Tratamentul trombolitic

Exist afeciuni (toate sunt urgene medicale) care apar datorit apariiei unui tromb, de obicei ntr-
o arter dar i n ven.Trombul ntr-o arter se formea de obicei prin aderarea i agregarea
plac!etar la placa de aterom apoi trombul crete prin apoiia de fibrin (tromb fibrino-plac!etar)
" obstrucie.
#a nivelul venelor profunde ale membrului inferior trombii pot fii foarte lungi (capul trmbului
poate fi la nivelul unei vene de la gamb iar coada poate a$unge l anivelul ilio-femural).%u exist
pericolul ostruciei fluxului prin ven, exist pericolul desprinderii de fragmente care pot embolia
(embolie pulmonar)
&ac circulaia ar fi oprit brusc teritoriul tisular sufer modificri " moarte tisular ireversibil
(ntr-o or de ocluie complet exist suficient miocard pierdut ireversibil i irecuberabil).'n
practic obstrucia nu este brutal pentru c exist circulaie colateral " la nivelul miocardului
vor exista one de miocard cu leiuni ireversibile i one de miocard la risc.(onele de necro vor
determina )*+, iar remodelarea onei prin cicatriare poate fi anormal cu apariia de modificri
geometrice ale *+ cu apariia de ), st-ng.(onele la risc (one de isc!emie sever) pot determina
aritmii severe cu risc letal.
.biectivel tratamentului sunt de a reduce at-t ona de necro c-t i ona de isc!emie sever prin
metode de reperfuie/
0. Trombolia (fibrinolia) " piv. cu substane care leea trombul
Este o metod facil i ieftin i se poate face oriunde
1. 2etode mecanice " fr-marea trombului cu sond cu balona (exist riscul ca trombul s
rm-n agat sau fragmente de tromb pot embolia n circulaia sistemic) i angioplastie
3resupune existenei unei ec!ipe specialiate
,osturi mari
'nltur trombul i reolv leiunea care a dus la formarea trombului (ndeprtarea
plcii de aterom)
3rin montarea de stent se menine vasul desc!is, se mpiedic formarea unui nou
tromb
Trombul care se formea pe o plac de aterom n )24 este anormal " nu intervin mecanisme
fibrinolitice care s liee fibrina i s ndeprtee trombul) 3lasmina care exist n circulaie
liea fibrina5 atunci c-nd exist liber n cantitate mare este inactivat de antiplasmin altfel ar
aprea !ipocoagulare.
+ubstane fibrinolitice/
0. din saliva petilor din 4merica de +ud " liea direct trombul de fibrin, nu se folosete
ns n practic pt c liea i fibrinogenul cu apariia unei sngerri masive.
1. Enime proteolitice produse de bacterii (+treptococul !emolitic de grup , produce
strepto6ina).+trepto6inaa se cuplea cu plasminogenul i formea un complex
activator care va lia fibrina, fibrinogenul liber din plasm, factorii 7,8 induc-nd o stare de
!ipocoagulare.+trepto6inaa are aciune fibrinolitc i !ipocoagulant.
9. +ubstane care au aceeai structur cu activatorii tisulari de plasminogen obinute prin
inginerie genetic. 4u aciune local la nivelul trombului.+ubstanele vor intra n circulaie
se vor cupla cu plasminogenul la nivelul trombului i vor forma plasmina " lia
fibrinei.4u aciune fibrinoselectiv nu induc o stare de !ipocoagulabilitate.+e poate activa
0
poriunea activ a complexului activator cu o grupare (anio : acetil) obin-ndu-se un
complex strepto6ina-plasminogen anioilat.
'n cursul infeciilor cu +treptococ de grup , organismul va intra n contact cu strepto6inaa i se
va declana un rspuns imun.#a administrarea parenteral a strepto6inaei se va produce o
cantitate mare de anticorpi " neutraliarea strepto6inaei cu ineficacitatea
tratamentului.2oleculele de t34 cu structur sintetic obinute prin inginerie genetic nu sunt
antigenice (au structur similar cu cea uman).
,u c-t deobstrucia vasului se va face mai precoce se va salva mai mult miocard at-t din cel
necroat c-t i din cel cu isc!emie sever.&eosbstrucia tardiv poate fi benefic (c!iar dac nu
mai salvea miocard viabil) va duce la o cicatriare de mai bun calitate dec-t cea care s-ar obine
cu vasul ocluat.
&ebutul isc!emiei este considerat debutul simptomelor continue.;eluarea fluxului n onele cu
isc!emie sever pot apare leiuni determinate de reperfuie.
+ituaii n care se indic tratamentul trombolitic
0. )24 cu supradenivelare de +T
1. Tromboa venelor profunde i TE3 masiv i submasiv.
9. isc!emia arterial acut prin ocluie trombotic
<. 4*, isc!emic acut
Eficacitate pefuiei poate fi urmrit prin/
&ispariia simptomelor
Teste care evidenia modificri isc!emice " modificri +T-T
,oronarografia " nu se folosete n practic
;educerea mortalitii i evenimentelor ,*
IMA
4. Tratamentul de reperfuie (mai ales trombolia) este util numai n )24 cu supradenivelare
de +T, n celelalte situaii tratamentul este ineficientiar reaciile adverse sunt grave.
=. Trebuie deobstrucie precoce5 scade eficiena tratamentului cu trecerea timpului.
,. Tromboliticele deobstruea >:0? din cauri, au avanta$ul c pot fi administrate foarte
precoce (la domiciliu)
&. 4ngioplastia deobstruea intotdeauna dar este nevoie de ec!ip specialiat
,riteriile de administrare a tratamentului trombolitic n )24 cu supradenivelare/
0. simptome (durere)
care sugerea boal coronarian acut
continue cu durat @ 9?min
1. supradenivelare +T @ ?,0m* n cel puin 1 derivaii adiacente bipolare ale membrelor
(care privesc acelai teritoriu " ), )), ))), a*A, 4*#) i n derivaiile precordiale *7-*B sau
supradenivelare +T " ?,1m* n *1-*< sau exist bloc de ramur dovedit nou aprut sau
presupus nou aprut sau exist subdenivelare +T ca expresie n oglind a supradenivelrii
din derivaiile posterioare
9. n primele 01 ore de la debutul simptomelor
<. nu exist contraindicaii ma$ore de tromboli
! 'n indicaii nu se ine cont de valoarea enimelor i de apariia undei C
1
3ot exista situaii n care exist durere @ 9?min cu supradenivelare de +T fr s fie )24 " pot fi/
angin la un pacient cu supradenivelare +T ng!eat (anevrism) " trebuie tromboliat
c!iar dac nu este )24
angina instabil la debut " poate deveni obstrucie permanent
angina 3rinmetal (se poate atepta 1? min p-n c-nd durerea i supradenivelarea dispar)
"se tromboliea totui pt c nu se poate atepta dac are )24
,ontraindicaii de tromboli/ " in de riscul principal al tromboliticelor (!emoragic) care produc
lia tuturor trombilor din organism determin-nd ec!imoe, s-ngerri la locul punciilor cu apariia
!ematoame compresive, !ematoame intramusculare, s-ngerri digestive exterioriate ca melen
sau !emateme (tumori de colon, !emoroii, ulcere), s-ngerri gingivale, !ematurie, litia,
s-ngerri intracerebrale
0. absolute (dac exist sau exist numai suspiciune nu se face tromboli)
orice !emoragie intern preant n momentul respectiv cu excepia
menstruaiei
orice 4*, !emoragic sau de etiologie necunoscut n antecedente
suspiciune de disecie de 4o
tumori cerebrale
pancreatita acut
1. relative " medicul !otrste dac se face trombolia
puncii n one necomprimabile (retroauriculare, ra!idiene) unde o
s-ngerare mic poate avea consecine grave
intervenii c!irurgicale recente D9 sptm-ni
4*, isc!emic n ultimele B luni
;etinopatie diabetic !emoragic
+arcina, alptare
ET4
;iscurile tromboliei/
0. Eemoragia
1. 3osibile aritmii n timpul : dup tromboli care pot duce la deces (aritmia de
reperfuie)
9. +d bradicardie F !ipotensiune n timpul : dup tromboli " pacientul face reacie
vagal (casc, paloare, grea, vrsturi, frecvena cordului D 9?, !T4 p-n la
colaps).4cest sd nu este mortal dar trebuie corectat/
+e umple patul vascula cu volume foarte mari n scurt timp (1 l n 9?-<?min)
*agolitice " atropin 1mg
3entru perfuia cerebral i coronarian " ridicarea picioarelor de la planul
patului
%u se ntrerupe trombolia, poate ca acest sd s fie semn de reperfuie
<. ocul anafilactic la unele persoane antigenice
7. reacii adverse tardive la strepto6ina " glomerulonefrite
B. foarte rar aritmii ventriculare maligne (Ai*)
>. tromboliticul poate fi ineficient (la persoanele la care exist anticorpi antistrpto6ina
n titru mare)
9
! +e va administra strepto6ina numai dup un interval de 7 ile p-n la 1 ani de la o administrare
anterioar.
3reparate trombolitice/
strepto6ina
strpto6ina F plasminogen activat
alteplaa
reteplaa
lanoteplaa
uro6inaa " folosit tot mai rar
stafilo6inaa " n curs de cercetare
4dministrarea se poate face n bolus : piv cu ritm controlat (in$ectomat) : piv normal n 9?-B?min :
intracoronar (n ca de retrombo dup aplicarea unui stent)
;egimuri de administrare/
0. strepto6inaa/
este ieftin
se poate adm n perfuie de 0,7mil G) n 9? F B?min
regimul rapid de administrare " 0,7mil G) n 1?min
are aciune anticoagulant proprie " nu se va administra concomitent
!eparin.Eeparina se va da la 1 -1< de ore dup tromboli
1. t34 (4lteplaa)
este mai scump
are un beneficiu puin mai mare
are risc de !emoragie mai mare
se administrea n bolus apoi n perfuie cu diferite ritmuri (0??mg este doa
total)
nu are aciune anticoagulant
Eeparina se va adm c!iar nainte de nceperea tratamentului trombolitic " se va
adm max <8 de ore
4nticoagulantele potenea efectul trombolitic i mpiedic retromboa.Eeparina se adm astfel
nc-t a3TT s fie de 0,7 F 1 ori mai mare dec-t martorul (7? ->? sec)
,riterii de eficacitate a tratamentului trombolitic/
0. clinice/
dispariia durerii " n timpul sau la scurt timp de la tratament
sd bradicardie - !ipotensiune
1. EHI " scderea cu peste 7?J a amplitudinii supradenivelrii +T
9. =iologice (enimatice)
3acientul cu deobstrucie are un v-rf enimatic mult mai amplu i mai precoce
&ac nu se obin semne de reperfuie miocardic se va face angioplastie coronarian percutan
dup max 1< de ore de tromboli.&ac nu se reperfuea se poate face alt trombolitic (exist
riscuri mai mari de !emoragie)
Embolia pulmonar:
+e adm trombolitic n regimuri mai lungi cu doe mai mari pt c trombul pulmonar esre
mai greu de leat i necesit timp mai lung de li
<
)ndicaii/ embolia pulmonar masiv i submasiv
TEP masiv:
+e poate face trombolia p-n la 1< de ore
.biectivele tratamentului sunt/ scderea T4, uurarea suprasolicitrii *&
'nainte de nceperea tratamentului trebuie ca dg s fie confirmat ecografic, ,T
Tromboza venoas profund:
Trombolia se face n formele nalte, iliofemurale " au risc mare de emboliare
Tromboliticul se va adm timp de ile (piv continu cu strpto6ina 1????? G):! timp de < F
> ile) " exst risc de apariie a anticorpilor, se face doarea timpilor de coagulare
+e vor a$usta oele pt c dac cantitatea de strepto6ina scade rm-ne liber mai mult
plasminogen " efect trombolitic mai mare
Evaluarea efectului " flebografie
Ischemia acut periferic prin ocluzie trombotic:
,el mai frecvent trombii sunt emboli
+e poate ncerca deobstrucie mecanic, iar dac nu este posibil se introduce cateter
arterial cu in$ectarea tromboliticului
AVC ischemic:
adm tromboliticelor este experimental i se face doar n primele 9 ore
trebuie neaprat s fie 4*, isc!emic
dac se adm dup 9 ore 4*, isc!emic se transform n 4*, !emoragic.
7