VISUM ET REPERTUM

No.VER: 862 /VER/SK-01/KFM/VII/2014

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik
NIP.197503242006041002 dan Dokter Akmal sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah pada RSUD
Dr.Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal dua puluh satu Juli tahun dua ribu empat belas, pukul
sepuluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda
Aceh telah memeriksa seorang korban tersebut..........................................................................................//

Nama : Santi Siahaan
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Alamat : Ds. Cot Suruy, Aceh Besar
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Korban tercatat sebagai pasien dengan nomor CM 0935387 dengan hasil pemeriksaan sebagai
berikut...........................................................................//

PEMERIKSAAN
1. Korban diperiksa dalam keadaan sadar bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUDZA Banda Aceh.
Menurut pengakuan korban, korban bersama temannya mengendarai sepeda motor pukul delapan
lewat lima belas Waktu Indonesia Barat di daerah Blang Bintang. Korban ditabrak saat mau
membelok ke sebelah kiri. Ketika korban membelok tiba-tiba dari arah berlawanan ada pengendara
lain dengan kecepatan tinggi ingin membelok juga sehingga menabrak korban sebelum korban
sempat mengelakkan sepeda motor tersebut. Korban terjatuh ke aspal dan terseret sejauh satu
meter...............................................................................................................................//
2. Pada pemeriksaan umum dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus tiga puluh per delapan puluh
milimeter air raksa, frekuensi napas dua puluh kali per menit, frekuensi nadi delapan puluh enam kali
per menit, suhu tubuh tiga puluh tujuh koma lima derajat celsius.............................................//
3. Pemeriksaan fisik tubuh
a. Dijumpai luka robek di dahi sebelah kanan, tepi luka tidak rata, berukuran panjang lima
sentimeter dan lebar tiga sentimeter ..............//
b. Dijumpai luka lecet di dahi sebelah kiri, dengan permukaan tidak rata dan tidak dijumpai
perdarahan aktif yang berwarna lebih merah dari kulit sekitar, dengan tepi luka tidak
beraturan yang berukuran panjang empat sentimeter dan lebar dua sentimeter................//
c. Dijumpai luka lecet di mata sebelah kiri bagian bawah, dengan permukaan tidak rata dan
tidak dijumpai perdarahan aktif, berwarna kemerahan yang berukuran panjang tiga sentimeter
dan lebar dua sentimeter ............................................................//
d. Dijumpai luka robek di bibir atas yang berukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar
nol koma lima sentimeter ......//
e. Dijumpai luka lecet di dagu, berwarna kemerahan dengan permukaan lebih dalam dari
sekitar, berukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu
sentimeter..................................................................................................................................//
f. Dijumpai luka robek di jari tengah tangan kanan, dengan permukaan tidak rata dan tidak
dijumpai perdarahan aktif, berwarna kemerahan yang berukuran panjang dua sentimeter dan
lebar satu sentimeter.......................//

KESIMPULAN:
-------Telah diperiksa seorang korban, perempuan, bernama Santi Siahaan, umur tiga puluh tahun dalam
keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka robek di dahi kanan, luka lecet di dahi kiri, luka
lecet di mata kiri bagian bawah, luka robek di bibir atas, luka lecet di dagu dan luka robek di jari tengah
kanan. Cedera tersebut disebabkan oleh trauma tumpul yang memerlukan perawatan medis lanjutan dan
dapat menganggu aktifitas sehari-hari korban.............................................................................................//





PENUTUP:
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-
benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan
bilamana perlu..............................................................................................................................................//


Banda Aceh, 21 Juli 2014
Dokter Pemeriksa, Dokter Forensik




Dr. Akmal dr. Taufik Suryadi, Sp.F
NIP. 197503242006041002















































Nama : Santi Siahaan Nomor : 0-93-53-87
Umur : 30 tahun Tanggal : 21 Juli 2014
Sex : Perempuan Pukul : 10.00 WIB
Alamat : Ds. Cot Suruy, Aceh Besar





















































luka lecet
P : 3 cm L: 2 cm
luka robek
P: 5cm L: 3cm
luka lecet
P : 4 cm L: 2 cm
luka robek
P : 0,5 cm L: 0,5 cm
luka lecet
P : 2 cm L: 1 cm
luka robek
P : 2 cm L: 1 cm