Traumatismele la gravide

Diagnosticul si prioritatile terapeutice - aceleasi:

ABCRefacerea volumului sangvin
Evaluarea secundaraInvestigatii de laborator si
radiologice
Stabilirea conduitei definitive
+/- Consult de specialitate OG
Inaltimea fundului uterin in functie de varsta
gestationala
Uter destins la TV - 8 sapt.
Simfiza pubiana - 12 saptamani
Jumatatea distantei ombilic - simfiza pubiana - 16 sapt.
Ombilic - 20 sapt.
# cm deasupra ombilicului - 20+#cm deasupra
ombilicului la # sapt.
Modificari fizilogice in sarcina avansata
Crestera DC (30% sau 7 l/min)
Cresterea FC (95-100/min)
TA scade usor in al doilea trimestru (revine la normal in trimestrul III)
Volumul sangvin creste cu 35 - 50%
Cresc frecventa respiratorie si volumul Tidal
Evacuare gastrica lenta
Tendinta la reflux gastro-esofagian
Hipertensiune venoasa la membrele inferioare
Modificari anatomice in sarcina avansata
Uterul destins poate comprima intestinul subtire si gros
In clinostatism poate comprima vena cava inferioara
Largirea simfizei pubiene
Largirea articulatiei sacro-iliace
+/ - aparitia hemoroizilor
Distensia cailor urinare
Modificari ale valorilor de laborator in
sarcina avansata
Leucocitele cresc la 13000-18000 / cmc
Hb si Ht scad cu 10% prin hemodilutie
VSH-ul creste la 35 - 40 /h
Fibrinogenul scade 50%
pCO2 scade pana la 30 - 36 mm Hg
Albuminele serice scad cu 20%
FA creste de doua ori
Ureea scade cu 33%
Majoritatea celorlalte valori nu se modifica

Mecanisme lezionale
Contuzia
- poate produce ruptura uterina
- uterul si lichidul amniotic protejeaza fatul
- poate diminua efectul impactului prin absorbtie
Penetrarea
- Uterul actioneaza pentru protejarea celorlalte viscere
- Peretele uterin poate absorbi o mare cantitate din energia
proiectilului
Mortalitatea
Gravidele cu leziuni importante toraco - abdominale :
- 24% mortaliltatea materna
- 61% mortalitatea fetala
Gravidele cu soc hemoragic post traumatic au o
mortalitate de 80%
Ca principiu general primeaza tratamentul de urgenta
aplicat mamei

Examenul fizic
Examinarea primara si secundara se efectueaza la fel ca
in cazul celorlalti traumatizati
Ca particularitate, pentru a evita compresia venei cave
inferioare de catre uterul gravid, nu se pozitioneaza
pacienta in decubit dorsal
Daca se suspicioneaza leziune de coloana cervicala :
- se deplaseaza manual uterul spre stanga
- se ridica manual soldul drept
- daca se exclude leziunea cervicala se poate pozitiona in
decubit lateral stang
De rutina examinare cu stetoscop Doppler


Examenul fizic - continuare
Examinari suplimentare ale gravidei:
- inaltimea fundului uterin
- auscultatia BCF
- palparea MAF
- depistarea contractiilor uterine
- stabilirea pozitiei fetale
- ATENTIE la TV in suspiciune de placenta praevia
(sangerarea vaginala nedureroasa in trimestrul III )
Masuri speciale in placenta praevia
Daca pacienta este cunoscuta sau suspicionata de
placenta praevia se contraindica TV sau examinarea cu
speculul in serviciul de urgenta din cauza posibilitatii
declansarii unor sangerari necontrolabile
In aceasta situatie examinarea vaginala se va face in sala
de operatii sau in sala de nasteri unde exista posibilitatea
efectuarii operatiei cezariene de urgenta
Particularitati ale socului hipovolemic
Datorita cresterii fiziologice a volumului sangvin si a
interventiei mecanismelor compensatorii la gravida se
poate pierde pana la 35% din volumul sangvin inaintea
instalarii semnelor de hipovolemie (tahicardie,
hipotensiune)
Fluxul sangvin uterin este diminuat precoce, fatul putand
fi in soc inaintea mamei
De aici, terapia fluidica agresiva este importanta
Vasopresoarele (alfa) se vor evita deoarece reduc fluxul
sangvin uterin
Evaluarea secundara si imagistica
Aceleasi indicatii si proceduri terapeutice ca si in cazul
altor traumatizati
- Exceptie - lavajul peritoneal se va face supraombilical si
la vedere in sarcina avansata
Investigatiile radiologice cu aceleasi indicatii (de obicei
se adauga si ECHO abdominal
Monitorizarea fetala
ECHO abdominal pentru evaluarea efectului
traumatismului asupra uterului si fatului
Monitorizarea BCF cat mai precoce
- urmarirea atat a frecventei cat si a relatiei cu contractiile
uterine
Consult de specialitate OG
Complicatii specifice
Izoimunizarea Rh
- poate apare la mame Rh negative chiar si in cazul unui
traumatism mediu
- daca se suspecteaza se administreaza IgRh im in primele
72 de ore (300 micrograme / 30 ml schimb sangvin
materno-fetal )
Embolia cu lichid amniotic
- poate apare in cazul contuziilor
- se manifesta ca CID, sangerare sau soc
Complicatii specifice - continuare
Abruptio placentae
- cauza principala de deces fetal psttraumatic
- poate apare sangerare rosu inchis
- poate apare relaxare uterina, rigiditate uterina, sau soc
- daca dezlipirea depaseste 25% din suprafata placentei se
poate declansa nastere prematura
- ECHO este testul diagnostic de electie (ca si pentru
placenta praevia )
Criterii de internare
Aceleasi criterii pentru traumatizati plus :
- sangerare vaginala
- contractii uterine
- durere abdominala, relaxare uterina sau crampe
- hipovolemie
- modificari ale BCF
- modificari ale lichidului amniotic
Criterii suplimentare legate de monitorizarea fetala
Medicamente contraindicate
Tetraciclina
Cloramfenicol
Chinolone
Salicilati
AINS
Medicamente indicate
Penicilina
Cefalosporine
Eritromicina (exceptie Estolat )
Paracetamol
Narcotice
Hidroxizin
Corticosteroizi
DT, VTA si Ig specific
Vaccin antirabic + Ig


Sumar
ABC si evaluare primara la fel ca la alti traumatizati
Evaluarea secundara cu particularitatile uterului si
fatului
A se evita compresia pe vena cava inferioara
Evaluarea fetala necesita ECHO
Hipovolemia materna trebuie anticipata si tratata agresiv
Consult de specialitate precoce
Resuscitarea si tratamentul mamei prioritar fata de fat