secreciones de vas respiratorias de pequeos de
tres meses de vida o menores, con neumona, no hay certeza en cuanto a su
participacin en la gnesis de enfermedades de la zona baja de las vas respiratorias en
lactantes de corta edad, por lo dems sanos. Ureaplasma urealyticum ha sido aislado de
lquido cefalorraqudeo de neonatos con meningitis, hemorragia intraventricular e
hidrocefalia. No se ha definido la contribucin que hace este microorganismo patgeno
en el pronstico de dichos neonatos ante los efectos desorientadores que tienen la
premadurez y la hemorragia intraventricular en tales casos.
Se han sealado casos aislados de artritis, osteomielitis, pericarditis y enfermedad
sinopulmonar progresiva por U. urealyticum en nios inmunodeficientes.
CAUSAS: Los gneros Ureaplasma y Mycoplasma comprenden la familia
Mycoplasmataceae. Ureaplasma son bacterias pleomrficas pequeas que de manera
caracterstica no poseen pared. El gnero Ureaplasma est integrado por una sola
especie, que es U. Urealyticum, que incluye como mnimo 16 serotipos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: El reservorio principal de U. urealyticum en los seres
humanos son las vas genitales del adulto sexualmente activo. En cerca de la mitad de
mujeres sexualmente activas hay colonizacin, en tanto que la incidencia de varones
con las mismas caractersticas es menor. La colonizacin es poco comn en nios
prepberes y adolescentes que no son sexualmente activos, pero la identificacin del
microorganismo en cultivo de material genital por s misma no denota abuso sexual.
Es posible la transmisin durante el parto, de una madre colonizada pero asintomtica,
a su hijo. Ureaplasma urealyticum puede colonizar la faringe, los ojos, el ombligo y el
perineo de neonatos y persistir durante varios meses.
Por lo regular se asla U. urealyticum de la porcin inferior de las vas genitales de
la mujer y de la vas respiratorias del neonato sin que exista enfermedad; por esta razn la
positividad del cultivo no corrobora o establece su papel causal en la infeccin aguda.
El periodo de incubacin de NGU despus de transmisin sexual es de 10 a 20 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Las muestras para cultivo obligan a usar medios de
transporte especficos para especies de Ureaplasma, con refrigeracin a 4C. Es mejor
no usar aplicadores de algodn. Se cuenta con algunos mtodos de reaccin en cadena
de polimerasa que son sensibles y rpidos para detectar U. urealyticum, aunque en la
prctica diaria no se les practica. Ureaplasma urealyticum puede ser cultivo en caldo con
urea, recuperado en uno a dos das. Los mtodos serolgicos para detectar anticuerpos
contra el microorganismo tienen escasa utilidad y no se les utiliza en el diagnstico corriente.
TRATAMIENTO: La positividad del cultivo no indica la necesidad de tratamiento si el
nio est asintomtico. En el caso de nios de mayor edad, adolescentes y adultos
sintomticos, la doxiciclina es el frmaco ms indicado. Son frecuentes las recidivas. En
personas alrgicas a las tetraciclinas y en otras con infecciones causadas por cepas
692 UREAPLASMA UREALYTICUM, INFECCIONES
resistentes a ella se prefiere la eritromicina como el antimicrobiano ms indicado. Los
estudios en adultos varones con NGU indican que tambin es eficaz una sola dosis de
azitromicina dihidratada (1 g ingerido). No han demostrado eficacia los resultados
de las investigaciones con antimicrobianos en embarazadas para evitar el parto
pretrmino, y en productos pretrmino para impedir la enfermedad de pulmones.
De este modo, no se puede recomendar el uso de los antimicrobianos para esas
indicaciones. En forma semejante, no se cuenta con pruebas definitivas de la eficacia de
los antimicrobianos en el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central
(SNC) en lactantes y nios.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante notificar a los compaeros de personas
sexualmente activas infectadas para as emprender el tratamiento si muestran sntomas.
Varicela-zoster, virus, infecciones
Manifestaciones clnicas: La infeccin primaria origina la varicela, que se manifiesta
por una erupcin vesicular, pruriginosa y generalizada que de modo tpico incluye
250 a 500 lesiones, febrcula y otros sntomas de orden general. Las complicaciones
comprenden la infeccin bacteriana sobreaadida de lesiones de la piel,
trombocitopenia, artritis, hepatitis, ataxia cerebelosa, encefalitis, meningitis y
glomerulonefritis. La varicela tiende a ser ms intensa en adolescentes y adultos, que en
nios de corta edad. En algunos casos de varicela puede surgir despus el sndrome de
Reye, aunque su incidencia ha disminuido impresionantemente con la reduccin
del empleo de salicilatos durante la varicela o cuadros similares a la influenza. En nios
inmunodeficientes puede surgir varicela progresivamente grave que se caracteriza por la
erupcin ininterrumpida de lesiones y fiebre alta que persiste en la segunda semana de
la enfermedad, y tambin encefalitis, hepatitis y neumona. La varicela hemorrgica
tambin es ms frecuente en nios inmunodeficientes que en los hospedadores
inmunocompetentes. La neumona es relativamente menos frecuente en los nios
inmunocompetentes, pero es la complicacin ms frecuente en adultos. En menores
con la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) surge a veces varicela
crnica o recurrente (herpes zoster diseminado), y durante meses aparecen nuevas
lesiones. En nios por lo dems sanos que reciben de manera intermitente ciclos de
corticoterapia para tratar asma y otras enfermedades, se han sealado casos de varicela
grave e incluso letal. El riesgo es especialmente grande cuando se administran los
corticosteroides durante el periodo de incubacin de la varicela.
El virus queda en estado de latencia en los ganglios de la raz dorsal durante la
infeccin primaria. Su reactivacin ocasiona herpes zoster (herpes zona). Aparecen
grupos de vesculas en la distribucin de uno a tres dermatomas sensitivos, a veces
acompaados de dolor localizado en tal rea. La neuralgia posherptica se define como el
dolor que persiste despus que ha desaparecido la erupcin. Los sntomas generalizados
son pocos. En ocasiones el zoster se disemina en pacientes inmunodeficientes y surgen
lesiones fuera de los lmites de los dermatomas primarios y aparecen complicaciones
viscerales.
La infeccin fetal despus de varicela de la gestante en el primer trimestre o
comienzos del segundo del embarazo a veces causa embriopata por varicela, que se
caracteriza por atrofia de extremidades y cicatrices en la piel de las mismas (sndrome de
varicela congnita). Tambin pueden surgir manifestaciones en el sistema nervioso
central y los ojos. La incidencia del sndrome congnito de varicela entre hijos de
693 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
resistentes a ella se prefiere la eritromicina como el antimicrobiano ms indicado. Los
estudios en adultos varones con NGU indican que tambin es eficaz una sola dosis de
azitromicina dihidratada (1 g ingerido). No han demostrado eficacia los resultados
de las investigaciones con antimicrobianos en embarazadas para evitar el parto
pretrmino, y en productos pretrmino para impedir la enfermedad de pulmones.
De este modo, no se puede recomendar el uso de los antimicrobianos para esas
indicaciones. En forma semejante, no se cuenta con pruebas definitivas de la eficacia de
los antimicrobianos en el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central
(SNC) en lactantes y nios.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante notificar a los compaeros de personas
sexualmente activas infectadas para as emprender el tratamiento si muestran sntomas.
Varicela-zoster, virus, infecciones
Manifestaciones clnicas: La infeccin primaria origina la varicela, que se manifiesta
por una erupcin vesicular, pruriginosa y generalizada que de modo tpico incluye
250 a 500 lesiones, febrcula y otros sntomas de orden general. Las complicaciones
comprenden la infeccin bacteriana sobreaadida de lesiones de la piel,
trombocitopenia, artritis, hepatitis, ataxia cerebelosa, encefalitis, meningitis y
glomerulonefritis. La varicela tiende a ser ms intensa en adolescentes y adultos, que en
nios de corta edad. En algunos casos de varicela puede surgir despus el sndrome de
Reye, aunque su incidencia ha disminuido impresionantemente con la reduccin
del empleo de salicilatos durante la varicela o cuadros similares a la influenza. En nios
inmunodeficientes puede surgir varicela progresivamente grave que se caracteriza por la
erupcin ininterrumpida de lesiones y fiebre alta que persiste en la segunda semana de
la enfermedad, y tambin encefalitis, hepatitis y neumona. La varicela hemorrgica
tambin es ms frecuente en nios inmunodeficientes que en los hospedadores
inmunocompetentes. La neumona es relativamente menos frecuente en los nios
inmunocompetentes, pero es la complicacin ms frecuente en adultos. En menores
con la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) surge a veces varicela
crnica o recurrente (herpes zoster diseminado), y durante meses aparecen nuevas
lesiones. En nios por lo dems sanos que reciben de manera intermitente ciclos de
corticoterapia para tratar asma y otras enfermedades, se han sealado casos de varicela
grave e incluso letal. El riesgo es especialmente grande cuando se administran los
corticosteroides durante el periodo de incubacin de la varicela.
El virus queda en estado de latencia en los ganglios de la raz dorsal durante la
infeccin primaria. Su reactivacin ocasiona herpes zoster (herpes zona). Aparecen
grupos de vesculas en la distribucin de uno a tres dermatomas sensitivos, a veces
acompaados de dolor localizado en tal rea. La neuralgia posherptica se define como el
dolor que persiste despus que ha desaparecido la erupcin. Los sntomas generalizados
son pocos. En ocasiones el zoster se disemina en pacientes inmunodeficientes y surgen
lesiones fuera de los lmites de los dermatomas primarios y aparecen complicaciones
viscerales.
La infeccin fetal despus de varicela de la gestante en el primer trimestre o
comienzos del segundo del embarazo a veces causa embriopata por varicela, que se
caracteriza por atrofia de extremidades y cicatrices en la piel de las mismas (sndrome de
varicela congnita). Tambin pueden surgir manifestaciones en el sistema nervioso
central y los ojos. La incidencia del sndrome congnito de varicela entre hijos de
693 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
madres con la enfermedad es de alrededor de 2%, si la infeccin ocurre antes de las 20
semanas de gestacin. Los menores expuestos in utero al virus de varicela-zoster en las
20 semanas siguientes del embarazo (20 a 40 semanas) pueden mostrar varicela no
manifiesta y, ms tarde, zoster en los comienzos de su vida sin haber tenido varicela
extrauterina. La infeccin por varicela puede ser letal para el producto si la madre
presenta la enfermedad de cinco das anteriores a dos das ulteriores al parto. Si la
enfermedad surge en un lapso mayor de cinco das antes del parto y el producto tiene
28 semanas o ms de edad gestacional, la gravedad del ataque en el neonato es
modificada por la transferencia transplacentaria del anticuerpo IgG de la madre
especfico contra el virus de varicela-zoster (varicella-zoster virus, VZV).
CAUSAS: El virus de varicela-zoster es miembro de la familia de virus herpticos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Los seres humanos son la nica fuente de infeccin
de este virus altamente contagioso. Ellos son infectados cuando el virus se pone en
contacto con la mucosa de las vas respiratorias superiores o la conjuntiva. La
transmisin directa de una persona a otra surge ms bien por contacto directo de
individuos con varicela o zoster y, a veces, por la propagacin aergena de secreciones
de vas respiratorias y, en raras ocasiones, de lesiones del zoster. La infeccin in utero
tambin ocurre como consecuencia del paso transplacentario del virus durante la
infeccin de varicela de la gestante. La infeccin por el virus de varicela-zoster en un
miembro del crculo familiar suele ocasionar infeccin de casi todas las personas
susceptibles en dicho crculo. Los menores que se contagian en el hogar (casos
familiares secundarios) pueden tener un cuadro mucho ms grave que el del caso
original. La transmisin nosocomial est perfectamente corroborada en unidades
peditricas, pero es rara en salas de cuna de neonatos.
En climas templados, la varicela es una enfermedad infantil con una notable
distribucin estacional, y su mxima incidencia se advierte a finales del invierno y
comienzos de la primavera. En los trpicos, los aspectos epidemiolgicos de la
enfermedad son diferentes; el contagio ocurre a edades mayores, es decir, hay una
mayor proporcin de adultos susceptibles a ella en comparacin con lo que se
observa en los adultos en climas templados. Antes de contar con la vacuna contra la
varicela, casi todos los casos de la enfermedad en Estados Unidos se observaban en
nios menores de 10 aos; sin embargo, al ser unnime y obligatoria la vacunacin,
se espera que una mayor proporcin de casos surja en adolescentes y adultos. Por lo
comn la inmunidad es permanente. En esta situacin, la inmunidad de tipo celular
es ms importante que la de tipo humoral para limitar la extensin de la infeccin
primaria con VZV y para evitar que se reactiven los virus con herpes zoster.
La reinfeccin sintomtica es poco comn en personas inmunocompetentes,
aunque a veces hay reinfeccin sin sntomas. La infeccin primaria asintomtica
es poco usual, pero dado que algunos casos son benignos y leves quiz pase
inadvertida.
Conforme se ampla la proteccin obtenida con la vacuna y disminuye la
incidencia de varicela natural, una proporcin mayor de casos de la enfermedad
surgir en personas vacunadas, como enfermedad por recada, llamado tambin
sndrome variciliforme modificado. En sitios en que se practica vigilancia activa, ha
aumentado el nmero de casos de esta forma de la enfermedad, y ha variado de 4%
en 1995 (de todos los casos) a cerca de 25% en el ao 2000. La situacin anterior
no debe confundirse con una cifra cada vez mayor de enfermedad variciliforme
modificada o como prueba de que la vacuna es cada vez ms ineficaz.
694 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
Las personas inmunodeficientes con infeccin primaria (varicela) o recurrente
(zoster) estn expuestas a un mayor peligro de mostrar enfermedad grave. Existe mayor
posibilidad de que la varicela diseminada y el zoster aparezcan en nios con defectos
congnitos de linfocitos T o el sndrome de inmunodeficiencia adquirida que en nios
con anormalidades de linfocitos B. Otros grupos de la poblacin infantil que pueden
mostrar enfermedad ms grave o complicada comprenden lactantes, adolescentes, nios
con trastornos cutneos o pulmonares crnicos y quienes reciben corticosteroides
sistmicos o salicilatos por largo tiempo.
La contagiosidad es mxima uno a dos das antes de la erupcin o poco despus de
haber comenzado sta. Tal situacin persiste hasta que muestran costras las lesiones. Los
nios inmunodeficientes que tienen varicela progresiva siguen siendo contagiosos
durante todo el periodo de erupcin de nuevas lesiones.
El periodo de incubacin suele ser de 14 a 16 das, aunque a veces es de 10 das
o llega a 21 das despus del contacto. Puede prolongarse y llegar incluso a 28 das
despus de utilizar el concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster (varicella-
zoster immune globulin, VZIG) y acortarse en nios inmunodeficientes. La varicela
a veces surge entre uno y 16 das de vida en hijos de madres con varicela activa para la
fecha del parto; el intervalo usual desde el comienzo de la erupcin en la mujer hasta
el comienzo en su neonato es de nueve a 15 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Los mtodos para diagnosticar VZV se resumen en el cuadro
3-75. Es posible aislar el virus del material obtenido por raspado de la base de una
vescula, en los primeros tres o cuatro das de la erupcin, pero rara vez de otros sitios,
incluidas las secreciones de las vas respiratorias. En retrospectiva, el incremento
significativo del ttulo de anticuerpo IgG contra varicela en suero por cualquier mtodo
serolgico estndar confirma el diagnstico. Dichos mtodos serolgicos son fiables
para identificar el estado inmunitario de hospedadores sanos despus de infeccin
natural, pero no lo son en personas inmunodeficientes (vase Atencin de personas
expuestas, ms adelante en este resumen). Casi ninguna de las pruebas que se practican
en el comercio son lo suficientemente sensibles para demostrar una respuesta de
anticuerpos inducida por la vacuna.
TRATAMIENTO: La decisin de administrar antivricos y la va y duracin de su uso
deben depender de factores especficos del hospedador, magnitud y extensin de la
infeccin y respuesta inicial a la terapia. Los antivricos tienen un margen pequeo de
oportunidad para modificar los resultados de la infeccin por varicela-zoster. En
hospedadores inmunocompetentes, casi toda la rplica del virus ha cesado a las 72 h de
haber comenzado la erupcin, pero tal lapso se extiende en hospedadores
inmunodeficientes. No se recomienda el aciclovir ingerible para uso sistemtico en
nios con varicela, por lo dems sanos. La administracin en trmino de 24 h de haber
comenzado la erupcin hace que slo se aplaquen levemente los sntomas. Hay que
pensar en la administracin del aciclovir ingerible en nios por lo dems sanos que
estn expuestos a un mayor peligro de varicela moderada o grave, como quienes tienen
ms de 12 aos de vida, personas con trastornos cutneos o pulmonares crnicos,
quienes reciben salicilatos por largo tiempo y nios que reciben ciclos breves e
intermitentes o en aerosol, de corticosteroides. Algunos expertos tambin recomiendan
el uso del aciclovir ingerible para casos secundarios dentro del crculo familiar en que la
enfermedad suele ser ms grave que en el caso primario. Para conocer las
recomendaciones de dosis y duracin del tratamiento, consltese Antivricos contra
infecciones no producidas por VIH (seccin 4).
695 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
696 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
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No es recomendable en forma sistemtica que las embarazadas con varicela no
complicada ingieran aciclovir porque no se conocen los riesgos y beneficios para el feto
y la mujer. Sin embargo, algunos expertos recomiendan el frmaco mencionado en las
embarazadas con varicela, en particular en el segundo y el tercer trimestres. El aciclovir
intravenoso es recomendable para la gestante con complicaciones graves de la varicela.
En nios inmunodeficientes se recomienda la aplicacin intravenosa de antivricos.
El tratamiento que se comienza en fecha temprana en la evolucin de la enfermedad,
en particular en trmino de 24 h de haber aparecido la erupcin, lleva al mximo su
eficacia. El aciclovir ingerido no debe utilizarse para tratar a nios inmunodeficientes
con varicela porque es poca su biodisponibilidad despus de ingerido. Sin embargo,
algunos expertos han utilizado dosis altas de dicha presentacin ingerible en nios
inmunodeficientes escogidos, que estn en la franja inferior de riesgo de presentar
varicela grave, como seran pacientes infectados por VIH con recuentos relativamente
normales de linfocitos T CD4+ y nios con leucemia en quienes hay la seguridad de
vigilancia cuidadosa. VZIG aplicada poco despus de la exposicin evita o modifica
el curso de la enfermedad, pero no es eficaz una vez que sta se ha establecido (vase
Atencin de personas expuestas, ms adelante en este resumen).
En Estados Unidos se ha aprobado el uso de famciclovir y valaciclovir para tratar
zoster en adultos. El primero es transformado en penciclovir y tiene una semivida ms
prolongada en las clulas infectadas. El clorhidrato de valaciclovir es transformado en
aciclovir y alcanza concentraciones cuatro veces mayores en suero que las producidas
por el aciclovir. En uno y otro frmacos no se cuenta con presentacin para nios y no
existen datos suficientes para usarlos o dosificarlos en menores como para sustentar las
recomendaciones teraputicas. Las infecciones causadas por cepas de VZV resistentes a
aciclovir deben ser tratadas con foscarnet sdico parenteral.
Los nios con varicela no deben recibir salicilatos porque tal medida agrava el peligro de
que presenten sndrome de Reye. Para controlar la fiebre puede administrarse acetaminofn.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar se
recomienda seguir precauciones para evitar la transmisin aerfora y por contacto en
pacientes con varicela durante al menos cinco das despus de comenzar la erupcin y
durante el tiempo en que existan las lesiones vesiculares, lo cual en nios inmunodeficientes
puede ser de una semana o ms. En el caso de pacientes susceptibles expuestos, tambin
conviene seguir las precauciones para evitar la transmisin aerfora y por contacto de
ocho a 21 das despus de haber comenzado la erupcin en el paciente original; tales
precauciones deben seguirse hasta los 28 das despus de la exposicin en caso de
personas que han recibido concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster.
Se recomienda seguir las precauciones para evitar la transmisin aerfora y
por contacto en neonatos hijos de madres con varicela y, si an estn hospitalizados,
continuarlas hasta los 21 das de vida o 28 das si recibieron VZIG. Los pequeos con
embriopata por varicela no necesitan aislamiento.
Los pacientes inmunodeficientes que tienen zoster (localizado o diseminado) y los
inmunocompetentes con zoster diseminado necesitan seguir precauciones para evitar la
transmisin aerfora y por contacto durante el tiempo que dure la enfermedad. En el caso
de nios inmunocompetentes con zoster localizado conviene seguir las precauciones para
evitar la transmisin por contacto hasta que todas las lesiones muestren costra.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Atencin de nios y participacin escolar. Los nios con varicela no complicada que han
sido excluidos de la escuela o el centro de atencin peditrica pueden volver a esos sitios
697 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
una vez que se hayan formado costras de la erupcin, lo que puede tomar de algunos
das en casos leves, a semanas en casos graves o en nios inmunodeficientes.
La exclusin de nios con zoster, con lesiones que no puedan ser cubiertas, se basa
en criterios similares. Los nios excluidos pueden retornar a sus actividades una vez que
sus lesiones tengan costra. Las lesiones cubiertas al parecer conllevan escaso riesgo a
personas susceptibles. Habr que advertir a nios de mayor edad y miembros de
personal con zoster que se laven las manos si tocan lesiones potencialmente infectantes.
ATENCIN DE PERSONAS EXPUESTAS:
Las intervenciones posibles para personas susceptibles expuestas a un individuo con
varicela incluyen la aplicacin de VZIG (una dosis incluso 96 h despus de la exposicin)
o vacuna contra la varicela (una dosis incluso 72 h despus de la exposicin).
Exposicin en el hospital. Si de manera inadvertida hay exposicin dentro del
hospital a un paciente infectado, profesional asistencial o visitante, se recomienda seguir
las medidas de control siguientes:
Hay que identificar al personal y los pacientes que han estado expuestos (vase
cuadro 3-76) y que son susceptibles a la varicela.
Habr que administrar concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster a los
candidatos apropiados (vase cuadro 3-77).
Habr que dar de alta a la mayor brevedad posible a todos los pacientes
susceptibles expuestos.
Se someter a aislamiento a todo paciente susceptible expuesto que no pueda ser
dado de alta, de ocho a 21 das despus de exposicin al paciente original. En el
caso de nios que han recibido VZIG habr que continuar el aislamiento hasta
el da 28.
Es necesario conceder permiso temporal o excusar a todo el personal expuesto y
susceptible, del contacto con el paciente desde ocho a 21 das despus de exposicin
al sujeto infectante. El intervalo se ampliar 28 das en el caso de personas que han
recibido VZIG (vase Inmunizacin activa de personas que han recibido
recientemente concentrados de inmunoglobulinas, seccin 1).
No se necesitan los mtodos serolgicos para valorar la inmunidad del personal que
haya sido vacunado porque 99% de los adultos mostrarn seropositividad despus
de la segunda dosis de la vacuna. Si se desea obtener ms informacin, consltese
las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).*
Se recomienda la vacunacin contra la varicela para el personal susceptible, si no
surgi la enfermedad a partir de la exposicin.
Vacunacin despus de exposicin. La aplicacin de la vacuna contra varicela a
nios susceptibles en trmino de 72 h (y posiblemente en trmino de 120 h) despus
de exposicin a la varicela puede evitar o modificar significativamente la enfermedad, y
hay que pensar en tal medida en las circunstancias mencionadas. Los mdicos deben
orientar a los padres y sus hijos de que la vacuna quiz no proteja de la enfermedad en
todos los casos, porque algunos nios quiz estuvieron expuestos para las mismas fechas
que el caso original. Sin embargo, si la exposicin a varicela no origin infeccin, la
aplicacin de la vacuna despus de la exposicin brindar proteccin contra
exposiciones futuras. No hay pruebas de que la aplicacin de la vacuna mencionada
698 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella update: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-6):1-5.
durante la etapa presintomtica o prodrmica de la enfermedad agrave el peligro de que
surjan fenmenos adversos por la vacuna o una enfermedad natural ms grave.
Quimioprofilaxia. No se recomienda la ingestin de aciclovir.
Inmunoprofilaxia pasiva. Las personas susceptibles expuestas a un peligro
considerable de mostrar varicela grave deben recibir VZIG en trmino de 96 h; para
lograr eficacia mxima, tal inmunoprofilaxia se har tan pronto sea posible despus de
la exposicin. El concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster se obtiene al
establecer contacto con los servicios locales de la Cruz Roja (en Estados Unidos) o FFF
Enterprises (41093 County Center, Temecula, CA 92591; telfono 800-843-7477). En
Estados Unidos, la Cruz Roja ha celebrado un contrato con FFF Enterprises para la
distribucin de VZIG en todos los estados, excepto en Massachusetts (en que el
concentrado es distribuido por Massachusetts Biologic Laboratories, Boston, MA),
New Hampshire, Nueva York y Maine.
La decisin de aplicar VZIG depende de tres factores: 1) la posibilidad de que la
persona expuesta sea susceptible a la varicela; 2) la probabilidad de que una exposicin
particular a la varicela o al zoster culmine en infeccin y 3) la posibilidad de que surjan
complicaciones de varicela si la persona se infecta.
La exposicin del crculo familiar a la varicela conlleva un riesgo bastante preciso
de infeccin; la exposicin a un contacto inmunocompetente con varicela cuya
erupcin ha perdurado ms de cinco das conlleva poco riesgo. El nio con el
antecedente de varicela por lo comn se considera inmune. Sin embargo, las personas
sin dicho antecedente tambin pueden ser inmunes. Para decidir si el adolescente o
adulto joven sin antecedente de infeccin por varicela es inmune o no, es til el
interrogatorio cuidadoso de los puntos siguientes: 1) antecedente de varicela en otros
hermanos (en particular los menores); 2) asistencia a una escuela urbana; 3) exposicin
699 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
Cuadro 3-76. Tipos de exposicin a la varicela o al zoster en los que est
indicada la administracin de VZIG en personas susceptibles
1
Crculo familiar: residir en el mismo hogar
Compaeros de juego: juegos bajo techo cara a cara
2
Hospital:
Varicela: En el mismo cuarto de dos a cuatro camas o camas vecinas
en una gran sala, el contacto cara con cara
2
con un
miembro del personal o un paciente infectante o visita por
una persona al parecer con cuadro contagioso
Zoster: Contacto cercano (tocar o abrazar a una persona al parecer
contagiosa)
Neonatos: comienzo de varicela en la madre cinco das o menos antes del parto o en
trmino de 48 h de l; si la madre tiene zoster no est indicado el uso de VZIG
VZIG, concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster.
1
Los pacientes deben cumplir con los criterios de exposicin significativa y ser idneos para recibir VZIG,
como se seala en el cuadro 3-77. El concentrado mencionado debe administrarse tan pronto sea posible,
y no permitir que transcurran ms de 96 h despus de la exposicin.
2
Los expertos difieren en opinin en cuanto a la duracin del contacto cara con cara que justifique la
administracin de VZIG. Sin embargo, tal contacto no debe ser transitorio. Algunos expertos sugieren
un contacto de 5 min o ms como exposicin significativa para tal finalidad; otros definen el contacto
cercano el que ocurre por ms de 1 hora.
previa a una persona con varicela o zoster; 4) niez en climas templados y 5) otros
datos como la descripcin clnica de la enfermedad.
Los datos de pruebas serolgicas en nios inmunocompetentes para conocer
el estado de su inmunidad son fiables, pero no lo son en los nios inmunodeficientes.
El factor determinante de la inmunidad en sujetos inmunodeficientes es el antecedente
perfectamente identificado de varicela. Por lo comn conviene administrar VZIG a
nios inmunodeficientes expuestos, pero sin antecedente de varicela, sean cuales sean
los resultados de los estudios serolgicos. Sin embargo, algunos expertos no recomiendan
administrar el concentrado mencionado cuando el nio es seropositivo, si tal situacin
se conoce por medio de un mtodo sensible (aglutinacin por ltex o inmunoanlisis
enzimtico) y no ha recibido un hemoderivado que le hubiera proporcionado pasivamente
el anticuerpo.
Los pacientes que reciben cada mes una dosis alta de concentrado inmunoglobulnico
intravenoso (IGIV) (400 mg/kg de peso o ms) posiblemente estn protegidos y no
necesiten VZIG, si recibieron la ltima dosis de IGIV tres semanas o menos, antes
de la exposicin.
Administracin y dosis. El concentrado inmunoglobulnico de varicela-zoster se
aplica con inyeccin intramuscular (IM) y contiene entre 10 y 18% de globulina, pero
no tiene timerosal. Se administra una ampolleta (volumen aproximado, 1.25 ml) que
contenga 125 U, por cada 10 kg de peso corporal, y es la dosis mnima. La dosis
mxima sugerida de VZIG es de 625 U (es decir, cinco ampolletas).
Es mejor no utilizar VZIG en nios con ditesis hemorrgica, en la medida
de lo posible. En esta situacin, una alternativa aceptable sera usar concentrado
inmunoglobulnico intravenoso. Nunca se administrar por va endovenosa el
concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster.
Indicaciones para aplicar VZIG. Los cuadros 3-76 y 3-77 indican cules son
las personas susceptibles que debern recibir VZIG si quedan expuestos, incluidos los
nios inmunodeficientes, embarazadas susceptibles y algunos neonatos.
En el caso de productos a trmino sanos expuestos a la varicela despus de nacer,
incluidos aquellos de madres cuya erupcin surgi en un lapso mayor de 48 h despus
del parto, no est indicado VZIG. Sin embargo, algunos expertos recomiendan usar
dicho concentrado en cualquier neonato susceptible y expuesto que tenga ataque grave
de la piel.
Adultos sanos. El concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster se puede
administrar a adultos sanos susceptibles despus de exposicin a la varicela, pero no
se recomienda su uso sistemtico. Se puede recurrir a un ciclo de siete das de
aciclovir en adultos susceptibles, que comience siete a nueve das despus de la
exposicin a la varicela, si la vacuna est contraindicada, o por si han transcurrido
ms de 72 h desde el momento de la exposicin. A pesar de todo, muchos adultos
sin el antecedente de varicela o con un dato incierto al respecto, estn inmunes.
Exposiciones ulteriores y vigilancia de nios que reciben VZIG. La aplicacin
de VZIG puede hacer que la infeccin por varicela se torne asintomtica; por ese
motivo, la prctica de pruebas para valorar el estado inmunitario en todo nio
que haya recibido VZIG, dos meses despus de la aplicacin o incluso un lapso
mayor, puede ser til en caso de exposicin subsiguiente. A pesar de ello, algunos
expertos recomiendan administrar VZIG despus de exposiciones posteriores,
sean cuales sean los resultados serolgicos, porque son poco fiables los resultados
de mtodos serolgicos en nios inmunodeficientes y no hay certidumbre en
700 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
cuanto a si la infeccin asintomtica despus de aplicar VZIG confiere
proteccin permanente.
Se desconoce el lapso en el cual las personas que han recibido VZIG quedan protegidas
de la varicela. Si surge una segunda exposicin despus de tres semanas de haber
administrado VZIG en un nio en quien no surgi la varicela, habr que aplicar otra
dosis de concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster.
Vacunacin activa.*
Vacuna. La vacuna contra varicela es un preparado hecho de virus vivos atenuados, de
la cepa natural Oka propagada serialmente y atenuada. El producto contiene cantidades
nfimas de neomicina y gelatina. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration
en marzo de 1995 aprob su uso en nios sanos de 12 meses de vida o mayores que no
han padecido la enfermedad.
Dosis y administracin. La dosis recomendada de la vacuna es de 0.5 ml, con lo
cual se suministran como mnimo 1 350 U de VZV placgenas. Se recomienda una
dosis para nios de 12 aos de edad o menores y dos dosis separadas por un intervalo
de cuatro a ocho semanas, como mnimo, en nios mayores de 12 aos. Tambin es
recomendable la aplicacin subcutnea, aunque se ha demostrado que la aplicacin IM
origina cifras similares de seroconversin.
Inmunogenicidad. Ms de 95% de los nios sanos vacunados entre los 12 meses
y los 12 aos de vida terminan por mostrar una respuesta inmunitaria de tipo humoral y
celular a VZV despus de una sola dosis de vacuna contra varicela. En nios de 13 aos
y jvenes de mayor edad las cifras de seroconversin han sido de 78 a 82% despus de
recibir una dosis y de 99% despus de recibir dos dosis.
Eficacia. El producto aprobado en Estados Unidos tiene una eficacia mayor de
95% para evitar enfermedad moderada o grave. La eficacia para evitar infeccin leve es
menos uniforme, y por lo comn vara de 70 a 85%. Despus de vacunar contra
701 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
* American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the use of live
attenuated varicella vaccine. Pediatrics. 1995;95:791-796 and American Academy of Pediatrics, Committee
on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics. 2000,105:136-141.
Cuadro 3-77. Candidatos para recibir VZIG, siempre y cuando haya habido
exposicin significativa
1
Nios inmunodeficientes
2
sin el antecedente de varicela o aplicacin de la vacuna contra ella
3
Embarazadas susceptibles
Neonato de una madre cuya varicela comenz en trmino de cinco das anteriores al parto o
de 48 h despus de l
Prematuro hospitalizado (con 28 semanas de gestacin o ms) de una madre que no tiene
antecedentes fiables de varicela ni signos serolgicos de proteccin contra ella
Prematuro hospitalizado (<28 semanas de gestacin o 1 000 g al nacer), sea cual sea el
antecedente materno de varicela o el estado serolgico respecto al virus de varicela-zoster
VZIG, concentrado inmunoglobulnico contra varicela-zoster.
1
Consltese el texto y el cuadro 3-76 respecto a mayores datos.
2
Incluidos nios infectados con virus de inmunodeficiencia humana.
3
Tambin deben recibir el concentrado VZIG adolescentes y adultos inmunodeficientes en que se haya
identificado la susceptibilidad.
varicela surge un sndrome variceliforme leve en 1 a 4% de nios vacunados, por ao;
las cifras dependen de la exposicin y quiz disminuyen conforme se ampla la
proteccin. Se ha observado que ni la cifra ni la intensidad del sndrome variceliforme
modificado (varicela a pesar de la vacunacin) aumentan con el tiempo despus de la
vacunacin. La varicela en los nios vacunados es ms benigna que la que aparece en
los nios no vacunados, con una mediana de 15 a 32 vesculas, una menor frecuencia
de fiebre (10% con temperatura 39C) y recuperacin rpida. En ocasiones, el cuadro
es tan leve que no se le identifica fcilmente como varicela porque las lesiones en la piel
se asemejan a picaduras de insecto. En contraste, la mediana de infecciones en nios no
vacunados con varicela excede de 250. Se ha corroborado la transmisin de la
enfermedad de nios que recibieron la vacuna y que tuvieron un cuadro variceliforme
modificado leve, pero es una situacin rara.
Duracin de la inmunidad. Han surgido dudas y preocupacin en cuanto a la
disminucin de la inmunidad, pero las evaluaciones de vigilancia de nios vacunados
durante estudios clnicos en Estados Unidos previos a la aprobacin del producto
indican proteccin durante 11 aos, como mnimo. Las investigaciones en Japn
indican proteccin durante, al menos, 20 aos. Sin embargo, tales estudios fueron
realizados durante un lapso en que en la comunidad haba un recuento o nmero
notable de cepas de VZV naturales, y hubo innumerables oportunidades para reforzar
la inmunidad gracias a la infeccin subclnica en personas vacunadas. La experiencia
acumulada con otras vacunas hechas de virus vivos (como el sarampin y la rubola)
sugiere que el nivel de inmunidad sigue en plano alto durante toda la vida; la
justificacin primaria para aplicar una segunda dosis de vacuna contra el sarampin es
inducir proteccin en nios que no tuvieron una respuesta adecuada a la primera dosis
y no porque la inmunidad estuviera en fase decreciente. En la actualidad se realizan
estudios de vigilancia e investigaciones clnicas en nios, y otros despus de la
aprobacin, para saber si se necesitan ms dosis de la vacuna contra la varicela.
Administracin simultnea con otras vacunas. La vacuna contra la varicela
puede aplicarse en forma simultnea con otras vacunas recomendadas para nios (vase
Calendario recomendado de vacunaciones en nios y adolescentes, seccin 1), pero
habr que utilizar jeringuillas y sitios de inyeccin separados. Se necesitan ms estudios
sobre inmunogenicidad en cuanto a la aplicacin de la vacuna contra la varicela
simultneamente con la vacuna de virus poliomielticos inactivados, pero no hay razn
para sospechar que la primera vacuna modificar la respuesta inmunitaria a la segunda.
Si no se aplican de manera simultnea, deben transcurrir como mnimo 18 das entre la
administracin de la vacuna contra la varicela y la vacuna triple (measles, mumps and
rubella, MMR).
Reacciones adversas. La vacuna contra la varicela es innocua; las reacciones por lo
comn son leves y surgen con una frecuencia global de 5 a 35%. En promedio, 20% de
los nios vacunados presentarn reacciones leves en el sitio de la inyeccin (como dolor,
rubor o hinchazn). En 3 a 5% de los nios mencionados surge una erupcin
localizada, y en otro 3 a 5%, una erupcin generalizada variceliforme. Tal erupcin
tpicamente consiste en dos a cinco lesiones y puede ser maculopapular y no vesiculosa;
las lesiones por lo comn aparecen cinco a 26 das despus de la vacunacin. Casi
todas las erupciones variceliformes generalizadas que aparecen en trmino de las
primeras dos semanas de haber aplicado la vacuna contra la varicela son atribuibles a
infeccin por VZV de tipo natural y no constituyen un efecto adverso de la vacuna.
En un lapso que va de uno a 42 das despus de la vacunacin, en 15% de nios sanos
702 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
vacunados se ha observado temperatura mayor de 39C, pero tambin surge fiebre en
un porcentaje similar de nios que reciben placebo, y se considera que no es una
reaccin adversa frecuente a la vacuna antivariclica. Se ha sealado en 10% de los
adolescentes y adultos vacunados contra la varicela temperatura mayor de 38C.
En raras ocasiones se ha informado de algunos trastornos graves, como anafilaxia,
encefalitis, ataxia, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, neumona,
trombocitopenia, convulsiones, neuropata, sndrome de Guillain-Barr, infecciones
bacterianas secundarias y muerte, en vnculo temporal con la vacuna contra la varicela.
En casos raros se ha definido una relacin causal entre la aplicacin de la vacuna y
algunas de estas reacciones adversas, aunque su frecuencia es mucho menor que despus
de la que se observa con la infeccin natural. En casi todos los casos no son suficientes
los datos para identificar una relacin causal.
Herpes zoster despus de la vacunacin. Se ha vinculado la aplicacin de la
vacuna con virus de varicela con la aparicin de herpes zoster en nios inmunocompetentes
e inmunodeficientes en trmino de 25 a 722 das despus de aplicada. Los datos
obtenidos de la vigilancia despus de aprobacin de la vacuna indican que el riesgo de
que surja herpes zoster, especfico de cada grupo de edad, al parecer es menor en nios
inmunocompetentes que han recibido la vacuna contra la varicela que entre los
menores que han mostrado la infeccin natural por ella. Los datos de un estudio
poblacional indicaron que la incidencia anual de herpes zoster despus de la infeccin
natural por varicela en nios inmunocompetentes menores de 20 aos de vida fue de
68 casos por 100 000 personas y que la cifra anual notificada de herpes zoster despus
de vacunacin contra varicela en personas inmunocompetentes fue de 2.6 casos por
100 000 dosis de vacuna distribuida (CDC, datos inditos). Sin embargo, hay que
tener gran cautela al comparar las cifras en cuestin porque las correspondientes al
zoster despus de infeccin natural se basan en poblaciones vigiladas activamente por
periodos de tiempo mayores que los que dur la vigilancia pasiva despus de la
vacunacin. En vesculas de personas con herpes zoster despus de la vacunacin se ha
aislado la cepa de VZV natural, lo cual indica que el herpes zoster en personas
vacunadas pudiera ser consecuencia de una infeccin natural previa con virus de varicela.
Transmisin del virus en la vacuna. La experiencia acumulada desde 1995 con
30 millones de dosis de vacuna contra varicela distribuidas en Estados Unidos, indica
que la transmisin del virus de dicho preparado a los contactos es rara (slo tres casos
perfectamente probados), y que existe el peligro de transmisin slo si surge la erupcin
en la persona vacunada (Merck & Co Inc., datos inditos).
Es difcil de valorar la utilidad de VZIG o el aciclovir como productos profilcticos
en personas de alto riesgo expuestas a nios vacunados con las lesiones, ante la rareza de
la transmisin. Si surge el contacto inadvertido no se recomienda emplear
sistemticamente VZIG porque la transmisin es poco frecuente y la enfermedad, en
caso de surgir, seguramente ser leve. A pesar de ello, algunos expertos piensan que los
nios inmunodeficientes en quienes aparecen lesiones de la piel tal vez por el virus
de la vacuna, deben recibir aciclovir.
Almacenamiento. La vacuna liofilizada debe ser almacenada en un congelador sin
escarcha a temperatura promedio de 15C o menor. La vacuna puede ser almacenada a
temperatura de refrigeracin de 2 a 8C, incluso durante 72 h continuas antes de
aplicarla. El diluyente usado para reconstitucin debe ser almacenado por separado en el
refrigerador o a temperatura ambiente. Una vez reconstituida la vacuna debe ser inyectada
a la menor brevedad posible y desechada si no se le aplica en trmino de 30 minutos.
703 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
Recomendaciones para la vacunacin. Se ha recomendado la vacunacin universal
de lactantes y la de nios de mayor edad y adolescentes susceptibles, sin alguna
contraindicacin, con base en la frecuencia de complicaciones graves y muerte despus
de la infeccin natural, el costo excesivo para la familia y la sociedad que impone la
infeccin por varicela y la eficacia e inocuidad de la vacuna hecha de virus vivos
atenuados. La susceptibilidad se define por la ausencia de pruebas o datos de vacunacin
contra la varicela, la falta de un antecedente fiable de que ocurri la enfermedad o la
ausencia de manifestaciones serolgicas de la varicela. Las recomendaciones especficas
para cada grupo de edad son las siguientes:
De 12 meses de edad a 13 aos:
De 12 a 18 meses. Se recomienda aplicar una dosis de vacuna contra varicela para la
vacunacin universal de todos los nios inmunocompetentes que no tienen el
antecedente fiable ni datos serolgicos de varicela.
De 19 meses a 13 aos. Se recomienda vacunar a nios susceptibles, cosa que puede
hacerse en cualquier fecha durante la niez, pero antes de cumplir el pequeo
13 aos, por la posibilidad de que tenga mayor gravedad la varicela natural despus
de tal fecha lmite.
Adolescentes y adultos jvenes sanos. Los adolescentes sanos que han cumplido
13 aos y que son susceptibles deben ser vacunados contra la varicela, y recibir dos
dosis de la vacuna con una diferencia de cuatro a ocho semanas. Los intervalos ms
largos entre una y otra dosis no obligan a administrar una tercera dosis, pero
pueden dejar a la persona sin proteccin en los meses intermedios.
Adultos. La ACIP* ha publicado recomendaciones para utilizar la vacuna contra
varicela. Dicho organismo recomienda vacunar a los siguientes grupos de alto
riesgo; sin embargo, insta a vacunar a todos los adultos susceptibles:
Contactos cercanos de personas con gran peligro de mostrar complicaciones
graves, incluidos los contactos del crculo familiar de personas inmunodeficientes
Profesionales asistenciales
Sujetos que viven o trabajan en entornos en que es posible la transmisin de
VZV (maestros de escolares de corta edad, empleados de centros de atencin
peditrica y residentes y miembros del personal en instituciones de atencin a
largo plazo)
Individuos que viven y trabajan en entornos en que puede surgir la transmisin
(como estudiantes universitarios, internos y miembros del personal de
instituciones correccionales, y personal militar)
Mujeres no embarazadas, en edad de procreacin
Adolescentes y adultos que viven en ncleos familiares con nios
Personas que viajan a otros pases
Estudios serolgicos antes de la vacunacin y despus de practicada
Cabe suponer que todo adulto, adolescente o nio con el antecedente fiable de varicela
es inmune y no necesita ser vacunado. Dado que 70 a 90% de personas de 18 aos o
mayores sin el antecedente fiable de la enfermedad tambin estarn inmunes, pudiera
ser una estrategia conveniente en trminos de costos realizar estudios serolgicos en
nios de 13 aos o mayores y vacunar slo a los seronegativos. Si se practican los
mtodos serolgicos, habr que crear un sistema de rastreo de personas seronegativas
704 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
* Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella update: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;45(RR-6):1-5.
para asegurar que se vacuna a las personas susceptibles. Sin embargo, no se necesita la
prctica de mtodos serolgicos porque la vacuna contra varicela es perfectamente
tolerada por personas que han quedado inmunes por haber sufrido la enfermedad. En
algunas situaciones, la vacunacin universal pudiera ser ms fcil de practicar que los
mtodos serolgicos y el rastreo. Casi todos los nios menores de 13 aos sin el
antecedente fiable de varicela deben ser considerados como susceptibles y vacunados sin
someterlos a pruebas serolgicas. No obstante, datos de algunas poblaciones indican
que una gran proporcin de los nios de nueve a 12 aos con un antecedente incierto
de varicela estn inmunes y que pudiera justificarse el costo de pruebas serolgicas antes
de decidir si son vacunados. Las cifras de seroconversin despus de una dosis de
vacuna contra varicela en nios menores de 13 aos, y despus de dos dosis en
adolescentes y adultos, son tan altas que se torna innecesaria la prctica de pruebas
serolgicas despus de la vacunacin.
El inmunoanlisis enzimtico del virus completo es el mtodo serolgico en el
comercio ms utilizado en casos de VZV. La sensibilidad del mtodo basta para decidir
si hay inmunidad despus de varicela natural, pero quiz no sea tan sensible para
valorar la inmunidad inducida por la vacuna. Son ms sensibles los mtodos como los
de anticuerpos fluorescente a antgeno de la membrana y aglutinacin por ltex, pero el
primero de tales procedimientos no se practica en laboratorios comerciales y la
aglutinacin por ltex no es conveniente para valoracin de grandes masas.
Vacunacin de refuerzo. No se recomienda revacunar a los nios aunque con el
tiempo habr que revalorar las necesidades de recomendar tal medida.
Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades intercurrentes. Como ocurre con otras vacunas, no debe administrarse
la vacuna contra varicela a nios y personas con enfermedades moderadas o graves, con
fiebre o sin ella (vase Seguridad y contraindicacin de las vacunas, seccin 1).
Pacientes inmunodeficientes.
Recomendaciones generales. Es importante no aplicar sistemticamente la vacuna
contra varicela a nios con inmunodeficiencia de linfocitos T, incluidos aquellos con
leucemia, linfoma y otras neoplasias cancerosas que atacan la mdula sea o el sistema
linftico y tambin los que tienen anormalidades congnitas de linfocitos T (vase
Nios inmunodeficientes, seccin 1). Las excepciones incluyen menores con leucemia
linfoctica aguda a quienes se podr administrar la vacuna bajo un estudio con
protocolo (vase Leucemia linfoctica aguda, ms adelante en este resumen) y algunos
nios asintomticos infectados por VIH (vase Humana, infeccin por virus de
inmunodeficiencia [VIH], en esta seccin). Es posible que los nios con deficiencias
de la inmunidad de tipo humoral reciban la vacuna.
La inmunodeficiencia debe descartarse antes de vacunar a nios con el antecedente
familiar de inmunodeficiencia hereditaria. La presencia de tal cuadro anormal o un
miembro de la familia seropositivo a VIH no constituye contraindicacin para usar la
vacuna en los dems miembros del crculo familiar.
Leucemia linfoctica aguda. La vacuna actual no ha sido aprobada para el empleo
sistemtico en nios con cnceres, pero se pensar en la vacunacin cuando un nio
susceptible con leucemia linfoctica aguda ha estado en fase de remisin continua
durante un ao como mnimo y su recuento de linfocitos es mayor de 700 clulas/l
(0.7 x 10
9
/L) y su recuento de plaquetas excede de 100 x 10
3
/l (100 x 10
9
/L). Se ha
demostrado que en los nios mencionados la vacunacin es innocua, inmungena y
eficaz, y se puede obtener gratis la vacuna para emplear en un protocolo de
705 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
investigacin; este ltimo debe ser aprobado por la junta de revisin institucional y
tambin habr que hacer sesiones de vigilancia de su inocuidad.*
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. No est indicada la deteccin
sistemtica en busca de infeccin por VIH antes de aplicar en forma normal la vacuna
contra varicela. Los menores infectados por VIH pueden estar expuestos a un mayor
peligro de complicaciones por varicela y herpes zoster en comparacin con nios sanos.
Los datos escasos sobre la vacunacin de nios infectados por VIH dentro de la clase 1
de los CDC cuyo porcentaje de linfocitos T CD4+ es de 25% o ms, indican que la
vacuna es segura, inmungena y eficaz. Por tal causa, despus de comparar los posibles
riesgos y beneficios habr que pensar en la aplicacin de la vacuna contra varicela en los
nios infectados por VIH dentro de la clase mencionada y con el porcentaje comentado
de linfocitos T CD4+ (25% o ms). Los nios considerados como candidatos deben
recibir dos dosis de vacuna contra varicela con un intervalo de 90 das entre una y otra
y regresar al mdico para ser valorados si presentan una erupcin variceliforme despus
de la vacunacin. Ante el uso cada vez mayor de la vacuna y la disminucin resultante de
la incidencia de varicela en la comunidad, disminuir la exposicin de hospedadores
inmunodeficientes a VZV. Conforme disminuya el peligro de exposicin y se generen
ms datos sobre el empleo de la vacuna en poblaciones de alto riesgo, seguramente
habr que valorar de nuevo el riesgo comparado con el beneficio de la vacunacin
contra varicela en nios infectados por virus de inmunodeficiencia humana.
Nios que reciben corticosteroides. Es importante no administrar la vacuna contra
varicela a personas que reciben altas dosis de corticosteroides de accin sistmica (2 mg
de prednisona/kg de peso al da o ms, o su equivalente o 20 mg de prednisona/da o
su equivalente si el nio pesa ms de 10 kg) durante 14 das o ms. Se recomienda que
transcurra por lo menos un mes entre la interrupcin de la corticoterapia y la aplicacin
de la vacuna contra varicela. Otras recomendaciones respecto al uso de ella en nios
que reciben corticosteroides se sealan en Nios inmunodeficientes, seccin 1.
Crculo familiar con posible contacto con personas inmunodeficientes. Se ha
corroborado la transmisin del virus VZV en la vacuna, desde personas sanas, aunque
es un hecho raro (vase Reacciones adversas, pginas anteriores en este resumen).
Incluso en crculos familiares con personas inmunodeficientes como las que tienen
infeccin por VIH, no se necesitan precauciones despus de vacunar a nios sanos en
quienes no aparece la erupcin. Las personas vacunadas en quienes aparece la erupcin
deben evitar el contacto directo con hospedadores inmunodeficientes susceptibles
durante todo el tiempo que dure tal manifestacin cutnea.
Embarazo y lactancia. La vacuna contra varicela no debe administrarse a
embarazadas porque se desconocen los posible efectos que tenga en el desarrollo fetal.
Al vacunar a mujeres pospberes, es importante que ellas no se embaracen durante un
mes como mnimo despus de la vacunacin. La embarazada u otro miembro del
crculo familiar no constituyen contraindicaciones para vacunar a un nio en dicho
crculo. La recomendacin anterior se basa en lo siguiente: rara vez hay transmisin del
virus en la vacuna, ms de 95% de los adultos son inmunes y la vacunacin del menor
706 VARICELA-ZOSTER, VIRUS, INFECCIONES
* Para vacunar un nio con leucemia linfoctica aguda, consultar con The Varivax Coordinating Center,
Omnicare Clinical Research, 630 Allendale Rd, King of Prussia, PA 19406; telfono, 484-679-2856.
El fabricante, en colaboracin con los CDC, ha establecido el llamado Registro Varivax de Embarazo para
vigilar los resultados de madre y feto de mujeres que reciben inadvertidamente vacuna contra varicela tres
meses antes del embarazo o en cualquier fecha durante l. Si se desea notificar casos se puede usar el nmero
telefnico (800-986-8999).
probablemente proteger a la madre susceptible de la exposicin al virus natural de
varicela-zoster.
El estudio de madres que amamantan a sus pequeos no ha aportado pruebas de
excrecin de la cepa vacunal en la leche materna o la transmisin a pequeos
amamantados por sus madres. Debe administrarse la vacuna contra varicela a madres
susceptibles que alimentan a su hijo al seno.
Concentrados inmunoglobulnicos. No se sabe si el concentrado
inmunoglobulnico (IG) interfiere en la inmunidad inducida por la vacuna de varicela,
aunque dicho concentrado interfiere en la induccin de tal estado por parte de la
vacuna antisarampionosa. Mientras se cuenta con ms datos ser mejor no aplicar
la vacuna contra la varicela en los mismos lapsos despus de que el nio recibe
cualquier forma de concentrado inmunoglobulnico o cualquier otro hemoderivado,
igual que se sigue con la vacuna contra el sarampin (vase Sarampin, en esta
seccin). Por lo contrario, ser mejor no utilizar el concentrado durante dos semanas,
como mnimo, despus de aplicar la vacuna contra varicela. Los anticuerpos contra
VZV que recibe el producto por la placenta no interfieren en la inmunogenicidad
de la vacuna contra la varicela aplicada a los 12 meses de vida o despus.
Salicilatos. No se sabe si el sndrome de Reye es consecuencia de la administracin
de salicilatos despus de vacunar contra la varicela a los nios. No se han publicado
casos. Sin embargo, ante el vnculo entre el sndrome mencionado, la infeccin de
varicela natural y los salicilatos, el fabricante de la vacuna recomienda no usar
salicilatos durante seis semanas despus de aplicar la vacuna. Los mdicos deben
comparar los riesgos tericos de la aplicacin de la vacuna, con los peligros sabidos
que entraa la invasin por virus natural en nios que reciben por largo tiempo
salicilatos.
Alergia a los componentes de la vacuna. La vacuna contra varicela no debe
administrarse a personas que han tenido una reaccin de tipo anafilctico a cualquier
componente de ella, incluidos gelatina y neomicina. Muchas de las personas con alergia
a dicho antibitico muestran dermatitis por contacto como resultado, reaccin que no
constituye contraindicacin para la vacunacin. La vacuna no contiene conservadores
ni protenas de huevo.
Vermes planos, enfermedades (teniasis y cisticercosis)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Teniasis. La infeccin suele ser asintomtica, aunque pueden surgir sntomas leves en
vas gastrointestinales, nuseas, diarrea y dolor. Desde el ano o los excrementos se
advierten a veces segmentos de los platelmintos.
Cisticercosis. Las manifestaciones dependen del sitio y del nmero de cisticercos
y de la respuesta del hospedador. Se pueden identificar quistes en cualquier sitio del
cuerpo. Las manifestaciones ms frecuentes y graves son las que surgen en el sistema
nervioso central. Los quistes de Taenia solium en el encfalo (neurocisticercosis)
originan convulsiones, perturbaciones conductuales, hidrocefalia obstructiva y otros
signos y sntomas neurolgicos. El cuadro mencionado constituye la causa principal
de epilepsia, segn circunstancias epidemiolgicas. La reaccin del hospedador a los
quistes en degeneracin origina signos y sntomas de meningitis. Los quistes en la
mdula espinal pueden originar perturbaciones de la marcha, dolor o mielitis
transversa; los que estn en plano subcutneo originan ndulos palpables,
y el ataque de los ojos por parte de ellos puede originar perturbaciones de la vista.
707 VERMES PLANOS, ENFERMEDADES POR (TENIASIS Y CISTICERCOSIS)
proliferacin invasora de larvas en el hgado y a veces propagacin metasttica. La forma
alveolar de la enfermedad hidatdica se limita al hemisferio septentrional y por lo comn
se diagnostica en personas de 50 aos de edad o mayores. El tratamiento preferido es la
extirpacin quirrgica de toda la masa larvaria. En casos no extirpables, la administracin
ininterrumpida de albendazol ha originado mejora clnica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas de este tipo con H. nana incluyen orientar al
pblico en cuanto a aspectos de higiene personal y de eliminacin sanitaria de las heces.
La infeccin por D. caninum se evita al desparasitar a perros y gatos de pulgas y vermes.
La proteccin contra D. latum se logra por la coccin perfecta (56C durante 5
min), la congelacin (-18C durante 24 h) o la radiacin de la carne de peces de agua
dulce.
Las medidas de erradicacin y prevencin de E. granulosus y E. multilocularis
incluyen orientar a grandes masas en cuanto a la higiene satisfactoria de manos y no
exponerse a los excrementos de perros. La prevencin y el control de la infeccin en
perros aminora el peligro.
VIBRIONES, INFECCIONES
Clera
(Vibrio cholerae)
MANIFESTACIONES CLNICAS: El clera se caracteriza por diarrea abundante e indolora
sin clicos abdominales ni fiebre. En 4 a 12 h pueden ocurrir fenmenos como
deshidratacin, hipocaliemia, acidosis metablica y a veces choque hipovolmico si no
se reponen los lquidos perdidos. Tambin puede sobrevenir coma, convulsiones e
hipoglucemia, particularmente en nios. Los excrementos son incoloros con pequeos
rasgos de moco (en agua de arroz) y contienen concentraciones altas de sodio,
potasio, cloruro y bicarbonato. Muchas personas infectadas por Vibrio cholerae O1
toxgeno no tienen sntomas y otros tienen slo diarrea leve o moderada; menos de 5%
presentan diarrea aguda y acuosa, vmitos y deshidratacin (clera grave).
CAUSAS: Vibrio cholerae es un bacilo mvil, curvo gramnegativo con muchos serogrupos.
Hasta fecha reciente, slo los microorganismos que producen enterotoxina, del
serogrupo O1 han causado epidemia. Vibrio cholerae O1 se divide en dos serotipos,
Inaba y Ogawa con dos biotipos, el clsico y El Tor. El biotipo predominante es El Tor.
En 1992, una epidemia de clera atribuible al serogrupo O139 Bengala de V. cholerae
(una cepa no toxgena O1) origin una epidemia de clera en el Continente Indio
y el sudeste asitico; los casos de clera causados por dicho serogrupo se limitaron al
sudeste asitico desde 1993. Los serogrupos de V. cholerae diferentes de O1 y O139
Bengala y cepas no toxgenas de V. cholerae O1 originan cuadros diarreicos espordicos,
pero no causan epidemias.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En los ltimos 40 aos, V. cholerae O1, biotipo El Tor se
ha diseminado desde la India y el sudeste asitico a frica, el Oriente Cercano, la
porcin meridional de Europa y las islas de la zona occidental del Pacfico (Oceana).
En 1991, apareci en Per una epidemia de clera causada por V. cholerae O1 toxgeno,
serotipo Inaba, biotipo El Tor y se propag a muchos pases de Amrica del Sur y del
Norte. En Estados Unidos, se han notificado casos que han sido consecuencia de viajes
a Amrica Latina o Asia y atribuibles a la ingestin de alimentos contaminados
711 VIBRIONES, INFECCIONES
transportados de una u otra regiones. Adems, en la costa del golfo de Mxico, en
Louisiana y Texas ha habido un foco endmico de una cepa peculiar de V. cholerae O1
toxgeno. Casi todos los casos de enfermedad por tal cepa han surgido por consumo de
mariscos crudos o mal cocidos. Los seres humanos constituyen los nicos hospedadores
naturales probados, pero en el entorno acutico puede existir V. cholerae de vida libre.
El mecanismo usual de infeccin es la ingestin de agua contaminada o, con menor
frecuencia, alimentos (en particular mariscos crudos o mal cocidos, granos hmedos
conservados a temperatura ambiente y peces crudos o parcialmente secos). La ebullicin
o la adicin de cloro o yodo al agua y la coccin adecuada de alimentos destruye el
microorganismo. No se ha corroborado la propagacin directa de una persona a otra.
Los individuos con hipoacidez gstrica estn expuestos a un mayor peligro de clera.
El periodo de incubacin por lo comn es de uno a tres das y vara desde horas a
cinco das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible cultivar Vibrio cholerae de muestras de
excremento o vmito, inoculados en agar-sacarosa con sales biliares citrato y tiosulfato.
Casi ningn laboratorio en Estados Unidos practica sistemticamente el cultivo en
busca de V. cholerae u otros vibriones, razn por la cual los clnicos deben solicitar la
prctica de cultivos apropiados en casos clnicamente sospechosos. V. cholerae aislado
debe enviarse a un laboratorio sanitario estatal para identificacin de serogrupos; una
vez identificados los serogrupos O1 o O139 Bengala se envan a los Centers for Disease
Control and Prevention para valorar su produccin de la toxina del clera. El
diagnstico se confirma con incremento de cuatro tantos de los ttulos de anticuerpos
vibriocidas, en las muestras sricas de fase aguda y de convalecencia o un decremento
de cuatro tantos de los ttulos vibriocidas entre las muestras de suero de fase temprana
y tarda de la convalecencia (intervalo mayor de dos meses).
TRATAMIENTO: La modalidad teraputica ms importante es la rehidratacin oral o
parenteral para corregir la deshidratacin y las anormalidades de electrlitos, y se
iniciar tan pronto se sospeche el diagnstico.* Se prefiere la rehidratacin oral salvo
que el nio est en choque, hiporreflxico o tenga leo adinmico. La Solucin de
Rehidratacin Oral (Oral Rehydration Solution, ORS) de la Organizacin Mundial de
la Salud ha sido la solucin estndar, pero datos recientes sugieren que son ms eficaces
ORS con base de arroz o con almidn resistente a amilasa.
La administracin de antimicrobianos permite la erradicacin rpida de los
vibriones, disminuye la duracin de la diarrea y aminora la necesidad de reposicin de
lquidos. Hay que pensar en su empleo en nios con un cuadro moderado o muy grave.
La doxiciclina ingerible en una sola dosis o el uso de tetraciclina durante tres das
constituyen los frmacos ms indicados contra el clera atribuible a V. cholerae O1 y
O139 Bengala. Por lo regular no es recomendable usar tetraciclinas en nios menores
de ocho aos, pero en casos de clera muy grave, quiz los beneficios superen el
pequeo riesgo de manchar sus dientes en desarrollo (vase Antimicrobianos y
frmacos similares, seccin 4). Si las cepas son resistentes a las tetraciclinas, cabe
recurrir a trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicina o furazolidona. La cepa O139
Bengala de Vibrio cholerae de modo tpico no es susceptible a trimetoprim-
sulfametoxazol ni a furazolidona. La ciprofloxacina o la ofloxacina por lo comn son
agentes teraputicos eficaces en la infeccin atribuible a V. cholerae O1 y O139 Bengala,
712 VIBRIONES, INFECCIONES
* American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute
Gastroenteritis. The management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics. 1996;97:424-435.
pero por lo regular se emplear slo en personas de 18 aos de vida, como mnimo
(vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Es importante conocer la
susceptibilidad de los microorganismos recin aislados, a los antimicrobianos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes, durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Higiene. El clera se propaga por medio de alimentos o agua contaminados y para que
surja la infeccin se necesita a menudo la ingestin de un gran nmero de microorganismos;
por ambas causas la desinfeccin o la ebullicin del agua evita la transmisin. Se
recomienda cocer perfectamente cangrejos, ostras y otros mariscos de la costa del golfo
de Mxico antes de consumirlos para as aminorar la posibilidad de transmisin. Es
necesario refrigerar alimentos como pescados, arroz o papillas de granos (atoles)
inmediatamente despus de su preparacin y calentarlos lo mejor posible de nuevo
antes de consumirlos. Para evitar la transmisin, es importante la higiene apropiada
de manos despus de la defecacin y antes de preparar o consumir alimentos.
Tratamiento de contactos. La administracin de doxiciclina, tetraciclinas o
trimetoprim-sulfametoxazol en trmino de 24 h de identificado el caso original puede
evitar eficazmente los casos coprimarios de clera en miembros del crculo familiar.
Sin embargo, la profilaxia con antimicrobianos tiene escasa utilidad en la erradicacin
del clera. Por lo regular no se recomienda usar tetraciclinas en nios menores de ocho
aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). En Estados Unidos no
se recomienda la quimioprofilaxia porque rara vez hay propagacin secundaria, salvo
que la situacin sanitaria e higinica poco usual indique que pudiera ser alta la cifra de
transmisin de ese tipo.
Vacuna. En Estados Unidos no se cuenta con vacunas contra el clera. Fuera de
dicho pas se distribuyen dos vacunas ingeribles (WC/r BS y CDV 103 Hgr). Con
ninguna de las dos se ha logrado proteccin neta en nios menores de dos aos y no
son eficaces contra V. cholerae O139 Bengala. Adems, los viajeros que siguen
precauciones apropiadas en pases en que prevalece el clera estn expuestos a un riesgo
reducido de infeccin. No se necesita vacunacin contra el clera para personas que
viajan a Estados Unidos desde reas con la enfermedad, y la Organizacin Mundial de
la Salud ya no recomienda la vacunacin para viajar a zonas infectadas por clera o
desde ellas. Ningn pas exige la aplicacin de vacunas contra el clera para
internamiento de la persona en l.
Notificacin. Los casos confirmados de clera deben ser notificados a las
autoridades sanitarias de cualquier pas en que ocurran o en que hubo contagio. Es
importante notificar inmediatamente a los departamentos estatales de salud los casos
supuestos o corroborados de clera atribuibles a V. cholerae O1 o O139 Bengala.
Otras infecciones por vibriones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las especies de vibriones no colricos originan tres
principales sndromes: diarrea, septicemia e infeccin de heridas. La diarrea es el cuadro
ms frecuente y se caracteriza por la expulsin aguda inmediata de excrementos acuosos
y clicos abdominales. En promedio la mitad de las vctimas mostrarn febrcula,
cefalea y escalofros; aproximadamente 30% de ellos tambin tendrn vmito. En
cuestin de dos a cinco das se advierte recuperacin espontnea. La bacteriemia rara
vez acompaa a la gastroenteritis. Puede surgir infeccin en heridas contaminadas. Las
713 VIBRIONES, INFECCIONES
pero por lo regular se emplear slo en personas de 18 aos de vida, como mnimo
(vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). Es importante conocer la
susceptibilidad de los microorganismos recin aislados, a los antimicrobianos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar
conviene seguir las precauciones para evitar la transmisin por contacto en nios con
paales o incontinentes, durante todo el tiempo que dure la enfermedad.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Higiene. El clera se propaga por medio de alimentos o agua contaminados y para que
surja la infeccin se necesita a menudo la ingestin de un gran nmero de microorganismos;
por ambas causas la desinfeccin o la ebullicin del agua evita la transmisin. Se
recomienda cocer perfectamente cangrejos, ostras y otros mariscos de la costa del golfo
de Mxico antes de consumirlos para as aminorar la posibilidad de transmisin. Es
necesario refrigerar alimentos como pescados, arroz o papillas de granos (atoles)
inmediatamente despus de su preparacin y calentarlos lo mejor posible de nuevo
antes de consumirlos. Para evitar la transmisin, es importante la higiene apropiada
de manos despus de la defecacin y antes de preparar o consumir alimentos.
Tratamiento de contactos. La administracin de doxiciclina, tetraciclinas o
trimetoprim-sulfametoxazol en trmino de 24 h de identificado el caso original puede
evitar eficazmente los casos coprimarios de clera en miembros del crculo familiar.
Sin embargo, la profilaxia con antimicrobianos tiene escasa utilidad en la erradicacin
del clera. Por lo regular no se recomienda usar tetraciclinas en nios menores de ocho
aos (vase Antimicrobianos y frmacos similares, seccin 4). En Estados Unidos no
se recomienda la quimioprofilaxia porque rara vez hay propagacin secundaria, salvo
que la situacin sanitaria e higinica poco usual indique que pudiera ser alta la cifra de
transmisin de ese tipo.
Vacuna. En Estados Unidos no se cuenta con vacunas contra el clera. Fuera de
dicho pas se distribuyen dos vacunas ingeribles (WC/r BS y CDV 103 Hgr). Con
ninguna de las dos se ha logrado proteccin neta en nios menores de dos aos y no
son eficaces contra V. cholerae O139 Bengala. Adems, los viajeros que siguen
precauciones apropiadas en pases en que prevalece el clera estn expuestos a un riesgo
reducido de infeccin. No se necesita vacunacin contra el clera para personas que
viajan a Estados Unidos desde reas con la enfermedad, y la Organizacin Mundial de
la Salud ya no recomienda la vacunacin para viajar a zonas infectadas por clera o
desde ellas. Ningn pas exige la aplicacin de vacunas contra el clera para
internamiento de la persona en l.
Notificacin. Los casos confirmados de clera deben ser notificados a las
autoridades sanitarias de cualquier pas en que ocurran o en que hubo contagio. Es
importante notificar inmediatamente a los departamentos estatales de salud los casos
supuestos o corroborados de clera atribuibles a V. cholerae O1 o O139 Bengala.
Otras infecciones por vibriones
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las especies de vibriones no colricos originan tres
principales sndromes: diarrea, septicemia e infeccin de heridas. La diarrea es el cuadro
ms frecuente y se caracteriza por la expulsin aguda inmediata de excrementos acuosos
y clicos abdominales. En promedio la mitad de las vctimas mostrarn febrcula,
cefalea y escalofros; aproximadamente 30% de ellos tambin tendrn vmito. En
cuestin de dos a cinco das se advierte recuperacin espontnea. La bacteriemia rara
vez acompaa a la gastroenteritis. Puede surgir infeccin en heridas contaminadas. Las
713 VIBRIONES, INFECCIONES
infecciones de la piel en personas inmunodeficientes originan necrosis tisular extensa y
rpida. Los nios inmunodeficientes o con alguna hepatopata son susceptibles a la
septicemia de microorganismos que estn en el intestino o la piel, que a menudo
origina choque, lesiones cutneas bulosas o necrticas y muerte. La septicemia primaria
surge a veces en nios inmunodeficientes con gastroenteritis o infeccin de heridas
como hecho previo.
CAUSAS: Los vibriones son bacilos gramnegativos mviles anaerobios facultativos que
toleran el medio salino. Las especies de vibriones no colricos ms importantes que
originan diarrea son Vibrio parahaemolyticus, V. cholerae no-O1, V. mimicus, V. hollisae,
V. fluvialis y Vibrio furnissii. Vibrio vulnificus origina septicemia primaria e infecciones
de heridas en personas inmunodeficientes, en particular las que tienen alguna
hepatopata. Tambin hay relacin entre las infecciones de heridas y Vibrio
parahaemolyticus, Vibrio damsela y Vibrio alginolyticus. Este ltimo tambin se ha
vinculado con la aparicin de otitis externa.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las especies de vibriones no colricos por lo comn
aparecen en agua marina y su nmero aumenta durante el verano. Muchas de las
infecciones ocurren en esa estacin y en el otoo. La enteritis por lo comn se contagia
por el consumo de mariscos crudos o mal cocidos, en particular ostras, cangrejos y
camarones. Es probable que la enfermedad no se transmita directamente de una
persona a otra. Las infecciones de heridas casi siempre son consecuencia de la
exposicin de abrasiones a agua marina contaminada o de punciones o pinchazos que
son consecuencia de manipular mariscos contaminados. Las personas con una mayor
susceptibilidad a infectarse de alguna especie de vibriones incluyen las que tienen
hepatopatas, hipoacidez gstrica e inmunodeficiencia, incluidos nios con infeccin
por virus de inmunodeficiencia humana.
La mediana del periodo de incubacin de la enteritis es de 23 h y vara de 5
a 92 horas.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible aislar los vibriones de los excrementos o en
material vomitado por pacientes con diarrea, de muestras de sangre y de exudados de
heridas. Identificar al microorganismo obliga a usar tcnicas especiales, razn por la
cual habr que avisar al personal de laboratorio cuando se sospeche la infeccin por
alguna de las especies de dichos microorganismos.
TRATAMIENTO: Casi todos los episodios de diarrea son benignos y ceden por s solos
y no necesitan tratamiento salvo la rehidratacin oral. Los antimicrobianos pueden
ser beneficiosos en nios con diarrea intensa, infeccin de heridas o septicemia. Casi
todos los vibriones son susceptibles a doxiciclina o tetraciclinas, cefotaxima sdica,
sulfato de gentamicina y cloranfenicol. Es mejor no administrar doxiciclina a nios
menores de ocho aos, salvo que los beneficios de su administracin sean mayores
que los peligros de manchas en los dientes (vase Antimicrobianos y frmacos
similares, seccin 4).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las precauciones por contacto en el caso de nios con paales o
incontinentes.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es necesario cocer adecuadamente los mariscos, y si no se les
ingiere en forma inmediata habr que refrigerarlos. Los moluscos y crustceos crudos
deben ser manipulados con cuidado. Las abrasiones que sufran los baistas en el
mar deben lavarse con agua dulce limpia. Habr que sealar a todos los nios y
personas inmunodeficientes que no consumas ostras ni mejillones crudos.
714 VIBRIONES, INFECCIONESS
contacto desde el sitio de vacunacin, a cara, ojos u otros sitios. Otras complicaciones
graves incluyen eritema multiforme, encefalitis y encefalopata posvacunales, vaccinia
progresiva (vaccinia gangrenosa), eccema vaccinatum, vaccinia generalizada y vaccinia
letal. Las complicaciones mencionadas son raras, pero los lactantes estn expuestos a un
mayor peligro de complicacin por la vacunacin que los nios de mayor edad y los
adultos. Por la razn anterior, en Estados Unidos se ha diferido la vacunacin
antivariolosa hasta que el nio tenga ms de un ao de vida. Se recomienda el uso de
concentrado inmunoglobulnico contra vaccinia para tratar a personas con algunas
de las complicaciones comentadas. Cabra pensar tambin en el uso de cidofovir (se le
considera un nuevo frmaco de investigacin [investigational new drug, IND] que
puede conseguirse si se solicita a los CDC). A veces el virus de vaccinia se transmite
de una persona recin vacunada a un contacto susceptible, que incluye nios. La
transmisin del virus de vaccinia puede contenerse si se conserva el sitio de
vacunacin cubierto con un apsito semipermeable sobre un material absorbente como
la gasa y se cambia el apsito frecuentemente.
La vacuna antivariolosa no es recomendable para personas menores de 18 aos, y
en caso de una propagacin terrorista del virus de la viruela, las autoridades sanitarias
harn declaraciones y recomendaciones al respecto.
Precauciones y contraindicaciones:* En caso de que no se produzca la propagacin
intencional del virus de vacuna, no debe administrarse la vacuna antivariolosa a:
1) personas con el antecedente de dermatitis atpica (eccema) o que muestran tal
cuadro; 2) individuos con dermatosis agudas activas, crnicas o exfoliativas que alteran
la epidermis; 3) embarazadas o mujeres que intentan embarazarse en trmino de 28 das
despus de la vacunacin y 4) personas inmunodeficientes como resultado de infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humana, cuadros autoinmunitarios, cncer,
radioterapia, frmacos inmunosupresores, inmunodeficiencias primarias y de otro tipo.
Otras contraindicaciones aplicables slo a candidatos a vacunacin, pero que no
incluyen los contactos muy cercanos de personas vacunadas son los individuos con
alergias a componentes de la vacuna; mujeres que alimentan al seno a su hijo,
individuos que utilizan corticosteroides tpicos en los ojos, personas con enfermedad
moderada o grave e individuos menores de 18 aos. Se puede obtener de la pgina
www.bt.cdc.gov informacin actual para los clnicos, en todos los aspectos de la viruela
y la vacuna antivariolosa. En caso de brote de viruela, los CDC difundirn directrices
especficas contra l.
Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis,
infecciones
(Enteritis y otras enfermedades)
MANIFESTACIONES CLNICAS: Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis originan
algunos sndromes especficos de grupos de edad y otros con cuadros iniciales poco
comunes. La manifestacin ms frecuente de la infeccin por Y. enterocolitica es la
enterocolitis con fiebre y diarrea; en los excrementos suelen detectarse leucocitos, sangre
y moco. El sndrome ataca ms a menudo a nios de corta edad; se han descrito casos
de enfermedad recidivante y, en ocasiones, enterocolitis necrosante. En nios de mayor
edad y adultos jvenes surge ms bien un sndrome de seudoapendicitis (fiebre, dolor
719 YERSINIA ENTEROCOLITICA Y YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS, INFECCIONES
* Centers for Diasease Control and Prevention. Smallpox vaccination and adverse events. MMWR Dispatch.
2003;52:1-29.
abdominal, dolor a la palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen y
leucocitosis). La bacteriemia con Y. enterocolitica muy a menudo afecta a nios menores
de un ao de edad y nios mayores con cuadros predisponentes, como el almacenamiento
excesivo de hierro (por el consumo de desferrioxamina, enfermedad drepanoctica
o talasemia beta) y estados inmunosupresores. Las manifestaciones focales de
Y. enterocolitica son poco comunes e incluyen faringitis, meningitis, osteomielitis,
piomiositis, conjuntivitis, neumona, empiema, endocarditis, peritonitis aguda, abscesos
de hgado y bazo e infeccin cutnea primaria. Las secuelas posinfecciones observadas
en la infeccin por Y. enterocolitica comprenden eritema nudoso, glomerulonefritis
proliferativa y artritis reactiva; estas secuelas surgen ms a menudo en nios de mayor
edad y adultos, en particular los que tienen el antgeno leucocitario humano B27.
Las principales manifestaciones de infeccin por Y. pseudotuberculosis son fiebre,
erupcin (que por lo comn es escarlatiniforme) y sntomas abdominales. El dolor
abdominal agudo seudoapendiceal es muy comn y es consecuencia de la adenitis
mesentrica ileocecal, apendicitis o iletis terminal. Otros signos incluyen diarrea,
eritema nudoso, septicemia y derrames estriles en pleura y articulaciones. El cuadro
clnico puede remedar el del sndrome de Kawasaki.
CAUSAS: Yersinia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son bacilos gramnegativos que,
junto con Y. pestis, constituyen las tres especies patgenas del ser humano distribuidas
con mayor frecuencia de las 11 del gnero Yersinia. Se han identificado 15 grupos O
patgenos de Y. enterocolitica. Existen diferencias de virulencia en los diversos grupos O
de Y. enterocolitica; en la actualidad predomina O:3 y O:9 como las causas ms
comunes de diarrea en Estados Unidos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: Las infecciones por Yersinia enterocolitica son poco
comunes en Estados Unidos; la incidencia anual en ese pas, segn la Foodborne Disease
Active Surveillance Network (FoodNet), es de 0.4 casos por 100 000 personas. Las
infecciones por Yersinia pseudotuberculosis son raras. El reservorio principal de Y.
enterocolitica son los cerdos; Y. pseudotuberculosis feral se ha aislado de ungulados
(ciervos, antas, cabras, ganado vacuno y ovino), roedores (ratas, conejos, ardillas,
castores) y muchas especies de aves. Se piensa que la infeccin es transmitida por la
ingestin de alimento contaminado (carne o productos de cerdo crudos o mal cocidos
y leche no pasteurizada), por superficies contaminadas o agua de pozo, por contacto
directo o indirecto con animales, por la transfusin de concentrados eritrocticos y
quiz (aunque en raras ocasiones) por transmisin fecal-oral o directa de una persona
a otra. Los pequeos alimentados con frmula lctea pueden infectarse si quienes los
cuidan manipulan simultneamente intestinos crudos de cerdo (tripas). Yersinia
enterocolitica ha sido aislada con mayor frecuencia en climas ms fros, y su presencia
predomina en noviembre a enero en la porcin septentrional de Estados Unidos. Se
desconoce el periodo de transmisibilidad y se excretan los microorganismos en un
promedio de seis semanas despus del diagnstico.
El periodo de incubacin de manera tpica va de cuatro a seis das, aunque vara
de uno a 14 das.
MTODOS DIAGNSTICOS: Es posible identificar Yersinia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis
de material de exudado farngeo, ganglios linfticos mesentricos, lquido peritoneal y
sangre. Los cultivos de excrementos por lo comn son positivos en las primeras dos
semanas de la enfermedad, sean cuales sean las manifestaciones de vas gastrointestinales.
Tambin se ha aislado Yersinia enterocolitica de lquido sinovial, bilis, orina, lquido
cefalorraqudeo, esputo y material de heridas. Ante la incidencia relativamente pequea
720 YERSINIA ENTEROCOLITICA Y YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS, INFECCIONES
de la infeccin por Yersinia en Estados Unidos, muchos laboratorios comerciales no
buscan tal microorganismo sistemticamente en muestras de excremento. En
consecuencia, hay que avisar al personal de laboratorio de los casos en que se sospecha
infeccin por Yersinia. Algunos laboratorios especializados sanitarios practican la
biotipificacin y la serotipificacin para una identificacin ms precisa de las cepas
patgenas. La presencia de la infeccin se confirma al demostrar incrementos en el
ttulo de anticuerpos sricos despus de la infeccin, pero tales mtodos por lo comn
se practican slo en laboratorios especializados o de investigacin. Las reacciones
cruzadas de dichos anticuerpos con los de especies de Brucella, Vibrio, Salmonella y
Rickettsia y Escherichia coli originan ttulos positivos falsos de Y. enterocolitica y
Y. pseudotuberculosis. En personas con enfermedades de tiroides, el incremento
persistente de los ttulos de anticuerpos contra Y. enterocolitica puede ser consecuencia
de la semejanza antignica de dicho microorganismo con los antgenos de la membrana
epitelial de tiroides. Los signos ultrasonogrficos caractersticos que sealan edema de la
pared del leon terminal y el ciego permiten diferenciar la seudoapendicitis de la
apendicitis, y son tiles para no emprender ciruga exploratoria.
TRATAMIENTO: Yersinia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis por lo comn son susceptibles
a trimetoprim-sulfametoxazol, aminoglucsidos, cefotaxima sdica, fluoroquinolonas
(para pacientes de 18 aos o mayores), tetraciclinas o doxiciclina (para nios de ocho
aos de edad y mayores) y cloranfenicol. Yersinia enterocolitica aislada suele ser
resistente a las cefalosporinas de la primera generacin y a casi todas las penicilinas. Los
individuos con septicemia o sitios de infeccin fuera de las vas gastrointestinales y los
hospedadores inmunodeficientes con enterocolitis deben recibir antimicrobianos. Salvo
la menor duracin de la excrecin de Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis por los
excrementos, no se ha definido un beneficio clnico de los antimicrobianos en
individuos con el sndrome de seudoapendicitis, enterocolitis o adenitis mesentrica.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomienda seguir las precauciones
estndar.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Es importante no consumir carne mal cocida, leche no
pasteurizada, ni agua contaminada. Las personas que manipulan intestinos de cerdo
deben lavarse las manos despus del contacto con ellos y no cuidar simultneamente
lactantes de corta edad.
721 YERSINIA ENTEROCOLITICA Y YERSINIA PSEUDOTUBERCULOSIS, INFECCIONES
INTRODUCCIN
En algunas situaciones se recomienda usar agentes antimicrobianos para indicaciones
especficas diferentes de las que seala el fabricante en sus instrucciones (recomendaciones
del fabricante) aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA). En Estados
Unidos, una indicacin aprobada por la FDA denota que se han realizado estudios
adecuados y perfectamente comparativos y que, despus, la informacin ha sido revisada
por dicho organismo. Sin embargo, la prctica mdica aceptada a menudo incluye usos de
los frmacos que no estn incluidos en dichas recomendaciones aprobadas. El hecho de
que no se haya aprobado un producto para alguna indicacin particular no significa
necesariamente ineficacia, sino indica que no se han realizado los estudios apropiados o
que no se han sometido los datos a la FDA para ser aprobados para tal indicacin. El
empleo no aprobado no denota uso inapropiado, siempre y cuando pruebas mdicas
razonables lo justifiquen y la administracin del frmaco redunde en los mejores intereses
del paciente. La decisin de recetar un frmaco depende del mdico, quien debe
comparar los riesgos y beneficios de usarlo, haya recibido o no la aprobado de la FDA
para la indicacin especfica, y segn la edad del paciente.
Algunos agentes antimicrobianos con probado beneficio teraputico en seres
humanos no han sido aprobados por la FDA para emplear en nios o se piensa que
estn contraindicados en ellos ante sus posibles efectos txicos. Sin embargo, es posible
utilizar algunos de los frmacos como las fluoroquinolonas (en personas menores de 18
aos) y las tetraciclinas (en nios menores de ocho aos), en circunstancias especiales
despus de una valoracin cuidadosa de riesgos y beneficios. En tales casos es prudente
obtener el consentimiento informado antes de usarlos. Los datos siguientes definen
principios generales para la administracin de esta clase de frmacos.
Fluoroquinolonas
La administracin de fluoroquinolonas (como ciprofloxacina, enoxacina, gatifloxacina,
levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina, esparfloxacina y
trovafloxacina) generalmente est contraindicado, segn las instrucciones del fabricante
aprobadas por la FDA, en nios y adolescentes menores de 18 aos porque se ha
demostrado que esta categora de medicamentos lesiona el cartlago en todos los modelos
de animales jvenes estudiados, en dosis cercanas a las teraputicas necesarias. Se desconoce
el mecanismo de tal fenmeno lesivo. La pefloxacina, una fluoroquinolona que se ha usado
ampliamente en Francia, origina osteopata en nios y adultos. Adems, algunos datos
sugieren que el mesilato de alatrofloxacina y la trovafloxacina pueden ocasionar insuficiencia
heptica aguda que ha culminado en la muerte en algunas personas.
SECCIN 4
Antimicrobianos
y frmacos similares
INTRODUCCIN
En algunas situaciones se recomienda usar agentes antimicrobianos para indicaciones
especficas diferentes de las que seala el fabricante en sus instrucciones (recomendaciones
del fabricante) aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA). En Estados
Unidos, una indicacin aprobada por la FDA denota que se han realizado estudios
adecuados y perfectamente comparativos y que, despus, la informacin ha sido revisada
por dicho organismo. Sin embargo, la prctica mdica aceptada a menudo incluye usos de
los frmacos que no estn incluidos en dichas recomendaciones aprobadas. El hecho de
que no se haya aprobado un producto para alguna indicacin particular no significa
necesariamente ineficacia, sino indica que no se han realizado los estudios apropiados o
que no se han sometido los datos a la FDA para ser aprobados para tal indicacin. El
empleo no aprobado no denota uso inapropiado, siempre y cuando pruebas mdicas
razonables lo justifiquen y la administracin del frmaco redunde en los mejores intereses
del paciente. La decisin de recetar un frmaco depende del mdico, quien debe
comparar los riesgos y beneficios de usarlo, haya recibido o no la aprobado de la FDA
para la indicacin especfica, y segn la edad del paciente.
Algunos agentes antimicrobianos con probado beneficio teraputico en seres
humanos no han sido aprobados por la FDA para emplear en nios o se piensa que
estn contraindicados en ellos ante sus posibles efectos txicos. Sin embargo, es posible
utilizar algunos de los frmacos como las fluoroquinolonas (en personas menores de 18
aos) y las tetraciclinas (en nios menores de ocho aos), en circunstancias especiales
despus de una valoracin cuidadosa de riesgos y beneficios. En tales casos es prudente
obtener el consentimiento informado antes de usarlos. Los datos siguientes definen
principios generales para la administracin de esta clase de frmacos.
Fluoroquinolonas
La administracin de fluoroquinolonas (como ciprofloxacina, enoxacina, gatifloxacina,
levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina, esparfloxacina y
trovafloxacina) generalmente est contraindicado, segn las instrucciones del fabricante
aprobadas por la FDA, en nios y adolescentes menores de 18 aos porque se ha
demostrado que esta categora de medicamentos lesiona el cartlago en todos los modelos
de animales jvenes estudiados, en dosis cercanas a las teraputicas necesarias. Se desconoce
el mecanismo de tal fenmeno lesivo. La pefloxacina, una fluoroquinolona que se ha usado
ampliamente en Francia, origina osteopata en nios y adultos. Adems, algunos datos
sugieren que el mesilato de alatrofloxacina y la trovafloxacina pueden ocasionar insuficiencia
heptica aguda que ha culminado en la muerte en algunas personas.
SECCIN 4
Antimicrobianos
y frmacos similares
Hasta la fecha, la ciprofloxacina es la fluoroquinolona ms utilizada en nios
(predominantemente en adolescentes). Con base en la experiencia relativamente escasa,
dicho frmaco al parecer es tolerado de modo satisfactorio, no causa artropata y es eficaz
como agente ingerible para tratar enfermedades en nios que en otras circunstancias
obligara a usar la va parenteral. Sobre tal base, pudiera estar justificado el uso de una
fluoroquinolona en circunstancias especiales despus de una evaluacin cuidadosa
de los riesgos y beneficios para cada paciente individual. Las circunstancias en las que
pudiera ser til usar tal grupo de frmacos incluyen aquellas en que: 1) no se dispone
de otro agente ingerible y ello obliga a la aplicacin parenteral de otro medicamento
y 2) la infeccin es causada por microorganismos resistentes a mltiples frmacos,
gramnegativos, entricos y otros patgenos, como seran algunas cepas de Pseudomonas
y Mycobacterium. Por tales razones entre los posibles usos estn:
Para disminuir la incidencia o evolucin de la enfermedad despus de exposicin a
Bacillus anthracis en aerosol (vase Carbunco, seccin 3)
Infeccin de vas urinarias causada por Pseudomonas aeruginosa u otras bacterias
gramnegativas resistentes a mltiples frmacos
Otitis media crnica supurada u otitis externa maligna
Osteomielitis crnica
Exacerbacin de fibrosis qustica
Infecciones por micobacterias
Otras infecciones por bacterias gramnegativas en hospedadores inmunodeficientes
en que conviene por largo tiempo la terapia oral
Tal vez la FDA apruebe una o ms fluoroquinolonas para usar en nios, pero con
indicaciones limitadas. Mientras tanto, si es recomendable emplear una fluoroquinolona
en una persona menor de 18 aos, habr que explicarle a l y a sus padres los riesgos
y beneficios de tal decisin.
Tetraciclinas
El uso de tetraciclinas en nios ha sido escaso porque pueden manchar permanentemente
la dentadura en quienes tienen menos de ocho aos de vida. Algunos estudios han
corroborado que las tetraciclinas y sus productos cromticos de degradacin que se
adhieren a los dientes, aparecen en la dentina y se incorporan de manera difusa en el
esmalte. Al parecer, el lapso crtico para que se manifiesten los efectos de tales frmacos
es el periodo de odontognesis hasta que se termina de formar el esmalte en los dientes
permanentes, y que concluye prcticamente a los ocho aos de vida, fecha despus de la
cual se pueden administrar las tetraciclinas sin que surja la preocupacin por las manchas
dentales. El grado de discroma al parecer depende de la dosis y la duracin del
tratamiento y el factor ms importante es la dosis total recibida. Adems de las manchas
en los dientes, las tetraciclinas pueden ocasionar hipoplasia del esmalte y un retardo
reversible en la rapidez de crecimiento seo.
Estas reacciones adversas posibles han hecho que se recurra a otros antimicrobianos
igualmente eficaces en casi todas las circunstancias en nios de corta edad en que
posiblemente las tetraciclinas sean eficaces. Sin embargo, en algunas situaciones los
beneficios de administrar una tetraciclina pueden ser mayores que los riesgos, en
particular si los otros frmacos se acompaan de notables efectos adversos o pudieran
ser menos eficaces. En tales casos, se justifica usar las tetraciclinas en nios de corta
edad; entre los ejemplos estaran las rickettsiosis letales como la fiebre maculada de las
724 INTRODUCCIN
Hasta la fecha, la ciprofloxacina es la fluoroquinolona ms utilizada en nios
(predominantemente en adolescentes). Con base en la experiencia relativamente escasa,
dicho frmaco al parecer es tolerado de modo satisfactorio, no causa artropata y es eficaz
como agente ingerible para tratar enfermedades en nios que en otras circunstancias
obligara a usar la va parenteral. Sobre tal base, pudiera estar justificado el uso de una
fluoroquinolona en circunstancias especiales despus de una evaluacin cuidadosa
de los riesgos y beneficios para cada paciente individual. Las circunstancias en las que
pudiera ser til usar tal grupo de frmacos incluyen aquellas en que: 1) no se dispone
de otro agente ingerible y ello obliga a la aplicacin parenteral de otro medicamento
y 2) la infeccin es causada por microorganismos resistentes a mltiples frmacos,
gramnegativos, entricos y otros patgenos, como seran algunas cepas de Pseudomonas
y Mycobacterium. Por tales razones entre los posibles usos estn:
Para disminuir la incidencia o evolucin de la enfermedad despus de exposicin a
Bacillus anthracis en aerosol (vase Carbunco, seccin 3)
Infeccin de vas urinarias causada por Pseudomonas aeruginosa u otras bacterias
gramnegativas resistentes a mltiples frmacos
Otitis media crnica supurada u otitis externa maligna
Osteomielitis crnica
Exacerbacin de fibrosis qustica
Infecciones por micobacterias
Otras infecciones por bacterias gramnegativas en hospedadores inmunodeficientes
en que conviene por largo tiempo la terapia oral
Tal vez la FDA apruebe una o ms fluoroquinolonas para usar en nios, pero con
indicaciones limitadas. Mientras tanto, si es recomendable emplear una fluoroquinolona
en una persona menor de 18 aos, habr que explicarle a l y a sus padres los riesgos
y beneficios de tal decisin.
Tetraciclinas
El uso de tetraciclinas en nios ha sido escaso porque pueden manchar permanentemente
la dentadura en quienes tienen menos de ocho aos de vida. Algunos estudios han
corroborado que las tetraciclinas y sus productos cromticos de degradacin que se
adhieren a los dientes, aparecen en la dentina y se incorporan de manera difusa en el
esmalte. Al parecer, el lapso crtico para que se manifiesten los efectos de tales frmacos
es el periodo de odontognesis hasta que se termina de formar el esmalte en los dientes
permanentes, y que concluye prcticamente a los ocho aos de vida, fecha despus de la
cual se pueden administrar las tetraciclinas sin que surja la preocupacin por las manchas
dentales. El grado de discroma al parecer depende de la dosis y la duracin del
tratamiento y el factor ms importante es la dosis total recibida. Adems de las manchas
en los dientes, las tetraciclinas pueden ocasionar hipoplasia del esmalte y un retardo
reversible en la rapidez de crecimiento seo.
Estas reacciones adversas posibles han hecho que se recurra a otros antimicrobianos
igualmente eficaces en casi todas las circunstancias en nios de corta edad en que
posiblemente las tetraciclinas sean eficaces. Sin embargo, en algunas situaciones los
beneficios de administrar una tetraciclina pueden ser mayores que los riesgos, en
particular si los otros frmacos se acompaan de notables efectos adversos o pudieran
ser menos eficaces. En tales casos, se justifica usar las tetraciclinas en nios de corta
edad; entre los ejemplos estaran las rickettsiosis letales como la fiebre maculada de las
724 INTRODUCCIN
Montaas Rocosas (vase Rocosas, fiebre maculada de las Montaas, seccin 3) e
infecciones por Ehrlichia (vase Ehrlichia, infecciones, seccin 3), el clera (vase
Clera en Vibriones, infecciones, seccin 3) y el carbunco (vase Carbunco, seccin
3). La doxiciclina suele ser el agente ms indicado en nios con tales infecciones porque
con ella es menor el peligro de que se manchen los dientes que con las dems tetraciclinas.
Adems, dicho frmaco se administra slo dos veces al da a diferencia de los regmenes
con administracin ms frecuente, que se usan con otras tetraciclinas.
USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
La prevalencia cada vez mayor de resistencia a los antimicrobianos es un aspecto de
enorme preocupacin para los pacientes y los profesionales asistenciales. En raras
ocasiones es imposible tratar con los agentes disponibles patgenos altamente resistentes
como Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus o Enterococcus faecium. Ms a menudo
la presencia de patgenos resistentes complica el tratamiento, incrementa los gastos y
vuelve ms probable la ineficacia teraputica. Algunos patgenos resistentes presentes
en alimentos, como Campylobacter jejuni resistente a fluoroquinolonas; patgenos de
origen comunitario como Streptococcus pneumoniae farmacorresistente, y patgenos
de origen nosocomial como los enterococos resistentes a vancomicina, poseen caractersticas
epidemiolgicas peculiares y en ellos se necesitan medidas especficas de erradicacin.
Las campaas para controlar la resistencia a antimicrobianos entre los patgenos presentes
en alimentos se ha orientado a tcnicas como la radiacin de productos alimenticios
antes de su consumo y menor adicin de antimicrobianos a alimentos para animales.
Entre los patgenos de origen comunitario y de extraccin nosocomial, el abuso
de antimicrobianos por parte de seres humanos en gran medida es la explicacin del
incremento de la resistencia. Los principios que se indican a continuacin para el uso
apropiado de antimicrobianos han constituido un punto bsico de las medidas
sanitarias pblicas para combatir la propagacin de microorganismos resistentes.
Principios de uso apropiado en infecciones de vas
respiratorias altas
En promedio, 75% de todas las recetas extrahospitalarias para nios se formulan contra
cinco enfermedades: otitis media, sinusitis, cuadros de tos/bronquitis, faringitis e
infecciones inespecficas de vas respiratorias altas (resfriado comn). Los mdicos han
sealado que muchos pacientes y sus padres tratan de persuadirlos para que les receten
algunos antimicrobianos no necesarios. Los menores tratados con tales agentes estn
expuestos a un mayor peligro de tornarse portadores de bacterias resistentes, incluidos
S. pneumoniae y Haemophilus influenzae. La persona que porta una cepa resistente
y que termina por mostrar la enfermedad por ella tiene mayor posibilidad de que los
antimicrobianos sean ineficaces. En tales situaciones, como la otitis media con derrame,
se recomienda un lapso de observacin sin el uso de antimicrobianos, los cuales no estn
indicados en otros cuadros como el resfriado comn o la tos. Los principios que se
expondrn a continuacin, con pruebas de apoyo detalladas, fueron publicados en
Estados Unidos por la American Academy of Pediatrics, American Academy of Family
725 USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
Montaas Rocosas (vase Rocosas, fiebre maculada de las Montaas, seccin 3) e
infecciones por Ehrlichia (vase Ehrlichia, infecciones, seccin 3), el clera (vase
Clera en Vibriones, infecciones, seccin 3) y el carbunco (vase Carbunco, seccin
3). La doxiciclina suele ser el agente ms indicado en nios con tales infecciones porque
con ella es menor el peligro de que se manchen los dientes que con las dems tetraciclinas.
Adems, dicho frmaco se administra slo dos veces al da a diferencia de los regmenes
con administracin ms frecuente, que se usan con otras tetraciclinas.
USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
La prevalencia cada vez mayor de resistencia a los antimicrobianos es un aspecto de
enorme preocupacin para los pacientes y los profesionales asistenciales. En raras
ocasiones es imposible tratar con los agentes disponibles patgenos altamente resistentes
como Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus o Enterococcus faecium. Ms a menudo
la presencia de patgenos resistentes complica el tratamiento, incrementa los gastos y
vuelve ms probable la ineficacia teraputica. Algunos patgenos resistentes presentes
en alimentos, como Campylobacter jejuni resistente a fluoroquinolonas; patgenos de
origen comunitario como Streptococcus pneumoniae farmacorresistente, y patgenos
de origen nosocomial como los enterococos resistentes a vancomicina, poseen caractersticas
epidemiolgicas peculiares y en ellos se necesitan medidas especficas de erradicacin.
Las campaas para controlar la resistencia a antimicrobianos entre los patgenos presentes
en alimentos se ha orientado a tcnicas como la radiacin de productos alimenticios
antes de su consumo y menor adicin de antimicrobianos a alimentos para animales.
Entre los patgenos de origen comunitario y de extraccin nosocomial, el abuso
de antimicrobianos por parte de seres humanos en gran medida es la explicacin del
incremento de la resistencia. Los principios que se indican a continuacin para el uso
apropiado de antimicrobianos han constituido un punto bsico de las medidas
sanitarias pblicas para combatir la propagacin de microorganismos resistentes.
Principios de uso apropiado en infecciones de vas
respiratorias altas
En promedio, 75% de todas las recetas extrahospitalarias para nios se formulan contra
cinco enfermedades: otitis media, sinusitis, cuadros de tos/bronquitis, faringitis e
infecciones inespecficas de vas respiratorias altas (resfriado comn). Los mdicos han
sealado que muchos pacientes y sus padres tratan de persuadirlos para que les receten
algunos antimicrobianos no necesarios. Los menores tratados con tales agentes estn
expuestos a un mayor peligro de tornarse portadores de bacterias resistentes, incluidos
S. pneumoniae y Haemophilus influenzae. La persona que porta una cepa resistente
y que termina por mostrar la enfermedad por ella tiene mayor posibilidad de que los
antimicrobianos sean ineficaces. En tales situaciones, como la otitis media con derrame,
se recomienda un lapso de observacin sin el uso de antimicrobianos, los cuales no estn
indicados en otros cuadros como el resfriado comn o la tos. Los principios que se
expondrn a continuacin, con pruebas de apoyo detalladas, fueron publicados en
Estados Unidos por la American Academy of Pediatrics, American Academy of Family
725 USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
Montaas Rocosas (vase Rocosas, fiebre maculada de las Montaas, seccin 3) e
infecciones por Ehrlichia (vase Ehrlichia, infecciones, seccin 3), el clera (vase
Clera en Vibriones, infecciones, seccin 3) y el carbunco (vase Carbunco, seccin
3). La doxiciclina suele ser el agente ms indicado en nios con tales infecciones porque
con ella es menor el peligro de que se manchen los dientes que con las dems tetraciclinas.
Adems, dicho frmaco se administra slo dos veces al da a diferencia de los regmenes
con administracin ms frecuente, que se usan con otras tetraciclinas.
USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
La prevalencia cada vez mayor de resistencia a los antimicrobianos es un aspecto de
enorme preocupacin para los pacientes y los profesionales asistenciales. En raras
ocasiones es imposible tratar con los agentes disponibles patgenos altamente resistentes
como Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus o Enterococcus faecium. Ms a menudo
la presencia de patgenos resistentes complica el tratamiento, incrementa los gastos y
vuelve ms probable la ineficacia teraputica. Algunos patgenos resistentes presentes
en alimentos, como Campylobacter jejuni resistente a fluoroquinolonas; patgenos de
origen comunitario como Streptococcus pneumoniae farmacorresistente, y patgenos
de origen nosocomial como los enterococos resistentes a vancomicina, poseen caractersticas
epidemiolgicas peculiares y en ellos se necesitan medidas especficas de erradicacin.
Las campaas para controlar la resistencia a antimicrobianos entre los patgenos presentes
en alimentos se ha orientado a tcnicas como la radiacin de productos alimenticios
antes de su consumo y menor adicin de antimicrobianos a alimentos para animales.
Entre los patgenos de origen comunitario y de extraccin nosocomial, el abuso
de antimicrobianos por parte de seres humanos en gran medida es la explicacin del
incremento de la resistencia. Los principios que se indican a continuacin para el uso
apropiado de antimicrobianos han constituido un punto bsico de las medidas
sanitarias pblicas para combatir la propagacin de microorganismos resistentes.
Principios de uso apropiado en infecciones de vas
respiratorias altas
En promedio, 75% de todas las recetas extrahospitalarias para nios se formulan contra
cinco enfermedades: otitis media, sinusitis, cuadros de tos/bronquitis, faringitis e
infecciones inespecficas de vas respiratorias altas (resfriado comn). Los mdicos han
sealado que muchos pacientes y sus padres tratan de persuadirlos para que les receten
algunos antimicrobianos no necesarios. Los menores tratados con tales agentes estn
expuestos a un mayor peligro de tornarse portadores de bacterias resistentes, incluidos
S. pneumoniae y Haemophilus influenzae. La persona que porta una cepa resistente
y que termina por mostrar la enfermedad por ella tiene mayor posibilidad de que los
antimicrobianos sean ineficaces. En tales situaciones, como la otitis media con derrame,
se recomienda un lapso de observacin sin el uso de antimicrobianos, los cuales no estn
indicados en otros cuadros como el resfriado comn o la tos. Los principios que se
expondrn a continuacin, con pruebas de apoyo detalladas, fueron publicados en
Estados Unidos por la American Academy of Pediatrics, American Academy of Family
725 USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
Physicians y Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para identificar cuadros
clnicos en los cuales podra disminuir o cesar el uso de antimicrobianos sin menoscabo
de la atencin del paciente.*
OTITIS MEDIA
Es necesario clasificar los episodios de otitis media como otitis media aguda (acute
otitis media, AOM) u otitis media con derrame (otitis media effusion, OME).
Los antimicrobianos estn indicados para tratar AOM; sin embargo, el diagnstico
obliga a corroborar el derrame en el odo medio y la frecuencia de signos o
sntomas de un cuadro local o sistmico agudo.
La otitis media aguda puede ser tratada con un ciclo de cinco a siete das de
antimicrobianos en casi todos los nios de dos aos de edad o mayores. Los nios
de menor edad y los que tienen algn trastorno mdico primario, anormalidades
craneofaciales, otitis media crnica o recurrente o perforacin de la membrana
timpnica deben ser tratados con el ciclo regular de 10 das. Habr que utilizar en
los episodios iniciales de la otitis media aguda algn antimicrobiano de espectro
restringido (como la amoxicilina).
Es previsible que persista el derrame en el odo medio (OME) dos a tres meses
despus del tratamiento de AOM y no es necesario repetir la terapia.
Los antimicrobianos no estn indicados en el tratamiento inicial de OME; su
administracin puede estar indicada si los derrames persisten por tres meses o ms.
La profilaxia con antimicrobianos debe reservarse para erradicar AOM recurrente,
que se define como tres episodios, o ms, perfectamente corroborados y netos (o
ms) en un lapso de seis meses, o cuatro episodios o ms en 12 meses.
SINUSITIS AGUDA
Para hacer un diagnstico clnico de sinusitis bacteriana hay que cumplir con las
siguientes condiciones: secrecin nasal y tos diurna que no mejora durante 10 a 14
das, o signos y sntomas ms intensos de sinusitis aguda (temperatura de 39C o
mayor, hinchazn o dolor en la cara).
El resfriado comn es una rinosinusitis que suele incluir signos radiolgicos de
afeccin de senos paranasales; por tal razn, habr que realizar radiografas slo en
circunstancias escogidas e interpretarlas con cautela. La prctica de radiografas
puede estar indicada si los episodios de sinusitis son recurrentes o se sospecha que
han surgido complicaciones.
El tratamiento inicial de la sinusitis aguda con antimicrobianos debe incluir un
agente con el mnimo espectro que sea activo contra los posible patgenos.
tos/bronquitis
La presencia de un cuadro inespecfico con tos/bronquitis en nios, sea cul sea su
duracin, no justifica la administracin de antimicrobianos.
El tratamiento con antimicrobianos contra la tos perdurable (ms de 10 a 14 das)
726 USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
* Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, Gerber MA, Schwartz B. Principles of judicious use of antimicrobial
agents for pediatric upper respiratory tract infections. Pediatrics. 1998;101:S163-S165; and Dowell SF,
Schwartz B, Phillips WR. Appropriate use of antibiotics for URIs in children: part II: Cough, pharyngitis
and the common cold. The Pediatric URI Consensus Team. Am Fam Phys. 1998;58:1335-1342, 1345.
pudiera estar indicado en algunas situaciones, que incluyen las infecciones por
Bordetella pertussis y Mycoplasma pneumoniae, y habr que practicar estudios
diagnsticos apropiados en tales infecciones. La tos ferina debe ser tratada con base
en las recomendaciones establecidas (vase Tos ferina, seccin 3). Mycoplasma
pneumoniae puede ocasionar bronquitis o neumona y tos duradera, por lo comn
en nios mayores de cinco aos; para su tratamiento puede recurrirse a un
macrlido (o a una tetraciclina en nios de ocho aos o mayores) (vase
Mycoplasma pneumoniae, infecciones, seccin 3). Los nios con alguna
neumopata crnica primaria diferente del asma (como la fibrosis qustica) se
pueden beneficiar de los antimicrobianos en las exacerbaciones agudas.
FARINGITIS
(Vase Estreptococos del grupo A, infecciones, seccin 3).
El diagnstico de faringitis estreptoccica del grupo A debe hacerse con base en los
resultados de mtodos adecuados de laboratorio, junto con datos epidemiolgicos y
de la exploracin clnica.
No se administrarn antimicrobianos a un nio con faringitis, si no se han
identificado estreptococos del grupo A. En raras ocasiones, otras bacterias
pueden causarla (Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, estreptococos
hemolticos del grupo G y C, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium
haemolyticum) y se emprender tratamiento con base en las recomendaciones
hechas en los resmenes en que se exponen enfermedades especficas en la
seccin 3 de este texto.
La penicilina sigue siendo el frmaco ms indicado para tratar la faringitis por
estreptococos del grupo A.
RESFRIADO COMN
No se administrarn antimicrobianos en caso de resfriado comn.
El resfriado comn suele acompaarse de rinitis mucopurulenta (secrecin nasal
espesa, opaca o de diversos colores) y no constituye indicacin para usar
antimicrobianos, salvo que persista sin mejora durante 10 a 14 das y esto sugiera
sinusitis posible.
Principios del uso apropiado de la vancomicina*
En los ltimos 10 aos han surgido rpidamente enterococos resistentes a
vancomicina como patgenos de origen nosocomial en los hospitales de Estados
Unidos. Tambin se ha sealado la aparicin de cepas de S. aureus con resistencia
intermedia o alta a dicho antibitico y a otros glucopptidos. El principal factor de
riesgo para el surgimiento de enterococos resistentes a dicho antibitico y S. aureus
con resistencia intermedia o alta a l ha sido el empleo cada vez mayor de dicho
frmaco, particularmente en sujetos que reciben atencin hematolgica-oncolgica,
727 USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
* Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 1995; 44(RR-12):1-13.
pudiera estar indicado en algunas situaciones, que incluyen las infecciones por
Bordetella pertussis y Mycoplasma pneumoniae, y habr que practicar estudios
diagnsticos apropiados en tales infecciones. La tos ferina debe ser tratada con base
en las recomendaciones establecidas (vase Tos ferina, seccin 3). Mycoplasma
pneumoniae puede ocasionar bronquitis o neumona y tos duradera, por lo comn
en nios mayores de cinco aos; para su tratamiento puede recurrirse a un
macrlido (o a una tetraciclina en nios de ocho aos o mayores) (vase
Mycoplasma pneumoniae, infecciones, seccin 3). Los nios con alguna
neumopata crnica primaria diferente del asma (como la fibrosis qustica) se
pueden beneficiar de los antimicrobianos en las exacerbaciones agudas.
FARINGITIS
(Vase Estreptococos del grupo A, infecciones, seccin 3).
El diagnstico de faringitis estreptoccica del grupo A debe hacerse con base en los
resultados de mtodos adecuados de laboratorio, junto con datos epidemiolgicos y
de la exploracin clnica.
No se administrarn antimicrobianos a un nio con faringitis, si no se han
identificado estreptococos del grupo A. En raras ocasiones, otras bacterias
pueden causarla (Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, estreptococos
hemolticos del grupo G y C, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium
haemolyticum) y se emprender tratamiento con base en las recomendaciones
hechas en los resmenes en que se exponen enfermedades especficas en la
seccin 3 de este texto.
La penicilina sigue siendo el frmaco ms indicado para tratar la faringitis por
estreptococos del grupo A.
RESFRIADO COMN
No se administrarn antimicrobianos en caso de resfriado comn.
El resfriado comn suele acompaarse de rinitis mucopurulenta (secrecin nasal
espesa, opaca o de diversos colores) y no constituye indicacin para usar
antimicrobianos, salvo que persista sin mejora durante 10 a 14 das y esto sugiera
sinusitis posible.
Principios del uso apropiado de la vancomicina*
En los ltimos 10 aos han surgido rpidamente enterococos resistentes a
vancomicina como patgenos de origen nosocomial en los hospitales de Estados
Unidos. Tambin se ha sealado la aparicin de cepas de S. aureus con resistencia
intermedia o alta a dicho antibitico y a otros glucopptidos. El principal factor de
riesgo para el surgimiento de enterococos resistentes a dicho antibitico y S. aureus
con resistencia intermedia o alta a l ha sido el empleo cada vez mayor de dicho
frmaco, particularmente en sujetos que reciben atencin hematolgica-oncolgica,
727 USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
* Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 1995; 44(RR-12):1-13.
neonatolgica, de operaciones en corazn y en el sistema nervioso. La prevencin del
surgimiento de nuevas cepas con resistencia a la vancomicina depender del empleo
ms adecuado que se haga de ella.
Situaciones en que es apropiado el empleo de vancomicina:
Para tratar infecciones graves atribuibles a grmenes grampositivos resistentes a
lactmicos beta.
Para tratar infecciones atribuibles a microorganismos grampositivos en sujetos con
alergia grave a los lactmicos beta.
Cuando un cuadro de colitis vinculada con el uso de antimicrobianos no mejora
con metronidazol o si es grave y puede causar la muerte (vase Clostridium
difficile en Clostridios, infeccin, seccin 3).
Para profilaxia (tal como recomienda la American Heart Association) contra la
endocarditis despus de algunos procedimientos operatorios en sujetos con elevado
peligro de que surja la inflamacin del endocardio (vase Prevencin de
endocarditis bacteriana, seccin 5).
En la profilaxia para mtodos quirrgicos importantes que incluyen la colocacin
de prtesis o dispositivos en instituciones en que surge una cifra alta de infecciones
atribuibles a S. aureus resistente a meticilina o a estafilococos coagulasa-negativos
resistentes al mismo antibitico.
Situaciones en que ser mejor no usar vancomicina:
Profilaxia sistemtica en:
Pacientes quirrgicos diferentes de los que tienen alergia letal a antimicrobianos
lactmicos beta.
Pequeos con bajsimo peso neonatal.
Nios sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria continua o hemodilisis.
Medidas para evitar la infeccin o la colonizacin de catteres o sondas
intravasculares perifricas o a permanencia en una vena central (con llave
sistmica o para antibiticos).
Terapia antimicrobiana emprica en un sujeto neutropnico febril, salvo que
pruebas determinantes denoten la presencia de una infeccin atribuible a
microorganismos grampositivos, y que sea grande la prevalencia de infecciones
atribuibles a S. aureus resistente a meticilina, en el hospital.
Tratamiento en respuesta a un solo resultado positivo de cultivo de sangre en busca
de estafilococos coagulasa-negativo, si son negativos los resultados de otros cultivos
de sangre hechos en el mismo periodo.
Uso emprico ininterrumpido contra supuestas infecciones en pacientes cuyos
resultados de cultivos no indican la presencia de microorganismos gramnegativos
resistentes a lactmicos beta.
Descontaminacin selectiva de las vas gastrointestinales.
Intentos de erradicacin de la colonizacin por S. aureus resistente a meticilina.
Tratamiento primario de la colitis vinculada con antimicrobianos (vase
Clostridium difficile en Clostridios, infeccin, seccin 3).
Tratamiento de infecciones atribuibles a microorganismos grampositivos
susceptibles a lactmicos beta, incluida la vancomicina que se utiliza por
comodidad posolgica en nios con insuficiencia renal.
Aplicacin tpica o irrigacin.
728 USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
Prevencin de la resistencia a antimicrobianos
en el medio asistencial
En Estados Unidos, los CDC han emprendido una campaa orientada a destacar la
importancia de una resistencia a los antimicrobianos de modo que participen clnicos,
instituciones asistenciales y pacientes en los intentos de evitar tal resistencia y favorecer
una atencin ms segura. La Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance se orienta a
cuatro estrategias integradas: evitar la infeccin, diagnosticarla y tratarla eficazmente,
usar con prudencia los antimicrobianos y evitar la transmisin. Se pueden obtener ms
datos de tal campaa en la pgina www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/.
729 USO APROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
Las dosis recomendadas de los antimicrobianos ms usados en neonatos (vase cuadro
4-1) y en lactantes de mayor edad y nios (vase el cuadro 4-2) se exponen por separado
en los cuadros siguientes por la inmadurez fisiolgica de los neonatos y la consecuente
diferencia en la farmacocintica. El cuadro correspondiente a neonatos se divide en
apartados segn la edad posnatal y el peso natal porque existen diferencias en la
farmacocintica conforme a los grupos de edad.
Las dosis recomendadas no son absolutas y se plantean slo como orientacin
y gua. El criterio clnico respecto a la enfermedad, las alteraciones de las funciones
renal o heptica, la administracin simultnea de otros frmacos y otros factores que
modifican la farmacocintica, la respuesta del paciente y los resultados de estudios de
laboratorio pueden dictar las modificaciones de estas recomendaciones en un paciente
particular. En algunos casos se recomienda medir en forma seriada las concentraciones
de los frmacos en suero para evitar efectos txicos y asegurar eficacia y teraputica.
Es importante consultar los datos que proporciona el fabricante en busca de detalles,
como la solucin para reconstituir preparados inyectables, medidas que deben tomarse
para evitar incompatibilidades (fsicas), interacciones medicamentosas y otras precauciones.
730 CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
731 CUADROS DE DOSIS DE ANTIMICROBIANOS
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755 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
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ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES
SISTMICAS POR HONGOS
Polienos
El desoxicolato de anfotericina B (anfotericina B corriente) es el frmaco ms indicado
contra casi todas las micosis diseminadas que pueden ser letales. La anfotericina B tiene
propiedades fungicidas contra muy diversas especies de hongos, sin incluir las de Fusarium
y Pseudallescheria boydii. El frmaco mencionado puede ocasionar reacciones adversas, en
particular efectos txicos en riones, que limitan su empleo en algunos pacientes. Tambin
se expenden en el comercio presentaciones lpidas de la anfotericina B.
La anfotericina B se aplica por va endovenosa en una sola dosis diaria de 0.5 a
1.5 mg/kg (dosis mxima, 1.5 mg/kg de peso al da). El frmaco se diluye en solucin
glucosada al 5% en concentraciones de 0.1 mg/ml y se introduce por medio de un
catter en venas central o perifrica (vase cuadro 4-5). En pocas pasadas se
recomendaba la venoclisis en goteo durante 4 a 8 h para evitar efectos txicos. En fecha
ms reciente se ha demostrado que los lapsos de goteo de 1 a 2 h son bien tolerados en
adultos y nios de mayor edad y en teora incrementaran el gradiente sangre-tejidos, lo
que mejorara la llegada del frmaco a las clulas. Despus de completar una semana de
tratamiento diario, por lo comn se conservan las concentraciones sricas adecuadas
del medicamento si se duplica la dosis diaria (dosis mxima, 1.5 mg/kg) en das
alternos (cada 48 h). La duracin del tratamiento depende del tipo y la extensin de
la mucosis especfica.
La anfotericina B es eliminada por los riones durante semanas despus de haber
interrumpido la terapia. No se necesita ajuste de dosis en neonatos o en nios con
deficiencias de la funcin renal porque en ellos no aumenta significativamente las
concentraciones sricas del frmaco. La hemodilisis o la dilisis peritoneal no
disminuyen de manera considerable las concentraciones sricas del medicamento.
Entre las reacciones a la anfotericina B en goteo endovenoso estn fiebre,
escalofros y a veces nuseas, vmitos, cefalea, malestar general, hipotensin y arritmias.
El cuadro de reacciones casi siempre se inicia 1 a 3 h despus de comenzar el goteo y
dura en forma tpica menos de una hora. La hipotensin y las arritmias son reacciones
idiosincrsicas que pocas veces surgen si no se observan despus de la dosis inicial,
aunque tambin pueden ocurrir si el goteo es rpido. Se han utilizado regmenes
mltiples en intentos de evitar las reacciones por el goteo endovenoso, pero se han
estudiado pocos de ellos en forma comparativa en seres humanos. El tratamiento
previo, acetaminofn, solo o en combinacin con difenhidramina, puede aplacar las
reacciones febriles, si bien las reacciones al parecer son menos frecuentes en nios que
en adultos. Tambin se puede agregar 25 a 50 mg de hidrocortisona en adultos y en
nios de mayor edad a la solucin de venoclisis para disminuir la reaccin febril y otras
de tipo sistmico. Con el paso del tiempo surge tolerancia a las reacciones febriles, lo
que permite disminuir poco a poco, y al final interrumpir, el uso de la hidrocortisona y
a menudo el de la difenhidramina y los antipirticos.
El clorhidrato de meperidina y el ibuprofn han sido eficaces para evitar o
combatir la fiebre y los escalofros en algunos nios refractarios al rgimen habitual de
premedicacin. Los efectos txicos de la anfotericina B pueden incluir nefrotoxicidad,
756 ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS
hepatotoxicidad, tromboflebitis, anemia o neurotoxicidad. La primera es causada por la
disminucin de la corriente sangunea en los riones y se puede prevenir o aplacar por
medio de hidratacin, una carga de solucin salina (solucin salina al 0.9% en un lapso
de 30 min) antes de la administracin por goteo endovenoso de anfotericina B, y debe
evitarse el uso de diurticos. La hipocaliemia es frecuente y puede ser exacerbada por
la carga de sodio. A veces surge acidosis tubular renal pero por lo comn es benigna. La
nefrotoxicidad permanente depende de la dosis acumulativa; puede agravarse por
la administracin concomitante de anfotericina B y aminoglucsidos, ciclosporina,
tacrolimo, cisplatino, compuestos de mostaza de nitrgeno y acetazolamida. La anemia
es consecuencia de la inhibicin de la produccin de eritropoyetina. Rara vez surgen
efectos txicos en el sistema nervioso, y se manifiestan en la forma de confusin,
delirio, obnubilacin o hiporreflexia, comportamiento sictico, convulsiones, visin
borrosa o prdida de la audicin.
Las presentaciones lpidas de anfotericina B son tiles en algunos nios que no
toleran el frmaco o que son refractarios a l (vase cuadro 4-5). En adultos no se ha
demostrado que las presentaciones en cuestin sean ms eficaces que la presentacin
regular del medicamento. El complejo de lpido de anfotericina B (Abelcet [The Liposome
Co, Princeton, NJ]) ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para tratar
micosis invasoras en nios y adultos refractarios a la terapia con la anfotericina B corriente
o que no la toleran, definidas por: 1) disfuncin renal con una concentracin de creatinina
srica de 1.5 mg/100 ml o mayor que surge durante el tratamiento, o 2) evolucin de la
enfermedad despus de una dosis total de anfotericina B de 10 mg/kg de peso como
mnimo. El complejo de sulfato de colesterilo de anfotericina B (Amphotec [fabricado por
Ben Venue Laboratories, Bedford, OH; distribuida por Intermune Inc, Brisbane, CA]) es
un complejo coloide aprobado por la Food and Drug Administration para tratar aspergilosis
invasora en adultos que no toleran o no mejoran con el desoxicolato de anfotericina B.
La presentacin de anfotericina B en liposomas (AmBisome [fabricado por Gilead
Sciences Inc, San Dimas, CA para Fujisawa Healthcare Inc, Deerfield, IL]) se ha aprobado
para utilizar en adultos que no toleran la terapia con anfotericina B habitual o que no
mejoran con ella, contra aspergilosis, candidiasis, criptococosis o neutropenia febril. En
las dosis recomendadas estas presentaciones lpidas cuestan 10 a 65 veces ms por da, que
el desoxicolato de anfotericina B. Estn en fase de evaluacin las presentaciones
mencionadas para tratar otras micosis y para su administracin en nios.
Pirimidinas
Entre los antimicticos pirimidnicos se ha aprobado en Estados Unidos nicamente
la flucitosina (5-fluorocitosina) para usar en nios. El frmaco en cuestin tiene un
espectro de actividad limitado contra hongos y la posibilidad de causar efectos txicos
(cuadro 4-5); si se usa como agente nico, suele surgir resistencia a l. La flucitosina se
administra en combinacin con la anfotericina B contra la meningitis criptococcica
e infecciones por Candida que pueden ser letales, como la meningitis.
Azoles
Cuatro azoles ingeribles, que incluyen ketoconazol y, en particular, fluconazol,
itraconazol y voriconazol, tienen un espectro relativamente amplio de actividad contra
hongos comunes y podran ser usados en vez de la anfotericina B en algunos pacientes
757 ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS
hepatotoxicidad, tromboflebitis, anemia o neurotoxicidad. La primera es causada por la
disminucin de la corriente sangunea en los riones y se puede prevenir o aplacar por
medio de hidratacin, una carga de solucin salina (solucin salina al 0.9% en un lapso
de 30 min) antes de la administracin por goteo endovenoso de anfotericina B, y debe
evitarse el uso de diurticos. La hipocaliemia es frecuente y puede ser exacerbada por
la carga de sodio. A veces surge acidosis tubular renal pero por lo comn es benigna. La
nefrotoxicidad permanente depende de la dosis acumulativa; puede agravarse por
la administracin concomitante de anfotericina B y aminoglucsidos, ciclosporina,
tacrolimo, cisplatino, compuestos de mostaza de nitrgeno y acetazolamida. La anemia
es consecuencia de la inhibicin de la produccin de eritropoyetina. Rara vez surgen
efectos txicos en el sistema nervioso, y se manifiestan en la forma de confusin,
delirio, obnubilacin o hiporreflexia, comportamiento sictico, convulsiones, visin
borrosa o prdida de la audicin.
Las presentaciones lpidas de anfotericina B son tiles en algunos nios que no
toleran el frmaco o que son refractarios a l (vase cuadro 4-5). En adultos no se ha
demostrado que las presentaciones en cuestin sean ms eficaces que la presentacin
regular del medicamento. El complejo de lpido de anfotericina B (Abelcet [The Liposome
Co, Princeton, NJ]) ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para tratar
micosis invasoras en nios y adultos refractarios a la terapia con la anfotericina B corriente
o que no la toleran, definidas por: 1) disfuncin renal con una concentracin de creatinina
srica de 1.5 mg/100 ml o mayor que surge durante el tratamiento, o 2) evolucin de la
enfermedad despus de una dosis total de anfotericina B de 10 mg/kg de peso como
mnimo. El complejo de sulfato de colesterilo de anfotericina B (Amphotec [fabricado por
Ben Venue Laboratories, Bedford, OH; distribuida por Intermune Inc, Brisbane, CA]) es
un complejo coloide aprobado por la Food and Drug Administration para tratar aspergilosis
invasora en adultos que no toleran o no mejoran con el desoxicolato de anfotericina B.
La presentacin de anfotericina B en liposomas (AmBisome [fabricado por Gilead
Sciences Inc, San Dimas, CA para Fujisawa Healthcare Inc, Deerfield, IL]) se ha aprobado
para utilizar en adultos que no toleran la terapia con anfotericina B habitual o que no
mejoran con ella, contra aspergilosis, candidiasis, criptococosis o neutropenia febril. En
las dosis recomendadas estas presentaciones lpidas cuestan 10 a 65 veces ms por da, que
el desoxicolato de anfotericina B. Estn en fase de evaluacin las presentaciones
mencionadas para tratar otras micosis y para su administracin en nios.
Pirimidinas
Entre los antimicticos pirimidnicos se ha aprobado en Estados Unidos nicamente
la flucitosina (5-fluorocitosina) para usar en nios. El frmaco en cuestin tiene un
espectro de actividad limitado contra hongos y la posibilidad de causar efectos txicos
(cuadro 4-5); si se usa como agente nico, suele surgir resistencia a l. La flucitosina se
administra en combinacin con la anfotericina B contra la meningitis criptococcica
e infecciones por Candida que pueden ser letales, como la meningitis.
Azoles
Cuatro azoles ingeribles, que incluyen ketoconazol y, en particular, fluconazol,
itraconazol y voriconazol, tienen un espectro relativamente amplio de actividad contra
hongos comunes y podran ser usados en vez de la anfotericina B en algunos pacientes
757 ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS
hepatotoxicidad, tromboflebitis, anemia o neurotoxicidad. La primera es causada por la
disminucin de la corriente sangunea en los riones y se puede prevenir o aplacar por
medio de hidratacin, una carga de solucin salina (solucin salina al 0.9% en un lapso
de 30 min) antes de la administracin por goteo endovenoso de anfotericina B, y debe
evitarse el uso de diurticos. La hipocaliemia es frecuente y puede ser exacerbada por
la carga de sodio. A veces surge acidosis tubular renal pero por lo comn es benigna. La
nefrotoxicidad permanente depende de la dosis acumulativa; puede agravarse por
la administracin concomitante de anfotericina B y aminoglucsidos, ciclosporina,
tacrolimo, cisplatino, compuestos de mostaza de nitrgeno y acetazolamida. La anemia
es consecuencia de la inhibicin de la produccin de eritropoyetina. Rara vez surgen
efectos txicos en el sistema nervioso, y se manifiestan en la forma de confusin,
delirio, obnubilacin o hiporreflexia, comportamiento sictico, convulsiones, visin
borrosa o prdida de la audicin.
Las presentaciones lpidas de anfotericina B son tiles en algunos nios que no
toleran el frmaco o que son refractarios a l (vase cuadro 4-5). En adultos no se ha
demostrado que las presentaciones en cuestin sean ms eficaces que la presentacin
regular del medicamento. El complejo de lpido de anfotericina B (Abelcet [The Liposome
Co, Princeton, NJ]) ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para tratar
micosis invasoras en nios y adultos refractarios a la terapia con la anfotericina B corriente
o que no la toleran, definidas por: 1) disfuncin renal con una concentracin de creatinina
srica de 1.5 mg/100 ml o mayor que surge durante el tratamiento, o 2) evolucin de la
enfermedad despus de una dosis total de anfotericina B de 10 mg/kg de peso como
mnimo. El complejo de sulfato de colesterilo de anfotericina B (Amphotec [fabricado por
Ben Venue Laboratories, Bedford, OH; distribuida por Intermune Inc, Brisbane, CA]) es
un complejo coloide aprobado por la Food and Drug Administration para tratar aspergilosis
invasora en adultos que no toleran o no mejoran con el desoxicolato de anfotericina B.
La presentacin de anfotericina B en liposomas (AmBisome [fabricado por Gilead
Sciences Inc, San Dimas, CA para Fujisawa Healthcare Inc, Deerfield, IL]) se ha aprobado
para utilizar en adultos que no toleran la terapia con anfotericina B habitual o que no
mejoran con ella, contra aspergilosis, candidiasis, criptococosis o neutropenia febril. En
las dosis recomendadas estas presentaciones lpidas cuestan 10 a 65 veces ms por da, que
el desoxicolato de anfotericina B. Estn en fase de evaluacin las presentaciones
mencionadas para tratar otras micosis y para su administracin en nios.
Pirimidinas
Entre los antimicticos pirimidnicos se ha aprobado en Estados Unidos nicamente
la flucitosina (5-fluorocitosina) para usar en nios. El frmaco en cuestin tiene un
espectro de actividad limitado contra hongos y la posibilidad de causar efectos txicos
(cuadro 4-5); si se usa como agente nico, suele surgir resistencia a l. La flucitosina se
administra en combinacin con la anfotericina B contra la meningitis criptococcica
e infecciones por Candida que pueden ser letales, como la meningitis.
Azoles
Cuatro azoles ingeribles, que incluyen ketoconazol y, en particular, fluconazol,
itraconazol y voriconazol, tienen un espectro relativamente amplio de actividad contra
hongos comunes y podran ser usados en vez de la anfotericina B en algunos pacientes
757 ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS
(vase cuadro 4-5). Son escasos los datos disponibles de la inocuidad y eficacia de los
azoles en nios, y no se han realizado estudios que los comparen con la anfotericina B.
Los azoles se pueden administrar fcilmente y son escasos sus efectos txicos, pero su
uso puede verse limitado por la frecuencia de sus interacciones con medicamentos que
se administran concomitantemente. Las interacciones en cuestin pueden hacer que
disminuyan las concentraciones sricas de los azoles (lo que menoscaba la actividad
teraputica) o surgir efectos txicos inesperados del otro frmaco que se administra (p.
ej., mayores concentraciones sricas del frmaco administrado concomitantemente, que
son consecuencia de la alteracin del sistema del citocromo P-450). El mdico, al
analizar el empleo de tales compuestos debe revisar con sumo cuidado el uso de otros
medicamentos concomitantes para evitar posibles desenlaces clnicos adversos. Otra
limitacin posible de los azoles es la aparicin de resistencia en los hongos,
particularmente especies de Candida resistentes al fluconazol. El uso de este ltimo
frmaco en el tratamiento o la profilaxia ha hecho que aumente la frecuencia de
especies diferentes de Candida albicans como causa de infecciones hematgenas. El
voriconazol es un derivado triazlico del fluconazol con actividad similar al itraconazol
y ha sido aprobado en Estados Unidos por la FDA como tratamiento primario contra
invasin por especies de Aspergillus y contra la infeccin refractaria por Scedosporium
apiospermum (la forma asexual de P. boydii) o especies de Fusarium. Este nuevo agente
tambin es activo contra otros hongos oportunistas. Los datos del uso de voriconazol en
nios son escasos.
Equinocandinas
El acetato de caspofungina es un lipopptido hidrosoluble que ha sido aprobado
en Estados Unidos por la FDA para tratar aspergilosis invasora en nios que son
refractarios o no toleran otros antimicticos. No se han realizado investigaciones
clnicas que valoren su inocuidad o eficacia en dicha poblacin. La caspofungina, a
semejanza de los azoles, genera interacciones medicamentosas importantes. El cuadro
4-6 seala recomendaciones para el uso de anfotericina B, flucitosina, azoles,
caspofungina y otros antimicticos contra micosis graves.
758 ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS
(vase cuadro 4-5). Son escasos los datos disponibles de la inocuidad y eficacia de los
azoles en nios, y no se han realizado estudios que los comparen con la anfotericina B.
Los azoles se pueden administrar fcilmente y son escasos sus efectos txicos, pero su
uso puede verse limitado por la frecuencia de sus interacciones con medicamentos que
se administran concomitantemente. Las interacciones en cuestin pueden hacer que
disminuyan las concentraciones sricas de los azoles (lo que menoscaba la actividad
teraputica) o surgir efectos txicos inesperados del otro frmaco que se administra (p.
ej., mayores concentraciones sricas del frmaco administrado concomitantemente, que
son consecuencia de la alteracin del sistema del citocromo P-450). El mdico, al
analizar el empleo de tales compuestos debe revisar con sumo cuidado el uso de otros
medicamentos concomitantes para evitar posibles desenlaces clnicos adversos. Otra
limitacin posible de los azoles es la aparicin de resistencia en los hongos,
particularmente especies de Candida resistentes al fluconazol. El uso de este ltimo
frmaco en el tratamiento o la profilaxia ha hecho que aumente la frecuencia de
especies diferentes de Candida albicans como causa de infecciones hematgenas. El
voriconazol es un derivado triazlico del fluconazol con actividad similar al itraconazol
y ha sido aprobado en Estados Unidos por la FDA como tratamiento primario contra
invasin por especies de Aspergillus y contra la infeccin refractaria por Scedosporium
apiospermum (la forma asexual de P. boydii) o especies de Fusarium. Este nuevo agente
tambin es activo contra otros hongos oportunistas. Los datos del uso de voriconazol en
nios son escasos.
Equinocandinas
El acetato de caspofungina es un lipopptido hidrosoluble que ha sido aprobado
en Estados Unidos por la FDA para tratar aspergilosis invasora en nios que son
refractarios o no toleran otros antimicticos. No se han realizado investigaciones
clnicas que valoren su inocuidad o eficacia en dicha poblacin. La caspofungina, a
semejanza de los azoles, genera interacciones medicamentosas importantes. El cuadro
4-6 seala recomendaciones para el uso de anfotericina B, flucitosina, azoles,
caspofungina y otros antimicticos contra micosis graves.
758 ANTIMICTICOS CONTRA INFECCIONES SISTMICAS POR HONGOS
DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIMICTICOS
PARENTERALES E INGERIBLES
759 DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIMICTICOS PARENTERALES E INGERIBLES
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760 DOSIS RECOMENDADAS DE ANTIMICTICOS PARENTERALES E INGERIBLES
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FRMACOS ANTIPARASITARIOS
Los cuadros siguientes (4-13 y 4-14) han sido reproducidos de The Medical Letter.*
Incluyen recomendaciones que probablemente coincidan en muchos casos con las
del Comit de Enfermedades Infecciosas, tal como se seala en los resmenes dedicados
a ellas en la seccin 3. Sin embargo, las recomendaciones de dicha publicacin han sido
elaboradas independientemente y por ello a veces difieren de las del Comit mencionado.
Por tal motivo, habra que consultar a ambas. El Comit agradece a The Medical Letter
su cortesa de permitir la reimpresin de los cuadros.
En el cuadro 4-13 se incluyen frmacos de primera lnea y alternativos con las dosis
recomendadas para adultos y nios contra casi todas las parasitosis. En cada caso, habr
que comparar la necesidad del tratamiento con los efectos txicos de los frmacos. En
ocasiones tal vez lo ms indicado sea no emprender el tratamiento, particularmente si
los medicamentos pueden originar efectos adversos graves. Cuando inicialmente el
frmaco de primera lnea no surte efecto y es ms peligroso recurrir a los alternativos,
quiz sea prudente un nuevo ciclo teraputico con el primer medicamento antes de
recurrir a los otros.
Algunos frmacos que se recomiendan en el cuadro 4-13 no han sido aprobados
por la Food and Drug Administration, por lo que estn en fase de investigacin
(consultar los pies de cuadro). El mdico, si receta o administra un frmaco no
aprobado, debe informar al enfermo que se trata de un producto en investigacin
y tambin de sus efectos adversos.
Estas recomendaciones son actualizadas peridicamente (en general cada segundo
ao) por The Medical Letter, por lo que es probable que algunas de las ms recientes
salgan a la luz pblica antes de que se publique la siguiente edicin del Red Book
(www.medletter.com).
782 FRMACOS ANTIPARASITARIOS
* Reimpreso con permiso de The Medical Letter.
783 FRMACOS ANTIPARASITARIOS
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MEDWATCH-PROGRAMA DE INFORMACIN
SOBRE SEGURIDAD Y NOTIFICACIN
DE REACCIONES ADVERSAS (FDA)
MEDWATCH, el programa de informacin sobre seguridad y notificacin de reacciones
adversas de la Food and Drug Administration (FDA), es un programa que se extiende
al sistema asistencial e incluye mdicos, enfermeras, farmacuticos y pacientes, para
mejorar la eficacia de las actividades de control de riesgos de la FDA en el caso de todos
los productos clnicos y mdicos regulados, los cuales incluyen frmacos, productos
biolgicos, aparatos y dispositivos mdicos y suplementos de la dieta.
El programa MEDWATCH persigue dos objetivos: 1) aportar informacin
clnicamente valiosa y oportuna sobre inocuidad y seguridad a los profesionistas
asistenciales y sus pacientes; y 2) alentar y facilitar la notificacin de efectos adversos
graves. La FDA emplea estas notificaciones como fuente de datos para identificar y
valorar nuevos problemas de seguridad e inocuidad con frmacos y dispositivos despus
que han sido aprobados y usados ms ampliamente en la prctica. Con esta nueva
informacin, la FDA puede elaborar, junto con el fabricante, un producto modificado,
con informacin e instrucciones para el paciente revisadas y con mayor aporte de
opiniones profesionales, y una estrategia de uso diferente, todo lo cual redundar en
una mayor inocuidad del frmaco.
Los profesionales asistenciales estn colocados en la mejor posicin para identificar
reacciones adversas graves e inesperadas a frmacos (adverse drug reactions, ADR),
errores en la administracin de medicamentos y problemas de calidad de los productos
que surgen con el empleo de las diversas sustancias mdicas. En aras de la salud pblica,
la FDA y los fabricantes dependen de los clnicos para identificar e informar
voluntariamente tales situaciones cuando se sospecha un vnculo entre un producto
farmacutico y un efecto o resultado lesivos y graves.
Las reacciones adversas despus de aplicar vacunas no son notificadas a MEDWATCH,
pero deben serlo al Sistema de Notificacin de Reacciones Adversas a Vacunas
(www.fda.gov/cber/vaers/report.htm; vase Notificacin de reacciones adversas
seccin 1).
La forma de notificacin voluntaria a MEDWATCH es un formato sencillo de una
pgina, con porte postal pagado (fig. 4-1). La pgina web de MEDWATCH
(www.fda.gov/medwatch) ofrece una versin en lnea que puede llenarse y enviarse
inmediatamente a la FDA. La pgina web tambin tiene la posibilidad de descargar
e imprimir la forma. Dicho formato puede ser devuelto por fax (800-FDA-0178) o
correo. Se dispone de un nmero gratuito (800-FDA-1088) para que profesionales
asistenciales y consumidores realicen el informe por telfono o soliciten formas en
blanco con las instrucciones.
807 MEDWATCH
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
Los agentes antimicrobianos por lo comn se administran para evitar infecciones en
lactantes y nios. La eficacia del empleo profilctico de tales agentes ha sido corroborada
en algunos cuadros, pero no en la mayor parte de ellos. Profilaxia se define como el
empleo de los antimicrobianos en ausencia de infecciones sospechadas o corroboradas,
para as disminuir la incidencia del problema.
La quimioprofilaxia se dirige a objetivos diferentes, aunque no excluyentes
mutuamente: patgenos especficos, sitios del cuerpo predispuestos a infecciones y
hospedadores vulnerables. La profilaxia eficaz se alcanza con mayor facilidad en el caso
de algunos patgenos especficos y sitios corporales. En cualquier situacin en que se
considere la administracin profilctica de antimicrobianos hay que comparar el peligro
de que surjan microorganismos resistentes con los beneficios posibles. Los agentes
profilcticos deben contar con el espectro ms selectivo o limitado de actividad
antimicrobiana que sea posible y se utilizarn por el lapso ms breve que sea permisible.
Patgenos especficos
La profilaxia puede ser apropiada o estar indicada si hay un mayor peligro de infeccin
grave con un patgeno especfico y se cuenta con un antimicrobiano especfico que
puede eliminarlo en personas en peligro de contagio, con mnimos efectos adversos. En
el caso de algunos patgenos que colonizan la porcin alta de vas respiratorias, es difcil
eliminar el estado de portador que a veces obliga a utilizar algn antimicrobiano como
la rifampicina, que alcanza concentraciones eficaces en las secreciones nasofarngeas,
propiedad que no tienen muchos agentes de este tipo usados a menudo para combatir
infecciones causadas por los patgenos en cuestin. Para las situaciones en que se
recomienda la profilaxia, en la seccin 3 se describe el rgimen en el resumen especfico
de cada enfermedad.
Sitios corporales predispuestos a infecciones
Es posible evitar la infeccin en sitios corporales vulnerables si: 1) el periodo de riesgo
es definido y breve; 2) los patgenos previstos tienen susceptibilidad predecible a
antimicrobianos; y 3) el sitio es accesible a los agentes mencionados. En esta seccin se
analizar la manera de evitar la infeccin en sitios o zonas operatorias, y la oftalma del
neonato.
La otitis media aguda reaparece con menor frecuencia en nios vulnerables a
sufrirla, tratados en forma profilctica con antimicrobianos. Los estudios han
demostrado que son eficaces la amoxicilina o el sulfisoxazol. Sin embargo, los
antimicrobianos con fin profilctico pueden alterar la flora nasofarngea o permitir la
colonizacin por microorganismos resistentes, lo que deteriora la eficacia a largo plazo
SECCIN 5
Profilaxia antimicrobiana
del frmaco usado de esta manera. La profilaxia con antimicrobianos debe reservarse
para erradicar otitis media aguda recurrente que se define como tres o ms episodios
netos y perfectamente corroborados en un lapso de seis meses, o cuatro o ms episodios
en un periodo de 12 meses.
La proteccin que brinda la quimioprofilaxia a las vas urinarias depende de la rapidez
con que surge resistencia en la flora de vas gastrointestinales, que es la fuente usual de
bacterias que invaden las vas urinarias. La eficacia que durante largo tiempo han tenido la
nitrofurantona o el trimetoprim-sulfametoxazol se explica por el mnimo efecto de tales
frmacos en la aparicin de flora resistente. Los dos se concentran en la orina y se logra
actividad inhibitoria adecuada con una dosis menor de la teraputica habitual. Tambin
se han obtenido buenos resultados con el uso de una sola dosis a la hora de acostarse.
La quimioprofilaxia ha sido beneficiosa slo en nios con continencia urinaria y no se ha
estudiado de manera adecuada en pequeos de menor edad y lactantes.
Se ha vuelto prctica comn la quimioprofilaxia en caso de mordeduras de seres
humanos y animales, a pesar de que las infligidas por perros, que son las ms comunes,
se infectan pocas veces (vase Mordeduras seccin 2, respecto a recomendaciones).
Hospedadores vulnerables
Casi ningn intento de evitar infecciones bacterianas con profilaxia antimicrobiana en
sujetos vulnerables ha dado resultado debido a la aparicin rpida de bacterias que son
resistentes a los agentes utilizados. Se cuenta con recomendaciones para evitar las
infecciones por oportunistas en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia
humana.*
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES
PEDITRICOS QUIRRGICOS
Los antimicrobianos se usan en nios hospitalizados principalmente para evitar las
infecciones en heridas despus de la operacin, por medio de la profilaxia
perioperatoria. Debido a este uso frecuente, se han creado recomendaciones por
consenso para impedir las infecciones en los sitios operados en menores.
Frecuencia de administracin de antimicrobianos
profilcticos
Los datos de dos estudios han demostrado que en promedio 75% de los casos en que
se utilizan antimicrobianos en los servicios quirrgicos de nios, corresponden a profilaxia.
En estudios comparativos se ha demostrado la eficacia de los agentes en cuestin para
disminuir la incidencia de infeccin posoperatoria y la que surge despus de mtodos no
quirrgicos invasores como la cistoscopia o el cateterismo cardiaco. Datos de estudios de
810 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES PEDITRICOS QUIRRGICOS
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons-2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
del frmaco usado de esta manera. La profilaxia con antimicrobianos debe reservarse
para erradicar otitis media aguda recurrente que se define como tres o ms episodios
netos y perfectamente corroborados en un lapso de seis meses, o cuatro o ms episodios
en un periodo de 12 meses.
La proteccin que brinda la quimioprofilaxia a las vas urinarias depende de la rapidez
con que surge resistencia en la flora de vas gastrointestinales, que es la fuente usual de
bacterias que invaden las vas urinarias. La eficacia que durante largo tiempo han tenido la
nitrofurantona o el trimetoprim-sulfametoxazol se explica por el mnimo efecto de tales
frmacos en la aparicin de flora resistente. Los dos se concentran en la orina y se logra
actividad inhibitoria adecuada con una dosis menor de la teraputica habitual. Tambin
se han obtenido buenos resultados con el uso de una sola dosis a la hora de acostarse.
La quimioprofilaxia ha sido beneficiosa slo en nios con continencia urinaria y no se ha
estudiado de manera adecuada en pequeos de menor edad y lactantes.
Se ha vuelto prctica comn la quimioprofilaxia en caso de mordeduras de seres
humanos y animales, a pesar de que las infligidas por perros, que son las ms comunes,
se infectan pocas veces (vase Mordeduras seccin 2, respecto a recomendaciones).
Hospedadores vulnerables
Casi ningn intento de evitar infecciones bacterianas con profilaxia antimicrobiana en
sujetos vulnerables ha dado resultado debido a la aparicin rpida de bacterias que son
resistentes a los agentes utilizados. Se cuenta con recomendaciones para evitar las
infecciones por oportunistas en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia
humana.*
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES
PEDITRICOS QUIRRGICOS
Los antimicrobianos se usan en nios hospitalizados principalmente para evitar las
infecciones en heridas despus de la operacin, por medio de la profilaxia
perioperatoria. Debido a este uso frecuente, se han creado recomendaciones por
consenso para impedir las infecciones en los sitios operados en menores.
Frecuencia de administracin de antimicrobianos
profilcticos
Los datos de dos estudios han demostrado que en promedio 75% de los casos en que
se utilizan antimicrobianos en los servicios quirrgicos de nios, corresponden a profilaxia.
En estudios comparativos se ha demostrado la eficacia de los agentes en cuestin para
disminuir la incidencia de infeccin posoperatoria y la que surge despus de mtodos no
quirrgicos invasores como la cistoscopia o el cateterismo cardiaco. Datos de estudios de
810 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES PEDITRICOS QUIRRGICOS
* Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among
HIV-infected persons-2002. Recommendations of the US Public Health Service and the Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-8):1-46.
experimentacin en animales y en seres humanos han definido los principios para el uso
eficaz de antimicrobianos en la profilaxia de infecciones de heridas quirrgicas, e incluyen
la seleccin de frmacos, el momento ptimo de administracin y la duracin.
Profilaxia inapropiada con antimicrobianos
Las consecuencias del uso profilctico inapropiado de los antimicrobianos incluye
mayores costos como resultado del consumo innecesario de frmacos, la aparicin
posible de microorganismos resistentes y las reacciones adversas. La profilaxia se ha
vinculado con una mayor frecuencia del uso inapropiado de antimicrobianos. En un
estudio de nios menores de seis aos a quienes se practicara operaciones, se
administraron con fin profilctico inapropiadamente los antimicrobianos a 42% de
ellos en el preoperatorio, 67% en el transoperatorio y a 55% en el posoperatorio. En
forma similar, en otra investigacin se consider como inapropiado el 66% de los casos
en que se usaron antimicrobianos en nios hospitalizados en pabellones quirrgicos
porque no hubo indicacin para su empleo o hubo equivocaciones en las dosis, los
frmacos, la fecha de comienzo o la duracin del uso.
Directrices para el empleo apropiado
Los estudios que corroboran que la profilaxia con antimicrobianos de accin sistmica
disminuye la incidencia de infecciones en sitios operatorios se han hecho
predominantemente en adultos. La patogenia de tales infecciones es igual en los nios,
y por ello deben ser semejantes los principios que orientan la profilaxia quirrgica a los
menores. Al no haber estudios especficos en nios, se cuenta con las directrices
recomendadas por The Medical Letter* y por el American College of Surgeons, la
Surgical Infection Society,

y el Hospital Infections Program de los Centers for Disease

Control and Prevention

que orientan sobre el uso de antimicrobianos sistmicos para

la profilaxia en nios sometidos a operaciones. Se presentan los principios generales
siguientes en el entendido de que los datos de futuros estudios en nios o la aplicacin
a situaciones peculiares de lactantes y nios, como la premadurez o algunas
inmunodeficiencias, quiz justifiquen la modificacin de estas recomendaciones.
Indicaciones para profilaxia
La profilaxia sistmica est indicada cuando es grande la probabilidad de que surjan
complicaciones de una infeccin posoperatoria, y los beneficios de evitar la infeccin
en heridas o incisiones superan los posibles riesgos derivados de las reacciones adversas
medicamentosas o la aparicin de microorganismos resistentes a los antimicrobianos. Esta
ltima situacin conlleva riesgos potenciales no slo para quien lo recibe, sino tambin para
811 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES PEDITRICOS QUIRRGICOS
*
Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther. 1999;41:75-79

Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH. Antimicrobial prophylaxis
for surgical wounds. Guidelines for clinical care [la coleccin publicada aparece en Arch Surg 1993;128:410].
Arch Surg. 1993;128:79-88.

Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site
infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol.
1999;20:250-278.
otros pacientes hospitalizados en quienes pudiera surgir una infeccin de tipo nosocomial
vinculada con la asistencia mdica y causada por microorganismos resistentes a antimicrobianos.
Los mtodos en los cuales los beneficios justifican los riesgos incurridos en la profilaxia con
antimicrobianos son los propios de una mayor incidencia de infecciones posoperatorias y
otros en los que la posibilidad de infeccin quiz no sea grande, pero son extraordinarias las
consecuencias adversas de la infeccin, como en el caso de los materiales protsicos.
Un factor determinante en la probabilidad de que surja infeccin en un sitio operatorio
es el nmero de microorganismos en la herida o incisin al terminar el procedimiento.
La clasificacin de los mtodos quirrgicos se basa en la estimacin de la contaminacin
bacteriana y, por ende, el peligro de infeccin ulterior. Las cuatro clases son: 1) heridas o
incisiones limpias; 2) heridas o incisiones limpias-contaminadas; 3) heridas contaminadas, y
4) heridas sucias e infectadas. Tal como se advierte por la amplia variacin de las cifras de
infeccin dentro de las subclases mencionadas, la clasificacin de heridas o incisiones no es
el nico factor que influye en el peligro de infeccin en un sitio operatorio. Los otros
factores independientes incluyen el sitio de operacin, la duracin del mtodo y el estado de
salud que tena el paciente antes de la ciruga. Se ha demostrado que el ndice de riesgo
del paciente, que incorpora la puntuacin de la valoracin preoperatoria del estado fsico
planteada por la American Society of Anesthesiologists y la duracin de la operacin, adems de
la clasificacin mencionada de heridas, constituye el mejor elemento de prediccin de la
infeccin en el sitio operado despus de la intervencin.*
HERIDAS LIMPIAS
Las heridas de este tipo son las incisiones quirrgicas no infectadas, en las cuales
no hay inflamacin y no hay penetracin de vas respiratorias, gastrointestinales,
genitourinarias o de la cavidad bucofarngea. Los mtodos operatorios son planeados
y las incisiones fundamentalmente se cierran y, si es necesario, se drenan por tcnicas
cerradas. No hay trasgresin de las tcnicas aspticas. Las incisiones quirrgicas
posteriores a traumatismos abdominales no penetrantes deben ser incluidas en dicha
categora, en el entendido de que el mtodo operatorio no incluy la penetracin
en las vas gastrointestinales ni genitourinarias. Los beneficios de la profilaxia
con antimicrobianos sistmicos no justifican los posibles riesgos vinculados con el uso
de antimicrobianos en casi todas las tcnicas en que hay incisiones o heridas limpias,
dado que el riesgo de infeccin es pequeo (1 a 2%). Existen algunas excepciones en
que son grandes los peligros y las consecuencias de la infeccin. Entre los ejemplos est el
implante de prtesis intravasculares (como sera la colocacin de una prtesis valvular
en el corazn) o una prtesis articular, operaciones con corazn abierto para reparar
defectos estructurales, exploracin de cavidades corporales en neonatos y casi todas las
operaciones neuroquirrgicas. En estas circunstancias por lo comn se practica la profilaxia.
HERIDAS LIMPIAS-CONTAMINADAS
En este tipo de incisiones de heridas operatorias, se penetra en las vas respiratorias,
gastrointestinales o genitourinarias en situaciones controladas y sin contaminacin
812 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES PEDITRICOS QUIRRGICOS
* Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure,
and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med. 1991;91(suppl 3B):
152S-157S.
significativa. En la categora mencionada se incluyen intervenciones en vas biliares,
apndice, vagina o bucofaringe y ciruga de urgencia o de emergencia como un mtodo
por lo dems limpio, a condicin de que no hayan signos de infeccin y no haya
transgresiones graves en la tcnica asptica. La profilaxia se limita a mtodos en los
cuales ha habido un grado sustancial de contaminacin de la herida o incisin. El riesgo
global de infeccin respecto al sitio operatorio va de 3 a 15%. Con base en los datos de
adultos, los mtodos en los que est indicada la profilaxia en nios incluyen: 1) todos
los procedimientos en vas gastrointestinales en que hay obstruccin o si el nio recibe
antagonistas de receptores H
2
o bloqueadores de bombas de protones o tiene un cuerpo
extrao permanentemente; 2) operaciones escogidas de vas biliares (p. ej., cuando hay
obstruccin por clculos en el coldoco); y 3) ciruga o instrumentacin de vas urinarias
en presencia de bacteriuria o uropata obstructiva.
HERIDAS CONTAMINADAS
Las heridas de este tipo incluyen las abiertas, recientes y accidentales; las incisiones de
heridas quirrgicas en caso de que haya graves transgresiones de la tcnica asptica o
dispersin profusa de material salido de las vas gastrointestinales; traumatismos
penetrantes que tienen menos de 4 h de ocurridos e incisiones en las cuales se topa el
operador con una inflamacin aguda no purulenta. La cifra calculada de infeccin en
el sitio quirrgico es de 15%. En los mtodos para heridas contaminadas conviene la
profilaxia con antimicrobianos en algunos pacientes con inflamacin no purulenta
aguda circunscrita a una vscera hueca inflamada o contenida en su interior (como
apendicitis o colecistitis aguda). En el caso de heridas contaminadas que han surgido
por otras causas habr que considerarse la administracin de antimicrobianos como un
tratamiento y no como una medida profilctica.
HERIDAS SUCIAS E INFECTADAS
Las heridas de esta categora incluyen las traumticas penetrantes que han durado ms
de 4 h; heridas en que hay tejido desvitalizado retenido y otras que incluyen alguna
infeccin clnica o perforacin de vsceras huecas existentes. La definicin sugiere que
los microorganismos que causaron infeccin posoperatoria estaban presentes en el
campo quirrgico antes de operar. La cifra calculada de infeccin en el sitio quirrgico
es de 40%. En procedimientos de heridas sucias e infectadas, como sera alguna vscera
abdominal perforada, una fractura compuesta o un desgarro atribuible a una mordedura
de animal o ser humano o si hay una trasgresin grave de la tcnica estril, se administrarn
antimicrobianos con fin teraputico y no profilctico.
Momento oportuno para la administracin
de antimicrobianos profilcticos
La profilaxia eficaz se logra cuando hay concentraciones adecuadas de frmacos en los
tejidos en el momento en que ocurre contaminacin bacteriana durante la operacin.
La administracin de un antimicrobiano en trmino de 2 h antes de la operacin, segn
algunos estudios, disminuye el riesgo de infeccin de la herida. Sobre tal base, se recomienda
administrarlos como mnimo 30 min antes de practicar la incisin operatoria, para asegurar
que existen concentraciones tisulares adecuadas desde el comienzo del procedimiento.
813 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EN PACIENTES PEDITRICOS QUIRRGICOS
Duracin de la administracin de antimicrobianos
Basta una sola dosis de antimicrobiano que logre concentraciones tisulares adecuadas
durante el procedimiento quirrgico. Si la operacin dura ms de 4 h, hay importante
prdida de sangre o se utiliza un antimicrobiano con una semivida breve, es recomendable
que despus de la dosis usada antes de la incisin, se administre una o ms dosis durante
el mtodo operatorio. Los estudios publicados sobre profilaxia antimicrobiana por lo
comn utilizan una o dos dosis en el posoperatorio, adems de la dosis en el preoperatorio,
pero no hay datos que sugieran que con dicha prctica mejoren los resultados.
Antimicrobianos recomendados
Se selecciona a un antimicrobiano con base en los patgenos bacterianos que ms
probablemente originarn complicaciones infecciosas despus del mtodo especfico,
el perfil de susceptibilidad de tales patgenos a los frmacos y la inocuidad y la eficacia
de cada medicamento. Por lo comn no se recomienda administrar los antimicrobianos
nuevos y ms caros, salvo que se haya demostrado que su eficacia profilctica es mejor
que la de los medicamentos cuyo beneficio est bien definido. Los frmacos no tienen
que ser activos contra todos los posibles microorganismos. No se recomienda el uso
rutinario de clorhidrato de vancomicina ni de las cefalosporinas de espectro extendido.
Las dosis y las vas de administracin dependen de la necesidad de alcanzar
concentraciones teraputicas en sangre y tejidos durante toda la tcnica operatoria. Es
posible lograr eficazmente la profilaxia con antimicrobianos en casi todos los mtodos
operatorios (que incluyen operaciones en estmago, vas biliares, trax [no cardiacas],
vasos, sistema nervioso y tcnicas ortopdicas) con un agente como la cefalosporina de
la primera generacin (cefazolina sdica). En el caso de operaciones colorrectales o
apendicectoma, para lograr la profilaxia eficaz es necesario administrar antimicrobianos
que sean activos contra la flora intestinal. En el cuadro 5-1 se hacen recomendaciones
respecto a frmacos que incluyen dosis preoperatorias, para usar en nios a quienes se
har manipulacin quirrgica o tcnicas invasoras. Los mdicos deben conocer las
posibles interacciones y efectos adversos que conlleva el uso profilctico de
antimicrobianos y otros medicamentos que pudiera recibir conjuntamente el paciente.
PREVENCIN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
En Estados Unidos, el Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki
Disease de la American Heart Association ha planteado recomendaciones detalladas sobre
las bases tericas, las indicaciones y los regmenes con antimicrobianos para evitar la
endocarditis bacteriana en personas expuestas a un mayor peligro de sufrirlas. Las
recomendaciones ms recientes fueron publicadas en 1997.* En los cuadros 5-2 a 5-6 se
exponen los trastornos cardiacos que se acompaan de endocarditis, los mtodos en los
814 PREVENCIN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
* Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the
American Heart Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.
Duracin de la administracin de antimicrobianos
Basta una sola dosis de antimicrobiano que logre concentraciones tisulares adecuadas
durante el procedimiento quirrgico. Si la operacin dura ms de 4 h, hay importante
prdida de sangre o se utiliza un antimicrobiano con una semivida breve, es recomendable
que despus de la dosis usada antes de la incisin, se administre una o ms dosis durante
el mtodo operatorio. Los estudios publicados sobre profilaxia antimicrobiana por lo
comn utilizan una o dos dosis en el posoperatorio, adems de la dosis en el preoperatorio,
pero no hay datos que sugieran que con dicha prctica mejoren los resultados.
Antimicrobianos recomendados
Se selecciona a un antimicrobiano con base en los patgenos bacterianos que ms
probablemente originarn complicaciones infecciosas despus del mtodo especfico,
el perfil de susceptibilidad de tales patgenos a los frmacos y la inocuidad y la eficacia
de cada medicamento. Por lo comn no se recomienda administrar los antimicrobianos
nuevos y ms caros, salvo que se haya demostrado que su eficacia profilctica es mejor
que la de los medicamentos cuyo beneficio est bien definido. Los frmacos no tienen
que ser activos contra todos los posibles microorganismos. No se recomienda el uso
rutinario de clorhidrato de vancomicina ni de las cefalosporinas de espectro extendido.
Las dosis y las vas de administracin dependen de la necesidad de alcanzar
concentraciones teraputicas en sangre y tejidos durante toda la tcnica operatoria. Es
posible lograr eficazmente la profilaxia con antimicrobianos en casi todos los mtodos
operatorios (que incluyen operaciones en estmago, vas biliares, trax [no cardiacas],
vasos, sistema nervioso y tcnicas ortopdicas) con un agente como la cefalosporina de
la primera generacin (cefazolina sdica). En el caso de operaciones colorrectales o
apendicectoma, para lograr la profilaxia eficaz es necesario administrar antimicrobianos
que sean activos contra la flora intestinal. En el cuadro 5-1 se hacen recomendaciones
respecto a frmacos que incluyen dosis preoperatorias, para usar en nios a quienes se
har manipulacin quirrgica o tcnicas invasoras. Los mdicos deben conocer las
posibles interacciones y efectos adversos que conlleva el uso profilctico de
antimicrobianos y otros medicamentos que pudiera recibir conjuntamente el paciente.
PREVENCIN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
En Estados Unidos, el Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki
Disease de la American Heart Association ha planteado recomendaciones detalladas sobre
las bases tericas, las indicaciones y los regmenes con antimicrobianos para evitar la
endocarditis bacteriana en personas expuestas a un mayor peligro de sufrirlas. Las
recomendaciones ms recientes fueron publicadas en 1997.* En los cuadros 5-2 a 5-6 se
exponen los trastornos cardiacos que se acompaan de endocarditis, los mtodos en los
814 PREVENCIN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
* Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the
American Heart Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.
cuales es recomendable la profilaxia contra endocarditis para personas con trastornos
del corazn que los exponen a riesgos y tambin los regmenes profilcticos especficos.
Los profesionales asistenciales deben consultar las recomendaciones publicadas en busca
de mayores detalles.
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
La oftalma del neonato se define como conjuntivitis que afecta al producto en las
primeras cuatro semanas de vida. Las causas principales de dicha enfermedad se
exponen en el cuadro 5-7. La prevalencia de infeccin por Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae en los neonatos guarda relacin directa con la prevalencia de la
infeccin en embarazadas y el hecho de que stas hayan sido sometidas, o no, a
deteccin y tratamiento, y con la aplicacin de profilaxia oftlmica a los neonatos.
La deteccin de clamidias e infecciones gonorreicas en todas las embarazadas, seguida
de tratamiento y vigilancia adecuados de todas las infectadas y sus compaeros podr
llevar al mnimo el peligro de transmisin perinatal (vanse Clamidiasis y Gonococos,
infecciones en la seccin 3).
Oftalma gonoccica
En los neonatos se consideran igualmente eficaces en la profilaxia de la infeccin
gonorreica de los ojos la solucin acuosa de nitrato de plata al 1% (tpica), la pomada
de eritromicina al 0.5% y la pomada oftlmica de tetraciclina al 1%. Cada una se
obtiene en presentaciones de una sola dosis. Tambin puede ser til la solucin al 2.5%
de polividona, pero se necesitan ms estudios al respecto y en Estados Unidos no se
cuenta con un producto para tal objetivo. El nitrato de plata origina ms conjuntivitis
qumica que otros agentes, pero se recomienda su uso en zonas en que es considerable
la incidencia de N. gonorrhoeae productor de penicilinasa (penicillinase-producing N.
gonorrhoeae, PPNG). No se conoce la eficacia de la profilaxia con eritromicina o
polividona contra PPNG, pero un estudio demostr que la tetraciclina era eficaz. Los
hijos de mujeres con infeccin gonoccica no tratada deben recibir una dosis de
ceftriaxona sdica (25 a 50 mg/kg por va intravenosa [IV] o intramuscular [IM] que
no exceda de 125 mg) o de cefotaxima sdica (100 mg/kg IV o IM). No es adecuada
la sola terapia tpica con antimicrobianos y es innecesaria si se emprende la
administracin sistmica de los frmacos. Es necesario hospitalizar a los lactantes con
oftalma gonoccica, valorarlos en busca de signos de infeccin diseminada y
administrarles tratamiento (vase Gonococos, infecciones en la seccin 3).
Oftalma clamidisica
La oftalma neonatal atribuible a C. trachomatis, si bien no tan grave como la
conjuntivitis gonoccica, es comn en Estados Unidos y es importante valorarla y
tratarla (vase Clamidiasis, seccin 3). Los resultados de estudios sobre la eficacia de
pomadas de eritromicina y tetraciclina en seres humanos como profilcticos contra la
conjuntivitis por clamidias han sido antagnicos, y no se ha demostrado su eficacia para
impedir la colonizacin nasofarngea.
815 PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
cuales es recomendable la profilaxia contra endocarditis para personas con trastornos
del corazn que los exponen a riesgos y tambin los regmenes profilcticos especficos.
Los profesionales asistenciales deben consultar las recomendaciones publicadas en busca
de mayores detalles.
PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
La oftalma del neonato se define como conjuntivitis que afecta al producto en las
primeras cuatro semanas de vida. Las causas principales de dicha enfermedad se
exponen en el cuadro 5-7. La prevalencia de infeccin por Chlamydia trachomatis y
Neisseria gonorrhoeae en los neonatos guarda relacin directa con la prevalencia de la
infeccin en embarazadas y el hecho de que stas hayan sido sometidas, o no, a
deteccin y tratamiento, y con la aplicacin de profilaxia oftlmica a los neonatos.
La deteccin de clamidias e infecciones gonorreicas en todas las embarazadas, seguida
de tratamiento y vigilancia adecuados de todas las infectadas y sus compaeros podr
llevar al mnimo el peligro de transmisin perinatal (vanse Clamidiasis y Gonococos,
infecciones en la seccin 3).
Oftalma gonoccica
En los neonatos se consideran igualmente eficaces en la profilaxia de la infeccin
gonorreica de los ojos la solucin acuosa de nitrato de plata al 1% (tpica), la pomada
de eritromicina al 0.5% y la pomada oftlmica de tetraciclina al 1%. Cada una se
obtiene en presentaciones de una sola dosis. Tambin puede ser til la solucin al 2.5%
de polividona, pero se necesitan ms estudios al respecto y en Estados Unidos no se
cuenta con un producto para tal objetivo. El nitrato de plata origina ms conjuntivitis
qumica que otros agentes, pero se recomienda su uso en zonas en que es considerable
la incidencia de N. gonorrhoeae productor de penicilinasa (penicillinase-producing N.
gonorrhoeae, PPNG). No se conoce la eficacia de la profilaxia con eritromicina o
polividona contra PPNG, pero un estudio demostr que la tetraciclina era eficaz. Los
hijos de mujeres con infeccin gonoccica no tratada deben recibir una dosis de
ceftriaxona sdica (25 a 50 mg/kg por va intravenosa [IV] o intramuscular [IM] que
no exceda de 125 mg) o de cefotaxima sdica (100 mg/kg IV o IM). No es adecuada
la sola terapia tpica con antimicrobianos y es innecesaria si se emprende la
administracin sistmica de los frmacos. Es necesario hospitalizar a los lactantes con
oftalma gonoccica, valorarlos en busca de signos de infeccin diseminada y
administrarles tratamiento (vase Gonococos, infecciones en la seccin 3).
Oftalma clamidisica
La oftalma neonatal atribuible a C. trachomatis, si bien no tan grave como la
conjuntivitis gonoccica, es comn en Estados Unidos y es importante valorarla y
tratarla (vase Clamidiasis, seccin 3). Los resultados de estudios sobre la eficacia de
pomadas de eritromicina y tetraciclina en seres humanos como profilcticos contra la
conjuntivitis por clamidias han sido antagnicos, y no se ha demostrado su eficacia para
impedir la colonizacin nasofarngea.
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Frmacos como el nitrato de plata, la polividona y quiz la eritromicina son eficaces
para evitar la conjuntivitis no gonoccica ni clamidisica en las primeras dos semanas
de vida.
Profilaxia oftlmica del neonato. Antes de emprender la profilaxia local hay que
limpiar suavemente cada prpado con algodn estril. El operador depositar en cada
saco conjuntival interior dos gotas de solucin de nitrato de plata al 1% o un segmento
de 1 cm de la pomada con antimicrobianos (eritromicina al 0.5% o tetraciclina al 1%).
Como medida siguiente har un suave masaje en los prpados para que se extienda la
solucin o la pomada. Despus de 1 min eliminar con algodn estril la solucin o
la pomada sobrante. Una vez administrados los agentes profilcticos no se eliminarn
por lavado en los ojos porque tal maniobra puede disminuir la eficacia de la profilaxia.
Los pequeos que nacen por cesrea tambin deben ser sometidos a profilaxia contra
la oftalma gonoccica del neonato. A pesar de que las infecciones por gonococos y
clamidias generalmente son transmitidas al producto al pasar por el conducto del parto,
tambin se sabe de casos de infeccin por la va ascendente.
La profilaxia debe emprenderse poco despus del nacimiento. Algunos expertos
sugieren que puede hacerse con mayor eficacia en la sala de cunas que en la de partos.
Retrasar la profilaxia 1 h despus del nacimiento para facilitar el vnculo entre padres e
hijos quiz no influya en la eficacia. No se ha estudiado la repercusin de retrasos ms
largos en la eficacia del mtodo. Los hospitales deben establecer un sistema que asegure
que se practica profilaxia a todos los recin nacidos.
824 PREVENCIN DE OFTALMA NEONATAL
APNDICE I.
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APNDICE II.
Estndares para la vacunacin de nios y adolescentes*
Recomendados por el
National Vaccine Advisory Committee (2003)
Aprobados por el
United States Public Health Service
Respaldados por la
American Academy of Pediatrics
Los estndares representan el consenso del National Vaccine Advisory Committee
(NVAC) y han sido respaldados por organizaciones mdicas y de salud pblica, que
incluyen la American Academy of Pediatrics. Los estndares indican las prcticas de
vacunacin esenciales y deseables y constituyen un elemento importante de la estrategia
nacional para proteger a los nios estadounidenses de enfermedades evitables por
vacunas. Los estndares son tiles para que los profesionales asistenciales identifiquen
los cambios necesarios en sus prcticas corrientes y obtengan recursos para emprender
prcticas de vacunacin deseables.
Desde que los estndares fueron publicados en 1992 por primera vez, la aplicacin
de vacunas en Estados Unidos ha cambiado en formas importantes. En primer lugar,
han aumentado de manera sustancial las cifras de proteccin con vacunacin en los
preescolares y tal tarea es vigilada en la actualidad por el National Immunization Survey.
En segundo lugar, la vacunacin de nios ha cambiado extraordinariamente del sector
pblico al privado, y se ha concedido importancia a la vacunacin en el marco de la
asistencia primaria y de la del hogar. El Vaccines for Children Program ha brindado un
apoyo crucial a este cambio, al cubrir el costo de vacunaciones en los nios y
adolescentes con escasos recursos. En tercer lugar, la creacin e introduccin de
mediciones de resultados, como el National Committee for Quality Assurances HEDIS
(Health Employer Data and Information Set), han orientado la atencin nacional hacia
la calidad de los cuidados preventivos, incluidas las vacunaciones. Por ltimo, la alta
calidad de las investigaciones de los servicios asistenciales ha permitido refinar
estrategias para mejorar y conservar los niveles de proteccin por vacunacin en nios,
adolescentes y adultos.
Los profesionales asistenciales que se encargan de vacunar a nios y adolescentes
siguen afrontando problemas importantes. stos incluyen un menor nivel de
experiencia con las enfermedades que evitan las vacunas, por parte de pacientes,
progenitores y mdicos; la disponibilidad inmediata de informacin sobre la vacuna,
que pudiera ser inexacta o desorientadora; la complejidad creciente de los planes o
calendarios de vacunacin; la imposibilidad de muchos planes asistenciales de cubrir
los costos propios de la vacunacin y la orientacin que se ha dado a la vacunacin
de adolescentes.
Los estndares estn dirigidos a los profesionales asistenciales, un trmino global
que incluye a innumerables personas del medio clnico que comparten la responsabilidad
830 APNDICE II
* The National Vaccine Advisory Committee. Standards for Pediatric and Adolescent Immunization
Practices. Pediatrics. En prensa.
de vacunar a nios y adolescentes: mdicos, enfermeras, profesionales de nivel medio
(como seran enfermeras practicantes y asistentes) auxiliares mdicos y personal
administrativo. Adems de dicha poblacin asistencial, se pretende que los estndares
sirvan a los profesionales en salud pblica, encargados de elaborar normas, administradores
de planes sanitarios, patrones que adquieren proteccin sanitaria y otros cuyas actividades
modelan y refuerzan la prctica de servicios de vacunacin.
El uso del trmino estndares no debe confundirse con el estndar o norma
mnima de atencin, sino ms bien ellos representan las prcticas ms deseables de
vacunacin, es decir la que los profesionales asistenciales intentaran alcanzar. Ante
las limitaciones actuales de recursos, para muchos profesionales es difcil cumplir en la
prctica con todos los estndares, y ello es resultado de circunstancias de las cuales
tienen escaso control. Se espera que al resumir las mejores prcticas de vacunacin en
un formato claro y conciso, los estndares servirn a tales profesionales para obtener
los recursos necesarios para llevar a la prctica este conjunto de recomendaciones.
Al adoptar los estndares, los profesionales asistenciales mejorarn sus propias
normas y tareas, lo que permitir que el logro de los objetivos de vacunacin para nios
y adolescentes, tal como se seala en Healthy People 2010, sea una meta factible y
posible. Alcanzar dichas metas mejorar la salud y el bienestar de todos los nios
y los adolescentes, as como la de las comunidades en que viven. En este texto se
incluyen los estndares e informacin sobre recursos. Los datos que respaldan cada
estndar se incluyen en la pgina www.aap.org y tambin en Pediatrics.*
ESTNDARES PARA LAS PRCTICAS DE VACUNACIN DE NIOS Y ADOLESCENTES
Disponibilidad y distribucin de vacunas
1. Los servicios de vacunacin se obtienen fcilmente.
2. Las vacunaciones son coordinadas por otros servicios asistenciales y suministradas
en entornos hogareos mdicos

en la medida de lo posible.
3. Es necesario identificar y reducir al mnimo las barreras que impiden la vacunacin.
4. Los costos para el paciente se llevan al mnimo. Si se desea informacin sobre el
Vaccines for Children Program, vase www.cdc.gov/nip/vfc/.
Valoracin del estado de vacunacin
5. Los profesionales asistenciales revisan el estado de vacunacin y salud de las
personas en cada encuentro para determinar las vacunas indicadas (vase fig. 1-1).
6. Los profesionales asistenciales valoran slo las contraindicaciones mdicamente
aceptables y las cumplen (vase Precauciones y contraindicaciones en
Inmunizacin activa, seccin 1).
Comunicacin eficaz de los beneficios y riesgos de las vacunas
7. Los progenitores/tutores y los pacientes reciben informacin sobre los beneficios y
peligros de la vacunacin en una forma culturalmente apropiada y en un lenguaje
fcil de comprender (vanse cuadro 1-2; Informacin para los pacientes y sus
831 APNDICE II
* The National Vaccine Advisory Committee. Standards for Child and Adolescent Immunization Practices.
Pediatrics. En prensa.

American Academy of Pediatrics, Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Project
Advisory Committee. The medical home. Pediatrics. 2002;110:184-186.
padres y Riesgos y reacciones adversas en Seguridad y contraindicaciones de las
vacunas en la seccin 1).
Almacenamiento, administracin y sealamiento escrito apropiados
de las vacunaciones
8. Los profesionales asistenciales cumplen con mtodos adecuados para almacenar y
manejar las vacunar (vase Manejo y almacenamiento de vacunas, seccin 1).
9. Los protocolos escritos y actualizados de vacunacin deben estar al alcance en todos
los sitios en que se apliquen vacunas.
10. Las personas que aplican vacunas y los miembros del personal que dirigen o apoyan
la vacunacin deben conocer y recibir enseanza constante. En la pgina
www.cdc.gov/nip/ed/ se brinda informacin sobre programas de enseanza y
preparacin.
11. Los profesionales asistenciales aplican de manera simultnea tantas dosis de vacuna
indicadas como sea posible.
12. Los registros de vacunacin de los pacientes son exactos, completos y pueden
obtenerse fcilmente (vase Archivos y registros de vacunacin, seccin 1).
13. Los profesionales asistenciales notifican la aparicin de fenmenos adversos despus
de la vacunacin de manera inmediata y exacta a Vaccine Adverse Event Reporting
System (VAERS) y deben conocer otro programa, el National Vaccine Injury
Compensation Program (VICP) (vase Seguridad y contraindicaciones de las
vacunas, seccin 1).
14. Todo personal en contacto con los pacientes debe estar vacunado apropiadamente
(vase www.cdc.gov/nip/recs/adult-schedule.htm).
Aplicacin de las estrategias para mejorar la proteccin por vacunacin
15. Se utilizan sistemas para recordar a los padres/tutores, pacientes y profesionales
asistenciales, las fechas en que deben aplicarse las vacunas y tambin las fechas
lmites que han sido rebasadas.
16. Cada ao se revisan los registros de los pacientes en el consultorio o la clnica y se
valora la proteccin por vacunacin.
17. Los profesionales asistenciales practican estrategias basadas en la comunidad.
832 APNDICE II
833 APENDICE III
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APNDICE IV.
Ley nacional de daos por vacunas en nios.
Cuadro de notificaciones y compensaciones
El cuadro incluye reacciones adversas notificables al Vaccine Adverse Event Reporting
Systems (VAERS) (vase Seguridad y contraindicaciones de las vacunas, seccin 1), as
como las vacunas cubiertas por el National Vaccine Injury Compensation Program. Se
sealan en el cuadro los intervalos entre la vacunacin y el comienzo de una reaccin
para su notificacin a VAERS y para la posible compensacin por parte del programa
de compensacin de lesiones por vacuna.
838 APNDICE IV
839 APNDICE IV
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843 APNDICE IV
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APNDICE V.
Requisitos estatales de inmunizacin
para la incorporacin escolar
En Estados Unidos, los requisitos de vacunacin para poder ingresar a los centros
de atencin infantil, as como a las escuelas primaria y secundaria, son bsicos para
alcanzar los niveles altos y sostenidos de proteccin por vacunacin. Dicha estrategia
ha logrado no slo disminuir la frecuencia de enfermedades transmisibles en sitios en
que se renen los nios y transmiten infecciones, sino tambin ha reducido las
oportunidades de transmisin de enfermedades evitables con vacuna a nios no
vacunados, vacunados insuficientemente o inmunolgicamente dbiles. Todos los
estados de la Unin Americana exigen la vacunacin de los nios en el momento de
asistir por primera a las escuelas, y casi todos los estados exigen que el nio est
vacunado para ser atendido en instituciones de asistencia infantil autorizadas. Adems,
muchos estados norteamericanos exigen la vacunacin de nios de mayor edad en
grados superiores y tambin los que acuden por primera vez a la universidad. La
informacin actualizada sobre las vacunas que exige cada estado norteamericano
especfico se puede obtener del director del programa de vacunaciones de cada
departamento estatal de salud, de diversos departamentos sanitarios locales y de
www.immunize.org/laws/.
En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention renen y
publican datos especficos de cada estado sobre las leyes de ingreso escolar actuales, las
normas de asistencia infantil y de inmunizacin y vacunacin Head Start, as como las
exigencias de vacunacin en las universidades. Dicha encuesta de leyes escolares se
publica generalmente cada ao. Es posible obtener una copia de los datos de la ltima
encuesta en cuanto a exigencias para vacunacin en Estados Unidos si se enva una
solicitud a los Centers for Disease Control and Prevention, National Immunization
Program, 1600 Clifton Rd, Mailstop E-52, Atlanta, GA 30333, o se llama al telfono
1-800-311-3435; tambin se pueden utilizar las formas de pedido de publicaciones en
lnea (https://www2.cdc.gov/nchstp_od/PIWeb/niporderform.asp). La pgina Web del
National Immunization Program es www.cdc.gov/nip/.
845 APNDICE V
APNDICE VI.
Sndromes clnicos que surgen en enfermedades
de origen alimentario*
Las enfermedades de origen alimentario constituyen una causa importante de
complicaciones y muerte en nios y adultos en pases desarrollados. Los aspectos
epidemiolgicos de dichas enfermedades son complejos y cambiantes debido al gran
nmero de microorganismos vinculados con cuadros patolgicos, los cambios en la
produccin y distribucin de alimentos, la distribucin internacional rpida de los
mismos, las modificaciones en las costumbres alimentarias, la posibilidad de que surjan
manifestaciones extraintestinales de la enfermedad y la susceptibilidad de algunas
personas inmunodeficientes a infecciones y enfermedades graves.
Habr que pensar en la posibilidad de una enfermedad de origen alimentario
cuando dos personas o ms que han ingerido el mismo alimento tienen un cuadro
agudo que se caracteriza por nusea, vmitos, diarrea, sntomas del sistema nervioso y
otras manifestaciones extraintestinales. El diagnstico y el agente causal especfico los
sugieren los signos del sndrome clnico, el periodo de incubacin y los indicios
epidemiolgicos. Para facilitar el diagnstico habr que clasificar a los sndromes de las
enfermedades de origen alimentario segn su periodo de incubacin, el agente
patgeno y alimentos ms a menudo relacionados con causas especficas. Los alimentos
incluidos en el cuadro Sndromes clnicos que surgen en enfermedades de origen
alimentario, en este apndice, son representativos aunque no incluyen a la totalidad.
El diagnstico se confirma con pruebas de laboratorio en excrementos, material de
vmito, sangre o los tres elementos, segn el agente causal. Si se sospecha un brote,
habr que avisar inmediatamente a los funcionarios de salud pblica locales o estatales
para que trabajen junto con los profesionales asistenciales locales, corroboren otros
informes y dispongan en la prctica de mtodos de laboratorio especiales de los que no
se dispone en los laboratorios clnicos.
846 APNDICE VI
* Centers for Disease Control and Prevention. Diagnosis and management of foodborne illnesses: a primer
for physicians. MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-2):1-69. Se puede obtener ms informacin en
www.cdc.gov/foodsafety/ y www.nal.usda.gov/foodborne/.
847 APNDICE VI
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APNDICE VII.
Prevencin de enfermedades por productos alimenticios
potencialmente contaminados*
Las enfermedades de origen alimentario se acompaan de morbilidad y mortalidad
considerables en personas de cualquier edad. En Estados Unidos los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) calculan que en ese pas cada ao surgen ms de
76 millones de casos de este tipo de enfermedades, lo que ocasiona 325 000
hospitalizaciones y 5 000 fallecimientos. Los nios de corta edad, los ancianos y en
particular los sujetos inmunodeficientes son los ms susceptibles a presentar las
enfermedades y las complicaciones causadas por muchos de los microorganismos
vinculados con este tipo de padecimientos. Las medidas preventivas que se sealan a
continuacin pueden ponerse en prctica para disminuir el peligro de infeccin y
enfermedad por alimentos potencialmente contaminados.
Leche y quesos no pasteurizados. La American Academy of Pediatrics (AAP)
recomienda decididamente el uso de leche pasteurizada y que los padres y funcionarios
sanitarios estn perfectamente informados de los riesgos importantes que acompaan al
consumo de dicho lquido no pasteurizado. En Estados Unidos, la Food and Drug
Administration prohbe la venta de leche cruda entre un estado y otro de la Unin
Norteamericana. Los nios no deben consumir ese tipo de leche o productos lcteos,
como queso y mantequilla, no pasteurizados. Se han atribuido infecciones sistmicas
graves por especies de Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium bovis y Escherichia coli
O157:H7 al consumo de leche no pasteurizada, inclusive la leche cruda certificada. En
particular, un nmero cada vez mayor de brotes de campilobacteriosis en nios se han
vinculado con excursiones escolares a granjas y el consumo de leche cruda; este ltimo
debe prohibirse en los viajes educativos. Los quesos de leche no pasteurizada se han
vinculado con aparicin de enfermedades atribuibles a especies de Brucella y Listeria
monocytogenes.
Huevos. Los nios no deben consumir huevos crudos o cocidos insuficientemente,
huevos en polvo no pasteurizados o productos que contengan huevos crudos. Los
principales vehculos de transmisin de especies de Salmonella son los alimentos de origen
animal, incluidos los huevos. La ingestin de tales alimentos crudos o mal cocidos puede
ocasionar salmonelosis grave. Entre los ejemplos de alimentos que pueden contener
huevos mal cocidos estn algunas coberturas de pasteles y mayonesa hechos en casa,
helados hechos de crema cruda, huevos preparados a la cazuela, aderezo de ensalada
Csar preparado en el momento, salsa holandesa y crema pastelera para galletas y pasteles.
Carnes crudas y mal cocidas. Los nios no deben consumir estas carnes o sus
productos, en particular las hamburguesas (tortas de carne molida). Varios productos
de carne cruda o mal cocida se han vinculado con enfermedad; por ejemplo, carne de
aves, con la infeccin por Salmonella o Campylobacter; carne molida de res, con infeccin
por E. coli O157:H7, E. coli enterohemorrgica o Salmonella; salchichas (perros calientes)
con infeccin por Listeria; cerdo, con triquinosis; y carne de animales salvajes, con
brucelosis, tularemia o triquinosis. Es importante que los cuchillos, tablones para picar,
850 APNDICE VII
* Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the
American Heart Association. JAMA. 1997;277:1794-1801.
platos y otros utensilios que se usan con carnes crudas no se empleen para preparar frutas
o verduras frescas, sino despus de una limpieza muy minuciosa.
Jugos no pasteurizados. Los nios deben consumir slo jugos pasteurizados, salvo
que la fruta haya sido lavada y exprimida recientemente (como el jugo de naranja) poco
antes de su consumo. El consumo de frutas empacadas y jugos de verduras no
pasteurizados o sometidos a tratamiento similar se ha vinculado con la aparicin de
enfermedades de origen alimentario atribuibles a especies de E. coli O157:H7 y
Salmonella. Los consumidores, para identificar un jugo empacado de material no
pasteurizado ni sometido a tratamiento similar, debern buscar en la etiqueta la
informacin de que el producto no ha sido pasteurizado y, por consiguiente, puede
contener bacterias nocivas que originen enfermedades graves en nios, ancianos o
personas con deterioro del sistema inmunitario.
Germinados de semillas. La FDA y los CDC han afirmado de nuevo las
recomendaciones sanitarias de que las personas expuestas a gran peligro de mostrar
enfermedades graves por alimentos, incluidos nios, personas con sistemas inmunitarios
deficientes y ancianos, no deben consumir grmenes crudos de semillas (germinados)
hasta llevar a la prctica mtodos intervencionistas para mejorar su inocuidad.* Se han
establecido vnculos entre el consumo de germinados crudos y brotes de enfermedades
por especies de Salmonella y E. coli O157:H7.
Frutas, verduras y nueces frescas. Muchas frutas y verduras frescas han ocasionado
enfermedades atribuibles a Cryptosporidium, Cyclospora, calicivirus, Giardia, especies de
E. coli y de Shigella. Los dos tipos de alimentos deben ser limpiados perfectamente
antes de ingerirlos. Los cuchillos, tablones de picar, utensilios y platos empleados con
carnes crudas no se utilizarn para preparar frutas o verduras frescas, y se les usar slo
despus de limpiarlos minuciosamente. Las nueces crudas con cascarilla se han
vinculado con brotes de salmonelosis.
Mariscos y peces crudos. Muchos expertos recomiendan que los nios no deben
consumir carne de peces o mariscos crudos, en particular los ostiones. Las especies de
Vibrio que contaminan los mariscos crudos pueden ocasionar cuadros graves en personas
con hepatopata. Algunos expertos recomiendan cuidar que los nios no ingieran carne
cruda de peces. El consumo de mariscos crudos, mejillones, almejas, ostiones, veneras y
otros moluscos se ha relacionado con la presencia de patgenos y toxinas (vase apndice
VI), y la carne de pescado crudo tambin se ha vinculado con la transmisin de parsitos.
Miel. Es importante no dar miel a nios menores de un ao porque se ha
demostrado que contiene esporas de Clostridium botulinum. Los jarabes claros y oscuros
de maz se fabrican bajo condiciones sanitarias estrictas. Sin embargo, los productos no
siempre se empacan con asepsia ni se esterilizan en forma terminal. Las esporas de C.
botulinum estn en el entorno y pueden aparecer en el jarabe de maz, razn por la cual
los fabricantes no pueden asegurar que todos los productos de este tipo no tengan
esporas del microorganismo mencionado.
Radiacin de alimentos

. No existe ningn mtodo para eliminar todas las

enfermedades de origen alimentario; sin embargo, muchos expertos bromatlogos
piensan que la radiacin puede ser un medio eficaz para desterrar patgenos en
851 APNDICE VII
*
Si se desea ms informacin, puede solicitarse a FDA Food Information Line al 1-800-FDA-4010 o el US
Department of Agriculture al 1-800-535-4555 o 1-202-720-2791 o consultarse las siguientes pginas Web:
www.usda.gov/ y www.foodsafety.gov/.
American Academy of Pediatrics. Committee on Environmental Health. Technical report: irradiation of
food. Pediatrics. 2000;106:1505-1510.
alimentos. La radiacin consiste en exponer brevemente los alimentos a energa radiante
(como rayos gamma o X o electrones de alto voltaje) que a menudo se le conoce como
pasteurizacin en fro. A nivel mundial, ms de 40 pases han aprobado el uso de
radiacin en diversos tipos de alimentos. Adems, todas las organizaciones oficiales y
profesionales que han revisado la eficacia y la inocuidad de la radiacin en alimentos
han recomendado su empleo. En Estados Unidos, los consumidores pueden adquirir
carne radiada y algunos otros productos. Es posible que en lo futuro se aumente la
posibilidad de obtener los alimentos radiados. El riesgo de enfermedades de origen
alimentario en nios puede disminuir notablemente con el consumo habitual de carnes
de diversos tipos y de aves as como otros alimentos radiados.
Infecciones por E. coli productora de toxina de shiga. Ante la morbilidad y la
mortalidad importantes que conllevan las infecciones por E. coli productora de toxina
de shiga (shiga toxin-producing E. coli, STEC) es necesario destacar los puntos
siguientes:
Es importante notificar a los departamentos estatales de salud los casos de nios
infectados por STEC para que apliquen las medidas de salud pblica que faciliten
la identificacin inmediata de brotes.
Los nios no deben consumir leche o jugos no pasteurizados, tampoco deben
comer quesos no pasteurizados o germinados crudos, ni consumirn huevos,
mariscos, aves de corral o carnes crudos o insuficientemente cocidos.
Es importante evitar la contaminacin de alimentos; especficamente las carnes
crudas no se pondrn en contacto con otros alimentos. Es indispensable lavarse las
manos, as como tablones de picado, cuchillos y otros utensilios de cocina despus
de que han estado en contacto con carnes crudas.
Es necesario instruir cada vez ms a los padres y profesionales asistenciales sobre los
beneficios de la radiacin de carnes, frutas y verduras para reducir al mnimo la
propagacin de cualquier patgeno intestinal, incluida STEC.
852 APNDICE VII
APNDICE VIII.
Enfermedades transmitidas por animales
La transmisin de enfermedades de los animales a los seres humanos tiene inters
especial en la atencin de los nios, pues ellos interactan con mascotas, roedores
indeseables y otros animales. En esta obra se revisan zoonosis importantes que a veces
surgen en Estados Unidos (vanse resmenes especficos de enfermedades en la seccin
3 para mayores datos), las cuales se incluyen en el cuadro Enfermedades transmitidas
por animales en este apndice. Entre los mecanismos primarios de transmisin estn:
contacto directo, rasguos, mordeduras, inhalacin, contacto con orina o heces e
ingestin de alimentos, agua o excrementos contaminados, as como el contacto con
artrpodos que actan como hospedadores intermedios. Para llevar al mnimo el
contagio de enfermedades intestinales en granjas de mascotas hay que insistir en las
siguientes actividades de erradicacin de infecciones: las instalaciones de lavado de
manos deben estar al alcance de todos y adaptadas para uso infantil; hay que separar las
actividades relacionadas con alimentos de las reas que albergan animales, y habr que
supervisar a los nios durante el contacto con los animales y durante el lavado de
manos. La transmisin directa de un ser humano a otro puede surgir en el caso
de algunas enfermedades zoonticas. Para una lista ms completa de las enfermedades
en cuestin conviene consultar los textos corrientes de infectologa.
Cada ao en los Centers for Disease Control and Prevention se notifican las
complicaciones que surgieron de enfermedades zoonticas escogidas (vase Summary
of Notifiable Disease en: www.cdc.gov/epo/dphsi/annsum/). La informacin tambin se
obtiene de las siguientes pginas Web:
Pgina Web del National Center for Infectious Diseases, Bacterial Zoonoses Branch:
www.cdc.gov/ncidod/dvbid/misc/bzb.htm.
Rosenman K. ZoonosesAnimals Can Make You Sick. Lansing, MI: Michigan State
University; 1992. Pgina Web: www.cdc.gov/nsad/docs/d000701-d000800/
d000752/d000752.html.
853 APNDICE VIII
854 APNDICE VIII
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857 APNDICE VIII
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858 APNDICE VIII
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APNDICE IX.
Enfermedades infecciosas de notificacin nacional
en Estados Unidos
Los funcionarios de salud pblica en los departamentos sanitarios estatales y los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) en Estados Unidos colaboran para determinar las
enfermedades que deben ser objeto de notificacin a nivel nacional (vase cuadro
Enfermedades infecciosas clasificadas como notificables a nivel nacional-Estados Unidos,
2002, en este apndice). El Council of State and Territorial Epidemiologists, con orientacin
recibida de los CDC, cada ao hace recomendaciones en cuanto a adiciones y supresiones de
la lista de enfermedades notificables a nivel nacional. Se puede agregar a la lista una
enfermedad cuando surge un nuevo patgeno, o bien se puede eliminar una enfermedad al
disminuir su incidencia. Sin embargo, la notificacin de enfermedades a nivel nacional a los
CDC por parte de los estados de la Unin Norteamericana es voluntaria. Es obligatoria la
notificacin (por legislaciones o normas estatales) slo por estados individuales. Por lo tanto, la
lista de enfermedades notificables vara un poco con cada estado de la Unin Americana. Hay
que conocer las exigencias adicionales y especficas de los departamentos sanitarios estatales
apropiados. En todos los estados generalmente se notifican enfermedades que son objeto de
cuarentena a nivel internacional (como clera, peste y fiebre amarilla) en cumplimiento con las
Normas Sanitarias Internacionales de la Organizacin Mundial de la Salud.
Cuando los profesionales asistenciales o mdicos sospechan o diagnostican un caso
de una enfermedad notificable en el estado en que ejercen, deben avisar su aparicin
por telfono o por correo al departamento sanitario local, del condado o estatal. Los
laboratorios clnicos tambin informan sobre resultados compatibles con la presencia de
enfermedades notificables. Los miembros del personal de los departamentos sanitarios
del condado o estatales emprendern medidas para erradicar la enfermedad segn se
necesite. La notificacin escrita se enva al departamento estatal de salud.
Los CDC en Estados Unidos actan como un agente comn para estados y territorios
que rene informacin y da a conocer las enfermedades notificables a nivel nacional. Los
informes de la aparicin de enfermedades de notificacin nacional se transmiten a los CDC
cada semana desde los 50 estados, dos ciudades (Washington, DC y Nueva York, NY) y
cinco territorios (Samoa Americana, la Comunidad en las Islas Septentrionales de Mariana,
Guam, Puerto Rico y las Islas Vrgenes). Se publican cada semana datos provisionales en el
Morbidity and Mortality Weekly Report; los datos finales los publican cada ao los CDC en el
Summary of Notifiable Diseases, United States. Las fechas de los informes semanales
provisionales aportan un dato que los CDC o los epidemilogos estatales o locales usan para
detectar e interrumpir con mayor eficacia los brotes. La notificacin tambin aporta
informacin oportuna necesaria para medir y demostrar el efecto de los cambios en las leyes
de vacunacin o en las nuevas modalidades teraputicas. Los datos anuales finales tambin
aportan informacin sobre la incidencia de una enfermedad notificada, necesaria para el
estudio de tendencias epidemiolgicas y la elaboracin de normas para evitar el trastorno.
Los CDC constituyen el nico sitio de concentracin de estos datos, utilizados ampliamente
por escuelas de medicina y de salud pblica, medios de comunicacin y compaas
farmacuticas o de otro tipo que producen artculos vinculados con la salud, as como
organizaciones sanitarias locales, estatales y federales y otras instituciones o personas que
trabajan con las tendencias de enfermedades notificables en Estados Unidos.
859 APNDICE IX
APNDICE X.
Servicios de los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC)
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), US Public Health Service,
Department of Health and Human Services (Atlanta, GA) son la organizacin federal
cuya tarea es proteger la salud pblica de los habitantes de Estados Unidos al evitar
enfermedades y otros cuadros discapacitantes. Los CDC administran programas
nacionales para evitar y erradicar lo siguiente: 1) enfermedades infecciosas;
2) enfermedades evitables por vacunas; 3) enfermedades y lesiones ocupacionales;
4) enfermedades crnicas; 5) lesiones y enfermedades provenientes de factores
ambientales, y 6) defectos congnitos y discapacidades del desarrollo. Los CDC
tambin brindan consultas a otras naciones y participan con organizaciones
internacionales en la erradicacin de enfermedades prevenibles. Adems, los CDC
dirigen y practican actividades y normas de cuarentena de extranjeros, y tambin
ofrecen consultas y asistencia para mejorar los resultados y las tareas de los laboratorios
clnicos.
Los CDC se ocupan de servicios vinculados con el tratamiento y erradicacin de
enfermedades infecciosas. A pesar de que este organismo es ms bien un recurso para
los departamentos sanitarios estatales y locales, tambin aporta servicios directos e
indirectos a hospitales y profesionales mdicos y asistenciales en su prctica. Los
servicios incluyen el diagnstico de laboratorios especializados y la consulta
epidemiolgica, ambos casi siempre a travs de departamentos sanitarios estatales.
El Drug Service de los CDC aporta algunos medicamentos profilcticos o
teraputicos especficos y agentes biolgicos. Entre los productos inmunobiolgicos
especficos que se pueden obtener de dicha institucin estn la antitoxina equina
botulnica (trivalente, ABE), el concentrado inmunoglobulnico de Vaccinia (Vaccinia
immune globulin, VIG), el toxoide botulnico pentavalente y la vacuna contra la vacuna
(vaccinia). Adems, es posible obtener algunos medicamentos para tratar parasitosis, y
que que no han sido aprobados para utilizar en Estados Unidos, dentro
de la esfera de frmacos nuevos en investigacin. Los antiparasitarios en cuestin
incluyen bitionol, dehidroemetina, citrato de dietilcarbamazina, melarsoprol,
nifurtimox, estibogluconato sdico y suramina.
Las solicitudes de productos biolgicos, antiparasitarios y la informacin afn
deben dirigirse a CDC Drug Service (vase apndice I, Directorio de recursos).
860 APNDICE X