INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

Secretara de Servicios Educativos

Direccin de Servicios Estudiantiles
FECHA:
NOMBRE (S)
EDAD ESTADO CIVIL OCUPACIN
RENTA Y/O HIPOTECA
ALIMENTACIN
TRANSPORTACIN
NOMBRE PARENTESCO INGRESOS MENSUALES
FORMATO DE REPORTE DE INGRESOS Y EGRESOS
PROGRAMA DE BECA:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
UNIDAD ACADMICA TELFONO CON CLAVE LADA TELFONO CELULAR
DATOS DEL INGRESO FAMILIAR
DATOS DEL EGRESO FAMILIAR
Bajo protesta de decir verdad, el alumno manifiesta que la
informacin contenida en este formato es verdica, y que
no es beneficiario de ningn otro programa de apoyo
econmico otorgado para su educacin, en caso de ser
necesario el (los) integrante(s) del Subcomit de Becas
de la Unidad Acadmica, podrn solicitar la
documentacin comprobatoria que ampare lo declarado
en el presente documento; de comprobarse falsedad en
los datos aqui presentados, se proceder a la aplicacin
de lo establecido en el Reglamento de Becas para
alumnos del Instituto Politcnico Nacional, as como en
las Bases y Lineamientos para la Operacin de los
Programas de Becas para el Nivel Medio Superior y
Superior, las Reglas de Operacin de cada Programa de
Becas y/o lo establecido en el propio Programa.
CONCEPTO MONTO CONCEPTO
TOTAL INGRESO MENSUAL FAMILIAR
MONTO
GAS
LUZ
AGUA
PREDIAL CELULARES
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LA INFORMACIN SELLO DE LA UA
TELFONO
OTRO TIPO DE EGRESOS
(ENTRETENIMIENTO, COLEGIATURAS, ESTUDIOS
ADICIONALES, TELEVISIN DE PAGA, ETC)
TOTAL EGRESO MENSUAL FAMILIAR