PROGRAM PELAYANAN PRIMER

BPJS KESEHATAN
1
Dr. Yudha Indrajaya
Kepala Cabang Jakarta Barat
OPTIMALISASI PELAYANAN PRIMER, UNTUK INDONESIA YANG LEBIH SEHAT
Hotel Santika Primier Bintaro, Tangerang Selatan 13 Agustus 2014
www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEMATIKA
PENDAHULUAN
PROTUNER
JAMBORE PELAYANAN PRIMER
TIM KENDALI MUTU BIAYA
JEJARING KOMUNIKASI FASKES
2
DASAR HUKUM
No Peraturan Perundangan Tentang
1 UUD tahun 1945
2 UU No. 40 tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 UU No. 24 tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
4 Perpres No. 12 tahun 2013 Jaminan Kesehatan
5 Perpres No. 111 tahun 2013 Perubahan atas PerpresNo. 12 tahun 2013
6 Permenkes No. 69 tahun 2013
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN
7 Permenkes No. 71 tahun 2013
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional
8 Per BPJS No. 1 tahun 2014 Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
9 Permenkes No. 28 Tahun 2014 Pedoman Pelaksanaan Program JKN
3
4
Sistem
Kesehatan
Nasional
U
p
a
y
a

k
e
s
e
h
a
t
a
n

M
a
n
a
j
e
m
e
n
,

i
n
f
o
r
m
a
s
i
,

d
a
n

r
e
g
u
l
a
s
i

k
e
s
e
h
a
t
a
n
;


Tercapainya derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya
Peraturan Pesiden No. 72 tahun 2012
Jaminan Kesehatan dan SKN
5
Pelayanan
Kesehatan
Pemberi Pelayanan Manfaat Pelayanan
Sistem
Pembayaran
Dasar Hukum
Puskesmas, DPP, KP, RSD
Pratama, DRG
Pelayanan Kesehatan Non
Spesialistik
Kapitasi
Puskesmas, DRG, Klinik
Pratama, RSD Pratama
Pelayanan Gigi Kapitasi
Puskesmas, Klinik Pratama, RSD Pratama Pelayanan Kebidanan Kapitasi
(Bidan sebagai Jejaring) Pelayanan Kebidanan Non Kapitasi
Puskesmas, Klinik
Pratama, RSD Pratama Pelayanan Per diem (Rp. 100.000/hari)
PMI Pelayanan Darah Non Kapitasi
Seluruh FKTP Penyuluhan Kapitasi
Seluruh FKTP
Skrining (DM, Hipertensi,
Ca Mammae, Ca Cervix)
Non Kapitasi
Seluruh FKTP
(berkoordinasi dengan
Dinkes) Imunisasi
Kapitasi (di luar
Vaksin)
Seluruh FKTP
(berkoordinasi dengan
BKKBN) KB
Kapitasi dan Non
Kapitasi di luar Alkon
*
Program Rujuk Balik Seluruh FKTP*
Penanganan Penyakit
Kronis di FKTP
Kapitasi (di luar obat)
RJTP
RITP
Pelayanan Promotif
Preventif
Permenkes No. 71 Tahun 2013,
Permenkes No. 69 tahun2013,
Peraturan BPJS No. 1 Tahun 2014
Pelayanan Kesehatan Primer JKN
Indikator Keberhasilan BPJS Kesehatan :
1. Tingkat Kepuasan Peserta 75%
2. Indeks Kualitas Pelayanan oleh Faskes 70%
Upaya mencapai indikator keberhasilan :
1. Credentialing FKTP
2. Protuner : QI 9
3. Penetapan FKTP Percontohan
4. Jambore Pelayanan Primer
5. Tim Kendali Mutu Kendali Biaya
6
Indikator Keberhasilan
Mutu Medik
Mutu Layanan Non
Medik
Mutu
Dokumen
1. Panduan Praktik Klinik
2. Indikator Kinerja FKTP (QI-9)
3. Promotif Preventif &
PROLANIS
1. P Care
2. Family Folder
1. Ketersediaan FKTP
2. Distribusi peserta merata
MUTU
KUALITAS
KUANTITAS
MUTU PELAYANAN PRIMER
7
Mutu
Medik
Mutu Layanan
Non Medik
Mutu
Dokumen
1. Indikator Kinerja FKTP
2. Pelaksanaan Prolanis
3. Optimalisasi fungsi
utama pelayanan primer
oleh FKTP
1. P Care
2. Family Folder
1. Jumlah FKTP cukup (sarana memadai :
jejaring pelayanan lengkap, ruang tunggu,
tempat parkir, sistem antrian)
2. Distribusi peserta terdaftar merata
MUTU
KUALITAS
KUANTITAS
FKTP TERBAIK
1. Puskesmas
2. DPP
3. Klinik
4. Faskes TNI
5. Faskes POLRI
MUTU PELAYANAN PRIMER
8
www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEMATIKA
PENDAHULUAN
PROTUNER
JAMBORE PELAYANAN PRIMER
TIM KENDALI MUTU BIAYA
JEJARING KOMUNIKASI FASKES
9
Definisi PROTUNER
Tujuan PROTUNER
Program Peningkatan Mutu Pelayanan Primer (PROTUNER) adalah kegiatan yang
bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan berorientasi pada aspek
keamanan pasien, efektifitas tindakan dan efisiensi biaya. Fokus tahun 2014
PROTUNER adalah FKTP yang berkinerja sesuai indikator, pemenuhan
ketersediaan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan pemerataan
distribusi peserta untuk meningkatkan pelayanan.
Meningkatkan kepuasan peserta, dengan cara mendekatkan akses peserta
kepada FKTP, di mana peserta bisa memilih lebih banyak FKTP
Pemerataan distribusi membuat FKTP dapat memberikan pelayanan
bermutu dengan mengurangi overload dan antrian
FKTP yang dapat memenuhi kinerja sesuai indikator yang telah ditetapkan
dapat memberikan pelayanan yang bermutu


10
Program Peningkatan Mutu Pelayanan Primer Tahun 2014
Mutu
Medik
Mutu Layanan
Non Medik
Mutu
Dokumen
KUALITAS
1. Indikator Kinerja FKTP
2. Pelaksanaan Promprev & Prolanis
3. Optimalisasi fungsi utama
pelayanan primer oleh FKTP
FKTP TERBAIK
1. Puskesmas
2. DPP
3. Klinik
4. Faskes TNI
5. Faskes POLRI
JAMBORE
PELAYANAN
PRIMER
FUNGSI INDIKATOR PENILAIAN
Kontak
Pertama
1. Angka kontak komunikasi (Rate kontak
komunikasi RJTP)
2. Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain
(RPBFL)
Kontinuitas
1. Angka perpindahan peserta ke faskes lain
(APPFL)
2. Ratio ketersediaan family folder dalam
bentuk tersedianya data riwayat
pengobatan peserta dalam P-Care (Rasio
Family Folder)
3. Rasio jumlah peserta PROLANIS yang rutin
berkunjung ke FKTP (RPPB)
Koordinasi
1. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
dari FKTP ke Faskes Tingkat Lanjutan
2. Tingkat keaktifan dalam forum komunikasi
antar FKTP (TKFKTP)
Komprehens
ifitas
1. Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan
kelompok RISTI per tahun (Frekuensi
Edukasi)
2. Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP
(AKPT)
KUANTITAS
PERLUASAN KERJASAMA
FKTP
Penambahan 6,337 FKTP
PEMERATAAN DISTRIBUSI
PESERTA TERDAFTAR
Rasio dokter:peserta ideal = 1:5.000
MUTU
11
FUNGSI INDIKATOR PENILAIAN
Kontak Pertama 1. Angka kontak komunikasi (Rate kontak komunikasi RJTP) (indikator wajib)
2. Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain (RPBFL)
Kontinuitas 1. Angka perpindahan peserta ke faskes lain (APPFL) (Indikator wajib)
2. Ratio ketersediaan family folder dalam bentuk tersedianya data riwayat
pengobatan peserta dalam P-Care (Rasio Family Folder)
3. Rasio jumlah peserta PROLANIS yang rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)
Koordinasi 1. Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dari FKTP ke Faskes Tingkat
Lanjutan
2. Tingkat keaktifan dalam forum komunikasi antar FKTP (TKFKTP)
Komprehensifitas 1. Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTI per tahun (Frekuensi
Edukasi)
2. Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP (AKPT)
FKTP Quality Indicator 9 (FKTP QI-9)
FKTP QI-9 sebagai tools memonitor kualitas FKTP
CATATAN PENTING dalam melaksanakan FKTP IQ-9
Sumber pengukuran Data Sekunder (laporan FKTP/P-Care)
Optimalkan ability / awarenes FKTP menggunakan P-Care / membuat catatan pelayanan
12
Mekanisme Pelaksanaan Penilaian Quality Indicator 9
Sosialisasi kepada FKTP
Koordinasi dengan FKTP
Kontrak Kinerja FKTP dengan BPJS Kesehatan
a.Kriteria Mutlak
1.Angka kontak komunikasi (Rate kontak komunikasi
RJTP)
2.Angka perpindahan peserta ke faskes lain (APPFL)
b.Kriteria Optional
Kriteria tambahan yang dapat disesuaikan dengan
kondisi kantor cabang
c.Pembobotan
Evaluasi dan penilaian
FKTP
a. Evaluasi dilakukan
setiap bulan
b. Penilaian dilakukan
setiap 1 tahun sekali
Klasifikasi FKTP
D
2 Indikator Mutlak +
Scoring Re/Credentialing

C
2 Indikator Mutlak +
2 indikator Optional +
Scoring Re/Credentialing
A
2 Indikator Mutlak +
7 indikator Optional +
Scoring Re/Credentialing
B
2 Indikator Mutlak +
4 Indikator Optional +
Scoring Re/Credentialing
FKTP Yang Masuk
Klasifikasi A dan B
menjadi kandidat
FKTP terbaik tahun
2015
13
www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEMATIKA
PENDAHULUAN
PROTUNER
JAMBORE PELAYANAN PRIMER
TIM KENDALI MUTU BIAYA
JEJARING KOMUNIKASI FASKES
14
15
Jambore Pelayanan Primer adalah
pertemuan tingkat Divisi Regional dan
Nasional pemberi pelayanan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama
sebagai upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan primer.
16
Jambore Pelayanan Primer adalah
pertemuan nasional pemberi pelayanan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama sebagai upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan primer.
Optimalisasi Pelayanan Primer
untuk
Indonesia yang lebih sehat
Tema tahun 2014 :
Kegiatan JAMBORE PELAYANAN PRIMER
17

KOMPETENSI
PLUS
Upaya Preventif Kanker
Leher Rahim (YKI)
Kendali Mutu Kendali
Biaya (TKMKB)
Servant Leadership


UNJUK
KREATIVITAS
Peserta Jambore
Pelayanan Primer
melakukan pertunjukkan
seni


SHARING
SESSION
15 Peserta Jambore
terpilih memaparkan
program inovasi


PEMILIHAN
Duta
Pelayanan
Primer

PEMILIHAN
FKTP TERBAIK
Kategori : Umum, Prolanis,
DTPK

PAMERAN FOTO
FKTP
PEMILIHAN
KARYA TULIS
PROMPREV
TERBAIK OLEH
WARTAWAN
PEMILIHAN FKTP TERBAIK
18
FKTP Terbaik adalah fasilitas kesehatan
tingkat pertama yang memiliki sumber daya
manusia, sumber daya sarana, komitmen
dan program inovasi terbaik.
Penghargaan diberikan kepada :
5 FKTP terbaik dari tiap jenisnya
1 FKTP PROLANIS terbaik
3 FKTP daerah terpencil kepulauan terbaik
Pemenang FKTP Terbaik mendapatkan :
Voucher Peningkatan Kompetensi FKTP Plakat
Piagam Penghargaan
Model Photo Promosi Promprev
Narasumber utama Protuner
TAHAPAN PENILAIAN
19
Penjurian tingkat
Nasional
25 FKTP
FKTP Terbaik
Divisi Regional
60 FKTP
April 2014
Agustus 2014
September 2014
FKTP Terbaik
Kantor Cabang
334 FKTP
FKTP Terbaik
NASIONAL
8 FKTP
September 2014
Jambore Pelayanan
Primer Daerah
Jambore Pelayanan
Primer Nasional
KRITERIA PENILAIAN
20
KANTOR CABANG

SDM : Dokter Umum ,
perawat, petugas
administrasi (Drg untuk
klinik)
Sarana : ruang pelayanan,
ruang tunggu, tempat
parkir, provider sign
Kelengkapan jejaring :
Apotek, Laboratorium,
Bidan
Melaksanakan home visit
Melaksanakan Prolanis
Menjalankan aplikasi P-
Care

Surat Keputusan Kepala
Regional (334 FKTP)
KANTOR REGIONAL

Sarana Pra Sarana 10%
SDM 10%
Kelengkapan Jejaring
10%
Komitmen Pelayanan
20%
PROLANIS 30%
Indikator Kinerja 10%
Program Inovasi 10%
60 FKTP
NASIONAL

Pengetahuan Kebijakan
dan Program Pelayanan
Primer 30%
Kunjungan Lapangan :
walk through audit, cek
list kriteria 35%
Pemaparan Program
Inovasi 35%
8 FKTP
25 FKTP
Kriteria : Kunjungan Lapangan,
Program Inovasi
15 FKTP
Kriteria : Pengetahuan,
Program Inovasi
21
Duta Pelayanan Primer
adalah pemberi pelayanan
di fasilitas kesehatan tingkat
pertama terbaik yang
memiliki komitmen kuat
untuk memberikan
pelayanan bermutu kepada
peserta BPJS Kesehatan
Dipilih 12 Duta Pelayanan
Primer per Divre
5 FKTP terbaik langsung
menjadi Duta Pelayanan
Primer Nasional
Duta Pelayanan Primer
diharapkan dapat menjadi
Change Agent bagi
FKTP, Peserta dan
Masyarakat

22
Kegiatan Pasca Jambore
FKTP Terbaik :
Benchmark FKTP BPJS Kesehatan
Role Model

Duta Pelayanan Primer
Sosialisasi program pelayanan primer BPJS Kesehatan
Kampanye Sehatkan Perempuan Indonesia
Model iklan leaflet, poster, billboard BPJS Kesehatan
Mentor bagi FKTP lainnya
Pada Jambore ke 2 tahun 2015, 12 Duta Pelayanan
Primer DIVRE akan menyampaikan kegiatan selama
tahun 2014

www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEMATIKA
PENDAHULUAN
PROTUNER
JAMBORE PELAYANAN PRIMER
TIM KENDALI MUTU BIAYA
JEJARING KOMUNIKASI FASKES
23
Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Tim Kendali Mutu dan Biaya adalah Tim yang terdiri dari
Organisasi Profesi, Akademisi dan Pakar klinis yang dibentuk
oleh BPJS Kesehatan dan bersifat Independen yang bertugas
dalam Kendali Mutu dan Biaya melalui:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
24
Peran Tim Kendali Mutu dan Biaya
Peran Tim Kendali Mutu dan Biaya adalah:
melakukan pertemuan pembahasan implementasi JKN yang
mencakup aspek pelayanan kesehatan tingkat pertama dan
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan.
melakukan monitoring, evaluasi, supervisi serta audit atas
pelayanan medis yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama dan lanjutan
25
PEMBENTUKAN TIM
KENDALI MUTU & BIAYA TIAP PROVINSI
Tingkat Cabang Tingkat Divisi Regional Tingkat Pusat
Ditetapkan dengan SK
KaDivre
1. IDI Cabang
2. PDGI Cabang
3. IBI Cabang
4. PPNI Cabang
5. IAI Cabang
6. Kesekretariatan:
BPJS Kesehatan
1. IDI Wilayah
2. PDGI Wilayah
3. IBI Wilayah
4. PPNI Wilayah
5. IAI Wilayah
6. Akademisi & Pakar Klinis
7. Kesekretariatan: BPJS
Kesehatan
Ditetapkan dengan SK
KaDivre
1. KKI
2. PB IDI
3. PDGI
4. IBI
5. PPNI
6. IAI
7. Akademisi & Pakar Klinis
8. KFN (Komite Farmasi
Nasional)
9. Kesekretariatan: BPJS
Kesehatan
Ditetapkan dengan SK
Direksi
Keterangan * :
Tim kendali mutu dan biaya di tingkat Divisi Regional dibentuk di setiap Provinsi yang menjadi
wilayah Kantor Divisi Wilayah Regional tersebut. Contoh di Divisi Regional VI membentuk Tim
Kendali Mutu dan Biaya di Propinsi Jawa Tengah dan DI Jogjakarta.
26
Alur Kerja Tim Kendali Mutu dan Biaya Pelayanan
Kesehatan pada Program JKN
27
28
HTA
Health
Technology
Assessment
CAB
Clinically
Advisory Board
Tim Kendali
Mutu&Biaya
JKN
DPM
Dewan Pertimbangan
Medik
Definisi
Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan
Dibentuk oleh
Menteri Kesehatan

- Difasilitasi oleh
BPJSK

INDEPENDEN !
- Dibentuk oleh BPJS
Kesehatan
- Supporting BPJSK
- Medical
Judgement/2nd
Opinion
Struktur
Tingkat Pusat Tingkat Pusat - Tk Pusat
- Tk. Divisi Regional
- Tk Cabang
- Tk. Pusat
- Tk. Divisi Regional
Aktivitas
Memberikan
penilaian
teknologi
kesehatan
Memberikan
rekomendasi
terkait dengan
permasalahan
teknis medis
pelayanan
kesehatan
Rapat Rutin:
- evaluasi mutu
pelayanan
kesehatan
- Audit Medis
- Sosialisasi &
Pembinaan etika
disiplin profesi
Medical Judgment
Klaim Investigation
Utilization Review
Keanggotaan
Ditunjuk oleh
Kementerian
Kesehatan RI
Organisasi Profesi
& Akademisi
Kedokteran
Organisasi Profesi,
Pakar Klinis, dan
Akademisi
Pakar Klinis
www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEMATIKA
PENDAHULUAN
PROTUNER
JAMBORE PELAYANAN PRIMER
TIM KENDALI MUTU BIAYA
JEJARING KOMUNIKASI FASKES
29
www.bpjs-kesehatan.go.id
JEJARING KOMUNIKASI FASKES
30
Puskesmas
Dokter
Praktik
Perorangan
Klinik
Pratama
Dokter Gigi
Praktik
Perorangan
RSD
Pratama
Rumah
Sakit
Jejaring Komunikasi Faskes
adalah media tempat
berkomunikasi dan
berkoordinasi Faskes
Tingkat Pertama dan
Rujukan sebagai upaya
mencari solusi, berbagi
informasi untuk bersama-
sama memberikan layanan
terbaik bagi peserta BPJS
Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
TUJUAN PEMBENTUKAN JEJARING
KOMUNIKASI FASKES
31
1. Terbentuknya koordinasi antar faskes tingkat
pertama dengan faskes tingkat pertama
2. Terbentuknya koordinasi antar faskes tingkat
pertama dengan faskes tingkat Rujukan Lanjutan
3. Terjaminnya pelayanan kesehatan peserta BPJS
Kesehatan baik di faskes tingkat Pertama dan
faskes Tingkat Rujukan Lanjutan

www.bpjs-kesehatan.go.id
FUNGSI DAN MEKANISME KERJA
32
Menunjuk satu orang Personal In Charge (PIC) sebagai contact
Person Faskes
PIC antar Faskes melakukan koordinasi dalam hal pelayanan
peserta BPJS Kesehatan
Faskes
Memfasilitasi pertemuan koordinasi antar PIC Faskes tiap
semester
Mencatat seluruh daftar nama PIC
Mengembangkan media jejaring komunikasi Faskes
BPJS Kesehatan
Koordinasi dilaksanakan melalui pertemuan, media komunikasi
(BBM grup, mailing list, WA grup dll)
FKTP-FKTP : sharing information program, melayani peserta
BPJS Kesehatan bersama (merujuk FKTP ke FKTP lainnya jika
berhalangan)
FKTP-FKTRL : pelayanan rujukan, informasi ketersediaan kamar,
fasilitas dan Dokter Spesialis,di RS, Rujuk Balik
Bentuk
Kegiatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
33
Terima Kasih