SURAT PERNYATAAN PERCERAIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini atau yang disebut dengan pihak I (Pertama)
Nama : M. Sabarudin
Tempat dan tanggal lahir : Kotabaru, 22 Agustus 1986
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Berangas RT.03 No.140 Kecamatan Pulau Laut Timur
Kabupaten Kotabaru.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya telah menceraikan istri saya atau
yang disebut pihak II (kedua) pada hari Rabu, tanggal 30 Juli 2014.
Nama : Norhayati
Tempat dan Tanggal Lahir : Kotabaru, 10 Februari 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Betung RT.01 Kecamatan Pulau Laut Timur Kabupaten
Kotabaru.

Dengan Jatuh Talak 1 (Satu)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Betung, Rabu 30 Juli 2014
Pembuat Pernyataan Mengetahui dan Menyetujui,
Pihak I (pertama) Pihak II (kedua) Orang tua Pihak II (kedua)



M.Sabarudin Norhayati Midri


Saksi-saksi kedua pihak
1. Misransyah (.)

2. Jamaludin (.)
materai