STATUS PASIEN

I. Keterangan Umum
Nama :Rosid Sulaieman
Usia : 16 tahun
Alamat : jln. Cilembang
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Martial : belum menikah
Pekerjaan : pelajar
Tanggal Pemeriksaan :5 4 2014
No. CM : 14033764

II. Anamnesa
Keluhan Utama
Hidung terasa tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh hidung kanan terasa mempet sejak 2 bulan yang
lalu. Keluhan tersebut dirasakan menetap. Mempet dirasakan makin lama
makin berat, sehingga pasien merasakan hidung kanan mempet sekali
hingga pasien bernafas hanya menggunakan hidung sebelah kiri. Nyeri dan
keluar darah dari hidung disangkal. Keluar cairan dari hidung (+), pasien
mengatakan ingus yang keluar biasanya jernih namun makin lama jadi
kekuning-kuningan, pasien juga mengatakan banhwa ingusnya seperti
turun ke tenggorokan. Keluhan nyeri kepala disangkal.
Pasien mengatakan mempunyai riwayat pilek berulang. Pilek
kambuh ketika pasien makan makanan pedas.
Tidak ada keluhan di telinga maupun di tenggorokan



Riwayat Penyakit Dahulu
Sering menderita pilek berulang
Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya berobat ke puskesmas dan dirujuk ke poli THT
RSUD Tasikmalaya
Riwayat Keluarga
Tidak ada
Riwayat Alergi
(+) alergi terhadap makanan pedas





















III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
- Tekanan darah = 120/80 mmhg - Respirasi = 20x/ menit
- Nadi = 78 x/ menit - Suhu = 36
0
C

Kepala : DBN
Leher : DBN
Thorax : DBN
Abdominal : DBN
Extremitas : DBN
Neurologis : DBN
















STASTUS LOKALIS
Telinga
Bagian Kelainan Auris
Dextra Sinistra
Preaurikular Kelainan
kongenital
Radang dan Tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
Auricular Kelainan
kongenital
Radang dan Tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
Retroaurikular Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Canalis
Akustikus
Externa
Kelainan
kongenital
Kulit
Secret
Serumen
Edema
Jaringan Granulasi
Massa
Kolesteoma
-
Normal
-
-
-
-
-
-
-
Normal
-
-
-
-
-
-
Membran
Timpani
Warna
Intek
Warna
Putih mutiara
Utuh
Jelas, Arah jam 5
Putih mutiara
Utuh
Jelas, Arah jam 7

Tes Pendengaran
Pemeriksaan Auris
Dextra Sinistra
Tes Bisik/ Suara - -
Tes Rinne Positif Positif
Tes Webber Tidak ada lateralisasi
Kesan : Normal

Hidung
Pemeriksaan Nares
Dextra Sinistra
Keadaan luar Bentuk dan
ukuran
Mekar Normal
Rhinoskopi
Anterior
Mukosa
Secret
Krusta
Choncha inferior
Sulit dinilai
-
-
Sulit dinilai
Normal
-
-
Normal
Septum Normal Normal
Polip/ tumor
Pasase Udara
Polip
Tidak dilakukan





-
Tidak dilakukan
Rhinoskopi
Posterior
Mukosa Sulit dinilai Sulit dinilai
Koana Sulit dinilai
Secret Sulit dinilai Sulit dinilai
Torus Tubarius
Fossa Rosemuler
Adenoid
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai















Mulut dan Orafaring
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa Mulut
Lidah
Palatinum Molle
Gigi-geligi
Uvula
Halisitosis
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
-
Tonsil
Mukosa
Besar
Kripta
Dentritus
Perlengketan
Dextra Sinistra
Normal
T1
-
-
-
Normal
T1
-
-
-






Faring Mukosa
Granulasi
Post nasal drip
Nomal
-
Sulit dinilai
Laring Epiglottis
Kartilago arytenoid
Plika ariepiglotika
Plika vestibularis
Plika glottis
Trakea
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Maksiofasial
Bentuk : Normal
Parase N. Krania : -
Leher : Normal






IV. Resume
Anamnesa
Hidung
- Hidung tersumbat
- Massa et nares dektra
- Epistaksis (-)
- Nyeri (-)
- Sekret (+)
- Post Nasal Drip (+)
- Pilek berulang (+)
Telinga
- DBN
Tenggorokan
- DBN
V. Diagnose banding
- Polip udematus unilateral stadium III et Nares dektra et causa
sinusitisdektra
- Polip udematus unilateral stadium III et Nares dektra et causa rhinitis
alegi persisten ringan
- Konka polipoid et Nares dektra
VI. Diagnose kerja
- Polip udematus unilateral stadium III et Nares dektra et causa Sinusitis
Maksilaris dektra (berdasarkan Foto rongent)
VII. Usulan pemeriksaan
Pemeriksaan Radiologis
- Foto polos sinus paranasal (posisi water, AP, Caldwell, dan lateral)
- Ct-scan
VIII. Penatalaksanaan
- Polipektomi
IX. Prognosis
- Quo ad vitam : ad Bonam
- Quo ad Functionam : ad Bonam




















TINJAUAN PUSTAKA
POLIP NASI

A. Definisi
Polip hidung adalah massa lunak yang mengandung banyak cairan
didalam rongga hidung, berwarna putih keabu-abuan, yang terjadi akibat
inflamasi mukosa.
B. Patogenesis
Pembentukan polip sering diasosiasikan dengan inflamasi kronik,
disfungsi saraf otonom serta presdiposisi genetic. Menurut teori Bernstein,
terjadi perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau aliran udara yang
turbulensi, terutama di daerah sempit di kompleks ostiomeatal. Terjadi prolap
submukosa yang di ikuti oleh reepitelisasi dan pembentukan kelenjar baru.
Juga terjadi peningkatan penyerapan natrium oleh permukaan sel epitel yang
berakibat retensi air sehingga terbentuk polip.
Teori lain mengatakan karena ketidakseimbangan saraf vasomotor terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan regulasi vaskuler yang
mengakibatkan dilepasnya sitokin-sitokin dari sel mast, yang akan
menyebabkan edema dan lama-kelamaan jadi polip.
Bila proses terus berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar
menjadi polip dan kemudian akan turun ke rongga hidung dengan membentuk
tangkai.
C. Klasifikasi
Klasifikasi polip berdasarkan bentuk menurut Paparella dan Shunmrick:
1. Polip edematous
Putih kelabu, licin, mengandung sedikit jaringan ikat, banyak rongga berisi
cairan.
2. Polip fibrosa
Berwarna keruh karena banyak mengandung banyak jaringan ikat.


3. Polip vaskuler
Berwarna kemerahan karena relatif mengandung lebih banyak pembuluh
darah.
D. Gejala klinis
Anamnesa
Keluahan utama penderita polip nasi adalah hidung tersumbat yang ringan
sampai berat, rinore mulai jernih sampai purulen, hiposmia atau anosmia.
Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai sakit kepala
didaerah frontal. Bila disertai infeksi skunder mungkin didapat post nasal drip
dan rinore purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul ialah bernafas melalui
mulut, suara sengau, halisitosis, gangguan tidur, dan penurunan kualitas hidup.
Pemeriksaan fisik
Polip nasi yang massif dapat menyebabkan deformitas hidung luar
sehingga hidung tampak mekar karena pelebaran batang hidung. Pada
pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat sebagai massa berwana pucat yang
berasal dari meatus medius dan mudah digerakan.
Pembagian stadium polip menurut Mackay dan Lund (1997)
Stadium Keterangan
I Polip masih terbatas dimeatus
II Polip sudah keluar dari meatus
III Polip yang massif

E. Pemeriksaan Penunjang
Foto polos sinus paranasal (posisi Waters, AP, Caldwell, dan lateral) dapat
memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara-cairan didalam
sinus, tetapi kurang bermanfaat pada kasus polip. Pemeriksaan tomografi
computer (TK, ct scan) sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan
dihidung dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi,
polip atau sumbatan pada kompleks ostiomeatal. TK terutama diindikasikan
untuk kasus polip yang gagal diobati dengan terapi medikamentosa, jika ada
komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah terutama bedah
endoskopi.

F. Penatalaksanaan
Tujuan utama pengobatan pada kasus polip nasi ialah menghilangkan
keluhan-keluhan, mencegah komplikasi dan mencegah rekurensi polip.
Pemberikan korikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga
polipektomi medikamentosa. Dapat memberikan topical atau sistemik. Polip
tipe eosinofilik memberikan respon yang lebih baik terhadapan pengobatan
kortikosteroid intranasal dibandingkan polip tipe neutrofilik.
Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polip
massif dipertimbagkan untuk terapi bedah. Dapat dilakukan ekstraksi polip
(polipektomi) mengunakan senar polip atau cunam dengan analgesi local,
etmoidektomi intranasal atau etmidektomi ekstranasal untuk polip etmoid.
Operasi Caldwell-Luc untuk sinus maksila. Yang terbaik ialah bila tersedia
fasilitas endoskopi maka dapat dilakukan tindakan BSEF ( Bedah Sinus
Endoskopi Fungsional)

G. Komplikasi
- Sinusitis paranasal
- Hiposmia atau anosmia
- Aprokseksia nasalis
- Epifora
- Sumbatan muara tuba




Laporan Operasi Polipektomi
- Pasien dimeja operasi dengan ETT terpasang + tampon Poterior
- Dilakukan Aseptik dan antiseptic di daerah hidung dan rongga mulut
- Massa polip dijepit dengan tang polip, ditarik sampai keluar komplit
- Irigasi sinus maxila dengan Nacl
- Pasang tampon anterior pakai salaep, tampon posterior dibuka
- Keadaan umum baik, perdarahan 100 cc

Temuan Operasi


Ditemukan massa polip nasi stadium III dektra, tidak ditemukan keluhan lain di
telinga dan tenggorokan






Pemasangan tampon anterior























Diagnose post Poliptektomi
Polip nasi stadium III dektra dan sinusitis maksila


Penatalaksanaan post operasi
R/ cefotaxim inj Vial No. IV
S. I.mm
R/ Kalnex inj. 500 mg amp No. VI
S.I.mm
R/ Tramadol inj. Amp No. IV
S.I.mm
R/ Ranitidin inj Amp No. IV
S. I.mm

Laporan Post Operasi
Keluhan Post Operasi
- Pasien mengeluh sakit kepala dan nyeri menelan
- 6 jam setelah post operasi muntah ketika diberi minum
- Keadaan umum lemas
- Perdarahan anterior dan posterior (-)