Rencana Asuhan 1

KERUSAKAN MENELAN
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
L P
Ruang :
Kelas :
No DIAGNOSA
KEPERAWATAN
(NANDA)
Tgl : a! :
TUUAN
KEPERAWATAN
(NO" )
REN"ANA TINDAKAN
(NI")
Kerusakan menelan
berhubungan dengan :
De#e$ Kongen%&al
Anomali jalan nafas atas
Gagal berkembang atau
malnutrisi energi rotein
Gangguan resirasi
Ri!a"at emasangan NG#
Masalah erilaku makan
Kerusakan neuromuskuler
Penurunan $ tak ada reflek
menelan% Penurunan
kekuatan mengun"ah%
Paralisis !ajah
&bstruksi mekanik
'dema% #rakheostomi%
#umor
Pen"akit jantung
(ongenital
Kelemahan s"araf (ranial
Masalah Neu'olog%s
)erebral als"
)edera keala traumati(
*efek tra(heal% lar"ngeal%
esohageal
Abnormalitas rongga
mulut atau orofaring:
Labio$Pallato$Genato
+(hi,is
-a"i rematur
Da&a Su()e$&%#
Klien mengatakan :
Merasa ter(ekik $ tersedak
sebelum makan $ saat
menelan
Merasa terbakar $ n"eri
eigastrik
+ering batuk samai
terjaga di malam hari
Da&a O()e$&%#
Penolakan makanan
)egukan
#ersedak saat menelan
Regurgitasi isi gaster atau
!et burs
Muntah
1* Pencegahan as+%'as%
(As+%'a&%on
P'e,en&%on)
-* P'oses !enelan .a'%
!ulu& / la!(ung
a!an (S0allo%ng
s&a&us)
+elama dilakukan asuhan
keera!atan:
tidak terjadi
asirasi$makan tana
tersedak
asien daat menelan
tana gangguan
tidak muntah
..........................
1* Pencegahan as+%'as% (As+%'a&%on
P'ecau&%on)
atur osisi . duduk selama makan
bebaskan jalan nafas$lakukan su(tion
bila erlu
berikan makanan se(ara bertaha
kontrol osisi NG# sebelum
memberikan makanan melalui sonde
kaji tingkat kesadaran% reflek batuk
dan kemamuan menelan
kaji faktor resiko asirasi ada
asien
kolaborasi dengan tim kesehatan :
tim medis untuk
emasangan NG#$
emberian terai
-* Te'a+% Menelan (S0allo%ng The'a+))
lakukan oral h"gine minimal /0$hari
ajarkan ada keluarga engaturan
osisi tidur dan (ara emberian
makanan
ajarkan asien$keluarga untuk
meleaskan sisa makan dari mulut
kontrol aakah ada sisa makanan di
dalam mulut sesudah makan
......................
......................
Nama Pera!at:
1 .......................... 2
Rencana Asuhan -
KETIDAK SEIM1ANGAN
NUTRISI : KURANG DARI
KE1UTU2AN TU1U2
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
O
M
O
R
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
(NANDA -3345-336)
Tgl : a! :
TUUAN KEPERAWATAN
(NO" -337)
REN"ANA TINDAKAN
(NI" -337)
Ketidak seimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan :
#idak mamu dalam
Memasukkan makanan
Men(erna makanan
Mengabsorbsi makanan
karena faktor biologi%
sikologi% atau ekonomi
Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
Mudah merasa ken"ang
sesaat setelah mengun"ah
makanan
4ntake makan kurang dari
kebutuhan "g dianjurkan
Perubahan sensasi rasa
#idak mamu
mengun"ah makanan
Kram erut
N"eri abdomen atologi
#ak ada nafsu makan
Da&a O()e$&%#
-- /5 6 diba!ah --
ideal
Konjungti7a dan
membran mukosa u(at
Luka% inflamasi ada
rongga mulut
#onus otot buruk
*iare
+uara usus hieraktif
8880 $m
*ata Lab:
8888888888
Na#su !a$an !en%ng$a&
(A++e&%&e)
Pe!(e'%an ASI8PASI
a.e$ua& (1'eas&#ee.%ng
Es&a(l%sh!en&: In#an&)
S&a&us nu&'%s% (!a$anan
.an ca%'an) a.e$ua&
(Nu&'%&%onal S&a&us)
Ke!a!+uan un&u$
!a$an seca'a !an.%'%
(Sel#5"a'e Ea&%ng)
11 se%!(ang .an
&e'$on&'ol (sesua% .engan
1MI) (We%gh& 1o.)
Mass)
+elama dilakukan asuhan
keera!atan:
Adan"a eningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Pasien mandiri dan
mamu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4ntake nutrisi$A+4$PA+4
adekuat
#idak terjadi kram erut
Nafsu makan meningkat
#idak ada luka%
inflamasi ada rongga
mulut
-ising usus dalam batas
normal 93:9 0 $mnt
*ata Lab
8888888
................................
1* Du$ungan $ena%$an 11
(We%gh& Ga%n
Ass%s&ance)
monitor berat badan
asien sesuai indikasi
monitor adan"a mual$
muntah% kaji alasan
mual$muntah dan
memberi terai "g
sesuai dgn instruksi
dokter
sediakan makanan "g
sesuai dgn kesukaan
asien "ang sesuai dgn
rogram diit asien
beri osisi "g n"aman
sebelum makan
bantu asien dalam
makan dan libatkan
keluarga dalam
emberian makanan
lakukan oral h"gine
sebelum makan
-* Te'a+% nu&'%s%
(Nu&'%&%on The'a+))
ajarkan ada asien
dan keluarga tentang
entingn"a kebutuhan
nutrisi$A+4$PA+4
kolaborasi untuk
emasangan NG#$
emberian nutrisi
arenteral$ rogram
therai$emeriksaan
laboratorium$dengan
ahli gi,i
9* Pe!an&auan Nu&'%s%
(Nu&'%&%onal
Mon%&o'%ng)
monitor kalori dan
intake nutrisi serta
fluid intake dan outut
:* Pen.a!+%ngan
+e!(e'%an ASI
(1'eas&#ee.%ng
Ass%s&ance)
(itakan lingkungan
"ang n"aman saat
men"usui
libatkan keluarga
dalam emenuhan
kebutuhan
nutrisi$A+4$PA+4
asien
kaji kemamuan
menelan ba"i
;* Konsel%ng La$&as%
(Lac&a&%on "ounsel%ng)
lakukan konseling
laktasi bila dierlukan.
...............................
Nama Pera!at:
1 .......................... 2
Rencana Asuhan 9
KEKURANGAN <OLUME
"AIRAN
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A
K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
Kekurangan 7olume (airan
berhubungan dengan :
Kehilangan 7olume
(airan aktif
Kegagalan dalam
mekanisme engaturan

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
<aus
Kelemahan
Penurunan --
mendadak
Penurunan jumlah urine

Da&a O()e$&%#
Penurunan turgor kulit $
lidah
Membran mu(us$kulit
kering
Nadi meningkat 888
0$m
#ekanan darah menurun
888.mm<g
=olume tekanan nadi
menurun
Peningkatan suhu
tubuh:.. )
Penurunan engisian
kailer88..
Penurunan urine outut
>%53>%9 (($kg -- $/?
jam
Perubahan status mental
Peningkatan <ematokrit
Penurunan -- 88 6
UU- (ekung

Kese%!(angan ele$&'ol%&
.an ac%. (asa!=(asa)
(Elec&'ol)&e an. Ac%.81ase
1alance)
Kese%!(angan ca%'an
(>lu%. 1alance)
+elama dilakukan asuhan
keera!atan:
Urine outut 1>%53>%9
(($kg -- $/? jam2 sesuai
dengan usia dan berat
badan% -J urine normal% <t
normal
#anda3tanda 7ital dalam
batas normal@
3 +uhu: :A%93:B%9 o)%
3 Nadi:
3
#idak ada tanda3tanda
dehidrasi% 1-- tidak turun%
elastisitas dan turgor kulit
baik% membran mukosa
lembab% tidak ada rasa
haus "ang berlebihan%
UU- tidak (ekung2
Penurunan engisian
kailer C/ detik
#idak terjadi erubahan
status mental
..................................
Mana?e!en ca%'an (>lu%.
Manage!en&)
Monitor intakeDoutut "ang
akurat dalam /? jam
&bser7asi adan"a erdarahan
dan diare
Monitor status hidrasi
1kelembaban membran
mukusa% nadi dan suhu
adekuat% tekanan darah
ortostatik% 2 jika dierlukan
Ajarkan ada asien dan
keluarga tentang entingn"a
kebutuhan (airan
Monitor status nutrisi
Kolaborasi emberian (airan
intra7ena% dan emasangan
NG# dan emeriksaan
elektrolit
Mana?e!en 2%+o,ole!%$
(2)+o,ole!%a Manage!en&)
Monitor tingkat kesadaran%
keadaan umum dan status
hemodinamik.
Monitor elektrolit% nilai <-
<t dan trombosit
Monitoring adan"a tanda dan
gejala kelebihan (airan
Monitor reson asien
terhada enambahan (airan
Monitor -- asien
Laksanakan terai sesuai
rogram
Kolaborasi dalam emberian
(airan 4=
Nama Pera!at:
1 .......................... 2
Rencana Asuhan :
KELE1I2AN <OLUME
"AIRAN
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
Kelebihan 7olume )airan
berhubungan dengan :
Mekanisme engaturan
melemah
Kelebihan intake (airan
Kelebihan intake sodium

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
Mengeluh sesak nafas
Mengeluh haus% sakit bila
menarik nafas
4ntake lebih ban"ak
dariada outut
Peningkatan -- "ang
(eat

Da&a O()e$&%#
Perubahan tekanan darah:
8888 mm <g
&edem berkembang ke
anasarka
&liguria% A,otemia
Perubahan status mental :
Gelisah% (emas
Perubahan ola resirasi
*"snea
Nafas endek
&rthonea
+uara abnormal :
Rales%)rakles
'ffusi leura
*istensi 7ena jugularis
Penurunan <b 88 <(t:
8. 'lektrol"te:88...
8888.

Kese%!(angan
ele$&'ol%& .an ac%.
(asa!=(asa)
(Elec&'ol)&e an.
Ac%.81ase 1alance)
Kese%!(angan ca%'an
(>lu%. 1alance)
Pengen.al%an ca%'an
&u(uh )ang (e'le(%h
("on&'ol o# >lu%.
O,e'loa. Se,e'%&)2
>ungs% g%n?al e#e$&%#
(K%.ne) >unc&%on)
+elama dilakukkan asuhan
keera!atan :
#idak ada odema %
eningkatan --
%efusi% asites.
4ntake dan out ut
seimbang
#idak ada sesak
nafas% disnea%
orthonea.
#erbebas dari
distensi 7ena
jugularis.
Memelihara 7ena
sentral%out ut
jantung dan 7ital
sign dalam batas
normal.
#erbebas dari
kelelahan dan
ke(emasan%
kebingungan.
<asil emeriksaan
laboratorium kearah
erbaikan .....
Mana?e!en "a%'an (>lu%.
Manage!en&)
Monitor intakeDoutut "ang
akurat dalam /? jam
&bser7asi adan"a odem%
efusi% asites% dan eningkatan
--% sesak nafas% disnoe%
orthonoe
Ajarkan ada asien dan
keluarga tentang embatasan
intake (airan
Kolaborasi untuk konseling
nutrisi.
Monitor tanda3tanda 7ital %
Kolaborasi emberian terai%
diuretik% emeriksaan
laboratorium "ang sesifik%
dan tindakan
hemodialisis$eritonial
dialisis sesuai indikasi.
Mon%&o'%ng "a%'an (>lu%.
Mon%&o'%ng)
#entukan kemungkina faktor
resiko dari ketidak
seimbangan (airan
1hierthermia% terai
diuretik% kelainan renal%
gagal jantung% diaoresis%
disfungsi hati. 2
Monitor --% lingkar erut
Monitor tekanan darah
orthostatik% dan erubahan
irama jantung.
Monitor arameter
hemodinamik
Kolaborasi untuk
emasangan *)
Ajarkan asien dan keluarga
untuk memerhatikan
en"ebab dan mengatasi
edema % embatasan diit %
enggunaan dosis dan efek
saming obat.
Nama Pera!at:
1 .......................... 2
Rencana Asuhan ;
KERUSAKAN ELIMINASI
URINE
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A
K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
Kerusakan eliminasi urine
berhubungan dengan :
4nfeksi traktus urinaria
&bstruksi anatomi(
Pen"ebab multile
Kerusakan sensorik
motorik

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
#idak daat menahan
untuk berkemih
+ering berkemih
-erkemih saat tidur
1ngomol2
Merasa ragu untuk
berkemih
N"eri saat berkemih

Da&a O()e$&%#
Nokturia
Retensi urine
*isuria
4nkontinensia
Jumlah Urine: 8888
((
;arna Urine:
88888.

Kon&%nen u'%ne
(U'%na') "on&%nence)
Ele!%nas% u'%ne
&e'$on&'ol (U'%na')
El%!%na&%on)
+elama dilakukan asuhan
Keera!atan :
Mamu ke toilet se(ara
mandiri .
#idak adan"a infeksi di
saluran ken(ing.
-erkemih lebih dari
>95(( setia kali -AK.
'liminasi urine tidak
terganggu : bau% jumlah %
!arna urine dalam
rentang "ang diharakan%
tidak ada hematuri%
disuria% nokturia
U'%na') 1la..e' T'a%n%ng (1la.e'
T'a%n%ng)
Kaji kemamuan asien untuk
menahan -AK.
Ajarkan$ bantu ersonal
h"gine $era!atan *)
Lakukan rangsangan -AK
dengan : komres hangat dingin%
Ajarkan ada asien untuk
meningkatkan inter7al jad!al
toileting 1 > jam menjadi /jam
dan selanjutn"a bertaha.2
Ajarkan tehnik kegel e0ersise.
Kolaborasi dengan tim medis :
emberian terai dan
emasangan *).
Mana?e!en ele!%nas% u'%ne
(U'%na') El%!%na&%on Manage!en&)
Monitor eliminasi urine. :
meliuti: frek!ensi% konsistensi%
bau% 7olume dan !arna urine.
Ambil sesimen urine an(ar
tengah% untuk urinalisis.
Ajarkan asien tanda dan gejala
infeksi saluran kemih dan
libatkan keluarga untuk
men(atat haluaran urine.
Anjurkan asien untuk minum
seban"ak /55(( setelah makan.%
dan batasi minum menjelang
tidur bila ada ri!a"at ngomol.
Kolaborasi ke tim medis jika
ada gejala dan tanda infeksi.
Nama Pera!at:
1 .......................... 2
Rencana Asuhan 7
RESIKO KONSTIPASI
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A
K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
Risiko Konstiasi
berhubungan dengan:
Eaktor Risiko:
Perubahan lingkungan
#oleting tidak adekuat
Kebiasaan -A- tidak
teratur
Kelemahan otot
abdomen
+tress emosional
*eresi
Kurang intake serat
Kurang intake (airan
*ehidrasi
Perubahan ola makan
dan makanan
Penurnan motilitas
traktus gastrointestinal
Pengobatan anti
kon7ulsan $ anti
deresan $ )hemoterai
Kehamilan
4mmobilisasi$
Kelemahan Neurologis

1* Ele!%nas% .e#e$as%
e#e$&%# (1o0el
ele!%na&%on)
-* Pe'a0a&an D%'%:
To%le&%ng (Sel# "a'e:
To%le&%ng)
+elama dilakukan asuhan
Keera!atan :
Pola -A- teratur
Konsistensi -A- lunak
Eeses keluar dengan
mudah 1tidak n"eri2
Perut terasa n"aman
Peristaltik usus normal
193:9 0$menit2
4ntake oral adekuat
Aktifitas adekuat
Mana?e!an $ons&%+as%
("ons&%+a&%on8I!+ac&%on
Manage!en&)
4dentifikasi faktor kemungkinan
en"ebab dan gejala konstiasi
Anjurkan asien untuk
mengotimalkan aktifitas sesuai
kondisi
#ekankan enghidaran
mengejan selama defekasi untuk
men(egah erubahan ada tanda
7ital% sakit keala atau
erdarahan.
#ingkatkan intake (airan er
oral.
Ajarkan ada asien dan
keluarga untuk mengenali
tanda3tanda konstiasi
Ajarkan ada asien ttg efek
diet 1(airan dan makanan tinggi
serat2
Kolaborasi emberian% terai
la0atif dan diit.
..................................
1an&uan Pe'a0a&an D%'%: To%le&%ng
(Sel# "a'e Ass%s&ance: To%le&%ng)
)itakan lingkungan "ang
tenang selama asien -A-
Ajarkan ada asien dan
keluarga untuk memun"ai
rutinitas toileting
.............................
Rencana Asuhan 4
KERUSAKAN MO1ILITAS >ISIK
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan :
Pengobatan
#herai embatasan gerak
Kurangn"a engetahuan
mengenai manfaat
ergerakan fisik
Kerusakan sensoroi ersesi
N"eri atau tidak n"aman
Kerusakan muskuloskeletal
D neuromuskuler$Paral"sis
Penurunan kekuatan
stamina
*eresi mood% (emas
Kerusakan kognitif
Penurunan tingkat
kesadaran
Malnutrisi umum atau
sesifik
Kekakuan
sendi$Keterbatasan R&M
Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
Lambat bergerak
+ulit berbalik
Nafas endek
-ila bergerak tremor

Da&a O()e$&%#
Postur tubuh tidak stabil
selama melakukan akti7itas
Keterbatasan melakukan
ketramilan motorik halus
dan kasar
#idak ada koordinasi gerak
Perubahan ga"a berjalan
1elan% sulit% kaki diseret2
-erjalan dgn alat bantu
+(ore Aktifitas: ...................
Kekuatan otot: ....................
1* Ke!a!+uan Un&u$
Mo(%l%sas% Tan+a a&au
.engan Ala& 1an&u
(A!(ula&%on)
-* Ke!a!+uan Un&u$
Mo(%l%sas%
Mengguna$an Ku's%
Ro.a (A!(ula&%on
Wheelcha%')
9* Ke!a!+uan Un&u$
Men?aga
Kese%!(angan
(1alance)
:* Ke!a!+uan Men?aga
Pos%s% Tu(uh @ang
1ena' (1o.)
Mechan%cs
Pe'#o'!ance)
;* Pe'ge'a$an @ang
Te'$oo'.%nas%
("oo'.%na&e.
Mo,e!en&)
7* >ungs% Tulang
(S$ele&al >unc&%on)
4* Ke!a!+uan
1e'+%n.ah
Tan+a8Dengan Ala&
1an&u (T'ans#e'
Pe'#o'!ance)
+elama dilakukan asuhan
Keera!atan Pasien
menunjukkan:
1>2 Mandiri total
1/2 Membutuhkan alat
bantu
1:2 Membutuhkan bantuan
orang lain
1?2 Membutuhkan bantuan
orang lain dan alat
192 #ergantung total
Penamilan "ang
seimbang
Penamilan osisi tubuh
Pergerakan sendi dan
otot
Melakukan erindahan
Ambulasi:berjalan
Ambulasi:kursi roda
La&%han Ke$ua&an (EAe'c%se
P'o!o&%on: S&'eng&h T'a%n%ng)
Ajarkan dan berikan dorongan
ada asien untuk melakukan
rogram latihan se(ara rutin
La&%han un&u$ a!(ulas% (EAe'c%se
&he'a+):A!(ula&%on)
Ajarkan teknik Ambulasi dan
erindahan "ang aman.
+ediakan alat bantu untuk
asien seerti kruk% kursi roda% dan
!alker
-eri enguatan ositif untuk
berlatih mandiri dalam batasan
"ang aman.
La&%han !o(%l%sas% .engan $u's%
'o.a (Pos%&%on%ng Whellcha%')
Ajarakan ada asein untuk
berindah dari kursi roda ke temat
tidur atau sebalikn"a.
Ajarkan ada asien tentang
(ara emakaian kursi roda.
Motifasikan untuk malakukan
latihan untuk memerkuat anggota
tubuh atas
La&%han Kese%!(angan (EAe'c%se
The'a+) 1alance)
Ajarkan ada asien untuk
daat mengatur osisi se(ara
mandiri dan untuk menjaga
keseimbangan selama latihan
atauun dalam akti7itas sehari hari.
Pe'(a%$an Pos%s% Tu(uh )ang 1ena'
(1o.) Mechan%cs P'o!o&%on)
Ajarkan asien bagaimana
menggunakan ostur dan mekanika
tubuh "ang benar saat melakukan
akti7itas untuk menghindari
(edera.
Ajarkan ada asien untuk
memerhatikan ostur tubuh "ang
benar untuk menghindari
kelelahan% keram dan (edera.
Kolaborasi ke ahli terai fisik
untuk rogram latihan
Rencana Asuhan 6
PENURUNAN "URA2 ANTUNG
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
Penurunan (urah jantung
berhubungan dengan :
Perubahan den"ut $ 4rama
jantung
Perubahan sekun(u jantung
:
3 Pre load: distensi =.
jugularis% edema%
eningkatan --
3 After load: kulit dingin%
engisian kailer% disnea%
enurunan nadi erifer%
enurunan tekanan darah%
oliguria
3 Penuruan kontraktilitas
miokard: Krakles%
orthonea%$aroksismal
nokturnal disnea
Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
)emas% gelisah
Kedinginan
-erat badan meningkat
+esak nafas

Da&a O()e$&%#
Aritmia : #akhikardi%
-radikardi
Palitasi
Perubahan 'KG
'dema
Kulit dingin $ lembab
Nadi menurun
Nafas endek
#ekanan darah ber7ariasi
Nafas endek $ disnea
&liguria
Perubahan !arna kulit
+uhu: 8.F)
Pengisian kailer G /dtk

1* Po!+a ?an&ung e#e$&%#

("a'.%ac Pu!+
E##ec&%,eness)
-* S&a&us s%'$ulas% lanca'
("%'cula&%on S&a&us)
9* S&a&us ,%&al s%gn no'!al
("on&'ole. <%&al S%gns)
+elama dilakukan Asuhan
Keera!atan :
#anda 7ital 1#*% N%
+irkulasi% +uhu% Resirasi2
dalam rentang normal.
Gambaran ')G normal
#idak ada edema aru%
edema erifer% a(ites%
distensi 7ena leher.
*aat mentoleransi
aktifitas% tidak ada
kelelahan.
#idak terjadi enurunan
kesadaran 1kuantitatif dan
kualitatif2
;arna kulit normal 1tidak
sianosis2
Nilai AG* normal 1&/%
)&/%dll........2
-J urine normal : >%5>A H
>%5:5
Urine outut normal 1:5
(($jam2
8888888
Pe'a0a&an an&ung ("a'.%ac
"a'e)
'7aluasi adan"a n"eri dada
1intensitas% lokasi% durasi2.
Monitor emberian &/
Monitor status
kardio7askuler 1disaritmia2.
Monitor status ernafasan
1disnea% ortonea%
ta(inea2.
Monitor balan(e (airan.
Monitor toleransi aktifitas
asien.
Atur eriode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan.
Atur osisi tidur sesuai
kondisi asien.
Mon%&o' &an.a ,%&al (<%&al
s%gn !on%&o'%ng)
Monitor tanda 7ital dan G)+
tia 8. Jam.
Monitor !arna dan
kelembaban kulit
Monitor tanda 7ital saat
asien berbaring% duduk%
berdiri% sebelum% selama%
dan sesudah asien aktifitas.
Monitor suara aru dan
bun"i jantung.
Jelaskan enggunaan% dosis%
efek saming engobatan.
-erikan informasi meliuti
embatasan aktifitas%
erubahan diet.
Anjurkan asien segera
melaorkan bila terjadi
n"eri dada% alitasi.
Kolaborasi : medis 1untuk
emberian terai
antiaritmia% nitrogliserin%
7asodilator% antikoagulan%
terai (airan dan
oksigenasi2% sosial astoral%
ahli gi,i.

Rencana Asuhan B
INTOLERANSI AKTI<ITAS
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
4ntoleransi akti7itas
berhubungan dengan :
#irah baring$4mobilisasi
Kelemahan se(ara
men"uluruh
Ketidakseimbangan antara
kebutuhan D sula" &/
Ga"a hidu "ang meneta

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
Merasa kelelahan D lemah
Penurunan aktifitas
#idak n"aman "ang sangat

Da&a O()e$&%#
Nadi dan tekanan darah
tidak normal: ..............
Perubahan 'KG
menujukkan aritmia D
disritmia
*isnoe
RR: 880$mnt

1* Men&ole'ans% a$&%#%&as
)ang (%asa .%la$u$an
(Ac&%,%&) Tole'ance)
-* Ma!+u !ela$u$an
a$&%#%&as seha'%5ha'%
seca'a !an.%'% (Sel#
"a'e: ADL)
+elama dilakukan Asuhan
Keera!atan :
-erartisiasi dalam
aktifitas fisik tana
disertai eningkatan #*%
N% RR dan ')G normal.
Mengidentifikasi aktifitas
dan atau situasi "ang
menimbulkan ke(emasan
"ang berkonstribusi ada
intoleransi aktifitas.
Pasien mengungkakan
se(ara 7erbal% aham dan
tahu tentang kebutuhan
oksigen% emgobatan dan
eralatan "ang daat
meningkatkan toleransi
terhada aktifitas.
Pasien mamu beraktifitas
sehari3hari tana bantuan
atau dengan bantuan
minimal tana
menunjukan kelelahan
88888888
Manage!en Ene'g% (Ene'g)
Manage!en&)
Kaji reson emosi% sosial dan
siritual terhada aktifitas.
'7aluasi moti7asi dan keinginan
asien untuk meningkatkan
aktifitas.
Monitor reson kardioresirasi
terhada aktifitas 1takikardi%
disaritmia% disnea% diaforesis%
u(at% tek.hemodinamik% resirasi%
gambaran 'KG2.
Monitor asuan nutrisi untuk
memastikan keadekuatan sumber
energi.
Monitor reson terhada
emberian oksigen 1nadi% irama
jantung% frek. Resirasi2 terhada
aktifitas era!atan diri.
Monitor ola istirahat asien dan
laman"a !aktu tidur.
Kaji adan"a faktor "ang
men"ebabkan kelelahan
Ajarkan teknik relaksasi selama
aktifitas% tentang engaturan
aktifitas dan teknik engelolaan
!aktu untuk men(egah kelelahan.
Te'a+% A$&%,%&as (Ac&%,%&) The'a+))
-antu asien melakukan ambulasi
"ang daat ditoleransi.
Ren(anakan jad!al antara aktifitas
dan istirahat.
-antu dengan aktifitas fisik teratur
1misal: ambulasi% berubah osisi%
era!atan ersonal2 sesuai
kebutuhan.
Minimalkan an0ietas dan stress.
-erikan istirahat "ang adekuat
Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medis$ fisioterai
dalam emilihan terai "ang teat.
Rencana Asuhan 13
PER>USI ARINGAN TIDAK
E>EKTI>
1 R'NAL% )'R'-RAL%P'R4E'R
KAR*4&PULM&NAL% D G42
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
Perfusi jaringan tidak efektif
1Renal% )erebral% Perifer%
Kardioulmonal D G42
berhubungan dengan :
<io7olemia $<"er7olemia
Aliran arteri terhambat
Peningkatan masalah
Reduksi mekanis dari aliran
darah 7ena dan atau arteri
Kerusakan transortasi
oksigen mele!ati membran
kailer D al7eolar
#idak sebanding antara
7entilasi D aliran darah
Penurunan konsentrasi <b
Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
Kelemahan ekstrem$aralisis
Kesulitan menelan
N"eri dada
N"eri abdomen
Mual$Nausea
Perasaan akan mati
Da&a O()e$&%#
&liguria$Anuria$<aematuria
Perubahan status mental:
menarik diri% gelisah% (emas%
aatis
Perubahan reaksi uil
Perubahan suhu: 8.F)
)"anosis% *"snea
*en"ut nadi lemah $ Aritmia
Retraksi dada
AG* abnormal
#dk ada bising usus
*istensi Abdomen
'dema
Nilai G)+:
8..'8.M8.=8.
Pengisian kailer G : dtk

>. +tatus sirkulasi efektif

/. Keseimbangan elektrolit dan
asam3basa.
:. +tatus hidrasi baik
?. 'liminasi usus efektif
+elama dilakukan Asuhan
Keera!atan :
#idak ada n"eri dada atau
abdoment
=ital sign normal 1#*:
8..%N:8..% RR:88% +:8.2
#idak ada bun"i nafas
tambahan
#idak ada kelemahan
ekstremitas$ aralisis
<aluaran urine normal
18..(($jam2
AG* normal 1Na% K% )l%)a%
mg%bi(arbonat% -UN%
kreatinin2
#idak ada mual% muntah dan
kesulitan menelan
#idak ada erubahan status
mental
-ising usus normal
1%%%%0$mnt2
#idak ada edema
#idak ada distensi abdoment
-entuk% ukuran kesimetrisan
dan reaktifitas uil normal.
Atur osisi tidur semi
fo!ler atau sesuai rogram
medis
Kaji adan"a n"eri dada
Pantau frekfensi nadi dan
irama jantung
&bser7asi 7ital sign
#imbang -- setia hari
&bser7asi adan"a edema
Pantau nilai elektrolit dan
asam3basa.
Kaji adan"a sakit keala
Kaji status mental asien
Kaji uil dan ketajaman
engelihatan
Kaji tingkat kesadaran dan
orientasi asien
-erikan terai sesuai
rogram medis
&bs!r7asi status hidrasi
1membran mukosa% nadi%
#*2
Kaji intake dan outut
asien
Rencana Asuhan 11
POLA NA>AS TIDAK E>EKTI>
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
<ier7entilasi
<"o7entilasi
*eformitas tulang
N"eri
*eformitas dinding dada
)emas
Penurunan energi $ kelelahan
*isfungsi neuro mus(ular
Kerusakan ersesi $
kognitif
&besitas
Kerusakan mus(uloskeletal:
)edera #ulang -elakang
Posisi tubuh "g tdk sesuai
Kelelahan otot ernafasan

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
Nafas endek
+esak nafas untuk bernafas
N"eri
)emas

Da&a O()e$&%#
Penurunan tekanan
insirasi$eksirasi
Penggunaan otot bantu nafas
'ksirasi memanjang
Pernafasan nasal faring
*"snea$&rthonea
RR: 80 mnt Nadi: 80 mnt
#ie Pernafasan 1Kusmaul%
-iot% )he"nestokes%
#akinoe2

1* Res+on <en&%las% Me$an%$

E#e$&%#: +as%en .e0asa
(Mechan%cal <en&%la&%on
Res+onse : A.ul&)
-* S&a&us +e'na#asan :
,en&%las% &%.a$ &e'ganggu
(Res+%'a&o') S&a&us :
<en&%la&%on)
+elama dilakukan Asuhan
Keera!atan :
+esak nafas berkurang
samai dengan hilang
Kedalaman insirasi dan
kemudahan bernafas
'ksirasi dada simetris
#idak ada enggunaan otot
bantu ernafasan% tidak ada
nafas endek
-un"i nafas tambahan tidak
ada 1!hee,ing% ron(hi% ....2
#idak ada n"eri dan (emas
=ital sign normal
18888..2
#ie ernafasan normal
1888888.2
.....................................
!ana?e!en alan Na#as
(A%'0a) Manage!en&)
Atur osisi tidur untuk
memaksimalkan 7entilasi.
Jaga keatenan jalan nafas:
su(tion% batuk efektif
Kaji adan"a u(at dan
sianosis
#entukan lokasi dan luasn"a
kreitasi di tulang dada
Monitor ke(eatan% irama
usaha resirasi% dan tanda
7ital tia ... jam
Kaji adan"a enurunan
7entilasi dan bun"i nafas
tambahan% kebutuhan insersi
jalan nafas
Kaji eningkatan
kegelisahan% an(ietas dan
tersengal3sengal
Ajarkan teknik relaksasi
Kolaborasi: medis 1untuk
rogram terai: emberian
oksigen% obat% (airan%
nebuli,er% tindakan$
emeriksaan medis%
emasangan alat bantu
nafas%2% dan fisoterai
..................................
Rencana Asuhan 1-
1ERSI2AN ALAN NA>AS TIDAK
E>EKTI>
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
O
M
O
R
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA -3345-336)
Tgl : a! :
TUUAN KEPERAWATAN
(NO" -337)
REN"ANA TINDAKAN
(NI" -337)
-ersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
Asa rokok$Perokok asif
4nhalasi asa
+asme jalan nafas
Mukus "ang ban"ak
+ekresi "ang tertahan
Adan"a jalan nafas buatan
-enda asing di jalan nafas
+ekresi di bronkus
'ksudat di al7eoli
*isfungsi neuromuskuler
Pen"akit aru obstruksi
kronik
4nfeksi
Asthma
Allergi
Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
-atuk
+esak nafas
+utum tak bisa keluar
Merokok
Kesulitan bi(ara
Da&a O()e$&%#
-atuk tidak efektif
*isnea $&rthonea$+ianosis
Perubahan ritme D frekuensi
ernafasan
Gelisah
+uara nafas tambahan : rales%
)rakles%ronkhi% ;hee,ing
+utum roduktif
Karakteristik sutum:888.
88888888888..
Mata melebar
#ensi88.. mm<g
Nadi 888. 0$mnt
RR 8888 0 mnt
+uhu 888 )
--L$--LR: 888

1* Pencegahan as+%'as%
(As+%'a&%on P'e,en&%on)
-* S&a&us Res+%'as% :
1e's%han ?alan na#as
e#e$&%# (Res+%'a&o')
S&a&us: A%'0a)
Pa&enc))
9* S&a&us Res+%'as%
:<en&%las% e#e$&%#
(Res+%'a&o') S&a&us :
<en&%la&%on)
+elama dilakukan asuhan
keera!atan :
Mamu mengidentifikasi
dan men(egah faktor
"ang daat menghambat
jalan nafas
Menunjukkan jalan nafas
"ang aten 1klien tidak
merasa ter(ekik%
frekuensi ernafasan
dalam rentang normal
1de!asa : >A3/? 0$mnt2%
tidak ada suara nafas
abnormal2
Mamu mengeluarkan
sutum dari jalan nafas
Menunjukkan ertukaran
gas efektif 1Pa&/ dan
Pa)&/ normal% < arteri
dbn% saturasi &/ normal%
status mental dbn% tidak
ada d"snea dan sianosis%
mamu bernafas dengan
mudah 2
Menunjukkan 7entilasi
adekuat 1RR normal%
eksansi dinding dada
simetris% tidak ada :
enggunaan otot3otot
nafas tambahan% retraksi
dinding dada% nafas
(uing hidung% d"snea%
taktil fremitus2
88888888....
Mana?e!en ?alan na#as (A%'0a)
Manage!en&)
Jaga keatenan jalan nafas :
-uka jalan nafas% batuk
efektif% su(tion% fisioterai
dada
4dentifikasi kebutuhan insersi
jalan nafas buatan
Monitor status resirasi
1adan"a suara nafas tambahan2
dan oksigenasi
Ajarkan menggunakan inhaler
Kolaborasi medis : emberian
&/% bronkhodilator% terai
nebuli,er% emeriksaan
laboratorium% insersi jalan
nafas
4dentifikasi sumber alergi
1obat%makanan% ........2 dan
reaksi "ang biasa terjadi
Monitor reson alergi selama
/? jam
Ajarkan$ diskusikan untuk
menghindari alergen
Kolaborasi : tes alergi% obat
anti alergi
Pencegahan As+%'as% (As+%'a&%on
P'ecau&%ons)
Monitor tingkat kesadaran%
reflek batuk% muntah dan
kemamuan menelan.
-erikan makanan sedikit demi
sedikit$ se(ara bertaha
Pada klien "ang terasang
NG#: (ek residu NG# sebelum
emberian makan$ tunda
emberian makan bila residu
ban"ak
#inggikan osisi keala temat
tidur :53?9 menit setelah
makan
-erikan obat dalam bentuk
halus
Posisikan asien semi3fo!ler
untuk mengurangi d"snea
Rencana Asuhan 19
KERUSAKAN PERTUKARAN
GAS
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
O
M
O
R
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA -3345-336)
Tgl : a! :
TUUAN KEPERAWATAN
(NO" -337)
REN"ANA TINDAKAN
(NI" -337)
Kerusakan ertukaran gas
berhubungan dengan :
Ketidak seimbangan erfusi
7entilasi 1bronkosasme$
PP&M : bronkiektasis%
emisema% asthma2
Perubahan membran kailer
al7eoli 1atelektase% kolas
jalan nafas% edem aru%
effusi leura% sekresi
berlebihan $ erdarahan
aktif2

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
+akit keala ketika bangun
Gangguan englihatan $
7isual
Kelelahan
+esak nafas
Merasa kebingungan

Da&a O()e$&%#
*isnea
#akikardi
+ianosis
Gelisah
<ioksia% <ierkarbia%
<ier(anea
4rama $ frekuensi
$kedalaman nafas abnormal
;arna kulit u(at kehitam3
hitaman
#ensi 888. Mm<g
RR 8888. I $mnt
Nadi 88888 0$mnt
+&/ 8888. 6
AG* $ -GA abnormal
Penurunan )&/

1* Kon&'ol Res+on Ale'g%:

S%s&e!%s (Alle'g%c Res+onse :
S)s&e!%$)
-* Kese%!(angan ele$&'ol%& .an
asa! (asa (Elec&'ol)&e an.
Ac%.81ase 1alance)
9* S&a&us 'es+%'as% : Pe'&u$a'an
gas (Res+%'a&o') S&a&us: Gas
EAchange)
:* S&a&us 'es+%'as% : <en&%las%
(Res+%'a&o') S&a&us:
<en&%la&%on)
;* Pe'#us% ?a'%ngan : +ul!ona')
a.e$ua& T%ssue Pe'#o&%on :
Pul!ona'))
+etelah dilakukan asuhan
keera!atan :
#anda3tanda 7ital dan irama
jantung normal
-ebas dari reaksi alergi
1integritas mukosa utuh2
Nilai ;-) dbn
Menunjukkan keseimbangan
elektrolit dan asam3basa 1Na%
K% )l% )a% Mg% <% <)&:%
-UN dbn2
Menunjukkan orientasi
kognitif baik% dan
ke!asadaan status mental.
Menunjukkan ertukaran gas
efektif 1Pa&/ dan Pa)&/
normal% < arteri dbn% saturasi
&/ normal% status mental dbn%
tidak ada d"snea dan
sianosis% mamu bernafas
dengan mudah 2
Menunjukkan 7entilasi
adekuat 1RR normal%
eksansi dinding dada
simetris% suara nafas bersih%
tidak ada : enggunaan otot3
otot nafas tambahan% retraksi
dinding dada% nafas (uing
hidung% d"snea% taktil
fremitus2
#idak ada n"eri dada%
hemotisis% ke(emasan%
AG* dbn
Mana?e!en Ele$&'ol%&= Asa!5(asa (Ac%.5(ase
an. elec&'ol%&e !anage!en&)
Pertahankan keatenan infus
Monitor AG* dan elektrolit dan abnormalitas
serum
Monitor kehilangan asam 1misal : muntah%
outut nasogastrik% diare% dan diuresis2
Monitor kehilangan bikarbonat 1 misal :
drainase fistula dan diare2
-erikan terai oksigen bila erlu
Monitor status neurologi dan atau
neuromuskular 1misal : tingkat kesadaran dan
adan"a kebingungan% arestesia% kejang2
#ingkatkan eriode istirahat "ang adekuat
Monitor en(atatan inut dan outut "ang
akurat
Kolaborasi : emberian elektrolit tambahan
1misal: oral% nasogastrik% arenteral2% ahli gi,i:
1emberian diet sesuai ketidakseimbangan
elektrolit asien2
Kolaborasi en(egahan dan enanganan
asidosis resirasi 1misal: osisi tegak%
ertahankan keatenan jalan nafas% jalan nafas
bersih2 dan alkalosis resirasi
Jaga keatenan jalan nafas :batuk efektif%
su(tion% fisioterai dada%
Monitor status resirasi dan oksigenasi
Ajarkan menggunakan inhaler
Kolaborasi emberian : &/% bronkhodilator%
terai nebuli,er% emeriksaan sutum
2e!o.)na!%c 'egula&%on
Auskultasi suara nafas% bun"i jantung
Monitor nadi erifer% (aillar" refill% suhu dan
!arna ekstremitas% edema% distensi J=P
Kolaborasi obat 7asodilator dan atau
7asokonstriktor
4dentifikasi sumber alergi 1obat%makanan%
serbuk% debu% (ua(a% ........2 dan reaksi "ang
biasa terjadi
Monitor reson alergi selama /? jam
Ajarkan$ diskusikan untuk menghindari
alergen
Kolaborasi : tes alergi% obat anti alergi
8888888888888.
Rencana Asuhan 1:
KURANG PERAWATAN DIRI :
MANDI 8 KE1ERSI2AN C
1ERPAKAIAN C MAKAN C
TOILETING (SEL>5"ARE
DE>I"IT: 1AT2ING82@GIENEC
DRESSING8GROMINGC
>EEDINGC TOILETING)
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
O
M
O
R
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA -3345-336)
Tgl : a! :
TUUAN KEPERAWATAN
(NO" -337)
REN"ANA TINDAKAN
(NI" -337)
Kurang era!atan diri : mandi $
kebersihan $ berakaian $
makan $ toileting berhubungan
dengan :
Kurang $ enurunan
moti7asi
Kelemahan $ Kelelahan
)emas berat
N"eri $ ost oerasi
#idak mamu merasakan
bagian tubuh
Kerusakan
kognisi$er(etual
Kerusakan neuro7askuler
Kerusakan muskuloskeletal
<ambatan lingkungan
Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
#idak mamu memenuhi
kebutuhan ersonal
h"giene$makan% minum
Keluhan kesulitan
mengun"ah% menelan
makanan
#idak mamu ergi ke toilet
$ menggunakan isot
#idak mamu mengunakan
alat bantu
#idak mamu memakai$
meleas akaian sendiri
Kelelahan saat beraktifitas
Merasa n"eri
Da&a O()e$&%#
Penanilan tidak terelihara
Klien meminta bantuan
untuk memenuhi
kebutuhann"a
Paska oerasi 888.
hr88
#erasang alat in7asif:...
88.
Kekuatan otot
888888
+kor akti7itas
888888.
Kerusakan neuro7as(ular$
muskoskeletal
1* Pe'a0a&an .%'%: ADL (Sel#5
"a'e: ADL)
-* Pe'a0a&an D%'%: 2%g%ene
(o'al h)g%eneC !an.%C ,ul,a
h)g%eneC +en%l h)g%ene) (Sel#
"a'e: 2)g%ne)
9* Pe'a0a&an D%'%: 1e'+a$a%an
(Sel# "a'e: D'ess%ng)
:* Pe'a0a&an D%'%: !a$an .an
!%nu! (Sel# "a'e: Ea&%ng)
;* To%le&%ng
(Os&ono!) Sel#5"a'e)
+etelah dilakukan asuhan
keera!atan :
Mamu melakukan A*L
mandiri 1mandi% h"giene%
makan% berakaian%
toileting% ambulasi2
Mandi tana atau dengan
bantuan tana ke(emasan
#erbebas dari bau badan
dan memertahankan kulit
utuh
Memertahankan
kebersihan area erineal
dan anus
Mamu berakaian dan
meleaskan akaian
sendiri
Mamu keramas% bersisir%
ber(ukur% membersihkan
kuku% berdandan
*aat makan dan minum
sendiri% meminta bantuan
bila erlu
Mamu mengosongkan
kandung kemih dan bo!el
1an&uan Pe'e0a&an D%'%: Man.%
(Sel# "a'e Ass%s&ance : 1a&h%ng)
-antu klien untuk mandi sesuai
kondisi asien
&bser7asi dan bantu kebersihan
kuku% rambut% gigi% mulut%
erineal% anus
Lakukan (ukur$ raikan rambut%
bila erlu
#a!arkan enggunaan lotion
Monitor kondisi kulit saat mandi
Monitor kemamuan mandi
Anjurkan untuk (u(i tangan
setelah toileting dan sebelum
makan
Pe'(a%$an Keseha&an Mulu& (O'al
2eal&h Ma%n&enance)
-erikan oral3(are se(ara rutin
+ediakan elembab bibir bila
erlu
Anjurkan klien untuk melakukan
oral h"giene sesudah makan dan
bila erlu
Kolaborasi dokter$ dokter gigi
bila ada iritasi% kekeringan
mukosa mulut.
1an&uan +e'a0a&an .%'% :
(e'+a$a%an (Sel# "a'e Ass%ss&ance :
D'ess%ng)
Monitor dan dukung kemamuan
asien untuk berakaian sendiri
Ganti akaian klien setelah
ersonal h"giene selesai
dilakukan% dan akaikan ada
ektremitas "ang sakit$ terbatas
terlebih dahulu% Gunakan
akaian "ang longgar
Jaga ri7asi selama klien
berakaian
Pe'a0a&an 'a!(u& (2a%' ca'e)
Lakukan keramas bila erlu atau
bila klien menginginkan
Easilitasi klien untuk men"isir
rambut
4nseksi kulit keala dan rambut
Easilitasi enggunaan jasa salon%
bila erlu
Pe!(e'%an Ma$an (>ee.%ng)
4dentifikasi diet dan kemamuan
menelan sesuai dengan kondisi
klien
)itakan lingkungan "ang
men"enangkan selama !aktu
makan
+ediakan makanan "ang disukai
sesuai dengan anjuran diit
*orong keluarga untuk
membantu klien makan
Mana?e!en +engelua'an #eses
(1o0el !anage!en&)
Monitor engeluaran feses
1frekuensi% konsisitensi% bentuk%
!arna2
Monitor eristaltik $ bising usus
dan adan"a imaksi
...............................
1an&uan Pe'a0a&an D%'%: To%le&%ng
(Sel# "a'e Ass%s&ance: To%le&%ng)
)itakan lingkungan "ang
tenang dan jaga ri7asi selama
asien -A-
Ajarkan ada asien dan
keluarga untuk memun"ai
rutinitas toileting
Easilitasi toilet h"giene setelah
eliminasi
+ediakan alat bantu 1isot%
urinal2 bila erlu
.............................
Rencana Asuhan 1;
N@ERI AKUT
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
N"eri Akut berhubungan dengan
:
Eraktur

#rauma $ )edera
Kontraksi
&erasi
4nflamasi

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
N"eri se(ara
7erbal$non7erbal
P 3 Pen"ebab n"eri:
888.
J 3 #"e n"eri:...
8888.
R 3 Regio:
8888888
+ 3 +kala n"eri: 88
Nafsu makan turun

Da&a O()e$&%#
#ingkah laku distraksi
1jalan/% menemuhi orang%2
Perubahan reson otonom:
*iaoresis% Perubahanan
#*: .......% RR: ......%
Nadi: ......% *ilatasi uil
#ingkah laku eksresif :
gelisah% merintih%
menangis% nafas anjang%
mengeluh% !asada
#ingkah laku berhati hati
Gerakan melindungi
Posisi untuk mengurangi
n"eri

1* T%ng$a& $en)a!anan
("o!#o'& Le,el)
-* Kon&'ol n)e'% (Pa%n
"on&'ol)
9* T%ng$a& N)e'% (Pa%n
Le,el)
+etelah dilakukan asuhan
keera!atan :
Melaorkan gejala
terkontrol
Melaorkan ken"amanan
fisik dan sikologis
Mengenali fa(tor "ang
men"ebabkan n"eri
Melaorkan n"eri
terkontrol 1skala n"eri2
Menggunakan terai
analgetik dan non
analgetik
#anda 7ital dbn
#idak menunjukkan
reson non 7erbal adan"a
n"eri
Mana?e!en n)e'% (Pa%n
Manage!en&)
Kaji n"eri 1lokasi% durasi%
karakteristik% frekuensi%
intensitas% fa(tor en(etus2
&bser7asi tanda non 7erbal dari
ketidakn"amanan
Monitor keefektifan tindakan
mengontrol n"eri
Kontrol faktor lingkungan "ang
daat memengaruhi reson
asien
Ajarkan tehnik non
farmakologis keada asien
dan keluarga : relaksasi%
distraksi% guided imager"%
hinotera"
Ajarkan ada asien dan
keluarga tentang enggunaan
analgetik dan efek samingn"a
Anjurkan asien untuk
meningkatkan istirahat
Kolaborasi medis 1emberian
analgetik2% fisioterais$
akuungturis
Rencana Asuhan 17
N@ERI KRONIS
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A
K'P'RA;A#AN
(NANDA -3345-336)
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
(NO" -337)
R'N)ANA #4N*AKAN
(NI" -337)
N"eri kronik berhubungan
dengan:
#rauma neurologis
1)edera tulang belakang%
<NP% L-P2
Metastase
Perubahan fungsi tubuh
*M dengan Neuroathia
Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
Mengeluh n"eri berulang
ulang dlm !aktu lama 1G
A bulan2
Perubahan kemamuan
dlm melakukan aktifitas
Perubahan ola tidur
Kelelahan
#akut (edera kembali
'kstremitas terasa kaku
4nteraksi dgn orang lain
menurun
N"eri se(ara
7erbal$non7erbal
P 3 Pen"ebab n"eri:
888.
J 3 #"e n"eri:...
8888.
R 3 Regio:
8888888
+ 3 +kala n"eri: 88
Da&a O()e$&%#
Anoreksia
Pergerakan lambat
Menangis
4nsomnia
Atrofi beberaa otot

1* T%ng$a& $en)a!anan
("o!#o'& Le,el)
-* Kon&'ol n)e'% (Pa%n
"on&'ol)
9* T%ng$a& N)e'% (Pa%n Le,el
:* Kon&'ol .%'% &e'ha.a+
.e+'es% (De+'ess%on Sel#5
"on&'ol)
+etelah dilakukan asuhan
keera!atan :
Melaorkan gejala
terkontrol
Melaorkan ken"amanan
fisik dan sikologis
Mengenali fa(tor "ang
men"ebabkan n"eri
Melaorkan n"eri
terkontrol 1skala n"eri2
Menggunakan terai
analgetik dan non
analgetik
#anda 7ital dbn
#idak menunjukkan
reson non 7erbal adan"a
n"eri
Mana?e!en n)e'% (Pa%n
Manage!en&)
Kaji n"eri 1lokasi% durasi%
karakteristik% frekuensi%
intensitas% fa(tor en(etus2
&bser7asi tanda non 7erbal
dari ketidakn"amanan
Monitor keefektifan
tindakan mengontrol n"eri
Kontrol faktor lingkungan
"ang daat memengaruhi
reson asien
Ajarkan tehnik non
farmakologis keada asien
dan keluarga : relaksasi%
distraksi% guided imager"%
hinotera"
Ajarkan ada asien dan
keluarga tentang
enggunaan analgetik dan
efek samingn"a
Anjurkan asien untuk
meningkatkan istirahat
Kolaborasi medis
1emberian analgetik2%
fisioterais$ akuungturis
Manage!en Moo. ( Moo.
Mana?e!en)
Monitor kemamuan
era!atan diri
-antu keerluan era!atan
diri asien
Easilitasi aktifitas fisik "ang
daat ditoleransi 1jalan%
memba(a% nonton #=82
Easilitasi eme(ahan
masalah dan koing
Kolaborasi dengan astoral%
sikolog
Rencana Asuhan 14
RISIKO IN>EKSI (RISK >OR
IN>E"TION)
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
NO"
R'N)ANA #4N*AKAN NI"
Risiko 4nfeksi berhubungan
dengan :
Eaktor "ang berhubungan :
Prosedur in7asi7e
Malnutrisi
4munitas didaat tidak
adekuat
Pertahanan rimer tidak
adekuat : kulit tidak utuh%
trauma jaringan% (airan
tubuh
statis$oedem%erubahan
eristalti(
Pertahanan sekunder tak
adekuat : <b turun%
leukoenia% enekanan
reson inflamasi :
albuminemia
#rauma : )K+% )K-
Pen"akit kronis : PP&M%
<eatitis% dll 8888
4mmunosuresif : A4*+%
)RE% Leukemia% 4#P

1* S&a&us %!!une (I!!une

S&a&us)
-* Pengen.al%an %n#e$s%
(In#ec&%on Se,e'%&))
9* Pengen.al%an 'es%$o
(R%s$ "on&'ol)
:* Pen)e!(uhan lu$a
+'%!e' .an se$un.e'
(Woun. 2eal%ng)
+etelah dilakukan tindakan
keera!atan selama
8888
Klien terbebas dari tanda
dan gejala infeksi
Klien mamu
mendiskrisikan roses
enularan en"akit% fa(tor
"ang memengaruhi
enularan serta
enatalaksanaann"a
Klien menunjukkan
h"giene ribadi "ang
adekuat
Klien memun"ai
kemamuan untuk
men(egah timbuln"a
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal19.555 H
>5.5552
.

I!!un%sas%8<a$s%nas%
(I!!un%Da&%on8<acc%na&%on)
Anjurkan asien untuk
immunisasi
Kaji faktor "ang meningkatkan
serangan infeksi : lanjut usia%
reson imun rendah dan
malnutrisi
Jelaskan emakaian oba3
obatan "ang daat
meningkatkan resiko infeksi
Kolaborasi dengan ahli gi,i
sesuai indikasi
Penge&ahuan : +engen.al%an
%n#e$s% (2eal&h E.uca&%on:
In#ec&%on "on&'ol)
Ajarkan (ara menjaga ersonal
h"giene untuk melindungi
tubuh dari infeksi
Ajarkan ada klien (ara
men(u(i tangan "ang benar
Anjurkan keada keluarga$
engunjung untuk men(u(i
tangan se!aktu masuk dan
meninggalkan ruang asien
Jelaskan keada asien dan
keluarga ttg tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan metode aman (ara
en"ediaan% engelolaan dan
en"imanan makanan $ susu
Pengen.al%an 'es%$o (In#ec&%on
P'o&ec&%on)
Pantau tanda dan gejala infeksi
: suhu tubuh% nadi%kondisi
luka% sekresi% enamilan
urine% enurunan --% keletihan
dan malaise.
Pertahankan tehnik asesis
ada asien "ang beresiko
-ersihkan alat $ lingkungan
dengan benar setelah
diergunakan asien
Pertahankan tehnik isolasi bila
dierlukan
-atasi jumlah engunjung bila
dierlukan 1Pengu3nakan AP*
ada klien dgn autoimun2
Anjurkan asien untuk minum
obat antibiotika sesuai
rogram
*orong masukan nutrisi dan
(airan "ang adekuat.
-erikan P'NK'+ keada
asien dan keluarga ttg
enularan en"akit infeksi:
transmisi se(ara seksual% oral%
fekal% sekresi tubuh% kontak
langsung
Kolaborasi dengan medis
untuk emberian therai sesuai
indikasi% dan emeriksaan
laboratorium.
Rencana Asuhan 16
RISIKO ATU2
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
NO"
R'N)ANA #4N*AKAN
NI"
Risiko jatuh berhubungan dengan :
Eaktor "ang behubungan :
Us%a :
Usia lebih A9 tahun
Usia kurang dari / tahun
#ak ada egangan di tangga
#ak ada engaman jendela
#ak ada restrain
Penggunaan alat bantu: kursi
roda% !alker% tongkat% kruk

>%s%olog%
Pen"akit akut
Kondisi ost oerasi
Gangguan englihatan D
gangguan endengaran
Arthritis
Anemia% en"akit =askuler
Neolasma
Pusing% <iotensi orthostatik
*iare% inkontinensia 88..
Penurunan kekuatan ekstremitas
ba!ah
Kerusakan Keseimbangan
Kerusakan mobilitas fisik
Neuroathia

Kogn%&%#
Penurunan status mental:
bingung % delirium% dementia
Me.%$as%
*iuretik
Anti deresan% Agen anti
hiertensi
Alkohol% Narkotik

L%ng$ungan
#idak familiar terhada ruangan$
ruangan minim (aha"a
Kondisi (ua(a $ lantai basah
#ak ada bahan anti seli di
kamar mandi
1* Kese%!(angan .an
Koo'.%nas% (a%$
(1alance)
-* Pencegahan +e'%la$u
?a&uh (>all +'e,en&%on
1eha,%ou')
9* Te'h%n.a' .a'% ?a&uh
(>all Occu'ence)
:* Pen%ng$a&an
+enge&ahuan !encegah
?a&uh (Kno0le.ge: >all
P'e,en&%on)

+etelah tindakan keera!atan
selama 88.
Klien tidak jatuh
Keseimbangan dan
koordinasi klien baik
Klien mamu
menjelaskan (ara $
metode men(egah jatuh
Klien mamu
menjelaskan fator resiko
dari lingkungan $
erilaku ersonal
en"ebab jatuh
Klien mamu
menggunakan alat bantu
berjalan dengan baik
Pencegahan ?a&uh (>all
P'e,en&%on)
Kaji adan"a gangguan
englihatan%
endengaran%
kelemahan anggota
gerak
Monitor KU%
Kesadaran% ##=% dan
kekuatan otot
)itakan lingkungan
"ang aman dan n"aman
-antu kebutuhan A*L
sesuai kondisi
Libatkan keluarga
dalam memenuhi
kebutuhan klien
Pasang $gunakan bel
dan alat anggil 1nurse
(all2 di toilet% dan
asang keset anti seli
Pasang alat engaman :
restrain% dekatkan ##
dgn tembok
-erikan enjelasan ada
klien dan keluarga
adan"a erubahan status
kesehatan dan en"ebab
en"akit
EAe'c%se The'a+):
1alance
Ajarkan tehnik
ambulasi : R&M asif
dan aktif sesuai indikasi
+ediakan dan ajarkan
enggunaan alat bantu:
!alker% kruk% kursi roda
dll.
Kolaborasi dgn medis%
fisiotherais.

Rencana Asuhan 1B
RISIKO KERUSAKAN
INTEGRITAS KULIT
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN R'N)ANA #4N*AKAN
Risiko Kerusakan 4ntegritas
kulit berhubungan dengan :
Eaktor risiko:
E$s&e'nal
Radiasi
4mobillisasi fisik
Eaktor mekanik 1alat
"ang daat men"ebabkan
luka% enekanan% restrain2
<iothermia%
<ierthermia
Kelembaban kulit

In&e'nal
Eaktor imunologis
Perubahan status nutrisi @
&besitas% Kurus
Perubahan turgor kulit
Perubahan +irkulasi
Penonjolan tulang
Perubahan sensasi : *M%
88

NO"
1* Konse$uens%
%!!o(%l%&as : #%s%olog%s
(I!!o(ol%&) "onseEuan
-* In&eg'%&as ?a'%ngan:
$ul%& .an !e!('ane
!u$osa (T%ssue
In&eg'%&):
S$%n=Mucous
Me!('anes)
9* Pen)e!(uhan lu$a:
+'%!e' (Woun. 2eal%ng
: P'%!a') In&en&%on)
+etelah tindakan keera!atan
selama 88.
Pertahanan erfusi
jaringan dan mukosa baik
1sensasi% elastisitas%
temerature% hidrasi2
#idak ada lesi% iritasi kulit
$ dekubitus
Klien mamu melindungi
kulit dan
memertahankan
kelembaban kulit
Proses en"embuhan luka
baik

NI"
Pe'a0a&an Pas%en 1e. Res& (1e.
Res& "a'e)
<indari kerutan $ liatan alat
tenun
Pasang kasur dekubitus bila
dierlukan
Mobilisasi $ ubah osisi tidur
klien tia / jam sesuai jad!al
Pencegahan Lu$a Ka'ena
Te$anan (P'essu'e Ulce'
P'e,en&%on)
Kaji fa(tor resiko kerusakan
integritas kulit
Jaga kebersihan kulit klien agar
teta bersih dan kering
-erikan $ oleskan lotion ada
daerah "ang tertekan
Lakukan massage sesuai
indikasi
-erikan (airan dan nutrisi "ang
adekuat sesuai kondisi
Penga0asan $ul%& (S$%n
Su',e%llance)
Monitor akti7itas% mobilisasi
klien dan adan"a kemerahan
ada kulit
Mana?e!en Te$anan (P'essu'e
Manage!en&)
Libatkan keluarga dalam
mobilisasi klien dan ersonal
higiene
Kolaborasi dengan medis dan
ahli gi,i
Rencana Asuhan -3
KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN R'N)ANA #4N*AKAN
Kerusakan 4ntegritas kulit
berhubungan dengan :
E$s&e'nal
<iothermia%
<ierthermia
4mobillisasi fisik
Eaktor mekanik 1alat
"ang daat men"ebabkan
luka% enekanan% restrain2
Kelembaban kulit
Umur 'kstrem
Medikasi: alergi% ste7en
johnson

In&e'nal
Perubahan kondisi
metaboli( 1*M% 8.
Penonjolan tulang
*efisit immunologi
Perubahan status nutrisi
1obesitas% kurus2
Perubahan turgor
Perubahan status (airan :
oedema
Perubahan sirkulasi
:(aillar" refill G : detik%
komartemen sindrome%
#etralogi Eallot$)<*

NO"
1* Res+on Ale'g%: lo$al
(Alle'g%c Res+onse:
Local%De.)
-* 2e!o.%al%s%s A$ses
(+e!asangan A< Shun&)
(2e!o.%al)s%s Access)
9* In&eg'%&as $ul%& .an
!e!('ane !u$osa (T%ssue
In&eg'%&): S$%n = Mucous
Me!('enes)
:* Regene'as% lu$a +'%!e'
.an se$un.e' (Woun.
2eal%ng)
+etelah tindakan keera!atan
selama 88
4ntegritas kulit dan
membran mukosa baik :
kulit utuh% daat berfungsi
dengan baik.
Regenerasi sel dan
jaringan membaik
<iersensitif reson
immune terkendali
Akses hemodialisa
1emasangan A= +hunt2
berfungsi baik : tidak ada
erdarahan% tidak terjadi
infeksi
Klien menunjukkan
emahaman dalam roses
erbaikan kulit dan
en"embuhan luka.
NI"
Pencegahan Ale'g% &e'ha.a+
La&e$ (La&eA P'ecau&%on)
4dentifikasi reson allergi $
ste7en Johnson
Pe'a0a&an Lu$a De$u(%&us
(P'essu'e Ulce' "a'e)
4dentifikasi derajad dekubitus
Jelaskan emakaian alat "ang
daat meningkatkan kerusakan
integritas kulit
-erikan (airan dan nutrisi
"ang adekuat sesuai kondisi
Manage!en Te$anan (P'essu'e
Manage!en&)
Mobilisasi $ ubah osisi tidur
klien tia / jam sesuai jad!al
Libatkan keluarga dalam
mobilisasi klien dan ersonal
higiene
Jaga kebersihan kulit dan alat
tenun klien agar teta bersih
dan kering
Pasang kasur dekubitus $
bantal angin $ (in(in tumit bila
dierlukan
Kelanca'an A$ses D%al%s%s
(D%al)s%s Access Ma%n&enance)
Monitor adan"a erdarahan $
infeksi ada akses hemodialisa
1A= +hunt2
Pe'a0a&an Lu$a (Woun. "a'e)
Kolaborasi dgn ahli gi,i dan
dgn medis untuk terai
era!atan luka

Rencana Asuhan -1
RISIKO TERADI ASPIRASI
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN R'N)ANA #4N*AKAN
Risiko terjadi Asirasi
berhubungan dengan :
Eaktor Resiko :
Peningkatan tekanan
intragastrik :
en"emitan "lori0
Pemberian obat 1"ang
menekan ++P2
Pemberian makanan
melalui NG#
Penurunan tingkat
kesadaran
#erasangn"a '# atau
#ra(heostom"
Penurunan sinter
esohagus ba!ah
Gangguan menelan $
reflek menelan lemah
Peningkatan residu
gastrik
Penurunan batuk dan
reflek gag
Penurunan gastro
intestinal : ost anesthesi
Pengosongan lambung
"ang lambat : in7aginasi%
strangulasi
Pembedahan !ajah%
leher% oral

NO"
1* Pencegahan As+%'as%
-* S&a&us Res+%'as% (a%$
(,en&%las%)
9* S&a&us !enelan
a.e$ua&
Se&elah &%n.a$an
$e+e'a0a&an sela!a F*
#idak terjadi asirasi
Jalan nafas bersih%
klien mudah bernafas%
tidak merasa ter(ekik
Eungsi ernafasan
baik: irama% frekuensi
Klien mamu
mengun"ah% menelan
makanan tana terjadi
asirasi.
Kebersihan mulut
terelihara
#idak mual dan
muntah
#idak ada residu
gastri(
Reflek batuk baik
-ising usus dalam
batas normal 193:9 0$m2
NI"
Res+%'a&%on Mon%&o'%ng
Monitor ernafasan : irama%
frekuensi% kedalaman% suara
tambahan 1(ra(kles% ron(hi2
As+%'a&a%on P'ecau&%on
Monitor tingkat kesadaran
1kuantitatif dan kualitatif2%
refleks batuk% dan kemamuan
menelan
Posisikan keala :53?9
derajad selama dan setelah
makan
)ek osisi NG# dan lakukan
asirasi (airan gastri( saat akan
memberikan diet
#unda $ Kurangi emberian
diet bila residu masih ban"ak
-erikan nutrisi$A+4$PA+4
se(ara bertaha dan hati3hati
sesuai kondisi
Ajarkan ibu untuk
men"enda!akan ba"i setelah
diberi minum
Jelaskan ada keluarga
baha"a asirasi
&bser7asi adan"a mual dan
muntah
-antu $ lakukan oral higiene
sebelum dan sesudah makan
A%'0a) Manage!en&
Pertahankan kebersihan jalan
nafas% lakukan su(tion bila
dierlukan
S0allo0%ng The'a+)
Kolaborasi dengan
fisiotherai untuk massage otot
masseter
Kolaborasi dengan medis
untuk emberian thera"
Rencana Asuhan --
2IPERTERMIA
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN
<iertermia berhubungan
dengan :
Pen"akit infeksi
#rauma 1"ang
berhubungan dengan
kerusakan termoregulasi2
Aktifitas berlebih
*ehidrasi $ Kurang (airan
Penurunan $ tidak mamu
berkeringat
#eraar anas
Medikasi $ anesthesi

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
*emam
Pusing
Merasa haus

Da&a O()e$&%#
Peningkatan suhu diatas
rentang normal
+uhu 888..)
#akhikardi888.
Peningkatan frekuensi
ernafasan
Kulit memerah%
Perabaan hangat
Menggigil
Leukositosis
Kejang atau kon7ulsi

NO"
1* The'!o'egulas%
-* The'!o'egulas% +a.a
(a)% (a'u lah%'
9* Tan.a5&an.a ,%&al
+etelah tindakan keera!atan
selama88
>. +uhu tubuh
dalam batas
normal 1:A%9 H
:B%/F )2
/. Nadi dan
ernafasan
dalam rentang
"ang
diharakan
:. #idak ada
erubahan
!arna kulit
?. Klien mamu
menjelaskan
tindakan untuk
men(egah$
mengurangi
eningkatan
suhu tubuh
9. -a"i tidak
mengalami
distress
ernafasan%
gelisah% atau
letargi
A. #idak terjadi
kejang
NI"
<%&al S%gns Mon%&o'%ng
Monitor tanda3tanda 7ital
tia / jam % tingkat kesadaran
1kuantitatif dan kualitatif2
Monitor hidrasi : turgor
kulit% kelembaban membran
mukosa
Monitor adan"a (husing
triad : tekanan nadi "ang
melebar% bradikardia%
eningkatan sistolik
Anjurkan klien untuk
meleaskan akaian "ang
berlebihan
Te!+e'a&u'e 'egula&%on
Anjurkan klien untuk
memenuhi asuan (airan oral
"ang adekuat sesuai dgn usia
dan indikasi
Ne0(o'n "a'e
Monitor erubahan suhu%
!arna kulit% distress
ernafasan ada --L
>e,e' T'ea&!en&
Lakukan tindakan taid
songe bila dierlukan
Ajarkan asien dalam
mengukur suhu tubuh% dalam
men(egah dan mengenali
se(ara dini h"erthermia
Ajarkan klien (ara
men(egah keletihan akibat
anas
Monitor balan(e (airan
Kaji adan"a tanda3tanda
infeksi dan s"ok hio7olemik
Kolaborasi emberian
antiiretik% (airan arenteral
dan emeriksaan laborat
sesuai kebutuhan dan kondisi
asien
Ren(ana Asuhan /:
KURANG PENGETA2UAN
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN R'N)ANA #4N*AKAN
Kurang Pengetahuan
berhubungan dengan :
Keterbatasan aaran
Mudah lua
Mis 4nterretasi informasi
Keterbatasan kognisi $
kemamuan
Keterbatasan ketertarikan
belajar
Kurang familiar $ merasa
asing dengan sumber
informasi

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
Mengungkakan adan"a
masalah
Mengungakan mudah
lua
Kurang memahami
tentang kondisi $ rogram
engobatan $ tindakan
era!atan

Da&a O()e$&%#
Ketidak akuratan
mengikuti instruksi
+elalu bertan"a tentang
en"akitn"a.
Aatis

NO"
1* Penge&ahuan $l%en
!en%ng$a& &en&ang
(u$n%s):
Kesehatan reroduksi
Proses Pen"akit dan
rogram engobatan
Promosi Kesehatan
Patient +afet"
1Juknis: fungsi tubuh%
men"usui% engelolaan
en"akit jantung%keamanan
anak% konsesi dan fertilisasi%
engelolaan diabetes% diit%
roses en"akit% enghematan
energi% en(egahan jatuh%
erilaku sehat% romosi
sumber kesehatan % era!atan
terhada en"akit.%
engendalian infeksi%
era!atan ba"i% ersalinan
dan kelahiran% era!atan
stoma% arenting% ibu ost
artum% kehamilan% akti7itas
"ang dianjurkan% fungsi
seksual% engendalian
enggunaan obat% al(ohol%
rokok% rosedur enanganan
dan engobatan. 2
+etelah tindakan keera!atan
selama . . . . .
Klien dan kelg.
menunjukkan emahaman
tentang
kondisi .................. dan
(ara enanggulangan
$tindak lanjutn"a.
Klien dan kelg. mamu
mengidentifikasi fa(tor
resiko terhada kesehatan
dan informasi "ang sesuai
dgn kebutuhan.
Klien dan kelg.
menunjukkan erubahan
erilaku hidu sehat.
NI"
1* Teach%ng (u$n%s)
-* 2eal&h E.uca&%on
9* R%s$
I.en&%#%ca&%on
Kaji tingkat engetahuan
klien $keluarga dan berikan
enjelasan ttg:
3Kesehatan reroduksi
3Proses Pen"akit dan
rogram engobatan
3Promosi Kesehatan
3Patient +afet"
-erikan informasi dari
sumber3sumber terkait
1ela"anan kes. tertentu
$referensi2 "ang daat
menolong klien$keluarga
dalam memertahankan
rogram engobatan dan
enanganan.
*iskusikan erubahan ga"a
hidu untuk men(egah
komlikasi.
*iskusikan ilihan terai
dan rasional tindakan "g
akan dilakukan.
Libatkan keluarga$kelomok
dalam rogram engobatan.
Konsultasikan ke etugas
#im Medis% Ahli Gisi% +o(ial
;orker% Psikolog% Pastoral.

Rencana Asuhan -:
KERUSAKAN KOMUNIKASI
<ER1AL
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN R'N)ANA #4N*AKAN
Kerusakan komunikasi =erbal
berhubungan dengan :
Penurunan sirkulasi ke
otak
Perbedaan kebuda"aan
<ambatan sikologi $
kurang er(a"a diri
<ambatan fisik : intubasi%
tra(heostomi
Kelainan anatomi :
allatos(hi,is% buta% tuli%
bisu
#umor otak
'fek saming obat
Kurang informasi
+tress
Perubahan konsediri $
hargadiri

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
*isorientasi !aktu%
temat D orang
Ketidakmamuan
berbi(ara dengan bahasa
sehari3hari 1bahasa ibu2

Da&a O()e$&%#
#idak daat berbi(ara
$afasia
Kesulitan bi(ara $ gaga
+engaja menolak
berbi(ara
#idak teat dalam
mengutarakan keinginan
+ulit membentuk kata3
kata
Kontak mata tidak ada%
kesulitan dalam
mengikuti ilihan
Penurunan englihatan
sebagian $ total

NO"
>.Ke!a!+uan
(e'$o!un%$as%:
Ke!a!+uan E$s+'es%#
(!a!+u
!engung$a+$an =
!enga'&%$an +esan
,e'(al non ,e'(al )C .an
'ese+&%#
( $e!a!+uan un&u$
!ene'%!a =
!enga'&%$an +esan
,e'(al5non ,e'(al )
+etelah dilakukan
tindakan keera!atan
selama . . . .
Klien menunjukkan
eningkatan
kemamuan
berkomunikasi 7erbal
non 7erbal.
NI"
1* "o!!un%ca&%on
Enhance!en&:
2ea'%ngC S+eech o'
<%sual De#%c%&
-* Ac&%,e L%s&en%ng
9* AnA%e&) Re.uc&%on
Kaji kemamuan klien
untuk berbi(ara%
menulis% memba(a dan
memahami.
4dentifikasi faktor
en"ebab
ketidakmauan klien
dalam berkomunikasi.
Easilitasi klien$kelg.
untuk enggunaan alat
bantu: endengaran%
alat tulis%
gambar$simbol% tulisan
-raille dll.
-erikan ujian ositif
dan rasa emati ada
klien dalam usaha untuk
berkomunikasi dan
setia melakukan
tindakan.
Ajarkan dan libatkan
klien dan kelg. dalam
engembangan
kemamuan
berkomunikasi.
Kloaborasi dengan tim
rehabilitasi medis%
+ee(h #erai% &#
sesuai kebutuhan.
Rencana Asuhan -;
GANGGUAN "ITRA TU1U2
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN R'N)ANA #4N*AKAN
Gangguan )itra #ubuh
berhubungan dengan :
Psikososial
-iofisik
Persesi $ Kognisi
-uda"a $ +iritual
Pen"akit
Perubahan erkembangan
#rauma $ )idera
Pembedahan

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
Penolakan terhada
berbagai erubahan a(tual
#idak sia dengan
erubahan $ kehilangan
Perasaan negatif
mengenai bagian tubuh
1erasaan tidak berda"a%
keutusasaan $ tidak ada
kekuatan2

Da&a O()e$&%#
Kehilangan bagian tubuh
#rauma terhada bagian
tubuh "ang tidak
berfungsi
Men"embun"ikan $
memerlihatkan bagian
tubuh se(ara berlebihan
1disengaja atau tidak2
Perubahan struktur tubuh
Perubahan dalam
keterlibatan sosial

NO"
1* Ke!a!+uan a.a+&as%
&e'ha.a+ caca& #%s%$
-* Pene'%!aan c%&'a
&u(uh
9* Pen)esua%an
+s%$osos%al &e'ha.a+
+e'u(ahan $eh%.u+an
:* 2a'ga .%'% !en%ng$a&
+etelah dilakukan
tindakan era!atan
selama . . . .
Klien bisa menerima
dan men"esuaikan
diri dgn kondisi dan
fungsi tubuh: ada
keinginan men"entuh
bagian tubuh "ang
ada gangguan.
Klien mamu
mengidentifikasi
kekuatan diri.
Klien mengungkaan
keinginan untuk
menggunakan sumber
1rothese$orthese%
kursi roda% kelomok
sosial $eer grou dgn
kasus "g sama dll.2
"ang disarankan
setelah keluar dari
rumah sakit.
NI"
>. -od" 4mage 'nhan(ement
/. +elf3'steem 'nhan(ement
4dentifikasi
kekuatan1enerimaan diri%
kemauan untuk sembuh%
semangat untuk hidu%
dukungan keluarga2% dan
kelemahan klien 1ern"ataan
klien "ang mengkritik %
men"alahkan #uhan dan
dirin"a atau anggota
tubuhn"a2
*engarkan klien$kelg se(ara
aktif dengan rasa emati% dan
jelaskan erkembangan
kondisi kesehatan.
-antu klien dan kelg untuk
mengidentifikasi mekanisme
koing "ang konstruktif dan
kekuatan ersonal% serta
adan"a keterbatasan
)itakan lingkungan dan
suasana "ang kondusif
Easilitasi latihan
engungkaan diri dengan
anggota keluarga $orang "ang
berarti: eer grou
Kolaborasi dengan tim
medis% rehabilitasi medis%
sosio astoral% sosial !orker
Rencana Asuhan -7
2ARGA DIRI RENDA2
SITUASIONAL
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN R'N)ANA #4N*AKAN
<arga diri rendah situasional
berhubungan dengan :
Perubahan erkembangan
Gangguan gambaran diri
Kerusakan fungsional
1sesifik2
Kehilangan
Perubahan eran so(ial
Kurang engakuan $
enghargaan
Perilaku tidak konsistensi
Gagal $ enolakan

Da&a Su()e$&%#
Pasien :
Mengungkakan
tantangan situasional
"ang sedang terjadi
terhada harga diri
Mengungkakan diri
"ang negatif
Mengatakan tidak mamu
menge7aluasi diri dan
mengatasi situasi
Mengeksresikan tidak
berda"a dan tidak
berguna

Da&a O()e$&%#
-imbang $ erilaku tidak
konsisten
Perilaku tidak asertif

NO"
1* A.a+&as% a.an)a
$ecaca&an #%s%$*
-* Pe!ul%han &e'ha.a+
'asa
$eh%langan8(e'.u$a
(+e$e'?aanC anggo&a
$elua'gaC #as%l%&asC
anggo&a &u(uh)
9* A.a+&as% +s%$osos%al
&e'ha.a+ +e'u(ahan
$eh%.u+an
:* 2a'ga .%'%
!en%ng$a&
+etelah dilakukan
tindakan selama . . . .
Klien mengetahui
kekuatan dirin"a dan
mamu
mengidentifikasi
sumber3sumber "ang
dierlukan untuk
mendukung setia
keutusan "ang
diambil.
Klien mamu
menunjukkan erilaku
"ang daat
meningkatkan rasa
er(a"a diri.
Klien bisa menerima
dan men"esuaikan diri
dgn kondisi
kehilangan$ berduka.

NI"
1* 1o.) I!age Enhance!en&
-* Sel#5Es&ee! Enhance!en&
9* G'%e# Wo'$ >ac%l%&a&%on
:* "o+%ng Enhance!en&
-antu klien untuk
mengidentifikasi kekuatan.
Kaji erubahan erilaku ada
klien "ang daat berengaruh
terhada harga diri rendah.
-eri dukungan ada klien
untuk meningkatkan harga diri
$er(a"a diri dgn melibatkan
klien dalam aktifitas dan
memberi ujian.
Libatkan keluarga dalam
berikan dukungan untuk
meningkatkan harga diri
keada klien.
-antu klien dan kelg untuk
mengidentifikasi mekanisme
koing "ang konstruktif dan
kekuatan ersonal% serta
adan"a keterbatasan
-eri P'NK'+ keada klien
dan keluarga ttg modifikasi
ga"a hidu dalam dis(harge
lanning.
Kolaborasi dengan medis%
sikolog% sosial3astoral%
sosial !orker
Rencana Asuhan -4
"EMAS
Nama :
Umur :
No. Register :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Laki3laki
Peremuan
Ruang :
Kelas :
N
&
M
&
R
*4AGN&+A K'P'RA;A#AN
#gl : Jam :
#UJUAN K'P'RA;A#AN R'N)ANA #4N*AKAN
)emas berhubungan dengan :
Kebutuhan "ang tak
terenuhi
Krisis situasional $ maturasi
An(aman kematian
An(aman terhada konse
diri
+tress
Ketergantungan 88888.
Perubahan dalam status
eran% status kesehatan% ola
interaksi% fungsi eran%
lingkungan % status ekonomi.

Da&a Su()e$&%#
Pasien mengatakan :
4nsomnia
Resah% gelisah
Perasaan tidak menentu
Merasa kha!atir
'ksresi "ang mendalam
terhada erubahan hidu

Da&a O()e$&%#
Penurunan rodukti7itas
Ke!asadaan meningkat
Kontak mata buruk
Peningkatan keringat
;ajah tegang
Peningkatan tekanan darah
+ulit berkonsentrasi $ gerakan
berlebihan

NO"
1* "e!as &e'$on&'ol
-* Konsen&'as% !en%ng$a&
9* Ko+%ng a.a+&%#8
$ons&'u$&%#
+etelah tindakan
keera!atan selama.......
)emas berkurang:
'ksresi !ajah klien
tidak tegang $ tidak
gelisah% tidur (uku.
Klien mamu
memertahankan A*L
meskiun ada
ke(emasan
Klien mamu
memfokuskan$memer
ta3hankan erhatian
saat berinteraksi.
Mamu menggunakan
koing konstruktif:
teknik relaksasi non3
farmakologis
NI"
1* AnA%e&) Re.uc&%on
-* An&%c%+a&o') Gu%.ance
9* "o+%ng Enhance!en&
4dentifikasi tingkat dan faktor
en"ebab ke(emasan
-ina hubungan saling
er(a"a
-antu dan damingi klien
untuk mengungkakan
erasaan dan masalah "ang
dialami
#unjukkan rasa emati%
kehangatan% rasa aman dan
n"aman ada saat
melaksanakan tindakan
keera!atan.
4nstruksikan klien untuk
menggunakan tehnik
distraksi dan relaksasi
Ajarkan koing konstruktif
ada klien dan keluarga
tentang (ara mengalihkan
rasa (emas
Kolaborasi dgn medis untuk
berikan informasi faktual
men"angkut diagnosis%
era!atan% rognosis
en"akit dan rogram terai.
..............................