ENDOCARDITI INFETTIVE

Prof Ercole Concia

DEFINIZIONE
Le ENDOCARDITI INFETTIVE sono sepsi
in cui il focolaio sepsigeno si localizza in
corrispondenza dellendocardio
valvolare o murale atrio-ventricolare.
CLASSIFICAZIONE
Patogenetica
Infettiva
Non infettiva (endocardite trombotica abatterica)
Tradizionale
EI acuta ( S. aureus, S. pneumoniae)
EI sub-acuta/ cronica ( streptococchi -emolitici)
Epidemiologica
Valvola nativa
Valvola protesica (precoce o tardiva)
EI del tossicodipendente
nosocomiale
Agente eziologico (batteri, virus, miceti)
Sede anatomica (valvole, difetti settali, corde tendinee)
Grado di certezza diagnostica
Certa o definita
Possibile
Esclusa
Ricorrenza
Recidiva
Ricorrente-reinfezione
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza: 2-12 casi /100.000 abitanti per anno
M:F = 1,7:1
Et media alla diagnosi in graduale aumento:
Epoca pre-antibiotica: 30-40 anni
Attualmente: 47- 69 anni
Valvole coinvolte: mitrale e aortica
Nei tossicodipendenti:
Incidenza 150-2000/100.000 abitanti per
anno
Diagnosi in et pi giovanile
Infezione da HIV come fattore indipendente
di rischio per endocardite infettiva
Tricuspide nel 50-75% dei casi

EPIDEMIOLOGIA
Et media dei pazienti: 36-69 anni (vs 30-40 aa dellera
preantibiotica)
Incidenza annuale media: 3,6/100.000
- < 5/100.000 per et < 50 anni
- >15/100.000 per et > 65 anni
Rapporto maschi/femmine: ~ 2:1
Letalit ospedaliera media: 16%
Esistono categorie a rischio(cio con incidenza maggiore): in
primis, i tossicodipendenti da droghe iniettabili ed i soggetti HIV
positivi; a rischio anche sogg con protesi valvolare

Moreillon & Que, Lancet 2004, 363: 139-49





TASSO DI MORTALITA NELLEI IN BASE
ALLAGENTE CAUSALE
AGENTE CAUSALE TASSO DI
MORTALITA
S. viridans, S.bovis 4-16%
Enterococchi 15-25%
S. Aureus 25-47%
Febbre Q 5-37%
P. aeruginosa,
Enterobacteriaceae, Miceti
> 50%
FATTORI PREDISPONENTI
Protesi valvolare, maggior fattore di rischio:
31% dei pazienti con EI
Et (aumento : valvulopatie degenerative,
batteriemie a partenza dagli apparati
gastroenterico e urinario, manovre invasive,
anemia)
Procedure diagnostico-terapeutiche invasive
Cardiopatie congenite
Cardiopatia acquisita
Altre condizioni: diabete, emodialisi a lungo
termine, scarsa igiene dentaria
PATOLOGIE CARDIACHE E RISCHIO DI EI
PROCEDURE/MANIPOLAZIONI % DI BATTERIEMIE
DENTI
Estrazione dentaria 15-85%
Chirurgia periodontale 32-88%
masticazioni chewing -gum 17-51%
Lavaggio denti 0-36%
Strumenti di irrigazione dentaria 27-50%
VIE AEREE SUPERIORI
Broncoscopia (tubo rigido) 15%
Tonsillectomia 28-38%
Aspirazione nasotracheale/intubazione 16%
TRATTO GASTRO-ENTERICO
EGDS 08-12%
Sigmoido/colonscopia 0-9,5%
Pasto baritato/clisma opaco 11%
Agobiopsia percutanea 3-13%
TRATTO URINARIO
Dilatazione uretrale 18-33%
Cateterizzazione 8%
Cistoscopia 0-17%
Resezione prostatica trans-uretrale 12-46%
OSTETRICO-GINECOLOGICHE
Parto per via vaginale 0-11%
Biopsia cervicale 0%
Rimozione/ inserimento IUD 0%
EZIOLOGIA I
VALVOLA NATIVA
Streptococcus spp 55-65% :
Streptococchi viridanti: 35-40%
Altri streptococchi:10-15%
Enterococcus faecalis: 10-15%
S. aureus: 10-15%
HACEK: 2-4%
Emocolture negative: 3-5%
VALVOLA PROTESICA
PRECOCE: S.epidermidis > 50%, S.
aureus, E. faecalis, difteroidi
TARDIVA: S. viridanti, enterococchi,
S. aureus e S. coagulasi neg. nel 20%
TOSSICODIPENDENTE
S.aureus:50%
Streptococcus spp: 20%
Bacilli gram neg (P. aeruginosa):20%
Candida spp: 10%
EZIOLOGIA II
NEJM, Vol 345, No 18
EZIOLOGIA SU VALVOLA NATIVA
EZIOLOGIA SU VALVOLA
PROTESICA
ENDOTELIO VALVOLARE
Trauma
Turbolenza
Cambiamenti metabolici
AGGREGAZIONE PLT
DEPOSIZIONE FIBRINA
ENDOCARDITE TROMBOTICA
ABATTERICA
MUCOSE
ALTRI TESSUTI COLONIZZATI
Ecologia locale
Batteriocidine
Proteasi Ig A
Adesione batterica
TRAUMA
BATTERIEMIA
Anticorpi
complemento
ADESIONE
COLONIZZAZIONE
VEGETAZIONE MATURA
Proliferazione batterica
Deposizione di fibrina
Aggregazione piastrinica
Proteasi extra-cellulari
Difesa dai neutrofili
PATOGENESI
MECCANISMI PATOGENETICI COINVOLTI
Comuni vie daccesso dei batteri
Comuni lesioni predisponenti
ANATOMIA PATOLOGICA
Reperto caratteristico: vegetazioni polipoidi,
costituite da ammassi di fibrina, eritrociti, leucociti e
microorganismi, scarsamente vascolarizzate

Le vegetazioni sono localizzate
di norma sui lembi valvolari
corde tendinee
endocardio murale
Nelle EI acute:
rottura cordee tendinee
perforazione valvolare e del setto
interventricolare
Nelle EI sub-acute la vegetazione pu
raggiungere dimensioni ragguardevoli


SINTOMI
(Mandell, Douglas e Bennet, 2005)
Febbre 80%
Brividi 40%
Astenia 40%
Dispnea 40%
Sudorazioni 25%
Anoressia 25%
Calo ponderale 25%
Malessere 25%
Tosse 25%
Lesioni cutanee 20%
Stroke 20%
Nausea/vomito 20%
Cefalea 20%
Mialgia/artralgie 15%
Edema 15%
Dolore toracico 15%
Dolore addominale 15%
Delirium/coma 10-15%
Emottisi 10%
Dolore dorsale 10%
SEGNI
(Mandell, Douglas e Bennet, 2005)
Febbre 90%
Soffio cardiaco 85%
Modificazione
del soffio
5-10%
Fenomeni
embolici
>50%
Manifestazioni
cutanee
18-50%
Noduli di Osler 10-23%
Emorragie a
scheggia
15%
Petecchie 20-40%
Lesioni di
Janeway
<10%
Splenomegalia 20-57%
Complicanze
settiche
20%
Aneurisma
micotico
20%
Clubbing 12-52%
Lesione retinica 2-10%
Segni di IR 10-25%
LESIONI CUTANEE
Possono avere una eziologia embolica o vasculitica
Lesioni di natura EMBOLICA:
Emorragie del letto ungueale
Emorragie retiniche a fiamma (segno di
Litten), se con centro chiaro sono dette
macchie di Roth
Lesioni di Janeway: placche emorragiche non
dolenti palmo plantari
Lesioni di natura VASCULITICA:
Noduli di Osler: formazioni nodulari
sottocutanee, di colore rossastro, dolenti, di
circa 1 cm. Si localizzano in sede periungueale

Emorragie a
scheggia del
letto
ungueale
Petecchie sottocongiuntivali
Noduli di Osler
Noduli di Osler
Lesioni di Janeway:
lesioni eritematose,
emorragiche o
pustolose
non dolenti
COMPLICANZE
CARDIACHE

Scompenso cardiaco
Insufficienza/perforazione valvolare
Ascesso peri-valvolare
Disfunzione/distacco di protesi valvolare
Rottura della continuit mitro-aortica
Ascesso settale
Fistole
Pio-emopericardio
Infarto cardiaco

EXTRACARDIACHE:

Complicanze neurologiche: 40-60%
Complicanze renali:
infarto renale (31%)
glomerulonefrite acuta (26%)
nefrite acuta interstiziale(10%)
necrosi corticale (10%)
Embolie sistemiche
Febbre protratta

ISCHEMIE PERIFERICHE
Infarto intestinale
DIAGNOSI
1) Diagnosi
clinica:
anamnesi ed
esame obiettivo


Fondamentale
il sospetto
clinico



CRITERI DI SOSPETTO
CLINICO DI EI
2) Indagini di laboratorio:
Leucocitosi
Anemia
VES, PCR
Microematuria

3) Indagini microbiologiche:
Emocolture
Coltura da emboli settici (lesioni
cutanee)
Coltura delle vegetazioni endocardiche

4) Esami strumentali :
Ecocardio transtoracico
Ecocardio transesofageo
ECOCARDIO TRANSTORACICO
Specificit: 98%
Sensibilit: 25% se vegetazioni < 5mm; 70%
se > 6mm
Nelle valvole protesiche: sensibilit del 35%
Sensibilit < 20% in soggetti obesi, con
BPCO, deformit della parete toracica
Sensibilit scarsa nella identificazione delle
complicanze cardiache (28-43%)

E LA TECNICA DI RIFERIMENTO IN
PAZIENTI CON SOSPETTA ENDOCARDITE
SU VALVOLA NATIVA
ECOCARDIO TRANSESOFAGEO
Elevata sensibilit (75-95%) e specificit (85%-98%)
anche per vegetazioni di piccole dimensioni

Indagine di 1 livello nelle seguenti condizioni cliniche:

pazienti con possibile endocardite infettiva, in base
a criteri clinici;
pazienti con sospette complicanze di unendocardite
infettiva;
pazienti con sospetto di endocardite infettiva su
valvole del cuore destro;
pazienti con sospetto di endocardite infettiva su
valvola protesica o portatori di devices (ICD, pace-
maker);
batteriemia da S. aureus;
pazienti anziani.
LE CAUSE PIU FREQUENTI DI FALSI
POSITIVI ALLESAME ECOCARDIOGRAFICO:

trombi intracardiaci non infetti
tumori filiformi (fibroelastoma papillare o
tumori endocardici fibro-elastici papillari
come le escrescenze di Lambl)
vegetazioni non infettive attaccate alle
valvole (endocardite di Libman-Sacks, morbo
di Behet, sindrome da carcinoide con
coinvolgimento miocardico, febbre reumatica
acuta)
LE CAUSE PIU FREQUENTI DI FALSI
NEGATIVI ALLESAME ECOCARDIOGRAFICO:
Scarsa esperienza dellesaminatore
Vegetazioni piccole e/o mobili
Inappropriatezza della tecnica
strumentale (es. mancato utilizzo
dellecocardiografia transesofagea).

CRITERI DI DUKE MODIFICATI
*
* Streptococchi viridanti, S. aureus, S. bovis, enterococchi, gruppo HACEK
LA DIAGNOSI DI EI E CONSIDERATA:
CERTA se sono presenti:
2 criteri maggiori
1 criterio maggiore + 3 criteri minori
5 criteri minori
POSSIBILE se sono presenti:
1 criterio maggiore + 1 criterio minore,
3 criteri minori
ESCLUSA se:
presente una chiara alternativa diagnostica che
spieghi il quadro clinico
la sindrome si risolve in meno di 4 giorni di terapia
antibiotica
allautopsia o allintervento chirurgico, dopo meno di
4 giorni di terapia antibiotica, non si evidenziano
segni di endocardite infettiva
non sono presenti i criteri di endocardite infettiva
possibile.

Reperto ecocardiografico
considerato tra i criteri
maggiori per la diagnosi
di EI:
massa mobile eco-
densa adesa
allendocardio
valvolare o murale,
soprattutto se
localizzata nelle sedi
preferenziali, o
attaccata a materiale
protesico impiantato

CLINICA DELLE EI DEL CUORE DESTRO
Maggior rischio in tossicodipendenti o portatori di cardiopatie
congenite con shunt sinistro-destro o di cateteri intravascolari
Coinvolgimento della valvola tricuspide (tossicodipendenti)

Presentazione clinica aspecifica o tipo embolia polmonare
Tosse e dolore toracico pleuritico nel 40-60% dei casi; rara
emoftoe e insufficienza respiratoria
Assenza di segni/sintomi periferici o cardiaci (soffio da
insufficienza valvolare tardiva)
Rx torace: infiltrati nodulari con o senza escavazione, focolai bpn
multi-focali, versamento pleurico, pio-pneumotorace
Ecocardiogramma transesofageo pi accurato per lendocardite
infettiva su valvola destra polmonare o pareti cardiache, per
complicanze e coinvolgimento congiunto di valvole del cuore
sinistro
ENDOCARDITE CON EMOCOLTURA
NEGATIVA
Rappresenta il 3-23% delle endocarditi infettive
Pi frequentemente in causa: Coxiella burnetii,
Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma
spp., Legionella spp., Tropheryma whippeli,
Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum
Fattori predisponenti: valvole protesiche,
valvola aortica bicuspide, cardiopatia valvolare
reumatica.
Quadro clinico: frequente assenza di febbre
Prognosi e diagnosi ecocardiografica simile a
quelle dellendocardite ad emocoltura positiva
Criteri di Duke meno utili per la diagnosi.

TRATTAMENTO
Terapia antibiotica EMPIRICA


Terapia antibiotica MIRATA


Terapia CHIRURGICA
TERAPIA
Utilizzare un antibiotico battericida
Se possibile basare la terapia su lantibiogramma
(terapia mirata)
La via di somministrazione parenterale (IV),
una patologia che si tratta in ambito ospedaliero
Associazioni sinergiche (es:betalattamine +
aminoglicosidi)
La durata della terapia di 4-6 settimane


TERAPIA EMPIRICA

VALVOLA NATIVA
Ampicillina
+
Oxacillina
+
Gentamicina

VALVOLA
PROTESICA
Teicoplanina
o
Vancomicina
+
Rifampicina
+
Gentamicina


PAZIENTE
TOSSICODIPENTENTE

Meticillina
+
Aminoglicoside

Teicoplanina
o
Vancomicina
+
Aminoglicoside
TERAPIA MIRATA
STREPTOCOCCHI
STAFILOCOCCO
AUREO e
COAUGULASI
NEGATIVO
PATOGENI
MENO
COMUNI
TERAPIA CHIRURGICA
Insufficienza mitralica e aortica acuta con
scompenso cardiaco
Endocardite fungina
Infezione persistente dopo 7-10 gg di terapia
antibiotica appropriata
Embolie ricorrenti nonostante adeguata terapia
antibiotica
Estensione extra-valvolare del processo
infettivo
Endocardite precoce su valvola protesica
Disfunzione di una valvola protesica
emodinamicamente significativa
PROFILASSI
E raccomanadata nel caso di
procedure che possono associarsi
alla comparsa di una batteriemia in
pazienti esposti ad un rischio
medio-alto di endocardite infettiva